Editoriale AMA (American Medical Association)
Gestione del Peso negli adulti obesi ( Cosa deve fare il medico di Cure Primarie) In this issue of JAMA 18/9/2018 Susan Z. Yanovski, MD
Le Raccomandazioni 2018 Nel numero del 18 Settembre 2018 di JAMA, la Task Force dei servizi preventivi degli Stati Uniti (USPSTF) presenta la sua pubblicazione di raccomandazione 2018 e una revisione delle prove relativa agli interventi di perdita di peso, per prevenire la morbilità e la mortalità legate all'obesità negli adulti. In questo aggiornamento del 2012 per USPSTF la raccomandazione non è
cambiata sostanzialmente. L'articolo conferma la necessità di indirizzare gli adulti con un indice di massa corporea (BMI) di 30 o più ad interventi comportamentali multicomponente. La task force ha concluso che esiste una moderata certezza di un beneficio netto adeguato, con scarso rischio di danno, e ha fornito un grado di evidenza "B"*, che indica che la prestazione del servizio di assistenza è raccomandata. Oltre ai trattamenti comportamentali, questo aggiornamento ha anche valutato la
farmacoterapia per il trattamento dell'obesità. Al momento della raccomandazione del 2012, solo 1 farmaco, Orlistat1, è stato approvato per l'uso a lungo termine di Food and Drug Administration (FDA). Nel 2018, 5 sono i farmaci approvati dalla FDA per la gestione a lungo termine dell'obesità. È importante riconoscere lo scopo limitato della revisione 2 sponsorizzata da USPSTF sia per i trattamenti comportamentali che farmacologici. Poiché le raccomandazioni si applicano agli adulti senza malattie per le quali la perdita di peso fa parte della gestione della malattia, non sono stati inclusi alcuni studi clinici a lungo termine condotti su pazienti con diabete di tipo 2 o malattie cardiovascolari. Sebbene questo approccio possa migliorare la specificità dei risultati per le popolazioni di pazienti senza evidenti patologie legate all'obesità, non sono stati considerati risultati importanti sull'effetto degli interventi di gestione del peso tra l'alta percentuale di pazienti nelle pratiche di cure primarie con tali comorbilità. Ad esempio, Look AHEAD è stato uno studio clinico randomizzato di 10 anni che ha valutato gli effetti di un intenso intervento sullo stile di vita rispetto al supporto al diabete e all'educazione sui risultati di salute in una popolazione etnica di 5145 adulti con sovrappeso / obesità e diabete di tipo 2. Sebbene l'intervento intensivo sullo stile di vita non abbia dimostrato un effetto benefico sull'esito primario della morbilità e mortalità della malattia cardiovascolare, questo intervento ha avuto effetti salutari su molteplici esiti di salute, tra cui apnea notturna, incontinenza urinaria, conservazione della mobilità fisica, progressione della malattia renale cronica, depressione e qualità della vita correlata alla salute fisica.
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tetraidrolipostatina-farmaco da banco in USA agisce ostacolando l'assorbimento dei grassi 2
La principale raccomandazione di USPSFT è quella di "offrire o fare riferimento a "trattamenti multicomponenti”. Per molti clinici, il riferimento per un trattamento comportamentale intensivo sarà più pratico, poiché pochi medici hanno il tempo o le capacità per fornire questo trattamento. Anche se non somministrato personalmente un trattamento comportamentale intensivo, i medici addestrati in interviste motivazionali (chiedere, valutare, consigliare, concordare e assistere) possono aiutare a valutare la prontezza al trattamento e indirizzare i pazienti verso l'affrontare importanti comportamenti relativi alla salute. I medici che hanno familiarità con la gamma di risorse nella comunità che offre trattamenti per la gestione del peso possono offrire ai pazienti le scelte che meglio soddisfano le loro esigenze. La revisione sistematica, supportata da USPSTF 2, di studi sulla perdita di peso comportamentale ha mostrato una modesta perdita di peso, a seguito dell'intervento, di 2,4 kg a 12-18 mesi, intervento che comprendeva una vasta gamma di opzioni che vanno da quelli forniti solo tramite messaggi di testo a interventi intensivi di persona. La variazione media del peso nei singoli studi variava da -0,5 kg a -9,3 kg nei partecipanti all'intervento e da 1,4 kg a -5,6 kg nei partecipanti di controllo. Nel complesso, gli interventi comportamentali hanno conferito quasi il doppio della probabilità di una perdita di peso del 5% o superiore. Sebbene l'eterogeneità dello studio precludesse l'identificazione dei componenti di intervento più efficaci, la maggior parte degli studi includeva 12 o più sessioni nel primo anno, e altre recensioni basate sull'evidenza hanno trovato che gli interventi faccia a faccia ad alta intensità (≥14 sessioni in 6 mesi) avevano il più grande beneficio di provenienti dall'alimentazione, riducendo così l'apporto calorico-
perdita di peso. Questi sono dati importanti da considerare, quando i medici cercano servizi appropriati per i loro pazienti.
Per molte persone, un trattamento comportamentale ad alta intensitĂ e accessibile potrebbe non essere prontamente disponibile. L'obesitĂ ha un peso maggiore nelle popolazioni rurali, che potrebbero non avere accesso ai trasporti o programmi completi di persona, sebbene lo sviluppo degli interventi sia per via informativa e/o tramite alternative telefoniche.
Il trattamento dell'obesità comportamentale condotto a distanza potrebbe anche aumentare l'accessibilità per gli anziani e le persone con disabilità . Oltre ai programmi di gestione del peso corporeo erogati in strutture sanitarie o comunitarie, i programmi commerciali che forniscono le componenti del trattamento comportamentale intensivo e che hanno dimostrato prove di efficacia nelle sperimentazioni cliniche possono anche essere sedi di alternative accessibili e prontamente disponibili per l’avvio del trattamento comportamentale di gestione del peso.
Le Raccomandazioni La comunicazione della raccomandazione USPSTF "incoraggia i medici a promuovere interventi comportamentali come obiettivo principale di 3
interventi efficaci per la perdita di peso negli adulti." Pur riconoscendo i numerosi benefici del trattamento di gestione comportamentale del peso, non tutti i pazienti risponderanno anche al miglior programma e migliore intervento sullo stile di vita. Ad esempio, nel programma di prevenzione del diabete, ampiamente riconosciuto come un modello per un ampio intervento sullo stile di vita, il 51% dei 1079 partecipanti non ha raggiunto l'obiettivo di 7% di perdita di peso al completamento del programma di 16 sessioni. Esistono numerose ragioni per la variabilità individuale in risposta al trattamento e sebbene l'abbinamento del trattamento sia attualmente imperfetto, vi è una chiara necessità di terapie aggiuntive per i pazienti che non riescono a raggiungere e mantenere un peso piÚ ridotto, con i trattamenti comportamentali da soli.
L'USPST ha scoperto che la terapia farmacologica, combinata con interventi comportamentali, era associata a una maggiore perdita di peso e mantenimento da 12 a 18 mesi rispetto al solo trattamento comportamentale, ma ha rilevato limitazioni importanti negli studi esaminati, tra cui popolazioni di pazienti altamente selettive e alti tassi di logoramento. La task force ha anche osservato che i farmaci hanno effetti avversi e, fatta eccezione per la diminuzione della progressione del diabete, i dati relativi ai sintomi di salute sono limitati. Ulteriori studi immersivi nelle popolazioni di cure primarie potrebbero aiutare a determinare l'efficacia in contesti clinici. Alcuni pazienti rispondono al trattamento farmacologico aggiuntivo con perdita di peso clinicamente significativo e miglioramenti favorevoli a comorbilitĂ legate alla malattia, mentre altri perdono poco peso, mostrano alcuni miglioramenti nelle condizioni di salute legate all'obesitĂ o sperimentano effetti avversi inaccettabili.
I medici di assistenza primaria sono in una posizione ideale per valutare i rischi e i benefici della farmacoterapia aggiuntiva nei loro pazienti e per monitorare gli effetti del trattamento. Gli approcci chirurgici per la gestione dell'obesità grave e le sue comorbilità non sono stati affrontati nelle raccomandazioni, poiché questi interventi sono stati considerati "al di fuori dello scopo dell'assistenza primaria". Tuttavia, un ampio e crescente corpus di letteratura fornisce la prova che, per pazienti con obesità di classe 3 (BMI ≥40) o di classe 2 (BMI ≥35) con comorbidità che non sono stati in grado di perdere peso o mantenere una perdita di peso sufficiente per migliorare la salute con interventi meno intensivi, gli approcci chirurgici bariatrici forniscono un vantaggio sostanziale in più ambiti.
In particolare per la prevenzione o la risoluzione del diabete di tipo 2, alcuni esperti raccomandano interventi chirurgici anche a livelli più bassi di obesità, in pazienti con diabete non controllato. Sebbene i medici di base non eseguano la chirurgia bariatrica, hanno un ruolo importante nell'identificare i pazienti che potrebbero trarre beneficio, consigliando ai pazienti stessi di considerare la chirurgia come un'opzione e fornire indicazioni per uno specialista o per un programma di chirurgia bariatrica di fiducia, per la valutazione dell’opportunità .Quest'ultima ripetizione della raccomandazione USPST rafforza i benefici di un trattamento comportamentale completo per le persone con obesità. Data la continua epidemia di obesità negli Stati Uniti2, questa raccomandazione è importante per la salute futura di molte persone. Tale trattamento dovrebbe essere fondamentale, indipendentemente da eventuali trattamenti medici o 2
ndt :70% di soggetti obesi o in sovrappeso USA versus 45% ITA 4
chirurgici aggiuntivi utilizzati. I medici possono fornire un grande aiuto ai loro pazienti, dimostrando rispetto per le difficoltà dei pazienti per il controllo del peso, effettuando lo screening per le comorbidità legate all'obesità e fornendo il trattamento per le condizioni identificate, indipendentemente dalla motivazione del paziente o dal successo con il trattamento di perdita di peso. I medici possono anche gestire altre condizioni mediche e farmaci con l'obiettivo di ridurre al minimo le influenze negative sul peso e offrire o fare riferimento a trattamenti comportamentali o di altro genere basati sulla comprensione condivisa dei bisogni e degli obiettivi medici e psicosociali del paziente. L'USPSTF ha identificato diverse lacune nella ricerca, inclusa la necessità di dati sui benefici degli interventi di gestione del peso per importanti risultati sanitari e centrati sul paziente, così come studi attuali e comparativi di efficacia ben progettati in contesti di assistenza primaria. Inoltre, i metodi più efficaci per integrare la cura dei pazienti con obesità in strutture di assistenza primaria con programmi esterni o specialisti che forniscono aspetti dell'intervento di gestione del peso richiedono ulteriori studi. La ricerca per chiarire meglio le caratteristiche genetiche e fenotipiche individuali, che prevedono la risposta a specifici interventi comportamentali, nutrizionali, fisici, farmacologici e chirurgici ha il potenziale per migliorare i risultati del trattamento. Infine, sebbene questa raccomandazione USPSTF si concentri sugli interventi di gestione del peso nei pazienti con obesità consolidata, la ricerca per sviluppare strategie di prevenzione efficaci per tutto il corso della vita, inclusa l'infanzia e la prima infanzia, potrebbe in ultima analisi ridurre il numero di adulti che devono affrontare la difficile sfida di perdere peso in eccesso. *
Raccomandazione
A B C D E
Tipo di evidenza Sostenuta da forti evidenze scientifiche Da considerare con attenzione Incertezza sulla evidenza Non raccomandata Sconsigliata
Traduzione a cura di F.Minieri Medico esperto Area Clinica/Organizzativa/Epidemiologica AGENAS