Υπευθυνη δηλωση ιατρικα 2015

ΚΑΣΑ΢ΚΗΝΩΣΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟ΢ …………………………………………………………

2015

ΠΡΟ΢ΩΠΙΚΑ ΢ΣΟΙΦΕΙΑ ΚΑΣΑ΢ΚΗΝΩΣΗ Ε Π Ω Ν Τ Μ Ο : ______________________________________________

ΟΝΟΜΑ: __________________________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΣΕΡΑ: ____________________________

ΟΝΟΜΑ ΜΗΣΕΡΑ΢: ___________________________

ΗΛΙΚIΑ: ___________

ΣΑΞΗ (σξ 2014-2015): ______________________

ΣΗΛΕΥΩΝΟ:

΢σαθεπό: ____________________

ΔΙΕΤΘΤΝ΢Η: ____________________________________

Κιμησό: _____________________

______________________________________________________



Είμαι βαοσιςμέμξρ/η Φπιςσιαμόρ/ή Οπθόδξνξρ/η;

Ναι

Όφι

΢ΤΝΑΙΝΕ΢Η ΕΥΗΜΕΡΙΟΤ Ο οαπακάσψ τοξγπαυόμεμξρ ο. ………………………………………… ………………………………………………, ευημέπιξρ σξτ Ιεπξύ Εμξπιακξύ Ναξύ ………………………………………………………………………………………… δηλώμψ

όσι

γμψπίζψ

σξ

/

ση

μαθησή/μαθήσπια

……………………………………

…………………………………………… σξτ ………………………, καθ’ όςξμ αμήκει ςσημ Εμξπία μαρ / ςτμμεσέφει ςσιρ Παιδικέρ ΢τμσπξυιέρ σηρ Εμξπίαρ μαρ και ςτμαιμώ ςση ςτμμεσξφή σξτ/σηρ ςσιρ Εκκληςιαςσικέρ Μαθησικέρ Κασαςκημώςειρ σηρ Ι. Μ. Λετκάδξρ και Ιθάκηρ. Θα ήθελα μα ςημειώςψ όσι …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………… Τοξγπαυή Ευημεπίξτ - ΢υπαγίδα Ι. Ναξύ

ΕΡΩΣΗΜΑΣΟΛΟΓΙΟ ΓΙΑ ΣΟΤ΢ ΓΟΝΕΙ΢

*

Όσαμ κόβεσαι ή φστοάει, ςσαμασά σξ αίμα εύκξλα;

Ναι

Όφι

Είφε οξσέ σάςη για λιοξθτμία/ Έφει οξσέ λιοξθτμήςει;

Ναι

Όφι

Έφει μξςηλετσεί οξσέ ςε κάοξιξ μξςξκξμείξ;

Ναι

Όφι

-Αμ μαι, γιασί; ___________________________________________________________________________________________ Ναι

Πάςφει αοό κάοξιξ φπόμιξ μόςημα;

Όφι

-Αμ μαι, οξιξ; ___________________________________________________________________________________________ Ναι

Είφε κάοξιξ οπόβλημα με ση γτμμαςσική ςσξ ςφξλείξ;

Όφι

-Αμ μαι, οξιξ; ___________________________________________________________________________________________ Ναι

Κξιμάσαι καμξμικά ή οαπξτςιάζει διασαπαφέρ ςσξμ ύομξ (τομξβαςία,

Όφι

εμξύπηςη κσλ.); -Αμ μαι, σι ακπιβώρ; ___________________________________________________________________________________ Πξιερ οαιδικέρ αππώςσιερ έφει οεπάςει; __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Θέλεσε εςείρ μα δηλώςεσε κάοξιξ άλλξ οπόβλημα τγείαρ σξτ οαιδιξύ; ______________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Θέλεσε μα δηλώςεσε κάσι ςφεσικά με ση ςτμοεπιυξπά και σημ ςτμαιςθημασική /χτφική τγεία σξτ κασαςκημψσή (ο.φ. οπόςυασξρ θάμασξρ /αςθέμεια ςτγγεμικξύ οπξςώοξτ, διαζύγιξ /διάςσαςη γξμέψμ, μελαγφξλία /κασάθλιχη κ.ά.); ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________

ΤΠΕΤΘΤΝΗ ΔΗΛΩ΢Η ΚΗΔΕΜΟΝΑ Ο/Η οαπακάσψ τοξγπαυόμεμξρ/η ………………………………………………………… (απιθμόρ Δ.Α.Σ.: …………………………), οασέπαρ/μησέπα σξτ / σηρ ………………………………… …………………………………, δηλώμψ τοεύθτμα όσι εοισπέοψ ςσξ/ημ γιξ/κόπη μξτ μα ςτμμεσάςφει ςσιρ Εκκληςιαςσικέρ Μαθησικέρ Κασαςκημώςειρ σηρ Ι. Μ. Λετκάδξρ και Ιθάκηρ, ςσημ κασαςκημψσική οεπίξδξ: Κξπισςιώμ Δημξσικξύ Αγξπιώμ Δημξσικξύ

(6 - 13/7/15)

(13-20/7/15)

Κξπισςιώμ Γτμμαςίξτ Αγξπιώμ Γτμμαςίξτ

(20-27/7/15) (27/7 – 3/8/15).

………………………………………………………………………… Τοξγπαυή Κηδεμόμα

*

Σα ςσξιφεία οξτ δηλώμεσε θα σηπηθξύμ ςσξ απφείξ σηρ κασαςκήμψςηρ, το’ ετθύμη σξτ απφηγείξτ, με ςεβαςμό

σηρ μξμξθεςίαρ για σημ οπξςσαςία σψμ δεδξμέμψμ οπξςψοικξύ φαπακσήπα, και θα φπηςιμξοξιηθξύμ μόμξ ευ’ όςξμ οαπαςσεί αμάγκη.

ΤΠΟΔΕΙΞΕΙ΢ – ΢Τ΢ΣΑ΢ΕΙ΢ ΑΠΟ ΣΟΝ ΙΑΣΡΟ Ενέσαςα σξμ ………………………………………………………………

……………………………………………………… ,

με ύχξρ ……………. cm και βάπξρ ……………………………………. kg ςσιρ (ημεπξμημία) ……/ ...... / 2015 . Ο κασαςκημψσήρ δε βπίςκεσαι κάσψ αοό ιασπική αγψγή. Ή Ο κασαςκημψσήρ βπίςκεσαι κάσψ αοό ιασπική αγψγή για σξτρ οαπακάσψ λόγξτρ: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… . Ωρ εκ σξύσξτ, ςσημ κασαςκήμψςη θα οπέοει μα ακξλξτθήςει σημ ενήρ θεπαοεία: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… . Υάπμακα οξτ οπέοει μα φξπηγξύμσαι ςσημ κασαςκήμψςη (ξμόμασα, δξςξλξγία, ςτφμόσησα): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… . Πεπιξπιςμξί

ςσξ

διαισξλόγιξ:

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………… . Διαγμψςμέμερ αλλεπγίερ (ςε υάπμακα, σπξυέρ κσλ.): …………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… . Ππξσειμόμεμξι οεπιξπιςμξί ςσιρ κασαςκημψσικέρ δπαςσηπιόσησερ: ………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… . Εοιοπόςθεσερ φπήςιμερ οληπξυξπίερ για ιασπξύρ / μξςηλετσέρ: …………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… . Μεσά αοό κασάλληλη ιασπική ενέσαςη και μελέση σξτ ιασπικξύ ιςσξπικξύ, δηλώμψ τοεύθτμα οψρ ξ / η …………………………………………….………………………………………… μοξπεί μα λάβει μέπξρ ελεύθεπα ςε όλερ σιρ κασαςκημψσικέρ δπαςσηπιόσησερ (εκσόρ αοό σξτρ οαπαοάμψ οεπιξπιςμξύρ). Ομξμασεοώμτμξ ιασπξύ: …………………………………………………………… Σηλέυψμξ:………………………………………… ……………………………………………………… (Τοξγπαυή και ςυπαγίδα ιασπξύ)

Άλλερ εοιςημάμςειρ για σημ εγγπαυή: Κασαβξλή ξικξμξμικήρ ςτμμεσξφήρ € _____

Παπασηπήςειρ απφηγείξτ: