Håndkirurgi (9788245035544)

Håndkirurgi handler om undersøkelse, diagnostikk, behandling og rehabilitering for pasienter med skader eller sykdommer i hånden og underarmen.

Boken er skrevet for leger under spesialisering i ortopedisk kirurgi og plastikkirurgi, men er også aktuell for legevaktsleger, yrkesmedisinere og andre leger i primærhelsetjenesten. I tillegg vil den være relevant for medisinstudenter og for fysio- og ergoterapeuter.

ISBN 978-82-450-3554-4

HÅNDKIRURGI

Denne nye utgaven av Håndkirurgi omtaler alle typer håndskader og håndlidelser. Boken har samlet erfaring fra alle de store lærestedene i håndkirurgi i Norge og også fra internasjonale sentre. Bokens bidragsytere har omfattende kompetanse innen håndkirurgi og bred klinisk utdanning i ortopedisk kirurgi, plastikkirurgi, og/eller legevaktskirurgi.

Leiv M. Hove Vilhjalmur Finsen Torstein Husby Hebe Désirée Kvernmo

I Norge behandler helsevesenet et stort antall håndskader hvert år, både i spesialisthelsetjenesten og ved landets legevakter og legesentre. I tillegg kommer håndkirurgiske lidelser som behandles både konservativt og operativt.

HÅNDKIRURGI

Leiv M. Hove Vilhjalmur Finsen Torstein Husby Hebe Désirée Kvernmo

LEIV M. HOVE, VILHJALMUR FINSEN, TORSTEIN HUSBY, HEBE DÉSIRÉE KVERNMO

HÅNDKIRURGI

Copyright © 2021 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved 1. utgave 2009 utgitt av Legeforlaget 2. utgave 2021 / 1. opplag 2021

ISBN: 978-82-450-3554-4 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Omslagsillustrasjon: Jeanette Engqvist Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no Materialet er vernet etter åndsverkloven.

Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

Forord til første utgave av boken

Det har vært en lang vei å gå før denne første norske læreboken i håndkirurgi ble klar for utgivelse. Det er i år 65 år siden Sterling Bunnell utga boken Surgery of the Hand som definerte spesialiteten håndkirurgi. Og det er 30 år siden Norsk forening for håndkirurgi ble stiftet.

Det er dessuten 50 år siden det første kurset i håndkirurgi ble arrangert i 1959 for spesialistkandidater i Norge. Siden har disse kursene blitt arrangert årlig, enkelte år to ukekurs på grunn av stor pågang. Kursene alternerer nå mellom Oslo, Bergen og Trondheim.

Etter 25 års kursvirksomhet laget vi det første kurskompendiet i 1984.

Det representerte den første fremstillingen av håndkirurgi på norsk.

Senere har disse kompendiene blitt revidert for hvert kurs, og vi hadde egne kompendier i hver av kursbyene. Det er disse kompendiene som danner basis for denne læreboken. Hvert kapittel er imidlertid nyskrevet.

De enkelte forfatterne har vært eller er forelesere på kursene og har spesiell interesse og kompetanse innen de emnene de har skrevet om. De tre redaktørene har i fellesskap gjennomgått de forskjellige kapitlene slik at fremstillingen representerer en form for «norsk standard» i håndkirurgi.

Boken er skrevet spesielt for spesialistkandidater i ortopedisk kirurgi og plastikkirurgi, men vil også være nyttig for medisinstudenter.

Denne første utgaven er neppe fullstendig. Det mangler blant annet kapitler om «håndkirurgi ved revmatoid artritt» og «håndterapi». Vi ser derfor for oss at det bør komme en 2. utgave i løpet av få år.

En spesiell takk til Legeforlaget og Greger Lønne som har stått for den grafiske utformingen, og til våre sponsorer som har gjort utgivelsen mulig.

Bergen, Trondheim og Oslo, mars 2009 Leiv M. Hove, Vilhjalmur Finsen og Torstein Husby

Forord til andre, reviderte utgave

Det har gått tolv år siden den første norske læreboken i håndkirurgi ble utgitt. Førsteutgaven ble ferdigstilt under et visst tidspress, slik at bokens kapitler ble klargjort for trykking etter hvert som de ble mottatt hos forlaget. De forskjellige temaene fikk derfor en nokså tilfeldig plassering i boken. Til tross for dette ble boken godt mottatt og har nå i flere år vært utsolgt fra forlaget.

Det har vært en rivende utvikling innen vårt spesialfelt i løpet av disse årene. Det var derfor på høy tid med en ny utgave av denne norske læreboken i håndkirurgi. Redaktørene for den første utgaven ble anmodet om å lage en ny, utvidet og revidert utgave av boken.

Vi startet med å utvide redaksjonskomitéen fra tre til fire medlemmer, ett medlem fra hvert av de regionale helseforetakene. Antall forfattere ble utvidet fra 19 til 43. De fleste av disse representerer «en ny generasjon» norske håndkirurger. Dette skulle bidra til å sikre fornyelse i fremstillingen av teksten. Flertallet av kapitlene i boken er derfor nyskrevne.

Boken er også utvidet fra 36 til 44 kapitler. Blant de nye temaene som ble inkludert, er primær håndtering av håndskader, bruk av evalueringsskjema i håndkirurgien, lys våken håndkirurgi, distale antebrachiumfrakturer, et kapittel om uavklarte håndleddssmerter og et om håndterapi.

Boken dekker pensum til kursprøven som er obligatorisk for leger under spesialisering i ortopedisk kirurgi og plastikkirurgi. Boken kan også leses som pensumbok for norsk diplom i håndkirurgi.

En spesiell takk til forlagsredaktør Mette Paasche Kolbjørnsen og produksjonskoordinator Agata Czapiewska i Fagbokforlaget som begge har gjort en betydelig jobb med den tekniske utformingen av boken.

Forord til andre, reviderte utgave

Takk også til overlege Greger Lønne som velvillig har latt oss få gjenbruke de mange stiliserte figurene som han utarbeidet til den første utgaven av boken.

Flere av forfatterne i boken har fått råd og hjelp fra kolleger i sine respektive fagmiljøer til utformingen av teksten. Dette for å sikre at fremstillingen hadde bredest mulig forankring i det norske fagmiljøet.

Redaktørene vil takke disse ikke navngitte kollegene som har bidratt til at boken representerer norsk standard innen håndkirurgi.

En spesiell takk også til våre sponsorer som har gjort utgivelsen mulig: Ortopedisk avdeling, Universitetssykehuset i Nord-Norge, Ortopedisk avdeling, St. Olavs hospital, Ortopedisk klinikk, Haukelands universitetssjukehus, Klinisk Institutt 1, Universitetet i Bergen og Norsk forening for håndkirurgi.

Bergen, Oslo, Trondheim og Tromsø, juli 2021 Leiv M. Hove, Vilhjalmur Finsen, Torstein Husby og Hebe Désirée Kvernmo

7

n-

r.

Innhold

Del 1 Generell del Kapittel 1

Funksjonell anatomi og diagnostikk ........................................

14

Sondre Hassellund og Torstein Husby

Kapittel 2

Blodtomhet, anestesi og «lys våken håndkirurgi»..................

24

Line Lied og Vilhjalmur Finsen

Kapittel 3

Snittføring i hånden ..................................................................

35

Leiv M. Hove

Kapittel 4

Bildediagnostikk ved håndkirurgi ............................................

39

Johan Castberg Hellund

Kapittel 5

Håndterapi .................................................................................

48

Carina Paulsen Rosales og Helle Sundnes Reiten

Kapittel 6

Bruk av evalueringsskjema i håndkirurgien ...........................

63

Vilhjalmur Finsen

Del 2 Akutt del Kapittel 7

Primær håndtering av håndskader ..........................................

Maria Vatne

70

innhold

Kapittel 8

Dekningsprosedyrer på hånd: hudtransplantat, lokale og stilkede lapper .....................................................................

74

Katrin Valen Ek og Cecilie Lind

Kapittel 9

Fingertuppskader og skader av negl og negleseng ...............

86

Kjartan Koi og Hebe Désirée Kvernmo

Kapittel 10

Amputasjoner i overekstremitet ..............................................

94

Rasmus Dehli Thorkildsen og May Tove Hestmo

Kapittel 11

Infeksjoner .................................................................................

98

Eivind Strandenes og Pål Høvding

Kapittel 12

Termiske håndskader ................................................................

111

Hebe Désirée Kvernmo

Kapittel 13

Høytrykks- og injeksjonsskader ...............................................

127

Frode Thu

Kapittel 14

Luksasjoner og instabiliteter i fingre ......................................

130

Magne Røkkum

Kapittel 15

Akutte og kroniske ligamentskader i håndroten .....................

137

Istvan Zoltan Rigo og Jan-Ragnar Haugstvedt

Kapittel 16

Distale radioulnare ledd ...........................................................

153

Asgeir Amundsen og Jan-Ragnar Haugstvedt

Kapittel 17

Finger- og metakarpfrakturer ..................................................

165

Ida Neergård Sletten og John Håkon Williksen

Kapittel 18

Frakturer i håndroten – unntatt skafoidfrakturer ...................

173

Gjermund Rø

Kapittel 19

Skafoidfrakturer ........................................................................

Hebe Désirée Kvernmo og Silvia Elisabeth Stierle

179

9

10

håndkirurgi

Kapittel 20

Skafoidpseudartrose .................................................................

191

Ole Reigstad og Trygve Holm Glad

Kapittel 21

Distale radiusfrakturer .............................................................

197

Yngvar Krukhaug og Leiv M. Hove

Kapittel 22

Distale antebrachium-frakturer ...............................................

208

Aslak Lima Braut, Daniel Guneriussen og Hebe Désirée Kvernmo

Kapittel 23

Korrigerende kirurgi etter håndleddsbrudd ...........................

215

Yngvar Krukhaug og Leiv M. Hove

Kapittel 24

Perifere nerveskader ................................................................

221

Heike Zeitlmann

Kapittel 25

Nevromer ...................................................................................

229

Mona Nysted

Kapittel 26

Pleksusskader ...........................................................................

234

Lars-Eldar Myrseth

Kapittel 27

Kompartmentsyndrom i hånd og underarm ............................

243

Yngvar Krukhaug og Leiv M. Hove

Kapittel 28

Ekstensorseneskader ...............................................................

252

Eugen Eide

Kapittel 29

Fleksorseneskader ....................................................................

264

Eivind Strandenes og Istvan Zoltan Rigo

Kapittel 30

Senetransposisjoner .................................................................

277

Leiv M. Hove og Rakel Sif Gudmundsdottir

Kapittel 31

Den store håndskaden, inkludert replantasjoner ...................

288

Mona I. Winge og Magne Røkkum

Kapittel 32

Komplekst regionalt smertesyndrom ......................................

Leiv M. Hove og Rakel Sif Gudmundsdottir

304

innhold

Del 3 Elektiv del Kapittel 33

Triggerfinger..............................................................................

312

Cecilie Bendiksen Wold

Kapittel 34

De Quervains lidelse og andre stenoserende tilstander dorsalt ved håndleddet .............................................................

320

Mona Nysted

Kapittel 35

Ganglioncyster ..........................................................................

326

Ànne Màret Guttorm Dønland, Line Lied og Hebe Désirée Kvernmo

Kapittel 36

Tumorer i hånd og underarm ...................................................

333

Kathrin Maria Pulverer og Clement Trovik

Kapittel 37

Artrose i hånden ........................................................................

344

Adalsteinn Odinsson

Kapittel 38

Artrose i håndleddet .................................................................

351

Trygve Holm Glad og Ole Reigstad

Kapittel 39

Osteonekroser i hånden ............................................................

360

Adelsteinn Odinsson og Line Lied

Kapittel 40

Nervekompresjonssyndromer ..................................................

365

Heike Zeitlmann og Vilhjalmur Finsen

Kapittel 41

Dupuytrens kontraktur .............................................................

371

Hallgeir Bratberg, Endre Søreide og John Håkon Williksen

Kapittel 42

Medfødte misdannelser og anomalier .....................................

381

Line Lied

Kapittel 43

Uavklarte håndleddssmerter – uten objektive funn ...............

394

Torstein Husby

Forfatteromtaler........................................................................

402

Stikkordregister ........................................................................

409

11

Dedikasjon Harald Russwurm (1935–2017)

Denne boken er dedikert til en av nestorene i norsk håndkirurgi. Harald Russwurm var en av de ni stifterne som den 24. mars 1979 var «the founding fathers» for Norsk forening for håndkirurgi. Harald hadde da bak seg en bred generell kirurgisk og ortoped kirurgisk utdannelse og fire år med håndkirurgi fra Kronprinsesse Märthas Institutt. Han toppet denne spisskompetansen med ansettelse ved Håndkirurgisk avdeling i Malmø og studieopphold i Hamburg. I 1981 ble han ansatt som overlege med spesielt ansvar for håndkirurgien ved Ortopedisk avdeling i Trondheim. Her bygde han opp en håndkirurgisk seksjon med tverrfaglig behandlingstilbud, og ledet virksomheten frem til pensjonsalder.

Harald var styremedlem både i norsk og skandinavisk håndkirurgisk forening og president for den store internasjonale håndkirurgiske kongressen i Trondheim i 1991. Den faglige bredden var stor, og han hadde en erfaring som det knapt er mulig å opparbeide seg i dag. Harald var elsket av sine pasienter og var en mentor for en hel generasjon norske håndkirurger. Han var æresmedlem både i Norsk Ortopedisk Forening og i Norsk forening for håndkirurgi.

Del 1

GENERELL DEL

KAPITTEL

1

Funksjonell anatomi og diagnostikk

Sondre Hassellund og Torstein Husby

Innledning Den menneskelige hånd er en unik konstruksjon sammenlignet med alle andre levende vesener. Den fungerer instrumentelt, som sanseorgan og som kommuniserende redskap. Håndens anatomi er ekstremt funksjonell og har et stort register å spille på. Kunnskap om håndens komplekse anatomi er viktig for alle som ønsker å behandle slike sykdommer eller skader.

Anatomi Håndens anatomi er bygget rundt 27 knokler (hvorav 19 lange rørknokler), 17 artikulasjoner (leddforbindelser) og 19 muskler. Vi deler ofte hånden opp i fem ulike stråler (figur 1.1).

1. stråle (tommel) Figur 1.1 Fingrenes funksjonelle lengde varierer i fleksjon og ekstensjon, og de fire ulnare fingrene konvergerer alle mot skafoid tuberkel i fleksjon.

Gjengitt med tillatelse fra dr. Amit Gupta.

• Mobil – bevegelig i planet • Kortere enn øvrige finger-

stråler • 45° palmart plan i forhold til øvrige fingre • Rotledd (karpometakarpal-/ CMC-ledd) unikt i forhold til øvrige fingre (sadelledd) • Unike motorer (muskler)

kapittel 1: Funksjonell anatomi og diagnostikk

• Tommel beveger seg multidireksjonalt og skiller oss vesentlig fra grepet til alle andre dyrearter ved muligheten til opposisjon.

2. stråle • Pekefinger karakteriseres vesentlig ved presisjon Tre ulnare stråler • Karakteriseres vesentlig av gripestyrke.

Fikserte og mobile elementer i hånden • Fikserte: Distale karpale rekke og 2. og 3. metakarp (figur 1.2) • Mobile: Tommel, øvrige fingre og 4. og 5. metakarp (CMC IV 10°, CMC V 20°).

• Tommel + 4. og 5. metakarp er svært bevegelige og lette å posisjonere i forhold til øvrige fingre (figur 1.3).

Figur 1.2 Hånden har flere buer som øker funksjonaliteten.

Metakarpalbuen øker mobiliteten av 4. og 5. metakarp og øker håndens konkavitet, lengdebuen øker gripefunksjonen. Gjengitt med tillatelse fra dr. Amit Gupta.

Håndfunksjon Funksjoner som gjør hånden til vårt viktigste arbeidsredskap (figur 1.4).

• Bevegelighet • Evne til å generere kraft • Følesans/propriosepsjon og kontroll

Figur 1.3 2. og 3. fingerstråle representerer en sentral stabil akse i hånden som de øvrige fingrene skal være bevegelig i forhold til. Gjengitt med tillatelse fra dr.

Amit Gupta.

15

16

håndkirurgi

Figur 1.4 Håndens viktigste funksjoner. Gjengitt med tillatelse fra dr. Amit Gupta.

Det fibrøse skjelett Dette utgjøres av pulley-systemet (figur 1.5), palmarfascien, ligamenter, leddkapsler osv. Disse strukturene besørger stabilitet, mobilitet, fiksasjon til huden, beskyttelse, polstring, gode forbindelser mellom strukturer, koordinasjon, retningsveiledning for senene og begrensning av leddbevegelighet.

Stabilitet besørges av

• Volar plate • Ligamenter • Leddkapsler

Figur 1.5 Fingrenes fibrøse pulleysystem forhindrer buestrengsfenomen ved bruk av bøyesenene.

• Dype transversale metakarpale ligament

• Dype dorsale aponevrose

kapittel 1: Funksjonell anatomi og diagnostikk

I grunnleddet er sideligamentene på sitt strammeste i 90° fleksjon, i PIPleddet (leddet mellom proksimale og midtre falang) og DIP-leddet (distale interfangealledd) er de strammest i strak stilling. Funksjonell immobilisering av hånden er derfor i en posisjon som vist på figur 1.6. Både pulley-systemet og ekstensormekanismene er konstruert med tanke på maksimal funksjonalitet og kraft; disse vil bli omtalt spesifikt i de aktuelle kapitler om skader i strekke- og bøyesenene. Håndens intrinsiske muskulatur (interosser og lumbrikaler), som er innervert av n. medianus, men vesentligst av n. ulnaris, er helt avgjørende for håndens finmotorikk.

De fungerer som kontrollerende muskler mellom bøye- og strekkesener.

Ekstrinsisk muskulatur Ekstrinsisk muskulatur utgår fra albuen / proksimalt på underarm og fester distalt for carpus.

Figur 1.6 Funksjonell immobilisering av hånd.

Sideligamenter i MCP-leddene (metakarpofalangealleddene) er strammest i 90° fleksjon; sideligamenter i PIP-leddene er strammest i strak stilling. Dette forhindrer skrumpning og kontrakturer i hånden.

Intrinsisk muskulatur Intrinsisk muskulatur springer ut fra og fester i selve hånden. Sene- og muskelapparatet skal alltid testes separat (figur 1.7–1.9). Det er viktig å erkjenne at den intrinsiske muskulaturen fungerer som fleksor i grunnleddsnivå (passerer volart for leddaksen), men virker som ekstensor i PIP- og DIPnivå (passerer dorsalt for disse leddaksene).

Figur 1.7 Testing av funksjonen i henholdsvis flexor digitorum profundus og sublimis utføres som vist på figuren.

17

18

håndkirurgi

Håndens nerver Nervus medianus Nervus medianus innerverer musklene PT (pronator teres), FCR (flexor carpi radialis), PL (palmaris longus), FDS (flexor digitorum superficialis), FDP (flexor digitorum profundus) II (III), FPL (flexor pollicis longus) samt PQ (pronator quadratus). Den motoriske grenen som innerverer musklene APB (abductor pollicis brecis), OP (opponens pollicis) samt det ene hodet på FPB (flexor pollicis brevis) avgår vanligvis distalt for ligamentum carpi transversum. Nervus medianus innerverer dessuten de to radiale lumbrikalmusklene (mm. lumbricales manus). Nervus medianus innerverer sensibelt volarsiden radialt for ringfingerens midtlinje samt dorsalsiden av disse fingrene distalt for PIP-leddene.

Nervus ulnaris I underarmen innerverer nervus ulnaris FCU (flexor carpi ulnaris), FDP (III, IV og V). Nerven forløper i Guyons kanal der den deler seg i én sensibel og én motorisk gren. I hånden innerverer den hele hypothenargruppen, samtlige interosser, de to ulnare lumbrikaler, abductor pollicis og det dype hodet til flexor pollicis brevis. De sensible grenene går til lillefingeren og ulnare halvpart av ringfinger. Legg merke til at den kutane grenen som innerverer ulnare del av håndrygg og dorsalside av lillefinger og halvparten av ringfingeren, avgår straks ovenfor håndleddet og forløper i nærheten av caput ulnae.

Nervus ulnaris sjekkes best ved Froments test (ved manglende funksjon av m. adductor pollicis benyttes m. flexor pollicis longus i stedet) samt ved å undersøke sprike- og samlefunksjon av strake fingre (intrinsisk (intrinsic) muskulatur) (figur 1.11).

Nervus radialis Samtlige lange strekkemuskler innerveres av nervus radialis som proksimalt på underarmen deler seg. Den motoriske grenen passerer gjennom supinatortunnelen. Fra hovedstammen avgår før dette grener til ECRL; ECRB innerveres av PIN (nervus interosseus posterior) lenger distalt.

Nervens hovedfunksjon er motorisk og har ansvaret for strekking av håndledd og fingre samt abduksjon og strekking av tommelen. Nervus radialis innerverer ingen intrinsiske (intrinsic) muskler. Den sensible grenen går overfladisk for supinatormuskulaturen ned til håndryggens

kapittel 1: Funksjonell anatomi og diagnostikk

radiale halvpart, og innerverer dorsalsiden av tommelen, pekefingeren, langfingeren og radiale del av ringfingeren i høyde med PIP-ledd.

Figur 1.8 Test av strekkesener: 1. kulisse (APL/abductor pollicis longus og EPB/extensor pollicis brevis), 2. kulisse (ECRL/ extensor carpi radialis longus og ECRB/extensor carpi radialis brevis), 3. kulisse (EPL/extensor pollicis longus), 4. kulisse (EDC/ extensor digitorum communis og EIP/ extensor indicis proprius) og 5. kulisse (EDM/ extensor digiti minimi). 6. kulisse (ECU/extensor carpi ulnaris) testes separat.

Generell diagnostikk Undersøke hele overekstremiteten. Spesielt er albuens og underarmens bevegelighet viktig for håndens funksjon. Stiv albue gir en ellers normal hånd dårlig funksjonalitet. Pronasjon og supinasjon undersøkes. Redusert supinasjon tolereres vanligvis bedre enn redusert pronasjon. Sammenlign alltid med frisk side (figur 1.13).

Palpasjon er viktig. Sjekk om det Figur 1.9 Det intrinsiske (intrinsic) apparatet fungerer som fleksor i grunnledd og som ekstensor i PIP- og DIP-ledd.

19

20

håndkirurgi

foreligger lokalisert eller diffus ømhet over et større område, og se alltid etter tegn på instabilitet.

Sårskader Undersøkelse/klinikk Sirkulasjonen sjekkes ved avblekningstest. Allens test med alternerende avklemming av a. ulnaris og a. radialis fungerer godt som grov kartlegging av håndens sirkulasjon (figur 1.12).

Sensibilitet i skadesituasjoner undersøkes ved enkel berøring og sammenligning med ikke skadet finger/hånd.

Motorikk undersøkes ved aktiv bevegelse perifert for skadenivå og må undersøkes før man setter anestesi, og før man behandler såret: N. radialis testes for ekstensjon av håndledd og metakarpofalangealleddene samt testing av m. extensor pollicis longus (løfte tommel med flat hånd på bordplaten). N. ulnaris testes enkelt ved Froments test (m. adductor pollicis), spriking og samling av ekstenderte fingre. N. medianus testes motorisk ved fleksjon av distale interfangealledd på digitus 1–3, bortfall av opposisjon er vanskelig å teste og unødvendig.

Figur 1.10 På bøyesiden er ofte seneskjedene konfigurert som vist i figuren. Dette har betydning bl.a. for infeksjonsspredning og må erkjennes ved for eksempel drenasje av puss.

kapittel 1: Funksjonell anatomi og diagnostikk

Hud Huden på strekkesiden er mer romslig (lax) enn huden på bøyesiden (figur 1.14). Generelt har man ingen hud å miste på volarsiden, på dorsalsiden er det litt mer slingringsmonn. Det løse vevet gjør at hevelse ofte blir størst og infeksjoner kan bryte igjennom på dorsalsiden, selv om fokus i utgangspunktet er på volarsiden.

Spesifikke tester Lange fleksorer På bøyesiden er ofte seneskjedene konfigurert som vist i figur 1.10, noe som har betydning for infeksjonsspredning og må erkjennes ved for eksempel drenasje av puss.

Figur 1.11 Nervus ulnaris sjekkes best ved Froments test (ved manglende funksjon av m. adductor pollicis benyttes m. flexor pollicis longus i stedet) samt ved å undersøke sprike- og samlefuksjon av strake fingre (intrinsisk muskulatur).

• Flexor pollicis longus (FPL) fester volart på tommelens endefalang og bøyer i tommelens interfalangealledd.

Sjekkes mot motstand.

• Flexor digitorum profundus (FDP) fester også volart på ytterfalangene digitus II–V, testes gjennom aktiv bøyning av DIP-ledd mot motstand. FDP utgår fra de samme muskler og henger ofte sammen helt ned til det volare retinakelet.

• Flexor digitorum superficialis (FDS, ofte kalt sublimissen) testes individuelt

Figur 1.12 Allens test med alternerende avklemming av a. ulnaris og a. radialis fungerer godt som grov kartlegging av håndens sirkulasjon.

21

22

håndkirurgi

Figur 1.13 Praktisk undersøkelse av underarmens rotasjon med albue flektert i 90° og holdt i ro inntil kroppen, og av håndleddets bevegelighet.

for hver finger gjennom aktiv fleksjon av PIP-ledd. Profundusfunksjon må imidlertid nøytraliseres, hvilket skjer gjennom å holde øvrige fingre i ekstendert stilling (figur 1.7).

• Flexor carpi ulnaris (FCU) fester på 5. metakarp og på os pisiforme, og flexor carpi radialis (FCR) fester volart/basalt på metakarp II. Begge muskler testes gjennom palpasjon sammen med aktiv fleksjon i håndledd.

Lange ekstensorer Strekkesenene passerer håndleddet gjennom seks separate «kulisser».

Alle lange ekstensorer fester distalt for carpus. Hver individuelle sene bør kontrolleres (figur 1.8). Extensor pollicis sjekkes best ved å sette håndflaten i bordet for så å ekstendere tommel. Husk at 2. og 5. finger har dobbelt sett strekkesener.

Figur 1.14 Huden dorsalt er meget romslig (lax). Her manifesterer ødem/infeksjon seg ofte først selv om utgangspunktet kan være lokalisert andre steder.

kapittel 1: Funksjonell anatomi og diagnostikk

Nerveskader Det er viktig å kjenne hovednervenes topografi i hånd og underarm.

Diagnostikk av nerveskader skjer gjennom å registrere bortfall av så vel motorisk funksjon som sensibilitet. Det er nødvendig å kjenne til de ulike greners avgang fra nervene for å kunne bestemme skadenivå.

Referanser

Kaplan EB, Spinner M. Kaplan’s Functional and Surgical Anatomy of the Hand.

Lippincott; 1984.

Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH, Cohen MS (red.). Green’s Operative Hand Surgery (7. utg.). Elsevier; 2017.

23

KAPITTEL

2

Blodtomhet, anestesi og «lys våken håndkirurgi»

Line Lied og Vilhjalmur Finsen

Blodtomhet Ved de fleste formene for åpen håndkirurgi er det en stor fordel å kunne operere med blodtomt felt. Det vanligste er å bruke en oppblåst mansjett rundt overarmen. Det gir mindre smerter hos pasienten dersom mansjetten festes like proksimalt for håndleddet, men dette fører til økt tonus i fleksorsenene (1). Flekterte fingre kan vanskeliggjøre tilgangen volart på hånden.

Etter 15–20 minutter er iskemismertene såpass uttalte at man sjelden kan operere videre uten regional nerveblokade eller narkose.

Komplikasjoner ved bruk av blodtomhetsmansjett kan være alvorlige og svært ubehagelige, men er heldigvis sjeldne og som regel forbigående (2).

De viktigste er motoriske eller sensoriske nerveutfall, men hudskade kan også forekomme dersom det oppstår fukt under mansjetten (for eksempel desinfeksjonsvæsken ved vasking). Komplikasjonsfaren øker både med økende trykk og lengde på iskemitid. Man mener at nervene er mest sårbare på grunn av direkte mekanisk trykk fra mansjetten, mens muskulaturen påvirkes mer av iskemitid. Det er ikke definert noen absolutt grense for «sikker» blodtomhetstid i litteraturen. Forslag varierer mellom 45 og 240 minutter. Det er imidlertid påvist progresjon av venøs acidose distalt for mansjetten etter 2 timer, som har ført til at det er vanlig å ta en «blodtomhetspause» etter 2 timer (2). Hvor lenge denne pausen skal vare, er heller ikke sikkert definert, da noen mener at reperfusjonen er den viktigste årsaken til celleskade ved bruk av blodtomhet. En pause på 15–20 minutter er vanlig, før man kan operere ytterligere 60 minutter med blodtomhet.

kapittel 2: Blodtomhet, anestesi og «lys våken håndkirurgi»

De fleste bruker et trykk på 100 mm Hg over det systoliske trykket, eller et fast trykk på 250 mm Hg på overarmen eller 200 mm Hg på underarmen (2). Trykket som skal til for å stoppe blodstrømmen, avhenger også av bredden på mansjetten. Dersom mansjetten er bred i forhold til armen, kan trykket senkes noe, mens trykket må økes dersom armen er stor og kraftig i forhold til største mansjett. Dersom mansjetten legges på for løst, vil den stå ut fra huden når den blåses opp og ikke klemme på bløtdelene. Før den blåses opp skal det være plass til én finger under mansjetten, men ikke tre.

Før blodtomhetsmansjetten blåses opp, er det vanlig å «tømme» armen med et Esmarch-bind («Martins bind»). Dersom infeksjoner eller tumortilstander skal opereres med blodtomhet, er det ikke anbefalt å bruke dette gummibindet pga. faren for spredning av infeksjon eller tumorceller. Da eleverer man heller armen i ett minutt før blodtomhetsmansjetten blåses opp. Av og til er det også en fordel å ha veldefinerte, fylte digitalarterier peroperativt, og da bør man heller ikke stramme Esmarch-bindet så mye.

Det er uforsvarlig å bruke Esmarch-bindet som turniké, da det er umulig å vite hvilket trykk man anvender. Trykk på over 1000 mm Hg har vært rapportert.

Når blodtomheten slippes, er det alltid en reaktiv hyperemi de første 5 minuttene. Ved for eksempel disseksjon i områder rundt større arterier eller i delikate områder der man ikke kan risikere hematomer, kan det være fornuftig å slippe blodtomheten for å gjøre hemostase før lukking av såret. Andre ganger er det mer fornuftig å slippe blodtomheten etter at den komprimerende bandasjen er lagt.

Figur 2.1 Ved å rulle ned en finger klippet opp fra en litt for liten gummihanske oppnår man god blodtomhet.

25

Håndkirurgi handler om undersøkelse, diagnostikk, behandling og rehabilitering for pasienter med skader eller sykdommer i hånden og underarmen.

Boken er skrevet for leger under spesialisering i ortopedisk kirurgi og plastikkirurgi, men er også aktuell for legevaktsleger, yrkesmedisinere og andre leger i primærhelsetjenesten. I tillegg vil den være relevant for medisinstudenter og for fysio- og ergoterapeuter.

ISBN 978-82-450-3554-4

HÅNDKIRURGI

Denne nye utgaven av Håndkirurgi omtaler alle typer håndskader og håndlidelser. Boken har samlet erfaring fra alle de store lærestedene i håndkirurgi i Norge og også fra internasjonale sentre. Bokens bidragsytere har omfattende kompetanse innen håndkirurgi og bred klinisk utdanning i ortopedisk kirurgi, plastikkirurgi, og/eller legevaktskirurgi.

Leiv M. Hove Vilhjalmur Finsen Torstein Husby Hebe Désirée Kvernmo

I Norge behandler helsevesenet et stort antall håndskader hvert år, både i spesialisthelsetjenesten og ved landets legevakter og legesentre. I tillegg kommer håndkirurgiske lidelser som behandles både konservativt og operativt.

HÅNDKIRURGI

Leiv M. Hove Vilhjalmur Finsen Torstein Husby Hebe Désirée Kvernmo