Det mest almindelige - uddrag

MK DET MEST ALMINDELIGE I MEDICIN OG KIRURGI Michael Moesmann Madsen

FADL’S FORLAG

3

Det mest almindelige i Medicin og Kirurgi Michael Moesmann Madsen

FADL’s Forlag

5

INDHOLD

Hvorfor fokusere på det mest almindelige?...... 9 Forfatterens baggrund .................. 10 Henvisninger og hovedkilder i denne bog ....................................... 10

Hvordan du lærer bedst.... 11 Pareto-princippet ............................ 11 Glemsomhedskurven ..................... 12 Multimodal læring ......................... 13

Hvad er det mest almindelige?....................... 15

Akut diarré ...................................... 30 Obstipation ....................................... 31 Akut appendicitis obs. pro .......... 32

A.2 Smerter (undtagen abdomen).......................... 34 Generelt omkring smerter ..........

Ekstremtitetssmerter ....................

Brystsmerter ....................................

Rygsmerter . .....................................

Hovedpine ........................................

Smertebehandling af indlagte ...

34 34 36 36 38 39

A. Det mest almindelige i akutmodtagelsen ............................ 15 B. De mest almindelige sygdomme og tilstande ................. 17 Afgrænsning: “Det mest almindelige” blandt voksne somatiske hospitalsindlagte ........ 17

A.3 Exposure-problem ..... 41

A. DET MEST ALMINDELIGE I AKUT­ MODTAGELSEN ............... 21

Ekstremitetstraume ....................... 51 Hovedtraume .................................. 53

A.1 Abdomen .................... 22

Dyspnø .............................................. 57 Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) i eksacerbation . ... 58 Astmaanfald .................................... 58

Abdominal smerte (akut abdomen obs. pro) ......................... 22 Øvre gastro-intestinal blødning.... 27 Rektal blødning .............................. 28

Feber: Febrilia causa obs. pro . ..... 41 Alkohol ............................................. 43 Forgiftning med paracetamol .... 43 Andre forgiftninger . ..................... 46 Brandsår ........................................... 48

A.4 Traumatisk skade ...... 51

A.5 Breathing-problem.... 57

6

INDHOLD

A.6 Disability-problem..... 61 Koma .................................................. 61 Lipotymi/synkope . ......................... 62 Krampeanfald (status epilepticus) ...................................... 65 Svimmelhed .................................... 65 Vertigo . ............................................. 66 Delirium ........................................... 66

A.7 Circulation-problem .68 Smal-kompleks-takykardi generelt ............................................ 68 Atrieflimren eller atrieflagren (AFLI/AFLA) ............... 69 Bred-kompleks-takykardi .............. 71 Bradykardi ....................................... 72 Lavt BT – shock ................................ 74

A.8 Andet ......................... 77 Højt blodsukker – diabetisk ketoacidose (DKA) . ......................... 77 Højt blodsukker – nonketotisk hyperglykæmi ................................. 79 Lavt blodsukker (hypoglykæmi) . 79 Dysreguleret INR ............................ 80 Forhøjet CRP . ................................... 81 Hyperkaliæmi .................................. 81 Hypokaliæmi . ................................. 83 Hyponatriæmi ................................ 84 Anafylaksi obs. pro ........................ 85

B. DE MEST ALMINDELIGE SYGDOMME BLANDT INDLAGTE .........87 B.1 Kardiologi .................... 88 Iskæmisk hjertesygdom ............... 88 Akut koronarsyndrom (AKS) . .................................................. 91

Hjerteinsufficiens .......................... 93 Lungeødem (akut hjerteinsufficiens) . ........................ 97 Kardielle klapsygdomme generelt ............................................ 99 Aorta-stenose ................................. 100 Mitral insufficiens ....................... 102 Aorta-insufficiens (AI) ................. 102 Mitral stenose ............................... 103 Kongenit hjertesygdom .............. 103 Hjertearytmi ................................. 104 Kardiomyopati generelt ............. 106 Dilateret kardiomyopati ............ 106 Hypertrofisk kardiomyopati (HKM) ............................................... 107 Akut pericarditis .......................... 108 Perikardieeffusion og hjertetamponade ......................... 109 Constrictio cordis . ........................ 110 Aortadissektion ............................. 110

B.2 Gastrointestinal medicin og kirurgi ...........112 Inflammatorisk tarmsygdom (IBD): mb. Crohn og colitis ulcerosa (CU) .................................. 112 Akut cholecystitis ......................... 114 Cirrose generelt ............................. 116 Alkoholisk leversygdom .............. 117 Kronisk hepatitis B og hepatitis C . ..................................... 118 Andre specifikke årsager til cirrose ............................................. 120 Akut pancreatitis ......................... 122 Hernie ............................................. 125 Ileus ................................................. 126 Ulcus-sygdom ................................ 128 Diverticulitis ................................. 129 Perianal absces ............................. 130

INDHOLD Hæmorider ....................................

Irritabel tarm-syndrom (IBS) .....

Iskæmisk tarmsygdom ...............

Mesenteriel iskæmi .....................

131 132 134 135

B.3 Lungemedicin ...........136 Samfundserhvervet pneumoni ...................................... 136 Hospitalserhvervet pneumoni ...................................... 139 Astma .............................................. 139 Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) . ................................ 141 DVT og lungeemboli . .................. 144

B.4 Ortopædkirurgi ........147 Generelt omkring frakturer . ....

OE-fraktur ......................................

Colles’ fraktur ...............................

Rotator cuff-skade ..........................

Hoftefraktur .................................. Åbne traumatiske sår . ................

Knæskade .......................................

Anden UE-skade . ..........................

Columna-fraktur ..........................

Kompartmentsyndrom ...............

147 148 148 151 152 153 154 156 157 159

B.5 Onkologi .....................161 Kemoterapibivirkninger ............. 163 Lungecancer .................................. 163 Kolorektal cancer ......................... 166 Mammacancer .............................. 168 Prostatacancer .............................. 170 Ovariecancer ................................. 172 Endometriecancer ....................... 175 Ventrikelcancer ............................. 176 Blærecancer ................................... 177 Nyrecancer . ................................... 178 Pancreas-cancer ............................ 180

7

Testis-cancer .................................. 182 Malignt melanom ........................ 183

B.6 Reumatologi .............186 Osteoartrose (OA) .........................

Lænderygsmerter (diskusprolaps obs. pro) . ............

Reumatoid arthritis (RA) ...........

Arthritis urica ...............................

Septisk artrit .................................

Spondylartropatier generelt .....

Mb. Bekhterev (ankyloserende spondylitis) . ...............

Arthritis psoriatica ......................

Reaktiv arthritis ...........................

186 188 191 194 196 196 197 198 199

B.7 Neurologi og neurokirurgi ..................... 201 Apopleksi ....................................... 201 Intracerebral hæmoragi ............. 205 Subaraknoidalblødning (SAH).... 206 Demens ........................................... 208 Alzheimers demens ...................... 210 Epilepsi ........................................... 212

B.8 Urologi og nefrologi ...........................215 Urinvejsinfektion (UVI) . ............. 215 Urolithiasis ..................................... 217 Benign prostata-hypertrofi (BPH) ................................................. 218 Akut nyresvigt . ............................. 220 Arteriel hypertension . ................ 223

B.9 Infektions-medicin... 227 Erysipelas ....................................... 228 Cellulitis ......................................... 229 Antibiotikaassocieret colitis (pseudomembranøs colitis) ....... 231

8

INDHOLD

Meningitis . .................................... 231 Sepsis ............................................... 233 Postoperativ feber ........................ 236

B.10 Endokrinologi ........ 237 Endokrine symptomer ................

Type 1-diabetes mellitus (DM1)....

Type 2-diabetes mellitus (DM2)....

Osteoporose ...................................

Hypotyroidisme ............................

Hypertyroidisme ..........................

Struma ............................................

Binyreinsufficiens ........................

237 238 240 242 245 246 248 248

B.11 Karkirurgi .................250 Abdominalt aortaaneurisme (AAA) .......................... 250 Claudicatio intermittens ........... 251 Kronisk ulcus på UE .................... 253

B.12 Hæmatologi ............ 255 Anæmi ............................................

Mikrocytær anæmi ......................

Makrocytær anæmi .....................

Hæmolytisk anæmi .....................

255 257 258 259

Register ............................ 262

9

HVORFOR FOKUSERE PÅ DET MEST ALMINDELIGE?

“You will never reach your destination if you stop and throw stones at every dog that barks.”

– Winston Churchill Hvordan læser man mest efficient og effektivt den kliniske del af medicinstudiet?

Hvad er det væsentligste man skal kunne som basislæge i Danmark?

Hvad er mest sandsynligt blandt differentialdiagnoserne?

Den kliniske del af medicinstudiet i Danmark har traditionelt været studeret via store, nærmest encyklopædiske værker. Det har muligvis for nogle studerende været med udgangspunkt i et egentligt attråværdigt ideal om at kunne vide ‘alt’. Det var måske engang muligt, men i nyere tid har det lægevidenskabelige vidensfelt et omfang, der i realiteten gør det umuligt at vide ‘alt’.

I et Herkules-agtigt forsøg på at vide ‘alt’ kan en tilgang være at læse de store ‘komplette’ bøger flere gange. Dette kaster nogle ihær­dige studerende sig ud i, og de kan måske

nå 1-3 gennemlæsninger på et semester. Da mestringen af viden imid­lertid ikke kan opnås ved få gen­ nemlæsninger, er resultatet ofte suboptimalt, både fra et læ­rings­ mæssigt og et tidsmæssigt syns­ punkt. En anden tilgang kan være at læse det klinisk relevante stof med udgangspunkt i kliniske cases, hvilket case-bogen fra FADL’s Forlag er et eksempel på. Dette kan forankre den kliniske viden i virkelighedsnære eksempler og er måske en god måde at opdrage i klinisk tankegang på, men det kan ikke nødvendigvis stå alene.

Der findes en anden tradition for læring og uddannelse. Den tradition går ud på at identificere hvad der er kernepensum, og fokusere på dette. Princippet er at gå efter overblik, sortering og fokus på det væsentlige samt repetition.

Denne bog er netop et bud på en effektiv og efficient måde at læse

10

HVORFOR FOKUSERE PÅ DET MEST ALMINDELIGE?

på. Det betyder, at bogen tilbyder overblik, sortering og oversigter.

Dette medfører også ofte simplificering, hvilket indebærer, at de store linjer fremhæves, frem for at give alle detaljer og nuancer. Der henvises i hvert kapitel til de relevante sider i bøger fra FADL’s Forlag – især bøgerne Medicin (1. udgave) og Kirurgi (1. udgave) – således at du kan læse mere detaljeret efter behov eller interesse.

Forfatterens baggrund Baggrunden for at skrive denne bog er mine personlige erfaringer med medicin-studiet. Jeg har debatteret med mig selv, hvorvidt jeg skulle præsentere det følgende, da jeg ikke ønsker at fremstå selvforherligende, men ikke desto mindre har min studieteknik bidraget til, at jeg gennemførte hele medicinstudiet på Københavns Universitet på fire år, udelukkende med 10- og 12-taller. Jeg nævner blot dette for at illustrere, at dét, der præsenteres i denne bog, har ført til konkrete resultater for både mig og min læsegruppe (som i øvrigt gennemførte studiet på 4½ år). Det skal måske også bemærkes, at vores viden også lader til at omsættes ganske fint i den kliniske virkelighed efter studiet.

Henvisninger og hoved­kilder i denne bog • Medicin; redigeret af Bo Baslund, Ulla Feldt-Rasmussen, Jens Kastrup og Per Soelberg Sørensen; 1. udgave; FADL’s Forlag • Kirurgi; redigeret af Arne Borg­ wardt, Michael Borre, Jens Jørgen Elberg, Vibeke E. Hjortdal, Leif Panduro Jensen, Keld Lauritsen, Jens Christian H. Sørensen og Jacob Steinmetz; 1. udgave; FADL’s Forlag • Medicinske og kirurgiske cases; redigeret af Mads Byskov Grønhøj og Henrik Sjølander; 1. udgave; FADL’s Forlag • Klinisk neurologi og neurokirurgi; redigeret af Olaf B. Paulson, Flemming Gjerris og Per Soelberg Sørensen; 5. udgave; FADL’s Forlag • Obstetrik og gynækologi; Lawrence Impey & Tim Child; 2. danske udgave; FADL’s Forlag • Akut instruks; Dan Brun Petersen m.fl., Akutafdelingen, Holbæk Sygehus • Lægehåndbogen.dk • Uptodate.com

11

HVORDAN DU LÆRER BEDST

I det følgende beskrives denne bogs grundfilosofi, som består af tre dele: Pareto-princippet, Glemsomhedskurven og Multimodal læring. Ud over at være et argument for de indholdsmæssige valg i bogen er der tale om en pædagogisk grundfilosofi – et bud på, hvordan man mest effektivt indlærer det lægevidenskabelige kernepensum.

enske økonom og sociolog Vilfredo Pareto (1848-1923). Det går i korte træk ud på, at 80 % af effekterne på et givet område kommer fra 20 % af årsagerne. Dette gælder på tværs af en lang række områder. Pareto observerede først regelmæssigheden inden for økonomi og biologi. Sidenhen er reglen anvendt i stor udstrækning, især i erhvervslivet. For eksempel er det almindeligt kendt blandt virksomhedsledere generelt, at 80 % af salget kommer fra 20 % Pareto-princippet af varetyperne. På et hospital kan Figur 0.1 Illustration: Pareto-princippet 80/20-reglen eller Pareto-princippet man ofte observere, at ca. 20 % af blev først formuleret af den itali- patienterne tager op til 80 % af ar-

Figur 0.1 Pareto-princippet

12

HVORDAN DU LÆRER BEDST

bejdstiden for plejepersonalet eller lægerne. De 20 og 80 % skal ikke forstås bogstaveligt; det kunne f.eks. være 10 % og 60 %. Det væsentlige er, at der er tale om en signifikant disproportion, se Figur 0.1.

80/20-regelmæssigheden kan observeres inden for mange områder i den kliniske dagligdag. Som det ses af figuren ovenfor, viser det sig, at ca. 20 % af de sygdomme (diagnoser), man studerer på lægestudiet, står for 80 % (eller flere) af de patienter, man møder i virkeligheden. Det er netop disse ca. 20 % af primærklager og sygdomme, der er det mest almindelige, og dermed fokus for denne bog. Det er også de 20 % mest almindelige tilstande, der sigtes på med det klassiske mundheld om differentialdiagnostik:

gaver mv. Og ude i virkeligheden er de mest almindelige diagnoser, pa­ti­enttyper og behandlinger nu en­gang dét, vi beskæftiger os mest med, især som basislæger.

Derfor fokuseres i denne bog på at videregive det centrale (lad os kalde det kernepensum) omkring hver af de mest almindelige primærklager og sygdomme, som man møder på et hospital.

Det skal bemærkes, at man som basislæge naturligvis også bør kende til de mere sjældne tilstande, hvor hurtig handling er afgørende.

Derfor er medtaget enkelte mere ualmindelige sygdomme i denne bog som f.eks. meningitis.

Ved lyden af hove i skoven bør man tænke først på heste, snarere end på zebraer.

I 1885 postulerede den tyske psykolog Herman Ebbinghaus, at mennesker har tendens til at halvere erindringen af noget nyligt indlært inden for nogle dage eller uger, medmindre man bevidst repeterer eller gennemgår det inden for den samme periode.

At man bør repetere pensum for at kunne huske det, er nok ikke den store overraskelse for en studerende. Men Ebbinghaus gik videre og postulerede, at de bedste metoder for at øge hukommelsen var dels at bruge mnemoteknikker (f.eks. huskeregler), og dels at bruge såkaldt spaced repetition: For hver repetition

Ok, de 20 % mest almindelige sygdomme er udvalgt – gælder det så om at kunne alt om dem? Næppe.

Jeg vil påstå, at godt 20 % af pensum giver dig 80 % af den viden, der skal til for at klare sig udmærket igennem eksamen, og 20 % af viden om en given sygdom udgør 80 % af det, man bør vide som basislæge.

Husk på, at eksaminatorer også stiller sig selv spørgsmålet: “Hvad er det mest centrale i dette fag?”, når de skal definere eksamensop-

Glemsomhedskurven

HVORDAN DU LÆRER BEDST

13

Typisk glemsomhedskurve for nyindlært information Først indlært

Repeteret

Retention i hukommelsen

100%

90%

80%

70%

60% 0

1

2

3

4

5

6

7

Dage

Figur 0.2 Glemsomhedskurven og spaced repetition

øges det optimale interval, før den næste repetition er nødvendig.

Spaced repetition er altså en væsentlig del af den optimale måde at lære og huske på. Jeg vil påstå, at nogle studerende bruger for lidt tid på at repetere kernepensum og for meget tid på at læse mindre vigtige detaljer i store bøger. Det er derfor en selvstændig pointe ved at læse efter en mindre bog: at den er kortfattet og derfor kan læses på kortere tid, hvilket frigiver tid til at repetere samt til at supplere med andre læringsmodaliteter.

Multimodal læring Ud over fokus på det væsentlige og repetition er det centrale for at

læse effektivt at benytte sig af flere forskellige modaliteter, der supplerer hinanden. Dermed udnyttes en større del af hjernens forskelligartede processerings-modaliteter, og det er min erfaring, at viden forankres bedre og hurtigere.

I tillæg til at læse denne bog flere gange og supplere i større bøger efter behov og interesse vil jeg derfor anbefale at benytte dig af en læsegruppe samt andre læringsmodaliteter som f.eks. ANKI, Quizlet og Picmonic.

ANKI er japansk for “learning by heart” eller dét at “lære udenad”. Og med de over > 2.000 skrifttegn, som japanere skal lære for at læse avisen og fungere som voksne mennesker, er det noget, de ved meget om. ANKI

14

HVORDAN DU LÆRER BEDST

er et gratis værktøj til spaced repetition. Forskning i hukommelse har vist, at man kan overvinde “glemsomhedskurven” ved at reinforce viden, netop lige inden man glemmer den. ANKI tilbyder en simpel, men kraftfuld algoritme til netop dette. Den webbaserede udgave er gratis, mens den integrerede smartphone-app koster 165 kr. eller deromkring. Anbefales!

Quizlet er et andet vende­kort­ system med tilhørende app. Her er både onlinedelen og appen gratis. Jeg synes faktisk designet og funktionaliteten er bedre end ANKI, men de har ikke ANKI’s algoritme til spaced repetition. Til gengæld kan man søge sig frem til flere decks lavet af danske medicinstuderende.

Picmonic er et visuelt memoreringsværktøj, der benytter sig af gakkede billeder kombineret med visiospatial hukommelse og huskeregler. Kortene er relevante for pensum til hele bachelordelen (sv.t. den amerikanske lægeeksamen: USMLE step 1). Desuden har det stor relevans for hele farmakologi- og sygdomslærepensum mv. på kandidatuddannelsen. Ret underholdende måde at lære på!

Når man står over for en konkret eksamen, vil jeg herudover anbefale at læse og øve tidligere eksamenssæt grundigt og mange gange.

Dels fordi det giver et uvurderligt indblik i fagets struktur og prioriteringer, men også fordi det er en god måde at tilegne sig fagets sprog og terminologi på.

15

HVAD ER DET MEST ALMINDELIGE?

Det fundamentale koncept i denne bog er at fokusere på det mest almindelige. Men hvad er det mest almindelige?

Denne bog anskuer verden, som en basislæge eller en introduktionslæge på et hospital anskuer den.

Her møder man grundlæggende patienterne ud fra to forskellige perspektiver: A. Akutmodtagelsen og initial plan B. Gennemgang, udredning og plan ud fra (tentativ) diagnose Bogen er derfor overordnet inddelt efter de ovenstående perspektiver.

Hvert kapitel indeholder den vigtigste information, man bør kende til for en af de mest almindelige primærklager eller diagnoser/tilstande.

A. Det mest alminde­ lige i akutmodtagelsen Stort set alle patienter i Danmark er visiteret på den ene eller anden måde, når de ankommer til et hospital. Det

betyder, at de ankommer med en primærklage som udgangspunkt for diagnostik og behandling. Der findes i skrivende stund kun sparsomme data i Danmark omkring frekvensen af forskellige primærklager, men her er et overblik baseret på nogle af de bedste tilgængelige data fra Danmark, Figur (A).

Det mest almindelige er markeret i figuren med rødt. På højre side er der en arealgraf, og arealet af hvert “rektangel” skal ses ift. arealet af de andre “rektangler”. Således er f.eks. dyspnø langt mere almindeligt end hovedpine som primærklage i en akutmodtagelse. Alt i alt estimeres det således, at 21 primærklager udgør over 80 % af henvendelserne til akutmodtagelserne i Danmark (det samlede areal af røde rektangler ift. hele arealet af Figur (A)). Disse 21 primærklager er således det mest almindelige i akutmodtagelsen og kan genfindes i del A af denne bog.

Bemærk, at nogle primærklager har yderligere underinddelinger, og der er derfor flere end 21 afsnit i del A af bogen.

16

, Carter-Storch et al., DMJ 2010

A Figur (A) De mest almindelige primĂŚrklager i akutmodtagelsen

Kilde: Admissions to emergency department may be classified into specific complaint categories

Kilde: Admissions to emergency department may be classified into specific complaint categories, Carter-Storch et al., DMJ 2010

Figur (A) De mest almindelige primĂŚrklager i akutmodtagelsen

HVAD ER DET MEST ALMINDELIGE? Kapitlerne i del A er formateret efter SOAP-konceptet (Story, Objektivt, Analyser og Plan) der i rækkefølge svarer til et standard-journalkoncept og rækkefølgen af den kliniske tankegang omkring en patient. Desuden findes underafsnittet Differentialdiagnostik i den rækkefølge det er mest relevant (afhængigt af om diagnosen typisk stilles ud fra Story og/eller Objektivt eller kræver Analyser).

B. De mest alminde­lige sygdomme blandt indlagte Denne del af bogen tager udgangspunkt i en (tentativ) diagnose og er relevant for diagnosebaseret gennemgang, udredning og plan. Her er vi enten kommet lidt videre med patienten, eller den tentative diagnose var klar ved præsentationen.

Perspektivet er afgrænset til de patienter, der rent faktisk indlægges på et hospital til udredning og/ eller behandling. Her er det mest almindelige, Figur (B).

Her ses igen en arealgraf på højre side, så arealet af hvert rektangel skal sammenlignes relativt med arealet af de andre rektangler. De 50 mest almindelige diagnoser/ tilstande (røde rektangler) står således for > 75 % af alle indlæggelser. Bemærk, at resultatet ville være anderledes, hvis man i stedet

17

betragtede ambulante besøg på specialafdelinger eller besøg hos alment praktiserende læge i primærsektoren. Men perspektivet i denne bog er netop de indlæggelseskrævende patienter, man konfronteres med som yngre læge på et hospital i Danmark. Dette er i øvrigt i store træk det pensum, man bliver stillet til regnskab for på den kliniske del af medicinstudiet, idet sigtet netop er at uddanne basislæger.

Det mest almindelige anskues ud fra en generel betragtning på tværs af specialer. Det betyder, at der er relativt flere kapitler i denne bog inden for specialer med stort volumen af indlagte patienter, f.eks. kardiologi og gastroenterologi.

Infektionsmedicin, endokrinologi og til dels uro-/nefrologi har en ganske stor andel andet/uspecifikt. Det skyldes bl.a. begrænsninger i den måde, data rapporteres på til Danmarks Statistik. Desuden anvendes disse afdelinger flere steder i Danmark til generelt internmedicinske patienter.

Afgrænsning: “Det mest almindelige” blandt voksne somatiske hospitalsindlagte Det er væsentligt at pointere, at denne bog netop ikke tager udgangspunkt i almen praksis eller i speciallægeambulatorier. Ved an­

18

kirurgi

Obsgyn.

tologi

logi

B Figur (B) De mest almindelige primærdiagnoser for indlagte >15-årige i Danmark

sygdomme sygdomme

Note: Psykiatri er ikke med idet denne bog fokuserer på somatisk sygdom. Obstetrik er ekskluderet, da disse patienter visiteres direkte til OB-GYN specialafdeling. Dermatologi, oftalmologi og thoraxkirurgi har ganske få indlæggelser (tilsammen 13.000). Desuden er uspecifikke ”obs.” diagnoser ekskluderet Kilde: Danmarks Statistik

Figur (B) De mest almindelige primærdiagnoser for indlagte > 15-årige i Danmark, angivet i tusinde

HVAD ER DET MEST ALMINDELIGE? komst akut til et hospital i Danmark har patienten i udgangspunktet en indlæggelseskrævende tilstand, idet han eller hun er blevet visiteret dertil. I almen praksis er det mest almindelige en helt anden størrelse, primært fordi borgerne her i udgangspunktet er raske eller kronikere, der kommer til ambulante kontroller mv. I speciallægeambulatorier er der netop tale om kronikere, der kommer subakut til videre udredning eller kontrol. Også her er populationen en anden.

19

Denne bog omhandler kun > 15-årige somatiske patienter, idet børn hhv. psykiatriske patienter de fleste steder i Danmark modtages og indlægges på specialafdelinger i hhv. pædiatri og psykiatri. Pædiatriske overvejelser er derfor generelt ikke medtaget eksplicit i denne bog. Efter samme rationale er ligeledes fødsler og graviditetskomplikationer ekskluderet, idet de typisk modtages og indlægges direkte på obstetrisk-gynækologiske afdelinger.