Dokumentation: Klinische Versuche: Menschliche Versuchskaninchen zum Schnäppchenpreis

SonderauSgabe der erklärung 04/September 2013

MENSCHLICHE VERSUCHSKANINCHEN ZUM KLINISCHE VERSUCHE

SCHNÄPPCHENPREIS

Sonderausgabe der Erklärung 04/September 2013 Herausgeberin : Erklärung von Bern Dienerstrasse 12 Postfach 8026 Zürich Tel. +41 44 2 777 000 Fax +41 44 2 777 001 info@evb.ch PC 80-8885-4 Redaktion Anna Haselbach, Susanne Rudolf Texte Patrick Durisch, Maude Gex Gestaltung Naila Maiorana, Lausanne www.fatformat.com Auflage : 27’500

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EDITORIAL

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DER HOHE PREIS KLINISCHER VERSUCHE

Das EvB-Magazin, inkl. Dokumentation erscheint 5- bis 6-mal jährlich. EvB-Mitgliederbeitrag : CHF 60.– pro Kalenderjahr. Spendenkonto : 80-8885-4

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DIE GLOBALISIERUNG der KLINISCHEN VERSUCHE Infografik

Französisches Büro: Déclaration de Berne Av. Charles-Dickens 4 1006 Lausanne

10

EINHALTUNG INTERNATIONALER ETHISCHER Normen Swissmedic bleibt passiv

Tél. +41 21 620 03 03 Fax +41 21 620 03 00 info@ladb.ch CCP 10-10813-5

12 MANGELNDE TRANSPARENZ

Druck Groux arts graphiques SA Le Mont-sur-Lausanne gedruckt auf Recyclingpapier

Italienische Schweiz: Dichiarazione di Berna Sez. Svizzera italiana casella postale 1356 6501 Bellinzona info@db-si.ch PC 69-7236-5

15 15 17 19

SCHWEIZER PHARMAUNTERNEHMEN VERSTOSSEN GEGEN ETHISCHE RICHTLINIEN Ukraine und Russland: Mangelhafte Überwachung Argentinien: Der Schein trügt Indien: Benachteiligte Bevölkerungsgruppen im Visier

22 MEHR TRANSPARENZ UND BESSERE KONTROLLEN SIND NÖTIG Titelbild © KEYSTONE / LAIF – Stephan Elleringmann. Indische Patientin während eines Medikamentenversuchs. Mit Ausnahme von speziell gekennzeichneten Fotos stammen alle Aufnahmen von Stephan Elleringmanns, Fotoserie zu Medikamentenversuchen in Indien.

Alle Rechte urheberrechtlich geschützt. Wiedergabe nur in Absprache mit der Herausgeberin. September 2013.

Dieses Dossier wurde mit der Unterstützung von der Fédération Genevoise de Coopération und den Genfer Behörden publiziert.

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EVB-FORDERUNGEN

Editorial S

tellen Sie sich Folgendes vor: Zur nächsten obligatorischen Fahrzeugprüfung erscheinen Sie nicht mit Ihrem Auto, sondern mit einem dicken Stapel Dokumente. Sie erklären den Prüfenden, dass Sie alle erforderlichen Tests selbst durchgeführt und deren Verlauf in einem Bericht festgehalten haben. Dieser soll als Grundlage für die Prüfung des Zustands Ihres Wagens dienen. Richtig: Man würde Sie für verrückt erklären. Genau so funktioniert heute aber die Zulassung von Arzneimitteln. Klinische Medikamentenversuche sind der Dreh- und Angelpunkt des Zulassungsverfahrens. Von Pharmamultis autonom durchgeführt, finanziert und ausgewertet, werden sie in umfangreichen Berichten detailliert beschrieben. Diese werden dann von Swissmedic, unserer «Arzneimittelpolizei», hinsichtlich Wirksamkeit und Risiken der getesteten Behandlung überprüft. Was bislang jedoch nur Insider wissen: Die darin aufgeführten Produkteigenschaften sind häufig beschönigt und manchmal gar verfälscht. Zudem prüft das finanziell von der Pharmaindustrie abhängige Institut deren Einhaltung ethischer Prinzipien bei der Datensammlung nur sehr oberflächlich. Wer «klinische Versuche in Entwicklungsländern» hört, denkt unwillkürlich an John Le Carrés Bestseller «Der ewige Gärtner» und dessen Verfilmung. Wegen solcher Skandale, die mit der zunehmenden Verlagerung klinischer Tests in «Billigtestländer» einhergehen, hat die Pharmaindustrie ihren geografischen Fokus verschoben. Sie führt ihre heiklen Versuchsreihen nun hauptsächlich in Schwellenländern durch, wo Infrastruktur und medizinisches Personal zwar besser ausgebildet sind, die Versuche aber auch möglichst «unbürokratisch» (d.h. unter intransparenten Rahmenbedingungen) und schnell realisiert werden können. Dabei tritt sie internationale Ethikstandards immer wieder mit Füssen. Die Schweizer Behörden können und müssen verhindern, dass auf unethische Weise getestete Medikamente bei uns produziert und verkauft werden. Dazu braucht es entsprechende Massnahmen. Gesundheitsminister Alain Berset kommt dabei eine richtungsweisende Funktion zu. Er und sein Dienstleister Swissmedic müssen in dieser moralischen Grundsatzfrage die Allmacht der Pharmalobby brechen. Sonst treiben Novartis, Roche & Co. weiter auf dem Rücken der Schwächsten die Entwicklung ihrer ständig teureren Medikamente voran. Bleibt die Schweizer Politik untätig, sind die nächsten Skandale schon absehbar. Patrick Durisch, Fachverantwortlicher Gesundheit

Klinische Versuche

04

Der hohe Preis klinischer

Versuche

Klinische Versuche am Menschen, eine zentrale Etappe des Forschungs- und Entwicklungsprozesses von Medikamenten, werden heute oft parallel an mehreren Orten und in verschiedenen Ländern durchgeführt. Aus strategischen und wirtschaftlichen Gründen lagern Pharmaunternehmen zunehmend ihre Aktivitäten in Entwicklungs- und insbesondere auch in Schwellenländer aus. Dies gilt auch für die Schweizer Konzerne Roche, Novartis und Actelion. Diese « Globalisierung der klinischen Versuche » geht häufig mit Verletzungen ethischer Grundsätze einher.

O

bwohl die Mehrheit der klinischen Versuche in den Vereinigten Staaten oder in Europa durchgeführt wird, kann eine Verlagerung hin zu den Entwicklungs- und Schwellenländern verzeichnet werden. Der Anteil der in den Schwellenländern durchgeführten Tests stieg seit 1991 von 10 auf 40% (2005) und nahm zwischen 2006 und 2010 weiter zu, während der Anteil von in Westeuropa und in den USA durchgeführten Tests von 55 auf 38% abnahm. Auch wenn die genaue Anzahl der weltweit durchgeführten klinischen Versuche unbekannt ist, weil ein vollständiges und verbindliches internationales Verzeichnis fehlt, deuten doch alle Einschätzungen auf dieselbe Tendenz hin: Eine Auslagerung, insbesondere der kostspieligen Tests der Phase III, in Entwicklungs- und Schwellenländer ist im Gang (s. Infografik Seite 5-8). Diese Länder stellen somit für die Pharmamultis einen enormen potenziellen Markt dar. Diese Auslagerung der Tests in Entwicklungs- und Schwellenländer ist auf bedeutende Kostensenkungen zurück-

Klinische Versuche

zuführen (s. Karte Seite 13). In diesen Ländern leben mehr Menschen, die bereit sind, an einer klinischen Testreihe teilzunehmen. Oft stellt dies für sie die einzige Möglichkeit dar, überhaupt eine Behandlung zu erhalten. Zudem sind die Personal-, Rekrutierungs- und Nachsorgekosten geringer. In China beispielsweise betragen die gesamten, durch einen Patienten oder eine Patientin verursachten Kosten dreimal weniger als in den USA. Aufgrund lascherer Vorschriften sind die Verfahren häufig auch schneller und die Massnahmen zum Schutz der Testpersonen weniger weitgreifend. Allein der Anwerbeprozess in einem Entwicklungsland kann die Testdauer um bis zu sechs Monate verkürzen. Diese Verkürzung der Forschungsphase bedeutet, dass die sehr lukrative Periode des Medikamentenvertriebs verlängert wird. Jeder zusätzliche Verkaufstag eines Arzneimittels, das eine Monopolstellung geniesst (das also von einem Patent geschützt ist), kann zu Mehreinnahmen von über 1 Million Dollar führen.

Die «  Globalisierung der klinischen Versuche » ist sehr problematisch. Denn die Menschen in den Ländern, in denen die Tests teilweise durchgeführt werden, profitieren nicht wirklich von der Verfügbarkeit der Medikamente oder den Behandlungen. Die Versuche gehen mit grossen Verstössen gegen ethische Standards einher.

Auslagerung: zu welchem Preis? In Entwicklungs- und Schwellenländern hat die Mehrheit der Bevölkerung keinen Zugang zu grundlegender medizinischer Versorgung, da es oftmals keine soziale Sicherheit und keine Krankenversicherungen gibt. Patientinnen und Patienten müssen daher Medikamente selbst bezahlen, was häufig ausserhalb ihrer finanziellen Möglichkeiten liegt. Die Teilnahme an einem klinischen Versuch, der in Industrieländern als risikoreich betrachtet wird, stellt in diesen Ländern daher für viele eine Möglichkeit dar, (bessere) medizinische Versorgung zu erhalten. Wenn ein Unternehmen

05

nordamerika 2006

Westeuropa 30 % 19%

25 % 19%

2010 die GeoGrAFische verteilunG von klinischen versuchen * beinahe die Hälfte aller in der Schweiz verkauften medikamente wurde in einem entwicklungs- oder Schwellenland getestet.

7 % 14% 15% 11%

zentral- und südamerika

Afrika und naher osten

die globalisierung der

klinischen Versuche Klinische Versuche nehmen eine zentrale Rolle im Forschungsund Entwicklungsprozess ein. Zwischen 60 und 70% des Forschungs- und Entwicklungsbudgets werden für klinische Versuche aufgewendet. Bei jährlich von der Pharmaindustrie ausgegebenen 130 Milliarden US-Dollar sind das 80 bis 90 Milliarden US-Dollar. Wurde eine aktive Substanz entdeckt und im Labor synthetisiert und analysiert, so muss ihre Wirksamkeit und ihre Unbedenklichkeit für Menschen geprüft werden. Dazu führen die Pharmaunternehmen drei Testphasen durch. Aufgrund der Ergebnisse wird bestimmt, ob ein Medikament auf dem Markt zugelassen wird oder nicht. Manchmal hängen die Firmen noch eine vierte klinische Versuchsphase an, um nach erhaltener Zulassung zusätzliche Forschungsergebnisse zu generieren. Obwohl meist von den Behörden verlangt, wird diese letzte Phase aber oft kritisiert, da sie wenig überwacht wird und eher marketingtechnischen als wissenschaftlichen Zwecken dient. Die Pharmaunternehmen beauftragen zunehmend spezialisierte Firmen, sogenannte Auftragsforschungsinstitute (Contract Research Organizations, CRO), mit der Durchführung klinischer Versuche. Fast die Hälfte aller weltweit realisierten Arzneimitteltests wird von diesen CRO sozusagen «gebrauchsfertig» durchgeführt. Diese Externalisierung erhöht die Anzahl von Beteiligten und * Quelle : T. Mroczkowski, the new players in life Science Innovation, 2012 ** Quelle : Jahresberichte und Interpharma

Klinische Versuche

erschwert die Rückverfolgbarkeit. Hinzu kommt das Problem der Verwässerung der Verantwortlichkeiten: Wer – der Sponsor, die CRO oder das Forschungsteam – kann im Falle eines Verstosses gegen ethische Grundsätze zur Verantwortung gezogen werden? Gemäss internationalen Gesetzen trägt der Sponsor, also das Unternehmen, das die Studie finanziert, die Gesamtverantwortung für den guten Verlauf der klinischen Versuche – auch wenn dieser manchmal versucht, sie auf andere Beteiligte abzuschieben.

VERSCHIEDENE ARTEN KLINISCHER VERSUCHE

die evb hat sich bei ihren recherchen primär auf diejenigen klinischen versuche konzentriert, die von pharmamultis, insbesondere schweizerischen Unternehmen, finanziert werden. doch es gibt eine vielzahl anderer klinischer versuche. einige medikamententests werden von gemeinnützigen Institutionen, beispielsweise von akademischen Zentren, durchgeführt. allerdings realisiert die pharmaindustrie schätzungsweise 80% der weltweit durchgeführten tests selbst. neben medikamenten werden auch medizinprodukte, pflegemethoden oder chirurgische eingriffe getestet. es gibt auch beobachtungsstudien ohne experimente (beispielsweise Studien über den verlauf einer erkrankung in einer bestimmten altersklasse von patiententinnen und patienten oder Studien über das generelle gesundheitsverhalten). In der vollständigsten öffentlich zugänglichen internationalen datenbank wurden im Juli 2013 ca. 149’000 klinische versuche verzeichnet, wovon 80’000 mit medikamentenexperimenten verbunden waren (www.clinicaltrials.gov, Stand per 27.7.2013).

70%

osteuropa

china

10 % 13%

3%

5%

indien

4 % 7%

3%

FAst 70% des ForschunGsund entWicklunGsBudGets Fliessen in klinische versuche. andere asiatische WeltWeit sind es ÜBer länder 80 MilliArden dollAr.

5%

01

Bewilligung durch zulassungsbehörden und ethikkommissionen

02

3 PhAsen der klinischen versuche

ForschunG

DIE AKTEURE EINER KLINISCHEN STUDIE:

• Sponsor (meistens das pharmaunternehmen): finanzierung, allgemeine verantwortung, datenerhebung und analyse • CRO : durchführung der Studie durch Subunternehmer • Forschende/r medizinerIn: verantwortung für und koordination der Studie • Forschungsteam : durchführung des versuchs • Zulassungsbehörde im Versuchsland: genehmigung des versuchs, allenfalls Inspektionen und Zulassung des medikaments • Ethikkommission: prüfung der Zulassung, nachfassen • Zulassungsbehörde in anderen Ländern, in denen das medikament zugelassen werden soll: wissenschaftliche und – in der theorie – ethische beurteilung der versuchsergebnisse, Zulassung des medikaments

TESTPERSONEN IN ENTWICKLUNGS- UND SCHWELLENLäNDERN.

verarmte und ungebildete bevölkerungsschicht ohne Zugang zu medikamenten und mit grossem vertrauen in die westliche medizin.

03

I test an einer kleinen Anzahl gesunder Personen

zulassung des Medikaments für den schweizer Markt durch swissmedic

04

III Überprüfung der Wirksamkeit an einer grossen Gruppe kranker testpersonen (oftmals mehrere tausend) mit der gewählten dosis

vertrieB

II Überprüfung der Wirksamkeit, unbedenklichkeit und dosierung an einer Gruppe von Patientinnen und Patienten

25

millionen Personen

nehmen weltweit an klinischen versuchen teil.

ANZAHL AKTIVER KLINISCHER VERSUCHE DER SCHWEIZER PHARMAINDUSTRIE IN VERSCHIEDENEN LÄNDERN, APRIL 2013 Südafrika

33 34

Russland

83 71

Thailand

36 62

Indien

24 25

China

41 53

roche

Mexiko

68 33

novartis

Brasilien

84 83

Argentinien

61 66 Quelle : Zusammenstellung der EvB anhand der Datenbank www.clinicaltrials.gov sowie nationaler Register

08

MedikAMentenverkAuF** novArtis

WeltWeit schWeiz

30,1

roche

35,2

mrd. CHF

mrd. CHF

321 mio. CHF

283 mio. CHF DIE HäUFIGSTEN VERSTÖSSE GEGEN ETHISCHE RICHTLINIEN

• ausnutzung der gesundheitlichen und sozioökonomischen verwundbarkeit einer bevölkerung • fehlendes freies und informiertes einverständnis • missbräuchliche nutzung von placebos • Unzureichende oder ungenügende finanzielle entschädigung bei Schadensfällen • fehlende behandlung nach versuchsende

DIE WICHTIGSTEN INTERNATIONALEN ETHIKSTANDARDS

• deklaration von Helsinki • leitlinien zur guten klinischen praxis anlässlich der internationalen konferenz zur Harmonisierung technischer anforderungen für die Zulassung von Humanarzneimitteln (IcH-gcp) • richtlinien des rats für internationale organisationen der medizinischen wissenschaft (cIomS)

WeshAlB versuche AuslAGern? BILLIGER

SCHNELLER

geringere Patientenkosten

Grössere Anzahl verfügbarer Personen für Versuche beschleunigt die Testphase.

EINFACHER ungenügende Kontrollen durch nationale Behörden

Klinische Versuche

09 Die häufigsten Verstösse gegen ethische Standards Ausnutzung der gesundheitlichen und sozioökonomischen Verwundbarkeit einer Bevölkerungsgruppe

© Keystone

Versuche nur ins Ausland verlagert, um den Forschungsprozess zu beschleunigen, ohne sich um die Relevanz der Versuche für die Testgruppe oder den Schutz der Testpersonen zu kümmern, ist von einer Form der Ausbeutung der lokalen Bevölkerung zu sprechen. Die Vorschriften sind in Entwicklungsländern lascher und die Kontrollkapazitäten geringer. Dadurch ist die Gefahr von Verstössen gegen ethische Normen allgegenwärtig. Verschiedene in den vergangenen Jahren durchgeführte Untersuchungen haben gravierende Mängel festgestellt, beispielsweise bei der Einholung des Einverständnisses der Teilnehmenden, der problematischen Nutzung von Placebos, fehlenden Entschädigungen bei gravierenden Nebenwirkungen oder dem Zugang zu medizinischer Versorgung im Anschluss an den Versuch. Während pharmazeutische Labore jegliche «Doppelstandards» in Sachen Schutz von sich weisen, deckten von der EvB in Argentinien, Indien, Russland und der Ukraine durchgeführte Studien Verstösse gegen ethische Grundsätze auf (s. Seite 15 und folgende). Da die Versuche oft gleichzeitig in mehreren Ländern durchgeführt werden, kompromittieren solche Verstösse die gesamte Versuchsreihe. Dies ist umso beunruhigender, als dass Swissmedic, das für die Zulassung von Arzneimitteln in der Schweiz zuständige Institut, die Einhaltung ethischer Standards zu wenig kontrolliert. Auch dieser Tatbestand wird von einer EvB-Studie bestätigt (s. Seite 10). Das Risiko ist daher gross, dass in der Schweiz vertriebene Medikamente unter ethisch fragwürdigen Umständen getestet wurden. Aufgrund der Intransparenz in der Branche (s. Seite 12 und folgende) ist dies jedoch sehr schwierig zu beweisen.

Bereits die Tatsache, dass klinische Versuche ohne gesetzlichen oder wissenschaftlichen Grund in Regionen verlagert werden, wo Menschen Tests zustimmen, weil sie erst dann Zugang zu medizinischer Versorgung erhalten oder, je nach Versuchsphase, ein wenig Geld verdienen können, ist ethisch fragwürdig. Darf man die gesundheitliche und sozioökonomische Verwundbarkeit einer Bevölkerung ausnutzen, um möglichst kostengünstig Arzneimittel zu testen, zu denen gerade diese Bevölkerungsgruppe sonst keinen Zugang hätte? Verwundbare Bevölkerungsgruppen in Forschungsprojekte einzubinden ist ethisch nur gerechtfertigt, wenn die Betroffenen auch von den Forschungsergebnissen profitieren.

Fehlendes freiwilliges und informiertes Einverständnis Eine Testperson muss nach erfolgter Aufklärung freiwillig und auf informierter Basis der Teilnahme zustimmen. Wenn die Menschen aber unter instabilen gesundheitlichen und sozioökonomischen Umständen leben und dem Arzt oder der Ärztin grosses Vertrauen entgegenbringen, dann ist dies oft nicht der Fall. Häufig beeinflussen Ärztinnen und Ärzte Patientinnen und Patienten, die sie für ein Forschungsprojekt gewinnen möchten, zu stark (insbesondere wenn die MedizinerInnen auch für die Forschung verantwortlich sind). Patientinnen und Patienten sind oft nicht korrekt informiert, d.h. sie wissen nicht, dass sie an einem Versuch teilnehmen werden.

Missbräuchliche Nutzung von Placebos Mit dem Einsatz von Placebos können klarere Forschungsergebnisse gewonnen und die Wirksamkeit eines Medikaments im Vergleich zu keiner Behandlung geprüft werden. Falls es aber bereits erwiesene wirksame Medikamente gegen eine bestimmte Krankheit gibt, wird unter Umständen die Gesundheit der Testperson aufs Spiel gesetzt, wenn diese wegen des Versuchs nur das Placebo erhält. In diesen Fällen ist die Verwendung von Placebos ein klarer ethischer Verstoss.

Unzureichende oder ungenügende finanzielle Entschädigung bei Schadensfällen Entsteht der Testperson im Zusammenhang mit dem getesteten Medikament ein Schaden oder kommt es im Rahmen eines klinischen Versuchs zu einem Todesfall, so müssen die betroffenen Personen oder ihre Familien finanziell entschädigt werden. Natürlich sind die meisten Teilnehmerinnen und Teilnehmer klinischer Studien krank und daher naturgemäss dem Risiko ausgeliefert, im Verlauf der Studie noch schwerer zu erkranken oder zu sterben. Einige könnten aber wegen des getesteten Arzneimittels leiden oder sterben – diesen Menschen steht eine Entschädigung zu. Doch oft wird der mögliche Zusammenhang zwischen verursachtem Schaden und getestetem Medikament nicht von unabhängigen Dritten, sondern von den Studienverantwortlichen geprüft, woraus ein Interessenskonflikt entsteht. Zudem fehlen den betroffenen Versuchsteilnehmerinnen und -teilnehmern die Mittel, um im Todesfall oder bei Invalidität ihre Entschädigung einzufordern.

Fehlende Behandlung nach Versuchsende Ist eine Person bereit, an einer Studie teilzunehmen, müsste ihr der Zugang zur Behandlung (wenn die untersuchte Behandlungsmethode wirkt) oder zu jeglicher anderer wirksamen Behandlung garantiert werden. In der Realität wird die Behandlung aber oft abgebrochen, wenn der Versuch beendet ist – ein besonders grosses Problem in jenen Ländern, wo die Verfügbarkeit von Arzneimitteln stark eingeschränkt ist. Klinische Versuche

10 einhaltung internationaler ethischer norMen:

swissMedic bleibt passiV Als offizielle Zulassungsstelle für medikamente spielt das Schweizerische Heilmittelinstitut Swissmedic eine zentrale Rolle bei der Kontrolle der Einhaltung ethischer Normen bei klinischen Studien, die in Entwicklungsländern durchgeführt werden. EvB-Recherchen haben ergeben, dass die von Swissmedic durchgeführten Prüfungen sich vor allem auf die Stichhaltigkeit der während dem Versuch gesammelten medizinischen Daten konzentrieren. Eine Überprüfung der ethischen Richtlinien ist sozusagen inexistent. Daher ist die Wahrscheinlichkeit gross, dass medikamente, die in der Schweiz verkauft werden, auf unethische Weise getestet wurden.

E

s ist die wichtigste Aufgabe des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic, die Qualität, Sicherheit und Wirksamkeit therapeutischer Produkte zu gewährleisten. Als selbstständige öffentlich-rechtliche Anstalt, unter der Leitung des Bundes und unter Mitwirkung der Kantone, beruhen die Tätigkeiten von Swissmedic auf einem mehrjährigen, vom Bundesrat erteilten Leistungsmandat. Swissmedic ist dem Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) angegliedert, mit dem es jedes Jahr eine neue Leistungsvereinbarung eingeht.

Swissmedic spielt eine zentrale Rolle in der ethischen Kontrolle von Medikamentenversuchen, die im Ausland durchgeführt werden. Wenn ein Unternehmen sich entschliesst, klinische

Versuchsreihen in unterschiedlichen Ländern durchzuführen, so muss sie alle gesammelten Daten, also auch die Ergebnisse der Tests in Drittländern, in Berichten konsolidieren, die als Grundlage für die Marktzulassung dienen. Tests in der Schweiz werden von Swissmedic bewilligt. Das Institut ist aber nicht zuständig, die Tests im Ausland zum gleichen Produkt zu bewilligen – das müssen die jeweiligen nationalen Behörden machen. Swissmedic erfährt deshalb erst während des Zulassungsprozesses von den Versuchen in Drittländern. Das Institut berücksichtigt dabei bei seiner Überprüfung der Daten leider nicht, ob bei allen Tests die internationalen ethischen Normen eingehalten wurden. Swissmedic ist zurückhaltend, dieses Problem wirklich anzupacken.

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Klinische Versuche

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Ungenügende ethische Kontrollmechanismen

Fragwürdige Tests während Meningitis-Epidemie

Swissmedic erfüllt sein Doppelmandat, bei einem Zulassungsantrag ein Medikament nicht nur gemäss wissenschaftlichen Standards, sondern auch auf die Einhaltung der ethischen Normen zu untersuchen, nur schlecht. Dank internationalen Bemühungen ist es streng reglementiert, in welcher Weise medizinische Daten zusammengetragen und aufgezeichnet werden sollen. Zur Überprüfung der ethischen Normen bestehen praktisch keine Regeln und Mechanismen. Swissmedic müsste sich auf die Arbeit von ethischen Kommissionen abstützen können, um Mechanismen zur Umgehung von ethischen Richtlinien zu entdecken. Doch wenn solche Tests in lascheren Regulierungsumgebungen stattfinden, kann das Institut die Schlüsse von lokalen Ethikkommissionen nicht für bare Münze nehmen. Sich im Gegenzug auf die Angaben des Unternehmens zu stützen, ist nicht sinnvoll, da dieses kein Interesse hat, über mögliche ethische Mängel bei ihren Versuchen zu berichten. Swissmedic darf trotzdem nicht ignorieren, wenn bei klinischen Versuchen gegen die ethischen Regeln verstossen wird. Das Gesetz spricht sich hierzu klar aus (s. Kasten Seite 12).

Kano, Nigeria, 1996. Es grassiert eine Meningitis-Epidemie. Humanitäre Organisationen senden Personal, um den etwa 110’000 Betroffenen zu helfen und von der WHO empfohlene, zugelassene Medikamente zu verteilen. Das amerikanische Pharmaunternehmen Pfizer entscheidet sich, genau zu diesem Zeitpunkt und an diesem Ort an 200 Kindern das Produkt Trovan zu testen, ein noch nicht zugelassenes Antibiotikum. Elf Kinder sterben, viele andere werden invalid. Es werden gravierende Abweichungen vom Protokoll für klinische Versuche, Mängel hinsichtlich des Einwilligungsverfahrens sowie die Fälschung offizieller Dokumente festgestellt. Zudem wurden diese Versuche in einem öffentlichen Krankenhaus durchgeführt. Man hat also während einer grassierenden Epidemie bedeutende und dringendst benötigte Personalressourcen zu privaten Zwecken abgezogen. Aufgrund dieser Vorkommnisse wurden sowohl in Nigeria als auch in den USA Klagen eingereicht. Eine gütliche Einigung – über 75 Millionen US-Dollar – wurde schliesslich 2009 vereinbart, und 2011 wurden erste Entschädigungszahlungen an Opfer geleistet. Trovan wurde niemals für Kinder, allerdings aber für Erwachsene zugelassen. Aufgrund der gravierenden Nebenwirkungen ist der Verkauf dieses Produkts aber in den USA stark eingeschränkt, in Europa ist er zurzeit wieder vorläufig eingestellt.

Es beginnt mit der Kontaktaufnahme… Die Internationalisierung der Forschung bedingt eine ausgezeichnete Koordination zwischen den verschiedenen Arzneimittelbehörden. Deshalb pflegt Swissmedic engen Kontakt mit der europäischen (EMA) und der amerikanischen (FDA) Arzneimittelbehörde. Sie unterhält aber keine regelmässigen Kontakte mit den entsprechenden Behörden in Entwicklungs- und Schwellenländern, wie beispielsweise Indien oder China. Zudem gibt es keine gemeinsa-

men Vereinbarungen, um allfällige Inspektionen vor Ort zu ermöglichen. Ein erster Schritt würde darin bestehen, sich mit den zuständigen Behörden in Verbindung zu setzen bei Verdacht auf ethische Verstösse. Die EMA ist hier schon weiter und hat sich die Aufgabe gestellt, Strategien zur Verbesserung der internationalen Zusammenarbeit auszuarbeiten. Zudem denkt sie über die Verstärkung ethischer Kontrollmechanismen für klinische Versuche in Entwicklungsländern nach – eine Vorgehensweise, von der sich Swissmedic inspirieren lassen sollte. Gemäss den Informationen, die Swissmedic an die EvB gab, sind auch keinerlei Massnahmen in diesem Sinne vorgesehen.

Intransparenz verhindert Kontrolle durch Dritte Swissmedic publiziert nur ein Mindestmass an Informationen über ihre

Zulassungsentscheidungen. Es ist nicht möglich festzustellen, anhand welcher Versuchsergebnisse die Zulassungsentscheidungen gefällt wurden. Bis heute fehlt ein schweizerisches Register für Daten von klinischen Versuchen (s. Kasten auf Seite 12). So gesehen hinkt die Schweiz der Europäischen Union hinterher. Mit der Ankündigung der Veröffentlichung aller Berichte über klinische Versuche, die zur Zulassung dienen, bemüht sich die EMA seit 2010 um mehr Transparenz (s. Seite 14). Damit sich die Schweiz in eine ähnliche Richtung bewegt, müsste sie das Interesse von Personen, die an klinischen Versuchen teilnehmen, über das berühmte Industriegeheimnis stellen. Dazu müsste Swissmedic auch aufhören, die Pharmaindustrie, welche die Behörde mitfinanziert, als «Kundin» zu betrachten und sie als zu regulierende Akteurin behandeln.

Klinische Versuche

12 NEUES FORSCHUNGSGESETZ mit grossen Lücken 2014 tritt in der Schweiz das neue Bundesgesetz über die Forschung am Menschen, das sogenannte Humanforschungsgesetz (HFG), in Kraft. Dieses Gesetz soll die Würde, Persönlichkeit und Gesundheit des Menschen in der Forschung schützen und wird das Bundesgesetz über Arzneimittel und Medizinprodukte, das Heilmittelgesetz (HMG) aus dem Jahr 2001, komplettieren. Das Heilmittelgesetz wird weiterhin die Marktzulassungsverfahren und die formelle Bewilligung klinischer Versuche regeln, während sich das neue Humanforschungsgesetz auf die ethischen Prinzipien, die für Forschungsprojekte gelten, konzentrieren wird. Letzteres wird die Überwachung der Einhaltung dieser Prinzipien und die Zusammenarbeit der einzelnen Instanzen regeln sowie Transparenzfragen klären. Das Humanforschungsgesetz stärkt also die Standards zum Schutz von Menschen, die an klinischen Ver-

suchen teilnehmen, einige von ihnen sind direkt von der Deklaration von Helsinki inspiriert, ohne sich jedoch explizit darauf zu beziehen. Das ist erfreulich. Allerdings gelten sie nur für in der Schweiz betriebene Forschung. Man hat also die Gelegenheit verpasst, die Globalisierung klinischer Versuche zu berücksichtigen. Der Text liefert keine klare Gesetzesgrundlage für die Koordination von ethischen Kontrollen von Forschungstätigkeiten im Ausland mit den betroffenen Ländern. Die gesetzliche Grundlage zu den ethischen Standards bei klinischen Versuchen, die im Ausland durchgeführt werden, muss also im bereits bestehenden Heilmittelgesetz gesucht werden. Das sieht vor, dass die Dokumentationen von klinischen Versuchen im Rahmen der Zulassungsanträge aufzeigen sollen, dass Versuche am Menschen gemäss bewährten und anerkannten Verfahrensweisen ausgeführt wurden. Im Ausland realisierte

Mangelnde

Transparenz Weil so wenige Informationen öffentlich zugänglich sind, kann unmöglich festgestellt werden, welche klinischen Versuche als Grundlage für die Zulassung von Medikamenten gedient haben. Auch die Einzelheiten dieser Entscheidungen bleiben im Dunkeln. Schlimmer noch, die Ergebnisse der Hälfte aller weltweit durchgeführten klinischen Versuche werden nie publiziert – besonders dann nicht, wenn sie negativ sind. Diese mangelnde Nachvollziehbarkeit verunmöglicht eine unabhängige wissenschaftliche Kontrolle und eine demokratische Überwachung des Entscheidungsfindungsprozesses.

Klinische Versuche

W

erden Medikamente an Freiwilligen getestet, so müssten die Ergebnisse – aller Logik nach – der Gesellschaft zugänglich gemacht werden. Menschen, die an klinischen Versuchen teilnehmen, nehmen ein Risiko auf sich: Sie stellen ihre Körper zum Wohl der medizinischen Forschung zur Verfügung. Pharmaunternehmen gehen aber davon aus, dass die Forschungsdaten ihnen gehören. Sie unternehmen alles, um die Daten nicht veröffentlichen zu müssen. Es ist ein Skandal, dass die Ergebnisse der Hälfte aller weltweit durchgeführten klinischen Versuche niemals publiziert werden. Publizierte Berichte kaschieren oder bagatellisieren ungünstige Ergebnisse, damit das Medikament in bestmöglichem Licht

Studien müssen mit den im Humanforschungsgesetz beschriebenen Praktiken übereinstimmen. Es liegt also wieder an Swissmedic, sich zu vergewissern, dass auch bei im Ausland durchgeführten klinischen Versuchen die Standards eingehalten werden. Das Humanforschungsgesetz sieht ebenfalls ein öffentliches Verzeichnis vor, jedoch nur für die in der Schweiz durchgeführten klinischen Versuche und nur mit minimalen Informationsanforderungen. Alle im Ausland realisierten Tests würden folglich nicht registriert und könnten immer noch unter Ausschluss der Öffentlichkeit durchgeführt werden. Man wird somit weiterhin unmöglich feststellen können, welche klinischen Versuche als Grundlage für den Zulassungsentscheid gedient haben. In Sachen Transparenz steckt die schweizerische Gesetzgebung also noch immer in den Kinderschuhen.

erscheint. Dieses Phänomen ist zur Genüge dokumentiert. Es führt dazu, dass Medikamente, die mehr schaden als sie nützen, weiterhin verkauft werden (s. Kasten). Dies zeigt, welch enormen Einfluss pharmazeutische Firmen auf Medikamententests (80% aller klinischen Versuche) ausüben. Die zuständigen Behörden machen sich mitschuldig, sind aber auch machtlos, denn sie hängen finanziell von den pharmazeutischen Labors ab. Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) erklärte, ab 2014 alle Berichte über klinische Versuche öffentlich zugänglich zu machen. Dies ist ein erster Schritt in die richtige Richtung – auch wenn längst noch nicht alle Hürden zur Umsetzung dieser Absicht aus dem Weg geräumt sind (s. Kasten).

Industriegeheimnis oder Allgemeingut? Aufgrund der klinischen Berichte muss die Wirksamkeit und Sicherheit des geprüften Arzneimittels beurteilt

Grossbritannien 1.09 Polen 0.77 irland 1.25

santÉ russland 0.40 tschechische republik 0.61 china 0.52

israel 0.86

usA 1.00

13

deutschland 1.58

taiwan 0.90

ungarn 0.68 indien 0.56

Argentinien 0.48 Brasilien 0.61

südafrika 0.99

singapur 1.19

kosten klinischer versuche nAch lAnd (reFerenzlAnd: usA) Die Zahl gibt jeweils die relativen Kosten der klinischen Versuche im jeweiligen Land an (2005). Referenz sind die USA. Quelle : T. Mroczkowski, the new players in life Science Innovation, 2012

werden können. Es werden aber keine Informationen über die Zusammensetzung des Medikaments oder Fabrikationsgeheimnisse offengelegt. Der europäische Ombudsmann hat bereits 2010 bestätigt, dass die Berichte keinerlei Industriegeheimnisse beinhalten. Sie müssten folglich als Allgemeingut betrachtet und vollständig der Öffentlichkeit zugänglich gemacht werden.

Die Patientenvertraulichkeit – ein falscher Vorwand Forschende haben die Privatsphäre ihrer Patientinnen und Patienten zu schützen. Gemäss geltenden Vorschriften wird die Identität der Patientinnen und Patienten durch die Nutzung von Codes bewahrt. Ausser in sehr seltenen Fällen, in denen es zu Ausnahmeregelungen kommt, können mit anonymisierten Berichten die TeilnehmerInnen nicht identifiziert werden. Die Pharmaindustrie verweist aber weiterhin auf Patientinnen- und Patientenverbände, um eine Veröffentlichung der Daten zu verhindern.

taMiflu unD ViOXX – fehlentscheiDe aufgrunD fehlenDer transparenZ Aufgrund 10 einzelner Studien, wovon 8 nie publiziert wurden, haben sich Regierungen weltweit – auch die schweizerische – entschlossen, das Arzneimittel Tamiflu von Roche gegen Grippepandemien auf Vorrat zu lagern. Ergebnisse weiterer klinischer Versuche hat der Basler Riese nie zur Verfügung gestellt. Seit 2009 fordern unabhängige WissenschaftlerInnen von Roche vergeblich Zugang zu allen Daten der insgesamt 74 durchgeführten klinischen Versuche zu Tamiflu. Roche erklärte sich aber erst im April 2013 bereit, die Daten zugänglich zu machen – aber nicht ohne Auflagen. Das Ergebnis? Roche hat seit 2002 Tamiflu im Wert von über 12 Milliarden Franken verkauft. Dabei handelt es sich um ein Produkt, dessen Wirksamkeit fragwürdig ist und dessen unerwünschte Nebeneffekte verschwiegen wurden. Im September 2004 hat das Unternehmen Merck Sharp & Dohme sein Medikament zur Behandlung von Arthrose, Vioxx, wegen des Risikos kardiovaskulärer Komplikationen vom Markt gezogen. Die amerikanische Zulassungsbehörde (FDA) hatte bereits 2001 festgestellt, dass Vioxx ein fünfmal höheres Herzinfarktrisiko mit sich bringt als ein Mitbewerberprodukt. Die FDA hob aber die Zulassung nicht auf. Mehrere Berichte über klinische Versuche, wovon einige nicht sofort veröffentlicht wurden, bestätigten dieses Risiko. Daraufhin begann Merck noch intensiver, bei Ärztinnen und Ärzten zu lobbyieren, um die Sache herunterzuspielen. Die Bilanz: Über 100’000 Herzstillstände, die allein in den USA zu etwa 10’000 Todesfällen geführt haben. Diese Todesfälle hätten komplett vermieden werden können, wenn die Versuchsergebnisse rechtzeitig veröffentlicht worden wären.

Klinische Versuche

14 eurOpa weist Den weg Im November 2010 hat die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) angekündigt, sie wolle alle Berichte über klinische Versuche in ihrem Besitz, die als Entscheidungsgrundlage für Zulassungen gedient haben, öffentlich zugänglich machen. Gemäss EMA geht es nun darum, wie diese Daten zu veröffentlichen seien. Die Modalitäten werden gegenwärtig von den Beteiligten diskutiert – ein Prozess, an dem auch die EvB teilnimmt. Diese Transparenzbemühungen, gegen die die Pharmaindustrie versucht, gerichtlich vorzugehen, kommen nicht von ungefähr: Mehrere Skandalfälle, der Druck unabhängiger Forscherinnen und Forscher sowie die Kritik von der europäischen Ombudsstelle (s. seite 13) zwangen die EMA, zu reagieren. Swissmedic wäre gut beraten, denselben Weg zu beschreiten.

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Viele Datenbanken, wenig Information Es gibt viele Datenbanken über klinische Versuche, wobei 15 die Kriterien der Weltgesundheitsorganisation als primäre Verzeichnisse erfüllen. Die vollständigsten sind diejenigen der amerikanischen Regierung (ClinicalTrials.gov) oder der EU (Clinicaltrialsregister.eu). Auch diese Datenbanken sind unvollständig, weil auch auf internationaler Ebene klinische Versuche nicht registriert werden müssen. 2004 entschieden die angesehensten Medizinjournale, einen Artikel erst dann zu publizieren, wenn die entsprechenden Studien registriert wurden. Dadurch ist die Anzahl Registrierungen drastisch angestiegen – die Regelung wird aber nicht in allen Fällen strikt eingehalten. In der Schweiz gibt es noch immer kein Register. Es ist zurzeit ein minimales Verzeichnis vorgesehen, aber ausschliesslich für in der Schweiz durchgeführte klinische Versuche (s. seite 12). Ein weiteres Problem besteht darin, dass in den Datenbanken lediglich Zusammenfassungen von klinischen Versuchen festgehalten werden. Erst das ausführliche Forschungsprotokoll, das momentan nicht öffentlich zugänglich ist, würde eine eingehende Analyse der wissenschaftlichen und ethischen Aspekte einer Studie erlauben.

Wissenschaftliche, ethische und moralische Verantwortung Die Registrierung aller klinischen Versuche ist laut WHO aus wissenschaft-

Klinische Versuche

lichen, ethischen und moralischen Gründen wichtig. Die Deklaration von Helsinki verlangt zudem, dass alle klinischen Versuche öffentlich registriert werden, noch bevor TeilnehmerInnen angeworben werden, und dass Unternehmen ihre Forschungsergebnisse –

ob positiv oder negativ – publizieren. Zu Transparenzzwecken bräuchte es ein einziges internationales Register, eine zwingende Registrierungspflicht sowie eine direktere Verlinkung mit den Zulassungsentscheiden.

Die wichtigsten internatiOnalen ethiKstanDarDs Im Verlauf der Jahre wurden mehrere ethische Standards ausgearbeitet. Sie alle stellen das Interesse des Individuums und seinen Schutz über die Interessen der Wissenschaft oder der Gesellschaft. • Das Referenzwerk ist die Deklaration von Helsinki (DoH), 1964 vom Weltärztebund verabschiedet und seither mehrmals revidiert. Sie deckt alle in diesem Bericht aufgeführten ethischen Verstösse ab. • Die internationale Konferenz zur Harmonisierung technischer Anforderungen für die Zulassung von Humanarzneimitteln, konstituiert aus den Behörden sowie der Pharmaindustrie in Europa, Japan und den USA, hat 1996 Leitlinien zur guten klinischen Praxis (ICH-GCP) veröffentlicht. Sie soll die gegenseitige Anerkennung der Daten aus den klinischen Versuchen durch die Behörden in diesen drei Gerichtsbarkeiten vereinfachen. Was die ethischen Standards betrifft, sind die ICH-GCP-Leitlinien aber weniger streng als die Deklaration von Helsinki. • In Zusammenarbeit mit der Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat der Rat für internationale Organisationen der medizinischen Wissenschaft (CIOMS) 2002 die dritte Version seiner Richtlinien veröffentlicht, mit dem Ziel, universelle ethische Prinzipien, wie sie in der Deklaration von Helsinki festgelegt sind, umzusetzen – insbesondere in den Entwicklungsländern. Diese Standards sind erst dann verbindlich, wenn sie in die nationalen Gesetze integriert werden oder expliziter Bezug auf sie genommen wird. In der Schweiz sind nur die ICH-GCP-Standards betroffen, nicht die Deklaration von Helsinki.

15 schweizer pharMaunternehMen Verstossen gegen

ethische richtlinien mit ihren Recherchen in vier für klinische Versuche besonders beliebten Ländern konnte die EvB aufzeigen, wie defizitär das System der Kontrolle der ethischen Standards ist. Davon profitieren multinationale Pharmakonzerne, da sie so ihre Arzneimittelprüfungen schneller und somit rentabler durchführen können.

D

ie Recherchen fanden zwischen Juli 2012 und Juni 2013 statt. Sie wurden von investigativen Journalisten und einer auf diesem Gebiet spezialisierten Nichtregierungsorganisation durchgeführt. Die Untersuchungen wurden in Argentinien, der Ukraine, in Russland und Indien durchgeführt – Länder, die für schweizerische Pharmaunternehmen zu den wichtigsten Standorten für klinische Versuche gehören. Es war enorm schwierig, an die Akteure von klinischen Versuchen und zuverlässige Informationen zu gelangen. Da die Forschungsteams der Schweigepflicht unterstehen, sind sie selten gesprächsbereit und fürchten sich davor, gerichtlich belangt zu werden. Es war herausfordernd, Testpersonen zu identifizieren und sie zu kontaktieren. Ihre Angst, auszusagen, erschwerte die Sache zusätzlich. Aufgrund der Aussagen von Schlüsselinformanten, dem Zugang zu vertraulichen Dokumenten und dem Abgleich von Informationen aus offiziellen Quellen gelang es uns, aufzudecken, wie in diesen Ländern gegen die ethischen Richtlinien verstossen wird.

VersuchslaBOr DDr Wegen der geringeren Kosten lagerten in den 1970er- und 1980er-Jahren viele Firmen, darunter auch Roche und die Novartis-Vorgänger Ciba-Geigy und Sandoz, hunderte von Versuchen in die DDR aus – ermutigt vom am stabilen „Westgeld“ interessierten Staat. Unter dem Druck des zentralistischen und stark hierarchischen Staatsapparats und z.T. mit Hilfe von Bestechungsgeldern warb das medizinische Personal mehrere tausend Personen als Versuchskaninchen an. Vieles lief dabei unter fragwürdigen Bedingungen ab, insbesondere bei den Einwilligungsverfahren und dem riskanten Einsatz von Placebos. Dieser «Export immaterieller Güter», wie die Auslagerungen genannt wurden, wurde bis zum Mauerfall praktiziert. Danach wandten sich die Unternehmen östlicheren und südlicheren Gegenden zu.

MangelhaFte Überwachung in russland und der ukraine In der ehemaligen Sowjetunion steigt die Anzahl klinischer Versuche, insbesondere in Russland und in der Ukraine. Aufgrund einer um zwanzigmal schnelleren Anwerbequote als in Westeuropa zögern multinationale Konzerne nicht, einen bedeutenden Teil ihrer Arzneimitteltests nach Osteuropa zu verlagern. Zwar haben die betroffenen Länder versucht, ihre Gesetzgebung an europäische Vorschriften anzugleichen, doch noch hapert es an der Umsetzung.

S

owohl Russland als auch die Ukraine haben sich von einem mächtigen Zentralstaat zu einem dezentralisierten System gewandelt. Die Bevölkerung ist es sich aber noch immer nicht gewohnt, die Allmacht der Ärzteschaft zu hinterfragen. Der Verfall des staatlichen Gesundheitssystems, die Korruption oder die eingeschränkte Pressefreiheit tragen zum problematischen Umgang mit klinischen Versuchen bei.

Die Ukraine – oder der Wille, für die westliche Pharmaindustrie attraktiv zu sein 1996 initiiert, befinden sich internationale klinische Versuche in der Ukraine noch immer im Aufschwung. Das Land hat verschiedene Vorzüge aufzuweisen: Es liegt an der Grenze zur Europäischen Union, seine Bevölkerung ist mehrheitlich urban (65%) und genetisch der Bevölkerung des Westens ähnlich. Das staatliche Gesundheitswesen ist in einem sehr schlechten Zustand, die wirtschaftliche Lage schwierig, und Patientinnen und Patienten sind aufgrund ihrer vergangenen Prägung einfach für Tests zu gewinnen. Die Anzahl Standorte für

Klinische Versuche

16

Anzahl aktiver Versuchsstandorte in den vier Ländern (2012) Novartis

Roche

Actelion

Merck Serono

Ukraine

31

132

31

14

Russland

314

659

57

Argentinien

326

307

26

Indien

490

219

17

72 19 58

Quelle: Zusammenstellung der EvB, basierend auf www.clinicaltrials.gov und auf nationalen Verzeichnissen (Indien und Argentinien)

die Durchführung von Arzneimitteltests ist entsprechend explodiert, gemäss offiziellen Zahlen von 175 im Jahr 2001 auf 1300 im Jahr 2009. Darunter befinden sich mehrere Krankenhäuser, die nicht über die notwendige Infrastruktur für klinische Versuche verfügen. Durchführungskosten für eine Versuchsreihe in der Ukraine sind zweimal geringer als in einem westeuropäischen Land. Der Anstieg der Versuche geht mit einer grösseren Gefahr für Verstösse gegen ethische Regulierungen einher. Das äussert sich auf verschiedene Arten. So werden die Reformen, die mit der Anpassung der ukrainischen Gesetzgebung an internationale Standards beschlossen wurden, noch nicht von allen umgesetzt – auch nicht von den Medizinerinnen und Medizinern oder den ethischen Kommissionen. In der Vergangenheit wurden Bewilligungen für klinische Versuche zentral vergeben, seit Mitte 2012 sind dafür lokale Ethikkommissionen zuständig. Diese Strukturen sind aber noch lange nicht betriebsfähig, weil es an den notwendigen Mitteln und an einer klaren Regelung mangelt. Zudem sind sie an Institutionen gebunden, welche als Studienstandorte dienen, sodass die zuständigen Ärztinnen und Ärzte alles andere als unabhängig sind. Da das Zentralkomitee des Gesundheitsministeriums seit Mitte 2012 nicht mehr in Betrieb ist, sind beunruhigende Lücken im Kontrollsystem entstanden. Die Patientinnen und Patienten sehen in den klinischen Versuchen eine Möglichkeit, eine Behandlung zu bekommen, die ihnen sonst verwehrt wäre. Sie sind aber auch einer Ärzteschaft ausgeliefert, die finanziell von den

K l INISCHE V ERSUCHE

Tests profitiert. Einige MedizinerInnen bewerben manchmal «humanitäre Programme zur Verteilung kostenloser Behandlungen» ohne dabei zu erwähnen, dass es sich um klinische Versuche handelt. Andere erklären sogar, dass es unwichtig sei, ob ein Patient oder eine Patientin das Einwilligungsformular selbst unterzeichnet oder nicht. Dieses könne auch von einem Familienmitglied unterschrieben werden. In gewissen Fällen erlaubt das Gesetz auch die Unterzeichnung der Einwilligung durch einen «Zeugen» bzw. eine «Zeugin». Anstelle der Patientinnen und Patienten oder ihrer Familienangehörigen unterzeichnen so auch Angestellte des Krankenhauses das Formular . Die Profitmöglichkeiten sind also gross, die Thematik tabuisiert, und die Infrastruktur zerfällt immer mehr. Wie die jüngsten Kontroversen deutlich gemacht haben (s. Kasten) erhöht diese Situation das Risiko für Verstösse gegen die ethischen Standards erheblich.

Russland – ein schwaches System Ein kürzlich publizierter Bericht über die Zusammenarbeit zwischen der Europäischen Union und Russland im Bereich der klinischen Versuche unterstreicht die Kompatibilität der beiden Systeme, hebt aber auch eine notorische russische Besonderheit hervor: Der direkte Kontakt zwischen Patientinnen und Patienten und den ethischen Kommissionen ist in Russland untersagt. 2010 hat Russland Gesetze erlassen, um dezentralisierte Ethikkommissionen zu ermöglichen. Im Gegensatz zur Ukraine wurde das Zentralkomitee des Gesundheitsministeriums aber aufrechterhalten. Das Ergebnis? Ein «offizielles» und überfordertes Komitee, welches

ermächtigt ist, Versuche zu verbieten, sowie «lokale» Kommissionen – sofern diese überhaupt existieren – bestehend aus unabhängigen Vertreterinnen und Vertretern wie Journalistinnen und Journalisten oder Priestern, welche die Dossiers gründlich studieren, aber in Wirklichkeit nichts verbieten dürfen. Hinzu kommen Interessenskonflikte: So ist an einem Moskauer Krankenhaus der für eine Versuchsreihe verantwortliche Arzt gleichzeitig Präsident der Ethikkommission. Die betroffene Person sieht darin allerdings kein Problem. Werden Patientinnen und Patienten über das Internet angeworben, so denn häufig mit dem Angebot, an einer « Beobachtungsstudie » teilzunehmen –, und nicht etwa an einem risikobehafteten Medikamententest. Und da die Ärzte an klinischen Studien verdienen – manchmal ein Mehrfaches ihres Grundgehaltes – sind sie sehr aktiv. Treten schwerwiegende Nebeneffekte auf, geben die Teilnehmenden aus Angst, von der Studie ausgeschlossen zu werden, oft nur vor, die Medikamente weiterhin einzunehmen. Sie tragen somit zu einer Verfälschung der Ergebnisse bei. Personen, die an einer Novartis-Studie zu Gilenya (ein Medikament zur Bekämpfung von Multipler Sklerose) teilgenommen haben, bestätigen mehrere ethische Verstösse: die Unterzeichnung des Einwilligungformulars nach Beginn der Behandlung, das Fehlen einer Entschädigung für aufgetretene Nebenwirkungen oder der Abbruch der Behandlung am Ende der Studie. Die EvB konnte sich ein Einwilligungsformular für die Teilnahme an dieser Studie beschaffen und hat festgestellt, dass es eine Versicherungspolice beinhaltet. Allem

17 Anschein nach werden aber in Russland trotzdem keine Entschädigungen bezahlt. Zwischen 2007 und 2009 wurde jedenfalls keiner der 70’000 versicherten Patienten oder Patientinnen entschädigt. Die Inspektoren der russischen Arzneimittelbehörde sind machtlos – nicht nur, weil ihnen die Mittel fehlen, sondern vor allem, weil das Gesetz es nicht möglich macht, ernstzunehmende Sanktionen gegen die forschenden MedizinerInnen oder die BetreiberInnen der Versuchsstandorte, die sich nicht an das Gesetz halten, durchzusetzen. Es ist den Behörden ebenfalls untersagt, sich mit den Patientinnen und Patienten zu treffen. In diesem Zusammenhang haben ein Inspektor und ein Verantwortlicher bei einem Auftragsforschungsinstitut CRO auch sogenannte Phantomstudien erwähnt. Damit sind Studien gemeint, die ohne Patientinnen und Patienten und ohne Ärztinnen und Ärzte durchgeführt werden. Ängstliche Patientinnen und Patienten, welche die Teilnahme an einer Studie als Chance betrachten, eine interessierte Ärzteschaft, die Mandate anhäuft, machtlose oder korrupte Behörden, Pharmaunternehmen, die das Monitoring von klinischen Versuchen delegieren und ein Gesetz, das nach seiner Abänderung kaum noch zu verstehen ist: Dieser Cocktail ist dafür verantwortlich, dass in Russland wiederholt ethische Standards verletzt werden, also in einem Land, in dem Schweizer Unternehmen sehr aktiv sind.

uKraine – waisen als testpersOnen? Im März 2013 haben ukrainische ParlamentarierInnen bestätigt, dass im Rahmen von drei klinischen Versuchsreihen internationaler Unternehmen, die zwischen 2011 und 2012 an Kindern – unter anderem Waisenkindern – durchgeführt wurden, gegen die Gesetzesvorschriften zum Einwilligungsprozess verstossen wurde. Dazu gehören auch die vom Schweizer Unternehmen Actelion durchgeführten Tests mit Tracleer (Bosentan), einem Medikament gegen arterielle Lungenhypertonie. Wenn Kinder als Testpersonen dienen sollen, müssen beide Elternteile zustimmen. Ist ein Kind Waise, so wird die Einwilligung eines Regierungsvertreters oder einer Regierungsvertreterin benötigt. Die Abgeordneten behaupten, dass dies bei vielen dieser Kinder nicht der Fall war. Zudem sind die Versuche an Standorten ausgetragen worden, die dazu nicht berechtigt waren. Die ukrainischen Behörden haben diese Beschuldigungen formell dementiert, die betroffenen Unternehmen schwiegen. Eine offizielle Untersuchung wurde eingeleitet, aber die Ergebnisse wurden trotz gegenteiliger Versprechen nicht veröffentlicht. In jedem Fall ist es grundsätzlich verantwortungslos, an verletzlichen Personengruppen wie Waisen klinische Versuche durchzuführen, wenn die Einhaltung ethischer Richtlinien kaum kontrolliert wird.

argentinien: der schein trÜgt Der missbrauch von Placebo, nicht zugelassene Standard-Behandlungsmethoden, Behandlungsunterbrüche, mängel beim Einwilligungsverfahren, schwache Ethikkommissionen – unsere Recherche hat gravierende Lücken bei der Durchführung von klinischen Versuchen in Argentinien festgestellt. Auch Schweizer Unternehmen sind daran beteiligt – obwohl Argentinien häufig als gutes Beispiel zitiert wird.

A

rgentinien ist hinter Brasilien und Mexiko das lateinamerikanische Land, in dem am dritthäufigsten Arzneimitteltests durchgeführt werden. Das Land bietet zwar eine gute Infrastruktur und ähnliche Bevölkerungsmerkmale wie nördliche Länder, aus ethischer Sicht bestehen aber grosse Mängel: kein entsprechendes nationales Gesetz, nationale Ethikkommissionen, die alles andere als unabhängig sind, und eine Arzneimittelbehörde (ANMAT), die bei den Zulassungen sehr grosszügig ist.

Argentinien drastisch aus. Die ANMAT überwacht die Einhaltung der ethischen Normen kaum. Die einzigen nationalen Instanzen, die den Schutz der Testpersonen gewährleisten könnten, sind daher zwei private Institutionen, die sich « unabhängige Ethikkommissionen » nennen. Diese Organe sagen zu allem ja und sind reine Absegnungskammern, die nicht rechenschaftspflichtig sind. Versuche, in denen ernsthaft gegen ethische Prinzipien verstossen wird, erscheinen dadurch 6

Gonorazky S. E., Comites de ética independientes para la

Private Ethikkommissionen mit wenig Skrupel

investigación clinical en la Argentina : Evaluación y sistema para

Eine juristische Lücke wirkt sich in

68:113-119.

garantizar su independencia, Medicina (Buenos Aires) 2008 ;

Klinische Versuche

18 rechtskonform. Diese beiden Kommissionen heissen 80% der in Argentinien durchgeführten klinischen Versuche gut. Eine der beiden, die Fundación de Estudios Farmacológicos y de Medicamentos (FEFyM), überprüft 85% der klinischen Versuche, die Roche und Novartis in Argentinien realisieren. Um die Arbeitsqualität dieser Ethikkommissionen zu überprüfen, hat ein Arzt am Krankenhaus von Mar del Plata 36 Protokolle von zwischen 2005 und 2006 durchgeführten klinischen Versuchen analysiert. In dieser Analyse wurden in über vier Fünftel aller Protokolle insgesamt nahezu hundert Verstösse gegen rechtsgültige ethische Standards identifiziert. Dreissig Protokolle hat die FEFyM trotzdem gutgeheissen. Der Autor bestätigt, dass die identifizierten Probleme immer noch aktuell sind. Die zwei ethisch fragwürdigen Versuchsreihen von Roche und Merck, die durch unsere Recherchen aufgedeckt wurden (s. Kasten), hat ebenfalls die FEFyM überprüft. Hinzu kommt, dass die Entscheidungsprozesse der Ethikkommissionen vollkommen intransparent sind. Es gibt weder ein öffentliches nationales Verzeichnis noch eine Datenbank, zu

schiZOphrenen JugenDlichen ihre MeDiKaMente VOrenthalten Der Vergleich eines Medikaments mit einem Placebo gibt klare Ergebnisse und ist deshalb praktisch. Patientinnen und Patienten, die eine Behandlung brauchen, eine « Zuckerpille » zu verabreichen, wenn dies methodologisch nicht unabdingbar ist, ist aber nicht nur gefährlich, sondern auch ethisch unakzeptabel. Genau dies hat aber die US-amerikanische Firma Merck im Rahmen einer 2010 eingeführten klinischen Versuchsreihe grösstenteils in Ländern des Ostens und des Südens, darunter auch Argentinien, gemacht. In der Studie ging es um das antipsychotische Medikament Saphris (Asenapin), das jugendlichen Schizophrenie-PatientInnen verabreicht wurde. Von der ANMAT zugelassen, setzte diese Studie die Teilnehmenden grösster Gefahr aus, weil sie anstelle der üblichen Behandlung (Antipsychotika, Antidepressiva usw.) entweder Asenapin oder ein Placebo verabreicht bekamen. Aufgrund einer anonymen Denunziation wurde diese Studie schliesslich von der ANMAT auf Eis gelegt. Allerdings wurde nie ein Rechtsverfahren eingeleitet und der Fall nie publik gemacht. Erst die EvB hat diesen Fall ans Licht gebracht.

dem Spezialistinnen und Spezialisten Zugang hätten. Lehnt eine Kommission ein Protokoll ab, so genügt es, wenn der Sponsor eine andere lokale oder nationale Instanz findet, die es akzeptiert. Im unten beschriebenen Fall ist genau dies geschehen.

GSK der Verletzung ethischer Prinzipien für schuldig befunden Zwischen 2007 und 2011 wurde bei

rOche VerwenDet ein nicht Zugelassenes Mittel als stanDarD 2008 hat Roche das Immunsuppressivum Crelizumab zur Behandlung von Lupus Nephritis, einer Autoimmunerkrankung, die zu Nierenversagen führen kann, getestet. Die in mehreren Ländern, unter anderen auch in Argentinien, durchgeführten Tests wurden schliesslich aufgrund ernsthafter Nebenwirkungen unterbrochen. Das Problem liegt aber woanders. Gemäss Einwilligungsformular, das sich die EvB organisieren konnte, erhielten die Patientinnen und Patienten zusätzlich zu Ocrelizumab oder einem Placebo eine sogenannte Standard-Verabreichung, die CellCept (Mycophenolat-Mofetil) enthielt – ein Immunsuppressivum, das bei Transplantationen zur Verhinderung von Abstossungen eingesetzt wird. Obwohl Ärztinnen und Ärzte dieses Arzneimittel inoffiziell zur Behandlung von Lupus verschreiben, ist CellCept in Argentinien nicht zu diesem Behandlungszweck zugelassen. Deshalb ist es ethisch nicht vertretbar, dieses Medikament als «Standard »-Behandlungsmethode zu nutzen. Hinzu kommt, dass die betroffenen Testpersonen nach Beendigung der Studie keinen Zugang zu diesem Arzneimittel haben werden, auch wenn CellCept sich für die Behandlung von Lupus Nephritis als wirksam erweisen sollte. So erging es einer Patientin, mit der die EvB gesprochen hat.

Klinische Versuche

14‘000 Neugeborenen eine Studie der Firma GlaxoSmithKline (GSK) zu Synflorix, einer Impfung gegen Lungen-, Mittelohr- und Hirnhautentzündungen durchgeführt. Vierzehn Kleinkinder verstarben, was zu einer hitzigen Polemik und zu einer offiziellen Untersuchung führte. Der Zusammenhang zwischen dem Impfstoff und den Todesfällen konnte zwar nicht aufgezeigt werden. Der Fall führte aber dazu, dass die argentinischen Behörden erstmals einem multinationalen Konzern Bussen für ethische Verstösse auferlegten – eine Sanktionsmassnahme, welche die argentinische Justiz bestätigte. Die Verantwortlichen der GSK-Studie begingen Fehler bei der Anwerbung der Testpersonen (Einbezugskritierien) und der Rekrutierung (Ausnutzung der

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19 Verwundbarkeit der lokalen Bevölkerung). Ausserdem wurden die Eltern unter Druck gesetzt, damit sie ihr Kind entweder an der Studie teilnehmen oder es die Teilnahme nicht unterbrechen liessen; Weigerungen, das Kind impfen zu lassen, wurden schlichtweg ignoriert. Zudem bezahlte die GSK den Forschenden pro Kleinkind im Test 350 US-Dollar – ein enormer Betrag für MedizinerInnen, die durchschnittlich zwischen 1200 und 1400 US-Dollar verdienen. Interessenskonflikte sind dabei unvermeidbar. Aussagekräftig: Der zuständige Koordinator und ein lokaler Projektverantwortlicher, die beide der Verletzung ethischer Normen für schuldig befunden worden waren, wurden später von Novartis für ähnliche Studien eingestellt. Novartis sieht darin kein Problem.

indien: benachteiligte beVölkerungsgruppen iM Visier Trotz anderweitiger Beteuerungen der Pharmaunternehmen sind benachteiligte Bevölkerungsgruppen immer noch bevorzugte Testpersonen für klinische Versuche in Indien, wo Verstösse gegen ethische Prinzipien häufig vorkommen. Gemäss offiziellen Berichten kam es im Verlauf von Arzneimitteltests in den vergangenen Jahren zu zahlreichen Todesfällen. Doch die multinationalen Konzerne sind nicht gewillt, die Familien der Opfer zu entschädigen.

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ie Novartis im Rahmen des Glivec-Falls erfahren musste, verfügt Indien über eine starke Generika-Industrie und über eine Regierung, die das Recht auf Gesundheit und Zugang zu Arzneimitteln vehement verteidigt. Die lasche Reglementierung klinischer Versuche, wie sie in vielen Berichten festgehalten ist, mag daher erstaunen, wo doch in Indien klinische Versuche boomen. Nach verschiedenen Skandalen wird diese Problematik nun nicht nur öffentlich, sondern auch am Obersten Gerichtshof diskutiert – greifende Lösungen lassen allerdings wegen grosser Interessenskonflikte auf sich warten. Unsere Recherchen haben aufgezeigt, dass es bei der Rekrutierung, der Einwilligung, der Entschädigung (s. Kasten) und der Behandlung nach Versuchsende viele Probleme gibt. Da die Tests in Indien aber zwei- bis dreimal weniger kosten als in Europa und gleichzeitig viel mehr Testpersonen zur Verfügung stehen, übt Indien auf multinationale Konzerne immer noch eine unglaubliche Anziehungskraft aus.

Hinzu kommt die Hoffnung, über die am Versuch beteiligten MedizinerInnen auf dem indischen Markt Fuss zu fassen.

Interessenskonflikte mit gravierenden Folgen Die Mehrheit der Testpersonen, die an Versuchen schweizerischer Firmen teilnehmen, stammt aus ländlichen Gebieten (80%) und ist eher arm. Dies haben unsere Recherchen bestätigt. Die besser ausgebildete urbane Bevölkerung stimmt der Teilnahme an solchen Studien seltener zu. Einige Testpersonen werden über Inserate, die meisten aber über ihre behandelnden Ärztinnen und Ärzte angeworben, denen sie blind vertrauen. Ausschlaggebendes Argument ist für viele die Aussicht auf eine kostenlose Behandlung, die sie sich sonst nie leisten könnten. Wenn diese Ärztinnen und Ärzte aber gleichzeitig auch die Studien koordinieren, ist der Interessenskonflikt offenkundig. Umso mehr, wenn die MedizinerInnen für jede angeworbene Testperson belohnt werden. Unter diesen Umständen kann gerade bei armen und wenig gebildeten Patientinnen und Patienten, die leicht zu beeinflussen sind, unmöglich von objektiver und informierter Einwilligung die Rede sein. In Indien ist diese Doppelrolle aber gang und gäbe – und die Ethikkommissionen unternehmen so gut wie nichts dagegen. Es gibt in Indien viele « institutionelle » Ethikkommissionen. Sie sind an eine Gesundheitsinfrastruktur angegliedert, die – auch finanziell – von klinischen Versuchen profitiert. Auch sie befinden

Klinische Versuche

20 ausBeutung VerwunDBarer patienten in BhOpal Bhopal, 1984. Eine der schlimmsten Industriekatastrophen der Geschichte mit tausenden von Toten ereignet sich. Tausende Menschen leiden bis heute an gravierenden Folgeschäden. Bhopal, 2004. Eine Handvoll Unternehmen, darunter auch Pfizer, GlaxoSmithKline und AstraZeneca führen in einem Krankenhaus, das den Opfern der Katastrophe gewidmet ist, klinische Versuche durch. Die getesteten Medikamente sind aber nicht für die Behandlung dieser vom Chemieunglück betroffenen Menschen mit postoperativen Komplikationen, im Krankenhaus erworbenen Infektionen oder kardiovaskulären Erkrankungen gedacht. Die Versuche wurden 2008 auf Anordnung des Krankenhausdirektors hin gestoppt, da man verschiedene Unregelmässigkeiten hinsichtlich der Rekrutierung, des Einwilligungsverfahrens, der Schadenersatzleistung oder der Arbeit der Ethikkommission des Krankenhauses feststellte. Es wurden also in einem Krankenhaus, in dem Patientinnen und Patienten kostenlos behandelt werden, an Katastrophenopfern Medikamente getestet, zu denen diese Testpersonen selbst keinen Zugang haben oder die für sie allenfalls nicht nützlich sind. Dies ist nicht nur ein grober Verstoss gegen jegliche ethische Prinzipien, sondern auch Ausdruck von allergrösstem Zynismus.

sich also in einem Interessenskonflikt. Ob unabhängig oder nicht, diese Kommissionen überprüfen Einwilligungsverfahren nur selten. Wie auch die indische Arzneimittelbehörde sind sie zufrieden, wenn die Formulare überhaupt vorliegen. Doch das indische Gesetz ist eindeutig: Wenn es Fehler beim Einwilligungsverfahren gibt (die Verantwortlichen lesen das Formular selbst nicht durch, die potenzielle Testperson versteht das Formular nicht und/oder wurde von den Verantwortlichen beeinflusst), ist die klinische Studie als illegal zu betrachten.

Keine Behandlung nach Versuchsende Unsere Recherchen haben ergeben, dass der Zugang zur Behandlung nach Versuchsende bei von Schweizer Firmen durchgeführten Tests längst nicht gesichert ist. Befragte MedizinerInnen konnten diese Frage oft nicht beantworten und verwiesen auf die Politik der Sponsoren. Dieses Prinzip ist aber Bestandteil der Deklaration von Helsinki, auf die sich multinationale Konzerne, auch schweizerische, in ihren Richtlinien zu pharmazeutischen Tests explizit beziehen.

Weitere Informationen Die vollständigen Berichte der evB-recherchen in argentinien, indien, russland und der ukraine, die zwischen Juli 2012 und Mai 2013 durchgeführt wurden, sind erhältlich auf www.evb.ch oder auf anfrage über info@evb.ch

Klinische Versuche

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21

Zahlreiche tODesfälle, KauM schaDenersatZ Informationen zu Nebenwirkungen von getesteten Medikamenten sind in Indien häufig dürftig. Die Reglementierung ist zwar gut, aber die Informationen werden aus Angst, die Versuchsreihe zu gefährden oder TeilnehmerInnen zu verlieren, verschleiert. Offiziell starben in Indien zwischen 2005 und 2012 an ca. 40’000 Patientinnen und Patienten durchgeführten klinischen Studien über 2600 Menschen. Über die Hälfte dieser Todesfälle (1317) wurden zwischen 2010 und Mitte 2012 verzeichnet, was auf einen neuerlichen Anstieg hinweist. Auch bei Novartis-Studien kamen 7 (2010) respektive 57 (2011) Menschen zu Tode. Der Basler Riese behauptet allerdings, dass es zwischen den Todesfällen und den in Indien durchgeführten klinischen Versuchen keinen Zusammenhang gebe. Unseres Wissens wurde aber auch keine zweite Meinung eingeholt, die diese Aussage belegen oder ihr widersprechen könnte. Novartis hat für keinen dieser Todesfälle Schadenersatz geleistet. 2010 konnten insgesamt 22 Todesfälle auf alle im Jahr 2010 getesteten Medikamente zurückgeführt werden, 2011 gar nur 16. Die Familien der Opfer erhielten 2010 durchschnittlich etwa 3000 bis 4000 Franken Schadenersatz – einen Tropfen auf dem heissen Stein im Vergleich zu den Millionen, die sich mit der Vermarktung der Medikamente verdienen lassen, vom Leid der Familien gar nicht erst zu sprechen. Dieses Missverhältnis hat die Emotionen geschürt und das indische Parlament dazu bewogen, die Berechnung der Kompensationszahlungen zu überdenken, was gegenwärtig geschieht. Auch Personen, die unter gravierenden Nebenwirkungen leiden, haben es schwierig. Die Prozesse, die beweisen sollen, dass ein getestetes Arzneimittel in Zusammenhang mit den Leiden der Testperson steht, sind äusserst langwierig. Ausserdem haben die Betroffenen häufig nicht das Geld, um diesen Kampf ernsthaft aufzunehmen.

Klinische Versuche

22 Bessere Kontrollen

und mehr Transparenz sind nötig Sowohl bestehende Untersuchungen als auch unsere eigenen Nachforschungen ergeben, dass hinsichtlich der Regulierung klinischer Versuche in Entwicklungs- und Schwellenländern grosse Lücken bestehen. Ergebnisse von Versuchen, die möglicherweise unter ethisch fragwürdigen Bedingungen durchgeführt wurden, werden als Grundlage für den Vertrieb von Arzneimitteln in der Schweiz verwendet. Hier finden dann so gut wie keine nachfolgenden Prüfungen statt. Die Schweiz muss dringend reagieren: Sie muss die Einhaltung ethischer Normen strenger überwachen und für mehr Transparenz sorgen. Die Behörden dürfen die Meinungen lokaler Ethikkommissionen und die Beteuerungen der Pharmaindustrie nicht für bare Münze nehmen. Dies ist nicht nur eine moralische Pflicht. Es geht auch um den Schutz der Gesundheit der Bevölkerung.

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ie die europäische und die US-amerikanische Arzneimittelbehörde darf auch Swissmedic nicht länger Verstösse gegen ethische Richtlinien ignorieren, die bei klinischen Versuchen in den Ländern des Südens oder Ostens begangen werden. Nach unseren Berechnungen wird eines von zwei in der Schweiz vertriebenen Medikamente zumindest teilweise in einem dieser Länder getestet, ohne dass wir die Versuchsbedingungen kennen. Die Schweiz läuft somit ernsthaft Gefahr, Arzneimittel zu vertreiben, die unter ethisch verwerflichen Bedingungen geprüft wurden.

Bessere Kontrollen der Einhaltung ethischer Richtlinien in der Schweiz In einem ersten Schritt müsste die Schweiz mit den Arzneimittelbehörden in den wichtigsten Versuchsländern Kontakt aufnehmen. Swissmedic gibt selbst zu, dass dies nicht der Fall ist. Danach müsste eine ethische Kontrolle der ausgelagerten Tests gewährleistet werden. Erste Bemühungen, die in den Zulassungsanträgen unterbreiteten Daten gemeinsam zu harmonisieren und medizinisch zu verifizieren, haben bereits Früchte getragen. Es gibt also keinen Grund, nicht auch für die Kontrolle der

klinische Versuche

ethischen Standards mit den Versuchsländern zusammenzuarbeiten. Das neue Bundesgesetz über die Forschung am Menschen, das Humanforschungsgesetz (HFG), wird sicherlich die rechtliche Grundlage für in der Schweiz durchgeführte klinische Versuche verbessern. Das Problem der Kontrolle der ethischen Standards von im Ausland realisierten Tests wird es aber nicht lösen. Das Leistungsmandat, das der Bundesrat alle vier Jahre an Swissmedic vergibt, könnte dazu dienen, rasch eine solche Kontrolle einzuführen. Die heutige Gesetzeslage erlaubt es der Regierung, Swissmedic mit diesem Instrument zusätzliche Aufgaben aufzuerlegen. Die europäische Arzneimittel­ agentur (EMA) hat angekündigt, interne Prozesse zur Gewährleistung ethischer Standards bei sogenannten «risikobehafteten» Tests zu intensivieren. Dies sollte der Schweiz als Inspiration dienen: Sie könnte beispielsweise Berichte über klinische Versuche vor der Zulassung des Medikaments in der Schweiz einer ethischen Prüfung unterziehen lassen. Damit würde die Pharmaindustrie motiviert, die Einhaltung von Ethikstandards bei klinischen Versuchen sicherzustellen, um jede Verzögerung der Produkteinführung zu vermeiden.

Mehr Transparenz Die EMA sieht vor, alle eingereichten Berichte zu klinischen Versuchen ab 2014 öffentlich zugänglich zu machen. In der Schweiz ist dies kein Thema. Im Gegenteil, im Vergleich dazu stechen die Intransparenz und Trägheit von Swissmedic ins Auge. Sie laufen dem Leistungsmandat zuwider. Die in der Schweiz verfügbaren Informationen geben keine Auskunft darüber, welche Versuche für welche Zulassung durchgeführt wurden, oder wo und unter welchen Bedingungen sie zustande kommen. Swissmedic müsste vor jeder Zulassungsprüfung von den Initiatoren verlangen, dass alle klinischen Versuche im vom Gesetz vorgesehenen öffentlichen Register verzeichnet werden. Schliesslich muss Swissmedic alle Berichte vollständig veröffentlichen, wie dies die EMA durchzuführen plant. Daten, die im Verlauf einer klinischen Studie gesammelt werden, unterstehen nicht dem Industriegeheimnis. Sie müssen als öffentliches Allgemeingut betrachtet und somit vollumfänglich publiziert werden.

23 EvB-Forderungen Durch klinische Arzneimitteltests verursachte Verletzungen ethischer Prinzipien gehören verboten. Sie verstossen gegen die in diesen Prinzipien verankerten Menschenrechte, welche auch den Schutz von Testpersonen beinhalten. Voraussetzung dafür ist die entschlossene Bekämpfung der in diesem Geschäft allgegenwärtigen Intransparenz. Und jenen Medikamentenversuchen, die erfahrungsgemäss regelmässig gegen Ethikstandards verstossen, gehört sofort der gesetzliche Riegel vorgeschoben. Wir fordern deshalb:

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Der Bundesrat muss sicherstellen, dass Swissmedic bei in Entwicklungs- und Schwellenländern durchgeführten klinischen Versuchen nachfolgende Kontrollen bezüglich deren ethischer Vertretbarkeit vornimmt. Er muss zudem dafür sorgen, dass die Prüfungsergebnisse bei der Zulassung des Medikaments für den Schweizer Markt verwendet werden.

Swissmedic muss von den Unternehmen verlangen, dass alle klinischen Versuche, die für die Zulassung eines Medikaments in der Schweiz gemacht werden, in das neue Register aufgenommen werden – auch solche Versuche, die im Ausland stattfinden.

Swissmedic muss alle Berichte über klinische Versuche, die Grundlage für Zulassungsentscheide sind oder waren, öffentlich zugänglich machen.

Die Pharmaindustrie darf Entwicklungs- und Schwellenländer nicht länger als Forschungslabore für ihre aufwändigen und risikoreichen Produktentwicklungen missbrauchen. Sie muss aufhören, aus Profitgründen dort lebende Menschen als billige und willige Testpersonen zu benutzen. Klinische Versuche dürfen nur dann in andere Länder ausgelagert werden, wenn die dortige Bevölkerung direkt davon profitieren kann. Entweder, weil es bei einer Studie um die Behandlung einer Krankheit geht, von der sie besonders betroffen ist, oder weil sie Zugang zur entsprechenden Behandlung erhält (vorausgesetzt, diese erweist sich als wirksamer als bestehende Behandlungsmethoden).

Weitere Informationen: www.evb.ch Eine Bibliografie zum Thema ist auf Anfrage erhältlich über info@evb.ch

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Sonderausgabe  der  Erklärung 04/September  2013

Klinische Versuche

Menschliche Versuchskaninchen zum Schnäppchenpreis Damit ein Medikament in der Schweiz zugelassen wird, sind klinische Tests obligatorisch. Weil diese aber sehr teuer sind, lagern Pharmakonzerne die Versuche immer öfter in Entwicklungs- und Schwellenländer aus. Roche und Novartis investieren je etwa 6 Milliarden Dollar pro Jahr in klinische Tests in Ländern wie z.B. Indien, Argentinien oder Russland. Dort leben genug arme Menschen, die praktisch alles in Kauf nehmen, um medizinische Unterstützung zu erhalten. Die laschen Kontrollen in diesen Ländern erhöhen die Wahrscheinlichkeit von Missbräuchen. EvB-Recherchen bestätigen, dass die «Globalisierung von klinischen Versuchen» häufig mit der Verletzung von ethischen Standards einhergeht. Nationale Kontrollbehörden wie Swissmedic unter­nehmen aber kaum etwas dagegen. Die EvB fordert deshalb die Schweizer Behörden und Pharmaunternehmen auf, endlich sicherzustellen, dass die ethischen Grundregeln auch bei klinischen Versuchen im Ausland eingehalten werden.

Die Erklärung von Bern (EvB) setzt sich in der Schweiz für gerechtere Beziehungen zwischen den Industriestaaten und den Entwicklungsländern ein. Zu ihren wichtigsten Anliegen gehören die weltweite Wahrung der Menschenrechte, sozial und ökologisch verantwortungsbewusstes Handeln von Unternehmen sowie die Förderung fairer Wirtschaftsbeziehungen. Die EvB ist eine unabhängige Nichtregierungsorganisation mit über 23’500 Mitgliedern. Sie finanziert sich hauptsächlich aus Mitglieder- und Spendenbeiträgen.