Costo interno al processo e 1 anno di costoefficacia del programma di gestione del peso DiRECT / Contrappeso-Plus per ottenere la remissione del Diabete di tipo 2
20 DICEMBRE 2018 TRADUZIONE A CURA DI F.MINIERI The Lancet Diabetes & Endocrinology
Costo interno al processo e 1 anno di costoefficacia del programma di gestione del peso DiRECT / Contrappeso-Plus per ottenere la remissione del diabete di tipo 2 Yiqiao Xin Andrew Davies Louise McCombie Andrew Briggs C-Martina Messow Eleanor Grieve et all. Pubblicato su The Lancet : 20 dicembre 2018 DOI:
Il diabete di tipo 2 colpisce l'8% degli adulti in tutto il mondo, portando a un eccesso di mortalità del 15% e il 67% di disabilità in eccesso. Nel 2017, le persone con diabete rappresentavano il 24% di tutte le spese sanitarie statunitensi: i costi attribuibili al diabete erano 327 miliardi di dollari (285 mld di €), compresi 237 miliardi di dollari in costi diretti di assistenza sanitaria, equivalenti a 9601 dollari a persona, oltre 90 miliardi di dollari di perdite di produttività.
della popolazione ammissibile, quindi i periodi di remissione attraverso interventi di assistenza di base potrebbero essere preziosi. Nello studio DiRECT (ISRCTN03267836), 68 (46%) dei 149 partecipanti assegnati all'intervento hanno ottenuto la remissione del diabete di tipo 2 dopo una gestione intensiva del peso nell'assistenza primaria di routine rispetto a sei (4%) dei 149 partecipanti
I costi aumentano con l'età, molto al di sopra dei 45 anni, riflettendo il grande contributo del diabete di tipo 2. Nel Regno Unito, il diabete rappresenta circa il 10% del budget totale del Servizio Sanitario Nazionale (NHS), con costi diretti di £ 2564 per paziente all'anno ai prezzi 2010-11 (contabilità dell'inflazione, £ 2801 all'anno nel 2016-17, circa 3.100 €). Il diabete di tipo 2 viene diagnosticato in giovane età, con più complicazioni, poiché le popolazioni diventano più sovrappeso e i costi aumentano rapidamente con l'aumento della prevalenza e nuovi trattamenti più costosi. La gestione si concentra principalmente sulla farmacoterapia, ma la morbilità e la mortalità rimangono elevate. La chirurgia bariatrica, con le sue complicazioni, può indurre la remissione del diabete di tipo 2 ma raggiunge solo l'1%
assegnati alle cure abituali. Abbiamo effettuato un'analisi costoefficacia dell'intervento Contrappeso-Plus utilizzato in DiRECT, con costo per ulteriore remissione del diabete a 1 anno calcolato da un'analisi intention-to-treat di DiRECT e le differenze di costo (prospettiva del NHS del Regno Unito, prezzi 2017) ed effetti tra i gruppi Counterweight-Plus e abituali.
L'intervento DiRECT / Contrappeso-Plus comporta costi fissi di set-up, per gli specialisti del Contrappeso per addestrare gli operatori (praticanti o dietisti che vedono i partecipanti), tempo di presenza dei praticanti, materiale di formazione dedicato e supporto del programma incluso l'accesso online a un consulente medico un canone annuale. Uso delle risorse ( tabella Tabella Costo dell'intervento e utilizzo delle risorse di routine per partecipante durante i primi 12 mesi dello studio DiRECT) è stato raccolto prospetticamente in tutto lo studio per ogni partecipante, comprese le bustine dietetiche di formula (come sostituti totali di dieta [zuppe e frullati, 825-853 kcal al giorno per 12-20 settimane], quindi riducendo la reintroduzione di cibo a gradini, oltre alla sostituzione giornaliera facoltativa del pasto bustine durante la manutenzione per la perdita di peso e per i pacchetti di soccorso), rivedere gli appuntamenti con un professionista e sostenere le cartelle di lavoro a costo pieno per tutti i partecipanti all'intervento assegnati in modo casuale. Il costo totale per partecipante all'intervento erogante il programma DiRECT / Contrappeso Plus è stato di £ 1223 (IC 95% 1147-1294); le maggiori componenti di costo sono state le visite degli operatori (£ 447 per partecipante, il 37% del costo totale dell'intervento) e le formule dietetiche (495 bustine [£ 708] per partecipante, il 58% del costo totale dell'intervento). Non tutti i valori totali si sommano precisamente a causa dell'arrotondamento. I dati sono media (DS) o differenza media (IC 95%). IC del 95% per le differenze medie e le SD per i costi totali sono stati ottenuti da bootstrap a 1000 iterazioni. I dati per i contatti di routine per l'assistenza sanitaria e l'uso di farmaci sono stati raccolti direttamente dai record di medici generici (GP) per entrambi i
gruppi. Il costo degli Antidiabetici e antipertensivi, sospesi all'inizio dell'intervento e reintegrati secondo le linee guida cliniche, sono stati derivati dai trattamenti dei singoli partecipanti osservati. Il gruppo di intervento presentava un costo per partecipante significativamente più basso rispetto ai controlli per i farmaci antidiabetici (differenza media £ 120, IC 95% 78-163), farmaci antipertensivi (£ 14, 8-22), visite al diabete legate al diabete (£ 17, 8 -26) e visite infermieristiche non correlate al diabete (£ 6, 1-11). Non sono state osservate differenze significative per altri contatti di assistenza. Il ridotto utilizzo di risorse di routine offre quindi una compensazione dei costi entro il primo anno. Costo medio di gestione di un anno per partecipante (consegna di intervento più costi di NHS di routine, n = 149 in entrambi i gruppi) era £ 1913 (SD 1161) contro £ 846 (1066) per i controlli, quindi il costo di intervento incrementale era £ 1067 (820-1322; figura ). Il costo incrementale per ulteriore remissione a 1 anno (differenza di costi diviso per differenza in remissioni [41 · 6%]) è stato di £ 2564 (IC 95% 1867-3453).
Non abbiamo tentato di progettare costi precisi per l'intervento DiRECT /
Contrappeso-Plus in condizioni di assistenza ordinaria ma, essendoci basati sull'uso delle risorse osservate in condizioni di prova, le cifre rappresentano stime generose. In DiRECT, 149 partecipanti all'intervento sono stati gestiti da 33 professionisti. Questo rapporto (5: 1) dovrebbe essere molto maggiore nella pratica di routine, in cui un numero simile di pazienti potrebbe essere gestito da un singolo professionista dedicato. Una tale situazione comporterebbe meno personale in fase di formazione, e costi annuali più bassi, anche se questi costi di set-up di intervento formato un elemento di costo minore (£ 48 per partecipante). Con la ricerca e lo sviluppo futuri, vedere i pazienti in gruppi piuttosto che individualmente potrebbe anche offrire piccoli risparmi sui costi. Costi sostanzialmente inferiori potrebbero essere raggiunti se fossero state imposte maggiori restrizioni al numero di buste rilasciate a ciascun paziente e negoziando costi unitari inferiori per i grandi contratti. I costi interni alla sperimentazione qui riportati rappresentano quindi una base conservativa da cui valutare i potenziali costi di implementazione DiRECT / Counterweight-Plus a 12 mesi. A £ 1067 per partecipante, il costo era circa la metà di quello dell'intervento intensivo sullo stile di vita (2012 US $ 2865 per partecipante) nel trial statunitense Look AHEAD; rispetto a Look AHEAD, DiRECT (durata del diabete più breve, ma in una popolazione di studio relativamente socialmente svantaggiata) ha ottenuto maggiori perdite di peso e un tasso di remissione a 1 anno quasi quattro volte maggiore (46%vs 12%). I risparmi sui farmaci sono derivati dall'interruzione dell'antidiabete e dei farmaci antipertensivi all'inizio dell'intervento e dalla minore probabilità di reintroduzione ed effetti sulla dose successiva o sul numero di farmaci utilizzati (tramite un protocollo basato sulle linee guida) se il partecipante ha
perso peso. Il numero di farmaci antidiabetici e antipertensivi prescritti è stato più che dimezzato a 12 mesi nel gruppo di intervento. L'uso di altri farmaci concomitanti è stato simile tra i gruppi nei primi 12 mesi. Accoppiato con i bassi costi della maggior parte degli altri farmaci, una differenza aggregata tra i gruppi di studio sembra improbabile; la valutazione dettagliata dei farmaci concomitanti è stata quindi esclusa dalla presente analisi di 12 mesi. DiRECT è il primo studio non chirurgico a stabilire la remissione del diabete di tipo 2 come risultato primario ed è implementato interamente nell'ambito delle cure primarie. I costi relativi dell'intervento e della cura del diabete di routine sono simili in altri studi. I partecipanti a Di RECT erano molto tipici delle persone che attualmente vivono con diabete di tipo 2 entro 6 anni dalla diagnosi. Un'alta percentuale proveniva da circostanze socialmente svantaggiate, dove il diabete di tipo 2 è più diffuso e difficile da gestire. I nostri risultati saranno quindi probabilmente robusti e ampiamente trasferibili. Tuttavia, la popolazione studiata era quasi interamente di origine etnica europea bianca; sono necessarie prove per persone di altre origini etniche in cui il diabete di tipo 2 ha caratteristiche diverse. Il nostro obiettivo immediato qui è quello di riportare i costi di montaggio di un intervento con evidenti benefici clinici a breve termine, potenzialmente per una grande percentuale di persone con diabete di tipo 2, la cui gestione attuale è costosa e in crescita. I risparmi sui costi compensativi osservati nei primi 12 mesi del processo sono stati modesti, ma una riduzione della domanda di assistenza sanitaria potrebbe persistere negli anni futuri dopo il completamento dei costi iniziali di intervento. La remissione è un obiettivo di incentivazione per la cura del diabete, ma il 14% (5/36) non ha raggiunto
la remissione nonostante una sostanziale perdita di peso. Tuttavia, la perdita di peso ha molti altri benefici personali, clinici e di salute pubblica. Studi con metodi diversi suggeriscono una ridotta aspettativa di vita con diabete di tipo 2 di 6-7 anni nelle persone più giovani,e una sostanziale perdita di peso migliora costantemente i molteplici fattori di rischio cardiometabolico, allungando potenzialmente l'aspettativa di vita. La nostra analisi suggerisce che ciascun caso di remissione costa in media 2564 sterline come base per la pianificazione del budget e fornisce una piattaforma per l'efficacia dei costi a lungo termine. Il follow-up continuo di DiRECT fornirà informazioni sulla modellizzazione degli incrementi di salute a lungo termine, sul risparmio di risorse e sulla qualità della vita. Le capacità dei partecipanti di mantenere la perdita di peso e di evitare la ricaduta del diabete saranno cruciali per migliorare l'efficacia dei costi a lungo termine, richiedendo adeguati investimenti di ricerca e sviluppo per il miglioramento del programma. Tuttavia, sulla base di questa analisi interna, indipendentemente da eventuali efficienze marginali derivanti dall'erogazione del programma di gestione del peso nella pratica di routine e dal costo esatto per anno di vita aggiustato per la qualità, il caso sembra già forte per i bilanci per la cura del diabete supporto per i pazienti per tentare la remissione.