2016 Spanish Benefit Summary Red Oak ISD Reduced

RED OAK ISD

RESUMEN DE BENEFICIOS EFECTIVO: 09/01/2016 - 8/31/2017 WWW.MYBENEFITSHUB.COM/ REDOAKISD

1

Table of Contents Informacion de Contactos de Beneficios

3

TRS Aetna Medical

4-5

Century Healthcare Supplement Medica

6-11

MDLIVE Telesalud

12-14

Cigna Dental

15-20

EyeMed Vision

20-22

The Hartford Discapacidad

23-28

Loyal American Cancer

29-34

Loyal American Accidente

35-38

Unum Seguro de Vida y AD&D

39-44

5Star Seguro de Vida Individual

45-47

Ceridian Assistencia de Empleado

48

NBS Cuenta de Gastos Flexibles Medicos

49-54

H.S.A Bank Cuenta de Ahorros Medicos

55-59

2

Benefit Contact Information

Informacion de Contactos de Benficios ADMINISTRADORES DE BENEFICIOS

ACCIDENTE

DISCAPACIDAD DE EDUCADOR

TELESALUD

Financial Benefit Services (800) 583-6908 www.mybenefitshub.com/ redoakisd

Loyal American (800) 366-8354 www.

The Hartford (866) 278-2655 www.TheHartford.com

MDLIVE (888) 365-1663 www.consultmdlive.com

MEDICO

DENTAL

CANCER

CUENTA DE AHORROS MEDICOS H.S.A. Bank 800-357-6246 www.hsabank.com

Aetna Cigna (800) 222-9205 (800) 244-6224 www.trsactivecareaetna.com www.mycigna.com

Loyal American (800) 366-8354 www.

VIDA Y AD&D

ASSISTENCIA DE EMPLEADO SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL Unum Ceridian 5Star Life Insurance Co. (800) 583-6908 (855) 432-9367 (800) 776-2322 FBS will assist with claim forms www.ceridian.com www.5starima.com

MEDICAL SUPPLEMENT

VISION

Century Healthcare, LLC EyeMed (877) 685-2432 (866) 939-3633 www.centuryhealthcare.com www.eyemedvisioncare.com

3

CUENTA DE GASTOS FLEXIBLES MEDICOS National Benefit Services (800) 274-0503 www.nbsbenefits.com

2016 – 2017 TRS-ActiveCare Plan Highlights Effective September 1, 2016 through August 31, 2017 | In-Network Level of Benefits* ActiveCare 1-HD

Type of Service

ActiveCare Select or ActiveCare Select Whole Health

ActiveCare 2

(Baptist Health System and HealthTexas Medical Group; Baylor Scott & White Quality Alliance; Memorial Hermann Accountable Care Network; Seton Health Alliance)

Deductible (per plan year)

$2,500 employee only $5,000 family

$1,200 individual $3,600 family

$1,000 individual $3,000 family

Out-of-Pocket Maximum (per plan year; does include medical deductible/ any medical copays/coinsurance/any prescription drug deductible and applicable copays/coinsurance)

$6,550 individual $13,100 family (the individual out-of-pocket maximum only includes covered expenses incurred by that individual)

$6,850 individual $13,700 family

$6,850 individual $13,700 family

Coinsurance Plan pays (up to allowable amount) Participant pays (after deductible)

80% 20%

80% 20%

80% 20%

Office Visit Copay Participant pays

20% after deductible

$30 copay for primary $60 copay for specialist

$30 copay for primary $50 copay for specialist

Diagnostic Lab Participant pays

20% after deductible

Plan pays 100% (deductible waived) if performed at a Quest facility; 20% after deductible at other facility

Plan pays 100% (deductible waived) if performed at a Quest facility; 20% after deductible at other facility

Preventive Care See reverse side for a list of services

Plan pays 100%

Plan pays 100%

Plan pays 100%

Teladoc® Physician Services

$40 consultation fee (applies to Plan pays 100% deductible and out-of-pocket maximum)

Plan pays 100%

High-Tech Radiology (CT scan, MRI, nuclear medicine) Participant pays

20% after deductible

$100 copay plus 20% after deductible

$100 copay plus 20% after deductible

Inpatient Hospital (preauthorization required) (facility charges) Participant pays

20% after deductible

$150 copay per day plus 20% after deductible ($750 maximum copay per admission)

$150 copay per day plus 20% after deductible ($750 maximum copay per admission; $2,250 maximum copay per plan year)

Emergency Room (true emergency use) Participant pays

20% after deductible

$150 copay plus 20% after deductible (copay waived if admitted)

$150 copay plus 20% after deductible (copay waived if admitted)

Outpatient Surgery Participant pays

20% after deductible

$150 copay per visit plus 20% after deductible

$150 copay per visit plus 20% after deductible

Bariatric Surgery Physician charges (only covered if performed at an IOQ facility) Participant pays

$5,000 copay plus 20% after deductible

Not covered

$5,000 copay (does not apply to outof-pocket maximum) plus 20% after deductible

Prescription Drugs Drug deductible (per plan year)

Subject to plan year deductible

$0 for generic drugs $200 per person for brand-name drugs

$0 for generic drugs $200 per person for brand-name drugs

Retail Short-Term (up to a 31-day supply) Participant pays • Generic copay • Brand copay (preferred list) • Brand copay (non-preferred list)

20% after deductible $20 $40** 50% coinsurance**

$20 $40** $65**

Retail Maintenance (after first fill; up to a 31-day supply) Participant pays • Generic copay • Brand copay (preferred list) • Brand copay (non-preferred list)

20% after deductible $35 $60** 50% coinsurance**

$35 $60** $90**

Mail Order and Retail-Plus (up to a 90-day supply) Participant pays • Generic copay • Brand copay (preferred list) • Brand copay (non-preferred list)

20% after deductible $45 $105** 50% coinsurance**

$45 $105** $180**

Specialty Drugs Participant pays

20% after deductible

20% coinsurance per fill

$200 per fill (up to 31-day supply) $450 per fill (32- to 90-day supply)

A specialist is any physician other than family practitioner, internist, OB/GYN or pediatrician. *Illustrates benefits when in-network providers are used. For some plans non-network benefits are also available; there is no coverage for non-network benefits under the ActiveCare Select or ActiveCare Select Whole Health 4 Plan; see Enrollment Guide for more information. Non-contracting providers may bill for amounts exceeding the allowable amount for covered services. Participants will be responsible for this balance bill amount, which maybe considerable. **If the patient obtains a brand-name drug when a generic equivalent is available, the patient will be responsible for the generic copayment plus the cost difference between the brand-name drug and the generic drug.

2016 – 2017 TRS-ActiveCare Plan Highlights TRS-ActiveCare Plans – Preventive Care

Preventive Care Services

In-Network Benefits When Using In-Network Providers (Provider must bill services as “preventive care”) ActiveCare 1-HD

ActiveCare Select or ActiveCare Select Whole Health

ActiveCare 2 Network

(Baptist Health System and HealthTexas Medical Group; Baylor Scott & White Quality Alliance; Memorial Hermann Accountable Care Network; Seton Health Alliance)

Plan pays 100% (deductible waived)

Plan pays 100% (deductible waived; no copay required)

Plan pays 100% (deductible waived; no copay required)

Some examples of preventive care frequency and services: • Routine physicals – annually age 12 and over • Well-child care – unlimited up to age 12 • Well woman exam & pap smear – annually age 18 and over • Mammograms – 1 every year age 35 and over • Colonoscopy – 1 every 10 years age 50 and over • Prostate cancer screening – 1 per year age 50 and over • Smoking cessation counseling – 8 visits per 12 months • Healthy diet/obesity counseling – unlimited to age 22; age 22 and over-26 visits per 12 months • Breastfeeding support – 6 lactation counseling visits per 12 months

Some examples of preventive care frequency and services: • Routine physicals – annually age 12 and over • Well-child care – unlimited up to age 12 • Well woman exam & pap smear – annually age 18 and over • Mammograms – 1 every year age 35 and over • Colonoscopy – 1 every 10 years age 50 and over • Prostate cancer screening – 1 per year age 50 and over • Smoking cessation counseling – 8 visits per 12 months • Healthy diet/obesity counseling – unlimited to age 22; age 22 and over-26 visits per 12 months • Breastfeeding support – 6 lactation counseling visits per 12 months

Some examples of preventive care frequency and services: • Routine physicals – annually age 12 and over • Well-child care – unlimited up to age 12 • Well woman exam & pap smear – annually age 18 and over • Mammograms – 1 every year age 35 and over • Colonoscopy – 1 every 10 years age 50 and over • Prostate cancer screening – 1 per year age 50 and over • Smoking cessation counseling – 8 visits per 12 months • Healthy diet/obesity counseling – unlimited to age 22; age 22 and over-26 visits per 12 months • Breastfeeding support – 6 lactation counseling visits per 12 months

Annual Vision Examination (one per plan year; performed by an opthalmologist or optometrist using calibrated instruments) Participant pays

After deductible, plan pays 80%; participant pays 20%

$60 copay for specialist

$50 copay for specialist

Annual Hearing Examination Participant pays

After deductible, plan pays 80%; participant pays 20%

$30 copay for primary $60 copay for specialist

$30 copay for primary $50 copay for specialist

Evidence−based items or services that have in effect a rating of “A” or “B” in the current recommendations of the United States Preventive Services Task Force (USPSTF) http://www. uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/uspstf-a-andb-recommendations.

Immunizations recommended by the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) with respect to the individual involved.

Evidence−informed preventive care and screenings provided for in the comprehensive guidelines supported by the Health Resources and Services Administration (HRSA) for infants, children and adolescents. Additional preventive care and screenings for women, not described above, as provided for in comprehensive guidelines supported by the HRSA http://www.hhs.gov/healthcare/factsand-features/fact-sheets/preventive-services-covered-underaca/index.html#CoveredPreventiveServicesforAdults.

For purposes of this benefit, the current recommendations of the USPSTF regarding breast cancer screening and mammography and prevention will be considered the most current (other than those issued in or around November 2009).

The preventive care services described above may change as USPSTF, CDC and HRSA guidelines are modified.

Examples of covered services included are: Routine annual physicals (one per year); immunizations; well-child care; breastfeeding support, services and supplies; cancer screening mammograms; bone density test; screening for prostate cancer and colorectal cancer (including routine colonoscopies); smoking cessation counseling services and healthy diet counseling; and obesity screening/counseling.

Examples of covered services for women with reproductive capacity are: Female sterilization procedures and specified FDA-approved contraception methods with a written prescription by a health care practitioner, including cervical caps, diaphragms, implantable contraceptives, intra-uterine devices, injectables, transdermal contraceptives and vaginal contraceptive devices.

Prescription contraceptives for women are covered under the pharmacy benefits administered by Caremark.

To determine if a specific contraceptive drug or device is included in this benefit, contact Customer Service at 1-800-222-9205. The list may change as FDA guidelines are modified.

Note: Covered services under this benefit must be billed by the provider as “preventive care.” If you receive preventive services from a non-network provider, you will be responsible for any applicable deductible and coinsurance under the ActiveCare 1-HD and ActiveCare 2. Non-network preventive care is not paid at 100%. There is no coverage for non-network services under the ActiveCare Select plan or ActiveCare Select Whole Health.

5 only and does not assume any financial risk or obligation with respect to claims. Prescription drug TRS-ActiveCare is administered by Aetna Life Insurance Company. Aetna provides claims payment services benefits are administered by Caremark.

Gap Plan

Deductible Relief

PREPARED FOR RED OAK INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT 6

GAP PLAN OPTIONS The GAP Plans provide coverage for medically necessary eligible out-of- pocket expenses related to the insured’s major medical plan’s co-insurance and deductibles up to the maximum benefit selected, provided such expenses are the result of treatment for a covered injury or sickness.

INPATIENT HOSPITAL BENEFIT

OUTPATIENT HOSPITAL BENEFIT

The benefit options are: $1,500 or $2,500 In-Hospital benefit per covered person per calendar year. Note: This coverage may not cover 100% of out-of-pocket expenses.

The Outpatient Hospital benefit limit is 50% of the In-hospital benefit amount selected and three times the individual outpatient benefit for dependent coverage.

BENEFITS INCLUDE: Emergency room treatment and ambulance as long as the person is NOT hospitalized within 24 hours of being transported to the hospital and ER treatment,

BENEFITS INCLUDE: Coverage for out-of-pocket expenses due to an inpatient hospital confinement Coverage for inpatient hospital charges for eligible out-of-pocket expenses resulting from the treatment of an accidental injury or sickness

Outpatient surgery in an outpatient surgical facility, emergency facility or physician’s ofÿce

Emergency room treatment and ambulance for a covered injury or sickness when it results in hospital confinement within 24 hours

Diagnostic testing, x-rays, labs, MRI’s, and CT scans Outpatient radiation therapy or chemotherapy

Durable medical equipment (DME) when provided while confined in a hospital

Physical therapy or chiropractic care Durable medical equipment (DME) if dispensed at the doctor's office.

The Outpatient Benefit does not cover a physician’s office visit charge.

Please note that in order for a service to be covered under the GAP Plan, it needs to be covered under the major medical plan.

EXAMPLE OF GAP PLAN PAYOUT VS NO GAP PLAN

How It Works INPATIENT HOSPITAL CLAIM

example

INPATIENT HOSPITAL BILL BENEFIT PAID PATIENT RESPONSIBILITY

WITHOUT GAP PLAN

W/DEDUCTIBLE RELIEF GAP PLAN

$5,000

$5,000

N/A

$2,500

$5,000

$2,500

The chart above is for illustrative purposes only and is not representative of an actual claim.

Based on a $2,500 IP Benefit.

CENTURY HEALTHCARE

7

6300 FALLWATER TRAIL SUITE 120 THE COLONY, TX 75056

469-305-4417

Century

GAP PLAN PRICING

AGE BASED MONTHLY COST BY COVERAGE AMOUNT

Benefit Amount

$1,500

$2,500

Under Age 40: Insured Only Insured & Spouse Insured & Child(ren) Insured & Family

$22.20 $40.75 $54.26 $72.31

$30.68 $56.41 $75.81 $100.83

Ages 40 – 49: Insured Only Insured & Spouse Insured & Child(ren) Insured & Family

$29.35 $53.88 $58.36 $82.26

$39.56 $72.69 $86.30 $116.93

Ages 50 & Above: Insured Only Insured & Spouse Insured & Child(ren) Insured & Family

$61.60 $113.15 $107.25 $157.48

$85.39 $156.90 $149.63 $219.30

Plan exclusions Benefits will not be paid for losses caused by or resulting from any one or more of the following: Declared or undeclared war or any act thereof Suicide or intentionally self-inflicted injury or any attempt, while sane or insane (while sane, in Colorado and Missouri) Any hospital confinement or other treatment for injury or sickness while an insured person is in the service of the armed forces of any country Confinement in a hospital or other treatment facility operated by an agency of the United States government or one of its agencies, unless the insured person is legally required to pay for the services Confinement or other treatment for injury or sickness which is not medically necessary Confinement or other treatment for dental or vision care not related to an accidental injury Confinement or other treatment for mental or nervous disorders Confinement or other treatment for alcoholism, drug addiction or complications thereof Any hospital confinement or other covered treatment for injury or sickness for which compensation is payable under any Worker's Compensation Law, any Occupational Disease Law, or similar legislation Any hospital confinement or other covered treatment for injury or sickness that is payable under any insurance that does not require deductible and/or coinsurance payments by the insured person Any hospital confinement or other covered treatment for injury or sickness for which benefits are not payable under the insured person's major medical plan Any hospital confinement or other covered treatment for injury or sickness if, on the insured person’s effective date of coverage, the insured person was not covered by a major medical plan An insured person engaging in any act or occupation which is a violation of the law of the jurisdiction where the loss or cause occurred. A violation of the law includes both misdemeanor and felony violations Prescription drugs Durable medical equipment, unless dispensed in a hospital, an outpatient surgical or emergency facility, a diagnostic testing facility, or a similar facility that is licensed to provide outpatient treatment Well newborn care, whether inpatient or outpatient Wellness or preventive care This plan is underwritten by Companion Life Insurance Company arranged through Special Insurance Services, Inc. 8

Gap Plan

Deductible Relief

PREPARED FOR RED OAK INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT 9

GAP PLAN OPTIONS The GAP Plans provide coverage for medically necessary eligible out-of- pocket expenses related to the insured’s major medical plan’s co-insurance and deductibles up to the maximum benefit selected, provided such expenses are the result of treatment for a covered injury or sickness.

INPATIENT HOSPITAL BENEFIT

OUTPATIENT HOSPITAL BENEFIT

The benefit options are: $1,500 or $2,500 In-Hospital benefit per covered person per calendar year. Note: This coverage may not cover 100% of out-of-pocket expenses.

The Outpatient Hospital benefit limit is 50% of the In-hospital benefit amount selected and two times the individual outpatient benefit for dependent coverage.

BENEFITS INCLUDE: Emergency room treatment and ambulance as long as the person is NOT hospitalized within 24 hours of being transported to the hospital and ER treatment,

BENEFITS INCLUDE: Coverage for out-of-pocket expenses due to an inpatient hospital confinement Coverage for inpatient hospital charges for eligible out-of-pocket expenses resulting from the treatment of an accidental injury or sickness

Outpatient surgery in an outpatient surgical facility, emergency facility or physician’s office Diagnostic testing, x-rays, labs, MRI’s, and CT scans

Emergency room treatment and ambulance for a covered injury or sickness when it results in hospital confinement within 24 hours

Outpatient radiation therapy or chemotherapy Physical therapy or chiropractic care

Durable medical equipment (DME) when provided while confined in a hospital

Durable medical equipment (DME) if dispensed at the doctor's office.

The Outpatient Benefit does not cover a physician’s office visit charge.

Deductible - In order for your GAP plan to be compatible with a Health Savings Account (HSA), it has a deductible amount of $1,300 that must be satisfied before any benefits are payable. When dependent coverage is elected, benefits are payable only after the entire family deductible has been satisfied by one or more insured persons.

Please note that in order for a service to be covered under the GAP Plan, it needs to be covered under the major medical plan.

EXAMPLE OF GAP PLAN PAYOUT VS NO GAP PLAN

How It Works

INPATIENT HOSPITAL CLAIM

example

INPATIENT HOSPITAL BILL

WITHOUT GAP PLAN $5,000

W/DEDUCTIBLE RELIEF GAP PLAN $5,000 AP

DEDUCTIBLE-PAID BY INSURED

N/A

$1,300

BENEFIT PAID

N/A

$2,500

$5,000

$1,200

PATIENT BALANCE

The chart above is for illustrative purposes only and is not representative of an actual claim.

Based on a $2,500 IP benefit.

CENTURY HEALTHCARE

10

6300 FALLWATER TRAIL SUITE 120 THE COLONY, TX 75056

469-305-4417

Century

GAP PLAN PRICING AGE BASED MONTHLY COST BY COVERAGE AMOUNT

Benefit Amount

$1,500

$2,500

Under Age 40: Insured Only Insured & Spouse Insured & Child(ren) Insured & Family

$11.77 $21.18 $26.00 $35.41

$18.85 $33.93 $41.66 $56.74

Ages 40 – 49: Insured Only Insured & Spouse Insured & Child(ren) Insured & Family

$16.33 $29.37 $30.02 $43.07

$26.14 $47.06 $48.10 $69.01

Ages 50 & Above: Insured Only Insured & Spouse Insured & Child(ren) Insured & Family

$26.35 $47.42 $42.67 $63.74

$42.20 $75.96 $68.37 $102.13

Plan exclusions Benefits will not be paid for losses caused by or resulting from any one or more of the following: Declared or undeclared war or any act thereof Suicide or intentionally self-inflicted injury or any attempt, while sane or insane (while sane, in Colorado and Missouri) Any hospital confinement or other treatment for injury or sickness while an insured person is in the service of the armed forces of any country Confinement in a hospital or other treatment facility operated by an agency of the United States government or one of its agencies, unless the insured person is legally required to pay for the services Confinement or other treatment for injury or sickness which is not medically necessary Confinement or other treatment for dental or vision care not related to an accidental injury Confinement or other treatment for mental or nervous disorders Confinement or other treatment for alcoholism, drug addiction or complications thereof Any hospital confinement or other covered treatment for injury or sickness for which compensation is payable under any Worker's Compensation Law, any Occupational Disease Law, or similar legislation Any hospital confinement or other covered treatment for injury or sickness that is payable under any insurance that does not require deductible and/or coinsurance payments by the insured person Any hospital confinement or other covered treatment for injury or sickness for which benefits are not payable under the insured person's major medical plan Any hospital confinement or other covered treatment for injury or sickness if, on the insured person’s effective date of coverage, the insured person was not covered by a major medical plan An insured person engaging in any act or occupation which is a violation of the law of the jurisdiction where the loss or cause occurred. A violation of the law includes both misdemeanor and felony violations Prescription drugs Durable medical equipment, unless dispensed in a hospital, an outpatient surgical or emergency facility, a diagnostic testing facility, or a similar facility that is licensed to provide outpatient treatment Well newborn care, whether inpatient or outpatient Wellness or preventive care 11

This plan is underwritten by Companion Life Insurance Company arranged through Special Insurance Services, Inc.

Evite las esperas.

Su vida está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Ahora su médico también lo está.

Trastornos que tratamos que no son de emergencia:

Active MDLIVE hoy mismo.

Consulte con un médico certificado por la Junta Estadounidense de Especialidades Médicas, por teléfono, vídeo seguro, o la Aplicación MDLIVE—en cualquier momento, desde cualquier parte

■ Acné

■ Náusea / Vómitos

■ Alergias

■ Picaduras de insectos

■ Conjuntivitis

■ Problemas del oído

■ Diarrea

■ Problemas respiratorios

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■ Problemas urinarios / Infecciones urinarias

■ Dolores de garganta ■ Erupciónes ■ Estreñimiento ■ Fiebre

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Empleado únicamente Empleado + 1 dependiente Empleado + 2 o más dependientes

$19.01 $37.82 $74.30

Resumen de beneficios de Cigna Dental RED OAKISD- LOW Vigente a partir del 1 de septiembre del 2016 Todos los deducibles, las cantidades máximas del plan y las cantidades máximas por servicios específicos (costo e incidencia) se acumulan entre sí, dentro y fuera de la red.

Beneficios

Cigna Dental Choice Dentro de la red Total Cigna DPPO

Fuera de la red

Red Máximo por año calendario (Gastos Clase I, II y III) Deducible anual Individual Grupo familiar

$750

$750

$50 por persona Ilimitado

$50 por persona Ilimitado

Niveles de reembolso**

Basado en tarifas contratadas reducidas

Percentil 90 de las asignaciones razonables y usuales

Clase I: atención preventiva y de diagnóstico Exámenes bucales de rutina Limpiezas Radiografías de aleta de mordida Aplicación de flúor Selladores Conservadores de espacio Clase II: atención restaurativa básica

El plan paga 80%

Usted paga 20%

El plan paga 80%

Usted paga 20%

50%*

50%*

50%*

50%*

25%*

Sin período de espera 75%*

25%*

50%

Sin período de espera 50%

50%

Empastes Radiografías de toda la boca Radiografía panorámica Radiografías periapicales Atención de emergencia para aliviar el dolor Cirugía bucal: extracciones simples Clase III: atención restaurativa importante

Sin período de espera 75%*

Coronas Tratamiento de conducto/endodoncia Cirugía ósea Remoción del sarro y alisado radicular Biopsias por cepillado Cirugía bucal: todas excepto extracciones simples Extracciones quirúrgicas de piezas dentales impactadas Anestesia: dentaduras postizas Reparaciones Recapados, rebasados y ajustes de dentaduras postizas Reparaciones de puentes, coronas e incrustaciones inlay Dentaduras postizas Puentes Incrustaciones inlay/onlay Prótesis sobre implante Clase IV: ortodoncia Máximo de por vida

Sin período de espera 50%

$750 $750 Hijos dependientes de Hijos dependientes de hasta 19 años hasta 19 años Período de espera de 12 meses Período de espera de 12 meses Limitación de dientes faltantes: la cantidad pagadera es el 50% de la cantidad que de otro modo se pagaría hasta que haya estado asegurado durante 12 meses; luego, se considera un gasto de Clase III. La revisión previa al tratamiento está disponible en forma voluntaria cuando se propone un tratamiento dental importante que excede los $500. * Sujeto al deducible anual.

Programa dental Oral Health Integration Program (OHIP, por sus siglas en inglés) – Todos los afiliados dentales = Las investigaciones clínicas indican una relación entre la salud bucal y la salud en general. El programa Oral Health Integration Program (OHIP)® de Cigna Dental está diseñado para brindar una mayor cobertura dental a los afiliados que tienen determinadas afecciones médicas. Las afecciones o situaciones que permiten participar en el programa incluyen: enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular (derrame cerebral), diabetes, maternidad, enfermedad renal crónica, trasplantes de órganos y radiación por cáncer de cabeza y cuello. El programa ofrece:

15

• cobertura del 100% para determinados procedimientos dentales • asesoramiento sobre comportamientos vinculados con la atención de la salud bucal • descuentos en productos dentales con y sin receta médica Para obtener más información y para ver la lista completa de afecciones que cumplen con los requisitos, visite www.mycigna.com o llame a servicio al cliente, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al 1.800.CIGNA24. **Para los servicios brindados por un dentista de la red de Cigna Dental PPO, Cigna Dental reembolsará al dentista de acuerdo con la Tabla de tarifas contratadas. Para los servicios brindados por un dentista fuera de la red, Cigna Dental reembolsará una cantidad de acuerdo con las asignaciones razonables y usuales, pero es posible que el dentista facture el saldo correspondiente a sus honorarios habituales.

Exclusiones y limitaciones de Cigna Dental PPO Procedimiento Límite para aquellos que se inscriben fuera de plazo Exámenes Profilaxis (limpiezas) Tratamientos de flúor Radiografías (de rutina) Radiografías (fuera de rutina) Radiografías periapicales: Radiografías intrabucales oclusales: Modelos Empastes Selladores Tratamiento periodontal menor (no quirúrgico) Cirugía periodontal Coronas e incrustaciones inlay

Coronas de acero inoxidable y resina Coronas Puentes

Dentaduras postizas completas y parciales Recapados, rebasados Ajustes Reparaciones: puentes Reparaciones: dentaduras postizas Endodoncia Prótesis sobre implante Beneficio alternativo

Exclusiones y limitaciones Sin cobertura durante 12 meses 1 por período consecutivo de 6 meses.

1 procedimiento de profilaxis o de mantenimiento periodontal de rutina por período consecutivo de 6 meses (la profilaxis de rutina es Clase I; el mantenimiento periodontal es Clase III).

1 cada 12 meses consecutivos para los participantes menores de 14 años.

Aleta de mordida: 1 juego en cualquier período consecutivo de 12 meses. Limitado a un máximo de 4 películas por juego.

Boca completa o Panorex: 1 cada 60 meses consecutivos.

4 en 12 meses consecutivos si no se realizan junto con un procedimiento quirúrgico.

2 en 12 meses consecutivos.

No está cubierto.

1 por pieza dental cada 12 meses consecutivos (se aplica al reemplazo de empastes superficiales idénticos únicamente). No incluye empastes de composite, ni blancos/del color de los dientes en premolares o molares.

1 tratamiento por pieza dental de por vida. Pagadero por premolares o molares permanentes sin restaurar únicamente hasta los 14 años.

Alisado radicular; 1 por cuadrante cada 36 meses consecutivos.

1 cada 36 meses consecutivos por área de la boca (mismo servicio).

Reemplazo limitado a 1 cada 84 meses consecutivos. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos.

No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares. El reemplazo debe ser indicado debido a un deterioro importante. Para los participantes menores de 16 años, los beneficios correspondientes a coronas e incrustaciones inlay se limitan a resina o acero inoxidable.

1 cada 36 meses consecutivos para los participantes menores de 16 años.

Reemplazo limitado a 1 cada 84 meses consecutivos, si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.

Reemplazo limitado a 1 cada 84 meses consecutivos, si no puede utilizarse ni repararse.

Están cubiertos si transcurrieron más de 12 meses después de la colocación; 1 cada 36 meses consecutivos.

Están cubiertos si transcurrieron más de 12 meses después de la colocación; 1 cada 12 meses consecutivos.

Están cubiertas si transcurrieron más de 12 meses después de la colocación.

Están cubiertas si transcurrieron más de 12 meses después de la colocación.

Repetición de tratamiento de conducto, 1 cada 24 meses consecutivos, si se demuestra la necesidad.

1 cada 84 meses consecutivos si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.

Cuando más de un servicio dental cubierto pueda brindar tratamiento adecuado de acuerdo con los estándares dentales comunes, Cigna HealthCare determinará el servicio dental cubierto en el que se basará el pago y los gastos que se incluirán como gastos cubiertos.

Exclusiones de beneficios: • Servicios realizados principalmente con fines estéticos. Reemplazo de un aparato perdido o robado.

• Colocación inicial de una dentadura postiza parcial o completa, a menos que incluya el reemplazo de una pieza dental natural sana que se extraiga mientras la persona está cubierta por este plan; la extracción de un tercer molar permanente únicamente no reunirá los requisitos para la colocación inicial o el reemplazo de una dentadura postiza o de un puente.

• Sobredentaduras, trabajos personalizados, suplementos de precisión o semiprecisión.

• Reemplazo de un puente, una dentadura postiza o una corona dentro de los 84 meses posteriores a la fecha de colocación inicial.

• Reemplazo de un puente, una dentadura postiza o una corona que se pueda utilizar de acuerdo con los estándares dentales.

• Procedimientos, aparatos o restauraciones, excepto las dentaduras postizas completas, cuyo fin principal sea cambiar la dimensión vertical, diagnosticar o tratar afecciones de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés), estabilizar los dientes con problemas periodontales o restaurar la oclusión; la restauración de piezas dentales que han sufrido un daño por erosión, atrición o abrasión; registros de mordida; o análisis de mordida; • Recubrimientos de porcelana o materiales acrílicos en coronas o pónticos en los primeros, segundos y terceros molares inferiores y superiores, o que los reemplazan.

• Reconstrucción de muñón, recubrimientos para dientes anteriores; metales preciosos o semipreciosos para coronas, puentes, pónticos y pilares; coronas y puentes que no sean de acero inoxidable o resina para participantes menores de 16 años.

• Registros de mordida; suplementos de precisión o semiprecisión; ferulización.

• Implante quirúrgico de cualquier tipo.

• Instrucción para el control del sarro, higiene bucal y dieta.

• Servicios dentales que no cumplan con los estándares dentales comunes; servicios que se consideren servicios médicos.

• Servicios y suministros recibidos de un hospital.

• Procedimientos por los que no se habría cobrado en ausencia de cobertura, por los cuales la persona no esté legalmente obligada a pagar.

• Cargos cobrados por un hospital que preste servicios para el gobierno de los EE. UU., si tales cargos están directamente relacionados con una afección vinculada con el servicio militar.

• Procedimientos y tratamientos experimentales o en investigación; procedimientos que no sean necesarios y que no tengan un aval profesional uniforme.

• Toda lesión que surja con motivo de cualquier trabajo por un sueldo o ganancias, o durante su desempeño; Toda enfermedad cubierta en virtud de alguna ley de 16 seguro de accidentes de trabajo o similar;

• • • • •

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Cargos que superen las asignaciones razonables y usuales.

Sedantes I.V. o anestesia general, salvo cuando sean médica o dentalmente necesarios y cuando se administren junto con las cirugías bucales complejas que estén cubiertas.

Tarifas cobradas por incumplimiento de citas, envío de formularios de reclamo o esterilización.

Servicios no incluidos en la lista de gastos dentales cubiertos, a menos que Cigna HealthCare acepte dicho gasto como un gasto dental cubierto, en cuyo caso el pago coincidirá con el de servicios similares que proporcionarían el resultado satisfactorio desde el punto de vista profesional menos costoso.

Coronas, incrustaciones inlay, restauraciones fundidas u otras restauraciones para los dientes preparadas en laboratorio, a menos que la pieza dental no pueda restaurarse con un empaste de amalgama o de composite debido a un deterioro importante o una fractura; reemplazo de piezas dentales que superen el complemento normal de 32.

Medicamentos que requieren receta médica; protectores bucales para actividades atléticas; terapia miofuncional.

Cargos por tiempo de viaje; costos de transporte; o asesoramiento profesional brindado por teléfono.

Procedimientos realizados por un dentista que sea miembro de la familia de la persona cubierta (la familia de la persona cubierta se limita a su cónyuge, hermanos, padres, hijos, abuelos, y los hermanos y padres del cónyuge).

Cualquier procedimiento, servicio o suministro con respecto al cual no pueda preverse razonablemente que corregirá satisfactoriamente la afección dental de la persona cubierta durante un período de al menos tres años, según lo determine Cigna HealthCare; servicios dentales temporales, transitorios o provisorios; moldes de diagnóstico, modelos de diagnóstico o modelos de estudio.

Cualquier cargo por cualquier tratamiento realizado fuera de los Estados Unidos, que no sea un tratamiento de emergencia (los beneficios por tratamiento de emergencia realizado fuera de los Estados Unidos se limitarán a un máximo de ($100.00-$200.00) por período consecutivo de 12 meses).

Procedimientos que sean un gasto cubierto en virtud de cualquier otro plan médico que brinde beneficios hospitalarios, quirúrgicos o médicos colectivos, ya sea para asegurados o no.

Cualquier cargo, incluidos los cargos secundarios, cobrado por un hospital, centro quirúrgico ambulatorio o instalación similar.

En la medida en que dicho pago sea ilegal donde resida la persona cuando se incurra en los gastos.

Por cargos que no se hubieran cobrado si la persona no tuviera seguro; por cargos por atención, tratamiento o cirugía innecesarios.

En la medida en que usted o cualquiera de sus dependientes de alguna manera reciba un pago o tenga derecho a recibir un pago por esos gastos por medio de un programa público que no sea Medicaid.

En la medida en que se paguen o puedan pagarse beneficios por dichos gastos en virtud de la parte obligatoria de cualquier póliza de seguro automotriz emitida para cumplir con una ley de seguro “sin culpa” o una ley para automovilistas sin seguro. Cigna HealthCare tomará en cuenta toda opción de ajuste elegida según dicha parte por usted o cualquiera de sus dependientes.

Servicios o suministros recibidos como resultado de una enfermedad dental, defecto o lesión debido a un acto bélico como consecuencia de una guerra, declarada o no declarada.

Este resumen de beneficios destaca algunos de los beneficios disponibles en virtud del plan propuesto. En su certificado del seguro o la descripción de su plan, usted encontrará una descripción completa de los términos de la cobertura, las exclusiones y las limitaciones, incluidos los beneficios legislados. Los beneficios están asegurados y/o son administrados por Connecticut General Life Insurance Company.

“Cigna HealthCare” se refiere a las distintas subsidiarias operativas de Cigna Corporation. Los productos y servicios son brindados por estas subsidiarias y no por Cigna Corporation. Dichas subsidiarias incluyen a Connecticut General Life Insurance Company, Cigna Health and Life Insurance Company y HMO subsidiarias o compañías de servicios subsidiarias de Cigna Health Corporation y Cigna Dental Health, Inc.

La cobertura de seguro de DPPO se detalla en los siguientes números de formulario de póliza: AR: HP-POL77; CA: HP-POL57; CO: HP-POL78; CT: HP-POL58; DE: HP-POL79; FL: HP-POL60; ID: HP-POL82; IL: HP-POL62; KS: HP-POL84; LA: HP-POL86: MA: HP-POL 63; MI: HP-POL88; MO: HP-POL65; MS: HP-POL90; NC: HP-POL96; NE: HP-POL92; NH: HP-POL94; NM: HP-POL95; NV: HP-POL93; NY: HP-POL67; OH: HP-POL98; OK: HP-POL99; OR: HP-POL68; PA: HP-POL100; RI: HP-POL101; SC: HP-POL102; SD: HP-POL103; TN: HP-POL69; TX: HP-POL70; UT: HP-POL104; VA: HP-POL72; VT: HP-POL71; WA: POL-07/08; WI: HP-POL107; WV: HP-POL106; y WY: HP-POL108.

“Cigna”, el logo “Tree of Life” y “Cigna Dental Care” son marcas de servicio registradas de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son brindados por dichas subsidiarias operativas, o a través de ellas, y no por Cigna Corporation. Dichas subsidiarias operativas incluyen a Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC), Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Cigna HealthCare of Connecticut, Inc. y Cigna Dental Health, Inc. y sus subsidiarias. Los planes Cigna Dental PPO están asegurados o son administrados por CGLIC o CHLIC, y los servicios de administración de la red son proporcionados por Cigna Dental Health, Inc. y algunas de sus subsidiarias. En Arizona y Louisiana, el plan Dental PPO asegurado ofrecido por CGLIC se conoce como “CG Dental PPO”. En Texas, el producto dental asegurado ofrecido por CGLIC y CHLIC se denomina Cigna Dental Choice Plan; este plan usa la red nacional Cigna Dental PPO. Los planes de Cigna Dental Care (DHMO) están asegurados o son administrados por Cigna Dental Health Plan of Arizona, Inc., Cigna Dental Health of California, Inc., Cigna Dental Health of Colorado, Inc., Cigna Dental Health of Delaware, Inc., Cigna Dental Health of Florida, Inc., una organización limitada de servicios de salud prepagados con licencia de acuerdo con el Capítulo 636 del Compendio de leyes de Florida, Cigna Dental Health of Kansas, Inc. (Kansas y Nebraska), Cigna Dental Health of Kentucky, Inc. (Kentucky e Illinois), Cigna Dental Health of Maryland, Inc., Cigna Dental Health of Missouri, Inc., Cigna Dental Health of New Jersey, Inc., Cigna Dental Health of North Carolina, Inc., Cigna Dental Health of Ohio, Inc., Cigna Dental Health of Pennsylvania, Inc., Cigna Dental Health of Texas, Inc. y Cigna Dental Health of Virginia, Inc. En otros estados, los planes de Cigna Dental Care están asegurados por CGLIC, CHLIC o Cigna HealthCare of Connecticut, Inc. y son administrados por Cigna Dental Health, Inc. © 2016 Cigna

BSD59278

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Resumen de beneficios de Cigna Dental Empleado únicamente RED OAK ISD - High Empleado + 1 dependiente Empleado + 2 o más dependientes Account #3335837

$ 27.27 $ 53.14 $ 95.97

Todos los deducibles, las cantidades máximas del plan y las cantidades máximas por servicios específicos (costo e incidencia) se acumulan entre sí, dentro y fuera de la red.

Beneficios Red Máximo por año calendario (Gastos Clase I, II y III) Deducible anual Individual Grupo familiar Niveles de reembolso** Clase I: atención preventiva y de diagnóstico Exámenes bucales Limpiezas de rutina Radiografías de aleta de mordida Aplicación de flúor Selladores Conservadores de espacio Clase II: atención restaurativa básica

Cigna Dental PPO Dentro de la red Total Cigna DPPO

Fuera de la red

$1,000

$1,000

$50 por persona Ilimitado Basado en tarifas contratadas reducidas El plan paga Usted paga 100% Sin cargo

$50 por persona Ilimitado Percentil 90 de las asignaciones razonables y usuales El plan paga Usted paga 100% Sin cargo

80%*

20%*

80%*

50%*

Sin período de espera 50%*

50%*

50%

Sin período de espera 50%

50%

20%*

Empastes Atención de emergencia para aliviar el dolor Radiografías de toda la boca Radiografía panorámica Radiografías periapicales Cirugía bucal: extracciones simples Clase III: atención restaurativa importante

Sin período de espera 50%*

Coronas, puentes y dentaduras postizas Tratamiento de conducto/endodoncia Cirugía ósea Remoción del sarro y alisado radicular Extracciones quirúrgicas de piezas dentales impactadas Biopsias por cepillado Cirugía bucal: todas excepto extracciones simples Anestesia Exámenes histopatológicos Reparaciones de dentaduras postizas Recapados, rebasados y ajustes de dentaduras postizas Reparaciones de puentes, coronas e incrustaciones inlay Incrustaciones inlay/onlay Prótesis sobre implante Clase IV: ortodoncia

Sin período de espera 50%

Máximo de por vida

$1,000 $1,000 Hijos dependientes de Hijos dependientes de hasta 19 años hasta 19 años Período de espera de 12 meses Período de espera de 12 meses Limitación de dientes faltantes: la cantidad pagadera es el 50% de la cantidad que de otro modo se pagaría hasta que haya estado asegurado durante 12 meses; luego, se considera un gasto de Clase III. La revisión previa al tratamiento está disponible en forma voluntaria cuando se propone un tratamiento dental importante que excede los $500. * Sujeto al deducible anual.

Programa dental Oral Health Integration Program (OHIP, por sus siglas en inglés) – Todos los afiliados dentales = Las investigaciones clínicas indican una relación entre la salud bucal y la salud en general. El programa Oral Health Integration Program (OHIP)® de Cigna Dental está diseñado para brindar una mayor cobertura dental a los afiliados que tienen determinadas afecciones médicas. Las afecciones o situaciones que permiten participar en el programa incluyen: enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular (derrame cerebral), diabetes, maternidad, enfermedad renal crónica, trasplantes de órganos y radiación por cáncer de cabeza y cuello. El programa ofrece: • cobertura del 100% para determinados procedimientos dentales • asesoramiento sobre comportamientos vinculados con la atención de la salud bucal • descuentos en productos dentales con y sin receta médica Para obtener más información y para ver la lista completa de afecciones que cumplen con los requisitos, visite www.mycigna.com o llame a servicio al cliente, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al 1.800.CIGNA24. **Para los servicios brindados por un dentista de la red de Cigna Dental PPO, Cigna Dental reembolsará al dentista de acuerdo con la Tabla de tarifas contratadas. Para los servicios brindados por un dentista fuera de la red, Cigna Dental reembolsará una cantidad de acuerdo con las asignaciones razonables y usuales, pero es posible que el 18 dentista facture el saldo correspondiente a sus honorarios habituales.

Exclusiones y limitaciones de Cigna Dental PPO Procedimiento Límite para aquellos que se inscriben fuera de plazo Exámenes Profilaxis (limpiezas)

Exclusiones y limitaciones Sin cobertura durante 12 meses

1 por período consecutivo de 6 meses.

1 procedimiento de profilaxis o de mantenimiento periodontal de rutina por período consecutivo de 6 meses (la profilaxis de rutina es Clase I; la profilaxis periodontal es Clase II).

Tratamientos de flúor 1 cada 12 meses consecutivos para los participantes menores de 14 años.

Exámenes histopatológicos Pagaderos si la biopsia está cubierta. Sin cobertura para otras pruebas de diagnóstico.

Radiografías (de rutina) Aleta de mordida: 1 juego en cualquier período consecutivo de 12 meses. Limitado a un máximo de 4 películas por juego.

Radiografías (fuera Boca completa o Panorex: 1 cada 60 meses consecutivos. de rutina) Radiografías periapicales: 4 en 12 meses consecutivos si no se realizan junto con un procedimiento quirúrgico.

Radiografías intrabucales 2 en 12 meses consecutivos. oclusales: Modelos No está cubierto.

Empastes 1 por pieza dental cada 12 meses consecutivos (se aplica al reemplazo de empastes superficiales idénticos únicamente). No incluye empastes de composite, ni blancos/del color de los dientes en premolares o molares.

Selladores 1 tratamiento por pieza dental de por vida. Pagadero por premolares o molares permanentes sin restaurar únicamente hasta los 14 años.

Tratamiento periodontal Alisado radicular; 1 por cuadrante cada 36 meses consecutivos. menor (no quirúrgico) Cirugía periodontal 1 cada 36 meses consecutivos por área de la boca (mismo servicio).

Coronas e incrustaciones Reemplazo limitado a 1 cada 84 meses consecutivos. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. inlay No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares. El reemplazo debe ser indicado debido a un deterioro importante. Para los participantes menores de 16 años, los beneficios correspondientes a coronas e incrustaciones inlay se limitan a resina o acero inoxidable.

Coronas de acero inoxidable y resina Coronas 1 cada 36 meses consecutivos para los participantes menores de 16 años.

Puentes Reemplazo limitado a 1 cada 84 meses consecutivos, si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.

Dentaduras postizas Reemplazo limitado a 1 cada 84 meses consecutivos, si no puede utilizarse ni repararse. completas y parciales Recapados, rebasados Están cubiertos si transcurrieron más de 12 meses después de la colocación; 1 cada 36 meses consecutivos.

Ajustes Están cubiertos si transcurrieron más de 12 meses después de la colocación; 1 cada 12 meses consecutivos.

Reparaciones: puentes Están cubiertas si transcurrieron más de 12 meses después de la colocación.

Reparaciones: dentaduras Están cubiertas si transcurrieron más de 12 meses después de la colocación. postizas Endodoncia Repetición de tratamiento de conducto, 1 cada 24 meses consecutivos, si se demuestra la necesidad.

Prótesis sobre implante 1 cada 84 meses consecutivos si no puede utilizarse ni repararse. Los beneficios se basan en la cantidad pagadera para los metales no preciosos. No incluye la porcelana ni el material blanco/del color de los dientes en los puentes o las coronas de molares.

Beneficio alternativo Cuando más de un servicio dental cubierto pueda brindar tratamiento adecuado de acuerdo con los estándares dentales comunes, Cigna HealthCare determinará el servicio dental cubierto en el que se basará el pago y los gastos que se incluirán como gastos cubiertos.

Exclusiones de beneficios: • Servicios realizados principalmente con fines estéticos. Reemplazo de un aparato perdido o robado.

• Colocación inicial de una dentadura postiza parcial o completa, a menos que incluya el reemplazo de una pieza dental natural sana que se extraiga mientras la persona está cubierta por este plan; la extracción de un tercer molar permanente únicamente no reunirá los requisitos para la colocación inicial o el reemplazo de una dentadura postiza o de un puente.

• Sobredentaduras, trabajos personalizados, suplementos de precisión o semiprecisión.

• Reemplazo de un puente, una dentadura postiza o una corona dentro de los 84 meses posteriores a la fecha de colocación inicial.

• Reemplazo de un puente, una dentadura postiza o una corona que se pueda utilizar de acuerdo con los estándares dentales.

• Procedimientos, aparatos o restauraciones, excepto las dentaduras postizas completas, cuyo fin principal sea cambiar la dimensión vertical, diagnosticar o tratar afecciones de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés), estabilizar los dientes con problemas periodontales o restaurar la oclusión; la restauración de piezas dentales que han sufrido un daño por erosión, atrición o abrasión; registros de mordida; o análisis de mordida; • Recubrimientos de porcelana o materiales acrílicos en coronas o pónticos en los primeros, segundos y terceros molares inferiores y superiores, o que los reemplazan.

• Reconstrucción de muñón, recubrimientos para dientes anteriores; metales preciosos o semipreciosos para coronas, puentes, pónticos y pilares; coronas y puentes que no sean de acero inoxidable o resina para participantes menores de 16 años.

• Registros de mordida; suplementos de precisión o semiprecisión; ferulización.

• Implante quirúrgico de cualquier tipo.

• Instrucción para el control del sarro, higiene bucal y dieta.

• Servicios dentales que no cumplan con los estándares dentales comunes; servicios que se consideren servicios médicos.

• Servicios y suministros recibidos de un hospital.

• Procedimientos por los que no se habría cobrado en ausencia de cobertura, por los cuales la persona no esté legalmente obligada a pagar.

• Cargos cobrados por un hospital que preste servicios para el gobierno de los EE. UU., si tales cargos están directamente relacionados con una afección vinculada con el servicio militar.

• Procedimientos y tratamientos experimentales o en investigación; procedimientos que no sean necesarios y que no tengan un aval profesional uniforme.

• Toda lesión que surja con motivo de cualquier trabajo por un sueldo o ganancias, o durante su desempeño; Toda enfermedad cubierta en virtud de alguna ley de seguro de accidentes de trabajo o similar; • Cargos que superen las asignaciones razonables y usuales.

• Sedantes I.V. o anestesia general, salvo cuando sean médica o dentalmente necesarios y cuando se administren junto con las cirugías bucales complejas que estén cubiertas.

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Tarifas cobradas por incumplimiento de citas, envío de formularios de reclamo o esterilización.

Servicios no incluidos en la lista de gastos dentales cubiertos, a menos que Cigna HealthCare acepte dicho gasto como un gasto dental cubierto, en cuyo caso el pago coincidirá con el de servicios similares que proporcionarían el resultado satisfactorio desde el punto de vista profesional menos costoso.

Coronas, incrustaciones inlay, restauraciones fundidas u otras restauraciones para los dientes preparadas en laboratorio, a menos que la pieza dental no pueda restaurarse con un empaste de amalgama o de composite debido a un deterioro importante o una fractura; reemplazo de piezas dentales que superen el complemento normal de 32.

Medicamentos que requieren receta médica; protectores bucales para actividades atléticas; terapia miofuncional.

Cargos por tiempo de viaje; costos de transporte; o asesoramiento profesional brindado por teléfono.

Procedimientos realizados por un dentista que sea miembro de la familia de la persona cubierta (la familia de la persona cubierta se limita a su cónyuge, hermanos, padres, hijos, abuelos, y los hermanos y padres del cónyuge).

Cualquier procedimiento, servicio o suministro con respecto al cual no pueda preverse razonablemente que corregirá satisfactoriamente la afección dental de la persona cubierta durante un período de al menos tres años, según lo determine Cigna HealthCare; servicios dentales temporales, transitorios o provisorios; moldes de diagnóstico, modelos de diagnóstico o modelos de estudio.

Cualquier cargo por cualquier tratamiento realizado fuera de los Estados Unidos, que no sea un tratamiento de emergencia (los beneficios por tratamiento de emergencia realizado fuera de los Estados Unidos se limitarán a un máximo de ($100.00-$200.00) por período consecutivo de 12 meses).

Procedimientos que sean un gasto cubierto en virtud de cualquier otro plan médico que brinde beneficios hospitalarios, quirúrgicos o médicos colectivos, ya sea para asegurados o no.

Cualquier cargo, incluidos los cargos secundarios, cobrado por un hospital, centro quirúrgico ambulatorio o instalación similar.

En la medida en que dicho pago sea ilegal donde resida la persona cuando se incurra en los gastos.

Por cargos que no se hubieran cobrado si la persona no tuviera seguro; por cargos por atención, tratamiento o cirugía innecesarios.

En la medida en que usted o cualquiera de sus dependientes de alguna manera reciba un pago o tenga derecho a recibir un pago por esos gastos por medio de un programa público que no sea Medicaid.

En la medida en que se paguen o puedan pagarse beneficios por dichos gastos en virtud de la parte obligatoria de cualquier póliza de seguro automotriz emitida para cumplir con una ley de seguro “sin culpa” o una ley para automovilistas sin seguro. Cigna HealthCare tomará en cuenta toda opción de ajuste elegida según dicha parte por usted o cualquiera de sus dependientes.

Servicios o suministros recibidos como resultado de una enfermedad dental, defecto o lesión debido a un acto bélico como consecuencia de una guerra, declarada o no declarada.

Este resumen de beneficios destaca algunos de los beneficios disponibles en virtud del plan propuesto. En su certificado del seguro o la descripción de su plan, usted encontrará una descripción completa de los términos de la cobertura, las exclusiones y las limitaciones, incluidos los beneficios legislados. Los beneficios están asegurados y/o son administrados por Connecticut General Life Insurance Company.

“Cigna HealthCare” se refiere a las distintas subsidiarias operativas de Cigna Corporation. Los productos y servicios son brindados por estas subsidiarias y no por Cigna Corporation. Dichas subsidiarias incluyen a Connecticut General Life Insurance Company, Cigna Health and Life Insurance Company y HMO subsidiarias o compañías de servicios subsidiarias de Cigna Health Corporation y Cigna Dental Health, Inc.

La cobertura de seguro de DPPO se detalla en los siguientes números de formulario de póliza: AR: HP-POL77; CA: HP-POL57; CO: HP-POL78; CT: HP-POL58; DE: HP-POL79; FL: HP-POL60; ID: HP-POL82; IL: HP-POL62; KS: HP-POL84; LA: HP-POL86: MA: HP-POL 63; MI: HP-POL88; MO: HP-POL65; MS: HP-POL90; NC: HP-POL96; NE: HP-POL92; NH: HP-POL94; NM: HP-POL95; NV: HP-POL93; NY: HP-POL67; OH: HP-POL98; OK: HP-POL99; OR: HP-POL68; PA: HP-POL100; RI: HP-POL101; SC: HP-POL102; SD: HP-POL103; TN: HP-POL69; TX: HP-POL70; UT: HP-POL104; VA: HP-POL72; VT: HP-POL71; WA: POL-07/08; WI: HP-POL107; WV: HP-POL106; y WY: HP-POL108.

“Cigna”, el logo “Tree of Life” y “Cigna Dental Care” son marcas de servicio registradas de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son brindados por dichas subsidiarias operativas, o a través de ellas, y no por Cigna Corporation. Dichas subsidiarias operativas incluyen a Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC), Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), Cigna HealthCare of Connecticut, Inc. y Cigna Dental Health, Inc. y sus subsidiarias. Los planes Cigna Dental PPO están asegurados o son administrados por CGLIC o CHLIC, y los servicios de administración de la red son proporcionados por Cigna Dental Health, Inc. y algunas de sus subsidiarias. En Arizona y Louisiana, el plan Dental PPO asegurado ofrecido por CGLIC se conoce como “CG Dental PPO”. En Texas, el producto dental asegurado ofrecido por CGLIC y CHLIC se denomina Cigna Dental Choice Plan; este plan usa la red nacional Cigna Dental PPO. Los planes de Cigna Dental Care (DHMO) están asegurados o son administrados por Cigna Dental Health Plan of Arizona, Inc., Cigna Dental Health of California, Inc., Cigna Dental Health of Colorado, Inc., Cigna Dental Health of Delaware, Inc., Cigna Dental Health of Florida, Inc., una organización limitada de servicios de salud prepagados con licencia de acuerdo con el Capítulo 636 del Compendio de leyes de Florida, Cigna Dental Health of Kansas, Inc. (Kansas y Nebraska), Cigna Dental Health of Kentucky, Inc. (Kentucky e Illinois), Cigna Dental Health of Maryland, Inc., Cigna Dental Health of Missouri, Inc., Cigna Dental Health of New Jersey, Inc., Cigna Dental Health of North Carolina, Inc., Cigna Dental Health of Ohio, Inc., Cigna Dental Health of Pennsylvania, Inc., Cigna Dental Health of Texas, Inc. y Cigna Dental Health of Virginia, Inc. En otros estados, los planes de Cigna Dental Care están asegurados por CGLIC, CHLIC o Cigna HealthCare of Connecticut, Inc. y son administrados por Cigna Dental Health, Inc. © 2016 Cigna

BSD59275

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Red Oak Independent School District RESUMEN DE BENEFICIOS

Descuentos adicionales

40%

DESCUENTO

en par de anteojos completo con receta

20%

DESCUENTO

en gafas de sol sin receta

20%

DESCUENTO

de descuento del saldo restante fuera de la cobertura del plan Estos descuentos no son beneficios asegurados y son para proveedores dentro de la red solamente

Eche un vistazo a los beneficios antes de inscribirse

Servicios de atención oftalmológica

Costo para miembros de la red

Reembolso por servicios fuera de la red

Examen con dilatación según sea necesario

$10 de copago

Hasta $40

Diagnóstico por imagen de retina

Hasta $39

N/D

Monturas

$0 de copago, $130 de prestación; 20% del saldo superior a $130 Hasta $91

Lentes de plástico estándar Monofocales Bifocales Trifocales Lentes progresivas estándar Lentes progresivas premiumΔ

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4 Lenticulares

$25 de copago $25 de copago $25 de copago $75 de copago $90 de copago - $135 de copago $110 de copago $120 de copago $135 de copago $90 de copago, 80% de carga menos $120 de Asignación $25 de copago

Hasta $30 Hasta $50 Hasta $70 Hasta $50 Hasta $50 Hasta $50 Hasta $50 Hasta $50 Hasta $70

Opciones de lentes (Pagados por miembro adicional al precio del lente) Tratamiento UV $15 N/D Tinte (sólido y gradiente) $15 N/D Recubrimiento de plástico estándar antirrayones $15 N/D Policarbonato estándar (adultos) $40 N/D Policarbonato estándar (menores de 19 años) $40 N/D Recubrimiento antirreflectante estándar $45 N/D Recubrimiento antirreflectante premiumΔ $57 - $68 N/D

Nivel 1 $57 N/D

Nivel 2 $68 N/D

Nivel 3 80% de carga N/D Fotocromáticos/Transición $75 N/D Polarizado 20% del precio minorista N/D Otros accesorios y servicios 20% del precio minorista N/D Adaptación de lentes de contacto y seguimiento

(La adaptación de lentes de contacto y las consultas de seguimiento están disponibles una vez que se haya realizado un examen oftalmológico completo)

Adaptación de lentes de contacto estándar y seguimiento Adaptación de lentes de contacto premium y seguimiento

Hasta $55

N/D

10% del precio minorista

N/D

Lentes de contacto

(La prestación de lentes de contacto incluye materiales solamente.)

• Usted se encuentra en la red INSIGHT • Para ver una lista completa de proveedores de la red cerca de su domicilio, utilice el Localizador de proveedores optimizado en eyemed.com o llame al 1.866.804.0982.

• Para proveedores de LASIK, llame al 1.877.5LASER6.

Convencionales

Desechables De necesidad médica

$0 de copago, $130 de prestación; Hasta $130 15% del saldo superior a $130 $0 de copago, $130 de prestación; más el saldo más de $130 Hasta $130 $0 de copago, cobertura completa Hasta $210

Corrección visual con láser LASIK o PRK de la U.S. Laser Network

15% del precio minorista o 5% del precio promocional N/D

Frecuencia Exámenes Lentes o lentes de contacto Monturas

Una vez cada 12 meses Una vez cada 12 meses Una vez cada 24 meses

No se brindan beneficios de materiales o servicios que surjan de: evaluación oftalmológica u ortóptica, dispositivos para corregir la visión y todo análisis complementario asociado; lentes aniseicónicas, tratamiento médico o quirúrgico sobre el ojo, ojos o estructuras de soporte; cualquier examen oftalmológico o cualquier lente correctiva que requiera un titular de póliza como una condición de empleo; lentes de seguridad; servicios prestados como resultado de alguna ley de compensación de trabajadores o leyes similares, o que se requieran por organismos o programas gubernamentales, ya sean federales, estatales o subdivisiones de los mismos; lentes planas (sin receta); gafas de sol sin receta; dos pares de anteojos en lugar de lentes bifocales; servicios o materiales provistos por cualquier otro plan de beneficios grupal que ofrece atención oftalmológica; servicios prestados después de la fecha en que una persona asegurada haya dejado de ser beneficiaria de la póliza, a excepción de cuando se solicitan materiales oftalmológicos que se entregan antes de la finalización de la cobertura, y cuando los servicios prestados a la persona asegurada se encuentran dentro de un plazo de 31 días posterior a la fecha de dicha solicitud. No se reemplazarán lentes, monturas, anteojos o lentes de contacto que se rompan o extravíen, excepto en la siguiente Frecuencia de beneficios donde los materiales oftalmológicos volverán a estar disponibles. Los beneficios no pueden combinarse con ningún descuento, oferta promocional u otro plan de beneficios grupal. No están cubiertas las lentes progresivas estándar/premium (se financian como lentes bifocales). Lentes progresivas estándar cubiertas: se financian lentes progresivas premium como estándar. La prestación de beneficios no brinda el saldo restante para futuros usos en el mismo año de cobertura. Financiado por Fidelity Security Life Insurance Company de Kansas City, Misuri. Este es un panorama general de sus beneficios. El Certificado de seguro está en los archivos de su empleador. ΔLas designaciones de lentes antirreflectantes premium y de lentes progresivas premium están sujetas a revisiones anuales por parte del director médico de EyeMed y están sujetas a cambios de acuerdo con las condiciones del mercado. Los precios fijos reflejan las marcas a nivel de productos de lista. No es necesario que todos los proveedores tengan todas las marcas en todos los niveles. No disponible en todos los estados. Algunas disposiciones, beneficios, exclusiones o limitaciones aquí incluidas pueden variar.

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¿Qué puedo recibir yo?

Opciones. De verdad, es simple. Le ayudamos a ver con claridad, y es por eso que hemos creado una red que le brinda muchas opciones y flexibilidad. Puede elegir entre miles de proveedores independientes y minoristas para hallar al que más se ajuste a sus necesidades y horarios. No importa a cuál elija, nuestro plan está diseñado para ser fácil de usar y para ayudarle a acceder a la atención que necesita. Le damos la bienvenida a EyeMed

Panorama general de beneficios

con EyeMed

Fuera de la Red de Reembolso

Examen, con dilatación según sea necesario

$10 de copago

Hasta $40

Monturas (una vez cada 24 meses)

$0 de copago, $130 de prestación; 20% del saldo superior a $130

Hasta $91

Lentes monofocales (una vez cada 12 meses)

$25 de copago

Hasta $30

o Contacto (una vez cada 12 meses)

$0 de copago, $130 de prestación; más el saldo más de $130

Hasta $130

(una vez cada 12 meses)

Ahora es momento de hacer un análisis . . .

A continuación, se incluye un ejemplo sobre los gastos en los que podría incurrir por un par de anteojos en comparación con los pagos en los que podría incurrir si no tuviese cobertura oftalmológica. Entonces, digamos que usted se somete a un examen ocular y elige un marco que cuesta $163 con lentes monofocales y protección antirrayones y UV. Ahora veamos la diferencia...

77%

de AHORRO con nosotros

Con EyeMed

Sin cobertura de seguro**

Examen $10 de copago

Examen $106

Marco

Marco

$163

$163

- $130 de prestación $33 -$6.60 (20% de descuento del saldo) $26.40 Lentes $25 de copago Adicional de $15 para el tratamiento UV + Adicional de $15 para recubrimiento antirrayones

Lentes $78 Adicional de $23 para el tratamiento UV + Adicional de $25 para recubrimiento antirrayones

$55 Total

$126

$91.40

Total

$395

Descargue la aplicación de EyeMed para iPhone Es una forma fácil de ver su tarjeta de identificación, ver los detalles de los beneficios y encontrar a un prestador cercano a su domicilio.

22 * Este es un panorama general de sus beneficios. Los ahorros reales dependerán de las selecciones del prestador, lentes y monturas. **Con base en los promedios de la industria.

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BENEFICIOS GRUPA LES

Cóm o p resent ar un reclam o

Red Oak Independent School District

Número de póliza 395307

The Hart ford facilit a la p resent ación d e reclam os. Sólo sig a est os p asos.

PRESENTE SU RECLAMO CON CONFIANZA. Su programa de discapacidad es administ rado por The Hart ford, compañía líder en servicios por discapacidad y licencia. Se t rat a de un benefi cio fácil de usar y ofrece servicios de asistencia esenciales durante la ausencia del t rabajo.

PASO 1 Averigüe cuándo es momento de present ar un reclamo.

Si est á falt ando al trabajo, podemos informarle cuándo presentar un reclamo. Si la ausencia es programada, por ejemplo en caso de una hospitalización que se acerca, sólo llámenos dentro de los 30 días posteriores al último día de trabajo. Si la ausencia no es programada, llámenos apenas sea posible.

PASO 2 Tenga est a información a la mano.

• Nombre, dirección, número de póliza y otros datos clave de identifi cación.

• Nombre del departamento en el que trabaja y último día de trabajo activo a tiempo completo.

• Nombre y teléfono del gerente de su área o del representante de Recursos Humanos.

• Clase de reclamo.

• Nombre, dirección y números de teléfono y fax del médico que lo atiende.

PASO 3 Haga la llamada.

Con la información en su poder, llame a The Hartford al 1-866-278-2655.

Recibirá asistencia de un profesional comprensivo que registrará su información, responderá sus preguntas y presentará su reclamo.

PA RA PRESENTA R UN RECLA MO, LLA ME A ESTE NÚMERO:

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Experiencia sin igual.

Benefi cios sin carga.

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CORTE AQUÍ

Red Oak ISD Policy Number

395307

Si est á falt ando al t rabajo, podemos informarle cuándo present ar un reclam o. Si la ausencia es programada, por ejem plo en caso de una hospit alización que se acerca, llám enos dent ro de los 30 días posteriores al últ im o día de t rabajo. Si la ausencia no es program ada, llámenos apenas sea posible.

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Recib a asist encia.

Pod rem os est ar en cont act o con ust ed incluso d esp ués d e la p resent ación d el reclam o p ara cont rolar su p rog reso, resp ond er p reg unt as u ob t ener inform ación ad icional sob re ust ed . Nuest ro ob jet ivo es b rind arle una exp eriencia sin p rob lem as ni com p licaciones hast a q ue reg rese a t rab ajar. No d ud e en llam arnos en caso d e cualq uier d ud a. Est am os p ara ayud arlo.

Relájese y p iense en p osit ivo.

Cuent a con la g arant ía d e nuest ro conocim ient o, exp eriencia y com p rensión sob re el m om ent o q ue est á at ravesand o. Lo acom p añarem os en t od o el p roceso p ara q ue recib a los b enefi cios p ara los q ue reúne los b enefi cios y reg rese a su vid a norm al.

Dat os resum id os.

El ob jet ivo d e The Hart ford es p erm it irle at ravesar el p eríod o d e ausencia lab oral con d ig nid ad y asist irlo d e t od as las m aneras p osib les. Conserve la t arjet a incluid a a cont inuación en un lug ar seg uro p ara ut ilizarla en el fut uro. Est arem os a su lad o cuand o nos necesit e.

THE HARTFORD ES LA COMPAÑÍA DE SEGUROS POR DISCAPACIDAD PATROCINADORA OFICIAL DE LOS JUEGOS PARALÍMPICOS DE LOS EE. UU. The Hart ford ®sig nifi ca The Hart ford Financial Services Group , Inc. y sus sub sid iarias, incluid as las com p añías em isoras Hart ford Life Insurance Com p any y Hart ford Life and A ccid ent Insurance Com p any. Las p ólizas vend id as en Nueva York son em it id as p or Hart ford Life Insurance Com p any. La casa m at riz d e am b as com p añías se encuent ra en Sim sb ury, CT.

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©20 11 The Hart ford , Hart ford , CT 0 6115

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Prepárese para el futuro. Proteja a sus seres queridos.

Plan de Protección Familiar (FPP): Seguro de vida a término con cobertura para enfermedades terminales hasta los 100 años* Casi el 85% de los estadounidenses afirma que la mayoría de las personas necesitan un seguro de vida.

Desafortunadamente, sólo el 62% posee cobertura y un sorprendente 33% afirma que no posee suficiente cobertura de seguro de vida, incluyendo una cuarta parte que ya posee ese tipo de cobertura.* Nadie desea formar parte de una estadística – especialmente durante un período de duelo. Es por ello que 5Star Life Insurance Company desarrolló su póliza FPP – para garantizar que usted y sus seres queridos estén cubiertos durante un período de pérdida.

Asequibilidad - Usted escoge la cobertura que mejor cubre las necesidades de su familia.

Enfermedades terminales - El plan le paga el 30% (25% en CT y en MI) del monto de cobertura en una única suma en caso de ocurrir una enfermedad terminal que derivará en una expectativa de vida limitada de menos de 12 meses.

Portabilidad - En caso de perder su empleo luego de haber pagado la primera prima, usted puede mantener la cobertura sin pérdida de beneficios ni incremento en el costo del plan, en cuyo caso la compañía de seguros le facturará la prima en forma directa. La cobertura no puede ser cancelada por la compañía de seguros ni por su empleador, a menos que usted deje de pagar las primas.

Proteger su bienestar financiero es más sencillo de lo que piensa. Es como renunciar a un café latte por día para asegurar su tranquilidad. $4.30 por día

para comenzar la mañana con un café gourmet1

Protección familiar - Pueden contratarse pólizas para los hijos y nietos, desde los 14 días hasta los 23 años de edad.

Beneficio de Calidad de Vida - Luego de recibir el diagnóstico de una enfermedad crónica o un impedimento cognitivo, esta cláusula adicional paga de manera anticipada una porción del beneficio por fallecimiento en forma mensual – el 4%; hasta alcanzar el 75% de su beneficio, y dicho monto se le paga a usted directamente con ventajas fiscales en los siguientes casos: • Discapacidad permanente para realizar al menos dos de las seis Actividades de la Vida Cotidiana (ADL) sin un nivel importante de asistencia, o • Un impedimento cognitivo severo y permanente, como la demencia, la Enfermedad de Alzheimer, y otras formas de senilidad que requieren de un alto nivel de supervisión.

Conveniencia - El pago de las primas se realiza de forma simple y sencilla a través de deducciones salariales.

ó $1.75 por día para mejorar su paquete de beneficios del empleado2

Es menos costoso de lo que cree.

Protección en la que usted puede confiar - Dentro de las 24 horas posteriores a la recepción del aviso de fallecimiento de un asegurado, se le envía al beneficiario por correo postal un beneficio de emergencia por fallecimiento consistente en el 50% del monto de la cobertura o $10,000, la suma que resulte menor, a menos que la muerte ocurra dentro del período de impugnabilidad de dos años y/o estuviere bajo investigación. Este producto no contiene cláusulas de exclusión por actos de guerra o terrorismo. * Seguro de vida suscrito por 5Star Life Insurance Company (una compañía con domicilio en Baton Rouge, Luisiana); administrado por Dell Services, 777 Research Drive, Lincoln, NE 68521 Producto disponible en todos los estados, con excepción de IN, NJ, NY, PR, VT y WA. ** Estudio sobre Seguros para 2013 de LIMRA International y LIFE Foundation 45 1 Proporcionado en el sitio web del Wall Street Journal en: www.WSJ.com 2 El monto de la prima supone que la cobertura se emitió para una persona de 40 años que solicitó cobertura por un valor de $75,000. Nuestras tarifas son iguales para ambos sexos.

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Cláusula Adicional de Calidad de Vida Plan de Protección Familiar: Seguro de vida a término con cobertura para enfermedades terminales hasta los 100 años Con el Plan de Protección Familiar (FPP), usted puede proporcionar estabilidad financiera para sus seres queridos en caso de que algo le ocurriese. Usted tiene la tranquilidad de saber que goza de cobertura hasta la edad de 100 años.* Sin importar lo que el futuro les depare, usted y su familia estarán protegidos.

Si enfrentara una enfermedad crónica que requiere de atención continua, ¿podría protegerse a sí mismo?

Tradicionalmente, los gastos asociados con el tratamiento y la atención necesarios como consecuencia de una lesión o enfermedad crónica han representado el 86 %1 del total de gastos en atención médica, y pueden ejercer mucha presión sobre sus bienes cuando usted más los necesita. Para brindarle protección durante este momento de necesidad, 5Star Life Insurance Company (5Star Life) se complace en ofrecer la Cláusula Adicional de Calidad de Vida, que se incluye con su cobertura de seguro de vida bajo el plan FPP. Esta cláusula adicional paga de manera anticipada una porción del beneficio por fallecimiento en forma mensual - el 3% ó 4% por mes, según lo establecido por su empleador a nivel grupal, y dicho monto se le paga a usted directamente con ventajas fiscales. Puede obtener hasta el 75% del monto nominal actual del beneficio de vida, luego de recibir diagnóstico de una enfermedad crónica o un impedimento cognitivo que requiere de un importante nivel de asistencia.

Los beneficios se pagan bajo las siguientes circunstancias: •

Incapacidad permanente para realizar al menos dos de las seis Actividades de la Vida Cotidiana (ADL) sin un nivel importante de asistencia, o

•

Un impedimento cognitivo severo y permanente, como la demencia, la Enfermedad de Alzheimer, y otras formas de senilidad que requieren de un alto nivel de supervisión.

Ejemplo Su edad al momento de la emisión: 35

Prima mensual

Beneficio por fallecimiento

4% Beneficio anticipado

$40.00

$71,812

$2.872 por mes

En caso de enfermedad crónica, usted recibiría $2,872.48 586 cada mes, hasta alcanzar un monto de $53,859. La porción restante del beneficio por fallecimiento de $17,953 se le pagaría a su beneficiario.

El 86% de los costos de atención médica se gastan en lesiones o enfermedades crónicas.1

El 62% de los procesos de quiebra o bancarrota en EE.UU. surgen como consecuencia de los costos médicos.2

* Life insurance product underwritten by 5Star Life Insurance Company (a Baton Rouge, Louisiana company). Product may not be available in all states or territories. Request FPP insurance from Dell Perot, Post Office Box 83043, Lincoln, Nebraska 68501, (866) 863-9753.

1 www.cdc.gov/chronicdisease/overview/ Gerteis J, Izrael D, Deitz D, LeRoy L, Ricciardi R, Miller T, Basu J. Multiple Chronic 46Conditions Chartbook. AHRQ Publications No, Q14-0038.

Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2014. Accessed November 18, 2014.

2 www.businessweek.com/bwdaily/dnflash/content/jun2009/db2009064_666715.htm FPP-TI-Flyer2R1015

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FPP-TI con emisión garantizada Costos mensuales con la Cláusula Adicional de Calidad de Vida - Beneficio definido Edad en la fecha efectiva

$10,000

Montos de cobertura del empleado $25,000 $50,000 $75,000

$100,000

18-25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66* 67* 68* 69* 70*

$7.56 $7.58 $7.65 $7.74 $7.88 $8.07 $8.27 $8.49 $8.73 $9.00 $9.30 $9.64 $10.02 $10.41 $10.84 $11.31 $11.83 $12.41 $13.00 $13.63 $14.28 $14.97 $15.69 $16.43 $17.22 $18.08 $19.04 $20.16 $21.40 $22.79 $24.27 $25.93 $27.66 $29.42 $31.23 $33.12 $35.08 $37.13 $39.31 $41.68 $44.33 $44.93 $48.25 $52.03 $56.33 $61.17

$12.40 $12.46 $12.63 $12.85 $13.21 $13.67 $14.17 $14.73 $15.31 $16.00 $16.75 $17.60 $18.54 $19.52 $20.60 $21.77 $23.08 $24.52 $26.00 $27.56 $29.19 $30.92 $32.73 $34.56 $36.54 $38.69 $41.10 $43.90 $47.00 $50.48 $54.17 $58.33 $62.65 $67.04 $71.56 $76.29 $81.19 $86.31 $91.77 $97.71 $104.33 $105.81 $114.13 $123.58 $134.31 $146.42

$36.58 $36.83 $37.50 $38.42 $39.83 $41.67 $43.67 $45.92 $48.25 $51.00 $54.00 $57.42 $61.17 $65.08 $69.42 $74.08 $79.33 $85.08 $91.00 $97.25 $103.75 $110.67 $117.92 $125.25 $133.17 $141.75 $151.42 $162.58 $175.00 $188.92 $203.67 $220.33 $237.58 $255.17 $273.25 $292.17 $311.75 $332.25 $354.08 $377.83 $404.33 $410.25 $443.50 $481.33 $524.25 $572.67

$20.46 $20.58 $20.92 $21.38 $22.08 $23.00 $24.00 $25.13 $26.29 $27.67 $29.17 $30.88 $32.75 $34.71 $36.88 $39.21 $41.83 $44.71 $47.67 $50.79 $54.04 $57.50 $61.13 $64.79 $68.75 $73.04 $77.88 $83.46 $89.67 $96.63 $104.00 $112.33 $120.96 $129.75 $138.79 $148.25 $158.04 $168.29 $179.21 $191.08 $204.33 $207.29 $223.92 $242.83 $264.29 $288.50

$28.52 $28.71 $29.21 $29.90 $30.96 $32.33 $33.83 $35.52 $37.27 $39.33 $41.58 $44.15 $46.96 $49.90 $53.15 $56.65 $60.58 $64.90 $69.33 $74.02 $78.90 $84.08 $89.52 $95.02 $100.96 $107.40 $114.65 $123.02 $132.33 $142.77 $153.83 $166.33 $179.27 $192.46 $206.02 $220.21 $234.90 $250.27 $266.65 $284.46 $304.33 $308.77 $333.71 $362.08 $394.27 $430.58

(a Baton Rouge, Louisiana company)

Montos de cobertura para el cónyuge $10,000 $20,000 $30,000 $7.56 $7.58 $7.65 $7.74 $7.88 $8.07 $8.27 $8.49 $8.73 $9.00 $9.30 $9.64 $10.02 $10.41 $10.84 $11.31 $11.83 $12.41 $13.00 $13.63 $14.28 $14.97 $15.69 $16.43 $17.22 $18.08 $19.04 $20.16 $21.40 $22.79 $24.27 $25.93 $27.66 $29.42 $31.23 $33.12 $35.08 $37.13 $39.31 $41.68 $44.33 $44.93 $48.25 $52.03 $56.33 $61.17

$10.78 $10.83 $10.97 $11.15 $11.43 $11.80 $12.20 $12.65 $13.12 $13.67 $14.27 $14.95 $15.70 $16.48 $17.35 $18.28 $19.33 $20.48 $21.67 $22.92 $24.22 $25.60 $27.05 $28.52 $30.10 $31.82 $33.75 $35.98 $38.47 $41.25 $44.20 $47.53 $50.98 $54.50 $58.12 $61.90 $65.82 $69.92 $74.28 $79.03 $84.33 $85.52 $92.17 $99.73 $108.32 $118.00

$14.01 $14.08 $14.28 $14.56 $14.98 $15.53 $16.13 $16.81 $17.51 $18.33 $19.23 $20.26 $21.38 $22.56 $23.86 $25.26 $26.83 $28.56 $30.33 $32.21 $34.16 $36.23 $38.41 $40.61 $42.98 $45.56 $48.46 $51.81 $55.53 $59.71 $64.13 $69.13 $74.31 $79.58 $85.01 $90.68 $96.56 $102.71 $109.26 $116.38 $124.33 $126.11 $136.08 $147.43 $160.31 $174.83

*Beneficio de Calidad de Vida no disponible entre las edades de 66 y 70 años. Beneficios de Calidad de Vida no disponibles para hijos.

La cobertura de seguro de vida para hijos está disponible únicamente para hijos y nietos del empleado (edad en la fecha de: recién nacido a término hasta los 23 años de edad). $4.98 por mes para una cobertura de $10,000, y $9.97 por mes para un monto de 47 cobertura de $20,000.

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La vida trae nuevos altibajos cada día. Desde manejar sus finanzas personales hasta obtener ayuda con una relación u ocuparse de su salud, LifeWorks ofrece ayuda rápida, gratis y confidencial 24 horas al día/ 7 días a la semana. Llame en cualquier momento para hablar con un consultor amable, profesional y de habla hispana o visite LifeWorks.com para encontrar ayuda y recursos sobre casi cualquier tema, incluyendo:

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Es trés y s obrecarga Rel aciones As untos de l a madurez Di vorci o y s eparación Depresión Adi cci ón y recuperación Pena y perdida de un s er querido Mejora s residenciales Encontra r tiempo para us ted Servi ci os que ahorran ti empo As untos jurídicos

Cui da r de parientes mayores Pl a nificar para un nuevo bebe Adopci ón Cri a r un hijo con necesidades es peciales Pa dres s olteros Fa milias mezcladas Adol escentes Recurs os del cuidador

Vi vi r de acuerdo a l os propi os medios Li di ar con las deudas Ahorra r e i nvestir Pl a nificación básica de i mpuestos Pl a nificación hereditaria y tes ta mentos Ba ncarrota Compra r un a uto Compra r o a lquilar un hoga r

Admi nistración del tiempo Ava nce profesional Ma nejando el ca mbio en el tra bajo Des arrollo de l a carrera Vi a je de negocios Ser un gerente eficaz Es trés y fa tiga laboral Ll eva rse bien con compa ñeros de trabajo Es ta blecer contactos profesionales Educa ción y ca pitación Pl a nificación para la jubi lación

Al i mentación saludable y ejerci cio Control ar el estrés Aba ndonar el tabaco Obtener el s ueño que necesita Cui da r de su corazón Seguridad Control de enfermedades Des envolverse en el sistema de a sistencia de salud Vi vi r con una i ncapacidad o una i nfermedad crónica

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Planes de gastos flexibles

Cómo funciona el Plan FSA

Un Plan de Cafetería le permite ahorrar dinero en seguro de grupo, gastos relativos a la salud y gastos de atención de dependientes. Sus contribuciones se deducen de su paga antes de la retención de impuestos. Debido a que es gravado sobre un monto inferior de paga, paga menos en impuestos y tiene más para gastar. ¡Puede ahorrar tanto como un 35% en el costo de cada opción de beneficio!

Usted nombra una elección anual de dólares antes de impuestos a ser depositados en sus cuentas de gasto de salud y atención de dependientes. Su elección total se divide por el número de períodos de pago en el año del Plan y se deduce de igual manera de cada nómina de pago antes de calcular los impuestos. Al final del año del Plan, su elección total se depositará por completo.

No obstante, puede hacer un reclamo por gastos elegibles tan pronto como los incurra durante el año del Plan.

Los reclamos elegibles se pagarán hasta su elección anual total, incluso si aún no ha contribuido esa cantidad a su cuenta.

Ahorros FSA Comparación de Ahorros FSA Ingreso Anual Imponible

Lista Parcial de Gastos Elegibles: FSA

No FSA

$24,000

$24,000

Gastos de Atención Médica

$1,500

$0

Gastos de atención diaria de dependientes Total Contribuciones Antes de Impuestos”

$1,500

$0

($3,000)

$0

Ingresos imponibles después de FSA

$21,000

$24,000

Impuestos Federales, estatales & SS (30+%) Ingresos después de impuestos Dólares después de impuestos invertidos en gastos de cuidado de dependientes y salud Salario de bolsillo

($6,300)

($7,200)

$14,700

$16,800

Gastos en efectivo

Salario de neto aumentado

$0

$3,000

$14,700

$13,800

$900

$0

Ahorros típicos FICA

7.65%

Imp. estatal*

7.10%

Imp. Fed.* 15.00%

30% de ahorros

*Los ahorros federales y estatales pueden variar. Puede encontrar un calculador de ahorros en nuestro sitio en Internet: NBSbenefits.com para averiguar cuánto podría ahorrar.

Obtenga su dinero

• Copagos y deducibles médicos, dentales y de visión • Medicamentos recetados • Terapia Física • Quiropráctico • Suministros de Primeros Auxilios • Tarifas de Laboratorio • Psiquiatra/psicólogo • Vacunas • Trabajo dental, incluso ortodoncia • Exámenes oculares • Cirugía láser de ojos • Anteojos, lentes de contacto soluciones para lentes

1. Complete y firme un formulario de reclamo (disponible en su sitio en Internet) o en un reclamo en Internet en línea.

2. Adjunte la documentación; como una factura desglosada o una Explicación de los Beneficios (EOB) declaración de un proveedor de seguro de salud.

3. Envíe por fax o por correo el formulario firmado y la documentación a NBS. 4. Reciba su reembolso no tributable después de que su reclamo se procesa, ya sea por cheque o depósito directo.

NBS Flexcard—FSA MasterCard prepaga Su empleador puede patrocinar el uso de la NBS Flexcard, al realizar el acceso a sus dólares fex más fácil que nunca. Puede usar esta tarjeta para pagar a comerciantes o proveedores de servicio que aceptan tarjetas de crédito , por lo que no hay necesidad de pagar en efectivo por anticipado y luego esperar el reembolso.

• Medicamentos recetados de venta libre Consulte la lista completa en www.nbsbenefits.com

Opciones de Inscripción • Cuenta de Gastos de Atención de la Salud Su cuenta de gastos de atención de la salud le permite ahorrar dinero al pagar gastos relativos a la salud del propio bolsillo con dólares antes de impuestos. Durante su inscripción de beneficio anual, debe decidir si participa en esta cuenta y cuánto desea contribuir.

• Cuenta de Cuidado de Dependiente (Gastos de Cuidado por día) Este plan opcional le permite usar los dólares antes de impuestos para pagar por los gastos de atención de dependientes mientras usted y su cónyuge (si está casado) están en el trabajo. Durante su inscripción de beneficio anual, debe decidir si participa en esta cuenta y cuánto desea contribuir. La cuenta de cuidado de dependiente no está financiada previamente. Usted es elegible para el reembolso una vez que haya incurrido en un reclamo y se haya deducido dinero de su nómina de pago.

Información de Cuenta

Consideraciones de Inscripción

Los participantes pueden llamar a NBS y hablar con un representante durante nuestros horas comerciales habituales, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Hora de la Montaña. Los participantes también pueden obtener la información de la cuenta al usar la Unidad de Respuesta de Voz Automática, las 24 horas del día, los 7 días de la semana al (801) 838-7324 o en forma gratuita (888) 353-9125. Para el acceso inmediato a la información de su cuenta en cualquier momento, inicie sesión en nuestro sitio en Internet NBSbenefits.com. La información incluye: • Historial de reclamo detallado y estado de procesamiento • Saldos de la cuenta de Atención de Dependientes y Atención de Salud • Formularios de reclamo, hojas de trabajo, etc.

• Preguntas frecuentes

Después de finalizado el período de inscripción, puede aumentar, disminuir o detener su contribución solo cuando experimente un “cambio de estado” calificador (estado de matrimonio, cambio de empleo, cambio de dependiente). Sea conservador en la suma total que elija para evitar la confiscación de su dinero que pueda quedar en su cuenta al final del año.

Su empleador puede permitir un breve período de gracia después de finalizar el año del Plan para que pueda presentar reclamos calificados por cualquier fondo no usado.

NATIONAL BENEFIT SERVICES, LLC 8523 South Redwood Road West Jordan, UT 84088 Teléfono: 800-274-0503

Fax: 800-478-1528

Correo electrónico: Service@NBSbenefits.com 49

NBSbenefits.com

Cuenta de Gastos de Cuidado de la Salud - Gastos de Muestra

Gastos Médicos

Gastos Dentales

Acupuntura Programas de adicción Adopción (gastos médicos por nacimiento de bebés) Gastos alternativos de sanador Ambulancia Explorador corporal Extractores de leche Cuidado para los discapacitados psíquicos Quiropráctico Copagos Muletas Diabetes (es decir, insulina, monitor de glucosa) Parches para ojos Tratamiento de fertilidad Primeros Auxilios (es decir, vendas, gazas) Audífonos y baterías Hipnosis (para tratamiento de la enfermedad) Productos para la Incontinencia (es decir, Depends, Serene) Calcetería y vendas para soporte o alivio de las articulaciones Tarifas de Laboratorio Dispositivo de Control (presión arterial, colesterol) Exámenes físicos Pruebas de embarazo Medicamentos recetados Psiquiatra/Psicólogo (para enfermedad mental) Terapia Física Terapia del Habla Vacunas Vaporizadores o humidificadores Aranceles del programa de adelgazamiento (si es recetado por un médico) Silla de ruedas

Dientes postizos Copagos Deducible Trabajo Dental Dentaduras Gastos de Ortodoncia Cuidado preventivo en el consultorio del dentista Coronas, puentes, etc.

Gastos de Visión Braille. Libros y revistas Lentes de Contacto Soluciones para lentes de contacto Exámenes oculares Anteojos Cirugía láser Honorarios de visita a consultorio Perro lazarillo y su conservación, otra asistencia animal

Los asuntos indicaos a continuación no califican para reembolso Higiene Personal (es decir: desodorante, jabón, polvo corporal, crema de afeitar, productos sanitarios) Productos de Adicción Alivio para alergias (medicamentos orales, rociador nasal) Antiácidos y alivio para la acidez estomacal Anti picazón y cremas de hidrocortisona Tratamiento para el pie de atleta Cremas para el alivio del dolor de artritis Medicamentos para el resfrío (es decir: jarabes, gotas, comprimidas) Cirugía Cosmética Cosmética (es decir: maquillaje, lápiz de labios, bastoncillos de algodón, lanas de algodón, aceite para bebé) Asesoramiento (es decir: matrimonio/asesoramiento familiar) Cuidado dental. Rutina (es decir: pasta dentífrica, cepillos dentales, hilo dental, enjuagues bucales antibacterial, enjuagues de fluoruro, cintas de aliento, blanqueamiento de dientes y blanqueador, etc.)

Equipo de ejercicio Reductores de dolor y fiebre (es decir: Aspirina, Tylenol o paracetamol) Cuidado del cabello (es decir: color de cabello, champú, acondicionador, cepillos, productos para la caída del cabello)

Honorarios del Programa de Aptitud o club de salud Complementos homeopáticos o hierbas Ayuda doméstica o grupo familiar Eliminación láser del cabello Laxantes Masoterapia Medicamento para la sensación de náusea o mareo Complementos nutritivos y dietarios (es decir, barras, batidos, bebidas energizantes, Pedialyte) Cuidado de la piel (es decir, protector solar, loción humectante, bálsamo labial) Asistencias para el sueño (es decir, medicamentos orales, tiras para roncopatía) Alivio para abandono del cigarrillo (es decir, parches, gomas) Alivios digestivos y estomacal (por ejemplo, PeptoBismol, Imodium) Alivio del dolor de dientes y boca (Orajel, Anbesol) Vitaminas Medicamento para la eliminación de verrugas Ayudas para la reducción de peso (es decir, Slimfast, inhibidores del apetito

Estos gastos pueden ser elegibles si están recetados por un médico (si son médicamente necesarios para un estado específico)

Para más información, visite my.nbsbenefits.com

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Tarjeta Visa NBS Prepaga La manera inteligente de pagar para las cosas que necesita

1

La Tarjeta NBS MasterCard prepaga

Como parte de su programa de cafetería, puede recibir su propia tarjeta NBS que hace que el uso de sus dólares flexibles sea más simple que nunca. Siempre que el comerciante o proveedor de servicios acepte las tarjetas de crédito MasterCard, no hay necesidad de pagar efectivo por anticipado y luego esperar el reembolso.

2Aquí le mostramos cómo funciona 1.

Inscríbase en el programa de beneficios de cafetería y seleccione una suma de contribución anual.

2.

Los fondos antes de impuestos se cargan en su cuenta mediante una deducción en la nómina de pagos.

3.

Usted recibe su tarjeta NBS por correo y puede usarla de inmediato para gastos calificados. Los fondos se deducen directamente de su cuenta flexible. Las compras que superen los fondos disponibles se rechazan y deberá usar otra forma de pago y presentar un reclamo para reembolso.

4.

La tarjeta NBS es una tarjeta de débito, pero es similar a una tarjeta de crédito pues siempre selecciona “Crédito” y firma por las compras. Su tarjeta no tiene un número de PIN y no puede retirar efectivo. Si el comerciante o proveedor de servicios no acepta las tarjetas de crédito Visa, necesitará utilizar otra forma de pago y presentar un reclamo para reembolso.

Use su tarjeta en los consultorios de médicos, hospitales, consultorios de dentista, centros ópticos, farmacias y otros proveedores de salud. Solo deslice su tarjeta para pagar los artículos elegibles y luego provea otra licitación para las compras no elegibles.

5.

3Tiendas aprobadas Consulte http://sig-is.org/card-holders/store-locator para obtener una lista completa de las tiendas que aceptan la tarjeta.

4

Observe que

Las tarjetas de débito se solicitarán después de recibir toda la configuración del plan y los materiales de inscripción por NBS. Debe guardar todos los recibos por las compras. Quizá deba presentar recibos por la adjudicación en las transacciones realizadas en la tarjeta. Todo uso de la tarjeta para compras inelegibles exigirá que reembolse dinero al plan.

Firme hoy por un programa de gasto flexible, y guarde todos esos dólares ganados con sudor en su billetera.

Comuníquese con su Departamento de Recursos Humanos para obtener más información.

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Tarjeta Visa NBS Prepaga La manera inteligente de pagar para las cosas que necesita

1

La Tarjeta NBS MasterCard prepaga

Como parte de su programa de cafetería, puede recibir su propia tarjeta NBS que hace que el uso de sus dólares flexibles sea más simple que nunca. Siempre que el comerciante o proveedor de servicios acepte las tarjetas de crédito MasterCard, no hay necesidad de pagar efectivo por anticipado y luego esperar el reembolso.

2Aquí le mostramos cómo funciona 1.

Inscríbase en el programa de beneficios de cafetería y seleccione una suma de contribución anual.

2.

Los fondos antes de impuestos se cargan en su cuenta mediante una deducción en la nómina de pagos.

3.

Usted recibe su tarjeta NBS por correo y puede usarla de inmediato para gastos calificados. Los fondos se deducen directamente de su cuenta flexible. Las compras que superen los fondos disponibles se rechazan y deberá usar otra forma de pago y presentar un reclamo para reembolso.

4.

La tarjeta NBS es una tarjeta de débito, pero es similar a una tarjeta de crédito pues siempre selecciona “Crédito” y firma por las compras. Su tarjeta no tiene un número de PIN y no puede retirar efectivo. Si el comerciante o proveedor de servicios no acepta las tarjetas de crédito Visa, necesitará utilizar otra forma de pago y presentar un reclamo para reembolso.

Use su tarjeta en los consultorios de médicos, hospitales, consultorios de dentista, centros ópticos, farmacias y otros proveedores de salud. Solo deslice su tarjeta para pagar los artículos elegibles y luego provea otra licitación para las compras no elegibles.

5.

3Tiendas aprobadas Consulte http://sig-is.org/card-holders/store-locator para obtener una lista completa de las tiendas que aceptan la tarjeta.

4

Observe que

Las tarjetas de débito se solicitarán después de recibir toda la configuración del plan y los materiales de inscripción por NBS. Debe guardar todos los recibos por las compras. Quizá deba presentar recibos por la adjudicación en las transacciones realizadas en la tarjeta. Todo uso de la tarjeta para compras inelegibles exigirá que reembolse dinero al plan.

Firme hoy por un programa de gasto flexible, y guarde todos esos dólares ganados con sudor en su billetera.

Comuníquese con su Departamento de Recursos Humanos para obtener más información.

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Making it Easy

When you’re on the go, save time and hassle with the NBS Mobile App.

NBS Mobile App

Submit claims, check your balances, view transactions, and submit documentation using your device’s camera.

Easy and convenient •

Designed to work just as other iOS and Android apps which makes it easy to learn and use.

•

Shares user authentication with the NBS portal.

Registered useres can download the app and log in immediately to gain access to their benefit accounts, with no need to register their phone or your account.

Mobile app features The NBS mobile app supports a wide variety of features, empowering you to proactively manage your account.

•

View account balances

•

View claims

It’s secure

•

View reimbursement history

•

•

Submit claims

•

Submit documentation using your device’s camera

•

Pay providers

•

Setup a variety of SMS alerts

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Edit your personal information

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View contribution details

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View plan information

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View calendar deadlines

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Contact a service representative

•

View Benefits Card information

No sensitive account information is ever stored on your mobile device and secure encryption is used to protect all transmissions.

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What is a Dependent Care Assistance Program (DCAP)?

The Dependent Care Assistance Program (DCAP) allows you to use tax-free dollars to pay for child day care or elder day care expenses that you incur because you and your spouse are both gainfully employed.

To participate, determine the annual amount that you want to deduct from your paycheck before taxes.

The maximum amount you can elect depends on your federal tax filing status ($5,000 if you are married and filing a joint return or if you are a single parent, $2,500 if you are married but filing separetely) Your annual amount will be divided by the number of pay periods in the plan year and that amount will be deducted from each paycheck.

Who is an eligible dependent?

You can use the DCAP for expenses incurred for: •

Your qualifying child who is age twelve or younger for whom you claim a dependency exemption on your income tax return.

•

Your qualifying relative (e.g. a child over twelve, your parent, a spouse’s parent) who is physically or mentally incapable of caring for himself or herself and has the same principal place of abode as you for more than half of the year.

•

Your spouse who is physically or mentally incapable of caring for himself or herself ans has the same principalplace of abode as you for more than half of the year.

Special Rule for Parents Who Are Divorced, Separated, or Living Apart Generally, only the custodial parent (who has custody for the majority of the calendar year) can claim expenses from the DCAP. However, if the custodial parent signs a written declaration that the custodial parent will not claim the child as a dependent for the year and other conditions are met the noncustodial parent can make claims expenses for reimbursement from the DCAP. What are eligible expenses for the DCAP? The expenses which are eligible for reimbursement must have been incurred during the plan year and in connection with you and your spouse to remain gainfully employed.

Examples of eligible expenses: •

Before and After School and/or Extended Day Programs

•

Daycare in your home or elsewhere so long as the dependent regularly spends at least 8 hours a day in your home.

•

Base cost of day camps or similar programs.

Examples of ineligible expenses: •

Schooling for a child in kindergarten or above

•

Babysitter while you go to the movies or out to eat

•

Cost of overnight camps

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What does it mean to be “gainfully employed”?

This means that you are working and earning an income (i.e. not doing volunteer work). You are not considered gainfully employed during paid vacation time or sick days. Gainful employment is determined on a daily basis.

If you are married, then your spouse would also need to be gainfully employed for your day care expenses to be eligible for reimbursement.

You are also considered gainfully employed if you are unemployed but actively looking for work, you are self-employed, you are physically or mentally not capable of self-care, or you are a full-time student (must attend for the number of hours that the school considers full-time, must have been a student for some part of each of 5 calendar months during the year, cannot be attending school only at night, does not include on-the-job training coures or correspondence schools).

What are some other important IRS regulations?

•

You cannot be reimbursed for dependent care expenses that were paid to (1) one of your dependents, (2) your spouse, or (3) one of your children who is under the age of nineteen.

•

In the event that you use a day care center that cares for more than six children, the center must be licensed.

•

You must provide the day care provider’s Social Security Number/Tax Identification Number (EIN) on form 2441 when you file your taxes.

Can I still take the Federal Income Tax Credit for dependent care expenses?

The IRS allowsyou to take a tax credit for your dependent care expenses. The tax credit may provide you with a greater benefit than the DCAP if you are in a lower tax bracket. To determine whether the tax credit or the DCAP is best for you, you will need to review your individual tax circumstances.

You cannot use the same expenses for both the tax credit and the DCAP, however, you may be able to coordinate the federal dependent care tax credit with participation in the DCAP for expenses not reimbursed the the DCAP.

For more information, please call

1(800) 274-0503

8523 South Redwood Road West Jordan, Utah 84088

1-800-274-0503 service@nbsbenefits.com

www.nbsbenefits.com 55

Comience a ahorrar más en atención médica.

Es posible con una cuenta de ahorros médicos.

HSA Bank ha trabajado junto con su empleador para crear una opción de cobertura médica asequible que le ayuda a ahorrar en gastos de atención médica mientras protege su salud y sus finanzas. Combina un plan de salud de deducibles altos (high-deductible health plan, HDHP) de su aseguradora con una cuenta de ahorros médicos (Health Savings Account, HSA) con ventajas fiscales de HSA Bank. Juntos, le ofrecen salud, ahorros y ventajas fiscales que los planes de salud tradicionales no pueden duplicar..

¿Qué es un HDHP? Un HDHP, o plan de salud de deducibles altos, es un plan de seguro médico de gastos mayores que tiene una prima menor que los planes de salud tradicionales. Su HDHP: • Es un plan de salud de gastos médicos mayores que es compatible con la HSA. Esto significa que puede usarse con una cuenta de ahorros de salud de HSABank • Tiene un deducible anual mayor con primas mensuales menores, lo cual significa que tomarán menos dinero de su salario y se agregará más a su HSA • Cubre el 100% de la atención preventiva, que incluye exámenes físicos anuales, vacunas, estudios de bienestar para niños y mujeres, y más, todo sin tener que alcanzar el deducible • Brinda cobertura para revisiones médicas, como de la presión sanguínea, el colesterol, la diabetes, la vista y más

¿Qué es una HSA? Una HSA, o cuenta de ahorros médicos, es una cuenta única con ventajas fiscales que puede usar para pagar sus gastos médicos actuales o futuros que reúnan los requisitos del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS). Con una HSA, usted tendrá: • Una cuenta de ahorros con ventajas fiscales que puede usar para pagar los gastos médicos que reúnan los requisitos del IRS, así como los deducibles, el coseguro, las recetas, la atención dental y para la vista • Fondos sin usar que se transferirán de un año a otro. No existe una penalización de "úselo o piérdalo" • Posibilidad de generar más ahorros a través de inversiones. Puede elegir a partir de una variedad de opciones de inversión autodirigidas de HSA sin necesidad de un saldo mínimo • Ahorros adicionales para el retiro. Después de cumplir 65 años, puede retirar los fondos para cualquier propósito sin penalización alguna Las cuentas de inversión no tienen un seguro de la Corporación Federal de Seguro de Depósitos (Federal Deposit Insurance Corporation, FDIC), pueden perder valor y no son un depósito u otra obligación del banco o una garantía del mismo. Las pérdidas de las inversiones que se reemplazan están sujetas a los límites anuales de contribución de la HSA.

¿Cómo se puede beneficiar de los ahorros fiscales?

Una HSA proporciona triples ahorros fiscales al reducir sus impuestos federales, estatales* y de la Ley Federal de Seguros de las Contribuciones (Federal Insurance Contribution Act, FICA). Ésta es la manera: • Pueden realizarse contribuciones a su HSA con dinero que se deposita antes del impuesto, lo que reduce su ingreso gravable • Cualquier contribución después de impuestos que realice a su HSA es deducible de impuestos • Los fondos de la HSA generan intereses exentos de impuestos**, y cuando se usan para pagar los gastos médicos que reúnan los requisitos del IRS, también están exentos de impuestos * Las contribuciones de la HSA son gravables en Alabama, California, Nueva Jersey. HSA Bank no brinda asesoría fiscal. Consulte a un profesional especializado en impuestos para resolver sus dudas fiscales. ** Los intereses generados son gravables en Nueva Jersey.

Para obtener ayuda, contacte al Centro de Asistencia al Cliente 800-357-6246 De lunes a viernes, de 7 a. m. a 9 p. m., y sábados de 9 a. m. a 1:00 p. m., Hora del Centro www.hsabank.com | 605 N. 8th Street, Ste. 320, Sheboygan, WI 53081 56

Cuentas de ahorros médicos Límites de contribución anual del IRS Las contribuciones realizadas por todas las partes a una cuenta de ahorros médicos (Health Savings Account, HSA) no pueden exceder el límite anual de la HSA establecido por el Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS). Cualquier persona puede hacer contribuciones a su HSA, pero sólo el dueño de la cuenta y el empleador pueden recibir las deducciones fiscales sobre dichas contribuciones.

Límites de contribución anual de una HSA para 2015

Límites de contribución anual de una HSA para 2016

Individual = $3,350 Familiar = $6,650

Individual = $3,350 Familiar = $6,750

Las contribuciones anuales combinadas del dueño de la cuenta, el empleador y terceras personas o negocios (p. ej., padre o madre, cónyuge u otra persona) no deben exceder estos límites*.

De acuerdo con las pautas del IRS, cada año usted tiene hasta la fecha límite de la declaración de impuestos para realizar las contribuciones a su HSA (por lo general, el 15 de abril del siguiente año). Las contribuciones en línea deben realizarse antes de las 2:00 p. m., Hora del Centro, el día hábil anterior a la fecha límite para la declaración de impuestos. Las contribuciones electrónicas deben recibirse antes del mediodía, Hora del Centro, en la fecha límite para presentar la declaración de impuestos, y los formularios de contribución con cheques deben recibirse antes de la fecha límite para presentar la declaración de impuestos.

Contribuciones Extras HSA Los dueños de la cuenta que cumplan las especificaciones que se mencionan a continuación pueden realizar una contribución de extra a la HSA de $1,000.

• Dueño de la cuenta de ahorros médicos • Después de los 55 años de edad o mayores (sin importar la fecha en la que el dueño de la cuenta cumple 55 años) • No está inscrito en Medicare (si el dueño de la cuenta se inscribe en Medicare a medio año, el dueño de la cuenta debe hacer un promedio de las contribuciones extras ) Los firmantes autorizados que tengan 55 años o más deben tener sus propia HSA para poder realizar una contribución extra. *Los fondos de la HSA que se hayan pagado y excedan estos límites están sujetos a una penalización y a impuestos, a menos que el exceso y los rendimientos se retiren antes de la fecha de vencimiento, incluida cualquier ampliación para presentar la declaración de impuestos federales. Los dueños de la cuenta deben consultar a un asesor fiscal calificado con respecto al retiro del exceso de las contribuciones. El Servicio de Impuestos Internos requiere que HSA Bank informe sobre los retiros que se consideran reembolsos del exceso de las contribuciones. Con el fin de que el retiro se informe de manera precisa, los dueños de la cuenta no pueden realizar el retiro del exceso directamente. En vez de eso, se debe solicitar el reembolso del retiro de las contribuciones a HSA Bank y debe llenarse un Formulario de retiro del exceso de las contribuciones.

Para obtener ayuda, contacte al Centro de Asistencia al Cliente 800-357-6246 De lunes a viernes, de 7 a. m. a 9 p. m., y sábados de 9 a. m. a 1:00 p. m., Hora del Centro www.hsabank.com | 605 N. 8th Street, Ste. 320, Sheboygan, WI 53081 © 2015 HSA Bank. HSA Bank es una división de Webster Bank, N.A., miembro de la FDIC.

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Preguntas más frecuentes de la HSA ¿Qué es una cuenta de ahorros médicos (HSA)?

Una cuenta de ahorros médicos (Health Savings Account, HSA) es una cuenta con beneficios fiscales que es compatible con un plan de salud calificado. Los fondos de la cuenta se utilizan para pagar los gastos médicos que reúnan los requisitos del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS), como los servicios aplicados al deducible, de atención dental, de la vista y más.

¿Quién puede obtener una HSA? Cualquier persona que reúna los requisitos que: • • • •

Tenga cobertura de un plan de salud compatible con las HSA No tenga cobertura de ningún otro seguro médico (excepto ciertos tipos de cobertura limitada) No esté inscrita en Medicare No se declare dependiente en la devolución de impuestos de otra persona – Los niños no pueden tener una HSA – Los cónyuges que reúnan los requisitos pueden tener sus propias HSA

¿Cuánto puedo contribuir anualmente a una HSA? Límites máximos de contribuciones permitidos por el IRS para 2015

Límites máximos de contribuciones permitidos por el IRS para 2016

• Individual: $3,350 • Familiar: $6,650

• Individual: $3,350 • Familiar: $6,750

Contribuciones extras Los dueños de la cuenta que cumplen las especificaciones que se mencionan a continuación pueden realizar una contribución extra a la HSA de $1,000.

• Dueños de la cuenta de ahorros médicos • Después de 55 años de edad o mayores (sin importar la fecha en la que el dueño de la cuenta cumpla 55 años) • Que no estén inscritos en Medicare (si un dueño de la cuenta se inscribe en Medicare a medio debe calcular un promedio de la contribución extra) Los firmantes autorizados que tengan 55 años o más deben tener sus propia HSA para poder realizar una contribución extra.

¿Cualquier póliza de seguro médico de deducible alto reúne los requisitos para una HSA? Puede ser una organización para el mantenimiento de la salud (health maintenance organization, HMO), una opción de proveedores preferidos (preferred provider option, PPO) o un plan de indemnización, siempre y cuando cumpla los requisitos del IRS. Su aseguradora determinará si la póliza es de un plan compatible con las HSA.

¿Quién puede hacer contribuciones?

Las contribuciones pueden hacerlas los empleadores, el dueño de la cuenta o terceras personas o empleadores. El maximo de contribuciones combinadas está sujeto a los límites de contribuciones del IRS.

Para obtener ayuda, contacte al Centro de Asistencia al Cliente 800-357-6246 De lunes a viernes, de 7 a.m. a 9 p.m., y sábados de 9 a.m. a 1:00 p.m., Hora del Centro www.hsabank.com | 605 N. 8th Street, Ste. 320, Sheboygan, WI 53081 ©2015 HSA Bank. HSA Bank is a division of Webster Bank, N.A., Member FDIC. HSABank_Frequently_Asked_Questions_AH_0715_Spani

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Preguntas más frecuentes de la HSA ¿Existen restricciones en cuanto al ingreso?

No existen restricciones en cuanto al ingreso para abrir o hacer una contribución a una HSA.

¿Cuáles son las ventajas de una HSA? Los fondos de una HSA se transfieren de un año a otro; existen beneficios fiscales sobre las contribuciones, los rendimientos y las distribuciones; y hay oportunidades de inversión a largo plazo disponibles.

¿Una HSA es compatible con una HRA/FSA? Sí, esto se permite si la combinación es: • Cuentas de gastos flexibles (flexible spending accounts, FSA) de “propósito limitado” y arreglos de reembolso por gastos médicos (health reimbursement arrangements, HRA) que restringen los reembolsos a ciertos beneficios permitidos, como los beneficios de atención dental, de la vista y de medicina preventiva.“ • FSA o HRA “posdeducibles” que sólo proporcionan reembolsos después de que se ha alcanzado un deducible anual mínimo de acuerdo con el plan de salud con un deducible alto (High-Deductible Health Plan, HDHP).

Si abro una HSA por medio de mi empleador, ¿qué sucede si cambio de trabajo?

Los fondos son móviles y lo seguirán donde vaya.

¿Puedo retirar el dinero para realizar gastos no médicos después de cumplir 65 años?

Sí. Después de los 65 años de edad, puede usar los fondos para cubrir gastos no calificados sin ninguna penalización.

Es posible que los fondos que se usen para gastos no calificados estén sujetos al impuesto sobre la renta.

Para obtener ayuda, contacte al Centro de Asistencia al Cliente 800-357-6246 De lunes a viernes, de 7 a.m. a 9 p.m., y sábados de 9 a.m. a 1:00 p.m., Hora del Centro www.hsabank.com | 605 N. 8th Street, Ste. 320, Sheboygan, WI 53081 ©2015 HSA Bank. HSA Bank is a division of Webster Bank, N.A., Member FDIC. HSABank_Frequently_Asked_Questions_AH_0715_Spanish

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Cuentas de ahorros médicos Límites de contribución anual del IRS Las contribuciones realizadas por todas las partes a una cuenta de ahorros médicos (Health Savings Account, HSA) no pueden exceder el límite anual de la HSA establecido por el Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS). Cualquier persona puede hacer contribuciones a su HSA, pero sólo el dueño de la cuenta y el empleador pueden recibir las deducciones fiscales sobre dichas contribuciones.

Límites de contribución anual de una HSA para 2015

Límites de contribución anual de una HSA para 2016

Individual = $3,350 Familiar = $6,650

Individual = $3,350 Familiar = $6,750

Las contribuciones anuales combinadas del dueño de la cuenta, el empleador y terceras personas o negocios (p. ej., padre o madre, cónyuge u otra persona) no deben exceder estos límites*.

De acuerdo con las pautas del IRS, cada año usted tiene hasta la fecha límite de la declaración de impuestos para realizar las contribuciones a su HSA (por lo general, el 15 de abril del siguiente año). Las contribuciones en línea deben realizarse antes de las 2:00 p. m., Hora del Centro, el día hábil anterior a la fecha límite para la declaración de impuestos. Las contribuciones electrónicas deben recibirse antes del mediodía, Hora del Centro, en la fecha límite para presentar la declaración de impuestos, y los formularios de contribución con cheques deben recibirse antes de la fecha límite para presentar la declaración de impuestos.

Contribuciones Extras HSA Los dueños de la cuenta que cumplan las especificaciones que se mencionan a continuación pueden realizar una contribución de extra a la HSA de $1,000.

• Dueño de la cuenta de ahorros médicos • Después de los 55 años de edad o mayores (sin importar la fecha en la que el dueño de la cuenta cumple 55 años) • No está inscrito en Medicare (si el dueño de la cuenta se inscribe en Medicare a medio año, el dueño de la cuenta debe hacer un promedio de las contribuciones extras ) Los firmantes autorizados que tengan 55 años o más deben tener sus propia HSA para poder realizar una contribución extra. *Los fondos de la HSA que se hayan pagado y excedan estos límites están sujetos a una penalización y a impuestos, a menos que el exceso y los rendimientos se retiren antes de la fecha de vencimiento, incluida cualquier ampliación para presentar la declaración de impuestos federales. Los dueños de la cuenta deben consultar a un asesor fiscal calificado con respecto al retiro del exceso de las contribuciones. El Servicio de Impuestos Internos requiere que HSA Bank informe sobre los retiros que se consideran reembolsos del exceso de las contribuciones. Con el fin de que el retiro se informe de manera precisa, los dueños de la cuenta no pueden realizar el retiro del exceso directamente. En vez de eso, se debe solicitar el reembolso del retiro de las contribuciones a HSA Bank y debe llenarse un Formulario de retiro del exceso de las contribuciones.

Para obtener ayuda, contacte al Centro de Asistencia al Cliente 800-357-6246 De lunes a viernes, de 7 a. m. a 9 p. m., y sábados de 9 a. m. a 1:00 p. m., Hora del Centro www.hsabank.com | 605 N. 8th Street, Ste. 320, Sheboygan, WI 53081 © 2015 HSA Bank. HSA Bank es una división de Webster Bank, N.A., miembro de la FDIC.

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Gastos médicos que reúnen los requisitos del IRS Puede usar su cuenta de ahorros médicos (Health Savings Account, HSA) para pagar una lista amplia de gastos médicos que reúnan los requisitos del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS) para usted, su esposoo sus dependientes para efectos fiscales. Un gasto médico que reúne los requisitos del IRS es un gasto que paga los servicios de atención médica, el equipo o los medicamentos. Los fondos que se usen para pagar los gastos médicos que reúnan los requisitos del IRS siempre están exentos de impuestos.

Los fondos de la HSA se pueden usar para reembolsarse por gastos médicos pasados en el caso de que el gasto medico fuera realizado después de haber abierto una HSA. Aunque no necesita presentar ninguno recibo a HSA Bank, es una buena idea guardar las facturas y los recibos para efectos fiscales.

Ejemplos de gastos médicos que reúnen los requisitos del IRS Acupuntura Tratamiento para el alcoholismo Servicios de ambulancias Exámenes físicos anuales Prótesis o extremidades artificiales Pastillas anticonceptivas (con receta) Quiropráctico Nacimiento/parto Residencia para personas mayores (sólo para tratamientos médicos) Muletas Honorarios del médico Tratamientos dentales (incluso rayos X, frenos dentales, dentaduras postizas, empastes, cirugías dentales) Dermatólogo Servicios de diagnóstico Atención para dependientes discapacitados Terapia para la drogadicción Aumento de la fertilidad (incluso la fertilización in-vitro) Lazarillos (u otro animal de servicio)

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Ginecólogo Auxiliares auditivos y baterías Cuentas de hospitales Primas de seguros** Gastos de laboratorio Gastos por lactancia Alojamiento (fuera del hogar por atención para pacientes ambulatorios) Casas de retiro Servicios de enfermeras Obstetra Osteópata Oxígeno Kit de prueba de embarazo Podólogo Medicinas y medicamentos con receta (los medicamentos de venta sin receta no son gastos médicos que reúnan los requisitos del IRS, a menos que los recete un médico) Cuidado prenatal y tratamientos posnatales Psiquiatra

Psicólogo Programas para dejar de fumar Clases particulares de educación especial Cirugía Teléfono o equipo de TV para ayudar a las personas con necesidades especiales auditivas o visuales Terapia o asesoría Gastos por transporte médico Trasplantes Vacunas Vasectomía Atención de la vista (incluye lentes de armazón, lentes de contacto, cirugía láser) Programas para bajar de peso (para una enfermedad específica diagnosticada por un médico, como obesidad, hipertensión o enfermedades cardiacas) Sillas de ruedas Rayos X

Esta lista no es exhaustiva. Se le proporciona en el entendido que HSA Bank no se dedica a ofrecer asesoría fiscal. La información proporcionada no tiene el fin de ser usada para evitar penalizaciones fiscales federales. Para obtener información más detallada, consulte la Publicación 502 del IRS titulada, "Medical and Dental Expenses" (Gastos médicos y dentales), número de catálogo 15002Q. Pueden solicitarse las publicaciones directamente al IRS llamando al 1-800-TAXFORM. Si necesita asesoría fiscal, busque los servicios de un profesional.

** Las primas de seguros sólo se consideran gastos médicos que reúnen los requisitos del IRS: mientras se continúe la cobertura de acuerdo con la Ley de Reconciliación del Presupuesto Omnibus (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, COBRA); para cobertura de atención a largo plazo calificada; cobertura mientras se reciba indemnización por desempleo; para cualquier cobertura de atención médica para las personas mayores de 65 años, incluido Medicare (excepto la cobertura complementaria de Medicare).

Para obtener ayuda, contacte al Centro de Asistencia al Cliente 800-357-6246 De lunes a viernes, de 7 a. m. a 9 p. m., y sábados de 9 a. m. a 1:00 p. m., Hora del Centro www.hsabank.com | 605 N. 8th Street, Ste. 320, Sheboygan, WI 53081 © 2014 HSA Bank. HSA Bank es una división de Webster Bank, N.A., miembro de la FDIC.

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