Sykehjemmet som institusjon og hverdagsliv

Anne Marie Mork Rokstad, Cecilie Høj Anvik og Atle Ødegård

Et sykehjem er så mangt. Det er noens hjem, ofte i livets siste fase, og det er andres arbeidsplass. Sykehjemmet ivaretar ulike funksjoner, oppgaver og kompetanser og utgjør samtidig en ramme for hverdagsliv. Det inngår også i et lokalsamfunn og nærmiljø. Sykehjemmet er et sted hvor behandling, tjenesteproduksjon og fagutøvelse foregår (Røen, 2019). Samtidig er det regulert av og styrt av rammer, som politiske og økonomiske føringer, pålegg og lover. Sykehjem kan beskrives som institusjoner, organisasjoner og sosiale systemer med bestemte strukturer, normsett og verdier; med andre ord som en ordnet verden.

Sykehjemmet er utvilsomt en kompleks institusjon, og utfordringene og oppgavene knyttet til helse, omsorg og pleie, er mange og sammensatte. Nettopp derfor mener vi det er viktig å beskrive og forstå sykehjem med forskjellige «faglige blikk», både i forhold til bredde, dybde og på tvers av tematiske områder.

Boka er skrevet av forfattere med ulik faglig bakgrunn innenfor både helsevitenskap og samfunnsvitenskap, hvor fag og disipliner innenfor blant annet sykepleievitenskap, psykologi, allmennmedisin, sosiologi, antropologi og statsvitenskap er representert. En sentral målsetting med boka er at den vil bidra til en relativt bred forståelse både av hva et sykehjem er, og også av de behov og utfordringer de kommunale helse- og omsorgstjenestene knyttet til denne typen institusjon står overfor. Vilkårene for oppgaveløsning innenfor helse- og omsorgssektoren endrer seg stadig, og innovasjon, kompetanseutvikling og læring ses som sentrale betingelser for en framtid innenfor eldreomsorg som vi ikke kjenner (Wegener et al., 2022). Ulike faglige perspektiver vil derfor bidra til innsikt om hvordan vi kan planlegge for fremtidige behov og utvikle sykehjemmet i tråd med disse behovene. Boka gir innsikt som er viktig både for de som skal bo i sykehjem, for pårørende og for de ansatte.

Det var mange spørsmål som meldte seg da vi valgte å gå i gang med ideen om å lage en bok om sykehjemmet. Noen spørsmål som kom fram i planleggingen av boka, var: Hvordan få til en god balanse mellom det «å være syk» og det «å være hjemme» – på sykehjem? Hva er det viktig at de som arbeider i et sykehjem har kunnskaper om for å oppnå en slik balanse – til det beste for beboerne/pasientene, seg selv og sitt arbeidsmiljø? Hvilken rolle spiller pårørende og andre aktører i dette bildet? Hvilke etiske utfordringer melder seg?

Disse spørsmålene som vi ønsket å utforske har nok hatt betydelig innvirkning på hvem vi som redaktører har invitert med til å skrive ulike kapitler i boka.

Vi tenker at boka, når vi nå ser det ferdige resultatet, bidrar med et bredt kunnskapsgrunnlag, både med tanke på hva et sykehjem er, slik vi kjenner det nå, og for videre utvikling av tjenestekvaliteten i sykehjem. Med dette utgangspunktet kommer forfatterne i denne boka inn på en rekke temaer, som blant annet:

• Sykehjemmet som helseinstitusjon.

• Sykehjemmet som hjem og arbeidsplass, befolket av ansatte og beboere som sammen inngår i utforming av rutiner, tjenester og praktisk arbeid og hjelp.

• Sykehjemmet som lærende og innovativ organisasjon.

• Sykehjemmet som institusjon – styrt både av politiske og økonomiske rammebetingelser.

• Sykehjemmet som en del av et lokalmiljø der for eksempel frivillig sektor ofte bidrar med aktiviteter, der barnehagene kommer på besøk, der ungdomsskoleelevene ordner kafé og mye mer.

Boka retter altså et blikk på forholdet mellom det nære, rutinestyrte hverdagslivet, på profesjon, behandling og på rammene som både styrer og samtidig styres av samhandling mellom ulike aktører og roller i sykehjemmet. Sykehjemmet kan på denne måten betraktes som et sosialt fenomen og både som hverdagsliv og institusjon. Hverdagen i sykehjem utspiller seg innenfor en avgrenset kontekst med sin egen institusjonelle orden og eget handlingsrom, det vil si atferd som er regulert på etablerte måter. Samtidig blir institusjonelle rammer kontinuerlig fortolket, formet og befolket av folk og hendelser, gjennom levde og erfarte hverdagsliv. Forholdet mellom hverdagsliv og institusjoner/system er derved både gjensidig og dynamisk (Gullestad, 1989).

Vi ønsker å plassere og forstå sykehjemmet som en del av samfunnet og samfunnsutviklingen. Metaforisk kan vi tenke på sykehjemmet som «et prisme» som er godt egnet til å studere mange aspekter ved eldreomsorgen. Boka kaster derfor også lys over problemstillinger som går utover sykehjemmet som kontekst, ettersom flere av kapitlene bidrar med innsikt i og kunnskap om sentrale samfunnsforhold og utfordringer på området. Sett i lys av et samfunnsvitenskapelig orientert perspektiv kan sykehjemmet studeres både på makro-, meso- og mikronivå. Når vi studerer sykehjemmet på makronivå, er fokus gjerne på styringssystemer som helselovgivning, stortingsmeldinger og andre styrende dokumenter som regulerer det som foregår lokalt. På et mesonivå kan fokus ligge på kommunale helse- og omsorgstjenester og på sykehjem som institusjoner som inngår i en lokal politisk og samfunnsmessig kontekst. På mikronivå kan vi få tilgang til studier av det «indre livet» gjennom ulike aktørers erfaringer, roller og intensjoner i den daglige samhandlingen. Gjennom ulike perspektiver kan vi si noe om hvordan overordnet politikk, teknologi, fagprofesjon, ledelse m.m. utspilles i en lokal, praktisk og konkret kontekst. Sykehjemmet utgjør på denne måten et spennende sted for utforskning.

Med en aldrende befolkning må det forventes at mange mennesker vil måtte tilbringe sin siste tid i et sykehjem. Flere vil i årene fremover bli avhengig av ulike typer helse- og omsorgstjenester, og særlig vil behovet for institusjonsbasert omsorg øke. Statistisk sentralbyrås framskriving av behovet for heldøgns omsorgsplasser fram mot 2030 viser at behovet vil kunne øke med nærmere 20 prosent eller om lag 13 000 plasser, forutsatt at helsetilstanden i eldrebefolkningen forbedres i forhold til dagens nivå (Holmøy, Haugstveit & Otnes, 2016). De kommunale helse- og omsorgstjenestene møter allerede, og vil i årene som kommer møte, betydelige utfordringer.

I 2030 vil det for første gang være flere eldre enn barn og unge i Norge. Befolkningsutviklingen viser at parallelt med at det blir stadig flere eldre, blir det færre yngre til å ta hånd om oss når vi blir gamle. Dette gjelder særlig for distriktene, der de eldre blir boende, mens de unge flytter (Leknes et al., 2018). Jo eldre befolkningen blir, jo mer kompleks blir den enkeltes helsetilstand. Undersøkelser viser at nesten halvparten av personer over 90 år har demens. Framskrivinger peker også på at fram mot 2050 vil forekomsten øke med mer enn 130 % (Gjøra et al., 2020). Med større reformer, særlig med samhandlingsreformen (St. meld. nr. 47 (2008–2009)), har ansvaret for stadig flere og mer komplekse behandlings- og omsorgsoppgaver blitt overført fra spesialisthelsetjenesten til de kommunale tjenestene. Dette medfører blant annet en utbygging av forsterkede korttidsavdelinger i sykehjem for alvorlig syke pasienter utskrevet av spesialisthelsetjenesten. Dette forsterker presset på kommunene både når det gjelder fagkompetanse og tilstrekkelige ressurser i de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

Samtidig sliter kommunene med å dekke behovet for arbeidskraft og kompetanse i sektoren (Gautun, 2020). Det er allerede i dag stor mangel både på sykepleiere og helsefagarbeidere i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. I en undersøkelse blant avgangsstudenter i sykepleierstudiet var det kun to av ti nyutdannede sykepleiere som ønsket å jobbe i hjemmesykepleie eller på sykehjem (Gautun, 2021). I en framskriving av arbeidsmarkedet for helsepersonell fram mot 2035 er veksten særlig lav blant helsefagarbeidere. Dette forklares med at tilgangen på nytt personale (unge, nyutdannede helsefagarbeidere) er lav, samtidig som mange hjelpepleiere og helsefagarbeidere har høy alder og nærmer seg pensjonsalderen (Hjemås et al., 2019).

Sykehjemmene tar i stadig større grad i bruk velferdsteknologi som f.eks. sensorer, nattlys, trygghetsalarmer og andre tekniske løsninger som skal gi beboerne en trygg hverdag. I tråd med et politisk mål om at flest mulig skal bo hjemme lengst mulig ut i alderdommen – selv med alvorlige sykdommer – ses utbygging av hjemmetjenestene sammen med den teknologiske utviklingen som sentrale virkemidler for dette. Samtidig vil nyvinningene reise nye spørsmål og utfordringer. Ny teknologi vil kunne endre måten eldreomsorgen organiseres og utøves på.

Med denne boka ønsker vi å løfte fram sentrale temaer som kan bidra til økt kunnskapsutvikling rundt det å arbeide med mennesker som bor på sykehjem. Vi vet at svært mange av disse (over 80 %) vil ha en eller annen type demens. De temaene vi tar opp, vil derfor – i stor grad – omhandle aspekter som har relevans for personer med demens, herunder hva som må være til stede for å opprettholde best mulig livskvalitet.

Det er flere målgrupper for denne boka. Først og fremst tror vi den vil være nyttig for ansatte som arbeider i sykehjem. Samtidig vil den også være relevant for studenter innen profesjonsutdanninger som sykepleie og vernepleie. Vi tenker også at boka vil kunne være interessant for pårørende, som ofte vil ha mye å gjøre med sykehjemmet både som hjem og helseinstitusjon for sine nærmeste.

Boka er også rettet mot forskere og undervisningspersonell på universitetene/høgskolene og ansatte i personaladministrasjonen (kommunene) som har kompetanse- og fagutvikling og ansettelser som oppgaver. Boka vil kunne bidra til å tydeliggjøre viktige likheter og forskjeller mellom ulike faglige tilnærminger, og dette kan bidra til bedre kommunikasjon og samarbeid i sykehjemmet. Dette synes viktig nå som kommunene har fått tildelt et langt større ansvarsområde enn tidligere, på bakgrunn av sentrale føringer fra myndighetene (jf. samhandlingsreformen). Det er spesielt viktig at profesjonsutdanningene følger opp dette. Samtidig understrekes også behovet for personell med lavere utdanning, både innenfor helsefagutdanningen på videregående nivå, samt på høyere nivå av fagskoleutdanningen innenfor helse, aldring og aktiv omsorg.

I den siste delen av dette første kapittelet vil vi redaktører fortelle hver vår historie om bakgrunnen for at vi forsker innenfor sykehjemfeltet, hvor vårt faglige engasjement er hentet fra, og hva våre ulike ståsteder er forankret i. For hva er det som har ført til vår interesse for sykehjem? Er årsaken personlig eller faglig, eller er det mer presist en kombinasjon av disse? For å svare på dette ønsker vi som redaktører å knytte noe fra vår egen biografi, våre egne personlige fortellinger, inn som beveggrunn for vår interesse for sykehjemmet som fenomen. Vi gjør dette fordi vi tror det vil vise det mangfold som sykehjemmet er, og hvordan sykehjemmet inngår i manges liv, enten indirekte eller direkte. Vi tenker også at du som leser vil kunne relatere dine egne erfaringer til sykehjemmet ved å lese hva vi har opplevd.

Anne Marie forteller om sitt forhold til sykehjemmet

Som student, sykepleier og senere forsker har jeg vært innom ulike sykehjem i ulike roller gjennom yrkeslivet. Den første aldersinstitusjonen jeg stiftet bekjentskap med, var et aldershjem hvor jeg var utplassert i arbeidsuka i åttende klasse på ungdomsskolen. Beboerne der var gamle, noen var ganske oppegående og selvhjulpne, mens andre hadde flere sykdommer og stort hjelpebehov. Kunnskapen om demens og forståelsen av hvordan demenssykdom virker inn på atferd, var nærmest fraværende i de fleste aldersinstitusjoner på denne tiden. Disse temaene ble svært sentrale for meg i mitt videre arbeid som sykepleier.

I studietiden jobbet jeg på ulike sykehjem med ulike arbeidsmiljø og kolleger. Raskt merket jeg at pasientenes reaksjonsmønstre ofte var ulike ut fra hvem jeg var på vakt sammen med. Ulike vaktskift skapte ulik atmosfære i avdelingen. Som ferdigutdannet sykepleier startet jeg i alderspsykiatrisk sengepost, og kontakten med sykehjem ble da videreført gjennom innskriving og utskriving av pasienter fra utredningsposten der jeg jobbet. Utredningen besto i å kartlegge kognitiv svikt og demens med psykiske tilleggssymptomer og videre utforske hva som lå til grunn for den utfordrende atferden pasientene hadde. Vi tok utgangspunkt i en forståelse av atferd primært som kommunikasjon av uavklarte og udekkede behov og prøvde ulike behandlingstiltak ut fra en felles oppfatning av hva som lå til grunn for atferden som skapte utfordringer i miljøet. I denne tiden var jeg mye rundt på sykehjem for å gjøre polikliniske, ambulante utredninger av pasienter og gi undervisning og veiledning til personalet.

Min interesse for forskning ble vekket gjennom et utviklingsprosjekt om utredning og forståelse av utagerende atferd hos personer med demens og senere datainnsamling som prosjektmedarbeider i et doktorgradsarbeid som kartla bruk av tvang i norske sykehjem. I mine master- og doktorgradsprosjekter var sykehjemmet arena for datasamlingene. Studiene inkluderte en intervensjon for utvikling av personsentrert demensomsorg for å forebygge symptomer som agitasjon, psykose, depresjon og angst, samt å bidra til bedre livskvalitet. Igjen ble jeg slått av den store variasjonen i pleiekultur, arbeidsmiljø, ledelse og kvalitet som ble synlig i intervensjonsprosessen. Interessen for å bidra til et godt liv for beboere på sykehjem har drevet meg gjennom alle årene jeg har praktisert som sykepleier i ulike roller. Det har derfor vært svært spennende å bidra til at denne boka er blitt en realitet.

Cecilie forteller om sitt forhold til sykehjemmet

Min faglige interesse for sykehjem har sin forankring i egne erfaringer fra barndom og oppvekst. Jeg vokste opp i et lite øysamfunn på Helgelandskysten på 1970-tallet, med en far som var det som på den tiden het distriktslege i kommunen, og som også hadde medisinskfaglig ansvar for øyas og kommunens sykehjem. Sykehjemmet var som institusjon en viktig del av lokalsamfunnet og hverdagslivet, både for de som bodde og de som arbeidet der, men også for barna som fikk komme og gå. Beboerne (eller pasienter, som det het den gang) kom fra øya og fra øyene rundt, og mange av kvinnene på øya jobbet der. Døra til sykehjemmet var stort sett alltid åpen, og vi unger var velkommen inn, enten det var for å prate med de gamle, henge i kjøkkendøra i håp om å få en smakebit av dagens bakst eller middag, eller å hjelpe til i vaskeriet med å brette håndklær eller rulle laken.

For en etnografisk orientert samfunnsforsker er sykehjem en svært spennende og fruktbar arena for utforskning. Mitt første feltarbeid i sykehjem ble gjennomført i en distriktskommune for snaue 10 år siden. Etter den tid har det blitt flere forskningsstudier og feltarbeid i andre kommuner og sykehjem. Feltarbeidene har gitt innsikt i hvordan et sykehjem er organisert, ledes og drives, hvordan ulike fagprofesjoner jobber og samarbeider rundt omsorgen til beboerne og også hvor mangfoldig både «brukergruppen» som bor på sykehjem, og også hverdagen er. Det har gitt innsikt i ulike rammebetingelser og utfordringer som sykehjemsektoren står i. Erfaringene har også vist hvor forskjellige forhold det er for å drive, jobbe og bo i sykehjem i mindre distriktskommuner og på små steder kontra større bykommuner, men også hvor ulike sykehjem kan være innenfor en og samme kommune.

Jeg har blitt stadig mer opptatt av både betingelser og barrierer for kompetanseutvikling og læring blant helsefagarbeidere/hjelpepleiere som jobber i sykehjem. Arbeidsoppgaver og hverdagsliv i institusjoner som sykehjem blir gjerne karakterisert som rutinepreget. Feltarbeidene jeg har deltatt på, har vist at hverdagen i sykehjem, både for den som arbeider og den som bor der, langt fra er rutinemessig. Det skjer mye på et sykehjem i løpet av en dag som ikke kan planlegges for, både når gjelder arbeidsstokken (sykefravær, kursing, rullering av ansatte mellom avdelinger m.m.) og i og rundt den enkelte beboers situasjon (dagsform, sykdomstilstand, behov her-og-nå), som får umiddelbare konsekvenser for måten omsorgen og pleien gis på. Hvordan ansatte er rustet til og behersker slike uforutsigbare situasjoner avhenger både av erfaring og kompetanse. Som vist er mottakere av tjenester innenfor den kommunale helse- og omsorgssektoren en stadig mer sammensatt gruppe, med komplekse helse- og sykdomstilstander. Å få kunnskap om både situasjonen, betingelsene for og også utfordringene som helse- og omsorgstjenestene står i med tanke på kompetanse som trengs for å møte både dagens og framtidens behov, er derfor en sterk motivasjonsfaktor for min forskning framover. Dette følges blant annet opp videre gjennom et nytt større forskningsprosjekt (LABCare (2023–2028), Norges forskningsråd) innenfor dette temaet.

Atle forteller om sitt forhold til sykehjemmet

I løpet av de siste årene har jeg arbeidet i flere forskningsprosjekter der vi har hatt sykehjemmet som kontekst for økt kunnskap. Jeg har blant annet vært opptatt av å undersøke hvordan ansatte forstår sin egen arbeidssituasjon, og hvilke muligheter de ser med tanke på å utvikle sykehjemmet som hjem og arbeidsplass. I denne forbindelse har jeg trukket mye på faglige begreper som innovasjon og utvikling av ny forskningsmetodikk (Willumsen & Ødegård, 2015, Willumsen & Ødegård et al., 2020).

Sykehjemmet var samtidig den første «konteksten» jeg ble kjent med som «ansatt». Det skjedde først og fremst gjennom studietida, som ufaglært, før jeg ble ferdig psykolog i 1991. Jeg begynte med et pleiemedhjelperkurs på Diakonhjemmet i Oslo da jeg var atten år. Tanken var at jeg ønsket å arbeide med mennesker – en drivkraft som fortsatt ligger langt fremme hos meg. Etter kurset fikk jeg meg en jobb på et sykehjem i Bærum. Sykehjemmet var nok av den tradisjonelle typen. Det var skyllerom, kjøkken, en rekke tomannsrom, en dagligstue, rapportrom og noen kjølige, lange ganger som lukta sånn som det bare gjør på sykehjem – i alle fall den gangen. Fortsatt husker jeg mange av de som bodde der – de var veldig forskjellige. Selvfølgelig var de forskjellige.

Hvorfor skulle de ikke være det? Hver og en av dem hadde sin historie og sine erfaringer og sine minner og sine pårørende og sine barn og sine særheter og sine positive sider.

Og så har jeg tenkt en del på de pårørende som tålmodig kom. Noen kom så ofte de kunne – nesten hver dag.

Disse første opplevelsene knytter seg altså til en jobbsituasjon som ligger flere tiår tilbake i tid. Jeg er helt sikker på at mye har forandret seg siden den gangen. Samtidig har jeg lært gjennom de prosjektene jeg har vært med i at det fortsatt er behov for utvikling av sykehjemmet. Jeg synes det har vært utrolig spennende og interessant å arbeide med denne boka og håper at du som leser vil oppleve den som nyttig.

Vi mener at denne boka bidrar til å fylle et kunnskapshull. Det eksisterer svært begrenset litteratur som gir en helhetlig analyse og sammenstilling av sykehjemmet både som helseinstitusjon, arbeidsplass og hverdagsliv. De ulike bidragene gir innsikt i sykehjemmets forskjellige funksjoner og oppgaver og hvordan det utgjør en ramme for hverdagsliv. Bokas ulike faglige perspektiver belyser hva som kan sies å kjennetegne dagens sykehjem, og bidrar også med et viktig kunnskapsgrunnlag for hvordan utfordringer innenfor sektoren kan imøtegås i utviklingen av framtidens sykehjem.

De 15 kapitlene i denne boka belyser derfor, på forskjellig vis og med ulike faglige perspektiver, både hva som kjennetegner dagens sykehjem, og også hvordan utfordringer i sektoren kan møtes i fremtiden. Boka er delt inn i to hovedbolker hvor del 1 omhandler hva et sykehjem skal være, både med tanke på innhold, funksjoner, kvalitet og beboergrupper. Del 2 rommer tekster som på ulike vis omhandler utvikling og innovasjon som kan bidra til å møte utfordringene vi står overfor, innenfor sykehjemsektoren. De enkelte kapitlene blir nærmere presentert innledningsvis i del 1 og del 2 i boka.

Gautun, H. (2020). En utvikling som må snus. Bemanning og kompetanse i sykehjem og hjemmesykepleien. (NOVA rapport 14/20). Velferdsforskningsinstituttet NOVA, OsloMet – storbyuniversitetet.

Gautun, H. (2021). For få på jobb? Sykepleierbemanning i sykehjem og hjemmesykepleien: Staffing adequacy in nursing homes and home-care services. Søkelys på arbeidslivet, 38(2), 142–157. https:// doi.org/10.18261/issn.1504-7989-2021-02-05

Gjøra, L., Kjelvik, G., Strand, B.H., Kvello-Alme, M. & Selbæk, G. (2020). Forekomst av demens i Norge Forlaget aldring og helse.

Gullestad, M. (1989). Kultur og hverdagsliv: På sporet av det moderne Norge. Universitetsforlaget.

Hjemås, G., Zhiyang, J., Kornstad, T. & Stølen, N.M. (2019). Arbeidsmarkedet for helsepersonell fram mot 2035 (Rapporter 2019/11). Statistisk sentralbyrå. https://ssb.brage.unit.no/ssb-xmlui/bitstream/ handle/11250/2627085/RAPP2019-11_web.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Holmøy, E., Haugstveit, F.V. & Otnes, B. (2016). Behovet for arbeidskraft og omsorgsboliger i pleie- og omsorgssektoren mot 2060 (Rapporter 2016/20). Statistisk sentralbyrå. https://www.ssb.no/helse/ artikler-og-publikasjoner/_attachment/268324?_ts=1551149bc88

Leknes, S., Løkken, S.A., Syse, A. & Tønnesen, M. (2018). Befolkningsframskrivingene 2018: Modeller, forutsetninger og resultater (Rapporter 2018/21). Statistisk sentralbyrå. https://www.ssb.no/ befolkning/artikler-og-publikasjoner/befolkningsframskrivingene-2018

Røen, I.M. (2019). Pathways through care – organizational, staff and patient characteristics, person-centred care and its association with quality of life in Norwegian nursing homes [Doktorgradsavhandling]. Universitetet i Oslo.

St.meld. nr. 47 (2008–2009). Samhandlingsreformen: Rett behandling – på rett sted – til rett tid. Helseog omsorgsdepartementet.

Wegener, C., Anvik, C.H. & Vedeler, J.S. (2022). Social innovation på plejehjem: Læring til en fremtid vi ikke kender. Kognition & Pædagogik, 123, 60–68.

Willumsen, E. & Ødegård, A. (red.) (2015). Sosial innovasjon – fra politikk til tjenesteutvikling. Fagbokforlaget.

Willumsen, E. & Ødegård, A. (red.) (2020). Samskaping. Sosial innovasjon for helse og velferd. Universitetsforlaget.