TRIADA EPIDEMIOLOGICA CITOMEGALOVIRUS (CMV)

HUESPED SUSCEPTIBLE:

Du nombre alude al aumento de tamaño que se observa en las células infectadas producto del debilitamiento del citoesqueleto, hallándose en muchas especies de mamíferos

Los CMV afectan especialmente inmunocompetentes y inmunodeprimidas

Ambiente Reservorio

La infección inicial CMV, se produce seguida por una infección ´prolongada asintomática, ocurre de persona a persona y afecta individuos de cualquier edad, contagió común en la niñez, adolescencia y la juventud, contacto cercano y directo con los líquidos corporales de una persona.

AGENTE CAUSAL

Familia de los Herpervirus

Subfamilia: Alphaherpesvirinae

Género: Simokexvirus

En seres humanos: el virus herpes simple tipo 1 y herpes simple tipo 2

TRIADA EPIDEMIOLOGICA HERPES VIRUS TIPO1(VHS-1)

HUESPED SUSCEPTIBLE:

Animales vertebrados especialmente los humanos.

Transmite por contacto con una persona infectada que tiene reactivaciones del virus

Ambiente Reservorio

Reservorio el hombre y se transmiten principalmente a través del contacto estrecho con secreciones orales VHS1 o genitales en el VHS2

Estudios realizados al paciente para el diagnóstico, explicación de los más relevantes en este caso

Se realizan los siguientes procedimientos diagnósticos al ingreso:

1. Analítica: hemoglobina, 9,4 g/dl; volumen corpuscular medio, 76; reticulocitos, 2,40%. Frotis, algún esquistocito aislado; plaquetas, 81.000; leucocitos, 2.250; : neutrófilos absolutos, 1,06; tiempo de protrombina, 74%; cociente internacional normalizado, 1,6; glucosa, 85 mg/dl; creatinina, 1,90 mg/dl; filtrado glomerular, 43 ml/min; sodio, 125 mEq/l; potasio, 3,80 mEq/l; cloro, 89 mEq/l; lipasa, 384 U/l, aspartato-transaminasa, 190; alanina-transaminasa, 103; g-glutamiltransferasa, 487; fosfatasa ácida, 161; bilirrubina total, 1,10 mg/dl; bilirrubina directa, 0,70 mg/dl; proteínas totales, 10,14 mg/dl; lactatodeshidrogenasa, 363 U/l; ácido láctico, 28,1; gasometría venosa: pH, 7,419; pCO2 , 40,8; bicarbonato, 25,7; ferritina, 2.563 ng/ml; triglicéridos, 193 mg/dl. Orina: microhematuria y proteinuria, 0,7 g/l.

Explicación

Al ingreso del paciente realizan el estudio analítico, presentando los resultados de las pruebas de serología; positiva para virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Y virus de la hepatitis (VHB), con persistencia de fracaso renal. Un estudio analítico o etiológico es un estudio epidemiológico en el que el análisis del estudio se establecen relaciones entre las variables, de asociación o de casualidad; cuando se plantea realizar un estudio analítico, se conoce bastante sobre la enfermedad, así puede probarse hipótesis especificas previas surgidas de un estudio descriptivo (2020, 28 de noviembre. Wikipedia) los cuales posibilitan realizan la biopsia renal de aquí que se realiza los demás procedimientos diagnósticos en el ingreso de su hospitalización, para así definir e investigar la causa de su sintomatología y permitir realizar un diagnóstico concreto para iniciar el tratamiento acto y adecuado para su enfermedad.

2. Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal, hilios engrosados con adenopatías calcificadas. Silueta cardiomediastínica y parénquimas sin otros hallazgos. Prueba rápida de malaria: negativa.

Se procede a ingreso hospitalario para continuar estudio con las siguientes pruebas complementarias:

3. Ecografía abdominal: riñones de tamaño agrandado (14 cm) y ecoestructura normal. No presenta ectasia pielocalicial. Hay esplenomegalia de 18 cm, con probables hemangiomas esplénicos y hepático.

4. Tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada: moderada captación difusa en ambas glándulas parótidas sugerente de proceso inflamatorio, infeccioso, autoinmune, etc. Presenta adenopatías laterocervical derecha y mediastínicas hipermetabólicas, baja captación difusa en ambos parénquimas pulmonares y esplenomegalia con incremento metabólico difuso, todo ello sugerente de proceso reactivo/inflamatorio. Hay disminución de la captación renal bilateral compatible con insuficiencia renal. No hay otros hallazgos indicativos de lesiones neoplásicas

5. Ecocardiograma: hipertrofia concéntrica grave del ventrículo izquierdo con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada.

Ante los resultados de las pruebas complementarias con serología positiva para el VIH y el VHB, con persistencia de fracaso renal, se decide realización de biopsia renal.

6. Microscopia óptica: media de 12 glomérulos con expansión mesangial e irregular incremento de la celularidad. Se observa leve hiperplasia e hipertrofia podocitaria, así como múltiples oquedades en cortes tangenciales de la membrana basal, observadas con plata metanamina. En algunos de los glomérulos se observan amastigotes de Leishmania en los citoplasmas de los podocitos y de alguna célula endotelial. No hay colapso de los ovillos capilares. Los vasos no presentan alteraciones. Hay un intersticio con infiltrado inflamatorio rico en células plasmáticas policlonales (kappa y lambda positivas; IgG4 negativas). Hay leve daño tubular con aislados cilíndricos hemáticos.

Explicación

En los pacientes que sufren de enfermedades renales, especialmente de glomerulopatías, el objetivo del nefrólogo y el patólogo es llegar a un diagnóstico definitivo, uniendo la información clínica con el estudio histopatológico completo.

La realización de la biopsia renal ha representado uno de los avances más importantes en el campo de la nefrología. Las biopsias renales siguen siendo una herramienta irreemplazable, no solo en el diagnóstico de las glomerulopatías, sino también guiando el tratamiento y dando pronóstico a los pacientes. (Vivar Dávila, M. C.2021). Seguido del estudio analítico este procedimiento de diagnóstico es la más fundamental e importante para detectar la enfermedad que presenta el paciente, siendo de tipo infección causada por un parasito protozoo del genero Leishmania, el cual permite dar un diagnóstico definitivo e implementar un tratamiento farmacológico adecuado y específico para tratar este tipo de infección de origen parasitario.

7. Microscopia electrónica: Presencia de algunos depósitos electrón-densos granulares a nivel intramembranoso, subendotelial y en el mesangio. Fusión pedicelar focal. Alteraciones compatibles con afectación renal por LV de patrón membranoproliferativo.

8. Biología molecular: Análisis molecular del ADN extraído de la biopsia renal.

Detección del gen TOP2 de Leishmania (donovani/infantum) mediante el kit

RealCycler DONO (BioRad). Control de amplificación: positivo. Asimismo, dado el grado de afectación hematológica, se realiza también biopsia de medula ósea (v. fig. 3; fig. 4). Se evidencian abundantes histiocitos con amastigotes de Leishmania en su interior, imágenes de hemofagocitosis y áreas de degeneración mucinosa del estroma. Se observa plasmocitosis policlonal. El análisis molecular del ADN extraído del extendido de aspirado de médula ósea detecta el gen TOP2 de Leishmania (donovanii/ infantum) mediante el kit

RealCycler DONO (BioRad)

Explicación

La investigación genómica acorta el camino hacia la investigación médica en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades transmisibles, teniendo un gran impacto en los estudios epidemiológicos como base para el diseño de nuevos mecanismos de atención de la salud en las entidades responsables en cada país. La disponibilidad de secuencias del genoma de agentes infecciosos para el ser humano, ha permitido que enfermedades como la Leishmaniasis puedan ser estudiadas a fondo para contribuir con la Salud Pública1.La genómica se complementa con la proteómica (estudio de proteínas) y la metagenómica (estudio de los metabolitos); el estudio de la interrelación entre genes, proteínas y metabolitos revelarán las categorías funcionales y estructurales de cualquier sistema viviente. El conocimiento de patrones particulares de expresión de genes en patógenos y su detección es útil para la identificación de moléculas blanco susceptibles para el desarrollo de nuevos antiparasitarios

(Beltrán Cifuentes, M. C., Durán Ospina, P., & Corredor Arias, L. F. 2008).

Este análisis desde la biología molecular permite realizar un tratamiento farmacológico apto para la Leishmaniasis, y que su mecanismo de acción para contrarrestar la infección y sea efectiva.

Tratamientos relevantes realizados al paciente

Realizados al paciente de manera hospitalaria

Se inicia tratamiento antirretroviral y el paciente presenta clara mejoría del estado general (para tratar el VIH)

Se instaura también tratamiento con anfotericina B liposomal con mejoría progresiva a la semana de tratamiento se objetiva nuevo empeoramiento de esta hasta 1,8 mg/dl, atribuido a la nefrotoxicidad tubular del fármaco, lo que obliga a reducir su dosis realizados al paciente de manera ambulatoria se continúa con tratamiento ambulatorio con anfotericina B liposomal de manera semanal terapia antihipertensiva con 2 fármacos, incluyendo antagonistas de los receptores de la angiotensina II se continua con terapia antirretroviral al mes de tratamiento

Se observa una leve mejora hasta 1,2 mg/dl de creatinina en la función renal.

Por deterioro de función renal se debe suspender el tratamiento con antotericina

B liposomal actualmente se mantiene tratamiento con miltefosina, con una función renal estabilizada de creatinina (1,4 mg/dl) y filtrado glomerular de 61 ml/min.

 De este tratamiento puede inferir que la respuesta del paciente a la anfotericina datos epidemiológicos a nivel nacional, con los microorganismos del caso más relevantes.

B liposomal no fue del todo satisfactoria, como demuestra el empeoramiento de su función renal a pesar de la mejoría inicial. Sin embargo, el cambio a miltefosina y terapia antirretroviral parece haber estabilizado la función renal del paciente. Además, parece que la función renal del paciente debe monitorearse continuamente y que cualquier tratamiento adicional debe seleccionarse cuidadosamente para minimizar el riesgo de daño renal adicional.

La Leishmaniasis es una enfermedad causada por el parásito Leishmania y transmitida por los flebótomos. En Colombia la enfermedad es endémica y existen varias especies de Leishmania que pueden causarla. La presentación clínica más común de la enfermedad en Colombia es la forma cutánea, que representa más del 90% de las infecciones sintomáticas, mientras que la forma visceral es menos frecuente.

Leishmaniasis cutánea

Ha habido varios informes de brotes de leishmaniasis cutánea en Colombia, incluido el brote más grande registrado en la historia del país, que ocurrió durante 2005-2009 en soldados del Ejército de Colombia. La leishmaniasis también es una enfermedad tropical desatendida en Colombia y es un importante problema de salud pública en el país. El gobierno colombiano ha establecido un sistema de vigilancia epidemiológica para recopilar información sobre la presentación de la leishmaniasis y también se han desarrollado guías clínicas para el tratamiento de la enfermedad

Según los datos del Instituto Nacional de Salud en Colombia, la leishmaniasis es una enfermedad endémica en casi todo el territorio nacional. En Colombia, la letalidad por leishmaniasis visceral ha disminuido en los últimos años, pero aún se registran casos de la enfermedad. Entre las semanas epidemiológicas 01 a 25 de 2022, se reportaron causas de muerte agrupadas relacionadas con la leishmaniasis en Colombia. Además, la leishmaniasis ha sido identificada como una de las enfermedades endemoepidémicas persistentes en Colombia junto con la malaria, el dengue y la enfermedad de Chagas.

Gran parte del territorio rural colombiano cuenta con las condiciones ecológicas y epidemiológicas propicias (presencia del agente, infestación por el vector y reservorios) para la aparición de focos de leishmaniasis en sus tres formas clínicas: visceral, mucosa y cutánea. Gracias al trabajo conjunto entre el Ministerio de Salud y Protección Social y los grupos de Entomología, Parasitología y Vigilancia en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud, el país cuenta con la caracterización por municipio del riesgo para la transmisión de esta enfermedad.

Para leishmaniasis visceral, que es la forma clínica más grave de la enfermedad, los municipios con riesgo Muy Alto para la transmisión están ubicados en región caribe: El Carmen de Bolívar en el departamento de Bolívar con una incidencia a semana epidemiológica 40 de 2019 de 6,8 casos por 100 000 habitantes a riesgo y el municipio de Ovejas en el departamento de Sucre, con una incidencia de 11,2 casos por 100 000 habitantes a riesgo. Otros municipios con Alto Riesgo de transmisión se en encuentran en Neiva y Palermo (Huila); San Andrés de Sotavento, Moñitos y Tuchín (Córdoba); Sincelejo, Palmito y Sampués (Sucre); en donde durante el 2019 no se han reportado casos confirmados.

Durante el 2019 se han confirmado por laboratorio nueve casos de leishmaniasis visceral, siete de los cuales son autóctonos y dos importados.