Manual do cooperado

MANUAL DO

COOPERADO

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MANUAL DO

COOPERADO

Fale Conosco www.unimednortepioneiro.com.br unimed@unimednortepioneiro.com.br HORÁRIO DE ATENDIMENTO:

Das 8:00 às 18:00 horas, de segunda à sexta-feira.

SEDE JACAREZINHO

Rua dos Expedicionários, 337– Centro Jacarezinho – PR | CEP: 86.400-000

(43) 3511-2069

(Área de Relacionamento com o Cooperado)

SAC

0800 414 554

Deficientes auditivos 0800 642 2009

1. OBJETIVO Apresentar aos médicos cooperados um guia de informações relacionadas às práticas da Unimed Norte Pioneiro-PR, oportunizando informações seguras, úteis e facilitadoras no processo que envolve a execução das rotinas de relacionamento com a Cooperativa no atendimento aos seus beneficiários.

2. ABRANGÊNCIA Aplica-se a todos os médicos cooperados que atuam na área de ação da Unimed Norte Pioneiro-PR e que prestam serviços aos beneficiários do Sistema Unimed.

3. DEFINIÇÕES • Cooperado: é o médico que adquiriu cotas junto a Unimed

Norte Pioneiro-PR Cooperativa de Trabalho Médico, conforme suas regras Estatutárias;

• ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar, agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde, responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil;

• Visita Técnica: são visitas realizadas periodicamente pela

área de Gestão de Saúde, tendo como objetivo avaliar os prestadores de serviços, analisando: atributos de Certificação/especialização, documentação legal, boas práticas e estruturas e processos;

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• CNES: Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde,

documento emitido pela secretaria de saúde do município;

• CRM: Conselho Regional de Medicina; • Demonstrativo de pagamento: documento emitido pela Unimed Norte Pioneiro-PR para cada prestador, após o pagamento da produção;

• Guia SP / SADT: guia de serviço profissional / serviço auxiliar de diagnóstico e terapia, utilizada para solicitação e realização de procedimentos médicos;

• Leitora de cartão magnético: equipamento que realiza a leitura da tarja magnética do cartão de identificação do beneficiário Unimed;

• Medicina Preventiva: área com profissionais multidisci-

plinares que desenvolvem projetos para a população como um todo, com o intuito de promover a prevenção e o bem-estar físico da população, contribuindo para a manutenção e prevenção da qualidade de vida dos pacientes;

• NOTIVISA: programa gerenciado pela ANVISA, que possui

como objetivo monitorar as não conformidades geradas no sistema de saúde, que podem expor ao risco a saúde dos pacientes;

• Líbero: Autorizador on-line, ferramenta web que permite ao prestador realizar autorizações de forma on-line;

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• Produção médica: guias do padrão TISS (troca de informação na Saúde Suplementar) da Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS, que comprovam o atendimento ao beneficiário;

• QUALISS: programa de monitoramento de qualidade dos prestadores de serviços na saúde suplementar;

• TI: Setor da Tecnologia da Informação; • TISS: Troca de Informação em Saúde Suplementar, é um

padrão de troca de informações entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços. O padrão TISS é definido em três etapas: a) Apresentação de conceitos: constitui um conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizadas pela TISS; b) Conteúdo e estrutura: estabelece as guias e demonstrativos utilizados pelo setor de saúde suplementar, padronizando campos, formatos e regras de preenchimento; c) Comunicação: define as transações eletrônicas, incluindo as regras de comunicação e segurança, entre os sistemas de informação das operadoras de planos de saúde e os sistemas de informação dos prestadores de serviço (arquivo XML).

• TUSS: Terminologia Unificada de Saúde Suplementar, ta-

bela que define a codificação de procedimentos médicos e de diagnóstico e tratamento; Manual do Cooperado

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• Estatuto Social da Unimed Norte Pioneiro-PR: documento

que estabelece as normas de funcionamento e operação da Cooperativa, suas alterações ocorrem somente por Assembleia Geral Extraordinária;

• Regimento Interno: conjunto de normas internas que com-

plementam o Estatuto Social, sua alteração pode ocorrer mediante determinação do Conselho de Administração;

• CFM – Conselho Federal de Medicina.

4.

DESENVOLVIMENTO DO ASSUNTO

A Unimed Norte Pioneiro-PR com o objetivo de manter sua parceria com os médicos cooperados e fortalecer essa relação com confiança e qualidade, seguindo preceitos norteados pelos órgãos regulamentadores e pelo sistema de cooperativismo Unimed, resolve integrar estas informações através deste manual, apresentando dados pertinentes as documentações e práticas exercidas pela Unimed Norte Pioneiro-PR.

4.1. DOCUMENTAÇÃO LEGAL A apresentação da documentação legal é obrigatória para fins de regularização e manutenção do cadastro com a Unimed Norte Pioneiro-PR. A falta da apresentação compromete a regularidade do cadastro e a continuidade da prestação de serviço. O envio dos documentos atualizados ou protocolos que comprovem a solicitação de renovação, devem ser enviados de 8

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forma física ou eletrônica para o Setor de Relacionamento com o Cooperado. A relação da Documentação Legal exigida pela Unimed Norte Pioneiro-PR, está no item 27.2 deste Manual.

Forma física: Encaminhar correspondência para o endereço: Unimed Norte Pioneiro-PR Rua dos Expedicionários, 337 – Centro, Jacarezinho-PR, 86400-000.

Meio Eletrônico: Encaminhar e-mail para: rco@unimednortepioneiro.com.br

5.

ÁREA DE ATUAÇÃO

Abatiá Andirá Bandeirantes Barra do Jacaré Cambará Carlópolis Guapirama Jacarezinho Joaquim Távora Jundiaí do Sul Quatiguá Ribeirão Claro Ribeirão do Pinhal Salto do Itararé Santana do Itararé Santo Antônio, da Platina São José da Boa Vista Sengés Siqueira Campos Wenceslau Braz Manual do Cooperado

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6.

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DE SAÚDE. PLANOS

•

Há uma diversidade de Planos disponíveis no Sistema Unimed;

•

Conforme Estatuto Social, não é permitida cobrança adicional, assim, qualquer que seja o Plano do beneficiário Unimed que você atenda não deve haver cobrança financeira pelo médico cooperado ou serviço credenciado, dúvidas (43) 3511-2044;

•

A exigência de cheque caução, depósito de qualquer natureza, nota promissória ou qualquer garantia, no ato ou anteriormente à prestação do serviço, é CRIME conforme determina o Artigo 135-A, do Decreto Lei nº 2.848/1940 – Código Penal.

7.

CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO UNIMED

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ATENÇÃO COM A ABRANGÊNCIA DO PLANO: ES = Estadual MU = Municipal (Planos Locais) NA = Nacional RA = Regional A – Grupo de Estados RB = Regional B – Grupo de Municípios Para os casos das abrangências conforme indicado acima, com exceção da abrangência NA = Nacional e Cartões da Unimed Norte Pioneiro - PR (0117), todas as demais, deverão ter prévia autorização da Unimed de origem do beneficiário, para garantir o pagamento do atendimento. Exceto nos casos de urgência e/ou emergência.

• Os beneficiários da Unimed devem ser identificados para

terem atendimento, apresentando Cartão de Identificação Unimed e documento de identificação com foto, mesmo para os procedimentos previamente liberados pela Unimed a identificação é obrigatória;

• Proteja o seu trabalho, não deixe que o beneficiário empreste seu Cartão de Identificação Unimed, pois este paciente deverá ter “atendimento particular”;

• A responsabilidade da identificação do paciente é da se-

cretária. Sempre exija o Cartão de Identificação Unimed e o documento de identificação com foto;

• A utilização do Cartão de Identificação Unimed por outra

pessoa que não o próprio beneficiário constitui CRIME de FALSIDADE IDEOLÓGICA (Artigo 299 do Código Penal) e ESTELIONATO (Artigo 171 do Código Penal), para quem o utiliza e para aquele que permite; Manual do Cooperado

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• ATENÇÃO: Existem planos com área de Abrangência Lo-

cal, conforme consta no Cartão de Identificação Unimed.

Antes do atendimento, entre em contato com o Setor de Liberação da Unimed Norte Pioneiro – PR, por meio do telefone (43) 3511-2012.

• Recém-Nato, cujo o beneficiário titular possua cobertura com opcional obstétrico, poderá ter atendimento somente até 30 (trinta) dias após o nascimento e utilizam o Cartão Magnético de Identificação Unimed da mãe;

• É importante sempre observar as mensagens no verso Cartão de Identificação Unimed.

8.

SERVIÇO DE REMOÇÃO TERRESTRE

Horário Comercial (43) 3511-2012

TELEFONES 24 Horas (43) 9 9977-0198 ou 0800-414554

O serviço de remoção da Unimed Norte Pioneiro - PR, está disponibilizado para todos os pacientes, independentemente de sua categoria, porém beneficiários de outras Unimed’s, Particulares ou outras Operadoras, também podem fazer uso do serviço de remoção, com autorização prévia.

A indicação do tipo de veículo a ser utilizado é sempre feita pelo médico que está assistindo ao paciente.

Pelas normas do contrato dos Planos de Saúde, as remoções somente ocorrerão entre hospitais.

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A solicitação da remoção deve ser feita através da GUIA DE SP/ SADT indicando o tipo de remoção, conforme abaixo: AMBULÂNCIA BÁSICA – Remoção realizada quando o estado do paciente não requer acompanhamento médico.

AMBULÂNCIA AVANÇADA – Remoção realizada quando o estado do paciente requer acompanhamento médico, com respirador, oxigênio e desfibrilador. A remoção acompanhada por médico deverá ser efetuada por qualquer cooperado (Assistente ou não do Paciente) e equipe de Enfermagem da Unimed Norte Pioneiro – PR. O médico assistente tem prioridade por acompanhar o paciente na Ambulância Avançada, caso não seja possível poderá solicitar ao serviço de remoção o acompanhamento de outro profissional médico na prestação do serviço.

Os médicos cooperados interessados em prestar serviços de acompanhamento em Remoção, deverá documentar o interesse a Cooperativa, para cadastro em banco de disponibilidade.

9.

IMPRESSOS UNIMED

• Toda solicitação de realização de procedimentos médicos,

devem ser nas Guias do Padrão TISS, pedidos em receituários próprios devem ser anexados para ter análise do Setor de Contas Médicas;

• Evite transtornos. Peça sempre com antecedência seus impressos;

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• A guia é um documento legal, portanto, rasuras, fotocópias, correção de dados ou corretor de texto, inviabilizam o pagamento ao cooperado;

• Toda guia e/ou solicitação deve ser preenchida comple-

tamente em formulário próprio de acordo com cada tipo de procedimento médico, a falta de informação pode gerar glosas e prejuízos financeiros.

10.

NAS GUIAS DE SP/SADT

Campos obrigatórios de preenchimento pelo Médico Cooperado: Campo 10

Nome do Beneficiário

Campo 22

Data/Hora da Solicitação

Campo 23

Indicação Clínica do Procedimento Solicitado

Campo 26

Descrição do Procedimento

Campo 27

Quantidade Solicitada do Procedimento

Campo 20

Data, Carimbo e Assinatura do Médico Cooperado

Campos obrigatórios de preenchimento pelo Médico Cooperado:

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Campo 08

Número do Cartão de Identificação do Beneficiário

Campo 09

Validade do Cartão de Identificação do Beneficiário

Campo 13

Código de Cadastro do Médico Cooperado na Unimed

Campo 14

Nome do Profissional Solicitante

Campo 16

Código equivalente ao Estado do Conselho do solicitante

Campo 17

Número do CRM

Campo 18

UF do Conselho – PR

Campo 19

Código CBO

Campo 24

Código da Tabela de Procedimentos

Campo 25

Código do Procedimento

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11.

Autorizador Unimed

https://libero.biomeek.net/

Líbero (Autorizador Unimed) é o nome do sistema desenvolvido pela Unimed Federação do Paraná que permite a solicitação e execução de consultas e exames, por meio da internet, utilizando como identificação o Cartão de Identificação do beneficiário ou o token do Cartão Virtual disponibilizado no App Cliente PR do beneficiário, sem a necessidade de deslocamento do mesmo até a Unimed.

Em todos os prestadores que possuem o Sistema Líbero instalado e disponível, o beneficiário será atendido diretamente, sem necessidade de emissão prévia de guias de autorização pela Unimed.

Além disso, o Líbero permite registrar a produção do prestador de forma direta pelo próprio sistema.

O sistema Líbero está de acordo com as diretrizes e normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS relativas ao padrão TISS - Troca de Informações em Saúde Suplementar.

Nos casos de Guia Vermelha, entrar em contato imediatamente com o setor de Autorizações da Unimed Norte Pioneiro - PR, pelos telefones (43) 3511-2012 | 3511-2042 | 3542-4522 e 35345114 ou e-mail liberacao@unimednortepioneiro.com.br, visto que, as Guias de Beneficiários de Intercâmbio o Sistema consulta diretamente a Unimed de Origem do Beneficiário, sem que, a Unimed Norte Pioneiro - PR fique sabendo da situação.

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Para guias previamente liberadas pela Unimed Norte Pioneiro - PR, não deverá haver nova solicitação pelo Líbero, evitando assim duplicação de solicitação, neste caso, utilizar o Líbero somente para executá-las.

Caso haja indisponibilidade de acessar o Autorizador Unimed, para a execução das Consultas por problemas com o Computador ou Internet, entre em contato com a Unimed Norte Pioneiro-PR, informando o período de indisponibilidade do serviço, pelo telefone (43) 3511-2020.

Atenção: As Guias de Exames e Consultas Médicas canceladas nas Planilhas em documento físico deverão também ser canceladas no Autorizador Unimed.

12.

Projeto de Racionalização

• A Racionalização do Atendimento é a definição prévia dos

documentos que deverão ser apresentados pelo beneficiário à Unimed para a análise da sua solicitação. Com este processo, o beneficiário já sai do consultório com a documentação necessária para análise da auditoria médica, evitando idas e vindas para completar a documentação necessária;

• Documentos exigidos pela Auditoria Médica, acesse o site

http://www.intercambiounimed.com.br/, e consulte a relação dos documentos que o cliente precisará levar à Unimed para agilizar a autorização do procedimento.

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13.

COMO ENVIAR A PRODUÇÃO?

Recolhimento • A Unimed disponibiliza para sua facilidade funcionários nas cidades onde possui Unidades de Atendimentos, para recolhimento de Guias e Documentos, observe sempre o horário de entrega. Após isto, a entrega das Guias e Documentos dentro do dia do recolhimento é de sua inteira responsabilidade, e ainda, a entrega fora do prazo acarretará o atraso ou glosas no pagamento;

• O calendário de entrega de produção deve ser respeitado para que não ocorra atraso no pagamento e prejuízo ao Médico;

• Todo documento deve ser encaminhado à Unimed Norte Pioneiro-PR em envelope lacrado e identificado;

• As planilhas, Guias e outros documentos Unimed não devem ficar retidos no consultório.

Para os Prestadores que utilizam o DGU • Enviar o Lote pelo WSD TISS na Data do Fechamento;

• No dia seguinte da postagem do arquivo, consultar o status do envio. Caso o status não esteja enviado com sucesso, entrar em contato com o setor de TI da Unimed Norte Pioneiro-PR, pelo telefone (43) 3511-2022.

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13.

COMO ENVIAR A PRODUÇÃO?

Recolhimento • A Unimed disponibiliza para sua facilidade funcionários nas cidades onde possui Unidades de Atendimentos, para recolhimento de Guias e Documentos, observe sempre o horário de entrega. Após isto, a entrega das Guias e Documentos dentro do dia do recolhimento é de sua inteira responsabilidade, e ainda, a entrega fora do prazo acarretará o atraso ou glosas no pagamento;

• O calendário de entrega de produção deve ser respeitado para que não ocorra atraso no pagamento e prejuízo ao Médico;

• Todo documento deve ser encaminhado à Unimed Norte Pioneiro-PR em envelope lacrado e identificado;

• As planilhas, Guias e outros documentos Unimed não devem ficar retidos no consultório.

Para os Prestadores que utilizam o DGU • Enviar o Lote pelo WSD TISS na Data do Fechamento;

• No dia seguinte da postagem do arquivo, consultar o status do envio. Caso o status não esteja enviado com sucesso, entrar em contato com o setor de TI da Unimed Norte Pioneiro-PR, pelo telefone (43) 3511-2022.

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14. DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTOS A Unimed Norte Pioneiro - PR envia em caráter confidencial a seus Médicos Cooperados o demonstrativo de pagamento, via e-mail. É de grande importância a conferência dos pagamentos realizados pela Unimed Norte Pioneiro – PR. Encontrando alguma divergência, relatar imediatamente ao Setor de Contas Médicas, através do telefone (43) 3511-2054 ou e-mail contasmedicas@unimednortepioneiro.com.br.

Para o cadastro do recebimento de demonstrativo de produção por e-mail, solicite para: financeiro@unimednortepioneiro.com.br ou telefone (43) 3511-2079.

15. PADRÃO TISS A Unimed Norte Pioneiro - PR disponibilizou aos seus Cooperados e Prestadores de Serviços Credenciados o Portal TISS, onde estão disponíveis orientações sobre o Padrão de troca de informações na Saúde Suplementar, com manuais de preenchimento e informações. Acesse o site www.unimednortepioneiro.com.br, na área Restrita.

Colaboradores Responsáveis pela Troca de Informações em Saúde Suplementar – TISS da Unimed Norte Pioneiro - PR: Crislayne Durante

(43)3511-2020 | durante.inf@unimednortepioneiro.com.br

Dina Trindade

(43)3511-2070 | dina.fat@unimednortepioneiro.com.br

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16. INFORMAÇÕES CADASTRAIS O setor de cadastro tem a função de registrar todos os dados de cooperados, serviços credenciados e beneficiários, quer sejam, alterações, inclusões e exclusões de nossa Rede.

Assim, todas as informações cadastrais são acompanhadas e documentadas.

Portanto, sempre que houver qualquer alteração cadastral, como exemplo, endereço, telefone, especialidade, deverá comunicar setor de Relacionamento com o Cooperado.

Outras informações entre em contato com o Setor de Relacionamento com o Cooperado, telefone (43) 3511-2069 ou e-mail: rco@unimednortepioneiro.com.br.

“ATENÇÃO: Todo o pedido de alteração cadastral deverá ser por escrito, pelo próprio médico cooperado”.

17.

INFORMAÇÕES IMPORTANTES

• O Rol de Procedimentos Médicos Unimed – RPMU é a tabela parâmetro utilizada pelo Sistema Unimed para pagamento dos Procedimentos Médicos, esta tabela é atualizada frequentemente, tendo como base a Unimed do Brasil e Tabela CBHPM da Associação Médica Brasileira.

• Beneficiários com dúvidas sobre Planos de Saúde, Coberturas

Contratuais, Limites contratual, Regulamentações e outros, devem ser orientados para consultar diretamente a Unimed Norte Pioneiro – PR, através do telefone (43) 3511-2000.

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18. ANS AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR Criada pela Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000, a ANS é autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde. Sua missão é promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo, assim, para o desenvolvimento das ações de saúde no país. Entre suas competências, destacamse as seguintes:

• Propor políticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional de

Saúde Suplementar - CONSU para a regulação do setor de saúde suplementar.

• Estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras.

• Estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde.

• Normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes.

• Definir, para fins de aplicação da Lei 9.656, de 1998, a

segmentação das operadoras e administradoras de planos privados de assistência à saúde, observando as suas peculiaridades.

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• Autorizar reajustes e revisões das contraprestações

pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde, de acordo com parâmetros e diretrizes gerais fixadas conjuntamente pelos Ministérios da Fazenda e da Saúde.

• Expedir normas e padrões para o envio de informações de natureza econômico-financeira pelas operadoras, com vistas à homologação de reajustes e revisões.

• Fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao seu funcionamento.

• Articular-se com os órgãos de defesa do consumidor visando a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços privados de assistência à saúde, observado o disposto na Lei 8.078, de 11 de setembro de 1990.

A Unimed Norte Pioneiro - PR, como sendo também uma Operadora de Planos de Saúde, obedece rigorosamente às Normas e Exigências desta Agência.

19. RESSARCIMENTO AO SUS LEI Nº 9.656, DE 03 DE JUNHO DE 1998

A Unimed Norte Pioneiro - PR, bem como todas as Operadoras de planos privado de assistência à saúde no Brasil, necessitam estar registradas junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que é uma Agência Reguladora do setor.

Sendo assim, esta regulamenta, normatiza, controla e fiscaliza todas as atividades das Operadoras.

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Esta Agência, baseada no Artigo 32 da Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, obriga as Operadoras a realizar ressarcimento de valores, do atendimento hospitalar dos pacientes que possuem Plano de Saúde e são atendidos pelo SUS, ficando claro que o hospital, ao receber pelo SUS, deixa de praticar o serviço por um valor superior (Tabela Unimed).

Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. (Grifo nosso)

Consideramos a Unimed Norte Pioneiro - PR e esse Serviço Hospitalar serem parceiros, e ambos estão perdendo com tal conduta.

Alertamos que em função de cruzamento de informações pela ANS, dos beneficiários desta Operadora com os atendimentos do SUS, verificamos que esse hospital apresentou inúmeros atendimentos na prática acima descrita, ocasionando prejuízos para ambas as partes.

Informamos ainda que, nos casos de internação hospitalar, não existe qualquer ônus ao beneficiário, independente da categoria de seu plano, seja ele coparticipativo ou não.

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20.

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO

• Diretrizes de Utilização – DUT: procedimentos do Rol de Procedimentos da ANS, cirúrgicos ou considerados de alta complexidade, o qual necessitam de auditoria médica para autorização da realização do procedimento.

• Os procedimentos com Diretrizes de Utilização poderão ser encontrados no site da ANS, www.ans.gov.br.

21. PROCEDIMENTO SEM COBERTURA • Mesmo os procedimentos sem cobertura no Rol de

procedimentos da ANS, mas com codificação na tabela CBHPM, faz-se necessário a solicitação de autorização junto a Unimed para documentação da negativa ao beneficiário.

• A relação dos procedimentos não cobertos pela Unimed Norte Pioneiro-PR, está disponível no unimednortepioneiro.com.br, área restrita.

site

www.

22. GARANTIA DE ATENDIMENTO A Resolução Normativa RN - nº 259/2011, publicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, garante ao beneficiário de plano de saúde o atendimento, com previsão de prazos máximos, aos serviços e procedimentos por ele contratados.

A ANS não pode interferir na capacidade de atendimento 24

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dos prestadores e sim regular para que haja no mínimo uma alternativa para o atendimento ao beneficiário.

Além do atendimento aos serviços contratados, as operadoras deverão garantir que estes aconteçam nos tempos máximos previstos a partir da solicitação do beneficiário, conforme quadro a seguir:

SERVIÇO

PRAZO MÁXIMO (dias úteis)

Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia.

07 (sete)

Consulta/Sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta.

10 (dez)

Consulta nas demais especialidades

14 (catorze)

Serviços de diagnóstico por laboratório de análise clínicas em regime ambulatorial

03 (três)

Demais serviços de diagnóstico, terapia em regime ambulatorial e Atendimento em Regime de Hospital-dia.

10 (dez)

Atendimento em regime de internação eletiva e Procedimentos de Alta Complexidade-PAC

21 (vinte e um)

Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar

Caso tenha dificuldades em atender os prazos estipulados, peça ao beneficiário que entre em contato com a Unimed Norte Pioneiro - PR através do telefone (43) 3511-2012.

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23.

INFORMAÇÕES QUANTO AO ARMAZENAMENTO DOS ARQUIVOS

Os dados contidos no prontuário pertencem ao paciente e ao prestador, e este deve arquivá-lo corretamente, só podem ser divulgados com a autorização do paciente ou a de seu responsável, por dever legal ou justa causa. Estes dados devem estar permanentemente disponíveis, de modo que, quando solicitados pelo paciente ou seu representante legal, permitam o fornecimento de cópias autênticas das informações a ele pertinentes.

Levando-se em conta o grande volume de documentos armazenados e o dever de mantê-los disponíveis, ressaltamos a importância da qualidade de arquivo dos mesmos.

Com relação ao armazenamento em meio físico devem ser verificadas algumas condições tais como: Controle de Temperatura; Controle de Umidade; Controle de Pragas; Espaço adequadamente dimensionado para as necessidades; Forma de armazenamento e rastreabilidade.

Com relação aos dados armazenados em meio eletrônico serão verificadas condições como: Backup dos dados informatizados.

Para mais informações sobre o assunto pode ser acessada a RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07, Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde e as recomendações do Conselho Nacional de Arquivos (Conarq).

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24. CONFIDENCIALIDADE CLÍNICA Todas as informações referentes ao estado de saúde do beneficiário - situação clínica, diagnóstico, prognóstico, tratamento e dados de carácter pessoal - são confidenciais, durante e mesmo após o término do contrato. Contudo, se o beneficiário der o seu consentimento e não houver prejuízos para terceiros, ou a lei o determinar, podem estas informações ser utilizadas. Este direito implica a obrigatoriedade do segredo profissional, sigilo médico, que deverá ser respeitado por todo profissional que desenvolve a sua atividade nos serviços de saúde.

25. SOLICITAÇÃO DE EXTENSÃO

E CREDENCIAMENTO EXTENSÃO DE ATENDIMENTO, NOVAS ESPECIALIDADES, CREDENCIAMENTO DE EXAMES E NOVOS SERVIÇOS:

A extensão de atendimento dentro da área de ação da Unimed Norte Pioneiro-PR, seguirá o mesmo rito da admissão do cooperado. Acatado o pedido será enviado correspondência solicitando as documentações necessárias.

Após recebimento e conferencia da documentação será realizada visita técnica de enfermagem de avaliação.

Para solicitações de credenciamento de exames e novos serviços, enviar correspondência com pedido de credenciamento do novo exame/serviço à Diretoria Executiva, o qual seguirá o rito abaixo:

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SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO (Procedimento/Exame) A clínica/serviço solicita à Unimed Norte Pioneiro-PR

SOLICITAÇÃO DE DOCUMENTAÇÃO

ANÁLISE DE DEMANDA (Realizada pela Unimed Norte Pioneiro - PR)

VISITA TÉCNICA

A Unimed Norte Pioneiro-PR solicita documentações necessárias à solicitante.

Visita realizada por equipe técnica para averiguação e alinhamento da demanda.

PARECER FINAL

SE FAVORÁVEL

A Unimed Norte Pioneiro-PR emite parecer favorável ou desfavorável à solicitação.

A equipe mantém contato para comunicar o deferimento e realizar as solicitações finais.

SE DESFAVORÁVEL A equipe mantém contato comunicando a decisão e agradendo a solicitação.

SURGIRAM DÚVIDAS? GESTÃO DA REDE PRESTADORA (43) 3511.2070

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26. QUALIFICAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE Esta prática vem ao encontro da necessidade do mercado em buscar constantemente a qualificação e das Resoluções Normativas da Agencia Nacional de Saúde - ANS, onde diz que a operadora de plano de saúde precisa divulgar a qualificação de sua rede prestadora para os seus beneficiários e a própria ANS. Este programa tem como objetivo o uso de indicadores de monitoramento de qualidade assistencial e o apontamento dos padrões de referência que possibilitarão o desenvolvimento da melhoria contínua nos processos em busca dos melhores resultados em saúde.

A adesão por estes programas de qualificação, por parte do cooperado, é livre, porém a Unimed Norte Pioneiro-PR tem como objetivo atingir na sua totalidade a sua rede prestadora. Pretendendo com isso, garantir uma maior segurança e confiabilidade nos atendimentos, aprimorando a capacidade de escolha dos beneficiários e fortalecendo a relação de parceria.

Concedendo assim ao médico cooperado, a possibilidade de obter incentivos financeiros e não financeiros, desde que atendidos aos seguintes critérios:

26.1 INCENTIVO FINANCEIRO Incentivar financeiramente os médicos cooperado em cadastro pessoa física que possuir, documentação legal atualizada e participação nas ações da Cooperativa.

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A Unimed Norte Pioneiro-PR tem como premissa a qualificação da sua rede prestadora, garantindo incentivo financeiro para os médicos cooperados que apresentarem sua totalidade os requisitos conformes quadro abaixo.

Tipo do Requisito

Itens Relacionados

Bonificação

Verificação da validade do item

Documentação legal atualizada.

Alvarás: licença sanitária, bombeiro, prefeitura e CNES (quando alterado o endereço de atendimento) e conferência dos documentos conforme item 27.2

Reembolso de 30% da mensalidade do CRM.

Documentos entregue dentro do prazo estipulado.

Programa de Participação dos cooperados

Presença em eventos promovidos pela Cooperativa, Congressos, Simpósios, conquistas de títulos especiais (mestrado, doutorado) tanto na área administrativa ou profissional médica.

Premiação anual no jantar em comemoração pelo dia do médico.

Comprovante de participação dos eventos e cópia dos títulos especiais conquistado no período préestabelecido.

Normas de validação: a) Da documentação legal: o médico cooperado deverá apresentar os documentos vigentes no prazo máximo de 30 dias após o vencimento de cada documento listado no quadro acima “item relacionado”, para a responsável do setor RCO. b) Reembolso 30% do CRM/PR: No ato da entrega do comprovante de pagamento da mensalidade do CRM/PR, o responsável do setor RCO verificará se há pendencias de entregas de documentação legal e ainda se estes, foram entregues dentro do prazo estipulado anteriormente. O responsável pelo RCO deverá protocolar toda documentação recebida.

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c) Programa de participação do cooperado: haverá pontuação em presenças de eventos promovidos pela Operadora, entrega de cópias de títulos especiais (mestrado/doutorado) e entrega de comprovante de participação em congressos e simpósios. O período de vigência para a contagem de pontos será de 1º de outubro a 30 de setembro do ano subsequente.

A apuração dos pontos ocorrerá em reunião do Conselho Fiscal no mês de setembro de cada ano e havendo empate no momento da apuração dos pontos, serão utilizados os seguintes critérios de desempate, consecutivamente: a) vencerá o cooperado com maior tempo de admissão na Operadora; b) persistindo o empate vencerá o cooperado com maior idade de nascimento.

26.2 INCENTIVO NÃO FINANCEIRO Para profissionais de saúde que prestam serviços em consultórios isolados.

Ao médico cooperado que aderir ao programa de qualificação, será emitido o Certificado de Boas Práticas para expor em seu estabelecimento, desde que atendidos aos seguintes critérios:

• • • •

Atributos de Certificação/Especialização; Documentação Legal; Boas Práticas; Estruturas e Processos.

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26.2.1

ATRIBUTOS DE CERTIFICAÇÃO/ ESPECIALIZAÇÃO

A cada apresentação da conquista do médico cooperado em títulos e certificados será divulgado no guia médico e no portal os seus atributos, conforme legenda abaixo:

26.2.1

DOCUMENTAÇÃO LEGAL.

É necessária a apresentação da seguinte Documentação Legal:

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•

Cópia autenticada dos documentos pessoais (RG, CPF, Título Eleitoral e Carteira de Identidade Profissional do Conselho Regional de Medicina do Estado do Paraná – CRM-PR);

•

Cópia - CNS

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• Cópia autenticada do diploma de médico registrado no MEC; • Cópia do cadastro de participação no NOTIVISA (Sistema de Notificação de Eventos Adversos) da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), se houver;

• Cópia autenticada do Título de Especialista, fornecido pela

Associação Médica Brasileira, e/ou Sociedades afins, devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina do Estado do Paraná – CRM-PR);

• Cópia autenticada de residência em saúde reconhecida pelo MEC, se houver;

• Curriculum Vitae (descritivo); caso necessário; • Autorização para divulgação dos atributos de sua qualifica-

ção junto aos beneficiários do Sistema UNIMED em meio eletrônico, material impresso (Guia Médico) e/ou audiovisual (encaminhado via e-mail);

• Cópia do Alvará de vistoria da Vigilância Sanitária, do local onde exercerá sua atividade, atualizado;

• Cópia do Alvará da Prefeitura Municipal do local onde exercerá sua atividade, atualizado;

• Cópia do registro no site do CNES - Cadastro Nacional de

Estabelecimento de Saúde devidamente regularizado para atendimento pela Unimed (Tipo de atendimento: PLANO DE SAÚDE PRIVADO) indicando-o(a) como profissional para atendimento no endereço onde exercerá sua atividade;

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• Em caso de atendimento em clínica de terceiros, carta de indicação do proprietário da clínica;

• Cópia de comprovante de residência; • Atuar na área de abrangência da Unimed Norte Pioneiro, comprovadamente por mais de 12 (doze) meses; caso necessário;

• Comprovante de residência e domicílio na área de ação

da Cooperativa (Unimed Norte Pioneiro) por um período mínimo de 12 (doze) meses. Os casos da não observância deste tópico, deverá ter análise e aprovação pelo Conselho de Administração;

• Cópia de comprovante que se encontra inscrito (a) como au-

tônomo (a) no INSS, bem como comprovante de pagamento;

• Cópia da Certidão de Nascimento ou Casamento; RG, CPF

e CNS da (o) Esposa (o); Certidão de Nascimento dos (as) filhos (as), e, RG, CPF e CNS até 24 (vinte e quatro) anos;

• Endereço de e-mail ou Skype, bem como telefones (celular, residencial e comercial) para futuros contatos.

• Declaração de Assessoria Técnica em Prevenção contra incêndio (vigente);

• Assinar termo de compromisso, onde estará expresso su-

a(s) especialidade(s), bem como o(s) município(s) onde irá atuar na condição de cooperado.

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26.2.3 BOAS PRÁTICAS E DESFECHO CLÍNICO Esta prática vem ao encontro da necessidade da Operadora em buscar constantemente a qualificação e cumprimentos das normas da ANS, onde dizem que a Operadora de Plano de Saúde precisa divulgar a qualificação de sua rede prestadora para os seus beneficiários e a própria ANS. A Unimed Norte Pioneiro-PR, avaliará os médicos cooperados em cadastro pessoa física, que aderirem ao programa, com o resultado da visita técnica de qualificação de rede, nos tributos de qualificação mencionados abaixo com o uso de monitoramento de qualidade assistencial: a) Participação no NOTIVISA da ANVISA; b) Avaliação do médico cooperado como preenchimento do check list Qualificação da Rede, com base no Manual de Vistoria e Fiscalização da Medicina no Brasil do CFM.

26.2.4

ESTRUTURA E PROCESSOS

Estabelecer uma relação de maior proximidade e transparência com o médico cooperado.

Nas visitas técnicas será avaliado o ambiente físico dos locais onde os pacientes do Sistema Unimed são atendidos, avaliar e trocar informações com relação às práticas de processos que refletem na segurança do paciente.

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Para avaliação das boas práticas, desfecho clinico, estruturas e processos será realizado visita in loco para a aplicação do Questionário, conforme o check list Qualificação da Rede.

A visita será realizada da seguinte forma:

• Agendamento Prévio; • Aplicação de Questionário que está inserido no Check list Qualificação da Rede,

Após a avaliação in loco, a área de Relacionamento com o Cooperado fará uma devolutiva preferencialmente presencial com o relatório, bem como os pontos fortes e de melhoria. O tratamento dos pontos de melhoria será identificado na próxima visita técnica de manutenção programada, conforme tabela abaixo.

A periodicidade das visitas é definida através da pontuação obtida, distribuindo-se da seguinte forma.

Periodicidade das Visitas Classificação

Pontuação

Periodicidade das visitas

III

80%

Bienal

II

51% - 79%

Anual

I

Menor de 50%

Semestral

Visita de Manutenção Programada: Processo estabelecido para acompanhar o tratamento de possíveis não conformidades identificadas na qualificação, promovendo assim o desenvolvimento do cooperado e o aumento da segurança assistencial junto ao beneficiário.

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Se na visita de manutenção (para os níveis de segurança I e II) não for percebida nenhuma evolução e o cooperado permaneça no mesmo escore de classificação, o relatório será encaminhado para análise da diretoria, estando sujeito a abertura de processo administrativo.

NO QUE SE REFERE AO INCENTIVO NÃO FINANCEIRO, O MÉDICO COOPERADO QUE POSSUIR PESSOA JURÍDICA (CLINICAS E HOSPITAL DIA), CADASTRADA JUNTO A ESTA OPERADORA, RECEBERÁ QUALIFICAÇÃO DE ACORDO COM AS REGRAS DO PROGRAMA DE “QUALIFICAÇÃO DA REDE PRESTADORA”.

27. SELO DE RECONHECIMENTO Os incentivos serão aplicados fornecendo ao médico cooperado Selos de Reconhecimento, conforme pontuação obtida, anualmente: Pontuação

Selo de Reconhecimento

100%

Selo Ouro

80% a 99%

Selo Prata

51% a 79%

Selo Bronze

Selo Ouro: Será fornecido ao médico cooperado que atingir pontuação de 100% (cem por cento); Selo Prata: Será fornecido ao médico cooperado que atingir pontuação média de 80% (oitenta por cento) a 99% (noventa e nove por cento)

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Selo Bronze: Será fornecido ao médico cooperado que atingir pontuação média de 51% (cinquenta e um por cento) a 79% (setenta e nove por cento).

O médico cooperado que atingir pontuação média inferior a 51% (cinquenta e um por cento) não receberá Certificado de Boas Práticas, poderá nos contatar a fim de receber orientações para atingir melhores resultados em sua qualificação.

28. CAPACITAÇÃO DA REDE PRESTADORA (MÉDICO COOPERADO)

A Unimed Norte Pioneiro-PR busca melhorias nos resultados de atenção à saúde e na qualidade do atendimento e dos serviços entregue aos nossos beneficiários. Com este objetivo a Unimed realiza vários eventos durante o ano, o qual é imprescindível a participação de toda a rede prestadora, tais como:

• • • • •

Palestras; Encontros; Cursos e Treinamentos; Programas de Segurança do Paciente; Visitas de Qualidade.

29. PROGRAMA AO SEU LADO Diante das perspectivas da longevidade, as pessoas buscam mais qualidade de vida e mecanismos que as levem a viver mais e cada vez melhor. Em contrapartida, cresce uma parcela 38

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da população com doenças crônicas e casos clínicos que, mesmo com toda acessibilidade à informação e acompanhamento médico, não se compromete com a sua própria saúde, nem segue com rigor seu tratamento devidamente orientado.

Para estas condições, a Unimed Norte Pioneiro-PR criou o Programa Ao Seu Lado e Programa de Gerenciamento de Casos.

Estes Programas visam atuar de maneira proativa sobre a real necessidade de melhorar a saúde dos doentes, tanto para casos clínicos quanto crônicos e ao mesmo tempo, proporcionar para o seu serviço, maior adesão dos seus pacientes/beneficiários (as): aos exames, aos medicamentos a eles indicados, como também a obediência às orientações médicas realizadas.

Tudo para colaborar ainda mais na eficácia do tratamento.

Os profissionais da Unimed que atuam nesse programa não fazem atendimento médico presencial. Todos os esforços se concentram em integrar a relação médico-paciente, respeitando as orientações repassadas pelo médico assistente ou por sua equipe.

Se algum paciente/beneficiário (a) seu, for indicado ao programa, contamos com seu apoio em incentivar a adesão dele. Para receber informações detalhadas sobre o Programa, ou, caso queira indicá-lo para o acompanhamento, visite o portal da cooperativa e conheça mais. Se preferir, entre em contato via telefone ou e-mail conforme abaixo: Setor Gestão da Atenção à Saúde gestaodesaude@unimednortepioneiro.com.br (43) 3511.2069

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30. PESQUISA DE SATISFAÇÃO UNIMED Unimed Norte Pioneiro-PR realizará pesquisa de satisfação com os Médicos Cooperados e Serviços Credenciados, no máximo a cada dois anos, que será conduzida por empresa terceirizada. Esta pesquisa estará focada na satisfação dos Prestadores para com a Unimed Norte Pioneiro-PR. A aplicação da pesquisa geralmente é realizada por telefone e em alguns casos até pessoalmente com o Cooperado ou Serviço Credenciado. Também podem ser realizadas de forma quantitativa e/ou qualitativa.

31. ATENDIMENTO AO PACIENTE A qualidade do atendimento ao paciente e a satisfação pelo serviço prestado, deve ser a filosofia de instituições que se baseiam em parcerias. É importante compreender que um atendimento de qualidade não se restringe apenas a atender o paciente com cortesia e boas maneiras. Mais do que isso é estabelecer um canal de comunicação direto entre o Prestador e o paciente, através do qual ele pode expressar suas críticas e sugestões com regularidade e, atentamente, utilizá-las para a melhoria dos produtos e serviços.

Temos como objetivo tentar demonstrar a importância de investir em qualidade no atendimento, trazendo como proposta a fidelização dos nossos beneficiários. Para um Prestador ser reconhecido pelos seus pacientes, é fundamental deixá-los satisfeitos, é essencial ter uma equipe empenhada a desenvolver 40

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um trabalho com qualidade, disponibilizando treinamentos adequados aos seus funcionários.

O cartão de visitas do médico cooperado começa com o atendimento. É importante ter uma pesquisa para medir o nível de satisfação de cada cliente, podendo investigar o que o agrada mais e o que pode ser feito para melhorar.

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TELEFONES ÚTEIS:

DEPARTAMENTO DE VENDAS Bandeirantes Rua Dino Veiga, Nº471 (43) 3542-4522 Jacarezinho Rua dos Expedicionários, Nº 337 (43) 3511-2035 Santo Antônio da Platina Av. Frei Guilherme maria, Nº 315 (43) 3534-5114

SERVIÇO DE REMOÇÕES TERRESTRES HORÁRIO COMERCIAL (43) 3511-2012 24 HORAS (43) 99977-0198 ou 0800-414554

SERVIÇO DE REMOÇÕES AÉREAS 0800-414554

SAC 0800-414554

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SAC – DEFICIENTE AUDITIVO 0800-6422009

OUVIDORIA Para reclamações ou sugestões ouvidoria@unimednortepioneiro.com.br

PORTAL UNIMED NORTE PIONEIRO - PR www.unimednortepioneiro.com.br A tecnologia traz mais facilidade para o seu dia a dia.

Acesse o Portal Unimed Norte Pioneiro - PR Confira todos os recursos disponíveis no Portal e acompanhe as notícias e acontecimentos da Unimed Norte Pioneiro – PR. • GUIA MÉDICO • 2.ª VIA BOLETO • NOTÍCIAS • CANAL VIVER BEM • CONTATOS • EXTRATO DE CONTAS • WSD TISS • PADRÃO TISS

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32. CONTATOS Liberação

liberacao@unimednortepioneiro.com.br (43) 3511-2044

Enfermagem

enfermagem@unimednortepioneiro.com.br (43) 3511-2043

Gestão de Saúde

gestaodesaude@unimednortepioneiro.com.br (43) 3511-2070

MERCADO

mercado@unimednortepioneiro.com.br Bandeirantes - (43) 3542-4522 Jacarezinho- (43) 3511-2035 Santo Antônio da Platina - (43) 3534-5114

Financeiro

financeiro@unimednortepioneiro.com.br (43) 3511-2079

Contas Médicas

faturamento@unimednortepioneiro.com.br (43) 3511-2054

Cadastro

cadastro@unimednortepioneiro.com.br (43) 3511-2011

Jurídico

juridico@unimednortepioneiro.com.br (43) 3511-2008

Contabilidade

contabilidade@unimednortepioneiro.com.br (43) 3511-2076

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Operações Administrativas operacoes@unimednortepioneiro.com.br Bandeirantes - (43) 3542-4522 Jacarezinho - (43) 3511-2000 Santo Antônio da Platina - (43) 3534-5114

Secretaria

secretaria@unimednortepioneiro.com.br (43) 3511-2007

Gerências

gerencia@unimednortepioneiro.com.br

Administrativo – Tiago tiago@unimednortepioneiro.com.br (43) 3511-2007

Controladoria – Josinei

josinei.cont@unimednortepioneiro.com.br (43) 3511-2003

Mercado (Vendas) – Regina regina@unimednortepioneiro.com.br (43) 3511-2031

Informática

informatica@unimednortepioneiro.com.br (43) 3511-2020

Comunicação

jornalismo@unimednortepioneiro.com.br (43) 3511-2075

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REMOÇÃO Horário Comercial 24 Horas

(43) 3511-2012 (43) 99977-0198 ou 0800-414554

OUVIDORIA Ouvidoria ouvidoria@unimednortepioneiro.com.br SAC 0800-414554 SAC – Deficientes Auditivos 0800-6422009

UNIMED FONE 0800-723 3333

O Unimed Fone, é uma equipe de médicos de plantão sempre prontos para tirar as dúvidas e dar conselhos a qualquer momento do dia, aos beneficiários que possuem o produto.

São profissionais altamente capacitados para atender a todos os tipos de situações, desde acidentes pessoais até casos mais complexos, sempre com tranquilidade e segurança.

33. AUDITORIA MÉDICA A Unimed Norte Pioneiro-PR possui profissional para discutir eventuais dúvidas pertinentes à não-autorização de procedimentos médicos.

O canal de acesso a Auditoria Médica está disponível pelo telefone (43) 3511-2042 e pelo e-mail auditoria@unimednortepioneiro.com.br.

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34. AUDITORIA CENTRALIZADA A Unimed Norte Pioneiro-PR conta com o serviço de auditoria centralizada da Unimed Federação do Estado do Paraná.

RECEBIMENTO DA SOLICITAÇÃO Equipe de autorizações recebe via sistema ou presencial nas recepções.

SOLICITAÇÃO DE DOCUMENTOS OU JUSTIFICATIVAS Alguns procedimentos requerem documentações complementares. A equipe de autorizações mant´m contato com o solicitante para providenciar o necessário para finalizar a análise.

ANÁLISE DA SOLICITAÇÃO Passam por este processo apenas solicitações que necessitam de análise, como cirurgias, exames com diretrizes, alta complexidade, etc

AUDITORIA MÉDICA A operadora possui auditorias por especialidade, auditoria centralizada (UNIMED PARANÁ) e auditoria local (UNIMED NORTE PIONEIRO - PR)

PARECER FINAL

SE FAVORÁVEL

A Unimed Norte Pioneiro-PR emite parecer FAVORÁVEL ou DESFAVORÁVEL à solicitação.

Finalização da solicitação no sistema de gestão e comunicação direta com o beneficiário.

SURGIRAM DÚVIDAS?

ATENDIMENTO E AUTORIZAÇÕES (43) 3511.2070

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