Læknaneminn 2022 (fagaðilar)

LÆKNANEMINN

nr.

73

2022

RYBELSUS®: FYRSTA OG EINA GLP-1-HLIÐSTÆÐAN Í TÖFLUFORMI Á MARKAÐNUM 1

NÝR MÖGULEIKI

Fyrir fullorðna með sykursýki af tegund 2

Marktækt meiri lækkun HbA1c með Rybelsus 14 mg samanborið við Jardiance®, Januvia® og Victoza®2-5* Meðal þyngdartap allt að 4,3 kg3#

GLP-1: Glúkagón-líkt peptíð-1.

Rybelsus 3 mg, 7 mg og 14 mg töflur Heiti virkra efna Semaglútíð Ábendingar Rybelsus er ætlað til meðferðar á fullorðnum með ófullnægjandi stjórn á sykursýki af tegund 2 til að bæta blóðsykursstjórnun sem viðbót við mataræði og hreyfingu sem meðferð með einu lyfi þegar ekki er hægt að nota metformín vegna óþols eða frábendinga, eða samhliða notkun með öðrum sykursýkislyfjum. Rannsóknaniðurstöður er varða samsetningar, áhrif á stjórn á blóðsykri og hjarta og æðakvilla og upplýsingar um þau þýði sem voru rannsökuð, má sjá í samantekt á eiginleikum lyfsins.

Frábendingar Ofnæmi fyrir virka efninu eða einhverju hjálparefnanna.

Markaðsleyfishafi Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Danmörk Nálgast má upplýsingar um lyfið, fylgiseðil þess og gildandi samantekt á eiginleikum Rybelsus, Jardiance®, Januvia® og Victoza® á vef Lyfjastofnunar, www.serlyfjaskra.is.

Heimildir 1. Bucheit J et al. Diabetes Technol Ther 2020 Jan;22(1).

4. Rosenstock J et al. JAMA 2019;321(15):1466-1480.

2. Samantekt á eiginleikum Rybelsus, www.serlyfjaskra.is. 5. Rodbard HW et al. Diabetes Care 2019;42(12):2272-2281.

3. Pratley R et al. Lancet 2019;394(10192):39-50.

6. Aroda VR et al. Diabetes Care 2019;42:1724–1732.

Vistor/Novo Nordisk Hörgatún 2, · 210 Garðabæ vistor@vistor.is · sími: 535 7000

* Í PIONEER 2–4 rannsóknunum leiddi Rybelsus® 14 mg til marktækt meiri lækkunar HbA1c en Jardiance® (empagliflozin), Januvia® (sitagliptín) og Victoza® (liraglútið) við rannsóknarlok burtséð frá því hvort meðferð var hætt eða meðferð með neyðarlyfi gefin.2 Í PIONEER 2 rannsókninni leiddi meðferð með Rybelsus® 14 mg til yfirburðalækkunar HbA1c samanborið við Jardiance® 25 mg, bæði eftir 26 vikur (aðalendapunktur) (áætlaður meðferðarmunur: –4 mmól/mól§; 95% öryggisbil: –7 til –3, p<0,001) og við rannsóknarlok (52 vikur) (áætlaður meðferðarmunur: –4 mmól/mól§; 95% öryggisbil: –6 til –3, p<0,001), burtséð frá því hvort meðferð var hætt eða neyðarlyf gefið.2 Í PIONEER 3 rannsókninni leiddi meðferð með Rybelsus® 14 mg til yfirburðalækkunar HbA1c samanborið við Januvia® 100 mg, bæði eftir 26 vikur (aðalendapunktur) (áætlaður meðferðarmunur: –6 mmól/mól§; 95% öryggisbil: –7 til –4, p<0,001) og við rannsóknarlok (78 vikur) (áætlaður meðferðarmunur: –4 mmól/mól§; 95% öryggisbil: –7 til –3, p<0,001) burtséð frá því hvort meðferð var hætt eða neyðarlyf gefið.2 Í beinum samanburði milli Rybelsus® 14 mg og Victoza® 1,8 mg var munurinn á HbA1c-lækkun ekki mismunandi í 26 viku (aðalendapunktur) (áætlaður meðferðarmunur: –1 mmól/mól§; 95% öryggisbil: –3 til 0, p=0,0645).

Við rannsóknarlok (52 vikur) var HbA1c-lækkun með Rybelsus® 14 mg marktækt meiri en með Victoza® 1,8 mg (áætlaður meðferðarmunur: –3 mmól/mól§; 95% öryggisbil: –5 til –1, p=0,00023).3 # Í PIONEER 4 rannsókninni leiddi meðferð með Rybelsus® 14 mg til þyngdartaps að meðaltali 4,4 kg eftir 26 vikur (aukaendapunktur til staðfestingar) og 4,3 kg eftir 52 vikur, samanborið við grunnlínu, burtséð frá því hvort meðferð var hætt eða neyðarlyf gefið. Heilt yfir PIONEER 1–5 og 7–8 rannsóknirnar náðist áætlað meðalþyngdartap við meðferð með Rybelsus® 14 mg, þ.e. 3,1 til 4,4 kg eftir 26 vikur og 3,2 til 4,3 kg við lok rannsóknanna, samanborið við grunnlínu (allar p<0,05).2 ¤ Í PIONEER 1 náðu 76,9% sjúklinganna HbA1c <53 mmól/mól§ með Rybelsus® 14 mg (líkindahlutfall samanborið við lyfleysu: 8,36; öryggisbil: 4,86 til 14,41), p<0,001).6 Heilt yfir PIONEER 1–5 og 7–8 rannsóknirnar náðist áætlað meðferðarmarkmið með Rybelsus® 14 mg, þ.e. 55 til 77% eftir 26 vikur og 45 til 77% í rannsóknarlok.2 § Gildin eru umreiknuð frá % yfir í mmól/mól.

semaglútíð töflur

IS20RYB00032 · Desember 2020

Allt að 7 af 10 náðu HbA1c-markmiði <53 mmól/mól6¤

LÆKNANEMINN

nr.

73

2022

Ávörp og annálar Ávarp ritstjórnar Félag Læknanema Annálar samstarfs& undirfélaga

Sex bestu leiðir til að 3 meðhöndla rauð augu rangt 56 4 Smokkaherferð Ástráðs 58 Fráhvarfsmeðferð 62 5 USMLE: United States Medical Licensing Examination 64

Ritrýnt efni* Taugaþroskafrávik hjá börnum Höfuðverkur, uppköst og með­vitundar­skerðing hjá 66 ára konu Blóðleysi Sex ára drengur með endur teknar hálsbólgur og hita Nýraígræðsla

12

20 26 30 34

Fróðleikur Hnéskoðun 42 Ormar og frumdýr í mönnum á Íslandi 46 Leviosa: Sjúkraskrárkerfi í höndum lækna 54

Skemmtiefni „Ég fæ aldrei kvef!”

88 Hvaða félag í læknadeild ert þú?

91 Kennsluverðlaun FL 92 Krossgáta 102 Hversu skörp eruð þið í íslenskum læknis­­fræðilegum heitum?

103 Alþjóðafulltrúi 106 Skoðanakönnun 110 Rannsóknarverkefni 3. árs nema 114

*Greinar í þessum hluta blaðsins voru ritrýndar af sérfræðingum í viðfangsefninu.

Aðstandendur blaðsins Ritstjórn

Fagleg ritstjórn

Prentun

Elín Birta Pálsdóttir Helga Katrín Jónsdóttir Hjalti Dagur Hjaltason Ingi Pétursson Jón Gunnar Kristjónsson Katla Rut Robertsdóttir Kluvers Sigríður Óladóttir Sigrún Harpa Stefánsdóttir Snædís Inga Rúnarsdóttir

Engilbert Sigurðsson Karl Konráð Andersen Sunna Snædal Jónsdóttir Þóra Steingrímsdóttir

Prentmiðlun

2

LÆKNANEMINN

Hönnun og umbrot Elín Edda Þorsteinsdóttir

Ljósmyndir Jón Gunnar Kristjánsson

Sérstakar þakkir Starfsfólk Elmu Höfundar, leiðbeinendur og ritrýnar greina Landspítali Læknablaðið Læknadeild Háskóla Íslands Ritstjórn Læknanemans 2021 Stjórn Félags Læknanema 2021–2022

Ávarp ritstjórnar

Það er komið að því enn og aftur! Nýr Lækna­­nemi lítur nú dagsins ljós í 73. skiptið.

Skemmtanalífið í deildinni fór í gang á ný eftir smá heimsfaraldurspásu og voru svo dæmi sé tekið haldnar tvær árs­­hátíðir þetta skólaárið. Þegar horft er til baka til stjórnar­skipta er varla annað hægt en að brosa því þar stóðu níu stjórnarmeðlimir sem höfðu ekki hug­mynd um í hverju útgáfa fimm punkta vísindarits fælist. Sumarið var skrautlegt þar sem helmingur stjórnar­ innar fluttist búferlum út í hin ýmsu héruð landsins sem gerði fundar­höld flóknari.

Núna tæplega ári seinna er blaðið loksins komið út og erum við mjög stolt af okkar

verki. Við viljum þakka innilega öllum þeim sem komu að útgáfu blaðsins; greina­ höfundum, ritrýnum, faglegri rit­stjórn og almennum peppurum. “We’re all in this together” eins og skáldið sagði.

Elín Edda Þorsteinsdóttir sá um upp­ setningu blaðsins líkt og í fyrra og erum við gríðarlega ánægð með hennar starf.

Fátt á eins stóran þátt í lífi læknanema og maturinn á Land­spítalanum svo ekkert annað kom til greina en að forsíðan og rit­ stjórnar­myndirnarnar myndu endur­spegla það. Hug­myndir ritstjórnar um að for­síðuna skyldi prýða þróun lífsins allt frá þorsk í orly til fullmótaðs læknanema voru ekki einfalt

3

Ávarp ritstjórnar

verkefni fyrir Elínu Eddu en erum við afar ánægð með útkomuna.

Innihald nýjasta Læknanemans er ekki síðra en undanfarin ár og inniheldur það að okkar mati hina fullkomnu blöndu af frábærum ritrýndum greinum, fróð­leiks­ efni og kostulegu skemmtiefni. Við vonum að þið njótið öll lestursins og að það fylli ykkur trú á komandi kyn­slóð lækna að lesa fræðigreinar og skemmtiefni eftir þau.

Félag Læknanema Hjördís Ásta Guðmundsdóttir Formaður Félags Læknanema 2021–2022

Félag læknanema (FL) fagnaði sínu 89. starfs­ári skólaárið 2021-2022. Starfsárið var viðburða­ríkt og einkenndist af mikilvægri hagsmunabaráttu og vaxandi starfsemi eftir viðburðalægð á tímum heimsfaraldurs. Í stjórnum FL, undir- og samstarfsfélaga þess sátu um 70 læknanemar sem héldu uppi öflugu starfi FL. Á árinu voru 250 félagar skráðir í félagið sem er svipað skráningu fyrri ára. Reglu­ bundin starfsemi stjórnar FL gekk vel en vert er að fjalla nánar um nokkur málefni. Áhersla var lögð á kynbundna mis­ munun, kynferðislega áreitni og ofbeldi í nærumhverfi læknanema. Könnun FL leiddi í ljós að 40% kvenkyns læknanema höfðu upplifað að ekki væri borin virðing fyrir þeim á grundvelli kyns en aðeins 4,4% karlkyns læknanema, alls svöruðu 226 læknanemar könnuninni. Undirrituð skrifaði grein um málefnið í Læknablaðið í byrjun starfsárs og í kjölfarið gáfu FL og Félag almennra lækna (FAL) út yfirlýsingu þar sem var kallað eftir innleiðingu stefnu þess efnis að kynferðisleg áreitni, kynbundið ofbeldi og mismunun verði ekki liðið með neinum hætti á þjóðarsjúkrahúsi okkar og framtíðarvinnustað. FL tók jafnframt þátt í skipulagningu málþings á Læknadögum, ásamt öðrum fagfélögum lækna, sem bar yfirheitið „Áhrif kynbundinnar áreitni á heilbrigði, starfsöryggi og starfsframa lækna og læknanema“. Að lokum innleiddi FL jafnréttisstefnu í lög félagsins sem var samþykkt á aðalfundi á vormánuðum. Það er von stjórnar að kennsla um málefnið verði innleidd í læknanámið.

Samstarf FL við FAL og Læknafélag Íslands (LÍ) hefur verið einstaklega gott á árinu. Mikill sigur vannst í stéttar­félags­ baráttu læknanema á haustmánuðum.

Lækna­nemar í afleysingarstörfum eftir fjórða námsár hafa verið utan stéttarfélags en aðalfundur Læknafélags Íslands (LÍ) samþykkti með miklum meirihluta tillögu þess efnis að læknanemar fái hlutaaðild að félaginu. Nú er unnið að útfærslu inn­ leiðingar læknanema í LÍ og fyrirséð er að á

næstunni munu stéttlausir læknanemar án kjara­samninga heyra sögunni til. Jafnframt rituðu FL og LÍ sameiginlega umsögn um drög að frumvarpi til útlendingalaga sem sneri að heilbrigðisskoðunum og læknis­ rannsóknum. Félögin litu breytingar­ tillögurnar alvarlegum augum, þóttu þær ekki samræmast siðareglum lækna og fyrirhuguð framkvæmd umræddra læknis­ verka var óljós.

Stjórn FL hefur einnig barist fyrir að læknanemar séu ráðnir inn í réttan launa­ flokk á Landspítala sem samsvarar náms­ ári og fékkst það í gegn í vor. Áður voru lækna­nemar ráðnir inn í lægri launaflokk en náms­ár sagði til um, þar til skilað var inn stað­­festingu lokum námsárs, sem fékkst einungis eftir starfsupphaf með tilheyrandi tekju­­­tapi. Annað baráttumál var aðgangur klínískra læknanema að lyfjagagnagrunni Embætti land­­­læknis sem hefur nú fengist í gegn og mun auka öryggi og gæði meðferðar sjúklinga.

Félagsherbergi FL fékk yfirhalningu um jólin þökk sé Læknadeild. Nú er til staðar góð fundar­­aðstaða og fyrsta bókasafn lækna­­nema var stofnað, sem inniheldur alla út­­gefna Læknanema og önnur áhugaverð rit læknanema frá fyrri tíð. Hýsingarvandi heima­­­síðu FL hafði hrellt stjórn í dágóðan tíma og var leyst með samstarfi við félag raf­­magns- og tölvuverkfræðinema HÍ. Það var því stjórn FL mikið gleðiefni þegar ný heima­­­síða félagsins fór í loftið á árinu með glæsibrag.

Ljóst er að starfsemi FL hefur tekið við sér eftir heimsfaraldur. Viðburðahald jókst á ný við mikla gleði læknanema. Í fyrsta sinn voru haldnar tvær árshátíðir og læknanemar sóttu aftur ráðstefnur utan landsteina, bæði hina árlegu samnorrænu ráðstefnu lækna­ nema (Federation of International Nordic Medical Students’ Organisations, FINO) í Noregi og einnig aðalfund alþjóða­samtaka læknanema (March Meeting, International Federation of Medical Students’ Associations, IFMSA) í Norður-Makedóníu. Stefnumótunarfundur var haldinn í upphafi skólaárs sem reyndist

4

LÆKNANEMINN

vel. Stjórn FL fundaði með deildar-, aðstoðar­ deildar- og kennslustjóra, yfir­lækni lækna­ nema á Landspítala, sótti deildar­ráðs­fundi og skipulags­fundi með umsjónar­aðilum fjórða árs sem vinna ötullega að góðum breytingum á okkar námi.

Læknanemar eru einstaklega samheldinn og skemmtilegur hópur sem gera félagsstarfið jafn skemmtilegt og raun ber vitni. Ég er stolt af okkar starfi í stjórn síðastliðið starfsár og vil þakka dýrmætum vinum í stjórn, þeim Teiti, Stefáni, Daníel, Inga, Kristjáni og Hjalta fyrir frábært ár. Jafnframt vil ég þakka öllum sem hafa tekið tillögum okkar í FL með opnum hug undanfarin ár, við erum því þakklát. Að lokum vil ég þakka þér, kæri læknanemi, fyrir þátttöku í FL og óeigin­ gjarnt starf í þágu okkar allra.

Annálar samstarfs& undirfélaga 2021–2022

5

Afleiðingar slímblöðru

Alþjóðanefnd Katrín Kristinsdóttir Formaður Alþjóðanefndar 2021–2022

Starfsárið 2021-2022 hefur snúið að endur­ uppbyggingu skiptináms læknanema eftir heimsfaraldur. Líkt og árið áður sá Landspítalinn sér ekki fært að taka á móti erlendum skiptinemum sumarið 2021. Hins vegar fóru tveir íslenskir læknanemar í mánaðarlangt skiptinám það sumar og voru áfangastaðirnir Portúgal og Rúmenía. Þá var einnig endurvakning á því að íslenskir nemar sætu ráðstefnur erlendis og fjáröflunarbingó Alþjóðanefndar var haldið í fyrsta skipti í þrjú ár. Aðalfundur nefndarinnar var haldinn í lok september á KEX Hostel.

Meðlimir Alþjóðanefndar hafa verið duglegir að sækja ráðstefnur erlendis á starfsárinu. Í nóvember 2021 fór öflugur

hópur 10 íslenskra læknanema til Osló á ráðstefnu á vegum FINO (e. Federation of International Nordic medical students ́ Organizations) og meðal þeirra var undirrituð. Í mars 2022 fór svo 7 manna sendinefnd til Norður-Makedóníu á marsfund (e. March Meeting) IFMSA (e. International Federation of Medical Students ́ Associations). Þar á meðal voru fjórir meðlimir Alþjóðanefndar; Birta Rakel Óskarsdóttir, Íris Brynja Helgadóttir, Jenný Jónsdóttir og Katrín Wang.

Fjáröflunarbingó Alþjóðanefndar var haldið á Stúdentakjallaranum þann 6. apríl en viðburðurinn er mikilvæg tekjulind nefndarinnar sem og auglýsing fyrir starfsemi hennar. Kvöldið var einstaklega

vel heppnað og fóru margir heim með flotta vinninga, enda uppsafnaður fjöldi frá síðustu árum. Kynnar voru þau Aðalbjörg Ýr Sigurbergsdóttir og Jón Gunnar Kristjónsson sem stóðu sig frábærlega og héldu uppi geggjaðri stemningu.

Helsta áskorun þessa starfsárs fólst í endurvakningu skiptináms eftir heims­ faraldur. Á þeim tveimur árum sem skipti­ námið hefur ekki verið starfrækt hér á landi hafa verið gerðar breytingar á starfsfólki spítalans, þar með talið þeirra sem hafa hingað til haldið utan um skiptinám á vegum Alþjóðanefndar. Unnið var að því að byggja upp samband Alþjóðanefndar, Landspítalans og Læknadeildar að nýju og náðist mikilvægur áfangi með undirritun Stofnanasamnings um skiptinám lækna­ nema við HÍ. Í sumar stefnum við á að taka á móti 19 erlendum skiptinemum, 8 í júlí og 11 í ágúst. Nefndin hefur unnið hörðum höndum að því að undirbúa komu þeirra og skipuleggja skemmtiprógram fyrir sumarið.

Alls munu fjórir íslenskir læknanemar fara í skiptinám í sumar en áfangastaðirnir eru Ítalía, Króatía og Svíþjóð.

Mig langar að þakka meðlimum Alþjóðanefndar fyrir glæsilegt starfsár og sömuleiðis kynnum á fjáröflunarbingói fyrir frábæra frammistöðu.

Lýðheilsufélagið Anna Karen Richardson Formaður Lýðheilsufélagsins 2021–2022

Á liðnu starfsári Lýðheilsufélagsins er helst einn viðbuður sem stendur upp úr, uppáhalds viðburður nýbakaðra læknanema, Bangsaspítalinn. Ekki gekk eftir, þrátt fyrir vonir félagsmanna, að halda Bangsaspítalann á sínum hefðbundna tíma í september. Hann var í staðinn haldinn þann 30. apríl síðastliðinn. En hann var ekki með öllu hefðbundnu sniði í ár þar sem tvöfaldur árgangur bangsalækna tók þátt og voru upp undir 15 bangsalæknar á hverri stöð á hverjum tíma. Læknanemar sem ekki fengu Bangsaspítala á skólaárinu 2020-2021 tóku þátt ásamt fyrsta árinu. Því var lagt upp með að auglýsa viðburðinn

vel og nýjar leiðir til þess nýttar svo sem instagram story sticker. Mikill skortur var á reyndum bangsalæknum þetta árið til þess að manna heilsugæslustöðvarnar þrjár og leituðum við því á náðir reynsluboltans Sifjar Snorradóttur og kom hún okkur til bjargar. Vel var mætt á viðburðinn, fengu allir bangsalæknar að spreyta sig og fengu góðan tíma með hverjum bangsa. Í nóvember sendi félagið þrjá full­trúa; Melkorku Sverrisdóttur, Höllu Kristjáns­ dóttur og undirritaða á FINO, árlega ráð­stefnu læknanema á Norðurlöndum.

Yfirskrift ráðstefnunnar var „Framtíð læknis­fræðinnar“ og sóttu fulltrúar okkar

6

LÆKNANEMINN

vinnu­fundi um sýklalyfjaónæmi, lofts­lags­ breytingar og gervigreind í læknisfræði.

Félagið hélt áfram uppi starfi Sjálfselsk þetta árið og efldum við til þriggja léttra ganga á skólaárinu.

Við gengum upp Mosfell, við Rauðavatn og héldum jólagöngu með piparkökum, kakó og ljúfum tónum í Heiðmörk. Þar að auki héldum við, í samstarfi við Svefn ráð­ stefnu, gjafaleik og gáfum þar tvo miða á ráð­stefnuna ásamt „Af hverju sofum við?“ bókum eftir Matthew Walker.

Bestu þakkir fá stjórnarmeðlimir fyrir vel unnin störf og frábært samstarf.

Ástráður Helga Brá Brimar Formaður Ástráðs 2021-2022

Sumarið 2021 hófst undirbúningur fyrir fræðslu annars árs nema og markmið nýrrar stjórnar sett fyrir 22. starfsár Ástráðs. Ástráðsvikan var haldin í byrjun haustannar í samstarfi við Læknadeild Háskóla Íslands. Þar fengu verðandi fræðarar fræðslu frá ýmsum fagaðilum um málefni er varða kynheilbrigði. Í lok vikunnar var farið í fræðsluferð út á land sem heppnaðist ótrúlega vel. Ástráður er sér námskeið á Uglunni sem auðveldar utanumhald annars árs læknanema sem fá umbun fyrir að taka þátt innan samskiptafræðinnar. Fræðsla um kynheilbrigði fyrir alla fyrstu árs nema

í framhaldsskólum er eitt aðal verkefni Ástráðs og hófst sú fræðsla í byrjun september. Annars árs læknanemar héldu um 160 fyrirlestra í framhaldsskólum landsins þetta starfsár. Þriðja árs lækna­ nemar héldu auk þess 14 fyrirlestra í grunnskólum, félagsmiðstöðvum, fermingarfræðslu, vinnuskóla og á með­ ferðar­heimili fyrir ungmenni. Eitt af mark­miðum starfsársins var að koma fjölda fyrir­lestra þriðja árs læknanema aftur í fyrra horf. Þeir voru þó í færri kantinum, þrátt fyrir auknar auglýsingar, sem rekja má til COVID-19 heimsfaraldursins.

Kynhvöt, fræðslu- og skemmtikvöld,

Hugrún Ragna Kristín Guðbrandsdóttir Fulltrúi læknanema hjá Hugrúnu geðfræðslufélagi 2021–2022

Sjötta starfsár Hugrúnar geðfræðslufélags fór vel af stað og gerðust 60 háskólanemar úr HÍ, HR og HA fræðarar fyrir félagið snemma á haustdögum 2021. Sem fyrr var helsta verkefni félagsins að fara í framhaldsskóla landsins og fræða ungmenni um geðheilsu, geðraskanir og úrræði. Eftir fáar fræðslur í raunheimum skólaárið 2020-2021 vegna veirunnar skæðu var kærkomið bæði fyrir framhaldsskólanemendur og fræðara að fyrirlestrarnir færu fram í skólunum á ný. Á starfsárinu var lögð áhersla á að efla samfélagsmiðla félagsins og var mánaða­ rlega birt fræðsluefni um hinar ýmsu geð­ rsakanir á Instagram síðu félagsins

@gedfraedsla. Einnig var heimasíða félagsins gedfraedsla.is uppfærð með nýju og fróðlegu efni um ADHD og einhverfu. Þá fór hlaðvarpið “Hugvarpið” í loftið en er það hugsað sem framlenging af fræðslunni sem Hugrún stendur fyrir. Á skólaárinu var unnið að því að koma á umbun innan Læknadeildar fyrir að vera fræðari í Hugrúnu eins og tíðkast hefur í Hjúkrunarfræði- og Sálfræðideild. Að endingu varð lendingin sú að af ákveðnum skil­­yrðum uppfylltum geta fræðarar fengið val­v iku í geðlæknisfræði áfanganum metna. Þetta er mikil framför en lengi hefur verið reynt að fá starf Hugrúnar

7

Annálar

var haldið á Miami Bar og fengum við BDSM Ísland til þess að vera með fræðslu um BDSM-hneigð og starfsemi félagsins.

Lokahóf var haldið fyrir læknanema í sam­ starfi við Bjargráð sem heppnaðist gríðar­ lega vel. Umfangsmikil styrkjasöfnun var þetta starfsárið sem skilaði sér í styrkjum frá hinum ýmsu sjóðum, en þessir styrkir eru gríðarlega mikilvægir til að gera Ást­ráði kleift að halda sínu mikilvæga starfi áfram.

Almennur félagsfundur var haldinn í nóvember þar sem mikilvægar lagabreytingar voru gerðar og innleidd var löngu tímabær jafnréttisstefna Ástráðs. Túrvaktin hélt áfram þetta árið í samstarfi við læknadeild, en markmið hennar er að auka aðgengi háskólanema að tíðavörum. Smokkaherferðin var sett á laggirnar en markmið hennar er að gera smokkinn sýnilegri, aðgengilegri og stuðla að aukinni notkun hans. Einnig var byrjað á undirbúningi við uppfærslu á fyrirlestri Ástráðs og innleiðslu frekari samskiptafræðslu í samvinnu við Stígamót og kynjafræðikennara.

Við í stjórn Ástráðs þökkum kærlega fyrir okkur og óskum komandi stjórn velfarnaðar á nýju starfsári. Einnig viljum við þakka öllum sem komu að starfsemi Ástráðs en án ykkar væri félagið ekki eins öflugt og það er!

metið til umbunar innan Læknadeildar.

Með þessu móti vonast félagið til þess að fleiri læknanemar sjái sér fært að taka þátt í starfinu en á undanförnum árum hefur þátt­ taka þeirra í Hugrúnu dalað frá því sem áður var. Á sínum tíma voru læknanemar meðal stofnenda félagsins og stór hluti fræðara.

Starf Hugrúnar er mikilvægur liður í að fræða ungmenni um geðheilbrigði og ekki síst nú þegar geðheilsu landans hefur farið hrakandi eftir heimsfaraldur.

Fræðarar félagsins eiga mikið hrós skilið fyrir þá samfélagslegu ábyrgð sem þeir sýna með því að tryggja ungmennum fræðslu um geðheilbrigði sem að ætti að vera á ábyrgð stjórnvalda að tryggja en án þeirra væri starfið ekki mögulegt. Við vonumst til þess að hlaðvarpið og aukin umsvif á samfélagsmiðlum auki sýnileika félagsins og geri geðfræðslu aðgengilegri fyrir öll.

Fulltrúaráð Herdís Eva Hermannsdóttir Formaður Fulltrúaráðs 2021-2022

Óneitanlega hefur kórónuveiru­faraldurinn takmarkað störf fulltrúaráðs síðustu skólaár en eftir langa bið var skólaárið 2021-22 loksins stútfullt af viðburðum og veislum!

Starfsárið byrjaði á fyrstu útilegu FL sem tókst vonum framar í bongóblíðu í Hvalfirði. Því næst fylgdi hin sívinsæla nýnemaferð í Lyngbrekku í Borgarfirði þar sem nýnemar voru boðnir velkomnir í námið og dansað var fram á nótt. Til að fagna byrjun skólaársins og skráningu félagsmanna í FL var síðan splæst í partý á heimabar lækna­ nema í ár, KEX hostel. Sagan endurtók sig og smitin fóru aftur að aukast í byrjun skólaárs sem varð til þess að fyrirhugaðri

árshátíð Félags læknanema var frestað í fjórða skiptið. En um leið og smitum tók að fækka um haustið setti árshátíðarnefndin sig í fimmta gír og skipulagði árshátíð LITE á tæpum mánuði sem gekk vonum framar! Vísindaferðir fóru einnig aftur á dag­skrá og voru föstudagar oft tvíbókaðir af vísinda­ferðum til hinna ýmsu fyrirtækja og stofnana. Í byrjun mars lögðu síðan 140 lækna­ nemar og hjúkrunarfræðinemar leið sína til Akureyrar í skíðaferð þar sem var loksins færi til að skíða ólíkt því sem hefur verið síðustu ár en þar að auki var þriggja daga bongó, partý á sjálfum Sjallanum og

Bjargráður Helga Katrín Jónsdóttir Formaður Bjargráðs 2021-2022

Níunda starfsár Bjargráðs hófst með pompi og prakt í Bjargráðsvikunni eins og tíðkast hefur síðustu ár. Þetta er í fjórða skiptið sem Bjargráðsvikan er haldin fyrir fyrsta árs nema í læknisfræði í samstarfi við Læknadeild til þess að undirbúa þá fyrir það mikilvæga hlutverk að fræða menntskælinga landsins um skyndihjálp.

Vikan hófst að venju á skyndihjálpar­ námskeiði frá Rauða Krossinum og fengu nýnemar skírteini með staðfestingu á þátttöku að því loknu. Vikan er einnig hugsuð til þess að gefa nemum nasasjón af bráðalækningum og neyðarhjálp og voru þrír gestafyrirlesarar með fyrirlestra; Hjalti

Már Björnsson bráðalæknir, Þórir Bergsson sérnámslæknir í bráðalækningum og Jóhann Eyvindsson fulltrúi frá lögreglunni. Í ár hélt Bjargráður 89 fyrirlestra í 16 skólum um allt land og fer fyrirlestrum aftur fjölgandi sem er mikið gleðiefni.

Samfélagssjóður Eflu veitti Bjargráði styrk á árinu sem mun nýtast vel á komandi árum til þess að efla gott starf enn frekar en markmið félagsins er að ná til sem flestra ungmenna á landinu.

Bjargráðsliðar vonuðust eftir því að kórónuveirufaraldurinn myndi ekki hafa nein áhrif á starf félagsins þetta árið og voru einhuga í að skipuleggja

8

LÆKNANEMINN

vísindaferð í Kalda. Seinna í mars fór fram fótboltamót læknanema og sama kvöld voru læknaleikarnir haldnir og segja sögur að vinningarnir hafi aldrei verið jafn flottir og veglegir! Í lok apríl var síðan viðburðurinn sem allir höfðu beðið eftir síðan snemma árs 2020. Loksins loksins var haldin Árshátíð Félags Læknanema og hvorki meira né minna í Gamla Bíói þar sem þemað var Grand Prix. Ég vil þakka öllum nefndarmeðlimum fyrir frábært samstarf á árinu og liðnum árum. Nefndina skipuðu: Benedikt Burkni Þorvaldsson og Silja Dögg Helgadóttir (fyrsta ár), Anna Sigríður Jóhannsdóttir og Sigurður Sölvi Sigurðarson (annað ár), Hafþór Sigurðarson (þriðja ár), Aðalsteinn Dalmann Gylfason og Fannar Bollason (fjórða ár), Aðalbjörg Ýr Sigurbergsdóttir og Jón Gunnar Kristjónsson (fimmta ár) og Thelma Kristinsdóttir (sjötta ár). Einnig vil ég þakka stjórn FL fyrir einstaklega gott samstarf í ár.

Fulltrúaráð - styrkur, hugvit, hógværð

fyrirlestra, vísindaferð og stórslysaæfingu en erfitt reyndist að gera plön þar sem árið einkenndist af breytilegum samkomutakmörkunum sem settu strik í reikninginn. Stórslysaæfingin átti að vera haldin í byrjun árs í samstarfi við KF er samkomutakmarkanir voru hvað harðastar og var ákveðið að fresta henni fram á haust.

Starfsárinu lauk með sameiginlegu lokateiti með Ástráði en félögin hafa haldið sameiginlegt lokahóf síðustu tvö ár sem hefur vakið mikla lukku nemenda. Okkur þykir afar leiðinlegt að ekki öll fyrirhuguð verkefni félagsins á skólaárinu hafi orðið að veruleika en við horfum bjartsýn til næsta skólaárs.

Fyrir hönd nefndarinnar langar mig að þakka fyrir skólaárið og við hlökkum til næsta árs! Að lokum langar mig að færa kærar þakkir til fyrstu árs nemanna sem fluttu skyndihjálparfyrirlestra í menntaskólum um landið og stóðu sig með mikilli prýði.

Kennslu- og fræðslu­ málanefnd Helga Þórsdóttir Formaður kennslu- og fræðslumálanefndar 2021-2022

Skólaárið 2021-2022 einkenndist að miklu leyti af sveifludansi kórónuveirunnar og sóttvarnartakmarkana. Birti þó til undir lok skólaársins þegar allar takmarkanir sem og grímuskyldan voru felld úr gildi, öllum til mikillar gleði.

KF liðar voru stórhuga í byrjun skólaárs og stefnan sett á að endurvekja stærstu viðburði félagsins. Má þar nefna hjartahlustunarvísindaferðina, stórslysaæfinguna, holsjárkeppnina, líkamsskoðunarkennsluna, lífefna- og lífeðlisfræðikennsluna, sérnámskynningu fyrir klínísku árin og bæta jafnvel við viðburðum í KF-flóruna. Erfitt reyndist þó að gera mikil plön á skólaárinu sem einkenndist eins og fyrr kom fram af miklum sveiflum samkomutakmarkana. Ánægjulegt er þó að segja frá því að

líkamsskoðunarkennsla 4.árs nema fyrir stöðvapróf 2.árs nema gekk glimrandi vel og var mikil ánægja með hana. KF hefur í gegnum tíðina lagt áherslu á jafningjafræðslu og viljum við halda því góða starfi áfram. Við horfum björtum augum á næsta skólaár m.t.t viðburða og stefnum að stórslysaæfingu strax á haustdögum.

Seta okkar á fundum var fasti punktur skólaársins, þ.e kennsluráðsfundum, deildarráðsfundum og deildarfundum. Var því ánægjulegt undir lok árs þegar hægt var að halda staðfundi aftur. Góð viðbót er þó að fundargestum standi til boða að hlusta á fjarfund ef þeir komast ómögulega frá sínum skyldum en geta þá allavega hlustað á umræðurnar og lagt orð í belg.

Sem fyrr höfum við átt ánægjulegt

9

Annálar

samstarf við fulltrúa Félags Læknanema (FL) og unnið sameiginlega að hagsmunum nemenda í læknisfræði við Háskóla Íslands. Haldinn var góður samráðsfundur á haustönn þar sem nefndirnar tvær stilltu saman strengi. Fram komu einnig margar góðar hugmyndir er snúa að endurskipulagi og betrumbætingu námsins og er stefnan sett á að samskonar fundur verði haldinn a.m.k. einu sinni á önn í framhaldinu. Þá ber einnig að nefna stórskemmtilegan samstillingardag sem Félag Læknanema stóð fyrir á haustdögum þar sem allar nefndir komu saman og unnið var að hugmyndum varðandi störf félaganna. Þar voru meðal annars ræddir viðburðir, hvernig bæta má starfið, hvað var á döfinni hjá hverri nefnd, hvað allir sáu fyrir sér í framhaldinu varðandi samkomutakmarkanir o.s.frv. Gríðarlega skemmtilegur dagur sem er vonandi kominn til að vera. Það hefur verið sannkallaður heiður að fara með formennsku þessa frábæra hóps sem skipar KF í ár á svokölluðu rússíbanaári Það eru bjartari tímar framundan og fyrir hönd nefndarinnar vil ég þakka kærlega fyrir skólaárið sem er líða og horfi með mikilli tilhlökkun til næsta skólaárs!

10

LÆKNANEMINN

Ritrýnt efni

11

Afleiðingar slímblöðru

Taugaþroskafrávik hjá börnum Þroskaferill Hildur Björg Gunnarsdóttir Sérnámslæknir í barnalækningum við Háskólasjúkrahúsið í Osló

Þegar barn fæðist hefur myndun taugakerfis átt sér stað á fósturskeiði en taugaþroski er aðeins skammt á veg kominn. Taugafrumur halda áfram sérhæfingu sinni eftir fæðingu og mynda tengsl við nærliggjandi frumur. Á fyrstu vikum, mánuðum og árum ævinnar verða miklar breytingar á færni og getu barns og sérhæfing taugafrumna er í raun aldrei eins flókin og viðamikil og á fyrstu aldurs­­árunum.1 Þroski einstaklings er flokkaður í gróf- og fínhreyfiþroska, mál­­­ þroska og félagsþroska, sem innifelur leik- og sam­skiptafærni barnsins. Vitsmuna­þroski er saman­settur úr öllum þessum mis­­munandi þroska­þáttum. Aðilar í nánasta um­hverfi barnsins gegna mikilvægu hlut­verki í að meta þroska­framvindu þess. Á Íslandi hefur Landlæknisembættið og Þróunarmiðstöð íslenskrar heilsugæslu gefið út ítarlegar leiðbeiningar um eftirlit með vexti og þroska barna í ung- og smá­ barnavernd.2 Mikilvægt er að nánustu aðstandendur barns fylgist með þróun helstu þroskaáfanga. Eftir því sem barnið verður eldra taka kennarar og leiðbeinendur á leik­skólum og síðar skólum virkan þátt í mati á þroskastöðu barnsins. Í töflu I má sjá helstu þroskaáfanga sem búast má við að sjá á fyrstu aldursárum barns.3,4 Þegar slík viðmið eru sett er horft til þess að 75% barna á þeim aldri búi yfir tiltekinni færni að lágmarki.5

fram þegar námslegar kröfur í skóla aukast með vaxandi aldri barnsins.3 Einnig koma einkenni einhverfurófsröskunar oft fyrst upp á yfirborðið þegar kröfur í félagslegum sam­skiptum aukast á unglingsárum. Rann­ sóknir á tíðni taugaþroskaraskana sýna fram á mismunandi niðurstöður eftir því hvaða raskanir er verið að skoða. Nýleg rann­­sókn skoðaði tíðni athyglisbrests með ofvirkni, einhverfurófsraskana, alvar­legrar sjón­skerðingar, heilalömunar, alvar­legrar heyrnar­skerðingar, náms­erfiðleika, þroska­ hömlunar, floga og mál­þroska­raskana.

Skoðuð var tíðni hjá 3-17 ára gömlum börnum í Bandaríkjunum þar sem heildar­tíðni þessara raskana var 17,8% og var það hækkun um 1,6% frá því nokkrum árum áður.8

Algengur

Seinkaður

Áfall

Þroskaferill

Inngangur

Þroskamynstur barna fylgir oftast ákveðnu ferli eins og sjá má á mynd 1. Út frá normaldreifingu helstu þroskaáfanga má kortleggja eðlilegan þroskaferil sem gerir ráð fyrir ákveðnum breytileika. Sjá má mismunandi mynstur í frávikum þroska­­ ferils. Hjá börnum með seinkaðan þroska­­feril eru oft hægar en stöðugar fram­­farir. Bilið milli þeirra barna sem eru með seinkaðan þroska og þeirra sem fylgja eðlilegum þroskaferli breikkar yfirleitt með árunum. Í kjölfar heilaáverka, eins og til dæmis eftir höfuðhögg, getur komið fram mikil afturför í getu barns og verður síðan mismikill bati eftir því hversu miklar heila­skemmdir hafa orðið. Stöðnun í þroska getur komið fram hjá börnum með alvarleg frávik í taugaþroska og eru framfarir þá tak­markaðar. Einnig er til þroskaferill þar sem fram kemur afturför í þroska en þá glatar barn ákveðinni færni sem það hafði áður náð tökum á.6 Sem dæmi um alvarlega aftur­för í þroska má nefna Rett heilkenni þar sem þroskaáfangar eru almennt nokkuð aldurs­­svarandi fyrstu mánuðina en síðan tapast ýmis færni, svo sem í tjáskiptum og hreyfifærni. Síðar geta komið fram flog, einhverfa og ýmis vandamál í öðrum líffærakerfum.9,10

Stöðnun

Grunur um þroskafrávik Þegar grunur vaknar um óeðlilegan tauga­ þroska er hjálplegt að þekkja helstu frávik í þroskaferli barna (tafla II).6,7 Sum frávik í taugaþroska koma fram fljótlega eftir fæðingu og geta til dæmis tengst ýmiss konar heilkennum eða frávikum í erfðaefni barnsins.6 Önnur frávik eru flóknari að greina og líða jafnvel mörg ár þar til frávikin koma í ljós. Sem dæmi má nefna að frávik í vitsmunaþroska koma stundum skýrast

Mynd 1. Þroskaferill barna.

12

LÆKNANEMINN

Afturför

Aldur í árum

1

2

3

4

5

6

Orsakir Á næstu misserum verður nýtt alþjóðlegt flokkunarkerfi ICD-11 tekið í gagnið. Þar má finna nýjan kafla sem ber heitið tauga­­­þroskaraskanir en áður tilheyrðu þessar greiningar kaflanum um geð- og atferlisgreiningar. Samkvæmt skilgreiningu ICD-11 eru taugaþroskaraskanir frávik í hegðun og vitsmunum sem eiga uppruna sinn á fyrstu aldursárum og tengjast frá­ vikum í þroskaáföngum.11 Ýmsar ástæður geta verið fyrir taugaþroskaröskunum svo sem frávik í erfðum, meðgöngu, fæðingu eða eftir fæðingu sem sjá má í töflu III.6,12

Fósturskeið Erfðafræðilegar orsakir fyrir frávikum í taugaþroska geta tengst einu ákveðnu geni, þær geta einnig tengst ákveðnum hluta á litningi eða heill litningur getur verið til við­bótar eða vantað. Ef slíkar upplýsingar koma fram við orsakaleit er aðstandendum yfir­leitt boðið upp á erfðaráðgjöf og mögu­ lega þarf að vísa barni til nánara mats og eftirfylgdar hjá fleiri sérfræðingum. Áfengis­notkun á meðgöngu er vel þekktur orsaka­valdur ýmissa frávika í taugaþroska og getur inntaka haft áhrif á öllum stigum fóstur­­þroskans.13 Reykingar á meðgöngu geta valdið vaxtarskerðingu hjá fóstri og ýmis lyf geta haft áhrif á uppbyggingu og starfsemi miðtaugakerfisins. Ýmsar sýkingar hjá móður á meðgöngu geta haft áhrif á taugaþroska fósturs og má þar til dæmis nefna cytomegaloveiru (CMV) sýkingu sem getur valdið ýmsum frávikum í taugaþroska, þar á meðal skyn­­

Saga

Skoðun

taugaheyrnartapi.14,15 Skerðing á blóð­ flæði um naflastreng getur haft áhrif á þroska fósturs og einnig geta komið fram byggingar­­gallar í miðtaugakerfi sem hafa áhrif á virkni taugakerfis.16 Aðrir þættir á með­göngu eins og meðgöngusykursýki geta einnig haft áhrif á taugaþroska fósturs.17

Burðarmálsskeið (perinatal period) Börnum sem fæðast fyrir tímann er hættara við frávikum í taugaþroska.

Heilablæðing eða blóðþurrð í heila hjá fyrirburum getur valdið skemmdum í hvíta efni heilans sem hefur áhrif á þroska og starfsemi taugakerfisins.18 Sem dæmi má nefna að 43-49% fyrirbura sem fæðast eftir 22-25 vikna meðgöngu eru með frávik í taugaþroska.19 Sýkingar hjá nýburum geta haft langvarandi áhrif á miðtaugakerfið og má þar til dæmis nefna sýkingu af völdum grúppu B streptókokka (GBS) sem oftast smitast frá móður til barns í fæðingu.20 Heilakvilli af völdum súrefnisþurrðar getur komið í kjölfar fósturköfnunar þar sem skerðing á súrefnisflutningi til frumna barnsins veldur skaða á miðtaugakerfi og starfsemi þess.21 Einnig geta höfuðáverkar hjá nýbura haft áhrif á taugaþroska barnsins. Efnaskiptavandi eins og lækkaður blóðsykur eða hækkaður gallrauði (bilirubin) hjá nýburum getur valdið heilaskaða með alvarlegum afleiðingum á þroskaferil barnsins.22,23

Eftir fæðingu Sýkingar í miðtaugakerfi og heilabólgur af völdum baktería eða veira geta valdið

• Forsaga: Meðganga, meðgöngulengd, hæð, þyngd, höfuðmál við fæðingu, APGAR, áföll í fæðingu eða á nýburaskeiði.

• Þroskasaga: Ítarleg saga um helstu þroskaáfanga, fyrstu áhyggjur af þroskastöðu, þroskafeill. Skólaganga, þjálfun, stuðningur, félagslega samskipti.

•H egðun, líðan • Heilsufar: Almennt heilsufar, meðfæddir gallar, langvarandi sjúkdómar, svefn, næring, melting.

•L yf.

• Fjölskyldusaga: Saga um taugaþroskafrávik í fjölskyldu, fjölskyldusamsetning.

•F élagslegar aðstæður •H æð, þyngd, BMI, höfuðummál •M at á þroskastöðu barns • Í tarleg taugaskoðun •Ú tlitssérkenni •S jón •H eyrn •S koðun á helstu líffærakerfum •G eðskoðun

Mynd 2. Saga og skoðun barna vegna gruns um frávik í taugaþroska.

13

frávikum í taugaþroska.24,25 Ýmis slys geta haft varanleg áhrif á miðtaugakerfið og taugaþroska, hvort sem er vegna súrefnis­ þurrðar eða höfuðhöggs. Heilaæxli geta orsakað frávik í taugaþroska sem og ýmsir umhverfisþættir eins og næringar­ástand og erfiðleikar í félags­umhverfi. Meðfæddir efnaskiptagallar geta haft áhrif á þroska taugakerfisins sem kemur oft ekki fram fyrr en eftir fæðingu.6

Saga og skoðun Þó það geti komið sér vel að hafa aldurs­ viðmið fyrir hina ýmsu þroskaáfanga getur mat á þroskaferli verið mun flóknara og hefur hver einstaklingur sinn einstaka þroskaferil. Því getur reynst mikilvægt að fylgjast með þroska og vexti með endur­ teknum skoðunum. Á mynd 2 má sjá hvaða þætti í sögu og skoðun barns er gott að meta þegar grunur vaknar um frávik í þroska.26 Afla má upplýsinga um fyrri sögu barnsins og einnig þarf að líta til mögulegra kvilla hjá móður á meðgöngu sem gætu haft áhrif á þroska fósturs. Eins hvort einhver áföll hafi orðið á meðgöngu eða í fæðingu sem geta haft áhrif á þroska og vöxt. Spyrja þarf almennt um heilsufar barnsins og hvort þekktir sjúkdómar eða byggingargallar í líf­f ærum séu til staðar hjá barninu. Þá er mikilvægt að fá fram upplýsingar um þroskaframvindu barnsins og aldur þess þegar helstu þroskaáföngum var náð. Spyrja þarf um hegðun barnsins og líðan og hvaða áhyggjur aðstandendur hafi af barninu.

Fjölskyldu­saga um frávik í taugaþroska getur haft áhrif á mat á þroskastöðu og einnig þarf að horfa til félagslegs umhverfis barnsins. Við líkamsskoðun barnsins þarf að líta til hvort áberandi útlitssérkenni séu til staðar sem gefa tilefni til frekari skoðunar á erfðaefni barnsins. Framkvæma þarf ítarlega taugaskoðun og meta þroskaaldur barnsins út frá færni þess. Leggja þarf mat á hreyfigetu barnsins, stöðu fínhreyfinga, hvernig tjáskipti eiga sér stað og hvernig það leikur sér. Meta þarf sjón og heyrn hjá barninu sem og andlega heilsu þess.1,6

Uppvinnsla Ef talin er þörf á frekari uppvinnslu á þroskastöðu einstaklings og leit að mögu­ legum orsökum er ýmislegt sem þarf að huga að. Út frá þeim upplýsingum sem koma fram við sögu og skoðun barnsins þarf að ákveða næstu skref varðandi uppvinnslu. Ábendingar fyrir myndgreiningu af höfði gætu verið til staðar og þar má helst nefna segulómun af heila. Tímasetning slíkrar rannsóknar fer eftir því hver ábendingin fyrir myndgreiningunni er. Einnig er hægt að framkvæma ómskoðun af heila á burðarmálsskeiði. Með þeirri skoðun er hægt að meta uppbyggingu heilans og

Taugaþroskafrávik hjá börnum

greina og stiga heilablæðingar og afleiðingar þeirra. Heilarit eru hjálpleg við greiningu floga og til stigunar heilakvilla nýbura.1 Ítar­legar erfðarannsóknir eru í boði og geta þær greint erfðabreytileika hjá barninu og gefið okkur nýjar upplýsingar um ástæður frávika í taugaþroska þess. Ýmsar blóð- og þvag­rannsóknir geta gefið mikilvægar upplýsingar í orsakagreiningu, svo sem skjald­kirtilspróf, mælingar á kreatín kínasa, ammóníum, mjólkursýru, úrea og mælingar á ýmsum niðurbrotsefnum í blóði og þvagi sem gætu bent til frávika í efnaskiptum barnsins. Í sumum tilvikum gæti einnig verið gagnlegt að skoða nánar mænuvökva

einstaklings.6, 27 Þegar grunur vaknar um frávik í tauga­ þroska þarf að gera ítarlegar mælingar á þroska, atferli, aðlögunarfærni og líðan barnsins. Slík athugun fer yfirleitt fram í nánasta umhverfi barnsins. Í mörgum til­fellum er það sálfræðingur á vegum leik- eða grunnskólakerfisins sem fram­ kvæmir slíka athugun. Ef þörf krefur er barninu vísað áfram í frekari athuganir sem krefjast þverfaglegrar teymisvinnu og samvinnu mismunandi stofnana. Þar má helst nefna Þroska- og hegðunarstöð, sem býður upp á 2. stigs þjónustu, og Ráð­ gjafar- og greiningarstöð, sem býður upp

á 3. stigs þjónustu. Þá eru til ýmis stöðluð og hálfstöðluð próf, greiningarviðtöl og matslistar til að meta vitsmunaþroska, aðlögunar­færni, einkenni á einhverfurófi, hegðun og líðan.1 Þegar niðurstöður úr þessum rannsóknum liggja fyrir er yfirleitt komin heildstæð mynd á frávik barnsins en þó liggur ekki alltaf fyrir læknisfræðileg skýring. Þess ber að geta að með vaxandi þekkingu í erfðalæknisfræði er oftar hægt að greina orsakir fyrir frávikum í taugaþroska.28

Hreyfiþroski Hreyfifærni barna tekur miklum framförum á fyrsta aldursárinu. Nýfædd börn sýna

Aldur

Grófhreyfingar

Fínhreyfingar

Málþroski

Samskipti og leikur

2 mánaða

Lyftir höfði liggjandi á maga

Opnar lófa

Blæbrigði í hljóðum

Brosir, myndar augnsamband

6 mánaða

Veltir sér af maga yfir á bak

Grípur um hluti, setur hluti í munn

Bablar

Þekkir nákomna, hlær

9 mánaða

Situr án stuðnings

Færir hluti á milli handa

Blæbrigði í babli, lyftir upp höndum til að vera tekin í fang

Svarar nafni, mismunandi svipbrigði

12 mánaða

Togar sig upp í standandi stöðu, gengur með stuðningi

Tangargrip (grip milli þumals og vísifingurs)

Fyrsta orðið, skilur einstaka orð

Leikur með bolta, hermir eftir leik

18 mánaða

Gengur án stuðnings, klifrar upp á stól

Krotar, prófar að nota skeið

≥ 6 orð, fer eftir einföldum munnlegum fyrirmælum

Notar bendingar

3 ára

Sparkar í bolta, þræðir stórar perlur á band

Notar gaffal, teiknar hring eftir fyrirmynd

Myndar að minnsta kosti þriggja orða setningar, spjallar

Tekur virkan þátt í leik jafnaldra, aðstoðar við að klæða sig

Hoppar á öðrum fæti, heldur jafnvægi á öðrum fæti

Hneppir nokkrum tölum, teiknar ferhyrning og þríhyrning eftir fyrir­mynd, klippir út hring

Segir stutta sögu, hlustar á sögu án mynda

Skiptist á, aðstoðar við létt heimilisverk

5 ára

Tafla I. Dæmi um helstu áfanga í taugaþroska.

Grófhreyfingar

Fínhreyfingar

Málþroski

Samskipti og leikur

Situr ekki án stuðnings 9 mánaða.

Notar ríkjandi hendi fyrir 1 árs aldur.

Bablar ekki 6 mánaða.

Brosir ekki 2 mánaða.

Gengur ekki óstutt 18 mánaða.

Tangargrip ekki notað 12 mánaða.

Notar minna en 6 orð 18 mánaða.

Horfir ekki á eftir hlut sem dettur 12 mánaða.

Hoppar ekki jafnfætis 3 ára.

Teiknar ekki mannsmynd með 6 líkamspörtum 5 ára.

Myndar ekki 2 orða setningar 2 ára.

Skortur á ímyndunarleik 2,5 ára.

Minnkuð vöðvaspenna á öllum aldri.

Áhyggjur af sjón á öllum aldri.

Áhyggjur af heyrn á öllum aldri.

Slakt augnsamband á öllum aldri.

Tafla II. Frávik í þroskaferli barna.

14

LÆKNANEMINN

alla jafna nýburaviðbrögð sem eru ósjálfráð við­brögð taugakerfisins við ýmsu áreiti.

Eftir því sem barnið verður eldra hverfa þessi viðbrögð og ættu þau að vera horfin að mestu við 6 mánaða aldur. Eftir þann tíma taka við varnarviðbrögð barnsins þar sem það ber til dæmis fyrir sig hendur ef það er að falla úr sitjandi stöðu. Þróun varnar­ viðbragða hjá barni eru talin vera mikil­ vægur þáttur í hreyfiþroska þess og frávik í þeim viðbrögðum kalla eftir nánari eftir­ fylgni á hreyfiþroska barnsins.3 Eftir­farandi einkenni hvetja til nánara mats á þroska­ stöðu barnsins: • Velta sér milli hliða fyrir 3 mánaða aldur.

• Krepptir lófar 3 mánaða.

•N ýburaviðbrögð greinilega til staðar eftir 6 mánaða aldur.

•Ö nnur höndin ríkjandi fyrir 18 mánaða aldur.

Viðvarandi táganga.

Samkvæmt erlendum rannsóknum eru um 5-6% barna með frávik í samhæfingu hreyfinga og jafnvægi sem hefur áhrif á þau dags daglega. Samkvæmt ICD-10 flokkast þessi frávik undir hreyfiþroskaröskun. Þessi börn eiga í erfiðleikum með fínhreyfingar og/eða grófhreyfingar og hreyfifærni er ekki aldurssvarandi. Þessum frávikum fylgja oft erfiðleikar við að tileinka sér nýja hreyfi­færni eins og að hjóla á reiðhjóli og/ eða reima skó.29 Hreyfiþroskaröskun tengist stundum víðtækari frávikum í taugaþroska

•M yndgreining (ómun af höfði, segulómun) •H eilarit •E rfðarannsóknir • Mænuvökvi • Blóðrannsóknir •M ænuvökvi •P róf- og matstæki til að meta þroskastöðu, hegðun og líðan Mynd 3. Uppvinnsla vegna gruns um taugaþroskaröskun.

þar sem helst má nefna einhverfurófsröskun og/eða athyglisbrest með ofvirkni.30

Heilalömun Heilalömun (cerebral palsy) er algengasta tegund hreyfihömlunar meðal barna og kemur fram hjá um 1 – 3/ 1000 lifandi fæddra barna. Um helmingur barna með heilalömun fæðist fyrir tímann. Birtingar­ mynd heilalömunar kemur fram vegna truflunar á stýringu hreyfinga líkamans.

Einkenni barnsins eru þó mun víðtækari þar sem frávik í öðrum þroska­sviðum, svo sem vitsmunaþroska, mál­þroska og félagsþroska eru tíð. Orsök truflana í starfsemi heilans má yfirleitt rekja til skemmda í miðtaugakerfi barnsins sem orðið hafa á fósturskeiði þó einnig geti sama birtingarmynd komið fram eftir áföll í fæðingu eða snemma á lífsleiðinni. Greining á heilalömun fer yfirleitt fram á fyrstu aldursárum barns en fer þó eftir alvar­leika einkenna. Mikilvægt er að útiloka aðrar ástæður fyrir frávikum í hreyfifærni. Oft sjást ákveðnar breytingar á segulómun af höfði sem samrýmast heilalömun eins og til dæmis hvítefnisbreytingar hjá fyrir­ burum og breytingar á heilavef í kjölfar súrefnis­skorts. Heilalömun er flokkuð eftir vöðvaspennu, eðli hreyfinga og útbreiðslu einkenna. Langalgengasta formið er stjarfalömun (spastic paralysis) þar sem vöðvaspenna er aukin í útlimum. Stjarfa­ lömun er síðan flokkuð í helftar­lömun, tvenndarlömun eða fjórlömun eftir því hver dreifing einkenna er.31-34

Málþroski Málþroski er talinn vera einn besti mæli­ kvarðinn á vitsmunaþroska barns. Frávik í málþroska geta verið fyrstu einkenni víðtækari þroskafrávika eins og einhverfu­ rófsröskunar, þroskahömlunar og heyrnar­skerðingar.35, 36 Einnig gæti verið um kjörþögli (selective mutism) að ræða hjá eldri börnum en þá tjáir barnið sig í ákveðnum aðstæðum en tjáir sig lítið sem

ekkert í öðrum.37 Ef barn þroskast eðlilega að öðru leyti gæti verið um afmarkaða málþroskaröskun að ræða. Samkvæmt erlendum rannsóknum eru 10-15% tveggja ára barna með seinkaða máltöku en aðeins 4-5% barna við þriggja ára aldur sýna merki um málþroskafrávik.38, 39 Mikilvægt er að meta heyrn þeirra barna sem sýna frávik í málþroska og kort­leggja málþroska þeirra með mati tal­meina­ fræðings. Frávik í málþroska geta birst sem frávik í málskilningi, máltjáningu og/eða málnotkun. Einnig eru til frávik í fram­ burði og flæði í máltjáningu. Barn sem er með frávik í málþroska við 5 ára aldur er í aukinni hættu á lestrarerfiðleikum og öðrum námserfiðleikum. Einnig eru börn með frávik í málþroska í aukinni hættu á félags­legum erfiðleikum og tilfinningavanda síðar á lífsleiðinni. Þegar frávik í málþroska eru metin skyldi alltaf hafa í huga að leita eftir einkennum einhverfurófsröskunar.

Börn með afmörkuð frávik í málþroska sýna samskiptum/leik við jafnaldra meiri áhuga en börn á einhverfurófinu gera alla jafna.38

Félagsþroski Áfangar í félagsþroska eru nátengdir áföngum í málþroska. Fyrstu samskipti nýburans við umhverfi sitt er með augn­ sambandi og brosi og eru það dæmi um óyrt samskipti. Barnið hermir eftir leikjum annarra og verður smám saman meiri þátt­ takandi í leikjum og samskiptum jafnaldra.

Eftir því sem barn eldist aukast kröfur umhverfisins um þátttöku í samskiptum og skilningur á málnotkun (pragmatic language skills) verður mikilvægari.3

Einhverfurófið Einhverfurófsröskun er röskun í tauga­ þroska sem einkennist af frávikum í félagslegum samskiptum, tjáskiptum og sér­kennilegri og áráttukenndri hegðun. Þetta þroskamynstur kemur fram á fyrstu aldursárum barnsins. Einnig eru oft til staðar frávik í skynúrvinnslu, þar sem

Fósturskeið

Burðarmálsskeið

Eftir fæðingu

Erfðaþættir

Fyrirburafæðing

Sýkingar

Vímuefni og lyf

Sýkingar

Höfuðáverkar

Sýkingar

Heilakvilli af völdum súrefnisþurrðar

Heilaæxli

Byggingargallar

Höfuðáverkar

Efnaskiptagallar

Skerðing á blóðflæði og næringarflutningi

Efnaskiptavandamál

Umhverfisaðstæður

Tafla III. Orsakir fyrir taugaþroskaröskunum.

15

Taugaþroskafrávik hjá börnum

barn getur verið með aukið eða minnkað skyn­næmi, og sýna börn á einhverfurófinu stundum sókn í skynáreiti.40 Á mynd 4 eru helstu einkenni einhverfurófsins útlistuð. Einstaklingar á einhverfurófinu eru eins ólíkir og þeir eru margir en einnig getur styrkur einkenna verið mismikill eftir tímabilum. Einhverfurófsröskunum kemur til vegna frávika í þroska og sér­ hæfingu taugafrumna og er oft einhver erfða­þáttur til staðar. Þar sem ekki er til neitt líffræðilegt lífmerki (biomarker) þarf að byggja greiningu á þroskasögu, skoðun og hegðun barnsins.41 Aukning í tíðni einhverfu­rófsraskana hefur sést undanfarin ár og hefur sú aukning meðal annars verið tengd við þróun greiningarskilmerkja og matstækja. Nýlegar tíðnitölur frá Banda­ ríkjunum sýna fram á tíðni um 2,5% af 3-17 ára börnum.8 Helstu greiningartæki sem notuð eru á Íslandi eru athugun á einkennum ein­ hverfu­­rófsröskunar eru Autism Diagnostic Observation Schedule, önnur útgáfa (ADOS-2) og greiningarviðtal fyrir ein­hverfu Autsim Diganostic Interview – Revised (ADI-R).42 Samkvæmt ICD-10 greiningar­­­skilmerkjum eru til mis­munandi greiningar eftir því hvar einstaklingur er stað­­settur á einhverfurófinu. Greiningin ein­hverfa á við þegar hamlandi einkenni eru til staðar á þremur einkennasviðum ein­­ hverfunnar; það er frávik í mál- og tjáskiptum, félagslegum samskiptum og fram kemur sérkennileg og áráttukennd hegðun. Miðað er við að frávik í taugaþroska komi fram fyrir þriggja ára aldur og hafi veruleg áhrif á daglegt líf einstaklingsins.

Greiningin er algengari hjá drengjum, þar sem 3-4 drengir greinast á móti 1 stúlku en nýlegar rannsóknir benda til þess að munur á milli kynjanna sé minni en áður var talið. Á Íslandi eru greiningar­skil­ merki ICD-10 enn notuð en á næstu árum tekur ICD-11 við. Greiningin ódæmi­gerð einhverfa á við þegar einkenni einhverfu eru ekki skýr á öllum þremur einkenna­ sviðum og/eða áhyggjur af þroskastöðu

Einhverfurófsröskun Helstu einkenni: •F rávik í mál- og tjáskiptum •F rávik í félagslegum samskiptum og leik •E ndurtekningarsöm og áráttukennd hegðun. Frávik í skynúrvinnslu.

Einkenni byrja snemma, fyrir þriggja ára aldur. 3–4 drengir fyrir hverja stúlku.

barnsins vöknuðu eftir að barnið varð 3 ára gamalt. Barn með Asperger heilkenni er með frávik í félagslegum samskiptum og sýnir endurtekningar og áráttur í hegðun. Það sem greinir þetta heilkenni frá öðrum einhverfurófsröskunum er að vitsmuna­ þroski barnsins er innan meðallags eða yfir meðallagi og almennt hafa áfangar í mál­þroska verið aldurssvarandi. Þegar um vægari raskanir á einhverfurófi er að ræða þá eru ýmis einkenni einhverfu til staðar. Þau gætu hafa komið fram fyrir eða eftir 3 ára aldur en þau einkenni eru þá ekki talin verulega hamlandi í daglegu lífi barnsins. Hafa verður í huga að töluverð skörun getur verið á milli þessara greininga og auk þess geta áskoranir einstaklinga á einhverfurófinu verið breytilegar eftir þroska­stöðu, aldri og ytri aðstæðum.41 Á mynd 5 má sjá einhverfurófið og skörun einkenna. Á næstu árum verður töluverð breyting á greiningarskilmerkjum einhverfu­rófs­ raskana þegar ICD-11 verður tekið í notkun en þá verður áhersla lögð á greininguna einhverfurófsröskun með eða án annarra frávika í taugaþroska.11 Þegar skoðaðar eru rann­sóknir um stöðu vitsmunaþroska hjá börnum með einhverfurófsraskanir koma í ljós talsvert breytilegar tölur. Talið er að frá 10% og allt upp í 50% barna á einhverfurófinu séu með einhver frávik í vitsmunaþroska.42, 43 Ýmsar fylgiraskanir eru algengari hjá börnum með einhverfurófsröskun. Þar má helst nefna athyglisbrest með ofvirkni, kvíða­raskanir, depurð og þunglyndi. Einnig er aukin tíðni á hegðunarerfiðleikum en hjá börnum með önnur frávik í taugaþroska.41

Vitsmunaþroski Vitsmunaþroski barns tengist öllum þroska þess, m.a. hreyfiþroska, málþroska og félags­

þroska. Athygli barnsins, minni þess og hvernig það vinnur úr þeim upplýsingum sem því berast eru grundvallarþættir í þróun vitsmunaþroska. Eftir því sem barn eldist eykst skilningur þess og dómgreind.

Þroskahömlun / námserfiðleikar Þegar frávik í taugaþroska barns eru víðtæk og hamlandi í daglegu lífi vaknar grunur um þroskahömlun. Þroskahömlun greinist hjá um 1% barna og hefur sú tíðni haldist nokkuð óbreytt síðustu ár.8 Við grun um þroska­hömlun er mikilvægt að huga að mögu­­legum orsökum og þá er vert að huga að töflu III hér að framan. Eftir því sem frá­v ikin eru alvarlegri er líklegra að ákveðin orsök eða skýring finnist. Til að meta nánar þroskastöðu barnsins er lagt fyrir það þroskapróf eða vitsmunaþroska­ mat. Nákvæmt val á matstækjum er yfir­leitt í höndum sálfræðinga og fer til dæmis eftir aldri og tjáskiptum. Á Íslandi eru nokkur próf notuð. Þar má fyrst nefna Bayley þroskapróf sem er notað til að meta þroskastöðu barna á aldrinum 1-42 mánaða og eru niðurstöður gefnar upp í þroska­­aldri. Greindarpróf Wechlers handa börnum á leikskóla- og grunn­skóla­aldri – 4. útgáfa (WPPSI-Rís) er notað hjá börnum 3-7 ára og greindarpróf Wechlers handa börnum á grunnskólaaldri (WISC-IVís) er ætlað að meta vitsmuna­greind barna 6-16 ára. Einnig er lagt mat á aðlögunarfærni barnsins, til dæmis í viðtali við foreldra eða for­sjár­aðila (Vineland Adaptive Behaviour Scales) sem metur hæfni til boðskipta, getu og færni við athafnir daglegs lífs og stöðu félagslegra samskipta. Slík matstæki hafa verið stöðluð eða hálfstöðluð og miða niður­stöður við frammistöðu íslenskra eða erlendra jafnaldra. Ef frammistaða á þroska­

Ódæmigerð einhverfa

Einhverfa

Vægari raskanir á einhverfurófi

Asperger heilkenni

Mynd 4. Helstu einkenni einhverfurófsröskunar.

Mynd 5. Einhverfurófið

16

LÆKNANEMINN

prófi eða vitsmunaþroskamati er meira en tveimur staðalfrávikum fyrir neðan meðaltal jafnaldra og fram kemur skert aðlögunar­færni miðað við jafnaldra er um þroskahömlun að ræða.1 Samkvæmt skilgreiningu ICD-10 á þroskahömlun er hún nánar flokkuð eftir alvarleika út frá niðurstöðum vits­ muna­þroskamats. Á mynd 6 má sjá normal­dreifingu sem notuð er við mat á vitsmuna­þroska. Miðað er við að meðal greindar­v ísitala sé á bilinu 85-115. Sé niður­staða úr greindarmati á bilinu 70-84 er talað um námserfiðleika eða seinkaðan þroska en þá eru frávik í vitsmunaþroska ekki það hamlandi að um þroskahömlun sé að ræða. Sé greindartala 50-69 er talað um væga þroskahömlun, greindartala 35-49 bendir til miðlungs þroskahömlunar, greindar­tala 20-34 bendir til alvarlegrar þroska­hömlunar og greindartala undir 20 bendir til djúprar þroskahömlunar.1, 6 Þroska­hömlun er oft greind á leikskólaaldri og almennt gildir að þeim mun fyrr sem einkenni þroskahömlunar koma fram þeim mun víðtækari og hamlandi er fötlunin.

Væg þroskahömlun er mun algengari en alvarlegri þroskahamlanir og greinist oft og tíðum seinna og jafnvel á síðari stigum grunn­skóla. Stuðningsþörf þessara barna getur verið mismikil en ætla má að barn með þroskahömlun þurfi á einhvers konar stuðningi út lífið.

Samantekt Þroskaáfangar barns eru gleðiefni en mikil­vægt er að vera vakandi fyrir frá­ vikum í þroska ungra barna. Rúmlega 17% barna glíma við einhvers konar frávik í taugaþroska samkvæmt nýlegum rann­

sóknum. Mikilvægt er að allir sem um­ gangast og sinna börnum séu meðvitaðir um eðlilegan þroskaferil og hvað þurfi að hafa í huga þegar meta á þroskastöðu barnsins. Þegar læknir kemur að málum er mikilvægt að sögutaka og skoðun sé mark­v iss og að nánari uppvinnsla sé gerð af viðeigandi sérfræðingum ef þörf er á. Huga þarf að þekktum orsökum fyrir taugaþroskaröskunum og mögulega auka eftirfylgni við þau börn sem teljast í áhættu­hóp. Uppvinnsla orsaka getur farið fram hjá sérfræðingum í taugalækningum barna og erfðalækningum. Vísa þarf málum barns á viðeigandi stofnun eins og Ráðgjafar- og greiningarstöð og/eða Þroskaog hegðunarstöð. Þar fer fram þver­fagleg teymis­v inna þar sem læknar, sál­fræðingar, félags­ráðgjafar, talmeinafræðingar, þroska­ þjálfar, iðjuþjálfar og sjúkraþjálfarar starfa saman. Slík teymisvinna er gífurlega mikil­væg til að auka líkur á heildstæðu mati og áhrifaríkum inngripum sem byggð eru á gagnreyndum vísindum. Eftir því sem barn er yngra þegar frávik í taugaþroska upp­götvast eru meiri líkur á að snemm­ tæk íhlutun beri árangur þar sem unnið er mark­v isst að því að hafa áhrif á sérhæfingu og tengingar taugafrumna í miðtaugakerfi.1 Það er ósk höfundar að þessi grein hafi vakið áhuga lesanda á umfjöllunarefninu og auki að einhverju leyti við þekkingu og færni við að takast á við frávik í taugaþroska hjá börnum.

Heimildir 1.

34%

Halldórsdóttir B, Ingólfsdóttir JG, Hreiðarsson SJ, Sigurðsson T.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

34% 68%

Tíðni

9.

10.

14% 0,1%

55

14% 96%

2%

70

85

100

2%

115

130

0,1%

145

11.

Greindarvísitala Mynd 6. Normaldreifing greindarvísitölu.

17

12.

Þroskahömlun barna: Orsakir – eðli – íhlutun. Háskólaútgáfan; 2008. Þróunarmiðstöð íslenskrar heilsugæslu. Leiðbeiningar um ung- og smábarnavernd [Rafrænt]. Þróunarmiðstöð íslenskrar heilsugæslu.

2021 [tilvitnun 25. mars 2022].

Aðgengilegt á: https://throunarmidstod. is/svid-thih/ung-og-smabarnavernd Embætti landlæknis. Þroski og geta barna [Rafrænt]. Embætti landlæknis. 2004 [tilvitnun 25. mars 2022]. Aðgengilegt á: https://www. landlaeknir.is/um-embaettid/greinar/ grein/item16342/Throski-og-geta-barna Zubler JM, Wiggins LD, Macias MM, Whitaker TM, Shaw JS, Squires JK, o.fl. Evidence-Informed Milestones for Developmental Surveillance Tools.

Pediatricsr 2022;149(3):e2021052138.

CDC. Developmental Monitoring and Screening | CDC [Rafrænt]. Centers for Disease Control and Prevention. 2021 [tilvitnun 25. mars 2022]. Aðgengilegt á: https://www.cdc.gov/ncbddd/ childdevelopment/screening.html Lissauer T. The Science of Paediatrics: MRCPCH Mastercourse. United Kingdom: Elsevier; 2017. 45–77 bls.

Stuart A. Developmental Delays in Children [Rafrænt]. WebMD. [tilvitnun 25. mars 2022]. Aðgengilegt á: https:// www.webmd.com/parenting/baby/ recognizing-developmental-delaysbirth-age-2 Zablotsky B, Black LI, Maenner MJ, Schieve LA, Danielson ML, Bitsko RH, o.fl. Prevalence and Trends of Developmental Disabilities among Children in the United States: 2009–2017. Pediatrics [Rafrænt]. 1. október 2019 [tilvitnun 27. mars 2022];144(4). Aðgengilegt á: https:// www.publications.aap.org/pediatrics/ article/144/4/e20190811/76974/ Prevalence-and-Trends-ofDevelopmental Fehr S, Bebbington A, Ellaway C, Rowe P, Leonard H, Downs J. Altered Attainment of Developmental Milestones Influences the Age of Diagnosis of Rett Syndrome. J Child Neurol 2011;26(8):980–7.

Is the Early Development of Girls with Rett Disorder Really Normal? | Pediatric Research [Rafrænt]. [tilvitnun 25. mars 2022]. Aðgengilegt á: https://www. nature.com/articles/pr2005113 ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics [Rafrænt]. [tilvitnun 26. mars 2022]. Aðgengilegt á: https://icd.who. int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid. who.int%2ficd%2fentity%2f1516623224 Park HY, Harwood RL, Yu SM,

Taugaþroskafrávik hjá börnum

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

Kavanagh L, Lu MC. Autism and Other Developmental Disabilities Research Programs of the Maternal and Child Health Bureau. Pediatrics 2016;137(Supplement_2):S61–6.

Riley EP, Infante MA, Warren KR. Fetal alcohol spectrum disorders: an overview. Neuropsychol Rev 2011;21(2):73–80.

Cordeiro CN, Tsimis M, Burd I. Infections and Brain Development.

Obstet Gynecol Surv 2015;70(10):644–55.

Ornoy A, Diav-Citrin O. Fetal effects of primary and secondary cytomegalovirus infection in pregnancy. Reprod Toxicol Elmsford N 2006;21(4):399–409.

Miller SL, Huppi PS, Mallard C. The consequences of fetal growth restriction on brain structure and neurodevelopmental outcome. J Physiol 2016;594(4):807–23.

Matias SL, Pearl M, Lyall K, Croen LA, Kral TVE, Fallin D, o.fl. Maternal prepregnancy weight and gestational weight gain in association with autism and developmental disorders in offspring. Obesity 2021; 29(9): 1554–64.

Takashima S, Tanaka K. Development of Cerebrovascular Architecture and Its Relationship to Periventricular Leukomalacia. Arch Neurol 1978; 35(1): 11–6.

Younge N, Goldstein RF, Bann CM, Hintz SR, Patel RM, Smith PB, o.fl. Survival and Neurodevelopmental Outcomes among Periviable Infants. N Engl J Med 2017; 376(7): 617–28.

Kohli-Lynch M, Russell NJ, Seale AC, Dangor Z, Tann CJ, Baker CJ, o.fl.

Neurodevelopmental Impairment in Children After Group B Streptococcal Disease Worldwide: Systematic Review and Meta-analyses. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am 2017; 65(Suppl 2): S190–9.

Pálsdóttir K, Þórkelsson Þ, Harðardóttir H, Dagbjartsson A. Fósturköfnun og heilakvilli – áhættuþættir og afleiðingar fyrir nýbura. Læknablaðið 2007; (93): 669–73.

McKinlay CJD, Alsweiler JM, Anstice NS, Burakevych N, Chakraborty A, Chase JG, o.fl. Association of Neonatal Glycemia With Neurodevelopmental Outcomes at 4.5 Years. JAMA Pediatr 2017; 171(10): 972–83.

Dubey P, Shrivastava J, Choubey BP, Agrawal A, Thakur V. Neurodevelopmental outcome of healthy term newborn with serum bilirubin >15 mg/dl at one year. J Neonatal-Perinat Med 2021; 14(3): 339–44.

Fellick JM, Sills JA, Marzouk O,

18

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

Hart CA, Cooke RWI, Thomson APJ. Neurodevelopmental outcome in meningococcal disease: a case–control study. Arch Dis Child 2001; 85(1): 6–11.

Kidokoro H, de Vries LS, Ogawa C, Ito Y, Ohno A, Groenendaal F, o.fl.

Predominant area of brain lesions in neonates with herpes simplex encephalitis. J Perinatol 2017; 37(11): 1210–4.

CDC. Facts About Developmental Disabilities | CDC [Rafrænt]. Centers for Disease Control and Prevention. 2021 [tilvitnun 25. mars 2022]. Aðgengilegt á: https://www.cdc.gov/ncbddd/ developmentaldisabilities/facts.html Michelson DJ, Shevell MI, Sherr EH, Moeschler JB, Gropman AL, Ashwal S. Evidence Report: Genetic and metabolic testing on children with global developmental delay: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2011; 77(17): 1629–35.

Parenti I, Rabaneda LG, Schoen H, Novarino G. Neurodevelopmental Disorders: From Genetics to Functional Pathways. Trends Neurosci 2020; 43(8): 608–21.

Zwicker JG, Missiuna C, Harris SR, Boyd LA. Developmental coordination disorder: A review and update. Eur J Paediatr Neurol 2012; 16(6): 573–81.

Kirby A, Sugden DA. Children with developmental coordination disorders. J R Soc Med 2007; 100(4): 182–6.

Delobel-Ayoub M, Klapouszczak D, van Bakel MME, Horridge K, Sigurdardottir S, Himmelmann K, o.fl. Prevalence and characteristics of autism specþótrum disorders in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2017; 59(7): 738–42.

Sigurdardóttir S, Thórkelsson T, Halldórsdóttir M, Thorarensen Ó, Vik T. Trends in prevalence and characteristics of cerebral palsy among Icelandic children born 1990 to 2003.

Dev Med Child Neurol 2009; 51(5): 356–63.

Sigurdardottir S, Eiriksdottir A, Gunnarsdottir E, Meintema M, Arnadottir U, Vik T. Cognitive profile in young Icelandic children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2008; 50(5): 357–62.

Sigurðardóttir S. CP - hreyfihömlun [Rafrænt]. Ráðgjafar- og greiningarstöð.

2013 [tilvitnun 25. mars 2022].

Aðgengilegt á: https://www.greining.is/ is/fraedsla-og-namskeid/fraedsluefni/ cp-hreyfihomlun?fbclid=IwAR0ukmaLo wdijuMsMiBC88TEXXUD7p17fnR2Qtf4U

LÆKNANEMINN

F3Aw4Y72WjAf9D2KhQ 35. Marrus N, Hall L. Intellectual Disability and Language Disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin 2017; 26(3): 539–54.

36. Richard AE, Hodges EK, Carlson MD. Differential Diagnosis of Autism Spectrum Disorder Versus Language Disorder in Children Ages 2 to 5 Years: Contributions of Parent-Reported Development and Behavior. Clin Pediatr (Phila) 2019; 58(11–12): 1232–8.

37. Hua A, Major N. Selective mutism. Curr Opin Pediatr 2016;28(1):114–20.

38. McLaughlin MR. Speech and Language Delay in Children. Am Fam Physician 2011;83(10):1183–8.

39. Stein MT, Parker S, Coplan J, Feldman H. Expressive language delay in a toddler.

J Dev Behav Pediatr JDBP 2001;22(2 Suppl):S99-103.

40. Sæmundsen E, Leósdóttir Þ.

EINHVERFA OG EINHVERFURÓF [Rafrænt]. Ráðgjafar- og greiningarstöð.

2017 [tilvitnun 25. mars 2022].

Aðgengilegt á: https://www.greining.is/ is/fraedsla-og-namskeid/fraedsluefni/ einhverfurofid 41. Jónsdóttir SL, Sæmundsen E. Litróf einhverfunnar. Reykjavík: Háskólaútgáfan; 2014. 418 bls.

42. Lord C, Elsabbagh M, Baird G, VeenstraVanderweele J. Autism spectrum disorder. Lancet 2018;392(10146):508–20.

43. Katusic MZ, Myers SM, Weaver AL, Voigt RG. IQ in Autism Spectrum Disorder: A Population-Based Birth Cohort Study.

Pediatrics 2021;148(6):e2020049899.

Tafla I. Dæmi um helstu áfanga í taugaþroska.

19

Höfuðverkur, uppköst og meðvitundarskerðing hjá 66 ára konu

Höfuðverkur, uppköst og meðvitundarskerðing hjá 66 ára konu Oddný Brattberg Gunnarsdóttir 6. árs læknanemi við Háskóla Íslands 2021–2022 Ingibjörg Jóna Guðmundsdóttir Sérfræðingur í lyf- og hjartalækningum og yfirlæknir hjartaþræðinga á Landspítala. Lektor við Læknadeild Háskóla Íslands.

Inngangur Hér verður rakin sjúkrasaga áður hraustrar konu sem fékk samtímis kransæðastíflu, heilablóðfall og risafrumuæðabólgu og hvernig þessar greiningar tvinnuðust saman hvað varðar orsakir, birtingu, rannsóknir, meðferð og sjúkdómsgang. Auk þess verður fræðileg umfjöllun um þá sjúkdóma sem um ræðir og samlegðaráhrif þeirra í þessu tilfelli.

(pseudogout) í hné sem greindist árið 2018 og háþrýsting sem hafði verið meðhöndlaður með candesartan og hýdróklórtíazíði. Aðrir sjúkdómar komu hvorki fram við sögutöku né fundust við yfirferð á rafrænni sjúkraskrá. Hún hafði ekki aðra þekkta áhættuþætti hjarta- og æðasjúkdóma.

Sjúkratilfelli

Þetta er kona sem stundar hreyfingu af kappi og hefur verið í krefjandi starfi. Hún er gift og á uppkomin börn.

Kona á sjötugsaldri kom með sjúkrabíl á bráðamóttöku frá heimili sínu vegna skertrar meðvitundar, versnandi höfuð­verks, ógleði og uppkasta. Hún hafði haft vægari höfuðverk í um það bil tvær vikur en önnur einkenni voru ný.

Við komu á bráðamóttöku kvartaði hún undan verkjum og óþægindum um allan líkamann en þó aðallega um höfuðverk og ógleði. Samkvæmt eiginmanni konunnar hafði hún fyrr um morguninn einnig kvartað undan brjóstverk með leiðni út í hægri handlegg.

Heilsufarssaga: Konan hafði útskrifast af lyflækningadeild þremur dögum áður þar sem hún lá inni í tvo daga vegna risafrumuæðabólgu (giant cell arteritis). Einnig hafði hún sögu um þvagsýrugigtarbróður

Félagssaga og venjur:

Lyf við komu: • Anakinra 100 mg þrisvar í viku vegna þvagsýrugigtarbróður • Colchicine 500 mcg x1 vegna þvagsýrugigtarbróður • Díklófenak 75 mg x1 vegna þvagsýrugigtarbróður • Candesartan hýdróklórtíazíð 16/12,5 mg x1 vegna háþrýstings • Prednisólon 50 mg x1 vegna nýgreindrar risafrumuæðabólgu

Skoðun við komu: • A lmennt: Bráðveik að sjá og með minnkaða meðvitund. Glascow coma scale 14 (E3M6V5). Fölleit og sjáanlega meðtekin af vanlíðan.

• Lífsmörk: Blóðþrýstingur 176/136, púls 82 slög/mínútu, öndunartíðni 24 andardrættir/mínútu, súrefnismettun 97%, hiti 35.8°C. • Sjáöldur voru jöfn, eðlilega víð og svöruðu ljósi beint og óbeint.

• Hjartahlustun: S1 og S2 án auka- eða óhljóða. Óreglulegur taktur.

• Lungnahlustun: Eðlileg öndunarhljóð í báðum lungum.

Rannsóknir við komu: • Hjartalínurit var tekið í sjúkrabílnum og við komu á bráðamóttöku (mynd 1).

• Niðurstöður blóðprufa og blóðgasa má sjá í töflu 1.

Greining og meðferð í bráðafasa

Mynd 1. Hjartalínurit við komu. Reglulegur sinus taktur með tíðum aukaslögum frá sleglum. Dreifðar ST hækkanir sjást, mest í hliðlægum og neðanverðum leiðslum. Framveggsleiðslur sjást illa vegna aukaslaga en miklar ST-hækkanir virðast vera þar líka.

20

Vinnugreiningin eftir þessa fyrstu uppvinnslu á bráðamóttökunni var STEMI. Auk þess var hún með mikla hækkun á blóðflögum af óþekktri orsök og blóðkalíumlækkun sem líklega var afleiðing uppkasta. Konunni voru því gefnir hleðsluskammtar af asetýlsalicýl­sýru (300 mg) og klópídógreli (600 mg) og hún flutt í bráða kransæðaþræðingu. Auk þess fékk hún vökva með kalíum uppbót í æð (20 mmól).

LÆKNANEMINN

Inngangur Hér verður rakin sjúkrasaga áður hraustrar konu sem fékk samtímis kransæðastíflu, heilablóðfall og risafrumuæðabólgu og hvernig þessar greiningar tvinnuðust saman hvað varðar orsakir, birtingu, rannsóknir, meðferð og sjúkdómsgang. Auk þess verður fræðileg umfjöllun um þá sjúkdóma sem um ræðir og samlegðaráhrif þeirra í þessu tilfelli.

Sjúkratilfelli Kona á sjötugsaldri kom með sjúkrabíl á bráðamóttöku frá heimili sínu vegna skertrar meðvitundar, versnandi höfuð­verks, ógleði og uppkasta. Hún hafði haft vægari höfuðverk í um það bil tvær vikur en önnur einkenni voru ný.

Við komu á bráðamóttöku kvartaði hún undan verkjum og óþægindum um allan líkamann en þó aðallega um höfuðverk og ógleði. Samkvæmt eiginmanni konunnar hafði hún fyrr um morguninn einnig kvartað undan brjóstverk með leiðni út í hægri handlegg.

• Díklófenak 75 mg x1 vegna þvagsýrugigtarbróður • Candesartan hýdróklórtíazíð 16/12,5 mg x1 vegna háþrýstings • Prednisólon 50 mg x1 vegna nýgreindrar risafrumuæðabólgu

Skoðun við komu: • A lmennt: Bráðveik að sjá og með minnkaða meðvitund. Glascow coma scale 14 (E3M6V5). Fölleit og sjáanlega meðtekin af vanlíðan.

• Lífsmörk: Blóðþrýstingur 176/136, púls 82 slög/mínútu, öndunartíðni 24 andardrættir/mínútu, súrefnismettun 97%, hiti 35.8°C. • Sjáöldur voru jöfn, eðlilega víð og svöruðu ljósi beint og óbeint.

• Hjartahlustun: S1 og S2 án auka- eða óhljóða. Óreglulegur taktur.

• Lungnahlustun: Eðlileg öndunarhljóð í báðum lungum.

Rannsóknir við komu: • Hjartalínurit var tekið í sjúkrabílnum og við komu á bráðamóttöku (mynd 1).

• Niðurstöður blóðprufa og blóðgasa má sjá í töflu 1.

Heilsufarssaga:

Greining og meðferð í bráðafasa

Konan hafði útskrifast af lyflækningadeild þremur dögum áður þar sem hún lá inni í tvo daga vegna risafrumuæðabólgu (giant cell arteritis). Einnig hafði hún sögu um þvagsýrugigtarbróður (pseudogout) í hné sem greindist árið 2018 og háþrýsting sem hafði verið meðhöndlaður með candesartan og hýdróklórtíazíði. Aðrir sjúkdómar komu hvorki fram við sögutöku né fundust við yfirferð á rafrænni sjúkraskrá. Hún hafði ekki aðra þekkta áhættuþætti hjarta- og æðasjúkdóma.

Vinnugreiningin eftir þessa fyrstu uppvinnslu á bráðamóttökunni var STEMI. Auk þess var hún með mikla hækkun á blóðflögum af óþekktri orsök og blóðkalíumlækkun sem líklega var afleiðing uppkasta. Konunni voru því gefnir hleðsluskammtar af asetýlsalicýlsýru (300 mg) og klópídógreli (600 mg) og hún flutt í bráða kransæðaþræðingu. Auk þess fékk hún vökva með kalíum uppbót í æð (20 mmól).

Félagssaga og venjur:

Hægri kransæðin var eðlileg. Vinstri höfuðstofn og umfeðmings­kvísl (circumflex artery) voru í lagi en í vinstri framveggskvísl (left anterior descending artery) sást útbreidd segamyndun sem olli nánast lokun á fjórum stöðum í æðinni (mynd 2). Vegna mikillar blóð­flöguhækkunar var sett upp dreypi með glýkóprótein IIb/IIIa hemli til að stöðva samloðun blóðflagna. Æðin var belgvíkkuð og segasogleggur notaður til að ná út seganum. Þá kom út hvítleitur segi sem er dæmigert

Þetta er kona sem stundar hreyfingu af kappi og hefur verið í krefjandi starfi. Hún er gift og á uppkomin börn.

Lyf við komu: • Anakinra 100 mg þrisvar í viku vegna þvagsýrugigtarbróður • Colchicine 500 mcg x1 vegna þvagsýrugigtarbróður

Blóðprufur

Eining

Niðurstöður

Viðmið

Hvít blóðkorn

X109/L

27

4,0–10,5

Blóðrauði

g/L

141

118–152

MCV

fL

79

80–97

Blóðflögur

X109/L

1397

150–400

Daufkyrningar

X109/L

23,4

1,9–7,0

Eitilfrumur

X109/L

2,6

1,0–4,0

Natríum

mmól/L

136

137–145

Kalíum

mmól/L

2,9

3,5–4,8

Kreatínín

µmól/L

45

50–90

Glúkósi

mmól/L

15,1

4,0–6,0

TnT sería*

ng/L

12—> 153 —> 1386

<15

Tafla 1. Blóðprufur við komu. Sérlega óeðlileg gildi eru rauðmerkt.

21

Kransæðaþræðing:

Mynd 2. Mynd úr kransæðaþræðingu. Myndin sýnir vinstri höfuðstofn sem skiptist í umfeðmingskvísl og vinstri framvegskvísl. Örvar vísa á blóðsega í vinstri framvegskvísl.

Höfuðverkur, uppköst og meðvitundarskerðing hjá 66 ára konu

fyrir blóðflöguríkan nýlegan sega. Við þetta jókst blóðflæðið um kransæðina og breytingarnar á hjarta­línu­ritinu gengu að miklu leyti til baka. Næst var framkvæmd krans­æða­óms­koðun (intravascular ultrasound) sem staðfesti sega um miðbik æðarinnar og sýndi auk þess nokkuð langa 40-50% þrengingu æðarinnar á sama svæði, þ.e. um miðbik vinstri framveggskvíslar. Það var þó ekki merki um rof á æðaskellu en það myndi benda til þess að kransæðasjúkdómur væri meginorsök segamyndunarinnar. Æðin var víkkuð og sett í hana stoðnet. Vegna almennrar vanlíðanar konunnar var erfitt að meta hvort brjóstverkurinn hefði horfið við þræðinguna en lokaárangur var góður með tilliti til blóðflæðis um kransæðina.

Gangur í legu, frekari rannsóknir og meðferð Vegna meðvitundarskerðingar og gruns um heilablóðfall lagðist konan inn á gjörgæslu eftir hjartaþræðinguna.

Nánari eftirgrennslan um fyrra heilsufar Í ljós kom að konan hafði greinst með essential thrombocythemiu (ET) árið 2014 eftir að hafa mælst með rúmlega 700 x109 /L blóðflögur við blóðrannsókn sem gerð var á heilsugæslu vegna ótengdra veikinda. Henni var þá vísað til blóðlæknis sem hóf meðferð með asetýlsalicýlsýru (75 mg x1). Við uppvinnslu blóðlæknis reyndist hún hafa JAK2 kínasa stökkbreytingu sem staðfesti greiningu ET. Í byrjun var hún í eftirliti hjá blóðlækni á sex mánaða fresti og gildin héldust stöðug í kringum 600 x109 /L. Því var ekki metin þörf á frekari meðferð en asetýlsalicýlsýru. Síðasta skráða koma til blóðlæknis var í lok 2015 og óljóst er hvenær hún hætti að taka asetýlsalicýlsýru. Í legunni var fengin ráðgjöf blóðlækna sem ráðlögðu að hefja með­ ferð með hydroxyurea 1g x2 en það er lyf sem hefur hamlandi áhrif á beinmerginn og þar með framleiðslu blóðflagna. Gildi blóð­flagna fóru þá fljótt lækkandi (mynd 3). Auk þess var hún áfram á fullri blóðflöguhamlandi meðferð með asetýlsalicýlsýru og klópídógreli.

Gigtarlæknar voru einnig með í ráðum og ákveðið var að halda áfram meðferð með prednisólon til að fyrirbyggja mögulega fylgikvilla risaæðabólgunnar.

Hamlandi einkenni Eftir tveggja daga dvöl á gjörgæslu fluttist konan á hjartadeild.

Hjartaómskoðun sem gerð var þá sýndi samdráttarskerðingu í framvegg og septal svæðum vinstri slegils með 40% útsreymisbroti og meðalmikinn míturlokuleka. Helstu einkenni hennar á þessu stigi voru ógleði, uppköst, tvísýni, jafnvægisleysi við gang, klaufska í hægri hendi og dofi í vinstri handlegg. Við taugaskoðun voru augnhreyfingar eðlilegar, hreyfingar í andliti samhverfar, kraftar í handleggjum og fótleggjum aðeins minnkaðir en samhverfir og snertiskyn eðlilegt. Samhæfingarpróf gengu verr með hægri hendi.

Hún stóð ekki Rhomberg og var óstöðug við gang. Taugaviðbrögð voru eðlileg og samhverf.

Vegna þessara einkenna, aukinnar segahneigðar og óvenjulegra ein­kenna við hjartaáfallið var grunur um að heilablóðfall hefði átt sér stað. Við komu hafði verið tekin tölvusneiðmynd af höfði sem sýndi ekki merki um blæðingu en mælt var með segulómun síðar til að meta betur litla heila og heilastofn. Á segulómun af höfði sást þá stórt drep hægra megin í litla heila sem hafði blætt inn á. Í kringum drepið var bjúgur sem olli þrýstingi á fjórða heilahólf og heilastofn.

Einnig sáust dreifð minni drep í vinstri hluta litla heila, í miðlínu og einnig ofan hnykiltjalds (supratentorialt), aftantil í hnakkablaði og hnykilblaði (mynd 4). Því var ljóst að blóðtappar hefðu valdið dreifðu heila­­blóðfalli. Tölvusneiðmynd af hálsslagæðum sýndi marga sega í vinstri hryggslagæð (arteria vertebralis). Einnig var tekin tölvu­ sneiðmynd af brjóst- og kviðarholi sem sýndi veggþykknun á litlu svæði í fallristli (colon descendens) sem gæti samrýmst útliti eftir drep.

Konan lá á spítala í tvær vikur með hægum bata en einkenni heilablóðfallsins hömluðu henni mest. Hún hefur verið í mikilli endurhæfingu með góðum árangri en finnur enn fyrir klaufsku í hægri hendi og dofa í vinstri hendi.

Fræðileg umræða Frumkomin blóðflögufjölgun Frumkomin blóðflögufjölgun (essential thrombocythemia, ET) er mergsjúkdómur og er einn af Fíladelfíu neikvæðu mergof­vaxtar­ sjúkdómunum (myeloproliferative neoplasm), aðrir eru rauðkornadreyri

1250

TRC (x10E9/L)

1000

750

550 Efri viðmiðunarmörk TRC 250 Neðri viðmiðunarmörk TRC 0

19.06 23.07 30.04 30.03 1.07 2019 2019 2020 2021 2021

6.07 2021

8.07 2021

11.07 2021

14.07 2021

19.07 2021

13.08 16.11 2021 2021

10.12 2021

3.02 2022

22.02 2022

Mynd 3. Fjöldi blóðflagna (TRC). Á x-ás eru dagsetningar frá 2018 til 2022. Á y-ás er fjöldi blóðflagna á hverjum lítra. Skyggða svæðið afmarkar eðlileg gildi.

22

LÆKNANEMINN

(polycythemia vera) og frumkomin beinmergstrefjun (primary myelofibrosis). Eins og orðið mergofvöxtur gefur til kynna þá verður ofvöxtur á ákveðnum frumum í mergnum. Í ET er það framleiðsla blóðflöguforvera (megakaryocyte) sem verður ofgnótt af. Á síðustu áratugum hafa rannsóknir leitt í ljós að ákveðnir erfðabreytileikar liggja að baki ET og nú eru þekktir erfðabreytileikar í þremur mismunandi genum; JAK2, MPL og CALR. Algengasti erfðabreytileikinn er JAK2 V617F en hann er til staðar hjá 50-60% einstaklinga með ET og er tengdur við aukna hættu á fylgikvillum vegna blóðsegamyndunar.1, 2 Erfðabreytileikarnir valda allir því að blóðmyndandi stofnfrumur (hematopoietic stem cells) fá óhemluð boð um að sérhæfast í blóðflöguforvera. 1 Algengi sjúkdómsins á Vesturlöndum er 38-57 á hverja 100 þúsund og hlutfallið milli karla og kvenna er 1:2. Meðalaldur við greiningu er 60 ár.3

A

Einkenni Algengt er að fólk fái fyrstu einkenni þegar blóðsegi myndast.

Blóðsega­myndun og blóðsegarek geta valdið mismunandi einkennum eftir staðsetningu en algengt er að sjúklingar fái einkenni frá blóðsegum í litlum æðum sem koma þá fram sem höfuðverkur, svimi, dofi, sjóntruflanir, höfuðtaugakveisa (cluster headache) eða blóðþurrð í útlimum.3 Margir eru þó einkennalausir eða hafa ósértæk einkenni, svo sem slappleika, höfuðverk, framtaksleysi, svefntruflanir og einbeitingarskort.4

B

Greining Það hve almenn einkennin geta verið undirstrikar mikilvægi þess að rannsaka blóðhag þegar almenn og ósértæk einkenni eru til staðar. Greining ET er staðfest með beinmergssýni og gena­ rannsókn. Genarannsókn er hægt að gera á blóði eða beinmerg og þá er leitað að erfðabreytileikum í ofannefndum genum (JAK2, MPL og CALR). Með beinmergsrannsókn er til að mynda unnt að greina á milli ET, forstigs frumkominnar beinmergstrefjunar (prefibrotic primary myelofibrosis) og rauðkornadreyra með lágum blóðrauða.1, 3

Meðferð Megintilgangur meðferðar við ET er að koma í veg fyrir blóðsegamyndun og afleiðingar hennar. Sjúklingar eru skilgreindir í lágmarks-, lága-, miðlungs- eða hárri áhættu á blóðsegamyndun byggt á eftirfarandi þremur áhættuþáttum: • A ldur yfir 60 ára • F yrri saga um blóðsega eða blóðsegarek • Á kveðinn áhættumeiri erfðabreytileiki í JAK2 geninu (JAK2 V617F) Meðferð ákvarðast af því í hvaða áhættuhóp sjúklingar eru.5 Þeir sem flokkast í hárri- eða meðaláhættu ættu að fá meðferð með mergbælandi (cytoreductive) lyfjum ásamt lágskammta asetýlsalicýlsýru. Það mergbælandi lyf sem mest er notað er hýdroxýkarbamíð en einnig er notast við anagrelíð og interferónalfa. Mergbælandi lyfjameðferð hjá sjúklingum í lágmarks- eða lágri áhættu án mikillar hækkunar á blóðflögum hefur ekki sýnt ávinning. Almennt ættu sjúklingar í öllum áhættuhópum sem eru yfir 60 ára eða hafa áhættuþátt hjarta- og æðasjúkdóma að vera á lágskammta blóðflöguhamlandi lyfjameðferð. Almennt þarf að meta blæðingarhættu hjá hverjum og einum áður en meðferð er hafin.3

C

Risafrumuæðabólga Risafrumuæðabólga (giant cell arteritis, áður temporal arteritis) er æðabólgusjúkdómur í stórum og meðalstórum slagæðum. Bólgan er algengust í greinum frá ósæðarboganum sem ganga upp til höfuðs, einkum grunnlægu gagnaugaslagæðinni (superficial temporal artery). Bólgan veldur æðaskemmdum sem getur leitt til þrengingar, lokunar eða víkkunnar æða.6

23

Mynd 4. Segulómmynd af höfði. Hér sjást þrjár sneiðar af segulómrannsókn sem gerð var nokkrum dögum eftir hjartaáfallið.

Mynd A sýnir dreifð drep í litla heila, mest vinstra megin. Mynd B sýnir stórt drep hægra megin í litla heila. Mynd C sýnir blæðingu sem hefur orðið í drepinu hægra megin í litla heila.

Höfuðverkur, uppköst og meðvitundarskerðing hjá 66 ára konu

Þekkt er að blóðflögum fjölgar við bráða bólgu og það á einnig við í risafrumuæðabólgu. Frumuboðefnið (cytokine) interleukin-6, sem losnar frá stórátfrumum (macrophage) og trefjakímfrumum (fibroblast) sem ráðast inn í æðar í risafrumuæðabólgu, er talið valda losun próteina frá lifrarfrumum sem örva framleiðslu blóð­flöguforvera. Tengsl hafa sést milli hærri gilda blóðflagna í risafrumuæðabólgu og alvarlegra fylgikvilla svo sem blindu og heilablóðfalls, líklega vegna segamyndunar.7 Þess vegna er blóðflöguhækkun í risafrumuæðabólgu mikilvægur fundur en þeir sjúklingar sem hafa mikla blóðflöguhækkun gætu haft ávinning af blóð­flöguhamlandi meðferð.8, 9 Til að koma í veg fyrir alvarlegar afleiðingar risafrumuæðabólgu, svo sem varanlegt sjóntap, er nauðsynlegt að hefja meðferð með sykursterum eins fljótt og kostur er. Hefja má meðferð áður en sýni hefur verið tekið til greiningar þar sem vefrænar breytingar eru greinanlegar allt að nokkrum vikum eftir að sykursterameðferð er hafin.10 Sykursterar geta aukið segahneigð og því þarf að gæta sérstakrar varúðar þegar sjúklingum með hækkun á blóðflögum eru gefnir sykursterar.11

Greinarhöfundur hefur ekki fundið önnur dæmi þess að sjúklingur fái bæði hjartavöðvadrep og heilablóðfall sem afleiðingu af ET og risafrumuæðabólgu. Þrátt fyrir að tilfellið sé sjaldgæft er það áminning um það að huga að mögulegum orsökum og afleiðingum óeðlilegar blóðflögufjölgunar hjá sjúklingum með algenga sjúkdóma eins og risafrumuæðabólgu. Hjá sjúklingum með óvenjulega birtingarmynd hjartavöðvadreps ætti að hafa í huga óvenjulegar orsakir, svo sem mergofvaxtarsjúkdóma, jafnvel þó hækkun blóðflagna sé óveruleg.

Sjúklingar með ET með JAK2 V617F erfðabreytileika eru í aukinni hættu á blóðsegamyndun og alvarlegum afleiðingum þess og gætu því hagnast af meðferð með blóðflöguhamlandi og mergbælandi lyfjum. Hinsvegar þarf að klæðskerasníða meðferð hvers og eins með tilliti til blæðingarhættu, fjölda blóðflagna og annarra áhættuþátta.

Tilfelli þetta er ritað og birt með leyfi sjúklings.

Hjartavöðvadrep og heilablóðfall sem afleiðing ET og risa­ frumu­æðabólgu Langalgengasta orsök hjartavöðvadreps og heilablóðfalls er æða­ kölkun en þessir tveir sjúkdómar hafa marga sameiginlega áhættu­ þætti svo sem háþrýsting, blóðfituröskun, reykingar og jákvæða ættarsögu. Í tilfellinu sem hér hefur verið lýst er hinsvegar um sjald­gæfa meingerð þessara sjúkdóma að ræða og eftirmeðferðin því önnur en við kransæðastíflu eða heilablóðfall af hefðbundnari orsökum.12 Nokkrum tilfellum heilablóðfalls af völdum ET hefur áður verið lýst. Árið 2015 lýstu Yuji Kato og félagar tíu tilfellum heila­ blóðfalla meðal einstaklinga með ET og í átta þeirra var heila­ blóðfallið fyrsta einkenni sjúkdómsins. Meðalgildi blóðflagna hjá þessum sjúklingum var 966± 383 × 109/L. Meðferð með bæði blóð­ flöguhamlandi og mergbælandi lyfjum dró úr hættu á endurteknu heilablóðfalli hjá þessum sjúklingahópi um 50% og aðrar rannsóknir hafa sýnt svipaðar niðurstöður af tveggja lyfja meðferð.13 Þó hefur einnig sýnt sig að ef blóðflögugildi eru mjög há (1000-2000 × 109/L) þá valdi asetýlsalicýlsýru aukinni blæðingarhættu.14 Það er einnig sjaldgæft að ET valdi hjartavöðvadrepi en það getur líkt og heilablóðfall verið fyrsta einkenni sjúkdómsins. Þeim tilfellum sem hefur verið lýst eru yfirleitt hjá yngra fólki án algengra áhættuþátta fyrir hjartavöðvadrepi og því skyldi hafa ET í huga hjá þeim sjúklingahópi.15-17 Það skal þó hafa í huga að mögulega er ET vangreind orsök hjartavöðvadreps hjá einstaklingum með marga áhættuþætti þess.2 Eftir því sem greinarhöfundur kemst næst hefur einungis einu tilfelli af bæði hjartavöðvadrepi og heilablóðfalli af völdum ET áður verið lýst. Það tilfelli hafði keimlíka birtingarmynd með óvenjulegum einkennum hjartavöðvadreps hjá áður hraustri manneskju á svipuðum aldri án annarra áhættuþátta.18 Loks virðist vera tenging milli risafrumuæðabólgu og mergofvaxtarsjúkdóma svo sem ET. Orsakasamhengið er ekki þekkt en er talið tengjast bólguferlinum í risafrumuæðabólgu og áhrifum þess á beinmerginn og framleiðslu blóðflagna. Sjúklingar með risafrumuæðabólgu og ET hafa hærri blóðflögugildi og eru í meiri hættu á alvarlegum fylgikvillum en þeir sem hafa risafrumuæðabólgu án ET. 19, 20

Samantekt og lokaorð Hér hefur verið rakin óvenjuleg orsök hjartadreps og heilablóðfalls hjá hraustri konu. Að baki liggja tveir sjúkdómar sem valda aukinni blóðsegahneigð: ET og risafrumuæðabólga. Hugsanlegt er að nýhafin háskammta sykursterameðferð hafi einnig aukið virkni blóðflagna.

24

LÆKNANEMINN

Heimildaskrá 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Chuzi S, Stein BL. Essential thrombocythemia: a review of the clinical features, diagnostic challenges, and treatment modalities in the era of molecular discovery. Leuk Lymphoma.

2017;58(12):2786-98.

Quadros AS, Cambruzzi E, Sebben J, David RB, Abelin A, Welter D, et al. Red versus white thrombi in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention: clinical and angiographic outcomes. Am. Heart J. 2012;164(4):553-60.

Mora B, Passamonti F. Developments in diagnosis and treatment of essential thrombocythemia. Expert Rev Hematol.

2019;12(3):159-71.

Accurso V, Santoro M, Mancuso S, Napolitano M, Carlisi M, Mattana M, et al. The Essential Thrombocythemia in 2020: What We Know and Where We Still Have to Dig Deep. Clinical Medicine Insights: Blood Disorders. 2020;13:2634853520978210.

Haider M, Gangat N, Lasho T, Abou Hussein AK, Elala YC, Hanson C, et al. Validation of the revised international prognostic score of thrombosis for essential thrombocythemia (IPSET-thrombosis) in 585 Mayo clinic patients. Am. J. Hematol.

2016;91(4):390-4.

Winkler A, True D. Giant Cell Arteritis: 2018 Review. Mo Med. 2018;115(5):468-70.

Lincoff NS, Erlich PD, Brass LS. Thrombocytosis in temporal arteritis rising platelet counts: a red flag for giant cell arteritis. J Neuroophthalmol. 2000;20(2):67-72.

Lee MS, Smith SD, Galor A, Hoffman GS. Antiplatelet and anticoagulant therapy in patients with giant cell arteritis.

Arthritis Rheum. 2006;54(10):3306-9.

Narváez J, Bernad B, Gómez-Vaquero C, García-Gómez C, RoigVilaseca D, Juanola X, et al. Impact of antiplatelet therapy in the development of severe ischemic complications and in the outcome of patients with giant cell arteritis. Clin Exp Rheumatol. 2008;26(3 Suppl 49):S57-62.

Elfarsson A, Guðbjörnsson B, Stefánsson E. Risafrumuæðabólga: tvö sjúkratilfelli með skyndiblindu. Læknablaðið 2010;96(3):1859.

Majoor CJ, Sneeboer MM, de Kievit A, Meijers JC, van der Poll T, Lutter R, et al. The influence of corticosteroids on hemostasis in healthy subjects. J Thromb Haemost. 2016;14(4):716-23.

Soler EP, Ruiz VC. Epidemiology and risk factors of cerebral ischemia and ischemic heart diseases: similarities and differences. Curr Cardiol Rev. 2010;6(3):138-49.

Kato Y, Hayashi T, Sehara Y, Deguchi I, Fukuoka T, Maruyama H, et al. Ischemic stroke with essential thrombocythemia: a case series. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015;24(4):890-3.

Michiels JJ, van Genderen PJ, Lindemans J, van Vliet HH. Erythromelalgic, thrombotic and hemorrhagic manifestations in 50 cases of thrombocythemia. Leuk Lymphoma. 1996;22 Suppl 1:47-56.

Kumagai N, Mitsutake R, Miura S-i, Kawamura A, Takamiya Y, Nishikawa H, et al. Acute coronary syndrome associated with essential thrombocythemia. J. Cardiol. 2009;54(3):485-9.

Okayasu N, Murata M, Ueda A, Su K-M, Sada T, Ito T, et al.

Primary thrombocythemia and myocardial infarction in a 26-year-old woman with normal coronary arteriogram. Jpn. Heart J. 1981;22(3):439-45.

Saffitz JE, Phillips ER, Temesy-Armos PN, Roberts WC. Thrombocytosis and fatal coronary heart disease. Am. J. Cardiol. 1983;52(5):651-2.

Wang L, Mao X, Zheng J, Gu X, Yang J. A case of simultaneous acute cardio-cerebral infarction in a woman with essential thrombocythemia. J. Int. Med. Res. 2019;47(9):4557-61.

25

19. Papo M, Delaval L, de BOYSSON H, Viallard J, Foucher A, Humbert S, Duffau P, Contis A, Agard C, Bachmeyer C, Gombert B, Guillevin L, Samson M, Terrier B. Giant-Cell Arteritis Associated with Myeloproliferative Neoplasms: A Retrospective Case–Control Study [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2019;71 (suppl 10).

20. Montalto M, Biolato M, Gallo A, Racco S, Marrone G, Manna R, et al. Severe giant cell arteritis associated with essential thrombocythaemia. Int. J. Immunopathol. Pharmacol.

2010;23(4):1271-4.

Höfuðverkur, uppköst og meðvitundarskerðing hjá 66 ára konu

Blóðleysi: Hagnýt upp­vinnsla byggð á niður­stöðum blóðprufa Þórbergur Atli Þórsson Fjórða árs læknanemi 2021–2022 Brynjar Viðarsson Sérfræðilæknir í blóðsjúkdómum og lyflækningum

Inngangur Blóðleysi er ástand þar sem fækkun á fjölda rauðkorna eða á sameindinni hemóglóbín veldur skertum súrefnisflutningi til vefja líkamans. Birtingarmynd heilkennisins er fjöl­­­breytt en endurspegla einkenni og teikn jafnan þessa skertu súr­efnis­flutnings­getu.

Einkenni á borð við þreytu og mæði eru algeng en við líkamsskoðun sést oft slím­ húðar­fölvi og hrað­sláttur (tachycardia) svo eitt­hvað sé nefnt. Klínísk birtingar­mynd er að miklu leyti háð því hversu hratt blóð­leysið þróast, vægt blóðleysi sem þróast hratt veldur jafnan alvarlegri einkennum en svæsið blóðleysi sem þróast yfir langan tíma.1 Eðlilegt er að líkaminn reyni að bregðast við blóðleysi annars vegar með aukinni fram­leiðslu á blóðfrumum og hins vegar með lífeðlisfræðilegum leiðum. Lífeðlis­ fræði­legu leiðirnar eru þrjár. Í fyrsta lagi eykur líkaminn útfall hjarta (cardiac

output) með því að hraða á hjart­slætti en það viðheldur súrefnismagni til vefja. Þess vegna er hraðsláttur algengt teikn við blóðleysi. Þetta er hins vegar ekki alltaf möguleiki og má þar til dæmis nefna einstaklinga með hjartabilun eða á hraða­ stillandi hjartalyfjum. Í öðru lagi er magn blóð­­vökva aukið en það minnkar seigju blóðs sem auðveldar rauðkornum ferð um æða­­kerfið. Aukið magn blóðvökva eykur einnig forþjöppun hjartans (preload) sem á móti eykur útfall hjarta. Í þriðja lagi eykst magn sameindarinnar 2,3-dífosfóglýserats í rauðkornum en það minnkar sækni hemóglóbíns í súrefni sem losnar þá frekar frá sameindinni og ferðast í vefi líkamans.1

Blóðprufur Samkvæmt Handbók í lyflæknisfræði frá árinu 20152 er miðað við að neðri viðmiðunar­­mörk hemóglóbíns í blóðprufum

séu 118 g/L hjá konum og 130 g/L hjá körlum en karlar hafa meira magn fyrir tilstilli testósteróns. Falli hemóglóbín undir þessi mörk í blóðprufu er talað um blóðleysi. Þessi gildi eru þó aðeins viðmið. Sumir hópar líkt og börn og óléttar konur eru oftar með minna magn af hemóglóbíni 3,4 en fólk sem býr hátt yfir sjávarmáli er að jafnaði með meira magn.5 Blóðleysi er algengt vandamál og getur fjölmargt legið að baki þess. Vanalega eru undir­liggjandi orsakir blóðleysis hópaðar saman í undirflokka út frá niðurstöðum blóð­ rannsókna. Hægt er að nálgast flokkunina á tvo vegu, annars vegar út frá meðal­rúmmáli rauðkorna (mean corpuscular volume, MCV ) og hins vegar út frá undirliggjandi orsökum eins og of lítilli fram­­leiðslu eða of miklu tapi á rauð­kornum. Í síðarnefndu flokkuninni er gott að fá net­frumu­talningu fyrir frekari upplýsingar varðandi orsök.1 Mikilvægt fyrsta skref í uppvinnslu blóð­ leysis er að kanna hvort aðrar frumu­línur í blóði en rauðkorn séu afbrigði­legar. Þá er lagt mat á hvort vandamálið sé bundið við rauðkornin eða hvort rót vandans liggi ef til vill í beinmergnum sjálfum sem getur sýnt sig í fleiri frumulínum. Ef fleiri línur eru afbrigðilegar skal gera blóðstrok og mögulega taka beinmergssýni með tilliti til beinmergskvilla. Sé vandinn bundinn

Eru aðrar frumulínur en rauðkorn óeðlilegar í blóðprufu?

Já

Nei

Blóðstrok og mögulega beinmergssýni

Nei Eru netfrumur hækkaðar?

Mögulegar ástæður: • Hvítblæði • Mergmisþroski (myelodysplasia) • Íferð í merg • Frumubrestur (pancytopenia) • Lyf o.s.frv.

Já

Blæðing

Mynd 1. Uppvinnsla á blóðleysi út frá blóðfrumulínum og netfrumum.

26

Skoða MCV

LÆKNANEMINN

Mæla vísa fyrir rauðkornarof: • Hátt LD • Hátt Bílírúbín • Lágt Haptóglóbín

við rauðkorn er fyrst reynt að komast að rót vandans út frá blóðprufum áður en farið er í beinmergssýnatöku.

Nýmyndun rauðkorna á sér stað í bein­­mergnum en getur þó farið fram í lifur, hóstarkirtli og milta undir vissum kringum­stæðum. Ferlið á sér stað í mörgum skrefum en að lokum losar forverafruma sig við frumukjarna og breytist í netfrumu (reticulocyte). Nýmyndaðar netfrumur dvelja að jafnaði í þrjá sólarhringa í bein­­ mergnum en er þá seytt út í blóðrás þar sem þær breytast í fullþroskuð rauð blóð­ korn sólarhring seinna.6 Það eru því alltaf einhverjar netfrumur í blóðrás eða um 1%.

Við tap á rauðkornum bregst heil­brigður beinmergur við með aukinni fram­leiðslu og losun á netfrumum í blóðið. Mæling á net­frumum er því góð leið til að meta svar beinmergs við rauðkornaskorti og getur einnig gefið vísbendingu um orsök blóðleysis.7 Á Landspítalanum eru net­ frumur ekki mældar óumbeðið í fyrstu mælingum en hægt er að bæta net­frumu­ mælingu við blóðprufur séu ekki liðnir nema fáeinir klukkutímar frá blóðsýnatöku.

Við blóðleysi er aukinn fjöldi netfruma merki um blæðingu eða um rauðkornarof (hemolysis). Sé grunur um rauðkornarof undir þessum kring­umstæðum skal bæta við mælingum á haptóglóbíni, laktat dehýdrógenasa (LD) og ótengdu bílírúbíni við blóðprufur. Þessar mælingar kallast jafnan saman rauðkornarofs vísar.8 Við rauð­kornarof hækkar magn LD og bílírúbíns í blóði en haptóglóbín lækkar. Blóðleysi án aukins fjölda netfruma bendir til þess að galli sé í framleiðslu rauðkorna en margt getur legið þar að baki. Best er að líta á MCV við þessar aðstæður til að reyna að komast nær undir­liggjandi orsök.

Meðalrúmmál rauðkorna (MCV) er afar mikilvæg rannsókn í uppvinnslu blóðleysis sem gefur góðar vísbendingar hvað varðar undir­liggjandi orsök. Við uppvinnslu á blóðleysi er þetta sú mæling sem jafnan er litið fyrst á. Hjá heilbrigðu fullorðnu fólki mælist MCV á bilinu 80 – 96 femtólítrar (fL). Blóðleysi má flokka í þrjá flokka út frá MCV: Smárauðkornablóðleysi (microcytic anemia) (MCV < 80), meðalrauðkornablóðleysi (normocytic anemia) (MCV 80 - 100) og stórrauðkornablóðleysi (macrocytic anemia) (MCV > 100). Rétt er að gera blóðstrok og meta útlit rauðra blóðkorna en það getur hjálpað við að komast nær greiningu.

Smárauðkornablóðleysi (microcytic anemia) Í smárauðkornablóðleysi er mikilvægt að gera blóðstrok, mæla járnhag í sermi (S-Járn), járnbindigetu (JBG) og ferritín.

Lækkað S-Járn merkir skort á nothæfu járni í umferð í líkamanum og því skal líta næst á JBG og ferritín. JBG endurspeglar það magn járns sem mögulegt væri að binda með flutningspróteininu transferríni í blóði.

Ferritín er prótein sem endurspeglar það magn járns sem er „í geymslu“ í líkamanum og virkar þannig eins sem stuðpúði á milli skorts og ofhleðslu á járni.

Ef skortur er á járni lækkar járnmagn í geymslu líkamans og því lækkar ferritín, á móti eykst eiginleiki líkamans til að binda járn og því hækkar JBG. Lágt S-járn og ferritín en hækkuð JBG bendir því til járnskorts. Járnskortur er líklega algengasta orsök blóðleysis í NorðurEvrópu. Algengustu orsakir eru auknar tíða­­blæðingar hjá konum á barneignar­ aldri og blæðing í meltingarvegi. Ekki er hægt að útiloka að járnskortsblóðleysi stafi af blæðingu í meltingarvegi þó að

manneskjan sé á tíðablæðingum enda getur hvort tveggja komið fram á sama tíma. Aðrar orsakir eru til að mynda sjúkdómar sem hafa áhrif á upptöku járns um meltingarveg, líkt og Crohn‘s sjúkdómur og glúten­iðrakvilli (coeliac disease).1,9 Gott er að líta á meðalfrumurauðastyrk (mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC) sem segir til um meðalþéttleika hemó­glóbíns inni í rauðkornum. MCHC lækkar í járnskortsblóðleysi en helst innan eðlilegra marka í blóðrauðakvillum (hemoglobinopathies) og því er hægt að nýta það sem vísbendingu þegar greint er á milli orsaka smárauðkornablóðleysis.

Hér hjálpar einnig skoðun á blóðstroki.

Járnskortsblóðleysi er meðhöndlað með járngjöf. Það ber þó að nefna varnar­ orð um að gefa ekki járn nema aðeins ef staðfest er að járnskortur orsaki blóðleysi, einstaklingar með aðrar orsakir smá­rauð­ korna­blóðleysis, líkt og blóð­rauða­kvilla, geta þróað meðferðar­tengda járn­of­h leðslu ef þeir eru meðhöndlaðir með járngjöf.

Magn S-járns lækkar einnig við langvarandi sjúkdóma þrátt fyrir að nóg sé til af járni í líkamanum. Auk hlutverks ferritíns í samvægi járns í líkamanum eykst magn þess við álag á líkamann líkt og sýkingar, bólgu og illkynja sjúkdóma.10 Við langvarandi sjúkdóm eða bólgu eykst magn ferritíns í blóðinu en það veldur því að nothæft járn er tekið úr umferð. Þar af leiðandi lækkar S-járn en auk þess minnkar geta líkamans til að binda nýtt járn vegna ferritín mettunar og því lækkar JBG. Blóðleysi ásamt lágu S-járni, háu ferritíni og lágri JBG bendir því til blóðleysis af völdum langvinns sjúkdóms (anemia of chronic disease/inflammation). Dæmi um slíka sjúkdóma eru iktsýki, rauðir úlfar, HIV eða alnæmi, sáraristilbólga, Crohn‘s sjúkdómur

Smárauðkornablóðleysi (MCV<80)

Mæla: • S-Járn • Ferritín • JBG

Blóðstrok

S-Járn ↑

S-Járn innan marka

S-Járn ↓

Íhuga beinmergssýni MCHC eðlilegt Sideroblastic blóðleysi (möguleg ástæða) Blóðrauðkvillar (hemoglobinapathies) Rafdráttur á blóðrauða

Mynd 2. Uppvinnsla á smárauðkornablóðleysi (microcytic anemia).

27

Blóðleysi

Ferritín ↓ JBG ↑ MCHC ↓

Ferritín ↑ JBG ↓

Járnskortur

Bólgusjúkdómar Mögulegar ástæður: • Gigt (t.d. RA og SLE) • Sýking • Illkynja sjúkdómar

og krabbamein. Gott er þó að hafa í huga að þessi flokkur blóðleysis sýnir sig oftast sem meðalrauðkornablóðleysi.

Ef magn S-járns er innan eðlilegra marka þýðir það að nóg sé til af nothæfu járni en að það sé ekki nýtt sem skyldi. Helsta orsök fyrir þessu eru blóðrauðakvillar.

Hægt er að rafdraga blóðrauða bæði til að staðfesta greiningu og til að greina undir­ flokka en það er þó aðeins nauðsynlegt sé um einkennavaldandi blóðleysi að ræða því annars breytir niðurstaða blóðrauðarafdráttar engu hvað varðar meðferð og eftirfylgd. Helsta orsök eru Thalassemiur en það er sjúkdómshópur með mis­alvarlega undirflokka.11 Blóðrauðakvillar eru tiltölulega sjaldgæfir í fólki ættuðu frá Norður-Evrópu en eru mun algengari í fólki sem á ættir sínar að rekja til landa umhverfis Miðjarðarhaf (Suður-Evrópu og Norður-Afríku), Miðausturlanda og Suður-Asíu.12 Það gefur því augaleið að með vaxandi fjölbreytileika í íslensku þjóðfélagi verður þeim mun mikilvægara að þekkja þessa sjúkdóma.

Ef magn S-járn er hátt en einstaklingur er með smákornablóðleysi þá skal íhuga beinmergssýni til smásjárskoðunar, meðal annars til að meta hvort sideroblastar séu til staðar, meta járnbirgðir og fá ráðgjöf blóðlæknis. Samkvæmt Handbók í lyf­ læknis­fræði ætti í þessum tilvikum að hugsa til sideroblastic blóðleysis sem orsök.2

Stórrauðkornablóðleysi (macrocytic anemia) Í stórrauðkornablóðleysi (macrocytic anemia) skal gert blóðstrok og skoðað með tilliti til breytinga á frumulínum er tengjast skorti á B12 og fólati (macroovalocytar, megaloblastar og margkjarnaskiptar korn­ frumur (hypersegmented granulocyte)). Síðan

á að mæla magn fólats (B9 vítamín) og kóbalamíns (B12 vítamín). Einnig er gott að mæla netfrumur hafi það ekki verið gert en þær eru stærri en þroskuð rauðkorn og aukinn fjöldi þeirra í blóði veldur því að MCV hækkar. Sé fjöldi netfruma aukinn skal vinna það upp líkt og áður hefur verið lýst.

Sé magn fólats og/eða B12 vítamíns lágt er skortur á þessum efnum líklega rót vandans. Þessi vítamín gegna nauðsynlegu hlutverki þegar kemur að bæði eftirmyndun erfða­efnis og frumuskiptingu og því koma hörgu­láhrif þeirra skýrt fram í frumum í mikilli skiptingu, þar með talið í forverum rauðkorna. Hægt er að hópa orsakir skorts á fólati og B12 gróflega í þrjá undirflokka, það er skort á næringarefnum, aukin næringarþörf (til dæmis á meðgöngu) og minnkuð upptökuhæfni um meltingarveg.13 Sé magn fólats og/eða B12 ekki of lágt þarf að framkvæma frekari blóðrannsóknir til uppvinnslu stækkunar rauðra blóðkorna.

Hér hjálpar skoðun á blóðstroki mikið til.

Ef mikil misleitni er á milli fruma í blóð­ stroki samanber að ofan er grunur um mergmisþroska (myelodysplasia) og skal taka beinmergssýni. Ef frumur eru eins­leitar og eðlilegar útlits á blóðstroki, að undan­ skildum stórvexti rauðkorna, þarf að hugsa til annarra orsaka. Það er vel þekkt að áfengi hefur bælandi áhrif á frumuframleiðslu í beinmerg og getur því valdið stór­rauð­kornageri (macrocytosis) og jafnvel stór­rauð­korna­ blóðleysi og því er gott að spyrja sjúklinga út í áfengisvenjur.14 Einnig er algeng ástæða fyrir þessari tegund blóðleysis tengd innkirtlakerfinu, vanstarfsemi í skjaldkirtli. Þarf því að mæla örvunarhormón fyrir skjaldkirtil (thyroid-stimulating hormone, TSH). Einstaka sinnum er birtingarmynd testó­sterónskorts stórrauðkornablóðleysi,

þó yfirleitt sjáist það sem meðal­rauð­korna­ blóð­leysi. Lifrarsjúkdómar geta valdið stór­­rauðkornablóðleysi og skal því fá lifrarprufur, bæði prufur sem endurspegla lifrarfrumur sem og gallganga. Ýmis lyf sem hafa áhrif á myndun erfðaefnis geta einnig valdið þessari gerð blóðleysis, svo sem hýdroxýúrea og metótrexat.15

Meðalrauðkornablóðleysi (normocytic anemia) Sé blóðleysi til staðar en MCV innan eðlilegra marka skal byrja á að skoða blóð­strok og mæla járnhag í blóðprufum. Blóð­strokið gefur til dæmis vísbendingar um hvort líkur séu á mergíferð krabbameins. Sé ferritín hækkað en S-járn og JBG lækkað er líklegast að orsökin sé blóðleysi af völdum lang­ varandi sjúkdóms eða bólgu en líkt og áður hefur verið sagt er birtingarmynd þess oftast meðal­rauðkornablóðleysi. Sé járnhagur eðlilegur skal hugsa næst til nýrna.

Blóðleysi er algengur fylgikvilli langvarandi nýrnasjúkdóms en má rekja það til skorts á hormóninu rauðkornavaka (erythropoietin, EPO). EPO er framleitt í nýrum og hlutverk þess er að örva nýmyndun rauðkorna.16 Sé grunur um blóð­ leysi af völdum nýrnasjúkdóms skal mæla magn EPO í sermi (S-EPO).

Einnig þarf að hafa í huga að meðalrauðkornablóðleysi getur orðið þegar tveir kvillar, einn sem veldur stór­ rauðkornablóðleysi og annar sem veldur smárauðkornablóðleysi, „leggjast saman“.

Sem dæmi má nefna fólk með glúten­iðra­ kvilla en þá getur orðið skortur á bæði járni og fólati. Við þessar aðstæður kemur mæling á stærðardreifingu rauðkorna (red cell distribution width, RDW) að notum, en sú mæling segir til um hversu mis­ leit rauðkornin eru í blóðprufu. Fólk

Stórrauðkornablóðleysi (MCV>100) Blóðstrok

Fólínsýra/B12 ↓

Skortur á fólínsýru og/eða B12

Fólínsýra/B12 innan marka

Frumur eðlilegs útlits

Misleitar frumur

Mögulegar ástæður: • Áfengi • Lyf (t.d. Metótrexat) • Lifrarsjúkdómar •V anstarfsemi í skjaldkirtli

Mergmisþroski (myelodysplasia)

Mynd 3. Uppvinnsla á stórrauðkornablóðleysi (macrocytic anemia).

28

Mæla: • Fólínsýru • B12 • Netfrumur

LÆKNANEMINN

með meðalrauðkornablóðleysi vegna tveggja kvilla hafa hækkað RDW vegna fjölbreytileika í stærð rauðkorna.

Mikilvægt er að nefna að blóðþynnandi og blóðflöguhemjandi lyf skal hafa í huga við meðalrauðkornablóðleysi þar sem þessi lyf auka hættu á blæðingu.15 Hafi ofantaldar ástæður verið útil­okaðar skal taka beinmergssýni með tilliti til ýmissa mergsjúkdóma sem geta sýnt sig sem meðalrauðkornablóðleysi, til dæmis merg­æxli, bráða hvítblæði, frumu­brests­ blóðleysi (aplastic anemia) og mergmisþroski.

3.

4.

5.

6.

Lokaorð Líkt og áður hefur verið nefnt þá er blóðleysi feiknarlega stórt vandamál og getur upp­ vinnsla á því verið snúin. Þrátt fyrir að hér hafi mest verið rætt um uppvinnslu út frá blóðprufum er nauðsynlegt að minna á mikilvægi blóðstroks og jafnvel bein­mergs­­ sýnatöku þegar kemur að uppvinnslu blóð­ leysis. Því mæli ég með, ef áhugi liggur fyrir, að kynna sér þessar rann­sóknar­aðferðir og vera þannig betur í stakk búin til að takast á við blóðleysi seinna meir.1,17 Að lokum vil ég þakka fólkinu sem hjálpaði mér við skrif þessarar greinar. Fyrst og fremst vil ég þakka Brynjari Viðarssyni fyrir handleiðslu og kennslu. Einnig vil ég þakka vinum mínum úr læknadeild og fjöl­skyldumeðlimum sem lásu yfir textann.

Auk þess vil ég þakka sérnámslæknunum Eggerti Ólafi Árnasyni og Stellu Rún Guðmunds­­dóttur fyrir að vekja áhuga minn á blóðleysi og uppvinnslu á því.

Heimildir 1.

2.

Cascio MJ, DeLoughery TG. Anemia: Evaluation and Diagnostic Tests. Med Clin North Am 2017; 101(2): 263-284.

Ari J. Jóhannesson, Davíð O. Arnar, Runólfur Pálsson, Sigurður Ólafsson

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

(ritstj.). (2015). Handbók í lyflæknisfræði (4. útg.). Háskólaútgáfan.

Irwin JJ, Kirchner JT. Anemia in children. Am Fam Physician 2001; 64(8): 1379-86.

Koller O. The clinical significance of hemodilution during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1982; 37(11) :649-52.

Moore LG. Measuring high-altitude adaptation. J Appl Physiol (1985). 2017; 123(5): 1371-1385.

Koury MJ, Koury ST, Kopsombut P, Bondurant MC. In vitro maturation of nascent reticulocytes to erythrocytes.

Blood 2005; 105(5): 2168-74.

Piva E, Brugnara C, Spolaore F, Plebani M. Clinical utility of reticulocyte parameters. Clin Lab Med 2015; 35(1): 133-63.

Phillips J, Henderson AC. Hemolytic Anemia: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician 2018; 98(6): 354-361.

Camaschella C. Iron-deficiency anemia.

N Engl J Med 2015; 372(19): 1832-43.

Kell DB, Pretorius E. Serum ferritin is an important inflammatory disease marker, as it is mainly a leakage product from damaged cells. Metallomics 2014; 6(4): 748-73.

Cappellini MD, Cohen A, Eleftheriou A, Piga A, Porter J, Taher A. Guidelines for the Clinical Management of Thalassaemia [Internet]. 2nd Revised ed. Nicosia (CY): Thalassaemia International Federation; 2008.

Weatherall DJ. Phenotype-genotype relationships in monogenic disease: lessons from the thalassaemias. Nat Rev Genet 2001; 2(4): 245-55.

Green R, Datta Mitra A. Megaloblastic Anemias: Nutritional and Other Causes.

Med Clin North Am 2017; 101(2): 297-317.

14. Maruyama S, Hirayama C, Yamamoto S, Koda M, Udagawa A, Kadowaki Y, Inoue M, Sagayama A, Umeki K. Red blood cell status in alcoholic and non-alcoholic liver disease. J Lab Clin Med 2001; 138(5): 332-7.

15. Girdwood RH. Drug-induced anaemias.

Drugs 1976; 11(5): 394-404.

16. Mikhail A, Brown C, Williams JA, Mathrani V, Shrivastava R, Evans J, Isaac H, Bhandari S. Renal association clinical practice guideline on Anaemia of Chronic Kidney Disease. BMC Nephrol 2017; 18(1): 345.

17. Ishii K, Young NS. Anemia of Central Origin. Semin Hematol 2015; 52(4): 32138.

Meðalauðkornablóðleysi (MCV 80–100) Blóðstrok

S-Járn ↓ JBG ↓ Ferritín ↑ eða eðlilegt

S-EPO ↓ Kreatínín ↑ GFR ↓

Skortur á bæði járni og B9/B12

Mæla RDW Bólgusjúkdómar Mögulegar ástæður: • Áfengi • Lyf (t.d. Metótrexat) • Lifrarsjúkdómar •V anstarfsemi í skjaldkirtli

Blóðleysi vegna langvarandi nýrnasjúkdóms

• Skert upptökugeta um meltingarveg (t.d.

Coeliac disease) • Vannæring

Mynd 4. Uppvinnsla á meðalrauðkornablóðleysi (normocytic anemia).

29

Blóðleysi

Járnhagur og nýrnastarfsemi eðlileg Beinmergssýni • Mergsjúkdómar (t.d. mergæxli) •F rumubrestsblóðleysi (aplastic anemia) • Mergmisþroski

Sex ára drengur með endurteknar hálsbólgur og hita Valdís Halla Friðjónsdóttir 4. árs læknanemi 2021-2022 Sólrún Melkorka Maggadóttir Sérfræðingur í ofnæmis- og ónæmislækningum barna

Hér verður fjallað um sex ára strák sem leitað var með til barnalæknis vegna endur­tekinna hitakasta og hálsbólgu. Greiningin verður ekki gefin upp strax og er lesandi hvattur til að íhuga mismunagreiningar við lestur.

Saga núverandi veikinda Sex ára strákur með sögu um astma sem leitað var með til barnalæknis vegna eins árs sögu um endur­tekna hálsbólgu og hita. Köstin voru reglu­bundin og lýstu sér yfirleitt svipað. Þau komu á þriggja til fjögurra vikna fresti og byrjuðu með slappleika en stuttu seinna fékk hann háan hita og hálssærindi. Háls­­ særindin urðu fljótt að slæmri háls­bólgu með kartöflurödd og vægum hósta sem versnaði á nóttunni. Stundum fékk hann sár í munninn, en það gat gerst bæði í köstum og utan þeirra.

Hitinn stóð yfir í tvo til þrjá daga og háls­ bólgan í um viku. Hann hafði farið í streptó­­ kokka­próf sem var jákvætt í tveimur skiptum af átta og veirustrok einu sinni sem var neikvætt. Aldrei hafði verið tekin blóðprufa.

Heilsufarssaga og lyf Astmi, meðhöndlaður með flútíkasón­próp­ íónat (Flixotide®) og salbútamól (Ventoline®) eftir þörfum

Fjölskyldusaga Móðir er með sjálfsofnæmissjúkdóma, meðal annars sáraristilbólgu og hryggikt. Faðir er hraustur en var með svipuð einkenni og sonur hans þegar hann var barn, það er hiti og hálsbólga um einu sinni í mánuði. Amma og langafi stráksins í föðurætt fengu líka reglulega hita og hálsbólgu sem börn.

Skoðun

að sjá. Ekki þreifuðust bólgnir eitlar á hálsi.

Hálskirtlar voru frekar stórir en ekki sást roði eða önnur sýkingarmerki. Lungu voru hrein við hlustun beggja vegna. Engin útbrot var að sjá á húð og húðpróf neikvæð fyrir rykmaurum, hundum og köttum.

Álit Sex ára strákur með endurtekna hálsbólgu og hita en einkennalaus á milli kasta.

Hraustur samkvæmt sögu og orsök veikinda ekki augljós og þarfnast frekari upp­ vinnslu. Helstu mismunagreiningar eru streptó­kokkasýking, endurtekin veiru- eða bakteríu hálsbólga, lotubundin dauf­ kyrningafæð (cyclic neutropenia), bólgu­ boðaheilkenni (periodic fever syndromes), meðfæddir eða áunnir ónæmisgallar eða sjálfsofnæmissjúkdómar.

Greining Gerð var áætlun um að hann færi í blóðprufu þegar hann væri einkennalaus og aftur á fyrsta degi næsta hitakasts. Blóðprufan var fengin fyrst og fremst til að útiloka

lotubundna daufkyrningafæð en þá ætti að sjást daufkyrningafæð í hitakastinu sem væri ekki til staðar þegar hann væri einkennalaus. Einnig mætti búast við hækkun á sýkingarmerkjum í blóði ef um sýkingu væri að ræða. Móðir átti einnig að halda dagbók yfir einkenni stráksins og fékk endurkomutíma eftir seinni blóðprufuna.

Niðurstöður blóðprufanna sýndu að þegar hann var einkennalaus voru öll gildi innan marka en þegar hann var með hita voru bæði sökk og CRP yfir við­miðunar­ mörkum sem og fjöldi dauf­k yrninga.

Heildarfjöldi hvítra blóðkorna var innan viðmiða en fjöldi eitilfrumna rétt undir viðmiði. Þessar niðurstöður benda til bólgu­ástands en samrýmast ekki sýkingu eða lotubundinni daukyrningafæð.

Niður­­stöðurnar eru heldur ósértækar en sam­r ýmast meðal annars bólguboðaheil­ kennum. Einkennin uppfylla öll skilyrði heilkennis sem kallast PFAPA (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis syndrome).

Meðferð Móður var ráðlagt að gefa honum einn stakan skammt af prednisólón (1mg/ kg) strax við upphaf næsta hitakasts en dæmigert er að í PFAPA snarhætti einkennin við slíka meðferð.

Næsta kast byrjaði að kvöldi og lýsti sér eins og hans fyrri köst. Hann fékk strax prednisólon og fór að sofa. Um nóttina

Einkennalaus

Með einkenni

Viðmið

Hvít blóðkorn

6,7

10,3

4,5—11,5

Daufkyrningar

2,0

7,8

1,8—7,4

Eitilfrumur

3,9

1,4

1,5—7,0

Sökk

7

17

<15

CRP

<3

29

<10

Drengurinn var hitalaus og einkennalaus við skoðun. Hann var ekki veikindalegur

Tafla 1. Niðurstöður blóðprufa

30

LÆKNANEMINN

svitnaði hann mikið en vaknaði hitalaus og leið vel. Hann fékk ekki frekari einkenni eða hita og kastið var yfirstaðið. Sterarnir voru notaðir sem meðferð við næstu köstum, alltaf með góðri virkni, en þó styttist tíminn á milli kasta og varð um tvær vikur í stað þriggja til fjögurra.

Faðir hans var með svipuð einkenni sem barn sem löguðust við hálskirtlatöku en það er þekkt meðferð við PFAPA. Því var ákveðið að fá mat háls-, nef- og eyrnalæknis á drengnum með tilliti til hálskirtlatöku sem svo var gerð. Skurðlæknirinn lýsti hálskirtlunum sem stórum og holóttum.

Háls- og nefkirtlar voru fjarlægðir fjórum mánuðum eftir fyrstu komu til barnalæknis vegna hitakastanna.

Afdrif Tveimur mánuðum eftir hálskirtlatökuna fékk drengurinn 38° hita og miklar eitla­ stækkanir á hálsi. Hann leitaði á Barna­ spítala Hringsins þar sem var tekið nef­k oksstrok og streptókokkapróf sem

voru hvoru tveggja neikvæð. CRP var þá innan við­miðunar­marka og hann var sendur heim án inngrips. Móðir gaf honum stakan skammt af prednisólón (1mg/kg) eftir samráð við barnalækninn og daginn eftir var hann orðinn hitalaus og hress.

Eitlastækkanirnar á hálsinum gengu til baka á þremur dögum. Drengurinn hefur ekki fengið kast síðan, eða í 8 mánuði.

Fræðileg umræða: Fjölkerfa sjálfbólgusjúkdómar (systemic autoinflammatory diseases), einnig kallaðir bólguboðaheilkenni, er hópur sjúk­ dóma og heilkenna þar sem röskun á stýringu ósérhæfða ónæmiskerfisins veldur bólguviðbrögðum í líkamanum.

Sjúk­dómarnir eru því ekki ólíkir sjálfs­ ofnæmis­sjúkdómum en þar er sérhæfða ónæmis­­kerfið sökudólgurinn en ekki það ósérhæfða. Bólguboða heilkenni eru fjölmörg og eru nokkur þeirra ásamt helstu einkennum talin upp í töflu 2.

Heilkennin eiga það sameiginlegt að valda

hita1. Hækkun á líkamshita verður vegna virkjunar á mynsturviðtökum (pattern recognition receptor) á frumum ósérhæfða ónæmis­kerfisins, til dæmis stórátfrumum (macrophages). Mynsturviðtakarnir virkjast við það að nema annars vegar efni á yfirborði sýkla (pathogens) og hins vegar leifar af skemmdum frumum. Virkjun mynstur­v iðtakanna leiðir til þess að frumu­ boð­efnunum (cytokines) IL-1β, IL-6 og TNF er seytt úr virkjuðu stórátfrumunni.2,3 IL-1β er einn af lykilleikmönnum bólgusvars en staðbundin áhrif þess eru útvíkkun æða og flutningur bólgufrumna inn í vefinn.4 Öll þessi frumuboðefni, það er IL-1β, IL-6 og TNF, ferðast með blóðrásinni til undir­ stúkunnar þar sem prostaglandín losna og valda hækkun á líkamshita.2 Hitinn í þessum sjúkdómum kemur í köstum og sjúklingar eru einkennalausir á milli kasta. Önnur einkenni fylgja hitanum en þau eru sértæk fyrir hvern sjúkdóm.5 Á síðustu árum hafa tengsl þessara sjúk­ dóma við erfðafræði komið betur í ljós.

Heiti

Stökkbreytt gen/prótín1

Galli1

Helstu einkenni

Hitamynstur8

Familial Mediterranean Fever (FMF)

MEFV/pyrín

Í virkjun IL-1β

Hiti, hálhjúpsbólga (serositis) til dæmis lífhimnubólga, fleiðrubólga og liðhimnubólga, ýmis útbrot9

Hitaköst á 4-8 vikna fresti.

Hvert kast endist í 1-3 daga.

Tumor necrosis factor receptor-associated periodic syndrome (TRAPS)

TNFRSFIA/ p55TNF viðtaki

Í umbroti prótína

Hiti, útbrot (flest af gerð migratory erythematous macules), tárubólga, kviðverkir, vöðvaverkir10

Hitaköst koma með óreglulegu millibili.

Hvert kast endist í daga-vikur.

Familial Cold Autoinflammatory Syndrome (FCAS)

CIAS1/ Cryopyrín

Í virkjun IL-1β

Hiti, ofsakláði (urticaria), liðverkir, tárubólga (conjunctivitis)11

Hitaköst koma í tengslum við kulda.

Hvert kast endist í <24 klst.

Muckle-Wells syndrome (MWS)

CIAS1/ Cryopyrín

Í virkjun IL-1β

Hiti, þreyta, verkir í útlimum, ofsakláði, heyrnarskerðing, mýlildi (amyloidosis)8

Hitaköstin mjög tíð með stuttu millibili, stundum samfelld.

Hvert kast endist í 1-2 daga.

Neonatal-onset Multisystem Inflammatory Disease (NOMID)

CIAS1/ Cryopyrín

Í virkjun IL-1β

Hiti, ofsakláði, liðskemmdir, langvinn heilahimnubólga, heyrnarskerðing, bólga í sjóntaug8

Hitinn kemur ekki í köstum heldur er samfelldur

Mevalonate kinase deficiency (MKD)

MVK/ mevalonate kínasi

Í virkjun IL-1β

Hiti, kviðverkir, liðverkir, meinsemdir í húð og vöðvum, bæklun, áhrif á miðtaugakerfi.

Mevalónik þvagsýring (mevalonic aciduria)12

Hitaköst á 4-6 vikna fresti.

Hvert kast endist í 4-7 daga.

Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis (PFAPA)

Ekki þekkt

Ekki þekktur

Hiti, hálsbólga, eitlastækkanir, sár í munni13

Hitaköst á 4-6 vikna fresti.

Hvert kast endist í 3-5 daga.

Tafla 2. Dæmi um sjúkdóma í hópi bólguboða heilkenna

31

Hiti sem er ekki af völdum sýkinga

Ein­gena stökkbreytingar valda hluta sjúkdómanna en þær stökkbreytingar eru oftast í genum sem annað hvort taka þátt í stjórnun frumuboðefnisins IL-1β eða sjá um um­brot prótína6. Við stökkbreytingarnar verður ofræsing á inflammasómum og hækkun á IL-1β í líkamanum. Þetta veldur einkennamyndinni; bólguviðbragð og hiti. Lífefnaferill sem liggur að baki hluta bólguboðaheilkenna er á grunni stökk­breytingar í viðtakanum NOD-like receptor pyrin domain 3 (NLRP3) sem er í umfrymi þekjufrumna (epithelial cells) og frumna ónæmiskerfisins. Undir eðlilegum kringumstæðum skynjar viðtakinn hættuboð og myndar inflammasóm.

Inflammasóm eru prótínfjölliður í umfrymi sem virkja caspasa og hann virkjar meðal annars IL-1β. IL-1β er seytt úr frumunni og virkja bólguviðbrögð líkamans eins og áður hefur verið lýst. Við stökkbreytingu á geninu verður verri stjórnun á þessu ferli, oftúlkun á hættuboðum og losun á interleukinum við óviðeigandi kringumstæður 7.

PFAPA (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis syndrome), heilkennið sem strákurinn í tilfellinu hér að framan greindist með, er bólguboðaheilkenni og verður til frekari umræðu hér að neðan.

Faraldsfræði PFAPA er talið vera sjaldgæft heilkenni en er þó algengasta bólguboðaheilkennið í börnum.14 Algengið er um 2,3/10.000 börn undir fimm ára aldri en meðalaldur við upphaf einkenna er rúmlega þriggja ára og 60% barnanna eru drengir.15,16 Heilkenninu hefur verið lýst í fullorðnum en rannsóknir skortir á algengi og nýgengi þess í þeim hópi.

Enn fremur svara fullorðnir með PFAPA síður sterameðferð við einkennakasti og minni líkur eru á að sjúkdómurinn hverfi.17

Einkenni Hiti er forsenda PFAPA og byrjar gjarnan skyndilega, getur orðið um 40°C og lagast án meðferðar á fjórum til fimm dögum.

Dæmigert er að hitaköstin endurtaki sig á fjögurra til sex vikna fresti en tíminn á milli kasta getur þó verið ansi breytilegur á milli einstaklinga. Hitanum fylgir oft þreyta, slappleiki, hrollur, höfuðverkur og kviðverkur og þau einkenni geta einnig verið forboðar hitans. Önnur dæmigerð einkenni eru hálsbólga og eitlastækkanir á hálsi (cervical adenopathy) sem geta verið aumar viðkomu. Einnig fá sjúklingar oft sár í munn samhliða hitanum. Um 85-90% sjúklinga með PFAPA fá hálsbólgu og er það algengasta einkennið auk hita.13,16,18,19

32

Orsök Rannsóknir hafa sýnt fram á að PFAPA getur gengið í erfðir en ólíkt mörgum öðrum bólguboðaheilkennum þá er genagallinn ekki þekktur og því talið að PFAPA sé mögulega fjölgena sjúkdómur. Jafnframt er talið að sum þeirra gena sem valda öðrum bólguboðaheilkennum geti líka spilað inn í meingerð PFAPA.20 Meingerð sjúkdómsins er óljós en vísbendingar eru um að heilkennið eigi ekki eingöngu rætur að rekja til röskunar á stýringu ósérhæfða ónæmiskerfisins heldur einnig á því sérhæfða. Í ósérhæfða ónæmiskerfinu er talið að gallinn liggi í inflammasomum og IL-1, ekki ósvipað því sem þekkist í eingena bólguboðaheilkennum eins og lýst var hér að ofan. Rannsóknarniðurstöður benda til þess að T eitilfrumur og IFN-γ eigi einnig þátt í meingerð sjúkdómsins þó óvíst sé að hvaða leyti.21

Greining Við greiningu PFAPA þarf fyrst að útiloka aðrar orsakir hitans svo sem sýkingar, lotu­ bundna daufkyrningafæð, ónæmisgalla og sjálfsofnæmi.22 Til að útiloka lotubundna daufkyrningafæð er tekin blóðprufa með og án hita, en daufkyrningafæð samfara hita myndi styðja þá greiningu.16,23 Í blóð­ prufum PFAPA getur sést hækkun á hvítum blóð­kornum, CRP og sökki meðan á kastinu stendur en aðrar niðurstöður blóðprufa eru oftast ómarkverðar og ekki einkennandi.13,24 Klínísk birtingarmynd lotubundinnar dauf­ kyrninga­fæðar er svipuð PFAPA en nokkrir hlutir skilja þó að. Í lotubundinni dauf­ kyrninga­fæð eru sárin í munni svæsnari en í PFAPA, heilkennið svarar ekki stera­­meðferð jafn vel og tíminn á milli kasta er ekki jafn breyti­legur milli sjúklinga, heldur er hann yfir­leitt þrjár vikur.16,23 Notuð eru svokölluð Marshall greiningarskilmerki til að hjálpa til við greiningu PFAPA heilkennisins en þau eru: 1. Reglubundin og endurtekin hitaköst sem hófust fyrir 5 ára aldur 2. Ekki efri loftvegasýkingar samtímis hitanum en að minnsta kosti eitt af eftirfarandi einkennum er til staðar: Sár í munni, eitlastækkanir á hálsi, hálsbólga 3. Búið að útiloka lotubundna daufkyrningafæð 4. Einkennaleysi á milli kasta 5. Eðlilegur þroski og vöxtur18

prednisólón19 en rannsóknir hafa sýnt fram á góða virkni minni skammta, til dæmis 0,5 mg/kg.25 Sterar eru aftur á móti ekki heppileg langtímameðferð við heilkenninu þar sem sem þeir koma ekki í veg fyrir einkennin,26 notkun þeirra styttir tímann á milli hitakastanna í 25-50% tilfella og óæskilegir langtíma fylgikvillar steranotkunar eru vel þekktir.27 Þvagsýrugigtarlyfið colchicine hefur verið notað sem fyrirbyggjandi meðferð við heilkenninu. Ekki er vitað hvers vegna lyfið kemur í veg fyrir einkenni PFAPA en það hefur góða verkun við sjúkdómnum familial Mediterranean fever (fmf) sem er annar sjúkdómur í hópi bólguboðaheilkenna.27 Rannsóknir sýna að colchicine getur bæði lengt tímann á milli kasta og fækkað þeim28 en lyfið veldur þó ekki sjúkdómshléi.7 Þó talið sé að meingerð heilkennisins tengist IL-1β hafa IL-1 hamlar ekki fest sig í sessi sem meðferð við PFAPA, ekki síst vegna skorts á stórum rannsóknum, en þeim er beitt við sumum öðrum bólguboðaheilkennum með góðum árangri.27 Hálskirtlataka er eina þekkta meðferðin sem stöðvar einkennin26 og virkar í um 92% tilfella.29 Heilkennið lagast þó af sjálfu sér í flestum tilfellum, oftast eftir þrjú til fimm ár eða á unglingsaldri7,16 en hluti barnanna fær einkennin aftur eftir langt sjúkdómshlé.30 Börn með þennan sjúkdóm vaxa og þroskast eðlilega og eru ekki berskjaldaðri fyrir sýkingum13 eða öðrum langtíma fylgikvillum svo vitað sé.18 Hálskirtlataka ætti því ekki að vera auðveld ákvörðun að taka enda eru skammtíma og langtíma fylgikvillar aðgerðarinnar vel þekktir.31

Lokaorð Af þessu tilfelli má draga þann lærdóm að endurtekinn hiti þýðir ekki alltaf endurteknar sýkingar. Ef hitanum fylgja alltaf svipuð einkenni og þá sérstaklega ef hitaköstin koma með reglulegu millibili er skynsamlegt að hafa heilkenni líkt og PFAPA á mismunagreiningarlistanum.

Heimildir 1.

2.

Meðferð Meðhöndlun með einum stökum skammti af barksterum virkar vel á hitaköst vegna PFAPA og slær fljótt á einkenni hjá um 90% einstaklinga. Góð svörun við barksterum styður því greiningu PFAPA. Almennt er mælt með skammtinum 1-2 mg/kg af

LÆKNANEMINN

3.

4.

Krainer J, Siebenhandl S, Weinhäusel A. Systemic autoinflammatory diseases. J Autoimmun. 2020 May;109:102421.

Wright WF, Auwaerter PG. Fever and Fever of Unknown Origin: Review, Recent Advances, and Lingering Dogma. Open Forum Infect Dis. 2020 May;7(5):ofaa132.

Tracey KJ. Understanding immunity requires more than immunology. Nat Immunol. 2010 Jul;11(7):561–4.

Schett G, Dayer JM, Manger B. Interleukin-1 function and role in rheumatic disease. Nat Rev Rheumatol.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

2016 Jan;12(1):14–24.

Rowczenio D, Shinar Y, Ceccherini I, Sheils K, Van Gijn M, Patton SJ, et al. Current practices for the genetic diagnosis of autoinflammatory diseases: results of a European Molecular Genetics Quality Network Survey. Eur J Hum Genet EJHG. 2019 Oct;27(10):1502–8. de Torre-Minguela C, Mesa Del Castillo P, Pelegrín P. The NLRP3 and Pyrin Inflammasomes: Implications in the Pathophysiology of Autoinflammatory Diseases. Front Immunol. 2017;8:43.

Wekell P, Karlsson A, Berg S, Fasth A. Review of autoinflammatory diseases, with a special focus on periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis syndrome.

Acta Paediatr Oslo Nor 1992. 2016 Oct;105(10):1140–51.

Goldsmith DP. Periodic fever syndromes. Pediatr Rev. 2009 May;30(5):e34-41.

Sarı İ, Birlik M, Kasifoğlu T. Familial Mediterranean fever: An updated review. Eur J Rheumatol. 2014 Mar;1(1):21–33.

Toro JR, Aksentijevich I, Hull K, Dean J, Kastner DL. Tumor necrosis factor receptor-associated periodic syndrome: a novel syndrome with cutaneous manifestations. Arch Dermatol. 2000 Dec;136(12):1487–94.

Yu JR, Leslie KS. Cryopyrin-associated periodic syndrome: an update on diagnosis and treatment response. Curr Allergy Asthma Rep. 2011 Feb;11(1):12–20.

Favier LA, Schulert GS. Mevalonate kinase deficiency: current perspectives.

Appl Clin Genet. 2016;9:101–10.

Marshall GS, Edwards KM, Butler J, Lawton AR. Syndrome of periodic fever, pharyngitis, and aphthous stomatitis. J Pediatr. 1987 Jan;110(1):43–6.

Theodoropoulou K, Vanoni F, Hofer M. Periodic Fever, Aphthous Stomatitis, Pharyngitis, and Cervical Adenitis (PFAPA) Syndrome: a Review of the Pathogenesis. Curr Rheumatol Rep. 2016 Apr;18(4):18.

Førsvoll J, Kristoffersen EK, Øymar K. Incidence, clinical characteristics and outcome in Norwegian children with periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis syndrome; a population-based study.

Acta Paediatr Oslo Nor 1992. 2013 Feb;102(2):187–92.

Feder HM, Salazar JC. A clinical review of 105 patients with PFAPA (a periodic fever syndrome). Acta Paediatr Oslo Nor 1992. 2010 Feb;99(2):178–84.

Sicignano LL, Rigante D, Moccaldi B, Massaro MG, Delli Noci S, Patisso I, et

33

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

al. Children and Adults with PFAPA Syndrome: Similarities and Divergences in a Real-Life Clinical Setting. Adv Ther.

2021 Feb;38(2):1078–93.

Thomas KT, Feder HM, Lawton AR, Edwards KM. Periodic fever syndrome in children. J Pediatr. 1999 Jul;135(1):15–21.

Hofer M, Pillet P, Cochard MM, Berg S, Krol P, Kone-Paut I, et al. International periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, cervical adenitis syndrome cohort: description of distinct phenotypes in 301 patients. Rheumatol Oxf Engl. 2014 Jun;53(6):1125–9.

Asna Ashari K, Rezaei N. PFAPA (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis) syndrome: an overview of genetic background. Clin Rheumatol. 2021 Nov;40(11):4437–44.

Stojanov S, Lapidus S, Chitkara P, Feder H, Salazar JC, Fleisher TA, et al. Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis (PFAPA) is a disorder of innate immunity and Th1 activation responsive to IL-1 blockade. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011 Apr 26;108(17):7148– 53.

Batu ED. Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis (PFAPA) syndrome: main features and an algorithm for clinical practice. Rheumatol Int. 2019 Jun;39(6):957–70.

Dale DC, Hammond WP. Cyclic neutropenia: a clinical review. Blood Rev. 1988 Sep;2(3):178–85.

Takeuchi Y, Shigemura T, Kobayashi N, Nagumo H, Furumoto M, Ogasawara K, et al. Clinical features and new diagnostic criteria for the syndrome of periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis. Int J Rheum Dis. 2019 Aug;22(8):1489–97.

Yazgan H, Gültekin E, Yazıcılar O, Sagun ÖF, Uzun L. Comparison of conventional and low dose steroid in the treatment of PFAPA syndrome: preliminary study.

Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012 Nov;76(11):1588–90.

Peridis S, Pilgrim G, Koudoumnakis E, Athanasopoulos I, Houlakis M, Parpounas K. PFAPA syndrome in children: A meta-analysis on surgical versus medical treatment. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010 Nov;74(11):1203– 8.

Vanoni F, Theodoropoulou K, Hofer M. PFAPA syndrome: a review on treatment and outcome. Pediatr Rheumatol Online J. 2016 Jun 27;14(1):38.

Tasher D, Stein M, Dalal I, Somekh E. Colchicine prophylaxis for frequent periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and adenitis episodes.

Acta Paediatr Oslo Nor 1992. 2008 Aug;97(8):1090–2.

29. Førsvoll J, Øymar K. The role of tonsillectomy in the Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis and cervical Adenitis syndrome; a literature review. BMC Ear Nose Throat Disord.

2018;18:3.

30. Tasher D, Somekh E, Dalal I. PFAPA syndrome: new clinical aspects disclosed. Arch Dis Child. 2006 Dec;91(12):981–4.

31. Randall DA, Hoffer ME. Complications of tonsillectomy and adenoidectomy.

Otolaryngol--Head Neck Surg Off J Am Acad Otolaryngol-Head Neck Surg. 1998 Jan;118(1):61–8.

Hiti sem er ekki af völdum sýkinga

Nýraígræðsla Héðinn Össur Böðvarsson Ragna Kristín Guðbrandsdóttir 4. árs læknanemar 2021–2022 Rafn Hilmarsson Þvagfæraskurðlæknir

Inngangur

Konan greindist með blöðrunýrnasjúkdóm með ríkjandi erfðamáta (autosomal dominant polycystic kidney disease) í skimun á unga aldri sem var framkvæmd vegna sterkrar fjölskyldusögu um sjúkdóminn. Blöðrur sáust á báðum nýrum og á lifrinni. Við greiningu var konan einkennalaus en eftir því sem árin liðu ollu blöðrurnar þrýstings­einkennum á borð við þenslu á kvið, grynnri öndun og stingandi verk í hægri efri fjórðungi kviðar.

Hún hefur í gegnum tíðina þurft á aðgerðum að halda til að rjúfa blöðrurnar á lifrinni til að halda niðri einkennum.

Blóðskilun var hafin þegar fylgikvillar nýrnabilunar voru komnir fram en þegar nýrnastarfsemin var sem verst áður en skilun hófst reiknaðist gaukulsíunarhraðinn 8 ml/mín/1,73m2. Bæði nýrun voru fjarlægð skömmu eftir að blóðskilun hófst vegna þrýstingseinkenna og til að auðvelda nýraígræðslu með því að gera pláss fyrir ígrædda nýrað. Ekki fundust lifandi gjafar og því var hún sett á biðlista fyrir nýra úr látnum gjafa bæði hér á Íslandi og hjá Scandiatransplant, sam­norrænum líffæra­ banka. Eftir rúma sex mánuði bauðst henni nýra úr látnum gjafa á Íslandi. Fram­

kvæmdar voru viðeigandi undir­búnings­ rannsóknir á konunni og látna gjafanum ásamt því að fjarlægja nánýrað til ígræðslu.

Blóðflokkasamræmi var á milli konunnar og látna gjafans og eitil­­frumukrosspróf (human leukocyte antigen crossmatch) var neikvætt.

Undir­búningsrannsóknir komu vel út og engar ónæmisfræðilegar hindranir lágu í vegi fyrir ígræðslunni. Konan var upplýst um niðurstöðuna og mætti fastandi á Landspítalann til ígræðslu.

Samhliða innleiðslu svæfingar var ónæmis­­­bælandi meðferð hafin með basil­iximab (IL-2 hemill) og metýl­predni­ sólon (barksteri) og ná­nýrað undir­búið til ígræðslu. Nánýrað var hreinsað, nýrna­ slag­æð, nýrnabláæð og þvag­leiðari snyrt og hnýtt var fyrir æða­greinar. Skorinn var sigðlaga skurður í hægri neðri hluta kviðar og opnað utan­skinu­­hols að ytri mjaðmar­slagæð og -bláæð sem voru losaðar. Þá var nánýrað sett í tau­­poka með ís og ígræðslan hófst. Gerðar voru bláæða- og slagæðatengingar á milli nýrna­æða ná­ nýrans og ytri mjaðmar­æða þegans. Báðar tengingarnar heppnuðust vel og var engin blæðing þegar flæði var hleypt á um ytri mjaðmarbláæð og slag­æð. Næsta skref var að taka nánýrað úr tau­pokanum, taka æðaklemmur af nýrnaslagæð og blá­æð og hleypa á flæði til græðlingsins. Strax fékkst gott blóðflæði til nýrnagræðlingsins og er þetta staðfest með Doppler flæðis­rann­ sókn. Því næst var græðlingnum komið fyrir í góðri legu í utanskinubili og gerð var tenging á milli þvagleiðara og þvagblöðru.

Einnig var JJ-leggur þræddur frá blöðru og upp í græðlinginn. Að því loknu var aðgerðar­svæðið kannað og staðfest að græðlingurinn og æðamót litu vel út áður en lokað var. Kaldur blóðþurrðartími (cold ischemic time, CIT) var um þrír og hálfur klukku­tími sem telst mjög stuttur tími. Ástæða þessa stutta kalda blóðþurrðartíma má rekja til þess að nánýrað var fjarlægt á sama sjúkrahúsi og ígræðslan fór fram á.

Sjúklingur fékk ónæmisbælandi lyf samkvæmt lágri ónæmisáhættu þar sem að engin HLA mótefni voru til staðar og

34

LÆKNANEMINN

Fyrsta árangursríka nýraígræðslan fór fram á sjötta áratug síðustu aldar í Boston þegar nýra var flutt á milli eineggja tvíbura.1 Sextán árum síðar á sjúkrahúsi í London gekkst svo fyrsti Íslendingurinn undir nýra­­ígræðslu.2 Síðan þá hefur mikið vatn runnið til sjávar og nú telst nýraígræðsla í mörgum tilfellum vera kjörmeðferð við lokastigsnýrnabilun.3 Framfarir í skurð­ tækni og þróun ónæmisbælandi lyfja eiga stóran þátt í því en ein forsenda þess að nýraígræðsla sé gagnleg er að ónæmis­ bæling sé árangursrík.4 Hér á landi hafa verið framkvæmdar nýraígræðslur frá lifandi gjöfum síðan árið 2003 og látnum gjöfum frá árinu 2019.2 Hér verður fjallað um 55 ára gamla konu með lang­v inna nýrnabilun á grunni fjölblöðru­nýrna­sjúk­ dóms sem fékk ígrætt nýra úr látnum gjafa.

Sjúkratilfelli

var lyfjameðferð hafin með mycophenolate mofetil (frumufjölgunarhindri), tacrolimus (IL-2 hemill) og sterum. Á öðrum degi eftir aðgerð var þvagútskilnaður lítill sem enginn ásamt því að kreatínín fór hækkandi á ný. Að auki var sjúklingur með merki um vökvaofhleðslu og var því framkvæmd blóðskilun. Ómun af nýrnagræðlingi sýndi engin merki um skert blóðflæði til eða frá nýranu og ekki var að sjá merki um teppu (hydronephrosis) né vökvasafnanir. Því var ástæða þvagleysisins talin vera brátt píplu­ drep vegna þess að græðlingurinn var seinn í gang (delayed graft function, DGF). Þessi skerta starfsemi græðlingsins stóð yfir í tvo daga til viðbótar og fór þvagútskilnaður smám saman vaxandi í kjölfarið. Sjúklingur var svo útskrifaður heim með góða græðlingsstarfsemi fimm dögum eftir aðgerð. Tveimur vikum eftir aðgerð leitaði sjúklingur til ígræðsluteymisins vegna verkja yfir blöðrustað ásamt tíðum þvag­ látum og tilfinningu um að það væri erfitt að tæma blöðruna. Sýndu rannsóknir vökva­ safn miðlægt við nýrnagræðlinginn hvers útlit gat samsvarað vessahaul (lymphocele).

Var vökvasafnið tæmt með ísetningu kera sem gekk vel. Eftir þetta var sjúklingur einkennalaus og var JJ-leggur fjar­lægður mánuði eftir nýraígræðslu án vandamála.

Fræðileg umræða Ábendingar og frábendingar fyrir nýraígræðslu Algengasta orsök lokastigsnýrnabilunar á Vesturlöndum er sykursýki og fer þeim til­fellum fjölgandi. Dæmi um aðrar orsakir eru háþrýstingur, ónæmisfræðilegir sjúk­dómar og arfgengir sjúkdómar.5,6 Blöðru­­nýrnasjúkdómur er arfgengur sjúk­ dómur og er orsök 8 - 10% tilfella loka­stigs­ nýrnabilunar hjá þeim sem þurfa á skilun eða ígræðslu að halda.7 Tvö með­ferðar­úrræði lokastigsnýrnabilunar eru skilunarmeðferð og nýraígræðsla. Nýra­ígræðsla er talin kjörmeðferð við loka­stigsnýrnabilun þar sem rannsóknir hafa sýnt að lífsgæði og lífslíkur sjúklinga sem gangast undir nýraígræðslu séu betri en hjá sjúklingum sem eru í skilun.3 Árangur nýraígræðsla á Íslandi hefur verið rannsakaður og var fimm ára lifun nýraþega 94,7% og tíu ára lifun 90,6%. Fimm ára lifun græðlinga var hins vegar 95,5% og voru 88,1% græðlinga enn starfandi eftir tíu ár.8 Helstu frábendingar nýraígræðslu eru sjúkdómar sem valda skertum lífslíkum eins og illkynja sjúkdómar, hjarta- eða lungna­sjúkdómar, virkar sýkingar og lyfja­misnotkun. Afstæðar frábendingar eru hrumleiki, líkamsþyngdarstuðull yfir ákveðnu gildi, geðsjúkdómar sem hafa áhrif á meðferðarheldni og saga um lélega meðferðarheldni.9

Undirbúningsrannsóknir fyrir nýraígræðslu Ásamt því að nýraþegi hafi ekki ofan­ greindar frábendingar þarf að meta ástand slagæða og þvagvega. Slagæðar þurfa að vera nógu heilbrigðar til að hægt sé að tengja þær við æðar nýragræðlings. Einnig þarf að meta starfshæfni þvagblöðru og útiloka bakflæði upp í þvagleiðara. Ef alvarlegt bakflæði og endurteknar sýkingar eru fyrir hendi gæti þurft að fjarlægja annað eða bæði nýrun fyrir ígræðslu. Það er ekki óalgengt að fjarlægja blöðrunýru ef þau valda mikilli fyrirferð eða endurteknum sýkingum.

Einnig eru nýru stundum fjarlægð vegna illviðráðanlegs háþrýstings. Mikilvægt er að greina sjúkdóminn sem olli nýrnabiluninni þar sem sumir sjúkdómar hafa tilhneigingu til að leggjast á nánýra eftir ígræðslu.10,11 Fyrir ígræðsluaðgerð er best að það sé blóðflokkasamræmi milli þegans og gjafans ásamt neikvæðu eitilfrumukrossprófi til að forðast líffærahöfnun.

Val á nýragjafa Nýru til ígræðslu geta fengist bæði úr látnum og lifandi gjöfum. Kostur við ígræðslu nýra úr lifandi gjafa er að þær aðgerðir eru skipulagðar með góðum

fyrirvara. Hægt er að skipuleggja tíma­ setningu aðgerðar betur og nýrnaþegi þarf ekki að fara á biðlista.12 Við ígræðslu úr lifandi gjafa er minni hætta á líffærahöfnun og lifun nýraþegans er betri en eftir nýra­ígræðslu úr látnum gjafa. Nýru úr lifandi gjöfum endast lengur miðað við nýru úr látnum gjafa.13 Lifandi líffæragjafi getur verið vandfundinn. Gjafinn þarf að hafa eðlilega nýrnastarfsemi og veita upplýst einlægt samþykki til nýragjafar án sektarkenndar eða þrýstings frá aðstandendum og læknum.12 Einnig þurfa ónæmis­fræðilegir þættir að passa saman.

Ef lifandi líffæragjafi finnst ekki gæti sjúklingur farið á Scandiatransplant líffæra­ ígræðslu biðlistann og/eða á biðlista fyrir nýra­ígræðslu hér á Íslandi. Scandiatransplant er sameiginlegur líffærabanki fyrir Norðurlöndin og Eistland og heldur utan um sameiginlega biðlista fyrir líffæraígræðslur frá þessum löndum. Þegar líffæragjafi deyr hér á landi kemur ígræðsluteymi á vegum Scandiatransplant sem sækir (harvest) líffærin og flytur þau til Svíþjóðar til ígræðslu. Ígræðsluteymi frá Íslandi sækir eitt nýra og ígræðir án aðkomu Scandiatransplant þegar aðstæður leyfa.

Neðri holæð

Nýrnaslagæð

Nýrnabláæð

Hægra nýra

Vinstra nýra

Upprunalegur þvagleiðari

Kviðarhluti ósæðar

Ígrætt nýra (græðlingur)

Mjaðmarslagog bláæð Ytri mjaðmarslagog bláæð

Innri mjaðmarslagog bláæð

Ígræddur þvagleiðari

Þvagblaðra

Mynd 1. Lega nýragræðlings eftir hefðbundna nýraígræðslu.

35

Nýrnaígræðsla

Nýraígræðsla Vinstri nýrnabláæð liggur framan við ósæðina til að tengjast holæðinni. Hún er því tvisvar til þrisvar sinnum lengri en hægri bláæð sem gerir vinstra nýrað að vænlegri kosti til ígræðslu.14 Nýrað er oftast ígrætt utan lífhimnu í hægri eða vinstri mjaðmargróf (iliac fossa). Hægri mjaðmargróf veitir betra aðgengi að ytri mjaðmarslagæð (external iliac artery) og -bláæð (external iliac vein). Þvagleiðari nánýra er tengdur í þvagblöðru nýraþegans með því að leiða hann í gegnum slímbeður þvagblöðrunar til að hindra bakflæði (mynd 1).11,12 Tímabilið frá því að blóðflæði til nánýrans er stöðvað og nýrað er kælt og þar til blóðflæði er hleypt aftur á eftir tengingu nánýrans við æðar þegans kallast kaldur blóðþurrðartími. Þennan tíma er hægt að nota til ákvarðanatöku við úthlutun nýrans, líffæraflutnings og til undirbúnings nýrnaþega og skurðstofu. Töf á þessum þáttum hefur áhrif á lengd blóðþurrðar.15

Ónæmisbælandi meðferð eftir nýraígræðslu Framandi mótefnavakar nýrnagræðlingsins valda ræsingu ónæmiskerfisins við ígræðsluna og því þurfa allir, fyrir utan eineggja tvíbura, sem fá ígrætt nýra að taka ónæmisbælandi lyf til frambúðar til að koma í veg fyrir höfnun líffærisins. Ónæmisbælandi meðferð í tengslum við nýraígræðslur er þríþætt og skiptist í aðleiðslumeðferð (induction therapy), viðhaldsmeðferð (maintenance therapy) og meðferð til að meðhöndla höfnun.16 Upphaf ónæmissvarsins má rekja til þess þegar sýnifrumur (antigen presenting cells) sýna T-frumum þegans framandi mótefnavaka græðlingsins (mynd 2). Í aðleiðslumeðferð, sem hefst fyrir eða við upphaf nýraígræðslu, er annars vegar notast við lyf sem valda eyðingu eitilfrumna svo sem thymoglobulin og hins vegar lyf sem bæla T-frumu svarið. Thymoglobulin veldur eyðingu T-frumna bæði í blóðinu fyrir tilstuðlan magnakerfisins og í útlægum eitilvef með stýrðum frumudauða.

Interleukin-2 (IL-2) viðtaka hamlar eru mest notuðu lyfin sem að bæla T-frumu svarið en helsta lyfið úr þessum flokki er basiliximab sem binst við alfa keðju IL-2 viðtakans á yfirborði virkjaðra T-frumna og hindra þar með virkjun frumubundna ónæmissvarsins sem er miðlað af IL-2. 17 Viðhaldsmeðferð með ónæmisbælandi lyfjum er yfirleitt hafin samhliða aðleiðslumeðferð. Notuð eru tvö til þrjú lyf úr mismunandi lyfjaflokkum sem hafa áhrif á ólíka ferla í ónæmissvarinu.

Tilgangurinn með að nota nokkur lyf frekar en eitt lyf í háum skömmtum er að hámarka ónæmisbælingu og draga úr

Ósérhæfðar og sérhæfðar T-minnisfrumur ferðast á milli annars stigs líffæra ónæmiskerfis Hýsils og gjafa sýnifrumur fara til eitilvefs

Græðlingsaðlögun (ónæmisbælandi lyf stöðga)

Sýnifrumur hitta T-frumur í annars stigs líffærum ónæmiskerfis

Umferð stjórnað af S-1-P viðtökum og efnaboðaviðtökum

Nýra

Eitill

T-verkfrumur ferðast til græðlings

Sýnifruma

Frumuhimna

MHC/peptíð

Samörvun

Mótefnavaki

CD80,86

Boð 2

Boð 1

CD40

Calcineurin

MAP kínasi

IKK

mRNA AP-1

Kjarni

PI-3K

mTOR

T-fruma

Nucleotide synthesis

JAK3

Cell membrane

CDK/syklín

NF-KB

G1

mRNA

M

Frumuhringurinn

Mynd 2. T-frumumiðluð höfnun á nýragræðlingi. 16

36

Cell membrane

JAK3

PI-3K

Synapse

Interleukin-15

Boð 3

CD25

CD154

CD28

PI-3K

Interleukin-2

LÆKNANEMINN

S

G2

CD52

S-1-P receptor

skammtaháðum aukaverkunum einstakra lyfja. Algengasta viðhaldsmeðferðin nú til dags samanstendur því af calcineurin hindra, lyfi sem hindrar frumufjölgun (antiproliferative agent) og barksterum.17 Calcineurin innanfrumuboðkerfið virkjar umritunarþætti sem hvetja til tjáningar IL-2 og annarra sameinda sem ræsa frumubundna ónæmissvarið. Í þessum flokki er tacrolimus það lyf sem er notað mest nú. Hins vegar var cyclosporin mikið notað á árum áður en tilkoma þess markaði upphaf byltingar í ónæmisbælandi meðferð og líffæraígræðslum með þeim hætti sem við þekkjum í dag. Af lyfjum sem hindra frumufjölgun er mycophenolate mofetil mest notað en það hindrar inosine monofosfat dehydrogenasa ensímið sem er nauðsynlegt í myndun púrína og stöðvar þar með frumufjölgun.16 Fyrstu mánuðina eftir ígræðslu eru lyfin gefin í háum skömmtum enda er hættan á bráðri höfnun mest þá.

Skammtarnir eru svo lækkaðir nokkrum mánuðum eftir ígræðsluna þegar hættan á bráðri höfnun lækkar.17 Bráðri höfnun á nýragræðlingi er gjarnan skipt í frumubundna höfnun og mótefnamiðlaða höfnun. Meðferð bráðrar höfnunar felst gjarnan í háum skömmtum af barksterum. Ef meðferð með barksterum snýr ekki við höfnuninni er gjarnan bætt við sérhæfðari meðferð sem er mismunandi eftir því hvort höfnuninni sé miðlað af mótefnum eða T-frumum. Þá hefur einnig verið sýnt fram á gagnsemi þess að hækka skammta af þeim ónæmisbælandi lyfjum sem viðkomandi er á eftir að bráð höfnun kemur fram til að koma í veg fyrir frekari höfnun.17

Fylgikvillar nýraígræðsla tengjast helst ónæmisfræðilegum þáttum eða ónæmis­ bælandi meðferð, annaðhvort beint eða óbeint. Einnig geta fylgikvillar tengst aðgerðinni sjálfri og undirliggjandi sjúkdómum þegans.19 Hér verður stiklað á stóru um helstu fylgikvilla nýraígræðsla.

Skerðing á starfsemi nýrnagræðlings er ekki óalgengt vandamál og getur verið

um snemmkomna eða síðkomna skerðingu að ræða. Fylgikvillar skurðaðgerðar geta valdið snemmkominni skerðingu á starfsemi græðlings.20 Vessahaull myndast ef vessaæðar þegans skaddast í aðgerðinni og leka. Þá getur myndast vökvasafn sem getur þrýst á þvagleiðara og valdið óþægindum. Ef vökvasafnið er stórt gæti þurft að framkvæma ástungu þar sem vökvinn er tæmdur út. Með þeim hætti er hægt að leiðrétta ástandið hjá flestum en hjá ákveðnum sjúklingahóp getur þetta orðið þrálátt vandamál. Tenging þvagleiðara græðlingsins við þvagblöðruna í þeganum getur verið uppspretta fylgikvilla og getur þvagleki komið fram ef tengingin misheppnast. Þrengsli í þvagleiðaranum geta komið fram á staðnum þar sem hann er tengdur við þvagblöðruna og getur það valdið vatnsnýra. Þetta getur bæði valdið snemmkominni og síðkominni skerðingu í starfsemi græðlings ef bandvefsmyndun er orsök þrengslanna.21 Segi í nýrnaslagæð eða -bláæð er alvarlegur en sjaldgæfur fylgikvilli sem erfitt er að ráða við og því miður tekst oft ekki að bjarga græðlingnum við þessar aðstæður.20 Veruleg seinkun á starfsemi græðlings (delayed graft function – DGF) er hugtak sem er oftast skilgreint sem bráður nýrnaskaði sem veldur því að skilunar er þörf fyrstu vikuna eftir ígræðslu.

Algengasta orsök þess er brátt pípludrep (acute tubular necrosis) sem veldur skerðingu á starfsemi nýrnagræðlings.22 DGF hefur forspárgildi um lifun græðlingsins til lengri tíma litið og eykur áhættuna á bæði bráðri og langvinnri höfnun græðlings.17 DGF er algengara í græðlingum frá látnum gjafa en lifandi gjafa. Ástæða þess er talin vera að kaldur blóðþurrðartími er mun lengri þegar um er að ræða látinn gjafa og hefur sá tími mest forspárgildi um DGF. Þó hefur einnig áhrif að græðlingurinn er án súrefnis inni í líkama látna gjafans í tiltekinn tíma (warm ischemic time) sem á ekki við þegar að nýra er fengið úr lifandi gjafa.22 Höfnun á ígrædda nýranu er ónæmis­ fræðilegt viðbragð og skiptist í bráða og langvinna höfnun. Bráð höfnun birtist sem skyndileg skerðing á starfsemi græðlings viku eða mánuðum eftir að ígræðslan fór fram og er miðlað af mótefnum, T-frumu svari eða hvoru tveggja. Bráð höfnun er gjarnan einkennalaus en uppgötvast vegna hækkunar á kreatíníni í sermi.20 HLA vefjaflokkamisræmi og næming þega eru helstu áhættuþættir bráðrar höfnunar.17 Einnig hafa aðgerðartengdir þættir áhrif og má þar sérstaklega nefna kaldan blóðþurrðartíma. Sá þáttur sem er mikil­vægastur til að fyrirbyggja höfnun er meðferðarheldni nýraþegans. Með tilkomu betri ónæmisbælandi lyfja hefur tíðni bráðrar höfnunar farið lækkandi sem er

37

Nýrnaígræðsla

Önnur lyfjameðferð eftir nýraígræðslu Vegna ónæmisbælingar þarf að veita fyrir­byggjandi meðferð gegn sýkingum.

Algengt er að sjúklingur fái trimethoprim og sulfamethoxazole til að fyrirbyggja milli­vefs­plasmafrumna-lungnabólgu (pneumocystis pneumonia) og valganciclovir fyrir stórfrumuveiru (cytomegalovirus) og öðrum herpes veirusýkingum. Einnig hefst oft blóðþrýstingslækkandi meðferð og meðferð við blóðfituröskun. Það gæti þurft að veita sjúklingi magaverndandi lyf, steinefnauppbót og beinverndandi meðferð.18

Fylgikvillar nýraígræðsla

mikilvægt þar sem rannsóknir hafa sýnt að bráð höfnun sé mikilvægur forspárþáttur varðandi síðkomna skerðingu á starfsemi græðlings.23 Langvinn höfnun getur átt sér stað mánuðum til árum eftir sjálfa ígræðsluna þrátt fyrir góða ónæmisbælandi meðferð.20 Langvinn höfnun er algengasta ástæða síðkominnar skerðingar á starfsemi græðlings sem einkennist af hægt vaxandi skerðingu á nýrnastarfsemi, háþrýstingi og prótein­migu. Áður fyrr var talið að síðkomin skerðing á starfsemi græðlings væri oftast á grunni langvinnrar höfnunar á grunni ónæmis­fræðilegra þátta en nú er vitað að ýmsir þættir sem tengjast nýrnaþeganum sjálfum og gæðum græðlingsins geti stuðlað að síðkominni græðlingsbilun. Fyrir utan lang­vinna höfnun eru helstu áhættuþættir síð­kominnar græðlingsbilunar sykursýki, háar blóðfitur, háþrýstingur, veirusýkingar og aukaverkanir calcineurin hindra sem notaðir eru í ónæmisbælandi meðferð.

Hærri aldur nýrnagjafans hefur einnig áhrif en nýrnastarfsemi versnar almennt með aldrinum.22 Síðkomin skerðing á starfsemi græðlings getur einnig verið tilkomin vegna endurkomu grunn nýrnasjúkdóms en það er sem betur fer sjaldgæft.20 Þar sem engin meðferð er til sem getur snúið við síðkominni græðlingsbilun er mikilvægt að reyna að meðhöndla framangreinda áhættuþætti og koma í veg fyrir bráða höfnun til að bæta langtíma lifun græðlings.19 Til lengri tíma litið eru helstu fylgi­kvillar nýraígræðsla tengdir aukaverkunum lang­ varandi ónæmisbælingar. Í því samhengi eru sýkingar algengasti fylgi­kvillinn en einnig eykur langvarandi ónæmis­bæling líkurnar á ýmsum krabba­meinum.16 Þar ber hæst að nefna húð­krabbamein önnur en sortuæxli, non-Hodgkin eitilfrumukrabbamein og Kaposi sarkmein.24 Háþrýstingur er algengt vandamál meðal nýraþega og er einn af áhættu­þáttum síðkominnar skerðingar á starfsemi græðlings. Margir hafa háþrýsting fyrir ígræðslu og er ígræðslan áhrifarík leið til að draga úr háþrýstingi hjá stórum hluta sjúklinga. Hins vegar er sá árgangur oft skamm­vinnur þar sem ónæmisbælandi lyf stuðla í sumum tilvikum að háþrýstingi sem eykur áhættuna á hjarta- og æða­sjúkdómum sem er algengasta dánarorsök nýrnaþega.25

Lokaorð og niðurlag Nýraígræðslur eru mikið afrek í þróun læknisfræði þar sem saman koma þróun skurðlækninga, svæfinga, lyflækninga og ónæmisfræði. Þær leiddu til byltingar fyrir sjúklinga með lokastigsnýrnabilun og mikilvægt að vel hafi tekist til við innleiðingu þessarar meðferðar á Íslandi.

Kostir lifandi nýrnagjafa eru ýmsir borið saman við látna nýrnagjafa. Hægt er að

tímasetja aðgerðina betur og minni hætta er á höfnun. Nýraígræðslur úr látnum gjöfum eru ófyrirsjáanlegar auk þess að skapa mikið álag við að draga úr blóðþurrðartíma nýra. Árið 2021 voru framkvæmdar þrefalt fleiri nýraígræðslur úr látnum gjöfum samanborið við lifandi gjafa sem endur­speglar þörf fyrir og mikilvægi látinna nýrnagjafa.26 Burtséð frá því hvort gjafi er lifandi eða látinn er ljóst að nýraígræðslur hafa rutt sér til rúms sem besta meðferð við langvinnum nýrna­ sjúkdómi og hafa framfarir í ónæmis­bælingu og aðgerðar­tækni gert þann kost enn fýsilegri en áður.

Heimildir 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

38

Guild WR, Harrison JH, Merrill JP, Murray J. Successful homotransplantation of the kidney in an identical twin. Trans Am Clin Climatol Assoc 1955; 67: 167-173. Ásmundsson P, Pálsson R. Meðferð við lokastigsnýrnabilun á Íslandi 1968-1997.

Læknablaðið 1999; 85(1): 9-24.

Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, et al. Comparison of Mortality in All Patients on Dialysis, Patients on Dialysis Awaiting Transplantation, and Recipients of a First Cadaveric Transplant. N Engl J Med 1999; 341(23): 1725-1730.

Murray JE, Merrill JP, Harrison JH, Wilson RE, Dammin GJ. Prolonged survival of human-kidney homografts by immunosuppressive drug therapy. N Engl J Med 1963; 268: 1315-23.

Daugirdas JT, Depner TA, Inrig J, et al.

KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 Update.

American Journal of Kidney Diseases 2015; 66(5): 884-930.

Leichtman AB, Cohen D, Keith D, et al.

Kidney and pancreas transplantation in the United States, 1997–2006: The HRSA Breakthrough Collaboratives and the 58 DSA Challenge. Am J Transplant 2008; 8(4p2): 946-957.

Perrone RD, Ruthazer R, Terrin NC. Survival after end-stage renal disease in autosomal dominant polycystic kidney disease: contribution of extrarenal complications to mortality. Am J Kidney Dis 2001; 38(4): 777-84. Þórður Páll Pálsson, Runólfur Pálsson, Ólafur Skúli Indriðason. Nýraígræðslur í íslenska sjúklinga 2000-2014: Afdrif þega og græðlinga. http://hdl.handle. net/1946/22066. 2015; 22066 Abramowicz D, Cochat P, Claas FH, et al. European Renal Best Practice Guideline on kidney donor and recipient evaluation and perioperative care.

Nephrol Dial Transplant 2015; 30(11): 1790-7.

Floege J. Recurrent glomerulonephritis following renal transplantation: an update. Nephrology Dialysis Transplantation. 2003;18(7):1260-1265.

Andrésdóttir MB, Pálsson R. Nýraígræðsla. Læknablaðið 2000;86(09):571-6.

Knechtle, S., Marson, L. and Morris, P., 2019. Kidney Transplantation: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia: Elsevier, pp.157-165.

Nemati E, Einollahi B, Lesan Pezeshki M, Porfarziani V, Fattahi MR. Does kidneytransplantation with deceased or living donor affect graft survival?

LÆKNANEMINN

Nephrourol Mon 2014; 6(4): e12182.

14. Klatte T, Ficarra V, Gratzke C, et al. A Literature Review of Renal Surgical Anatomy and Surgical Strategies for Partial Nephrectomy. Eur Uro. 2015; 68(6): 980-992 15. van der Vliet JA, Warlé MC. The need to reduce cold ischemia time in kidney transplantation. Curr Opin Organ Transplant 2013; 18(2): 174-8.

16. Halloran PF. Immunosuppressive Drugs for Kidney Transplantation. N Engl J Med 2004; 351(26): 2715-2729.

17. Special Issue: KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients. American Journal of Transplantation. 2009; 9: S1-S155.

18. Voora S, Adey DB. Management of Kidney Transplant Recipients by General Nephrologists: Core Curriculum 2019. Am J Kidney Dis. 2019; 73(6): 866-879.

19. Thongprayoon C, Hansrivijit P, Leeaphorn N, et al. Recent Advances and Clinical Outcomes of Kidney Trans­ plantation. J Clin Med. 2020; 9(4): 1193.

20. Suthanthiran M, Strom TB. Renal Transplantation. N Engl J Med 1994; 331(6): 365-376.

21. Akbar SA, Jafri SZH, Amendola MA, Madrazo BL, Salem R, Bis KG. Complications of Renal Transplantation. RadioGraphics.

2005;25(5):1335-1356.

22. Siedlecki A, Irish W, Brennan DC. Delayed Graft Function in the Kidney Transplant. Am J Transplant 2011; 11(11): 2279-2296.

23. Li C, Yang CW. The pathogenesis and treatment of chronic allograft nephropathy. Nat Rev Nephrol 2009; 5(9) :513-519.

24. Vajdic CM, McDonald SP, McCredie MRE, et al. Cancer incidence before and after kidney transplantation. JAMA 2006; 296(23): 2823.

25. Mangray M, Vella JP. Hypertension after kidney transplant. Am J Kidney Dis 2011; 57(2): 331-341.

26. Scandiatransplant-figures.

Transplantation and donation figures 2021. http://www.scandiatransplant.org/ data/scandiatransplant-figures [Sótt 4. janúar, 2022].

27. Institute of Immunity and Trans­ plantation. Kidney Transplantation. https://www.ucl.ac.uk/immunitytransplantation/clinical-services/ diseases-treatments/transplantation/ kidney-transplantation. [Sótt 4. janúar 4, 2022].

39

Nýrnaígræðsla

40

LÆKNANEMINN

Fróðleikur

41

Afleiðingar slímblöðru

Hnéskoðun Þórhallur Elí Gunnarsson 4. árs læknanemi

Líffærafræði hnés Bein og liðamót. Hnéð inniheldur fjögur bein: lærbein (femur), sköflung (tibia), hnéskel (patella) og dálk (fibula). Hnéð hefur liðamót á þremur stöðum: Miðlægt (medial) og hliðlægt (lateral), sköflungs-lærbeins og hnéskel-lærbein.

Strúktúrar sem stöðga. Þeir hlutar lær­beins og sköflungs sem eru inni í hné­ liðnum eru húðaðir með glærbrjóski sem deyfir högg. Miðlægir og hliðlægir liðþófar/ lið­mánar (meniscus) deyfa einnig högg og dreifa álaginu yfir allan liðinn. Fremra og aftara krossband veita stöðugleika í fram og aftur hreyfingum og viðhalda sambandi lærbeins og sköflungs við beygingu og réttingu (flexion og extension). Miðlægt hliðar­liðband (medial collateral ligament) veitir vörn gegn valgus óstöðugleika og hlið­­lægt hliðarliðband (lateral collateral ligament) veitir vörn gegn varus óstöðug­ leika. Tvíhöfðavöðvi læris og vöðvarnir sem mynda andarfót (sjá síðar) veita einnig hliðarstöðgun.

Strúktúrar sem hreyfa hnéð. Aðal­ strúktúrarnir sem taka þátt í réttingu hnés eru fjórhöfðavöðvi læris (quadriceps femoris), hnéskel-lærbein liðurinn, hné­skeljar­sinin (patellar tendon) og sköflungshnjóta (tibial tubercle). Aðal strúktúrarnir sem taka þátt í beygingu hnés eru hnésbótarvöðvarnir (hamstring muscles): tvíhöfðavöðvi læris, hálf­sinungsvöðvi (semitendinosus) og hálf­ himnuvöðvi (semimembranosus).

Sinabelgir (Bursa) eru vökvafylltir og stað­­settir á milliannarra strúktúra til að koma í veg fyrir núning. Í hnénu má finna fjöldann allan af bursum sem allar geta orðið fyrir bólgu­áhrifum, þanist út og valdið sársauka.

Algeng meiðsli og sjúkdómar í hnjám Slitgigt er algengur sjúkdómur sem kemur til vegna þess að liðbrjósk hnésins eyðist upp og getur þá bein farið að nuddast við bein sem getur verið mjög sársaukafullt.

Einkenni slitgigtar eru meðal annars stirður og bólginn hnéliður og sársauki.

Fremra krossbandsslit gerist

42

Eins og með allar aðrar skoðanir er mikil­ vægt að hafa sína eigin rútínu og sér­stak­ lega mikilvægt í hnéskoðun er að bera alltaf saman við hitt hnéð. Gott er að fylgjast með sjúklingnum ganga, er göngu­mynstur eðli­legt eða er um helti að ræða. Ef grannt er skoðað má mögulega sjá lið­banda­ óstöðug­­leika. Einnig þarf að láta fara vel um sjúklinginn til að koma í veg fyrir krampa­­­spelkun (guarding). Vöðva­spenna í ham­strings­vöðvunum getur til dæmis gert fremra kross­bandapróf ómark­tækt.

Muna einnig að ef um mikla lið­blæðingu (hemarthrosis) er að ræða þá er oft lið­banda­ skoðun ómarktæk. Gott er þá að fylgja þeim sjúk­lingum eftir og skoða aftur eftir nokkra daga.

setja kodda undir lærið. Hliðlægt á hnénu má þreifa hliðlægt liðbil, hliðlægt hliðarliðband og hliðlæga festisin tvíhöfða­vöðva læris.

Miðlægt á hnénu má þreifa miðlægt liðbil, miðlægt hliðarliðband og miðlæga festisin tvíhöfða­vöðva læris. Almennt má segja að verkur yfir liðbili bendi á liðþófaáverka ef um áverka er að ræða en algengasta ástæða verks yfir liðbili er þó slitgigt í hné.

Aðeins fjarlægt (distal) og 3-4 cm miðlægt við sköflungshnjótu má svo þreifa andarfót (pes anserinus), en þar festast 3 vöðvar: skraddaravöðvi (sartorius), rengluvöðvi (gracilis) og hálfsinungsvöðvi. Einnig má finna þar sinabelg. Þreifieymsli yfir andar­­­fæti geta gefið til kynna sinarbólgu (tendonitis) í festisinum þessara þriggja vöðva eða sinabelgsbólgu (bursitis). Framan á hnénu má þreifa sköflungshrjónu (tibial tuberosity), mjaðmar og sköflungsstag (IT band) hnéskeljarsinina, hnéskelina og sin fjórhöfðavöðva læris. Í aftari hluta hnés (hnésbót) má þreifa hnésbótarslagæð (popliteal artery). Einstaka sinnum má þreifa þar fyrirferðir sem eru þá oftast vökvafyllt blaðra (Bakers cyst). Ef þreifast púlserandi fyrirferð í hnésbót gæti það bent til slagæðargúlps (aneurysm) í hnés­bótarslagæð, og það þarf þá að rannsaka betur strax. Stundum er hægt að heyra slag­ æðaróhljóð (bruit) við slíkar aðstæður.

Eðlilegt er að hnésvæðið sé kaldara en lærið og kálfinn og því gott að nýta sér það til að meta hvort að hitastigið sé eðlilegt.

Ef hnéð er jafn heitt eða heitara en kálfi og læri þarf að rannsaka það nánar. Aukinn hiti í hné bendir oft til sýkingar,sem oft fylgir roði og bólga. Einnig getur liðblæðing valdið slíkum hita. Að lokum má benda á að sjúklingar sem hafa gengist undir gerviliðsaðgerð í hné eru oft með meiri hita í aðgerðarhnénu í fleiri mánuði eftir aðgerð sem er eðlilegt.

Horfa

Hreyfa

Eins og fyrr segir er mikilvægt að fylgjast með sjúklingi ganga og hvernig göngu­ mynstur hans er. Dregur sjúk­lingurinn fótinn á eftir sér? Mikilvægt er að taka eftir sjáanlegri bólgu í hnénu, örum, útbrotum, mar­blettum og roða. Mikil­vægt er að spyrja sjúkling um ör, var þetta eftir sár sem var saumað eða var þetta eftir aðgerð?

Eins og með aðra liði er hægt að prófa aktífa og passífa hreyfingu um hné. Aktíf hreyfing felst í því að láta sjúklinginn sjálfan beygja og rétta hnéð, en passíf felst í því að skoðandi beygir og réttir hnéð á meðan sjúklingurinn slakar á. Ef aktíf hreyfing er eðli­leg er yfirleitt ekki ástæða til að skoða passífa hreyfingu. Ef aktíf hreyfing er óeðlileg en passíf eðlileg getur það bent til tauga- og/eða vöðvaskaða. Ef bæði aktífar og passífar hreyfingar eru óeðlilegar getur það bent til þess að orsökin sé mekanísk, til dæmis rifinn liðþófi eða laust liðbrjósk inni í liðnum. Ef hnéð er læst, eða ef sjúklingurinn

oftast vegna skyndilegrar afhröðunar (deceleration), ofréttingar (hyperextension) eða snúnings á föstum fæti.

Aftara krossbandsslit kemur oftast til vegna áverka á nærlægan sköflung með beygt hné, til dæmis ef íþróttamaður dettur á hnéð með fót iljarbeygðan (plantar flexion) eða svokallað „dashboard injury“.

Hliðarliðbandaslit koma til vegna annað hvort of mikils varus (hliðlægt hliðar­lið­band) eða valgus (miðlægt hliðarliðband) álags.

Liðþófaslit koma oftast til vegna snúnings áverka, en aldurstengd hrörnun eykur hættuna á þessum áverkum.

Hnéskoðun

Þreifa Þegar þreifa á hné er best að hafa sjúkl­ inginn sitjandi á skoðunarbekknum með hnéð beygt í 90°, en ef það er ekki hægt er gott að láta sjúklinginn liggja á bakinu og

LÆKNANEMINN

getur hvorki beygt né rétt, þá er næsta skref að panta segulómun. Algengar ástæður fyrir læstu hné eru liðþófaáverki með buckethandle rifu eða brjóskáverkar. Munum einnig að hnéskel sem farin er úr lið veldur læstu hné í 90° með hnéskelina staðsetta hliðlægt. Gott er að láta sjúklinginn liggja á maganum til að skoða beygju. Best er að skoða réttu með sjúklinginn sitjandi.

Sértæk próf Lachman prófið Nákvæmasta prófið til að meta áverka á fremra krossband. Sjúklingurinn liggur á bakinu og hnéð beygt í 15-20°. Passað að sköflungur vísi beint fram. Önnur hendi er notuð til að halda læri stöðugu og hin til að toga sköflunginn upp. Ef það tekst að toga sköflunginn framávið með hliðsjón af lærbeininu þá er prófið jákvætt og hér er vert að minna á það að nauðsynlegt er að bera saman við hitt hnéð. Annað sem þarf að hafa í huga er það sem kallast stopp punktur. Ef að skoðandi finnur skyndilega og afgerandi mótstöðu þegar sköflungurinn er togaður upp er líklegast að liðbandið haldi.Ef læri sjúklingsins er of stórt fyrir hendur skoðanda getur skoðandi látið lærið hvíla á sínu læri og lagt aðra höndina á læri sjúklings og hina til þess að draga sköflunginn upp/fram.

Mynd 2. Skúffupróf

Posterior skúffupróf Næmasta prófið til að meta einangraðan skaða á aftara krossbandi. Sjúklingur liggur á bakinu með hnéð í 90°, sköflungur vísar beint fram. Skoðandi setur báðar hendur utan um nærlægan sköflung og ýtir niður (öfugt við hefðbundið skúffupróf). Ef afturfærsla sköflungs er aukin miðað við heilbrigt hné þá er prófið jákvætt.

Mynd 5. Varus stress test

Valgus stress test Próf til þess að meta skaða á miðlægu hliðarliðbandi. Sjúklingur liggur á bakinu með samhliða mjöðm skaddaða hnésins aðeins fráfærða (abduction) og hnéð beygt 30°. Skoðandi leggur aðra hönd hliðlægt á hnéð og heldur með hinni hendinni um ökklann. Skoðandi ýtir síðan hnénu miðlægt og togar sköflunginn hliðlægt. Ef að það fæst meiri valgus á skaddaða hnénu borið saman við hitt hnéð þá er prófið jákvætt.

Mynd 3. Posterior skúffupróf

Posterior sag test

Mynd 1. Lachman próf

Annað próf fyrir aftara krossband.

Sjúklingur liggur á bakinu með bæði hnén í 90° og iljarnar á skoðunarbekknum.

Sjúklingur slakar alveg á og ef nærlægur sköflungur við slasaða hnéð (B) „sekkur“ miðað við hitt hnéð (A) þá er prófið jákvætt.

Skúffuprófið Annað próf til þess að meta fremra kross­ band. Gallinn við þetta próf er að erfitt getur verið að beygja slasað hné í 90°, hnéð situr fast ofan á liðþófunum og tvíhöfðavöðvi læris og andarfótsvöðvarnir streitast á móti.

Sjúk­lingur liggur á bakinu og hnéð beygt í 90°. Sköflungur vísar beint fram, sjúk­ lingur slakar á hnésbótarvöðvum. Skoðandi grípur utan um nærlægan sköflung með báðum höndum svo að þumlarnir liggi yfir liðbilunum og togar sköflunginn til sín. Prófið er jákvætt ef sköflungurinn togast mikið fram miðað við heilbrigt hné, hér er því enn og aftur mikilvægt að bera saman við hitt hnéð. Einnig, eins og með Lachmanprófið er mikilvægt að hugsa út í stopp­punktinn, ef að skoðandi finnur skyndilega og afgerandi mótstöðu við hreyfingunni þá er þá er líklegast að liðbandið haldi.

43

Mynd 4. Posterior sag test

Varus stress test Próf til þess að meta skaða á hliðlægu hliðarliðbandi. Sjúklingur liggur á bakinu.

Skoðandi heldur með annarri hendi í miðlægan hluta læris og hinni í ökkla sjúklings, beygir hnéð í 30° og ýtir lærinu hliðlægt og sköflunginum miðlægt, og skapar þannig varus álag. Síðan eins og alltaf er borið saman við hitt hnéð og ef það næst fram meiri varus á skaddaða hnénu þá er prófið jákvætt.

Líffærafræði hnés

Mynd 6. Valgus stress test

McMurray próf Próf til að meta rifinn liðþófa. Framkvæmt þannig að með annarri hendi tekur skoðandi um hælinn á sjúklingnum og hinni um liðbilið. Síðan beygir sá sem skoðar hnéð eins mikið og hægt er, snýr síðan tibiunni innávið (medial rotation), réttir síðan úr

hnénu en heldur sköflungnum ennþá þannig að hann snúi inn. Þetta er til þess að prófa hliðlægan liðþófa. Til þess að prófa miðlægan liðþófa er það sama gert nema sköflungnum snúið út (lateral rotation). Gott er að endurtaka þetta nokkrum sinnum. Ef sjúklingurinn finnur sársaukafullt „klikk“ í réttingu er prófið jákvætt.

Sundboltapróf Til að prófa fyrir vökva í hnénu er hægt að nota „sundboltaprófið.“ Þá heldur skoðandi um hnéð með báðum höndum og þrýstir lið­vökvanum inn að miðju hnénu, og notar síðan vísifingur til þess að ýta ofan á hnéskelina. Ef tilfinningin er eins og sé verið að ýta sundbolta ofan í vatn (ýta hné­ skelinni ofan í vökva) þá er prófið jákvætt.

Heimildir 1.

2.

Mynd 7. McMurray próf fyrir miðlægan liðþófa

3.

4.

5.

Mynd 8. McMurray próf fyrir hliðlægan liðþófa

Heimildaskrá mynda

Thessaly próf Annað próf til að meta rifinn liðþófa. Skoðandi stendur á móti sjúkling og heldur í hendurnar á honum. Sjúklingurinn stendur síðan á öðrum fæti með hnéð beygt í 20° og snýr sér til beggja hliða nokkrum sinnum. Prófið er jákvætt ef sjúklingur finnur til eða ef hnéð læsist.Mikilvægt er að bera saman við hitt hnéð.

20°

Mynd 9: Thessaly próf

44

Beutler, AB, Alexander, AA. (2020).

Physical examination of the knee. UpToDate. Fengið þann 07/04/2022 af https://www.uptodate.com/contents/ physical-examination-of-the-knee Deveza, LAD, Bennell, KB. (2022). Management of knee osteoarthritis. UpToDate. Fengið þann 07/04/2022 af https://www.uptodate. com/contents/management-of-kneeosteoarthritis Cardone, DAC, Jacobs, BCJ. (2021).

Meniscal injury of the knee. UpToDate.

Fengið þann 07/04/2022 af https://www. uptodate.com/contents/meniscalinjury-of-the-knee Lubowitz, JHL, Bernardini, BJB, Reid, JBR (2008). Comprehensive Physical Examination for Instability of the Knee.

The American Journal of Sports Medicine, 36(3) Íðorðaskrá lækna (https://idordabanki. arnastofnun.is/)

LÆKNANEMINN

Myndir 1-6: John B. Reid, Comprehensive Physical Examination for Instability of the Knee Myndir 7-8: McMurray test, osmosis Mynd 9: Thessaly test, lecturio

Þökkum gott samstarf 45

Sýklalyf fyrir byrjendur

KI

HUG H

RE

EFNI

HR VIT Á

INLE

I

Í máli og myndum: Ormar og frumdýr í mönnum á Íslandi Helga Líf Káradóttir Læknir Ingibjörg Hilmarsdóttir Sérfræðingur í sýkla-, sveppa- og sníkjudýrafræði

Hér er fjallað um helstu sníkjudýr, önnur en liðfætlur, sem menn hafa smitast af innanlands fyrr og nú. Upplýsingar um innlenda faralds­fræði byggja á birtum vísindagreinum og kynningum, náms­ritgerðum og óbirtum gögnum frá Sýkla- og veirufræðideild Landspítala og Tilraunastöð Háskóla Íslands í meinafræði að Keldum.

Acanthamoeba tegundir (amöbur)1-3

Trichomonas vaginalis (svipudýr)4-8

Hýslar: Engir, amöburnar lifa sjálfstæðu lífi í náttúrunni.

Hýslar: Menn.

Smitleiðir: Amöburnar eru útbreiddar í vatni og jarðvegi. Mikil­ vægasta smitleiðin fyrir glærubólgu á Vesturlöndum er með augn­ linsum sem hafa mengast af vatni, þ.m.t. kranavatni, við umhirðu. Í lágtekjulöndum verður smit oftast með vatni, jarðvegi eða plöntum samfara glæruáverka. Lífshættulegar ífarandi sýkingar í heila, húð og öðrum líffærum eru mun sjaldgæfari en glærubólga, sjást oftast í tengslum alvarlega undirliggjandi sjúkdóma s.s. ónæmis­bælingu og verða í kjölfar smits gegnum öndunarvegi eða húð.

Smitleiðir: Við kynmök.

Sjúkdómur í mönnum: Alvarleg glærubólga sem er venjulega einhliða, einkennist af verk og roða í auga, ljósfælni og tárarennsli, og getur leitt til sjónmissis. Birtingarmynd sýkinga í öðrum líffærum fer eftir staðsetningu.

Sjúkdómur í mönnum: Skeiðar- og þvagrásarbólga í konum og þvagrásarbólga í körlum. Aðrir sjúkdómar og fylgikvillar í konum eru grindarholsbólga og fyrirburafæðingar, og í körlum sjást reðurhúfu- og forhúðarbólga, lyppu- og eistabólga, blöðruhálsbólga og endaþarmsbólga. Trichomonas sýking eykur líkur á HIV smitdreifingu hjá báðum kynjum og smiti hjá konum. Sýkingar eru oft einkennalausar en sýkingarmerki líkjast annars þeim sem sjást við skeiðarsýkingar af völdum Candida og skeiðarsýklunar hjá konum og bakteríukynsjúkdóma (klamydía, lekandi, Mycoplasma genitalium) hjá báðum kynjum. Konur kvarta gjarnan um vonda lykt („fiskilykt“) af skeiðarútferð, líkt og sést í skeiðarsýklun.

Íslensk faraldsfræði: Nokkur tilfelli glærubólgu hafa greinst á Íslandi en ekki sýkingar í öðrum líffærum.

Íslensk faraldsfræði: Trichomonas sýkingum hefur fækkað mjög á sl. áratugum og greinast nú sjaldan.

Greiningaraðferðir: Smásjárskoðun, þ.m.t. vefjameinafræðileg, ræktun og kjarnsýrumögnun eru notuð á hinn sýkta vef.

Greiningaraðferðir: Kjarnsýrumögnun. Ræktun er ekki fram­ kvæmd á Íslandi og smásjárskoðun hefur ófullnægjandi næmi.

46

LÆKNANEMINN

Toxoplasma gondii (bogfrymill; gródýr)9-11

Giardia duodenalis (G. intestinalis, G. lamblia) (svipudýr)12-17

Hýslar: Kettir og skyld dýr (aðalhýslar); önnur spendýr og fuglar (náttúrulegir millihýslar); menn eru frábrigðilegir millihýslar.

Hýslar: Menn og dýr (hver hýsiltegund hýsir öll stig í lífsferli sníkjudýrsins).

Smitleiðir í menn: Saur-munn smit: eggblöðrur úr kattasaur berast í menn með fæðu, vatni og jarðvegi. Eggblöðrur verða smitandi 2–3 dögum eftir útskilnað.

Sýkt kjöt: vefjaþolhjúpar berast í menn með neyslu á vanelduðu kjöti af sýktum dýrum (millihýslum).

Milli manna: yfir fylgju til fósturs frá móður með nýja sýkingu og með blóð- og líffæragjöfum.

Smitleiðir: Saur-munn smit: Giardia þolhjúpar úr mannasaur berast í menn með fæðu, vatni og snertingu. G. duodenalis afbrigði úr dýrum greinast örsjaldan í mönnum erlendis og óvíst hvort þau valdi þá sjúkdómi. Talið er að smit í mönnum eigi langoftast uppruna sinn í mannasaur. Sýkingar eru algengari í börnum en fullorðnum og þau eru jafnframt mikilvæg uppspretta sýkinga.

Sjúkdómur í mönnum: Næringarstig Toxoplasma, úr eggblöðrum og vefjaþolhjúpum, berast í blóð og 1-2 vikum síðar hverfa þau úr blóði og mynda vefjaþolhjúpa í heila, augnbotnum og rákóttum vöðvum. Í kjölfar fyrsta smits fá heilbrigðir einstaklingar einkennalausa sýkingu eða væg sýkingarmerki með hita og eitlastækkunum á hálsi en sjaldnar augnsýkingu með æðu- og sjónubólgu. Ónæmis­bældir fá alvarlega sýkingu í heila, augu og önnur innri líffæri. Fóstur­ sýkingar snemma í meðgöngu valda oft fósturláti eða alvarlegum vefja­skaða, einkum í heila og augum. Ef fóstursýking verður á síðustu mánuðum meðgöngu fæðast börn oftast án sýkingarmerkja en þau geta komið fram síðar, yfirleitt frá heila eða augum. Íslensk faraldsfræði: Toxoplasma mótefni hafa greinst í 5 – 36% einstaklinga; algengið var lægst hjá ungum konum og hæst hjá starfsmönnum sláturhúsa. Í sauðfé reyndist um þriðjungur fullorðinna hafa mótefni en einungis < 1% sláturlamba. Toxoplasma eggblöðrur hafa fundist í kattaskít í sandkassa og mótefni í um þriðjungi katta. Virkar sýkingar greinast öðru hvoru í heilbrigðum og ónæmisbældum einstaklingum sem og í þunguðum konum og í nýburum.

Sjúkdómur í mönnum: Þolhjúparnir losa virk og hreyfanleg stig í meltingarveginum sem lifa á slímhúð efri hluta smáþarma.

Sýkingar eru oft einkennalausar en sýkingarmerki eru annars þreyta, lystarleysi, ógleði, uppköst, kviðverkir, uppþemba og vindgangur, niðurgangur (stundum fituhægðir en ekki blóð í hægðum), vannæring og megrun. Hiti sést sjaldan í Giardia sýkingum. Sýkingar eru alvarlegri í ungum börnum og ónæmisbældum einstaklingum. Íslensk faraldsfræði: Giardia greinist reglulega í mönnum og hefur fundist í lömbum, kálfum, folöldum, grísum, hundum, köttum og hreindýrum á Íslandi.

Greiningaraðferðir: Saurrannsókn með smásjárskoðun, mótefnavakaleit eða kjarnsýrumögnun

Greiningaraðferðir: Mótefnamælingar. Reglubundin skimun fyrir T. gondii á meðgöngu er ekki viðhöfð á Íslandi. Kjarnsýrumögnun er notuð í sérstökum tilvikum fyrir ýmis sýni frá ónæmisbældum einstaklingum og legvatn frá þunguðum konum. Myndgreining á heila og augnbotnaskoðun eru ósértæk próf en geta sýnt fyrirferð í heila hjá ónæmisbældum og merki um æðu- og sjónubólgu.

47

Ormar og frumdýr í mönnum á Íslandi

Cryptosporidium hominis og C. parvum (gródýr)12,18-21

Enterobius vermicularis (njálgur; þráðormar)22-24

Hýslar: Menn og dýr (hver hýsiltegund hýsir öll stig í lífsferli sníkjudýrsins).

Hýslar: Menn (hýsa öll stig lífsferilsins).

Smitleiðir: Saur-munn smit: eggblöðrur úr manna- og dýrasaur berast í menn með fæðu, vatni og snertingu. Um 20 Cryptosporidium tegundir hafa greinst í mönnum en C. hominis (oftast úr mönnum) og C. parvum (oftast úr jórturdýrum) valda um 95% sýkinga.

Sjúkdómur í mönnum: Eggblöðrurnar losa virk stig í meltingarveginum sem koma sér fyrir inn í smáþarmaþekju og í minna mæli í ristilþekju. Sýkingar eru oft einkennalausar en sýkingarmerki eru annars vatnskenndur niðurgangur (ekki blóð í hægðum), ógleði, uppköst, kviðverkir og stundum vægur hiti. Ónæmisbældir einstaklingar fá lífshættulegan niðurgang og jafnvel sýkingar í önnur líffæri, einkum gallvegi. Íslensk faraldsfræði: Cryptosporidium greinist reglulega í mönnum og hefur fundist í folöldum, kálfum, lömbum, kettlingum, grísum og fuglum á Íslandi.

Greiningaraðferðir: Saurrannsókn með smásjárskoðun, mótefnavakaleit eða kjarnsýrumögnun.

Smitleiðir: Beint og óbeint snertismit á milli manna: Enterobius egg á húð við endaþarmsopið berast í munn með menguðum höndum eða hlutum s.s. rúmfötum, fæðu og leikföngum. Sjálfsmitun getur orðið þegar egg berast í munn eins og lýst er framar en einnig þegar egg ná að klekjast við endaþarmsopið og lirfur skríða þar inn í meltingarveginn.

Sjúkdómur í mönnum: Eggin klekjast út í meltingarveginum og lirfur þroskast í fullorðna orma sem halda til í dausgörn og botnristli. Eftir kynæxlun ferðast kvenormar að nóttu til í átt að endaþarmsopinu og leggja egg á húðina þar í kring. Sýkingar eru oft einkennalausar en sýkingarmerki eru annars kláði kringum endaþarmsopið, einkum á nóttunni, lystarleysi, skapstyggð, svefnleysi, kviðverkir og óþægindi við þvaglát. Stöku sinnum villast kvenormar af leið og fara í skeiðina sem getur leitt til skeiðarbólgu og sýkinga í innri kvenlíffærum. Sýkingar eru algengari í börnum en fullorðnum. Íslensk faraldsfræði: Enterobius greinist reglulega á Íslandi, einkum í börnum á leik- og grunnskólaaldri. Í rannsóknum á börnum reyndust 2 – 15% vera sýkt og hæsta hlutfallið sást í ungum grunnskólabörnum.

Greiningaraðferðir: Límbandspróf: smásjárskoðun á glæru límbandi sem hefur verið lagt á húðina við endaþarmsopið. Einnig má sjá lirfur með berum augum við endaþarmsop, á saur eða salernispappír.

48

LÆKNANEMINN

Ascaris lumbricoides og A. suum (manna- og svínaspóluormar; þráðormar)25,26

Anisakis og Pseudoterranova tegundir (hringormar; þráðormar)27,28

Hýslar: Menn og svín (hver hýsiltegund hýsir öll stig í lífsferli sníkjudýrsins).

Hýslar: Hvalir og selir (aðalhýslar); sjávarkrabbadýr og fiskar (millihýslar); maðurinn er frábrigðilegur hýsill fyrir lirfur.

Smitleiðir: Saur-munn smit: Ascaris egg úr manna- eða svínasaur berast í menn með fæðu, vatni eða jarðvegi. Eggin verða smitandi 10 – 50 dögum eftir útskilnað.

Smitleiðir: Neysla á hráum eða vanelduðum sjávarafurðum, venjulega fiskum eða smokkfiskum, sem innihalda ormalirfur.

Sjúkdómur í mönnum: Eggin klekjast út í meltingarvegi. Eftir lirfuflakk með blóði til lifrar og lungna þroskast lirfurnar í fullorðna karl- og kvenorma, 15 – 35 sentimetrar að lengd, í smáþörmum.

Kvenormurinn losar harðgerð egg sem skiljast út með saur. Sýkingar geta verið einkennalausar en sýkingarmerki eru annars háð staðsetningu og lirfu- og ormafjölda í líkamanum. Löffler heilkenni, með lungnaíferðum, hósta og eósínfíklageri (e. eosinophilia), orsakast af lirfuflakki í lungum. Kviðverkir, meltingartruflanir og megrun eru algeng í börnum með miklar sýkingar. Að auki geta fullorðnir ormar valdið þarmastíflun, gallblöðrubólgu og brisbólgu og ganga stundum upp eða niður af hinum sýkta. Íslensk faraldsfræði: Ascaris hefur greinst í mönnum og svínum á Íslandi.

Greiningaraðferðir: Smásjárskoðun á saur (leyfir ekki aðgreiningu á manna- og svínaormum).

49

Sjúkdómur í mönnum: Lirfurnar bora sig inn í maga- eða þarmaslímhúð og einkenni koma yfirleitt fram innan nokkurra klukkustunda ef sýking er í maga og innan viku ef sýking er í þörmum. Dæmigerð einkenni eru sár magaverkur, ógleði, uppköst og niðurgangur. Lifandi lirfur geta gengið upp eða niður af fólki en deyja annars fljótt í meltingarvegi manna (eru ekki náttúrulegir hýslar). Lifandi og dauðar lirfur geta valdið ofnæmisviðbrögðum, s.s. ofsakláða og ofnæmislosti. Íslensk faraldsfræði: Hringormslirfur eru algengar í fiski á Íslandsmiðum og tilfelli í mönnum greinast öðru hvoru.

Greiningaraðferðir: Lirfur sem finnast í koki eða saur, eða við maga- eða ristilspeglun, staðfesta greiningu. Myndgreining og mótefnamælingar geta stutt greiningu ef grunur vaknar um sýkingu hjá einstaklingum með nýlega sögu um neyslu á vanelduðum sjávarafurðum.

Ormar og frumdýr í mönnum á Íslandi

Toxocara canis og T. cati (hunda- og kattaspóluormar; þráðormar)11,29-34 Hýslar: Hundar og kettir og skyld dýr (aðalhýslar sem geta hýst öll stig lífsferilsins); önnur spendýr og fuglar (náttúrulegir millihýslar en ekki nauðsynleg fyrir lífsferilinn); menn eru frábrigðilegir millihýslar Smitleiðir: Saur-munn smit: Toxocara egg úr hundasaur (T. canis) og kattasaur (T. cati), berast í menn með fæðu, vatni og jarðvegi.

Hvolpar og kettlingar eru aðalsmitberarnir. Eggin verða smitandi viku(m) til mánuðum eftir útskilnað og gerist það hraðar í heitu en köldu loftslagi. Sýkt kjöt: vefjalirfur geta borist í menn með neyslu á vanelduðu kjöti af sýktum dýrum (millihýslum) en lítið er vitað um hlut smitleiðarinnar í útbreiðslu Toxocara sýkinga í mönnum.

Sjúkdómur í mönnum: Visceral larva migrans og ocular larva migrans (lirfuflakkssjúdómur í innyflum og augum). Ormaeggin klekjast í smáþörmum og lirfur berast með blóði til innri líffæra, aðallega innyfla (lungna, lifrar, meltingarvegar og heila) og augn­ botna. Lirfurnar geta flakkað um líkamann mánuðum og árum saman; einkenni verða vegna vefjaskemmda í einstökum líffærum.

Hiti og eósínfíklager eru algeng í innyflasýkingum sem sjást helst í börnum yngri en 5 ára. Augnbotnasýkingar koma oftar fram í eldri börnum. Íslensk faraldsfræði: T. canis og T. cati sýkingar hafa greinst í íslenskum hundum, köttum og refum og egg ormanna hafa fundist í sand­kössum á höfuðborgarsvæðinu. Sýkingar eru líklega sjaldgæfar í mönnum; enginn af rúmlega 300 íslenskum blóðgjöfum hafði Toxoplasma mótefni í rannsókn frá 1982.

Dibothriocephalus tegundir (bandormar)30,33,35-37 Hýslar: Ferskvatnskrabbaflær og ferskvatnsfiskar hýsa lirfur (millihýslar); maðurinn, önnur spendýr og fuglar hýsa fullorðna orma í meltingarvegi (aðalhýslar).

Smitleiðir: Neysla á hráum eða vanelduðum ferskvatnsfiski sem inni­­heldur ormalirfur. Nokkrar Dibothriocephalus tegundir geta sýkt menn.

Sjúkdómur í mönnum: Ormalirfa þroskast í fullorðinn orm í smá­ þörmum (oftast bara einn ormur) sem getur orðið meira en 20 metra langur. Sýkingar eru oft einkennalausar en sýkingarmerki eru annars lystarleysi, kviðverkir, niðurgangur, hægðatregða og þreyta.

Vítamín B12 skortur og blóðleysi getur sést í D. latum sýkingum. Íslensk faraldsfræði: Vitað er að D. dendriticum og/eða D. ditremum hafa fundist á Íslandi í ferskvatnskrabbaflóm og ferskvatnsfiski, refum, hundi og mávi en minna er vitað um tegundir fullorðinna Dibothriocephalus orma sem hafa örsjaldan greinst í mönnum. Talið er að D. latum sé ekki landlægur á Íslandi.

Greiningaraðferðir: Smásjárskoðun á saursýni eða ormaliðum sem geta gengið niður af hinum sýkta (gefur greiningu á ættkvísl en ekki alltaf á tegund).

Greining: Mótefnamælingar; myndgreining og augnbotnaskoðun eru ósértæk próf en geta sýnt breytingar í vefjum og augnbotnum.

50

LÆKNANEMINN

Heimildir: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Echinococcus granulosus (sullaveikibandormur)33,38,39 Hýslar: Hundar og skyld dýr (aðalhýslar); sauðfé og önnur hófdýr (náttúrulegir millihýslar); menn eru frábrigðilegir millihýslar Smitleiðir: Saur-munn smit: Echinococcus egg úr hundasaur berast í menn beint eða með fæðu, vatni og jarðvegi. Eggin eru smitandi strax við útskilnað.

Sjúkdómur í mönnum: Ormaeggin klekjast í smáþörmum og lirfur berast með blóði til lifrar, sjaldnar lungna, heila og annarra innri líffæra. Þar þroskast lirfan í hægt stækkandi og þykkveggja sull sem inniheldur forstig bandormshausa. Sullaveiki getur verið einkennalaus árum saman; einkenni eru háð staðsetningu og stærð sullsins. Helstu merki lifrarsulls eru lifrarstækkun, óþægindi í kviðarholi, lystarleysi og stundum gula. Rof á sulli getur leitt til dreifingar bandormsforstiganna um líkamann og nýrra sulla í innri líffærum, en einnig ofnæmislosts og jafnvel dauða. Íslensk faraldsfræði: Um miðja 19. öld fannst sullaveiki­band­ ormurinn í meira en fjórðungi hunda og sullaveiki var algeng í mönnum, sauðfé og nautgripum. Sýkingunni var smám saman útrýmt með fækkun og ormahreinsun hunda og bannað var að gefa þeim innyfli búfés við heimaslátrun. Síðustu sullaveikitilfellin greindust í búfé 1979 og í mönnum 1988.

Greiningaraðferðir: Mótefnamælingar, myndgreining og smásjárskoðun á innihaldi sulls. Þakkir: Við þökkum Karli Skírnissyni, sníkjudýrafræðingi á Tilraunastöð Háskóla Íslands í meinafræði að Keldum, fyrir óbirtar upplýsingar um sníkjudýr á Íslandi.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

51

Gunnlaugsdóttir E, Hilmarsdóttir I, Ólafsdóttir E. Tilfelli mánaðarins: Rautt auga sem svarar ekki meðferð. Læknablaðið 2009;95(12):843-4.

Marciano-Cabral F, Cabral G. Acanthamoeba spp. as agents of disease in humans. Clin Microbiol Rev 2003;16(2):273-307.

Carnt N, Stapleton F. Strategies for the prevention of contact lens-related Acanthamoeba keratitis: a review. Ophthalmic Physiol Opt 2016;36(2):77-92.

Hilmarsdottir I, Sigmundsdottir E, Eiriksdottir A, Golparian D, Unemo M. Trichomonas vaginalis is Rare Among Women in Iceland. Acta Derm Venereol 2017;97(10):1258-60.

Van Gerwen OT, Camino AF, Sharma J, Kissinger PJ, Muzny CA. Epidemiology, Natural History, Diagnosis, and Treatment of Trichomonas vaginalis in Men. Clin Infect Dis 2021;73(6):1119-24.

Van Gerwen OT, Muzny CA. Recent advances in the epidemiology, diagnosis, and management of Trichomonas vaginalis infection. F1000Res 2019;8.

Harp DF, Chowdhury I. Trichomoniasis: evaluation to execution. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;157(1):3-9.

Skírnisson K. Prevalence of human parasites in Iceland. Past and present status. In: Akuffo H, Ljungström I, Linder I, Wahlgren M, editors. Parasites of the Colder Climates. 1st ed.

London and New York: Taylor & Francis Group; 2003.

Robert-Gangneux F, Darde ML. Epidemiology of and diagnostic strategies for toxoplasmosis. Clin Microbiol Rev 2012;25(2):26496.

Matvælastofnun. Toxoplasma gondii - Bogfrymill. 2020 [skoðað 15.4.22]; Aðgengilegt á: https://www.mast.is/is/neytendur/ matareitrun/toxoplasma-gondii#itarefni Smáradóttir H, Skírnisson K. Um hunda- og kattasníkjudýr í sandkössum. Læknablaðið 1996;82:627-34.

Hilmarsdottir I, Baldvinsdottir GE, Harðardottir H, Briem H, Sigurðsson SI. Enteropathogens in acute diarrhea: a general practice-based study in a Nordic country. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012;31(7):1501-9.

Richter SH, Hilmarsdóttir I, Maddox-Hyttel C, Enemark HL. Útbreiðsla, tíðni og arfgerðir Giardia duodenalis í dýrum og mönnum á Íslandi. In: 14. Ráðstefna um rannsóknir í líf- og heilbrigðisvísindum í HÍ, 5.-6. janúar 2009: Læknablaðið; 2009.

Cai W, Ryan U, Xiao L, Feng Y. Zoonotic giardiasis: an update.

Parasitol Res 2021;120(12):4199-218.

Leung AKC, Leung AAM, Wong AHC, Sergi CM, Kam JKM. Giardiasis: An Overview. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov 2019;13(2):134-43.

Guðmundsóttir B. Sníkjudýr í hreindýrum á Íslandi [Meistararitgerð]. Háskóli Íslands; 2006.

Skírnisson K. Parasites of dogs and cats imported to Iceland during 1989 – 2017 with remarks on parasites occurring in the native populations. Icelandic Agricultural Sciences 2018;31:4963.

Skírnisson K, Eydal M, Richter SH, . Gródýr af ættkvíslinni Cryptosporidium í dýrum á Íslandi. Dýralæknaritið 1993;8:4-13.

Pumipuntu N, Piratae S. Cryptosporidiosis: A zoonotic disease concern. Vet World 2018;11(5):681-6.

Chen XM, Larusso NF. Human intestinal and biliary cryptosporidiosis. World J Gastroenterol. 1999;5(5):424-29.

Ryan U, Zahedi A, Feng Y, Xiao L. An Update on Zoonotic Cryptosporidium Species and Genotypes in Humans. Animals (Basel) 2021;11(11).

Jónsson B, Skírnisson K. Njálgsýkingar í leikskólabörnum í Reykjavík og Kópavogi. Læknablaðið 1998;84:2015-18.

Stefánsdóttir RH. Njálgsýkingar í grunnskólabörnum á Suðvesturlandi. [Ritgerð]. Háskóli Íslands; 1998.

Ormar og frumdýr í mönnum á Íslandi

24. Burkhart CN, Burkhart CG. Assessment of frequency, transmission, and genitourinary complications of enterobiasis (pinworms). Int J Dermatol 2005;44(10):837-40.

25. Else KJ, Keiser J, Holland CV, Grencis RK, Sattelle DB, Fujiwara RT, et al. Whipworm and roundworm infections. Nat Rev Dis Primers 2020;6(1):44.

26. Roepstorff A, Nilsson O, Oksanen A, Gjerde B, Richter SH, Ortenberg E, et al. Intestinal parasites in swine in the Nordic countries: prevalence and geographical distribution. Vet Parasitol 1998;76(4):305-19.

27. Skirnisson K. Hringormar í fólki á Íslandi árin 2004-2020.

Læknablaðið 2022;108(2):79-83.

28. Cong W, Elsheikha HM. Biology, Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis, and Treatment of Selected Fish-borne Parasitic Zoonoses. Yale J Biol Med 2021;94(2):297-309.

29. Rostami A, Ma G, Wang T, Koehler AV, Hofmann A, Chang BCH, et al. Human toxocariasis - A look at a neglected disease through an epidemiological ‘prism’. Infect Genet Evol 2019;74:104002.

30. Skirnisson K, Eydal M, Gunnarsson E, Hersteinsson P. Parasites of the arctic fox (Alopex lagopus) in Iceland. J Wildl Dis 1993;29(3):440-6.

31. Despommier D. Toxocariasis: clinical aspects, epidemiology, medical ecology, and molecular aspects. Clin Microbiol Rev 2003;16(2):265-72.

32. Woodruff AW, de Savigny DH, Hendy-Ibbs PM. Toxocaral and toxoplasmal antibodies in cat breeders and in Icelanders exposed to cats but not to dogs. Br Med J (Clin Res Ed) 1982;284(6312):309-10.

33. Skírnisson K. Bandormafána landspendýra á Íslandi að fornu og nýju. Náttúrufræðingurinn 2017;87(3-4):116-31.

34. Healy SR, Morgan ER, Prada JM, Betson M. Brain food: rethinking food-borne toxocariasis. Parasitology 2022;149(1):1-9.

35. Jimenez JA, Rodriguez S, Gamboa R, Rodriguez L, Garcia HH,

36.

37.

38.

39.

Cysticercosis Working Group in P. Diphyllobothrium pacificum infection is seldom associated with megaloblastic anemia. Am J Trop Med Hyg 2012;87(5):897-901.

Scholz T, Kuchta R, Brabec J. Broad tapeworms (Diphyllobothriidae), parasites of wildlife and humans: Recent progress and future challenges. Int J Parasitol Parasites Wildl 2019;9:359-69.

Scholz T, Garcia HH, Kuchta R, Wicht B. Update on the human broad tapeworm (genus diphyllobothrium), including clinical relevance. Clin Microbiol Rev 2009;22(1):146-60, Table of Contents.

Sigurdarson S. Dogs and echinococcosis in Iceland. Acta Veterinaria Scandinavica volume 2010;52.

Wen H, Vuitton L, Tuxun T, Li J, Vuitton DA, Zhang W, et al.

Echinococcosis: Advances in the 21st Century. Clin Microbiol Rev 2019;32(2).

fastus.is

HAGKVÆM OG VÖNDUÐ

LÆKNINGATÆKI

Opið mán - fim 8:30 – 17:00, fös 8:30 – 16:15 Síðumúli 16 I 108 Reykjavík I Sími 580 3900 I fastus.is

52

Læknaneminn

Velkomin/n í...

• skemmtilegan skyldusparnað

30%-45% af skyldusparnaði í séreignarsjóð, nokkurs konar skemmtisjóð fyrir seinni hálfleik

• valfrelsi

hægt að velja á milli sex ávöxtunarleiða

• sjóðfélagalýðræði

eingöngu sjóðfélagar í stjórn, kosnir af sjóðfélögum

• áhættudreifingu

vel dreifð eignasöfn og áhersla á ábyrgar fjárfestingar

• góðar upplýsingar

á heimasíðu og sjóðfélagavef

• allt að 85% lán fyrir fyrstu fasteign

Velkomin/n til starfa Velkomin/n í Almenna lífeyrissjóðinn

53

Leviosa: Sjúkraskrárkerfi í höndum lækna

Leviosa: Sjúkraskrárkerfi í höndum lækna Davíð B. Þórisson, sérfræðilæknir Matthías Leifsson, hagfræðingur Stofnendur Leviosa

Árið 2013 kom Davíð heim úr sérnámi frá Lundi í Svíþjóð og hlakkaði til að geta nýtt nýfengna þekkingu og reynslu í bráðalækningum.

Honum til mikilla vonbrigða komst hann fljótt að því að starf hans fólst að mestu leyti í því að skrá nótur og beiðnir í gamaldags tölvukerfi. Fyrir hverja klíníska ákvörðun þurfti að eyða margfalt meiri tíma til að koma henni í verk í tölvukerfum.

Kannanir bæði hér­lendis og erlendis sýna að læknar verja allt að 70% af tíma sínum við tölvu­­skjá og er það einn helsti þáttur streitu og kulnunar í starfi. Í rannsókn þar sem lækni var fylgt eftir á 10 tíma vakt kom í ljós að hann gerði 4.000 músasmelli en til saman­ burðar smella atvinnu­menn í tölvuleikjum 6.000 sinnum á músina á hverjum degi. Það er ekki að undra að margir læknar vilja fá aftur blað og penna eins og áður þar sem skráð var við hlið sjúklings. Með tilkomu raf­rænnar sjúkra­skrár hefur læknirinn verið færður frá sjúklingnum að tölvuskjánum.

54

Rafvæðing sjúkraskrár hófst fyrir 40 árum síðan. Það þótti vera bylting þar sem gögn voru nú aðgengilegri og auðveldari til úr­ vinnslu t.d. rannsóknarvinnu og tölfræðiúttekta. Á þeim tíma var hugbúnaðarþróun í höndum stórra hugbúnaðarrisa og sáu teymi tölvunarfræðinga og verkfræðinga um að þróa og smíða sjúkra­ skrárkerfi. Sannarlega sérfræðingar í sínu fagi en hvorki hittu sjúklinga né notuðu kerfið sjálfir og þar liggur einmitt rót vandans – sjúkraskrárlausnir urðu til en með takmarkaðri þekkingu á eigin­ legu starfi notandans. Það varð til þess að kostir tölvu­tækninnar, einkum með tilkomu Internetsins, voru ekki nándar nýttir og útkoman óþjál tölvukerfi þar sem tæknin var látin herma eftir gömlu verklagi í stað þess að endurskoða það og nútíma­væða. Nú 40 árum síðar eru læknar – og sjúklingar þeirra – fastir í tækni­legu umhverfi sem hefur engan veginn þróast í takt við sam­félagið og starf læknis sem nú er unnið í miklu stærra teymi heil­brigðisstétta og oft með aðkomu sjúklings sjálfs. Verkferlar hafa gjör­breyst en tölvukerfin ekki, nú sem aldrei fyrr er þörf á nýrri hugsun í þróun sjúkraskrárkerfa. Á sama tíma hefur átt sér stað bylting í þróun hugbúnaðar og undir merkjum nýsköpunar hafa opnast möguleikar fyrir notendurna sjálfa að þróa sín kerfi eða lausnir.

Sjúkraskrárkerfi er án vafa mikilvægasta lækningatólið í dag.

Heilbrigðisstarfsfólk notar það fyrir öll verkefni tengd sjúklinga­ vinnu og hafa þau ein og sér meiriháttar áhrif á vinnuhraða starfs­manns, gæði veittrar þjónustu og þar með öryggi sjúklings.

Illa hönnuð kerfi draga að sama skapi niður starfsemina t.d. með margra klukkustunda uppfærslu þegar biðstofan er full, óþarfa músasmellum og viðmóti sem hefur ekki þróast í takt við tímann.

Oft skortir tól sem mæta raunverulegum þörfum notandans, til dæmis til að tryggja eftirfylgd. Öll áhersla er á að fjölga skráningar­ reitum og rafvæða ferla þannig að kerfin verða bara stærri og fyrir­­ ferðarmeiri á meðan tæknin blómstrar í öðrum geirum með til­komu veflausna og snjallsíma. Starfsfólkið fær iðulega þau svör að það kunni ekki að nota lausnina rétt þegar reyndin er sú að kerfið hefur ekki einu sinni farið í gegnum notendaprófanir eins og góðum hug­ búnaði sæmir. Þróun kerfanna er oft eins og hvíslu­leikur þar sem forritarinn hefur afar litla hugmynd um starfsumhverfi notandans (heilbrigðisstarfsmannsins) og fær beiðnir um úrbætur frá þriðja eða fjórða aðila sem vinnur ekki heldur með raunverulega sjúklinga.

Erlendis skora þær sjúkraskrárlausnir hæst sem eru hannaðar af notendunum sjálfum. Þess vegna stofnuðum við Leviosa, þar sem þekking á klínískri starfsemi og tengsl við notendur er algjört for­ gangs­­atriði. Við þekkjum klíníska starfsumhverfið eins og lófa okkar og getum því þróað nútímalega lausn hraðar og fyrir margfalt minni kostnað. Okkar nálgun í Leviosa er að sameina heilbrigðis­teymið allt í öflugri skýjalausn í vafra og með snjalltæki í huga. Okkar áhersla er á að sjúkraskrárkerfi sé framleiðnitól fyrst (e. productivity

LÆKNANEMINN

tools), miklu framar en skráningarvinnan sjálf. Leviosa er í fyrstu innleiðingu á Íslandi og verður síðar markaðsett erlendis þar sem ekki er síður þörf á nýrri hugsun í þróun sjúkraskrárkerfa.

Leviosa gerir teyminu kleift að halda utan um margslungin verkefni með tólum verkefnastjórnunar þannig þau dreifist á fleiri en lækninn, t.d. yfirferð eðlilegra rannsóknarniðurstaða eða beiðni sjúklings um vottorð. Þegar læknir losnar við umstangið sem fylgir komunni getur hann einblínt á að gera það sem hann er sérmenntaður í, þ.e. að hitta sjúklinga, greina sjúkdóma og með­ höndla. Leviosa lítur á sjúkling sem mikilvægan hluta af teyminu og hann hefur því aðgang að völdum upplýsingum s.s. nótum og rannsóknarniðurstöðum (eftir vali ábyrgs læknis). Sjúklingur fylgist þannig með gangi mála í rauntíma og getur hvenær sem er veitt upplýsingar til að hjálpa teyminu að klára verkefnin fyrr. Þannig virkjast tími á milli heimsókna sem hingað til hefur verið ónýttur.

Upphafið að Leviosa var tól til að straumlínulaga sjúkra­ skráninguna sjálfa og með því höfum við getað minnkað skráningar­­tíma um meira en 50%. Sniðmát eru þar lykilatriði, þ.e. að geta með einföldum hætti gert skapalón fyrir algengustu verkefni sem ná yfir nótur, kóðun, beiðnir og rannsóknarpantanir. Skráning á sér stað í einum sameiginlegum glugga teymis svo ekki þarf að tvíeða þrí­taka texta og fastir textar eins og heilsufars- og lyfjasaga eru upp­færðir á einum stað en ekki í gegnum ótal nótur á víð og dreif um sjúkra­­skrána. Þannig er "copy-paste" menningu eytt og sjúkraskráin verður læsileg en ekki torf illa samhangandi upplýsinga og endur­ tekninga. Slík nálgun leiðir til einfaldara notendaviðmóts og gerir aðgengi að upplýsingum sjúkraskrár mun betra og leiðir til betri þjónustu og færri mistaka eða hnökra.

Við höfum reiknað út að með skráningarhluta Leviosa væri hægt að búa til 4 milljarða virði í rekstri Landspítala og samtímis auka ánægju starfsfólks. Með minni tölvuskráningartíma fá læknar aftur tíma til að vera með sjúklingum og geta andað án þess að líða eins

Við erum á Facebook og Instagram /Augljos

og þeir eigi að vera að hlaupa í næsta verkefni. Við vonumst þess vegna til þess að hið opinbera taki vel á móti okkur, styðji okkar fyrstu skref og vinni þannig að hagræði og eflingu heilbrigðistækni á Íslandi.

Kjarninn í Leviosa er þekking á aðstæðum og náin samvinna með heilbrigðisstarfsfólki og sjúklingum. Við viljum búa til öflugt Leviosa-lið sem veitir okkur innsýn í daglegar áskoranir og kemur með hugmyndir um hvernig má gera enn betur. Læknanemar og ungir læknar eru okkur afar mikilvægir þar sem þeir hafa betri tækniþekkingu en fyrri kynslóðir og meðfætt innsæi í það hvernig hægt er að vinna dagleg verkefni betur með stuðningi tæknilausna. Því höfum við opnað slóðina https://leviosa.is/tips þar sem við tökum vel á móti hugmyndum læknanema og viljum gjarnan heyra frá þeim og bjóða áhugasömum að taka þátt í prófunum og frekari þróun.

Höfundar eru stofnendur og eigendur Leviosa og er greinin rituð sem kynningarefni.

LASER

AU G N AÐGE R Ð I R Verið velkomin í forskoðun, tímapantanir eru í síma 414 7000

Kynntu þér háskólaafsláttinn http://www.student.is/afslaettir

Glæsibær, Vesturhús, 2. hæð • Álfheimar 74 • 104 Reykjavík • Sími 414 7000 • augljos@augljos.is • www.augljos.is

Sex bestu leiðir til að meðhöndla rauð augu rangt Dr. Med. Jóhannes Kári Kristinsson Sérfræðingur í augnlækningum

Á undanförnum árum hefur mig langað til að skrifa öðruvísi grein um rauð augu. Þar sem Daníel Alexandersson, sérnámslæknir í augnlækningum skrifaði frábæra yfirlitsgrein um rauð augu í Læknanemann árið 2017 langaði mig að nálgast efnið á annan hátt. Það er margt sem keppir við athygli lesenda slíkra greina og því er mikil­ vægt að skrifa grein sem vekur athygli.

Grein sem vekur ekki forvitni lesandans hefur engin áhrif. Það er líka mikilvægt að útbúa slíka grein fyrir þá sem eru líklegir til að lesa hana. Þar sem læknanámið er sá tími þar sem lestur er næstum jafn mikil­ vægur og að anda og borða, liggur beint við að skrifa greinina í Læknanemann. Þetta verður ekki hefðbundin yfirlitsgrein full tilvísana í lærðan texta. Grein Daníels fullnægir því skilyrði algjörlega. Samt mun ég kappkosta við að hafa greinina eins sanna miðað við núverandi vísindalega þekkingu og hægt er. Ég hef þá trú að bæta megi með­ ferð rauðra augna hér á landi. Alltof oft er staðið fyrir framan sama klíníska vanda­ málinu og röng ákvörðun tekin. Þessu þarf að breyta. Þið – kæru læknanemar – eruð lykil­fólk í þeirri breytingu.

Hér er fjallað um sex bestu leiðirnar til að meðhöndla rauð augu á rangan hátt.

Allar leiðirnar hafa verið farnar margoft hjá sjúklingum sem ég hef síðan séð á stofu.

Stundum hefur meðferð þessa fólks leitt til þess að það hefur upplifað langvarandi verki í auga, misst sjón, málið síðar jafnvel tekið upp hjá Landlækni og afleiðingar verið alvar­legar fyrir alla þá sem að málinu stóðu. Þar sem þið eigið langflest eftir að standa frammi fyrir þessu algenga, oft lítil­fjörlega, en stundum sjónhótandi vandamáli þá skuluð þið bæta í kaffibollann, spenna beltin og koma ykkur vel fyrir. Þetta verður löng nótt.

1. Það þarf ekkert alltaf að skoða sjúklinginn með raufarlampa.

56

LÆKNANEMINN

Einstaklingur kemur með rautt auga til læknis. Takmörkuð saga er tekin, hann er skoðaður án raufarlampa, læknir opnar augað og segir: Þetta er líklega sýking, við byrjum að meðhöndla með Oftan Chlora/ Fucithalmic. Þú kíkir til augnlæknis ef þetta batnar ekki. Þetta er líklega ein algengasta saga sem við augnlæknar heyrum. Og það er skiljanlegt að hlutir hafi þróast á þennan hátt í okkar umhverfi með alltof lítinn aðgang að raufarlömpum og ekki síður að augnlæknum. Því þessi grein á ekki að vera einhver sérstök gagnrýni á lækna á bráðavakt, heilsugæslu eða í öðrum prímer aðstæðum. Þetta er fyrst og fremst tilraun til að bæta kerfið, vekja athygli á göllum í því og reyna að bæta með­ferð og flæði þessara sjúklinga. Auka þarf kennslu og meðhöndlun smásjárinnar sem er frumforsenda þess að geta greint augnsjúkdóma – jafnt fyrir augn­lækna sem aðra. Án raufarlampans getum við bókstaflega ekkert. Til að orða það bara eins og það er: að skoða auga án raufarlampa er fúsk. Án raufarlampans greinum við ekki sjúkdóminn og erum því að meðhöndla sjúklinginn við einhverju sem hann er næstum því örugglega ekki með: Bacterial conjunctivitis. Í raun er þetta eins og að með­höndla alla þá sem koma með kvef með sýkla­lyfjum. Og það lélegum sýklalyfjum í þokkabót.

Rétt meðferð: Skoða einstakling með rautt auga í raufar­ lampa. Alltaf. Ef raufarlampi er ekki við hendina þá þarf að senda sjúkling til læknis sem skoðar augað í raufarlampa.

Punktur. Ef ekki er raufarlampi á staðnum,

berjist þá fyrir því að fá raufarlampa á staðinn. Við ráðum miklu meiru en við höldum og stundum halda þeir sem stjórna sjúkrahúsum og heilsugæslustöðvum þessa lands að þeir geti boðið okkur læknum upp á léleg tæki eða jafnvel engin. Allar stöðvar eiga að hafa greiðan aðgang að góðum raufarlampa, deyfidropum, litunarstrimlum og sjóntöflu. Fyrst þá er hægt að greina rautt auga á réttan hátt, fyrst þá er hægt að meðhöndla sjúkdóminn rétt.

2. Maður á alltaf að gefa sjúklingi með rautt auga sýklalyf. Alltaf. Það er tilhneiging, nánast eins og hné­við­ bragð hjá mörgum læknum og sjúklingum, að ætla að ef ekki er gefið sýkla­lyf við rauðu auga þá sé meðhöndlunin ekki nógu góð. Það er hugsanaferli sem er almennt en því miður alrangt. Langoftast er um að ræða ástand sem ekki orsakast af sýkinga­valdandi bakteríum. Stórir sjúk­dóma­flokkar falla þarna inn í, vissulega sýking af völdum veira (þar á meðal HSV) en ekki síður hlutir sem gleymast gjarnan, þurrt auga, hvarmabólga, rof eða flís í hornhimnu, þekjusjúkdómar í auga (epithelial basement membrane dystrophy er til staðar hjá um 10% landsmanna), ofnæmis­­sjúkdómur í auga, lithimnubólga og jafnvel bráðagláka (sem er reyndar óttalegur zebrahestur). Meðferðir eins og heitir bakstrar, sótthreinsunarklútar eða froða, gerv­i­tár og ofnæmisdropar eru alltof sjaldan notaðar. Við raufarlampaskoðun má greina ýmis­legt sem getur komið manni á sporið. Ef viðkomandi er EKKI með hvít blóðkorn í horn­himnu og EKKI með rofna þekju þar yfir (greint með litun) þá þarf EKKI sýklalyf í augað.

Rétt meðferð: Ef þið notið sýklalyf, notið þá sýklalyf sem verkar á Pseudomonas líka. Eins og fluorokínolón. Það er ástæða fyrir því að augn­læknar nota aldrei Oftan Chlora og Fucithalmic. Pseudomonas keratitis hefur valdið hörmulegu sjóntapi hér á landi sem annars staðar og mál lent á borði Landlæknis sem hefði ekki þurft að gerast ef breiðvirkari sýklalyf hefðu verið notuð í tilvikum sem það átti við.

3. Nota stera, þeir draga svo mikið úr bólgunni.

Nú ætla ég að segja það hreint út. Ekki nota stera í augu. Ef þið hittið fyrir kollega sem ætlar að nota HTP dropa í auga, vinsamlegast bendið honum/henni á að gera það ekki.

Herpessýkingar eru afar lúmskar og virka sterar í augu eins og að úða frjósemis- og stinningar­­lyfi yfir veirurnar þar sem þær fara að fjölga sér stjórnlaust í hornhimnunni og enda með því að eyðileggja hana á mettíma.

Sterar hægja líka á gróningu horn­himnu­ þekju eins og sést í endurteknum horn­­ himnufleiðrum sem koma upp á í þekju­sjúk­ dómum hornhimnu (t.d. epithelial basement membrane dystrophy). Og eins og þetta sé ekki nóg þá hækka sterar oft augnþrýsting og valda gláku með óaftur­kræfum breytingum í sjóntaug.

Rétt meðferð: Ekki nota stera í augu. Ekki leyfa vinum ykkar að nota stera í augu.

4. Aldrei nota þessi gervitár, þetta er bara eins og saltvatn í augun.

Margir telja að gervitár séu eins og saltvatn í augu og séu í raun algjör óþarfi. Ég veit ekki hvaðan þetta kemur en það er auðvitað alrangt. Raunar svo rangt að það má fullyrða að í nær öllum tilvikum þar sem gefin eru veik sýklalyf í augun ætti frekar að nota gervitár. Gervitárin veita betri líðan, þetta er smurolía fyrir augun (ekki eins og vatn), og eru því meðferð númer eitt, tvö og þrjú í slímhimnubólgu af völdum veira, ofnæmisbólgum í augum, þekjusjúkdómum í hornhimnu fyrir utan að vera óskameðferð við þurrum augum og hvarmabólgu. Úrval gervitára hefur sprungið út hin síðustu ár og er það vel. Það er eiginlega ekki hægt að klikka með gervitár.

Rétt meðferð: Gervitár má nota við ýmsum orsökum rauðs auga og mætti nota þau í flestum tilvikum í stað veikra sýklalyfja sem verka ekki einu sinni gegn einum versta óvini hornhimnunnar, gram-neikvæða stafnum Pseudomonas. p.s. ástæða er til að vara við lyfjum með efnum eins og naphazoline sem draga saman æðarnar í slímhúð og stundum kallaðir red-out dropar (fóru að fást nýlega hér undir nafninu Cleye® eftir að við höfðum verið blessunarlega laus við þessa dropa allt frá landnámi). Þessa dropa notaði Elizabeth heitin Taylor ótæpilega eftir að hafa verið á ralli kvöldið áður með Richard heitnum Burton - þol myndast fljótt gegn þessum dropum og æðarnar víkka út til langframa.

Hún var því með afar rauðsprungin augu síðustu æviárin og verkuðu engir dropar þar á.

57

5. Meðhöndlum hvarmabólgu, augnloksþrymla og vogris með sýklalyfjadropum bara líka.

Nú þurfum við að staldra aðeins við. Hvað er þrymill og hvað er vogris? Eru þetta ekki stíflaður fitukirtlar? Er þetta sýking? Ef þetta er ekki sýking af hverju ættum við yfir höfuð að meðhöndla með sýklalyfjum?

Er ekki einhver önnur leið til þess að með­ höndla þetta?

Jú, þrymill og vogris eru stíflaðir fitu­ kirtlar í augnlokunum sem blása út eins og loftbelgir og valda verkjum, roða og bjúg í augnlokinu. Eins og við lærðum á fyrsta ári í læknisfræðinni þá er ekki öll bólga sýking. Það á svo sannarlega við hér. Hvarmabólga, þrymlar og vogris eru EKKI sýkingar nema í undantekningartilvikum. Hugsið aðeins um unglingabólur - það er á sama hátt ekki sýking nema í undantekningartilvikum.

Lík­lega er um að ræða ofnæmi fyrir úr­ gangs­­efnum baktería sem sumir eru með of­ næmi fyrir og veldur þetta ofnæmi hvarma­ bólgunni sem síðan eykur verulega líkurnar á fitu­kirtlastíflu. Ekki fara strax af stað með sýkla­lyfjasmyrslið að vopni, það hefur engin áhrif önnur en þau að róa sjúklinginn um stund og bæta hag lyfja­f yrirtækjanna.

Rétt meðferð: Heitir bakstrar gott fólk. Eitt stykki ör­ bylgju­­­maski í 30 sekúndur í örbylgjunni (nei, það þarf ekki að sjóða vatn og nei, þvotta­pokinn er ekki eins góður og af hverju ætti einhverjum að detta í hug að nota eyrnapinna?) og leggja á augun í 2-3 mínútur nokkrum sinnum á dag er töfralyf við þrymlum. Ef maður ætti að taka eina meðferð við þrymlum á eyðieyju þá væri þetta meðferðin. Sótthreinsunarklútar og sótt­­hreinsunarfroða eru líka nauðsynleg meðferð við hvarmabólgu og þrymlum.

Gervi­tár eru síðan mjög góð viðbót til að smyrja augun og bæta líðan. Er einhvers staðar þörf á sýklalyfjasmyrsli? Nei. Ef hins vegar roðinn, bjúgurinn og bólgan aukast og fara að dreifa úr sér í kringum auga þá er það merki um að bólgan hafi þróast yfir í sýkingu - sem getur síðan breyst í alvörusýkingu, annað hvort fyrir framan septum (preseptal cellulitis) eða aftan (orbital cellulitis/augntóttarbólga) – í síðara tilvikinu er dánartíðni um 1-2%. Ef grunur leikur á augntóttarbólgu þá duga sýklalyfjasmyrsl skammt, þar duga ein­ göngu sýklalyf um æð. Ef sýkingin er fyrir framan septum má nota breiðvirkt sýklalyf um munn - aldrei sýklalyfjasmyrsl.

6. Það er alltof erfitt að ná í þessa augnlækna og þess vegna segi ég bara sjúklingnum að leita til augnlæknis ef hann verður ekki betri.

Og svo byrjar ballið. Sjúklingur hringir út um allt og fær tíma hjá augnlækni eftir langa mæðu - eða ekki. Þetta er vitanlega ekki nógu gott og við augnlæknar ættum allir að hafa 1-2 neyðartíma á hverjum degi fyrir viðbótarsjúklinga sem þurfa á aðstoð okkar að halda. Því miður er það ekki svo. Það gleymist líka oft að deildarlæknar á augn­deild eru með móttöku undir yfir­ umsjón sérfræðings á Landspítala. Ekki má svo heldur gleyma því að það er ávallt augnlæknir á vakt á bráðadeild Landspítala. Ástandið úti á landi er auðvitað stórum erfiðara en læknar í héraði þurfa einfaldlega að hafa lágan þröskuld fyrir því að vísa fólki til Reykjavíkur eða Akureyrar þar sem það eru einu staðirnir þar sem augnlæknar hafa fasta búsetu og skoðunarstofur.

Augnlæknaferðum hefur fækkað út á land og hefur það dregið enn meira úr aðgengi landsbyggðarinnar að augnlæknaþjónustu.

Nauð­synlegt er að efla þekkingu almennra lækna á augnsjúkdómum, bæta tækjakost og ekki síst bráðaaðgengi að augnlæknum. Útbúa þarf skýrari reglur um tilvísanir og muna að læknar eiga að vísa sjúklingi áfram, ekki leggja það í hendur sjúklings sem hefur enn takmarkaðri aðgang að augnlæknisþjónustu en þeir sem vinna á heilsugæslu og sjúkramóttöku.

Vonandi hjálpar þetta greinarkorn nokkuð við að leiðrétta misskilning sem er alltof algengur við greiningu og meðferð rauðra augna. Reynið að lokum að öðlast góða reynslu í því að nota raufarlampa, því hann er frumforsenda þess að þið getið greint orsakir þessa algenga vandamáls. Og kannski bjargið þið sjóninni í leiðinni, hver veit?

Sex bestu leiðir til að meðhöndla rauð augu rangt

Smokkaherferð Ástráðs 2022: Hvernig skal vekja umræðu um það sem við vitum öll að er gott fyrir okkur en viljum helst ekki tala um Snædís Inga Rúnarsdóttir Sigríður Óladóttir Meðstjórnendur í Ástráði veturinn 2021-2022

Hvað liggur að baki?

Bakteríur, veirur og sníklar hafa valdið kyn­sjúkdómum í mönnum lengur en mann­ kyns­sagan hefur verið rituð. Samkvæmt Alþjóðaheilbrigðisstofunun greinast á heimsvísu fleiri en ein milljón manns á dag með kynsjúkdóm. Fleiri en 30 meinvaldar geta valdið kynsjúkdómi í mönnum og eru átta þeirra með langhæst nýgengi. Eins og er eru fjórir af þessum átta læknan­ legir; sárasótt, lekandi, klamydía og staksvipunga­sýki (trichomoniasis). Hinir fjórir eru allir veirusýkingar; lifrarbólga B (hepatitis B), áblásturssóttarveira (herpes simplex virus, HSV), eyðniveira (human immunodeficiency virus, HIV) og vörtuveira (human papilloma virus, HPV).

Kynsjúkdómum getur fylgt skömm, lýti og heilsubrestur, sem getur leitt til ófrjósemi og jafnvel dauða.1 Besta forvörnin gegn útbreiðslu kyn­ sjúkdóma er skírlífi. Til allrar hamingju er til önnur kynsjúkdóma­vörn: smokkurinn.

Sé hann rétt notaður, dregur sú notkun marktækt úr út­breiðslu kyn­sjúkdóma, hindrar getnað og kostar lítið. Gera má ráð fyrir að aukin notkun smokksins myndi leiða til marktæks sparnaðar innan heilbrigðiskerfisins þó þessi útgjöld hafi ekki sérstaklega verið reiknuð hérlendis.

Aðkoma Ástráðs

58

LÆKNANEMINN

Meirihluti starfs Ástráðs hefur lengi snúist um að halda uppi grunnstarfsemi félagsins, þ.e.a.s. fræðslunni okkar í framhaldsskólum landsins. Mikil vinna fylgir þeirri starfsemi og því hefur verið erfitt að sinna nýjum verkefnum á vegum Ástráðs. Lengi hefur það verið draumur okkar eldri nema í stjórn Ástráðs að koma af stað einhvers konar herferð sem snýr að smokkanotkun. Við höfum á síðustu árum tekið eftir umræðu um litla notkun á smokknum meðal ungs fólks auk þess sem Íslendingar hafa í langan tíma átt metið í flestum klamydíusmitum í Evrópu.2 Tókum við í stjórninni ákvörðun að gera smokkaherferð á vegum félagsins.

Fyrri herferð og upphaf núverandi herferðar Ástráður tók þátt í smokkaherferð árið 2011 en hún var byggð á annarri smokkaherferð frá árinu 1986. Þær gengu báðar út á að þjóðþekktir einstaklingar mæltu með notkun smokksins. Mikið vatn hefur runnið til sjávar síðan 2011 og hafa samskipti og tilhugalíf ungs fólks tekið stakkaskiptum með tilkomu og þróun nýrrar tækni. Við teljum okkur geta náð betur til þessa hóps með öðrum hætti en áður hefur verið

gert. Jafnframt er þessi nálgun stærri að umfangi og meira krefjandi. Hugsunin var að ávinningurinn af herferð væri þríþættur. Í fyrsta lagi myndi þetta hafa í för með sér bætta kynheilsu ungs fólks, í öðru lagi myndi kostnaður heilbrigðiskerfisins í þessum málaflokki minnka og í þriðja lagi auka kynfrelsi ungs fólks.

Skólaárið 2020–2021 fór mikil undir­ búnings­v inna af stað og settum við okkur það metnaðarfulla markmið að safna 4 milljónum til þess að setja af stað aug­ lýsingu sem snéri að því að koma í veg fyrir kynsjúkdómasmit. Sú hugmynd var í grunninn byggð á handriti að auglýsingu frá eldri stjórnum. Í stuttu máli gekk það plan ekki eftir þar sem við fengum ekki fjármagn úr þeim sjóðum sem við sóttum um styrk úr.

Boltinn fer að rúlla Þá voru góð ráð dýr. Við áttum afgangs­ pening úr gömlu verkefni og stefndum þá á að reyna að nýta hann. Planið var að halda okkur við sama umræðuefni og reyna að nýta sem best þann litla pening sem við höfðum milli handanna. Ákveðið var að gera stutt myndbönd þar sem fólk svaraði hinum ýmsum spurningum sem snéru að smokknum en sú hugmynd kom frá Siggu Dögg, kynfræðingi. Grunnhugmyndin með mynd­böndunum var að skapa umræðu um smokkinn og átti sú umræða ekki einungis að snúa að hinu jákvæða í tengslum við hann heldur líka því neikvæða. Hér til hliðar má sjá hvaða spurningar voru til umræðu. Lagt var upp með að fá þjóðþekkta einstaklinga til að svara spurningunum. Þátttakendur myndu þá koma í stúdíó í

Spurningar • Hvaða þrjú orð tengir þú við smokkinn?

• Hver er þín fyrsta minning af smokknum?

• Áttu einhverja skemmtilega minningu af smokknum?

• Hvað er það skrítnasta sem þú hefur heyrt um smokkinn? Eða heyrt einhvern gera við smokkinn?

• Hvað er það skrítnasta sem þú hefur heyrt fólk nota í staðinn fyrir smokkinn?

• Hvað væri þitt drauma smokkabragð?

• Finnst þér vandræðalegt að kaupa smokk?

• Af hverju heldur þú að smokkurinn sé feimnismál?

• Hvernig má auka sýnileika smokksins?

• Þarf smokkurinn að vera aðgengilegri?

• Hvað heldur þú að smokkur sem þú kaupir í matvöruverslun kosti?

• Veistu hvað töfrateppi er?

59

Smokkaherferð Ástráðs 2022

stutta stund og svara spurningum sem þau vildu svara af listanum. Einnig var í boði að handleika smokk fyrir framan myndavél.

Framkvæmd Innan Ástráðsnefndar voru níu ein­ staklingar sem komu að verkefninu með einum eða öðrum hætti. Hér til hliðar má sjá þátttakendur frá Ástráði. Eftir marga fundi á vormánuðum ársins 2022 var búið að fá aðgang að stúdíói í Grafarvogi. Þá næst kom að því að hafa samband við mögulega þátt­takendur. Send voru skilaboð á um 150 einstaklinga. Flestir svöruðu ekki.

Sumir afþökkuðu þátttöku. Um tíma leit út fyrir að fólk hefði almennt ekki áhuga á að taka þátt í verkefninu og reyndist það skipuleggjendum innan Ástráðs erfitt. Það breyttist allt einn daginn tveimur vikum fyrir upptökur, þá jókst skyndilega fjöldi einstaklinga sem höfðu áhuga á þátttöku. Í lokin vorum við komin með tæplega 30 einstaklinga sem voru tilbúnir í að taka þátt. Hér til hliðar má sjá lista yfir þátttakendur. Förinni var fyrst heitið í Stjórnarráðið til að taka upp svör Katrínar Jakobsdóttur, forsætisráðherra við spurningum herferðarinnar. Í kjölfarið voru tveir tökudagar í stúdíóinu, 12. og 13. apríl. Kristín Waage hjá Waage sound sá um tæknileg atriði og fulltrúar í Ástráðsnefnd sáu um að þátttakendur mættu á réttum tíma, fóru fyrir hvaða spurningum þeir myndu svara og sáu um léttar veitingar.

Gengu tökudagarnir mjög vel og eftir þá var komið tæplega 8 klukkustunda efni sem er bæði fyndið og fróðlegt.

Eftirvinnsla Næstu vikurnar tók eftirvinnslan við en það gekk hægt vegna lokaprófa hjá öllum þátttakendum í Ástráðsnefnd. Einnig var greinilegt að klippivinna og skilningur á

61

henni er ekki kennd í læknadeild og var það okkur fjötur um fót. Þessi vinna teygðist því í kjölfarið fram á sumarið en þá kom upp annað vandamál hversu duglegir læknanemar eru að vinna á sumrin og ekki er endilega mikil orka í að hafa skoðun á fagurfræðilegum málum í lok vinnudags.

Eftir talsverð tölvupóstsamskipti, sím­­töl og staðfundi þá eru komin 14 stutt mynd­ bönd þar sem þjóðþekktir ein­stak­lingar svara þeim spurningunum sem fylgja með. Þetta eru stutt myndbönd sem munu fara á sam­félags­miðlana TikTok og Instagram. Eitt lengra myndband varð svo til í lok sumars og mun því vera dreift á fréttamiðla.

Fulltrúar Ástráðs sem tóku þátt í verkefni Yfirumsjón

Framhald

Listi yfir þátttakendur

Þegar þessi texti er ritaður erum við að fara að setja myndböndin á samfélagsmiðlana.

Mikill hraði er í samfélaginu og þá sérstak­ lega á samfélagsmiðlum. Því gætu mynd­ böndin farið fram hjá mörgum sem myndu hafa gagn af þeim. Möguleiki er á að þau muni hafa þveröfug áhrif á einhverja en þrátt fyrir það er hugsunin aðeins sú að vekja athygli á smokknum. Skólarnir eru að byrja enn eina ferðina og von er um að smokkurinn verði settur í aðeins af­ slappaðra samhengi ef fólk getur að minnsta kosti rætt um hann.

• Atli Óskar Fjalarsson leikari • Álfgrímur Aðalsteinsson áhrifavaldur • Bergsveinn Ólafsson áhrifavaldur og sálfræðingur • Birta Abiba fyrirsæta • Erlingur Sigvaldason háskólanemi og stjórnmálamaður • Erpur Eyvindarson rappari • Gógó Starr dragdrottning • Guðmundur Felixson leikari og grínisti • Guðrún Ingibjörg Þorgeirsdóttir læknir og áhrifavaldur • Ingunn Lára Kristjánsdóttir fréttakona • Isabel Alejandra Díaz, forseti Stúdentaráðs Háskóla Íslands • Katrín Jakobsdóttir, forsætisráðherra • Lenya Rún Taha Karim, alþingiskona • Mars M. Proppé, aktívísti og stjórnarmeðlimur í Samtökunum 78 • Pálmi Freyr Hauksson, leikari og grínisti • Ragna Sigurðardóttir læknir og stjórnmálakona • Sigríður Dögg, kynfræðingur • Sólborg Guðbrandsdóttir, áhrifavaldur og rithöfundur • Sylvía Hall háskólanemi • Sigríður Klingenberg, spákona • Stefán Ingvar Vigfússon, grínisti • Tara Mobee, söngkona • Vigdís Hafliðadóttir, söngkona og grínisti • Vilhelm Neto, leikari • Þorbjörg Þorvaldsdóttir, grunnskóla­ kennari og stjórnarmeðlimur í Samtökunum 78 • Þorsteinn V. Einarsson, áhrifavaldur • Þórólfur Guðnason, sóttvarnalæknir

Heimildir: 1.

2.

World Health Organization. [Sótt þann 21. nóvemerber]. Sexually transmitted infections (STIs). Aðgengilegt á: https:// www.who.int/en/news-room/factsheets/detail/sexually-transmittedinfections-(stis) European Center for Disease Prevention and Control. Chlamydia infection Annual Epidemiological Report for 2018.

Stockholm: ECDC; 2020.

• Snædís Inga Rúnarsdóttir • Sigríður Óladóttir

Ástráðsfulltrúar • Elísabet Mjöll Guðjónsdóttir • Hera Björg Jörgensdóttir • Hugrún Lilja Ragnarsdóttir • Lilja Ósk Atladóttir • Ólafur Hreiðar Ólafsson (skólaárið 2020–2021) • Sunneva Roinesdóttir • Unnur Lára Hjálmarsdóttir

Smokkaherferð Ástráðs 2022

Fráhvarfsmeðferð Helga Katrín Jónsdóttir 5. árs læknanemi 2021–2022

Ég hef verið svo heppin að vinna á Vogi síðastliðin tvö sumur og hef þar lært mikið um fíknsjúkdóminn og fráhvarfsmeðferð.

Okkur er lítið kennt um fráhvarfsmeðferð í náminu og því langaði mig að skrifa þessa grein sem gæti nýst sem leiðarvísir fyrir lækna og læknanema ef meðhöndla þarf frá­ hvörf hjá sjúklingum á spítalanum. Í þessari grein er bæði notast við ritrýndar heimildir sem og reynslu lækna af Sjúkrahúsinu Vogi.

Nauðsynlegt er að skima alla sem leggjast inn með því að spyrja og skoða því fíkn­ sjúkdómur er algengur og geta ein­kennin verið dulin og líkst öðrum sjúkdómum.

Fólk með fíknsjúkdóm er útsett fyrir ýmsum alvarlegum fylgikvillum sem þarf að meðhöndla. Oft eru læknar ragir við að veita fráhvarfsmeðferð en hættan við að gefa of mikið af lyfjum er lítil miðað við mikilvægi þess að sjúklingurinn fái nauð­­synlega þjónustu. Ef hann fær ekki góða fráhvarfsmeðferð er hætta á að sjúk­ lingurinn yfirgefi sjúkrahúsið og fái því ekki nauðsynlega meðhöndlun. Hafa verður í huga að fráhvörf eru einkenni á undir­liggjandi vanda og oftast er þá um fíknsjúkdóm að ræða sem þarf að ræða við sjúklinginn fum­ laust og fordómalaust til að auka líkur á að hann leiti sér aðstoðar vegna sjúkdómsins.

Áfengi: Áfengi er algengasta vímuefnið á Íslandi og stærsti skaðvaldurinn. Fráhvörf lýsa sér helst með háum blóðþrýstingi og hröðum hjartslætti, skjálfta, svita, vanlíðan, ógleði og kvíða. Einnig geta krampar og óráðs­ástand (delirium tremens) komið fyrir.

Delirium Tremens er mjög hættulegt ástand en sjaldgæft. Rugl og ofskynjanir eru mun algengari. Klórdíazepoxíð* (Risolid) er aðallega notað til að meðhöndla áfengis­ frá­hvörf. Hæsti skammtur er 50 mg fjórum sinnum á dag sem er dæmigert fyrir manneskju sem er að koma úr dagdrykkju í langan tíma eða löngum og hörðum drykkjutúr en óhætt er að gefa minna ef drykkjan hefur ekki verið eins mikil. Oft þarf að gefa lyf aukalega fyrstu dagana og fer það eftir einkennum og lífsmörkum

62

sjúklings. Stundum er þörf á lorazepam (Ativan) í vöðva ef mikil fráhvörf eru til staðar og er það gefið í 4–8 mg í æð eða í vöðva. Fráhvarfsmeðferð við dagdrykkju í minna mæli getur hafist á Risolid 25–35 mg fjórum sinnum á dag.

Stundum fer Risolid illa í fólk, sérstak­ lega þá sem eru eldri eða með skerta lifrar­ starfsemi, og veldur dettni og óstöðug­leika á fótum. Þá er mikilvægt að draga verulega úr lyfja­gjöf eða hætta henni. Einnig getur verið gott að skipta yfir í Oxazepam** (Sobril) sem hentar stundum betur í fráhvarfsmeðferð hjá þeim sem eldri eru. Ungmenni þurfa almennt minni skammta en eldra fólk.

Einnig er mikilvægt að meðhöndla sjúklinga með B1 vítamíni, þíamíni. Þeir sem hafa verið að drekka áfengi daglega eða í löngum drykkjutúrum þurfa að fá um 100– 200 mg á dag í vöðva eða í æð í 3 daga ásamt öðrum B-vítamínum um munn. Ef einkenni um Wernicke heilakvilla eru til staðar skal gefa 500 mg þrisvar á dag í vöðva í 3–7 daga eða þar til einkenni ganga til baka.

Róandi lyf: Fráhvörf og afeitrun róandi lyfja eru svipuð og vegna áfengis. Helstu einkenni eru mikill kvíði, skjálfti, vanlíðan, hækkaður púls og blóðþrýstingur. Einnig er hætta á krampa og óráðsástandi. Fráhvarfseinkenni koma hægar fram og þarf yfirleitt lægri skammta af Risolid en yfir lengri tíma. Ef fólk hefur notað róandi lyf í háum skömmtum í langan tíma ætti að vera nóg að nota Risolid 25 mg fjórum sinnum á dag sem er svo trappað hægt og rólega út á nokkrum vikum. Óhætt er að byrja á minni skömmtum og meðhöndla í styttri tíma ef neyslan hefur ekki verið langvarandi.

Ópíóíðar: Neysla á ópíóíðum á Íslandi hefur aukist mikið síðustu misseri og því mikilvægt að þekkja fráhvarfseinkenni þeirra. Ein­kenni líkjast oft slæmri inflúensu; nef­rennsli, beinog vöðvaverkir, gæsahúð, ógleði, uppköst og niðurgangur, sviti, víð ljósop ásamt miklum kvíða, vanlíðan og eirðarleysi. Þessi fráhvörf eru ekki lífshættuleg en afar óþægileg fyrir sjúklingana. Mikilvægt er að meta einkenni hjá sjúklingi en ekki byggja skammta á lyfjagjöf á sögu sjúklings eingöngu.

Einfaldast getur verið að nota í niður­ tröppun sama lyf og sjúklingur var að nota ef skammtar leyfa það t.d. kódein, tramadol og oxycontin. Á Vogi er Suboxone mest notað við alvar­legum ópíóíðafráhvörfum og þolist það vel og er öruggt. Það inniheldur bæði buprenorfín og naloxón og því er ekki hægt að misnota það í æð. Yfirleitt er byrjað á lágum skömmtum, 2–4 mg tungurótartöflur í einu. Ljóst þarf að vera að sjúklingur sé

Fimmtugur maður sem kemur úr dagdrykkju til margra ára, drekkur 1 L af sterku áfengi á dag Lyfjameðferð

Lengd meðferðar

Risolid 50 mg x4

1-3 dagar. Gæti þurft aukalega til að byrja með, bæði Risolid og Lorazepam 4-8 mg í vöðva

Risolid 35 mg x4

1-2 dagar

Risolid 25 mg x4

1-2 dagar

Risolid 20 mg x3

1-2 dagar

Risolid 10 mg x3

1-2 dagar

Afeitrun lokið og lyf tekin út. Mikilvægt er að meta sjúkling daglega og fer niðurtröppun eftir einkennum. Muna að gefa B-vítamín með.

Tafla 1. Dæmi um fráhvarfsmeðferð/niðurtröppun eftir áfengisdrykkju. Athuga að fráhvarfsmeðferð við dagdrykkju í minni mæli getur hafist á Risolid 25-35 mg x4.

* Klórdíazepoxíð er benzodiazepine lyf með nokkuð langan helmingunartíma sem notað er til þess að meðhöndla áfengisfráhvörf. Margir kannast frekar við sérlyfjaheitin; Risolid og Librium. ** Oxazepam er benzodiazepine lyf með styttri helmingunartíma. Margir kannast frekar við sérlyfjaheitið Sobril.

kominn í fráhvarf þegar lyfjagjöf hefst. Þegar ljóst er hvaða skammt sjúklingur þarf er svo hægt að hækka í 4–16 mg daglega.

Stundum er suboxone einungis notað sem frá­hvarfs­meðferð og trappað út á nokkrum dögum en aðrir halda áfram og fara á við­ haldsmeðferð sem er í umsjá lækna á Vogi.

Metadón getur einnig verið notað til að meðhöndla ópíóíða fráhvörf en notkun þess hefur farið minnkandi síðustu ár. Ljóst þarf að vera að sjúklingur sé kominn í fráhvörf áður en lyfjagjöf hefst. Til að byrja með er gott að gefa 10–20 mg í einu fyrstu dagana. Gefa þarf metadón af mikilli varkárni þar sem hætta er á ofskömmtun og öndunarbælingu.

Ef ópíóíðar hafa einungis verið notaðir um munn er sama efnið og sjúklingur notaði oft notað í afeitrun og skammturinn minnkaður á 1–3 daga fresti.

Einkennameðferð getur einnig oft hjálpað í ópíóíðafráhvörfum; til dæmis klónidín, ógleðistillandi, íbúfen og paracetamol.

Örvandi efni: Örvandi efni; kókaín, amfetamín og MDMA, geta valdið fráhvarfseinkennum eins og mikilli þreytu, fíkn, eirðarleysi, þunglyndi og kvíða. Þetta má meðhöndla með lágum skömmtum af Risolid, t.d. 10 mg þrisvar sinnum á dag. Largactil kemur oft líka að gagni til þess að draga úr geðrænum ein­ kennum og getur hjálpað þessum sjúklinga­­ hópi mikið. Largactil er oftast gefið í skammtinum 25 mg fjórum sinnum á dag.

Mikil­­vægt að hafa í huga að sjúklingar þurfa hvíld, næringu og stuðning fyrstu dagana eftir mikla örvandi neyslu.

Vímuefni

Fráhvarfsmeðferð

Meðferðarlengd

Athugasemdir

Áfengi, mikil drykkja sterks áfengis í langan tíma

Risolid 50 mg x4

Eftir einkennum, oft 4-12 dagar. Þarf mikla gát.

Getur þurft mikla meðferð í byrjun, þol er mismunandi

Áfengi, Risolid 25-35 mg x4 minna magn í töluverðan tíma

Eftir einkennum, oft 3-10 dagar.

Fylgjast vel með fólki.

Fylgjast vel með einkennum, getur þurft að auka eða draga úr lyfjum

Róandi lyf

Risolid 20-25 mg x4

Hæg niðurtröppun.

1-6 vikur

Getur tekið langan tíma, þol er mismunandi

Ópíóíðar neysla í æð, reykt eða í nef

Suboxone 2-8 mg x1-2 Metadón 10-20 mg (minna notað)

4-14 dagar.

Sumir fara á viðhaldsmeðferð í framhaldinu

Ekki hefja meðferð fyrr en fráhvörf koma fram

Ópíóíðar neysla um munn

Sama lyf og sjúklingur notaði í hægt minnkandi skömmtum.

Suboxone/metadón stundum notað

Fer eftir magni og tímalengd notkunar. Eftir einkennum, hægt og getur tekið nokkrar vikur

Ekki hefja meðferð fyrr en fráhvörf koma fram

Kannabis

Risolid 10-20 mg x3 Largactil 25 mg x4

Eftir einkennum, oft 1-5 dagar

Það þurfa ekki allir fráhvarfsmeðferð, fer eftir magni og lengd neyslu

Örvandi

Risolid 10-20 mg x3 Largactil 25 mg x4

Eftir einkennum, oft 1-5 dagar

Oft mikil þreyta fyrstu dagana eftir örvandi neyslu. Það þurfa ekki allir fráhvarfsmeðferð.

Kannabis: Kannabis getur valdið fráhvarfseinkennum á borð við kvíða, pirring, svefnleysi, svita­ köst, einbeitingarerfiðleika og lystar­leysi. Þau má meðhöndla með lágum skömmtum af Risolid en einnig getur Largactil hjálpað við að draga úr geðrænum einkennum.

Heimildir: 1

2

3

4

Clinical Guidelines for Withdrawal Management and Treatment of Drug Dependence in Closed Settings. Geneva: World Health Organization; 2009. 4, Withdrawal Management.

Dervaux A, Laqueille X. Le traitement par thiamine (vitamine B1) dans l’alcoolodépendance [Thiamine (vitamin B1) treatment in patients with alcohol dependence]. Presse Med 2017;46(2 Pt 1):165–171.

Kosten TR, O’Connor PG. Management of drug and alcohol withdrawal. N Engl J Med 2003;348:1786–95.

Ries RK, Fiellin DA, Miller SC, Saitz R. Höfundur. Kaflaheiti. The ASAM Principles of Addiction Medicine. 5.

63

Tafla 2. Fráhvarfsmeðferð algengra vímuefna.

Vímuefni

Helstu fráhvarfseinkenni

Áfengi

Hækkaður púls og blóðþrýstingur, skjálfti, sviti, vanlíðan, ógleði og kvíði.

Auk krampa og óráðsástands (delirium tremens)

Róandi

Svipað og vegna áfengis. Einkenni koma hægar og seinna.

Ópíóíðar

Einkenni líkjast oft slæmri inflúensu, nefrennsli, bein- og vöðvaverkir, gæsahúð, ógleði, uppköst og niðurgangur, mikill sviti, víð ljósop ásamt miklum kvíða, vanlíðan og eirðarleysi.

Kannabis

Kvíði, pirringur, svefnleysi, svitaköst, einbeitingarerfiðleikar, lystarleysi

Örvandi

Mikil þreyta, þunglyndiseinkenni, fíkn, óeirð, kvíði, einbeitingarörðugleikar

Tafla 3. Helstu fráhvarfseinkenni vímuefna.

5

útg. Borg. Lippinocott Williams and Wilkins; 2014. bls Rúnarsdóttir V. Meðferð vímuefna­ fráhvarfs á sjúkrahúsi. Í: Pálson R,

Fráhvarfsmeðferð

Jóhannesson AJ, ritstj. Handbók í lyflæknisfræði. 4 útg. Reykjavík: Háskólaútgáfan; 2006. Bls 415–41

USMLE: United States Medical Licensing Examination Hvað hefur maður langan tíma til að klára prófin?

Stefán Már Thorarensen Lýðheilsufræðingur og sérnámsgrunnlæknir 2021–2022 Stella Sigríður Vilhjálmsdóttir Sérnámsgrunnslæknir 2021–2022 Þessi grein er byggð á texta skrifuðum af Martin Inga Sigurðssyni, gjörgæslu- og svæfingalækni, árið 2009 þegar hann var tiltölulega nýbúinn að taka bandarísku prófin og er þetta birt með hans leyfi.

Textinn hefur verið uppfærður með tilliti til breytinga sem hafa verið gerðar síðan. Ég hef þegar tekið þau þrjú próf sem læknir þarf að hafa lokið til þess að geta sótt um sérnámsstöðu í Bandaríkjunum og skrifa því af reynslu þar.

The United States Medical Licensing Examination (USMLE) eru þrjú próf sem allir læknar þurfa að ljúka til að fá fullgilt lækningaleyfi í Bandaríkjunum. Step 1 er pre-klínískt skriflegt krossapróf, Step 2 CK er klínískt skriflegt krossapróf og Step 3 er skriflegt og verklegt próf. Bandaríkjamenn taka Step 1 og Step 2 á meðan þeir eru í læknanáminu en Step 3 er yfirleitt tekið á 1.–2. ári í sérnáminu. Auk USMLE prófanna þurfa erlendir læknar að ljúka enskuprófi sem kallast Occupational English Test (OET).

Bandarísk sérnámsprógrömm hefjast um miðjan júní fram í byrjun júlí á ári hverju. Í mars þar á undan er „Match day“ þar sem raðað er í prógrömmin og viðtölin fara fram á tímabilinu okt–jan þar á undan. Því er ljóst að hefja þarf undirbúning að próftöku a.m.k ári fyrir áætlað upphaf sérnáms.

Hvaða breytingar hafa verið gerðar á prófunum síðustu ár?

Um árabil hefur árangur í Step 1 prófinu vegið meira en hinna prófanna en það er yfirleitt eina prófið sem bandarískir læknanemar hafa lokið þegar þeir fara í inntökuviðtöl. Mikil áhersla var því að ná góðri einkunn í Step 1 en í janúar sl. breyttist einkunnagjöf fyrir Step 1 úr þriggja stafa einkunn í staðið/fallið þar sem of mikil áhersla þótti lögð á þetta pre-klíníska próf, en einkunn úr því hefur minni fylgni við hversu góður sérnámslæknir (e. resident) viðkomandi verður. Það er því líklegt að einkunn úr Step 2 CK prófinu muni verða mikilvægari fyrir komandi umsækjendur og gegna því hlutverki sem Step 1 hefur gert áður. Í COVID faraldrinum var gerð önnur breyting á prófunum þegar Step 2 CS prófið (tveggja daga skriflegt og verklegt próf) var lagt niður og í staðinn sett krafa um að erlendir umsækjendur nái OET enskuprófinu. OET prófið leggur áherslu á að sýna fram á enskukunnáttu í tengslum við að veita heilbrigðisþjónustu.

Eins og áður segir, þarf að ljúka Step 3 til að fá fullt lækningaleyfi í Bandaríkjunum. Flestir bandarískir læknar taka prófið á 1.–2. ári í sérnámi. Sumir erlendir læknar kjósa að ljúka því áður en þeir hefja sérnám. Einkunn í Step 3 getur skipt máli þegar það kemur að því að sækja um undirsérgrein (e. fellowship) að sérnámi (e.residency) loknu.

64

Frá því að umsækjandi lýkur fyrsta prófinu hefur hann 7 ár til að klára öll 3 USMLE prófin, annars þarf að endurtaka það sem fyrst var tekið. Ekki þarf að taka próf 1 og 2 CK í réttri röð, svo umsækjandi má byrja á klíníska prófinu telji hann það heppilegra. Nemendur í Háskóla Íslands þurfa að taka CCSE prófið fyrir útskrift en það er svipað og Step 2 CK. Nemendur geta kosið að taka Step 2 CK og fá það metið í staðinn fyrir CCSE. Einnig væri möguleiki að nota CCSE prófið sem æfingapróf fyrir Step 2 CK.

Hvar skráir maður sig í prófin?

Fyrst þarf að sækja um aðgang á síðunni iwa2.ecfmg.org/. Mikilvægt er að hafa vegabréfið við höndina. Eftir það fer maður í gegnum umsókn um ferli sem kallast „certification of identification.“ Stuttu síðar fær maður aðgang að vefsíðu notarycam og getur bókað vefviðtal þar sem staðfest er að allir pappírar standist. Þegar ECFMG hefur unnið úr umsókninni berst staðfesting á certification of identity (form 186). Kostnaður við ECFMG certification of identification er $160. Síðan getur maður sótt um próftímabil fyrir Step 1 eða Step 2 CK. Þegar búið að er að fylla út umsóknina fer hún til ECFMG sem athugar stöðu einstaklings í námi og fær staðfestingu frá læknadeild í gegnum ECFMG Medical School Web Portal (EMSWP). Þegar þessu er lokið fær maður staðfestingu á „eligilibity period“ og nokkrum dögum seinna „Scheduling Permit“.

Með svokallaða «Scheduling Permit» getur maður skráð sig í prófið á því þriggja mánaða tímabili sem maður hefur tiltekið. Þá snýr maður sér til Prometric fyrirtækisins, www.prometric.com/ USMLE og bókar hjá þeim próf. Hægt er að hnika til þriggja mánaða tímabilinu ef aðstæður breytast í millitíðinni og kostar það eitthvað aukalega.

Best er að gera ráð fyrir 8–12 vikna umsóknarfresti fyrir fyrsta skiptið en 4 vikna fresti fyrir hin prófin.

Skráning fyrir OET fer fram á occupationalenglishtest.org. Þar sem ekki er til prófstöð hérlendis er möguleiki fyrir Íslendinga að skrá sig í „OET at home“ og taka prófið rafrænt.

Hvar er hægt að taka prófin og hvað kostar það?

Step 1 og 2 CK er hægt að taka víða um Evrópu og í Bandaríkjunum.

Yfirleitt er því auðvelt að komast að, þau eru haldin á hverjum degi í hverri viku. Ég tók prófið sjálfur í Bandaríkjunum en margir hafa farið til London. Danmörk er einnig möguleiki þar sem Prometric rekur prófstöð þar. OET prófið er hægt að taka rafrænt en einnig um Evrópu og Bandaríkin.

Step 3 er eingöngu hægt að taka í Bandaríkjunum.

Hvort um sig kostar Step 1 og Step 2 CK $985 en $455 að taka OET. Step 3 kostar $915. Að viðbættum bókakostnaði, vinnutapi og ferðalögum er því ljóst að próftakan er nokkuð mikil fjárfesting.

Frekari upplýsingar um kostnað má finna á: www.ecfmg.org/ fees/index.html. Verðandi læknir hjá HÍ gæti kosið að taka Step 2 CK í stað CCSE á sjötta ári og mögulega nýtt áunna námsdaga á

LÆKNANEMINN

sérnámsgrunnsárinu til þreyta Step 1 prófið og greiða tilheyrandi ferða- og prófkostnað. Vísa í minnisblað um námsdaga fyrir sérnámsgrunnslækna: www.landspitali.is/library/Sameiginlegarskrar/Gagnasafn/Visindi-og-menntun/Menntun/Laeknakandidatar/ Namsdagar%20--Minnisblad-feb-2022.pdf

Hversu margir ná prófunum?

Yfir 80% erlendra lækna ná prófunum í fyrsta sinn. Ekki hef ég enn heyrt um að Íslendingur hafi fallið í prófunum, svo yfirgnæfandi líkur eru á að ná. Ef maður nær prófi er manni óheimilt að taka það aftur.

Hvernig er gefið fyrir prófin?

Hver einasti próftaki fær einstakt sett af prófspurningum.

Fyrir hverja spurningu eru svo gefin stig miðað við það hvernig þátttakendur síðustu fjögurra ára hafa staðið sig í að svara spurningunni. Þannig fæst hærra skor fyrir að svara rétt spurningu sem 10% þátttakenda geta svarað en að svara rétt spurningu sem 90% þátttakenda geta svarað. Allt að 10-15% spurninganna eru svo nýjar spurningar sem verið er að prófa, þær telja ekki og ekki er hægt að sjá hvaða spurningar það eru.

Fyrir Step 1 er aðeins gefið PASS/FAIL einkunn en í Step 2 CK og Step 3 er auk PASS/FAIL gefin þriggja talna einkunn. Tölulega einkunnin fyrir Step 2 CK byggir á normalkúrfu með meðaltali um 245, staðalfráviki 15. Fyrir Step 2 CK, t.d. þarf venjulega 209 stig til að ná, það breytist örlítið milli ára.

Að hvaða skori ætti ég að stefna?

spurningabankinn en flestir bandarískir læknanemar nota hann til undirbúnings. Spurningarnar þar eru settar upp líkt og í prófinu og eftir að maður svarar spurningunum má lesa almenna umfjöllum um spurningarefnið og af hverju rétti valkosturinn var réttur en hinir rangir. Einnig eru æfingapróf í bankanum sem gott er að taka til þess að átta sig á hvar maður stendur og í hvaða fagi maður þarf að bæta sig. Aðgangur í 90 daga kostar $399 en 180 daga $439.

Með 180 daga aðgang er reset möguleiki þannig hægt væri að deila aðganginum með bekkjarfélaga sem tekur prófið á öðrum tíma. Ég tók Step 1 ásamt Stellu, konunni minni, eftir 4.árið í læknisfræði. Við ætluðum okkur um 6 vikur í lestur fyrir prófið en byrjuðum of hægt og vorum lengi að koma okkur í rétta gírinn.

Við enduðum því á að lengja próftökutímabilið og seinkuðum próftökunni um 6 vikur. Við lærðum í um 6–9 klst síðustu 6 vikurnar. Flestum finnst hæfilegt að lesa í 6–8 vikur.

Við lásum First aid og notuðum Uworld. Fyrir meinafræðina horfðum við á Pathoma myndböndin og Sketchy Micro fyrir sýklafræðina. Einnig var ég með aðgang að Kaplan spurningabankanum sem ég notaði stöku sinnum. Einnig vorum við með Anki Flashcards í símunum okkar. Hlustuðum líka á Goljan inn á milli en hann er meinafræðiprófessor í Bandaríkjunum. Inni á Spotify má finna upptökur af gömlum fyrirlestrum hans, reyndar í misgóðum gæðum en það hefur verið vinsælt meðal bandarískra læknanema að hlusta á hann við undirbúning fyrir prófið. NBME (National Board of Medical Examiners) er með æfingapróf á heimasíðunni sinni sem gott er að taka.

Flest prógrömm setja sér einhver neðri mörk til að hjálpa sér við að skima umsóknir, en er e.t.v. nokk sama um það hversu mikið fólk er yfir þeim mörkum. Þar sem Step 1 er núna PASS/FAIL tel ég neðri mörk á Step 2 CK verði notuð í auknum mæli. Hugsanleg tala fyrir neðri mörk gæti verið um 220. Það er ósennilegt að það skipti máli hvort umsækjandi fái 260 eða 270 stig út úr Step 2 CK t.d. Skynsamlegt er að eyða ekki of miklum tíma í að kreista skorið upp um nokkur stig, en reyna frekar að vinna inn stig á öðrum vígstöðvum með vinnu, rannsóknarstörfum og sambandanotkun.

Lykilatriði er að nota spurningabanka til að áætla skor sitt í þessum prófum. Samhengi milli skora á prófum og æfingaprófum má sjá á t.d. predictmystepscore.com/ og með því að slá inn „USMLE score estimator“ í google. Í þessu skjali má sjá ítarlega umfjöllun um tölfræði á bak við „match“ í Bandaríkjunum, meðal annars meðal USMLE skor fyrir hverja sérgrein fyrir sig. www.nrmp.org/wp-content/uploads/2021/08/ Charting-Outcomes-in-the-Match-2020_IMG_final.pdf

Próffögin eru eftirfarandi (Martin): Anatomy

Umfjöllun um hvert próf fyrir sig.

USMLE 1

Microbiology

Hér er prófað úr pre-klínísku fögunum. Gæta þarf þess þó að áherslurnar sem lagðar eru klínískar, oftast er kynnt tilfelli, skoðun og jafnvel rannsóknarniðurstöður en síðan spurt um pre-klínískt atriði. Prófið er uppbyggt úr 7 stk. af 1 klst löngum blokkum, og eru um 40 spurningar í hverri blokk. Spurningafjöldi getur verið aðeins mismunandi milli blokka en fer ekki yfir 280 í heild. Við hverja spurningu eru 5–12 svar- valmöguleikar. Ekki er dregið frá fyrir röng svör. Eingöngu er spurt um réttan valmöguleika (aldrei koma spurningar um hvaða valmöguleiki er rangur). Prófið er tekið á tölvu og í sumum spurningunum eru litmyndir, video eða hljóðdæmi.

Eftir hverja blokk er boðið upp á hlé, en heildarlengd hlésins má ekki fara samtals yfir 1 klst yfir daginn ef maður spólar í gegnum tutorial sem ég mæli með. Alls tekur því prófið 8 klst.

Lykilatriði er að verða sér út um bókina First aid for the USMLE Step 1 og nota sem beinagrind að lestrinum, sem og yfirlit yfir hvaða review bækur eru til. Að auki er lykilatriði að kaupa aðgang að góðum spurningabanka. Langvinsælastur er Uworld

65

USMLE

Þetta fag er umtalsvert léttara í prófinu en námið á Íslandi amk. Því ætti að vera nóg að gera spurningarnar, en rifja upp fósturfræðina, þar sem ég las High Yield upprifjunarbókina.

Behavioral sciences Þetta fag er þyngra en á Íslandi. Þetta er í raun blanda sálfræði, samskiptafræði, siðfræði, geðlækninga, tölfræði og aðferðarfræði. Ég las High Yield upprifjunarbókina og First Aid

Biochemistry Þetta fag er langsamlega erfiðast að rifja upp, bæði er margt gleymt og yfirferðin miklu sjúkdómamiðaðri. Gott er að ætla sér góðan tíma í þetta fag. Ég las Lippincott Biochemistry sem var of löng. Hægt er að reyna að komast upp með að lesa bara First Aid ef menn vilja reyna að sneiða hjá faginu án þess að skora illa.

Þetta fag er tiltölulega þægilegt ef maður gætir að því að kynna sér líka bakteríur sem ekki eru til á Íslandi, eins og Borreliu og Coccioides sveppaflóruna. Ég las Ridiculously Simple en hefði viljað lesa Lippincott Microbiology. Ekki gleyma veirufræðinni og ónæmisfræðinni. Ég las High Yield til að fara yfir ónæmisfræðina.

Pathology Þetta er langstærsta einstaka fagið. Upprifjunin er þægileg og mjög klínísk, og mjög gagnlegt er að hafa klárað klíníska námið þegar maður fer í prófið. Gætið að því að nokkuð er spurt út úr macroscopískum myndum en ekki bara microscopískum. Þó eru alls ekki myndir við allar spurningarnar. Þetta er fag sem ætti að vera auðvelt að skora hærra í en bandarísku nemarnir, og því er rétt að leggja á það mikla áherslu og gefa sér góðan tíma. Ég las Pathology Board Review series og fór yfir þennan myndaatlas: http://library. med.utah.edu/WebPath/webpath.html

Pharmacology

Surgery

Þetta er næst stærsta fagið. Tiltölulega þægilegt eftir að hafa klárað Medicine. Gætið að því að ekki er alltaf spurt praktískt út úr, t.d. eru ekki svörin við öllum blóðfituspurningum að gefa statín.

Þetta fag er frekar lítið, og almennt er kirurgia bara valmöguleiki við medicinska meðferð. Las Blueprints sem passaði ágætlega.

Physiology

Las bara First Aid.

Þetta er fag sem er gaman að rifja upp, en gætið að því að það er nokkuð spurt um pathophysiology, sem er lítið kennt á Íslandi. Ég las Costanzo hér með First Aid.

Interdisciplinary topics, such as nutrition, genetics, and aging Ég lét First Aid duga hér.

USMLE 2 CK (Clinical knowledge) Hér er prófað úr klínísku fögunum, og í þessu prófi þarf að geta greint og lagt upp meðferð við þeim sjúkdómum sem eru kynntir í hverri spurningu fyrir sig. Sem fyrr eru flestar spurningarnar sjúkrasögur, skoðun og rannsóknir en nú spurt um greiningu og meðferð. Prófið er uppbyggt úr 8 stk af 1 klst löngum blokkum, og eru um 40 spurningar í hverri blokk. Við hverri spurningu eru 5–12 valmöguleikar. Ekki er dregið frá fyrir röng svör. Eingöngu er spurt um réttan valmöguleika (aldrei koma spurningar um hvaða valmöguleiki er ekki réttur). Prófið er tekið á tölvu og í sumum spurningunum eru litmyndir, video eða hljóðdæmi. Eftir hverja blokk er boðið upp á hlé, en heildarlengd hlésins má ekki fara yfir 1 klst yfir daginn ef maður spólar í gegnum tutorial líkt og fyrir Step 1.

Alls tekur því prófið 9 klst.

Bókin First Aid for USMLE 2 CK er til og er gott að nota, en hún er ekki nærri eins góð og systurbókin fyrir Step 1. UWorld er einnig með spurningabanka fyrir Step 2 CK. Almennt gengur íslendingum vel á þessu prófi, enda ótvírætt kostur að hafa sinnt klínískri vinnu áður en prófið er tekið.

Við Stella tókum Step 2CK á hluta valtímabilsins á 6. ári og gátum bætt 4 vikna undirbúningstíma ætluðum fyrir CCSE-prófið við.

Lærðum í um 8 vikur sem okkur fannst mjög passlegt.

Við notuðum UWorld spurningabankann nær eingöngu til undirbúnings fyrir Step 2CK, enda hefur hann orðið betri með árunum. Við vorum með báðar First Aid á pdf-formi og notuðum þær til uppflettingar. Við tókum einnig NBME-próf til undirbúnings og vorum með Anki flashcards í símanum líkt og áður.

Próffögin eru eftirfarandi (Martin): Internal Medicine Ég las Step up to Internal Medicine eftir Adabegi. Frábær bók sem óhætt er að mæla með. Þetta er langsamlega stærsta fagið og nauðsynlegt að lesa aðra bók en First Aid.

Other areas relevant to provision of care under supervision

USMLE 3 Þetta er tvískipt próf og tekið á tveimur dögum sem þurfa ekki að vera samliggjandi. Annars vegar eru 412 krossaspurningar sem skipt er í 30–39 spurninga hluta. Einnig eru 13 ”simulationir” þar sem maður fer í gegnum eitthvað tölvutengt tilfelli sem heimilislæknir, læknir á bráðamóttöku o.s.frv. Prófað er úr meðferð hluta sem talið er nauðsynlegt að allir læknar kunni svo sem greiningu algengra vandamála og meðferðar mjög bráðra vandamála. Ég þekki lítið til undirbúnings þessa prófs. Þar sem Step 1 er núna staðið/fallið tel ég að það gæti orðið mikilvægara fyrir erlenda lækna sem sækja um sérnám í Bandaríkjunum að hafa lokið Step 3 til að styrkja umsóknina enn frekar.

Occupational English Test (OET) Það eru 4 fög í OET prófinu sem skiptast í 2 hluta sem gjarnan eru teknir á sitt hvorum deginum: listening, reading og writing eru saman og síðan er speaking sér. Ég get ekki alveg sagt hvernig niðurstöður úr þessu prófi verða notaðar til að meta umsækjendur.

Mín tilfinning er sú að þetta sé fyrst og fremst formsatriði og nóg sé að ná prófinu með því að skora allavega 350 af 500 í öllum fögum.

Prófið er bókað rafrænt og hægt er að taka það rafrænt sem við gerðum. Móðurmálið mitt er enska þannig ég horfði bara á nokkur youtube myndbönd um uppsetningu prófsins. Stella keypti sér ódýrasta aðganginn að E2 Test Prep fyrir $89 og lærði í viku. Fengum svipaða einkunn, nema Stella skoraði aðeins hærra á writing.

Að lokum hvet ég sem flesta læknanema að taka Step 2 CK á sjötta ári þar sem námsefnið er nánast það sama og fyrir CCSE prófið. Flestir íslenskir læknanemar kaupa sér hvort eð er aðgang að UWorld fyrir CCSE prófið. Margir sérfræðingar sem við lítum upp til lærðu í BNA en síðustu ár eru um 1–5 íslenskir læknar sem sækja um sérnám í BNA á ári hverju og fá stöðu. Í BNA er um 36.000 sérnámsstöður og match-kerfið býður upp á þann möguleiki að tryggja að hjón geti farið í sérnám í sömu borg/landshluta (couples match). Við útskrift hafa eflaust ekki allir ákveðið í hvaða sérgrein þau ætla en til þess að hafa sem flesta möguleika opna er skynsamlegt að hafa tekið Step 2 CK prófið á sjötta ári ákveði maður síðar að fara í sérnám til BNA. Að rifja námsefnið upp með að læra fyrir prófin er ágætis undirbúningur fyrir sérnámsgrunnsárið. Ef þið viljið spyrja um eitthvað er velkomið að hafa samband.

Obstetrics and Gynecology Ég las Blueprints. Gætið þess að USMLE gerir almennt nokkuð miklar kröfur á þekkingu í gynecologíu, svo jafnvel þó maður telji sig góðan í faginu er maður það örugglega ekki.

Pediatrics Ég las Blueprints, en hún var of löng.

Preventive Medicine Ég las bara First Aid, mikið af þessu kemur inn í Internal Medicine.

Psychiatry Ég las Blueprints, sem passaði vel

66

LÆKNANEMINN

67

USMLE

68

LÆKNANEMINN

Skemmtiefni og pistlar

69

Afleiðingar slímblöðru

70

LÆKNANEMINN

71

1. ár

1. ár

Efsta röð frá vinstri

Eydís Lilja Haraldsdóttir, Andrea Rún Einarsdóttir, Guðrún Guðmundsdóttir, Lilja Ósk Atladóttir, Hekla María Bergmann, Gerður Eva Halldórsdóttir, Jenný Jónsdóttir, Tómas Helgi Harðarson, Valdimar Sveinsson, Baldvin Fannar Guðjónsson, Máni Hafsteinsson, Kolbeinn Theodórsson, Kristín Dóra Sigurðardóttir, Eygló Sóley Hróðmarsdóttir Löve, Stefanía Ásta Tryggvadóttir, Lena Lísbet Kristjánsdóttir, Telma Rós Jónsdóttir

Miðröð frá vinstri

Tryggvi Leó Guðmundsson, Guðmundur Ingvi Skúlason, Silja Arnbjörnsdóttir Ólafsson, Guðrún Soffía Hauksdóttir, Harpa Kristín Þorkelsdóttir, Bryndís Róbertsdóttir, Helga Sif Pálsdóttir, Vigdís Selma Sverrisdóttir, Saga Ingadóttir, Lára Björk Birgisdóttir, Iðunn Andradóttir, Viktoría Ýr Sveinsdóttir, Sylvía Sara Ólafsdóttir, Eygló Fanndal Sturludóttir, Melkorka Sverrisdóttir, Hrund Guðmundsdóttir, Silvía Stella Hilmarsdóttir, Silja Dögg Helgadóttir, Agnes Stefánsdóttir, Matthildur María Magnúsdóttir, Karitas Björg Ívarsdóttir

Neðsta röð frá vinstri

Daníel Thor Myer, Róbert Alexander Björnsson, Dagur Björn Benediktsson, Bragi Aðalsteinsson, Karen Arnarsdóttir, Aldís Eyja Axelsdóttir, Þorgerður Þórólfsdóttir, Sara Sól Guðfinnsdóttir, Rakel Ósk Sigurðardóttir, Magna Þórey Guðbrandsdóttir, Matthías Löve, Egill Logason, Benedikt Burkni Þorvaldsson Hjarðar, Smári Freyr Kristjánsson, Andri Elvar Sturluson, Hjalti Dagur Hjaltason

Á myndina vantar

Helga Kristín Sigurðardóttir, María Ósk Sverrisdóttir, Sigríður Björg Helgadóttir, Trausti Felix Valdimarsson, Hanna María Geirdal

72

LÆKNANEMINN

2. ár

Efsta röð frá vinstri

Kjartan Þorri Kristjánsson, Andri Már Tómasson, Hákon Elliði Arnarson, Trausti Jónsson, Arnheiður Erla Guðbrandsdóttir, Bjarki Leó Snorrason, Jakob Þórir Hansen, Guðmundur Ethel Dagnýjarson, Kristján Guðmundsson, Sigrún Ágústsdóttir, Arnar Sigtryggsson, Dagur Tjörvi Arnarsson, Íris Brynja Helgadóttir, Ásthildur Rafnsdóttir, Sigurður Sölvi Sigurðarson.

Miðröð frá vinstri

Birta Rakel Óskarsdóttir, Þóra Lucrezia Bettaglio, Urður Andradóttir, Anna Margrét Stefánsdóttir, Eygló Helga Haraldsdóttir, Katla Björg Jónsdóttir, Jökull Sindri Gunnarsson Breiðfjörð, Inga Sóley Einarsdóttir, Nanna Óttarsdóttir, Kristján Harðarson, Andrea Kolbeinsdóttir, Katrín Wang, Kristín Fjóla Jónsdóttir, Helga Sif Guðmundsdóttir, Katla Rut Robertsdóttir Kluvers, Fehima Líf Purisevic, Sigríður Kristjánsdóttir.

Neðsta röð frá vinstri

Svava H. Johannessen, Elín Perla Stefánsdóttir, Elísabet Mjöll Guðjónsdóttir, Íris Arna Tómasdóttir, Guðbjörg Eva Pálsdóttir, Anna Sigríður Jóhannsdóttir, Katrín Hermannsdóttir, Auður Indriðadóttir, Katrín Hólmgrímsdóttir, Þuríður Rut Einarsdóttir, Sunneva Roinesdóttir, Hilma Jakobsdóttir.

Á myndina vantar

Johann Sindri Hansen, Sonja Kiernan, Saga Briem, Kári Ingason, Iveta Krasimirova, Hildur Gyða Grétarsdóttir, Egill Ívarsson, Oddný Rósa Ásgeirsdóttir, Viktor Ásbjörnsson, Ágústa Eyjólfsdóttir, Þorri Geir Rúnarsson.

73

Læknanemar 2021–2022

3. ár

Efsta röð frá vinstri

Egill Gauti Þorsteinsson, Diljá Hilmarsdóttir, Anna Karen Richardson, Ástrún Helga Jónsdóttir, Árni Daníel Árnason, Þorvaldur Ingi Elvarsson, Magnús Þór Sigurðarson, Þórður Björgvin Þórðarson, Hafþór Sigurðarson, Sigurður Karlsson, Sigurður Bjarni Benediktsson, Ívan Árni Róbertsson, Ingi Pétursson, Edward Rumba

Miðröð frá vinstri

Luis Gísli Rabelo, Hilmar Freyr Friðgeirsson, Sædís Karólína Þóroddsdóttir, Telma Sigþrúður Guðbjarnadóttir, Kristján Bjarki Halldórsson, Viktor Ingi Ágústsson, Ólafur Cesarsson, Auður Gauksdóttir, Guðrún Anna Halldórsdóttir, Herdís Eva Hermannsdóttir, Elísabet Tara Guðmundsdóttir, Hafdís Erla Gunnarsdóttir, Þorgerður Einarsdóttir, Freydís Halla Einarsdóttir

Neðsta röð frá vinstri

Telma Jóhannesdóttir, Helga Húnfjörð Jósepsdóttir, Ásdís Brynja Ólafsdóttir, Ylfa Dögg Ástþórsdóttir, Hjördís Tinna Pálmadóttir, Kristrún Ingunn S. Sveinsdóttir, Alma Glóð Kristbergsdóttir, Laufey Halla Atladóttir, Sóley Sif Helgadóttir, Sigrún Júlía Finnsdóttir, Una Jade Gunnarsdóttir, Kara Hlynsdóttir, Margrét Olsen, Kristbjörg María Gunnarsdóttir

Á myndina vantar

Áslaug Haraldsdóttir, Bergmundur Bolli H. Thoroddsen, Bergþóra Hrönn Hallgrímsdóttir, Birkir Freyr Andrason, Bjarni Dagur Þórðarson, Björn Vilhelm Ólafsson, Embla Rún Björnsdóttir, Guðlaugur Vignir Stefánsson, Gunnar Jökull Ágústsson, Heiðrún Birta Sveinsdóttir, Helga Brá Þórðardóttir, Hjalti Reykdal Snorrason, Hólmfríður Ísold Steinþórsdóttir, Hörður Ingi Gunnarsson, Kári Brynjarsson, Sigrún Erla Svansdóttir, Urður Helga Gísladóttir, Vífill Ari Hróðmarsson, Þorsteinn Ívar Albertsson

74

LÆKNANEMINN

4. ár

Efsta röð frá vinstri

Jökull Sigurðarson, Þórbergur Atli Þórsson, Dagur Friðrik Kristjánsson, Héðinn Össur Böðvarsson, Hörður Tryggvi Bragason, Aðalsteinn Dalmann Gylfason, Fannar Bollason, Kristján Veigar Kristjánsson, Atli Magnús Gíslason, Gizur Sigfússon, Dagur Darri Sveinsson, Bjarni Hörpuson Þrastarson, Ólafur Jens Pétursson, Daníel Alexander Pálsson

Miðröð frá vinstri

Selma Rún Bjarnadóttir, Þórhallur Elí Gunnarsson, Eygló Káradóttir, Líney Ragna Ólafsdóttir, Þóra Silja Hallsdóttir, Iðunn Valgerður Pétursdóttir, Valdís Halla Friðjónsdóttir, Hildur Ólafsdóttir, Katrín Kristinsdóttir, Unnur Lára Hjálmarsdóttir, Brynhildur K Ásgeirsdóttir, Hugrún Lilja Ragnarsdóttir, Jóhanna Guðrún Bergþórsdóttir, Guðrún Ólafsdóttir, Ásta Evlalía Hrafnkelsdóttir, Klara Briem

Neðsta röð frá vinstri

Ragna Kristín Guðbrandsdóttir, Sara Margrét Daðadóttir, Heiðrún Ósk Reynisdóttir, Margrét Kristín Kristjánsdóttir, Kolfinna Gautadóttir, Nanna Sveinsdóttir, Sigríður Margrét Þorbergsdóttir, Jónína Rún Ragnarsdóttir, Þóra Óskarsdóttir, Dagný Ásgeirsdóttir, Elín Metta Jensen, María Gyða Pétursdóttir

Á myndina vantar

Alexander Jóhannsson, Anita Rut Kristjánsdóttir, Daníel Óli Ólafsson, Elsa Jónsdóttir, Freyþór Össurarson, Hafsteinn Örn Guðjónsson, Haraldur Jóhann Hannesson, Ísold Norðfjörð, Leon Arnar Heitmann, Ólöf Hafþórsdóttir, Rakel Ástrós Heiðarsdóttir, Vigdís Ólafsdóttir

75

Læknanemar 2021–2022

5. ár

Efsta röð frá vinstri

Kjartan Helgason, Snædís Inga Rúnarsdóttir, Ólafur Hreiðar Ólafsson, Bjarni Lúðvíksson, Jóhannes Gauti Óttarsson, Þorsteinn Markússon, Hilmir Gestsson, Einar Daði Lárusson, Daníel Arnar Þorsteinsson, Hjördís Ásta Guðmundsdóttir, Gyða Jóhannsdóttir

Miðröð frá vinstri

Stefán Már Jónsson, Ingunn Haraldsdóttir, Arnar Einarsson, Emil Sigurðarson, Magnea Guðríður Frandsen, Helga Þórsdóttir, Eygló Dögg Ólafsdóttir, Anna Hjördís Gretarsdóttir, Marína Rós Levy, Katrín Júníana Lárusdóttir, María Gyða Pétursdóttir, Aðalbjörg Ýr Sigurbergsdóttir

Neðsta röð frá vinstri

Erla Sigríður Sigurðardóttir, Sóley Isabelle Heenen, Anna Rún Arnfríðardóttir, Katrín Hrefna Demian, Hákon Örn Grímsson, Stefanía Ásta Davíðsdóttir, Sif Snorradóttir, Ríkey Eggertsdóttir, Sigrún Harpa Stefánsdóttir, Elín Birta Pálsdóttir, Alexandra Ásgeirsdóttir, Jón Gunnar Kristjónsson

Á myndina vantar

Anna María Sigurðardóttir, Arna Ýr Karelsdóttir, Ágúst Kolbeinn Sigurlaugsson, Ármann Jónsson, Árni Steinn Steinþórsson, Halla Kristjánsdóttir, Helga Katrín Jónsdóttir, Hera Björg Jörgensdóttir, Karen Sól Sævarsdóttir, Krister Blær Jónsson, Magnús Ingvi Magnússon, Nikulás Jónsson, Snædís Ólafsdóttir, Stefán Júlíus Aðalsteinsson, Sunna Rún Heiðarsdóttir, Valgeir Steinn Runólfsson, Viktoría Helga Johnsen, Þóra Hlín Þórisdóttir, Þórður Líndal Þórsson

76

LÆKNANEMINN

6. ár

Efsta röð frá vinstri

Jóhannes Aron Andrésson, Jóhann Hauksson, Rakel Hekla Sigurðardóttir, Jóhann Þór Jóhannesson, Guðrún Karlsdóttir, Edda Lárusdóttir, Teitur Ari Theodórsson, Tómas Viðar Sverrisson, Hlíf Samúelsdóttir, Erla Gestsdóttir

Miðröð frá vinstri

Halldór Bjarki Ólafsson, Gissur Atli Sigurðarson, Jón Tómas Jónsson, Unnur Mjöll Harðardóttir, Jóhann Ragnarsson, Oddný Brattberg Gunnarsdóttir, Kristín Haraldsdóttir, Anna Lilja Ægisdóttir, Sunna Lu Xi Gunnarsdóttir, Thelma Kristinsdóttir, Guðrún Svanlaug Andersen, Jón Erlingur Stefánsson

Neðsta röð frá vinstri

María Rós Gústavsdóttir, Edda Rún Gunnarsdóttir, Dagbjört Aðalsteinsdóttir, Sigríður Óladóttir, Júlía Björg Kristbjörnsdóttir, Elva Kristín Valdimarsdóttir, Erla Liu Ting Gunnarsdóttir, Stefanía Katrín J Finnsdóttir, Karólína Hansen

Á myndina vantar

Auður Gunnarsdóttir, Berglind Gunnarsdóttir, Bjarndís Sjöfn Blandon, Bryndís Björk Bergþórsdóttir, Daníel Hrafn Magnússon, Eir Andradóttir, Ragna Sigurðardóttir, Rebekka Lísa Þórhallsdóttir

77

Læknanemar 2021–2022

Gullkorn Það er ýmislegt sem verður á vegi læknanema, annað hvort í verknámi á göngum spítalans eða í fyrirlestrarsölum. Nægur er tíminn sem eytt er í kennslustundum eða á spítalanum og því af nógu að taka. Það er allt í lagi að það séu fíflalæti, svo lengi sem það fer ekki út í sprell. Hér er stutt samansafn af gullkornum frá læknanemum.

„Hugmyndir, ótti, væntingar“

„Hvað heitir þetta verkfæri?“

„Finnst þér augn­ dropar við­eigandi meðferð við GUUULU?“

„Já, settann bara á Flagyl og Rocephalin“

78

„Veist þú hvað biskupseista er?“

„ Sko, ef það er akút bæklun, þá má það bíða“

„ Heyrðu, kannski veit neminn það“ „Að panta rannsóknir er eins og að bora í nefið á almannafæri, ef þú finnur eitthvað er eins gott að hafa „ When in doubt, see plan“ the patient“ „When things go bad, blame svæfing“

„Það er mikill mis­ skilningur að það sé hollt að drekka vatn“ –Sérfræðingur í hjartalækningum „ Það eru ekkert bara ein jónagöng á þessari frumu­ himnu“

LÆKNANEMINN

„Allt er ónæmisfræði“ „ Sjáum hvað kleinuhringur sannleikans segir“

„Vill neminn kannski klippa?“ „Læknisfræðin er eins og að selja ryksugu“ „Legg í hendur teymis“ „Kallaðu mig bara Nemann“ „Venlafaxine, frábært lyf en það sviptir menn náttúrunni“

„Observera yfir helgi“

„Hver syngur þetta lag?“

„Ég gef sjúklingnum mínum ekki út­ þynntan sjó“ –Sérfræðingur sem „Ég veit ekki hvort líkar illa við NaCl þetta sé eðlileg 0,9% forhúð, en ég er ekki „Það er ekki til vön að skoða svona sjúkdómur sem að lítil typpi“ skurðaðgerð getur -Deildarlæknir á ekki gert verri“ barnadeild

„Svo var hún bara með Ritz kex hendur“

79

„Sko, go where the money is“ „SBAR, feit pæling“

Gullkorn

80

LÆKNANEMINN

81

2. ár

Valtímabil skólaárið 2021–2022 Í gegnum árin hefur val­tíma­bil 6. árs læknanema skipað stóran sess í lokaári námsins. Áður fyrr var um að ræða 12 vikna tímabil þar sem læknanemar gátu valið sér hvernig þeir vildu eyða loka mánuðunum í náminu. Því fylgdu gjarnan ferðir til framandi landa eða rann­sóknar­­vinna sem kom sér vel fyrir ferilskrá.

Nú í ljósi nýrra breytinga á kandídatsári í sérnámsgrunnsár var krafa um að 6. árið innihéldi meira af klínísku verknámi. Því var valtímabilið stytt niður í 4 vikur og skilyrði til að fá það metið þrengd. Þrátt fyrir að 4 vikur virðist vera stuttur tími er margt hægt að gera. Hér fyrir neðan má sjá frásagnir nokkurra 6. árs læknanema um hvað þau gerðu og hvernig þeim líkaði það.

Auður Gunnarsdóttir

Hvað gerðir þú?

Vann í rannsókn sem er hluti af meistaranámi mínu í Líf- og læknavísindum. Undirbjó líka fyrirlestur um verkefnið sem ég flutti á vísindaþingi skurðlækna á Hilton.

Hvernig komstu því í kring?

Valtímabilið mitt var um vorið en ég var búin að ræða það við leiðbeinanda minn um haustið að ég ætlaði að nýta þessar 4 vikur til að vinna í verkefninu. Í febrúar fyllti ég svo út verkáætlun sem ég fékk samþykkta.

Hvað fannst þér þú læra af þessu?

Tímastjórnun.

Hvetjandi og skemmtilegt að kynna verkefnið á ráðstefnu.

Myndir þú mæla með þessu?

Já, ef maður er að vinna í rannsókn þá eru þessar fjórar samfelldu vikur góðar til þess.

Hvað hefðir þú gert öðruvísi?

Ef ég hefði ekki verið með rannsókn þá hefði ég sótt um að fá tímabilið metið með einingum úr fyrra námi og tekið mér gott frí (meina þá FRÍ – ekki lengri tíma fyrir CCSE undirbúning!).

Stjörnur fyrir námslegt gildi

Eldur fyrir skemmtanagildi

82

LÆKNANEMINN

María Rós Gústavsdóttir

Sunna Lu Xi Gunnarsdóttir

Hvað gerðir þú?

Hvað gerðir þú?

Ég fékk að fylgjast með fæðingum og aðstoða á fæðingargangi LSH. Samdi einnig fjölvalsspurningar fyrir vefsíðu Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology.

Fór í skiptinám til Ítalíu á vegum Alþjóðanefndar læknanema og IFMSA.

Hvernig komstu því í kring?

Sótti um það með því að senda póst á Alþjóðanefnd!

Ég hafði samband við Þóru Steingrímsdóttur yfirlækni fræðasviðs fæðinga- og kvensjúkdómalækninga.

Hvað fannst þér þú læra af þessu? Ég fylgdi bæði sérnámsgrunnslæknum, sérnámslæknum og sérfræðingum og fékk að fylgjast með eðlilegum fæðingum, áhaldafæðingum og keisaraskurðum (bæði skipulögðum og bráða).

Fékk einnig að fara á PROMPT námskeiðið sem er haldið árlega fyrir lækna og ljósmæður þar sem farið er yfir helstu bráðamál í tengslum við meðgöngu og fæðingu.

Myndir þú mæla með þessu?

Já algjörlega!

Hvað hefðir þú gert öðruvísi?

Ekkert, ég var mjög ánægð með valtímabilið.

Hvernig komstu því í kring?

Hvað fannst þér þú læra af þessu?

Mér fannst þetta mjög lærdómsrík reynsla, ekki bara læknis­ fræði­lega séð heldur var líka gaman að kynnast nýju fólki og nýrri menningu á sama tíma! Gaman að sjá hvernig spítalarnir eru mismunandi á milli landa!

Myndir þú mæla með þessu?

Já klárlega! Líka hægt að sækja um fleiri lönd en Ítalíu!!

Hvað hefðir þú gert öðruvísi?

Varðandi námið sjálft þá þarf maður að vera duglegur biðja um að gera hlutina sjálfur þarna úti, en það er ekki oft sem að nemar fá til dæmis að taka þátt í aðgerð (er þá að tala um Ítalíu sérstaklega). Ég hefði kannski viljað gera meira af því ef ég ætti að breyta einhverju.

Stjörnur fyrir námslegt gildi

Stjörnur fyrir námslegt gildi Eldur fyrir skemmtanagildi Eldur fyrir skemmtanagildi

83

Valtímabil skólaárið 2021–2022

Halldór Bjarki Ólafsson

Thelma Kristinsdóttir

Hvað gerðir þú?

Hvað gerðir þú?

Nýtti tímann til að vinna í grein tengdri doktorsverkefni.

Ég fór í verknám á taugadeild á Bispebjerg spítala í Kaupmannahöfn.

Hvernig komstu því í kring?

Hvernig komstu því í kring?

Er skráður í doktorsnám samhliða læknanáminu - nálgaðist leiðbeinanda með plan um hvað skyldi gera og áframsendi á umsjónaraðila valtímabilsins.

Heimildaleit, greinaskrif, skipulagning funda og halda fyrirlestra á ráðstefnu.

Ég hafði samband við lækni sem ég hafði unnið með og vissi að hefði verið í sérnámi í Danmörku. Hún heyrði í nokkrum læknum sem hún þekkti úti í Köben og stuttu seinna var ég komin í samband við fólk á taugadeildinni á Bispebjerg. Nokkrum tölvupóstum síðar var ég komin með 4 vikna verknámsstöðu þar. Ég bý svo vel að eiga góðar vinkonur þarna úti sem tóku það að sér að hýsa mig og þá var þetta klappað og klárt.

Myndir þú mæla með þessu?

Hvað fannst þér þú læra af þessu?

Tvímælalaust.

Það var lærdómsríkt að fá að vera á eins stórri taugadeild og var á Bispebjerg. Þetta voru í rauninni nokkrar taugadeildir sem skipt var eftir sjúkdómum/verkefnum og ég eyddi tíma á þeim flestum. Verka­ skipting og stofugangur voru ólík því sem ég átti að venjast og rafræna sjúkraskráin að sjálfsögðu allt önnur. Það var mjög jarð­tengjandi að reyna að átta sig á því öllu og líklega smá smakk af því hvernig það verður að fara erlendis í sérnám. Læknarnir voru flestir mjög kennsluglaðir og opnir fyrir því að taka mig með í alls konar verkefni, þar á meðal voru móttökur sjúklinga á bráðamóttöku eftir líkleg heilablóðföll, áhugaverðar skoðanir á stofugangi eða bótox sprautanir. Það voru líka aðrir læknanemar á staðnum sem hjálpuðu mér þegar þurfti og fékk ég að fara með þeim í kennslu þegar svo bar við.

Síðast en ekki síst var þetta frábært tækifæri til að rifja upp dönskuna og var það eitt af mínum stærri afrekum þarna úti að skrifa upp taugaskoðun á dönsku.

Hvað fannst þér þú læra af þessu?

Hvað hefðir þú gert öðruvísi?

Fátt sem kemur til hugar. Mikilvægt í náminu að leyfa sér tíma fyrir annað.

Stjörnur fyrir námslegt gildi

Eldur fyrir skemmtanagildi

Myndir þú mæla með þessu? Ég myndi klárlega mæla með því að fara eitthvað út á valtímabilinu. Ég hélt að það yrði kannski vesen eftir að tímabilið var stytt en með góðum vilja má vel gera gott úr því.

Hvað hefðir þú gert öðruvísi? Ég hefði gert kröfu um að fá betra skipulag yfir verkefni mín þarna úti. Dönsku læknanemarnir fengu úthlutað skema yfir staðsetningar sínar hvern dag en ég fékk að mestu að ráða því sjálf hvar ég væri. Þetta leiddi til þess að flestir morgnar fóru í að leita að deild þar sem væri laust pláss fyrir auka nema sem gat orðið þreytt. Ég var sem betur fer með íslenskan lækni innan handar sem tók mig oft að sér eða benti mér á aðra lækna sem voru að fara að gera eitthvað spennandi þann daginn.

Stjörnur fyrir námslegt gildi

84

Eldur fyrir skemmtanagildi

Rakel Hekla Sigurðardóttir

Sigríður Óladóttir

Hvað gerðir þú?

Hvað gerðir þú?

Byrjaði gagnasöfnun fyrir mastersverkefni sem ég er að gera út frá BS rannsókninni minni.

Ég tók netáfanga sem heitir Personalised Medicine from a Nordic Perspective og fékk afganginn af einingunum metinn með greinaskrifum.

Hvernig komstu því í kring?

Var nú þegar skráð í mastersnám með leiðbeinanda og var búin að sækja um leyfi og slíkt löngu áður, svo ég sótti í rauninni bara um að fá að vinna að þessu verkefni á valtímabilinu sem var ekkert mál.

Hvernig komstu því í kring?

Hvað fannst þér þú læra af þessu?

Hvað fannst þér þú læra af þessu?

Í rauninni bara gott að fá tíma til að vinna að þessari rannsókn sem ég hef aldrei náð að vinna neitt markvisst að nema bara með skóla og vinnu. Flestir eru komnir með miklu meiri klíníska reynslu á 6. ári m.v. í BS verkefninu á 3.ári sem auðveldar gagnasöfnun og rannsóknir talsvert.

Mér fannst ég læra um sniðlækningar á mínum eigin hraða en það er einmitt stækkandi fag innan læknisfræðinnar. Áfanginn inniheldur mjög áhugaverða fyrirlestra um allt frá tölfræðilegum hluta sniðlækninga til siðfræðinnar í kringum þær. Mér fannst ég líka almennt læra að netáfangar eru gagnlegir ef maður vill skerpa á einhverri vitneskju.

Myndir þú mæla með þessu?

Ég skráði mig á Coursera en sú síða heldur vel utan um ýmsa áhugaverða áfanga.

Myndir þú mæla með þessu?

Þetta er gott á ferilskrána og frekar rólegir og kósý dagar, bara að fletta upp upplýsingum og vinna rannsóknarvinnu, svo já algjörlega ef fólk hefur áhuga á rannsóknum og/eða vill krydda uppá CV-ið.

Líka auðvelt að ráða sig í vinnu meðfram, þar sem vinnutíminn er frjálslegur.

Hvað hefðir þú gert öðruvísi?

Já, mér fannst þægilegt að hafa stjórn á hvernig ég háttaði valtímabilinu mínu þar sem hægt er að fara í gegnum netáfanga á sínum hraða og velja nákvæmlega hvaða tíma dags maður vill verja í þá. Ég mæli með þessari leið ef löngun er á að komast til dæmis erlendis á valtímabilinu en ekki er möguleiki á að fara í neitt sérstakt verknám erlendis.

Í rauninni ekkert, var barnshafandi á 1.trimesteri með tilheyrandi ógleði/uppköstum, svo þetta var mjög fínt valtímabil upp á það, að geta stjórnað sínum tíma svolítið sjálfur.

Hvað hefðir þú gert öðruvísi?

Stjörnur fyrir námslegt gildi

Ekkert sérstakt kemur til hugar. Þetta hentaði mér mjög vel á valtímabilinu.

Stjörnur fyrir námslegt gildi Eldur fyrir skemmtanagildi

️

Eldur fyrir skemmtanagildi

85

Valtímabil skólaárið 2021–2022

86

LÆKNANEMINN

87

3. ár

„Ég fæ aldrei kvef!”

Frásögn læknanema

„Hvernig ertu til heilsunnar?” „Stálhraustur!” Það hlakkar í manninum fyrir framan mig. Og í mér líka. Dösuð eftir langan stofugang hef ég knappan tíma til að innskrifa hann fyrir aðgerð. En þetta er enginn sjúklingur með reynslu: hér verður sko engin ritgerð skrifuð!

Spilaborgin fellur fljótt þegar skyrtan er dregin frá svo hlusta megi hjartað. Þar kemst upp um kauða. Efst trónir myndarlegur skurður lóðrétt niður bringubeinið: „Hvað er þetta?” „Æj elskan, ekki neitt! Það var víst einhver þrenging í æðinni en maður er sem betur fer svo vel stokkaður af varahlutunum!”

Hann brettir upp buxnaskálmina. Og vissulega er þar ör eftir bláæðatöku. En þar er meira. „Hefurðu farið í hnéaðgerð?” „Ætli það ekki. Það var nú eitthvað að stríða mér, en veistu, ég er allur annar í dag!”

88

Frekari bútasaumur kemur í leitirnar. Hér er búið að taka gallblöðru, þarna er komið stóma og gott ef hann vantar ekki tvo fingur og annan legginn neðan hnés. Það fer að verða æ heimspekilegri spurning hvort hér sé um að ræða sama mann og kom í heiminn til að byrja með. Í raun er ég stórhissa á því að hann sé á leið í aðgerð, hvað fleira er hægt að skera úr aumingja manninum?

Reiðarhöggið kemur þó þegar ég falast eftir lyfjunum. Maðurinn þarf að nota báðar hendur þegar hann dregur upp þéttpakkaða rúllu.

Nei, hættu nú alveg. Á ég að þora að spyrja? „Og er þetta fyrir næsta mánuðinn?” „Nei, guð minn góður heillin. Þetta er nú bara næsta vika!”

Fjandinn, ég get ekki setið á mér lengur. „Og þú ert alveg hraustur?”

Hann brosir í kampinn. „Já, veistu, ég hef alltaf verið svo afskaplega heppinn með heilsuna. Ég fæ aldrei kvef!”

LÆKNANEMINN

Þó þessi saga sé tilbúningur er hún uppspuni sem á sér sterkar rætur í raunveruleikanum. Samræmið milli sýnar manna á eigin heilsu og raunverulegs heilsufars getur reynst lítið. Sér í lagi þegar um er að ræða sjúklinga af eldri kynslóðinni. Hjartaáföll og brott­nám líffæra falla furðu fljótt í gleymsku. Þau falla alla vega í skuggann af stafla þeirra snýtibréfa sem voru til brúks síðastliðin ár. Þetta var mér þó nýr sannleikur mín fyrstu ár í klínik og vakti óneitanlega furðu og jafnvel hneykslan. Stendur fólkinu á sama? Þetta gat svo skapað pirring þegar skautað var yfir langvinna sjúkdóma og meiriháttar aðgerðir í sögutöku. Verst var þegar fólk gleymdi að það væri yfir höfuð að taka einhver lyf. Hvað heldur það eiginlega að leynist í litríku vikuboxunum og lyfjarúllunum?

Andremmutöflur og sykurpillur? Kannski Ópal?

En viti menn, nú þegar útskrift nálgast er mér farið að þykja ósköp vænt um þennan snert af kæruleysi. Auðvitað er þetta ákveðin afneitun, ef til vill aftenging. En þar speglast líka skemmtilega afslappað og þroskað viðhorf gagnvart lífinu. Að vera ekki of upptekinn af öllu sem amar að. Þeir stinga ekki sárast sjúklingarnir sem glíma við erfiðustu greiningarnar, heldur þeir sem hverfa inn í veikindi sín. Það er ekkert feimnismál að margir sem veljast inn í þetta nám eru velviljaðir, jafnvel viðkvæmir, að eðlisfari. Og því tel ég að margir kannist við það að fá oftar en ekki illt í hjartað yfir sjúklingum sem hafa þurft að þola hvert áfallið á fætur öðru.

En svo líður á, maður fer milli deilda og allt í einu getur sorgarsöngurinn orðið helst til of lengi kveðinn. Sérstaklega þegar áföllin virðast utan frá séð ekki svo stór. Ég hef þurft að bíta í tunguna á mér þegar gengið er á sjúklinga sem virðast helteknir af eigin heilsufari. Manni fer að finnast það sjálfhverfa. Sér í lagi þegar maður hefur kynnst þeim sem taka ótrúlegustu hlutum sem hverju öðru hundsbiti. Hann getur því miður verið furðu fljótur að koma, skrápurinn og dómharkan. Ég er ekki stolt af því en stundum gleymi ég hversu framandi og erfiður staður spítalinn er þorra fólks þó ég sé orðin honum vön. Það er langt í frá sanngjarnt að leggja þungan dóm á persónu einhvers í þess háttar aðstæðum. Veikindi sem kippa manni úr eigin tilveru valda því oft að veruleikinn fjarlægist óðfluga. Djúp gjá myndast milli þess sem var og er og í því bili rúmast gífurleg vanlíðan. Og það er í mistri þessarar víddar sem persónan skrumskælist og afbakast. Það er kannski væmið og tilgerðarlegt, en mér fannst nú voða fallegar línur sem ég las um daginn: „Sá sem aðeins hefur séð vatn renna í skurðum, veit lítið hvernig það lítur út í fossum. Honum hættir við að eigna vatninu eiginleika, sem hann að réttu lagi ætti að eigna skurðinum.”

Landspítalabeddinn er þröngur skurður og ekki viðbúið að allir renni þar jafn ljúflega um. Og ekki rýmkar hann við að kviksetja karakter manna þar líka.

Svo er að hinu. Þegar ég hugsa til þess þá ættu margir af mínum nánustu vinum og vandamönnum afskaplega erfitt með sjúklingshlutverkið. Gott ef ég sé ekki þar á meðal. Samt þykir mér ekkert minna til þeirra koma fyrir vikið. Væntumþykjan í garð þeirra myndi alltaf breiða yfir þann litla og ómarkverða brest.

Kannski er mikilvægast að skilja að þetta bil megi brúa með því ómerkilega spýtnabraki sem felst í einföldustu dráttum daglegs lífs. Ég hef tekið eftir því að oft þarf ósköp lítið til að fólk gleymi að það eigi um sárt að binda, í það minnsta um stundarkorn. Smá rabb um daginn og veginn, lítil einlæg spurning um hagi þess og uppruna og allt í einu er allt aðeins auðveldara. Auðvitað er erfitt að finna tíma til þessa. En nái maður að skjóta þessu hversdags hjali inn dregur það oft úr þeim óróa sem virðist ótæmandi brunnur kvíða og þrálátra áhyggja.

Huggunin er mögulega ekki fólgin í öðru en áminningu um að tíminn líði áfram á sama hraða og áður. Að jörðin snúist enn í kringum sólina þó sumir þættir lífsins séu í uppnámi. Og maður

89

hafi þrátt fyrir allt sömu getu til að njóta þess að fylgjast með gangi dagsins. Það er nefnilega svo ljúft, þetta sjálfsmeðvitundarleysi sem fylgir einlægum áhuga á lífinu.

Fátt er þó einhlítt og síst af öllu viðbrögð fólks við veikindum.

Sumir koðna niður í sinni kör á meðan aðrir umbreytast í mestu dýrlinga. Á hjúkrunarheimili eftir þriðja árið man ég eftir konu. Síst vil ég tala nokkurn niður í þessum pistli. Enginn er alslæmur né algóður og öll erum við kostum og göllum gædd. Henni var það helst til tekna að hún gerði ekki upp á milli manna. Alla mat hún jafnt því gjörsamlega allt hafði blessuð konan á hornum sér. Tvisvar verður gamall maður barn en hann getur víst einnig orðið versta gelgja á ný.

Hún umturnaðist hins vegar við öll veikindi, varð ljúfasta lamb og hvers manns hugljúfi. Og jafnan var reglan sú að því hrikalegri sem pestin var því mergjaðri voru umskiptin. Hvort ísingin hlánaði af henni eða hún hafði einfaldlega ekki þrek til að þrátta veit ég ekki. En ég lærði fljótt að ef hún heilsaði með blíðuhótum í kvöldlyfjainnlitinu var voðinn vís. Hjartað hrapaði með snatri í buxurnar og gott ef það skaust ekki út um aðra skálmina á hlaupum eftir hitamæli. Úr einni sögu í aðra. Á unglingsárum sínum vann móðir mín sumarvinnu á heimili fyrir fatlaða í Mosfellsdal. Hápunktur hvers sumars var dansiball sem haldið var í húsakynnum heimilisins.

Dagurinn litaðist björtum litum einskærrar tilhlökkunar og kátínu.

Viststúlkurnar sátu löngum tímum við að setja á sig andlit og hver fann sig í sínu fínasta pússi þegar ballið loksins byrjaði.

Eitt skiptið var hljómsveit úr bænum fengin til að spila við miklar undirtektir stúlknakórsins. En mitt á sviðinu, umlukinn þéttpakkaðri gleði og fögnuði, fann mamma sorgarsvip.

Gítarleikarinn, táningspiltur varla skriðinn á menntaskólaár, var gráti nær. Og þá áttaði hún sig á því að þessi drengur hafði líklega aldrei litið viðlíkan veruleika áður, aldrei séð fötluð börn, sum bundin hjólastól. Á sama tíma fann hún hversu mótsagnakenndur þessi tregi var. Því hann birtist á kolröngum stað og stund; hér skemmtu sér allir nema hann! Í námi og starfi er okkur innprentað mikilvægi samkenndar og samúðar gagnvart skjólstæðingum okkar. Aðgát skal höfð í nærveru sálar. En ég held það megi heldur ekki tipla of létt á tánum, hún má ekki spretta fram í óheftri aumkun gegn þeim sem minna mega sín. Leita ekki eymdar þar sem enga er að finna eða veita vorkunn þar sem hennar er ekki þörf. Læknar geta verið drifnir áfram og þrifist á metnaði og linnulausri marksækni. Þetta endurspeglast oft í áhugamálum þeirra. Enda hef ég ekki tölu á því hve oft ég hef þurft að sitja undir lýsingum af háfjallaferðum, ofurmaraþonhlaupum og framandi ferðalögum. Seint vill maður lasta metnað og dugnað og er það alls ekki meiningin hér. En ekki má heldur gleyma að jafn fallegt getur reynst að horfa upp til fjalla og niður af þeim. Uppsýnið getur verið jafn mergjað og útsýnið og lífshamingjan verður seint mæld í hæðarpunktum yfir sjávarmáli.

Sælir eru einfaldir. Í það lesa sumir að hamingjan henti helst hálfvitum. Þeir berja sér jafnvel á brjóst bölsýni og sút því það fjarlægir þá meintum óvitaskap. En sú sæla sem getur fylgt einfaldari sálum á sjaldan rót sína í skilningsleysi eða skerðingu.

Fremur er hún fólgin í óheftum þroska þess hæfileika að sjá gegnum hismi tilgerðar og óþarfa þá skýru drætti sem grundvalla hvert líf. Langflestum stendur þessi geta til boða og öll metum við hana mikils. Verðmætustu listaverk hvers heimilis eru sjaldan dýrar frumgerðir heldur fyrstu pappírspár barna. Það er ákveðinn ljómi sem stafar af einfaldri list og fölskum söng. Þar liggur löngunin til að skapa og gera. Maður lifir og dafnar best í framkvæmdinni og áhuganum, í því að taka einfaldlega þátt. Þessi löngun er oft það dýrmætasta sem hægt er að búa að. Það situr alltaf í mér stofugangur á hjartaskurðdeild í aðdraganda aðventunnar. Nýlega hafði komið inn á borð til okkar maður að austan. Líkamlega bar hann utan á sér flesta þá heilsubresti

„Ég fæ aldrei kvef!“

sem hann hafði sankað að sér á langri ævi. Og nú var veitukerfi hjartans komið að þolmörkum. Það setti að mér ugg. Þessi maður þurfti aðgerð en slíkum lasarusi yrði aldrei hleypt inn fyrir skurðstofudyrnar. Við innlit lágu honum ósköpin á hjarta, var tíðrætt um að komast undir hnífinn. Hann skyldi í aðgerð, lífið mætti ekki við lengri bið. Mér varð litið í gaupnir mér og beið eftir ræðu sérfræðingsins um að hér yrðu mörkin dregin; hann væri enginn bógur í svo veigamikið inngrip. En annar tónn gall við. Ef í aðgerð vildi hann þá í aðgerð skyldi hann fara! Og í aðgerð fór hann.

Nýskrúbbuð og tvíhönskuð stóð ég við fótgaflinn og fylgdist með bláæðatökunni. Fyrir aftan mig malaði hjarta- og lungnavélin sem ein hélt um fjöregg mannsins þá stundina. Það gilti engu hversu létt ég reyndi að hvíla hendurnar á sköflunginum, alltaf dælduðust þar fingurför í þrútna leggina. Um hádegisbilið varð ég bregða mér frá hálfkláraðri aðgerðinni til að sitja fyrirlestra. Við afklæðningu sá ég að hanskarnir voru rennvotir af bjúgvökva. Seinna fregnaðist að aðgerðin hafði dregist fram í rauða næturinnar.

Mig rekur því miður ekki minni til þess hvernig austan­ manninum farnaðist eftir uppskurðinn. En þarna birtist mér fyrst sú djúpa virðing sem borin er fyrir lífsviljanum. Þegar hangið er á blá­þræði munar oft minna um gildleika þráðarins og meira um styrk þeirra stólpa sem bandið binst. Mestu skiptir þó hið þétta grip þeirrar handar sem hangir á þræðinum og þrjóskan sem þarf til að lina ekki takið. Það er með ólíkindum hvað fólk getur tórað á tilgangi einum saman, sem utanfrá séð getur virst óræður, jafnvel uppspuni einn.

Nú stend ég eins og sum ykkar við þann þröskuld sem skilur að nám og starf. Ábyrgðarleysi og ábyrgð. Oftast er ég afar spennt yfir því að ná loksins þessum stóra áfanga. Það er orðið langþreytt að vera eilífur námsmaður meðan vinir manns eru komnir í fulla vinnu, kaupa íbúð og jafnvel hlaða niður börnum. Mest finn ég hversu hratt tíminn hefur liðið þegar ég sé menntskælinga í strætó. Þetta fólk sem ég samsamaði mig svo fullkomlega í byrjun náms virðist nú nýskriðið úr bleyjubuxunum.

En svo eru aðrir dagar þar sem þröskuldurinn virðist skrattanum hærri, jafnvel óyfirstíganlegur. Hvernig getur nokkur maður hleypt mér í þessa ábyrgð? Óttinn við að mistakast og valda einhverjum skaða getur orðið óbærilegur. Þrátt fyrir allan þennan tíma finnst mér ég oft kunna lítið sem ekkert og langtum minna en nóg.

En í upphafi skal endinn skoða. Læknir sem lítur í baksýnis­ spegilinn og tekur saman tilfinningar sínar getur kannski ekki hunsað ótta, kvíða og streitu. En ég held að þar sé sjaldan að finna mikla eftirsjá. Því langflestir þakka þau forréttindi að fá að vinna svo gefandi starf í návígi við breitt litróf fólks sem glímir við einstakar aðstæður.

örlitlum teig í því stóra landslagi sem myndar líf hvers einstaklings.

Við getum ræktað þann reit sem best við megum en mesta ábyrgðina á eigin heilsu ber alltaf sá sem á hana.

Og viti menn, nú þegar ég hugsa til þess þá held ég að það sé einmitt orðið býsna langt síðan ég fékk kvef!

Ein saga að lokum! Í útskriftarferð grunnskóla míns fórum við meðal annars ógleymanlega ferð út í Drangey. Ferðinni var stýrt af syni manns sem hafði varið drjúgum hluta ævinnar í eggjatínslu á eyjunni og síðar leiðsögn fyrir ferðamenn. Og ósköp þótti föður hans vænt um þennan sögulega jarðskika í úthafinu! Virðingin og kærleikurinn var svo mikill að hann gat ekki hugsað sér að ganga þarna örna sinna beint á sögubækurnar. Því gekk hann ætíð út að jaðrinum, setti hælana við blábrúnina, sneri rassi út í veður og vind og lét gossa niður þverhnípið. Þegar hann var spurður hvort hann væri ekki hræddur um að hrapa niður af stóð aldrei á svari: „Hvaða maður dettur aftur fyrir sig meðan hann skítur?”

Fallið er hátt ef maður gerir mistök í læknastarfinu. Ég tel og vona þó að flest séum við svo samviskusöm að úrlausn hinna ýmsu vandamála verði okkur að lokum töm. Jafnvel tamari en allra einföldustu athafnir.

Kannski er besta veganestið vottur af því æðruleysi og bjartsýni sem virðist færast yfir mann með aldrinum. Það þýðir ekki að maður sé skeytingar- eða sinnulaus heldur að maður taki sig einfaldlega ekki of hátíðlega. Þegar allt kemur til alls fáum við aðeins aðgang að

90

LÆKNANEMINN

Hvaða félag í læknadeild ert þú?

Svaraðu spurningunum eftir bestu getu og safnaðu tjáknum (e. emoji).

Algengasta tjáknið ræður því svo hvaða félag í læknadeild þú ert.

Hreyfing?

Salsa Reiðtúrar Crossfit Engin, er heima að lesa lögin Ekkert Djamma Tefla Ganga á fjöll

Uppáhaldsdrykkur?

Sangria Sex on the beach Powerade Vatn Ekkert Bjór Kaffi Te

Uppáhaldsskemmtistaður?

Kofinn Kíkí Árshátíð Björgunarsveitarinnar Þjóðarbókhlaðan Ekkert Auto Kex Ævintýraland í Kringlunni

Ferðamáti?

Flugvél Ríðandi Þyrlan Einkabíllinn Enginn Leigubíll Hjóla Strætó

91

Lærdómstækni? g var á ráðstefnu, læri bara fyrir É sjúkraprófið Finnst best að læra efnið munnlega Lærði handtökin í vinnubúðum Þarf ekki að læra, fæddist með þessa þekkingu Ekkert Allnighter fyrir próf Læri jafnt og þétt Tek tarnir fyrir prófið en passa að taka reglulega pásu fyrir andlega heilsu

Í hvaða sérnám ætlarðu?

S érnám er aukaatriði, ætla bara að vinna fyrir lækna án landamæra Fæðinga- og kvensjúkdómalækningar Héraðslækningar Hjartaskurðlækningar Ekkert Bæklunarlækningar Almenn lyflæknisfræði Heimilislækningar

Hvert ferðu í frí?

Heimsreisa Berlín Þórsmörk Boston Ekkert Tene Ráðstefnuferð til Gautaborgar Balí

Uppáhaldslæknaþáttur?

Off the map Bara lyftuatriðin í Grey’ Chicago Med New Amsterdam Ekkert Scrubs House The Good Doctor

Af hverju fórstu í læknisfræði? il að geta fengið starf hvar sem er í T heiminum Til þess að hafa afsökun til að tala um kynlíf á óviðeigandi tímum án þess að það sé óeðlilegt Til að bjarga fólki Til að halda ættarhefðinni gangandi Ekkert Til að geta verið með spítala selfie á tinder Til að fræðast betur um mannslíkamann Til að lækna bangsa

Fyrirmynd í læknisfræðinni?

Geir Gunnlaugs Þóra Steingríms Alma Möller Engilbert Enginn Rafn Hilmars Inga Sif Þórólfur Guðna

Hvað borðar þú í hádegismat?

Sushi Grillað eggaldin með ferskjuchutney Lambakjöt í brúnni sósu með kartöflum, grænum baunum og rauðkáli Nautasteiksafgangar frá í gær með bernaise Ekkert Skyr, nocco og lumma Kem með nesti Salatbarinn Niðurstaða á næstu opnu.

Hvaða félag í læknadeild ert þú?

Kennsluverðlaun FL 2022

Á vormánuðum veitti Félag læknanema hinar árlegu viðurkenningar til þeirra sem hafa verið framúrskarandi í kennslu, móttöku og leiðsögn læknanema.

Kennsluverðlaun hlaut Benjamín Ragnarsson, lektor í lífrænni efnafræði, fyrir framúrskarandi kennslu og metnað í starfi. Benjamín leggur sig allan fram bæði innan og utan kennslustofunnar og hefur velgengni nemenda að fyrirrúmi. Ástríða hans fyrir námsefninu er smitandi og drífur áfram nemendur í náminu.

Deildarlæknaverðlaun hlaut Stella Rún Guðmundsdóttir, sérnámslæknir í lyflækningum, fyrir einstaka kennslugleði og velvild í garð læknanema. Stella hefur tekið vel á móti læknanemum allt frá því hún var kandídat. Hún hefur einstakt lag á að hrífa læknanema með sér og tvinna kennslu inn í daglega deildarstarfsemi.

Heiðursverðlaun hlaut Helgi Jónsson prófessor í gigtarlækningum fyrir framúrskarandi kennslu í áranna rás. Við þökkum Helga fyrir einstakt viðmót og hlýhug í garð læknanema sem eru að stíga sín fyrstu skref í klíník.

92

LÆKNANEMINN

Hvaða tjákn var algengast hjá þér í könnuninni?

93

Alþjóðanefnd

Ástráður

Eins og vinur okkar herra Pitbull þá ertu svo sannarlega barn alþjóðarinnar og eyðir meiri tíma í að hugsa um hvernig lífið væri erlendis en á fósturjörðinni.

Þessi niðurstaða ætti ekki að koma þér á óvart. Tilgangur lífsins er að fjölga sér og þú hefur vitað það allt þitt líf. Spread the word, en vonandi engu öðru :o

Bjargráður

FL

Best er hægt að lýsa þér sem adrenalínfíkli. Þú lifir á brúninni og fyrr muntu dauð/ur liggja en að hætta. Respect

Víkið fyrir kóngafólkinu, víkið! Þú hefur ætlað þér að fara í lækninn frá því að forfeður þínir tuggðu náttúrulyf og undruðu sig á uppfinningu eldsins… and it shows.

Friðrún

Fulltrúaráð

Þú ert ekki til.

Þú veist að þú kemur með fjörið inn í lækna­deild og heldur félagslífinu gangandi 24/7. Alltaf til staðar þegar fyrsti bjórinn er opnaður og þegar síðasta fröllan á Mandí er étin.

KF

Lýðheilsufélagið

Pennaveskið? Tékk! Hlustunarpípan? Tékk!

Reiknivélin? Tékk! Ávallt reiðubúin/n í hvað sem er og alltaf til í að læra eitthvað nýtt.

Sumir spyrja „Af hverju reiknivélin?“ En þú veist af hverju…

Þú ert viss um að helstu vandamál lífsins verða leyst með því að drekka ráðlagðan dagskammt af vatni og fá sér ferskt loft.

Einnig gæti það verið að þú sért eina týpan af læknanema sem lifir heilbrigðum lífstíl og montar sig ekki af því.

Hvaða félag í læknadeild ert þú?

Stjörnuspeki Læknanemans

Hrútur: 21. mars–19. apríl Eldtákn

Naut: 20. apríl–20. maí Jarðartákn

Elsku Læknahrúturinn minn, þú verður að passa þig hvað þú segir við sjúklingana. Það vilja ekki allir heyra þína hægðasögu. Það er líka óþarfi að verða svona reiður þegar sjúklingarnir segjast ekki vilja heyra hana. Nú er kominn tími til að rifja upp samskiptafræðina og muna að það eru tengsl milli hugsunar, hegðunar og líðan. Þú ert fyrstur með svörin í grillinu en það þýðir ekki að þú hafir alltaf rétt fyrir þér. Nú er kominn tími til að þú finnir þessu keppniskapi sem þú hefur gagnvart deildarlæknunum nýjan farveg. Til dæmis í að skrifa langa dagála. Ekki borða botnlangann þó sérfræðingurinn mani þig til að éta hann. Tungl í merkúr segir okkur að þú eigir eftir að sjá þríbura fæðast um leggöng.

Elsku nautaneminn minn, nú er þitt blómaskeið í læknisfræðinni runnið. Engir Zoom–tímar lengur og bara staðkennsla. Nú neyðist þú til að hætta að kúra undir sæng í fyrirlestrum og byrja að klæða þig og fara út úr húsi. Þú skilur ekki afhverju Læknadeild ákveður að blanda saman fyrirlestrum og verknámi og vildir helst vera annað hvort á 12 tíma vöktum alla daga eða bara uppi í rúmi. Þú elskar stöðugleika og ferð gjörsamlega á hliðina ef Fossvogsbláu fötin eru ekki til í hillunni. Sérnámsgrunnslæknarnir elska þig því þú ert haukur í horni þegar kemur að aukavöktum og leiðindaverkum. Það verður nóg um að vera í ástinni næstu vikurnar og kandídatinn sem þú reddaðir á B4 mun bjóða þér út að borða.

Tvíburi: 21. maí –21. júní Lofttákn

Krabbi: 22. júní –21. júlí Vatnstákn

Elsku tvibbinn minn, já þú ert tvíburi! Varstu að fatta það núna? Þú ert svo heillandi persónuleiki og töfrar bæði sjúklingana og sjúkraliðana upp úr skónum. Þú ferð leikandi með að sleikja sérfræðinginn upp ef þess þarf og kemst því oft hjá því að gera ýmislegt leiðinlegt. Þér er alveg sama þótt enginn sé að hlusta á þig, þú talar samt. Þínir sjúklingar liggja því á öldrunardeildum landsins þar sem hæfileikar þínir fá best að njóta sín. Í tilhugalífinu finnst þér svolítið gaman að þræta en mundu að þú getur ekki alltaf falið þig á bakvið húmorinn. Passaðu þig á sporðdrekanum á Skilunardeildinni, hann sér í gegnum þig.

Kæra krabbakrúttið mitt, þú ert hið eilífðar smáblóm með titrandi tár. Passaðu upp á sjálfan þig og sæktu öryggið í kexskúffuna. Ekki taka það nærri þér þótt sérfræðingurinn hafi ekki heyrt það sem þú sagðir. Og ekki taka það nærri þér þegar aðrir segja að þú þurfir bara að tala hærra. Ég veit að það er erfitt að gleyma en þú ert svo góður í að fyrirgefa. Reyndu nú ekki að taka 80. fyrirlesturinnn hjá Ástráði, þú ert ekki lengur á öðru ári. Þú ert svo góður og vilt svo mikið geðjast öðrum að fólk kemst almennt upp með að vaða yfir þig nema ef einhver tekur klossana þína, þá trompastu. Ef þú hefur ekki enn fundið ástina þá bíður hún þín við kaffivélina á gjörgæslunni.

Ljón: 23. Júlí–22. ágúst Eldtákn

Meyja: 23. ágúst–22.september Jarðartákn

Ljómandi læknaljónið mitt, það fer ekki fram hjá neinum þegar þú mætir á stofugang. Þú ert svo skapandi og hjartahlýtt og ert nú þegar búinn að uppgötva þrjú áður óþekkt hjartahljóð hjá sjúklingum deildarinnar með nýjustu týpunni af Littmann sem þú keyptir í Boston. Deildarlæknirinn dáir þig í laumi og þorir ekki annað en að vera sammála þér því þú talar af svo miklu öryggi.

Bekkjarsystkini þín sem eru ekki ljón kvíða því að vera borin saman við þig en þú brosir alltaf traustvekjandi til þeirra og lætur þeim ekki líða eins og þau séu minna virði. Ægissíðan hefur alltaf heillað þig og það skiptir ekki máli í hvaða sérnám þú ferð svo lengi sem þú kemst þangað. Passaðu þig miðvikudaginn 18. janúar 2023, þá mun naut reyna að fá þig til að skrifa dagál fyrir inniliggjandi sjúkling með engin virk vandamál.

Kæra meyjan mín, þú þarft ekki alltaf að vera með tölvuna á stofu­ ganginum. Þessir sérnámsgrunnslæknar geta bara munað hvað þeir segja við sjúklingana. Þú ert búin að mastera flýtitextana og hugsar í mismunagreiningum. Líka það sem þú ætlar að borða í kvöldmat. Þú ert alltaf meðvituð um það sem er að gerast í kringum þig og ert alltaf tilbúin með svör og lausnir. Þú ert búin að koma með fjölda góðra ábendinga á Landspítala. Hverjum öðrum en þér hefði dottið í hug að nota skrifstofuheftarann í skurðaðgerðum? Sparar fullt af pening! Þú átt það til að vera dómhörð og ert snögg að mynda þér skoðun á öðrum en þú meinar alltaf vel, passaðu þig bara að særa ekki aðra. Það skiptir ekki máli í hverju þú munt sérhæfa þig, þú verður alltaf yfirlæknir. Þér finnst þú vera með heiminn í vasanum þegar þú setur fyrstu gallsteinana sem þú fjarlægir úr sjúklingi í vasann.

94

LÆKNANEMINN

Vog: 23. september –23. október Lofttákn

Sporðdreki: 24. október–21. nóvember Vatnstákn

Elsku besta Vog. Það er ekki heimsendir þó þú lendir ekki með öðrum læknanema á teymi, þú verður að læra að vera ein. Ég veit þú vildir að þú hefðir getað fengið laun fyrir allan tímann sem þú eyddir í að finna réttan lit af Littmann stethoscope, þó þú hafir svo bara endað á að kaupa þér svarta. Þú þolir ekki átök og forðast í lengstu lög að lenda á milli tveggja sem deila. Þú sérð jú allar hliðar en það er einmitt frábær hæfileiki í þessu starfi. Í þannig aðstæðum gengur ekki að endurtaka bara einhverjar línur úr ‘Scrubs’. Þar sem þú átt ótrúlega erfitt með að taka ákvarðanir þá ert þú nú þegar komin með magasár yfir öllum ákvörðunum sem bíða þín á starfsferlinum. Þú getur ekki sent alla á sjúkrahótelið þegar kemur að útskrift. Þú munt aldrei koma að kexskúffunum auðum á fimmtudögum í mars.

Elskulegi sporðdreki. Þegar sérfræðingurinn gleymir að bjóða þér með í skurðaðgerð þá er það ekki persónuleg árás á þig, vegir sérfræðinganna eru óútreiknanlegir. Þú ert týpan sem brettir upp ermarnar á stuttermasloppnum því þér finnst ermarnar ekki nógu stuttar til að sýna upphandleggina. Þú ert OFT búinn að senda ábendingar um að Landspítalafatnaðurinn ætti að vera úr leðri, það er hvort eð er kalt á skurðstofunum. Í sjúkrasögunni tekur þú sérstaklega langan tíma í hægðamál og félagssögu þar sem þér finnst einkar skemmtilegt að geta rætt svona fumlaust um vandræðalega hluti. Mörg bekkjarsystkini þín óttast þig því þau vita aldrei hvort þú ert að djóka eða ekki. Skurðstofugríman gerir þig sérstaklega ógnvekjandi þar sem þú ert með einstaklega stingandi augnaráð. Þú munt þurfa að hafa mikla þolinmæði fyrir tvíburum, sérstaklega þessum á skilunardeildinni.

Bogmaður: 22. nóvember–21. desember Eldtákn

Steingeit: 22. desember–19. janúar Jarðartákn

Elsku sæti bogmaðurinn minn. Þú talar hátt, en hvernig ættirðu annars að geta talað lágt þar sem allar þínar hugsanir og skoðanir byggjast á tilfinningum? Enginn annar en þú getur talað á svo ástríðufullan hátt um réttinn til staðvaktafrís. Þú ert alltaf að reyna að bæta þig en slakaðu samt aðeins á, það þarf ekki alltaf að gera endaþarmsskoðun. Þú ert svo dásamlega hreinskilinn en mundu samt að hreinskilni án tilgangs getur komið fram sem grimmd. Þú færð alla þína útrás í kennslukönnun Háskóla Íslands þar sem þú lætur gamminn geisa. Fyrir nýjan einstakling í hópnum ert þú manneskjan til að ræða við þar sem þú ert svo vinalegur. Þú munt sjá útbrot í formi stjörnumerkis framtíðar makans þíns í verknámi á heilsugæslu.

Elsku stabíla steingeitin mín. Þú ákvaðst að verða læknir í frumbernsku. Allur þinn menntaferill hefur undirbúið þig fyrir þetta. Þú hefur alltaf fundið fyrir skyldu gagnvart bekkjarsystkinum þínum að glósa fyrir þau, þetta hvetur þig áfram til dáða. Þú ert einmitt þessi tryggi og góði vinur sem veit alltaf hvað er til prófs. Margir eru þó lengi að kynnast þér þar sem þú getur verið svolítið kuldaleg við fyrstu kynni. En þegar þau fá að kynnast þér sjá þau hversu tryggur og góður vinur þú ert.

Allar neikvæðar tilfinningar sem geta komið í veg fyrir framann þinn geta bara hoppað uppí r***gatið á sér fyrir þér. Kvíði? HVAÐ ER ÞAÐ??? Mundu að það er í lagi að doka við og grenja í öxlina á hjúkrunarfræðingnum. Finnskur sérfræðingur mun bjóða þér í saunu á fullu tungli rétt fyrir jól.

Vatnsberi: 20. janúar–18. febrúar Lofttákn

Fiskur: 19. febrúar–20. mars Vatnstákn

Vinalegi vatnsberinn minn, þú hefur tröllatrú á gagnsemi raðgreininga erfðamengis í stað sögu og skoðunar. En í þau skipti sem þú hefur tekið sögu og skoðun þá hefur þú alltaf sett algjöra sebrahesta efst á mismunagreiningalistann og verður hissa þegar hinir á teyminu eru ósammála. Þú sérð beint í gegnum það þegar sérfræðingurinn verður pirraður og fyrir vonbrigðum með þig, þetta er vel þekkt taktík við að ‘sýna tennurnar’. Þú ætlaðir alltaf að verða skriðdýrafræðingur en þar sem það hentaði ekki á Íslandi lá læknisfræðin betur við. Þú ert búinn að upplýsa þig um ýmsa hluti og þér finnst þú ekki geta útilokað að litlum örflögum hafi verið komið fyrir í bóluefninu gegn COVID-19. Þegar þú viðrar þessar skoðanir við bekkjarsystkinin þín þá finnst þér þú ekki vera hluti af hópnum. Má ekkert segja lengur?? Þú verður fyrri til að sjá alvöru lifandi sebrahest en að greina einhvern með sjaldgæfan sjúkdóm.

Elsku fallegi fiskurinn minn, þú ert svo fljótandi og fjölbreyttur. Það mætti jafnvel segja að þú værir misþroska. Þú veist ekki alveg hvort þú ætlir á barna eða öldrun, bæði er svo heillandi! Þegar þú sást að það var Kentucky þorskur í matinn á LSH brunaðiru beint út í Veiðifluguna og keyptir þér stöng. Eða var þetta kannski draumur? Það er aldrei að vita með þig. Mörk eru stundum óljós fyrir þér enda bauðst þú einu sinni sjúklingi með í stangveiðiferð eftir útskrift.

Passaðu þig bara að verða ekki ástfanginn af sjúklingnum - aftur.

Við mælum ekki með að þú horfir á spítalalífið eins og Grey’s Anatomy þátt, slík rómantísk fantasía á LSH er ekki holl fyrir neinn. Þú munt finna ástina í verktakavinnu úti á landi en sú ást mun ekki vera langlíf vegna starfsframa. Hún mun samt að minnsta kosti vera í samræmi við siðareglur Læknafélags Íslands.

95

Stjörnuspeki Læknanemans

96

LÆKNANEMINN

97

4. ár

Hvaða sérnám hentar þér?

Hamar? Það fyrsta sem ég vil gera þegar ég hitti sjúkling

Myndgreining

Bráðalæknir

Horfa, hlusta, banka, þreifa

Já

Sögutaka

Blóðprufa

Gefa meðferð Ég skoða ALLTAF!

Fyrsta prufa sem ég tek er

Meðferð sem ég veiti Fremitus

Vaxtakúrvu

Lungnalæknir

Barnalæknir

Gef vökva

Göngupróf

Blóðhagur

Eilífðar deildarlæknir

Blóðlæknir

Kreatínín

Beta-HCG

Nýrnalæknir

Kven­sjúk­dóma­læknir

Tek niður vökva

Krabbameinslæknir

Öldrunarlæknir

CRP

Hjartalæknir

Gef stera

Nóg til að bæla bólgusvar í 4 fullorðnum

Hversu stóran skammt?

Meltingarlæknir

Innkirtlalæknir

Hemocult

Hæfilega stóran

Það kemur þér lítið á óvart – það varst jú þú sem bólusettir viðkomandi fyrir ferðina

Sjúklingurinn segist vera nýkominn úr heimsreisu

Laust

Taugalæknir Þú svitnar af spenningi Heimilislæknir

Þú spyrð hvort einhver hafi verið að elta sjúklinginn

Fast Smitsjúkdómar Geðlæknir Bæklunarskurð­ læknir

98

LÆKNANEMINN

Nei

Handa­skurð­ læknir

Já

Augnlæknir

Vilt þú tala við sjúklinga?

Nei

Nei

Græjur veita mér unaðstilfinningu

Húðlæknir

Já

Geturðu hugsað þér að hitta sjúklinga?

Meinafræðingur

Nei

Nei

Kanntu vel við þig í myrkri?

Viltu hitta þá lifandi?

Já

Réttarmeinafræðingur

Já

Röntgenlæknir

Nei

Stundum en best væri að hafa þá sofandi

Viltu hitta sjúklinga annars staðar en á skurðstofu?

Ok

Hvort finnst þér verra?

Nekrótískar tær

En ef við göngum bara ógeðslega hratt?

Sorry, nei ekki séns

Háls- nef og eyrnalæknir

Já

Viltu ganga stofugang?

Að horfa framan í sjúklinginn sem þú ert að skera

Æðaskurðlæknir

Nei

Nei

Fæðingalæknir

Þig langar að skera líkamann ...

Já Að utan

Að innan

Viltu gera skurðaðgerðir?

Lýtalækningar

Kviðarholsskurðlæknir

Þvagfæra­ skurðlæknir

Ég vil helst bara vera í kaffi

JÁ! Hélt þú myndir aldrei spyrja!

Hvar og hvenær?

Svæfingarlæknir

Mig langar ekki að skera inni á skurðstofu

Brjósthols­skurðlæknir

Á löngum tíma á spítala

Mér finnst erfitt að finna stað og stund þar sem ég vil ekki gera aðgerðir

Í Svíþjóð

Á næturnar með engum fyrirvara

Heila- og taugaskurðlæknir

99

Hvaða sérnám hentar þér?

100

LÆKNANEMINN

101

Skíðaferð Læknanema 2022

Krossgáta 1

Krossgáta sem aðeins þau skörpustu ná að klára, við skorum á þig að prófa!

Orðin eru skrifuð á ensku og sé um tvö orð að ræða er gert ráð fyrir auðum kassa á milli orðanna.

Kærar þakkir fær Þórbergur Atli Þórsson 4. árs læknanemi.

2 3

4

6

5 7 8 9 11

10 12

14

13 15

16

17

19 20

1.

Sjúkdómur. Algengasta ástæða nephrotic syndrome í börnum 2. Helstu lyfin við idiopathic lungnafíbrósu eru Nintedanib og ...

3. Náttúruleg sveppalyf skiptast í tvo hópa, Polyene lyf og ...

4. Osmótískt hægðalyf, sykra, helsta lyf við lifrarheilakvilla (hepatic encephalopathy) 5. Heilkenni. Einkennist af miosis, ptosis og anhidrosis ipsilateralt í andliti 6. Orð sem þýðir „slæmt ástand“ á grísku. Mikið þyngdartap, tengt við krabbamein og nýrnabilun o.fl.

7. Virka efnið í neyðarpillunni (Postinor®) 8. Sveppaeitur sem tegundir af genus

102

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Aspergillus framleiða. Krabbameins­ valdandi og ónæmisbælandi Annar helmingur lyfjasamsetningarinnar Entresto, neprilysin hemill Einkennisfrumur Hodgkins lymphoma C í CMF krabbameinslyfjameðferð, aukaverkun er blæðandi blöðrubólga Sjúkdómur, F508del algengasta stökkbreyting Berklalyf, litar líkamsvökva appelsínugula. Gefið með sýklalyfjum við endocarditis á mekanískri gerviloku Kirtlar sem smyrja leggöng. Stífla í þeim getur valdið skapabólgu (vulvitis) og cystumyndun

LÆKNANEMINN

15. Lyf sem fyrst var gefið við meðgönguógleði en olli afmyndun útlima barna 16. Triad: skemmd á æðavegg + blóðstasi + brenglun á storkukerfi 17. Sníkjudýr, finnst í kattarskít, T í TORCH minnisreglu fyrir sýkingar 18. Gerð lungnaþembu sem orsakast af α1-antitrypsín skorti. Ólíkt hefðbundnu mynstri lungnaþembu 19. Sjúkdómur. Vantar gangliona í taugaplexusa ristils, proximal hluti víkkar út 20. Viagra® Svör á öftustu síðu

Hversu skörp eruð þið í íslenskum læknis­ fræðilegum heitum?

sárasótt hryggikt augnkarlsgróf gaukulsíunarhraði

103

skarlatsótt ökumatsvottorð njálgur kossageit

skjaldkirtill geðrof glerhlaupslos steðji

Þrautir

afskautun ósæð klyftarsambryskja sítrónusýruhringur

fruma vefjagigt djúpbláæðasegi gyllinæð

104

LÆKNANEMINN

105

5. ár

Alþjóðafulltrúi

Stefán Már Jónsson 5. árs læknanemi 2021–2022

Veturinn 2021-2022 hófst alþjóðasamstarf læknanema aftur af fullum krafti. Ég fór með tveimur hópum íslenskra læknanema að sækja ráðstefnurnar FINO (Federation of International Nordic medical students‘ Organisations) og MM (March Meeting) í Noregi og Norður-Makedóníu þar sem ég kynntist bæði íslenskum og erlendum læknanemum, hlustaði á fyrirlestra um nýjar stefnur í læknisfræðinni og kaus um starf IFMSA (International Federation of Medical Students‘ Associations) á komandi árum eftir lægðina sem lá nýlega yfir heiminum. Þessar ferðir eru alltaf ógleymanlegar enda samanstanda þær af nýjum vinum, atburðum, stöðum, óvæntum uppákomum og reynslu sem fylgir manni út lífið. Það er alltaf erfitt að koma til skila upplifuninni við að fara í svona ferð. Sumu er hægt að koma í orð en sumt þarf maður að sjá sjálfur. Sumt má skrifa um opinberlega en annað má alveg bara fá að njóta sín þegar ferðasagan er rifjuð upp af hópnum í matarboði ári síðar. Það er því mikið fagnaðarefni að lægðinni sé lokið og að læknanemum standi aftur til boða að smitast í staðinn af veirunni sem ráðstefnur IFMSA eru og fá að skapa sínar eigin minningar. En áður en þú ferð í slíka ferð er hér það næstbesta, ferðasagan af vetrinum 2021-2022, sem upphitun fyrir það sem komandi ár bera í skauti sér.

106

LÆKNANEMINN

FINO Það er kominn fimmtudagurinn 4. nóvember, ég er með tvo skammta af Pfizer í öxlinni og ég rata einhvern veginn ennþá til Keflavíkur. Eftir tvö FINO-laus ár eru Norðmenn loksins búnir að bjóða til ráðstefnu og við Anna Karen Richardson, Bríet Jónsdóttir, Fannar Bollason, Hafþór Sigurðarson, Halla Kristjánsdóttir, Herdís Eva Hermannsdóttir, Katrín Kristinsdóttir, Melkorka Sverrisdóttir og Telma Jóhannesdóttir erum á leið til Oslóar að heyra um þemað „The Future of Medicine“.

Við komuna eru heilar 7°C og sól og ég kíki á símann: 6°C á Íslandi - skýjað. Noregur 1 - Ísland 0, ferðin byrjar vel. Þar sem háskóla­ stúdentar elska ódýr flug erum við mætt eldsnemma og getum ekki innritað okkur fyrr en einhverjum þremur tímum seinna. Þess í stað göngum við um miðbæ Oslóar með ferðatöskur að leita að mat og helst bjór. Sumir leika að vísu Instagram-listir sínar mjög snemma við komu. Það verður að segjast að þetta fólk – og sér­stak­lega Hafþór – myndast ekkert eðlilega vel enda fengu allir lækna­nemar landsins að njóta þess á samfélagsmiðlum dagana eftir heim­komu. Eftir smá rölt finnum við norsku Hlemmur Mathöll og pöntum bjórinn Aass (borið fram Ass, allavega af okkur) á ensku þrátt fyrir daglega heima­ vinnu af SKAM þáttum síðustu misseri. Takk fyrir ekkert Noora.

Maturinn smakkaðist vel og við komum okkur loksins upp á hótel.

Ráðstefnuhaldarar voru búnir að bóka okkur á Citybox Oslo í hugguleg herbergi í u.þ.b. 10 mín göngufjarlægð frá Legenes Hus þar sem ráðstefnan sjálf var haldin. Allt var til fyrirmyndar, innritun gekk hratt fyrir sig og herbergin hugguleg, Legenes Hus nýuppgert sem höfuðstöðvar Félags norskra lækna og við með allt húsið fyrir okkar starfsemi á ráðstefnunni og allt saman á besta stað í miðbæ Oslóar. Það verður að segjast að Norðmaðurinn kann að bjóða fólki í heimsókn. Það var búið að tjalda öllu til þegar kemur að fyrirlesurum. Við fengum kynningu um hlutverk gervigreindar í læknisfræði framtíðarinnar, sýklalyfjaónæmi, hnattræna hlýnun og áhrif hennar á áherslur læknavísindanna, einstaklingsmiðaða meðferð í skurðaðgerðum og samtal læknis og sjúklings eftir því sem upplýsingatækni miðar áfram. Jú og svo fengum við brúnost.

Við komumst fljótt að því að þegar Norðmaðurinn ætlar að gera vel við sig – klukkan fjögur á daginn eða þegar hann er með gest í heimsókn – þá fær hann sér brúnost.

Brúnostur er nokkurn veginn mysingur í ostaformi. Þetta hljómar ekkert voðalega vel, og er bara eiginlega nákvæmlega eins og þú ímyndar þér, en þegar brosandi Norðmaður réttir þér brúnost með vöfflu og sultu þá brosirðu til baka og hugsar hlýlega til A-ha.

Eftir fyrirlestra og umræður var skemmtidagskrá öll kvöld. Eftir vandræða­legt speed-date fyrsta daginn var boðið upp á pub quiz og svo galakvöld með viðeigandi mat síðasta kvöldið. Yfir veislumat var boðið upp á skemmtiatriði í formi ástarbréfa frá hverju landi en hver þjóð hafði fengið aðra þjóð til að skrifa ástarbréf um og flytja yfir matnum. Að sjálfsögðu eru öll ástarbréf trúnaðarmál en okkar ástarbréf til Noregs, eftir að hafa verið með Danmörku og slitið sambúð eftir að hafa komist að framhjáhaldi við Grænland og Færeyjar, snerist um fallegar línur hans með þessum fjöllum og fjörðum. Talandi um að vera thicc á réttu stöðunum, Noregur þú ert alveg með þetta eins og Frikki myndi segja árið 2012. Að sjálfsögðu var farið í bæinn eftir hvert kvöld með misjöfnum árangri enda er Noregur ekkert fyrir vesen og virðist elska í staðinn reglufestu og alúðlegt umhverfi. Í Noregi má ekki fara inn á skemmtistaði undir áhrifum eða með rafrænum skilríkjum. Að tala við dyraverði í Noregi er eins og að tala við foreldra mína eftir Verslóball í mennta­ skóla, nei ég var ekki að drekka... ég er blááááedrú.

FINO er því miður bara 3-4 dagar, í raun bara kvöldið á fimmtu­ deginum, föstudagur, laugardagur og ef maður er heppinn, sunnu­ dags­­morgunn. Það var því ömurlegt að kveðja allt fólkið sem við

107

höfðum kynnst áður en við fórum heim á sunnudeginum, nýbúin að kynnast þeim í raun og veru. Svona er lífið í IFMSA, eftir að maður er búinn að kynnast fólki er það eina sem maður getur gert að vonast eftir því að maður hitti það á ráðstefnum seinna meir. Eftir að vera bitinn af veirunni er eina leiðin að huga að næstu ráðstefnu.

MM Marsmánuður er runninn upp og við Halla Kristjánsdóttir, Íris Brynja Helgadóttir, Jenný Jónsdóttir, Katrín Wang og Sigurður Karlsson gefum Omicron löngutöng á leiðinni út eftir að hafa þurft að skilja tvo fulltrúa Íslands eftir heima.

March Meeting var haldið á þremur hótelum á bökkum Ohrid vatns, einu stærsta stöðuvatni Evrópu og því stærsta í Norður – Makedóníu. Þangað mættu hundruðir læknanema frá hinum fjöl­ mörgu þjóðum heims, hver í sínum tilgangi að sitja fyrirlestra um lýðheilsu, kynheilbrigði, skiptinám, hlutverk læknisfræðinnar í mann­réttindum og friðargæslu o.s.frv. Á MM og AM hafa ýmsar hug­­ myndir komið upp sem hafa nýst íslenskum læknanemum vel í þeirra starfsemi og eigum við því alþjóðastarfsemi IFMSA mikið að þakka. Ég sjálfur missti því miður af þeim umræðum sem fóru fram á meðal hinna mörgu fastanefnda IFMSA þar sem ég sat kosningafundi félagsins. Eftir mína allt of mörgu klukkutíma að hlusta á umræður um lagabreytingar varðandi orðalag alþjóðalaga læknanema tók við skemmtidagskrá á kvöldin. Á MM og AM er tryggt að læknanemar hafi eitthvað að gera eftir umræður og fundi dagsins. Tvö kvöld eru frátekin fyrir fasta liði ráðstefnanna, þ.e.a.s. National Food and Drink Dinner Party og Culture Night. Það má segja að hið fyrrnefnda sé aðalkvöld ráðstefnunnar svona stemmingslega séð. Þá koma þjóðirnar með rétti og drykki síns heimalands og bjóða upp á svo hægt er að labba á milli borða og smakka á veitingar frá hverju landi. Fólk klæðir sig upp í þjóðbúninga og fljótlega finnur fólk sér sameiginlegan grundvöll í menningu hvers lands svo úr verður fögnuður ólíkra menningarheima. Þó svo að læknanemar deili vali á námi eru þeir jafn ólíkir og bakgrunnur þeirra. Ráðstefnur IFMSA eru ómetanlegur grundvöllur til að hitta fólk með svipaðar væntingar og áætlanir þó svo að fortíð þeirra beri ólíka hluti með sér. Ég hef hitt mann sem ætlaði í sama nám og ég þó svo að hann sé fjórum árum á eftir mér vegna hernaðarskyldu og ég hef hitt konu sem leggur allt sitt kapp á hlutverk læknisfræðinnar eftir hnattræna hlýnun þar sem sú ógn er orðin áþreifanleg í hennar landi.

Hvort sem þú vilt bæta félagslíf læknanema á Íslandi, kynnast fólki, fræða þig, víkka sjóndeildarhring þinn fyrir menningu annarra læknanema eða bara taka þátt og skemmta þér þá hvet ég þig svo eindregið til þess að sækja um á ráðstefnum komandi árs. IFMSA er ómetanlegt tækifæri til að ferðast og bæta við reynslu­bankann, lýðheilsulega, félagslega og menningarlega. Til allrar hamingju á ég núna vini um allan heim og hlakka til að rækta tengsl við þá með sem flestum íslenskum læknanemum á komandi skólaári.

Alþjóðafulltrúi

108

LÆKNANEMINN

109

Bangsaspítallinn vorið 2022

Skoðanakönnun Læknanemans Á hvaða ári ertu?

1. ár 20,3% 2. ár 24,4% 3. ár 15,7%

Hvernig skilgreinir þú mataræðið þitt?

4. ár 11,7% 5. ár 19,3% 6. ár 8,6%

Sérnám

Prudent diet 2,0% Pescatarian 17,3% Alæta 72,1%

Stjörnumerki

Land of fire and Ice (Ísland) 8,0% BNA 11,7% Færeyjar 12,2% Sweden 68,1%

Svaladrykkur of choice

Nocco 12,7% pmax 11,2% Kaffi 23,9%

Vegan 4,1% Grænmetisæta 4,6%

Steingeit 6,2% Krabbi 6,7% Fiskur 6,7% Meyja 8,7% Sporðdreki 11,3% Tvíburi 8,2%

Hefur þú túrað í spítalabuxur?

Já 35,2% Fer ekki á túr 33,7% Nei 31,1%

Vog 9,2% Ljón 8,2% Naut 12,8% Bogmaður 6,2% Hrútur 5,1% Vatnsberi 10,8%

Teams 18,3% Zoom 81,7%

Hefur þú farið á jólaglögg?

Já 56,1% Nei 43,9%

Besta kennslubókin?

Histology bókin 1,0% Handbók í lyflæknisfræði 29,7% Nolte 9,4% Using cbt in general practice 1,6% Cellan 3,6% Kransæðabókin 4,2%

110

Single 34,7% Samband með lækni/læknanema 13,8% Samband með óbreyttum borgara 51,5% Uppáhalds bolalitur á LSH

Zoom eða Teams?

Collab 20,8% Vatnið 31,5%

Hjúskaparstaða

Gulur 0,5% Vínrauður 7,3% Fjólublár 4,7% Ljósblár 10,9%

Laxableikur 5,7% Hvítur 25,9% Fossvogsblár 45,1%

Hvernig bol tekuru?

Slitinn og lúinn 12,4% Nýjan og ferskan 87,6%

Sobbota vs Netter vs Thieme

Sobbotta 31,5% Thieme 18,2% Netter 50,3% Hvaða sérnám ertu að stefna á?

Greys 20,8% Hagnýtt siðfræði heilbrigðisstétta – lesfélagi (ii), Svanur Sigurbjörnsson, (haust 2018, PDF-bindi í Uglu). 15,6% Örnólfsbækurnar 12,0%

LÆKNANEMINN

Geð 2,0% Kvenna 6,1% Barna 8,6% Heimilis 3,6% Lyf 11,7%

Skurð 20,3% Annað 9,6% Hef ekki hugmynd 38,1%

Notar þú nikótín daglega?

Já 14,8% Nei 85,2%

Já 21,5% Nei 78,5%

Besta geðrofslyfið

Olanzapine 11,2% Cisordinol 3,5% Quetiapine 27,1% Íslenskt neftóbak 0,6% Haldol 25,3% Clozapine 25,9% Aripriprazol 0,6%

Trúi ekki á vestræn lyf 0,6% Lithium 0,6% Spurðu mig þegar ég veit eitthvað um lyf 0,6% Vatn og hvíla sig 0,6% Annað 1,8%

Svarta kóladrykki 13,0% Sahara eyðimörkina 23,4% 10 banana 28,6% 2 íbúfen 34,9% Ræktin 40,9% Hefur læknadeild ratað inn í drauma hjá þér?

Já, krufningar 1,0% Já, annað 5,6% Já, hetjulækningar 5,6% Já, kennarar/sérfræðinga 12,3% Já, martraðir 45,1% Nei 29,2% Hefur þú gert góðverk sl. 6 mánuði?

111

Hreyfing of choice

Crossfit 29,0% Ræktin 40,9%

Adeno 24,5% Rota 5,7% HIV 15,6% Ebola 14,6% Noro 26,6% Coco 19 (COVID-19) 13,0%

Neftrófíll 40,9% Neutrofíll 59,1%

Reflexhamar 3,1% Kex 27,5% Stethoscope 24,9% 5+ penna 40,4% Coke Zero 4,1%

Hvernig er sjónin?

Uppáhalds veira?

Neutrofíll vs neftrófíll?

Gangandi 9,1% Fæ far 8,1% Einkabíl 60,4%

Hvað er líklegast að finna í þínum vasa?

Togarasteik 1,2% Lax í middle east 20,7% Linsur í masala + naan 23,1% Kínverskur baunapottréttur 0,6% Snitsel 36,7% Þorskur í Oh really? 17,8%

Fjallgöngur 10,9% Hlaup 11,4% Hjól 7,8%

Hvernig ferðu í skólann/spítalann?

Nimbus 2000 11,7% Strætó 6,1% Hjólandi 4,6%

Fav á LSH bistro?

Þú ert á leiðinni að slást við nýrnalækni, hvað tekuru með þér?

Já 80,0% Nei 20,0%

Ef já, notaðirðu nikótín daglega fyrir 2 árum?

Linsur 11,7% Gleraugu 41,1% 20/20 Baby 47,2%

Þú ert á leiðinni í leiðangur að bjarga Fíónu prinsessu, hvern myndirðu taka með þér?

Lyflækni 10,9% Lýtalækni 13,0% Geðlækni 30,6% Bæklunarlækni 45,6%

Kyn

Kona 66,8% Karl 32,7% Kynsegin 0,5%

Skoðanakönnun Læknanemans

112

LÆKNANEMINN

113

6. ár

Rannsóknarverkefni Aðalsteinn Dalmann Gylfason (116)

Dagur Friðrik Kristjánsson (119)

Guðrún Ólafsdóttir (122)

Áhrif COVID–19 heimsfaraldurs á innlagnir vegna lungnabólgu og samanburður við aðra sjúkdóma

Gerviliðsýkingar á Íslandi 2003–2017 – afturskyggn faraldsfræðileg og klínísk rannsókn

Einstofna mótefna nýrnasjúkdómar: Birtingarmynd og umfang

Alexander Jóhannsson (116)

Daníel Alexander Pálsson (119)

ALD á Íslandi: Nýgengi, áhættuþættir og horfur sjúklinga með alkóhólsjúkdómur

Horfur sjúklinga á blóðþynningu eftir heilablóðfall með tilliti til þess hvort undirliggjandi orsök fannst eða ekki

Greining, meðferð og uppvinnsla við krabbameini í blöðruhálskirtli á Íslandi 2017–2020. Samanburður gæðavísa við Svíþjóð

Elín Dröfn Einarsdóttir (120)

Haraldur Jóhann Hannesson (122)

Mælingar á mótefnasvari gegn próteinum SARS–CoV–2 veirunnar

Þróun aðferðar til að meta árangur inflúensubólusetningar hjá börnum í ofþyngd

Alma Glóð Kristbergsdóttir (116) Tímasetningar bólusetninga barna á Íslandi

Anita Rut Kristjánsdóttir (116) Krabbamein á höfði og hálsi á Íslandi 2009–2020: Nýgengi, meðferð og horfur

Atli Magnús Gíslason (117) Inflúenzubólusetning og COVID–19. Áhrif inflúenzubólusetningar, MBL magns og blóðflokka á alvarleika COVID–19 sjúkdóms.

Ásta Evlalía Hrafnkelsdóttir (117) Bráðaþjálfun landsbyggðarlækna

Bjarni Hörpuson Þrastarson (118) Ljósameðferð við nýburagulu, hversu mikill sparnaður felst í meðhöndlun í heimahúsi?

Brynhildur Kristín Ásgeirsdóttir (118) Dánaraðstoð og siðferðileg álitamál meðferðar við lífslok

Dagný Ásgeirsdóttir (118) Stokkasegi á Íslandi: Faraldsfræði, meðferð og horfur

Dagur Darri Sveinsson (119)

Elín Metta Jensen (120)

Hafsteinn Örn Guðjónsson (122)

Snemmkomið heilablóðfall eftir ósæðarlokuskipti. Tíðni, áhættuþættir og horfur

Heiðrún Ósk Reynisdóttir (123)

Elsa Jónsdóttir (120)

Héðinn Össur Böðvarsson (123)

Skemmdir og niðurbrotsmynstur erfðaefnis í líkamsvökvum BRCA2 arfbera

Meðferð við nýburagulu af völdum Rhesus–blóðflokkamisræmis á Vökudeild Barnaspítala Hringsins

Eygló Káradóttir (120) Áhrif hjartaaðgerða í frumbernsku á virkni T–eitilfrumna

Fannar Bollason (121) Nærendabrot á upphandlegg. Faraldsfræði nærendabrota á Landspítala árin 2015–2019

Freyþór Össurarson (121) Bein– og liðsýkingar barna á Barnaspítala Hringsins 2006–2020

Gizur Sigfússon (121)

Erfðir Alzheimer–sjúkdóms

Árangur forlyfjameðferðar gegn vöðvaífarandi þvagblöðrukrabbameini á Íslandi

114

LÆKNANEMINN

Meðferð höfuðstofnsþrenginga á Íslandi: Víkkun, hjáveituaðgerð eða lyfjameðferð?

Hildur Ólafsdóttir (123) Áhrif verkja á meðferðarsvörun með TNF– hemla–meðferð meðal hryggiktarsjúklinga á Íslandi

Hugrún Lilja Ragnarsdóttir (124) Lífmerki í segulómmyndum af heila fyrir snemmbúna greiningu á taugahrörnunarsjúkdómum

Hörður Tryggvi Bragason (124) Ífarandi pneumókokkasýkingar á Íslandi 2001–2009. Með samanburði við árabilið 1975–2000

3. árs nema 2021 Ísold Norðfjörð (124)

Margrét Kristín Kristjánsdóttir (128)

Unnur Lára Hjálmarsdóttir (131)

Taugaviðbrögð þungaðra kvenna

Candida blóðsýkingar á Íslandi 2017–2020

Meðferðarval sjúklinga með sykursýki og kransæðasjúkdóm eftir kransæðamyndatöku: Víkkun, hjáveituaðgerð eða lyfjameðferð?

Verndun spangar í fæðingu. Breyting á tíðni alvarlegra spangaráverka eftir kennslu á handtökum við fæðingu til verndar spönginni

Jónína Rún Ragnarsdóttir (125)

Nanna Sveinsdóttir (128)

Valdís Halla Friðjónsdóttir (131)

Breyting á tíðni þungburafæðinga á Íslandi á tímabilinu 1997–2018

Áhrif skertrar nýrnastarfsemi á snemmkominn árangur kransæðahjáveituaðgerða

Langtímaáhrif endurhæfingar á svefn vefjagigtarsjúklinga

Ólafur Jens Pétursson (129)

Áhrif míturlokuhringskölkunar á lifun eftir hjartaaðgerðir.

Jóhanna Guðrún Bergþórsdóttir (125)

Jökull Sigurðarson (126) COVID–19 og lifrarskaði: lýðgrunduð samanburðarrannsókn

Katrín Kristinsdóttir (126) Skjaldkirtilskrabbamein á Íslandi 2009–2020: Endurkomutíðni, horfur og meðferð

Klara Briem (126)

Bakteríuiðrasýkingar, Shiga toxín– myndandi E. coli og rauðalosblóðleysis– og nýrnabilunarheilkenni hjá íslenskum börnum

Ólöf Hafþórsdóttir (129)

Vigdís Ólafsdóttir (132)

Þóra Silja Hallsdóttir (132) Heilalömun meðal fullburða barna á Íslandi árin 1990–2017

Heildar langásálag hjarta í íslenskum ungmennum og tengsl við blóðþrýsting, líkamsbyggingu og lífsstíl

Þóra Óskarsdóttir (133)

Identification of novel genetic loci for risk of multiple myeloma by functional annotation

Kolfinna Gautadóttir (127)

Ragna Kristín Guðbrandsdóttir (130)

Kransæðastífla meðal yngri einstaklinga: rannsókn á nýgengi, áhættuþáttum og horfum

Samfélagsleg virkni og örorka ungs fólks á Íslandi eftir snemmíhlutun í geðrof

Ofstarfsemi skjaldkirtils í börnum og unglingum á Íslandi á árunum 2001–2021

Kristján Veigar Kristjánsson (127) Psoriasis – Meðferð og lífsgæði árin 2001 og 2021

Samanburður á blæðingum frá meltingarvegi hjá sjúklingum með skorpulifu

Leon Arnar Heitmann (127)

Selma Rún Bjarnadóttir (130)

Lyfjatengd meðferðarheldni eftir kransæðahjáveituaðgerð

Slímseigjusjúkdómur á Íslandi

Líney Ragna Ólafsdóttir (128)

Meðganga og fæðing flogaveikra

Handleggjareglan: Mat á gagnsemi einfaldrar skoðunar til útilokunar á áverkum á bein og liði í handlegg.

115

Sara Margrét Daðadóttir (130)

Þróun bólgusvars í COVID–19 sjúkdómi

Þórbergur Atli Þórsson (133)

Þórhallur Elí Gunnarsson (133) Grenndarbrot á lærbeini við mjaðmargervilið á Landspítala 2010–2019

Ágrip má finna í vefútgáfu blaðsins.

Sigríður Margrét Þorbergsdóttir (131)

Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2021

Áhrif COVID-19 heimsfaraldurs á innlagnir vegna lungnabólgu og samanburður við aðra sjúkdóma Aðalsteinn Dalmann Gylfason1, Agnar Bjarnason1,4, Kristján Orri Helgason2, Kristján Godsk Rögnvaldsson1 og Magnús Gottfreðsson1,3,4 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Sýklaog veirufræðideild, 3Vísindadeild og 4 Smitsjúkdómadeild Landspítala

Inngangur COVID-19 heimsfaraldurinn og viðbrögð tengd honum hafa haft mikil áhrif á samfélagið. Ljóst er að aðgerðir stjórnvalda og breyttar venjur almennings til að lágmarka COVID-19 smit hafa borið árangur en óvíst er hver áhrif þessara aðgerða voru á tilurð og greiningu annarra sjúkdóma.

Markmið rannsóknarinnar er að kanna áhrif sóttvarnaaðgerða árið 2020 á nýgengi innlagna vegna lungnabólgu sem var ekki af völdum SARS-CoV-2 samanborið við árin 2016-2019. Jafnframt var nýgengi sjúkdóma sem tengjast ekki efri öndunarfærum höfð til samanburðar.

Efniviður og aðferðir Kennitölur einstaklinga 18 ára og eldri sem lögðust inn á Landspítala á árunum 2016-2020 með ICD-10 greiningarkóða fyrir lungnabólgu, brátt hjartadrep og bráða píplu- og nýrnavefsbólgu voru fengnar úr sjúkraskrárkerfi Landspítalans (n=7128).

Fengin voru ópersónugreinanleg gögn frá sýkla- og veirufræðideild Landspítala um fjölda sýna vegna Chlamydia trachomatis (n=89868) og persónugreinanleg gögn um jákvæðar blóðræktanir fyrir Enterobacteriaceae (n=1422). Upplýsinga var jafnframt aflað um heildarfjölda innlagna (n=70652) og komur á bráðamóttöku (n=366320) á Landspítala árin 2016-2020.

Niðurstöður Fjöldi útskriftargreininga vegna lungna­ bólgu sem er ekki af völdum SARS-CoV-2 dróst saman um 27% árið 2020 (n=625) saman­borið við meðaltal áranna 2016-2019 (x̄ =856,2). Þá fækkaði greiningum bráðs hjarta­dreps um 11.8% (n=445, x̄ =504,25), en aukning á útskriftargreiningum bráðrar píplu- og nýrnavefsbólgu um 51% (n=45, x̄ =29,75). Þá greindust 23% (n=335, x̄ =271,5) fleiri jákvæðar blóð­ræktanir fyrir Enterobacteriaceae árið 2020 miðað við meðaltal árann a 2016-2019. Fjöldi inn­­ lagna á deildir Landspítalans dróst saman um 8,2% (n=13198, x̄ =14364) og komum á bráðamóttöku fækkaði um 25% (n=58027, x̄ =77073). Innsendum Chlamydia trachomatis sýnum fækkaði um 14,8% (n=15788, x̄ =18521,87) og 16,3% fækkun varð í heildar­ fjölda jákvæðra sýna (n=1582, x̄ =1889,25).

116

Hlutfall jákvæðra sýna hélst svipað árið 2020 (10,02/100 sýni) samanborið við meðaltal áranna 2016-2019 (10,2/100 sýni).

en 1 ár og hættu áfengisdrykkju höfðu bættar lífslíkur miðað við þá sem ekki hættu.

Ályktanir

Ályktanir

Um fjórðungsfækkun sjúkrahúsinnlagna vegna lungnabólga átti sér stað árið 2020 meðan heimsfaraldur geisaði. Áhuga vekur að greiningum á bráðu hjartadrepi og klamydíu fækkaði en aukning varð í fjölda jákvæðra blóðræktanna fyrir Enterobacteriaceae og útskriftargreininga vegna bráða píplu- og nýrnavefsbólgu. Ekki er fyllilega ljóst hvort um raunverulega fækkun í nýgengi þessara sjúkdóma sé ræða eða tímabundna vangreiningu, en margt bendir til að um raunfækkun sé að ræða vegna breyttrar hegðunar á farsóttartímum.

Nýgengi ALD meðal þeirra sem sóttu meðferð á Vogi var töluvert hærra en í þýðinu í heild en aðeins lítill hluti þeirra sem lagðist inn á Vog greindist með ALD (2%). Greiningu með skorpulifur og áframhaldandi drykkja eftir greiningu fylgdu skemmri lífshorfur.

ALD á Íslandi: Nýgengi, áhættuþættir og horfur sjúklinga með alkóhólsjúkdóm Alexander Jóhannsson1, Einar Stefán Björnsson2, Valgerður Rúnarsdóttir3 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Landspítali Háskólasjúkrahús, 3Sjúkrahúsið Vogur

Inngangur Tíðni alkóhóllifrarsjúkdóms (e. alcoholic liver disease, ALD) hefur verið lág á Íslandi þrátt fyrir að ofnotkun áfengis hafi verið algeng. Aukning hefur orðið á tilfellum áfengistengdrar skorpulifur á Íslandi. Vantað hefur lýðgrundaðar rann­ sóknir meðal einstaklinga sem sækja sér áfengismeðferð til að meta algengi lifrar­sjúkdóms. Er það markmið þessarar rannsóknar að meta það.

Efni og aðferðir Rannsóknin var aftur­skyggn faralds­fræði­ rann­sókn og tók til allra sjúklinga sem greindust á tímabilinu 1. janúar 2010– 31. desember 2020. Leitað var að þeim sem greindust með skorpulifur og/eða áfengis­ tengda lifrarbólgu á Íslandi á tíma­bilinu.

Einnig var leitað upplýsinga um hversu oft þessir sömu einstaklingar höfðu lagst inn á Vog.

Niðurstöður Nýgengi ALD á tímabilinu var 6.47 ± 1.37/100.000 íbúar, samanborið við 1990 ± 541.5 hjá sjúklingum sem lögðust inn á Vog á sama tímabili. Alls greindust 238 sjúklingar með ALD, 114 með skorpulifur, 47 með áfengi­s­orsakaða lifrarbólgu en 77 sjúk­lingar höfðu einkenni beggja. 155 sjúklingar (65%) sóttu áfengismeðferð á Vogi meðan 69 (29%) sóttu meðferð eftir greiningu. Samkvæmt mati meðferðaraðila létu 92 einstaklingar (39%) algjörlega af drykkju eftir greiningu.

Eingöngu 2% sjúklinga sem höfðu farið í með­ferð þróuðu með sér áfengis­tengdan lifrar­sjúkdóm. Sjúklingar sem lifðu lengur

LÆKNANEMINN

Tímasetningar bólusetninga barna á Íslandi Alma Glóð Kristbergsdóttir Ágrip barst ekki

Krabbamein á höfði og hálsi á Íslandi 2009-2020: Nýgengi, meðferð og horfur Anita Rut Kristjánsdóttir1, Geir Tryggvason1,2, Helgi Birgisson3, Anna Margrét Jónsdóttir1,2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Landspítali Háskólasjúkrahús, 3Krabbameinsskrá Krabbameinsfélags Íslands

Inngangur Árið 2020 voru krabbamein á höfði og hálsi sjöunda algengasta krabbameinið á heimsvísu. Markmið rannsóknarinnar var að meta nýgengi, meðferð og horfur sjúklinga með krabbamein á höfði og hálsi á árunum 2009-2020 á Íslandi og jafnframt bera saman tímabilin 2009-2014 og 2015-2020 með tilliti til hvort einhverjar breytingar hafi átt sér stað á ofangreindum breytum á milli tímabila.

Efniviður og aðferðir Skoðaðir voru einstaklingar sem greindust með krabbamein á höfði og hálsi á Íslandi á árunum 2009-2020 og fengust upplýsingar um kennitölur þeirra hjá Krabbameinsskrá Íslands. Frekari upplýsingar voru sóttar í sjúkraskrárkerfi Landspítalans. Þessum upplýsingum var safnað á fjögur mismunandi skráningareyðublöð og gögn úr þeim notuð til úrvinnslu rannsóknarinnar.

Niðurstöður Á árunum 2009-2020 greindust 382 einstaklingar með krabbamein á höfði og hálsi á Íslandi. Meðalaldur við greiningu var 64 ár og voru karlmenn 68% þýðisins.

Fæstar nýgreiningar voru árið 2017, 25 talsins og flestar nýgreiningar voru árið 2016, 43 talsins. Algengasta krabbameinið á tímabilinu var krabbamein í munnholi (n=127) en óalgengast var krabbameini í nefkoki (n=17). Ef tímabilinu var skipt í tvennt jókst tíðni munnkokskrabbameina úr 22% greininga í 31%. Aðgerðum fór

fækkandi á milli tímabila (65,9% í 50,7%) á meðan geislameðferðum sem frummeðferð fór fjölgandi (29,6% í 43,1%). Þó nokkuð hallaði á konur í notkun geisla- og lyfjameðferða á tímabilinu en jafnaðist hlutfallið örlítið á seinni hluta tímabilsins.

Sjúkdómsendurkoma var í 29,9% tilfella og algengast var að fá endurkomu á krabba­ meini í munnholi eða vör (37%). Endur­ komum fækkaði úr 37% tilfella á árunum 2009-2014 í 23% tilfella á árunum 2015-2020.

Besta tólf ára lifunin var í krabbameinum í munnkoki (80%) en verst var hún í munnvatnskirtilskrabbameinum (45%).

Ályktanir Tíðni munnkokskrabbameina jókst á milli tímabila, en þessa aukningu má sennilega rekja til hærri tíðni HPV sýkinga sem gæti stafað af breyttri kynhegðun einstaklinga.

Rannsóknin sýndi mun á meðferðarvali milli kynja sem gæti stafað af mun á milli staðsetningar frumæxlis milli kynjanna eða þá að konur eru ólíklegri til að greinast með eitlameinvörp en karlar og almennt með lægri stigun krabbameina. Fækkun endurkoma milli tímabila má að einhverju leiti útskýra með styttri eftirfylgnitíma á seinna tímabilinu, en þó er ekki hægt að útskýra hana eingöngu út frá því, sem gæti bent til notkun áhrifaríkari meðferða.

Inflúenzubólusetning og COVID-19. Áhrif inflúenzubólusetningar, MBL magns og blóðflokka á alvarleika COVID-19 sjúkdóms.

Atli Magnús Gíslason1, Björn Rúnar Lúðvíksson 1,2, Siggeir Fannar Brynjólfsson 1,2 , Guðrún Ása Björnsdóttir1,2, Hildur Sigurgrímsdóttir2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Ónæmisfræðideild Landspítala.

Inngangur COVID-19 hefur haft áhrif á líf flestra síðan faraldurinn hófst. Gríðarlega margir hafa veikst og ljóst er að ekki verði öll heims­ byggðin bólusett á allra næstu misserum.

Mörgu er enn ósvarað í sambandi við sjúkdóminn eins og af hverju sumir veikist alvarlega á meðan aðrir sleppi vel. Vangaveltur hafa verið uppi hvort kross­­virk mótefni hafi þar áhrif. Vís­ bendingar eru um að berklabólusetning hafi verndandi áhrif gegn alvarlegum COVID-19 sjúkdómi. Að sama skapi þekkist að mótefni gegn kvefvaldandi veirum HCoVs hafi að einhverju leiti kross-virka mót­efna­verkun gegn peptíðum á SARSCoV-2 og einnig eru vísbendingar um að inflúenzu­bóluefni gegn árlegu inflúenzunni geti mögulega veitt aukna vörn gegn COVID-19 en það hefur lítið verið rannsakað.

Megin tilgangur rannsóknarinnar var

117

að kanna hvort einstaklingar bólusettir gegn árlegu infúenzunni 2019 væru betur verndaðir gegn smiti eða alvarlegum COVID-19 sjúkdómi. Einnig var lífvísirinn MBL (mannan lektín) skoðaður ásamt blóðflokkum einstaklinga, fyrst hvort einstaklingar með lágan styrk MBL væru útsettari fyrir smiti eða alvarlegri COVID-19 og hvort tengsl væru milli blóðflokka og alvarleika veikinda.

Efniviður og aðferðir Framkvæmd var megindleg afturvirk ferilrannsókn á 510 COVID-19 sjúklingum úr fyrstu bylgju faraldurs. Fengnar voru upplýsingar um bólusetningasögu, MBL, blóðflokka, kyn, aldur og innlagnir. Gögn um inflúenzubólusetningar á Íslandi 2019 fengust hjá Landlækni og tölur um mannfjölda fengust á heimasíðu hagstofunnar. Tölfræðivinna fór fram í Excel og tölfræðiforritinu R.

Niðurstöður Hlutfall inflúenzubólusettra í úrtaki var 24,1% en 16,3% Íslendinga voru bólusettir gegn inflúenzunni 2019. Kí-kvaðrat próf sýndi marktækan mun á fjölda innlagna í kjölfar SARS-CoV-2 smits hjá bólusettum einstaklingum og óbólusettum. Hlut­falls­ lega lögðust 21% bólusettra inn á sjúkrahús m.v. 12% óbólusettra og áhættuhlutfallið var 1,7 fyrir bólusetta með 95% öryggisbili (1,11-2,63). Ekki reyndist marktækur munur milli hópa m.t.t. gjörgæsluinnlagna. Ekki fannst marktækur munur á MBL magni einstaklinga né tengsl milli blóðflokka og alvarleika veikinda í úrtakinu.

Ályktanir Inflúenzubóluefni reyndist ekki verndandi eins og talið var og ekki fannst munur milli MBL magns eða blóðflokka m.t.t. alvarleika COVID-19. Veikleiki er í rannsókninni þar sem ekki var tekið tillit til áhættuhópa meðal bólusettra sem eru útsettari fyrir alvar­legri veikindum. Áhugavert væri að stækka þýðið og lagskipta áhættuhópum og heilbrigðum til að fá betri sýn á virkni inflúenzubólusetninga m.t.t. COVID-19 sjúkdóms.

Bráðaþjálfun landsbyggðarlækna Ásta Evlalía Hrafnkelsdóttir1, Hjalti Már Björnsson1,2, Jón Pálmi Óskarsson3, Steinþór Runólfsson4 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Bráðamóttaka Landspítala, 3Bráðamóttaka Sjúkrahússins á Akureyri, 4Heilbrigðisstofnun Suðurlands

Inngangur Störf landsbyggðarlækna eru umtalsvert ólík störfum við heilsugæslu á höfuðborgar­ svæðinu. Fyrir utan að sinna hinu

hefðbundna verksviði heilsu­gæslu­lækna á landsbyggðinni á borð við heilsuvernd og skimanir, þurfa landsbyggðarlæknar að annast móttöku og fyrstu meðferð í öllum neyðartilvikum, sem er venjulega sinnt á bráðamóttökum sjúkra­húsa í þéttbýli.

Landsbyggðarlæknar þurfa þá einnig að vera færir um að fara sjálfir á vettvang í sjúkrabíl og starfa við aðstæður sem eru mörgum læknum framandi. Í könnun sem gerð var hér á landi árið 2011 reyndist þessi hópur lækna telja að sú þjálfun sem hann hafði fengið til að sinna þessum verkefnum mætti vera betri. Mark­mið rannsóknarinnar voru að kanna viðhorf landsbyggðarlækna til námskeiða í bráða­læknisfræði og þátttöku í þeim, kanna hvernig þessi hópur metur eigin hæfni til að bregðast við vandamálum og kanna stöðu endur­menntunar á sviði bráðalæknisfræði.

Efniviður og aðferðir Rannsóknin var lýsandi þversniðsrannsókn og samanstóð þýðið af sérfræðilæknum og almennum læknum með alla vega tveggja ára starfsreynslu að loknu kandidatsári sem starfa að minnsta kosti fjórðung ársins utan höfuðborgarsvæðisins. Upplýsingum var safnað með rafrænum spurningalista þar sem spurt var út í bakgrunnsþætti, skipulag þjónustu á viðkomandi heilsu­ gæslu­stöð, þjálfun í að bregðast við bráðum vanda­málum, mat á eigin hæfni í að framkvæma neyðarinngrip, endurmenntun, útköll á vaktinni og fjarlækningar. Notast var við t-próf og kí-kvaðrat próf og voru marktæknimörk p<0.05.

Niðurstöður Alls var könnunin send til 84 einstaklinga sem uppfylltu skilyrði um þátttöku að mati tengiliða á hverri heilbrigðisstofnun.

Svör bárust frá 50 eða 60%, þar af full svör við öllum spurningum frá 47 eða 56%. Yfir 90% þátttakenda höfðu farið á námskeið í sérhæfðri endurlífgun en einungis 18% þátttakenda höfðu farið á námskeið í bráðalækningum utan sjúkrahúsa (BLUS) sem er sérhannað fyrir þennan markhóp.

Yfir 90% þátttakenda töldu að námskeið í sérhæfðri endurlífgun fullorðinna og barna, greiningu og meðferð slasaðra og bráðalækningum utan sjúkrahúsa væru gagnleg. Meira en helmingur þátttakenda töldu sig hafa góða þjálfun til að framkvæma 7 af 11 neyðarinngripum sem spurt var út í. Varðandi þjálfun í bráðum vandamálum töldu yfir 40% þátttakenda að bæta þyrfti endurmenntun í 7 af 10 flokkum bráðaþjónustu. Þátttakendur voru beðnir að merkja við þá þætti sem þeir töldu vera takmarkandi í að þeir gætu sinnt endurmenntun. Rúmlega sjötíu prósent þátttakenda töldu að skortur á framboði

Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2021

námskeiða væri mest takmarkandi þáttur og yfir helmingur þátttakenda töldu að skortur á afleysingarlæknum væri orsakaþáttur fyrir því að þeir gætu ekki sótt sér endurmenntun.

Ályktanir Meirihluti landsbyggðarlækna telur sig hafa góða þjálfun til að veita bráðaþjónustu.

Helst er þörf á að bæta þjálfunina varðandi störf á vettvangi í sjúkrabíl, bráðavandamálum barna og fæðingum og bráðum kvensjúkdómum. Auka þarf aðgengi landsbyggðarlækna að sérhæfðum bráðanámskeiðum.

Ljósameðferð við nýburagulu, hversu mikill sparnaður felst í meðhöndlun í heimahúsi?

Bjarni Hörpuson Þrastarson1, Þórður Þórkelsson1,2, Tinna Laufey Ásgeirsdóttir1 og Elín Ögmundsdóttir2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Barnaspítala Hringsins

Inngangur Nýburagula orsakast af auknu magni gallrauða í blóði fyrstu dagana eftir fæðingu.

Ef styrkur gallrauða fer umfram bindigetu albúmíns getur hann sest í djúpkjarna heilans og valdið kjarnagulu, sem getur leitt til heyrnarskerðingar, heilalömunar, vitsmunalegrar skerðingar og jafnvel dauða. Hefðbundin meðferð við gulu er ljósameðferð, en skili hún ekki tilsettum árangri er gripið til mótefnagjafar eða blóðskipta. Erlendar rannsóknir benda til að ljósameðferð í heimahúsi sé öruggur og vænlegur kostur.

Efni og aðferðir Gerð var afturskyggn rannsókn á nýburum sem fengu greininguna nýburagula (ICD10 greiningarnúmerin P59.0 og P59.9) á Landspítalanum árið 2019. Klínískra upp­ lýsinga var aflað úr sjúkraskrám barnanna og mæðra þeirra og voru þær notaðar til að finna þau börn sem uppfylltu skilmerki fyrir ljósameðferð í heimahúsi. Alls voru skoðaðar 225 innlagnir hjá 222 börnum. Fengnar voru upplýsingar við kostnað legu nýbura og mæðra á meðgöngu- og sængurlegudeild frá hagdeild Landspítalans. Einnig voru fengnar upplýsingar frá Sjúkratryggingum Íslands um kostnað við þjónustu nýbura og sængur­ kvenna í heimahúsi og frá Fastus um verð og rekstarkostnað ljósadýna. Þau gögn voru svo notuð til að gera kostnaðar­samanburð á meðhöndlun gulu með ljósum á spítala annars vegar og í heimahúsi hins vegar.

börnin verið meðhöndluð í heimahúsi hefði það sparað legurými fyrir 77 sólarhringa á meðgöngu- og sængurlegudeild eða Vökudeild. Meðal kostnaður við sólar­ hringslegu nýbura á meðgöngu- og sængur­ legudeild er 91.221 kr, en áætlaður kostnaður fyrir sólarhringsmeðferð nýbura með gulu í heimahúsi 26.297 kr. Áætlaður kostnaður við með­höndlun barnanna þessa 77 sólarhringa hefði því verið 7.024.017 kr á sjúkrahúsi en 2.024.869 kr í heimahúsi og áætlaður sparnaður því 4.999.148 kr á ári.

Ályktun Ljósameðferð við nýburagulu í heimahúsi fyrir vel skilgreindan hóp barna myndi hafa umtalsverðan fjárhagslegan sparnað í för með sér.

Dánaraðstoð og siðferðileg álitamál meðferðar við lífslok Brynhildur Kristín Ásgeirsdóttir1, Elsa B. Valsdóttir1,2, Svanur Sigurbjörnsson1,3 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Kviðarholsskurðdeild Landspítala, 3Íslensk Erfðagreining

Inngangur Árin 2010 og 1995 voru gerðar viðhorfs­ kannanir meðal lækna og hjúkrunar­ fræðinga á Landspítalanum um siðferðilega þætti við takmörkun meðferðar við lífslok. Meðal annars var þar snert á afstöðu þátttakenda til dánaraðstoðar (þá líknardráp). Síðan þessar kannanir voru gerðar hefur orðið mikil aukning á umræðunni um dánaraðstoð (e. euthanasia) víða um heim og árið 2021 er dánaraðstoð lög­­leg í sex löndum, auk átta fylkja í Banda­­ríkjunum. Því þótti áhugavert að framkvæma nýja könnun hjá sömu hópum þar sem sérstök áhersla væri lögð á dánaraðstoð til að kanna hvort viðhorfs­ breyting hafi átt sér stað, og er það markmið þessa verkefnis.

Efniviður og aðferðir Viðhorfskönnunin var send rafrænt til 357 lækna og 516 hjúkrunarfræðinga á aðgerðarog meðferðarsviðum Landspítalans í apríl 2021. Könnunin innhélt sjö spurningar með allt að fjórum undirspurningum út frá einni þeirra. Tíðni svara var borin saman eftir starfsstétt, aldri og hvort þátttakandi var með sérgreinarmenntun eða ekki.

Niðurstöður

57 börn uppfylltu skilmerki þess að geta fengið ljósameðferð í heimahúsi. Hefðu

Svör bárust frá 135 læknum og 103 hjúkrunarfræðingum (svarhlutfall 26%).

Meiri­hluti þátttakenda var sammála um að óskir sjúklings ættu að vega þyngst þegar tekin er ákvörðun um takmörkun meðferðar við lífslok. Voru 47% fylgjandi dánaraðstoð að undangengnu lögmætu

118

LÆKNANEMINN

Niðurstöður

og ábyrgu matsferli, og tengdust ástæður valsins oftast svarliðum er varða mikilvægi sjálfræðis sjúklinga. Þá voru 15% fylgjandi því að löggjafinn og heilbrigðisyfirvöld opni lagalega glufu fyrir dánaraðstoð í undantekningartilvikum mannúðar. Til samanburðar var í fyrri könnunum spurt hvort þátttakendur teldu undir einhverjum kringumstæðum „réttlætanlegt að deyða ákvörðunarhæfan sjúkling með ólæknandi sjúkdóm ef hann óskar þess“. Því svöruðu 9% játandi árið 1995 og 19% árið 2010, en 2021 myndu 61% flokkast þar játandi. Nú töldu 54% þeirra sem voru fylgjandi dánaraðstoð að auk deyjandi sjúklinga ætti dánaraðstoð einnig að vera möguleiki fyrir langveika sjúklinga í óbærilegri tilvistarangist. Rúm 18% voru ekki fylgjandi dánaraðstoð af neinu tagi.

Ályktanir Marka má verulega aukningu í jákvæðu viðhorfi lækna og hjúkrunarfræðinga til dánaraðstoðar í samanburði við fyrri kannanir. Sjálfræði sjúklings virðist skipta þar hvað mestu máli. Vakti það athygli að greina mátti nokkuð frjálslyndari afstöðu en búist var við, er kom að afstöðu þátttakenda til heilsufars sjúklings sem biður um dánaraðstoð.

Stokkasegi á Íslandi: Faraldsfræði, meðferð og horfur Dagný Ásgeirsdóttir1, Ólafur Árni Sveinsson2 og Ingvar Hákon Ólafsson3 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Taugalækningadeild Landspítala, 3Heila-og taugaskurðlækningadeild Landspítala.

Inngangur Stokkasegi (sinus thrombosis) er orsök um 0.5-1% allra heilablóðfalla. Hann verður til þegar einn eða fleiri af bláæðastokkum heilans stíflast vegna blóðsega. Stíflan getur valdið hækkuðum innankúpuþrýstingi, blæðingu og/eða heiladrepi. Stokkasegi er algengastur hjá konum á aldrinum 18-50 ára. Megináhættuþættir er segahneigð (ættgeng eða áunnin), getnaðarvarnarlyf, meðganga, sængurlega, sýkingar og krabba­mein. Erfitt hefur reynst að greina stokkasega vegna fjölbreyttra einkenna og erfiðrar myndgreiningar á köflum. Ný­ gengi og faraldsfræði stokkasega á Íslandi hefur aldrei verið könnuð áður. Markmið rann­sóknarinnar var að skoða nýgengi stokkasega á Íslandi á tímabilinu 2008-2020, einkenni, meðferð og horfur.

Efni og aðferðir Framkvæmd var afturskyggn rannsókn þar sem upplýsingum úr sjúkraskrám ein­ staklinga sem greindust með stokka­sega á tímabilinu frá 1. janúar 2008 til 31. desember

2020 var safnað. Eftirfarandi þættir voru skoðaðir: kyn, greiningarár, aldur við greiningu, einkenni, áhættuþættir, rannsóknarniðurstöður, meðferðir og afdrif.

dýpkað skilning á meingerð sjúkdómsins og hugsanlega leitt til uppgötvunar nýrra lyfjaskotmarka.

Niðurstöður

Kanna hvort munur er á birtingarmynd heilabilunar, aldri við greiningu og framvindu milli erfðabreytileikanna APP (A673T), TREM2 (R47H) og APOE4.

Rannsóknarúrtakið samanstóð af 31 einstaklingi, þar af 22 konum og 9 karl­mönnum. Yfir allt tímabilið var meðal­nýgengið 0.72/100 000 manns á ári. Meðalaldur var 34.3 ár (14-63 ára).

Algengustu einkennin voru höfuðverkur (87.1%). Önnur einkenni voru staðbundin tauga­einkenni, flog og skert meðvitund.

Algengasti áhættuþátturinn meðal kvenna var notkun getnaðarvarnarlyfja (72%) en krabbamein meðal karla (22%). Fjórir sjúklingar höfðu engan þekktan áhættu­ þátt. Í 74.2% tilfella var stokkaseginn í þverstokki. Stokkasegi var í tveimur eða fleiri bláæðastokkum í 58% tilfella. Allir sjúklingarnir voru lagðir inn á sjúkrahús.

Meðal­lengd sjúkrahúsvistar var 15.3 dagar. 10 voru lagðir inn á gjörgæslu, þrír sjúklingar þurftu á skurðaðgerð að halda og einn sjúklingur lést vegna sjúkdómsins. Allir sjúklingarnir voru settir á blóðþynningarmeðferð. Langoftast var byrjað á heparíni/léttheparíni og síðan tók við meðferð á warfaríni eða NOAC lyfjum.

Eftir þrjá mánuði skoruðu 87% sjúklinganna 0-2 á modified Rankin skalanum (mRS) og náðu fullum eða nær fullum bata.

Ályktanir Nýgengi stokkasega á Íslandi er í samræmi við erlendar rannsóknir og það sama gildir um aldurs- og kynjadreifingu.

Höfuðverkur var algengasta einkennið og getnaðarvarnarlyf algengasta orsökin meðal kvenna. Flestir sjúklinganna náðu góðum bata sem bendir til tímanlegrar greiningar og góðrar meðferðar á stokkasega á Íslandi.

Erfðir Alzheimer-sjúkdóms Dagur Darri Sveinsson1, Jón Snædal2, Hreinn Stefánsson3, Steinunn Þórðardóttir2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Minnismóttaka Landspítala, 3Íslensk Erfðagreining

Inngangur Algengasta orsök heilabilunar er Alzheimersjúkdómur (AD) (60-70%). AD er ólæknandi tauga­hrörnunarsjúkdómur með meingerð sem einkennist af uppsöfnun amyloid beta (Aβ) og taugatrefjaflækja í heila. APOE4 er veiga­mesti áhættuerfðabreytileikinn í AD. Íslensk erfðagreining og samstarfslæknar fundu verndandi erfðabreytileika í APP geninu (A673T) sem minnkar myndun Aβ um 40% og erfðabreytileika í TREM2 (R47H) sem eykur áhættu á AD. Rannsóknum á þessum erfða­breytileikum er áfátt, s.s. aldur við greiningu og framvindu. Sú þekking gæti

119

Markmið

Horfur sjúklinga á blóðþynningu eftir heilablóðfall með tilliti til þess hvort undirliggjandi orsök fannst eða ekki Daníel Alexander Pálsson1, Arnar Bragi Ingason1,2, Einar Stefán Björnsson1,2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Meltingardeild Landspítala

Inngangur

326 einstaklingar með AD greiningarkóða skv. ICD-10/9 voru dregnir úr þýði „Langtímarannsókn á erfðum minnis, Alzheimer sjúkdóms og annarra minnis­ sjúkdóma (VSN-19-129)“. Valið var í hópinn eftir arfgerðum og þátttakendur sem báru APOE4 paraðir eftir fæðingarári við þá sem báru TREM2. Rannsakandi var blindaður fyrir arfgerð við söfnun gagna og tölfræðilega úrvinnslu. Gögnum var safnað úr sjúkraskrá, dulkóðuð og send til ÍE. Greiningar­kóðar voru staðfestir með aðstoð öldrunarlækna á Minnismóttöku LSH (MM).

Framvinda var metin með MMSE prófum við ár 0, 1, 2 og 3 frá fyrstu komu á MM.

Í um 20-30% tilfella leiðir uppvinnsla eftir blóðþurrðarslag enga undirliggjandi orsök í ljós og er heilablóðfallið þá sagt vera dulið (e. cryptogenic stroke). Stórar slembnar íhlutunarrannsóknir hafa sýnt að sjúklingum sem fá dulið heilablóðfall farnast ekki betur á blóðþynningarlyfjum um munn (e. oral anticoagulants) saman­ borið við aspirín. Þrátt fyrir það er hluti sjúklinga sem fær dulið heilablóðfall settur á meðferð með blóðþynningartöflum hérlendis. Markmið rannsóknarinnar var að bera saman blóðsega- og blæðingartíðni milli sjúklinga á blóðþynningartöflum eftir því hvort ábending meðferðar var dulið heilablóðfall eða heilablóðfall með greindri undirliggjandi orsök.

Niðurstöður

Efniviður og aðferðir

Marktækt færri (p=0,01) voru staðfestir með AD greiningarkóða í APP hópnum (47,3%) miðað við aðra í úrtakinu (78,8%) og var meðalaldur við greiningu þeirra 83,0 ár [95% VM: 78,9, 87,3]. Meðalaldur við greiningu þeirra sem voru arfblendnir fyrir TREM2 erfðabreytileikann var 79,0 ár [95% VM: 77,7, 80,2], 77,8 ár [95% VM: 76,1, 79,6] hjá þeim sem báru bæði APOE4 og TREM2 og 73,6 ár [95% VM: 71,4, 76,0] hjá þeim sem voru APOE4 arfblendnir. Framvinda heilabilunar virðist hægari hjá þeim sem bera APP erfðabreytileikann.

Rannsóknin var afturskyggn og náði til 501 sjúklings sem hóf meðferð með blóð­ þynningar­töflum eftir heilablóðfall á tímabilinu 1. mars 2014 til 28. febrúar 2019. Upplýsingar um uppvinnslu og til staðfestingar á ábendingu meðferðar fengust úr sjúkraskrám. Upplýsingar um endapunkta fengust úr gagnagrunni doktor­sverkefnis Arnars Braga Ingasonar.

Enda­punktar rannsóknarinnar voru ítrekað heila­blóðfall (e. recurrent stoke) eða annars konar blóðsegarek, meltingarvegsblæðingar og stórvægilegar blæðingar (e. major bleeding). Sjúklingar voru paraðir með öfugri líkindavigtun (e. inverse probability weigthing) og horfur metnar með KaplanMeier greiningu og Cox aðhvarfsgreiningu.

Aðferðir og efnisviður

Ályktun Þeir sem báru APP verndandi erfða­ breyti­­­leikann voru oftar með aðra heila­ bilunar­­sjúkdóma en AD. Þeir sem báru APP verndandi erfðabreytileikann virðast greinast eldri með AD en aðrir hópar í rann­­ sókninni. Þeir sem bera APOE4 erfða­breyti­ leikann greinast yngri en hinir hóparnir á meðan TREM2 erfðabreytileikinn hefur lítil áhrif á aldur við greiningu. Þeir sem bera verndandi APP erfðabreytileikann og greinast með AD virðast því fá mildari sjúkdóm.

Gerviliðsýkingar á Íslandi 2003-2017 – afturskyggn faraldsfræðileg og klínísk rannsókn Dagur Friðrik Kristjánsson Ágrip barst ekki

Niðurstöður Á rannsóknartímabilinu fundust 143 sjúklingar með dulið heilablóðfall og 358 með greinda orsök heilablóðfalls. Í heildina uppfylltu 83 (17%) sjúklingar einhvern enda­punkt. Samanborið við sjúklinga með þekkta orsök heilablóðfalls höfðu sjúklingar með dulið heilablóðfall svipaða tíðni meltingarvegsblæðinga (1,24 atvik/100 persónuár m.v. 2,15 atvik/100 persónuár, HR 0,58, 95% CI 0,16-2,16), stórvægilegra blæðinga (2,58 atvik/100 persónuár m.v. 2,97 atvik/100 persónuár, HR 0,90, 95% CI 0,322,49), blóðsegareks (2,10 atvik/100 persónuár m.v. 2,91 atvik/100 persónuár, HR 0,73, 95% CI 0,26-2,03) og ítrekaðs heilablóðfalls eða skammvinnrar heilablóðþurrðar (e. transient ischemic attack) (1,26 atvik/100

Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2021

persónuár m.v. 2,00 atvik/100 persónuár, HR 0,63, 95% 0,17-2,32). Dánartíðni var lægri hjá sjúklingum með dulið heilablóðfall (0,89 atvik/100 persónuár m.v. 3,29 atvik/100 persónuár, HR 0,27, 95% CI 0,06-1,24).

Niðurstöðurnar náðu þó ekki tölfræðilegri marktækni eftir pörun.

ekki með þekkta breytingu í BRCA2. Þar að auki var erfðaefni einangrað úr frumu­ botnfalli þvags og blóðfrumum. Styrkur erfða­efnis var mældur og í kjölfarið voru skemmdar­mynstur sýna greind með Norðurljósagreiningu.

Ályktanir

Utanfrumuerfðaefni úr blóðvökva hjá viðmiðunarhópnum samanstóð aðallega af stórum DNA bútum, með uppruna frá kaspasa óháðum ferlum, en einnig af misstórum DNA bútum sem virtust endurspegla ófullkomið niðurbrot á DNA í núkleósómal einingar við apoptosis.

Aftur á móti var utanfrumuerfðaefni hjá BRCA2 arfberum að mestu fullniðurbrotið í núkleósómal einingar og lítið var um stóra DNA búta. Til viðbótar voru merki um einþátta brotaskemmdir í núkleósómal einingunum hjá BRCA2 arfberum. Í viðmiðunarsýnum úr frumubotnfalli þvags var aðallega ósértækt niðurbrot DNA sameinda sem samræmdist niðurbroti erfðaefnis frá kaspasa óháðum ferlum en einnig voru einþátta brotaskemmdir til staðar. Í sýnum úr frumubotnfalli þvags BRCA2 arfbera var lítið um ósértækt niðurbrot DNA sameinda en meira um einþátta brotaskemmdir.

Tíðni meltingarvegsblæðinga, stórvægilegra blæðinga, blóðsegareks og ítrekaðs heila­ blóð­falls eða skammvinnrar heilablóð­ þurrðar var svipuð meðal sjúklinga á blóð­þynningu eftir greiningu með dulið heila­blóðfall miðað við þá með þekkta undir­ liggjandi orsök. Þannig virðast sjúklingar með dulið heilablóðfall ekki hafa aukna áhættu á aukaverkunum blóðþynningar.

Mælingar á mótefnasvari gegn próteinum SARS-CoV-2 veirunnar Elín Dröfn Einarsdóttir Ágrip barst ekki

Snemmkomið heilablóðfall eftir ósæðarlokuskipti. Tíðni, áhættuþættir og horfur Elín Metta Jensen Ágrip barst ekki

Skemmdir og niðurbrotsmynstur erfðaefnis í líkamsvökvum BRCA2 arfbera Elsa Jónsdóttir1, Bjarki Guðmundsson1,2, Vigdís Stefánsdóttir2, Jón Jóhannes Jónsson1,2 1 Lífefna- og sameindalíffræðistofa Læknadeildar Háskóla Íslands, 2Erfða- og sameindalæknisfræðideild Landspítalans

Inngangur Einstaklingar með kímlínu­stökk­ breytinguna c. 767_771delCAAAT í BRCA2 geni eru í aukinni áhættu á að fá brjósta­ krabba­mein á lífsleiðinni. BRCA2 tekur þátt í viðgerðum á krosstengja og tvíþátta brota­skemmdum í erfðaefninu. Norður­ ljósagreining er ný aðferð til greiningar á DNA skemmdum og byggist aðferðin á tví­v íðum þáttháðum rafdrætti kjarnsýra.

Markmið rannsóknarinnar var að kanna niður­brotsmynstur og skemmdir í utan­ frumuerfðaefni hjá BRCA2 arfberum með Norður­ljósagreiningu. Það er annars vegar til að skilja betur efnaskipti erfðaefnis hjá BRCA2 arfberum og hins vegar í forvinnu til uppgötvunar lífmerkja í blóði sem gæti nýst við eftirlit og meðferð þessa einstaklinga.

Niðurstöður

Ályktun Um er að ræða fyrstu niðurstöður rannsókna á niðurbrotsmynstri utanfrumuerfðaefnis hjá BRCA2 arfberum. Þær veita vísbendingu um að utanfrumuerfðaefni BRCA2 arfbera hafi einkennandi niðurbrotsmynstur sem endurspeglar uppruna frá apoptosis.

Sömuleiðis hafa BRCA2 arfberar meira af einþátta brotaskemmdum í bæði utanfrumuerfðaefni og erfðaefni úr frumubotnfalli þvags. Niðurstöðurnar styðja því við áframhaldandi kortlagningu á niðurbrotsmynstri utanfrumuerfðaefnis til þróunar lífmerkja.

Áhrif hjartaaðgerða í frumbernsku á virkni T-eitilfrumna Eygló Káradóttir1, Björn Rúnar Lúðvíksson2 , Helga M. Ögmundsdóttir1, Hróðmar Helgason3, Inga Skaftadóttir2, Ásgeir Haraldsson1,3, Jóna Freysdóttir1,2, 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Ónæmisfræðideild Landspítalans, 3Barnaspítala Hringsins

Inngangur

Utanfrumuerfðaefni var einangrað úr blóðvökva hjá 7 hraustum BRCA2 arfberum.

Til viðmiðunar voru sýni fengin frá heilbrigðum einstaklingum sem voru

Týmus er líffæri sem tilheyrir ónæmiskerfinu og liggur í efra miðmæti framan við hjartað. Týmusinn gegnir lykilhlutverki við myndun starfhæfs ónæmiskerfis. Hann er uppeldis- og þroskastöð T-frumna. Eins og allar aðrar hvítfrumur eiga T-frumur uppruna sinn í blóðmyndandi stofnfrumu í beinmerg.

120

LÆKNANEMINN

Efni og aðferðir

Þaðan ferðast þær með blóðrás til týmuss þar sem þær taka út þroska sinn. Við fæðingu er týmus mjög fyrirferðarmikið líffæri og liggur yfir stóru slagæðunum sem liggja frá hjartanu. Hann er því fyrir hjarta­skurðlæknum þegar gerðar eru stórar aðgerðir til þess að lagfæra meðfædda hjartagalla í ungbörnum og þarf oft að fjarlægja hann alveg eða að hluta. Fyrir rúmum 15 árum var gerð rannsókn hér á landi á ónæmiskerfi íslenskra barna sem gengist höfðu undir opna hjartaaðgerð sem ungbörn þar sem týmus þeirra var fjarlægður að hluta eða allur. Sú rannsókn leiddi í ljós frávik í svipgerð og fjölda T-frumna í börnum í rannsóknarhópnum borið saman við viðmiðunarhóp. Skimun fyrir sjálfsmótefnum leiddi ekkert óeðlilegt í ljós og engin merki voru um klínískar afleiðingar.

Markmið Markmið þessarar rannsóknar var að fylgja eftir fyrri rannsókn og var ætlunin að kanna hvort mælanlegu frávik í svipgerð T-frumna væru ennþá til staðar eftir að fullorðinsaldri væri náð og hvort einhver merki um sjálfs­ ónæmi, ofnæmi eða skert viðbrögð við sýkingum hefðu komið fram.

Efni og aðferðir Viðfangsefni rannsóknarinnar voru 11 einstaklingar á aldrinum 24-34 ára og voru úr hópi þeirra 19 sem komu til rannsóknar í fyrri rannsókn. Til samanburðar voru fengnir 20 heilbrigðir einstaklingar og var kynjahlutfall og aldursdreifing hópanna jöfn. Heilsufar þátttakenda var kannað með spurningalista. Blóðsýni voru tekin og blóðhagur, deilitalning hvítfrumna, styrkur mótefnaflokka og tilvist sjálfsmótefna mælt. Svipgerð eitilfrumna var metin með frumuflæðissjárgreiningu og voru niðurstöður gefnar sem hlutfall einstakra frumuhópa af öllum eitilfrumum og heildar­ fjöldi frumuhópanna í blóði. Tölfræðilegur samanburður milli hópa var gerður með ópöruðu t-prófi og Fisher‘s exact prófi.

Niðurstöður Hlutfall og fjöldi eitilfrumna var marktækt lægri í tilfellahópi samanborið við viðmiðunar­hóp. Í samræmi við það var hlut­fall og fjöldi T-frumna marktækt lægri í tilfellahópnum sem og marktækt færri bæði CD4+ og CD8+ T-frumur og var þann mun helst að finna í óreyndum CD4+ og CD8+ T-frumum. Enginn munur var á magni ónæmis­glóbúlína í blóði milli hópanna tveggja og einstaklingar í tilfellahópnum höfðu ekki óeðlileg sjálfsmótefni. Ekki voru merki um klínískar afleiðingar, s.s. aukna tíðni sjálfsónæmis, ofnæmi eða sýkingar.

Ályktanir Niðurstöður þessa verkerfnis leiða í ljós að fjöldi T-frumna er ennþá lægri í tilfella­ hópnum 15 árum eftir fyrri rannsókn. Þetta getur bent til þess að brottnám alls eða hluta týmuss í frumbernsku hafi áhrif á heildar­ fjölda T-frumna í blóði sem leiðréttist ekki við hækkandi aldur.

Nærendabrot á upphandlegg.

Faraldsfræði nærendabrota á Landspítala árin 2015-2019 Fannar Bollason1, Ólafur Sigmundsson1,2, Maria Tsirilaki3, Halldór Jónsson jr1,2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Bæklunardeild og 3 Röntgendeild Landspítala

Inngangur Nærendabrot á upphandlegg (e. proximal humerus fractures) telja um 5,7% allra beinbrota. Þau eru þriðja algengasta tegund brota hjá aldurshópnum 65 ára og eldri. Vegna þess hversu algeng brotin eru hjá eldra fólki vegna lengri lifunar má vænta fjölgunar þessara brota í framtíðinni. Brotin geta leitt til bæði verkja og hreyfiskerðingar og í sumum tilvikum þverra meðferðarúrræði. Algengasta meðferð þessara brota er meðferð án skurð­aðgerðar. Hluti þeirra sem hljóta tilfært brot fer í skurðaðgerð og er þá algengast að notuð sé plata og skrúfur eða mergnagli og skrúfur. Markmið rann­ sóknarinnar er að kanna faraldsfræði þessara einstaklinga og aðgerðarkvilla (los á búnaði eða liðkúludrep) og hvort hafi komið til enduraðgerðar hjá þeim sem fengu plötu eða mergnagla á Landspítalanum á árunum 2015-2019. Viðbótarmarkmið er að skoða tengsl blóðrauðagildis við fylgikvilla og enduraðgerðir. Einnig var markmið að athuga tengsl tilfærslu brota m.t.t. kyns.

Efniviður og aðferðir

aldur þeirra sem fengu plötu var 59,38 ár en þeirra sem fengu mergnagla var 67,20 ár.

Sjaldnar var los á plötum en mergnöglum (8,0% borið saman við 20,0%) (p=0,072).

Aukin tíðni liðkúludreps var hjá plötu­ hópnum (5,7% á móti 0%) en ekki með tölfræðilega marktækum hætti (p=0,180).

Aukin tíðni enduraðgerða kom til hjá þeim sem voru með blóðleysi fyrir aðgerð (25,6% á móti 8,3%) með marktækum mun (p=0,046).

Plötur urðu algengara meðferðarval eftir því sem leið á rannsóknartímabilið.

Ályktanir Stór hluti nærendabrota á Landspítalanum eru ótilfærð. Tíðni þeirra eykst samhliða aldri upp úr 40 ára aldri. Konur eru 2,49x líklegri til að verða fyrir nærendabroti og eru líklegri til að hljóta tilfært brot.

Tengsl eru milli þess hvort sjúklingur sé með blóðleysi fyrir aðgerð og hvort komi til enduraðgerðar. Enginn munur er á fylgikvillatíðni eftir því hvor íhluturinn er notaður.

Bein- og liðsýkingar barna á Barnaspítala Hringsins 2006-2020 Freyþór Össurarson1, Valtýr Stefánsson Thors1,2, Ásgeir Haraldsson1,2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Barnaspítala Hringsins, Landspítala

Inngangur Sýkingar í beinum og liðum barna eru alvar­legar og skiptir sköpum að greining sé skjót og meðferð áhrifarík en á síðustu árum hefur meðferð verið einfölduð og greiningaraðferðir breyst. Mark­mið rannsóknarinnar var að rannsaka faralds­ fræði, greiningaraðferðir, sýkinga­valda ásamt öryggi og árangri breyttrar meðferðar við sýkingum í beinum og liðum barna á Barnaspítala Hringsins.

var að meðaltali 17,1 (±4,5) á hver 100.000 börn en nýgengið lækkaði á tímabilinu (p=0,004). Marktækur munur var á nýgengi milli aldurshópa sem hæst var hjá 0-5 ára börnum (p<0,001). Segulómun var algengasta myndrannsóknin. Bakteríu­ greining fékkst í 40% beinsýkinga, 29% lið­sýkinga og 56% tilfella er sýking var sam­­tímis í beini og lið. S. aureus var algengasti sýkingarvaldurinn (65%) óháð tegund sýkingar, þar af var eitt tilfelli MÓSA en K. kingae, sem einungis greindist hjá börnum á aldrinum 10-22 mánaða, var næst algengasti sýkingarvaldurinn (12%).

Mið­tala sýklalyfjameðferðar var 28 dagar en lyfjagjöf í æð styttist úr 21 degi í fimm milli fyrri og seinni hluta rannsóknarinnar.

Nýju meðferðinni fylgdu ekki auknar líkur á bakslagi (p=0,67) og engar eftirstöðvar greindust meðal þeirra sem fengu meðferðina.

Ályktanir Rannsókn þessi sýnir að einföldun meðferðar er örugg og áhrifarík. Jafnframt sýnir hún að nýgengi fer lækkandi, sér í lagi hjá 0-5 ára börnum en ástæður þess eru óljósar. Lágt næmi blóðgilda og bakteríuræktana ásamt breiðu bili sér­ tækis segulómunar sýna mikilvægi klínískrar greiningar. Þörf er á innleiðingu kjarn­sýrumögnunar á K. kingae svo unnt sé að meta algengi sýkinga af völdum bakteríunnar hérlendis.

Árangur forlyfjameðferðar gegn vöðvaífarandi þvagblöðrukrabbameini á Íslandi Gizur Sigfússon1, Sigurður Guðjónsson2, Oddur Björnsson1,2, Ásgerður Sverrisdóttir2, Örvar Gunnarsson2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Landspítali Háskólasjúkrahús

Framkvæmd var afturskyggn rannsókn á einstaklingum með íslenska kennitölu sem fengu greiningu nærendabrots á upphandlegg á Landspítala á tímabilinu 2015-2019. Rann­sóknarbreytur fengust frá vöruhúsi gagna Landspítalans. Fjöldi brota, kyn og aldur einstaklinganna auk blóðrauða voru dregin fram. Sjúkdómsgreining var staðfest með skoðun myndrannsókna og brot flokkuð eftir Neer kerfinu út frá myndrannsóknum. Myndrannsóknir eftir aðgerð voru einnig skoðaðar og metið hvort los hafi komið í búnað eða hvort merki væru um beindrep í liðkúlu. Einnig var skoðað hvort komið hafi til enduraðgerðar.

Efni og aðferðir

Inngangur

Þessi afturskyggna rannsókn náði til allra barna að 18 ára aldri sem greindust með bráða bein- og/eða liðsýkingu á Barnaspítala Hringsins á árunum 2006-2020. Leitað var eftir sjúkraskrám með ICD greiningarkóðum bein- og liðsýkinga og var upplýsingum aflað úr sjúkraskrám staðfestra tilfella.

Tilfellum var skipt niður í þrjá aldurshópa og nýgengi borið saman milli þeirra.

Rannsóknartímabilinu var skipt í tvennt eftir ríkjandi meðferðartilhögun. Ný meðferð var skilgreind sem sýklalyfjagjöf í æð skemur en sjö daga.

Vöðvaífarandi þvagblöðrukrabbamein (VÍBK) er alvarlegur sjúkdómur með einungis 50% 5-ára lifun eftir róttækt þvag­blöðru­ brottnámi (RBB). Forlyfjameðferð (FLM) með krabbameinslyfjum (MVAC eða GEM-CIS) fyrir RBB er kjörmeðferð við stað­bundnu VÍBK. Tilgangurinn með FML er að lækna hugsanleg örmeinvörp sem ekki greinast á stigunarrannsóknum og meðferðin er talin bæta lifun um 5-8%. Byrjað var að nota FLM á Íslandi árið 2012. Markmið rannsóknarinnar var að kanna umfang og árangur meðferðarinnar hérlendis.

Niðurstöður

Efniviður og aðferðir

Niðurstöður Heildarfjöldi brota var 1167 og aðgerðir 117 (86 plötuísetningar og 31 mergnagli). Brotin voru tæplega þrefalt algengari í konum. Meðal­

Alls greindust 205 tilfelli á rannsóknar­ tímabilinu: 106 beinsýkingar, 83 liðsýkingar og 16 tilfelli þar sem sýking var bæði í beini og lið. Aldursstaðlað heildarnýgengi

Rannsóknin var afturskyggn, lýð­ grunduð ferilrannsókn sem tók til alla sjúklinga sem höfðu greinst með VÍBK á Íslandi frá ársbyrjun 2012 til árs­loka 2018.

121

Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2021

Sjúklingar voru fundir út frá Krabba­ meinsskrá og frekari upplýsingar um þá fengnar úr sjúkrarskrárkerfum Land­ spítalans, Sjúkrahússins á Akureyri og Dánar­meinaskrá. Sérstaklega var lagt mat á alvarlegar aukaverkanir af FLM, tíðni T0 sjúkdóms eftir blöðrubrottnám og lifun sjúklinga.

Niðurstöður Á rannsóknartímabilinu greindust alls 94 sjúklingar með staðbundið VÍBK. 32 (34%) þeirra fengu FLM og af þeim undirgengust 24 (75%) RBB í kjölfarið. 20 sjúklingar fengu MVAC meðferð og 12 GEM-CIS. Meirihluti sjúklinga voru karlar (69%) með reykingarsögu (86%). Meðalaldur var 64 ár. Algengast var að fá 3 skammta af FLM og miðgildi tíma frá greiningu til meðferðar voru 34 dagar. 19 sjúklingar (59%) fengu alvarlegar aukaverkanir af FLM og algengasta aukaverkunin var daufkyrningafæð. 5 sjúklingar þurftu að hætta FLM vegna aukaverkana. Hjá 2 kom fram dreifður sjúkdómur á meðan FLM stóð en hjá 10 var merki um minnkandi sjúkdóm á meðferð (samkvæmt stigunarrannsóknum eða T0 í vefjagreiningu). Ekki voru merki þess að fylgikvillar eftir RBB væru algengari hjá sjúklingum sem undirgengust FLM. Tíðni T0 sjúkdóms eftir RBB var hærri hjá þeim sem fóru í FLM miðað við þá sem fóru einungis í RBB (38% vs. 25%) (p = 0.71) Marktæk aukning varð á notkun FLM á tímabilinu (p = 0.003). Ekki var sýnt fram á marktækan mun í lifun milli þeirra sem fengu FLM og þeirra sem undirgengust einungis RBB (p = 0.4).

Ályktanir FLM við staðbundnu VÍBK hefur gengið vel á Íslandi og notkun hefur aukist jafnt og þétt. Alvarlegar aukaverkanir eru fátíðar og lifun sjúklinga hefur verið sambærileg því sem sést erlendis. Niðurstöður okkar styðja áframhaldandi notkun FLM í samræmi við alþjóðlegar leiðbeiningar.

Einstofna mótefna nýrnasjúkdómar: birtingarmynd og umfang Guðrún Ólafsdóttir1, Þórir Einarsson Long1,2, Sæmundur Rögnvaldsson1, Jón Kristinn Sigurðsson1, Sigurður Yngvi Kristinsson1,3.

1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Háskólasjúkrahúsið í Lundi, Lundur, Svíþjóð, 3 Landspítali

einstofna mótefnahækkun geta þróað með sér langvinnan nýrnasjúkdóm (LNS) vegna áhrifa einstofna mótefna á nýru.

Slíkir nýrnasjúkómar tilheyra sérstökum sjúkdómsflokki og kallast einu nafni einstofna mótefna nýrnasjúkdómar (monoclonal gammopathy of renal significance, MGRS). Vísbendingar eru um að MGUS eitt og sér geti orsakað MGRS en umfang þess og áhætta er ekki þekkt.

Markmið þessarar rannsóknar var að kanna tengsl milli MGUS og LNS og sérstaklega MGRS til að meta tíðni þess og áhættu hjá einstaklingum með MGUS.

Efni og aðferðir Rannsóknin byggir á gögnum rann­ sóknarinnar Blóðskimun til bjargar sem er fyrsta lýðgrundaða skimunarransóknin á MGUS sem gerð hefur verið á heilli þjóð. Í rannsóknarþýðinu voru allir þátttakendur sem höfðu verið skimaðir fram að 24. júní 2020, samtals 62.378 manns. Skimunar­ niðurstöður voru samkeyrðar við miðlægan rannsóknarstofugagnagrunn (FlexLab) sem inniheldur allar kreatínínmælingar og próteinmælingar í þvagi í íslensku heilbrigðiskerfi. Auk þess voru vefja­fræði­ greiningar á nýrnasýnum samkeyrðar við gögnin, yfirfarnar og skráðar inn í staðlað skráningarform. Kannað var hvort MGUS tengdist LNS og hvort MGUS tengdist próteinmigu eða sérlega skertri nýrnastarfsemi (gaukulsíunarhraði < 30ml/ mín/1,73m2) hjá einstaklingum með LNS með tvíkosta aðhvarfsgreiningu þar sem leiðrétt var fyrir aldri og kyni. Auk þess var tíðni MGRS og ólíkra vefjagreininga reiknuð og borin saman eftir því hvort einstaklingar höfðu MGUS eða ekki.

Niðurstöður Rannsóknarþýðið samanstóð af 62.378 manns og af þeim höfðu 3.885 (6,23%) ein­ staklingar MGUS. Stærsti hluti þeirra eða 51,5% var með léttkeðju MGUS. Ekki reyndist tölfræðilega marktækt samband milli MGUS og langvinns nýrnasjúkdóms. Ekki reyndust heldur marktæk tengsl milli MGUS og próteinmigu eða sérlega skertrar nýrna­ starfsemi í LNS. Af öllum þeim sem höfðu farið í nýrnasýnatöku var tíðni MGRS 9,7% hjá þeim sem höfðu MGUS en aðeins 0,8% hjá þeim höfðu ekki MGUS.

Ályktanir

Góðkynja einstofna mótefnahækkun (monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS) er til staðar í um 4.2% einstaklinga yfir fimmtugt. MGUS er forstig mergæxlis og skyldra illkynja eitilfrumusjúkdóma. Einstaklingar með

MGUS virðist ekki stór orsakaþáttur LNS í almennu þýði eða í þýði einstaklinga með MGUS. Forstigið virðist heldur ekki tengjast próteinmigu eða sérlega skertri nýrna­ starfsemi, þeim tveim sjúk­dóms­þáttum LNS sem skoðaðir voru í rann­sókninni. Einnig benda niðurstöður til þess að MGRS sé ekki eins algengt og áður hefur verið talið.

122

LÆKNANEMINN

Inngangur

Greining, meðferð og uppvinnsla við krabbameini í blöðruhálskirtli á Íslandi 2017-2020. Samanburður gæðavísa við Svíþjóð Hafsteinn Örn Guðjónsson Ágrip barst ekki

Þróun aðferðar til að meta árangur inflúensubólusetningar hjá börnum í ofþyngd. Hefur offita áhrif á sértækt T-frumusvar við inflúensubóluefni?

Haraldur Jóhann Hannesson1, Siggeir Fannar Brynjólfsson1,2, Hildur Sigurgrímsdóttir2, Ásgeir Haraldsson1,3, Íris Kristinsdóttir3, Valtýr Stefánsson Thors1,3, Björn Rúnar Lúðvíksson1,2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Ónæmisfræðideild Landspítala, 3 Barnaspítala Hringsins

Inngangur Inflúensa er veira sem veldur öndunar­ færasjúkdómi í mönnum. Hún veldur árlega svæðisbundnum faröldrum og ná sýkingar frá því að vera einkennalausar í að valda alvarlegum fylgikvillum eins og lungnabólgu eða dauða. Besta vörnin gegn inflúensu er bólusetning og mælt er með þeim fyrir áhættuhópa.

Offita barna hefur verið tengd við marga áhættuþætti, þar á meðal sykursýki, astma og jafnvel hjartaskemmdir. Auk þess fylgir offitu oft kerfislæg bólga sem hefur slæm áhrif á ónæmiskerfið og hafa rannsóknir á inflúensubólusetningum sýnt skert svar hjá fullorðnum í ofþyngd. Lítið hefur þó verið rannsakað í sambandi við offitu, ónæmis­ kerfið og áhrif offitu hjá börnum. Markmið þessa verkefnis er því að þróa aðferð til að skoða áhrif offitu á virkni bólusetninga hjá börnum og greina sértækt T-frumu svar eftir bólusetningar.

Efniviður og aðferðir Blóð var fengið frá heilbrigðum blóðgjöfum Blóðbankans og tveim heilbrigðum inflúensu­­bólusettum einstaklingum.

Einkjarna frumur voru einangraðar og virkjaðar bæði ósértækt með 2,5μL af CD28/ CD45 og 10ng/mL af IL-2 og sértækt með 2,5μL af tetanus toxoid annars vegar og 160μL af inflúensubóluefni hins vegar.

Fyrir frumu­flæðissjárgreiningu voru frumurnar litaðar með sértækum flúr­ merktum mótefnum (1μL CD3-FITC, 0.5μL CD8-PE, 0.5μL L/D-FixableRed, 0.5μL CD4- PE/Cyanine7, 2μL IL-2-APC, 4μL IFNγ-APC-R700, 4μL TNF-α-APC-Vio®770, 2μL IL6-BV421 og 4μL IL-4-BrilliantViolet510). Eftir þvott voru undirhópar virkjaðra T-fruma metnir í frumuflæðissjá.

Niðurstöður Fundinn var styrkleiki og magn örvunar frumanna og styrkur litunar til að upp­

fylla skilmerki um compenseringu (innri stillingar) frumuflæðissjár. Eftir að skil­ merkjum um compenseringu var náð var aðferðin sannreynd þar sem mögulegt var að skil­greina CD3+, CD4+ og CD8+ frumur og sást munur á boðefnaframleiðslu frumanna.

Umræður Góður munur sást á boðefnaframleiðslu frumanna og bendir til að hægt sé að meta CD4+ og CD8+ inflúensusértækt ónæmis­ svar. Þó mætti bæta aðferðina til að auka næmi, en þættir eins og örvun fruma, innanfrumulitun og gamall tækjabúnaður gera það erfitt. Næstu skref eru að sannreyna aðferðina með deyddum inflúensu­veirum og í kjölfarið að nota aðferðina til að rann­saka áhrif ofþyngdar barna á árangur inflúensu­ bólusetninga. Í framhaldinu er jafnvel hægt að meta hvernig vernda megi börn í ofþyngd með hnitmiðaðri bólusetningum eða öðrum ónæmisaðgerðum í samhengi við niðurstöður.

Meðferð höfuðstofnsþrenginga á Íslandi: Víkkun, hjáveituaðgerð eða lyfjameðferð?

Heiðrún Ósk Reynisdóttir1, Brynjólfur Árni Mogensen2, Martin Ingi Sigurðsson1,2, Ingibjörg Jóna Guðmundsdóttir1,2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Landspítali háskólasjúkrahús

Inngangur Höfuðstofnsþrenging veldur skertu blóð­ flæði til stórs hluta hjartavöðvans og tengist verri horfum og hærri dánartíðni en þrengingar í öðrum kransæðum.

Kransæðahjáveituaðgerð (e. Coronary artery bypass surgery) hefur lengi verið talin árangursríkasta meðferðin fyrir sjúklinga með höfuðstofnsþrengingu en reynsla og rannsóknir síðustu ára hafa sýnt að kransæðavíkkun (e. Percutaneous coronary intervention) gefur sambærilegan árangur í ákveðnum hópi þeirra. Markmið rannsóknarinnar var að bera saman sjúklinga sem fengu mismunandi meðferðir við höfuðstofnsþrengingu, meta hvaða þættir hafa áhrif á meðferðarval og skoða hvort meðferð hafi breyst frá árinu 2010.

Niðurstöður Alls sýndu 714 kransæðamyndatökur höfuð­stofnsþrengingu, 202 tilfelli voru meðhöndluð með víkkun, 462 með hjáveituaðgerð og 50 fengu lyfjameðferð.

Meðal­aldur sjúklinga (76,2 ± 11,1 ár í lyfjameðferðarhóp á móti 68,8 ± 12,2 ár í víkkunarhóp og 69,8 ± 9,2 ár í hjáveituhóp, p<0,001) og tíðni skertrar nýrnastarfsemi (51,1% í lyfjameðferðarhóp á móti 30,6% í víkkunarhóp og 24,2% í hjáveituhóp, p<0,001) voru hæst í lyfjameðferðarhópnum.

Sjúklingar með brátt hjartadrep með ST hækkunum á hjartarafriti (e. ST elevation myocardial infarction) voru oftast meðhöndlaðir með víkkun (76,3%).

Sjúklingar með höfuðstofnsþrengingu án annarra þrenginga voru oftast með­ höndlaðir með víkkun (62,9%) en sjúklingar með höfuðstofnsþrengingu og þriggja æða sjúkdóm oftast með hjáveituaðgerð (76,0%). Meðferð við höfuðstofnsþrengingu breyttist mikið á tímabilinu og hækkaði hlutfall þeirra sem meðhöndlaðir voru með víkkun úr 20,6% á fyrri hluta rann­ sóknartímabilsins í 42,9% á seinni hluta rannsóknartímabilsins.

Ályktanir Þættir sem virðast hafa mest vægi í meðferðarvali sjúklinga með höfuð­ stofns­þrengingu eru hár aldur, skert nýrnastarfsemi, dreifing sjúkdóms og hversu brátt ástand sjúklings er. Helsta breyting á meðferð höfuðstofnsþrenginga var veruleg aukning þeirra sem með­ höndlaðir voru með víkkun.

Meðferð við nýburagulu af völdum Rhesus-blóðflokkamisræmis á Vökudeild Barnaspítala Hringsins Héðinn Össur Böðvarsson1, Þórður Þórkelsson1,2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Barnaspítala Hringsins

Inngangur

rauðkornarofi og er tiltölulega nýtilkomin meðferð við nýburagulu af völdum blóðflokkamisræmis. Í þessari rannsókn er leitast við að svara eftirfarandi rann­sóknar­ spurningum: Hvernig hefur meðferð við gulu af völdum Rhesus blóðflokkamisræmis þróast á Vökudeild síðastliðin 30 ár? Hafa blóðskipti áhrif á fjölda blóðgjafa á fyrstu vikunum eftir fæðingu? Hver eru áhrif mótefnagjafar í æð á gulu? Við hvaða blóðgildi er nýburum gefið blóð?

Efni og aðferðir Gerð var afturskyggn rannsókn á nýburum sem fæddust á árunum 1991-2020 og greindust með nýburagulu af völdum Rhesus-blóðflokkamisræmis. Klínískum upplýsingum var aflað úr sjúkraskrám barnanna. Heildarfjöldi úrtaks var 81 barn, af þeim fengu 23 blóðskipti, 6 mótefni og 24 blóðgjöf. Einnig voru áhrif mótefnagjafar sem meðferð við alvarlegri gulu metin.

Niðurstöður Á árunum 1991-2020 fækkaði hlutafallslega þeim börnum sem fóru í blóðskipti vegna Rhesus-blóðflokkamisræmis. Aftur á móti fjölgaði börnum sem fengu blóðgjafir og meðalfjöldi blóðgjafa sem hvert barn fékk jókst. Börn sem fengu ljósameðferð í fleiri en þrjá daga án blóðskipta þurftu að meðaltali fleiri blóðgjafir eftir útskrift en börn sem gengust undir blóðskipti. Meðalhækkun á styrk gallrauða í blóði fyrir mótefnagjöf var 8,6 µmól/L/klst en eftir mótefnagjöf lækkaði styrkurinn að meðaltali um 3,9 µmól/L/klst (p=0,018).

Ályktanir Blóðskiptum vegna Rhesus-blóðflokka­mis­ ræmis á Vökudeild Barnaspítala Hringsins hefur fækkað undanfarin ár en blóðgjöfum hefur hins vegar fjölgað. Blóðskipti virðast fækka blóðgjöfum sem barn þarfnast eftir útskrift. Mótefnagjöf er nýtilkomin meðferð við gulu sem dregur úr myndun gallrauða og minnkar þannig hugsanlega þörf fyrir blóðskipti. Nýburar á Íslandi fá blóðgjöf við sama viðmiðunargildi og erlendar leiðbeiningar kveða um.

Rannsóknin var afturskyggn gagna­rann­ sókn og náði til kransæðamyndataka sjúklinga með höfuðstofnsþrengingu á Íslandi árin 2010 til 2020 sem ekki höfðu fyrri sögu um hjáveituaðgerð eða aðra frábendingu fyrir aðgerð. Upplýsingar um bakgrunn sjúklinga og aðgerðartengda þætti voru fengnar úr miðlægum gagnasöfnum og sjúkraskrám. Sjúklingar voru bornir saman eftir því hvort þeir fóru í víkkun, hjáveituaðgerð eða fengu lyfjameðferð.

Rauðkornarof (e. hemolysis) stafar af eyðingu rauðkorna í fóstri eða nýbura vegna mótefna sem berast yfir fylgju frá móður til barns, oftast vegna Rhesus-blóðflokkamisræmis og veldur gallrauðadreyra (e. hyperbilirubinemia) og nýburagulu. Ljósameðferð er fyrsta meðferð við nýburagulu en dugar ekki alltaf og þarf þá að framkvæma blóðskipti. Við blóðskipti lækkar styrkur gallrauða í blóði, auk þess sem hluti af mótefnum gegn rauðum blóðkornum barnsins eru fjarlægð og barnið fær blóðkorn án Rhesus mótefnavaka. Þar sem niðurbrot rauðra blóðkorna heldur áfram eftir að gulunni lýkur getur barnið þurft á blóðgjöf að halda á fyrstu vikunum. Mótefnagjöf í æð er talin draga úr

123

Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2021

Efniviður og aðferðir

Áhrif verkja á meðferðarsvörun með TNF-hemla-meðferð meðal hryggiktarsjúklinga á Íslandi Hildur Ólafsdóttir Ágrip barst ekki

Lífmerki í segulómmyndum af heila fyrir snemmbúna greiningu á tauga­ hrörnunarsjúkdómum Hugrún Lilja Ragnarsdóttir1, Magnús Magnússon2, Anna Björnsdóttir3, Áskell Löve4, Lotta María Ellingsen2, Steinunn Þórðardóttir5 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Rafmagnsog tölvuvekfræðideild Háskóla Íslands, 3 Heilsuklasinn, 4Sjúkrahúsið á Akureyri, 5 Landspítali

Inngangur Rannsóknir hafa sýnt að einstaklingar með progressive supranuclear palsy (PSP) og multiple system atrophy (MSA) hafa oft einkennandi hrörnun í heilastofni. Óljóst er hvort slíkt eigi einnig við einstaklinga með dementia with Lewy bodies (DLB). Rann­ sóknarteymi okkar við Háskóla Íslands hefur þróað myndgreiningaraðferð fyrir segul­óm­myndir af heila, sem merkir þessi heilasvæði á sjálfvirkan og nákvæman hátt. Aðferðirnar eru byggðar á gervigreind og er markmið þeirra að geta magngreint hrörnun í heilastofni og þannig stutt snemm­búna greiningu á DLB, PSP og MSA.

Efniviður og aðferðir Heildarfjöldi sjúklinga í þýði var 16 (8 DLB, 4 PSP og 4 MSA). Klínískar upp­lýsingar voru sóttar í sjúkraskrá Land­spítala.

Mynd­greiningaraðferðin var keyrð á segulómmyndum sjúklinganna sem gaf tölulegar upplýsingar um rúmmál undir­ svæða heilastofnsins. Tölfræði­greining var gerð á breytileika stærðar heilastofns milli sjúkdóma og saman­burðarhóps, sem innihélt 21 heilbrigðan einstakling úr gagnagrunni Alzheimer‘s Disease Neuroimaging Initiative.

Niðurstöður Niðurstöður benda til að brú sé marktækt minni í MSA miðað við samanburðarhóp (14%, p=0,007) og miðað við DLB (12%, p=0,026), og marktækt minni í PSP miðað við samanburðarhóp (18%, p=0,026). Miðheili var marktækt minni í MSA (19%, p=0,014) og PSP (25%, p=0,001) miðað við saman­ burðarhóp og marktækt minni í PSP miðað við DLB (21%, p=0,014). Efri hnykilstoðir voru marktækt minni í PSP miðað við samanburðarhóp (62%, p=0,003) og miðað við DLB (56%, p=0,025). „Miðheila-brú“ hlutfallið í PSP var marktækt frábrugðið samanburðarhópnum (p=0,016). Stærðin „efri hnykilstoðirmiðheili“ var mark­ tækt frábrugðin í MSA (p=0,010) og í PSP (p=0,001) miðað við samanburðarhóp og í MSA miðað við DLB (p=0,029). Stærðin „mænukylfamiðheili“ var frábrugðin í PSP miðað við samanburðarhóp (p=0,014), og í PSP miðað við DLB (p=0,027). Tvö tilfelli þar

124

sem greiningin var PSP, áttu segulómmynd af heila sem var tekin fyrir greiningu og gaf til kynna möguleika á snemmbúinni greiningu með myndgreiningaraðferðinni.

Annað tilfellið átti fleiri en eina segulóm­ rann­­sókn sem sýndi aukna rýrnun á undir­ svæðum heilastofns á milli rannsókna.

Ályktanir Þessar niðurstöður benda til þess að sjálfvirk myndgreining á hrörnun heilastofns styðji við greiningarnar PSP og MSA. Erfitt er að draga þá ályktun að hægt sé að greina þessa sjúkdóma fyrr en hægt er í dag vegna lítils sjúklingaþýðis í rannsókninni.

Ífarandi pneumókokkasýkingar á Íslandi 2001-2009 með samanburði við árabilið 1975-2000 Hörður Tryggvi Bragason1, Kristján Godsk Rögnvaldsson1, Agnar Bjarnason1,2, Helga Erlendsdóttir3 og Magnús Gottfreðsson1,2,4 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Smitsjúkdómadeild, 3Sýkla- og veirufræðideild og 4 Vísindadeild Landspítala

Inngangur Sjúkdómsbyrði lungnabólgu og annarra ífarandi sýkinga af völdum Streptococcus pneumoniae er umtalsverð enda um algengar og alvarlegar sýkingar að ræða.

Horfur sjúklinga með ífarandi pneumó­ kokkasýkingar virðast ekki hafa breyst verulega í áranna rás en lýðgrundaðar lang­ tíma­rannsóknir á faraldsfræði og klínískri birtingarmynd þessara sýkinga skortir.

Efniviður og aðferðir Framkvæmd var lýðgrunduð og afturskyggn rannsókn á öllum sem greindust með ífarandi pneumókokkasýkingu á Íslandi árin 2001-2009. Upplýsingum var safnað um heilsufar, meðferð og afdrif sjúklinga en alvarleiki sýkinga metinn með APACHE II og PRISM III kvörðum. Af 214 tilfellum sem farið var yfir voru 42 sjúkraskrár óaðgengi­legar og samanstóð úrtakið því af gögnum 172 sjúklinga. Gögnin voru skráð í gagna­grunn um pneumókokkasýkingar með upplýsingum um 933 sjúklinga sem greindust 1975-2005 og byggir seinni hluti rann­sóknarinnar á samanburði við þau gögn.

Niðurstöður Algengasta greining bæði fullorðinna og barna var lungnabólga (72,1%) og nánast allir höfðu jákvæða blóðræktun (97,1%).

Hjarta- og æðasjúkdómar voru algengustu undirliggjandi sjúkdómarnir (34,9%).

Nýgengi sýkinga var hæst meðal yngstu og elstu sjúklinganna og það lækkaði miðað við árabilið 1993-2000 (P<.001). Hvað klíníska birtingarmynd lungnabólgu varðar var hiti

LÆKNANEMINN

algengasta einkennið (78,6%) og þá einkum meðal barna (96,5%), sem annars sýndu ekki mörg algeng einkenni fullorðinna.

Nýrnabilun var algengasti fylgikvilli meðal fullorðinna lungnabólgusjúklinga (12,9%) en krampar meðal barna (10,6%).

Penisillínlyf voru algengustu aðalsýklalyf á rannsóknartímabilinu öllu (53,0%).

Algengasta hjúpgerðin var hjúpgerð 7F (15,8%) en hjúpgerð 6B var oftast ónæm fyrir penisillíni. 30 daga dánarhlutfall var hæst meðal heilahimnubólgusjúklinga (19,8%) en dánarhlutfall lungnabólgusjúklinga var 11,6%. Þeir sem létust fengu marktækt fleiri stig á APACHE II og PRISM III kvörðum (P=<.001). 30 daga dánartíðni var hærri á fyrsta áratug tímabilsins miðað við síðari árabil (P<.03) en tók ekki marktækum breytingum eftir það.

Ályktanir Nýgengi ífarandi pneumókokkasýkinga á Íslandi árin 2001-2009 lækkaði miðað við fyrri tímabil og var mjög tengt aldri. Klínísk birtingarmynd lungnabólgu er ólík meðal barna og fullorðinna. Algengi hjúpgerðar 7F er óvenjuhátt á Íslandi. APACHE II og PRISM III stigunarkerfin má nota til að spá fyrir um afdrif sjúklinga. Horfur sjúklinga með ífarandi pneumókokkasýkingar hafa ekki batnað marktækt síðustu áratugi þrátt fyrir framfarir í greiningu og meðferð fjölveikra.

Taugaviðbrögð þungaðra kvenna Ísold Norðfjörð1, Þóra Steingrímsdóttir1,2, Ágúst Hilmarsson3, Haukur Hjaltason1,3 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Kvennadeild Landspítala, 3Taugalækningadeild Landspítala

Inngangur Taugaviðbrögð heilbrigðra, þungaðra kvenna hafa lítið verið rannsökuð en aukin taugaviðbrögð á meðgöngu hafa verið tengd við burðarmálskrampa (eclampsia).

Markmið þessarar rannsóknar var að skoða hvort taugaviðbrögð (sinaviðbrögð og Babinski viðbragð) séu öðruvísi á meðgöngu en annars og hvort þau breytist þegar líður á meðgönguna. Annað mark­ mið rannsóknarinnar var að athuga sam­ ræmi tveggja taugalækna í mati á tauga­ viðbrögðum. Þar að auki var kannað hver skoðun sérfræðilækna fæðingateymis og sérnámslækna kvennadeildar Landspítala var á breytingu taugaviðbragða í þungun.

Efni og aðferðir Framskyggn, einblind, þverskurðar­ rannsókn á þremur hópum kvenna, óþunguðum, gengnum 14-18 meðgöngu­ vikur og gengnum 34-38 vikur. Tveir tauga­ læknar, sem vissu ekki hvort konurnar voru þungaðar, skoðuðu hnéviðbragð, ökkla­ við­bragð og Babinski viðbragð þeirra og

mátu þau fyrrnefndu eftir tveimur skölum, NINDS og Mayo. Styrkur taugaviðbragða var borinn saman milli hópa kvennanna sem og niðurstöður taugalæknanna tveggja innbyrðis. Einnig svöruðu 18 læknar á kvennadeild Landspítala spurningum um það hvað þeir héldu um taugaviðbrögð þungaðra kvenna.

Niðurstöður Ekki reyndist marktækur munur vera á styrk sinaviðbragða milli hópa kvennanna (p>0,05). Ekki reyndist heldur munur á mati taugalæknanna innbyrðis (p>0,05).

Langflestar kvennanna höfðu neikvætt Babinski viðbragð þar sem stóra tá leitaði niður, engin hafði óeðlilegt viðbragð en hjá tveimur fékkst ekkert viðbragð fram. Ákveðið var að sleppa töfræðiútreikningum á svo afgerandi niðurstöðum. Átta (44%) læknar kvennadeildar Landspítala töldu að hné sinaviðbrögð væru líflegri hjá þunguðum konum en óþunguðum en tíu (56%) töldu enga breytingu verða á sinaviðbrögðum við þungun. Þettán læknar (72%) töldu Babinski viðbragð ekki breytast við þungun en fimm læknar höfðu ekki myndað sér skoðun á því.

Ályktanir Ekki er munur á taugaviðbrögðum heil­ brigðra þungaðra kvenna miðað við þær sem ekki eru þungaðar og ekki er munur á tauga­viðbrögðum snemma á öðrum þriðjungi og seint á þriðja þriðjungi með­göngu.

Taugalæknar leggja svipað mat á tauga­ viðbrögð á skölunum Mayo og NINDS. Nokkuð skiptar skoðanir eru meðal lækna kvenna­ deildar um taugaviðbrögð á meðgöngu.

Candida blóðsýkingar á Íslandi 2017-2020 Jóhanna Guðrún Bergþórsdóttir1, Helga Erlendsdóttir1,2, Kristján Godsk Rögnvaldsson1, Magnús Gottfreðsson1,3, Lena Rós Ásmundsdóttir1,2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Sýkla- og veirufræðideild Landspítala, 3Smitsjúkdómadeild Landspítala

Inngangur Af lífshættulwegum sveppasýkingum sem herja á inniliggjandi sjúklinga eru blóð­ sýkingar af völdum Candida ger­sveppa algengastar. Faraldsfræði og klínísk birtingar­­­­ mynd sýkingarinnar hafa áður verið rann­ sakaðar á Íslandi. Markmið rann­­sóknar­innar var að uppfæra þær upp­lýsingar með áherslu á meðferð, upp­vinnslu og af­drif sjúk­linga, ásamt því að skoða áhrifa­þætti á horfur.

blóðræktun fyrir Candida gersveppum á árunum 2017 til 2020 á Íslandi. Upplýsingar um sjúklingana fengust úr sjúkraskrám og tölvukerfi sýkla- og veirufræðideildar Landspítala. Fyrirliggjandi gögn frá tímabilinu 1980 til 2016 voru notuð til að framkvæma lifunargreiningu. Úrvinnsla og tölfræðireikningar voru gerð í Filemaker, Excel, R og Rstudio.

Niðurstöður Á tímabilinu 2017 til 2020 greindust 67 tilfelli Candida blóðsýkinga hjá 63 sjúklingum. Árlegt nýgengi var að meðaltali 4,6 tilfelli á 100.000 íbúa og hélst nokkuð stöðugt yfir tímabilið. Aldursbundið nýgengi reyndist hæst meðal karlmanna yfir áttræðu. Fjórar Candida tegundir ollu 90% blóðsýkinga en þær voru C. albicans (38%), C. glabrata (25%), C. tropicalis (16%) og C. dubliniensis (12%). Alls voru 10% stofna ónæmir fyrir flúkonasóli og 6% stofna voru ónæmir fyrir ekínókandínum.

Meirihluti sýkinganna var áunninn innan spítalans (73%). Algengustu undirliggjandi sjúkdómar voru fíknisjúkdómur (25%) og sykursýki (22%). Ekínókandín voru gefin sem upphafsmeðferð í 48% tilfella og flúkonasól sem aðalmeðferð í 52% tilfella. Í 34% tilfella, þar sem notast var við djúpan miðbláæðalegg, var æðaleggurinn fjarlægður innan tveggja daga frá greiningu.

Ráðgjöf smitsjúkdómalæknis var fengin í 79% tilfella, gerð var augnbotnaskoðun í 16% tilfella og hjartaómun í 40% tilfella.

Lifun eftir 30 daga var 71,4%. Greining gagna frá 1980 (504 tilfelli) sýndi marktækt betri lifun ef æðaleggur var fjarlægður innan tímamarka (P = 0,0047).

Ályktun Nýgengi Candida blóðsýkinga á Íslandi frá 2017 til 2020 var að meðaltali hærra samanborið við fjögurra ára tímabilið þar á undan (4,6 vs. 4,0/100.000/ár). Hlutfall sýkinga af völdum C. albicans hefur lækkað sem samsvarar tegundaþróun erlendis. Ekki hefur orðið marktæk breyting á 30 daga lifun sjúklinga á síðustu tveimur áratugum.

Rannsóknin sýnir að við greiningu Candida blóðsýkinga er mikilvægt að fjarlægja æðaleggi snemma.

Breyting á tíðni þungburafæðinga á Íslandi á tímabilinu 1997-2018 Jónína Rún Ragnarsdóttir1, Matthildur Sigurðardóttir2, Jóhanna Gunnarsdóttir1,2, Aðalheiður Elín Lárusdóttir1 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Kvennadeild Landspítala

löndum er að jafnaði miðað við fæðingar­ þyngd yfir 4,5 kg óháð með­göngu­­­lengd.

Tíðni þungburafæðinga á Norðurlöndunum er fjögur til sex prósent af öllum fæðingum árlega sem er með því hæsta sem gerist í heiminum. Áhættu­þættir fyrir fæðingu þungbura eru t.d. bæri, sykursýki fyrir og á meðgöngu og lengd meðganga (e. prolonged pregnancy). Fram­kallanir fæðinga hafa aukist aðallega vegna fjölgunar greininga meðgöngusykursýki og vegna þess að framkallanir af völdum meðgöngulengdar eru gerðar fyrr. Rannsóknin fól í sér að skoða hvort breyting hafi orðið á tíðni þungburafæðinga á Íslandi á tímabilinu 1997-2018. Jafnframt var kannað hvort breytingar gætu skýrst af bættri greiningu meðgöngusykursýki eða styttri meðgöngu.

Efniviður og aðferðir Rannsóknin var ferilrannsókn. Gögnin saman­stóðu af 92 424 einburafæðingum á Íslandi 1997-2018 og voru fengin úr Fæðingarskrá Landlæknisembættis. Þung­buri var nýburi með fæðingarþyngd yfir 4,5 kg. Tíðni þungburafæðinga var reiknuð sem hlutfall þungbura af heildarfjölda fæðinga fyrir hvert ár og lýst í myndum. Greiningin var lagskipt eftir sykursýki og meðgöngulengd. Þegar tíðni þungburafæðinga var skoðuð út frá sykursýki var tímabilinu skipt upp í þrjú jafnstór tímabil. Lengd meðganga var meðgöngulengd 41 vika eða meira.

Niðurstöður Tíðni þungburafæðinga á Íslandi hefur lækkað. Í byrjun tímabilsins voru um 6% barna sem fæddust yfir 4,5 kg samanborið við 4% við lok tímabilsins. Þegar hlutfall þungburafæðinga var skoðað út frá ýmsum áhættuþáttum kom meðal annars í ljós að fjölbyrjur eru í tvöfalt meiri hættu á að eiga þungbura samanborið við frumbyrju.

Samanborið við konur af öðrum uppruna fæða íslenskar konur frekar þungbura. Áhættan á þungburafæðingum tvöfaldaðist við meðgöngulengd yfir 41 viku og tíðni þungburafæðinga lækkaði mest meðal þessa hóps yfir tímabilið. Ekki var marktækur munur á tíðni þungburafæðinga hjá konum með meðgöngusykursýki milli fyrsta og síðasta tímabilsins (p>0.05). Þegar lagskipt var eftir meðgöngulengd mátti sjá að tíðni þungburafæðinga var 3,8% við fulla meðgöngulengd í lok rannsóknartímabilsins samanborið við 12,3% við 42 vikur eða meira.

Ályktun Lækkandi tíðni þungburafæðinga gæti skýrst af aukningu framkallana fæðinga, einkum meðal kvenna sem ganga fram yfir fulla meðgöngu. Sykursýki eykur mikið áhættuna á þungburafæðingum en aðeins

Efni og aðferðir

Inngangur

Gerð var afturskyggn, lýðgrunduð rannsókn sem náði til allra sjúklinga með jákvæða

Skilgreining á þungbura (e.macrosomia) er mismunandi eftir löndum en á Norður­

125

Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2021

lítill hluti þungbura sem fæðast á Íslandi eiga móður með sykursýki.

COVID-19 og lifrarskaði: lýðgrunduð samanburðarrannsókn Jökull Sigurðarson1, Einar Stefán Björnsson1,2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Meltingardeild Landspítala

Inngangur Rannsóknir hafa lýst hækkunum á lifrarprufum hjá COVID-19 sjúklingum.

Skýringar á þessum hækkunum eru óljósar en gæti verið skaði af völdum frumu­drepandi áhrifa veirunnar sjálfrar en viðtaki hennar er tjáður í lifrar-og gallgangafrumum, yfirdrifið ónæmissvar, lifrar­skaði af völdum lyfja (e. drug-induced liver injury, DILI) og blóðþurrð vegna mikils súrefnis­skorts vegna svæsinnar COVID-19 sýkingar.

Flestar fyrri rannsóknir hafa haft verulega annmarka og verið án samanburðarhóps.

Markmið rannsóknarinnar var að kanna hækkanir á lifrarprufum við COVID-19 í samanburði við annan heimsfaraldur og meta þátt ofangreindra orsaka á lifrarprófshækkunum.

Efniviður og aðferðir Upplýsingar fengust úr sjúkraskrám einstaklinga á Íslandi með COVID-19 frá fyrri hluta 2020 annars vegar og með inflúensu A(H1N1)v2009 frá 2009 hins vegar.

Blóðprufur voru metnar með tilliti til hækkunar frá 5 dögum fyrir PCR greiningu til 30 daga eftir. Borin voru saman hæstu gildi blóðprufa (ALAT, ASAT, ALP, GGT, CK og kreatínín) sjúklinga í innlögn. Fylgni á milli lifrarprufa og bólgumarkera var metin og sjúklingar með miklar hækkanir grandskoðaðir með tilliti til DILI.

Niðurstöður Rannsóknarþýðið taldi 1799 sjúklinga með COVID-19, þar af 100 innlagðir (57 karlar, 43 konur, meðalaldur 65 ár), og 670 sjúklinga með inflúensu, þar af 72 inn­lagðir (37 karlar, 35 konur, meðal­aldur 42 ár). ALAT, ASAT, GGT og ALP mældist hækkað hjá um 20% COVID-19 sjúklinga. Hjá inn­lögðum var algengi þessara hækkana nálægt 40% hjá báðum sjúklingahópunum, fyrir utan ASAT-hækkun sem sást hjá 67% svína­flensu­ sjúk­linganna. ASAT og CK voru hærri hjá svína­flensuhópnum (36 vs.63, p=0,02 og 85 vs. 342, p=0,001), og kreatínín hærra hjá COVID-19 hópnum (86 vs. 75, p =0,0003).

Marktæk fylgni mældist á milli lifrarprufa og bólgumarkera. Enginn sjúklingur hafði blóð­þurrð í lifur en hjá 3 var ekki hægt að útiloka DILI.

126

Ályktanir Hækkanir á lifrarprufum virðast ekki sértækar fyrir COVID-19. Samskonar hækkanir fundust í inflúensu A(H1N1) v2009 heimsfaraldrinum. Þetta gerir beinan skaða af völdum SARS-CoV-2 minna líklega skýringu á hækkuðum lifrarprófum í COVID-19. Hluta hækkananna má rekja til vöðva. Fylgnin við bólgumarkera gæti einnig stutt þá kenningu að skaðinn sé ósértækur og fremur kerfislægur. Fáir sjúklingar uppfylltu skilyrði til mats á DILI sem var sjaldgæf ástæða hækkaðra lifrarprófa hjá COVID-19 sjúklingum.

Skjaldkirtilskrabbamein á Íslandi 2009-2020: Endurkomutíðni, horfur og meðferð Katrín Kristinsdóttir1, Helgi Birgisson2, Geir Tryggvason1,3 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Krabbameinsskrá Krabbameinsfélags Íslands, 3Landspítali

Inngangur Skjaldkirtilskrabbamein er algengasta form krabbameins í innkirtlum. Langflest skjald­kirtilskrabbamein eru komin frá skjald­búsfrumum (e. follicular cells). Þeim má skipta í vel þroskuð krabbamein (>90%), illa þroskuð krabbamein (~6%) og villi­ vaxtar­krabbamein (~1-2%). Meðferð skjald­ kirtils­krabbameins er fyrst og fremst fólgin í skurðaðgerð þar sem skjaldkirtill er fjarlægður alveg eða að hluta auk brottnáms á hálseitlameinvörpum séu þau til staðar.

Gefa má geislajoð sem hjálparmeðferð, sérstaklega hjá sjúklingum með háa áhættu á endurkomu sjúkdóms.

Efni og aðferðir Þýðið samanstóð af einstaklingum sem greindust með skjaldkirtilskrabbamein á tímabilinu 1. janúar 2009 – 31. desember 2020. Krabbameinsskrá Íslands útvegaði kennitölur þessara einstaklinga. Upp­ lýsingar um greiningu, meðferð og eftir­ fylgd fengust í sjúkraskráarkerfinu Sögu.

Niðurstöður Frá 1. janúar 2009 – 31. desember 2020 greindust 330 einstaklingar með 335 skjald­kirtilskrabbamein. Þroskuð mein voru 303 (90,4%), villivaxtarmein voru 24 (7,2%) og merggerðaræxli voru 8 (2,4%).

Sex einstaklingar greindust í krufningu.

Meiri­hluti sjúklinga, 307 af 324 (94,8%) fóru í aðgerð á skjaldkirtli og 150 af 324 (46,3%) fengu geislajoðmeðferð í kjölfar aðgerðar. Gerður var samanburður á umfangi meðferðar á milli tímabilanna 2009-2014 og 2015-2020. Hlutfall helftar­ brott­náms þroskaðra meina var 18,9% á fyrra tímabilinu en 38,7% á því seinna. Fyrra tímabilið fengu 54,3%

LÆKNANEMINN

geislajoðmeðferð í kjölfar aðgerðar og 100% þeirra skammtastærð yfir 100mCi. Seinna tímabilið fengu 47,7% geislajoðmeðferð og 37,1% þeirra fengu lægri skammt geislajoðs (30mCi). 40 (16%) sjúklingar með þroskað skjaldkirtilskrabbamein fengu endurkomu sjúkdóms eftir frummeðferð.

Hlutfallslega voru flestar endurkomur í hópnum „miðlungs“ áhætta á endurkomu, þar sem 31% sjúklinga fékk endurkomu. 40 sjúklingar af 324 (12,3%) voru látnir með skjaldkirtilskrabbamein í árslok 2020.

Dánartíðni var hæst meðal sjúklinga með villivaxtarmein en 87,5% sjúklinga létust.

Dánartíðni sjúklinga með þroskað mein jókst eftir því sem stigun sjúkdóms var hærri og var 80% hjá sjúklingum með mein á stigi IV.

Ályktanir Hlutfall villivaxtarkrabbameina af greindum meinum hærra en við mátti búast. Stigun og áhættuflokkun á endur­ komu þroskaðra meina endurspeglar vel endurkomutíðni og hlutfallslega lifun sjúklinga og eru nytsamleg tól við meðferðarákvarðanir. Þróun með­ferðar skjaldkirtilskrabbameina á Íslandi er í takt við þróun alþjóðlegra með­ferðar­ leiðbeininga. Hlutfall þeirra sjúklinga sem fara í helftarbrottnám skjaldkirtils í stað heildarbrottnáms hefur aukist. Samhliða því hefur geislajoðmeðferðum fækkað og hlutfall þeirra sem fá lægri skammt geislajoðs aukist.

Identification of novel genetic loci for risk of multiple myeloma by functional annotation Klara Briem, Angelica Macauda, Federico Canzian

Introduction Multiple myeloma (MM) is a plasma cell malignancy originating from bone marrow. Genetics has proven to impact MM susceptibility, with genome-wide association studies (GWAS) discovering 23 genetic loci associated with MM risk.

However, MM remains an incurable disease, with much of its heritability unexplained.

We hypothesize that SNPs with predicted functional roles have an increased chance of association with MM susceptibility.

Specifically, the stringent significance threshold (p<5 x 10-8) used in GWASs, accounts for the numerous statistical tests performed, increasing the risk of several false negatives. Our approach in reducing the number of tests was prioritizing SNPs with a heightened prior probability of association, according to their likelihood of affecting gene expression or splicing.

Materials and methods: This study

used discovery GWAS datasets from the InterLymph Consortium and German GWAS, in total accounting for about 4000 cases and 5600 controls. The study included all SNPs with association p-values from 5 x 10-4 to 10-7 from the data. Subsequently, SNPs were looked up in relevant GTEx (Genotype-Tissue Expression) tissues, i.e. whole blood and EBV-transformed lymphocytes, determining their function as an expression or splicing quantitative trait loci (eQTL/sQTL). The top candidate SNPs were genotyped for replication in the International Multiple Myeloma rESEarch (IMMEnSE) Consortium including nearly 2000 MM cases and over 1900 controls.

Results In the two discovery datasets, 136 SNPs fit the criteria of association with MM risk including p-values within the chosen threshold and not mapping to known MM risk loci. All SNPs displayed significant meta-analysis results between InterLymph and German GWAS, and only two displayed significant heterogeneity. 38 eQTLs and 3 sQTLs were found in whole blood using GTEx data. After pruning for linkage disequilibrium (LD), and eliminating SNPs with previous genotype results from other studies, one eQTL (rs2664188) was replicated in IMMEnSE. The eQTL was genotyped and meta-analyzed in IMMEnSE, and proved to be significant (OR=1.20, 95%-CI=[1.06;1.36], p=0.0045).

Conclusion A new SNP with significant association with increased MM susceptibility was identified.

Further investigation is necessary to determine the effect this eQTL has on MM. This project is included in a larger study, with great potential to identify multiple risks and fill some gaps remaining in MM heritability.

Kransæðastífla meðal yngri einstaklinga: rannsókn á nýgengi, áhættuþáttum og horfum Kolfinna Gautadóttir1, Ingibjörg Jóna Guðmundsóttir1,2, Martin Ingi Sigurðsson1,2, Karl Andersen1,2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Landspítali Háskólasjúkrahús

Inngangur

kransæðastíflu á Íslandi með því að kanna nýgengi, áhættuþætti og horfur þeirra, ári eftir áfall.

gjörgæsludeild Landspítala og 3Hjarta- og lungnaskurðdeild Landspítala

Efniviður og aðferðir

Kransæðahjáaveituaðgerð bætir horfur og dregur úr einkennum alvarlegs kran­ sæðasjúkdóms. Til að hámarka ávinning aðgerðar fylgir ævilöng lyfja­meðferð með lyfjum af flokki statína, beta – hemla og einnig hemla á renín – angíótensín – aldósterón kerfið hjá hluta einstaklinga. Ómeðferðar­heldni við lyfjameðferð í kjölfar kransæðahjáveituaðgerðar hefur verið tengd við verri langtímahorfur.

Mark­mið rannsóknarinnar voru því að kortleggja meðferðarheldni við statín, beta – hemla og RAA – hemla í kjölfar kransæðahjáveituaðgerðar, skil­greina sértæka þætti sem tengjast ómeðferðar­ heldni og bera saman afdrif einstaklinga eftir meðferðarheldni.

Rannsóknin er afturskyggn gagnarannsókn þar sem gögn fengust úr gagnagrunni SWEDEHEART, sjúkraskrám Landspítala og Dánarmeinarskrá Landlæknis. Rannsóknin náði til allra ungra einstaklinga á Íslandi með bráða kransæðastíflu (STEMI/ NSTEMI) á árunum 2014-2020. Til unga sjúklingahópsins töldust konur ≤ 55 ára og karlar ≤ 50 ára. Til samanburðar var sjúklingahópur eldri einstaklinga.

Tölfræðileg marktækni var könnuð með t-prófi, kí-kvaðrat prófi, einþátta fervikagreiningu (ANOVA) og línulegri aðhvarfsgreiningu þar sem miðað var við p<0.05 fyrir tölfræðilega marktækni.

Niðurstöður Af öllum STEMI og NSTEMI tilfellum á Íslandi á tímabilinu voru 344 sjúklingar (12,0%) ungir. Hlutfall STEMI er hærra meðal yngri sjúklinga (52,3% sbr. 35,2%, p=<0.001). Nýgengi yngri aldurshópsins lækkaði ekki á meðan nýgengi eldri aldurshópsins virtist lækka en ekki var tölfræðilega marktækur munur á breytingu nýgengi á tímabilinu. Af áhættuþáttum eru reykingar (50,3% sbr. 25,6%, p=<0.001) og offita (46,8% sbr. 36,3%, p=0.002) algengari í yngri aldurshópnum samanborið við þann eldri. Líkamsþyngdarstuðull fer hækkandi á rannsóknartímabilinu meðal yngri sem og algengi sykursýki. Eldri sjúklingar voru líklegri til að deyja ári eftir áfall (p=0.02) en ekki var tölfræðilega marktækur munur á að fá endurtekið áfall milli aldurshópa (p=0.3).

Ályktanir Nýgengi yngri einstaklinga með bráða kransæðastíflu fer ekki lækkandi á rannsóknartímabilinu. Áhættuþættir eru ekki þeir sömu milli aldurshópa og virðast reykingar vera algengasti áhættuþáttur yngri einstaklinga. Horfur virðast þó vera betri í yngri aldurshópnum. Betri skilningur á því hvað dregur úr lækkun nýgengi kransæðastíflu meðal ungra einstaklinga er nauðsynlegur svo hægt sé að grípa inn í með fyrirbyggjandi aðgerðum.

Psoriasis - Meðferð og lífsgæði árin 2001 og 2021

Inngangur

Efni og aðferðir Rannsóknin náði til allra 18 ára og eldri sem undirgengust kransæða­hjáveituaðgerð með eða án annars inngrips á Landspítala árin 2007 – 2018, alls 1536. Unnið var með gögn úr íslenska aðgerðar­grunninum sem inniheldur upplýsingar um heilsufar og lyfjanotkun fyrir og eftir aðgerð.

Meðferðarheldni skilgreindist sem útleysing tveggja lyfseðla, annað hvort fyrir aðgerð og eftir 90 daga frá aðgerð eða bæði innan 90 daga og eftir 90 daga frá aðgerð. Ein­ staklingar sem töldust meðferðarheldnir við þrjú lyfin töldust meðferðarheldnir við kjörlyfjameðferð. Munur milli hópa var metinn með einbreytugreiningu. Fjölþátta tvíundar­greining var notuð til að skilgreina þætti sem tengjast auknum líkum á ómeðferðarheldni. Lifun einstaklinga eftir meðferðarheldni var kortlögð með Kaplan – Meier lifunarriti og Cox lifunargreiningu.

Niðurstöður Meðferðarheldni innan tveggja ára frá aðgerð var 90,0% fyrir statín, 84,4% fyrir beta – hemla, 63,0% fyrir RAA – hemla og 54,1% fyrir öll þrjú lyfin. Áhættuþættir sem tengdust auknum líkum á ómeð­ferðar­heldni voru hærri aldur, aukin sjúk­dómsbyrði, ósæðarlokuskipti samhliða krans­æða­ hjá­veitu­aðgerð og ný lyfjaávísun tengd aðgerðinni. Ómeðferðarheldni tengdist ekki verri lifun eftir leiðréttingu fyrir aldri og sjúkdómsbyrði.

Nýgengi kransæðastíflu hefur lækkað í almennu þýði á undanförnum áratugum en margt bendir til þess að þetta eigi ekki við um yngstu aldurshópa með kransæðastíflu.

Litlar upplýsingar eru til um nýgengi, áhættuþætti og horfur sjúklinga hér á landi. Í þessari rannsókn var markmiðið að kanna stöðu ungra einstaklinga með

Kristján Veigar Kristjánsson Agrip barst ekki

127

Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2021

Lyfjatengd meðferðarheldni eftir kransæðahjáveituaðgerð Leon Arnar Heitmann1, Tómas Guðbjartsson1,3, Martin Ingi Sigurðsson1,2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Svæfinga- og

Ályktanir Meðferðarheldni eftir kransæða­hjáveitu­ aðgerð er nokkuð góð við statín og beta – hemla en mun lakari við RAA – hemla.

Sérlega ætti að huga að eftirliti með lyfjameðferð kransæðasjúkdóms hjá eldri og fjölveikum einstaklingum, þeim sem

fara í kransæðahjáveituaðgerð samhliða ósæðarlokuskiptum og þeim sem fá fyrstu ávísun fyrir statíni, beta – hemli eða RAA – hemli í tengslum við aðgerð.

Handleggjareglan: Mat á gagnsemi einfaldrar skoðunar til útilokunar á áverkum á bein og liði í handlegg.

Líney Ragna Ólafsdóttir1, Hjalti Már Björnsson1,2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Bráðamóttöka Landspítala

Bakgrunnur Áverkar á handleggi eru meðal algengustu komu­ástæðna á bráðamóttökur. Þrátt fyrir að brot, alvarlegir liðbandaáverkar eða lið­ hlaup greinist aðeins í minni hluta tilvika þá er í flestum tilfellum tekin röntgenmynd til nánara mats og útilokunar á þessum áverkum. Handleggjareglan er einföld skimunar­skoðun sem byggir á að meta hreyfi­­­getu í öxl og olnboga auk gripkrafts í hendi í einstaklingum sem hlotið hafa áverka.

Markmið Að meta gagnsemi handleggjareglunnar til útilokunar á áverkum á bein og liði í handlegg.

Aðferð Rannsóknin var framskyggn og framkvæmd á bráðamóttöku Landspítala og var fram­ hald fyrri rannsóknar frá árinu 2011.

Sjúklingum sem leituðu á bráða­móttöku með áverka á öðrum handlegg var boðin þátttaka. Próf sem mat hvort skert hreyfi­ geta væri til staðar í öxl eða olnboga eða skerðing á gripkrafti var lagt fyrir sjúklinga og niðurstöður röntgenmyndataka bornar saman við prófið með næmi, sértæki og for­spár­gildum. Tölfræðiforritið RStudio var notað til gagnavinnslu. Notast var við tví­kosta­dreifnipróf til þess að reikna 95% vikmörk (VM).

Niðurstöður Alls tóku 114 sjúklingar þátt í rannsókninni; 97 sjúklingar fengu jákvætt próf og þar af voru 48 sem greindust með áverka við rönt­gen­­myndatöku. Af þeim 17 sem fengu nei­kvætt próf var einn sem greindist með áv­erka við röntgenmyndatöku. Næmi og sér­tæki handleggjareglunnar voru 98% (95% VM: 89%-100%) og 25% (95% VM: 15%-37%).

Nei­kvætt forspárgildi var 94% (95% VM: 71%100%) og jákvætt forspárgildi 49% (95% VM: 39%-60%). Frekari undirhópar voru skoðaðir með tilliti til aldurs, kyns og áverkasvæðis á handlegg.

128

Ályktanir Rannsóknin bar kennsl á klíníska þætti sem spáð gætu fyrir um sjáanlega áverka á röntgenmyndum. Handleggjareglan hafði hátt næmi og neikvætt forspárgildi en taka þarf niðurstöðum með varúð vegna lítils þýðis. Þörf er á frekari rannsóknum með stærra þýði til að meta nánar nákvæmni handleggjareglunnar með tilliti til ólíkra áverkasvæða í handlegg.

Meðferðarval sjúklinga með sykursýki og kransæðasjúkdóm eftir kransæðamyndatöku: Víkkun, hjáveituaðgerð eða lyfjameðferð?

Margrét Kristín Kristjánsdóttir1, Brynjólfur Árni Mogensen2, Martin Ingi Sigurðsson1,2, Ingibjörg Jóna Guðmundsdóttir1,2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Landspítali Háskólasjúkrahús

Inngangur Sykursjúkir eru sívaxandi sjúklingahópur með aukna áhættu á æðakölkun og kransæðasjúkdómi. Kransæðasjúkdómur þessa hóps er yfirleitt dreifðari en hjá öðrum sjúklingum sem gæti haft áhrif á meðferðarvalið. Tilgangur rannsóknarinnar var að athuga hvaða bakgrunnsþættir og þættir tengdir sjúkdómsástandi og sjúk­ dóms­dreifingu hefðu áhrif á meðferðar­val sjúklinga með sykursýki og kransæða­ sjúkdóm á Íslandi á árunum 2010-2020.

Efni og aðferðir Rannsóknin var afturskyggn, lýðgrunduð gagna­rannsókn en gögnum var aflað í raun­tíma. Hún náði til sjúklinga með sykur­sýki og kransæðasjúkdóm sem fóru í kransæðamyndatöku á árunum 2010-2020 á Landspítala en það voru 2007 tilfelli.

Gögnin voru fengin úr gagnagrunni Hjarta­ þræðingadeildar Landspítala sem er tengdur sænska SwedeHeart gagna­grunninum og geymir upplýsingar um bakgrunnsþætti sjúklinga, niðurstöður krans­æðaþræðinga og meðferðaráform en einnig niðurstöður kransæðavíkkana ef þær fóru fram.

Upplýsingar sem vantaði voru sóttar í sjúkraskrár en einnig var ítarlegri upp­ lýsingum um höfuðstofnsþrengsl flett upp í gagnagrunni Hjartaþræðingadeildar.

Niðurstöður Af 2007 tilfellum fengu 1308 meðferð með kransæðavíkkun (e. percutaneous coronary intervention, PCI) (65,2%), 280 með krans­ æðahjáveituaðgerð (e. coronary artery bypass grafting, CABG) (14,0%) en 419 fengu einungis lyfjameðferð (20,9%). Af þeim sjúklingum sem fengu meðferð með víkkun voru 261 (20,0%) með frábendingu fyrir hjáveituaðgerð en 160 (38,2%) af lyfja­með­ ferðarhópnum, oftast vegna fyrri sögu

LÆKNANEMINN

um aðgerðina. Aldursdreifingin var ólík á meðferðar­hópunum þremur (p<0,001) þar sem víkkunarhópurinn var á breiðasta aldursbilinu en hjáveituhópurinn á því þrengsta. Meðalaldur lyfjameðferðarhópsins var jafnframt hærri en í hinum tveimur meðferðarhópunum. Hlutfall hjá­veitu­ aðgerða jókst eftir því sem sjúkdómurinn varð flóknari úr 2,0% hjá einnar æðar sjúkdómi í 29,4% hjá þriggja æða sjúkdómi og í 39,7% hjá höfuðstofnsþrengslum með þriggja æða sjúkdómi en samhliða minnkaði hlutfall víkkana. Hlutfall víkkana jókst á rannsóknartímabilinu úr 50,0% við upphaf tímabils í 72,2% við lok þess en samtímis dró úr hlutfalli hjáveituaðgerða og lyfjameðferða.

Ályktanir Niðurstöðurnar eru í samræmi við ESC meðferðarleiðbeiningar um val á meðferð sem bendir til þess að læknar hér á landi fylgi meðferðarleiðbeiningum. Stærri sjúklingahópur hefur nú gagn af víkkun en áður sem telst jákvæð þróun þar sem víkkun er minna inngrip en hjáveituaðgerð.

Áhrif skertrar nýrnastarfsemi á snemm­kominn árangur kransæða­ hjáveitu­aðgerða Nanna Sveinsdóttir1, Tómas Guðbjartsson1,2, Ingibjörg Guðmundsdóttir1,3, Martin Ingi Sigurðsson1,4 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Hjartaog lungnaskurðdeild Landspítala, 3 Hjartalækningadeild Landspítala, 4Svæfinga og gjörgæsludeild Landspítala

Inngangur Skert nýrnastarfsemi eins og við lang­ vinnan nýrnasjúkdóm (LNS) er áhættu­ þáttur kransæðasjúkdóms og hefur verið tengd við aukna tíðni fylgikvilla og dánar­ tíðni eftir kransæðahjáveituaðgerð. Árangur hjáveituaðgerða hjá þessum sjúklingahóp hefur ekki verið rannsakaður sérstaklega hér á landi og er markmið rannsóknarinnar að bæta úr því, með áherslu á snemmkomna fylgikvilla og 30 daga dánartíðni.

Efniviður og aðferðir Afturskyggn ferilrannsókn á 2300 sjúklingum sem gengust undir krans­ æða­hjáveitu á Landspítala 2001-2020.

Sjúklingunum var skipt í fjóra hópa eftir áætluðum gaukulsíunarhraða (GSH) reiknuðum fyrir aðgerð og voru hóparnir bornir saman; GSH 45–59 mL/mín/1.73m2, GSH 30-44 mL/mín/1.73m2, GSH <30 mL/ mín/1.73m2 og viðmiðunarhópur (GSH >60 mL/mín/1.73m2). Klínískar upplýsingar fengust úr sjúkraskrám og lógistísk aðhvarfs­greining notuð til að meta forspár­ þætti 30 daga dánartíðni.

Niðurstöður Alls höfðu 429 sjúklingar (18,7%) skerta nýrna­starfsemi og voru þeir rúmlega sex árum eldri að meðaltali, einkennameiri, höfðu hærra meðal EuroSCORE II (5,0 sbr. 1,9 p<0,001) og miðgildi legutíma þeirra var tveimur dögum lengra en hjá sjúklingum í viðmiðunarhópi. Auk þess var útfallsbrot vinstri slegils lægra, oftar þrengsli í vinstri höfuðstofni og tíðni alvarlegra snemmkominna fylgikvilla og 30 daga dánartíðni hærri. Tíðni fylgikvilla og dánartíðni hækkaði með lækkandi GSH. Í fjölþáttagreiningu reyndust hærri aldur og útfallsbrot vinstri slegils <30% vera sjálfstæðir forspárþættir hærri 30 daga dánartíðni, líkt og GSH <30 mL/mín/1,73m2 sem reyndist langsterkasta forspárgildið (OR=10,4; 95% ÖB: 3,98-25,46).

Ályktanir Sjúklingar með skerta nýrnastarfsemi eru eldri og hafa alvarlegri kransæðasjúkdóm en þeir sem hafa eðlilega nýrnastarfsemi.

Tíðni snemmkominna fylgikvilla og 30 daga dánartíðni í kjölfar kransæða­hjá­ veitu­aðgerða reyndist marktækt hærri hjá sjúklingum með verstu nýrnastarfsemina sem jafnframt var sterkasti sjálfstæði forspárþáttur 30 daga dánartíðni.

Bakteríuiðrasýkingar, Shiga toxínmyndandi E. coli og rauðalosblóðleysisog nýrnabilunarheilkenni hjá íslenskum börnum Ólafur Jens Pétursson1, Hjördís Harðardóttir3, Valtýr Stefánsson Thors1,2, Kristján Orri Helgason3, Viðar Örn Eðvarðsson1,2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Barnaspítali Hringsins, 3Sýkla- og veirufræðideild Landspítala

Inngangur Shiga toxín-myndandi E. coli (STEC) veldur blóðugum niðurgangi, kvið­verkjum og uppköstum. Tíu til 15% barna með STEC fá rauðalosblóðleysis- og nýrna­bilunar­ heilkenni (HUS) en greiningar­skilmerkin eru: rauðalosblóðleysi, blóðflögufæð og bráður nýrnaskaði (BNS). Markmið rann­sóknarinnar var að finna nýgengi bakteríuiðra­sýkinga, STEC-sýkinga og STEC-HUS í íslenskum börnum <18 ára frá 1. janúar 2010 til 31. desember 2020.

Efni og aðferðir Leitað var afturskyggnt í gagnagrunni Sýkla- og veirufræðideildar Landspítala að einstaklingum <18 ára með staðfesta bakteríuiðrasýkingu á rannsóknar­tíma­ bilinu. Upplýsingar um ICD- 10 greiningar­ kóða bakteríu­iðrasýkingar, HUS, BNS, langvinns nýrnasjúkdóms (LNS), skilunar og nýraígræðslu fengust úr Vöru­húsi

129

gagna á Landspítala. Sjúkraskrár ein­ staklinga með STEC-sýkingu voru skoðaðar til staðfestingar eða útilokunar á HUS og sjúkdómsgangi. Ef öll þrjú greiningar­ skilmerki HUS voru uppfyllt var klínísk birtingar­mynd fullkomin (cHUS), annars ófullkomin (iHUS). Stuðst var við KDIGO flokkunarkerfið við greiningu og stigun á BNS og LNS.

Niðurstöður Á rannsóknartímabilinu greindist 281 bakteríuiðrasýking. Algengasti sýkingar­ valdurinn var Campylobacter í 55% tilfella en STEC greindist hjá 12% barnanna.

Nýgengi allra bakteríuiðrasýkinga á rannsóknartímabilinu var 31,7/100.000 börn <18 ára. Nýgengi STEC-sýkinga var 3,8/100.000 börn <18 ára en 8,0/100.000 á aldrinum 0-5 ára. Miðgildi aldurs við greiningu var 3,5 (spönn, 0-12) ár; 15 (44%) voru stúlkur og 19 (56%) drengir. Alls höfðu 33 (97%) börn niðurgang, 19 (56%) kviðverki, 17 (50%) blóð í hægðum og 13 (38%) uppköst.

Sextán (48%) fengu HUS, 7 (21%) cHUS og 9 (26%) iHUS. Nýgengi HUS var 1,8/100.000 börn <18 ára. Miðgildi tíma frá upphafi meltingar­færaeinkenna að greiningu HUS var 7,5 (spönn, 1-15) dagar. Þrjú (43%) börn með cHUS þurftu kviðskilun. Sex (38%) fengu HUS í önnur líffæri en nýru og fengu þau öll einkenni frá miðtaugakerfi; 9 (56%) höfðu LNS við 12 (miðgildi; spönn, 6-72) mánaða eftirfylgd.

Ályktanir Algengasta ástæða bakteríuiðrasýkinga í rannsóknarúrtakinu var Campylobacter og tíundi hluti staðfestra tilfella var vegna STEC. Um helmingur einstaklinga með STEC-iðrasýkingar fékk HUS, sem er hærra hlutfall en lýst hefur verið. Tæplega helmingur barna með cHUS þurfti skilun.

Einkenni frá miðtaugakerfi voru algeng og helmingur tilfella fékk LNS. HUS er alvarlegur og algengur fylgikvilli STECiðrasýkinga hjá yngri börnum og þurfa sýktir einstaklingar nákvæmt lækniseftirlit í minnst fjórtán daga frá upphafi meltingarfæraeinkenna.

Heildar langásálag hjarta í íslenskum ungmennum og tengsl við blóðþrýsting, líkamsbyggingu og lífsstíl Ólöf Hafþórsdóttir1, Ásdís Hrönn Sigurðardóttir1, Viðar Örn Eðvarðsson1,2, Þórdís Jóna Hrafnkelsdóttir1,3 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Barnaspítala Hringsins, 3Hjartadeild Landspítala

(e. strain analysis) séu næmari aðferð til að greina breytingar sem verða á sleglinum t.d. vegna áhættuþátta hjarta- og æðasjúkdóma.

Algengast er að mæla heildar langásálag hjartans (HLÁ). Þá er stytting hjartavöðvans mæld eftir langás þess og hefur því neikvætt formerki. Markmið rannsóknarinnar var að lýsa HLÁ gildi Íslendinga á aldrinum 20-21 árs og tengsl þess við slagbilsþrýsting, líkamssamsetningu og lífsstíl.

Efniviður og aðferðir Einstaklingum fæddum 1999 sem tóku þátt í þversniðsrannsókn á blóðþrýstingi við 9–10 ára aldur árið 2009 var boðin þátt­ taka í eftirfylgdarrannsókn. Þeir sem þáðu boðið svöruðu spurningalista um lífs­ stíl, lyfjanotkun og sjúkdómsgreiningar. Þátttakendur gengust undir líkamsskoðun, sólar­­hringsmælingu á blóðþrýstingi, mælingu á líkamssamsetningu (rafleiðnimælir, TANITA MC-780) og hjarta­ ómun. Mat var lagt á HLÁ vinstri slegils í fjögurra, tveggja og þriggja hólfa myndum.

Hækkaður blóð­­­þrýstingur var miðaður við slag­bils­þrýsting yfir 120 mmHg við læknis­ skoðun. Við tölfræðiúrvinnslu voru notuð kí-kvaðrat próf, t-próf, Fisherspróf og línuleg aðhvarfs­greining. Tölfræði var unnin í Rstudio og Excel.

Niðurstöður Þátttakendur voru 102. HLÁ þátttakenda var -18,59 (SD, 2,01) %. Konur voru með hærra HLÁ en karlar (p<0,005). Þátttakendur með undirliggjandi sjúkdóma voru með marktækt lægra HLÁ en aðrir þátttakendur (p<0,05). HLÁ var lægra hjá þátttakendum með hækkaðan þrýsting í mælingum við læknisskoðun (p<0,05) og hjá þátttakendum með háþrýsting á næturnar (p<0,02). Þátt­ takendur með hlutfall mittismáls af hæð >0,5 voru með marktækt lægra HLÁ (p<0,05).

Neikvæð fylgni fékkst milli hlutfalls mittismáls af mjaðmamáli og HLÁ (p<0,05).

Ályktanir Meðaltal HLÁ gildis í okkar rannsókn er í samræmi við niðurstöður annarra og reyndust karlar vera með lægra HLÁ en konur. Að auki virðist vera neikvætt samband milli HLÁ og slagbilsþrýstings og offitu. HLÁ hefur forspárgildi fyrir hjartasjúkdóma og gefur vísbendingu um starfsemi vinstri slegils. Fáar rannsóknir eru til á HLÁ í þessum aldurshópi og því verður áhugavert að fylgjast með þegar fleiri rannsóknir hafa verið gerðar á sambandi HLÁ við fyrrnefnda þætti.

Inngangur Starfsemi vinstri slegils hjartans er að jafnaði metin sem útstreymisbrot.

Rannsóknir benda til að álagsmælingar

Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2021

Samfélagsleg virkni og örorka ungs fólks á Íslandi eftir snemmíhlutun í geðrof Ragna Kristín Guðbrandsdóttir1, Oddur Ingimarsson1,2, Birna Guðrún Þórðardóttir2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Geðsvið Landspítala

Inngangur Þrátt fyrir lágt algengi geðrofssjúkdóma er byrði sjúkdómanna fyrir einstaklinginn og samfélagið mikil. Einstaklingar greinast almennt ungir og þrátt fyrir meðferð hefur stór hluti viðvarandi einkenni sem leiða oft til skertrar samfélagslegrar virkni og örorku.

Markmið þessarar rannsóknar var að kanna hversu hátt hlutfall ungra einstaklinga sem fengu snemmíhlutun í geðrof hér á landi árin 2010-2020 tók þátt í námi eða vinnu að endurhæfingu lokinni og hversu stórt hlutfall hafði framfærslu af örorku, ásamt því að kanna hvaða þættir hefðu forspárgildi um það.

Efniviður og aðferðir Rannsóknin var afturskyggn ferilrannsókn sem byggði á upplýsingum úr sjúkraskrám allra sem útskrifuðust af Laugarásnum meðferðargeðdeild á árunum 2010-2020 eftir lengri en sex mánaða endurhæfingu (n=144).

Tvíkosta aðhvarfsgreining var framkvæmd til að kanna hvaða breytur höfðu for­spár­ gildi um náms- og atvinnuþátttöku og fram­ færslu af örorku að endurhæfingu lokinni.

Niðurstöður Við útskrift var rúmur helmingur þjónustu­þega í vinnu eða námi og tæpur helmingur hafði framfærslu af örorku. Þeir þættir sem reyndust bæði hafa forspárgildi um náms- og atvinnuþátttöku og örorku við útskrift voru þeir þættir sem endurspegla alvarlegan geðrofs­sjúkdóm, geð­klofagreining og meðferð með geðrofs­ lyfinu clozapine, en einnig stúdents­próf og atvinnuþátttaka fyrir endurhæfingu.

Meirihluti þjónustuþega (66%) hafði sögu um kannabisneyslu sem reyndist hafa neikvætt forspárgildi um náms- og atvinnu­ þátt­töku við útskrift. Hins vegar virtist starfsendurhæfing vera sá þáttur sem hafði mest jákvætt forspárgildi um náms- og atvinnuþátttöku við útskrift.

Ályktanir Niðurstöður þessarar rannsóknar benda til þess að endurhæfing á Laugarásnum geti aukið samfélagslega virkni ungra einstaklinga með geðrofssjúkdóma, en færri voru atvinnulausir eftir endurhæfinguna en við innritun. En betur má ef duga skal, þar sem að tæplega helmingur þjónustuþega var hvorki í námi né vinnu við útskrift. Einnig virðist mikilvægt að tryggja skilvirka

130

starfsendurhæfingu á Laugarásnum þar sem starfsendurhæfing var einn fárra þátta sem hafði forspárgildi um náms- og atvinnu­ þátttöku við útskrift sem hægt er að hafa áhrif á í endurhæfingunni.

Samanburður á blæðingum frá meltingarvegi hjá sjúklingum með skorpulifur Sara Margrét Daðadóttir1, Arnar Bragi Ingason2, Jóhann Páll Hreinsson3, Einar Stefán Björnsson2.

1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Landspítali Háskólasjúkrahús, 3Sahlgrenska Háskólasjúkrahús, Gautaborg, Svíþjóð

Inngangur Blæðingar frá æðagúlum í vélinda eru algeng orsök skyndilegra meltingar­vegs­ blæðinga hjá skorpulifrarsjúklingum og tengdist áður fyrr hárri dánartíðni.

Markmið rannsóknarinnar var að bæta við takmarkaða þekkingu um núverandi horfur við blæðingar frá æðagúlum auk þess að kanna eðli og horfur annarra meltingarvegsblæðinga hjá sjúklingahópnum.

Aðferðir: Sjúklingar sem greindust með skorpulifur á tímabilinu 2010-2021 voru þáttakendur í framsýnni rannsókn 2010-2015 á Íslandi. Frá 2016 hafa allir nýjir skorpulifrarsjúklingar verið skráðir í gagnagrunn. Upplýsingum var safnað úr sjúkraskrám. MELD (model for end-stage liver disease: bilirubin, INR, kreatinin) var notað sem mælikvarði á alvarleika lifrarsjúkdómsins.

Niðurstöður Alls greindust 402 sjúklingar með skorpu­ lifur. Miðgildi eftirfylgni var 23 mánuðir (spönn 0-126). Alls blæddu 111 (28%) frá meltingarvegi, 70 (63%) við greiningu og 41 (37%) síðar, 86 (77%) frá efri hluta en 13 (12%) frá neðri hluta meltingarvegar, staðsetning var óljós hjá 12 (11%) sjúklingum. Meðaltal MELD var 13,6 hjá þeim sem blæddu og 11,6 hjá þeim án blæðingar (p<0,05).

Fleiri sjúklingar sem blæddu voru með skinuholsvökva (e. ascites) (p<0,05) og einnig voru þeir líklegri til að vera með lifrar­ heilakvilla (p<0,05). Fjórir sjúklingar (2,5%) létust úr bráðri blæðingu sem ekki gekk að stöðva. Í öllum þeim tilvikum var um blæðingar frá æðagúlum að ræða og var meðal MELD skor 16.

Ályktanir Blæðingar frá efri meltingarvegi voru mun algengari en þær frá neðri. Merki um alvar­legan lifrarsjúkdóm höfðu tengls við aukna blæðingartilhneigingu .Mjög lítill hluti sjúklinga lést úr blæðingu því hana

LÆKNANEMINN

tókst að stöðva hjá allra flestum en þeir sem létust úr blæðingu höfðu verulega skerta lifrarstarfsemi.

Slímseigjusjúkdómur á Íslandi Selma Rún Bjarnadóttir1, Helga Elídóttir2, Brynja Jónsdóttir3, Ólafur Baldursson3 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Barnaspítala Hringsins, 3Landspítali

Inngangur Slímseigjusjúkdómur (e. cystic fibrosis, CF) er arfbundinn eingena sjúkdómur sem erfist víkjandi og er tíðni hæst í fólki af norður-evrópskum ættum. Sjúkdómurinn orsakast af stökkbreytingu í CFTR geninu sem veldur afbrigðilegum jónaflutningi yfir frumuhimnur og leiðir til óeðlilegrar seigju í seyti útkirtla. Sjúkdómsmyndin einkennist helst af vanstarfsemi briss og langvinnum öndunarfærasýkingum sem valda lungnaskemmdum og að lokum öndunarbilun, en lífslíkur sjúklinga með CF hafa þó aukist á undanförnum árum með bættri meðferð og eftirliti. Markmið rannsóknarinnar var að lýsa arfgerð og svipgerð einstaklinga með CF á Íslandi og kanna hvernig greiningu, meðferð og eftirliti er háttað. Slík rannsókn hefur ekki áður verið gerð hér á landi.

Efni og aðferðir Rannsóknin var afturskyggn og náði til einstaklinga sem greindust með slímseigjusjúkdóm á Íslandi á árunum 1955-2020. Leitað var að upplýsingum um arfgerð, greiningu, öndunarfærasýkingar, lungnastarfsemi, næringarrástand, fylgikvilla, meðferð og eftirlit í sjúkraskrám.

Niðurstöður Alls greindust 30 einstaklingar með slím­ seigju­sjúkdóm á árunum 1955-2020 og var útreiknað algengi sjúkdómsins 3,84 á 100.000 manns árið 2020. Algengustu gena­breytur í íslenska hópnum voru ΔF508 (46,4%) og N1303K (44,6%). Miðgildi aldurs við greiningu á Íslandi var 4,5 mánuðir og leiddu einkenni tengd brisvanstarfsemi og meltingarfærum oftast til greiningar.

Allir sem greindust með CF á tímabilinu höfðu vanstarfsemi briss. Algengasti CF mein­valdurinn sem ræktaðist úr öndunar­ færum var Staphylococcus aureus og tíðni lang­v innra Pseudomonas aeruginosa sýkinga var 26%. Á tímabilinu greindust átta með CF tengda sykursýki, fjórir með CF tengdan lifrarsjúkdóm, þrír með barnabiks-garnalömun og einn með allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA).

Með­ferð virtist vera svipuð og annars staðar á Vesturlöndum, en hlutfall notkunar á inn­ úðasterum og azithromycin var þó hærra hér á landi. Fimm af 14 í virku eftirliti höfðu hafið meðferð með CFTR modulators.

Ályktanir Slímseigjusjúkdómur er sjaldgæfur á Íslandi, en er þó fyrirferðarmikill í heilbrigðiskerfinu. Allir hinna íslensku sjúklinga höfðu alvarlega CF svipgerð, en íslenski hópurinn er óvenjulegur hvað varðar háa tíðni stökkbreytingarinnar N1303K. Lungnastarfsemi, næringarástand, tíðni langvinnra sýkinga og fylgikvilla virðist að mestu leyti sambærilegt og í öðrum vestrænum ríkjum. Hvað varðar eftirlit og skimun fyrir vissum fylgikvillum og sýkingum eru enn tækifæri til að efla þjónustuna við þennan hóp. Með nýjungum í genasértækri lyfjameðferð er búist við umtalsverðum breytingum í lífsgæðum og horfum einstaklinga með CF og má leiða að því líkum að vegna þessa verði enn mikilvægara að greina börn með sjúkdóminn snemma á ævinni.

Meðganga og fæðing flogaveikra Sigríður Margrét Þorbergsdóttir1, Ágúst Hilmarsson2, Haukur Hjaltason1,2, Þóra Steingrímsdóttir1,3 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Taugadeild Landspítala, 3Kvennadeild Landspítala

Inngangur Meðganga flogaveikra kvenna er skilgreind sem áhættumeðganga og flogalyf eru algengustu fósturskaðandi lyfin sem konur taka á meðgöngu. Tengsl flogalyfja við meðfædda galla hafa löngum verið þekkt en minni þekking er á áhrifum nýrri flogalyfja á fóstur. Markmið rannsóknarinnar var að kanna hættu á afbrigðum á meðgöngu og í fæðingu hjá flogaveikum konum á meðferð ásamt hættu á meðfæddum göllum og fleiri afbrigðum hjá nýburum þeirra. Annað markmið með rannsókninni var að varpa ljósi á það hvort lyfjameðferð hópsins væri í samræmi við ráðleggingar.

2,26]). Fæðing var frekar framkölluð hjá flogaveikum heldur en viðmiðum (OR: 2,22 [1,37-3,62]) og þær voru líklegri til þess að fara í valkeisaraskurð (OR: 3,13 [1,37-7,45]). Nýburar flogaveikra kvenna greindust frekar með meðfædda galla (OR: 1,27 [0,42-3,63]) og lágan Apgar (<7) við 5 mínútna aldur (OR: 1,93 [0,49-7,58]) heldur en nýburar viðmiðunarhóps. Notkun valpróats minnkaði marktækt á meðgöngu (p=0,01) og notkun fólats jókst marktækt (p<0,01).

Ályktanir Meðganga og fæðing flogaveikra kom vel út að mestu leyti. Auknar líkur á framköllun fæðingar og valkeisaraskurði gætu endurspeglað þörf á að stjórna því hvenær lyfjameðferð er breytt eftir meðgöngu. Vegna stórra öryggisbila er ekki hægt að fullyrða um aukna hættu á meðfæddum göllum eða lágum Apgar hjá nýburum flogaveikra. Mikilvægt er að halda áfram rannsóknum á áhrifum flogalyfja á meðgöngu, fæðingu og nýbura.

Lyfjameðferð flogaveikra kvenna á Íslandi fyrir og á meðgöngu virðist að mestu vera í samræmi við gildandi ráðleggingar.

Verndun spangar í fæðingu. Breyting á tíðni alvarlegra spangaráverka eftir kennslu á handtökum við fæðingu til verndar spönginni Unnur Lára Hjálmarsdóttir1, Erna Halldórsdóttir2,, Harpa Torfadóttir2, Þóra Steingrímsdóttir1,2, Edda Sveinsdóttir2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Kvennadeild Landspítala

Inngangur

Landspítala. Hér verður tíðni spangaráverka lýst á tímabilinu 01.11.2018 til 31.10.2019 og tímabilinu 01.01.2020 til 31.12.2020 og tíðnin borin saman fyrir og eftir kennsluátakið sem hófst 31.október 2019.

Efniviður og aðferðir Rannsóknin var afturskyggn ferilrannsókn og náði til allra fæðinga um leggöng á fæðingardeild Landspítala á tveimur tíma­ bilum. Gögnin voru fengin úr Vöruhúsi gagna á Landspítala að fengnum tilskildum leyfum. Notast var við lýsandi tölfræði og fór tölfræðiúrvinnsla fram í forritinu R. Flokkabreytur voru bornar saman með kíkvaðrat prófi (χ2). Tölfræðileg marktækni var miðuð við p-gildi <0,05.

Niðurstöður Fjöldi alvarlegra spangarrifa, 3. og 4. gráðu, í fæðingu um leggöng fækkaði úr 129 á fyrra tímabilinu í 78 á því seinna. Tíðnin lækkaði úr 4,76% í 2,86% (p<0,001). Tíðni alvarlegra spangaráverka hjá konum, sem fæddu sjálfkrafa, fór úr 4,05% í 2,43% (p=0,002) og tíðni alvarlegra áverka hjá konum sem fæddu með hjálp áhalda fór úr 11,28% í 6,27% (p=0,004) eftir kennsluátakið í handtökum til verndar spönginni.

Ályktanir Alvarlegum áverkum fækkaði marktækt eftir að kennsluátak í handtökum til verndar spönginni í fæðingu var innleitt á fæðingarvakt Landspítala haustið 2019.

Niðurstöðurnar benda til þess að handtökin séu gagnleg til að koma í veg fyrir alvarlegra áverka á spöng í fæðingu.

Langtímaáhrif endurhæfingar á svefn vefjagigtarsjúklinga

Í rannsóknarhópi voru 107 fæðingar og í viðmiðunarhópi 202 fæðingar. Flogaveikar konur voru ekki líklegri en viðmið til þess að fæða fyrir tímann (OR: 0,86 [0,30-

Alvarlegir spangaráverkar af 3. og 4. gráðu þar sem hringvöðvi endaþarms rifnar í sundur að hluta eða að öllu leyti í fæðingu getur haft alvarlegar afleiðingar.

Alvarlegir spangaráverkar í fæðingu eru einn helsti áhættuþáttur fyrir hægða- og/ eða loftleka hjá konum. Tölfræði alvarlegra spangaráverka við fæðingu um leggöng er á alþjóðavísu einn af gæðavísum á starfsemi fæðingardeilda. Áhættuþættir fyrir alvarlega áverka á spöng eru margir þekktir en eitt af því sem hefur verið til skoðunar síðustu ár eru handtök til verndar spönginni í fæðingu og hafa rannsóknir sýnt góðan árangur af kerfisbundinni innleiðingu og þjálfun ljósmæðra og fæðingalækna í þeim handtökum. Ef hægt er að koma í veg fyrir hluta þessara áverka með kennslu og þjálfun er mikilvægt að kennsla í handtökunum verði gerð að föstu verklagi á fæðingardeild Landspítalans. Helsta markmið þessarar rannsóknar er að skoða hvort kennsla í handtökum til verndar spönginni við fæðingu barns hafi haft áhrif á tíðni alvarlegra spangaráverka á fæðingardeild

131

Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2021

Efniviður og aðferðir Gögn um þátttakendur fengust frá Embætti landlæknis úr Fæðingaskrá og Lyfja­gagna­ grunni. Þátttakendur voru konur með greiningu um flogaveiki (ICD10: G40) sem fæddu barn eða börn á Íslandi á árunum 2011-2020 og tóku flogalyf fyrir meðgöngu.

Tvö viðmið sem ekki höfðu greiningu um flogaveiki voru pöruð við hverja konu eftir aldri og bæri. Fjölburafæðingar voru úti­lokaðar úr rannsókninni. Reiknað var gagn­líkindahlutfall fyrir afbrigðilegar útkomur og p-gildi fyrir annan samanburð á hópunum.

Niðurstöður

Valdís Halla Friðjónsdóttir1, Björg Þorleifsdóttir2, Marta Guðjónsdóttir2,3 1 Læknadeild, Háskóli Íslands, 2 Lífeðlisfræðistofnun, Læknadeild, Háskóli Íslands, 3Reykjalundur endurhæfingarmiðstöð

Inngangur Vefjagigt einkennist meðal annars af lang­v innum og útbreiddum verkjum, þreytu og svefntruflunum. Mark­mið rann­sóknarinnar á svefni vefja­gigtar­sjúk­ linga var þríþætt. Í fyrsta lagi að sjá hvort munur væri á ákveðnum svefnþáttum á milli vefjagigtar- og samanburðarhóps á tveimur tímapunktum. Í öðru lagi að skoða hver langtímaáhrif endurhæfingar á Reykjalundi voru á svefngildi vefja­gigtar­ sjúklinga. Í þriðja lagi að skoða tengsl svefngæða, dægurgerðar (e. chronotype) og klukkuþreytu (e. social jet lag) við vefjagigtareinkenni.

Efniviður og aðferðir Þátttakendur í rannsókninni voru 25 konur með vefjagigt og 19 heilbrigðar konur í samanburðarhópi (aldur: 46,8±8,7/48,4±9,3 ár og BMI: 31,6±5,3/29,2±4,3 kg/m2) og luku 19 vefjagigtarkonur og 15 heilbrigðar konur rannsókninni að fullu. Gerðar voru virknimælingar (e. actigraph) í viku í senn og einkenni vefjagigtar metin með FIQ spurningalista á þremur tímapunktum; við upphaf (T1), við lok (T2) og níu mánuðum eftir lok (T3) sex vikna endurhæfingar á Reykjalundi. Á T1 var spurningalistum svarað til að meta svefngæði (PSQI) og dægurgerð (MEQ). Dægurgerð var einnig reiknuð hlutlægt (MSFSC) út frá virknimælingum, ásamt klukkuþreytu á öllum tímapunktum.

Niðurstöður Á T1 varði vefjagigtarhópurinn mark­ tækt lengri tíma í daglúra (p<0,01) og á T3 svaf sá hópur lengur (p<0,05) en saman­ burðarhópurinn. Næturvökutími og meðalsvefnnýtni var svipuð milli hópa á báðum tímapunktum. Klukkuþreyta minnkaði marktækt hjá vefjagigtarhópnum á milli tímapunkta (p<0,001). Hópurinn fækkaði einnig daglúrum og jók nætur­ svefntíma sinn en þó ekki marktækt.

Fylgni var á milli vefjagigtareinkenna og svefngæða (r=0,828, p<0,001) og vefjagigtareinkenna og dægurgerðar, bæði dægur­gerðar sem metin var út frá MEQ spurninga­listanum (r=-0,571, p<0,001) og MSFSC á T1 (r=0,357, p<0,05).

Ályktanir Mikill munur var á svefngæðum vefjagigtar­ sjúklinga miðað við samanburðarhóp enda sterk tengsl milli vefjagigtareinkenna og huglægs mats á svefngæðum. Þrátt fyrir það sváfu vefjagigtarsjúklingar að meðaltali lengur á næturnar en saman­ burðar­hópurinn og vörðu lengri tíma á viku í daglúra. Langtímaáhrif endur­ hæfingarinnar á svefngildi fólust annars vegar í marktækri minnkun á klukkuþreytu og hins vegar á styttingu daglúra sem þó var ekki marktæk, en er vísbending um reglulegra svefnmynstur. Ekki fannst marktækur munur á dægurgerð milli hópa þó vefjagigtarsjúklingar sýndu tilhneigingu til að vera með seinkaða dægursveiflu og marktækt samband fannst á milli dægurgerðar og vefjagigtareinkenna á T1.

Áhrif míturlokuhringskölkunar á lifun eftir hjartaaðgerðir.

Vigdís Ólafsdóttir1, Arnar Geirsson2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Section of Cardiac Surgery, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, Bandaríkín

Inngangur Þessi rannsókn leitast við að svara því hvort að míturlokuhringskölkun (MLHK) sé tengd við helstu fylgikvilla, lengd sjúkrahúsdvalar og lifun eftir opnar hjartaaðgerðir aðra en míturlokuaðgerðir.

Efniviður og aðferðir Rannsóknin er einsetra, afturskyggn rann­sókn þar sem gögnum var safnað í rauntíma og innihélt 728 einstaklinga sem gengust undir opnar hjartaðagerðir, þ.e. kransæðahjáveituaðgerð (CAGB), ósæðalokuskipti (SAVR) eða CAGB samfara SAVR frá janúar 2013 til október 2019. Þýðinu var skipt upp eftir því hvort sjúklingar voru með MLHK (n=577) eða án sjúkdómsins (n=151). Meðaltal eftirfylgnitímans var 4.0 ár. Kaplan – Meier og Cox lifunargreiningar voru notaðar til þess að reikna út lifun þýðisins. Línulegri aðhvarfagreiningu var beytt til þess að reikna út lengd sjúkrahúsdvalar (LOS). Helstu fylgikvillar voru skoðaðir með því að styðjast við tvíkosta aðhvaðfagreiningu, meðaltöl og miðgildi.

Niðurstöður Kaplan – Meier (p= 0.0052) og einbreytu cox lifunargreinig (HR: 1.63 CI: 1.152 -2.306, p = 0.00584) sýndu fram á að tölfræðilegur munur væri á lifun á milli hópana. Ekki greindist tölfræðilegur munur þegar fjölbreytu cox líkan var notað (p= 0.428).

Sjúklingar með MLHK voru líklegri til þess að fá einn af helstu fylgikvillum aðgerðanna (17.9% á móti 14.4%). Fjölbreytu línuleg aðhvaðfagreining sýndi ekki fram á að MLHK væri sjálfstætt forspárgildi fyrir helstu fylgikvillum (OR 1.02, CI: 0.95 – 1.09, p = 0.543). Miðglidi LOS var það sama fyrir báða hópa, 6 dagar en meðaltal sýndi fram á mun 9.21 dagar (IQR: 5-10 dagar) fyrir MLHK sjúklinga en 7.53 dagar (IQR: 5-10 dagar) fyrir sjúklinga án kölkunarinnar.

Ekki var tölfræðilegur munur á milli hópana m.t.t. LOS þegar fjölbreytu línulegri aðhvarfagreiningu var beytt (p=0.11).

Ályktun Ekki fundust tengsl á milli MLHK og lifunar, þar sem að munurinn á milli hópana hverfur þegar leiðrétt er fyrir blöndunarþáttum. Munurinn á milli hópana tveggja í einbreytu líkönunum, er að öllum líkindum vegna ólíkrar aldursdreyfingar hópana. Einnig eru ekki tengsl á milli

132

LÆKNANEMINN

hópana þegar litið er til LOS og helstu fylgikvilla.

Heilalömun meðal fullburða barna á Íslandi árin 1990-2017 Þóra Silja Hallsdóttir1, Solveig Sigurðardóttir2, Laufey Ýr Sigurðardóttir1,3, Þórður Þórkelsson1,3 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, 3Barnaspítala Hringsins

Inngangur Heilalömun nær yfir hóp hreyfiraskana sem rekja má til óframsækinna meinsemda í óþroskuðum heila fósturs eða barns. Orsakir heilalömunar eru oft óþekktar og margir áhættuþættir eru þekktir. Fylgiraskanir eru algengar og engin lækning er til við röskuninni. Markmið rannsóknarinnar var (1) að kanna nýgengi heilalömunar meðal fullburða barna árin 1990-2017 hér á landi, m.a. með tilliti til meðgöngulengdar, (2) að kanna gerðir og grófhreyfifærni fullburða barna með heilalömun skv. GMFCS flokkun og hvernig GMFCS flokkar dreifast eftir gerðum og orsökum heilalömunar.

Efni og aðferðir Rannsóknin var afturskyggn og náði til allra fullburða barna (meðgöngulengd ≥37 vikur) greind með heilalömun og fædd á tímabilinu 1990-2017. Rannsóknarþýðið fékkst frá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins og upplýsingar um börnin úr gagnagrunni Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins og sjúkraskrárkerfi Landspítala. Þeir einstaklingar voru útilokaðir úr rannsókninni sem fengu heilalömun vegna síðkomins áfalls sem gerðist eftir 2 ára aldur og þeir sem fæddust erlendis ef meðgöngulengd var ekki þekkt.

Niðurstöður 131 fullburða barn með heilalömun fæddist á árunum 1990-2017. 126 barnanna fæddust á Íslandi og því tekin með í nýgengisútreikninga. Nýgengi heila­ lömunar meðal fullburða barna á öllu tíma­bilinu var 1,09/1000 fædd börn.

Nýgengið lækkaði marktækt á tímabilinu (p=0,02). Nýgengi heilalömunar meðal barna fædd eftir 37-41 vikna meðgöngulengd að undanskildum börnum með heilalömun af völdum síðkomins áfalls var 0,99/1000 en 1,75/1000 meðal barna fædd eftir ≥42 vikna meðgöngulengd og var munurinn ómark­tækur. 84 börn (64,1%) voru með spastíska heilalömun og 36 börn (27,5%) með rang­hreyfingarlömun. Flest börnin eða 62 börn (47,3%) voru í GMFCS flokki I (gátu gengið óstudd). Dreifing GMFCS flokka var mis­munandi eftir gerðum heila­lömunar og orsökum. 22,1% barnanna voru með heilalömun af óþekktum orsökum. Mark­

tækt hærra hlutfall barna var með erfðagalla sem orsök eða líklega orsök heilalömunar á seinna tímabilinu (2004-2017) en á því fyrra (1990-2003) (p<0,001). Einnig var marktækt lægra hlutfall barna með byggingargalla á heila á seinna tímabilinu en því fyrra (p=0,037).

Ályktanir Nýgengi heilalömunar meðal fullburða barna á Íslandi lækkaði marktækt árin 19902017. Nýgengið var ómarktækt hærra meðal barna fædd eftir ≥42 vikna meðgöngulengd en meðal barna fædd eftir 37-41 vikna meðgöngulengd. Spastísk heilalömun var algengasta gerð heilalömunar og algengast var að börnin væru í GMFCS flokki I. Marktækt hærra hlutfall barna greindist með heilalömun af völdum erfðagalla á seinna tímabilinu en því fyrra sem líklega útskýrist af framförum í erfðarannsóknum.

Þróun bólgusvars í COVID-19 sjúkdómi Þóra Óskarsdóttir1 , Elías Sæbjörn Eyþórsson2 , Runólfur Pálsson1,3 , Martin Ingi Sigurðsson1,2 1 Læknadeild Háskóli Íslands, 2Svæfinga- og gjörgæsludeild og 3Lyflækningasvið Landspítala

Inngangur COVID-19 vegna SARS-CoV-2 veldur í sumum tilfellum alvarlegum einkennum sem þarfnast meðferðar á sjúkrahúsi og geta valdið dauða. Alvarlegustu form sjúkdómsins tengjast yfirdrifnu bólgusvari líkamans. Markmið þessarar rannsóknar er að lýsa myndrænt þróun lífmerkja sem tengjast bólgusvari miðað við tíma frá upphafi veikinda hjá sjúklingum sem hafa mismunandi klíníska útkomu.

Efni og aðferðir Rannsóknin var afturskyggn lýsandi rannsókn sem náði til allra Íslendinga sem voru SARS-CoV-2 jákvæðir frá 28. febrúar til 31. desember 2020 og þurftu klínískt mat umfram símaeftirfylgd. Þátttakendum var skipt niður í þrjá hópa eftir útkomu; eingöngu koma á göngudeild, innlögn á sjúkrahús og innlögn á gjörgæslu/ andlát. Notuð voru blóðprufugögn og gögn um klínískan gang sýkingarinnar frá sjúkraskrárkerfi Landspítala. Þróun bólgusvars var borin myndrænt saman milli hópanna með skilyrtu meðaltali blóð­mælinga sem fall af tíma frá upphafi einkenna, og dreifingu hæstu og lægstu gilda milli hópanna með kassariti.

lögðust inn á gjörgæslu eða létust. Miðgildi aldurs var 54 ár (fjórðungsmörk 40-67 ár) og meirihlutinn voru konur (n = 287, 56.4%).

Miðgildi hæstu gilda hvítra blóðkorna (HBK), daufkyrninga, C-virks próteins (CRP), prócalcitoníns (PCT), ferritíns, D-Dímers og blóðsökk hækkuðu með versnandi klínískri útkomu, en miðgildi lægstu gilda eitilfrumna lækkuðu með verri klínískri útkomu. HBK og daufkyrningar hækkuðu hjá öllum hópum eftir fyrstu vikuna og hækkuðu mest hjá sjúklingum sem lögðust inn á gjörgæslu eða létust.

Magn eitilfrumna var frábrugðið milli einstaklinga með mismunandi útkomu á fyrstu tveimur vikunum. Blóðflögur hækkuðu eftir fyrstu vikuna hjá öllum hópum en óverulegur munur var á magni milli hópanna. CRP og ferritín hækkaði í fyrstu vikunni hjá öllum hópum og varð hækkunin meiri með versnandi klínískri útkomu. Gildi PCT, D-Dímers og sökks voru lítt aðgreint milli hópanna þriggja á fyrstu vikum sýkingarinnar, þó að hæstu gildi þeirra tengdust verri útkomu.

Ályktanir Niðurstöður þessarar rannsóknar benda til þess að aukið bólgusvar og mikil bólgu­ svörun yfir langan tíma tengist verri klínískri útkomu í COVID-19. Einnig gefa niðurstöður vísbendingu um hvaða blóð­ prufu­mælingar eru gagnlegastar í klínísku mati hjá sjúklingum með COVID-19.

Ofstarfsemi skjaldkirtils í börnum og unglingum á Íslandi á árunum 2001-2021 Þórbergur Atli Þórsson1, Ragnar Grímur Bjarnason1,2, Soffía Guðrún Jónasdóttir2,3, Berglind Jónsdóttir2 1 Læknadeild, Háskóli Íslands, 2Barnaspítala Hringsins, 3Domus Medica

Inngangur Skjaldvakaofseyting (e. thyrotoxicosis) er sjúkdómsástand sem einkennist af of miklum áhrifum skjaldkirtilshormóna í líkamanum. Algengasta ástæða þess í börnum er Graves sjúkdómur. Einkenni sem börn upplifa eru fjölbreytt og jafnan óljósari þeim er sjást í fullorðnum.

Markmið rannsóknarinnar var að meta nýgengi skjaldvakaofseytingar í börnum og unglingum á Íslandi síðastliðin tuttugu ár og rannsaka hvort nýgengi hafi aukist á tímabilinu, einnig að gera grein fyrir meðferðarúrræðum og rannsaka endurkoma sjúkdómsins.

vakaofseytingu og fengu útskrifuð lyf við því á árunum 2001-2021. Upplýsingar voru fengnar úr lyfjagagnagrunni Land­ læknisembættisins og úr lista yfir ICD-10 greiningar á Landspítalanum. Sjúkraskrár voru skoðaðar og upplýsingar skráðar í gagnagrunn rannsóknarinnar.

Niðurstöður 77 börn og ungmenni greindust með skjaldvakaofseytingu á árunum 2001-2021 og af þeim voru 55 með Graves, það jafngildir 4,6 fyrir skjaldvakaofseytingu og 3,5 fyrir Graves á hverja 100,000 einstaklinga yngri en 18 ára. Graves sjúkdómur var orsök hjá 55 einstaklingum (77,5%), Hashitoxicosa hjá 13 einstaklingum (18,3%), tveir fengu nýbura sjaldvakaofseytingu (2,8%) og einn þróaði sjúkdóminn eftir skurðaðgerð á heiladingli (1,4%). Kynjahlutfall strákar á móti stelpum í rannsóknarþýði var 1:2,8 og meðalaldur við greiningu var 13,7 ár hjá strákum en 14,2 hjá stelpum. Af sjúklingum með Graves sjúkdóm er lyfjameðferð í gangi hjá átta einstaklingum (14,5%), hjá þrettán náðist að koma á eðlilegri starfsemi með lyfjum (23,7%), fjórir fengu sjúkdómsendurkomu og eru á lyfjameðferð (7,3%), tuttugu og fimm fengu meðferð með geislavirku joði (45,5%) og fimm undir­ gengust skurðaðgerð (9,1%). Strákar fengu að jafnaði sjúkdómsendurkomu fyrr en stelpur. Ekki náðist að koma á eðlilegri starfsemi skjaldkirtils með lyfjameðferð hjá 36,4% sjúklinga og sjúkdómsendurkoma á tímabilinu var 25,5%.

Ályktanir Nýgengi Graves sjúkdóms jókst ekki á rannsóknartímabilinu. Sjúkdómurinn var algengari í stelpum en þó var kynjahlutfall lægra en búist var við. Skjaldkirtilsbælandi lyf var fyrsta val í meðferð. Sjúkdóms­endur­ koma var algeng líkt og búist var við og meðferð með geislavirku joði var algengasta varanlega meðferðarúrræði. Í framhaldi rannsóknarinnar væri hægt að kanna mögulegt samband á milli tímalengdar lyfjameðferðar og sjúkdómsendurkomu.

Grenndarbrot á lærbeini við mjaðmargervilið á Landspítala 2010-2019 Þórhallur Elí Gunnarsson1, Ásgeir Guðna­ son2, Maria Tsirilaki3, Halldór Jónsson jr1,2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Bæklunarskurðdeild og 3Myndgreiningardeild Landspítala

Inngangur

Niðurstöður

Efniviður og aðferðir

Alls voru 509 þátttakendur í rannsókninni.

Samtals komu 308 á göngudeild (60,5%), 167 (32,8%) lögðust inn á sjúkrahús og 34 (6,7%)

Framkvæmd var afturskyggn lýsandi rann­sókn. Rannsóknin náði til allra barna og unglinga sem greindust með skjald­

133

Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2021

Þjóðin er að eldast, öldrunarbrotum og gerviliðum að fjölga svo að grenndarbrot í lærbeini hjá fólki með mjaðmargervilið kemur líklegast til með að vera vaxandi

vandamál í framtíðinni. Lang flest þessara brota þarf að meðhöndla með skurðaðgerð og getur þá gerviliðurinn aukið flækjustig aðgerðarinnar miðað við lærbrot hjá fólki sem er án gerviliðs. Brotin eru flokkuð eftir Vancouver-flokkunarkerfinu.

Markmið rannsóknarinnar var að safna faraldsfræðilegum gögnum um einstaklinga með þessi brot, skoða aðgerðartækni sem er beitt á Íslandi og tengja hana við Vancouverflokkun brotsins og skoða lifun m.t.t. kyns og blóðgilda.

Efniviður og aðferðir Gerð var afturskyggn rannsókn á einstaklingum sem voru greindir með slík lærbeinsbrot og teknir til aðgerðar á Landspítala á árunum 2010-2019.

Upplýsingar voru fengnar frá vöruhúsi gagna á Landspítala og í sjúkrarskrárkerfinu Sögu. Röntgenmyndir voru yfirfarnar, einnig af sérfræðingi til að staðfesta flokkun brots (AG, B1, B2, B3, C) og íhluti (gerviliður, plata, vírar). Tölfræðiúrvinnsla var unnin í Rstudio.

Niðurstöður Heildarfjöldi varð 148, 56 tilfelli tilheyrðu körlum og 92 konum. Meðalaldur við brot var 80.1 ár. Tíu menn dóu innan árs (17.9%) en 15 konur (16.3%); yfir heildina dóu 25 innan árs (16.9%). Vancouver flokkun brotanna skiptist þannig að 3 (2%) flokkuðust sem AG, 45 (30.4%) sem B1, 47 (31.8%) sem B2, 3(2%) sem B3 og 50 (33.8%) sem C. Þau brot sem voru meðhöndluð með nýjum gervilið án/með plötu til stuðnings voru: AG - 66.6% (33.3%/33.3%), B1 - 28.9% (20%/8.9%), B2 - 72.3% (46.8%/25.5%), B3 - 66.6% (33.3%/33.3%), C 2% (0%/2%). Þau brot sem eftir standa voru meðhöndluð með plötu og/eða cerclage vír. Af þeim sem dóu innan árs höfðu 84% hemoglobin undir viðmiðunargildum (p = 0.057) og er það marktækt við 94% marktæknikröfu, 54.2% af þeim sem dóu höfðu kreatinin yfir viðmiðunargildum (p = 0.002).

Ályktanir U.þ.b. 15 einstaklingar koma með grenndarbrot í lærbeini við mjaðmargervilið á ári á Landspítalann. Konur eru u.þ.b. tvisvar sinnum fleiri en karlar en ekki er marktækur munur á dánartíðni milli kynjanna. Aðgerðartækni á Íslandi passar í flestum tilvikum við það sem Vancouver flokkunin mælir með og þegar það passar ekki eru útskýringar til staðar. Tengsl eru á milli lágs hemoglobins og dánartíðni innan árs og einnig hás kreatinins og dánartíðni innan árs.

134

LÆKNANEMINN

135

Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2021

Við þökkum eftirfarandi aðilum fyrir stuðning við gerð blaðsins

GRUNDAR HEIMILIN MÖRK HJÚ KR U N AR HEIMILI

Trackwell hf.

Kea Hótel Landsvirkjun Svör við krossgátu 1. Minimal change á síðu 102.

2. Pirfenidone 3. Echinocandin 4. Lactulose

5. Horners 6. Cachexia 7. Levonorgestrel 8. Aflatoxin

9. Sacubitril 10. Reed-Sternberg 11.Cyclophosphamide 12. Cystic fibrosis

13. Rifampin 14. Bartholin 15. Thalidomide 16. Virchows triad

17. Toxoplasma gondii 18. Panacinar 19. Hirschsprung 20. Sildenafil

Faglegar lausnir sem auka lífsgæði Alhliða stoðtækjaþjónusta

Sérsmíði á gervilimum

Úrval af spelkum

og sérfræðiráðgjöf

og spelkum

og stuðningsvörum

Við bjóðum einnig upp á þjónustu sjúkraskósmiðs, sjúkraskó, stöðluð og sérsmíðuð innlegg.

ÖSSUR VERSLUN & ÞJÓNUSTA

KÍKTU Í HEIMSÓKN!

Grjóthálsi 1-3 | S. 515 1300 Opið virka daga | kl. 8.30-16

OSSUR.IS