ORTHOSCOPE Newsletter Vol 6

Ελληνική Εταιρεία Αρθροσκόπησης, Χειρουργικής Γόνατος και Αθλητικών Κακώσεων “Γεώργιος Νούλης”

www.eae-net.gr

ORTHOSCOPE Newsletter Volume 6

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 4. ΑΘΛΗΤΙΚΗ ΕΠΑΝΟΔΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΡΗΞΗΣ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ 6. ESSKA NEWS 8.ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΓΟΝΑΤΟΣ 9. 6ο ΣΥΝΈΔΡΙΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΉΣ ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΉΣ ΕΤΑΙΡΕΊΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉΣ ΓΌΝΑΤΟΣ & ΑΘΛΗΤΙΚΏΝ ΚΑΚΏΣΕΩΝ «ΓΕΏΡΓΙΟΣ ΝΟΎΛΗΣ» 16.H ΡΉΞΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΘΊΟΥ ΧΙΑΣΤΟΎ ΣΕ ΣΚΕΛΕΤΙΚΆ ΑΝΏΡΙΜΟΥΣ ΑΘΛΗΤΈΣ. Σύγχρονες απόψεις για τη διάγνωση και τη σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση.

21. ΠΑΡΟΥΣΊΑΣΗ ΒΙΒΛΊΟΥ: “Patellofemoral Pain, Instability, and Arthritis” 22. ΜΕΤΆΦΡΑΣΗ, ΠΟΛΙΤΙΣΜΙΚΉ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΉ, ΕΓΚΥΡΌΤΗΤΑ ΚΑΙ ΑΞΙΟΠΙΣΤΊΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΉΣ ΕΚΔΟΧΉΣ ΤΟΥ CONSTANT-MURLEY SCORE ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΊΣ ΜΕ ΠΑΘΟΛΟΓΊΑ ΣΤΟΝ ΏΜΟ 28. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ: Αρθροσκοπική θεραπεία για τον Συμπτωματικό Δισκοειδή Μηνίσκο στα Παιδιά: Μεσοπρόσθεσμα αποτελέσματα και προγνωστικοί παράγοντες.

30. ΠΡΟΣΕΧΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΟΜΑΔΑ 1. ΒΑΣΊΛΗΣ ΧΟΥΛΙΆΡΑΣ 2. ΧΡΉΣΤΟΣ ΣΙΝΩΠΊΔΗΣ 3. ΜΑΝΏΛΗΣ ΠΑΠΑΚΏΣΤΑΣ 4. ΝΙΚΌΛΑΟΣ ΡΟΐΔΗΣ

Ελληνική Εταιρεία Αρθροσκόπησης, Χειρουργικής Γόνατος και Αθλητικών Κακώσεων «Γεώργιος Νούλης»

ORTHOSCOPE NEWSLETTER 2015 VOLUME 6

www.eae-net.gr

DESIGN & PRODUCTION: EMG Publications, Conferences & Events Management tel: 6973373833, 2651046004 | epiloges.atelie@gmail.com | www.emggroup.gr

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΉ ΟΜΆΔΑ Αγαπητοί Συνάδελφοι

ΒΑΣΊΛΕΙΟΣ Θ. ΧΟΥΛΙΆΡΑΣ Ταμίας της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας Υπεύθυνος σύνταξης Newsletter EAE Επιμελητής Α΄, Γενικού Νοσοκομείου Άρτας vhoulio@yahoo.gr

Συνεχίζοντας με αμείωτη όρεξη καταφέρνουμε να στεκόμαστε στο ύψος μας και σαν επιστημονική εταιρεία που σέβεται τα μέλη τας αλλά και τους νέους συναδέλφους σας παρουσιάζουμςε το 6ο τεύχος του Orthoscope, του Newsletter της ΕΑΕ κλείνοντας με αυτό τον τρόπο 3 έτη συνεχούς παρουσίας μίας προσπάθειας που ξεκίνησε και συνεχιζει με αμείωτη όρεξη έτσι ώστε να ενημερώνει τα μέλη της Εταιρείας αλλά και της ευρύτερης Ελληνικής Ορθοπαιδικής κοινότητας για οτιδήποτε άπτεται αρθροσκοπικού ενδιαφέροντος στην Ελλάδα αλλά και στην Αλλοδαπή. Σε αυτό το τεύχος θα βρείτε έναν σύντομο απολογισμό καθώς και πλούσιο φωτογραφικό υλικό από το 6ο συνέδριο της Εταιρείας μας που διηξήχθει με μεγάλη επιτυχία στην Πάτρα τον περσμένο Απρίλιο. Επίπρόσθετα το μέλος του Δ.Σ. της εταιρείας μας και ταμίας της Πανευρωπαϊκής Αρθροσκοπικής Εταιρείας (ESSKA) μας δίνει πρηροφορίες και μας καλεί να συμμετέχουμε σε υψηλού επιπέδου εκδηλώσεις της ESSKA. Θα ενημερωθείτε για τις μελλοντικές εκδηλώσεις που θα γίνουν από την εταιρεία μας, ενώ στο καθαρά επιστημονικό κομμάτι θα έχετε την ευκαιρεία να ενημερωθείτε για την σύγχρονη αντιμετώπιση της ρήξης του προσθίου χιαστού στα παιδιά, για τους παράγοντες που επηρεάζουν την επιστροφή στα σπορ μετά από συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού όπως επίσης και για την μετάφραση και αξιοπιστία ενός σκορ που χρησιμοποιείται για την παθολογία του ώμου Τελειώνοντας υπάρχουν οι «μόνιμες» πλέον στήλες της βιβλιογραφικής ενημέρωσης, των προσεχών συνεδρίων, και της παρουσίασης ενός βιβλίου «Αρθροσκοπικού» πάντα περιεχομένου. Ελπίζουμε το νέο τεύχος να γίνει το έναυσμα για την δική σας συμμετοχή τόσο σε εκδηλώσεις της Εταιρείας όσο και στην συγγραφή άρθρων με τη δική σας εμπειρία στην αρθροσκοπική χειρουργική και στην αντιμετώπιση αθλητικών κακώσεων.

ΜΉΝΥΜΑ ΠΡΟΈΔΡΟΥ Αγαπητοί συνάδελφοι και φίλοι, Η έκδοση της τελευταίας έκδοσης του Newsletter της ΕΑΕ συμπίπτει με το κλείσιμο μιας δύσκολης χρονιάς, τόσο για τη χώρα όσο και για την επιστημονική κοινότητα. Παρόλα αυτά η Ελληνική Αρθροσκοπική Εταιρεία συνέχισε τις δραστηριότητες που οφείλει τόσο στα μέλη της, όσο και στους υπόλοιπους συναδέλφους Ορθοπαιδικούς, που ενδιαφέρονται για την αρθροσκοπική χειρουργική. Η κορυφαία εκδήλωση της εταιρείας, που ήταν το 6ο συνέδριο, συνοδεύτηκε από την ταυτόχρονη οργάνωση εκπαιδευτικής συνεδρίας σε πτωματικά παρασκευάσματα, ενώ συνεχίστηκε με επιτυχία και η έκδοση των Newsletter υπό την εποπτεία της νέας συντακτικής ομάδας με επικεφαλής τον κύριο Χουλιάρα. Τέλος πραγματοποιήθηκε με επιτυχία η ταξιδιωτική υποτροφία της Βορείου Ελλάδος. Την καινούργια χρονιά αναμένεται

η συνέχεια των δραστηριοτήτων της ΕΑΕ με την ταξιδιωτική υποτροφία της Νοτίου Ελλάδος και την οργάνωση εκπαιδευτικού σεμιναρίου “ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΓΟΝΑΤΟΣ “με εκπαίδευση σε πτωματικά παρασκευάσματα στη Λάρισα υπό την εποπτεία του κυρίου Χαντέ. Στην ίδια εκδήλωση πρόκειται το νυν διοικητικό συμβούλιο της εταιρείας να παραδώσει την σκυτάλη στο επόμενο, μετά την πραγματοποίηση αρχαιρεσιών. Τέλος αναμένονται οι επόμενες εκδόσεις των Newsletter της ΕΑΕ. Τελειώνοντας θα ήθελα να απευθύνω κάλεσμα στους νέους κυρίως συναδέλφους να πλαισιώσουν τις τάξεις της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταρείας και να αξιοποιήσουν την ενέργειά τους στη διάδοση της επιστημονικής γνώσης. Εύχομαι η νέα χρονιά να είναι εποικοδημητική και να εκπληρωθούν οι προσδοκίες όλων,

ΙΩΆΝΝΗΣ ΓΚΛΙΆΤΗΣ Πρόεδρος της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας(ΕΑΕ) Επίκουρος Καθηγητής Ορθοπαιδικής Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Πάτρας igliat@upatras.gr gliatis@hotmail.com

Χρόνια πολλά και καλή χρονιά ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

1

ΑΘΛΗΤΙΚΗ ΕΠΑΝΟΔΟΣ

ΑΘΛΗΤΙΚΗ ΕΠΑΝΟΔΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΡΗΞΗΣ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟ Ροϊδης Θ. Νικόλαος, MD, DSc, PhD Ορθοπαιδικός Χειρουργός Επιμελητής Α ΕΣΥ, Γ Ορθοπαιδικό Τμήμα, Νοσοκομείο ΚΑΤ Γενικός Γραμματέας Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας www.roidisnt.gr

Αβραμίδης Γρηγόριος, MD Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικός Χειρουργός Γ Ορθοπαιδικό Τμήμα, Νοσοκομείο ΚΑΤ

Σ

τους αθλητές η σημαντική πρόοδος τόσο στις τεχνικές ανακατασκευής του προσθίου χιαστού συνδέσμου (ΠΧΣ) όσο και στην μετεγχειρητική αποκατάσταση, έχει οδηγήσει σε βελτίωση των αποτελεσμάτων και αυξημένες προσδοκίες για την επιστροφή τους στους αγώνες. Η βιβλιογραφία προσφέρει κάποια στοιχεία που μπορούν να κατευθύνουν τον γιατρό της ομάδας αλλά είναι διαθέσιμα ελάχιστα κριτήρια και γενικές κατευθυντήριες οδηγίες που να καθορίζουν ακριβώς την επιστροφή των αθλητών.

ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ - ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΠΡΟΣΔΟΚΙΩΝ ΜΕ ΤΗΝ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ Η ρήξη του ΠΧΣ είναι μία από τις συ-

2

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

χνότερες συνδεσμικές κακώσεις του γόνατος σε αθλητές και αποτελεί πάνω από το 64% όλων των τραυματισμών γόνατος σε “cutting and pivoting” αθλήματα.Για τους αθλητές που θέλουν να επιστρέψουν, η θεραπεία πρέπει να είναι χειρουργική με στόχο τη διόρθωση της λειτουργικής αστάθειας του γόνατος και τη μείωση του κινδύνου για υποκείμενους τραυματισμούς των μηνίσκων και του αρθρικού χόνδρου. Μελέτες δείχνουν ασυμφωνία μεταξύ προσδοκιών και επιστροφής, με τα ποσοστά επιστροφής να κυμαίνονται μεταξύ 60% και 80% ανάλογα με το άθλημα. Σε μια συστηματική ανασκόπηση και μετά-ανάλυση 5.770 ασθενών με συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ το συνολικό ποσοστό επιστροφής στα αθλήματα ήταν 82%, μα μόνο το 63% επέστρεψε στο ίδιο άθλημα και το 44% σε ανταγωνιστικό επίπεδο. Πλήθος ερωτημάτων κάνουν την επιστροφή στους αγώνες μια διαδικασία γεμάτη προκλήσεις, όπως για παράδειγμα το επίπεδο του ανταγωνισμού που θα επιστρέψει ο αθλητής, η επίδραση του νοητικού του επιπέδου, καθώς και η πιθανότητα επανατραυματισμού του. Στην προσπάθεια να απαντηθούν αυτά τα ερωτήματα με βάσει τα στοιχεία της βιβλιογραφίας παρουσιάζονται οι σημαντικότερες προεγχειρητικές, διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές αρχές που επηρεάζουν την επιστροφή των αθλητών μετά από ανακατασκευή του ΠΧΣ.

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟΥΣ ΑΓΩΝΕΣ Η προεγχειρητική αποκατάσταση πρέπει να ξεκινά αμέσως μετά την διάγνωση της

ρήξης του ΠΧΣ με στόχο να μειώσει τον πόνο, τη φλεγμονή, το οίδημα, να επαναφέρει το φυσιολογικό εύρος κίνησης (ROM), τη φυσιολογική βάδιση με βελτίωση του νευρομυϊκού ελέγχου καθώς και να αποτρέψει την μυϊκή ατροφία.Η ανακατασκευή του ΠΧΣ στην οξεία φάση και πριν ανακτηθεί το πλήρες εύρος κίνησης οδηγεί σε υψηλά ποσοστά δυσκαμψίας και αρθροΐνωσης, διότι ο καλύτερος προγνωστικός παράγοντας του μετεγχειρητικού ROM αποτελεί το προεγχειρητικό ROM. Η ιδανική χρονική στιγμή για την επέμβαση είναι αμέσως μόλις ανακτηθεί το φυσιολογικό εύρος κίνησης,συνήθως μεταξύ 1ης και 4ης εβδομάδας από τον τραυματισμό ή μόλις κατά την 2η -3η ημέρα μετατραυματικά με ένα επιθετικό πρόγραμμα προεγχειρητικής αποκατάστασης, αναρρόφησης του αιμάρθρου και ελέγχου του πόνου.

ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟΥΣ ΑΓΩΝΕΣ Ανατομική τοποθέτηση και τάση (tensioning) του μοσχεύματος Η ανατομική θέση των οστικών καναλιών μηρού και κνήμης είναι ίσως ο σημαντικότερος παράγοντας που οδηγεί σε βελτιωμένα αποτελέσματα μετά από συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ. Ο χειρουργός πρέπει να δώσει ισχυρή έμφαση στην κατάλληλη τάση (tensioning) του μοσχεύματος ώστε να εξασφαλίσει τη βέλτιστη ισομετρικότητα και λειτουργικότητα του μοσχεύματος.

ΑΘΛΗΤΙΚΗ ΕΠΑΝΟΔΟΣ

Επιλογή μοσχεύματος Αυτομόσχευμα οπισθίων μηριαίων συγκριτικά με αυτομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα (BTB) στην ανακατασκευή του ΠΧΣ Το ιδανικό μόσχευμα είναι αυτό που επιτρέπει ασφαλή καθήλωση, έχει ελάχιστη νοσηρότητα και επιτρέπει πρώιμη, ασφαλή, μετεγχειρητική αποκατάσταση και έγκαιρη επιστροφή του ασθενούς. Οι 2 γενικές κατηγορίες είναι τα αυτομοσχεύματα και τα αλλομοσχεύματα. Στην ανακατασκευή του ΠΧΣ, τα πιο κοινά αυτομοσχεύματα είναι ο επιγονατιδικός τένοντας (bone-patellar tendonbone, BTB), οι οπίσθιοι μηριαίοι και ο τένοντας του τετρακεφάλου.Πολλές μελέτες δείχνουν προβλέψιμα και ασφαλή αποτελέσματα και έγκυρη επιστροφή σε υψηλού επιπέδου αθλητές με χρήση αυτομοσχεύματος BTB. Τα πλεονεκτήματά του περιλαμβάνουν άριστη ανθεκτικότητα και σκληρότητα καθώς και σταθερή καθήλωση με βίδες, επιτρέποντας ενσωμάτωση τύπου οστού με οστό μέσα στα τούνελ . Η ενσωμάτωση του μοσχεύματος σύμφωνα με μελέτες σε πειραματόζωα, συμβαίνει γύρω στις 6 εβδομάδες μετεγχειρητικά σε σχέση με 8-12 εβδομάδες με χρήση οπισθίων μηριαίων. Ταχύτερη ενσωμάτωση του μοσχεύματος επιτρέπει επιθετικότερα πρωτόκολλα αποκατάστασης και γρηγορότερη επιστροφή των αθλητών στους αγώνες. Σε αναδρομική μελέτη των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων μεταξύ αυτομοσχευμάτων οπισθίων μηριαίων και BTB αναφέρεται απουσία σημαντικών αντικειμενικών διαφορών, με τα ισοκινητικά τεστ και την μυϊκή ισχύ του τετρακεφάλου κοντά στα φυσιολογικά όρια και στις δύο ομάδες, αλλά με μειωμένη ισχύ των οπισθίων μηριαίων στην ομάδα που χρησιμοποιήθηκαν ως αυτομόσχευμα. Το γεγονός αυτό αποτελεί παράγοντα κινδύνου για επαναρήξη του ΠΧΣ και αιτία να είναι προτιμητέα η χρήση μοσχεύματος επιγονατιδικού σε αθλητές. Το γονάτισμα, η βάδιση στα γόνατα και τα μονο-

ποδικά “hoptests” έδειξαν καλύτερα αποτελέσματα στο γκρουπ των οπισθίων μηριαίων, αποκαλύπτοντας τη νοσηρότητα από τη λήψη επιγονατιδικού μοσχεύματος σε αθλήματα που απαιτούν αυξημένες δυνάμεις επαφής στην επιγονατιδομηριαία, όπως για παράδειγμα η πάλη.Όμως άλλες μελέτες δείχνουν την μείωση της μέγιστης τιμής της στροφικής ορμής σε μεγάλες γωνίες κάμψης, στην ομάδα των οπισθίων μηριαίων σε σύγκριση με την ομάδα του επιγονατιδικού δημιουργώντας επιφυλάξεις για τη χρήση οπισθίων μηριαίων σε“cutting and pivoting”αθλήματα. Αναφέρονται υψηλότερα ποσοστά επαναρήξης σε αυτομόσχευμα οπισθίων μηριαίων (17%) σε σύγκριση με αυτομόσχευμα “BTB” (8%), γεγονός που επιβεβαιώνεται από διάφορες μελέτες. Σε ασθενείς με ανάκυρτα γόνατα φαίνεται πώς οι οπίσθιοι μηριαίοι έχουν την τάση να χαλαρώνουν (stretchout) με τον καιρό ενώ η χρήση BTB αυτομοσχεύματος τείνει να χαλαρώνει λιγότερο .Επιπλέον μελέτες αναδεικνύουν ότι μικρότερα αυτομοσχεύματα οπισθίων μηριαίων (διαμέτρου <8mm) σε νέους ασθενείς (ηλικίας <20 ετών) σχετίζονται με κακά κλινικά αποτελέσματα και μεγάλη πιθανότητα αποτυχίας και αναθεώρησης. Σε αντίθεση με τα μεγάλα αυτομοσχεύματα οπισθίων μηριαίων (διαμέτρου> 8mm) που απαιτούνται για βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων.Τέλος σε αθλητές όπως σκιέρ και ποδοσφαιριστές που χρειάζονται απαραίτητα τους έσω σταθεροποιητές του γόνατος, οι οπίσθιοι μηριαίοι αποτελούν λιγότερο ιδανική επιλογή σε αυτό τον πληθυσμό.

Αλλομοσχεύματα συγκριτικά με αυτομοσχεύματα στην ανακατασκευή του ΠΧΣ. Η χρήση αλλομοσχευμάτων μειώνει τη νοσηρότητα από τη δότρια περιοχή και επιτρέπει την πρώιμη επιστροφή και μυϊκή ενδυνάμωση, διευκολύνοντας έτσι την επιστροφή στους αγώνες. Όμως η

βραδύτερη συνδεσμοποίηση του αλλομοσχεύματος απαιτεί παρατεταμένη περίοδο προστασίας του, για να προληφθεί καταστροφική αποτυχία του. Κλινικές μελέτες δείχνουν υψηλά ποσοστά αποτυχίας σε νέους και αθλητικά ενεργούς ασθενείς που φτάνουν ακόμη και στο 40%. Σε μια μελέτη στρατιωτικών δοκίμων που έγινε χρήση αλλομοσχεύματος στην ανακατασκευή του ΠΧΣ τα ποσοστά αποτυχίας έφτασαν το 33% στον 1ο χρόνο σε σύγκριση με το 2% με χρησιμοποίηση αυτομοσχεύματος και ξεπέρασαν το 50% στα 2 έτη με μόλις 6% ποσοστό αποτυχίας στο γκρουπ των αυτομοσχευμάτων. Επί του παρόντος λοιπόν δε συνίσταται η χρήση αλλομοσχευμάτων σαν κανόνας σε αθλητές, λόγω των αυξημένων ποσοστών αποτυχίας καθώς και την απαίτηση για καθυστερημένη επιστροφή στους αγώνες.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΣΤΟΥΣ ΑΓΩΝΕΣ Επιταχυμένο πρωτόκολλο αποκατάστασης Πολλοί συγγραφείς αναφέρουν ότι η επιστροφή ενός αθλητή εξαρτάται περισσότερο από το πρόγραμμα αποκατάστασης, παρά από τη χειρουργική τεχνική ή την επιλογή μοσχεύματος. Το επιταχυμένο πρωτόκολλο αποκατάστασης μετά από συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ (περιγράφηκε από τους Shelburne and Nits)και με διάρκεια 19 εβδομάδες, διαφέρει στο ρυθμό προόδου ανάμεσα στις φάσεις αποκατάστασης καθώς και το χρόνο που συνιστάται για επιστροφή στους αγώνες, σε σχέση με το παραδοσιακό πρωτόκολλο αποκατάστασης διάρκειας περίπου 32 εβδομάδων. Μελέτες δείχνουν καμία διαφορά στα υποκειμενικά και αντικειμενικά αποτελέσματα των δύο μετά από ανακατασκευή ΠΧΣ με “BTB” γεγονός που υποστηρίζει τη χρήση του επιταχυμένου πρωτοκόλλου σε αθλητές. Μια τροποποιημένη έκδοση του πρωτο-

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

3

ΑΘΛΗΤΙΚΗ ΕΠΑΝΟΔΟΣ

κόλλου (Wilk et al) περιλαμβάνει τη χρήση ειδικών κριτηρίων σχετικά με το εύρος κίνησης, την μυϊκή ισχύ, την ιδιοδεκτικότητα, τον νευρομυϊκό έλεγχο, την κλινική εξέταση καθώς και ειδικά σκορ γόνατος πριν την προώθηση του αθλητή στην επόμενη φάση αποκατάστασης. Περιέχει ακόμα κριτήρια που επιτρέπουν στους αθλητές να επιστρέψουν στους αγώνες, τα οποία βασίζονται στην εμπειρία των συγγραφέων και μόνο και όχι σε στοιχεία μελετών επιπέδου Ι και ΙΙ με βάση τη βιβλιογραφία.

Επιστροφή στους αγώνες ανάλογα με το άθλημα Σε μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση (Harris et al) αναφέρεται ότι στο 51% των μελετών επιτρέπουν την επιστροφή στους αγώνες χωρίς περιορισμούς στους 6 μήνες μετεγχειρητικά ενώ στο 86% των μελετών στους 9 μήνες. Οι συγγραφείς λοιπόν περιμένουν το λιγότερο 6 μήνες πριν επιτρέψουν την πλήρη επιστροφή των αθλητών χωρίς περιορισμούς ώστε να επιτρέψουν την επούλωση του μοσχεύματος και να μειώσουν τον κίνδυνο για πρώιμη αποτυχία του, αν και τα στοιχεία σχετικά με το χρονοδιάγραμμα επιστροφής είναι περιορισμένα στην βιβλιογραφία.

Αντικειμενικά κριτήρια ως κατευθυντήριες γραμμές για την επιστροφή των αθλητών. Έχει καταδειχθεί (Harris et al) ότι στο 90% και στο 65% των μελετών αποτυγχάνουν να χρησιμοποιήσουν, αντικειμενικά κριτήρια ή όποια κριτήρια αντίστοιχα, για την επιστροφή στους αγώνες. Μόνο το 13% των μελετών περιλάμβαναν αντικειμενικά κριτήρια σε κατηγορίες όπως η μυϊκή ισχύς, η περιφέρεια του μηρού, στοιχεία της κλινικής εξέτασης του γόνατος, η βαθμολόγηση Lachman αλλά και ειδικά τεστ ή ερωτηματολόγια. Αρκετές μελέτες έχουν επιχειρήσει να ορίσουν αντικειμενικά κριτήρια ώστε να κατευ-

4

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

θύνουν την επιστροφή των αθλητών. Ένα από αυτά είναι τα “hoptests” που χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη σαν αξιόπιστη και έγκυρη μέτρηση, που επαναλαμβάνει τις απαιτήσεις των αθλημάτων υψηλού επιπέδου και είναι ενδεικτικά της ικανότητας για επιστροφή στους αγώνες. Όμως ίσως να μην είναι αρκετά ευαίσθητα ώστε να εντοπίσουν κάποιους λειτουργικούς περιορισμούς που σχετίζονται με τις πολυεπίπεδες κινήσεις. Αναφέρεται υψηλή αξιοπιστία με τη χρήση των λειτουργικών “hoptests”,του“Biodexisokinetic dynamometer”και του“KΤ-1000”προτείνοντας τον συνδυασμό τους για την αξιολόγηση της προόδου και της επιστροφής στους αγώνες. Πολλές παρόμοιες μελέτες υπάρχουν με συνδυασμούς διαφόρων λειτουργικών δοκιμασιών και μετρήσεων τα οποία χρησιμοποιούνται από τους ειδικούς με σκοπό να καθορίσουν την ετοιμότητα ενός αθλητή για επιστροφή στους αγώνες.

Απόκλιση στην αποκατάσταση και την επιστροφή ενός αθλητή Παράγοντες που εξαρτώνται από τους ίδιους τους ασθενείς, παίζουν ρόλο στην πρόοδο της αποκατάστασης όπως για παράδειγμα το κίνητρο ή το επιθυμητό επίπεδο δραστηριότητας, η χρονική στιγμή του τραυματισμού αλλά και θέματα οικογένειας καθώς και συνυπάρχουσες παθήσεις. Η ηλικία του αθλητή, το στάδιο της καριέρας του καθώς και το σημείο της αγωνιστικής χρονιάς παίζουν σημαντικό ρόλο στο σχεδιασμό της αποκατάστασης του. Αναφέρεται ότι ένα ιστορικό μηνισκεκτομής χωρίς συνδεσμοπλαστική του ΠΧΣ σίγουρα μικραίνει την αναμενόμενη καριέρα ενός επαγγελματία ποδοσφαιριστή αλλά ο συνδυασμός ανακατασκευής και μηνισκεκτομής είναι περισσότερο επιζήμιος στην διάρκεια ενός αθλητή.

Λειτουργική ναρθηκοποίηση μετά την επιστροφή στους αγώνες

Η γενική τάση υπαγορεύει τη χρήση ναρθήκων, κατά την διάρκεια των αγώνων για ένα έτος μετεγχειρητικά,χωρίς ωστόσο να υπάρχει βιβλιογραφία που να το υποστηρίζει. Μελέτες δείχνουν ότι οι νάρθηκες μπορούν να βελτιώσουν τον πρώιμο συντονισμό και τη μηχανική του άλματος ενώ έχουν και θετική ψυχολογική επίδραση. Επίσης μελέτες δείχνουν ότι προλαμβάνει τους συνεχείς τραυματισμούς του ΠΧΣ στους σκιέρ. Σε αντίθεση άλλες μελέτες δείχνουν πως δεν αυξάνουν τη σταθερότητα και δεν επιταγχύνουν την επιστροφή των αθλητών και πιθανόν να μειώνουν την ταχύτητα και την αμεσότητα στις στροφικές κινήσεις.Παρά τις διαφωνίες οι συγγραφείς προτείνουν τη χρήση λειτουργικού νάρθηκα κατά την οξεία μετάβαση στους αγώνες και μόνιμα στους σκιέρ (κατά τη διάρκεια του σκι και μόνο).

Ψυχολογικοί παράγοντες επηρεάζουν την επιστροφή στους αγώνες Ίσως ο πιο καθοριστικός παράγοντας για την επιστροφή ενός αθλητή είναι η ψυχολογική του κατάσταση. Κάθε αθλητής διαφέρει στην υποκείμενη αίσθηση σταθερότητας, εμπιστοσύνης και ασφάλειας κατά την επιστροφή του. Δυο έγκυρες μέθοδοι που ταυτοποιούν την ψυχολογική κατάσταση κάθε ασθενούς μετεγχειρητικά είναι η “Tampa Scale of Kinisiophobia”και η “ACL-Return to Sport after Injury scale” που όμως δεν χρησιμοποιούνται σα ρουτίνα. Πλήθος μελετών αναφέρουν ότι ο φόβος του αθλητή για επανατραυματισμό δεν θα πρέπει να παραβλέπεται καθώς αποτελεί το μοναδικό σημαντικό λόγο για αποτυχία επιστροφής στους αγώνες.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΠΧΣ Έχουν αναλυθεί (Brophy et al.) οι παράγοντες που επηρεάζουν την επιστροφή των αθλητών στο ποδόσφαιρο και ανα-

ΑΘΛΗΤΙΚΗ ΕΠΑΝΟΔΟΣ

φέρεται ότι το 72% των αθλητών με μέση ηλικία 24.2 έτη επιστρέφουν, όμως μόνο το 36% εξ αυτών παίζουν ακόμα μετά από 7 έτη. Με βάση πολυδιάστατες αναλύσεις η επιστροφή είναι λιγότερη πιθανή σε μεγαλύτερους αθλητές και γυναίκες ενώ η επιλογή του μοσχεύματος φαίνεται πως δεν έχει καμία επίδραση. Αναδρομική ανάλυση του ποσοστού επιστροφής στο προηγούμενο επίπεδο ανταγωνισμού, αθλητών του αμερικανικού ποδοσφαίρου από το λύκειο και το κολλέγιο έχει καταδείξει ποσοστά επιστροφής 63% στο λύκειο και 69% στο κολλέγιο αντίστοιχα. Με βάση την αντίληψη των αθλητών μόνο το 43% ένιωθε ικανό να επιστρέψει στο προηγούμενο επίπεδο επίδοσης, 27% δεν ήταν ικανοί να το επιτύχουν και 30% δεν ήταν ικανοί να επιστρέψουν στους αγώνες. Και στις 2 ομάδες ο φόβος επανατραυματισμού υπήρχε περίπου στο 50% των παικτών που δεν επέστρεψαν ποτέ.

ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΕΠΑΝΑΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΠΧΣ Το ποσοστό επαναρήξης του μοσχεύματος του ΠΧΣ μετά την επιστροφή στους αγώνες κυμαίνεται από 5% από 25%. Με υψηλότερα ποσοστά να εμφανίζονται σε νεαρούς αθλητές που συμμετέχουν σε“cutting and pivoting” αθλήματα παρά σε αθλητές με δραστηριότητα σε ευθεία γραμμή καθώς και άλματα. Αναφέρεται (Wright et al.), ότι ο συνολικός κίνδυνος ρήξης του αυτομοσχεύματος (οπισθίων μηριαίων ή επιγονατιδικού)

είναι 5.8% (από 1.8% έως 10.4%) σε μια ελάχιστη 5ετή παρακολούθηση και το συνολικό ποσοστό ρήξης στον ετερόπλευρο ΠΧΣ είναι 11.8%. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος για αποτυχία μοσχεύματος είναι η χρήση αλλομοσχεύματος σε νέους ασθενείς ειδικά μέσα στον πρώτο χρόνο από την ανακατασκευή και υπάρχει μία τάση υψηλότερων ποσοστών αποτυχίας για τους οπίσθιους μηριαίους, δευτεροπαθώς εξαιτίας διάτασης ή επαναρήξης, συγκριτικά με το αυτομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα. Επομένως πολλοί χειρουργοί προτιμούν τη χρήση αυτομοσχεύματος επιγονατιδικού για να ελαχιστοποιήσουν τον κίνδυνο επανατραυματισμού και αναθεώρησης ΠΧΣ στους νέους αθλητές. Εχουν ταυτοποιηθεί ειδικοί εμβιομηχανικοί παράγοντες προγνωστικοί για επανατραυματισμό, όπως για παράδειγμα η δυναμική βλαισότητα στο κάθετο “droptest”,η σημαντική βλαισογονία, η ανεπάρκεια στη σταθερή στήριξη στο ένα πόδι και άλλοι. Σχετικά με τον τραυματισμό του ΠΧΣ στο ετερόπλευρο γόνατο τα νεότερα δεδομένα δείχνουν ότι έχει αυξημένο κίνδυνο ρήξης αν ο αθλητής δεν έχει επιτύχει πλήρης μυϊκή ισχύ και νευρομυϊκό έλεγχο πριν την επιστροφή του. Ακόμα παράγοντες κινδύνου αποτελούν το αντρικό φύλο, το θετικό οικογενειακό ιστορικό, η επιστροφή στο άθλημα που τραυματίστηκε, και η χρήση μοσχεύματος επιγονατιδικού.Σημαντικός κίνδυνος τραυματισμού μηνίσκων και αρθρικού χόνδρου υπάρχει με τη συνεχή συμμετοχή σε αθλήματα μετά από την ανακατασκευή του ΠΧΣ αν και το θέμα αυτό δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η απόφαση επιστροφής του αθλητή στους αγώνες αποτελεί μία πρόκληση και συχνά στρεσογόνο διαδικασία για το γιατρό της ομάδας. Δυστυχώς παραμένει ένα έλλειμμα στα αντικειμενικά κριτήρια και τις γενικές κατευθυντήριες οδηγίες της διαδικασίας επιστροφής καθώς και του χρόνου που απαιτείται για έναν αθλητή να παίξει με ίση ή μικρότερη πιθανότητα επανατραυματισμού στο ανακατασκευασμένο γόνατο συγκριτικά με το ετερόπλευρο. Ίσως ο πιο σημαντικός παράγοντας που ακόμα παραβλέπεται στον καθορισμό της επιστροφής ενός αθλητή είναι η ψυχολογική του κατάσταση. Ο φόβος επανατραυματισμού παίζει σημαντικό ρόλο στην αποτροπή επιστροφής του στο άθλημα. Απαιτείται περισσότερη έρευνα ώστε να σχηματιστούν ομόφωνες γενικές κατευθυντήριες γραμμές με τόσο υποκειμενικά όσο και αντικειμενικά κριτήρια που να επιτρέπουν στον αθλητή την επιστροφή του στους αγωνιστικούς χώρους με ασφάλεια και το συντομότερο δυνατόν.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ Ellman MB, Sherman SL, Forsythe B, LaPrade RF, Cole BJ, Bach BR Jr. Return to Play Following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. J Am Acad Orthop Surg. 2015 May;23(5):283-296.

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

5

ESSKA NEWS Αγαπητοί συνάδελφοι Θα ήθελα μέσω των σελίδων του newsletter της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας να ενημερώσω τους νέους συναδέλφους με ενδιαφέρον στην Αρθροσκοπική Χειρουργική, για τις πρόσφατες δραστηριότητες της Ευρωπαϊκής Αρθροσκοπικής Εταιρείας Χειρουργικής Γόνατος και Αθλητικών Κακώσεων (ESSKA). Από τον τελευταίο χρόνο (2015) η ESSKA διοργανώνει σεμινάρια χειρουργικών δεξιοτήτων στην αρθροσκοπική χειρουργική του ώμου και γόνατος στις εγκαταστάσεις της εταιρείας Smith & Nephew, στο York της Μεγάλης Βρεττανίας . Ως υπεύθυνος εκ μέρους της ESSKA,για την διοργάνωση των σεμιναρίων αυτών, είχα την ευκαιρία να είμαι παρών και στα δυο τελευταία σεμινάρια που έλαβαν χώρα τον Ιούνιο και τον Σεπτέμβριο του 2015. Σε κάθε σεμινάριο ο αριθμός των συμμετεχόντων είναι περιορισμένος (24 άτομα, 12 εκπαιδευτικοί σταθμοί, 2 άτομα ανά εκπαιδευτικό σταθμό) και η επιλογή γίνεται μετά από την υποβολή των κατάλληλων δικαιολογητικών (βιογραφικό, αίτηση, κ.λ.π) τα οποία βρίσκει ο κάθε ενδιαφερόμενος στην ιστοσελίδα της ESSKA http://www.esska.org/public/education/courses. Οι εκπαιδευτές είναι στελέχη της ESSKA με μεγάλη εμπειρία στην Αρθροσκοπική Χειρουργική (Matteo Denti, Roman Seil, David Dejour, Pietro Randelli, Michael Hantes, Mustafa Karahan, Giuseppe Milano, EttoreTaverna).Είχαμε την χαρά να έχουμε μαζί μας Έλληνες συναδέλφους και στα δυο σεμινάρια (περίπου 8 Έλληνες συμμετέχοντες). Η αξιολόγηση των σεμιναρίων αυτών από την πλευρά των συμμετοχόντων έδειξε ότι το επίπεδο ικανοποίησης ήταν καλό και εξαιρετικό στο 95% των συμμετοχόντων. Το κόστος συμμετοχής είναι 500 ευρώ και περιλαμβάνει έξοδα μετάβασης έως 350 ευρώ, διανυκτέρευση για 2 βράδια, και γεύματα. Η τελική επιλογή γίνεται μετά από την αξιολόγηση όλων των υποψηφίων. Τα επόμενα σεμινάρια θα γίνουν στις 7-8 Μαρτίου

6

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

2016 (προχωρημένο σεμινάριο Αρθροσκοπικής χειρουργικής Ώμου – Advanced Shoulder Arthroscopy course) και στις 3-4 Οκτωβρίου 2016(προχωρημένο σεμινάριο Αρθροσκοπικής χειρουργικής Γόνατος – Advanced Knee Arthroscopy course). Μέλη της ESSKA έχουν προτεραιότητα στην τελική επιλογή. Έτσι λοιπόν θα ήθελα να ενθαρρύνω τους Έλληνες συναδέλφους να γίνoυν μέλη της ESSKA και να υποβάλλουν αιτήσεις για τα σεμινάρια αυτά γιατί οι πιθανότητες επιλογής είναι υψηλές και τα σεμινάρια υψηλού επιπέδου. Σας περιμένω λοιπόν αν σας δω από κοντά στο επόμενο Advanced Shoulder Arthroscopy course.

ΜΙΧΆΛΗΣ ΧΑΝΤΈΣ Αναπληρωτής Καθηγητής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Ορθοπαιδική Κλινική Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Λάρισας Μέλος Διοικητικού Συμβουλίου Ευρωπαικής Εταιρείας Αρθροσκοπικής Χειρουργικής Γόνατος και Αθλητικών Κακώσεων (ESSKA)

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

7

8

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

9

ΣΥΝΕΔΡΙΟ

6ο ΣΥΝΈΔΡΙΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΉΣ ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΉΣ ΕΤΑΙΡΕΊΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉΣ ΓΌΝΑΤΟΣ & ΑΘΛΗΤΙΚΏΝ ΚΑΚΏΣΕΩΝ «ΓΕΏΡΓΙΟΣ ΝΟΎΛΗΣ» (ΕΑΕ)

Αγαπητοί συνάδελφοι Το 6ο συνέδριο της Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας Χειρουργικής Γόνατος & Αθλητικών Κακώσεων «Γεώργιος Νούλης» (ΕΑΕ) έλαβε χώρα στην Πάτρα από 22-25 Απριλίου 2015 στο συνεδριακό & πολιτιστικό κέντρο του Πανεπιστημίου Πατρών καθώς επίσης και στο Εργαστήριο Ανατομίας του Πανεπιστημίου Πατρών.

10

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

Πιο συγκεκριμένα το συνέδριο ξεκίνησε την Τετάρτη 22 Απριλίου στο Εργαστήριο Ανατομίας του Πανεπιστημίου Πατρών όπου 40 νέοι ως επί το πλείστον συνάδελφοι εκπαιδεύτηκαν στην αρθροσκόπηση όλων των αρθρώσεων (Γόνατο, Ώμος, Ισχίο, Ποδοκνημική) από έμπειρους και καταξιωμένους ιατρούς στις αντίστοιχες αρθρώσεις Ορθοπαιδικούς και αυτή η πρακτική άσκηση (Πτωματικό Workshop) και ιδιαίτερα η μεγάλη συμμετοχή των νέων

ΣΥΝΕΔΡΙΟ

γιατρών σε αυτή μας έδωσε το έναυσμα να καθιερώσουμε παρόμοιες πρακτικές-πτωματικές ασκήσεις και στο μέλλον (όπως θα πληροφορηθείτε και σε άλλες σελίδες του Newsletter αλλά και στο site της εταιρείας μας eae-net.gr ) σε ετήσια βάση έτσι ώστε όλο και περισσότεροι νέο συνάδελφοι να έχουν την δυνατότητα να εκπαιδευτούν στην αρθροσκοπική χειρουργική δίχως την πίεση του χρόνου αλλά και να μην αναγκάζονται να καταφεύγουν για την στοιχειώδη εκπαίδευση τους σε αντίστοιχα σεμινάρια της αλλοδαπής. Στη συνέχεια το απόγευμα της ίδιας ημέρας ξεκίνησε το θεωρητικό μέρος του συνεδρίου που διήρκησε έως και το μεσημέρι του Σαββάτου 25 Απριλίου 2015. Πιο αναλυτικά στο συνέδριο αυτό παρουσιάστηκαν 59 εργασίες ως ελεύθερες ανακοινώσεις, 8 εκ των οποίων αξιολογήθηκαν από την επιστημονική επιτροπή του συνεδρίου ως οι καλύτερες και παρουσιάστηκαν σε ειδική συνεδρία. Η καλύτερη εξ αυτών με θέμα «Το φύλο ως παράγοντας κινδύνου στα χειμερινά σπορ» από την Ορθοπαιδική Κλινική του Γ. Ν. Άμφισσας και συγγραφείς τους : Χαμπίπη Α, Σμυρνή Αν. & Ζαχαρόπουλο Α. θα μας εκπροσωπήσει στο επόμενο συνέδριο της ESSKA σε μία ειδική συνεδρία από τις καλύτερες εργασίες εθνικών αρθροσκοπικών εταιρειών. Αναπτύχθηκαν 14 στρογγυλά τραπέζια που κάλυψαν όλη την θεματολογία της αρθροσκοπικής χειρουργικής και των αθλητικών κακώσεων όπως επίσης και την απεικόνιση των βλαβών αυτών ενώ άξιον αναφοράς είναι σε αυτά συμμετείχαν προσκεκλημένοι ομιλητές μέλη διεθνών εταιρειών (ESSKA, ISAKOS, ICRS) με μεγάλη κλινική αλλά και επιστημονική κατάρτιση με πλήθος δημοσιεύσεων που μας παρέθεσαν τόσο την δική τους μακροχρόνια εμπειρία όσο και νέες χειρουργικές τεχνικές που μόλις τώρα ανέπτυξαν. Επιπρόσθετα υπήρξε μία συνεδρία με θέμα την Δημοσίευση στην Ορθοπαιδική μελέτη το 2015, επιδείξεις με video διαφόρων τεχνικών σε παθήσεις του ώμου, του μηνίσκου και στην θεραπεία μυϊκών θλάσεων. Στα πλαίσια του συνεδρίου έγινε αναφορά από τους υποτρόφους της ΕΑΕ που «βίωσαν» την εμπειρία της ταξιδιωτικής υποτροφίας τόσο στη Βόρειο όσο και στη Νότιο Ελλάδα, όπως επίσης και την ομώνυμη υποτροφία «Γεώριος Νούλης» στην κλινική ATOS της Χαϊδελβέργης. Στα πλαίσια επίσης του συνεδρίου υπήρξαν ειδικές συνεδρίες με θέμα την αθλητική φυσιοθεραπεία που αναπτύχθηκαν από φυσιοθεραπευτές. Σε γενικές γραμμές το επίπεδο

τόσο των διαλέξεων όσο και των ελεύθερων ανακοινώσεων θα μπορούσε να χαρακτηριστεί ιδιαίτερα υψηλό πράγμα που αποδείχθηκε και από τη συμμετοχή των συνέδρων στις 2 αίθουσες του συνεδριακού κέντρου όλες τις ημέρες. Η συμμετοχή στο συνέδριο κρίθηκε αρκετά ικανοποιητική δεδομένου και της γενικής οικονομικής κατάστασης που βιώνει η χώρα μας. Πιο συγκεκριμένα υπήρξαν περίπου 200 εγγραφές από Ιατρούς (άξιον αναφοράς ότι το πτωματικό workshop ήταν overbooked αφού είχαν καλυφθεί και οι 40 θέσεις πολύ νωρίτερα), 87 φοιτητές Ιατρικής, 15 φυσιοθεραπευτές, 112 φοιτητές φυσιοθεραπείας και 27 νοσηλευτές. Θα πρέπει σε αυτό το σημείο να εκφράσουμε τις ευχαριστίες μας τις διάφορες εταιρείες που συμμετείχαν ως χορηγοί τόσο στο πτωματικό workshop όσο και στο συνέδριο, το προσωπικό του Εργαστηρίου Ανατομίας του Πανεπιστημίου Πατρών για την άρτια και άψογη οργάνωση του πτωματικού workshop, την εταιρεία Medical Science Congress για την επαγγελματισμό με τον οποίο διοργάνωσε το συνέδριο και φυσικά την Γραμματέα της Εταιρείας Σοφία Παπαναγιώτου που ακούραστα συμμετείχε σε όλη τη διάρκεια του συνεδρίου. Τελειώνοντας θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε όλους τους Ξένους και Έλληνες ομιλητές για τη συμμετοχή τους στο συνέδριο, ελπίζουμε το συνέδριο να ικανοποίησε τις επιστημονικές αναζητήσεις σας και τα επόμενα συνέδρια της εταιρείας μας να παρουσιάσουν μεγαλύτερη επιτυχία & δυναμική. (Στις επόμενες σελίδες του Newsletter ακολουθεί πλούσιο φωτογραφικό υλικό από το συνέδριο).

Η βράβευση του Αθ. Ζαχαρόπουλου από τον πρόεδρο της εταιρείας Επικ. Καθ. Ι. Γκλίατη

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

11

6o ΣΥΝΕΔΡΙO EAE

12

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

PHOTOS

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

13

6o ΣΥΝΕΔΡΙO EAE

14

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

PHOTOS

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

15

ΡΗΞΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

H ΡΉΞΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΘΊΟΥ ΧΙΑΣΤΟΎ ΣΕ ΣΚΕΛΕΤΙΚΆ ΑΝΏΡΙΜΟΥΣ ΑΘΛΗΤΈΣ.

ΣΎΓΧΡΟΝΕΣ ΑΠΌΨΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΆΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΗ ΣΩΣΤΉ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΉ ΑΝΤΙΜΕΤΏΠΙΣΗ. Βασίλειος Θ. Χουλιάρας Ορθοπαιδικός Χειρουργός Επιμελητής Α´ ΕΣΥ, Ορθοπαιδική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου Άρτας, Ταμίας Ελληνικής Αρθροσκοπικής Εταιρείας

Γ

ια πολλά χρόνια υπήρχε η άποψη ότι η ρήξη του Προσθίου Χιαστού ήταν μία σπάνια κάκωση στην παιδική ηλικία (σε σκελετικά ανώριμους δηλαδή ασθενείς) και ότι το αντίστοιχο της κάκωσης αυτής στον παιδιατρικό πληθυσμό ήταν το αποσπαστικό κάταγμα του κνημιαίου κυρτώματος με ή χωρίς συμμετοχή του προσθίου χιαστού. Τις τελευταίες όμως 2 δεκαετίες παρατηρείται μία αύξηση στην επίπτωση της ρήξης του προσθίου χιαστού στην παιδική και εφηβική ηλικία.

Η αύξηση αυτή οφείλεται στο γεγονός ότι όλο και περισσότεροι έφηβοι και παιδιά ασχολούνται με τον αθλητισμό, όπως επίσης και στο γεγονός ότι σε πολύ μικρότερη πλέον ηλικία τα παιδιά συμμετέχουν σε «υψηλών απαιτήσεων» αθλητικές δραστηριότητες (ακαδημίες ποδοσφαίρου, μπάσκετ, τένις, κ.λ.π.) Η αύξηση αυτή αφορά κυρίως αθλητικές δραστηριότητες που εμπεριέχουν την απότομη επιβράδυνση, την περιστροφή, τις στροφικές κινήσεις του γόνατος και την σύγκρουση με άλλους αθλητές σε σπορ όπως το ποδόσφαιρο, το χάντμπολ, το μπάσκετ και οδηγούν πολύ συχνά σε ρήξη του προσθίου χιαστού. Επιπρόσθετα οι σύγχρονες απεικονιστικές εξετάσεις (κυρίως η ευρύτατη χρήση της μαγνητικής τομογραφίας) καθώς επίσης και η αυξημένη ενημέρωση του σύγχρονού

16

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

Εικόνα 1 Μαγνητική τομογραφία ενός κοριτσιού 10 ετών με πλήρη ρήξη του προσθίου χιαστού. Στην αριστερή εικόνα παρατηρείται η εκσεσημασμένη πρόσθια παρεκτόπιση της κνήμης σε σχέση με τον μηρό ενώ στη δεξιά εικόνα παρατηρείται ρήξη του μηνίσκου δίκην λαβής κάδου (bucket handle) ορθοπαιδικού για την κάκωση αυτή και στους σκελετικά ανώριμους ασθενείς έχει οδηγήσει σε αύξηση της ορθής διάγνωσης για την κάκωση αυτή.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση των ρήξεων του προσθίου χιαστού σε σκελετικά ανώριμους ασθενείς παραμένει ακόμη και σήμερα ένα αμφιλεγόμενο σημείο στην διεθνή βιβλιογραφία. Ενώ στους ενήλικες το «Golden Standard» στη θεραπεία του προσθίου χιαστού είναι η ανακατασκευή του με μόσχευμα μέσω οστικών καναλιών, κάτι παρόμοιο δεν προτείνεται για τους σκελετικά ανώριμους ασθενείς γιατί τα οστικά κανάλια διέρχονται από την επιφυσιακή πλάκα και αυτό μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα τον τραυματισμό της επιφυσιακής πλάκας με συνέπεια είτε ανισοσκελία είτε διαταραχή του άξονα στο πάσχον σκέλος. Έτσι έχει προταθεί ένα πρόγραμμα «συ-

ντηρητικής» αντιμετώπισης της ρήξης του προσθίου χιαστού με φυσιοθεραπεία και διαφοροποίηση στις αθλητικές δραστηριότητες που όμως οδηγεί σε επαναλαμβανόμενα επεισόδια αστάθειας του γόνατος και αυτά με τη σειρά τους έχουν ως αποτέλεσμα τον τραυματισμό των μηνίσκων και του αρθρικού χόνδρου με επακόλουθο την μετατραυματική αρθρίτιδα σε νεαρή ηλικία.

Σε αυτό το άρθρο θα αναλυθούν οι σύγχρονες απόψεις όσον αφορά την επιδημιολογία, τη διαγνωστική δυσκολία της σωστής διάγνωσης σε αυτό τον «ιδιαίτερο» ηλικιακά πληθυσμό, τις συνέπειες της ρήξης του προσθίου χιαστού, όπως επίσης και την τεκμηριωμένη επιστημονικά σύγχρονη αντίληψη της θεραπευτικής αντιμετώπισης.

Από διάφορες επιδημιολογικές μελέτες έχει αποδειχθεί ότι ο κίνδυνος για

ΡΗΞΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

τραυματική ρήξη του προσθίου χιαστού αυξάνεται σημαντικά στα μεν κορίτσια στην ηλικία των 12 με 13 ετών και στα δε αγόρια στην ηλικία των 14 με 15 ετών. Σε όλες τις ηλικίες (και στην προεφηβική και στην εφηβική ηλικία) έχει παρατηρηθεί αυξημένος κίνδυνος για ρήξη του προσθίου χιαστού στα κορίτσια σε σχέση με τα αγόρια από 2.5 έως 6 φορές.

Όσον αφορά τη διάγνωση της ρήξης του προσθίου χιαστού στους σκελετικά ανώριμους ασθενείς αυτή βασίζεται στις ίδιες αρχές της διάγνωσης για τον τραυματισμό και στους ενήλικες με κάποιες όμως σημαντικές διαφορές. Πρωταρχικής σημασίας για τη διάγνωση, είναι η λήψη του ιστορικού του τραυματισμού και η κλινική εξέταση που πρέπει να γίνονται παρουσία των γονέων για να είναι τα «παιδιά» πιο ήρεμα και συνεργάσιμα. Ο μηχανισμός κάκωσης που εμπεριέχει το στοιχείο της στροφής της κνήμης με τον άκρο πόδα «κολλημένο» στο έδαφος και το γόνατο σε υπερέκταση ή ελαφρά κάμψη σε συνδυασμό με ένα ακουστό «κλικ» σημαίνει ότι υπάρχει περίπτωση ρήξης του προσθίου χιαστού μέχρις αποδείξεως του εναντίον. Πολύ σημαντική είναι η πληροφορία αν ο τραυματισμός συνοδεύτηκε με αδυναμία φόρτισης αμέσως μετά και ως εκ τούτου εγκατάλειψης της οποιασδήποτε αθλητικής δραστηριότητας, όπως επίσης και η παρουσία τραυματικού αίμαρθρου. Πράγματι μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα (εντός 12-16 ωρών) εμφανίζεται μετατραυματικός αίμαρθρος και ανικανότητα πλήρους φόρτισης, που ειδικότερα στην παιδική η ανικανότητα πλήρους φόρτισης διαρκεί περισσότερο σε σχέση με τους ενήλικες. Επίσης έχει διαπιστωθεί ότι οι περιπτώσεις τραυματικού αίμαρθρου σε ποσοστά 47% στην προεφηβική ηλικία και σε ποσοστό 65% στην εφηβική ηλικία οφείλονται σε ρήξη του προσθίου χιαστού. Σε αντίθεση με τους ενήλικες σε περιπτώσεις «χρόνιας» ρήξης του προσθίου χιαστού, τα παιδιά παραπονούνται κυρίως για πόνο ή «πρήξιμο» του γόνατος μετά από αθλητικές δραστηριότητες και όχι τόσο για επεισόδια αστάθειας όπως οι ενήλικες.

Όσον αφορά την κλινική εξέταση ειδικά στα παιδιά αυτή πάντα ξεκινά από το φυσιολογικό γόνατο για να αποκτήσουν εμπιστοσύνη στον γιατρό που τα εξετάζει. Η κλινική εκτίμηση της αστάθειας του γόνατος γίνεται με τις ίδιες κλινικές δοκιμασίες που γίνεται και στους ενή-

λικες δηλ. το Lachman-Noulis τεστ, την πρόθια συρταροειδή δοκιμασία και το Pivot-shift τεστ. Η παρουσία ελλείμματος στην κίνηση και ιδίως στην έκταση θέτει την υποψία συνυπάρχουσας βλάβης του μηνίσκου ή του αρθρικού χόνδρου, τα οποία θα πρέπει να συνεκτιμηθούν με τις αντίστοιχες κλινικές δοκιμασίες, όπως επίσης και όλοι οι σύνδεσμοι του γόνατος. Η διάγνωση θα ολοκληρωθεί με τον απεικονιστικό έλεγχο που ξεκινά από τις απλές ακτινογραφίες γόνατος σε προσθιο-οπίσθια και πλάγια θέση, όπως επίσης και στην κατ’εφαπτομένη της επιγονατίδας. Οι ακτινογραφίες αυτές είναι απαραίτητες για να αποκλείσουν συνυπάρχουσες οστικές βλάβες ενώ από τον έλεγχο αυτό μπορεί να διαπιστωθεί η σκελετική ωριμότητα του παιδιού. Ο εργαστηριακός έλεγχος ολοκληρώνεται με την Μαγνητική τομογραφία η οποία θα εκτιμήσει διαγνωστικά την πλήρη ή μερική ρήξη του προσθίου χιαστού, ενώ επιπρόσθετα θα αναδείξει τυχόν συνυπάρχουσες συνδεσμικές βλάβες ή βλάβες των μηνίσκων και του αρθρικού χόνδρου (Εικόνα 1). Η αξιοπιστία της μαγνητικής τομογραφίας στη διάγνωση της ρήξης του προσθίου χιαστού στην παιδική ηλικία αναδεικνύεται από το 95% ευαισθησίας και 88% ειδικότητας της εξέτασης όσον αφορά τη διάγνωση της ρήξης του προσθίου χιαστού.

Οι επιπτώσεις της ρήξης του προσθίου χιαστού έχουν μελετηθεί διεξοδικά στον ενήλικο πληθυσμό που χαρακτηριστικά εμπεριέχονται στη φράση πως η ρήξη του προσθίου χιαστού είναι η αρχή του τέλους για την άρθρωση του γόνατος. Η ρήξη του προσθίου χιαστού στην παιδική ηλικία έχει τέτοιες συνέπειες (ιδιαίτερα αν αφεθεί χωρίς θεραπεία και υπάρχουν επαναλαμβανόμενα επεισόδια αστάθειας που επιφέρουν επιπρόσθετες βλάβες στους μηνίσκους και τον αρθρικό χόνδρο) που έχει υπολογιστεί πως ένα παιδί που υφίσταται ρήξη του προσθίου χιαστού έχει 10 φορές περισσότερη πιθανότητα να αναπτύξει πρώιμη αρθρίτιδα σε μικρή ηλικία. Αυτό πρακτικά σημαίνει πως το παιδί αυτό στην 3η ή στην 4η δεκαετία της ζωής του (δηλαδή πριν ακόμη συμπληρώσει το 40κοστό έτος της ηλικίας) θα πάσχει από χρόνιο πόνο και λειτουργικές διαταραχές της αρθρώσεως του γόνατος.

Η σκελετική ωρίμανση του παιδιού είναι αποφασιστικής σημασίας για την απόφαση της ενδεδειγμένης θεραπεί-

ας. Παραδοσιακά αυτή επιτελείται είτε με τη σταδιοποίηση του συστήματος Tanner είτε με μία προσθιο-οπίσθια ακτινογραφία της αριστερής άκρας χείρας και σύγκριση της με τον άτλαντα κατά Greulich & Pyle. Παραδοσιακά οι ασθενείς για τους οποίους τίθεται δίλλημα πλαστικής αποκατάστασης του προσθίου χιαστού χαρακτηρίζονται είτε ως προέφηβοι είτε ως έφηβοι. Προέφηβος αθλητής θεωρείται αυτός που ταξινομείται στο στάδιο Tanner 1 ή 2 ή αυτός που η οστική του ηλικία είναι <12 ετών για τα αγόρια και <11 ετών για τα κορίτισια ενώ έφηβος θεωρείται αυτός που ταξινομείται στα στάδια Tanner 3 ή 4 ή η οστική του ηλικία είναι για τα μεν αγόρια 13 με 16 για τα δε κορίτσια 12 με 14 ετών. Πρέπει να τονίσουμε σε αυτό το σημείο ότι η περιφερική επιφυσιακή πλάκα του μηριαίου και η κεντρική της κνήμης «ευθύνονται» για το 70% και το 60% αντιστοίχως του δυναμικού αύξησης στην παιδική ηλιλία για τον μηρό και την κνήμη αντίστοιχα

Ήδη από πολύ παλιά έχει καταδειχθεί στη διεθνή βιβλιογραφία ότι η συντηρητική αντιμετώπιση με τροποποίηση των αθλητικών δραστηριοτήτων, ειδικό πρόγραμμα αποκατάστασης με έμφαση στην ενδυνάμωση του τετρακέφαλου και των οπισθίων μηριαίων και η χρήση κηδεμόνων δεν αποδεικνύεται επιτυχής και έχει ως αποτέλεσμα «συνεχόμενα»» επεισόδια αστάθειας του γόνατος που οδηγούν σε περαιτέρω βλάβες των μηνίσκων και του αρθρικού χόνδρου με τελικό επακόλουθο την οστεοαρθρίτιδα του γόνατος σε πολύ μικρή ηλικία. Αυτό αποδεικνύεται και από τη μελέτη των Aichroch και συν. που αντιμετώπισαν με τον προαναφερόμενο τρόπο 33 ασθενείς με μέσο όρο ηλικίας τα 12.5 έτη. 12 από αυτούς τους ασθενείς χρειάστηκαν χειρουργική αντιμετώπιση λόγω αστάθειας ενώ 6 έτη μετά οι ασθενείς που εν τέλει αντιμετωπίστηκαν χωρίς χειρουργική αποκατάσταση υποχρεώθηκαν σε σημαντικό περιορισμό των δραστηριοτήτων τους, εμφάνισαν πολύ χαμηλό σκορ στην κλίμακα Lysholm, ενώ όλοι εμφάνισαν ακτινολογικά σημεία πρώϊμης αρθρίτιδας. Σε μία άλλη μελέτη των Streich και συν. που αντιμετώπισαν μόνο παιδία σταδίου Tanner Ι και ΙΙ, χειρουργούσαν αρχικά μόνο τους ασθενείς που είχαν και συνοδές βλάβες ενώ σε αυτούς που είχαν μεμονωμένη ρήξη του χιαστού ακολουθούσαν συντηρητική αντιμετώπιση. Εν τέλει όμως 7 από τους 12 ασθενείς οδηγήθηκαν ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

17

ΡΗΞΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

σε 2ο χειρουργείο αποκατάστασης λόγω αστάθειας και επιπρόσθετων βλαβών.

Ακόμη και η εργασία των Moksens και συν. που είναι πολύ καλά σχεδιασμένη και αναφέρεται σε μία σειρά 46 νεαρών αθλητών κάτω των 12 ετών και στους οποίους ακολούθησαν συντηρητική αντιμετώπιση, παρόλο που προτείνει αυτόν τον συγκεκριμένο θεραπευτικό αλγόριθμο χρήζει διεξοδικότερης ανάλυσης. Αρχικά το θεραπευτικό πρωτόκολλο είναι παρά πολύ αυστηρό και επιπρόσθετα 10 από τους 46 αθλητές υποβλήθηκαν εν τέλει σε επέμβαση αποκατάστασης λόγω αστάθειας, ενώ από αυτούς που ακολούθησαν πιστά την συντηρητική αντιμετώπιση σε ένα ποσοστό 38% διαφοροποίησαν τις αθλητικές τους δραστηριότητες έτσι που να μην συμμετέχουν σε σπορ που το γόνατο υπόκειται σε κινήσεις στροφικές (ποδόσφαιρο, μπάσκετ κ.λ.π.). Ένα συμπέρασμα που εξάγεται σίγουρα από αυτή την εργασία, είναι ότι συγκεκριμένοι νεαροί αθλητές, που είναι πολύ συνεργάσιμοι και δεν έχουν υψηλές αθλητικές απαιτήσεις (δηλ. δεν θα συμμετέχουν σε σπορ όπως ποδόσφαιρο, μπάσκετ, χαντμπολ κ.α.) σίγουρα μπορούν να ακολουθήσουν μία συγκεκριμένη συντηρητική αντιμετώπιση της ρήξης του προσθίου χιαστού

Παρόμοια αποτελέσματα αναφέρονται και σε παρόμοιες σειρές ασθενών στη διεθνή βιβλιογραφία, που αποδεικνύεται ότι σε περιπτώσεις συντηρητικής αντιμετώπισης, όλοι οι ασθενείς εμφανίζουν πολλαπλά επεισόδια αστάθειας. Επιπρόσθετα ένα ποσοστό που αγγίζει το 50% των παιδιών που αντιμετωπίζει πρόβλημα αστάθειας εξαιτίας της ρήξης του προσθίου χιαστού αναγκάζεται να εγκαταλείψει πλήρως τις αθλητικές δραστηριότητες λόγω της αστάθειας και αυτό είναι ένα ακόμη μειονέκτημα της «συντηρητικής» αντιμετώπισης της ρήξης του προσθίου χιαστού. Και τελειώνοντας είναι άξιον αναφοράς ότι σε μία συστηματική ανάλυση των Vanken και Murray οι συγγραφείς τονίζουν ότι σε ποσοστά από 17.4% έως 87.6% με μέσο όρο το 50.2%, οι ασθενείς αυτής της ηλικίας που αντιμετωπίζονται αρχικά με συντηρητική θεραπεία, πιέζουν οι ίδιοι για χειρουργική αντιμετώπιση εξαιτίας κυρίως της αστάθειας του γόνατος.

Μία ενδιάμεση λύση μεταξύ της συντηρητικής αντιμετώπισης και της άμεσης χειρουργικής αντιμετώπισης είναι η «καθυστέρηση» του χειρουργείου με ειδι-

18

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

Εικ. 2 Αποτυχημένη προσπάθεια συρραφής μηνίσκου σε παιδί 10 ετών που οδηγήθηκε στο χειρουργείο για πλαστική αποκατάσταση προσθίου χιαστού 7.5 μήνες μετά την τραυματική ρήξη

κό πρόγραμμα αποκατάστασης, τροποποίηση των αθλητικών δραστηριοτήτων μέχρι του χρονικού σημείου της σκελετικής ωρίμανσης και κατόπιν η ανακατασκευή του προσθίου χιαστού με τεχνικές που χρησιμοποιούνται και στους ενήλικες. Η «λογική» αυτή υιοθετείται από το φόβο της βλάβης των επιφυσιακών πλακών που θα οδηγήσει είτε σε ανισοσκελία είτε σε διαταραχές του άξονα του γόνατος. Η καθυστέρηση όμως της χειρουργικής αντιμετώπισης πέραν των 12 εβδομάδων έχει αποδειχθεί ότι οδηγεί σε δευτερεύουσες βλάβες των μηνίσκων που είναι πλέον μη επιδιορθώσιμες. (Εικόνα 2). Επιπρόσθετα τόσο συγκριτικές μελέτες μεταξύ των δύο, όσο και οι συστηματικές αναλύσεις και οι μετα-αναλύσεις αναδεικνύουν την αποτυχία αυτής της αντιμετώπισης όταν την συγκρίνουν με άμεση χειρουργική αντιμετώπιση, τόσο στα διάφορα σκορ αξιολόγησης όσο και στην σταθερότητα του γόνατος και την πρόληψη δευτεροπαθών βλαβών, ιδιαίτερα δε του έσω μηνίσκου που οδηγεί τελικά τους

ασθενείς σε μηνισκεκτομή κι όχι σε συρραφή του μηνίσκου (Εικόνα 2).

Σε περίπτωση που αποφασίζεται η χειρουργική αντιμετώπιση υπάρχουν βασικά 3 ζητήματα που διαφοροποιούν την χειρουργική αντιμετώπιση της ρήξης του προσθίου χιαστού στα παιδιά σε σχέση με τους ενήλικες. Το 1ο ζήτημα αφορά τον χρόνο της επέμβασης, το 2ο το είδος της τεχνικής και το 3ο το είδος του μοσχεύματος που θα χρησιμοποιηθεί για την ανακατασκευή του προσθίου χιαστού.

Όσον αφορά το 1ο ζήτημα αυτό που αποσαφηνίστηκε από τη διεξοδική μελέτη της βιβλιογραφίας είναι ότι η καθυστέρηση του χειρουργείου μέχρι της σκελετικής ωριμάνσεως μπορεί να αποδειχθεί επιζήμια για την άρθρωση του γόνατος και ιδιαίτερα τον έσω μηνίσκο και το έσω διαμέρισμα. Μόνη εξαίρεση θα μπορούσε να αποτελέσει η μερική ρήξη του προσθίου χιαστού αλλά και εδώ χρειάζεται «ειδικό» πρόγραμμα αποκατάστασης και πειθαρχημένους νεαρούς

ΡΗΞΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

ασθενείς που θα περιορίσουν τις αθλητικές δραστηριότητες που μπορούν να θέσουν τον πρόσθιο χιαστό σε κίνδυνο.

Όσον αφορά τις τεχνικές που υπάρχουν για την ανακατασκευή του προσθίου χιαστού και το 2ο ζήτημα χωρίς να χρειαστεί να αναλύσουμε με λεπτομέρεια όλες τις τεχνικές που έχουν περιγραφεί στη βιβλιογραφία υπάρχουν σε γενικές γραμμές 3 είδη τεχνικών. Η εξωαρθρική ανακατασκευή του προσθίου χιαστού, η ανακατασκευή που γίνεται με οστικά κανάλια που δεν διαπερνούν την επιφυσιακή πλάκα, και η τεχνική δια της επιφυσιακής πλάκας όπως ακριβώς και στους ενήλικες. Από τις διάφορες συστηματικές αναλύσεις που έχουν γίνει και συγκρίνουν μεταξύ τους τις διάφορες τεχνικές δεν αναδεικνύεται σαφής ανωτερότητα κάποιας μεθόδου όσον αφορά το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα, ενώ και οι επιπλοκές της ανισοσκελίας ή της βλαισοποίησης δεν φαίνεται να συνδυάζονται με συγκεκριμένη χειρουργική τεχνική. Επίσης άξιον αναφοράς είναι το γεγονός ότι όχι μόνο οι πάμπολλες αναφορές σε τεχνικές δια της επιφυσιακής πλάκας (όπως ακριβώς και στους ενήλικες) δεν αναφέρουν μετεχγειρητικά μακροχρόνια προβλήματα στην ανάπτυξη της άρθρωσης του γόνατος (ανισοσκελια, βλαισοποίηση) αλλά από μία πρόσφατη μετα-ανάλυση αποδεικνύεται ότι αυτά τα προβλήματα παραδόξως υπερισχύουν στις τεχνικές ανακατασκευής που δεν γίνονται δια της επιφυσιακής πλάκας κι όχι στις τεχνικές δια της επιφυσιακής πλάκας. Ακόμη και σε σειρές με ιδιαίτερα σκελετικά ανώριμους ασθενείς (Στάδιου Tanner I &II) η τεχνική δια των επιφυσιακών πλακών αποδεικνύεται ασφαλής. Επιπρόσθετα εξωαρθρικές τεχνικές ή τεχνικές που δεν επηρεάζουν την επιφυσιακή πλάκα είναι τεχνικές που δεν τοποθετούν το μόσχευμα στην «ανατομική» θέση του φυσιολογικού προσθίου χιαστού και αυτό μπορεί να έχει ως συνέπεια ένα γόνατο που δεν θα έχει την επιθυμητή μετεγχειρητική σταθερότητα. Τέλος πριν αναφερθούμε στο 3ο ζήτημα που αφορά το είδος του μοσχεύματος στην αποκατάσταση του προσθίου χιαστού στην παιδική ηλικία είναι χρήσιμο να αναφερθεί σε αυτό το σημείο μια πλειάδα πληροφοριών που μας έχουν δώσει μελέτες σε πειραματόζωα για αυτή ειδικά την ηλικία. Από διάφορες πειραματικές μελέτες που έχουν γίνει σε «ζωϊκά» μοντέλα έχουν αναδειχθεί χρήσιμα

συμπεράσματα. Μελέτες λοιπόν σε πειραματόζωα αποδεικνύουν ότι η βλάβη της επιφυσιακής πλάκας σε ποσοστό μικρότερο του 5% είναι απίθανο να επηρεάσει την ανάπτυξη, αλλά ζημιά 7-9% της επιφυσιακής πλάκας μπορεί να προκαλέσει αναστολή της ανάπτυξης. Επιπρόσθετα έχει υπολογιστεί ότι ένα τούνελ 8mm στον μηρό σε ένα παιδί ηλικίας 12 ετών προκαλεί βλάβη 3-4% της επιφυσιακής πλάκας. Ακόμη μελέτες σε πειραματόζωα αποδεικνύουν ότι όταν στα οστικά τούνελ παρεμβάλλεται οστικό τεμάχιο ή υλικό σταθεροποίησης τότε δημιουργούνται οστικές γέφυρες με δυσμενή επακόλουθα για την σκελετική ανάπτυξη ενώ αντίθετα όταν στα οστικά τούνελ παρεμβάλλονται μοσχεύματα «μαλακών μορίων» δεν υπάρχουν δυσμενείς συνέπειες για την σκελετική ανάπτυξη

Έτσι λοιπόν παρόλο που σε πολλά θέματα (χρόνος χειρουργικής επέμβασης, είδος χειρουργικής επέμβασης) για την αποκατάσταση της ρήξης του

προσθίου χιαστού στα παιδιά δεν υπάρχει ομοφωνία, στο είδος του μοσχεύματος φαίνεται ότι υπάρχει μία ξεκάθαρη ομοφωνία στη διεθνή βιβλιογραφία. Η τοποθέτηση οστικού τεμαχίου εντός της επιφυσιακής πλάκας στην οποία τοποθετούνται τα οστικά κανάλια έχει ως αποτέλεσμα τον σχηματισμό οστικής γέφυρας με επακόλουθο την διακοπή της σκελετικής ανάπτυξης στα σημεία αυτά. Έτσι φαίνεται ότι είναι προτιμητέα η χρήση των hamstrings (οπισθίων μηριαίων) αντί του τένοντα του επιγονατιδικού στην ηλικία αυτή, έστω κι αν το μόσχευμα αυτό δεν έχει πάντοτε το επιθυμητό πάχος.(Εικ.3) Επιπρόσθετα υπάρχουν πολλές αναφορές σχετικά με τη χρήση αλλομοσχευμάτων καταδεικνύοντας υψηλά ποσοστά αποτυχίας στην παιδική ηλικία. Από όλα αυτά διαφαίνεται μία ξεκάθαρη υπεροχή υπέρ της χρήσης των οπισθίων μηριαίων σαν μόσχευμα επιλογής στην παιδική ηλικία.

Εικ. 3 Τελική εικόνα μοσχεύματος οπισθίων μηριαίων δια της επιφυσιακής πλάκας που σταθεροποιήθηκε στον μηρό με endobutton και στην κνήμη με αγκράφα χωρίς υλικά ή οστικό τεμάχιο στα κανάλια με το γόνατο σε σχετική έκταση ενώ διαφαίνεται πως το μόσχευμα τοποθετήθηκε στην κνήμη στα υπολείμματα του ραγέντος προσθίου χιαστού ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

19

ΡΗΞΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

Τελειώνοντας αυτή την βιβλιογραφική ανασκόπηση πάνω στο δύσκολο αυτό ζήτημα θα μπορούσε κάποιος να πει με ασφάλεια ότι οι παράγοντες κινδύνου για διαταραχές ανάπτυξης μετά από χειρουργική ανακατασκευή του προσθίου χιαστού φαίνεται τελικά ότι είναι: α) Η χρήση υλικών εντός των οστικών καναλιών (π.χ. βίδες) β) Η χρήση οστικού τεμαχίου (από επιγονατιδικό ή τετρακέφαλο) εντός των οστικών καναλιών γ) Τα μεγάλα οστικά κανάλια (πάνω από 12 mm) δ) Το οστικό κνημιαίο κανάλι κοντά στο κνημιαίο κύρτωμα ε) η θερμική βλάβη των επιφυσιακών πλακών (γι’ αυτό και προτείνεται η χρήση των dilator αντί του κλασσικού drilling στην διαμόρφωση των οστικών καναλιών στ) η αποφυγή overtensioning του μοσχεύματος ζ) Η τεχνική της εξωαρθρικής (έξω τενοντόδεση) σταθεροποίησης

Συμπερασματικά η προσεκτική ανάγνωση της βιβλιογραφίας στο αμφιλεγόμενο θέμα αυτό, προτείνει την χειρουργική αντιμετώπιση της ρήξης του προσθίου χιαστού ανεξαρτήτως ηλικίας, χωρίς όμως να μπορεί να υιοθετηθεί συγκεκριμένη χειρουργική τεχνική. Η συντηρητική αντιμετώπιση με κηδεμόνες, εντατική φυσιοθεραπεία και τροποποίηση των αθλητικών δραστηριοτήτων επιλέγεται για λίγους μόνο ασθενείς που θα ακολουθήσουν πιστά αυτές τις οδηγίες, θα περιορίσουν πράγματι τις αθλητικές τους δραστηριότητες και θα έχουν μεμονωμένη ρήξη του προσθίου χιαστού χωρίς συνοδές βλάβες των μηνίσκων ή του χόνδρου. Μετά την χειρουργική αποκατάσταση κι αφού ληφθούν υπόψη συγκεκριμένοι κανόνες για την αποφυγή βλαβών στην επιφυσιακή πλάκα όπως προαναφέρθηκαν εντατική φυσιοθεραπεία με έμφαση στην ενδυνάμωση, στις ασκήσεις κλειστής κινητικής αλυσίδας, στην επιταχυνόμενη και σταδιακή φόρτιση θα οδηγήσουν αυτούς τους νεαρούς αθλητές σε ένα επιτυχές μετεχγειρητικό αποτέλεσμα.

20

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ Aicroth P, Patev D, Zorrilla P. The natural histοry and treatment of rupture of the anterior cruciate ligament in children and adolescents: a prospective review. J Bone Joint Surg(Br), 84:38-41, 2002 Frosch KH, Stengel D, Brodhun T et al: Outcomes and Risks of Operative Treatment of Rupture of the Anterior Cruciate Ligament in Children and Adolescents. A Meta-analysis. Arthroscopy 26(11):1539-1550, 2010 Graf B, Lannge R, Fujisaki K, Landry G, Saluja RK. Anterior Cruciate Ligament Tears in Skeletally Immature Patients: Meniscal Pathology at Presentation and After Attempted Conservative Treatment. Arthroscopy 8(2):229-233, 1992 Henry J, Chotel F, Chouteau J, Fessy M, Berard J, Moyen M.: Rupture of the anterior cruciate ligament in children: early reconstruction with open physes or delayed reconstruction to skeletal maturity? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 17:748-755, 2009 Kaeding C, Flanigan D, Donaldson C.: Surgical Techniques and Outcomes After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Preadolescent Patients. A Systematic Review. Arthroscopy 26(11):1530-1538, 2010 LaBella C, Hennrikus W, Hewett T. Anterior Cruciate Ligament Injuries: Diagnosis, Treatment and Prevention. Pediatrics, 1437-1450, 2014 Lawrence J, Argawal N, Ganley T. Degeneration of the knee joint in skeletally immature patients with a diagnosis of an anterior cruciate ligament tear: is there harm in delay of treatment? Am J Sports Med 39:25827, 2011 Mall N, Paletta G.: Pediatric ACL injuries: evaluation and management.

Curr Rev Musculoskelet Med 6:133-140, 2013 McConkey M, Bonasia DE, Amendola A. Paediatric anterior cruciate ligament reconstruction. Curr Rev Musculoskelet Med 4:37-44, 2011 McIntos A, Dahm D, Stuart M.: Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in the Skeletally Immature Patient. Arthroscopy 22(12):1325-1330, 2006 Moksnes H, Ehngebretsen L, Eitzen I, Risberg MA.:Functional outcomes following a non-operative treatment algorithm for anterior cruciate ligament injuries in skeletally immature children 12 years and younger.

A prospective cohort with 2 years follow-up. Br J Sports Med 47:488-494, 2013 Nikolaou P, Kalliakmanis A, Bousgas D, Zourntos S.: Intraarticulαr stabilization following anterior cruciate ligament injury in children and adolescents. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 19:801-805, 2011 Seil R, Pape D, Kohn D.: The risk of growth changes during transphyseal drilling in sheep with open physes. Arthroscopy 24(7):824-833, 2008 Streich N, Barie A, Gotterbarm T, Keil M, Schmitt H.: Transphyseal reconstruction of the anterior cruciate ligament in prepubescent athletes.

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 18:1481-1486, 2010 Vavken P, Murray M.: Treating Anterior Cruciate Ligament Tears in Skeletally Immature Patients. A systematic review. Arthroscopy 27(5):704716, 2011.

Παρουσίαση Βιβλίου:

“PATELLOFEMORAL PAIN, INSTABILITY, AND ARTHRITIS” Επιμέλεια: Βασίλης Χουλιάρας, Ταμίας ΕΑΕ

H

επιγονατιδομηριαία άρθρωση απκαλείται και ως «η σπονδυλική στήλη για τον Ορθοπαιδικό των αθλητικών κακώσεων» δίνοντας με αυτό τον τρόπο έμφαση στη δυσκολία που υπάρχει να αναγνωριστεί η αιτία του πόνου σε αυτή την άρθρωση. Πράγματι σε αυτήν την άρθρωση ακόμη και σήμερα όροι όπως πρόσθιος πόνος γόνατος (anterior knee pain), αστάθεια επιγονατίδας, εξάρθρημα ή υπεξάρθρημα επιγονατίδας δεν έχουν πλήρως αποσαφηνιστεί με αποτέλεσμα να «μην μιλάμε» όλοι την ίδια γλώσσα για το ίδιο πρόβλημα. Επιπρόσθετα αναπτύχθηκαν τα τελευταία χρόνια καινούριες επεμβατικές τεχνικές και παραλλαγές τους, επεμβάσεις μόνο στα μαλακά μόρια (Lateral release, MPFL reconstruction), οστεοτομίες και πλαστική τροχιλίας ακόμη και «ειδικές αρθοπλαστικές επιφανείας» για την επιγονατιδομηριαία άρθρωση που οδηγούν τον νέο Ορθοπαιδικό συνάδελφο σε νέους θεραπευτικούς ορίζοντες πριν ακόμη ανακαλύψει τις βασικές γνώσεις για την παθολογία και την ανατομία αυτής της αρθρώσεως. Το συγκεκριμένο βιβλίο έχει ως βασικούς εκδότες τους Stefano Zaffagnini (Bologna , Italy), David Dejour (Lyon, France) και Elizabeth Arendt (Minneapolis, Minnesota, USA) που είναι

καταξιωμένοι χειρουργοί με πληθώρα δημοσιεύσεων και εργασιών πάνω στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση, ενώ συμμετέχουν και πολλοί άλλοι συγγραφείς (μεταξύ των οποίων και Έλληνες) παραθέτοντας την δική τους πολύτιμη εμπειρία πάνω σε συγκεκριμένους τομείς ή χειρουργικές τεχνικές για τις οποίες και έχουν καταξιωθεί. Σε συνολικά 40 κεφάλαια καλύπτονται σχεδόν όλες οι απορίες του σύγχρονου Ορθοπαιδικού σχετικά με τη διερεύνηση και την θεραπεία ενός ασθενούς με προβλήματα στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση. Τα πρώτα 12 κεφάλαια του βιβλίου αυτού πραγματεύονται την παθοφυσιολογία του πρόσθιου πόνου και του εξαρθρήματος της επιγονατίδας, την φυσική εξέλιξη του εξαρθρήματος της επιγονατίδας και κατόπιν την κλινική εξέταση του ασθενούς όπως επίσης και ξεχωριστά κεφάλαια για τον απεικονιστικό έλεγχο (Ακτινογραφικός, Αξονική τομογραφία και Μαγνητική τομογραφία) ενώ άξιον αναφοράς είναι πως υπάρχει ξεχωριστό κεφάλαιο για τους δείκτες του ύψους της επιγονατίδας. Στη συνέχεια υπάρχει ειδικό κεφάλαιο για τον ρόλο της φυσιοθεραπείας στη συντηρητική αγωγή του Επιγονατιδομηραιαίου πόνου και κατόπιν αφού δίνεται βάση στην ανατομία της έσω επιφάνειας της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης, υπάρχουν κεφάλαια για το Lateral release, για τη συρραφή των έσω καθεκτικών συνδέσμων στο οξύ εξάρθρημα της επιγονατίδας και στην χρόνια αστάθεια και τέλος 3 ολόκληρα κεφάλαια για την αποκατάσταση του έσω επιγονατιδομηραιαίου συνδέσμου (MPFL) με 1 ολόκληρο κεφάλαιο να πραγματεύεται την

αξία του ακτινοσκοπικού ελέγχου της μηριαίας κατάφυσης του MPFL. Τα επόμενα κεφάλαια του βιβλίου πραγματεύονται τις διάφορες Οστεοτομίες του κνημιαίου κυρτώματος, αρκετές εξειδικευμένες τεχνικές για την πλαστική της τροχιλίας είτε ανοιχτά είτε αρθροσκοπικά και τέλος 2 κεφάλαια για την πιο εξειδικευμένη αντιμετώπιση των χόνδρινων βλαβών της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης είτε με μεταφορά αυτόλογων χονδροκυττάρων είτε με ικρίωμα (MAIOREGEN) για την θεραπεία οστεοχόνδρινων βλαβών της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης. Τα επόμενα κεφάλαια πραγματεύονται την αρθρίτιδα της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης, την κλινική εξέταση του ασθενούς, την φυσική πορεία της νόσου, την συντηρητική αντιμετώπιση της νόσου και τη σύγχρονη χειρουργική αντιμετώπιση με εξειδικευμένες αρθροπλαστικές «επιφανείας» για την επιγονατιδομηριαία άρθρωση. Τελειώνοντας το βιβλίο αναφέρεται στα λάθη και στις επιπλοκές της χειρουργικής της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης ενώ υπάρχουν 2 ξεχωριστά κεφάλαια για τις παθήσεις της αρθρώσεως αυτής και την τροχιοπλαστική σε σκελετικά ανώριμους ασθενείς. Τελειώνοντας η εκδοτική επιτροπή του περιοδικού προτείνει ανεπιφύλακτα το παρόν βιβλίο στους αναγνώστες του περιοδικού όχι για να κοσμεί την βιβλιοθήκη τους αλλά να αποτελεί την βάση της γνώσης τους για την παθολογία της επιγονατιδομηριαίας αρθρώσεως, της αστάθειας της επιγονατίδας και του εξαρθρήματος αυτής, αλλά και την απαρχή της αναζήτησης των σύγχρονων επιστημονικών απαντήσεων σε όλες τους τις απορίες. Είναι επίσης αξιοσημείωτο το γεγονός ότι το βιβλίο αυτό διανεμήθηκε δωρεάν σε όλους τους σύνεδρους που συμμετείχαν στο συνέδριο της ESSKA τον Ιούνιο του 2010 στο Όσλο.

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

21

ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ CMS

ΜΕΤΆΦΡΑΣΗ, ΠΟΛΙΤΙΣΜΙΚΉ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΉ, ΕΓΚΥΡΌΤΗΤΑ ΚΑΙ ΑΞΙΟΠΙΣΤΊΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΉΣ ΕΚΔΟΧΉΣ ΤΟΥ CONSTANT-MURLEYSCORE ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΊΣ ΜΕ ΠΑΘΟΛΟΓΊΑ ΣΤΟΝ ΏΜΟ Ντουραντώνης Δ., Παναγόπουλος Α., Ηλιόπουλος Η., Τσουμπός Π, Τατάνη Ε., Σεφερλής Ι., Τυλλιανάκης Μ. Τμήμα Χειρουργικής Ώμου &Αγκώνα- Ορθοπαιδική Κλινική – Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών

Τ

ο Constant-MurleyScore (CMS) παρουσιάστηκε για πρώτη φορά από τους Cristopher Constant και Alan Murleyto 19871 με σκοπό την εκτίμηση της λειτουργικής ικανότητας της άρθρωσης του ώμου σε άτομα με ή χωρίς παθολογία ή ακόμα και για την εκτίμηση του λειτουργικού αποτελέσματος μετά από χειρουργική επέμβαση. Το ερωτηματολόγιο αποτελείται από αντικειμενικά και υποκειμενικά κριτήρια αξιολόγησης και προτείνεται από την ευρωπαϊκή εταιρία χειρουργικής ώμου και αγκώνα (ESSE) και το αντίστοιχο περιοδικό της εταιρείας (JSES) ως ένα αξιόπιστο επιστημονικό εργαλείο για την καταγραφή της λειτουργικής ικανότητας της γληνοβραχιονίου αρθρώσεως2,3. Παρά το γεγονός ότι είναι ευρέως αποδεκτό από την επιστημονική ορθοπαιδική κοινότητα, έχει επιδεχθεί πολλές επικρίσεις για τη χρησιμοποίηση ανακριβούς ορολογίας και επιπλέον για την απουσία τυποποιημένης μεθοδολογίας κατά την διάρκεια συμπλήρωσής του4. Με σκοπό τη διόρθωση αυτών των ελλειμάτων, το 2008 παρουσιάστηκε μια νέα τροποποιημένη έκδοση του CMS που περιείχε οδηγίες και συστάσεις για την κατά το δυνατό ορθότερη συμπλήρωση του 2. Προβλήματα όμως παρουσιάστηκαν και στην βελτιωμένη αυτή έκδοση, λόγω της απουσίας τυποποιημένου πρωτοκόλλου τεκμηρίωσης,με αποτέλεσμα

22

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

το Score να αποτελεί ακόμα και σήμερα, σχεδόν 30 χρόνια μετά, σημείο προστριβής για την επιστημονική κοινότητα όπως φαίνεται και από μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας 5. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν αρχικά η ανάπτυξη-δημιουργία ενός τυποποιημένου αρχικού ερωτηματολογίου στην γλώσσα προέλευσης του, δηλαδή την Αγγλική, σύμφωνα με το αρχικό πρωτόκολλο του 1987 αλλά και τις συμπληρωματικές διευκρινήσεις του 2008 και στη συνέχεια η μετάφραση και η πολιτισμική προσαρμογήαυτού στα Ελληνικά. Η όλη διαδικασία ολοκληρώθηκε με τον έλεγχο της εγκυρότητας του ερωτηματολογίου σύμφωνα με τις διεθνώς ισχύουσες πρακτικές.

Υλικό και μέθοδος Η όλη προσπάθεια χωρίστηκε σε 3 βήματα. Την δημιουργία του πρότυπου Αγγλικού ερωτηματολογίου, την μετάφραση του στα Ελληνικά και τέλος την διαδικασία εξακρίβωσης της εγκυρότητας του. Α. Σύνταξη πρότυπου αρχικού ερωτηματολογίου Το πρώτο βήμα της όλης προσπάθειας περιελάμβανε την σύνταξη ενός τυποποιημένου Αγγλικού ερωτηματολογίου

το οποίο να εμπεριέχει όλες τις παραμέτρους αξιολόγησης όπως αυτές περιγράφονται στην αρχική δημοσίευση1 αλλά και στις τροποποιημένες οδηγίες του 20082. Η σύνταξη του ερωτηματολογίου αυτού έγινε από δύο άτομα του ιατρικού προσωπικού της κλινικής μας τα οποία είχαν πιστοποιημένα άριστη γνώση της Αγγλικής γλώσσας αλλά και εξοικείωση στην ιατρική ορολογία. Κάθε ένας από τους συμμετέχοντες εργάστηκε ατομικά και παρουσίασε το δικό του αρχικό πρωτόκολλο. Στη συνέχεια, ο επιβλέπων της μελέτης σε συνεργασία με τους ανωτέρω συντάκτες του Αγγλικού ερωτηματολογίου καθόρισαν την τελική μορφή που θα είχε το έγγραφο το οποίο θα μεταφραζόταν στα Ελληνικά. Πολύτιμη αρωγή στην προσπάθεια αυτή αποτέλεσε η εργασία του Ban και των συνεργατών του4 οι οποίοι μετέφρασαν το CMS στην δική τους γλώσσα, τα Δανικά. Μεγάλη προσπάθεια έγινε από την αρχική αυτή ομάδα με σκοπό να γίνει το ερωτηματολόγιο όσο πιο απλό και σύντομο, χωρίς όμως να γίνουν παραχωρήσεις ως προς την ποιότητα και την αξιοπιστία απόδοσης των οδηγιών. Απώτερος στόχος ήταν το αρχικό ερωτηματολόγιο να μην υπερβαίνει σε μέγεθος αυτό μιας σελίδας Α4, που είναι το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο μέγεθος χαρτιού. Κάτι τέτοιο θα προσέφερε μεγάλη ευελιξία στη

ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ CMS

λοντας να παραμείνουμε πιστοί στην τήρηση των οδηγιών που προτείνονται από την ISPOR6, συμπεριλάβαμε το συγκεκριμένο βήμα στη μεθοδολογία μας. Στη διαδικασία συμμετείχαν τέσσερεις ανεξάρτητοι μεταφραστές οι οποίοι δεν είχαν λάβει μέρος σε κανένα από τα μέχρι τώρα βήματα της όλης προσπάθειας. Η ομάδα των αντίστροφων μεταφραστών διατηρούσε τα ίδια χαρακτηριστικά με την ομάδα αρχικής μετάφρασης, δύο ιατροί της κλινικής μας (πιστοποιημένη άριστη γνώση της Αγγλικής γλώσσας) και δύο επαγγελματίες μεταφραστές, όλοι είχαν ως μητρική γλώσσα την Ελληνική και ένας εκ των δύο ιατρών είχε λάβει κατά το παρελθόν μέρος σε παρόμοια προσπάθεια.

Πίνακας1 συμπλήρωση αλλά και στην αποθήκευση του. Μεγαλύτερου μεγέθους ερωτηματολόγια αξιολόγησης ασθενών, όπως όλοι έχουμε παρατηρήσει συχνά στην καθημερινή κλινική πρακτική, είναι αρκετά δύσχρηστα και πολλές φορές κάποιες από τις επιμέρους σελίδες μπορεί να χαθούν ή να μην συμπληρωθούν από τον ασθενή. Το τελικό Αγγλικό ερωτηματολόγιο με την κατάλληλη επεξεργασία είχε το επιδιωκόμενο μέγεθος του στόχου μας. Β. Μετάφραση και πολιτισμική προσαρμογή στα Ελληνικά Η μετάφραση και η πολιτισμική προσαρμογή του ερωτηματολογίου αναφοράς στην Ελληνική γλώσσα έγινε σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες του ISPOR6. Β1. Μετάφραση του αρχικού Αγγλικού ερωτηματολογίου στα Ελληνικά Πραγματοποιήθηκαν τέσσερεις ανεξάρτητες μεταφράσεις από την αρχική Αγγλική μορφή του ερωτηματολογίου στην Ελληνική γλώσσα. Δύο από αυτές πραγματοποιήθηκαν από ιατρούς της κλινικής μας (τον επιβλέποντα και έναν ειδικευόμενο Oρθοπαιδικής) με πιστοποιημένη άριστη γνώση της Αγγλικής γλώσσας. Οι άλλες δύο μεταφράσεις πραγματοποιήθηκαν από επαγγελματίες, πιστοποιημένους, ανεξάρτητους μεταφραστές. Όλοι οι συμμετέχοντες στην διαδικασία αυτή

είχαν ως μητρική γλώσσα την ελληνική και κάποιοι από αυτούς (ιατροί) είχαν ξανασυμμετάσχει σε παρόμοια διαδικασία μετάφρασης ερωτηματολογίων υγείας. Β2.Καθορισμός και αποδοχή αρχικού μεταφρασμένου ερωτηματολογίου στα Ελληνικά Τα αποτελέσματα των τεσσάρων ανεξάρτητων μεταφράσεων συγκεντρώθηκαν και αξιολογήθηκαν από τους ιατρούς που συμμετείχαν στην διαδικασία μετάφρασης, σε συνεργασία με έναν εκ των δύο ανεξάρτητων μεταφραστών του βήματος αυτού. Το τελικό αποτέλεσμα ήταν η δημιουργία και αποδοχή ενός Ελληνικού ερωτηματολογίου μετά από διορθώσεις των τεσσάρων ανεξάρτητων μεταφράσεων. Κατά τη διαδικασία αυτή δεν παρατηρήθηκαν σημαντικά προβλήματα απόκλισης των μεταφράσεων μεταξύ τους, αλλά ούτε από το αρχικό κείμενο. Β3.Αντίστροφη μετάφραση στα Αγγλικά Η διαδικασία της αντίστροφης μετάφρασης είναι ένα σημείο που έχει δημιουργήσει αρκετές διχογνωμίες μεταξύ των ερευνητών. Κατά άλλους αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι μιας τέτοιας προσπάθειας7-9 ενώ δεν είναι λίγοι εκείνοι που υποστηρίζουν ότι περισσότερα προβλήματα δημιουργεί παρά λύνει10,11. Θέ-

Β4.Έλεγχος της αντίστροφης μετάφρασης Η διαδικασία αυτή πραγματοποιήθηκε από τον επιβλέποντα της εργασίας σε συνεργασία με έναν εκ των συγγραφέων. Οι αντίστροφες μεταφράσεις στην Αγγλική γλώσσα συγκρίθηκαν με το κείμενο - πηγή (Ελληνική γλώσσα) για τυχόν παρερμηνείες και λάθη. Δεν προέκυψαν σημαντικά μεταφραστικά σφάλματα κατά την διαδικασία της αντίστροφης μετάφρασης του ερωτηματολογίου μας και κρίθηκε ότι η εννοιολογική ισοδυναμία του ερωτηματολογίου μας ήταν εξασφαλισμένη. Β5.Εναρμόνιση Πραγματοποιήθηκε σύγκριση όλων των αντιστρόφων μεταφράσεων με το αρχικό ερωτηματολόγιο που είχε συνταχθεί στην Αγγλική γλώσσα. Στη φάση αυτή συμμετείχαν ο επιβλέποντας την εργασία και ένας εκ των δύο ανεξάρτητων μεταφραστών του κάθε βήματος (ορθόδρομη και αντίστροφη). Δεν ανιχνεύθηκαν σημαντικές αποκλίσεις μεταξύ των γλωσσικών αποδόσεων των δύο κειμένων και η εννοιολογική ισοδυναμία μεταξύ του εγγράφου πηγής (αρχικό Αγγλικό ερωτηματολόγιο) και της γλώσσας στόχου (Ελληνικά) επιτεύχθηκε.

Γράφημα 2 ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

23

ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ CMS

μέρους του ερωτηματολογίου οι ασθενείς κλήθηκαν να απαντήσουν στα εξής ερωτήματα: «καταλαβαίνετε τι σημαίνει αυτό;», και «τι σημαίνει αυτό με δικά σας λόγια;» με σκοπό να εκτιμηθεί η σαφήνεια των διατυπωμένων ερωτήσεων του υποκειμενικού μέρους.Τα αποτελέσματα και οι παρατηρήσεις που προέκυψαν από την δοκιμαστική εφαρμογή αξιολογήθηκαν από τον επιβλέποντα και οι απαραίτητες αλλαγές και τροποποιήσεις πραγματοποιήθηκαν για την τελική σύνταξη του ερωτηματολογίου

Εικόνα 1

Β7.Τελικές διορθώσεις Στη φάση αυτή το ολοκληρωμένο ερωτηματολόγιο παραδόθηκε προς έλεγχο σε πιστοποιημένο άτομο-γνώστη της Ελληνικής γλώσσας για την τελική διόρθωση ορθογραφικών και συντακτικών λαθών. Το τελικό ερωτηματολόγιο που προέκυψε εμφανίζεται στην Εικόνα 1.Ολόκληρη η διαδικασία μετάφρασης και πολιτισμικής προσαρμογής απεικονίζεται στο Πίνακα 1.

Β6. Διαδικασία δοκιμαστικής εφαρμογής Πραγματοποιήθηκε πιλοτική εφαρμογή του μεταφρασμένου στα Ελληνικά ερωτηματολογίου σε 10 ασθενείς στην κλινική μας με απώτερο στόχο τη διαπίστωση του κατά πόσο αυτό είναι κατανοητό και αποδεκτό από τον μέσο Έλληνα ασθενή. Το υποκειμενικό μέρος του ερωτηματολογίου αξιολογήθηκε από 10 έλληνες ασθενείς, 6 άνδρες και 4 γυναίκες με μέσο όρο ηλικίας τα 44,8 έτη (ηλικιακή διακύμανση 18-80 έτη), ενώ για το αντικειμενικό μέρος του ερωτηματολογίου ζητήθηκε από 3 ιατρούς της κλινικής μας (δύο ειδικευόμενους και έναν ειδικευμένο) να διατυπώσουν τα σχόλια και τις παρατηρήσεις τους μετά την πιλοτική αυτή εφαρμογή. Όλοι οι ασθενείς είχαν ως μητρική γλώσσα την Ελληνική και αντιμετώπιζαν κάποιο πρόβλημα στην άρθρωση του ώμου. Αποκλείστηκαν από την πιλοτική εφαρμογή ασθενείς με αστάθεια και προηγούμενα χειρουργεία στον ώμο. Ως προς τους ιατρούς οι συμμετέχοντες δεν είχαν λάβει μέρος σε καμία από τις προηγηθείσες εργασίες της διαδικασίας μετάφρασης και ήρθαν σε επαφή για πρώτη φορά με το μεταφρασμένο ερωτηματολόγιο την ημέρα της πιλοτικής εφαρμογής του.Για κάθε στοιχείο του υποκειμενικού

Γ. Πιστοποίηση εγκυρότητας και αξιοπιστίας Εξήντα τρείς ασθενείς, (37 άνδρες, 26 γυναίκες) με μέση ηλικία τα 47,55 έτη (18-83) και ποικίλα προβλήματα στην άρθρωση του ώμου, εκτός από αστάθεια, συμπλήρωσαν την ελληνική έκδοση του Constant Score, την ελληνική έκδοση του SF-12, την κλίμακα βαθμολόγησης ώμου & αγκώνα ASES (δεν υπάρχει επίσημη μετάφραση στην Ελληνική γλώσσα) και την Ελληνική έκδοση του Quick – DASH Score με σκοπό την πιστοποίηση της εγκυρότητας της μεταφρασμένης έκδοσης του ερωτηματολογίου αναφοράς. Επιπλέον κριτήρια αποκλεισμού αποτέλεσαν: Ηλικία <18 έτη, η φτωχή γνώση της ελληνικής γλώσσας και η αδυναμία ανάγνωσης Ελληνικού κειμένου. Για την καταγραφή των μετρήσεων μυϊκής ισχύος που συμπεριλαμβάνονται στο ερωτηματολόγιο αναφοράς χρησιμοποιήθηκε υδραυλικό δυναμόμετρο της σειράςMuscleTester της εταιρίας Baseline (Baseline® Hydraulic Manual Muscle Testers) [Εικόνα 2]. Στο ανωτέρωδυναμόμετρο είχε προσαρμοστεί ειδικός ανελαστικός ιμάντας μέσω του οποίου γινόταν πρόσδεση σε ειδική ξύλινη πλατφόρμα ιδιοκατασκευής μας επάνω στην οποία στεκόταν ο ασθενής για την λήψη των μετρήσεων [Εικόνα 3]. Μετά από

24

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

κάθε μέτρηση γινόταν έλεγχος και καλιμπράρισμα του δυναμόμετρου στο «0» εάν αυτό κρινόταν απαραίτητο. Κάθε ασθενής εκτελούσε 3 διαδοχικές μετρήσεις από της οποίες προέκυπτε ο μέσος όρος. Για την αξιολόγηση της αξιοπιστίας της επαναληψιμότητας των μετρήσεων μας, πενήντα οκτώ από τους ασθενείς αυτούς (35 άνδρες, 23 γυναίκες) με μέσο όρο ηλικίας τα 47,1 έτη (18-79) επανεξετάστηκαν σε διάστημα 24 έως 36 ωρών από την αρχική μέτρηση συμπληρώνοντας εκ νέου την Ελληνική έκδοση του Constant Score, χωρίς να έχουν λάβει καμία θεραπεία (φαρμακευτική ή άλλου είδους) για το πρόβλημα τους. Όλα τα αποτελέσματα συγκεντρώθηκαν και καταγράφηκαν με τη χρήση του λογιστικού φύλλου επεξεργασίας Excel (πακέτο Office 2011-Microsoft®). Για τη στατιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε το πρόγραμμα SPSS έκδοση 17 (Statistical Package for Social Science version 17.0) για Windows. Η εσωτερική συνοχή (Internal Consistency) αξιολογήθηκε με τη χρήση του δείκτη Cronbach’salpha12,13, η αξιοπιστία με την δοκιμασία επαναληψιμότητας και τη χρήση του εσωτερικού συντελεστή συσχέτισης (Interclass Correlation Coefficient) ICC14, ενώ η εγκυρότητα του ερωτηματολογίου αναφοράς εξετάστηκε με τη χρήση του συντελεστή Pearson15,16 σε σύγκριση με τα ερωτηματολόγια ελέγχου.

Αποτελέσματα Δεν αναγνωρίστηκαν ιδιαίτερα προβλήματα κατά τη μετάφρασηαπό την Aγγλική στην Eλληνική γλώσσα και κατά την αντίστροφη διαδικασία και επιπλέον δεν πρόεκυψαν ζητήματα που θα απαιτούσαν τροποποιήσεις κατά την πολιτισμική προσαρμογή τμημάτων του ερωτηματολογίου αναφοράς καθώς το CMS δεν εμπεριέχει σημεία που σχετίζονται με συμπεριφορές που αλλάζουν ανάμεσα σε διαφορετικές πολιτισμικές ομάδες (τρόπος σίτισης, καθημερινές συνήθειες υγιεινής κτλ). Προβλήματα εμφανίστηκαν όμως, κατά την πιλοτική εφαρμογή του ερωτηματολογίου. Συγκεκριμένα, στο υποερώτημα 2 του τμήματος «Α» του ερωτηματολογίου που περιελάμβανε την αδιαβάθμητη κλίμακα αξιολόγησης του

ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ CMS

πόνου έξι από τους συνολικά δέκα ασθενείς που συμμετείχαν ζήτησαν επεξήγηση για την σημασία του και τελικά δύο από αυτούς, παρά τις λεπτομερείς εξηγήσεις που δόθηκαν, δεν κατάφεραν να το συμπληρώσουν. Επιπλέον διευκρινήσεις ζητήθηκαν από για την ερμηνεία της λέξης «στέρνο» (έννοια και τοπογραφική εντόπιση) στο υποερώτημα 4 του τμήματος «Β» που αφορούσε την αξιολόγηση του ύψους χρήσης του πάσχοντος άκρου κατά τις καθημερινές δραστηριότητες. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον εμφάνισαν οι παρατηρήσεις των ιατρών που συμμετείχαν στην αξιολόγηση του αντικειμενικού μέρους του ερωτηματολογίου μας. Και οι τρεις συμμετέχοντες ζήτησαν επεξήγηση για τον τρόπο βαθμολόγησης της έσω στροφής στο υποερώτημα 4 του τμήματος «Γ». Οι παρατηρήσεις αυτές αφορούσαν τον τρόπο που θα έπρεπε να γίνει ο σωστός διαχωρισμός των ανατομικών τοπογραφικών εννοιών που περιγράφονται στο συγκεκριμένο τμήμα του ερωτηματολογίου και οποίες βαθμολογούνταν διαφορετικά, ενώ η διάκριση τους κλινικά δεν είναι πάντα τόσο εύκολη (πχ ιερολαγόνιες - οσφύς, Θ12-Θ7). Οι ανωτέρω διαπιστώσεις οδήγησαν στην τροποποίηση της μορφής του ερωτηματολογίου. Η βασικότερη αλλαγή που έγινε ήταν η αντικατάσταση της αδιαβάθμητης κλίμακας αξιολόγησης του πόνου με βαθμολογημένη με διαβαθμίσεις από το «0-15» (0=καθόλου πόνος, 15=αφόρητος πόνος). Η αδυναμία αντίληψης της έννοιας της αδιαβάθμητης κλίμακας από το μεγαλύτερο ποσοστό της ομάδας των ασθενών που συμμετείχαν στην πιλοτική εφαρμογή του ερωτηματολογίου οδήγησε την συγγραφική ομάδα στη λήψη της απόφασης για τη σημαντική αυτή αλλαγή η οποία θα μπορούσε να χαρακτηριστεί η κυριότερη τροποποίηση-απόκλιση που έγινε κατά την προσαρμογή των οδηγιών που προτείνονται από τις οδηγίες εκτέλεσης του Score.Σχετικά με τις παρατηρήσεις που διατυπώθηκαν για το υποερώτημα 4 του τμήματος «Β» (τοπογραφική εντόπιση του στέρνου), το πρόβλημα θεωρούμε ότι λύθηκε προσθέτοντας ως επεξήγηση δίπλα στον όρο αυτόν την λέξη «στήθος» η οποία είναι εύκολα αντιληπτή και γνωστή στο ευρύ κοινό. Οι παρατηρήσεις των ιατρών που συμμετείχαν στην πιλοτική εφαρμογή του ερωτηματολογίου, θεωρήθηκαν πολύ ση-

Εικόνα 4 μαντικές και κρίθηκεότι με κάποιον τρόπο θα έπρεπε να εξασφαλιστεί η σωστή και έγκυρη αξιολόγηση των δοκιμασιών της έσω στροφής όπου υπήρχε κάποιο σημαντικό ποσοστό υποκειμενικότητας, γεγονός που μπορούσε να οδηγήσει σε λανθασμένες εκτιμήσεις. Για το λόγο αυτό αποφασίστηκε η προσθήκη παραρτήματος με εικόνες στο ερωτηματολόγιο μας όπου προτείνετε ο τρόπος σωστής αξιολόγησης της έξω και έσω στροφής καθώς και ο σωστός τρόπος διεξαγωγής του τεστ ελέγχου της δύναμης απαγωγής των ασθενών. Με βάση όλες τις ανωτέρω τροποποιήσεις και προσθήκες η τελική μορφή του ερωτηματολογίου μας εμφανίζεται στην Εικόνα 4.

Εσωτερική συνοχή (Internal Consistency)

Η παράμετρος αυτή εκφράζει τη συνοχή μεταξύ των διαφορετικών στοιχείων-τμημάτων του ερωτηματολογίου αυτού. Για την εκτίμησή της χρησιμοποιήθηκε ο δείκτης Cronbach’salpha(α)12,13. Συμφώνα με τη βιβλιογραφία για να θεωρηθεί αξιόπιστη η μέτρηση ένα δείγμα 30-40 ατόμων θεωρείται συνήθως ικανοποιητικό17. Τιμές μεγαλύτερες από 0,7 εκφράζουν καλή εσωτερική συνοχή σε ένα ερωτηματολόγιο13,16. Η εσωτερική συνοχή του ερωτηματολογίου μας εκτιμήθηκε και

στις δύο μετρήσεις και ανέδειξε ένα δείκτη Cronbach’salpha (α) 0,92 και 0,93 αντίστοιχα. Το αποτέλεσμα αυτό αντικατοπτρίζει μια υψηλή συνοχή μεταξύ των διαφορετικών τμημάτων του ερωτηματολογίου μας και είναι στατιστικά αποδεκτό17.

Έλεγχος επαναληψιμότητας των αποτελεσμάτων (Testretestreliability)

Εκφράζει τη συμφωνία των αποτελεσμάτων δύο διαδοχικών μετρήσεων που γίνονται υπό τις ίδιες συνθήκες και μετράται με τη χρήση του συντελεστή εσωτερικής συσχέτισης (ICC,Interclas sCorrelationCoefficient)14. Ένα ερωτηματολόγιο θεωρείται αξιόπιστο όταν δίνει τα ίδια αποτελέσματα στις διαδοχικές μετρήσεις για κάθε συμμετέχοντα, με την προϋπόθεση ότι δεν μεταβάλλονται οι συνθήκες μετρήσεων. Ο δείκτης εσωτερικής συσχέτισης λαμβάνει τιμές από 0.00 έως 1.00. Διακυμάνσεις από 0.00-0.39 εκφράζουν πτωχή εσωτερική συσχέτιση, 0,40-0.59 μέτρια, 0.60-0.74 καλή και τέλος 0.75-1.00 άριστη14. Το δείγμα μας, όπως έχει αναφερθεί και παραπάνω, αποτελούνταν από τους 58 ασθενείς που προσήλθαν στην επίσκεψη επανεξέτασης 24-36 ώρες αργότερα χωρίς να έχουν λάβει θεραπεία (φαρ-

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

25

ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ CMS

μακευτική ή άλλου είδους) για το πρόβλημα τους.Η στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων μας, ανέδειξε έναν συντελεστή εσωτερικής συσχέτισης 0,95, αποτέλεσμα το οποίο θεωρείται ότι εκφράζει υψηλό δείκτη επαναληψιμότητας για την Ελληνική εκδοχή του Score. (Γράφημα 2).

Έλεγχος εγκυρότητας (Constructvalidity)

Η παράμετρος αυτή εξετάζει το κατά πόσο ένα τεστ κάνει αυτό το οποίο υπόσχεται και ελέγχεται συγκριτικά με άλλες δοκιμασίες οι οποίες έχουν ήδη πιστοποιηθεί για τον σκοπό αυτόν12,15. Η εγκυρότητα της ελληνικής έκδοσης του ConstantScore ελέγχθηκε σε σύγκριση με την ελληνική έκδοση του SF-12, την κλίμακα βαθμολόγησης ώμου & αγκώνα ASES (δεν υπάρχει επίσημη μετάφραση στην Ελληνική γλώσσα) και την Ελληνική έκδοση του Quick – DASHScore, με τη χρήση του συντελεστή Pearson (Pearson’sr) σε σχέση με τα ερωτηματολόγια ελέγχου. Με βάση τη στατιστική ανάλυση, η ελληνική έκδοση του ConstantScore πέτυχε υψηλά ποσοστά εγκυρότητα σε σύγκριση και με τα τρία ερωτηματολόγια ελέγχου. Πιο συγκεκριμένα, ο δείκτης Pearson ήταν σε σύγκριση με το SF12, το ASES και το QuickDash 0.81, 0.88, 0.86 τιμές που δείχνουν υψηλή εγκυρότητα του ερωτηματολογίου μας σε σχέση με τα συγκρινόμενα. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, τιμές μεγαλύτερες από 0.8 υποδεικνύουν υψηλή εγκυρότητα για το ερωτηματολόγιο ελέγχου.

26

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

Συμπεράσματα Με βάση τις τροποποιημένες οδηγίες που δημοσιεύτηκαν το 20082 και την αρχική δημοσίευση του 19871 η παρούσα μελέτη κατέληξε αρχικά στην δημιουργία ενός τυποποιημένου αγγλικού ερωτηματολογίου που περιελάμβανε όλες τις παραμέτρους που αξιολογούνται κατά την συμπλήρωση του CMS και στη συνέχεια μετέφρασε αυτό στην ελληνική γλώσσα ακλουθώντας τους διεθνείς κανόνες περί μετάφρασης και πολιτισμικής προσαρμογής ερωτηματολογίων6. Η ύπαρξη ενός τυποποιημένου ερωτηματολογίου σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία18 αυξάνει σημαντικά την αξιοπιστία του κάτι το οποίο τονίζεται και σε μεταγενέστερες ερευνητικές προσπάθειες 19. Παρόλα αυτά όμως, κατά την προσπάθεια μας δεν καταφέραμε να τυποποιήσουμε όλα τα επιμέρους στοιχεία που περιλαμβάνονται στις αρχικές οδηγίες. Σημαντικότερη διαφοροποίηση θεωρείται η αντικατάσταση της αδιαβάθμητης κλίμακας αξιολόγησης του πόνου όπως προτείνεται στην αρχική δημοσίευση, με διαβαθμισμένη κάτι το οποίο παρεκκλίνειαρκετά από τις οδηγίες. Πιστεύουμε όμως ότι η μη κατανόηση της αδιαβάθμητηςκλίμακας από μεγάλη μερίδα του πληθυσμού όπως έγινε σαφές κατά την πιλοτική εφαρμογή της μεταφρασμένης έκδοσης του Constant Score θα δημιουργούσε περισσότερα προβλήματα και επιπλέον θα προσέδιδε αναξιοπιστία κατά την συμπλήρωση του. Στις άμεσες μελλοντικές μας προτεραιότητες βρίσκεται η συγκριτική μελέτη του ερωτηματολογίου της παρούσας εργασίας με ένα πανομοιότυπο στο οποίο η αξιολόγηση του πόνου θα γίνεται με αδιαβάθμητη κλίμακα όπως προτείνεται από τις αρχικές αλλά και τις τροποποιημένες συστάσεις της βιβλιογραφίας. Αξίζει να σημειωθεί σε αυτό το σημείο ότικάποιοι από τους αρχικούς όρους που περιλαμβάνονται στο Constant Score δεν κατέστη δυνατό να αναπαραχθούν κατά την προσπάθεια μας. Πιο συγκεκριμένα η έννοια «ανώδυνος» κατά την εκτέλεση της δοκιμασίας αξιολόγησης της δύναμης απαγωγής ήταν κάτι που δεν παρατηρήθηκε σε πολλούς ασθενείς όσο ήσσονος σημασίας προβλήματα και αν είχαν στον ώμο. Παρά το γεγονόςότι το Constant-Murley Score έχει δεχθεί αρκετές επικρίσεις, χρησιμοποιείται ευρέως για την αξιολόγηση ατόμων με προβλήματα στην άρθρωση του ώμου. Θεωρούμε ότι η ελληνική έκδοση του, είναι ένα αξιόπιστο εργαλείο που μπορεί να βοηθήσει τον επαγγελματία υγείας (ιατρό ή φυσικοθεραπευτή) στην αξιολόγησημιας μεγάλης ομάδας ασθενών με τέτοιου είδους προβλήματα.

Εικόνα 2

Εικόνα 3

ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ CMS

Επίλογος Η πρώτη επίσημη προσπάθεια μετάφρασης και πολιτισμικής προσαρμογής του ConstantScore στην ελληνική γλώσσα βασιζόμενη και στις συμπληρωματικές οδηγίες του 2008 πραγματοποιήθηκε με επιτυχία. Η μετάφραση αυτή ακολούθησε τις διεθνείς οδηγίες της ISPOR6και στη συνέχεια το ερωτηματολόγιο που παρουσιάζουμε τεκμηριώθηκε ως προς την συνοχή, την αξιοπιστία και την εγκυρότητα του με βάση τις συστάσεις της διεθνούς βιβλιογραφίας. Πρέπει να τονιστεί το γεγονός ότι δεν αντιμετωπίστηκαν σημαντικές δυσκολίες κατά την μετάφραση και την πολιτισμική προσαρμογή του ερωτηματολογίου αναφοράς. Κατά την γνώμη μας, αυτό μπορεί να οφείλεται σε δύο βασικούς λόγους, στο γεγονός ότι δεν συμπεριλαμβάνει ιδιαίτερα δύσκολη ορολογία και επιπλέον δεν εμπεριέχει ερωτήματα που μπορεί να διαφοροποιούνται σε σχέση με τις συνήθειες ενός λαού (τρόπος λήψης τροφής, συνήθειες προσωπικής υγιεινής κτλ)κάτι όμως που πιστεύουμεότι δεν θα επηρέαζε την απόδοση ενός «δυτικού» ερωτηματολογίου στην ελληνική γλώσσα καθώς ο ελληνικός πολιτισμός βρίσκεται πολύ κοντά στα δυτικά πρότυπα.Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε ότι η ελληνική έκδοση του ConstantScore φαίνεται να είναι ένα αξιόπιστο και τεκμηριωμένο εργαλείο για χρήση σε Έλληνες ασθενείς με προβλήματα στον ώμο, επιτυγχάνοντας καλά έως άριστα αποτελέσματα, σύμφωνα με την στατιστική ανάλυση.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ 1. Constant, C. R. & Murley, A. H. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin. Orthop. Relat. Res. 160–4 (1987).

2. Constant CR, Gerber C, Emery RJH et al. A review of the Constant score: modifications and guidelines for its use. J Shoulder Elbow Surg. 17:355-61(2008).

3. Wright RW, Baumgarten KM. Shoulder outcomes measures. J Am AcadOrthopSurg 18:436-44 (2010) 4. Ban, I., Troelsen, A., Christiansen, D. H., Svendsen, S. W. &Kristensen, M. T. Standardised test protocol (Constant Score) for evaluation of functionality in patients with shoulder disorders. Dan. Med. J.60, 1–8 (2013).

5. Roy JS, MacDermid JC, Woodhouse LJ. A systematic review of the psychometric properties of the Constant-Murley score. J Shoulder Elbow Surg. 19:157-64 (2010) 6. Wild, D. et al. Principles of good practice for the translation and cultural adaptation process for patient-reported outcomes (PRO) measures: Report of the ISPOR Task Force for Translation and Cultural Adaptation. Value Heal.8, 94–104 (2005).

7. Epstein, J., Santo, R. M. & Guillemin, F. A review of guidelines for cross-cultural adaptation of questionnaires could not bring out a consensus. J. Clin. Epidemiol.68, 435–441 (2015).

8. Sperber, A. D., Devellis, R. F. &Boehlecke, B. Cross-Cultural Translation: Methodology and Validation. J. Cross. Cult. Psychol.25, 501–524 (1994).

9. Weeks, A., Swerissen, H. &Belfrage, J. Issues, challenges, and solutions in translating study instruments. Eval. Rev.31, 153–65 (2007).

10. Swaine-Verdier, A., Doward, L. C., Hagell, P., Thorsen, H. & McKenna, S. P. Adapting quality of life instruments. Value Health7 Suppl 1, S27–30 (2004).

11. McKenna, S. P. &Doward, L. C. The translation and cultural adaptation of patient-reported outcome measures. Value Health8, 89–91 (2005).

12. Cook, D. A. & Beckman, T. J. Current concepts in validity and reliability for psychometric instruments: theory and application. Am. J. Med.119, 166.e7–16 (2006).

13. Cronbach, L. J. Coefficient alpha and the internal structure of tests. Psychometrika16, 297–334 (1951).

14.Shrout, P. E. & Fleiss, J. L. Intraclass correlations: uses in assessing rater reliability. Psychol. Bull.86, 420–8 (1979).

15. Karl Pearson. Notes on regression and inheritance in the case of two parents.

Proceedings of the Royal Society of London. 58 : 240–242 (1895).

16. Terwee, C. B. et al. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. J. Clin. Epidemiol.60, 34–42 (2007).

17. Eremenco, S. L., Cella, D. & Arnold, B. J. A comprehensive method for the translation and cross-cultural validation of health status questionnaires. Eval.

Health Prof.28, 212–32 (2005).

18. Blonna D, Scelsi M, Marini E et al. Can we improve the reliability of the Constant-Murley score? J Shoulder Elbow Surg.21:4-12. (2012) 19. Hirschmann MT, Wind B, Amsler F et al. Reliability of shoulder abduction strength measure for the Constant-Murley score.ClinOrthopRelat Res. 468:1565-71 (2010)

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

27

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ

ARTHROSCOPIC TREATMENT FOR SYMPTOMATIC DISCOID MENISCUS IN CHILDREN: MIDTERM OUTCOMES AND PROGNOSTIC FACTORS. Won Joon Yoo, Woo Young Jang, Moon Seon Park, Chin Youb Chung, Jung-Eun Cheon, Tae-Jonn Cho, In Ho Coi Arthroscopy, December 2015 Vol 31 (12): pp 2327-2334

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΉ ΘΕΡΑΠΕΊΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΌ ΔΙΣΚΟΕΙΔΉ ΜΗΝΊΣΚΟ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΆ: ΜΕΣΟΠΡΌΣΘΕΣΜΑ ΑΠΟΤΕΛΈΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΊ ΠΑΡΆΓΟΝΤΕΣ. Βασίλης Χουλιάρας | Επιμελητής Α΄, Ορθοπαιδική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου Άρτας

O

Οδισκοειδής μηνίσκος περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Young το 1889 και είναι 4 φορές πιο συχνός στην Κορέα και στην Ιαπωνία σε σχέση με τις Η.Π.Α και πολλές ευρωπαϊκές χώρες. Ενώ παλαιότερα η ολική μηνισκεκτομή ήταν η θεραπεία εκλογής, λόγω της εμφάνισης πρωίμης αρθρίτιδας σήμερα υιοθετείται η μερική μηνισκεκτομή ως θεραπεία εκλογής. Η παρούσα ομάδα επιλέγει την μερική μηνισκεκτομή και την συρραφή του υπολείμματος αν αυτό καθίσταται δυνατό ενώ η επιλογή της υφολικής μηνισκεκτομής γίνεται σε περιπτώσεις που δεν θα καταστεί δυνατό να σωθεί μεγάλο μέρος του μηνίσκου.

Σκοπός: Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να εκτιμήσει το κλινικό και ακτινολογικό αποτέλεσμα της μερι-

28

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

κής μηνισκεκτομής με ή χωρίς συρραφή του υπολείμματος του μηνίσκου σε δισκοειδείς μηνίσκους καθώς επίσης και της υφολικής μηνισκεκτομής όπου δεν μπορούσε να εφαρμοσθεί η μερική μηνισκεκτoμή σαν επέμβαση διάσωσης.

Μέθοδος: Το υλικό της μελέτης αποτελείται από όλους τους ασθενείς < 18 ετών, με συμπτωματικό δισκοειδή μηνίσκο μόνο (χωρίς δηλ. άλλες συνοδές βλάβες) που υποβλήθηκαν σε αρθροσκόπηση μεταξύ 7/2003 και 4/2012 με ελάχιστο χρόνο παρακολούθησης τα 2 έτη. Σε όλους τους ασθενείς γινόταν πρώτα κεντρική μηνισκεκτομή του δισκοειδούς μηνίσκου και εν συνεχεία με ένα probe εξεταζόταν η σταθερότητα ή όχι του υπολειπόμενου μηνίσκου. Σε περίπτωση σταθερότητας η επέμ-

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ

βαση τελείωνε (μερική μηνισκεκτομή), σε περίπτωση που το υπολειπόμενο χείλος ήταν ασταθές γινόταν συρραφή του μηνίσκου (μερική μηνισκεκτομή με συρραφή), ενώ σε περίπτωση που ήταν ασταθές αλλά μη επιδιορθώσιμο γινόταν υφολική μηνισκεκτομή. Ολική μηνισκεκτομή δεν γινόταν σε κανέναν ασθενή. Η εξέταση των ασθενών τόσο προεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά γινόταν με την κλίμακα Lysholm και με συμπτώματα όπως ο πόνος , η ευαισθησία στο μεσάρθριο διάστημα και το έλλειμμα έκτασης. Επίσης παράγοντες όπως η ηλικία του ασθενούς, η χρονική διάρκεια της συμπτωματολογίας και άλλοι ελέγχηθηκαν ως προς το καλό ή όχι μετεγχειρητικό αποτέλεσμα. Επιπρόσθετα εκτιμήθηκε ο απεικονιστικός έλεγχος των ασθενών με απλές ακτινογραφίες τόσο πριν όσο και μετά την επέμβαση.

Αποτελέσματα:

Στην μελέτη συμπεριλήφθηκαν 56 αγόρια (64 γόνατα) και 30 κορίτσια (36 γόνατα). Ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών ήταν τα 10.7 έτη (εύρος 3.1 -17.5) και ο μέσος χρόνος παρακολούθησης ήταν τα 4.7 έτη (εύρος 2-10.9). Σε 87 γόνατα έγινε μερική μηνισκεκτομή, σε 42 με συρραφή και 45 χωρίς συρραφή του μηνίσκου, ενώ σε 13 έγινε υφολική μηνισκεκτομή. Ο πόνος και το έλλειμμα έκτασης που υπήρχαν πρεογχειρητικά δεν παρατηρήθηκαν στο τελευταίο follow-up ενώ το Lysholm score από 70 προεγχειρητικά ήταν 91.6 στο τελευταίο follow-up. Από τους παράγοντες κινδύνου που μελετήθηκαν διαπιστώθηκε ότι η ηλικία κάτω των 10 ετών συνοδεύτηκε με καλύτερα αποτελέσματα στο Lysholm score, ενώ η μεγαλύτερη χρονική διάρκεια του πόνου προεγχειρητικά συνοδεύτηκε με σύνθετες μηνισκικές βλάβες. Το ποσοστό των επιπλοκών κυμάνθηκε στο 12%, και πιο συγκεκριμένα αναπτύχθηκαν 5 οστεοχόνδρινες βλάβες (όλες στον έξω μηριαίο κόνδυλο), υπήρξαν 5 περιπτώσεις επαναρήξεως ενώ 2 ασθενεις υποβλήθηκαν εκ νέου σε αρθροσκόπηση λόγω εμμονής των συμπτωμάτων που αποδόθηκε σε υμενίτιδα.

του υπολειπόμενου μηνίσκου βελτιώνει τόσο την κλινική εικόνα όσο και τα σκορ αξιολόγησης σε παιδιά με δισκοειδή μηνίσκο. Τα ίδια αποτελέσματα έχει και η υφολική μηνισκεκτομή όταν ο μηνίσκος δεν είναι διασώσιμος. Από την μελέτη αυτή διαπιστώθηκε ότι όταν οι ασθενείς είναι μικρότεροι των 10 ετών τότε τα λειτουργικά και κλινικά αποτελέσματα είναι καλύτερα. Οι περιπτώσεις επαναρήξεων ήταν όλες σε παιδιά άνω των 10 ετών, ενώ και οι χόνδρινες βλάβες εμφανίστηκαν πάλι σε αυτή την ηλικιακή ομάδα ιδιαίτερα αν ήταν υπερβάρα και συμμετείχαν σε αθλητικές δραστηριότητες. Λόγω της συγκεκριμένης επέμβασης δεν παρατηρήθηκαν οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις στο μεσοπρόθεσμο follow-up σε αντίθεση με βιβλιογραφικές αναφορές όπου σε περιπτώσεις ολικής μηνισκεκτομής εμφανίστηκε ακτινογραφικά οστεοαρθρίτιδα στην πλειονότητα των περιπτώσεων στα 20 έτη μετεγχειρητικά. Στη συνέχεια οι συγγραφείς συγκρίνουν τα αποτελέσματα της δικής τους σειράς με αποτελέσματα της βιβλιογραφίας και αιτιολογούν τα καλά τους αποτελέσματα στο ότι εκτός από την μηνισκεκτομή προσέθεσαν και την συρραφή του μηνίσκου όταν αυτός με το probe αποδείχθηκε ασταθής. Ακόμη και το ποσοστό επαναρήξεων (5%) που είναι παρόμοιο με αυτά της βιβλιογραφίας εμφανίστηκαν σε παιδιά στα οποία είχε γίνει μόνο μηνισκεκτομή χωρίς συρραφή και που ενδεχομένως δεν είχαν εκτιμηθεί σωστά στο 1ο χειρουργείο. Όσον αφορά τους περιορισμούς της συγκεκριμένης μελέτης οι συγγραφείς στέκονται κυρίως στο γεγονός ότι αυτή είναι μία αναδρομική μελέτη με τα μειονεκτήματα μιας τέτοιας μελέτης και στο γεγονός του μικρού follow-up (4.7 έτη) μιας και απαιτείται πολύ μεγαλύτερο για να διαπιστωθεί η αποτελεσματικότητα της επέμβασης και η μη δημιουργία αρθρίτιδας.

Συμπεράσματα: Η μερική μηνισκεκτομή με ή χωρίς

Συζήτηση: Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης απέ-

συρραφή του υπολειπόμενου μηνίσκου (λαμβάνοντας υπόψη την σταθερότητα του ή όχι) αποδεικνύεται αποτελεσματική επέμβαση σε μεσοπρόσθεσμο χρόνο παρακολούθησης χωρίς την εμφάνιση οστεοαρθριτικών αλλοιώ-

δειξαν ότι η κεντρική μηνισκεκτομή με ή χωρίς συρραφή

σεων στον απεικονιστικό έλεγχο.

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

29

ΠΡΟΣΕΧΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ w 16th International Sports Medicine

w Return to Play - Football Medicine

w ESSKA-AFAS Course: State of the art

w 3rd ICRS Summit 2016

Fellows Conference Dana Point , USA 22 – 23 January 2016 http://www.orthopedicsurgerycontroversies.net on ankle pathology & sports trauma Barcelona, Spain 28-29 January 2016 http://www.esska.org/education/courses

w

ICRS Focus Meeting Allografts Brussels, Belgium 29-30 January 2016 http://cartilage.org/

w 6th Advanced Course on Knee Sur-

gery Val d’Isère, FRANCE 31 January – 5 February 2016 http://www.kneecourse.com/valdisere/

w

The Meniscus, preserve the future Porto, Portugal 4-6 February 2016 http://www.the-meniscus.org/

w

Metcalf/AANA Combined Arthroscopy Meeting Sun Valley , USA 4 – 7 February 2016 www.metcalfmeeting.org

w AAOS 2016 Annual Meeting Orlando, USA 3-5 March 2016 http://www.aaos.org

w

30

ESSKA Advanced Shoulder Arthroscopy Course 2016 York, UK 7-8 March 2016 http://www.esska .org

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

Strategies London, UK 9-11 April 2016 www.FootballMedicineStrategies.com

Kyoto, Japan 9-11 April 2016 www.cartilage.org/summit-2016-kyoto

w ESSKA Congress 2016

Barcelona, Spain 4-7 May 2016 www.esska-congress.org

w 17th EFORT Congress Geneva, Switzerkand 1-3 June 2015 www.efort.org

w ICRS World Series Sao Paulo, Brazil 9-11 June 2016 http://cartilage.org/

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

31

32

ORTHROSCOPE NEWSLET TER | VOL 6 w

Ελληνική Εταιρεία Αρθροσκόπησης, Χειρουργικής Γόνατος και Αθλητικών Κακώσεων “Γεώργιος Νούλης”

ORTHOSCOPE NEWSLETTER 2015 VOLUME 6

www.eae-net.gr