Québec Pharmacie Novembre Décembre 2020

Novembre – décembre 2020 vol. 67 n˚ 6

Préparations ophtalmiques en vente libre COMMENT S’Y RETROUVER ?

Mise à jour sur l’arthrose Polyarthrite rhumatoïde : gestion d’un médicament biologique L’ozénoxacine

3 h 45 DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ : 8324

·ca

VOTRE SYSTÈME IMMUNITAIRE PEUT RALENTIR, MAIS VOUS N’AVEZ PAS À FAIRE DE MÊME.

ADULTES DE 65 ANS ET PLUS.

Prévenir la grippe est votre choix.

Dans une étude menée sur 31 000 personnes de 65 ans et plus aux É.-U. et au Canada, il a été démontré que FLUZONEMD Haute dose est

24 % PLUS EFFICACE que notre vaccin à dose standard* pour protéger les personnes âgées contre la grippe.

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* Comparativement à une dose normale du vaccin FLUZONEMD dans le cas d’une grippe causée par tout type ou sous-type viral et confirmée en laboratoire.

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FLUZONEMD Haute dose est un vaccin utilisé pour prévenir la grippe chez les adultes de 65 ans et plus. La grippe est une infection causée par le virus de l’influenza. La vaccination annuelle avec le plus récent vaccin est recommandée pour la prévention parce que l’immunité diminue dans l’année qui suit la vaccination. Les personnes ayant des antécédents de réaction allergique grave aux œufs, aux produits contenant des œufs ou à toute composante de FLUZONEMD Haute dose ne devraient pas recevoir le vaccin. FLUZONEMD Haute dose protège uniquement contre les souches de virus de l’influenza contenues dans le vaccin ou contre celles qui y sont étroitement apparentées. FLUZONEMD Haute dose ne protège pas contre d’autres souches du virus de l’influenza. FLUZONEMD Haute dose n’est pas indiqué pour la prévention des hospitalisations ou des décès suivant l’apparition de la maladie. Comme c’est le cas avec tous les vaccins, FLUZONEMD Haute dose ne protège pas 100 % des personnes vaccinées. Des réactions allergiques peuvent se produire. Les effets secondaires les plus fréquents sont une douleur au site d’injection et des douleurs musculaires.

Communiquez avec votre professionnel de la santé pour savoir si ce vaccin vous convient. Pour obtenir de plus amples renseignements, rendez-vous sur le site www.sanofi.ca.

FLUZONEMD est une marque de commerce de Sanofi Pasteur.

Sanofi Pasteur 1755, avenue Steeles Ouest, Toronto (Ontario) M2R 3T4 © 2019 Sanofi Pasteur Limitée. Tous droits réservés. DIN: 02445646 SPCA.FLHD.18.06.0031

sommaire

Novembre – décembre 2020

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vol. 67

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n° 6

Éditorial

À vos soins

TROD, c’est comme pas assez

Polyarthrite rhumatoïde : gestion d’un médicament biologique

À votre service sans ordonnance Les préparations ophtalmiques en vente libre, comment s’y retrouver ?

Les pages bleues Mise à jour sur l’arthrose

Avez-vous entendu parler de…

L’ozénoxacine (OzanexMD)

répondez sur

SUIVEZ LE RYTHME DE L’ACTUALITÉ ABONNEZ-VOUS DÈS MAINTENANT SUR PROFESSIONSANTÉ.CA Québec Pharmacie

novembre – décembre 2020

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www.combogesic.ca

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éditorial

Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D., FOPQ Rédacteur en chef adjoint

TROD, c’est comme pas assez Les tests de dépistage de la COVID-19 en pharmacie ont fait couler beaucoup d’encre ces derniers mois. Ces tests sont en effet offerts en pharmacie dans plusieurs provinces, également dans plusieurs pays d’Europe, dont la France.

Je comprends qu’avec la première campagne de vaccination grippale en pharmacie au Québec, il n’était pas idéal d’instaurer ce service à ce moment-là, et cela serait même un peu trop demander. Mais pour ceux qui avancent que ce n’est pas notre travail, là, je ne suis pas d’accord.

Pour une raison obscure, ce genre de test, ou d’autotest, dit « TROD » (test de dépistage rapide à orientation diagnostique), est peu développé au Québec. Il y a bien les tests de grossesse mais à part ça ? Oui, il y a le « strep test » que l’on peut maintenant faire nous-mêmes, enfin, mais… sur ordonnance…, non couvert… Et qui ne nous permet pas de prescrire d’antibiotique le cas échéant. À moins, bien sûr, d’avoir une ordonnance collective (dont le signataire n’a tiré aucune contrepartie, cela va de soi).

Mais savez-vous qu’il y a bien plus de tests de ce type ? À commencer par le test de dépistage du virus de la grippe : il pourrait être utile de passer un test en pharmacie plutôt que d’aller patienter dans la salle d’attente d’une clinique ou à l’urgence. Combiné aux possibilités offertes par le PL31, ce serait une avancée majeure dans la prise en charge de la grippe.

Plus encore : les TROD VIH ou hépatites… J’entends déjà : « Je ne me vois pas annoncer cela à un patient. » C’est certain, il y a un défi, mais nous sommes capables de nous former. Est-il préférable que le patient reste dans l’ignorance de son état ? Car ces tests visent à joindre des patients qui ne se présenteront pas en clinique de dépistage.

Santé Canada vient tout juste d’approuver un autotest VIH : réponse en une minute.

Alors, est-il préférable que le patient soit informé du résultat à la pharmacie par un professionnel de la santé ou seul chez lui ?

Au Royaume-Uni, on peut, en pharmacie, obtenir un test pour la chlamydia et la gonorrhée, et prescrire en fonction des résultats (ils ne sont toutefois pas immédiats, on parle d’un autoprélèvement à domicile). Les résultats au Québec en matière d’ITSS sont assez pitoyables, gérer la situation de bout en bout en pharmacie pourrait donc sans aucun doute améliorer ces statistiques. Car, rappelons-le, les pharmaciens sont les champions (incontestés et incontestables) de l’accessibilité.

Avec la vaccination, un des chevaux de bataille de la « Review on Antimicrobial Resistance » britannique pour lutter contre l’antibiorésistance est de promouvoir les TROD. Imaginez-vous pouvoir différencier les infections virales des infections bactériennes (pour les IVRS ou les exacerbations de MPOC, par exemple), mais aussi déterminer l’espèce bactérienne et, un jour, les sensibilités ? Un des freins est que ces tests sont souvent plus chers que le traitement antibiotique empirique. Mais si on prend en compte l’accessibilité, le retard diagnostique, les hospitalisations, les pertes de productivité et les 10 millions de morts par an dus à l’antibiorésistance, anticipés à partir de 2050, les TROD paraissent plus intéressants…

Oui, cela nous sortira (encore) de notre zone de confort, nous demandera des réarrangements dans nos milieux de travail, mais je pense que cela fait partie de l’avenir de la pharmacie. Les TROD vont permettre d’améliorer l’accessibilité et d’assurer la meilleure utilisation possible des médicaments. Même si nous sommes les mieux placés, si nous ne nous positionnons pas clairement dans ce dossier, d’autres le feront. n

« Est-il préférable que le patient soit informé du résultat à la pharmacie par un professionnel de la santé ou seul chez lui ? »

Québec Pharmacie

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Rx

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Le premier rétinoïde conçu pour traiter l’acné du visage ou du tronc1,2▲

À PROPOS DE

NOUVEAU

traitement contre l’acné du visage et du tronc

Quelle est l’indication d’AKLIEF®?

AKLIEF est indiqué pour le traitement topique de l’acné vulgaire du visage ou du tronc chez les patients de 12 ans et plus3.

Quelle est l’incidence de l’acné du tronc?

Une évaluation portant sur 696 patients a montré que 52 % des sujets présentant de l’acné sur le visage en avaient également sur le tronc. Parmi les participants à cette évaluation qui se plaignaient principalement d’acné du visage, 22,4 % en avaient également sur le tronc, ce qui n’a été constaté qu’à la suite d’un examen clinique de la poitrine ou du dos. Trois participants sur quatre présentant de l’acné vulgaire sur le tronc à qui on a demandé au cours de l’évaluation s’ils souhaiteraient obtenir un traitement contre l’acné du tronc – qu’ils l’aient ou non mentionnée comme leur principal problème – ont accepté4*.

Qu’est-ce que AKLIEF? • AKLIEF est le seul médicament d’ordonnance topique indiqué pour le traitement de l’acné du tronc et du visage au Canada1.

• Le trifarotène est un composé de type rétinoïde qui consiste en un dérivé de l’acide terphénylique appartenant à une nouvelle génération de la classe pharmacologique de l’agoniste du récepteur de l’acide rétinoïde γ (RARγ)3.

Quel est le mode d’action d’AKLIEF3†‡?

• Des études de profils biochimique et pharmacologique ont montré que le trifarotène est un puissant modulateur de la différenciation cellulaire, de la kératinisation et des processus inflammatoires, qui sont tous des aspects importants de la pathologie de l’acné vulgaire.

• Bien que le mode d’action exact du trifarotène soit inconnu, des études pharmacologiques primaires ont montré une activité relative au RAR élevée et une sélectivité très élevée pour le RARγ (gamma), le sous-type de récepteur présent dans les kératinocytes, et reconnu comme étant le plus pertinent dans le traitement de l’acné, comparativement au RARα et au RARβ.

Pharmacodynamique AKLIEF a produit le même effet comédolytique que les autres rétinoïdes connus à une dose 10 fois plus faible dans des modèles de souris sans poils « rhino ». En outre, le trifarotène a également montré des activités anti-inflammatoires et dépigmentantes3†.

Absorption et élimination L’état d’équilibre a été atteint chez les adultes et les enfants (âgés de 12 à 18 ans) après 2 semaines d’administration topique; et aucune accumulation de médicament n’est à attendre avec une utilisation à long terme.

Dans l’ensemble, les niveaux d’exposition systémique étaient faibles et similaires chez les adultes et les enfants (âgés de 12 à 18 ans). La demi-vie terminale variait de 2 à 9 heures chez les patients recevant une application cutanée d’AKLIEF une fois par jour3.

Quelle a été l’efficacité d’AKLIEF dans les essais cliniques?

AKLIEF a montré une efficacité supérieure par rapport au véhicule pour l’acné du visage et du tronc3§.

TRONC

Le début d’action selon l’EGM a été observé dès la semaine 8 (critère d’évaluation secondaire) pour les études 18251 et 182523§.

LÉSIONS INFLAMMATOIRES

En moyenne, il y a eu 57,4 % moins de lésions inflammatoires avec AKLIEF entre le départ et la semaine 12 (ITT, IM), comparativement à une réduction de 50 % avec le véhicule (p < 0,001).

Réduction significative des lésions inflammatoires sur le tronc à la semaine 12, p/r au véhicule LÉSIONS INFLAMMATOIRES Variation absolue moyenne p/r au départ Moyenne des MC (É-T) Différence de la moyenne des MC p/r au véhicule (IC à 95 %)

CRÈME AKLIEF n = 600

VÉHICULE (CRÈME) n = 585

-21,4 (0,54)

-18,8 (0,55)

-2,5 (-4,0, -1,1)

AU DÉPART

VISAGE

Le début d’action selon l’EGI a été observé dès la semaine 4 pour l’étude 182513§.

À LA SEMAINE 12

LÉSIONS INFLAMMATOIRES

En moyenne, il y a eu 54,4 % moins de lésions inflammatoires avec AKLIEF entre le départ et la semaine 12 (ITT, IM), comparativement à une réduction de 44,8 % avec le véhicule (p < 0,001).

Réduction significative des lésions inflammatoires sur le visage à la semaine 12, p/r au véhicule LÉSIONS INFLAMMATOIRES Variation absolue moyenne p/r au départ Moyenne des MC (É-T) Différence de la moyenne des MC p/r au véhicule (IC à 95 %)

AU DÉPART

Sujet : 18251-8511-004. Âge : 16 ans; sexe : femelle. Les résultats individuels peuvent varier. Les résultats de l’essai ne sont pas nécessairement représentatifs de la population générale.

CRÈME AKLIEF n = 612

VÉHICULE (crème) n = 596

-19,0 (0,50)

-15,4 (0,51)

-3,6 (-4,9, -2,2)

À LA SEMAINE 12

Sujet : 8665-006. Âge : 15 ans; sexe : masculin. Les résultats individuels peuvent varier. Les résultats de l’essai ne sont pas nécessairement représentatifs de la population générale.

Veuillez consulter la monographie de produit pour les résultats complets des essais cliniques.

RAR = récepteur de l’acide rétinoïde; MC = moindres carrés; E-T = écart-type; ITT = « intent-to-treat »/analyse en intention de traiter; IM = imputation multiple; EGI = Évaluation globale de l’investigateur; EGM = Évaluation globale du médecin ▲ La signification clinique comparative est inconnue. * Étude américaine s’étant déroulée dans cinq villes. Les sujets ont été soumis à une évaluation de la fréquence et de la gravité de l’acné vulgaire du tronc. † La signification clinique est inconnue. ‡ Le mode d’action exact du trifarotène est inconnu. § Étude de phase III, à double insu, randomisée, contrôlée par véhicule, d’une durée de 12 semaines, portant sur 1208 sujets (AKLIEF n = 612; véhicule n = 596) présentant une acné modérée du visage et du tronc. Le critère d’évaluation principal était le taux de réussite sur le visage déterminé par l’évaluation globale de l’investigateur (EGI) (absence de lésions ou quasiabsence de lésions et amélioration d’au moins 2 degrés), et le changement absolu du nombre de lésions inflammatoires et non inflammatoires sur le tronc entre le départ et la semaine 12. Le critère d’évaluation secondaire était le taux de réussite sur le tronc déterminé par l’évaluation globale du médecin (EGM) (absence de lésions ou quasi-absence de lésions et amélioration d’au moins 2 degrés), et le changement absolu du nombre de lésions inflammatoires et non inflammatoires sur le tronc entre le départ et la semaine 12. Les définitions de la gravité pour les échelles à 5 points de l’EGI (visage) et de l’EGM (tronc) étaient les mêmes : 0 (absence de lésions), 1 (quasi-absence de lésions), 2 (légère), 3 (modérée) et 4 (grave)4.

Comment AKLIEF est-il administré3?

Appliquer une petite quantité de crème AKLIEF pour former une fine couche sur les régions touchées du tronc ou du visage une fois par jour, le soir, sur une peau propre et sèche.

• Un actionnement de la pompe devrait suffire pour couvrir le visage (front, joues, nez et menton).

• Deux actionnements de la pompe devraient suffire pour appliquer une fine couche sur le haut du tronc (c’est-à-dire les zones accessibles du haut du dos, les épaules et la poitrine).

• Un actionnement de pompe supplémentaire peut être utilisé en cas d’acné au milieu et au bas du dos.

• Il faut se laver les mains après l’application de la crème AKLIEF. Il est recommandé d’utiliser un hydratant avant et après l’application d’AKLIEF, aussi souvent que nécessaire dès l’instauration du traitement. Il faut s’assurer de bien laisser sécher la peau avant d’appliquer AKLIEF. • Utiliser une trop grande quantité d’AKLIEF ou l’utiliser plus d’une fois par jour peut accroître les risques d’irritation cutanée.

• Il faut éviter d’utiliser AKLIEF sur des zones de la peau présentant des coupures, des éraflures, de l’eczéma ou sur un coup de soleil.

Interruption du traitement Il faut interrompre le traitement en cas de réaction inflammatoire locale grave. Reprendre le traitement lorsque la réaction s’est dissipée; le médicament doit alors être appliqué moins souvent au début (une fois tous les deux jours, par exemple). Les applications quotidiennes peuvent être reprises quand on juge que le patient peut tolérer le traitement. La fréquence d’application doit être étroitement surveillée en observant attentivement la réponse thérapeutique clinique et la tolérance de la peau3.

Des réactions cutanées locales sontelles associées à AKLIEF? Certains effets secondaires, tels que l’érythème, la sécheresse, la desquamation, la sensation de brûlure ou le prurit, sont associés à l’application topique des rétinoïdes et on peut donc également s’y attendre avec AKLEF3.

• Les effets indésirables liés au traitement qui sont généralement associés à l’utilisation d’AKLIEF comprennent des réactions au Usage clinique : L’innocuité et l’efficacité d’AKLIEF n’ont pas été établies chez les enfants de moins de 12 ans et chez les personnes de 65 ans et plus.

Contre-indications : • Eczéma ou dermatite séborrhéique • Femmes enceintes ou planifiant une grossesse Mises en garde et précautions les plus importantes : Destiné à l’usage externe seulement. Non destiné à un usage ophtalmique.

Femmes enceintes ou planifiant une grossesse : De rares cas d’anomalies congénitales ont été signalés chez des enfants de femmes exposées à des rétinoïdes topiques pendant leur grossesse. Les femmes en âge de procréer doivent être informées des risques potentiels et utiliser des moyens contraceptifs efficaces lorsqu’elles sont traitées par AKLIEF. Autres mises en garde et précautions importantes : • Cesser le traitement en cas de réaction allergique ou d’hypersensibilité.

site d’application telles qu’une irritation cutanée caractérisée par des réactions cutanées locales comme l’érythème, la desquamation, la sécheresse, des picotements ou une sensation de brûlure3.

• La plupart de ces effets indésirables liés au traitement sont d’intensité légère à modérée et peu ont été graves3.

• La gravité maximale est généralement apparue au cours des quatre premières semaines de traitement et elle a diminué avec l’utilisation continue du médicament3.

SUGGESTIONS DE CONSEILS Pensez à demander à vos patients présentant de l’acné sur le visage s’ils en ont également sur le tronc, soit sur le dos, les épaules ou la poitrine.

Recommandez d’éviter les produits susceptibles d’irriter la peau comme les savons forts, les détergents, les lotions astringentes, les cosmétiques fortement asséchants et les produits contenant une forte concentration d’alcool, d’épices ou de citron vert.

Conseillez d’utiliser un hydratant non comédogène (p. ex., la crème ou la lotion hydratante Cetaphil) pour aider à limiter l’irritation.

Suggérez d’éviter les expositions prolongées au soleil au cours d’un traitement par AKLIEF, de même que les lampes solaires, les lits de bronzage et la lumière ultraviolette.

Insistez sur l’importance d’éviter l’exposition au soleil. Si cela n’est pas possible, suggérez de porter des vêtements couvrant les zones traitées et d’utiliser un écran solaire avec un FPS de 15 ou plus.

Quel est le profil de tolérabilité d’AKLIEF? Le profil d’innocuité d’AKLIEF a été établi, et le produit a généralement été bien toléré à la fois sur le visage et sur le tronc3.

• Éviter tout contact avec les yeux, la bouche, les lèvres, les sillons du nez et les muqueuses ainsi que sur les écorchures, les plaies ouvertes, les coupures, la peau eczémateuse et les coups de soleil.

• Éviter d’utiliser simultanément des médicaments dermatologiques et des produits topiques potentiellement irritants et fortement asséchants ainsi que des produits contenant une forte concentration d’alcool, d’astringents, d’épices ou de citron vert.

• Les patients doivent utiliser des produits cosmétiques non comédogènes.

• Ne pas recouvrir les zones traitées de pansements ou de bandages.

• Les conditions météorologiques extrêmes, comme le vent ou le froid, peuvent être irritantes.

• Éviter toute exposition excessive au soleil et aux lampes solaires pendant l’utilisation du médicament; au besoin, il est recommandé d’utiliser un écran solaire efficace et de couvrir les régions traitées à l’aide d’un vêtement protecteur.

• Certains signes et symptômes cutanés peuvent se produire à la suite de l’application.

• Éviter d’utiliser l’électrolyse, les cires ou les dépilatoires chimiques.

Ce Q&R est publié par EnsembleIQ, 2000, rue Peel, bureau 760, Montréal (Québec) H3A 2W5. Tél. : 514 501-0100.

Ce Q&R ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2020

Événements indésirables apparus durant le traitement (EIAT) avec une incidence ≥ 1 % TERME PRÉFÉRENTIEL

AKLIEF (n = 1220) (%) 297

Nombre d’EIAT avec une incidence ≥ 1 % Sujets présentant un EIAT ayant une incidence 206 (16,9) ≥ 1 %, n (%) Troubles généraux et affections au site d’administration

VÉHICULE (n = 1200) (%) 140 116 (9,7)

Irritation au site d’application

84 (6,9)

4 (0,3)

Prurit au site d’application

29 (2,4)

10 (0,8)

Rhinopharyngite

50 (4,1)

56 (4,7)

Infection des voies respiratoires supérieures

19 (1,6)

16 (1,3)

Grippe

11 (0,9)

18 (1,5)

Infections et infestations

Blessures, intoxication et complications liées à l’intervention Coup de soleil

33 (2,7)

6 (0,5)

Troubles du système nerveux Mal de tête

16 (1,3)

16 (1,3)

D’après la monographie de produit.

• Parmi les autres effets indésirables signalés chez plus d’un patient traité par AKLIEF (et à une fréquence < 1 %), on compte : douleur au site d’application, irritation cutanée, sécheresse au site d’application, décoloration du site d’application, éruption cutanée au site d’application, enflure au site d’application, érosion au site d’application, acné, dermatite allergique et érythème3.

Veuillez consulter la monographie de produit pour des précisions complètes sur les signes et symptômes liés à la tolérabilité locale. Étude de longue durée (52 semaines) sur l’innocuité et la tolérabilté3 • Dans une étude ouverte d’un an sur l’innocuité menée auprès de 453 patients atteints d’acné vulgaire du visage et du tronc, la tendance d’effets indésirables liés à AKLIEF était semblable à celle observée dans des études contrôlées de 12 semaines.

• Au total, 12,6 % des sujets ont subi au moins un effet indésirable au cours de l’étude, et 2,9 % des sujets ont subi un effet indésirable ayant entraîné l’arrêt du traitement.

• Les effets indésirables les plus fréquents (≥ 1 % des sujets) pour l’ensemble de l’étude étaient le prurit au site d’application (4,6 %), l’irritation au site d’application (4,2 %) et les coups de soleil (1,8 %). La fréquence des effets indésirables a diminué avec le temps.

• Administrer avec prudence en concomitance avec des médicaments photosensibilisants (p. ex., thiazides, tétracyclines, fluoroquinolones, phénothiazines, sulfamides).

• Éviter l’application sur la poitrine pendant l’allaitement.

• Faire preuve de prudence en cas d’administration à une mère qui allaite.

Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie d’AKLIEF sur le site https://pdf.hres. ca/dpdpm/00054047.PDF pour obtenir de l’information importante sur aspects qui n’ont pas été abordés dans le présent document, notamment les effets indésirables, les contre-indications, les interactions et la posologie. Vous pouvez aussi obtenir la monographie de produit en appelant au 1-800-467-2081.

Références 1. Galderma, données internes. 2. Editorial. Br J Dermatol, 2018; 179:231-2.

3. Monographie d’AKLIEF®. Galderma Canada Inc. 25 novembre 2019. 4. Del Rosso JO et coll. A closer look at truncal acne vulgaris: prevalence, severity, and clinical significance.

J Drugs Dermatol, 2007; 6(6):597-600.

AKLIEF® est une marque déposée de Galderma Canada Inc.

chez nous

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d’ICI DEPUIS 1955

Savoir se

DÉMARQUER Depuis 1955, notre entreprise de médicaments génériques, fièrement québécoise, a su se démarquer par plusieurs actions qui globalement font toute la différence, dont celle d’être à l’écoute de vos besoins peu importe votre emplacement au Québec, et ce, jour après jour, année après année.

Vous offrir le meilleur taux de service de notre industrie est une mission des plus difficiles à mener en raison des impondérables de l’approvisionnement mondial, ce qui fait de nous, plus qu’un fournisseur, votre partenaire !

© Pro Doc Ltée, 2020. Tous droits réservés.

www.prodoc.qc.ca

Rédaction

à vos soins

Révision

Amélie Bilodeau, étudiante en 4 année de pharmacie, Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal. e

Maxime Doré, B. Sc., B. Pharm., M. Sc., CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal.

Gestion d’un médicament biologique dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde en présence d’infection Objectifs d’apprentissage 1. Connaître le mécanisme d’action des médicaments biologiques ayant comme cible le TNF-α dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.

2. Reconnaître les situations pour lesquelles l’arrêt temporaire, en contexte d’infection, doit être envisagé.

Responsables de cette chronique Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D., et Annie-France Gingras, B. Pharm.

Texte original : 3 septembre 2020 Texte final : 3 novembre 2020 L’auteure et le réviseur ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

3. Savoir comment mettre en œuvre les soins pharmaceutiques liés à la gestion des infections pour les patients recevant un anti-TNF-α.

Introduction

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune diagnostiquée chez environ 1 % des Canadiens en 20141. Cette maladie est caractérisée par une inflammation chronique et systémique qui touche différentes articulations et régions du corps1. Les symptômes les plus courants de la PAR sont la douleur, la raideur et l’enflure des articulations1. À long > Québec Pharmacie

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> terme, elle peut engendrer une perte de capacité fonctionnelle ainsi qu’une déformation des articulations. L’objectif de la thérapie est d’atteindre une rémission ou, du moins, de diminuer le plus possible les signes et les symptômes de la maladie4.

On dispose de différentes options thérapeutiques pour le traitement de la PAR4. La majorité des patients commencent leur traitement par des agents antirhumatismaux modifiant le cours de la maladie (ARMM), comme le méthotrexate4,9, la sulfasalazine4,9 ou l’hydroxychloroquine4. Si les symptômes de la maladie ne sont toujours pas maîtrisés au bout d’un essai de trois mois, une association d’ARMM ou un changement d’ARMM peut être essayé9. Si cette association, après au moins trois mois de traitement à la dose adéquate, n’arrive pas à mettre le patient en rémission, un médicament biologique peut être instauré4,9. Les agents biologiques sont généralement inscrits sur la liste des médicaments d’exception du régime public d’assurance médicaments du Québec (RPAMQ) qui accepte de rembourser les agents biologiques sous certaines conditions et critères.

Les médicaments dit « biologiques », comme le CimziaMD (certolizumab pegol) ou l’HumiraMD (adalimumab), sont de plus en plus utilisés dans le traitement de la PAR et donnent de bons résultats4,5,7,9. Ils sont pour la plupart administrés en injection sous-cutanée. D’autres, comme l’infliximab, se donnent par voie intraveineuse5. En raison de leurs coûts et de leurs effets indésirables potentiels, ils sont plus souvent CAS CLINIQUE 1/1 considérés comme une deuxième ligne de traitement, après les ARMM4.

M. AR, un homme de 54 ans souffrant de diabète de type 2 (DB2) et de polyarthrite rhumatoïde (PAR), se présente à la pharmacie avec une toux grasse et vous dit être plus essoufflé que d’habitude. Il fait de la fièvre (38 °C), mesurée par thermomètre buccal, et commence à être de plus en plus indisposé par ses symptômes. Il voudrait un sirop pour l’aider à calmer sa toux.

Sa médication comprend : JanumetMD 500 + 50 mg (metformine + sitagliptine) 1 comprimé BID, hydroxychloroquine 400 mg die et CimziaMD (certolizumab pegol) 200 mg en injection sous-cutanée toutes les deux semaines. Il n’a pas d’allergie, mais une intolérance au MTX (méthotrexate) est notée au dossier.

Il confirme ne pas prendre de médicament en vente libre (MVL) ni de produit de santé naturel (PSN). Il n’a pas d’allergie et ses dernières valeurs de laboratoire montrent une bonne fonction rénale et un diabète maîtrisé (HbA1c : 6,9 % en mars dernier). Ses symptômes d’arthrite sont également bien maîtrisés depuis l’ajout du CimziaMD en 2014.

Devant ce tableau clinique, la pharmacienne lui conseille plutôt de consulter un médecin. Il revient le lendemain matin avec une ordonnance d’amoxicilline/clavulanate 875/125 mg PO BID pour sept jours et d’azithromycine 500 mg PO die jour 1 et 250 mg die du jour 2 à 5 pour une pneumonie acquise en communauté.

Pathophysiologie

Dans la PAR, les mécanismes causant l’inflammation sont multiples et complexes5.

Le facteur de nécrose tumorale, ou « Tumor Necrosis Factor-alpha » (TNF-α), est une cytokine proinflammatoire qui joue un rôle important dans l’inflammation et dans les mécanismes immunologiques de défense contre les infections6.

Dans les maladies inflammatoires comme la PAR, les maladies inflammatoires de l’intestin ou le psoriasis, la production accrue de cette cytokine, et de plusieurs autres, enclenche un processus d’inflammation excessif, causant ainsi les symptômes caractéristiques de ces maladies6.

Mécanisme d’action

Le CimziaMD, médicament dont bénéficie le patient, est un fragment Fab d’un anticorps monoclonal humanisé, doté d’une spécificité pour le TNF-α2. Il est officiellement indiqué dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, le rhumatisme psoriasique, la spondylarthrite ankylosante et le psoriasis en plaques2. Le CimziaMD vise à neutraliser le TNF-α et, ainsi, à réduire son activité proinflammatoire. La réduction de l’inflammation au niveau articulaire permet de réduire le dommage articulaire et les symptômes associés. Dans le meilleur scénario, les patients peuvent évoluer vers une rémission.

Cependant, en bloquant l’effet proinflammatoire du TNF-α, le CimziaMD bloque aussi les effets sur les mécanismes immunologiques de défense contre les infections. C’est la raison pour laquelle les patients recevant ce type de médicament sont plus susceptibles de faire des infections2.

Effets indésirables potentiels

Les médicaments biologiques visant le TNF-α peuvent avoir plusieurs effets indésirables.

Les plus communs sont les réactions au site d’injection, les céphalées, les nausées, la plus grande susceptibilité aux infections et la formation d’anticorps anti-TNF-α2,6. Le taux

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d’infection n’est pas clairement établi dans la littérature médicale et varie d’une étude à l’autre et d’une classe biologique à l’autre5,7. Il est toutefois reconnu que le risque d’infection bactérienne, virale ou fongique est doublé avec les agents biologiques5,7. De plus, le risque infectieux semble moins élevé avec l’étanercept et l’abatacept (médicament biologique qui n’est pas un anti-TNF-α)7. Ces deux options sont donc à privilégier pour les patients à haut risque d’infection7.

Par ailleurs, un bilan préimmunodépression est recommandé avant l’introduction d’un de ces agents afin de limiter les M. AR vient se procurer un sirop contre la toux pour une toux grasse et un risques infectieux. Il consiste entre autres essoufflement. Il est allé consulter son médecin selon les recommandations dans le dépistage des hépatites B et C, du du pharmacien. virus de l’immunodéficience humaine (si cela est jugé pertinent en fonction du questionnaire) et de la tuberculose latente ou d’une tuberculose active7. Enfin, des anticorps antiagents biologiques peuvent appaHomme de 54 ans, connu pour DB2 et PAR, pas d’allergie, intolérant au MTX, raître dans certains cas à la faveur d’un pas de MVL ni de PSN. phénomène d’immunogénicité et ils pourn DB2 : JanumetMD; PAR : hydroxychloroquine, CimziaMD raient entraîner une diminution de l’effica2,6 cité du médicament . n Nouvelle prescription d’amoxicilline/clavulanate 875/125 mg PO BID Infections

pour 7 jours et azithromycine 500 mg PO die jour 1 et 250 mg die du jour 2 à 5 pour une pneumonie acquise en communauté

En contexte d’infection, ces médicaments n Valeurs de laboratoire au dossier : sont à utiliser avec prudence5. Les patients n DFGe (mars 2020) : 90mL/min/1,73 m2 doivent être avisés qu’il leur faut surveiller n HbA1c (mars 2020) : 6,9 % les signes et les symptômes d’infection tout au long du traitement. Comme le système immunitaire est affaibli, il se peut que le n Puisque le patient prend du CimziaMD, il est considéré comme patient n’ait pas de fièvre2. D’ailleurs, il est immunodéprimé. La prescription de deux antibiotiques est donc la recommandé de ne pas commencer à première ligne de traitement, selon l’Institut national d’excellence en santé prendre ce type de médicament en préet services sociaux (INESSS)8, dans ce contexte.

10 sence d’une infection active . En cours de n Habituellement, les anti-TNF-α devraient être suspendus en présence traitement, il n’est pas nécessaire de susd’infections sérieuses, jusqu’à ce que l’infection soit résolue. Ici, la pendre le traitement en cas de rhume ou pneumonie est une infection bactérienne sérieuse qui mériterait d’infections virales communes5. Toutefois, l’interruption du traitement pour la durée de l’infection. les comorbidités du patient et la gravité de la présentation de l’infection peuvent influer sur la décision de suspendre le train Conseils sur les antibiotiques remis tement. Une approche prudente est à privin Discuter avec le prescripteur de la nécessité de suspendre la prochaine légier, surtout que le risque de décompeninjection de CimziaMD à la date d’administration prévue. Attendre que sation de la PAR est improbable lors d’une l’antibiothérapie soit terminée et que l’état général du patient se soit courte suspension du traitement. En cas amélioré avant de reprendre. Aviser le patient et rédiger votre opinion d’infection sérieuse, il est recommandé de pharmaceutique à l’intention du médecin. suspendre le traitement2,10. Une infection sérieuse inclut notamment les pneumonies, n Faire le suivi de l’infection : voir s’il y a amélioration dans les 72 heures le zona, les infections fongiques invasives et (résolution de la fièvre), valider l’innocuité des antibiotiques les infections opportunistes comme la et renforcer l’adhésion. tuberculose ou une infection nécessitant n Vérifier avec le patient si sa vaccination est à jour. une hospitalisation2,7,10. Par exemple, lors d’une infection bactérienne exigeant un traitement antibiotique, le traitement pourrait être suspendu au moins pour la durée de l’antibiothérapie ou jusqu’à ce que l’infection soit sous contrôle5. Des recommandations semblables peuvent s’appliquer pour les ARMM en cas d’infection sérieuse7.

De la même façon, lors d’une chirurgie élective, en fonction de l’agent utilisé, du type de chirurgie et de l’état du patient, l’injection doit parfois être suspendue en périopératoire pour diminuer le risque infectieux3,7. La durée de l’interruption > Québec Pharmacie

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> repose, entre autres, sur la demi-vie du médicament (demi-vie de 14 jours pour le CimziaMD)2 et sur l’opinion des médecins impliqués. L’injection sous-cutanée peut être reprise lorsqu’il n’y a pas de signes ni de symptômes d’infection, et que la guérison de la plaie est satisfaisante3,5.

Prévention des infections

Les mesures d’hygiène de base doivent être renforcées chez les personnes immunodéprimées. Les patients devraient se laver les mains fréquemment.

De plus, la vaccination peut aider à prévenir certaines infections3. La vaccination de base devrait être à jour au moment d’introduire un médicament immunodépresseur, comme un anti-TNF-α3,5. Une vaccination supplémentaire est aussi recommandée pour les patients immunodéprimés; contre le pneumocoque et dans certaines situations, contre le zona et l’Hæmophilus influenzæ type b. De plus, la vaccination annuelle contre l’influenza est aussi recommandée pour les patients immunodéprimés. Il est préférable de vacciner les patients avant l’introduction d’un immunodépresseur. Néanmoins, il est possible d’administrer les vaccins inactivés pendant un traitement immunodépresseur, considérant qu’ils peuvent s’avérer moins efficaces2,3,5. Les vaccins vivants atténués sont quant à eux contre-indiqués et des délais s’imposent s’ils sont administrés avant ou après une thérapie immunodépressive. Le protocole d’immunisation du Québec (PIQ) est une ressource facilement accessible pour obtenir de plus amples informations sur la vaccination2,3,5.

OPINION PHARMACEUTIQUE Bonjour Docteur, M. AR, un patient connu pour diabète et polyarthrite rhumatoïde, s’est vu prescrire aujourd’hui deux antibiotiques pour traiter une pneumonie acquise en communauté. Ce patient est immunodéprimé en raison d’une prise de CimziaMD. Comme discuté au téléphone, en présence de pneumonie, il est préférable de suspendre l’anti-TNF-α. Étant donné que sa prochaine dose est prévue demain, nous avons recommandé au patient de ne pas se l’injecter jusqu’à la fin du traitement et de reprendre par la suite sans changement.

En toute collaboration, La pharmacienne

Conclusion

En résumé, les patients traités par un antiTNF-α devraient être à l’affût des signes et des symptômes d’infection. En présence de symptômes importants ou persistants, une évaluation médicale s’impose. Avec ou sans traitement antibiotique, une infection peut nécessiter l’arrêt temporaire d’un traitement immunodépresseur. La vaccination devrait être à jour et les mesures non pharmacologiques devraient être appliquées afin de prévenir une infection.

Acte pharmaceutique facturable

Opinion – Innocuité : interrompre la prise d’un médicament prescrit............WR n

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Références 1. Bureau d’information et d’études en santé des populations. Surveillance de la polyarthrite rhumatoïde au Québec : prévalence, incidence et mortalité [En ligne]. [Québec] : Institut national de santé publique du Québec; 2017. [Cité le 14 septembre 2020]; 14 pages. Rapport n° : 2328. Disponible : https://www.inspq.qc.ca/ sites/default/files/publications/2328_surveillance_polyarthrite_rhumatoide.pdf 2. UCB Canada Inc. Monographie de produit : CimziaMD [En ligne]. Ontario : UCB Canada Inc; 2019.

[Cité le 14 septembre 2020]; 78 pages. Disponible : https://www.ucb-canada.ca/_up/ucbpharma_ca_fr/ documents/Cimzia-PM-WOCBA-approved-fre-08feb2019.pdf 3. Bombardier C, Hazlewood GS, Akhavan P, et coll. Canadian Rheumatology Association recommendations for the pharmacological management of rheumatoid arthritis with traditional and biologic disease-modifying antirheumatic drugs: part II safety. J Rheumatol. 2012; 39(8): 1583-602. doi:10.3899/jrheum.120165 4. Bykerk VP, Akhavan P, Hazlewood GS, et coll. Canadian Rheumatology Association recommendations for pharmacological management of rheumatoid arthritis with traditional and biologic disease-modifying antirheumatic drugs. J Rheumatol. 2012; 39(8): 1559-82. doi:10.3899/jrheum.110207 5. Hazeltine. M, Tremblay. J. Les agents de rémission de l’arthrite et les biologiques : ce que tout médecin doit savoir [En ligne]. Québec : Association des médecins rhumatologues du Québec; 2012 [Cité le 14 septembre 2020].

12 pages. Disponible : http://www.rhumatologie.org/client/publications/Le_Rhumatologue_Mars_2012.pdf 6. Kalliolias, G. D., & Ivashkiv, L. B. (2016). TNF biology, pathogenic mechanisms and emerging therapeutic strategies. Nature reviews. Rheumatology, 12(1), 49-62. https://doi.org/10.1038/nrrheum.2015.169 7. Christopher R Holroyd, Rakhi Seth, Marwan Bukhari, Anshuman Malaviya, Claire Holmes, Elizabeth Curtis, Christopher Chan, Mohammed A Yusuf, Anna Litwic, Susan Smolen, Joanne Topliffe, Sarah Bennett, Jennifer Humphreys, Muriel Green, Jo Ledingham. The British Society for Rheumatology biologic DMARD safety guidelines in inflammatory arthritis, Rheumatology, Volume 58, Issue 2, February 2019, Pages e3-e42, https://doi.org/10.1093/rheumatology/key208 8. Institut national d’excellence en santé et services sociaux. Pneumonie acquise en communauté chez l’adulte [En ligne]. Québec : INESSS. 2017 [Cité le 14 septembre 2020]; 6 pages. Disponible : https://www.inesss.qc.ca/ fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/Guides-serieI/Guide_Pneumo_Web.pdf 9. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et coll. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update Annals of the Rheumatic Diseases 2020; 79: 685-99.

10. Perreault, S. (2011). Les agents modificateurs de la réponse biologique dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Profession Santé, volume 19 (numéro 1), p. 1-5. [Cité le 23 octobre 2020]. Disponible : https://www.professionsante.ca/files/2011/03/FC_LAP_022011_WEB_2.pdf

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Répondez à ces questions en vous rendant sur ·ca Accréditation valide du 1er décembre 2020 au 31 décembre 2021

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Donne : 3 h 45 N° d’accréditation : 8324

2.

3.

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Quel vaccin ne peut pas être donné durant le traitement par CimziaMD ? n ShingrixMD n FlumistMD n FluviralMD n Pneumovax-23MD Lequel de ces effets indésirables est le moins susceptible d’affecter les patients traités par un anti-TNF-α ? n Sinusite n Formation d’anticorps contre l’anti-TNF-α n Douleur au site d’injection n Altération du goût Laquelle des affirmations suivantes est vraie ? n Dès qu’une infection apparaît, qu’elle soit virale, bactérienne ou fongique, l’anti-TNF-α doit être interrompu. n En prévention d’une chirurgie élective, tous les anti-TNF-α doivent être suspendus quatre semaines à l’avance. n Un bilan préimmunodépression est effectué avant l’introduction d’un agent biologique.

VOICI

Le PREMIER et le SEUL vaccin antigrippal au Canada fabriqué à base de cellules† FLUCELVAXMD QUAD est un vaccin quadrivalent inactivé indiqué pour l’immunisation active des adultes et des enfants âgés de 9 ans et plus pour la prévention de la grippe causée par les virus de la grippe des sous-types A et B contenus dans le vaccin.

Le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) fournit des directives additionnelles sur l’utilisation du vaccin contre la grippe au Canada. Veuillez consulter la Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison actuelle‡.

Veuillez consulter la monographie du produit à l’adresse www.seqirus.ca/ monographieflucelvax pour obtenir des renseignements importants à propos des effets indésirables, des interactions médicamenteuses et de la posologie qui ne sont pas énoncés dans le présent document.

Vous pouvez aussi vous procurer la monographie en composant le 1-855-358-8966. † La pertinence clinique des données comparatives n’a pas été établie. ‡ FLUCELVAXMD QUAD n’est pas mentionné dans les lignes directrices du CCNI.

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Traitement du cancer dans la collectivité : LE RÔLE DU PHARMACIEN

Par Jason Wentzell B. Sc. Pharm., ACPR, BCOP, MHM, RPh et Meghan Hayes, B. Sc. Pharm., ACPR, Pharm. D.(c), RPh

La

pandémie de COVID-19 a fait ressortir la valeur de la pharmacie de première ligne dans la prestation de soins de santé accessibles, précis et rapides au sein de nos collectivités. Déjà experts dans un large éventail de pharmacothérapies, les pharmaciens de première ligne s’engagent de plus en plus dans la délivrance, l’utilisation sécuritaire et la surveillance des médicaments pour le traitement du cancer à domicile.

Alors que le traitement du cancer se complexifie, les pharmaciens communautaires sont en position idéale pour contribuer à déceler les toxicités liées aux traitements, conseiller les patients à ce sujet, répondre à leurs questions dans les limites de leur champ d’exercice, et orienter rapidement ceux qui en ont besoin vers des soins d’urgence. Ces activités exigent une connaissance de tous les aspects des médicaments pour le traitement du cancer à domicile, y compris les procédures d’administration et de manipulation appropriées, la gestion des interactions médicamenteuses et le dépistage des effets secondaires précoces ou alarmants.

Voici un bref aperçu de l’évolution générale des pratiques dans le domaine de l’oncologie, qui résume les principales notions et ressources nécessaires aux pharmaciens communautaires pour gérer les rencontres avec les patients cancéreux dans la collectivité.

ENCADRÉ 1

Ressources sur le traitement du cancer Action Cancer Ontario – Formulaire de médicaments www.cancercareontario.ca/fr/node/31981 Fondation québécoise du cancer https://fqc.qc.ca/fr British Columbia Cancer Agency www.bccancer.bc.ca Enhancing the Delivery of Take-Home Cancer Drugs in Ontario www.cancercareontario.ca/sites/ccocancercare/ files/guidelines/full/1_CCO_THCD_ Report_25Apr2019.pdf Lignes directrices régissant l’utilisation et la manipulation sécuritaires des médicaments oraux pour le traitement du cancer http://www.capca.ca/wp-content/uploads/Fr-OralChemotherapy-Guideline-Final-11-May-2015.pdf Trousse de gestion des effets secondaires de l’immunothérapie www.cancercareontario.ca/en/guidelines-advice/ modality/immunotherapy/immune-therapy-toolkit Cancer Research UK www.cancerresearchuk.org

Évolution des pratiques en oncologie : Trois grands paradigmes de traitement ont transformé le paysage des soins du cancer ces dernières années : les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire (immunothérapie), les traitements ciblés et les biosimilaires. Bien qu’ils ne soient pas toujours désignés pour délivrer certains de ces médicaments, les pharmaciens seront certainement appelés à fournir des soins aux patients qui suivent ces traitements. Par conséquent, une connaissance de base des mécanismes sous-jacents à ces thérapies permettrait aux pharmaciens de déceler des besoins d’intervention importants.

Inhibiteurs de points de contrôle immunitaire (immunothérapie) : L’immunothérapie est une méthode de traitement du cancer relativement nouvelle, qui est rapidement devenue un traitement de première ou de deuxième intention dans plusieurs types de cancer. Bien que différents mécanismes moléculaires entrent en jeu dans ce traitement, l’immunothérapie bloque essentiellement les processus des points de contrôle immunitaire afin de prévenir le dérèglement de l’immunité et d’inciter le système immunitaire du patient à combattre le cancer. Les médicaments d’immunothérapie sont administrés par voie parentérale et leur mécanisme d’action est tout à fait différent de celui des chimiothérapies cytotoxiques plus classiques. Ils peuvent donc provoquer des

effets secondaires de type auto-immun, qui sont traités à l’aide de divers anti-inflammatoires (en général, la prednisone d’abord). Ces réactions toxiques de type auto-immun peuvent se manifester dans tout organe ou système du corps.

Les patients peuvent se présenter à la pharmacie avec des symptômes de diarrhée due à la colite, des éruptions cutanées, des symptômes de fatigue générale ou de malaise, des fluctuations de la tension artérielle dues à des endocrinopathies (variations thyroïdiennes, insuffisances surrénaliennes), ou bien une jaunisse due à une hépatotoxicité. La trousse de gestion de l’immunothérapie mise au point par Action Cancer Ontario fournit une revue pratique détaillée sur les symptômes de toxicité due à l’immunothérapie, leur dépistage et leur traitement(1).

Traitements ciblés : Ces traitements ciblent un récepteur, une enzyme, une hormone ou un composant précis du processus de prolifération des cellules cancéreuses afin de le bloquer ou le ralentir. À mesure que de nouveaux marqueurs, de nouvelles cibles et de nouveaux vecteurs de malignité sont décelés, de nouveaux agents ciblés sont rapidement développés pour permettre un traitement toujours plus personnalisé du cancer. Les traitements ciblés sont une catégorie thérapeutique diversifiée, qui peut comprendre des agents oraux ou parentéraux destinés au traitement d’une large gamme de cancers. Selon l’indication et la source de financement, les traitements ciblés peuvent être délivrés par des pharmacies spécialisées ou des pharmacies communautaires. Les traitements ciblés présentent souvent des toxicités générales inhérentes à cette classe de médicaments, bien qu’on puisse constater d’importantes différences entre les agents d’une même classe. Il peut être utile pour les pharmaciens de première ligne de connaître quelques-uns des effets secondaires potentiels de chaque classe de ces médicaments (voir le Tableau 1) afin de pouvoir déceler chez leurs patients les besoins de surveillance et de prise en charge précoce des effets secondaires.

Biosimilaires : L’usage des médicaments biologiques biosimilaires (les biosimilaires) est de plus en plus courant au Canada. Un biosimilaire est un médicament très semblable à un médicament biologique dont la vente a déjà été autorisée(2). À cause de la complexité des molécules thérapeutiques sous-jacentes, les biosimilaires ne sont pas des médicaments génériques, mais plutôt des molécules organiques similaires à celles du médicament biologique de référence homologué, dont les effets ne devraient pas présenter de différence clinique significative par rapport au médicament de référence. En oncologie, l’usage des biosimilaires est de plus en plus

Ce supplément éducatif vise à informer les pharmaciens canadiens sur les plus récentes avancées de la réflexion clinique et de la pratique thérapeutique. Avant de recommander les médicaments mentionnés, veuillez vous référer aux monographies de produits appropriées. Les informations et les opinions contenues dans le présent document ne reflètent pas nécessairement celles du commanditaire.

fréquent pour le traitement du cancer (p. ex., trastuzumab, bé vacizumab) et pour les traitements de soutien (p. ex., filgrastim, pegfilgrastim). Les biosimilaires coûtent généralement moins cher que leurs médicaments biologiques de référence respectifs et sont un nouveau moyen d’alléger le fardeau financier des patients et du système de santé.

Conseils pour les revues de médicaments oncolytiques : Compte tenu de la toxicité potentielle des médicaments anticancer, les pharmaciens qui délivrent ces médicaments jouent un rôle essentiel dans la prévention de tout dommage pour les patients. La délivrance sûre et efficace des oncolytiques oraux exige une connaissance rigoureuse des réactions indésirables et des interactions médicamenteuses propres à chaque classe et à chaque agent de cette catégorie de médicaments.

Il faut également bien connaître les mises en garde et contreindications courantes de certains médicaments, ainsi que les antécédents médicaux du patient, y compris le type et le stade d’avancement du cancer traité et la liste détaillée des comorbidités qui y sont associées(3).

L’organisme Action Cancer Ontario a mis au point une liste de vérification concernant les médicaments pour le traitement du cancer à domicile. Les pharmaciens sont invités à remplir cette liste chaque fois qu’ils délivrent des agents oncolytiques(3). La liste permet de s’assurer que le patient reçoive le bon médicament pour la bonne indication et au bon dosage, et rappelle aux pharmaciens de vérifier tout changement au statut allergique ou aux ordonnances concomitantes, ainsi que les toxicités liées aux cycles de traitement antérieurs, les dates précises d’instauration des traitements cycliques et les analyses de laboratoire pertinentes, avant de délivrer la prochaine série de médicaments au patient. Une double-vérification indépendante est aussi recommandée avant de délivrer le produit afin d’éviter que des erreurs éventuelles ne se répercutent sur le patient(3,4). En remplissant la liste de vérification et en surveillant les patients entre deux visites chez l’oncologue, les pharmaciens peuvent contribuer à déceler les réactions indésirables à un stade précoce du traitement, et à réduire ainsi la gravité des effets secondaires, la durée de suspension du traitement et le risque d’hospitalisation(5).

Gestion de la chaîne de froid pour les oncolytiques et les médicaments de soutien Certains agents anti-cancer, ainsi que de nombreux médicaments de soutien injectables (p. ex., les facteurs de stimulation de colonies), présentent un défi logistique car ils exigent une gestion étroite de la chaîne de froid. Pour ces produits, la chaîne de froid doit être maintenue depuis la fabrication jusqu’à l’administration au patient(6,7). En général, les médicaments qui exigent une réfrigération doivent être conservés à une température de 2 à 8 °C afin d’en assurer la stabilité(6,7,8). Par exemple, s’il est conservé à température ambiante, l’agent oral tramétinib ne reste stable que pendant 30 jours, ce qui peut entraîner un gaspillage(9). Compte tenu du coût élevé de ces produits, les pharmaciens ont un rôle essentiel à jouer pour réduire le gaspillage d’argent et de médicaments.

Les produits réfrigérés doivent être placés dans le réfrigérateur de la pharmacie dès leur livraison par le distributeur.

Vérifiez si les services locaux de livraison offrent la réfrigération dans leurs véhicules pour vous assurer du maintien de la chaîne de froid au cours du transport des médicaments de la pharmacie au domicile du patient. Si ce service n’est pas accessible, pensez à utiliser les mêmes fournitures d’emballage que celles utilisées par le distributeur pour maintenir la chaîne de froid pendant la livraison à la pharmacie (p. ex., glacières et blocs réfrigérants)(6,8). Enfin, il est important de recommander aux patients de conserver ces médicaments sur les étagères du milieu de leur réfrigérateur plutôt que celles des portes, et de les placer à l’avant ou à l’arrière pour prévenir toute exposition à de l’air plus chaud ou toute congélation accidentelle(6,7,8).

Jason est un pharmacien titulaire d’un certificat de spécialiste en onclogie du BEPC qui compte dix années d’expérience pratique dans ce domaine.

Motivé par une passion pour l’amélioration de l’expérience pharmaceutique des patients cancéreux et de leur famille, il a fondé Extend Pharmacy, un établissement connu comme l’unique pharmacie spécialisée en oncologie ambulatoire d’Ottawa.

Meghan est la directrice d’Extend Pharmacy, et compte huit années d’expérience pratique en information sur les médicaments, en services pharmaceutiques aux patients hospitalisés et en pharmacie communautaire.

Les références sont accessibles dans la version numérique de ce document publiée sur ProfessionSante.ca

TABLEAU 1

Nouveaux médicaments anti-cancer courants destinés à la distribution en pharmacie communautaire* Classe thérapeutique

Générique

Indications (générales) dans le traitement du cancer

Effets indésirables (généraux) à considérer

Médicaments d’immunothérapie Inhibiteur du CTLA-4

Ipilumumab+

Mélanome, certains cancers des reins

Inhibiteurs du PD-1

Nivolumab+

Certains cancers des poumons, des reins et cancers de la tête et du cou, mélanome

Pembrolizumab+

Certains cancers pulmonaires et urothéliaux, mélanome

Atézolizumab, Durvalumab+

Certains cancers pulmonaires et urothéliaux

Inhibiteurs du PD-L1

Effets secondaires de type auto-immun (diarrhée, éruptions cutanées, endocrinopathies et symptômes connexes) : fluctuations thyroïdiennes, hypophysite et fluctuations des hormones sexuelles, crise surrénalienne; (hypotension réfractaire; exige une attention immédiate)

Traitements ciblés Inhibiteurs du CDK4/6

Abémaciclib,# Palbociclib,# Ribociclib#

Cancers du sein avec récepteurs hormonaux positifs ou HER2 négatif, à progression locale ou métastatique

• Nausée • Myélosuppression (neutropénie, thrombocytopénie), diarrhée, mucosite

Anti-androgènes

Abiratérone,# Apalutamide,# Enzalutamide#

Cancer de la prostate cancer (les indications peuvent varier)

• Fatigue/Œdème/Hypertension • Fluctuation des électrolytes/ variation de la formule sanguine • Bouffées de chaleur/symptômes hormonaux

Inhibiteurs du DFGe

Afatanib,# Erlotinib,# Gefitinib,# Osimertinib#

Cancer du poumon non à petites cellules avec atteinte rénale (les indications peuvent varier)

• Éruption cutanée • Paronychie (maladie des ongles) • Diarrhée • Mucosite

Inhibiteurs de l’ALK

Aléctinib,# Céritinib,# Crizotinib#

Cancer du poumon non à • Constipation petites cellules ALK-positif • Bradycardie • Douleurs musculaires (+/- hausse (les indications peuvent de la CPK) varier) • Œdème • Fluctuations de la vue

Inhibiteurs de kinase multicibles

Cabozantanib,# Pazopanib,# Sunitinib#

Certains cancers es reins et potentiellement autres cancers rares

Inhibiteurs de BRAF/MEK

Dabrafénib +/Tramétinib,# Vémurafénib et cobimétinib#

Mélanome ou cancer des • Pyrexie (fièvre +/- frissons +/poumons à mutation BRAF raideurs +/- symptômes grippaux) • Diarrhée V600 • Éruption cutanée • Fluctuations de la vue

• Hypertension • Éruption cutanée et/ou syndrome main-pied • Diarrhée • Mucosite

Inhibiteur de BTK Ibrutinib#

Leucémie lymphoïde chronique et certains types de lymphomes

• Fatigue • Diarrhée • Douleurs musculaires/spasmes • Toux/dyspnée • Fibrillation atriale (surtout en cas d’antécédents de MCV)

Inhibiteur de BCL-2

Vénétoclax#a

Leucémie lymphoïde chronique

• Syndrome de lise tumorale (à un stade précoce du traitement ou lorsque la dose est augmentée) • Diarrhée • Neutropénie • Infections (IVRS)

Anti-HER2

Trastuzumab+

VEGF

Bévacizumab+

Anti-CD20

Rituximab+

G-CSF

Filgrastim, Peg-Filgrastim^b

Certains cancers du sein • Symptômes liés à la perfusion HER2 positifs (frissons, fièvre) • Cardiotoxicité (réversible) • Douleurs musculaires Certains cancers • Hypertension colorectaux, ovariens et • Capacité de cicatrisation cérébraux affaiblie • Risque de thromboses • Douleurs abdominales aiguës (exige une attention immédiate) Divers types de • Symptômes liés à la perfusion lymphomes (frissons, fièvre); anaphylaxie • Symptômes grippaux • Fatigue Réduit les incidences • Réactions au site de l’injection et séquelles de la • Douleurs osseuses neutropénie fébrile dans • Fièvre certains cancers

Biosimilaires

* Cette liste n’est pas exhaustive; voir les ressources dans l’encadré 1 pour plus d’information; ** Les lieux de délivrance des médicaments oraux pour le traitement du cancer à domicile peuvent varier selon les règlements provinciaux ou régionaux relatifs à la pratique de l’oncologie. + Traitements intraveineux/administrés dans des centres d’oncologie ou des cliniques de perfusion # Médicaments oraux pour le traitement du cancer à domicile/délivrés par des pharmacies spécialisées ou des pharmacies de première ligne ^ Administration à domicile a) La délivrance exige un certificat de spécialiste pharmaceutique b) Injection sous-cutanée

Ce supplément est publié par EnsembleIQ, 2000, rue Peel, bureau 760, Montréal, (Québec), H3A 2W5. Cette publication ne peut être reproduite, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. ©2020.

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Asthma Canada recommande aux personnes de tous âges d’utiliser une chambre d’espacement pour s’administrer des médicaments à l’aide d’un inhalateur-doseur, ainsi que d’avoir en tout temps leur médicament de secours sous la main7,8.

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Pour plus d’information, consultez le site www.aerochamber2go.com.

* Étude de phase I, randomisée, ouverte, à dose unique, unicentrique, croisée (n=50) pour évaluer la biodisponibilité relative d’une dose unique de l’aérosol-doseur Symbicort® 160/4,5 µg/ actionnement (2 actionnements) avec et sans chambre d’espacement (AeroChamber Plus® Flow-Vu®). Les doses inhalées ont été administrées sans ou avec du charbon activé (par voie orale) pour estimer l’exposition systémique totale et l’exposition pulmonaire, respectivement. En ce qui concerne l’exposition systémique totale, l’utilisation de la chambre d’espacement a augmenté de 68 % la biodisponibilité relative déterminée par l’ASC (0-dernier) et la Cmax (chambre d’espacement : aucun ratio, de traitement pour la chambre d’espacement) 167,9 % (IC à 90 %, 144,1 à 195,6) et 99 % (ratio, 198,7 %; IC à 90 %, 164,4 à 240,2) pour le budésonide, et 77 % (ratio, 176,6 %; IC à 90 %, 145,1 à 215,0) et 124 % (ratio, 223,6 %; IC à 90 %, 189,9 à 263,3) pour le formotérol, respectivement, comparativement à l’aérosol-doseur seul. De même, l’exposition pulmonaire au budésonide et au formotérol a augmenté (ASC [0-dernier] et Cmax de 146 % [ratio, 246,0 %; IC à 90 %, 200,7 à 301,6] et 127 % [ratio, 226,5 %; IC à 90 %, 186,4 à 275,4] pour le budésonide], et 173 % [ratio, 272,8 %; IC à 90 %, 202,5 à 367,4] et 136 % [ratio, 236,2 %; IC à 90 %, 192,6 à 289,6] pour le formotérol, respectivement) lorsque l’aérosol-doseur a été utilisé avec une chambre d’espacement. † Étude croisée randomisée, à dose unique et à trois voies (n=12) consistant en un seul traitement de 4 bouffées de formotérol/MPB extra fin (100/6 mg) administrées à l’aide (i) d’un aérosol-doseur seul, (ii) d’un aérosol-doseur et de l’AeroChamber Plus® et (iii) d’un aérosoldoseur et de l’ingestion de charbon activé.

Comparativement à l’aérosol-doseur utilisé seul, l’addition de l’AeroChamber Plus® a permis d’accroître la concentration plasmatique de pointe (Cmax) de dipropionate de béclométhasone (2822,3 ± 1449,9 vs 5454,9 ± 3197,1 pg ml-1), de son métabolite actif le monopropionate de béclométasone 17 (17 MPB) (771,6 ± 288,7 vs 1138,9 ± 495,6 pg ml-1) et de formotérol (38,4 ± 17,8 vs 54,7 ± 20,0 pg ml-1). En ce qui concerne le 17 MPB et le formotérol, l’ASC (0,30 min), qui indique un dépôt pulmonaire, a respectivement été augmentée de 41 % et 45 % dans le groupe AeroChamber Plus®. ‡ Une étude menée en laboratoire s’est penchée sur la façon dont l’ajout d’une chambre de retenue à valve (CRV) entre l’aérosol-doseur et la bouche affecte le transfert de particules de l’embout buccal de l’inhalateur jusqu'aux voies pulmonaires. D’importants dépôts oropharyngés se sont encore produits, même avec la solution HFA ultrafine, qui ont été grandement réduits en présence d’une CRV (29 % vs 3 %, p < 0,001). ¥ L’administration d’un aérosol à un modèle anatomique adulte (ADAM) de voies respiratoires oropharyngées a été utilisée pour déterminer en laboratoire la pertinence clinique à divers endroits du modèle de l’administration de médicaments à l’aide d’un aérosol-doseur à la suite de l’actionnement simulé parfaitement coordonné d’un aérosol-doseur. Des retards de 1, 2 et 5 secondes ont également été étudiés (avec l’aérosol-doseur seul et avec un aérosol-doseur associé à un prototype de CRV). La délivrance de médicament assurée à l’aide du prototype de CRV portatif était similaire à celle de l’aérosol-doseur seul (coordination parfaite) après un retard de 2 secondes, et même après un retard de 5 secondes elle n’a été réduite que d’environ 20 %.

Références : 1. Gillen M et coll. Effect of a spacer on total systemic and lung bioavailability in healthy volunteers and in vitro performance of the Symbicort* (budesonide/formoterol) pressurized metered dose inhaler. Pulm Pharm Ther, 2018; 52:7-17. doi : 10.1016/j.pupt.2018.08.001 2. Singh D et coll. Effect of AeroChamber™ Plus on the lung and systemic bioavailability of beclomethasone dipropionate/formoterol pMDI. Br J Clin Pharmacol, 2011; 72(6):932-9. doi : 10.1111/j.1365-2125.2011.04024.x 3. Suggett et coll. Assessment of potential mouth/throat deposition and lung delivery of suspension-and solution formulated inhaled corticosteroid formulations delivered by pressurized metered dose inhaler without and with valved holding chamber using an anatomic adult upper airway. Drug Delivery to the Lungs, 2017. doi:10.13140/RG.2.2.19336.93444 4. Global Initiative for Asthma (GINA). Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/Main-pocket-guide_2020_04_03-final-wms.pdf (consulté le 29 juillet 2020). 5. Licskai C et coll. Addressing therapeutic questions to help Canadian physicians optimize asthma management for their patients during the COVID-19 pandemic. Canadian Thoracic Society. https://cts-sct.ca/wp-content/uploads/2020/05/CJRCCSM_Addressing-therapeutic-questions-to-optimize-asthmamanagement-during-the-COVID-19-pandemic.pdf (consulté le 29 juillet 2020). 6. Bhutani M et coll. Addressing therapeutic questions to help Canadian health care professionals optimize COPD management for their patients during the COVID-19 pandemic. Canadian Thoracic Society. https://cts-sct.ca/wp-content/uploads/2020/05/CJRCCSM_Addressing-therapeutic-questions-to-optimize-COPD-management-during-the-COVID-19-pandemic.pdf (consulté le 29 juillet 2020). 7. Asthma Canada. How to use your inhaler. https://asthma.ca/spacers (consulté le 12 mai 2020). 8. Suggett J et coll. Impact of inhalation delay on medication delivery from a Ventolin HFA pressurized metered dose inhaler used with and without a new prototype portable valved holding chamber. European Respiratory Journal, 2019; 54(suppl 63):PA4229. doi:10.1183/13993003.congress-2019.PA4229 * Marques de commerce et marques déposées de Trudell Medical International (TMI). § Marques de commerce des entreprises respectives. Fabriqué au Canada avec des pièces canadiennes et américaines.

Ce Service Conseil est publié par EnsembleIQ, 2000, rue Peel, bureau 760, Montréal, (Québec) H3A 2W5, Tél. : 514 501-0100.

Ce Service Conseil ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2020

à votre service sans ordonnance

Rédaction

Révision

Roxanne Brion-Roby, étudiante au doctorat de premier cycle en pharmacie - Université Laval, et Alex Caron, Pharm. D., pharmacien propriétaire, Québec.

Dominique Meyer, M. D., FRCSC, MBA, chirurgienne ophtalmologiste, Québec.

Les préparations ophtalmiques en vente libre, comment s’y retrouver ?

Objectifs d’apprentissage 1. Reconnaître les particularités et les caractéristiques d’utilisation des différentes préparations ophtalmiques en vente libre afin de mieux orienter les patients.

2. Connaître les avantages et inconvénients des agents de conservation utilisés dans les préparations ophtalmiques.

Responsable de cette chronique Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc. Texte original : 25 septembre 2020 Texte final : 20 octobre 2020 Les auteurs et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

3. Avoir une vue d’ensemble de la stabilité des différentes préparations ophtalmiques dès l’ouverture du contenant.

Résumé

Devant la multiplicité des produits ophtalmiques, les patients se questionnent fréquemment sur le meilleur choix thérapeutique. Les professionnels de la santé sont également souvent déroutés par la panoplie de produits en vente libre au moment d’orienter leur clientèle. Nous vous proposons donc de faire une revue des ingrédients actifs contenus dans les préparations ophtalmiques que l’on retrouve couramment en pharmacie communautaire. Le tableau IV en page 30, 32 et 34 recense également, en > Québec Pharmacie

novembre – décembre 2020

19

> fonction des données reçues par les fabricants, la stabilité de la plupart des préparations ophtalmiques offertes en pharmacie.

Introduction

Guider les patients dans le choix d’une préparation ophtalmique en vente libre est parfois un défi en pharmacie. Les ingrédients qui la composent sont nombreux et les combinaisons d’agents actifs et d’excipients, parfois complexes. La sélection d’un produit et la prise en charge du patient se font souvent de façon empirique en fonction des essais antérieurs.

Anatomie de l’œil

L’anatomie de l’œil décrite ici n’est pas exhaustive, mais elle aidera à comprendre les mécanismes d’action des substances utilisées dans les différentes préparations ophtalmiques.

La paupière

La paupière a pour fonction de fermer l’œil pendant le sommeil, de le protéger de la lumière et des objets, et d’étendre les sécrétions lubrifiantes sur la surface externe de l’œil1. Le film lacrymal se compose de trois couches, recouvrant la cornée et la conjonctive, et assure également une fonction barrière.1,2.

La partie extérieure, dite huileuse, est constituée de lipides (lipides de faible polarité; esters de cire ou cholestérol, et de lipides de haute polarité; triglycérides, CAS CLINIQUE 1/2 acide gras libres et phospholipides) fournis par les glandes de Meibomius; la Madame LT, 62 ans, se présente au comptoir de la pharmacie pour avoir votre avis sur le meilleur couche intermédiaire se nomme la couche produit à utiliser pour soulager sa sensation de picotement dans les deux yeux. Lorsqu’elle se aqueuse (sels inorganiques, ions promène, elle a l’impression de continuellement « pleurer des yeux ». Elle dit avoir remarqué un bicarbonate, glucose, urée, enzymes, peu plus de rougeur, mais elle ne présente aucune sécrétion colorée ni aucun symptôme nasal protéines et glycoprotéines) et est qui pourrait orienter vers une rhinite allergique. Sa sœur lui a proposé d’essayer son produit à produite par les glandes lacrymales, soit base de tétrahydrozoline qu’elle avait utilisé il y a quelques mois pour un problème similaire. Elle environ 98 % du film lacrymal; enfin, la vous fait confiance et aimerait bien savoir ce que vous en pensez avant de l’utiliser. Elle ne porte couche interne est un mélange de mucine pas de lentilles cornéennes, n’a pas d’allergie ni d’intolérance et ne prend aucun médicament sur produit par la conjonctive à même une base régulière. Par ailleurs, elle n’a aucune affection oculaire connue. Quelle sera votre l’épithélium de la cornée1,3,4. On y recommandation sur l’utilisation du produit qu’elle vous apporte ? Vers quelle autre gamme de retrouve aussi des nutriments, des produit pourrait-elle se tourner pour soulager ses symptômes ? enzymes et des immunoglobulines en guise de protection et de soutien de la cornée (avec des fonctions variées, comme la lubrification, la protection antimicrobienne, la nutrition, le maintien de la transparence cornéenne et de la population de cellules souches, l’élimination des débris et la préservation de la qualité de l’image projetée sur la rétine)3,5,6. Ces trois éléments ne sont pas réellement séparés, mais ils sont plutôt intégrés de façon à créer un gradient de concentration en mucine5,6.

L’appareil lacrymal

Située dans la commissure des paupières, la caroncule lacrymale contient des glandes sudoripares et des glandes sébacées nommées « glandes de Meibomius » qui sécrètent des huiles retardant l’évaporation du film lacrymal1. Les cils ont aussi es glandes sébacées à leur base1.

L’appareil lacrymal produit et draine le fluide lacrymal (les larmes)1. Les glandes lacrymales produisent du fluide lacrymal qui est drainé de la surface de la conjonctive vers 6 à 12 conduits excrétoires lacrymaux1. De façon simplifiée, lorsque les larmes passent par les ouvertures du point lacrymal, elles coulent et se rendent jusqu’à la fosse nasale inférieure pour se mélanger au mucus1. Ainsi, comme la muqueuse nasale est un milieu très vascularisé, les préparations ophtalmiques deviennent directement accessibles à la circulation systémique1,7,8. On comprend alors la probabilité d’effets secondaires indésirables. Le fluide qui s’écoule est une solution aqueuse composée de

20

novembre – décembre 2020

Québec Pharmacie

sels, de mucus et de lysozymes (enzyme bactéricide et protectrice)1. Ainsi, ce fluide protège, nettoie, lubrifie et humidifie le globe oculaire1.

Il faut savoir que les larmes sont éliminées au même rythme que leur production par évaporation ou drainage par les canaux lacrymaux1. Lorsqu’une substance irritante est en contact avec la conjonctive de l’œil, les glandes productrices sont stimulées, ce qui entraîne une accumulation de larmes1,5,6. Ainsi, en produisant une plus grande quantité de larmes, l’œil se protège en diluant et lavant la substance irritante1. Lorsqu’il y a inflammation de la muqueuse nasale (par exemple, lors d’un rhume), il est possible

I

ANATOMIE DE L’ŒIL

Cornée Pupille Chambre antérieure (humeur aqueuse) Chambre postérieure Zonule de Zinn Sclérotique

Uvée Iris Corps ciliaire Choroïde

Cristallin

Corps vitré Canal hyaloïde

Rétine Macula Fovéa

Vaisseau sanguin rétinien

Papille Nerf optique

d’avoir les yeux plus larmoyants, puisque les canaux naso-lacrymaux sont obstrués et que la vidange se fait alors moins efficacement1.

Le globe oculaire

La tunique fibreuse est une couche superficielle qui contient la cornée et la sclère, ou sclérotique1. La cornée est transparente et recouvre l’iris, alors que la sclère est la partie blanche de l’œil contenant du tissu conjonctif dense composé de fibres de collagène et de fibroblastes1. La sclère couvre l’extérieur du globe en entier, sauf la cornée, et ainsi donne la forme au globe et protège les parties internes de celui-ci1.

La tunique vasculaire (ou uvée) est la couche centrale de l’enveloppe du globe oculaire contenant la choroïde, le corps ciliaire et l’iris1. La choroïde est très vascularisée afin d’amener les nutriments à la rétine et suit la sclère7. Le corps ciliaire contient des capillaires sanguins sécrétant l’humeur aqueuse1,7. L’iris et la pupille contrôlent la quantité de lumière entrant dans l’œil. On y retrouve la rétine, la couche interne de l’œil1.

Dans cette couche se retrouve aussi le disque optique, où le nerf optique sort de l’œil, conjointement avec l’artère et la veine centrale de la rétine1,7.

Situé à l’intérieur du globe oculaire, le cristallin sépare le globe en deux cavités : la cavité antérieure et le segment postérieur appelé « corps vitré »1. La cavité antérieure est remplie d’humeur aqueuse, soit un liquide aqueux qui nourrit le cristallin et la cornée1,7.

L’humeur aqueuse circule entre l’iris et le cristallin, puis au travers de la pupille vers la chambre antérieure1. Elle est ensuite drainée vers le canal de Schlemm1,6. L’humeur > Québec Pharmacie

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> aqueuse est régénérée complètement toutes les 90 minutes1. La pression intraoculaire est maintenue principalement par l’humeur aqueuse et le corps vitré à environ 16 mmHg1. Le corps vitré constitue environ 80 % du volume de l’œil; il a la texture d’une gelée et permet à la rétine de rester collée à la paroi du globe oculaire1. Le corps vitré, qui contient de l’eau, des fibres de collagène, des protéoglycanes, de l’acide hyaluronique et plusieurs macromolécules (glucose, acide ascorbique, acides aminés, et sels inorganiques), n’est pas continuellement renouvelé5,6. On y retrouve aussi des cellules phagocytaires pour permettre à l’œil d’être exempt de particules5,6.

Cause de la sécheresse oculaire

Le système nerveux autonome innerve les glandes lacrymales1. Lors de la prise de médicaments anticholinergiques, une sécheresse oculaire peut être engendrée, car le système parasympathique est stimulé1.

Capacité de rétention de l’œil

Il faut tout d’abord savoir que l’œil renouvelle son contenu aqueux à chaque clignement1.

Le volume permanent des larmes est d’environ 7 µL6. En comparaison, une goutte d’un produit ophtalmique peut atteindre un volume variant entre 30 et 50 µL6. Une bonne partie de la goutte est donc vidangée par l’œil sans même être utilisée. Le surplus de liquide augmente considérablement le volume lacrymal et le réflexe de clignement est ainsi augmenté, entraînant un drainage plus rapide de la surface de l’œil2,7,9. Le produit appliqué est ainsi rapidement drainé par le canal nasolacrymal et envoyé dans la circulation systémique pour son élimination7. En général, à peine 1 % des composés

Ia

PRODUITS HYDRATANTS 1/3

Guar Hydroxypropyl

Glycérine

Gelée de pétrole blanche

Euphraise

Dimyristoyl phosphatidylglycérol

Dextran 70 & dextrose

Chlorure de sodium à 5%

Carboxyméthylcellulose (CMC)

Carbomères

Alcool polyvinylique

Acide ascorbique

Texture

Acide aminé

Nom commercial (cette liste n’est pas exhaustive)

Agents li LiposicMD LiposicMD Refresh OptiveMD Avancé Refresh UltraMD SootheMD Restore

Gel Solution Solution Émulsion Émulsion

SystaneMD Balance SystaneMD Complet SystaneMD Gel Tear-GelMD Tears naturaleMD forte

Émulsion Émulsion blanche Gel Gel Solution

●

● ● ● ●

0,5 %

1 % ●

● ●

● ● ● ● 0,1 %

0,2 %

Préparations avec ag PolysporinMD gouttes (œil et oreille) StérisporinMD

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Solution Onguent

●

actifs finissent par pénétrer la cornée et atteindre l’humeur aqueuse7. Ce sont les molécules plus petites, ioniques et hydrophiles qui réussissent le plus à pénétrer dans la chambre antérieure par les pores de l’épithélium de la cornée1,7. Les médicaments plutôt lipophiles, quant à eux, restent dans l’épithélium et se libèrent dans le stroma1,7.

Pour tenter de contrecarrer cet effet, on doit diminuer le drainage lacrymal : il est donc recommandé au patient d’appuyer avec son doigt au niveau du canthus interne pendant une minute afin d’améliorer l’efficacité du produit grâce à un temps de contact prolongé2.

Véhicules d’administration des préparations ophtalmiques

Les différents véhicules de préparations ophtalmiques peuvent affecter la pharmacocinétique des produits.

L’onguent (pommade) est le véhicule préféré la nuit, car sa grande viscosité fournit une meilleure hydratation et a un temps de contact prolongé avec la surface de l’œil7,8.

Cependant, la pommade brouille temporairement la vision et ne doit pas être conseillée avant de vaquer à des activités nécessitant une bonne vision9.

Le gel, par rapport à une solution, a aussi une plus longue durée de contact avec la surface de l’œil7. Les gels ophtalmiques permettent la libération de médicaments par diffusion après la dégradation des polymères solubles contenus dans celui-ci7.

La suspension, quant à elle, nécessite d’être agitée avant son utilisation et a des propriétés pharmacocinétiques semblables à la solution7. Les suspensions en vente libre sont plutôt rares, on les retrouve davantage dans les préparations ophtalmiques sur ordonnance.

>

Excipients Agents tensioactifs/surfactants

Eau purifiée et ions

Triglycéride à chaîne moyenne ● ●

Eau purifiée

Sorbitol, mannitol ou érythriol

Rétinol Palminate

Provitamine B5

Propylène glycol

Povidone

Polysorbate 80

Polyoxyl 40 stéarate

PEG-400

Paraffine

Lanoline

Hydroxypropyl méthylcellulose

Hydroxyéthylcellulose

Hyaluronate de sodium

Huile de ricin

Huile minérale

● ● ●

ipidiques

● ●

● 0,5 % ● ●

● ● 4,5 % + 1 % Légère ● ●

● ●

● ●

● 0,3 %

● ● ● ●

● ● ● ● ●

●

● ● ● ●

●

● ●

●

gents antibactériens ●

●

●

●

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PRODUITS HYDRATANTS 2/3

Ib

Guar Hydroxypropyl

Glycérine

Gelée de pétrole blanche

Euphraise

Dimyristoyl phosphatidylglycérol

Dextran 70 & dextrose

Chlorure de sodium à 5%

Carboxyméthylcellulose (CMC)

Carbomères

Alcool polyvinylique

Acide ascorbique

Texture

Acide aminé

Nom commercial (cette liste n’est pas exhaustive)

Agents hydratants, visc A.Vogel Gouttes oculaires

Solution

BiotrueMD solution polyvalente

Solution

BlinkMD Gouttes pour lentilles

Solution

BlinkMD Hydratantes

Solution

MD

BlinkMD Lentilles

Solution

GentealMD Larmes artificielles

Solution

Bausch & Lomb Yeux sensiblesMD Gouttes de confort

Solution

BostonMD Gouttes lubrifiantes

Solution

RENU Multiplus Gouttes lubrifiantes

Solution

HydrasenseMD Gouttes formule avancée pour yeux secs HydrasenseMD Gouttes pour yeux secs

Solution

HydrasenseMD Gouttes-gel Soin de nuit

Gel

MD

HyloMD Gel

0,1 %

●

Solution Gel

HyloMD Collyre hydratant

Solution

IsoptoMD Tears

Solution

Isopto Tears

Solution

RefreshMD Lacri-lube

Onguent

SootheMD Œil sec

Solution

MurineMD Larmes artificielles

Solution

Muro 128MD Onguent

Onguent

●

Muro 128MD Solution

Solution

●

OcunoxMD

Onguent

RefreshMD Celluvisc

Unidose

RefreshMD Contacts

Solution

●

RefreshMD Liquigel

Gel

1 %

MD

57,3 % 0,3 % 0,5 %

● ● ● 1 %

ResfreshMD Optive Fusion

Solution

0,5 %

RefreshMD Plus

Unidose

0,5 %

RefreshMD Tears

Solution

0,5 %

SootheMD Nuit

Onguent

SystaneMD Bion Tears

Unidose

SystaneMD Gel drops

Gel

MD

Systane Onguent

Onguent

SystaneMD Original

Solution

SystaneMD Ultra

Solution

SystaneMD Ultra Hydratant

Solution

Tears NaturaleMD II

Solution

Tears PlusMD

Solution

VisineMD Sécheresse oculaire Enviro-soulagement

Solution

0,2 %

VisineMD Sécheresse oculaire Vitalité

Solution

0,2 %

Visine Sécheresse oculaire Yeux fatigués

Solution

MD

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0,9 %

80 % ●

● 94 %

●

● 0,1 % 1,4 %

●

●

●

0,2 %

● 0,3 %

● ●

● 0,15 %

● 0,3 %

● 0,5 %

●

●

● 0,6 %

● 1 %

●

●

●

●

0,3 %

●

●

●

●

●

0,2 %

●

0,2 %

●

Agents tensioactifs/surfactants ● ●

● ●

● ● ●

Eau purifiée et ions* ● ●

25

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Québec Pharmacie

Eau purifiée* Triglycéride à chaîne moyenne Sorbitol, mannitol ou érythriol Rétinol Palminate Provitamine B5 Propylène glycol Povidone Polysorbate 80

●

●

●

●

0,2 %

●

●

0,3 %

●

●

Polyoxyl 40 stéarate

3 %

0,4 %

●

PEG-400

0,1 %

0,24 %

●

●

3 %

● 0,1 %

● 0,2 %

● ● ●

● ● 0,15 %

● ● ●

●

0,3 %

●

250 UI/g ● ●

● ● ●

Paraffine ● 42,5 %

Lanoline Hydroxypropyl méthylcellulose Hydroxyéthylcellulose Hyaluronate de sodium Huile de ricin Huile minérale

● ●

● ● ●

0,4 %

●

Excipients

cosifiants et lubrifiants

1 %

●

●

●

●

20 %

●

Ic

PRODUITS HYDRATANTS 3/3

Guar Hydroxypropyl

Glycérine

Gelée de pétrole blanche

Euphraise

Dimyristoyl phosphatidylglycérol

Dextran 70 & dextrose

Chlorure de sodium à 5%

Carboxyméthylcellulose (CMC)

Carbomères

Alcool polyvinylique

Acide ascorbique

Texture

Acide aminé

Nom commercial (cette liste n’est pas exhaustive)

Préparations avec agents vasoconstricteurs, ant Clear Eyes Allergie Clear EyesMD Anti-Rougeur Extra-Fort Clear EyesMD Collyre Clear EyesMD Triple-Action CromolynMD HydrasenseMD Allergies Naphcon AMD Opcon-AMD (maintenant SootheMD Allergies) OpticromMD Opti-TearsMD Allergie Opti-TearsMD Rougeur oculaire SootheMD Rougeur VisineMD Allergies VisineMD Multi-Symptômes VisineMD Plus Allergies VisineMD Rougeur oculaire au travail VisineMD Rougeur oculaire Original VisineMD Rougeur Triple Action MD

Solution Solution Solution Solution Solution Solution Solution Solution Solution Solution Solution Solution Solution Solution Solution Solution Solution Solution

0,26 % 0,5 % ● 0,5 %

●

● 0,1 % 0,1 %

La solution est le véhicule le plus couramment utilisé, mais c’est aussi celui qui > reste le moins longtemps à la surface de l’œil7.

Il est généralement suggéré d’attendre 15 minutes avant de mettre les verres de contact, sauf si l’agent ophtalmique permet son instillation une fois les verres de contact en place. Le tableau IV permet de passer en revue les recommandations propres à chaque produit en fonction des informations obtenues de la part des fabricants.

Critères et agents pour une préparation ophtalmique adaptée aux besoins du patient

Pour toutes les préparations ophtalmiques, il est préférable d’avoir un produit stable avec un minimum de variations dans le pH pour le confort de l’œil (autour de 7,4), isotonique (NaCl à 0,9 % avec variation tolérable de 0,6 à 1,8 %) et, bien évidemment, sécuritaire pour le patient (stérilité du produit garantie dans le temps)5,6. La composition électrolytique permet d’imiter la composition des larmes et peut varier en concentration de sodium, de potassium, de calcium, de magnésium et de bicarbonates (agents tampons afin de rendre la solution plus alcaline)3,5,6.

Les différents agents thérapeutiques

De nombreuses options thérapeutiques sont offertes sans ordonnance. Généralement, ces préparations ophtalmiques sont en solution hypotonique ou isotonique et contiennent des surfactants, des électrolytes, des agents de conservation et des agents jouant sur la viscosité afin de prolonger le temps sur la surface de la cornée avant d’être drainées.

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Québec Pharmacie

Excipients Agents tensioactifs/surfactants

Eau purifiée et ions*

Eau purifiée*

Triglycéride à chaîne moyenne

Sorbitol, mannitol ou érythriol

Rétinol Palminate

Provitamine B5

Propylène glycol

Povidone

Polysorbate 80

Polyoxyl 40 stéarate

PEG-400

Paraffine

Lanoline

Hydroxypropyl méthylcellulose

Hydroxyéthylcellulose

Hyaluronate de sodium

Huile de ricin

Huile minérale

tihistaminiques et stabilisateurs des mastocytes ● ● ● 0,6 %

● ●

0,15 %

● ● ●

● ●

● ● ● ● ●

● ●

● 1 %

1 %

1 %

1 %

● ● ● ●

Agents hydratants, viscosifiants, lubrifiants et lipidiques

Les hydratants permettent d’augmenter la concentration en eau à la surface de l’œil et dans le tissu oculaire grâce à une meilleure hydratation du gel de mucine2.

Les viscosifiants permettent la liaison entre les molécules afin d’obtenir une préparation qui persistera plus longtemps à la surface de l’œil, au lieu d’être rapidement drainée par les canaux lacrymaux6. L’augmentation de la viscosité permet d’élever la durée de rétention des larmes et de protéger la surface de l’œil6. Ainsi, ces agents constituent en soi un soutien dans la composition de la goutte ainsi qu’un principe actif par leur action hydratante. Parmi ces agents, figurent la carboxyméthylcellulose (CMC), l’hydroxypropylméthylcellulose (hypromellose ou HPCM), l’hydroxypropyl guar – gel bioadhésif au contact de l’œil – le dextran 70, l’acide hyaluronique (hyaluronate de sodium) – polysaccharide viscoélastique – le polyvinylpyrrolidone, l’alcool polyvinylique (AP) et la povidone2,3,4,5,6. Le CMC est plus efficace que le HPCM, car le CMC est sodique, alors que l’HPCM est anionique3. L’AP, moins visqueux que le CMC, permet de mimer les mucines plus efficacement3. Pour observer une plus grande viscosité, il faut de hautes concentrations de CMC et d’HPMC (> 0,5 %), du polyéthylène glycol (PEG-400) et/ou du propylène glycol2. Le hyaluronate de sodium aurait un temps de rétention plus élevé que l’HPMC2.

Les lubrifiants contribuent à former un mince film de matériel, évitant ainsi le frottement et l’irritation, et diminuant la vitesse d’évaporation du film lacrymal à la surface de l’œil5. Les onguents sont très souvent de nature lubrifiante avec leur contenu en gelée de pétrole blanche, en paraffine, en glycérine, en huile minérale ou en lanoline2,5,6. > Québec Pharmacie

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Les agents discutés dans cette section sont directement impliqués dans la > réduction des symptômes de la sécheresse oculaire et la prévention des complications qui pourraient en découler. En plus d’être des principes actifs, certains de ces ingrédients peuvent aussi être intégrés comme véhicule ou excipient dans des préparations ophtalmiques. Ces principes actifs sont discutés dans les sections suivantes.

II

AGENTS ANTIHISTAMINIQUES, STABILISATEURS DES MASTOCYTES, VASOCONSTRICTEURS5,6,7,8,11

Agents antihistaminiques, stabilisateurs des mastocytes et vasoconstricteurs

Indication

Nom commercial (cette liste n’est pas exhaustive)

Vasoconstricteurs (utilisation maximale de 4 à 5 jours) Tétrahydrozoline 0,05 %

Atténuer la rougeur et l’œdème. Durée d’action : 2 à 8 heures

Clear EyesMD Triple-Action VisineMD Allergies VisineMD Multi-Symptômes VisineMD Rougeur oculaire au travail VisineMD Rougeur oculaire Original VisineMD Rougeur Triple Action

Naphazoline 0,03 %

Atténuer la rougeur et l’œdème.

Durée d’action : 2 à 6 heures

Clear Eyes Anti-Rougeur Extra-fortMD

Naphazoline ~ 0,025 %

Naphcon-AMD Opti-Tears AllergieMD Opcon-AMD (maintenant SootheMD Allergies) VisineMD Plus Allergies

Naphazoline 0,012 %

Clear EyesMD Collyre Opti-TearsMD Rougeur oculaire SootheMD Rougeur VisineMD Allergies

Oxymétazoline

Atténuer la rougeur et l’œdème.

Durée d’action : 6 à 12 heures.

Dans de nombreuses formulations de marques privées

Phényléphrine 0,12 %

Atténuer la rougeur et l’œdème.

Durée d’action : 30 à 90 minutes.

Aucun produit commercial répertorié

Antihistaminique Phéniramine 0,3 %*

Pour le soulagement des allergies oculaires et de la conjonctivite allergique

Naphcon-AMD Opti-TearsMD Allergie Opcon-AMD (maintenant SootheMD Allergies) VisineMD Plus Allergies

Stabilisateur des mastocytes Cromoglycate de sodium 2 %

Prévention et soulagement des symptômes occasionnés par les allergies et la conjonctivite allergique

CromolynMD OpticromMD

Autres Ectoïne 2 %

Hydratation/stabilisation de la surface oculaire et diminution de l’inflammation en cas de rhinite allergique

HydrasenseMD Allergies

* Toutes les préparations commercialisées contenant cet ingrédient sont combinées avec un agent vasoconstricteur

Les agents lipidiques entraînent quant à eux une hydratation au moyen d’un tout autre mécanisme. Ils sont utilisés lorsque la couche lipidique est affectée, ce qui pourrait être dû à un dysfonctionnement des glandes de Meibomius par exemple2,6. Ces préparations sont composées d’éléments lipophiles comme des carbomères, du polysorbate, des triglycérides à chaîne moyenne ou du dimyristoyl phosphatidylglycérol2,5,6. Ces préparations sont enrichies de lipides permettant une hydratation et une humidification, tout en

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Québec Pharmacie

diminuant l’évaporation du film lacrymal6. Bien que beaucoup moins utilisée, l’huile de ricin réduirait aussi l’évaporation du film lacrymal sans affecter la production des larmes et diminuerait l’obstruction de la glande de Meibomius2.

Les indications des agents hydratants, viscosifiants, lubrifiants et lipidiques sont assez diverses : sécheresse oculaire, irritations mineures, mauvais positionnement de la paupière et blépharite, par exemple2,3,4. Les préparations qui contiennent de la vitamine A (palminate de rétinol) ont également l’avantage de diminuer les symptômes de certaines abrasions cornéennes, comme c’est le cas pour le produit Ocunox 2.

En ce qui concerne l’osmolarité des préparations, le seul produit hyperosmolaire en vente libre est le Muro 128MD, dont la concentration de chlorure de sodium est de 5 %. Cet ajout permet de diminuer l’œdème cornéen7. Le Muro 128MD est utilisé principalement dans le traitement des dystrophies de la membrane basale de l’épithélium cornéen.

On retrouve des sucres comme le sorbitol, l’érythriol et le mannitol qui peuvent être ajoutés aux préparations III AGENTS ANTIBACTÉRIENS5,6,7 oculaires afin de faire varier leur osmolarité, tout comme les sels ajoutés, utilisés dans le but d’imiter la composition naturelle des Antibactérien Présentation Indication Nom commercial (annexe 2) (cette liste n’est larmes5. pas exhaustive) Comme d’autres produits naturels, l’acide ascorbique (vitamine C), la Gramicidine (0,025 mg/mL) Solution Goutte antibiotique PolysporinMD Gouttes Polymyxine B pour traiter les infections lévocarnitine (acide aminé), la glycine (œil et oreille) (10 000 U/mL) externes (acide aminé), l’euphraise (extrait de plante) et la provitamine B5, présents dans Onguent ophtalmique pour StérisporinMD Bacitracine (500 U/g) Onguent le traitement des infections Polymyxine B différentes préparations ophtalmiques, superficielles de l’œil, telles (10 000 U/g) n’ont pas prouvé leur efficacité clinique en que la conjonctivite ce qui concerne leur capacité hydratante.

La grande majorité des préparations procure des avantages significatifs aux patients. Il est toutefois difficile d’évaluer l’efficacité comparative de ces produits, CAS CLINIQUE 2/2 car les études sont rares ou menées par les compagnies elles-mêmes avec des Vous mentionnez tout d’abord à Mme LT que la stérilité du produit n’est pas garantie compte protocoles biaisés et peu standardisés. tenu de l’incertitude quant au moment de l’ouverture du flacon. Vous lui dites également qu’il Dans une méta-analyse de Moshirfar n’est pas recommandé de partager avec quelqu’un d’autre une préparation ophtalmique pour et coll., on propose une séquence d’essai des raisons d’hygiène et de stérilité. Vous lui expliquez que la tétrahydrozoline est un ingrédient des gouttes ophtalmiques3. On suggère de qui atténue la rougeur, mais que la composition du produit qu’elle vous a présenté ne convient débuter par les gouttes contenant l’un des pas à des fins hydratantes. Vous lui proposez plutôt un produit à base de carboxyméthylcellulose trois ingrédients suivants : à base de (CMC) qu’elle pourra utiliser au besoin jusqu’à trois à quatre fois par jour. Vous lui proposez enfin CMC, à base de HPMC ou à base d’acide de faire un suivi avec elle dans environ une à deux semaines, selon ses disponibilités, pour hyaluronique3. Ce sont ces ingrédients réévaluer ses symptômes. qui assureraient le confort aux patients3.

Si la sécheresse est réfractaire, Systane UltraMD et SootheMD auraient démontré cliniquement un avantage par rapport aux préparations contenant les trois ingrédients mentionnés3. Enfin, si les symptômes persistent toujours après utilisation de ces produits, il est possible d’envisager l’utilisation de gouttes contenant un agent lipidique ou de remplacer la solution par un gel ou un onguent3. Il n’en demeure pas moins que trouver la meilleure préparation pour un patient consiste souvent en une série d’essais et erreurs. Il convient de suggérer un essai d’un minimum de une à deux semaines avant de juger de l’efficacité d’un produit3.

Enfin, lorsque la cause de la sécheresse ophtalmique est connue et spécifiquement associée à un dysfonctionnement des glandes de Meibomius, il existe des suppléments d’oméga-3 oraux qui permettraient de soutenir la fonction lacrymale2,6,9. Comme ces acides gras auraient des propriétés anti-inflammatoires, il serait possible, par la prise de comprimés, de réduire l’inflammation causée par la sécheresse oculaire2,6. Certaines études randomisées indiquent que des suppléments d’oméga-3 améliorent le temps de > Québec Pharmacie

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IVa CONSERVATION DES PRODUITS OPHTALMIQUES Fabricant*

Abbott

Nom commercial (cette liste n’est pas exhaustive)

Date d’expiration après l’ouverture (confirmée avec le fabricant)

Agent(s) de conservation (préférer les préparations contenant du polyquad, du chlorite de sodium ou du sodium perborate)

Utilisation avec lentilles cornéennes (« NON compatible » signifie qu’il faut enlever les lentilles avant instillation et attendre au moins 15 minutes avant de les remettre)

BlinkMD Gouttes pour lentilles

90 jours

PHMB, EDTA

Compatible

Blink Hydratantes

90 jours

OcuPure

Compatible

Blink Lentilles

45 jours

OcuPure

Compatible

MD MD

Alcon

Genteal Larmes artificielles

12 semaines

GenAqua

Compatible

MD

Isopto Tears

30 jours

BAK

NON compatible

Isopto Tears

30 jours

BAK

NON compatible

Naphcon AMD

28 jours

BAK, EDTA

NON compatible

Opti-TearsMD Allergie

31 jours

BAK, EDTA

NON compatible

Opti-TearsMD Rougeur oculaire

28 jours

BAK, EDTA

NON compatible

SystaneMD Balance

6 mois

Polyquad, EDTA

NON compatible

SystaneMD Bion Tears

Utiliser dans les 4 jours le contenant d’une pochette

Aucun (unidose)

Pas de données accessibles

SystaneMD Complet

3 mois

Polyquad, EDTA

NON compatible

Systane Gel

28 jours

GenAqua

Pas de données accessibles

Systane Gel drops

6 mois

Polyquad, EDTA

NON compatible

MD

Systane Onguent

30 jours

Aucun

NON compatible

Systane Original

6 mois

Polyquad

Compatible mais non recommandé pour le mouillage des lentilles

SystaneMD Ultra

6 mois

Polyquad

Compatible

SystaneMD Ultra Hydratant

3 mois

Polyquad, EDTA

Compatible si lentilles en silicone hydrogel ou hydrophiles (souples)

Tears naturaleMD II

6 mois

Polyquad

Pas de données accessibles

Tears naturale forte

Aucune donnée accessible

Polyquad

Pas de données accessibles

Refresh Lacri-Lube

30 jours

Aucun

NON compatible

Opticrom

28 jours

BAK, EDTA

NON compatible

Refresh Celluvisc

Jusqu’à la date d’expiration inscrite sur la bouteille

Aucun (unidose)

Compatible

RefreshMD Contacts

Jusqu’à la date d’expiration inscrite sur la bouteille

Purite

Compatible

RefreshMD Liquigel

90 jours

Purite

Compatible

Refresh Optive Avancé

90 jours

Purite

NON compatible

Refresh Optive Fusion

Jusqu’à la date d’expiration inscrite sur la bouteille

Purite

Compatible

RefreshMD Plus

Jusqu’à la date d’expiration inscrite sur la bouteille

Aucun (unidose)

Compatible

RefreshMD Tears

90 jours

Purite

Compatible

Refresh UltraMD

Jusqu’à la date d’expiration inscrite sur la bouteille

Purite

NON compatible

Non disponible

Chlorobutanol

NON compatible

MD

MD

MD MD

MD

MD

Allergan

MD

MD

MD

MD

MD

Tears PlusMD

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Québec Pharmacie

> rupture du film lacrymal, tout en diminuant les inconforts de la sécheresse oculaire2,6.

Cependant, les produits offerts au Canada, comme SystaneMD Supplément Oméga-3, n’ont pas les mêmes concentrations d’AEP et d’ADH, et ne respectent pas le même régime posologique que dans ces études. Autrement, une consommation plus élevée en oméga-3 dans l’alimentation pourrait être encouragée.

Agents vasoconstricteurs, antihistaminiques et stabilisateurs des mastocytes

La rougeur oculaire peut être due à la sécheresse oculaire, mais aussi à toute inflammation créée par une conjonctivite virale, bactérienne ou allergique10. Si elle est virale, l’utilisation de produits hydratants peut aider à en atténuer les symptômes10,11. Si elle est de nature bactérienne, un produit antibiotique sera indiqué selon l’évolution clinique10. Si l’inflammation de la conjonctive est de nature allergique, des antihistaminiques topiques ou un stabilisateur des mastocytes pourront être utilisés10,11,12. Les symptômes associés aux différentes conjonctivites peuvent être de la rougeur, des démangeaisons, des picotements, une sensation de grain de sable ou un écoulement purulent ou séreux10,11.

Les allergies peuvent affecter spécifiquement les yeux en causant démangeaisons et larmoiement7. C’est en bloquant les histamines (en se liant aux récepteurs H1 au niveau de la conjonctive) qu’il devient possible de maîtriser les symptômes liés aux allergies7.

L’antagoniste des récepteurs H1 (antihistaminiques) qu’on utilise au Canada dans les produits en vente libre est la phéniramine.

Une autre stratégie consiste à utiliser un stabilisateur des mastocytes. Le cromoglycate sodique empêche les mastocytes de libérer de l’histamine et autres substances pouvant être irritantes pour l’œil7,8. Pour avoir une meilleure efficacité, il est important d’instaurer le traitement avant le début des allergies7. Enfin, les agents vasoconstricteurs (décongestionnants) procurent une vasoconstriction des vaisseaux de la conjonctive, ce qui permet une diminution de la rougeur des yeux et de l’œdème de la paupière, sans pour autant traiter la cause du problème7. Une surutilisation de ceux-ci peut mener à une conjonctivite rebond, c’est pourquoi il est suggéré de limiter non seulement la durée du traitement à quatre à cinq jours consécutifs afin de minimiser ces risques, mais aussi leur utilisation à moins de trois à quatre fois par mois10,11,12. Des agents sympathomimétiques sont utilisés comme vasoconstricteurs, soit la naphazoline, la tétrahydrozoline, l’oxymétazoline et la phényléphrine5,6,7,8.

L’ectoïne est un ajout à l’arsenal thérapeutique pour maîtriser les symptômes de la conjonctivite allergique. Ce composé provient d’un dérivé d’acide aminé produit par des bactéries13,14. L’ectoïne serait un produit osmotique ayant une capacité de stabilisation de la membrane en plus de réduire l’inflammation13,14. Il s’agit d’un ingrédient nouveau sur le marché qui a démontré un bon profil d’innocuité à ce jour13,14.

Agents antibactériens

Les pathogènes les plus fréquents en conjonctivite bactérienne sont Hæmophilus influenzæ, Staphylococcus aureus et Streptococcus pneumoniæ6,10. La bactérie Moraxella catarrhalis peut aussi être impliquée, mais on la retrouve plutôt chez l’enfant6. Les porteurs de lentilles sont plus à risque d’infections par bactéries Gram négatives dont le Pseudomonas aeruginosa5,6. La majorité des conjonctivites bactériennes sont autorésolutives et l’utilisation d’antibiotiques topiques n’est pas systématiquement nécessaire10. On doit en considérer l’utilisation selon l’évaluation clinique du patient.

Il faut noter que l’utilisation chronique d’antibiotiques entraîne une toxicité pour l’épithélium de la cornée et peut contribuer à l’apparition d’une résistance bactérienne10,12.

La prise en charge de la conjonctivite bactérienne repose sur l’administration d’un antibiotique topique et sur un nettoyage systématique des paupières10. Les trois antibiotiques polypeptidiques utilisés, en vente libre, sont la bacitracine, la gramicidine et la polymyxine B5,6.

La bacitracine attaque plutôt les bactéries Gram+ (type Streptococci et Staphylococci) en inhibant la synthèse de la paroi cellulaire (mécanisme différent de celui des bêtalactamines)5,6,7. Elle est toutefois instable en solution5. La gramicidine est aussi > Québec Pharmacie

novembre – décembre 2020

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IVb CONSERVATION DES PRODUITS OPHTALMIQUES Fabricant*

A. Vogel Bausch&Lomb

Nom commercial (cette liste n’est pas exhaustive)

Date d’expiration après l’ouverture (confirmée avec le fabricant)

Agent(s) de conservation (préférer les préparations contenant du polyquad, du chlorite de sodium ou du sodium perborate)

Utilisation avec lentilles cornéennes (« NON compatible » signifie qu’il faut enlever les lentilles avant instillation et attendre au moins 15 minutes avant de les remettre)

24 semaines

Aucun

Compatible

Biotrue solution polyvalente

6 mois

Aucun

Compatible

Yeux Sensibles Gouttes de confort

30 jours

Acide sorbique, EDTA

Compatible

Gouttes lubrifiantes BOSTON

30 jours

Gluconate de chlorhexidine, EDTA

NON compatible pour les lentilles souples

Gouttes lubrifiantes RENU MultiplusMD

30 jours

Acide sorbique, EDTA

Compatible

LiposicMD (gel)

30 jours

Cétrimide

NON compatible

LiposicMD (solution)

30 jours

Cétrimide

NON compatible

Muro 128MD Onguent

30 jours

Aucun

NON compatible

Muro 128 Solution

30 jours

Méthylparaben, Propylparaben

NON compatible

Soothe Allergies

30 jours

BAK, EDTA

NON compatible

Soothe

30 jours

BAK, EDTA

NON compatible

Soothe Nuit

30 jours

Aucun

NON compatible

Soothe Restore

30 jours

Polyquad, EDTA

NON compatible

Soothe Rougeur

30 jours

BAK, EDTA

NON compatible

Hydrasense Allergies

Date d’expiration du produit jusqu’à concurrence de 12 mois

Aucun

Compatible

HydrasenseMD Gouttes formule avancée pour yeux secs

Date d’expiration du produit jusqu’à concurrence de 12 mois

Aucun

Compatible

HydrasenseMD Gouttes pour yeux secs

Date d’expiration du produit jusqu’à concurrence de 12 mois

Aucun

Compatible

HydrasenseMD Gouttes-gel Soin de nuit

Date d’expiration du produit jusqu’à concurrence de 12 mois

Aucun

Compatible

HyloMD Gel

6 mois

Aucun

Compatible

Hylo Solution

6 mois

Aucun

Compatible

Ocunox

6 mois

Aucun

Non compatible

30 jours

BAK

NON compatible

VisineMD Allergies

Jusqu’à la date d’expiration inscrite sur la bouteille

BAK, EDTA, Sulfate de zinc

NON compatible

VisineMD Multi-Symptômes

Jusqu’à la date d’expiration inscrite sur la bouteille

BAK, EDTA, Sulfate de zinc

NON compatible

VisineMD Plus Allergies

Jusqu’à la date d’expiration inscrite sur la bouteille

BAK, EDTA

NON compatible

VisineMD Rougeur oculaire au travail

Jusqu’à la date d’expiration inscrite sur la bouteille

BAK, EDTA

NON compatible

VisineMD Rougeur oculaire original

Jusqu’à la date d’expiration inscrite sur la bouteille

BAK, EDTA

NON compatible

VisineMD Rougeur oculaire Triple Action

Jusqu’à la date d’expiration inscrite sur la bouteille

BAK, EDTA

NON compatible

A. VogelMD Gouttes oculaires MD

MD

MD

MD

MD MD

Œil Sec

MD

MD MD

Bayer

CandorVision

MD

MD

MD

Johnson & Johnson

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Polysporin Gouttes (œil et oreille) MD

novembre – décembre 2020

Québec Pharmacie

> principalement active sur les bactéries Gram+ en altérant la membrane cytoplasmique bactérienne5,6,7. Elle est aussi active contre certaines bactéries Gram-5.

Enfin, la polymyxine B a une activité Gram- qui altère la membrane cytoplasmique bactérienne en perturbant l’osmolarité5,7. Les seuls Gram- sur lesquels cet agent n’a pas d’effet sont les bactéries de type Proteus, Serratia et Neisseria5.

Agents de conservation

Il est souvent nécessaire d’avoir un agent de conservation dans les bouteilles multiusages afin d’en assurer la stérilité. Si une grande utilisation, soit plus de quatre à six fois par jour est nécessaire, il serait préférable d’utiliser un produit sans agent de conservation, car ces agents peuvent entraîner des réactions allergiques, de l’inflammation et, très souvent, l’apparition d’un phénomène de toxicité cellulaire2,3,7. De plus, les agents de conservation peuvent interagir avec le port de lentilles de contact et ne sont pas toujours bien tolérés3.

Pour assurer leur efficacité optimale, les bactéries à couvrir sont Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa et certaines levures comme Candida albicans et Aspergillus niger5.

Les deux principaux types d’agents de conservation sont les agents détergents et les agents oxydatifs. Les agents détergents solubilisent la membrane bactérienne, alors que les agents oxydants altèrent la réplication des bactéries et oxydent les lipides et les protéines2,3.

Agents détergents

Le chlorure de benzalkonium (BAK) perturbe la membrane cellulaire bactérienne en raison des charges sur cette molécule3,5. C’est l’agent le plus commun, malgré sa réputation d’agent le plus cytotoxique pour l’épithélium cornéen. Il aide également à la pénétration des agents actifs en perturbant les jonctions de l’épithélium à la surface de l’œil3,5. Chez les patients ayant des symptômes modérés ou sévères, il est conseillé d’éviter cet agent3,5. Le BAK a aussi tendance à s’accumuler dans le polymère des lentilles cornéennes3,5. Il est donc suggéré d’enlever ces dernières lors de l’instillation des gouttes et de les remettre seulement après un délai de 15 minutes2,3,5.

Le polyquaternium-1 (Polyquad) est une amine quaternaire similaire au BAK, mais beaucoup moins toxique, plus sécuritaire et mieux tolérée5. De plus, il ne s’accumule pas dans les lentilles3,5. Il peut donc être instillé tout en gardant les lentilles de contact.

Le polyhexaméthylène biguanide (PHMB) ne s’accumule pas dans les lentilles de contact et il est peu irritant pour l’œil3. Il est plutôt utilisé dans les solutions de nettoyage multiusages pour les lentilles.

Agents oxydatifs

Le perborate de sodium (GenAqua) est un agent de conservation oxydatif qui se convertit en oxygène et en eau au contact de la surface de l’œil3,5. Lorsqu’il se trouve encore en solution dans la bouteille, il oxyde les membranes des cellules bactériennes par la génération de peroxyde d’hydrogène3,5.

Le complexe chlorite de sodium (Purite) ou le chlorite de sodium (OcuPure) se dégrade à la lumière ultraviolette en ions chlorures et en eau3,5. Le fait que ce type d’agent de conservation se dissout ou disparaît lors de l’instillation assure un effet beaucoup moins irritant pour l’œil3,5.

Les pommades ophtalmiques ne requièrent généralement pas d’agents de conservation, car leur véhicule est non propice à la croissance bactérienne. Cependant, le cétrimide, un antiseptique, est parfois présent dans les onguents ophtalmiques3,5.

Autres ingrédients de conservation sur le marché

L’éthylènediaminetétraacétique (EDTA) ou EDTA disodique, est un chélateur qui permet une potentialisation de l’effet des agents de conservation en se liant aux ions divalents nécessaires à la réplication bactérienne5. L’acide phosphonique agit aussi en ce sens, tout en ayant un pouvoir tampon pour la préparation, de façon à conserver un pH optimal. Il est toutefois rarement possible de les utiliser seuls comme agents de conservation2. D’autres agents sont aussi utilisés, comme l’acide borique (bactériostatique et fongistatique, tout > Québec Pharmacie

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> en constituant un tampon), le gluconate de chlorhexidine (antiseptique), le sulfate de zinc (antiseptique à effet potentialisateur, et légère activité astringente) et le chlorobutanol (agent de conservation avec une possible faible propriété anesthésiante locale)5. L’acide sorbique ou le sorbate de potassium peut aussi être ajouté comme agent conservateur (antibactérien)5. Le tableau IV contient les différents agents de conservation de la plupart des produits courants commercialisés en vente libre.

Afin de pallier le problème de tolérance des agents de conservation dans les bouteilles multiusages, certaines compagnies ont adapté leur dispositif de délivrance des gouttes oculaires afin de garder le milieu stérile, telles que HydrasenseMD, HyloMD et A. VogelMD15.

Il existe aussi des formats unidoses qui ne contiennent aucun agent de conservation, mais ils sont plus dispendieux et génèrent beaucoup de déchets. Afin de ne pas alourdir les tableau I et tableau IV , les formulations à usage unique n’ont pas été répertoriées si l’équivalent en bouteilles multidoses s’y trouvait déjà.

IVc CONSERVATION DES PRODUITS OPHTALMIQUES Fabricant*

Pendopharm Prestiges Brands

Sterigen

Nom commercial (cette liste n’est pas exhaustive)

Date d’expiration après l’ouverture (confirmée avec le fabricant)

Agent(s) de conservation (préférer les préparations contenant du polyquad, du chlorite de sodium ou du sodium perborate)

Utilisation avec lentilles cornéennes (« NON compatible » signifie qu’il faut enlever les lentilles avant instillation et attendre au moins 15 minutes avant de les remettre)

VisineMD Sécheresse oculaire Enviro-soulagement

Jusqu’à la date d’expiration inscrite sur la bouteille

Sorbate de potassium EDTA

Compatible

VisineMD Sécheresse oculaire Vitalité

Jusqu’à la date d’expiration inscrite sur la bouteille

Sorbate de potassium EDTA

Compatible

VisineMD Sécheresse oculaire Yeux fatiguésMD

Jusqu’à la date d’expiration inscrite sur la bouteille

BAK

NON compatible

28 jours

BAK, EDTA

NON compatible

Clear Eyes Allergie

30 jours (en accord avec la norme 89.01 de l’OPQ)

BAK, EDTA, Sulfate de zinc

NON compatible

Clear EyesMD Anti-Rougeur Extra-Fort

30 jours (en accord avec la norme 89.01 de l’OPQ)

BAK, EDTA

NON compatible

Clear EyesMD Collyre

30 jours (en accord avec la norme 89.01 de l’OPQ)

BAK, EDTA

NON compatible

Clear EyesMD Triple-Action

30 jours (en accord avec la norme 89.01 de l’OPQ)

BAK, EDTA

NON compatible

MurineMD Larmes artificielles

30 jours (en accord avec la norme 89.01 de l’OPQ)

BAK , EDTA

NON compatible

30 jours

Aucun

NON compatible

CromolynMD MD

StérisporinMD

* Les produits des compagnies génériques n’ont pas été abordés dans ce tableau ni dans le présent article.

Enfin, des émulsifiants et des surfactants sont souvent ajoutés dans les différents produits. Parmi ceux-ci : le polyoxyle 40 stéarate, le trisétéarate de sorbitan (tensioactif non ionique), la poloxamine (polymère tensioactif), l’octoxynol-40, le tyloxapol et bien d’autres5. Ces agents sont des tensioactifs qui favorisent la stabilité chimique des préparations ophtalmiques3,5.

Date de péremption

Selon la norme 89.01 de l’OPQ révisée en novembre 1994, la règle générale pour la date de péremption en matière de préparations oto-naso-ophtalmiques est de les utiliser dans un délai de 30 jours après ouverture. Certaines études internes des fabricants permettent toutefois de préciser cette information. Le tableau IV contient les dates de péremption confirmées avec les différents fabricants selon les plus récentes études accessibles au

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novembre – décembre 2020

Québec Pharmacie

moment de la publication de l’article. Cette liste n’est pas exhaustive et se veut un outil de travail et de référence lors des interventions avec les patients en pharmacie.

Produits en vente libre pour le nettoyage des cils et des paupières

On trouve sur le marché différentes lingettes à paupières de marques variées (p. ex., SystaneMD, CilnetMD et TheraLidMD).

Elles sont toutes vendues en emballage individuel afin d’assurer leur stérilité.

Il est primordial de respecter la date de péremption sur l’emballage et de les jeter une fois l’emballage individuel ouvert. Les lingettes sont utilisées pour le maintien de l’hygiène des paupières, particulièrement chez les gens atteints de blépharite chronique, et sont compatibles avec les verres de contact16.

Il existe aussi sur le marché une mousse nettoyante (de marque Tera-TearsMD, entreautres) servant également à l’hygiène des CONSEILS AUX PATIENTS paupières et des cils16. Ce produit est normalement vendu dans une bouteille Affections oculaires sous pression. La date d’expiration est n Si aucune amélioration ne se produit, si votre état s’aggrave, si une douleur ou une donc celle précisée par le fabricant. photophobie de l’œil apparaissent, ou encore si une diminution de la vision s’installe, vous Ce type de produit sert à enlever l’huile, devez contacter un optométriste ou un médecin afin de faire évaluer votre état. les débris et autres contaminants des n Il faut tenter l’essai d’une préparation hydratante au moins une à deux semaines avant de paupières et des cils16. Il est aussi possible juger objectivement de son efficacité. Il peut même être nécessaire de l’essayer pour une d’utiliser ces lingettes/mousses nettoyantes durée de quatre semaines avant de conclure à une amélioration significative des symptômes pour se démaquiller. Il peut être très de sécheresse oculaire ou d’allergie. important de nettoyer l’œil avant d’y n Les préparations antibiotiques vendues sans ordonnance doivent être cessées si les instiller un quelconque produit, surtout s’il symptômes ne s’améliorent pas, voire s’aggravent dans les premières 48 heures. Une y a présence d’écoulements purulents ou consultation avec un optométriste ou un médecin est alors nécessaire. infection active16. Certaines lingettes n Les préparations qui contiennent un agent vasoconstricteur doivent être utilisées pendant contiennent de l’huile d’arbre à thé et sont un maximum de quatre à cinq jours. recommandées pour les blépharites liées au n Pour toute affection oculaire, il convient de cesser ou de diminuer la fréquence du port des parasite Demodex folliculorum16. verres de contact pour un moment, si possible.

On ne peut faire des bains oculaires tout n Dans le cas d’une affection oculaire, il faut éviter les éléments irritants comme le maquillage, en portant des lentilles. Le liquide contenu la poussière, le vent et la fumée. dans ce type de produit (celui de la marque Optrex, par exemple) demeure stérile Préparations ophtalmiques jusqu’à 3 mois après son ouverture. Le bain n Consultez le pharmacien si vous utilisez déjà un produit ophtalmique pour un autre oculaire permettrait d’apaiser les sympproblème de santé, car l’ajout d’une autre goutte oculaire pourrait diminuer l’efficacité de tômes oculaires de fatigue (ordinateur ou votre traitement actuel. conduite automobile, par exemple) ou d’irn L’instillation de plus d’une goutte à la fois ne sert à rien, puisque l’œil ne peut contenir qu’un ritation pouvant être causée par de la pouscertain volume déjà amplement dépassé par une seule goutte. sière, des débris ou du sable, entre autres2. n Idéalement, afin de limiter la contamination bactérienne, lavez-vous les mains avant d’utiliser La fumée, le vent et la climatisation peuvent le produit. Déposez le capuchon sur une surface propre pendant l’instillation. Il est aussi affecter l’œil et son film lacrymal, et le important de ne pas toucher l’embout de la bouteille afin de minimiser la contamination. bain oculaire pourrait apaiser les sympPuis, refermez tout de suite la bouteille après usage. tômes dus à ces irritants2. La solution de ce n Ne partagez pas vos gouttes oculaires avec quelqu’un d’autre. produit est un peu astringente; elle resserre donc les tissus oculaires2.

Conclusion

Le choix d’une préparation ophtalmique sans ordonnance en pharmacie communautaire est très souvent complexe pour les patients, en raison du nombre grandissant de produits offerts. La connaissance approfondie des formulations disponibles et de leurs caractéristiques par les professionnels de la santé assure de bien orienter les patient vers le produit le plus adapté à leur besoin.

Voici, en terminant, les Conseils aux patients concernant les affections oculaires et les préparations ophtalmiques disponibles sans ordonnance en pharmacie. n > Québec Pharmacie

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Références

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteurs.

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12e édition. New York (978-0-07-162442-8): McGraw-Hill Medical; 2011. 2108 pages.

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Répondez à ces questions en vous rendant sur ·ca 4.

5.

6.

7.

Laquelle des affirmations suivantes est fausse ? n

Les larmes sont constituées, notamment, de lipides, d’une couche intermédiaire aqueuse et d’une couche interne composée d’un mélange de mucine.

n

Les préparations ophtalmiques sont susceptibles de rejoindre la circulation systémique en atteignant la muqueuse nasale, très vascularisée, en passant par les ouvertures du point lacrymal.

n

Lorsqu’une substance irritante est en contact avec la conjonctive de l’œil, la production de larmes est stimulée, diluant et lavant la substance irritante.

n

Le système nerveux autonome n’est pas impliqué dans la production des larmes.

Accréditation valide du 1er décembre 2020 au 31 décembre 2021 Donne : 3 h 45 N° d’accréditation : 8324

Laquelle des affirmations suivantes est vraie ? n

Pour maîtriser des symptômes oculaires de rhinite allergique, il est possible d’utiliser un stabilisateur des mastocytes, un type d’agent qui a un début d’action de moins de 24 heures.

n

Les préparations ophtalmiques contenant des agents vasoconstricteurs peuvent être utilisées de façon régulière et prolongée.

n

Les porteurs de lentilles cornéennes sont plus à risque d’infection bactérienne à Pseudomonas aeruginosa.

n

L’utilisation chronique d’antibiotiques dans les préparations ophtalmiques ne présente aucun risque de toxicité pour l’épithélium de la cornée

Laquelle des affirmations suivantes est fausse ? n

Si l’utilisation d’une préparation ophtalmique est nécessaire plus de quatre à six fois par jour, il est préférable de privilégier un produit sans agent de conservation.

n

Le chlorure de benzalkonium (BAK) est l’agent de conservation le mieux toléré et le moins toxique pour l’épithélium cornéen.

n

Il existe deux grands types d’agents de conservation, soit les agents détergents et les agents oxydatifs.

n

Les pommades ophtalmiques ne requièrent généralement pas d’agents de conservation, étant donné que leur véhicule n’est pas propice à la croissance bactérienne.

Laquelle des affirmations suivantes est fausse ? n

On suggère généralement de tenter l’utilisation d’une préparation ophtalmique antibiotique pendant environ 48 heures, puis de la cesser si on observe une dégradation des symptômes.

n

Les lingettes à paupières emballées individuellement vendues en pharmacie ne sont pas stériles.

n

L’instillation de plus d’une goutte à la fois est inutile, puisque l’œil ne peut contenir qu’un certain volume.

n

La norme 89.01 de l’OPQ indique qu’à moins d’avis contraire du fabricant, il est préférable d’utiliser une préparation ophtalmique dans un délai de 30 jours après son ouverture.

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Rx

Ë PROPOS DE

Voici

SYMBICORT¨ Quelle est l’indication de Symbicort® Turbuhaler®?

Pr Symbicort® Turbuhaler® (budésonide et fumarate de formotérol dihydraté) est indiqué dans le traitement de l’asthme chez les patients de 12 ans et plus présentant une maladie obstructive réversible des voies respiratoires1.

Symbicort® 200 Turbuhaler® peut être utilisé comme traitement de secours anti-inflammatoire chez des patients âgés de 12 ans et plus atteints d’asthme léger persistant.

Symbicort® Turbuhaler® peut être utilisé selon trois stratégies de traitement différentes : A. Traitement de secours anti-inflammatoire avec Symbicort® Turbuhaler® : chez les patients atteints d’asthme léger persistant, Symbicort® 200 Turbuhaler® est pris au besoin pour le soulagement des symptômes de l’asthme lorsqu’ils surviennent Symbicort® Turbuhaler® n’a pas été évalué chez les patients dont l’asthme peut être maîtrisé par l’emploi occasionnel d’un beta2-agoniste par inhalation à courte durée d’action qui agit rapidement.

B. Traitement de secours anti-inflammatoire et d’entretien avec Symbicort® Turbuhaler® : chez les patients atteints d’asthme modéré ou grave, Symbicort® 100 Turbuhaler® ou Symbicort® 200 Turbuhaler® sont pris à la fois comme traitement d’entretien quotidien et au besoin pour le soulagement des symptômes d’asthme lorsqu’ils surviennent.

C. Traitement d’entretien avec Symbicort® Turbuhaler® : chez les patients atteints d’asthme modéré ou grave, Symbicort® Turbuhaler® est pris comme traitement quotidien à dose fixe avec un bronchodilatateur distinct à courte durée d’action pour le soulagement des symptômes d’asthme lorsqu’ils surviennent.

Une fois la maîtrise de l’asthme atteinte et maintenue, le patient doit être évalué à intervalles réguliers.

Quels résultats Symbicort® a-t-il obtenus dans les principales études cliniques?

L’efficacité de Symbicort® a été évaluée dans le programme d’essais cliniques suivant :

Étude SYGMA 1 – patients atteints d’asthme léger persistant Traitement de secours anti-inflammatoire avec Symbicort ® 200 Turbuhaler® :1,3¶§ comparativement à la terbutaline (terbutaline à 0,5 mg au besoin) a montré un nombre de semaines de bonne maîtrise de l’asthme (SBMA) moyen de 34,4 % vs 31,1 % (critère d’évaluation principal, p = 0,046 [risque relatif approché : 1,14; IC à 95 % : 1,00 à 1,30])¥. comparativement au traitement d’entretien par le budésonide (budésonide à 200 µg 2 f.p.j. + terbutaline à 0,5 mg au besoin), l’analyse secondaire du critère d’évaluation principal (en termes de SBMA) a montré que, pour la maîtrise des symptômes de

Symbicort® Turbuhaler® l’asthme, le traitement de secours anti-inflammatoire avec Symbicort® 200 Turbuhaler® n’a pas satisfait aux critères de non-infériorité par rapport au traitement d’entretien par le budésonide (budésonide à 200 µg 2 f.p.j. + terbutaline à 0,5 mg au besoin) (limite inférieure de l’IC bilatéral à 95 % ≥ 0,8 pour la non-infériorité; RRA : 0,64; p = S.O.) comparativement à la terbutaline (terbutaline à 0,5 mg au besoin) a montré une réduction de 64 % (0,07 vs 0,20) du taux d’exacerbations graves annualisé (critère d’évaluation secondaire, p < 0,001; taux d’exacerbations annualisé : 0,07 [IC à 95 % : 0,06 à 0,09] vs 0,20 [IC à 95 % : 0,16 à 0,24], respectivement; RT : 0,36 [IC à 95 % : 0,27 à 0,49]).

Traitement anti-inflammatoire de secours Symbicort® 200 Turbuhaler® vs traitement d’entretien par le budésonide + traitement de secours par la terbutaline (budésonide à 200 µg 2 f.p.j. + terbutaline à 0,5 mg au besoin)1,3¶§ : Réduction comparable du taux d’exacerbations graves (0,07 vs 0,09) avec une réduction démontrée de 83 % de la dose médiane de CSI (48,3 vs 276,2 µg/jour) (critère d’évaluation secondaire, p = 0,28; taux d’évaluations graves annualisé : 0,07 [IC à 95 % : 0,06 à 0,09] vs 0,09 [IC à 95 % : 0,07 à 0,11], RT : 0,83 [IC à 95 % : 0,59 à 1,16]).

Étude SYGMA 2 – patients atteints d’asthme léger persistant Traitement de secours anti-inflammatoire Symbicort® 200 Turbuhaler® vs traitement d’entretien par le budésonide (budésonide à 200 µg 2 f.p.j. + terbutaline à 0,5 mg au besoin)1,5£#§ : Réduction comparable (0,11 vs 0,12) démontrée des exacerbations graves tout en réduisant de 75 % la dose médiane de CSI (52,9 et 214,1 µg/jour) (critère d’évaluation principal, p = non disponible; taux d’exacerbations graves annualisé : 0,11 [IC à 95 % : 0,10 à 0,13] vs . 0,12 [IC à 95 % : 0,10 à 0,14]; RT : 0,97 [IC à 95 % : 0,78 à 1,20]).

Étude COMPASS – patients atteints d’asthme modéré ou grave Efficacité démontrée du traitement de secours anti-inflammatoire Symbicort ® 200 Turbuhaler® traitement d’entretien (Symbicort® 200 Turbuhaler® 1 inhalation 2 f.p.j. + Symbicort® 200 Turbuhaler® au besoin) vs traitement d’entretien par le fluticasone/salmétérol + terbutaline (fluticasone/salmétérol à 125/25 µg 2 inhalations 2 f.p.j. + terbutaline à 0,4 mg au besoin)6¢ : réduction de 39 % (125 vs 208; nombre d’exacerbations graves) du nombre d’exacerbations graves (critère d’évaluation secondaire, p < 0,001)6. ¶ Étude à répartition aléatoire et à double insu avec groupe parallèle d’une durée de 52 semaines comparant le traitement de secours anti-inflammatoire avec Symbicort® 200 Turbuhaler® à la terbutaline (0,5 mg au besoin) ou au traitement d’entretien par le budésonide (budésonide à 200 µg 2 f.p.j. + terbutaline à 0,5 mg) chez des patients atteints d’asthme léger persistant (n = 3836 patients)1,3. § Une exacerbation grave était définie comme une aggravation de l’asthme nécessitant l’utilisation de glucocorticoïdes à action générale durant ≥ 3 jours, une hospitalisation ou une visite à l’urgence ayant nécessité l’utilisation de glucocorticoïdes à action générale3. ¥ Le critère SBMA est composé des symptômes de l’asthme, des réveils nocturnes, de la fonction pulmonaire, de l’utilisation de médicaments au besoin et de la prescription de CSI et/ou de glucocorticoïdes à action générale pour le traitement de l’asthme. Ce critère peut prendre 3 valeurs : bonne maîtrise, mauvaise maîtrise et donnée manquante. £ Étude à répartition aléatoire et à double insu avec groupe parallèle d’une durée de 52 semaines comparant le traitement de secours anti-inflammatoire avec Symbicort® 200 Turbuhaler® (placebo 2 f.p.j. + Symbicort® 200 Turbuhaler® au besoin) au traitement d’entretien par le budésonide (budésonide à 200 µg 2 f.p.j. + terbutaline à 0,5 mg) chez des patients atteints d’asthme léger persistant (n = 4176 patients)1,5. # Pour la comparaison entre le traitement de secours anti-inflammatoire avec Symbicort® 200 Turbuhaler® et le budésonide 2 f.p.j., une limite supérieure de l’IC bilatéral à 95 % < 1,20 indique que le traitement de secours anti-inflammatoire avec Symbicort® 200 Turbuhaler® n’est pas inférieur au budésonide 2 f.p.j1.  Étude à répartition aléatoire et à double insu, avec double placebo et groupe parallèle d’une durée de 6 mois comparant le traitement de secours anti-inflammatoire et d’entretien avec Symbicort® 200 Turbuhaler® (Symbicort® 200 Turbuhaler® 1 inhalation 2 f.p.j. + Symbicort® 200 Turbuhaler® au besoin) au traitement d’entretien par le fluticasone/salmétérol + terbutaline (fluticasone/salmétérol à 125/25 µg 2 inhalations 2 f.p.j. + terbutaline à 0,4 mg au besoin) ou au traitement d’entretien avec Symbicort® à 400/12 µg 2 f.p.j. + terbutaline (Symbicort® à 400/12 µg 1 inhalation 2 f.p.j. + terbutaline à 0,4 mg au besoin) chez des patients atteints d’asthme modéré ou grave (n = 3335)1,6. ¢ Une exacerbation grave était définie comme une aggravation de l’asthme nécessitant une hospitalisation ou une visite à l’urgence ou l’utilisation de corticoïdes à action générale durant ≥ 3 jours (selon le jugement du chercheur)5,6.

Comment doit-on prescrire Symbicort® 1?

• La dose quotidienne maximale de Symbicort® est de 8 inhalations.

Ne pas prendre plus de 6 inhalations à la fois.

• Une augmentation persistante de l’usage de Symbicort® 200 Turbuhaler® au besoin indique une détérioration de la maîtrise de l’asthme et l’état du patient doit alors être réévalué pour que l’on puisse déterminer quel sera le traitement approprié. * Symbicort® 100 Turbuhaler® ne doit pas être utilisé comme traitement de secours anti-inflammatoire avec Symbicort®.

Quand Symbicort® commence-t-il à agir, comparativement au salbutamol?

Symbicort® a commencé à agir rapidement – en aussi peu que 3 minutes – après l’administration, un résultat comparable à celui observé avec le salbutamol (VEMS; critère d’évaluation secondaire)1,2**†.

VEMS (changement par rapport au départ [%])

Efficacité démontrée du traitement de secours anti-inflammatoire Symbicort® 200 Turbuhaler® + traitement d’entretien (Symbicort® 200 Turbuhaler® 1 inhalation 2 f.p.j. + Symbicort® 200 Turbuhaler® au besoin) vs le traitement d’entretien par Symbicort® à 400/12 µg 2 f.p.j. + terbutaline (Symbicort® à 400/12 µg 1 inhalation 2 f.p.j. + terbutaline à 0,4 mg au besoin) : réduction de 28 % (125 vs 173; nombre d’exacerbations graves) du nombre d’exacerbations graves (critère d’évaluation secondaire, p < 0,0048††).

Voir les paramètres “” et “¢” de l’étude Compass sur la page précédente.

Traitement d’entretien par Symbicort® Turbuhaler® • Dans une étude menée auprès d’adultes et d’adolescents dont l’asthme modéré ou grave était mal maîtrisé avec des glucocorticostéroïdes par inhalation en monothérapie (≥ 750 µg de CSI par jour), Symbicort® Turbuhaler® administré deux fois par jour (dose quotidienne totale de 1600/48 µg) a été plus efficace que le budésonide administré deux fois par jour (dose quotidienne totale de 1600 µg) pour augmenter le DEP matinal sur 12 semaines de traitement (la différence moyenne était de 32,9 L/min, p < 0,001). On a également observé une amélioration statistiquement significative du DEP du soir (p < 0,001), du score total des symptômes d’asthme (p = 0,005), des symptômes diurnes d’asthme (p < 0,001), des jours sans symptômes (p < 0,001), de l’utilisation du médicament de secours (p < 0,001), des jours sans utilisation du médicament de secours (p < 0,001), des jours de maîtrise de l’asthme (p < 0,001), du temps écoulé avant la première exacerbation légère (p = 0,003) et du VEMS (p < 0,001)1.

40 30 20 Symbicort® à 400/12 µg x 2 inhalations x 2 doses

10

salbutamol à 100 µg x 8 inhalations x 2 doses

0 -5‡ 0‡

30

60

90

120

150

180

Temps écoulé depuis la dernière prise du médicament à l’étude (minutes)

D’après Balanag VM et al.2

TRAITEMENT DE SECOURS ANTIINFLAMMATOIRE AVEC SYMBICORT® 200 TURBUHALER® :

ASTHME MODÉRÉ OU GRAVE TRAITEMENT DE SECOURS ANTIINFLAMMATOIRE ET D'ENTRETIEN AVEC SYMBICORT® 200 TURBUHALER® :

Contre-indications : • Hypersensibilité au lactose inhalé Mises en garde et précautions les plus importantes : Risque de manifestations graves liées à l’asthme – hospitalisations, intubations et décès : L’utilisation de bêta2-agonistes à longue durée d’action (BALA) en monothérapie (sans corticostéroïdes par inhalation [CSI]) peut faire hausser les risques d’hospitalisations et de décès liés à l’asthme chez les enfants et les adolescents.

Ces résultats sont considérés comme un effet de classe des BALA utilisés en monothérapie. Lorsque les BALA sont utilisés dans une association à dose fixe avec un CSI, les données d’essais cliniques de grande envergure ne montrent pas d’augmentation importante du risque de manifestations graves liées à l’asthme (hospitalisations, intubations, décès) comparativement au CSI seul.

Antiasthmatique de secours : Informer les patients de toujours garder un médicament de secours à portée de la main. Les patients asthmatiques doivent recevoir des instructions claires sur l’usage du médicament pour le soulagement des symptômes (comme Symbicort® Turbuhaler® ou le salbutamol).

Usage excessif et usage avec d’autres BALA : Il ne faut pas dépasser la posologie recommandée de Symbicort® Turbuhaler®. Des effets cardiovasculaires et des décès ont été rapportés en association avec un usage excessif de sympathomimétiques par inhalation.

Emploi chez l’adolescent : Envisager des réévaluations périodiques étant donné que la gravité de l’asthme peut varier avec l’âge. Les effets généraux qui peuvent se produire (comme c’est le cas pour tout corticostéroïde par inhalation) comprennent un retard de croissance chez les enfants et les adolescents. Les médecins doivent surveiller de près la croissance des adolescents qui prennent des corticostéroïdes à long terme et soupeser les bienfaits de

IC : intervalle de confiance; RRA : risque relatif approché; RT : rapport des taux; CSI : corticostéroïde inhalé; SBMA : 3 valeurs possibles: bonne maîtrise, mauvaise maîtrise et donnée manquante; VEMS : volume expiratoire maximal par seconde.

Valeur p fondée sur le modèle de régression de Poisson. ** La portée clinique des données comparatives n’a pas été établie. † Étude à répartition aléatoire et à double insu avec double placebo et groupe parallèle, d’une durée de 3 heures. Les patients ont pris deux doses à 5 minutes d’intervalle consistant en 2 inhalations de Symbicort® à 400/12 µg (dose totale = 1600/48 µg; n = 55) ou en 8 inhalations de salbutamol à 100 µg (dose totale = 1600 µg; n = 48)2.

2 ‡ Le médicament à l’étude a été administré à −5 et à 0 minutes .

la maîtrise de l’asthme en regard de la possibilité d’une inhibition de la croissance.

Effets généraux des corticostéroïdes : Tout corticostéroïde par inhalation peut entraîner des effets généraux, parmi lesquels notons le syndrome de Cushing, les traits cushingoïdes et l’inhibition de la fonction surrénalienne, la diminution de la densité minérale osseuse, la cataracte et le glaucome. La dose de tout corticostéroïde par inhalation doit être ajustée à la plus faible dose à laquelle la maîtrise est effectivement maintenue. Les effets généraux qui peuvent se produire (comme c’est le cas pour tout corticostéroïde par inhalation) comprennent un retard de croissance chez les enfants et les adolescents.

Autres mises en garde et précautions pertinentes : • Un traitement d’entretien ayant recours à une corticothérapie par inhalation doit être abandonné non pas soudainement, mais graduellement et sous supervision.

• Effets cardiovasculaires • Candidose • Hyperglycémie, hypokaliémie • Effet accentué des corticostéroïdes chez les patients souffrant d’hypothyroïdie et de cirrhose • Insuffisance surrénalienne chez les patients auparavant traités par un corticostéroïde à action générale • Diminution de la densité minérale osseuse • Dans de rares cas, affections générales à éosinophiles • Vulnérabilité ou affaiblissement de la résistance aux infections • Glaucome, augmentation de la pression intraoculaire et cataractes • Bronchospasme paradoxal • Risque durant la grossesse, le travail, l’accouchement ou l’allaitement • Précautions particulières chez les patients de plus de

Ce Q&R est publié par EnsembleIQ, 2000, rue Peel, bureau 760, Montréal QC H3A 2W5. Tél. : 514 501-0100.

Ce Q&R ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2020

65 ans souffrant d’une maladie cardiovasculaire concomitante • La maîtrise de l’asthme doit être surveillée • La fonction de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et le bilan hématologique doivent être vérifiés périodiquement Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie du produit sur le site azinfo.ca/symbicort/pm796 pour obtenir des renseignements importants concernant les effets indésirables, les interactions médicamenteuses et la posologie. Vous pouvez aussi obtenir la monographie du produit en appelant AstraZeneca Canada au 1-800-668-6000.

Références 1. Monographie de Symbicort® Turbuhaler®. AstraZeneca Canada Inc. 26 septembre 2019. 2. Balanag VM, Yunus F, Yang P-C et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol compared with salbutamol in the treatment of acute asthma. Pulm Pharmacol Ther, 2006;19(2):139-47.

3. O’Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED et al. Inhaled combined budesonide-formoterol as needed in mild asthma. (Symbicort Given as Needed in Mild Asthma [SYGMA] 1 trial). N Engl J Med, 2018;378(20):1865-76. 4. O’Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED et al. Risk of a severe exacerbation following higher reliever use: posthoc analysis of SYGMA 1 in mild asthma. Eur Respir J, 2018;52(suppl 62):OA1680. 5. Bateman ED, Reddel HK, O’Byrne PM et al. As-needed budesonide-formoterol versus maintenance budesonide in mild asthma. (Symbicort Given as Needed in Mild Asthma [SYGMA] 2 trial).

N Engl J Med, 2018;378(20):1877-87. 6. Kuna P, Peters MJ, Manjra AI et al. Effect of budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy on asthma exacerbations. Int J Clin Pract, 2007;61(5):725-36.

SYMBICORT®, TURBUHALER® et le logo d’AstraZeneca sont des marques déposées d’AstraZeneca AB, utilisées sous licence par AstraZeneca Canada Inc.

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VACCIN ANTIGRIPPAL FLUZONEMD HAUTE DOSE pour vos patients de 65 ANS ET + Envisagez le

FLUZONEMD Haute dose est indiqué pour l’immunisation active des personnes de 65 ans et plus contre la grippe causée par les souches spécifiques du virus influenza contenues dans le vaccin. Il est recommandé de se faire vacciner annuellement avec le vaccin le plus récent, car l’immunité diminue dans l’année qui suit la vaccination1.

•

Immunosénescence La plus grande sensibilité des personnes âgées aux complications liées à la grippe est due en grande partie à l’affaiblissement progressif naturel de leur système immunitaire au fil du temps. Ce phénomène, appelé « immunosénescence », rend également les aînés moins réactifs à la dose standard de vaccin antigrippal1.

Chez les personnes âgées, l’efficience du vaccin est diminuée d’environ 50 % par rapport aux adultes en bonne santé, et elle varie selon les critères d’évaluation des résultats et les populations étudiées2.

Une étude a montré que, pour les saisons grippales de 1998-1999 à 2004-2005, l’efficience de la dose standard de vaccin a été de1† :

• •

° 62 % à 76 % chez les 15 à 64 ans ° 26 % à 52 % chez les 65 ans et plus 1,3†

Efficacité de la dose standard de vaccin antigrippal

ÉFFICACITÉ DU VACCIN (%)

aux composants du vaccin (critère d’évaluation secondaire; IC à 95 % : 12,5-52,5)2.

FLUZONEMD Haute dose : 73 (0,5 %); FLUZONEMD à dose standard : 113 (0,7 %) Pour la saison grippale de 2020-2021, le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) recommandait – en ce qui concerne le processus décisionnel à l’échelle individuelle – d’utiliser le VII3-HD, s’il est offert, plutôt que le VII3-SD chez les personnes de 65 ans et plus. Toutefois, les données probantes sont insuffisantes pour formuler une recommandation comparative à l’échelle individuelle quant à l’utilisation des vaccins VII3-Adj ou VII4-SD plutôt que VII3-SD, ou encore des vaccins VII3-HD ou VII4-SD2.

VII3-HD = vaccin antigrippal trivalent inactivé à haute dose VII3-SD = vaccin antigrippal trivalent inactivé à dose standard VII3-Adj = vaccin antigrippal trivalent inactivé avec adjuvant VII4-SD = vaccin antigrippal quadrivalent inactivé à dose standard

Risques liés à la grippe pour les 65 ans et + Hospitalisations et décès Alors que les Canadiens de 65 ans et plus constituent environ 15 % de la population canadienne, ils représentent jusqu’à5-11▲ : 70 % des hospitalisations liées à la grippe 91 % des décès liés à la grippe

••

15 À 64 ANS ≥ 65 ANS

SAISON GRIPPALE (ANNÉE) D’après Legrand J, et coll. Vaccine. 2006;24:6605–6611.

Maladies chroniques et mortalité Le taux de mortalité plus élevé attribué à la grippe est associé aux maladies chroniques. Dans la tranche d’âge de 65 ans et plus, le risque de décès lié à la grippe est12 :

Dans un essai multicentrique, la protection assurée par le vaccin FLUZONEMD Haute dose s’est avérée supérieure à celle du vaccin antigrippal FLUZONEMD à dose standard Le vaccin antigrippal trivalent inactivé FLUZONEMD Haute dose s’est révélé d’une efficacité supérieure contre la grippe confirmée en laboratoire chez les personnes de 65 ans et plus, comparativement au vaccin antigrippal FLUZONEMD à dose standard1,4‡§¶.

24,2 % plus efficace contre la grippe confirmée en laboratoire causée par tout type ou sous-type de virus chez les 65 ans et plus (IC à 95 % : 9,7-36,5)1,4.

FLUZONEMD Haute dose : 227 (1,43 %); FLUZONEMD à dose standard : 300 (1,89 %) 35,4 % plus efficace contre la grippe confirmée en laboratoire causée par des souches similaires

›

•

›

FLUZONEMD Haute dose n’est pas indiqué pour réduire la morbidité et la mortalité ou les complications associées à la grippe telles que pneumonie, hospitalisations, décès, perte d’autonomie ou baisse de l’état fonctionnel, ni pour réduire la mortalité attribuée à la grippe en présence de maladies chroniques comme les cardiopathies et les maladies pulmonaires.

Contre-indications : Personnes ayant eu des antécédents de réactions allergiques graves aux protéines d’œuf ou à tout composant du vaccin, ou à la suite d’une administration antérieure de FLUZONEMD Haute dose ou d’un vaccin contenant les mêmes composants ou constituants.

•

Mises en garde et précautions : FLUZONEMD Haute dose n’est pas indiqué pour les personnes de moins de 65 ans.

Comme c’est le cas pour tout vaccin, la vaccination avec FLUZONEMD Haute dose peut ne pas protéger 100 % des individus. La protection se limite aux souches de virus avec lesquelles le vaccin a été préparé ou celles qui y sont étroitement apparentées.

Ne pas administrer FLUZONEMD Haute dose par injection intravasculaire.

Ne pas l’administrer dans les fesses.

Reporter l’administration en cas de maladie fébrile de modérée à grave, ou de maladie aiguë.

Administrer FLUZONEMD Haute dose avec précaution chez les personnes présentant un trouble hémorragique ou qui prennent un anticoagulant.

Il arrive que les personnes immunodéprimées (en raison d’une maladie ou d’un traitement) n’obtiennent pas la réponse immunitaire attendue. Éviter de vacciner les personnes ayant présenté un syndrome de Guillain-Barré dans les six semaines suivant une vaccination antigrippale antérieure.

• • • • • • •

Réactions indésirables : Dans les essais cliniques, les réactions indésirables les plus fréquemment rapportées ont été douleur (35,6 %), œdème (8,9 %) et érythème (14,9 %) au point d’injection, ainsi que myalgie (21,4 %), malaise (18 %), céphalées (16,8 %). La plupart des effets secondaires ont disparu au bout de trois jours.

•

Pour de plus amples renseignements : Consultez la monographie de produit à http://products.sanofi.ca/fr/ fluzone-hd.pdf pour d’importants renseignements relatifs aux réactions indésirables, aux interactions médicamenteuses et à la posologie qui n’ont pas été abordés dans cet article. On peut également obtenir la monographie de produit en communiquant avec notre service médical, au : 1 888 621-1146. † Vaccin antigrippal trivalent à dose standard contenant 15 µg de HA par souche/0,5 mL par dose. ‡ Le critère de supériorité statistique prédéfini pour le principal critère d’évaluation (limite inférieure de l’IC à 95 % bilatéral de l’efficacité du vaccin FLUZONEMD Haute dose par rapport à celle de FLUZONEMD > 9,1 %; valeur p contre H0 : EV ≤ 9,1 % = 0,022 unilatéral) a été atteint. § Dans une étude multicentrique (FIM12) effectuée aux États-Unis et au Canada, des personnes de 65 ans et plus ont été réparties au hasard (1:1) dans deux groupes recevant soit FLUZONEMD Haute dose, soit FLUZONEMD. L’étude a été menée au cours de deux saisons grippales (2011-2012 et 2012-2013).

FLUZONEMD Haute dose contenait 60 µg de HA par souche, tandis que le vaccin trivalent FLUZONEMD contenait 15 µg de HA par souche. La population conforme au protocole d’évaluation de l’efficacité du vaccin comprenait 15 892 sujets ayant reçu FLUZONEMD Haute dose et 15 911 sujets ayant reçu FLUZONEMD. Le principal critère d’évaluation de cette étude était la survenue d’une grippe confirmée en laboratoire, définie par l’apparition d’au moins un des symptômes respiratoires suivants : mal de gorge, toux, production d’expectorations, respiration sifflante ou difficulté à respirer, en présence d’au moins un des signes ou symptômes généraux suivants : température > 37,2 °C, frissons, fatigue, céphalées ou myalgie. ¶ Lors de la première année de l’étude, le composant de souche B du vaccin et la majorité des cas de grippe de type B étaient de la lignée Victoria; lors de la deuxième année, le composant de souche B du vaccin et la majorité des cas de grippe de type B étaient de la lignée Yamagata. ▲ Agence de la santé publique du Canada, 2013-2018.

Références : 1. Vaccin FLUZONEMD Haute dose. Monographie de produit. Sanofi Pasteur Inc., 28 avril 2020. 2. Une Déclaration du comité consultatif (ACS)/Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) : Chapitre sur la grippe du Guide canadien d’immunisation et Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2020-2021. 3. Legrand J et coll. Real-time monitoring of the influenza vaccine field effectiveness. Vaccine, 2006; 24:6605-11. 4. DiazGranados CA et coll. Efficacy of high-dose versus standard-dose influenza vaccine in older adults. N Engl J Med, 2014; 371:635-45. 5. Statistique Canada. (2019).

Estimation de la population du Canada : Âge et sexe, 1er juill. 2018. https://www150.statcan.gc.ca/n1/en/dailyquotidien/190125/dq190125a-fra.pdf?st=KJGD2vFk. Consulté le 25 juin 2019. 6. Statistique Canada. (2019). Estimation de la population du Canada : Âge et sexe, 1er juill. 2018. https:// www150.statcan.gc.ca/n1/en/dailyquotidien/190125/dq190125a-fra.pdf?st=KJGD2vFk. Consulté le 25 juin 2019. 7. Agence de la santé publique du Canada (2014). Rapport sur la surveillance de la grippe : du 10 au 23 août 2014 (semaines 33 et 34). http://publications.gc.ca/site/fra/9.503817/ publication.html. Consulté le 25 juin 2019. 8. Agence de la santé publique du Canada (2015). Rapport sur la surveillance de la grippe : du 16 au 29 août 2015 (semaines 33 et 34). http://publications.gc.ca/site/fra/9.503817/publication.html. Consulté le 25 juin 2019. 9. Agence de la santé publique du Canada. (2016). Rapport sur la surveillance de la grippe : du 16 au 27 août 2016 (semaines 33-34). http://publications.gc.ca/site/fra/9.503817/publication.html. Consulté le 25 juin 2019. 10. Agence de la santé publique du Canada. (2017). Rapport sur la surveillance de la grippe : du 20 au 26 août 2017 (semaine 34). https://www.canada.ca/content/dam/canada/publichealth/services/publications/science-research-data/canadian-nosocomial-infection-summary/cnisp-aro-2011-2015%20report-final-en.pdf. Consulté le 25 juin 2019. 11. Agence de la santé publique du Canada. (2018b). Rapport sur la surveillance de la grippe : du 22 juill. au 25 août 2018 (semaines 30-34). http://publications.gc.ca/site/fra/9.503817/publication.html. Consulté le 25 juin 2019. 12. Schanzer DL et coll. Co-morbidities associated with influenza-attributed mortality, 1994-2000, Canada. Vaccine, 2008; 26:4697-703.

FLUZONEMD est une marque déposée de Sanofi Pasteur.

1755 Steeles Avenue West, Toronto (Ontario) M2R 3T4.

MAT-CA-2000156 F

Grippe et efficience des vaccins chez les 65 ans et +

Ce Service Conseil est publié par EnsembleIQ, 2000, rue Peel, bureau 760, Montréal, (Québec) H3A 2W5, Tél. : 514 501-0100. Ce Service Conseil ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2020

les pages bleues

Rédaction

Révision

Nicolas Dugré, Pharm. D., M. Sc., BCACP, pharmacien au CIUSSS du Nord-del’Île-de-Montréal et professeur adjoint de clinique à la Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal, et Sébastien Dupuis, Pharm. D., M. Sc., pharmacien au CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal et chargé de cours à la Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal.

Dr Stéphane Vanier, médecin de famille à la clinique universitaire de médecine familiale Sacré-Cœur du CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal.

Mise à jour sur l’arthrose Objectifs d’apprentissage 1. Reconnaître les signes et les symptômes de l’arthrose.

2. Comprendre les risques et les bénéfices associés aux traitements contre l’arthrose.

3. Conseiller les patients souffrant d’arthrose.

Introduction

Responsables de cette chronique Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., D. E. S. S. Alice Collin, B. Pharm., D. E. S. S., M. Sc. Texte original : 16 novembre 2020 Texte final : 23 novembre 2020 Les auteurs et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

De loin la forme la plus prévalente d’arthrite, l’arthrose affecte plus d’un Canadien sur dix et toucherait même près d’un canadien sur trois de 65 ans et plus1. Dans le monde, environ 250 millions de personnes en seraient atteintes2. Cette prévalence est également appelée à augmenter avec le vieillissement de la population et la progression de l’obésité, avec des prévisions selon lesquelles, par exemple, près d’un adulte sur cinq souffrira d’arthrose au Canada d’ici 20312,3. En plus de la douleur, cette maladie progressive entraîne de nombreuses limitations fonctionnelles et implique des coûts de plusieurs milliards de dollars chaque année au pays3. Et la situation est problématique un peu partout sur la planète, l’arthrose étant l’une des causes les plus importantes d’invalidité et de morbidité mondialement4.

Le pharmacien, en tant que professionnel de la santé accessible appelé à rencontrer ses patients fréquemment, est bien positionné pour contribuer au dépistage et à la prise en charge des patients souffrant d’arthrose5,6. Des études canadiennes ont d’ailleurs > Québec Pharmacie

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> démontré la capacité des pharmaciens à identifier les patients présentant une arthrose non diagnostiquée et à mieux maîtriser la maladie7,8. Il est donc important que celui-ci maîtrise bien les éléments d’évaluation ainsi que les diverses options thérapeutiques afin de pouvoir conseiller adéquatement les nombreux patients atteints.

Pathophysiologie

Longtemps décrite simplement comme une forme d’usure articulaire assez normale vu l’âge qui avance, l’arthrose semble en fait mettre à l’œuvre plusieurs mécanismes plus complexes2,9. Ainsi, elle impliquerait des processus mécaniques, inflammatoires et métaboliques pouvant toucher toutes les structures articulaires incluant non seulement les cartilages, mais aussi les os sous-chondraux, les ligaments, les capsules, les membranes synoviales et les muscles périarticulaires2,9. Plus qu’une simple usure, l’arthrose serait causée par un déséquilibre entre les processus destructeurs et réparateurs des tissus articulaires2,10.

Chez un individu en bonne santé, les cartilages, situés entre l’espace synovial et l’os, remplissent plusieurs fonctions protectrices dans l’articulation : lubrification du mouvement, absorption des chocs et support dans le cas de charges lourdes9,10. Bien que très minces (quelques millimètres à peine), les cartilages sont résistants, souples, et leur renouvellement est assuré par les cellules qui les composent : les chondrocytes9. Avec le temps et la présence de certains facteurs de risque, la composition du cartilage change, augmentant sa sensibilité aux frottements et autres forces biomécaniques. Pour tenter de compenser l’érosion qui en résulte, les chondrocytes deviennent CAS CLINIQUE 1/3 hypertrophiques et hyperactifs, libérant des produits de dégradation et des Mme OA, 67 ans, vient vous consulter à la pharmacie afin de savoir si elle peut prendre de la médiateurs proinflammatoires2. Ces glucosamine pour régler ses problèmes de genoux. Elle ressent une douleur depuis trois mois, substances proinflammatoires causent un particulièrement dans son genou gauche. La douleur est présente dès le lever le matin, mais elle dysfonctionnement des chondrocytes et s’estompe généralement lorsqu’elle prend sa douche après le petit-déjeuner. Elle n’a pas de des cellules du liquide synovial, stimulant rougeur, de chaleur ou d’enflure. Elle croit que la douleur est due aux promenades qu’elle fait une réponse proliférative et trois ou quatre fois par semaine avec ses amies retraitées, car la douleur est plus intense ces inflammatoire qui se répand dans jours-là, en soirée. Elle apprécie beaucoup ces promenades et a entendu dire que la glucosamine l’ensemble de l’articulation2. Tout cela était bonne pour les genoux. mène à l’ensemble des processus impliqués dans la progression de l’arthrose : hypertrophie tissulaire, prolifération des tissus vasculaires, augmentation du métabolisme osseux 2,9.

Progressivement, le remodelage articulaire s’intensifie, l’espace intra-articulaire rapetisse et les cartilages se dégradent, parfois à un point tel que le tissu osseux devient directement exposé2,9.

C’est donc l’ensemble de ces phénomènes qui cause la douleur chez les patients souffrant d’arthrose, et non la simple dégradation des cartilages. En fait, les étiologies précises de la douleur semblent surtout liées aux autres structures : distension de la capsule synoviale, irritation osseuse, dommages ligamentaires et méniscaux, et apparition de microfractures9.

Facteurs de risque

Plusieurs facteurs de risque de souffrir d’arthrose ont été identifiés, le plus important étant évidemment l’âge2. Parmi les autres facteurs de risque non modifiables, on trouve notamment des antécédents de blessures articulaires et le sexe féminin2. En effet, la prévalence de la maladie est plus élevée chez les femmes que chez les hommes1,11,12. Enfin, certaines anomalies anatomiques des genoux et des hanches (p. ex., trouble d’alignement du genou, dysplasie acétabulaire, etc.) ainsi que des facteurs génétiques sont également impliqués dans l’apparition de l’arthrose2,13. Bien que la recherche sur le sujet soit encore assez récente, on estime que des facteurs génétiques pourraient contribuer à 30 à 80 % des cas d’arthrose9,14,15.

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Québec Pharmacie

L’obésité est certainement le facteur de risque modifiable le plus important, particulièrement pour l’arthrose du genou16. Une augmentation de cinq unités d’IMC a été associée à une augmentation de 35 % du risque relatif d’être atteint d’arthrose du genou. Cette association du risque existe également pour l’arthrose de la hanche et même pour celle de la main, quoique l’association semble moins importante17,18.

Le type de travail effectué peut également altérer le risque de souffrir d’arthrose13. En effet, tout ce qui nécessite des mouvements répétitifs, impliquant par exemple de se mettre à genou ou de lever des charges, peut augmenter le risque2. Par exemple, les travailleurs de la construction et de l’agriculture sont davantage à risque de souffrir d’arthrose que la population générale2. Une telle association est également rapportée pour plusieurs activités sportives (p. ex., hockey, haltérophilie, courses de longue distance, etc.), bien qu’on ne sache pas de façon convaincante si c’est la pratique du sport ou les blessures associées qui sont en cause2,13. Il est d’ailleurs intéressant de noter qu’une pratique récréative de course à pied n’est pas associée à un risque augmenté d’arthrose et pourrait même avoir un certain effet protecteur19.

Présentation clinique

L’arthrose est caractérisée par un ensemble de symptômes articulaires : douleur, sensibilité, raideur, mobilité I DISTINCTIONS CLINIQUES PRINCIPALES ENTRE réduite, instabilité et œdème. Elle peut L’ARTHROSE ET LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE10 même entraîner certaines déformations articulaires2,6,20. Une bonne connaissance Caractéristiques Arthrose Polyarthrite rhumatoïde de la présentation clinique par le pharmacien est importante, entre autres Localisations Genoux, hanches, mains Mains, poignets, chevilles, pieds fréquentes Atteinte souvent asymétrique Atteinte souvent symétrique pour distinguer les patients potentiellement atteints de polyarthrite Douleur Augmente avec l’activité Diminue avec l’activité rhumatoïde et non simplement Raideurs Au lever ou à la suite Importantes d’arthrose. Le tableau I présente les d’une inactivité Au lever distinctions principales entre l’arthrose et Longue durée (> 60 minutes) Soulagées par l’activité la polyarthrite rhumatoïde.

Courte durée (< 30 minutes) L’arthrose peut être mono ou Signes et symptômes Inhabituels Fréquents polyarticulaire et est souvent d’inflammation 9 asymétrique . Diverses articulations Symptômes Rares Fréquents (p. ex., fatigue, fièvre, frissons, peuvent être atteintes. Les sites les plus extra-articulaires perte de poids, perte de cheveux, fréquemment touchés sont d’abord les sécheresse buccale ou oculaire) genoux (gonarthrose), suivis des hanches (coxarthrose) et des mains2,11. Dans les cas d’arthrose de la main, ce sont la première articulation métacarpo-phalangienne (rhizarthrose) ou les articulations interphalangiennes qui sont le plus souvent atteintes. Les autres sites sont les articulations facettaires cervicales ou lombaires basses. Dans de plus rares cas, les épaules, les coudes, les poignets et les chevilles peuvent aussi être affectés21.

Initialement, la douleur est plutôt intermittente et surtout liée au niveau d’activité réalisée dans la journée2,22. Les patients décrivent typiquement une douleur qui est plus importante au mouvement ou en fin de journée, bien que ce ne soit pas toujours le cas, par exemple lorsqu’une douleur plus intense est rapportée au lever22. Au fur et à mesure que la maladie progresse, la douleur devient plus intense, plus fréquente, moins prévisible et limite de plus en plus les activités de la personne atteinte2,22. Il peut aussi arriver que les patients décrivent des « crises d’arthrose », c’est-à-dire des poussées douloureuses inflammatoires qui peuvent être intenses et très incommodantes2,21. Il est aussi intéressant de noter que les douleurs secondaires à l’arthrose ne semblent pas toujours limitées à des douleurs périphériques nociceptives. En effet, plusieurs patients présentent des douleurs d’allure neuropathique et des indices de sensibilisation centrale2,23,24.

Dans l’arthrose, les raideurs articulaires sont souvent absentes. Lorsque présentes, elles sont habituellement plus importantes le matin au lever et se résorbent généralement en moins de 30 minutes à la suite de la mise en mouvement des articulations2,9. > Québec Pharmacie

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Évidemment, la douleur et l’altération du fonctionnement peuvent être associées à > de nombreux symptômes secondaires, comme des troubles du sommeil et des perturbations de l’humeur25. Le pharmacien devrait donc non seulement suivre régulièrement les manifestations de douleur mais aussi rester à l’affût des symptômes associés afin de les prendre en charge rapidement.

Diagnostic

Il existe plusieurs critères diagnostiques pour l’arthrose, comme ceux de l’American College of Rheumatology (ACR) et de l’European League Against Rheumatism (EULAR)21,26-29. Ils sont plutôt complexes et divergent en fonction de l’articulation évaluée. Le tableau II illustre par exemple les critères diagnostiques de l’ACR pour la gonarthrose29. En pratique, le diagnostic d’arthrose s’appuie généralement sur l’histoire et la présentation clinique du patient, sans examen d’imagerie ou investigation supplémentaire9. Il est d’ailleurs important de noter que les signes radiographiques ne corrèlent pas très bien avec les symptômes2. Des examens d’imagerie ne sont donc pas toujours nécessaires, mais ils peuvent parfois être utiles pour confirmer la présence d’arthrose ou éliminer d’autres problèmes de santé pouvant expliquer les symptômes d’un patient9,30. Le diagnostic différentiel de l’arthrose inclut entre autres l’arthrite rhumatoïde, l’arthrite psoriasique, l’arthrite microcrystalline (dont la goutte et la pseudogoutte) et l’arthrite septique9,26.

Tel que mentionné précédemment, le pharmacien peut participer efficacement II CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE L’ARTHROSE DU GENOU 29 au dépistage de l’arthrose. Des lignes DE L’AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY directrices canadiennes publiées en 2017 dans le Journal canadien de la pharmacie Diagnostic Critères diagnostiques proposent d’ailleurs un algorithme afin Clinique et ≥ 5 des éléments suivants : âge > 50 ans, raideur < 30 minutes, de guider le pharmacien dans l’évaluation paraclinique crépitations au mouvement, sensibilité aux rebords osseux, d’un patient présentant une nouvelle élargissement osseux, absence de chaleur à la palpation, vitesse de sédimentation < 40 mm/h, facteur rhumatoïde < 1:40, douleur articulaire6. Le tableau III perturbation du liquide synovial Douleur présente les signaux d’alarme qui au genou devraient inciter le pharmacien à adresser Clinique et Présence d’ostéophytes + ≥ 1 des éléments suivants : âge + radiographique > 50 ans, raideur < 30 minutes, crépitations au mouvement un patient à un médecin ou à une infirmière praticienne spécialisée (IPS).

Clinique ≥ 3 des éléments suivants : âge > 50 ans, raideur < 30 minutes, crépitations au mouvement, sensibilité aux rebords osseux, élargissement osseux, absence de chaleur à la palpation

Complications

La principale complication de l’arthrose est la grande limitation fonctionnelle qui peut en découler4. Les cas d’arthrose plus graves peuvent aller jusqu’à nécessiter une chirurgie orthopédique, telle que l’arthroplastie totale du genou ou de la hanche2.

Autrement, la présence d’arthrose a aussi été associée à un risque augmenté d’autres comorbidités, comme la maladie athérosclérotique2. Ce n’est probablement pas étonnant vu la contribution de l’obésité et l’effet thérapeutique de l’activité physique en matière d’arthrose, mais cela ne permet pas d’établir un lien direct de causalité entre l’arthrose et les événements cardiovasculaires.

Prévention

Peu de mesures peuvent être mises de l’avant dans la prévention de l’arthrose. De saines habitudes de vie peuvent toutefois probablement en diminuer le risque. En effet, des données observationnelles semblent indiquer qu’une perte de poids et la pratique de la course à pied pourraient diminuer le risque de souffrir d’arthrose du genou31,32. Par exemple, dans l’étude Framingham, une perte de poids de l’ordre de deux unités d’IMC (moyenne de 5,1 kg) a été associée à une diminution de moitié du risque de souffrir d’arthrose du genou chez les femmes32. Dans une autre étude, randomisée et contrôlée, une intervention combinant un plan nutritionnel et un programme d’activité physique n’a pas mené à une diminution significative du risque d’arthrose du genou chez 407 femmes en surpoids, mais cela est possiblement dû à la faible perte pondérale qui a été observée entre les groupes (1,4 kg). D’ailleurs, dans cette même étude, une diminution

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importante du risque de gonarthrose a été notée chez les femmes qui avaient perdu 5 % de leur poids33,34.

Concernant la course à pied, une diminution du risque absolu de souffrir de gonarthrose de 6 % a été observée chez les sujets pratiquant la course à pied de façon récréationnelle dans une méta-analyse regroupant des études observationnelles31.

Traitements Objectifs de traitement

L’arthrose reste à ce jour une maladie incurable. Ainsi, outre la chirurgie, les thérapies actuellement offertes ne permettent pas de corriger ou de ralentir les dommages articulaires6. Les objectifs de traitement sont donc axés sur la maîtrise des symptômes ainsi que sur une amélioration de la qualité de vie et du fonctionnement du patient dans la vie de tous les jours6,9. Il est toutefois important de noter que les options thérapeutiques présentent toutes une efficacité limitée. En effet, une disparition complète de la douleur est probablement irréaliste dans la majorité des cas. Il est primordial de clarifier les attentes des patients lors de l’instauration d’une thérapie et de déterminer des objectifs réalistes. Par exemple, en douleur chronique, une amélioration d’au moins 30 % de la douleur est considérée comme cliniquement significative et donc comme une certaine forme de succès35. Il est par conséquent judicieux de mettre l’accent non seulement sur l’amélioration de la douleur, mais aussi sur la capacité des patients à accomplir leurs activités.

III SIGNAUX D’ALARME6 Les options de traitement incluent des mesures non pharmacologiques, des À vérifier chez un patient présentant une nouvelle douleur articulaire traitements médicamenteux et des Douleur aiguë sévère interventions chirurgicales.

Signe(s) d’infection : œdème, chaleur, rougeur, fièvre Mesures non pharmacologiques

Présence de lésions cutanées

Les mesures non pharmacologiques comprennent les thérapies éducatives et Faiblesse musculaire d’autogestion, l’activité physique et la Trauma récent physiothérapie, la perte de poids, l’application de chaleur ainsi que Éléments d’allure neuropathique (paresthésie, allodynie, hyperesthésie, etc.) l’utilisation d’orthèses et autres Raideurs matinales durant plus d’une heure accessoires (p. ex., le taping, ou bandage adhésif thérapeutique, stimulation magnétique transcutanée, etc.)2,9,36.

L’éducation est probablement la première intervention à mettre en place à la suite d’un diagnostic d’arthrose9. En effet, une bonne connaissance de la maladie, de ce qu’elle implique et des options de traitement est cruciale pour permettre au patient d’avoir des attentes réalistes et de s’engager à maîtriser ses symptômes9. Des séances d’information ainsi que des programmes éducatifs et d’autogestion ont montré des bénéfices dans différents groupes de patients souffrant d’arthrose9,36,37. Les thérapies cognitivocomportementales ont aussi fait leurs preuves pour améliorer la douleur chronique dans plusieurs pathologies autres que l’arthrose et pourraient potentiellement améliorer la douleur associée36. Au Canada, la Société de l’arthrite offre une multitude de ressources aux patients. Le site Web www.arthrite.ca regorge d’ailleurs d’informations de toutes sortes pour les patients, incluant entre autres des ressources sur la douleur chronique, l’alimentation et la fatigue. Une ligne téléphonique de soutien gratuite est également mise à la disposition des patients qui en auraient besoin.

L’activité physique est d’une grande importance dans la prise en charge de l’arthrose2,35.

En fait, parmi toutes les options thérapeutiques existantes, ce serait la plus efficace35. Une revue systématique de revues systématiques publiée en 2020 et incluant 11 essais randomisés contrôlés portant sur l’activité physique en arthrose en a d’ailleurs démontré la grande efficacité avec un nombre nécessaire pour obtenir une diminution d’au moins 30 % de la douleur de 435. Les études sont toutefois surtout réalisées sur l’arthrose du genou ou de la hanche et sont très hétérogènes, portant parfois sur de la physiothérapie, parfois sur la > Québec Pharmacie

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> pratique d’activités sportives35,38. Les données actuelles ne permettent donc pas de tirer des conclusions sur un type d’exercices à privilégier en particulier, toute activité physique semblant présenter une certaine efficacité38. Les lignes directrices de l’ACR mises à jour en 2019 recommandent d’ailleurs fortement d’effectuer une activité physique quelle qu’elle soit, car la majorité des données scientifiques associent l’exercice physique à une diminution de la douleur ainsi qu’une amélioration du fonctionnement articulaire36. En pratique, l’implication de divers professionnels, tels que les physiothérapeutes, les ergothérapeutes ou encore les kinésiologues, pourrait s’avérer utile en permettant aux

IVa CARACTÉRISTIQUES PRINCIPALES DES TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES UTILISÉS POUR L’ARTHROSE (LISTE NON EXHAUSTIVE)9,10,45 Médicament (Nom commercial)

Posologie habituelle (Dose quotidienne maximale)

Effets indésirables principaux

Coûts* (Couverture RAMQ)

Commentaires

Acétaminophène Acétaminophène (TylenolMD)

500 à 1000 mg TID-QID (4000 mg)

Toxicité hépatique

<5$ (RAMQ)

Risque de toxicité hépatique accru avec prise d’alcool chronique ou interaction avec certains inducteurs du CYP2E1 ou avec l’isoniazide.

Une prise chronique peut altérer l’INR chez un patient anticoagulé avec la warfarine.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) – oraux Diclofénac (VoltarenMD, Voltaren SRMD)

50 à 75 mg BID (150 mg) Forme LA : 75 à 150 mg Die

Ibuprofène (AdvilMD, MotrinMD)

200 à 400 mg TID-QID (3200 mg)

Naproxène (NaprosynMD, Naprosyn ECMD)

250 à 500 mg BID (1000 mg)

Célécoxib (CelebrexMD)

100 mg 2 fois par jour (400 mg)

Dyspepsie Plus graves : association à des effets cardiovasculaires (exacerbation d’insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral), rénaux et GI (ulcères et saignements)

10-15 $ (RAMQ) 5-10 $ (RAMQ) 10-15 $ (RAMQ) 7-15 $ (RAMQ)

Prudence chez la personne âgée en présence d’HTA. Une gastroprotection peut être indiquée chez les patients à haut risque de saignements GI. Risques rénaux augmentés chez les personnes âgées à risque de déshydratation, avec une insuffisance rénale chronique préexistante ou prenant d’autres agents néphrotoxiques (p. ex., IECA/ARA, diurétiques de l’anse).

Risque de saignements augmenté lorsque prise concomitante avec thérapie antithrombotique ou ISRS. Célécoxib : risques similaires aux AINS sauf pour le risque GI qui est moindre.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) – topiques Diclofénac solution 1,5 % (PennsaidMD)

Appliquer 40 gouttes QID

Diclofénac en gel 1,16 % à 2,32 % (Voltaren EmulgelMD, Voltaren Emulgel Extra-FortMD)

Appliquer TID-QID (1,16 %) ou BID (2,32 %)

Réaction locale au site d’application (irritation, démangeaisons)

65 $/ 60 mL (non couvert)

Utilisé seulement pour l’arthrose du genou.

Produit peu utilisé en raison de la complexité d’utilisation et du prix.

Absorption systémique d’environ 6 %.

7 $/ 50 g (non couvert)

Absorption systémique d’environ 6 %.

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) Duloxétine (CymbaltaMD)

30 à 60 mg Die (120 mg)

Nausées, xérostomie, constipation, céphalées, perte de poids, fatigue, troubles sexuels

15-30 $ (RAMQ)

Interaction avec les inhibiteurs du CYP1A2.

Risque de toxicité sérotoninergique.

Agents viscosuppléants Acide hyaluronique (plusieurs produits commerciaux)

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Injections en doses uniques ou à intervalles d’une semaine pendant 3 à 5 semaines selon le produit; ensuite tous les 6 mois

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Douleur articulaire, réaction au site d’injection

150-500 $ (non couvert)

Début d’action en 1 à 2 semaines et pic d’action en 4 à 12 semaines. Éviter activité intense ou mise en charge trop élevée dans les 48 heures suivant l’injection.

patients de mettre en place un plan d’exercice sécuritaire et adapté à leur état de santé9. Une étude randomisée contrôlée récente et d’envergure a d’ailleurs démontré la supériorité d’un programme de physiothérapie par rapport à un traitement intra-articulaire par corticostéroïdes pour réduire la douleur et améliorer la fonctionnalité sur un an chez 156 sujets souffrant d’arthrose du genou39. Dans cette étude, une amélioration cliniquement significative a été observée chez 90 % des participants dans le groupe « physiothérapie », >

IVb CARACTÉRISTIQUES PRINCIPALES DES TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES UTILISÉS POUR L’ARTHROSE (LISTE NON EXHAUSTIVE)9,10,45 Médicament (Nom commercial)

Posologie habituelle (Dose quotidienne maximale)

Effets indésirables principaux

Coûts* (Couverture RAMQ)

Commentaires

Opioïdes Tramadol (UltramMD, Zytram XLMD, RaliviaMD)

50 à 100 mg 3 à 4 fois par jour (400 mg/jour) Formes LA : 100-400 mg 1 fois par jour (400 mg/jour)

Oxycodone** (SupeudolMD, OxyneoMD)

2,5 à 5 mg 2 à 4 fois/jour Forme LA : 5-20 mg 2 fois/jour

5-50 $ (RAMQ sauf forme LA : exception)

Hydromorphone ** (DilaudidMD, Hydromorph ContinMD)

1 à 2 mg 2 à 4 fois /jour Forme LA : 3-12 mg 2 fois/jour

10-80 $ (RAMQ)

Morphine** (StatexMD, MS ContinMD, KadianMD)

5 à 10 mg 2 à 4 fois par jour Forme LA: 10-50 mg 2 fois/jour

15-30 $ (RAMQ)

Somnolence, étourdissements, céphalées, nausées, constipation

40-160 $ (non couvert)

Risque d’abus et de dépendance.

Envisager la prescription de naloxone chez les patients à risque d’intoxication.

Tramadol : risque de toxicité sérotoninergique en raison d’un mécanisme IRSN complémentaire.

Oxycodone : interaction via le CYP 2D6.

Morphine : accumulation du métabolite actif en insuffisance rénale.

Analgésiques topiques Capsaïcine 0,025 % à 0,075 % (ZostrixMD, Zostrix HPMD)

Appliquer 3 à 4 fois par jour

Sensation de picotement et de brûlure au site d’application

15-20 $/ 60 g (non couvert)

Début d’action en 2 à 4 semaines.

Sensation de picotement et de brûlure s’estompe avec l’application régulière du produit. Possibilité d’appliquer un anesthésique local avant d’appliquer la capsaÏcine.

Bien se laver les mains après l’application.

Corticostéroïdes intra-articulaires Triamcinolone acétonide (KenalogMD)

Débuter à 5 à 15 mg/ articulation 10 à 40 mg/grosse articulation (hanche, genou et épaule)

Méthylprednisolone acétate (Depo-MedrolMD)

Débuter à 10 à 20 mg / articulation 10 à 40 mg/ articulation pour les articulations moyennes (coude, poignet) 20 à 80 mg/grosse articulation (hanche, genou et épaule)

Réactions locales au site d’injection Effets systémiques possibles avec de plus hautes doses ou de multiples injections : hyperglycémies, rétention hydro-sodée, inhibition de l’axe hypothalamohypophysaire

5-15 $ (RAMQ)

Début d’action en 24 à 72 h et pic d’effet atteint en 1 à 2 semaines.

Durée de l’effet diminue après 4 semaines.

Généralement coadministrée avec un anesthésique local (p. ex., lidocaïne ou bupivacaïne).

Formulation avec lidocaïne (Depo-Medrol).

Fréquence d’injection : tous les 3 à 4 mois.

* Coût mensuel excluant les frais et les honoraires du pharmacien. ** Il n’existe pas de réelle dose maximale pour ces opioïdes, bien que les guides de pratique canadiens recommandent de ne pas dépasser 90 mg de morphine par jour ou leur équivalent73. ARA : Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II; BID: 2 fois par jour; Die : 1 fois par jour; GI : Gastro-intestinal; HTA : Hypertension; IECA : Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine; QID : 4 fois par jour; TID : 3 fois par jour.

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> comparativement à 75 % dans le groupe « corticostéroïdes », pour un nombre nécessaire pour traiter (NNT) de 7. L’efficacité d’autres activités, comme le taï-chi ou le yoga, est moins bien documentée, mais celles-ci restent des activités possibles et sont recommandées dans les lignes directrices de l’ACR36.

La perte de poids fait également partie des éléments à recommander chez les patients souffrant d’arthrose du genou ou de la hanche et présentant un surpoids ou une obésité9.

En effet, la perte de poids est associée à une diminution de la douleur et des limitations fonctionnelles, bien que l’effet semble lié à l’ampleur de la perte pondérale9. Alors qu’une perte de seulement 4 % à 5 % du poids peut entraîner des effets positifs, des pertes plus importantes sont associées à de meilleurs résultats9,40.

L’utilisation d’orthèses et d’autres dispositifs peut aussi être utile et conseillée chez les patients souffrant d’arthrose9,36. Des aides à la marche, comme une canne, sont par exemple recommandées par l’ACR lorsque la mobilité et la stabilité d’une articulation sont en jeu36. Des chaussures correctives, des bandages non élastiques et des orthèses de toutes sortes peuvent aussi être utiles, particulièrement pour le CAS CLINIQUE 2/3 genou ou lorsque le premier métacarpe est affecté10,36. Lorsque l’utilisation d’un Grâce au questionnaire que vous lui avez soumis, vous récoltez les informations suivantes : accessoire du genre est envisagée chez un n Allergies/intolérances : nil patient, une consultation avec un n Antécédents médicaux : diabète, obésité, apnée du sommeil professionnel qualifié est probablement n Médicaments : metformine 850 mg PO BID, ramipril 1,25 mg PO Die, atorvastatine 10 mg PO Die indiquée dans la majorité des cas. n Médicaments en vente libre ou produits de santé naturels : acétaminophène 650 mg PO QID On retrouve enfin l’acupuncture et les PRN, calcium 500 mg PO Die, vitamine D 1000 unités PO Die, suppléments de collagène thérapies par le chaud ou le froid comme 3 capsules Die autres méthodes non pharmacologiques n Habitudes de vie : pas de tabac, pas de drogue, environ deux consommations d’alcool pouvant être recommandées10,36. par semaine L’application de froid durant une n IMC : 31 kg/m2 vingtaine de minutes quelques fois par n Valeurs de laboratoire : dans les limites de la normale semaine ou l’application de chaleur au moyen d’un coussin chauffant ou en Que lui recommandez-vous ? prenant un bain chaud pourrait aussi Comme elle ne présente pas de signaux d’alarme, vous décidez de la prendre en charge vousdiminuer la douleur et les raideurs9,10. En même. La glucosamine n’est probablement pas la meilleure option pour elle. Parmi les ce qui concerne l’acupuncture, les traitements en vente libre, les options les plus efficaces seraient soit un AINS oral comme données disponibles suggèrent un effet l’ibuprofène, soit un AINS topique comme le diclofénac. Compte tenu du risque rénal attribuable positif mais non cliniquement à son diabète et de la prise de ramipril, le diclofénac topique serait un meilleur choix, tout en significatif41,42. présentant un risque d’effets indésirables très faible, limité surtout à des réactions locales au site La stimulation électrique d’application. Vous l’encouragez également à continuer de faire de l’exercice de façon régulière transcutanée, la thérapie par vibration et la conseillez sur l’effet bénéfique d’une perte de poids. pulsée, la thérapie manuelle et les massages ne sont pas recommandés par l’ACR en raison des données probantes limitées et inconstantes, mais ils pourraient toujours être tentés par certains patients qui le désirent10,36.

Traitement pharmacologique

Le traitement pharmacologique classique de l’arthrose inclut de nombreux agents médicamenteux : l’acétaminophène, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), les corticostéroïdes, la capsaïcine, les opioïdes et les agents viscosuppléants. Le tableau IV présente les caractéristiques principales de ces médicaments.

Acétaminophène

Malgré la grande expérience acquise au fil des ans avec l’acétaminophène, son mécanisme d’action n’est toujours pas clairement élucidé, mais il impliquerait l’inhibition de la synthèse de certaines prostaglandines9. Dans l’arthrose, l’acétaminophène est historiquement recommandé comme traitement de première

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intention9,10. Pourtant, son efficacité dans le soulagement des symptômes d’arthrose semble modeste, pour ne pas dire inexistante. En réalité, les meilleures données disponibles montrent plutôt une absence de différence cliniquement significative entre l’utilisation d’acétaminophène et celle d’un placébo, et ce, même lorsque le produit est pris de façon régulière35,43,44. Malgré cela, compte tenu du taux de réponse appréciable observé en arthrose avec le placébo (environ 40 % des patients notent une amélioration cliniquement significative d’au moins 30 % en prenant un placébo) et de la sécurité bien établie de l’acétaminophène, celle-ci est encore recommandée dans les plus récentes lignes directrices de l’ACR36. En pratique, il semble toutefois important de reconnaître l’absence d’efficacité de l’acétaminophène avant d’en recommander l’usage et, surtout, de cesser le traitement si celui-ci s’avère inefficace.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Les AINS diminuent la douleur en réduisant la synthèse des prostaglandines via une inhibition de la cyclo-oxygénase-2 (COX-2)9. En présence d’arthrose, tant les AINS oraux que topiques ont démontré leur efficacité dans de nombreuses études randomisées contrôlées, et peuvent être recommandés.

D’abord, les AINS oraux ont été largement étudiés et semblent particulièrement efficaces pour améliorer CONSEILS AUX PATIENTS le confort des patients35,36. Compte tenu de leur simplicité d’utilisation, de leur n Au début du traitement, établir avec le patient des objectifs réalistes, c’est-à-dire une coût modique et de leur innocuité bien intensité de la douleur et des capacités fonctionnelles acceptables. connue, ils constituent un traitement de n Discuter régulièrement des mesures non pharmacologiques pouvant aider le patient première intention pour de nombreux souffrant d’arthrose, notamment la pratique d’une activité physique et le maintien d’un patients, et ce, quel que soit le site poids santé. anatomique atteint45. Dans une revue n Sensibiliser le patient au risque de surdosage associé à la prise de différents produits systématique parapluie (Umbrella pouvant contenir des ingrédients identiques (p. ex., acétaminophène) ou similaires (p. ex., systematic review) publiée par Ton et coll. ibuprofène et naproxène), surtout lorsque des médicaments en vente libre sont utilisés. incluant 43 essais randomisés contrôlés et n Pour chacun des médicaments prescrits : plus de 28 000 participants, les AINS n renseigner sur les bienfaits attendus du traitement; oraux ont entraîné une amélioration n informer sur la posologie, y compris sur l’utilisation de la plus petite dose efficace cliniquement significative de la douleur pour la plus courte durée, lorsque pertinent; (au moins 30 % de diminution) chez n mentionner les effets indésirables possibles, tout en enseignant à reconnaître ceux environ 60 % d’entre eux, pour un NNT nécessitant une consultation médicale; de 6 par rapport au placébo35. n vérifier la compréhension du patient.

Surprenamment, dans ces études, le taux d’abandons dus à un effet indésirable n’était pas plus élevé avec les AINS qu’avec le placébo35. En pratique, de nombreuses précautions et effets indésirables sont toutefois à prendre en considération lorsque vient le temps d’offrir un AINS à un patient9,45. En effet, le risque de toxicité gastro-intestinale, rénale ou cardiovasculaire n’est pas négligeable; il est donc important de bien sélectionner les patients qui pourront bénéficier le plus de ces traitements de façon sécuritaire. En ce qui a trait aux différents produits présents sur le marché, ils semblent tous efficaces et le choix d’un agent en particulier devrait plutôt s’appuyer sur d’autres facteurs, comme son accessibilité, son prix, sa posologie ou son innocuité. À ce sujet, un point important pouvant souvent influer sur le choix du produit à favoriser est l’innocuité gastro-intestinale. En effet, le célécoxib est associé à moins d’effets indésirables gastro-intestinaux et constitue donc un choix particulièrement intéressant chez les patients qui souffrent, par exemple, de dyspepsie ou présentent des facteurs de risque de saignements digestifs10,46.

Historiquement, le célécoxib a par contre toujours été associé à un risque cardiovasculaire plus important que les dans le cas des AINS non sélectifs, ce qui en limitait parfois l’utilisation. Il est toutefois intéressant de noter qu’une étude randomisée contrôlée d’envergure, publiée en 2016 et comparant l’innocuité du naproxène, de l’ibuprofène et du célécoxib chez 24 081 patients durant presque deux ans, n’a pas démontré de différence entre ces trois AINS quant au risque de subir un événement > Québec Pharmacie

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> cardiovasculaire46. Le tableau IV présente les caractéristiques principales de quelques AINS couramment utilisés au Québec. Enfin, afin de limiter le risque de toxicité, l’utilisation de la plus petite dose efficace pour la durée la plus courte est recommandée9.

Les AINS topiques sont aussi efficaces et recommandés pour le traitement de l’arthrose du genou et, à un moindre niveau, l’arthrose de la main9. Dans la revue systématique de Ton et coll. citée précédemment et incluant 22 essais randomisés contrôlés, l’utilisation d’un AINS topique permet une diminution cliniquement significative de la douleur chez environ 60 % des patients, pour un NNT de 8 par rapport au placébo35. Comme les études portaient presque exclusivement sur la gonarthrose et l’arthrose de la main, l’utilisation d’un AINS topique n’est pas recommandée dans l’arthrose de la hanche, une articulation plus profonde pour laquelle un traitement topique a peut-être un potentiel plus limité35,36. En pratique, l’avantage principal des AINS topiques par rapport aux AINS oraux réside dans leur sécurité. En effet, vu l’absorption systémique limitée, le risque d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses est certainement moins inquiétant. Par exemple, l’absorption du diclofénac en gel 1,16 % (Voltaren EmulgelMD) est estimée à environ 6 %47. C’est donc dire qu’une application de deux grammes de Voltaren EmulgelMD quatre fois par jour correspondrait à la prise de 6 mg de diclofénac oral, une dose bien inférieure à la dose usuelle47. Bref, les AINS topiques constituent un traitement efficace et bien toléré dont le principal effet indésirable est une réaction locale au site d’application qui peut apparaître chez environ 15 % des utilisateurs. Pour ce qui est du choix d’un agent en particulier, les données comparatives sont pauvres et ne permettent pas de conclure à la supériorité d’un agent par rapport à un autre35,48. Par conséquent, au Québec, compte tenu de son accessibilité et de son prix, le Voltaren EmulgelMD est probablement le traitement à privilégier.

Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline

Comme leur nom l’indique, les IRSN agissent en diminuant le recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline. Dans le cas de l’arthrose, les IRSN agiraient principalement par leur activité noradrénergique dans le système nerveux central9. Parmi les IRSN, seule la duloxétine a été évaluée adéquatement en arthrose dans le cadre d’essais randomisés contrôlés49. Dans ces études, la duloxétine a démontré son efficacité, particulièrement en gonarthrose35,36,49. Ainsi, dans six études randomisées contrôlées incluant plus de 2000 patients, la duloxétine a mené à une diminution cliniquement significative de la douleur (au moins 30 %) chez environ 20 % plus de patients que le placébo, pour un NNT de 535. Il s’agit toutefois d’un traitement relativement dispendieux qui présente un risque non négligeable d’effets indésirables, particulièrement au niveau gastro-intestinal (Nombre nécessaire pour nuire [NNH] de 4)49. Des céphalées, de la xérostomie, de la fatigue, de la somnolence, des étourdissements et des troubles sexuels sont aussi fréquemment rapportés9,10,49. Le taux d’abandon du traitement en raison d’effets indésirables avec la duloxétine est d’ailleurs plus élevé qu’avec le placébo, avec un NNH de 1749.

Il est finalement intéressant de noter que l’utilisation de doses supérieures à 60 mg par jour ne semble pas procurer de bénéfices supplémentaires cliniquement intéressants50.

En résumé, la duloxétine constitue une option supplémentaire efficace en gonarthrose, mais elle est associée à un risque d’effets indésirables plus important et a un coût relativement élevé.

Corticostéroïdes

Les corticostéroïdes intra-articulaires (IA) constituent une autre option pharmacologique efficace dans le traitement de l’arthrose, surtout l’arthrose du genou et de la hanche9,35. Leur efficacité serait secondaire à leurs importantes propriétés antiinflammatoires qui inhibent la synthèse et la libération de nombreux médiateurs inflammatoires, comme les prostaglandines, les kinines et l’histamine9.

Dans la revue systématique de Ton et coll. incluant sept essais randomisés contrôlés et plus de 700 patients souffrant d’arthrose, l’utilisation de corticostéroïdes IA a entraîné une amélioration cliniquement significative de la douleur plus fréquemment que le placébo (50 % contre 31 %), pour un NNT de 635. Leur effet est moins bien documenté

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dans l’arthrose de la main36. Le pic d’action en arthrose du genou est généralement constaté une à deux semaines après l’injection51.

L’efficacité globale des corticostéroïdes IA est toutefois limitée dans le temps. En fait, leur supériorité par rapport à un placébo semble diminuer grandement après quatre semaines suivant l’injection51. Cela est d’autant plus problématique que les injections ne peuvent être répétées plus souvent que tous les trois mois9.

En termes d’innocuité, les corticostéroïdes IA sont généralement bien tolérés, pouvant causer des réactions locales, des hyperglycémies, de l’œdème, des hausses de la tension artérielle et, dans de rares cas, des infections (< 1 cas par 10 000 injections)9,51,52. Évidemment, en pratique, le frein le plus important à l’utilisation des corticostéroïdes IA est leur accessibilité. Une visite médicale est nécessaire pour chaque traitement et ce ne sont pas tous les médecins qui pratiquent ce genre d’intervention.

En raison des multiples autres options pharmacologiques existantes, du manque de données et de l’innocuité préoccupante des corticostéroïdes oraux à long terme, ces derniers n’ont pas leur place dans le traitement chronique de l’arthrose. Ils pourraient toutefois être d’une certaine utilité pour une courte période et à faible dose, lors de poussées inflammatoires, si d’autres modalités thérapeutiques devenaient impossibles.

En effet, une étude randomisée contrôlée contre placébo portant sur 92 patients atteints d’arthrose de la main avec inflammation synoviale évidente, traités par de la prednisolone à raison de 10 mg par jour pendant six semaines, a démontré une amélioration cliniquement significative de la douleur et du fonctionnement articulaire avec la prednisolone, pour un NNT de 353. Autrement, les quelques autres études portant sur l’utilisation des corticostéroïdes systémiques dans le traitement de l’arthrose de la main se sont avérées négatives ou peu concluantes54,55. Aucune étude randomisée contre placébo ne porte sur l’utilisation des corticostéroïdes oraux dans le traitement de la gonarthrose ou de la coxarthrose.

Capsaïcine topique

La capsaïcine, un produit naturel dérivé de piments forts, a été évaluée dans le traitement de l’arthrose, surtout l’arthrose de la main9,56,57. Elle permettrait une diminution de la douleur en déplétant les stocks de substance P, une substance impliquée dans la transmission nerveuse de messages douloureux9. Les études restent toutefois de petite envergure et les résultats semblent, bien que positifs, cliniquement peu intéressants56,57.

Pour l’arthrose du genou, la capsaïcine a été évaluée dans une seule étude randomisée contrôlée contre placébo et n’a démontré aucune efficacité56. En plus de son efficacité limitée, la capsaïcine est dispendieuse et plus ou moins bien tolérée, causant classiquement une sensation de brûlure au site d’application56,58. Cet effet indésirable est toutefois transitoire et disparaît généralement après quelques semaines d’utilisation10,56. Il n’en reste pas moins qu’il est problématique pour beaucoup de patients, d’autant plus en ce qui concerne l’arthrose de la main, compte tenu du risque de toxicité oculaire qui s’ensuit36. En somme, la capsaïcine semble présenter un intérêt bien limité dans le traitement de l’arthrose.

Opioïdes

Les opioïdes représentent habituellement un traitement de dernier recours dans le traitement de l’arthrose, lorsque les autres traitements sont inefficaces ou contreindiqués9. Cela s’explique par leur efficacité limitée et leur innocuité préoccupante. Dans la revue systématique de Ton et coll. incluant 15 études randomisées contrôlées et plus de 6000 participants, l’utilisation chronique d’opioïdes a démontré une efficacité modeste en ce qui a trait au taux d’amélioration cliniquement significative de la douleur par rapport au placébo (47 % contre 43 %), pour un NNT de 3235. De plus, l’efficacité semble diminuer avec le temps, la différence entre les opioïdes et le placébo n’étant plus significative après quelques semaines de traitement35,36,59. En matière d’innocuité, les opioïdes sont parmi les traitements les moins bien tolérés de tout l’arsenal thérapeutique disponible en arthrose, causant fréquemment des nausées, de la somnolence, des étourdissements et de la constipation, en plus du risque d’abus et de dépendance9,45. Le taux d’abandon du traitement en raison d’effets indésirables dans les études est > Québec Pharmacie

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> d’ailleurs nettement plus élevé avec les opioïdes qu’avec le placébo (26 % contre 7 %), pour un NNH de 645. Malgré cela, leur utilisation demeure parfois nécessaire afin de soulager les patients lorsqu’il n’y a pas d’autres options. Évidemment, lorsqu’un opioïde est administré, il devrait l’être pour la plus courte période possible, à la plus petite dose efficace possible36,45.

Agents viscosuppléants

V

L’acide hyaluronique est un constituant naturel du liquide synovial et des tissus cartilagineux qui contribue à limiter la friction intra-articulaire9. L’utilisation intraarticulaire d‘acide hyaluronique exogène a donc été étudiée dans les cas d’arthrose et différents produits ont été EXEMPLE D’INFORMATIONS ACCESSIBLES commercialisés. Leur utilisation n’est AU WWW.PAIN-CALCULATOR.COM toutefois plus recommandée36. En effet, seules les études à haut risque de biais ou financées par l’industrie pharmaceutique montrent un effet bénéfique de ces injections, alors que les études à faible risque de biais ou celles financées publiquement ne démontrent pas d’effet significativement différent de celui d’un placébo35,36. En plus de leur efficacité limitée, ces traitements doivent être injectés par un médecin et sont très dispendieux45.

Glucosamine et chondroïtine

Reproduit avec l’autorisation du groupe PEER.

La glucosamine et la chondroïtine sont des produits naturels qui, bien que couramment utilisés par les patients, n’offrent que peu ou pas de bénéfices dans le traitement de l’arthrose. En réalité, la problématique réside dans le fait que seules les études financées par l’industrie pharmaceutique auraient un bénéfice (NNT variant entre 8 et 10), alors que les études financées par des organismes publics ne démontrent aucune supériorité de ces agents par rapport au placébo35,36,60.

Le fait que certains patients ressentent une amélioration significative de la douleur avec ces traitements est donc possiblement lié à l’effet placébo, non négligeable dans le traitement de la douleur associée à l’arthrose, tel que mentionné précédemment35,36.

Heureusement, ces produits semblent sécuritaires, bien tolérés et leur prix est assez abordable35,60. En résumé, les données disponibles ne permettent pas de recommander ces produits aux patients atteints d’arthrose, mais si un patient désire vraiment les essayer, cela ne semble pas déraisonnable.

Traitements pharmacologiques non recommandés

Certains traitements anti-inflammatoires ou immunomodulateurs, tels que la colchicine, le méthotrexate, l’hydroxychloroquine, et certains anticorps monoclonaux tels que les anti-TNF (p. ex., étanercept) et les antagonistes des récepteurs de l’interleukine-1 ou 6 (p. ex., tocilizumab) ont été étudiés dans l’arthrose, mais les résultats

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ne sont pas concluants36,61,62. D’autres modalités telles que les transfusions de plasma riche en plaquettes, la prolothérapie, les injections de toxines botuliniques ou de cellules souches ont également obtenu des résultats négatifs36. Divers produits naturels sont aussi publicisés, comme des traitements efficaces pour l’arthrose. Mentionnons par exemple le méthylsulphonylméthane (MSM), le collagène, le curcuma, la S-adénosyl-L-méthionine (SAMe), autant de produits pour lesquels il existe des données probantes positives.

Malheureusement, les études sont de petite envergure, à haut risque de biais, et l’ampleur ne semble souvent pas cliniquement significative, rendant difficile toute recommandation définitive10,63. Enfin, il est à noter que les suppléments d’oméga-3 ou de vitamine D n’ont pas démontré de bénéfices et ne sont donc pas recommandés36.

Résumé sur les traitements pharmacologiques

Chaque traitement pharmacologique présente des avantages et des inconvénients, et le choix d’une thérapie devrait s’inscrire dans le cadre d’un processus de décision partagée en considérant les caractéristiques des produits (efficacité, posologie, voie d’administration, durée d’action, risque d’interactions, innocuité, prix, etc.) ainsi que les valeurs et préférences du patient. Le tableau IV présente les caractéristiques principales des différents traitements VI NOMBRE NÉCESSAIRE DE PATIENTS À TRAITER (NNT) recommandés. Un outil interactif POUR QU’AU MOINS UN PATIENT OBTIENNE UNE accessible sur le site www.pain-calculator.

DIMINUTION D’AU MOINS 30 % DE SA DOULEUR35 com conçu par le groupe PEER, groupe canadien interdisciplinaire spécialisé en Traitement pharmacologique NNT transfert de connaissances, peut aussi Acétaminophène Inefficace aider les cliniciens et les patients à comparer les options thérapeutiques afin AINS oraux 6 de choisir celle qui convient le mieux à AINS topiques 8 chaque situation. La figure V montre un exemple des informations accessibles Duloxétine 5 sur le site Web en question.

Traitement chirurgical

Corticostéroïdes IA

6

Opioïdes

32

Évidemment, en raison des risques Capsaïcine Inefficace associés, les traitements chirurgicaux devraient être réservés aux patients Agents viscosuppléants 11* n’ayant pas eu une réponse adéquate avec Glucosamine/chondroïtine 9-11* des thérapies moins invasives2,64. La modalité chirurgicale la mieux * Ces médicaments n’offrent aucun bénéfice, seules les études non financées par l’industrie pharmaceutique étant évaluées. documentée et la plus fréquemment pratiquée dans les cas d’arthrose est le remplacement (ou arthroplastie) total du genou ou de la hanche2. Aux États-Unis, plus d’un million d’arthroplasties du genou ou de la hanche est réalisé chaque année65. D’autres modalités chirurgicales sont aussi possibles en fonction des articulations touchées, comme l’ostéotomie du genou ou de la hanche, l’hémiarthroplastie de la hanche, le resurfaçage de la hanche ou encore la trapéziectomie (incision à la base du pouce), par exemple2,66-68.

L’arthroplastie du genou et de la hanche permet une amélioration de la douleur, du fonctionnement et de la qualité de vie chez la majorité des patients69. Il est toutefois à noter qu’environ 20 % d’entre eux verront peu ou pas d’amélioration2,69. Il faut aussi considérer les effets indésirables associés à l’arthroplastie, notamment un risque augmenté d’infections, d’événements thrombotiques, de blessures neurovasculaires, de troubles de la mobilité ou d’autres problèmes périprothétiques2,69. Enfin, l’âge et le niveau d’activité physique du patient au moment d’envisager un traitement chirurgical sont d’une grande importance, car il existe un risque associé à la durée de vie d’une prothèse.

En effet, il est estimé que 82 % des remplacements totaux de genou et 60 % des remplacements totaux de hanche ont une durée de vie de 25 ans70,71. Une révision chirurgicale avant le décès est nécessaire chez 5 % des patients ayant eu une prothèse > Québec Pharmacie

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> totale de genou après l’âge de 70 ans, alors que plus du tiers des patients de 50 à 54 ans aurait besoin d’une révision chirurgicale72. Le risque de révision chirurgicale associé à une prothèse totale de la hanche est estimé à 0,5 % par année72.

Populations spéciales

L’arthrose épargnant généralement les femmes en âge de procréer et les enfants, il n’y a pas vraiment lieu de les inclure dans des populations spéciales à prendre en considération pour le traitement de l’arthrose. Il en est évidemment tout autre des personnes âgées.

Ainsi, les patients souffrant d’arthrose ont souvent un âge avancé et de nombreuses comorbidités, ce qui peut influer sur les options thérapeutiques appropriées. Ainsi, l’acétaminophène devrait être évitée en présence d’insuffisance hépatique, tandis que les AINS sont contre-indiqués en insuffisance rénale et en insuffisance cardiaque. Les AINS devraient aussi être utilisés avec prudence chez les patients présentant une insuffisance hépatique, de l’hypertension, de la dyspepsie, un reflux gastro-œsophagien ou encore un risque cardiovasculaire ou de saignements significatif 9,10. Enfin, lorsqu’il est nécessaire de les utiliser, les opioïdes devraient être utilisés avec prudence, particulièrement chez les personnes âgées et chez celles à risque de toxicomanie9.

Suivi en pharmacie

Comme pour toute thérapie en cours, le pharmacien devrait s’assurer d’en surveiller régulièrement l’efficacité et CAS CLINIQUE 3/3 l’innocuité, ainsi que l’adhésion du patient.

Deux mois plus tard, elle vient s’enquérir d’une fiole de triamcinolone. Son médecin le lui Afin d’évaluer l’efficacité d’un injectera la semaine prochaine pour maîtriser sa gonarthrose qui l’incommode encore. Elle traitement, on peut recourir à des s’inquiète toutefois des effets indésirables que cette injection de « cortisone » pourrait avoir sur questions ouvertes, mais l’utilisation son diabète. Elle se demande aussi si elle peut continuer à appliquer du diclofénac topique d’un outil comme une échelle malgré l’injection. d’évaluation numérique de 0 à 10 pour quantifier la douleur peut aussi être utile.

Que lui répondez-vous ?

Cela permet de documenter clairement Les corticostéroïdes intra-articulaires figurent parmi les traitements les plus efficaces pour l’évolution du patient. D’autres outils plus soulager l’arthrose. L’effet de la triamcinoline sera majoritairement local, bien qu’il soit possible complets, comme l’Inventaire abrégé de que son diabète soit un peu déséquilibré dans les deux à trois jours suivant l’injection. Vous lui la douleur (version disponible en français conseillez donc de mesurer ses glycémies pendant cette période. Enfin, elle peut continuer à à https://www.ottawahospital.on.ca/fr/ appliquer le diclofénac topique si les douleurs restent dérangeantes. documents/2017/01/pain-inventoryfrench.pdf/), incorpore non seulement la douleur, mais aussi son impact fonctionnel, ce qui peut s’avérer utile dans l’évaluation d’un patient.

En ce qui a trait à l’innocuité, la conduite varie en fonction des effets indésirables, mais certains éléments de surveillance sont à planifier selon le médicament choisi (p. ex., la créatinine sérique et la tension artérielle pour les AINS).

Enfin, bien que l’arthrose soit une affection symptomatique, des problèmes d’inobservance peuvent survenir et nuire à l’efficacité du traitement en place. Un suivi des renouvellements devrait donc être réalisé de façon régulière.

Conclusion

L’arthrose est une affection extrêmement commune pour laquelle le pharmacien peut utiliser son expertise et son accessibilité afin d’aider les personnes qui en souffrent. Les options de traitement, pharmacologiques ou non, sont nombreuses et chacune présente ses avantages et ses inconvénients. Le choix de traitement devrait donc s’appuyer sur un processus de décision partagée entre les professionnels de la santé et les patients, processus au sein duquel le pharmacien peut jouer un rôle important. n

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Répondez à ces questions en vous rendant sur ·ca Accréditation valide du 1er décembre 2020 au 31 décembre 2021

8.

Donne : 3 h 45 N° d’accréditation : 8324

9.

Lequel parmi les éléments suivants n’est pas un signal d’alarme lorsqu’on a à évaluer une nouvelle douleur articulaire en pharmacie ? n Douleur aiguë sévère n Raideur matinale n Lésions cutanées n Faiblesse musculaire n Allodynie Parmi les choix suivants, lequel représente une caractéristique plus souvent présente dans la polyarthrite rhumatoïde que dans l’arthrose ? n Atteinte des hanches n Augmentation de la douleur en fin de journée n Raideurs matinales durant moins de 30 minutes n Atteinte asymétrique n Symptômes extra-articulaires

10. Parmi les énoncés suivants concernant le diagnostic d’arthrose, lequel est vrai ? n

Une radiographie est nécessaire pour confirmer un diagnostic d’arthrose Dans les cas d’arthrose, le dommage articulaire radiographique corrèle bien avec l’intensité des symptômes n Un âge supérieur à 50 ans est l’un des critères utilisés pour établir un diagnostic n La chaleur à la palpation est l’un des critères utilisés pour établir un diagnostic n Des bilans sanguins sont nécessaires pour confirmer un diagnostic d’arthrose n

11. Parmi les choix suivants, tous sont des facteurs de risque d’arthrose sauf un, lequel ? n

Sexe féminin

n Obésité n

Âge avancé Antécédent de blessure articulaire n Tabagisme n

12. Parmi les énoncés concernant l’arthrose, lequel est faux ? n n n n n

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Toute perte de poids est associée à une amélioration des douleurs liées à l’arthrose du genou La pratique récréative de la course à pied est associée à une diminution du risque d’arthrose du genou L’application de chaleur peut diminuer les raideurs associées à l’arthrose L’application de froid peut diminuer les douleurs associées à l’arthrose L’utilisation de bandages non élastiques peut diminuer les douleurs associées à l’arthrose

13.

Parmi les médicaments suivants, lequel n’est pas supérieur au placébo pour diminuer la douleur associée à l’arthrose ? n Acétaminophène n Oxycodone n Naproxène n Capsaïcine topique n Duloxétine

Accréditation valide du 1er décembre 2020 au 31 décembre 2021 Donne : 3 h 45 N° d’accréditation : 8324

14. Parmi les énoncés suivants concernant les traitements pharmacologiques utilisés pour l’arthrose, lequel est vrai ? n Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) topiques sont plus efficaces dans les cas d’arthrose de la main que les AINS oraux n Le célécoxib augmente davantage le risque de subir un événement cardiovasculaire que le naproxène n Les AINS topiques sont plus sécuritaires que les AINS oraux n Les AINS oraux sont contre-indiqués chez tous les patients souffrant d’hypertension n Le naproxène est plus efficace que l’ibuprofène dans les cas d’arthrose

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Qu’est-ce que FLUZONEMD Haute dose?

FLUZONEMD Haute dose est un vaccin antigrippal trivalent inactivé.

FLUZONEMD Haute dose contient 60 µg d’hémagglutinine (HA), soit quatre fois plus que la dose standard du vaccin FLUZONEMD (15 µg de HA)1,2*.

Quelle est l’indication de FLUZONEMD Haute dose?

FLUZONEMD Haute dose est indiqué pour l’immunisation active des personnes de 65 ans et plus contre la grippe causée par les souches spécifiques du virus influenza contenues dans le vaccin. Il est recommandé de se faire vacciner annuellement avec le vaccin le plus récent, car l’immunité diminue dans l’année qui suit la vaccination1.

État fonctionnel Une étude rétrospective portant sur des résidents de centres d’hébergement des États-Unis a montré que la grippe affecte négativement l’état fonctionnel des aînés et qu’elle est associée à un déclin des activités de la vie quotidienne13.

FLUZONEMD Haute dose n’est pas indiqué pour réduire la morbidité et la mortalité ou les complications associées à la grippe telles que pneumonie, hospitalisations, décès, perte d’autonomie ou baisse de l’état fonctionnel, ni pour réduire la mortalité attribuée à la grippe en présence de maladies chroniques comme les cardiopathies et les maladies pulmonaires.

Quels sont les risques de complications de la grippe chez les personnes de 65 ans et +?

Effets directs : respiratoires

Exacerbations de l’asthme et de la MPOC14,15

Infections des oreilles et des sinus15

l’infection grippale est associée à un taux important de morbidité et de mortalité. La plus grande sensibilité des personnes âgées aux complications liées à la grippe est due en grande partie à l’affaiblissement progressif naturel de leur système immunitaire au fil du temps. Ce phénomène, appelé « immunosénescence », rend également les aînés moins réactifs à la dose standard de vaccin antigrippal1.

Efficience réduite du vaccin Chez les personnes âgées, l’efficience du vaccin est diminuée d’environ 50 % par rapport aux adultes en bonne santé, et elle varie selon les critères d’évaluation des résultats et les populations étudiées5.

Une étude a montré que, pour les saisons grippales de 1998-1999 à 2004-2005, l’efficience de la dose standard de vaccin a été de1† : • 62 % à 76 % chez les 15 à 64 ans • 26 % à 52 % chez les 65 ans et plus Efficacité de la dose standard de vaccin antigrippal1,21†

Bronchite et pneumonie15,16

Effets indirects : multisystémiques

Quels sont les risques liés à la grippe pour les 65 ans et +?

Les personnes de 65 ans et plus sont particulièrement vulnérables à la grippe1,3, et elles sont affectées de façon disproportionnée par les morbidités et la mortalité liées à la grippe4,5.

Exacerbation de :

Hospitalisations et décès Alors que les Canadiens de plus de 65 ans constituent environ 15 % de la population canadienne, ils représentent jusqu’à6-12▲ : • 70 % des hospitalisations liées à la grippe • 91 % des décès liés à la grippe Maladies chroniques et mortalité Ce taux de mortalité plus élevé est associé aux maladies chroniques. Dans la tranche

FLUZONEMD Haute dose n’est pas indiqué pour atténuer des complications éventuelles de la grippe comme l’asthme, la MPOC, les infections des oreilles et des sinus, la bronchite, la pneumonie, l’infarctus du myocarde aigu,

Déclencheur de : infarctus du myocarde aigu, cardiopathie ischémique et maladie cérébrovasculaire17,18,19

Néphropathie et diabète 5,20

Quelle a été l’efficacité de FLUZONEMD Haute dose dans un essai clinique multicentrique?

Le vaccin FLUZONEMD Haute dose s’est révélé d’une efficacité supérieure contre la grippe confirmée en laboratoire chez les personnes de 65 ans et plus, comparativement au vaccin antigrippal FLUZONEMD à dose standard1,2‡¥¶.

24,2 % plus efficace contre la grippe confirmée en laboratoire causée par tout type ou sous-type de virus chez les 65 ans et plus (IC à 95 % : 9,7-36,5)1,2.

›

confirmée en laboratoire causée par des souches similaires aux composants du vaccin (critère d’évaluation secondaire; IC à 95 % : 12,5-52,5)2.

* La signification clinique comparative n'a pas été établie. ▲ Agence de la santé publique du Canada, 2013-2018. † Dose standard de vaccin antigrippal trivalent contenant 15 µg de HA par souche/dose de 0,5 mL.

Le vaccin FLUZONEMD Haute dose est le seul vaccin dont l’efficacité supérieure a été démontrée – par une étude à répartition aléatoire de grande envergure – par rapport à celle du vaccin FLUZONEMD à dose standard pour prévenir la grippe chez les plus de 65 ans22.

• FLUZONEMD Haute dose et 7,4 % de ceux ayant reçu le vaccin FLUZONEMD ont éprouvé un effet indésirable grave.

L’essai 2 a comparé l’efficacité et l’innocuité chez 31 803 sujets de 65 ans et plus au cours de deux saisons grippales1£ : • Au cours de la période de six à huit mois qui a suivi la vaccination, 8,3 % des sujets ayant reçu le vaccin FLUZONEMD Haute dose et 9 % de ceux ayant reçu le vaccin FLUZONEMD ont subi un effet indésirable grave.

Fréquence des réactions indésirables générales et au point d’injection signalées sur demande dans les sept jours suivant la vaccination (essai de phase 3)1

Efficacité relative contre une maladie pseudogrippale confirmée en laboratoire, quelle que soit la souche, comparativement à FLUZONEMD à dose standard (étude de phase 3B-4) chez les 65 ans et plus1,2 §.

• La plupart des réactions avaient disparu au bout de trois jours1.

Comment administre-t-on FLUZONEMD Haute dose?

L’efficacité relative par rapport au vaccin FLUZONEMD à dose standard a été démontrée : • au cours de deux saisons grippales : 2011-2012 et 2012-20131,2 • contre les différents types du virus influenza : souches influenza A(H1N1), A(H3N2) et B1,2

Quel est le profil d’innocuité démontré de FLUZONEMD Haute dose?

Le profil d’innocuité de FLUZONEMD a été démontré dans deux essais cliniques de grande envergure comparant FLUZONEMD Haute dose et FLUZONEMD à dose standard.

L’essai 1 a comparé l’innocuité et l’immunogénicité chez 3833 sujets de 65 ans et plus1£ : • Dans les six mois suivant la vaccination, 6,1 % des sujets ayant reçu le vaccin

FLUZONEMD Haute dose doit être administré en une seule injection de 0,5 mL par voie intramusculaire.

• FLUZONEMD ne contient pas de gélatine, d’antibiotiques, de thimérosal ni de latex (caoutchouc naturel) et son utilisation est considérée comme sûre chez les personnes allergiques au latex.

• FLUZONEMD Haute dose est offert en paquets de cinq seringues préremplies de 0,5 mL (dose unique).

Environ 112 millions de doses ont été distribuées aux États-Unis entre 2009 et 201823.

Contre-indications : • Personnes ayant eu des réactions allergiques graves aux protéines d’œuf ou à tout composant du vaccin, ou à la suite d’une administration antérieure de FLUZONEMD Haute dose ou d’un vaccin contenant les mêmes composants ou constituants.

Mises en garde et précautions : • FLUZONEMD Haute dose n’est pas indiqué pour les personnes de moins de 65 ans.

• Comme c’est le cas pour tout vaccin, la vaccination avec FLUZONEMD Haute dose peut ne pas protéger 100 % des individus. La protection se limite aux souches de virus avec lesquelles le vaccin a été préparé ou à celles qui y sont étroitement apparentées.

• Ne pas administrer FLUZONEMD Haute dose par injection intravasculaire. Ne pas l’administrer dans les fesses.

• Reporter l’administration en cas de maladie fébrile de modérée à grave, ou de maladie aiguë.

• Administrer FLUZONEMD Haute dose avec précaution chez les personnes présentant un trouble hémorragique ou qui prennent un anticoagulant.

Ce Q&R est publié par EnsembleIQ, 2000, rue Peel, bureau 760, Montréal, (Québec) H3A 2W5, Tél. : 514 501-0100.

Ce Q&R ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2020

• Il arrive que les personnes immunodéprimées (en raison d’une maladie ou d’un traitement) n’obtiennent pas la réponse immunitaire attendue.

• Éviter de vacciner les personnes ayant présenté un syndrome de Guillain-Barré dans les six semaines suivant une vaccination antigrippale antérieure.

Pour de plus amples renseignements : Consultez la monographie de produit à http:/products. sanofi.ca/fr/fl uzone-hd.pdf pour d’importants renseignements relatifs aux réactions indésirables, aux interactions médicamenteuses et à la posologie qui n’ont pas été abordés dans cet article. On peut également obtenir la monographie de produit en communiquant avec notre service médical, au : 1 888 621-1146. ‡ Le critère de supériorité statistique prédéfini pour le principal critère d’évaluation (limite inférieure de l’IC à 95 % bilatéral de l’efficacité du vaccin FLUZONEMD Haute dose par rapport à celle de FLUZONEMD > 9,1 %; valeur p contre H0 : EV ≤ 9,1 % = 0,022 unilatéral) a été atteint. ¥ Dans une étude multicentrique (FIM12) effectuée aux États-Unis et au Canada, des personnes de 65 ans et plus ont été réparties au hasard (1:1) dans deux groupes recevant soit FLUZONEMD Haute dose, soit FLUZONEMD. L’étude a été menée au cours de deux saisons grippales (2011-2012 et 2012-2013).

FLUZONEMD Haute dose contenait 60 µg de HA par souche, tandis que le vaccin trivalent FLUZONEMD contenait 15 µg de HA par souche. La population conforme au protocole d’évaluation de l’efficacité du vaccin comprenait 15 892 sujets ayant reçu FLUZONEMD Haute dose et 15 911 sujets ayant reçu FLUZONEMD. Le principal critère d’évaluation de cette étude était la survenue d’une grippe confirmée en laboratoire, définie par l’apparition d’au moins un des symptômes respiratoires suivants : mal de gorge, toux, production d’expectorations, respiration sifflante ou difficulté à respirer, en présence d’au moins un des signes ou symptômes généraux suivants : température > 37,2 °C, frissons, fatigue, céphalées ou myalgie. ¶ Lors de la première année de l’étude, le composant de souche B du vaccin et la majorité des cas de grippe de type B étaient de la lignée Victoria; lors de la deuxième année, le composant de souche B du vaccin et la majorité des cas de grippe de type B étaient de la lignée Yamagata. § Confirmée en laboratoire selon la culture ou la réaction en chaîne de la polymérase. £ Étude multicentrique comparative à répartition aléatoire à double insu avec FLUZONEMD Haute dose ou FLUZONEMD (formulation 2006-2007). Étude d’efficacité multicentrique à répartition aléatoire avec FLUZONEMD Haute dose ou FLUZONEMD (formulations 2011-2012 et 2012-2013).

Références 1. Vaccin FLUZONEMD Haute dose. Monographie de produit. Sanofi Pasteur Inc., 28 avril 2020 2. DiazGranados CA et coll. Efficacy of high-dose versus standard-dose influenza vaccine in older adults. N Engl J Med, 2014; 371:635-45. 3. Schanzer DL et coll. Co-morbidities associated with influenza-attributed mortality, 1994-2000, Canada. Vaccine, 2008; 26:4697-703. 4. Agence de la santé publique du Canada (ASPC). Rapport sur la surveillance de la grippe : du 3 au 9 mai 2015.

5. Une Déclaration du comité consultatif (ACS)/Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) : Chapitre sur la grippe du Guide canadien d’immunisation et Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2020-2021. 6. Statistique Canada. (2019). Estimation de la population du Canada : Âge et sexe, 1er juill.

2018. https://www150.statcan.gc.ca/n1/en/dailyquotidien/190125/dq190125afra.pdf?st=KJGD2vFk. Consulté le 25 juin 2019. 7. Agence de la santé publique du Canada (2013). Rapport sur la surveillance de la grippe : du 11 au 24 août 2013 (semaines 33 et 34). http://publications.gc.ca/site/fra/9.503817/publication. html. Consulté le 25 juin 2019. 8. Agence de la santé publique du Canada (2014).

Rapport sur la surveillance de la grippe : du 10 au 23 août 2014 (semaines 33 et 34). http://publications.gc.ca/site/fra/9.503817/publication.html. Consulté le 25 juin 2019. 9. Agence de la santé publique du Canada (2015). Rapport sur la surveillance de la grippe : du 16 au 29 août 2015 (semaines 33 et 34). http:// publications.gc.ca/site/fra/9.503817/publication.html. Consulté le 25 juin 2019.

10. Agence de la santé publique du Canada. (2016). Rapport sur la surveillance de la grippe : du 16 au 27 août 2016 (semaines 33-34). http://publications.gc.ca/site/ fra/9.503817/publication.html. Consulté le 25 juin 2019. 11. Agence de la santé publique du Canada. (2017). Rapport sur la surveillance de la grippe : du 20 au 26 août 2017 (semaine 34). https://www.canada.ca/content/dam/canada/publichealth/ services/publications/science-research-data/canadian-nosocomial-infectionsummary/cnisp-aro-2011-2015%20report-final-en.pdf. Consulté le 25 juin 2019.

12. Agence de la santé publique du Canada. (2018b). Rapport sur la surveillance de la grippe : du 22 juill. au 25 août 2018 (semaines 30-34). http://publications. gc.ca/site/fra/9.503817/publication.html. Consulté le 25 juin 2019. 13. Gozalo PL et coll. The impact of influenza on functional decline. Am Geriatr Soc, juill. 2012; 60(7):1260-67. 14. Canadian Lung Association. Influenza. https:// www.lung.ca/ lung-health/lung-disease/ influenza. Dernière mise à jour : 21 fév. 2017. Consulté le 25 juin 2019. 15. Centers for Disease Control and Prevention: Flu Symptoms & Complications. https://www.cdc.gov/flu/about/disease/complications.htm. Consulté le 25 juin 2019. 16. CDC: The Pink Book: Course Textbook – 13th Edition (2015).

Chapter 12 Influenza. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/ flu.pdf. Dernière mise à jour : 16 mai 2018. Consulté le 25 juin 2019. 17. Udell JA et coll. Association between influenza vaccination and cardiovascular outcomes in high-risk patients: a meta-analysis. JAMA, 2013; 310(16):1711-20. 18. Grau AJ et coll. Influenza Vaccination Is Associated With a Reduced Risk of Stroke.

Stroke, 2005; 36(7):1501-06. 19. CDC Morbidity and Mortality Weekly Report.

26 août 2016; 65 (5). Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2016-17 Influenza Season. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/ rr6505a1.htm. Dernière mise à jour : 16 juin 2017. Consulté le 25 juin 2019.

20. Husein N et coll. Influenza and Pneumococcal Immunization. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Journal of Diabetes, 2013; 37 (Suppl 1):S93. 21. Legrand J et coll. Real-time monitoring of the influenza vaccine field effectiveness. Vaccine, 2006; 24:6605-11.

22. Sanofi Pasteur Inc. Données en dossier. Fluzone Haute dose. Lettre de confirmation de la demande. 11 déc. 2015. 23. Sanofi Pasteur Inc. Données en dossier. Fluzone Haute dose. Lettre sur les doses distribuées. 8 janv. 2019.

FLUZONEMD est une marque déposée de Sanofi Pasteur.

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Rédaction

Révision

Marie-Anne Pépin, Pharm. D., candidate M. Sc.

Hélène Roy, B. Pharm., M. Sc.

L’ozénoxacine (OzanexMD)

Responsable de cette chronique Mathieu R. Tremblay, Pharm. D., Ph. D.

Objectifs d’apprentissage 1. Connaître l’indication de l’ozénoxacine, sa posologie, ses mises en garde et contre-indications.

2. Déterminer la place de l’ozénoxacine dans le traitement de l’impétigo.

Texte original : 6 juin 2020 Texte final : 28 octobre 2020

3. Renseigner les patients sur l’usage adéquat et l’innocuité de l’ozénoxacine.

Introduction

L’impétigo est l’infection de la peau la plus fréquente chez les jeunes enfants et peut se présenter sous forme bulleuse ou non bulleuse. Il est plus fréquemment causé par Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes1. L’objectif du traitement est de réduire la durée de l’infection et de diminuer la contagion puisque l’infection est généralement autorésolutive après deux à trois semaines. Les antibiotiques topiques sont recommandés pour le traitement d’infections non compliquées avec des lésions localisées2,3. Parmi les options topiques offertes au Canada, on trouve la mupirocine et l’acide fusidique. En cas d’infections compliquées ou d’échec au traitement topique, des antibiotiques oraux sont utilisés. Le choix d’un traitement topique au lieu d’un traitement systémique a notamment l’avantage de limiter les effets indésirables ainsi que le développement d’une résistance aux antibiotiques. Bien que la résistance à la mupirocine et à l’acide fusidique semble être en augmentation ces dernières années3, le risque de résistance à l’acide fusidique et à la mupirocine en matière d’impétigo est faible au Québec. >

L’auteure et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Merci à Jean-Philippe Adam et à Philippe Vincent pour la révision préliminaire du texte dans le cadre du cours d’activités d’intégration en pharmacie du Pharm. D. de l’Université de Montréal.

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Dans ce contexte, une quinolone topique commercialisée par la compagnie Cipher a > reçu l’approbation de Santé Canada le 4 janvier 2018, soit l’ozénoxacine (OzanexMD)4. Il est à noter que ce produit est déjà commercialisé sous le nom de XepiMD sur le marché américain depuis le 12 novembre 20175. Ce nouveau médicament pour le traitement de l’impétigo pourrait devenir une option intéressante dans le contexte d’une augmentation de la résistance aux antibiotiques, bien qu’il ne soit pas considéré comme une première ligne de traitement au Québec pour le moment. Le rôle de cette molécule dans l’arsenal thérapeutique demeure très limité, puisqu’il est d’une importance primordiale d’éviter le développement de résistances aux quinolones dans le contexte actuel.

Pharmacologie et mécanisme d’action

Il s’agit d’une quinolone non fluorée avec une activité bactéricide in vitro contre plusieurs bactéries à Gram positif, dont Streptococcus pyogenes et Staphylococcus aureus6,7. Une efficacité clinique contre ces bactéries dans le traitement topique de l’impétigo vient également soutenir son utilisation pour ce spectre6. Cet antibiotique agit en inhibant deux enzymes de réplication d’ADN bactériens, soit l’ADN gyrase A et la topoisomérase IV6,7.

L’efficacité de l’ozénoxacine a notamment été évaluée par des études in vitro mesurant ses concentrations minimales inhibitrices (CMI90), soit la concentration minimale requise pour inhiber la croissance de 90 % des organismes7. Ces études ont démontré une CMI90 plus faible pour l’ozénoxacine, comparativement à la moxifloxacine, à la lévofloxacine et à la ciprofloxacine pour des bactéries à Gram positif susceptibles et résistantes aux quinolones, incluant le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM)7,8. Il semblerait, entre autres, que l’ozénoxacine ne soit pas affectée par CAS CLINIQUE 1/3 certaines pompes à efflux qui peuvent conférer une résistance aux quinolones8.

Un jeune garçon de 10 ans a été vu par son pédiatre pour des lésions purulentes qui sont L’évaluation de l’ozénoxacine par la apparues au niveau du bras à la suite d’une blessure après avoir trébuché. Votre assistante Food and Drug Administration (FDA) technique en pharmacie vient vous voir, car elle n’est pas en mesure de lire l’ordonnance du en 20177 et celle de l’Institut national médecin et ne reconnaît pas le produit. Selon la description des symptômes, vous jugez qu’il d'excellence en santé et en services sociaux s’agit probablement d’un impétigo et, grâce à quelques recherches rapides, vous arrivez à la (INESSS) en 20189 soulèvent également le conclusion que le médecin a prescrit de l’OzanexMD avec la posologie recommandée suivante : concept de pression de sélection, un une application deux fois par jour pendant cinq jours. phénomène où l’utilisation de l’antibiotique entraîne une multiplication accrue des souches bactériennes résistantes à celui-ci. Les données in vitro laissent croire que la pression de sélection de l’ozénoxacine serait plus faible que celle de la lévofloxacine et de la ciprofloxacine pour Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline7. Au contraire, la résistance à l’ozénoxacine pourrait apparaître plus fréquemment que dans le cas de la ciprofloxacine pour les souches résistantes à la méthicilline9,10. Dans tous les cas, nous ne pouvons supposer que l’ozénoxacine n’exerce aucune pression sélective pour des mutations7.

Pharmacocinétique

Les données pharmacocinétiques du médicament sont décrites dans le tableau I .

Cependant, ces paramètres ont été peu étudiés puisque l’absorption systémique du médicament est négligeable, voire non détectable6.

Indications et essais cliniques

Au Canada, l’indication clinique reconnue pour l’ozénoxacine est le traitement de l’impétigo chez les patients âgés de plus de deux mois5. Le médicament a été l’objet d’études cliniques randomisées contrôlées multicentriques de phase III, dont l’étude de Gropper (n = 465) en 201411 et l’étude de Rosen (n = 412) en 201812. Les données des études sont résumées dans le tableau II .

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L’étude de Gropper11

Il s’agit d’une étude multicentrique, randomisée, contrôlée, en groupes parallèles. Vingtsept centres de cinq pays y étaient inclus. L’objectif était de comparer l’ozénoxacine au placébo. La rétapamuline a également été comparée au placébo dans cette étude à des fins de validité interne, par conséquent, l’ozénoxacine n’est pas directement comparée à la rétapamuline. La rétapamuline est un antibiotique topique approuvé aux États-Unis depuis 200713 sous la marque commerciale AltabaMD, avec une efficacité semblable à celle de la mupirocine2. Dans l’étude, la comparaison rétapamuline et placébo s’est faite à l’insu des investigateurs uniquement, puisque les formulations des produits étaient différentes. La comparaison ozénoxacine et placébo était, quant à elle, à double insu.

L’étude portait sur des patients âgés de deux ans et plus avec un diagnostic clinique d’impétigo. La prise de médicaments pouvant interférer avec l’ozénoxacine faisait partie des critères d’exclusion, mais l’ajout d’antibiotiques topiques ou oraux était permis au cours de l’étude, selon le jugement du clinicien. Les groupes étaient généralement comparables avec une randomisation efficace et un nombre suffisant de participants.

Les participants devaient appliquer le traitement deux fois par jour sur les régions affectées, et ce, pendant cinq jours. L’évaluation clinique était basée sur une échelle de SIRS (Skin Infection Rating Scale). Cette échelle consistait à assigner des points de 0 à 6 (6 correspondant à des symptômes sévères) aux sept éléments suivants : pus/exsudat, croûtes, érythème/inflammation, chaleur, œdème, prurit et douleur (maximum de 42 points). Les patients étaient inclus dans l’étude si leur score de SIRS était de 8 ou plus, avec au moins 1 pour le critère de pus/ exsudat.

L’issue primaire visait à mesurer le taux I DONNÉES PHARMACOCINÉTIQUES DU MÉDICAMENT de réponse clinique (succès ou échec) dans la population dite « en intention de traiter » Absorption Absorption négligeable (non détectable, généralement moins de 0,5 ng/mL) (intent-to-treat) à la fin de la thérapie (jour 6-7). La réponse clinique était définie Distribution Non étudiée chez les humains, liaison aux protéines comme un score SIRS de 0 pour tous les 85 % à 87 % selon une étude in vitro éléments sauf pour l’érythème/ Métabolisme Non étudiée chez les humains, aucune induction inflammation, l’œdème et le prurit, pour de cytochrome P450 in vitro lesquels un score allant jusqu’à 1 était Élimination Non étudiée chez les humains permis. Les résultats ont montré un taux de réponse statistiquement supérieur pour l’ozénoxacine (34,8 %), comparativement au placébo (19,2 %), soit une différence de 15,5 % (p = 0,003). À noter que ces taux de succès sont relativement faibles, comparativement aux autres études sur le traitement de l’impétigo. Une analyse post-hoc a été effectuée, élargissant les critères de réponse clinique de l’issue primaire jugés trop restreints dans l’étude. Les patients avec une absence de lésions, une amélioration des lésions ou une diminution de la région affectée et dont l’état ne nécessitait plus de thérapie antimicrobienne ont été considérés comme des succès cliniques dans cette analyse. Le taux d’efficacité était alors de 86,3 % dans le groupe ozénoxacine comparativement à 76,2 % dans le groupe placébo (p = 0,0276).

Parmi les issues secondaires, la réponse microbiologique a également été documentée lorsque les lésions permettaient la collecte de spécimens (présence d’exsudat ou de pus).

Lorsque la collecte des spécimens n’était pas possible, une réponse microbiologique était présumée si une réponse clinique ou une amélioration clinique (score SIRS diminué de plus de 10 %) était présente. Dans ce contexte, le groupe ozénoxacine était plus efficace que le placébo, avec une différence pour le taux de succès de 27 % entre les deux groupes au jour 6-7 (p < 0,0001). Une minorité de patients avait des souches résistantes à la ciprofloxacine, à la mupirocine, à l’acide fusidique, à la rétapamuline ou à la méthicilline.

Néanmoins, tous ces patients ont obtenu une amélioration ou une réponse clinique à la fin du traitement.

Notons que les traitements antibiotiques additionnels auraient pu biaiser les résultats en faveur du placébo, 16 % des patients recevant un traitement additionnel comparativement à 9 % dans le groupe ozénoxacine. > Québec Pharmacie

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> L’étude de Rosen12 Il s’agit d’une étude multicentrique, randomisée, contrôlée, menée en groupes parallèles et à double insu. Trente-quatre centres de six pays faisaient partie de l’étude. L’objectif était de comparer l’ozénoxacine au placébo. Les critères d’inclusion et d’exclusion étaient semblables à ceux de l’étude de Gropper, excepté celui d’inclure des patients dès l’âge de deux mois plutôt que deux ans. Les auteurs soulignent cependant qu’une faible proportion des patients avait moins de six mois. Les groupes comparés dans l’étude étaient globalement semblables.

Comme pour l’étude de Gropper, les participants devaient appliquer le traitement deux fois par jour sur les régions affectées, et pendant cinq jours.

CAS CLINIQUE 2/3 L’évaluation clinique était basée sur une échelle de SIRS différente de l’étude À la suite des recherches effectuées sur le sujet, vous arrivez à la conclusion que l’OzanexMD peut précédente. Cette échelle consistait à être un traitement approprié pour l’impétigo, avec une efficacité et une innocuité semblables à assigner des points de 0 à 3 – 3 celles des autres produits généralement prescrits. Toutefois, l’INESSS demande d’éviter correspondant à des symptômes sévères – l’ozénoxacine pour prévenir le développement d’une résistance aux quinolones. De plus, vous aux cinq éléments suivants : présence de n’avez pas le produit en stock présentement. Vous proposez donc à la mère du jeune patient bulles, exsudat/pus, croûtes, érythème/ une option alternative au traitement prescrit et d’en aviser le médecin. Lors de la vérification du inflammation, prurit et douleur dossier, vous notez que le patient n’a pas d’allergie connue aux médicaments, mais qu’il a reçu (maximum 15 points). Les patients étaient un diagnostic de maladie de Crohn traitée par l’infliximab et par plusieurs cures de inclus dans l’étude si leur score de SIRS corticostéroïdes dans les derniers mois. était de 3 ou plus, avec au moins 1 pour le critère d’exsudat/pus.

L’issue primaire visait à mesurer le taux de réponse clinique (succès ou échec) chez la population dite « en intention de traiter » à la fin de la thérapie (jour 6). La CONSEILS AUX PATIENTS réponse clinique est définie comme un score SIRS de 0 pour tous les éléments n L’ozénoxacine est une crème antibiotique utilisée pour le traitement de sauf pour l’érythème/inflammation où l’impétigo, une infection de la peau. un score jusqu’à 1 était permis. Les n Il faut appliquer la crème en couche mince sur la région affectée deux fois par jour pendant résultats ont montré un taux de réponse cinq jours. Vous devez appliquer la crème pour toute la durée du traitement, même si les statistiquement supérieur (p = 0,001) de symptômes s’améliorent après quelques jours. l’ozénoxacine (54,4 %), comparativement n Il est important de se laver les mains avant et après l’application pour éviter de propager la au placébo (37,9 %). bactérie et l’antibiotique à d’autres régions du corps ou à d’autres personnes. Il faut aussi Une mesure de la réponse clinique avec éviter le contact avec les yeux et les muqueuses, comme la bouche, le nez et les organes une définition plus élargie a également été génitaux, puisque le médicament peut être irritant pour ces régions plus sensibles. effectuée dans cette étude, comprenant les n Une amélioration des symptômes (rougeur, enflure, douleur) est attendue dans les trois patients avec une absence de lésions, avec premiers jours du traitement. Reconsultez votre médecin si ce n’est pas le cas. des lésions croûteuses et sèches (score n L’ozénoxacine est un médicament très bien toléré qui cause peu d’effets indésirables.

SIRS 0 pour exsudat/pus et croûtes) ou Certains peuvent avoir une irritation locale ou du prurit, par exemple. avec une amélioration (diminution de la n Conservez le médicament à la température de la pièce. Le produit est stable 45 jours après région affectée, du nombre de lésions ou l’ouverture du tube. les deux) et dont l’état ne nécessitait pas de traitement antimicrobien supplémentaire.

Tout comme pour l’étude de Gropper, la supériorité de l’ozénoxacine (88,8 %), comparativement au placébo (78,2 %), a été maintenue durant cette analyse (p = 0,003).

Le taux de réponse microbiologique a également été mesuré. Les patients avec des prélèvements ont été inclus dans cette analyse ainsi que ceux avec une éradication présumée par une résolution complète des signes et des symptômes. Cette approche soulève un biais potentiel toutefois, puisque l’on exclut les patients sans prélèvements avec un échec clinique.

On remarque d’ailleurs que moins de patients ont été inclus dans le groupe placébo (n = 119), comparativement à l’ozénoxacine (n = 125). Le taux de succès microbiologique était de 92,0 % dans le groupe ozénoxacine et de 73,1 % pour le placébo, la différence étant de 12,2 % (p = 0,005). À noter que 33 patients avaient des souches résistantes à la ciprofloxacine, à la

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mupirocine, à l’acide fusidique, à la rétapamuline ou à la méthicilline.Toutefois, tous ces patients ont obtenu une amélioration clinique à la fin du traitement.

On peut noter que plus de patients ont quitté l’étude dans le groupe placébo (n = 40) que dans celui de l’ozénoxacine (n = 10), notamment à cause d’une absence de réponse.

Toutefois, ce biais potentiel est limité par l’analyse « en intention de traiter » effectuée.

II

RÉSUMÉ DES DONNÉES DES ÉTUDES

Références

Type d’étude

Population à l’étude/ critères d’inclusion

Médicaments/ posologie

Résultats principaux

Efficacité

Commentaires

Gropper et coll.11

Étude randomisée contrôlée, multicentrique, menée en groupes parallèles Double insu pour ozénoxacine vs placébo, simple insu pour rétapamuline vs placébo

N = 465 Âge moyen 16,1 ans (2 à 83 ans) 61,6 % hommes 38,4 % femmes Impétigo bulleux ou non bulleux max 100 cm2 ou 2 % surface corporelle si < 12 ans Score SIRS ≥ 8 (pus/exsudat ≥ 1)

Ozénoxacine crème 1 % Placébo crème Rétapamuline onguent 1 % Application sur la région affectée deux fois par jour pendant 5 jours L’ajout d’antibiotiques topiques ou oraux était permis après la randomisation

Issue primaire : différence statistiquement significative entre nombre de patients avec réponse clinique Ozénoxacine (n = 155) : 54 (34,8 %) Placébo (n = 156) : 30 (19,2 %) Différence : 0,155 (p = 0,003) Issue secondaire : différence statistiquement significative entre nombre de patients avec réponse microbiologique Issue post-hoc : différence statistiquement significative maintenue, avec un plus haut taux de succès (86,3 %) pour l’ozénoxacine

L’ozénoxacine est plus efficace que le placébo à la fin du traitement.

Aucun effet indésirable associé à l’ozénoxacine ou au placébo n’a été rapporté.

L’ozénoxacine semble avoir une efficacité semblable à celle de la rétapamuline.

Patients âgés de 2 ans et plus L’ajout d’antibiotiques était plus fréquent dans le groupe placébo que dans le groupe ozénoxacine.

Une minorité des patients avait des germes résistants.

L’issue post-hoc a été ajoutée, car l’issue primaire était jugée trop restrictive.

Rosen et coll.12

Étude multicentrique, randomisée, contrôlée, menée en groupes parallèles et en double aveugle

N = 412 Âge moyen 18,6 ans (2 mois à 80 ans) 51,1 % hommes 48,9 % femmes Impétigo bulleux ou non bulleux max 100 cm2 ou 2 % surface corporelle si < 12 ans Score SIRS ≥ 3 (pus/exsudat ≥ 1)

Ozénoxacine crème 1 % Placébo crème Application sur la région affectée deux fois par jour pendant 5 jours

Issue primaire : différence statistiquement significative entre nombre de patients avec réponse clinique Ozénoxacine (n = 206) : 112 (54,4 %) Placébo (n = 206) : 78 (37,9 %) Différence : 0,16 (p < 0,001) Issue secondaire : différence statistiquement significative entre le nombre de patients avec réponse microbiologique Issue secondaire : différence statistiquement significative maintenue avec des critères élargis, avec un plus haut taux de succès (88,8 %) pour l’ozénoxacine.

L’ozénoxacine est plus efficace que le placébo à la fin du traitement, et ce, de façon statistiquement significative.

Un effet indésirable lié à l’ozénoxacine est rapporté chez un patient (0,3 %), soit une aggravation de la rosacée et de la dermatite séborrhéique.

Patients âgés de 2 mois et plus, une faible proportion avait moins de 6 mois.

Plus de patients ont quitté le groupe placébo (40) que le groupe ozénoxacine (10).

Biais possible pour la réponse microbiologique (exclusion des patients sans prélèvement avec échec)

Forces et limites des études

La grande force des études est leur qualité méthodologique. Leur devis maximise la validité interne des résultats, le nombre de patients était suffisant et l’analyse « en intention de traiter » assure une évaluation prudente de l’efficacité du traitement. Les groupes à l’étude étaient globalement très semblables avec une randomisation efficace.

De plus, les études étaient multicentriques et comprenaient des patients de presque tous les âges avec des critères d’exclusion peu limitants. Ces caractéristiques favorisent une > Québec Pharmacie

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> extrapolation à la situation québécoise. Toutefois, il faut noter que les études multicentriques n’ont pas inclus des patients canadiens, et les pathogènes en cause pourraient varier selon la région géographique. La collecte de données microbiologiques effectuée a également permis d’offrir un profil plus détaillé des bactéries en cause dans la population étudiée à titre indicatif.

Cependant, la comparaison avec le placébo permet difficilement d’établir la place de l’ozénoxacine dans la thérapie. En effet, aucune comparaison avec un produit commercialisé au Canada, soit l’acide fusidique ou la mupirocine, n’existe actuellement.

Une faible proportion des patients avait des souches bactériennes résistantes. Sachant que l’utilisation éventuelle de l’ozénoxacine se trouverait en situation de résistance aux traitements de première ligne, les données actuelles ne permettent pas d’appuyer l’utilisation chez cette population. De plus, puisqu’un traitement systémique est recommandé en seconde ligne présentement, une comparaison entre l’ozénoxacine et un antibiotique per os aurait pu être encore plus pertinente pour CAS CLINIQUE 3/3 la pratique. L’utilisation de l’échelle de SIRS, différente dans chacune des études, Après discussion avec la mère, vous apprenez que la mupirocine a déjà été tentée, car elle a un est également une limite soulevée par les tube ouvert à la maison. Elle a commencé à appliquer l’onguent après avoir tenté le polysporin auteurs qui ont ultimement effectué des pendant quelques jours, sans succès. Son fils vient d’être hospitalisé pendant plusieurs semaines analyses secondaires avec une définition pour un épisode d’obstruction intestinale liée à sa maladie et il a du mal à tolérer les aliments, moins restreinte de la résolution clinique. encore moins les médicaments par voie orale. Le médecin lui aurait dit qu’on tenterait d’utiliser L’échelle de SIRS n’est d’ailleurs pas une cette nouvelle crème plus dispendieuse, mais potentiellement efficace, les autres options échelle validée ni communément utilisée, n’ayant pas fonctionné. Dans le contexte de cette situation exceptionnelle, vous acceptez de limitant la comparaison avec les autres commander le produit et vous donnez les conseils appropriés en plus d’assurer un suivi plus études sur l’impétigo. serré chez ce patient.

Place dans la thérapie : ACMTS et INESSS

En juillet 2018, l’INESSS9 n’a pas reconnu la valeur thérapeutique de l’ozénoxacine pour le traitement de l’impétigo. À partir de son analyse basée principalement sur SUIVI ET SURVEILLANCE DE LA THÉRAPIE les deux études mentionnées ci-dessus, l’INESSS a conclu que l’ozénoxacine est Efficacité probablement aussi efficace que les autres n Diminution des lésions après 48-72 heures traitements de première ligne offerts au n Diminution de l’inflammation, de la douleur et/ou du pus Canada, soit la mupirocine et l’acide n Guérison des lésions à la fin du traitement fusidique. Cependant, bien qu’une augmentation de la résistance à la Innocuité mupirocine et à l’acide fusidique soit n Apparition d’une irritation cutanée et/ou de prurit observée mondialement, la situation n’est n Réactions d’hypersensibilité pas problématique dans le contexte québécois actuellement. Au contraire, on souligne que la résistance aux quinolones est une priorité de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et que l’ajout d’ozénoxacine à la thérapie de l’impétigo expose non seulement au risque de développement de la résistance à cette molécule, mais également à une potentielle résistance croisée aux quinolones. L’ozénoxacine serait, au plus, une option de traitement de deuxième ou troisième ligne dans le traitement de l’impétigo, bien qu’un traitement systémique soit généralement recommandé à la suite d’un échec à un traitement topique.

L’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS)3 en est venue à prendre une décision semblable à celle de l’INESSS en octobre 2018, concluant que les études effectuées étaient de bonne qualité méthodologique et que l’ozénoxacine était probablement comparable aux autres traitements topiques offerts actuellement. On envisage notamment son utilisation dans le cas du développement d’une résistance à la mupirocine ou à l’acide fusidique, mais le prix supérieur de l’ozénoxacine pourrait limiter une utilisation plus répandue au Canada.

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Effets indésirables

De prime abord, l’ozénoxacine présente un profil d’innocuité favorable. L’irritation et le prurit au site d’application représentent les effets secondaires les plus souvent rapportés dans les études. Néanmoins, ces derniers ont affecté moins de 1 % des patients6. Dans l’étude de Rosen, un seul patient aurait connu des effets secondaires liés à l’ozénoxacine (0,3 %), soit une aggravation de la rosacée et de la dermatite séborrhéique12. Dans l’étude de Gropper, on a jugé qu’aucun effet indésirable n’était associé à ce médicament11.

Notons ici que des effets indésirables liés aux ingrédients non médicamenteux sont possibles, dont le propylène glycol, l’alcool de stéaryle et l’acide benzoïque6. Ces produits peuvent causer, entre autres, une irritation cutanée ou une dermatite de contact.

Cependant, ces réactions sont rares.

Mise en garde et contre-indications

L’ozénoxacine n’a pas été étudiée chez les enfants de moins de deux mois, ni pour une utilisation sur plus de 100 cm2 chez les adultes ou sur une surface excédant 2 % de la surface corporelle chez les enfants (soit l’équivalent de deux paumes de la main). Le médicament est contreindiqué si le patient a une hypersensibilité à l’une des composantes du produit. De plus, une utilisation au niveau des muqueuses (bouche, intranasal, intravaginal) est déconseillée6.

Aucune étude n’a été effectuée chez les femmes enceintes ou qui allaitent.

Toutefois, l’absorption systémique négligeable laisse croire à une utilisation sécuritaire dans cette population et les données animales ne suggèrent pas de tératogénicité du médicament6.

III

AUTRES OPTIONS TOPIQUES CONTRE L’IMPÉTIGO Ozénoxacine

Mupirocine

Acide fusidique

Formulation

Crème 1 %

Onguent ou crème 2 %

Onguent ou crème 2 %

Posologie

Appliquer 2 fois par jour pendant 5 jours

Appliquer 3 fois par jour jusqu’à 10 jours

Appliquer 2 à 3 fois par jour pour 7 à 14 jours

Statut

Sur ordonnance

Annexe 2

Sur ordonnance

Couverture RAMQ14

Non

Oui

Oui

Prix14

17,78 $ (10 g)

5,33 $ (15 g) 10,67 $ (30 g)

17,78 (30 g)

Prix unitaire

1,78 $/g

0,36 $/g

0,59 $/g

OPINION D’UN EXPERT

Interactions médicamenteuses

Aucune interaction avec les médicaments, les aliments, les produits de santé naturels ou les tests de laboratoire n’a été étudiée6. Puisque l’absorption du principe actif est négligeable, aucune interaction cliniquement significative n’est attendue avec l’utilisation de ce médicament.

L’utilisation des quinolones est une préoccupation constante dans les programmes de surveillance des antimicrobiens. L’utilisation topique de l’ozénoxacine soulève des craintes quant au développement de résistances croisées avec les autres quinolones. Comme au Québec le taux de résistance à l’acide fusidique et à la mupirocine est faible et que, par conséquent, l’impétigo peut être bien traité par ces deux antibiotiques topiques à spectre étroit, nous ne devrions pas utiliser l’ozénoxacine en première ligne de traitement. Son utilisation doit être réservée à des situations cliniques bien particulières.

Hélène Roy

Posologie et coût du traitement

L’ozénoxacine se présente sous forme de crème jaunâtre concentrée à 1 % p/p dans un tube de 10 grammes6. Le format est généralement suffisant pour la durée d’un traitement, correspondant à une application, en couche mince, deux fois par jour et pendant cinq jours6. Cette posologie peut sembler avantageuse, soit une fréquence d’application plus faible et une durée de traitement plus courte comparativement aux autres produits présentés au tableau III . Toutefois, l’INESSS considère que la durée de traitement est relativement semblable à celle de la mupirocine ou de l’acide fusidique en pratique clinique, qui sont généralement utilisés deux à trois fois par jour jusqu’à une amélioration des lésions apparaissant habituellement après cinq jours de traitement9. On note également que l’ozénoxacine est nettement plus coûteuse, tel que soulevé dans le rapport de l’ACMTS3, et qu’elle n’est pas couverte par le régime public d’assurance médicaments du Québec (RPAMQ)15. Cela pourrait donc constituer un enjeu pour certains patients sur le plan économique. > Québec Pharmacie

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> Conclusion L’ozénoxacine présente une efficacité appropriée et un profil d’innocuité favorable pour le traitement de l’impétigo, avec des données indiquant un profil semblable à celui des autres traitements topiques pour cette indication. Le potentiel d’utilisation semble surtout reposer sur le développement d’une résistance aux autres antibiotiques topiques.

Bien que des résistances à l’acide fusidique et à la mupirocine aient été documentées au Canada avec une tendance en augmentation ces dernières années, l’INESSS souligne, lors de son évaluation, que ce contexte est peu problématique pour le moment au Québec3. De ce fait, l’usage d’ozénoxacine serait à réserver à une deuxième ou troisième ligne de traitement dans un premier temps afin d’éviter le développement d’une résistance accrue aux quinolones. Ce médicament pourrait potentiellement devenir une option intéressante si une hausse significative de la résistance aux autres traitements antibiotiques usuels survenait dans les prochaines années. n Références Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteurs.

1. Kosar, Lynette et Laubscher, Tessa. Management of impetigo and cellulitis Simple considerations for promoting appropriate antibiotic use in skin infections. Canadian Family Physician. Vol. 63, août 2017. https://www.cfp.ca/ content/cfp/63/8/615.full.pdf 2. Stevens, Dennis, et coll. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. Vol. 59, Issue 2, 15 July 2014, Pages e10-e52, https://doi.org/10.1093/cid/ciu296 3. CADTH. Clinical Review Report: ozenoxacin 1% cream (Ozanex MD). Octobre 2018. https://www.cadth.ca/sites/ default/files/cdr/clinical/SR0553_Ozanex_CL_Report.pdf 4. Gouvernement du Canada SC. Renseignements sur le produit [Internet]. Base de données sur les produits pharmaceutiques, 2019.

5. FDA. XepiMD prescribing information. Décembre 2017. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/ label/2017/208945lbl.pdf 6. Cipher Pharmaceuticals. OzanexMD (ozenoxacin) Monograph, publié en ligne par Cipher, mai 2017.

Disponible : https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00039119.PDF 7. Center for drug evaluation and research. Clinical microbiology/virology review(s). Ozenoxacin Cream 1 %, 3 août 2017. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2017/208945Orig1s000MicroR.pdf 8. López Y, Tato M, Espinal P, et coll. In vitro activity of Ozenoxacin against quinolone-susceptible and quinoloneresistant gram-positive bacteria. Antimicrob Agents Chemother. 2013; 57(12): 6389-92. doi :10.1128/ AAC.01509-13 9. INESSS. OzanexMD Impétigo : Avis transmis au ministre en juillet 2018. Disponible : https://www.inesss.qc.ca/ fileadmin/doc/INESSS/Inscription_medicaments/Avis_au_ministre/Aout_2018/Ozanex_2018_07. pdf?sword_list%5B0%5D=antibiotique&no_cache=1 10. López Y, Tato M, Espinal P, Garcia-Alonso F, Gargallo-Viola D, Cantón R, Vila J. In vitro selection of mutants resistant to ozenoxacin compared with levofloxacin and ciprofloxacin in Gram-positive cocci. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2015; 70(1); 57-61. doi : 10.1093/jac/dku375 11. Gropper S, Albareda N, Chelius K, Kruger D, Mitha I, Vahed Y, Gani M, García-Alonso F; Ozenoxacin in Impetigo Trial Investigators Group. Ozenoxacin 1% cream in the treatment of impetigo: A multicenter, randomized, placebo- and retapamulin-controlled clinical trial. Future Microbiol. 2014; 9(9): 1013-23. doi : 10.2217/fmb.14.78.

12. Rosen T, Albareda N, Rosenberg N, Alonso FG, Roth S, Zsolt I, Hebert AA. Efficacy and Safety of Ozenoxacin Cream for Treatment of Adult and Pediatric Patients With Impetigo: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2018 Jul 1; 154(7): 806-13. doi : 10.1001/jamadermatol.2018.1103.

13. FDA. Altabax® prescribing information. Décembre 2012. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/ label/2012/022055s002lbl.pdf 14. Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). Liste des médicaments. 2 mars 2020.

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Répondez à ces questions en vous rendant sur ·ca 15. Concernant la pharmacologie de l’ozénoxacine,

quel énoncé parmi les suivants est vrai ?

L’ozénoxacine est inefficace contre le SARM. n L’ozénoxacine est une fluoroquinolone. n L’ozénoxacine inhibe l’ADN gyrase A et la topoisomérase IV de la bactérie. n L’ozénoxacine est moins efficace que la lévofloxacine selon les valeurs de CMI90 in vitro. n

Accréditation valide du 1er décembre 2020 au 31 décembre 2021 Donne : 3 h 45 N° d’accréditation : 8324

16. Concernant les conseils aux patients, quel énoncé parmi les suivants est faux ? n

Il faut appliquer en couche mince deux fois par jour pendant cinq jours.

Il faut se laver les mains avant et après l’application. n Il faut le conserver à la température de la pièce. n Le médicament est stable 30 jours après l’ouverture. n

17.

Concernant les études de commercialisation, quel énoncé parmi les suivants est faux ? n La rétapamuline dans l’étude de Gropper servait à confirmer la validité externe de l’étude. n L’ozénoxacine était plus efficace que le placébo dans les études. n L’échelle SIRS variait pour chacune des études. n Une analyse « en intention de traiter » a été effectuée pour les issues primaires des deux études.

18. Concernant les effets indésirables, les mises en garde et les contre-indications,

quel énoncé parmi les suivants est faux ?

Certains effets indésirables pourraient être causés par les excipients du produit. n L’ozénoxacine n’a pas été étudiée chez les femmes enceintes. n L’ozénoxacine est contre-indiquée chez les patients avec rosacée. n La surface d’application ne peut dépasser l’équivalent des deux paumes de la main chez les enfants. n

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Qu’est-ce que DUOBRII? DUOBRII est un agent antipsoriasique topique. Il s’agit d’une association à dose fixe de tazarotène à 0,045 % et de propionate d’halobétasol à 0,01 % formulée avec la technologie PrismatrexMC **.

Indication DUOBRII est indiqué pour atténuer les signes et symptômes de psoriasis en plaques modéré ou grave chez le s adultes1.

Quelle a été l’efficacité de DUOBRII dans les essais cliniques?

Rapidité d’effet Le taux de succès thérapeutique de DUOBRII a été significativement plus élevé qu’avec l’excipient dès la semaine 2 (analyse secondaire)1,3†.

(Le succès thérapeutique était défini comme une amélioration d’au moins 2 points du score à l’échelle d’évaluation globale par l’investigateur [IGA, pour Investigators Global Assessment] par rapport au départ un score IGA correspondant à la « disparition complète » ou à la « disparition quasi complète » des lésions.)

Pourcentage de patients atteints de psoriasis modéré ou grave ayant obtenu un succès thérapeutique à la semaine 23

Succès thérapeutique observé à la semaine 8 et quatre semaines après le traitement (semaine 12) DUOBRII a démontré un taux de succès thérapeutique significativement plus élevé que l’excipient à la semaine 81,3‡. Étude 1 : • 35,8 % des sujets du groupe DUOBRII ont obtenu un succès thérapeutique à la semaine 8, comparativement à 6,98 % dans le groupe excipient (p < 0,001).

• 33,3 % des sujets du groupe DUOBRII ont obtenu un succès thérapeutique quatre semaines après le traitement (contre 8,5 % dans le groupe excipient, p < 0,001). Étude 2 : • 45,3 % des sujets du groupe DUOBRII ont obtenu un succès thérapeutique à la semaine 8, comparativement à 12,5 % dans le groupe excipient (p < 0,001).

• 33,4 % des sujets du groupe DUOBRII ont obtenu un succès thérapeutique quatre semaines après le traitement (contre 8,8 % dans le groupe excipient, p < 0,001).

(Le succès thérapeutique était défini comme une amélioration d’au moins 2 points du score à l’échelle d’évaluation globale par l’investigateur [IGA, pour Investigators Global Assessment] par rapport au départ et un score IGA correspondant à la « disparition complète » ou à la « disparition quasi complète » des lésions.) Étude 2 : Proportion de patients ayant obtenu un succès thérapeutique mesuré à la semaine 8 (critère d’évaluation principal) et à la semaine 12 (analyse secondaire)1,3

Début Semaine 8 Semaine 12 Résultats cliniques réels. Les résultats individuels peuvent varier.

Efficacité démontrée pour l’érythème, l’épaisseur des plaques et la desquamation DUOBRII a démontré un taux de succès thérapeutique significativement plus élevé que l’excipient contre les signes visibles de psoriasis après 8 semaines1,5§.

Les signes de psoriasis à la lésion cible ont été évalués à chaque visite à l’aide d’échelles individuelles en 5 points allant de 0 (clair) à 4 (grave). Le succès thérapeutique était défini comme une amélioration d’au moins 2 points par rapport au départ des principaux signes du psoriasis (érythème, épaisseur des plaques et desquamation)5.

• 47,0 % des patients ont obtenu un succès thérapeutique pour l’érythème à la semaine 8 (comparativement à l’excipient 14,5 %, p < 0,001).

• 59,5 % des patients ont obtenu un succès thérapeutique pour l’épaisseur des plaques à la semaine 8 (comparativement à l’excipient 19,7 %, p < 0,001).

• 61,2 % des patients ont obtenu un succès thérapeutique pour la desquamation à la semaine 8 (comparativement à l’excipient 20,8 %, p < 0,001). * Portée clinique comparative inconnue. ** La portée clinique est inconnue. une étude clinique prospective de phase III multicentrique à † D’après répartition aléatoire et à double insu comparant la lotion DUOBRII à un excipient en lotion chez 215 patients de 18 ans et plus atteints de psoriasis en plaques modéré ou grave. Le succès thérapeutique était défini comme une amélioration d’au moins 2 points du score à l’échelle d’évaluation globale par l’investigateur (IGA, pour Investigators Global Assessment) par rapport au départ et un score IGA correspondant à la « disparition complète » ou à la « disparition quasi complète » des lésions. ‡ D’après deux études cliniques prospectives de phase III multicentriques à répartition aléatoire et à double insu identiques comparant la lotion DUOBRII à un excipient en lotion chez 418 patients de 18 ans et plus atteints de psoriasis en plaques modéré ou grave. Le succès thérapeutique était défini comme une amélioration d’au moins 2 points du score à l’échelle d’évaluation globale par l’investigateur (IGA, pour Investigators Global Assessment) par rapport au départ et un score IGA correspondant à la « disparition complète » ou à la « disparition quasi complète » des lésions. § D’après une analyse groupée de deux études cliniques prospectives de phase III multicentriques à répartition aléatoire et à double insu identiques comparant la lotion DUOBRII à un excipient en lotion chez 418 patients de 18 ans et plus atteints de psoriasis en plaques modéré ou grave. Le succès thérapeutique était défini comme une amélioration d’au moins 2 points des signes du psoriasis – érythème, épaisseur des plaques et desquamation – à chaque visite.

Adapté de Gold et coll. (2018)3

Cas d’un patient : une différence notable après deux semaines de traitement4

Début Semaine 2 Résultats cliniques réels. Les résultats individuels peuvent varier.

Cas d’un patient : Efficacité démontrée 4 semaines après le traitement4

Adapté de Gold et coll. (2018)3

La technologie polymérique d’émulsification PRISMATREX est une nouvelle formulation d’excipient utilisée comme base pour DUOBRII. PRISMATREX est un maillage tridimensionnel qui permet la distribution des ingrédients actifs dans toute sa matrice. Son pH cible est de 5,0 à 6,0 afin de s’équilibrer avec le pH d’une peau normale1,2.

Distribution Contenues dans la matrice tridimensionnelle, les gouttelettes de l’émulsion renfermant les ingrédients actifs ainsi que des agents hydratants solubles dans l’eau sont maintenues séparées.

Dissolution du maillage PRISMATREX

Absorption

Les ingrédients actifs ainsi Le maillage que les 3D se dissout instantanément agents au contact des hydratants sont sels sur la absorbés peau. par la peau.

interruption pendant plus de 8 semaines.

• L’efficacité et l’innocuité de DUOBRII chez les patients dont le psoriasis en plaques couvre plus de 12 % de la surface corporelle n’ont pas été établies.

Veuillez consulter la monographie du produit pour des informations complètes sur la posologie et l’administration.

Quel est le profil d’innocuité de DUOBRII? DUOBRII a un profil d’innocuité éprouvé1,6.

DUOBRII a été généralement bien toléré1.

• Les événements indésirables les plus souvent signalés étaient généralement associés à des réactions au site d’application et à d’autres effets cutanés topiques connexes.

• La plupart des manifestations ont été légères ou modérées.

• Dans l’ensemble des études, peu de manifestations ont été graves, et aucun des effets indésirables graves n’a été considéré par l’investigateur comme étant lié au traitement.

• Les effets indésirables les plus fréquents ont été la dermite de contact (7,4 %) et une douleur au site d’application (2,6 %).

Effets indésirables survenus chez au moins 1 % des sujets traités jusqu’à la semaine 81 DUOBRII (n = 270)

Quelle est la posologie de DUOBRII? DUOBRII doit être appliqué en couche mince sur la zone atteinte une fois par jour jusqu’à l’obtention d’une maîtrise de l’affection1.

• Il faut interrompre le traitement une fois que l’affection cutanée a été enrayée. Il est possible de reprendre le traitement de façon intermittente au besoin.

• La dose totale de DUOBRII utilisée ne doit pas être supérieure à environ 50 g par semaine du fait du risque de suppression de l’axe hypothalamo-hypophysosurrénalien (HHS) qui est associé à ce médicament. Un examen médical périodique est recommandé pour évaluer tout signe de suppression de l’axe hypothalamohypophyso-surrénalien, particulièrement chez les patients utilisant DUOBRII sans Indication et utilisation clinique : DUOBRII est indiqué pour l’atténuation des signes et des symptômes du psoriasis en plaques modéré ou sévère chez les adultes.

DUOBRII n’est pas indiqué chez les patients de moins de 18 ans.

Le nombre de patients âgés de 65 ans et plus ayant participé aux essais cliniques n’était pas assez élevé pour établir les profils d’innocuité et d’efficacité de DUOBRII chez les personnes âgées.

Contre-indications : • Hypersensibilité à ce médicament ou à l’un des composants du produit (y compris les ingrédients non médicinaux) ou du contenant, ou aux autres stéroïdes ou rétinoïdes.

• Lésion cutanée virale, infection cutanée bactérienne ou fongique, infection parasitaire, manifestation cutanée associée à la tuberculose ou à la syphilis, ou éruption consécutive à une vaccination.

• Dermite séborrhéique.

• Femmes enceintes ou susceptibles de le devenir.

Mises en garde et précautions pertinentes : • Patients souffrant d’affections cutanées imputables à une mauvaise circulation • Patients souffrant d’ulcères chroniques aux jambes • Suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso-

Dermite de contact

7,4 %

Douleur au site d’application

2,6 %

Atrophie cutanée

1,9 %

Infection des voies respiratoires supérieures

1,9 %

Folliculite

1,9 %

Excoriation

1,9 %

Rash

1,5 %

Sinusite

1,1 %

Abrasion cutanée

1,1 %

surrénalien (HHS) • Patients présentant des altérations de la fonction hépatique • Patients ayant un système immunitaire affaibli • Patients présentant des infections cutanées • Patients souffrant d’insuffisance rénale • Dermite allergique de contact • Patients souffrant de glaucome • Vergetures, télangiectasie, folliculite ou atrophie de la peau • Conditions où la barrière cutanée pourrait être altérée • Exposition au vent ou au froid • Exposition excessive au soleil ou aux lampes solaires, ou médicaments photosensibilisants • Allaitement • DUOBRII doit être utilisé avec prudence, étant donné que l’utilisation de stéroïdes topiques peut entraîner un phénomène de rebond, l’apparition d’une tolérance, un risque de psoriasis pustuleux généralisé et des effets toxiques locaux ou généraux • Facteurs qui font augmenter l’absorption générale Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie du produit au https:// produits-sante.canada.ca/dpd-bdpp/index-fra.jsp pour des renseignements importants au sujet des réactions indésirables, des interactions médicamenteuses et de

Ce Q&R est publié par EnsembleIQ, 2000, rue Peel, bureau 760, Montréal QC H3A 2W5. Tél. : 514 446-9580.

Ce Q&R ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2020

Suppression de l’axe hypothalamohypophyso-surrénalien (HHS) La dose maximale quotidienne recommandée approximative de DUOBRII (environ 7 g par jour) a été appliquée pendant 8 semaines chez 20 sujets adultes atteints de psoriasis en plaques modéré ou grave couvrant au moins 20 % de leur surface corporelle. La suppression de l’axe HHS a été observée chez trois sujets à la semaine 4 et chez aucun des sujets à la semaine 81¶.

L’absorption systémique des stéroïdes administrés par voie topique peut entraîner une suppression réversible de l’axe HHS, ce qui peut mener à une insuffisance glucocorticostéroïdienne et à un hypercorticisme secondaire, qui se manifeste notamment par un syndrome de Cushing, une hyperglycémie et une glycosurie. Il a été démontré que DUOBRII supprime l’axe HHS1.

L’innocuité à long terme de DUOBRII a été évaluée dans le cadre d’une étude multicentrique en mode ouvert de phase III d’une durée de 12 mois1,6£ : • Les effets indésirables survenus en cours de traitement étaient semblables à ceux qui ont été signalés dans d’autres études.

• La plupart de ces effets ont été décrits comme étant légers ou modérés.

• Globalement, 7,5 % des sujets du groupe de traitement par DUOBRII ont subi des effets indésirables graves.

• Le pourcentage de sujets ayant subi des effets indésirables cutanés a atteint un sommet autour du 60e jour, puis est demeuré relativement stable du 90e au 365e jour.

Veuillez consulter la monographie du produit pour des informations complètes sur l’innocuité. ¶ D’après une étude menée auprès de 20 sujets adultes atteints de psoriasis en plaques modéré ou grave couvrant au moins 20 % de leur surface corporelle. Une dose approximative de 7 g de DUOBRII a été appliquée une fois par jour (49 g/semaine) pendant 8 semaines, et les sujets ont été soumis à des examens aux semaines 4 et 8 pour déterminer si l’axe HHS avait été supprimé. Le critère de suppression de l’axe HHS était un taux de cortisol sérique égal ou inférieur à 18 µg/dL 30 minutes après une stimulation par la cosyntrophine (corticostimuline de synthèse). £ D’après une étude multicentrique en mode ouvert de phase III à long terme menée chez 555 sujets âgés de 19 à 87 ans (moyenne d’âge de 51,9 ans) atteints de psoriasis en plaques modéré ou grave et traités avec la lotion DUOBRII; les sujets ont été suivis pendant une période allant jusqu’à un an, en mettant l’accent sur l’innocuité et la tolérabilité.

la posologie qui n’ont pas été abordés ici. On peut aussi obtenir ce document en appelant au 1 800 361-4261 Références 1. Monographie de DUOBRII, Bausch Health, Canada Inc., juin 2020.

2. Tanghetti EA, Stein Gold L, Del Rosso JQ et coll. Optimized formulation for topical application of a fixed combination halobetasol/tazarotene lotion using polymeric emulsion technology. Journal of Dermatological Treatment, 2019; 30:1-8. 3. Gold LS, Lebwohl MG, Sugarman JL et coll.

Safety and efficacy of a fixed combination of halobetasol and tazarotene in the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis: Results of 2 phase 3 randomized controlled trials. Journal of the American Academy of Dermatology, 2018: 79(2):287-93. 4. Données internes, Bausch Health, Canada Inc. 5. Sugarman JL, Weiss J, Tanghetti EA et coll. Safety and Efficacy of a Fixed Combination Halobetasol and Tazarotene Lotion in the Treatment of Moderate-to-Severe Plaque Psoriasis: A Pooled Analysis of Two Phase 3 Studies. Journal of Drugs in Dermatology, 2018 : 17(8):855-61.

6. Lebwohl MG, Sugarman JL, Gold LS et coll. Long-term safety results from a phase 3 open-label study of a fixed combination halobetasol propionate 0.01% and tazarotene 0.045% lotion in moderate-to-severe plaque psoriasis. Journal of the American Academy of Dermatology, 2019; 80(1):282-85.

DUOBRIIMC et PRISMATREXMC sont des marques de commerce de Bausch Health Companies Inc. ou de ses affiliées. Bausch Health, Canada Inc., 2150, boul. St-Elzéar Ouest, Laval, Québec H7L 4A8

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