Tesi Colonna

Sapienza Università degli Studi di Roma Facoltà di Medicina e Psicologia Preside Prof. Cristiano Violani Corso di Laurea in Infermieristica - sede ASL Roma D Presidente Prof. Maurizio Alimandi

TESI DI LAUREA

IL PAZIENTE CANDIDATO A CONFEZIONAMENTO DI ILEOSTOMIA INDAGINE CONOSCITIVA SULL’EFFICACIA DELLA COMUNICAZIONE PREOPERATORIA

Relatore Prof.ssa Giulia Toccafondi

Laureanda Michela Colonna Matr. 1487902

A.A. 2013/2014

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Ai miei cari e a tutte le persone che mi hanno sostenuta

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INDICE

INTRODUZIONE……………………………………………………......... pag.6 CAPITOLO I ANATOMIA E FISIOLOGIA DELL’INTESTINO………………….....

pag.8

1.1. ANATOMIA DELL’INTESTINO………………………………. pag.8 1.2. L’INTESTINO TENUE…………………………………………. pag.9 1..3. L’INTESTINO CRASSO……………………………………….. pag.10 2.1. DEFINIZIONE DI STOMIA……………………………………. pag.10 2.2. CLASSIFICAZIONE DI STOMIE…………………………….... pag.11 CAPITOLO II L’ ILEOSTOMIA…………………………………………………………. pag.12 2.1. DEFINIZIONE DI ILEOSTOMIA……………………………… pag.12 2.2. FISIPATOLOGIA………………………………………………. pag.13 2.3. PATOLOGIE……………………………………………………. pag.15 2.4. PRINCIPI DI CONFEZIONAMENTO CHIRURGICO………… pag.18 2.4.1 Ileostomia secondo Brooke………………………………... pag.19 2.4.2. Ileostomia ad ansa…………………………………………. pag.19 2.5. COMPLICANZE………………………………………………… pag.21 CAPITOLO III L’ ASSISTENZA PREOPERATORIA………………………………….

pag.30

3.1. GLI ASPETTI EDUCATIVI E RELAZIONALI………………… pag.30 3.2. IL PROCESSO RIBILITATIVO………………………………… pag.34 3.3. I DIRITTI DELLA PERSONA STOMATIZZATA…………….. pag.40

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3.4. L’INVALIDITA’ CIVILE……………………………………… pag.41 3.5. CARTA INTERNAZIONALE DEI DIRITTI DELLO STOMATIZZATO …………………………………………………………………… pag.43 CAPITOLO IV INDAGINE CONOSCITIVA SULL’ EFFICACIA DELLA COMUNICAZIONE PREOPERATORIA…................................................................................... pag.45 4.1. BACKGROUND……………………………………………….. pag.45 4.2. MATERIALI E METODI………………………………………. pag.46 4.3. RISULTATI DELL’ INTERVISTA……………………………. pag.52 4.4. CONCLUSIONI E CONSIDERAZIONI FINALI……………… pag.64 4.5. BROCHURE……………………………………………………. pag.66

BIBLIOGRAFIA………………………………………………………….. pag.74

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IL PAZIENTE CANDIDATO A CONFEZIONAMENTO DI ILEOSTOMIA INDAGINE CONOSCITIVA SULL’EFFICACIA DELLA COMUNICAZIONE PREOPERATORIA

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INTRODUZIONE L’assistenza infermieristica al paziente candidato al confezionamento di ileostomia costituisce l’argomento che si tratterà nelle pagine che seguiranno. La scelta dell’argomento è stata dettata dall’interesse sviluppato nei confronti delle stomie sia sotto l’aspetto teorico per gli argomenti trattati nel corso di studi, sia sotto l’aspetto pratico grazie agli insegnamenti pratici ricevuti nell’unità chirurgia durante le attività di tirocinio. Nella tesi è stato esposto il ruolo dell’importanza della comunicazione dell’infermiere nell’assistenza a tali pazienti nel periodo preoperatorio. In questi ultimi anni abbiamo assistito alla progressione della professione infermieristica ed in futuro si prospetta un ulteriore cambiamento dinamico verso nuovi scenari che abbiamo il dovere di anticipare con una programmazione attenta, per adeguarsi in tempo all’evoluzione della società. Gli infermieri di oggi e quelli che verranno hanno l’opportunità di accrescere le proprie abilità per rispondere ai bisogni dei cittadini e fornire loro un’assistenza mirata e di qualità. Il paziente portatore di ileostomia, in particolare, necessita di un’assistenza specifica in quanto non è di natura prettamente tecnica (la cura di una ferita) ma anche di natura relazionale, psicologica e sociale. Il costante aumento della vita media determina un progressivo invecchiamento della popolazione e un aumento dell’incidenza delle malattie croniche dismetaboliche degenerative ed invalidanti a esordio in età matura e avanzata. L’invecchiamento della popolazione porta, tra l’altro, al naturale aumento di pazienti stomizzati in età avanzata con concomitanti patologie invalidanti, difficoltà a deambulare e, a volte, mancanza di familiari che possano prendersi cura di loro. Di pari passo anche le tecniche

diagnostiche

e

chirurgiche

si

evolvono

e

questo

comporta

il

confezionamento di stomie temporanee più frequenti che nel passato, per cui ci sono

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meno pazienti con stomie definitive ma più persone che necessitano di essere addestrate. L’infermiere, sia in ambito ospedaliero che domiciliare, ha il compito di ridurre la sofferenza, di fornire un supporto empatico e di educare la persona a prendersi cura da solo della propria stomia. Nelle organizzazioni sanitarie complesse, il miglioramento continuo della qualità dei servizi offerti al cittadino e il conseguimento di più alti standard assistenziali richiedono una molteplicità di strutture, strategie e strumenti per consentire ai professionisti di garantire i migliori esiti qualitativi possibili. Il percorso di miglioramento deve portare all’efficacia ed alla pianificazione di obiettivi congrui ed accettati dal team, che va progettato con elementi di varie professioni e senza atteggiamenti gerarchici al suo interno, tenendo in considerazione il fatto che le nuove strategie aziendali prevedono un contenimento dei costi ma allo stesso tempo una qualità dei servizi volta al miglioramento ed adeguamento continuo. La tesi prevede la somministrazione ai pazienti e ai care giver di un questionario inerente ad una brochure informativa per l' ileostomia e al proprio stato psicologico. La brochure informativa è, uno strumento di facile consultazione che rafforza le informazioni ricevute in precedenza e fornisce informazioni utili per lo stoma care, le complicanze, l’alimentazione, per i piccoli gesti quotidiani, nonché per la fornitura dei presidi ed è allegata alla fine della tesi.

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CAPITOLO I ANATOMIA E FISIOLOGIA DELL’INTESTINO 1.1.ANATOMIA DELL’INTESTINO L’intestino, un canale di vario calibro a pareti flessibili ripiegato più volte su sé stesso, si estende dallo sfintere pilorico all’orifizio anale. L'intestino è distinto in due parti principali, intestino tenue e intestino crasso, con una lunghezza complessiva di 9 metri circa. Queste due porzioni si differenziano per forma, estensione e funzione.

Fig. 1 Apparato digerente, intestino tenue e crasso.1

1 (S.Standring, 2009)

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1.2.INTESTINO TENUE L’intestino tenue, è lungo 6-8 metri circa e possiede un diametro di 3 cm circa, è anatomicamente diviso in: - Duodeno - Digiuno – Ileo. Il duodeno è lungo circa 25 centimetri e si incurva intorno alla testa del pancreas ricordando la forma della lettera “C”. Sia il pancreas, sia il dotto biliare comune si affacciano alla sezione mediana del duodeno. Questa apertura è controllata dallo sfintere di Oddi. Il digiuno è lungo approssimativamente 2,5 metri e si estende fino all’ileo. L’ileo rappresenta la parte terminale dell’intestino tenue e termina presso la valvola ileocecale. Misura circa 3,5 metri di lunghezza e solitamente riversa nel colon circa 1,5 litri di liquidi al giorno.

L’intestino tenue s’incarica principalmente delle seguenti tre attività funzionali: 1. Completa la digestione degli alimenti. Il succo digestivo intestinale contiene muco e parecchi enzimi digestivi; le ghiandole di Lieberkuhn secernono sostanze enzimatiche; mentre le ghiandole di Brunner e un’innumerevole quantità di cellule caliciformi secernono muco.

1. Assorbe i prodotti finali della digestione, trasportandoli nel sangue o nella linfa.

2. Secerne ormoni per esempio, alcuni di quelli che svolgono un’attività di controllo sulla secrezione del succo pancreatico, della bile e del succo intestinale.

Il processo digestivo viene completato nel duodeno. I secreti presenti nel duodeno derivano dal pancreas, dal fegato e dalle ghiandole delle pareti dell’intestino stesso.

La caratteristica principale di questi secreti è l’elevato contenuto di enzimi digestivi.

Il secreto pancreatico ha pH alcalino, a causa dell’elevata concentrazione di ioni bicarbonato. Questo permette la neutralizzazione dell’acido che proviene dallo

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stomaco: il pancreas secerne inoltre enzimi digestivi, come la tripsina, l’amilasi e la lipasi, che facilitano rispettivamente la digestione delle proteine, dei carboidrati e dei lipidi. La bile contiene sali biliari, colesterolo e lecitina, che emulsionano i grassi della dieta e li rendono più facilmente digeribili e assorbibili. Nell’ileo i sali biliari vengono riassorbiti nel sangue portale. 2 Ogni giorno vengono prodotti circa un litro di succo pancreatico, 0,5 litri di bile e 3 litri di secreto dalle ghiandole intestinali. La peristalsi intestinale spinge il contenuto dell’intestino tenue verso il colon. Effettua la digestione degli alimenti, già iniziata nella bocca e nello stomaco, e al contempo comincia l’assorbimento del materiale digerito.3 1.3. INTESTINO CRASSO L’intestino crasso misura 1,70 m circa di lunghezza e presenta un diametro di ben 7 cm, è diviso in: - Cieco - Colon – Retto, qui la funzione di assorbimento è ridotta a pochissime sostanze, quali acqua e sali minerali, mentre viene svolta soprattutto la funzione di trasporto del materiale di scarto non più utilizzabile rappresentato dalle feci.4 1.4. DEFINIZIONE DI STOMIA Il termine stomia deriva dal greco stoma e significa “apertura” o “bocca” ed indica il risultato di un intervento chirurgico che consiste nell’ abboccamento di un tratto dell'intestino o delle vie urinarie alla cute consentendo la fuoriuscita all'esterno di materiale organico di feci e/o urine. Il paziente stomizzato è un soggetto che per patologie varie (neoplastiche, infiammatorie, traumatiche,) ha subito l'asportazione

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(Porret T., A. McGrath. 2006) (Smeltzer S.C., Bare B.G, 2006) 4 (A. Porret T., 2006) 3

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dei meccanismi della continenza (canale anale, sfinteri, ampolla rettale, vescica) e l'abboccamento alla parete addominale di un tratto di intestino (ileo, colon) e/o di uretere; si tratta di derivazioni esterne. La stomia essendo priva di uno sfintere è soggetta ad una continua fuoriuscita di feci che non possono essere in alcun modo trattenute. Questo è un grave inconveniente che, però, può essere affrontato e risolto in modo soddisfacente mediante una buona conoscenza del trattamento della stomia.

Il confezionamento di una stomia rappresenta, in molti casi, l’unico modo per sopravvivere ad una malattia o ad un incidente. Questa soluzione anche se compromette le funzioni fisiologiche, permette l'allontanamento immediato ed efficace dei problemi che gravano sullo stato di salute del paziente. Quando si è portatori di una stomia bisogna considerarla come un nuovo organo che fa parte del nostro corpo e come tale deve essere gestita e curata, senza traumi. La gestione della stomia se è ottimale consente una vita sociale e di relazione del tutto normale e spesso consente di riacquistare la salute.5 1.5. CLASSIFICAZIONE DELLE STOMIE: Esistono diversi criteri di classificazione delle stomie dal punto di vista funzionale; in base al tipo di confezionamento; in base alla durata; in base allo scopo.

Per funzionale si intende la possibilità o meno di escludere un tratto a valle, per consentire, ad esempio, la cicatrizzazione di una anastomosi, si parla quindi di stomie di protezione.

In base al tipo di confezionamento si parla di: •

Stomie terminali dove il viscere viene direttamente abboccato all'esterno interrompendo qualsiasi continuità con la porzione del viscere a valle.

5

(Cimmino R., 2002)

11

•

Stomie laterali o a canna di fucile in cui sia il moncone afferente che l'efferente vengono abboccati alla cute, mentre le pareti posteriori delle anse interessate vengono fissate insieme per mantenere le due anse parallele e fisse.

In base alla durata si individuano: •

Stomie temporanee quando le stomie sono solo di "protezione" ed

il

transito verrà ripristinato una volta risoltasi la causa che l'ha imposta; possono essere rimosse e ricanalizzate; diviene quindi fondamentale mantenere l'integrità dei meccanismi della continenza.

•

Stomie Definitive: Quando il tratto a valle non è più riutilizzabile risultano quindi permanenti per tutta la vita.

In base allo scopo si classificano in: •

Stomie palliative: Ad esempio nei tumori inoperabili. Lo scopo sarà quindi evacuativo e decompressivo.

•

Stomie di necessità: In alcuni tipi di intervento occorre asportare la parte finale dell'intestino e si rende quindi necessario confezionare a monte del tratto asportato una breccia evacuativa.

•

Stomie di protezione: Tiene "a riposo" il tratto di intestino a valle della stomia favorendo così i processi di guarigione e di cicatrizzazione dell’ anastomosi.6

6

(A. Porret T., 2006)

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CAPITOLO II L’ILEOSTOMIA 2.1. DEFINIZIONE DI ILEOSTOMIA L’ileostomia è l'apertura e la fissazione temporanea o definitiva dell'ileo alla parete addominale, con lo scopo di deviare all'esterno il contenuto intestinale. Solitamente viene praticata all’altezza della fossa iliaca destra.7

Fig.2 Ileostomia8

L’ileostomia poiché è sprovvista di sfintere anale l’intestino si svuoterà aritmicamente durante il giorno senza che lo si possa controllare, non ha di solito, come fine l’alimentazione dato che il processo di assorbimento è nella sua fase finale a questo livello, ma ha come fine la protezione di un’anastomosi sottostante o la completa interruzione, definitiva o meno, del circuito digestivo. Le deiezioni di questo tipo di stomia sono in genere liquide o di consistenza pastosa e continue (in

7 8

(A. Porret T., 2006) (www.convatec.it, 2010)

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genere dopo i pasti), acquose con ingenti contenuti di sali ed enzimi digestivi.9 L’ileostomia può essere definitiva o temporanea.10 •

Le ileostomie permanenti saranno sempre terminali, sono difficili da gestire in quanto incontinenti si ha continua fuoriuscita di materiale liquido che è molto irritante per la cute, occorre perciò che la parte terminale dell’ileo sporga di 2 o 3 centimetri dall’addome.

•

L’ileostomia temporanea può essere terminale o laterale e viene utilizzata allo scopo di proteggere anastomosi ileo-rettali o ileo-anali dopo colectomia totale e vengono chiuse dopo circa un mese dall’intervento chirurgico di confezionamento.

2.2. FISIOPATOLOGIA Fisiopatologicamente l’ileostomia comincia a funzionare in seconda/terza giornata con evacuazioni continue, liquide, verdastre da 500 a 1500 ml/die. In decima giornata si riducono a 600 ml/die e la consistenza è poltacea. Dopo la stabilizzazione la consistenza è semipoltacea e il numero delle scariche meno frequenti ( si arriva anche a 3 - 4 /die). Mancando il riassorbimento di liquidi e sali da parte del colon, la conseguenza più evidente è la disidratazione e la perdita di elettroliti. La stabilizzazione è dovuta a meccanismi di compensazione renale che aumentato il riassorbimento di acqua da parte dell’ intestino in particolare dell'ultima ansa ileale.

Il meccanismo di compenso altera però la diuresi (urine concentrate e rapporto Na/K basso). Se è inoltre presente un'ampia resezione ileale si riscontra malassorbimento lipidico in particolare degli acidi biliari con malassorbimento delle vitamine del

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(A. Porret T., 2006) (AISTOM, 1999)

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gruppo B (in particolare B12) con conseguenti anemie megaloblastiche.

Nell'ileostomia il transito delle feci è rapido (3-8 ore). Le feci sono particolarmente aggressive per la presenza di enzimi digestivi ancora attivi; sono inodori e la presenza di cattivo odore è spesso indice di infezione batterica o indicativa dell’alimentazione seguita. 11 2.3. PATOLOGIE Le persone possono subire un intervento chirurgico con il confezionamento di un’ileostomia per varie ragioni. Le indicazioni per il confezionamento di una ileostomia permanente sono: •

Il morbo di Crohn è un’infiammazione subacuta e cronica che coinvolge tutti gli strati della parete intestinale a partire dalla mucosa (lesione transmurale).12 Ogni anno circa 1-15 casi di nuova diagnosi di morbo di Crohn ogni 100.000 abitanti, l'incidenza è maggiore nelle aree urbane che in quelle rurali. La malattia colpisce più frequentemente le donne nella fascia d'età che va dai 30 ai 50 anni.13 È caratterizzata da periodi di remissione e da periodi di riacutizzazione. Il processo patologico inizia con edema e ispessimento della mucosa, dove cominciano a comparire le ulcere. Queste lesioni non sono a contatto l’una all’altra e sono separate da tessuto normale. Con il progredire della malattia, la parete intestinale si ispessisce e diventa fibrotica, riducendo il lume intestinale. È noto che

11

(AISTOM, 1999) (Smeltzer S.C., Bare B.G, 2006) 13 (SIGR, 2014) 12

15

il morbo di Crohn ricorre più frequentemente nella regione ileocecale, ma anche in qualunque altro punto dalla bocca fino all’ano. 14 •

La rettocolite ulcerosa è una patologia ulcerosa infiammatoria recidivante a carico dello strato mucoso e sottomucoso del colon e del retto. In Italia la distribuzione della malattia non differisce da quella degli altri Paesi Europei con 5-6 nuovi casi su 100.000 persone all’anno, tali dati epidemiologici sono rimasti stabili negli ultimi 25 anni.15 Le lesioni si estendono con continuità, una adiacente all’altra. Il processo patologico ha inizio nel retto e può arrivare a coinvolgere l’intero colon.16 Nel lungo termine le persone possono andare incontro a danno epatico e colangite sclerosante (infiammazione fibrotica dei dotti biliari), ed è noto che hanno maggiori rischi di sviluppare un cancro del colon.

•

Malattia diverticolare dove un diverticolo è una sacca della mucosa che riveste l’intestino, che fuoriesce per erniazione attraverso un cedimento dello strato muscolare dell’intestino stesso. I diverticoli possono presentarsi in un qualsiasi punto del tratto gastrointestinale. La malattia diverticolare asintomatica è chiamata diverticolosi; 17 tuttavia, se i diverticoli si infiammano, viene definita diverticolite. Sembra che la

14

(Smeltzer S.C., Bare B.G, 2006) (www.ibdbrescia.it, 2010)

15

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(Smeltzer S.C., Bare B.G, 2006).

17

(P.J., 2005)

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carenza di fibre alimentari sia la causa principale dello sviluppo di questa patologia. Si ritiene che la mancanza di fibre determini un aumento della pressione intraluminale che, a sua volta, provoca un’erniazione della mucosa intestinale attraverso la parete muscolare. In questo modo le feci si raccolgono nelle sacche provocando infiammazione, formazione di ascessi, perforazione e formazione di fistole tra il colon e la vescica, la vagina o l’intestino tenue.18 •

La poliposi adenomatosa familiare (FAP) è una patologia in cui polipi adenomatosi crescono nel colon. Questi polipi sono pre-maligni e se non vengono trattati evolveranno in cancro del colon. E’ una malattia ereditaria che in genere colpisce gli adolescenti. La prevalenza della malattia è stimata circa 1 caso su 11.000 nati in Europa.19 • Cancro colon- retto comprende le neoplasie del colon, del retto, della giunzione retto-sigmoidea e dell’ano. L’incidenza cresce con l’età (è massima dopo gli 85 anni) ed è maggiore in individui con una familiarità specifica, con patologie infiammatorie dell’intestino, con polipi intestinali o affetti da colite ulcerosa.20 Nella maggior parte dei casi, si sviluppa da un polipo adenomatoso che, nel tempo, da polipo benigno diventa maligno. Quando aumenta la malignità, il cancro può estendersi in

tutta

la

circonferenza

o

nel

lume

dell’intestino

causando

un’occlusione. In seguito il cancro finirà per estendersi ulteriormente, infiltrandosi nella parete dell’intestino e all’interno degli organi come il

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(Sher M. E., 1999) (BERCOVICH, 2009) 20 (Smeltzer S.C., Bare B.G, 2006) 19

17

fegato attraverso il sistema linfatico e il sangue. 21 L’estensione del tumore e l’ulcerazione dei vasi sanguigni circostanti può causare un’emorragia. Possono svilupparsi perforazioni, ascessi, peritonite, sepsi e shock.22 • Traumi Le indicazioni per un’ ileostomia temporanea sono : 23 • Perforazioni coliche • Megacolon tossico • Protezione di anastomosi ileo - rettali • Protezione di anastomosi coliche di destra • Traumi 2.4. PRINCIPI DI CONFEZIONAMENTO CHIRURGICO Per un adeguato confezionamento e posizionamento chirurgico della stomia è necessario rispettare alcuni principi: • La resezione va condotta sulla base della vascolarizzazione del segmento coinvolto.24 • L’intestino che forma la stomia non deve essere sottoposto a tensioni quando viene portato sulla superficie della parete addominale, e fare il disegno preoperatorio per evitare complicazioni nella gestione.25

21

(A. Porret T., 2006) (Smeltzer S.C., Bare B.G, 2006) 23 (AISTOM, 1999) 24 (Giulietti P., 2005) 25 (Smeltzer S.C., Bare B.G, 2006) 22

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2.4.1. ILEOSTOMIA SECONDO BROOKE La costruzione di un’ileostomia terminale definitiva è tecnicamente assai più impegnativo che il confezionamento di una colostomia definitiva, poiché il contenuto ileale è assai più liquido e ricco di enzimi proteolitici di quello colico, ciò comporta l’assoluta necessità di realizzare la stomia con un’appropriata eversione e protrusione dell’ileo, senza compromettere il suo supporto vascolare, per evitare disfunzioni dello stoma o l’irritazione cutanea. L’ileostomia terminale definitiva secondo Brooke viene confezionata esteriorizzando il tenue attraverso un orifizio transmuscolare, a livello del muscolo retto. L’ansa deve essere esteriorizzata con facilità con tutto il suo mesotelio e deve fuoriuscire per almeno 4-5 cm dalla superficie cutanea, il tramite interno viene riperitoneizzato per evitare l’incarcerazione dell’ansa e successivamente si ribalta la parete del tenue a manicotto per poi essere fissata alla cute con punti staccati.26 2.4.2. ILEOSTOMIA LATERALE AD ANSA Le ileostomie laterali sono caratterizzate dall’abboccamento alla cute di un’ansa ileale senza interruzione effettiva della continuità intestinale, e di conseguenza presentano due orifizi uno afferente e uno efferente. Vengono rese terminali utilizzando una bacchetta posta al di sotto dell’ansa che permette l’esclusione completa del segmento efferente cioè dell’ansa a valle e il ribaltamento completo della parete del segmento a monte, facilitando la gestione dell’ileostomia stessa.

L’indicazione principale al confezionamento di un’ileostomia laterale è la protezione di un’anastomosi a valle. 27

26

(aistom, 2010) (aistom, 2010)

27

19

Hanno una serie di vantaggi quali: - Consentire una completa diversione del transito fecale a valle; - La forma tondeggiante dello stoma favorisce la facile applicazione dei dispositivi di raccolta riducendo in maniera significativa i rischi di perdite di materiale enterico e quindi di irritazione cutanea; - Esiste la possibilità attraverso l’apertura distale di studiare l’intestino a valle; Queste stomie possono essere chiuse utilizzando una piccola incisione peristomale senza necessità di ricorrere a una laparotomia.

Gli accorgimenti più importanti per il corretto confezionamento di questo tipo di ileostomie sono i seguenti: - Si impiega una bacchetta in plastica per mantenere l’ansa stessa esteriorizzata che viene fatta passare attraverso il mesentere dell’ansa subito sotto di essa; - La bacchetta può essere posta direttamente sulla cute ( in questo caso deve essere rimossa intorno alla 14° giornata di post-operatorio per evitare decubiti) o affondata in un tunnel sottocutaneo costruito subito al di sopra del muscolo obliquo esterno a cui viene fissata e da cui viene rimossa al momento della chiusura della stomia.

- L’ansa viene orientata in modo da porre sul lato inferiore dell’incisione cutanea la porzione afferente del tenue, in modo da distendere correttamente l’ansa a monte dell’ileostomia; - L’apertura della parete del tenue deve avvenire sul margine antimesenterico nella sede in cui l’ansa distale emerge dalla parete e non sull’apice dell’ansa esteriorizzata.

Tale apertura non deve interessare più della metà dell’ansa, a questo punto il margine libero dell’ansa efferente viene fissato direttamente alla cute con punti staccati,

20

mentre il tenue afferente viene everso e ribaltato sull’orifizio a monte, a formare come un manicotto, e poi fissato al resto del perimetro dell’orifizio cutaneo.

Le ileostomie

laterali

semplici, senza cioè eversione della mucosa dell’ansa

afferente della stomia, devono essere confezionate esclusivamente quando risulta difficile esteriorizzare il tenue (come in caso di infiammazione o mesentere corto) o quando lo scopo dell’ileostomia è di esteriorizzare una piccola perforazione ileale.

Le ileostomie laterali possono essere rese terminali attraverso la chiusura dell’ansa distale manuale o con una suturatrice meccanica. 28 2.5. LE COMPLICANZE Le complicanze possono compromettere gravemente la qualità di vita di una persona portatrice di stomia, possono presentarsi nell’immediato periodo postoperatorio, durante l’ospedalizzazione o dopo la dimissione. 29 Questi problemi vengono classificati in complicanze psicologiche e fisiche. 30 Il 55% delle persone con ileostomia avranno dei problemi nel gestire la stomia, nonostante l’evoluzione delle tecniche chirurgiche e dei presidi utilizzati. 31 La maggior parte dei problemi compaiono nel corso del primo anno dopo l’intervento chirurgico, circa il 40% dei soggetti che hanno subito un’ileostomia si trovano ad affrontare complicanze di moderata rilevanza, meno del 20% di queste richiede l’intervento chirurgico.32 Le complicanze possono essere dovute a causa di: • difetti chirurgici • alterazioni della parete addominale

28

(aistom, 2010) (k., 2002) 30 (A., 2003) 31 (Lyon C., 2001) 32 (RNAO, 2009) 29

21

• errori nella gestione della stomia I problemi legati alla stomia si possono risolvere educando le persone e aiutandole a compiere alcuni cambiamenti nella gestione della stomia mediante l’uso di accessori specifici. Oltre a determinare un marcato peggioramento della qualità di vita, le complicanze stomali e peristomali possono essere causa di: reintervento chirurgico, ritardo nella dimissione, protrarsi della convalescenza, uso di una maggior quantità di presidi.33 IL MALPOSIZIONAMENTO : Il requisito basilare nella scelta del sito della stomia è che l’area circostante ne permetta una corretta apparecchiatura. Occorre valutare correttamente il sito anatomico (distanza dalle sporgenze ossee e dall’incisione laparotomica), le variazioni dovute alle varie posizioni che il corpo assume durante la vita quotidiana, la presenza o meno di un addome pendulo e le abitudini del soggetto (posizione della cintura). Inoltre, la stomia confezionata ad addome aperto subirà inevitabilmente uno spostamento dopo la chiusura della laparotomia, per cui è doveroso verificare sempre che il passaggio attraverso la parete addominale non determini delle curvature dell’ansa intestinale, tali da creare difficoltà di evacuazione. Per ovviare a tali inconvenienti occorre stabilire preoperatoriamente, con l’ausilio dello stomaterapista, il sito esatto della stomia tenendo in considerazione tutti i parametri precedentemente esposti. Il trattamento consiste nell’adattamento dei vari sistemi di raccolta con l’ausilio di film, pasta e polveri protettive o nel reintervento chirurgico con riconfezionamento dello stoma in sede più idonea. 34

33

(RNAO, 2009) (A. Porret T., 2006)

34

22

L’OSTRUZIONE: Il termine disfunzione

dell'ileostomia descrive una sindrome

legata molto probabilmente all'edema peristomale, espressione del processo sierositico, che determina un'ostruzione parziale o totale del lume intestinale.

L'ostruzione dell'ileostomia, può essere spesso determinata anche dall' otturazione ad opera di materiali solidi non digeriti (es. residui di frutta, agglomerati di fibre vegetali) ed in tali casi la terapia consiste in irrigazioni

attraverso la stomia.

L'ostruzione tardiva è determinata, più comunemente, dalla stenosi cicatriziale della bocca ileostomica. 35 L’ERNIAZIONE: Avviene attorno alla stomia ed è chiamata ernia parastomale; può variare da una piccola protuberanza ad una grande ernia, e la stomia può trovarsi sull’apice o retratta sotto la protuberanza dell’ernia. Tra le ragioni per cui si può formare un’ernia parastomale ci sono il posizionamento della stomia al di fuori del muscolo retto, l’apertura attraverso la parete addominale piuttosto larga al momento dell’intervento chirurgico, l’aver subito numerose procedure chirurgiche e il sollevamento di pesi. L’intervento di correzione chirurgica è necessario solo in casi estremi. Solitamente per alleviare questo problema è sufficiente l’educazione della persona e un trattamento conservativo con l’uso di una cintura di supporto della sacca e una guaina contenitiva addominale.36 L’ EMORRAGIA: consiste in una perdita di sangue di varia entità proveniente dalla zona peristomale o dal viscere stesso. Può essere causata da eccessiva esteriorizzazione dell’ansa, emostasi difettosa, coagulopatie o particolari terapie (FANS, chemioterapia, radioterapia). Il trattamento consiste nell’applicazione di

35

(A. Porret T., 2006) (A. Porret T., 2006)

36

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impacchi freddi o medicazioni compressive, nella sospensione della terapia farmacologica scatenante e, se necessario, nell’emostasi chirurgica.37 ISCHEMIA E NECROSI: Sono condizioni che si instaurano per insufficiente apporto di sangue arterioso nella sede della stomia; la mucosa apparirà prima pallida, poi violacea (cianosi) e infine nera (necrosi). L’ischemia o la necrosi possono portare al distacco del tessuto, che a sua volta potrebbe richiedere un intervento chirurgico di revisione.15) Gli interventi utili a monitorare l’insorgenza di ischemia o necrosi prevedono l’applicazione di un sacchetto trasparente e l’osservazione dello stoma ogni quattro ore e prendere nota del colore e della dimensione della stomia.16) L’EDEMA consiste nell’aumento della componente idrica interstiziale dello stoma dovuta ad un ostacolato deflusso venoso. Lo stoma può apparire teso e lucido.

Quando l’edema si risolve, occorrerà diminuire la dimensione del foro della placca per essere sicuri che tutta la cute peristomale sia protetta. 14) IL PROLASSO si verifica quando l’intestino fuoriesce dall’apertura cutanea rendendo la parte estroflessa più lunga. La ragione di questo problema può essere fatta risalire ad un inadeguato fissaggio della stomia alla parete addominale al momento dell’intervento chirurgico.38 Il prolasso può essere molto stressante per la persona, per cui avrà bisogno di sentirsi rassicurata sul fatto che non si tratta di una condizione grave. Si può ricorrere all’utilizzo di una sacca più grossa per incorporare il prolasso. Per prevenire il frizionamento tra stomia e sacchetto si può mettere dell’olio per neonati all’interno della sacca.39 Solitamente l’intervento chirurgico non è indicato, a meno che la persona non riesca a tollerare il prolasso, o se si verifica

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(A.I.O.S.S., 2007) (A.I.O.S.S., 2007) 39 (A., 2003) 38

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un’occlusione intestinale o se si sviluppa una necrosi. Alcuni prolassi possono essere ridotti per mezzo di compresse fredde applicate sulla stomia o usando una guaina contenitiva di supporto addominale senza apertura.40 LA RETRAZIONE avviene quando la stomia recede al di sotto del livello cutaneo a causa di una tensione. Questo causa un effetto di avvallamento attorno alla stomia e si possono verificare problemi di perdite. La causa della retrazione può essere l’aumento di peso, la rimozione prematura della bacchetta o il distacco muco cutaneo. Si ricorre all’utilizzo di un sistema di raccolta convesso per far protendere in fuori la stomia, ottenendo quindi un sicuro sigillo attorno ad essa. Per aumentare la sicurezza è consigliabile anche usare un sistema a due pezzi con una cintura.41 LA STENOSI avviene quando il lume si restringe a causa della formazione di tessuto cicatriziale dovuto a necrosi, infezione, retrazione o distacco muco cutaneo.

Può rendere difficoltoso il passaggio delle feci che si possono raccogliere intorno alla stomia provocando ulcerazione e infiammazione della cute. Nel lungo termine si rende necessario un intervento chirurgico, ma il trattamento da intraprendere nel frattempo consiste nell’uso di un dilatatore per allargare l’apertura della stomia.42 L’ ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI: è importante mantenere la pelle intatta e sana. La cute peristomale deve presentarsi come la pelle del lato dell'addome senza la stomia ossia integra e non irritata. L’incidenza delle complicanze peristomali è difficile da determinare. Una revisione della letteratura riporta un’incidenza del 43 % per i soggetti con ileostomia entro un anno dall’intervento. Si pensa che orientativamente 2/3 delle persone ileostomizzate presentino almeno una

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(A. Porret T., 2006) (A. Porret T., 2006) 42 (A.I.O.S.S., 2007) 41

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lesione peristomale.

43

Le lesioni cutanee peristomali possono avere diverse

caratteristiche e presentare vari livelli di gravità, occorre quindi procedere ad una loro identificazione e classificazione, che dovrebbe essere letta allo stesso modo da tutti gli operatori sanitari.. La valutazione è il punto di partenza per prepararsi a prevenire, trattare o gestire un soggetto portatore di una lesione cutanea. Fattori senz’altro da considerare sono i seguenti: - sede anatomica; - classificazione della lacerazione dello strato tissutale; - dimensione, profondità ed eventuali sottominature e tunnelizzazioni; - aspetto della lesione e dell’area cutanea circostante; - eventuale drenaggio dell’essudato e sue caratteristiche: quantità, colore, consistenza; - dolore e sensibilità locale se e quando percepiti dal paziente. Lo schema di classificazione proposto nel 1989 dalla NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel) nel corso della Consensus Conference è ancora oggi quella più in uso; Un’ulteriore precisa classificazione che prende in considerazione tutti gli aspetti locali si può ottenere mediante l’utilizzo della scala di Sessing; linee guida integrali dell’AHRQ per la prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito; le caratteristiche della lesione ulcerativa tra le quali l’essudato, l’odore, eventuali ulteriori aree ulcerate attorno alla lesione primaria e uno eventuale stato di sepsi. Le complicanze cutanee peristomali più facilmente riscontrabili sono le seguenti: - Follicoliti da rimozione traumatica dei peli a seguito di sostituzione di sacche di raccolta o di medicazioni; i follicoli piliferi possono infiammarsi o infettarsi.44 É consigliata la semplice depilazione della zona peristomale.

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(Bosio G., 2006) (www.convatec.it, 2010)

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- Dermatiti: numerosi pazienti sottoposti a chirurgia stomale sviluppano una patologia cutanea, definita dermatite peristomale.

Sono state identificate tre cause principali: contaminazione cutanea fecale; trauma provocato dalla protesi (dermatite traumatica); intolleranza verso i materiali che compongono le protesi stesse (dermatite da contatto).

Responsabili delle dermatiti da contaminazione sono per l’ileostomia le caratteristiche delle feci emesse: prevalentemente liquide, pH alcalino (7,5), ricche di enzimi digestivi, molto irritanti anche per la cute sana. 45 Le lesioni cutanee devono essere protette dagli affluenti della stomia usando spray barriera, salviette, creme/paste o polveri protettive da applicare sulla cute circostante.

Per riempire le pieghe e gli avvallamenti peristomali si possono usare prodotti riempitivi in pasta o adesivi. La corretta applicazione della barriera cutanea è fondamentale al fine di ostacolare problemi della cute peristomale: è la zona dove viene fatto aderire il dispositivo di raccolta; se la pelle è irritata diventa più difficile far aderire la barriera alla cute. Bisogna inoltre prendere in considerazione la scelta di un dispositivo alternativo, con la corretta misura del foro della sacca ed educare la persona sulla necessità e su come prendersi cura della propria cute.46 - Le dermatiti traumatiche sono dovute all’azione meccanica esercitata dalla protesi, la lesione cutanea avviene a livello dello strato cutaneo superficiale.

- Le dermatiti da contatto sono spesso provocate, oltre che dai materiali costitutivi la protesi, anche dal contatto di effluenti sulla cute sana o già compromessa. Le categorie di allergeni più frequentemente responsabili delle dermatiti allergiche

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(www.convatec.it, 2010) (A. Porret T., 2006)

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riguardano i conservanti, gli unguenti, e soprattutto i farmaci per uso topico quali gli antibiotici, gli anestetici, i corticosteroidi, i FANS, gli antistaminici e gli antisettici.47 Il trattamento consiste nel rimuovere la parte irritante e ciò può rendere necessario cambiare il tipo di sistema di raccolta in uso. Se questo non è accettabile si può ricorrere all’uso di pellicole protettive effetto barriera in forma di spray, crema o salviette. L’uso di bende idrocolloidali protettive per la cute fornisce un ambiente ideale per favorire la guarigione della cute irritata o lacerata.48 Prima dell’intervento chirurgico, nelle persone con cute sensibile può essere indicato un patch test degli adesivi usati nei dispositivi per stomia.49 - Pioderma gangrenoso: Forma acuta, infiammatoria, purulenta e batterica di dermatite; generalmente associata a retto colite ulcerosa o a una patologia cronica grave. Si presenta sottoforma di ulcere infette e dolorose dalla forma irregolare, con bordi rilevati, dal rosso al violaceo che possono essere adiacenti allo stoma o in altra posizione. Il trattamento consiste nell’associazione di un debridment autolitico ad una medicazione idrocolloidale e ad una terapia sistemica.50 - Candidosi: lesione sostenuta da funghi della famiglia Candida, in particolare dalla Candida Albicans. Si presenta con prurito e ed eritema. Fattori predisponenti sono: umidità, antibiotici, calore e chemioterapia. Il trattamento prevede di mantenere la zona asciutta.51 - Fistole: anomalo tramite di passaggio tra una cavità o un condotto a una superficie aperta o a un'altra cavità. Può essere dovuto ad una incompleta chiusura congenita di

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(www.convatec.it, 2010) (A. Porret T., 2006) 49 (J., 2004) 50 (www.convatec.it, 2010) 51 (www.convatec.it, 2010) 48

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parti o può derivare da ascessi, lesioni o processi infiammatori. La cura di una fistola è quasi sempre piuttosto impegnativa ed il trattamento può essere sia medico sia chirurgico.52

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(A.I.O.S.S., 2007)

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CAPITOLO III L’ASSISTENZA PREOPERATORIA 3.1.Gli aspetti relazionali ed educativi Il paziente che subisce un intervento chirurgico per il confezionamento di una stomia permanente o temporanea va incontro ad una serie di problematiche

legate al

cambiamento dell’ aspetto fisico, psicologiche e relazionali. Cambiando il proprio corpo cambia anche l’immagine che questi pazienti hanno di sé, nei primi giorni che seguono l’intervento la persona può avere un rifiuto non solo a curare la propria stomia ma addirittura a non guardarla. Si ha una riduzione dell’autostima e della propria dignità, favorita da una mancata informazione e educazione prima dell’intervento con una reazione catastrofica iniziale e una valutazione pessimistica della propria condizione personale che può portare fino alla depressione.53 La qualità della vita risulta notevolmente alterata con la perdita del ruolo famigliare, sociale, lavorativo del paziente che come un circuito chiuso si chiude sempre più in se stesso.

Per quanto riguarda i rapporti familiari ci può essere una dipendenza iniziale che deriva da un’inadeguata risposta da parte degli altri e dell’ambiente sanitario rispetto alle esigenze del paziente fino ad una progressiva autonomia e sicurezza oppure una inibizione a cercare sostegno e rassicurazione dei propri familiari. La risposta dai familiari può essere un intensificazione dei rapporti o di indifferenza. Inoltre il 40% dei pazienti dichiara che l’attività sessuale risulta sostanzialmente modificata, ridotta o assente. Per quanto riguarda i rapporti sociali vi è una ripresa, ma non completa (circa il 30% dei pazienti afferma di aver diminuito i rapporti sociali) dovuta all’imbarazzo dato dalla sacca, oppure per il timore che si possa sporcare, o rumori

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(Pittman J., 2009)

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intestinali. Mentre per i rapporti lavorativi solo il 15% dei pazienti riferisce di avere abbandonato il lavoro a distanza di tempo. Le modalità di adattamento, i problemi psicologici e comportamentali risentono sia delle caratteristiche socio-culturali che dell’età dei pazienti.54 Questi risultati mostrano come sia fondamentale intervenire nella fase preoperatoria.

L’infermiere svolge il ruolo di educatore, attuando interventi di tipo educativo cercando di condurre la persona all’autogestione, da un indagine bibliografica emerge che l’attività educativa rivolta al portatore di stomia non è mai strutturata all’interno di un piano educativo, cosa che esiste per altre patologie croniche.

L’importanza dell’attività relazionale dell’infermiere sta nell’osservare, sostenere, comunicare, amministrare, insegnare e curare. L’ infermiere per far si che la sua assistenza sia efficace ed efficiente, deve contribuire al mantenimento del benessere, facilitando la soddisfazione autonoma dei bisogni.55 L’ attività educativa infermieristica è un processo di interattività, perché permette all’infermiere di contribuire ad aiutare ogni persona e famiglia ad autogestire i propri problemi di salute;56 è importante non solo nella prevenzione delle complicanze della malattia, (che porta ad una riduzione di costi di gestione, si ottimizzano le risorse umane e materiali , si riduce lo stato di dipendenza dell’assistito) ma si valuta e si documenta il risultato dell’intervento educativo che riflette anche una nuova interpretazione del ruolo del paziente, che diventa medico di se stesso per un periodo; vi è un vero e proprio trasferimento pianificato e organizzato di competenze

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(Fioravanti) (Comitato Comunicazione, 2010) 56 (P., 2000) 55

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dall’infermiere al paziente.57 In questa fase il ruolo dell’enterostomista è di estrema importanza, sia nel saper offrire il conforto e le rassicurazioni del caso e sia nell’eseguire una corretta educazione sanitaria perché deve avere abilità appropriate fornendo adeguate spiegazioni, sulla necessità del confezionamento (supportando il medico), sul funzionamento della stomia,, sul management quotidiano, far acquisire le conoscenze riguardo agli effetti di alcuni cibi, eseguire il disegno preoperatorio per la posizione della stomia, come la vita potrebbe cambiare nell’uso degli indumenti, durante i viaggi e nelle relazioni sociali.58 Il momento dell’ informazione deve essere strategico in quanto non deve essere troppo a ridosso dell’intervento in quanto il paziente

può non essere nelle migliori condizioni di apprendimento a causa

dell’ansia. Per favorire l’apprendimento si deve utilizzare un linguaggio idoneo al paziente e si può fornire materiale cartaceo, oppure slide se è giovane, che fa da supporto nel tempo e da autoapprendimento. Idealmente tale educazione dovrebbe prolungarsi per un certo tempo in modo da permettere al paziente di assimilare le informazioni e porre domande allorché sorgano dubbi.59 È in questa situazione che l’infermiere deve utilizzare strategie per gestire le preoccupazioni dei pazienti, queste strategie sono basate sulla letteratura concernente sia l’adattamento psicologico alla chirurgia dello stoma, che le strategie cognitivo-comportamentali per problemi psicologici, e sono: • Soddisfazione del paziente. E’ basato sulla convinzione che aumentare la soddisfazione tramite l’informazione può conferire un effetto protettivo e minimizzare i problemi psicologici post-operatori. I pazienti possono

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(Comitato Comunicazione, 2010) (www.convatec.it, 2010) 59 (A.I.O.S.S., 2007) 58

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accertare la loro soddisfazione per le informazioni ricevute, scrivendo i problemi e le risposte che essi avrebbero piacere di risolvere.

• Pianificazione avanzata. Alcuni pazienti possono essere preoccupati per la possibilità di incontrare problemi per il futuro e non essere in grado di risolvere; l’infermiere incoraggia il paziente ad esprimere i propri pensieri, ascoltarlo, essere comprensivo nei suoi confronti fornendo tutte quelle informazioni necessarie a diminuire i suoi timori, perché in questo periodo può identificare precocemente i problemi psicologici tra i pazienti particolarmente a rischio che possono essere seguiti nel post operatorio.

• Adattamento. Molti soggetti sviluppano un processo di adattamento alla chirurgia in questa fase alcuni pazienti coinvolgono i familiari per poi diventare autonomi. E’ importante individuare il ruolo di familiari o di persone care che possono essere un’ottima struttura di supporto alla riduzione delle paure che il paziente presenta.60 Inoltre bisogna valutare quello che il paziente ha capito, ciò che sa fare e ciò che deve ancora apprendere perché quando i fattori negativi sono predominanti, i rischi e le complicanze postoperatori aumentano. Per valutare il grado di apprendimento si possono utilizzare questionari, simulazioni ed altri strumenti.61 Prima dell’esecuzione dell’intervento è necessario anche un consenso informato e scritto da parte dell’assistito. Tale permesso scritto protegge la persona da interventi non concordati e protegge il chirurgo da reclami per operazioni non autorizzate. E’

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(Fioravanti) (RNAO, 2009)

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responsabilità del medico fornire un’adeguata informazione, che deve essere semplice e chiara in cui spiegherà i benefici, le alternative, i possibili rischi, complicanze, alterazioni dell’aspetto, disabilità, rimozione di parti dell’intestino.62 3.2. IL PROCESSO RIABILITATIVO La malattia rappresenta sempre una prova, un momento di crisi, un passaggio da una situazione d’equilibrio, rappresentato dallo stato di salute, ad una condizione in cui viene alterato l’equilibrio psicofisico.63 La riabilitazione del paziente portatore di ileostomia inizia già nella fase preoperatoria, al dover apprendere a tutto ciò che andrà in contro, va continuata fino alla completa accettazione della stomia e nel post dimissioni.64 Dopo l’intervento, il cambiamento più difficile e più immediato da affrontare è quello legato all’identità e all’immagine corporea, e a dover attuare le tecniche e strategie per affrontare autonomamente la propria vita. Il cambiamento dell’immagine corporea si associa a sintomi quali: debolezza, fragilità, alterazione nei rapporti con gli altri, mancanza d’attrazione e sensazione di essere stigmatizzati.

Tale cambiamento non coinvolge solo il corpo, ma la persona in quanto unità biopsicosociale

nelle

diverse

dimensioni

che

la

compongono,

includendo

rispettivamente gli aspetti: biologici, emozionali, cognitivi, spirituali e relazionali.65 L’alterazione della percezione del sé, la necessità di elaborare la perdita subita, il senso del disgusto, dello sporco dovuto alle deiezioni continue, il timore di dover affrontare situazioni imbarazzanti ed incontrollabili, provocano frequentemente una caduta dell’autostima e della sfera sessuale in quei pazienti che erano sessualmente

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(Smeltzer S.C., Bare B.G, 2006) (A. Porret T., 2006) 64 (RNAO, 2009) 65 (A. Porret T., 2006) 63

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attivi.66 Nei giorni successivi all’operazione lo stoma sembrerà un corpo estraneo, il malato non avrà nessuna voglia di guardarlo e toccarlo, con il passare dei giorni si renderà conto che lo stoma non duole se si tocca e che in fondo dovrà applicare semplicemente delle misure igieniche. 67 Pian piano scomparirà il timore di far qualcosa di sbagliato e svanirà anche il rifiuto interiore della stomia. Le esperienze personali e le discussioni con altre persone stomizzate faciliteranno l’adattamento alla nuova situazione. Si familiarizzerà con i mutamenti fisici intervenuti e il proprio corpo non apparirà più così strano come all’inizio.68 Nei primi giorni si evacuano grandi quantità di feci liquide che sono raccolte in sacche trasparenti molto capienti.

Le sacche sono munite di una placca di protezione per non irritare la pelle. La scelta del dispositivo o ausilio più conveniente dipende dal tipo e dalla localizzazione dello stoma, ma anche dalle esigenze della persona, dalle situazioni personali e dalle attività quotidiane. La cosa migliore è prendersi cura di questa parte del corpo nell’immediato post-operatorio.69 L’infermiere o lo stomaterapista accompagnano il paziente in questo percorso molto delicato e diverso da persona a persona correlato da una serie di fattori molto personali quali: età, attività lavorativa, attività fisica, assetto familiare, relazioni sociali etc.70 Gli obiettivi che il processo riabilitativo si pone, sono principalmente:71 Il recupero funzionale; l’accettazione della stomia; l’autonomia nella gestione della stomia; il reinserimento nell’ambito familiare e sociale; la prevenzione delle

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(www.convatec.it, 2010) (Fioravanti) 68 (RNAO, 2009) 69 (A.I.O.S.S., 2007) 70 (Cimmino R., 2002) 71 (A. Porret T., 2006) 67

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complicanze; l’attivazione tempestiva per l’erogazione dei presidi protesici; tutte le indicazioni sull’igiene stomale e sul corretto utilizzo dei presidi.

Il ritorno a casa sarà il momento più difficile, per molti pazienti sottoposti a intervento chirurgico esitato con una ileostomia. Alla serenità per aver superato alcune fasi critiche della malattia, si contrappongono i timori determinati dall’incertezza della nuova condizione: al di fuori delle mura protettive della struttura ospedaliera tutto appare complicato e tendenzialmente oscuro. Ci si sente debilitati, sia fisicamente che psicologicamente, si nutre preoccupazione nei confronti del futuro, nonostante le cure e l’amore dei propri familiari. In alcuni casi sono proprio i familiari ad accusare il colpo: mogli, mariti, figli, si trovano catapultati in una serie di nuovi problemi, che possono determinare lo sconvolgimento della normalità quotidiana. A volte, se la stomia deriva da un intervento d’urgenza, c’è bisogno di tempo per abituarsi a questa nuova immagine di sé, può essere difficile parlarne anche con le persone che ci sono più vicine. La comunicazione e la fiducia sono il cuore del processo di guarigione. Se è normale, essere sensibile riguardo al cambiamento del proprio corpo, comunque è importante condividere questi sentimenti con le persone che amiamo e venire incontro anche alle loro preoccupazioni. 72 Il processo riabilitativo si occuperà soprattutto di mettere in atto tutto quello che è stato spiegato nel periodo preoperatorio. Dall’igiene dell’ileostomia dove non è necessario cambiare le proprie abitudini igieniche; la persona può eseguire sia la doccia che il bagno in vasca, è importante mantenere l’integrità cutanea poiché la zona della cute peristomale è molto delicata ed è sottoposta a sollecitazioni

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(RNAO, 2009)

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meccaniche, durante il cambio del sacchetto o della placca sia chimiche causate da contatto con gli effluenti. Inoltre in questa fase si tenderà ad osservare lo stoma e a valutare se ci sono delle complicanze. Per quanto concerne i sacchetti di raccolta, si valuterà quale è il più idoneo in base alle proprie esigenze; in commercio esistono diversi tipi.73 L’amore, la tenerezza e la sessualità sono bisogni primari dell’uomo. Essi hanno un effetto distensivo sul fisico e possono, dare profonda felicità, le carezze fanno bene al corpo e all’anima. Avere una stomia non significa non poter vivere serenamente la propria vita sessuale. La paura di non essere più attraenti agli occhi del partner o che la stomia in qualche modo possa danneggiarsi o impedire l’atto sessuale è molto spesso un altro motivo di ansia per chi ha appena subito un intervento. Una volta che i postumi dell’intervento sono conclusi e si è acquisito una certa confidenza e autonomia nella gestione del proprio stoma, non esiste alcuna controindicazione nel riprendere una vita sessuale attiva.74 Ciascuno, può sperimentare alcuni accorgimenti per migliorare l’intimità con il partner: ad esempio usare una sacca più piccola. Se non si vuole che il partner veda la sacca, la si nasconde con lingerie o biancheria intima adeguata. In ogni caso, parlarne all’interno della coppia o chiedere consigli a un operatore sanitario di fiducia è sempre la via migliore per ridimensionare il problema mettendo fine a possibili timori o trovando la soluzione più adatta alle proprie esigenze. Non è possibile generalizzare gli effetti di una stomia sulla fertilità perché sono differenti le patologie che portano a questo intervento. Avere una stomia non pregiudica di per sé neanche la possibilità di portare avanti una normale

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(A. Porret T., 2006) (A. Porret T., 2006)

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gravidanza e avere un bambino sano. Il modo migliore per garantire questa possibilità è comunque quello di tenere sotto controllo la patologia di base eseguendo i follow-up necessari e mantenere uno stile di vita il più possibile sano ed equilibrato.75 L’ileostomia non è una malattia che rende inabili al lavoro. Occorre piuttosto considerare la malattia che ha reso necessaria la stomia e il genere di attività che svolge. Tornare a lavorare o tornare a scuola, dopo un intervento di stomia, è per molte persone una preoccupazione. Durante il ricovero e poi a casa, in convalescenza, è facile scivolare fuori dalla mentalità lavorativa e dal contatto diretto con le altre persone. Dopo aver verificato con il medico la propria situazione clinica, si può comunque chiedere al datore di lavoro se per le prime settimane è possibile lavorare da casa, oppure usufruire delle due ore di permesso giornaliero retribuito, in modo che il rientro sia graduale. Riprendere le proprie abitudini, dunque, anche se all’inizio può rendere ansiosi, è il modo migliore per un più rapido ritorno alla completa normalità.. Se fa un lavoro pesante è forse opportuno cambiare attività. Sollevare pesi, lavorare all’aperto e al sole, chinarsi o alzare le braccia sopra la testa sollecitano la muscolatura addominale e fanno aumentare il rischio di ernia peristomale. Condizioni indispensabili sul posto di lavoro: • gli impianti igienici devono essere vicini • possibilità d’interruzione del lavoro • possibilità di fare una pausa fuori programma Sta alla persona decidere se informare o no i colleghi e le colleghe del suo stato. Se sapranno la ragione delle improvvise assenze e delle lunghe permanenze in bagno

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(www.convatec.it, 2010)

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non avranno nulla da obiettare. La maggior parte dei colleghi dimostrerà comprensione e riguardo. I superiori devono essere informati, occorrerà spiegare loro la situazione medica e le conseguenze per l’attività lavorativa. La maggior parte della gente non ha la più pallida idea di che cosa sia una stomia!76 Inoltre non è un handicap, né impone limitazioni allo svolgimento delle normali attività quotidiane come lavorare, passeggiare, giocare… Con il permesso del medico, dopo il periodo di convalescenza, si potrà tornare agli stessi sport o alle attività che si praticavano prima dell’intervento. È comunque consigliabile evitare di sollevare pesi e astenersi dal praticare attività sportive violente, come pugilato o lotta libera, senza speciali protezioni per lo stoma. Per chi viaggia, è opportuno organizzarsi in anticipo portando sempre un kit composto da: un nuovo dispositivo di raccolta; salviette umidificate; un paio di forbici piccole ricurve; sacchetti di plastica o carta per l’eliminazione del dispositivo usato. Altri accorgimenti da adottare, soprattutto se si viaggia all’estero, sono: portare un 10% di prodotti in più, come scorta; mettere nel bagaglio a mano una scorta di prodotto; tagliare la placca della giusta dimensione, poiché nel bagaglio a mano non si possono portare le forbicine; in aereo la sacca potrebbe gonfiarsi un poco. Portare una dichiarazione dell'operatore sanitario che attesti la necessità di portare con se i dispositivi per stomia, per una maggiore sicurezza, qualora fossero richieste informazioni sui prodotti. Se si va all'estero portare con se, la documentazione concernente la stomia tradotta nella lingua del paese di destinazione, tutti i controlli presso gli aeroporti devono essere condotti nel

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(A. Porret T., 2006)

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rispetto della privacy dei passeggeri, si può richiedere che i controlli di routine siano svolti in un'area riservata.77 3.3. I DIRITTI DELLA PERSONA STOMATIZZATA I pazienti che hanno subito un intervento chirurgico che ha portato al confezionamento di una stomia hanno diritto alla distribuzione gratuita degli ausili protesici in base al D.M. n° 503 del 28/12/1992 in seguito modificato dai D.M. n° 332 del 27/08/1999 e D.M. n° 321 del 31/05/2001.

I presidi vengono erogati dall’ASL di appartenenza tramite la Farmacia Territoriale presentando il modulo compilato dal chirurgo insieme ai seguenti documenti: • Libretto sanitario • Tessera di esenzione per patologia • Documento di riconoscimento • Cartellino di dimissione.

In virtù del D.M. della Salute n.321/01 il verbale della Commissione medica per l’accertamento dell’invalidità civile non è più obbligatorio.78 Gli stomizzati e/o incontinenti, appena consegnano la documentazione sopra descritta, hanno il diritto di ottenere le protesi con verifica dei limiti quali quantitativi sanciti dal DM 332/99, l’erogazione viene effettuata mensilmente con ricetta SSN del Medico di Medicina Generale. E’ previsto il rinnovo annuale della prescrizione medica specialistica. La fornitura delle protesi ed ausili sono regolamentate dal Ministero della Salute (D.M. 27/08/99, n. 332 e successive modifiche) e sono di competenza delle regioni ed ASL. Il Decreto salvaguarda le quantità delle protesi

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(A. Porret T., 2006) (www.convatec.it, 2010)

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ottenibili e la libera scelta del dispositivo medico più idoneo. Per gli stomizzati neooperati, a giudizio del medico prescrittore dell’ASL, i quantitativi protesici previsti dal Nomenclatore Nazionale possono essere aumentati sino al 50% per la durata massima di sei mesi (D.M. Sanità n. 332/99, in S. O. G.U. n. 227/99). La fornitura dei dispositivi è assolutamente gratuita e lo stomizzato e/o l’incontinente sono liberi di scegliersi i prodotti più confacenti alla propria epidermide, igiene e sicurezza relazionale.

Il codice

della strada prevede che tutti gli stomizzati possono essere esonerati

dall’obbligo di indossare la cintura di sicurezza (D.M. Sanità 21/04/1989ed art.172 del nuovo codice della strada). L’esenzione va richiesta alla commissione medica provinciale patente di guida. 79 3.4. INVALIDITA’ CIVILE L’invalidità civile (L.118/71;L104/92 e DPR N.689/94 – D.M.02/08/2007 - Circolare n° 131 del 28-12-2009) A decorrere dall’1.1.2010 le domande per il riconoscimento dello stato di invalidità civile, handicap e disabilità, complete della certificazione medica attestante la natura delle infermità invalidanti, vanno presentate all’INPS esclusivamente per via telematica..

Che cosa fare per presentare la domanda?

Il cittadino deve rivolgersi al Medico curante per il rilascio del certificato medico digitale e della comunicazione contenente il codice numerico del certificato digitale.

La certificazione medica può essere compilata dal medico solo on line, sul sito internet dell’istituto www.inps.it. Il medico, dopo l’invio telematico del certificato, consegna al cittadino la stampa firmata che dovrà essere esibita all’atto della visita, e

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(Diomede, 2000)

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la ricevuta di trasmissione con il numero di certificato da allegare alla domanda.

L’elenco dei medici certificatori accreditati, in possesso di PIN è pubblicato sul sito INTERNET. Se il medico curante rilascia un certificato cartaceo (il certificato ha validità massima di 30 giorni, termine entro il quale dovrà essere presentata la domanda) il cittadino dovrà recarsi nel più breve tempo possibile presso un Ente di Patronato che provvederà alla trasmissione telematica del certificato tramite il medico certificatore del Patronato stesso. Il cittadino potrà presentare la domanda con una delle seguenti modalità: - VIA INTERNET

tramite Patronato che provvederà a compilare e inviare la

domanda e il certificato telematicamente all’INPS competente; - ONLINE collegandosi personalmente al sito www.inps.it se già in possesso del codice PIN di accesso ai servizi dell’INPS. Al termine della trasmissione della domanda, il sistema INPS genera una ricevuta digitale, nella quale vengono indicati data, luogo e ora della visita presso la ASL. L’Inps trasmette in tempo reale la domanda alla ASL. Per le patologie oncologiche la visita deve avvenire entro 15 giorni dalla data della domanda.

Visita Medico collegiale (ASL + Medico INPS) Il cittadino è chiamato a visita presso la commissione Asl, l’Ufficio Invalidi del Distretto di appartenenza competente in base al Cap/comune di residenza dell’interessato. Ai fini degli accertamenti sanitari le commissioni mediche delle Asl sono integrate da un medico INPS. L’accertamento definitivo è effettuato dall’INPS tramite i Centri Medico Legali. Il verbale sanitario è redatto in formato elettronico, immediatamente disponibile per gli adempimenti amministrativi. In caso di accoglimento con diritto ad un beneficio economico l’interessato viene invitato a

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completare la domanda on line o tramite patronato con i dati necessari per l’accertamento dei requisiti reddituali e personali. 80 Per avere il riconoscimento dell’handicap deve presentare la stessa procedura usata per il riconoscimento dell’invalidità civile.

3.4.

CARTA INTERNAZIONALE DEI DIRITTI DELLO STOMIZZATO

Prima stesura: Bay Front Medical Centre Ostomy Fair - Florida - 1976 Ultima revisione: Seminario European Ostomy Association - Frankfurt - 03/05/2003.

Essa recita che ogni portatore di stomia ha il diritto di: - art.1. Ricevere preventivamente informazioni circa i benefici derivanti all’intervento chirurgico, nonché notizie adeguate sulla possibilità di vivere con una stomia. Questo primo articolo, riprende ciò che la legge definisce consenso informato. E’ evidente, oltretutto, come sia definito importante il colloquio tra paziente ed operatori sanitari affinché si stabilisca un rapporto di reciproca stima, base fondamentale per il futuro dello stomizzato.

- art.2. Avere una stomia ben confezionata e situata in una posizione appropriata in modo che possa essere adeguatamente gestita. In questo punto si definisce quanto sia importante l’esperienza professionale di chirurghi e stomaterapisti che cooperano per il bene del paziente. Si pone l’accento sia sulla tecnica chirurgica sia sull’approccio stomaterapico del disegno preoperatorio.

- art.3. Avere il supporto di esperti professionisti medici e stomaterapisti nel periodo pre- e post-operatorio sia in ospedale che nella comunità di appartenenza. Non solo qui si ribadisce il fondamento che gli operatori sanitari, che assistono il portatore di

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(INPS, 2011)

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stomia, siano competenti in materia, ma anche che tale competenza è da ricercarsi sia all’interno degli ospedali che presso le strutture sanitarie esterne.

- art.4. Ricevere una informazione completa ed imparziale sui prodotti per stomia disponibili nel proprio paese. In questo articolo è resa fondamentale l’imparzialità degli operatori sanitari che devono fornire indicazioni sui presidi, liberi da eventuali effetti di opportunità.

- art.5. Avere l’opportunità di scegliere il prodotto maggiormente soddisfacente fra quelli disponibili, senza pregiudizi o costrizioni di sorta. Garantire al portatore di stomia la libera scelta dei presidi fra quelli ritenuti idonei.

- art.6. Avere informazioni sulla propria associazione nazionale degli stomizzati e sui servizi ed aiuti che possono essere forniti.

- art.7. Aiutare ed informare le famiglie, gli amici e le persone di supporto per migliorare la qualità di vita degli stomizzati.

In riferimento alla discussione sul segreto professionale, è obbligo degli operatori sanitari, che sanno quanto sia importante per lo stomizzato il supporto familiare, chiedere al paziente il consenso alla partecipazione attiva dei famigliari e, in caso di diniego, spiegare e far capire che la famiglia è il pilastro sul quale lo stomizzato può ricostruire il proprio futuro.81

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(www.convatec.it, 2010)

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CAPITOLO IV INDAGINE CONOSCITIVA SULL’EFFICACIA DELLA COMUNICAZIONE PREOPERATORIA NEL PAZIENTE CANDIDATO A ILEOSTOMIA. 4.1. BACKGROUND Il costante aumento della vita determina un progressivo invecchiamento della popolazione e un aumento dell’incidenza delle malattie croniche dismetaboliche degenerative ed invalidanti.82 Sono sempre più frequenti le operazioni che portano al confezionamento di ileostomia. Si stima che i stomizzati nel mondo siano:1.200.000 di cui il 30% ileostomizzati.

In Italia: 71.787 stomie suddivise in 55.794 enterostomie, di cui il 35% ileostomie, e 15.993 urostomie.

Nel Lazio ci sono 9.000 stomizzati di cui 7.200 enterostomizzati e 1.800 urostomizzati .83 Al Grassi nel 2014, 50 stomatizzati suddivisi in 50% colostomie, 40 % ileostomie e 10% urostomie. Da luglio a dicembre sono state operate 14 persone che hanno portato alla fine dell’intervento il confezionamento dell’ ileostomia.84 Il più delle volte il confezionamento dell’ileostomia porta un cambiamento radicale nella vita della persona, e la comunicazione e la fiducia sono alla base del processo di guarigione. Nella fase preoperatoria la persona è supportata dal chirurgo, psicologo, infermieri, e soprattutto l’infermiere stomaterapista che ha il compito di fornire un supporto ed educare la persona a prendersi cura da solo dello stoma, sia

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(RNAO, 2009) (www.fais.it, 2014) 84 (Elenco pazienti visite ambulatorio stomaterapia, 2014) 83

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nell’ambito ospedaliero che domiciliare.85 Presso il Grassi è presente un ambulatorio che segue tutte le persone stomizzate presenti sul territorio ASL ROMA/D. Non vi è un assistenza domiciliare. Quindi la fase educativa preoperatoria è importantissima perché permette il processo di guarigione anticipato.

Obiettivo generale dell’indagine è quello di migliorare la qualità della comunicazione al paziente ileostomizzato attraverso l’elaborazione e l’utilizzo di una brochure informativa e la somministrazione di un questionario di valutazione delle informazioni apprese; da studi eseguiti si evidenzia che il 55% delle persone ileostomizzate che non aderiscono ad un programma riabilitativo nel primo anno post operatorio sono soggette a complicazioni psicologiche e fisiche. L’educazione sanitaria produce una riduzione di ricoveri, minor convalescenza, e una precoce guarigione della persona, e quindi minor costi e sprechi di risorse.

L’obiettivo specifico è quello di individuare attraverso il questionario i fattori critici che portano a non comprendere ciò che è stato spiegato, e quali sono gli elementi di forza su cui il personale può fare affidamento.

4.2. MATERIALI E METODI L’attività educativa infermieristica deve iniziare nella fase preoperatoria fornendo adeguate spiegazioni sul funzionamento della stomia, igiene, cambio della placca, alimentazione, lavoro, tempo libero, amore… perché la paura, l’ansia e il senso di vergogna porta le persone ad avere una alterazione del loro ruolo sociale perdendo automaticamente autostima e sicurezza. 86Per verificare se la persona ha compreso e imparato ciò che le è stato spiegato è stato scelto un questionario validato all’interno

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(Comitato Comunicazione, 2010) (RNAO, 2009)

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dell’ASL di Brescia nel 2010,87 e utilizzato in alcuni ospedali del Nord Italia. E’ un questionario relativamente breve, comprensibile e semplice. La sua compilazione è facile e implica di segnare la risposta che più si avvicina alle sensazioni del paziente stomizzato, ed esprimersi come meglio ritiene.

Il questionario è stato sottoposto nel periodo preoperatorio a tutti i pazienti in modo anonimo che dovevano ricevere un intervento di confezionamento di ileostomia presso il G.B. Grassi e sono stati reclutati nell’ambulatorio di stomaterapia del G.B. Grassi da settembre 2014 a febbraio 2015 negli orari prefissati del martedì dalle 14.00 alle 15.00 e del

venerdì dalle 9.00 alle 14.00. La somministrazione del

questionario è avvenuta direttamente con la mia presenza, in alcuni casi anche in presenza del coniuge, dopo aver fatto leggere la brochure creata da me; composta dalla spiegazione di che cos’è una ileostomia; materiale e procedura dell’igiene dell’ileostomia; le complicanze; consigli sull’alimentazione, l’abbigliamento, la vita di coppia, il lavoro, il tempo libero; e a chi rivolgersi per un supporto e i vari diritti a cui può accedere; e dato ulteriori spiegazioni ai loro quesiti.

Il reclutamento prevede soggetti che rispondano ai seguenti requisiti: • Lucido e orientato • Possesso adeguato della lingua italiana per poter leggere e scrivere • Sesso maschile e femminile • Libero consenso Sono stati esclusi soggetti: • Che non effettuavano l’intervento presso il Grassi • Persone con demenze senili accompagnate da un care giver straniero.

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(Brescia)

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In base ai suddetti requisiti sono risultati validi 15 questionari su 17, poiché una persona non era in grado di comprendere ed era accompagnata da badante straniera che non comprendeva la lingua italiana, a cui è stato chiesto di farla accompagnare da un figlio al prossimo incontro, e non è più ritornata. La seconda persona è stata esclusa perché minorenne e avrebbe eseguito l’intervento altrove.

Di seguito è riportato il questionario utilizzato per reperire le informazioni essenziali per lo svolgimento dello studio. Il questionario si suddivide in due parti: la prima indaga le informazioni anagrafiche, il sesso, l’aspetto tecnico della stomia; la seconda parte che esplora le dimensioni psicologiche del paziente per comprendere quali per lui risultano essere problematiche. Alcune domande sono poste a risposte chiuse, altre a risposta aperta e multipla. Per comprendere se il questionario fosse veramente applicabile nella nostra realtà ho deciso di reperire il parere di esperti clinici specializzati ossia della stomaterapista dove è avvenuta la sperimentazione dello strumento.

QUESTIONARIO DI VERIFICA DELLE CONOSCENZE SULLA ILEOSTOMIA E SULLE PROPRIE EMOZIONI NELLA FASE PREOPERATORIA Sesso

Maschio

Femmina

Età espressa in anni 1) Le hanno spiegato cos’è una stomia? □ si □ no 2) Come deve lavare la stomia? □ Acqua e sapone neutro □ Detergenti particolari □ Soluzione fisiologica

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3) Quale deve essere la dimensione del foro della barriera adesiva rispetto allo stoma? □ Più grande □ Più piccolo □ Della stessa dimensione 5) Se si utilizza un sistema a due pezzi, ogni quanti giorni, di regola, deve cambiare la placca? □ 3 giorni □ 5 giorni □ 2 giorni 6) Ogni quanti giorni, di regola, deve cambiare la sacca? □ 2 volte al giorno □ 1 volta al giorno □ 3 volte al giorno 7) A chi deve rivolgere la richiesta per ottenere la fornitura dei dispositivi di raccolta, presentando l’apposita documentazione? ………………………………………………………………………………………

8) Se la cute intorno allo stoma fosse irritata cosa utilizza? ………………………………………………………………………………………

9) E’ molto importante evitare infiltrazioni al di sotto della barriera adesiva. Quale è l’accessorio per la protezione cutanea più indicato nel caso in cui vi siano delle imperfezioni nella cute intorno allo stoma? …………………………………………………...………………………………….

10 ) Che tipo di abbigliamento può indossare? ………………………………………………………………………………………

11) Cosa può mangiare e cosa non deve mangiare? ………………………………………………………………………………………

12) Quali sono i segnali d’allarme per le complicanze? ………………………………………………………………………………………

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13) Crede di avere problemi riguardo la sessualità?

•

Si

NO

FORSE

NON SO

NON MI VA DI RISPONDERE

14) Prevede di sentirsi sicuro sul proprio ruolo all’interno della famiglia, sul lavoro, con gli amici?

•

SI

NO

FORSE

NON SO

NON MI VA DI RISPONDERE

15) Alle varie visite mediche/chirurgiche sta avendo il supporto dei familiari, medici, infermieri, stomaterapisti? ……………………………………………………………………………………..

16) Si è sentito rassicurato dalle suddette figure oppure si è sentito abbandonato? …………………………………………………………………………………….

17) Considera la ileostomia come semplice alterazione corporea?

•

SI

NO

FORSE

NON SO

NON MI VA DI RISPONDERE 18)

18) Ha fiducia nella sua capacità di affrontare il mondo?

•

Si

NO

FORSE

NON SO

NON MI VA DI RISPONDERE

19) Nelle ultime settimane, come si è sentito in generale?

•

Di umore eccellente

•

Di buon umore

•

Di buon umore per la maggior parte del tempo

•

Con molti alti e bassi di umore

•

Giù di morale per la maggior parte del tempo

•

Con il morale a terra

50

20) Nelle ultime settimane, si è sentito depresso?

•

Si, al punto di pensare di farla finita

•

Si, al punto che non mi importava più di nulla

•

Si, mi sono sentito molto depresso quasi tutti i giorni

•

Si, mi sono sentito piuttosto depresso parecchie volte

•

Si, mi sono sentito un po' depresso qualche volta

•

No, non mi sono mai sentito depresso

21) Nelle ultime settimane, si è sentito padrone delle Sue situazioni, pensieri, emozioni e dei Suoi sentimenti?

•

Si, senz'altro

•

Si, quasi del tutto

•

Si, generalmente

•

Non troppo

•

No, e questo mi disturba un po'

•

No, e questo mi disturba molto

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4.3. RISULTATI Su 15 persone a cui è stato sottoposto il questionario , 8 persone sono uomini, 7 donne.

Fig.3 L'età varia dai 45 anni ai 75 anni.

Fig.4

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Le hanno spiegato che cos'è una stomia? 13 persone hanno risposto si , 2 persone no.

Fig.5 Come deve lavare la stomia? 14 persone hanno risposto acqua e sapone neutro, 1 persona soluzione fisiologica

Fig.6

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Quale deve essere la dimensione del foro della barriera adesiva rispetto allo stoma? 8 persone più grande, specificando di 2-3 millimetri più grande, 7 persone della stessa dimensione.

Fig.7 Se si utilizza un sistema a due pezzi, ogni quanti giorni, di regola, deve cambiare la placca?1 persona non ha risposto, 10 persone ogni 2 giorni, 4 persone ogni 3 giorni.

Fig.8

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Ogni quanti giorni, di regola, si deve cambiare la sacca? 1 persona non ha risposto, 6 persone 1 volta al giorno, 6 persone 2 volta al giorno, 2 persone 3 volte al giorno.

Fig.9 A chi deve rivolgere la richiesta? 1 persona presso l'ambulatorio,1 ospedale, 1 sanitaria, 1 medico chirurgo, 3 persone hanno risposto presso l'ASL, 8 persone presso l'ufficio protesi.

Fig.10

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Se la cute intorno allo stoma fosse irritata quale è la soluzione più adatta? 1 persona no soluzione, 4 persone crema, 10 persone ossido di zinco.

Fig.11 E' molto importante evitare infiltrazioni al di sotto della barriera adesiva. Qual'è l'accessorio per la protezione più indicato nel caso in cui vi siano imperfezioni nella cute intorno allo stoma? 1 persona ha risposto adesivi speciali, 1 non so, 13 persone hanno risposto pasta.

Fig.12

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Che tipo di abbigliamento può indossare? 1 persona stile impero, 1 tutto, 1 mettere una cintura reggi sacca, 1 pantaloni senza cintura, 1 no cintura si mutande di cotone, 1 no cinture e si bretelle,1 intimo con porta sacca e costumi interi, 2 abbigliamento largo, 3 comodo , 3 no cinture.

Fig.13

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Cosa può mangiare e cosa non deve mangiare? Pesce 1 persona, Carne bianca 5 persone, Frutta 2 persone si, ma frullata 1 persona no. Pasta 7 persone si, 1 no. Riso 2 persone. Latticini 4 persone si, 3 no. Ortaggi 4 persone si, 3 no. Frittura 1 persona no.

Verdura cruda 6 persone no , 1 si, 4 hanno specificato frullata. Verdura cotta 1 si, 2 no. Gelati 1 si. Acqua 2 litri al di 3 persone. Bevande gassate 1 no. Bevande alcooliche 7 persone no. Caffè 6 persone no. Cibi freddi o bollenti no per 5 persone.

Cibi cotti al vapore o al forno 4 persone.

Fig.14a

Fig.14b

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Quali sono i segnali d'allarme per le complicanze? 1 persona non sa, 1 micosi, 1 diarrea, 1 aumento di peso,1 stenosi, 2 dermatite, 2 prolasso, 2 infiammazione, 3 perdita di liquidi dalla placca con conseguente distacco della placca, 3 restringimento, 3 ernia, 4 irritazione, 5 prurito, 7 mal di pancia.

Fig.15 Crede di avere problemi riguardo la sessualitĂ ? 5 persone si, 6 persone no, 1 forse, 2 non so,1 non mi va di rispondere.

Fig.16

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Prevede di sentirsi sicuro sul proprio ruolo all'interno della famiglia? 7 persone si, 3 no,2 non so, 3 forse.

Fig.17 Alle visite mediche/chirurgiche sta avendo il supporto dei familiari, medici, infermieri, stomaterapisti? 15 persone si, di cui uno dalla badante, 2 da stomaterapisti e infermieri e 2 non dai familiari.

Fig.18

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Â

Si sente rassicurato dalle suddette figure oppure si sente abbandonato? 11 persone si sente rassicurato, 3 persone in modo alternante,1 abbandonato dai familiari.

Fig.19 Considera la ileostomia come semplice alterazione corporea? 5 persone si, 4 no, 4 forse, 2 non so.

Fig.20

61 Â Â

Ha fiducia nella sua capacità di affrontare il mondo? 12 persone si, 1 persona forse, 2 non so.

Fig.21 Nelle ultime settimane, come si è sentito in generale?1 di umore eccellente,5 di buon umore, 1 di buon umore per la maggior parte nel tempo, 7 persone con molti alti e bassi di umore, 1 giù di morale per la maggior parte del tempo.

Fig.22

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Nelle ultime settimane, si è sentito depresso? 2 persone si, mi sono sentito piuttosto depresso parecchie volte, 5 persone si, mi sono sentito un po’ depresso qualche volta, 8 persone no, non mi sono mai sentito depresso

Fig.23 Nelle ultime settimane, si è sentito padrone delle sue situazioni, pensieri, emozioni e dei suoi sentimenti? 4 persone si, senz’altro; 1 si, quasi del tutto, 3 si generalmente, 5 non troppo, 2 no, e questo mi disturba un po’.

Fig.24

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4.4. CONCLUSIONI Nell’indagine conoscitiva sull’efficacia della comunicazione preoperatoria svolta ai pazienti candidati al confezionamento di ileostomia, presso l’ambulatorio del G.B. Grassi si è evidenziato l’importanza del ruolo dell’infermiere all’assistenza al paziente

candidato alla ileostomia; si è visto come la figura dell’infermiere

stomaterapista aiuti il paziente e i familiari ad acquisire altri punti di vista e nuovi significati in merito alla malattia, agli interventi, alla stomia; a osservare non solo ciò che si sta per rompere, ma a sviluppare la capacità di vedere ciò che ancora si può realizzare nonostante la presenza della malattia e delle limitazioni a essa connesse, e a chiarire eventuali dubbi e preoccupazioni. La brochure è stata utilissima come mezzo di comunicazione, perché le persone si sono rassicurate dopo averla letta; soprattutto sotto l’aspetto dell’alimentazione, visto che temevano di aver un’alimentazione ristrettissima nel post operatorio; dell’abbigliamento, sulla vita sociale, sui presidi che vengono forniti gratuitamente, temendo che fossero a pagamento e quindi un aumento economico dispendioso da affrontare. E non ultimo ha permesso di conoscere le complicanze post operatorie; che ignoravano del tutto, e quindi si spera in una conseguente riduzione di sviluppo di patologie stomali.

Numerose situazioni attraverso il questionario sono state riconosciute precocemente e facilmente trattate, con ulteriori spiegazioni, permettendo in tal modo di portare un miglioramento della qualità di vita del paziente soprattutto con un intervento multidisciplinare e la partecipazione dei familiari; infatti è stato verificato che tra gli intervistati che erano accompagnati da un care giver (60 % uomini e 10% donne) hanno chiesto il supporto a quest’ultimi nel rispondere alle domande nell’ambito tecnico. Ha permesso di indagare non solo l’aspetto clinico, ma anche tecnico e

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l’aspetto socio psicologico che ha contribuito a fornire un quadro generale delle caratteristiche dei pazienti e chi doveva avere un maggiore supporto psicologico. I fattori critici che portano alla non comprensione del testo e di ciò che viene spiegato sono: stati d’ansia, preoccupazione dell’operazione che dovevano affrontare, difficoltà della procedura per avere i presidi, ritenuta troppo complessa per la pratica burocratica; troppe informazioni assieme, nonostante un tono pacato, sereno, di disponibilità dell’infermiera/stomaterapista è consigliato magari di dare la brochure al momento della diagnosi, in modo che la persona al primo appuntamento successivo sia già più preparato.

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