Evidens og etikk (9788245024425) by Fagbokforlaget

Henrik Berg

Prinsipperklæringen for evidensbasert praksis i psykologi danner utgangspunktet for analysen. Prinsipperklæringen er det viktigste reguleringsprinsippet for bruk av psykologisk kunnskap. For å vise hvilke konsekvenser prinsipperklæringen har i praksis, tar forfatteren for seg spørsmål knyttet til dens vitenskapsteoretiske og ideologiske grunnlag historiske bakteppe forståelse av psykoterapi utilsiktede følger eventuelle verdifulle elementer

Forfatteren har en kritisk tilnærming til psykologisk vitenskap, men et grunnleggende premiss for teksten er at kritiske analyser av vitenskapelige funn bør informere psykologisk praksis. Boken er relevant for psykologer og andre yrkesgrupper i helsefeltet og for alle som er opptatt av vitenskapens og etikkens relevans i en både klinisk og samfunnsmessig kontekst.

Henrik Berg (f. 1983) er førsteamanuensis i vitenskapsteori og er opptatt av spørsmål knyttet til kunnskap, etikk og praksis. Forfatteren har bakgrunn fra klinisk psykologi og filosofi og er tilknyttet Senter for vitenskapsteori ved Universitetet i Bergen.

ISBN 978-82-450-2442-5

,!7II2E5-aceecf!

EVIDENS OG ETIKK

• • • • •

Henrik Berg

Hva er psykoterapi? Forfatteren av denne boken hevder at psykoterapi er en normativ praksis. Spørsmål om «godt» og «vondt» samt «rett» og «galt» henger uløselig sammen med psykoterapiens mål, som dermed ikke kan forstås uten å integrere etisk tenkning. Hovedhensikten med boken er å bidra til en bedre forståelse av hva psykoterapi er, som vil være avgjørende for behandlere, pasienter og pårørende.

EVIDENS OG ETIKK Hva er problemet med evidensbasert praksis i psykologi?

_EVIDENS OG ETIKK.indb 2

2020-07-02 15:00:01

Henrik Berg

EVIDENS OG ETIKK Hva er problemet med evidensbasert praksis iÂ psykologi?

_EVIDENS OG ETIKK.indb 3

2020-07-02 15:00:01

Copyright © 2020 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved 1. utgave / 1. opplag 2020 ISBN: 978-82-450-2442-5 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Omslagsfoto: © mopic/Shutterstock Forfatteren har mottatt støtte fra Det faglitterære fond.

Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no

Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

_EVIDENS OG ETIKK.indb 4

2020-07-02 15:00:01

Forord

Denne boken springer ut av en nokså langvarig tenkning om hvilken type praksis psykoterapi er. For å prøve å besvare dette spørsmålet har både psykologisk og filosofisk kunnskap vært sentrale ressurser. Bokens hovedkonklusjon er at psykoterapi bør forstås som en normativ aktivitet. Det betyr at spørsmål om «godt» og «vondt» og/eller «rett» og «galt» henger uløselig sammen med psykoterapi. Dette er imidlertid spørsmål som primært diskuteres i etisk tenkning. Det vil si at vi trenger andre ressurser enn vitenskapen for å klargjøre hvilken type aktivitet eller praksis psykoterapi er. Denne analysen er vitenskapsteoretisk. Vitenskapsteori er analyser som befinner seg i grenseoppgangen mellom ulike fag. Der hvor psykologisk forskning har ulike deler av menneskets psyke som studieobjekt, har vitenskapsteori vitenskapen selv (e.g. psykologisk forskning) som studieobjekt. Tema for boken er hvordan prinsipperklæringen for evidensbasert praksis i psykologi beskriver forholdet mellom vitenskap og praksis. Det er en kritisk analyse, men også en analyse som tar sikte på å ivareta det verdifulle i evidensbasert praksis i psykologi. Slik er den både kritisk og rekonstruktiv; den forsøker å si noe om hvordan et utbedret reguleringsprinsipp bør være forankret på et overordnet nivå. I arbeid på tvers av disipliner skilles det mellom tverrfaglighet og transfaglighet. Tverrfaglig forskning er integrasjon av kunnskap fra flere disipliner, mens transfaglighet er forsøk på å endre disiplinære grenseoppganger (Klein, 2010). I den grad det eksisterer absolutte skiller mellom psykologi og filosofi, kan denne boken anses som et forsøk på å medvirke til en transdisiplinær endring av disse grenseoppgangene. Bokens viktigste hensikt er å vise at psykoterapi ikke kan forstås på en god måte uten å integrere etisk tenkning. Det ultimate målet med boken er å bidra til en bedre forståelse av hva psykoterapi er, som igjen vil være avgjørende for involverte parter som behandlere, pasienter og pårørende.

_EVIDENS OG ETIKK.indb 5

2020-07-02 15:00:01

Evidens og etikk

Gitt psykoterapiens sentrale rolle i samtiden vil måten vi forstår psykoterapi på, ha ringvirkninger langt ut over den umiddelbare kliniske konteksten. En annen begrunnelse er å bidra til den mer generelle refleksjonen om forholdet mellom vitenskap og komplekse praksiser. Dette har implikasjoner for alt fra politikkutforming til tenkningen om hvilken type institusjon universiteter og høyskoler bør være. Å skrive en bok tar lang tid og krever hjelp fra mange involverte. Jeg vil gjerne takke noen av de mest sentrale bidragsyterne ved navn. Jeg vil begynne med å få takke Senter for vitenskapsteori ved Universitetet i Bergen. Boken springer hovedsakelig ut av tenkningen fra tiden som stipendiat der. Senter for vitenskapsteori gir unge forskere midler og mulighet til å tenke selvstendig, og forhåpentligvis har jeg klart å benytte meg av den muligheten. Jeg vil også få takke universitetet i Oxford for to flotte forskningsopphold under arbeidet med deler av tankegodset som har formet denne boken. Jeg vil særlig få takke Rasmus Slaattelid ved Senter for vitenskapsteori for mange interessante samtaler. Som veileder har Rasmus gitt meg frihet til å tenke selvstendig og motstand til å tenke bedre. Jeg kunne ikke fått en bedre veileder. Jeg vil dessuten få takke Per-Einar Binder ved Institutt for klinisk psykologi for hans gode råd og veiledning. En ekstra takk til Per-Einar for en grundig og konstruktiv gjennomlesning av boken. Jeg vil dessuten få takke senterledelsen ved Senter for vitenskapsteori: Rasmus Slaattelid og Tone Lund-Olsen, samt Roger Strand, for deres kritiske bidrag til at denne boken kunne realiseres. Takk til Thomas Holter og Lina Gulseth Øiesvold for korrekturlesing av boken. Til slutt vil jeg gjerne få fremheve gode kolleger ved Senter for vitenskapsteori for å ha bidratt til en intellektuelt stimulerende og hyggelig arbeidshverdag. Jeg vil gjerne også få takke Nikolai Fjeld i Fagbokforlaget for et veldig godt samarbeid og for hans nyttige kommentarer til teksten. Jeg vil dessuten takke omslagsdesigner Anna Płotko for hjelp med omslaget. Til slutt vil jeg takke Lina, Olivia og Pernille for uvurderlig inspirasjon og støtte. Bergen, 1. juni 2020 Henrik Berg

_EVIDENS OG ETIKK.indb 6

2020-07-02 15:00:01

Innhold En kort leseguide ..................................................................................... 10 Kapittel 1

Introduksjon ............................................................................................. 11 Psykologisk vitenskap og jakten på gode formål .............................................. 13 Bokens kapitler ............................................................................................... 15 Kapittel 2

Vitenskap, politikk og teknifiseringen av psykoterapi ................ 19 Psykologi som pre-paradigmatisk vitenskap? ................................................... 21 Moderniteten .................................................................................................. 23 Vitenskapelig kvantifisering ............................................................................ 27 Positivisme ...................................................................................................... 29 Logisk positivisme........................................................................................... 32 Byråkratiseringen............................................................................................ 34 Standardisering ............................................................................................... 36 New public management ................................................................................ 37 Profesjonskamp .............................................................................................. 38 Teknifisering av psykoterapi............................................................................ 39 Konklusjon ...................................................................................................... 41 Kapittel 3

Fra ekspertbasert til evidensbasert medisin – og tilbake igjen?... 43 Archie Cochrane ............................................................................................. 44 Randomiserte kontrollerte forsøk ................................................................... 46 Evidensbasert medisin .................................................................................... 48 Revisjoner av evidensbasert medisin ............................................................... 49 Klinisk ekspertise ............................................................................................ 52 Pasientens preferanser og verdier ................................................................... 53 Den integrerende kliniske eksperten ............................................................... 53 Konklusjon ...................................................................................................... 54

_EVIDENS OG ETIKK.indb 7

2020-07-02 15:00:01

Evidens og etikk

Kapittel 4

Evidensbasert praksis i psykologi ...................................................... 57 Psykoterapi, vitenskap og praksis .................................................................... 59 Empirisk validerte behandlingsformer............................................................ 61 Kritikk av empirisk validerte behandlingsformer ............................................ 64 Evidensbasert praksis i psykologi .................................................................... 67 Beste tilgjengelige forskningsevidens .............................................................. 68 Klinisk ekspertise ............................................................................................ 71 Pasientens kultur, karakteristikker og preferanser .......................................... 73 Evidensbasert praksis i psykologi kommer til Norge........................................ 74 PakkeforlĂ¸p ..................................................................................................... 76 Konklusjon ...................................................................................................... 78 Kapittel 5

Fakta og verdier i psykoterapi ............................................................. 79 Den store psykoterapidebatten ........................................................................ 79 Fakta og verdier .............................................................................................. 80 Psykoterapi og profesjonsetikk ........................................................................ 85 Etiske prinsipper ............................................................................................. 86 Hva er psykoterapi? ......................................................................................... 89 Psykoterapi og normativitet............................................................................. 94 Psykoterapeutiske etos .................................................................................... 95 Kognitiv atferdsterapis etos ............................................................................. 96 Relasjonell psykodynamisk terapis etos ........................................................... 99 Eksistensiell terapis etos ............................................................................... 102 Psykoterapis etos og integrasjon .................................................................... 106 Konklusjon .................................................................................................... 107 Kapittel 6

En etisk demarkasjon ........................................................................... 109 Demarkasjonene du ikke kjenner .................................................................. 110 Epistemisk demarkasjon ............................................................................... 112 Den praktiske demarkasjonen â€“ det som virker ............................................. 114 Teoretiske gjenferd ........................................................................................ 115 Etikk og evidensbasert praksis ...................................................................... 117

_EVIDENS OG ETIKK.indb 8

2020-07-02 15:00:01

Innhold

Evidensbasert praksis i psykologi som nytteetikk .......................................... 118 Internettbasert veiledet selvhjelp .................................................................. 122 Foucaults diskursive etikk ............................................................................. 124 Fenomenologisk etikk ................................................................................... 127 Dygdsetikk .................................................................................................... 129 Konklusjon .................................................................................................... 131 Kapittel 7

Evidensbasert praksis i psykologi – et tredelt begrep?.............. 133 Klinisk ekspertise i prinsipperklæringen....................................................... 135 Individuell klinisk ekspertise ........................................................................ 137 Pasientens karakteristikker, kultur og preferanser i prinsipperklæringen ..... 140 Individuelle pasientpreferanser .................................................................... 141 Integrasjon i evidensbasert praksis i psykologi .............................................. 143 Evidensbasert praksis i psykologi og maktfordelingsprinsippet ..................... 145 Idealtypiske helsevesen ................................................................................. 146 Konklusjon .................................................................................................... 149 Kapittel 8

Klinisk ekspertise som terapeutiske dygder ................................. 151 Dygdsetikk .................................................................................................... 153 Praktisk klokskap .......................................................................................... 156 Epistemiske dygder ....................................................................................... 159 Selvrefleksive dygder ..................................................................................... 162 Relasjonelle dygder ....................................................................................... 163 Terapeutiske dygder ...................................................................................... 165 Konklusjon .................................................................................................... 166 Kapittel 9

Konklusjon ............................................................................................... 169 Referanseliste.......................................................................................... 171 Stikkord..................................................................................................... 183

_EVIDENS OG ETIKK.indb 9

2020-07-02 15:00:01

En kort leseguide

Ulike lesere vil lese denne boken av ulike grunner og med ulike tidsskjema. Selv om man vil få best oversikt over bokens hovedtema ved å lese hele boken, er boken lagt opp på en måte som gjør det mulig å lese alle kapitlene som enkeltstående tekster. For lesere som er opptatt av bakgrunnen for og utviklingen av evidensbasert praksis i medisin og evidensbasert praksis i psykologi, er kapittel 2, 3 og 4 antakeligvis interessante. For lesere som ønsker å begynne rett på den mer direkte kritikken av evidensbasert praksis i psykologi, vil det kanskje være mer naturlig å starte på kapittel 5. Det er heller ingenting i veien for å hoppe tilbake til tidligere kapitler, om ønskelig.

_EVIDENS OG ETIKK.indb 10

2020-07-02 15:00:01

Kapittel 1

Introduksjon

– Vi kjenner ikke oss selv, vi vitere. Friedrich Nietzsche

Psykologifaget har blitt en integrert del av kulturen og samfunnet vi lever i. Noe av det første nybakte foreldre møter i barselperioden, er faglige råd om tilknytning. Både barnehagepersonell og lærere i grunnskolen blir skolert i psykologiske modeller for å kunne bidra til gode oppvekstvilkår. I arbeidslivet er standardiserte helse-, miljø- og sikkerhetsrutiner innført for å avdekke og eventuelt utbedre forhold som påvirker arbeidstrivsel og -prestasjon. Blir man psykisk syk, har man lovfestet rett til psykisk helsehjelp. Psykologi har i lang tid vært et populært universitetsfag og har i de senere årene også blitt et eget programfag i videregående skole. Hyllene med selvhjelpsbøker blir dessuten stadig lengre, og psykoterapi er allmenn underholdning i form av filmer, tv-serier og virkelighets-tv. Psykologisk forskning og teori spiller med andre ord en betydelig rolle for hvordan vi forstår oss selv og hverandre. Likevel bør vi kanskje spørre oss hvorvidt vi forstår psykologien og psykologiens virkninger særlig godt. Den tyske filosofen Friedrich Nietzsche (1844–1900) hevdet at et fenomens utbredelse kan stå i veien for en god forståelse (Nietzsche, 1887). Når noe ikke bare omgir oss, men også delvis definerer oss, får vi gjerne blinde flekker som hindrer oss i å forstå sentrale aspekter ved det aktuelle fenomenet. Slik kan det faktisk være lettere å forstå deler av andre historiske epoker eller kulturer fordi disse springer ut av et annet perspektiv enn vårt eget. Det kan tenkes at mange av oss tar for gitt en måte å tenke om psykologi på som kanskje virker mindre selvsagte ved nærmere ettersyn. Hovedtema for denne boken er noen av de problematiske sidene ved prinsipperklæringen for evidensbasert praksis i psykologi. Prinsipperklæringen for

_EVIDENS OG ETIKK.indb 11

2020-07-02 15:00:01

Evidens og etikk

evidensbasert praksis i psykologi ble først vedtatt av Den amerikanske psykologforeningen. Norsk psykologforening har adoptert Den amerikanske psykologforeningens prinsipperklæring og definerer evidensbasert praksis i psykologi på en tilsvarende måte (American Psychological Association, 2006; Norsk psykologforening, 2007). Norsk psykologforenings (2007) (oversettelse av Den amerikanske psykologforeningens (2006)) definisjon av evidensbasert praksis i psykologi er «… integrering av den beste tilgjengelige forskningen med klinisk ekspertise sett i sammenheng med pasientens egenskaper, kulturelle bakgrunn og ønskemål» (s. 1127). Definisjonen av evidensbasert praksis i psykologi angir i kortform hvordan psykologisk kunnskap skal brukes i praksis. Prinsipperklæringen er dermed det viktigste styringsdokumentet for norske psykologers praktiske virksomheter. Evidensbasert praksis i psykologi tar særlig sikte på å regulere psykoterapi og gir de overordnede prinsippene som kliniske retningslinjer utformes etter. Kliniske retningslinjer angir typisk hvilke behandlingsformer (e.g. kognitiv atferdsterapi) som bør benyttes i behandlingen av bestemte lidelser (e.g. depresjon) (Helsedirektoratet, 2009, 2013). Innflytelsen er imidlertid ikke avgrenset til hvilke intervensjoner psykologer benytter. Prinsipperklæringen innvirker også på måten både fagfolk, politikere og lekfolk tenker om psykologifaget og psykiske lidelser. Ettersom psykologien påvirker hvordan vi tenker om oss selv, er det antakeligvis riktig å hevde at sentrale deler av vår selvforståelse står på spill (Foucault og Rabinow, 1984; Madsen, 2014; Nietzsche, 1887). Det er neppe overraskende at vitenskapelige funn er sentrale i en prinsipperklæring med navnet evidensbasert praksis i psykologi. Et viktig anliggende i denne teksten er dermed å karakterisere psykologi som vitenskap. Teksten har en kritisk tilnærming til psykologisk vitenskap, men den er ikke anti-vitenskapelig. Snarere tvert imot, et grunnleggende premiss for kritikken er at vitenskapelige funn bør informere psykologiske praksiser. Samtidig utvikles og forstås vitenskapen bedre gjennom kritiske analyser; vitenskapen bør ikke bare være en kritisk, men også en selvkritisk aktivitet (Feyerabend, 2010). Siktemålet er å la vitenskapen informere beslutninger på en best mulig måte som på sin side krever en kritisk tenkning om vitenskapens natur. Et av de mest grunnleggende vitenskapsteoretiske temaene er hvilke spørsmål vitenskapen kan hjelpe oss å finne svar på, og hvilke spørsmål den er mindre velegnet til å finne svar på (Kant, 1997; Popper, 1963; Weinberg, 1972). Dette spørsmålet er naturligvis beslektet med spørsmålet

_EVIDENS OG ETIKK.indb 12

2020-07-02 15:00:01

Introduksjon

om hvordan vitenskapen bør informere en bestemt praksis. For å besvare slike spørsmål trenger vi imidlertid kunnskap om både vitenskapens og praksisens art. Betegnelsen vitenskap reiser noen grunnleggende spørsmål. Er psykologi en vitenskap, eller består den av flere parallelle vitenskapelige tradisjoner? Hvis den består av flere tradisjoner, har disse samme mål – og er de ulike tradisjonene forenelige eller uforenelige? Dette er komplekse spørsmål som krever lengre og inngående analyser. Her kan vi helt kort konstatere at det er en rekke ulike studieobjekter som betegnes som psykologiske. Disse inkluderer psykofysiologi, personlighetstrekk, kliniske prosesser og historisk variable psykologiske fenomen. Psykologien er dessuten metodisk pluralistisk og består av naturvitenskapelig orienterte analyser på den ene siden, og samfunnsvitenskapelige og humanistiske analyser på den andre. Psykologisk forskning er altså preget av et nokså stort mangfold. Uavhengig av hvilken type vitenskapsforståelse vi legger til grunn, kan vi likevel skissere noen vitenskapelige grunntrekk. Vitenskapen gir noen forenklede modeller av verden. Modellene er tuftet på systematiske analyser av et (eller flere) studieobjekt som bør være transparente nok til at andre kan få innblikk i bakgrunnen for modellene. Dersom vitenskapen fungerer etter hensikten, skal de vitenskapelige modellene gi en bedre forståelse av studieobjektet enn det man ville hatt uten disse modellene. De vitenskapelige modellene er imidlertid alltid forenklinger av en kompleks virkelighet. Som en klar hovedregel er det dermed avgjørende at man tematiserer forholdet mellom modellen og den komplekse virkeligheten studieobjektet er en del av. Dette er naturligvis særlig avgjørende når vitenskapelige modeller skal omsettes til praktisk bruk. Derfor er vitenskapsteori, som blant annet omhandler forhold mellom vitenskap og en kompleks virkelighet, også en helt avgjørende ressurs for å kunne omsette vitenskapelig kunnskap til beste praksis.

Psykologisk vitenskap og jakten på gode formål Vi kan begynne med å konstatere at vitenskapelig forankring ikke gjør en praktisk bruk av psykologisk kunnskap til en etisk god praksis. Kyniske aktører kan bruke beste tilgjengelige psykologiske kunnskap for å manipulere mennesker til å gjøre som de ønsker. Markedsaktører kan for eksempel bruke kunnskap om påvirkning av barn for å få solgt produktene sine til høyest mulig pris (Moore, 2004).

_EVIDENS OG ETIKK.indb 13

2020-07-02 15:00:01

Evidens og etikk

Man kan dessuten bruke vitenskapelig kunnskap om smertebaner i nervesystemet for å perfeksjonere tortur i krigføring (Melzack og Wall, 1965) eller kombinere vitenskap og teknologi for å manipulere befolkningen i et demokrati (Jasanoff, 2016; Morgan, 2018). Det faktum at psykologiske teorier er vitenskapelige, gjør dem til relativt veldokumenterte midler som kan brukes til dårlige eller gode formål. Teoriene kan gjerne inneholde beskrivelser av ulike formål, men diskuterer sjelden formålene i seg selv. For eksempel kan en psykologisk teori som beskriver hvilke faktorer som fører til menneskelig aggresjon, ha som underforstått siktemål å redusere aggresjon, uten nødvendigvis å begrunne hvorfor dette målet er et godt mål (Anderson og Bushman, 2002). Slike diskusjoner er ikke en uttalt del av vitenskapenes mandat og må dermed diskuteres ved hjelp av et annet begrepsapparat. Dette begrepsapparatet tilhører etikken, som ikke bare er sentral for å forstå psykologi som vitenskap, men også både psykoterapi og hvordan evidensbasert praksis i psykologi virker (Berg, 2019a, 2019b; Berg og Slaattelid, 2017). Vitenskapeliggjøring kan i noen tilfeller få problematiske følger ettersom vitenskapelig kunnskap kan bre seg i uhensiktsmessige dimensjoner. Dette er en problemstilling som er særlig aktuell i komplekse vitenskaper som omhandler livsstil eller livsførsel. Både psykologisk forskning og psykoterapiforskning er gode eksempel på slike vitenskaper. Vitenskapelige undersøkelser kan for eksempel bidra til en sykeliggjøring av en stadig større del av menneskelivet. Når en problematisk stor del av menneskelivet sykeliggjøres, kalles dette gjerne for medikalisering. Medikaliseringen bidrar på sin side til menneskelig lidelse gjennom et overdrevent fokus på helse og frykt for sykdom (Maturo, 2012). Medikaliseringsbegrepet illustrerer at vitenskaper med iboende gode intensjoner, som å redusere menneskelig lidelse, kan ende opp med å forårsake lidelse. Den potensielle avstanden mellom gode intensjoner og gode konsekvenser tiltar med økt kompleksitet (Hacking, 1999). En tenkning som kan adressere og inkorporere tilstrekkelig kompleksitet, er dermed påkrevd for at vitenskaper skal kunne munne ut i beste mulige praksis. Evidensbasert praksis i psykologis primærhensikt er å regulere praktisk bruk av psykologisk kunnskap. Den skal med andre ord angi rammene for «god praksis» og er myntet på psykologers fagutøvelse, selv om implikasjonene går ut over denne faggruppen. Et reguleringsprinsipp tjener imidlertid flere hensyn. Evidensbasert praksis i psykologi regulerer hvor grensen for legitim bruk

_EVIDENS OG ETIKK.indb 14

2020-07-02 15:00:01

Introduksjon

av psykologisk kunnskap skal trekkes med henblikk på andre disipliner som medisin, pedagogikk og sosialt arbeid. Evidensbasert praksis i psykologi gir også myndigheter rettesnorer for hvilke tjenester som skal tilbys og hvordan disse skal utformes. Et reguleringsprinsipp innvirker dessuten på kunnskapsproduksjonen og forskningsinnsatsen. Et eksempel er hvilke metoder som anvendes i forskningen. Et annet er hvilke typer prosjekt som mottar forskningsstøtte fra ulike finansieringskilder (som igjen vil prege praksis). I tillegg innvirker det på forståelsen av ekspert- og pasientroller som avgjør hvilken innvirkning eksperter og pasienter skal ha i behandling. Evidensbasert praksis i psykologi styrer til slutt måten vi forstår psykoterapi på. Et av hovedtemaene i denne boken er at evidensbasert praksis i psykologi innebærer en konseptualisering av psykoterapi som ikke er i tråd med praksisens egenart.

Bokens kapitler Selv om prinsipperklæringen for evidensbasert praksis i psykologi er av nyere dato, er den muliggjort av en rekke faktorer som ikke er nevnt i selve dokumentet. Ulike kunnskapsteoretiske tradisjoner og politiske idealer danner nærmere bestemt bakgrunnen for prinsipperklæringen. En kritikk av evidensbasert praksis i psykologi bør ikke bare kritisere det konkrete innholdet i selve prinsipperklæringen, men også idégrunnlaget. Ved å plassere evidensbasert praksis i psykologi ideologisk, politisk og historisk vil en del av problemene som hefter ved evidensbasert praksis i psykologi, kunne bli tydeligere. Det kan bidra til å klargjøre hvorfor det er nødvendig å tenke annerledes om strukturen til et reguleringsprinsipp for praktisk bruk av psykologisk kunnskap. Dette er temaer som adresseres i kapittel 2. Det finnes imidlertid en utviklingshistorie som kan knyttes mer direkte til evidensbasert praksis i psykologi. I denne utviklingshistorien står særlig tilsvarende reguleringsprinsipp innenfor medisinen sentralt. Denne utviklingen har resultert i det vi i dag kjenner som evidensbasert medisin. Prinsipperklæringen for evidensbasert praksis i psykologi henviser til evidensbasert medisin som en helt sentral inspirasjonskilde. Evidensbasert medisin danner nærmere bestemt selve malen for prinsipperklæringen som evidensbasert praksis i psykologi er basert på. Evidensbasert medisin vokste på sin side frem som et svar på identifiserte problemer i medisinfaget. Ettersom historiene er innvevde, er evidensbasert

_EVIDENS OG ETIKK.indb 15

2020-07-02 15:00:02

Evidens og etikk

medisins historie relevant for å forstå evidensbasert praksis i psykologi. Dette er tema for bokens 3. kapittel. Utviklingen av evidensbasert praksis i psykologi må imidlertid også knyttes til hendelser innad i psykologifaget. Særlig sentralt står etableringen av empirisk validerte behandlingsformer som er en viktig del av den historiske bakgrunnen for evidensbasert praksis i psykologi. Samtidig springer evidensbasert praksis i psykologi ut av en empirisk informert og konseptuell kritikk av empirisk validerte behandlingsformer. Denne utviklingen og hvordan evidensbasert praksis i psykologi er definert, beskrives i bokens 4. kapittel. Psykoterapi tar sikte på å redusere menneskelig lidelse. Det ligger med andre ord en intensjon om å gjøre noe «godt» innbakt i psykoterapiens dypeste begrunnelse. Hvorvidt psykoterapi er et velegnet middel for å realisere et bestemt mål, kan i prinsippet avdekkes ved hjelp av vitenskapelige undersøkelser. Vitenskapen er imidlertid ikke tilstrekkelig for å avgjøre hvorvidt målet er attråverdig. For å besvare dette spørsmålet må vi utenfor vitenskapens tradisjonelle grenselinjer og introdusere etisk tenkning. Etikk kan forstås som den systematiske tenkning om «det gode» og/eller «det riktige», og denne tenkningen er essensiell for psykoterapi. Et grunnleggende tema for denne boken er å vise ulike måter evidensbasert praksis i psykologi marginaliserer den etiske tenkningens rolle i psykoterapi. Følgene av dette er at psykoterapiens egenart gjerne blir misforstått og at de faglige diskusjonene blir uhensiktsmessig innskrenket. Mer spesifikt er de ulike psykoterapiskolene tuftet på bestemte normative premisser som beskriver hva hensikten med psykoterapi er (her kalt psykoterapiskolenes «etos»). Dette er tema for kapittel 5. Etikk er imidlertid relevant på flere ulike analysenivå av hvordan evidensbasert praksis i psykologi fungerer. Selve prinsipperklæringen for evidensbasert praksis i psykologi er tuftet på en bestemt type etisk tenkning kalt nytteetikk. Denne etiske forankringen er imidlertid ikke nevnt i prinsipperklæringen og er heller ikke en uttalt del av begrunnelsen for prinsipperklæringen. Dermed virker den på en innforstått måte og former psykoterapipraksis uten at de involverte partene nødvendigvis er i stand til å identifisere den. Det er viktig å avdekke hvilken etikk som regulerer psykoterapipraksis for deretter å kunne spørre seg hvorvidt den aktuelle etikken er velegnet til å regulere psykoterapi. Dette er tema for bokens 6. kapittel.

_EVIDENS OG ETIKK.indb 16

2020-07-02 15:00:02

Introduksjon

Evidensbasert praksis i psykologi ble formulert som et tredelt begrep (bestående av «beste tilgjengelige forskning», «klinisk ekspertise» og «pasientens karakteristikker, kultur og preferanser». Bakgrunnen for dette var et ønske om å inkorporere den mest relevante kompleksiteten i psykoterapipraksis. Mer spesifikk var intensjonen bak den tredelte strukturen at prinsipperklæringen for evidensbasert praksis i psykologi skulle inkorporere mer enn bare vitenskapelige funn. Det finnes imidlertid alvorlige mangler i prinsipperklæringen for evidensbasert praksis i psykologi. Den er nemlig begrepsmessig inkonsistent slik at den ikke klarer å oppfylle ambisjonen om å være et tredelt begrep. Slik den er formulert nå, består evidensbasert praksis i psykologi kun av en enkelt bestanddel som er «beste tilgjengelige forskning». Det er ikke bare viktig å vise at prinsipperklæringen ikke er tredelt, men også beskrive sannsynlige årsaker til hvorfor den ikke er tredelt og begrunne hvorfor den burde være tredelt. En substansiell begrunnelse for en tredelt modell kan korrigere den vitenskapelige dominansen i dagens tenkning om hva som utgjør beste psykoterapipraksis. Dette er temaene for kapittel 7. Et siste spørsmål er hvordan man kan videreutvikle evidensbasert praksis i psykologi til et reguleringsprinsipp som kan regulere psykoterapipraksis på en hensiktsmessig måte. I evidensbasert medisin, det tilsvarende reguleringsprinsippet i medisinen, har det pågått en kontinuerlig revisjon etter hvert som tidligere definisjoner har møtt kritikk. Det er avgjørende at et reguleringsprinsipp som evidensbasert praksis i psykologi tar utgangspunkt i aktivitetens egenart og springer ut av den. Ettersom psykoterapi handler om realiseringen av relativt brede spekter av ulike typer goder, må etikken bli en nøkkelressurs i forståelsen av psykoterapi; psykoterapi må gjenreises som en etisk praksis. Ettersom evidensbasert praksis i psykologi fremhever integrasjon som en nøkkel for god psykoterapipraksis, bør psykoterapeuten integrere den relevante kompleksiteten i psykoterapi. Bokens siste mål er dermed å foreslå mulige veier for å utbedre evidensbasert praksis i psykologi ved bruk av etisk tenkning og i lys av kritikken som er presentert gjennom boken. Dette vil bli beskrevet i bokens 8. kapittel. Bokens 9., og siste, kapittel gir en konklusjon over de argumentene som har blitt presentert gjennom boken. Hovedintensjonen er å forsøke å videreføre det som er verdifullt i evidensbasert praksis, men også å oppsummere de mer problematiske aspektene ved prinsipperklæringen.

_EVIDENS OG ETIKK.indb 17

2020-07-02 15:00:02

Henrik Berg

ISBN 978-82-450-2442-5

,!7II2E5-aceecf!

EVIDENS OG ETIKK

• • • • •

Henrik Berg

EVIDENS OG ETIKK Hva er problemet med evidensbasert praksis i psykologi?