2026 Encore Oilfield Services Benefits Book - Spanish

2026 BENEFICIOS PARA CAMINANDO EMPLEADOS HACIA EL

BIENESTAR

Una guía completa para comprender su programa de beneficios 2026 para empleados

Contactos importantes Compañía de seguros

Número de Grupo

Número de Teléfono

Sitio web o correo electrónico

Cobertura médica

BCBSTX

411108

800-521-2227

www.bcbstx.com

Telemedicina

MDLIVE

Su nombre y número de miembro

888-680-8646

www.mdlive.com/bcbstx

Cobertura odontológica

BCBSTX

411108

800-521-2227

www.bcbstx.com

Cobertura de la vista

BCBSTX

Red EyeMed Select VF030428

800-877-7195

www.eyemedvisioncare.com/ bcbstx

Cuenta de ahorros de salud

HSA Bank

-

800-357-6246

www.hsabank.com

Seguro de vida, y por muerte accidental y desmembramiento

Mutual of Omaha

G000CGZF

800-775-6000

www.mutualofomaha.com

Discapacidad a corto plazo

Mutual of Omaha

G000CGZF

800-775-1000

www.mutualofomaha.com

Discapacidad de largo plazo

Mutual of Omaha

G000CGZF

800-775-1000

www.mutualofomaha.com

EAP (Programa de Asistencia para Empleados)

Mutual of Omaha

Encore Oilfield Services

800-316-2796

www.mutualofomaha.com

Departamento de Recursos Humanos

Jaclyn Dement

-

281-973-6204

jdement@encoreofs.com

Centro de Asistencia para el Empleado

Higginbotham

Encore Oilfield Services

866-419-3518

helpline@higginbotham.net

Gerente de cuentas de beneficios

Higginbotham

Lucy Rodriguez

210-349-9981

lrodriguez@higginbotham.net

Cobertura

CAMIINANDO HACIA OBTENER RESPUESTAS

Centro de Asistencia para el Empleado Los beneficios para empleados pueden ser complicados.

El Centro de Asistencia para el Empleado de Higginbotham puede ayudarlo con lo siguiente:

La inscripción Información sobre beneficios Preguntas sobre reclamaciones y facturación Problemas de elegibilidad Llame o envíe un mensaje de texto al 866-419-3518.

Correo electrónico helpline@higginbotham.net.

TRABAJAR De lunes a viernes de 7:00 a. m. a PARA 6:00 p. m. hora del Centro.

OBTENER RESPUESTAS Se habla español.

Si deja un mensaje después de las 3:00 p. m., hora zona centro, su llamada o mensaje de texto se devolverá o responderá el siguiente día hábil. Además, puede enviar sus preguntas o solicitudes por correo electrónico.

2

Contenido

Introducción Nos complace ofrecerle un conjunto

4

Elegibilidad

5

Cómo inscribirse en línea

6

Cobertura médica

esta guía para saber qué beneficios están

8

Medicamentos con receta

disponibles para usted.

9

Cuidado preventivo

10 Telemedicina 11

Opciones de Asistencia Médica

12 Recursos de BCBSTX 14 Cobertura dental 15 Cobertura de la vista

extenso de beneficios a usted y a sus dependientes elegibles (bajo cobertura) Lea

Disponibilidad del resumen de información médica Nuestro programa de beneficios ofrece una o más opciones de planes médicos. Para ayudarlo a tomar una decisión informada, revise el Resumen de beneficios y cobertura (SBC) de cada plan disponible en Recursos Humanos.

16 Cuenta de ahorros de salud 18 Gastos de HSA autorizados 19 Seguro de vida y AD&D Sus nuevos beneficios comienzan el 20 Seguro por discapacidad

1.° DE ENERO DE 2026

21 Programa de Asistencia para Empleados 22 Contribuciones de los Empleados 23 Avisos importantes

Si usted (o sus dependientes) tienen Medicare o serán elegibles para Medicare en los próximos 12 meses, la ley federal les da más opciones para su cobertura de medicamentos recetados.

Consulte los Avisos importantes para obtener más detalles.

3

Elegibilidad

OE: Inscripción abierta

¿Quién es elegible para recibir beneficios?

QLE: Acontecimiento que justifique una modificación (Qualifying Life Event)

Situación actual

Nuevo empleado

Empleado

Dependientes

Quién es elegible

Un empleado regular, a tiempo completo, que trabaja un promedio de 30 horas o más por semana.

Un empleado regular, a tiempo completo, que trabaja un promedio de 30 horas o más por semana.

Su cónyuge legal Hijos menores de 26 años, independientemente de su situación actual de estudiantes, dependencia o estado civil Hijos de más de 26 años que dependen de usted en su totalidad para su sustento por una discapacidad mental o física y que se indican como tales en su declaración de impuestos federal

Cuándo inscribirse

Antes de la fecha límite indicada por Recursos Humanos.

Cuándo comienza la cobertura

El primero del mes siguiente a la fecha de contratación.

Durante la OE o por un QLE

OE: Inicio del año del plan QLE: Pregunte al Departamento Recursos Humanos

Durante la OE o por un QLE Al cubrir dependientes, debe inscribirse y estar en los mismos planes.

Pregunte al Departamento Recursos Humanos

Acontecimientos que justifiquen una modificación Solo puede inscribirse o realizar cambios en la cobertura durante el año del plan si es un nuevo empleado o si tiene un QLE, como:

Matrimonio

Nacimiento

Divorcio

Adopción/colocación en adopción

Separación legal Anulación Muerte del cónyuge

Cambio en la elegibilidad para los beneficios Muerte de un hijo

Licencia FMLA, acontecimiento COBRA, sentencia judicial, o decreto Pasar a ser elegible para Medicare, Medicaid o TRICARE Recibir una orden médica válida de manutención infantil

Ganancia o pérdida de cobertura de beneficios Cambio de situación actual laboral que afecte a los beneficios Cambio significativo en el costo de la cobertura del cónyuge

Tiene 30 días desde el acontecimiento para notificar a Recursos Humanos y completar sus cambios. Es posible que necesite proporcionar documentos para verificar el cambio.

4

Cómo inscribirse en línea Inscribirse para recibir beneficios es sencillo a través de BenefitsInHand.

Usuarios nuevos Ingrese a www.benefitsinhand.com.

1.

Haga clic en el enlace Inscripción de usuario nuevo. Una vez que se inscriba, utilizará su nombre de usuario y contraseña para iniciar sesión.

2. Introduzca su información personal y el identificador de la compañía de EOSLLC, y haga clic en Next (Siguiente).

3. Escriba un nombre de usuario (se recomienda una dirección de correo electrónico del trabajo) y una contraseña, luego marque la casilla I agree to terms and conditions (Acepto los términos y condiciones) antes de hacer clic en Finish (Finalizar).

4. Si usó una dirección de correo electrónico como su nombre de usuario, recibirá un correo electrónico de validación en esa dirección.

Ya puede iniciar sesión.

Usuarios recurrentes Ingrese a www.benefitsinhand.com.

1.

Haga clic en el botón Start Enrollment (Iniciar inscripción) para comenzar.

2. Confirme o actualice su información personal y haga clic en Save & Continue (Guardar y continuar).

3. Edite o añada a los dependientes que deban estar cubiertos por sus beneficios. Cuando todos los dependientes estén en la lista, haga clic en Save & Continue (Guardar y continuar).

4. Siga los pasos en la pantalla de cada beneficio para seleccionar o rechazar la cobertura. Para rechazar la cobertura, haga clic en Don’t want this benefit? (¿No desea este beneficio?) y seleccione el motivo del rechazo.

5. Cuando termine de seleccionar sus beneficios, revise cada una de sus elecciones. Si es correcto, haga clic en el botón Click to Sign (Hacer clic para firmar) para completar y enviar sus elecciones de inscripción.

Preguntas sobre beneficios Llame o envíe un mensaje de texto a un representante bilingüe al 866-419-3518, de lunes a viernes de 7:00 a. m. a 6:00 p. m. hora de zona centro. Si deja un mensaje después de las 3:00 p. m., su llamada o mensaje de texto se devolverá o responderá el siguiente día hábil. Envíe sus preguntas o solicitudes por correo electrónico a helpline@higginbotham.net.

5

Cobertura médica Lo protege a usted y a su familia de dificultades financieras importantes en caso de enfermedad o lesión.

Encuentre un proveedor de servicios médicos dentro de la red Visite www.bcbstx.com.

Llame al 800-521-2227.

Compañía de seguros:

Red:

Blue Cross Blue Shield of Texas (BCBSTX)

BlueChoice PPO

Descargue la aplicación BCBSTX.

Tiene la opción de elegir entre tres planes médicos:

Plan bajo MTBCP007H: este plan tiene un deducible individual de $5,000 y un deducible familiar de $10,000 dentro de la red. Este plan es elegible para HDHP y HSA. Plan medio MTBCB539: este plan tiene un deducible individual de $5,000 y un deducible familiar de $15,000 dentro de la red. Este plan es un PPO. Plan alto MTBCB525 – Este plan tiene un deducible dentro de la red individual de $3,000 y uno familiar de $9,000. Este plan es un PPO.

Organización de Proveedores Preferidos Un plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO) le permite consultar a cualquier proveedor cuando necesita atención. Cuando consulte a proveedores dentro de la red, pagará menos y obtendrá el mayor nivel de beneficios. Pagará más por la atención si utiliza proveedores fuera de la red. Cuando consulta a proveedores dentro de la red, sus visitas al consultorio, visitas de atención de urgencia y medicamentos recetados están cubiertos con un copago, y la mayoría de los demás servicios están cubiertos al nivel de deducible y coaseguro.

Plan médico con deducible alto Un plan médico con deducible alto (HDHP) le permite consultar a cualquier proveedor cuando necesita atención y pagará menos si acude a proveedores dentro de la red. A cambio de un costo menor por cheque de pago de los beneficios médicos, debe pagar un deducible más alto que se aplica a casi todos los gastos de asistencia médica, incluidos los de medicamentos recetados. Si se inscribe en el Plan médico con deducible alto, puede ser elegible para abrir una cuenta de ahorros de salud.

6

CAMINANDO HACIA LA SALUD

Resumen de beneficios médicos Plan médico

Plan bajo MTBCP007H

Plan medio MTBCB539

Plan alto MTBCB525

Plan HDHP de $5,000/$10,000

Plan PPO de $5,000/$15,000

Plan PPO de $3,000/$9,000

Dentro de la red

Fuera de la red

Dentro de la red

Fuera de la red

Dentro de la red

Fuera de la red

$5,000 $10,000

$10,000 $20,000

$5,000 $15,000

$10,000 $20,000

$3,000 $9,000

$6,000 $18,000

$5,000 $10,000

Ilimitado Ilimitado

$8,150 $16,300

Ilimitado Ilimitado

$4,500 $13,500

Ilimitado Ilimitado

Deducible por año calendario

Por individuo Familiar Máximo de gastos de bolsillo

Incluye el deducible Por individuo Familiar

Usted paga Atención preventiva

Usted paga

Usted paga

$0

30%

$0

50%

$0

30%

Copago de $48

Copago de $48

$0

$0

$0

$0

Médico primario

$0¹

30%

$45

50%

$40

30%

Especialista

$0¹

30%

$90

50%

$80

30%

Diagnóstico, laboratorio y radiografías

$0¹

30%

$0¹

50%

$0¹

30%

$0¹

30%

$0¹

50%

$0¹

30%

Atención de urgencia

$0¹

30%

$75

50%

$75

30%

Sala de emergencias

$0¹

30%

$500

$500

$500

$500

Servicios de hospital para pacientes internados

$0¹

30%

$0¹

50%

$0¹

30%

Servicios para pacientes ambulatorios

$0¹

30%

Visita al consultorio: $45 Otros: $0¹

50%

Visita al consultorio: $40 Otros: $0¹

30%

$0¹ $0¹ $0¹ $0¹

$0¹ + 50% $0¹ + 50% $0¹ + 50% $0¹ + 50%

$0-$10 $10-$20 $50-$70 $100-$120

$10¹ +50% $20¹ +50% $70¹ +50% $120¹ +50%

$0-$10 $10-$20 $50-$70 $100-$120

$10¹ +50% $20¹ +50% $70¹ +50% $120¹ +50%

$0¹ $0¹ $0¹ $0¹

N/A N/A N/A N/A

$0 $30 $150 $300

N/A N/A N/A N/A

$0 $30 $150 $300

N/A N/A N/A N/A

$0¹ $0¹

$0¹ + 50% $0¹ + 50%

$150 $250

$150 $250

$150 $250

$150 $250

Telemedicina

Imágenes complejas

(TC/TEP, IRM)

Medicamentos con receta – Venta al por menor

Suministro de hasta 30 días Genérico preferido Genérico fuera de la red Marca dentro de la red Marca fuera de la red Medicamentos con receta – Pedido por correo

Suministro de hasta 90 días Genérico preferido Genérico fuera de la red Marca dentro de la red Marca fuera de la red Medicamentos con receta – Especializados

Dentro de la red No preferidos 1

El monto que paga después de alcanzar el deducible.

7

Medicamentos con receta Su cobertura médica incluye beneficios de recetas para medicamentos minoristas, pedidos por correo (entrega a domicilio) y medicamentos especializados.

Compañía de seguros: Terapéutica de primera calidad

Lista de medicamentos con receta Su compañía de seguros médicos controla los costos de los medicamentos recetados negociando descuentos en los medicamentos. Los medicamentos cubiertos se enumeran en la Lista de medicamentos recetados. Si toma medicamentos de mantenimiento, revise la lista con su médico para ver cuáles están cubiertos y disponibles. Si su medicamento no está en la lista, llame al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación de miembro.

VENTA MINORISTA Utilice cualquier farmacia minorista participante para surtir medicamentos de corto plazo y no especializados. Las farmacias minoristas a menudo surten o resurten suministros para 30 a 90 días.

ENTREGA A DOMICILIO Si toma medicamentos a diario, considere utilizar el servicio de entrega a domicilio. Es una opción conveniente y de bajo costo que entrega un suministro de hasta 90 días directamente en su hogar. Necesitará configurar una cuenta de farmacia en línea o descargar la aplicación para administrar fácilmente sus recetas.

Regístrese para el servicio de entrega a domicilio Visite www.bcbstx.com.

Llame al 800-821-4795.

Descargue la aplicación BCBSTX. Envíe un mensaje de texto con la palabra BCBSTX al 635-483. ePrescribe: puede pedirle a su médico que envíe su receta electrónicamente a Express Scripts Pharmacy, llame al 888-327-9791 para obtener instrucciones de envío por fax o llame a la farmacia al 833-715-0942.

MEDICAMENTOS ESPECIALES Si necesita un medicamento especializado para tratar una afección compleja o crónica, se le pedirá que se inscriba en un programa de medicamentos especializados. Ofrece apoyo para garantizar que el medicamento le funcione bien y que cueste lo menos posible. Si no se inscribe en el programa, es posible que el medicamento especializado no esté cubierto. Se aplican ciertas exclusiones y limitaciones.

8

Ahorre dinero. ¡Compre medicamentos genéricos!

Los medicamentos genéricos son una alternativa segura y eficaz a los medicamentos de marca… ¡y cuestan mucho menos!

Tienen los mismos ingredientes activos, potencia y dosis que los medicamentos de marca, y también cumplen con los mismos rigurosos estándares de calidad y seguridad establecidos por la Administración de Alimentos y Medicamentos.

Cuidado preventivo Su plan médico ofrece $0 de atención preventiva para todos.

El cuidado preventivo es la atención que usted recibe para ayudar a prevenir enfermedades o dolencias crónicas. Incluye exámenes, análisis de laboratorio, evaluaciones, vacunas y asesoramiento para prevenir problemas de salud, como diabetes o enfermedades cardíacas.

TRABAJAR PARA LA SALUD

La cobertura de cuidado preventivo incluye Adultos

Adolescentes

Niños

Detección del colesterol

Examen físico

Detección del autismo

Detección de la presión arterial

Análisis de sangre para hierro y colesterol

Análisis de sangre

Detección del cáncer colorrectal

Detección de ansiedad

Detección de la depresión

Detección del cáncer de pulmón

Detección de crecimiento

Evaluación del desarrollo

Detección de hepatitis B

Detección de audición

Detección de audición

Visitas de bienestar

Detección de hepatitis B

Detección y asesoramiento sobre la obesidad

Densitometría ósea

Detección de la depresión

Detección del hipotiroidismo

Detección de la obesidad

Evaluaciones del consumo de alcohol, tabaco y drogas

Evaluaciones de comportamiento

Detección de diabetes tipo 2

Detección de tuberculosis

Detección de la depresión Mamografías Detección del cáncer de cuello uterino

Vacunas Limpiezas y exámenes dentales

Vacunas

Examen de la vista

Visitas de bienestar Vacunas Limpiezas y exámenes dentales Evaluación de riesgos para la salud bucal Examen de la vista

Limpiezas y exámenes dentales Examen de la vista

Preguntas frecuentes ¿Por qué debería recibir cuidado preventivo?

¿Por qué recibí una factura por cuidado preventivo?

El cuidado preventivo es la forma más rápida y mejor de descubrir riesgos potenciales y evitar enfermedades crónicas.

Los códigos de diagnóstico en la factura del médico deben cumplir ciertas condiciones de la compañía de seguros para que sean procesados como preventivos y cubiertos al 100%.

Si tiene una queja médica o su médico encuentra un problema médico específico durante su visita al médico de cuidado preventivo, aparecerá un código de diagnóstico para ese problema o queja en su factura. Como resultado, la compañía de seguros puede procesar la factura por una condición médica específica, no por cuidado preventivo. En este caso, deberá pagar el copago o parte de su deducible.

¿Están todos los exámenes, pruebas y procedimientos cubiertos por el cuidado preventivo?

No. Su médico podrá aconsejarle sobre el cuidado preventivo que necesita o debe obtener, según su historial médico y familiar.

9

Telemedicina Su cobertura médica ofrece servicios de telemedicina para que pueda conectarse en cualquier momento del día o de la noche con un médico certificado a través de su dispositivo móvil o computadora.

Obtenga más información o inscríbase ¡Evite desplazarse hasta el consultorio médico! Inscríbase para obtener una cuenta para poder recibir cuidado médico a pedido.

Visite www.mdlive.com/bcbstx.

Llame al 888-680-8646 Descargue la aplicación MDLIVE.

Compañía de seguros: MDLIVE

Su costo por visita $0-$45 (dentro de la red) según el plan Aunque la telemedicina no sustituye a su médico primario, es una opción cómoda y rentable cuando necesita asistencia médica y:

Tiene un problema sin urgencia y está considerando una clínica de asistencia médica fuera del horario laboral, una clínica de atención de urgencias o una sala de emergencias para recibir tratamiento.

Está en un viaje de negocios, de vacaciones, o fuera de casa.

No puede ver a su médico primario

Cuándo utilizar la telemedicina Utilice la telemedicina para afecciones menores como:

Dolor de garganta Dolor de cabeza Dolor de estómago Resfriado/gripe Problemas de salud mental Alergias

Dermatología Atención primaria Fiebre Infecciones del tracto urinario

No utilice la telemedicina para emergencias graves o que pongan en peligro la vida.

10

Opciones de asistencia médica Familiarizarse con sus opciones de atención médica puede ahorrarle tiempo y dinero.

Proveedor de asistencia médica

Síntomas

Costo promedio

Espera promedio

$

De 2 a 5 minutos

$

De 15 a 20 minutos

$

15 minutos

$$

De 15 a 30 minutos

$$$$

4 horas o más

$$$$$

Varía

Atención sin urgencia

TELEMEDICINA Obtenga acceso a la asistencia médica por teléfono, video en línea o aplicación móvil ya sea que esté en casa, en el trabajo o de viaje; se le pueden recetar medicamentos.

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

CONSULTORIO MÉDICO Generalmente, el mejor lugar para atención preventiva de rutina; relación establecida; posibilidad de tratamiento según el historial médico.

Las horas de atención varían

Alergias Tos, resfriado, gripe Sarpullido Dolor de estómago

Infecciones Dolor de garganta y faringitis estreptocócica Vacunas Lesiones menores, esguinces y torceduras

CLÍNICA MINORISTA

Infecciones comunes

Por lo general los gastos de bolsillo son menores que la atención de urgencia; cuando no puede ver a su médico; se encuentra en tiendas y farmacias.

Pruebas de embarazo

Las horas dependen del horario de la tienda

ATENCIÓN DE URGENCIA Cuando necesite atención inmediata; generalmente se acepta el servicio sin cita previa.

Por lo general, incluye noches, fines de semana y festivos.

Lesiones leves Vacunas

Torceduras y esguinces Fractura ósea menor Pequeños cortes que pueden requerir puntos de sutura Quemaduras e infecciones menores

Atención de emergencia

SALA DE EMERGENCIAS DEL HOSPITAL Afecciones críticas o que ponen en peligro la vida; tratamiento de traumatismos; múltiples facturas para el médico y el centro médico.

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Dolor en el pecho Dificultad para respirar Hemorragia grave Visión borrosa o pérdida repentina de la vista Fracturas óseas graves

SALA DE EMERGENCIAS INDEPENDIENTE Los servicios no incluyen atención de traumatismos; pueden parecer similares a los de un centro de atención de urgencia, pero las facturas médicas pueden ser 10 veces más altas.

La mayoría de las lesiones graves, excepto traumatismos Dolor intenso

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana Nota: Los ejemplos de síntomas no incluyen todos los problemas de salud. Los tiempos de espera descritos son solo estimaciones. Esta información no pretende ser un consejo médico. Si tiene alguna pregunta, llame al número de teléfono que figura en el reverso de su credencial de identificación médica.

11

Recursos de BCBSTX Portal y aplicación para miembros de BCBSTX

Nurseline

Blue Access for Members (BAM) es el sitio web seguro para miembros de BCBSTX donde puede:

Llame al 800-581-0368 para obtener acceso a enfermeros registrados que pueden responder preguntas generales sobre salud, programar citas con su médico y ayudar a determinar a dónde ir para obtener servicios de asistencia médica o de urgencia. También puede acceder a una biblioteca de audio de más de 1,000 temas relacionados con la salud, tanto en inglés como en español.

Verificar el estado del reclamo o el historial del reclamo Confirmar elegibilidad del dependiente Registrarse para recibir estados de cuenta electrónicos de Explicación de beneficios Localizar proveedores dentro de la red Imprimir o solicitar una tarjeta de identificación Revisar sus beneficios Obtener consejos para vivir y comer más saludable

Visite www.bcbstx.com para registrarse.

Obtenga la aplicación BCBSTX para acceder fácilmente a su información. Inicie sesión desde su dispositivo móvil para tener acceso a su cuenta BAM.

Programa de recompensas en efectivo Member Rewards le ofrece recompensas en efectivo cuando utiliza la herramienta Provider Finder (Buscador de proveedores) para elegir la opción de menor costo y calidad para su asistencia médica.

Visite www.bcbstx.com, inscríbase o inicie sesión en BAM y seleccione Find Care (Buscar atención).

Compre y compare costos de exámenes, exploraciones, cirugías y más.

Obtenga el procedimiento o servicio en una ubicación elegible para recompensa.

Reciba una recompensa en efectivo mediante cheque, enviado directamente a su domicilio, después de que se pague el reclamo y se verifique que la ubicación es elegible para la recompensa.

Descuentos Blue365 Blue365 puede ahorrarle dinero en productos y servicios de salud y bienestar que no están cubiertos por el seguro. No es necesario presentar ninguna reclamo y no necesita ninguna remisión o autorización previa.

Visite www.blue365deals.com/bcbstx para registrarse y recibir ofertas destacadas semanales por correo electrónico.

Las categorías de descuento incluyen:

12

Ropa y calzado Acondicionamiento físico Audición y visión

Hogar y familia Nutrición Cuidado personal

Recursos de BCBSTX Dolor de espalda y articulaciones Si sufre de dolor constante de espalda y articulaciones, Hinge Health puede ayudar sin medicamentos ni cirugía.

Obtenga terapia personal, apoyo ilimitado, una tableta y sensores portátiles: ¡gratis! Los resultados promedio muestran una reducción del dolor del 68%.

Pérdida de peso Si le gustaría perder peso y cambiar la forma en que su cuerpo almacena y usa energía, Wondr puede ser adecuado para usted. Es un programa de pérdida de peso que le enseña cómo comer sus alimentos favoritos y aún así perder peso, tener energía, estresarse menos y dormir mejor.

Manejo de enfermedades crónicas Connect to Care es un programa gratuito y digital de gestión de atención para enfermedades crónicas como diabetes, asma, enfermedades cardíacas y problemas de salud mental. Si tiene una afección justificable de alto riesgo y tiene una cuenta BAM, se le invitará a unirse al programa y estar bajo la guía de un enfermero. El portal seguro y sin aplicaciones ofrece contenido educativo, encuestas de salud y herramientas para establecer y realizar un seguimiento de objetivos personalizados.

Gratuito para miembros invitados con afecciones de salud justificadas Contenido educativo, encuestas y seguimiento del progreso Apoyo personalizado de un médico para miembros de alto riesgo Autoprogramación, acceso al chat y gestión de objetivos Recompensas por completar hitos de salud

Omada ayuda con la diabetes tipo 2 y la presión arterial alta.

Solicite en línea en https://omadahealth.com/bcbstx y obtenga:

Una báscula inteligente para controlar el progreso en el control de su peso.

Entrenadores profesionales Lecciones semanales interesantes Grupo de pares de apoyo

Livongo brinda ayuda para controlar la diabetes tipo 1 y tipo 2 y la hipertensión mediante el uso de:

Obtenga más información HINGE HEALTH Visite https://www.hingehealth.com/bcbstx.

WONDR Visite https://wondrhealth.com/bcbstx.

SALUD DE BCBSTX

El medidor de glucosa en sangre avanzado Livongo de Teladoc Health Tiras y lancetas ilimitadas sin costo Consejos y soporte en tiempo real

Apoyo personalizado mediante el control de su presión arterial mediante:

Un brazalete de presión arterial inalámbrico, conectado

Apoyo y orientación con profesionales certificados disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana Notificaciones y recordatorios para lecturas de presión sanguínea alta Informes de lectura de presión arterial

Visitehttps://teladochealth.com/ready/ BCBSTX-HEALTH Llame al 800-835-2362.

Descargue la aplicación Teladoc Health.

Código de registro BCBSTX-HEALTH.

CONECTARSE A LA ATENCIÓN Por invitación a personas con afecciones de alto riesgo y justificables.

13

Cobertura dental Nuestro plan odontológico lo ayuda a mantener una buena salud bucal a través de opciones de bajo precio para cuidado preventivo, incluidos los chequeos rutinarios y otros trabajos dentales.

Resumen de beneficios dentales Plan odontológico

BlueCare Dental Dentro de la red y Fuera de la red1

Deducible por año calendario

Por individuo Familiar Beneficio máximo en un año calendario

$25 $75

$5,000

Por individuo

Compañía de seguros:

Red:

BCBSTX

DPPO

Usted paga Servicios preventivos

Limpiezas, radiografías de series completas, exámenes, selladores, mantenedores de espacio.

$0

Servicios básicos

Endodoncia, extracciones, cirugía oral, periodoncia

Plan DPPO El plan DPPO tiene dos niveles de beneficios disponibles: dentro de la red y fuera de la red. Puede acudir a cualquier proveedor de servicios odontológicos, pero pagará menos y obtendrá el mayor nivel de beneficios con los proveedores de servicios médicos dentro de la red. Podría pagar más si usa un proveedor de servicios médicos fuera de la red.

Encuentre un proveedor de servicios médicos dentro de la red Visite www.bcbstx.com.

Llame al 800-332-0366.

14

20%

Servicios complejos

Incrustaciones, sobrepuestos y dentaduras postizas Ortodoncia

Hijos de hasta 19 años

50%

50% Máximo de por vida $2,000

Se le reembolsará hasta el Cargo Máximo Permitido (MAC) por los servicios recibidos de un dentista fuera de la red. Usted es responsable de los cargos que excedan el MAC. 1

Cobertura de la vista Ayuda a detectar ciertos problemas médicos, prolongar la vista y corregir problemas de visión o de los ojos.

Los exámenes periódicos pueden detectar ciertos problemas médicos, como la diabetes y el colesterol alto, además de identificar problemas de la vista y oculares. Puede acudir a cualquier proveedor de servicios oftalmológicos, pero el plan pagará el nivel más alto de beneficios cuando acuda a un proveedor de servicios médicos dentro de la red.

Resumen de beneficios de la vista Plan de la vista

Plan SH119

Examen

Dentro de la red Usted paga

Fuera de la red Reembolso

Copago de $10

Hasta $30

Copago de $30 Copago de $30 Copago de $30 Copago de $30

Hasta $25 Hasta $40 Hasta un máximo de $55 Hasta un máximo de $55

20% de descuento en saldos superiores a $150

Hasta un máximo de $75

15% de descuento en saldos superiores a $150 Asignación de $150 Cubierto en su totalidad

Hasta $120 Hasta $120 Hasta $210

Lentes

Monofocales Bifocales con línea Trifocales con línea Lenticulares

Marcos Lentes de contacto

En lugar de marcos y lentes Ajuste y evaluación Optativos Médicamente necesario Frecuencia del beneficio

Examen Lentes Marcos Lentes de contacto

Una vez cada 12 meses Una vez cada 12 meses Una vez cada 24 meses N/A

Compañía de seguros:Red: BCBSTX

Red EyeMed Select

Encuentre un proveedor de servicios médicos dentro de la red Visite www.eyemedvisioncare.com/bcbstxvis.

Llame al 800-877-7195.

15

Cuenta de Ahorros de Salud Compense sus gastos de asistencia médica con el plan médico con deducible alto, reduzca sus impuestos y obtenga una cuenta de ahorros con ventajas impositivas a largo plazo.

Una Cuenta de Ahorros de Salud (HSA) es como una cuenta de ahorros personal que le permite pagar gastos de atención médica actuales o futuros con dinero antes de impuestos o ahorrar los fondos para la jubilación. Los fondos también se pueden utilizar para sus dependientes, incluso si no están cubiertos por el Plan médico con deducible alto. Una HSA siempre será suya, incluso si cambia de plan de salud o de trabajo.

Triple beneficio fiscal

1. Contribuciones libres de impuestos 2. Crecimiento libre de impuestos 3. Retiros libres de impuestos

Escanee para obtener más información

16

Cuenta de Ahorros de Salud Obtenga más información o envíe recibos

Administrador: HSA Bank

Visite https://secure.hsabank.com/group_enrollment/ enrollment.aspx?id=510662514.

Llame al 800-357-6246.

Descargue la aplicación HSA Bank.

Elegibilidad para una HSA Usted es elegible para abrir y hacer aportes a una HSA si:

Está inscrito en un HDHP elegible para HSA No cubierto por otro plan que no sea un HDHP calificado (por ejemplo, el plan de salud del cónyuge) No está inscrito en una Cuenta de Gastos Flexibles para la Asistencia Médica No es elegible para que lo reclamen como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona No está inscrito en Medicare, Medicaid, ni TRICARE No ha recibido beneficios de la Administración de Veteranos

Nota: Puede abrir una HSA en la institución financiera que elija, pero solo las cuentas abiertas a través de HSA Bank son elegibles para la deducción automática de nómina y las contribuciones de la compañía.

Dos formas de utilizar su HSA UTILICE EL DINERO AHORA Pague los gastos de bolsillo médicos, odontológicos y oftalmológicos calificados a medida que se incurren.

Contribuciones Puede aportar hasta el máximo anual del IRS. Encore Oilfield Services contribuye a su HSA por cada período de pago. Los máximos se muestran a continuación. Si ingresa a la HSA después de que comience el año del plan, la contribución máxima de la compañía se prorratea en función de la cantidad de períodos de pago restantes.

APORTES MÁXIMOS A LA HSA 2026

Empleador

Empleado

Total

Por individuo

$500

$3,900

$4,400

Empleado + Un dependiente

$750

$3,650

$4,400

Familiar

$1,000

$7,750

$8,750

Si tiene 55 años o más, puede aportar $1,000 adicionales.

INVERTIR A LO LARGO DEL TIEMPO Invierta y haga crecer su dinero HSA libre de impuestos. Puede utilizar los fondos para pagar gastos autorizados más adelante.

CÓMO PAGAR O RECIBIR UN REEMBOLSO

Utilice su tarjeta de débito HSA para pagar gastos autorizados.

Pague los gastos de bolsillo y envíe sus recibos para reembolso en línea o a través de la aplicación.

17

Gastos de HSA autorizados Muestra algunos gastos médicos que son elegibles para pago bajo su HSA.

Soportes abdominales Acupuntura Aire acondicionado (cuando sea necesario para aliviar la dificultad para respirar) Tratamiento de alcoholismo Ambulancia Anestesista Plantilla ortopédica Miembros artificiales Autoette (cuando se usa para aliviar la enfermedad/ discapacidad) Análisis de sangre Transfusiones de sangre Ortodoncia Cardiografías Quiropráctico Lentes de contacto Hogar de convalecencia (solo para tratamiento médico) Muletas Tratamiento odontológico Radiografías odontológicas Dentaduras postizas Dermatólogo

Honorarios de diagnóstico Diatermia Terapia de adicción a drogas Medicamentos (con receta) Calcetines elásticos (recetados) Anteojos Honorarios pagados al instituto de salud prescrito por un médico Impuesto FICA y FUTA pagados por servicios de cuidados médicos Unidad de fluoración Perro guía Tratamiento de encías Ginecólogo Servicios de sanación Audífonos y baterías Facturas del hospital Hidroterapia Tratamiento con insulina Exámenes de laboratorio Remoción de pintura con plomo Gastos legales Alojamiento (lejos de casa para cuidado ambulatorio)

Esta lista no es exhaustiva; pueden calificar gastos adicionales y los elementos enumerados pueden cambiar de acuerdo con las regulaciones del IRS. Consulte la publicación 502 del IRS sobre gastos médicos y dentales en la página www.irs.gov para obtener detalles completos.

Pruebas de metabolismo Neurólogo Servicio de enfermería (incluidas pensión completa y comidas) Obstetra Costos de quirófanos Oftalmólogo Óptico Optometrista Cirugía bucal Trasplante de órganos (incluidos los gastos del donante) Zapatos ortopédicos Ortopedia Osteópata Oxígeno y equipos de oxígeno Pediatra Doctor Fisioterapeuta Podiatra Tratamientos posnatales Auxiliar de enfermería para servicios médicos

Cuidado prenatal Medicamentos con receta Psiquiatra Psicoanalista Psicólogo Psicoterapia Radioterapia Enfermero registrado Costos de escuela especial para discapacitados Estudio del líquido cefalorraquídeo Férulas Cirujano Equipos de teléfono o televisión para ayudar a las personas con problemas de audición Equipo de terapia Gastos de transporte (relativos a la asistencia médica) Tratamiento con rayos ultravioleta Vacunas Vitaminas (si se recetan) Silla de ruedas Rayos X

CONSULTE LA PUBLICACIÓN 502 DEL IRS SOBRE GASTOS MÉDICOS Y DENTALES PARA OBTENER DETALLES COMPLETOS.

18

Seguro de vida y AD&D El seguro de vida y por muerte accidental y desmembramiento (AD&D) es una parte importante de su seguridad financiera, sobre todo si otras personas dependen de usted para su sustento o viceversa.

Compañía de seguros:

LA COBERTURA ES PORTÁTIL

Seguro de vida voluntario y por muerte accidental y desmembramiento Si necesita más cobertura que la del seguro de vida básico y AD&D, puede comprar el seguro de vida voluntario y AD&D para usted y su(s) dependiente(s). Si no elige el seguro de vida voluntario y AD&D cuando reúna los requisitos por primera vez o si desea aumentar el monto de su beneficio en una fecha posterior, debe proporcionar una prueba de buena salud. Debe elegir la cobertura de vida voluntaria y AD&D para usted antes de cubrir a su cónyuge o hijo(s).

Cobertura

Monto del beneficio

Mutual of Omaha Empleado

Con el seguro de vida, usted o sus beneficiarios pueden usar la cobertura para pagar deudas como tarjetas de crédito, préstamos y facturas. La cobertura AD&D proporciona beneficios específicos si un accidente causa daños o pérdidas corporales (por ejemplo, la pérdida de una mano, un pie o un ojo). Si se produce la muerte por causa de un accidente, se pagaría a sus beneficiarios el 100 % del beneficio por muerte accidental y desmembramiento. Los importes de la cobertura del Seguro de Vida y AD&D se reducen en un 65% a los 65 años y en un 50% a los 70 años.

Seguro de vida básico y por muerte accidental y desmembramiento El seguro de vida básico y AD&D se proporcionan sin costo adicional.

Está cubierto automáticamente por $20,000 por cada beneficio.

Cónyuge

Hijos

Incrementos de $10,000 hasta $500,000 Emisión garantizada: $120,000 Incrementos de $5,000 hasta $100,000, que no excedan el 100% del monto del empleado Emisión garantizada: $30,000 Menos de 14 días De 14 días a menos de seis meses son $500 De 6 meses a 26 años: incrementos de $1,000 hasta $20,000 sin exceder el 100% del monto del empleado Emisión garantizada 100% del beneficio del empleado

Consulte BenefitsInHand para conocer las tarifas.

Nota: La cobertura de emisión garantizada solo está disponible en la oferta inicial. Después de inscribirse, los empleados pueden aumentar su cobertura en incrementos de $10,000 sin evidencia de asegurabilidad (EOI), hasta el máximo de emisión garantizada de $120,000.

Designación de un beneficiario Un beneficiario es la persona o entidad que usted elige para recibir los beneficios por fallecimiento de sus pólizas de seguro de Vida y AD&D. Puede nombrar a más de un beneficiario y puede cambiarlos en cualquier momento. Si nombra a más de un beneficiario, debe identificar cuánto recibirá cada beneficiario (por ejemplo, 50% o 25%).

Escanee para obtener más información

19

Seguro por discapacidad El seguro por discapacidad le ofrece protección parcial de ingresos si no puede trabajar debido a un accidente o una enfermedad cubiertos. Ofrecemos seguro por discapacidad a corto plazo (STD) y por discapacidad a largo plazo (LTD) para que usted lo adquiera.

Seguro voluntario por discapacidad a corto plazo

Seguro voluntario por discapacidad a largo plazo

La cobertura de STD paga un porcentaje de su salario semanal si está temporalmente incapacitado y no puede trabajar debido a una enfermedad, embarazo o lesión no relacionada con el trabajo. Los beneficios de STD no se pagarán si la discapacidad se debe a una lesión o enfermedad relacionadas con el trabajo.

Si una afección médica está relacionada con el trabajo, se considera indemnización laboral, no una STD.

El seguro de LTD paga un porcentaje de su salario mensual por una discapacidad o lesión cubierta que le impide trabajar durante un período de tiempo específico. Los beneficios comienzan al final de un período de eliminación y continúan mientras está incapacitado hasta un período máximo de beneficios.

Beneficios voluntarios por discapacidad a largo plazo Inicio de los beneficios

Beneficios voluntarios por discapacidad a corto plazo Inicio de los beneficios

Día 8

Porcentaje de ingresos que recibe

60%

Beneficio semanal máximo

$1,500

Período máximo de beneficio

26 semanas

Exclusión de condiciones preexistentes

Porcentaje de ingresos que recibe

60%

Máximo beneficio mensual

$6,000

Período máximo de beneficio

SSNRA1

Exclusión de condiciones preexistentes

3/122

Tarifas por $100 de nómina mensual

3/121

Tarifas por $10 de beneficio semanal Edad

Tarifa

Edad

Tarifa

<30

$0.381

50-54

$0.588

30-34

$0.389

55-59

$0.715

35-39

$0.389

60-64

$0.754

40-44

$0.397

65+

$0.850

45-49

$0.469

Es posible que no se paguen los beneficios por ninguna enfermedad tratada dentro de los tres meses anteriores a su fecha de entrada en vigencia hasta que haya recibido la cobertura de este plan durante 12 meses.

1

Escanee para obtener más información

Compañía de seguros: Mutual of Omaha

20

180 Días

1

Edad

Tarifa

Edad

Tarifa

<30

$0.14

50-54

$0.94

30-34

$0.20

55-59

$1.34

35-39

$0.28

60-64

$1.76

40-44

$0.42

65+

$1.84

45-49

$0.62

Edad normal de jubilación de la Seguridad Social

Es posible que no se paguen los beneficios por ninguna enfermedad tratada dentro de los tres meses anteriores a su fecha de entrada en vigencia hasta que haya recibido la cobertura de este plan durante 12 meses.

2

Escanee para obtener más información

Programa de Asistencia para Empleados El Programa de Asistencia para Empleados ayuda a usted y a los miembros de su familia a sobrellevar una variedad de situaciones

Obtenga más información Visite www.mutualofomaha.com/eap.

Llame al 800-316-2796.

personales y relacionadas con el trabajo.

Administrador:

ASISTENCIA A CUALQUIER HORA DEL DÍA O DE LA NOCHE.

Mutual of Omaha

Este programa brinda servicios de asesoramiento y apoyo confidenciales a bajo costo o sin costo alguno para usted para ayudarlo con:

Relaciones Equilibrio entre la vida laboral y personal Estrés y ansiedad Preparación del testamento y resolución del patrimonio

Duelo y pérdida Cuestiones de cuidado de niños y ancianos Abuso de sustancias Cuestiones financieras y legales ¡Y más!

21

Contribuciones de los empleados Plan médico

Plan bajo MTBCP007H

Plan medio MTBCB539

Plan alto MTBCB525

Plan HDHP de $5,000/$10,000

Plan PPO de $5,000/$15,000

Plan PPO de $3,000/$9,000

Empleado

$86.72

$101.85

$115.83

Empleado + cónyuge

$196.34

$230.60

$262.26

Empleado + hijos

$193.33

$227.08

$258.25

Empleado + familia

$302.95

$355.83

$404.68

Su costo

$

Plan odontológico

Su costo

Empleado

$0.00

Empleado + cónyuge

$10.41

Empleado + hijos

$11.11

Empleado + familia

$17.69

$

Plan de la vista

Su costo

Empleado

$0.00

Empleado + cónyuge

$2.18

Empleado + hijos

$1.85

Empleado + familia

$3.05

$

Seguro de vida, y por muerte accidental y desmembramiento Seguro de vida básico y por muerte accidental y desmembramiento Seguro de vida voluntario y por muerte accidental y desmembramiento

Su costo

Pagado por Encore Oilfield Services

$0

Consulte la página 19 para conocer las tarifas

$

Discapacidad

Su costo

Discapacidad a corto plazo

Consulte la página 20 para tarifas

$

Discapacidad de largo plazo

Consulte la página 20 para tarifas

$

Su costo total de beneficios por período de pago

22

$

Avisos importantes Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998 En octubre de 1998, el Congreso promulgó la Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998. Este aviso explica algunas importantes previsiones de esta Ley. Por favor revise la información detenidamente.

Como se especifica en Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer, una participante del plan o beneficiaria que elija reconstrucción de mama debido a una mastectomía, también tiene derecho a los siguientes beneficios: Todas las etapas de reconstrucción de mama al cual se realizó la mastectomía; Cirugía y reconstrucción de la otra mama para apariencia simétrica; y Prótesis y tratamiento de complicaciones físicas derivadas de la mastectomía, incluyendo linfedema.

Los planes de salud deberán determinar la forma de cobertura consultanto tanto al cirujano como al paciente. La cobertura de reconstrucción de seno y servicios relacionados pudieran estar sujetos a deducibles y a cantidades de coaseguranza consistentes con los que son aplicables a otros beneficios bajo el plan.

Derechos Especiales de Inscripción Este aviso se ha provisto para asegurar que entiendas tu derecho para aplicar para cobertura de seguro de salud grupal. Debes leer este aviso aún si no deseas aplicar para cobertura por el momento.

Pérdida de Otra Cobertura Si declinas esta cobertura para tí o para las personas a tu cargo porque existe otro seguro de salud o un plan de cobertura de salud grupal, pudieras inscribirte después en este plan tú y las personas a tu cargo, si tú o las personas a tu cargo pierden la elegibilidad para la otra cobertura (o si el empleador deja de contribuir para tu otra cobertura o la de las personas a tu cargo) Sin embargo, debes inscribirte dentro de los primeros 31 días después de que tu otra cobertura o la de las personas a tu cargo sea terminada (o después de que el

empleador que patrocina esa cobertura deje de contribuir para la misma).

1.

La cobertura de medicinas con receta en Medicare empezó a estar disponible en el 2006 para los derechohabientes.

Usted puede conseguir esta cobertura por medio de Medicare Prescription Drug Plan o Medicare Advantage Plan que ofrece cobertura para medicinas con receta. Todos los planes de Medicare para medicinas con receta proveen al menos un nivel estándar de cobertura fijado por Medicare. Algunos planes pueden ofrecer cobertura adicional cobrando una prima más alta.

2.

Encore Oilfield Services ha determinado que la cobertura para medicinas con receta ofrecida por su plan médico pagará, en promedio para todos los participantes, tanto como la cobertura estándar para medicinas de Medicare y es considerada como Cobertura Acreditable. El plan de HSA no es considerada Cobertura Acreditable.

Si tú o las personas a tu cargo pierden elegibilidad para un plan de Medicaid o CHIP, o si tú o las personas a tu cargo adquieren elegibilidad para un subsidio de Medicaid o CHIP, pudieras inscribirte tú y las personas a tu cargo en este plan. Debes notificar dentro de los primeros 60 días después de que tú o las personas a tu cargo, ya sea que sean canceladas, o se determine que son elegibles para dicha ayuda.

Matrimonio, Nacimiento o Adopción Si tienes una nueva persona a tu cargo debido a matrimonio, nacimiento, adopción o solicitud de adopción, puedes inscribirte tú y las personas a tu cargo. Sin embargo, debes inscribirte dentro de los primeros 31 días después del matrimonio, nacimiento, o solicitud de adopción.

Para Más Información o Ayuda Para solicitar inscripción especial u obtener más información, contactar: Encore Oilfield Services Recursos Humanos 211 M & M Ranch Rd, Suite 102 Granbury, TX 76049 817-717-4124

Cobertura de Medicinas de Receta y Medicare Por favor lea este aviso detenidamente y guárdelo donde lo pueda encontrar fácilmente. Este aviso contiene información acerca de la cobertura actual con Encore Oilfield Services para medicinas con receta y acerca de sus opciones de cobertura para medicinas con receta bajo Medicare. Esta información puede ayudarle a decidir si quiere inscribirse en un plan para medicinas de Medicare. Al final de este aviso hay información de dónde puede conseguir ayuda para decidir sobre su cobertura de medicinas.

Si ni usted ni ninguno de sus dependientes cubiertos son elegibles o tienen Medicare, este aviso no le corresponde a usted o sus dependientes, según sea el caso. Sin embargo, debe conservar una copia de este aviso para el caso de que en el futuro usted o un dependiente califiquen para Medicare.

Por favor tome en cuenta que avisos posteriores pueden suplantar este aviso.

Debido a que su cobertura existente es, en promedio, por lo menos tan buena como la cobertura estándar de Medicare para medicinas con receta, puede conservar esta cobertura sin tener que pagar una prima más alta (una multa) si más tarde decide inscribirse en un plan de medicinas de Medicare, tomando en cuenta que debe inscribirse dentro de los períodos especificados.

Puede inscribirse a un plan de medicinas de Medicare cuando sea elegible para Medicare. Si decide esperar para inscribirse en un plan de medicinas de Medicare, lo puede hacer después, durante el período anual de inscripción de Medicare Part D, que es cada año de octubre 15 a diciembre 7. Pero por regla general, si al ser elegible para inscribirse no lo hace, más tarde pudiera tener que pagar una prima mayor (o multa).

Debe comparar su cobertura actual, incluyendo las medicinas cubiertas y el costo, con la cobertura y el costo de los planes de medicinas de Medicare en su área. Vea la descripción del resumen del Plan para un resumen de la cobertura de medicinas con receta. Si no tiene una copia, puede obtenerla contactando a Encore Oilfield Services al teléfono o dirección que aparecen al final de esta sección.

23

Avisos importantes Si decide inscribirse en un plan para medicinas con receta de Medicare y cancela su cobertura actual con Encore Oilfield Services, tenga presente que es posible que ni usted ni sus dependientes puedan volver a obtener la cobertura. Para recuperar la cobertura, tendría que volver a inscribirse en el Plan, según la eligibilidad del Plan y reglas de inscripción. Debe revisar el resumen de la descripción del Plan para determinar si, y cuándo, se le permite agregar la cobertura.

Llame al 1-800-MEDICARE (1-800633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.

Si cancela o pierde su cobertura actual y no tiene cobertura para medicinas con receta durante 63 días o más antes de inscribirse en la cobertura para medicinas con receta de Medicare, su prima actual aumentará al menos 1% mensual por cada mes que esté sin cobertura, hasta que obtenga la cobertura de medicinas con receta de Medicare. Por ejemplo, si transcurren diecinueve meses sin cobertura, su prima será incrementada un mínimo de 19% comparada a lo que hubiera pagado sin la interrupción en cobertura.

Recuerde: Conserve este aviso de Cobertura Acreditable. Si usted se inscribe en uno de los planes nuevos aprobados por Medicare que ofrecen cobertura para medicinas con receta, puede pedírsele que provea una copia de este aviso cuando se inscriba para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditada o si no, es posible que deba pagar una prima más alta (una multa).

Para más información acerca de este aviso o su cobertura actual para medicinas con receta: Contacte a Departamento de Recursos Humanos al phone.

NOTA: En el futuro, usted recibirá este aviso anualmente y en otras ocasiones tales como antes del siguiente período en que se puede inscribir en el plan de medicinas con receta de Medicare o si existe algún cambio en la cobertura. También puede solicitar una copia.

Para más información acerca de las opciones bajo la cobertura de medicinas con receta de Medicare: Para información más detallada acerca de los planes de Medicare que ofrecen medicinas con receta, la puede encontrar en el manual “Medicare & You”. Cada año recibirá por correo el manual de Medicare.

También es posible que sea contactado directamente por Medicare acerca de los planes para medicinas con receta. Para más información acerca de los planes para medicinas con receta de Medicare: Visite www.medicare.gov.

Llame a Health Insurance Assistance Program de su estado para recibir ayuda personalizada (vea su copia del manual “Medicare & You” para obtener el número telefónico).

24

Si usted tiene ingresos y recursos limitados, Medicare tiene ayuda extra disponible para pagar la cobertura de medicinas con receta. La información acerca de la ayuda adicional está disponible en Social Security Administration (SSA) en línea en www. socialsecurity.gov, o los puede llamar al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

1 de enero de 2026 Encore Oilfield Services Recursos Humanos 211 M & M Ranch Rd, Suite 102 Granbury, TX 76049 817-717-4124

Aviso de Prácticas de Privacidad En este aviso se describe cómo se puede utilizar y divulgar la información médica sobre usted y cómo usted puede tener acceso a esta. Lea detenidamente el contenido.

Fecha de entrada en vigor de este aviso 23 de septiembre de 2013 El plan de Encore Oilfield Services (el “Plan”) está obligado por ley a tomar las medidas necesarias para garantizar la privacidad de la información personal sobre su salud.

Además, está obligado a informarle sobre lo siguiente: los usos y las divulgaciones que realiza el Plan de su PHI (Protected Health Information, información de salud protegida); sus derechos de privacidad respecto de su PHI; las obligaciones del Plan respecto de su PHI;

su derecho a elevar una queja al Plan y a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y la persona o funcionario con quien contactarse para obtener más informaciónsobre las prácticas de privacidad del Plan.

El término “información de salud protegida” (PHI) incluye toda la información personal sobre la salud que el Plan transmita o almacene, independientemente de la forma (oral, escrita, electrónica).

Sección 1. Aviso de usos y divulgaciones de la información de salud protegida Usos y divulgaciones obligatorios de la información de salud protegida Cuando usted lo solicite, el Plan tiene la obligación de permitirle el acceso a su PHI para que usted la revise y obtenga una copia.

La Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos puede exigir el uso y la divulgación de su PHI para investigar o determinar el cumplimiento del Plan en lo que respecta a las regulaciones de privacidad.

Usos y divulgaciones para realizar tratamientos, pagos y actividades de atención de la salud El Plan y sus asociados comerciales utilizarán su PHI sin su autorización para realizar operaciones relacionadas con tratamientos, pagos y atención de la salud. Además, el Plan y sus asociados comerciales (además de todos los aseguradores de salud que proporcionen beneficios a los participantes del Plan) pueden compartir la siguiente información con la Junta Directiva del Plan: (1) su PHI por motivos relacionados con la administración del Plan (pagos y actividades de atención de la salud); (2) resumen de su información de salud por motivos relacionados con la suscripción al seguro médico o al reaseguro por exceso de pérdidas, o posibles modificaciones en el Plan; y (3) información de inscripción (en caso de que un individuo sea elegible para los beneficios del Plan).

Los administradores modificaron el Plan para proteger su PHI tal como lo exige la ley federal.

Avisos importantes Tratamiento es la provisión, coordinación o administración de la atención de la salud y los servicios relacionados. Esto incluye, entre otros, las consultas y las remisiones entre uno o más de sus proveedores.

Por ejemplo, el Plan puede informarle a su médico tratante el nombre de su radiólogo tratante para que el médico le solicite al radiólogo sus radiografías.

Pago incluye, entre otras, las acciones para determinar la cobertura y el pago (incluye facturación, procesamiento de reclamaciones, subrogación, revisiones sobre la necesidad médica y la pertinencia de la atención, revisión de la utilización y autorizaciones previas).

Por ejemplo, el Plan le puede informar a su médico tratante si usted es elegible para la cobertura o qué porcentaje de la factura será abonado por el Plan.

Las actividades de la atención de la salud incluyen, entre otras, la evaluación y mejora de la calidad, la revisión de la competencia o las calificaciones de los profesionales de la atención de la salud, suscripción, costo de primas y otras actividades de seguro relacionadas con la confección o la renovación de contratos con las compañías aseguradoras. También incluye la administración de los casos, la organización y la realización de revisiones médicas, los servicios legales y las funciones de auditoría que incluyan programas de fraude, abuso y cumplimiento, planificación y desarrollo de negocios, administración de negocios y actividades administrativas generales. Sin embargo, no se puede utilizar ni divulgar la información genética por motivos de suscripción.

Por ejemplo, el Plan puede usar información para proyectar los costos futuros de los beneficios o evaluar la pertinencia de sus funciones de procesamiento de reclamaciones.

Usos y divulgaciones para los cuales se le dará la oportunidad de aceptarlos u oponerse a ellos con anterioridad a su uso o liberación A menos que usted se oponga, el Plan puede compartir las partes relevantes de su PHI con un miembro de su familia, amigo u otra persona que usted indique y que esté involucrada en su cuidado de la salud

o que lo ayude en el pago de su atención.

Además, si usted no puede aceptar estas divulgaciones u oponerse a ellas porque, por ejemplo, se encuentra en una situación de emergencia, el Plan divulgará su PHI (tal como lo determine el Plan) según sea más conveniente para usted. Después de esa emergencia, el Plan le dará la oportunidad de oponerse a futuras divulgaciones a familiares y amigos.

menor, aunque existen circumstancias establecidas por la ley federal o estata en las que los padres u otros representantes no podrán acceder a la PHI del menor.

7.

Cuando se deban realizar actividades de supervisión exigidas por la ley. En este caso, el Plan podrá compartir su PHI con una junta examinadora de salud pública. Esto incluye el uso o la divulgación de la información en investigaciones civiles, administrativas o penales, inspecciones, accionesdisciplinarias o relacionadas con una licencia (por ejemplo, para investigar una queja sobre los proveedores) y demás actividades necesarias para una correcta supervisión de los programas de beneficios gubernamentales (por ejemplo, para investigar fraude a Medicare o Medicaid).

8.

Cuando por procedimientos judiciales o administrativos se le exija al Plan divulgar su PHI. Por ejemplo, se compartirá su PHI como respuesta a una citación o petición para divulgar pruebas.

9.

Cuando así lo exija la ley por motivos policiales, incluido el motivo de identificar o localizar a una persona sospechosa, fugitiva, desaparecida o a un testigo material. Además, cuando se solicite divulgar información sobre un individuo que es o está sospechado de ser víctima de un delito, pero solamente si ese individuo acepta la divulgación o si el Plan no puede obtener el consentimiento del individuo por circunstancias de emergencia.

Usos y divulgaciones que no requieren su consentimiento ni autorización y para los que no se le brindará la oportunidad de oponerse El Plan puede usar y divulgar su PHI sin su autorización en las siguientes situaciones: 1.

Cuando sea necesario para actividades relacionadas con tratamientos, pagos y atención de la salud.

2.

Cuando se deba compartir su información de inscripción con los administradores.

3.

Cuando se deba compartir su información de salud resumi da con los administradores por los motivos establecidos an teriormente.

4.

Cuando lo exija la ley.

5.

Cuando esté permitido por motivos relacionados con actividades de salud pública, incluso cuando sea necesario informar los defectos de un producto y para permitir que se lo retire del mercado. Su PHI también se puede divulgar si usted se expuso a una enfermedad contagiosa o está en riesgo de contagiar una enfermedad, si así lo exige la ley.

6.

Cuando la ley lo exija para informar a las autoridades públicas sobre abuso, abandono o violencia doméstica, si existe un motivo razonable para creer que usted está siendo víctima de alguna de estas situaciones. Eneste caso, el Plan le informará de inmediato que esta divulgación se realizó o se realizará, excepto que dicho aviso pudiera significar un riesgo grave para usted. En el caso de denunciar abuso o abandono de un menor, no esnecesario informarle a este menor que se realizó o se realizará esta divulgación. Por lo general, esta divulgación se realizará a los padres u otros representantes del

10. Cuando lo requiera un examinador médico o forense con el motivo de identificar a una persona fallecida, determinar la causa de su muerte y otras tareas que la ley aurice. Además, se permite la divulgación a los directores de empresas funerias, según lo indica la ley y según sea necesario para realizar sus tareas con respecto a la persona fallecida.

11.

Cuando así lo establezca la ley y los estándares de conducta ética, en caso de que el Plan, en su buena fe,

25

Avisos importantes crea que el uso o la divulgación de la informaciónson necesarios para prevenir o aminorar un riesgo grave e inminente a la salud o seguridad de una persona o de la sociedad, y la información se comparta conuna persona capaz de prevenir o aminorar el riesgo, incluido el objeto del riesgo.

12. Cuando esté autorizado y además sea necesario para cumplir con la indemnización de trabajadores u otros programas similares que establece la ley.

Excepto que en este aviso se indique lo contrario, el uso y la divulgación de su información solo se realizarán con su autorización escrita, sujeta a su derecho a revocar dicha autorización.

Usos y divulgaciones que requieren su autorización escrita Otros usos o divulgaciones de su PHI que no se hayan descrito anteriormente solamente se realizarán con su autorización escrita. Por ejemplo, en general y siempre sujeto a condiciones específicas, el Plan no usará ni divulgará sus notas psiquiátricas; tampoco usará ni divulgará su PHI para fines de mercadotecnia; ni venderá su PHI, a menos que usted nos autorice por escrito a hacerlo. Usted puede revocar las autorizaciones escritas en cualquier momento, siempre que la revocación también se realice por escrito. Una vez que el Plan reciba su pedido de revocación por escrito, este estará en vigencia únicamente para futuros usos y divulgaciones. No será vigente para información utilizada o divulgada como consecuencia de la autorización escrita y anterior a la recepción de su pedido de revocación por escrito.

Sección 2. Derechos de los individuos Derecho a solicitar restricciones en el uso y la divulgación de la información de salud protegida Usted puede solicitar que el Plan restrinja el uso y la divulgación de su PHI. Sin embargo, el Plan no está obligado a aceptar su solicitud (excepto en casos en los que el Plan deba cumplir con su solicitud para restringir la divulgación de su información confidencial para pagos o actividades de atención de la salud, si usted pagó por completo los servicios relacionados, como gastos de bolsillo).

26

Es necesario que usted o su representante personal envíen una solicitud por escrito para ejercer este derecho. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Derecho a solicitar comunicación confidencial El Plan aceptará solicitudes razonables de recibir comunicaciones sobre su PHI por medios alternativos o en lugares alternativos, si es necesario para evitar una divulgación que podría ponerlo en riesgo.

Es necesario que usted o su representante personal envíen una solicitud por escrito para ejercer este derecho. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Derecho a revisar y obtener una copia de su información de salud protegida Usted tiene derecho a revisar y obtener una copia de su PHI almacenada en un “archivo designado”, mientras el Plan mantenga esa información. Si la información solicitada está en un archivo designado electrónico, usted puede solicitar que le transmitan electrónicamente esos registros a usted o a quien usted indique.

Información de salud protegida (PHI) Incluye toda la información de salud individualmente identificable transmitida o mantenida por el Plan, independientemente de la forma.

La “información de salud protegida” (PHI) incluye toda la información personal sobre su salud que el Plan transmita o almacene, independientemente de la forma.

El “archivo designado” incluye los registros médicos y de facturación de los individuos, los cuales son almacenados por o para un proveedor de atención de la salud cubierto; los sistemas de registro de inscripción, el pago, la facturación, la adjudicación de reclamaciones y la administración médica o de los casos almacenados por y para el Plan; u otra información utilizada en su totalidad o en parte por y para el Plan para tomar decisiones sobre los individuos. La información utilizada para el control de calidad o para el análisis de pares y que no se utiliza para la toma de decisiones sobre los individuos no se almacena en el archivo designado.

La información solicitada se enviará en el plazo de los 30 días posteriores si está en el sitio o en el plazo de los 60 días posteriores si está fuera del sitio. Se permite una única extensión de 30 días si el Plan no puede cumplir con el plazo.

Es necesario que usted o su representante personal envíen una solicitud por escrito para acceder a la PHI en su archivo designado. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Si se le niega el acceso, usted o su representante personal recibirán una negativa por escrito con la correspondiente fundamentación, una descripción sobre cómo apelar la decisión del Plan y una descripción sobre cómo puede presentar una queja ante la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

El Plan podrá cobrarle una tarifa razonable por el costo de la copia de los registros que usted solicite.

Derecho a modificar su información de salud protegida Usted tiene derecho a solicitar que el Plan modifique su PHI o un registro sobre usted en su archivo designado, mientras esa información o ese registro se encuentren en dicho archivo.

El plan tiene 60 días desde la presentación de la solicitud para actuar en consecuencia.

Se permite una única extensión de 30 días si el Plan no puede cumplir con el plazo.

Si se niega su solicitud en su totalidad o en parte, el Plan debe proporcionarle una negativa por escrito que explique los motivos del rechazo. Luego, usted o su representante personal pueden enviar una declaración por escrito en la que se manifieste el desacuerdo con el rechazo, para que esa declaración quede incluida en futuras divulgaciones de su PHI. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Para solicitar la modificación de su PHI en su archivo designado, usted o su representante personal deben enviar una solicitud por escrito.

Avisos importantes Derecho a recibir información sobre las divulgaciones de su PHI Cuando usted lo solicite, el Plan le proporcionará un informe sobre las divulgaciones de su PHI realizadas por el Plan durante los seis años anteriores a la fecha de la solicitud. Sin embargo, ese informe no incluirá las divulgaciones de su PHI realizadas (1) para actividades de tratamiento, pago o atención de la salud; (2) a individuos sobre su propia PHI; (3) de acuerdo con su autorización; (4) antes del 14 de abril de 2003; y (5) si fueron permitidas por la ley o las prácticas de privacidad del Plan. Además, el Plan no deberá responder por ciertas divulgaciones accidentales.

Si no se le puede entregar el informe en el plazo de los 60 días posteriores a la solicitud, se permite una extensión de 30 días si se le proporciona al individuo una declaración por escrito en la que constan las razones de la demora y la fecha en la cual se le entregará el informe.

Si usted solicita más de un informe en un período de 12 meses, el Plan le cobrará una tarifa razonable basada en el costo por cada informe posterior. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Derecho a recibir una copia impresa de este aviso cuando usted lo solicite Usted tiene derecho a obtener una copia impresa de este aviso. Estas solicitudes se realizan al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad.

Nota sobre los representantes personales Usted puede ejercer sus derechos a través de un representante personal. El representante personal deberá presentar pruebas de su autoridad para actuar en su nombre antes de que pueda acceder a su PHI o que tome medidas en su nombre. La prueba de esa autoridad puede ser alguna de las siguientes: 1.

poder notarial para fines de cuidado de la salud;

2.

orden judicial que nombre a la persona como protector o tutor del individuo o

3.

un individuo que es el padre de un menor no emancipado puede actuar como el representante personal del menor (sujeto a ley estatal).

El Plan se reserva el derecho a negar el acceso a su PHI a un representante personal con el fin de proteger a aquellas personas vulnerables que dependen de otros para ejercer sus derechos según estas reglas y pueden ser sujetos de abuso o maltrato.

Sección 3. Las obligaciones del Plan El Plan está obligado por ley a mantener la privacidad de su PHI y a proporcionar a los individuos (participantes y beneficiarios) un aviso de las obligaciones legales y las prácticas de privacidad del Plan.

Este aviso entra en vigor el 23 de septiembre de 2013 y el Plan está obligado a cumplir con los términos que en él se establecen. Sin embargo, el Plan se reserva el derecho a modificar sus prácticas de privacidad y a aplicar los cambios a cualquier PHI recibida o almacenada por el Plan antes de esa fecha. Si se modifica una práctica de privacidad, todos los participantes cuya PHI aún sea almacenada por el Plan recibirán una versión modificada de este aviso. El aviso modificado se distribuirá de la misma manera que el aviso inicial o en cualquier otra forma permitida.

Si la versión modificada de este aviso se publica, usted también recibirá una copia de este aviso o información sobre cualquier cambio sustancial y sobre cómo recibir una copia del aviso en la siguiente correspondencia anual que el Plan envíe. De lo contrario, la versión modificada de este aviso se distribuirá en el plazo de los 60 días de la fecha de entrada en vigor de cualquier cambio sustancial en las políticas del Plan en lo que respecta al uso y la divulgación de la PHI, los derechos de privacidad del individuo, las obligaciones del Plan u otras prácticas de privacidad establecidas en este aviso.

Estándar mínimo necesario Cuando el Plan use o divulgue su PHI, o cuando otra entidad cubierta solicite su PHI, el Plan hará los esfuerzos correspondientes para no usar, divulgar ni solicitar más información que la mínima necesaria para cumplir con el fin previsto del uso, la divulgación o la solicitud, teniendo en cuenta las limitaciones prácticas y tecnológicas. Cuando la ley lo requiera, el Plan restringirá las divulgaciones

a los datos limitados, o cuanto sea necesario, al mínimo de información necesaria para cumplir con el fin previsto.

Sin embargo, el estándar mínimo necesario no regirá para las siguientes situaciones: 1.

divulgaciones al proveedor de atención de la salud o solicitadas por éste por motivo de un tratamiento;

2.

usos o divulgaciones al individuo;

3.

divulgaciones a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos;

4.

usos o divulgaciones requeridas por ley y usos o divulgaciones requeridas para que el Plan cumpla con las regulaciones legales.

Información que no revela la identidad Este aviso no rige para la información que ha sido despersonalizada y no revela la identidad de un individuo. La información que no revela la identidad es aquella que no identifica a un individuo y con respecto a la cual no hay razones para pensar que puede usarse para identificarlo.

Información de salud resumida El Plan puede divulgar “información de salud resumida” a los administradores para obtener ofertas de primas de seguros o para modificar, cambiar o finalizar el Plan.

La “información de salud resumida” resume el historial de reclamaciones, gastos y tipos de reclamaciones experimentados por los participantes y excluye la información que revela la identidad en cumplimiento con la HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act, Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos).

Notificación de infracción El Plan está obligado por ley a mantener la privacidad de la PHI de los participantes y a proporcionar a los individuos un aviso sobre las obligaciones legales y las prácticas de privacidad. En el caso de una infracción con PHI no asegurada, el Plan notificará a los individuos afectados sobre esta infracción.

27

Avisos importantes Sección 4. Su derecho a presentar una queja ante el Plan o la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos Si usted considera que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja ante el Plan, la cual debe dirigirse al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad. Puede presentar una queja ante la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos; Hubert H. Humphrey Building, 200 Independence Avenue SW, Washington, D.C. 20201.

El Plan no tomará represalias contra usted por presentar una queja.

Sección 5. Con quién contactarse en el Plan para obtener más información Si tiene preguntas sobre este aviso o los temas tratados en él, puede comunicarse con el oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad. Tales preguntas deben dirigirse al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad a la siguiente dirección: Encore Oilfield Services Recursos Humanos 211 M & M Ranch Rd, Suite 102 Granbury, TX 76049 817-717-4124

Conclusión

El uso y la divulgación de la PHI por parte del Plan quedan regulados por una ley federal conocida como HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act, Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos).

Puede encontrar estas reglas en los incisos 160 y 164 del título 45 del Código de Regulaciones Federales. El Plan pretende cumplir con estas regulaciones. Este aviso pretende resumir estas regulaciones. En caso de discrepancia entre la información incluida en este aviso y las regulaciones, las regulaciones prevalecerán por sobre el aviso.

28

Asistencia con las primas bajo Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Menores (CHIP) Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para cobertura médica de su empleador, su estado puede tener un programa de asistencia con las primas que puede ayudar a pagar por la cobertura, utilizando fondos de sus programas Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid o CHIP, usted no será elegible para estos programas de asistencia con las primas, pero es probable que pueda comprar cobertura de seguro individual a través del mercado de seguros médicos.

Para obtener más información, visite www. cuidadodesalud.gov.

Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en uno de los estados enumerados a continuación, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado para saber si hay asistencia con primas disponible.

inscripción en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento del Trabajo electrónicamente a través de www.askebsa.dol.gov o llame al servicio telefónico gratuito 1-866-444- EBSA (3272).

Si usted vive en uno de los siguientes estados, tal vez sea elegible para asistencia para pagar las primas del plan de salud de su empleador. La siguiente es una lista de estados actualizada al 31 de julio de 2025. Comuníquese con su estado para obtener más información sobre la elegibilidad.

Alabama – Medicaid Sitio web: http://myalhipp.com Teléfono: 1-855-692-5447 Alaska – Medicaid El programa de pago de Alaska primas del seguro médico Sitio web: http://myakhipp.com/ Teléfono: 1-866-251-4861 Por correo electrónico: CustomerService@ MyAKHIPP.com Elegibilidad de Medicaid: https://health. alaska.gov/dpa/Pages/default.aspx Arkansas – Medicaid

Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y usted cree que usted o cualquiera de sus dependientes puede ser elegible para cualquiera de estos programas, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado, llame al 1-877KIDS NOW o visite https://espanol. insurekidsnow.gov/ para información sobre como presentar su solicitud. Si usted es elegible, pregunte a su estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador.

Sitio web: http://myarhipp.com/ Teléfono: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447)

Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia con primas bajo Medicaid o CHIP, y también son elegibles bajo el plan de su empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el plan de su empleador, si usted aún no está inscrito. Esto se llama oportunidad de “inscripción especial”, y usted debe solicitar la cobertura dentro de los 60 días de haberse determinado que usted es elegible para la asistencia con las primas. Si tiene preguntas sobre la

Carolina del Sur – Medicaid

California – Medicaid Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program Sitio web: http://dhcs.ca.gov/hipp Teléfono: 916-445-8322 Fax: 916-440-5676 Por correo electrónico: hipp@dhcs.ca.gov Carolina del Norte – Medicaid Sitio web: https://medicaid.ncdhhs.gov Teléfono: 919-855-4100

Sitio web: https://www.scdhhs.gov Teléfono: 1-888-549-0820

Avisos importantes Colorado – Health First Colorado (Programa Medicaid de Colorado) y Child Health Plan Plus (CHP+) Sitio web de Health First Colorado: https:// www.healthfirstcolorado.com/es Centro de atención al cliente de Health First Colorado: 1-800-221-3943/ retransmisor del estado: 711 CHP+: https://hcpf.colorado.gov/childhealth-plan-plus Atención al cliente de CHP+: 1-800-3591991/retransmisor del estado: 711 Programa de compra de seguro de salud (HIBI, por sus siglas en inglés): https://www. mycohibi.com/ Atención al cliente de HIBI: 1-855-6926442 Dakota del Norte – Medicaid Sitio web: http://www.hhs.nd.gov/ healthcare Teléfono: 1-844-854-4825 Dakota del Sur – Medicaid Sitio web: https://dss.sd.gov Teléfono: 1-888-828-0059 Florida – Medicaid Sitio web: https://www. flmedicaidtplrecovery.com/ flmedicaidtplrecovery.com/hipp/index.html Teléfono: 1-877-357-3268 Georgia – Medicaid Sitio web de GA HIPP: https://medicaid. georgia.gov/health-insurance-premiumpayment-program-hipp Teléfono: 678-564-1162, Presiona 1 Sitio web de GA CHIPRA: https://medicaid. georgia.gov/programs/third-party-liability/ childrens-health-insurance-programreauthorization-act-2009-chipra Teléfono: 678-564-1162, Presiona 2 Indiana – Medicaid Programa de pago de primas de seguro de salud Todos los demás son Medicaid Sitio web: https://www.in.gov/medicaid/ https://www.in.gov/fssa/dfr Administración de familias y servicios sociales Teléfono: 1-800-403-0864 Teléfono de servicios para miembros: 1-800-457-4584

Iowa – Medicaid y CHIP (Hawki)

Minnesota – Medicaid

Sitio web de Medicaid: https://hhs.iowa. gov/programs/welcome-iowa-medicaid Teléfono de Medicaid: 1-800-338-8366 Sitio web de Hawki: https://hhs.iowa.gov/ programs/welcome-iowa-medicaid/iowahealth-link/hawki Teléfono de Hawki: 1-800-257-8563 Sitio web de HIPP: https://hhs.iowa.gov/ programs/welcome-iowa-medicaid/feeservice/hipp Teléfono de HIPAA: 1-888-346-9562

Sitio web: https://mn.gov/dhs/health-carecoverage/ Teléfono: 1-800-657-3672

Kansas – Medicaid Sitio web: https://www.kancare.ks.gov/ Teléfono: 1-800-792-4884 Teléfono de HIPP: 1-800-967-4660 Kentucky – Medicaid Sitio web del Kentucky Integrated Health Insurance Premium Payment Program (KIHIPP): https://chfs.ky.gov/agencies/dms/ member/Pages/kihipp.aspx Teléfono: 1-855-459-6328 Por correo electrónico: KIHIPP.PROGRAM@ ky.gov Sitio web de KCHIP: https://kidshealth. ky.gov/es/Pages/default.aspx Teléfono: 1-877-524-4718 Sitio web de Medicaid de Kentucky: https:// chfs.ky.gov/agencies/dms

Missouri – Medicaid Sitio web: https://www.dss.mo.gov/mhd/ participants/pages/hipp.htm Teléfono: 573-751-2005 Montana – Medicaid Sitio web: https://dphhs.mt.gov/ MontanaHealthcarePrograms/HIPP Teléfono: 1-800-694-3084 Por correo electrónico: HHSHIPPProgram@ mt.gov Nebraska – Medicaid Sitio web: http://www.ACCESSNebraska. ne.gov Teléfono: 1-855-632-7633 Lincoln: 402-473-7000 Omaha: 402-595-1178 Nevada – Medicaid Sitio web de Medicaid: http://dhcfp.nv.gov Teléfono de Medicaid: 1-800-992-0900 Nuevo Hampshire – Medicaid

Sitio web: www.medicaid.la.gov o www.ldh. la.gov/lahipp Teléfono: 1-888-342-6207 (línea directa de Medicaid) o 1-855-618-5488 (LaHIPP)

Sitio web: https://www.dhhs.nh.gov/ programs-services/medicaid/healthinsurance-premium-program Teléfono: 603-271-5218 Teléfono gratuito para el programa de HIPP: 1-800-852-3345, ext. 15218 Por correo electrónico: DHHS. ThirdPartyLiabi@dhhs.nh.gov

Maine – Medicaid

Nuevo Jersey – Medicaid y CHIP

Sitio web por inscripción: https://www. mymaineconnection.gov/benefits/ s/?language=en_US Teléfono: 1-800-442-6003 TTY: Maine relay 711 Página web por primos de seguro de salud privado: https://www.maine.gov/dhhs/ofi/ applications-forms Teléfono: 1-800-977-6740 TTY: Maine relay 711

Sitio web de Medicaid: http://www.state. nj.us/humanservices/dmahs/clients/ medicaid/ Teléfono: 1-800-356-1561 Teléfono de asistencia de prima de CHIP: 609-631-2392 Sitio web de CHIP: http://www. njfamilycare.org/index.html Teléfono de CHIP: 1-800-701-0710 (TTY:711)

Massachussetts – Medicaid y CHIP

Nuevo York – Medicaid

Louisiana – Medicaid

Sitio web: https://www.mass.gov/ masshealth/pa Teléfono: 1-800-862-4840 TTY: 711 Por correo electrónico: masspremassistance@accenture.com

Sitio web: https://es.health.ny.gov/health_ care/medicaid/ Teléfono: 1-800-541-2831 Oklahoma – Medicaid y CHIP Sitio web: http://www.insureoklahoma.org Teléfono: 1-888-365-3742

29

Avisos importantes Oregon – Medicaid Sitio web: https://cuidadodesalud.oregon. gov/Pages/index.aspx Teléfono: 1-800-699-9075 Pensilvania – Medicaid y CHIP Sitio web: https://www.pa.gov/en/services/ dhs/apply-for-medicaid-health-insurancepremium-payment-program-hipp.html Teléfono: 1-800-692-7462 Sitio web de CHIP: https://www.pa.gov/en/ agencies/dhs/resources/chip.html Teléfono de CHIP: 1-800-986-KIDS (5437) Rhode Island – Medicaid y CHIP Sitio web: http://www.eohhs.ri.gov Teléfono: 1-855-697-4347 o 401-462-0311 (Direct RIte Share Line) Texas – Medicaid Sitio web: https://www.hhs.texas.gov/es/ servicios/asistencia-financiera/programade-pago-de-las-primas-del-seguro-medico Teléfono: 1-800-440-0493 Utah – Medicaid y CHIP Utah’s Premium Partnership for Health Insurance (UPP) Sitio web: https://medicaid.utah.gov/upp/ Por correo electrónico: upp@utah.gov Teléfono: 1-888-222-2542 Sitio web de expansión para adultos: https://medicaid.utah.gov/expansion/ Sitio web de Programa de compra de Medicaid de Utah: https://medicaid.utah. gov/buyout-program/ Sitio web de CHIP: https://chip.utah.gov/ espanol/ Vermont– Medicaid Sitio web: https://dvha.vermont.gov/ members/medicaid/hipp-program Teléfono: 1-800-250-8427 Virginia – Medicaid y CHIP Sitio web: https://cubrevirginia.dmas. virginia.gov/learn/premium-assistance/ famis-select https://cubrevirginia.dmas.virginia. gov/learn/premium-assistance/healthinsurance-premium-payment-hippprograms Teléfono de Medicaid y CHIP: 1-800-4325924

30

Washington – Medicaid Sitio web: http://www.hca.wa.gov Teléfono: 1-800-562-3022 West Virginia – Medicaid y CHIP Sitio web: https://dhhr.wv.gov/bms/ http://mywvhipp.com/ Teléfono de Medicaid: 304-558-1700 Teléfono gratuito de CHIP: 1-855-MyWVHIPP (1-855-699-8447) Wisconsin – Medicaid y CHIP Sitio web: https://www.dhs.wisconsin.gov/ badgercareplus/p-10095.htm Teléfono: 1-800-362-3002 Wyoming – Medicaid Sitio web: https://health.wyo.gov/ healthcarefin/medicaid/programs-andeligibility/ Teléfono: 1-800-251-1269

Para saber si otros estados han agregado el programa de asistencia con primas desde el 31 de julio de 2025, o para obtener más información sobre derechos de inscripción especial, comuníquese con alguno de los siguientes: Departamento del Trabajo de EE.UU. Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleado www.dol.gov/agencies/ebsa/es/aboutebsa/our-activities/informacion-enespanol 1-866-444-EBSA (3272) Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Centros para Servicios de Medicare y Medicaid www.cms.hhs.gov 1-877-267-2323, opción de menú 4, Ext. 61565

Cobertura de Continuación de cobra Aviso General Bajo la Ley Federal Consolidada Omnibus Presupuesto de Reconciliación de 1985 (COBRA), si usted está cubierto bajo el Encore Oilfield Services plan de salud del grupo usted y sus dependientes elegibles pueden tener derecho a continuar su cobertura de beneficios para la salud del grupo bajo el Encore Oilfield Services plan después de que usted haya dejado el empleo con la compañía. Si desea elegir la cobertura de la COBRA, comuníquese con su Departamento de Recursos Humanos para las fechas límites aplicables para elegir la cobertura y pagar el premio inicial.

Información de Contacto del Plan Encore Oilfield Services Recursos Humanos 211 M & M Ranch Rd, Suite 102 Granbury, TX 76049 817-717-4124

Sus Derechos y Protección en contra de Facturas Médicas Inesperadas Cuando usted obtiene atención médica de un proveedor, hospital, o centro quirúrgico ambulatorio, que no pertenecen a la red, usted está protegido en contra de una factura inesperada o de un saldo restante en la factura médica.

¿Cómo se define “factura de saldo”? (“algunas veces llamada factura sorpresa”) Cuando usted consulta a un doctor u otro proveedor de la salud, usted podría deber cierta porción de la cantidad de su desembolso anual máximo, como lo pudiera ser su copago o coseguro y/o el deducible.

Usted podría incurrir en otros costos o tendría que pagar la factura completa si consulta algún proveedor o visita un centro de salud que no es parte de la red de su plan médico.

Avisos importantes Se considera “Fuera de la Red” tanto a los proveedores como a las instalaciones médicas que no han firmado un contrato con su plan de salud. A los proveedores que no forman parte de la red se les podría permitir enviarle factura por la diferencia en costo entre lo que su plan de salud acordó pagar y la cantidad completa cobrada por dicho servicio fuera de la red. A esto se le conoce como “saldo de factura”.

Generalmente esta cantidad es mayor de lo que usted pagaría por el mismo servicio dentro de la red y podría no aplicar a favor de su desembolso anual máximo.

“La factura Sorpresa” es una factura de saldo inesperada. Esto sucede cuando usted no puede controlar quien lo atiende medicamente, como lo podría ser en caso de una emergencia o cuando agenda una cita en un centro de salud perteneciente la red de servicios médicos, pero termina siendo atendido por un proveedor que no pertenece a dicha red.

Usted está protegido en contra de saldo de factura en los siguientes casos: Servicios de Emergencia – Si usted tiene una condición médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro de salud no perteneciente a la red, lo máximo que dicho proveedor o centro de salud le pueden cobrar serían los mismos costos asociados con su plan de salud perteneciente a la red (tales como el copago o coseguro). A usted no le pueden cobrar el balance de la factura por estos servicios de emergencia. Esto también incluye la atención médica que usted pudiera recibir después de que ya se encuentre en una condición estable, a menos de que usted a través de un consentimiento por escrito haya renunciado a su derecho de protección en contra de saldo de factura por concepto de servicios recibidos posteriormente a su estabilización.

Ciertos servicios recibidos en un hospital o centro quirúrgico perteneciente a la red, algunos proveedores pueden estar fuera de la red, en estos casos lo máximo que estos proveedores podrían facturarle es la cantidad de costos compartidos acordada con su plan de salud dentro de la red. Esto aplica a medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, asistente de cirujano, internistas, o intensivistas. Dichos proveedores, no le pueden cobrar el saldo de factura y tampoco le pueden pedir que renuncie a su derecho de protección en contra del saldo de factura.

Si usted recibe otros servicios en centros de salud pertenecientes a la red, los proveedores no pertenecientes a la red no pueden cobrarle el saldo de la factura, tampoco se le puede pedir que reciba servicios médicos fuera de la red. Usted puede escoger un proveedor y un centro de salud perteneciente a la red de su plan médico.

Su plan de salud generalmente deberá: •

Cubrir servicios de emergencia sin requerir aprobación de servicios con anticipación (autorización previa).

•

Cubrir servicios de emergencia proporcionados por proveedores no pertenecientes a la red.

•

Determinar lo que usted debe al proveedor o centro médico (costo compartido) en base a lo que usted le pagaría a un proveedor en un centro médico perteneciente a la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios.

•

Contar cualquier cantidad que usted paga por servicios de emergencia o servicios fuera de la red a favor de su deducible y desembolso anual máximo.

Contacte a su compañía de seguro si cree que se le ha facturado erróneamente. Visite a www.cms.gov/nosurprises para obtener mayor información acerca de sus derechos contemplados bajo la ley federal.

Cuando la factura de saldo no es permitida, usted cuenta con la siguiente protección: Usted es solo responsable de pagar su costo compartido (copagos, coseguro y deducibles que usted pagaría si el proveedor o centro médico perteneciera a la red). Su plan de salud les pagara directamente a los proveedores de salud y centros médicos no pertenecientes a la red.

31

Este folleto destaca las principales características del Programa de beneficios para empleados de Encore Oilfield Services.

No se incluyen todas las normas, los detalles, las limitaciones ni las exclusiones del plan. Ciertos documentos legales, incluidos los contratos de seguro, rigen los términos de sus planes de beneficios. Si existe alguna discrepancia entre este folleto y los documentos legales del plan, los documentos del plan prevalecerán como autoridad definitiva. Encore Oilfield Services se reserva el derecho a modificar o discontinuar sus planes de beneficios para empleados en cualquier momento.