Page 1

ΠΡΟΦΙΛ ΠΡΟΦΙΛ

Ο οο διοικητής Τζουζέπε Καρόνε Ο πιο πιο καλός καλός διοικητής

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ Πασχάλης Αποστολίδης Σταύρος Ευαγγελάτος Πασχάλης Αποστολίδης

ΡΕΠΟΡΤΑΖ EUROPEAN 4ο HEALTH 4ο Clinical Clinical FORUM Research Research Conference Conference GASTEIN Think Tank κλινικές Οι πολιτικές Υγείας Think Tank για για κλινικές µελέτες σε σταυροδρόμι µελέτες

w ww ww w .. vv ii rr uu ss .. cc oo m m .. gg rr II SS SS N N :: 22 22 44 11 -- 00 99 66 11

Αφιέρωµα Αφιέρωμα

S

S PO

ES

X+7

R

P

P

ΚΕΜΠ. KAΛΛΙΘΕΑΣ

561

SS POS RE

T

21-0114

Εµβόλια Ογκολογία

T

035 ///ΙΣεπτέμβριος-Οκτώβριος Ιανουάριος-Φεβρουάριος 2016 045 2017 /// ###035 Ιανουάριος-Φεβρουάριος 2016

ISSN: 2241-0961 2241-0961 ISSN:

0 34 5

## ΙΣΙΑΑΕΝΝ Φ Π---Φ ΟΕΕΚΒΒΤ 22 00 11 676


GRCY-GRC-C-NPS-1016-038854


998/GR/12-01//1003(3)

ΕΞΕΛΙΣΣΟΥΜΕ ΤΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ. ΒΕΛΤIΩΝΟΥΜΕ ΤΗ ΖΩΗ.

ΓΙ’ ΑΥΤΟ ΕΙΜΑΣΤΕ ΕΔΩ.

Η Gilead Sciences είναι μια πρωτοπόρος βιοφαρμακευτική εταιρεία η οποία ερευνά, αναπτύσσει και διαθέτει καινοτόμες θεραπείες σε τομείς με σημαντικά θεραπευτικά κενά. Αποστολή της εταιρείας είναι να προάγει τη θεραπευτική φροντίδα των ανθρώπων που πάσχουν από ασθένειες απειλητικές για τη ζωή σε όλο τον κόσμο. Η Gilead εστιάζει τους πρωταρχικούς στόχους της στα αντιικά (φάρμακα κατά των ιών HIV/ AIDS και των χρόνιων ηπατιτίδων), στις ασθένειες του αναπνευστικού (όπως η γρίπη και η κυστική ίνωση) και πρόσφατα στον τομέα της Αιματολογίας/ Ογκολογίας. Σήμερα, το 51% των εργαζομένων μας απασχολείται στο τμήμα Έρευνας και Ανάπτυξης. Το ποσοστό αυτό καταδεικνύει τη μακρόχρονη αφοσίωσή μας στην επιστημονική καινοτομία.

1


œΠΕΡ

ΟΜΕΝΑ

8 Προφίλ Τζουζέπε Καρόνε 10 Συνέντευξη Σταύρος Ευαγγελάτος 16 Συνέντευξη `΄ernek Jacek Glinka & Milan C

22

21 Αφιέρωμα Ογκολογία 22 Ρεπορτάζ ESMO 2017: Αισιόδοξα μηνύματα και προβληματισμοί 26 Συνέντευξη Γιώργος Καπετανάκης 34 Ρεπορτάζ Καρκίνος της ουροδόχου κύστης: Η ανοσοθεραπεία αλλάζει το πεδίο 38 Ρεπορτάζ HER2-θετικός πρώιμος καρκίνος μαστού: «Ξετρυπώνοντας» τα «κρυμμένα» καρκινικά κύτταρα

10

42 Άρθρο Εμ. Σαλούστρος Η φροντίδα εφήβων και νεαρών ενηλίκων με καρκίνο 46 Άρθρο Γ. Σαμέλης Θεραπευτικές εξελίξεις στο σάρκωμα μαλακών μορίων 48 Infographic Σωματικό βάρος και κίνδυνος καρκίνου 50 Άρθρο Φλ. Σταυρίδη, MD Ουροθηλιακό καρκίνωμα

045

# ΣΕΠ-ΟΚΤ 2017 τιμή τεύχους 10€

2

26 ΓΕΝΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Κωνσταντίνος Ουζούνης ouzounis.k@ethosmedia.eu

ΣΥΝΤΑΚΤΕΣ - ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ: Δήµητρα Ευθυµιάδου efthymiadou.d@ethosmedia.eu

ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ: Νατάσσα Λαζαράκου lazarakou.n@ethosmedia.eu

Ιοκάστη Αλειφεροπούλου aliferopoulou.i@ethosmedia.eu

ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ: Αιμίλιος Νεγκής negis.e@ethosmedia.eu

KEY ACCOUNT MANAGER: Χρήστος Χαραλαμπάκης charalampakis.c@ethosmedia.eu

ΑΡΧΙΣΥΝΤΑΚΤΡΙΑ: Βασιλική Αγγουρίδη agouridi.v@ethosmedia.eu

ΥΠΟΔΟΧΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ: Δέσποινα Ροπόδη ropodi.d@ethosmedia.eu

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017


Για περισσότερες πληροφορίες επισκεφτείτε την ιστοσελίδα www.bms-greece.gr


œΠΕΡ

ΟΜΕΝΑ

52 Άρθρο Δρ. Γ. Ι. Πισσάκας Η Ακτινοθεραπεία στην Ελλάδα σήμερα

66

60 Άρθρο Δρακούλης Γιαννουκάκος Γενετική του καρκίνου των ωοθηκών 62 Άρθρο Θ. Δημόπουλος & E. Κατωδρύτου Multiple Myeloma Forum 64 Infographic Παγκόσμια αύξηση της επιδημίας του καρκίνου 65 Infographic Κάπνισμα: Το πραγματικό κόστος 66 Ρεπορτάζ European Health Forum Gastein: Οι πολιτικές Υγείας σε σταυροδρόμι

52

72 Άρθρο Έρπης ζωστήρας 74 Ρεπορτάζ Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος τύπου Β 76 Άρθρο Δ. Κλημεντίδης Αλληλεπιδρούν τα εμβόλια με τα φάρμακα;

82

82 Άρθρο Δρ. Θάνος Ε. Ασκητής  6 στους 10 άνδρες αδυνατούν να ελέγξουν την εκσπερμάτισή τους 87 Virus 92 Ραντεβού Υγείας 94 Χρηματιστήριο Ανάλυση VRS

ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ - ΔΙΟΡΘΩΣΗ: Αμαλία Λούβαρη louvari.a@ethosmedia.eu

ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΚΟ: Πόπη Καλογιάννη popikalogianni@gmail.com

ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΉ ΥΠΟΣΤΉΡΙΞΗ: Γιούλη Μουτεβελή mouteveli.g@ethosmedia.eu

ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΑ: Θεόδωρος Αναγνωστόπουλος Shutterstock

ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ & ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: Κωνσταντίνος Σαλβαρλής salvarlis.k@ethosmedia.eu

ΕΚΤΎΠΩΣΗ - ΒΙΒΛΙΟΔΕΣΙΑ: IRIS ΕΚΤΥΠΩΣΕΙΣ Α.Ε.Β.Ε.

ΙΔΙΟΚΤΗΣΊΑ:

Θεσσαλίας 29, 174 56 Άλιμος

ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ: Μαριάννα Μονόπωλη monopoli.m@ethosmedia.eu

T: 210 9984950, Φ: 210 9984953 E: info@virus.com.gr • www.virus.com.gr • www.phb.com.gr • www.ethosmedia.eu • www.ethosevents.eu • www.alivemag.gr • www.hrima.gr • www.insuranceworld.gr

ISSN: 2241-0961

œœ Απαγορεύεται αυστηρά η αναδημοσίευση φωτογραφιών και ύλης, ή μέρος αυτής, και η καθ’ οιονδήποτε τρόπο εκμετάλλευσή τους, χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη

4

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017


τρία βήματα για να αλλάξουμε το διαβήτη BHMA 1. ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΕ ΤΟΝ ΚΙΝΔΥΝΟ • Ο διαβήτης Τύπου 1 συνήθως εμφανίζεται σε άτομα κάτω των 20 ετών • Ο διαβήτης Τύπου 2 συνήθως προσβάλει άτομα άνω των 40 που δεν ασκούνται τακτικά

ΕΠΙΒΑΡΥΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 2:

> 40 ετών

παχυσαρκία

οικογενειακό ιστορικό

καταγωγή

BHMA 2. ΑΚΟΛΟΥΘHΣΤΕ ΥΓΙΕΙΝΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ • • • • •

Καταναλώνετε πολλά φρούτα και λαχανικά Μειώστε τα κορεσμένα λιπαρά που βρίσκονται στο βούτυρο, το τυρί, το αφρόγαλα και το λιπαρό κρέας Καταναλώνετε λιγότερη ζάχαρη Κάντε ένα πρόγραμμα διατροφής με τον γιατρό σας Προσπαθήστε να χάσετε βάρος: η απώλεια 0.5–1.0 kg την εβδομάδα θεωρείται ασφαλής και υγιεινή

ΒΑΣΙΣΤΕ ΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΣΑΣ ΣΕ ΥΓΕΙΝΑ ΓΕΥΜΑΤΑ ΧΑΜΗΛΑ ΣΕ ΛΙΠΑΡΑ ΟΠΩΣ:

φρούτα και λαχανικά

δημητριακά ολικής αλέσεως

κρέας και ψάρια

γαλακτοκομικά

BHMA 3. ΑΣΚΗΘΕΙΤΕ ΤΑΚΤΙΚΑ Η τακτική άσκηση βοηθάει να κρατηθούν τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα σταθερά, μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης χρόνιων ασθενειών και βελτιώνει το αίσθημα της ευεξίας. Δεν χρειάζεται να είναι έντονη. 10.000 βήματα τη μέρα μόνο, συνισφέρουν στην ασκηση που συνιστούν οι ειδικοί.

ΣΥΜΒΟΥΛΕΣ ΓΙΑ ΝΑ ΞΕΚΙΝΗΣΕΤΕ:

ξεκινήστε ήπια

30' x 3 φορές την εβδομάδα

διασκεδάστε

αναζητήστε σχετικά app


œEDITΟRIAL

Άρχισε η τελική, ηση... αντίστροφη μέτρ

Όλα δείχνουν ότι πηγαίνουμε απότομα στην άλλη άκρη του εκκρεμούς. Κι αυτό θα έχει συνέπειες τόσο για τους ασθενείς όσο και για τον φαρμακευτικό κλάδο

6

αίο. Μια μεγάλη συνέβη το απευκτ ς μέ αμ γρ ία οι τές ύρει μια θεραπε άφονταν αυ γνωστό ότι αποσ Την ώρα που γρ ε αν έκ η e, ch ησ τρ Ro μέ η ιρεία, τροφη τοδοτεί την αντίσ φαρμακευτική ετα κίνηση που σημα ια Μ Υ! πείες. ΠΥ ρα θε ΕΟ ς ν με το της από νέες, καινοτό ις στ ν την άνω λή Ελ ν τω om.gr γνωρίζετε για την πρόσβαση ραφία στο Virus.c ογ θησαν θρ ήφ αρ ν ελ υ τη ε πο είτ α μβεί, με τα μέτρ Όσοι παρακολουθ συ να τό αυ ου θε άκων στη τική ζήτημα χρόν είσοδο νέων φαρμ ποψή μου. Ήταν ν τη ά ορ αφ ον μήνες, όσ τους τελευταίους θύνη Υ. ΠΥ αβε τελικά την ευ ΕΟ λίστα του ον η Roche ανέλ όσ σει Εφ νή ίς. κι νε ξε η κα ι πε την είχαν ήδ Μικρό το κακό, θα υς ασθενείς, που το για ς ία πε ρα θε vartis. για το κόστος της ραπεία από τη No ές. ι εναλλακτική θε χε che θα είναι μικρ άρ Ro υπ ς ού τη αφ ση ι νη κα κί ν τη ό ές απ τικ ευ ες συνέπειες ς φαρμακ νός. Όλες οι ξένε Πράγματι, οι άμεσ γο γε νο υς μέ το νω ά μο ικ τα κεντρ εί ένα με η επικοινωνία με Όμως, δεν αποτελ αβρασμό, καθώς αν σταται αδύνατον σε θί αι κα ο είν σι εις αί επιχειρήσ θεσμικό πλ νο με τά ισ υφ το με ότι ικό διάστημα! δείχνει ξεκάθαρα για άγνωστο χρον α, ακ ρμ ν σχεδόν φά α νέ ν νείς απολάμβανα να κυκλοφορήσου , οι Έλληνες ασθε ια όν ήθως με χρ υν ί –σ επ ι, ία ότ πε ευτική θερα ακ Η αλήθεια είναι ρμ φα ς ου είδ ν, υπήρξαν ελάση σε κάθε οδο των μνημονίω ελεύθερη πρόσβα ρί πε ν τη ι χής κα η χή. Ακόμ στος της συμμετο μηδαμινή συμμετο άλλαξε ήταν το κό υ απο ες νο ερ μό ότ το σι ι εις, κα πολύ πλου χιστες παρεμβάσ σε άλλες χώρες, υ πο α ώρ . ν ία Τη . ολ δυσκ γορίες σε αρκετές κατη μηριωμένα και με όσβαση γίνεται τεκ εκκρεμούς. Κι πρ υ η το ς, ρη μα άκ κή λη δι πό τη ότομα στην άλ απ ε υμ ίνο γα ν φαρμακευτιτο πη ι νείς όσο και για Όλα δείχνουν ότ θε ασ υς το για πειες τόσο αυτό θα έχει συνέ οφη μέτρηση... η τελική, αντίστρ ε χισ κό κλάδο. Άρ

Αιμίλιος Νεγκής

editorial

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017


7


œΠΡΟΦΙΛ

Τζουζέπε Καρόνε*

Ο «Ρυθμιστής» της Υγείας Ο αυστηρός Ιταλός εκπρόσωπος της Ευρωπαϊκής Επιτροπής στον τομέα της υγείας, που όλοι θα ήθελαν να έχουν… από κοντά, αλλά λίγοι τον συναντούν τετ-α-τετ.

της Δήμητρας Ευθυμιάδου

8

Ό

σοι ακούνε το όνομά του φέρνουν στο μυαλό τους τις περικοπές, τα κουρέματα αλλά και τις, κατά καιρούς, νέες υποχρεώσεις που γεννιούνται στον τομέα της υγείας. Πολλοί, μάλιστα, τρέμουν κάθε φορά που πατά το πόδι του στη χώρα μας, αφού περιμένουν με κάθε του επίσκεψη νέες οδηγίες. Ο Ιταλός Τζουζέπε Καρόνε, που είναι ο επικεφαλής εκπρόσωπος της Ευρωπαϊκής Επιτροπής στην «παρέα» των δανειστών για θέματα μεταρρύθμισης της υγειονομικής περίθαλψης και συνταξιοδοτικών παροχών, σίγουρα δεν είναι εύκολη υπόθεση. Είχε αφήσει, άλλωστε, νωρίτερα τα ίχνη του στην Πορτογαλία, που επίσης έχει περάσει τη βάσανο των μνημονίων και των περικοπών. Ο μικροκαμωμένος Ιταλός τεχνοκράτης θεωρείται ένας από τους απαιτητικότερους εκπροσώπους των δανειστών στον τομέα της υγείας. Καθόλου τυχαία, βέβαια, αν σκεφτεί κανείς ότι διαθέτει μεγάλη εμπειρία στον χώρο των οικονομικών της υγείας στην Ευρώπη, αφού, εκτός των άλλων, έχει κάνει εκτενείς αναλύσεις σχετικά με τις οικονομικές και δημοσιονομικές επιπτώσεις της γήρανσης του πληθυσμού, εστιάζοντας σε ζητήματα που σχετίζονται με τον εκσυγχρονισμό των συστημάτων συνταξιοδότησης και υγειονομικής περίθαλψης και τον αντίκτυπο της

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017

δημογραφικής αλλαγής στο αναπτυξιακό δυναμικό. Όσοι τον υποστηρίζουν θεωρούν πως έχει μακροπρόθεσμη οπτική προς το μέλλον. Από την άλλη, όσοι τον μέμφονται θεωρούν ότι τα πάντα για τον κύριο Καρόνε είναι αριθμοί, που υπολογίζονται στο χαρτί και σε excel, και ελάχιστη σημασία έχει πώς εμφανίζονται στην πράξη και στη ζωή των πολιτών. Ένα είναι βέβαιον: πίσω από τα χαμόγελα υποδοχής που του επιφυλάσσουν οι Έλληνες αξιωματούχοι στην κάθε τους συνάντηση, κρύβεται φόβος για τις νέες απαιτήσεις ή εμπνεύσεις του κυρίου Καρόνε. Εξάλλου, δεν υπάρχει έμπνευση Καρόνε χωρίς περικοπές, λένε όσοι τον έχουν γνωρίσει από κοντά. Και σίγουρα έχει γνωρίσει πολλούς στην επταετία παρουσίας του στη χώρα μας, αφού ασχολείται με τον τομέα της υγείας της Ελλάδας από το 2010, όταν μπήκαν στη ζωή μας τα μνημόνια. Πρόκειται, πάντως, για το πρόσωπο που όλοι θα ήθελαν να έχουν… από κοντά, αλλά λίγοι τον συναντούν τετ-α-τετ και ανταλλάσσουν λίγες κουβέντες παραπάνω. Ο Τζουζέπε Καρόνε, άλλωστε, δεν φημίζεται και για τα χαμόγελά του. Όσοι έχει τύχει να συνομιλήσουν μαζί του και έχουν κάτσει στο ίδιο τραπέζι, περιγράφουν έναν σχεδόν αγέλαστο τύπο, που περιορίζεται σε ελέγχους σε όλους τους τομείς της Υγείας.


*Εκπρόσωπος της Ευρωπαϊκής Επιτροπής για θέματα μεταρρύθμισης της υγειονομικής περίθαλψης και συνταξιοδοτικών παροχών

Όμως υπάρχουν και εκείνοι που πιθανώς να θέλουν την εύνοια του Ιταλού Τροϊκανού και ισχυρίζονται ότι ο Καρόνε και χαμογελαστός είναι και απολαμβάνει την παρουσία του στη χώρα μας. Είναι οι ίδιοι που περιγράφουν τον εκπρόσωπο των δανειστών σαν έναν άνθρωπο που του αρέσει να απολαμβάνει και τις χαρές της Ελλάδας, καθώς δεν χάνει ευκαιρία –όπως λένε– να βγαίνει έξω ακόμη και με Έλληνες, προκειμένου να γευθεί και σε απλά ταβερνάκια τις γευστικές λιχουδιές της χώρας μας. Βέβαια είναι ο ίδιος άνθρωπος που κάθεται δίπλα στους Έλληνες υπουργούς Υγείας και δεν διστάζει, ως άλλος «αυτοκράτορας», να υψώνει και τη φωνή του. Είναι χαρακτηριστικό το ότι έχει χρειαστεί να ακολουθηθεί... διπλωματική τακτική από τους εκάστοτε υπουργούς για να «ψηθεί» ο κύριος Καρόνε και να μην εισηγηθεί νέα μέτρα κατά του συστήματος υγείας της χώρας μας. Γι’ αυτό, όσοι τον γνωρίζουν υποστηρίζουν πως ο «κύριος Τρόικα» δεν παίρνει από λόγια. Μπορεί μπροστά να χαμογελά και να μοιάζει να συμφωνεί με τους συνομιλητές του, αλλά στο τέλος θα κάνει το δικό του και θα εισηγηθεί νέες περικοπές. Εξάλλου, είναι το ίδιο πρόσωπο που είχε εισηγηθεί, από την πρώτη στιγμή, άγριες περικοπές στα φάρμακα, καθώς θεωρού-

σε ότι οι Έλληνες έχουν πολλά... δωρεάν φάρμακα σε σύγκριση με την υπόλοιπη Ευρώπη και οι συμμετοχές που πληρώνουν είναι μικρές. Στους υπολογισμούς του αυτούς, πάντως, ο κύριος Καρόνε μάλλον δεν είχε ελέγξει τους μισθούς που καταβάλλονται στη χώρα μας… Όσοι συνεργάζονται μαζί του υποστηρίζουν πως ο Τζουζέπε Καρόνε είναι ένας άκρως λεπτολόγος τεχνοκράτης και θέλει να βλέπει τα πάντα σε τάξη. Πρόσφατα, μάλιστα, ο κύριος Καρόνε «εκμυστηρευόταν» σε υψηλόβαθμο στέλεχος του τομέα της υγείας ότι, παρότι ασχολείται με το θέμα μας εδώ και τόσα χρόνια, ακόμη «δεν έχουμε μάθει ως χώρα να είμαστε οργανωμένοι» και να κρατούμε στοιχεία και δεδομένα με ακρίβεια για δαπάνες σε ΕΟΠΥΥ και νοσοκομεία. Όταν ο Έλληνας συνομιλητής του επιχείρησε να επιχειρηματολογήσει υπέρ της χώρας μας, ο συντηρητικός Καρόνε τού ανταπάντησε –πριν ακόμη προλάβει να ολοκληρώσει– πως ακόμη περιμένει κάτι στοιχεία που είχε ζητήσει… Έλεγε δε, με μια δόση ειρωνείας, πως πλέον έχει συνηθίσει να μην παίρνει όλα όσα θέλει από τους Έλληνες, με αποτέλεσμα να αναγκάζεται να βάζει τα τεχνικά κλιμάκια να αναζητούν στοιχεία που αποκρύπτονται, είτε για τον ΕΟΠΥΥ είτε για τα νοσοκομεία.

Άλλοι ωτακουστές, πάλι, περιέγραφαν στο PhB ότι ο Τζουζέπε Καρόνε αντιμετώπιζε, κατά καιρούς, με την ίδια ειρωνεία το γεγονός ότι οι Έλληνες αξιωματούχοι με τους οποίους συνεργάζεται «δεν ξέρουν καν καλά αγγλικά, ώστε να μπορεί να συζητήσει με την… ησυχία του τα θέματα της Υγείας». Ο αυστηρός Ιταλός εκπρόσωπος της Ευρωπαϊκής Επιτροπής, πάντως, δεν κρύβει τον συντηρητισμό του σε κανένα του βήμα. Ούτε στα οικονομικά της Υγείας, αλλά ούτε και στο… ντύσιμο και τη συμπεριφορά του. Η ενδυματολογική του προσέγγιση, άλλωστε, θυμίζει μάλλον έναν άνθρωπο του παρελθόντος, καθώς επιλέγει συνήθως γκρι ή μπλε σκούρα συντηρητικά κοστούμια, με τις ανάλογες καζάκες ή πουλόβερ. Ενδεικτικό του προφίλ που θέλει να διατηρεί ο μεσήλικας κ. Καρόνε είναι και το γεγονός πως δεν του αρέσουν οι φωτογραφίες και προσπαθεί να αποφεύγει τα φλας των φωτογράφων. Γι’ αυτό και δεν κυκλοφορούν και ενσταντανέ από την παρουσία του στη χώρα μας. Το ζήτημα όμως είναι πως, παρά τις όποιες προσπάθειες των Ελλήνων συνομιλητών του, οι άγριες προθέσεις του σκληρού Τροϊκανού δεν έχουν καμφθεί μέχρι στιγμής. Τώρα, το αν στο μέλλον καμφθούν είναι μάλλον άγνωστο, αλλά μέχρι τότε πιθανώς να έχουμε βγει από τα μνημόνια…•••

9


œΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

«Έχουμε ανοίξει πολλά μέτωπα με τη διαφθορά» Συνέντευξη: Δήμητρα Ευθυμιάδου Φωτογραφίες: Θεόδωρος Αναγνωστόπουλος

Ό

ταν δημιουργήθηκε το Σώμα, επί υπουργίας Αλέκου Παπαδόπουλου, οι ελεγκτές είχαν γίνει γνωστοί στο Πανελλήνιο ως «ράμπο υγείας». Οι ελεγκτές-«ράμπο», δηλαδή, από το μικροσκόπιο των οποίων θα περνά κάθε ευρώ που διακινείται στον τομέα της υγείας. Σήμερα, το Σώμα Επιθεωρητών Υπηρεσιών Υγείας και Πρόνοιας (ΣΕΥΥΠ) θεωρείται το όργανο που ξεσκονίζει κάθε δαπάνη της υγείας, προκειμένου να εντοπίσει τυχόν ατασθαλίες και κατασπατάληση δημόσιου χρήματος. Ο επικεφαλής του Σώματος, γενικός επιθεωρητής του ΣΕΥΥΠ, Σταύρος Ευαγγελάτος, δίνει μία από τις σπάνιες συνεντεύ-

10

ξεις του στο PhB, δεδομένου ότι –όπως ισχυρίζεται και ο ίδιος– είναι υπηρεσιακός παράγοντας και δεν συνηθίζει να μιλά σε ΜΜΕ. Ο κύριος Ευαγγελάτος αποκαλύπτει στο PhB τα ευρήματα του Σώματος στον τομέα του φαρμάκου, τις πλασματικές συνταγογραφήσεις ακριβών σκευασμάτων (ΦΥΚ) που έχουν υποπέσει στην αντίληψη των ελεγκτών, την κατευθυνόμενη συνταγογράφηση αλλά και τα ραδιοφάρμακα που πωλούνται σε διαφορετικές τιμές. Αποκαλύπτει επίσης ποιους Οργανισμούς θα ελέγξει το ΣΕΥΥΠ το επόμενο διάστημα, ενώ θεωρεί ότι ο χώρος με τις περισσότερες ατασθαλίες είναι οι προμήθειες των δημόσιων νοσοκομείων.

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017


Σταύρος Ευαγγελάτος* *Γενικός Επιθεωρητής του ΣΕΥΥΠ 11


œΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Από τον Ιούνιο του 2014 έχουν εκδοθεί περί τις 1.250 εντολές ελέγχου σε επιθεωρητές και έχουν υποβληθεί 720 πορίσματα

EΡ_Βρίσκεστε στη θέση αυτή εδώ και περίπου τρία χρόνια. Πόσοι έλεγχοι έχουν πραγματοποιηθεί στο διάστημα αυτό; ΑΠ_Από τον Ιούνιο του 2014 έχουν εκδοθεί περί τις 1.250 εντολές ελέγχου σε επιθεωρητές και έχουν υποβληθεί 720 πορίσματα. Υπάρχει μια πολύ έντονη ελεγκτική δραστηριότητα, όπως γίνεται αντιληπτό. EΡ_Σε σύγκριση με το παρελθόν, τώρα που διαθέτετε περισσότερους επιθεωρητές, μετά τη μετακίνηση προσωπικού στο ΣΕΥΥΠ, πόσο έχουν αυξηθεί οι έλεγχοι; ΑΠ_Οι έλεγχοι του ΣΕΥΥΠ έχουν σαφώς αυξηθεί σε σύγκριση με το παρελθόν και, ως γνωστόν, περιλαμβάνουν υποθέσεις που σχετίζονται τόσο με τον δημόσιο τομέα της υγείας και της πρόνοιας όσο και με τον ιδι-

ωτικό τομέα, που είναι ευρύτατος, γεγονός που καθιστά το ΣΕΥΥΠ ίσως το πιο εξειδικευμένο Σώμα Επιθεωρητών στη Δημόσια Διοίκηση. Γι’ αυτόν ακριβώς τον λόγο, της εξειδίκευσης δηλαδή σε θέματα υγείας και πρόνοιας, το ΣΕΥΥΠ είναι αποδέκτης πλήθους εισαγγελικών παραγγελιών για διενέργεια προκαταρκτικών εξετάσεων από σχεδόν όλες τις εισαγγελικές αρχές της επικράτειας. EΡ_Πόσες υποθέσεις έχουν τελεσιδικήσει και έχουν τιμωρηθεί οι υπαίτιοι σε περιπτώσεις διαφθοράς; ΑΠ_Εκείνο που μπορούμε να πούμε είναι ότι ένας πολύ μεγάλος αριθμός πορισμάτων του ΣΕΥΥΠ αποστέλλεται στις αρμόδιες εισαγγελικές αρχές με καταγεγραμμένες ποινικές παραβάσεις εμπλεκομένων. Η υπηρεσία μας δεν έχει ενημέρωση για το

12

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017

σύνολο αυτών των υποθέσεων που χειρίζονται οι εισαγγελίες, αν τιμωρούνται τελικά ή όχι οι υπαίτιοι. Σε κάθε περίπτωση, είναι σοβαρό θέμα η μη απόδοση, στο τέλος, των ευθυνών ή και των ποινών επί καταγεγραμμένων πειθαρχικών ή/και ποινικών παραβάσεων στα πορίσματα της υπηρεσίας μας. EΡ_Από την εμπειρία σας, σε ποιον τομέα εντοπίζονται οι περισσότερες ατασθαλίες (π.χ. κλινικές, φάρμακα); ΑΠ_Δυστυχώς, ατασθαλίες εντοπίζονται σε πολλούς τομείς, με προεξέχοντα τον τομέα των προμηθειών. Σε πολύ πρόσφατο πόρισμα της υπηρεσίας μας, που αφορά την προμήθεια ενδοφακών στα δημόσια νοσοκομεία, με έκπληξη διαπιστώσαμε ότι η τιμή που τους προμηθεύτηκαν, τελικά, ήταν αρκετά υψηλότερη από αυτή του Πα-

ρατηρητηρίου Τιμών. Το ίδιο μπορεί να έχει συμβεί και με την προμήθεια άλλων υλικών, γεγονός που καθιστά επιβεβλημένη τη γενίκευση των ελέγχων της υπηρεσίας μας. Ατασθαλίες, βέβαια, έχουν καταγραφεί και για απευθείας αναθέσεις, κατατμήσεις κρατικών επιχορηγήσεων, αλλαγές σκοπού επιχορηγήσεων κ.λπ. EΡ_Σχετικά με τα φάρμακα, που η κυβέρνηση υποστηρίζει ότι είναι ένας από τους τομείς με τη μεγαλύτερη παραβατικότητα, σε πόσες εταιρείες έχετε κάνει ελέγχους και τι έχετε βρει σχετικά με σκευάσματα; ΑΠ_Σε σχέση με το φάρμακο, το ΣΕΥΥΠ έχει διενεργήσει ελέγχους σχετικούς με τη συνταγογράφηση φαρμάκων υψηλού κόστους (ΦΥΚ) σε ασθενείς. Διαπιστώθηκε η εξοικονόμηση ΦΥΚ από τη χορήγηση από


τον ένα ασθενή στον άλλο, αλλά και πλασματική συνταγογράφηση σε κάποιες περιπτώσεις. Ο έλεγχος των φαρμακευτικών εταιρειών διενεργείται σε τακτική βάση από τον ΕΟΦ. Η υπηρεσία μας έχει διαπιστώσει, στο παρελθόν, και ελέγξει την καταβολή χρημάτων σε τραπεζικούς λογαριασμούς δημοσίων λειτουργών που προέρχονταν από φαρμακευτικές εταιρείες. Τα σχετικά πορίσματα έχουν αποσταλεί στις αρμόδιες εισαγγελικές αρχές. Ο επηρεασμός και η έμμεση καθοδήγηση της συνταγογράφησης φαρμάκων μέσω χρηματοδοτήσεων από φαρμακευτικές εταιρείες ερευνών, μελετών, επιστημονικών εκδηλώσεων κ.λπ., όπου εμπλέκονται δημόσιοι λειτουργοί, ελέγχονται από το ΣΕΥΥΠ αλλά και από τη Γενική Επιθεωρήτρια Δημόσιας Διοίκησης (ΓΕΔΔ).

EΡ_Έχετε διαπιστώσει ότι ακόμη γίνονται παραβάσεις σε μεγάλο βαθμό στον τομέα του φαρμάκου, και ποιες ακριβώς; ΑΠ_Εκτός από τις συνταγογραφήσεις που μπορεί να είναι πλασματικές ή να εξοικονομούνται ποσότητες των ΦΥΚ, όπως προανέφερα, έχουμε διαπιστώσει και σημαντικές αποκλίσεις στις χρεώσεις των ραδιοφαρμάκων από τις εταιρείες προς τα δημόσια νοσοκομεία της χώρας. Έχουμε ζητήσει να περιλαμβάνονται οι τιμές των ραδιοφαρμάκων στα Δελτία Τιμών Φαρμάκων που κυκλοφορούν, ώστε να υπάρχει διαφάνεια. Επιπλέον, είναι γνωστό ότι μικτό κλιμάκιο του ΣΟΕΕ υπό τη ΓΕΔΔ, στο οποίο συμμετέχει το ΣΕΥΥΠ, ελέγχει τις διαδικασίες τιμολόγησης των φαρμάκων. EΡ_Σε ό,τι αφορά στο ΚΕΕΛΠΝΟ, συνεχίζετε τους ελέγχους για να διαπι-

στωθούν ατασθαλίες που έχουν γίνει; ΑΠ_Είναι γνωστό ότι το ΣΕΥΥΠ πρώτο εξέδωσε έκθεση ελέγχου για το ΚΕΕΛΠΝΟ, στην οποία καταγράφηκαν, μεταξύ άλλων, σημαντικά ποσά για διαφημιστική εκστρατεία, ενώ θα μπορούσε αυτή να πραγματοποιηθεί δωρεάν. Σήμερα, ο έλεγχος για το ΚΕΕΛΠΝΟ διενεργείται από το Συντονιστικό Όργανο Ελέγχου και Επιθεώρησης (ΣΟΕΕ), υπό τη ΓΕΔΔ, κυρία Παπασπύρου, από μικτό κλιμάκιο ελέγχου στο οποίο συμμετέχει και το ΣΕΥΥΠ. EΡ_Οι έλεγχοι του ΣΕΥΥΠ γίνονται συστηματικά σε δημόσια νοσοκομεία. Τι συγκεκριμένο έχετε βρει στον τομέα των προμηθειών, δεδομένου του ότι, επί σειρά ετών, ο χώρος έβριθε παρανομιών; ΑΠ_Το ΣΕΥΥΠ έχει διαπιστώσει «σημεία και τέρατα» από τους ελέγχους που έχει διενεργήσει σε θέματα προμηθειών από δημόσια νοσοκομεία και περιλαμβάνουν είτε δυσανάλογες ποσότητες υλικών, φαρμάκων ακόμα και τροφίμων, αλλά και δυσανάλογες τιμολογήσεις αυτών. Συνεχώς, προκύπτουν τέτοια ζητήματα. Υπάρχουν, βέβαια, και ιατρικά μηχανήματα και εξοπλισμός που έχει αγορασθεί και δεν χρησιμοποιήθηκε… Δεν είναι όμως μόνο τα δημόσια νοσοκομεία στο πεδίο ελέγχου της υπηρεσίας μας. Το ελεγκτικό πεδίο του ΣΕΥΥΠ περιλαμβάνει όλους τους φορείς υπηρεσιών υγείας και πρόνοιας του ιδιωτικού τομέα, γεγονός που το διακρίνει από άλλα ελεγκτικά σώματα. Φαρμακευτικές εταιρείες, φαρμακαποθήκες, ιδιωτικά ιατρεία, φαρμακεία, φυσικοθεραπευτήρια, ιδιωτικές κλινικές, ινστιτούτα αισθητικής, ιαματικές πηγές, εμφιαλωτήρια κ.λπ. σε όλη τη χώρα εμπίπτουν στο ελεγκτικό μας πεδίο. EΡ_Σε ποιο κομμάτι του ΕΣΥ γίνονται, ακόμη και σήμερα, οι περισσότερες παρατυπίες-παρανομίες; ΑΠ_Εκτός από τις προμήθειες, για το ΣΕΥΥΠ έχει μεγάλη σημασία η εξάλειψη της κακοδιοίκησης, καθώς και η προστασία της υγείας αλλά και της περιουσίας των πολιτών από την παροχή υπηρεσιών υγείας και πρόνοιας με καταχρηστικό τρόπο. Το τελευταίο αφορά, βεβαίως, εμφατικά και τον ιδιωτικό τομέα. EΡ_Κάνατε πρόσφατα ελέγχους και στον ΕΟΦ. Ισχύει η πληροφορία ότι, παρότι είναι φορέας που ελέγχει ο ίδιος, δεν τηρεί τις διαδικασίες που πρέπει; Τι εντοπίσατε; ΑΠ_Το ΣΕΥΥΠ διενήργησε πράγματι έλεγ-

Έχουμε διαπιστώσει και σημαντικές αποκλίσεις στις χρεώσεις των ραδιοφαρμάκων από τις εταιρείες προς τα δημόσια νοσοκομεία της χώρας

13


œΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

χο στον ΕΟΦ, ο οποίος είναι μια υπηρεσία με πολύ μεγάλο εύρος δραστηριοτήτων, χωρίς την ανάλογη στελέχωση. Η διοίκηση και το προσωπικό του προσπαθούν να ανταποκριθούν στο έργο τους. EΡ_Ποιος είναι ο στόχος του ΣΕΥΥΠ για το επόμενο διάστημα σε ό,τι αφορά στους ελέγχους; Ποιους τομείς θα… ξεσκονίσετε; ΑΠ_Το ΣΕΥΥΠ, σήμερα, διενεργεί ελέγχους με προτεραιότητα τις μεγάλου αριθμού εισαγγελικές παραγγελίες, τις εντολές των υπουργών Υγείας, του υπ. Εργασίας ως προς τα θέματα πρόνοιας, του αναπληρωτή υπ. Δικαιοσύνης, του γεν. γραμμ. Καταπολέμησης της Διαφθοράς, της ΓΕΔΔ

και τα αιτήματα του Συνηγόρου του Πολίτη. Οι καταγγελίες που σχετίζονται με την όποια πιθανή κατασπατάληση δημοσίου χρήματος, επώνυμες και ανώνυμες, αποτελούν επίσης προτεραιότητα για το ΣΕΥΥΠ, έχοντας πάρει το πράσινο φως για τη διερεύνησή τους από τις πολιτικές ηγεσίες που προανέφερα και τη ΓΕΔΔ. Γι’ αυτό, άλλωστε, πρόσφατα, με απόφαση του υπουργού Υγείας, το ΣΕΥΥΠ ενισχύθηκε με επιπλέον διοικητικούς και οικονομικούς επιθεωρητές. Στόχος του ΣΕΥΥΠ, μεταξύ άλλων, αποτελεί η χαρτογράφηση των δαπανών για τις προμήθειες υλικών, φαρμάκων, αντιδραστηρίων κ.λπ., αλλά και των δαπανών για κάθε είδους παρεχόμενη υπηρεσία που καταβάλλει κάθε νοσοκομείο της χώρας –τουλάχιστον από το 2010 και μετά–, ώστε να είναι δυνατή η ελεγκτική μας παρέμβαση ανάλογα με την εικόνα, αλλά και συγκριτικά ανάμεσα στα διά-

14

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017

φορα νοσοκομεία. Επίσης, ο έλεγχος του συνόλου των εποπτευομένων φορέων από το Υπουργείο Υγείας (ΚΕΕΛΠΝΟ, ΕΟΦ, ΕΚΕΠΥ, ΕΚΑΠΤΥ, ΕΟΜ, ΟΚΑΝΑ κ.λπ.), που για πρώτη φορά έχει διενεργήσει και διενεργεί το ΣΕΥΥΠ, και που είναι ιδιαίτερα δυσχερής και χρονοβόρος, λόγω του όγκου τους, θα αποτελέσει την παρακαταθήκη ως βάση για τους επόμενους ελέγχους. Έχουμε πολλούς ακόμη στόχους για τους οποίους θέλουμε να πιστεύουμε πως δεν θα ισχύσει το «πόσο η φόρα ήταν μεγάλη και το πήδημα μικρό», που λέει ο Καβάφης. EΡ_Είστε επικεφαλής του ΣΕΥΥΠ, έχοντας συνεργαστεί με κυβερνήσεις δι-

αφορετικών πολιτικών αποχρώσεων, γεγονός που έχει συζητηθεί δεόντως. Πώς έγινε αυτό; ΑΠ_Η αλήθεια είναι ότι οι συνεργάτες μου κι εγώ έχουμε απαρέγκλιτα επιλέξει να καταγράφεται ό,τι ακριβώς διαπιστώνεται από τους ελέγχους της υπηρεσίας μας, με απόλυτο σεβασμό στον θεσμικό μας ρόλο. Δεν στρογγυλεύουμε πορίσματα, αλλά ούτε κατασκευάζουμε ενόχους. Αυτό νομίζω πως έχει γίνει σαφές σε όλους, ακόμα και στους πολίτες που απευθύνονται με τις καταγγελίες τους στο ΣΕΥΥΠ. Υπάρχει εγκατεστημένη μια πολύ καλή επικοινωνία με τις πολιτικές ηγεσίες των αρμοδίων υπουργείων και ανοιχτή γραμμή με τη ΓΕΔΔ, γεγονός που ενισχύει την προσπάθεια που καταβάλλουμε, γιατί, όπως καταλαβαίνετε, δεν είμαστε αρεστοί σε όλους. Έχουμε ανοίξει πολλά μέτωπα, τα οποία, με σοβαρότητα και υπευθυνότητα, θα κλείσουμε.•••


Περισσότερα από 100 χρόνια ασταμάτητης αναζήτησης, είναι μόνο η αρχή. Αυξάνουμε την προσπάθεια, από το μοναδικό μας στόχο, τη βελτίωση της ανθρώπινης υγείας.

Menarini Hellas A.E. - Αν. Δαμβέργη 7, 104 45 Αθήνα, Τ.: 210 8316111-13, F.: 210 8317343 info@menarini.gr, www.menarini.gr

GR-MEN-ADV-1-05/2017

μειώνοντας μόνο την απόσταση


œΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

«Κίνητρα και απλές διαδικασίες για τα γενόσημα» Συνέντευξη: Αιμίλιος Νεγκής

T `΄ernek Milan C

Γενικός Διευθυντής της Mylan Ελλάδος

1616

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος / Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017 2017

α φιλόδοξα σχέδια της φαρμακοβιομηχανίας Mylan στην Ελλάδα – και όχι μόνο– αναλύουν μιλώντας στο PhB o πρόεδρος Ευρώπης της εταιρείας, κ. Jacek Glinka, και ο γενικός διευθυντής της εταιρείας στην Ελλάδα, κ. ` ΄ernek. Milan C Η εταιρεία συνεργάζεται με 6 ελληνικές μονάδες παρασκευής φαρμάκων, που παράγουν προϊόντα όχι μόνο για την ελληνική αλλά και για τη διεθνή αγορά. Μέσω αυτών των συνεργασιών συμβάλλει στη διατήρηση περίπου 1.000 θέσεων εργασίας! Παγκόσμια δύναμη στη θεραπεία της HIV λοίμωξης, η Mylan ετοιμάζεται να κυκλοφορήσει νέα προϊόντα σε 16 χώρες, ανάμεσά τους και η Ελλάδα. Μάλιστα, η κυκλοφορία στη χώρα του γενόσημου αντιρετροϊκού φαρμάκου της Mylan είναι δυνατόν να οδηγήσει σε εξοικονόμηση έως και 2 εκατ. ευρώ σε ετήσια βάση. Στην ερώτησή μας πώς μπορεί να αυξηθεί η διείσδυση των γενοσήμων στην Ελλάδα, ο Jacek Glinka επισημαίνει ότι χρειάζεται η παροχή κινήτρων, η απλοποίηση των διαδικασιών για τα νέα γενόσημα και η ύπαρξη περισσότερο προβλέψιμων διαδικασιών τιμολόγησης και αποζημίωσης των φαρμάκων γενικότερα.


Jacek Glinka

Πρόεδρος Ευρώπης της Mylan

Μιλούν αποκλειστικά στο PhB ο πρόεδρος Ευρώπης της Mylan, Jacek Glinka, και ο γενικός διευθυντής της εταιρείας στην Ελλάδα, `΄ernek Milan C

Όσον αφορά τις προοπτικές της ελληνικής ` ΄ernek φαρμακοβιομηχανίας, ο Milan C επισημαίνει ότι ο κλάδος διαθέτει την τεχνογνωσία και την εμπειρογνωμοσύνη που απαιτούνται για την προσέλκυση ξένων επενδύσεων στον τομέα της Έρευνας & Ανάπτυξης. Χρειάζεται όμως να της δοθεί η ευκαιρία να λειτουργήσει σε ένα σταθερό επιχειρηματικό περιβάλλον και σε ένα φορολογικό πλαίσιο που ενθαρρύνει την επενδυτική δραστηριότητα. ΕΡ_Διεθνώς, η Mylan αποτελεί, πλέον, μία από τις ισχυρότερες εταιρείες του κλάδου. Στην Ελλάδα, η αλήθεια είναι ότι το ευρύ κοινό δεν έχει σαφή εικόνα για την εταιρεία μετά και τις τελευταίες εξαγορές. Ποια είναι τα πιο γνωστά προϊόντα που διαθέτετε στη χώρα μας; Ποιες παθήσεις αφορούν; `΄ernek: Η Mylan έχει αναπτυχθεί Milan C σε μία διαφοροποιημένη εταιρεία παροχής φροντίδας υγείας στην Ελλάδα, όπου τα φάρμακά μας βοηθούν τους ασθενείς για περισσότερα από 60 χρόνια. Για την ακρίβεια, είναι πολύ ενδιαφέρον ότι ενώ η επωνυμία Mylan εμφανίστηκε σχετικά πρόσφατα στην ελληνική φαρμακευτική

17


œΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

18

αγορά, η εταιρεία διαθέτει ισχυρές ρίζες στην Ελλάδα, και αισθανόμαστε ότι είμαστε δυνατός παίκτης στον χώρο, προσφέροντας στους Έλληνες ασθενείς περισσότερα από 50 πρωτότυπα, γενόσημα και μη συνταγογραφούμενα προϊόντα σε όλες τις βασικές θεραπευτικές κατηγορίες. Ενδεικτικά, αναφέρω προϊόντα για τη θεραπεία καρδιαγγειακών νοσημάτων, παθήσεων του κεντρικού νευρικού συστήματος –μάλιστα, προγραμματίζουμε την εισαγωγή μιας θεραπείας κατά της πολλαπλής σκλήρυνσης– των αλλεργιών, του πόνου αλλά και των λοιμώξεων. Πρόσφατα, επεκτείναμε τις δραστηριότητές μας στον τομέα του HIV/AIDS και ενισχύσαμε την παρουσία μας στον τομέα της αλλεργίας,

όν. Στην Ευρώπη, ήδη παρέχουμε 8 ζωτικής σημασίας θεραπείες, σε συνολικά 16 χώρες, και προγραμματίζουμε την κυκλοφορία νέων σκευασμάτων μέσα στα επόμενα χρόνια. Σε αυτόν, λοιπόν, τον κατάλογο ευρωπαϊκών αγορών προστέθηκε πρόσφατα και η Ελλάδα. Η χρήση γενόσημων προϊόντων κατά της HIV λοίμωξης ή κατά της πολλαπλής σκλήρυνσης –της επόμενης θεραπευτικής κατηγορίας στην οποία πρόκειται να επεκταθούμε στην Ελλάδα– θα μπορούσε να οδηγήσει σε αξιόλογες εξοικονομήσεις για το ελληνικό σύστημα υγείας. Αυτό, ωστόσο, προϋποθέτει την αύξηση της διείσδυσης των γενοσήμων στην αγορά, η οποία μπορεί να επιτευχθεί μέσω της ε-

με την κυκλοφορία της νέας, καινοτόμου θεραπείας Dymista, ενώ σχεδιάζουμε να δραστηριοποιηθούμε και στον τομέα των βιο-ομοειδών. ΕΡ_Πληροφορούμαστε ότι η Mylan έχει δυναμική δραστηριότητα στον τομέα της αντιμετώπισης της HIV λοίμωξης. Μπορείτε να μας δώσετε περισσότερα στοιχεία;

πιτάχυνσης των διεργασιών καταγραφής τους, της παροχής κινήτρων σε όλους τους εταίρους της Υγείας, όπως, για παράδειγμα, την αύξηση του ποσοστού έκπτωσης για την πώληση γενοσήμων, ώστε η αντικατάσταση των πρωτότυπων με γενόσημα να γίνει πιο ελκυστική στους φαρμακοποιούς, αλλά και της εφαρμογής περισσότερο προβλέψιμων διαδικασιών τιμολόγησης και αποζημίωσης των φαρμάκων γενικότερα.

Jacek Glinka: Πράγματι, η Mylan είναι σήμερα παγκόσμια ηγετική δύναμη στον χώρο της ανάπτυξης θεραπειών κατά του HIV/AIDS. Αξίζει, θεωρώ, να αναφερθεί ότι περίπου το 50% των ανθρώπων που λαμβάνουν θεραπεία κατά της HIV λοίμωξης στον αναπτυσσόμενο κόσμο υποστηρίζονται από ένα δικό μας προϊ-

` ΄ernek: Από την πλευρά μου, θα Milan C ήθελα να επισημάνω ότι η κυκλοφορία του γενόσημου αντιρετροϊκού προϊόντος μας αναμένεται να οδηγήσει σε μείωση των δαπανών στον τομέα των θεραπειών κατά του HIV/AIDS, και, σύμφωνα με εκτιμήσεις μας, η χρήση του φαρμάκου από τους μισούς οροθετικούς ασθενείς στην

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017


Ελλάδα θα μπορούσε να εξοικονομήσει στο Εθνικό Σύστημα Υγείας έως και 2 εκατ. ευρώ σε ετήσια βάση. Θα ήθελα επίσης να προσθέσω ότι, γενικότερα, η χρήση των γενοσήμων διευκολύνει την εισαγωγή νέων, καινοτόμων προϊόντων στην αγορά, ενώ συμβάλλει επίσης στην αναδιάθεση πόρων στους τομείς της πρόληψης και διάγνωσης νοσημάτων. ΕΡ_Ποιες είναι οι επόμενες κινήσεις σας στην ελληνική αγορά; Jacek Glinka: Παρά την οικονομική κρίση, και σε αντίθεση με άλλες φαρμακευτικές εταιρείες, η Mylan έχει λάβει την απόφαση να συνεχίσει τις επενδύσεις της στην Ελλάδα. Δεν επενδύουμε μόνο στις δραστηριότητες του ελληνικού γραφείου μας, αλλά συνεισφέρουμε στην εγχώρια οικονομία μέσω της συνεργασίας μας με 6 ελληνικές μονάδες παρασκευής φαρμάκων που παράγουν προϊόντα όχι μόνο για την ελληνική, αλλά και για τη διεθνή αγορά. Μέσω αυτών των συνεργασιών, συμβάλλουμε ταυτόχρονα στη διατήρηση περίπου 1.000 θέσεων εργασίας. ` ΄ernek: Κύρια επιδίωξή μας είMilan C ναι να συνεχίσουμε να παρέχουμε στους Έλληνες ασθενείς ποιοτικά φαρμακευτικά προϊόντα. Έως το τέλος του έτους, θα έχουμε διαθέσει στην ελληνική αγορά 19 νέα φάρμακα ή επεκτάσεις γραμμής και, καθώς η Ελλάδα διέρχεται την οικονομική ύφεση, επιθυμούμε να συνεχίσουμε να παρέχουμε σε ασθενείς και επαγγελματίες υγείας αποτελεσματικές λύσεις υγείας. ΕΡ_Παρά τα μέτρα που έχουν εξαγγελθεί κατά καιρούς, η διείσδυση των γενόσημων προϊόντων στην ελληνική αγορά παραμένει χαμηλή. Πού οφείλεται, κατά την άποψή σας, και με ποιον τρόπο πιστεύετε ότι μπορεί να βελτιωθεί η κατάσταση; Jacek Glinka: Όπως ανέφερα και νωρίτερα, η εκτενής χρήση των γενοσήμων θα μπορούσε να εξοικονομήσει σημαντικούς πόρους για το Ελληνικό Σύστημα Υγείας. Ωστόσο, η καταχώριση των γενοσήμων είναι ιδιαίτερα χρονοβόρος διαδικασία στην Ελλάδα, με αποτέλεσμα να καθυστερεί η διείσδυσή τους στην ελληνική αγορά. Η λήψη μέτρων για την απλοποίηση και την επιτάχυνση αυτής της διαδικασίας ασφαλώς θα βοηθούσε σημαντικά την κατάσταση. Χρειάζεται, επίσης, να γίνουν

βελτιωτικές επεμβάσεις στο σύστημα τιμολόγησης και αποζημίωσης των φαρμάκων, όπως επίσης να δοθούν οικονομικά κίνητρα στους επαγγελματίες υγείας, με σκοπό να καταστεί η προώθηση των γενοσήμων πιο «ελκυστική». ΕΡ_Με ποιον τρόπο η χρήση των γενόσημων προϊόντων συμβάλλει στη βιωσιμότητα του Εθνικού Συστήματος Υγείας; Jacek Glinka: Τα γενόσημα αποτελούν ισχυρό «εργαλείο» για τη διαμόρφωση ενός βιώσιμου συστήματος υγείας, και αυτό έχει διαπιστωθεί επανειλημμένα, τόσο σε ευρωπαϊκό όσο και σε παγκόσμιο επίπεδο. Μέσω της χρήσης των γενοσή-

H Mylan είναι σήμερα παγκόσμια ηγετική δύναμη στον χώρο της ανάπτυξης θεραπειών κατά του HIV/AIDS

μων επιτυγχάνεται σημαντική αύξηση της πρόσβασης των ασθενών στις απαραίτητες θεραπείες και, κατ’ επέκταση, η εξοικονόμηση πόρων για τα συστήματα υγείας –ιδιαίτερα για τη Mylan, η διασφάλιση της πρόσβασης όλων των ασθενών σε ποιοτικά φάρμακα αποτελεί πρωταρχική εταιρική δέσμευση. Είναι χαρακτηριστικό ότι το 2014, ως συνέπεια της χρήσης των γενοσήμων, τα ευρωπαϊκά συστήματα υγείας δεν επιβαρύνθηκαν δαπάνες υγείας ύψους 100 δισ. ευρώ. Στην Ελλάδα, η κυκλοφορία του γενόσημου αντιρετροϊκού της εταιρείας μας αναμένεται να μειώσει τις θεραπευτικές δαπάνες στον τομέα του HIV/AIDS. ΕΡ_Η Ελλάδα έχει ανάγκη επενδύσεων από το εξωτερικό για να βγει από

19


œΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Τα γενόσημα αποτελούν ισχυρό «εργαλείο» για τη διαμόρφωση ενός βιώσιμου συστήματος

την οικονομική ύφεση. Τι θεωρείτε ότι πρέπει να πράξουμε ως χώρα για να προσελκύσουμε επενδύσεις από μια εταιρεία σαν τη Mylan; Jacek Glinka: Η προσέλκυση επενδύσεων στην Ελλάδα –και σε κάθε ευρωπαϊκό κράτος άλλωστε– απαιτεί την ύπαρξη ενός σταθερού επιχειρηματικού περιβάλλοντος. Οι ελληνικές αρχές οφείλουν να συνεχίσουν να υποστηρίζουν τη δημιουργία και τη διατήρηση ενός προβλέψιμου επιχειρηματικού περιβάλλοντος, επειδή η οικονομική ανάπτυξη και η δημιουργία θέσεων εργασίας εξαρτώνται από την ύπαρξη υγιών επιχειρήσεων, οι οποίες έχουν πρόσβαση σε ρευστότητα και αγορές και είναι σε θέση να εκμεταλλεύονται νέες επιχειρηματικές ευκαιρίες. ΕΡ_Η Ελλάδα εξακολουθεί να λαμβάνει μέτρα περιορισμού του κόστους σε φάρμακα και λοιπές υπηρεσίες υγείας. Πώς εκτιμάτε ότι θα εξελιχθούν τα πράγματα στον φαρμακευτικό κλάδο; ` ΄ernek: Παρά τη δύσκολη οιMilan C κονομική περίοδο που διέρχεται η Ελλάδα, το Εθνικό Σύστημα Υγείας εξακολουθεί να διαθέτει υψηλά καταρτισμένο και εξειδικευμένο προσωπικό, καλές υποδομές και μονάδες παραγωγής υψηλής ποιότητας φαρμακευτικών προϊόντων. Η ελληνική φαρμακοβιομηχανία διαθέτει την τεχνογνωσία και την εμπειρογνωμοσύνη που απαιτούνται για την προσέλκυση ξένων επενδύσεων στον τομέα της Έρευνας & Ανάπτυξης. Χρειάζεται όμως να της δοθεί η ευκαιρία να λειτουργήσει σε ένα σταθερό επιχειρηματικό περιβάλλον και σε ένα

20

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017

φορολογικό πλαίσιο που ενθαρρύνει την επενδυτική δραστηριότητα. Εφόσον τηρούνται αυτές οι προϋποθέσεις, θεωρώ ότι η ενίσχυση των επενδύσεων στην Έρευνα & Ανάπτυξη νέων φαρμάκων, με την αύξηση του προσδόκιμου ζωής των Ελλήνων, μπορεί να αποτελέσει τη βάση για τη βιώσιμη ανάπτυξη της εγχώριας φαρμακοβιομηχανίας τα επόμενα χρόνια. ΕΡ_Ποιες είναι οι πιο σημαντικές δράσεις της Mylan στον τομέα της εταιρικής κοινωνικής ευθύνης; `΄ernek: Η Mylan επιδεικνύει αξιMilan C όλογη κοινωνική δραστηριότητα, και είμαι πραγματικά περήφανος για το έργο μας. Από τις δράσεις που υλοποιήσαμε τη χρονιά που πέρασε, θα ξεχώριζα τη στήριξη του έργου μιας σειράς μη κυβερνητικών ανθρωπιστικών οργανισμών (Χαμόγελο του Παιδιού, Μαζί για το Παιδί, Κιβωτός του Κόσμου κ.ά.), μέσω των οποίων βοηθήσαμε περίπου 400 παιδιά και οικογένειες σε δύσκολη κοινωνική και οικονομική κατάσταση. Θα ήθελα, επίσης, να αναφέρω ότι οι εργαζόμενοι της εταιρείας αφιέρωσαν προσωπικό χρόνο και εργασία για τη στήριξη του έργου των παραπάνω τοπικών ανθρωπιστικών οργανώσεων, αλλά και του δικτύου «Δεσμός» μέσω της συμμετοχής της ομάδας μας στον αγώνα δρόμου Ladies Run. Επιπλέον, η εταιρεία μας στηρίζει σταθερά τον θεσμό της εθελοντικής αιμοδοσίας.•••

Το 2014, ως συνέπεια της χρήσης των γενοσήμων, τα ευρωπαϊκά συστήματα υγείας δεν επιβαρύνθηκαν δαπάνες υγείας ύψους 100 δισ. ευρώ


αφιέρωμα

Ογκολογία 22

ESMO 2017: Αισιόδοξα μηνύματα και προβληματισμοί

26

Γ. Καπετανάκης Οι ογκολογικοί ασθενείς «όμηροι» λογιστικών αλχημειών

42

Εμ. Σαλούστρος Η φροντίδα εφήβων και νεαρών ενηλίκων με καρκίνο

52

Γ. Ι. Πισσάκας Η Ακτινοθεραπεία στην Ελλάδα σήμερα


œΡΕΠΟΡΤΑΖ œœ ESMO 2017

Αισιόδοξα μηνύματα και προβληματισμοί Νέα δεδομένα, που ενισχύουν τη θεραπευτική προσπάθεια κατά των κακοηθειών, παρουσιάστηκαν στο ESMO 2017. Στο σημαντικότερο ευρωπαϊκό συνέδριο της Ογκολογίας, στο επίκεντρο βρέθηκε ξανά η Ανοσογκολογία, αλλά συζητήθηκε και η σημασία της πρόληψης καθώς και οι δυσκολίες στην πρόσβαση για τους ασθενείς. Το PhB βρέθηκε στη Μαδρίτη.

της Βασιλικής Αγγουρίδη

T

ο «οπλοστάσιο» των επιστημόνων στη μάχη κατά του καρκίνου βρέθηκε στο επίκεντρο του Πανευρωπαϊκού Ογκολογικού Συνεδρίου (ESMO), που φέτος διεξήχθη στη Μαδρίτη. Οι συμμετέχοντες ξεπέρασαν τις 24 χιλιάδες, προερχόμενοι από 131 χώρες, μεταξύ αυτών και η Ελλάδα. Οι περιλήψεις ερευνών που υποβλήθηκαν έφθασαν σε αριθμό-ρεκόρ, με 1.736 εξ αυτών να επιλέγονται για παρουσίαση, ενώ οι περιλήψεις 55 μελετών χαρακτηρίστηκαν πρωτοποριακές, καθώς αρκετές φαίνεται να αλλάζουν τα δεδομένα στην καθ’ ημέρα κλινική πράξη. Πέραν όμως των νέων φαρμάκων και των διαφορετικών θεραπευτικών προσεγγίσε-

22

ων, οι ερευνητές ανέδειξαν και τη σημασία της πρόληψης. Το 40% των καρκίνων μπορούν να προληφθούν, ανέφερε ο πρόεδρος της ESMO, καθηγητής Josep Tabernero. «Η Ογκολογία δεν είναι μόνο τα φάρμακα. Θα πρέπει να αναδείξουμε τη σημασία των αλλαγών στον τρόπο ζωής, που θα οδηγήσουν στη μείωση της επίπτωσης του καρκίνου, δηλαδή διακοπή του καπνίσματος, μείωση της κατανάλωσης αλκοόλ, ισορροπημένη διατροφή με χαμηλή πρόσληψη κόκκινου κρέατος, άσκηση και αποφυγή έκθεσης σε καρκινογόνες ουσίες» διευκρίνισε. Στο συνέδριο, παρουσιάστηκε και ο Οδηγός Επιβίωσης από τον Καρκίνο, στην ομάδα συγγραφής του οποίου συμμετεί-

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017


 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ χαν και Έλληνες ογκολόγοι και εκπρόσωποι ασθενών. Ο Οδηγός δημιουργήθηκε για να προσφέρει στους ασθενείς με καρκίνο ένα χρήσιμο εργαλείο, μια σύνοψη της διάγνωσης και της θεραπείας, ενώ επιδιώκει να φέρει σε επαφή τους καρκινοπαθείς με γιατρούς άλλων ειδικοτήτων.

Οι αποκλίσεις ανάμεσα στις αποφάσεις αδειοδότησης και αποζημίωσης εμποδίζουν την πρόσβαση Στο πεδίο των πολιτικών, βέβαια, η συζήτηση κινήθηκε γύρω από τη βιωσιμότητα και την οικονομική αποδοτικότητα των αντικαρκινικών θεραπειών. Παράλληλα, παρουσιάστηκαν τα βιοομοειδή, μια σχετικά νέα θεραπευτική προσέγγιση στην Ογκολογία, η οποία θα μπορούσε ενδεχομένως να διευκολύνει την πρόσβαση των ασθενών στις θεραπείες, ελαφρύνοντας σε κάποιον βαθμό τις πιέσεις στα συστήματα υγείας. Προβληματισμό, ωστόσο, προκάλεσαν τα αποτελέσματα έρευνας, που παρουσιάστηκαν στο ESMO 2017, για την πρόσβαση στις νέες θεραπείες και τον αντίκτυπο που έχουν σε αυτήν οι αποκλίσεις ανάμεσα στις αποφάσεις αδειοδότησης και αποζημίωσης. Η μελέτη διεξήχθη σε 11 ευρωπαϊκές χώρες και στον Καναδά και συμπεριέλαβε ογκολογικές θεραπείες που εγκρίθηκαν από τις ευρωπαϊκές και καναδικές αρχές μεταξύ του 2006 και του 2016, για 6 τύπους όγκων. Όπως διαπιστώθηκε, το 34% των αξιολογήσεων οδήγησαν σε πλήρη ή μερική απαγόρευση στην πρόσβαση στα φάρμακα για περισσότερους από 200 χιλιάδες ασθενείς. Οι διαφορές μεταξύ των χωρών επί του αριθμού των φαρμάκων με περιορισμένη πρόσβαση ήταν ανεξάρτητες από το Ακαθάριστο Εγχώριο Προϊόν. Οι ερευνητές ανέφεραν ότι οι αποφάσεις αδειοδότησης και αποζημίωσης φαίνεται να είναι κατακερματισμένες, οδηγώντας σε διάφορους περιορισμούς που εμποδίζουν τη χρήση αποτελεσματικών φαρμάκων από κατάλληλους κλινικά ασθενείς, με συνέπεια τη σημαντική απώλεια χρόνων ζωής. «Υπάρχουν, εν δυνάμει, 200 χιλιάδες ασθενείς σε 12 χώρες που, βάσει αδείας, θα έπρεπε να έχουν πρόσβαση στα φάρμακα, αλλά δεν τα λαμβάνουν, λό-

23


œΡΕΠΟΡΤΑΖ

γω των αποφάσεων αποζημίωσης» δήλωσε η κύρια ερευνήτρια και κορυφαίο στέλεχος της βρετανικής PRMA Consulting Ltd, Fleet. «Τα αποτελέσματα ήταν ανεξάρτητα από το ΑΕΠ, οπότε δεν συνδέονταν απλά με την οικονομική κατάσταση της χώρας. Σε ορισμένα κράτη, οι λόγοι είναι σαφείς. Για παράδειγμα, ο Καναδάς αποζημιώνει μόνο τον πληθυσμό της έρευνας και η Βρετανία διεξάγει αξιολόγηση κόστους-απόδοσης. Πολλές χώρες όμως δεν δημοσιεύουν την αιτιολογία» πρόσθεσε.

Ανοσοογκολογία

Το 40% των καρκίνων μπορούν να προληφθούν. Η Ογκολογία δεν είναι μόνο τα φάρμακα

24

Ελπιδοφόρα χαρακτήρισε τα δεδομένα που προκύπτουν από την επεκτεινόμενη χορήγηση ανοσοθεραπειών σε περισσότερους ασθενείς ο διευθυντής της Β’ Παθολογικής Κλινικής στο Αντικαρκινικό-Ογκολογικό Νοσοκομείο Αθηνών «Ο Άγιος Σάββας», Γεώργιος Κουμάκης, μιλώντας σε ομάδα δημοσιογράφων στο περιθώριο του ESMO 2017. «Ξεκινήσαμε με την ανοσοθεραπεία σε δεύτερη και τρίτη γραμμή, και τώρα πέρασε και στην πρώτη γραμμή θεραπείας, σε πολλούς καρκίνους, και δη στον καρκίνο του πνεύμονα, και συνεχίζουμε με συνδυασμούς της ανοσοθεραπείας και με τη χημειοθεραπεία» ανέφερε ο κύριος Κουμάκης. Διευκρίνισε, μάλιστα, πως η πρόοδος της ανοσοθεραπείας δεν σηματοδότησε και το τέλος της χημειοθεραπείας ή άλλων θεραπευτικών προσεγγίσεων. «Η χημειοθεραπεία –όπως φαίνεται– δεν φεύγει ακόμη [από τη θεραπευτική φαρέτρα], καθώς υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι πολλές φορές ενισχύει το ρόλο της ανοσοθεραπείας» σημείωσε.

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017

Όπως εξήγησε ο κύριος Κουμάκης, στην περίπτωση του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα, φαίνεται πως οι συνδυασμοί «αυξάνουν τη δράση της χημειοθεραπείας σε πληθυσμό στον οποίο η έκφραση του PDL1 είναι χαμηλή, και η ανοσοθεραπεία χορηγούμενη μόνη της δεν δείχνει να έχει αποτέλεσμα». «Παίρνοντας χημειοθεραπεία ή/και ακτινοθεραπεία ακόμη, σε κάποια στιγμή, βλέπουμε ότι αυξάνεται η δράση της ανοσοθεραπείας, παρά το ότι [οι ασθενείς αυτοί] δεν παρουσιάζουν έκφραση του PDL1 στον όγκο» πρόσθεσε. Μάλιστα, ένα αρκετά μεγάλο ποσοστό ασθενών φαίνεται να επωφελείται από τον συνδυασμό χημειοθεραπείας και ανοσοθεραπείας, σε σύγκριση με τη λήψη μόνο ανοσοθεραπείας. «Στην Ογκολογία και τον καρκίνο του πνεύμονα, όταν μιλάμε για μήνες, θεωρούμε ότι είναι μεγάλος ο χρόνος» τόνισε. Ο κύριος Κουμάκης αναφέρθηκε περαιτέρω στις προσπάθειες για συνδυασμό ανοσοθεραπειών, οι οποίες ξεκίνησαν με το μελάνωμα. Στην εν λόγω περίπτωση, συνδυάστηκαν δύο μορφές ανοσοθεραπείας με διαφορετική δράση, με πολύ καλύτερα αποτελέσματα. «Όμως, το 56% των αρρώστων σταμάτησε, λόγω παρενεργειών», ανέφερε, προσθέτοντας πως τώρα γίνεται προσπάθεια να συνδυαστούν ανοσοθεραπείες στον καρκίνο του πνεύμονα, «όπου και σε αυτήν την περίπτωση αναμένεται η τοξικότητα να είναι μεγαλύτερη». Σε ό,τι αφορά την κλινική πράξη, ο κύριος Κουμάκης ξεκαθάρισε πως με την είσοδο των νέων θεραπειών δεν υπάρχει, πλέον, τίποτα γενικευμένο. «Τα τελευταία χρόνια, ο κάθε άρρωστος είναι διαφορε-


 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ τικός. Ο καρκίνος του πνεύμονα δεν είναι μία νόσος» σημείωσε. Αλλά, σε κάθε περίπτωση, κατά τον κύριο Κουμάκη, η ανοσοθεραπεία δεν είναι πανάκεια. «Δεν βρήκαμε το φάρμακο που θεραπεύει τον καρκίνο. Απλώς, έχει καλά αποτελέσματα, έχει φέρει ελπίδα και, σε συνδυασμούς τώρα, θα φέρνει ακόμη καλύτερα αποτελέσματα». Όπως εξήγησε, «βλέπουμε ότι άλλοι άρρωστοι ανταποκρίνονται πολύ καλά στην ανοσοθεραπεία και άλλοι όχι τόσο καλά. Πρέπει να διερευνηθεί το βιολογικό υπόβαθρο του όγκου, που καθιστά την απάντηση του κάθε ασθενούς στη θεραπεία μοναδική. Γιατί ο ένας ασθενής ανταποκρίνεται έτσι, και ο άλλος αλλιώς». Επιπλέον, ο Γ. Κουμάκης τόνισε πως και οι ανοσοθεραπείες έχουν παρενέργειες, για αυτό και ο ρόλος του σωστά ενημερωμένου θεράποντος γιατρού είναι σημαντικός. Είναι απαραίτητο οι ασθενείς να «βρεθούν στο κατάλληλο κέντρο και στον κατάλληλο γιατρό. Να γίνει σωστή προσέγγιση, σωστή διάγνωση, σωστή θεραπεία, σωστή παρακολούθηση. Εάν οι άρρωστοι απευθυνθούν σε κέντρα με κατάλληλη εμπειρία, γίνει σωστή διάγνωση και δοθεί η σωστή θεραπεία, τότε όλοι όσοι μπορούν θα πάνε καλά» σημείωσε. Κατ’ επέκταση, ο σωστά ενημερωμένος γιατρός θα ξέρει το φάρμακο και πώς να αντιμετωπίσει τις παρενέργειες, «πώς θα κόψει το φάρμακο, πότε θα τροποποιήσει τη δόση, και από την πλευρά του ο άρρωστος θα πρέπει να ακολουθεί πιστά τις εντολές του γιατρού, να ξέρει τι θα κάνει και ποιες θα είναι οι παρενέργειες, ώστε να έρχεται άμεσα σε επαφή με τον γιατρό». «Υπάρχουν κι άλλες θεραπείες πλην της ανοσοθεραπείας, οι εξατομικευμένες, που είναι επίσης πολύ καλές θεραπείες» πρόσθεσε, πάντως, ο κύριος Κουμάκης, ξεκαθαρίζοντας, βέβαια, πως ειδικά στην αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα, ενώ για 20-25 χρόνια οι γιατροί ήταν εγκλωβισμένοι στη χημειοθεραπεία, αυτή τη στιγμή έχει γίνει μια επανάσταση». Ειδικότερα, ο κύριος Κουμάκης αναφέρθηκε στον ρόλο της ανοσοθεραπείας στην αντιμετώπιση του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα, και ιδιαιτέρως του μεταστατικού. Ο μη μικροκυτταρικός καρκίνος συνιστά «το μεγαλύτερο ποσοστό καρκίνων του πνεύμονα. Είναι “επιθετικός” καρκίνος, αλλά με καλύτερη πρόγνωση και περισσότερες θεραπευτικές επιλογές σε σχέση με τον μι-

Εν δυνάμει 200.000 ασθενείς σε 12 χώρες που, βάσει αδείας, θα έπρεπε να έχουν πρόσβαση στα φάρμακα, αλλά δεν τα λαμβάνουν, λόγω των αποφάσεων αποζημίωσης κροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα. Βέβαια, [οι ασθενείς] δεν ανταποκρίνονται εντυπωσιακά στη χημειοθεραπεία και την ακτινοβολία, αλλά έχουν μια πιο μακρά πορεία σε αντίθεση [με τους ασθενείς] με τον μικροκυτταρικό, το οποίο μπορεί να ανταποκρίνεται άμεσα στη χημειοθεραπεία με εντυπωσιακό αποτέλεσμα, αλλά μέσα σε 3 μήνες υποτροπιάζει». Το ανοσοθεραπευτικό «οπλοστάσιο» των γιατρών περιλαμβάνει κυρίως τρία φάρμακα, το nivolumab, το pembrolizumab και το atezolizumab, με το τελευταίο να αποτελεί την πρώτη και μοναδική αντι-PDL-1 εγκεκριμένη ανοσοθεραπεία στην Ευρώπη για τον καρκίνο του πνεύμονα και τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης. Πρόκειται για μονοκλωνικά αντισώματα, μια κατηγορία παραγόντων που δεν στοχεύουν απευθείας στον όγκο, αλλά «εκπαιδεύουν» το ανοσοποιητικό σύστημα να αναγνωρίζει τον καρκίνο και να καταστρέφει το καρκινικό κύτταρο. Στοχεύοντας είτε τον υποδοχέα PD-1 είτε τον προσδέτη του υποδοχέα, τον PD-L1, έδειξαν ότι μπορούν να αποδώσουν καλά αποτελέσματα. Ειδικά για τη θεραπευτική συνεισφορά του atezolizumab, το οποίο στοχεύει στον προσδέτη PD-L1, ο κύριος Κουμάκης ανέφερε πως, εκτός από τα καλά αποτελέσματα στη δεύτερη γραμμή, με περίπου 14 μήνες συνολική επιβίωση έναντι των 9 μηνών που κατέγραψαν όσοι έλαβαν χημειοθεραπεία στη β’ γραμμή, «τώρα αναπτύσσει και ολόκληρο πρόγραμμα στην πρώτη γραμμή, σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία και μαζί με το bevacizumab, όπου αναμένονται θετικά αποτελέσματα και από αυτήν τη θεραπευτική προσέγγιση».•••

25


œΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Οι ογκολογικοί ασθενείς «όμηροι» λογιστικών αλχημειών Η Ελλάδα της κρίσης αναδεικνύει τα προβλήματα και διαμορφώνει ένα τοπίο που συνεχώς επιδεινώνεται για τους ογκολογικούς ασθενείς, ενώ παράλληλα η οικονομική πίεση που ασκείται από την εφαρμογή των μνημονιακών πολιτικών δεν αφήνει περιθώρια εφησυχασμού. Συνέντευξη: Ιοκάστη Αλειφεροπούλου

E

πείγοντα χαρακτήρα αποκτά η επίλυση παλιών και σύνθετων προβλημάτων στον χώρο του καρκίνου στη χώρα μας, καθώς η κρίση αφενός αναδεικνύει χρόνια προβλήματα, αφετέρου επιδεινώνει διαρκώς την καθημερινότητα των ασθενών. Για την ΕΛΛΟΚ, οι μνημονιακές πολιτικές δεν αφήνουν περιθώρια εφησυχασμού. «Τα τελευταία χρόνια, έχει αυξηθεί σημαντικά η συμμετοχή των ασθενών στη δαπάνη για τη θεραπεία και αντιμετώπιση της ασθένειας, σε σημείο που φτάνει να ξεπερνάει το 50% του συνολικού κόστους» λέει, χαρακτηριστικά, ο γραμματέας της Ομοσπονδίας, Γ. Καπετανάκης, στο PhB. Υπογραμμίζει, παράλληλα, την πλήρη απουσία των ασθενών με καρκίνο από τις Επιτροπές που συνέστησε φέτος το Υπουργείο Υγείας.

26

ΕΡ_Η κοινότητα των ατόμων που «μάχονται» ενάντια στον καρκίνο είναι από τις πλέον πολυάριθμες και ενεργές, αναφορικά με τους συλλόγους που δραστηριοποιούνται στον τομέα και τις πρωτοβουλίες τους. Ποιοι λόγοι οδήγησαν στη δημιουργία μιας ομοσπονδίας κάτω από την ομπρέλα της οποίας τέθηκαν όλες αυτές οι προσπάθειες; ΑΠ_Αγαπητή κυρία Αλειφεροπούλου, πριν μιλήσουμε για την ομοσπονδία, οφείλουμε πολλά, και πρώτα απ’ όλα ένα μεγάλο ευχαριστώ, σε όλες και όλους εκείνους τους πρωτοπόρους ασθενείς με καρκίνο στη χώρα μας, οι οποίοι σε χρόνια δύσκολα, όπου ο καρκίνος ήταν η «επάρατη» νόσος και δύσκολα ανέφερε κανείς ακόμη και το όνομά της, προτάσσοντας τη λογική και το θάρρος και συνειδητοποιώντας τα προ-

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017


 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

Γιώργος Καπετανάκης*

*Γραμματέας του ΔΣ της Ελληνικής Ομοσπονδίας Καρκίνου (ΕΛΛΟΚ) βλήματα και τα κενά του συστήματος υγείας, οργανώθηκαν, δημιούργησαν συλλόγους ασθενών και φίλων, με σημαντικές και καίριες παρεμβάσεις. Σήμερα, πλέον, πολλές από αυτές τις οργανώσεις είναι πανελληνίως γνωστές, και το έργο τους είναι αναγνωρισμένο από όλους. Ωστόσο, οι καιροί αλλάζουν, και τα γεγονότα κινούνται με υψηλές ταχύτητες. Η Ελλάδα της κρίσης ανέδειξε τα προβλήματα και διαμόρφωσε ένα τοπίο το οποίο συνεχώς επιδεινώνεται για τους ογκολογικούς ασθενείς, ενώ παράλληλα η οικονομική πίεση που ασκείται από την εφαρμογή των μνημονιακών πολιτικών δεν αφήνει περιθώρια εφησυχασμού. Κατέστη εμφανές, ήδη από το 2011, ότι ήταν απαραίτητη η συνένωση δυνάμεων των οργανώσεων ασθενών με τη δημιουργία μιας «οργάνωσης-ομπρέλας», η οποία, ως δευτεροβάθμιο όργα-

νο, θα ήταν ο επίσημος εκπρόσωπος στις σχέσεις με την Πολιτεία και τους φορείς υγείας. Το γεγονός και μόνο ότι η ΕΛΛΟΚ ιδρύθηκε από 17 οργανώσεις-ιδρυτικά μέλη, αριθμό ιδιαίτερα μεγάλο, δείχνει τη θέληση, την αποφασιστικότητα και τη σύμπνοια μεταξύ των μελών μας. Σήμερα, η ΕΛΛΟΚ έχει ήδη 27 μέλη, ενώ σύντομα ο αριθμός αυτός αναμένεται να αυξηθεί. ΕΡ_Κατά τη διάρκεια των τελευταίων δύο ετών, οπότε και συστάθηκε η ΕΛΛΟΚ, τι δράσεις έχετε αναλάβει σε αυτήν την κατεύθυνση; ΑΠ_Αυτό το οποίο συνηθίζω να λέω είναι ότι η Ελληνική Ομοσπονδία Καρκίνου είναι «μια νέα οργάνωση», αλλά τα προβλήματα που καλούμε να αντιμετωπίσουμε στον χώ-

27


œΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

H δημιουργία της ΕΛΛΟΚ απαντά στην ανάγκη ενός επίσημου εκπροσώπου στις σχέσεις των οργανώσεων ασθενών με την Πολιτεία και τους φορείς υγείας

28

ρο του καρκίνου είναι παλιά, σύνθετα και επείγοντα. Το πολύ θετικό στοιχείο, ωστόσο, είναι ότι το Διοικητικό Συμβούλιο στελεχώνεται από άτομα με βαθιά γνώση του χώρου, τόσο σε εθνικό όσο και σε ευρωπαϊκό επίπεδο. Όλες οι συνάδελφοί μου στο ΔΣ είναι έμπειρες εκπρόσωποι ασθενών, με πολυετή ενεργό δράση στον χώρο. Δεν είναι τυχαίο ότι η πρόεδρός μας, η κυρία Καίτη Αποστολίδου, είναι για δεύτερη συνεχόμενη θητεία αντιπρόεδρος της ECPC, της Ευρωπαϊκής Συμμαχίας Ασθενών με Καρκίνο, την οποία εκπροσωπεί σε πολλές ευρωπαϊκές επιτροπές και Οργανισμούς στον χώρο της ογκολογίας. Στην ΕΛΛΟΚ πιστεύουμε στη συνεργασία

λά και αντιμετώπιση έκτακτων καταστάσεων. Ενδεικτικά, αναφέρω ορισμένες από τις πρόσφατες παρεμβάσεις μας:

και την εξωστρέφεια. Αποτελούμε τακτικό μέλος της ECPC και μέλος του δικτύου της NCD Alliance, της Διεθνούς Ένωσης Μη Μεταδιδόμενων Χρόνιων Ασθενειών, διότι είμαστε υπέρμαχοι της άποψης ότι η αντιμετώπιση των προβλημάτων της ογκολογικής περίθαλψης στη χώρα μας περνά μέσα από την ευρωπαϊκή προσέγγιση. Σε αυτήν την κατεύθυνση, στόχος μας είναι να θέσουμε τα θέματα που μας αφορούν στην ατζέντα των Ευρωπαίων εταίρων μας και να ενημερωνόμαστε για τις εξελίξεις σε ευρωπαϊκό και διεθνές επίπεδο. Παράλληλα, οι δράσεις μας σε εθνικό επίπεδο κινούνται ταυτόχρονα σε τρεις κατευθύνσεις: Η πρώτη αφορά παρεμβάσεις σε θέματα πολιτικών υγείας για τον καρκίνο, αλ-

 Παρέμβαση στο νομοσχέδιο για την ΠΦΥ, για το οποίο τονίσαμε ότι απουσιάζει οποιαδήποτε μέριμνα για την ογκολογική περίθαλψη.  Επίσης, υποβάλαμε τις ενστάσεις μας για το νομοσχέδιο για την Ψυχική Υγεία, το οποίο περιλαμβάνει διατάξεις για τα σπάνια νοσήματα, μεταξύ των οποίων και οι σπάνιοι καρκίνοι, για τους οποίους δεν γίνεται καμία αναφορά και δεν υπάρχει καμία συμμετοχή της ογκολογικής κοινότητας.  Άλλες παρεμβάσεις αφορούν τις περιοδικές ελλείψεις φαρμάκων, που εμφανίζονται συνήθως το τελευταίο τετράμηνο του έτους, τις καθυστερήσεις και τις μεγάλες αναμονές στις ακτινοθεραπείες, και τις ελλείψεις προσωπικού, τα προβλήματα

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017

 Σ το Υπουργείο Υγείας για τον Ν. 4472/2017 και το άρθρο 89 και τις επιπτώσεις που θα έχει στους ασθενείς με καρκίνο, όσον αφορά τη διαθεσιμότητα των νέων, καινοτόμων θεραπειών.  Στο Υπουργείο Υγείας και τον ΕΟΠΥΥ σχετικά με τη γνωστή υπόθεση της κατάργησης της κάλυψης της διαγνωστικής εξέτασης ONCOTYPE DX από τον Ιούλιο και τη μέχρι σήμερα μη έκδοση νέας Απόφασης από το Υπουργείο, που να αποκαθιστά την ομαλότητα.


 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

που παρουσιάστηκαν στη συνέχιση της απρόσκοπτης λειτουργίας των ογκολογικών μονάδων των νοσοκομείων Μυτιλήνης και Βόλου και τώρα του νοσοκομείου της Λαμίας, με την αποχώρηση του μοναδικού ογκολόγου-παθολόγου. Η δεύτερη αφορά την αύξηση του αριθμού, την υποστήριξη και ενδυνάμωση των μελών μας και των στελεχών τους, με τη διοργάνωση εκπαιδευτικών επιστημονικών ημερίδων, για την ενημέρωσή τους στις εξελίξεις στην Ογκολογία, ενώ παράλληλα ενθαρρύναμε, υποστηρίξαμε και συνδιοργανώσαμε κοινές δράσεις σε διάφορες πόλεις της Ελλάδας. Η τρίτη αφορά στη συνεργασία και τους δεσμούς με τις επιστημονικές ιατρικές εταιρείες στον χώρο της Ογκολογίας. Η ΕΛΛΟΚ, εξ αντικειμένου, αποτελεί τον συνδετικό ιστό ανάμεσα σε όλους τους εμπλεκόμενους φορείς στον χώρο της Ογκολογίας. Έτσι, έχουμε ήδη ξεκινήσει συνεργασίες με τις ιατρικές επιστημονικές εταιρείες, με σκοπό αφενός τη στενότερη και πιο εποικοδομητική από κοινού αντιμετώπιση των προβλημάτων που μας αφορούν και αφετέρου την εκπόνηση και κατάθεση προτάσεων σχετικά με βελτιώσεις και αλλαγές που πρέπει να γίνουν στην ογκολογική περίθαλψη. ΕΡ_Τον Σεπτέμβριο, στο πλαίσιο του ESMO, έγιναν σημαντικές επιστημονικές ανακοινώσεις για τις θεραπευτικές εξελίξεις στον τομέα της Ογκολογίας. Σύμφωνα με τις εκτιμήσεις της φαρμακοβιομηχανίας, ωστόσο, πολλά από τα νέα φάρμακα θα καθυστερήσουν να έρθουν στην Ελλάδα, εξαιτίας των κυβερνητικών μέτρων. Ποια είναι η άποψη των ασθενών; ΑΠ_«Οι ογκολογικοί ασθενείς όμηροι λογιστικών αλχημειών!» θα μπορούσε να είναι ο τίτλος ενός άρθρου για το συγκεκριμένο θέμα. Όλα αυτά τα επτά χρόνια της οικονομικής κρίσης, υπήρξαν, κατά περιόδους, σοβαρές καθυστερήσεις και, πολλές φορές, ελλείψεις φαρμάκων. Σήμερα όμως, επίσημα πια, και με νόμο, οι ασθενείς με καρκίνο στην Ελλάδα δεν έχουν πλέον πρόσβαση σε όλα τα νέα, εγκεκριμένα φάρμακα από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων. Με την άκριτη εφαρμογή μέτρων περιορισμού της φαρμακευτικής δαπάνης, στην πράξη, τιμωρούνται οι ασθενείς με καρκίνο. Ήδη, βιώνουμε τις πρώτες συνέπειες του νόμου

4472/2017, με απορρίψεις αιτήσεων για νέα φάρμακα. Είχαμε έγκαιρα επισημάνει ότι ο νέος νόμος θέτει ουσιαστικά φραγές στην πρόσβαση στα νέα, εγκεκριμένα από τον ΕΜΑ, αντινεοπλασματικά φάρμακα, μέσα από μεθοδεύσεις δημοσιονομικού χαρακτήρα, χωρίς επιστημονικά κριτήρια, χωρίς να λαμβάνει υπόψη περιπτώσεις σπάνιων καρκίνων και περιπτώσεις για τις οποίες δεν υπάρχει άλλη επιλογή θεραπείας. Για ακόμη μία φορά, φαίνεται ότι οι αναφορές για ασθενοκεντρικό σύστημα υγείας δεν αφορούν τους ασθενείς με καρκίνο. Ο ογκολογικός ασθενής αντιμετωπίζεται λογιστικά, ενώ ζωτικές ανάγκες του δεν λαμβάνονται καθόλου υπόψη. Υποτίθεται ότι με την έκδοση εγκυκλίου, για κατ’ εξαίρεση χορήγηση εκτός λίστας φαρμάκων σε ογκολογικούς ασθενείς που έχουν απόλυτη ανάγκη, το Υπουργείο Υγείας θα έλυνε το πρόβλημα, έστω προσωρινά. Δυστυχώς, μάλλον δικαιώθηκαν οι σοβαρές μας επιφυλάξεις, καθώς έχουμε πληροφορίες ότι με διάφορες προφάσεις, γραφειοκρατικού κυρίως χαρακτήρα, απορρίπτονται τα αιτήματα που αποστέλλονται από τους γιατρούς. Δυστυχώς, δεν είμαι και τόσο αισιόδοξος. Εύχομαι να διαψευσθώ…

Επίσημα πια, και με νόμο, οι ασθενείς με καρκίνο δεν έχουν πλέον πρόσβαση σε όλα τα νέα εγκεκριμένα φάρμακα από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων

ΕΡ_Δεδομένου του ότι η διενέργεια κλινικών μελετών δίνει σε ασθενείς την ευκαιρία άμεσης πρόσβασης σε καινοτόμες θεραπείες, πιστεύετε πως η προσέλκυσή τους θα αποτελούσε δυνητικά μια λύση για τους Έλληνες που ζουν με καρκίνο; ΑΠ_Οι κλινικές μελέτες έχουν συγκεκριμένο ρόλο και σκοπεύουν, μέσα από συγκεκριμένες διαδικασίες, στην ανάπτυξη νέων, καινοτόμων θεραπειών, μερικές από τις οποίες στο μέλλον, δυνητικά, θα αποτελέσουν πρώτες γραμμές θεραπείας. Η συμμετοχή σε κλινικές μελέτες δίνει τη δυνατότητα σε ορισμένους ασθενείς να έχουν πρόσβαση σε νέα, υπό μελέτη, φάρμακα, κάτω από πολύ αυστηρά και συγκεκριμένα κριτήρια επιλογής, τα οποία δεν καλύπτουν όλοι οι ασθενείς. Από την άλλη πλευρά, η συμμετοχή ασθενών σε κλινικές μελέτες προσφέρει λεπτομερή και συνεχή παρακολούθηση και τη δυνατότητα να λάβουν άνευ κόστους μια νέα θεραπεία, υπό προϋποθέσεις. Ωστόσο, οι κλινικές μελέτες δεν μπορούν να θεωρηθούν ως υποκατάσταση ήδη εγκεκριμένων από τον ΕΜΑ θε-

29


œΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Οι κλινικές μελέτες δεν μπορούν να θεωρηθούν ως υποκατάσταση ήδη εγκεκριμένων από τον ΕΜΑ θεραπειών

ραπειών, δεδομένου ότι δεν είναι ο ρόλος μας. Υπάρχουν διακριτές διαφορές μεταξύ εγκεκριμένου φαρμάκου και κλινικής μελέτης, και δεν πρέπει να μπερδέψουμε ούτε τις έννοιες ούτε τους ρόλους. Παράλληλα, έχουν θετικό αντίκτυπο στην οικονομία, καθώς δημιουργούν νέες θέσεις εργασίας και συμβάλλουν στην αύξηση του ΑΕΠ μιας χώρας. Αναμφισβήτητα, θα πρέπει να διαμορφωθεί κατάλληλο πλαίσιο, που θα ενθαρρύνει την προσέλκυση κλινικών μελετών στη χώρα μας. ΕΡ_Διαχρονικά, το ισοζύγιο ιατρικής τεχνολογίας στη χώρα μας μεταξύ δημόσιου και ιδιωτικού τομέα σε ό,τι αφορά τον καρκίνο έγερνε προς τον δεύτερο. Η κυβέρνηση υποστηρίζει πάντως ότι έχουν γίνει βήματα προς αυτήν την κατεύθυνση, τόσο στη διάγνωση όσο και στη θεραπεία. Συμφωνείτε με αυτήν την εκτίμηση; ΑΠ_Τα προβλήματα του δημόσιου τομέα είναι πολλά και γνωστά στους «παροικούντες την Ιερουσαλήμ». Οι αναμονές στις ακτινοθεραπείες είναι μεγάλες, και οι χρόνοι που καλούνται να περιμένουν οι ασθενείς είναι εκτός των ιατρικά επιβαλλόμενων ορίων. Όσον αφορά τη διάγνωση, εντοπίζεται η ίδια εικόνα. Ανέφερα προηγουμένως την ανάκληση της Υπουργικής Απόφασης για τη διαγνωστική γονιδιακή εξέταση OncotypeDX για τον καρκίνο του μαστού, για την οποία το Υπουργείο Υγείας καθυστερεί την έκδοση νέας περισσότερο από τρεις μήνες. Η Πολιτεία, εδώ και πολλά χρόνια, δεν έχει επενδύσει καθόλου στον εκσυγχρονισμό και την προμήθεια ακτινοδιαγνωστικού και ακτινοθεραπευτικού εξοπλισμού σύγχρονης τεχνολογίας, με αποτέλεσμα ο υπάρχων να είναι παλαιός, υπερχρησιμοποιημένος, με λειτουργικά προβλήματα και όχι αρκούντως αποτελεσματικός. Ακό-

30

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017

μη, δεν υπάρχει ούτε ένα σύστημα στερεοτακτικής ακτινοθεραπείας και χειρουργικής στον δημόσιο τομέα. Παρ’ όλα αυτά, μετά τη γενναία δωρεά του Ιδρύματος Σταύρος Νιάρχος και τη σταδιακή εγκατάσταση των νέων συστημάτων ακτινοθεραπείας, αναμένουμε ότι η κατάσταση θα βελτιωθεί. Βέβαια, συνεχίζουμε να έχουμε επιφυλάξεις, καθώς δεν αρκεί η σύγχρονη ιατρική τεχνολογία, όταν δεν υπάρχει επαρκές καταρτισμένο προσωπικό που θα τη χειρίζεται, δεδομένου ότι τα νοσοκομεία μας είναι υποστελεχωμένα. Έτσι, ενώ βλέπουμε στον ιδιωτικό τομέα να διενεργούνται εξετάσεις και θεραπείες από νωρίς το πρωί μέχρι αργά το βράδυ, στον δημόσιο λειτουργούν μέχρι το μεσημέρι και όχι σε διπλή βάρδια, με τα γνωστά αποτελέσματα των αναμονών, που θα συνεχίσουν να υπάρχουν αν δεν αλλάξει η υφιστάμενη κατάσταση. ΕΡ_Ποια είναι τα θέματα στα οποία θα πρέπει, κατά τη γνώμη σας, να εγκύψει, κατά προτεραιότητα, η πολιτική ηγεσία, ώστε να μπουν οι βάσεις για μια στοχευμένη πολιτική αντιμετώπισης του καρκίνου; ΑΠ_Τον Φεβρουάριο που μας πέρασε, στην τελευταία διάσκεψη της Ευρωπαϊκής Κοινής Δράσης για τον Έλεγχο του Καρκίνου “CANCON”, στη Μάλτα, η οποία ήταν υπό την αιγίδα της ΕΕ και στην οποία συμμετείχαν 17 κράτη-μέλη της ΕΕ, δημοσιεύτηκε ο Οδηγός με τις προτάσεις προς τις κυβερνήσεις των χωρών-μελών της ΕΕ σχετικά με τις απαραίτητες δράσεις που θα πρέπει να αναλάβουν για τον έλεγχο του καρκίνου. Η χώρα μας ήταν και εδώ απούσα! Λες και έχει λύσει το πρόβλημα της ογκολογικής περίθαλψης και δεν την ενδιαφέρει. Εκεί, λοιπόν, αναφέρονται όλα τα προαπαιτούμενα και όλες οι ενέργειες που θα πρέπει να κάνουν οι κυβερνήσεις αν επιθυμούν να αντιμετωπίσουν αποτελεσματικά το πρόβλημα του ελέγχου του καρκίνου. Στη χώρα μας, δεν υπάρχει εθνικό σχέδιο δράσης για τον έλεγχο του καρκίνου. Πάγιο αίτημά μας, καθώς χωρίς αυτό στην ουσία «βαδίζουμε στα τυφλά». Ο καρκίνος, κυρία Αλειφεροπούλου, δεν είναι μια απλή ασθένεια, αλλά 200 διαφορετικές μορφές της ασθένειας. Αυτό σημαίνει ότι για την αντιμετώπισή του χρειάζεται διεπιστημονική προσέγγιση, συνεργασίες, αξιολόγηση και δομές κατάλληλες να τις υποστηρίξουν. Εθνικό Μητρώο Νεοπλασιών: Σύμφωνα με


 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ τον πρόεδρο του Ευρωπαϊκού τομέα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, Δρ Gauden Galea, η Ελλάδα είναι η μόνη χώρα στην Ευρώπη που δεν διαθέτει εθνικό πληθυσμιακό μητρώο νεοπλασιών και δεν έχει κάνει κανένα βήμα προς αυτήν την κατεύθυνση, ενώ ο ίδιος φέρνει ως θετικό παράδειγμα την Τουρκία, η οποία έχει κάνει θεαματική πρόοδο. Πρακτικά, αυτή τη στιγμή, δεν έχουμε στοιχεία για τον αριθμό των ασθενών, τον τύπο και τα στάδια της νόσου, την αντιμετώπιση, τα αποτελέσματα, την παρακολούθηση, το ιστορικό. Χωρίς όλα αυτά τα δεδομένα, δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά ο καρκίνος. Επίσης, χρειάζονται δημογραφικά στοιχεία, για να βοηθήσουν στην επιλογή στο-

ση του καρκίνου αποτελεί η πολιτική βούληση της ηγεσίας του Υπουργείου Υγείας για την υιοθέτηση και εφαρμογή των αναγκαίων διαρθρωτικών μεταρρυθμίσεων.

χευμένων δράσεων πρόληψης και ενημέρωσης του πληθυσμού, ενώ ταυτόχρονα θα υπάρξει η δυνατότητα ορθολογικής κατανομής πόρων. Ο Οργανισμός Αξιολόγησης Ιατρικής Τεχνολογίας (ΑΙΤ) είναι απαραίτητος προκειμένου να δοθεί η δυνατότητα στο Υπουργείο Υγείας να αξιολογήσει τις ιατρικές τεχνολογίες που ενδιαφέρεται να εισαγάγει στο σύστημα υγείας. Με αυτό τον τρόπο, θα αποφευχθούν τα άδικα οριζόντια μέτρα που φέρνουν τα αποτελέσματα που είδαμε παραπάνω. Σε έναν οργανισμό ΑΙΤ είναι απαραίτητη η συμμετοχή των εκπροσώπων των ασθενών, σύμφωνα με τα πρότυπα της Ευρωπαϊκής Επιτροπής και του ΕUnetHTA. Τέλος, απαραίτητο συστατικό για επιτυχή αντιμετώπι-

Η αποκατάσταση και επανένταξη των ασθενών στην κοινωνία και στην εργασία, όπου συναντούν μεγάλες δυσκολίες, είναι ένα επίσης μεγάλο πρόβλημα, για το οποίο δεν υπάρχει καμία μέριμνα από το σύστημα υγείας και την Πολιτεία. Ακόμη, η σοβαρή «οικονομική τοξικότητα» που υφίστανται οι ήδη πολύ οικονομικά επιβαρυμένοι ασθενείς και οι οικογένειές τους είναι ένα σημαντικό θέμα. Ο καρκίνος, πέραν του βασικού κόστους νοσηλείας/θεραπευτικής αγωγής, που καλύπτεται από το δημόσιο σύστημα υγείας, επιφέρει επιπλέον κόστη, λόγω της νοσηλείας και φροντίδας του ασθενούς για μακρά χρονικά διαστήματα. Τα τελευταία χρόνια, έχει αυξηθεί σημαντικά η συμμετοχή των ασθενών στη δαπάνη για τη θεραπεία και

ΕΡ_Εκτός από τα προαναφερόμενα, ποια άλλα προβλήματα αντιμετωπίζει στην καθημερινότητά του ο ασθενής με καρκίνο, και η οικογένειά του; ΑΠ_Παρά το γεγονός ότι πλέον ο καρκίνος αντιμετωπίζεται, και σε πολλές περιπτώσεις θεραπεύεται, δεν παύει να αποτελεί ένα θέμα-ταμπού, ένα θέμα που προκαλεί τρόμο στον κόσμο. Ο στιγματισμός είναι έντονος και ιδιαίτερα στις περισσότερο κλειστές κοινωνίες.

Δεν αρκεί η σύγχρονη ιατρική τεχνολογία όταν δεν υπάρχει επαρκές καταρτισμένο προσωπικό που θα τη χειρίζεται

31


œΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Χωρίς εθνικό σχέδιο δράσης για τον έλεγχο του καρκίνου, εξακολουθούμε να «βαδίζουμε στα τυφλά»

αντιμετώπιση της ασθένειας, σε σημείο που φτάνει να ξεπερνάει το 50% του συνολικού κόστους. Τέλος, πολύ σοβαρό θέμα είναι η έλλειψη δομών ανακουφιστικής φροντίδας. Κάθε άνθρωπος έχει το δικαίωμα της αξιοπρέπειας μέχρι το τέλος του. Είναι ανήθικο να «αφήνονται στη μοίρα τους» ασθενείς τελικού σταδίου, όπως και οι οικογένειές τους, που πραγματικά ανεβαίνουν έναν Γολγοθά... ΕΡ_Υπάρχει μια διάχυτη άποψη ότι οι «πόρτες» της Αριστοτέλους είναι «κλειστές». Ο Ανδρέας Ξανθός όμως έχει αναγάγει τους συλλόγους ασθενών σε επίσημους συνομιλητές της πολιτικής ηγεσίας. Ως ΕΛΛΟΚ, έχετε διαπιστώσει αυτήν την αλλαγή κλίματος στις σχέσεις σας με τους δύο υπουργούς Υγείας; ΑΠ_Κυρία Αλειφεροπούλου, δεν έχουμε διαπιστώσει ότι ο υπουργός έχει αναγάγει τους συλλόγους ασθενών σε επίσημους συνομιλητές, εκτός συγκεκριμένων περιπτώσεων, που είναι αλήθεια ότι προκαλούν ερωτηματικά… Η ΕΛΛΟΚ, από την πρώτη στιγμή της ίδρυσής της, επεδίωξε τη συνεργασία με το Υπουργείο Υγείας και τον υπουργό. Από την αρχή, σε συνάντηση μαζί του, ευθαρσώς και με σαφήνεια, τονίσαμε ότι με την παρουσία μας επιδιώκουμε να έχουμε ρόλο σύνθεσης απόψεων και συνεργασίας, και στόχος μας είναι να βοηθήσουμε την ηγεσία του Υπουργείου Υγείας να εκτιμήσει την πραγματική κατάσταση στον χώρο της ογκολογικής περίθαλψης, να συνδράμουμε στο έργο του και να επιδιώξουμε τη θέση που αρμόζει στη μεγάλη πληθυσμιακή ομάδα των ασθενών με καρκίνο, των οποίων τα συμφέροντα εκπροσωπούμε. Μάλιστα, στο συνέδριό μας, τον Φεβρουάριο, ο υπουργός ήταν επίσημος προσκε-

32

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017

κλημένος μας, και αντ’ αυτού προσήλθε και απεύθυνε χαιρετισμό ο ΓΓΔΥ, ο κύριος Γιάννης Μπασκόζος. Δυστυχώς, σε όλες τις επιστολές που απευθύναμε στον υπουργό καθ’ όλη τη διάρκεια του έτους, μέχρι στιγμής, δεν λάβαμε καμία απάντηση, και βέβαια δεν ικανοποιήθηκαν τα σχετικά αιτήματά μας για συνάντηση με τον υπουργό. Επίσης, η πολιτική ηγεσία του Υπουργείου Υγείας αγνόησε τους ασθενείς με καρκίνο σε όλες τις επιτροπές που έχει συστήσει φέτος, παρότι αποτελούν τη μεγαλύτερη ομάδα ασθενών χρόνιων παθήσεων. Το ήθος του υπουργού, η επιστημονική του ιδιότητα και οι πρώτες θετικές συναντήσεις που είχαμε δεν συνάδουν με αυτήν την αντιμετώπιση και προκαλούν έκπληξη! Ελπίζω να μη φταίει το γεγονός ότι η δική μας φωνή, ως ανεξάρτητη που είναι, δεν καλλωπίζει την πραγματικότητα, αναδεικνύοντας τα προβλήματα στην πραγματική τους διάσταση, τεκμηριωμένα και με σαφήνεια. ΕΡ_Με βάση τις εξελίξεις, σε ποια κατεύθυνση σκοπεύετε να δώσετε βάρος το επόμενο διάστημα; ΑΠ_Ακολουθώντας το σχέδιο δράσης μας για το επόμενο έτος, θα εστιάσουμε τη δράση μας στους άξονες που περιγράψαμε παραπάνω, δηλαδή:  Στην επιμονή μας για εφαρμογή σύγχρονης πολιτικής υγείας για τον καρκίνο, που περιλαμβάνει τη δημιουργία Εθνικού Σχεδίου Δράσης για τον Καρκίνο και Εθνικού Μητρώου Νεοπλασιών.  Στην ενημέρωση, εκπαίδευση και ενδυνάμωση των μελών μας και τη δικτύωσή τους με άλλες αντίστοιχες ευρωπαϊκές οργανώσεις.  Στην ανάπτυξη της ευρωπαϊκής μας παρουσίας, την εμβάθυνση των υφιστάμενων συνεργασιών και τη δημιουργία νέων με τις επιστημονικές ιατρικές εταιρείες και τους άλλους εταίρους στον χώρο της Ογκολογίας.  Στη διακυβέρνηση της οργάνωσής μας τηρώντας τους κανόνες διαφάνειας, αξιοπιστίας, δέσμευσης στην ποιότητα.

Ταυτόχρονα, παρακολουθούμε στενά τις εξελίξεις και είμαστε έτοιμοι να παρέμβουμε αλλά και να συνεργαστούμε με τους αρμόδιους φορείς, με σκοπό την παραγωγή θετικών αποτελεσμάτων για τους ογκολογικούς ασθενείς στη χώρα μας.•••


GEN/KTX/FACEDNA/1701


œΡΕΠΟΡΤΑΖ œœ ESMO 2017 œœ Η σωστή θεραπεία στον κατάλληλο ασθενή

ΚΑΡΚΊΝΟΣ ΤΗΣ ΟΥΡΟΔΌΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ

Η ανοσοθεραπεία αλλάζει το πεδίο Ραγδαίες είναι οι εξελίξεις στο πεδίο της θεραπείας του μεταστατικού ουροθηλιακού καρκίνου, γνωστού και ως καρκίνου της ουροδόχου κύστης, με τη χρήση των ανοσοθεραπειών. Το PhB βρέθηκε στο ESMO και συνομίλησε με τους ειδικούς για τα νεότερα δεδομένα στη θεραπευτική προσέγγιση της πάθησης.

της Βασιλικής Αγγουρίδη

Κ

λειδί» για να ξεκλειδώσει θεραπευτικούς μηχανισμούς για διαφορετικές μορφές καρκίνου αποδεικνύεται η ανοσοθεραπεία. Τα μονοκλωνικά αντισώματα μοιάζουν να «ξυπνούν» το ανοσοποιητικό σύστημα, εκπαιδεύοντάς το να μάχεται κατά των καρκινικών κυττάρων. Για πολλές μορφές καρκίνου χωρίς νέες θεραπευτικές επιλογές, για δεκαετίες, η ανοσοθεραπεία ανοίγει ελπιδοφόρους δρόμους. Χαρακτηριστική περίπτωση αποτελεί ο καρκίνος του ουροθηλίου, γνωστός και ως καρκίνος της ουροδόχου κύστης. Ειδικά για την αντιμετώπιση της μεταστατικής μορφής της νόσου, το θεραπευτικό κενό διήρκεσε σχεδόν τρεις δεκαετίες, κατά τις οποίες η χημειοθεραπεία αποτελούσε τη μία και μοναδι-

«

34

κή επιλογή για τους ασθενείς που ήταν κατάλληλοι να τη λάβουν. Ο καρκίνος του ουροθηλίου αποτελεί την 9η συχνότερη μορφή καρκίνου διεθνώς. Μόνο το 2012, καταγράφηκαν 430 χιλιάδες νέα κρούσματα, ενώ οι θάνατοι αγγίζουν ετησίως περίπου τις 165 χιλιάδες, παγκοσμίως. Οι άνδρες έχουν τρεις φορές περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν την κακοήθεια από τις γυναίκες, ενώ η νόσος είναι τρεις φορές πιο συχνή στις ανεπτυγμένες χώρες. Οι γυναίκες, ωστόσο, έχουν υψηλότερη πιθανότητα από τους άνδρες να διαγνωσθούν εξαρχής με διηθητική νόσο (85% έναντι 51%) και επιπλέον σε αυτές καθυστερεί περισσότερο η διάγνωση του νεοπλάσματος. Οι περισσότερες περιπτώσεις καρκίνου της ουροδόχου κύστης διαγιγνώσκονται

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017


 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ σε πρώιμο στάδιο, αλλά η νόσος χαρακτηρίζεται από υψηλά ποσοστά υποτροπής και εξέλιξης. Ο μεταστατικός ουροθηλιακός καρκίνος δε συνοδεύεται από κακή πρόγνωση και, μέχρι πρόσφατα, οι θεραπευτικές επιλογές ήταν εξαιρετικά περιορισμένες για τους ασθενείς αυτούς. Την εικόνα αυτή φαίνεται να αλλάζουν οι ανοσοθεραπείες. Πρόσφατα, στο οπλοστάσιο των ογκολόγων κατά του καρκινώματος προστέθηκε το atezolizumab, το οποίο έλαβε πράσινο φως από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή για τη θεραπεία ατόμων με τοπικώς προχωρημένο ή μεταστατικό ουροθηλιακό καρκίνο, οι οποίοι είχαν ήδη λάβει, σε πρώτη γραμμή, χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνη ή που κρίνονται ακατάλληλοι για χημειοθεραπεία με σισπλατίνη. Η έγκριση του atezolizumab ως μονοθεραπεία σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό ουροθηλιακό καρκίνωμα (mUC) βασίστηκε στα αποτελέσματα της τυχαιοποιημένης μελέτης φάσης ΙΙΙ IMvigor211 και των κοόρτεων 1 και 2 της μελέτης φάσης ΙΙ IMvigor210. Η μελέτη φάσης ΙΙΙ IMvigor211 κατέδειξε ότι η διάμεση διάρκεια ανταπόκρισης (mDOR), ένα δευτερεύον καταληκτικό σημείο, για αυτούς που έλαβαν atezolizumab ήταν 21,7 μήνες (95% ΔΕ: 13,0, 21,7) στον συνολικό πληθυσμό, σε σύγκριση με 7,4 μήνες (95% ΔΕ: 6,1, 10,3) για εκείνους που υποβλήθηκαν σε χημειοθεραπεία. Τα αποτελέσματα από την κοόρτη 1 της μελέτης φάσης ΙΙ IMvigor210 κατέδειξαν ότι οι ασθενείς που έλαβαν atezolizumab είχαν διάμεση συνολική επιβίωση 15,9 μηνών. Οι ταχύτατες εξελίξεις στο νέο αυτό πεδίο βρέθηκαν στο επίκεντρο και του φετινού Πανευρωπαϊκού Ογκολογικού Συνεδρίου (ESMO), που διεξήχθη στη Μαδρίτη. Το PhB συνομίλησε με τον Ignacio Duran, του Τμήματος Ογκολογίας του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Virgen del Rocίo, του Ινστιτούτου Βιοϊατρικής της Σεβίλλης, ο οποίος ανέδειξε τη σημασία των νέων θεραπειών αλλά και την ανάγκη για αναγνώριση των ασθενών που θα επωφεληθούν από αυτές. Η σωστή επιλογή ασθενών αλλά και μια συμφωνία μεταξύ κυβερνήσεων και βιομηχανίας πάνω στην κοστολόγηση αυτών των φαρμάκων θα καταστήσουν και τη χρήση τους βιώσιμη, ανέφερε, μεταξύ άλλων, ο κύριος Duran.

35


œΡΕΠΟΡΤΑΖ

«Είμαι σίγουρος ότι στα επόμενα χρόνια θα δούμε μια αλλαγή στα θεραπευτικά αποτελέσματα της νόσου»

ΕΡ_Κύριε Duran, πώς βλέπετε την πρόοδο στο κομμάτι της θεραπείας του ουροθηλιακού καρκίνου; ΑΠ_Είναι εντυπωσιακή. Στα τελευταία 25 χρόνια, η ιατρική κοινότητα δεν είχε καταφέρει να βελτιώσει τη συνολική επιβίωση στον μεταστατικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης. Τώρα γινόμαστε μάρτυρες στην άφιξη διαφορετικών ενώσεων, που εμφανίζουν πολλά υποσχόμενα δεδομένα. Έχουμε εντυπωσιακά και ενθαρρυντικά δεδομένα, και είμαι σίγουρος ότι στα επόμενα χρόνια θα δούμε μια αλλαγή στα θεραπευτικά αποτελέσματα της νόσου. ΕΡ_Ειδικά σε ό,τι αφορά την ανοσοθεραπεία, ποια είναι η κλινική αξία αυτής της νέας θεραπευτικής στρατηγικής; ΑΠ_Η κλινική αξία της ανοσοθεραπείας νομίζω έχει δύο πλευρές. Η μία πλευρά αφορά στους ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης στους οποίους, συνήθως, η νόσος έχει προχωρήσει αρκετά. Είναι κυρίως ηλικιωμένοι άνδρες, με επιβαρυμένο ιατρικό ιστορικό και συννοσηρότητες. Έτσι, όποια θεραπεία τους χορηγήσεις θα πρέπει ιδανικά να μην είναι τοξική, και η ανοσοθεραπεία είναι μια θεραπεία καλώς ανεκτή. Αυτό είναι ένα πλεονέκτημά της. Η δεύ-

36

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017

τερη θετική πλευρά της ανοσοθεραπείας αφορά στους ασθενείς που επωφελούνται. Γνωρίζουμε ότι υπάρχει ποσοστό ασθενών, γύρω στο 20 με 25%, που επωφελούνται από την ανοσοθεραπεία. Θα πείτε «δεν είναι πολύ», αλλά θα σας απαντήσω ότι αυτοί που επωφελούνται από την ανοσοθεραπεία επωφελούνται μακροπρόθεσμα. Έχουν, δηλαδή, ανταποκρίσεις μακράς διάρκειας και έχουν μακροπρόθεσμη συνολική επιβίωση, αποτελέσματα που δεν είχαμε δει στο παρελθόν με τη χημειοθεραπεία. Αυτά είναι τα δύο ισχυρά σημεία της ανοσοθεραπείας. ΕΡ_Υπάρχουν όμως διαφορές μεταξύ των διαθέσιμων ανοσοθεραπειών; ΑΠ_Δεν νομίζω ότι μπορούμε να πούμε πως υπάρχουν σημαντικές διαφορές σήμερα. Έχουμε πέντε φάρμακα, δύο από αυτά, το pembrolizumab και το nivolumab, είναι «αντι-PD-1», στοχεύουν δηλαδή τον υποδοχέα, ενώ τα άλλα τρία, το atezolizumab, το durvalumab και το avelumab, είναι «αντι-PDL-1», οπότε στοχεύουν τον προσδέτη (σ.σ. τρία εξ αυτών των φαρμάκων έχουν λάβει έγκριση κυκλοφορίας από τον EMA: το atezolizumab, το pembrolizumab και το nivolumab). Συνεπώς, έχουν διαφορετικό μηχανισμό δράσης, αλλά δεν είναι ακό-


 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ μα σαφές το κατά πόσο το γεγονός αυτό τα διαφοροποιεί κλινικά. Είναι, νομίζω, ακόμη νωρίς, ειδικά αν αναλογιστούμε ότι έχουμε μόλις 2 κλινικές μελέτες φάσης ΙΙΙ, που παρουσιάστηκαν και στο ESMO. Τα διαθέσιμα δεδομένα δεν μας επιτρέπουν ακόμη να πούμε με βεβαιότητα ότι η α’ θεραπεία είναι διαφορετική από τη β’ ή η γ’ θεραπεία από τη δ’. ΕΡ_Είναι, λοιπόν, το επόμενο βήμα ο συνδυασμός ανοσοθεραπειών ή ανοσοθεραπειών και χημειοθεραπείας; ΑΠ_Είναι ένα από τα βήματα, πάνω στο οποίο εργαζόμαστε. Οπότε, το ένα βήμα είναι ο συνδυασμός, το άλλο είναι να κοιτάξουμε διαφορετικούς στόχους στον ανοσολογικό κύκλο. Μιλάμε για τους αναστολείς των PD-1 και των PDL-1, αυτούς που ονομάζουμε αναστολείς σημείων ελέγχου (checkpoint inhibitors), τα τελευταία τρία χρόνια, αλλά υπάρχουν πολλοί άλλοι στόχοι, πολλά άλλα σημεία στον ανοσολογικό κύκλο που μπορούν να αποτελέσουν σημεία στόχευσης, με διαφορετικά φάρμακα. Έτσι, ο συνδυασμός είναι ένας τρόπος, αλλά μην ξεχνάμε ότι υπάρχουν και άλλες «οικογένειες» ενώσεων που ετοιμάζονται να εισέλθουν στην αρένα της ανοσοθεραπείας. ΕΡ_Τα νέα αυτά φάρμακα είναι ανεκτά; ΑΠ_Έτσι νομίζω. Συνολικά, όπως έχουμε διαπιστώσει μέχρι στιγμής, τα περισσότερα φάρμακα στο πεδίο της ανοσοθεραπείας είναι καλά ανεκτά. Όπως ανέφερα στην παρουσίασή μου, στο 80% των ασθενών εμφανίζονται ανεπιθύμητες ενέργειες. Αυτές είναι καλώς διαχειρίσιμες. Υπάρχει ένα ποσοστό ασθενών, περίπου 20%, που μπορεί να παρουσιάσει πιο σοβαρές παρενέργειες και ιδιαιτέρως ένα 10% αυτού του πληθυσμού παρουσιάζει ανεπιθύμητες ενέργειες βαθμού 3-4. Πρέπει να αναφέρουμε ότι κάποιες από αυτές τις στρατηγικές που αναπτύχθηκαν πρόσφατα μπορεί να είναι τοξικές. Δεν έχουμε μιλήσει αρκετά για αυτό, αλλά υπάρχει κάτι που ονομάζεται CAR-T (σ.σ. νέα θεραπευτική προσέγγιση που συνδυάζει ανοσοθεραπεία, κυτταροθεραπεία και γονιδιακή θεραπεία), μια στρατηγική που έχει καταγράψει επιτυχία στις αιματολογικές κακοήθειες, η οποία έχει υψηλή τοξικότητα, και ακόμη εργαζόμαστε πάνω σε αυτό. Συνεπώς, δεν είναι όλες οι ανοσοθεραπείες ακριβώς ίδιες. Οι

θεραπείες που συζητήσαμε σήμερα είναι πολύ καλά ανεκτές, αλλά η ανοσοθεραπεία είναι μια μεγάλη λέξη, που περιέχει πολλές διαφορετικές ενώσεις. ΕΡ_Πιστεύετε ότι τα εθνικά συστήματα υγείας μπορούν να αντεπεξέλθουν στο κόστος των θεραπειών αυτών; ΑΠ_Πιστεύω ότι είναι υποχρεωτικό οι εθνικές αρχές να καθίσουν στο ίδιο τραπέζι με τη φαρμακοβιομηχανία και να καταλήξουν σε συμφωνία. Αυτή η συμφωνία μπορεί να περιλάβει μερικές στρατηγικές επιμερισμού του κινδύνου (risk-sharing). Δεν πιστεύω ότι όλα τα δημόσια συστήματα υγείας μπορούν να αντεπεξέλθουν στο κόστος της χορήγησης των ανοσοθεραπειών σε όλους. H Ελλάδα έχει δημόσιο σύστημα υγείας, όπως και εμείς, και η ανοσοθεραπεία είναι ακριβή. Οπότε είμαστε αναγκασμένοι να καθίσουμε και να καταλήξουμε σε κάποιου είδους συνεργασία, ώστε να μπορέσουμε να προσφέρουμε τις θεραπείες αυτές, που μπορούν να είναι ιδιαιτέρως επωφελείς για κάποιους ασθενείς. ΕΡ_Πώς επιλέγονται οι ασθενείς στους οποίους θα χορηγηθούν; ΑΠ_Κατά τη γνώμη μου, οι επόμενες εξελίξεις που πιθανόν να δούμε νωρίτερα και από τα δεδομένα από τις συνδυαστικές θεραπείες θα είναι τα δεδομένα για τους βιοδείκτες, για την επιλογή των ασθενών. Βέβαια, είναι ένα περίπλοκο σημείο, γιατί προφανώς διαχωρίζεις ασθενείς. Αλλά νομίζω ότι σύντομα θα έχουμε δεδομένα και εκείνους τους δείκτες που θα μας βοηθήσουν να επιλέξουμε εκείνους τους όγκους που είναι πιθανόν να απαντήσουν στην ανοσοθεραπεία, και οι υπόλοιποι θα αντιμετωπίζονται με τις συμβατικές θεραπείες. Έρχεται σύντομα μια δημοσίευση για την IMvigor 211, στην οποία παρουσιάζουμε δεδομένα από μια ανάλυση του φορτίου της μετάλλαξης των όγκων, το οποίο αποτελεί ισχυρό σημάδι. Ελπίζουμε, λοιπόν, πως στα επόμενα δύο χρόνια θα έχουμε κάποιο στοιχείο που θα μας επιτρέψει να ξεχωρίσουμε τους ασθενείς που πιθανώς θα ανταποκριθούν σε αυτές τις θεραπείες.

«Το ένα βήμα είναι ο συνδυασμός [θεραπειών], το άλλο είναι να κοιτάξουμε διαφορετικούς στόχους στον ανοσολογικό κύκλο»

ΕΡ_Η σωστή θεραπεία στον κατάλληλο ασθενή; ΑΠ_Ναι, αυτό είναι το «κλειδί».•••

37


œΑΡΘΡΟ œœ ESMO 2017

HER2-ΘΕΤΙΚΌΣ ΠΡΏΙΜΟΣ ΚΑΡΚΊΝΟΣ ΜΑΣΤΟΎ

«Ξετρυπώνοντας» τα «κρυμμένα» καρκινικά κύτταρα

της Βασιλικής Αγγουρίδη

H

αντιμετώπιση του καρκίνου αποτελεί μια μακρά «μάχη» εναντίον ενός «ύπουλου» εχθρού. Ακόμη και η αφαίρεση ενός όγκου μπορεί να αφήσει πίσω καλά κρυμμένα καρκινικά κύτταρα, τα οποία συνήθως ανοίγουν την «κερκόπορτα» που θα επιτρέψει στην κακοήθεια να «επιστρέψει», και μάλιστα σε δυσμενέστερη μορφή. Ειδικά, σε κάποιες πιο δύσκολες και επιθετικές μορφές καρκίνου, οι ογκολόγοι, μέχρι πρότινος, βρίσκονταν μπροστά σε αδιέξοδο. Χαρακτηριστική περίπτωση είναι ο καρκίνος του μαστού, και ειδικότερα ο HER2θετικός πρώιμος καρκίνος του μαστού. Το HER2-θετικό καρκινικό κύτταρο διαθέτει περίπου 2 εκατομμύρια HER2 πρωτεΐνες

38

Τα τελευταία χρόνια, το πεδίο της διαχείρισης ακόμη και των πιο δύσκολων μορφών καρκίνου του μαστού έχει αρχίσει να αλλάζει σημαντικά στην επιφάνειά του, περίπου 100 φορές περισσότερες σε σχέση με ένα φυσιολογικό κύτταρο. Αυτή η υπερέκφραση του HER2 μπορεί να προκαλέσει την ταχύτερη ανάπτυξη και διαίρεση του HER2-θετικού καρκινικού κυττάρου. Περίπου μία στις πέντε γυναίκες που διαγιγνώσκονται με καρκίνο του μαστού έχουν τη συγκεκριμένη μορφή, η οποία αντιπροσωπεύει το 18-20% όλων των περιπτώσεων καρκίνου του μαστού. Πρόκειται για μια ιδιαίτερα επιθετική μορφή της νόσου, η οποία, αν αφεθεί χωρίς θεραπεία, σχετίζεται με γρηγορότερη επιδείνωση της νόσου καθώς και με μικρότερα ποσοστά συνολικής επιβίωσης σε σχέση με άλλους καρκίνους.

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017


 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ Το 2006 ήταν κομβική χρονιά για τις γυναίκες που εμφάνιζαν αυτή τη μορφή της νόσου και για τις οποίες η μόνη επιλογή μετεγχειρητικά ήταν η χορήγηση χημειοθεραπείας. Έως τότε, οι γυναίκες οι οποίες κατατάσσονται στην κατηγορία υψηλού κινδύνου για υποτροπή είχαν γενικά κακή πρόγνωση. «Η εισαγωγή του trastuzumab το 2006 άλλαξε τη φυσική ιστορία της νόσου», τόνισε ο Γιώργος Λύπας, μιλώντας σε δημοσιογράφους, στο πλαίσιο του Πανευρωπαϊκού Ογκολογικού Συνεδρίου (ESMO), στη Μαδρίτη. Με την ένταξη του φαρμάκου στη θεραπευτική φαρέτρα, οι γυναίκες με HER2-θετικό καρκίνο του μαστού που το λάμβαναν κατέγραψαν σχεδόν τόσο καλή έκβαση όσο και οι γυναίκες που δεν είχαν τη συγκεκριμένη μορφή καρκίνου. Παρ’ όλα αυτά, παρέμεινε ακάλυπτο ένα σημαντικό θεραπευτικό κενό. Με την πάροδο των χρόνων, διαπιστώθηκε πως δεν απαλλάσσονται από την υποτροπή όλες οι γυναίκες. Όπως εξήγησε ο κύριος Λύπας, «δεν επιτυγχάνεται πλήρης ίαση μετά από ένα “χ” χρονικό διάστημα. Ποσοστό που στη δεκαετία μπορεί να φτάσει και το 24%». «Υπήρχε λοιπόν η ανάγκη να κάνουμε κάτι γι’ αυτές τις γυναίκες», ανέφερε ο κύριος Λύπας, εξηγώντας πως, στις περισσότερες περιπτώσεις, αν μετά το χειρουργείο δεν υπάρξει θεραπευτική συνέχεια, ο κίνδυνος της υποτροπής είναι σημαντικός και η νόσος μπορεί να επανεμφανιστεί, και μάλιστα με μεταστάσεις και σε άλλα όργανα. Όπως εξήγησε ο κύριος Λύπας, «χρειάζεται η χειρουργική να συμπληρωθεί και με άλλη θεραπεία, τη λεγόμενη συμπληρωματική ή επικουρική ή adjuvant χημειοθεραπεία». Έτσι, με βάση τη γνώση γύρω από την πρωτεΐνη HER2 και τον μηχανισμό της, ο οποίος τροφοδοτεί τα καρκινικά κύτταρα και τα κάνει επιθετικά και ανθεκτικά στη χημειοθεραπεία, αναπτύχθηκαν νέα μόρια, τα οποία στοχεύουν σε αυτόν τον υποδοχέα. Ένα από αυτά είναι το pertuzumab, το οποίο εμποδίζει τον υποδοχέα HER2 να ενωθεί με έναν άλλο υποδοχέα, το HER3. «Φαίνεται ότι εμποδίζοντας αυτή τη συνένωση, τα καρκινικά κύτταρα εμποδίζονται από το να πολλαπλασιαστούν». Το trastuzumab μπλοκάρει τη δράση του HER2, ενώ με το pertuzumab εμποδίζεται και η συνένωση με το HER3, που ήταν ένας άλλος

39


Περίπου μία στις πέντε γυναίκες που διαγιγνώσκονται με καρκίνο του μαστού έχουν HER2-θετικό καρκίνο

40

τρόπος με τον οποίο τα καρκινικά κύτταρα ανέπτυσσαν αντίσταση. Έχουμε δηλαδή διπλό αποκλεισμό» εξηγεί ο κύριος Λύπας. Συγκεκριμένα, μελετήθηκε η χορήγηση του pertuzumab για τη θεραπεία του πρώιμου καρκίνου του μαστού, μετά τη χειρουργική αφαίρεση του όγκου, και χωρίς να υπάρχει ορατή ανιχνεύσιμη νόσος, σε γυναίκες με HER2-θετικό καρκίνο του μαστού, είτε με θετικούς είτε με αρνητικούς ορμονικούς υποδοχείς. Αλλά, όπως εξηγεί ο κύριος Λύπας, οι επιστήμονες δεν έφθασαν στην επικουρική θεραπεία «με το καλημέρα». «Το pertuzumab δοκιμάστηκε πρώτα σε συνδυασμό με το trastuzumab και χημειοθεραπεία στη μεταστατική νόσο. Το αποκορύφωμα αυτών των μελετών έδειξε ότι ο συνδυασμός των τριών, σε σχέση με το να δώσουμε το trastuzumab μόνο του, στη μεταστατική νόσο αυξάνει την επιβίωση από τους 40 μήνες στους 56, στη διάμεση επιβίωση. Πριν δε από το trastuzumab, τα ποσοστά επιβίωσης ήταν πολύ χαμηλά» σημειώνει ο κύριος Λύπας. Αυτός ο συνδυασμός αποδείχθηκε πολύ δραστικός τόσο σε γυναίκες με μεταστατική νόσο όσο και στις γυναίκες που δεν είχαν φθάσει στο μεταστατικό στάδιο, αλλά πριν το χειρουργείο τους λάμβαναν χημειοθεραπεία με σκοπό να συρρικνωθεί ο όγκος. «Είδαμε σε κάποιες μελέτες πολύ θεαματικά ποσοστά πλήρους παθολογοανατομικής υφέσεως, στις μισές γυναίκες που συμμετείχαν και σε κάποιες άλλες μελέτες σε περισσότερες και από τις μισές» σημείωσε ο γιατρός. «Έχουμε δύο πολύ σημαντικές αποδείξεις δραστικότητας της θεραπείας αυτής. Πάμε λοιπόν στη μεγάλη πρόκληση. Να χρησιμοποιήσουμε αυτό το φάρμακο έτσι ώστε

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017

να κάνουμε περισσότερες γυναίκες εντελώς καλά. Να παράσχουμε πλήρη ίαση. Έτσι λοιπόν σχεδιάστηκε η μελέτη APHINITY, στην οποία 4.805 γυναίκες τυχαιοποιήθηκαν. Κάποιες πήραν συνδυασμό θεραπείας των τριών [pertuzumab, trastuzumab, χημειοθεραπεία] και κάποιες χημειοθεραπείες, trastuzumab και εικονικό φάρμακο», εξήγησε ο γιατρός. Όπως ανέφερε, στην τριετία ο κίνδυνος υποτροπής μειώθηκε κατά 19%. Μάλιστα, περισσότερο φάνηκε να επωφελούνται οι γυναίκες στις οποίες η νόσος είχε επεκταθεί στους λεμφαδένες και εκείνες με αρνητικούς τους ορμονικούς υποδοχείς, δηλαδή αυτές που βρίσκονται και σε μεγαλύτερο κίνδυνο να υποτροπιάσουν. Μια γυναίκα με μεταστατική νόσο έχει σήμερα 4,5 χρόνια διάμεση επιβίωση. «Επίσης, η προσθήκη του νέου φαρμάκου δεν προσέθεσε σημαντική τοξικότητα» διευκρίνισε ο κύριος Λύπας, προσθέτοντας πως η μόνη ουσιαστική διαφοροποίηση που εντοπίστηκε ήταν η πρόκληση διάρροιας σε 6% περισσότερες γυναίκες που έλαβαν την πειραματική θεραπεία. Η παρακολούθηση των γυναικών αυτών, φυσικά, δεν σταματά. Η ανάλυση, μάλιστα, των τεσσάρων ετών έχει δείξει να «ανοίγει λίγο περισσότερο η ψαλίδα, σε σχέση με τα τρία έτη».

Η επόμενη μέρα της Ογκολογίας «Γίνονται βήματα. Δεν γίνονται άλματα» τόνισε ο κύριος Λύπας, αξιολογώντας τις θεραπευτικές εξελίξεις των τελευταίων ετών στο πεδίο της Ογκολογίας. Την ίδια στιγμή, όλο και περισσότερα διαγνωστικά εργαλεία προστίθενται στο «οπλοστάσιο» των ογκολόγων. Αλλά για τον κύ-


 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ριο Λύπα το ζητούμενο είναι η θεραπευτική προσέγγιση. «Γνωρίζω ότι έχω μια συγκεκριμένη κατηγορία με αυτά τα χαρακτηριστικά. Μπορώ να αξιοποιήσω αυτή τη μοριακή διαφορά που έχει; Επίσης, μπορείς να χρησιμοποιήσεις κάτι πιο γενικό, όπως η χημειοθεραπεία που υποτίθεται ότι σκοτώνει τα πάντα, και ταυτόχρονα τον πιο εξειδικευμένο στόχο, όπως είναι εδώ η αντιHER2 θεραπεία, για να αξιοποιήσεις ακόμη

περισσότερο τα όπλα που έχεις» πρόσθεσε. Η επόμενη μέρα θα πρέπει να περιλαμβάνει την κατανόηση και ανίχνευση των υποκατηγοριών του καρκίνου του μαστού, με διαφορετική βιολογική συμπεριφορά μεταξύ τους. «Να καταλάβουμε ότι ο καρκίνος του μαστού είναι πολλές διαφορετικές ασθένειες, ανάλογα με συγκεκριμένα μοριακά χαρακτηριστικά, και όχι μία ασθένεια» συμπλήρωσε.•••

Κατανοώντας την επίπτωση του HER2-θετικού καρκίνου του μαστού

~1,67 εκατομμύρια

περιπτώσεις καρκίνου του μαστού διαγιγνώσκονται κάθε χρόνο διεθνώς

~1 στις 5

περιπτώσεις διαγιγνώσκονται με HER2-θετικό καρκίνο μαστού

Ο HER2-θετικός καρκίνος μαστού είναι μια επιθετική μορφή της νόσου

Η πλειονότητα των περιπτώσεων καρκίνου του μαστού αφορούν στην πρώιμη μορφή της νόσου, πριν ο καρκίνος εξαπλωθεί και εξελιχθεί στην προχωρημένη μορφή

Οι προσωπικές και παραγωγικές απώλειες που προκαλεί ο προχωρημένος καρκίνος μαστού μπορεί να έχουν σημαντικές και ευρείες συνέπειες για την κοινωνία

Ασθενής με προχωρημένο καρκίνο μαστού μπορεί να χάσει έως και 20 χρόνια ζωής Πρώιμος καρκίνος του μαστού σημαίνει ότι ο καρκίνος δεν έχει κάνει μεταστάσεις ή έχει επεκταθεί σε άλλα σημεία του σώματος

Γυναίκες με HER-2 θετικό καρκίνο μαστού είναι συνήθως 5 χρόνια μικρότερες, κατά τη διάγνωση, συγκριτικά με άλλες μορφές της νόσου

Μέση ηλικία

Πολλές έχουν ακόμη παιδιά στο σπίτι ή έχουν εργασιακές και οικογενειακές υποχρεώσεις

Πρώιμος καρκίνος μαστού

Προχωρημένος καρκίνος μαστού

Θεραπευτικός στόχος πρώιμου καρκίνου μαστού: πρόληψη της επανεμφάνισης και της εξέλιξής του σε στάδιο χωρίς θεραπεία

Γιατί είναι σημαντική η πρόληψη των υποτροπών στον HER-2 θετικό καρκίνο μαστού;

Δεν υπάρχει οριστική θεραπεία για τον προχωρημένο καρκίνο μαστού

Ο προχωρημένος καρκίνος μαστού έχει αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής * ~90% των ασθενών με προχωρημένο καρκίνο μαστού θα νοσηλευθούν * η σωματική, λειτουργική και συναισθηματική κατάσταση-ευεξία επηρεάζεται Θεραπευτικός στόχος για προχωρημένο καρκίνο μαστού: η μεγαλύτερη δυνατή παράταση ζωής σε συνδυασμό με τη διατήρηση της καλύτερης δυνατής διάθεσης των ασθενών

Επίπτωση στους φροντιστές ~67% των φροντιστών βιώνουν άγχος ~77% των φροντιστών απουσιάζουν από τη δουλειά για να φροντίσουν τους αγαπημένους τους

Παρά την πρόοδο που έχει επιτευχθεί με τις παρούσες θεραπείες για τον HER2-θετικό καρκίνο του στήθους…

1 στις 4 γυναίκες θα δει τον καρκίνο της να επιστρέφει

~54% των περιπτώσεων HER2-θετικού προχωρημένου καρκίνου μαστού οφείλονται σε υποτροπή της πρώιμης μορφής της νόσου

Περισσότερα μπορούν και πρέπει να γίνουν για την πρόληψη της υποτροπής του καρκίνου του μαστού

41


œΑΡΘΡΟ

Η φροντίδα εφήβων και νεαρών ενηλίκων με καρκίνο

Γράφει o Εμμανουήλ Σαλούστρος Παθολόγος-Ογκολόγος, Μονάδα Ογκολογίας, Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου «Βενιζέλειο-Πανάνειο»

Π

ερισσότερο από τα δύο τρίτα (67%) των επαγγελματιών υγείας που φροντίζουν εφήβους και νέους ενήλικες με καρκίνο στην Ευρώπη δεν έχουν πρόσβαση σε εξειδικευμένα κέντρα. Το κενό στη φροντίδα είναι πιο έντονο στην Ανατολική και τη Νότια Ευρώπη σε σύγκριση με τη Δυτική και τη Βόρεια. Αυτό είναι το πιο σημαντικό συμπέρασμα έρευνας που παρουσιάστηκε τον προηγούμενο μήνα στο Ευρωπαϊκό Συνέδριο Ογκολογίας (ESMO Congress), που έγινε στη Μαδρίτη, με τη συμμετοχή περίπου 24.000 συνέδρων. Τα αποτελέσματα δημοσιεύθηκαν την ί-

42

Αποτελέσματα της έρευνας ESMO/SIOPE

δια ημέρα στο ηλεκτρονικό περιοδικό ESMO Open (http://esmoopen.bmj. com/content/2/4/e000252). Το εύρημα προέρχεται από μια έρευνα σχετική με την κατάσταση της περίθαλψης αλλά και τις ερευνητικές δραστηριότητες ειδικά σε νέους ασθενείς με καρκίνο, η οποία διεξήχθη από την κοινή ομάδα εργασίας της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ογκολογίας (European Society of Medical Oncology, ESMO) και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Παιδιατρικής Ογκολογίας (SIOPE) για εφήβους και νεαρούς ενήλικες με καρκίνο. Οι ερευνητές εκμεταλλευτήκαμε τη λί-

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017


 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

Πάνω από τα 2/3 των επαγγελματιών υγείας στην Ευρώπη δεν έχουν πρόσβαση σε εξειδικευμένα κέντρα στα μελών των δύο εταιρειών και στείλαμε έναν σύνδεσμο που παρέπεμπε σε μια ηλεκτρονική έρευνα. Ο ίδιος σύνδεσμος στάλθηκε και σε μέλη διαφόρων άλλων ευρωπαϊκών ογκολογικών ομάδων. Από τις 323 απαντήσεις που λάβαμε, 266 προέρχονταν από την Ευρώπη, και τα αποτελέσματα αυτά αναφέρθηκαν στο συνέδριο ESMO 2017. Δύο ακόμη σημαντικά συμπεράσματα που προέκυψαν από τις απαντήσεις είναι ότι περισσότερο από τα δύο τρίτα (67%) των επαγγελματιών υγείας δεν είχαν πρόσβαση σε υπηρεσίες εξειδικευμένες στη διαχείριση των όψιμων ανεπιθύμητων ενεργειών της αντικαρκινικής θεραπείας σε αυτήν την ομάδα ασθενών. Επίσης, παρόμοιο ποσοστό (69%) δεν γνώριζε κάποια ερευνητική μελέτη στην οποία θα μπορούσε να παραπέμψει τους ασθενείς του. Άλλες παρατηρήσεις από τα αποτελέσματα της μελέτης είναι ότι οι περισσότεροι από τους ερωτηθέντες είχαν τη δυνατότητα να προσφέρουν στους νεαρούς ασθενείς τους με καρκίνο επαγγελματική ψυχολογική υποστήριξη και πρόσβαση σε εξειδικευμένους κοινωνικούς λειτουργούς. Σχεδόν οι μισοί είχαν συνεργασία με εξειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό στη φροντίδα ασθενών αυτής της ηλικιακής ομάδας. Όμως, το 38% των ερωτηθέντων δήλωσαν ότι οι νεαροί ασθενείς με καρκίνο δεν είχαν πρόσβαση σε ειδικούς επιστήμονες σε θέματα αναπαραγωγής και διατήρησης της γονιμότητας. Το ποσοστό αυτό ήταν υψηλότερο μεταξύ των ερωτηθέντων από χώρες της Ανατολικής Ευρώπης και έφτασε στο 76%. Από τις απαντήσεις προέκυψαν και ενθαρρυντικές παρατηρήσεις. Συγκεκριμένα, 9 στους 10 από τους συμμε-

43


œΑΡΘΡΟ

τέχοντες δήλωσαν ότι είχαν πρόσβαση σε υπηρεσίες γενετικής συμβουλευτικής, δομές εξαιρετικής σημασίας για την καλύτερη εκτίμηση και πρόληψη του καρκίνου στους ασθενείς αυτής της ομάδας, αλλά και στους συγγενείς τους.

περισσότεροι δήλωσαν ότι επιθυμούν περισσότερη εκπαίδευση σχετικά με τη θεραπεία αυτής της ομάδας των ασθενών. Η αντιμετώπιση των όψιμων επιπλοκών της θεραπείας, η πρόληψη δεύτερων νεοπλασμάτων, αλλά και η μελέτη του μοριακού προφίλ των όγκων που αναπτύσσονται σε νέους ασθενείς συγκέντρωσαν σημαντικό ενδιαφέρον. Ο συνάδελφος κ. Ιωάννης Μούντζιος, ο οποίος είναι παθολόγος-ογκολόγος στο 251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας και επικεφαλής της ομάδας εργασίας που διεξήγαγε την έρευνα, δήλωσε: «Η έρευνα διαπίστωσε κενά και ανισότητες στην περίθαλψη για καρκίνο εφήβων και νεαρών ενηλίκων σε ολόκληρη την Ευρώπη. Η βελτίωση της φροντίδας μέσω της εκπαίδευσης και της έρευνας σε αυτήν

Επίσης, οι ερωτηθέντες δήλωσαν ότι συμβουλεύουν τους ασθενείς τους να διακόψουν το κάπνισμα, να ασκούνται, να τρέφονται υγιεινά και να αποφεύγουν την παχυσαρκία και την υπερβολική έκθεση στον ήλιο. Οι συμπεριφορές αυτές είναι σημαντικές για την πρόληψη του καρκίνου και τη διατήρηση της υγείας. Ο εμβολιασμός έναντι του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV) είναι στις προτεραιότητες των ερωτηθέντων, κυρίως όμως όταν απευθύνονται σε κορίτσια. Μόνο 1 στους 4 συνιστά τον εμβολιασμό και στους άρρενες ασθενείς του. Τέλος, οι ερωτηθέντες κλήθηκαν να εκφράσουν τις προτιμήσεις τους για την εκπαίδευση που θα ήθελαν να τους προσφέρουν οι δύο επιστημονικές εταιρείες. Οι

την ηλικιακή ομάδα αποτελεί μια αυξανόμενη προτεραιότητα για το ESMO και το SIOPE». Σχολιάζοντας τη μελέτη, ο Dr Vassal δήλωσε: «Αυτοί οι ασθενείς έχουν ειδικές ανάγκες που δεν καλύπτονται από παιδιατρικά ή γενικά κέντρα ογκολογίας, ούτε από κλασικά ιατρικά κέντρα ογκολογίας, και αυτή η έρευνα δείχνει ότι οι περισσότεροι δεν έχουν πρόσβαση στη συνιστώμενη ειδική φροντίδα. Χώρες χωρίς αυτές τις υπηρεσίες μπορούν να εξετάσουν τα υπάρχοντα παραδείγματα –όπως στο Ηνωμένο Βασίλειο και τη Γαλλία– για τη σύσταση ομάδων με ειδική εκπαίδευση, με στόχο τη βελτίωση της φροντίδας και της επιβίωσης για εφήβους και νεαρούς ενήλικες με καρκίνο».•••

Οι επαγγελματίες υγείας δίνουν προτεραιότητα στον εμβολιασμό έναντι του HPV

44

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017


œΑΡΘΡΟ

Θεραπευτικές εξελίξεις στο σάρκωμα μαλακών μορίων Γράφει o Γ. Σαμέλης MD, Διευθυντής Ογκολογικής Μονάδας Ιπποκρατείου Γεν. Νοσοκ. Αθηνών, Πρόεδρος της Ελληνικής και Διεθνούς Εταιρείας Μοριακά ΣτοχευμένωνΕξατομικευμένων Θεραπειών

Θεραπευτικές εξελίξεις στο σάρκωμα μαλακών μορίων Το σάρκωμα μαλακών μορίων είναι ένα εξαιρετικά ετερογενές είδος καρκίνου, που εμφανίζεται στους συνδετικούς ιστούς, με μεγαλύτερη συχνότητα στα άκρα (50%). Υπάρχουν τουλάχιστον 50 διαφορετικοί ιστολογικοί τύποι, και η θεραπευτική προσέγγισή τους εξαρτάται από το στάδιο της νόσου, το μέγεθος του όγκου, την ύπαρξη ή όχι μεταστάσεων, καθώς και τον ιστολογικό τύπο. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου είναι πολυπαραγοντική, με τη χειρουρ-

46

γική αφαίρεση να αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο, συνοδευόμενη συνήθως από ακτινοθεραπεία ή/και χημειοθεραπεία. Η χημειοθεραπεία αποτελεί τη βασική θεραπεία των ασθενών με μεταστατική νόσο, με την ανθρακυκλίνη, ιφωσφαμίδη να χρησιμοποιούνται συχνότερα.

Τραβεκτεδίνη: Κάτι περισσότερο από ένα κυτταροτοξικό φάρμακο Δεδομένου του μικρού αριθμού ασθενών με σάρκωμα μαλακών μορίων και του θεραπευτικού κενού που υπήρχε, η

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017


 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

τραβεκτεδίνη χαρακτηρίστηκε «ορφανό φάρμακο» και το 2007 εγκρίθηκε στην Ευρώπη για την αντιμετώπιση ενήλικων ασθενών με προχωρημένο σάρκωμα μαλακών μορίων (STS), μετά από αποτυχία ανθρακυκλινών και ιφωσφαμίδης ή σε ασθενείς οι οποίοι είναι ακατάλληλοι να λάβουν αυτούς τους παράγοντες. Η τραβεκτεδίνη ανήκει στους αντινεοπλασματικούς παράγοντες, με έναν μοναδικό, διπλό μηχανισμό δράσης. Δρα κυτταροτοξικά σε επίπεδο DNA των κυττάρων, διαταράσσει τον κυτταρικό κύκλο και εμποδίζει κυρίως μεταγραφικές πρωτεΐνες που συμμετέχουν σε μηχανισμούς επιδιόρθωσης του DΝΑ, επιταχύνοντας έτσι την απόπτωση των κυττάρων. Ταυτόχρονα, επιδρά στο μικροπεριβάλλον του όγκου, αναστέλλοντας την ανάπτυξή του, την αγγειογένεση και τις μεταστάσεις. Η ισχυρή βιολογική δράση της τραβεκτεδίνης έχει αποδειχθεί σε πολυάριθμες κλινικές μελέτες, προσφέροντας σημαντική βελτίωση στη συνολική επιβίωση των ασθενών με προχωρημένο σάρκωμα μαλακών μορίων, ανεξάρτητα από τον ιστολογικό τύπο. Προσφέρει σταθερό έλεγχο της νόσου για μεγάλο χρονικό διάστημα, σε συνδυασμό με ένα προβλέψιμο και διαχειρίσιμο προφίλ ασφάλειας, που επιτρέπει την παρατεταμένη χορήγησή της μέχρι την πρόοδο της νόσου. Πρόσφατα, η τραβεκτεδίνη εγκρίθηκε από τον FDA με τη μελέτη SAR-3007, όπου συγκρίθηκε με το dacarpazine και επιβεβαιώθηκε η ισχυρή αποτελεσματικότητα του φαρμάκου σε ασθενείς με προχωρημένο σάρκωμα μαλακών μορίων. Συγκεκριμένα, η τραβεκτεδίνη βελτίωσε, στατιστικά, σημαντικά την επιβίωση ελεύθερη επιδείνωσης της νόσου (PFS) σε σύγκριση με το dacarbazine (4,2 μήνες έναντι 1,5 μήνα, p<0.001) και σχεδόν διπλασίασε το ποσοστό των ασθενών που πέτυχαν σταθερό έλεγχο της νόσου (Clinical Benefit Rate: 34% vs 19%, p<0.001). H διάμεση συνολική επιβίωση (ΟS), που αποτελούσε το πρωτεύον καταληκτικό σημείο της μελέτης, ήταν 13,7 μήνες, παρόμοια με άλλες μεγάλες μελέτες που έχουν διεξαχθεί, και, όπως ανέφεραν οι ερευνητές, η έλλειψη στατιστικής σημαντικότητας σε σύγκριση με το dacarbazine ίσως οφείλεται στην επίδραση των μεταγενέστερων γραμμών θεραπείας. Η

μελέτη επιβεβαίωσε, επίσης, το διαχειρίσιμο προφίλ ασφάλειας/ανοχής της θεραπείας, με παροδικές και μη αθροιστικές ανεπιθύμητες ενέργειες, που επιτρέπουν τη συνεχιζόμενη θεραπεία μέχρι την πρόοδο της νόσου. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν κυρίως βαθμού 1-2 (90%) και περιλαμβάνουν ουδετεροπενία, ναυτία, έμετο, αυξήσεις σε AST/ALT, αναιμία, κόπωση, θρομβοκυτταροπενία, ανορεξία και διάρροια. Περαιτέρω μελέτες είναι σε εξέλιξη για να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της θεραπείας του συνδυασμού της τραβεκτεδίνης με άλλους παράγοντες.

Eribulin: Ένας νέος παράγοντας στην αντιμετώπιση του λιποσαρκώματος Το eribulin ενδείκνυται για τη θεραπεία ενηλίκων ασθενών με ανεγχείρητο λιποσάρκωμα οι οποίοι έχουν λάβει προηγούμενη θεραπεία με ανθρακυκλίνη για προχωρημένη ή μεταστατική νόσο. Η αποτελεσματικότητα του eribulin σε λιποσάρκωμα υποστηρίζεται από τη Μελέτη 309, Φάσης 3. Οι ασθενείς είχαν τοπικώς υποτροπιάζον, ανεγχείρητο ή/ και μεταστατικό σάρκωμα μαλακών μορίων ενός εκ των δύο υποτύπων –λειομυοσάρκωμα ή λιποσάρκωμα–, είχαν λάβει τουλάχιστον δύο χημειοθεραπευτικά σχήματα, ένα εκ των οποίων έπρεπε να είναι ανθρακυκλίνη (εκτός εάν αντενδεικνυόταν) και έπρεπε να έχουν παρουσιάσει εξέλιξη της νόσου εντός 6 μηνών από το τελευταίο χημειοθεραπευτικό σχήμα. Στη Μελέτη 309, παρατηρήθηκε, στατιστικά, σημαντική βελτίωση στη συνολική επιβίωση (13,5 μήνες έναντι 11,5 μηνών) σε ασθενείς που έλαβαν eribulin σε σύγκριση με το dacarbazine. Δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στο ποσοστό επιβίωσης χωρίς εξέλιξη της νόσου (PFS). Οι επιδράσεις της θεραπείας με eribulin περιορίστηκαν σε ασθενείς με λιποσάρκωμα, βάσει προσχεδιασμένων αναλύσεων υποομάδων του OS και PFS. Δεν υπήρξε διαφορά στην αποτελεσματικότητα μεταξύ eribulin και δακαρβαζίνης σε ασθενείς με προχωρημένο ή μεταστατικό λειομυοσάρκωμα.•••

47


œINFOGRAPHICS

ΣΩΜΑΤΙΚΟ ΒΑΡΟΣ ΚΑΙ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΥ Στις ΗΠΑ, το ποσοστό των υπέρβαρων και παχύσαρκων ενηλίκων και παιδιών έχει «γιγαντωθεί» τις τελευταίες δεκαετίες. Μελέτες δείχνουν ότι το αυξημένο σωματικό βάρος αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη συγκεκριμένων τύπων καρκίνου.

1ΣΤΙΣ 5

ΣΩΜΑΤΙΚΟ ΛΙΠΟΣ, ΚΑΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ, ΕΛΛΕΙΨΗ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΒΟΛΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΟΙΝΟΠΝΕΥΜΑΤΩΔΩΝ ΠΟΤΩΝ

* ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

ΤΑ ΥΠΕΡΒΑΡΑ Ή ΠΑΧΥΣΑΡΚΑ ΑΤΟΜΑ ΚΙΝΔΥΝΕΥΟΥΝ ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ ΑΠΟ

ΤΥΠΟΥΣ

ΚΑΡΚΙΝΟΥ** ΤΟ ΒΑΡΟΣ ΕΝΔΕΧΕΤΑΙ ΝΑ ΕΠΗΡΕΑΣΕΙ ΔΥΣΜΕΝΩΣ

Το ανοσοποιητικό σύστημα του σώματος και να προκαλέσει φλεγμονές

Τα επίπεδα στο σώμα συγκεκριμένων ορμονών και πρωτεϊνών

Άλλους παράγοντες που ρυθμίζουν την κυτταρική ανάπτυξη

ΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ ΑΜΕΡΙΚΑΝΩΝ ΕΙΝΑΙ ΥΠΕΡΒΑΡΟΙ Ή ΠΑΧΥΣΑΡΚΟΙ

48

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017


 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

ANHΚΕΙΣ ΚΙ ΕΣΥ ΣΕ ΑΥΤΗΝ ΤΗΝ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ;

1. ΜΕΤΡΗΣΕ ΤΟΝ ΔΕΙΚΤΗ ΜΑΖΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ (ΔΜΣ)***

2. ΒΕΒΑΙΩΣΟΥ ΟΤΙ ΚΑΤΑΛΑΒΑΙΝΕΙΣ ΤΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ

ΒΑΡΟΣ (κιλά) x 703

ΛΙΠΟΒΑΡΗΣ

<18,5

ΥΨΟΣ (εκατοστά) x ΥΨΟΣ (εκατοστά)

ΚΑΝΟΝΙΚΟΣ

18,5-24,9

ΥΠΕΡΒΑΡΟΣ

25-29,9

ΠΑΧΥΣΑΡΚΟΣ

≥ 30

*** Η μέτρηση του ΔΜΣ ενδέχεται να μην είναι χρήσιμη μέθοδος για όλους τους σωματότυπους. Συμβουλέψου τον γιατρό σου.

3. ΠΑΡΕ ΤΑ ΜΕΤΡΑ ΣΟΥ ΑΝ ΕΙΣΑΙ ΥΠΕΡΒΑΡΟΣ Ή ΠΑΧΥΣΑΡΚΟΣ

-500 ΘΕΡΜΙΔΕΣ / ΗΜΕΡΑ = -1 ΚΙΛΟ / ΕΒΔΟΜΑΔΑ

ΜΕΙΩΣΕ ΤΗΝ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΘΕΡΜΙΔΩΝ

ΑΥΞΗΣΕ ΤΗΝ ΚΑΥΣΗ ΘΕΡΜΙΔΩΝ

ΔΩΣΕ ΣΗΜΑΣΙΑ ΣΤΙΣ ΜΕΡΙΔΕΣ ΤΟΥ ΦΑΓΗΤΟΥ

ΓΙΝΕ ΠΙΟ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΣ ΣΩΜΑΤΙΚΑ

Φρούτα/μη αμυλούχα λαχανικά

150 ΛΕΠΤΑ

ήπιας σωματικής δραστηριότητας / εβδομάδα

Άπαχες πρωτεϊνούχες τροφές (στο μέγεθος ενός τραπουλόχαρτου) Δημητριακά ολικής άλεσης

ή

75

ΛΕΠΤΑ έντονης σωματικής δραστηριότητας / εβδομάδα ή συνδύασε και τα δύο καθ’ όλη τη διάρκεια της εβδομάδας

ΛΙΓΟΤΕΡΕΣ ΑΝΘΥΓΙΕΙΝΕΣ ΤΡΟΦΕΣ… ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΦΡΟΥΤΑ ΚΑΙ ΛΑΧΑΝΙΚΑ

• Πρόσθετα σάκχαρα • Κέικ, μπισκότα, λευκό ψωμί • Τηγανητά

• Φρούτα • Λαχανικά (τουλάχιστον 2 ½ κούπες ημερησίως)

ΠΕΡΙΟΡΙΣΕ ΤΗΝ ΚΑΘΙΣΤΙΚΗ ΖΩΗ

• Τηλεοπτική ψυχαγωγία • Καθισιό • Ξάπλα

• Αθλητισμός • Περπάτημα ή τρέξιμο • Άλλες φυσικές δραστηριότητες

49


œΑΡΘΡΟ

Ουροθηλιακό καρκίνωμα

Γράφει η Φλώρα Σταυρίδη MD, MSc, MRCP Ειδική Παθολόγος-Ογκολόγος Συνεργάτης του θεραπευτηρίου ΥΓΕΙΑ Managing Director Care & Cure Oncology Center, www.careandcure.gr

O

καρκίνος της ουροδόχου κύστης είναι μία από τις πιο συχνές ασθένειες της ουροδόχου κύστης, με συνηθέστερο υπότυπο το ουροθηλιακό καρκίνωμα. Σύμφωνα με τα διεθνή στατιστικά στοιχεία, κάθε χρόνο περίπου 430.000 άνθρωποι σε ολόκληρο τον κόσμο διαγιγνώσκονται με καρκίνο της ουροδόχου κύστης και 165.000 κινδυνεύουν να πεθάνουν από την ασθένεια. Η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου της ουροδόχου κύστης είναι αυξημένη στη Βόρεια Αμερική, την Ευρώπη, τη Βόρεια Αφρική, τη Μέση Ανατολή, την Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία. Το ουροθηλιακό καρκίνωμα εμφανίζεται πιο συχνά σε ηλικιωμένους ασθενείς, και για την εμφάνισή του ενοχοποιούνται διάφοροι παράγοντες, όπως η έκθεση σε

50

Μία από τις πιο συχνές νόσους της ουροδόχου κύστης, το ουροθηλιακό καρκίνωμα πλήττει περίπου 430 χιλιάδες ανθρώπους διεθνώς και η θεραπευτική του αντιμετώπιση απασχολεί ιδιαιτέρως την ογκολογική κοινότητα.

χημικές ουσίες, το κάπνισμα, η ακτινοβολία από ακτινοθεραπεία, οι χρόνιες κυστίτιδες κ.λπ. Η θεραπευτική αντιμετώπιση του ουροθηλιακού καρκινώματος απασχολεί την ογκολογική επιστημονική κοινότητα, καθώς οι διαθέσιμες θεραπείες δεν ενδείκνυνται για όλους τους ασθενείς με αυτήν τη μορφή καρκίνου. Συγκεκριμένα, η χημειοθεραπεία που βασίζεται στη σισπλατίνη είναι εδώ και αρκετά χρόνια η συνιστώμενη θεραπεία πρώτης γραμμής του προχωρημένου καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Ωστόσο, περίπου οι μισοί ασθενείς δεν είναι υποψήφιοι γι’ αυτό το είδος θεραπείας. Το ενδιαφέρον των ογκολόγων για την αντιμετώπιση ακόμη περισσότερων ασθενών με ουροθηλιακό καρκίνωμα στρέφεται σε

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017


 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ μια νέα θεραπεία, η οποία βασίζεται στη χορήγηση της ουσίας pembrolizumab, ενός δηλαδή ανοσοθεραπευτικού παράγοντα που στοχεύει στην ενίσχυση της άμυνας του ίδιου του οργανισμού. Πρόσφατα, η Ευρωπαϊκή Επιτροπή ενέκρινε το pembrolizumab ως μονοθεραπεία σε ενήλικες ασθενείς με τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό ουροθηλιακό καρκίνωμα που είχαν λάβει προηγουμένως χημειοθεραπεία με πλατίνα, καθώς και σε ασθενείς οι οποίοι δεν είναι κατάλληλοι για αγωγή με χημειοθεραπεία που περιέχει σισπλατίνη. Η Επιτροπή βασίστηκε στα αποτελέσματα των κλινικών μελετών ΚΕΥΝΟΤΕ-045 και ΚΕΥΝΟΤΕ-052, σύμφωνα με τα οποία η θεραπεία με pembrolizumab είχε καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με τη χημειοθεραπεία, ειδικά σε ό,τι αφορά την επιβίωση των ασθενών. Τα ευρήματα της μελέτης ΚΕΥΝΟΤΕ-045 έδειξαν ότι το pembrolizumab οδήγησε σε μείωση κατά 27% του κινδύνου θανάτου σε σύγκριση με τη χημειοθεραπεία. Ιδιαίτερα σημαντικό ήταν επίσης το γεγονός ότι η διάμεση συνολική επιβίωση ήταν 10,3 μήνες στους ασθενείς που έλαβαν pembrolizumab, σε σύγκριση με τους 7,4 μήνες στους ασθενείς που ακολούθησαν την κλασική χημειοθεραπεία. Στην κλινική μελέτη ΚΕΥΝΟΤΕ-052, η ανάλυση αποτελεσματικότητας, με διάμεσο χρόνο παρακολούθησης 9,5 μηνών, έδειξε ένα συνολικό ποσοστό ανταπόκρισης 29%. Οι πιο σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν σχετιζόμενες με το ανοσοποιητικό και οι πιο σοβαρές αντιδράσεις σχετιζόμενες με την έγχυση. Η ακριβής επιλογή της θεραπευτικής προσέγγισης καθώς και του κατάλληλου μονοκλωνικού αντισώματος πρέπει να γίνεται από τον θεράποντα γιατρό, με γνώμονα τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα και τη βέλτιστη δυνατή ποιότητα ζωής των ασθενών. Η επιστημονική έρευνα στην αντιμετώπιση του καρκίνου προχωρά, εξελίσσεται και δίνει νέα όπλα στους ογκολόγους, προκειμένου να αντιμετωπίσουν νεοπλάσματα, όπως το ουροθηλιακό καρκίνωμα, που δεν ανταποκρίνονται στη βασική χημειοθεραπεία. Νέες μελέτες βρίσκονται σε εξέλιξη προκειμένου να διαπιστωθεί ποιοι ασθενείς ωφελούνται περισσότερο από την ανοσοθεραπεία.•••

51


œΑΡΘΡΟ

Η ακτινοθεραπεία στην Ελλάδα σήμερα

Γράφει o Δρ. Γ. Ι. Πισσάκας Συντ. Διευθυντής Ακτινοθεραπευτικού Ογκολογικού Τμήματος ΓΝΑ «Αλεξάνδρα»

Ο

καρκίνος αποτελεί, σύμφωνα με τα στοιχεία της Ελληνικής Στατιστικής Αρχής, τη δεύτερη αιτία θανάτου μετά τα καρδιαγγειακά νοσήματα. Δυστυχώς, στην Ελλάδα, δεν υπάρχουν ακριβή στοιχεία για τον αριθμό των νέων περιπτώσεων που διαγιγνώσκονται κάθε χρόνο, γιατί, ακόμη και σήμερα, στην πατρίδα μας δεν υπάρχει εθνικό αρχείο νεοπλασιών. Οι τρεις βασικοί πυλώνες στη μάχη κατά του καρκίνου είναι η χειρουργική, η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία. Είναι πολύ σημαντικό να αναφερθεί ότι, σε

52

Πώς η επιστημονική πρόοδος κατέστησε τον καρκίνο μια ιάσιμη νόσο

γενικές γραμμές, περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς που πάσχουν από καρκίνο ιώνται. Η ακτινοθεραπεία, μόνη ή σε συνδυασμό και με τις άλλες μεθόδους, συμβάλλει στο 40% αυτών των ιάσεων. Ο κύριος στόχος της ακτινοθεραπείας είναι η χορήγηση μιας υψηλής δόσης ακτινοβολίας σε έναν όγκο, με ελάχιστη επιβάρυνση των γύρω φυσιολογικών ιστών. Το επιθυμητό αποτέλεσμα είναι η καταστροφή του όγκου, που θα μπορούσε να έχει ως επακόλουθο την ίαση ή την αύξηση της επιβίωσης των ασθενών και την όσο το δυνατόν καλύτερη ποιότητα ζωής τους. Η εποχή της μεγάλης προόδου στην α-

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017


 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

53


œΑΡΘΡΟ

κτινοθεραπεία αρχίζει στα μέσα του προηγούμενου αιώνα με την κατασκευή μηχανημάτων υψηλής ενέργειας, όπως οι μονάδες Κοβαλτίου (Co-60) και οι γραμμικοί επιταχυντές. Με την ταυτόχρονη αύξηση των γνώσεών μας στην ακτινοφυσική, την ακτινοβιολογία και τη χρήση ηλεκτρονικών υπολογιστών στον σχεδιασμό της ακτινοθεραπείας, έγινε εφικτό το κύριο ζητούμενό της, δηλαδή η αύξηση της δόσης στον όγκο με παράλληλη μείωση των δόσεων στους γύρω φυσιολογικούς ιστούς. Η ακρίβεια της ακτινοθεραπείας συνέχισε να αυξάνεται μέσω της τρισδιάστατης εντόπισης του όγκου με τη βοήθεια απεικονιστικών μεθόδων, όπως η αξονική και η μαγνητική τομογραφία, της χρήσης πληροφοριών από την ποζιτρονική τομογραφία (ΡΕΤ), της καλής ακινητοποίησης του ασθενούς στη διάρκεια της θεραπείας, του σωστού σχεδιασμού

Η σύμμορφη ακτινοθεραπεία καθιστά εφικτή την αύξηση της δόσης στον όγκο, χωρίς αντίστοιχη αύξηση των επιπλοκών

54

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017

με πολύ σύνθετα πλάνα θεραπείας, με την εκμετάλλευση των εξελίξεων στον τομέα των ηλεκτρονικών υπολογιστών και με την επιβεβαίωση της σωστής θέσης του ακτινοθεραπευτικού στόχου κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Οι νεότερες τεχνικές ακτινοθεραπείας, όπως η σύμμορφη ακτινοθεραπεία (conformal radiotherapy, CRT), η ακτινοθεραπεία με πεδία διαμορφούμενης έντασης (intensity modulated radiotherapy, IMRT), η απεικονιστικά καθοδηγούμενη (image guided RT, IGRT) και η 4D ακτινοθεραπεία, η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική (stereotactic radiosurgery, SRS), η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία (stereotactic radiotherapy και stereotactic body radiotherapy SRT, SBRT), αποσκοπούν στη βελτίωση του τοπικού ελέγχου της νόσου και στη μείωση της τοξικότητας.

Σύμμορφη Ακτινοθεραπεία Η σύμμορφη ακτινοθεραπεία έχει ως στόχο την επίτευξη υψηλής και ομοιογενούς δόσης στον όγκο ακολουθώντας την τρισδιάστατη μορφή του, με ταυτόχρονο περιορισμό της δόσης στους γύρω υγιείς ιστούς. Άμεσο αποτέλεσμα της τεχνικής αυτής είναι ο καλύτερος τοπικός έλεγχος, αφού καθιστά εφικτή την αύξηση της δόσης στον όγκο, χωρίς όμως αντίστοιχη αύξηση των επιπλοκών. Η ανάπτυξη της σύμμορφης ακτινοθεραπείας βασίστηκε σε τρεις μεγάλες τεχνολογικές εξελίξεις:


œΑΡΘΡΟ 1. Την ευρεία διάδοση των συστημάτων τρισδιάστατου (3D) σχεδιασμού θεραπείας μετά την ανάπτυξη αλγόριθμων τρισδιάστατης ανακατασκευής της ανατομίας του ασθενούς και την εξέλιξη των υπολογιστών σε ταχύτητα λειτουργίας και δυνατότητες μνήμης. 2. Τη διάδοση του κατευθυντήρα πολλαπλών φύλλων (ΜLC, multileaf collimator), ενός εξαρτήματος των σύγχρονων γραμμικών επιταχυντών που επιτρέπει τη διαμόρφωση του περιγράμματος του ακτινοθεραπευτικού πεδίου με ταχύτητα και ακρίβεια. 3. Την ανάπτυξη κατάλληλων ανιχνευτών για ηλεκτρονική επιβεβαίωση του σχήματος και της θέσης του ακτινοθεραπευτικού πεδίου με τον ασθενή σε θέση θεραπείας. Για τον τρισδιάστατο σχεδιασμό του όγκου και των ευαίσθητων ανατομικών δομών ο ακτινοθεραπευτής ογκολόγος προσδιορίζει σε κάθε τομή το ακριβές σχήμα του όγκου αλλά και το σχήμα των οργάνων που πρέπει να προφυλαχθούν. Εξαιρώντας τον υγιή ιστό από κάθε δέσμη και αφήνοντας τη δόση από πολλές δέσμες να εστιαστεί στον στόχο, παράγονται κατανομές δόσης με υψηλή ομοιογένεια, που ακολουθούν το σχήμα του όγκου σε κάθε τομή και χαρακτηρίζονται, για τον λόγο αυτό, «σύμμορφες».

Ακτινοθεραπεία με Δέσμες Διαμορφούμενης Έντασης Η ανάγκη για περισσότερο σύμμορφες κατανομές δόσης οδήγησε, τα τελευταία χρόνια, στην ανάπτυξη της Ακτινοθεραπείας με Δέσμες Διαμορφούμενης Έντασης (ΙΜRΤ). Το χαρακτηριστικό της ΙΜRΤ τεχνικής είναι ότι επιτυγχάνει τη «σμίλευση» της τρισδιάστατης κατανομής δόσης γύρω από τον στόχο, με ιδιαίτερα σύμμορφο σχήμα, χρησιμοποιώντας όχι πια το κλασικό πεδίο με τη συγκεκριμένη δόση, αλλά συνθέτοντας τη δόση του κάθε πεδίου με πρόσθεση των δόσεων μεγάλου αριθμού υπο-πεδίων, που το καθένα έχει το δικό του περίγραμμα. Επιπλέον, η ανάπτυξη εξειδικευμένων λογισμικών αντίστροφου σχεδιασμού θεραπείας (inverse planning) έκανε δυνατή την εφαρμογή της τεχνικής αυτής στην κλινική πράξη.

56

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017

Η IMRT επιτυγχάνει τη σμίλευση της τρισδιάστατης κατανομής δόσης γύρω από τον στόχο, με ιδιαίτερα σύμμορφο σχήμα

Η φιλοσοφία του αντίστροφου σχεδιασμού είναι ο καθορισμός από τον ακτινοθεραπευτή ογκολόγο ορίων δόσης για τα όργανα και τις ευαίσθητες δομές και η αυτόματη ανεύρεση από το υπολογιστικό σύστημα των κατάλληλων πεδίων και υποπεδίων που θα επιτύχουν το ζητούμενο. Η πιο πρόσφατη εξέλιξη στον τομέα αυτό, την τελευταία δεκαετία, είναι η ογκομετρική θεραπεία, που είναι μια περιστροφική μορφή του IMRT η οποία πραγματοποιεί τις θεραπείες σε πολύ λιγότερο χρόνο. Αυτό επιτυγχάνεται γιατί αντί της ακτινοβόλησης από πολλές διαφορετικές γωνίες, όπως γίνεται με την κλασική IMRT τεχνική, με την ογκομετρική τεχνική μπορεί να χορηγηθεί η δόση στον όγκο με μια ενιαία περιστροφή του μηχανήματος γύρω από τον ασθενή, σε ελάχιστο χρόνο.

Ακτινοθεραπεία με Συστήματα Απεικονιστικής Καθοδήγησης-4D Ακτινοθεραπεία Η Ακτινοθεραπεία με Συστήματα Απεικονιστικής Καθοδήγησης (IGRT) και η 4D ακτινοθεραπεία ήταν το επόμενο λογικό βήμα στη σειρά της Σύμμορφης Ακτινοθεραπείας (3D-CRΤ) και της Ακτινοθεραπείας με Δέσμες Διαμορφούμενης Έντασης (ΙΜRΤ). Στη διαρκή προσπάθεια της ακτινοθεραπείας να αυξήσει τη χορηγούμενη δόση στον όγκο χωρίς να περιορίζεται από την ανοχή των γύρω υγιών ιστών, η ακρίβεια των τεχνικών ακτινοβόλησης μεγάλωσε και τα περιθώρια ασφαλείας γύρω από τον στόχο συρρικνώθηκαν, επιτυγχάνοντας όλο και πιο σύμμορφες κατανομές δόσης. Όμως ο κίνδυνος που δημιουργείται α-


 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ πό τις εσωτερικές κινήσεις των οργάνων, την αναπνοή, τις μικρές κινήσεις του ασθενούς κατά τη διάρκεια της θεραπείας, καθώς και από τις μεταβολές όγκου και ανατομίας στο διάστημα που διαρκούν οι ακτινοθεραπευτικές συνεδρίες, είναι προφανής. Το πρόβλημα αυτό αντιμετωπίζεται σήμερα με διάφορους τρόπους, ενώ η διερεύνησή του συνεχίζεται. Κοινή φιλοσοφία των προτεινόμενων λύσεων, που αντικατοπτρίζεται και στο όνομα της μεθόδου (ΙGRΤ), είναι ότι η θέση του όγκου πρέπει να ελέγχεται απεικονιστικά πριν από κάθε ακτινοβόληση. Για τον λόγο

με την αναπνευστική λειτουργία και ακτινοβολεί μόνο σε συγκεκριμένη φάση της αναπνοής.

αυτό, οι πλέον σύγχρονοι γραμμικοί επιταχυντές είναι εφοδιασμένοι με λυχνίες ακτίνων Χ για τους σκοπούς της ΙGRΤ. Μετά τον απεικονιστικό έλεγχο, η θέση του ασθενούς διορθώνεται αυτόματα με κατάλληλες μετακινήσεις ή/και στροφές της κλίνης θεραπείας. Το πρόβλημα της αναπνοής του ασθενούς είναι ο κυριότερος παράγοντας που περνάει πλέον την ακτινοθεραπεία στην 4D εποχή της, με την παράμετρο του χρόνου να αποτελεί την τέταρτη διάσταση. Οι 4D αξονικοί τομογράφοι είναι σήμερα σε θέση να δημιουργούν υποσύνολα τομών ανάλογα με τη φάση του κύκλου αναπνοής. Αυτή η δυνατότητα αποτέλεσε το έναυσμα για την ανάπτυξη συστημάτων gating αναπνοής (Respiratory Gating). Στην τεχνική αυτή το σύστημα του Γραμμικού Επιταχυντή είναι σε συγχρονισμό

Αυτό το επιτύγχανε επικεντρώνοντας μεγάλη, εφάπαξ δόση ακτινοβολίας στη βλάβη, με εξαιρετικά υψηλή γεωμετρική ακρίβεια, στηριζόμενη σε στερεοτακτικά συστήματα εκτός του κρανίου για την ακριβή στόχευση (δεν θα πρέπει να ξεχνάμε τις περιορισμένες δυνατότητες της τεχνολογίας τη 10ετία του ’60). Υποκαθιστά, δηλαδή, το χειρουργικό νυστέρι με λεπτές δέσμες ακτινοβολίας, και αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο το πρώτο σύστημα με πηγές κοβαλτίου είχε στην ονομασία του ως δεύτερο συνθετικό το -knife (γ-knife). Με την έλευση και την κυριαρχία των Γραμμικών Επιταχυντών στα ακτινοθεραπευτικά τμήματα, ήταν πολύ λογικό να αναπτυχθούν συστήματα στερεοτακτικής θεραπείας βασισμένα σε Γραμμικό. Η εξέλιξη αυτή έδωσε σταδιακά τη δυνατότητα, με τη χρήση της απεικονιστικής καθο-

Στερεοτακτική Ακτινοχειρουργική και Στερεοτακτική Ακτινοθεραπεία Η Στερεοτακτική Ακτινοχειρουργική (SRS) ξεκίνησε από τον Σουηδό νευροχειρουργό Leksell ως μέθοδος θεραπείας μικρών ενδοκρανιακών όγκων, υποκαθιστώντας τη χειρουργική επέμβαση σε δυσπρόσιτα χειρουργικά τμήματα του εγκεφάλου.

Οι 4D αξονικοί τομογράφοι δημιουργούν υποσύνολα τομών ανάλογα με τη φάση του κύκλου αναπνοής

57


œΑΡΘΡΟ

δήγησης, να χορηγείται η θεραπεία όχι μόνο σε ενδοκρανιακούς όγκους, αλλά σε οποιαδήποτε εντόπιση σε ολόκληρο το σώμα. Παράλληλα, με τη χρήση μη επεμβατικών συστημάτων ακινητοποίησης, δόθηκε η δυνατότητα θεραπειών σε περισσότερες συνεδρίες και όχι σε μία μόνο, όπως γινόταν με την γ-knife, και έτσι καθιερώθηκε ο όρος της Στερεοτακτικής Ακτινοθεραπείας SRT και της στερεοτακτικής ακτινοθεραπείας σώματος SBRT. Απαραίτητη συνθήκη είναι η επίτευξη της απότομης πτώσης της δόσης έξω από τα όρια του πεδίου, αφού η υψηλή δόση είναι εξαιρετικά τοξική για τους φυσιολογικούς ιστούς. Οι στερεοτακτικές τεχνικές έχουν πολύ συγκεκριμένες και περιορισμένες ενδείξεις. Με βάση τα κλινικά αποτελέσματα και τα ποσοστά παρενεργειών, όλες οι μέθοδοι

Η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική υποκαθιστά το νυστέρι με λεπτές δέσμες ακτινοβολίας σε δυσπρόσιτα τμήματα του σώματος

58

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017

Ακτινοχειρουργικής φαίνονται το ίδιο αποτελεσματικές. Σήμερα, στερεοτακτική ακτινοχειρουργική και ακτινοθεραπεία μπορούν να εφαρμόσουν συστήματα που έχουν κατασκευαστεί αποκλειστικά για στερεοτακτικές θεραπείες ή συστήματα κλασικών Γραμμικών Επιταχυντών με προσθήκες ειδικού εξοπλισμού και εξαιρετικά καλή ακρίβεια στόχευσης. Όσον αφορά στη στερεοτακτική ακτινοθεραπεία σώματος, η πιο πρόσφατη επιτυχία της μεθόδου είναι η δυνατότητά της να υποκαταστήσει, με ισοδύναμα αποτελέσματα, τη χειρουργική αφαίρεση όγκων του πνεύμονα αρχικών σταδίων, όταν η επέμβαση αφαίρεσης δεν είναι δυνατή. Βέβαια, οι στερεοτακτικές μέθοδοι SBRT, καθώς χορηγούν μεγάλες δόσεις σε κάθε συνεδρία, αντιμετωπίζουν πιο έντονο πρόβλημα, λόγω των αναπνευστικών κινήσεων. Δύο είναι οι κυριότεροι τρόποι αντιμετώπισης, είτε το gating που αναφέρθηκε προηγουμένως είτε το tracking, που εφαρμόζεται από ένα μόνο ρομποτικό σύστημα και το οποίο συνδέει την κίνηση του όγκου, λόγω αναπνοής, με την κίνηση του βραχίονα. Η δυνατότητα πολύ μεγάλου βαθμού ελευθερίας του ρομποτικού βραχίονα του επιτρέπει να ακτινοβολεί συνεχώς τον όγκο ακολουθώντας την κίνησή του. Το ερώτημα το οποίο βέβαια θα θέσει ο καθένας μας είναι αν ο Έλληνας ασθενής έχει πρόσβαση σε όλη αυτήν την τεχνολογία. Αλλά αυτό είναι ένα ολόκληρο θέμα από μόνο του και αποτελεί συνάρτηση πολλών παραμέτρων.•••


œΑΡΘΡΟ

Γενετική του καρκίνου των ωοθηκών Γράφει ο

Δρακούλης Γιαννουκάκος Διευθυντής Ερευνών, Εργαστήριο Μοριακής Διαγνωστικής ΕΚΕΦΕ «Δημόκριτος»

Σ

την Ελλάδα, διαγιγνώσκονται περί τα 600-800 κρούσματα καρκίνου των ωοθηκών κάθε χρόνο. Δεν υπάρχουν όμως επίσημα στοιχεία, και η παραπάνω εκτίμηση προκύπτει από αναγωγή σε σχέση με τον ευρωπαϊκό μέσο όρο. Η μέση ηλικία εμφάνισης του καρκίνου των ωοθηκών είναι τα 64 χρόνια (διακύμανση 50-80 χρόνων), άρα οι γυναίκες που κινδυνεύουν περισσότερο από καρκίνο των ωοθηκών είναι εκείνες που έχουν περάσει το 50ό έτος της ηλικίας τους. Ο καρκίνος των ωοθηκών παρουσιάζει σημαντικά ποσοστά κληρονομικότητας, που φθάνουν το 25%. Σύμφω-

60

να με τις σημερινές γνώσεις, το 18-20% των περιστατικών καρκίνου των ωοθηκών ορώδους τύπου κληρονομείται και οφείλεται σε μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA1 & BRCA2 ενώ ένα ποσοστό 56% σχετίζεται με άλλα γονίδια. Οι γυναίκες που φέρουν μετάλλαξη στα γονίδια BRCA1, BRCA2, αλλά και σε άλλα γονίδια, έχουν ιδιαίτερα αυξημένο διά βίου κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου μαστού, που φτάνει το 80%, και ωοθηκών, που φτάνει στο 20-40%. Δηλαδή 8 στις 10 γυναίκες που φέρουν μετάλλαξη στα γονίδια αυτά θα αναπτύξουν καρκίνο του μαστού και 2-4 στις 10 καρκίνο των ωοθηκών μέχρι την ηλικία των 75 χρόνων.

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017


 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ Η διάγνωση του καρκίνου των ωοθηκών γίνεται συνήθως σε προχωρημένο στάδιο. Η πενταετής επιβίωση κυμαίνεται γύρω στο 40%. Η ταυτοποίηση όμως των μεταλλάξεων αυτών σε υγιείς γυναίκες (συνήθως συγγενείς ασθενών) έχει ως αποτέλεσμα την πρώιμη διάγνωση (μετά από κατάλληλη παρακολούθηση) και την έγκαιρη ωοθηκεκτομή, πριν ακόμη δημιουργηθούν οι πρώτες μεταστάσεις. Επιπλέον, η χρήση νεότερης γενιάς φαρμάκων (αναστολείς του ενζύμου PARP) έχει ως αποτέλεσμα την ιδιαίτερα καλή ανταπόκριση των ασθενών που φέρουν μεταλλάξεις στα γονίδια αυτά και τη βελτίωση του προσδόκιμου επιβίωσης. Το κόστος της γονιδιακής ανάλυσης στην Ελλάδα κυμαίνεται γύρω στα 1.000 ευρώ. Στο εξωτερικό ποικίλλει από χώρα σε χώρα και μπορεί να φτάσει τις 3.000 ευρώ. Βέβαια, στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες και στις ΗΠΑ το κόστος καλύπτεται από το σύστημα υγείας. Δυστυχώς, στην Ελλάδα, οι συγκεκριμένες εξετάσεις δεν καλύπτονται από τον ΕΟΠΥΥ. Ένα θετικό αποτέλεσμα σημαίνει ότι μια γυναίκα έχει αυξημένες πιθανότητες ανάπτυξης καρκίνου μαστού ή ωοθηκών. Άρα, θα πρέπει να παρακολουθείται συστηματικά, σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες. Ένα αρνητικό αποτέλεσμα, αντίθετα, σημαίνει ότι η συγκεκριμένη γυναίκα δεν έχει αυξημένες πιθανότητες. Δεν σημαίνει βέβαια ότι δεν έχει καμία πιθανότητα να νοσήσει από καρκίνο. Η εγκυρότητα του αποτελέσματος σχετίζεται κυρίως με την αξιοπιστία του εργαστηρίου που πραγματοποιεί την ανάλυση. Η ύπαρξη ή όχι οικογενειακού ιστορικού θα πρέπει να εκτιμηθεί από ειδικούς γενετιστές. Δεν σημαίνει ότι δεν έχει ιστορικό μια γυναίκα αν δεν υπάρχουν ασθενείς με καρκίνο στην οικογένεια. Αυτό μπορεί να συμβεί είτε γιατί μια οικογένεια μπορεί να έχει πολύ λίγα μέλη, είτε γιατί δεν γνωρίζουν το ιστορικό της οικογένειας γιατί ζουν στο εξωτερικό, είτε γιατί υπάρχουν πολλοί άνδρες, είτε γιατί οι γονείς δεν είναι οι βιολογικοί γονείς. Η διαδικασία περιλαμβάνει μια απλή αιμοληψία περίπου 10 ml αίματος μετά από έγγραφη συγκατάθεση της ασθενούς. Στη συνέχεια, στο εργαστήριο απομονώνεται και αναλύεται το γενετικό υλικό της ασθενούς.•••

61


œΑΡΘΡΟ œœ Ανταλλαγή επιστημονικών γνώσεων και εμπειριών, σχεδιασμός και διεξαγωγή συνεργατικών μελετών και αναζήτηση των καλύτερων θεραπευτικών επιλογών

Multiple Myeloma Forum Μια δράση της Ελληνικής Ομάδας Μελέτης του πολλαπλού μυελώματος σε συνεργασία με την εταιρεία Amgen Γράφουν οι

Θάνος Δημόπουλος Πρόεδρος ΕΟΜΠΜ, Καθηγητής Θεραπευτικής-ΑιματολογίαςΟγκολογίας, Διευθυντής Θεραπευτικής Κλινικής Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Νοσοκομείο Αλεξάνδρα, Αθήνα

Δρ Ειρήνη Κατωδρύτου Γραμματέας ΕΟΜΠΜ, Αιματολόγος, Διευθύντρια ΕΣΥ, Αιματολογική Κλινική, ΑΝΘ «Θεαγένειο»

62

Η

Ελληνική Ομάδα Μελέτης του Πολλαπλού Μυελώματος (ΕΟΜΠΜ) αποτελεί ομάδα εργασίας του τμήματος λεμφοϋπερπλαστικών νοσημάτων της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας (ΕΑΕ). Ιδρύθηκε το 1988 από αιματολόγους με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στο Πολλαπλούν Μυέλωμα (ΠΜ). Σκοπός της ομάδας είναι η ανταλλαγή επιστημονικών γνώσεων και εμπειριών που αφορούν την παθογένεια του Πολλαπλού Μυελώματος, ο σχεδιασμός και η διεξαγωγή συνεργατικών μελετών, με κλινικό ή ερευνητικό περιεχόμενο, καθώς επίσης και η αναζήτηση των καλύτερων θεραπευτικών επιλογών που θα βελτιώσουν την ποιότητα ζωής και την επιβίωση των ασθενών με ΠΜ. Στην ομάδα συμμετέχουν αιματολόγοι οι οποίοι εργάζονται, ως επί το πλείστον, σε αιματολογικά κέντρα μεγάλων νοσηλευτικών ιδρυμάτων της χώρας, εκ των οποίων τα σημαντικότερα είναι τα ακόλουθα:  Θεραπευτική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών  Αιματολογική Κλινική του ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός»  Αιματολογική Κλινική του ΑΝΘ «Θεαγένειο»

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017

 Αιματολογική Κλινική του ΓΝΘ «Γ. Παπανικολάου»  Α’  Παθολογική Κλινική του ΓΝΑ «Λαϊκό»  Αιματολογική Κλινική του Ειδικού Αντικαρκινικού Νοσοκομείου Πειραιά «Μεταξά»  Αιματολογική Κλινική του ΠΓΝΠ Πατρών

Η ΕΟΜΠΜ έχει πλούσιο ερευνητικό και συγγραφικό έργο, που περιλαμβάνει μεγάλο αριθμό ανακοινώσεων σε ελληνικά και διεθνή συνέδρια, καθώς και πολλές δημοσιεύσεις σε έγκριτα διεθνή επιστημονικά περιοδικά, συνεισφέροντας έτσι στη διεύρυνση της γνώσης για το νόσημα αυτό. Τα κέντρα που συμμετέχουν στην ομάδα λαμβάνουν μέρος στον σχεδιασμό και στη διεξαγωγή σημαντικών ελληνικών και διεθνών κλινικών μελετών για τη θεραπεία του ΠΜ. Η ΕΟΜΠΜ πραγματοποιεί ετησίως δύο συναντήσεις, κατά τη διάρκεια των οποίων συζητούνται όλα τα θέματα του ενδιαφέροντός της και οργανώνονται οι δράσεις της. Στο πλαίσιο των δράσεων της ΕΟΜΠΜ, έχει προστεθεί η διεξαγωγή εκδηλώσεων που στοχεύουν στη συνεχιζόμενη εκπαίδευση και κατάρτιση των αιματολόγων που ασχολούνται με το ΠΜ. Οι εκδηλώσεις αυτές, οι οποίες πλαισι-


 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

ώνουν τις προγραμματισμένες συναντήσεις της ομάδας με την ονομασία Multiple Myeloma Forum, υποστηρίζονται από τη φαρμακευτική εταιρεία Amgen. Το Multiple Myeloma Forum έχει ως κύριο στόχο τη συνεχιζόμενη διαδραστική συνεργασία των αιματολόγων και άλλων επιστημόνων υγείας και την ανταλλαγή απόψεων για τη βελτίωση της θεραπευτικής προσέγγισης των ασθενών με ΠΜ. Σε αυτές τις εκπαιδευτικές συναντήσεις, αναλύονται τα νεότερα δεδομένα και οι αναθεωρημένες διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες που αφορούν τη νόσο, τη διάγνωση, τη θεραπεία και την παρακολούθηση

του ΠΜ, θέτοντας τον ασθενή στο κέντρο των συζητήσεων και εξατομικεύοντας την κλινική πρακτική στην ελληνική πραγματικότητα. Στις συναντήσεις του Multiple Myeloma Forum, συμμετέχουν –εκτός από τα σταθερά μέλη της ΕΟΜΠΜ και τους νεότερους αιματολόγους– και γιατροί άλλων ειδικοτήτων, π.χ. νεφρολόγοι, καρδιολόγοι κ.ά., με στόχο την καλύτερη κατανόηση και διαχείριση των επιπλοκών του ΠΜ που αφορούν άλλα όργανα-στόχους, καθώς και την ανάπτυξη συνεργασίας και επικοινωνίας μεταξύ των εμπλεκόμενων ειδικοτήτων.

Η εκδήλωση υποστηρίζεται, επιπλέον, από μια ηλεκτρονική εφαρμογή για κινητά, μέσω της οποίας οι χρήστες μπορούν να ενημερώνονται για τις επόμενες εκδηλώσεις, να επικοινωνούν μεταξύ τους μέσω ηλεκτρονικών μηνυμάτων και να δηλώνουν το ενδιαφέρον τους για θεματολογίες στις επόμενες συναντήσεις. Τέλος, οι εκπαιδευτικές ομιλίες είναι διαθέσιμες τόσο για τους συμμετέχοντες όσο και για τους επιστήμονες υγείας που ενδιαφέρονται να τις παρακολουθήσουν οn demand σε ιστότοπο αφιερωμένο στις συναντήσεις του Multiple Myeloma Forum.•••

63


œINFOGRAPHICS ΠΑΓΚΟΣΜΙΑ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΔΗΜΙΑΣ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ Κάθε χρόνο, περισσότεροι από 8 εκατ. άνθρωποι σε όλο τον κόσμο πεθαίνουν από καρκίνο. Πολλοί από αυτούς τους θανάτους θα μπορούσαν να είχαν αποφευχθεί αν υπήρχε ισχυρή κρατική στήριξη και χρηματοδότηση των προγραμμάτων πρόληψης, διάγνωσης και θεραπείας. Απαιτούνται επείγουσες δράσεις για την ευαισθητοποίηση του πληθυσμού για τη νόσο και για να διαλυθούν οι μύθοι και οι παρανοήσεις γύρω από αυτήν, όπως και για την ανάπτυξη πρακτικών στρατηγικών για την αντιμετώπισή της.

ΤΟ ΔΙΕΘΝΕΣ «ΦΟΡΤΙΟ» ΝΕΑ ΚΡΟΥΣΜΑΤΑ & ΤΟ ΚΟΣΤΟΣ ΤΟΥΣ ΕΚ ΑΤ .Θ ΑΝ ΑΤ ΟΙ

ΕΤΗΣΙΟΙ ΘΑΝΑΤΟΙ

21,6 ΕΚΑΤ.

2010

290 ΔΙΣ. ΔΟΛ.

2030

458 ΔΙΣ. ΔΟΛ.

ΘΑ ΝΑ 1,3 ΤΟ ΕΚ Ι ΑΤ . ΘΑ 8,2 ΝΑ ΕΚ ΤΟ ΑΤ Ι .Θ ΑΝ ΑΤ ΟΙ

2 ΔΙΣ. ΔΟΛ. το χρόνο

ΑΥΣ.

85 5.0 00

ΚΑΡΚΙΝΟΥ Διαβήτη Πνευμονικών διαταραχών

13,2 ΕΚΑΤ.

13

ΜΗ ΜΕΤΑΔΟΤΙΚΕΣ ΝΟΣΟI Συμπεριλαμβανομένων:

Σαν να αρρωσταίνει από καρκίνο ένας πολίτης της Αυστραλίας ετησίως

ΙΑ ΝΟΣ AIDS HIV/ ΡΚΙΝΟΣ ΚΑ

ΕΛΟ

Το κόστος υλοποίησης στρατηγικών για την αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου του καρκίνου, μόνο σε χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος χώρες

ΤΟ ΚΟΣΤΟΣ ΤΟΥ ΑΝΑΠΤΥΣΣΟΜΕΝΟΥ ΚΟΣΜΟΥ ΑΝΙΣΟΤΗΤΕΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ

ΝΕΑ ΚΡΟΥΣΜΑΤΑ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

ΠΟΥ ΠΗΓΑΙΝΕΙ Η ΜΟΡΦΙΝΗ; ΑΝΕΠΤΥΓΜΕΝΕΣ ΧΩΡΕΣ ΑΝΑΠΤΥΣΣΟΜΕΝΕΣ ΧΩΡΕΣ

ΗΠΑ, ΓΕΡ, ΚΑΝ, ΑΓΓ, ΓΑΛ, ΙΣΠ, ΙΤΑ, ΑΥΣ

ΟΛΟΙ ΟΙ ΑΛΛΟΙ

ΠΟΙΟΙ ΠΕΘΑΙΝΟΥΝ ΧΩΡΙΣ ΝΑ ΛΑΒΟΥΝ ΠΑΥΣΙΠΟΝΑ; 6,1 ΕΚΑ Τ.

8 ΕΚΑΤ.

ΚΑΡΚΙΝΟΠΑΘΕΙΣ ΑΝΕΠΤΥΓΜΕΝΩΝ ΧΩΡΩΝ

13 ΕΚΑΤ.

ΑΝΑΓΚΗ ΠΑΓΚΟΣΜΙΑΣ ΑΛΛΑΓΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΗΣ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΠΑΡΑ ΤΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ 35,9 ΔΙΣ. ΔΟΛ. 2014 ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ ΓΙΑ ΔΡΑΣΕΙΣ ΥΓΕΙΑΣ 2% (610 ΕΚΑΤ. ΔΟΛ.) ΔΙΑΝΕΜΗΜΕΝΟΙ ΠΟΡΟΙ ΣΕ ΜΚΟ

64

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017

ΚΑΡΚΙΝΟΠΑΘΕΙΣ ΑΝΑΠΤΥΣΣΟΜΕΝΩΝ ΧΩΡΩΝ


 Α Φ Ι Ε Ρ Ω Μ Α ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΚΑΠΝΙΣΜΑ: ΤΟ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΌ ΚΌΣΤΟΣ Η χρήση προϊόντων καπνού εξακολουθεί να αποτελεί τη Νο1 προβλέψιμη νοσογόνο αιτία και αιτία πρόωρου θανάτου στις ΗΠΑ. Παρ’ όλα αυτά, περισσότεροι από 55,8 εκατ. Αμερικανοί πολίτες συνεχίζουν το κάπνισμα τσιγάρων, σύμφωνα με την «Εθνική Μελέτη για τη Χρήση Εξαρτησιογόνων Ουσιών και την Υγεία». Το 2013, χαρακτηριστικά, είχαν καταγραφεί 12,4 εκατ. καπνιστές τσιγάρων, 8,8 εκατ. Αμερικανοί μασούσαν τσίχλες νικοτίνης ή σνίφαραν και 2,3 εκατ. κάπνιζαν πίπα.

ΔΗΜΟΣΙΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ

ΙΔΙΩΤΙΚΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ

ΠΟΛΥΤΙΜΟΙ ΠΟΡΟΙ ΔΑΠΑΝΩΝΤΑΙ ΓΙΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΩΝ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ

ΤΟ «ΦΟΡΤΙΟ» ΤΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ, ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ ΠΕΡΑ ΑΠΟ ΤΟΝ ΚΑΠΝΙΣΤΗ

133 ΔΙΣ. ΔΟΛ.

ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΟΝ ΚΑΠΝΟ ΔΑΠΑΝΕΣ ΥΓΕΙΑΣ (2000-2012)

ΚΟΙΝΩΝΙΑ Δαπάνες υγείας σχετιζόμενες με τον καπνό και απώλεια παραγωγικότητας στις ΗΠΑ

16,6 ΔΙΣ. ΔΟΛ.

ΗΠΑ ΧΑΜΕΝΕΣ ΕΥΚΑΙΡΙΕΣ ΓΙΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΚΑΙ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ

9,5 ΔΙΣ. ΔΟΛ.

ΓΑΛΛΙΑ ΑΓΓΛΙΑ

6,2 ΔΙΣ. ΔΟΛ.

ΚΙΝΑ

2,8 ΔΙΣ. ΔΟΛ.

ΚΑΝΑΔΑΣ

ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ

ΜΕΤΑΦΟΡΕΣ

6,36 ΔΟΛ. ΜΕΣΗ ΤΙΜΗ ΑΝΑ ΠΑΚΕΤΟ ΤΣΙΓΑΡΑ ΣΤΙΣ ΗΠΑ

133 ΔΙΣ. ΔΟΛ.

ΤΟ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΖΗΜΙΑ ΣΕ ΟΛΟ ΤΟ ΣΩΜΑ Ο καπνός του τσιγάρου περιέχει περισσότερα από 7.000 χημικά και πρόσθετα. Εκατοντάδες από αυτά είναι τοξικά και τουλάχιστον 69 προκαλούν καρκίνο. Με τη χρήση καπνού κινδυνεύεις από:

ΤΥΦΛΩΣΗ (ΩΧΡΑ ΚΗΛΙΔΑ)

ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΛΑΡΥΓΓΑ

ΑΛΛΟΙΩΣΗ ΤΗΣ ΟΣΦΡΗΣΗΣ

ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΦΑΡΥΓΓΑ

ΑΛΛΟΙΩΣΗ ΤΗΣ ΓΕΥΣΗΣ

ΕΣΥ

ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ

ΑΓΡΟΤΙΚΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ

ΚΑΡΚΙΝΟ ΧΕΙΛΙΩΝ ΚΑΙ ΣΤΟΜΑΤΟΣ

289 ΔΙΣ. ΔΟΛ.

35 ΔΟΛ. ΙΔΙΩΤΙΚΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΟΝ ΚΑΠΝΟ ΑΝΑ ΠΑΚΕΤΟ ΤΣΙΓΑΡΑ

ΜΗΝ ΚΑΠΝΙΖΕΙΣ. ΑΠΟΘΑΡΡΥΝΕ ΑΛΛΟΥΣ ΑΠΟ ΤΟ ΝΑ ΤΟ ΚΑΝΟΥΝ

Το κάπνισμα τσιγάρων αποτελεί τη Νο1 προβλέψιμη νοσογόνο αιτία στις ΗΠΑ

ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΡΑΧΕΙΑΣ

ΧΑΛΙΤΩΣΗ (ΔΥΣΟΣΜΙΑ ΑΝΑΠΝΟΗΣ)

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΝΟΣΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΣΤΟΜΑΧΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟ ΕΝΤΕΡΟΥ

ΚΑΡΚΙΝΟ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΒΡΟΓΧΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ

½ όσων συνεχίζουν το κάπνισμα θα πεθάνουν από κάποια ασθένεια που σχετίζεται με αυτό

ΑΣΘΜΑ

ΚΑΡΚΙΝΟ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ ΥΠΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΝΔΡΙΚΗ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑ

ΠΡΟΩΡΗ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ

Η απεξάρτηση από το κάπνισμα δεν είναι εύκολη, αλλά είναι δυνατή

65


œΡΕΠΟΡΤΑΖ

œœ Μεταδοτικά νοσήματα και μικροβιακή αντοχή: Διπλός «πονοκέφαλος» για την Ευρώπη

European Health Forum Gastein

Οι πολιτικές Υγείας σε σταυροδρόμι Δυσλειτουργίες, εμπόδια και ανατροπές έχουν φέρει την Υγεία στην Ευρώπη σε σημείο καμπής, επιτάσσοντας ουσιαστικές αλλαγές, προκειμένου να διασφαλιστεί η βιωσιμότητα των συστημάτων περίθαλψης και η υγεία των πολιτών. Όλες οι παράμετροι για τη μετεξέλιξη αυτή συζητήθηκαν στο Ευρωπαϊκό Φόρουμ για την Υγεία, στο Gastein της Αυστρίας. Το PhB βρέθηκε εκεί.

της Βασιλικής Αγγουρίδη

Η

Υγεία στην Ευρώπη βρίσκεται σε ένα κομβικό σημείο. Δημοσιονομικές και υγειονομικές προκλήσεις, ανθρωπογεωγραφικές αλλαγές και η αναποτελεσματικότητα αναχρονιστικών πολιτικών κρούουν όλο και περισσότερο το καμπανάκι, προειδοποιώντας για την ανάγκη άμεσης και ουσιαστικής μετεξέλιξης της Υγείας στη Γηραιά Ήπειρο. Η αλλαγή του μείγματος πολιτικής που εφαρμόζεται τόσο σε κρατικό όσο και σε κοινοτικό επίπεδο συζητήθηκε εκτενώς στο Ευρωπαϊκό Φόρουμ για την Υγεία, στο Gastein της Αυστρίας. Η αρχή που παγιώθηκε ως βασική κατά τις συζητήσεις είναι πως η Υγεία θα πρέπει να διαποτίζει

66

κάθε πτυχή όλων των εφαρμοζόμενων πολιτικών. Στην 20ή επέτειο του φόρουμ, περίπου 500 κορυφαίοι Ευρωπαίοι εμπειρογνώμονες από τον χώρο της πολιτικής, της έρευνας, της κοινωνίας των πολιτών και των επιχειρήσεων συζήτησαν τις σημερινές προκλήσεις στην πολιτική Υγείας, εξετάζοντας τις ανισότητες στην πρόσβαση στην Υγεία, αναδεικνύοντας την ανάγκη για ευρεία πολιτική δέσμευση και αποφασιστική δράση σε όλα τα επίπεδα και αναζητώντας τα σενάρια για τη βελτίωση της Υγείας στην Ευρώπη έως το 2037. Βρετανοί ερευνητές ανακοίνωσαν την έναρξη μελέτης επί των διαθέσιμων δεδομένων για το όφελος των ογκολογικών θεραπειών επί της

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017


συνολικής επιβίωσης και ποιότητας ζωής. Οι ασθενείς περιέγραψαν την πραγματικότητα των ανισοτήτων στην Υγεία, αποτέλεσμα των αποφάσεων των κρατών για τις θεραπείες που θα διαθέτουν στους πολίτες, ενώ η φαρμακοβιομηχανία δέχεται αυξανόμενες πιέσεις για μειώσεις τιμών σε θεραπείες, αποτέλεσμα μακροχρόνιας έρευνας και ανάπτυξης και υψηλής επένδυσης. Στην κατεύθυνση της υλοποίησης πολιτικών κινείται η Ευρωπαϊκή Επιτροπή, τουλάχιστον σύμφωνα με τον Martin Seychell, τον αναπληρωτή γενικό διευθυντή του DG Sante της Ευρωπαϊκής Επιτροπής. Πρόκειται όμως για περίπλοκο εγχείρημα, που απαιτεί να ξεπεραστούν σημαντικά εμπόδια. Μεταξύ αυτών περιλαμβάνεται και η μεγάλη ανομοιογένεια μεταξύ των κρατών-μελών. Την ίδια ώρα, η τεχνολογία, που μπορεί να επιτρέψει την ουσιαστική μετατροπή των νοσοκομειοκεντρικών συστημάτων Υγείας σε ασθενοκεντρικά, ορισμένες φορές είναι λιγότερο ευκίνητη από τους ανθρώπους. «Ο ρόλος της Κομισιόν είναι να διευκολύνει τα κράτη-μέλη να εφαρμόσουν τις σωστές τεχνικές και νομικές δομές για τη διευκόλυνση της διαλειτουργικότητας, έχοντας πάντα υπόψη μας ότι η τεχνολογία είναι απλά το μέσο για την επίτευξη των στόχων στην Υγεία» συμπλήρωσε. Υπογράμμισε δε και την αυξανόμενη συνεργασία σε τομείς όπως η Αξιολόγηση Τεχνολογιών Υγείας (HTA).

Η διπλή πρόκληση Κατά τον κύριο Seychell, τα δύο σοβαρά προβλήματα που μπορεί να έχουν σημαντικές επιπτώσεις στο μέλλον είναι τα μεταδοτικά νοσήματα και η μικροβιακή αντοχή. Σε ό,τι αφορά τα πρώτα, ο υποδιευθυντής του DG Sante αναγνώρισε πως τα τελευταία χρόνια «επικεντρωθήκαμε στις μη μεταδοτικές ασθένειες και τώρα είμαστε αντιμέτωποι με επιδημίες ασθενειών που νομίζαμε ότι έχουμε εξαλείψει εδώ και καιρό», χάρη στους εμβολιασμούς. Σε ό,τι αφορά τη μικροβιακή αντοχή, η Κομισιόν διαμορφώνει ένα νέο Σχέδιο Δράσης, που θα αφορά στην εφαρμογή πολιτικών για την αντιμετώπιση αυτού του σοβαρού προβλήματος, σε συνέχεια του πρώτου Σχεδίου που κατέγραφε το πρόβλημα. Να θυμίσουμε ότι η Ελλάδα εμφανίζεται στη 2η θέση μεταξύ των ευρωπαϊκών χωρών στη χρήση αντιβιοτικών χωρίς συνταγή. «Η μικροβιακή αντοχή είναι ένα παγκόσμιο πρόβλημα, και στόχος μας είναι να καταστήσουμε την Ευρώπη παράδειγμα καλών πρακτικών διεθνώς, διανέμοντας τη γνώση χωρών που ήδη εφαρμόζουν τέτοιες

67


œΡΕΠΟΡΤΑΖ

«Προτεραιότητα είναι η διασφάλιση της ανθεκτικότητας, της προσβασιμότητας και της βιωσιμότητας των συστημάτων Υγείας, ανεξαρτήτως συνθηκών», V. Andriukaitis 68

καλές πρακτικές» σημείωσε ο κύριος Seychell. Ανέδειξε, παράλληλα, τη σημασία της έρευνας, κυρίως στο πεδίο των εναλλακτικών τεχνολογιών και όχι τόσο στην ανάπτυξη αντιβιοτικών, πεδίο που παρουσιάζει φτωχά αποτελέσματα. Παρόν στο φόρουμ ήταν και ο Ευρωπαίος Επίτροπος για την Υγεία και την Ασφάλεια των Τροφίμων, Vytenis Andriukaitis. Αναφερόμενος σε αυτά τα δύο πεδία δράσης, τη μικροβιακή αντοχή και τον εμβολιασμό, εστιάστηκε στο θέμα της αύξησης της εμβολιαστικής κάλυψης και της καταπολέμησης της διστακτικότητας προς τα εμβόλια. Σε αυτήν την κατεύθυνση ανακοίνωσε μια πρωτοβουλία προώθησης του εμβολιασμού, που πρόκειται να αναλάβει η Κομισιόν από τον επόμενο χρόνο. Στόχος της θα είναι η ενίσχυση των κρατών-μελών στην προσπάθεια για αύξηση των εμβολιασμών, η αντιμετώπιση της διστακτικότητας –μέρος της οποίας είναι και το αντιεμβολιαστικό κίνημα– και η βελτίωση της παραγωγής και της διάθεσης των εμβολίων. Ερωτηθείς από το PhB, πώς θα διασφαλιστεί η εφαρμογή των προτεραιοτήτων στην Υγεία που προωθεί η Ευρωπαϊκή Επιτροπή, ειδικά σε χώρες με δημοσιονομικούς περιορισμούς, όπως η Ελλάδα, ο κύριος Andriukaitis απάντησε πως «προτεραιότητα είναι η διασφάλιση της ανθεκτικότητας, της προσβασιμότητας και της βιωσιμότητας των συστημάτων Υγείας, ανεξαρτήτως συνθηκών». Σύμφωνα με τον Επίτροπο, «βασική αρχή της Κομισιόν είναι να παραμείνει ανεπηρέαστη από τις αυστηρές δημοσιονομικές συνθήκες που εφαρμόζονται σε μακροοικονομικό επίπεδο, η καθολική στήριξη που παρέχεται στην Ελλάδα, σε μια πρωτοβάθμια αλλά και στη δευτεροβάθμια φροντίδας υγείας, καθώς και στη διασφάλιση της πρόσβασης στην περίθαλψη». Μία από τις παραμέτρους της συζήτησης μεταξύ της Κομισιόν και των Ελλήνων αξιωματούχων είναι και η παροχή οικονομικής στήριξης για την αντιμετώπιση των βασικών ζητημάτων, όπως είναι η πρόσβαση στις υπηρεσίες Υγείας και ο εμβολιασμός. Παράλληλα, ο Ευρωπαίος Επίτροπος αναγνώρισε και τη σοβαρή πρόκληση που συνιστά για τη χώρα μας η έλλειψη ιατρονοσηλευτικού προσωπικού και οι αδυναμίες διασφάλισης της πρόσβασης σε υπηρεσίες Υγείας –μεταξύ αυτών και ο εμβολιασμός– σε κατοίκους απομακρυσμένων περιοχών. Εκτίμησε δε πως η βοήθεια που προσφέρεται στην Ελλάδα, τόσο από την Κομισιόν όσο και από ευρωπαϊκούς φορείς, είναι ουσιαστική.

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017

Η περίπτωση: Ελλάδα Η δημοσιονομική προσαρμογή έχει αφήσει το υγειονομικό σύστημα της Ελλάδας να ισορροπεί σε λεπτό σκοινί, καθώς πρέπει να συνδυάσει τους σφιχτούς προϋπολογισμούς με την επαρκή παροχή περίθαλψης. Μάλιστα, o μηχανισμός αυτόματης επιστροφής της υπέρβασης της δαπάνης, που εισήχθη αρχικά εκτάκτως για να ωθήσει προς τον εξορθολογισμό, έχει καταντήσει μόνιμο «αγκάθι». Το διαβόητο clawback μοιάζει να βρίσκεται σε ευθεία αντίθεση με βασικούς εθνικούς στρατηγικούς στόχους για την Υγεία, όπως η διασφάλιση της συμμόρφωσης με το εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού και η αύξηση της εμβολιαστικής κάλυψης, η οποία, αν και είναι υψηλή στα παιδιά, καταγράφει χαμηλά ποσοστά σε εφήβους και ενήλικες. Να σημειώσουμε ότι, στην Ελλάδα, όπου ο εμβολιασμός γίνεται με βάση το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολισμών, η συνολική αγορά των εμβολίων δεν υπερβαίνει τα 110 εκατ. ευρώ. Τα εμβόλια συνταγογραφούνται βάσει του εθνικού προγράμματος και κάθε εμβόλιο χορηγείται άπαξ, άρα δεν μπορεί να υπερσυνταγογραφηθεί. Τα πράγματα γίνονται πιο περίπλοκα με την εισαγωγή του κανόνα του «90-10» στον μηχανισμό του clawback, κατά τον οποίο το 90% της κατανομής της υπέρβασης που υπολογίζεται βάσει μεριδίου αγοράς, ένα 10% υπολογίζεται βάσει της ανάπτυξης πωλήσεων κάθε εταιρείας. Δηλαδή με την επιδιωκόμενη αύξηση των εμβολιασμών ή με το ξέσπασμα μιας επιδημίας, το clawback που θα κληθούν να καταβάλουν οι εταιρείες εμβολίων αναμένεται να είναι υψηλότερο, παρότι η ανοσοποίηση του πληθυσμού θα συνδράμει στην προστασία της δημόσιας υγείας. Αλλά, πέραν της σημασίας τους για την ανθρώπινη ζωή, δεν πρέπει να παραβλέπουμε πως τα εμβόλια έχουν και οικονομικά οφέλη. Εμβολιασμός και πρόληψη εν γένει ισούνται με αποφυγή μιας νόσου και του κόστους αυτής, τόσο άμεσου (επιπλοκές και αποκατάσταση) όσο και έμμεσου (απώλεια παραγωγικότητας). Μια μελέτη του αμερικανικού CDC εκτιμά ότι για κάθε δολάριο που δαπανάται για τον εμβολιασμό κατά την παιδική ηλικία, εξοικονομούνται 3 δολάρια από το άμεσο κόστος και 10 δολάρια από το συνολικό κόστος (άμεσο και έμμεσο). Συνεπώς, δεν αποτελεί έκπληξη που πληθαίνουν διαρκώς οι φωνές που εκτιμούν ότι τα εμβόλια θα έπρεπε να εξαιρεθούν από τον μηχανισμό αυτόματων επιστροφών, αφού στην πράξη δεν συντελούν στην υπέρβαση της δαπάνης.


Ο Martin Seychell στο PhB

Η

επίλυση του γρίφου που θα επιτρέψει τη διασφάλιση της πρόσβασης στην περίθαλψη, στο πλαίσιο βιώσιμων συστημάτων Υγείας, φαίνεται να αποτελεί το ζητούμενο για τα περισσότερα κράτη-μέλη της ΕΕ, και όχι μόνο για τη δημοσιονομικά περιορισμένη Ελλάδα. Όπως δήλωσε στο PhB o Martin Seychell, η Κομισιόν αναζητά τους τρόπους που θα βοηθήσει τις χώρες να αξιοποιήσουν καλύτερα τα διαθέσιμα κονδύλια, αναγνωρίζοντας τις επενδύσεις που προσφέρουν τη μεγαλύτερη απόδοση. Οι ανελαστικοί προϋπολογισμοί συνιστούν εμπόδιο για κάθε επένδυση στην Υγεία, εξήγησε ο κύριος Seychell. Οι εμβολιασμοί και η πρόληψη, άλλωστε, αποτελούν χαρακτηριστικό παράδειγμα της δυσκολίας στην εξεύρεση της ισορροπίας. Όπως ανέφερε, τα προληπτικά μέτρα είναι αυτά που υποφέρουν ιδιαιτέρως, όταν οι εμβολιασμοί, για παράδειγμα, δεν συνιστούν και το ακριβότερο τμήμα των δαπανών Υγείας. Μόλις το 3% των προϋπολογισμών για την Υγεία κατευθύνονται στην πρόληψη, ποσοστό που έχει πέσει σε περιπτώσεις, ακόμη και στο 2,7%, με τον κύριο Seychell να αναδεικνύει τη σημασία της ορθής χρήσης των ευρωπαϊκών κονδυλίων και την εξοικονόμηση από άλλους τομείς. Ο Ευρωπαίος αξιωματούχος εντόπισε, μεταξύ των αιτιών που έχουν συμβάλει στην πτώση της εμβολιαστικής κάλυψης,

την αύξηση του κόστους, τα εμπόδια στην προμήθεια των εμβολίων, κυρίως λόγω των ειδικών συνθήκων παρασκευής τους, αλλά και την αποεπένδυση στην πρόληψη. Η έλλειψη σχεδιασμού και κατάλληλης χρηματοδότησης, σε συνδυασμό με τον κατακερματισμό των δεδομένων, εμποδίζει την εφαρμογή αποτελεσματικών εμβολιαστικών προγραμμάτων. «Χρειαζόμαστε πληροφορίες για να μπορούμε να σχεδιάσουμε, να προβλέψουμε το μέγεθος και τη σοβαρότητα ενός προβλήματος, όπως στην περίπτωση της γρίπης» ανέφερε. Ο κύριος Seychell αναφέρθηκε και στον κρίσιμο ρόλο των εμβολιαστικών μητρώων και την αξιοποίηση αυτών των στοιχείων και κατά τις μετακινήσεις. «Οι προσαρμοσμένες εμβολιαστικές εκστρατείες απαιτούν δεδομένα για να είναι πιο αποτελεσματικές», πρόσθεσε, σημειώνοντας πως πρέπει να ξεπεραστούν και τα πολιτικά, νομικά και πολιτισμικά εμπόδια. Όπως ανέφερε, έχει καταστεί σαφές ότι για να επιτευχθούν οι υγειονομικοί στόχοι, ακόμη και σε αυτά τα αυστηρά δημοσιονομικά πλαίσια, η συνεργασία μεταξύ των κρατών-μελών είναι μονόδρομος. Σε αυτήν την κατεύθυνση, η Κομισιόν αναζητά τρόπους που θα συμβάλουν στην προσπάθεια αξιοποίησης των διαθέσιμων κονδυλίων, μια εξοικονόμηση που μπορεί να οδηγήσει και σε νέες χρηματοδοτικές επιλογές.

69


œΡΕΠΟΡΤΑΖ

ΕΡ_Πώς είναι δυνατόν να ξεπεραστεί το βασικό εμπόδιο, που είναι ο αυστηρός προϋπολογισμός, ώστε να επενδύσει μια χώρα όπως η Ελλάδα στον εμβολιασμό;

«Η Υγεία είναι επένδυση, που σημαίνει ότι κάθε δαπάνη θα πρέπει να καταλήγει σε όφελος, σε απόδοση», M. Seychell 70

ΑΠ_Το πρόβλημα αυτό είναι κοινό για κάθε επένδυση στην Υγεία, οπότε το πρώτο βήμα είναι να αξιολογηθεί η απόδοση της επένδυσης, να αναγνωρίσουμε, εν ολίγοις, τις επενδύσεις που προσφέρουν τη μεγαλύτερη απόδοση. Επίσης, εξετάζουμε να δούμε πώς, συνεργαζόμενοι σε ευρωπαϊκό επίπεδο, μπορούμε να βρούμε πιο αποδοτικούς (cost-effective) τρόπους για τα κράτη-μέλη. Για παράδειγμα, προχωράμε σε κοινές προμήθειες συγκεκριμένων εμβολίων, ώστε να βελτιώσουμε τις συνθήκες υπό τις οποίες τα κράτη-μέλη μπορούν να τα αγοράσουν, εξετάζουμε πώς μπορούμε να έχουμε περισσότερη υποστήριξη για την ανάπτυξη e-health λύσεων. Αν κάποια πράγματα γίνουν σε ευρωπαϊκό επίπεδο, ίσως τα κόστη μειωθούν, ενώ πιθανόν να έχουμε την ευκαιρία να χρησιμοποιήσουμε κοινοτικά κονδύλια. Η ανάπτυξη ενός καλού σχεδίου δράσης το καθιστά και πιθανώς επιλέξιμο για χρηματοδότηση. Η προσπάθεια αυτή θα είναι πιο αποτελεσματική αν συνεργαστούμε όλοι μαζί. Είναι, νομίζω, σαφές ότι αν τα 28 κράτημέλη εργάζονται ξεχωριστά τα κόστη θα είναι πάντα υψηλότερα συγκριτικά με τις περιπτώσεις που εργάζονται από κοινού. Πρέπει, λοιπόν, να επιλέξουμε τους τομείς που έχει νόημα να συνεργαστούμε. ΕΡ_Αναφέρεστε, λοιπόν, στην εξεύρεση επιπλέον χρηματοδότησης για επενδύσεις;

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017

ΑΠ_Σε έξτρα χρηματοδότηση, αλλά κυρίως στην παροχή βοήθειας στα κράτη-μέλη να αξιοποιήσουν καλύτερα τα κονδύλια που έχουν στη διάθεσή τους. Για παράδειγμα, να έχουμε διαθέσιμα δεδομένα γύρω από τι είναι αποτελεσματικό και τι όχι, ώστε τα κράτη-μέλη να μην ξοδεύουν τους πολύτιμους πόρους τους σε πράγματα που δεν αποδίδουν. ΕΡ_Δεν πιστεύετε όμως ότι εμπόδια όπως τα clawback που εφαρμόζουμε στην Ελλάδα «ποινικοποιούν» την ιδέα της επένδυσης στην πρόληψη και τον εμβολιασμό; ΑΠ_Δεν υπάρχει διαφοροποίηση από οποιαδήποτε άλλη επένδυση στον χώρο της Υγείας. Το ζήτημα είναι να κατανοήσουμε τι «επιστρέφει» στη χώρα σε αντάλλαγμα για την επένδυσή της. Η Υγεία είναι επένδυση, που σημαίνει ότι κάθε δαπάνη θα πρέπει να καταλήγει σε όφελος, σε απόδοση. Η επιμέτρηση αυτού είναι σημαντική, γιατί, διαφορετικά, είναι δύσκολο να ληφθούν αποφάσεις. Εκεί μπορούμε να βοηθήσουμε. Όπως επίσης και στην αναγνώριση πεδίων όπου είναι λογικό να αναπτύξουμε κοινές υποδομές σε ευρωπαϊκό επίπεδο, με τις οποίες τα κράτη-μέλη θα μπορούν απλά να συνδεθούν, μια προφανώς πιο αποδοτική πρακτική. Χαρακτηριστική περίπτωση αποτελεί η ψηφιακή υγεία, όπου θεσμοθετώντας σαφή πρότυπα, θα αποφευχθούν κοστοβόρα λάθη από χώρες που επενδύουν σε συστήματα που δεν επικοινωνούν μεταξύ τους, ενώ θα τους δοθεί η δυνατότητα να επωφεληθούν από το καλό παράδειγμα άλλων κρατών.•••


œΑΡΘΡΟ

œœ Οι περισσότεροι Έλληνες ενδέχεται να εκδηλώσουν κάποια στιγμή της ζωής τους έρπητα ζωστήρα

Έρπης ζωστήρας Τι είναι και πότε χορηγείται δωρεάν το εμβόλιο

M

ια συχνή και επώδυνη ασθένεια που εμφανίζεται κυρίως σε άτομα της μέσης και της τρίτης ηλικίας είναι ο έρπης ζωστήρας. Πρόκειται για μια λοίμωξη περισσότερο των ατόμων μεγαλύτερης ηλικίας, και γι’ αυτόν τον λόγο το νέο εμβόλιο που προστατεύει από την εμφάνιση του έρπητα ζωστήρα συστήνεται από το Υπουργείο Υγείας και χορηγείται δωρεάν σε όλα τα άτομα ηλικίας άνω των 60 ετών. Ο έρπης ζωστήρας προκαλείται από τον ίδιο ιό που προκαλεί την ανεμοβλογιά, τον ιό ανεμοβλογιάς/ζωστήρα. Ο ιός παραμένει στον οργανισμό και μετά την εκδήλωση της ανεμοβλογιάς, σε κατάσταση «ύπνωσης» για πολλά χρόνια.

Παράγοντες εκδήλωσης του έρπητα ζωστήρα Η εξασθένηση του ανοσοποιητικού συστήματος, με την πάροδο της ηλικίας, ή εξαιτίας κάποιας χρόνιας ασθένειας, μπορεί να «ξυπνήσει» τον ιό, ο οποίος θα επανενεργοποιηθεί προκαλώντας έρπητα ζωστήρα. Μάλιστα, στους παράγοντες που μπορούν να επανενεργοποιήσουν τον ιό περιλαμβάνονται η λήψη θεραπειών που προκαλούν ανοσοκαταστολή, αυτοάνοσα νοσήματα, αλλά και χρόνια συνοδά νοσήματα, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, το άσθμα, η χρόνια νεφρική νόσος και η κατάθλιψη.

72

Συχνότητα Υπολογίζεται ότι, στην Ελλάδα, η συντριπτική πλειοψηφία του πληθυσμού άνω των 60 ετών έχει ασθενήσει από ανεμοβλογιά, σε ποσοστό που ξεπερνά το 95%. Συνεπώς, οι περισσότεροι Έλληνες κινδυνεύουν να εκδηλώσουν κάποια στιγμή της ζωής τους τον έρπητα ζωστήρα.

Συμπτώματα Το βασικό σύμπτωμα της λοίμωξης είναι ένα εξάνθημα με φυσαλίδες που εκτείνεται στη μία πλευρά του σώματος σαν ζώνη (από όπου και το όνομα ζωστήρας) και εντοπίζεται στη μέση, την πλάτη ή ακόμη και στο πρόσωπο. Το εξάνθημα αυτό χαρακτηρίζεται από φυσαλίδες που προκαλούν έντονο κνησμό. Ωστόσο, ο έρπης ζωστήρας δεν είναι μόνο ένα εξάνθημα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, το δεύτερο και κυρίαρχο σύμπτωμά του είναι ο πόνος, που χαρακτηρίζεται από τους ίδιους τους ασθενείς ως καυστικός, διαπεραστικός και, πολλές φορές, αφόρητος. Δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις του οφθαλμικού έρπητα ζωστήρα, που προκαλείται από την προσβολή του οφθαλμικού νεύρου (κλάδου του τριδύμου νεύρου), από τον ιό ανεμοβλογιάς/ζωστήρα. Το εξάνθημα καλύπτει μέρος του μετώπου, τα βλέφαρα και σε ορισμένες περιπτώσεις και τον κερατοειδή. Οι ασθενείς με

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017


οφθαλμικό έρπητα ζωστήρα διατρέχουν τον κίνδυνο μόνιμης οφθαλμικής βλάβης, ακόμη και απώλειας της όρασης, στο προσβεβλημένο μάτι.

Μεθερπητική νευραλγία Ο πόνος του έρπητα ζωστήρα μπορεί να διαρκέσει αρκετό χρονικό διάστημα και να οδηγήσει σε μια άλλη παθολογική κατάσταση, τη μεθερπητική νευραλγία, η οποία μπορεί να ταλαιπωρεί τον ασθενή για μήνες ή ακόμη και χρόνια μετά την εξαφάνιση του εξανθήματος.

Επιπτώσεις του έρπητα ζωστήρα Οι επιπτώσεις του έρπητα ζωστήρα και της μεθερπητικής νευραλγίας είναι ιδιαίτερα έντονες στην ποιότητα ζωής του ασθενούς. Απλές καθημερινές κινήσεις γίνονται με μεγάλη δυσκολία, προκαλώντας ακόμη περισσότερο πόνο, ενώ η ψυχολογική διάθεση επηρεάζεται αρνητικά, με ό,τι αυτό συνεπάγεται για την οικογενειακή και κοινωνική ζωή του πάσχοντα.

Εμβόλιο για τον έρπητα ζωστήρα Γίνεται λοιπόν σαφές ότι η διάθεση ενός εμβολίου που θα αποτρέπει την εκδήλωση του έρπητα ζωστήρα και της μεθερπητικής νευραλγίας έχει ιδιαίτερη σημασία. Το εμβόλιο δρα ενισχύοντας το ανοσοποιητικό σύστημα απέναντι στον ιό ανεμοβλογιάς/ζωστήρα, προφυλάσσοντας με αυτόν τον τρόπο από τον έρπητα ζωστήρα και τις επιπλοκές του, όπως η μεθερπητική νευραλγία. Έχει πολύ καλό προφίλ ανοχής και ασφάλειας και συνοδεύεται από πλήθος δεδομένων, τόσο από την κλινική έρευνα όσο και από την καθημερινή πρακτική, καθώς κυκλοφορεί για πάνω από 10 χρόνια στις ΗΠΑ και σε άλλες χώρες. Το εμβόλιο συστήνεται και χορηγείται δωρεάν στους ενήλικες άνω των 60 ετών, ακόμη κι αν έχουν περάσει έρπητα ζωστήρα στο παρελθόν. Πριν τον εμβολιασμό συμβουλευθείτε τον γιατρό σας μην τυχόν ανήκετε στη μικρή κατηγορία των ατόμων στα οποία αντενδείκνυται ο εμβολιασμός, λόγω καταστάσεων που επηρεάζουν σημαντικά το ανοσοποιητικό σας σύστημα. Με την κυκλοφορία, πλέον, του εμβολίου για τον έρπητα ζωστήρα είναι βέβαιο ότι στο μέλλον τα κρούσματα της ασθένειας και της μεθερπητικής νευραλγίας θα περιοριστούν αισθητά.•••

73


œΡΕΠΟΡΤΑΖ

œœ Το αποτελεσματικό εμβόλιο κατά της μηνιγγίτιδας τύπου Β έχει ελεγχθεί και εγκριθεί σε περισσότερες από 35 χώρες

Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος τύπου Β

Η πρόληψη σώζει ζωές

Η

μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος τύπου Β, η οποία προκαλείται από το βακτήριo Neisseria meningitidis, είναι ο μεγαλύτερος παράγοντας της επιθετικής μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου παγκοσμίως και προκαλεί έναν θάνατο κάθε οκτώ λεπτά. Η επιθετική μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος μπορεί να έχει καταστροφικές συνέπειες: 10% των ανθρώπων που προσβάλλονται από τη νόσο είναι πιθανό να καταλήξουν, ενώ το 20% όσων επιβιώνουν έχουν μόνιμες αναπηρίες, όπως ακρωτηριασμούς άκρων, επιληπτικές κρίσεις, εγκεφαλική βλάβη και απώλεια ακοής. Το βακτήριο που προκαλεί τη μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο μεταδίδεται με τα σταγονίδια και το σάλιο. Συνεπώς, το φιλί, ο βήχας και το φτέρνισμα είναι οι πιο συχνοί τρόποι μετάδοσης, ενώ καταλυτικό παράγοντα παίζει και το ενεργητικό ή παθητικό κάπνισμα. Σημειώνεται ότι ακόμη και τα άτομα

74

που δεν εκδηλώνουν τη νόσο μπορούν να φέρουν τα βακτήρια στη μύτη και τον φάρυγγα και να τα μεταδώσουν σε άλλους. Το καινοτόμο εμβόλιο Bexsero αναπτύχθηκε με τη χρήση μιας βραβευμένης επιστημονικής προσέγγισης –της αντίστροφης μηχανικής ανάπτυξης εμβολίων (reverse vaccinology)–, η οποία περιλαμβάνει την αποκωδικοποίηση της γενετικής σύνθεσης των βακτηρίων Neisseria μηνιγγίτιδας οροομάδας Β, που αποτελούν την αιτία της επιθετικής μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου Β. Τα εμβόλια που παρέχουν ευρεία κάλυψη έναντι των επιθετικών μηνιγγιτιδοκοκκικών ασθενειών που προκαλούνται από την ορο-ομάδα Β δεν ήταν διαθέσιμα μέχρι τον Ιανουάριο του 2013, όταν ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων ενέκρινε τη χρήση του Bexsero σε άτομα ηλικίας από 2 μηνών και άνω. Το αποτελεσματικό εμβόλιο κατά της μηνιγγίτιδας τύπου Β έχει ελεγχθεί και εγκριθεί σε περισσότερες από

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017


35 χώρες και, πλέον, διατίθεται στο εμπόριο σε 24 χώρες, περιλαμβανομένων των ακόλουθων: Ευρώπης, Καναδά, Αυστραλίας, Ηνωμένων Πολιτειών και Βραζιλίας. Παράλληλα, τον Απρίλιο του 2017, το Bexsero, το οποίο είναι αποτέλεσμα εικοσαετούς και πλέον έρευνας, βραβεύθηκε ως το Καλύτερο Εμβόλιο Πρόληψης στα διεθνή βραβεία κύρους “Vaccine Industry Excellence Awards”. Ο Rino Rappuoli, επικεφαλής επιστήμων Εμβολίων της GlaxoSmithKline, έργο το οποίου είναι η αντίστροφη μηχανική ανάπτυξη εμβολίων (reverse vaccinology) –που οδήγησε στη δημιουργία του εμβολίου ενάντια στον μηνιγγιτιδόκοκκο τύπου Β–, έχει επίσης βραβευθεί για το πρωτοποριακό του έργο στον τομέα των εμβολίων με το Διεθνούς Κύρους Βραβείο Canada Gairdner 2017. Η αξιοπιστία του εμβολίου τεκμηριώνεται, αδιαμφισβήτητα, με τον εμβολιασμό ενός εκατομμυρίου παιδιών (έως ενός έτους) στο Ηνωμένο Βασίλειο, στα οποία η αποτελεσματικότητα του Bexsero άγγιξε το ποσοστό της τάξεως 83% έναντι οποιουδήποτε στελέχους της μηνιγγίτιδας Β και το 95% κατά των στελεχών που μπορούν να προληφθούν μέσω εμβολιασμού, ενώ περισσότερες από 17 εκατομμύρια δόσεις έχουν ήδη χορηγηθεί παγκοσμίως. Έχει επίσης καταγραφεί ότι ο ρυθμός αναφοράς των ανεπιθύμητων ενεργειών του εμβολίου ήταν περίπου το ήμισυ του συνόλου των αναμενόμενων κατά το πρώτο έτος εισαγωγής τους στο Εθνικό Πρόγραμμα του Ηνωμένου Βασίλειου. Σύμφωνα με την έρευνα του επίκουρου καθηγητή Πολιτικής Υγείας του Πανεπιστημίου Πελοποννήσου κ. Σουλιώτη, που διεξήχθη σε δείγμα 201 Ελλήνων παιδιάτρων και 1.003 γονέων, 9 στους 10 Έλληνες παιδιάτρους συστήνουν στους γονείς τον εμβολιασμό έναντι της μηνιγγίτιδας Β για το παιδί τους, με έμφαση στα μικρότερα του ενός έτους παιδιά σε ποσοστό 40,2%. Ο εμβολιασμός κατά της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου τύπου Β κατέστη εφικτός στην Ελλάδα από το 2013, με το εμβόλιο Bexsero, το οποίο κατά τη διάρκεια της φετινής χρονιάς εντάχθηκε στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών παιδιών, από την ηλικία των 2 μηνών, εφήβων και ενηλίκων. Το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών της Ελλάδας το αποζημιώνει για τις «ομάδες υψηλού κινδύνου», δηλαδή για τα βρέφη έως 12 μηνών που έχουν σοβαρά προβλήματα υγείας (καρδιοπάθεια, ανοσοκαταστολή κ.λπ.).•••

75


œΑΡΘΡΟ

Αλληλεπιδρούν τα εμβόλια με τα φάρμακα;

του Διαμαντή Κλημεντίδη

Η

αξία των προληπτικών εμβολιασμών είναι αδιαμφισβήτητη, και δικαίως χαρακτηρίζονται ένα από τα μεγαλύτερα επιτεύγματα στην ιστορία της ανθρωπότητας. Είναι επίσης γεγονός ότι κάθε φορά που μιλάμε για εμβολιασμούς, το πιθανότερο είναι πως σκεφτόμαστε αυτούς της παιδικής ηλικίας. Όμως, πέρα από το πρόγραμμα του βρεφικού και παιδικού εμβολιασμού, υπάρχει και το –παραμελημένο είναι η αλήθεια– πρόγραμμα εμβολιασμού ενηλίκων. Αυτό περιλαμβάνει, μεταξύ άλλων, τα εμβόλια κατά της γρίπης και του πνευμονιόκοκκου, που αφορούν περισσότερο συγκεκριμένες κατηγορίες του πληθυσμού (π.χ. ηλικιωμένα άτομα ή πάσχοντες από χρόνιες νόσους), ανθρώπους δηλαδή που συνήθως λαμβάνουν συστηματικά κάποια

76

Πέρα από το πρόγραμμα του βρεφικού και παιδικού εμβολιασμού, υπάρχει και πρόγραμμα εμβολιασμού ενηλίκων

φαρμακευτική αγωγή, συχνά δε αποτελούμενη από μεγάλο αριθμό φαρμάκων. Συνεπώς, το ερώτημα έχει βάση: Υπάρχει αλληλεπίδραση μεταξύ εμβολίων και φαρμάκων και, αν ναι, πώς;

Δρόμος διπλής κατεύθυνσης Η έννοια της αλληλεπίδρασης είναι, εξ ορισμού, αμφίδρομη, αφορά τόσο τις πιθανές επιδράσεις –άμεσες ή έμμεσες– των φαρμάκων στην αποτελεσματικότητα των εμβολίων όσο και την επίδραση των ίδιων των εμβολίων στη δράση ή/και στην τοξικότητα των φαρμάκων. Η πρώτη οδός είναι ευθεία: Η αποτελεσματικότητα του εμβολιασμού είναι ευθέως ανάλογη με την ικανότητα του ανοσοποιητικού συστήματος του λήπτη να οργανώσει ανοσολογική απάντηση σε επαρκή βαθμό.

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017


Επομένως, φάρμακα που έχουν ανοσοκατασταλτική δράση αναμένεται να επηρεάσουν αρνητικά την ανοσογονικότητα των εμβολίων, μειώνοντας εν τέλει την προστατευτική τους δράση. Παραδείγματα τέτοιων φαρμάκων είναι τα κορτικοστεροειδή, η αζαθειοπρίνη, η κυκλοσπορίνη, η δακτινομυκίνη, η μεθοτρεξάτη.1 Επιπλέον, τα πολυκλωνικά και μονοκλωνικά αντισώματα, οι ιντερφερόνες, καθώς και βιολογικοί παράγοντες, π.χ. η φινγκολιμόδη. Πρέπει στο σημείο αυτό να τονιστεί ότι ειδικά για τα λεγόμενα «ζωντανά» εμβόλια, αυτά δηλαδή που περιέχουν εξασθενημένους ζώντες ιούς (τέτοια είναι τα εμβόλια ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς και της ανεμευλογιάς), η ανοσοκαταστολή μπορεί να σημάνει πολύ σοβαρές επιπλοκές, που είναι πιθανό να φτάσουν στον θάνατο. Για τον λόγο αυτό, υπάρχουν ειδικές οδηγίες ως προς τον εμβολιασμό των ανοσοκατεσταλμένων ασθενών αλλά και των οικείων τους, τόσο ως προς το είδος των εμβολίων που επιτρέπονται όσο και ως προς τον χρόνο που προτείνεται να γίνουν σε σχέση με την έναρξη της ανοσοθεραπείας.2 Μια πολύ ενδιαφέρουσα επισήμανση έγινε από τον Steven Black και τους συνεργάτες του, στη μελέτη τους που δημοσιεύθηκε στο Journal of Infectious Diseases τον Οκτώβριο του 2015.3 Οι ερευνητές, λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι οι στατίνες παρουσιάζουν τόσο ανοσοκατασταλτική4 όσο και αντιφλεγμονώδη δράση5, θέλησαν να εξετάσουν πιθανή επίδρασή τους στην ανοσογονικότητα του εμβολίου της γρίπης στους ηλικιωμένους. Πραγματοποίησαν, λοιπόν, μια εκ των υστέρων (post-hoc) συγχρονική-διατμηματική μελέτη παρατήρησης στους συμμετέχοντες σε κλινική δοκιμή που συνέκρινε την ανοσογονικότητα δύο διαφορετικών εμβολίων γρίπης (με ανοσοενισχυτικά και χωρίς ανοσοενισχυτικά) και βρήκαν ότι οι ηλικιωμένοι ασθενείς που λάμβαναν χρόνια θεραπεία με στατίνες ανέπτυξαν, κατά μέσο όρο, 38% μικρότερο τίτλο αντισωμάτων, ανεξαρτήτως του είδους του εμβολίου που τους χορηγήθηκε, συγκριτικά με αυτούς που δεν λάμβαναν στατίνες. Παρότι ο σχεδιασμός της μελέτης δεν είναι αρκετά ισχυρός για να προωθήσει άμεσα μια σχετική σύσταση, εντούτοις είναι μια καλή αφορμή για λεπτομερέστερη μελέτη αυτού του φαινομένου.

Η έτερη οδός Πολύ λιγότερο μελετημένη είναι η αντίστροφη πορεία, δηλαδή η επίδραση των ίδιων

77


œΑΡΘΡΟ

Η έννοια της αλληλεπίδρασης αφορά τόσο τις πιθανές επιδράσεις στην αποτελεσματικότητα των εμβολίων όσο και την επίδραση των ίδιων των εμβολίων στη δράση των φαρμάκων

TICS INFORMAPMEN DEVELO T AGENCY

by Digitally signedS CY INFORMATIC ENT AGEN DEVELOPM05.23 15:45:44 Date: 2017. EEST Reason: Athens Location:

ΑΔΙΚΤΥΟ Ο ΣΤΟ ΔΙ

ΤΕ ΑΝΑΡΤΗ ΚΡΑΤΙΑ ΚΗ ΔΗΜΟ ΕΛΛΗΝΙ Σ Σ ΙΟ ΥΓΕΙΑ ΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕ ΣΗ ΔΗΜΟ Δ/Ν Η Σ ΓΕΝΙΚ ΙΩΝ ΥΓΕΙΑ Σ & ΥΠΗΡΕΣ ΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑ ΜΟ ΔΗ Δ/ΝΣΗ Α΄ ΤΜΗΜΑ ρέτσου ρίες: Ε. Γκα Πληροφο οτέλους 19 νση: Αριστ Ταχ. Διεύθυ 101 87 ας: Ταχ. Κώδικ 327 161 132 Τηλέφωνο:,2 5237384 FAX: 210 ov.gr y@moh.g Email: dd

ΘΕΜΑ: «

23/5/2017 Αθήνα, ικ.38872 Γ1α/Γ.Π.ο Αρ. Πρωτ.

ΕΚΤΩΝ

ΑΣ ΑΠΟΔ ΩΣ ΠΙΝΑΚ ΠΡΟΣ: ΟΠ

ασμών ίκων 2017» πής Εμβολι σμών Ενηλ 7 της Εθνικής Επιτρο α Εμβολια ς 201 εξηγήσεις Πρόγραμμ ης Συνεδρίας για το έτο σχετικές επ

με τις ό της 5 ενημέρωσή Ενηλίκων σμών προς λιασμών ή Εμβολια μμα Εμβο ή Επιτροπ το Πρόγρα νικ με Εθ ου ν άζ τη ηκε από Σας διαβιβ διαμορφώθ όπως αυτό ενέργειες. δικές σας σας και τις

πρακτικ Σχετ.: Το

Σ ΟΣ ΥΓΕΙΑ Ο ΥΠΟΥΡΓ

ΑΝΔΡΕΑ

Σ ΞΑΝΘΟΣ

ν σελ – 9 .: ών Ενηλίκω Συνημμένα Εμβολιασμ γύης όγραμμα Εθνικό Πρ ής Αλληλεγ Κοινωνικ ΤΩΝ φάλισης & Σ ΑΠΟΔΕΚ ς, Κοινωνικής Ασ ΠΙΝΑΚΑ σία ας σας) λίσεων γα τητ φα Ερ οδιό Ασ είο αρμ ών οί φορείς 1. Υπουργ Κοινωνικ ασφαλιστικ αμματεία ύν όλοι οι Γενική Γρ ενημερωθο άκληση να (Με την παρ 10110 ήνα, Τ.Κ. Αθ 29, ίου κησης Σταδ κών ς Αυτοδιοι είο Εσωτερι &Τοπική κησης ρωμένης 2. Υπουργ Αυτοδιοί ση Αποκεντ ς Τοπικής γία αθμού υρ Γενική Δ/ν ιτο & Λε σης Α΄& Β΄β κησης γάνωσης αυτοδιοική Αυτοδιοί Δ/νση Ορ ς τοπικής Τοπικής ς ρεί ση φο ς νω του γά μερώσουν Τμήμα Ορ ενη να οχρέωση (με την υπ ά σας) αρμοδιότητ ήνα 10183 Αθ Σταδίου 27, ) ρας ύνης τους Ε. της χώ Υ.Π τις οι φορείς ευθ ες 3. Όλ ία και όλοι ν τώ ικη τα Νοσοκομε Διο Υπόψη ενημερωθούν να η ωσ χρέ (Με την υπο

78

των εμβολίων στα φάρμακα. Μία από τις πρώτες αναφορές στη βιβλιογραφία είναι η ανασκόπηση του D’ Arcy το 1984, όπου επισημαίνεται η καταγραφή περιπτώσεων αλληλεπίδρασης μεταξύ του αντιγριπικού εμβολίου και ορισμένων φαρμάκων (αμινοπυρίνη, φαινυτοΐνη, βαρφαρίνη και θεοφυλλίνη), καθώς και μεταξύ του αντιφυματικού εμβολίου και της θεοφυλλίνης.6 Ως πιθανός μηχανισμός προτάθηκε αυτός της καταστολής της δραστηριότητας των ηπατικών ενζύμων του συστήματος P450 από την ιντερφερόνη που παράγεται σαν απάντηση στο εμβόλιο. Εντούτοις, μεταγενέστερες μελέτες παρουσίασαν αλληλοσυγκρουόμενα αποτελέσματα. Για παράδειγμα, στην έρευνά τους που δημοσιεύθηκε το 1985, οι Gomolin, Chaprin και Luhan απέτυχαν να ανιχνεύσουν επίδραση του αντιγριπικού εμβολίου στα επίπεδα θεοφυλλίνης και βαρφαρίνης,7 ενώ την ίδια χρονιά ο Meredith και οι συνεργάτες του επιβεβαίωσαν επίδραση στη θεοφυλλίνη, ιδίως την πρώτη ημέρα του εμβολίου, αλλά όχι στη βαρφαρίνη.8 Ιδιαίτερα δε για τη βαρφαρίνη, έπρεπε να φτάσουμε στη συστηματική ανασκόπηση των Kuo, Brown και Clinard το 2012 για να διατυπωθεί, με σχετική πια βεβαιότητα, ότι δεν υπάρχει σταθερή και κλινικά σημαντική επίδραση στα επίπεδα του φαρμάκου από τον εμβολιασμό και ότι τα μεμονωμένα περιστατικά που καταγράφονται στη βιβλιογραφία οφείλονται πιθανότατα σε άλλες αιτίες.9 Περισσότερο ολοκληρωμένη εικόνα μάς δίνουν οι εργασίες του Paolo Pellegrino και των συνεργατών του. Στην ανασκόπηση που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Pharmacological Research τον Σεπτέμβριο του 2014,10 οι ερευνητές συγκέντρωσαν όλα τα μέχρι εκείνη τη στιγμή βιβλιογραφικά δεδομένα και κατέληξαν στο συμπέρασμα πως τα εμβόλια καταστέλλουν τη δραστηριότητα συγκεκριμένων ισοενζύμων του συστήματος P450, και όχι όλων, κάτι που εξηγεί το γεγονός ότι υπάρχουν κλινικά σημαντικές διαφοροποιήσεις στα επίπεδα ορισμένων μόνο φαρμάκων, και όχι όλων όσων μεταβολίζονται από το ήπαρ. H επικρατέστερη υπόθεση, που μηχανιστικά αναπτύσσεται με μεγαλύτερη λεπτομέρεια σε μεταγενέστερη εργασία του ίδιου ερευνητή,11 είναι ότι η ιντερφερόνη-γ, που παράγεται ακολού-

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017

θως του εμβολιασμού, δρα κατασταλτικά, ελαττώνοντας τα επίπεδα mRNA στα ισοένζυμα CYP2C8, CYP3A4 και CYP2B6, αλλά όχι στα CYP2C9, CYP2C18 και CYP2C19. Ως εκ τούτου, φάρμακα όπως η βαρφαρίνη, που μεταβολίζεται κυρίως από τα 2C9 και 2C19, δεν αναμένεται να επηρεαστούν, ενώ άλλα, μεταξύ των οποίων τα αντιεπιληπτικά φαινυτοΐνη και καρβαμαζεπίνη, που μεταβολίζονται από τα 2C8 και 3Α4, εμφανίζουν κλινικά σημαντικές διαφοροποιήσεις. Αξίζει, τέλος, να σημειώσουμε ότι, παρόλο που ο αριθμός των φαρμάκων που μεταβολίζονται από τα ηπατικά ισοένζυμα που επηρεάζονται είναι μεγάλος, κάτι που ισχύει ιδιαίτερα για το CYP3A4, κλινικά σημαντικές αλληλεπιδράσεις αναφέρονται στη βιβλιογραφία μόνο για έναν μικρό αριθμό εξ αυτών. Επιπλέον, το κοινό σημείο των φαρμάκων αυτών είναι ότι όλα ανήκουν στα λεγόμενα φάρμακα στενού θεραπευτικού εύρους, για τα οποία η διαφορά μεταξύ θεραπευτικών και τοξικών επιπέδων είναι πολύ μικρή: Αρκεί μικρή διακύμανση στα επίπεδά τους για την απορρύθμιση του ασθενούς ή για την εκδήλωση τοξικότητας. Η διαπίστωση αυτή συνάδει με τα προαναφερθέντα ερευνητικά δεδομένα, που δείχνουν ότι η αύξηση των επιπέδων της ιντερφερόνης-γ, στην οποία αποδίδεται η κατασταλτική επί των ισοενζύμων δράση, λαμβάνει χώρα κυρίως τις τρεις πρώτες ημέρες μετά το εμβόλιο8, δηλαδή διαρκεί λίγο. Έτσι, φάρμακα με μεγάλο θεραπευτικό εύρος, όπως οι στατίνες ή η κλοπιδογρέλη, δεν επηρεάζονται, επί της ουσίας, καθόλου. Προκειμένου να κωδικοποιήσουμε τις παραπάνω πληροφορίες με χρήσιμο τρόπο, σχεδιάσαμε έναν πίνακα όπου παρατίθενται τα φάρμακα των οποίων η δράση ενδέχεται να επηρεαστεί από έναν εμβολιασμό, σημειώνοντας παράλληλα τον βαθμό «βεβαιότητας» με βάση την ύπαρξη (ή την απουσία) αντίστοιχων κλινικών δεδομένων στην επιστημονική βιβλιογραφία. Πρέπει να αναφερθεί ότι δεν υφίσταται κοινά αποδεκτή λίστα φαρμάκων στενού θεραπευτικού εύρους. Για τον λόγο αυτό, χρησιμοποιήσαμε ως πηγή την πιο πρόσφατη έκδοση του αξιόπιστου εγχειρίδιου κλινικής φαρμακολογίας “Goodman & Gillman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics” 12 και παράλληλα αναζητήσαμε τα φάρμακα για τα οποία πραγματοποιείται πιο συχνά έλεγχος των θεραπευτικών τους επιπέδων στο αίμα (Therapeutic Drug Monitoring, TDM). Στη συνέχεια, εξετάσαμε τα φαρμακοκινητικά δεδομένα για


œΑΡΘΡΟ

καθένα από αυτά και καταγράψαμε όσα μεταβολίζονται σε σημαντικό βαθμό από τα ισοένζυμα του P450, που καταστέλλονται από την ιντερφερόνη-γ, έτσι ώστε να

αναμένεται αύξηση των επιπέδων τους στο αίμα και εμφάνιση φαινομένων τοξικότητας ή απορρύθμισης, κατόπιν του εμβολιασμού.•••

Αλληλεπιδράσεις μεταξύ φαρμάκων στενού θεραπευτικού δείκτη και εμβολίων ΦΆΡΜΑΚΟ

ΙΣΟΈΝΖΥΜΟ ΠΟΥ ΤΟ ΜΕΤΑΒΟΛΊΖΕΙ

ΥΠΆΡΧΟΥΝ ΚΛΙΝΙΚΆ ΔΕΔΟΜΈΝΑ;

ΠΑΡΑΤΗΡΉΣΕΙΣ

Ciclosporine CYP3A4 Δεν έχει εξεταστεί η επίδραση του εμβολιασμού στα επίπεδα του φαρμάκου

Ανοσοκατασταλτικό φάρμακο: ακολουθούνται οι ειδικές οδηγίες για τον εμβολιασμό των ασθενών υπό ανοσοκαταστολή

Tacrolimus CYP3A4 Δεν έχει εξεταστεί η επίδραση του εμβολιασμού στα επίπεδα του φαρμάκου

Ανοσοκατασταλτικό φάρμακο: ακολουθούνται οι ειδικές οδηγίες για τον εμβολιασμό των ασθενών υπό ανοσοκαταστολή

Sirolimus CYP3A4 Δεν έχει εξεταστεί η επίδραση του εμβολιασμού στα επίπεδα του φαρμάκου

Ανοσοκατασταλτικό φάρμακο: ακολουθούνται οι ειδικές οδηγίες για τον εμβολιασμό των ασθενών υπό ανοσοκαταστολή

Amiodarone CYP2C8, CYP3A4

Δεν έχει εξεταστεί η επίδραση του εμβολιασμού στα επίπεδα του φαρμάκου

Lidocaine CYP3A4

Δεν έχει εξεταστεί η επίδραση του εμβολιασμού στα επίπεδα του φαρμάκου

Quinidine CYP3A4

Δεν έχει εξεταστεί η επίδραση του εμβολιασμού στα επίπεδα του φαρμάκου

Valproic acid CYP3A4

Δεν έχει εξεταστεί η επίδραση του εμβολιασμού στα επίπεδα του φαρμάκου

Carbamazepine Theophylline

CYP2C8, CYP3A4

Ναι

CYP3A4

Ναι

Imipramine CYP3A4

Δεν έχει εξεταστεί η επίδραση του εμβολιασμού στα επίπεδα του φαρμάκου

Amitriptyline CYP3A4

Δεν έχει εξεταστεί η επίδραση του εμβολιασμού στα επίπεδα του φαρμάκου

Colchicine CYP3A4

Δεν έχει εξεταστεί η επίδραση του εμβολιασμού στα επίπεδα του φαρμάκου

Midazolam CYP3A4

Δεν έχει εξεταστεί η επίδραση του εμβολιασμού στα επίπεδα του φαρμάκου

Triazolam CYP3A4

Δεν έχει εξεταστεί η επίδραση του εμβολιασμού στα επίπεδα του φαρμάκου

Fentanyl CYP3A4

Δεν έχει εξεταστεί η επίδραση του εμβολιασμού στα επίπεδα του φαρμάκου

Phenytoin

Το φάρμακο έχει σημαντική τοξικότητα, ιδιαίτερα στα παιδιά

CYP2C8

Ναι

ΑΝΑΦΟΡΕΣ 1 Griffin, J, D’ Arcy, P. A Manual of Adverse Drug Interactions. Fifth ed. The Netherlands: Elsevier Science B.V.; 1997. 2 Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis [Internet]. 2014 Feb;58(3):309-18. 3 Black S, Nicolay U, Del Giudice G, Rappuoli R. Influence of statins on influenza vaccine response in elderly individuals. J Infect Dis [Internet]. 2015 Oct 28. 4 Weitz-Schmidt G, Welzenbach K, Brinkmann V, et al. Statins selectively inhibit leukocyte function antigen-1 by binding to a novel regulatory integrin site. Nat Med [Internet]. 2001 Jun;7(6):687-92. 5 Jain MK, Ridker PM. Anti-inflammatory effects of statins: Clinical evidence and basic mechanisms. Nat Rev Drug Discov [Internet]. 2005 Dec;4(12):977-87. 6 D’ Arcy PF. Vaccine-drug interactions. Drug Intell Clin Pharm [Internet]. 1984 Sep;18(9):697-700. 7 Gomolin IH, Chapron DJ, Luhan PA. Lack of effect of influenza vaccine on theophylline levels and warfarin anticoagulation in the elderly. J Am Geriatr Soc. 1985 Apr;33(4):269-72. 8 Meredith CG, Christian CD, Johnson RF, Troxell R, Davis GL, Schenker S. Effects of influenza virus vaccine on hepatic drug metabolism. Clin Pharmacol Ther. 1985 Apr;37(4):396-401. 9 Kuo AM, Brown JN, Clinard V. Effect of influenza vaccination on international normalized ratio during chronic warfarin therapy. J Clin Pharm Ther [Internet]. 2012 Oct;37(5):505-9. 10 Pellegrino P, Clementi E, Capuano A, Radice S. Can vaccines interact with drug metabolism? Pharmacol Res [Internet]. 2015 Feb;92:13-7. 11 Pellegrino P, Perrotta C, Clementi E, Radice S. Vaccinedrug interactions: Cytokines, cytochromes, and molecular mechanisms. Drug Saf [Internet]. 2015 Sep;38(9):781-7. 12 Brunton, L, Chabner, B, Knollman, B. Goodman & Gillman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. McGraw-Hill; 2011. Πηγή: clinicalpharmacist.gr

80

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017


ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

ΑΥΤΗ ΕΙΝΑΙ Η ΔΡΑΣΤΙΚΗ ΜΑΣ ΟΥΣΙΑ Στη DEMO, περισσότερο από 50 χρόνια, παραµένουµε προσηλωµένοι στην έρευνα, στην καινοτοµία και στην ανάπτυξη φαρµακευτικών προϊόντων υψηλής ποιότητας µε επίκεντρο τον άνθρωπο. Νιώθουµε υπερήφανοι που η ασφάλεια και η αποτελεσµατικότητα των δικών µας ελληνικών φαρµάκων αναγνωρίζεται παντού στο κόσµο. Έχουµε κερδίσει την εµπιστοσύνη των υπηρεσιών υγείας σε πάνω από 80 χώρες, εξασφαλίζοντας υγεία για εκατοµµύρια ασθενείς. Αυτή είναι η δική µας δραστική ουσία: Χαµόγελο και Ελπίδα στη ζωή σε όλο και περισσότερους ανθρώπους.

www.demo.gr

Ελληνικά Φάρµακα µε Παγκόσµια Εµβέλεια


œΑΡΘΡΟ

œœ Νέα Έρευνα του Ινστιτούτου Ψυχικής και Σεξουαλικής Υγείας

6 στους 10 άνδρες αδυνατούν να ελέγξουν την εκσπερμάτισή τους

του Δρος Θάνου Ε. Ασκητή Νευρολόγου-Ψυχιάτρου, Διδάκτορος Ψυχιατρικής Παν/μίου Αθηνών, Προέδρου του Ινστιτούτου Ψυχικής & Σεξουαλικής Υγείας, Προέδρου της Ελληνικής Εταιρείας Αγωγής Ψυχικής & Σεξουαλικής Υγείας

Τι είναι η πρόωρη εκσπερμάτιση; Ως πρόωρη ορίζεται η εκσπερμάτιση που πραγματοποιείται κατά τη σεξουαλική επαφή εντός ενός λεπτού μετά τη διείσδυση του πέους στον κόλπο και πριν το επιθυμήσει ο άνδρας (η εκσπερμάτιση μπορεί να πραγματοποιηθεί και εξωκολπικά, με ελάχιστο ερεθισμό πριν από τη διείσδυση). Για να μπορεί να τεθεί διάγνωση πρόωρης εκσπερμάτισης, θα πρέπει τα συμπτώματα να εμφανίζονται για τουλάχιστον 6 μήνες στο 75% τουλάχιστον των σεξουαλικών επαφών του. Η πρόωρη εκσπερμάτιση μπορεί να είναι είτε πρωτοπαθής, να συμβαίνει δηλαδή

82

Η πρόωρη εκσπερμάτιση είναι μια σεξουαλική δυσλειτουργία που μαστίζει τον σύγχρονο άνδρα, όπως αποκαλύπτει μελέτη του Ινστιτούτου Ψυχικής & Σεξουαλικής Υγείας

από την πρώτη σεξουαλική εμπειρία του άνδρα, είτε δευτεροπαθής, όπου εμφανίζεται μετά από μια περίοδο φυσιολογικής λειτουργίας. Χωρίζεται επίσης σε «γενικευμένη», όπου εμφανίζεται ως δυσλειτουργία σε κάθε περίσταση ή με κάθε ερωτική σύντροφο και σε «καταστασιακή», όπου απασχολεί τον άνδρα σε συγκεκριμένες συνθήκες ή συντρόφους. Ανάλογα με τη χρονική διάρκεια που μεσολαβεί από τη διείσδυση έως την εκσπερμάτιση, κατηγοριοποιείται σε 3 επίπεδα, την ήπια (30 δευτερόλεπτα έως 1 λεπτό), τη μέτρια (15 έως 30 δευτερόλεπτα) και τη σοβαρή (λιγότερο από 15 δευτερόλεπτα).

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017


Το 89% των συμμετεχόντων ανδρών στην έρευνα απάντησαν ότι δυσκολεύονται «λίγο έως πάρα πολύ» να καθυστερήσουν την εκσπερμάτισή τους. Ταυτότητα έρευνας ΙΨΣΥ Το ερωτηματολόγιο, που αναρτήθηκε στη διαδικτυακή ιστοσελίδα του Ινστιτούτου Ψυχικής και Σεξουαλικής Υγείας του Δρος Θάνου Ασκητή, ονομάζεται Premature Ejaculation Diagnostic Tool (PEDT). Είναι ένα εργαλείο αυτοαξιολόγησης, κατασκευασμένο από τη διεθνή επιστημονική κοινότητα, που δημοσιεύθηκε για πρώτη φορά το 2007 στο ουρολογικό επιστημονικό περιοδικό European Urology, και έκτοτε η χρήση του είναι ιδιαίτερα διαδεδομένη, καθώς επιτρέπει σε κάθε άνδρα, εύκολα και με συντομία, να αξιολογήσει σε ένα πρώτο επίπεδο την εκσπερμάτισή του. Το ερωτηματολόγιο ήταν αναρτημένο στην ιστοσελίδα του ΙΨΣΥ από τον Ιανουάριο του 2016 έως τον Ιούνιο του 2017 (18 μήνες). Στο διάστημα αυτό, έλαβαν μέρος στη συμπλήρωσή του 4.862 άνδρες, ηλικίας από 18 έως και 85 ετών. Το δεδομένο αυτό αναδεικνύει την καθολικότητα του φαινομένου της πρόωρης εκσπερμάτισης και της ανδρικής ανησυχίας ως προς τη διάρκεια της σεξουαλικής πράξης.

Δημογραφικά χαρακτηριστικά  Οι ηλικίες των ανδρών που επέλεξαν, κατά κύριο λόγο, να συμπληρώσουν το ερωτηματολόγιο, αξιολογώντας τη σεξουαλική τους λειτουργία, ανήκουν στο ηλικιακό διάστημα από 26 έως 55 ετών (75%) και καλύπτουν τη νεότερη και μέση ηλικία.  Οι άνδρες ανώτερου και ανώτατου μορφωτικού επιπέδου (47%) φάνηκε να ενδιαφέρονται περισσότερο να αξιολογήσουν την εκσπερμάτισή τους.  Οι έγγαμοι (50%) εξέφρασαν μεγαλύτερη ανησυχία σχετικά με τη σεξουαλική τους διάρκεια και επίδοση.

83


œΑΡΘΡΟ Αποτελέσματα  Το 89% των συμμετεχόντων ανδρών στην έρευνα απάντησαν ότι δυσκολεύονται «λίγο έως πάρα πολύ» να καθυστερήσουν την εκσπερμάτισή τους. Είναι δύσκολο να καθυστερήσετε την εκσπερμάτισή σας; (Ν=4862) 33% 27% 18% 11%

Καθόλου δύσκολο

Περισσότεροι από τους μισούς άνδρες (73%) τις μισές φορές θα εκσπερματίσουν νωρίτερα από ό,τι θα επιθυμούσαν, χωρίς να μπορούν να απολαύσουν πλήρως τη σεξουαλική επαφή

(Ν=527)

10%

Λίγο δύσκολο (Ν=1624)

Αρκετά δύσκολο (Ν=1311)

Πολύ δύσκολο (Ν=898)

Πάρα πολύ δύσκολο (Ν=502)

 Περισσότεροι από τους μισούς άνδρες (73%) τις μισές φορές θα εκσπερματίσουν νωρίτερα από ό,τι θα επιθυμούσαν, χωρίς να μπορούν να απολαύσουν πλήρως τη σεξουαλική επαφή. Εκσπερματώνετε νωρίτερα από ό,τι θα θέλατε; (Ν=4862) 30% 24%

20%

19%

Λιγότερο από τις μισές φορές

Περίπου τις μισές φορές

7%

Ποτέ

(Ν=360)

(Ν=961)

(Ν=912)

Περισσότερο από τις μισές φορές (Ν=1149)

Σχεδόν πάντα (Ν=1480)

 Το 86% των ανδρών που συμμετείχαν στην έρευνα ενοχλούνται «λίγο έως πάρα πολύ» εξαιτίας της αδυναμίας τους να ελέγξουν την εκσπερμάτισή τους. Η ψυχική αυτή επιβάρυνση, πολλές φορές, ενισχύει τη δυσλειτουργία και «μπλοκάρει» ακόμη περισσότερο τον άνδρα στην αναζήτηση θεραπείας. Θυμώνετε/ενοχλείστε επειδή εκσπερματώνετε νωρίτερα από ό,τι θα θέλατε; (Ν=4862) 29%

25% 15%

14%

84

Καθόλου (Ν=657)

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017

Λίγο

(Ν=1403)

Αρκετά

(Ν=1197)

Πολύ

(Ν=749)

18%

Πάρα πολύ (Ν=856)


 Το 95% των ανδρών ανησυχούν για τη σεξουαλική ικανοποίηση των ερωτικών τους συντρόφων, παρ’ όλο που οι αντιδράσεις τους είναι κυρίως υποστηρικτικές και ουδέτερες (88%) και λιγότερο απορριπτικές (12%). Σας απασχολεί ότι η σύντροφός σας μπορεί να μην ικανοποιείται σεξουαλικά; (Ν=4862) 32%

27%

24%

12% 5%

Καθόλου

Λίγο

(Ν=240)

(Ν=563)

Αρκετά

(Ν=1319)

Πολύ

(Ν=1184)

Πάρα πολύ (Ν=1556)

 Ολοκληρώνοντας, το συνολικό 60% των ανδρών που έλαβαν μέρος στην έρευνα διέθεταν πράγματι υψηλή πιθανότητα και διάγνωση πρόωρης εκσπερμάτισης, γεγονός που αποτυπώνεται στο παρακάτω διάγραμμα: Αξιολόγηση συμπτωμάτων (Ν=4862) 40%

44%

16%

Χαμηλή πιθανότητα Π.Ε. (Ν=1938)

Υψηλή πιθανότητα Π.Ε. (Ν=762)

Κομβικής σημασίας η ψυχολογία του πρόωρου άνδρα Η πρόωρη εκσπερμάτιση είναι μια πολύ συχνή σεξουαλική δυσλειτουργία και υπολογίζεται ότι «ταλαιπωρεί» περίπου το 1/3 του ανδρικού πληθυσμού παγκοσμίως. Αρκετά συχνά, το πρόβλημα αυτό εμποδίζει τον άνδρα να προσφέρει οργασμό στη γυναίκα, και έτσι, παρ’ όλο που ο ίδιος ολοκληρώνει σεξουαλικά, ουσιαστικά δεν μπορεί να νιώσει ικανοποιημένος από τη σεξουαλική του ζωή. Μάλιστα, σχεδόν το 85% των ανδρών που έλαβαν μέρος στη συμπλήρωση του ερωτηματολογίου παραδέχτηκαν ότι ενοχλούνται ή θυμώνουν επειδή φτάνουν σε οργασμό πολύ πριν από τη σύντροφό τους, χωρίς να μπορούν να το ελέγξουν. Η αιτιοπαθογένεια της πρόωρης εκσπερμάτισης περιλαμβάνει κυρίως ψυχολογικούς αλλά και συγκεκριμένους οργανικούς παράγοντες. Ορισμένα από τα ψυχολογικά χαρακτηριστικά του άνδρα που αντιμετω-

Διάγνωση Π.Ε. (Ν=2162)

πίζει πρόωρη εκσπερμάτιση είναι η έλλειψη αυτοπεποίθησης, οι υψηλές προσδοκίες για τον σεξουαλικό του ρόλο, το άγχος της καθημερινότητας, η σχολαστικότητα και η τελειομανία σε όλες σχεδόν τις πλευρές της ζωής, η αρνητική πρώτη σεξουαλική εμπειρία και η δυσκολία στις διαπροσωπικές σχέσεις. Μάλιστα, ακόμα και εμπειρικά, έχει παρατηρηθεί ότι η πρόωρη εκσπερμάτιση είναι πιο συχνή σε άνδρες υψηλού μορφωτικού επιπέδου, πιθανότατα λόγω του ότι διαθέτουν πιο αναλυτική σκέψη και έχουν περισσότερες απαιτήσεις από τον εαυτό τους. Τα οργανικά ζητήματα που έχουν συνδεθεί με την πρόωρη εκσπερμάτιση είναι οι χρόνιες προστατίτιδες, ο βραχύς χαλινός, η χρήση ψυχοτρόπων ουσιών καθώς και οι παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα και, συγκεκριμένα, ο υπερθυρεοειδισμός. Επίσης, η στυτική δυσλειτουργία (οργανικής αλλά και ψυχογενούς αιτιολογίας) είναι από τις παθήσεις που εμφανίζουν υψηλή συννο-

Η πρόωρη εκσπερμάτιση υπολογίζεται ότι «ταλαιπωρεί» περίπου το 1/3 του ανδρικού πληθυσμού παγκοσμίως

85


œΑΡΘΡΟ

Η γυναίκα εκφράζει πολύ μεγαλύτερη ενόχληση στη συγκεκριμένη δυσλειτουργία, από ό,τι στη στυτική, όπου ουσιαστικά βλέπει τον άνδρα να τη θέλει, αλλά «να μην μπορεί»

Στη συγγραφή της παρούσας μελέτης συνέβαλαν οι επιστημονικοί συνεργάτες του Ινστιτούτου Ψυχικής και Σεξουαλικής Υγείας του Δρος Θάνου Ασκητή: Μόσχα Μαρίνα Κλινική ψυχολόγος-ψυχοθεραπεύτρια Βασιλείου Θέκλα Ψυχολόγος Ακαλέστου Λαμπρινή-Θεοδώρα Αναπτυξιακή ψυχολόγος Βασιλειάδης Ηλίας Ψυχολόγος Βάσσου Χριστίνα Ψυχολόγος υγείας Ινστιτούτο Ψυχικής και Σεξουαλικής Υγείας Λεωφόρος Κηφισίας 360 & Θερμοπυλών 2, Χαλάνδρι Τηλέφωνο Επικοινωνίας: 210 77 89 890 E-mail: institute@askitis.gr Δωρεάν Συμβουλευτική Γραμμή Ανδρολογίας: 210 77 97 979 Δευτέρα-Παρασκευή: 12.00-14.00 και 16.00-18.00

86

σηρότητα με την πρόωρη εκσπερμάτιση. Συγχρόνως, ρόλο-κλειδί στην εμφάνιση της πρόωρης εκσπερμάτισης φαίνεται να έχει και η λειτουργικότητα των σεροτονινεργικών υποδοχέων, είτε αυτή εκφράζεται ως υπερλειτουργικότητα των 5-HT1Α είτε ως υπολειτουργικότητα των 5-HT2C.

Ο άνδρας με γρήγορη εκσπερμάτιση μπροστά στην ερωτική σχέση Όταν υπάρχει μια μόνιμη σύντροφος, συνήθως η πρόωρη εκσπερμάτιση δημιουργεί αποστασιοποίηση και ψυχρότητα στην καθημερινή αλληλεπίδραση του ζευγαριού. Στον αντίποδα, όταν δεν υπάρχει, ο άνδρας συχνά κατακλύζεται από έντονο δισταγμό στην προσπάθειά του να αναζητήσει και να διεκδικήσει μια νέα σεξουαλική σύντροφο. Ωστόσο, ο φόβος της κριτικής και της απόρριψης δεν του επιτρέπει να διαχειριστεί το άγχος του και τροφοδοτεί αρνητικά το σεξουαλικό του πρόβλημα. Ο πρόωρος άνδρας, συνήθως, παγιδεύεται σε έναν «φαύλο κύκλο» αρνητικών σκέψεων πριν από κάθε σεξουαλική επαφή, με τον φόβο μήπως αποτύχει και δεν καταφέρει να συγκρατήσει την κορύφωσή του. Μάλιστα, πολλές φορές, στην προσπάθειά του να παρατείνει τη διάρκεια του σεξ και να αποφύγει την πρόωρη ολοκλήρωση, αρχίζει να σκέφτεται μη σεξουαλικά αντικείμενα και καταστάσεις (π.χ. ακόμη και τον θάνατό του). Άλλες φορές, φτάνει σιωπηλά στην εκσπερμάτιση, προσπαθώντας να αυξήσει τη χρονική διάρκεια της σεξουαλικής επαφής και να «ξεγελάσει» τη σύντροφό του, μέχρι να κορυφώσει και η ίδια. Με τον τρόπο αυτό όμως, ο άνδρας, χωρίς να το καταλαβαίνει, οδηγεί από μόνος του τον εαυτό του σε αυτό που φοβάται, ως «αυτοεκπληρούμενη προφητεία».

Πώς νιώθει η σύντροφος του άνδρα με πρόωρη εκσπερμάτιση; Ευρύτερα, η γυναίκα εκφράζει πολύ μεγαλύτερη ενόχληση στη συγκεκριμένη δυσλειτουργία, από ό,τι στη στυτική, όπου ουσιαστικά βλέπει τον άνδρα να τη θέλει, αλλά «να μην μπορεί». Στην πρόωρη εκσπερμάτιση, η γυναίκα συνήθως έχει την εντύπωση ότι ο σύντροφός της ενδιαφέρεται αποκλειστικά για την προσωπική του ικανοποίηση. Έτσι, η ανασφάλεια του πρόωρου άνδρα να μη χάσει τη σύντροφό του και το «κυνήγι» του οργασμού της μπορεί να επιδεινώσουν το ήδη υπάρχον πρόβλημα.

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017

Ωστόσο, η γυναίκα-σύντροφος δεν θα πρέπει να χρεώσει και να κατηγορήσει τον άνδρα. Αντίθετα, θα πρέπει να συζητήσει το πρόβλημα πάνω σε μια «συμμαχική» βάση, που να στέλνει το μήνυμα «είμαι δίπλα σου, όχι απέναντι σου!».

Θεραπεύοντας την πρόωρη εκσπερμάτιση Οι θεραπευτικές επιλογές που υπάρχουν ποικίλλουν και μπορούν να προσαρμοστούν κατά περίπτωση. Υπάρχουν συγκεκριμένες φαρμακευτικές αγωγές, οι οποίες παρατείνουν τη διάρκεια του σεξ και το ενδεχόμενο γρήγορης εκσπερμάτισης. Οι αγωγές αυτές είναι τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα παλαιού αλλά και νέου τύπου (ντοπαμινεργικά και σεροτονινεργικά) καθώς και η θεοριδαζίδη. Σκοπός της φαρμακευτικής μεθόδου αντιμετώπισης είναι η άμεση αποφόρτιση από το στρες και η βελτίωση της σεξουαλικής απόδοσης του άνδρα. Ωστόσο, οφείλουμε να αναφέρουμε ότι, ουσιαστικά, πρόκειται για μια προσωρινή λύση, η οποία λειτουργεί στη συμπτωματική και όχι στη ριζική θεραπεία της εν λόγω σεξουαλικής δυσλειτουργίας. Οι ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις που μπορούν να φέρουν σημαντικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της πρόωρης εκσπερμάτισης είναι η ατομική συμβουλευτική και η συμβουλευτική ενίσχυση του ζευγαριού στο πλαίσιο του “Sex Therapy”. Οι δύο σύντροφοι καλούνται να ακολουθήσουν ένα πρόγραμμα σεξουαλικών ασκήσεων και παιχνιδιών (squeeze technique, start/stop technique), με στόχο τον εγκεφαλικό έλεγχο επάνω στην εκσπερμάτιση. Ο άνδρας δηλαδή «εκπαιδεύεται» να κρατάει την εκσπερμάτισή του όσο χρόνο επιθυμεί ο ίδιος και η σύντροφός του. H σύγχρονη θεραπευτική λογική αντιμετωπίζει το πρόβλημα με μικτή προσέγγιση: συνδυασμό δηλαδή αγωγής φαρμακευτικού και ψυχοθεραπευτικού χαρακτήρα.

Συμπεράσματα Η πρόωρη εκσπερμάτιση είναι μια σεξουαλική δυσλειτουργία που μαστίζει τον σύγχρονο άνδρα, ο οποίος, πολλές φορές, παγιδεύεται ιδεοληπτικά στον φόβο της σεξουαλικής αποτυχίας. Η ενθαρρυντική στάση της συντρόφου και το κίνητρό της να βοηθήσει τον άνδρα να ξεπεράσει την προωρότητά του είναι καθοριστικής σημασίας για την εξέλιξη της ερωτικής σχέσης τους. Η αναζήτηση της σωστής θεραπείας από εξειδικευμένους επιστήμονες μπορεί να βοηθήσει το ζευγάρι να βρει άμεσα τη λύση που χρειάζεται, ενισχύοντας το δυναμικό του.•••


της Δήμητρας Ευθυμιάδου

Έργα με το καρότο και το μαστίγιο œœ «Φωτιά στα μπατζάκια» της ηγεσίας του Υπουργείου Υγείας, μετά τις ρητές εντολές του πρωθυπουργού να προχωρήσουν με διαδικασίεςεξπρές οι αλλαγές που έχουν εξαγγελθεί στην Υγεία. œœ Από το Μέγαρο Μαξίμου διαμηνύθηκε στην Αριστοτέλους ότι δεν είναι δυνατόν να προχωρούν με βηματισμό χελώνας όλα τα έργα του τομέα της υγείας. œœ Γι’ αυτό και δόθηκαν συγκεκριμένες οδηγίες για άμεση ολοκλήρωση των αλλαγών σε φάρμακα, νοσοκομεία και Πρωτοβάθμια, αλλαγές που έχουν εξαγγελθεί και διά στόματος κ. Τσίπρα. œœ Άλλωστε, η αξιολόγηση «κόλλησε» και εξαιτίας καθυστερήσεων στην Υγεία. Χρειάστηκε οι ίδιοι οι δανειστές να «τραβήξουν τα λουριά» για να κινητοποιηθεί το σύστημα. œœ Το ερώτημα είναι αν θα ξεπεραστούν όλες οι δυσκινησίες που παρουσιάζει το Υπουργείο Υγείας για την υλοποίηση των αλλαγών σε διάφορα μέτωπα.


œ VIRUS

«Πυξ λαξ» από το Υπουργείο Υγείας ο Π. Πολάκης

Τα «ξερά χόρτα» στον «κήπο» του ΕΟΠΥΥ

88

Α

ποδυναμώνεται αιφνιδίως, μέρα με την ημέρα, ο αν. υπουργός Υγείας, Π. Πολάκης. Το πρώτο και βασικό χτύπημα ήρθε με το ΚΕΕΛΠΝΟ. Όπως αναφέρουν έγκυρες πηγές του PhB, του αφαιρέθηκε η εποπτεία του ΚΕΕΛΠΝΟ που αποτελούσε «σημαία» για τον εκρηκτικό Κρητικό υπουργό. Και μέσα στο κλίμα αυτό άρχισε να… βγαίνει μπροστά ο γενικός γραμματέας Δημόσιας Υγείας, Γιάννης Μπασκόζος, ο οποίος, από ό,τι φαίνεται, ανέλαβε και το ΚΕΕΛΠΝΟ. Είναι ενδεικτικό το ότι ο κύριος Μπασκόζος είναι επικεφαλής της ομάδας για τις αλλαγές στο ΚΕΕΛΠΝΟ. Μια ομάδα που συστάθηκε από τον υπουργό Υγείας, Ανδρέα Ξανθό. Λέγεται, μάλιστα, ότι αυτό δεν έγινε καθόλου τυχαία, αλλά με εντολή… άνωθεν. Γι’ αυτό και πολλοί υψηλόβαθμοι αξιωματούχοι, αλλά και κομματικά στελέχη του ΣΥΡΙΖΑ, ισχυρίζονται ότι ο Π. Πολάκης θα απομακρυνθεί με συνοπτικές διαδικασίες στον επόμε-

Ό

ταν σύμβουλοι φυτρώνουν εκεί που δεν τους σπέρνουν. Έντονο εκνευρισμό προκαλεί συχνάπυκνά στα μέλη του ΔΣ του ΕΟΠΥΥ η παρουσία και συμμετοχή στις συνεδριάσεις διαφόρων συμβούλων της διοίκησης του Οργανισμού. Ανώτατο θεσμικό όργανο έλεγε στο PhB ότι είναι αδιανόητο σύμβουλοι να συμμετέχουν στο ΔΣ του ΕΟΠΥΥ, αφού ο ρόλος τους δεν είναι αυτός. Ο ρόλος τους –υποστήριζε η πηγή του PhB– περιορίζεται στο να συμβουλεύουν για τα θέματα

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017

νο ανασχηματισμό, καθώς έχει προκαλέσει τριγμούς στο κυβερνητικό πεδίο με τη συμπεριφορά του, ενώ είναι άγνωστο και το αν θα τοποθετηθεί αλλού. Εντύπωση προκαλεί, πάντως, το γεγονός ότι οι φήμες οργιάζουν πως ο Π. Πολάκης θα αποχαιρετήσει σύντομα την οδό Αριστοτέλους, παρά τις στενές φιλικές σχέσεις που έχει με τον πρωθυπουργό. Βέβαια, οι σχέσεις του, από την άλλη, με τον υπουργό Ανδρέα Ξανθό βρίσκονται στο χειρότερο σημείο. Ίσως γι’ αυτό πολλοί αποδίδουν εκεί την πιθανή αποπομπή Πολάκη…

της αρμοδιότητάς τους τον πρόεδρο του ΕΟΠΥΥ και όχι τους υπολοίπους. Μάλιστα, λέγεται ότι κάποιοι εκ του ΔΣ διαμαρτυρήθηκαν εντόνως για την παρουσία τους και προτίθενται να θέσουν βέτο, ώστε να μην επαναληφθεί το φαινόμενο αυτό στις επόμενες συνεδριάσεις. Δεν είναι πάντως η πρώτη φορά που προκαλούνται έριδες εξαιτίας περιττών… «επισκεπτών» στις συνεδριάσεις του ΔΣ του ΕΟΠΥΥ. Και στο παρελθόν έχουν υπάρξει αντίστοιχες διαμαρτυρίες, λένε ωτακουστές…


Β

γαίνει σιγά σιγά από το καβούκι του ο Ανδρέας Ξανθός, μετά την ενδυνάμωσή του από το Μαξίμου, το οποίο έδειξε εμπιστοσύνη στο πρόσωπό του, δίνοντας ταυτόχρονα και το πράσινο φως να προχωρήσει στις όποιες αλλαγές έχουν σχεδιαστεί. Δεν είναι τυχαίο εξάλλου το ότι κλήθηκε να «βγάλει τα κάστανα από τη φωτιά» όταν η κυβέρνηση βρισκόταν στη δίνη του νομοσχεδίου για την αλλαγή φύλου, ρίχνοντας στην επικαιρότητα το νομοσχέδιο για την ιατρική κάνναβη. Λέγεται πως με την κίνηση αυτή ο Ανδρέας Ξανθός, που έβγαλε την κυβέρνηση από τη δύσκολη θέση, πήρε πόντους εμπιστοσύνης από τον ίδιο τον πρωθυπουργό. Και αυτό διότι κατάφερε με ένα θέμα μικρότερης σημασίας να αλλάξει την επικαιρότητα.

Ανδρέας στην… επιφάνεια

Στα συνέδρια, αδερφές μου, στα συνέδρια…

Η

επιμόρφωση περισσεύει τελικά στον ΕΟΠΥΥ, καθώς, πού τα χάνεις, πού τα βρίσκεις, τα στελέχη του Οργανισμού σε συνέδρια του εξωτερικού βρίσκονται. Πρώτος το σύνθημα δίνει ο ίδιος ο πρόεδρος του ΕΟΠΥΥ, ο οποίος παρευρέθη πρόσφατα σε συνέδριο στη Γαλλία για τη διαφάνεια. Το παράδειγμα αυτό ακολουθούν κι άλλοι, οι οποίοι με το πράσινο φως της διοίκησης μεταβαίνουν σε διάφορα συνέδρια, για να επιμορφωθούν σε διάφορα αντικείμενα. Τα έξοδα, φυσικά, τα καλύπτει ο ΕΟΠΥΥ, ο οποίος να θυμίσουμε ότι χρωστά σε όποιον μιλά ελληνικά. Μάλιστα, όλα περνούν στην ηλεκτρονική πλατφόρμα της διαύγειας, χωρίς όμως να κατονομάζονται οι μεταβαίνοντες στα συνέδρια, για λόγους διακριτικότητας...

In Brief

«Θηλιά στον λαιμό» οι ΤΟΜΥ Τρέχουν και δεν φθάνουν στο Υπουργείο Υγείας για να μπορέσουν να ανοίξουν έστω κάποιες Τοπικές Μονάδες Υγείας (ΤΟΜΥ) μέχρι το τέλος του έτους. Η μετάθεση της έναρξης των νέων μονάδων από μήνα σε μήνα έχει προκαλέσει ανησυχία στην κυβέρνηση, καθώς αποτελούσε τη «σημαία» τους η αλλαγή του συστήματος της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ). Εκτός αυτού, και οι δεσμεύσεις προς την Τρόικα καθιστούν το εγχείρημα ακόμη πιο επιτακτικό. Ωστόσο, τα προβλήματα δεν ξεπερνιούνται εύκολα, αφού ο δρόμος για τις ΤΟΜΥ είναι σπαρμένος με πολλά «αγκάθια» και η ηγεσία του Υπουργείου Υγείας βρίσκεται σε εξαιρετικά δεινή θέση. Άλλωστε, τη μεταρρύθμιση της ΠΦΥ επιδίωκε να την «πουλήσει» και το Μέγαρο Μαξίμου ως ένα ριζοσπαστικό έργο της κυβέρνησης ΣΥΡΙΖΑ-ΑΝΕΛ. Προς ώρας, βέβαια, τα σχέδια επί χάρτου δεν βγαίνουν στην πράξη, καθώς δεν είναι μόνο οι γιατροί που αρνούνται, αλλά και η οργάνωση πάσχει, λόγω της αδυναμίας εξεύρεσης κτηρίων και της έλλειψης προσωπικού.


œ VIRUS

Αγάπη μου, συρρίκνωσα τους Οργανισμούς…

Π

ρος ενοποίηση βαίνουν σιγά σιγά όλοι οι εποπτευόμενοι φορείς του Υπουργείου Υγείας. Η ηγεσία επιδιώκει να αλλάξει πλήρως τον χάρτη των Οργανισμών που ελέγχει, οι οποίοι είναι διάσπαρτοι και με διάφορες αρμοδιότητες και αφήνουν ανοιχτό το πεδίο για διάφορες ατασθαλίες, όπως ισχυρίζονται τα στελέχη της Αριστοτέλους. Έτσι, μετά το ΚΕΕΛΠΝΟ –που σχεδιάζεται να αλλάξει ριζικά με διαφορετική δομή και όνομα–, τη νέα χρονιά σειρά θα έχουν άλλοι Οργανισμοί, όπως το ΕΚΑΠΤΥ, η ΕΠΥ κ.ά. Οι αλλαγές θα έρθουν με την υλοποίηση του νόμου για τις προμήθειες στο ΕΣΥ, ενώ αναμένεται να αλλάξουν χέρια και διάφορες αρμοδιότητες. Εξάλλου, αποτελεί δέσμευση προς τους δανειστές να είναι ο δημόσιος τομέας πιο συγκεντρωμένος, σε λιγότερους φορείς. Ήδη, πολλοί έχουν αρχίσει και ανησυχούν μήπως και χάσουν τη θέση τους.

Κουΐζ

Την πόρτα ποιου γνωστού στελέχους της Υγείας θα χτυπήσει σύντομα ο πελαργός; Θα είναι η τρίτη φορά που το στέλεχος θα γίνει πατέρας, αλλά αυτή τη φορά είναι κάτω από ιδιαίτερες συνθήκες. Πηγές του PhB αναφέρουν ότι ο ερχομός του τρίτου παιδιού του γνωστού στελέχους έχει γίνει talk of the town, παρότι ο ίδιος επιχειρεί να το κρατήσει ως επτασφράγιστο μυστικό. Οι φήμες οργιάζουν, ενώ πέφτουν και στοιχήματα για το φύλο του μωρού. Πάντως, η μέλλουσα μαμά δεν αναμένεται να γεννήσει σε δημόσιο νοσοκομείο, αλλά ούτε και στα δημοφιλή βόρεια προάστεια, κυρίως για την αποφυγή των κακεντρεχών σχολίων.

90

Προς άγριο κούρεμα τα νέα φάρμακα;

Σ

ε «αναμμένα κάρβουνα» κάθεται εδώ και καιρό η αγορά φαρμάκου για το πώς ακριβώς θα λειτουργήσει ο νέος φορέας ΗΤΑ, που θα αξιολογεί, εκτός των άλλων, και τα καινοτόμα φάρμακα. Φαρμακευτικές εταιρείες που διακινούν νέα φάρμακα ανησυχούν πως ο νέος φορέας, στο πλαίσιο των περικοπών και του περιορισμού της φαρμακευτικής δαπάνης, θα ψαλιδίσει νέες θεραπείες. Άλλωστε, δεν θα παίρνουν όλα τα φάρμακα το πράσινο φως για να αποζημιωθούν στη χώρα μας, καθώς θα εξετάζεται πρώτα η αποτελεσματικότητά τους.

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017

Βέβαια, από την άλλη, πολλά στελέχη της αγορά φαρμάκου λένε ότι «από ολότελα καλή είναι και η Παναγιώταινα», καθώς με τη δημιουργία του νέου φορέα θα γλιτώσουν, με βάση τις δεσμεύσεις του υπουργού Υγείας, το υποχρεωτικό χαράτσι 25% με την είσοδο των νέων φαρμάκων.


91


œ ΡΑΝΤΕΒΟΥ ΥΓΕΙΑΣ

της Δήμητρας Ευθυμιάδου

Τι είναι η ερυθροφοβία και πώς θα την ξεπεράσετε;

Η

ερυθροφοβία είναι ο παθολογικός φόβος ενός ατόμου να κοκκινίσει στο πρόσωπο σε κοινωνικές καταστάσεις. Λίγο-πολύ όλοι κοκκινίζουμε σε κάποιες καταστάσεις, όπως όταν γελάμε, όταν θυμώνουμε, όταν αποκαλύπτεται ένα ψέμα, όταν ντρεπόμαστε κ.τ.λ. Όμως, σε περίπτωση που το πρόβλημα επιμένει και μάλιστα επηρεάζει αρνητικά την ψυχολογία μας, τότε οι ειδικοί κάνουν λόγο για ερυθροφοβία. Γενικότερα, το κοκκίνισμα του προσώπου κάνει τον πάσχοντα να αισθάνεται άβολα, καθώς έτσι νομίζει ότι αποκαλύπτονται οι πιο προσωπικές του σκέψεις. Συνέπεια της πάθησης αυτής είναι οι ασθενείς να οδηγούνται στον περιορισμό των κοινωνικών τους εμφανίσεων ή να αποφεύγουν καταστάσεις στις οποίες αναμένεται να κοκκινίσουν. Τα συμπτώματά της περιλαμβάνουν: Κοκκίνισμα σε όλο το πρόσωπο ή σε κάποια σημεία (π.χ. τα αυτιά), ταχυκαρδία, δύσπνοια, αυξημένη αρτηριακή πίεση, πόνος στο στήθος, αίσθημα ντροπής, απόγνωση. Αντιμετώπιση Όσοι αντιμετωπίζουν συχνά το πρόβλημα αυτό θα πρέπει να επισκεφθούν τον παθολόγο τους, προκειμένου να εξακριβωθούν τα αίτια που προκαλούν το κοκκίνισμα στο πρόσωπο, ιδιαίτερα αν συνδυάζεται με εφίδρωση, ταχυπαλμίες και δυσκολία στην αναπνοή. Επίσης, η ερυθροφοβία αντιμετωπίζεται από ειδικευμένο ψυχολόγο, ώστε οι ασθενείς να αλλάξουν σιγά-σιγά κάποιες συμπεριφορές.

92

Όταν και το σεξ μπορεί να βλάψει την υγεία

Τ

ελικά, η καλή σεξουαλική ζωή δεν είναι πολυτέλεια, αλλά κινητήριος δύναμη και πηγή υγείας. Η σεξολόγος Logan Levkoff, συγγραφέας του βιβλίου “How to get your wife to haves”, ισχυρίζεται πως «το καλό σεξ δεν σχετίζεται απαραίτητα με τον οργασμό. Μπορεί να είναι απλά μια εμπειρία γεμάτη συναίσθημα και για τους δύο συντρόφους». Όμως, όλο και περισσότερες επιστημονικές έρευνες αναφέρουν ότι το κακό σεξ αποτελεί αιτία διαζυγίου για πολλά ζευγάρια, αλλά και αιτία ψυχολογικών προβλημάτων για τις γυναίκες-συντρόφους.

Πρόωρη εκσπερμάτωση Η πρόωρη εκσπερμάτωση δεν είναι μόνο ανδρικό πρόβλημα, αλλά έχει επίπτωση και στις γυναίκες, καθώς πλήττει άμεσα την ερωτική τους ζωή, αλλά και την ψυχολογία τους. Προσποίηση Η προσποίηση στο σεξ δεν είναι ό,τι καλύτερο μπορεί να συμβεί, αναφέρει η ειδικός, η οποία μάλιστα προβλέπει ότι «αργά ή γρήγορα, ο σύντροφός σας θα το καταλάβει».

Προβλήματα στύσης Ένα από τα συχνότερα προβλήματα που αντιμετωπίζουν οι άνδρες είναι η στυτική δυσλειτουργία, γεγονός που εμποδίζει το καλό και ποιοτικό σεξ.

Μήπως πάσχετε από αθροιστικό πονοκέφαλο και δεν το γνωρίζετε;

clinic, ο αθροιστικός πονοκέφαλος χαρακτηρίζεται από περιοδικές εξάρσεις μερικών λεπτών, που ορισμένες φορές διαρκούν από εβδομάδες έως και μήνες. Συχνά, υπάρχουν και περίοδοι ύφεσης, οπότε και οι «επιθέσεις» με έντονο πονοκέφαλο σταματούν εντελώς. Τα πιο κοινά συμπτώματα είναι:  Έντονος πόνος, συνήθως στη μία μόνο πλευρά του κεφαλιού  Α  νησυχία  Υπερβολική δακρύρροια  Εφίδρωση και χλώμιασμα (ωχρότητα) στο πρόσωπό σας  Πρήξιμο γύρω από το μάτι και βλεφαρόπτωση

Ο

αθροιστικός πονοκέφαλος είναι μια επώδυνη κατάσταση, η οποία όμως δεν εγκυμονεί κινδύνους για τη ζωή των πασχόντων. Το κύριο χαρακτηριστικό της είναι ότι μπορεί εμφανιστεί ξαφνικά με έντονο πόνο μέσα ή γύρω από το ένα μάτι ή στη μία πλευρά του κεφαλιού. Όπως εξηγούν οι επιστήμονες της mayo

/ Ιανουάριος-Φεβρουάριος Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017 2017

Μια περίοδος έξαρσης των συμπτωμάτων διαρκεί γενικά από 6 έως 12 εβδομάδες. Εμφανίζεται πάντα την ίδια εποχή και τις ίδιες ώρες κάθε ημέρα. Συνήθως, κρατάει από 15 λεπτά έως τρεις ώρες. Πιο συχνά εκδηλώνεται τη νύχτα, συνήθως μία έως δύο ώρες αφότου το άτομο ξαπλώσει στο κρεβάτι, για να κοιμηθεί. Σχεδόν πάντα ο πόνος σταματά τόσο ξαφνικά όσο αρχίζει, με ραγδαία μείωση της έντασης.


7000 sq.m: gym | aerobics | pilates | yoga | dance | fight club spin bike | health spa | sauna | hammam | massage hair & nail salon | solarium | swimming pool | aqua aerobics hydromassage | squash courts | tennis court | beachvolley kids club | kids camp | catering | social & corporate events

Λ. Βάρης 90 & Καλαματας 1 - Βάρη

Τηλ: 210 8990048

- www.varisportsclub.com 93


œΑΝAΛΥΣΗ

[BLOOMBERG TICKER: PG:US] [REUTERS TICKER: PG.N]

Τιμή Μετοχής 1 Σεπτεμβρίου 2017 92,40 Χρηματιστήριο NYSE (σε Δολάρια ΗΠΑ)

THE PROCTER & GAMBLE COMPANY

Αρ. Μετοχών (σε εκατ.) 2.550,00 Χρ. Αξία (σε εκατ. $) 235.620,00

Εισηγμένη στο NYSE, ΗΠΑ

Μέσος Ημ. Όγκος Συν. 11.314.009 (52 εβδ.)

Βασικός κλάδος δραστηριότητας: Καταναλωτικά προϊόντα ευρείας χρήσης & προσωπικής φροντίδας

Συντελεστής Beta 0,64 Στατιστικά Στοιχεία

ΣΥΝΟΠΤΙΚΌ ΠΡΟΦΊΛ ΕΤΑΙΡΕΊΑΣ

Μέγ. 52 εβδ. ($) 92,86

 Η Εταιρεία/Όμιλος Procter & Gamble δραστηριοποιείται στον τομέα των καταναλωτικών προϊόντων ευρείας χρήσης και προσωπικής φροντίδας παγκοσμίως. Διαθέτει παρουσία σε περίπου 180

Χαμ. 52 εβδ. ($) 79,97 Απόδ. 1-Μ 1,49% Απόδ. 6-Μ 3,04% Απόδ. 12-Μ 8,06%

χώρες και γεωγραφικές περιοχές τόσο μέσω παραγωγικών εγκαταστάσεων (σε 40 χώρες) όσο και μέσω εμπορικών συνεργατών, αντιπροσώπων και θυγατρικών εταιρειών.

Πηγή: Η Εταιρεία, Χρηματιστήριο NYSE ΗΠΑ

94,00

Όγκος συν/γών

92,00

Τιμή Μετοχής ($)

Πηγή: Χρηματιστήριο NYSE ΗΠΑ

120.000.000

90,00

100.000.000

88,00

ΠΟΡΕΊΑ & ΌΓΚΟΣ ΣΥΝΑΛΛΑΓΏΝ ΤΗΣ ΜΕΤΟΧΉΣ ΤΕΛΕΥΤΑΊΕΣ 52 ΕΒΔΟΜΆΔΕΣ

(ΣΕ $ ΚΑΙ ΣΕ ΤΕΜΆΧΙΑ ΑΝΤΊΣΤΟΙΧΑ)

140.000.000

80.000.000

86,00 60.000.000

84,00

40.000.000

82,00

20.000.000

80,00

0

78,00 30/8/2016

18/11/2016

6/2/2017

27/4/2017

16/7/2017

25 Πηγή: FACTSET, υπολογισμοί VRS

20

22,4 20,5

15

ΙΣΤΟΡΙΚΟΊ ΔΕΊΚΤΕΣ P/E ΣΕ ΣΎΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΤΟΥΣ ΔΕΊΚΤΕΣ ΤΗΣ ΑΓΟΡΆΣ (X)

18,6

15,6

15,4

10 5 0

Μετοχή 2016 P/E

Μετοχή 2017 P/E

Κλάδος P/E 2017

S&P 500 P/E 2017

STOXX 600 P/E 2017

Η πληροφόρηση που περιλαμβάνεται στο παρόν έγγραφο βασίζεται σε δεδομένα που έχουν ληφθεί από αναγνωρισμένες στατιστικές υπηρεσίες, δημοσιευμένες αναφορές ή πληροφορίες, ή άλλες πηγές που θεωρούνται αξιόπιστες. Ωστόσο, η πληροφόρηση αυτή δεν έχει εξακριβωθεί από τη VRS και η VRS δεν παραθέτει δηλώσεις για την ακρίβεια και την πληρότητά της. Η πληροφόρηση αλλά και οποιαδήποτε δηλωθείσα άποψη δεν αποτελούν προσφορά για πώληση ή πρόταση για προσφορά πώλησης οποιωνδήποτε μετοχών, δικαιωμάτων προτίμησης, μετατρέψιμων αξιόγραφων ή δικαιωμάτων προαίρεσης των «καλυπτόμενων εταιρειών» σε οποιαδήποτε περίπτωση.

Εξειδικευμένοι Χρηματοοικονομικοί Σύμβουλοι στη Δημιουργία Εταιρικής Α ξ ί α ς κ α ι σ τ ο υ ς Το μ ε ί ς τ ω ν Ε ξ α γ ο ρ ώ ν & Σ υ γ χ ω ν ε ύ σ ε ω ν . Έ τ ο ς Ί δ ρ υ σ η ς : 2 0 0 2

VALUATION & RESEARCH SPECIALISTS (VRS) - www.vrs.gr Αιόλου 104, Αθήνα 10564 • Τηλ. 210 3219557, 698 3603160 • Email: info@valueinvest.gr

94

/ Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017


180 160

S&P 500

METOXH

140 120

Η ΠΟΡΕΊΑ ΤΗΣ ΜΕΤΟΧΉΣ ΣΕ ΣΎΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΤΟN ΔΕΊΚΤΗ S&P 500 (ΧΡΗΜΑΤΙΣΤΉΡΙΟ NYSE) ΤΕΛΕΥΤΑΊΑ 5 ΈΤΗ (ΒΆΣΗ = 100)

100 80 60 40 20 0 20/9/2012

Πηγή: Χρηματιστήριο NYSE ΗΠΑ

20/9/2013

20/9/2014

20/9/2015

20/9/2016

ΒΑΣΙΚΆ ΧΡΗΜΑΤΟΟΙΚΟΝΟΜΙΚΆ ΜΕΓΈΘΗ & ΔΕΊΚΤΕΣ ΠΕΡΊΟΔΟΣ 2011-2016 (Όμιλος, σε εκατ. δολ.) σε εκατ. Δολ.

Πωλήσεις Mικτό ΚΠΦ ΚΜΦΔΜ P/Ε P/BV Κέρδος (x) (x)

2011 2012 2013 2014 2015 2016

81.104 82.006 80.116 74.401 70.749 65.299

41.245 40.595 40.125 35.371 33.693 32.390

14.997 12.528 14.179 13.509 11.012 13.369

11.797 10.756 11.402 11.643 7.036 10.508

20,0 21,9 20,7 20,2 33,5 22,4

3,5 3,7 3,5 3,4 3,8 4,1

EV / EBITDA (x)

ΔΑΝΕΙΑ/ΙΔΙΑ ΚΕΦΑΛΑΙΑ (x)

ROE %

14,4 16,1 15,5 15,4 18,3 15,7

0,47 0,47 0,46 0,51 0,49 0,53

17% 17% 17% 17% 11% 18%

Πηγή: Εταιρεία/Όμιλος.

ΔΕΊΚΤΕΣ ΚΕΦΑΛΑΊΟΥ ΚΊΝΗΣΗΣ ΠΕΡΊΟΔΟΣ 2011-2016 (Όμιλος, σε εκατ. δολ.) σε εκατ. $ Πωλήσεις Κόστος Πωλήσεων (χωρίς αποσβ.) Μικτό Περιθώριο Κέρδους % Καθαρά Κέρδη μφδμ Καθαρό Περιθώριο Κέρδους % Ταμειακά Διαθέσιμα Ημέρες Αποθεμάτων Ημέρες Αποθέματα Ημέρες Πελατών Ημέρες Πελάτες Ημέρες Προμηθευτών Ημέρες Προμηθευτές Operating Cycle Ημέρες Cash Cycle (Ταμειακός Κύκλος) Ημέρες

2011

2012

2013

2014

2015

2016

81.104 39.859 50,85% 11.797 14,5% 2.768 68 7.379 28 6.275 73 8.022 96 22

82.006 41.411 49,50% 10.756 13,1% 4.436 59 6.721 27 6.068 70 7.920 86 16

80.116 39.991 50,08% 11.402 14,2% 5.947 63 6.909 30 6.508 80 8.777 93 13

74.401 39.030 47,54% 11.643 15,6% 8.558 63 6.759 31 6.386 79 8.461 95 15

70.749 37.056 47,62% 7.036 9,9% 6.836 49 4.979 24 4.568 80 8.138 73 -8

65.299 32.909 49,60% 10.508 16,1% 7.102 52 4.716 24 4.373 103 9.325 77 -27

Πηγή: Εταιρεία/Όμιλος.

Η πληροφόρηση που περιλαμβάνεται στο παρόν έγγραφο βασίζεται σε δεδομένα που έχουν ληφθεί από αναγνωρισμένες στατιστικές υπηρεσίες, δημοσιευμένες αναφορές ή πληροφορίες, ή άλλες πηγές που θεωρούνται αξιόπιστες. Ωστόσο, η πληροφόρηση αυτή δεν έχει εξακριβωθεί από τη VRS και η VRS δεν παραθέτει δηλώσεις για την ακρίβεια και την πληρότητά της. Η πληροφόρηση αλλά και οποιαδήποτε δηλωθείσα άποψη δεν αποτελούν προσφορά για πώληση ή πρόταση για προσφορά πώλησης οποιωνδήποτε μετοχών, δικαιωμάτων προτίμησης, μετατρέψιμων αξιόγραφων ή δικαιωμάτων προαίρεσης των «καλυπτόμενων εταιρειών» σε οποιαδήποτε περίπτωση.

V R S - S F i T: Ε ξ ε ι δ ι κ ε υ μ έ ν ε ς Ε π ι σ τ η μ ο ν ι κ έ ς Μ ε τ α φ ρ ά σ ε ι ς . Έ τ ο ς Ί δ ρ υ σ η ς : 2 0 0 2

VRS – SFiT Αιόλου 104, Αθήνα 10564 • Τηλ. 210 3316358, 6945 851420 • Email: info@iraj.gr

95


œ ΓΓ ΊΊ Ν Ν ΕΕ ΤΤΕΕ ΣΣ ΥΥ ΝΝ Δ Δ ΡΡ Ο ΟΜ ΜΗ œ Η ΤΤ ΕΈ ΣΣ !!

Αλλάξτετην τηνελληνική ελληνικήαγορά αγοράΥγείας! Υγείας! Αλλάξτε Εγγραφείτε τώρα τώρα στο στο Ph.B Ph.B (Pharma (Pharma&&Health HealthBusiness) Business) Εγγραφείτε !! ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΗΤΗ ΣΥΝΔΡΟΜΗΤΗ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ - ΘΕΣΗ ΣΤΗΝ ΕΤΑΙΡΙΑ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ - ΘΕΣΗ ΣΤΗΝ ΕΤΑΙΡΙΑ

ΕΤΑΙΡΙΑ ΕΤΑΙΡΙΑ

ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ* ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ*

ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ ΣΥΝΔΡΟΜΗΣ* ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ ΣΥΝΔΡΟΜΗΣ* ΟΔΟΣ ΟΔΟΣ

Τ.Κ. Τ.Κ.

ΠΕΡΙΟΧΗ ΠΕΡΙΟΧΗ

ΠΟΛΗ ΠΟΛΗ

ΧΩΡΑ ΧΩΡΑ

ΤΗΛ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΤΗΛ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ

E-MAIL E-MAIL

ΤΗΛ. ΟΙΚΙΑΣ ΤΗΛ. ΟΙΚΙΑΣ

ΚΙΝΗΤΟ ΚΙΝΗΤΟ

FAX FAX

ΑΦΜ* ΑΦΜ*

ΔΟΥ* ΔΟΥ*

*ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΤΕ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΤΑΙΡΙΚΗΣ ΣΥΝΔΡΟΜΗΣ *ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΤΕ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΤΑΙΡΙΚΗΣ ΣΥΝΔΡΟΜΗΣ

ΑΞΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ (Σε (Σε έντυπη έντυπη και και ψηφιακή ψηφιακή μορφή) μορφή) ΑΞΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ ΙΔΙΩΤΩΝ ΙΔΙΩΤΩΝ & & ΝΟΜΙΚΩΝ ΝΟΜΙΚΩΝ ΠΡΟΣΩΠΩΝ ΠΡΟΣΩΠΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ ΕΤΗΣΙΑ: 50€ ΕΤΗΣΙΑ ΦΟΙΤΗΤΙΚΗ: 30€ 30€ ΕΤΗΣΙΑ: 50€ ΕΤΗΣΙΑ ΦΟΙΤΗΤΙΚΗ: ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ ΚΥΠΡΟΣ: 70€ ΚΥΠΡΟΣ: 0€

ΥΠΟΛΟΙΠΕΣ ΧΩΡΕΣ ΧΩΡΕΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ: ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ: 90€ 90€ ΥΠΟΛΟΙΠΕΣ

ΑΞΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ (Αποκλειστικά (Αποκλειστικά σε σε ψηφιακή ψηφιακή μορφή) μορφή) ΑΞΙΑ ΕΤΗΣΙΑ: 10€ 10€ ΕΤΗΣΙΑ: (Σε όλες τις συνδρομές συμπεριλαμβάνεται Φ.Π.Α) (Σε όλες τις συνδρομές συμπεριλαμβάνεται Φ.Π.Α)

Το Ph.B καινοτομεί τεχνολογικά, κυκλοφορεί και ψηφιακά, με e-mail! Ο συνδρομητής μπορεί να ξεφυλλίσει και να διαβάσει το περιοδικό από την οθόνη του υπολογιστή του, με τρόπο παρόμοιο του εντύπου. Η τεχνολογία e-book προσφέρει δυνατότητες αναζήτησης με λέξεις κλειδιά, rich media (video, ήχος, flash animations), hyperlinks, ψηφιακές σημειώσεις, κι όλα αυτά...οικολογικά!

ΤΡΟΠΟΙ ΕΞΟΦΛΗΣΗΣ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ ΤΡΟΠΟΙ ΕΞΟΦΛΗΣΗΣ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΗ ΣΤΟΝ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟ: ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ (089/470271-92 / IBAN GR46 0110 0890 0000 0894 7027 192) ΚΑΤΑΘΕΣΗ ΣΤΟΝ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟ: ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ (089/470271-92 / IBAN GR46 0110 0890 0000 0894 7027 192) Βεβαιώνεστε πάντα ότι ο λογαριασμός στον οποίο καταθέτετε είναι της εταιρίας ETHOS MEDIA Α.Ε. Σημειώνετε πάντα το όνομα σας στο καταθετήριο. Παρακαλούμεπάντα όπωςότι αποστείλετε το καταθετήριο fax στο 210 998 4953, υπόψιν κ. Κωνσταντίνου Σαλβαρλή.πάντα το όνομα σας στο καταθετήριο. Βεβαιώνεστε ο λογαριασμός στον οποίομεκαταθέτετε είναι της εταιρίας ETHOS MEDIA Α.Ε. Σημειώνετε Παρακαλούμε όπως αποστείλετε το καταθετήριο με fax στο 210 998 4953, υπόψιν κ. Κωνσταντίνου Σαλβαρλή.

ΕΠΙΤΑΓΗ ΕΠΙΤΑΓΗ

ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΗ ΕΠΙΤΑΓΗ Τ ΟΜΙΚΗ ΕΠΙΤΑΓΗ

Υπεύθυνος συνδρομών: συνδρομών: Κωνσταντίνος Κωνσταντίνος Σαλβαρλής, Σαλβαρλής, 210 210 998 998 4909, 4909, salvarlis.k@ethosmedia.eu salvarlis.k@ethosmedia.eu Υπεύθυνος Διεύθυνση αποστολής επιταγών: ETHOS MEDIA S.A., Θεσσαλίας 29, 174 56 56 Άλιμος, Άλιμος, Fax: Fax: 210 210 998 998 4953 4953 Διεύθυνση αποστολής επιταγών: ETHOS MEDA S.A., Θεσσαλίας 29, 174

80 96

Ιανουάριος-Φεβρουάριος 2016 // Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017


GRCY-GRC-C-NPS-1016-038854


ΠΡΟΦΙΛ ΠΡΟΦΙΛ

Ο οο διοικητής Τζουζέπε Καρόνε Ο πιο πιο καλός καλός διοικητής

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ Πασχάλης Αποστολίδης Σταύρος Ευαγγελάτος Πασχάλης Αποστολίδης

ΡΕΠΟΡΤΑΖ EUROPEAN 4ο HEALTH 4ο Clinical Clinical FORUM Research Research Conference Conference GASTEIN Think Tank κλινικές Οι πολιτικές Υγείας Think Tank για για κλινικές µελέτες σε σταυροδρόμι µελέτες

w ww ww w .. vv ii rr uu ss .. cc oo m m .. gg rr II SS SS N N :: 22 22 44 11 -- 00 99 66 11

Αφιέρωµα Αφιέρωμα

S

S PO

ES

X+7

R

P

P

ΚΕΜΠ. KAΛΛΙΘΕΑΣ

561

SS POS RE

T

21-0114

Εµβόλια Ογκολογία

T

035 ///ΙΣεπτέμβριος-Οκτώβριος Ιανουάριος-Φεβρουάριος 2016 045 2017 /// ###035 Ιανουάριος-Φεβρουάριος 2016

ISSN: 2241-0961 2241-0961 ISSN:

0 34 5

## ΙΣΙΑΑΕΝΝ Φ Π---Φ ΟΕΕΚΒΒΤ 22 00 11 676

Pharma and Health Business #45, Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2017  
Advertisement