Boka redegjør for sentrale begreper, komponenter og prinsipper i sikkerhetsstyring samt drøfter hvordan digitalisering, nye metoder og endringer i risikobildet åpner for videreutvikling og innovasjon på feltet. Den gir dermed både en innføring i sikkerhetsstyring og presenterer nye perspektiver og tilnærminger til hvordan slik styring kan utvikles.
Eirik Albrechtsen er professor i sikkerhetsstyring ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet.
ISBN 978-82-450-6256-4
SIKKERHETSSTYRING
Boka er skrevet for de som skaper, gjenskaper og skal skape sikkerhet i virksomheter, dagens sikkerhetspraktikere hos alle typer aktører og morgendagens eksperter – studenter. Utgangspunktet for boka er sikkerhetsstyring i bygg- og anleggsnæringen, men den er like relevant for andre næringer.
EIRIK ALBRECHTSEN
Sikkerhetsstyring handler om hvordan organisasjoner kan arbeide systematisk for å forhindre arbeidsulykker. Hensikten med boka er å gi en forståelse av hvordan og hvorfor organisasjoner innhenter, utvikler og bruker kunnskap for å ta beslutninger for å forhindre at farer fører til tap.
EIRIK ALBRECHTSEN
SIKKERHETSSTYRING Med eksempler fra bygg- og anleggsnæringen
Last ned en digital utgave (PDF) av boken her: https://metodeogokonometri.fagbokforlaget.no I den digitale utgaven som du enkelt kan bevege deg rundt i, finner du klikkbare lenker som demonstrerer modeller og formler og har lenker til mer stoff. Du må logge deg inn for å få tilgang til den digitale utgaven. For å aktivere den, må du registrere e-koden som du finner ved å skrape her:
Du bruker koden til å sette opp konto for tilgang på https://metodeogokonometri.fagbokforlaget.no Koden er aktiv i seks måneder fra du tar den i bruk. Når du er innlogget kan du lese og/eller lagre PDF-filen. Ikke del din unike bokkode med andre. Tilgang til den digitale utgaven vil da bli stengt.
SIKKERHETSSTYRING
EIRIK ALBRECHTSEN
SIKKERHETSSTYRING Med eksempler fra bygg- og anleggsnæringen
Copyright © 2026 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved 1. utgave 2026 / 1. opplag 2026 ISBN: 978-82-450-6256-4 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Omslagfoto: © kittirat roekburi / Shutterstock Forfatteren har mottatt støtte fra Norsk faglitterær forfatter- og oversetterforening. Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no Materialet er vernet etter åndsverkloven. Kopiering og tilgjengeliggjøring er ikke tillatt uten samtykke fra rettighetshaverne, avtale med Kopinor (www.kopinor.no) eller annen forvaltningsorganisasjon, eller hjemmel i lov. Forbudet gjelder også bruk av materialet i kunstig intelligens, inkludert trening av slike systemer. Tekst- og datautvinning er ikke tillatt, i samsvar med reservasjonsretten i digitalmarkedsdirektivet artikkel 4. Vigmostad & Bjørke AS er Miljøfyrtårn-sertifisert, og bøkene er produsert i miljøsertifiserte trykkerier.
Forord
Sikkerhet må skapes og gjenskapes hver dag. Det finnes ingen endelige løsninger. Dessverre. Dette var slagordet for konferansen Sikkerhetsdagene som jeg var med og arrangerte som en del av PhD-prosjektet mitt for 20 år siden. Budskapet er like relevant i dag. Gjennom sikkerhetsstyring kan organisasjoner bruke kunnskap til å ta beslutninger om løsninger for å skape og gjenskape sikkerhet hver dag. Denne boka gir innsikt i hvordan organisasjoner kan arbeide strukturert med å innhente, utvikle og anvende kunnskap for å forhindre at farer utvikler seg til tap. Forskning på sikkerhet er anvendt forskning som har til hensikt å skape kunnskap som har et praktisk formål. Det betyr at sikkerhetsforskning ikke kan være uavhengig av praksis. Det innebærer for det første at kunnskapen må være forståelig og anvendbar for praktikere. For det andre må kunnskapen utvikles sammen med praksis, enten basert på empiri eller ved deltakelse fra praktikere i forskningen. Shorrock (2019) beskriver dette som at sikkerhetsforskere befinner seg på én øy og praktikerne befinner seg på en annen øy, men de befinner seg i samme sjø. Mellom øyene er det mange bruer som muliggjør at øyboere kan besøke den andre øya. Formidling av forskningsbasert kunnskap til praktikere, praktikere som bidrar med sin kunnskap i identifisering av forskningsbehov og gjennomføring av forskningsaktiviteter i et fellesskap av praktikere og forskere, er nøkkelaktiviteter for å skape bruer. Denne boka er i så måte en bru. Den presenterer forskningsbasert kunnskap, og mye av denne kunnskapen er skapt i forskningsprosjekter utført i samarbeid med fagpersoner fra ulike virksomheter i norsk BA-næring. Jeg håper denne boka gir deg kunnskap du kan bruke for bedre sikkerhet, men også gir deg ideer som vekker nysgjerrighet og inspirerer til å prøve noe nytt. En bok gir rom for å tenke litt lengre tanker både for meg som forfatter og deg som leser boka – i kontrast til korte podkaster, konferanseforedrag eller LinkedIn-innlegg. Jeg har nytt denne lange tanken mens jeg har skrevet, og håper du også kan nyte lengre tanker mens du leser.
6
Forord
Selv om jeg har skrevet boka selv, har jeg hatt god nytte av gode kollegaer, PhD- og masterstudenter jeg har veiledet, og andre samarbeidspartnere. Forskningsresultater presentert i boka er basert på gode samarbeid med flere: •
•
• • •
•
• • •
•
Urban Kjellén, tidligere kollega i sikkerhetsundervisningen ved NTNU og medforfatter av boka Prevention of Accidents and Unwanted Occurrences. Theory, Methods and Tools in Safety Management fra 2017. Denne boka av Urban og meg er et viktig faglig fundament for boka du holder i hånda. Samtidig er denne boka en videreutvikling og oppdatering av 2017-boka. Urban har også bidratt med kritisk gjennomlesning av manus og gitt verdifulle faglige kommentarer på sitt sedvanlige vis. Disse kommentarene har økt kvaliteten på sluttproduktet. Stig Winge, som jeg veiledet på hans PhD-prosjekt og som senere har blitt en god kollega i forskningsprosjekter. Hans forskning har vært viktig input til deler av kapittel 4, 5 og 9. Kinga Edwin, som jeg veiledet på hennes PhD-prosjekt. Hennes forskning har spesielt vært viktig input til kapittel 7 (sammen med Marie Nilsen) samt i andre deler av boka. Casper Pilskog Orvik, som jeg veiledet på hans PhD-prosjekt. Hans forskning har vært viktig input til del 5 og del 7. Forskere jeg har jobbet sammen med på forskningsprosjektet SIBA (Sikkerhet i byggog anleggsprosjekter). Kapittel 13 om barrierestyring er basert på SIBA-forskning utført sammen med Stig Winge og Stine Skaufel Kilskar. Ingvild Ytrehus, Statens havarikommisjon, som jeg har brukt som foreleser om hendelsesundersøkelser. Hennes forelesning om datainnsamling i hendelsesundersøkelse har vært nyttig input til kapittel 22. Mirza Muntasir Nishat, PhD-kandidat på forskningsprosjektet DiSCo som jeg ledet. Hans forskning har vært verdifull input til kapittel 28 om kunstig intelligens. Arbeidsgruppen for forutseende sikkerhetsindikatorer i SfSBA (Samarbeid for sikkerhet i bygg og anlegg) sin sluttrapport er fundamentet for kapittel 20. Masterstudenter jeg har veiledet om temaer knyttet til sikkerhetsstyring i BA-næringen. Noen masteroppgaver har gitt input til enkeltkapitler: Elias Bergquist-Langlo og Einar Lunåshaug (kapittel 8.1), Mei Fung og Karina Helle Ness (kapittel 9.2), Henrik Nyeng og Magnar Jaros (kapittel 9 og 19.2), Ingvild Solberg og Eva Svensli (kapittel 12), Fabian Warendorph og Espen Westgaard (kapittel 16.4 og 19.2), Markus Angvik og Mareno Sæther (kapittel 18.4), Kjersti Aamodt Stensland (kapittel 25.8), Bendik Sandes og Nikolas Nesse (kapittel 28.2) og Mari Kværne (kapittel 29.3). Enkeltpersoner hos ulike aktører i BA-næringen som har vært viktige bidragsytere til forskningsaktivitetene som er utført av meg, kollegaer på NTNU og masterstudenter. Uten dere, ingen forskningsaktiviteter. Ingen nevnt, ingen glemt.
Forord
I tillegg har disse bidratt i prosessen med boka: • •
Trond Kongsvik og Jan Hovden har vært verdifulle diskusjonspartnere gjennom flere år som kollegaer på NTNU. Redaktør Sven Barlinn i Fagbokforlaget. Anna Dereń har vært produksjonskoordinator. Thomas Holter har gjort en grundig språklig gjennomgang av manuset.
Det er ikke noe «æ i vi», som vi sier i Trøndelag. Uten dere hadde ikke denne boka blitt til, takk til dere alle. Trondheim, 24. juni 2026 Eirik Albrechtsen
7
Innhold
Kapittel 1
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bokas innhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15 15
Del 1 Introduksjon til sikkerhetsfaget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
1.1
Kapittel 2
Sikkerhetsledelse og -styring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 2.2 2.3 2.4
Sikkerhetsbegrepet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sikkerhetsledelse: summen av uformelle og formelle aktiviteter for å hindre at farer fører til tap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sikkerhetsstyring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21 21 22 24 26
Kapittel 3
Teoretiske prinsipper for sikkerhetsstyring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forhindre at energi fører til tap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Påvirkende faktorer og rotårsaker i hendelsesprosessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Styringsprinsipper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kunnskapsledelse og organisatorisk læring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27 27 31 32 35 37
Del 2 Hvorfor skjer det så mange alvorlige ulykker i BA-næringen? . . . . . . . . .
39
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5
Kapittel 4
Ulykker forklart som overføring av energi og barrieresvikt . . . . . . . . . . . . . . 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5
Eksempel på ulykke forklart som overføring av energi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Energioverføring som fører til tap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barrierer for å hindre at energi fører til tap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Analyse av barrieresvikt i høyenergihendelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45 45 47 50 55 56
10
Innhold Kapittel 5
Ulykker forklart som fravær av organisatoriske egenskaper i produksjonsfasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 5.2 5.3 5.4
Eksempel på bruk av modellen for løfteulykken i kapittel 4.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sveitserostmodellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kartlegginger av organisatoriske årsaker til ulykker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
57 59 60 61 63
Kapittel 6
Ulykker forklart som fravær av organisatoriske elementer i fasene før produksjonsfasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 6.2 6.3 6.4
Byggherrens konseptutvikling og -bearbeiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prosjektering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eksempler på årsaker i tidlige prosjektfaser for løfteulykken i kapittel 4.1 . . . . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
64 65 66 67 67
Kapittel 7
Rammebetingelsers påvirkning på evnen til å forhindre at fare fører til tap . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
68 71
Del 3 Hvorfor skjer det ikke flere ulykker i BA-næringen? . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
7.1
Kapittel 8
Sikkerhet som et aspekt ved all organisatorisk aktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 8.2
Sikker verdiskaping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
77 78 81
Kapittel 9
Hva kjennetegner tidlige faser i prosjekter som har kontroll på farer i produksjonsfasen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Byggherrens konseptutvikling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Detaljprosjektering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Planlegging av produksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Avsluttende betraktninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
82 83 84 86 87 87
Del 4 Risikostyring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
89
9.1 9.2 9.3 9.4 9.5
Kapittel 10
Steg og prinsipper i risikostyring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1 10.2 10.3
Risiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stegene i risikostyring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
91 91 92 100
Innhold Kapittel 11
Risikostyring i prosjekter – fra strategiske vurderinger til operative vurderinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 11.2 11.3
Flyt av risikoinformasjon mellom faser og aktører . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Løpende risikovurderinger og risikoforståelse på skarp ende . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
101 104 107 109
Kapittel 12
Bruk og nytteverdi av sikker jobbanalyse (SJA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6
Når skal en SJA gjennomføres? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stegene i en SJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Studie av bruk og nytte av SJA i bygg- og anleggsnæringen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SJAs 6 nytteverdier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Avsluttende kommentar: SJA bidrar til integrering av sikkerhet og andre organisatoriske aktiviteter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
110 110 111 112 114 116 116
Kapittel 13
Barrierestyring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1 13.2 13.3
Planlegging og etablering av barrierer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oppfølging av implementerte barrierer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
118 118 120 123
Kapittel 14
Risikomatriser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1
Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
124 127
Kapittel 15
Usikkerhet i risikostyring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hvordan usikkerhet identifiseres og uttrykkes? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kilder til usikkerhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Håndtering av usikkerhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hva betyr usikkerhet for praktisk gjennomføring av risikostyring? . . . . . . . . . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
128 129 132 133 133 134
Del 5 Sikkerhetsindikatorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
135
15.1 15.2 15.3 15.4 15.5
Kapittel 16
Sikkerhetsindikatorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1 16.2 16.3
Bruk av sikkerhetsindikatorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forutseende og forsinkede sikkerhetsindikatorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Det trenger ikke å være sammenheng mellom god score på forsinkede og forutseende indikatorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
137 137 139 141
11
12
Innhold 16.4 16.5 16.6
Kriterier for kvaliteten på sikkerhetsindikatorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utvikling og valg av sikkerhetsindikatorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
142 144 146
Kapittel 17
Forsinkede sikkerhetsindikatorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.1 17.2 17.3 17.4
Indikatorer som måler tap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikatorer som måler antall hendelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Statistiske metoder for analyse av skadedata: bruk av kontrolldiagram . . . . . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
147 147 148 149 154
Kapittel 18
Hva er galt med H-verdier? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.1 18.2 18.3 18.4 18.5
Tar ikke høyde for alvorlighetsgrad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Statistiske tilfeldigheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manipulering av H-verdier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hvorfor anvendes H-verdier til tross for kjente svakheter, og hvordan kan anvendelsen forbedres? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
155 156 157 158 158 160
Kapittel 19
Forutseende sikkerhetsindikatorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1 19.2 19.3
Aktive forutseende indikatorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Passive forutseende indikatorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
161 161 163 167
Kapittel 20
Anbefalt bruk av sikkerhetsindikatorer i BA-prosjekter . . . . . . . . . . . . . . . . .
168
Del 6 Undersøkelse av og læring etter hendelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
171
Kapittel 21
Rapporter om uønskede hendelser (RUH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1
Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
175 176
Kapittel 22
Datainnsamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5
Befaring og tekniske/fysiske bevis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dokumentgjennomgang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intervjuer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Triangulering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
178 178 179 180 181 181
Innhold Kapittel 23
Hendelsesbeskrivelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.1 23.2 23.3 23.4
Casebeskrivelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tidslinje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grafisk fremstilling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
182 182 184 185 186
Kapittel 24
Årsaksanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.1 24.2 24.3 24.4 24.5 24.6 24.7 24.8
Analyse av direkte årsaker: avviksanalyse og barriereanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . Påvirkende faktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rotårsaker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Årsakskart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5xHvorfor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Syndebukk? Om menneskelige feilhandlinger i ulykkesforklaringer . . . . . . . . . . . . . WYLFIWYF og WYFIWYF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
188 189 193 196 201 201 203 205 207
Kapittel 25
Læring etter hendelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Læringsprosess etter hendelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Steg 1: Utvelgelse av hendelser for undersøkelse: ikke gå glipp av læringspotensialer . Steg 2: Tilegne seg kunnskap (hendelsesundersøkelse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Steg 3: Dele kunnskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Steg 4: Bruke kunnskapen til beslutningstaking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Steg 5: Lagring av kunnskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Steg 6: Endring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Læringsark . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
208 209 210 211 212 213 216 216 216 218
Del 7 Digitalisering og sikkerhetsstyring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
219
25.1 25.2 25.3 25.4 25.5 25.6 25.7 25.8 25.9
Kapittel 26
Digitalisering av eksisterende tilnærminger og metoder . . . . . . . . . . . . . . . . 26.1 26.2 26.3
Digitale løsninger for metoder og verktøy i sikkerhetsstyring . . . . . . . . . . . . . . . . . . Digitalisering av opplæring med bruk av virtuell virkelighet og spillteknologi . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
223 223 224 226
Kapittel 27
Digital teknologi for bedre sikkerhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27.1 27.2 27.3
Autonome systemer og robotikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tingenes internett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
227 227 230 232
13
14
Innhold Kapittel 28
Kunstig intelligens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maskinlæring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Generativ kunstig intelligens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
233 233 236 241
Del 8 Sikkerhetsstyring i en verden i endring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
243
28.1 28.2 28.3
Kapittel 29
Endringer i risikoforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29.1 29.2 29.3 29.4
Samfunnssikkerhet og totalforsvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nye arbeidsformer og mer komplekse organisasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klimaendringer og sikkerhet i arbeidslivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
245 245 247 248 252
Kapittel 30
Nye perspektiver på sikkerhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resilience engineering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Safety-II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Safety differently – sikkerhet annerledes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOP: Human and Organizational Performance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hvor nye er de nye perspektivene? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Revurdering og forbedring av etablerte praksiser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hovedpunkter i kapitlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
254 255 256 258 260 262 263 264
Etterord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
265
Sentrale begreper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
267
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
273
Stikkord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
293
30.1 30.2 30.3 30.4 30.5 30.6 30.7
Boka redegjør for sentrale begreper, komponenter og prinsipper i sikkerhetsstyring samt drøfter hvordan digitalisering, nye metoder og endringer i risikobildet åpner for videreutvikling og innovasjon på feltet. Den gir dermed både en innføring i sikkerhetsstyring og presenterer nye perspektiver og tilnærminger til hvordan slik styring kan utvikles.
Eirik Albrechtsen er professor i sikkerhetsstyring ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet.
ISBN 978-82-450-6256-4
SIKKERHETSSTYRING
Boka er skrevet for de som skaper, gjenskaper og skal skape sikkerhet i virksomheter, dagens sikkerhetspraktikere hos alle typer aktører og morgendagens eksperter – studenter. Utgangspunktet for boka er sikkerhetsstyring i bygg- og anleggsnæringen, men den er like relevant for andre næringer.
EIRIK ALBRECHTSEN
Sikkerhetsstyring handler om hvordan organisasjoner kan arbeide systematisk for å forhindre arbeidsulykker. Hensikten med boka er å gi en forståelse av hvordan og hvorfor organisasjoner innhenter, utvikler og bruker kunnskap for å ta beslutninger for å forhindre at farer fører til tap.
EIRIK ALBRECHTSEN
SIKKERHETSSTYRING Med eksempler fra bygg- og anleggsnæringen