Update News 2018 - 2.ª edição diária do congresso Update em Medicina by Esfera das Ideias

18 A 22 DE ABRIL 2018

NEWS

2.ª EDIÇÃO DIÁRIA com distribuição gratuita no dia 21 de abril (sábado)

Prevenção e diagnóstico precoce das neoplasias

Os rastreios oncológicos nos cuidados de saúde primários como forma de prevenir e diagnosticar os cancros colorretal, da próstata, do colo do útero e da mama hereditário foram abordados ontem num debate multidisciplinar inédito no Update em Medicina (pág.8). Hoje, o programa científico prossegue com uma sessão sobre as etapas-chave do neurodesenvolvimento nos dois primeiros anos de vida (pág.14), a gestão das urgências infantis (pág.18), o tratamento da insónia (pág.24) e a evolução da terapêutica antidiabética (pág.26). O congresso termina amanhã, com a apresentação dos melhores pósteres e a entrega dos prémios, menções honrosas e a Bolsa de Investigação Update em Medicina/Alfasigma 2018, este ano atribuída a um projeto sobre acupuntura médica no doente diabético com pé neuropático (pág.20) INTERVENIENTES NA SESSÃO SOBRE RASTREIOS ONCOLÓGICOS (da esq. para a dta.): Dr. José Palma dos Reis, Dr.ª Conceição Saldanha, Dr. António Pedro Machado, Dr.ª Anabela Pinto, Enf.ª Tamara Milagre, Dr. Diogo Ramos, Prof. Luís Costa, Dr.ª Ana Raquel Marques e Dr. Pedro Vieira Baptista PUB

19 A 22 DE ABRIL (5.ª FEIRA A DOMINGO)

Formação com a «cápsula do conhecimento Bial Envolve» Já teve oportunidade de visitar a «Cápsula do Conhecimento Bial Envolve» que se encontra na exposição técnica? Se ainda não passou por lá, vale a pena que o faça para usufruir de uma formação imersiva, dinâmica e inovadora com foco nas doenças reumáticas/ /musculoesqueléticas. Esta iniciativa baseia-se na análise de casos clínicos reais, através de um suporte tecnológico de videomapping.

Prof. José Guimarães Consciência (1), diretor do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental/ /Hospital de São Francisco Xavier, que é um dos responsáveis pelo desenho dos casos clínicos do Bial Envolve, explica que o objetivo deste projeto formativo passa, sobretudo, pelo apoio aos médicos dos cuidados de saúde primários na abordagem diagnóstica das doenças reumáticas/ /musculoesqueléticas (ME). «Se o doente chegar à consulta hospitalar devidamente preparado e munido dos exames necessários, poderá ser tratado com maior celeridade, retomando o seu dia a dia habitual tão rapidamente quanto possível. Tal é importante também para o Serviço Nacional de Saúde, ao aliviar, de algum modo, a sobrecarga de doentes que vão aguardando tratamento adequado», sublinha o também presidente-eleito da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia para o biénio 2019-2020. Para o projeto «Cápsula do conhecimento Bial Envolve», este ortopedista elaborou três casos clínicos de doença degenerativa: um de anca, outro de ombro e um terceiro de coluna. «São casos de interesse para a Medicina Geral e Familiar [MGF], pois têm em comum a doença degenerativa osteoarticular polifocal e, além disso, são detetados com grande frequência.» Guimarães Consciência ressalva ainda que esta ação formativa «não visa, por exemplo, ensinar os médicos de MGF a diagnosticar uma artrose, mas antes salientar a melhor forma de utilizar o armamentário diagnóstico disponível em demanda de um tratamento mais precoce destas patologias ME». 1

O que é o Bial Envolve? Trata-se de um projeto de formação em doenças reumáticas/musculoesqueléticas(ME) destinado aos médicos de cuidados de saúde primários (CSP), que conta o apoio científico da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia, da Sociedade Portuguesa de Reumatologia e da Sociedade Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação. Como se concretiza? A «Cápsula do conhecimento» estará presente nos principais congressos médicos que lidam com as doenças reumáticas/ME, apresentando casos clínicos reais. Além disso, serão organizadas reuniões formativas em diferentes pontos do país. Qual o principal objetivo? Promover o diagnóstico precoce e correto das patologias reumáticas/ME nos CSP, para que a terapêutica e a referenciação (quando necessária) sejam atempadas, evitando as fases mais incapacitantes das patologias. O que acontece no stand/cápsula? Através de uma tecnologia de videomapping, são mostradas imagens das áreas afetadas pelas patologias num corpo humano virtual, ao mesmo tempo que os casos clínicos reais são narrados em voz-off. Por sua vez, o Dr. José Melo Gomes (2), reumatologista no Instituto Português de Reumatologia, em Lisboa, escolheu casos clínicos que ajudam a transmitir conhecimentos acerca da semiologia e do diagnóstico das doenças reumáticas, esclarecendo sobre as que necessitam de referenciação rápida para a Reumatologia e as que podem ser tratadas nos CSP. Assim, os casos clínicos por si elaborados são de doentes com osteoartrose, gota úrica, artrite reumatoide, artrite psoriática e espondilite anquilosante. «A osteoartrose e a gota úrica são doenças que o médico de família deve saber diagnosticar e tratar, sendo que só pontualmente precisará de referenciar estes doentes ao reumatologista. Quanto às outras três patologias, podem ser diagnosticadas nos CSP, mas devem ser tratadas pela Reumatologia», recomenda. O diagnóstico tardio é um problema especialmente relevante no campo das doenças reumáticas/ME. Segundo o estudo EpiReumaPt, no nosso país, 50% dos doentes desconhecem a sua condição. «As pessoas só se apercebem das doenças quando elas já estão em fase avançada. Na

artrite reumatoide, por exemplo, o período até ao diagnóstico pode durar dois, três ou mais anos. Se deixarmos a doença chegar a esse ponto, o doente perderá a oportunidade de ter uma vida futura normal, porque acumulará lesões e destruição articular», frisa Melo Gomes. Há sinais de alerta que os médicos de família devem ter em conta na avaliação dos doentes, além da dor. Um deles é a rigidez matinal articular, que conduz à suspeita de artrite reumatoide, quando afeta as mãos e os pés, ou de espondilite anquilosante, quando afeta o esqueleto axial. «Idealmente, os doentes devem ser referenciados para a consulta de Reumatologia na fase da suspeita», defende o reumatologista. Sobre o Bial Envolve, Melo Gomes destaca a sua vertente «prática e inovadora», assumindo nunca ter visto algo semelhante. Uma vez que a «Cápsula do conhecimento» está a ser apresentada pela primeira vez no Update em Medicina 2018, o reumatologista expressa o desejo de que «os inputs dos participantes neste congresso possam ajudar ao crescimento do projeto».

Partiu uma amiga do Update, permanecem as memórias

sta edição do Update em Medicina fica marcada por um acontecimento triste: o falecimento da Dr.ª Diana Ayala, investigadora no Laboratório de Bioengenharia e Cronobiologia da Universidade de Vigo, que sofria de uma doença crónica de longa duração, na quinta-feira passada, 19 de abril. Casada com o Prof. Ramón Hermida, diretor daquele laboratório e presença assídua no Update em Medicina há vários anos, Diana Ayala também foi preletora nesta reunião, em 2015, falando sobre a administração de ácido acetilsalicílico em baixas doses, ao deitar, na prevenção da hipertensão gestacional. Face ao sucedido, Ramón Hermida não pôde vir a este congresso para proferir a conferência «A cronobiologia e o Prémio Nobel da Medicina 2017», que encerraria o programa científico de hoje, sábado. Ainda assim, publicamos, na página 20, o artigo de opinião que o orador enviou ao Update News. A organização do Update em Medicina expressa a sua solidariedade ao especialista espanhol, com uma mensagem à qual se associa também a equipa da Esfera das Ideias, editora do Update News: «Ao amigo Ramón, que as memórias te possam confortar neste momento de dor. Os nossos sentimentos pela morte da Diana. Dos amigos do Update, com muita amizade.»

ERRATA O fluxograma relativo ao reinício da anticoagulação oral após hemorragia gastrointestinal major que foi incluído no texto referente ao Curso Prático de Atualização em Anticoagulação Oral publicado na edição de ontem (sexta-feira) do Update News continha um erro de tradução. No passo «Reiniciar NOAC assim que possível (4 a 7 dias depois)», deveria ler-se: «Nos doentes com idade superior a 75 anos, considerar como primeira opção outro NOAC que não o dabigatrano, o rivaroxabano ou a dose mais elevada de edoxabano.» Publicamos aqui o algoritmo corrigido.

Reinício da anticoagulação oral após hemorragia gastrointestinal major Continuar/reiniciar NOAC? Fatores favoráveis à suspensão versus recomeço da anticoagulação L ocal da hemorragia não identificável Múltiplas angiodisplasias no trato gastrointestinal Causa não reversível/tratável Hemorragia durante a interrupção do tratamento Abuso crónico de álcool Necessidade de terapêutica antiagregante plaquetar dupla após intervenção coronária percutânea Idade avançada

Avaliação a favor da suspensão da anticoagulação de acordo com uma decisão multidisciplinar

Sim

Considerar a não anticoagulação versus a oclusão do apêndice auricular esquerdo Adaptado de The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal (2018)

Não

Reiniciar NOAC assim que possível (4 a 7 dias depois)

Nos doentes com idade superior a 75 anos, considerar como primeira opção outro NOAC que não o dabigatrano, o rivaroxabano ou a dose mais elevada de edoxabano.

Ficha técnica REUNIÃO ORGANIZADA POR:

EDIÇÃO: Update em Medicina, Lda. Rua Professor Moisés Amzalak, N.º8 - 8.ºA 1600 - 648 Lisboa Tel.: (+351) 916 830 728 (+351) 916 763 877 info@updatemedicina.com www.updatemedicina.com

Esfera das Ideias, Lda. Campo Grande, n.º 56, 8.º B, 1700 - 093 Lisboa Tel.: (+351) 219 172 815 EsferaDasIdeiasLda geral@esferadasideias.pt www.esferadasideias.pt Direção: Madalena Barbosa (mbarbosa@esferadasideias.pt) Marketing e Publicidade: Ricardo Pereira (rpereira@esferadasideias.pt) Coordenação editorial: Luís Garcia (lgarcia@esferadasideias.pt) Textos: Ana Rita Lúcio, Luís Garcia, Rui Alexandre Coelho e Sandra Diogo Fotografia: João Ferrão Design/paginação: Susana Vale

Publicação isenta de registo na ERC, ao abrigo do Decreto Regulamentar n.º 8/99, de 6 de junho, artigo 12.º, 1.ª alínea PATROCINADORES DESTA EDIÇÃO:

20 DE ABRIL (6.ª FEIRA)

MGF na «linha da frente» da prevenção e do diagnóstico precoce das neoplasias

programa científico de ontem encerrou com a discussão de um dos temas-chave desta edição do Update em Medicina: «Os rastreios oncológicos nos cuidados de saúde primários (CSP)». Esta sessão reuniu peritos de diferentes especialidades ligados para debater o estado atual do rastreio dos cancros colorretal, da próstata, do colo do útero e da mama hereditário. «Enquanto medida de prevenção secundária, o rastreio é um core da prática e da investigação em CSP», sublinha o Dr. Diogo Ramos, especialista em Medicina Geral e Familiar (MGF) na Unidade de Saúde Familiar (USF) São Domingos, em Santarém, e presidente do Update em Medicina 2018. O também moderador desta sessão defende que urge «criar uma plataforma capaz de interligar a rede familiar e sinalizar os indivíduos em risco de patologia oncológica hereditária». Igualmente incumbida de moderar esta mesa-redonda, a Dr.ª Ana Raquel Marques, especialista em MGF na Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados São Mamede de Infesta, na Unidade Local de Saúde de Matosinhos, afirma que, «em Portugal, existe um consenso acerca da utilidade dos programas de rastreio em três tipos de cancro: colorretal, mama e colo do útero». Todavia,

Dr. Diogo Ramos (moderador), Dr. Pedro Vieira Baptista, Dr.ª Ana Raquel Marques (moderadora), Dr. António Pedro Machado (moderador), Dr. José Palma dos Reis, Dr.ª Anabela Pinto, Enf.ª Tamara Milagre, Dr.ª Conceição Saldanha e Prof. Luís Costa

«a controvérsia do rastreio do cancro da próstata mantém-se», pelo que esta foi uma das questões debatidas. Segundo a moderadora, «discutir os principais protocolos internacionais ao nível dos rastreios oncológicos e confrontá-los com o Plano Oncológico Nacional», assim como «refletir sobre problemáticas como os limites etários e a perio-

dicidade do rastreio no âmbito dos CSP» foram os principais objetivos desta sessão, que contou ainda com a moderação do Dr. António Pedro Machado, internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria e coordenador científico do Update em Medicina. Segue-se o resumo dos pontos abordados por cada um dos preletores.

CANCRO COLORRETAL Dr.ª Anabela Pinto, gastrenterologista na CUF Alvalade Clínica, em Lisboa

«E

m Portugal, o carcinoma do cólon e reto (CCR) é um problema de saúde pública: todos os dias, morrem 10 a 11 pessoas com esta patologia. Habitualmente, o diagnóstico é tardio e decorre da presença de sintomas. O rastreio do CCR (rCCR), além de reduzir a mortalidade, tem o benefício acrescido de reduzir a incidência da doença, ao permitir identificar e remover as lesões precursoras (adenomas). Assim, a colonoscopia tem sido considerada o principal exame de rCCR, mas a sua eficácia, com redução da mortalidade e da incidência em 61%, fica aquém do expectável. Estes resultados menos bons justificam-se pelo facto dos CCR não serem todos biologicamente iguais, tendo vias de carcinogénese diferentes. Outra razão é a qualidade da colonoscopia, que está muito dependente da preparação do cólon. As guidelines mais recentes propõem a possibilidade de optar entre várias estratégias de rCCR, incluindo sempre a colonoscopia e os testes imunoquímicos de pesquisa de sangue oculto nas fezes (iPSOF), que têm maior eficácia. Todavia, os pólipos raramente sangram, pelo que os testes de iPSOF não permitem mais do que o diagnóstico precoce, não tendo um papel significativo na prevenção do CCR. Apesar de tudo, o rastreio tem uma regra essencial: o melhor teste é aquele que é passível de realizar com qualidade. Portanto, é fundamental desenhar e implementar programas de base populacional que permitam o controlo de todo o processo.»

CANCRO DA PRÓSTATA Dr. José Palma dos Reis, urologista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria (CHLN/HSM) e docente na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (FMUL)

«A

tónica deve ser colocada no diagnóstico oportunístico, isto é, a deteção precoce, sobretudo em grupos de elevado risco, como os indivíduos com história familiar de cancro da próstata (CP). Entre as ferramentas primordiais para esse diagnóstico, a primeira abordagem continua a recair sobre o doseamento do PSA (antigénio específico da próstata). Mas não nos podemos esquecer de que, enquanto biomarcador, este parâmetro tem as suas limitações e um PSA elevado não é sinónimo de CP. Por outro lado, o toque retal continua a ser uma medida diagnóstica útil, que pode permitir detetar um número relativamente limitado, mas importante, de tumores da próstata com valores de PSA normais e, inclusive, até muito baixos, correspondendo a tumores muito indiferenciados. Finalmente, têm-se registado progressos assinaláveis no âmbito da ressonância magnética multiparamétrica da próstata. Trata-se de um exame complexo e demorado, que não deve ser a primeira abordagem diagnóstica, mas que pode ser muito pertinente quando há dúvidas face aos resultados do doseamento do PSA, por exemplo, pois pode dar pistas relevantes antes da realização da biópsia.»

CANCRO DO COLO DO ÚTERO Dr.ª Conceição Saldanha, subdiretora responsável pela área de Citopatologia do Laboratório de Anatomia Patológica da Unilabs, no Porto

«T

radicionalmente, o exame de rastreio do cancro do colo do útero tem sido a citologia vaginal. Contudo, o paradigma está a mudar, colocando o teste do HPV (vírus do papiloma humano) em lugar de destaque. Esta é uma mudança que já deveria ter acontecido há muito tempo, porque há vários anos que, do ponto de vista científico, se sabe que o teste do HPV é mais eficaz do que a citologia na identificação do grupo de risco para cancro do colo do útero. Todavia, transmitir esta mensagem adequadamente a todas as entidades de saúde envolvidas tem sido um processo moroso. Mas, tendo já sido publicado um decreto que estabelece que o rastreio do cancro do colo do útero deve passar a ser feito com base no teste do HPV, estamos num ponto de viragem. Por isso, é fundamental salientar a necessidade de uma adesão generalizada a este exame de rastreio, o que, infelizmente, ainda não acontece. Seria importante ultrapassar algumas resistências, nomeadamente de ordem burocrática, que os médicos têm de enfrentar para recorrer ao teste do HPV no âmbito do rastreio organizado.»

Dr. Pedro Vieira Baptista, ginecologista no Centro Hospitalar de São João, no Porto, e secretário-geral da International Society for the Study of Vulvovaginal Disease

«O

papel dos CSP no rastreio organizado do cancro do colo do útero é central e incontornável, para que toda a população possa ser abrangida, em condições de igualdade de acesso. É aos CSP que cabe não apenas convocar as mulheres elegíveis, como colher o exame de rastreio. Os testes de HPV vão substituir a citologia. Embora esta não seja ainda a realidade em todas as Administrações Regionais de Saúde, é claramente o caminho para o qual nos devemos orientar no futuro. Sendo esta uma ferramenta nova, com a qual muitos especialistas em MGF ainda não estão totalmente familiarizados, é fundamental discutir as suas vantagens, bem como as novas questões que vão surgir na prática clínica, incluindo as levantadas pelas utentes.»

Imagem de colposcopia com lesão intraepitelial de alto grau DR

CANCRO DA MAMA HEREDITÁRIO Prof. Luís Costa, diretor do Serviço de Oncologia do CHLN/HSM, docente na FMUL e investigador no Instituto de Medicina Molecular João Lobo Antunes

«O

cancro hereditário corresponde, grosso modo, a cerca de 10% de todos os casos de cancro, uma percentagem relevante, tendo em conta que a doença oncológica é muito prevalente em Portugal e em todo o mundo. Apostar no diagnóstico precoce é, por isso, imperativo. Desde logo, porque a identificação atempada condiciona a tomada de atitudes profiláticas e repercute-se nos tratamentos a eleger. No caso concreto do cancro da mama hereditário (CMH), as atitudes profiláticas devem dirigir-se não apenas aos indivíduos que já desenvolveram a doença, mas também aos portadores das mutações genéticas que conferem risco acrescido de a desenvolver, designadamente nos genes BRCA1 e BRCA2. Em causa está uma oportunidade única de sermos capazes de prevenir o aparecimento de cancro e, consequentemente, a mortalidade que lhe está associada, graças à deteção precoce dos portadores destas mutações. Claro que isto não significa submeter toda a população, indiscriminadamente, a testes genéticos. É aqui que os médicos de MGF têm um papel fulcral, cabendo-lhes estar particularmente atentos à história familiar e pessoal dos seus doentes, assim como aos critérios clínicos de sinalização e referenciação. Por exemplo, num indivíduo com história familiar suspeita de cancro hereditário ou com cancro que, pelas suas características ou pela idade jovem do doente, nos levante a suspeita, é obrigatória a referenciação para pesquisar as mutações genéticas. Para que tal aconteça, é necessário que os médicos de MGF tenham formação nesta área, para estarem mais seguros de quais os indivíduos a orientar para teste genético, referenciando-os a uma consulta de Genética Clínica. Por outro lado, é preciso criar condições para dar uma resposta rápida e efetiva a estes doentes nos grandes centros hospitalares, nos quais devem ser constituídas equipas multidisciplinares com a devida expertise.»

Tamara Milagre, presidente da Associação EVITA e representante da Rede de Referenciação Europeia GENTURIS para portadores de mutação genética com síndrome de cancro hereditário

«A

missão da EVITA – Associação de Apoio a Portadores de Alterações nos Genes Relacionados com Cancro Hereditário é ajudar a salvar vidas e melhorar a qualidade de vida dos indivíduos e famílias afetados pelo cancro hereditário. Por um lado, acompanhamos e esclarecemos os indivíduos que, por predisposição genética, história familiar ou outros fatores, devem realizar testes genéticos para avaliação do seu próprio risco de cancro hereditário. Por outro lado, procuramos ser uma voz ativa na chamada de atenção para a causa do cancro hereditário junto dos decisores políticos, da sociedade civil e das comunidades médica e científica. Nesse sentido, importa ressalvar que a especialidade de MGF representa uma peça-chave no processo de rastreio para identificação dos portadores das mutações genéticas associadas ao cancro hereditário. Apesar de, em Portugal, ainda não existir uma estrutura bem organizada para realização dos testes genéticos e abordagem multidisciplinar, a MGF, estando na “linha da frente” dos cuidados de saúde prestados à população, deve estar especialmente atenta à história familiar dos seus doentes e aos sinais de alerta, facilitando o encaminhamento devido e atempado dos potenciais portadores de mutações genéticas no sentido de prevenir a doença e promover o diagnóstico precoce.»

20 DE ABRIL (6.ª FEIRA)

Novo paradigma na abordagem da insuficiência cardíaca O simpósio promovido ontem pela Novartis destacou, por um lado, a sinergia desejável entre cuidados de saúde primários (CSP) e hospitalares na abordagem integrada aos doentes com insuficiência cardíaca (IC) e, por outro lado, as mais-valias de sacubitril/valsartan, um fármaco inovador na terapêutica da IC crónica sintomática com fração de ejeção reduzida.

artindo da premissa de que a IC requer uma atuação concertada entre CSP e hospitalares, esta sessão promoveu o diálogo entre um especialista em Medicina Geral e Familiar (MGF), o Dr. Ivo Reis, que exerce na Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados de Soure, e um cardiologista, o Prof. Rui Baptista, do Serviço de Cardiologia A do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. Reivindicando a necessidade de estruturas multidisciplinares que permitam «otimizar o seguimento e o tratamento destes doentes», Ivo Reis defendeu que, para consubstanciar a articulação entre os diferentes níveis de cuidados, há que ter em conta o «papel fundamental» dos médicos de MGF. Com vista a superar os desafios enfrentados pelos CSP no combate à IC, tanto em termos diagnósticos (sobretudo o «acesso rudimentar aos exames confirmatórios»), como terapêuticos (nomeadamente «ultrapassar o receio de interferir na

Dr. Ivo Reis e Prof. Rui Baptista

medicação destes doentes»), Ivo Reis realçou que a solução pode passar pela «criação de comunidades formativas locais». E sugeriu: «Em cada centro de saúde, poderia ser designado um médico para se reunir periodicamente com a equipa hospitalar de Cardiologia e Medicina Interna, levando para a sua unidade mais experiência e segurança na abordagem destes casos.» Rui Baptista mostrou-se de acordo com esta ideia e partilhou com a assistência o seu «sonho» de que exista em Portugal «um programa de apoio à doença crónica específico para a IC». Fazendo a apologia da «associação virtuosa entre cardiologistas, internistas e especialistas em MGF na abordagem a esta síndrome», o também docente na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra defendeu que boa parte do seguimento

PARADIGM-HF: mortalidade cardiovascular ou hospitalização por IC (endpoint primário) Estimativa Kaplan-Meier de taxas cumulativas (%)

(n= 4 212)

914

Sacubitril/valsartan (n= 4 187)

HR= 0,80 (0,73-0,87) P= 0,0000004 Número necessário para tratar= 21

8 0

Doentes em risco Sacubitril/valsartan 4 187 Enalapril 4 212

180

360

540

720

900

1 080

1 260

896 853

249 236

Dias após a aleatorização 3 922 3 883

3 663 3 579

3 018 2 922

1. McMurray JJ et al. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004

1 117

Enalapril

2 257 2 123

1 544 1 488

dos doentes com IC seja assegurada pelos CSP, com o devido apoio dos cuidados hospitalares. Segundo este cardiologista, «os médicos de família podem otimizar a terapêutica farmacológica, através de titulações até às doses que provaram benefício no prognóstico da IC com fração de ejeção reduzida, assim como gerir a congestão dos doentes». Mas, antes dessa fase, «o seu contributo é essencial no diagnóstico e na intervenção precoces, implementando medidas não farmacológicas com repercussão na qualidade de vida e no prognóstico destes indivíduos».

IR MAIS LONGE NO TRATAMENTO Constatando que «o panorama da abordagem da IC está a mudar», Rui Baptista centrou-se num novo fármaco que «permite ir mais longe» na terapêutica da IC crónica sintomática com fração de ejeção reduzida: o sacubitril/valsartan. «Esta é, de facto, uma grande novidade, pois há 20 anos que não surgia um fármaco com tanto impacto no prognóstico dos doentes.» Constituído pelo sacubitril, um inibidor da neprilisina, e o valsartan, um antagonista dos recetores da angiotensina II, no estudo PARADIGM-HF1, este fármaco demonstrou «uma redução assinalável de todos os endpoints que interessam na IC, como a mortalidade por todas as causas, a mortalidade cardiovascular e os internamentos por IC descompensada» (ver gráficos). Adicionalmente, «verificou-se uma melhoria na qualidade de vida e na capacidade funcional dos doentes». Por sua vez, reconhecendo também a «elevada eficácia do sacubitril/valsartan», Ivo Reis evidenciou «o seu impacto no number need to treat [NNT]». E explicou: «Comparativamente aos doentes otimizados com as terapêuticas prévias, sabemos que temos de tratar 21 doentes com este novo fármaco para salvar uma vida, o que é um número impressionante.»

INSTANTES...

NOVO RECORDE DE PARTICIPAÇÃO!

2 570

Número total de inscritos no Update em Medicina 2018, dos quais 2 100 médicos

P -U W O L L O F

Atualize os seus dados no secretariado, entre 20 e 22 de abril (6.ª feira a domingo),

para receber o jornal Follow-up e toda a informação do Update em Medicina 2018, bem como outras publicações e documentos relacionados com esta reunião anual, de que são exemplo as newsletters digitais a lançar em breve.

Com a atualização dos seus dados, habilite-se à oferta da inscrição no Update em Medicina 2019!

21 DE ABRIL (SÁBADO)

Neurodesenvolvimento nos primeiros dois anos de vida Debruçando-se sobre as etapas-chave do neurodesenvolvimento de uma criança até aos dois anos de vida, a sessão «Desenvolvimento infantil: um exame sistematizado», que decorre hoje, entre as 9h00 e as 10h30, explica como destrinçar um atraso normal de uma verdadeira perturbação no neurodesenvolvimento e sublinha a relevância do diagnóstico precoce.

artindo do feedback recebido após a sessão realizada no Update em Medicina do ano passado, desta vez, o Dr. Tiago Proença Santos, neuropediatra no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, propõe-se a explanar, «de forma sistematizada», os diferentes pontos que devem alicerçar «a avaliação do neurodesenvolvimento infantil». No cerne da sua intervenção estarão «as etapas-chave do desenvolvimento de uma criança nos primeiros dois anos de vida», assim como «os sinais de alarme que devem deixar o médico de sobreaviso para a potencial ocorrência de alguma patologia neuropediátrica», elucida o preletor. Relativamente às «etapas fundamentais» que vão permitir à criança «desenvolver-se e

adquirir mais competências e autonomia», Tiago Proença Santos enfatiza que este é um processo «progressivo e contínuo», ao qual subjaz o desenvolvimento cognitivo. No que toca ao desenvolvimento motor, por exemplo, «o bebé começa por controlar a cabeça, depois consegue sentar-se, posteriormente vai pôr-se de pé, dar os primeiros passos ainda agarrado, e só a seguir começará a andar, correr e assim sucessivamente». O mesmo acontece com a aquisição da linguagem: «Antes

Marcos do desenvolvimento infantil

18 meses Torre de 2 peças

15 meses

24 meses

Imita ou rabisca espontaneamente

Torre de 6 peças

30 meses Torre de 8 peças

24 meses

Imita riscos verticais ou circulares

36 meses Ponte

36 meses Copia um círculo

48 meses

48 meses Copia uma cruz

Portão

54 meses Copia um quadrado

72 meses Degraus

60 meses Copia um triângulo

de conseguir dizer as primeiras palavras e, mais tarde, elaborar frases, a criança começa por palrar e apontar», ilustra o neuropediatra. Com base na apresentação de casos clínicos alusivos a um conjunto de perturbações do neurodesenvolvimento, nesta sessão, vão ser sintetizados «os principais sinais de alarme que o médico deve saber reconhecer e valorizar». O preletor exemplifica: «Aos 9 meses, começa a ser preocupante que o bebé não se sente, o não andar só deve preocupar após os 18 meses e o não dizer qualquer palavra aos 24 meses.» O fundamental, salienta Tiago Proença Santos, «é estar alerta para os casos que fogem ao padrão» e, quando assim acontece, «referenciá-los para avaliação por um especialista». «Na dúvida, há que referenciar as crianças, para que possam ser avaliadas por alguém com mais experiência em perturbações do neurodesenvolvimento e que consiga “montar o resto do puzzle”, percebendo se se trata de uma patologia ou apenas de um atraso um pouco mais pronunciado no desenvolvimento», recomenda o neuropediatra. Perante a constatação de que «boa parte das perturbações do neurodesenvolvimento continuam a ser diagnosticadas tardiamente, sobretudo devido à «desvalorização dos sinais de alarme», Tiago Proença Santos ressalva a «importância de atuar atempadamente». Tendo em conta as «extraordinárias potencialidades de neuroplasticidade do cérebro do recém-nascido e da criança nos primeiros anos de vida, que são muito superiores à de uma criança mais velha ou do adolescente», fica bem evidente o quanto «é essencial que o diagnóstico de eventuais problemas do desenvolvimento e a ajustada intervenção sejam o mais precoces possível».

21 DE ABRIL (SÁBADO)

Gestão das urgências infantis nos cuidados de saúde primários nheçam os critérios que lhes permitem perceber se se trata ou não de uma situação que podem resolver ou se devem encaminhar a criança para o hospital». Já nas crianças mais velhas, as cefaleias «são uma das manifestações que mais assustam os pais», pelo que o palestrante vai tentar esclarecer os sinais de alarme que justificam o recurso a cuidados especializados. «As dores de cabeça mais preocupantes são as que surgiram recentemente e têm vindo a agravar-se, mas outro sinal de alarme são as cefaleias que acordam a criança durante a noite ou que se associam a vómitos matinais ainda antes de comer. Um torcicolo que não desaparece, ou seja, que dura mais de 48 horas também deve merecer particular atenção», aconselha Francisco Abecasis. É que estas manifestações «podem estar relacionadas com lesões mais graves, nomeadamente a nível intracraniano». Por outro lado, numa

situação de cefaleias agudas com febre, «é preciso pensar sempre na possibilidade de meningite», alerta o pediatra. Por fim, embora seja um tema recorrente nas sessões de Pediatria do Update em Medicina, Francisco Abecasis considera que a febre é uma questão que continua a precisar de ser esclarecida, dado que «ainda há muito a ideia, tanto junto dos profissionais de saúde, pediatras incluídos, como dos pais, de que é algo que pode fazer mal e que deve ser combatido». Assim sendo, o propósito deste pediatra é tentar desmistificar «a fobia da febre», relembrando, mais uma vez, que se trata de um sintoma e não de uma doença. «O que deve preocupar os pais e os médicos é a causa da febre, por isso, tem de se ceder à tentação de administrar antipiréticos assim que a temperatura começa a subir, devendo-se antes perceber o que está subjacente e se deve ser tratado», remata.

Tratamento das agudizações da asma na criança até 11 anos

irigindo-se sobretudo aos médicos dos cuidados de saúde primários (CSP), entre as 11h30 e as 13h00 de hoje, o Dr. Francisco Abecasis, pediatra no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria, vai partilhar estratégias que permitem gerir algumas situações urgentes nas crianças, como é o caso da asma e da laringite, mas também da gastroenterite aguda e das cefaleias. Na sessão televoter «Algumas urgências no dia a dia da saúde infantil», este especialista vai também desmistificar alguns preconceitos em torno da febre, já que se trata de uma manifestação comum a quase todas estas problemáticas que requerem ao médico uma atuação célere. Numa fase inicial, o Dr. Francisco Abecasis vai centrar a sua apresentação nas emergências respiratórias decorrentes da asma e da laringite, já que estas duas patologias têm uma incidência importante na idade pediátrica. «Vou explicar, por exemplo, como se aborda o tratamento durante uma crise de asma que não obrigue necessariamente a um encaminhamento para o hospital, salientando qual o tipo de medicamentos que podem ser utilizados e os melhores dispositivos para o fazer, tendo em consideração a idade da criança», avança o pediatra. Pela sua frequência na idade pediátrica, as gastroenterites agudas estarão também em análise nesta sessão. Como reforça o orador, «é crucial que os médicos dos CSP se familiarizarem com os medicamentos que estão a surgir para o tratamento dos vómitos e da diarreia». Além disso, «é também importante que estes médicos reco-

Moderada a grave Moderada: FC: ≤140/min (1-5 anos); ≤125/min (>5 anos) FR: ≤40 ml/min (1-5 anos); ≤30/min (>5 anos) SpO2 ≥92% PEF ≥50% do melhor valor individual Grave: FC: >140/min (1-5 anos); >125/min (>5 anos) FR: >40/min (1-5 anos); >30/min (>5 anos) SpO2 <92% PEF: 33-50%

Iniciar terapêutica:

Salbutamol 100 mcg x 2-4 (pMDI+CE) (ou 2,5-5 mg nebulizado com oxigénio) Repetir 20/20 na 1.ª hora, se necessário Controlar SpO2 (objetivo 94-98%)

Considerar: Brometo de ipatrópio 160 mcg (pMDI+CE) ou 250 mcg, no mesmo nebulizador do salbutamol Corticosteroides orais, na dose de 1 a 2 mg/ /kg/dia até 40-60 mg/dia

Muito grave ou PCR iminente se:

I ncapaz de falar ou beber C ianose central C onfusão e tonturas H ipotensão T iragem infracostal ou supraesternal marcada S pO2<92% e a descer S ilêncio auscultatório F C >200bpm (0-3 anos); >180 bpm (4-5 anos)

Urgente transferir UCI (enquanto aguarda):

S albutamol 100 mcg 6 puffs (pMDI+CE) ou 2,5 mg nebulizado; repetir a cada 20 min., como necessário O xigénio para SpO2 94-98% P rednisolona 2 mg/kg (máx.: 60 mg), dose inicial oral B rometo de ipratrópio 160 mcg (pMDI+CE) ou 250 mcg, no mesmo nebulizador do salbutamol. Repetir a cada 20 min. numa hora, se necessário

Monitorizar durante 1-2 horas Transferir para o hospital se: Sem resposta ao salbutamol em 1-2 horas Qualquer sinal de agudização grave Aumento da frequência respiratória Redução progressiva da SpO2

Melhoria:

Alta com plano de ação escrito Rever condições no domicílio Medicação de alívio enquanto necessário Ajuste de medicação de controlo Rever terapêutica inalatória e adesão Rever em 1-3 semanas

Agravamento ou ausência de melhoria (ausência de resposta a 10 puffs de salbutamol no total em 3-4 horas)

Bpm: batimentos por minuto; FC: frequência cardíaca; FR: frequência respiratória; PCR: paragem cardiorrespiratória; PEF: débito expiratório máximo; pMDI-CE: inalador pressurizado de dose calibrada com câmara expansora; SpO2: saturação de oxigénio no sangue; UCI: Unidade de Cuidados Intensivos Adaptado de: GINA 2016 e SIGN 2016

OPINIÃO

21 DE ABRIL (SÁBADO)

Importância de adaptar as terapêuticas aos ritmos biológicos

PROF. RAMÓN HERMIDA

Diretor do Laboratório de Bioengenharia e Cronobiologia da Universidade de Vigo, em Espanha Devido ao falecimento, na passada quinta-feira, 19 de abril, da Dr.ª Diana Ayala, com quem era casado, o Prof. Ramón Hermida não pôde vir a este congresso nem proferir a conferência «A cronobiologia e o Prémio Nobel da Medicina 2017» prevista para hoje (ver página 6). No entanto, publicamos o artigo que o especialista já tinha enviado ao Update News e que traduzimos.

cronobiologia é a ciência que quantifica e investiga os mecanismos da estrutura temporal biológica, incluindo as manifestações rítmicas da vida. Entre as suas várias subespecialidades, incluem-se a cronofisiologia, a cronopatologia e a cronofarmacologia. Esta última, por sua vez, inclui a cronotoxicologia e a cronoterapia, cujo objetivo é a prevenção e o tratamento de doenças através da administração temporária de medicamentos para otimizar a sua eficácia e minimizar os seus efeitos adversos. Os avanços da cronobiologia nas últimas décadas trouxeram muitas implicações para a prática médica, com o conhecimento sobre os ritmos biológicos a mostrar-se relevante em termos de deteção, tratamento e prevenção de múltiplas doenças. A existência de variações sazonais em diversas funções biológicas foi descrita em praticamente todos os vertebrados. Especificamente, as variações sazonais no tamanho testicular, nos níveis de testosterona, na fertilidade nos homens e nos níveis de progesterona nas mulheres podem ser a causa de um aumento sazonal na proliferação celular que precede o desenvolvimento de neoplasia. Assim, uma variação sazonal no aparecimento dos primeiros sintomas da doença foi descrita em mulheres com cancro da mama. Por outro lado, uma variação sazonal acentuada na incidência relativa

de cancro do colo do útero foi relatada, indicando a existência de um tempo ideal para a realização de citologia. Do ponto de vista terapêutico, um bom número de fármacos usados no tratamento oncológico danifica as células durante diferentes atividades (síntese de DNA, divisão celular, etc.), que são caracterizadas por variações circadianas previsíveis. Isto permite projetar esquemas cronoterapêuticos, administrando os fármacos quando provocam mais dano nas células cancerígenas e menos dano no tecido saudável. Num outro âmbito, diversos estudos desenhados para avaliar o comportamento do ácido acetilsalicílico (AAS) em baixa dose na prevenção da pré-eclâmpsia indicam a existência de um efeito marcado sobre a pressão arterial (PA), que depende do momento de administração. Mais concretamente, a ingestão de 100 mg/dia de AAS à hora de deitar, e não ao levantar, começando antes das 16 semanas de gestação, diminui a incidência de pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional, crescimento intrauterino retardado e parto prematuro. Além disso, diversos atributos do sistema cardiovascular (CV) caracterizam-se por mudanças previsíveis ao longo das 24 horas, na sua maioria sincronizadas com o ciclo sono-vigília. Assim, demonstrou-se a existência de ritmos circadianos na atividade da renina plasmática, da enzima conversora de angiotensina, da angiotensina II, da aldosterona, do peptídeo natriurético atrial e das catecolaminas. Devido a estes e outros ritmos circadianos contribuírem não só para as variações da PA ao longo do dia, como também para a absorção, a distribuição, o metabolismo e a eliminação dos fármacos, não surpreende que existam claras diferenças na farmacocinética e farmacodinâmica dos agentes anti-hipertensivos em função da sua hora de administração.

REDUÇÃO DA PA MÉDIA DURANTE O SONO Um bom número de ensaios clínicos documentou diferenças clinicamente relevantes na eficácia de redução da PA, duração de ação, perfil de segurança e efeitos sobre o perfil circadiano da PA de fármacos anti-hipertensivos de seis classes diferentes, dependendo da hora da sua administração. Assim, a ingestão de IECA (inibidores da enzima de conversão da angiotensina) ou ARA II (antagonistas dos recetores da angiotensina II) à hora de deitar, ao invés de ao levantar, proporciona maior eficácia na redução da PA média durante o sono, sem perda de eficácia durante as horas de atividade. Tendo por base estas evidências, o Projeto Hygia, um estudo multicêntrico, prospetivo e

controlado, no qual participam atualmente 292 investigadores através de uma rede de 40 centros médicos (maioritariamente dos cuidados de saúde primários) da Galiza, foi desenhado, entre outros objetivos, para avaliar: 1) o valor prognóstico da PA clínica e ambulatória na predição de eventos CV, assim como o desenvolvimento de diabetes e de doença renal crónica (DRC); 2) se a toma de pelo menos um fármaco anti-hipertensivo ao deitar exerce melhor controlo da PA e redução do risco de CV, metabólico e renal, versus a ingestão de toda a medicação anti-hipertensiva ao levantar.

«O Projeto Hygia permite concluir que a redução da PA média durante o sono é o preditor independente mais relevante de redução do risco de eventos CV, desenvolvimento de diabetes e progressão para DRC» Até ao momento, o número de indivíduos recrutados para este estudo já ultrapassa os 22 000, tendo uma PA basal entre a normotensão e a hipertensão, de acordo com a monitorização ambulatória da pressão arterial (MAPA). No momento de inclusão e em cada visita clínica programada para MAPA durante o seguimento, a PA é monitorizada durante 48 horas consecutivas. Os resultados já conhecidos documentam que os doentes que tomavam pelo menos um anti-hipertensivo ao deitar, em comparação com os que tomavam todos os fármacos ao levantar, tiveram um hazard ratio de eventos CV significativamente menor (0,47 [IC 95%, 0,42-0,54], P<0,001). Contudo, o risco de eventos CV reduziu mais entre os doentes que tomaram toda a medicação ao deitar (0,27 [0,21-0,34], P<0,001). Os resultados do Projeto Hygia permitem concluir que a redução da PA média durante o sono, um novo objetivo terapêutico que requer a avaliação do doente com MAPA e que se pode conseguir através da administração da terapêutica anti-hipertensiva à hora de deitar, em vez de ser ao levantar, é o preditor independente mais relevante de redução do risco de eventos CV, desenvolvimento de diabetes e progressão para DRC.

21 DE ABRIL (SÁBADO)

Benefício CV* da canagliflozina na DMT2 DR

Prof. Miguel Melo

Dr. Alexandre Rebelo-Marques

Dr. Kevin Fernando

O lugar da canagliflozina na terapêutica da diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) e a evidência da sua eficácia no controlo glicémico, bem como na redução do risco cardiovascular (CV), vão estar em foco no simpósio-satélite promovido hoje pela Mundipharma, entre as 16h00 e as 16h30.

«W

hat comes next after metformin? Invokana®, what else!» é o título desta sessão, que tem por objetivo discutir «o papel fulcral» dos inibidores do cotransportador de sódio e glicose de tipo 2 (SGLT2), nomeadamente da canagliflozina, no tratamento da DMT2. Assim o anuncia o Prof. Miguel Melo, um dos oradores e endocrinologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, que considera que esta é uma classe terapêutica «com um mecanismo de ação inovador», o qual, «através da espoliação de glicose, água e sódio na urina, permite alcançar benefícios que vão muito para além do controlo glicémico»,

passando também pela «redução do peso, da pressão arterial, dos níveis de ácido úrico e da hipervolemia». Partilhando com os demais fármacos da sua classe as vantagens anteriormente mencionadas, «a canagliflozina demonstrou também reduzir a hiperglicemia pós-prandial, quando utilizada na dose mais elevada de 300 mg/dia», concretiza Miguel Melo. Um efeito que considera particularmente interessante para «os indivíduos que tendem a fazer refeições ricas em hidratos de carbono», como acontece com boa parte da população portuguesa. A ação favorável desta molécula em termos de proteção CV é outro

Taxa de amputações sobreponível à de outros fármacos

Os três oradores vão abordar ainda um hot topic que tem vindo a ser debatido após a publicação dos resultados do estudo CANVAS1 – «o eventual aumento do número de amputações dos membros inferiores no grupo de doentes tratados com a canagliflozina versus o grupo submetido a placebo», esclarece Miguel Melo. A este propósito, o endocrinologista enfatiza que «a taxa de amputações do grupo medicado com canagliflozina foi sobreponível à observada com outros fármacos noutros estudos que incluíram doentes de muito alto risco CV, nos quais o número de amputações no grupo placebo foi particularmente baixa», o que pode ajudar a explicar a discrepância entre os dois grupos no CANVAS. Da mesma opinião é Alexandre Rebelo-Marques, que sublinha: «Quando se avalia a performance dos restantes inibidores do SGLT2 a este nível, nomeadamente do seu principal comparador, a empagliflozina, o número de amputações por cada mil doentes é sobreponível ao verificado com a canagliflozina.» Em consonância, Kevin Fernando acredita tratar-se «de um efeito de classe, que não é exclusivo da canagliflozina». E acrescenta: «Os estudos de vida real já realizados refutam a existência de um aumento do número de amputações nos doentes medicados com canagliflozina.» Sintetizando as opiniões partilhadas dos três especialistas, Miguel Melo conclui que «estes dados são tranquilizadores relativamente à utilização da canagliflozina na prática clínica».

dos atributos realçados pelo endocrinologista: «A canagliflozina é um dos dois inibidores do SGLT2 que tem evidência de redução de eventos CV major em doentes de muito alto risco.» Sustentando-se no estudo CANVAS1, o Dr. Alexandre Rebelo-Marques, também orador neste simpósio e médico na Unidade de Saúde Familiar de Condeixa, afirma que «ficou comprovado o contributo da canagliflozina na redução da mortalidade CV e na ocorrência de eventos cerebrocardiovasculares, como enfarte agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral». Este preletor destaca ainda «a diminuição dos internamentos por insuficiência cardíaca» observada neste estudo, tal como o «efeito nefroprotetor relacionado com o retardar da progressão de doença renal nos doentes incluídos no grupo da canagliflozina». O Dr. Kevin Fernando, especialista de MGF no North Berwick Health Centre, na Escócia, e membro da Primary Care Diabetes Society, acrescenta que, «devido às propriedades cardioprotetoras dos inibidores do SGLT2, as guidelines escocesas recomendam que esta seja a terapêutica a escolher para qualquer doente com DMT2 que tenha sofrido um evento CV no passado». Indicando que «a principal causa de morte nos doentes com diabetes continua a ser a doença CV», este orador reforça «que a canagliflozina permite reduzir consideravelmente o endpoint dos eventos CV adversos major». *Canagliflozina (Invokana®) não tem indicação na proteção cardiovascular ou renal. RCM abril de 2018.

1. Neal B, Perkovic V, de Zeeuw D, et al. Rationale, design, and baseline characteristics of the Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) – a randomized placebo-controlled trial. Am Heart J. 2013;166:217-223.e11.

21 DE ABRIL (SÁBADO)

Insónia: desmistificar para tratar

A sessão televoter «Os mistérios da insónia e seu tratamento», que decorre entre as 17h00 e as 18h00 de hoje, propõe-se a responder às principais dúvidas que se colocam relativamente ao diagnóstico diferencial, ao reconhecimento dos diversos tipos de insónias e às estratégias terapêuticas a adotar em cada um dos casos.

prendem-se com a «coexistência de insónia com apneia do sono ou síndrome das pernas inquietas», por exemplo.

UMA QUESTÃO DE PERSONALIDADE?

sono». Esta especialista em Medicina do Sono é defensora da abordagem cognitivo-comportamental, nomeadamente da psicoterapia. Tal como a evidência sustenta, «a insónia é, não raras vezes, uma questão de personalidade e há tipos de personalidade mais propensos a esta perturbação do sono». Assim sendo, a abordagem cognitivo-comportamental «tende a revelar-se mais eficaz, a longo prazo», conclui Sandra Marques.

Insónia persistente e risco de mortalidade

0,95

Mortalidade por qualquer causa

Insónia

0,75

0,85

Nunca Intermitente Persistente

p < 0,001

0,65

Sobrevivência cumulativa

intervenção da Dr.ª Sandra Marques, internista e especialista europeia em Medicina do Sono na Clínica Lusíadas Almada, nesta edição do Update em Medicina subjaz um propósito fundamental: «desmistificar o que é a insónia». Este é um «passo determinante para avaliar corretamente esta patologia e tratá-la em conformidade». Como frisa a oradora, «a insónia não deve nem pode ser desvalorizada, pois, além de representar sofrimento no dia a dia, está associada, a médio e longo prazos, a uma mortalidade mais elevada e a comorbilidades importantes, como a doença cardiovascular». Com este objetivo em mente, é importante começar por uma abordagem plural, tendo em atenção que «há mais do que um tipo de insónia». Nesse sentido, a sessão vai versar «sobre os diagnósticos diferenciais que apontam para a insónia, seja ela inicial, de manutenção ou terminal». Em termos de subtipos, há ainda que distinguir «a insónia aguda da insónia crónica», esclarece a preletora. Não obstante, nota esta especialista, há que ter em conta que «queixas de insónia não representam, necessariamente, um quadro clínico de insónia». Isto é, o doente «pode apresentar queixas insónicas, por ter alguma perturbação no sono», sem que se trate de uma «verdadeira insónia». Adicionalmente, pode haver circunstâncias em que se observa «mais do que uma patologia do sono». De acordo com Sandra Marques, estas situações acarretam «desafios acrescidos» e, geralmente,

Do ponto de vista do diagnóstico, a oradora explica que «há três exames/ferramentas» que permitem identificar a existência de insónia. Por um lado, «deve ser pedido ao doente que elabore um diário de sono», de modo a avaliar os seus hábitos e comportamentos a este nível. Por outro lado, pode recorrer-se à actigrafia, que permite «acompanhar o sono do doente durante duas ou três semanas», com vista a «definir um padrão». Depois, a polissonografia «é um exame mandatório, pois permite confirmar o diagnóstico, bem como identificar e elucidar quais as causas subjacentes à insónia e ainda definir o perfil insónico, ao traçar o padrão das ondas cerebrais durante o sono», refere Sandra Marques. No que respeita ao tratamento da insónia, a sessão vai procurar esclarecer alguns mitos sobre as respostas medicamentosas, «que são as mais utilizadas, embora menos eficazes», aponta esta especialista. Em causa está, designadamente, «o uso, muitas vezes indevido, das benzodiazepinas e de outros indutores de

«A insónia não deve nem pode ser desvalorizada, pois, além de representar sofrimento no dia a dia, está associada, a médio e longo prazos, a uma mortalidade mais elevada e a comorbilidades importantes, como a doença cardiovascular»

Anos de follow-up Número em risco Nunca: 1 032 Intermitente: 249

1 006 239

962 225

899 206

555 126

Persistente:

122

108

128

Adaptado de: Parthasarathy S. et al. Persistent insomnia is associated with mortality risk. Am J Med. 2015 March;128(3):268-275.e2.

OPINIÃO

21 DE ABRIL (SÁBADO)

Evolução da terapêutica antidiabética até à prevenção cardiovascular DR. CARLOS SIMÕES-PEREIRA Endocrinologista e preletor da sessão «Uma opinião na diabetes tipo 2. As novas e as velhas terapêuticas, dificuldades e expectativas» (entre as 15h00 e as 16h00), na qual também fala o Dr. António Pedro Machado, internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria

Dr. António Pedro Machado e Dr. Carlos Simões-Pereira

epois da evolução terapêutica proporcionada pelos diversos estudos que foram decorrendo ao longo do tempo no sentido de evitar as complicações graves da diabetes, vive-se, atualmente, um momento de esperança proporcionado por uma nova classe de antidiabéticos orais (os inibidores do SGLT2 – cotransportador de sódio e glicose de tipo 2), que, para além de tratarem a diabetes, reduzindo a hemoglobina glicada (HbA1c), também podem prevenir os eventos cardiovasculares (CV). Esta convicção suporta-se, principalmente, nos resultados de dois estudos: o EMPA-REG (The Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in

Type 2 Diabetes Mellitus Patients-Removing Excess Glucose), no qual se demonstrou uma diminuição de 38% dos eventos CV com a toma de empagliflozina, e o CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study), no qual a redução dos eventos CV foi semelhante, embora o número de amputações dos membros inferiores tenha sido duas vezes superior nos doentes tratados com a canagliflozina versus os que tomaram placebo. Neste momento, aguardam-se os resultados de um terceiro estudo que ainda está a decorrer, o DECLARE (Dapagliflozin Effect on CardiovascuLAR Events), para confirmar se a redução dos eventos CV é um efeito de classe e se as complicações ocorridas no estudo CANVAS se repetirão ou não. Ainda que estejamos agora perante um conjunto de estudos que comprovam a possibilidade de beneficiar o doente diabético a partir da sua terapêutica, até chegarmos aqui, foi necessária uma evolução extraordinária, com muitos altos e baixos. É de salientar que esta tentativa de estudar as complicações cardiovasculares da terapêutica antidiabética oral remonta a 1970, quando um grupo americano tentou avaliar esta situação num conjunto de doentes, utilizando uma sulfonilureia de primeira geração, a tolbutamida, mas os resultados foram desastrosos. Mais tarde, a situação repetiu-se com a introdução das glitazonas. Em 2006, realizou-se um estudo com a rosiglitazona para saber se a sua utilização em casos de pré-diabetes evitaria a progressão para a diabetes. Na realidade, o estudo demonstrou que esta molécula reduzia em

cerca de dois terços o risco de desenvolver esta patologia, mas aumentou em 37% a ocorrência de eventos CV. Neste contexto, em 2008, a Food and Drug Administration (FDA) passou a exigir estudos randomizados e devidamente aleatorizados, no sentido de se provar que as novas moléculas em comparação com placebo não fazem mal ao doente diabético. Assim aconteceu nos vários ensaios clínicos com os inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4), como a saxagliptina, a alogliptina e a sitagliptina, através dos quais se pretendeu provar a não inferioridade destas moléculas em relação ao placebo. Com a entrada dos inibidores da SGLT2, esses estudos foram prolongados e verificou-se um aspeto interessante: além da não inferioridade, existe uma redução significativa dos eventos CV com estes novos inibidores. Apesar das constantes inovações, a verdade é que fármacos mais antigos, como a metformina, ainda continuam a ser a primeira opção no tratamento da diabetes tipo 2 e as sulfonilureias de terceira geração mantêm-se nas guidelines de todas as sociedades científicas, embora com grandes limitações na sua utilização, na medida em que são suscetíveis de provocar hipoglicemias graves e repetidas. Além disso, não obstante todas as campanhas de sensibilização da população para uma melhor alimentação e uma prática mais regular de exercício físico, a diabetes continua em franca progressão e as suas complicações persistem, pelo que há ainda muito a fazer neste campo da Medicina.

Desenvolvimento de fármacos antidiabéticos CV: cardiovascular; DPP-4: dipeptidil peptidase-4; GLP-1: recetor do peptídeo-1 semelhante a glucagon; LA: longa ação; SGLT2: cotransportador de sódio e glicose 2

Inibidores do SGTL2 Sulfonilureias

Glinidas

Fenformina Metformina (1957)

Insulina

Glitazonas Acarbose

1920

1930

1940

1950

1942: efeito hipoglicémico das sulfonamidas

Agonistas do GLP-1R de longa ação (2012)

1960

1970

1980

1970: estudo UGDP – aumento da mortalidade CV com tolbutamina

1990

1983: UKPDS

Inibidores da DPP-4

Análogos da insulina de LA

2000 1995: metformina (EUA)

2010 2008: estudo ADVANCE

UP with ART

ssim se chama o expositor que está na zona do secretariado, onde pode adquirir um notebook personalizado com pinturas do artista plástico Thomas Schittek e – surpreenda-se quem não conhece essa sua faceta – do Dr. António Pedro Machado, mentor e coordenador científico do Update em Medicina. Thomas Schittek, cujo trabalho pode conhecer melhor em http://schittek. blogspot.pt, é um artista plástico alemão radicado em Portugal, concretamente em Óbidos, há cerca de 30 anos, onde criou uma academia de cerâmica. São de sua autoria as pinturas que marcam a imagem do Update em Medicina desde o início (há 11 anos). Formado em técnicas de impressão pela Universidade de Munique e em pintura sobre vidro e arte do mosaico pela Academia de Arte da mesma cidade alemã, desde muito cedo que Thomas Schittek se entregou à pintura a óleo sobre tela, aguarela e crayon sobre papel. Segundo a Dr.ª Arminda Veiga, também mentora e organizadora do Update em Medicina, as obras de cores vivas deste artista «são inspiradas na alegria, na boa disposição e na luz única que ele considera que Portugal tem». Já António Pedro Machado «é um pintor dos tempos livres e adepto do estilo artístico figurativo, ao qual é fiel desde os tempos de estudante», revela Arminda Veiga. Se quiser levar consigo um pouco da arte que ilustra o Update em Medicina, passe no expositor UP with ART.

PUB

22 DE ABRIL (DOMINGO)

«A acupuntura pode complementar a terapêutica habitual da neuropatia diabética» A Dr.ª Sara Domingues, especialista em Medicina Geral e Familiar (MGF) com competência em acupuntura médica na Unidade Local de Saúde do Nordeste/Centro de Saúde de Santa Maria, é a vencedora da Bolsa de Investigação Update em Medina/Alfasigma 2018, no valor de 3 000 euros. Em entrevista, esta médica explica como o projeto «Eletroacupuntura e acupuntura no doente diabético com pé neuropático», que está a desenvolver no âmbito do seu doutoramento, pretende demonstrar os benefícios desta terapia na melhoria da qualidade de vida dos doentes com neuropatia diabética.

O que a motivou a estudar o efeito da acupuntura médica no pé neuropático? O pé neuropático atinge muitos doentes com diabetes, sendo uma das principais causas de perda de anos de vida com qualidade e de amputação não traumática dos membros inferiores. Como médica de MGF, esta é uma patologia com que me deparo frequentemente e a possibilidade de poder complementar a terapêutica habitual, que nem sempre dá resposta cabal às queixas dos doentes, com a acupuntura pareceu-me uma mais-valia relevante. Importa salientar que a acupuntura médica foi uma das primeiras competências reconhecidas pela Ordem dos Médicos, mas ainda está pouco disponível nas unidades do Serviço Nacional de Saúde.

Que mais-valias esta terapia acrescenta à abordagem da neuropatia diabética? Tratando-se de uma doença progressiva e com múltiplos fatores predisponentes, ao longo do tempo, os doentes vão apresentando queixas álgicas e falta de sensibilidade. O que temos ao nosso dispor são fármacos que nem sempre travam a progressão da neuropatia e, muitas vezes, não eliminam as queixas. Diversos estudos provam que a acupuntura, fazendo a estimulação periférica das terminações nervosas, trabalha ao nível do sistema nervoso, levando a uma melhoria do quadro clínico e consequentemente da qualidade de vida dos doentes.

De que forma é possível confirmar esses resultados na prática clínica? Através da anamnese, da eletromiografia e da fotografia com câmara termográfica consegue-se observar uma melhoria, mesmo do ponto de vista neurológico, ao fim de algumas sessões de acupuntura. Quando há um défice na enervação do pé, verifica-se uma alteração da

Entrega de prémios e menções honrosas

O Update em Medicina 2018 fecha as suas portas amanhã, domingo, mas só depois de, além da Bolsa de Investigação, também serem entregues os prémios e menções honrosas aos autores dos melhores pósteres apresentados neste congresso nas áreas de investigação clínica, revisão de temas e casos clínicos relevantes. Os primeiros classificados nestas três categorias receberão, respetivamente, 1 000, 750 e 500 euros. Este ano, o autor do melhor trabalho no domínio da medicina materno-infantil será premiado com a oferta da inscrição nas próximas duas edições do Update em Medicina (2019 e 2020).

temperatura e dos algoritmos que estão por detrás dessa variação. No fundo, pretendo utilizar a acupuntura como um complemento à medicina ocidental na melhoria da qualidade de vida destes doentes.

Como será realizada a investigação? Trata-se de um estudo randomizado e controlado, no qual se dividirão os doentes com neuropatia diabética em três grupos, mantendo-lhes a sua medicação habitual, mas submetendo um grupo a eletroacupuntura, outro a acupuntura clássica e o terceiro ficará sem qualquer tratamento extra. Depois, comparar-se-ão os resultados destes três grupos após dez sessões de acupuntura para ver se se confirma o benefício esperado, tanto em termos de sintomas, como da própria evolução da neuropatia. O recurso a dois tipos de acupuntura visa perceber se um é mais benéfico ou não do que o outro.

O que representa para si este reconhecimento da Bolsa de Investigação Update em Medicina/Alfasigma 2018? Este incentivo do Update em Medicina é muito importante, porque reconhece o trabalho de médicos que estão diariamente na frente de combate a várias patologias, mas que também se esforçam por dedicar parte do seu tempo à investigação. No meu caso, é crucial poder usufruir desta recompensa monetária, pois vai-me permitir dar início a um projeto que pode melhorar significativamente a qualidade de vida de muitos doentes.