Bolein_1 by Famisanar_EPS

Edición #1

Septiembre

Introducción

EPS Famisanar en cumplimiento de su rol de ase gurador, a partir de la Política de Atención Integral en Salud-PAIS y del Modelo de Acción Integral Te rritorial-MAITE, diseña su Modelo de Atención y Gestión del Riesgo en Salud -MAGRIS cuyo propósito es mantener y mejorar el estado de salud de los afi liados en los territorios donde la EPS está habilitada para operar, desarrollando acciones de prevención, predicción, intervención y resolución para el control de los riesgos en salud, en conjunto con la red inte gral e integrada de prestadores de servicios de salud y los demás actores del sistema, generando satisfacción al afiliado, resultados en salud y un uso eficiente de los recursos.

En el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano, el Ministerio de Salud y Protección Social – MSPS definió la Política de Atención Integral en Salud, con el fin de disminuir la diversidad de modelos de atención y prestación existentes y dar respuesta a las necesidades en salud de los colombianos a través de un modelo único y articulado que permita la gestión de los riesgos en salud, es así como en el 2016, se reglamenta el componente operativo para la implementación de la Política de Atención Integral en Salud denominado Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS), que articula, integra y armoniza las acciones de los diferentes actores del sistema a través de una interacción coordinada en busca del mejoramiento del individuo,

Definición de políticas

Prestador Complementario

Prestador

Primario

Usuario Paciente

EAPS

Trabajador

ARL / Empleador

Entidad territorial

quien es el eje central del modelo, así como el desarrollo de los procesos de atención y control de la salud.

En el 2019 con la modificación a la Política de Atención Integral en Salud y el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) se establece el Modelo de Acción Integral Territorial-MAITE en el que la entidad territorial lidera la implementación de éste, a partir de las prioridades del territorio, articulando los agentes del sistema, asegurando el desarrollo de los enfoques de salud familiar, comunitaria, territo rial y diferencial a fin de generar equidad, eficiencia y soste nibilidad a través de las intervenciones individuales y co lectivas fundamentadas en la Atención Primaria en Salud.

Gestión clínica

Gestión del riesgo individual

Comunicación del riesgo a la población asignada

Gestión clínica

Coordinación de la atención

Cuidado y autocuidado

Gestión del riesgo individual

Comunicación del riesgo a los afiliados

Apoyo al autocuidado

Prevención 1ria, 2ria, 3ria

Gestión del riesgo colectivo

Comunicación del riesgo a la población

Promoción de la salud

Agenda intersectorial

Rector territorial de salud

El modelo establece una integración o articulación de las acciones colectivas e individuales en salud, a través de sus actores o responsables: Entidades Territoriales, aseguradores y red de prestadores de servicios de salud, además de otros agentes institucionales y otros actores asociados a los procesos de atención, cuidadores, servicios complementarios entre otros.

Por lo anterior, EPS Famisanar. Redefine las condiciones de Atención y Gestión dentro de su modelo, mediante la revisión y actualización de las condiciones de salud y eventos trazadores de riesgo en su población afiliada, priorizando así Grupos de Riesgo y Cohortes Impacto a intervenir, adicionalmente EPS Famisanar.

Desde su conformación ha registrado un crecimiento en su capacidad de afiliación en el territorio nacional y por lo tanto debe evaluar periódicamente el Modelo de Atención y Gestión del Riesgo en SaludMAGRIS, en cumplimiento con lo dispuesto en la normatividad vigente y las necesidades de los afiliados.

En el marco de la gestión del Riesgo en Salud y a partir de los agentes que define el Ministerio de Salud y Protección Social, las acciones para la gestión de los riesgos en un trabajo articulado que permita alcanzar los resultados en salud esperados a través de la mitigación de riesgos, a través de las tres líneas de Gestión que permiten articular los procesos de la EPS:

Gestión del afiliado

Incluye las acciones para la identificación de Riesgos Indi viduales, conforme características de ubicación geográfi ca, curso de vida, género y de condiciones propias de riesgo inherentes a condiciones, antecedentes de salud del afiliado a través de la evaluación de la información dispo nible en la Organización. De acuerdo con estas caracterís ticas y riesgos determinados, se establecen acciones o ac tividades de intervención al afiliado, orientadas a la capa citación y modelamiento de hábitos o conductas saluda bles, autocuidado, a mejorar su adherencia a los servicios de salud y programas de los cuales se ha considerado haga parte en el control y gestión de los riesgos propios (individuales), como de aquellos a los que está expuesto por ser parte de un grupo poblacional o región específica (colectivos). Adicionalmente dentro de esta gestión se evi dencia la participación ciudadana, las asociaciones de usuarios y el monitoreo a la satisfacción del afiliado.

Gestión de la Atención

A través de ella, se establecen las acciones a desarrollar con los agentes y actores relacionados con la prestación de servicios de salud, para la intervención de riesgos en sus diferentes condiciones de aparición (ex–ante, contingentes y ex–pos). Interrelaciona las instituciones para que se logre la implementación de las RIAS, programas especiales y demás estrategias en salud para la gestión del riesgo, incluye el análisis la demanda y la oferta disponible de servicios de salud en los territorios donde la EPS está habilitada a operar.

Gestión de los Recursos

Consiste en la articulación de las necesidades en salud y los recursos disponibles para dar cobertura y satisfacer las necesidades de los afiliados, de manera que se logre el mejoramiento de la calidad de vida y el equilibrio financiero en el proceso de intervención a las condiciones de morbilidad y siniestros de salud.

Así mismo el de intervención que permite anticiparse a los riesgos e intervenirlos:

Línea Estratégica

Intervención Anticipada

Gestion

Conocimiento

Línea Estratégica de Intervención Anticipada:

Incluye las intervenciones relacionadas con la identifica ción anticipada de condiciones demográficas y epide miológicas de riesgo en la población afiliada, esta línea se enfoca en los procesos de planeación integral de la atención y gestión del riesgo en salud incluyendo la ca racterización poblacional y empresarial, la elaboración, adopción y/o adaptación de Rutas Integrales de Aten ción en Salud (RIAS) y demás estrategias en salud, y la planeación de la red de prestadores.

Línea Estratégica de Intervención Contingente:

En esta línea se describen todas aquellas actividades relacionadas con el hacer propio del aseguramiento a partir de los procesos de gestión de la red, conformación de las redes integrales de servicios de salud acorde a la normatividad vigente, implementación de las estrategias en salud con la Red de Prestadores, identificación del riesgo individual de cada afiliado y acciones para la gestión del Riesgo en Salud.

Línea Estratégica de

Intervención Vigilante:

Para esta Línea, el MAGRIS establece las estrategias para el seguimiento y la evaluación de la prestación de los servicios de salud en cada territorio. A partir de los resultados en la implementación de los procesos de evaluación, se hace posible la toma de decisiones y la concertación de los planes de mejoramiento con la red habilitada para la intervención de riesgos en sus diferentes condiciones de aparición (ex–ante, contingentes y ex–pos).

Por lo anterior, EPS Famisanar establece un modelo de auditoría el cual comprende siete (7) componentes que integran los aspectos administrativos, financieros, técnico-científicos y de calidad del servicio que hacen parte del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud.

Estos siete (7) componentes son:

Auditoría de Calidad en Salud

Auditoría en Salud

Auditoria de Servicios Ambulatorios

Gestión del Costo médico

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Auditoría de Incapacidades

Gestión de Calidad para la Organización

Evaluación de la satisfacción del Afiliado 1 2 3 4

Línea de estrategia

Gestión del Conocimiento

Los sistemas de información y el conocimiento que se genera a través del análisis de datos son los recursos de mayor valor para las organizaciones, son elementos claves en la toma de decisiones y son la base para las proyecciones de la planeación estratégica con acciones más objetivas y medibles en términos de eficiencia, eficacia, estimulando la creatividad y la innovación en los procesos hacia la efectividad y logro de resultados y metas.

Por ello, para EPS Famisanar la gestión del conocimiento, a través de la información, es fundamental para la generación de estrategias y herramientas que permitan obtener resultados favorables clínicos y financieros a través de los siguientes componentes:

Gestión de la Información documentada

Formación colaboradores de la EPS

Formación de colaboradores red de prestadores

Gestión de formación de A liados

Te invitamos a visualizar los siguientes recursos donde conocerás más de nuestro modelo de atención MAGRIS.