Notícias Diárias de Hipertensão - 10 de fevereiro de 2017

Notícias Diárias Publicação de distribuição gratuita

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º hipertensão Congresso português de

e risco cardiovascular global

International Meeting on Hypertension and Global Cardiovascular Risk

10 fevereiro

9 a 12 fevereiro 2017 Hotel Crowne Plaza Vilamoura - Algarve

6.ª feira

www.sphta.org.pt

European Board for Accreditation in Cardiology

Edição n.º 1

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HTA exige esforço conjunto entre comunidade científica e Governo

Sendo a hipertensão arterial (HTA) um dos maiores fatores de risco cardiovascular, a prevenção é o principal caminho para a combater. Nesse sentido, a Sociedade Portuguesa de Hipertensão (SPH) tem unido esforços com o Governo português para desenvolver estratégias que reduzam o consumo excessivo de sal, entre outras medidas. A prova de que a HTA preocupa a Tutela foi a presença do secretário de Estado da Saúde na sessão de abertura deste Congresso, durante a qual aproveitou para lamentar que «o excesso e a escassez de médicos sejam realidades absurdas que ainda convivem em Portugal» INTERVENIENTES NA SESSÃO DE ABERTURA (da esq. para a dta.): Prof. José Mesquita Bastos (presidente da SPH), Dr. Manuel Delgado (secretário de Estado da Saúde), Dr.ª Cristina Alcântara (presidente da Comissão Organizadora), Prof. Enrico Agabiti-Rosei (presidente da Sociedade Europeia de Hipertensão) e Prof. Albertino Damasceno (representante da Comunidade de Países de Língua Portuguesa) PUB

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ONTEM OPINIÃO

Peso da diabetes no risco cardiovascular Dr.ª Laura Guerra Endocrinologista na Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal | Coordenadora do Curso Pré-congresso de Diabetes

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egundo o relatório do Observatório Nacional da Diabetes relativo a 2014, 13,1% dos portugueses entre os 20 e os 79 anos tinham diabetes, e a prevalência da hiperglicemia intermédia (pré-diabetes) era de 27,2%. Ou seja, cerca de 40,3% da população tinha ou estava em risco de ter diabetes.

Está demonstrado que o diagnóstico precoce e o tratamento otimizado da hiperglicemia reduzem o risco de complicações microvasculares, podendo também diminuir as complicações macrovasculares a longo prazo.

As recomendações da Sociedade Portuguesa de Diabetologia para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2 salientam vários aspetos: • A s medidas de modificação do estilo de vida devem ser promovidas ao longo de toda a evolução da doença;

•O s objetivos metabólicos e a terapêutica devem ser adequados a uma série de circunstâncias: idade do doente, tempo de duração da doença, existência ou não de complicações, risco de hipoglicemia e aspetos económicos; •N a ausência de contraindicações, a metformina constitui o fármaco de eleição, dada a sua eficácia clínica, baixo risco de hipoglicemia, efeito neutro sobre o peso, perfil de efeitos secundários favorável e baixo custo; •C aso a terapêutica com metformina isolada não seja suficiente, a associação com um ou dois fármacos orais ou injetáveis é considerada razoável, com o objetivo de proporcionar melhor controlo glicémico com menos efeitos secundários;

•O início da insulinoterapia deverá ser atempado antes do declínio total de secreção da insulina pela célula β e, preferencialmente, combinada com outros antidiabéticos orais ou injetáveis; • A redução abrangente do risco cardiovascular deverá constituir o foco principal da abordagem terapêutica, pelo que a diminuição da hemoglobina glicada (HbA1c), per se, não constitui o objetivo final.

Alguns estudos demonstraram a segurança cardiovascular das classes de fármacos mais recentes e mesmo uma redução significativa dos eventos e da mortalidade cardiovascular com os inibidores do SGLT2 (cotransportador tipo 2 de sódio e glicose) e os agonistas do recetor GLP-1 (peptídeo-1 semelhante ao glucagon). ND

E depois de a anticoagulação falhar?

Dr. Diogo Cruz Internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria (CHLN/HSM) | Preletor no Curso Pré-congresso de Hipocoagulação

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ntes de 2008, a área da anticoagulação oral (AO) estava estagnada. Depois da aprovação do primeiro anticoagulante oral não antagonista da vitamina K, surgiu um número significativo de ensaios clínicos em diversas áreas terapêuticas respeitantes à anticoagulação oral e um importante crescimento do conhecimento científico nesta área. São muitos os estudos publicados anualmente neste âmbito, abordando as mais diversas situações clínicas.

O último grande ensaio (o PIONEER AF-PCI) saiu no final do ano passado e, pela primeira vez, vem dar-nos alguma informação sobre o

que podemos fazer nos doentes com fibrilhação auricular que tenham de colocar um stent nas artérias coronárias. Neste momento, aguardamos com grande ansiedade os resultados do Programa CALISTO sobre a utilidade deste grupo de fármacos nos doentes oncológicos.

Neste quadro de constante atualização científica, devemos tentar perceber quais são os melhores fármacos e as melhores abordagens possíveis de momento, adaptando-as a cada doente e situação clínica. Além disso, devemos tentar perceber as evidências científicas de que já dispomos e também aquelas que esperamos a vir ter no decorrer dos próximos anos.

Apesar dos inúmeros estudos, algumas questões prementes no dia a dia ficam por responder. O que fazer quando a anticoagulação falha? Infelizmente, esta é uma experiência pela qual passamos nos serviços, pelo que temos de saber o que fazer aos doentes depois de a anticoagulação falhar. Na verdade, a este respeito, as normas de orientação clínica são praticamente omissas. Para já, enquanto resposta, existe a possibilidade de encerrar o apêndice auricular esquerdo, com resultados que se revelam promissores. E há alguns centros em Portugal que já estão a utilizar esta técnica, como o CHLN/HSM. ND

Colesterol elevado, um inimigo público Dr. Francisco Araújo e Dr.ª Maria João Baptista Coordenador do Serviço de Medicina Interna do Hospital Beatriz Ângelo, em Loures, e internista no Hospital Beatriz Ângelo, respetivamente | Formadores do Curso Pré-congresso de Dislipidemia

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ideia de que o colesterol elevado é um fator de risco cardiovascular tem um modelo bem conhecido na natureza, que decorre da existência de mutações nos genes que regulam o metabolismo do colesterol.

A patologia mais conhecida neste âmbito é a hipercolesterolemia familiar por mutação do recetor LDL, o que implica que metade dos homens e um quarto das mulheres heterozigotas tenham doença coronária aos 50 anos de idade. E se a forma homozigota é muito rara, a prevalência de heterozigotos, com níveis de colesterol total geralmente acima dos 300 mg/dL é relativamente frequente, com prevalência que poderá ser de 1/300 entre nós.

Poucas intervenções médicas salvaram tantas vidas no mundo ocidental como o tratamento

da hipercolesterolemia. Nos últimos 50 anos, a mortalidade por doença coronária foi reduzida em mais de 50%, e julga-se que mais de metade desse benefício tenha a ver com aspetos relacionados com a prevenção. Neste campo, destaque para o controlo da hipercolesterolemia, com grande impacto provocado pelo aparecimento das estatinas nos anos de 1980.

Estes medicamentos demonstraram eficácia tanto na prevenção primária como após um evento cardiovascular, com maior benefício para aqueles que apresentam maior risco cardiovascular. Contudo, parecem persistir dúvidas, algumas com fundamento científico, como a relação da hipercolesterolemia ou do seu tratamento com a diabetes, ou a escassa evidência no tratamento dos mais idosos.

A terapêutica da hipercolesterolemia não se restringe, contudo, à dieta ou às estatinas, e a evidência é crescente de que meios como a inibição da absorção do colesterol (com a ezetimiba) ou a atuação em mecanismos moleculares intervenientes na regulação do colesterol (com os inibidores da PCSK9 [proprotein convertase subtilisin/kexin type 9]) são eficazes na regulação do colesterol. As dislipidemias não têm apenas causa genética e também não se apresentam apenas como hipercolesterolemia. Existem outros lípidos que estão associados a risco vascular (triglicéridos, colesterol HDL baixo, Lp(a), etc.), mas a evidência científica não é tão consistente como para o aumento das LDL e as soluções terapêuticas estão menos comprovadas. ND

Inibidores do SGLT2 e outras novidades na diabetes

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intercomunicação entre a diabetes e a HTA, duas doenças que partilham mecanismos fisiopatológicos comuns, é conhecida há muito tempo. Não há dúvida de que uma percentagem elevada de doentes hipertensos são também diabéticos, e sabemos que o inverso também é verdadeiro. Neste campo, os tempos mais recentes não trouxeram grandes novidades científicas.

A principal inovação recente passa pelo aparecimento de uma nova classe de antidiabéticos orais, os inibidores do SGLT2 [sigla em inglês para cotransportador tipo 2 de sódio e glicose], que mostraram reduzir a mortalidade de forma muito significativa nos doentes com diabetes – nomeadamente a empagliflozina, no estudo EMPA-REG [BI 10773 (Empagliflozin)

Dr. Vítor Paixão Dias Diretor do Serviço de Medicina Interna do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho | Preletor da Sessão 1 do Curso de Pós-Graduação em Hipertensão e Risco Cardiovascular Global, dedicada à diabetes Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients].

Pela primeira vez em muitos anos, dispomos de uma classe terapêutica que aumenta a excreção da glicose por diminuição da sua reabsorção ao nível dos túbulos proximais renais e, com isso, reduz os valores da glicemia.

Mas, mais importante do que isto – porque os outros fármacos antidiabéticos também o fazem – é a grande vantagem de os inibidores do SGLT2 possuírem propriedades surpreendentes de redução da mortalidade (a par de diminuições da pressão arterial e do peso).

Neste momento, apenas dispomos, em Portugal, de um outro agente da mesma classe (a dapagliflozina) e esperamos que este fármaco venha a demonstrar resultados semelhantes

(redução da mortalidade e não apenas do endpoint intermediário da hemoglobina glicada), traduzindo um efeito de classe. A comprovar-se, esta será uma inovação, um acrescento de importância extrema para o tratamento da diabetes, dado que aquilo que procuramos é que os doentes não só estejam controlados do ponto de vista metabólico, mas, sobretudo, que apresentem maior sobrevida.

Outro ponto de debate interessante é a vantagem da antiagregação plaquetária em doentes diabéticos com risco de evento a dez anos inferior a 10%, isto é, sem história de doença vascular prévia. Este benefício continua a ser controverso, com escassa evidência, e a decisão deverá ser sempre tomada avaliando o risco de potenciais complicações hemorrágicas. ND 10 de fevereiro de 2017

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ONTEM

Combater a HTA nos países de língua oficial portuguesa Moderada pelos Profs. Weimar Sebba Barroso e Lucélia Magalhães (do Brasil), a Mesa-Redonda dos Países de Língua Portuguesa reuniu representantes de Cabo Verde, Moçambique, São Tomé e Príncipe, Angola e Brasil, que apresentaram os esforços desenvolvidos nos respetivos países para combater a HTA. Eis um resumo do que foi testemunhado por cada orador e pelo presidente da sessão.

Dr.ª Vanda Azevedo, Prof. Albertino Damasceno, Prof. Pedro Cunha (presidente da sessão), Dr. José Roberto Santos, Prof. Luiz Bortolotto e Dr.ª Miryan Cassandra

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Fortalecer ligações dentro da Comunidade dos Países de Língua Portuguesa (CPLP)

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sta aproximação lusófona, iniciada há cerca de três anos, é importante para todos os envolvidos, uma vez que lidamos com os mesmos problemas de risco cardiovascular, ainda que de formas distintas. Se existem, sem dúvida, aspetos que são particulares de cada local, há também outros que são comuns e para os quais a troca de experiências poderá ajudar a encontrar melhores soluções, como, por exemplo, metodologias de comunicação e formas de orientar a nossa estratégia de ação tanto a nível social, como clínico. Importa também destacar o apoio que a CPLP prestou a todo o projeto de cooperação com os países de língua oficial portuguesa, nomeadamente através do seu secretariado executivo, dando a sua chancela institucional a um programa de formação médica contínua que se iniciou em abril de 2016, com sessões mensais ao vivo, difundidas por streaming para todos estes países, e que culminou com este Congresso.» Prof. Pedro Cunha, internista no Hospital Senhora da Oliveira Guimarães e presidente da sessão

Marcadores vasculares de risco cardiovascular

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identificação precoce de doenças cardiovasculares, antes da ocorrência dos eventos mais graves, tem sido foco de extensa investigação nos últimos anos. Entre as ferramentas disponíveis, destacam-se os marcadores vasculares que caracterizam tanto alterações funcionais quanto estruturais precoces de pequenas e grandes artérias, e que se têm mostrado de grande valor para a identificação da aterosclerose subclínica. Medições da rigidez arterial, da função endotelial e, mais recentemente, marcadores moleculares e genéticos têm possibilitado uma melhor estratificação de risco do doente, proporcionando intervenções terapêuticas mais precoces.» Prof. Luiz Bortolotto, cardiologista no Instituto do Coração (InCor), em São Paulo, Brasil

Abordagem da HTA com poucos recursos

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m poucas décadas, as doenças cardiovasculares tornaram-se na principal causa de morte em África e o número total deverá aumentar ainda mais nos próximos anos. Fala-se de uma nova epidemia, relacionada com a urbanização e o envelhecimento das populações, mas também com as mudanças do estilo de vida. Em alguns países africanos onde se fez o inquérito STEPS [STEPwise approach to Surveillance] da Organização Mundial da Saúde, verificou-se que a prevalência de HTA ronda os 40%, um valor superior ao de muitos países ricos. Em Cabo Verde, a prevalência é de 38% (MS-STEP 2007). Os custos inerentes a estas novas doenças trazem um duplo fardo ao sistema de saúde, que ainda se depara com as doenças transmissíveis. O peso económico da HTA e as suas complicações corresponderá a mais anos de vida perdidos, maior pobreza das populações e maiores encargos da previdência social, colocando em risco a sustentabilidade do sistema. As orientações nacionais darão maior atenção à prevenção e ao diagnóstico precoce, evitando chegar às complicações da HTA.» Dr.ª Vanda Azevedo, presidente do Colégio da Especialidade de Cardiologia da Ordem dos Médicos e diretora do Serviço Nacional de Telemedicina de Cabo Verde

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º hipertensão Congresso português de

e risco cardiovascular global

International Meeting on Hypertension and Global Cardiovascular Risk

Aumento da HTA, da diabetes e da obesidade em Moçambique

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em ainda se terem libertado da carga das doenças transmissíveis, os países da África Subsariana fazem face agora, com os seus fracos recursos humanos e materiais, a uma nova epidemia, a das doenças não transmissíveis. Moçambique não foge a regra: em menos de dez anos, com dados provenientes de dois inquéritos epidemiológicos utilizando a metodologia STEPS e realizados, respetivamente, em 2005 e em finais de 2014, a prevalência da HTA aumentou de forma significativa no nosso país, bem como a prevalência da diabetes e da obesidade.

Assistiu-se, por outro lado, a uma redução significativa do consumo de tabaco. Medidas inovadoras de prevenção primária e de diagnóstico e tratamento devem ser encontradas para solucionar este aumento do risco cardiovascular.» Prof. Albertino Damasceno, diretor do Serviço de Cardiologia do Hospital Central de Maputo, em Moçambique

HTA como principal causa de internamento

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ão Tomé e Príncipe é um país insular, em vias de desenvolvimento, com uma população aproximada de 200 mil habitantes, em que a maioria da população é jovem e em idade produtiva. O que faz com que existam tantos jovens hipertensos? Segundo os dados do Programa de Luta Contra as Doenças Não Transmissíveis, entre 2013 e 2015, a HTA foi a principal causa de internamento no Hospital Ayres de Menezes. Além do seu estilo de vida, estes doentes têm em comum, principalmente, o alto teor de sal na dieta. Sendo São Tomé e Príncipe um país com escassos recursos, talvez outras causas estejam a ser subdiagnosticadas, diminuindo também a possibilidade de tratamento mais adequado. A prevenção poderá, sem dúvida, fazer a diferença na mudança deste cenário.» Dr.ª Miryan Cassandra, cardiologista no Hospital Ayres de Menezes, em São Tomé e Príncipe

Conhecer a realidade da HTA em Angola

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Programa de Hipertensão Arterial de Angola permitiu analisar o grupo de doentes com HTA atendidos no nosso centro nos últimos cinco anos, de modo a termos uma ideia da província onde existem doentes mais hipertensos, quais as comorbilidades que lhes estão associadas, qual o desfecho nos locais onde os doentes estão controlados e onde não estão e quais as causas para que não estejam tão bem controlados. O objetivo é propormos às autoridades formas de reduzir os níveis de HTA em Angola e colaborar em iniciativas de saúde pública. Pretendemos também compreender o impacto que o custo do tratamento destes doentes teve no seu dia a dia, visto que, no nosso país, este é um tratamento caro porque não há medicamentos comparticipados.» Dr. José Roberto Santos, cardiologista na Clínica Sagrada Esperança, em Angola ND

OPINIÃO

Em busca dos valores de PA de referência Prof. Enrico Agabiti-Rosei Presidente da European Society of Hypertension e preletor da Conferência Inaugural

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s valores de pressão arterial estão relacionados com episódios cardiovasculares. Assim, podemos afirmar que o risco é muito reduzido quando a PA é inferior a 120/70 mmHg, mas a discussão em torno dos valores que devem ser alcançados no tratamento da HTA não é consensual. Tanto quanto se sabe atualmente, e em resultado dos ensaios clínicos, deve reduzir-se a PA para valores abaixo dos 140/90 mmHg na maior parte dos doentes (talvez um pouco mais nas pessoas mais velhas e um pouco menos nos diabéticos). Um estudo recente sugeriu que baixar ainda mais estes valores – para 130 mmHg ou até mais próximo dos 120 mmHg – pode ser benéfico, principalmente nos doentes com elevado risco cardiovascular.

Neste momento, podemos sugerir um valor que seja benéfico e sirva de medida de referência para grupos de doentes, mas temos de ter em consideração que os valores ideais para um doente podem não o ser para outro.

Ou seja, devemos caminhar cada vez mais no sentido de uma Medicina personalizada que nos dirá até onde devemos baixar estes valores em cada caso específico. Esta Medicina personalizada será uma Medicina de precisão. Para isso, já temos alguma informação, por exemplo, ao nível dos fenótipos, mas ainda há muito trabalho a fazer para conseguirmos definir características específicas de cada doente. O caminho passará por aspetos genéticos ou, pelo menos, mecanismos bioquímicos desses marcadores genéticos.

Sobre este tema, há ainda outro aspeto igualmente importante: a partir de que idade se deve monitorizar a pressão arterial? As indicações vão no sentido de começarmos cada vez mais cedo, talvez logo a partir dos 3 anos. Isto porque, ainda que o valor-alvo do tratamento farmacológico da hipertensão arterial seja de 140/90 mmHg, sabe-se que, a partir dos 130/85 mmHg, já se deve iniciar um acompanhamento e estimular a alteração de comportamentos, dado que, mais tarde ou mais cedo, estas pessoas vão desenvolver hipertensão arterial. Outro problema associado à dificuldade de controlar esta condição é a não adesão dos doentes ao tratamento, pelo que é urgente uma simplificação das associações terapêuticas. ND 10 de fevereiro de 2017

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ONTEM

Trabalho da SPH reconhecido a nível nacional e internacional

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urgência de um esforço conjunto entre as sociedades científicas, os organismos do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e o Governo foi a principal mensagem defendida pelo Dr. Manuel Delgado, secretário de Estado da Saúde, na sessão de abertura deste Congresso. Para o ex-administrador hospitalar, a hipertensão arterial (HTA) «é uma área particularmente privilegiada para essa articulação».

Lamentando que «o excesso e a escassez de médicos sejam realidades absurdas que ainda convivem em Portugal», o representante do Ministério da Saúde apresentou alguns exemplos das medidas tomadas pelo atual Governo para inverter essa situação, nomeadamente a admissão de cerca de 1 000 novos médicos no SNS. «2016 foi também o ano em que entraram mais médicos no ano comum (2 080) e no internato da especialidade (1 569), números sem paralelo na história da formação médica em Portugal e que perspetivam um futuro tranquilo na cobertura das necessidades médicas», salientou.

Por sua vez, o Prof. José Mesquita Bastos, presidente da SPH, reforçou que a prevenção da HTA é o caminho a seguir para reduzir o risco cardiovascular. Nesse sentido, destacou as atividades postas em prática pela SPH e que lhe valeram o reconhecimento internacional da World Hypertension League em 2016: «Conseguir a redução do consumo médio de sal na população portuguesa para níveis abaixo dos 10g/dia; aumentar a literacia da saúde pública relativamente aos riscos do consumo excessivo de sal e às formas de o combater; e alcançar

Dr. Manuel Delgado (secretário de Estado da Saúde, no púlpito, Prof. Albertino Damasceno (em representação da CPLP), Prof. Enrico Agabiti-Rosei (presidente da ESH), Prof. José Mesquita Bastos (presidente da SPH) e Dr.ª Cristina Alcântara (presidente da Comissão Organizadora do Congresso)

uma diminuição drástica dos gastos em saúde relacionados com a doença cardiovascular, como consequência da redução da ingestão de sal, o que resultou de um trabalho junto da população e das instituições governamentais.»

Na sua intervenção, a Dr.ª Cristina Alcântara, presidente da Comissão Organizadora, aproveitou para garantir que, apesar das dificuldades crescentes em realizar este tipo de eventos, a exigência dos conteúdos tem sido sempre salvaguardada. «Escolhemos temas que possam satisfazer todas as áreas de formação e todos os graus de diferenciação dos participantes», explicou, frisando que, pelo 3.º ano consecutivo, o Congresso Português de Hipertensão e Risco Cardiovascular Global conta

Formação hands-on

com a acreditação por completo do European Board for Accreditation in Cardiology (EBAC).

A internacionalização do Congresso, comprovada pela sua transmissão em direto para 19 localidades de cinco países de língua portuguesa (Angola, Brasil, Moçambique, Cabo Verde e, pela primeira vez, São Tomé e Príncipe), foi realçada pelo Prof. Albertino Damasceno, diretor do Serviço de Cardiologia do Hospital Central de Maputo, em Moçambique. «Para os médicos dos países africanos, que dificilmente têm oportunidade para participar em eventos internacionais, este projeto é uma mais-valia inqualificável na sua formação», concluiu o representante da Comunidade dos Países de Língua Portuguesa (CPLP). ND

O 1.º módulo do Curso de Ecografia e Ecocardiografia no Doente Hipertenso decorreu ontem. Ao nível da ecografia cervical, os participantes puderam treinar a ultrassonografia carotídea, percebendo como se faz o estudo das carótidas, e o Doppler transcraniano.

«Estes são meios complementares de diagnóstico não invasivos, que contribuem para a perceção do risco vascular. O espessamento das camadas íntima e média da artéria carótida está associado a risco vascular aumentado. O Doppler transcraniano, em concreto, fornece informações importantes sobre a aterosclerose intracerebral dos vasos que irrigam diretamente o cérebro», explicou o Prof. Vitor Oliveira, neurologista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria e formador deste curso.

Já ao nível da ecocardiografia, as técnicas em foco nesta formação são, essencialmente, a ecocardiografia modo M, a bidimensional e com Doppler (pulsado, contínuo e a cores). «O que vemos com o ecocardiograma são as alterações cardíacas que a HTA já provocou, como a hipertrofia ventricular esquerda, a disfunção diastólica ou o aumento da aurícula esquerda. Independentemente da área de formação dos participantes, este curso é importante não só por demonstrar como se executam as técnicas, mas também como se interpreta a informação dos relatórios da ecocardiografia», frisou a Dr.ª Manuela Vieira, cardiologista no Centro Hospitalar do Baixo Vouga/Hospital Infante D. Pedro, em Aveiro, e também formadora. ND

HOJE 8h00 – 9h00, Sala A

Despiste das lesões de órgão-alvo e antiagregação na prevenção primária A sessão NISPH (Núcleo de Internos da Sociedade Portuguesa de Hipertensão) de hoje aborda a avaliação e a orientação do doente hipertenso com repercussão de órgão-alvo e o papel da antiagregação plaquetária na prevenção primária dos eventos cardiovasculares.

As duas oradoras avançaram ao Notícias Diárias algumas linhas orientadoras das suas intervenções.

Dr.as Luísa Moreira e Clarinda Neves

Avaliação e orientação do doente hipertenso com repercussão de órgão-alvo

Antiagregação na prevenção primária dos eventos cardiovasculares

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despiste de lesões de órgão-alvo (LOA) é extremamente importante por diversos fatores: contribui para a estratificação do risco cardiovascular global; a sua presença em qualquer doente hipertenso remete-o para a classificação de alto risco (se for HTA de grau 1 ou 2) ou de alto a muito alto risco (se for HTA de grau 3); possui valor prognóstico; e o risco é diretamente proporcional ao número de órgãos atingidos. Após identificação da existência de LOA, é de primordial importância a intervenção, de forma a tentar promover a regressão das mesmas e, consequentemente, melhorar o prognóstico. Todos os doentes deverão realizar eletrocardiograma para despiste de atingimento cardíaco e determinação de microalbuminúria e da taxa de filtração glomerular estimada para detetar atingimento renal.

A ecografia vascular cervical, a velocidade de onda de pulso e o índice tornozelo–braço são exames que deverão ser realizados quando possível e nos doentes em quem se pretende efetuar uma caracterização mais aprofundada, de forma a despistar o atingimento vascular. A fundoscopia deverá ser realizada apenas em alguns doentes, assim como exames imagiológicos cerebrais para despiste de atingimento cerebral. Nesta sessão intitulada «Avaliação e orientação do doente hipertenso com repercussão de órgão-alvo» abordar-se-ão os aspetos a valorizar nos resultados dos exames. A escolha da terapêutica, nomeadamente a classe farmacológica, dependerá do tipo de LOA documentada. A periodicidade com que os exames deverão ser realizados, para despiste ou reavaliação de LOA em função da estratégia terapêutica instituída, serão igualmente aspetos importantes a abordar.» Dr.ª Luísa Moreira, internista no Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga/Hospital de São Sebastião, em Santa Maria da Feira

uso de antiagregação para prevenção de eventos cardiovasculares tem sido largamente estudado em múltiplos ensaios clínicos. Na prevenção primária, o panorama mudou há já alguns anos. Antes, era preconizado o uso de Aspirina® em todos os doentes diabéticos ou com algum fator de risco cardiovascular, sem evento prévio, pois aceitava-se o seu benefício do ponto de vista de prevenção do risco. Nos EUA, sendo um medicamento vendido sem receita médica, mesmo pessoas saudáveis automedicavam-se com a «baby Aspirine®» como forma de prevenção do enfarte agudo de miocárdio ou do AVC. Neste momento, o consenso dirige-se para o uso mais restritivo da Aspirina® no âmbito da prevenção primária. Ainda não se conseguiu atingir consenso internacional, havendo alguma discrepância em diferentes recomendações internacionais. Na sua maioria, no entanto, as guidelines admitem a antiagregação primária nos doentes com alto risco cardiovascular (>10%). Ponderando o risco não desprezável dos efeitos secundários (exemplo: hemorragia gastrointestinal), o uso de Aspirina® deve ser avaliado caso a caso nos doentes com alto risco cardiovascular.

A antiagregação primária tem sido estudada também no âmbito da profilaxia do cancro do cólon. Estudos controlados e aleatorizados mostram este benefício, mas que apenas começa a aparecer após dez anos de toma do fármaco. Uma recomendação científica norte-americana de 2016 dá já indicação para o uso de Aspirina® como profilaxia primária do cancro colorretal em adultos acima dos 50 anos, dentro de algumas condicionantes.» Dr.ª Clarinda Neves, internista no Centro Hospitalar do Baixo Vouga ND

10 de fevereiro de 2017

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HOJE 9h00 – 10h30, Sala A

Update em HTA na sessão luso-brasileira A Mesa-Redonda Luso-Brasileira é moderada pelo Dr. Fernando Pinto, cardiologista no Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga/Hospital de São Sebastião, em Santa Maria da Feira, e pelo Prof. José Mesquita Bastos, presidente da SPH e cardiologista no Centro Hospitalar do Baixo Vouga/Hospital Infante D. Pedro, em Aveiro. Os cinco oradores avançam aqui os principais aspetos em análise.

Profs. Mário Fritsch Neves, Eduardo Barbosa, Lucélia Magalhães, Luiz Bortolotto, Rui Santos Póvoa e Weimar Sebba Barroso

Importância da avaliação do envelhecimento vascular no hipertenso

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pesar dos avanços no tratamento da HTA na última década, ainda nos deparamos com grandes dificuldades para atingir as metas terapêuticas, assim como a redução da morbimortalidade cardiovascular que lhe está associada. A avaliação da rigidez arterial e, indiretamente, da idade vascular de doentes hipertensos através de biomarcadores – em particular, a velocidade de onda de pulso e a análise da espessura da íntima média – mostra-se um caminho promissor para uma estratificação de risco cardiovascular mais adequada, bem como para a definição de estratégias terapêuticas voltadas não apenas para o controlo da pressão arterial, mas também para a regressão do dano vascular.» Prof. Weimar Sebba Barroso, cardiologista e docente na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Goiás

Estratificação de risco com biomarcadores

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biomarcador é a característica que mede objetivamente a evolução de um processo fisiológico normal, patológico ou uma resposta farmacológica a uma intervenção terapêutica. É um marcador de alterações arteriais estabelecidas, mais avançadas e menos reversíveis, pelo que constitui uma estratégia de avaliação e redução de risco. A rigidez arterial é uma medida cumulativa dos efeitos prejudiciais dos fatores de risco cardiovascular na parede arterial que reflete a lesão da parede e o envelhecimento vascular. Atualmente, avaliamos o risco com dados como a pressão arterial, a glicemia e os lípidos, que são flutuantes ao longo dos anos de seguimento dos doentes.» Prof. Eduardo Barbosa, presidente do Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Novidades no tratamento da HTA resistente

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análise da revisão sistemática dos estudos com HTA resistente feitos por Pimenta E et al. verificou que a espironolactona, como quarto fármaco, reduzia em 24,1 mmHg, em média, a pressão arterial sistólica. Simultaneamente, num grande estudo prospetivo randomizado (Pathway) realizado em 335 doentes com HTA resistente, a espironiolactona conseguiu uma redução de 8,7 mmHg versus 4,48 mmHg com o fármaco bisoprolol e 4,03 com doxazosin. Importa referir que estas diferenças tiveram significância relativa, por isso, é pertinente discutir novas metodologias de tratamento.» Prof. Rui Póvoa, docente de Cardiologia na Universidade Federal de São Paulo

Potássio, cálcio e magnésio no tratamento do hipertenso

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studos com indivíduos hipertensos já comprovaram os benefícios de uma dieta rica em potássio na redução da pressão arterial e do risco de acidente vascular cerebral. Infelizmente, a ingestão diária de potássio em diferentes países está muito abaixo do recomendado.

A baixa ingestão de laticínios e/ou cálcio dietético está associada a maior risco de desenvolvimento de HTA. Estudos com suplementação de magnésio são controversos, mas alguns autores demonstraram efeitos anti-hipertensivos na atenuação do processo de aterosclerose e na melhoria da disfunção endotelial, condição frequente entre os hipertensos.» Prof. Mário Fritsch Neves, diretor da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e ex-presidente da Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH)

Recomendações brasileiras e internacionais na HTA

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criação de um documento com recomendações para avaliação e tratamento de portadores de HTA é fundamental para o alinhamento das condutas em todo o Brasil. Habitualmente, as diretrizes regionais são muito semelhantes às internacionais, uma vez que se baseiam nos mesmos estudos. Mas a versão mais recente da diretriz brasileira de HTA, publicada no final de 2016, inovou ao trazer informações epidemiológicas da HTA, bem como dados de morbimortalidade cardiovascular próprias do nosso país, e ao reunir informações referentes à estratificação de risco do doente hipertenso, de modo a agregar diferentes diretrizes locais de avaliação de risco cardiovascular.» Prof. Luiz Bortolotto, cardiologista no Instituto do Coração (InCor), em São Paulo ND

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º hipertensão Congresso português de

e risco cardiovascular global

International Meeting on Hypertension and Global Cardiovascular Risk

OPINIÃO 9h00 – 10h00, Sala B

Domínios de interseção da doença renal crónica

Prof. José António Lopes Nefrologista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria | Preletor na sessão 2 do Curso de Pós-Graduação em HTA e Risco Cardiovascular Global, sobre doença renal crónica

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s objetivos deste curso passam por estabelecer a importância da interrelação entre a doença renal crónica (DRC) e os seguintes domínios: diabetes, HTA, hipocoagulação e interações farmacológicas. A diabetes é a principal causa de DRC e estima-se que cerca de 30 a 40% dos doentes em programa de tratamento substitutivo renal tenham nefropatia diabética. Nestes doentes, é de salientar a importância do controlo da glicemia e dos fatores de risco cardiovascular (nomeadamente a HTA); a renoproteção (com os inibidores da enzima de conversão da angiotensina e com os antagonistas dos recetores da angiotensina II); e a problemática da administração de alguns antidiabéticos

orais nos doentes com insuficiência renal, designadamente a metformina.

A HTA também é uma causa importante de DRC, seja por nefroesclerose hipertensiva ou por nefropatia isquémica. No reverso da medalha, a DRC é a principal causa de HTA secundária. Posto isto, é preciso realçar a importância do controlo apertado da pressão arterial, não só para diminuir a morbilidade cardiovascular, mas também para combater o aparecimento e a progressão de nefropatia, tanto em doentes com HTA, isoladamente, como com outras patologias nefrológicas.

Quanto à hipocoagulação, é necessário avaliar cuidadosamente a sua relação risco/

/benefício. Os doentes com DRC apresentam um risco cardiovascular acrescido e, por isso, temos de ser cuidadosos na implementação da anticoagulação e das suas indicações específicas, sobretudo com os novos anticoagulantes orais.

Finalmente, importa refletir sobre as interações medicamentosas. A DRC altera a farmacocinética e a farmacodinâmica de alguns fármacos, nos quais é necessário um ajuste posológico de acordo com a gravidade da insuficiência renal. Por outro lado, também se deve ter em conta o efeito nefrotóxico de vários fármacos, que deverão, sempre que possível, ser evitados nos doentes com insuficiência renal. ND

10h00 – 10h30, Sala B

Ingestão de sal na idade pediátrica

Prof. Jorge Cotter Diretor do Serviço de Medicina Interna do Hospital Senhora da Oliveira Guimarães | Preletor da conferência «Investigação clínica em HTA – a questão do sal nas crianças»

A

ingestão de sal em crianças tem sido pouco estudada1,2. No entanto, é um tema que tem grande importância, pois é sabido, por um lado, que a ingestão excessiva de sal em idades mais jovens predispõe ao surgimento de HTA em adultos3 e, por outro, que a diminuição da ingestão de sal previne o aparecimento de HTA4 e atrasa a doença aterosclerótica precoce associada à HTA5.

Delineámos um estudo numa escola dos 2.º e 3.º ciclos, em Guimarães, no qual todas as crianças entre os 10 e os 15 anos foram convidadas a participar. Para além dos dados

demográficos e antropométricos e da medição da pressão arterial, foram recolhidas amostras de urina de 24 horas para avaliação da ingestão de sal. Essas recolhas efetuaram-se num fim de semana, num dia útil e cerca de seis meses mais tarde, novamente num fim de semana. Também convidámos os progenitores a entregarem amostras de urina de 24 horas recolhidas no mesmo período das crianças, para determinar o seu nível de sal.

Após a autorização da escola e os respetivos esclarecimentos dirigidos aos pais e às crianças, foi obtido o consentimento informado escrito dos encarregados de educação e

foram recolhidas as habilitações literárias dos pais. Pretendemos apresentar nesta conferência a análise deste trabalho, as dificuldades da sua efetivação e os resultados relacionados com a ingestão de sal nas crianças e seus progenitores. ND

1. Cotter et al, Journal of Hypertension 2013, 31:1966-71.

2. Naomi MM et al, Hypertension 2014; 63:1026-32.

3. Lauer RM et al, Pediatrics 1989; 84:633-41.

4. He FJ et al, Hypertension 2006; 48:861-69.

5. Berenson GS et al, New England Journal of Medicine 1998; 338:1650-56.

10 de fevereiro de 2017

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HOJE 11h00 – 12h00, Sala A

Métodos de diagnóstico da HTA secundária

A sessão moderada pelo Dr. João Saavedra, cardiologista e antigo presidente da SPH, visa discutir estratégias para identificar as diversas patologias ligadas à HTA secundária. Os quatro oradores assinalam alguns pontos-chave das suas preleções.

Hiperaldosteronismo e hipertensão secundária

«M

uitas situações de HTA primária, ou idiopática, são assim rotuladas porque não se fizeram exames suficientes para identificar a patologia que está por trás. Nesse âmbito, o hiperaldosteronismo primário (HAP) é muito mais frequente do que se pensava há alguns anos. Durante muito tempo, na ótica de muitos médicos, este tipo de HTA secundária apresentava-se sempre com hipocaliemia. Mais tarde, verificou-se que cerca de metade destes doentes (40 a 50%) apresentavam níveis de potássio normais na presença de HAP. Existem, apesar disso, alguns sinais que nos fazem suspeitar desta patologia. A tríade HTA estádio II ou III + cansaço fácil + cãibras na pernas é muito sugestiva de HAP. Torna-se então obrigatório realizar um conjunto de exames hormonais e imagiológicos capazes de identificar a doença e culpabilizar os achados imagiológicos pela HTA encontrada.» Dr. Mariano Pego, diretor do Serviço de Cardiologia A do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Feocromocitoma: um tumor raro, mas que merece atenção

«O

feocromocitoma é uma situação clínica responsável por HTA secundária, com eventual tratamento.

Como é raro – afeta menos de 1% dos doentes que sofrem de HTA – e o número de hipertensos é muito elevado, não podemos fazer o screening a todos os doentes e o primeiro diagnóstico ao nosso alcance é a suspeita clínica. Neste caso, realizamos exames endocrinológicos e, se os resultados forem positivos, avançamos para os métodos de imagem (tomografia axial computorizada ou ressonância magnética das suprarrenais).

Quando diagnosticado, o feocromocitoma tem indicação para excisão cirúrgica. Depois, a peça operatória é sempre enviada para análise, uma vez que, embora habitualmente estes tumores sejam benignos, numa pequena percentagem, são carcinomas da suprarrenal.» Dr.ª Leonor Carvalho, internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria (CHLN/HSM)

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Diagnóstico da hipertensão renovascular

«M

ais importante do que diagnosticar a HTA renovascular é saber selecionar os doentes que vamos investigar, isto é, quando suspeitar deste tipo de HTA, uma vez que a nossa linha de investigação se irá modificar de acordo com a suspeita clínica e etiológica. Assim, nos doentes jovens, temos maior probabilidade de estar em presença de displasia fibromuscular e um exame acessível como a ecografia Doppler das artérias renais não exclui o diagnóstico. Nestes doentes, devemos avançar com outros métodos imagiológicos, como a angio-TAC [tomografia axial computorizada] ou a angio-RM [ressonância magnética] e mesmo a angiografia clássica, para chegar a um diagnóstico positivo, a fim de delinear um plano terapêutico. Nos indivíduos mais velhos, muito provavelmente, estaremos em presença de doença aterosclerótica e a ecografia Doppler das artérias renais, realizada por um operador experiente, é, na maioria das vezes, o único exame necessário. Só num número restrito de doentes – aqueles que têm critérios para tratamento cirúrgico – vamos necessitar de outro tipo de exames, nomeadamente a angio-TAC.» Dr.ª Paula Alcântara, internista no CHLN/HSM

Nova evidência sobre a apneia do sono

«A

s principais manifestações da apneia do sono são noturnas e passam pela ocorrência de paragens respiratórias durante o sono. Este esforço leva o organismo a responder com despertares, dos quais pode surgir memória e o doente referir insónia, ou com uma ativação do sistema nervoso simpático acompanhada de aumento da pressão arterial, acarretando consequências que se expandem para além da noite. A consequência mais preocupante é a sonolência diurna excessiva, porque implica um risco de saúde pública em situações de perigo, como a condução. Mas há outras consequências, nomeadamente cardiovasculares.

Em 2016, foi publicado, no New England Journal of Medicine, um grande estudo (o Sleep Apnea cardioVascular Endpoints – SAVE), no qual parece não haver grande vantagem em tratar os doentes com patologia cardiovascular e apneia do sono ligeira a moderada. Embora tenha falhas, este estudo coloca muitas questões interessantes.»

Dr.ª Susana Moreira, pneumologista no CHLN/HSM ND

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º hipertensão Congresso português de

e risco cardiovascular global

International Meeting on Hypertension and Global Cardiovascular Risk

11h00 – 12h00, Sala B

Medir a PA: vários meios para o mesmo fim As características da monitorização ambulatória da pressão arterial, da automedição da pressão arterial e da medição automática no consultório estarão em debate na mesa-redonda moderada pelo Prof.

Agostinho Monteiro, internista e docente jubilado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Os três oradores avançam algumas das ideias que vão apresentar.

Dr. José Nazaré e Dr. José Carlos Marinho

Dr. Pedro Marques da Silva

Monitorização ambulatória da pressão arterial (MAPA)

Automedição da pressão arterial (AMPA)

Medição automática no consultório

«A

«N

«O

MAPA é cada vez mais frequente para diagnóstico inicial da HTA, para caracterização do perfil das 24 horas e para monitorização da terapêutica anti-hipertensora. As vantagens desta técnica, publicadas em várias recomendações, levaram à conclusão de que deveria ser mais utilizada na prática clínica, sobretudo nos contextos em que tem vantagens sobre a medição casual no consultório.

As indicações mais importantes para uso na prática clínica são, por exemplo, permitir um maior número de medições do que os outros métodos; enquadrar os valores face à atividade diária do doente; ou identificar os fenómenos da HTA da bata branca e mascarada. Importa também ressalvar a capacidade preditiva da MAPA no prognóstico, demonstrada como melhor do que a da medição casual da PA. Tem, ainda, uma relação custo/ /eficácia favorável, por orientar, de modo racional e efetivo, a necessidade da terapêutica (excluindo os indivíduos com HTA da bata branca) e tornar o tratamento mais racional (monitorizando a utilização dos fármacos para melhor aferição do controlo da PA).

A MAPA apresenta também algumas limitações, como a disponibilidade limitada a alguns locais, o custo elevado e o desconforto noturno que causa a alguns indivíduos.»

Dr. José Nazaré, cardiologista no Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental/Hospital Egas Moniz

esta intervenção, pretende-se recordar a mensagem de que a AMPA é uma ferramenta ao dispor dos médicos e dos doentes no controlo da HTA. Não sendo um substituto, mas um complemento da MAPA, a AMPA permite um controlo mais eficaz dos valores da PA, em comparação com a medição casual, e constitui uma importante estratégia auxiliar no tratamento de doentes motivados e informados que permaneçam sobre supervisão médica (ESH Working Group on Blood Pressure Monitoring.

Journal of Hypertension 2005, Vol. 23 N.º 4).

Além disso, desde que se cumpram as recomendações relativas à metodologia correta da AMPA, os valores de PA obtidos por esta técnica demonstraram ter um significado prognóstico bastante semelhante ao da MAPA, após ajustamento relativamente à idade e ao sexo (Journal of Human Hypertension 2010, 24:779-785; Journal of Hypertension 2013, Vol. 31 N.º 7). No que diz respeito às suas principais vantagens, a AMPA encoraja o envolvimento ativo do doente na vigilância dos valores da sua própria PA, melhora a adesão ao tratamento e favorece uma mais rápida otimização do regime terapêutico.»

Dr. José Carlos Marinho, coordenador da Unidade de Saúde Familiar Santa Joana, em Aveiro

estudo SPRINT [A randomized trial of intensive versus standard bloodpressure control] lançou um novo olhar, e alguma estupefação, sobre a determinação da PA com esfigmomanómetros eletrónicos totalmente automatizados (AOBP, na sigla em inglês). Após o período inicial de cinco minutos de repouso, estes dispositivos facilitam o registo de múltiplas leituras da PA (3-5 em intervalos pré-estabelecidos, com apenas um minuto de repouso entre medições) sem envolvimento do doente (ou do técnico de saúde), em ambiente isolado, tentando colmatar a reação de alerta ou o efeito da presença médica. Obstam também ao desacerto da predileção subjetiva por um dígito. O resultado final decorre da média das leituras e é sobreponível à PA ao levantar ou à autoavaliação em ambulatório.

A AOBP terá como desvantagem os 4-6 minutos necessários à gravação das 3-5 leituras. É ainda de notar que a determinação da PA por AOBP tende a ser, em média, 15/7 mmHg menor que as registadas no consultório. A MAPA continua a ser o método de diagnóstico e avaliação distinguido da PA. Porém, a sua disponibilidade e custos arrolados travam a sua disseminação.» Dr. Pedro Marques da Silva, consultor de Medicina Interna do Núcleo de Investigação Arterial Medicina IV do Centro Hospitalar de Lisboa Central/Hospital de Santa Marta ND 10 de fevereiro de 2017

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HOJE 12h00 – 13h00, Sala A

Associações fixas no tratamento da dislipidemia e da HTA Intitulado «Lípidos e hipertensão arterial – uma combinação explosiva?», o simpósio-satélite organizado pela Bial visa discutir o tratamento mais eficaz da dislipidemia e da hipertensão arterial (HTA), nomeadamente o papel das associações fixas ezetimiba/atorvastatina e amlodipina/valsartan. A moderação é da responsabilidade do Dr. Manuel de Carvalho Rodrigues, cardiologista no Centro Hospitalar Cova da Beira/Hospital Pêro da Covilhã e presidente-eleito da Sociedade Portuguesa de Hipertensão. por Sandra Diogo

Assertividade no tratamento da HTA

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«O

Prof. José Pereira de Moura

s fatores de risco cardiovascular [CV] potenciam-se, pelo que um indivíduo que seja hipertenso e dislipidémico corre um risco muito superior de sofrer um episódio desta natureza.

E a verdade é que dificilmente encontramos um doente que tenha apenas dislipidemia.

Quase sempre é também obeso, resistente à insulina, diabético e hipertenso», alerta o Prof.

José Pereira de Moura, internista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.

Este orador irá fundamentar a sua opinião sobre a urgência da descida e do controlo dos valores de colesterol, referindo os resultados dos estudos INTERHEART (Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries), INTERSTROKE (Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries: a case-control study), CTT (The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials) e IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial).

Dr. Diogo Cruz

«Estes estudos demonstram que a dislipidemia justifica 50% da doença isquémica cardíaca e 30% do AVC isquémico, o que significa que, se conseguirmos controlá-la, reduzimos significativamente o risco da patologia cardio/cérebro/renovascular.» Uma vez que, até agora, «nenhum estudo provou que valores até 30 e tal miligramas de LDL por decilitro de sangue são prejudiciais à saúde», o especialista defende que, «quanto mais baixo for o colesterol, melhor». «Já existem armas capazes de o fazer eficazmente, nomeadamente as associações de estatinas com a ezetimiba, um inibidor da absorção do colesterol no intestino», frisa.

Em concreto, a associação fixa da ezetimiba com a atorvastatina apresenta-se como uma hipótese viável para esse objetivo. Por um lado, porque «estimula uma maior e melhor potência desta estatina, que já é uma das mais poderosas entre as que existem». Por outro lado, «esta associação não apresenta maior iatrogenia, induz reduções ainda mais significativas do colesterol LDL e, muito provavelmente, dos eventos CV», explica José Pereira de Moura.

As estratégias de tratamento da HTA serão analisadas no simpósio pelo Dr. Diogo Cruz, internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/ /Hospital de Santa Maria. «As recomendações, nomeadamente as guidelines conjuntas da Sociedade Europeia de Hipertensão com a Sociedade Europeia de Cardiologia, vão cada vez mais no sentido de se aumentar a assertividade do tratamento, que deve começar mais cedo e desde logo com associações de fármacos, pelo menos nos doentes de alto risco CV», refere.

Segundo este especialista, todos os doentes com diagnóstico de HTA devem ser tratados farmacologicamente, mas os considerados de alto risco, ou seja, que já tenham sofrido episódios cardiovasculares e/ /ou tenham HTA de grau III, merecem especial atenção. E é para esses que o recurso a associações fixas faz ainda mais sentido. «É um tratamento muito mais prático para o doente e, se tivermos em consideração que muitos hipertensos não seguem a medicação de forma regular, as associações fixas são um fator acrescido de garantia de adesão à terapêutica, com os consequentes benefícios a nível cardiovascular», salienta.

Diogo Cruz sustenta a sua opinião em metaanálises que confirmam que a opção atempada pelas associações fixas tem um impacto muito superior tanto na pressão arterial (PA) sistólica, como na diastólica. «A associação entre bloqueadores da entrada do cálcio [BEC] e antagonistas dos recetores da angiotensina II [ARA II] dá-nos uma garantia de elevada eficácia na redução da PA, com a vantagem de ter poucos efeitos secundários associados.»

Reforçando a eficácia das associações atualmente disponíveis para o tratamento da HTA, o internista destaca ainda a necessidade de «adaptar o tratamento às características individuais de cada doente, tendo em consideração os benefícios e os efeitos secundários a longo prazo». ND

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HOJE 15h00 – 16h30, Sala B

Tratamento da HTA: inversão do paradigma médico less is more?

Resultados controversos

Dr. José Carlos Marinho (moderador), Dr.ª Joana Monteiro e Dr. Pedro Damião

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A discussão sobre a eventual necessidade de atualizar as normas de orientação clínica (NOC) para o tratamento da HTA, na sequência da publicação do estudo SPRINT, será o tema central da Sessão Plenária de Medicina Geral e Familiar.

M

por Sandra Diogo

oderada pelo Dr. José Carlos Marinho, coordenador da Unidade de Saúde Familiar (USF) Santa Joana, em Aveiro, esta sessão pretende abrir o debate sobre a possibilidade de se avançar para uma estratégia terapêutica mais agressiva no tratamento da hipertensão. A pertinência da discussão surge após a publicação do estudo SPRINT (A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control), no New England Journal of Medicine, em novembro de 2015, no qual se comparou um esquema de terapêutica anti‐hipertensiva intensivo (pressão arterial sistólica [PAS] alvo < 120 mmHg) com um regime-padrão (PAS alvo < 140 mmHg) em 9 361 doentes com idade igual ou superior a 50 anos, PAS entre 130‐180 mmHg e pelo menos um fator de risco cardiovascular aumentado.

«Muitas vezes, a nossa estratificação do risco e as nossas opções terapêuticas têm por base informações que tomamos como estáticas, mas que, na verdade, vão sofrendo alterações ao longo do tempo. Por isso, a mensagem mais importante nesta sessão é a necessidade de se fazer o update do que vai surgindo de novo nesta área»,

frisa o Dr. Pedro Damião, coordenador da Unidade de Saúde Familiar Aveiro Aradas e um dos oradores. A reforçar a sua posição, o especialista dá como exemplo as indicações para os doentes diabéticos: «Antigamente, recomendava-se o tratamento farmacológico a estes doentes se tivessem valores tensionais acima de 130/80 mmHg. Passados alguns anos, concluiu-se que talvez não tivesse de ser bem assim e o valor-alvo subiu para 140/85 mmHg. Atualmente, o objetivo situa-se nos 140/90 mmHg.»

Para a Dr.ª Joana Monteiro, médica de família na USF Odisseia, na Maia, e outra das oradoras na sessão, a discussão das NOC após a publicação do estudo SPRINT tem ainda uma outra função: estimular o sentido crítico face aos resultados que vão sendo publicados.

«Este estudo levanta-me algumas dúvidas, até pela metodologia adotada que não coincide com a que seguimos no consultório, na qual há sempre presença física do médico ou enfermeiro na medição da pressão arterial [PA]», salienta.

Além disso, «também é preciso pensar nos efeitos colaterais do controlo mais rigoroso da PA, sobretudo na população mais idosa, com outras comorbilidades e alguma fragilidade», ressalva a especialista, explicando que o objetivo da discussão passa, então, por questionar se os resultados do SPRINT «vêm confirmar ou pôr em causa os conhecimentos atuais em relação à PA e se devem ou não mudar a prática clínica».

A discussão terminará com uma reflexão sobre casos clínicos apresentados por diversos centros e analisados por um painel de especialistas constituído pelo Prof. Pedro Cunha (internista no Hospital Senhora da Oliveira Guimarães), pela Dr.ª Cristina Alcântara (internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria) e pelo Dr. Manuel de Carvalho Rodrigues (cardiologista no Centro Hospitalar Cova da Beira/Hospital Pêro da Covilhã). Através do sistema de televoto, a assistência também terá oportunidade de participar na discussão. ND

Conclusões do estudo SPRINT

O SPRINT incidiu sobre a utilização de todas as classes de anti‐hipertensores, com prioridade para a clortalidona como agente de primeira linha, diuréticos de ansa (para pessoas com doença renal crónica) e betabloqueadores (para doentes com patologia coronária), combinados com alterações no estilo de vida. Durante os cerca de 3,26 anos em que decorreu o estudo, a pressão arterial sistólica média no grupo submetido a um esquema terapêutico intensivo foi de 121,5 mmHg e de 134,6 mmHg no grupo submetido ao regime de tratamento padrão. A investigação foi interrompida quando o outcome primário foi atingido em 5,2% dos doentes, no grupo experimental, e em 6,8% dos doentes, no grupo de controlo, o que significou uma redução do risco absoluto de 1,6%.

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HOJE 15h00 – 16h30, Sala A

Investigações em HTA na Húngria A Mesa-Redonda Luso-Húngara será presidida pelo Prof. José Mesquita Bastos e moderada pelos Profs. Luís Martins e Csaba Farsang. Os cinco oradores avançam alguns dados relativos aos resultados de diversos estudos sobre HTA que conduziram na população húngara.

Dr. Bela Benczur, Dr. Ferenc Együd, Dr. Endre Kolossváry, Prof. Csaba Farsang e Prof. Zoltán Járai

Terapêutica individualizada com estatinas

«N

o estudo ATTENTION, procurou-se avaliar se a redução ou a manutenção do colesterol LDL aumentou o sucesso terapêutico na população húngara com hiperglicemia. Num dos braços, a meta terapêutica foi reduzir o c-LDL de 30 para 50% em doentes de alto risco ou em pelo menos 50% nos casos de risco muito alto. No outro braço, o alvo consistiu em atingir níveis de c-LDL ≤ 2,5 mmol/l ou ≤ 1,8 mmol/l, respetivamente. A taxa de sucesso do primeiro grupo foi de 64,6% e a do segundo 56,4% (p<0,05). Assim, a estratégia “fire and forget” parece ser mais eficaz na redução do c-LDL do que a “treat to target”, especialmente para a grande quantidade de doentes de alto risco, em parte devido à maior adesão ao tratamento.» Dr. Ferenc Együd, product manager na farmacêutica Gedeon Richter, em Budapeste

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HTA e doença arterial periférica

«E

mbora existam muitos dados sobre os valores de referência da pressão arterial (PA) em diferentes grupos de doentes, o conhecimento sobre esses números em indivíduos com doença arterial periférica é limitado. No estudo ÉRV, seguimos mais de 20 000 doentes hipertensos durante cinco anos, 2 484 dos quais com doença arterial periférica (controlada em 49% dos casos). Analisámos o impacto dos níveis de PA na mortalidade e constatámos que, em ambos os sexos, a taxa de mortalidade cumulativa apresentou uma curva em J: a mortalidade aumentou significativamente acima de 140 mmHg e abaixo de 120 mmHg de PA sistólica; e acima de 90 mmHg e abaixo de 70 mmHg de PA diastólica.» Prof. Zoltán Járai, secretário-geral da Sociedade Húngara de Hipertensão (SHH)

Vantagens da monitorização ambulatória da PA (MAPA)

«A

MAPA é um método mais eficaz para diagnosticar a HTA e prever as suas complicações do que as medições em consultório. Além disso, uma quantidade crescente de evidência científica sugere que a PA central (aórtica) é um indicador de risco cardiovascular mais forte do que a PA braquial convencional. O Arteriograph24®, um dispositivo oscilométrico desenvolvido recentemente, é adequado para a monitorização não invasiva da PA central e braquial de 24 horas.» Dr. Bela Benczur, cardiologista no Hetenyi Geza County Hospital, em Szolnok

Avanços no tratamento da doença renovascular

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inda não se sabe se a revascularização é mais benéfica do que o tratamento farmacológico da doença renovascular. Esta questão foi abordada em vários ensaios clínicos aleatorizados que compararam o tratamento com angioplastia percutânea adicional à substituição de stent. Os resultados não apoiaram a ideia de que a restauração da permeabilidade do vaso traz benefícios para qualquer condição de alto risco associada ao estreitamento da artéria renal. Mas uma mudança de paradigma parece estar a surgir. A importância da seleção dos doentes, da deteção precoce do comprometimento da oxigenação renal através de novas técnicas de imagem e uma melhor compreensão da fisiopatologia são aspetos essenciais.» Dr. Endre Kolossvary, angiologista e cirurgião vascular no Szent Imre Hospital, em Budapeste

Álcool: amigo ou inimigo?

«E

sta questão ainda não pode ser respondida com certeza. Foram observadas correlações significativas entre o consumo médio semanal de álcool, o nível de PA e a prevalência de HTA. A associação entre enzimas hepáticas, distribuição de gordura corporal, síndrome metabólica, doenças neurológicas e consumo de álcool também tem sido bem documentada. Ainda assim, a ação direta do álcool para melhorar a elasticidade vascular e aumentar o nível de colesterol HDL [high-density lipoprotein] podem contribuir para um efeito cardioprotetor. No entanto, não se verificaram ainda associações consistentes a bebidas específicas, pelo que os resultados de estudos populacionais sugerindo efeitos diferenciais do vinho tinto em eventos cardiovasculares devem-se, provavelmente, às diferenças de estilo de vida nas pessoas que bebem vinho.» Prof. Csaba Farsang, presidente honorário vitalício da SHH ND

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º hipertensão Congresso português de

e risco cardiovascular global

International Meeting on Hypertension and Global Cardiovascular Risk

17h00 – 18h00, Sala A

Mudança de paradigma no financiamento da Saúde

Prof. Luís Martins

Prof. Constantino Sakellarides

Dr. Fernando Regateiro

Prof. Álvaro Santos Almeida

Dr. José Luís Biscaia

Os custos de estar doente são o mote do debate moderado pela jornalista Marina Caldas, com o contributo de médicos e outros profissionais ligados ao Ministério da Saúde. Em causa estão a urgência em mudar a forma como se encararam os custos terapêuticos e a definição de estratégias que permitam um financiamento da Saúde mais adequado às necessidades.

P

por Sandra Diogo

ara o Prof. Luís Martins, diretor do Serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga, a questão central deste debate deve incidir sobre a demonstração de que as preocupações atuais em gastar menos na Saúde poderão ter consequências gravosas no futuro. «Faz pouco sentido manter as restrições orçamentais na Saúde quando aquilo que se pretende é ter uma população saudável. Infelizmente, os políticos pensam a quatro ou oito anos, mas os resultados das decisões que tomam agora só serão visíveis daqui a 20.» Como exemplo, o cardiologista refere uma incongruência no tratamento da HTA: «As Normas de Orientação Clínica estabelecem que o limiar para tratar é de 140/90 mmHg, mas os indicadores das Unidades de Saúde Familiar [USF] apontam para valores na ordem dos 150/90 mmHg.» Por sua vez, o Prof. Constantino Sakellarides, consultor do ministro da Saúde para o novo programa «Literacia em Saúde e integração de cuidados», vai apresentar este documento.

«Trata-se de um programa pensado para apoiar a promoção e a proteção da saúde ao longo da vida, contribuindo para a boa gestão do percurso dos doentes nos cuidados de saúde. Para isso, é necessário desenvolver novos instrumentos colaborativos, tais como: a) uma biblioteca digital de referências como elemento crucial de uma rede inteligente de promoção da literacia em Saúde; b) versões digitais e manuais de planos individuais de cuidados para a gestão do percurso dos doentes com multimorbilidade.

2017 será um ano experimental, para que, em

2018, se inicie a implementação sistemática deste programa», avança.

Já o Prof. Fernando Regateiro, coordenador nacional da Reforma dos Cuidados de Saúde Hospitalares, também defenderá a necessidade de mudança nos serviços de saúde e apresentará algumas propostas concretas (ver caixa), com uma certeza: «A reforma necessária não começa nem acaba nos hospitais.»

Ao Prof. Álvaro Santos Almeida, docente na Faculdade de Economia da Universidade do Porto e ex-presidente da ARS Norte, caberá trazer à discussão conceitos como despesa versus investimento. «A Saúde tem estado sujeita a tetos orçamentais fixados de modo mais ou menos rígido, em função do orçamento anterior, que não têm em consideração o facto de a despesa nesta área tender a crescer todos os anos, nomeadamente para abraçar a inovação.

Porém, esses gastos não podem ser entendidos

como despesa, mas como investimento. Por causa desse foco no curto prazo, temos um excesso de tratamentos face à prevenção das doenças e é por isso que hoje pagamos tanto, como contribuintes, para a Saúde.»

Partindo da premissa de que «um dos principais custos de estar doente é a iatrogenia na Saúde», o Dr. José Luís Biscaia, médico na USF São Julião, na Figueira da Foz, defende a urgência de apostar mais na prevenção. «É crucial fomentar a literacia dos cidadãos e dos profissionais de saúde, abordar a mobilidade nas cidades e a promoção da atividade física, estabelecer legislação que crie um espaço e um tempo para o exercício físico e promover a mudança de comportamentos sem ser através da penalização. Há várias formas de facilitar este processo, como contratualizar a percentagem de doentes tratados ou controlados, em vez do número de consultas.» ND

Reforma dos cuidados hospitalares – propostas*:

• Pôr o cidadão no centro dos processos e os profissionais no centro das mudanças; • Concentrar a informação clínica, analítica e imagiológica no médico de família, entendido como «navegador» do utente no Serviço Nacional de Saúde (SNS); • Estimular a capacidade resolutiva dos cuidados de saúde personalizados (CSP); • Potenciar a integração de cuidados e agilizar a transição dos doentes entre os CSP, cuidados hospitalares e cuidados continuados integrados; • Garantir o acesso rápido do doente crónico agudizado ao seu médico hospitalar (por telefone, telemonitorização, telemedicina e consultas não programadas); • Personalizar a resposta aos utentes frequentes na urgência e fomentar o «internamento domiciliário»; • Ver os avanços do conhecimento médico, a formação avançada e a inovação como investimento, com ganhos de eficiência, qualidade e sustentabilidade do SNS.

*Apresentadas pelo Prof. Fernando Regateiro

10 de fevereiro de 2017

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HOJE 17h00 – 18h00, Sala B

HTA e outras comorbilidades

A sessão conjunta da Sociedade Portuguesa de Hipertensão com a Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, uma novidade deste Congresso, vai abordar o tratamento do doente hipertenso com vírus da imunodeficiência humana (VIH), patologia oncológica ou imunológica.

A

por Rui Alexandre Coelho

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primeira intervenção, dedicada ao tratamento do doente com VIH, caberá ao Dr. Carlos Aguiar, cardiologista no Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental/Hospital de Santa Cruz.

Seguir-se-á a preleção do Dr. Ricardo da Luz, oncologista no Centro Hospitalar de Lisboa Central/Hospital de Santo António dos Capuchos, sobre as interações entre a terapêutica anti-hipertensora e o tratamento de doenças oncológicas. «Hoje em dia, dispomos de uma série de medicamentos que nos oferecem melhores resultados do que anteriormente, mas alguns desses fármacos podem originar ou agravar fenómenos de HTA que é fundamental controlar», indica o oncologista.

Ricardo da Luz deter-se-á, em particular, sobre os inibidores da tirosina-cinase, uma classe farmacológica crescentemente utilizada no tratamento das doenças oncológicas e que pode ter como efeito secundário o aumento da pressão arterial. Embora este efeito se verifique em qualquer tipo de patologia ou doente, «a resposta destes fármacos é melhor nos doentes com HTA prévia, constituindo assim um marcador importante». Além desta

vertente preditiva do prognóstico, o oncologista salienta a importância de analisar o efeito dos inibidores da tirosina-cinase na HTA sob outros dois prismas: «como fator de toxicidade e como fator de complicação do tratamento, nos casos em que é necessário controlar a HTA provocada pelos próprios fármacos».

Em seguida, o Dr. António Marinho, internista na Unidade de Imunologia Clínica do Centro Hospitalar do Porto/Hospital de Santo António, vai centrar a sua intervenção nas particularidades do controlo da HTA nos doentes com patologias autoimunes sistémicas, considerados de alto risco devido às suas comorbilidades. Particularidades essas que passam por «eventuais contraindicações face a alguns medicamentos que podem induzir iatrogenia, efeitos laterais ou mesmo a própria doença», aponta. A esse título, deve-se «reduzir ou mesmo evitar a utilização de betabloqueadores nos doentes com lúpus sistémico, em prol do recurso aos inibidores da enzima de conversão da angiotensina».

António Marinho vai também enfatizar o risco vascular inerente a uma doença autoimune e a premência do controlo da HTA e outros fatores de risco nestes doentes. Neste

Risco cardíaco na condição reumática

Um dos estudos sobre o risco vascular que o Dr. António Marinho vai apresentar foi desenvolvido por uma equipa dinamarquesa, em 2011, e compara o risco de enfarte do miocárdio em doentes com artrite reumatoide e com diabetes, durante dez anos1. Eis alguns dos resultados mais relevantes: •O s doentes com artrite reumatoide têm um risco aumentado de 1,65% de sofrer um enfarte agudo do miocárdio em relação à população em geral, um número muito próximo ao do grupo dos diabéticos (1,73%); •A artrite reumatoide pode contribuir para o aparecimento de problemas cardíacos cerca de dez anos mais cedo do que na população geral; •M ulheres com menos de 50 anos, com artrite reumatoide, têm um risco de ataque cardíaco seis vezes superior à média; nos homens, o risco aumentado é de 1,66%.

1. Lindhardsen J, et al. Ann Rheum Dis 2011;70:928-934

âmbito, o orador realça um estudo (ver caixa) que dá conta de que «o risco vascular em doentes com artrite reumatoide – a doença autoimune sistémica mais comum – é igual ao do doente com diabetes e que a junção das duas patologias duplica o risco vascular». ND

Dr. Carlos Aguiar

Dr. Ricardo da Luz

Dr. António Marinho

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