Læknaneminn 2015 (fagaðilar)

LĂŚknaneminn 2015

Sykursýki tegund 2

Victoza (líraglútíð) leiðir til allt að: 1

1,5% lækkunar á HbA1c frá 8,4 % HbA1c til 6,9 % HbA1c

&

3,7 kg

IS/LR/0414/0179

þyngdartaps

Matarlyst

Lifur

Briskirtill

Magi

Victoza dregur úr matarlyst, sem leiðir til minnkaðrar fæðuneyslu. 2

Victoza hamlar seytingu glúkagons og dregur úr útskilnaði glúkósa frá lifur. 2,3

Victoza virkjar betafrumurnar sem losa insúlín þegar blóðsykur er hár. 2,3

Victoza seinkar magatæmingu og veitir því aukna mettunartilfinningu. 2,3

Sjá heimildir og sérlyfjatexta á bls. 94

líraglútíð

LĂŚknaneminn 2015

Efnisyfirlit Ávarp ritstjórnar 4

Lyfjaheiti – barátta við vindmyllur

66

Læknakandidatar 2014 5

Sigurður Guðmundsson, smitsjúkdómalæknir

Annáll Félags læknanema

6

Bráður nýrnaskaði* 70

Annáll undirfélaga Félags læknanema

7

Að lifa með þjáningu og dauða

13

Jónas Aðalsteinn Aðalsteinsson, læknanemi

Klínískar leiðbeiningar í glærugerð 78

Stórslysaæfing 17

Lára Ósk Eggertsdóttir Claessen, Linda Ósk Árnadóttir & Hjálmar Ragnar Agnarsson, læknanemar

Tilfelli af taugadeild*

18

Daufkyrningafæð og hiti

Tilfelli af Barnaspítalanum*

22

Geðfræðsla 83

FINO ráðstefnan á Íslandi

26

Verkefni 3. árs 86

Elsa Valsdóttir, skurðlæknir

Sandra Gunnarsdóttir, læknanemi

Sigrún Tinna Gunnarsdóttir, læknanemi

Guðrún Ingibjörg Þorgeirsdóttir, læknanemi

Tilfelli: Fleygdrep í milta* Hjálmar Ragnar Agnarsson, læknanemi

Monika Freysteinsdóttir, læknir

80

– Viðtal við Erik Brynjar Schweitz Eriksson

Hversu súr? 90 28

Andri Wilberg Orrason, læknir

Stofugangsbingó 94

Atvinna Læknanema 34 Þekkir þú áhaldið?

38

Meðfæddur þindarhaull* 40 Sara Lillý Þorsteinsdóttir, læknanemi

Rauð flögg 98 Áherslur í svæfingalæknisfræði Guðrún María Jónsdóttir, læknir

104

Kennsluverðlaun 106

Smjé 101 47 Lára Ósk Eggertsdóttir Claessen & Linda Ósk Árnadóttir, læknanemar

Sérfræðingar og sérnámið

48

Valtímabil 6. árs 54 Tískuþáttur 58

Hinn eilífi trigonum

108

USMLE 110 – Unites States Medical Licencing Examination Martin Ingi Sigurðsson, læknir

Þriðja árs rannsóknarverkefni 2014 – ágrip

114

*Ritrýnt efni

Tilfelli birt með samþykki sjúklings/aðstandenda og birting tilkynnt persónuvernd.

Aðstandendur blaðsins Ritstjóri og ábyrgðarmaður

Faglegir ritstjórar

Prentun

Ástríður Pétursdóttir

Einar Stefán Björnsson, meltingarlæknir og prófessor við læknadeild HÍ Engilbert Sigurðsson, geðlæknir og prófessor við læknadeild HÍ Karl Andersen, hjartalæknir og prófessor við læknadeild HÍ

Prentsmiðjan Oddi

Ritstjórn

2

Ásdís Eva Lárusdóttir Hildigunnur Þórsdóttir Hjálmar Ragnar Agnarsson Lára Ósk Eggertsdóttir Claessen Sara Lillý Þorsteinsdóttir Tinna Hallgrímsdóttir

Hönnun og umbrot Klara Arnalds

Sérstakar þakkir Ritrýnar fyrir ómetanlegt framlag í þágu blaðsins Gunnhildur Jóhannsdóttir Aðrir velgjörðarmenn blaðsins

Bílabúð Benna áskilur sér rétt til breytinga án fyrirvara á verði og búnaði.

*Ríkulegur staðalbúnaður: *8 gíra sjálfskipting með skiptingu í stýri, Porsche ferðahleðslustöð, leðurinnrétting, rafdrifin þægindasæti fyrir bílstjóra og farþega, hiti í framsætum, stillanleg fjöðrun (PASM ), Bi-Xenon ljós, 18“ álfelgur, fullkomið hljómkerfi með 10 hátölurum, tvöföld sjálfvirk miðstöð með loftkælingu, rafdrifinn afturhleri, skriðstillir (Cruise Control) o.m.fl.

Rafmagns - Porsche! Á tæknilegri hraðferð sinni inn í framtíðina mun Porsche aldrei slá af kröfum um einstaka sporteiginleika og akstursupplifun. Plug-In Hybrid útgáfan af sportjeppanum Cayenne fullnægir þeim markmiðum fullkomlega. Hann getur gengið eingöngu fyrir rafmagni, eingöngu fyrir bensíni eða virkjað báða aflgjafana jöfnum höndum. Honum er stungið í samband við heimilisrafmagn og hleðslustöð fylgir með bílnum. Hafðu samband við söluráðgjafa og kynntu þér málið.

Porsche Cayenne S E-Hybrid Verð: 13.490 þús. kr.*

Porsche Cayenne S E-Hybrid 416 hestöfl • 590Nm tog Hröðun 5.9 sek. 0-100 km/klst.

Porsche á Íslandi • Bílabúð Benna Vagnhöfða 23 • 110 Reykjavík S: 590 2000 porsche@porsche.is • www.benni.is

Opnunartími: Virka daga frá 9:00 til 18:00 Laugardaga frá 12:00 til 16:00

3

Ávarp ritstjórnar Kæru læknanemar, læknar og aðrir áhuga­menn um lækn­ is­ fræði. Hér getur að líta 66. árgang Læknanemans, tíma­ rit sem hefur jafnan verið ljósið við enda ganganna hvert skólaár síðustu áratugi.

Við erum sjö nemendur á fimmta ári sem ákváðum að ráðast í þetta verkefni á haustdögum, við vissum að því fylgdi hörkuvinna en skemmtileg var hún. Það reyndist ekki erfitt að finna efni í blaðið, enda af mörgu að taka þegar kemur að námi, starfi og daglegu lífi læknanema.

Okkur fannst mikilvægt að viðhalda orðspori Læknanemans sem vísindatímarits og auglýstum eftir fræðigreinum og tilfellum úr klínísku starfi. Markmið okkar var að halda áfram vinnu ritstjórna fyrri ára, að Læknaneminn héldi stöðu sinni sem fimm stiga vísindatímarit. Það þýðir að í blaðinu birtast a.m.k. fimm ritrýndar fræðigreinar eða tilfelli sem hafa verið yfirfarin af sérfræðingum á viðkomandi sviði. Höfundar greinanna fá svo akademísk stig fyrir skriftirnar, sem geta komið að góðum notum í framtíðinni. Þetta framtak teljum við mikilvægt, bæði til að auðvelda efnissöfnun en einnig til að auka virðingu á blaðinu sjálfu. Lesendur geta því verið vissir um að þetta sé nú engin vitleysa sem þeir eru að lesa.

Læknanemar eru hörkuduglegir, stór­ skemmtilegir og gríðarvel agaðir upp til hópa og þurfa að geta hlegið á milli áhugaverðra upplýsinga. Því fannst okkur jafn mikilvægt að hafa gott skemmtanagildi í blaðinu. Það er ekki bara auðvelt, heldur nauðsynlegt, að gera grín að okkar daglegu raunum og fólkinu sem á vegi okkar verður. Við værum öll búin að gráta okkur í svefn yfir mörgum þeim atvikum sem við lendum í dagsdaglega ef við gætum svo ekki slegið þeim upp í góðlátlegt grín. Þessi atvik eru öll tekin saman í Stofugangsbingóinu síðar í blaðinu.

4

Að auki er efni í blaðinu sem ætlað er til kennslu, eða til upprifjunar eftir atvikum. Í þessum efnum horfðum við til þeirra læknanema sem munu brátt hefja störf á heilsugæslum eða í

héraði og væru allt í einu búnir að gleyma hvernig þeir ættu að bregðast við t.d. barni með hita og útbrot. Þá getur verið ágætt að hafa Læknanemann 2015 við höndina, hann getur nefnilega bjargað lífum líka.

Við vonum að markmiði okkar hafi verið náð, þ.e. að hafa gott jafnvægi á milli metnaðarfulls fræðslu- og kennsluefnis og spaugilegs skemmtiefnis. En þannig mætti einmitt lýsa lífi hins almenna læknanema; námið, spítalinn og bækurnar skipta miklu máli en þetta væri nú heldur þurrt líf ef ekki væri fyrir skemmtilegheit inn á milli.

Með von um að lesturinn verði fróðlegur en í senn skemmtilegur, verði ykkur að góðu.

Fh. ritstjórnar Læknanemans 2015, Ástríður Pétursdóttir Ritstjóri og ábyrgðarmaður

Leiðrétting Í greininni Tilfelli af þvagfæraskurðdeild eftir Kristínu Hansdóttur í Læknanemanum 2014, urðu þau leiðu mistök að rangur leið­ beinandi var skráður. Leiðbeinendur voru Eiríkur Orri Guðmundsson og Guðmundur Geirsson. Eru hlutaðeigandi beðnir innilega afsökunar á þessu.

Ritstjórn

Annáll Félags læknanema Ragnhildur Hauksdóttir Formaður Félags Læknanema 2014-2015 Starfsárið 2014 til 2015 var 82. starfs­ ár Félags lækna­nema (FL). Í félagið voru skráðir um 220 lækna­nemar. Í stjórn FL sat einn fulltrúi hvers árs, en þeir voru: Guðrún-Mist Gunnarsdóttir, fulltrúi 6. árs, undir­­rituð sem formaður og fulltrúi 5. árs, Sæmundur Rögnvalds­­son, gjald­keri og full­ trúi 4. árs, Freyja Sif Þórsdóttir, ritari og full­trúi 3. árs, Kristján Orri Víðisson, full­ trúi 2. árs og Ragna Sigurðar­dóttir, fulltrúi 1. árs.

Stjórnin var kosin á aðalfundi FL síðast­ liðið vor. Sumarið fór að einhverju leyti í undir­ búning og hófst svo fjörið um haust­ið með þátttöku lækna­ nema í Reykjavíkur­mara­þoni Íslands­banka en fjöl­margir nemar hlupu í hlaupa­ hóp­ num Lækna­nemar á hlaup­um til styrktar Land­ spítala og söfnuðu tæp­ lega 800.000 krónum.

læknir, viður­kenningu fyrir framúr­skarandi kennslu í tauga­læknisfræði á 5. ári. Ómar Sigurvin Gunnarsson hlaut deildar­lækna­ verðlaun lækna­nema. Auk þess sem Ómar sinnti kenn­ slu lækna­ nema samvisku­ samlega pass­aði hann upp á að við yrðum ekki útundan í læknadeilunni miklu. Hann á mikið hrós skilið fyrir þann stuð­ning og upp­lýsingar sem hann veitti okkur þar sem kjara­ mál lækna eru lækna­ nemum ekki óviðkomandi.

Hópurinn „Læknanemar“ á hlaupum í Reykjavíkurmaraþoninu

Undirfélög FL eru mörg og gefa starfinu lit, án þeirra héldi FL ekki þeirri flottu starf­ semi gangandi sem raun ber vitni. Þau eru fulltrúaráð, kennslu- og fræðslu­mála­nefnd, Alþjóðanefnd lækna­nema, Lýðheilsu­félag lækna­nema, Ást­ráður og Bjargráður.

Nokkrir atburðir stóðu upp úr á árinu.

Alþjóðanefnd stóð fyrir FINO, sam­ nor­ rænni ráðstefnu læknanema sem haldin var á Úlfljótsvatni í nóvember. Einnig hélt kennslu- og fræðslumálanefnd stórslysa­ æfingu læknanema, en hún er haldin annað hvert ár og er góður undir­búningur fyrir verðandi lækna. Síð­ast en ekki síst var árshátíð FL hal­din hátíðleg þann 14. mars. Hefð er fyrir því að veita þeim kennurum læknadeildar kenn­slu­­verðlaun á árs­ hátíð­ inni sem hafa skarað fram úr í kennslu. Í ár hlaut Elías Ólafsson, tauga­

En þá að kjarabaráttu lækna. Óhætt er að segja að síðastliðið ár í lífi læknanema hafi einkennst að miklu leyti af kjara­ baráttunni og verkfalls­aðgerðum. Í október 2014 hófst verk­ fall lækna og stóð með hléum fram í janúar þegar loks var samið.

Verkfallið hafði því miður áhrif á nám klínískra lækna­ nema, þó mismikið eftir árum og kúrsum. Einna verst úti urðu nemar í skurðlæknis­ fræði á fjórða ári enda var skurðstofunum nánast lokað.

Nemendur tóku þó til sinna ráða og skipulögðu verklegar æfingar á þeim dögum sem verkfall stóð yfir, klapp fyrir þeim!

Samstaðan meðal lækna var mikil í bar­ áttunni. Ég held að baráttan hafi þjappað stéttinni saman og muni hún nú standa þéttar en nokkru sinni fyrr. Ég held einnig

að ég tali fyrir hönd allra læknanema þegar ég segi að við hlökkum til að verða hluti af þessari flottu stétt.

Samstaðan gilti ekki bara um læknana heldur var samstaðan meðal læknanema áber­andi góð. Nánast allir klínískir læknanemar og verðandi kandídatar skrifuðu undir samning þess efnis að þeir ætluðu ekki að ráða sig í starf aðstoðarlæknis nema samningar næðust fyrir sumarið.

Sem betur fer kom ekki til þess.

Starf stjórnar FL er almennt í nokkuð fös­tum skorðum. Stjórn FL leggur áherslu á að stan­da vörð um hagsmuni læknanema og rétt­indi þeirra. Stjórn FL hefur í ár beitt sér fyrir rétt­indum lækna­nema gagnvart LÍN, Lána­sjóði íslenskra náms­manna. Til þess að standa vörð um LÍN-mál læknanema í fram­tíðinni ákvað stjórn að breyting yrði á hlut­verkum innan stjórnar. Ritari, sem áður hefur komið af þriðja ári, verður fram­vegis af öðru ári en þriðja árs full­trúi fær nýtt hlut­verk sem lána­sjóðs­fulltrúi læknanema.

Góðum árangri var náð á þar­ síðasta starfsári FL (2013-2014) í baráttunni fyrir bættum hag nem­ enda í verknámi á Landspítala­num, aðallega hvað niður­­ greiddan mat og bólu­ setningar varðar. Nemendum var veittur af­ sláttur af mat í mötu­ neyti Land­ spítalans til jafns við starfsfólk auk þess sem verklagsreglur um bólusetningar nema urðu til. Okkur finnst mikilvægt að halda þessu samstarfi áfram og erum við meðvituð um að standa þurfi vörð um þann jákvæða árangur sem hefur náðst í hagsmunabaráttu læknanema. Í ár hafa verið haldnir nokkrir fundir, bæði með Páli Matthíassyni, for­ stjóra Land­ spítala, og Magnúsi Karli Magnús­ syni, forseta læknadeildar, varð­andi hin ýmsu málefni og skynjum við öll framhald um gott samstarf. Sem dæmi um það má nefna vísindaferð á Landspítala sem haldin var í haust fyrir fjórða árs nema, annað árið í röð, við góðar undirtektir.

Að lokum vill undirrituð þakka öllum þeim sem tóku þátt í starfi FL á einn eða annan hátt. Árið hefur verið lærdómsríkt og skemmti­ legt og vona ég að ykkur hafi fundist það líka. Óska ég þeim sem taka við störfum félagsins góðs gengis.

5

Læknakandidatar Kandídatar frá læknadeild Háskóla Íslands 2014

6

Arnar Jan Jónsson

Björn Einar Björnsson

Elín Björnsdóttir

Arnar Sigurðsson

Björn Jakob Magnússon

Elmar Johnson

Árni Heiðar Geirsson

Brynjar Þór Guðbjörnsson

Elva Dögg Brynjarsdóttir

Ásgerður Þórðardóttir

Dagmar Dögg Ágústsdóttir

Emma Dögg Ágústsdóttir

Baldvin Ingi Gunnarsson

Dagrún Inga Þorsteinsdóttir

Guðrún Björg Steingrímsdóttir

Bára Dís Benediktsdóttir

Dóra Erla Þórhallsdóttir

Gunnar Baldvin Björgvinsson

Bjarni Þorsteinsson

Edda Karlsdóttir

Hafdís Alma Einarsdóttir

Einar Freyr Ingason

Helga Harðardóttir

Kandídatar frá læknadeild Háskóla Íslands vorið 2014. Mynd fengin með leyfi Læknablaðsins. Ljósmyndari: Sigdís Þóra Sigþórsdóttir.

Hera Birgisdóttir

Kolfinna Snæbjarnardóttir

Sigrún Benediktsdóttir

Hera Jóhannesdóttir

Kristín Magnúsdóttir

Sonja Kristín Kjartansdóttir

Hildur Jónsdóttir

María Björg Magnúsdóttir

Svala Aðalsteinsdóttir

Hugrún Hauksdóttir

María Reynisdóttir

Sylvía Björg Runólfsdóttir

Ingigerður S. Sverrisdóttir

Ólafur Pálsson

Theodóra Rún Baldursdóttir

Jóhann Páll Hreinsson

Óli Andri Hermannsson

Tómas Andri Axelsson

Jón Kristinn Nielsen

Pétur Sólmar Guðjónsson

Þorgeir Orri Harðarson

Júlíus Kristjánsson

Rósa Björk Þórólfsdóttir

Þórarinn Árni Bjarnason

Katrín Hjaltadóttir

Sigríður Sunna Gunnarsdóttir

Þórunn Bjarnadóttir

Kjartan Bragi Valgeirsson

Sigríður Ásta Þorgeirsdóttir

Þórir Bergsson

7

Annáll fulltrúaráðs Valgerður Bjarnadóttir, formaður Nú er enn eitt við­ burða­ ríkt ár Fulltrúa­ ráðs að baki. Dag­skrá vetrar­ins er orðin nokkuð stöðluð enda engin ástæða til að breyta því sem gengur vel.

Veturinn byrjaði með ný­ nema­ ferð þar sem nýir læknanemar hafa tæki­ færi til að kynnast starfinu og hvorum öðrum, stundum næstum of vel. Næsti liður í skemmtana­ lífinu var svokölluð Spiritus­ vígsla lækna­nema þar sem nýnemar eru boðnir vel­ komnir í deildina, kynntir fyrir eldri nemendum og gert góðlátlegt grín gera að þeim í leiðinni með myndbandi úr nýnema­ferðinni. Þrátt fyrir að spírinn heyri sögunni til er þetta vanalega mjög skemmti­legt kvöld.

Vísindaferðadagskrá vetrarins hefur verið mjög þétt og fjölbreytt, höfum við heimsótt ýmis fyrirtæki sem tengjast náminu okkar beint, t.d. Neyðarlínuna, Sif Cosmetics, Sjón­ lag og Lyfju, en einnig ótengdari fyrir­tæki sem geta þó einnig verið mjög áhuga­verð. Til að mynda heimsóttum við viskí­­brugg­smiðjuna Eimverk og kíktum í heim­­ sókn til Brynjars Karlssonar, vinar okkar, í Háskólanum í Reykjavík.

Annáll Alþjóðanefndar Linda Björk Kristinsdóttir, formaður Alþjóðanefnd tilheyrir samtökum sem kallast IFMSA (International Federation of Medical Students Associations).

Læknanemafélög í yfir hundrað löndum um allan heim eiga aðild að IFMSA og samtökin láta sig varða ýmis mál á vettvangi lýðheilsu, mannréttinda, kynfræðslu, rannsóknarstarfs og klínískrar reynslu læknanema svo eitthvað sé nefnt.

Alþjóðanefnd tilheyrir þeirri undirdeild samtakanna sem snýr að klínísku skiptinámi en það gefur læknanemum kost á að kynnast heilbrigðiskerfi og lifnaðarháttum fjarri heimahögunum.

8

Hið geysivinsæla Halloweenpartý var haldið í þriðja skipti þann 31. október í sal á Hverfisgötu. Þar komu saman lækna-, hjúkrunar- og sjúkraþjálfunarnemar eftir búningavísindaferð í Arion banka. Keppni var á milli deilda í ýmsum þrautum, t.d. hver gæti þrætt flest cheerios upp á spagettí með munninum á tíma eða fært tannbursta milli glasa með því að nota derhúfu. Vitanlega fóru læknanemar með sigur af hólmi enda afar færir í hvers kyns fínhreyfingum, ekki síður þegar þeir eru komnir í glas. Kvöldið endaði svo með verðlaunum fyrir besta búninginn en metnaður nemenda gerir dómnefndinni oft erfitt fyrir í þessum lið. Þó þótti búningur Helgu Þórunnar Ómarsdóttur standa uppúr sem Marie Antoinette eftir að höfuðið fékk að fjúka. Í nóvember voru stelpu- og stráka­vísinda­ ferð­ irnar haldnar með pompi og prakt.

Stelp­ urnar fóru í hugbúnaðarfyrirtækið Miracle en strákarnir í rafbílafyrirtækið Even. Þá voru haldin stelpu og strákapartý og svo hittist öll hersingin niðrí bæ. Þetta er alltaf vel heppnað kvöld og var sérstaklega vel tekið á móti okkur í þessum áhugaverðu fyrirtækjum.

Fótboltamót læknanema er orðið að ár­viss­ um viðburði og gaman að sjá að lækna­ nemar kunna fleira en að lesa bækur og drekka bjór. Snillingarnir á 3. ári (mínu ári) urðu sigurvegarar í bæði kvenna og karlaflokki og voru leystir út með medalíum og gjöfum.

Í júlí og ágúst á síðasta ári héldu alls átta ís­lenskir læknanemar út í heim til skiptináms á veg­ um Alþjóða­ nefndar. Þeir áfanga­­­staðir sem nem­arnir völdu voru Holland, Spánn, Indó­nesía, Sví­þjóð, Malta og Króa­tía. Til Íslands komu nemar frá öllum þessum lönd­ um, auk þess sem hingað komu nemar frá Þýskalandi, Finnlandi, Slóveníu, Danmörku, Ungverjalandi, Rúss­ landi, Quebec, Belgíu, Túnis, Tékklandi, Grikklandi og Banda­ríkjunum.

Nemar sem hingað koma dvelja í húsnæði á vegum Alþjóðanefndar. Áður hafði nefndin afnot af húsnæði við Kleppsspítala en eftir að ákveðið var að nýta það í annað var ýmist ráðist í leigu á húsnæði eða viðgerð gamalla húsa. Elja forvera míns, Eddu Pálsdóttur, auk góðmennsku Guðmundar Sævars Sævarssonar og Maríu Einisdóttur hjá geðsviði, skilaði lausn á húsnæðisvandanum síðastliðið vor. Nemarnir geta nú aftur kallað sig

Skíðaferð læknanema og hjúkrunar­ fræði­nema var farin í janúar og en hún er skemmti­ leg blanda af partýstandi og skíðamennsku. Vísindaferðir voru bæði á föstudeginum og laugardeginum en einnig bauðst fólki að fara í Hlíðarfjall báða dagana. Á laugardagskvöldinu héldum við partý á Pósthúsbarnum þar sem, auk læknanema og hjúkrunarnema úr HÍ, komu lyfjafræðinemar og hjúkrunarfræðinemar úr Háskólanum á Akureyri. Þetta var skemmtileg og vel heppnuð nýjung og gaman að efla samskipti milli mismunandi deilda heilbrigðisvísindasviðs.

Margt annað skemmtilegt fór fram á vor­ önninni, t.d. spennandi vísindaferðir, Lækna­ leikar, og árshátíðin sem haldin var í Hörp­unni með pompi og prakt. Það eru algjör for­rétt­indi að fá að skipuleggja félags­líf fyrir jafn hresst og virkt fólk eins og lækna­nema. Ég vil nota tækifærið til að þakka kollegum mínum í Fulltrúaráði, Braga Benediktssyni og Signýju Rut Kristjánsdóttur á 1. ári, Önnu Guðlaugu Gunnarsdóttur og Gunnari Bollasyni á 2. ári, Finnboga Ómarssyni á 4. ári, Láru Ósk Eggertsdóttur Claessen á 5. ári og Daða Helgasyni á 6. ári fyrir skemmtilegt samstarf, góða skipulagningu og vel heppnað skítamix.

vistmenn að Kleppi og mikil ánægja ríkir með það fyrirkomulag. Í sumar voru tvær helgarferðir farnar með dyggri aðstoð tengiliða. Í júlí var farið að Þingvöllum, Geysi, Flúðum og í Þjórsárdal þar sem farið var í skoðunarferðir, reiðtúr og í náttúrulaug svo eitthvað sé nefnt. Í ágúst var ferðast um Snæfellsnes þar sem gist var á tveimur stöðum og áhugaverðir staðir skoðaðir. Þá voru haldin vikuleg bjórkvöld auk Alþjóðakvölda þar sem fram var reiddur þjóðlegur matur og drykkur frá hinum ýmsu heimshlutum. Í ágúst á hverju ári koma aðildarfélög IFMSA saman á alþjóðlegri ráðstefnu. Að þessu sinni var hún haldin í Taiwan og sóttu hana tveir fulltrúar Alþjóðanefndar.

Undirritaðir voru samningar fyrir skiptinám næsta sumars og umræðufundir setnir. Árlega er ráðstefna haldin á vegum nor­ rænu samtakanna FINO (Federation of Inter­ national Nordic medical student‘s

Organisations). Norðurlöndin skiptast á að gegna gestgjafahlutverki og í nóvember 2014 var röðin komin að Alþjóðanefnd. Þemað var „Nýting erfðatækni í læknis­ fræði“ og var ráðstefnan haldin við Úlfljóts­ vatn. Stofnuð var skipulagsnefnd skipuð þeim Ásdísi Brögu, Ásdísi Evu, Guðrúnu Ingibjörgu, Laufeyju Dóru, Láru Ósk og Sæmundi Rögnvaldssyni. Ráðstefnuhaldið var til fyrirmyndar og vil ég, fyrir hönd Alþjóðanefndar, þakka skipulags­nefndinni og öllum þeim sem lögðu hönd á plóg.

Alþjóðanefnd vinnur nú að skipulags­ breyt­ingum í þeim tilgangi að bæta gæði skiptinámsins og efla það. Auk þess hafa um­bætur verið gerðar á heimasíðu Alþjóða­nefndar (www.imsic.org) og þar má nálgast ýmsar gagnlegar upp­ lýs­ ingar, s.s. reynslu­sögur af skipti­námi og rann­sóknar­verkefnum er­lendis. Þá standa

nú vonir til að virkja megi fleiri aðildar­ félög Félags lækna­ nema (FL) til þátt­ töku í við­ burðum IFMSA svo við getum eflt nemenda­félag­ið í heild og fært hing­ að heim þá reyn­ slu og þekk­ingu sem miðlað er á ráð­stefnum sam­ takanna. Metnaðar­ fullt og mikilvægt starf er unnið í öllum aðildarfélögum FL og á sú starfsemi hiklaust erindi á al­ þjóðlegan um­ ræðu­ vettvang IFMSA. Að lokum vil ég færa öllum meðlimum Alþjóða­ nefndar hrós og þakkir fyrir frá­ bært sam­ starf á þessu starfsári. Það er

mikill heiður að vera hluti af þessum metnaðarfulla hópi og vera þátttakandi í öllu því skemmtilega starfi sem á sér stað vegum Alþjóðanefndar. Alþjóðanefnd hlakkar til viðburðaríks og vonandi sólríks sumars!

Annáll Kennslu- og fræðslumálanefndar Bergljót Rafnar Karlsdóttir, formaður Kennslu- og fræðslumálanefnd (KF) hefur haft í nógu að snúast á árinu 2014-2015.

Meðlimir stjórnar voru Ásta Guðrún Sig­­ hvats­dóttir 1.ári, Sigmar Atli Guð­munds­ son 2.ári, Hallfríður Kristinsdóttir 3.ári, Aðalsteinn Hjörleifsson 4.ári, Berg­ ljót Rafnar Karlsdóttir 5.ári og Elías Sæbjörn Eyþórsson 6.ári. Árið einkenndist af nýjungum. KF kom á fót Mentorkerfi að fyrirmynd laganema þar sem fimm nemar á 5.ári tóku að sér hóp af 1.árs nemum, hittu þá reglulega og voru þeim innan handar þegar þau hófu nám við Læknadeild. Útbúin var kærkomin aðstaða til æfingar á líkamsskoðun í Læknagarði með skoðunarbekkjum og öðrum staðalbúnaði.Hvað kennslu varðar fór samstarfsverkefni KF, meinafræðideildar og skurðsviðs um saumakennslu 4.árs nema á flug og hafa allir 4.árs nemar haft tök á góðri æfingu í saumaskap á árinu.

Meirihluti fyrsta ár­sins nýtti sér dýpkun á anatómíukennslu í formi virkra hreyfinga, líkum yoga- og dansæfingum. Ráðstefna norrænna lækna­nema, FINO, var haldin með glæsibrag á Íslandi í ár og þar átti KF sinn fulltrúa sem stýrði umræðufundum um kennslumál í læknisfræði.

Viðburðir á vegum KF á skólaárinu voru fjölbreyttir. Fræðslufundur um hjartahlustun

er orðinn ómissandi í viðburðatali Fél­ ags Læknanema en Kennslu- og fræðslumálanefnd 2014-2015 þar að auki stóð KF fyrir Holsjárkeppni, fundi um sér­nám og fræðslufundi um skapabarmaaðgerðir í sam­starfi við Ástráð. Stærsti viðburður KF var þó að öðrum ólöst­uðum Stórslysaæfing læknanema sem haldin var í mars. Vikan fyrir æfingu var undir­ lögð af kennslu og fræðslu og fór æfingin sjálf fram á svæði Slökkviliðs höfuðborgarsvæðisins í Hafnarfirði með dýr­ mæt­ ri aðstoð Björgunar­ sveit­ arinnar Ársæls. Þar æfðu nemar bráðaflokkun, flut­ninga, áverka­mat og fyrstu með­ferð sjúk­linga á yngri nemum við hópslysa­ aðstæður þar sem rúta og fjórir fólksbílar höfðu skollið saman.

Fastir liðir KF voru til staðar á árinu en stjórnin sat ótal fundi deildarráðs, kennslu­ ráðs og einnig deildarfundi fyrir hönd læknanema. Þar voru margar umbætur gerðar og eru fleiri í vændum. Lögð var áhersla á að koma hugmyndum og ábend­ ingum bekkjarfélaganna til skila og breyt­ ingum í farveg. Læknadeild hóf víðtækt sjálfs­ mat með áherslu á sjónarhorn nema og er þar skemmst að minnast funda er­ lenda sérfræðingsins Stefans Lindgren með fulltrúum allra ára.

Einnig gengu fulltrúar KF að venju í bekki

Aðstaðan í Holsjárkeppni læknanema

við upphaf nýrra námskeiða og í ár varð sú nýbreytni að klínískur nemi var alltaf með í för til að segja frá mikilvægi hverrar greinar þegar á Landspítalann og aðrar heilbrigðisstofnanir er komið.

Skemmtilegu og viðburðaríku skólaári er lokið og kann stjórn Kennslu- og fræðslumálanefndar öllum sem tóku þátt í starfi nefndarinnar bestu þakkir fyrir samveruna.

9

Annáll Lýðheilsufélags læknanema Anna Kristín Gunnarsdóttir, formaður Starfsár Lýðheilsufélagsins 2014-2015 var viðburðaríkt, með föstum liðum eins og venjulega ásamt nýjum viðburðum. Sem fyrr stóðu 1. árs nemar sig gríðarlega vel í styrkumsóknum og sjaldan hefur félagið staðið jafn vel fjárhagslega og nú.

Bangsalækningar hafa verið sérgrein Lýð­ heilsu­ félagsins og kíktu vakthafandi læknar á Fjölskyldudag Stúdentaráðs á Háskóla­torgi. Hinn eini sanni og ómissandi Bangsa­spítali var síðan haldinn þann 2. nóvember á Barnaspítala Hringsins. Hátt í 1000 bangs­ ar fengu bót meina sinna og þar með var fjöldamet síðustu ára slegið. Kalla þurfti út auka mannskap en

bangsa­læknar á bak­vakt brugðust fag­­mannlega við og dagurinn gekk vel fyrir sig. Ástæður koma voru mis­alvar­ legar, allt frá hita af óþekktri orsök til fótbrota, ásamt gruni um ebólusmit. Vegna gífurlegra vinsælda Bangsaspítalans vildum við bregðast við eftirspurninni með auknu framboði, því fór af stað tilraunaverkefnið „Bangsavaktin“. Vaktin felst í því að 1. árs nemar, ásamt áhugasömum nemendum efri ára, heim­sækja leikskóla höfuðborgarsvæðisins og sinna veikustu böngsum barnanna. Þá fá börnin meiri tíma með bangsalækninum ásamt því að 1. árs nemar hafa skemmtilegt verkefni á vorönn meðfram töfraheimum fóstur­fræði og anatómíu. Það verður spenn­andi að sjá hvernig þetta verkefni þróast.

Marsmánuður var heldur betur viðburða­ ríkur þetta árið. Árlegur Blóðgjafamánuður Há­ skóla Íslands málaði bæinn rauðan en markmið mánaðarins er að kynna blóðgjafir og mikilvægi þeirra fyrir háskólanemum og hvetja þá til að leggja sitt að mörkum. Líkt og áður er samstarf við Póstinn mikilvægt en fyrirtækið leggur til ákveðna upphæð fyrir hverja blóðgjöf sem rennur óskipt til góðgerðafélags.

Að okkar mati er Blóðgjafamánuðurinn einstaklega mikil­vægur til að fá inn nýja blóðgjafa og virkja þá sem ekki hafa gefið blóð í lengri tíma.

10

Blóðtökuseminar læknanema er mikilvægur liður marsmánaðar. Í ár var ákveðið að hafa seminarið tvískipt. Fyrsta og annað ár mættu 9. mars og fengu fræðslu í fyrstu skref­ um blóð­ töku, meðhöndlun skarpra hluta og lyfja­gjöfum í vöðva. Þá var 11. mars ætl­aður 3. árs nemum og efri árum þar sem áherslan var á æða­ leggi, blóð­ ræktanir, blóð­gös, klexan­sprautur og lyfja­gjafir í vöðva. Með þessu vonumst við til að lækna­ nemar mæti betur undirbúnir til vinnu á hjúkrunar­heimilum eða Landspítala í sumar. Það er afar ánægjulegt þegar Lýðheilsufélag læknanema getur lagt sitt af mörkum varð­ andi nánari útlistun á málefnum líðandi stundar sem varða heilbrigðiskerfið. Í ár voru haldin tvö

málþing og bæði í mars­mánuði. Hið fyrra fjallaði um kærumál í heilbrigðiskerfinu og var í samstarfi við Orator. Slíkt málþing töldum við nauðsyn enda hefur margt breyst í þeim málum á stuttum tíma. Seinna málþingið fjallaði um bólusetningar og var haldið sama dag og „Heilsudagurinn mikli“. Sá dagur fór fram á Háskólatorgi og var Lýðheilsufélagið þar með kynningu á starfsemi sinni. Í febrúarlok var umræðan um bólusetningar áberandi í fjölmiðlum og teljum við málþingið hafa verið mikilvæg viðbót.

Að lokum má nefna að félagið hyggur á útgáfu upplýsingabæklings haustið 2015 sem miðaður verður að upplýsingaþörf læknanema á fjórða ári sem eru að stíga sín fyrstu klínísku skref. Þar mun verða að finna leiðbeiningar um ýmsar sýna­ tökur og þá einnig geymslu og frá­gang, hvernig fyrir­ byggja má óhöpp og margs konar aðrar upplýsingar sem örvæntingarfulla læknanema fýsir að vita. Óskandi er bæk­ lingurinn muni spara tíma við leit að upp­ lýsingum, fækka menguðum blóðræktunum og auka líkur á því að sýni komist til skila, svo rétt geti verið unnið úr þeim. Allt flýtir þetta fyrir og auðveldar greiningu sjúklinga. Stefnt er að vasaútgáfu sem og rafrænni útgáfu fyrir snjalltæki. Hafir þú, kæri læknanemi, hugmynd um hvað þú viljir fá í slíkan bækling tökum við henni fagnandi á tölvupóstfangið lydheilsufelag. laeknanema@gmail.com.

Lýðheilsufélagið þakkar fyrir ánægjulegt starfsár og hlakkar til þeirra næstu.

Annáll Bjargráðs Bergþór Steinn Jónsson, formaður Skyndihjálparkennsla fyrir 11.600 manns í vetur Samkvæmt nútíma markaðs- og stjórnunar­ fræðum verða öll fyrirtæki, stofnanir og félagasamtök að hafa ákveðin gildi sem lýsa á rómantískan hátt áhersluatriðum í starfseminni. Ef rýnt er í gildi mismunandi stofn­ana má sjá að þau eru afar keimlík.

Sem dæmi eru gildi Land­spítala: Umhyggja – Fagmennska – Öryggi – Framþróun og gildi Sjúkrahússins á Akureyri: Öryggi – Samvinna – Fram­ sækni. Óþarfi er að sækja vatnið yfir lækinn og getur Bjargráður hæglega nýtt framan­ greind gildi til að búa til sín eigin sem gætu útlagst einhvern veginn svona: Umhyggju­semi – Öryggis­ fagmennsku­ samvinna – Fram­ þróunar­sækni. Undirritaður ákvað að nýta sér þessi kjánalegu amerísku fyrirbrigði við skrif þessarar greinar þar sem þau eru sérstaklega ætluð til þess að vekja hughrif og aðdáun áhrifagjarnra lesenda. Þennan vetur hafa félagsmenn Bjargráðs haldið 29 kynningar í 7 framhalds­skólum. Það þýðir að um 600 framhaldsskóla­ nemendur hlutu bóklega og verklega þjálfun í grunn­ atriðum skyndihjálpar og endur­ lífgunar á árinu, þeim að kostnaðarlausu.

34 læknan­ emar eyddu því tæpum 100 klst eða því sem nemur rúmlega tveimur heilum vinnuvikum í þessa kennslu fyrir utan allan þann tíma sem fór í undirbúning. Á árinu varð Rauði krossinn á Íslandi (RKÍ) 90 ára. Í tilefni af því langaði Rauða krossinn að halda kynningar á skyndihjálp fyrir öll grunnskólabörn land­ sins. RKÍ bað Bjargráð um að­ stoð við þetta risa­vaxna verk­ efni. Svo fór að Bjarg­ráður sá um þess­ ar kynn­ ingar í öllum grunn­skólum Reykjarvíkur.

RKÍ lét okkur kennslu­efnið í té og lánaði okkur fleiri endur­ lífgunarbrúður til kenn­ slunnar.

28 skólar eða um 80% grunn­ skóla í Reykja­ vík þáðu boð okkar um skyndihjálpar­ kynningar og því má áætla að rétt tæplega 11 þúsund grunnskólabörn hafi fengið

Framhalds­­ skólar

Grunn­skólar

Samtals

600

11.000

11.600

Klukkustundir í sjálfboðavinnu

87

280

367

Vinnuvikur í sjálfboðavinnu

2

7

9

Nemendur

www.lyfja.is

Við stefnum að vellíðan Á hverjum degi leitar fólk til okkar til að auka vellíðan sína.

Sérfræðingar okkar veita faglega ráðgjöf, hvort sem fólk stríðir við sjúkdóma, vill koma í veg fyrir veikindi með bætiefnum og vítamínum, bæta líf sitt með heilsuvörum eða auðga það með snyrtivörum. Þótt leiðin sé misjafnlega greið þá höfum við öll sama takmark: Við stefnum að vellíðan.

Lágmúla Laugavegi Nýbýlavegi

Smáralind Smáratorgi Borgarnesi

Grundarfirði Stykkishólmi Búðardal

Patreksfirði Ísafirði Blönduósi

Hvammstanga Skagaströnd Sauðárkróki

Húsavík Þórshöfn Egilsstöðum

Seyðisfirði Neskaupstað Eskifirði

Reyðarfirði Höfn Laugarási

Selfossi Grindavík Keflavík

11

fyrirlestur um grunn­ atriði skyndihjálpar og æft sig í hjartahnoði. 37 meðlimir Bjargráðs eyddu um 280 klst í þessar kynningar en það gefur 35 vinnudaga eða 7 fullar vinnuvikur.Þetta gera læknanemar Háskóla Íslands í sjálfboðavinnu, af áhuga og umhyggjusemi fyrir sam­borgurunum.

Hvort sem um er að ræða einstakling, fyrirtæki eða félag þá er ákaflega mikilvægt að spyrja sig stöðugt hvernig hægt sé að gera gott starf enn betra. Meðal hugmynda sem stjórn Bjarg­ráðs vinnur að er að leita eftir sam­ starfi við nemendur

annarra deilda háskólanna. Þann­ig gæti samstarf við nem­ endur í kennaradeild hjálpað okkur við að auka gæði og skil­ virkni kennslunnar. Þá mætti einnig sjá fyrir sér samstarf við tölvunar­fræði­deild til þess að útbúa sniðugt smá­forrit (app) sem gæti nýst við kenn­ sluna. Framan­ greind dæmi sýna þá fram­þróunar­sækni sem einkennir starf Bjargráðs.

Hvernig getum við verið viss um að þessi fræðsla okkar sé að skila árangri? Nær­ tækast er að nýta aðferð sem okkur lækna­ nemum ætti að vera að fullu kunn til að

tryggja öryggi og fagmennsku, vísinda­ rannsóknir. Markmið okkar er að gera vísinda­lega athugun á starfsemi félagsins og árangri fræðslunnar strax á næsta ári í góðri öryggisfagmennskusamvinnu við reynda vísindamenn læknadeildar HÍ.

Bjargráður er ungt félag í örum vexti.

Vonandi á það fyrir höndum langt og blómlegt æviskeið. Með tímanum öðlast það stigvaxandi reynslu og þroska til að takast á við það metnaðarfulla verkefni að breiða út kunnáttu í grunnatriðum skyndi­ hjálpar, landsmönnum öllum til heilla.

Annáll Ástráðs Ása Unnur B. Þorvaldsdóttir, formaður Í haust hófst fimmtánda starfsár Ástráðs, for­varna­félags læknanema. Forvarna­ fulltrúar félagsins heimsækja nemendur í framhalds- og grunnskólum með kynfræðslu. Félagið heim­sækir langflesta framhaldsskóla land­ sins og á síðasta starfsári alla nema einn. Sá hópur grunnskólanemenda sem við heim­sækjum á hverju ári fer einnig vaxandi. Að auki hefur Ástráður meðal annars heim­ sótt Jafningja­ fræðslu Hins hússins, unglinga­ námskeið á vegum Rauða krossins og nem­ endur vinnu­ skólanna. Líkt og fyrri ár hefur Ástráður haldið uppi leyndónetfangi, leyndo@astradur.is, þar sem tekið er við öllum þeim spurningum sem brenna á vörum unglinga og þeim svarað.

Fyrir utan hið hefðbundna starf hefur Ást­ ráður unnið að nýrri heimasíðu, astradur. is, en kominn var tími til að uppfæra bæði útlit hennar og innihald. Við bætt­ ist m.a. fróð­leikur um kyn­vitund og kyn­ hneigð sem og algengar spurningar og svör við þeim. Í árs­hátíðarvikunni í mars var haldin vísinda­ ferð með Kennsluog fræðslumálanefnd þar sem Þórdís Kjartansdóttir lýtalæknir og Ebba Margrét Magnúsdóttir kvensjúkdómalæknir héldu erindi um skurðaðgerðir á skapa­börmum kvenna og réttmæti þeirra.

12

Tvisvar yfir veturinn er haldin upp­ skeruhátíð sem kallast Kynhvöt, eða Kynfræðslu- og hvatningar­ kvöld ötulla táningafræðara. Þar hittast annars og þriðja árs nemar í læknis­fræði og gleðjast saman eftir vel unnin störf. Alla jafna er fenginn skemmtilegur fyrir­ lesari

Þátttaka í Ástráði er góð þjálfun í kennslu og framkomu.

til að halda erindi og þá eru einnig veitt verð­laun til þeirra nemenda sem hafa skarað fram úr í fræðslu vetrarins.

Eitt af stærstu verkefnum Ástráðs er sam­ starf við systursamtök í Evrópu. Á síðasta starfs­ ári fóru fimm úr stjórn Ástráðs á NECSE, Northern European Co­oper­ation og Sex Education Ástráðsliðar bjóða vegfarendum smokka í miðbæ Reykjavíkur Pro­ jects. NECSE er árleg ráð­ ­ við fyrirlestrardagskrá. Hver þjóð fékk stefna sem full­ trúar þrettán aðildar­ landa úthlutaðan tíma til að kynna sitt starf, sækja. Ráðstefnan árið 2014 var haldin prófa nýjar aðferðir á hópnum og fá í Sviss, í af­­ skekktum sveita­ bæ fyrir utan álit jafningja. Við Íslendingarnir kynntum Zurich. Nem­ arnir fimm sem fóru á ráð­ samstarfsverkefni okkar við fjölmiðla, bæði stefnuna, að undir­ritaðri meðtaldri, komu Monitorsamstarfið og auglýsingaherferð annars­ vegar beint úr sýkla- og veiru­ Krabbameinsfélagsins. Þá voru einnig fyrir­ fræðiprófum og hins­vegar frá Svíþjóð þar lesarar frá Sviss sem kynntu reglulega efni sem unnið var hörð­um höndum að B.Sc. tengd þema ráðstefnunnar. Þemað 2014 rann­sóknar­­verkefnum. Við hitt­umst öll í var „sexual pleasure“ og fengum við m.a. rútu við flug­völlinn í Zurich sem flutti okkur fyrirlestur og kennslu um tantra. Þá voru í sveitabæ í u.þ.b. tveggja klukkustunda einnig vinnustofur þar sem nýjar kennslu­ fjarlægð frá Zurich. aðferðir voru skapaðar og prófaðar. Sú fræðsla og það samstarf sem NECSE hefur Þau eru fá orðin sem fá fegurðinni lýst; há uppá að bjóða er ómetanlegt fyrir Ástráð fjöll, greniskógar og geitur á röltinu var til að viðhalda gæðum starfsins auk þess á meðal þess sem fyrir augu okkar bar. að stuðla að nauðsynlegri framþróun þess. Því miður gafst lítill tími til að skoða sig um því dagskráin var afar þétt. Á hver­ Starfið hefur gengið vel og ljóst er að jum morgni risum við úr rekkju klukkan Ástráður er kominn til að vera. átta og að morgunverði loknum tók

Að lifa með þjáningu og dauða Ég gleymi aldrei fyrsta skiptinu sem ég greindi manneskju með krabbamein. Þegar ég var í deildinni voru fyrstu þrjú árin nær ein­göngu bókleg. Í lok þriðja árs var náms­ efnið alveg að drepa mig og mér fannst að ef ég þyrfti að sitja enn einn fyrir­lestur í lyfja­ fræði þá væri ég hætt. Ég ákvað samt að þrauka og fjórða árið var aðeins skárra, þá fengum við a.m.k. að koma í mýflugumynd inn á spítalann. Fimmta árið var svipað og það er í dag en svo komu medicine og kirurgían á sjötta ári.

Fimmta árið byrjaði alveg frábærlega. Þó þetta væru ekki fögin sem ég ætlaði að leggja fyrir mig (ég hafði fundið mína köll­ un um leið og ég steig fæti inn á skurð­stofu í fyrsta sinn) þá vorum við allavega loksins að vinna með fólk. Á kvennakúrsinum feng­um við að fara með niður á leitarstöð Krabba­ meins­ félagsins. Það var eins og að lenda í upp­gripum; nóg af konum til að skoða og mér fannst ég bara vera að ná ágætis tökum á þessari bimanual palpasjón.

Eftir hádegi kom 33 ára kona í hefðbundna skimun. G3 P3, engin einkenni, kom bara af því hún hafði fengið bréf. Hún var dökk­ hærð með slétt, millisítt hár. Hugguleg kona, bros­ mild, vel til höfð. Ég byrja að skoða hana og finn strax að það er eitthvað að. Í vinstri fossu er hörð fyrirferð sem er vont að koma við. Þegar ég segi vont þá meina ég ekki að henni hafi þótt það vont þegar ég þreif­ aði hana, þó hún væri vissulega aðeins aum. Nei, mér fannst vont að koma við þetta. Það var eins og það púlseraði eitt­hvað illt frá þessum grjótharða vexti. Ég reyndi að halda brosinu og láta eins og ekkert væri, ég væri bara nemi (eins og hún vissi) og það

þyrfti alvöru læknir að skoða hana líka. Ég sótti sérfræðinginn sem var með mér og hún sá strax hvað ég var föl. Ég sagði henni hvað ég taldi mig hafa fundið og hún greip ómtæki með sér inn. Ómskoðunin staðfesti strax greininguna, stór tumor út frá vinstri eggjastokk, malignt útlítandi. Það sem gerðist næst er ekki jafn skýrt en ég man óljóst nokkur símtöl til að panta blóðprufur og frekari myndrannsóknir og

Elsa Valsdóttir, skurðlæknir

hugsun, engin orka, bara tóm. Það þyrmdi yfir mig þar sem ég sat. Var það þetta sem ég var búin að læra og læra í fimm ár til að gera? Segja fólki, sem átti sér eins­ kis ills von, að það væri deyjandi? Sjá skelft augnaráðið, hvað verður um börnin, makann, aldraða foreld­rana? Hver eldar rjúpurnar um næstu jól? Af­ neitun, ótti, þjáning. Ég veit ekki hvað það leið langur tími þarna í götu­ kantinum en að lok­ um gat ég staðið upp og haldið áfram. Og áfram hélt ég, kláraði fimmta árið og það sjötta og svo kandidatinn og sérnámið.

“Ég sótti sérfræðinginn sem var með mér og hún sá strax hvað ég var föl. Ég sagði henni hvað ég taldi mig hafa fundið og hún greip ómtæki með sér inn. Óm­skoðunin staðfesti strax greininguna, stór tumor út frá vinstri eggjastokk...” tíma á göngudeild kvennadeildar. Ég gat ekki beðið eftir að komast út. Mér var óglatt og fannst allt vera í hálfgerðri þoku. Í dagslok ákvað ég að ganga frá Skógar­hlíðinni yfir í Hamrahlíð en þangað átti ég erindi. Á miðri leið komst ég allt í einu ekki lengra, fæturnir hreinlega neit­ uðu að bera mig áfram. Ég varð að setjast niður þar sem ég var stödd. Mig langaði ekki til að gráta, það var frekar að ég væri algerlega og full­kom­lega tóm. Engin

Þjáningin og dauðinn eru vissu­lega ennþá með mér en líka gleð­in og lífið. Það eru nefni­lega tvær hliðar á öllu í þess­um heimi.

Maður getur ekki dáið nema hafa fyrst lifað og sá sem aldrei hefur þjáðst veit ekki hvenær hann er glað­ur. Með því að setja sér það sem mark­mið er hægt að finna gleði og líf í nær hvaða að­ stæðum sem er og halda þján­ ingunni í lágmarki þó dauðinn sé andstæðingur sem gefst ekki svo auðveldlega upp og hefur oft betur – alltaf að lokum. Það eina sem við vitum með full­ kominni vissu þegar við fæð­umst er að lífið er takmörkuð gjöf. Læknis­ starfið minnir okkur á þetta, stundum óþægi­lega oft. Það er okkar að ákveða hvort við tökum þeirri áminningu sem hvat­ ningu til að njóta þess tíma sem við þó höfum eða hvort við látum hana fylla okkur af tómleika. Það er ekki alltaf auðvelt að velja gleðina og stundum þurfum við hjálp. En ef við viljum halda áfram þá er það eina leiðin sem er fær ef við viljum ekki sitja eftir í götukantinum.

13

Fyrsta รกrs nemar

14

16

Stórslysaæfing Hefð hefur skapast fyrir því að halda stórslysaæfingu á vegum Kennslu- og fræðslumálanefndar Félags læknanema annað hvert ár. Nú í ár var hún haldin 21. mars sl. á lóð Slökkviliðs höfuð­ borgar­ svæðisins í Hafnarfirði og voru læknanemar af öllum árum sem tóku þátt. Sviðsetningin: rúta sem lent hafði í árekstri við fjóra bíla og voru þónokkrir

slasaðir, misalvarlega þó. Svona æfingar eru nauðsynlegar í þjálfun læknanema en eru líka stórgóð skemmtun, skipulögð að öllu leyti af læknanemum sjálfum auk Björgunarsveitarinnar Ársæls í þetta skiptið.

Læknaneminn, fyrir hönd læknanema, vill þakka Kennslu- og fræðslumálanefnd fyrir þetta nauðsynlega framtak.

17

Tilfelli af taugadeild

Sandra Gunnarsdóttir, læknanemi1 Björn Logi Þórarinsson, læknir2 Elías Ólafsson, læknir1,2 Læknadeild Háskóla Íslands1 Taugalækningadeild Landspítala2

Tilgangur þessarar greinar er að kynna marg­breytileg einkenni sjúkdómsins myas­ thenia gravis (MG) (vöðvaslensfár). Megin­ einkenni MG er breytileg mátt­ minnkun í vöðvum sem oftast kemur fram m.a. í andlits­vöðvum. Slík einkenni ættu að fá lækna til að íhuga MG en fyrstu ein­kenni sjúk­dómsins eru oft óljós og grein­ing getur þá tekið langan tíma.

Hér verður greint frá tveimur sjúkratilfellum.

Birtingarmyndin var ólík en í báðum til­ vikum greindist sjúkdómurinn eftir margar læknisheimsóknir. Læknar verða að þekkja einkenni MG. Sjúkdómurinn greinist ekki fyrr en lækninum dettur greiningin í hug.

jukust þegar leið á daginn. Þau versnuðu til að mynda við að horfa á farsíma í lengri tíma. Maðurinn hafði ekki fundið fyrir mæði, mátt­minnkun í útlimum, þreytu við að tyggja, né máltruflunum. Við tauga­ skoðun kom í ljós sig á augnloki hægra megin sem jókst við að horfa upp á við

A) Horfir beint fram

Sjúkratilfelli I Hraustur 29 ára karlmaður leitaði til læknis með þriggja mánaða sögu um sigið augn­ lok hægra megin og tvísýni. Hann hafði jafnframt fundið fyrir aukinni þreytu og ljósfælni. Hann neitaði skyntruflunum og máttminnkun í útlimum eða jafnvægis­leysi. Það var ekki saga um svipuð einkenni í fjölskyldunni.

Fyrsti læknirinn sem skoðaði hann taldi að um Horners-heilkenni væri að ræða. Ein­ kenni héldu áfram að versna og því leitaði hann á bráðamóttöku LSH. Við skoðun þar kom í ljós sig á augn­ loki (ptosis) hægra megin en sjáöldur voru jafnstór og brugð­­ust eðli­lega við ljósi. Ekki kom annað af­brigði­legt í ljós við al­menna eða taugaskoðun.

18

Vegna gruns um Horners-heilkenni var tekin röntgenmynd af lungum til að útiloka æxli. Einnig var tekin tölvusneiðmynd af höfði og reyndust rannsóknirnar eðlilegar.

Eftir að hafa fengið ráðgjöf frá háls-, nefog eyrnalæknum var manninum vísað á göngu­deild taugalækninga. Þar kom í ljós sig á hægra augnloki og einnig byrjandi sig á vinstra augnloki.

Einkennin voru breytileg og

B) Horfir upp

C) Eftir að hafa horft upp í eina mínútu Mynd I: Aukið sig á báðum augnlokum (meira vinstra megin) hjá sjúklingi í tilfelli II eftir að hafa horft upp í eina mínútu.

í tvær mínútur og strax í kjölfar þess jókst tví­ sýnin tímabundið. Einnig sást vægara sig á vinstra augnloki. Hægra augað var kælt með ís­molum í eina mínútu og við það lyftist augn­lokið greini­lega en tíma­bundið.

Tauga­skoðun var eðlileg að öðru leyti. Í ljósi sögu og skoðunar kviknaði grunur um ocular gerð af myasthenia gravis (MG). Í framhaldinu var leitað að mót­ efnum gegn acetýlkólín viðtækjum í sermi og fram­kvæmd raðerting á vöðva (repetitive

nerve stimulation) sem hvort tveggja var neikvætt. TS mynd af hálsi og brjóstkassa sýndi eðlilegan hóstarkirtil (thymus).

Hafin var meðferð með pyridostigmine (Mestinon®) töflum og tók hann 30 mg þrisvar á dag. Við það hvarf hið breytilega sig á augnlokum og tvísýni minnkaði.

Hann fann þó enn fyrir ljósfælni sem jókst ef sig á augnloki og tvísýni voru til staðar. Í ljósi sögu, einkenna og jákvæðrar svör­ unar við pyridostigmine var álitið að um ocular gerð af MG væri að ræða þrátt fyrir að ekki væri hægt að staðfesta sjúk­ dóminn með öðrum hætti.

Sjúkratilfelli II 27 ára gömlum karlmanni var vísað á tauga­deild eftir að hafa leitað til nokk­ urra lækna vegna einkenna til þriggja ára. Einkennin byrjuðu sem erfiðleikar við að loka munninum og hann gat ekki drukkið sopa af vökva án þess að slefa út úr öðru munnvikinu. Þessi einkenni frá vörum komu og fóru á tveggja ára tímabili en þá bættist við minnkaður gripstyrkur í fingrum, honum gekk illa að spila á gítar og skrifa langan texta. Hann átti í vaxandi erfiðleikum með að ganga upp stigann heima hjá sér og síðustu tröppurnar voru honum sérstaklega erfiðar. Hann var síþreyttur, úthaldslítill og hættur að geta hlaupið. Hann fann fyrir máttleysi í öllum útlimum, hnakka- og andlitsvöðvum. Einnig hafði hann nýlega byrjað að finna fyrir tvísýni og augnlokin sigu á báðum augum. Áberandi var að einkennin versnuðu við áreynslu og voru verst á kvöldin. Hann leitaði aftur til heimilislæknis og var vísað til taugalæknis, sem taldi að um út­breiddan MG sjúkdóm (generalized MG) væri að ræða. Heilsufarssaga var ómarkverð en systir hafði greinst með ofvirk­an skjaldkirtil.

Við skoðun gat hann lyft höndunum upp fyrir höfuð 17 sinnum en gafst þá upp. Töluvert augnlokasig var til staðar á báðum augum og augnlok sigu mjög

hratt niður eftir að hafa horft upp á við í um 40 sekúndur (sjá mynd I). Þegar hann brosti lyftust munnvikin ekki. Tensilonpróf var framkvæmt og 2-3 mínútum eftir gjöf tensilons byrjaði augnlokið að lyftast. Eftir fimm mínútur gat hann lyft höndum upp 23 sinnum og eftir 10-15 mínútur gat hann lyft höndum upp 28 sinnum. Tensilonprófið var því jákvætt. Maðurinn reyndist einnig vera með hækkun á AChR mótefni í sermi, eða 30,5 (viðmið er <0,4).

Raðerting var gerð á hægri abductor digiti minimi vöðva (úlnar-taug) og hægri orbicularis oculi vöðva (facialis-taug).

Við rannsóknina sást um 50% minnkun á vöðva­ spennusvari viðkomandi vöðva (eðlilegt <10%), sem er dæmigert fyrir MG (sjá mynd II og III).

Sagan, skoðunin, mótefni gegn AChR í sermi og dæmigerðar breytingar á vöðva­ riti samræmdust MG. Hafin var meðferð með pyridostigmine sem sjúklingur svaraði mjög vel og styrktist jafnt og þétt. Einnig var byrjuð meðferð með azathioprine en árangur þeirrar meðferðar kom ekki í ljós fyrr en eftir um 5 mánuði, en árangur þeirrar meðferðar sést almennt ekki fyrr en að nokkrum mánuðum liðnum.[1] Fjórum árum eftir upphaf einkenna er hann að mestu einkennalaus á meðferð með pyridostigmine og azathioprine.

Myasthenia gravis – um sjúkdóminn

sem heilataugarnar stjórna, andlitsvöðva og tal- og kyngingarvöðva. Einkenni geta einnig komið fram í hálsvöðvum og útlimum, mjaðmarsvæði eða í vöðvum sem eru aðlægir búknum (proximal).

Skyntruflanir eru ekki til staðar í MG og leita þarf annarra orsaka ef þær reynast vera hluti af einkennum sjúklings. Þekkt er að einkennin versni í hita og við sýkingar.

þessi dagsveifla að vekja grun um MG.[7] Við skoðun er fyrst og fremst leitað að merkjum um ptosis, tvísýni og proximal máttleysi í útlimum. Ef vöðvar þreytast óeðlilega við endurtekið álag þá styður það mjög greininguna á MG. Hefðbundin taugaskoðun dugar ekki til því þreyta þarf vöðva sjúklings með einhverjum hætti. Hvaða vöð­var eru prófaðir fer eftir ein­ kennum sjúklings en dæmi um slík próf eru að biðja sjúk­ linginn um að horfa upp á við í 2-3 mín­ útur, ganga í stiga upp og niður tvær hæðir, lesa upphátt langan texta til að meta þvoglumælgi eða lyfta höndum upp fyrir höfuð eins oft og hann getur. Einkenni MG batna oft við kulda og það er notað við s.k. ís-próf (ice-pack test) en þá eru ísmolar í plastpoka settir á máttlausa vöðvann, t.d. augnlokin og við það eykst krafturinn tímabundið.[9]

Mynd II: Myndin sýnir hámarks vöðvaspennusamdrátt í hægri abductor digiti minimi vöðva við endurtekna (3 Hz) örvun úlnar taugar (Tilfelli II). Myndin sýnir að samdráttur vöðvans (þ.e. útslagið) minnkar um 53% (eðlilegt ≤10%). Þessi niðurstaða samrýmist myasthenia gravis .

Áunninn MG („vöðvaslensfár“) er sjálfs­ ofnæmis­sjúkdómur, sem orsakast af mó­t­ efna­myndun gegn m.a. viðtökum acetýl­ kólíns. Hindrun verður á boðflutningi yfir taugavöðvamót (neuromuscular junction), sem veldur máttleysi í þver­ rákótt­ um vöðvum.[2-4] Algengi sjúk­dómsins er talið fara vaxandi og hefur mælst hæst 20,4 á hverja 100.000 íbúa í British Columbia í Kanada.[5] Algengi sjúkdómsins á Íslandi var 9 á hverja 100.000 íbúa í óbirtri íslenskri rannsókn árið 2002.[6] Sjúkdómurinn getur birst á hvaða skeiði ævi­ nnar sem er en er algengastur hjá ungum konum og gömlum körlum. Ein­ kenni sjúkdómsins eru breytileg og oft væg í byrjun og geta jafnvel verið frá einum vöðva. Í byrjun sjúkdómsins er mikill meiri­ hluti (85%) með einkenni frá augn­ vöðvum (tvísýni) eða augnlokum (sig á augn­ lokum).[7] Þegar einkennin eru bundin við augun, er talað um ocular myas­thenia gravis (oMG) en þegar ein­ kennin eru frá bol og útlimum er talað um dreifðan sjúkdóm.[8] MG hefur tilhneigingu til þess að leggjast á vöðva

Tensilonpróf er notað í völd­ um tilvikum við greiningu á MG. Edrophonium er stuttverkandi lyf sem eykur magn acetýlkólíns í fáeinar mínútur, en það er hindri á acetýlkólín-esterasa sem brýtur niður acetýlkólín. Lyfið er gefið í bláæð og fylgst með breytingum sem verða á vöðvastyrk sjúklingsins í kjölfarið. Sjúklingurinn fram­ kvæmir hreyfingar, t.d. lyftir höndum endurtekið upp fyrir höfuð og frammistaða hans borin saman við getuna fyrir gjöf edrophonium.[7] Hægtaktur og yfirlið eru meðal þeirra aukaverkana sem hafa verður í huga við gjöf edrophonium. Þetta eru sjaldgæfar aukaverkanir en geta verið alvarlegar.[10]

Óeðlileg myndun ákveðinna mótefna getur sést við MG og þau eru mikilvæg við greiningu sjúkdómsins.

Mæld eru mótefni gegn acetýl­kólín viðtakanum (anti-AChR), þverrákóttum vöðvum og vöðvasértækum kín­ asa [MuSK].[11] Þau raflífeðlisfræði­ próf sem eru notuð við greiningu á sjúk­dómnum eru raðörvun (repetitive nerve

Mynd III: Samdráttur vöðvans styrkist tímabundið við áreynslu, eins og sést á „0“ borið saman við „BL”. Síðan veikist samdrátturinn stig af stigi eins og sést við „½” til „2”. Þessar niðurstöður samrýmast myasthenia gravis. BL: „baseline”.

Tilfelli II.

Dæmigert er að einkennin versni við áreyn­ slu og lagist eftir hvíld. Einkennandi er að sjúklingur sé einkennalítill að morgni, en einkenni vaxi þegar líður á daginn og ætti

19

stimu­lation) og single-fiber electro­myo­ graphy. Sú síðarnefnda er næmari aðferð [12] en hún er ekki framkvæmd á Íslandi.

Fyrstu einkenni MG geta verið almenn eins og þreyta, slappleiki og slen. Þau geta jafnvel líkst einkennum þunglyndis eða síþreytu. Hægt er að skima fyrir ákveðnum einkennum sem eru dæmigerð fyrir MG og gera hann ólíkan öðrum sjúkdómum (sjá töflu I).[4,13] Huga þarf að mismuna­grein­ ingum sem valda kraftminnkun augn­vöðva, vöðva ítauguðum af kjörnum heila­stofns, í út­­ limum og öndunar­ vöðva. Sjúkdómar í heilastofni og heilataugum og einkenni ofvirks skjaldkirtils geta stundum birst með svipuðum hætti og MG og því skal íhuga sterklega segulómmynd af heilastofni og tölvusneiðmynd af augntóftum. Einnig kemur mænuvökvataka til greina m.t.t. frumu­afbrigðileika vegna sjúkdóms í heilaog mænu­himnum.[14] 15% sjúklinga með MG eru með æxli í hóstarkirtli (thymoma) en mun fleiri með bólgu eða frumufjölgun (hyperplasia) í hóstarkirtli.[14] TS mynd af brjóstkassa er því hluti af uppvinnslunni. Þeir sem eru með thymoma fara í skurðaðgerð þar sem kirtillinn er fjarlægður, því æxlið getur verið illkynja. Umdeildara er hvort eigi að fjarlægja hóstarkirtilinn hjá þeim sem ekki eru með æxli.[15] Fyrsta meðferð við MG miðar að því að auka acetýlkólín í taugavöðvamótum með því að gefa pyridostigmine (Mestinon®) sem er acetýlkólínesterasa hindri. Auk þess eru notuð ónæmisbælandi lyf sem minnka virkni sjálfsmótefnanna, til dæmis azathioprine (Imurel®). Sterameðferð í styttri tíma og blóðvatnsskipti hafa einnig reynst gagnleg í völdum tilfellum.[7]

Umræða Hér á undan var farið yfir tvö tilfelli sem endur­ spegla þann breytileika einkenna, sem myas­thenia gravis getur sýnt. Sjúkling­ urinn í tilfelli I var með ocular gerð af MG en í tilfelli II með dreifðan sjúkdóm.

Hægt er að komast að réttri greiningu með sögutöku einni því einkennin sem sjúk­ ling­ arnir lýsa geta verið dæmigerð. Þar má nefna dægur­breytingar ein­kenna og bulbar ein­kenni (tal, kynging). Í tilfelli I

20

voru einkennin í augnloki, en ýmist í hægra eða vinstra auga. Í tilfelli II voru ein­kennin m.a. í vörum, en komu þar og fóru. Báðir sjúklingarnir lýstu einkennum sem voru verst eftir áreynslu og betri eftir hvíld. Í báðum tilvikum höfðu þeir leitað til fleiri en eins læknis en ekki tókst að greina sjúkdóminn fyrr en eftir nokkra mánuði í tilfelli I og þrjú ár í tilfelli II. Slík greiningartöf er algeng í MG.[8] Oft er erfitt að greina MG í byrjun, sérstaklega þegar einkennin eru mjög almenn, svo sem þreyta og breyti­ legt máttleysi. Þá dettur læknum oft fremur í hug að um langvarandi þreytu eða jafnvel þung­lyndi sé að ræða.

Rauð flögg Augnlokasig sem kemur og fer Tvísýni sem kemur og fer Taltruflun sem kemur og fer „Lóðrétt bros” (e. Myasthenic snarl) Dægursveiflur í máttminnkun Nefmælgi Tafla I

Ekki er alltaf hægt að staðfesta sjúkdóminn með rannsóknum eins og raunin var í til­ felli I. Mótefni gegn AChR eru mjög sértæk fyrir MG og finnast í um 88% allra með MG, en aðeins hjá um 60% þeirra sem eru með oMG eins og í tilfelli I.[16] Raðerting vöðva er óeðlileg í um 75% sjúklinga með dreifðan MG en í 50% tilfella með oMG.[12] Það útilokar því ekki sjúkdóminn þótt þessar rannsóknir séu neikvæðar og endurspeglar mikilvægi sögu og skoðunar í greiningarferlinu.

Heilkenni Horners einkennist m.a. af ptosis á öðru auga en er óskylt MG og or­ sakast af brenglun á sympatískri ítaugun.

Dæmigerð þrenning einkenna er: minnkað ljós­op, sig á augnlokum og vöntun á svita­ myndun á enni, sömu megin og mein­ semdin er staðsett. Þessi þrenning er ekki alltaf til staðar og það þarf að hafa í huga þegar sjúklingur leitar til læknis með sig á augn­loki.[17] Þegar í ljós kom að ein­ kennin í tilfelli I voru á báðum augum var Horners heilkenni strax talið ólíklegra en áður. Lömun þriðju heilataugar (oculo­

motor nerve) getur komið fram sem sig á augn­ loki og tvísýni. Augað vísar þá gjarnan niður og út á við og dæmi­gert er að ljósopið sé víkkað. Aðrar mismuna­ greiningar augnlokasigs og tvísýni eru meðal annars sig á augnlokum hjá eldra fólki (senile ptosis), meðfætt sig á augn­ lokum (con­genital ptosis) og vöðva­sjúkdómar vegna galla í hvatberum (mitochondrial cytopathy).[18] Breytilegt máttleysi (meira seinnipartinn og versnar við áreynslu) einkennir tilfelli II og er dæmigert fyrir MG. Einnig er afar mikilvægt atriði í frásögn sjúklings þegar fram kemur að eitthvað sem var áður sjálfsagt að gera er orðið verulega erfitt, eins og að ganga upp stiga. Stundum sést einkennandi bros hjá MG sjúklingum eins og í tilfelli II þegar munnvikin lyftast lítið eða ekki við að brosa. Þetta hefur verið kallað á ensku „myasthenic snarl” eða lóðrétt bros. Vöðvamáttleysi í útlimum er oftast í proximal vöðvum en getur þó einnig komið fram í distal vöðvum eins og í tilfelli II þegar einkennin voru í fingrunum.[19] Gagnlegt er að spyrja um sjálfsofnæmissjúkdóma í fjölskyldunni en talið er að t.d. skjaldkirtilsbólga af völdum sjálfsofnæmis (autoimmune thyroiditis) og rauðir úlfar séu algengari í einstaklingum með MG samanborið við almennt þýði.

[20] Myasthenia gravis er ekki sérstaklega sjaldgæfur sjúkdómur og nokkur tilfelli greinast hér á landi árlega. Greiningin vefst auðveldlega fyrir læknanemum og læknum, nema þeir þekki einkennin og góð sögutaka er lykilatriði greiningar.

Einkenni frá augnvöðvum og augnlokum og breytileg máttminnkun yfir daginn sem getur flakkað á milli vöðvahópa er dæmigert og ólíkt því sem við sjáum í öðrum taugasjúkdómum.

Heimildaskrá 1. Fonseca V, Havard CW. Long term treatment of myasthenia gravis with azathioprine. Postgrad Med J. 1990;66(772):102-5.

2. Patrick J, Lindstrom J. Autoimmune response to acetylcholine receptor. Science 1973.180(4088):871-2.

3. Nastuk WL, Strauss AJ, Osserman KE. Search for a neuromuscular blocking agent in the blood of patients with myasthenia gravis. Am J Med. 1959;26(3):394-409.

4. Simpson JA. Myasthenia gravis: a new hypothesis. Scottish medical journal; 1960. p. 419-36.

11. Keesey JC. Clinical evaluation and management of myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2004;29(4):484-505.

12. Oh SJ, Kim DE, Kuruoglu R, Bradley RJ, Dwyer D. Diagnostic sensitivity of the laboratory tests in myasthenia gravis. Muscle Nerve. 1992;15(6):720-4.

13. Grob D, Brunner N, Namba T, Pagala M. Lifetime course of myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2008;37(2):141-9.

14. Drachman DB. Myasthenia gravis. N Engl J Med. 1994;330:1797–810.

5. Phillips LH, 2nd. The epidemiology of myasthenia gravis. Ann N Y Acad Sci. 2003;998:407-12.

15. Cea G, Benatar M, Verdugo RJ, Salinas RA. Thymectomy for nonthymomatous myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;14(10).

6. Faraldsfræðileg rannsókn á vöðvaslensfári (Myasthenia Gravis, MG) á Íslandi. Haraldur Ólafsson, Haukur Hjaltason, Finnbogi Jakobsson. Veggspjald á vísindaraáðstefnu LSH í maí 2003. Útdráttur í ráðstefnuriti “Vísindi á vordögum 2003”, bls. 35.

16. Vincent A, Newsom-Davis J. Acetylcholine receptor antibody as a diagnostic test for myasthenia gravis: results in 153 validated cases and 2967 diagnostic assays. J Neurol Neurosurg Psychiatry.

1985;48(12):1246-52.

7. Jayam Trouth A, Dabi A, Solieman N, Kurukumbi M, Kalyanam J. Myasthenia gravis: a review. Autoimmune Dis. 2012;874680(10):31.

17. Walton KA, Buono LM. Horner syndrome. Curr Opin Ophthalmol.

2003;14(6):357-63.

8. Beekman R, Kuks JB, Oosterhuis HJ. Myasthenia gravis: diagnosis and follow-up of 100 consecutive patients. J Neurol.

1997;244(2):112-8.

9. Fonseca Jr NL, Lucci LM, Rehder JR. [Ice pack test in the diagnosis of myasthenia gravis]. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):161-4.

10. Ing EB, Ing SY, Ing T, Ramocki JA. The complication rate of edrophonium testing for suspected myasthenia gravis. Can J Ophthalmol. 2000;35(3):141-4.

18. Chan, Dylan. Ptosis Due to Systemic Diseases. The Hong Kong medical diary. 2006;11(2):12-3.

19. Werner P, Kiechl S, Loscher W, Poewe W, Willeit J. Distal myasthenia gravis frequency and clinical course in a large prospective series. Acta Neurol Scand. 2003;108(3):209-11.

20. Thorlacius S, Aarli JA, Riise T, Matre R, Johnsen HJ. Associated disorders in myasthenia gravis: autoimmune diseases and their relation to thymectomy. Acta Neurol Scand. 1989;80(4):290-5.

Bættu LGG+ við daglegan morgunverð fjölskyldunnar og styrktu ónæmiskerfið.

Bættu LGG+ við daglegan morgunverð fjölskyldunnar og styrktu ónæmiskerfið. + Bætir meltinguna

H V Í TA H Ú S I Ð / S Í A

Ein á dag fyrir fulla virkni + Fjölþætt varnarverkun

+ Mikið mótstöðuafl + Aukin vellíðan

21

Tilfelli af Barna­ spítalanum Sigrún Tinna Gunnarsdóttir, 5. árs læknanemi

8 ára áður hraust stúlka leitaði ásamt móður til læknis veg­ na gruns um störu­flog. Hún haf­ði verið að fá endur­ tekin köst und­ an­ farna 10-12 daga þar sem hún starði út í loftið, varð hljóð og stíf, stífnaði í handlegg og fótlegg öðrum megin. Stundum smjattaði hún og gaf frá sér hræðsluöskur. Stúlkan upp­lifði mikla hræðslu rétt áður en köstin komu. Þessi köst stóðu yfir í hálfa til eina mín­útu í senn og komu fyrst tvisvar til þrisvar á dag en svo fór þeim fjöl­­gandi. Stúlkan var óáttuð og utan við sig eftir köstin og urðu þau allt að 15 á dag.

Stúlkan er eineggja tvíburi, fædd eftir 32 vikur og 5 daga með keisaraskurði eftir að legvatn fór. Fæddist við góða heilsu, dvaldi í nokkrar vikur á vökudeild og útskrifaðist þaðan í góðu ástandi. Fjölskyldusaga um flogaveiki. Fékk mikið höfuðhögg 5 ára gömul í snjósleðaslysi. Um var að ræða brot í sinus maxillaris og nefbeini. Tekur engin lyf og hefur ekkert þekkt ofnæmi.

Líkamsskoðun á stúlkunni leiddi ekkert athugavert í ljós.

Rannsóknir: Stúlkan fór í frekari uppvinnslu vegna gruns um flog. Heilalínurit (EEG) reyndist óeðli­ legt með tíðum generaliseruðum floga­breytingum (epileptiform) framan til (frontal) í heila (mynd I). Tölvu­ sneið­ mynd af höfði sýndi ekki sjúklegar breyt­ ingar. Segulómun af höfði var eðli­ leg.

Blóðrannsóknir voru eðlilegar. Tauga­ efnaskiptauppvinnsla reyndist neikvæð.

Stúlkan var greind með flogaveiki og sett á meðferð með natríum valproate (Orfiril®).

22

Mynd I: Heilarit stúlkunnar sýndi tíðar hviður af epileptiform breytingum með oddum/skörpum bylgjum ásamt hægum bylgjum. Breytingarnar voru mest áberandi yfir framsvæðum heilans. Enginn markverður hliðarmunur sást og bakgrunnsvirknin var fremur hæg.

Flogin héldu áfram þrátt fyrir meðferð og tíðni þeirra fór vaxandi. Einnig fór að bera á hegðunarbreytingum hjá stúlkunni sem lýstu sér með ofvirkni og jafnvel árásargirni.

Hún var því lögð inn á Barnaspítalann og fékk þar hleðsluskammt af fosfenytoin (Proepanutin®). Fleiri lyf voru reynd í legunni, þar á meðal levetiracetam (Keppra®) og oxcarbazepin (Trileptal®) án árangurs.

Loks var phenobarbital (Fenemal®) reynt og hættu flogin þá skyndilega. Stúlkan útskrifaðist einkennalaus á phenobarbitali og levetiracetami. Heilarit sýndi þó áfram mikla flogavirkni í framhluta heila.

Vegna sérkennandi útlits á heilariti og gerðar floganna vaknaði grunur um sjaldgæfan litningagalla og því var gerð almenn litningarannsókn. Rann­sóknin sýndi að 15 af 50 frumum (30%) sem skoðaðar voru höfðu hringlitning nr. 20, eða r(20) (mynd II). Líklegur brotstaður á lengri armi

litningsins var nálægt litningsendanum eða á svæði 20q13.3. Flúrljómun (FISH) var síðan gerð með DNA-þreifurum fyrir enda litnings nr. 20. Eðlilegir litningar sýna eitt merki á hvorum enda (rautt eða grænt). Tap á tilteknu merki bendir til yfirfærslu eða úrfellingar. Bæði var rautt og grænt merki í hringlitningum nr. 20 í 5 greindum frumum, þannig að úrfelling eða yfirfærsla litningsefnis greindist ekki (mynd III). Þráðhaft litnings nr. 20 sást í öllum greindum frumum. Í kjölfarið var gerð örflögugreining (microarray) sem sýndi enga meinvaldandi breytingu á fjölda erfðaefnisraða eða arfblendnimynstri og staðfesti þannig litninga­rannsóknina.

Aðeins tveimur vikum eftir að greiningin lá fyrir fékk hin tvíburasystirin sitt fyrsta kast. Flog systranna lýstu sér mjög svipað í byrjun. Litningarannsókn leiddi í ljós að hún hefur einnig hringlitning nr. 20. Í 12

Helstu einkenni r(20): • Flog: bæði í svefni og vöku. Yfirleitt koma þau fram á barns- eða unglingsaldri. Einkennandi eru störuflog og hræðsluköst . Einkennandi flog í svefni eiga uppruna í ennisblaði (frontal lobe) [1].

• Atferlis- og hegðunarbreytingar: ofvirkni, árásargirni og erfiðleikar við lærdóm • Vitsmunaleg hnignun getur komið fram, sérstaklega með tímanum ef illa gengur að meðhöndla flogaveikina.

• Sérkennandi útlit (dysmorphysm): sjaldgæft, tengist oftar ótíglaða forminu [2, 3].

Mynd II: Litningamynd stúlkunnar sýndi hringlitning nr. 20 í 30% af skoðuðum frumum. p armur litningsendi

litningsendi q armur Mynd III: Flúrljómun með þreifurum fyrir litningsendum sýndi enga úrfellingu eða yfirfærslu litningsefnis.

frumum af 50 (24%) fannst hringlitningur nr. 20. Við flúrljómun á litningunum voru ekki merki um úrfellingu eða yfirfærslu litningaefnis. Var sú niðurstaða studd með eðlilegri örflögugreiningu. Einnig var gerð flúrljómun með þreifara fyrir þráðhaft litnings nr. 20. Skoðaðar voru 15 frumur, ein hafði tvö þráðhöft í hringnum, en hinar 14 höfðu eitt þráðhaft.

Aftur reyndist erfitt að ná stjórn á flogaköstunum með lyfjum. Þeim fór sífellt fjölgandi og náðu hámarki við um 40 flog á sólahring, bæði í svefni og vöku.

Hún svaraði phenobarbital ekki eins vel og systirin en er nú á meðferð með levetiracetam, phenytoin og clobazam (Frisium®). Hjá báðum systrunum hefur orðið vart við miklar hegðunarbreytingar og hafa nú báðar fengið stuðningsfulltrúa í skóla.

Mynd IV: Hringlitningur myndast við samruna litningsenda á p og q armi, ýmist með eða án úrfellingar á litningsefni.

Heilkenni hringlitnings nr. 20 Heilkenni hringlitnings nr. 20 eða Ring chromosome 20 syndrome er afleiðing sjaldgæfs litningagalla og einkennist af erfiðri flogaveiki sem svarar illa meðferð.

[1, 2] Heilkenninu var fyrst lýst af Atkins et al. árið 1972 [4] en síðan þá hefur yfir 100 tilfellum verið lýst en líklega er það vangreint. [2] Einkenni koma yfirleitt fram á barns- eða unglingsaldri með flogum bæði í svefni og vöku.[2] Börnin þroskast yfirleitt eðlilega þar til flogin byrja en breyting á hegðun og jafnvel greindarskerðing getur fylgt í kjölfarið.

Sjaldan er um að ræða sérkennandi útlit (dysmorphism) sem bendir til litningagalla.

[2] Ekki er vitað hvernig hringlitningurinn veldur einkennunum [2]

Erfðafræðin Hringlitningur myndast þegar endasvæði litnings eru óstöðug eða brotin, litningurinn „límist” saman á endunum og myndar hring til þess að haldast stöðugur (mynd IV) [5, 6] .Heilkenni r(20) er yfirleitt sporadískt en því hefur þó verið lýst að hringlitningurinn hafi erfst frá móður til barns [7].Sjúklingum með r(20) er hægt að skipta í tvo undirflokka: Tíglað form (mosaic form): 75% tilfella.

Mishátt hlutfall fruma í líkamanum ber gallann. 3,7% - 80% tíglun hefur verið lýst. Erfðarannsóknir benda til að tíglaða formið myndist með samruna litningsenda á fósturskeiði (postzygotically). Flúrljómun sýnir ekki úrfellingar (deletions) á endum litningsins.

23

Ótíglað form (non-mosaic form): 25% tilfella. Allar frumur bera hringlitning nr. 20.

Erfðarannsóknir benda til þess að ótíglaða formið verði til í meiósu vegna úrfellinga á litningsendum. Þetta eru því tveir sjúklingahópar þar sem hringmyndunin verður til með mismunandi hætti í hvorum hópi fyrir sig. [8] Heilkenni aukahrings nr. 20 (Supernumer­ary ring chromosome 20) er heilkenni þar sem þrístæða er fyrir litning nr. 20 og þriðji litningurinn er hringlitningur. Þetta er óskylt heilkenni þar sem flogaveiki er ekki til staðar [9] og því verður ekki lýst nánar hér.

Alvarleiki einkenna ræðst af forminu, þar sem ótíglaða formið er alvarlegra en það tíglaða og hefur í för með sér verri horfur fyrir sjúklinginn [8]. Fyrir sjúkdóm af tíglaða forminu virðist vera öfugt línulegt samband milli þess hve mikil tíglunin er, á hvaða aldri einkenni koma fram og hve mikil vitsmunaleg einkenni eru til staðar [10]. Í tíglunarformi er meðalaldur við upphaf einkenna 7-9 ár en í ótíglaða forminu er meðalaldurinn 2,5 ár. [8]

Meðferð og horfur Mikilvægt er að greina sjúkdóminn snemma og hefja strax meðferð með flogalyfjum. Með tímanum verður gjarnan framgangur á flogaveikinni þar sem köstin verða sífellt tíðari og svara lyfjunum verr og því mikilvægt að ná stjórn eins fljótt og hægt er. [3] Lyfjameðferð þarf að sérsníða að hverjum einstaklingi. Einhver árangur hefur verið sýndur af samsettri meðferð með natríum valproate og lamotrigine (2)aB. Til að ná betri stjórn á hegðunarvandamálum er frekar mælt með stífri meðferð með flogalyfjum en geðdeyfðarlyfjum [11].

Einhver árangur hefur einnig hlotist af notkun Vagus-taugaörvunar (vagal nerve stimulation) þegar ekki hefur náðst góður árangur með lyfjameðferð [12]. Þegar kemur að erfiðri (refractory) flogaveiki í börnum hefur fituríkt mataræði (ketogenic diet) einnig verið notað sem meðferð en ekki hefur verið sýnt fram á árangur þess í heilkenni r(20) með rannsóknum. Markmið meðferðar er að ná sem bestri stjórn á flogunum. Með því er líklegt að einstaklingurinn geti lifað við meiri lífsgæði. Aftur á móti hefur þetta

almennt reynst erfitt þar sem flogaveikin í þessu heilkenni er illvíg og svörun við lyfjum gjarnan slæm. [3] Hættan sem því fylgir er að einstaklingurinn þrói með sér sífellt erfiðari flogaveiki og fái status epilepticus sem getur verið lífshættulegt ástand [13].

Samantekt Heilkenni hringlitnings nr. 20 er afar sjaldgæft. Engu tilfelli heilkennisins hefur áður verið lýst í eineggja tvíburum.

Litningarannsókn og heilalínurit eru þó einfaldar og tiltölulega ódýrar rannsóknir án inngrips. Vegna mikilvægis þess að greina heilkennið snemma ætti því að framkvæma þessar rannsóknir hjá öllum einstaklingum sem fá flogaveiki með hegðunarbreytingum á barns- eða unglingsaldri. [2, 11] Sérstakar þakkir: Sigurður E. Marelsson, barnadeild LSH Reynir Arngrímsson, klínísk erfðafræði LSH Jóhann Heiðar Jóhannsson, litningarannsókn LSH Sigurjón Stefánsson, taugadeild LSH

Heimildir 1. Radhakrishnan A, Menon RN, Hariharan S, Radhakrishnan K. The evolving electroclinical syndrome of “epilepsy with ring chromosome 20”. Seizure. 2012;21(2):92-7.

9. Guediche N, Brisset S, Benichou JJ, Guerin N, Mabboux P, Maurin ML, et al. Chromosomal breakpoints characterization of two supernumerary ring chromosomes 20. American journal of medical genetics Part A. 2010;152a(2):464-71.

2. Daber RD, Conlin LK, Leonard LD, Canevini MP, Vignoli A, Hosain S, et al. Ring chromosome 20. European journal of medical genetics. 2012;55(5):381-7.

10. Nishiwaki T, Hirano M, Kumazawa M, Ueno S. Mosaicism and phenotype in ring chromosome 20 syndrome. Acta neurologica Scandinavica. 2005;111(3):205-8.

3. Elens I, Vanrykel K, De Waele L, Jansen K, Segeren M, Van Paesschen W, et al. Ring chromosome 20 syndrome: electroclinical description of six patients and review of the literature. Epilepsy & behavior : E&B. 2012;23(4):409-14.

11. Gahr M, Kerling F, Ludolph A, Plener P. Cognitive impairment and abnormal behaviour related to ring chromosome 20 aberration.

Journal of autism and developmental disorders. 2012;42(6): 1146-8.

4. Atkins L, Miller WL, Salam M. A ring-20 chromosome. Journal of medical genetics. 1972;9(3):377-80.

12. Chawla J, Sucholeiki R, Jones C, Silver K. Intractable epilepsy with ring chromosome 20 syndrome treated with vagal nerve stimulation: case report and review of the literature. Journal of child neurology. 2002;17(10):778-80.

5. Rossi E, Riegel M, Messa J, Gimelli S, Maraschio P, Ciccone R, et al. Duplications in addition to terminal deletions are present in a proportion of ring chromosomes: clues to the mechanisms of formation. Journal of medical genetics. 2008;45(3):147-54.

6. McGinniss MJ, Kazazian HH, Jr., Stetten G, Petersen MB, Boman H, Engel E, et al. Mechanisms of ring chromosome formation in 11 cases of human ring chromosome 21. American journal of human genetics. 1992;50(1):15-28.

7. Herrgard E, Mononen T, Mervaala E, Kuusela L, Aikia M, Stenback U, et al. More severe epilepsy and cognitive impairment in the offspring of a mother with mosaicism for the ring 20 chromosome.

Epilepsy research. 2007;73(1):122-8.

8. Conlin LK, Kramer W, Hutchinson AL, Li X, Riethman H, Hakonarson H, et al. Molecular analysis of ring chromosome 20 syndrome reveals two distinct groups of patients. Journal of medical genetics.

2011;48(1):1-9.

24

13. Jacobs J, Bernard G, Andermann E, Dubeau F, Andermann F. Refractory and lethal status epilepticus in a patient with ring chromosome 20 syndrome. Epileptic disorders : international epilepsy journal with videotape. 2008;10(4):254-9.

Þetta er engin spurning

Líf

ey

ris

ti rét

nd

i

Viðbótarlífeyrir

Viðbótarlífeyrir er nauðsyn

Lágmarksframfærsla

Allianz Ísland hf. | Digranesvegi 1 | 200 Kópavogi | 595 3400 | allianz@allianz.is | allianz.is

25

FINO ráðstefnan á Íslandi Guðrún Ingibjörg Þorgeirsdóttir, 2. árs læknanemi og fulltrúi skipulagsnefndar FINO FINO (Federation of International Nordic Med­ical Students‘ Organisations) er nor­ rænt samstarf innan alþjóða­ samtaka lækna­ nema, IFMSA (International Fede­ ration of Med­ical Stud­ents‘ Associ­ations). Ís­lenskir lækna­nemar ættu að kannast við Alþjóða­nefnd (IMSIC, Ice­­landic Medi­cal Stu­dents‘ Inter­national Associ­ation), en hún hefur verið aðili að IFMSA frá árinu 1957. Alþjóða­nefnd hefur því tekið virkan þátt í starfi FINO og var árið í ár engin undant­ekning en nefndin var haustið 2014 gest­ gjafi hinnar árlegu ráðstefnu FINO, sem haldin var á Úlfljóts­vatni dagana 6. til 9. nóvember.

Ráðstefnuna sóttu 45 gestir, tólf frá Svíþjóð og tólf frá Finnlandi, átta frá Danmörku og þrettán frá Noregi. Skipulagsnefnd ráð­stefn­unnar taldi sex manns en þar fyrir

26

utan komu fjölmargir sjálf­ boða­ liðar að ráðstefnunni og hefðu ráð­stefnu­höld verið nær óhugsandi án þeirra góðu hjálp­­ ar.

Ekki er hlaupið að því að sjá nær hálfu hund­ raði manns fyrir fræðslu, skemm­ tun og heima­elduðum mat frá fimmtu­degi til sunnu­dags en með góðri sam­vinnu unnu margar hendur létt verk.

Markmið FINO ráðstefnanna er jafnan þrí­ þætt. Í fyrsta lagi að styrkja norrænt sam­starf milli lækna­nema en gott samstarf innan læknis­ fræði er ekki einungis heilbrigðis­starfsfólki til framdráttar heldur sjúklingum þeirra einnig. Í öðru lagi að gefa norrænum læknanemum tækifæri til að kynnast inn­ byrðis, sem reynst getur dýrmætt í skipti- og sér­ fræði­ námi þegar fram í sækir. Í þriðja lagi er árlega valið þema fyrir ráð­ stefnuna. Það hefur hins

vegar aldrei skipað jafn­stóran sess í ráðstefnu­haldinu sem nú en þemað var notkun erfða­ tækni innan læknis­fræði. Átti þetta vel við en Íslendingar eru framarlega á þessu sviði.

Markmið ráðstefnunnar að þessu sinni var því einnig að móta sameiginlega stefnu norrænna læknanema varðandi nýtingu erfðatækni við rannsóknir og meðferðir.

Auk fyrirlestra voru haldnir nefndafundir þar sem meðlimir ýmissa undirnefnda frá ólík­um löndum báru saman bækur sínar.

Meðal fyrir­lesara á ráð­stefnunni má nefna Kára Stefáns­son, pró­fessor við lækna­deild HÍ og for­stjóra Íslensk­rar erfða­greiningar, Magnús Karl Magnússon, forseta lækna­ deildar og Jón Jóhannes Jónsson, yfirlækni erfða- og sameinda­ læknisfræði­ deildar á Landspítala. Þegar að því kom að setja sameigin­ lega stefnu ráðstefnu­ gesta um erfða­tækni á blað, reyndist það hins vegar þrautin þyngri því skoðanir voru misjafnar.

Mikil ánægja var meðal ráðstefnugesta, ekki einungis með fyrirlestra og funda­ höld heldur kvöldskemmtanir einnig. Á föstudags­ kvöldinu var haldið búninga­ kvöld með ill­menna­þema og mikil vinna lögð í búninga. Laugardags­ kvöldið var síðan gala­kvöld en með „turtleneck“ snún­ ingi! Verður það að teljast afrek út af fyrir sig að fá 45 norræna lækna­ nema til að tjútta í rúllukragapeysum og þakkar skipulags­nefnd FINO 2014 fyrir sig.

27

Tilfelli:

Tekin var tölvusneiðmynd (mynd I og II) sem sýndi fram á stækkað milta (18 senti­ metrar á lengd) ásamt lág­ þéttum breyt­ ingum undir hýði og þvert í gegnum miltað. Útlit benti til fleyg­dreps í milt­anu. Áber­ andi eitlar í garna­ hengi sem sumir mæld­ ust stækk­ aðir, í kringum 12 mm að stærð. Lifur, gall­blaðra, bris og nýru voru eðli­leg og eðli­lega víðar garnir. Ekki var sýnt fram á frían vökva í kvið. Einnig var tekin blóðræktun sem reyndist vera neikvæð.

Fleygdrep í milta

Sjúklingur lagðist inn á 11G til frekari upp­vinnslu á miltis­stækkun og fleygdrepi.

Helstu mismuna­ greiningar voru sýking eða eitilfrumu­krabbamein. Fyrirhugað var að gera beinmergs­ ástungu ásamt tölvu­ sneiðmynd af brjóst­holi og hálsi til að leita að eitlastækkunum.

Hjálmar Ragnar Agnarsson, læknanemi á 5. ári Saga 21 árs áður hraustur karlmaður leitaði á bráða­ móttöku að kvöldi til vegna kvið­ verkja.

Verkirnir höfðu byrjað að morgni og farið vaxandi allan daginn. Þeir voru staðsettir í vinstri, efri fjórðungi.

Hann hafði einnig verið með niðurgang í 12 daga en ekki haft hægðir í 4 daga við komu á bráðamóttöku, losaði þó loft. Hann hafði verið að fá hitatoppa >39°C þáliðnar 2 vikur, játaði einnig nætursvita sumar nætur þenn­an tíma. Einnig leið yfir hann í vik­ unni fyrir komu og mældi hann sig með 39,3°C þann dag. Leitaði á lækna­ vaktina og var ráð­lagt að drekka vel af vökva.

Hann hafði verið að umgangast bróðurson sinn, sem var með hita, þegar ein­kennin byrjuðu. Þá var hann nýlega byrjaður í sam­kyn­hneigðu sambandi og hafði verið á ferða­lagi í London mánuði fyrir komu á bráða­móttöku. Einnig hafði hann ferðast til Balí og Indónesíu árið áður. Hafði ekki notað fíkniefni eða stungið sig fyrir slysni.

Reykir og hefur gert það í 5 ár, drekkur áfengi í hófi.

Greindist með barnaflogaveiki 7-8 ára, fékk einungis 2-3 köst en lyfjalaus og tekur engin lyf að staðaldri. Ekki með þekkt ofnæmi.

Skoðun Lífsmörk – blóðþrýstingur 129/89 mmHg, púls 85 slög á mínútu, hitalaus við komu á bráða­móttöku, mettun 97% án súrefnis.

Hávaxinn og í yfirþyngd, kemur vel fyrir og gefur góða sögu.

28

Var ekki með stækkaða hálskirtla, engar eitlastækkanir þreifuðust á hálsi.

Hjarta- og lungnahlustun án athuga­semda.

Mikið verkjaður við komu á bráðamóttöku og svaraði verkjalyfjum illa. Var þó verkja­ laus við innlögn á 11G.

Gangur í legu Blóðprufur á fyrsta degi innlagnar (tafla I) sýndu fram á lækkandi hemóglóbín, natríum áfram mjög vægt lækkað. Ákveðið var að taka LD hjá sjúklingnum vegna möguleika á eitilfrumu­krabba­meini. LD var vægt hækk­að en varla nóg til að styðja við eitilfrumukrabba­meins­greiningu.

Rannsóknir á bráðamóttöku Blóðprufur (tafla I) sýndu fram á væga lækkun á hemóglóbíni og hækkun á hvít­ um blóð­kornum. Lípasi, ALP og ALAT voru innan marka. Natríum vægt lækkað og CRP hækkað. Monospot sem tekið var á bráða­móttöku var neikvætt.

Mæling (eðlileg gildi)

Á SBD

1. dagur innlagnar

2. dagur innlagnar

Við útskrift

Hvít blóðkorn (4,0-10,5)

15,0

8,6

9,5

9,2

Hemóglóbín (134-171)

137

112

125

124

Blóðflögur (150-400)

250

191

239

250

Natríum (137-145)

135

136

138

138

Kalíum (3,5-5,0)

3,8

3,7

4,1

4,4

Kreatínín (60-100)

86

71

70

74

CRP (<10)

38

35

43

–

Glúkósi (4,0-6,0)

5,2

4,9

–

–

ALP (35-105)

90

–

94

–

ALAT (<70)

66

–

68

–

–

460

611

–

93

–

–

–

LD (105-205) Lípasi (25-300)

Tafla I. Niðurstöður blóðrannsókna hjá sjúklingi

Ekki tókst að sýna fram á stækkaða eitla í brjóstholi eða hálsi og ekki sáust íferðir eða hnútar í lungum.

Mergsýni var tekið og ekki var að sjá merki um illkynja sjúkdóm í honum.

Tekin var blóð­vatns­prufa og send í veiruleit, leitað var að cytomegaló­ veiru (CMV), Ep­ stein-Barr veiru (EBV), Human Immuno­­de­ fici­ ency Virus(HIV) ásamt lifrar­bólgu A og C veirum.

Meðan beðið var eftir Mynd I. Tölvusneiðmynd af kvið (þversneið) sem Mynd II. Tölvusneiðmynd af kvið (langsneið) sem sýnir niðurstöðum úr blóð­ sýnir stækkað milta ásamt lágþéttum breytingum sem stækkað milta og lágþéttar breytingar sem samrýmast vatns­prófinu var ítar­legri samrýmast fleygdrepi. fleygdrepi. uppvinnslu haldið áfram á fleyg­ drepinu. Ákveðið var að senda hann í hjartaómun til að eríur og er sérlega mikilvægt í bar­ áttu Helstu mismunagreiningar sem við höfð­um útiloka að hér væri um að ræða blóðsega ónæmiskerfisins við hjúpaðar bakt­ eríur. í huga varðandi fleygdrep í milta og mögu­ vegna dulins gáttatifs (paroxysmal atrial [2] Fleygdrep getur orðið með þeim hætti legs segareks (tafla II) voru margvíslegar fibrill­ation), gáttaskiptargalla (atrial septal að miltisslagæðin eða greinar hennar og náðum við að útiloka vel flestar á þeim defect) eða hjartaþels­bólgu. Hjarta­ómunin stíflast af sýktum eða ósýktum blóðsega. tíma sem tók að fá svar við blóðvatnsprófi sýndi ekki fram á neitt óeðli­legt, aðeins Einnig getur fleygdrep orðið vegna gegn CMV. eðlilega stóran vinstri slegil án þykknunar. skerðingu á blóðflæði, hvort sem er vegna ört stækkandi milta þar sem slag­æðarnar Cýtómegalóveira Á þriðja degi innlagnar fengust niður­ ná ekki að anna aukinni eftirspurn eftir Cýtómegalóveira er veira úr Herpes-ættinni stöður úr blóðvatnsprófinu. Reyndist súrefnisríku blóði, æðasamdráttar eða og er gríðarlega algeng í almennu þýði, sjúklingurinn þá vera með frumkomna lágs blóðþrýstings. u.þ.b. 40% fullorðinna eru jákvæðir fyrir CMV sýkingu og var IgM-CMV verulega mótefnum gegn CMV, þá eru allt að 100% hækk­að hjá honum. Hann mældist einnig Einkennin geta verið margvísleg en fullorðinna í löndum með lægri félagsnei­kvæður fyrir HIV 1 og 2, EBV og lifrar­ hefðbundin einkenni eru bráður kviðverkur og efnahags­ stuðul [4] og því algengast bólgu A og C. Hér var því um að ræða í vinstri efri fjórðungi og þreifieymsli. Einnig í þróunar­ löndum í Afríku og Asíu. [5] maga- og garnabólgu ásamt miltisstækkun geta fylgt hiti og uppköst eða ógleði [3]. og fleygdrepi af völdum CMV í áður hraustum einstaklingi. Útskrifaðist hann af 11G við góða líðan án frekari meðferðar, þó var mælt með eftirfylgd með tölvusneiðmyndatöku eftir mánuð ásamt því að endurtaka þyrfti HIV próf mánuði eftir útskrift.

Sjúkdómaflokkar

Dæmi um sjúkdóma

Sjúkdómar sem valda aukinni storkuhneigð [23]

Krabbamein, anti-phospholípíð heilkenni

Umræða

Sjúkdómar sem valda aukinni segamyndun [24][25][26] [27]

Gáttatif, hjartaþelsbólga, gáttaskiptagalli, hjartalokusjúkdómar

Miltisstækkun með fleygdrepi

Blóðsjúkdómar [27][28]

Polycythemia Vera, essential thrombocytopenia, primary myelofibrosis, eitilfrumukrabbamein, myeloma

Blóðroðakvillar [27][29]

Sigðkornablóðleysi

Sýkingar [27]

Epstein-Barr veira, cytomegaloveira, HIV, malaría, sýklasótt

Áverkar [27]

Áverkar á kvið, miltissnúningur

Ýmislegt [27]

Sarcoidosis, Gaucher’s sjúkdómur, æðabólga

Lyf [27]

Kókaín, Vasópressín, Clofazimine [30]

Fyrst ber að huga að innlagnarástæðu þessa unga manns, sem var mikil miltis­ stækkun ásamt fleygdrepi þvert í gegnum miltað. Miltað mældist 18 cm þar sem það var lengst og er milta talið stækkað á tölvusneiðmynd þegar það er lengra en 10cm. [1] Hér var því um talsvert stækkað milta að ræða.

Miltað er u.þ.b. 25% af eitilvef líkamans og getur því stækkað fljótt í bráðu bólgusvari án þess að verða þreifanlegt.

Eitt aðalhlutverka miltans er að fjarlægja aðskotahluti úr blóði, t.d. áthúðaðar bakt­

Tafla 2. Nokkrar mismunagreiningar fyrir miltisstækkun og/eða fleygdrepi í milta.

29

Eins og aðrar veirur úr Herpes-ættinni getur veiran dvalið lang­ tímum saman í líkamanum eftir frumkomna sýkingu og valdið endursýkingum hvenær sem er, en oftast í tengslum við ónæmis­bælingu. [6] Veiran hefur ræktast í fjölmörgum vefjum líkamans og getur því m.a. smitast gegnum kynmök, [7] á milli fjölskyldumeðlima og á milli barna á leikskóla. [8] Einnig geta starfs­menn á leikskóla og heilbrigðis­starfs­ menn verið sérstaklega útsettir fyrir CMV sýkingu. [9] Einkenni CMV sýkingar í einstaklingum með óskert ónæmiskerfi svipar til ein­ kirninga­ sóttar af völdum Epstein-Barr veiru, þ.e. langvarandi hiti, þreyta og auk­ning eitilfruma í blóði með meira en 50% einkjarna frumum og meira en 10% atýpískum eitilfrumum. [10] CMV sýking getur herjað á mörg líffæra­ kerfi líkamans t.d. meltingarfæri og valdið ristilbólgu [11] og miðtaugakerfi þar sem hún er m.a. talin geta valdið GuillainBarré heilkenni. [12] Greining á CMV sýkingu fer fram með blóðvatnsprófi þar sem mælt er mótefni gegn IgM-CMV eða IgG-CMV. Ef merkja má mótefni fyrir IgM-CMV í blóðvatni þá er frumkomin sýking talin vera á ferðinni, ef prófið er jákvætt fyrir IgG-CMV þá hefur einstaklingurinn áður fengið CMV sýkingu og er því með eilífðarmótefni gegn henni.

IgM er oftast mælanlegt innan 2ja vikna frá sýkingu og viðhelst í 4-6 mánuði, IgG byrjar að vera mælanlegt eftir 2-3 vikur og viðhelst ævilangt. [13] Þar sem flestir sem sýkjast finna fyrir minni­ háttar eða engum einkennum er ekki talin þörf á lyfjameðferð, jafnvel þeir sem fá svæsnari sýkingar og líffæratengda fylgi­ kvilla jafna sig yfirleitt á fáeinum dögum.

Einnig vegna þess hversu margir sjúklingar jafna sig tiltölulega fljótt hefur reynst erfitt að sýna fram á notagildi veirulyfja gegn CMV. CMV og segamyndun Það var árið 1984 sem fyrsta tilfellið birtist um segamyndun í tengslum við CMV sýkingu, nokkur tilfelli fylgdu í kjöl­ farið á níunda áratugnum og öll í einstaklingum með skert ónæmiskerfi. Frá og með 1990 hafa þó flest birt tilfelli verið í ein­ staklingum með skert ónæmiskerfi og fer þeim fjölgandi. [14] Margvíslegar kenningar eru fyrir því hvernig CMV sýking leiðir til sega­ myndunar. Ein kenning snýst um að CMV sýking auki viðloðun blóðflagna og hvítra blóð­ korna við sýktar æðaþelsfrumur [15][16] og virkji einnig factor X. [17] Samþykktasta kenningin er þó að CMV auki framleiðslu anti­phospho­lípíð mótefna í líkamanum. Hefur verið sýnt fram á það in-vivo þó­nokkrum sinnum, [18][19][20]

Heimildir 1. Bezerra AS, D’Ippolito G, Faintuch S, et al. Determination of splenomegaly by CT: Is there a place for a single measurement?

Am J Roentgenol 2005;184:1510–3. doi:10.2214/ ajr.184.5.01841510 2. Buffet P a., Milon G, Brousse V, et al. Ex vivo perfusion of human spleens maintains clearing and processing functions. Blood 2006;107:3745–52. doi:10.1182/blood-2005-10-4094 3. Antopolsky M, Hiller N, Salameh S, et al. Splenic infarction: 10 years of experience. Am J Emerg Med 2009;27:262–5. doi:10.1016/j.ajem.2008.02.014 4. Krech U. Complement-fixing antibodies against cytomegalovirus in different parts of the world. Bull World Health Organ 1973;49:103–6.

Lokaorð CMV sýking er algeng sýking sem oftast er einkennalaus. Sýkingin getur þó haft alvar­legar afleiðingar í för með sér, því er mikil­vægt að vera á varðbergi fyrir henni.

CMV sýking virðist einnig vera algengari orsök blóðsega­myndunar en haldið hefur verið fram, því gæti verið gott að hugsa um mögulega CMV sýkingu í sjúklingi með blóðsega án þekktrar orsakar. Ekki er talið ráðlegt að skima fyrir blóðsega í öllum sjúklingum sem fá CMV þar sem CMV sýking gengur langoftast yfir að sjálfu sér og er í langflestum tilfellum meinlaus.

9. Blackman JA, Murph JR, Bale JF. Risk of cytomegalovirus infection among educators and health care personnel serving disabled children. Pediatr Infect Dis J 1987;6:725–9. doi:10.1097/00006454-198708000-00006 10. Fiala M, Heiner DC, Turner JA, et al. Infectious mononucleosis and mononucleosis syndromes. West J Med 1977;126:445–59.

11. Goodgame RW. Gastrointestinal cytomegalovirus disease. Ann Intern Med 1993;119:924–35.

12. Orlikowski D, Porcher R, Sivadon-Tardy V, et al. GuillainBarré syndrome following primary cytomegalovirus infection: a prospective cohort study. Clin Infect Dis 2011;52:837–44. doi:10.1093/cid/cir074

5. Ho M. Epidemiology of cytomegalovirus infections. [Review]. Rev Infect Dis 1990;12:S701–10.

13. Galea G. The immune response to cytomegalovirus infection and serological methods used in its diagnosis. Med Lab Sci 1990;47:297–303.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/2178208

6. Gandhi MK, Khanna R. Human cytomegalovirus: Clinical aspects, immune regulation, and emerging treatments. Lancet Infect. Dis. 2004;4:725–38. doi:10.1016/S1473-3099(04)01202-2

14. Justo D, Finn T, Atzmony L, et al. Thrombosis associated with acute cytomegalovirus infection: A meta-analysis. Eur J Intern Med 2011;22:195–9. doi:10.1016/j.ejim.2010.11.006

7. Handsfield HH, Chandler SH, Caine VA, et al. Cytomegalovirus infection in sex partners: evidence for sexual transmission. J Infect Dis 1985;151:344–8.

15. Span AH, van Dam-Mieras MC, Mullers W, et al. The effect of virus infection on the adherence of leukocytes or platelets to endothelial cells. Eur J Clin Invest 1991;21:331–8.

8.

Adler SP. Molecular epidemiology of cytomegalovirus: viral transmission among children attending a day care center, their parents, and caretakers. J Pediatr 1988;112:366–72.

30

Ein afturvirk rannsókn var gerð á 140 sjúklingum sem lögðust inn með bráða CMV sýkingu og var nýgengi segamyndunar í þeirri rannsókn 6,4% miðað við ekkert tilfelli hjá viðmiðunarhópi. [21] Einnig hefur verið sýnt fram á að meðal sjúklinga sem voru inniliggjandi vegna blóðsega var IgM-CMV marktækt oftar jákvætt (4,3% vs 0,6%, p = 0,037) miðað við viðmiðunarhóp sem var inniliggjandi en ekki með blóðsega. Munurinn var enn meiri í þeim sjúklingum sem voru ekki með augljósa áhættuþætti fyrir blóð­sega (skilgreint sem >6 klst ferða­ lag, skurð­ aðgerð innan 4 vikna, rúmlega í meira en 3 daga, bólgu­ sjúkdómar, hormóna­ meðferð og þungun) (7,4% vs 0,6%, OR = 5.26 (1,35-20,8, p = 0,017).[22]

16. Sutherland MR, Raynor CM, Leenknegt H, et al. Coagulation initiated on herpesviruses. Proc Natl Acad Sci U S A 1997;94:13510–4. doi:10.1073/pnas.94.25.13510

AÐ HVERJU ÞARF ÉG AÐ HUGA? • lífeyrissjóði og eftirlaunum • vörn gegn tekjumissi vegna veikinda eða slysa • skipulegum sparnaði • uppbyggingu eigna Almenni lífeyrissjóðurinn veitir faglega og persónulega ráðgjöf og fer vel yfir þín mál.

ANTON & BERGUR

Hafðu samband við okkur og við finnum hentuga leið fyrir þig og þína

17. Van Dam-Mieras MC, Bruggeman CA, Muller AD, et al. Induction of endo­thelial cell procoagulant activity by cytomegalovirus infection. Thromb Res 1987;47:69–75. doi:10.1016/00493848(87)90241-6 18. Meltzer E. Comment on: Acute cytomegalovirus infection and venous thrombosis: Role of antiphospholipid antibodies. J Infect 2007;54:516–7. doi:10.1016/j.jinf.2006.08.007 19. Vidal M, Corbin V, Chanet V, et al. [Infections associated to severe thrombotic events and antiphospholipid antibodies]. Médecine Mal Infect 2005;35:552–5. doi:10.1016/j.medmal.2005.08.004 20. Uthman I, Tabbarah Z, Gharavi AE. Hughes syndrome associated with cytomegalovirus infection. 1999. doi:10.1191/096120399678841034 21. Atzmony L, Halutz O, Avidor B, et al. Incidence of Cytomegalovirusassociated thrombosis and its risk factors: A case-control study.

Thromb Res 2010;126. doi:10.1016/j.thromres.2010.09.006 22. Schimanski S, Linnemann B, Luxembourg B, et al. Cytomegalovirus infection is associated with venous thromboembolism of immunocompetent adults—a case–control study. Ann. Hematol.

2012;91:597–604. doi:10.1007/s00277-011-1334-9 23. Görg C, Seifart U, Görg K. Acute, complete splenic infarction in cancer patient is associated with a fatal outcome. Abdom Imaging 2004;29:224–7. doi:10.1007/s00261-003-0108-9

Borgartúni 25 • sími 510 2500 • www.almenni.is

24. Lawrence YR, Pokroy R, Berlowitz D, et al. Splenic infarction: An update on William Osler’s observations. Isr Med Assoc J 2010;12:362–5.

25. Hazanov N, Attali M, Somin M, et al. Splenic embolus: 13 cases from a single medical department. Isr Med Assoc J 2006;8:694–7.

26. Pessinaba S, Kane A, Ndiaye MB, et al. Vascular complications of infective endocarditis. Med Mal Infect 2012;42:213–7. doi:10.1016/j.medmal.2012.03.001 27. Beeson MS. Splenic infarct presenting as acute abdominal pain in an older patient. J Emerg Med 1996;14:319–22.

28. Nores M, Phillips EH, Morgenstern L, et al. The clinical spectrum of splenic infarction. Am Surg 1998;64:182–8.

29. Al Jama AH, Al Salem AH, Al Dabbous IA. Massive splenic infarction in Saudi patients with sickle cell anemia: A unique manifestation. Am J Hematol 2002;69:205–9. doi:10.1002/ ajh.10049 30. McDougall AC, Horsfall WR, Hede JE, et al. Splenic infarction and tissue accumulation of crystals associated with the use of clofazimine (Lamprene; B663) in the treatment of pyoderma gangrenosum. 1980.

31

Annars รกrs nemar

32

Atvinna læknanema Sumarstarf á slysó Una Jóhannesdóttir 6. árs læknanemi Fáránlega spenn­ andi? Eftirsóknarvert?

Glamúr? Þetta heyrir maður að minnsta kosti. Ég vann á bráðamóttökunni síðastliðið sumar, eftir 5. ár, og svo áfram með skóla. Það hafði alltaf verið stefnan að fá að vinna þarna, og þegar kom að umsóknum vaknaði ég við slæman draum: Flestir í bekknum voru búnir að sækja um á fullt af stöðum og margir hverjir búnir að ráða sig. Ég var ekki einu sinni með plan B! Til allrar hamingju endaði ég á að fá stöðu þar ásamt sex öðrum bekkjarsystkinum. Ég var ekki laus við stressið, en sá fram á frábært tækifæri.

Fyrsti mánuðurinn var erfiður, það var nokkuð hratt tempó í vinnunni. Um bráða­ móttökuna er mikið flæði sjúklinga og oft mikil uppvinnsla þar eð hún er endastaður tilvísana: Þú vísar sjúklingum yfirleitt ekki annað. Fyrsta mánuðinn fann ég hins vegar nánast dagamun á sjálfstraustinu og hvernig eigin geta og kunnátta jókst jafnt og þétt. Það mikilvægasta í þessu öllu saman finnst mér vera bakköppið. Öll tilfelli berðu undir sérfræðing, færð að koma með þínar hugmyndir að því hvað gæti verið að og hver næstu skref eða úrræði yrðu. Þau eru svo ýmist slegin út af borðinu (ef fáránleg) eða tekið undir. Þannig lærir maður, ekki bara á því sem maður gerir rangt, heldur einnig á að fá staðfestingu á því sem rétt er gert. Hratt flæði, hraður lærdómur, fjölbreytileiki og mikil samvinna.

34

Þarna vinna einna hæfustu hjúkrunarfræðingar spítalans

að mínu mati og er það ómetanlegt hvað ég hef lært mikið af þeim. Það er gaman að ræða hvert einasta tilfelli við fleiri en einn, spá og spekúlera. Eftir þetta fór ég út á land að vinna og er mjög svo fegin að hafa fengið þessa reynslu, bráðamóttakan var alveg frábær undirbúningur.

Sumarstarf á skurðsviði Sandra Seidenfaden 5. árs læknanemi Að loknu fjórða ári langaði mig í sumarstarf á Landspítalanum en áhugasvið mitt var mjög breitt. Ég sótti því um allar þær afleysingastöður sem voru í boði. Ég varð mjög glöð þegar ég fékk starf á skurðsviði. Mér þótti mjög gaman í verknáminu á 4.ári og hafði mikinn áhuga á skurðlækningum. Alls vorum við 4 læknanemar sem fengum aðstoðarlæknisstöðu þar síðastliðið sumar.

Starfið var mjög fjölbreytt. Í Fossvogi sáum við um konsúlt á kviðverkjasímanum en á Hringbraut vorum við í innskriftum, deildarvinnu á almennu skurðdeildunum og að hjálpa til í aðgerðum. Það sem stóð upp úr að mínu mati var viðveran á 21-A og á kviðverkjasímanum. Þær vikur sem ég var á 21-A var ég í stöðu „deildarlæknis“ og fékk að taka þátt í öllum aðgerðum.

Margar vaktir voru boði sem var góð leið til að drýgja tekjurnar. Sumarið var bæði skemmtilegt og lærdómsríkt. Það hefði þó ekki verið jafngott ef við hefðum ekki fengið stuðning frá frábærum deildarlæknum. Þeir voru bæði duglegir að kenna okkur og leiðbeina t.d. í að sauma, setja thorax dren og fleira. Það var áskorun að vinna á skurðsviði en mjög góð reynsla sem mun án efa nýtast vel.

Heilsugæsla í héraði Helga Þráinsdóttir, 6. árs læknanemi Sumarið eftir 5. árið í læknanáminu starfaði ég á heilsugæslunni á Dalvík. Þar er tveggja lækna stöð sem þjónar Dalvík og nærliggjandi þorpum, þ.e. Árskógssandi, Hauganesi og Hrísey auk dreifbýlis á svæði sem nær frá Ólafsfjarðarmúla inn eftir Svarfaðardal og inn eftir Eyjafirði að landamörkum Dalvíkurbyggðar. Alls þjónar stöðin tæplega 2500 íbúum á þessu svæði.

Starfið felst í almennri móttöku sjúklinga á heilsugæslunni, ungbarnavernd á heilsugæslunni, þjónustu við Dalbæ, heimili aldraðra á Dalvík, vaktþjónustu utan almenns opnunartíma heilsugæslunnar og því að sinna bráðaútköllum sem berast í gegnum 112. Það kom mér á óvart hvað heilsugæslan var vel tækjum búin. Þar er m.a. aðgerðastofa fyrir slys, smáaðgerðir og sárameðferðir, rannsóknarstofa fyrir þvagog blóðrannsóknir, heyrnarmælingaklefi, slitlampi, röntgentæki, HNE smásjá o.fl. Þannig var stundum nauðsynlegt að bregða sér í hlutverk geislafræðings, lífeindafræðings eða hjúkrunarfræðings, sérstaklega á vöktum. Auðvitað komu þó upp mál sem þurfti að vísa á sjúkrahús og þá var gott að vita af Sjúkrahúsinu á Akureyri í næsta nágrenni og gott að geta ráðfært sig við læknana þar. Það er rúmlega 35 mínútna akstur frá Dalvík til Akureyrar en með kræfa sjúkraflutningamenn við stýrið og blikkandi blá ljós getur sá aksturstími orðið helmingi styttri, þó aðstæðurnar hafi stundum valdið því að leiðin virtist verulega löng. Ég er mjög þakklát fyrir þann góða starfsanda sem ríkti við vinnuna, samstarfið við aðra lækna, hjúkrunarfræðinga, sjúkraflutningamenn og annað starfsfólk var mjög gott. Það var gott að finna að manni var treyst frá fyrsta degi en var engu að síður bent á það hvernig maður gæti bætt sig án þess að gert væri lítið úr manni. Eins var öllum spurningum vel tekið. Til að byrja með var starfið mjög erfitt en það var furðu fljótt að venjast og undir lokin fannst mér næstum eins og ég hefði alltaf unnið þarna. Á vöktunum var mismikið að gera. Algengt var að sinna

þremur erindum hvern virkan dag og um sex hvern helgidag. Næturnar voru, sem betur fer, yfirleitt rólegar. Ég var ein á vöktunum en mátti hringja í hinn lækninn ef ég lenti í vandræðum. Yfirleitt var mikið að gera á dagvinnutímanum og allt í einu þurfti maður að kunna skil á öllu einn, tveir og þrír, sem var svolítið yfirþyrmandi fyrst í stað. En eftir að maður var búinn að fá eitt tilfelli af einhverju þá leystist næsta sambærilega tilfelli næstum sjálfkrafa. Það var gaman að upplifa það að allir komu á heilsugæsluna og fólkið hafði trú á henni. Sjúklingahópurinn var fjölbreyttur, börn og fullorðnir, Íslendingar, nýbúar og ferðamenn.

Einnig var gaman að geta fylgt sjúklingum eftir, geta fylgst með sárum gróa eða séð hvort lyfjameðferð hafði áhrif. Ekki bara sjá sjúklinginn einu sinni og svo er hann farinn eitthvað annað. Það var gaman að geta fylgst með sjúkdómsganginum til lengri tíma og að mynda samband við sína sjúklinga. Einnig var gaman að verða partur af samfélaginu og í hvert skipti sem maður fór út var manni heilsað.

Dalvík er fallegur og vel hitur bær, ég fékk fína íbúð til að búa í og mér leið mjög vel þennan tíma. Ýmislegt er hægt að gera sér til skemmtunar á Dalvík. Þar er fínasta sundlaug, íþróttahús og íþróttavöllur. Á veturna er hægt að fara á skíði í fjallinu en á sumrin er fínt að fá sér gönguferðir í fjallinu og tína ber á haustin. Í menningarhúsinu er svo hægt að fara á bókasafnið, skoða listasýningar, fá sér að borða eða sækja viðburði (ég fór til dæmis á tónleika og uppistand).

Byggðasafnið á Dalvík er líka mjög flott og svo er hægt að skella sér á kaffihús o.fl.

Síðast en ekki síst er hægt að heimsækja eyjarnar tvær, Hrísey og Grímsey, hvor um sig er skemmtileg að upplifa. Síðan er það auðvitað Fiskidagurinn mikli, hátíð sem haldin er á Dalvík um miðjan ágúst. Þá gjörsamlega fyllist bærinn af fólki, enda mikið um að vera, og tjaldað er á öllum grænum blettum. Eðlilega er þá meira að gera á heilsugæslunni svo vaktirnar eru hafðar styttri en venjulega auk þess sem bæði annar læknir og hjúkrunarfræðingur eru á bakvakt. Þetta árið var reyndar sérstaklega mikið að gera í kringum Fiskidaginn því það kom upp nokkuð stór matareitrunarfaraldur í vikunni áður en þetta gekk nú samt bara vel. Ástæðan fyrir því að ég fór til Dalvíkur var sú að mig langaði til að takast á við þá áskorun að starfa við heilsugæslu á landsbyggðinni og frétti af því að það vantaði einhvern á Dalvík. Ég vissi að ég

væri að stökkva í djúpu laugina en ég vissi líka að aðrir nemar sem höfðu fengið sama undirbúning og ég höfðu gegnt svipuðum störfum áður og gengið ágætlega, hvers vegna ætti ég þá ekki að geta það líka?

Sumarið áður hafði ég unnið hjá heilsu­ gæslu höfuðborgarsvæðisins á göngu­ deild sóttvarna en fyrir utan það og verklega námið hafði ég ekkert svakalega mikla klíníska reynslu. Hins vegar hafði ég trú á því að ég hefði gott af þessu. Ég er mjög ánægð með að hafa gert þetta því ég hef aldrei á ævinni lært eins mikið í læknisfræði. Ég myndi ekki hika við að fara aftur... enda fór ég aftur yfir jól og áramót... og eftir áramót til að leysa af. Þetta var reynsla sem ég mun búa að það sem eftir er og ég hika ekki við að hvetja aðra læknanema til slíkra starfa.

Sumar á húð og kyn Páll Guðjónsson 5. árs læknanemi Röð tilviljana varð til þess að ég hlaut starf á húð- og kynsjúkdómadeild LSH eftir 4. ár.

Mig langaði að vinna á spít­ alanum og sótti ég um allt eins og flest bekkjarsystkina minna. Vonbrigðin voru nokkur þegar hvergi var starf í boði.

Réð ég mig þá á hjúkrunarheimilið Skjól.

Nokkrum vikum síðar fékk ég óvænt símtal og atvinnutilboð frá HNE. Þáði ég ánægður starfið og sagði upp á Skjóli. Rúmri viku fyrir mætingu fékk ég tölvupóst með þeim skilaboðum að ráðningin hafi verið byggð á misskilningi og búið væri að ráða í stöðu­ na. Ég leitaði á hjúkrunarheimilið Skjól í annað sinn.

Sumarfríið hófst og vinnan líka. Þá var hringt frá húð- og kynsjúkdómadeild og mér boðið starf. Fullur efasemda spurði ég margra spurninga, t.d. hvort þau vildu ekki 5.árs nema en starfið reyndist ekta. Það var orðið of seint að segja upp á Skjóli og þar með endaði ég í tvöfaldri vinnu þetta sumar.

Starfið á húð- og kyn var mjög lærdómsríkt og gefandi. Andinn var góður, starfsfólkið hjálplegt og vingjarnlegt. Fyrstu vikurnar fóru í lestur og aðlögun. Fljótlega hóf ég mína eigin móttöku kynmegin. Þangað leitaði fjölbreyttur sjúklingahópur með misalvarleg vandamál frá sveppasýkingum

til sárasóttar. Húðhlutinn reyndist heldur flóknari og elti ég sérfræðinga þar en fékk að spreyta mig á ýmsu t.d. við húðsýnatöku og kláðamauraleit. Ráðgjafarsíminn var krefjandi en oftast var stutt í hjálpina og hægt að bóka tíma fyrir vafamál enda fá bráðatilfelli í húðsjúkdómum. Ég mæli hiklaust með sumarstarfi á húð- og kyn. Deildin er skemmtileg og veitir gott tækifæri til að læra um sjúkdóma sem fá lítið vægi í náminu.

Sumar á sambýli Jónas Ásmundsson 2. árs læknanemi Sumarið 2011 haf­ði ég samband við vin minn sem vann á sambýli fyrir einhverfa í Breið­holtinu. Hann sagði mér að það væri laus staða í boði og eina sem ég þyrfti að gera væri að mæta á staðinn og vera hress. Að lokum fékk ég vinnuna en komst þó fljótt að því að það þurfti meira til en hressleika. Í rauninni vissi ég ekkert hvað ég var að fara út í. Ég hafði aldrei þekkt neinn með einhverfu og hafði mjög óljósar hugmyndir um fyrirbærið.

Upphaflega var það helst hugmyndin um að vinna með vini mínum sem heillaði mig við starfið. En með tímanum lærði ég betur inn á íbúana og í ljós kom að þetta var virkilega gefandi vinna.

Að miklu leyti snýst starfið um að búa þannig um hlutina að íbúar geti lifað sem sjálfstæðustu lífi og geri sem mest sjálfir.

Maður tekur þátt í daglegu lífi þeirra með því að hjálpa þeim við eldamennsku og þrif svo dæmi séu tekin en einnig er þeim fylgt eftir þegar þá langar að gera eitthvað skemmtilegt eins og að fara á kaffihús eða í bíó. Ég tel að þessi reynsla muni nýtast mér vel við læknastörfin þegar fram í sækir.

Starfið snýst að miklu leyti um að miðla samskiptum íbúa við umheiminn. Maður kynnist því hvernig samfélagið tekur þeim og þessi reynsla gefur manni innsýn inn í heim þroskaþjálfa sem sérhæfa sig í málefnum þessa hóps.

35

Hasar í háloftunum Marta Sigrún Jóhannsdóttir 3. árs læknanemi Í miðri höfuð og háls martröð í janúar 2013 fékk ég símtal þess efnis að ég hefði fengið starf sem flugfreyja hjá Icelandair. Þetta var vel þegið ljós í taugaanatómíu-myrkrinu en reyndi á skipulagshæfni þar sem við tók nokkurra vikna þjálfunarnámskeið. Það kom mér á óvart hvað þjálfunin krafðist mikillar viðveru; öll fimmtudagskvöld og frá kl. 9-17 föstudag til sunnudags í sex vikur – ólaunað. Ofan á það bættust æfingaflug, undirbúningsdagar og fleira sem krafðist fjarveru frá skólanum. Þessi tímafreki undirbúningur borgaði sig þó þegar sumarið loksins rann upp með tilheyrandi Ameríkustoppum. Starfsskráin er gefin út fyrir einn mánuð í senn og vinnudagar og áfangastaðir eru yfirleitt tilviljanakenndir. Bandaríkjaflug fela í sér einnar til tveggja nætur hótelgistingu í góðu yfirlæti en Evrópuflugin gefa í mesta lagi möguleika á að skoða sig um á flugvellinum. Vinnudagarnir eru færri en gengur og gerist en líka töluvert lengri.

Morgunflug þýðir ræs fyrir klukkan 5:00 og heim rétt fyrir kvöldmat ef allt gengur smurt.

Starfið hentar barnlausum, ævintýra­ gjörnum námsmönnum sérstaklega vel og ég er mjög þakklát fyrir það. Á einhverjum tíma­punkti söðla ég um og finn mér starf sem tengist náminu. Þangað til ætla ég að njóta þess að breyta um umhverfi á sumrin og koma endurnærð í skólann í ágúst.

36

Á meðan aðrir börðust um störf á medicín...

Edda Pálsdóttir 5. árs læknanemi Ég vakna og læðist út úr skálanum þar sem samferðamenn mínir sofa enn værum svefni. Ég anda að mér ísköldu loftinu sem blæs beint ofan af jöklinum og finn hvernig það rífur í lungun og hristir af mér svefndrungann. Skammt frá skálanum eru hestarnir okkar 150, sumir þeirra eru sofandi en aðrir kroppa í afganginn af heyinu frá því í gær. Það er gaman að fylgjast með hvernig þeir mynda smærri hópa innan innbyrðis, því hestar halda tryggð við sína vini og muna eftir hvor eftir þó þeir séu aðskildir árum saman. Útsýnið sem blasir við mér fyllir mig þakklæti fyrir að búa á þessu fallega landi en minnir mig jafnframt á hversu ógnvænleg náttúruöflin eru og maðurinn smár við hliðina á undrum þess. Beint af augum sést Strangakvísl, jökulfljót sem á upptök sín í Hofsjökli. Hún virðist kannski sakleysisleg í augnablikinu en ég hef kynnst því af eigin raun að hún getur vaxið skyndilega og í henni leynast sandbleytur sem geta verið hættulegar þeim sem ekki þekkja ána. Á vinstri hönd sést Hofsjökull. Drungalegt ský liggur yfir jöklinum en þar sem ég stend og horfi lengur á hann dregur skýin frá sólu og jökullinn tekur að loga.

Ég heyri að fólkið inni fer að bæra á sér. Samferðafólk mitt eru ferðamenn frá öllum heimshornum. Auk þeirra er hópur af Íslendingum sem hjálpar til við að lóðsa hópinn yfir hálendið. Íslenska starfsliðið myndar fjölbreyttan hóp, allt frá ungu hestafólki upp í fullorðna menn sem þekkja hálendið eins og handarbakið á sér og kunna hafsjó af sögum um land og þjóð. Sem leiðsögumaður hópsins er mitt hlutverk að sjá til þess að gestirnir fái reiðskjóta sem hæfa reiðfærni þeirra auk þess að halda utan um dagskrána, segja frá því helsta sem fyrir augu ber og halda uppi stemningu á kvöldin. Það síðastnefnda kemur nú reyndar yfirleitt af sjálfu sér því aðstæðurnar í skálunum sem við sofum í býður engan veginn upp á að fólk dragi sig í hlé með snjallsímann en við sofum öll í einu rými og símasamband er sjaldnast til staðar. Því gildir í þessum ferðum að maður er manns gaman og er kvöldunum varið við leik, dans og söng að lokinni eðalmáltíð sem trússinn framreiðir af miklum myndarskap þrátt fyrir frumstæða eldunaraðstöðu. Þetta er síðasti dagur ferðarinnar, en við höfum verið á ferðinni í tæpa viku. Við höfum riðið í gegnum úfið Kjalhraunið, fetað slóðir bræðranna frá Reynisstöðum sem urðu úti á Kili og gist í námunda við heimkynni Fjalla-Eyvindar á Hveravöllum. Við rekum hestana inn í gerði og byrjum að beisla. Foringinn, Hjalti gengur rólega um hestahópinn, tekur í nefið og segir starfsfókinu hvaða hesta á að beisla, en hann þekkir þá alla 150 með tölu. Hjalti hefur farið meira en 200 ferðir yfir Kjöl og má því segja að hann sé ókrýndur konungur Kjalar. Hlýlegt bros leikur um varir hans og það sjást restar af neftóbaki í skegginu. Hjalti hefur þannig nærveru að hestum og mönnum þykir undireins mikið til hans koma og treysta honum. Við leggjum á og förum á bak í glampandi sól. Þegar allir eru komnir

í hnakkinn er hliðið opnað fyrir rekstrinum, lausu hrossunum, sem þeysast af stað. Þau vita hvert förinni er heitið og hlakka til að komast á grænt gras eftir viku á hálendinu þar sem ekkert er að hafa nema þurrt hey. Stefnan er tekin á Mælifellshnjúk. Við skiptum um hesta á Heiðarhaus í 600m hæð og svo er riðið niður Mælifellsdalinn í einum spretti. Dagleiðin er um 50 kílómetrar en sækist vel enda fjör í hestum og mönnum. Á svona dögum gleymi ég erfiðu dögunum, þegar það er kalsarigning, fólk nöldrar og er óánægt með hestinn, komið með rasssæri, hrætt eða dettur jafnvel af baki og slasast. Þegar þannig er nota ég alla orku sem ég á til að stappa stáli í hópinn og koma þeim á leiðarenda. Þá er ómetanlegt að vera í hópi góðra félaga og setjast niður eftir daginn, láta pelann ganga og hlæja að basli dagsins. Ég hef verið leiðsögumaður í hestaferðum meðfram námi í læknisfræði. Á þessum tíma hef ég fengið að kynnast Íslandi á einstakan hátt og farið víða eins og sjá má á meðfylgjandi myndum. Þetta er vissulega ólíkt læknisfræði en ég tel mig samt hafa lært ýmislegt sem muni nýtast mér í starfi mínu sem læknir. Það mikilvægasta sem ég hef lært er að bjarga mér í erfiðum aðstæðum því auðvitað kemur það fyrir að fólk slasast í þessum ferðum. Þá er það mitt að hlúa að hinum slasaða, tryggja öryggi á slysstað og meta hvort nauðsynlegt sé að kalla eftir aðstoð, en það er stór ákvörðun því þá þarf að sækja hinn slasaða um langan veg og stundum á þyrlu. Það dýrmætasta við starfið er hins vegar allt fólkið sem ég hef kynnst.

Komandi sumar verður fyrsta sumarið sem ég vinn innivinnu. Þangað til ég get orðið fjallalæknir á hesti læt ég mig dreyma um jökulbreiður og fax sem kastast til á fangreistum hesti.

37

5

1. Orchidometer 2. Blöðruhaki 3. Rifjaglenna 4. Kocher 5. Pinard horn 6. Laryngoscope 7. Sogklukka 8. Endoscope vs. Proctoscope 9. Speculum 10. Babcock 11. Fæðingartöng 12. Beinmergsnál 13. Anatómísk vs. kirúrgísk pinsetta

38

7 4

6 2 3

1

Þekkir þú áhaldið?

8

10

9

11

12

13 39

Meðfæddur þindarhaull

Sara Lillý Þorsteinsdóttir 5. árs læknanemi Leiðbeinendur: Hildur Harðardóttir, fæðingar- og kvensjúkdómalæknir og Þórður Þórkelsson, nýburalæknir

Inngangur Meðfæddur þindarhaull (con­ genital diaphragmatic hernia) er fæð­ ingar­ galli þar sem gat á þindinni gerir það að verkum að kviðarholslíffæri ná á fósturskeiði að teygja sig upp í brjósthol og trufla þannig eðlilegan vöxt lung­na.

Eftir fæðingu er með skurð- eða kviðsjár­aðgerð hægt að færa líf­ færin aftur í kviðar­ hol og loka þindar­ haulnum, en þrátt fyrir það standa oftast eftir alvar­ leg vandamál. Einkum eru þau vegna vanvaxtar að­lægs lungna­ vefs (pulmo­nary hypoplasia) og lungna­ háþrýstings. [1] Hvort tveggja getur stuðlað að lífs­hættu­ legri öndunarbilun hjá barninu. [2]

Mynd I: Haus-daus lengd (CRL) 65,3 mm. Hnakkaþykkt (NT) 2,20 mm. Líkur á þrístæðu 21 út frá aldri móður < 0,20%. Samþætt líkindamat: Útreikningar gáfu samþættar líkur á þrístæðu 21, 1 af 2346, á þrístæðu 18, 1 af 4704 og á þrístæðu 13, 1 af 3048. Litlar líkur í öllum tilvikum.

Sjúkratilfelli Meðganga

40

31 árs hraust kona, með fyrri sögu um eðlilega meðgöngu og nú þung­uð í annað skipti (G2P1), Mynd II: Ómskoðun við 20 vikur. Hjarta staðsett Mynd III: Ómskoðun við 24 vikur. Lifur staðsett í hliðlægt í brjóstholi. brjóstholi. kemur í fóstur­ómskoðun gengin 20 vikur. Í fyrri óm­skoðun sem fram­ kvæmd var við 12 vikur var sam­ þætt líkinda­ mat innan eðli­ legra marka í brjóst­ holi sem þrýsti á hjarta frá (mynd I). Erfitt reyn­dist að fá skýra fjögurra hægri hlið og var því um hægri hólfa sýn á hjarta og var það hlið­rað til þindar­ haul að ræða (myndir III-IV). vinstri. Að öðru leyti var ásýnd út­lima og Farið var yfir niður­stöður ómskoðunar annarra líf­færa eðlileg. Til nánari athug­ með foreld­ runum og þeir upplýstir unar var fengin fóstur­ hjarta­ ómun hjá um að lífs­líkur væru að jafnaði 70% barna­ hjartalækni degi síðar. Óeðli­ leg og horfur yfir­leitt góðar ef hægt væri lega hjartans var staðfest en anatómía að gera aðgerð strax eftir fæðingu. metin eðlileg. Orsök hliðrunar hjartans var Boðin voru viðtöl við nýburalækni og talin sú að ómþétt líffæri þrýstu á hjartað barna­ skurðlækni. Í kjölfarið óskuðu Mynd IV: Ómskoðun við 24 vikur. Lifur þrýstir á frá hægri hlið. Starfsemi hjartans virtist þau eftir viðtali við sál­fræðing og var hjarta. eðlileg þrátt fyrir óeðlilega staðsetningu beiðni þess efnis send samdægurs. og utanaðkomandi þrýsting (mynd II). í áhættumæðravernd á Landspítala þar Foreldrarnir hittu barnaskurðlækni og Grunsemdir vöknuðu um að hægri þindar­ sem móðirin kom í reglubundið eftirlit. nýbura­ lækni viku eftir greiningu þar haul væri að ræða. Þindarhaull var Fósturómskoðun var framkvæmd á u.þ.b. sem farið var nánar yfir meðferð og síðan stað­festur með ómskoðun tveggja fjög­ urra vikna fresti til að meta vöxt, horfur. Einnig var farið í skoðunarferð á fæðingar­lækna á meðgönguviku 24. leg­vatns­magn, nafla­strengs­blóðflæði vökudeild og rætt um fæðingarmáta og Óm­ skoðun sýndi lifur staðsetta ásamt því að meta ástand hjarta m.t.t. hvernig fyrstu dagar eftir fæðingu gætu starfsemi og mögu­ legrar hjartabilunar. orðið. Mæðravernd fluttist úr heilsugæslu

Eftir fæðingu: Við 30 vikna og 6 daga meðgöngu var hlut­ fall lungna á móti höfuðstærð (lung-to-head ratio) mælt. Sú mæling hefur verið notuð til að meta stærð lungna. Vinstra lunga mældist 29% af eðlilegri stærð sem gaf vísbendingu um verulegan vanvöxt lunga og því fylgja slæmar horfur. Auk þess fylgdu enn verri horfur, lifur náði upp í brjósthol og þindar­haullinn var staðsettur hægra megin. Þá var haft samband við sér­hæft fóstur­skurðlækningasetur í Leuven og spurst fyrir um möguleika á aðgerð í móðurkviði. Ekki var talið að slík að­gerð myndi gagnast á þessum tímapunkti.

Við 32 vikna og 3 daga með­ göngu mældist mótstaða í nafla­strengsslagæð en það er vís­ bending um skerðingu á fylgju­starfsemi. Ráðstafanir voru gerðar um að flýta fæðingu ef mót­ staða færi versnandi og/ eða ef vaxtarskerðing fósturs kæmi fram. Í næstu mælingu, að fjórum viknum liðnum, reyndist naflastrengs­blóðflæði hins vegar eðlilegt og í öllum mæl­ ingum síðan. Alla með­ gönguna hafði fóstrið eðlilegan höfuð­vöxt (mynd V) en kviðar­ ummál var aðeins í kringum 5. hundraðs­hluta (percentil) sem skýrist af minnkuðu rúm­ máli líffæra í kviðarholi (mynd VI).

Fæðing

Stúlkan var barkaþrædd strax eftir fæð­ ingu og stuttu síðar flutt yfir á vöku­ deild Barnaspítalans þar sem hún var tengd við hátíðni-öndunarvél (oscillator).

Skömmu eftir komu á vökudeild var hjarta­ ómun framkvæmd sem sýndi verulegan lungnaháþrýsting. Því var hafin prostacyclin og nituroxíð gjöf. Ómunin sýndi einnig fram á verulega skertan samdrátt hægri hjartaslegils og til að auka samdráttarhæfni hjartans var hafin inotrope lyfjameðferð með milrinone og dobutamine sídreypi. Þar sem blóðþrýstingur fór lækk­ andi eftir prostacyclingjöf var stúlkan

Mynd V: Þvermál fósturhöfuðs.

prostaglandin. Æðaleggir voru þræddir í naflaslagæð og naflabláæð til að fylgjast með súrefnis- og koltvísýringsinnihaldi blóðsins ásamt sýrustigi og blóðþrýstingi. Á fjórða degi var ampicillin skipt út fyrir vancomycin vegna aukinnar vinstri hneigðar í deilitalningu.

Aðalmarkmið meðferðarinnar var að við­ halda lungnaþrýstingi, súrefnismettun og sýrustigi blóðs innan viðunandi marka.

Teknar voru röntgenmyndir af lungum nánast daglega, auk þess sem fylgst var vel með ástandi hjarta með reglu­ bund­ num hjarta­ ómskoðunum. Vel tókst til en daglega var haft sam­ band við sérhæft hjartaog lungna­vélarteymi (ECMO í Stokk­­ hólmi til ráðgjafar.

Til að koma í veg fyrir út­ þenslu þarma í brjóstholi fékk stúlkan eingöngu næringu um æð, einnig var hún með magasondu. Vökvagjöf var haldið í lágmarki og þvag­ ­ ræsi­lyf voru notuð eftir þörf­um.

Mynd VI: Kviðarummál.

Fylgst var grannt með vökva­ búskap, næringar­­búskap og elektrólýta­­jafnvægi með blóð­ rannsóknum.

Skurðaðgerð Þegar stúlkan var 5 daga gömul sýndi hjartaómun góða sam­ dráttarhæfni beggja hjarta­ slegla. Ástand stúlku­ nnar hafði haldist svipað í nokkra daga og ekki var talinn neinn ávinningur af því að bíða lengur með aðgerð. Ómskoðun af höfði sýndi ekki fram á heilablæðingu.

Nafla­bláæða­leggurinn var fjar­ lægður og tveir PICC (peripherally inserted central catheter) leggir settir í útlimi stúlkunnar, annar fyrir næringu og hinn fyrir lyfjagjafir.

Við fulla meðgöngu var ákveð­ ið að framkalla fæðingu og var það gert í samráði við nýbura­ lækna og foreldra. Þegar móðirin var gengin 39 vikur og 4 daga var losað um belgi og síðan framkölluð fæðing daginn eftir með misoprostol Mynd VII: Röntgenmynd tekin á fjórða degi eftir fæðingu, degi fyrir (Cytotec®, 25 mcg). Lyfið var skurðaðgerð. Sjá má garnalykkjur teygja sig hliðlægt upp í hægri hluta gefið um leggöng í alls 3 skipti brjósthols. Naflabláæðaleggur liggur hægra megin við hryggsúlu, (kl. 08:30, 13:50 og 17:45) magaslanga og naflaslagæðarleggur vinstra megin. Sjá má móta fyrir þar til sótt var hafin. Mænu­ ­ barkarennu. Mikil hliðrun á hjarta og miðmæti yfir til vinstri.

Barnaskurðlæknir fram­ deyfing var lögð um kvöldið kvæm­ di aðgerðina. Skurður til verkja­ stillingar og belgja­ var lagður undir hægri rifjaboga og sett á noradrenalin sídreypi í æð. Sýkla­ rof var framkvæmt um mið­nætti. Legvatn voru kviðarhols­ líffæri færð varlega úr lyfjameðferð með ampicillin og genta­ var tært og móðir hitalaus. Rúmri einni brjóstholi aftur í kviðarhol. Þindin því næst micin var hafin þar sem erfitt var að úti­loka og hálfri klukku­ stund síðar fæddist sjálf­ saumuð saman miðlægt og þannig náðist lungnabólgu. krafa lif­ andi stúlka. Eins og venja er þriðjungur þindarinnar saman. Stóran var ástand barnsins metið strax eftir hluta þindarinnar vantaði hliðlægt og Röntgenmynd af lungum staðfesti hægri fæðinguna með Apgar-stigun. Fékk hún var Gore-tex® bót sniðin og saumuð yfir þindarhaul og sýndi lifur og garnir í hægra 5 stig eftir eina mínútu, 7 stig eftir 5 þann hluta. Undir lok aðgerðarinnar var brjóstholi (mynd VII). Vinstra lunga reyndist mínútur og 7 stig eftir 10 mínútur. Stúlkan brjóstholskeri lagður. Aðgerðin gekk vel vera mun stærra en talið var fyrir fæðingu. vó 2994 grömm (25. hundraðshluti), var og var ástand stúlkunnar stöðugt meðan Þar sem stúlkan var með verulegan 51 cm löng og höfuðummál var 35 cm. á henni stóð. lungnaháþrýsting var fósturslagrásinni (ductus arteriosus) haldið opinni með

41

Eftir aðgerð Að aðgerð lokinni hélt stúlkan áfram á óbreytt­ri sýklalyfjameðferð.

Einn­ig var hún áfram meðhöndluð með prosta­ cyclin, prostaglandin, nitur­ oxið og inotrope lyfjum.

Stúlkan var verkjastillt með morfín, perfalgan og klónidínklóríð (Cata­ presan®). Fyrstu tvo sólarhringana var ástand lungna viðkvæmt en svo fór að ganga betur (mynd VIII). Fjórum dögum eftir aðgerð hófst gjöf móðurmjólkur um sondu í maga stúlkunnar. Brjóstholskeri var fjarlægður 10 dögum eftir aðgerð og með bættri lungna- og hjartastarfsemi tókst smám saman að draga úr lyfjameðferðinni.

Tveimur vikum eftir aðgerð var öndunar­ vélameðferðinni skipt út fyrir háflæði­súrefnisgjöf um súrefnis­ gleraugu ( high flow nasal cannula) ásamt sildenafil lyfjameðferð við lungnaháþrýstingnum.

Aðlögunin gekk vel og hægt og bítandi tókst að trappa niður silde­ nafil og minnka súrefnisgjöf næstu þrjár vikurnar. Við 6 vikna aldur var stúlkan eingöngu á hýdró­ klóríð meðferð til varnar bak­flæði, laus við súrefnis­meðferð og farin að fá hluta næringar­innar um munn. Útskrifaðist hún þá heim við góða heilsu (mynd IX).

Langtímameðferð Frá útskrift hefur stúlkan verið í reglu­ bundnu eftirliti hjá nýburalækni, hjúkrunar­sérfræðingi, næringar­ ráð­gjafa og sjúkra­þjálfara. Hún er nú orðin 6 mánaða gömul og hefur ekki þurft á súrefnismeðferð að halda, er farin að nærast ein­göngu um munn og dafnar vel. Til dagsins í dag hefur gengið vonum framar með stúlkubarnið.

42

Mynd VIII: Röntgenmynd tekin á sjötta degi eftir fæðingu, degi eftir skurðaðgerð. Vinstra lunga er nokkuð vel loftfyllt, þó lítilsháttar þéttingar. Hægra lunga er lítið og staðsett apicalt og basomedialt. Brjóstholskeri er staðsettur í hægra brjóstholi.

Mikið loft er í fleiðruholi. Mun minni hliðrun er á hjarta og miðmæti yfir til vinstri en við fyrri rannsóknir.

sér upp í brjósthol frá þremur vikum eftir frjóvgun og allt fram eftir meðgöngu. [7] Því fyrr sem kviðar­ hols­líffæri færa sig yfir í brjóst­hol á fósturskeiði, því umfangs­ meiri verða afleiðingarnar. Aukinn þrýst­ ingur kviðarholslíffæra á brjóst­ hols­ líffæri leiðir af sér myndun færri berkjunga­greina og van­vöxt lungna­vefs í því lunga fyrir verður.

Einnig getur gagn­stætt lunga orðið fyrir áhrifum. Þykknun verður á milli­­ vef lungna­blaðra (alveolar septa).

Jafnframt verður þykknun á ysta og miðlæga vöðvalagi æða ásamt sléttvöðvalagi ystu lungna­ slagæðlinga (acinar pulmo­nary arterioles). Minnkaður teygjan­ leiki lungnaæða ásamt þykk­ nun vöðvalags leiðir af sér aukið viðnám gegn blóðflæði, sem eykur líkur á lungnaháþrýstingi eftir fæð­ ingu. [1] Hjartað getur hliðrast til undan kviðarhols­ líffærum. Van­ vöxtur lungna­vefs, tilfærsla kviðar­ hols­líf­færa og hliðrun hjarta eru þrjú megin­­einkenni þindarhauls. [7] Í 30-50% tilfella eru fleiri líffæra­ gallar til staðar. [7] Meðfæddir hjarta­ gallar samhliða þindarhaul eru algengir (18%). [5] Algengustu hjartagallarnir eru op milli slegla (ventricular septal defect) (42,2%), ósæðarbogahindrun/lokun (aortic arch obstruction) (15%), ein­ slegils­hjarta (e. hypoplastic heart) (13,9%) og fernuafbrigði Fallots (Tetralogy of Fallot) (11,1%). [6] Orsök

Flest tilfelli þindarhauls eru án þekkt­­ra orsaka. Undirliggjandi Mynd IX: Röntgenmynd tekin rúmum sjö vikum eftir skurðaðgerð. litn­ inga­­ galla má finna í 10-20% Hægra lunga mun betur loftfyllt en á samanburðarmynd og tilfella sem ýmist greinast á fóstur­ ekki lengur loft í fleiðruholi. Afmörkuð þétting apicomedialt og skeiði eða skömmu eftir fæðingu gisnar þéttingar basalt. Vinstra lunga er vel loftfyllt. og heilkenni er til staðar í 10% tilfella. [7] Algengustu litninga­ Umræða vinstri þindarhelmingi eða svonefndur gallarnir eru þrí­stæð­urnar 21, 13 og 18, Bochdalek þindarhaull (80-85%). [1] hægt er að skima fyrir þeim með samþættu Tíðni Morgagni þindarhaull er hins vegar líkinda­ mati frá 12.- 14. viku. Þar eru staðsettur að framanverðu yfirleitt rétt lagðir til grundvallar lífefnavísarnir frítt-ßMeðfæddur þindarhaull er greindur hjá aftan við neðanvert bringubein í hægri hCG og PAPP-A ásamt aldri móður, með­ u.þ.b. 1:3000 lif­andi fædd­um börnum. [1] hluta þindarinnar. Í örfáum tilfellum er göngulengd og hnakkaþykkt fósturs. [8] Á tíma­ bilinu 1983-2002 greindust 23 þindarhaullinn beggja vegna (<2%). [4] Ef samþætt líkindamat sýnir auknar líkur tilfelli hérlendis (nýgengi 1:3700). [3] á þrístæðum er boðið greiningarpróf, Staðfest tilfelli á meðgöngu hérlendis Meinmyndun ýmist með fylgju- eða legvatnssýni og 2003-2014 hafa verið 9 (óbirt efni, upplýs­ Talið er að þindarhaull verði til vegna litningagerð fósturs skoðuð. ingar fengnar frá fóstur­ greiningardeild ófull­ kominnar lokunar fleiðru- og skinu­ Landspítalans). fellingar (pleuroperitoneal fold), ýmist Talið er að A-vítamínskortur[9] og notkun Staðsetning vegna erfða- eða umhverfis­ þátta sem lyfja á borð við flogaveikilyf, thali­domide trufla þroskun (differentiation) bandvefs­ og quinine á meðgöngu geti aukið líkur Algengast er að þindarhaullinn sé stofnfrumna. Í meðfæddum þindar­ haul á meðfæddum þindarhaul[10]. Litninga­ stað­ settur hliðlægt í aftanverðum byrja kviðarhols­líffæri yfirleitt að smeygja gallar á borð við einstæðu X, fjórlitnun

12p, hlutaþrístæðu 5 og hlutaþrístæðu 20 hafa greinst hjá fóstrum með þindarhaul.

Fjölmörg dæmi eru þó um að einungis annar eineggja tvíbura hafi meðfæddan þindarhaul. [7] Greining Ef kviðarholslíffæri eru í brjóstholi má greina þindarhaul á fósturskeiði með ómskoðun.

Við 12 vikna ómskoðun getur aukin hnakka­þykkt verið fyrsta vísbendingin um þindar­haul, en hnakkaþykkt er aukin hjá um 40% fóstra með meðfæddan þindar­ haul. [11] Við 20 vikna sónar koma oft fram fleiri vísbendingar. Staðfesting með ómskoðun er oftast í kringum 24. viku meðgöngu þegar líffæri eru stærri og byggingargallar greinanlegri. Stundum má sjá hjartahliðrun eða lifur í brjóstholi ef um hægri þindarhaul er að ræða. Vinstri hjarta­ hliðrun er lykilþáttur í greiningu hægri þindar­hauls á fósturskeiði. Auk þess styður það grein­ingu ef gall­blaðra eða lifur sjást í brjóst­holi. Ef grunur leikur á að lifur sé í brjóst­holi er hægt að staðfesta það með blóðflæði­ ómun (Doppler) sem sýnir blóð­flæði um lifrar­æðar. Vökvafylltur magi bakvið vinstri hjartaslegil, fjarvera maga í kviðarholi, hliðrun miðmætis til hægri og lítið kviðar­ ummál gefa hins vegar vísbendingu um vinstri þindarhaul. [7] Ef reynist erfitt að staðfesta þindarhaul, ákvarða hlutfall lifrar í brjóstholi og/eða meta lungnastærð með ómskoðun má styðjast við segulómun. [12] Þindarhaull sem ekki hefur verið greindur á fósturskeiði greinist oftast fljótt eftir fæð­ ingu þegar öndunarörðugleikar gera vart við sig. Greining er staðfest með mynd­ rannsókn þar sem kviðarholslíffæri sjást í brjóst­ holi. Í fjórðungi tilfella greinist þindar­haull ekki innan við sólarhring frá fæð­ ingu og eru þá yfirleitt um vægari tilfelli að ræða. [3] Mismunagreiningar Mismunagreiningar þindarhauls á fóstur­skeiði eru annars konar fyrirferð í brjóst­ holi á borð við blöðrulungu (con­genital cystic adenomatoid malform­ation), þindar­­ þynningu (diaphragm­atic event­ration) og aðskilinn lungna­ hluta (broncho­ pulmonary sequest­ration). [7] Mismuna­ greiningar við þindar­haul eftir fæðingu að lokinni fullri meðgöngu eru þættir sem geta orsakað langvarandi lungnaháþrýsting svo sem barnabiksásvelging. Einnig aðrir þættir sem gætu orsakað vanvöxt lunga svo sem viðvarandi legvatnsleki eða nýrna­ misvöxtur (renal hypo-/dysplasia). [2]

Meðganga Mælt er með reglubundnum, hnitmiðuðum ómskoðunum ef kona ber barn með þindar­ haul undir belti. Þegar kviðarholslíffæri þrengja að líffærum í brjóstholi getur kynging fóstursins skerst. Ef kynging er óeðli­leg á meðgönguvikum 28-32 er hætta á að legvatn safnist fyrir í of miklu magni (vatns­leg, polyhydramnios). [7] Þegar leg­­vatn er of mikið, eykst hættan á fylgju­ losi (e. placental abrubtion), fyrirbura­ fæð­ingu, naflastrengs­­framfalli (umbilical cord prolapse) og fyrirmáls­­ rifnun himna (pre­ mature rupture of membranes). [13] Síðar á með­ göngunni getur verið hætta á of litlu magni legvatns (þurrleg, oligo­ hydramnios). [7] Lítið legvatn getur verið vísbend­ ing um takmarkaða starf­ semi fylgju og er algengt samfara vaxtar­ skerðingu fósturs. Þá er aukin hætta á skertu flæði um naflastreng vegna hinnar óeðlilegu anatómíu sem þrengir að honum (umbilical cord compression) og getur leitt til vaxtarskerðingar og/eða andvana fæðingar. [14] Aðgerð í móðurkviði Hægt er að framkvæma aðgerð á fóstri í móðurkviði (fetoscopic endo­tracheal occlusion; FETO) í þeirri von að það stuðli að auknum vexti og útþenslu lungnanna á fóstur­skeiði. Þá er lítið gat gert á kvið móður og fósturspeglunartæki (fetoscope) þrætt í gegnum legvegginn, niður önd­ unar­veg fósturs í viðkomandi meginberkju þar sem áhrifa þindarhaulsins gætir. Lítill leggur er þræddur í gegn og blöðru komið fyrir sem er síðan vökva­fyllt og skilin eftir. Þar sem blaðran hindrar eðlilegt flæði lungnavökva upp í berkjutréð, myndast þar aukinn þrýstingur sem örvar vöxt lungna. Ráðlagt er að aðgerðin fari fram milli 26.- 32. viku meðgöngu og er blaðran fjarlægð ekki seinna en í 34. viku meðgöngu. [4, 7] Talsverð hætta á fyrir­ bura­­ fæðingu fylgir aðgerðinni og er eingöngu mælt með aðgerðinni ef lífslíkur eru afar litlar. [4, 15]

fæðing fari fram þar sem fullbúin þjónusta er til staðar fyrir móður og barn svo hægt sé veita barninu viðeigandi meðferð strax.

Einkenni eftir fæðingu Yfirleitt koma einkenni um öndunar­örðug­ leika fram strax eftir fæðingu, þ.e. hröð öndun eða stunur, inndrættir, nasa­vængja­ blakt og blámi. Önnur einkenni eru minn­ kuð öndunar­hljóð þeim megin sem þindar­ haullinn er, hliðruð hjartahljóð, tunnulaga brjóstkassi og inndreginn kviður vegna minnkaðs rúmmáls kviðarholslíffæra. [1] Meintilurð öndunarbilunar Lungnavanvöxtur gerir það að verkum að loftskipti í lungunum truflast. Súrefnismagn í slagæðablóði verður óeðlilega lítið (hypoxemia) og hlutþrýstingur koltvísýrings hækkar (hypercarbia). Auk þess veldur aukið viðnám í lungnablóðrásinni því að blóðið á erfitt með að komast í gegnum lungun en fer framhjá þeim í gegnum fósturslagrásina (ductus arteriosus) og sporgatið milli gáttaskilanna (foramen ovale), sem eykur enn frekar á bláma barnsins. Nefnist þetta ástand viðvarandi fósturblóðrás (per­sistent foetal circulation).

Meðferð eftir fæðingu

Fæðing

Strax eftir fæðingu er mælt með því að barnið sé barkaþrætt og því veitt öndunar­ aðstoð. Með því að anda fyrir barnið í gegnum barkarennu í stað öndunargrímu fer minna loft í maga þess sem hindrar út­ þenslu kviðarholslíffæra og myndi þreng­ja enn frekar að lungum. Fljótlega skal einnig setja slöngu niður í maga um munn eða nef (oro-/nasogastric tube) með stöðugu sogi til að koma í veg fyrir loftsöfnun. [1] Hjartaómun ætti að framkvæma fljótlega eftir fæðingu til mats á lungnaháþrýstingi og hvort hjartagalli sé til staðar. [2] Barnið skal fá öndunarstuðning um barka með minnsta mögulega loft­þrýstingi sem þarf til að viðhalda súrefnismettun yfir 85%. Yfirleitt er notast við hefðbundna öndunarvélarmeðferð, en gripið er til öndunarvélarmeðferðar með hátíðni (oscillator) ef sú hefðbundna nægir ekki.

Mælt er með framköllun fæðingar eftir 3839 vikna meðgöngu um leggöng nema almennar frábendingar séu til staðar. Ef teikn eru um aukna vökvamyndun í kvið (ascites), barnabik í legvatni eða út­þenslu maga í brjóstholi gæti þurft að flýta fæð­ ingunni en ofangreind teikn gefa versnandi ástand fósturs til kynna. Einnig gæti þurft að flýta fæðingu ef vaxtaskerðing er til staðar eða of lítið legvatn. Ef með­gangan nær ekki 34 vikum er mælt með stera­ meðferð (bethametasone) fyrir fæðingu til að auka framleiðslu á lungnablöðruseyti (pulmunary surfactant). [7] Mikilvægt er að

Til að minnka viðnám í lungnaslagæðum og lækka þannig lungna­ háþrýstinginn er barninu yfirleitt gefið nituroxíð í inn­ öndunar­lofti. Prostacycline, sem gefið er sem sídreypi í æð, hefur einnig verið notað í sama tilgangi. Viðhalda þarf meðal­ slagæðaþrýstingi ≥50mmHg til að koma í veg fyrir að blóðflæði frá hægri hluta hjarta til vinstri (right- to left shunting). [2] Inotrope lyfjameðferð er einkum notuð í þeim tilgangi. Til að koma í veg fyrir hægri hjartabilun má nota prostaglandin sídreypi, sem heldur fósturslagrásinni

43

opinni og minnkar þannig álag á hægri hjartaslegil með því að hleypa því blóði sem ekki kemst í gegnum lungu fram hjá þeim. Ef svörun við hámarks öndunarvélarmeðferð og lyfjameðferð er ófullnægjandi þarf að huga að ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) hjarta- og lungnavélarmeðferð. [1] Skurðaðgerð er nauðsynleg í öllum tilvikum, en rétt er að hún sé ekki framkvæmd fyrr en hjarta- og lungnastarfsemi er orðin stöðug. Í sumum tilfellum næst ekki að sauma þind­ ina saman og þá er oft notast við Goretex® bót. Hætta á endurkomu þindar­hauls þegar Gore-tex® bót hefur verið notuð er 4-5%. [16-17] Eftir aðgerð þarf að huga sérstaklega að verkjastillingu og sýkingar­ hættu, auk ástands lungna og hjarta.

Horfur Horfur eru beintengdar stærð lungnanna og umfangi lungnaháþrýstings eftir fæð­ ingu. Verri horfur fylgja því að hafa aðra meðfædda galla samhliða þindarhaul, undirliggjandi litningagalla, lifur staðsetta í kviðarholi, þindarhaul í hægri hluta þindarinnar eða beggja vegna. [2] Þegar þindarhaull er til staðar án annarra fæðingar­galla hefur hlutfall lifrar í brjóst­ holi mest forspárgildi fyrir lifun ásamt raunveru­ legu áætluðu heildarrúmmáli lungna, sem leiðrétt er fyrir meðgöngu­ lengd (observed/expected total fetal lung volume; o/e TFLV). [7] Taka þarf tillit til hvort um hægri eða vinstri þindarhaul er að ræða þegar horfur eru metnar. Í tilfellum hægri þindarhauls, þar sem lifur er nánast alltaf í brjóstholi, eru

horfur mjög slæmar (0% lifun) ef o/e TFLV er ≤ 30% og afar slæmar (18% lifun) ef ≤45%. [18] Í tilfellum vinstri þindar­hauls, óháð staðsetningu lifrar, þá er metið að horfur séu slæmar (21% lifun) ef o/e TFLV er <25%, óhagstæðar (50% lifun) ef o/e TFLV er 25-35% en hagstæðar (70% lifun) ef o/e TFLV nær 35-45%. [19] Lifun barna með þindarhaul án annara fæðingargalla sem fæðast eftir fulla meðgöngu á fullbúnu sjúkrahúsi með aðgangi að sérfræðingum er 70-92%. [2] Efirlit og líkur á endurkomu Langtímameðferð snýr að eftirliti með tauga­ þroska barnsins, vexti og ástandi lungna. Langtímavandamál á borð við vélindabakflæði, öndunarfæravandamál (chronic respiratory disease), vanþrif, hrygg­ skekkju, bringubeinsgalla, endur­ komu þindarhauls og seinkun taugaþroska eru algeng. [2] Lokaorð Þegar greining á meðfæddum þindarhaul liggur fyrir þarf að huga að mörgu hvað varðar mæðravernd, fæðingu barnsins og meðferð eftir fæðingu. Með fósturgreiningu er hægt að spá fyrir um horfur og greina hvort undirliggjandi litningagallar og/eða aðrir fæðingagallar eru til staðar. Mikilvægt er að móðir sé undir reglubundnu eftirliti þar sem fylgst er með vexti og líffærastarfsemi fóstursins, legvatnsmagni og umfangi þindarhaulsins.

áður en skurð­aðgerðin yrði framkvæmd.

Eftir skurð­ aðgerð eru grannt eftirlit og góð með­ferð ekki síður mikilvæg en fyrir aðgerð. [1] Ef full­nægjandi súrefnis­mettun næst án stuðnings með öndunar­vél þá eru góðar líkur á að barnið lifi og horfur þess góðar. Lungun halda áfram að þroskast allt fram að þriggja ára aldri og eru langtímaáhrif á lungu lítil. [20] Í ofangreindu tilfelli má sjá að áætlað lungnarúmmál vinstra lunga á meðgöngu var 29% af eðlilegri stærð, sem benti til þess að lífslíkur barnsins væru mjög litlar. Slíkar fréttir eru óumdeilanlega erfiðar fyrir foreldra. Afar mikilvægt er að foreldrum bjóðist alhliða fræðsla og góður stuðningur til að takast á við alvarleg veikindi ófædda barnsins, ekki síður en eftir fæðingu. Miðað við þær upplýsingar sem lágu fyrir kom ánægjulega á óvart hversu vel tókst til. Því er ljóst að afar erfitt er að spá fyrir um horfur og ávallt skal leitast við að veita bestu mögulegu meðferð í samráði við foreldra og leyfa ófædda barninu að njóta vafans.

Sérstakar þakkir hljóta foreldrar stúlk­ unnar, ritrýnar og Bergný Marvinsdóttir, röntgenlæknir.

Með aukinni þekkingu hefur meðferð á með­ fæddum þindarhaul farið fram.

Umskipti urðu í með­ferð þegar áhersla var lögð á að barnið væri í stöðugu ástandi

Allir þurfa þak yfir höfuðið Bárður Ingólfur Geir Tryggvason Gissurarson 896 5221 896 5222

Síðumúla 27 · www.valhöll.is www.nybyggingar.is

44

Þú hringir -við komum -það ber árangur!

Heiðar Vilborg Friðjónsson Gunnarsdóttir 693 3356 891 8660

Erlendur Margrét Davíðsson Sigurgeirsdóttir 897 0199 588 4477

588 4477

Eiríkur Þór Björnsson 846 8487

Pétur Steinar Jóhannsson 893 4718

Garðar Kjartansson 853 9779

Ellert Róbertsson 893 4477

Nútímaleg, krafmikil og framsækin fasteignarsala sem byggir á áratuga reynslu starfsmanna.

Þórunn G. Andri Pálsdóttir Guðlaugsson 773 6000 662 2705

20 ára 1995 - 2015

Heimildir 1. Thordur Thorkelsson. Gunnlaugur Sigfússon. D.S. Wheeler et al. Neonatal lung diseases. (eds.), Pediatric Critical Care Medicine, 249. Springer-Verlag London 2014.

2. Hendrick HL. Adzick, N Scott. Congenital diaphragmatic hernia in the neonate, 2015. Sótt af: www.uptodate.com.

3. Guðbjartsson T, Gunnarsdóttir A, Topan C, Larsson L, Rósmundsson T, Dagbjartsson A. Congenital diaphragmatic hernia: Improved surgical results should influence abortion decision making. Scand J Surg 2008; 97: 71-6.

4. Deprest, J. Nicolaides, K, et al. Prenatal management of the fetus with isolated congenital diaphragmatic hernia in the era of the TOTAL trial. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. Volume 19, Issue 6, December 2014, Pages 338–348.

5. Menon SC, Tani LY, Weng HY, et al.

Clinical characteristics and outcomes of patients with cardiac defects and congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr 2013; 162:114-119.

6. Graziano, Joseph N. Cardiac anomalies in patients with congenital diaphragmatic hernia and their prognosis: a report from the Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group. J Pediatric Surg 2005; 40:1045 –1050.

7. Hedrick, HL. Adzick, N Scott. Congenital diaphragmatic hernia: Prenatal diagnosis and management, 2015. Sótt af: www. uptodate.com.

8. Nicolaides, KH. The 11–13+6 weeks scan. Fetal Medicine Foundation, London 2004.

9. Beurskens LW, Schrijver LH, Tibboel D, et al. Dietary vitamin A intake below the recommended daily intake during pregnancy and the risk of congenital diaphragmatic hernia in the offspring.

Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2013; 97:60.

10. Enns GM, Cox VA, Goldstein RB, et al.

Congenital diaphragmatic defects and associated syndromes, malformations, and chromosome anomalies: a retrospective study of 60 patients and literature review. Am J Med Genet 1998; 79:215.

11. Sebire NJ. Snijders RJ. Davenport M. Greenough A. Nicolaides KH. Fetal nuchal translucency thickness at 1014 weeks’ gestation and congenital diaphragmatic hernia. Obstet Gynecol.

1997 Dec;90(6):943-6.

12. Levine, D. MD. Use of MRI in Pregnancy, 2014. Sótt af: www.sonoworld.com.

13. Ross MG, Beloosesky R. Polyhydramnios, 2015. Sótt af:www.uptodate.com 14. Ross MG, Beloosesky R.Oligohydramnios, 2015. Sótt af: www.uptodate.com.

15. Ali K, Grigoratos D, Cornelius V, Davenport M, Nicolaides K, Greenough A. Outcome of CDH infants following fetoscopic tracheal occlusion - influence of premature delivery. J Pediatr Surg. 2013 Sep;48(9):1831-6.

16. Riehle KJ, Magnuson DK, Waldenhausen JH. Low recurrence rate after Gore-Tex/ Marlex composite patch repair for posterolateral congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 2007; 42:1841.

17. Jawaid WB, Qasem E, Jones MO, et al. Outcomes following prosthetic patch repair in newborns with congenital diaphragmatic hernia. BR J Surg 2013; 100: 1833.

18. DeKoninck, P. Gomez, O. Sandaite, I. Richter, J. Nawapun, K. Eerdekens, A. et al. Right-sided congenital diaphragmatic hernia in a decade of fetal surgery.

BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2014. DOI: 10.1111/1471-0528.13065 19. Jani J, Nicolaides KH, Keller RL, et al.

Observed to expected lung area to head circumference ratio in the prediction of survival in fetuses with isolated diaphragmatic hernia. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:67e71.

20. Raschel D, Selvadurai H, Adatia I, et al.

Resting and exercise cardiorespiratory function in survivors of congenital diaphragmatic hernia. Pediatr Pulmonol 2006; 41:522.

VERÐBRÉFAYFIRLIT VÍB Í APPI ÍSLANDSBANKA FYLGSTU MEÐ VERÐBRÉFUNUM ÞÍNUM HVAR OG HVENÆR SEM ER VÍB býður nú viðskiptavinum sínum upp á aðgang að verðbréfum í appi fyrir snjallsíma og spjaldtölvur – fyrst íslenskra eignastýringarfyrirtækja. Þannig geta viðskiptavinir fylgst með verðbréfum sínum á einfaldan og þægilegan hátt, hvar og hvenær sem er.

» Yfirlit verðbréfaeigna og verðbréfahreyfinga » Heildareign safna, eignaflokkar og stök verðbréf » Uppfletting eftir dagsetningum og tímabilum Íslandsbanka Appið er bæði fyrir Android og iOS.

Íslandsbanki | Kirkjusandi | 155 Reykjavík | Sími 440 4900 | vib@vib.is

facebook.com/VIB.stofan |

@vibstofan | www.vib.is

45

sviði? a ð e i ð Klá i nkenn i e ú þ r i Þekk ingar í k ý s a p p sve um? leggöng

H V Í TA H Ú S I Ð / S Í A - A c t a v i s 4 1 1 0 1 3

Eitt hylki, einu sinni Án lyfseðils

Candizol

®

150 mg, 1 hylki

– Við sveppasýkingum í leggöngum Candizol hylki á að gleypa í heilu lagi með glasi af vatni

Candizol hylki fást án lyfseðils til meðhöndlunar við sveppasýkingum í leggöngum hjá konum, sem hafa áður fengið meðferð á vegum læknis við sveppasýkingu í leggöngum og fá sömu einkenni að nýju. Einkenni sveppasýkingar eru meðal annars kláði og sviði í leggöngum og ytri kynfærum.

Notkunarsvið: Candizol inniheldur virka efnið flúkónazól og tilheyrir flokki sveppalyfja. Candizol er notað við sveppasýkingum í leggöngum og fæst án lyfseðils til meðhöndlunar fyrir þær konur sem áður hafa fengið meðferð á vegum læknis við sveppasýkingu í leggöngum og fá sömu einkenni að nýju. Einkenni sveppasýkingar eru meðal annars kláði og sviði í leggöngum og ytri kynfærum. Ekki má nota Candizol ef ofnæmi er fyrir virka efninu, flúkónazóli, öðrum skyldum azólsamböndum eða einhverju hjálparefnanna eða fyrir öðrum lyfjum sem þú hefur notað við sveppasýkingum, einkennin geta verið kláði, húðroði eða öndunarerfiðleikar. Ef þú tekur astemizól, terfenadín (andhistamínlyf við ofnæmi),cisapríð (notað við óþægindum í maga),pímózíð (notað við geðrænum kvillum), quinidín (notað við hjartsláttartruflunum), eða erytrómýcín (sýklalyf). Sérstök varnaðarorð: Gæta skal varúðar við gjöf flúkónazóls hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi og skerta lifrarstarfsemi. Gæta skal varúðar við gjöf flúkónazóls hjá sjúklingum sem eru með sjúkdóma sem hugsanlega geta valdið hjartsláttartruflunum. Ekki er mælt með samhliða gjöf flúkónazóls og halófantríns. Í mjög sjaldgæfum tilfellum hefur verið greint frá bráðaofnæmi. Lyfið inniheldur laktósaeinhýdrat. Sjúklingar með galaktósaóþol, laktasaskort eða vanfrásog glúkósa-galaktósa, sem eru mjög sjaldgæfir arfgengir kvillar, skulu ekki nota lyfið. Láttu lækninn vita ef þú: Ert yngri en 16 ára og eldri en 50 ára, ert í fyrsta skipti að fá einkenni um sýkingu í leggöngum, hefur fengið fleiri en tvær sýkingar síðustu sex mánuði, ert með einhvern krónískan sjúkdóm, hefur lifrar- eða nýrnakvilla, hefur hjartasjúkdóm, þ.m.t. hjartsláttartruflanir, hefur óeðlilegt magn af kalíum, kalsíum eða magnesíum í blóðinu, færð alvarleg húðviðbrögð (kláða, roða í húðinni eða öndunarerfiðleika), (eða rekkjunautur þinn) hafið verið útsett fyrir kynsjúkdómum, ert óviss um orsök einkennanna, ert með önnur einkenni s.s. hita eða verk í neðri hluta kviðar, óeðlilegar eða óreglulegar blæðingar frá leggöngum, ertingu, sár eða blöðrur á ytri kynfærum eða sviða við þvaglát, tekur önnur lyf. Notkun annarra lyfja samhliða Candizol: Látið lækninn eða lyfjafræðing vita um öll önnur lyf sem eru notuð, hafa nýlega verið notuð eða kynnu að verða notuð, þar með talin lyf sem fengin eru án lyfseðils. Aukaverkanir: Eins og við á um öll lyf getur þetta lyf valdið aukaverkunum en það gerist þó ekki hjá öllum. Ef vart verður við einhver eftirtalinna aukaverkana skal hafa samband við lækni eða lyfjafræðing: höfuðverkur, óþægindi í maga, niðurgangur, ógleði, uppköst,hækkun á gildum í blóðprufum fyrir lifrarstarfsemi, útbrot. Skammtastærðir: Candizol hylki á að gleypa í heilu lagi með glasi af vatni. Fullorðnir: 150 mg sem stakur skammtur. Leitið til læknis ef sjúkdómseinkenni versna eða lagast ekki innan 3 daga. Geymið lyfið þar sem börn hvorki ná til né sjá. Lesið vandlega leiðbeiningar sem fylgja lyfinu. Markaðsleyfishafi: Actavis hf. Febrúar 2014.

46

Smjé 101 Síðustu misseri hefur dularfullt fyrirbæri skotið rótum sínum í samfélagi lækna­ nema. Ef til vill hefur þú, kæri kollegi, verið staddur í fyrirlestri, á stofugangi eða jafnvel í afslöppuðum samræðum við bekkjarfélagana þar sem orðum sem þú skildir ekki alveg hefur verið fleygt fram. Þessi orð kveiktu innra með þér sannfæringu um eigið klínískt ágæti en ollu þér á sama tíma klígju og kjánahrolli. Ef svo er hefur þú að öllum líkindum orðið fyrir barðinu á smjé-i!

En hvað er þetta dularfulla smjé sem lækna­nemum hefur verið svona tíðrætt um síð­ustu misseri? Við, upphafskonur Smjéstefn­unnar, höfum ákveðið að tími sé kom­ inn til að svipta dulúðinni af þessu listformi svo lækna­nemar geti lært að beita smjé-i á rétt­an hátt í eitt skipti fyrir öll. Það er nokkuð erfitt að setjast niður og reyna að útskýra smjé á prenti því þetta er í raun ákveðið hugarástand og lífstíll sem fólk tileinkar sér. Þrátt fyrir að afar eftirsóknarvert sé að fullkomna smjé-listina svo smjé-ið komi fram á náttúrulegan og

Lára Ósk Eggertsdóttir Claessen & Linda Ósk Árnadóttir Læknanemar á 5. ári

áreynslulausan hátt er staðreyndin sú að ekki allir munu ná að fullkomna þessa tækni með því einu að lesa þessa grein, ónei... En ekki láta deigan síga því eins og forðum var kveðið skapar æfingin meistarann! Áður en lengra er haldið er mikilvægt að fyrirbyggja allan misskilning um að smjé sé það sama og snobb. Sú er alls ekki raunin. Smjé er meira í átt við vísindalegt yfirlæti en snobb. Vissulega er smjé-i oft fleygt fram í snobbuðum kringumstæðum dags daglega en oftar er smjé notað í þeim tilgangi að upphefja sjálfan sig, vísindalega þekkingu sína og sýna fram á getu sína í klínískum orðaforða á meðal kollega.

Stundum kemur smjé fram af slysförum, til dæmis ef fræðimaður hefur verið of lengi í vísindalegu umhverfi og man hreinlega ekki hvers konar orð leikmenn úti í felt­ inu nota yfir hversdagslega hluti. Fræði­ maðurinn kann þá að fyllast örvæntingu og grípa til orðaforða sem hann hefur góð tök á og líður vel með. Gott dæmi um

þetta er læknanemi sem hefur eytt viku á nýrnadeild og fer í kraftmikla vísindaferð á föstudegi. Á laugardagsmorgni vaknar hann og lýsir ástandi sínu sem „mjög labílu“ vegna þess hversu „dehydreraður“ hann sé.

Eðli málsins samkvæmt loðir smjé meira við ákveðna þjóðfélagshópa, en ef vel er að gáð leynist smjé víða í samfélaginu. Með því að fræða fólk um þennan menningararf vonumst við til að hlúa að honum og tryggja framtíð hans. Eftirfarandi dæmi eru byggð á raunverulegum atburðum og eru sett fram í því skyni að dýpka skilning lesenda á smjé-i og auðvelda rétta beitingu þess.

Með kollegial kveðju, Lára og Linda Ósk Upphafskonur Hinnar íslensku Smjé-stefnu og ráðgefandi sérfræðingar í almennu smjé-i.

Smjé er: Að titla sig klíníker eða kirurg, auk þess sem súrger er að koma sterkt inn um þessari mundir...

Að eiga stimpil með læknanúmerinu sínu

Þegar læknanemar kalla sjúklinga sem þeir hitta skjólstæðinga

Að tala um að transfundera

„Þessi fyrirlestur er causa prima fyrir því að ég ætla að stinga af snemma í dag...“ „Heyrðu hann svaraði mér ekki á facebook svo ég hafði bara samband via telephone...“ „Það má deila um það hvort það sé ekki svolítið prenatalt að hafa sumardaginn fyrsta svona snemma á árinu..“

Að tala um að einhver sé retarderaður Að nota corpus alienum í staðinn fyrir að segja aðskotahlutur Fólk sem titlar sig filosof „Ertu örvhentur eða rétthentur? Tjah... þegar ég skrifa er ég örvhentur en ég intubera samt með hægri“ Slettur á norðurlandatungumálum, sérstaklega þegar „system“ er borið fram „sjustem“

„Djöfull verður maður alltaf þreyttur svona postprandialt“

„Það er alveg glatað að vera svona mikill neonat þegar maður er að byrja á nýrri deild...“

Coitus... þarfnast ekki frekari skýringa...

„Já maður sér nú mest af þessum skjólstæðingum úti í feltinu/ úti í periferíunni...“

Að tala um að konur séu gravid Fólk sem drekkur bara viskí

„ Já ég meina svona er þetta gert í litteratúrnum“

47

Sérfræðingar og sérnámið Hver kannast ekki við að liggja andvaka heilu næturnar að hugsa um sérnámið og þá tilfinningu að þurfa að ákveða hvers konar læknir maður vill vera? Miðað við spurningar frá ættingjum og vinum þá mætti halda að þetta væri mikilvægasta ákvörðun sem við tökum um ævina. Í veikri von um að það myndi hjálpa við ákvörðunar­tökuna, fórum við á stúfana og töluðum við nokkra vel valda sérfræðinga sem voru til í að deila með okkur sínum eigin ástæðum fyrir því hvers vegna sérgrein þeirra varð fyrir valinu.

Lungna­ lækningar Hrönn Harðardóttir Sérfræðingur í lungnalækningum Hvers vegna valdir þú lungna­ lækningar? Hvað var það sem heillaði þig?

Frá því ég fór að vinna í klínikinni þá heillaði lyflæknisfræðin mest, vegna skemmtilegra og ögrandi verkefna.

Margar sérgreinar innan fagsins komu til greina og að lokum urðu lungnalækningar fyrir valinu. Sú ákvörðun var þó ekki tekin fyrr en eftir 3 ½ árs nám í almennri lyflæknisfræði. Lungnalækningar eru fjöl­ breytt fag þar sem fléttast saman bráða­ vandamál, krabbameinslækningar, lang­ veikir sjúklingar sem maður fylgir eftir um langt skeið í bland við inngrip eins og berkjuspeglanir og fleira sem er mjög skemmtilegt.

Var einhver önnur sérgrein sem kom sterklega til greina?

Var eitthvað sérstakt sem réði úrslitum þar á milli?

48

Margar greinar innan lyflæknis­ fræðinnar heilluðu og ég held að flest fög læknisfræðinnar

séu skemmtileg þegar maður tileinkar sér þau. Í upphafi stefndi ég á að fara í blóðmeinafræði en skipti um skoðun, kannski af því að lungnalæknar eru bara svo skemmtilegir.

Hvers vegna ákvaðstu að sérmennta þig í Hollandi?

Læknisfræði í Hollandi er háttskrifuð og námið þar er gott og skipulagt þó það sé almennt lengra en í mörgum öðrum löndum. Evrópuland kom frekar til greina en Bandaríkin þar sem ég á eiginmann í sama fagi og þegar við héldum í sérnám vorum við með tvö lítil börn. Bandaríkin var þess vegna síðri valkostur í okkar augum, þó eftir á að hyggja held ég að það hafi ekki verið svo. Vinnudagurinn í Hollandi var langur og strangur, barnagæsla dýr og því vorum við öll okkar námsár með aupair á heimilinu til að halda því gangandi.

Var eitthvað annað en læknisfræði sem kom til greina sem framtíðarstarfsferill? Hvað þá? Í menntaskóla stefndi ég alltaf á að verða sjúkraþjálfari en eftir kynningu í Háskóla Íslands breytti ég snarlega yfir í læknisfræðina og ég sé svo sannarlega ekki eftir því.

Geðlækningar Bjarni Össurarson Sérfræðingur í geðlækningum Hvers vegna valdir þú geðlækningar?

Hvað var það sem heillaði þig?

Satt að segja var það nú í hálfgerðu bríaríi að ég réð mig fyrst á geðið. Hafði reyndar fundist gaman á kúrsinum en var þó helst að spá í barnalækningum. Líklega gerði útslagið að Lára Halla Maack geðlæknir var handleiðarinn minn og hún tók hlutverki sínu alvarlega – ég mætti til hennar vikulega allt árið sem ég var deildarlæknir á medicin. Hún píndi mig aðeins út úr sjálfstýringunni og mér fannst áhugavert að skoða samskiptin við sjúklingana og samstarfsfólkið og eigin tilfinningar með hennar hjálp. Mér fannst síðan heillandi við geðlækningarnar hvað þar sameinast vísindalegt módel og hin s.k. læknislist.

Enn í dag er viðtalið okkar aðaltæki þar sem innsæi, sjálfsþekking og reynsla er svo mikilvæg. Að lokum fannst mér áskorun að vinna með sjúklingum og fjölskyldum sem oft áttu sér fáa málsvara og mættu fordómum í samfélaginu.

Var einhver önnur sérgrein sem kom sterklega til greina?

Var eitthvað sérstakt sem réði úrslitum þar á milli?

Mér fannst skurðlækningar mjög heillandi en áttaði mig á að ég hefði ekki taugar í það fag – handskjálfti við einfaldan saumaskap og stöðugt að tékka hvort sjúklingurinn væri nokkuð að kollabera!

Barnalækningar og medicin komu líka til greina en ég fann svo mína grein í geðinu.

Hvers vegna ákvaðstu að sér­ mennta þig í Bretlandi?

Sem strákur bjó ég í Svíþjóð og langaði að fara einhvert annað en til Skandinavíu.

Bandaríkin komu til greina en svo voru margir kostir við Bretland. Námið þótti gott og þónokkrir íslenskir læknar höfðu þá þegar getið sér gott orð þar í landi.

Tveir af mínum bestu vinum voru svo nýfarnir þangað til framhaldsnáms sem hafði heilmikið að segja. Að lokum leist okkur vel á að læra enskuna vel og svo var plús að margir eiga leið um London og því oft von á gestum.

Var eitthvað annað en læknis­ fræði sem kom til greina sem framtíðarstarfsferill? Hvað þá?

Eftir stúdentspróf var ég ekkert búinn að hugsa markvisst um hvað ég ætlaði að gera og gleymdi meira að segja að sækja um í HÍ um vorið. Það kom ekki að sök því mamma hafð tekið sig til og skráð mig í læknadeildina……!!! Innst inni stefndi ég líklega alltaf þangað enda í læknaætt og sé alls ekki eftir því.

Kvensjúk­dómaog fæðingar­ lækningar Ebba Margrét Magnúsdóttir, Sérfræðingur í kvensjúkdómaog fæðingar­lækningum Hvers vegna valdir þú kvensjúkdómaog fæðingar­ lækningar? Hvað var það sem heillaði þig? Ástæðu þess að ég valdi fæðingarlækningar má e.t.v. rekja til þess er ég var ung að vinna við

sauðburð norður í Hörgárdal. Fannst fæðingar­ferlið hjá sauðfénu heillandi og lærði mörg handbrögð sem komu lifandi lömbum í heiminn. Í læknadeildinni fannst mér svo tíminn á kvennadeildinni langskemmtilegastur og heillandi að vinna með ungum konum á frjósemisaldri.

Forvarnir og fræðsla fannst mér líka spennandi en það er stór hluti af vinnu kvensjúkdómalækna.

Var einhver önnur sérgrein sem kom sterklega til greina?

Var eitthvað sérstakt sem réði úrslitum þar á milli? Ég var að spá í að verða heimilislæknir á tímabili því það myndi henta okkur fjölskyldunni vel.

Katrín Fjelsted heimilislæknir kenndi mér á kúrsinum og fannst mér hún alveg frábær læknir sem hafði mikla yfirsýn yfir vandamál skjóstæðinganna. Gat alveg hugsað mér að verða þannig læknir. Einnig fannst mér svæfingarlækningar og hjartalækningar spennandi. En eftir 20 daga vinnu á Eastern General Hospital í Edinborg í Skotlandi fékk ég að gera minn fyrsta keisaraskurð með Dr. Milne og þá varð ekki aftur snúið.

Hvers vegna ákvaðstu að sér­ mennta þig í Skotlandi? Ástæða þess að Skotland varð fyrir valinu er sú að maðurinn minn komst þar inn í háskóla og fékk styrk til náms. Reynir Tómas Geirsson prófessor hafði tengsl þangað út og gat aðstoðað mig við að fá vinnu. Við fórum út strax að loknu kandídatsári, þannig að ég hafði aldrei unnið hér á kvennadeildinni þegar ég fór út og beint í djúpu laugina.

Var eitthvað annað en læknisfræði sem kom til greina sem framtíðarstarfsferill? Hvað þá?

Hefði alveg getað hugsað mér að verða dýralæknir eða vinna eitthvað annað starf í heilbrigðisgeiranum. Í menntaskóla fannst mér íslenskar bókmenntir og ljóð mjög heillandi og hef oft grínast með það að eftir læknisfræðina muni ég skrá mig í nám í HÍ í íslensku. Hef aldrei séð eftir því að hafa lært kvensjúkdóma- og fæðingarlæknisfræði og finnst gaman að mæta í vinnuna og takast á við ný verkefni.

Lyflækningar Brynjar Viðarsson Sérfræðingur í lyflækningum með blóðsjúkdómafræði sem undirsérgrein Hvers vegna valdir þú þessa sérgrein? Hvað var það sem heillaði þig sérstaklega við hana?

Lyflækningar í stað skurðlækninga var tilfallandi. Var kandi­dats­árið á Akranesi og fannst inngrip í að­gerðum skemmtileg.

Sótti um bæði sem super­kandidat á skurð og lyf en fékk ekki svar frá skurð, ergo: lyflæknir í dag. Fékk talsverða þjálfun í blóðlækningum hér heima áður en ég fór utan. Skemmtileg blanda af flókinni og mjög akút sérgrein. Kunni einnig mjög vel við sérfræðingana og skiptir það mann yfirleitt höfuðmáli við val. Einnig er blanda inni í hematologiu morphologia og síðast en ekki síst er talsvert um mini-„kirurgisk” inngrip (beinmergur, mænustungur, thoracentesur, paracenthesur...).

Var einhver önnur undirsérgrein sem kom sterklega til greina?

Var eitthvað sérstakt sem réði úrslitum þar á milli?

Innan lyflækninga var valið á milli hematologiu og smitsjúkdóma. Reyndar er almenn medicine einnig mjög skemmtileg ef þú hefur fengið góða grunnmenntun.

Hvers vegna ákvaðstu að sér­ mennta þig í Bandaríkjunum?

Já, Bandaríkin... Ætlaði mér alltaf að reyna við prófin í USA enda höfðu þeir sérfræðingar er ég vann mest með og voru á þeim tíma bestu kennararnir menntaðir þar. Gekk vel í prófunum og „matchaðist” inn í programmið í Madison, Wisconsin þar sem margir Íslendingar hafa lært. Mun aldrei sjá eftir því, yndisleg (en erfið) 6 ár.

Mæli eindregið með USA í sérmenntun.

Viðurkenni samt að ég hef aldrei lært í Skandinavíu og er því „biaseraður“.

Var eitthvað annað en læknis­ fræði sem kom til greina sem framtíðarstarfsferill? Hvað þá?

Kom ekkert annað til greina en læknisfræði, búinn að ákveða mig í 3. bekk í MR.

49

Myndgreining Maríanna Garðarsdóttir Sérfræðingur í myndgreiningu Hvers vegna valdir þú þessa sérgrein? Hvað var það sem heillaði þig sérstaklega við hana? Ég valdi myndgrein­ ingu vegna þess að ég hef áhuga á tækni og líka vegna þess hve fjölbreytt fagið er, sem röntgenlæknir fæst maður við allan aldur og alla sjúkdóma. Það er nánast enginn lengur sem leggst inn á sjúkrahús sem ekki þarf einhverja myndgreiningarrannsókn fyrir, við eða eftir meðferð. Svo spillir ekki að þurfa aldrei að skrifa dagála eða læknabréf og sjúklingarnir hringja aldrei í mig heim. Starfsmöguleikar eru svo mjög góðir. Það er auðvelt að haga vinnudegi sínum eins og maður vill og hvar maður vill vinna, hvort sem er í einkageira eða á sjúkrahúsi og tekjumöguleikar eru mjög góðir.

Var einhver önnur sérgrein sem kom sterklega til greina?

Var eitthvað sérstakt sem réði úrslitum þar á milli? Ég var lengi að hugsa um almennar skurðlækningar en hafði ekki alveg nægilegan áhuga til að leggja það á mig að standa í löngum aðgerðum og taka þungar vaktir. Svo vann ég á augndeild í eitt ár eftir kandidatsár þar sem ég fékk að gera mjög áhugaverðar aðgerðir.

Mér fannst samt augnlækningar of þröngt fag og mig langaði að nýta betur alla þekkinguna sem ég hafði aflað mér í læknanáminu en ekki þurfa að byrja upp á nýtt, nánast. Mér finnst líka gaman að vinna að afmörkuðum verkefnum og að geta einbeitt mér að því að leysa þau.

Hvers vegna ákvaðstu að sér­ mennta þig í því landi sem þú gerðir?

Svíþjóð varð fyrir valinu þar sem maðurinn minn hafði menntað sig í Bandaríkjunum og við vildum frekar fara til Evrópu heldur en aftur til Ameríku. Ég skoðaði líka Bretland og Írland og vildi gjarnan fara til Írlands, þar sem ég gat fengið stöðu en ekki laun. Það sem réði úrslitum var að ég vildi fara til Gautaborgar, á Sahlgrenska háskólasjúkrahúsið því það er mjög sterkt í meðhöndlun hjarta­ sjúkdóma

50

og mig langaði að læra allt um segulómun á hjarta. Ég vildi líka frekar búa í stórri borg en háskólabæ, sem var eitt af úrslitaatriðunum um hvert við fórum.

Var eitthvað annað en læknis­ fræði sem kom til greina sem framtíðarstarfsferill? Hvað þá? Ég er stúdent út máladeild og eitthvað tengt tungumálum kom alltaf til greina, svo sem kennsla eða jafnvel starf í utanríkisþjónustunni. Ég skráði mig svo upphaflega í hjúkrunarfræði í háskólanum en var fljót að finna að það átti ekki við mig, ég hafði meiri áhuga á að lækna en hjúkra. Fyrst ég varð ekki geimfari, sem var æskudraumurinn, er ég mjög ánægð með að hafa orðið röntgenlæknir og mér finnst fátt betra en að vita að ég er sjúklingunum að gagni með því sem ég geri.

Lyflækningar Tómas Þór Ágústsson Sérfræðingur í lyflækningum með innkirtlasjúkdómafræði sem undirsérgrein Hvers vegna valdir þú þessa sérgrein? Hvað var það sem heillaði þig sérstaklega við hana?

Frá upphafi námsins kom lítið annað til greina en lyflækn­ ingar.

Almennar lyflækningar fela í sér margs kyns áskoranir, ekki síst vegna fjölbreytileika þeirra vandamála sem við fáumst við. Við greiningu, uppvinnslu og meðferð flókinna lyflæknisfræðilegra vandamála þarf oft að nýta margvíslega þekkingu og beita flókinni röksemdafærslu til að komast að réttri niðurstöðu sem getur verið mjög gefandi.

Einnig eru almennir lyflæknar oft leiðandi í meðferð bráðveikra sjúklinga sem er bæði krefjandi og gerir starfið áhugaverðara.

Innkirtlalækningar eru mjög áhugaverð og fjölbreytileg undirsérgrein almennra lyflækninga þar sem ofangreindir þættir eru einna mikilvægastir. Margir innkirtlasjúkdómar hafa víðtæk áhrif á fólk og hafa mjög áhugaverð og margbreytileg birtingarform. Á sama tíma eru innkirtlavandamál vanalega mjög rökrétt, annað hvort er skortur á

ákveðnu hormóni eða offramboð, og með tiltölulega einfaldri meðferð er hægt að hafa marktæk áhrif á líf og líðan fólks. Í læknanáminu heillaðist ég þannig einna helst af getu innkirtlalækna til að greina flókin vandamál á rökréttan hátt. Margir innkirtlasjúkdómar eru einnig langvinnir og gefst því tækifæri til að mynda tengsl við sjúklinga til lengri tíma og hafa markverð bætandi áhrif á líf þeirra, sem er mjög gefandi.

Hvers vegna ákvaðstu að sér­ mennta þig í því landi sem þú gerðir? Ég sérmenntaði mig í Bretlandi. Það sem réði mestu um þetta val var sú reynsla sem ég fékk af vinnu með sérfræðingum menntuðum á mismunandi stöðum í læknadeildinni og sem aðstoðarlæknir. Þar fannst mér nokkuð augljóst að breskmenntaðir sérfræðingar virtust hafa breiðari grunn, fjölþættari þekkingu, og víðtækari reynslu en flestir aðrir.

Hugsanlega tengdist þetta einstökum persónum en þeir virtust einnig oft hafa skynsamari og markvissari nálgun að vandamálum en flestir aðrir. Nám mitt í Bretlandi hefur ekki breytt þessari skoðun. Námið þar er mjög formfast, vel uppbyggt, strangt, og byggir einna helst á vel skilgreindum markmiðum og matsferli ásamt gríðarlegri útsetningu fyrir sjúklingum og þar með ómetanlegri reynslu.

Æða­skurðlækningar Lilja Þyrí Björnsdóttir Sérfræðingur í æðaskurðlækningum Hvers vegna valdir þú þessa sérgrein? Hvað var það sem heillaði þig sérstaklega við hana? Æðaskurðlækningar eru bæði notaleg vinna þar sem maður situr á vinnustofunni sinni með útvarpið í gangi og saumar með pínulítilli nál og microverkfærum og svo hasar vinna með lífið í lúkunum, blóð út um allt og adrenalínið í botni. Og svo allt endovasculer nýjungaog tæknidótið. Góð blanda! Það höfðaði

líka til mín samtalið við gamla fólkið sem maður hittir aftur og aftur gegnum árin og fer að þykja vænt um.

Var einhver önnur sérgrein sem kom sterklega til greina?

Var eitthvað sérstakt sem réði úrslitum þar á milli?

Trauma skurðlækningar voru áhugaverðar en ekki kúnnarnir.

Svo fannst mér æðaskurðlæknar bara flottastir. Þeir sem geta leikið sér með æðar geta allt.

Hvers vegna ákvaðstu að sér­ mennta þig í því landi sem þú gerðir? Ég vildi verða skurðlæknir með þannig þjálfun að sama hvað kæmi upp á við skurðarborðið, þá gæti ég staðið í lappirnar og bjargað mér. Því á þessum stundum ert þú bara einn. Ég taldi mig nokkuð örugga um að fá það í Ameríku.

Auk þess voru mínar helstu fyrirmyndir Ameríkumenntaðar og ég sá hvernig læknir ég vildi verða.

Var eitthvað annað en læknis­ fræði sem kom til greina sem framtíðarstarfsferill? Hvað þá? Í rauninni ekki. Ég vildi ráða mér sjálf og sjá fyrir mér sjálf. Og klásus var ögrun sem kitlaði.

Barna­lækningar Valtýr Stefánsson Thors Sérfræðingur í barna­ lækningum með undirsérgrein í smitsjúkdómum og ónæmisfræði Hvers vegna valdir þú þessa sérgrein? Hvað var það sem heillaði þig sérstaklega við hana?

Barnalækningar höfðu alltaf heillað mig, jafnvel áður en ég fór á kúrsinn.

En eftir að ég fór á kúrsinn á 5.ári varð mér ljóst að í barnalækningum þarf maður helst að vita allt um allt, þar með talið alla fjölskylduna! Sjúklingahópurinn er náttúrulega sá allra skemmtilegasti (hvergi annars staðar sem maður er knúsaður þegar sjúklingurinn fer heim) og nánast allir læknast. Mín undirsérgrein

sem eru smitsjúkdómar og ónæmisfræði, er sömuleiðis nokkuð krefjandi en ég vissi í raun alltaf að ég vildi þetta, þ.e. barnasmitsjúkdómalækningar. Hér skiptir líka miklu máli að hafa mentora sem geta haft áhrif á slíkt val og ég hef kynnst miklum meisturum í mínu sérnámi, bæði á Íslandi og einnig erlendis sem kyntu enn frekar undir þessum áhuga. Það að bæta við sig undirsérgrein og doktorsverkefni hljómar sem sjálfseyðingarhvöt í eyrum margra (kannski réttilega) en staðreyndin er sú að þrátt fyrir mikla vinnu, gefur þetta mun meiri breidd í hina daglegu rútínu sem er nauðsynleg til að halda starfsánægjunni sem lengst.

Læknaneminn í gegnum árin „Vatnið í viðkomandi sundhöllum var um 22°C, mjög tært, endurnýjaðist fljótt og var undir bakteríologisku eftirliti...“ Þýðing vísindagreinar um otitis og sinusitis hjá sundmönnum eftir H. Marshall Taylor frá árinu 1939. Afar þokkafullt smjé.

Var einhver önnur sérgrein sem kom sterklega til greina?

Var eitthvað sérstakt sem réði úrslitum þar á milli?

„Fyrrihlutapróf ætluðu 4 að þreyta, mortalitet var 100%...“

Eftir útskrift var ég nokkuð viss um barnalækningar en á kandidatsárinu fannst mér frábært á lyflækningasviðinu og var að velta fyrir mér blóðmeinafræði.

Mitt fyrsta starf sem deildarlæknir var samt á barnadeildinni og strax fyrsta daginn þar vissi ég að þetta var það eina rétta fyrir mig.

Upptalning á læknanemum sem reyndu að ljúka lokaprófi í janúarmánuði 1946.

Hvers vegna ákvaðstu að sérmennta þig í því landi sem þú gerðir? Ég hef oft átt erfitt með að gera það sama og allir hinir. Ég hafði einhverra hluta vegna lítinn áhuga á Norðurlöndunum og vildi gjarnan fara í mjög strúktúrerað prógramm en fannst USA vera fráhrindandi (George Bush var forseti!).

Holland sameinaði hins vegar kostina, velferðarkerfi Norðurlandanna og strúktúr Bandaríkjanna. Ég komst að á frábærum stað og sé ekki eftir því. Eftir tæp 6 ár þar, var kominn tími til að söðla um og komst ég í samband við prófessor í barnasmitsjúkdómum og ónæmisfræði í Bristol í Englandi. Flutti ég þá þangað þar sem ég vann að doktorsverkefninu mínu ásamt undirsérgreininni. Þó að það sé heilmikið vesen að flytjast á milli landa (aftur!!) var það algjörlega þess virði og veran í Englandi var alveg frábær.

Var eitthvað annað en læknis­ fræði sem kom til greina sem framtíðarstarfsferill? Hvað þá?

Fram til 21 árs aldurs vissi ég ekkert hvað ég vildi, var bara í íþróttum en svo þegar ég fór að pæla í þessu kom í raun ekkert annað til greina.

„Þegar lítill, nýbakaður stúdent kemur út í Háskóla og innritast í læknadeild þá er það hér um bil víst, að í flestum tilfellum hefur hann ekki minnstu hugmynd, hvað hann er að undirgangast“ Tilvitnun úr greininni „Deildin okkar“ sem birtist í Læknanemanum frá 1947 sem fangar vel upphaf læknanáms.

„Op over Olympens toddede Top alle Fædrenes Abekrop Gjorde virkelig Aktil Hop“ Minnisregla um heilataugarnar á dönsku, birt í Læknanemanum 1947.

„Hefir þú nokkur góð heilræði ungum mönnum?“ spyrjum vér. -„Ef vafasamt sjúkdómstilfelli kemur fyrir og ekki ert fullljóst um meðferð skal, á diplómatískan hátt koma því á nágrannalækninn.

Með þessu má fá mjög góða statistik“ Úr greininni „Þegar ég var héraðslæknir“ í Læknanemanum í marz 1949.

51

ร riรฐja รกrs nemar

52

Valtímabil 6. árs Af túrkísbláum sjó og fjólu­ bláum scrubs Þórir Bergsson, BSc, cand. med., MD (bráðum)

Þegar kom að því að velja okkur samastað á valtímabilinu tókum við óspjall­ aðir pilt­ arnir úr Samsteyp­ unni ekki langan tíma í vanga­ veltur; við stefndum harðan til Melbourne.

snarasta niður allar kvartanir og blaður um aðstöðu- og álagsmál heima við. Þarna liggja sjúklingar víðsvegar á göngum og gólfum og þurfa oft að bíða heilu vikurnar þar til hægt er að flytjast upp á deild frá bráðamóttökunni. En mikið álag þýðir líka mikið að gera og því gafst okkur tækifæri á að kynnast ýmislegu nýju. Mun akademízk háttvísi okkar og yfirburða lærdómsfýsni hafa valdið hæztvirtum dr. Bullard, sérlegum yfirlækni bráðamóttökunnar, mikilli ánægju.

Það er nóg að gera á Bahamas og nægur tími utan klínískrar vinnu til að sóla sig og kynnast eyjunum. Við mælum eindregið með því að kíkja til annarra eyja en New Providence til að kynnast hinum eiginlegu Bahama eyjum. Þar má helst nefna syndandi svínin á Exuma, en ku svo vera að syndandi svín teljist hin æðsta tegund svína.

Fyrir forvitna vísast á eftirfarandi vefslóð: www.uwiscmr.com/onlinesystems.html Jafnframt má senda fyrirspurnir á fmsuwibahamas@coralwave.com

Svo reyndist það sjúklega dýrt og hellað langt í burtu. Þannig við skelltum okkur bara í staðinn til Bahamas. Sem er vel.

Mjög vel.

Umsóknarferlið var hið minnzta mál og er við höfðum falsað sértilgerð bólusetningavottorð, fengið vottorð frá Læknaskóla Íslands og annað sem þurfti, bókuðum við flug í gegnum Nýju jórvík og lögðum af stað.

Bahamas er svipað stór þjóð og Ísland, skipuð hinum rólyndustu eyjaskeggjum.

Meginþorri íbúanna búa í höfuðborginni Nassau á paradísareyjunni New Providence. Þar eru tveir spítalar; hinn flotti einkarekni (og frumlega nefndi) Doctor‘s Hospital og subbulegi ríkisspítalinn Princess Margaret Hospital. Þar sem við félagarnir mælum flottleika okkur í kílókúlum er ekkert annað í stöðunni en að styðja undirhundinn og var ferðinni heitið á bráðamóttökuna á PMH.

54

Verkefnin sem biðu okkur þar voru hin fjölbreyttustu og áhugaverðustu en þó ýmislegt væri af svipuðum meiði og í vorru heittelzkaða föðurlandi reyndist himinn og haf þarna á milli. Í stuttu máli má álykta að meðlimir Samsteypunnar lögðu hið

Hæztvirtir meðlimir Samsteypunnar á fyrirmyndar brú.

Útsýnið frá einkaströndinni okkar. Óþolandi tær sjórinn.

Nepal 2014 Þorgeir Orri Harðarson 6. árs læknanemi Í lok 2013 gætti ör­væntingar hjá undir­ rituðum þegar Grænlands­ferðin sem skipu­ lögð var ásamt vini og bekkjarbróður fór í súginn. Vonarneisti kviknaði þegar þrjú forsjál og ögn skipulagðari bekkjarsystkini mín sáu aumur á mér og buðu með til Nepal. Þau höfðu samband við Dr. Asis De, sérfræðilækni sem fóstrar skiptinema á sjúkrahúsinu Manipal í Pokhara, 300 þúsund manna borg í Nepal.

Við flugum til London, Delhi og loks Kathmandu. Ferðalagið tók sólarhring. Ævintýrið hófst snemma þegar kallað var á lækni í 8 klst fluginu frá London til Delhi.

Við sátum á okkur í fyrstu en þegar enginn í 500 manna flugvélinni gaf sig fram létum við til skarar skríða. Undirritaður hafði nýverið misst drykk yfir sig miðjan og virtist þvagblautur. Tortryggnin og efinn skein í andlitum áhafnarinnar þegar ég bauð mig fram en til allrar hamingju var farþeginn skýr, gaf góða sögu og ekki bráðveikur.

Spítalinn í Pokhara var risavaxin bygging klædd marmara og granít sem tryggði að kuldi næturinnar hélst vel fram eftir degi og mátti sjá deildarlækna í dúnúlpum

Valtímabil á mörkum hins byggilega heims Kristján Godsk Rögnvaldsson 6. árs læknanemi Ég steig út úr vélinni.

Klukkan var fjögur að degi til en samt var kolniðamyrkur. Köld og blaut rigningin gusaðist í andlitið á mér. Rigningunni fylgdi ilmur af brennisteinsdíoxíði sem streymdi frá nýbökuðu hrauni. Já ég var á réttum stað, Reykjavík í janúar.

Upphaflega hafði ég ætlað mér að eyða stórum hluta valtímabilsins í framandi og

undir læknasloppunum. Læknarnir voru fróðir og margir menntaðir vestanhafs en tækjakostur bágur.

Fjórar vikur í Pokhara bókstaflega flugu frá okkur. Andi hippatímans sveif yfir, maturinn ódýr og góður og bærinn umkringdur Himalajafjallgarðinum svo útivistarfólk hvaðanæva að sækir staðinn.

Bærinn er rómaður fyrir aðstæður til svifvængjaflugs (paragliding) sem hugaðri hluti hópsins nýtti sér. Við fengum langa helgi frá spítalanum og fórum í þriggja daga fjallgöngu sem mun seint gleymast.

sólríku landi en tengiliðurinn þar hætti að svara á lokametrunum sem varð til þess að planið breyttist.

Endurhæfingadeild LSH á Grensási Ég valdi að dvelja á endurhæfingadeildinni á Grensási í fjórar vikur þar sem mér þykir endurhæfing sjúklinga eftir langvinn veikindi mjög áhugaverð. Það voru algjör forréttindi að fá að vera læknanemi á Grensási. Allir læknarnir voru meira en tilbúnir að kenna, svara spurningum og leyfa læknanemanum að spreyta sig.

Mjög skemmtilegar og lærdómsríkar vikur.

Líftölfræði 1 Við vorum 8 af 6. árinu sem tókum líftölfræði 1 áfangann sem er nýlega byrjað að kenna á 3. ári læknisfræðinnar. Áfanginn var kenndur á þremur vikum og því var farið hratt yfir en gott skipulag

Margir skiptinemar voru á spítalanum svo félagslífið innan sem utan spítalans var gott en gaman hefði verið að kynnast fleiri innlendum nemum sem voru því miður í langri prófatíð. Síðasta vikan á spítalanum varð losaraleg vegna verkfalls lækna sem okkur fannst fjarlægt okkar raunveruleika á þeim tíma!

Ferðin var frábær. Undirritaður ritar fullur þakklætis til vina sinna fyrir gott boð.

bætti vel upp fyrir það. Kennsla á forritið R samhliða tölfræðinni var mjög dýrmæt.

Virkilega skemmtilegur og praktískur áfangi.

Smitsjúkdómarannsókn Í framhaldi af tölfræðinni byrjaði ég rannsóknarverkefni hjá Magnúsi Gottfreðssyni og Sigurði Guðmundssyni um faraldsfræði malaríu á Íslandi. Gott að geta fest í minni og nýtt tölfræðina sem ég hafði nýlokið við að læra. Góður stuðningur og skemmtilegt samstarf við handleiðara. Rannsóknarvinnan kveikti löngun hjá mér til þess að vinna að frekari rannsóknarverkefnum í framtíðinni. Í heild alveg frábært valtímabil. Það er án vafa mjög lærdómsríkt og skemmtilegt að fara út fyrir landsteinana á valtímabilinu á 6. árinu en það eru einnig margir mjög góðir valkostir á Íslandi sem vert er að hafa í huga.

55

Unidrain Gólfniðurföll Falleg baðherbergi – með niðurfalli frá Unidrain Unidrain hefur hannað nýja og glæsilega lausn. Með því að færa niðurfallið upp að vegg er vandamál vegna vatnshalla úr sögunni. Einnig gerir það baðherbergið fallegt og auðveldar flísalögnina.

Ef þið dreymir um nýjar hugmyndir á baðið, þá erum við hjá Tengi með lausnina fyrir þig. Nútímaleg og falleg hönnun frá Unidrain.

Komið í verslanir okkar og fáið upplýsingar um Unidrain niðurföllin, í hugum flestra er Unidrain einfaldlega betri lausn.

Opið virka daga frá

8-18

laugardaga frá 10-15 • www.tengi.is • tengi@tengi.is

Smiðjuvegi 76 • Kópavogi • Sími 414 1000 • Baldursnesi 6 • Akureyri • Sími 414 1050

56

BEZZERWIZZER

Fyrir fólk á ferđinni

Heldurðu að þú vitir betur?

Fyrir 2-4 leikmenn 15 ára og eldri

3000

spurningar í 20 flokkum!

Thule Paramount Bakpokar með framúrskarandi vörn gegn veðri og vindum

taska.is

www.nordicgames.is

stem cell factor flt-3 ligand

Granulocyte macrophage colonystimulating factor

interleukin-1a

interleukin-3 granulocyte colonystimulating factor

vascular endothelial growth factor

insulinlike growth factor 1

epidermal growth factor

interleukin-4

leukemia inhibitory factor

kerotinocyte growth factor

interferon gamma

Vissir þú að ORF Líftækni framleiðir 25 mismunandi vaxtarþætti til stofnfrumurannsókna?

Núna eru yfir 400 rannsóknarstofur víðsvegar um heiminn sem notað hafa okkar vaxtarþætti með góðum árangri.

Vaxtarþættir frá ORF eru framleiddir með erfðatækni í byggfræjum. Þeir innihalda því ekki mengun úr bakteríum eða dýrafrumum líkt og aðrir á markaði.

Í meira en 50 ár hefur Smith & Norland selt Landspítalanum og fleiri heilbrigðisstofnunum myndgreiningarbúnað frá Siemens sem reynst hefur afbragðsvel.

Fyrir stuttu var nýjasta tækið sett upp á Landspítalanum, Hringbraut. Um er að ræða Spect CT-myndgreiningartæki fyrir ísótópadeild.

Smith & Norland óskar Landspítalanum til hamingju með nýja tækið.

Nóatúni 4 Sími 520 3000 www.sminor.is

57

Tískuþáttur

58

Yfirlæknir Þegar á að klæða sig eins og yfirlæknir er langbest að halda hlutunum einföldum. Of mikið skraut og dúllerí getur snögglega snúist upp í andhverfu sína. Þó er ekki þar með sagt að hlutirnir þurfi að vera of einfaldir, þú ert yfirlæknir í guðanna bænum! Fólk verður að vita það. Því mælum við með að yfirlæknar klæðist sínum eigin fötum. Ef þú rekst á yfirlækni á líninu þá hefur hann villst og happadrýgst er að beina honum aftur á skrifstofuna sína.

Sloppur: Langmikilvægasta flíkin sem þú klæðist og sú sem aðgreinir þig frá almúganum „á gólfinu“.

Sloppurinn þinn skal vera stífpressaður og skjannahvítur til marks um að þinni veru í klíník sé lokið. Aldrei hneppa færri en 3 tölum á sloppnum, þú ert ekki villimaður.

Til að fá auka glæsibrag á sloppinn mælum við með að taka hann heim og þvo hann. Ekki viltu þvo yfirlæknasloppinn í sömu þvottavél og kandídatarnir setja óhreinu sokkana sína?

Skyrta: Hér þarf ekki að finna upp hjólið! Einlit skyrta í stíl við bindið (ef þú ert karlkyns). Fyrir hátíðisdaga (ekki eins og þú vinnir á hátíðisdögum samt) eða þegar von er á ljósmyndara frá Morgunblaðinu má grípa til skyrtu með einföldu mynstri.

Teinótt fer aldrei úr tísku.

Vertu varkár í litavali! Sloppurinn þinn er hvítur. Hér dugar ekki að velja skyrtur í dökkum litum, sérstaklega er svartur litur bannaður. Enginn tekur yfirlækni alvarlega ef hann er klæddur eins og Pitbull eða Victoria Beckham.

Neðri partur: Stífpressaðar, einlitar buxur eða pils. Við hjá Læknanemanum erum miklir jafnréttissinnar og þykir eðlilegt karlar jafnt sem konur taki mið af eigin vexti og smekk áður en fatasnið neðri útlima er valið. Múskúlatúr kálfa skyldi alltaf meta með tilliti til pils óháð kyni. Varla þarf að taka fram að kvart- og stuttbuxur eru á nekrótískum bannlista.

Aukahlutir: Fleiri en tveir litir á bindi er algjör frábending.

Einlitt bindi í stíl við skyrtuna er málið. Breiddin á bindinu skal vera ekki vera minna en tveir þumlungar þar sem það er víðast. Skór skulu ekki kosta minna en því sem nemur mánaðarlaunum kandídats á bæklunarskurðdeild.

Gott er að hafa kennslubækur við höndina, sérstaklega þær sem þú hefur hjálpað til við að skrifa. Yfirlæknirinn á myndinni heldur t.d. á nýjustu útgáfu Handbókar í lyflæknisfræði, þar sem hann sjálfur skrifaði kafla um bráða uppvinnslu niðurgangs og efnaskiptatruflana í kjölfar krabbameinslyfjagjafar hjá gjörgæslusjúklingum.

Skurðlæknir Líklega einfaldasta útlitið til að stela.

Skurðlæknar klæða sig allir eins og eru þrátt fyrir það langflottastir á spítalanum.

Hér er ekkert pláss til að gera klæðnaðinn sinn eitthvað einstaklingsbundinn, skurð­ læknar trúa á „strength in numbers“ til að viðhalda útlit sínu. Þeir ganga svo langt að eini staðurinn til að fá fatnaðinn þeirra er í læstum búningsklefum starfsfólks skurðstofu, órafjarri líni almúgans.

Toppur: Grænn toppur fenginn úr búningsherbergi skurðstofunnar.

Buxur: Grænar buxur fengnar úr búningsherbergi skurðstofunnar.

Sloppur: Já, ef svo illa vill til að þú þurfir að yfirgefa öryggi skurðstofunnar, þá er ætlast til þess að þú skellir hvítum slopp yfir grænu fötin. Flottustu skurðlæknarnir (Halli augnkírurg t.d.) klæða sig ekki í sloppinn heldur dreypa honum bara yfir axlir sínar eins og skurð-barónar.

Skór: Klossar, hvítir.

Aukahlutir: Eftir fréttafár í kringum thoracotomiu ónefnds hjartaskurðlæknis, þá hefur verið rosalega heitt innan skurðlæknastéttarinnar að ganga með skurðhníf innan klæða.

Hver veit nema það þurfi að gera akút cricothyrocotomiu eða thoracotomiu einhversstaðar á spítalasvæðinu? Þú vilt ekki þurfa að vera skurðlæknirinn í bakgrunninum að halda brjóstkassanum opnum. Komdu þér í aðalhlutverk, þinn tími er núna.

Fullkomnaðu look-ið: Ef þú þarft að halda fyrirlestur fyrir læknanema, þá er hrikalega öflugt að mæta í öllum skurð­ stofu­ gallanum, í blóðugum klossum, enn með hárnetið á hausnum og láta maskann gægjast upp úr vasanum.

Láttu læknanemana alltaf halda að þú sért nýkominn úr aðgerð.

Kandídatinn Það er pípt í þig klukkan 4:35, 15 mínútum eftir að þú náðir loks að setjast niður og halla augunum í örskamma stund. Þú lítur í spegilinn og þér blöskrar. Fyrir örfáum árum varstu aðalspaðinn í MR/marmaraprinsinn í Verzló. Hér eru nokkur ráð til að fullkomna kandídats-lúkkið: Bolur: Of stór V-hálsmálsbolur tekinn af líninu á þarsíðustu næturvakt. Gott er að fullkomna útlitið með mismunandi lituðum blettum, algengt er að nota kaffi, sósur eða blóð til að gefa lúkkinu meiri lit. Ef vasarnir eru að angra þig er gott að fylla þá með miðum með óljósum verkefnum og rannsóknum sem þú áttir að fylgja eftir, annaðhvort á þessari næturvakt eða síðustu, jafnvel þegar þú varst á urologiunni fyrir áramót. Hver getur munað svoleiðis?

Segðu það með litum! Toppar á LSH eru til í margskonar litum.

Hvaða skilaboð sendir þú samstarfsfólkinu með þínu litavali?

60

Blágrænn segir: „Ég ætla að vera kírurg, medicine er bara skylda fyrir mér.“ Blár segir: „Ég er skynsamur, down-to-earth kandídat. Ég svara öllum pípum og það má alltaf leita til mín með vandamál og lyfjabreytingar.“ Hvítur segir: „Ég er hlutlaus, sviptur öllum persónuleika og skipti aldrei skapi. Auk þess er ég að spara mig fram að giftingu.“ Vínrauður segir: „Ég þori að fara ótroðnar slóðir og ég kem með alltaf með frumlega (en algjörlega óviðeigandi) nálgun á flettifundi. Búðu þig undir rússibanareið.“

Bleikur segir: „Allir aðrir litir voru búnir, þetta er það eina sem ég fann.” segir þú við kollegana á vaktaskiptum, en allir vita að það er náköld lygi. Þú bara rokkar bleikan og veist það.

Buxur: Of stórar og algjörlega óaðsniðnar buxur sem eru samt á undraverðan máta of þröngar í mittið. Í klofinu eru óljós merki um gat sem hefur verið stoppað í. Í aðeins-of-þröngu vösunum er gott að geyma píp-ið þannig að þú finnir fyrir kvíða og óróleika allan tímann sem þú stendur vaktina.

Sloppur: Síðustu 25 ár hafa verið í tísku á Landspítalanum of stórir sloppar með of stuttum ermum. Þetta klassíska útlit er ekki að fara neitt. Ef þú ert kvenkyns ertu í sérstaklega góðum málum, því að það eru ekki til nema 2-3 sloppar sem láta þig ekki líta út fyrir að vera 11 ára í fötum af elstu móðursystur þinni. Við hjá Læknanemanum mælum með að troðfylla alla vasa af aukahlutum.

Handbók í lyflæknisfræði verður oft fyrir valinu, en hún er þung og getur valdið vöðvabólgu í annari hlið líkamans. Gott er því að vega upp á móti henni með því að geyma í hinum vasanum hlustunarpípu, ljós, einkasímann, miða yfir alla inniliggjandi sjúklinga sem þú berð ábyrgð á, EKG leiðbeiningar, stærsta steininn sem þú fannst á bílastæðinu og snarl úr sjálfsalanum til að narta í á milli innlagna.

Aukalega: Ekkert segir „ég er kandidat“ eins og ógreitt hár, baugar, rauð augu og stírur. Því fölari húð, því betra. Förðunarvörur eru hluti af fortíðinni sem best er að gleyma. Reyndu að haga útliti þínu þannig að ættingjar og vinir haldi að þú sért með krónískt kvef.

Lyflæknirinn Lyflæknirinn er konungur læknisfræðinnar. Það er ósköp einfalt. Hann er Mufasa, Gandalf og Guð, allt í einum lækni. Enginn getur útskýrt hvernig þekking lyflæknis getur aukist exponensielt milli ára, þótt margar samsæriskenningar séu til um það. Sumir segja að lyflæknir hafi fyrir löngu fundið upp gáfnapillu og henni sé aðeins deilt kollegialt. Þeir sem eru litlir í fagsjálfi sínu grípa stundum til þess að uppnefna lyflækninn nörd, eins og það sé eitthvað slæmt. Allir vita að nördar eru eini samnefnarinn yfir fólk sem hefur bjargað heiminum. Það var enginn sólbrúnn hetjukírúrg sem fann upp bólusetningar. Bæklunarlæknar eru ekki að marsa til Afríku pro-bono til að sporna við E-bólu faraldrinum. Hinn vestræni óbes jeppaeigandi með fjölkerfasjúkdómana sína ætti ekki séns ef ekki væri fyrir lyflækninn.

Yfirsýn þessa Kobe kjöts af lækni á sér enga hliðstæðu í öðrum fögum.

Ætlar þú að segja lyflækni til með klæðaburð?

Nei. Hann gerir það sem hann vill.

Lyflæknar Landspítala hafa breiðan smekk þegar kemur að fatavali og það eru engar klárar frábendingar. Sumir fara ótroðnar slóðir.

Tvö ýkt dæmi sem flogið hafa gegnum strangt eftirlit tískulögreglu spítalans: 1. Helkrumpaður hvítur, gegnsær kandídatabolur girtur ofan í hvítar karlabuxur við kúrekastígvél. (Mater Dei!) 2.

Sveindómsverjandi khaki-buxur við sjóðheita Hawaii-skyrtu og mittistösku. Þetta steinliggur á homeostatískum líkama lyflæknisins.

Efri partur: Skiptir ekki máli. Sloppur er ágætur til að aðgreina lyflækninn frá öðrum yfirnáttúrulegum verum.

Neðri partur: Í alvöru, hvað sem er.

Aukahlutir: Engir nauðsynlegir, en vinsælt er að vera með nýjasta tölublað BMJ innan seilingar. Lyflæknirinn notar skilningarvitin sín 35 til að greina sjúklinga, og örsjaldan staðfestir hann greiningu sína með afar spesifískum vökvarannsóknum. Stundum sýnir lyflæknirinn læknanemum gott fordæmi og er með vasareikni, reflexhamar eða pennaljós á sér, en hann þarf ekki að nota neitt af því. Hann er lyflæknirinn.

61

62

Geðlæknirinn Geðlæknar eru meðal fárra lækna á spítalanum sem mega sleppa sloppunum.

Meira að segja röntgenlæknar klæðast sloppum í þau fáu skipti sem þeir umgangast annað fólk. Þetta gefur geðlækninum ómetanlegt frelsi til tjáningar með fatavali sínu. Miklu frelsi fylgir meiri ábyrgð og skal geðlæknir ætíð gæta varúðar í þeim skilaboðum sem fataval hans sendir sjúklingi.

Hér eru rifnar gallabuxur og leðurjakki ekki efnileg samsetning til árangurs.

Stuttermabolir með frösum eru eina algjöra frábendingin í fatavali geðlæknis. Ekkert frá dómsdagsspám í hástöfum („LÍFIÐ ER BIÐIN EFTIR DAUÐANUM“) að óþolandi jákvæðni (Gríptu daginn, þú átt það skilið! #elskaðusjálfanþig) á erindi á geðdeildina.

Ofan mitti: Slepptu sloppnum, þú ert ekki í sómatíkinni lengur.

Eina gagn sloppsins væri að mynda gjá á milli þíns andlega sjálfs og vandamála sjúklingsins. Reyndu að nálgast sjúklinga sem vinur eða trúnaðarmaður sem geymir leyndarmál fólks með sjálfum sér. Ekki vera sá pillu-ávísandi, blóðprufu-túlkandi, kírúrgískt þenkjandi, einkenna-miðaði krabbameinsriddari sem þér var kennt að vera í Læknadeild. Hér mælum við með skyrtum og jökkum í jarðbundnum og hlýlegum tónum. Hafðu einkenniskortið á augljósum stað en ekki í brjóstvasanum. Ekki heldur hafa það fyrir neðan nafla, það bara öskrar Freud.

Hrikalega heitt þessa dagana: Finndu gamalt ráðstefnuband, festu einkenniskortið þitt á það og hengdu það um háls þér. Smart og patent lausn fyrir chiffon blússur og djúp V-hálsmál.

Neðan mitti: Hér er tækifærið til að láta blá blikkandi ljós tískulöggunnar skína og gera eitthvað geðveikt. Hvað ef við segðum þér að t.d. brúnar buxur passa við næstum allt? (Nema slopp, ekki vera í slopp.) Ekki vera feiminn við að gera tilraunir með liti, jafnvel gallabuxur! Á geðdeilinni á manni að líða vel í eigin skinni og vera í innra jafnvægi. Klæddu þig eins og þú vilt, láttu ekki línið segja þér fyrir verkum! Ekki láta minnismiða og klínískar leiðbeiningar ákveða daglegan klæðnað þinn því þú ert einstakur geðlæknir og ræður þér sjálfur (nema þú hafir réttilega verið sviptur sjálfræði tímabundið fyrir að mæta í #yolo stuttermabol á vaktina).

Aukahlutir: Myndgreiningar? Reflexhamar?? Blóðþrýstings­ mælar??? Stetóskóp?!?! Ég held nú ekki. Hér er læknislistin forna enn við lýði. Hér komumst við að niðurstöðu með því að hlusta á sjúklinginn - hann er jú að segja manni sjúkdómsgreininguna.

Til stöðlunar og hagræðingar, meðan sjúklingur hvort sem er bíður vikum saman eftir tíma í HAM hóp, notum við u.þ.b. 100 blaðsíðna alþjóðlega staðlaða spurningalista með rúmlega 1000 spurningum um mismunandi einkenni. Þessir pappírar sjá svo gott sem um læknisviðtalið fyrir okkur. Bestur af öllum er náttúrulega MINI-inn. Ómissandi pensill í öskju læknislistarinnar. Best er að byrja snemma að æfa sig í að kinka kolli með skilningsríku augnaráði meðan listinn er lesinn upp, en þessi hæfileiki aðgreinir sanna fagmenn frá amatörum.

Læknaneminn í gegnum árin „Víðast hvar á spítölum eru vélritunar­ stúlkur sem maður getur lesið fyrir journala og lengri vottorð og er oft góð hjálp í því. Ríður þá á að halda uppi góðu samstarfi og vil ég minna á gildi gullhamra í léttum „dosum“ því enda þótt þetta séu oft bljúgnar og skapgóðar stúlkur, eru hinar líka til“ Heilræði varðandi góð samskipti við læknaritara í greininni „Framhaldsnám í Svíþjóð“ eftir Skúla Thoroddsen augnlækni, Læknaneminn janúar-marz 1950.

„Þeir eru mjög nákvæmir með Rhesus-faktorinn þar neðra, þegar um blóðgjafir til mæðra er að ræða. Það kostaði mig einu sinni 800 cc. af blóði, af því að ég var Rh – í O flokki og ekki var nokkur tími til að bíða eftir donor utan úr bæ“ Úr greininni „Kandídatsárið“ eftir Þórð Möller lækni, Læknaneminn jan – marz 1950.

„Eitt af því sem ég lærði í dissectioninni var að reykja, því það var siður, að hver sæti þar með sína pípu“ Úr greininni „Frá læknanámi í Höfn í byrjun aldarinnar“ eftir Guðmund Thoroddsen próf. emerit. , Læknaneminn marz 1953.

„Að skoða sjúkling með abdominalia acuta er eins hátíðlegt og kirkjuleg athöfn...“ „Abdominalia acuta“ eftir Friðrik Einarson lækni, birt í Læknanemanum í október 1954.

„Kennararnir komu við og við að borðunum, leiðbeindu, spurðu, gáfu fyrirmæli og demonstreruðu.

Samkvæmt siði þeirra þar syðra ávörpuðu þeir okkur „Herr Kollege“.“ Mannasiðir sem ætti að íhuga að taka upp í náminu í dag, tekið úr greininni „Um nám í fyrsta hluta í Hamborg“ eftir Leif Björnsson stud. med., Læknaneminn október 1954.

63

Taugalæknir Það fer aldrei á milli mála þegar taugalæknir mætir á bráðamóttökuna því þeir bera með sér ákveðinn þokka. Vasar þeirra eru yfirfullir af búnaði til að mæla og meta mismunandi hluti sem hvort sem er þarf alltaf að staðfesta með segulómun. Enginn læknir á Landspítalanum eyðir jafn miklum tíma í líkamsskoðun til þess eins að fá myndgreiningu af öllu hvort sem er. Það eina sem aðskilur lyflækni frá taugalækni útlitslega eru aukahlutirnir sem þeir bera.

Aukahlutir: „Enginn verður óbarinn taugasjúklingur“ er málsháttur sem við bjuggum til á Læknanemanum. Við teljum reflexhamar vera bráðnauðsynlegan öllum alvöru klíníkerum, og að okkar mati eru tvær leiðir færar við val á hamri. Annað hvort kaupirðu flottasta hamarinn á markaðnum og montar þig af honum hvert sem þú ferð, eða þú kaupir hamarinn sem hægt er að finna í öllum skúmaskotum spítalans. Ekkert þar á milli. Þú getur þá rifist í þeim sem eiga flottasta hamarinn að þeir kunni ekki að fara með peninga og það sé í raun enginn munur á gæðum hamarsins þegar banka á ökklareflex.

64

Á hinn bóginn, ef þú átt flottasta hamarinn, getur þú litið niður á hina og kallað þá hobbý taugalækna. Finndu hvor leiðin hentar þér. Öryggisnælur eru líka ómissandi fylgihlutur. Vertu alltaf með um 20 öryggisnælur í brjóstvasanum því hver veit nema heppnin verði með þér og þú getir staðsett demýleríserandi lesion í posterior fasciculus basal ganglia rubus neuritis vertebrae C1-C4.

Aðrir aukahlutir sem vert er að hafa viljir þú láta taka þig alvarlega á taugadeildinni: Tónkvísl, ljós, pupillumælistika, tunguspaði, ophthalmoscope, 12 mismunandi krydd og ilmir fyrir bragð- og lyktarskynspróf, beinan síma á Óla Kjartans á MR-inu og ampúllu með tPa (passaðu að bráðalæknarnir sjái þetta ekki) svo eitthvað sé nefnt.

Fágun út í fingurgóma: Keyptu þér gamaldags leðurtösku með handfangi til að hýsa alla aukahlutina. Ef þú kýst dulúð fram yfir fágun, reyndu þá að týna reflexhamrinum þínum sem víðast á spítalanum svo þú sért alltaf að birtast óvænt hér og þar án augljósrar ástæðu. Svo verður heldur aldrei hægt að ná í þig því þú ert alltaf að leita að reflexhamrinum sem þú eyddir fyrsta launaseðlinum þínum í. Mystíkin mun trylla lýðinn!

Barnalæknir Börn eru alsaklausar verur sem trúa aðeins á það góða í lífinu. Af einhverjum ástæðum hata börn samt lækna og gráta sáran ef svo mikið sem glittir í hlustunarpípu. Til að vera góður barnalæknir þarf að vera í góðum tengslum við sitt barnslega eðli. Læknaneminn mælir með að horfa á myndina Patch Adams, með Robbie Williams, 4-5 sinnum helgina áður en barnalækningakúrsinn byrjar.

Bolur: Litríkasti bolur sem þú finnur á líninu. Forðastu of skæra liti samt svo þú lítir ekki út eins og trúður. Rannsóknir sýna að foreldrar taka lítið mark á lungnabólgugreiningu frá trúði. Þegar þú ert með 5 daga skoðunina skaltu velja þunnan bol sem þornar fljótt, því börnin munu pissa á þig eins og fjandinn sé á eftir þeim. Það heitasta í barnalæknatískunni síðustu árin hefur verið að hengja alla mögulega aukahluti á bolinn. Bangsar, pennar, blóm, nælur, fiðrildi, hvað sem þér dettur í hug til að afvegaleiða barnið frá líkamskoðuninni. Allir vasar skulu líka vera fullir af dóti þegar börnin fara að grenja.

Buxur: Sleipar buxur (merktar sem kvenbuxur á líninu) geta skipt sköpum, en það er aldrei að vita nema þú þurfir að sýna alls

konar listir og kúnstir til að fá börnin eða foreldra þeirra til að hætta að grenja. Því sleipari sem buxurnar eru, því auðveldara verður að breikdansa á barnaspítalanum.

Aukahlutir: Nauðsynlegt er að kaupa 2 stærðir af hlustunarpípum, hjartahlustun er agalega ómarkverð þegar þindin nær yfir hálfan brjóstkassann. Við mælum með að líma bangsa á hlustunarpípuna. Passaðu þig á Hring, ísbirni sem ráfar um spítalann á miðvikudögum. Hann mun áreita þig og grafa undan sjálfstrausti þínu. Ekki láta börnin sjá þig gráta.

Skerðu þig úr fjöldanum: Til að mynda gott traust milli þín og barnsins, þá er nauðsynlegt að þú sért minnisstæður. Barnið gleymir seint barnalækninum sem brunaði um allan barnaspítalann á þríhjóli.

Húmor: Húmor er mikilvægur aukahlutur á barnadeildinni, mundu samt að börn eru skilgreind frá 0-18 ára aldurs. Ekki reyna sömu aðferðir við að ná athygli 7 mánaða barns og 15 ára barns. Sjö mánaða gömul börn róast ekkert við spjall um áhugamál og grín á kostnað foreldra þeirra. Eins þykir 15 ára börnum ekki gaman þegar þú dinglar böngsum og lyklakippum framan í þau við lungnahlustun.

Einnig getur verið mjög flókið samspil milli þess að líta virðulega út í augum aðstandenda og ekki of hræðilega út í augum sjúklinganna. Í guðanna bænum, ekki tala með barnarödd við foreldrana.

65

Lyfjaheiti – barátta við vindmyllur?

Sigurður Guðmundsson, sérfræðingur í smitsjúkdómum

Fyrir um 400 árum lýsti spænska skáldið Cervantes eftirminnilega baráttu hins snjalla herramanns Don Quixote við alls kyns meinta og ímyndaða óráran þeirra tíma. Hann barðist m.a. við vindmyllur, táknmynd hinnar vonlausu baráttu. Eins og menn muna fór yfirleitt fremur illa fyrir Don Quixote í þessum viðskiptum, hann beið eiginlega alltaf lægri hlut en hann gafst ekki upp.

Umræða um lyfjanöfn og lyfjaheiti lyfja er á svipuðum nótum. Í daglegum störfum við læknisverk nota læknar hérlendis nær alltaf sérheiti lyfja, söluheiti sem lyfjaframleiðendur búa til, í stað samheita lyfjanna. Ég sem skrifa þennan pistil hef reynt í um þrjá áratugi að vera talsmaður þess að við notum fremur samheiti lyfja en lítið gengið. Ég var reyndar alinn upp við að nota samheiti í framhaldsnámi erlendis, við fengum kurteislegt hnipp frá okkur eldri kollegum ef okkur varð fótaskortur á tungunni. Mér finnst samt stundum að hérlendis sé þetta gjörtapað stríð og baráttan sé við ímyndaðan óvin, alla vega eru fáir fylgismenn. Ég finn þess vegna til talsverðs andlegs skyldleika við Don Quixote, kannski ekki beinlínis kompliment. En látum það ekki halda fyrir okkur vöku.

Af hverju skyldum við fjalla um lyf í daglegum störfum á grundvelli samheita?

Yfirleitt eru samheitin gagnsæ, meira lýsandi fyrir uppruna lyfs, lyfjaflokk og verkun. Nöfn nýju líftæknilyfjanna geta virst flókin, en endingin „-mab” (t.d. rituximab) vísar til einstofna mótefna (monoclonal antibody) og “ib” eða “-nib” (imatinib, bortezomib) vísar til lítilla sameinda, oftast tyrósín kínasa. Næstum öll heiti betalactam sýklalyfja innihalda „cillin”,

66

„cef” eða „penem”, „-mycin” ending vísar oftast til sýklalyfja, og svona má telja áfram. Samheiti lyfja úr þessum flokkum eruð yfirleitt gagnsærri en Gleevec, Remicade, Selexid, eða Zithromax, eða hvað? Í tímaritum og flestum uppflettitextum er nær alltaf vitnað til samheita. Vitnað er hins vegar til sérheita í auglýsingum lyfjafyrirtækja, en þar eigum við ekki að læra klíníska lyfjafræði. Reyndar eru sérlyfjaheiti sjálfsagt “söluvænlegri” en samheitin, enda smíðuð með markaðsetningu í huga, en þau sjónarmið eiga ekki að ráða lyfjavali okkar.

Unnt er því að fullyrða að mun meira menntunargildi sé í því fólgið að hugsa um samheiti.

Síðan eru ákveðin andleg þægindi fylgjandi því að hugsa um samheiti, aðeins þarf að muna eitt nafn á hverju lyfi í stað ómælds fjölda sérheita.

Unnt er að líta á fjöldamörg dæmi.

Hýdróklórtíazíð er selt hér undir nöfnunum Hydromed og Dehydratin, vísa vissulega í einhvers konar vatnsbúskap, en gætu verið hvað sem er. Hydroklórtíazíð með amilóríð er selt hér sem Diuramin og Miloride, en til skamms tíma var líka til Hydramil og Sparkal, þetta þýðir bara vaxandi álag á hippocampus. Sumir góðir kollegar halda því samt fram að sum samheiti séu erfið, þ.á.m. í framburði, t.d. adalimumab, infliximab, natalizumab,

o.s.frv., en við sem lærðum glöð nöfn eins og flexor pollicis longus, epicondylus, promontorium og malleolus ættum ekki að kinoka okkur við þessu, er það nokkuð?

Filgrastím (granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) analog) er framleitt af fjölda fyrirtækja og við fljótlega leit reynist lyfið selt undir eftirfarandi nöfnum í hinum vestræna heimi, á þeim svæðum sem íslenskir læknar gætu starfað nú eða síðar. Þetta eru Zarzio, Neupogen, Imumax, Grafeel, Neukine, Emgrast, Religrast, Nufil og Filcad. Er þetta ekki fullmikið af hinu góða, liggur við að mann sundli.

Reyndar eru sum sérlyfjaheiti næstum skáldleg og ljóðræn (Harvoni, Gilenya).

Sum hljóma eins og nafn á gömlum tónskáldum (Sovaldi), önnur eins og nöfn á persónum úr bókunum um Asterix og félaga. Þar réðu ríkjum, auk hans, Obelix, Vitalstatistix, Botanix, Alcoholix, hundurinn Dogmatix og fleiri. Lyfjaheitin Logimax, Champix og Gasterix hefðu sómt sér vel með þeim félögum. Svo hljóma sum sérheiti eins og nöfn á fyrirtækjum (eða er það kannski öfugt, fyrirtækjaheiti hljóma eins heiti á svefnlyfjum eða geðlyfjum (Arion, Advania)).

Stundum er ekki annað hægt en að dást að hugmyndauðgi orðasmiðanna. Ég hef það fyrir satt að nafnið Viagra (sildenafil) sé myndað úr „vital” eða „viril” og „Niagara” (mikill foss og kröftugur), er nokkuð verið að gera grín að okkur?

Vissulega eru sum sérlyfjaheiti gagnsæ, eins og Glucophage fyrir metformin, Xarelto fyrir rivaroxaban (virkar á þátt Xa) og Lasix fyrir fúrósemíð (virkar í sex klukkustundir (lasts six hours). En svo fengum við ekki að halda í nafnið Lasix, einhverjum datt í hug Furix, hvað táknar það, furor þvagbununnar?

Einnig verður að nefna að sérlyfjaheiti fastra lyfjasamsetninga láta stundum betur í munni en að fara alltaf með nöfn allra virkra lyfja í samsettu lyfjaformi. Þetta á t.d. vel við fastar lyfjasamsetningar gegn HIV. Í Atripla eru þrjú lyf, emtricitabine, tenofovir og efavirenz og í Stribild eru fjögur, cobicistat, elvitegravir, emtricitabine og tenofovir. Kannski er þetta helsta

undantekningin gegn þeim boðskap sem settur er fram hér, og þó ekki, nauðsynlegt er að hafa á reiðum höndum virku lyfin í hverri samsetningu, m.t.t. lyfjaflokks, aukaverkana o.s.frv.

Loks má nefna að þegar einkaleyfi sérlyfja rennur út og fleiri taka við framleiðslu og markaðsetningu eru lyfin seld undir samheiti, og gengur yfirleitt harla vel. Því vil ég leyfa mér að hvetja alla lækna til að huga að þessu og venja sig við að nota samheiti lyfja, helst alltaf. Rökin sem vega þyngst eru að það er einfaldara og meira menntandi. Takist þetta má Don Quixote vel við una.

67

Fjรณrรฐa รกrs nemar

68

Bráður nýrnaskaði – Yfirlitsgrein með tilfelli Inngangur

Skoðun:

Bráður nýrnaskaði (BNS) er algengt vanda­ mál á sjúkrahúsum og hefur háa dánar­ tíðni í för með sér. Það er mikilvægt að þekkja þetta vandamál vel og er þessari grein ætlað að gefa almennt yfirlit yfir BNS. Greinin hefst með kynningu á tilfelli.

Lífsmörk - Hiti: 37°C, púls: 80 slög/mín, bþ: 137/61 mmHg, fall við réttstöðu ekki mælt, mettun var 98% á andrúmslofti.

Hjarta- og lungna­hlustun var eðlileg. Hann var ekki bank­aumur yfir nýrum. Hann hafði ekki bjúg á út­limum og útlima­púlsar voru góðir. Blóð- og þvag­rannsóknir við komu má sjá á töflu I.

Saga: 67 ára karlmaður, NN, leitaði á bráða­ móttökuna á LSH vegna slappleika og ógleði. Hann var búinn að vera með þrá­ látt kvef í fimm mánuði og var greindur með skútabólgu tveimur vikum fyrr.

Heimilislæknir setti hann strax í kjölfarið á Augmentin en hann fékk niðurgang viku eftir að hann byrjaði að taka það inn. Niðurgangurinn jókst í 5 daga og þá ákvað hann að hætta á sýklalyfinu, tveimur dögum fyrir innlögn. Niðurgangurinn hélt áfram þrátt fyrir að inntöku sýklalyfs hafi verið hætt. Matarlyst var léleg samhliða þessu og hann hafði pissað lítið en ekki kastað neitt upp. Hann sagðist finna fyrir dúndrandi hjartslætti þegar hann legðist útaf. Hann hafði einnig beinverki en ekki hita og kvartaði líka yfir mæði sem kom helst þegar hann reyndi á sig, hún hafði verið stigvaxandi síðustu vikur.

NN er með sögu um langvinnan nýrna­ sjúkdóm á stigi 3 af óljósum toga en talið er að hann eigi rætur að rekja til æða­ sjúkdóms, háþrýstings og skaða á vinstra nýra vegna frá­rennslis­hindrunar sem gert var að árið 2000. Hans grunnkrea­tínín er um 200 µmól/l (reiknaður GSH 29 ml/ min/1,72m2). Aðrar greiningar í heilsu­ fars­ sögu eru háþrýstingur, þvagsýru­ gigt og sóri.

Lyf: Cozaar 50 mg x1, Cozaar comp 50/12,5 mg x1, Allopurinol 100 mg x1 og Amlodipine 2,5 mg x1.

70

Vandamál NN virðist flókið í fyrstu. Hann hafði mjög hátt serum kreatínín (SKr), 1373 µmól/l, en einnig var brenglun á flestum þeim blóð­prufum sem sjást í töflu I, þar með talið blóð­ leysi, fosfat­ hækkun, kalíum­ hækkun, lækkun á kalsíum og efnaskiptasýring.

Hann var með skerta nýrnastarfsemi í grunn­inn og nú var hann með BNS að auki. Eftir þessar fyrstu blóðrannsóknir er mikilvægt að vita hvað skiptir mestu máli næst í greiningarferlinu og hvaða meðferð er mikilvægt að hefja strax.

Hér í framhaldinu verður litið yfir skil­ greiningu, meinalífeðlisfræði, upp­ vinnslu og meðferð BNS og í fram­haldinu verður vanda­mál sjúkling­sins greint. Í lokin er svo að finna stutta saman­ tekt auk þess sem nokkrar spurn­ingar verða settar fram til að undir­strika mikilvæg atriði.

Skilgreining BNS BNS er tiltölulega nýtt hugtak sem áður var kallað bráð nýrnabilun. Ástæðan fyrir hinu nýja hugtaki er sú að orðið „bilun“ er blekkjandi, því nýrnaskaði hefst í raun löngu áður en hægt er að greina hann með blóð- eða þvagprufu. Skaði getur því átt sér stað í nýrum og getur verið mismikill þannig að ekki er endilega um bilun að ræða. [1, 2] Gaukulsíunarhraði (GSH) er besta leiðin til að meta starfsemi nýrna og segir til um hversu margir mL síast um gaukla á mínútu, eðlilegt talið 90-120 ml/mín fyrir

Jónas A. Aðalsteinsson1, 5. árs læknanemi, Ólafur Skúli Indriðason2 Læknadeild Háskóla Íslands, Nýrnalækningaeining Landspítala, Reykjavík.

1

2

hverja 1,73 m2 líkamsyfirborðs. Erfitt er hins vegar að mæla GSH nákvæmlega og því er stuðst við SKr [3] sem gefur okkur vís­bend­ingar um nýrna­starfsemi. Ýmis­legt þarf þó að hafa í huga þegar SKr í blóðprufu er skoðað. Kreatínín er niður­ brotsefni efnaskipta í vöðvum og því eru vöðva­meiri einstak­lingar oft með hærra grunngildi SKr. Tökum til dæmis tvo einstaklinga sem báðir hafa 100 µmól/l í grunn­ kreatínín. Annar er 100 kg karl­ maður og hinn er 55 kg kona. Konan er með vægt hækkað SKr en sennilega talsvert skerta nýrnastarfsemi. Karlmaðurinn er líklega með eðlilega nýrnastarfsemi. [4] Því er notast við jöfnur til að reikna GSH út frá SKr er taka m.a. tillit til aldurs og kyns, eins og MDRD formúlan sem er notuð á LSH. [5] Við BNS þarf líka að huga að breytingum á SKr. Við aðstæður þar sem GSH verður skyndilega 0 má reikna með að SKr hækki dag frá degi og er ónothæft til að meta nýrnastarfsemi á hverjum tíma.

Verið er að leita nýrra leiða til að meta bráðan nýrnaskaða, því kreatínín hækkar oft ekki fyrr en skaði er orðinn mikill og hugsanlega óafturkræfur. Sem dæmi má nefna neutrophil gelatinase-associated lipo­calin (NGAL), sem er prótín sem finnst m.a. í nýrna­píplum. NGAL losnar úr frum­ um innan tveggja tíma frá því að nýrna­ skaði hefst og gæti styrkur þess í sermi eða þvagi því reynst mikilvæg rann­sókn á sjúkrahúsum í framtíðinni. [6, 7] Rannsóknir á BNS voru lengi vel lítt saman­ burðarhæfar vegna mismunandi greiningar­ skilmerkja er byggðu á mis­ mikilli hækkun SKr. Á síðustu árum hefur þetta þó breyst og helstu skilmerki sem nú eru notuð við greiningu og stigun á bráð­ um nýrnaskaða eru svonefnd RIFLE-skil­ merki sett fram af Acute Dialysis Quality Initiative hópnum (ADQI) [8], AKIN-skil­ merki sem sett voru fram af Acute Kidney Injury Network [9] og loks KDIGO-

Rannsókn Viðmiðunargildi

Gildi hjá NN

HBK (3,9 – 10,7) x10E9/l

13,7

Hb (140-170) g/l

130

Na (136-145) mmól/l

135

K (3,5-5) mmól/l

5,5

Kreatínín (60-100) µmól/l

1373

Jóniserað Ca (1,13-1,33) mmól/l

0,95

Fosfat (0,8-1,5) mmól/l

4,14

Úrea (3,2-8,1) mmól/l

42,3

Kolsýra (22-30) mmól/l

12

skilmerkin sem Kidney Disease Improving Global Outcome samtökin settu fram [10] en þau byggja reyndar að mestu leyti á sömu atriðum. Þessi skilmerki voru þróuð aðallega til að hægt væri að skapa einingu um greiningu á BNS og stöðlun í rannsóknum sem skoða BNS. RIFLE-skilmerkin komu út árið 2004 og hafa verið mest notuð af hinum þremur ofangreindu skilmerkjum. [8] Þau eru þó takmörkuð að því leyti að þau taka síður til vægs nýrnaskaða og skilgreina líka afleiðingar BNS, s.s. nýrnabilun á lokastigi.

Hér sýnum við því töflur fyrir greiningu (tafla II) og stigun (tafla III) samkvæmt KDIGO-skilmerkjunum sem eru nýjustu og mögulega næmustu skilmerkin. [11]

Faraldsfræði og áhættuþættir

gGT (12-48) U/l

126

Lípasi (<95) U/l

862

ALP (36-92) U/l

149

Albúmín (35-45) g/l

35

Trópónín T (<15) ng/l

38

BNS er sérstaklega algengt vandamál í bráð­veikum sjúklingum. Hér á landi fær um fimmti hver sjúklingur á gjörgæslu BNS [12, 13]. Árið 2013 birtist grein í Læknablaðinu sem sýndi að á Landspítalanum kom BNS fyrir í um 3% af öllum innlögnum á ári [12] og af þeim sem fengu bráðan nýrnaskaða voru 56% í „Risk“ hóp, 23% í „Injury“ hóp

og 21% í „Failure“ hóp samkvæmt RIFLE skilmerkjunum [12] sem samsvarar nokkurn veginn stigi 1, 2 og 3 af BNS samkvæmt AKIN og KDIGO skilmerkjum. Á Íslandi eru helstu áhættuþættir bráðs nýrnaskaða af stigi 3 skurðaðgerðir, lost, hjartaáföll og blæðingar. Einnig er stór hluti (um 61%) þessara sjúklinga á lyfjum sem geta haft skaðleg áhrif á nýru. [12] Rann­sóknir frá öðrum löndum sýna að 30-70% sjúklinga á gjörgæslu fá BNS. [1, 14]Erlendis er hlutfall allra innlagna svipað og á Íslandi t.d eins og kom fram í nýlegri rannsókn á kínversku sjúkrahúsi. [15] Tíðnin í Bandaríkjunum virðist nokkuð hærri eða um 16%, samkvæmt nýlegri rannsókn þaðan. [1] Þessi munur gæti þó skýrst af notkun mismunandi skilmerkja (RIFLE vs.

AKIN) eða mismunandi sjúklingaþýðum.

Gróflega má skipta bráðum nýrnaskaða í innan- og utanspítala. Algengasta orsök utanspítala BNS er aðflæðisvandi en af innanspítala BNS er brátt pípludrep (acute tubu­ lar necrosis) al­ gengast af völdum blóð­ flæðis­ truflunar með súrefnis­ þurrð eða eitur­ verkunar lyfja. Aðrar or­ sakir eru t.d. þvag­vega­stífla, gaukla­bólga (glomerulone­phritis) og millivefs­ bólga

BNS er skilgreindur sem eitt af eftirfarandi: Hækkun á kreatíníni í sermi >26,4 µmól/l á <48 tímum

Þvagrannsókn

Gildi hjá NN

ALP (36-92) U/l

149

Blóð (-)

+

Prótín (-)

++

Albúmín (<30 mg/l)

374

Natríum mmól/l

Ekki mælt

Eðlisþyngd (1,015-1,030 g/ml)

1,030

pH (5,0-7,0)

5,5

Hvít blóðkorn (<5) per/HPF

5-10

Píplufrumur (-)

+

Hýalín afsteypur (-) per/LPF

5-10

Óformuð sölt (-)

++

Tafla I: Rannsóknir við komu

Hækkun á kreatíníni í sermi >1,5x yfir grunngildi á <7 dögum Þvagútskilnaður undir 0,5 ml/kg/klst í 6 klukkustundir

Tafla II: Skilgreining á bráðum nýrnaskaða samkvæmt KDIGO skilmerkjum.

Stig

Kreatínín í sermi

Þvagútskilnaður

1

1,5-1,9x hækkun á SKr á viku EÐA >26,5 µmól/l hækkun á 48 klst

<0,5 ml/kg/klst í 6-12 tíma

2

2,0-2,9x hækkun á grunnkreatínín

<0,5 ml/kg/klst í >12 tíma

3

>3x hækkun á grunnkreatínín EÐA Hækkun á kreatínín sem nemur >354 µmól/l EÐA Skilunarmeðferð hafin EÐA Sjúklingur undir 18 ára sem hefur <35 ml/mín/1,73 m2 í GSH

<0,3 ml/kg/klst í >24 tíma EÐA Þvagþurrð í >12 tíma

Tafla III: Stigun á bráðum nýrnaskaða samkvæmt KDIGO skilmerkjum.

71

(inter­stitial neph­ritis). Í þróunar­ löndum er aðflæðis­skaði af völdum rúmmáls­taps algengt vanda­mál, sérstaklega eftir niður­ gang. Á Vestur­löndum eru hins vegar lyf og stórar aðgerðir algengari orsakir. [1]

Meinalífeðlisfræði Við mat á BNS er jafnan stuðst við flokkun sem byggir á meinalífeðlisfræðilegum grunni. Þannig eru helstu flokkar BNS að­­flæðis-, innan- og fráflæðis­nýrnaskaði (mynd I). Innannýrna­ skaða má svo skipta niður í píplu-/millivefs-, gauklaog æða­nýrnaskaða. Meina­lífeðlis­fræði bólgu­ sjúkdóma eins og gaukla­ bólgu og æða­ bólgu er mis­ munandi og flókin og koma margir þættir þar að. [3, 16] Hér verður aðallega lögð áhersla á aðflæðis­nýrnaskaða og brátt pípludrep.

Helstu orsakir bráðs nýrnaskaða má sjá á mynd II. [3] Fráflæðisskaði Við fráflæðisskaða hætta nýrun að geta starfað eðlilega vegna hindrunar á þvag­ flæði (mynd II). [2] Um það bil 10% BNS á bráðamóttökum og sjúkrahúsum tengist fráflæðisvanda. [1] Þar sem þetta er oftast auðgreint vandamál með mynd­ greiningu s.s. ómun, er mikilvægt að fram­ kvæma slíkar rannsóknir snemma í ferlinu.

Fráflæðis­vandi er oft flokkaður eftir því hvort þrenging er fyrir neðan eða ofan þvag­ blöðru. Til að fá alvar­legan nýrna­skaða vegna fráflæðis­hindrunar fyrir ofan blöðru þarf hindrun á þvag­ flæði að hafa áhrif á bæði nýrun, eða að annað nýrað hafi skerta starf­semi. Við fráflæðis­hindrun fyrir neðan blöðru getur starfsemi beggja nýrna raskast með verulegri hækkun á serum kreatíníni. Ef ómskoðun er ekki aðgengileg þá má biðja sjúkling að tæma blöðru og síðan setja upp þvaglegg og sjá hversu mikið situr eftir í blöðrunni.

drep verður frumu­ dauði í píplu­ num, einkum í nær­ píplum og þykka rísandi hluta Henle-lykkjunnar. Fyrir utan truflun í píplu­starfsemi vegna drepsins, myndast einnig stífla í píplum vegna upp­söfnunar á afsteypum.

Nýrun eru mjög viðkvæm fyrir súr­ efnisskorti miðað við önnur líffæri.

Helstu ástæðurnar fyrir því eru í fyrsta lagi að nýrun hafa eigin stjórn á blóðflæði (auto­r egulation) og þegar blóð­ þrýstingur fellur miðast sú stjórn að viðhaldi GSH en dregið getur úr blóðflæði í merg. Í öðru lagi notar mergur nýrans mik­ið súrefni í sinni orkufreku starf­­semi við að dæla og skipta jónum og efnum yfir frumu­ himnur. Merg­urinn starfar í raun á mörkum þess að vera í súrefnis­ skertu ástandi.

Við súrefnisskort og drep verður því truf­lun á stöðu og virk­ ni Na/KATPasa í píplum og öðrum efna og jónaferjum. [1, 3]

Lyf og BNS Lyf eru algeng og mikilvæg orsök eða meðvirkandi orsök í tilurð BNS. Lyf virka

Mynd I: Meinalífeðlisfræðileg flokkun á bráðum nýrnaskaða.

Mynd II: Helstu orsakir bráðs nýrnaskaða.

Aðflæðisskaði Aðflæðisskaði felst í minnkuðu blóðflæði til nýrna. Með því minnkar síun efna um nýru og ef súrefnisþurrð vegna skerts blóðflæðis stendur nógu lengi getur drep myndast í píplum. Þá hefur orðið innannýrnaskaði sem kallast brátt pípludrep. [2] Sé hins vegar undirliggjandi orsök afturkræf og brugðist fljótt við er oft hægt að minnka eða koma í veg fyrir pípluskaðann og þar með viðhalda betri nýrnastarfsemi.

Innannýrnaskaði

72

Brátt pípludrep er algengasta orsök BNS á Vesturlöndum og kemur það aðallega til vegna annað hvort blóðþurrðar og súrefnis­skorts vegna aðflæðis­skaða eða vegna eitur­ áhrifa lyfja eða ýmissa efna. [1, 3] Við píplu­

Mynd III: Þvagbotnfall við brátt pípludrep, kornóttar (muddy brown) og hýalín afsteypur.

á nýrun aðallega á fjóra mismunandi vegu: þau minnka blóðflæði, hafa bein eitur­áhrif á píplur, valda ofnæmis­bólgu í milli­vef og/ eða gaukla­bólgu. Það er því mikil­vægt að taka ná­kvæma lyfja­sögu og stöðva tiltekin lyf sam­stundis og forð­ast frekari gjöf lyfja sem geta haft eitur­verkun í nýrum eða skert nýrna­blóðflæði. [3, 17, 18] Bólgueyðandi lyf án barkstera (NSAID) NSAID eru ein helsta orsök BNS hjá fólki með undirliggjandi vandamál. Hjá fólki sem er t.d með hjartabilun, vökva­ rúmmáls­ minnkun eða lifrarbilun leika prostaglandín mikið hlutverk við blóð­ flæðis­stjórn til gaukla en þau víkka aðligg­ jandi æðar. Þar sem NSAID koma í veg fyrir myndun prosta­glandína verður þreng­ing í að­ liggjandi slag­ æðlingum og aðflæðis­ nýrnaskaði getur átt sér stað. [3, 19] NSAID geta einnig valdið millivefsbólgu.

Lyf með áhrif á renín-angiótensín kerfið Angiotensínumbreytiensímshemlar (ACEi) og Angiótensín II viðtakablokkar (ARB) eru oft notaðir í meðferð sjúklinga með háþrýsting, langvinnan nýrnasjúkdóm og hjartabilun. Þessi lyf víkka fráliggjandi slagæðling gaukla og geta því haft mikil áhrif á GSH. Það þarf því engan að undra að þau geti valdið BNS, einkum við skert blóðflæði til nýrna, samdrátt í vökvarúmmáli og síðast en ekki síst samhliða notkun NSAID þegar virkni prostaglandína á aðliggjandi slagæðling er upphafin. Þessi lyf eru því oft talin orsök eða meðvirkandi þáttur við BNS. [5, 12] Skuggaefni Skuggaefnismiðlaður nýrna­skaði er oftast aftur­kræfur og ef hann kemur fram er það jafnan <48 klst. eftir skugga­ efnisgjöf.

Pípludrepið sem sést er talið aðallega vera vegna æðasamdráttar í aðliggjandi slagæðlingum. [18]

lingi þarf fyrst að athuga hvort eldri krea­ tínín gildi liggi fyrir til að skera úr um hvort um hækk­un sé að ræða og hversu mikil hún er. Þannig er mikilvægt að greina hvort sjúk­lingur sé með lang­vinnan nýrna­ sjúkdóm í grunninn.

BNS hefur oft nokkuð augljósa orsök sem má finna með góðri sögu og skoðun. Sem dæmi má nefna lungnabólgu með sýkla­ sóttarlosti, hjartaaðgerð eða niðurgang.

Til að meta vökvarúmmál er mikilvægt að gera nákvæma líkamsskoðun. Þandar blá­ æðar á hálsi, bjúgur á útlimum og teikn við hjarta og lungna­hlustun geta þannig bent til vökva­ ofhleðslu og mögu­ legrar hjarta­ bilunar þar sem þurr húð, hraður púls, lágur blóð­ þrýstingur og blóðþrýstings­ fall við réttstöðu (orthostasis) benda til vökvaskorts.

Rannsóknir og mismunagreiningar Lykilrannsóknir í uppvinnslu á BNS eru blóðprufa, þvagprufa/þvagskoðun og ómun/TS. Alltaf þarf að útiloka fráflæðis­ hindrun (sbr. að ofan); þar er ómun, fram­ kvæmd af röntgen- eða bráða­ lækni, besta fyrsta rannsókn en panta þarf tölvusneiðmynd ef ómskoðun er ófullnægjandi. [21] Þó aðflæðisskaði og pípludrep séu al­ geng­ustu orsakir BNS þarf þó einnig að hafa bólgusjúkdóma í huga. Af bólgu­ sjúkdómum eru æðabólga, gaukla­ bólga og millivefsbólga mikilvægar mismuna­ greiningar. Ef sjúklingur er með próteinog/eða blóðmigu og nýbyrjaður á með­ ferð með lyfi sem vitað er að geti valdið millivefsbólgu (t.d. beta-lactam sýklalyf, súlfa-lyf og allopúrinól) myndi það auka grun um slíkt sjúkdómssástand. Hvít blóð­ korn eða hvítkornaafsteypur í þvagi myndu styðja þessa greiningu enn frekar.

[1] Ef mikið sést af rauðum blóðkornum,

rauðkorna­ afsteypum eða prótíni í þvagi bendir það til gaukla- eða æðabólgu. [1] Í klínísku starfi er oft meginspurningin að greina milli hreins aðflæðisvanda og píplu­ dreps. Klínísk saga og skoðun eru mikil­ væg en einkum geta þvag­skoðun og mæl­ ing á natríum í þvagi hjálpað (tafla IV).

Hlutfalls­legur útskilnaður á Na (FENa) er reiknaður með formúl­unni (Na í þvagi x SKr) / (SNa x Krea í þvagi). Þvagstrimil­ próf og smásjárskoðun eru reyndar lykil­ rannsóknir við BNS. Við brátt pípludrep sjást kornaðar afsteypur (mynd III), píplu­ frumur og/eða píplufrumuafsteypur.

Stundum er þvagrannsókn eðlileg en þá er einang­raður aðsflæðisskaði líklegastur.

Píplu­ drep er þó ekki útilokað þar sem þvag­skoðun getur verið eðlileg í um 10% til­vika [3] og er þá gott að senda þvag nokkrum sinnum.

Einnig getur verið nauðsynlegt að mæla kreatínín kínasa (CK) í sermi til að útiloka rákvöðvarof og Bence-Jones prótín í þvagi til að útiloka mergfrumuæxli. Nýrna­ sýnistaka er stundum nauð­ synleg til að komast að grein­ingu en er einkum fram­ kvæmd ef grunur er um gaukla- eða millivefsbólgu. Einföldun á uppvinnslu BNS má sjá á mynd IV. Fylgikvillar Uppsöfnun úrgangsefna og vökva í líkam­­ anum er það sem gerir BNS hættu­legan.

Alvarlegustu fylgikvillar BNS eru lungna­­ bjúgur, kalíum­hækkun, efnaskipta­sýring og þvageitrunarheilkenni (uremia) er stafar af uppsöfnun úrea og annarra úrgangsefna. Í töflu V má sjá þessa fylgikvilla og þeirra helstu afleiðingar. Þeir eru oft lífshættulegir og þarf að koma í veg fyrir og grípa hratt inn í með viðeigandi meðferð.

Meðferð og horfur Rannsóknir hafa sýnt að horfur einstak­

Lyf með bein eituráhrif á nýru Nýrnaskaði af völdum t.d. amínó­glýkósíða kemur fram sem hæg hækkun á SKr. Þetta gerist vegna þess að lyfið safnast upp í þekjufrumum nærpípla þar sem það veldur pípludrepi. [20]

Greining og fylgikvillar

Próf

Aðflæðisskaði

Brátt pípludrep

Natríum í þvagi

<20 mmól/l

>40 mmól/l

Hlutfallslegur útskilnaður natríums (FENa)

<1

>2

Þvagbotnfall

Hýalín afsteypur/Eðlilegt

Kornaðar afsteypur Píplufrumur Píplufrumuafsteypur

Eðlisþyngd þvags

>1,020

<1,010

Saga og skoðun Hafa skal í huga að BNS er oft einkennalaus þar til mikil skerðing á starfsemi hefur átt sér stað. [1] Ein­kenni stafa hins­vegar oftar af undir­ligg­jandi sjúk­dómum eða ástandi. Þegar hækkað SKr kemur í ljós hjá sjúk­

Tafla IV: Nokkur kennimerki til að aðgreina aðflæðisvanda og brátt pípludrep.

73

efnaskiptasýring Sjúklingar með kalíumhækkun yfir 6-6,5 mmól/l þurfa að fá insúlín og glúkósa í æð.

Einnig er gott að gefa natríumbíkarbónat ef efnaskiptasýring er til staðar. Insúlín/ glúkósi og bíkarbónat lækka serum kalíum með því að auka upptöku þess í frumur. Þegar gjöf er hætt leitar kalíum út aftur. Ef kalíum er yfir 7 mmól/l og hjartaritsbreytingar eru til staðar, ætti að gefa 10 mL af 10% kalsíumglúkónat lausn í æð. Kalsíum gerir hjarta­ vöðva­ frumur stöðugar en hefur ekki áhrif á kalíum gildið. Einnig er hægt að nota Natríum­­pólýstýren­súlfónat (Resonium®) sem bindur kalíum í þörmum og eykur þannig útskilnað þess. [27] Efnaskiptasýring er nánast alltaf til staðar en þarf ekki meðferð nema hún sé alvarleg eða ef kalíumhækkun krefst þess. Oft er nauðsynlegt að stöðva öll lyf, eða a.m.k. þau sem hafa áhrif á blóð­ þrýsting, blóðflæði til nýrna og þau sem leiða til kalíum­hækkunar (ACEi/ARB, kalíum­ sparandi þvagræsilyf og kalíumtöflur) [1].

Stundum er skilunarmeðferð nauð­ synleg en hækkað kalíum er ein mikilvægasta ábendingin fyrir slíkri meðferð.

Blóðleysi og vökvaofhleðsla Mynd IV: Uppvinnsla á bráðum nýrnaskaða.

Ástand

Helstu afleiðingar

Vökvauppsöfnun

Lungnabjúgur, hjartabilun

Kalíumhækkun

Hjartsláttartruflun, hjartastopp

Efnaskiptasýring

Hjartsláttartruflanir, lágþrýstingur, ýmis vanstarfsemi líffæra

Þvageitrun

Uppköst, rugl, gollurshússbólga, heiladofi

Tafla V: Helstu fylgikvillar bráðs nýrnaskaða.

74

linga með BNS eru almennt ekki góðar [22, 23] og jafnvel væg hækkun á SKr tengist verri horfum þó lifun sé almennt lak­ari því alvarlegri sem nýrna­skaðinn er.

[9, 24, 25] Til dæmis var eins árs lifun gjör­ gæslusjúklinga á LSH með BNS í „Risk“ flokki (RIFLE skilmerkin) um 65%, í „Injury“ flokki og í „Failure“ flokki hinsvegar 45%, miðað við um 90% lifun meðal sjúklinga sem ekki hlutu BNS. [13, 24] Líklegt er þó að afdrif gjörgæslusjúklinga ráðist ekki síst af undirliggjandi vandamálum sem leiða til BNS, s.s. sýklasótt og öðrum líffærabilunum. Það er því mikilvægt að fyrirbyggja BNS eða hefja meðferð snemma. Ef að­ flæðis­skaði vegna vökvaskorts er líklegur er ráðlegt að setja fljótt

upp æðalegg til að koma á vökvajafnvægi.

Athuga þó að aðflæðisskaði getur verið vegna hjarta­ bilunar, sem krefst frekari greiningar og meðhöndlunar.

Ef ekki tekst að fyrirbyggja eða laga aðflæðisskaða er engin sértæk lyfja­með­ ferð til að koma í veg fyrir eða lækna píplu­ drep. Stórar rannsóknir hafa verið gerðar bæði á lykkjuþvagræsilyfjum, dópa­ míni og natríum­migu­peptíði frá gáttum (ANP) en þær hafa engan árangur sýnt. [25] Þó að lykkju­þvagræsi­lyf auki salt- og vökva­ útskilnað snúa þau nýrnaskaða ekki við .[25, 26] Kalíumhækkun og

Hafa skal í huga að lækkað hemóglóbín hjá þessum sjúklingum þýðir ekki endilega blóðleysi vegna langvinns nýrnasjúkdóms.

Hugsanlegt er að blóðleysi stafi af bólgu eða að sjúklingur sé með blæðingu sem þurfi að meðhöndla. Sé blæðing til staðar gæti þurft meðhöndlun með desmópressíni, sem getur leiðrétt vanstarfsemi blóðflagna í þvageitrun. [28] Eftir að meðferð hefst skal fylgjast náið með vökvajafnvægi með mælingum á blóð­þrýstingsfalli við réttstöðu, reglulegum vigtunum og mati á hálsæðum/útlimabjúg. Það skiptir miklu máli að forðast vökvaofhleðslu með því að takmarka vökvagjöf þegar eðlilegu vökvajafnvægi er náð, takist það ekki getur skilunarmeðferð orðið nauðsynleg. [11] Sýkingar og rákvöðvarof Þar sem sýklasótt er algeng orsök BNS er einnig rétt að fylgjast með merkjum þess að sjúklingur sé með sýkingu og íhuga meðferð með sýklalyfjum ef sterkur grunur er um sýkingu.

Rákvöðvarof (rhabdomyolysis) er orsök um 5-10% af öllum tilfellum BNS á gjörgæslu.

[1] Oftast verður það eftir stórslys eða aðra áverka, eða við blóðtappa í slag­ æðum. Meðferð byggist á ríkulegri vökva­ gjöf með það fyrir augum að viðhalda þvagútskilnaði >300mL/klst. [1]

Mynd V: Kaplan-Meier graf sem sýnir lifun sjúklinga með bráðan nýrnaskaða í „Failure“ flokki á árunum 2008-2011 á Íslandi. Mynd er fengin úr Læknablaðinu úr grein Þóris Long og félaga úr 11. tbl. 2013 og birt með leyfi rétthafa.

Bólgusjú­kdómar og fráflæðis­ hindrun Ef BNS stafar af gauklabólgu, æðabólgu eða fráflæðisnýrnaskaða felst meðferð í að meðhöndla undirliggjandi sjúkdóm. Þannig getur snemmkomin meðferð með ónæmis­ bælandi lyfjum eða aðgerð til að létta þvag­ vega­ stíflu skipt sköpum fyrir af­drif sjúklinga með BNS af þessum orsökum.

Skilunarmeðferð Brátt pípludrep getur lagast af sjálfu sér en það getur tekið nokkrar vikur eða jafnvel mánuði. Því er mikilvægt að veita fulla stuðningsmeðferð uns nýru fara að starfa aftur. Oft þarf að grípa til skilunarmeðferðar í þessu ferli. Helstu ábendingar fyrir skilun eru kalíumhækkun yfir 6,5 mmól/l sem ekki verður ráðið við með viðeigandi meðferð og notkun kalíumbindandi lyfja Natríumpólýstýrensúlfónat (Resonium), vökvaofhleðsla með lungnabjúg sem ekki bregst við meðferð þvagræsilyfja, efnaskiptasýring sem ekki er hægt að meðhöndla með natríumbíkarbónati vegna vökvaofhleðslu og alvarlegt þvag­eitrunar­ heilkenni. Þrjár gerðir af skilunarmeðferð eru í boði: samfelld blóðskilun (sem hentar einkum mjög veikum sjúk­ lingum á gjör­ gæslu), hefð­ bundin blóð­ skilun (sem oft þarf að fram­ kvæma daglega) og kvið­ skilun (sem þó er sjaldan beitt í bráðafasa).

[1, 11] Horfur Um þriðjungur sjúklinga með BNS leggst inn eða liggur á gjörgæsludeild hér á landi og helmingur sjúklinga með BNS á stigi 3 lætur lífið innan árs. [12] Dánarorsakir eru yfirleitt sýkingar eða vandamál tengd undirliggjandi sjúkdómi. Telja má þó að ef undirliggjandi orsök er greind snemma og meðferð aðflæðisskaða hefst tímanlega

Mynd VI: Þróun kreatíníngildis hjá NN fyrir og eftir innlögn.

megi snúa BNS við. Horfur ráðast þá aðallega af undirliggjandi vandamálum.

Flestir sjúklingar með BNS eru aldraðir og með fjölmarga undir­ liggjandi sjúkdóma sem sennilega ráða meiru um horfur en BNS sem slíkur. Hjá þeim sem lifa af kemst SKr yfirleitt í eðlilegan styrk á nokkrum vikum eftir atvikið. Nýlegar rannsóknir benda þó til þess að nýrnastarfsemi gangi ekki að fullu til baka hjá umtalsverðum hluta sjúklinga, einkum þeim með alvarlegan skaða og BNS er nú talinn ein af orsökum langvinns nýrnasjúkdóms. [29, 30]

Samantekt og lokaorð Það fyrsta sem vekur athygli er sjöföld hækkun á grunnkreatínín með mikilli hækkun á úrea. Út frá sögu NN má ímynda sér vandamál af ýmsum toga. Skútabólga gæti bent til fjölæðahnúðabólgu (Granulomatosis with polyangiitis, Wegeners granulomatosis) en minnkuð inntaka og niðurgangur benda þó frekar til aðflæðisvandamáls, einkum þar sem sjúklingur er að taka ARB. Það gæti hafa þróast yfir í brátt pípludrep.

Nýleg notkun beta-lactam sýklalyfja gæti einnig bent til millivefsbólgu og alltaf þarf líka að útiloka fráflæðisnýrnaskaða.

Tölvusneiðmynd af kvið sýndi ekki merki um frárennslishindrun. Sjúklingur er með hækkun á hvítum blóðkornum sem er þó oft ósértæk, en gæti bent til nýrnaskálabólgu (pyelonephritis) eða sýkingar/bólgu af öðrum toga. Vægt blóðleysi gæti stafað af hans langvinna nýrnasjúkdómi en getur einnig komið fram við bráða- og/eða langvinna bólgu. Væg hækkun á trópónín T gæti orsakast af skertri nýrnastarfsemi en ekki er hægt að útiloka blóðþurrðarsjúkdóm í hjarta. Kalíumhækkun er ekki alvarleg og þarfnast ekki bráðrar meðhöndlunar, en mikilvægt er að fylgjast með henni.

Á hjartalínuriti gætum við séð hækkaðar T bylgjur og lengingu á PR bili og er þá nauðsynlegt að bregðast hratt við með meðferð því versnandi ástand getur endað með hjartastoppi. Hann er með talsverða efnaskiptasýringu, eins og sést á lækkuðu kolsýru gildi.

Annað sem vekur athygli er hækkun á lípasa langt yfir viðmiðunarmörkum.

Lípasi getur hækkað aðeins við skerta nýrnastarfsemi en hér gæti brisbólga verið að valda kviðarholseinkennum og niðurgangi. Hækkað fosfat og lækkað jóniserað kalsíum eru afleiðingar af BNS og langvinnum nýrnasjúkdómi. Prótín­ miga og blóðmiga gætu bent til gaukla­ sjúkdóms og/eða æða­ bólgu. Smásjár­ skoðun sýndi 5-10 rauð og 5-10 hvít blóðkorn sem ýtir frekar undir gauklabólgu eða millivefsbólgu. Því er lykilatriði að sjá hvað annað er að finna í þvagbotnfallinu.

Hann var með 5-10 hýalínafsteypur og + af píplufrumum sem bendir til aðflæðis­ bilunar í grunninn með einhverjum pípluskaða. Ekki sáust rauðkornaafsteypur eða hvítkornaafsteypur svo gauklabólga og millivefsbólga eru ólíklegri. Saga hans um minnkaða inntöku, niðurgang og notkun ARB styður einnig greiningu á aðflæðisskaða með pípludrepi. Serum prótínrafdráttur sýndi ekki paraprótín.

Niðurstaða Greining á sjúklingi var því BNS á stigi 3; aðflæðisvandi með pípludrepi. Hann fékk vökva í æð, var vigtaður reglulega og náið eftirlit haft með honum til að koma í veg fyrir vökva­ofhleðslu. Öll lyf voru stöðvuð. Hann fékk natríumbíkarbónat lausn í æð vegna efna­skiptasýringar. Sýring var hugsanlega vegna taps á basa með niðurgangi og skerts útskilnaðar á vetnisjónum með skerð­ingu á enduruppsogi bíkarbónats í nýrum.

75

2. Hvert af eftirtöldum atriðum er ekki ein af helstu ábendingum fyrir skilunarmeðferð í bráðum nýrnaskaða? a. Kalíumhækkun yfir 6.5 mmól/l. b. Vökvaofhleðsla með lungnabjúg. c. Alvarleg efnaskiptasýring. d. Yfir tíföld hækkun á grunngildi kreatíníns.

3. Hvert af eftirtöldu er rangt varðandi greiningu á bráðum nýrnaskaða? a. TS rannsókn er besta fyrsta rannsókn í eldri sjúklingum. b. Í flestum tilvikum ætti að mæla BÞ fall við réttstöðu. c. Hár styrkur natríum í þvagi bendir frekar til bráðs pípludreps en aðflæðisskaða. d. Hækkun á CK í sermi getur bent til rákvöðvarofs.

4. Hvert af eftirtöldu er rangt? a. Hýalín afsteypur benda til aðflæðisskaða frekar en pípludreps. b. Kviðskilun er oft notuð í bráðafasa BNS. c. Sýkingar eru ein algengasta dánarorsök sjúklinga með BNS. d. Þvagskoðun er eðlileg í um 10% tilvika bráðs pípludreps.

4. b

Svör við spurningum

Í þessu tilfelli hefði verið hægt að vinna nokkra hluti betur, t.d. mæla blóðþrýsting við réttstöðu, mæla serum klór til að meta anjónabil og mæla natríum í þvagi.

Greining bráðs nýrnaskaða getur verið erfið og snúin, en vonandi verður hægt í náinni framtíð að bæta þetta ferli, t.d með nýjum blóð- eða þvagprufum s.s. NGAL sem gerir okkur hugsanlega kleift að greina BNS fyrr í ferlinu og bæta horfur þessa sjúklingahóps.

a. Blóðkalíumhækkun í bráðum nýrnaskaða skal ávallt meðhöndla með kalsíumglúkónati til að fyrirbyggja hjartastopp. b. Þvagræsilyf og dópamín snúa almennt við skaða í bráðu pípludrepi. c. Desmópressin er notað við meðferð blæðinga í BNS. d. Við rákvöðvarof skiptir minna máli að fylgjast með þvagútskilnaði en í öðrum tegundum BNS.

3. a

BNS er lífshættulegt ástand sem hefur alvarlegar afleiðingar og háa dánartíðni.

Mögulega er hægt að bæta horfur sjúklinga með því að bregðast hratt við og koma í veg fyrir þróun skaða yfir á hærri stig eða alvarlega fylgikvilla nýrnabilunar. Afdrif ráðast þó ef til vill fyrst og fremst af undirliggjandi orsökum og fylgisjúkdómum. NN lifði sjúkrahúsdvölina af og horfur hans verða því að teljast nokkuð góðar. SKr var ekki komið í grunngildi við útskrift og óvíst er hvort nýru hans nái fyrri starfsgetu.

1. Hvað af eftirtöldu er rétt varðandi almenna meðferð við bráðum nýrnaskaða?

2. d

Lokaorð

Spurningar

1. c

Hann hresstist við vökvagjöf og SKr lækkaði á næstu dögum en þó fremur hægt, sem styður greiningu pípludreps frekar en hreinnar aðflæðisbilunar (mynd 6). Við útskrift, 8 dögum eftir innlögn, var SKr 352 µmól/l sem samsvarar 15 ml/ mín/1,72 m2 samanborið við 29 ml/ mín/1,72 m2 fyrir innlögn.

Heimildir 1. Bellomo, R., J.A. Kellum, and C. Ronco, Acute kidney injury. Lancet, 2012. 380(9843): p.

756-66.

2. Bellomo, R., et al., Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical care (London, England), 2004.

8(4): p. R204-212.

3. Rennke, G. and M. Denker, Renal Pathophysiology - The Essentials. Vol. 4th edition. 2014: Lippinscott Williams & Wilkins.

4. Shemesh, O., et al., Limitations of creatinine as a filtration marker in glomerulopathic patients.

Kidney Int, 1985. 28(5): p. 830-838.

5. Imig, J.D. and P.C. Deichmann, Afferent arteriolar responses to ANG II involve activation of PLA2 and modulation by lipoxygenase and P-450 pathways. Am J Physiol, 1997. 273(2 Pt 2): p. F274-82.

6. Bolignano, D., et al., Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) as a marker of kidney damage. Am J Kidney Dis, 2008. 52(3): p. 595-605.

7. Liu, K.D., et al., Urine neutrophil gelatinase-associated lipocalin and risk of cardiovascular disease and death in CKD: results from the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study.

Am J Kidney Dis, 2015. 65(2): p. 267-74.

8. Uchino, S., et al., An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients. Crit Care Med, 2006. 34(7): p. 1913-7.

9. Mehta, R.L., et al., Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury: Crit Care. 2007;11(2):R31.

76

ÞEKKING Í ALLRA ÞÁGU

10. 1KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD): Kidney Int Suppl. 2009 Aug;(113):S1-130. doi: 10.1038/ki.2009.188.

11. Khwaja, A., KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clin Pract, 2012. 120(4): p. 7.

12. Long, T.E., et al., [Epidemiology of acute kidney injury in a tertiary care university hospital according to the RIFLE criteria].

Laeknabladid, 2013. 99(11): p. 499-503.

13. Sigurdsson, M.I., et al., Acute kidney injury in intensive care units according to RIFLE classification: a population-based study. Acta Anaesthesiol Scand, 2012. 56(10): p. 1291-7.

14. Liangos, O., et al., Epidemiology and outcomes of acute renal failure in hospitalized patients: a national survey. Clin J Am Soc Nephrol, 2006. 1(1): p. 43-51.

15. Fang, Y., et al., Acute kidney injury in a Chinese hospitalized population. Blood Purif, 2010. 30(2): p. 120-6.

16. Yaoita, E., et al., Up-regulation of connexin43 in glomerular podocytes in response to injury. Am J Pathol, 2002. 161(5): p.

1597-606.

17. Tune, B.M., Nephrotoxicity of beta-lactam antibiotics: mechanisms and strategies for prevention. Pediatr Nephrol, 1997. 11(6): p.

768-72.

18. Detrenis, S., et al., Lights and shadows on the pathogenesis of contrast-induced nephropathy: state of the art: Nephrol Dial Transplant. 2005 Aug;20(8):1542-50.

19. Chou, S.Y., A. Dahhan, and J.G. Porush, Renal actions of endothelin: interaction with prostacyclin. Am J Physiol, 1990.

259(4 Pt 2): p. F645-52.

20. Tulkens, P.M., Nephrotoxicity of aminoglycoside antibiotics. Toxicol Lett, 1989. 46(1-3): p. 107-23.

21. Smith-Bindman, R., et al., Ultrasonography versus computed tomography for suspected nephrolithiasis. N Engl J Med, 2014.

371(12): p. 1100-10.

22. Lo, L.J., et al., Dialysis-requiring acute renal failure increases the risk of progressive chronic kidney disease. Kidney Int, 2009. 76(8): p.

893-9.

23. Wald, R., et al., Chronic dialysis and death among survivors of acute kidney injury requiring dialysis. Jama, 2009. 302(11): p.

1179-85.

24. Schiffl, H., S.M. Lang, and R. Fischer, Long-term outcomes of survivors of ICU acute kidney injury requiring renal replacement therapy: a 10-year prospective cohort study. Clinical Kidney Journal, 2012. 5(4): p. 297-302.

25. Bellomo, R., et al., Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet, 2000. 356(9248): p. 2139-43.

26. Bagshaw, S.M., et al., Loop diuretics in the management of acute renal failure: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Resusc, 2007. 9(1): p. 60-8.

27. Fry, A.C. and K. Farrington, Management of acute renal failure.

Postgrad Med J, 2006. 82(964): p. 106-16.

28. Heunisch, C., et al., Conjugated estrogens for the management of gastrointestinal bleeding secondary to uremia of acute renal failure.

Pharmacotherapy, 1998. 18(1): p. 210-7.

29. Coca, S.G., S. Singanamala, and C.R. Parikh, Chronic kidney disease after acute kidney injury: a systematic review and metaanalysis. Kidney Int, 2012. 81(5): p. 442-8.

30. Chawla, L.S., et al., Acute kidney injury and chronic kidney disease as interconnected syndromes. N Engl J Med, 2014. 371(1): p.

58-66.

77

Klínískar leiðbeiningar í glærugerð

Lára Ósk Eggertsdóttir Claessen Linda Ósk Árnadóttir Hjálmar Ragnar Agnarsson

Kæri prófessor/lektor/dósent!

Velkominn í (löngu í glærugerð.

tímabæra)

kennslu

Fátt fer jafnilla með geðheilsu ungra læknanema og prófalestur. Dagar og nætur líða hjá við lestur fyrirlestra á blálýstum tölvuskjám og spjaldtölvum og upplýsingar flæða inn um annað eyrað og út um hitt. Örvæntingin magnast upp eftir því sem nær dregur prófunum og þegar botninum í prófaundirbúningnum er loks náð og þreytan orðin ólýsanleg þarf lítið til að buga læknanema endanlega. Þá er ekkert verra en að rekast á fyrirlestur sem er með öllu óskiljanlegur og virðist gerður til þess eins að láta mann efast um að það sé nokkuð gott til í þessum heimi.

Flest okkar hafa rekist á slíka fyrirlestra á leiðinni um dimman dal próflestrarhyldýpisins og upplifað þessa uppgjöf sem oftar en ekki veldur því að fólk íhugar að hætta í læknisfræði og gerast bakarar...

En nú er nóg komið! Aldrei aftur munum við missa læknanema í hendur bakarastéttarinnar því við höfum tekið saman „Boðorðin 10“ upp úr gagnreyndum klínískum leiðbeiningum sem settar voru fram til að lágmarka andlegan skaða sem getur hlotist af próflestri og til að verja sálartetur labílla læknanema.

78

1. Klár frábending er fyrir því að nota gult letur, á bláan eða hvítan bakgrunn, það er að segja ef þú vilt að nokkur maður geti lesið glærurnar. Hvernig orsakast þessi litasamsetning? Hvað höfum við gert til að verðskulda þetta þema með bláa litinn og gula textann?

2. Ef texti er í leturstærð 11 eða minni, þýðir það að sá texti sé ekki til prófs. Einnig ef mikilvægur texti er falinn undir mynd í leturstærð 11 er stranglega bannað að prófa úr þeim texta. Bara ekki einu sinni gera ráð fyrir að nemarnir viti af þessum texta...

3. Myndir skulu vera „adjuvant“ við fyrirlesturinn, þær eru ætlaðar til frekari skilnings, ekki frekari ruglings. Takmarka skal fjölda mynda á hverri glæru svo ekki séu fleiri en 10 myndir á einni glæru.

Annað er fáránlegt... Það þarf enginn svona margar myndir á einni glæru. Myndir sem fara ofan á aðrar myndir eru líka fáránlegar.

4. Óútskýrð tákn, t.d. regnbogastjörnur, þjóna aðeins þeim tilgangi að rugla læknanema í ríminu og draga athygli frá því sem skiptir mestu máli. Því eru þau með öllu óleyfileg í fyrirlestrum.

5. Lengd fyrirlesturs á helst ekki að fara yfir 60 glærur. Fyrirlestrar með yfir 100 glærur geta stuðlað að bráðum sturlunareinkennum.

Einnig er klár frábending fyrir því að hafa fleiri en 10 punkta á hverri glæru.

6. Glærur um drosophilur, veirufaraldra í dýrum, sögu sjúkdóms eða ákveðinnar undirgreinar læknisfræði sem og glærur um upprifjun anatómíu skulu aldrei vera fleiri en þrjár. Þetta eru einfaldlega ekki upplýsingar sem fá forgang í lærdómi örvinglaðra læknanema á síðasta snúning.

7. Ef þú finnur þig knúinn til að hafa glærurnar á PDF-formi, ekki hylja myndir eða texta með öðrum myndum. Bara ekki gera það...

8. Allar myndir, sérstaklega röntgenmyndir, skulu innihalda viðeigandi merkingar um hvað það er sem læknaneminn á að sjá á myndinni.

Séu þær merkingar ekki tryggðar getur það haft mjög neikvæð áhrif á sjálfsmynd nemandans.

9. Allir fyrirlestrar skulu innihalda að minnsta kosti eina mynd af Kára Jökli, ketti Ásgeirs Haraldssonar.

10. Endaðu á léttu nótunum. Myndir af krúttlegum dýrum, fallegu landslagi eða skemmtilegar myndir úr einkalífinu hafa klár verndandi áhrif á sálarlíf læknanema. Hafðu í huga að mörg okkar lesa glærurnar dagana fyrir próf í gluggalausri kytru og fá ferskt loft í mesta lagi tvisvar á dag. Myndir sem minna á lífið utan prísundarinnar eru því kærkomin tilbreyting og sýna okkur að það er ljós við enda ganganna.

79

Daufkyrninga­ fæð og hiti Monika Freysteinsdóttir, deildarlæknir á lyflækningasviði Landspítala Háskólasjúkrahúss Hvítkornafæð og þá sérstaklega daufkyrningafæð (neutropenia) samfara hækkuðum líkamshita hjá sjúklingi er bráðamál í lyflæknisfræði. Í þeim tilfellum liggur mikið við að vanda til greiningar og að hefja sýklalyfjameðferð sem allra fyrst. Beinmergsbæling er alvarlegur fylgikvilli krabbameins­ lyfja­ meðferða og getur hún valdið hvítkornafæð og þar með talið daufkyrningafæð.

Hiti getur oft verið eina merki þess að sjúklingarnir séu með alvarlega undirliggjandi sýkingu þar sem ónæmiskerfi þeirra getur ekki brugðist við sýkingu með öflugu ónæmissvari.

Sýkingarnar geta fljótt orðið mjög alvarlegar og valdið lífshótandi fylgikvillum, svo sem sýklasótt (sepsis) og sýklasóttarlosti (septic shock).

Ef þig grunar daufkyrninga­ fæð hjá sjúklingi með hita þarf að ná blóðræktun strax og gefa breiðvirk sýklalyf án tafar. Ekki bíða eftir niður­ stöðum blóðprufa eða mynd­ rannsókna.

Daufkyrningafæð er mjög algengt vandamál í tengslum við krabbameins­lyfja­ meðferðir hjá sjúklingum með blóðmein, s.s. brátt og langvinnt hvítblæði, mergæxli (multiple myeloma), eitilfrumukrabbamein o.fl. Daufkyrningafæð getur einnig komið í kjölfar meðferða hjá einstaklingum með krabbamein í föstum vefjum (solid cancers).

Aðrar ástæður eru:[1]

fyrir

daufkyrningafæð

• • • •

Meðfædd daufkyrningafæð Eftir sýkingar (post-infectious) Lyfjaorsökuð Langvinn sjálfvakin daufkyrningafæð (chronic idiopathic neutropenia) • Sjálfsofnæmissjúkdómar s.s. iktsýki (RA) og rauðir úlfar (SLE) • B12 skortur, fólat skortur, koparskortur • Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria Ýmsar klínískar leiðbeiningar eru til um daufkyrningafæð og hita, m.a. leiðbeiningar frá Infectious Diseases Society of America (IDSA)[2] um hita og daufkyrningafæð frá árinu 2010 og NICE leiðbeiningar frá Bretlandi (National Institute for Health and Care Excellence) [3] frá árinu 2013 sem þessi grein styðst við.

Skilgreining á daufkyrningafæð með hita: Sjúklingur með heildarfjölda dauf­ kyrn­ inga <1500 frumur/µl. Alvarleg dauf­ kyrningafæð með hita er skilgreind sem heildarfjöldi daufkyrninga undir <500 frumur/µl og er það sá fjöldi sem átt er við í bráðatilvikum. Hiti er skilgreindur sem 38,3°C í eitt skipti eða hiti >38°C sem er viðvarandi í yfir eina klukkustund. Einnig er mikilvægt að meðhöndla hita ef líklegt er að sjúklingur sigli í daufkyrningafæð á næstu 48 klukkustundum, t.d. í kjölfar lyfjameðferðar.

Fyrsta nálgun: Þið eruð beðin um að koma og meta sjúkling á vaktinni, sjúklingurinn er með nýgreint bráðahvítblæði og fékk sína fyrstu meðferð

80

inniliggjandi á blóðlækningadeild. Síðan eru liðnir 7 dagar. Sjúklingurinn er með daufkyrningafæð (<500 frumur/µl) og 39°C hita. Hér gildir, eins og alltaf í læknis­fræðinni, að taka góða sögu og skoðun. Mikilvægt er að fá lífsmörk. Er sjúklingurinn með lágan blóðþrýsting og hraðan púls? Merki um lost? Hvernig mettar sjúklingurinn, þarf hann súrefni?

Er þörf á öndunarstuðningi með hjálp ytri öndunarvélar (Bipap)? Þarf að taka astrup úr slagæð til að meta blóðgös og blóðsýringu (acidosis)? Þarf að fá mat gjörgæsluteymis?

Saga: Klínísk einkenni einkenna:

og

upphaf

• Lungu: Hósti, uppgangur • Húð: Sár á húð • Meltingarfæri: Niðurgangur, uppköst, munnhol, óþægindi við endaþarm • Þvagfæri: sársauki við þvaglát, þvag­ stopp • Taugaeinkenni: Breyting á meðvitund, höfuðverkur, hnakkastífleiki, ljósfælni

Skoðun: • Skoða sjúklinginn vel • Er sjúklingurinn með íhluti s.s. æðaleg­ gi, þvaglegg eða annað? Merki um sýkingu þar?

• Skoða munnhol og háls • Hjartahlustun: er nýtt hjartaóhljóð til staðar? Grunur um hjartalokusýkingu?

• Lungnahlustun: brak - merki um lun­ gnabólgu?

• Skoða vel húð: merki um sár?

• Endaþarmur: merki um rof á húð þar sem bakteríur eiga greiða leið inn?

Rannsóknir: Blóðræktun: Mikilvægt að fá blóðræktun sem allra fyrst og þá tvö sett. Ef miðlægur bláæðaleggur (CVK) er til staðar er blóðræktun tekin þaðan og einnig úr bláæð. Ef CVK er ekki til staðar þarf að fá blóðræktun úr báðum handleggjum.

Samkvæmt gæðahandbók sýkladeildar Landspítala háskólasjúkrahúss er mælt með 2-10ml í hverja blóðræktunarkolbu.

Nægjanlegt er að hafa 2ml af blóði en betra er að hafa meira en minna blóð til ræktunar.

• Ræktanir frá þeim stöðum sem up­ pruni sýkingarinnar getur mögulega verið samkvæmt klínískum einkennum sjúklingsins, s.s. hráka, þvagi, sári, saur o.s.frv.

• Blóðrannsókn: Blóðhagur með deili­

Algengar bakteríur sem ræktast frá sjúklingum með daufkyrningafæð [2] Algengar gram-jákvæðar bakteríur:

Algengar gram-neikvæðar bakteríur:

Staphylococcus kóagúlasa neikvæður

Escherichia coli

Staphylococcus aureus, þar meðtaldir methicillin-ónæmir stofnar (MÓSA)

Klebsiella undirtegundir

Enterókokkar, þar meðtaldir vancomycin-ónæmir stofnar (VRE)

Enterobacter undirtegundir

Viridans streptókokkar

Pseudomonas aeruginosa

Streptococcus pneumoniae

Citrobacter undirtegundir

Streptococcus pyogenes

Acinetobacter undirtegundir Stenotrophomonas maltophilia

talningu, elektrólýtar, kreatinin, lifrar­ próf (ALP, ALAT), aðrir sýkingarpara­ metrar s.s. CRP. • Röntgenmynd af lungum ef grunur er um lungnasýkingu.

• Mænuástunga ef grunur er um sýkin­ gu í miðtaugakerfi – athugið að gefa blóðflögur fyrst ef lækkun á blóðflögum í blóði.

Há-áhættu og lág-áhættu sjúklingar: Í leiðbeiningum IDSA þá eru sjúklingarnir flokkaðir í há-áhættu og lág-áhættu sjúklinga. Há-áhættu sjúklingar hafa verið í mikilli daufkyrningafæð í yfir 7 daga með heildarfjölda um eða undir 100 frumur/µl og í kjölfar krabbameinslyfjameðferðar.

Einnig eru til staðar önnur alvarleg teikn s.s. lágur blóðþrýstingur, lungnabólga, kviðverkur, taugaeinkenni. Lág-áhættu sjúklingar eru þeir sem hafa verið með daufkyrningafæð í færri en 7 daga, eru með hita en engin önnur alvarleg teikn.

Best er að vinna þessa sjúklinga upp á sama hátt og þá í há-áhættu hópi, taka blóðræktun og hefja sýklalyfjameðferð.

Mikilvægt er að ráðfæra sig við vakthafandi sérfræðing í blóðlækningum eftir að grunnvinnan hefur verið unnin.

Mögulegir sýkingarvaldar og val á sýklalyfjum: Mikilvægt er að velja breiðvirka sýklalyfjameðferð í upphafi sem þrengja má svo samkvæmt næmi ef sýkill ræktast. Þó er það svo að í aðeins um 20-30% tilfella ræktast baktería hjá sjúklingum með daufkyrningafæð og hita.[2] Algengustu

staðir sem sýkjast eru meltingarfæri, lungu og húð. Hjá einstaklingi með daufkyrningafæð er mikil hætta á að bakteríur sem einstaklingar eru sýklaðir af (colonized) valdi ífarandi sýkingum, s.s. bakteríur og sveppir í þarmaflórunni. Í dag eru gram jákvæðar bakteríur algengustu meinvaldarnir. Áður fyrr voru gram neikvæðar bakteríur algengari en með tilkomu inniliggandi plastleggja og fyrirbyggjandi sýklalyfjameðferðar hafa þeir gram jákvæðu orðið algengari.

Mikilvægt er í meðhöndlun þessara sjúklinga að hefja sýklalyfjameðferð áður en myndrannsóknir eða ræktunarsvör liggja fyrir. Ef grunur er um daufkyrningafæð hjá einstaklingi með hita á ekki að bíða eftir blóðprufuniðurstöðum heldur gefa sýklalyf án tafar. Samkvæmt leiðbeiningum NICE hefur verið sýnt fram á að 30 daga dánartíðni er aukin ef tíminn sem líður frá byrjun einkenna þar til sjúklingurinn fær sýklalyf er yfir 2 klukkutímar. Almennu leiðbeiningarnar eru, samkvæmt leiðbeiningum NICE, að meðhöndla þetta ástand sem bráðamál og gefa sýklalyf sem allra fyrst.

Samkvæmt klínískum leiðbeiningum á Land­ spítala Háskólasjúkrahúsi (og er­ lendis) er almennt mælt með einu lyfi ef sjúk­ lingar eru í há-áhættu og þurfa sýklalyf í æð. Alltaf á að gera ráð fyrir að sjúklingurinn geti verið með sýkingu af völdum Pseudomonas aeruginosa og meðhöndla með einhverju af eftirfarandi sýklalyfjum með það í huga. Mikilvægt er einnig að kanna hvort sjúklingurinn hafi ofnæmi fyrir viðkomandi sýklalyfi áður en það er gefið:

81

• Þriðju kynslóðar cefalósporín með pseudómónas-virkni, Fortum® (ceftazi­ dime) 2 g x 3 i.v. eða • Meronem (merópenem) 1 g x 3 i.v., eða • Pseudómónas-virkt penicillín, píper­ acillín-tazóbaktam 4 g x 3 i.v.

• Íhuga gjöf vancomycins í æð til viðbótar við fyrri sýklalyfjagjöf ef grunur vaknar um sýkingu af völdum inniliggjandi miðlægs bláæðaleggs (CVK), sýkingu af völdum ónæmra baktería eða ef sjúklingurinn er hemodynamískt óstöðu­ gur.

(KPC)). Mikilvægt er að íhuga gjöf vancomycins í þessum tilfellum. Áhættuþættir fyrir sýkingum af völdum ónæmra baktería er staðfest fyrri sýking sem og sýklaðir (colonized) einstaklingar.

Einnig er aukin hætta ef viðkomandi spítali sem sjúklingur er staðsettur á hefur háa tíðni af sýkingum af völdum þessara ónæmu baktería.

Sigurði Yngva Kristinssyni, prófessor í blóðsjúkdómum, er þakkað fyrir yfirlestur og góðar ábendingar.

Grunur getur vaknað um sýkingar af völdum ónæmra baktería s.s. MÓSA, VRE, extended-spectrum b-laktamasa myndandi gram neikvæðar bakteríur (ESBL) og baktería sem mynda carbapenemasa (s.s.

Klebsiella pneuminae carbapenemase

Heimildir: 1. Nancy Berliner M. Approach to the adult with unexplained neutropenia. Secondary Approach to the adult with unexplained neutropenia Nov 11, 2014 2014.

2. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America.

Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2011;52(4):427-31.

3. Bate J, Gibson F, Johnson E, et al.

Neutropenic sepsis: prevention and management of neutropenic sepsis in cancer patients (NICE Clinical Guideline CG151). Archives of disease in childhood Education and practice edition 2013;98(2):73-5.

4. Guðmundsson S. Hiti og daufkyrningafæð. Klínískar leiðbeiningar.

Landlæknisembættið, 2013 [skoðað 18/02/2015]. Sótt á http://www. landlaeknir.is/gaedi-og-eftirlit/ heilbrigdisstarfsfolk/klininskarleidbeiningar/.

styður við almenna lýðheilsu með það að markmiði að fyrirbyggja og meðhöndla sjúkdóma, lengja líf og efla heilsu með samstilltu átaki og upplýstu vali.

HALLIR UM BORÐ!

Hafðu samband við búslóðadeild Eimskips í síma 525-7000 eða með tölvupósti á buslodir@eimskip.is

82

Geðfræðsla – Viðtal við Erik Brynjar Schweitz Eriksson Læknaneminn hafði samband við Erik Brynjar Schweitz Eriksson geðlækni en hann hefur nú unnið á Geðheilsustöðinni í Breiðholti um nokkurt skeið. Þetta er nýjung í geðheilbrigðisþjónustu á Íslandi og því einkar áhugavert að sjá hvernig hefur tekist til. Við spurðum Erik nokkurra spurninga en hann var ekki í vanda með að svara forvitnum læknanemum:

Af hverju valdir þú geðlækningar?

Mér hefur alltaf fundist heilinn vera áhugavert líffæri og að sama skapi geðlyfjafræðin. Það sem er þó einna mest heillandi er samskiptin við einstaklingana. Maður kynnist sjúklingum sínum á annan hátt en í mörgum öðrum greinum læknisfræðinnar. Það eru forréttindi að fá þessa innsýn inn í einkalíf og tilfinningalíf einstaklingsins. Það er oft mikil þjáning sem fylgir geðsjúkdómum en yfirleitt góðar horfur. Því getur þetta verið ákaflega gefandi vinna þó hún reyni vissulega á mann á tíðum.

Hvað er geðheilsustöðin í Breiðholti (GB)?

Geðheilsustöðin er annarrar línu geðheilbrigðisþjónusta í nærumhverfi íbúa í Breiðholti, Grafarvogi, Árbæ, Grafarholti og Norðlingaholti. Við sinnum því einstaklingum sem þurfa meiri þjónustu en heilsugæslan veitir og þurfa þverfaglega þjónustu. Í GB starfa hjúkrunarfræðingar, sjúkraliðar, iðjuþjálfi, sálfræðingur og geðlæknir. Náið samstarf er með þjónustumiðstöðvum hverfanna þar sem félagsleg og geðræn vandamál tvinnast gjarnan saman.

Við erum nú staðsett í Mjóddinni sem er mjög hentugt með tilliti til samgangna.

Hvaða kosti og galla hefur geðheilsustöðin miðað við önnur úrræði?

Kostir teymisins eru þeir að þjónustan er aðgengileg og þverfagleg. Mikið af vinnu teymisins felst í vitjunum og að hjálpa einstaklingum með virkni. Unnið er eftir batahugmyndafræðinni (recovery) þar sem virkni og þátttaka skjólstæðinganna í að ná bata er lykilatriði (empowerment). Okkar fólk er gjarnan mjög einangrað. Helsti galli teymisins er að það er sem stendur lítið og að sinna stóru svæði. Okkur vantar fleiri starfsmenn með víðari þekkingu og reynslu. Við höfum sem stendur einungis bolmagn til að sinna í kringum 90 skjólstæðingum og erum í fyrsta skipti nú komin með biðlista. Biðin er þó sem betur fer ekki löng.

Hvaða árangur sjáið þið af starfinu? Þetta hefur verið mjög gefandi starf því árangur hefur verið góður.

Helstu árangursmælar sem notaðir hafa verið eru lífsgæðakvarðinn,

Becks kvíða- og þunglyndiskvarðar auk fjölda legudaga og koma á bráðamóttöku geðsviðs LSH. Fyrstu niðurstöður gefa til kynna marktæka bætingu á þessum kvörðum. Nýjustu tölur varðandi komur á bráðamóttökur og legudaga liggja ekki fyrir en milli áranna 2012 og 2013 fækkaði legudögum meðal okkar skjólstæðingahóps á geðsviði um yfir 200 daga og komum á bráðamóttökum um 25%. En ég vil taka fram að þetta var fyrir þann tíma sem teymið hafði geðlækni innanborðs.

Hvers vegna valdir þú að vinna í geðheilsustöðinni? Ég tók mitt sérnám í Bretlandi og þar líkt og flestum nágrannalöndum hafa samfélagsgeðteymi líkt og þetta verið til staðar í áratugi.

Ekki er verið að finna upp hjólið með stofnun GB heldur verið að færa okkur nær nútíma geðheilbrigðisþjónustu í öðrum vestrænum löndum. Því fannst mér þetta áhugavert og vert verkefni að takast á við. Að auki er ákaflega gaman og maður fær nýja sýn á skjólstæðinga sína þegar maður kemur heim til þeirra. Ég hitti þó flesta sjúklingana í göngudeild.

Hvernig er dæmigerður dagur geðlæknis í geðheilsustöðinni? Ég vinn 2 daga í viku á geðheilsustöðinni en báðir byrja á nýmöluðu kaffi fyrir rapport. Í kjölfarið er svo göngudeild þar sem ég er með 8-10 viðtöl á dag. Á milli viðtala er mikið um samskipti við hina í teyminu þar sem sameiginlegir skjólstæðingar eru ræddir. Annan daginn er teymisfundur eftir hádegi í 1 ½ 2 klst. Þar er m.a. farið yfir nýjar tilvísanir, útskriftir og þá sem veikastir eru hverja stundina. Að lokum hjóla ég heim með bros á vör, oftast.

Kæmi til greina að mynda sambærileg teymi í öðrum hverfum?

Já, tvímælalaust. Það er framtíðarsýn okkar innan teymisins að hér á höfuðborgarsvæðinu opni ein stöð sem sinnir vesturhluta Reykjavíkur og önnur sem sinni Hafnafirði, Kópavogi og Garðabæ. En ákvörðunin um slíkt er í höndum þeirra sem með fjármagnið fara.

83

Fimmta รกrs nemar

84

Verkefni 3. árs

það varðaði, allur tækjabúnaður og starfsfólk þar er í hæsta gæðaflokki og allir tóku mér mjög vel. Leið­ beinandinn minn hjálpaði mér mikið og studdi mig í öllu sem ég tók mér fyrir hendur. Ég kynntist frábæru fólki sem ég fór m.a. með á hafnabolta- og hokkíleiki auk þess sem þó nokkrir Íslendingar búa í Baltimore og þau buðu mér heim í partý og páskaeggjaleit. Það er auðvelt um samgöngur til fleiri stórborga Bandaríkjanna svo ég fór til að mynda eina helgina til Washington DC. Í Baltimore leigði ég herbergi í húsi rétt hjá háskólanum svo það var mjög stutt fyrir mig að ganga í vinnuna. Hinir leigjendurnir í húsinu voru fimm talsins, allt Kínverjar, þau voru yndisleg við mig og höfðu miklar áhyggjur af næringarástandi mínu þrátt fyrir að ég væri að meðaltali metra hærri en þau.

Upplifun læknanema á efri árum Bergljót Rafnar Karlsdóttir 5. árs læknanemi Hvert fórstu til að gera B.Sc. verkefnið og um hvað var það?

Ég fór á astma- og ónæmisfræðideild Johns Hopkins háskólans í Baltimore í Bandaríkjunum vorið 2013.

Verkefnið mitt hét því stutta og laggóða nafni “Genetic Variants in ST2 Previously Associated with Asthma are Associated with Asthma and sST2 Levels in a Brazilian Population Living in an Area Endemic for Schistosoma mansoni”, grunnrannsókn um tengsl erfða, astma og sýkingar með sníkjudýrinu Schistosoma mansoni. Ég vann á rannsóknarstofu leiðbeinanda míns og gerði verkefni og ritgerð úr litlum hluta af stærri rannsókn sem teymið stóð að.

Hvernig komstu þér í samband við leiðbeinandann?

Móðir mín, Þórunn Rafnar, vann á Johns Hopkins og ég hafði samband við gamlan yfirmann hennar þar sem benti mér á nokkra aðila sem væru líklegir til að taka nema í svona afmarkað verkefni. Ég sendi þeim tölvupóst og leiðbeinandinn minn, Dr. Barnes, tók strax vel í að fá mig.

Kostir og gallar við að gera verkefnið úti?

Kostir: Kostir númer eitt, tvö og þrjú við Bandaríkin eru náttúrulega Netflix! En þess fyrir utan langaði mig til Bandaríkjanna að vinna grunnrannsókn svo Johns Hopkins var draumaáfangastaður hvað

Aron Bertel Auðunsson 5. árs læknanemi Hvar gerðir þú B.Sc. verkefnið þitt og um hvað var það? Ég gerði verkefnið á kvennadeild LSH undir handleiðslu Reynis Tómasar Geirssonar, þáverandi yfirlæknis á kvennadeild, og Ragnheiðar Ingibjargar Bjarnadóttur, sérfræðings á kvennadeild. Verkefnið fjallaði um tíðni og áhættuþætti bláæðasegamyndunar (thromboembolism) hjá konum á meðgöngu og í sængurlegu.

Hvernig komstu þér í samband við leiðbeinandann?

Hugmyndina fékk ég þegar ég var að vinna á bráðamóttökunni í Fossvogi. Þá kom inn ófrísk kona með segarek til lungna og upp úr því byrjaði ég að kynna mér efnið. Á faraldsfræðikúrsinum á 2. ári leitaði ég til Unnar Valdimarsdóttur um hvert ég

86

Gallar: Það felst talsverð pappírsvinna í því að fara til Bandaríkjanna, bæði við umsókn á dvalarleyfi og einnig fyrir háskólann. Þessu fylgdi líka kostnaður sem var fljótur að safnast saman. Rannsóknin mín var hluti af stærri rannsókn sem verið var að vinna svo mitt verkefni var ekki formlega skilgreint fyrr en seint og það gat tekið á taugarnar. Baltimore er, þrátt fyrir viðurnefnið “Charm city”, kannski ekki mest heillandi borg Bandaríkjanna og maður þurfti að vara sig að vera ekki einn úti á kvöldin og slíkt.

Herbergið sem ég leigði var í hálfgerðu fátækrahverfi og íbúðin var full af hinum ýmsu skordýrum/músum/vil ekki vita meira. Þeim bjó ég með ýmist í sátt og samlyndi eða fyllstu afneitun eftir aðstæðum. Á heildina litið var þetta frábær tími og stóð upp úr hvað var skemmtilegt og lærdómsríkt að skipta um umverfi og kynnast nýju fólki. Ég mæli með rannsóknarverkefni erlendis fyrir alla sem hafa áhuga og tök á því.

ætti að snúa mér með að gera verkefnið og hún benti mér á Reyni Tómas Geirsson. Hann tók vel á móti mér og sýndi strax áhuga.

3. Kostir og gallar við að gera verkefnið á Íslandi? Það er þægilegt upp á samskipti og umhverfi að gera. Tala nú ekki um peningalega séð. En augljóslega er það lærdómsríkt að fara erlendis, læra jafnvel nýtt tungumál og kynnast öðrum aðstæðum en á Íslandi.

4. Kostir og gallar að búa verkefnið sjálfur til? Í mínu tilviki var verkefnið í byrjun í frekar lausu lofti og mótaðist eftir því sem leið á rannsóknartímabilið. Ég hafði mikinn áhuga á efninu en svo kom að því hvaða spurningum ætti að svara og hvaða gagnasöfnun þyrfti til að geta svarað þeim. Þetta fannst mér kostur að geta stýrt sjálfur hvar áherslurnar væru, t.d. var hluti verkefnisins að kanna hvaða konur hefðu fengið fyrirbyggjandi meðferð ef nýjar verklagsreglur hefðu verið í notkun. Svo var allur undirbúningurinn mikilvægur, að sækja um leyfi til ýmissa stofnana. Kostur eða galli? Veit ekki.

Sigríður María Kristinsdóttir 4. árs læknanemi Hvar gerðir þú B.Sc. verkefnið þitt og um hvað var það? Ég gerði verkefnið mitt undir handleiðslu Más Kristjánssonar smitsjúkdómalæknis á Landspítalanum.

Meðleiðbeinendur voru Bryndís Sigurðardóttir smitsjúkdómalæknir og Bergþóra Karlsdóttir hjúkrunarfræðingur.

B.Sc. verkefnið mitt var eiginlega tvískipt, annars vegar fjallaði það um innkirtlavandamál hjá HIV smituðum einstaklingum og hinsvegar um kynheilsu HIV smitaðra karlmanna.

Klara Guðmundsdóttir 4. árs læknanemi Hvert fórstu til að gera B.Sc. verkefnið og um hvað var það? Ég vann verkefnið mitt við rannsóknardeild í gigtar- og ónæmis­ fræðum Sahlgrenska sjúkrahússins í Gautaborg. Verkefnið hét ,,Role of RANKL and Toll-like Receptor 2 Signaling in Staphylococcus aureus Induced Bone Loss” og fjallaði um hvernig bólgusvar örvar RANK bindilinn og leiðir þannig til beineyðingar. Ég notaði músamódel fyrir liðbólgu af völdum bakteríusýkingar (septic arthritis) og skoðaði hvernig boð í gegnum mismunandi Toll-like viðtaka leiða til aukinnar tjáningar RANKL. Verkefnið var grunnrannsóknarverkefni og eyddi ég því mörgum stundum á rannsóknarstofunni með pípettur og sýnagler.

Hvernig komstu þér í samband við leiðbeinandann? Ég var búin að ákveða að reyna að komast til Gautaborgar þar sem bróðir minn býr þar og vildi ég nýta tækifærið til að eyða tíma með honum. Ég hafði því samband við Hjálmar sem er á árinu á undan mér í læknisfræðinni, þó ég þekkti hann ekki neitt, því ég vissi að hann væri úti í Gautaborg að gera sitt verkefni.

Hjálmar var mjög hjálplegur og talaði við leiðbeinandann sinn

Perla Steinsdóttir 4. árs læknanemi Hvert fórstu til að gera B.Sc. verkefnið og um hvað var það?

B.Sc. rannsóknarverkefni mitt fjallaði um nefkokskrabbamein og mögulegt hlutverk HPV í myndun meinsins.

Verkefnið var grunnrannsókn og unnið í Edinborg undir handleiðslu Ingólfs Johannessen.

Af hverju valdir þú þetta verkefni frekar en annað?

Mér finnst HIV veiran mjög áhugaverð, hvernig hún sýkir og framgangur sjúkdómsins. Svo er magnað hversu góðum tökum læknisfræðin hefur náð á veirunni með hjálp samsettrar andretróveirulyfjameðferðar en meðferðin hefur gjörbreytt lífslíkum HIV sjúklinga til hins betra.

Kostir og gallar við að gera verkefnið á Íslandi?

Sem dæmi um kost mætti nefna að hér á landi finnast öll þekkt HIV smit í sama gagnagrunninum en víðast hvar erlendis dreifast HIV smitaðir sjúklingar á mörg sjúkrahús sem hafa ekki samtengdan gagnagrunn.

Hér eru líka boðleiðir oftast stuttar og góður aðgangur að sérfræðingum á Landspítalanum. Ég sé svo sem ekki marga galla við að gera B.Sc. verkefnið á Íslandi en vissulega víkkar það sjóndeildarhringinn að gera verkefni erlendis og kynnast starfsemi annarsstaðar.

fyrir mig, sem benti á nokkra mögulega leiðbeinendur. Ég hafði svo samband við það fólk og þá fór boltinn að rúlla. Svo fór að íslenskur þvagfæraskurðlæknir í Gautaborg kom mér í samband við sænska vinkonu sína sem er gigtlæknir á Sahlgrenska og úr varð að hún tók mig til sín í verkefni.

Kostir og gallar við að gera verkefnið úti?

Kostirnir við að gera verkefni erlendis eru óteljandi. Varðandi læknisfræðilegu hliðina þá skapar maður sér tengslanet sem svo er hægt að byggja á síðar hvað sumarstörf, rannsóknir og sérnám varðar. Einnig er fróðlegt að kynnast því hvernig hlutirnir eru annars staðar en á Landspítalanum. Maður lærir nýtt tungumál, kynnist erlendri borg og eignast nýja vini. Varðandi verkefnið sjálft þá skrifa margir sem gera verkefnin sín erlendis ritgerðirnar á ensku. Að mínu mati var það mjög góð reynsla og gerir það að verkum að einstaklingar hvaðanæva að úr heiminum geta lesið ritgerðina. Ekki er í mörg horn að líta varðandi galla við að gera verkefnið erlendis að mínu mati. Helst má þó nefna kostnað.

Leiga og annað uppihald, ferðir til og frá Íslandi, samgöngur erlendis og fleira, en að því sögðu eru ýmsir styrkir sem standa nemendum í þessum sporum til boða, t.d. Erasmus styrkur. Einnig fór dágóður tími í að hafa samband við mögulega leiðbeinendur erlendis, leigusala, styrkveitendur, leiðbeinanda og fleira í þeim dúr. Nettó útkoman er þó ekki vafamál, það er frábært að gera rannsóknarverkefni erlendis!

Hvernig komstu þér í samband við leiðbeinanda þinn? Ég hafði upphaflega samband við Ingólf þegar hann kenndi okkur veirufræði á 2. ári og spurði hann hvort mögulegt væri að gera verkefni hjá honum. Við vorum síðan í tölvupóst samskiptum og ræddum verkefnið áður en ég fór út til Edinborgar.

Kostir og gallar við að gera verkefnið úti? Þetta er frábært tækifæri til þess að fara utan og kynnast öðru heilbrigðiskerfi sem og að læra við aðra vísindastofnun.

Rannsóknarstofurnar sem ég hafði aðgang að voru með frábærum tækjabúnaði og manni var veittur góður stuðningur í öllum skrefum verkefnisins. Helsti gallinn er líklega sá að maður þarf að leggja í kostnað fyrir uppihaldi og ferðalögum.

87

Árshátíð

1. árs nemar

2. árs nemar

3. árs nemar

88

4. รกrs nemar

5. รกrs nemar

6. รกrs nemar

lรฆknanema

Hversu súr?

Blóðgös: Yfirlit og tilfelli úr daglegu starfi Andri Wilberg Orrason, læknir

Margir læknanemar á hinum klínísku árum hafa kynnst úrlestri blóðgasa og flestir búnir að spreyta sig á sinni fyrstu slagæðablóðtöku.

Hins vegar man ég sjálfur ekki sérstaklega eftir skipulagðri kennslu í töku eða úrlestri blóðgasa á mínum námsárum og því tilvalið að fara stuttlega yfir blóðgasagreiningu og notkun þeirra í nokkrum praktískum tilfellum.

Blóðgös eru fyrst og fremst notuð til að meta alvarleika bráðrar öndunarbilunar, eitrunar eða ófullnægjandi blóðrásar og hjálpa þannig við ákvörðun á viðeigandi meðferð. Notkun þeirra er hvað mest á bráðamóttöku og gjörgæslu en sjaldnar á legudeildum og nánast aldrei í heilsugæslu.

Niðurstöður blóðgasamælinga þarf alltaf að meta í samhengi við þær aðstæður sem voru til staðar þegar sýnið var tekið.

Mikilvægt er að vita aðdraganda veikinda og magn innandaðs súrefnis við töku sýnis (FiO2) svo hægt sé að túlka upplýsingarnar rétt eins og við munum sjá í dæmunum hér á eftir. Forðast skal að nota blóðgös ein og sér til greiningar, heldur frekar til stuðnings við klíník og aðrar rannsóknir. Góð regla er að geta sér til um niðurstöður blóðgasa í samræmi við klínískar aðstæður áður en eiginlegur úrlestur hefst.

Sýnatakan

90

Mikilvægt er að sýnatakan sjálf sé framkvæmd á réttan hátt til að fyrirbyggja fylgikvilla og falskar niðurstöður. Sjúklingur skal upplýstur áður en hafist er handa.

Sveifarslagæð (radial artery) er yfirleitt fyrst notuð, enda aðgengileg, auðþreifanleg og hefur góða hliðarblóðrás (collateral circulation). Lærleggsslagæð (femoral artery) og upphandleggsslagæð (brachial artery) koma einnig til greina en þær hafa þó ekki

eins góða hliðarblóðrás og ættu því að vera í höndum reyndari manna. Við mat á nægilegri hliðarblóðrás í sveifarslagæð er hægt að framkvæma svokallað Allen’s próf (sjá mynd I) en notkun þess er umdeild vegna lélegs forspárgildis og sjaldan gefst tími til þess í bráðum aðstæðum.

Til að rétta úr og stöðga sveifarslagæð er úlnliður afturbeygður (dorsiflexion) og getur upprúllað handklæði undir úlnlið hjálpað til við að viðhalda þægilegri stöðu. Yfirborð húðar er þvegið sterílt og púls þreifaður með tveimur fingrum til að meta legu æðarinnar. Næst er stungið á slagæðina rólega en ákveðið undir 45-60° halla og nálarenda snúið á móti blóðflæði æðarinnar þar til blóð púlserast upp í sprautuna (sjá mynd II). Hægt er að

Slagæðablóð þekkist bæði á ljósum lit og púlserandi flæði en stundum getur verið erfitt að greina það frá bláæðablóði t.d. ef sjúklingurinn er hypoxískur og lágþrýstur en þá verður blóðið dekkra og flæðið upp í sprautuna hægara. Þegar nægilegt magn af slagæðablóði hefur náðst (0,30,5 ml) er nálin dregin út og grysju haldið yfir stungustað með léttum þrýstingi í 3 mínútur. Hjá sjúklingum á blóðþynningu ber að veita sérstaka gát til að fyrirbyggja blóðgúl (hematoma) og blæðingu. Þegar búið er að stöðva blæðingu frá stungustað eru stærri loftbólur tæmdar úr sprautunni því blöndun andrúmslofts við sýnið getur gefið falskt há súrefnisgildi og falskt lág koltvíoxíðgildi. Næst er blóðinu þrýst niður í tappann til blöndunar við fast

Mynd 1. Allen’s próf

staðdeyfa stungusvæðið með 1% lídókaín lausn ef púls þreifast illa og ef líklegt er að sýnatakan náist ekki í einni einfaldri stungu. Ef erfiðlega gengur að hitta á slagæðina er ráðlagt að draga nálina til baka rólega upp að leðurhúð, en ekki alveg úr húð, og reynt að átta sig betur á legu æðarinnar áður en stungið er aftur.

Mynd 2. Blóðsýni tekið úr sveifarslagæð

heparín sem situr þar fyrir. Það kemur í veg fyrir að sýnið storkni á meðan það er flutt yfir á rannsóknarstofu. Blóð er lifandi miðill og heldur áfram að nota það súrefni sem er til staðar eftir að sýnið er tekið. Þess vegna er mikilvægt að mæla sýnið við fyrsta tækifæri. Þegar búast má við lengri flutningstíma en 30 mínútum er hægt að kæla sýnið í klakavatni til að varðveita rétt mæligildi í allt að 60 mínútur. Að lokum er sýnið merkt með kennitölu og nafni sjúklings ásamt upplýsingum um styrkleika innandaðs súrefnis og tegund öndunarstuðnings við töku sýnis (O2 í nös, maska, ytri eða innri öndunarvél).

Hvað er mælt?

Með blóðgasamælingum fást hjálplegar upplýsingar um sýrustig blóðsins, hlutþrýsting koltvísýrings og súrefnis, styrkleika bíkarbónats og basafrávik (base deviation). Hið síðastnefnda er yfirleitt nefnt umfram basi (base excess) en réttara þykir að tala um frávik þar sem gildi þess tekur á sig bæði neikvæð og jákvæð gildi.

Eðlileg gildi má sjá í töflu I. Flest mælitæki í dag mæla þar að auki ýmis sölt (K+, Na2+, Cl- og Ca2+), laktat, blóðsykur og heildarmagn hemóglóbíns ásamt hlut­falli annarra hemóglóbínsamsæta svo sem met­ hemóglóbíns eða karboxý­hemóglóbíns.

Súrefnismettun og hlutþrýstingur súrefnis Súrefnismettun (SaO2) eða hlutfall súrefnisbundinna hemóglóbínsameinda ræðst af hlutþrýstingi uppleysts súrefnis (PaO2) í blóði eins og sjá má á mynd III. Vel sést að sambandið er ekki línulegt heldur bugðulaga (sigmoid) og fellur súrefnismettun skjótt þegar hlutþrýstingur súrefnis fer undir 60 mmHg. Við eðlilegar kringumstæður (PaO2 70-100 mmHg) er um 96-100% af öllum hemóglóbínsameindum blóðsins mettaðar súrefni. Ýmsir þættir geta haft áhrif á þessa bindingu. Hár hiti,

Mynd III. Samband súrefnismettunar hemó­ glóbíns og hlutþrýstings súrefnis

lágt sýrustig, aukin hlutþrýsingur CO2 og aukið magn 2,3-DPG (diphosphoglycerat) minnka bindingu súrefnis við hemóglóbín og losa þannig súrefni í vefjum sem þurfa á því að halda. Mæling á súrefnismettun með fingurmæli (mæling á ljósgleypni) er fljótleg, þægileg og samsvarar yfirleitt vel við mælingu súrefnismettunar í slagæðablóði (~5% skekkjumörk). Hins vegar eru ýmsir þættir sem geta haft áhrif á fingurmælingu svo sem dökk húð, naglalakk og léleg blóðrás (vegna kulda eða sjokks). Þar að auki gerir hún ekki greinarmun milli mismunandi hemóglóbín­ sameinda og mælist því t.d. súr­efnis­mettun falskt há ef um kolmón­ oxíð­ eitrun er að ræða.

Súrefnisupptaka - Samband PaO2 og FiO2 Mæling á hlutþrýstingi súrefnis er nytsamleg til að meta hvort þurfi að auka eða draga úr súrefnismeðferð. Til að meta orsök hypo­xemíu er hægt að reikna styrk­ fallanda súrefnis frá lungnablöðrum yfir í lungnaslagæð (Alveolar-arterial grad­ient). Hy­pox­emía ásamt eðli­legum styrk­­fallanda er yfirleitt afleiðing af ófull­ nægj­andi öndun t.d. vegna miðtaugakerfis­ áverka en aukinn styrkfallandi gefur til kynna sjúkdóm í lunganu sjálfu t.d. lungnateppu, lungnabólgu eða loftbrjóst. Í praktík er þessi jafna sjaldan notuð og klíník frekar notuð til að meta orsök hypoxemiu. Gróflega má þó margfalda FiO2 með fimm til að fá út þann hlutþrýsting súrefnis sem búast mætti við ef um eðlilega

súrefnisupptöku væri að ræða. Sjúklingur sem andar að sér 50% súrefni með eðlileg lungu ætti því að mælast gróflega með PaO2 = 50 x 5 = 250 mmHg. Mikilvægt er því að setja alltaf hlutþrýsting súrefnis í samhengi við magn innandaðs súrefnis t.d. myndi PaO2 = 65 mmHg flokkast sem væg hypoxemía við öndun andrúmslofts (FiO2 21%) en alvarleg ef sjúklingur andar að sér 70% súrefni.

PaO2

70 - 100 mmHg

pH

7.35 - 7.45

PaCO2

35 - 45 mmHg

HCO3

22 - 26 mmól/L

BF (basafrávik)

+/- 2 mmól/L

Tafla I. Eðlileg mæligildi blóðgasa

Sýrustig Eðlilegu sýrustigi blóðsins er viðhaldið á tiltölulega þröngu bili undir eðlilegum kringumstæðum eða pH 7.35-7.45 sem er nauðsynlegt fyrir eðlilega starfsemi ýmissa ensíma, byggingu próteina og gegndræpi frumuhimnunnar. Flestir læknanemar ættu nú að vita að mataræði hefur lítil sem engin áhrif á sýrustig blóðsins samanber allt tal um súrt og basískt fæði í fjölmiðlum.

Við bruna á sykri og fitu verður til koltvíoxíð (CO2) sem umbreytist í

91

við mat á efnaskiptaþætti sýrustigstruflunar. Þegar búfferrýmd líkamans mettast þolir hann litlar breytingar á sýrustigi og mætti segja að pH <7 eða >7.8 teljist ólífvænlegt flestum fullorðnum manneskjum.

Úrlestur blóðgasa Best er að tileinka sér kerfisbundna nálgun í úrlestri blóðgasa líkt og við þekkjum frá úrlestri hjartalínurita. Hér skiptum við ferlinu í fjögur skref: Mynd IV. Viðhald eðlilegs sýrustigs blóðs.

kolsýru (H2CO3) í blóði. Líkaminn er því stöðugt að framleiða sýru en svokallaðir búfferar hlutleysa þá sýru sem myndast og viðhalda eðlilegu sýrustigi. Búfferar geta bæði brugðist við hækkun og lækkun á sýrustigi. Mikilvægasti búffer blóðsins samanstendur af bíkarbónati (HCO3) og kolsýru (H2CO3) og er magn þessara efnasambanda stjórnað bæði með öndun (H2CO3  CO2) og breyttu frásogi nýrna (H+ og HCO3) eins og fram kemur á mynd IV. Þegar sýrustig líkamans lækkar bregðast lungun skjótt við með aukinni öndun og losun á CO2. Viðbrögð nýrnanna eru hins vegar seinvirkari og geta tekið klukkustundir til nokkra daga þar til þau ná fullri virkni, en þau auka frásog á HCO3 sem hlutleysir umfram sýru. Þrátt fyrir mikilvægi H2CO3/ HCO3 búffersins eru einnig aðrir búfferar til staðar (hemóglóbín, fosfat og prótein) sem hafa þó minni búfferrýmd. Basafrávikið tekur tillit allra þessara búffera og ef við tökum sem dæmi efnaskiptasýringu gefur það okkur upplýsingar um alvarleika efnaskiptaþáttsins og það magn basa sem þarf til að leiðrétta sýrustigið: Gjöf basa í mmól (bíkarbónat, tríbónat) = Basafrávik (mmól/L) x kg x 0,3

92

Þó skal forðast að gefa bíkarbónat að staðaldri til að leiðrétta lágt sýrustig nema rétt ábending sé til staðar t.d. við eiginlegt tap bíkarbónats vegna niðurgangs eða nýrnapíplusýringar (renal tubular acidosis). Við efnaskiptasýringu af völdum laktats eða ketóna er hins vegar mikilvægast að leiðrétta undirliggjandi orsök (viðhald blóðrásar og útfalli hjartans við laktatsýringu eða gjöf insúlíns og vökva við ketónsýringu). Það er hins vegar umdeilt hvort gefa eigi bíkarbónat við verulega lág sýrustig (pH<7) óháð undirliggjandi orsök. Þar sem HCO3 er háð hlutþrýstingi CO2 en einnig vegna tilkomu annarra búffera er basafrávikið hið gullna viðmið

1. Ástand sjúklings Hjálplegt er að spá fyrir um niðurstöður blóðgasamælingarinnar út frá ástandi og lífsmörkum sjúklings við sýnatöku. Með þessu móti er líklegra að niðurstöður séu túlkaðar á réttan hátt.

2. Mat á súrefnisupptöku Er súrefnisupptaka skert? Þarf að auka eða draga úr súrefnisgjöf?

3. Sýrustig Er sjúklingurinn súr eða basískur?

Hver er öndunarþátturinn; pCO2 ?

Hver er efnaskiptaþátturinn; HCO3 basafrávikið?

og

4. Túlkun Úrlestur settur í samhengi við klíník og að lokum niðurstöður nýttar við ákvörðun meðferðar.

Tilfelli I 24 ára kona lendir út af vegi á Hellisheiðinni vegna hálku. Við komu sjúkraflutningamanna situr hún í ökusætinu án beltis og svarar ávarpi. Í neyðarbílnum fer meðvitund dvínandi og þverstæðar öndunarhreyfingar sjást hægra megin (e. paradoxical breathing). Sett er niður kokrenna og gefið 40% súrefni. Við komu á bráðamóttöku er tekið blóðgas sem sýnir:

PaO2 pH PaCO2 HCO3 BF

= = = = =

150 mmHg 7.20 73 mmHg 23.6 mmól/L -1.5 mmól/L

1. Ástand sjúklingsins Minnkuð meðvitund sjúklingsins og áverkamerki á hægri brjóstholi (ddx. flákabrjóst, loftbrjóst eða brjósthols­ blæðing) geta hindrað eðlilega öndun og súrefnisupptöku. Því er líklegt að kolsýra muni safnast fyrir og valda öndunarsýringu en þó án efnaskiptauppbótar í ljósi þess

hve bráð uppsöfnunin er.

2. Súrefnisupptaka PaO2 mælist 150 mmHg sem er lægra en búast mætti við (FiO2 x 5 = 40 x 5 = 200 mmHg) og því súrefnisupptaka að einhverju leyti skert.

3. Sýrustig Lækkað sýrustig pH 7.2 og aukinn hlutþrýstingur koltvíoxíðs (pCO2 73 mmHg) benda til þess að um öndunarsýringu sé að ræða. Bæði bíkarbónat og basafrávik eru innan eðlilegra marka sem gefur til kynna bráða sýringu þar sem nýrun hafa ekki enn brugðist við með auknu frásogi á bíkarbónati.

4. Túlkun Niðurstöður blóðgasamælingarinnar sýna öndunarsýringu ásamt minnkaðri súrefnisupptöku. Með því að auka andrýmd og öndunartíðni er hægt að lækka PaCO2, sem er mikilvægt þar sem grunur leikur á auknum innankúpuþrýstingi (CO2 veldur æðaútvíkkun). Hlutþrýstingur súrefnis er eðlilegur en þó vægt lægri en búast mætti við með 40% súrefnisgjöf. Hugsanlega gæti verið um alvarlegt loftbrjóst að ræða en það er þó ósennilegt þar sem búast mætti við enn skertari súrefnisupptöku.

Hafa þarf í huga að rifbrot og flákabrjóst geti hindrað eðlilegar hreyfingar á lungnavef í hægra brjóstholi og valdið bæði öndunarsýringu og vægt skertri súrefnisupptöku.

Tilfelli II 65 ára maður karlmaður er á rölti með eigin­­ konu sinni við Reykjavíkurtjörn þegar hann fer skyndilega í hjartastopp.

Sjúkra­flutningamenn koma á staðinn sex mínútum síðar og hefja endurlífgun sem hafði ekki verið hafin áður. Fyrsti taktur er sleglatif (ventricular fibrillation) en sjúkraflutningamönnum tekst að koma hjartanu í sínus í þriðja stuði. Maðurinn er barkaþræddur og honum gefið 50% súrefni. Við komu á bráðamóttöku er sjúklingur án meðvitundar, púls 120 sl/ mín og blóðþrýstingur 150/90. Tekið er blóðgas sem sýnir: PaO2

pH PaCO2 HCO3

BF

= = = = =

76 mmHg 7.09 49 mmHg 14.5 mmól/L -10 mmól/L

1. Ástand sjúklings Af sögunni að dæma er líklegt að súrefnis­ upptaka sé skert vegna ásvelgingar eða

lungnabjúgs. Hjartastopp myndi eflaust leiða til uppsöfnunar á laktati vegna loft­ firrðra efnaskipta sem veldur efnaskipta­ sýringu. Í upphafi myndi öndunarstopp einnig valda öndunarsýringu en þar sem sjúklingur er komin í takt og öndun hafin með 50% súrefni er hugsanlegt að hún sé á batavegi.

2. Súrefnisupptaka Sjúklingurinn er hypoxemískur, PaO2 76 mmHg þrátt fyrir FiO2 50% sem bendir til skertrar súrefnisupptöku.

PaO2

pH PaCO2 HCO3

BF

= = = = =

140 mmHg 7.10 115 mmHg 36 mmol/L +12 mmol/L

1. Ástand sjúklings Vegna sögu um lungnateppu á lokastigi er líklegt að PaCO2 sé krónískt hækkað og bíkarbónat sömuleiðis til viðhalda eðlilegu sýrustigi. Líklegt er að PaCO2 hafi hækkað enn frekar vegna öndunarstopps og leiði til öndunarsýringar.

„Bjórdrykkjur að gömlum sið eru miklu sjaldgæfari nú en áður, enda margir stúdentar bláfátækir.“

2. Súrefnisupptaka

Lýsing á harðri lífsbaráttu læknanema í greininni „Um nám í fyrsta hluta í Hamborg“ eftir Leif Björnsson, stud. med., Læknaneminn október 1954.

3. Sýrustig Sýrustigið er lækkað, pH 7.09, að mestu vegna efnaskiptasýringar þar sem bíkarbónat mælist 14.5 mmól/L og basafrávikið -10 mmól/L. Hins vegar er einnig til staðar öndunarsýring sem er þó væg, PaCO2 49 mmHg, þar sem öndunarmeðferð var hafin nokkru áður en blóðgasið var tekið. Þetta sýnir mikilvægi þess að meta aðdraganda og aðstæður við töku sýnis.

4. Túlkun Þessar niðurstöður eru nokkuð einkennandi fyrir endurlífgun í kjölfar hjartastopps þ.e blönduð mynd, bæði efnaskipta- og öndunarsýring en efnaskiptaþátturinn þó veigameiri. Einnig er yfirleitt marktæk skerðing á súrefnisupptöku. Næsta skref væri að auka súrefnisgjöf (FiO2) til að hækka PaO2 og auka öndun til að lækka PaCO2 og þannig bæta upp fyrir efnaskiptasýringuna og hækka pH gildið.

Til að leiðrétta efnaskiptasýringuna af völdum laktatsins er mikilvægast að halda uppi eðlilegu útfalli hjartans og blóðrás til vefja svo loftháð efnaskipti taki yfir þau loftfirrðu. Gjöf bíkarbónats eða tríbónats væri ekki æskileg í þessu tilfelli þar sem eðlileg blóðrás mun hægt og rólega leiðrétta bíkarbónat birgðirnar.

Tilfelli III 73 ára karlmaður með lokastigs lungna­ teppu er lagður á lungnadeild í kjölfar mjaðmargrindarbrots. Ekki var þörf á aðgerð og einungis ákveðin meðferð með verkjalyfjum og hreyfingu. Við inn­lit hjúkrunarfræðings reynist hann með­ vit­ undar­laus og í öndunarstoppi. Púls þreif­ast vel í hálsslagæð en sjáöldur eru saman­ dregin. Hjúkrunarfræðingurinn kallar á hjálp, setur niður kokrennu og blæs lofti í sjúklinginn með maska og poka á 15L O2 flæði. Við komu endurlífgunarteymis er tekið blóðgas sem sýnir:

Læknaneminn í gegnum árin

Sjúklingurinn er ekki hypoxískur þegar blóðgasið er tekið en miðað við FiO2 70100% ætti PaO2 að mælast hærra og því súrefnisupptaka skert.

3. Sýrustig Sýrustigið er lækkað, pH 7.10, og PaCO2 verulega hækkað og því greinileg öndunarsýring til staðar. Bæði bíkarbónat og basafrávikið er hækkað sem áætla má að hafi verið hækkað fyrir og hafi lítið breyst þrátt fyrir bráða hækkun á PaCO2 þar sem viðbrögð nýrnanna eru seinvirk.

4. Túlkun Þessar niðurstöður eru nokkuð einkennandi fyrir bráða öndunarsýringu af völdum öndunarstopps hjá lungnateppusjúklingi.

Mikilvægt er að ventilera sjúklinginn vel til að skilja út CO2. Huga þarf að mögulegum ofskammti ópíóða sem þykir líklegt í ljósi þess að sjáöldur eru samandregin og sjúklingur inniliggjandi vegna verkjastillingar. Gefa mætti naloxon og sjá hvort sjúklingur kæmi að einhverju leyti til meðvitundar sem þykir þó ósennilegt þar sem PaCO2 er verulega hátt (hypercapnic coma). Því þyrfti að öllum líkindum að barkaþræða sjúklinginn og tengja við öndunarvél fyrst um sinn. Hafa þarf í huga að halda súrefnismettun á milli 88-92% hjá lungnateppusjúklingum í hyperkapnískri öndunarbilun því hærri súrefnismettun getur leitt til frekari CO2 hækkunar. Ástæða þess er fyrst og fremst vegna þess að CO2 binst fastar við oxyhemóglóbín samanborið við deoxyhemóglóbín (CO2 shunting), en ekki vegna þess að dregið er úr hypoxísku öndunardrifi eins og oft er haldið fram.

„Vafalaust mundi breytt fyrirkomulag efla alla félagsstarfssemi innan deildarinnar og stuðla að þeim „espirit de corps“ eða félagsanda, sem æskilegur væri...“ Gott dæmi um smjé úr umræðu um mögulegar breytingar á læknadeild í greininni „Nýr læknaskóli“ eftir ritstjórn Læknanemans í nóvember 1954.

„Sjúklingur hringdi í tannlækni sinn og bað um viðtal. „Ekki hægt í dag, ég þarf að fylla í 18 holur“ Að svo mæltu tók hann golfkylfur sínar og labbaði út.“ Tímalaust tannlæknagrín í Læknanemanum í nóvember 1954.

„Flestir læknanemar munu einhverntíma á námsferli sínum vicariera úti á héraði. Á hvaða stigi námsins það er, fer eftir því, hvenær hin létta pyngja og sjóðir sjálfsálits komast í það jafnvægi, sem nauðsynlegt er, til þess að menn gangi út í eldinn“ Ástæða þess að læknanemar fara í hérað úr greininni „De vicarii munere“, Læknaneminn nóvember 1954.

93

Stofugangs­bingó Flestir hafa orðið fyrir því óláni að missa athyglina á stofugangi eða í tíma þegar dagdraumar taka völdin eða svefnhöfgi svífur á. Hversu vand­ ræðalegt er að vera gripinn glóð­­volgur með hugann við eitthvað annað?

Nú heyra slík atvik sögunni til þökk sé nýjasta meistaraverki úr smiðju ritstjórnar Læknanemans!

Við kynnum til sögunnar pre-klínískt og klínískt BINGÓ. Hannað af lækna­nemum fyrir læknanema til að há­marka afköst og tengja saman lær­ dóm og skemm­ tun! Svo klipptu út spjaldið, skelltu því í skóla­töskuna eða sloppavasann, gríptu kúlu­ penna og merktu við þegar þú lendir í eftir­töldum atvikum. Sá fyrsti til að skila inn útfylltu Bingóspjaldi niður á félagsherbergi læknanema verður aðlaður af Sæmundi Rögnvaldssyni, for­ manni Félags læknanema, við hátíðlega athöfn á Læknagarði.

Victoza 6 mg/ml stungulyf, lausn í áfylltum lyfjapenna C T1

NovoNordisk. A 10 BX 07. SAMANTEKT Á EIGINLEIKUM LYFS – Styttur texti SPC

ATC-nr.: A10B X07

Innihaldslýsing: Einn ml af lausn inniheldur 6 mg af liraglútíði. Einn áfylltur lyfjapenni inniheldur 18 mg af liraglútíði í 3 ml. Ábendingar: Victoza er ætlað til meðferðar á fullorðnum með sykursýki af tegund 2 til að ná stjórn á blóðsykri í samsettri meðferð með blóðsykurslækkandi lyfjum til inntöku og/eða grunninsúlíni þegar þau, ásamt mataræði og hreyfingu, veita ekki fullnægjandi stjórn á blóðsykri. Skammtar og lyfjagjöf: Skammtar: Til að auka þol meltingarfæra er upphafsskammturinn 0,6 mg af liraglútíði á sólarhring. Eftir a.m.k. viku á að auka skammtinn í 1,2 mg. Búast má við því að sumir sjúklingar hafi ávinning af því að auka skammtinn úr 1,2 mg í 1,8 mg og með hliðsjón af klínískri svörun má auka skammtinn í 1,8 mg eftir a.m.k. eina viku til að bæta blóðsykurstjórnun enn frekar. Ekki er mælt með sólarhringsskömmtum sem eru stærri en 1,8 mg. Victoza má bæta við metformín meðferð sem er þegar til staðar eða við samsetta meðferð með metformíni og tíazólidíndíóni. Halda má áfram að gefa óbreyttan skammt af metformíni og tíazólidíndíóni. Victoza má bæta við meðferð með súlfónýlúrealyfi sem er þegar til staðar eða við samsetta meðferð með metformíni og súlfónýlúrealyfi eða grunninsúlíni. Þegar Victoza er bætt við meðferð með súlfónýlúrealyfi eða grunninsúlíni má íhuga að minnka skammt súlfónýlúrealyfsins eða grunninsúlínsins til að draga úr hættu á blóðsykurslækkun.

Ekki er nauðsynlegt að sjúklingur fylgist sjálfur með blóðsykri til að stilla af skammtastærð Victoza. Við upphaf samsettrar meðferðar með Victoza og súlfónýlúrealyfi eða grunninsúlíni gæti á hinn bóginn reynst nauðsynlegt að sjúklingur fylgdist sjálfur með blóðsykri til að stilla af skammtastærð súlfónýlúrealyfsins eða grunninsúlínsins.

Sérstakir sjúklingahópar: Aldraðir sjúklingar (> 65 ára): Ekki er þörf á skammtaaðlögun vegna aldurs. Reynsla af meðferð er takmörkuð hjá sjúklingum sem eru ≥ 75 ára.

Sjúklingar með skerta nýrnastarfsemi: Ekki er þörf á skammtaaðlögun hjá sjúklingum með vægt eða miðlungsmikið skerta nýrnastarfsemi (kreatínínúthreinsun 60 90 ml/mín. og 30 59 ml/mín., talið í sömu röð). Engin reynsla er af meðferð hjá sjúklingum með verulega skerta nýrnastarfsemi (kreatínínúthreinsun minni en 30 ml/mín.). Sem stendur er ekki hægt að mæla með notkun Victoza hjá sjúklingum með verulega skerta nýrnastarfsemi, þ.m.t. sjúklingum með nýrnabilun á lokastigi. Sjúklingar með skerta lifrarstarfsemi: Reynsla af meðferð hjá sjúklingum ameð skerta lifrarstarfsemi, á hvaða stigi sem er, er of takmörkuð til að hægt sé að mæla með notkun Victoza hjá sjúklingum með vægt, miðlungsmikið eða verulega skerta lifrarstarfsemi. Börn: Ekki hefur verið sýnt fram á öryggi og verkun Victoza hjá börnum og unglingum yngri en 18 ára. Engar upplýsingar liggja fyrir. Lyfjagjöf: Ekki má gefa Victoza í bláæð eða í vöðva. Victoza á að gefa einu sinni á sólarhring hvenær dagsins sem er, óháð máltíðum og það má gefa undir húð á kvið, læri eða upphandlegg. Skipta má um stungustað og tímasetningu án þess að aðlaga skammta. Hins vegar er mælt með því að gefa Victoza inndælingu á u.þ.b. sama tíma dags þegar búið er að finna hentugasta tíma dagsins.

Frábendingar: Ofnæmi fyrir virka efninu eða einhverju hjálparefnanna.

Upplýsingar um aukaverkanir, milliverkanir, varnaðarorð og önnur mikilvæg atriði má nálgast í sérlyfjaskrá – www.serlyfjaskra.is Markaðsleyfishafi: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Danmörk. Nánari upplýsingar um lyfið fást hjá umboðsaðila á Íslandi sem er Vistor hf., Hörgatúni 2, 210 Garðabæ, sími: 535 7000. Textinn var síðast samþykktur í desember 2014. Ath. textinn er styttur. Sjá nánar undir Lyfjaupplýsingar á vef Lyfjastofnunar: www.lyfjastofnun.is Pakkningastærð(ir): Tveir pennar í pakka. Hver penni inniheldur 3 ml lausn með 6 mg/ml. Hver penni er því 15 skammtar miðað við 1,2 mg/skammt eða 10 skammtar miðað við 1,8 mg/skammt.

Afgreiðslutilhögun (afgreiðsluflokkun): R Verð (samþykkt hámarksverð, 1. febrúar 2015): 6 mg/ml, 3 ml x 2 pennar. 21.116 kr.

Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga: O. Merkt lyf.

Heimildir

IS/LR/0414/0179

1. Pratley R, Nauck M, Bailey T, et al; for the 1860-LIRA-DPP-4 Study Group. One year of liraglutide treatment offers sustained and more glycaemic control and weight reduction compared with sitagliptin, both in combination with metformin, in patients with type 2 diabetes: a randomised, parallel-group, open-label trial. Int J Clin Pract. 2011; 65(4):397-407.

2. Flint A, Kapitza C, Zdravkovic M. The once-daily human GLP-1 analogue liraglutide decreases appetite and energy intake in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab. In press. Version 15; 2012 3. Victoza® (liraglutid) SPC, April 2014

Ættingjar spyrja þig um einkenni í matarboðum

Arthur Löve talar um veirufaraldra sem hann hefur persónulega valdið

Þú sullar niður þvagi í verklegu nýrnatilrauninni

Hannes Pet segir bransasögur

Eiríkur Steingríms talar um Drosophilur

Þú tapar geðheilsunni í skýrslugerð eftir verklega tíma

Þú minglar við sjúkraþjálf­ unarnema

Þungmálma­ eitrun

„Hvernig læknir ætlarðu að verða?“

Þú endurlífgar bangsa á bangsa­ spítalanum

Einhver biður um auka smokk í Ástráðsfyrirlestri

Þú vísar einhverjum til vegar á latínu því þú manst ekki lengur hvernig superior, inferior og lateral er á íslensku

Helga Ögmunds slettir á ensku með ýktum hreim

Þú ferð að forðast spóna

Þú nýtir onenight-stand í líkams­skoðunar­ æfingu

Þú þjáist af krónískum kláða eftir sníkjudýra­ fyrirlestrana

Hannes Pet skammar einhvern í bekknum fyrir að glósa of mikið

Einhver í bekknum viðbeinsbrotnar, helst við flugdrekahlaup

Þú girnist hálspokann (litla heilann) hans triple J

Þig langar að Magnús Karl sé pabbi þinn

Þú byrjar að bera öll u fram sem v, sbr: interlevkín

Þig langar að knúsa Jón Gunnlaug

Þú ferð í sleik í nýnemaferðinni

Þú bíður með kaffitíma þar til rétt fyrir hálf 4 til að fá frítt kaffi hjá Dísu

Löve eyðir tveimur heilum fyrirlestrum í að tala um karakul kindina

Þú þykist finna blómalykt af psevdómónas

BS-ritgerðarskrif láta þig missa trúna á vísindum því þú áttar þig á að rannsóknir eru skítamix

Þór Eysteins tapar sér yfir patch clamp

Bekkjar­ félagarnir tala alltof mikið um inntöku­prófið

Þú verður ónæm(ur) fyrir því sem venjulegu fólki finnst ógeðslegt

Þú ávarpar vini þína sem kollega

Hannes Pet: „Viljiði skot krakkar?“

Þú ferð í fyrsta skipti upp á spítala og rammvillist

Þú tekur taxa heim af djamminu upp á Læknagarð

Þú vinnur leik í Læknagarðs pool

Bekkurinn þinn vinnur fótboltamótið

Þú færð að handleika Pipetboy®

Þú færð að fara í aðgerð í spítalavikunni og skilur ekkert hvað er að gerast

Þú færð þér lúr inni á lesstofu í 10 mín pásu

Þú veist meira um í hvaða litum hlustunarpípur eru fáanlegar en hvernig á að nota þær

Ónæmisfræði er ofar þínum skilningi

Þú færð sæluhroll við að fara í hvítan slopp á Bangsaspítalanum

Þú ert búin(n) að mæta í allar vísindaferðir á árinu

Þú sprengir glas í verklegri efnafræði

Þú þróar með þér sýklafóbíu eftir veiru- og sýklafræðina

Kaffistofu nemenda á Læknagarði er lokað vegna viðbjóðs

Þú notar lækna­ nema­skírteinið þitt til að hössla á djamminu

Þú færð þér permanent til að líkjast Tómasi Guðbjarts

Jónagöng... nuff said

Preklínískt

Þú þjáist af smásjár­sjóveiki

95

Klínískt 96

Tómas Guðbjarts segir „Eruði með?“

Siggi Guð talar um Suttonlögmálið

Ólafur Skúli leiðréttir enskuslettu

Kötturinn Kári Jökull kemur upp í samræðum

Ásgeir Haralds nördar á sig í ónæmisfræði

„Sjustem“

Skammir frá skurðhjúkku

Samnemandi sofnar á göngudeild

Sjúklingur gerir athugasemd/ segir brandara vegna halarófu læknanema á stofugangi

Kalli Andersen dregur fram Indriða appið

Þú færð að rafvenda

„Það eru bara tvær ástæður fyrir að sleppa endaþarms­ skoðun“

Tommi Guð mætir seint í öllum skurð­gallanum í fyrirlestur

Gestur Páls hraunar yfir nemendur

Migið á þig í nýburaskoðun

Legvatn á sokkana í keisaraskurði

Sporðdrekabiti hent fram sem ddx á pancreatitis

Bæklunar­læknir hraunar yfir hjúkrunar­ fræðing

Halldór Jónsson slettir sænsku

Einhver leggur sig í vaktherbergi deildarlækna skurðsviðs

Fyrsta diktatið sem tekur <2klst

Magga Brands skammar þig fyrir að diktera ekki nótur

Þú lendir á föstudagsbakarísmorgunfundi

Bangsinn Hringur ofsækir þig á barna­ spítalanum

Sérfræðingur kallar þig vitlausu nafni, í klíníkinni þinni

Sérfræðingur skilur þig eina(n) eftir með sjúkling í persónulegu viðtali

Færð að fara fyrr heim af vakt

Þú sest í sæti vanafastasta sérfræðingsins á morgunfundi

Þú ert næstum keyrður niður af litlu gulu bílunum

Þú ert grillaður um hyponatremíu í 15. skipti en manst samt ekki neitt

Kalíumindjánatjaldið

Þér er hent út úr fæðingu

Engilbert spammar inboxið þitt

Gunný knúsar þig

Sérfræðingur af annarri deild heilsar þér

Kvenkyns læknanema er ruglað við hjúkrunar­fræðing

Þú hittir ekki slagæð í Astrúp-töku

Sérfræðingur smoke-ar þig í að ná fram reflex hjá sjúklingi

Þú ert sá/sú eini/ eina sem sérð ekkert athugavert við CT mynd

Halldór Jónsson fokkar í anatómíu­ þekkingu þinni

Þú festist í lyftunni

Þú læsist inni/úti á Kleppi

Þú þarft að gista á súðinni því strætó er hættur að ganga

Þú gleymir að skoða eitthvað í taugaskoðun

Samnemandi eyðileggur klíník með spotdiagnosu

Sjálfsalinn bilar á vakt eftir að mötuneytið lokar

Þú þjáist af læknanema­ veikinni

„Eigum við ekki að leyfa nemanum að gera það?“

Þú þykist sjá/ heyra það sem sérfræðingur er að sýna þér

Þú uppfyllir öll skilmerki áfengisfíknar í vísindaferðum

Hlustunarpípur

MDF® 777 one™

Handgerðar og vandaðar hlustunarpípur sem framleiddar eru undir ströngu gæðaeftirliti MDF® oneTM hlustunarpípurnar eru sérstaklega einangraðar og hafa einstaka hljóðleiðandi eiginleika sem skilar sér í miklum hljóðgæðum MDF® oneTM hlustunarpípurnar eru haganlega hannaðar til þæginda fyrir notendur MDF® oneTM henta vel heilbrigðisstarfsfólki Allar hlustunarpípur frá MDF hafa lífstíðar framleiðsluábyrgð og ábyrgð á aukahlutum

MDF® býður fjölbreytt úrval af hlustunarpípum og skemmtilegt litaúrval

Verð frá kr.: 11.750

Pennaljós Einstaklega létt með góðu ljósi Klemma til að festa í vasa Þolir raka

Verð: 1.750 kr.

Eirberg Heilsa, Stórhöfða 25 • Sími 569 3100 • eirberg.is

Rauð flögg Að loknu námi í læknisfræði má segja að vel hafi tekist til ef læknakandídat býr yfir grunnþekkingu í öllum sérgreinum læknisfræðinnar og þekkir hin svokölluðu rauðu flögg innan hverrar þeirra. Við hjá Læknanemanum mælumst þó til að stúdentar fylgist vel með í tímum og læri vel, því lífið er ekki eintómur akútfasi. Primum non nocere, gott fólk.

Hér á eftir eru samantektir á rauðum flöggum af svið­ um fæðingar-, augn-, og barnalæknisfræði sem nokkrir eldklárir deildarlæknar tóku saman fyrir blaðið.

Í augnlæknisfræði eru stóru, rauðu flöggin tvö: Sjóntap og verkur. Ef hvorki er til staðar sjóntap né verkur er ólíklegt að um alvarlegt vanda­ mál sé að ræða.

Verkur og aðskotahlutstilfinning

Atriði í skoðun sem bent geta til alvarlegra vandamála: Þétting á hornhimnu

Ljósfælni

Roði sem er mest áberandi í kringum horn­ himnuna bendir til alvarlegs vandamáls svo sem keratitis, lithimnubólgu eða bráðagláku.

Djúpur verkur og móðusjón Getur bent til t.d. bráðagláku eða lithimnu­ bólgu. Verkurinn leiðir temporalt og hverfur ekki við deyfingu.

Skyndilegt sjóntap á öðru auga

98

arteritis. Tap á hluta sjón­sviðs á öðru auga bendir m.a. til sjónhimnu­loss eða ischemíu á afmörk­uðu svæði í retinu. Greina þarf orsök varanlegs sjóntaps sem fyrst og vísa strax til augnlæknis. Tímabundið sjóntap getur m.a. stafað af TIA kasti eða TA og ætti að vinna upp m.t.t. þess.

Einkenni hverfa að mestu/öllu eftir deyfingu. Oftast vegna aðskotahlutar eða sárs á hornhimnu en getur bent til hornhimnusýkingar (keratitis). Ef grunur vaknar um keratitis þarf að vísa viðkomandi til augnlæknis.

Verkur við að fá ljós í augað fylgir að­ skota­ hlutum og hornhimnusárum en einnig alvarlegri vandamálum svo sem lithimnubólgu, keratitis og bráðagláku.

Algert sjóntap vekur grun um lokun á central retinal arteriu eða ischemíu í sjón­ taug vegna temporal

Hækkaður augnþrýstingur Ef þrýstingur mælist hækkaður í auga sem er rautt og verkjað getur verið um bráðagláku að ræða. Þrýstingur er þá oftast yfir 40 mmHg.

Fæðingar­ læknis­fræðiEva Björk Úlfarsdóttir, deildarlæknir Snemm­ þungun (< 12 vikur)

Augnlæknis­ fræði Katrín Diljá Jónsdóttir, deildarlæknir

önnur sjáanleg áverkamerki á auga skal vísa sjúklingi til augnlæknis brátt.

Aðskotahlutir sem skjótast í auga á miklum hraða geta farið inn í augað án þess að viðkomandi hafi af því mikil einkenni fyrst á eftir. Ef grunur er um slíkt ætti taka TS mynd af auga og vísa sem fyrst í augnskoðun.

Hvítur eða grár blettur á hornhimnu ásamt verk í auga vekur grun um keratitis.

Vísa þarf þeim tilfellum til augnlæknis brátt.

Ciliary flush

Hypopyon Graftrarsöfnun í forhólfi. Kemur fram sem hvítur hálfmáni neðst fyrir framan lithimnuna. Fylgir alvarlegum bólgum (t.d. iritis) eða sýkingum í augnknetti.

Eftir áverka Ef til staðar er sjónskerðing eða -tap, óreglulegt pupilluop, hyphema (blóð í forhólfi), subconjunctival blæðing eða

Kviðverkir/blæð­ ing áður en þungun er staðfest í legi er utanlegs­þungun þangað til annað sannast.

Seinna í þungun (>12 vikur) Höfuðverkur Mikilvægt að mæla blóð­ þrýsting og stixa þvag fyrir próteinum til að útiloka meðgöngueitrun. Annars er höfuð­ verkur unninn upp á sama hátt og hjá ekki þunguðum og eru ábendingar fyrir mynd­ greiningu og mænuástungu þær sömu.

Andþyngsli/brjóstverkur er blóð­ tappi í lungum þar til annað sannast.

Kviðverkir • Undir hægri curvaturu: ef blóðþrýstin­ gur er hækkaður hugsið HELLP • Samdrættir, spenna og eymsli í legi með eða án blæðingar um leggöng: útiloka fylgjulos Blæðing Aldrei þreifa upp á legháls fyrr en fylgjustaðsetning hefur verið könnuð til að útiloka fyrirsæta fylgju.

Bólga/verkur í fótlegg er DVT þar til annað sannast.

Kláði Getur verið merki um gallstasa á meðgöngu. Er oft til staðar í lófum og á iljum. Mæla fastandi gallsýrur í blóði

Eftir fæðingu Hiti Mikilvægast er að útiloka sýkingu í

legi (postpartum endometritis) en aldrei gleyma að skoða brjóstin!

Höfuðverkur Fyrstu tvo sólarhringana eftir fæðingu er preeclampsiuhætta enn til staðar. Mæla blóðþrýsting.

Andþyngsli/brjóstverkur fyrstu sex vik­urnar eftir fæðingu er blóðtappi í lungum þar til annað sannast.

Löngu eftir fæðingu Blæðing um leggöng eftir tíðahvörf er krabbamein þar til annað sannast.

Barnalæknis­ fræði Gunnar Sigurðsson deildarlæknir Kæru læknanemar! Ég vona að þessi grein nýtist ykkur til að þekkja alvarlega veik börn og rauð flögg í 10 algengum vandamálum barna­ læknis­fræðinnar. Til að þekkja alvarlega veikt barn er góð saga og skoðun lykilatriði. Til þess að spyrja „réttu“ spurninganna og missa ekki af mikilvægum atriðum í skoðun er mikilvægt að fara skipulega yfir og hafa helstu mismunagreiningar í huga.

Fyrst vil ég brýna fyrir ykkur að þekkja eðlileg lífsmörk barna eftir aldri (sjá töflu 1). Nota svo ABCD til að meta almennt ástand barnsins: A: Er hvæsiöndun (wheezing), stridor eða merki um þrengsli í öndunarvegi til staðar? B: Eru inndrættir, stunur og/eða nasavængjablak? C: Er eðlilegur húðlitur, kaldir útlimir og háræðafylling? D: Fylgist barnið með þér, er það þreytt (somnulent), áhugalaust eða leikur sér?

1. Hiti, yngra en 3 mánaða Það þarf ekki að hafa mörg orð um þetta en undantekningarlaust þarf að vísa börnum sem eru undir 3 mánaða aldri og með hita ≥38°C á Barnaspítalann til frekari upp­ vinnslu. Þessi hópur er í aukinni hættu á alvarlegri bakteríusýkingu eða í allt að 10% tilfella en fyrstu einkennin geta verið óljós. Það þarf að útiloka sepsis, heilahimnubólgu og þvagfærasýkingu.

Helstu bakteríur eru group B streptokokkar, E. coli og aðrar gram neikvæðar bakter­ íur, pneumokokkar, meningokokkar og listeria. Því er nauðsynlegt að gera fulla

upp­­ vinnslu (blóðræktun, þvagræktun og mænu­stungu) og hefja meðferð með breið­ virkum sýklalyfjum.

Ef þið eruð stödd úti á landi ætti að íhuga að gefa þriðju kynslóðar cephalosporin t.d Rocephalin 100 mg/kg i.m. eða i.v. fyrir flutning, því að ástand barnsins getur versnað hratt og að sjálfsögðu mikilvægara að bjarga lífi barnsins heldur en að ná góðum ræktunum.

2. Hitakrampar Hitakrampar eru algengt vandamál en 5% barna fá hitakrampa einu sinni eða oftar. Hitakrampar hafa góðar horfur og sjaldnast er um undirliggjandi flogaveiki eða alvarlegan sjúkdóm að ræða.

Alltaf þarf þó að skoða barnið m.t.t. undirliggjandi sýkingar sem eru oftast veirusýkingar af ýmsum toga en geta einnig verið eyrnabólga, lungnabólga eða aðrar bakteríusýkingar.

Hitakrampi er alltaf alflog og stendur oftast stutt eða í 3-5 mínútur. Ef merki er um focal flog er það rautt flagg og einnig ef flogið stendur yfir í ≥ 15 mín en þá er talað um kompliseraðan hitakrampa. Aldur barnsins skiptir einnig máli og er það rautt flagg ef barnið er ≤ 6 mánaða eða ≥ 6 ára. Óalgengt er að fá meira en 1 flog á sólarhring. Börnin eru oftast post-ictal í stuttan tíma (1-2 klst) og jafna sig svo vel á eftir en ef þau vakna illa eða eru með neurologisk einkenni er það áhyggjuefni. Ef eitthvert af þessum flöggum á við, þarf að hafa lágan þröskuld við að útiloka MTK sýkingu og vísa barninu áfram til frekara eftirlits og meðferðar.

braki við inn- eða útöndun, börn hreinsa kokið og barkann oft illa og heyrast þá dreifð slímhljóð sem eru komin frá efri öndunarvegi.

Ef barnið er lasið, með háan hita og heyrist deyfa eða brak er málið ekki flókið enda sterk vísbending um lungnabólgu.

Sjaldnast er þetta svo auðvelt og því getur verið hjálplegt að notast við blóðprufur (blóðstatus og CRP) og röntgenmynd af lungum. Oft veldur það hlutdrægni hvaða pest er að ganga hverju sinni enda er það oft líklegasta greiningin. Slík greining er þó vafasöm og verður alltaf að skoða hvert barn vel til að missa ekki af réttri greiningu. Þegar lungnabólga hefur verið greind í barni er mikilvægt að huga að aldri barnsins m.t.t meðferðar og íhuga atypiska lungnabólgu (mycoplasma) í börnum > 5 ára. Þá er mycoplasma líklega algengasta bakterían sem veldur lungnabólgu þó að veirusýkingar tróni alltaf á toppnum.

Að lokum vil ég minna ykkur á að meðhöndla ekki bronkítis og efri öndunarvegasýkingar með sýklalyfjum.

Ef grunur er um sinusitis ætti ekki að meðhöndla hann nema einkenni hafi varað í 10 daga eða um klár tvífasa veikindi sé að ræða og purulent secret frá nefi. Þó rannsóknir séu mjög hjálplegar má ekki treysta CRP eða röntgenmynd í blindni. Ef barnið kemur snemma í veikindum getur CRP verið lágt þrátt fyrir alvarleg veikindi og því mikilvægt að láta klíníkina ráða ef barnið er bráðveikt. Einnig getur verið hjálplegt að fá börnin í endurkomu og bíða með sýklalyf ef barnið er ekki bráðveikt.

3. Hiti og hósti

4. Hiti og útbrot

Hiti og hósti er vafalaust algengasta ástæða komu barna til læknis og er stóra spurningin hvort orsökin sé veirusýking eða bakteríusýking. Það eru engin ákveðin atriði í sögu eða skoðun sem staðfesta 100% hvort er og því gildir að púsla saman atriðum úr sögu og skoðun til að taka þá ákvörðun eða hvort frekari rannsókna sé þörf. Við sögutöku skiptir máli að meta lengd og þróun veikinda, hvort um sé að ræða tvífasa veikindi (bendir til secunder bakteríusýkingar) og taka góða kerfalýsingu, hvernig nærist barnið, þvaglát, hægðir, útbrot, ferðalög o.s.frv. Við skoðun þarf að meta ABCD líkt og lýst er hér að ofan og lífsmörk eins og hiti, öndunartíðni og mettun geta verið hjálpleg. Lungnahlustun er oft erfið hjá börnum, þau gráta og anda grunnt en mikilvægt er að hlusta eftir deyfu eða braki. Einnig þarf að átta sig á hvort

Hiti og útbrot er mjög algeng ástæða komu barna á heilsugæslu eða bráðamóttöku og í >90% tilfella er undirliggjandi ástæða veirusýking með útbrotum. Mikilvægt er að þekkja flögg og mismunagreiningar (tafla 2). Sé þetta ekki gert er auðvelt að gleyma mikilvægum atriðum í sögutöku og við skoðun.

Mikilvæg atriði við skoðun á útbrotum er að kanna hvort útbrotin fölni eða fölni ekki við þrýsting, það síðara er þá merki um húðblæðingar (petechiur eða ecchymosur) sem er alvarleg bakteríusýking þar til annað sannast! Það er einnig mikilvægt að skoða vel dreifingu útbrotanna, oftast eru ekki útbrot í lófum eða iljum. Einnig er mikilvægt að skoða vel slímhúðir barnsins, varir, augu, og munn en roði og þroti í slímhúðum getur verið merki um toxin miðlaðan

99

sjúkdóm eða immunologiskan. Einnig ef sakleysisleg útbrot eru mjög sársaukafull „pain out of proportion“ en þá ætti að vakna grunur um necrotizing fasciitis.

Einnig ef útbrotin flagna við snertingu þarf að staldra við en það getur verið merki um toxin miðlaðan sjúkdóm t.d.

SSSS eða TEN. 5. Helti Hér er mikilvægast að missa ekki af sýktum lið eða beinsýkingu. Líkt og í kaflanum hér að framan er lykilatriði að þekkja helstu mismunagreiningar til að spyrja „réttu“ spurninganna. Rannsóknir hafa sýnt að minniháttar áverkar eru oft undanfari sýkingar í beini eða lið. Einnig er mikilvægt að spyrja út í nýleg veikindi og gera góða kerfalýsingu (niðurgangur, hósti, hálsbólga, kviðverkir o.s.frv.), því að reactivur arthritis er líklega algengasta grein­ingin og er þar coxitis simplex algeng­ astur. Við sögutöku og við skoðun er mikil­ vægt að átta sig á hvort um sé að ræða monoarthritis eða poly­arthritis.

Yngri börn láta oft ekki vita af eymslum í efri útlimum og taka foreldar oftast fyrst eftir helti. Þess vegna er mikilvægt að leita kerfisbundið eftir liðbólgum í öðrum liðum (neðri og efri útlimum, baki og hálsi) sem geta verið merki um sjálfsofnæmiseða bandvefssjúkdóm (t.d. JIA eða SLE).

Hafi barnið verið erlendis gætu lyme sjúkdómur og iðrasýkingar verið orsök liðbólgna.

Við skoðun á liðnum leitar maður að: hita, roða, hreyfiskerðingu, sársauka/ bólgu. Það er mjög mikilvægt að reyna að átta sig á því hvort um raunverulega liðbólgu sé að ræða og hvað veldur heltinni , hvort það sé bólga í lið, vöðvum, festum, eða beini.

Blóðprufur geta verið hjálplegar, þá helst blóðstatus og CRP. Hafa ber í huga að ef sagan er stutt, klár merki um liðbólgu og barnið með staðfestan hita gæti CRP verið falskt lágt. Ætti þá að hafa lágan þröskuld við að stinga á liðnum ef um liðbólgu er að ræða til að fá ræktun sem er gullstandard við greiningu á septiskum arthritis. Ef grunur er um beinsýkingu (osteomyelitis) er mikilvægt að staðfesta greininguna áður en meðferð er hafin.

Best er að fá MRI til greiningar og ef það staðfestir beinsýkingu, fá sýni frá beininu til ræktunar ef mögulegt.

Hafa ber í huga að algengustu ástæður fyrir helti eru annað hvort trauma eða reactivur arthritis. Þessir sjúkdómar svara vel ibufeni og sjaldnast fylgir hiti eða hann er oft genginn yfir.

Brýna ber þó fyrir fólki að leita

100

aftur læknis ef ekki verður bati á næstu dögum og þarf alltaf að taka blóðstatus hjá börnum sem eru með viðvarandi helti til að útiloka hvítblæði.

6. Hvæsiöndun og stridor Hér eru tvær greiningar mikilvægastar; astmi og barkabólga (croup). Til ein­ földunar ætla ég að fjalla um hvora grein­ ingu fyrir sig og fara yfir hvað ber að varast.

En að sjálfsögðu getur barn með slæman astma einnig haft stridor og svo öfugt.

Hvæsiöndun: Helsta vandamálið hér er að skera úr um hvort ástæða hvæsi­ öndunarinnar sé eingöngu vegna öndunar­ færa­sýkingar sem barnið er með og muni ganga yfir án meðferðar, eða hvort barnið þurfi innöndunarstera og ventolin. Þá skiptir miklu máli að átta sig á hvort þetta gerist endurtekið þ.e. með flestum öndunarfærasýkingum eða ekki. Hvort barnið sé með viðvarandi næturhósta, hósta í leik eða þegar það hlær mikið.

Er ættarsaga um astma, ofnæmi eða exem? Er barnið með einhverja aðra atopiska sjúkdóma? Ef börnin eru ≤ 1 árs, og sérstaklega yngri en 6 mánaða, er líklegra að einkennin séu eingöngu vegna bólgu af völdum sýkingarinnar og því minni þörf fyrir sterameðferð. Ef ákveðið er að meðhöndla, er mikilvægt að fylgja barninu vel eftir og athuga hvort ásættanlegur árangur náist. Ef barnið er með viðvarandi wheezing en svarar ekki sterameðferð þarf að huga að öðrum sjaldgjæfari greiningum t.d. æðahring, alpha-1 antitrypsin deficiency eða cystic fibrosis. Hvæsiöndun getur verið einkenni hjartabilunar eða cardiac asthma. Því er mikilvægt að hlusta vel hjartað í börnum með hvæsiöndun. Heyrast óhljóð eða aukahljóð (oftast gallop)? Börn eru oft ekki með mikinn bjúg og erfitt að meta hálsæðastasa líkt og hjá fullorðnum en oft finnst áberandi lifrarstækkun sem merki um stasa í bláæðakerfi barnsins.

Stridor: Algengasta ástæðan fyrir stridor í börnum er barkabólga með áberandi geltandi hósta og oft hæsi. Börnin koma oft inn með talsverð öndunarfæraeinkenni, viðvarandi stridor, mæði og inndrætti. Þessi börn svara vel epinephrini í innúða.

Börn með barkabólgu og stridor í hvíld ættu að fá einn skammt af system sterum t.d. betapred til að minnka líkur á innlögn og endurkomu til læknis. Það er hins vegar fjöldi annarra sjúkdóma sem getur valdið stridor og þarf að hafa í huga t.d. aðskotahlutir í hálsi og aðrar sýkingar. Það er ákveðið rautt flagg ef eldra barn er með stridor eða ef barnið svarar ekki vel innúða með epinephrini. Hafa ætti

þá í huga retropharyngeal absess, peritonsillar absess eða bakteríal tracheitis, þá eru börnin lasin og oft með sársaukafullan hósta. Sem betur fer sjáum við varla epiglottitis lengur vegna bólusetninga gegn Haemophilus Influenzae. Til að hjálpa við greiningu þessara sjúkdóma getur hliðarmynd og frontal mynd af hálsi hjálpað.

7. Kviðverkir og uppköst Kviðverkir eru algengir hjá börnum og er það ekki eingöngu hægðatregða, þó hún sé algeng. Við mat á kviðverk er mikilvægt að hafa aldur barnsins í huga, karakter verkjarins (stöðugur vs kviðukenndur), staðsetningu (staðbundinn vs diffuse), bráður vs endurtekinn/krónískur, hægðasögu (hvenær?, erfitt?, útlit?), er blóð eða slím í hægðum? Við skoðun þarf að muna eftir lífsmörkum og ABCD, heyrast garnahljóð? Þaninn tympaniskur? Direct vs indirect eymsli, sleppieymsli? Hvernig hagar barnið sér, hoppar það upp á skoðunarbekkinn eða liggur það kyrrt, er það fölt og meðtekið?

Uppköst valda oft miklum áhyggjum hjá foreldrum og hafa þau fljótt áhyggjur af þurrki hjá barninu. Þar skiptir aldur barnsins máli, einnig varðandi helstu mismunagreiningar. Varðandi sögutöku og uppvinnslu á uppköstum er mikilvægt að átta sig á útliti: eru uppköstin matur/ vökvi, galllituð (gall er grænleitt) eða er blóð til staðar? Hjá ungabörnum: eru þetta sprengjuuppköst eða vellur ælan upp? Hvað hefur barnið kastað oft upp? Hvað líður langur tími frá inntöku til uppkasta? Er barnið með hita?

Colic/ungbarnakveisa er algengasta ástæða „kviðverkja“ eða óværðar hjá nýburum. Þessi börn eru óvær og vansæl og oftast seinnipart dags. Hér gildir fyrst og fremst að missa ekki af öðrum greiningum þar sem þetta er klínísk greining. Mikilvægt er að fá þyngd hjá þessum börnum og sjá að þau þrífist vel. Helsta meðferðin er fræðsla til foreldra t.d. að það sé eðlilegt fyrir börn að gráta 3 klst á sólarhring, fara vel yfir hægðir, fæðugjöf og losa loft. Þurrkur. Börn sem eru verulega þurr og þurfa i.v. vökvun, eru slöpp, liggja bara í fangi og hafa ekki orku til að leika sér eða streitast á móti þegar þau eru skoðuð. Það er erfitt að meta turgor hjá börnum og hvernig slímhúðirnar eru en það sem er áreiðanlegast er þyngdin. Oft hafa börnin verið nýlega í ungbarnaskoðun þannig að þá er til nýleg vigt sem hægt er að nota til að reikna vökvatapið.

Einnig þarf að athuga háræðafyllingu og oftast er hún lengd í alvarlegum

þurrki. Það er í 90% tilfella hægt að oral rehydrera börn og oftast þarf bara fræðslu til foreldra um að gefa litla skammta í einu og vera ákveðinn, jafnvel nota sprautu til að koma vökvanum ofan í barnið.

Bandarísku barnalæknasamtökin og við á Barnaspítalanum notum mikið gatorade til vökvunar og er það ágætt, en það sem skiptir mestu máli er að gefa vökva með sykri og söltum.

Malrotatio/atresiur. Hjá ungbarni með galllituð uppköst þarf alltaf að útiloka malrotation eða atresiu. Er það gert með rtg. maga og passage.

Intussusception eða garnasmokrun er algengust á milli 1 – 18 mánaða aldurs og toppar um 4-9 mánaða. Þetta er kviðu­ kenndur, mjög slæmur verkur með fölva og slappleika inn á milli kastanna Oft koma verkjaköstin með ákveðnu millibili, t.d. á 15-20 mínútna fresti og það getur komið blóð per rectum.

Barninu líður hins vegar ágætlega þess á milli. Greining er möguleg með ómun en ef sterkur grunur er til staðar ætti að gera röntgen innhellingu sem greinir sjúkdóminn og getur verið meðferð í leiðinni.

Functional kviðverkir / ristil­ krampar / IBR kviðverkir eru mjög algengt vandamál eins og áður sagði og eru 40% kviðverkja sem koma á bráðamóttöku barna „óútskýrðir“. Börn með endurtekna kviðverki sem missa mikið úr skóla eða trufla daglegt líf þarf að taka alvarlega. Skoðun og saga er oftast eðlileg og ekkert „rautt flagg“ er til staðar. Það er mikilvægt að fá góða félagssögu, hvernig gengur í skóla (einelti, námserfiðleikar), hvernig eru fjölskylduaðstæður (skilnaður, nýlegur missir) eða aðrir streituvaldar.

Ef grunur er um að ástæða kviðverkja gæti verið tengdur ytri aðstæðum, er hughreysting og fræðsla til barns og foreldra mikilvægasta fyrsta skrefið og ef grunur er um kvíða eða þunglyndi ætti að vísa barninu á heilsugæslu eða til sálfræðings. Oft þarf að spegla þessi börn til að útiloka Crohns eða Ulcerative colitis sérstaklega ef breyting á hægðum, blóð eða barnið er ekki að þyngjast eðlilega.

8. Höfuðverkir Líkt og með kviðverkina er mikilvægt að þekkja rauð flögg og hvenær sé þörf á myndrannsókn eða frekari rannsóknum.

Algengasta ástæðan er spennutengdur höfuð­verkur eða mígreni. Mikilvægt í því sam­hengi að taka ættarsögu m.t.t. migr­ enis, góða félagssögu m.t.t. skóla, náms, svefns og fæðu. Það er mikilvægt að átta sig á því hvort þetta sé bráður höfuðverkur

eða krónískur/endurtekinn. Eru merki um aukinn innankúpuþrýsting og eru klassísk merki þess morgun-höfuðverkur og uppköst. Einnig ef verkurinn versnar í áreynslu eða við hósta. Loks ef mjög slæmur verkur kemur skyndilega þarf að skoða það nánar.

Ef barnið er lasið og með hita þá er mikilvægt að meta önnur lífsmörk og ABCD. Hjá barni með höfuðverk og hita þarf alltaf að íhuga heilahimnubólgu eða aðra sýkingu í miðtaugakerfi. Er hnakkastífleiki, ljósfælni? Hvernig er almennt meðvitundarástand barnsins?

Er það þreytt eða pirrað?

Góð taugaskoðun er mjög mikilvæg við mat á höfuðverk, ef hún er óeðlileg er það alltaf rautt flagg og krefst það frekari uppvinnslu.

9. Vanþrif Vanþrif eru í sjálfu sér alltaf rautt flagg.

Hér er mikilvægt að átta sig á hvort um sé að ræða umhverfisvanda. Er barnið ekki að nærast af einhverjum ástæðum eða er undirliggjandi sjúkdómur? Taka þarf góða sögu um hegðun og matarvenjur barnsins og gera ítarlega kerfakönnun og skoðun. Er barnið að þroskast eðlilega á öðrum sviðum, þ.e. hefur það náð helstu viðmiðum í þroska fyrir aldur? Taka góða meðgöngu- og fæðingarsögu, hvort ein­ hver áföll hafi verið í byrjun. Hvernig tengjast foreldrar barninu? Eru merki um fæðingarþunglyndi? Það eru fjölmargir sjúkdómar og heilkenni sem geta valdið vanþrifum. Því þarf að fylgja þessum börnum eftir og sjá til þess að barnið dafni vel. Gott getur verið að fá aðkomu næringarfræðings.

10 . Vanræksla/ofbeldi Þegar um er að ræða börn þarf alltaf að hafa vanrækslu og ofbeldi á bak við eyrun og vera vakandi fyrir viðvörunarbjöllum.

T.d. ef barnið hagar sér einkennilega eða sýnir óviðeigandi hegðun á einhvern hátt. Einnig ef saga foreldra passar ekki við einkenni eða getu barnsins. T.d saga um tveggja vikna barn sem dettur úr sófa. Ef marblettir eru á skrítnum stöðum eða bera merki um hluti eða fingraför. Íhuga ætti beinayfirlit (skeletal survey) og tilkynna málið til barnaverndar. Varðandi tilkynningar ætti maður að hafa lágan þröskuld og leita til kollega varðandi álitamál. Ekki er hægt að tilkynna nafnlaust sem læknir og best er að ræða við foreldra um ástæður tilkynningarinnar. Alltaf þarf að tilkynna ef um er að ræða inntöku barna á lyfjum eða eiturefnum á heimili.

Læknaneminn í gegnum árin „Einn sjúklingur kemur til að láta draga úr sér tönn, annar vegna kvefs, hinn þriðji til að leita ráða vegna niðurgangs í kálfi af Kluftakyni, bráðfallegri skepnu undan afbragðs mjólkurkú.“ Þau voru fjölbreytt vandamálin sem komu á borð læknanema í héraði...

Tekið úr greininni „De vicarii munere“, Læknaneminn nóvember 1954.

„Oft vill bregða við, að skortur verði á líkum til krufninga. Hafa því stundum verið sendir hópar til útlanda, t.d. til Gautaborgar og Lundar.

Nokkrir hafa verið í París (þar er víst nóg af rónum, sem enginn vill hirða)...“ Afar dökkur húmor í greininni „Um læknanám í Danmörku o.fl.“ eftir Þorkel Jóhannesson stud. med., Læknaneminn ferbrúar 1955.

„Við Árósarháskóla eru 1700-1800 stúdentar, ca.

40% í læknadeild og 7. hver er kona. Finnst mér þær láta eigi lítið á sér bera...“ Um það ónæði sem hlýst af kvenkyns læknanemum úr greininni „Um læknanám í Danmörku o.fl“ eftir Þorkel Jóhannesson stud. med., Læknaneminn febrúar 1955.

„Loftræstingin er þar og með lakara móti, og fá flestir einhvers konar „hypoglycæmiskt slen“ eftir ca. 2 tíma setu þar“ Almennt nöldur í greininni „Allt á hornum sér“, Læknaneminn desember 1955.

101

Sjรถtta รกrs nemar

102

Áherslur í svæfinga­ læknisfræði Þekktu takmörk þín, það krefst færni að barkaþræða sjúklinga.

Ef þú ert í aðstæðum þar sem sjúklingur er meðvitundarskertur eða meðvitundarlaus og þarf öndunaraðstoð, þá á ávallt að byrja með öndunaraðstoð á maska. Það er gott að muna eftir kokrennu þar sem hún getur auðveldað öndunaraðstoð. Ef þú ert óvanur getur verið mjög varasamt að gefa svæfingu og vöðvaslökun og ætla að barkaþræða, í stöku tilfellum getur það verið afar erfitt. Áhættusjúklingar sem getur verið erfitt að barkaþræða eru til dæmis sjúklingar með fjöláverka, þungaðar konur, vegna bjúgsöfnunar í líkamanum og vegna mikillar ásvelgingarhættu, og offitusjúklingar með BMI >40. Þegar þú ætlar að barkaþræða sjúkling verður þú að hafa varaplan ef þér tekst ekki að koma niður barkarennu. Fyrsta hjálp er alltaf kokmaski (larynxmaski) og kalla eftir aðstoð. Bendi á lesefni um difficult airway management. Í byrjun skiptir mestu máli að koma súrefni í sjúklinginn og leiðrétta súrefnisskort. Öndunaraðstoð til að losa út koltvísýring (CO2), er ekki síður mikilvæg og að öllu jöfnu helst hún í hendur við að súrefnismetta. Það geta þó komið upp aðstæður þar sem erfitt er að blása lofti í sjúklinginn. Mikilvægt er að tryggja að öndunarvegur sé opinn með því að draga fram höku sjúklings og hreinsa aðskotahluti, magainnihald eða slím úr koki.

Börn falla fljótt í mettun og fara þá stundum í hægan hjartslátt. Mikilvægt er að gefa súrefni og blása lofti í börn í öndunarvanda. Súrefnisskortur er algengasta ástæða hjartastopps hjá börnum.

104

Ekki er æskilegt að gefa alvarlega slösuðum of mikinn vökva (oft er miðað við 2-3 l af saltlausn). Það nægir að ná systólískum blóðþrýstingi upp í 90 mmHg þar sem hærri blóðþrýstingur getur aukið blæðingu. Þegar hlutþrýstingur koltvísýrings (pCO2) er hærri en hlutþrýstingur súrefnis (pO2) ert þú í vanda staddur/stödd! Þó ber ávallt að taka mið af sýrustigi, ef það er lækkað er um bráða breytingu að ræða sem þarf að meðhöndla fljótt. Ef sýrustig er eðlilegt er um langvinna breytingu að ræða sem hugsanlega þarf ekki að meðhöndla.

Ef þér tekst ekki að ná slagæðablóðgösum, ekki gleyma bláæðablóðgösunum! Þau geta stundum komið þér á sporið.

Opíóíðar valda bælingu á öndunarstöðvum í miðtaugakerfi. Þegar sterkir opíóíðar (fentanyl, sufentanyl, remifentanyl, alfentanyl) eru gefnir, á sjúklingur alltaf að vera í sívaktara með súrefnismettunarmæli, og helst end tidal CO2 capnography.

Lækkaður líkamshiti hefur neikvæð áhrif á horfur sjúklinga meðal annars vegna áhrifa á blóðstorku. Teppi eða yfirbreiðslur geta skipt sköpum á meðan beðið er eftir hjálp eða meðferð.

Morfín og aðrir opíóíðar geta valdið histamínlosun sem veldur kláða.

Kláðinn er þó ekki vegna ofnæmis fyrir lyfinu heldur er það þekkt aukaverkun af morfíni. Hægt er að gefa andhistamín til að meðhöndla kláðann og ef það dugar ekki má nota litla skammta af naloxón (0,04-0,08 mg) í æð.

Ef þú ert óviss á skammtastærðum lyfja, eða ert að læra að nota eitthvað lyf, er best að gefa litla skammta í einu.

Guðrún María Jónsdóttir, deildarlæknir Svæfinga- og gjörgæsludeild Landspítala Fossvogi

Það er alltaf hægt að bæta við en of stóran skammt tekur maður ekki til baka. Aldraðir og mikið veikir þurfa alltaf lægri skammta.

Gefið ykkur tíma í svæfingalæknis­ fræðikúrsinum til að læra skammtastærðir helstu lyfja svo sem propofol, s-ketamin, fentanyl, paracetamol, rocuronium, atropin, succinylcholine, efedrin og phenylephrin. Þessi lyf eru oft notuð í bráðaaðstæðum og þá gefst ekki tími til uppflettinga.

Mænudeyfing veldur tímabundnum lágþrýstingi hjá mörgum sjúklingum því deyfingin nær einnig til sympatíska taugakerfisins og veldur þar með æðavíkkun í neðri hluta líkamans. Þetta eru eðlileg lífeðlisfræðileg viðbrögð við lyfjunum. Hægt er að vinna gegn þessum áhrifum með gjöf adrenergra lyfja eins og phenylefríns (hreins α-örva) eða efedríns.

Sjúklingar með alvarleg ósæðarlokuþrengsl þola oft ekki lágþrýsting og geta farið í hjartastopp við mænudeyfingu.

Betra er því að svæfa þessa sjúklinga.

Fyrir áhugasama um lífeðlisfræði: Kjörhjartsláttartíðni fyrir sjúklinga með ósæðarlokuþrengsl er í kringum 6080 slög á mínútu. Þannig næst besti fylliþrýstingur í vinstri slegli og viðunandi útfall hjartans. Við mænudeyfingu verður oft skyndilegt blóðþrýstingsfall vegna æðavíkkunarinnar, og þá getur kransæðablóðflæði minnkað nægilega mikið til að valda hjartastoppi. Ef ákveðið er að svæfa þessa sjúklinga er mikilvægt að hafa þá vel vökvafyllta, fylgjast með blóðþrýstingi með slagæðalínu og koma í veg fyrir blóðþrýstingsfall og hraðatakt.

Hjúkrunarfræðingar á svæfingu og gjörgæslu eru margir búnir að fást við fagið áratugum saman. Þú getur lært heilmargt af þeim. Kurteisir og áhugasamir nema læra mest!

Þau standa vaktina með þér Riester tækin frá Fastus Hlustunarpípur (Stethoscope)

cardiophon 2.0

duplex 2.0

•

•

• •

Verð kr: 19.900,- m.vsk.

ri – mini Augn- og eyrnaskoðunartæki

• • • • •

Endurbætt hönnun og hljóðflutningur fyrir daglega notkun sem stenst samanburð.

Til í útfærslum fyrir fullorðna, börn og ungabörn.

Sérstaklega hönnuð eyrnastykki til að útiloka umhverfishljóð, hægt að stilla þrýsting inní eyrnagöng.

Litir: Svart, hvítt, blátt, rautt og grænt.

Til í stáli (151g) og áli (97g) - fyrir fullorðna.

Kemur í fallegri öskju og meðfylgjandi eru tvö pör af eyrnastykkjum, auka himna og nafnplata.

Verð kr: 11.500,- m.vsk.

e-xam Pennaljós í vasa

Vörurnar frá Rudolf Riester eru þekktar um allan heim fyrir gæði og áreiðanleika. Þær eru hannaðar fyrir heilbrigðisstarfsfólk til notkunar á hverjum degi. Vöruþróun og gæðaprófun hvers tækis eru lykilatriði hjá Riester, þar eru þarfir og öryggi notanda og sjúklings alltaf í forgrunni. Ekkert tæki fer útúr verksmiðjunni án þess að hafa verið prófað samkvæmt ítrustu gæðastöðlum.

Reflexhamrar

Tónkvíslir

FASTUS_H_18.02.15

•

Tímamótahönnun á brjóststykki og hljóðflutningi sem setur nýjan mælikvarða fyrir hlustunarpípur við hjartahlustun.

Sérstaklega hönnuð eyrnastykki til að útiloka umhverfishljóð, hægt að stilla þrýsting inní eyrnagöng.

Litir: Svart og blátt.

Kemur í fallegri öskju og meðfylgjandi eru tvö pör af eyrnastykkjum, auka himna og nafnplata.

Veit á vandaða lausn

Kynntu þér úrvalið í verslun Fastus og fáðu ráðgjöf.

Verið velkomin í verslun okkar að Síðumúla 16 - 2. hæð. Opið mán - fös 8.30 - 17.00 Síðumúli 16 • 108 Reykjavík • Sími 580 3900 • www.fastus.is

Sæmundur Rögnvaldsson, gjaldkeri FL, Ómar Sigurvin Gunnarsson, handhafi deildarverðlauna FL og Ragnhildur Hauksdóttir, formaður FL.

Kennsluverðlaun Kennsluverðlaun Félags læknanema voru í ár veitt á árshátíð FL í 21. skipti en verðlaunin hlýtur sá kennari sem þykir hafa skarað fram úr í kennslu, bóklegri sem verklegri. Læknanemar af öllum árum geta tilnefnt kennara og fer fram kosning milli þeirra.

Kennsluverðlaun FL fyrir skólaárið 2014-2015 hlaut Elías Ólafsson, prófessor í taugalæknisfræði, en hann kennir læknanemum á 5. ári. Elías á mikið hrós skilið og þökkum við honum fyrir framlag hans til kennslu okkar.

Deildarlæknaverðlaun voru afhent í níunda sinn í ár. Þau hlaut Ómar Sigurvin Gunnarsson fyrir einstakan áhuga á kennslu og mikla velvild í garð læknanema. Ómar starfaði sem læknir á skurðsviði sl. vetur en stefnir á framhaldsnám í fæðinga- og kvensjúkdómalækningum.

Með verðlaununum vill stjórn Félags læknanema þakka fyrir vel unnin störf og vonumst við til þess að verðlaunin haldi áfram að vera kennurum læknadeildar til hvatningar við kennslu læknanema.

106

Kennsluverðlaun FL síðustu ára: 1997-1998: Finnbogi Jakobsson, taugasjúkdómafræði 1998-1999: Hannes Petersen, háls-, nef- og eyrnasjúkdómafræði 1999-2000: Ásbjörn Jónsson og Pétur Hörður Hannesson, myndgreining 2000-2001: Ella Kolbrún Kristinsdóttir, líffærafræði 2001-2002: Engilbert Sigurðsson, geðlæknisfræði 2002-2003: Þóra Steingrímsdóttir, fæðingaog kvensjúkdómafræði og Haukur Hjaltason, taugasjúkdómafræði 2003-2004: Jóhannes Björnsson, líffærameinafræði 2004-2005: Ásgeir Haraldsson og Þröstur Laxdal, barnalæknisfræði 2005-2006: Halldór Jónsson jr., bæklunarskurðlækningar 2006-2007: Finnbogi Jakobsson, taugasjúkdómafræði 2007-2008: Eiríkur Steingrímsson og samkennarar, lífefnafræði 2008-2009: Gísli H. Sigurðsson og samkennarar, svæfingalæknisfræði 2009-2010: Karl Andersen, lyflæknisfræði 2010-2011: Tómas Guðbjartsson, skurðlæknisfræði 2011-2012: Magnús Karl Magnússon, lyfjafræði 2012-2013: Halldór Jónsson jr, bæklunarskurðlækningar 2013-2014: Sigurður Guðmundsson og Bryndís Sigurðardóttir, smitsjúkdómafræði

Sæmundur Rögnvaldsson, gjaldkeri FL, Elías Ólafsson, handhafi kennsluverðlauna FL og Ragnhildur Hauksdóttir, formaður FL.

107

Hinn eilífi Trigonum Við gerð Læknanemans í ár litum við yfir gömul eintök af Læknanemanum frá 1940-1960 til að fá innsýn í líf læknanema áður fyrr og finna hnyttnar sögur og tilvitnanir. Við þessa eftirgrennslan varð á vegi okkar gersemi, leikrit sem jafnframt slær íslandsmet í samfelldu smjé-i (sjá yfirlitsgrein fyrr í blaðinu). Það var þýtt og endursagt af dularfullum einstaklingi sem kallar sig Parvus og birtist í Læknanemanum í apríl 1960. Þessu meistaraverki þurftum við að deila með ykkur og skorum jafnframt á læknanema að setja það upp hið snarasta.

Persónur: Lord Osis, eiginmaðurinn Taenia, eiginkonan Frank Pus, friðillinn Leikurinn gerist í setustofu á heimili Lord Osis. Það er kvöld.

Taenia situr ein við eldinn og stoppar í sokka með catgut. Hún er klædd methýlenbláum kjól, ísaumuðum með malachitgrænu silki no. 3-0. Frank Pus kemur inn.

Taenia: Maðurinn minn! Ég verð að fela þig. Fljótur!

Hérna á bakvið þetta velum.

(Það heyrist umgangur niðri í vestibulum. Síðan er hlaupið upp stigann og Lord Osis birtist í dyrunum. Hann er um fimmtugt, með útlit svarandi til aldurs. Hann er greinilega dyspnoeiskur og dálítið cyanotískur eftir hlaupin upp stigann.)

Lord Osis: Ástin mín!

Taenia: Elskan mín! Velkominn heim.

Frank: Krúttið mitt!

Taenia: (með exopthalmos) Ástin mín! Eftir öll þessi ár! Mín króníska ást, akút enn á ný! Ég hélt að þú værir enn incarceraður í þessari andstyggilegu cellu.

Frank: Ég slapp í morgun. Elskan mín, ég er kominn til að dissicera hlekki þína. Flýðu með mér í kvöld.

(þau leggja saman labia og setja sogið í gang) Taenia: Bíddu nú hægur; ég þarf að cerebrera.

Maðurinn minn fór í veiðitúr norður að Lacus

lacrimalis, og kemur aftur í kvöld. Satt að segja býst

ég við að hann recurreri á hverri stundu. Þú veizt,

að hann hatar alla corpora alieni, og hann getur

verið mjög toxískur. Ef hann finnur þig hér, er hann

vís til að percutera þig.

Frank: Já, ég skal viðurkenna, að hann er talsvert virulent. En þegar ég lít í þín velformuðu oculi verð ég euforískur.

(Faðmlög)

Lord Osis: En hvað er að sjá þig, vina mín. Þú virðist eitthvað febril. Þú ert vonandi ekki pathologísk.

Taenia: Nei, nei, kæri. Ég er aðeins dálítið exalteruð yfir því að þú ert kominn. En rektu nú fyrir mér ferðajournalinn.

Lord Osis: Æ, þetta var erfiður túr. Fyrst fékk

skrjóðurinn blöndungsemboli, og síðan punkteraði

með akút atelectasis á dekki. Auk þess veiddi ég ekki kvikyndi.

(Hann þefar og vasoconstricterar)

Lord Osis: Hvaða foetor er þetta? Spiritus! Hver hefur verið hér hjá þér? Þó ekki sá viðbjóðslegi parasit, Frank Pus, sem þú hefur verið að gefa undir pes. Hann hvað vera orðinn extracellulær.

(Taenia sækir kolbu og tvö bikarglös. Hellir spíra í þau.)

(Sér motio úti í horni.)

Taenia: Aqua?

Frank: Aðeins tvö kubik, takk.

Lord Osis: Hvaða vibratio var þarna á velum? Ég skal explorera.

(Þau skála og deglutera)

(Hann fríleggur Frank Pus)

Taenia: Elskan mín!

Lord Osis: Já, datt mér ekki í in mente! Hvað ert þú að læðupokast, þinn viðurstyggilegi graftarfókus?

Frank: Corið mitt!

Frank: Satt að segja er ég nú á útferð.

(Fyrir utan verður bílstasis)

108

Lord Osis: Þú hefur reynt að fleka konu mína, þinn armi virus. En ég skal fixera þig!

Læknaneminn í gegnum árin

(Hann reiðir bacillus sinn til percussionar.)

Taenia: Nei, nei, palperaðu hann ekki! Viltu ekki

auscultera mig?

Lord Osis: Hvað þá! Viltu ekki að ég gangi frá honum?

Taenia: Nei, það væri svo erfitt fyrir vinnukonuna að phagocytera hann í fyrramálið. Auk þess sem ég kenni í mamma um hann.

Lord Osis: Þú hefur alltaf haft hyperactivan sympathicus.Láttu mig að minnsta kosti koma honum í létta narkosu.

Taenia: Nei, seponeraðu meðferðinni! Ég þarf að bæta við anamnesuna. (Hún fær ptosis) Ég hef sérstakt affinitet til Franks.

Lord Osis: Nú, já! Ég er stórschockeraður! Nú skil ég allt. Ég hef tekið eftir malignri breytingu á þér upp á síðkastið. Þessi náungi hefur bersýnilega infiltrerað hjarta þitt.

Taenia: (lacrimerandi) Nei, þetta er ekki eins slæmt og það virðist með berum augum.

Lord Osis: Ég er yfirmettaður af sorg og sé aðeins eina solutio. Ég ætla að necrotisera ykkur bæði.

Taenia og Frank: Nei, nei gerðu það ekki!

Lord Osis: (Dregur skurðhníf úr slíðri) Ég ætla að gera laparotomiu á ykkur báðum, og síðan mun ég gera extensífa venesektio á mér sjálfum.

(Skyndilega heyrast percussionir á útidyrnar)

Rödd í fjarlægð: Dyrotomia! Í laganna nafni!

Frank: Ha! Ha! Þú ert of seinn, karl minn. Það er löggan að leita að mér.

Lord Osis: (Roterar) Þeir komast aldrei inn. Þetta hús er það rammbyggilegasta portalsystem á landinu.

(Á meðan hefur Frank dregið upp pístólu sína úr infundibulum buxna sinna)

Frank: Það var þetta, sem Darwin átti við!

(Hann skýtur Lord Osis, sem collaberar þegar. Mors rétt á eftir.

Hann mobiliserar Taeniu. Það verður dyrafraktur, en skötuhjúin eru stokkin út um fenestra, og komast undan á cyclus Taeniu).

TENTORIUM

„Stólar, miklir og vandaðir, kváðu nú vera væntanlegir í kennslustofu Rannsóknarstofu Háskólans. Mun verða að því mikill buxnasparnaður öllum II. og III. hluta mönnum. Enn um sinn munu menn þó verða að hlusta á „final-ið“ í braksynphoníu Landspítalastólanna“ Áframhaldandi nöldur um lærdómsaðstöðu læknanema í greininni „Allt á hornum sér“, Læknaneminn desember 1955.

„Brynleifur: Sjúklingur var aum í regio deltoideus, hæl-nef próf var eðlilegt, annars þorði maður ekki að vera með miklar manipulationir, sjúklingur var svo veikur...“ Læknanemar rugluðust líka á því herrans ári 1955 eins og þetta gullkorn úr Læknanemanum frá desember 1955 gefur til kynna.

„Mér sýndist sjúklingurinn þannig vaxinn, að hún hefði átt að geta fætt pr. „vias naturales“ en þær leiðir höfðu aldrei verið reyndar“ Bransasögur Egils Jónssonar héraðslæknis á Seyðisfirði í grein hans „Tveir dagar í Iquique, Chile“, Læknaneminn marz 1956.

„Meðal læknastúdenta mun þó aðallega vera tvennt sem veldur „conditioned reflexes“ umfram það, sem hver mannleg vera með alvanalegt hvatalíf hýsir. Það eru próf og prófessorar.... Því er ekki furða, þótt prófessorar valdi impulsaöfgum í ósjálfráða taugakerfi læknanemans“ Lýsing á hinu aumkunarverða sálarlífi læknanema í prófatíð úr greininni „Próf og prófessorar“ eftir Brynleif Steingrímsson cand. med., Læknaneminn marz 1956.

„Áberandi margar stúlkur stunduðu læknanám. Þær voru yfirleitt um 25% af stúdentunum, yfirleitt mjög þokkalegar útlits, og margar afburða laglegar. Það er meira en hægt er að segja um hjúkrunarkonur þeirra...“ Um kvenfólk í heilbrigðisstéttum í Þýskalandi úr greininni „Eitt misseri í Heidelberg“ eftir Leif Björnsson, Læknaneminn október 1956.

109

USMLE

United States Medical Licencing Examination Á hverju ári taka allnokkrir íslenskir læknanemar USMLE prófin sem nauðsynlegt er að klára til að hefja sérnám í Bandaríkjunum. Margir hafa spurningar sem snúa að praktískum hlutum og hvernig sé best að læra fyrir prófin. Þessum texta er ætlað að vera upplýsingaveita fyrir þá sem hafa áhuga á að þreyta bandarísku læknaprófin. Ég tók Step 1 og Step 2 CK 2009, Step 2 CS 2011 og Step 3 2012, og ætla hér að lýsa því hvernig ég undirbjó mig. Það eru eflaust til margar leiðir jafngóðar eða betri, og ef til vill hefur eitthvað breyst síðan ég þreytti prófin. Óhætt er að vara fólk við að lesa í hörgul spjallþræði erlendra læknanema sem eru að lesa undir þessi próf. Inn á þessa þræði skrifar gjarnan fólk sem á í vandræðum með sjálft sig eða prófin. Oft hefur þetta fólk sett upp ógnar metnaðarfullt lesplan sem skelfir aðra (ég las t.d. plan frá einum sem ætlaði að lesa í 7 mánuði undir Step 2 CK). Við nánari skoðun er viðkomandi algerlega úti á túni í undirbúningi sínum.

Best er því að sneiða hjá því en spjalla frekar við Íslendinga sem hafa þreytt prófin undanfarin 5-8 ár.

Hvað þarf að taka til að hefja sérnám í Bandaríkjunum?

Til að hefja sérnám í Bandaríkjunum þarf erlendur læknir að hafa lokið Step 1, Step 2 CK og Step 2 CS. Bandarískir læknanemar koma í viðtöl þann vetur sem þeir taka Step 2 CK og CS og hafa því oft bara lokið fyrsta prófinu. Af þeim sökum vegur árangur þess oft meira en hinna prófanna.

Að sama skapi er möguleiki að komast í viðtöl án þess að hafa lokið prófunum, geti viðkomandi sýnt fram á að hann sé skráður í prófin fljótlega. Það eykur þó flækjustigið og mörg prógrömm vilja ekki tala við erlenda lækna nema öllum prófunum sé

110

lokið. Því er sennilega hentugast að ljúka a.m.k. fyrstu tveimur og sennilega öllum þremur prófum áður en sótt er um skóla.

Step 3 þarf svo að ljúka til að fá fullt lækningaleyfi í Bandaríkjunum. Flestir bandarískir læknar taka prófið á 1.-2. ári í sérnámi. Margir erlendir læknar kjósa að ljúka því áður en þeir hefja sérnám.

Bandarísk sérnámsprógrömm hefjast í júlí. Í mars þar á undan er ”Match day” þar sem raðað er í prógrömmin og viðtölin fara fram í október til janúar þar á undan. Því er ljóst að hefja þarf undirbúning að próftöku a.m.k ári fyrir áætlað upphaf sérnáms.

Hvað hefur maður langan tíma til að klára prófin?

Frá því að umsækjandi lýkur fyrsta prófinu hefur hann 7 ár til að klára öll 3 prófin, annars þarf að endurtaka það sem fyrst var tekið. Ekki þarf að taka próf 1 og 2 CK í réttri röð, svo umsækjandi má byrja á klíníska prófinu telji hann það heppilegra.

Hvar skráir maður sig í prófin?

Fyrst þarf að skrá sig á ecfmg.org. Senda þarf, auk rafrænnar grunnumsóknar í pósti til stofnunarinnar, prófskírteini og eyðublöð sem staðfesta tilvist og útskrift frá viðunandi stofnun. Til dæmist teljast læknadeildir allra Norðurlandanna auk Ungverjalands slíkar stofnanir. Gögnin þarf að stimpla í bak og fyrir og senda frá háskólaskrifstofunni svo tekið sé mark á þeim. Þegar þetta er búið er hægt að sækja rafrænt um hvaða próf sem er. Því er best að gera ráð fyrir 8-12 vikna umsóknarfresti fyrir fyrsta skiptið en 4-6 vikna fresti fyrir hin prófin.

Þegar umsókn hefur verið samþykkt er svokallað „scheduling permit” gefið út, sem leyfir manni að þreyta prófið á því þriggja mánaða tímabili sem maður hefur

Martin Ingi Sigurðsson, sérnámslæknir í svæfingalækningum við Brigham og Women's Hospital, kennslusjúkrahús læknadeildar Harvard.

tiltekið. Þá snýr maður sér til Prometric fyrirtækisins, og bókar hjá þeim próf. Hægt er að hnika þriggja mánaða tímabilinu til ef aðstæður breytast í millitíðinni en ef búið er að bóka próf kostar það eitthvað.

Hvar er hægt að taka prófin og hvað kostar það?

Step 1 og 2 CK er hægt að taka víða um Evrópu, þó ekki á Norðurlöndunum. Einnig er hægt að taka það í Bandaríkjunum.

Yfirleitt er því auðvelt að komast að, þau eru haldin á hverjum degi í hverri viku. T.d. fór ég og margir fleiri. til London en þar rekur Prometric fína prófstöð.

Step 2 CS og 3 er eingöngu hægt að taka í Bandaríkjunum. Gætið þess að oftast er nokkur bið í að taka step 2 CS því prófstaðirnir eru mjög fáir.

Það kostar um $865 á próf að taka Step 1 og Step 2 CK, $1505 að taka Step 2 CS og $815 að taka Step 3. Að viðbættum bókakostnaði, vinnutapi og ferðalögum er því ljóst að próftakan er nokkuð mikil fjárfesting.

Hvað ná margir prófunum?

Yfir 80% erlendra lækna ná prófunum í fyrsta sinn. Ekki hef ég enn heyrt um að Íslendingur hafi fallið í prófunum, svo yfirgnæfandi líkur eru á að ná. Ef maður nær prófi er manni óheimilt að taka það aftur.

Hvernig er gefið fyrir prófin?

Hver einasti próftaki fær einstakt sett af prófspurningum. Fyrir hverja spurningu eru svo gefin stig miðað við hvernig þátttakendur síðustu fjögurra ára hafa staðið sig í að svara spurningunni. Þannig fæst hærra skor fyrir að svara spurningu rétt sem 10% þátttakenda geta svarað en að svara spurningu rétt sem 90%

þátttakenda geta svarað. Allt að 10-15% spurningana eru svo reynsluspurningar sem telja ekki, og ekki er hægt að sjá hvaða spurningar það eru.

Gefnar eru þrjár einkunnir fyrir Step 1, 2 CK og 3 en fyrir 2 CS er bara gefið staðið / fallið. Þriggja stafa talan er byggð í kringum normalkúrfu með miðju í 220, staðalfráviki 20. Venjulega þarf 175 stig til að ná, það breytist örlítið milli ára.

Að hvaða skori ætti ég að stefna?

Nógu háu til að stuða ekki þá sem yfirfara umsóknir. Ég myndi ráðleggja fólki að leggja mest púður í Step 1. Flest prógrömm setja sér einhver neðri mörk til að hjálpa sér við að skima umsóknir, og fer það eftir sérgrein og prógrammi hver talan er. Skynsamlegt er að eyða ekki of miklum tíma í að kreista skorið upp um nokkur stig, en reyna frekar að vinna inn stig á öðrum vígstöðvum með vinnu/ rannsóknarstörfum/sambandanotkun.

Lykilatriði er að nota spurningabanka til að áætla skor sitt í þessum prófum.

Umfjöllun um hvert próf fyrir sig.

USMLE 1 Hér er prófað úr pre-klínísku fögunum.

Gæta þarf þess þó að áherslurnar sem lagðar eru séu klínískar. Oftast er kynnt tilfelli, skoðun og jafnvel rannsóknarniðurstöður en síðan spurt um pre-klínískt atriði. Prófið er uppbyggt úr 7 hlutum af 1 klst löngum blokkum og eru 48 spurningar í hverri blokk. Við hverri spurningu eru 5-12 valmöguleikar, ekki er dregið frá fyrir röng svör. Eingöngu er spurt um réttan valmöguleika (aldrei koma spurningar um t.d. hvaða valmöguleiki er ekki réttur). Prófið er tekið á tölvu og í sumum spurningum eru litmyndir, myndir eða hljóðdæmi. Eftir hverja blokk er boðið uppá hlé, en heildarlengd hlésins má ekki fara yfir 1 klst yfir daginn. Alls tekur því prófið 8 klst.

Lykilatriði er að kaupa bókina First Aid for the USMLE step 1 og nota sem beinagrind að lestrinum, sem og yfirlit yfir hvaða review bækur eru til. Að auki er lykilatriði að kaupa aðgang að góðum spurningabanka.

Langvinsælastur er USMLEworld. Spurningar í honum eru almennt taldar þyngri en spurningarnar í prófinu sjálfu. Færri nota svo Kaplan bankann sem er dýrari. Allir hafa skoðun

á því hvaða bækur á að lesa en ég hlýddi nokkurn veginn First aid. Ég las í 6 vikur, í u.þ.b. 6-9 tíma á dag og fannst það hæfilegt. Ég notaði USMLEworld bankann en átti líka Kaplan bók sem var ágæt.

Próffögin auk þess sem ég las fyrir hvert og eitt eru eftirfarandi:

• Líffærafræði (anatomy) Þetta fag er umtalsvert léttara í prófinu en yfirferð læknadeildar HÍ gefur til kynna. Því ætti að vera nóg að svara spurningunum en rifja upp fósturfræðina, þar sem ég las High Yield Embryology upprifjunarbókina.

• Samskiptafræði/sálfræði (behavioral sciences) Þetta fag er þyngra en á Íslandi. Þetta er í raun blanda sálfræði, samskiptafræði, siðfræði, geðlækninga, tölfræði og aðferðarfræði. Ég las High Yield Behavioral Science og First Aid. • Lífefnafræði (biochemistry) Þetta fag er langsamlega erfiðast að rifja upp, bæði er margt gleymt og yfirferðin miklu sjúkdómamiðaðri. Gott er að ætla sér góðan tíma í þetta fag. Ég las Lippincott Biochemistry sem var of löng. Hægt er að reyna að komast upp með að lesa bara First Aid ef menn vilja reyna að sneiða hjá faginu án þess að skora illa.

• Sýkla og veirufræði (microbiology) Þetta fag er tiltölulega þægilegt ef maður gætir að því að kynna sér líka bakteríur sem ekki eru til á Íslandi, eins og Borreliu og Coccioides sveppaflóruna. Ég las Ridiculously Simple en hefði viljað lesa Lippincott Microbiology. Ekki gleyma veirufræðinni og ónæmisfræðinni. Ég las High Yield Immunology til að fara yfir ónæmisfræðina.

• Meinafræði (pathology) Þetta er langstærsta einstaka fagið.

Upprifjunin er þægileg og mjög klínísk, og mjög gagnlegt er að hafa klárað klíníska námið þegar maður fer í prófið.

Gætið að því að nokkuð er spurt út úr macroscopískum myndum en ekki bara microscopískum. Þó eru alls ekki myndir við allar spurningarnar. Þetta er fag sem ætti að vera auðvelt að skora hærra í en bandarísku nemarnir, og því er rétt að leggja á það mikla áherslu og gefa sér góðan tíma. Ég las Pathology Board Review series og fór yfir myndaatlas.

Gætið að því að ekki er alltaf spurt praktískt út úr, t.d. eru ekki svörin við öllum blóðfituspurningum að gefa statin.

• Lífeðlisfræði (physiology) Þetta er fag sem er gaman að rifja upp, en gætið að því að það er nokkuð spurt um meinalífeðlisfræði (pathophysiology), sem er minna kennd á Íslandi. Ég las Costanzo hér með First Aid. • Önnur fög (interdisciplinary topics, such as nutrition, genetics, and aging) Ég lét First Aid duga hér.

USMLE 2 CK (clinical Knowledge) Hér er prófað úr klínísku fögunum og allt lagt upp úr að menn geti greint og lagt upp meðferð við þeim sjúkdómum sem eru kynntir í hverri spurningu fyrir sig. Sem fyrr eru flestar spurningarnar sjúkrasögur, skoðun og rannsóknir en nú spurt um greiningu og meðferð. Prófið er uppbyggt úr 8 hlutum af 1 klst. löngum blokkum og eru 45 spurningar í hverri blokk. Við hverri spurningu eru 5-12 valmöguleikar, ekki er dregið frá fyrir röng svör. Eingöngu er spurt um réttan valmöguleika (aldrei koma spurningar um t.d. hvaða valmöguleiki er ekki réttur). Prófið er tekið á tölvu og í sumum spurningunum eru litmyndir, myndbönd eða hljóðdæmi. Eftir hverja blokk er boðið uppá hlé, en heildarlengd hlésins má ekki fara yfir 1 klst yfir daginn.

Alls tekur prófið því 9 klst.

Bókin First aid for USMLE 2 CK er til og er gott að nota en hún er ekki nærri eins góð og systurbókin fyrir step 1. Ég notaði USMLEworld spurningabankann og fannst hann góður.

Almennt gengur Íslendingum vel á þessu prófi, enda ótvíræður kostur að hafa sinnt klínískri vinnu áður en prófið er tekið.

• Lyfjafræði (pharmacology) Þetta er næststærsta fagið. Tiltölulega þægilegt eftir að hafa klárað lyflækningar.

111

Próffögin eru: • Lyflæknisfræði (internal medicine) Ég las Step up to Internal Medicine eftir Agabegi. Frábær bók sem óhætt er að mæla með. Þetta er langsamlega stærsta fagið (og inniheldur önnur fög á borð við taugalækningar) og því nauðsynlegt að lesa aðra bók en First Aid. • Fæðinga- og kvensjúkdómalækningar (obstetrics and gynecology ) Ég las Blueprints. Gætið þess að USMLE gerir almennt nokkuð miklar kröfur á þekkingu í gynecologíu, svo jafnvel þó maður telji sig góðan í faginu er maður það örugglega ekki.

• Barnalækningar (pediatrics) Ég las Blueprints en hún var of löng. Ef til vill hentar best að gera spurningar fyrir þetta fag.

• Forvarnir (preventive medicine) Ég las bara First Aid, mikið af þessu kemur inn í lyflækningar.

• Geðlækningar (psychiatry) Ég las Blueprints, sem passaði vel.

• Skurðlækningar (surgery) Þetta fag er frekar lítið á USMLE miðað við hvað þetta er stór sérgrein. Oft er bara einn möguleikinn í að velja meðferð að fara á skurðstofu. Las Blueprints sem passaði ágætlega.

USMLE 2 CS

Í þessu prófi hittir maður 12 leikara sem leika sjúklinga. Maður hefur 15 mínútur til að taka sögu og framkvæma skoðun á leikaranum (að undanskilinni gyn-og rectal skoðun!). Eftir hvern leikara hefur maður 10 mínútur til að skrifa stutta nótu, leggja upp mismunagreiningar og drög að meðferð eða næstu skrefum. Tilfellið getur líka verið símtal frá áhyggjufullri móður o.s.frv. Ég og eiginkona mín tókum prófið saman, svo við æfðum okkur saman. Við keyptum First aid for Step 2 CS og fórum í gegnum æfingarnar saman, annað lék sjúklinginn og hitt lækninn og svo skiptum við. Við æfingarnar er mjög mikilvægt að nota skeiðklukku og æfa tímasetningar til að falla ekki á tíma. Fara þarf skipulega í gegn um öll helstu atriði söguskoðunar en vera röskur. Einnig þarf að hripa niður stutta nótu með viðeigandi skammstöfun og setja upp næstu skref með sjúklingnum.

Sjúkdómarnir eru einfaldir og dæmigerðir og greining ætti ekki að flækjast fyrir neinum. Alls ekki má gleyma að þvo sér um hendurnar, vera kurteis og tala hátt og skýrt.

USMLE 3 Þetta er tvískipt próf og tekið á tveimur samliggjandi dögum. Annars vegar eru 480 krossaspurningar sem skipt er í 35-

50 spurningahluta sem taka allan fyrri daginn og helminginn af seinni deginum.

Spurningarnar snúa að greiningu og meðferð almennra vandamála. Seinni hlutinn eru tölvu-hermanir (simulationir) þar sem maður er í hlutverki heimilislæknis, bráðalæknis og hittir tölvusjúklinga, fer í gegn um skoðun, rannsóknir, setur upp meðferð og svo smellir maður á takka til að láta tímann líða, fá uppfærslu og ákeða næstu skref. Ég hafði mjög lítinn tíma til undirbúnings þessa prófs svo ég keypti aðgang að USMLEworld bankanum og passaði mig að fara í gegnum þær simulationir sem voru í boði þar til að venja mig við að gera þær auk nokkurra spurninga. Fólki með klíníska reynslu gengur undantekningalítið vel, og flestum sérnámsprógrömmum er sama um einkunnina í þessum prófum, því enginn bandarískur læknanemi hefur þreytt prófið.

Að lokum hvet ég flesta til að íhuga að taka þessi próf og því fyrr í tengslum við eða eftir útskrift, þeim mun betra. Þetta eru vel samin próf og flestum finnst þau sanngjörn. Það er gaman að vera búinn að rifja námsefnið upp með þessum áherslum, að minnsta kosti þegar því er lokið. Ef þið viljið spyrja um eitthvað tengt próftöku er rétt að benda á nýstofnaðan Facebook hóp áhugamanna um USMLE prófin og sérnám í Bandaríkjunum (B.U.N.). Einnig er velkomið að hafa samband við mig á netfanginu martiningi@gmail.com.

• Annað (other areas relevant to provision of care under supervision) Las bara First Aid.

Læknastofur Akureyrar Læknastofur Akureyrar er fyrirtæki sérfræðinga, sem hafa að markmiði að vera leiðandi innan læknisfræðilegrar og annarrar heilsutengdrar þjónustu. Læknastofurnar eru til húsa í Hafnarstræti 97 á Akureyri. Starfsemin samanstendur af hefðbundnum læknastofum með sérfræðimóttöku og skurðstofu, þar sem ferliverkaaðgerðir eru framkvæmdar.

Við getum boðið læknum og öðru heilbrigðisstarfsfólki upp á skammtíma- og langtímaleigu og aðstöðu á skurðstofu. Góð aðstaða er fyrir flestar sérgreinar.

Sérfræðiþjónusta – Tryggingalæknisfræði - Læknisfræðileg ráðgjöf – Læknastofur Sérfræðiþjónusta í mati á starfshæfni og líkamstjóni.

Holtasmári 1 - 7. hæð 201 Kópavogur – Sími: 552 4800

Þeir aðilar sem hafa aðstöðu á Læknastofum Akureyrar eru: Ágúst Birgisson lýtalæknir og bæklunarskurðlæknir Erlingur H Kristvinsson háls- nef- og eyrnalæknir Friðrik P Jónsson háls- nef- og eyrnalæknir Guðni Arinbjarnar bæklunarskurðlæknir Helga Magnúsdóttir svæfingalæknir Valur Þ Marteinsson skurðlæknir og þvagfæraskurðlæknir Árni Hafstað heyrnfræðingur Edward Kiernan fæðinga- og kvensjúkdómalæknir Girish Hirlekar svæfingalæknir Guðmundur Björnsson endurhæfingalæknir Halldór G Halldórsson tannlækningar í svæfingu Haraldur Hauksson skurðlæknir og æðaskurðlæknir Húðlæknastöðin húðsjúkdómalæknar og lasermeðferð Marta Hermannsdóttir tannlækningar í svæfingu Meredith Cricco lyflæknir og öldrunarlæknir Páll Tryggvason barna- og unglingageðlæknir Ragnar Jónsson bæklunarskurðlæknir Ragnheiður Baldursdóttir fæðinga- og kvensjúkdómalæknir Sigríður Ásta Hauksdóttir fjölskyldumeðferðarfræðingur Sigurður R Sæmundsson barnatannlækningar í svæfingu Sjómannaheilsa læknir og hjúkrunarfræðingar Allar nánari upplýsingar veitir Svanlaug Skúladóttir, framkvæmdastjóri í síma 894 0003 eða í tölvupósti svanlaug@centrum.is www.lak.is

112

Eftirtaldir aðilar styrktu útgáfu Læknanemans 2015

• Sjúkrahúsið á Akureyri veitir almenna og sérhæfða heilbrigðisþjónustu, þar sem áhersla er lögð á bráðaþjónustu og helstu sérgreinameðferðir • Er annað tveggja sérgreinasjúkrahúsa landsins og gegnir lykilhlutverki í almannavörnum.

• Er kennslusjúkrahús og þekkingastofnun sem leggur metnað sinn í kennslu og rannsóknir í heilbrigðisvísindum.

• Leggur áherslu á samvinnu við heilbrigðisstofnanir á landsbyggðinnni og tekur þátt í uppbyggingu heilbrigðisþjónustu á landsvísu.

• Er miðstöð sjúkraflugs í landinu.

• Gildi: ÖRYGGI l SAMVINNA l FRAMSÆKNI • Öryggi – Við leggjum áherslu á öryggi sjúklinga og starfsmanna og vinnum störf okkar af fagmennsku.

• Samvinna – Við vinnum saman í þágu sjúklinga og sýnum þeim og samstarfsfélögum virðingu og umhyggju.

• Framsækni – Við berum okkur saman við þá sem skara fram úr.

Hugaðu að hjartanu, því þú hefur aðeins eitt.

HJARTAHEILL, LANDSSAMTÖK HJARTASJÚKLINGA | SÍÐUMÚLA 6 | 108 REYKJAVÍK SÍMI 552 5744 | FAX 562 5744 | WWW.HJARTAHEILL.IS

577-4747 www.hofdabilar.is

Álfaborg ehf.,GEA Westfalia Separator, TBR, Pósturinn, Löghús, Eignamiðlun s. 5889090 Grensásvegi 11, Læknasetrið, Bati – sjúkraþjálfun, Nínukot, Hamborgarabúllan, AUGAÐ gleraugnaverslun Kringlunni 113

Tíðni og meðferð ógleði og uppkasta eftir svæfingu og skurðaðgerðir á Landspítala

Rannsóknar­ verkefni 3. árs nema Efnisyfirlit Aðalsteinn Hjörleifsson

114

Jón Halldór Hjartarson

121

Andrea Bára Stefánsdóttir

115

Jón Magnús Jóhannesson

122

Anna K. Gunnarsdóttir

115

Klara Guðmundsdóttir

122

Anna Mjöll Matthíasdóttir

115

Linda Björk Kristinsdóttir

122

Anný Rós Guðmunsdóttir

115

Oddur Björnsson

122

Arnar Freyr Óskarsson

116

Páll Óli Ólason

123

Arnljótur Björn Halldórsson

116

Perla Steinsdóttir

123

Atli Þengilsson

116

Pétur Rafnsson

123

Daníel Arnarson

117

Ragnheiður Vernharðsdóttir

123

Erna Hinriksdóttir

117

Sæmundur Rögnvaldsson

124

Erna Sif Óskarsdóttir

117

Sara Magnea Arnarsdóttir

124

Eva Hrund Hlynsdóttir

117

Sigurður Jón Júlíusson

124

Eyrún Arna Kristinsdóttir

118

Sigríður María Kristinsdóttir 125

Finnbogi Ómarsson

118

Sigrún Lína Pétursdóttir

125

Guðmundur Dagur Ólafsson

118

Stefán Árni H. Guðjohnsen

125

Guðrún Katrín Oddsdóttir

119

Steinar Orri Hafþórsson

126

Gunnar Björn Ólafsson

119

Steinn Thoroddsen

126

Haukur Kristjánsson

119

Steinþór Árni Marteinsson

126

Helga Magnúsdóttir

120

Sunna Borg Dalberg

127

Helga Rún Garðarsdóttir

120

Unnur Lilja Úlfarsdóttir

127

Helgi Guðmundur Ásmundsson 120

Ýmir Óskarsson

127

Hrafnhildur Gunnarsdóttir

120

Yrsa Yngvadóttir

127

Hrafnkell Óskarsson

121

Þórhildur Helga Guðjónsdóttir 128

Indriði Einar Reynisson

121

114

Aðalsteinn Hjörleifsson1, Gísli Heimir Sigurðsson1,2, Sigurbergur Kárason1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Svæfinga- og gjörgæsludeild Landspítala 1

Inngangur: Ógleði og uppköst eru algengur fylgikvilli skurðaðgerða með tíðni um 20-40% sem geta valdið sjúklingum miklum óþægindum og í einstaka tilfellum haft alvarlegar afleiðingar.

Markmið rannsóknarinnar var að mæla tíðni ógleði og uppkasta eftir aðgerðir á Landspítala.

Efniviður og aðferðir: Framsýn ferilrannsókn á sjúklingum ³18 ára sem gengust undir skurðaðgerð á dagvinnutíma og lögðust á vöknunardeildir Landspítalans í Fossvogi og við Hringbraut á sex vikna tímabili í febrúar og mars 2014. Upplýsingum var safnað á aðgerðardegi úr sjúkraskrárgögnum og daginn eftir aðgerð með viðtali við þá sem lögðust inn á legudeild.

Samband áhættuþátta var reiknað með lógistískri aðhvarfsgreiningu.

Niðurstöður: Alls voru 725 sjúklingar hafðir með í rannsókninni, þar af 393 (54%) karlar.

Meðalaldur var 57,5±17ár, meðalþyngd 84,5±19 kg, BMI 28,1±5. 75% voru í ASA flokki 1-2. Valaðgerðir voru 658 (91%) en bráðaaðgerðir 67 (9%). Eftir aðgerð fóru 340 (47%) heim samdægurs en 385 (53%) lögðust inn. Algengastar voru bæklunar- 198 (27%), kviðarhols- 133 (18%), þvagfæra- 95 (13%), og HNE 92 (13%) aðgerðir. Ógleðiforvörn var gefin í samtals 296 (40%) tilfellum (af þeim fengu barkstera 92%, haloperidol/droperidol 66%, ondansetron 56% og metoclopramide 3%). Marktækur munur var á tíðni fyrirbyggjandi ógleðimeðferðar eftir tegund aðgerðar (p < 0,001) og eftir fjölda áhættuþátta sjúklings (p < 0,001) en ekki milli dag- og legudeildarsjúklinga (p = 0,36). Sjúklingar með fleiri áhættuþætti fengu meiri ógleðiforvörn, þó fengu um 30% sjúklinga í hæsta áhættuflokki enga ógleðiforvörn. Ógleði var skráð hjá 2% sjúklinga á vöknun og uppköst hjá 1% en björgunarmeðferð við ógleði var skráð hjá 63 (9%) (metoclopramide 65%, ondansetron 63%, andhistamín 8%, barksterar 3% og haloperidol 2%). Á legudeild fundu 31% sjúklinga fyrir ógleði, þar af 11% fyrir mikilli ógleði, 16% köstuðu upp og 16% fengu björgunarmeðferð við ógleði. 80% legudeildarsjúklinga voru mjög ánægðir og 15% ánægðir með ógleðimeðferðina sem þeir hlutu í tengslum við aðgerðina. Ályktanir: Tiltölulega hátt hlutfall sjúklinga fékk fyrirbyggjandi ógleðimeðferð þótt nokkuð hafi skort á slíka meðferð hjá hááhættuhópum.

Mun fleiri sjúklingar fengu björgunarmeðferð við ógleði á vöknun en þeir sem skráðir voru með ógleði. Þetta bendir til vanskráningar. Aðspurðir kváðust 30% sjúklinga hafa fundið fyrir ógleði fyrsta sólarhringinn eftir aðgerð, sem verður að teljast all hátt hlutfall í alþjóðlegu samhengi.

Mögulega mætti lækka tíðni ógleði eftir skurðaðgerðir á Landspítala ef allir sjúklingar með áhættuþætti fengju viðeigandi ógleðivörn.

Statin drugs effect on life expectancy of patients with advanced prostate cancer that received primary castration treatment Andrea Bára Stefánsdóttir, Andreas Josefsson Faculty of Medicine, University of Iceland, 101 Reykjavík, Iceland Abstract Background: Statins are cholesterol-­lowering drugs proven to prevent cardiovascular disease.

They are among the most prescribed drugs worldwide. Conflicting evidence suggest that statins may have anticancer activities against prostate cancer. Prostate cancer is the fifth leading cause of cancer death in men worldwide. The aim of this retrospective cohort study is to examine whether statin use effects the life expectancy of men with advanced prostate cancer who had castration as a primary treatment.

Material and Methods: The study popu­lation consists of 269 men who received castration as a primary treatment to prostate cancer in the years 2007 and 2008. These patients were collected from an existing quality database that belongs to the Urology department at Sahlgrenska University hospital in Gothenburg, Sweden. The database contains information from the Swedish cancer registry and patients’ medical journals.

We collected additional information from medical journals on patients’ drug use and PSA nadir levels. Patients that had been taking statin drugs prior to castration were classified as statin users. The last day of follow-­up was December 31st 2012.

Results: Of the 269 men 56 (20,8%) were taking statin drugs prior to castration. Statin users (56) were compared to the non-­users (213).

Statin use was not found to be a prognostic factor for survival when all-­cause mortality was used.

However, statin users had statistically lower PSA at castration and also lower PSA nadir value after castration compared to non-­users.

Discussion: In this study no significant difference was found in life expectancy between the two groups. We used all-­ cause mortality and that most likely affected our results. Patients taking statin drugs have more comorbidities than the non statin users. Statin users had lower PSA values but we can not know whether this is a direct effect of statins on the tumors or if there are confounding factors causing this. To reach a conclusion that has to be studied further.

Key Words: Statins; prostate cancer; castration

Ífarandi sýkingar af völd­ um Bacillus tegunda á Landspítala árin 2006-2013 Anna K. Gunnarsdóttir1, Helga Erlendsdóttir1,2, Ásgeir Haraldsson1,3, Karl G. Kristinsson1,2, Magnús Godttfreðsson1,4, Sigurður Guðmundsson1,4 Læknadeild Háskóla Íslands1, Sýklafræðideild2, Barnaspítali Hringsins3, Smitsjúkdómadeild4.

Inngangur: Ættkvíslin Bacillus er almennt talin með litla meinvirkni og því oft álitin mengun ef sýklaræktun reynist jákvæð. Algengast er að B. cereus valdi sýkingum en sem aukaleikari getur bakterían gert sýkingarástand verra með framleiðslu á vefjaskemmandi eitri eða ensímum (t.d beta-laktamasa). Auk þess framleiðir bakterían biofilmur. Þáttur Bacillus í ífarandi sýkingum á Landspítala hefur ekki verið kannaður áður.

Efniviður og aðferðir: Kannaðar voru allar jákvæðar ífarandi ræktanir (blóð, liðvökvi, mænuvökvi) af völdum Bacillus á Landspítala 2006 til 2013 með upplýsingum frá Sögu og rafrænu kerfi Sýklafræðideildar. Mat á því hvort bakterían teldist mengun, mögulegur sýkingavaldur eða sýkingavaldur byggðist á klínísku mati leiðbeinenda, undirliggjandi áhættuþáttum, mati meðferðarlækna skv. sjúkraskrá, meðferð og fjölda jákvæðra ræktunarsýna.

Niðurstöður: Á tímabilinu greindust 97 einstaklingar með jákvæða ífarandi ræktun, 64 kk og 33 kvk. Hjá 91 ræktaðist bakterían úr blóði og 7 úr liðvökva (í blóði og liðvökva hjá einum sjúklingi). Alls voru 12 tilvik talin sýking, 15 möguleg sýking og 70 mengun.

Sprautufíkn var undirliggjandi ástand í 6/12 með sýkingu og í 3/15 með mögulega sýkingu.

Hjá sýktum ræktaðist bakterían í fleiri en einu blóðræktunarsetti í 9/12 tilfellum og engar aðrar bakteríur ræktuðust frá blóði meðal 12/12. Einn sjúklingur meðal sýktra lést. Í öllum sýkingatilfellum og 13/15 mögulegum tilfellum var bakterían ónæm fyrir penicillíni en í 63% tilvika þar sem hún var ekki talin völd að sýkingu (p=0.003). Ályktanir: Það er mikilvægt að taka jávæðar ífarandi ræktanir af Bacillus alvarlega vegna hættu á lífshættulegri sýkingu, sérstaklega ef sjúklingar þjást af sprautufíkn og/eða ónæmisbælingu.

Ávísanavenjur lækna á sýklalyf Anna Mjöll Matthíasdóttir1, Ásgeir Haraldsson1,3, Þórólfur Guðnason4, Karl G. Kristinsson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands1, Sýklafræðideild Landspítalans2, Barnaspítali Hringsins3, Embætti Landlæknis4 Inngangur: Sýklalyfjanotkun hefur löngum verið meiri hér á landi samanborið við hin Norðurlöndin. Árin 1991 og 1995 voru gerðar kannanir á vegum Landlæknisembættisins um ávísanavenjur lækna á sýklalyf. Markmið rannsóknarinnar var að gera úrvinnslu á þeim niðurstöðum, endurtaka sams konar könnun og gera samanburð milli ára.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var lýs­ andi þversniðsrannsókn og samanstóð þýðið af öllum starfandi heimilis- og heilsugæslulæknum á Íslandi árin 1991 og 1995 ásamt öllum læknum starfandi á Íslandi í mars 2014. Upplýsingum var safnað með spurningalistum. Kannaður var fjöldi sýklalyfjaávísana ásamt greiningu og meðferð einfaldrar þvagfærasýkingar, miðeyrnabólgu og hálsbólgu. Notast var við fjölþátta lógistíska aðhvarfsgreiningu.

Niðurstöður: Svarhlutfall var 85% og 93% í könnunum 1991 og 1995 hvort árið um sig en 31% í könnun 2014. Algengi co-trimoxazole sem fyrsta lyf við einfaldri þvagfærasýkingu fór

úr 43% og 45% í fyrri könnunum í 8% í könnun 2014. Þá voru læknar sem svöruðu könnun 2014 87% ólíklegri en læknar sem svöruðu könnun 1991 til þess að setja barn með miðeyrnabólgu alltaf á sýklalyf (p<0.001). Í tilfellum hálsbólgu voru læknar sem svöruðu könnun 2014 tæplega fimm sinnum líklegri til þess að taka alltaf sýni í ræktun eða hraðgreiningarpróf en læknar sem svöruðu könnun 1991 (p<0.001). Ályktanir: Ljóst er að talsverðar breytingar hafa orðið á ávísanavenjum lækna sl. tvo áratugi. Þær breytingar eru að mestu í samræmi við klínískar leiðbeiningar Landlæknisembættisins um meðferð og greiningu þvagfærasýkinga, bráðrar miðeyrnabólgu og hálsbólgu.

Brot og liðáverkar tengdir íþróttum á Íslandi Anný Rós Guðmunsdóttir1, Halldór Jónsson jr.1,2, Yngvi Ólafsson2 1

Læknadeild Háskóla Íslands og Bæklunarskurðdeild Landspítala

2

Inngangur: Þátttaka barna í íþróttum hefur marga kosti en er einnig ástæða fjölda meiðsla hjá börnum sem geta haft í för með sér slæmar afleiðingar. Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna íþróttaáverka barna hér á landi og faraldsfræði þeirra.

Efniviður og aðferðir: Afturskyggn rannsókn sem náði til allra barna, 5-17 ára, sem leituðu á slysa- og bráðamóttöku Landspítala vegna íþróttaáverka 2003-2012. Upplýsingar fengust úr rafrænum sjúkraskrám og af tölvusneið- og röntgenmyndum. Skráð var kyn, fæðingarár, tímasetning slyss, ICD-10 áverkagreining, meðferð, við hvaða íþrótt og hvar slysið átti sér stað. Áverkaskor var reiknað fyrir öll tilfelli brota.

Niðurstöður: Af 15.752 börnum voru 58% drengir (p < 0,001). Meðalaldur þeirra var 13,7 ár en 13,0 hjá stelpum (p <0,001). Af áverkunum voru 25% brot og 49% liðáverkar.

Stærstur hluti áverka tengdust íþróttum með snertingu. Ekki var marktæk breyting á fjölda áverka á tímabilinu hvorki á strákum (p = 0,15) né stelpum (p = 0,09). Fjöldi áverka jókst með aldri í öllum flokkum íþrótta (p < 0,001) og náði hámarki við 15 ára aldur en tíðni brota náði hámarki fyrr (14 ára). Algengast staður brota var á úlnlið og hönd (53,9%). Hlutfall brota af áverkum var hæst á snjóbretti, hjólaskautum og hjólreiðum. Tognun og ofreynsla á ökkla var algengasti liðáverkinn í öllum aldursflokkum nema hjá börnum á aldrinum 9-12 ára, en þar voru áverkar á handar- og fingurliði algengastir.

Miðgildi áverkaskors brota var 4 (spönn 1-20).

Af tilfellum brota leiddu 5,4% til innlagnar. Ályktanir: Á höfuðborgarsvæðinu eru beinbrot fjórðungur allra áverka tengd íþróttum og liðáverkar helmingur allra áverka. Strákar eru í hærra hlutfalli en stelpur. Brot á úlnlið og hendi eru rúmlega helmingur allra brota og tognun og ofreynsla ökkla er algengasti liðáverkinn. Innlagnartíðni er a.m.k. 5%. Fótbolti er langalgengasta orsök íþróttaáverka en hlutfall brota er hæst hjá snjóbrettaiðkendum. Áverkar eru svipaðir af gerð og fjölda og þekkist erlendis.

Rannsókn þessi gefur vísbendingu um hvar á líkamanum og hvers konar áverka um ræðir við íþróttaiðkun barna en flestir eru þeir minni háttar.

Erlendar rannsóknir hafa sýnt fram á alvarlegar og langvinnar afleiðingar íþróttaáverka barna. Þar sem áverkar í rannsókninni eru sambærilegir þeim erlendu má ætla að afleiðingarnar eigi

115

ekki síður við hér. Við teljum því þörf á nánari rannsókn þessu til staðfestingar.

Tíðni og meðferð verkja eftir svæfingu og skurðaðgerðir á Landspítala Arnar Freyr Óskarsson1, Gísli Heimir Sigurðsson1,2, Sigurbergur Kárason1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Svæfinga- og Gjörgæsludeild Landspítala 1

Inngangur: Þrátt fyrir áherslu á góða verkjameðferð eftir skurðaðgerðir undanfarna áratugi eru verkir í kjölfar þeirra enn taldir vanmeðhöndlaðir, en margvíslegur ávinningur er af því að tryggja góða verkjastillingu eftir aðgerð. Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna algengi og alvarleika verkja eftir skurðaðgerð á Landspítala.

Efniviður og aðferðir: Framsýn ferilrannsókn á sjúklingum ³18 ára sem gengust undir aðgerð á dagvinnutíma og lögðust á vöknunardeildir Landspítalans í Fossvogi og Hringbraut á sex vikna tímabili í febrúar og mars 2014.

Upplýsingum var safnað á aðgerðardag úr sjúkraskrárgögnum og daginn eftir með viðtali við þá sem lögðust inn á legudeild.

Niðurstöður: Alls voru 725 sjúklingar teknir með í rannsóknina, 393 (54%) karlar og 332 (46%) konur (meðalaldur 57,5 ±17ár, meðalþyngd 84,5 ±19 kg, BMI 28,1 ±5, 75% í ASA flokki 1-2). Valaðgerðir voru 658 (91%) en bráðaaðgerðir 67 (9%). Eftir aðgerð fóru 340 (47%) heim samdægurs en 385 (53%) lögðust inn. Algengastar voru bæklunar- 198 (27%), kviðarhols- 133 (18%), þvagfæra- 95 (13%), og HNE 92 (13%) aðgerðir. Fyrirbyggjandi verkjalyf voru gefin í 595 (82%) tilfellum (paracetamol 79%, NSAID/COX-2 17%, ópíóíðar 11%, gabapentin 3%). Ópíóíðar voru gefnir í 675 (93%) tilfellum í tengslum við svæfingu/aðgerð. Verkjamat var skráð á vöknunarblað í 129 (18%) tilvikum en fjöldi sem fékk verkjameðferð á vöknun var 418 (58%). Algengustu verkjalyf gefin á vöknun voru ópíóíðar (58%) og paracetamol (27%). Tegund aðgerðar (p < 0,001) og aldur (p < 0,01) reyndust sjálfstæðir áhættuþættir fyrir verki á vöknun. Hjá þeim sjúklingum þar sem verkjaskor var skráð á vöknun var hæsta gildið ³4 hjá 57% sjúklinganna og hjá 42% legudeildarsjúklinga daginn eftir aðgerð. Legudeildarsjúklingar sögðust í 77% tilvika vera mjög ánægðir og 19% ánægðir með verkjameðferðina sem þeir hlutu í tengslum við aðgerðina. Ályktanir: Þrátt fyrir víðtæka notkun verkjalyfja var rúmlega helmingur sjúklinga á vöknun og nær helmingur á legudeild með umtalsverða verki. Þetta gæti bent til vanmeðhöndlunar á verkjum og hugsanlega eru NSAID/COX-2 lyf vannýtt. Hinsvegar eru 95% sjúklinga ánægðir eða mjög ánægðir með verkjameðferðina sem bendir til að vel hafi tekist til með verkjastillingu eftir aðgerð.

Tíðni og orsakir rákvöðvarofsgreininga á Landspítala árin 2008-2012 Arnljótur Björn Halldórsson1,2, Elísabet Benedikz1,3, Ísleifur Ólafsson1,4, Brynjólfur Mogensen1,2

116

Læknadeild Háskóla Íslands, Rannsóknastofa Landspítala og HÍ í bráðafræðum, 3Vísinda- og þróunarsvið LSH, 4Rannsóknasvið LSH

1

2

Inngangur: Rákvöðvarof orsakast meðal annars af áverkum, vímuefnum og lyfjum, sýkingum, blóðþurrð, langri legu og ofþjálfun.

Innihald rákvöðvafruma losnar út í blóð við rof þeirra, meðal annars CK, sem er notaður við greiningu rákvöðvarofs, og vöðvarauði, sem leiðir til nýrnabilunar. Markmið rannsóknarinnar var að kanna faraldsfræði rákvöðvarofstilfella er komu til meðferðar á Landspítala á árunum 2008-2012.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og tók til allra sem komu til greiningar á Landspítala frá 1. janúar 2008 til 31. desember 2012 með CK-gildi yfir 1000 IU/L. Undanskildir voru sjúklingar með CK-hækkun vegna blóðþurrðarsjúkdóms í hjarta. Skráður var tilfellafjöldi, kyn, CK-gildi, dagsetning komu, orsök og staðsetning rákvöðvarofsins, innlagnarlengd ásamt fylgikvillum er þörfnuðust meðferðar.

Orsakir rákvöðva­ rofs

Fjöldi tilfella

Hlut­ fall (%)

CK-mið­ gildi (IU/L)

Misnotkun vímuefna

128

19,8

3.245

Löng lega aldraðra

107

16,5

2.275

Áverkar

84

13,0

2.611

Langar skurð­ aðgerðir

62

9,6

2.139

Sýkingar

59

9,1

2.871

Súrefnis­ þurrð í vöðva

54

8,3

4.292

Ofþjálfun / áreynsla

54

8,3

24.132

Önnur orsök

100

15,4

2.926

< Niðurstöður: Tilfellin voru alls 648, 215 konur (33,2%) og 433 karlar (66,8%). Miðgildi aldurs var 56 ár. Vikmörk CK-hækkunar voru 1.002 -605.628 IU/L en flestir (65,7%) voru með væga CK-hækkun, þ.e. minna en 5.000 IU/L. Algengustu orsök má sjá í töflu sem og miðgildi CK mælinga. Rákvöðvarof var algengast í ganglimum (26,7%) og griplimum (16,0%) en staðsetning var ótilgreind hjá 53,8%.

Einstaklingar sem þurftu innlögn voru 532 en 65 létust. Hólfaheilkenni kom fyrir hjá 21 einstaklingi og bráð nýrnabilun hjá 115 (17,7%) og þurftu 32 blóðskilun. Fylgikvillar komu fyrir hjá yfir 30% í súrefnisþurrðar- og sýkingarflokkunum en hjá 3,7% í ofþjálfunarflokknum. Miðgildi CKhækkunar var 4.475 IU/L hjá yngri en 50 ára og 2.462 IU/L hjá þeim sem voru eldri (P < 0,001).

Fylgikvillar voru algengari hjá þeim síðarnefndu (P < 0,001). Ályktun: Fleiri karlar en konur fengu rákvöðvarof. Algengustu orsakir voru vegna misnotkunar vímuefna, langvarandi legu aldraða og áverka eftir slys. Alvarlegir fylgikvillar rákvöðvarofs voru algengir. CK-hækkun var meiri í yngri aldursflokkum og fylgikvillar algengari í eldri. CK-hækkun varð almennt mest af völdum ofþjálfunar og þar voru fylgikvillar fátíðastir.

Blæðingar af völdum blóðþynningarlyfsins Kóvar, tengsl við ofþynningu og milliverkanir við önnur lyf.

Atli Þengilsson1, Einar S. Björnsson1,2, Brynja Guðmundsdóttir2, Rannveig Einarsdóttir, Elín I. Jacobsen2, Páll Torfi Önundarson1,2.

Læknadeild Háskóla Íslands, 2Landspítali

1

Inngangur: Kóvar (warfarín) sem er mikilvægt blóðþynningarlyf, hefur þröngt verkunarsvið og stutt er milli van- og ofþynningar. Blæðingar eru algengasta aukaverkun lyfsins. Óljóst er hversu stór hluti af sjúklingum sem blæða marktækt er við ofþynningu eða við meðferðarmörk og oft er óljóst hver ástæðan fyrir ofþynningu og blæðingum er sem geta fylgt í kjölfarið.

Mögulegar ástæður eru milliverkanir við önnur lyf.

Efni og aðferðir: Þetta var afturskyggn rannsókn á einstaklingum með INR gildi yfir 5 sem lögðust inn á LSH á tímabilinu 2012 til 1 feb 2014. Sjúklingar voru flokkaðir eftir alvarleika blæðingar. Klínískt marktæk blæðing var skilgreind sem hemóglóbín < 100g/l, blóðgjöf, >100 í púls, systólískur blóðþrýstingur <100 og/eða innlögn vegna blæðingar. Tveir sjúklingar sem lögðust inn á sama tímabili með 2< INR <3 voru paraðir við hvern blæðara m.t.t. kyns og aldurs (+/- 5ár). Upplýsinga var aflað úr sögukerfi LSH. Lyfjasaga 6 mánuðum fyrir innlögn hjá blæðurum var skoðuð. ATC flokkar sem eru 5 þrepa flokkunarkerfi þar sem lyf eru flokkuð eftir því í hvaða líffærakerfi þeim er aðallega ætlað að hafa áhrif voru skoðaðir m.t.t. nýrra lyfja síðasta mánuðinn fyrir innlögn.

Milliverkanir þessara flokka og kóvar voru skoðaðar í lyfjagagnagrunnunum MicroMedex og Stockley‘s Drug Interactions.

Niðurstöður: Notaðar voru 3024 mælingar frá 1229 einstaklingum. Alls reyndust 208 einstaklingar uppfylla INR > 5, 102 karlar (49%), meðalaldur 78 ár. Alls voru 52 (25%) með klínískt maktæka blæðingu, 25 karlar (48%). Af þessum 52 blæðingum voru 26 frá meltingarvegi (50%), 11 frá óþekktum stað (21%), 4 nefblæðingar (8%) og 11 af öðrum orsökum (21%). Alls 12/104 sjúklinga með eðlileg meðferðarmörk voru með klínískt marktæka blæðingu (p<0.00001). Samtals 23/52 (44%) byrjuðu á nýjum lyfjum innan við mánuð frá blæðingunni. Alls fengu 12/52 (23%) ávísað lyfjum með paracetamóli, paracetamól (n=9), parkódín forte (n=2), zopiclone (n=5), morfín (n=2) og 14/52 (27%) fengu ávísað öðrum lyfjum. Paracetamólnotkun 1 mánuði fyrir blæðingu/innlögn reyndist marktækt meiri í blæðingarhóp en í viðmiðunarhóp (P=0.0074) og voru um 4 sinnum líklegri til að fá blæðingu en viðmið. Zopiklon notkun reyndist einnig marktækt meiri í blæðingarhóp. Ályktanir: Alls 25% sjúklinga með INR > 5 fengu klínískt marktæka blæðingu aðallega frá meltingarvegi sem var helmingi algengara en við eðlilegt meðferðarmörk. Algengt var að blæðarar hafi nýlega hafið lyfjanotkun sem gæti haft þýðingu við ofþynningu og hættu á blæðingum. Þar ber hæst paracetamól en u.þ.b. fjórðungur byrjaði á paracetamól-lyfjum.

Flutningstími og gæði með­ferðar við ST-hækk­ unar hjarta­drepi utan höfuðborgar­svæðisins árin 2011-2012

hafa sýnt fram á bæði skamm- og langtíma aukaverkanir af sterameðferð í æð á fyrirburum og er meðferðin umdeild þar sem ekki er talið víst að ávinningurinn af henni sé nægur til að vega á móti mögulegum aukaverkunum. Markmið þessarar rannsóknar var að svara eftirfarandi rannsóknarspurningum:

Daníel Arnarson1, Arnar Þór Rafnsson2, Þórir Svavar Sigmundsson3, Viðar Magnússon4

1.

Veldur steragjöf því að súrefnisgjöf barnanna minnkar, flýtir fyrir því að þau komist af öndunarvél og minnkar líkur á því að þau þurfi súrefnismeðferð við 36 vikna meðgöngualdur?

2.

Hver eru áhrif steragjafar á vöxt barnanna, þyngdaraukningu, blóðsykur, tíðni sýkinga og líkur á að þau fái síðar greininguna heilalömun (e. cerebral palsy) í skömmtum sem notaðir eru í dag?

1 Læknadeild Háskóla íslands, 2Hjartadeild Landspítala, 3Karolinska Sjukhuset Stokkhólmi, 4Bráðadeild Landspítala

Inngangur: Brátt hjartadrep með ST-hækkunum (STEMI) er lífshótandi og skal meðhöndla eins hratt og hægt er með blóðþynningarlyfjum og í fyrsta lagi kransæðavíkkun innan 120 mínútna frá fyrstu samskiptum við heilbrigðistarfsmann (FSH) en að öðrum kosti segaleysandi meðferð ef fyrirséður flutningstími er langur. Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna flutningstíma sjúklinga með STEMI af landsbyggðinni og hvort bráðameðferð samræmdist klínískum leiðbeiningum.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og náði til 112 sjúklinga utan höfuðborgarsvæðisins sem fengu greininguna STEMI við útskrift af Landspítala á árunum 2011 og 2012.

Niðurstöður: Meðalaldur var 62,7 ár og karlar voru 74,3%. Af þeim 86 sjúklingum sem greindir voru með STEMI á hjartalínuriti í héraði var tími frá FSH að kransæðavíkkun á suðursvæði Íslands (n=42) að miðgildi 157 mínútur og 24% náði í kransæðavíkkun innan 120 mínútna. Enginn fékk segaleysandi meðferð. Á norðursvæði (n=44) þar sem flutningstíminn er langur fengu 96% sjúklinga, sem ekki höfðu frábendingar, segaleysandi lyf að miðgildi 57 mínútum eftir FSH. Marktækt færri sjúklingar á suðursvæði fengu blóðþynningarmeðferð með klópídógrel og enoxaparín samkvæmt klínískum leiðbeiningum. Ályktanir: Tími frá FSH að mögulegri krans­ æðavíkkun utan höfuðborgarsvæðisins er í lang­ flestum tilfellum lengri en 120 mínútur. Íhuga ætti segaleysandi meðferð hjá öllum sjúklingum utan höfuðborgarsvæðisins þegar hjartaþræðingarstofa er lokuð. Skerpa þarf á leiðbeiningum á suðursvæði þar sem blóðþynningarlyf eru gefin marktækt sjaldnar en á norðursvæði. Símsent hjartalínurit og beint samband við hjartalækni myndi auðvelda greiningu og flýta meðferð. Samræmd skráning í STEMI gagnagrunn á landsvísu myndi auð­velda gæðaftirlit verulega.

Sterameðferð á fyrirburum með erfiðan lungnasjúkdóm Erna Hinriksdóttir1 og Þórður Þórkelsson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Barnaspítali Hringsins

1

Inngangur: Fyrirburar sem fæðast mikið fyrir tímann fá flestir glærhimnusjúkdóm (e. respiratory distress syndrome) vegna lungna­ vanþroska, einkum skorts á lungnablöðruseyti (e. surfactant).

Sterameðferð, bæði í æð og á úðaformi, hefur verið notuð í þeim tilgangi að minnka súrefnisþörf fyrirbura með erfiðan lungnasjúkdóm, ná þeim af öndunarvél og hugsanlega draga úr líkum á langvinnum lungnasjúkdómi. Rannsóknir

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var aftur­ skyggn tilfella-viðmiðarannsókn á fyrirburum á Vökudeild Barnaspítala Hringsins sem á árunum 1989-2014 fengu sterameðferð við erfiðum lungnasjúkdómi, annaðhvort á formi inngjafar í æð eða úðameðferðar. Fyrir hvert barn sem fékk sterameðferð var fundið sem viðmið eitt barn sem ekki fékk slíka meðferð, parað á meðgöngulengd og fæðingarári.

Niðurstöður: Marktæk lækkun varð á súrefnisþörf bæði barna sem fengu stera í æð og á úðaformi einum degi eftir að meðferð hófst og dagana þar á eftir en ekki varð sambærileg lækkun hjá viðmiðum. Við upphaf steragjafar í æð voru marktækt fleiri tilfelli en viðmið á öndunarvél en 5 dögum eftir upphaf meðferðar var munurinn ekki lengur marktækur. Marktækt minni þyngdaraukning varð hjá tilfellum sem fengu stera í æð en viðmiðum á meðferðartímabilinu.

Við 35 og 40 vikna meðgöngualdur var þó ekki marktækur munur á þyngd hópa. Ekki reyndist marktækur munur á styrk blóðsykur né tíðni sýkinga eða heilalömunar milli barna sem fengu stera og viðmiða. Ályktanir: Sterameðferð í æð og á úðaformi dregur úr súrefnisþörf barna með erfiðan lungnasjúkdóm og steragjöf í æð virðist flýta fyrir því að börnin náist af öndunarvél. Hins vegar svarar rannsóknin ekki spurningunni um það hvort sterar minnki tíðni langvinns lungasjúkdóms hjá börnunum. Steragjöf í æð dregur tímabundið úr þyngdaraukningu barnanna en ekki þegar til langs tíma er litið. Aðrar aukaverkanir af steragjöf eru óverulegar.

Tengsl s-25(OH)D við sykur­ efnaskipti sjúklinga með brátt kransæðaheilkenni Erna Sif Óskarsdóttir1, Guðmundur Þorgeirsson1,2, Þórarinn Árni Bjarnason1, Rafn Benediktsson1,3, Ísleifur Ólafsson4, Karl Andersen1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Hjartadeild Landspítalans, 3Efnaskipta- og innkirtlasjúkdómadeild Landspítalans, 4 Rannsóknarsvið Landspítalans

1

Inngangur og markmið: Undanfarin ár hafa komið fram vísbendingar um að D-vítamín hafi hlutverki að gegna í blóðsykurstjórnun og meingerð sykursýki en fáar, ef nokkrar, rannsóknir hafa skoðað þetta hugsanlega samband hjá sjúklingum með brátt kransæðaheilkenni (BKH).

Markmið þessarar rannsóknar var því að skoða mögulegt samband milli D-vítamínstyrks í blóði og

sykurefnaskipta í sjúklingum með slíkt heilkenni og kanna D-vítamínstyrk í blóði sjúklinga með eðlileg sykurefnaskipti annars vegar og skert sykurþol eða sykursýki hins vegar.

Aðferðir: Þátttakendur (N=108, meðal­ aldur=63,5 ár, hlutfall karla=83%) voru sjúklingar sem lögðust inn á hjartadeild Landspítala með BKH frá 1. júní 2013 til 29. janúar 2014. 1012 vikum eftir útskrift voru sjúklingarnir kallaðir inn í sykurþolspróf (SÞP) og mælingu á fastandi blóðsykri (FPG), langtímablóðsykri (HbA1c) og D-vítamínmagni í blóði (mælt sem s-25(OH) D). Eðlileg sykurefnaskipti voru skilgreind sem FPG ≤5,5 mmól/L, HbA1c ≤5,6% og blóðsykur 2 klst eftir neyslu staðlaðs glúkósadrykkjar í sykurþolsprófinu ≤7,7 mmól/L. Skert sykurþol var skilgreint sem FPG gildin 5,6 - 6,9 mmól/L, HbA1c gildin 5,7 - 6,4% og 2 klst gildi SÞP frá 7,8 til 11,0 mmól/L. Sykursýki var skilgreind sem FPG ≥7,0 mmól/L, HbA1c ≥6,5% og 2 klst gildi SÞP ≥11,1 mmól/L. Sjúklingunum var svo skipt í samnefnda hópa byggt á versta mæligildi allra ofannefndu blóðsykurmælinganna.

Niðurstöður: 28% sjúklinganna voru með eðlileg sykurefnaskipti, 60% voru með skert sykurþol og 12% voru með sykursýki af gerð 2. Miðgildi (IQR) s-25(OH)D hjá sjúklingum með eðlileg sykurefnaskipti var 67,8 (4787,8) nmól/L og voru 37% sjúklinganna með D-vítamínskort (s-25(OH)D 50 nmól/L). Miðgildi s-25(OH)D hjá sjúklingum með skert sykurþol eða sykursýki var 51,9 (38,3-85,4) nmól/L og voru 46% þeirra með D-vítamínskort. Munur D-vítamíngildanna milli hópanna var þó ekki tölfræðilega marktækur. Neikvæð fylgni var á milli s-25(OH)D og fastandi blóðsykurs (r=-0,21, p=0,038). Einnig var leitni í átt að neikvæðri fylgni á milli s-25(OH)D og HbA1c en hún var þó ekki tölfræðilega marktæk (p=0,08). Lógístísk aðhvarfsgreining leiddi í ljós að fyrir hverja 10 nmól/L hækkun D-vítamíns minnkuðu gagnlíkindi þess að vera með óeðlileg sykurefnaskipti (skert sykurþol eða sykursýki) um 23% (OR=0,77, p=0,024). Ályktanir: Niðurstöður gefa til kynna að neikvæð fylgni sé á milli D-vítamíns og truflunar á sykurefnaskiptum og því er hugsanlegt að lækkaður styrkur s-25(OH)D gæti haft áhrif á sykurefnaskipti og jafnvel verið áhættuþáttur í meingerð sykursýki. Íhlutandi rannsókna á þessu sviði er þó þörf til að staðfesta slíkt orsakasamband.

Mismunur í meðferðarvirkni iktsýkisjúklinga á infliximab: Tengsl við mismun á frumum ónæmiskerfisins með áherslu á T-frumur.

Eva Hrund Hlynsdóttir1, Axel Leplat Axelsson3, Snæfríður Halldórsdóttir3, Una Bjarnadóttir3, Björn Guðbjörnsson1,2 Björn Rúnar Lúðvíksson1,2,3 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Landspítali Háskólasjúkrahús, 3Ónæmisfræðideild Landspítala

Inngangur: Iktsýki er sjálfsónæmissjúkdómur sem áður fyrr olli því að fólk, jafnvel á besta aldri, varð óvinnufært langt fyrir aldur fram. Með tilkomu nýrra líftæknilyfja (m.a. etanercept, infliximab og adalimumab) sem hamla boðefninu TNFα hefur meðferð við

117

iktsýki tekið stakkaskiptum og lífsgæði margra iktsýkisjúklinga stórbatnað. Meðferðarsvörun við líftæknilyfjunum er þó ekki alltaf jafn góð og því gagnast þessi lyf aðeins hluta sjúklinga. Ástæður misgóðrar svörunar eru ekki að fullu þekktar.

afleiðinga slysa en lítið hefur verið birt af niðurstöðum rannsókna á faraldsfræði hryggbrota. Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna faraldsfræði hryggbrota á Landspítala og leita þátta sem nýta mætti í forvarnarskyni.

Markmið: Í þessari rannsókn var leitast við að finna hvort mismunandi meðferðarsvörun við infliximab hjá iktsýkisjúklingum tengdist mismun í T-frumu prófíl eða virkni T-stýrifruma.

Efniviður: Sjúkragögn allra sem greindust með hryggbrot á Landspítala árin 20072011 voru yfirfarin m.t.t. aldurs, kyns, orsaka, staðsetningar brota, skurðaðgerða, legutíma, heilsufars og afdrifa. Ef mænuskaði fylgdi hryggbroti var staðsetning hans könnuð og alvarleikinn metinn með flokkunarkerfinu American Spinal Injury Association Impairment Scale (AIS). Alvarleiki áverka var metinn með Injury Severity Score (ISS).

Efniviður og aðferðir: Þátttakendur sem uppfylltu skilyrði voru 6 talsins. Þrír einstaklingar voru í hópi sem svaraði meðferð vel og þrír sem svöruðu meðferð verr. Til samanburðar voru fengin blóðsýni úr blóðgjöfum frá Blóðbankanum. Þátttakendur gáfu blóð á 3 tímapunktum; rétt fyrir lyfjagjöf, 48 klst síðar og 7 sólarhringum síðar. Úr teknum blóðsýnum var annarsvegar gerð heilblóðslitun til að meta fjölda mismunandi frumugerða og hinsvegar voru einkirnisfrumur einangraðar með Ficoll lausn. Einkirnisfrumunum var svo skipt í tvo hluta, annar var frystur til áframhaldandi rannsókna en hinn settur í T-frumu örvun (aCD3+aCD28) í mismunandi aðstæðum; með infliximab eða intralípíðum auk control sýna. Frumurnar voru litaðar morguninn eftir til að meta hlutfall mismunandi T-frumu undirhópa eftir örvunina.

Frystu frumurnar voru affrystar og CD4+CD25frumur (naive T-frumur) einangraðar og settar í rækt í bökkum (húðuðum aCD3 og aCD28, ásamt IL2 og TGFβ) og sérhæfing þeirra hvött til induced T-stýrifruma (iTreg). Infliximab og intralípíðum var bætt við í ræktir auk control rækta. Á 5. degi voru frumurnar teknar, þvegnar og hluti þeirra tekinn til T-stýrifrumu litunar en afgangurinn settur í hvíld í nýjum bökkum ásamt nýju IL2. Eftir hvíld voru T-stýrifrumurnar settar í samrækt með CFSE merktum einkirnisfrumum og superantigen púlseruðum Epstein-Barr sýktum B-frumum í 2 daga. Að þeim tíma liðnum voru frumurnar litaðar og bælihæfni T-stýrifrumanna metin.

Frumugreining eftir litanir var framkvæmd á Beckman Coulter Navios flæðifrumusjá. Úrvinnsla úr gögnum fór fram í Kaluza Analysis software, og tölfræðiúrvinnsla og gerð grafa var fór fram í GraphPad Prism.

Niðurstöður: Frumúrvinnsla gagna hefur ekki sýnt fram á marktækan mun milli hópa eða aðstæða en getur gefið vísbendingar um hvað þurfi að rannsaka nánar í frekari úrvinnslu. Ályktanir: Enn er jafn nauðsynlegt að leita að ástæðum misgóðrar svörunar við infliximab hjá iktsýkisjúklingum, en niðurstöður þessarar rannsóknar sem og frekari úrvinnsla þessara gagna munu hjálpa við að þrengja leitina að mögulegum birtingarmyndum mismunarins og hvað þarf að rannsaka nánar.

Faraldsfræði hryggbrota með og án mænuskaða á Landspítala á árunum 20072011 Eyrún Arna Kristinsdóttir1, Kristinn Sigvaldason2, Sigrún Knútsdóttir3, Halldór Jónsson jr.1,4, Páll E. Ingvarsson3.

1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Svæfingaog gjörgæsludeild Landspítalans, 3 Endurhæfingardeild Landspítalans, 4 Bæklunarskurðdeild Landspítalans.

118

Inngangur: Mænuskaði í tengslum við hryggbrot er meðal alvarlegustu

Niðurstöður: Alls greindust 487 einstaklingar með hryggbrot á rannsóknartímabilinu og 42 þeirra hlutu mænuskaða. Karlar voru 56% og meðalaldurinn var 55,7 ár. Fall var algengasta orsök hryggbrota (49%) og mænuskaða (43%) en umferðarslys sú næst algengasta (31% og 26%). Í flokknum lág föll voru konur tvöfalt fleiri en karlar og meðalaldur hærri en í öðrum flokkum (77 ár). Algengustu brotin voru á lendaog spjaldhrygg (41%) en þau sjaldgæfustu á efri hálshrygg (9%). Hæsta hlutfall mænuskaða sást meðal þeirra sem brotnuðu á neðri hálshrygg (15%) en þau brot voru í 57% tilfella orsökuð af umferðarslysum. Í öllum tilfellum mænuskaða vegna bílslysa var um að ræða bílveltu en 85% þeirra urðu í dreifbýli. Flest alskaðatilfelli urðu vegna brota á efri hálshrygg. Fjölþáttagreining leiddi í ljós aukna hættu á mænuskaða ef brjóst­ holsáverki fylgdi hryggbroti en aukinn aldur og mjaðmagrindaráverkar voru verndandi. Ályktanir: Um 9% þeirra sem hryggbrotna fá einnig mænuskaða, oftast eftir föll eða bílveltur. Öruggir vegir og góð umferðarmenning eru þættir sem hljóta að draga úr hættu á alvarlegum áverkum í umferðinni. Algengi hryggbrota og mænuskaða vegna falls vekur athygli og mögulega mætti fækka slíkum slysum með hertum öryggisreglum á vinnustöðum en einnig mætti kanna ástæður hryggbrota hjá eldra fólki nánar.

Læknaráp á Íslandi. Ásókn í ávanabindandi lyf á árunum 2004-2013 Finnbogi Ómarsson, Magnús Jóhannsson Inngangur: Vísbendingar eru um að mis­ notkun lyfseðilsskyldra lyfja sé alvarlegt heilbrigðis­vandamál. Lyf, sem mest er misfarið með samkvæmt Samtökum áhugafólks um áfengis og vímuefnavandann (SÁÁ) og National Institute on Drug Abuse (NIDA), eru ópíöt, róandi lyf, svefnlyf, og örvandi lyf. Með læknarápi, þ.e. með því að ganga á milli lækna, er mögulegt að afla margra lyfjaávísana fyrir ávanabindandi lyfjum. Markmið þessarar rannsóknar er að kanna umfang og eðli læknaráps m.t.t. ávanabindandi lyfja á Íslandi á tímabilinu 2004-2013.

Efni og aðferðir: Lýsandi og afturskyggn lyfja­ notkunar­ rannsókn. Lyfjagagnagrunnur land­ læknis var samkeyrður við þjóðskrá fyrir einstak­ linga, 18 ára og eldri, sem leystu út ávísanir fyrir ávana- eða viðmiðunarlyfjum frá 10 eða fleiri læknum á ári á tímabilinu 2004-2013. Ávanabindandi lyfjaflokkar, sem kannaðir voru, voru ópíöt, róandi lyf, svefnlyf, og örvandi lyf en viðmiðunarlyfin prótónupumpuhemlar, betablokkar og bólgueyðandi verkjalyf. Upplýs­ ingar um kyn, aldur og sérgrein lækna, sem ávísuðu einstaklingum sem leystu út ávísanir frá 20 eða fleiri læknum, fengust einnig úr

lyfjagagnagrunni.

Niðurstöður: 2203 einstaklingar leituðu til 10 eða fleiri mismunandi lækna og leystu út ávísanir fyrir ávanabindandi lyfjum á einhverju eða einhverjum áranna 2004-2013. Í þessum hópi voru 153 einstaklingar sem leituðu til 20 eða fleiri lækna einhvern tíma á tímabilinu og fengu umrædd lyf. Fjöldi læknarápara á tímabilinu 2004-2013 hélst nokkuð stöðugur, flestir rápuðu í eitt ár og leystu út ávísanir úr þremur lyfjaflokkum ávanabindandi lyfja.

Hlutfallslega stærstan hóp læknarápara m.t.t. ávanabindandi lyfja fylltu miðaldra ekkjur sem bjuggu í þéttbýli. Meðalaldur einstaklinga sem fóru til 20 eða fleiri lækna var marktækt lægri en þeirra sem fóru til 10-19 lækna á tímabilinu (41,3 ár og 52,2 ár: p<0,0001). Læknar, sem ávísuðu einstaklingum sem fóru til 20 eða fleiri lækna, voru hlutfallslega flestir ungir, karlkyns og heimilislæknar. Einstaklingarnir rápuðu til flestra lækna til að verða sér úti um ópíöt og svefnlyf en til að fá róandi og örvandi lyf þurftu þeir ekki að fara til eins margra lækna. Ályktanir: Læknaráp snýst að mestu leyti um að verða sér úti um ávanabindandi lyf. Umfang þess hefur haldist nokkuð stöðugt síðustu 10 ár. Með því að efla notkun miðlægs lyfjagagnagrunns og þar með bæta aðgengi að lyfjasögu sjúklinga væri trúlega hægt að minnka umfang læknaráps til muna.

Modulation of ER stress in hematopoietic stem cells Guðmundur Dagur Ólafsson ABSTRACT Background: Hematopoietic stem cells (HSCs) give rise to mature blood cells and are used in bone marrow transplantation (BMT) to treat various blood malignancies. However, substantial mortality and morbidity is still related to BMT both in terms of engraftment failure and graft versus host disease. Some patients do not have the option of BMT because suitable donors can not be found or are identified too late. Ex vivo expansion of HSCs would counter against these problems but HSCs show limited growth capacity ex vivo, with drastic reduction in their reconstitution potential after a short time in culture. Knowledge in HSC regulation is vital in the development of HSC expansion from human cord blood enabling these samples to be used for effective BMT of adult patients. Recently this lab found that DPPA5 RNA binding protein plays a role in lowering ER stress and increasing HSC capacity after ex vivo culture. Sensing of ER stress relies on posttranslational changes in low abundant proteins and studying this in detail would not be possible in primary HSCs so we asked if we could use the LHX2 HSC-like cell line as a model for ER stress in the hematopoietic system.

Methods: ER stress was induced in LHX2 cells with tunicamycin (TM). They were then analyzed with fluorescence activated cell sorter (FACS) and ER stress proteins were analyzed with Western Blot. Lentiviral knockdown (KD) of DPPA5 was performed in the cells and RNA was analyzed with qRT-PCR. Results: LHX2 cells induced with TM showed dose dependant lowering in both total cell number and in multipotent progenitor cell numbers. Cells that were treated with the highest dose of TM had an increase in CHOP (late time point ER stress inducer) which promotes cell apoptosis.

DPPA5 KD cells showed marked decrease in LSK cell number. The DDIT3 gene, that codes for the CHOP protein, was upregulated in these cells suggesting that they were more sensitive to ER stress.

Disscusion: The LHX2 cell line is very sensitive to induced ER stress. The LHX2 cells express DPPA5 and they may be used to look at specific targets of DPPA5. We showed that the DPPA5 KD cells have increased expression of genes related to ER stress but to see the full extent of the effects we would need to further analyse the effects of the DPPA5 KD and effects on ER stress.

Átröskun barna og unglinga: Úttekt á nýjum skjólstæðingum átröskunarteymis Barnaog unglingageðdeildar Landspítala á árunum 20082010 Guðrún Katrín Oddsdóttira, Dagbjörg Sigurðardóttirb, Regína Ólafsdóttirb Læknadeild Háskóla Íslands, bBarnaog unglingageðdeild Landspítala– háskólasjúkrahúss.

a

Inngangur: Markmið rannsóknarinnar var að kortleggja þann hóp sem vísað var til átröskunarteymis Barna- og unglingageðdeildar Landspítala (BUGL) á árunum 2008-2010 með tilliti til sjúkdómseinkenna, -greininga og þeirrar þjónustu sem honum var veitt hjá teyminu.

Upplýsingar um vanda þeirra sem leitað hafa til teymisins hafa ekki verið teknar saman áður.

Efni og aðferðir: Rannsóknin er afturskyggn og voru upplýsingar fengnar úr sjúkraskrám.

Lýðfræðilegum og klínískum upplýsingum var safnað um rannsóknarhópinn, sem samanstóð af öllum þeim sem var vísað til teymisins á rannsóknartímabilinu.

Niðurstöður: Alls var 59 einstaklingum vísað til teymisins, 53 stúlkum og 6 drengjum. Meðalaldur hópsins var 15,52 ár (±2,13). Af þeim 59 sem var vísað til teymisins greindust 39 einstaklingar með átröskun og hófu 37 þeirra meðferð. 19 einstaklingar greindust með lystarstolssjúkdóm, 10 með lotugræðgissjúkdóm, 6 með átraskanir ekki nánar skilgreindar og 4 með aðrar átraskanir. Af þeim sem greindust með átröskun reyndust 22 (56,4%, n=39) hafa a.m.k. eina geðræna fylgiröskun, 12 (30,8%) höfðu a.m.k. tvær fylgiraskanir. Algengasta fylgiröskunin var kvíða- eða þunglyndisröskun (43,6%).

Einstak­ lingar komu að meðaltali til meðferðar 14,64 sinnum (±22,97). Fimmtán einstaklingar voru lagðir inn á meðferðartímabilinu og stóð innlögn að meðaltali í 31,75 dag (±24,51).

Heildarsamskiptatímabil sjúklinga við teymið, þ.e. frá greiningarviðtali og þar til einstaklingur ýmist lauk meðferð eða hætti að mæta, varði að meðaltali í 361,87 dag (±369,52). Ályktanir: Niðurstöður rannsóknar sam­ræmast niðurstöðum annarra landa. Á óvart kom hversu fáir hlutu greininguna átröskun ekki nánar skilgreind, en samkvæmt erlendum rannsóknum er hún um helmingur allra átröskunargreininga barna og unglinga.

Langvinnt eitilfrumuhvítblæði: Nýgengi, aðdragandi greiningar og undanfari Gunnar Björn Ólafsson, Anna Margrét Halldórsdóttir1, Hlíf Steingrímsdóttir2, Brynjar Viðarsson2,3, Helga Ögmundsdóttir4.

Blóðbankinn LSH, 2Blóðlækningar LSH, Læknasetrið í Mjódd, 4Háskóli Íslands.

1

3

Inngangur: Langvinnt eitilfrumuhvítblæði (Chronic lymphocytic leukemia: CLL) er eitilfrumukrabbamein sem einkennist af uppsöfnun einstofna B-eitilfruma. MBL (monoclonal B-cell lymphocytosis) er talið vera forstig sjúkdómsins.

CLL er hæggengur sjúkdómur sem greinist oft fyrir tilviljun en einkenni eins og eitlastækkanir, slappleiki, aukin þreyta/mæði og sýkingar eru þó vel þekkt. Yfirleitt er CLL greint með blóðhag, vefjagreiningu og/eða frumuflæðisjárrannsókn.

Sjúkdómurinn er ólæknandi en lyfjameðferð miðar að því að halda einkennum í skefjum. Þar sem CLL hefur lítið verið rannsakað á Íslandi voru helstu markmið þessarar rannsóknar að kanna nýgengi CLL á Íslandi, greiningaraðferðir, sjúkdómseinkenni og mögulegar hækkanir á eitilfrumutalningu í blóði fyrir greiningu.

Efni og aðferðir: Um er að ræða aftur­skyggna, lýsandi rannsókn sem nær til CLL sjúklinga sem greindust á árunum 2003-2013. Fengin voru gögn yfir CLL sjúklinga frá Krabbameinsskrá, blóðmeinafræðideild LSH og Læknasetrinu í Mjódd. Sjúkraskrár þessara sjúklinga voru skoðaðar með tilliti til einkenna við greiningu CLL og greiningaraðferða. Eitilfrumutalningar í blóði fyrir greiningu voru skoðaðar í Sögukerfi LSH, Læknasetri og í Heklukerfinu. Einnig voru skráð ýmis blóðgildi við greiningu, lyfjameðferðir og lifun.

Niðurstöður: Fjöldi sjúklinga sem greindist á umræddu árabili var 161; 109 karlar (67,7%) og 52 konur (32,3%). Nýgengi CLL á Íslandi mældist 4,55/100.000 á ári en aldursstaðlað nýgengi 3,00/100.000. Meðalaldur við greiningu var 70,9 ár (aldursbil 35-96 ár).

28 sjúklingar (17,4%) voru ekki skráðir í Krabbameinsskrá. Upphafleg greining CLL var í 47,2% tilfella eingöngu gerð með flæðisjá, 30,4% bæði með vefjagreiningu og flæðisjá og eingöngu með vefjagreiningu í 18,0% tilfella. Við greiningu höfðu 62 sjúklingar (45,3%) einhver einkenni. 37 sjúklingar (27,0%) höfðu þreifanlegar eitlastækkanir, 30 (21,9%) slappleika, 22 (16,1%) höfðu fengið sýkingar og 19 (13,9%) aukna þreytu/mæði. 28 sjúklingar (20,4%) höfðu verið með B einkenni (nætursvita, megrun og/eða hita) fyrir greiningu. 57 (35,4%) sjúklingar úr hópnum höfðu fengið lyfjameðferð við sjúkdómnum og 47 (29,2%) voru látnir þann 1.3.2014. Hækkun eitilfrumutalningar (4,0x109/L) í blóði (0,1-13,4 árum) fyrir greiningu fannst hjá 84 af 98 CLL sjúklingum (85,7%) þar sem upplýsingar um eldri blóðhag fundust.

Umræður: Nýgengi CLL á Íslandi er svipað því sem þekkist á Vesturlöndum. Ljóst er að hægt er að bæta skráningu CLL tilfella í Krabbameinsskrá umtalsvert. Eitilfrumuhækkun var til staðar fyrir greiningu hjá stórum hluta sjúklinga, en það gefur tilefni til frekari rannsókna.

Sjaldgæfur erfðabreyti­ leiki í geni tengdu stýrðum frumudauða tengist langvinnu eitil­frumu­ hvítblæði á Íslandi Haukur Kristjánsson, Magnús Karl Magnússon, Sigurður Yngvi Kristinsson, Jón Þór Bergþórsson, Tobias Richter, Unnur Þorsteinsdóttir Inngangur: Langvinnt eitilfrumuhvítblæði (Chronic lymphocytic leukemia, CLL) er krabbamein eitilfrumna sem oftast leggst á eldra fólk. Fjölskyldulægni sjúkdómsins er sterk en ekki hafa enn fundist sterkir erfðaþættir. Orsakir sjúkdómsins eru óþekktar. Nýlega hefur Íslensk erfðagreining lokið erfðamengisraðgreiningu á 2700 Íslendingum. Með því að tilreikna arfgerðir þátttakendanna út frá einbasabreytileikarannsóknum má með mikilli vissu fá skýra mynd af öllu erfðamengi þeirra. Markmið rannsóknarinnar er að skoða hugsanlega erfðaþætti/stökkbreytingar í útröðum gena (coding variants) sem tengjast sjúkdómnum.

Efni og aðferðir: Sjúklingar í gagnagrunni ÍE, greindir með CLL voru skoðaðir með tilliti til erfðabreytileika. Leitað var að erfðaþáttum sem tengjast sjúkdómnum. Upplýsingar um sjúklinga sem höfðu erfðabreytileika tengdan CLL fengust úr sjúkraskrám Landspítala Háskólasjúkrahúss.

Rannsóknir á líffræðilegum ferlum er liggja að baki erfðabreytileikanum fóru fram með genainnleiðingu genaferja. Þær innihéldu þrjú mismunandi form gensins, villigerð (WT), stökkbreytta útgáfu sem tjáir fyrir óvirkri afurð gensins (KD) og íslenska erfðabreytileikann.

Genaferjurnar voru innleiddar í HEK-293T og NIH-3T3 frumulínur.

Niðurstöður: Sjaldgæfur breytileiki í geni á litningi 2 hafði sterkustu tenginguna við sjúkdóminn. Breytileikinn er með samsætu-tíðnina 0,25 í þýði ÍE og voru tengslin við sjúkdóminn sterk, með áhættuhlutfall 10,43 (OR) og p-gildi 8.0E-07. Um er að ræða „non-synonymous“ stökkbreytingu, D54N, í vel varðveittri amínósýru prótíns sem tengt hefur verið stýrðum frumudauða. Sjö sjúklingar með breytileikann höfðu CLL samkvæmt gögnum ÍE, en einn þeirra reyndist hafa náskyldan sjúkdóm, Waldenströms macroglobulinemia. Meðalaldur sjúklinga við greiningu var 69,7 ár. Tveir sjúklinganna voru konur og fimm þeirra karlmenn. Tveir sjúklingar voru arfhreinir, báðir karlmenn. Ónæmisfræðileg svipgerð samræmdist CLL hjá öllum sjúklingum. Sjúklingarnir höfðu hvorki óeðlilegan né hraðan sjúkdómsgang. Fyrstu niðurstöður frumurannsókna sýndu ekki fram á afdrifarík áhrif á starfsemi próteinsins. Svipaðar útlitsbreytingar sáust í WT og D54N sem ekki voru til staðar í KD frumunum. Ályktanir: Sjaldgæfur breytileiki, D54N, í geni sem tjáir fyrir kínasa hefur sterk tengsl við CLL. Sjúklingar með þennan erfðabreytileika hafa dæmigert hæggengt form sjúkdómsins.

Fyrstu niðurstöður frumurannsókna hafa ekki leitt í ljós truflun á starfsemi próteinsins en nánari rannnsóknir þurfa að fara fram til að fullyrða um orsakatengsl erfðabreytileikans við langvinnt eitilfrumuhvítblæði.

119

Mælingar á jarðhnetu­ ofnæmisvakanum ara h 8 í jarðhnetu­næmum einstaklingum sem eru neikvæðir fyrir ara h 2 Helga Magnúsdóttir1, Anna Guðrún Viðarsdóttir2, Björn Rúnar Lúðvíksson1,2, María Ingibjörg Gunnarsdóttir3, Michael Clausen3,4, Sigurveig Þ. Sigurðardóttir1,2,3 Inngangur: Jarðhnetuofnæmi er IgE miðlað ofnæmisviðbragð sem getur valdið alvarlegum og stundum banvænum ofnæmisviðbrögðum.

Greining á jarðhnetuofnæmi er oftast byggð á klínískri sögu og mælingu á jarðhnetu-sértækuIgE (jarðhnetu-IgE). Mælanlegt jarðhnetu-IgE sýnir einungis fram á næmingu. Til að geta greint fæðuofnæmi með vissu þarf að fylgjast með klínískum viðbrögðum eftir inntöku grunaðs ofnæmisvaka og er fæðuþolpróf um munn því talin besta greiningaraðferðin. Þau eru tímafrek, kostnaðarsöm og geta verið áhættusöm.

Nýlega er farið að mæla sérstaklega IgE gegn ákveðnum ofnæmisvökum í jarðhnetunni auk þess að mæla IgE gegn heildar próteinum hennar. Ofnæmisvakinn Ara h 2 er talinn hafa mestu tengslin við jarðhnetuofnæmi. Ara h 8 er með sambærilega byggingu og Bet v 1 sem er mikilvægur ofnæmisvaki í birki, og útskýrir mögulega jarðhnetunæmi í einstaklingum með birkiofnæmi. Markmið rannsóknarinnar var að meta hve stórt hlutfall þeirra sem mældust með jarðhnetu-IgE en ekki Ara h 2-IgE væru með Ara h 8-IgE. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var aftur­skyggn og náði til þeirra sýna sem send voru til mæl­ingar á jarðhnetu-IgE á tímabilinu 01.11.11-01.12.13 og voru með jákvætt jarðhnetu-IgE en neikvætt Ara h 2-IgE. Hjá þeim var mælt Ara h 8-IgE á ImmunoCAP 250 tæki (FEIA aðferð). Klínískar upplýsingar tengdar jarðhnetuofnæmi voru fengnar úr skjúkraskrám.

Excel var notað til að útbúa gagnagrunn með fyrrnefndum upplýsingum og tölfræðiforritið R notað til að skoða tengsl milli einkenna, atopíu, fjölskyldusögu og niðurstöðu húð-og fæðuþolprófa.

Niðurstöður: Á 2 árum mældust 312 sýni með jákvætt jarðhnetu-IgE en aðeins helmingur þeirra var sendur í mælingu fyrir Ara h 2 og af þeim voru 48% neikvæð. Alls voru til 76 sýni með jákvætt jarðhnetu-IgE en neikvætt Ara h 2.

Af þeim voru 14,5% með jákvætt Ara h 8- IgE. Ara h 8 jákvæðir einstaklingar voru marktækt eldri (p=0,005) og með marktækt meiri sögu um ofnæmiskvef (p=0,003) og frjókornaofnæmi (p=0,0002). Ályktun: 14,5% þeirra sem voru jarðhnetuIgE jákvæðir en Ara h 2 neikvæðir mældust með Ara h 8-IgE sem ásamt hærri aldri gæti skýrst af frjókornaofnæmi. Fæðuþolpróf myndi skera úr um hvort þessir einstaklingar geti neytt jarðhneta.

Árangur kransæða­ hjáveituaðgerða hjá konum á Íslandi Helga Rún Garðarsdóttir1, Tómas Guðbjartsson1,2 1

120

Læknadeild Háskóla Íslands og 2 Hjarta- og lungnaskurðdeild Landspítala

Inngangur: Árangur kransæða­hjáveitu­ aðgerða hefur töluvert verið rannsakaður á Íslandi. Þó vantar upplýsingar um hvernig konum reiðir af eftir þessar aðgerðir, en erlendis ber niðurstöðum rannsókna ekki saman. Markmið þessarar rannsóknar var því að bera saman árangur kransæðahjáveituaðgerða hjá konum og körlum, með áherslu á dánarhlutfall innan 30 daga, fylgikvilla og langtíma lifun.

Efniviður og aðferðir: Afturskyggn rannsókn sem náði til allra sjúklinga sem gengust undir kransæðahjáveituaðgerð á Íslandi 20012012. Upplýsingar fengust úr sjúkraskrám og Dánarmeinaskrá Landlæknisembættis.

Fylgikvillum var skipt í snemmkomna (greindir <30 dögum frá aðgerð) og langtíma fylgikvilla og var heildar- og sjúkdómasértæk lifun reiknuð með aðferð Kaplan-Meier. Fjölþátta lógistísk aðhvarfsgreining var notuð til að meta forspárþætti dauða innan 30 daga en fyrir lifun var notuð aðhvarfsgreining Cox. Meðaleftirfylgd var 5,7 ár.

Niðurstöður: Af 1622 sjúklingum voru konur 291 (18%). Meðalaldur þeirra var hærri (69 sbr. 65 ár, p<0,001), þær höfðu oftar sögu um háþrýsting (72% sbr. 62%, p<0,001) og EuroSCORE þeirra var hærra (6,1 sbr. 4,4, p<0,001). Hlutfall annarra áhættuþátta eins og sykursýki var hins vegar sambærilegt en einnig dreifing kransæðasjúkdóms. Alls létust 12 konur (4%) og 30 karlar (2%) innan 30 daga en munurinn var ekki marktækur (p=0,1). Tíðni fylgikvilla, bæði skammtíma (53% sbr. 43% p=0,07) og langtíma (27% sbr. 32%, p=0.2), var sambærileg. Fimm árum frá aðgerð var lifun kvenna 87% borið saman við 90% hjá körlum (p=0,09) en sjúkdómasértæk lifun 79% sbr.

80% (p=0,1). Sterkustu forspárþættir dauða innan 30 daga voru aldur og bráðaaðgerð.

Kvenkyn reyndist hins vegar ekki sjálfstæður forspárþáttur eftir að leiðrétt var fyrir öðrum forspárþáttum (OR 0,99, 95%-ÖB: 0,981,01). Kvenkyn spáði heldur ekki fyrir um verri langtíma lifun. Ályktun: Konur gangast mun sjaldnar undir kransæðahjáveitu en karlar og eru 4 árum eldri þegar kemur að aðgerð. Árangur kransæðahjáveituaðgerða er þó ekki síðri hjá konum en körlum en 5 árum frá aðgerð eru 87% þeirra á lífi sem telst mjög góður árangur.

Ífarandi myglusveppa­ sýkingar á LSH árin 20072012

ICD-10 greiningum í sjúkraskrárkerfi LSH sem samræmdust ífarandi myglusveppasýkingum og öllum SNOMED númerum sem úthlutað var af rannsóknarstofu LSH í vefjameinafræði og samræmdust sýkingunum. Sjúkraskrár þessara sjúklinga voru skoðaðar og metið hvort að saga þeirra samræmdist alþjóðlegum skilgreiningum á ífarandi myglusveppasýkingum. Þeir sjúklingar sem ekki féllu að slíkum skilgreiningum voru annað hvort flokkaðir með bólfestu, sveppabolta í lungum, sveppabolta í skútum eða ræktanir frá þeim metnar sem menganir.

Niðurstöður: Í heild uppfylltu 132 sjúklingar fyrrnefnd leitarskilyrði. Sextán þessara sjúklinga voru flokkaðir með sýkingu, af þeim voru tíu með líklega sýkingu en sex með sannaða sýkingu. Í þrettán tilfellum voru sýkingarvaldarnir Aspergillus og Aspergillus-líkir sveppir, tvisvar Rhizopus og einu sinni Rhizomucor. Fjórir sjúklingar voru flokkaðir með sveppabolta í lungum og átta með sveppabolta í skútum.

Bólfesta var greind hjá 24 sjúklingum og ræktanir frá 80 sjúklingum voru metnar sem menganir.

Nýgengi ífarandi myglusveppasýkinga á tímabilinu var 0,84 á 100.000 íbúa á ári.

Dánartíðnin var 44% af sextán sjúklingum.

Nýgengi Aspergillus-sýkinga var metið fyrir árin 1984 til 2012, en það breyttist ekki martktækt á tímabilinu. Rannsóknartímabilinu var einnig skipt upp í tímabilin 1984-2002 og 2003-2012 til að kanna dánartíðni á meðal sjúklinga með Aspergillus-sýkingar. Á fyrra tímabilinu dóu 83% af 23 sjúklingum en á því seinna 45% af 20 (p = 0,01).

Umræður: Niðurstöður benda til að nýgengi greindra ífarandi Aspergillus-sýkinga hafi ekki breyst marktækt undanfarna þrjá áratugi. Hins vegar benda þær til þess að dánartíðni vegna þessara sýkinga hafi lækkað verulega. Ástæður þessa gætu verið að sýkingarnar greinist fyrr í sýkingarferlinu og bættir meðferðarmöguleikar með tilkomu nýrra sveppalyfja úr flokki azole lyfja.

Segaleysandi meðferð við bráðum blóðþurrðarslögum á Íslandi 2007-2013 Hefur okkur farið fram?

Hrafnhildur Gunnarsdóttir1, Albert Páll Sigurðsson1,2, MD, Elísabet Benedikz1,3, MD, Jón Þór Sverrisson4, MD, Girish Hirlekar4, MD. Læknadeild Háskóla Íslands, Reykjavík, Ísland; 2Taugadeild Landspítalans, Reykjavík, Ísland; 3Slysa- og bráðadeild Landspítalans, Reykjavík, Ísland; 4Slysa- og bráðadeild Sjúkrahúss Akureyrar, Akureyri, Ísland.

1

Helgi Guðmundur Ásmundsson Inngangur: Ífarandi myglusveppasýkingar eru vandamál víða um heim, sérstaklega meðal ónæmisbældra. Eftir því sem ónæmisbældum fjölgar eykst vandamálið og nauðsynlegt er að heilbrigðisvísindin verði í stakk búin til að takast á við slíkar sýkingar næstu áratugina. Ættkvíslin Aspergillus er helsti sýkingavaldur meðal myglusveppa, en sýkingingum af völdum annarra ættkvísla fer fjölgandi. Tilgangur þessarar rannsóknar er að meta nýgengi og aðra faraldsfræðilega þætti ífarandi myglusveppasýkinga á árunum 2007 til 2012.

Rannsóknin er síðasti hluti stærri rannsóknar sem nær yfir tímabilið 1984 til 2012.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var aftur­ skyggn og fékkst við alla sjúklinga á Landspítala (LSH) á árunum 2007-2012 sem uppfylltu viss leitarskilyrði. Leitað var að öllum ræktunum á myglusveppum á sýklafræðideild LSH, öllum

Inngangur: Segaleysandi meðferð (SM) dregur úr færniskerðingu vegna bráðra blóðþurrðarslaga og er árangurinn betri því fyrr sem meðferðin er veitt. Metinn var fjöldi sjúklinga, tímaþættir, blæðingahlutfall og dánartíðni á Íslandi á árunum 2007-2013.

Gerður var samanburður við fyrri rannsókn (1999-2006) og skoðuð áhrif nýrra verkferla á LSH 2011.

Efniviður og aðferðir: Afturskyggn rannsókn á 137 sjúklingum á tímabilinu 2007-2013. Þýði var ákvarðað út frá lista yfir sjúklinga sem fengu blóðþurrðarslag og lögðust inn á gjörgæslu LSH auk lista yfir sjúklinga sem fengu SM. Læknar á Akureyri og Ísafirði veittu upplýsingar um

sjúklinga utan LSH. Sjúkraskrár voru skoðaðar, breytur skráðar og unnið úr gögnum í Excel og SPSS. Tímaþættir voru bornir saman með MannWhitney-Wilcoxon prófi.

Niðurstöður: 137 sjúklingar fengu t-PA á Íslandi á árunum 2007-2013; 59% karlar (n=81) og 41% konur (n=56). Meðalaldur sjúklinga var 67±14 ár. Hlutfall SM af heildarfjölda blóðþurrðarslaga á LSH 20072013 var 7% (127/1808). Miðgildi tímaþátta voru: 59 mín. frá upphafi einkenna til komu á SBD, þrjár mín. frá komu til skoðunar, 19 mín. frá komu til tölvusneiðmyndatöku (TS), 67 mín. frá komu til SM og 135 mín. frá upphafi einkenna til SM. Marktækt lengri tími leið frá komu til SM hjá þeim sjúklingum sem komu á SBD <60 mín. frá upphafi einkenna samanborið við þá sem komu ≥60 mín. (p=0,043). Marktækt fleiri voru skoðaðir innan 10 mín. frá komu á SBD eftir innleiðingu verkferla; 87% samanborið við 60% áður (p=0,0285). Hlutfall heilablæðinga 24 klst. eftir t-PA gjöf var 18% (25/137); níu fengu heilablæðingar sem ollu klínískri versnun.

Dánarhlutfall sjö dögum eftir SM var 8%, eftir 30 daga 16% og eftir 90 daga 19%. Samanborið við aðra í þýðinu voru sjúklingar sem létust innan 90 daga að meðaltali marktækt eldri og höfðu marktækt meiri færniskerðingu við komu. Ályktanir: Hlutfall sjúklinga sem fengu SM var hærra en í fyrri rannsókn. Tímaþættir og árangur meðferðar var svipaður. Innleiðing verkferla stytti ekki tíma frá komu til upphafs SM. Aukin þjálfun sjúkraflutningamanna og hjúkrunarfræðinga á taugadeild gæti stytt þann tíma hjá flestum sjúklingum.

Sjúkraflug þyrlu Landhelgisgæslu Íslands árin 2008-2012 Hrafnkell Óskarsson1, Auður Elva Vignisdóttir1,2, Viðar Magnússon3, Auðunn Kristinsson4, Brynjólfur Mogensen1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, Rannsóknarstofu LSH og HÍ í bráðafræðum, 3Bráðasviði Landspítala, 4 Landhelgisgæslu Íslands

1

2

Inngangur: Æskilegt er að alvarlega slasað og veikt fólk komist sem fyrst á sérhæft sjúkrahús til greiningar og meðferðar. Þyrla Landhelgisgæslu Íslands (LHG), með lækni um borð, er talin mikilvægur þáttur í heilbrigðisþjónustu Íslendinga því hún getur vitjað slasaðra og veikra á skömmum tíma við erfiðustu aðstæður til sjós og lands.

Efniviður og aðferðir: Úrtak rannsóknar­ innar voru þeir sjúklingar sem fluttir voru á Landspítala (LSH) með þyrlu LHG árin 20082012. Upplýsinga var aflað úr þyrlu- og sjúkraskrám LSH. Bráðleiki flugs var metinn með NACA (National Advisory Committee for Aeronautics) kvarða. Áverkar slasaðra sjúklinga voru stigaðir með The Abbrevated Injury Scale (AIS), Injury Severity Score (ISS), Revised Trauma Score (RTS) og Trauma and Injury Severity Score (TRISS). Veikir sjúklingar voru stigaðir með Modified Early Warning Score (MEWS) og flokkaðir m.t.t. 10. útgáfu um alþjóðlega flokkun sjúkdóma (ICD-10).

Niðurstöður: Alls voru 275 sjúklingar fluttir með þyrlu LHG á LSH vegna áverka eða veikinda. Karlar voru 70,5%. Meðalaldur slasaðra var 38,4 ár samanborið við 51,4 ár hjá

veikum (p < 0,001). Útköll vegna slasaðra voru 65,5%. Bráðleiki flugs var mikill (NACA 4-7) hjá 51,6% sjúklinga. Algengast var að slasaðir væru með áverka á neðri útlim og mjaðmagrind (25,6 %). Að meðaltali var RTS 7,5, ISS 10,0 og TRISS 93,6%. Mikið eða meira slasaðir (ISS ≥ 9) voru 36,7%. Veikir fengu að meðaltali 1,3 á MEWS skala og algengasta orsök útkalls voru hjarta- og æðasjúkdómar (48,4%). Ályktanir: Stór hópur þeirra sem fluttur var með þyrlunni var mikið eða meira slasaður.

Tæplega helmingur veikra var með hjarta- og æðasjúkdóm. NACA stigun á vettvangi virðist gefa góða mynd af bráðleika slasaðra og veikra. Sjúkraflug þyrlu LHG virðist skipta miklu máli í heilbrigðisþjónustu Íslendinga.

Staðsetning MITF í kjarna Indriði Einar Reynisson, Sigurður Rúnar Guðmundsson, Margrét Helga Ögmundsdóttir, Alexander Schepsky, Eiríkur Steingrímsson Lífefna- og sameindalíffræðistofa og Lífvísindasetur, Læknadeild Háskóla Íslands.

Inngangur: MITF er helix-loop-helix leucinezipper umritunarþáttur sem myndar tvenndir við sjálft sig og skyld prótein og gegnir lykilhlutverki í litfrumum þar sem hann stýrir tjáningu melaníns í húðinni. Hann hefur þó ýmis önnur hlutverk og finnst víðsvegar í líkamanum, t.d. í ónæmiskerfinu, beinátsfrumum og í augum. MITF próteinið er virkjað af Ras-MAPKboðleiðinni en stökkbreytingar í þeirri boðleið, eða MITF sjálfu, geta valdið sortuæxlum þar sem MITF eykur á frumuvöxt og kemur í veg fyrir frumudauða með áhrifum á tjáningu ýmissa gena, þ.á.m. BCL2, VEGF og CDK2. Í litfrumum er tjáð ísóform sem nefnist MITF-M sem er nær alltaf staðsett í kjarna. Með því að skoða hvaða þættir stýra staðsetningu MITF-M í kjarna má fá upplýsingar um virkjun próteinsins og jafnvel bæta framtíðarmeðferð sortuæxla.

Efni og aðferðir: Í fyrri hluta verkefnisins var GFP og FLAG-samrunapróteinum með MITF-M komið fyrir í HEK293T nýrnafrumum annarsvegar og 501mel sortuæxlafrumum hinsvegar og staðsetning samrunapróteinanna ákvörðuð.

Mikilvægi fosfórýleringar í staðsetningu MITF-M var skoðuð með notkun FLAG-samrunapróteina og mikilvægti basíska svæðisins með notkun GFP-merktra samrunapróteina. Til viðmiðunar var notast við villigerð í báðum tilfellum. Einnig var skoðað hvort stökkbreytingin L267/274/281F, sem breytir þremur lúsín amínósýrum í leucinezipper svæði próteinsins, geti myndað tvenndir.

Niðurstöður: MITF-M prótein með stökkbreyttingu í serín-fosfórunarsetum voru staðsett í kjarna en það bendir til að viðkomandi serín séu ekki mikilvæg fyrir staðsetningu í kjarna. MITF-M með L267/274/281F stökkbreytinguna kemst einnig í kjarna og getur myndað tvennd með villigerðar-MITF. Stökkbreytingar í basíska svæðinu höfðu áhrif á staðsetningu í kjarna og þegar fjórum arginín amínósýrum var breytt í alanín var próteinið nær eingöngu staðsett í umfrymi.

Mögu­lega þyrfti að endurtaka þetta með aðra amínósýru en fenýlalanín í stað lúsín. Hinsvegar sýndu tilraunirnar að basíska svæði próteinsins er nauðsynlegt fyrir staðsetningu MITF í kjarna.

Gildi segulómunar af brisi og gallvegum í sjúk­ lingum með grun um gallrásarsteina Jón Halldór Hjartarson1, Sigurður Blöndal1,3, Pétur Hannesson1,4, Einar S. Björnsson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands1, Meltingardeild Landspítala lyflækningasvið2 og skurðsvið3, Röntgendeild Landspítala4 Inngangur: Segulómun af brisi og gallvegum (MRCP) hefur rutt sér til rúms sem greiningartæki við ákvörðun á tilvist gallsteina í gallrás en áreiðanleiki þess lítið verið rannsakaður.

Niðurstöður forrannsóknar sem gerð var árið 2008 gáfu tilefni til að ætla að áreiðanleiki MRCP væri talsverður. Rannsóknin var þó gerð á of fáum sjúklingum.

Efni og aðferðir: Um er að ræða afturskyggna rannsókn á sjúklingum sem gengust undir MRCP vegna gruns um gallrásarsteina á Landspítala (LSH) árið 2013. Upplýsinga var aflað úr sjúkraskrám í Sögukerfi LSH og voru sjúklingar með aðrar ábendingar en gallrásarsteina fyrir MRCP útilokaðir. Upplýsinga var aflað m.a. um aldur, kyn, lifrar- og brisprufur og fjölda sjúklinga sem fóru í afturvirka gall- og brisrásamyndatöku með holspeglun (ERCP) í kjölfar MRCP. ERCP var álitið gullinn staðall (e. gold standard) í greiningu gallrásarsteina.

Unnið var sameiginlega úr gögnum áranna 2008 og 2013.

Niðurstöður: Samtals fóru 319 sjúklingar (konur 64%, meðalaldur 55,9 ár) í MRCP vegna gruns um gallrásarsteina. Jákvætt forspárgildi MRCP reyndist vera 80% og neikvætt forspárgildi fyrir eðlilega MRCP rannsókn var 95%, næmni reyndist 90% og sértækni 90%.

Sjúklingar með stein á MRCP höfðu hærra bílirúbín í μmól/L (47 á móti 32, p<0,001) og GGT í E/L (504 á móti 383, p=0,02) samanborið við þá sem greindust ekki með stein. Sjúklingar með stein höfðu víðari gallrás á MRCP í mm (9,67 á móti 7,39, p<0,001) og hlutfallslega oftar steina í gallblöðru (87% á móti 65%, p=0,001). 64 sjúklingar greindust með brisbólgu (Lípasi > 900 E/L) og af þeim voru 12 (18%) með stein á myndgreiningu og 52 (25%) ekki með stein (NS). Lógistísk aðhvarfsgreining sýndi að hækkað bílirúbín hefur eitt og sér marktækt forspárgildi fyrir stein á MRCP (p<0,001). Ályktanir: MRCP virðist hafa mjög hátt nei­ kvætt forspárgildi í sjúklingum með grun um gallrásarsteina og gæti fækkað óþarfa ERCP rannsóknum. Niðurstöður bílirúbín mælinga gætu nýst samhliða MRCP við greiningu gallrásarsteina ásamt klínísku mati. Brisbólga tengd gallsteinum virðist oft koma fram án þess að gallsteinar sjáist í gallrás og lípasagildi eru svipuð hjá sjúklingum með og án steins í gallrás.

Umræða: Niðurstöðurnar benda til að fosfórýl­ ering á umræddum serín amínósýrum sé ekki ráðandi þáttur varðandi staðsetningu MITF-M í kjarna. Óvænt virðist L267/274/281F geta myndað tvenndir við villigerðar-MITF-M.

121

Áhrif sparnaðar á greiningu blóðsýkinga á Barnaspítala Hringsins Jón Magnús Jóhannesson1, Karl G. Kristinsson1,2, Ásgeir Haraldsson1,3, Helga Bjarnadóttir4 Samstarfsaðilar: Magnús Gottfreðsson2, María Heimisdóttir4 Læknadeild Háskóla Íslands1, Sýklafræðideild Landspítalans2, Barnaspítali Hringsins3. Hagdeild Landspítala4 Inngangur: Árið 2008 hófst mikil efnahags­ kreppa á Íslandi. Ýmsar rannsóknir bæði hérlendis og víðar hafa skoðað hvaða áhrif slíkar kreppur hafa á lýðheilsu, meðal annars á smitsjúkdóma.

Ekki hefur verið rannsakað hvaða áhrif fækkun blóðræktana vegna sparnaðar hefur á framgang sýkinga og meðferð. Blóðsýkingar geta verið sérlega skæðar í börnum og haft margbreytilega birtingarmynd og þar eru blóðræktanir mikilvægt greiningartæki. Fjárveitingar til Landspítalans hafa minnkað vegna kreppunnar og samhliða hefur blóðræktunum fækkað. Markmið þessarar rannsóknar er að skoða hvort fækkunin hefur haft áhrif á greiningu blóðsýkinga, meðferð þeirra og horfur á Barnaspítala Hringsins.

Efni og aðferðir: Rannsakaðar voru fram­ kvæmdar blóðræktanir með beiðni frá Barnaspítalanum frá 1. janúar 2007 til 31. desember 2012. Jafnframt voru legur, andlát og ICD-greiningar á Barnaspítalanum skoðaðar. Um er að ræða aftursýna rannsókn og fengust gögn úr gagnagrunni sýklafræðideildar Landspítalans (GLIMS), vöruhúsi gagna og Þjóðskrá. Fjöldi blóðræktana var skoðaður eftir niðurstöðum, árum, aldurshópum sjúklinga og deildum.

Niðurstöður: Teknar voru 5786 blóðræktanir úr 3948 sjúklingum á tímabilinu - flestar frá Bráðamóttöku barna og Vökudeild. Fækkun blóðræktana milli ára var marktæk frá árinu 2008, bæði meðal jákvæðra og nei­ kvæðra ræktana. Mesta fækkunin var innan Bráðamóttökunnar. Hlutfall jákvæðra blóð­ ræktana af öllum ræktunum breyttist ekki mark­ tækt milli ára nema að minnkun varð á Vökudeild. Algeng­ ustu ræktuðu bakteríurnar voru kóagúlasa-neikvæðir klasakokkar. Helstu sýkingavaldar voru S. pneumoniae, E. coli og S. aureus. S. pneumoniae-ræktunum fækkaði með tímanum niður í núll árið 2012. Dánartíðni á Barna­spítalanum breyttist ekki marktækt milli ára.

Almenn sýklalyfjanotkun jókst með tímanum og blóð­­sýkinga­tengdum ICD-greiningum fjölgaði. Ályktun: Samkvæmt þeim viðmiðum sem unnið var með benda niðurstöðurnar til vangreiningar blóðsýkinga vegna fækkunar blóðræktana, mest á Bráðamóttökunni. Neikvæð áhrif á dánartíðni sáust þó ekki. Aukning varð á sýklalyfjanotkun á tímabilinu sem gæti aukið áhættu á sýklalyfjaónæmi. Áhrifa S. pneumoniaebólusetningarinnar sem hófst árið 2011 var farið að gæta. Nauðsynlegt er að skoða fækkun blóðræktana á öllum deildum Landspítala til að ákvarða frekari áhrif kreppunnar á greiningu blóðsýkinga.

Role of RANKL and Toll-like receptor 2 signaling in Staphylococcus aureus induced bone loss Klara Guðmundsdóttir Faculty of Medicine, University of Iceland, 101 Reykjavík, Iceland Background: Staphylococcus aureus septic arthritis can cause rapid joint destruction and osteoporosis. S. aureus-induced permanent joint damage and subsequent disability affects many patients, despite antibiotic treatment. Osteoclasts are the cells responsible for bone loss and joint destruction. These cells can be activated by inflammatory cytokine responses against infections. Recognition of pathogenassociated molecular patterns (PAMPs) via Toll-like receptors (TLR) is important for this cytokine-induction.

Among the cytokines important for differentiation and activation of osteoclasts is the receptor activator of nuclear factor- B ligand (RANKL).

However, the role of RANKL in S. aureus-induced joint damage is not fully known. In this study we established an immunohistochemical method for quantification of RANKL expression in mouse bone and joint tissues allowing studies of the role of RANKL and TLR 2 signaling in S. aureus -induced bone loss.

Method: Two models of experimental in­flamm­ ation were used. C57BL/6 mice were either inoculated intravenously with S. aureus to induce septic arthritis or subcutaneously injected over the skull bone with TLR-2 ligands.

Results: A specific immunohistochemical RANKL staining method was established. S. aureus septic arthritis significantly increased the local expression of RANKL in bone marrow, a finding that was accompanied with a significant loss of trabecular bone mineral density (BMD) and histopathological joint inflammation and destruction. Preliminary data showed no significant change of RANKL expression through TLR-2 activation in calvarial bone marrow.

However, we observed a trend towards increased RANKL expression in periosteal inflammatory infiltrates in TLR2 ligand-stimulated calvarias a finding that needs to be further evaluated.

Conclusions: Since the local expression of RANKL is upregulated in S.aureus-induced arthritis anti-RANKL targeted therapy might prove beneficial against local bone destruction and joint destruction. Furthermore, preliminary results indicate that S. aureus-induced bone loss is not mediated via TLR-2 mediated RANKL induction.

Thus, recognition of S. aureus bacteria via other mechanisms than TLR-2 signaling might play a role for the RANKL induction and bone destruction.

Ekki eru tengsl milli sykurefnaskipta og starfsemi æðaþels hjá sjúklingum með bráð kransæðaheilkenni.

Linda Björk Kristinsdóttir1, Guðmundur Þorgeirsson1,2, Vilmundur Guðnason1,3, Sigurður Sigurðsson3, Ísleifur Ólafsson1,2, Erna Sif Arnardóttir1,2, Þórarinn Árni Bjarnason1,2, Karl Andersen1,2,3 Læknadeild, Heilbrigðisvísindasvið, Háskóli Íslands, 2Landspítali Háskólasjúkrahús,

1

122

Hjartavernd.

3

Inngangur: Um tveir þriðju hlutar þeirra sem fá brátt kransæðaheilkenni (BKH) eru með óþekkta sykursýki eða skert sykurþol. Markmið þessarar rannsóknar var að kanna hvort tengsl séu milli truflunar í blóðsykurstjórnun og vanstarfsemi æðaþels hjá sjúklingum með bráð kransæðaheilkenni.

Efni og aðferðir: Þátttakendur voru sjúk­ lingar sem lögðust inn á hjartadeild vegna BKH og höfðu ekki áður verið greindir með sykursýki. Framkvæmt var sykurþolspróf og mælingar á fastandi glúkósa í plasma og HbA1c hjá öllum þátttakendum 2-4 dögum eftir innlögn og aftur þremur mánuðum síðar.

Einnig var gerð hálsslagæðaómun til að meta útbreiðslu æðakölkunar hjá þátttakendum. Æðaþelsrannsóknir voru gerðar með EndoPAT tækni sem byggir á viðbrögðum æða við lokun á blóðflæði. Tækið nemur púlsútslag í háræðabeðum fingra fyrir og eftir lokun og reiknar út stuðulinn RHI (Reactive Hyperemia Index).

Niðurstöður: Þátttakendur voru 92 (meðal­ aldur 63,5 ár, 79% karlar). Miðgildi RHI stuðla mældust 1,85 (IQR: 1,59-2,25), 1,78 (IQR: 1,60-2,27) og 1,85 (IQR: 1,40-3,43) hjá sjúklingum með eðlileg sykurefnaskipti (32%), skert sykurþol (51%) og sykursýki (17%) (p=0.83). RHI stuðull var 2,97 (IQR: 2,97-2,97), 1,82 (IQR: 1,59-2,15), 1,78 (IQR: 1,54-2,22) og 2,09 (IQR: 1,63-2,29) hjá þeim sjúklingum sem voru með eðlilegar hálsæðar, minni háttar, meðal eða alvarlega þrengingu i hálsslagæðum (p=0,41). Neikvæð fylgni var milli RHI stuðuls og stigunar á útbreiðslu kransæðasjúkdóms (r= -0.22, p=0.03). Ályktun: Vanstarfsemi æðaþels tengist ekki efnaskiptaröskunum hjá sjúklingum með bráð kransæðaheilkenni. Þetta bendir til þess að æðakölkun hjá sjúklingum með BKH sé það langt gengin að ekki sé hægt að greina hjá þeim áhrif efnaskiptatruflana á starfsemi æðaþels.

Árangur þvagblöðru­ brottnáms vegna krabbameins í þvagblöðru á Íslandi árin 2003-2013 Oddur Björnsson1, Eiríkur O Guðmundsson2, Eiríkur Jónsson2, Valur Þ Marteinsson3 Læknadeild Háskóla Íslands, Þvagfæraskurðdeild, Landspítali Háskólasjúkrahús 3Handlækningadeild, Sjúkrahúsið á Akureyri

1

2

Inngangur: Þvagblöðrubrottnám er kjör­ meðferð við vöðvaífarandi krabbameini í þvagblöðru. Þetta er umfangsmikil aðgerð og fylgikvillar eru algengir í kjölfar aðgerðar.

Markmið rannsóknarinnar var að kanna árangur aðgerðarinnar hér á landi og koma á fót framvirkri skráningu á aðgerðinni.

Efni og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og tók til allra sjúklinga sem gengust undir þvagblöðrubrottnám vegna krabbameins í þvagblöðru á LSH og FSA á árunum 20032013. Upplýsingum var safnað úr sjúkraskrám sjúklinga. Fylgikvillar voru flokkaðir samkvæmt Clavien-Dindo flokkunarkerfinu. Langtímalifun sjúklinga var einungis skoðuð hjá þeim sjúklingum sem voru með breytiþekjukrabbamein.

Niðurstöður: Alls gengust 108 sjúklingar (miðgildi aldurs: 68 ár, 81,5% karlar) undir þvagblöðrubrottnám vegna krabbameins í þvagblöðru á rannsóknartímabilinu. 99 þeirra voru með breytiþekjukrabbamein. Bricker þvagveita var gerð í 86% tilfella og nýblaðra á þvagrás 14%. Miðgildi aðgerðartíma var 266 mínútur. Miðgildi blóðtaps í aðgerð var 1000 ml og 38% sjúklinganna fengu blóðgjöf í aðgerð.

Legutími eftir aðgerð hafði miðgildi 15 daga og styttist um 2,1 daga/ári á rannsóknartímabilinu.

Enginn sjúklingur lést innan 30 daga frá aðgerð en 4 sjúklingar (3,7%) létust innan 90 daga frá aðgerð. Stigun eftir aðgerð sýndi að 43 sjúklingar (40%) voru með stig T3a+T3b og 7 sjúklingar (6%) með stig T4a. Alls hlutu 62 sjúklingar (57%) fylgikvilla í kjölfar aðgerðar. 45 sjúklingar (42%) hlutu minniháttar fylgikvilla (Clavien: 1-2) og 32 (30%) alvarlega fylgikvilla (Clavien: 3-5).

Enduraðgerð var framkvæmd á 26 sjúklingum (24%). Endurkoma krabbameins greindist hjá 39 sjúklingum (39%) á eftirfylgdartímanum. Almenn 5 ára lifun sjúklinga var 44%. Ályktanir: Niðurstöður þessarar rannsóknar sýna að árangur þvagblöðrubrottnáms hér á landi er góður borið saman við erlendar rannsóknir. Tíðni fylgikvilla og enduraðgerða er há eins og búast mátti við en hún er sambærileg löndunum í kringum okkur. Langtímalifun er hins vegar örlítið verri en í erlendum rannsóknum.

Líkleg skýring á því er að stór hluti sjúklinganna var með hátt TNM-stig.

Komur slasaðra á Bráða­ deild Landspítala eftir vél­ sleðaslys árin 2001-2012 Páll Óli Ólason1,4, Þorsteinn Jónsson2,3, Þórdís Katrín Þorsteinsdóttir2,4, Brynjólfur Mogensen1,4 . Læknadeild Háskóla Íslands, 2.

Hjúkrunarfræðideild Háskóla Íslands, 3.

Skurðsvið Landspítala, 4. Rannsóknastofa LSH og HÍ í bráðafræðum

1

Bakgrunnur: Mikil aukning hefur verið í skrán­ ingu vélsleða hér á landi á síðustu árum. Markmið rannsóknarinnar var að kanna faraldsfræði slasaðra í vélsleðaslysum sem komu á Bráðadeild Landspítala (LSH) árin 2001-2012.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var aftur­ skyggn og tók til allra sjúklinga sem lent höfðu í vélsleðaslysi og komu á LSH frá 1.janúar 200131.desember 2012. Skráður var fjöldi slasaðra, kyn, aldur, komuár, mánuður og vikudagur slyss, athöfn, slysstaður, orsök, fylgd, dagar milli slyss og komu, aðgerðir, legutími, útbúnaður, slysagreiningar og alvarleiki áverka metinn skv.

AIS-áverkastigi og ISS-áverkaskori.

Niðurstöður: Alls komu 482 sjúklingar á LSH á rannsóknartímabilinu, 102 konur (21.2%) og 380 karlar (78.8%). Karlar voru marktækt fleiri (p<0.001). Meðalaldur sjúklinga var 36.6 ár. Í heildina voru 369 (76.6%) slysa tengd frítíma og komu 298 (61.8%) sjúklingar á bráðamóttöku á eigin vegum. Á hálendi og jöklum slösuðust 256 (53.1%). Í 188 (39.0%) tilfellum var orsökin lágt fall eða stökk og í 78 (16.2%) var um veltu að ræða. Flest þessara slysa gerast í janúar-apríl eða 329 (68.3%) og um helgi, 289 (59.8%).

Algengustu áverkar voru á efri útlim (30.8%) og mjaðmagrind / neðri útlim (31.0%). Alls þurfti 81 (16.8%) innlögn á LSH. Lítið slasaðir voru 254 (55.5%), miðlungs slasaðir 173 (37.8%), mikið slasaðir 24 (5.2%) en 7 alvarlega eða

lífshættulega slasaðir. Ályktun: Mun fleiri karlar en konur koma á LSH vegna afleiðinga vélsleðaslysa. Slysin ger­ ast langflest í frítíma. Flestir slasast lítið eða mið­lungi mikið en 16.8% slasaðra þurfti að leggja inn á LSH.

Nasopharyngeal Carcinoma in Scotland: A Pilot Study on the Role of Human Papillomaviruses and Genetic Markers Perla Steinsdóttir1, Kate Cuschieri2, Ingólfur Johannessen2 Faculty of Medicine, the University of Iceland and 2Scottish HPV Reference Laboratory, the Royal Infirmary of Edinburgh 1

Background: The aetiology of nasopharyngeal carcinoma (NPC), a common cancer in certain parts of the world (in particular, SE-Asia), remains unclear although Epstein-Barr virus (EBV) is considered an essential co-factor. This study aimed to delineate the possible role of human papillomaviruses (HPV) in NPC development in a Scottish cohort and assess correlation with single nucleotide polymorphisms (SNPs) and microsatellite markers known to be associated with human malignancies.

Method: Using data from the Scottish and Nordic Cancer Registries, incidence rates were investigated for a median of 23 years up until 2011. Clinical data was collated for 58 patients treated for NPC at the Edinburgh Cancer Centre (NHS Lothian) during the period 20002013 and biopsy samples from a subset of 32 patients analysed for HPV infection and SNP/ microsatellite markers by molecular methods.

Results: Over a median period of 23 years (up until 2011), NPC incidence has not risen significantly in Scotland or the Nordic countries, which is in contrast to the observed rise in (HPVassociated) oropharyngeal cancer in Scotland.

Of the biopsy sample panel examined, 10 out of 32 cases (31%) were HPV+ve (8 HPV16; 2 HPV18/82). All 10 HPV+ve samples, and 19 out of 22 (86.4%) HPV-ve biopsies, comprised of non-keratinising carcinomas (NKC) whilst 3 out of 22 (13.6%) HPV-ve samples were keratinising carcinomas. Patients with HPV+ve NPC tended to be younger at time of diagnosis (mean age 53.4 vs 57.5 years; p=0.405) and had a lower male-to-female ratio (1.5 vs 6.3; p=0.1655) than patients suffering from HPV-ve lesions. No HPV+ve cases were diagnosed in patients of Asian background whereas 3 out of 22 (13.5%) HPV-ve cases were Scottish Asians (p=0.0694).

SNP/microsatellite marker analyses did not show any significant correlation with NPC when compared with controls. However, the rs6904029 GG genotype was common in HPV+ve cases (80% vs 55%) and patients of Caucasian background (75.0% vs 28.6%).

Conclusions: The study suggests a possible role for HPV (in particular, HPV16 and 18) and the rs6904029 GG genotype in the development of a subset of NPC, which merits further investigation of a larger sample panel.

Áhrifaþættir á virkni arginasa í rauðum blóðkornum Pétur Rafnsson Inngangur: Nitric oxide (NO) er mikilvæg boðsameind í hjarta- og æðakerfinu. NO veldur æðavíkkun, hindrar bólgumyndun og blóðflöguvirkjun. Í ýmsum hjarta- og æðasjúkdómum er aðgengi NO minnkað miðað við í heilbrigt ástand, meðal annars í atherosclerosu og sykursýki. Það er myndað af ensíminu nitric oxide synthase (NOS) sem finnst víða í frumum æðakerfisins. Amínósýran L-arginine er notuð í hvarfinu við myndun NO. Verkunarháttur minnkaðs magns af NO í æðum er ekki fullkomlega skilgreindur en talið er að það sé samspil milli minnkaðrar myndunar á NO ásamt aukinni óvirkjun á boðsameindinni sem skipti mestu máli. Nýlegar vísbendingar leggja til að ensímið arginasi eigi hér mikinn þátt.

Arginasi notar líka L-arginine og myndar urea við hvarfið. Rannsóknir á rottum með sykursýki af gerð 2 hafa sýnt fram á hækkaða arginasa virkni miðað við heilbrigðar rottur og var búist við að það sama myndi koma fram í þessari rannsókn. Hins vegar hefur verið sýnt fram á að ýmis lyf hafi áhrif á virkni arginasa og má þar nefna statin en stór hluti einstaklinganna með sykursýki í þessari rannsókn voru á lípíð lækkandi lyfjum. Virkni arginasa er hækkuð í ýmsum hjarta- og æðasjúkdómum og var markmið þessarar rannsóknar að athuga hvort einhver munur sé á þessari virkni í heilbriðgum einstaklingum og sjúklingum með sykursýki.

Annað markmið rannsóknarinnar var að athuga hvort hátt glúkósamagn hefði örvandi áhrif á virkni arginasa í rauðum blóðkornum.

Efni og aðferðir: Rauð blóðkorn fengin frá heilbrigðum einstaklingum ásamt sjúklingum með sykursýki af gerð 2 voru geymd í hitaskáp í 24 og 48 klukkustundir í buffer lausn sem innihélt mismunandi magn af glúkósa, 0mM, 5,5mM og 25mM. Virkni arginasa var mæld með því að mæla magn urea sem myndaðist með spectrophotometry við 540nm.

Niðurstöður: Virkni arginasa við grunnlínu, það er að segja virknin mæld án þess að setja frumurnar í hitaskápinn mældist sú sama hjá báðum hópum en virknin lækkar við 24 klukkustunda tímamarkið og eftir það breytist hún ekki marktækt. Ekki sést munur á virkni arginasa eftir því hvort rauðu blóðkornin voru geymd í lausn með 5,5mM glúkósa eða 25mM glúkósa. Ályktanir: Samkvæmt niðurstöðum þessarar rannsóknar virðist glúkósi ekki hafa áhrif á virkni arginasa í rauðum blóðkornum. Ekki er marktækur munur á samanburði á virkni arginasa í rauðum blóðkornum á milli hópanna tveggja.

Hornhimnuígræðslur á Íslandi frá 1997 til 2014 Ragnheiður Vernharðsdóttir1, Gunnar Már Zoega1,2, Friðbert Jónasson1,2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, Reykjavík, Ísland; 2Augndeild Landspítalans, Reykjavík, Ísland.

Inngangur: Hornhimnuígræðslur hafa verið framkvæmdar á Íslandi frá árinu 1981. Til eru nokkrar mismunandi aðferðir við framkvæmd hornhimnuígræðslu. Lengi vel var svonefnd fullþykktar hornhimnuígræðsla eina aðferðin sem framkvæmd var hér á

123

landi. Á síðustu árum hefur vægi þeirrar aðferðar hins vegar minnkað með tilkomu ígræðslu á aftari hluta hornhimnunnar. Alþjóðlegar rannsóknir hafa sýnt fram á hraðari sjónbata og minni hættu á höfnun í kjölfar ígræðslu á aftari hluta hornhimnu heldur en eftir fullþykktar hornhimnuígræðslu. Tilgangur þessa verkefnis er að lýsa ábendingum fyrir hornhimnuígræðslum og árangri þeirra á Íslandi á tímabilinu 1. janúar 1997 til 1. janúar 2014.

Efniviður og aðferðir: Gerð var aftursýn rannsókn á 100 einstaklingum sem gengust undir hornhimnuígræðslur á Íslandi frá 1. janúar 1997 til 1. janúar 2014. Farið var yfir sjúkraskrár þeirra og helstu upplýsingum tengdum aðgerðinni safnað saman.

Niðurstöður: Á tímabilinu voru framkvæmdar 133 hornhimnuígræðslur á 120 augum í 100 sjúklingum. Sjúklingarnir voru frá 14 til 95 ára og var meðalaldur 58 ár (miðgildi 62 ár). Algengustu ábendingar fyrir hornhimnuígræðslu voru innþekjuhrörnun Fuchs (28%), blöðrumyndun í útþekju hornhimnunnar í kjölfar innþekjubilunar (17%), arfgeng blettótt hornhimnuveiklun (11%) og keiluglæra (11%).

Sjónskerpa sjúklinga fyrir aðgerð var að meðaltali 0,2, en 0,3 sex mánuðum eftir aðgerð og 0,5 þegar 24 mánuðir voru liðnir frá aðgerð.

Sjónskerpa batnaði marktækt frá mælingu fyrir aðgerð samanborið við mælingar sex mánuðum (p<0,0001) og 24 mánuðum (p<0,0001) eftir aðgerð. Helstu fylgivillar sem komu fram í kjölfar hornhimnuígræðslu voru höfnun og gláka eða aukinn augnþrýstingur sem brugðist var við með meðferð með þrýstingslækkandi augndropum. Ályktanir: Árangur hornhimnuígræðslna er góður hér á landi og bætir sjón þeirra sem undir þær gangast. Þeir sjúklingar sem hafa arfgenga blettótta hornhimnuveiklun eða keiluglæru sem ábendingu fyrir aðgerð koma hvað best út úr aðgerðunum. Árangur fullþykktar hornhimnuígræðslna og ígræðslna á aftari hluta hornhimnu var svipaður að teknu tilliti til fylgikvilla og sjónskerpu eftir aðgerð.

stýrifruma og því hugsanlegt að IgA gigtarþáttur hafi forspárgildi um árangur meðferðar með TNF-alfa hindrum. Í þessu verkefni verður leitast við að bæta árangur af meðferð með TNF-alfa hindrum í sjúklingum með iktsýki með því að svara tveimur spurningum:1) Hver er munurinn á meðferðarárangri sjúklinga eftir því hvort þeir eru með IgA gigtarþátt í blóði eða ekki? 2) Hver er munurinn á áhrifum T stýrifruma á B frumur eftir því hvort sjúklingar séu með IgA gigtarþátt í blóði eða ekki?

Efni og aðferðir: Til að kanna áhrif IgA gigtarþáttar á árangur meðferðar voru gögnum úr gagnagrunni um notkun og árangur líftæknilyfja á Íslandi (ICEBIO), keyrð saman við gigtarpróf sem gerð hafa verið á landspítala. Árangur meðferðar var metinn út frá ACR og DAS28 kvörðum.

Einnig voru tekin blóðsýni úr sex sjúklingum með iktsýki þar sem helmingur hafði mælst jákvæður fyrir IgA gigtarþætti. CD4+CD25- óþroskaðar T frumur voru einangraðar ú blóðinu og örvaðar til verða T stýrifrumur. Örvuðu T frumurnar voru svo ræktaðar í mismiklum styrk með CD19+ B frumum úr sama sjúklingu á fimmta degi. Að lokinni sjö daga samrækt voru frumurnar litaðar fyrir innanfrumu- og yfirborðsprótínum plasmafruma annars vegar og T fruma hins vegar og skoðaðar í flæðifrumusjá til að meta fjölda B fruma sem fóru að mynda IgA mótefni.

Niðurstöður: Enginn marktækur munur fannst á hlutfallslegum bata á ACR kvarða (p=0.28) eða DAS28 (t=0.26) kvarða milli eftir því hvort sjúklingar væru með IgA gigtarþátt í blóði og leiðrétt hafði verið fyrir aldri, kyni, CRP gildi og anti-CCP mótefnum.

Niðurstöður úr flæðifrumusjásskoðun reyndust tormetanlegar og við nánari skoðun voru frumur of fáar og hátt hlutfall þeirra höfðu dáið (>50%).

Forspárgildi IgA gigtarþáttar um árangur meðferðar með TNF-alfa hindrum á sjúklinga með iktsýki: Hlutverk T stýrifruma

Umræða: Samkvæmt þessari rannsók hefur IgA gigtarþáttur ekkert forspárgildi um árangur meðferðar á iktsýki með TNF-alfa hemlum. Þrátt fyrir það er áhugavert að skoða áhrif T stýrifruma á þroskun B fruma því þær gætu átt þátt í að útskýra verri horfur sjúklinga með IgA gigtarþátt. Breyta þarf frumu-ræktunaraðferðum og frumulitun frá því sem hér var gert ef á að vera hægt að draga frekari ályktanir um þátt T-stýrifruma í sjúkdómsmynd og meðferðarsvörun sjúklinga með IgA gigtarþátt.

Sæmundur Rögnvaldsson, Una Bjarnadóttir, Björn Guðbjörnsson, Björn Rúnar Lúðvíksson

Meinvaldandi bakteríur í þvagi íslenskra barna

Inngangur: Nýlega hafa orðið miklar breytingar á meðferð iktsýki með tilkomu lyfja sem hindra bólgumiðlarann TNF-alfa. Þrátt fyrir miklar úrbætur er árangur lakur hjá um 30% sjúklinga. Með því að skilja ástæður þessa má bætta árangur og hagkvæmni meðferðar með TNF-alfa hemlum.

Við greiningu á iktsýki er m.a. stuðst við mælingar á gigtarþætti (rheumatoid factor).

Gigtarþáttur er sjálfsmótefni sem getur verið af mismundani mótefnagerðum. Í minnihluta sjúklinga mælist gigtarþáttur af IgA gerð en eldri rannsóknir sýna að, a.m.k. á Íslandi, hefur hann forspárgildi um verri sjúkdóm og aukna tíðni fylgikvilla. Þessi munur milli hópa gæti stafað af mismunandi starfsemi T stýrifruma. Þær ýta B frumum í átt að því að mynda mótefni af IgA gerð auk þess að spila líklega lykilhlutverk í meingerð iktsýki. Meðferð með TNF-alfa hindrum hefur m.a. áhrif á starfsemi T

124

Sara Magnea Arnarsdóttir1, Hörður Snævar Harðarson1,2,4, Þórólfur Guðnason1,3, Sindri Valdimarsson1,2 og Viðar Örn Eðvarðsson1,2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Barnaspítali Hringsins, 3Embætti Landlæknis 4Sýkladeild Landspítalans

Inngangur: Þvagsýkingar eru meðal algeng­ ustu bakteríusýkinga barna. Oftast eru þær af völdum Escherichia coli (E. coli) en sýkingar af völdum annarra baktería hafa verið tengdar þvagfæragöllum. Markmið rannsóknarinnar var að rannsaka meinvaldandi bakteríur í þvagi íslenskra barna, sýklalyfjanæmi þeirra og tengsl ákveðinna baktería við meðfædda þvagfæragalla.

Efni og aðferðir: Öll börn (<18 ára) sem áttu þvagræktun á Sýklafræðideild Landspítalans árin 2004 til 2005 og 2011 til 2012 voru með í rannsókninni. Klínískum upplýsingum var safnað úr sjúkraskrám Barnaspítala Hringsins og Domus Medica barna tveggja ára og yngri sem höfðu jákvæða þvagræktun á rannsóknartímanum. Þvagsýking var skilgreind sem a) allur vöxtur úr ástunguþvagi, b) ≥10.000 bakteríur/ml úr þvagleggsþvagi og c) ≥100.000 bakteríur/ml úr þvagsýnum teknum með öðrum aðferðum ef um hreingróður var að ræða. Niðurstöður: Alls voru ræktuð 14.001 þvagsýni frá 9.337 börnum (<18 ára) á rannsóknartímabilinu. Þar af reyndust 468 börn (5,0%) hafa þvagfærasýkingu, 247 (52,8%) á árunum 2004-5 og 221 (47,2%) á árunum 2011-12. E. coli reyndist orsök sýkinga í 68% tilfella stúlkna og 43% tilfella drengja.

Stúlkur voru 2,9 sinnum líklegri til að sýkjast af völdum gram neikvæðra stafa en drengir (OR=2,9, 95%CI[2,2;3,9], p<0,001). Einnig voru börn yngri en tveggja ára líklegri til að sýkjast af gram-neikvæðum bakteríum en eldri börn (OR=7,2, 95%CI[5,4;9,6], p<0,001).

Næmi E. coli fyrir ampicillin var um 39,3% fyrir árin 2011-12 en það minnkaði um 10,2% milli tímabila (OR=1,5, 95%CI[1,1;2,8], p=0,04) meðan næmi E. coli fyrir cefalotin (OR=0,61, 95%CI[0,42;0,89], p=0,01) fór vaxandi. Af 285 börnum ( ≤2 ára) með þvagfærasýkingu áttu 182 (63,9%) myndgreiningu sem var óeðlileg hjá 48 (26,4%) börnum. Bakflæði var algengasta óeðlilega niðurstaðan, greindist hjá 44 (91,7%) af þessum 48 börnum. Börn með sýkingu af völdum annarra baktería en E. coli voru líklegri til að eiga óeðlilega myndgreiningu (OR=0,31, 95%CI[0,13;0,74], p=0,008). Ályktanir: E. coli er algengasta orsök þvag­ sýkinga hjá börnum á öllum aldri. Sýklalyfja­ ónæmi E. coli fyrir ampicillin fer vaxandi. Börn sem sýktust af völdum annarra baktería en E. coli voru líklegri til að eiga óeðlilega myndgreiningu af þvagfærum

Áhrif Fiix-próþrombíntíma (Fiix-INR) á stöðugleika warfarínmeðferðar saman­borið við próþrombíntíma (INR) Sigurður Jón Júlíusson1, Brynja R. Guðmundsdóttir1,2 , Páll Torfi Önundarson1,2, Læknadeild Háskóla Íslands, Blóðmeinafræðideild Landspítala

1

2

Inngangur: Við stýringu warfaríns er mældur próþrombíntími (PT) sem er næmur fyrir virkni storkuþátta I, II, V, VII og X í sjúklingnum. Tilraunir benda til þess að með því að mæla einungis virkni storkuþátta II og X megi bæta stýringuna og hefur nýtt storkupróf, Fiix-PT, verið þróað í því skyni. Tilgangur verkefnisins var að bera saman stöðugleika blóðþynningar hjá sjúklingum sem skammtað var byggt á Fiix-PT annars vegar og PT hins vegar.

Efni og aðferðir: Rannsóknin var framsæ, blinduð og slembiröðuð og stóð yfir í tvö ár. Þátttakendur voru allir yfir 18 ára og með markgildið (therapeutic range) INR 2-3.

Warfarínmeðferð rannsóknarhóps (n=564) var stýrt með Fiix-PT og meðferð samanburðarhóps (n=561) var stýrt með PT. Sjúklingar voru skilgreindir sem næfir (nýgræðingar, naive) fyrstu 60 daga frá upphafi warfaríngjafar en allir aðrir skilgreindir reyndir (experienced).

Gæði blóðþynningar var metin með eftirfarandi

þáttum: (a) tíma innan meðferðarmarka (time in therapeutic range, TTR), (b) fjölda skammtabreytinga, (c) tíðni INR mælinga og (d) fjölda skammtabreytinga á hverja mælingu.

Niðurstöður: Miðgildi eftirfylgni var 1,6 ár í báðum hópum. Í Fiix-hópi voru gerð 12017 greiningarpróf en 12540 í PT hópi (4,2% fækkun). Fjöldi mælinga innan meðferðarmarka var 65,1% vs 62,6% (p<0,0001) í sömu röð.

Einstaklingar í Fiixhópnum höfðu marktækt hærra TTR. TTR (miðgildi) jókst meira í Fiix hópnum frá fyrsta til síðasta meðferðartímabils, úr 67.1% í 86.7% á móti 70.2% í 78.2% í PT hópnum (p<0.01). Þeir höfðu einnig færri skammtabreytingar (51% með 4 og færri skammtabreytingar á einu ári á móti 42%, p=0.0039) og færri skammtabreytingar á hverja mælingu (0.20 á móti 0.28 á síðasta meðferðartímabili, p<0.001). Einnig jókst tími milli mælinga meira í Fiix-hópnum í PT-hópnum (miðgildi: 15 dagar í 21 á móti 14 dögum í 17). Reyndir einstaklingar, þ.e. þeir sem höfðu verið lengur en 60 daga á warfaríni (warfarin experienced), höfðu hærra TTR en þeir sem voru nýbyrjaðir á meðferð (warfarin naive) fyrstu 6 mánuði rannsóknartímabilsins. Ályktun: Fiix-PT virðist leiða til bættrar blóðþynningar með nákvæmari mælingu fyrir skömmtun warfaríns, sem endurspeglast í meiri hluta tímans innan meðferðarmarka (hærra TTR), færri skammtabreytingum og færri mælingum.

Innkirtlavandamál og kynheilsa hjá HIV sjúklingum á Íslandi Sigríður María Kristinsdóttir, Már Kristjánsson, Bryndís Sigurðardóttir og Bergþóra Karlsdóttir.

Inngangur: Efnaskiptavandamál smituðum einstaklingum eru algeng.

hjá

HIV

European AIDS clinical society (EACS) gefur út klínískar leiðbeiningar um hvernig haga skuli eftirliti með efnaskiptum svo sem blóðsykri, blóðfitum og beinþéttni hjá HIV smituðum einstaklingum. Einnig eru gefnar út klínískar leiðbeiningar varðandi kynheilsu HIV smitaðra einstaklinga. Göngudeild smitsjúkdóma LSH notar slíkar leiðbeiningar í sínu starfi. Markmið rannsóknarinnar er tvíþætt. Annars vegar að kanna hvernig viðurkenndum tilmælum um eftirfylgni með tilteknum efnaskiptamælistikum er fylgt á göngudeild smitsjúkdóma og hins vegar að gera rannsókn á kynheilsu og hormónabúskap karla sem eru á cART meðferð.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var bæði framskyggn og afturskyggn. Í fyrra hluta hennar voru breyturnar kólesteról, HDL, þríglyseríð, glúkósi, langtímasykurgildi, kalk, fosfat, alkalínískur fosfatasi og beinþéttnimæling skoðaðar í sjúkraskrám á árunum 20112013 hjá öllum HIV smituðum einstaklingum hjá göngudeild smitsjúkdóma á LSH. Í seinni hluta rannsóknarinnar var kynheilsa HIV smitaðra karlmanna skoðuð. Þeir fengu sendan spurningalista IIEF-5 þar sem spurt var út í kynheilsu, farið var yfir kynheilsuskráningar á árunum 2011-2013 í sjúkraskrám og að lokum voru hormónin heildar testósterón, frítt testósterón, LH og prólaktín mæld.

Niðurstöður: Mælingar á blóðfitu, blóðsykri og beinþéttni voru skoðaðar í sjúkraskrám hjá 175 HIV smituðum sjúklingum. Breyturnar voru mældar hjá 2,3-86,0% sjúklinga. Tuttugu og sex

HIV smitaðir karlmenn svöruðu spurningalista um kynheilsu. Helmingur svarenda sagði að sér þætti frekar auðvelt eða mjög auðvelt að ræða risvandamál við lækni eða annað heilbrigðisstarfsfólk. Hinsvegar sögðu 80,8% svarenda að læknir hefði ekki spurt sig um risvandamál. Spurningalistinn metur risvandamál og var IIEF-5 stigafjöldi reiknaður hjá 13 HIV smituðum karlmönnum. Af þeim reyndust 69,2% vera með risvandamál af einhverju tagi og áttu 7 af 13 karlmönnum eða um 54% við alvarlegt risvandamál að stríða. Á árunum 2011-2013 voru 24,1% HIV smitaðra karlmanna með kynheilsu skráða í sjúkraskrá einu sinni eða oftar. Ályktanir: Klínískum leiðbeiningum um efna­ skipta­ eftirlit er ekki fylgt með fullnægjandi hætti. Tíðni risvandamála hjá HIV smituðum karlmönnum er há. Skráningu á kynheilsu HIV smitaðra karlmanna í sjúkskrám er ábótavant.

Hiti hjá börnum yngri en þriggja mánaða á Bráðamóttöku Barnaspítala Hringsins árið 2013 Sigrún Lína Pétursdóttir1, Ásgeir Haraldsson1,2, Hörður Harðarson2, Þórður Þórkelsson2 , Michael Clausen2 Læknadeild Háskóla Íslands1, Barnaspítali Hringsins2 Inngangur: Hiti hjá ungum börnum er yfirleitt einkenni sýkingar. Hiti er krefjandi vandamál þar sem erfitt getur reynst að greina á milli ungra barna sem hafa alvarlegar sýkingar eins og heilahimnubólgu, blóðsýkingu og þvagfærasýkingu og þeirra sem hafa meinlausari sýkingar. Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna orsakir hita hjá börnum yngri en þriggja mánaða sem leitað var með á Bráðamóttöku Barnaspítala Hringsins (BMB), kanna hvernig greiningu og meðferð var háttað og hver afdrif barnanna voru.

Efni og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og náði til barna yngri en þriggja mánaða sem komu á BMB á tímabilinu 1. janúar til 31. desember árið 2013 og voru með hita ≥ 38°C, annað hvort mældann á bráðamóttöku eða heima fyrir. Leitað var eftir sjúklingum sem voru með hita skráðann sem ástæðu komu í rafrænu sjúkrarskrárkerfi Landspítala.

Niðurstöður: Alls voru 212 börn yngri en þriggja mánaða með 223 tilfelli veikinda með hita en börn með fleiri en eitt tilfelli veikinda voru skráðir sem aðskildir sjúklingar í þýðinu. Drengir voru 121 (54%) en stúlkur voru 102 (46%).

Algengustu orsakir hita á tímabilinu voru ótilgreind veirusýking (31,4%), efri öndunarfærasýking (17,9%), neðri öndunarfærasýking (14,3%), hiti af óþekktri orsök, (11,2%) þvagfærasýking (10,8%) og miðeyrnabólga (6,7%). Sjúklingar með alvarlega bakteríusýkingu (þvagfærasýking, blóðsýking eða heilahimnubólga) voru 28 eða 12,6% sjúklinga, af þeim voru 24 með þvagfærasýkingu, sjö með blóðsýkingu og einn með heilahimnubólgu. Sjúklingar á aldrinum 0-1 mánaða voru marktækt oftar með alvarlegar bakteríusýkingar (24,3%, p=0,015) miðað við sjúklinga á aldrinum 2-3 mánaða (7,6%). Þvagfærasýkingar voru marktækt algengari hjá drengjum en stúlkum, (p=0.01). Algengasta rannsóknin sem var framkvæmd var mæling á C-reaktívu próteini (CRP) (91%) en 68% sjúklinga voru rannsakaðir frekar. Alls voru 40% sjúklinga lagðir inn og 45 % fengu sýklalyf.

Ályktanir: Orsakir hita hjá börnum sem leita á bráðamóttöku voru margvíslegar. Veirusýkingar voru ríkjandi en allstór hópur var með alvarlegar bakteríusýkingar eða 12,6% sjúklinga. Börn í yngsta aldurshópnum voru oftar með alvarlegar bakteríusýkingar en eldri börn og algengasta alvarlega bakteríusýkingin, þvagfærasýking var marktækt algengari hjá drengjum.

Litfrumur í heilahimnum músa Stefán Árni H. Guðjohnsen1,2, Diahann Atacho 2, Eirikur Steingrimsson2, Petur Henry Petersen2 Læknadeild1 , Lífvísindasetur2 , Háskóli Íslands Inngangur: Litfrumur (e. melanocytes) eru frumur af taugakambs ( e. neural crest) uppruna sem framleiða melanin og eru að finna víðsvegar um líkamann. Litfrumur í heilahimnum eru lítið rannsakaðar. Staðsetning þeirra innan heilahimnanna er að einhverju leyti ólík eftir dýrategundum og hlutverk þeirra er óþekkt. Í músinni hefur heilahimnulitfrumum verið lýst gróflega áður og þá þannig að þær sé að finna á milli lyktarklumbu og hvelaheila eða á víð og dreif um himnuna. Í þessu verkefni var kortlögð dreifing þessara frumna, sem einkennast af svörtu melaníni, í heilahimnunum músarinnar (undirstofn C57/BL6J), algengi þeirra metið á hverjum stað fyrir sig og kannað hvort munur væri á algengi eftir aldri. Einnig var athugað hvort þær væru til staðar í Mitfvga9 stökkbreyttum músum.

Efniviður og aðferðir: Skoðaðir voru heilar, höfuðkúpur og heilahimnur úr 97 músum af mismunandi aldri og arfgerð til þess að kortleggja dreifingu litfrumnanna. Mótefna­litanir á heilum vef voru notaðar til að kanna tjáningu Mitf.

Staðsetning litfrumnanna innan heilahimnanna var skoðuð með H&E litun vefjasneiða. Afkvæmi æxlana milli Mitfvga9 arfblendina músa voru skoðuð til að kanna hvort villigerðar afkvæmi sýna sambærilega svipgerð og villigerðar músastofninn C57BL/6J sem fyrst var skoðaður.

PCR mögnun á DNA var notuð til að arfgreina mýs úr æxlunum Mitfvga9 arfblendinna músa.

Niðurstöður og ályktanir: Litfrumur var að finna á sex aðgreindum svæðum í heilahimnum C57BL/6J músa: ofan á lyktarklumbunni (32%), neðan á lyktarklumbunni (69,5%), á milli lyktarklumbunnar og hvelaheilans (75%), við sjóntaugina og þrenndartaugina að framanverðu (92,5%), umhverfis pterygopalantine- og miðheilahimnuslagæðina þar sem miðheilahimnuslagæðin greinist frá pterygopalantine-æðinni (58%) og á milli hvelaheilans og litlaheila (19,5%). Tölurnar innan sviga tákna tíðni og er meðaltal af algengi á hægri og vinstri hlið. Einnig var litfrumur að finna í innra eyra músanna. Litfrumur var ekki að finna á neinum af þessum stöðum í Mitfvga9 arfhreinum músum, sem vitað var að mynda ekki litfrumur húðar og miðeyra og einungis á milli lyktarklumbunnar og hvelheilans (60%) og undir lyktarklumbunni (40%) í Mitfvga9 arfblendnum músum. Vefjalitanir sýndu að frumurnar var að finna í innanskúmsbili (e. subarachnoid space).

Afkvæmi Mitfvga9 arfblendinna músa sýndu mendelíska dreifingu og þau sem voru af villigerð höfðu litfrumur í heilahimnum í svipaðri tíðni og villigerðar C57BL/6J mýsnar. Við mótefnalitun á þessum frumum kom í ljós að melanín gleypir ljósið sem notað er til að nema mótefnalitunina sem gerir illmögulegt að

125

mótefnalita þær. Því var mótefnalitað sýni úr mús með stökkbreytingu í Tyrósínasageninu en þær hafa litlausar litfrumur. Sú litun sýndi MITF jákvæðar frumur sem staðfestir að um litfrumur sé að ræða frekar en átfrumur með melaníni.

Dreifing litfrumna, við lyktarklumbu, heilataugar og upphaf æðakerfis heilahimnanna bendir til þess að þær gegni hlutverki í ónæmissvari.

Ályktun: Þeir BKH sjúklingar sem greinast sykur­ sjúkir með óeðlilegu sykurþolsprófi eru með útbreiddari kransæðasjúkdóm skv. Gensini­ stiguninni en þeir sem hafa eðlilegt próf eða greinast með SSÞ. Hinsvegar hafa þeir sem greinast með FPG eða HbA1c mælingu ekki útbreiddari kransæðasjúkdóm metið með sömu aðferð.

Enduraðgerðir vegna blæðinga eftir kransæðahjáveituaðgerðir á Íslandi 2006-2012: Tíðni, áhættuþættir og afdrif sjúklinga

Tengsl sykurefnaskipta við útbreiðslu kransæðasjúkdóms

Outcomes of Anterior Cervical Interbody Fusion in an Outpatient Clinic at Aarhus University Hospital: A Retrospective Study

Steinþór Árni Marteinsson1, Tómas Guðbjartsson1,3

Steinar Orri Hafþórsson1, Guðmundur Þorgeirsson1,2, Ísleifur Ólafsson3, Rafn Benediktsson1,4, Þórarinn Árni Bjarnason1, Þórarinn Guðnason1, Karl Andersen1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2hjartadeild, rannsóknarsvið og 4innkirtla- og efnaskiptasjúkdómadeild Landspítalans

1

3

Inngangur: Sjúklingar með brátt kransæða­ heilkenni (BKH) hafa oft áður ógreinda truflun á sykurefnaskiptum. Sýnt hefur verið fram á verri langtímahorfur hjá þessum sjúklingum samanborið við þá sem hafa eðlileg sykurefnaskipti. Þetta getur annars vegar stafað af áhrifum sykurefnaskipta á starfsemi æðaþels og hins vegar af því að sykursjúkir eru með útbreiddari kransæðasjúkdóm.

Tilgangur þessarar rannsóknar var að rannsaka nánar tengsl sykurefnaskipta við útbreiðslu kransæðasjúkdóms hjá sjúklingum með BKH. Efni og aðferðir: Rannsóknin er undir­rannsókn framsýnnar ferilrannsóknar. Rann­ sakaðir voru sjúklingar sem lögðust inn á hjartadeild frá 1. júní 2013 til 31. janúar 2014 með BKH og höfðu ekki áður greinda sykursýki. Til greiningar á skertu sykurþoli (SSÞ) og sykursýki (SS2) var notast við fastandi blóðsykur (FPG), langtímasykur (HbA1c) og sykurþolspróf (OGTT) 3–5 dögum eftir innlögn og aftur þremur mánuðum síðar. Útbreiðsla kransæðasjúkdóms var metin með Gensinistigun sem stigar þrengingar eftir alvarleika, fjölda og staðsetningu og leiðréttir fyrir hliðaræðum. Tölfræðiúrvinnsla var gerð í RStudio v. 0.98.501.

Niðurstöður: Þátttakendur voru 171 (karlar: 78%, meðalaldur: 63,3). Greindust 70 (41%) með SSÞ og 20 (12%) með SS2. Miðgildi Gensinistigs var 30 (IQR, 16-48,75). Eftir að leiðrétt hafði verið fyrir aldri, kyni og reykingum með línulegri aðhvarfsgreiningu fékkst að meðaltal Gensinistigs var 34,6 (p = 0,032), 36,8 (p = 0,695) og 53,9 (p = 0.023) fyrir sjúklinga með eðlileg sykurefnaskipti, SSÞ og SS2. KruskalWallis próf sýndi að það var ekki tölfræðilega marktækur munur á Gensinistiguninni milli hópanna þriggja (p = 0,12). Gerð voru tvíhliða fylgnipróf milli útkoma úr sykurmælingunum þremur og Gensinistigsins. Engin tölfræðileg marktæk fylgni sást milli Gensinistigs og FPG eða Hba1c. Fylgni milli OGTT og Gensinistigs var 0,22 (p < 0,01). Ef litið var til greiningar skv. OGTT og gerð línuleg aðhvarfsgreining (leiðrétt fyrir aldri, kyni og reykingum) fékkst að meðaltal Gensinistigs sjúklinga með eðlileg sykurefnaskipti var 34,6 (p = 0,030), þeirra sem greindust með SSÞ 40,9 (p = 0,276) og þeirra sem greindust með SS2 60,0 (p = 0,002). Var þetta endurtekið og þá litið til greininga skv.

FPG eða HbA1c en niðurstöður þar sýndu ekki tölfræðilega marktækan mun milli hópa.

126

Steinn Thoroddsena, Mikkel Mylius Rasmussenb, Guðrún Guðmundsdóttirb University of Iceland, Faculty of Medicine, Aarhus University Hospital

a b

Introduction: Anterior cervical interbody fusion (ACIF) is an established procedure for cervical radiculopathy that has not answered conservative treatments. Since December 2012, the neurosurgical department at the Aarhus University Hospital has been performing this procedure in an outpatient setting for selected patients. The main concern with the outpatient setting is the risk of retropharyngeal hematoma.

The aim of this study is to evaluate the ACIF procedure in this novelty setup and compare to international literature.

Methods and materials: All patients from December 2012 to December 2013 were included. They had a structured telephone nurse-lead interview one week and eight weeks post-surgery. Patient files were reviewed for baseline and pre-surgical data and post-surgery complications. Statistical calculations were done in STATA. McNemar’s test with hypothesis of no difference was applied.

Results: 55 consecutive patients were included.

There was a significant reduction in upper extremity pain at one week and eight weeks, risk ratio (RR) = 0.48 [95% CI=0.34-0.66], p<0.01 and RR=0.46 [0.31-0.67], p<0.01, respectively.

There was also significant reduction in neck pain at eight weeks (RR=0.70 [0.53-0.91], p=0.01).

Incidence of upper extremity paresthesia (RR=0.74 [0.40-1.13], p=0.24) and motor weakness (RR=0.8 [0.54-1.18], p=0.45) had a tendency to improve at eight weeks, although it was not statistically significant. Complications occurred in three patients (5%): One root lesion and two cases of hemorrhage (one with 1000 mL bleeding with the patient re-admitted within a month; one with 400 mL bleeding in which the decompression could not be finished and the patient was moved to a regular ward). Six other events occurred (11%): two large hemorrhages (350 mL and 250 mL, respectively); two cases of hoarseness requiring medical intervention; two patients with adjacent disc disease requiring new ACIF surgery within 8 months of the original surgery.

Discussion: The follow-up frequency is lower than expected and may call on re-evaluation of the follow-up method used. The number of total events seems higher than expected, further analyzes are needed to outline causes. A more rigorous and constant follow-up is recommended to insure patient safety.

1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Blóðbanki Landspítala, 3Hjarta- og lungnaskurðdeild Landspítala

Inngangur: Eftir kransæðahjáveituaðgerð getur þurft að grípa til enduraðgerðar til að stöðva blæðingu. Langtíma afdrif þessar sjúklinga eru lítið rannsökuð. Tilgangur rannsóknarinnar var að rannsaka tíðni enduraðgerða vegna blæðinga á Íslandi, skilgreina áhættuþætti enduraðgerða og kanna langtíma lifun sjúklinga.

Efniviður og aðferðir: Aftursýn rannsókn á öllum sjúklingum sem gengust undir kransæðahjáveituaðgerð á Landspítala 2006-2012. Sjúklingar sem gengust undir enduraðgerð voru bornir saman við þá sem ekki þurftu enduraðgerð. Upplýsingar fengust úr sjúkraskrám, m.a. um notkun blóðflöguhemjandi lyfja fyrir aðgerð. Úr rafrænni skrá Blóðbanka fengust upplýsingar um gjöf blóðhluta í og eftir aðgerð. Lifun var áætluð með aðferð Kaplan-Meier og forspárþættir enduraðgerða með lógistískri aðhvarfsgreiningu. Miðgildi eftirfylgdar var 45 mánuðir og miðaðist eftirfylgd við 1. apríl 2013.

Niðurstöður: Í 62 (6,6%) af 940 aðgerðum þurfti enduraðgerð vegna blæðingar (4,4% fyrir valaðgerðir) og hélst tíðnin svipuð milli ára.

Sjúklingar í enduraðgerðarhóp höfðu oftar skerta nýrnastarfsemi fyrir aðgerð (11,5% sbr. 4,9%, p=0,04) og vinstri höfuðstofnsþrengsli (58,1% sbr. 42,9%, p=0,03). Í enduraðgerðarhóp tóku 62,9% sjúklinga acetýlsalicylsýru en 49,9% í viðmiðunarhópi (p=0,06). Aðgerðatengdir þættir, m.a. aðgerðartími, voru sambærilegir í báðum hópum. Meðalblæðing <24 klst. frá aðgerð var rúmlega helmingi meiri í enduraðgerðarhópi (1919 ml sbr. 857 ml, p<0,001) og þeim voru gefnar þrefalt fleiri ein. af rauðkornaþykkni.

Ekki reyndist marktækur munur á legutíma eða heildartíðni alvarlegra fylgikvilla. Dánartíðni <30 daga var 4,8% eftir enduraðgerð og 1,9% í viðmiðunarhópi (p=0,14) og þriggja ára lifun var einnig sambærileg (89,5% sbr. 95,5%, p=0,29). Nýrnabilun fyrir aðgerð og vinstri höfuðstofnsþrengsli voru sjálfstæðir forspárþættir fyrir enduraðgerð en kvenkyn hafði verndandi áhrif. Notkun acetýlsalicylsýru eða aðgerð á sláandi hjarta reyndust hins vegar ekki spá fyrir um enduraðgerð. Ályktanir: Tíðni enduraðgerða var 6,6% sem er í hærra lagi borið saman við flestar erlendar rannsóknir. Þessi sjúklingar þurfa oftar blóðhlutagjafir, en legutími, 30 daga dánarhlutfall og langtíma lifun reyndist svipuð og hjá sjúklingum sem ekki fóru í enduraðgerð.

Sjúklingum virðist því vegna vel lifi þeir af enduraðgerðina.

Ífarandi sýkingar af völdum S. pyogenes á Íslandi Sunna Borg Dalberg, Helga Erlendsdóttir, Þórólfur Guðnason, Karl G. Kristinsson og Magnús Gottfreðsson.

Læknadeild Háskóla Íslands, Smitsjúkdómadeild Landspítalans.

Inngangur og markmið: Sýkingar af völdum streptókokka eru algengar um allan heim en undanfarin 30 ár hefur ífarandi sýkingum af völdum S. pyogenes farið fjölgandi á heimsvísu og alvarleiki þeirra aukist. Markmið rannsóknarinnar var að skoða faraldsfræði ífarandi sýkinga af völdum S. pyogenes á Íslandi og rannsaka tengsl M-gerða og úteitra bakteríunnar við birtingarmynd sýkingar og afdrif sjúklinga.

Efniviður og aðferðir: Framkvæmd var aftursýn faraldsfræðileg rannsókn á ífarandi S. pyogenes sýkingum sem greindust á Íslandi á árunum 1975 til ársbyrjunar 2014 (n=312). Leitað var að 11 gerðum úteitra með kjarnsýrumögnun í þeim stofnum S. pyogenes sem greindust frá ífarandi sýkingum á árunum 1984 til ársbyrjunar 2014 (n=250). Við samanburð á nýgengi ífarandi sýkinga á milli tímabila og aldurshópa var notuð aðhvarfsgreining þar sem gengið var út frá Poisson dreifingu sjúkdómstilfella. Lógistísk fjölþátta aðhvarfsgreining var notuð til þess að rannsaka tengsl M-gerða og úteitra S. pyogenes við birtingarmynd sýkingar og afdrif sjúklinga.

Niðurstöður: Nýgengi ífarandi sýkinga jókst línulega yfir rannsóknartímabilið (p<0.001) og var aldursbundið nýgengi marktækt hæst í aldurshópnum 80-89 ára. Árstíðabundin sveifla var í greiningu tilfella þar sem flestar þeirra voru í mars og apríl. M-gerðin M28 reyndist hafa marktæk tengsl við myndun úteitursins speC (p=0.028), M89 við myndun úteitranna speC (p=0.006) og speJ (p<0.001), M1 við greiningu mjúkvefjasýkingar (p=0.033) og verri horfur sjúklinga (p=0.008) og höfðu úteitrin speC (p=0.03) og speH (p=0.013) marktæk tengsl við greiningu sýklasóttar. Ályktanir: Niðurstöður þessarar rannsóknar hafa varpað ljósi á faraldsfræði ífarandi sýkinga af völdum S. pyogenes á Íslandi en líkt og annars staðar í heiminum hefur þeim farið fjölgandi hér á landi undanfarin 30 ár. Auk þess var sýnt fram á tengsl ákveðinna M-gerða og úteitra bakteríunnar við birtingarmynd sýkingar og afdrif sjúklinga. Með þessar niðurstöður að leiðarljósi og áframhaldandi rannsóknarvinnu má öðlast aukið innsæi í meinvirkni S. pyogenes og hæfileika bakteríunnar til þess að valda alvarlegum og lífshættulegum sýkingum.

mjaðmarbrot (lærleggshálsbrot/lærhnútubrot) en margt bendir til að þau hafi verið verulega vanmetin m.t.t. afleiðinga fyrir sjúklingana og kostnaðar þjóðfélagsins. Markmið þessarar rannsóknar er að kanna umfang, eðli og afleiðingar mjaðmagrindarbrota.

Efniviður og aðferðir: Afturskyggn rannsókn á einstaklingum sem mjaðmagrindarbrotnuðu og voru meðhöndlaðir á Landspítala árin 20082012. Leitað var í sjúkraskrám eftir ICD-10 greiningum á mjaðmagrindarbrotum og skráður var fjöldi brota, aldur, kyn, orsök og staður áverka og legutími á LSH. Notuð var lýsandi tölfræði og t-próf, kí-kvaðrat próf , fervikagreining og Kruskal-Wallis próf við samanburð, miðað var við p<0,05 fyrir tölfræðilega marktækni.

Niðurstöður: Alls voru 443 einstaklingar sem mjaðmagrindarbrotnuðu á þessu tímabili, þar af voru 314 konur (70,9%) og 129 karlar (29,1%). Algengast var að brotna á lífbeini, 246 brot (55,5%). Meðalfjöldi brota á ári var 88,6 og engar áberandi sveiflur eftir mánuðum sáust (p=0,9). Meðalaldur sjúklinga var 69,9 ár (bil 9-104) yfir allan hópinn, 75,5 ár hjá konum og 56,2 ár hjá körlum. Lágorkubrotin (eftir fall úr 1 m eða minna) voru samtals 325 (73,4%) og háorkubrotin voru 114 (25,7%). Af lágorkubrotunum voru konur 81,8% og karlar 18,2% (p<0,0001) og af háorkubrotunum voru konur 39,5% og karlar 60,5% (p=0,03).

Hlutfall þeirra sem lögðust inn á LSH var 70,7%, meðallegutími var 21,4 dagar og miðgildi 14,7 dagar. Af þeim sem fengu háorkubrot voru 82,5% lagðir inn en 66,2% þeirra sem fengu lágorkubrot (p=0,002). Einnig var miðgildi fjölda legudaga hærri hjá háorkubrotum heldur en lágorkubrotum (p=0,003). Ályktun: Mjaðmagrindarbrot eru algengust hjá eldri konum og þær brotna mun oftar við lágorkuáverka. Karlar brotna hins vegar frekar við háorkuáverka og hafa lægri meðalaldur við brot. Stærsti hluti þeirra sem brotna leggst inn á Landspítalann til verkjastillingar og hreyfimeðferðar. Flestir aldraðir geta ekki bjargað sér sjálfir eftir brotin og þurfa þess vegna að liggja lengi inni. Mjaðmagrindarbrot eru ekki jafn algeng og mjaðmarbrot en hafa verulegar afleiðingar bæði fyrir sjúklinga og kostnað fyrir þjóðfélagið.

Afstaða til bólusetninga barna á Íslandi. Ýmir Óskarsson , Ásgeir Haraldsson , Þórólfur Guðnason3, Guðbjörg Andrea Jónsdóttir5, Karl G. Kristinsson1,4 , Helga Erlendsdóttir1,4og Haraldur Briem3.

1

1,2

Læknadeild Háskóla Íslands, 2Barnaspítali Hringsins, 3Embætti Landlæknis, 4 Sýklarannsóknardeild Landspítala, 5 Félagsvísindastofnun HÍ.

1

Mjaðmagrindarbrot meðhöndluð á Landspítala 2008-2012, umfang og afleiðingar Unnur Lilja Úlfarsdóttir1, Gunnar Sigurðsson1,2 , Brynjólfur Mogensen1,3 Læknadeild Háskóla Íslands, Lyflækningasvið Landspítala, 3 Rannsóknastofa LSH og HÍ í bráðafræðum 1

2

Inngangur: Mjaðmagrindarbrot orsakast yfirleitt af háorkuáverka hjá yngra fólki og lágorkuáverka hjá öldruðum. Þessum brotum hefur ekki verið gefinn mikill gaumur í samanburði við

Inngangur: Bólusetningar hafa bjargað ótal mannslífum og dregið úr sjúkdómsbyrði og tíðni smitsjúkdóma. Þegar tíðni sjúkdóma lækkar er fólk síður kunnugt áhrifum þeirra og beinist þá athyglin í auknum mæli að hugsanlegum áhættum og aukaverkunum tengdum bólusetningum. Áhyggjur almennings um aukaverkanir bólusetninga hafa aukist og vísbendingar eru erlendis um að foreldrar neiti eða fresti bólusetningu barna sinna í meira mæli en áður. Farsælt hjarðónæmi byggir á samvinnu foreldra og heilbrigðisstarfsmanna.

Lítið er vitað um viðhorf almennings og annara hópa til bólusetninga á hérlendis. Markmið

rannsóknarinnar var að kanna afstöðu til bólusetninga barna á Íslandi.Einnig að skoða afstöðu sérstakra hópa.

Efni og aðferðir: Spurningarlisti með 11 spurningum um afstöðu til bólusetninga auk spurninga um bakgrunnsþætti var sendur á fjögur úrtök með tölvupósti (N = 20.641). Almennings úrtak úr netpanel félagsvísindastofnunnar Háskóla Íslands (HÍ) (n = 4987), starfsmenn Landspítalans (n = 4414), starfsmenn (n=1143) og nemendur (n = 10.097) HÍ. Gögn voru flutt í SPSS þar sem gerð var tvíþátta fjölbreytu lógístísk aðhvarfsgreining.

Niðurstöður: Alls fengust 6501 svör. 3141 frá almenningi, 1883 frá Landspítala, 917 frá háskólanemum og 560 frá starfsmönnum HÍ. Heildarsvarhlutfall er 31,5%. Minnst er svarhlutfall meðal háskólanema (9,1%) en hæst meðal almennings (63%). Yfir 95% þátttakenda eru mjög eða frekar hlynntir bólusetningu barna á fyrsta og öðru aldursári. Alls eru 79 manns (1,2%) mjög eða frekar andvígir bólusetningu barna á fyrsta og/eða öðru ári. Þá eru 90% þátttakenda mjög eða frekar sammála því að bóluefni veiti vörn gegn sýkingum, 92% treysta íslenskum heilbrigðisyfirvöldum til að ákveða fyrirkomulag bólusetninga og 96% myndu bólusetja barn sitt skv. íslensku fyrirkomulagi. Rúmlega 9% eru mjög eða frekar sammála því að óttast alvarlegar aukaverkanir bólusetninga og 15% telja að náttúrulegar sýkingar séu heilbrigðari en bólusetning. Óvissa einkennir afstöðu til þess að teknar verði upp bólusetningar barna gegn hlaupabólu en fáir eru þeim þó andvígir. Ýmsir bakgrunnsþættir svo sem kyn,búseta og menntun hafa áhrif á afstöðuna. Nemar og starfsmenn við heilbrigðisvísindasvið HÍ eru líklegri til að hafa jákvætt viðmót til bólusetninga. Marktækur munur er á afstöðu lækna, hjúkrunarfræðinga og ljósmæðra til ýmissa spurninga. Ályktun: Afstaða til bólusetninga barna á Íslandi er afgerandi jákvæð og gefur góð fyrirheit um að halda megi áfram smitsjúkdómum hérlendis í skefjum. Andstaða við bólusetningar og efasemdir um virkni þeirra eru til staðar, þó ekki í miklum mæli.

Ischemic colitis: Incidence, risk factors, clinical manifestation and outcome Yrsa Yngvadóttir, Rodrigo Urðar Munoz Mitev, Jón G. Jónasson, Páll Möller and Einar S. Björnsson.

Introduction: Ischemic colitis (IC) is the most prevalent form of gastrointestinal ischemia and the second most common cause for lower gastrointestinal bleeding. The clinical course is diverse and the causes are many. Data on the incidence of IC in a population-based setting are largely lacking. The aims of this study were to determine the incidence, clinical manifestation and outcome of patients with IC, and to evaluate the prevalence of several risk factors for IC. Material and method: A retro­spective study was conducted on all patients, 18 years and older, who were admitted to the National University Hospital of Iceland and the Akureyri District Hospital with IC during a 5-year period from 2009 through 2013. A histological confirmation of IC was required for the diagnosis. Patients were identified by search for ICD-10 codes in the diagnosis database, for the term “ischemic colitis” in the text of electronic medical records and by search in database of the

127

pathological department. Data were collected on age, gender, comorbidities, smoking habit, clinical presentation, treatment and outcome.

Sjónandarvægi sjómanna og tölvuleikjaspilara

Results: A total of 89 patients fulfilled the predetermined criteria, 61 female (69%) and 28 males (31%). The overall mean age was 65 years (±16.7), for females it was 68 years (±14.1) but for males it was 59 years (±20.1) (p=0.0170). The mean incidence rate was 7.3 cases per 100.000 inhabitants per year. A total of 62 (70%) of patients had cardiovascular disease and 55 (62%) had a history of smoking habit. A total of 57 (64%) patients presented with abdominal pain, hematochezia and diarrhea. IC was localized in the left colon in 78 (88%) patients. Ten (11%) patients required surgery and/or died during hospitalization.

Isolated right-sided colitis and simultaneous involvement of the right and left colon were predictive of poor outcome (p=0.0009 and p=0002). The 5 year recurrence rate was 9%. Hypertension and absence of abdominal tenderness were predictive of recurrence (p=0.0472 and p=0008). At the end of followup, 13 (15%) patients had died, 5 (6%) died from IC but 8 (9%) had alternative causes of death. Mortality rate for those who underwent surgery, 5/8 (63%), was higher than for those who did not, 8/81 (10%) (p=0.0014).

Höfundur : Þórhildur Helga Guðjónsdóttir. Leiðbeinendur: Hannes Petersen og Einar K. Hjaltested

Conclusion: The mean incidence of IC was 7.3 cases per 100.000 inhabitants per year.

Patients with ischemia confined to the right colon or located in both the left and right colon have worse prognosis. Patients diagnosed with hypertension and who present with no abdominal tenderness are more likely to experience recurrent IC. The high prevalence of smoking habit among patients with ischemic colitis warrants further research.

128

Inngangur: Stöðustjórnunarkerfið fær boð frá sjón, jafnvægis- og stöðuskyni. Skynáreiti geta valdið upplýsinga-misræmi og ef þau eru ekki leiðrétt í stöðustjórnunarkerfinu fara af stað aðlögunarferlar. Þessi rannsókn kannar áreiti af völdum hreyfinga um borð í skipi og hreyfinga í sjónsviði við iðkun tölvuleikja. Veltingur um borð í skipi í langan tíma hefur áhrif á stöðuskynjun og veldur í byrjun misræmi á milli skynboða.

Hreyfingar í sjónsviði við iðkun tölvuleikja getur einnig valdið misræmi þar sem augun skynja hreyfingu á skjá meðan jafnvægisskynfærin skynja enga hreyfingu. Báðir aðlögunarferlarnir eru taldir hafa áhrif á vægi jafnvægisskynjunar á ólíkan hátt. Tilgangurinn er að sýna fram á að jafnvægisskynjun sjóaðra sjómanna, þjálfaðra tölvuleikjaspilara og hóp fólks þess utan sé frábrugðin eftir því hvaða aðlögunarferli það hefur farið í gegn um.

Efni og aðferðir: Ramma og strikapróf var notað til þess að mæla vægi jafnvægisskynjunar.

Prófið snýst um að leiðrétta skekkt strik sem er varpað á vegg. Hlutverk þáttakandans er að leiðrétta strikið þannig að það verði lóðrétt (90°) í mismunandi umhverfum; ekkert umhverfis strikið, skekktur rammi í kringum strikið og hringsnúandi deplar í kringum strikið. Þátttakendur fengu þrjár tilraunir við hverja mælingu. Mismunandi umhverfi trufla sjónræna ályktun með tilheyrandi aukinni þörf á jafnvægisskynfæratúlkun. Staðalfrávik frá raun lóðréttu línunni var mælt í hvert skipti. Prófið var framkvæmt á þremur hópum: sjómönnum,

tölvuleikjaspilurum og viðmiðunarhópi.

Niðurstöður: Meðaltal staðalfrávika var reiknað úr öllum mælingum fyrir hvern hóp.

Fervikagreining var notuð til að athuga hvort munur væri á meðaltölum innan hóps og milli hópa með 95% öryggisbili. Viðmiðunarhópurinn var að meðaltali 1,2° staðalfrávik frá raunlóðréttu línunni (90°), tölvuleikjaspilarahópurinn 0,8° og sjómannahópurinn 2,3°. Aðeins var marktækur munur á mælingum innan viðmiðunarhópsins (). Marktækur munur var hins vegar á milli allra hópa (). Meðaltöl staðalfrávika sjómannahópsins voru stærri heldur en hjá viðmiðunarhópnum () og tölvuleikjahópnum (. Meðaltöl staðalfrávika viðmiðunarhópsins voru stærri en hjá tölvuleikjaspilarahópnum ().

Tölvuleikjaspilarahópurinn var þar af leiðandi með minnstu meðaltöl staðalfrávika. Ályktun: Marktækur munur var á milli rann­ sóknar­ hópa í vægi jafnvægisskynjunar. Sjó­ manna­hópurinn að meðaltali með minnsta vægi jafnvægisskynjunar (stærstu meðaltöl staðal­ frávika), tölvuleikjaspilarahópurinn með mesta vægi jafnvægisskynjunar (minnstu meðaltöl staðalfrávika) og viðmiðunarhópurinn þar á milli. Mismunur á jafnvægisskynjunar-vægi stafar líklega af aðlögun sem verður við hreyfieða sjónáreiti með tímanum.