Québec Pharmacie Janvier

JAN. – FÉV. 2021 VOL. 68 N˚ 1

Suivi d’un inhibiteur de l’ALK Le lupus érythémateux disséminé Neurotoxicité au valacyclovir Le pharmacien au plus proche de nos aînés

Cigarettes électroniques PORTE DE SORTIE OU BOMBE À RETARDEMENT ?

3 h 45 DE FC

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Référence : 1. Monographie de COMBOGESICMD. BioSyent Pharma Inc. CO-2012-07

©2021 BioSyent Pharma Inc.

Combogesic.ca

sommaire

janvier – février 2021

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vol. 68

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n° 1

Éditorial La reconnaissance

À vos soins Suivi d’une patiente prenant un inhibiteur de l’ALK en pharmacie communautaire

Les pages bleues Le lupus érythémateux disséminé

Pharmacovigilance Neurotoxicité au valacyclovir

Intervenir Le pharmacien au plus proche de nos aînés

Place aux questions Cigarettes électroniques – Porte de sortie ou bombe à retardement ?

Accréditation valide du 1er février 2021 au 28 février 2022 Donne : 3 h 45 N° d’accréditation : 8390

répondez sur

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LEÇONS DE FORMATION CONTINUE DISPONIBLES GRATUITEMENT Vue d’ensemble des traitements pour adultes contre la migraine aiguë Auteurs : Victor Wong et Karen Au Commanditée par Aralez Pharmaceuticals Canada Inc.

Le rôle des pharmaciens dans l’optimisation de la prise en charge de la douleur associée à l’endométriose Auteurs : Isabelle Baril, Claude Fortin, et Carolyn Whiskin Commanditée par AbbVie Canada

Approuvée pour

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UFC

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1,0

Rôle du pharmacien dans le traitement du SCI-D Auteure : Dragana Skokovic-Sunjic Commanditée par Bio-K Plus International Inc.

Approuvée pour

1,5

1,25

Comprendre les médicaments biologiques et les autres traitements de pointe dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde

Aider les patients à maîtriser leur glycémie au moyen de technologies numériques et de stratégies de changement comportemental

Sensibilisation à l’anxiété et à la santé mentale : rôle de l’ATP

Auteurs : Michael Boivin et Aaron Sihota Commanditée par AbbVie

Auteurs : John Papastergiou et Tom Smiley Commanditée par LifeScan Canada ULC

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Auteure : Melanie McLeod Commanditée par Teva

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Présentées par

éditorial

Céline Léveillé-Imbeault, pharmacienne, B. Pharm., M. Sc. Rédactrice en chef

La reconnaissance Cela va sans dire, l’année 2020 a été pleine d’événements à la fois inattendus et déconcertants. Nos projets et nos ambitions professionnels en ont pris pour leur rhume avec la COVID-19. Tout le monde (ou presque) a dû revoir la manière d’exécuter ses fonctions, certains ont malheureusement perdu leur emploi, d’autres ont été appelés par une nouvelle profession. Même la pratique de la pharmacie a pris de nombreuses directions : statut de prescripteur, télétravail, vaccination, prolongation d’ordonnances et prise en charge… Loin de penser que l’année 2020 n’a pas été angoissante, incertaine, éprouvante, exigeante, je crois tout de même que nous pouvons dire merci à 2020 et à sa pandémie.

Pour la profession, je qualifierais l’année 2020 d’« année de la reconnaissance professionnelle des pharmaciens par l’État ». L’adoption de la loi 31, le 17 mars dernier, dans la foulée des mesures d’urgence du gouvernement québécois pour faire face à la pandémie, a été un début de reconnaissance, un peu forcé, de notre contribution au réseau de la santé. Sa mise en application subite a donné une onde de choc à la profession, ébranlant d’un seul coup la culture professionnelle en pharmacie. Nous ne mesurions pas alors l’impact que nous aurions durant l’année qui a suivi. Une chance que nous ayons pu nous appuyer sur un travail visionnaire, déjà effectué en amont de la pandémie et largement associé au rôle du pharmacien.

L’année s’est conclue par deux événements majeurs, soit la publication de plusieurs dispositions réglementaires officialisant l’entrée en vigueur des activités permises, mais qui n’avaient pas encore été entérinées, du projet de loi 31, et de l’abolition de la franchise et de la coassurance en lien avec les actes professionnels offerts par les pharmaciens communautaires en vertu des lois 41 et 31.

Cette dernière mesure garantissant la gratuité de ces services en pharmacie, en vigueur le 25 janvier 2021, aura un impact réel sur l’accès aux services de première ligne. Nous ne pouvons que nous réjouir de cette concrétisation de nombreuses années de travaux et de représentations gouvernementales, au bénéfice des patients. Avec ce gouvernement, nous faisons partie de l’équation pour trouver des solutions. Être reconnus comme professionnels, et non pas comme seuls distributeurs de médicaments, me paraît mettre un baume sur plusieurs souffrances infligées par les gouvernements précédents.

En établissement, il s’agit là d’un élan supplémentaire donné à une collaboration interprofessionnelle stimulante. Nous disposons maintenant d’une toute nouvelle marge de manœuvre pour nous faire une place enviable au sein des équipes de soins, pour le plus grand bénéfice des patients.

Je sais, porter mes lunettes roses ne suffira pas à masquer tout le travail, tous les prochains défis que nous devrons relever. Heureusement, l’épineuse question de la rémunération en pharmacie communautaire semble être sur la bonne voie. L’accès difficile à l’intention thérapeutique se fera de plus en plus nécessaire et agira encore >

« Nous disposons maintenant d’une toute nouvelle marge de manoeuvre pour nous faire une place enviable au sein des équipes de soins, pour le plus grand bénéfice des patients. »

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comme un frein. Les gains d’efficience découlant des ententes de collaboration en établissement et en GMF se buteront aux manques de ressources humaines et à l’épuisement qu’a entraînés cette pandémie. La gratuité des services pharmaceutiques suscitera une forte demande. Peut-être que l’on aurait aimé disposer d’un peu plus de temps pour mettre tout ceci en place… L’absence de corridor de services clair entre les pharmaciens et les services médicaux traînera encore comme un caillou dans une chaussure. Mais laissez-moi porter mes lunettes roses le temps de cet éditorial. Je les remettrai bien assez vite dans leur étui.

Après tout, la plus grande réalisation de l’année 2020 est d’avoir survécu à tous ces changements dans la pratique. En ce début de 2021, pleine d’espoir, prenons le temps de nous remercier pour notre bon travail, notre résilience, notre créativité et notre contribution à la santé de la population. Nous méritons bien cette marque de reconnaissance. n

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à vos soins

Rédaction

Révision

Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D., FOPQ, Pharmacie Christophe Augé et Patricia Tremblay, Ascot Corner, et chargé de cours, Faculté de pharmacie, Université de Montréal.

Thomas Joly-Mischlich, B. Pharm., M. Sc., Centre intégré universitaire de santé et services sociaux de l’Estrie – Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke.

Suivi d’une patiente prenant un inhibiteur de l’ALK en pharmacie communautaire Objectifs d’apprentissage 1. Comprendre les enjeux liés à la surveillance des médicaments anticancéreux par voie orale (MAVO).

2. Connaître les ressources disponibles pour appuyer les démarches de suivi.

3. Appliquer une démarche systématique de suivi des effets indésirables des MAVO.

Responsable de cette chronique Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D. Texte original : 13 décembre 2020 Texte final : 6 janvier 2021 L’auteur et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Discussion

Les traitements en oncologie font de plus en plus appel aux médicaments anticancéreux par voie orale (MAVO), notamment avec l’avancée des thérapies ciblées. Ces traitements représentent un défi de taille pour les professionnels de la santé, car, avec la croissance rapide de l’arsenal thérapeutique et le faible nombre de patients pour chacune des molécules, il n’est pas facile d’acquérir de l’expérience sur chacune d’entre elles. Il est important de comprendre que les pharmaciens en établissement de santé qui travaillent en oncologie n’ont souvent pas les ressources nécessaires pour assurer le suivi de tous ces patients. Il revient donc au pharmacien communautaire qui sert le produit d’assurer la surveillance de la thérapie, comme pour tout autre médicament. Heureusement, le > Québec Pharmacie

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> pharmacien a à sa portée des outils sur lesquels il peut s’appuyer pour une prise en charge optimale. Citons le site du Groupe d’étude en oncologie du Québec (GEOQ)1, où l’on trouve les algorithmes de traitement, les protocoles, les guides d’administration, les plans de transfert et les conseils aux patients. Le site OnCible2 est également une ressource très utile. Plus spécifiques aux traitements ciblés, les informations sont organisées par classe, ce qui permet d’obtenir des crédits de formation continue après la lecture de chaque section (22 UFC en tout). L’accès à ces sites nécessite de s’enregistrer, mais ils sont sans frais.

Enfin, le site Internet du Cancer Care Ontario3 offre lui aussi des outils pertinents en anglais et en français. Si, malgré tout, le pharmacien ne se sent pas en mesure de faire une prise en charge optimale de son patient, il doit le diriger vers un collègue CAS CLINIQUE 1/1 qui sera en mesure de le faire4.

La patiente (voir le cas clinique) reçoit Madame LL, 76 ans, est une patiente connue pour un adénocarcinome pulmonaire de stade 4 et du brigatinib. Ce médicament est utilisé une maladie coronarienne athérosclérotique (MCAS). Il y a 12 mois, la croissance des nodules l’a pour traiter le cancer du poumon non à convaincue d’entreprendre un traitement. L’alectinib initialement prescrit n’a malheureusement petites cellules (CPNPC) métastatique pas été toléré en raison d’une rétention liquidienne, malgré une réduction de la dose. présentant un réarrangement du gène L’apparition d’un épisode d’insuffisance rénale aiguë (augmentation de la créatinine à ALK (présent dans 2 % à 7 % des cas)5.

210 mmol/L, soit une DFGe inférieure à 20 ml/min), a forcé l’arrêt du traitement. Son traitement En l’absence de traitement, ce type de par valsartan/hydrochlorothiazide (HCTZ) 160/12,5 mg a également été suspendu durant deux patients vit rarement plus de cinq ans. mois. Après une pause de quatre mois, la croissance des nodules étant toujours constatée à la Malheureusement, à ce stade de la radiographie, le traitement par inhibiteur de l’ALK a été repris. Compte tenu de la rétention maladie, il n’existe aucun médicament liquidienne avec l’alectinib, l’oncologue a choisi de prescrire du brigatinib (AlunbrigMD) 90 mg pour guérir ce type de cancer. Il s’agit DIE pour une semaine puis 180 mg die par la suite. Un nouvel épisode d’insuffisance rénale donc d’un traitement palliatif : le patient aiguë a forcé une nouvelle suspension du brigatinib et le valsartan/HCTZ a été cessé n’est pas en fin de vie, mais il n’y a pas de définitivement. À la résolution de l’épisode d’insuffisance rénale, le traitement par brigatinib possibilité de traitement curatif. Le a été repris, car la patiente le tolère assez bien depuis quatre mois. brigatinib, comme les autres traitements Mme LL est assurée par la Régie de l’assurance médicaments du Québec, et le brigatinib en la matière, vise à ralentir la progression n’est pas inscrit sur la liste. Malheureusement, le programme compassionnel du fabricant ne de la maladie ou à améliorer le confort du vous ayant pas permis d’assurer la distribution de ce médicament, elle le reçoit par boîtes de patient. Il est poursuivi jusqu’à ce que la 28 comprimés livrés par une autre pharmacie. Ses médicaments réguliers sont servis en pilulier. maladie progresse ou que la toxicité Elle vous appelle aujourd’hui car, depuis une semaine, ses valeurs de tension artérielle sont devienne inacceptable. Lors de son toujours entre 145/85 et 155/95 mmHg pour une fréquence de 60 à 70 battements par minute; évaluation, l’INESSS n’a pas reconnu la elle n’a pas de symptômes, mais elle sait qu’elle doit surveiller ses valeurs de pression et sa valeur thérapeutique du brigatinib en se fréquence cardiaque. basant sur le peu d’études existantes et sur le fait que la plupart des patients, à ce Profil pharmacothérapeutique : stade, peuvent recevoir l’alectinib, n ASA 80 mg 1 co die médicament déjà inscrit sur la liste6. n Métoprolol SR 100 mg 1 co die Le suivi est continu, « passif » entre les n Nifédipine XL 90 mg 1 co die renouvellements (on laisse le patient nous n Atorvastatine 40 mg 1 co die avertir de ses effets secondaires) et « actif » n Pantoprazole 40 mg 1 co die à toutes les occasions de rencontre, n Lévothyroxine 75 mcg 1 co die comme au moment des renouvellements. n Vitamine D 1000u 1 co die C’est l’avantage du pharmacien n Tiotropium (Respimat) 2,5 mcg 2 inhalations die communautaire, professionnel de la santé qui a le plus d’occasions d’effectuer ces suivis. Le suivi usuel de cet inhibiteur de l’ALK comprend les nausées (47 %), les vomissements (30 %), les diarrhées (44 %), la fatigue (42 %), les éruptions cutanées (32 %), les céphalées (35 %), la myalgie (22 %) et l’arthralgie (16 %). Pour leur gestion et les motifs de consultation médicale, le pharmacien peut se référer au plan de transfert7. L’hypertension est également notée dans 27 % des cas; les patients sont donc avisés qu’il leur faut contrôler et noter leurs valeurs de tension artérielle (TA) durant le traitement.

La première étape de la prise en charge est la modification des habitudes de vie, dites « classiques », de l’hypertension8, tout en exerçant son jugement professionnel sur l’applicabilité. Par exemple, une alimentation saine, l’activité physique, la diminution du sel et

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de l’alcool sont à conseiller, mais pas forcément la perte de poids. Si, malgré cela, l’hypertension est non maîtrisée (TA systolique persistante ≥ 140 mmHg ou TA diastolique persistante ≥ 90 mmHg), le patient devrait être adressé à l’équipe traitante pour ajuster le traitement antihypertenseur. En cas d’hypertension grave (TA systolique persistante ≥ 160 mmHg ou TA diastolique persistante ≥ 100 mmHg, en plus de l’ajustement de la thérapie antihypertensive, le médecin traitant pourrait suspendre temporairement la posologie du brigatinib ou l’ajuster9. Le choix de l’agent antihypertenseur suit lui aussi les lignes directrices standards en prenant en compte, bien sûr, les interactions potentielles et les caractéristiques du patient.

Avec l’évolution et la multiplication des thérapies oncologiques, le pharmacien communautaire devient un acteur clé de la prise en charge et du suivi des patients concernés. Avec les outils dont il dispose, tout pharmacien communautaire qui le souhaite est parfaitement en mesure de faire la prise en charge globale de ces patients. Les premiers patients peuvent représenter un plus grand défi, mais plus le pharmacien communautaire prendra en charge des patients recevant des MAVO, mieux outillé et plus à son aise il sera.

Acte pharmaceutique facturable

Ajouter un médicament assuré dans le cadre du régime d’assurance médicaments, complémentaire à un autre médicament assuré pour enrayer ou prévenir ses effets indésirables… XA. n

Mme LL tolère bien sa pharmacothérapie actuelle, ne mentionne aucun symptôme. Aucune différence dans ses habitudes de vie.

Patiente de 76 ans, 1,56 m, 68 kg. Connue pour MCAS, adénocarcinome pulmonaire de stade 4, IRC stade 3 (DFGe = 45 mL/min il y a 10 jours), deux épisodes d’IRA idiopathique cette année (valsartan et hydrochlorothiazide cessés à vie). Actuellement sous brigatinib 180 mg die, valeurs de tension artérielle entre 145/85 et 155/95 mmHg depuis une semaine. Fréquence cardiaque normale. Dernier bilan sanguin mensuel sans particularité. Profil pharmacothérapeutique : ASA 80 mg 1 co die, métoprolol SR 100 mg 1 co die, nifédipine XL 90 mg 1 co die, atorvastatine 40 mg 1 co die, pantoprazole 40 mg 1 co die, lévothyroxine 75 µg 1 co die, vitamine D 1000UI 1 co die, tiotropium (Respimat) 2,5 µg 2 inhalations die.

La hausse des TA nécessite une intervention, Mme LL connaît et applique les MNP au mieux de ses capacités. Un ajustement de la thérapie est nécessaire. Elle a déjà un bêtabloquant, un BCC-DHP, étant donné les épisodes d’IRA idiopathiques; les diurétiques et les ARA/IECA ont été cessés à vie et ne sont donc pas une option.

La prise de médicaments de seconde ligne, comme les inhibiteurs alphaadrénergiques, doit donc être envisagée. L’administration de térazocine, à introduire à faible dose au coucher, semble être l’option de choix.

Appeler l’équipe traitante pour faire part de la situation et suggérer l’ajout de térazocine, valider si le prescripteur préfère suspendre le traitement jusqu’à régularisation des TA. Rédiger l’opinion pharmaceutique. Expliquer la situation à la patiente et servir le nouvel hypotenseur avec des conseils oraux et écrits adéquats. Prise de TA quotidienne, surveillance de l’hypotension orthostatique, appel dans sept jours pour efficacité/tolérance/observance avec augmentation de la térazocine à 2 mg en cas de valeurs ≥ 140/90 mmHg persistantes. Convenir avec la patiente de ne pas hésiter à nous appeler dans l’intervalle pour toute question ou tout effet inattendu. Prise de sang mensuelle régulière (créatinine et électrolytes). Poursuite du suivi mensuel (à chaque renouvellement) de la thérapie MAVO.

OPINION PHARMACEUTIQUE Bonjour Docteur, Mme LL prend présentement du brigatinib 180 mg die et fait un suivi quotidien de ses valeurs de pression. Depuis une semaine, ces valeurs ont augmenté et se situent entre 145/85 et 155/95 mmHg. En prenant en compte ses traitements concomitants et son insuffisance rénale, nous avons convenu de poursuivre le traitement par le brigatinib et d’ajouter de la térazocine à 1 mg hs avec la possibilité d’augmenter à 2 mg hs dans sept jours si les valeurs demeurent supérieures à 140/90 mmHg et en l’absence d’hypotension orthostatique. Je m’occuperai du suivi et vous informerai si l’augmentation s’avère nécessaire.

En toute collaboration, Le pharmacien

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Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteurs.

> Références

1. GEOQ [En ligne]. Montréal (QC) : Groupe d’étude en oncologie du Québec; 2020 [cité le 13 décembre 2020].

Disponible: https://www.geoq.info/

2. On cible [En ligne]. Montréal (QC) : Groupe Oncible; 2020 [cité le 13 décembre 2020]. Disponible: https://ontargetonco.com/fr 3. Action Cancer Ontario [En ligne]. Toronto (ON) : Santé Ontario; 2020 [cité le 13 décembre 2020]. Disponible: https://www.cancercareontario.ca 4. Publications Québec [En ligne]. Québec (QC) : Gouvernement du Québec ; 2020. Code de déontologie des pharmaciens. [cité le 13 décembre 2020]. Disponible : http://legisquebec.gouv.qc.ca/fr/ShowDoc/ cr/P-10,%20r.%207/ 5. Kwak EL, Bang YJ, Camidge DR, Shaw AT, Solomon B, Maki RG, et coll. Anaplastic lymphoma kinase inhibition in non-small-cell lung cancer. [Erratum appears in N Engl J Med. 2011 Feb 10;364 (6):588] N Engl J Med. 2010; 363: 1693-703.

6. INESSS. [En ligne]. Montréal (QC) : Gouvernement du Québec ; 2020. Extrait de l’avis au ministre sur Alunbrig. [cité le 13 décembre 2020]. Disponible : https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Inscription_ medicaments/Avis_au_ministre/Juillet_2019/Alunbrig_2019_06.pdf 7. GEOQ [En ligne]. Montréal (QC) : Groupe d’étude en oncologie du Québec; 2020. Brigatinib, plan de transfert [cité le 13 décembre 2020]. Disponible: https://www.geoq.info/fr/pro/plan-transfert-protocolechimio-775-site-anatomique-66 8. SQHA [En ligne]. Montréal (QC) : Société québécoise d’hypertension artérielle; 2020 Modifications des habitudes de vie [cité le 13 décembre 2020]. Disponible: https://www.hypertension.qc.ca/gestion/pdf/Modifications.pdf 9. Takeda Canada [En ligne]. Toronto (ON) : Takeda Pharmaceutical Company Limited; 2020. Monographie du brigatinib [cité le 13 décembre 2020]. Disponible : https://www.takedacanada.com/siteassets/fr-ca/home/whatwe-do/nos-medicaments/product-monographs/alunbrig/alunbrig-pm-fr.pdf

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Répondez à ces questions en vous rendant sur ·ca 1.

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3.

Parmi les affirmations suivantes, laquelle est vraie ? n Le suivi des MAVO en ambulatoire est toujours effectué par les pharmaciens d’établissement. n Le suivi des MAVO en ambulatoire est toujours effectué par les infirmières relais des services d’oncologie. n Le suivi des MAVO en ambulatoire est la responsabilité du pharmacien communautaire dispensateur. n La dispensation des MAVO doit être confiée à une pharmacie spécialisée. n L’immunothérapie et les nouveaux traitements intraveineux feront, à court terme, disparaître les MAVO.

Accréditation valide du 1er février 2021 au 28 février 2022 Donne : 3 h 45 N° d’accréditation : 8390

Parmi les affirmations suivantes concernant le suivi des patients qui reçoivent des traitements anticancéreux, laquelle est fausse ? n Le site Internet du GEOQ permet d’obtenir la grande majorité des outils nécessaires à une prise en charge optimale. n Un pharmacien communautaire doit participer de façon active à la prise en charge de ces patients. n Un pharmacien qui, pour quelque raison que ce soit, ne se sent pas apte à faire ce suivi doit adresser le patient à un collègue. n Le site Internet OnCible permet de se familiariser avec les algorithmes de traitement afin d’être plus à l’aise avec ces suivis. n Le site Internet du Cancer Care Ontario comporte de nombreux outils et a l’avantage d’avoir été conçu en français et en anglais.

Parmi les affirmations suivantes concernant le brigatinib, laquelle est fausse ? n L’effet indésirable le plus fréquent est l’hypertension. n Comme il s’agit d’un traitement palliatif, la dose peut être ajustée en fonction des effets secondaires. n Les patients peuvent bénéficier d’ordonnances de soutien pour gérer les nausées/ vomissements et la diarrhée. n C’est un traitement ciblé contre les cellules présentant un réarrangement du gène ALK. n Comme la plupart des traitements palliatifs, il sera poursuivi jusqu’à ce que la maladie progresse ou que la toxicité devienne inacceptable.

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Ne laissez pas l'acné interférer Plus de 50 % des patients atteints d’acné du visage sont aussi atteints d’acné du tronc, mais ils peuvent se sentir trop embarrassés pour en discuter avec leur médecin1.

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• Les plus importantes mises en garde et précautions, notamment : produit destiné à l’usage externe seulement, non destiné à une utilisation ophtalmique et qui ne doit pas être utilisé par des femmes enceintes ou planifiant une grossesse.

• D’autres mises en garde et précautions pertinentes relatives à l’usage si des réactions d’allergie ou d’hypersensibilité se produisent; au contact avec les yeux, les lèvres, les sillons du nez, les muqueuses, la peau éraflée, les plaies ouvertes, les coupures et la peau eczémateuse ou brûlée par le soleil; à l’utilisation d’autres médicaments dermatologiques et de produits topiques potentiellement irritants fortement asséchants et de produits contenant une forte concentration d’alcool, d’astringents, d’épices ou de limes; à l’utilisation de cosmétiques non comédogènes; à la pose d’un pansement ou d’un bandage sur les zones traitées; à l’exposition aux conditions météorologiques extrêmes, comme le vent ou le froid; à l’exposition excessive au soleil, lampes solaires comprises; à l’utilisation recommandée d’un écran solaire et d’un vêtement protecteur; à certains signes et symptômes cutanés; à l’utilisation d’électrolyse, de « cires » ou de dépilatoires chimiques sur la peau; aux médicaments photosensibilisants; à l’utilisation sur la poitrine pendant l’allaitement.

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Références : 1. Del Rosso JQ, et al. A closer look at truncal acne vulgaris: Prevalence, severity, and clinical signifi cance. J Drugs Dermatol.

2007;6(6):597-600. 2. Monographie d’AKLIEF ®, Galderma Canada Inc. 25 novembre 2019. * La signifi cation clinique comparative est inconnue.

AKLIEF ® est une marque déposée de Galderma Canada Inc. Galderma Canada Inc. Thornhill (Ontario)

place aux questions

Rédaction

Révision

Jean-Denis Lalonde, étudiant au Pharm. D., Faculté de pharmacie de l’Université Laval, sous la supervision d’Étienne Camiré-Bernier, Pharm. D., M. Sc., CHU de Québec.

Jean-Pierre Bernier, Pharm. D., M. Sc., CHU de Québec.

La cigarette électronique : porte de sortie ou bombe à retardement ?

Objectifs d’apprentissage

Responsables de cette chronique Sandra Bélanger, B. Pharm., et Geneviève Tirman, B. Pharm., diplôme de 2e cycle en pharmacie communautaire Texte original : 15 décembre 2020 Texte final : 15 janvier 2021

1. Comprendre l’enjeu sociétal entourant l’arrivée de la cigarette électronique.

2. Connaître les données probantes actuelles au sujet de la cigarette électronique.

3. Prendre la cigarette électronique en considération dans une perspective de réduction des méfaits.

Les auteurs et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Résumé

Le pharmacien fait partie des professionnels de la santé qui jouent un rôle de premier plan dans l’accompagnement des personnes désirant arrêter de fumer. Un des enjeux auquel il doit faire face dans la lutte contre le tabagisme est l’emploi de la cigarette électronique comme solution de rechange à la TRN (thérapie de remplacement nicotinique). Cet article abordera la popularité grandissante de la cigarette électronique, particulièrement auprès des adolescents, et les effets potentiellement positifs et négatifs liés à son usage en tentant d’éclairer le professionnel de la santé à se positionner sur le sujet. > Québec Pharmacie

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> Introduction Le tabagisme, première cause de décès évitables, tue près de 13 000 Québécois par année1. Bien qu’il y ait eu une réduction de sa prévalence ces dernières années, 17,5 % en 2018 contre 29,5 % en 2000, le tabagisme demeure encore très prévalent, et ce, malgré les actions posées par le gouvernement et sa marginalisation culturelle1. Récemment, la Stratégie pour un Québec sans tabac 2020-2025 a été élaborée en vue d’atteindre une cible de 10 % de fumeurs quotidiens et occasionnels1. Bien que la méthode de réduction du nombre de cigarettes fumées soit l’option standard pour la cessation tabagique, de plus en plus de personnes considèrent la cigarette électronique comme une solution alternative. Présent sur le marché nord-américain depuis quelques années, ce produit en constante évolution constitue un nouvel enjeu de santé publique2. Selon Statistique Canada, le tiers des anciens fumeurs (32 %) et des fumeurs actuels (33 %) ayant fait une tentative de cessation tabagique pendant les deux années précédentes a fait usage du vapotage2. Cela représente 1,1 million de Canadiens et place ainsi le vapotage au deuxième rang en termes de popularité après la réduction du nombre de cigarettes fumées par jour pour la cessation tabagique2. Également, une hausse du vapotage a été constatée au sein des non-fumeurs, particulièrement chez les adolescents. Selon un sondage mené par Statistique Canada, pour les périodes 2016-2017 et 2018-2019, l’utilisation de la cigarette électronique aurait doublé chez les jeunes fréquentant l’école secondaire3. Au total, 20 % d’entre eux (418 000) ont mentionné avoir utilisé la cigarette électronique au cours des 30 derniers jours3. Toujours dans ce même échantillon, 40 % mentionnent faire usage de la cigarette électronique chaque jour3. D’ailleurs, selon plusieurs études, les jeunes non fumeurs faisant usage du vapotage ont CAS CLINIQUE 1/2 trois fois plus de risques de fumer la cigarette traditionnelle un ou deux ans Un patient se présente à la pharmacie pour demander conseil au pharmacien. Il dit être un plus tard que s’ils n’avaient jamais utilisé fumeur actif pour une moyenne de 15 cigarettes par jour. Il fume sa première cigarette de la la cigarette électronique4. Donc, pouvonsjournée dans les 30 minutes suivant son réveil, le matin. Cela fait longtemps qu’il essaye d’arrêter nous envisager d’utiliser la cigarette de fumer, mais sans succès. Il mentionne avoir essayé toutes les thérapies de cessation électronique comme traitement de tabagique (varénicline, bupropion, TRN en association avec l’inhalateur Nicorette) dans le passé, cessation tabagique ? Dans quelle mesure mais elles ne se sont pas montrées efficaces. Il demande au pharmacien son avis sur la possibilité est-elle viable dans une perspective de d’utiliser la cigarette électronique comme traitement substitutif à la nicotine et susceptible de réduction des méfaits ? Comment se réduire le nombre de cigarettes fumées. Son but est de cesser de fumer. positionner en tant que clinicien sur ce dispositif « à double tranchant » ?

Effets potentiellement positifs rattachés à la cigarette électronique 1. Efficacité par rapport à la thérapie de remplacement nicotinique

Selon un sondage canadien réalisé en 2017, 69 % des Canadiens qui ont utilisé la cigarette électronique au cours des 30 derniers jours croient que celle-ci serait une option en vue de la cessation tabagique2. Elle réduirait davantage les fortes envies de fumer, notamment en préservant le réflexe « main-bouche », en plus de procurer plus de satisfaction comparativement aux produits de remplacement nicotiniques2.

Selon une étude prospective à double insu évaluant l’efficacité de la cigarette électronique en opposition avec la TRN dans la cessation tabagique, le taux d’abstinence à un an était supérieur chez les sujets utilisant la cigarette électronique (18,0 %) que chez ceux employant la TRN (9,9 %) (risque relatif : 1,83; intervalle de confiance à 95 % : 1,30 à 2,58; p < 0,001)5. Toutefois, d’autres études ont montré des résultats moindres dans le traitement de la dépendance à la nicotine, traitement qui aurait tendance à augmenter l’usage de produits nicotiniques en général6. On a également remarqué une augmentation de la prévalence de l’usage de la cigarette électronique chez les non-fumeurs (2015 : 3,0 % à 2018 : 4,1 % (p = 0,012)) et chez les anciens fumeurs (2015 : 5,3 % à 2018 :10,9 % (p < 0,001)).7 L’augmentation de la prévalence de l’usage de la cigarette électronique chez les anciens fumeurs pourrait refléter une augmentation du nombre de personnes ayant cessé de fumer à l’aide du vapotage. Parallèlement, cela pourrait aussi refléter une rechute des anciens fumeurs à la nicotine7.

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2. Sécurité Santé cardiovasculaire

Selon certaines études, il y aurait moins de risques de présenter des maladies cardiovasculaires en passant de la cigarette traditionnelle à la cigarette électronique.

D’anciens fumeurs qui ont choisi le vapotage comme substitut, sur une période d’un mois, présentaient une chute de la pression artérielle systolique de 4,27 mm Hg8. Selon les auteurs, cette diminution serait due à une amélioration de la fonction de l’endothélium vasculaire8. Également, la cigarette électronique engendre une augmentation moindre du nombre de globules blancs par rapport à la cigarette traditionnelle9. Cela diminuerait le risque de souffrir d’athérosclérose et d’inflammation systémique, comparativement à la cigarette traditionnelle9. On pourrait faire le même constat avec le risque d’immunosuppression.

Ainsi, passer de la cigarette traditionnelle à la vapoteuse semble être bénéfique, mais pour combien de temps ? L’une des particularités de la cigarette électronique est la production d’un aérosol de particules ultrafines qui transportent la nicotine profondément dans les poumons6. Ces particules s’avèrent biologiquement actives et contribuent à la formation de processus inflammatoires responsables de la formation de maladies cardiovasculaires6. Conséquemment, selon l’état des connaissances actuelles, la cigarette électronique semble engendrer de l’inflammation systémique, en plus de favoriser l’athérosclérose. L’importance de ces phénomènes serait par contre moindre qu’avec la cigarette traditionnelle.

Cancer

Contrairement à la cigarette traditionnelle, la cigarette électronique ne contient pas de substances nocives liées à la combustion de tabac, dont le goudron ou le monoxyde de carbone2. Bien que la cigarette électronique libère moins d’agents cancérigènes6, cela ne signifie pas qu’il n’y a pas de risque de cancer. La cigarette électronique libère également des nitrosamines spécifiques du tabac, dont la nitrosamine-cétone dérivée de la nicotine, un agent cancérigène pulmonaire6. Certaines données probantes indiquent que la courbe dose-réponse de ce composé pour le cancer est non linéaire, et on note une augmentation substantielle du risque, même à faible dose6. Également, des agents cancérigènes prostatiques ont été détectés dans l’urine des utilisateurs de la cigarette électronique, mais pas chez les non-utilisateurs6.

Effets potentiellement négatifs rattachés à la cigarette électronique Dommages pulmonaires

Une particularité inquiétante de la cigarette électronique est sa capacité à induire des dommages pulmonaires. Cette considération est source d’inquiétude chez certains cliniciens en raison de la présence d’aérosols qui contiennent des mélanges complexes de substances chimiques inertes et réactives dont les effets ne sont pas pleinement élucidés.

Parmi ces composés, on trouve le propylène glycol qui sert d’agent transporteur de la nicotine en plus de produire une vapeur ressemblant à la fumée de cigarette10. Cet irritant sensoriel active les récepteurs TRPV1 et TRPA1 en cause dans la cascade inflammatoire asthmatique, engendrant une hyperréactivité des voies aériennes10.

Autre composante commune des liquides de vapotage et substitut fréquent au propylène glycol, la glycérine produit de l’acroléine lorsqu’elle est chauffée. Ce composé entraîne une inflammation pulmonaire chronique, une diminution des défenses immunitaires de l’hôte et une hypersécrétion de mucus à la suite d’une exposition répétée à ce dernier6. Également, des agents nocifs composent les arômes responsables des saveurs, dont le diacétyl, le pentanédione 2,3 et l’acétoïne. L’association de ces composés leur procure des propriétés volatiles et irritantes au sein des voies respiratoires pouvant causer des bronchiolites oblitérantes10.

Enfin, l’acétate de vitamine E sert de diluant additif. Lorsqu’elle est inhalée, la vitamine E engendre des réactions inflammatoires graves dans le parenchyme pulmonaire. Le mécanisme impliqué est la régulation de l’effet de la protéine C kinase de l’endothélium respiratoire par la vitamine E11. D’où un recrutement leucocytaire causant une hyperréactivité des voies respiratoires, accompagnée d’une inflammation > Québec Pharmacie

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> pulmonaire. Cela a pour conséquence de causer des anomalies dans la fonction pulmonaire, dont une obstruction persistante de la circulation d’air non réversible avec les bronchodilatateurs11.

En 2019, 2807 personnes atteintes de maladies pulmonaires associées au vapotage (MPAV) aux États-Unis ont été hospitalisées et au moins 50 en sont décédées12. Selon les CDC (Centers for Disease Control and Prevention), les plus graves cas de MPAV seraient associés aux nombreux rapports de contamination illégale des cartouches de THC avec l’huile d’acétate de vitamine E12. Ces constats laissent supposer la forte implication de l’acétate de vitamine E au sein de l’épidémie de maladies pulmonaires associées au vapotage12. D’ailleurs, l’acétate de vitamine E ne devrait être ajouté dans aucune cigarette électronique ou produit à base de vapotage. Les preuves ne sont pas suffisantes pour exclure la contribution d’autres produits chimiques dans la MPAV12.

Perspectives d’avenir

Actuellement, peu d’études rigoureuses permettent de statuer sans réserve sur l’efficacité et la sécurité de la cigarette électronique comme outil de cessation tabagique. Ce système permet de plus en plus d’administrer des niveaux de nicotine auxquels les fumeurs sont dépendants, sans exposer ces derniers ainsi que les personnes autour d’eux aux nombreuses substances nocives issues de la combustion tabagique. Et grâce à cette haute teneur en nicotine, ce dispositif reproduit mieux les sensations d’une CAS CLINIQUE 2/2 cigarette traditionnelle. Toutefois, il pourrait maintenir l’addiction aux À la suite de la demande du patient, le pharmacien vérifie que les traitements antérieurs ont été produits nicotiniques au lieu d’en tentés au bon dosage et durant une période suffisante avant de conclure à leur échec. Il expose favoriser l’arrêt. Également, bien que la le patient aux bienfaits et méfaits de la cigarette électronique, en vue de favoriser une prise de cigarette électronique gagne en décision au mieux de ses connaissances actuelles. Il lui explique que le vapotage serait une popularité chez les fumeurs, elle en gagne solution de rechange à envisager en dernier recours, au lieu de continuer à fumer. Cela dit, la aussi chez les non-fumeurs, sécurité et la réelle efficacité de cette option demeurent à préciser. Bien évidemment, le particulièrement chez les adolescents, pharmacien se montre ouvert à répondre à toutes les questions du patient dans le but de pour un usage récréatif. Bien qu’un favoriser une utilisation sécuritaire de cet outil et de le sensibiliser à certains enjeux, notamment règlement limite la teneur en nicotine des celui de la double utilisation. produits de vapotage et qu’une loi interdise leur vente aux jeunes de moins de 18 ans, des efforts supplémentaires s’avèrent nécessaires pour limiter une potentielle transition de la cigarette électronique vers la cigarette traditionnelle, appelée « phénomène passerelle »2.

Conclusion

Bien que la cigarette électronique soit probablement moins nocive que la cigarette traditionnelle, un nombre supplémentaire de preuves au sujet de son efficacité et de ses effets sur la santé à long terme s’avère essentiel afin de pouvoir la recommander comme outil de cessation tabagique. Toutefois, en dernier recours, il pourrait être acceptable pour un clinicien de considérer la cigarette électronique comme une option de thérapie pour la cessation tabagique dans une perspective de réduction des méfaits chez les patients réfractaires aux traitements habituellement recommandés. L’absence de normes strictes entourant la fabrication, en plus des nouveaux dispositifs plus puissants, doit amener à une réflexion sur l’impact réel que cela pourrait avoir sur la santé publique.

L’apparition des 2807 cas de MPAV aux États-Unis potentiellement associés à l’acétate de vitamine E est un bon exemple de ces conséquences délétères, imprévisibles à ce jour.

En somme, nous avons la responsabilité en tant que professionnels de la santé, parents et citoyens de réglementer l’arrivée de ce dispositif au sein de notre société. n

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Références 1. Gouvernement du Québec. Stratégie pour un Québec sans tabac 2020-2025 [En ligne]. Québec : Direction des communications du ministère de la Santé et des Services sociaux; 2020. 52p. Disponible: https://cdn-contenu. quebec.ca/cdn-contenu/adm/min/sante-services-sociaux/publications-adm/strategie/STR_19-006-04W_ MSSS.pdf

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteurs.

2. Montreuil A, et Tremblay M. Mesures réglementaires visant à réduire l’accessibilité et l’attrait des produits de vapotage pour les jeunes [En ligne]. Québec : Institut national de santé publique du Québec (INSPQ); Mai 2019. 42p. Disponible: https://www.inspq.qc.ca/sites/default/files/publications/2553_mesures_accessibillite_ attrait_produit_de_vapotage_jeunes.pdf 3. Gouvernement du Canada : Résumé des résultats de L’Enquête canadienne sur le tabac, l’alcool et les drogues chez les élèves 2018-2019 [En ligne]. Ottawa (On). Sciences, recherche et données de la santé : Données sur l’état de santé. [Modifié le 19.12.2019]; [Environ 11 écrans]. Disponible: https://www.canada.ca/en/health-canada/ services/canadian-student-tobacco-alcohol-drugs-survey/2018-2019-summary.html 4. Gouvernement du Québec. Cigarette électronique [En ligne]. Québec (QC) : Gouvernement du Québec. Conseils et prévention : Saines habitudes de vie. 21 novembre 2019. [environ 8 écrans]. Disponible : Cigarette électronique | Gouvernement du Québec (quebec.ca). Disponible : https://www.quebec.ca/sante/conseils-et-prevention/saineshabitudes-de-vie/cigarette-electronique/ 5. Hajek P, et coll. A Randomized Trial of E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement Therapy. N Engl J Med. 2019 Feb 14;380(7):629-37. [PubMed 30699054] 6. Glantz SA, Bareham DW. E-Cigarettes: Use, Effects on Smoking, Risks, and Policy Implications. Annu Rev Public Health. 2018;39:215-35. [PubMed 29323609] 7. Owusu D, Huang J, Weaver SR, et coll. Patterns and trends of dual use of e-cigarettes and cigarettes among U.S. adults, 2015-2018. Prev Med Rep. 2019;16:101009. Published 2019 Oct 25. [PubMed 31763161] 8. George J, Hussain M, Vadiveloo T, et coll. Cardiovascular Effects of Switching From Tobacco Cigarettes to Electronic Cigarettes. J Am Coll Cardiol. 2019;74(25):3112-20. [PubMed 31740017] 9. Oh AY, Kacker A. Do electronic cigarettes impart a lower potential disease burden than conventional tobacco cigarettes? Review on E-cigarette vapor versus tobacco smoke. Laryngoscope. 2014 Dec;124(12):2702-6.

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11. Lal A, Mishra AK, Sahu KK. Vitamin E Acetate and E-Cigarette or Vaping Product-Associated Lung Injury (EVALI): An Update. Am J Med. 2020 May;133(5):e204. [PubMed 31889515] 12. Centers for Disease Control and Prevention. Outbreak of Lung Injury Associated with the Use of E-Cigarette, or Vaping, Products [En ligne]. U.S. Department of Health & Human Services. Basic Information: Electronic Cigarettes. [révisé le 27 novembre 2020]; [environ 6 écrans]. Disponible: Outbreak of Lung Injury Associated with the Use of E-Cigarette, or Vaping, Products | Electronic Cigarettes | Smoking & Tobacco Use | CDC. Disponible : https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease.html

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Répondez à ces questions en vous rendant sur ·ca Accréditation valide du 1er février 2021 au 28 février 2022

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Donne : 3 h 45 N° d’accréditation : 8390

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Lequel des énoncés suivants est faux ? n Comme la cigarette traditionnelle, la cigarette électronique contient du goudron mais en moins grande quantité. n Les jeunes non fumeurs utilisant la cigarette électronique sont plus à risque de fumer la cigarette traditionnelle plus tard. n Le vapotage éviterait d’exposer les fumeurs ainsi que les personnes autour d’eux aux substances nocives issues de la combustion tabagique. n L’acétate de vitamine E, présent dans des cartouches de cannabis de cigarettes électroniques, a été associé aux plus graves cas de MPAV aux États-Unis, en 2020. n Le vapotage est la deuxième option la plus populaire après la réduction du nombre de cigarettes fumées par jour pour la cessation tabagique au Canada.

Lequel des énoncés suivants est vrai ?

Il n’existe actuellement aucun règlement limitant la teneur en nicotine au sein des produits de vapotage. n Malgré la mauvaise publicité attribuée à la cigarette électronique, la majorité des consommateurs de cigarette électronique réussissent à arrêter de fumer à l’aide de celle-ci. n Il est possible d’affirmer, à l’aide des données probantes actuelles, que la cigarette électronique est assurément moins dommageable que la cigarette traditionnelle, et ce, à tous les points de vue. n Selon certains essais cliniques, la cigarette électronique semble efficace pour la cessation tabagique. Elle pourrait donc être utilisée en dernier recours dans ce but et dans une perspective de réduction des méfaits. n La double utilisation de la cigarette électronique et tabagique chez les fumeurs est un phénomène en baisse. n

les pages bleues

Rédaction

Révision

Elham Amiri, Kevin Fortier et Ivan Subotyak, pharmaciens, Pharm. D.

Patrick Deschênes, Pharm. D., résident en pharmacie, CHUM, Michael Khazaka, Pharm. D., M. Sc., pharmacien, CHUM, et John Nguyen, B. Pharm., M. Sc, pharmacien, CHUM.

Le lupus érythémateux disséminé

Responsables de cette chronique Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., D. E. S. S. Alice Collin, B. Pharm., D. E. S. S., M. Sc. Texte original : 17 mai 2020 Texte final : 3 novembre 2020

Objectifs d’apprentissage 1. Informer le pharmacien sur la pathophysiologie du lupus érythémateux disséminé (LED).

2. Définir les principales classes de médicaments utilisées dans le traitement du LED. 3. Comprendre le rôle du pharmacien dans la prise en charge de cette maladie multisystémique.

Résumé

Les pharmaciens Huicheng Yang et Kerry Zhang ont également contribué à l'article à titre d'auteurs secondaires.

Les auteurs et les réviseurs scientifiques ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Le 27 mars 2020, une ordonnance collective nationale a été adoptée au Québec afin de restreindre l’utilisation de l’hydroxychloroquine (HCQ) chez certains patients dans l’éventualité d’une rupture d’approvisionnement liée à la pandémie de COVID-19.

Le lupus érythémateux disséminé (LED) fait partie des maladies exceptionnelles pour lesquelles l’INESSS a jugé que le traitement par l’HCQ ne devait pas être interrompu1. À la suite de la levée de cette ordonnance collective, il importe donc aux pharmaciens et pharmaciennes de situer l’HCQ dans l’arsenal thérapeutique du LED afin de comprendre les raisons qui ont justifié de limiter son utilisation pour cette pathologie.

Cet article a pour objectif d’outiller le pharmacien quant à la prise en charge optimale du LED en faisant une revue des plus récentes recommandations sur le sujet. > Québec Pharmacie

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> Introduction Le LED est une maladie inflammatoire chronique et auto-immune caractérisée par l’attaque des tissus de l’organisme par son propre système immunitaire. Cette maladie peut représenter un défi de taille pour le pharmacien d’officine en raison des multiples traitements existants qui varient selon le site atteint et la gravité de la maladie. Le présent article traite de la physiopathologie du LED, de ses manifestations cliniques et des différentes options de traitement.

Généralités

Le LED affecte environ 1 Canadien sur 2000 et peut se déclarer à tout âge. Il affecte cependant plus rarement les enfants très jeunes ou les personnes très âgées. De plus, cette maladie est à forte prédominance féminine, puisqu’environ 90 % des patients atteints sont des femmes de 15 à 45 ans2. Bien que le LED soit moins fréquent chez les enfants, les hommes et les plus de 50 ans, I PRINCIPAUX SYSTÈMES ATTEINTS PAR LE LED 10 ses manifestations sont généralement plus (LISTE NON EXHAUSTIVE) graves dans leur cas. D’autre part, sa prévalence est supérieure dans les populations d’origine latine et afroCutané africaine3. n rash malaire Une étude de cohorte multicentrique n alopécie Cardiaque a rapporté une probabilité de survie de n rash discoïde Gastrointestinal n péricardite n rash généralisé 92 % à 10 ans chez 1000 patients atteints n hépatite lupique n myocardite de LED suivis sur une période de 10 ans3. n pancréatite n endocardite n MCAS Ce taux est comparable aux résultats d’autres études récentes qui se sont penchées sur ce sujet, rapportant plutôt un taux de survie de 97 % à cinq ans et de Pulmonaire n pleurite (sérosite) 93 % sur dix ans4. Les avancées Musculon effusions pleurales scientifiques en matière de traitement squelettique n hypertension pulmonaire n myalgies/artralgies médical, les diagnostics posés plus n maladie pulmonaire n synovite interstitielle précocement et une meilleure diffuse compréhension de la maladie ont contribué à augmenter significativement le taux de survie qui était inférieur à 50 % Hématologique à cinq ans en 19555. Parmi les causes n anémie Rénal principales de décès, on trouve n leucopénie n néphrite lupique n thrombocytopénie (glomérulaire) Système nerveux notamment la forme active du LED n thrombose central (26,5 %), les thromboses (26,5 %) et les n anémie n convulsions infections (25 %)6. hémolytique n maldies psychiatriques Le LED est le type de lupus le plus fréquent. Il se distingue des autres types de lupus par sa nature systémique. Le lupus érythémateux discoïde et le lupus érythémateux cutané subaigu (LÉCS) sont différents phénotypes du LED et se caractérisent entre autres par une atteinte au niveau de la peau2. Le lupus néonatal est un type rare de lupus, affectant principalement les enfants des mères souffrant de LED et porteuses d’anticorps particuliers qu’elles peuvent transmettre à leur enfant. Enfin, le lupus peut également être induit par certains médicaments (notamment l’hydralazine, l’isoniazide et le procaïnamide), et disparaît lors du retrait de l’agent causal7,8,9.

Dans le domaine médical, le terme « maladie aux 1000 visages » est parfois utilisé pour décrire le LED en raison de la présentation très variable des symptômes chez chaque patient2,9. Il s’agit d’une pathologie pouvant affecter presque tous les organes. Toutefois, les systèmes cutané et musculosquelettique sont les plus souvent atteints. Les manifestations cliniques principales du LED sont présentées dans la figure I .

LED

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Physiopathologie

Le LED est une maladie auto-immune dont les causes exactes demeurent inconnues à ce jour, mais il est évident que ses multiples manifestations sont d’origine pluricausale. Ces dernières seraient principalement le résultat de facteurs génétiques, environnementaux, hormonaux et immunologiques11,12.

Il existe plusieurs modèles pour expliquer la physiopathologie du LED. L’une des plus récentes propositions porte sur un mécanisme de dérèglement du processus d’apoptose13.

Dans ce modèle, l’apoptose se déclencherait de manière excessive et/ou il y aurait un défaut d’élimination des corps apoptotiques par les macrophages, ce qui causerait leur accumulation11. Les corps apoptotiques sont constitués de produits de la dégradation cellulaire, dont l’ADN, l’ARN et autres antigènes nucléaires enveloppés de fragments de membrane cellulaire14. Ces débris cellulaires forment donc des autoantigènes (auto-Ag).

Puisque leur clairance par les macrophages est réduite, ces auto-Ag stimulent de manière soutenue la production d’auto-anticorps (auto-Ac) par les lymphocytes B et provoquent un bris de tolérance par les II PHYSIOPATHOLOGIE DU LED lymphocytes T, principalement à la faveur d’une augmentation de la présentation des auto-Ag par les cellules dendritiques11,15. Par la suite, les auto-Ac Corps apoptotiques lient les corps apoptotiques pour former 1 des complexes immuns qui se déposent sur plusieurs tissus de l’organisme. Les Lγ B ADN complexes immuns provoquent ensuite ARN l’activation de la voie classique du Ag nucléaire complément qui, à son tour, déclenche la 5 libération de facteurs chimiotactiques qui recrutent des cellules du système 2 immunitaire, dont les monocytes/ Ac Complexes immuns macrophages, les neutrophiles, les cellules dendritiques, et les lymphocytes T11.

Conséquemment, cela crée un C1q 3 environnement inflammatoire qui cause des dommages aux organes ciblés11 Complément (figure II ).

Les auto-Ac produits sont majoritairement dirigés contre du Inflammation tissulaire matériel génétique et d’autres constituants du noyau cellulaire; c’est pourquoi on les appelle « anticorps antinucléaires ». Leurs concentrations Rev. Med. Interne. 2014 sériques étant élevées, ces derniers constituent un marqueur diagnostique très sensible du LED16.

Par ailleurs, les récepteurs de type Toll (Toll-like receptor ou TLR, en anglais) joueraient un rôle dans la physiopathologie du LED11. La persistance de corps apoptotiques active les TLR à la surface des macrophages et des cellules dendritiques, ce qui favorise la libération de cytokines proinflammatoires, dont l’IL-8 et le TNF-α, par ces derniers11. Les TLR sont donc des cibles de choix pour le traitement du LED. Certaines cytokines jouent un rôle important dans la physiopathologie du LED. Les interférons alpha et gamma (IFN-α et IFN-γ), sécrétés respectivement par les cellules dendritiques et les lymphocytes T, accentuent le processus inflammatoire du LED en activant plusieurs leucocytes11,17. De plus, l’IFN-α et le B-lymphocytes stimulator (BLyS), un facteur de croissance des lymphocytes B, amplifient la production d’auto-Ac et, ultimement, la formation de complexes immuns en favorisant l’activation et la prolifération des lymphocytes B ainsi que leur différenciation en plasmocytes11. >

Mono/Mac TLR FcγR TLR FcγR

Lγ T CD4 PN CD Lγ T CD8

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> Principes et objectifs de traitement Le choix de traitement doit être individualisé en fonction des symptômes prédominants, des organes atteints et de la gravité des symptômes. Le LED est une maladie fluctuante qui se manifeste par des périodes actives (poussées) entrecoupées de rémissions.

L’objectif à court terme est de maîtriser rapidement les signes et les symptômes de l’épisode aigu. L’objectif à long terme est de maintenir la maladie dans la phase de rémission en utilisant les doses minimales efficaces de chaque agent pour minimiser les effets indésirables associés18,19. Éviter les dommages au niveau des organes ainsi que les complications systémiques sont des recommandations importantes pour maximiser le traitement. L’engagement actif du patient et sa formation sur la maladie sont également primordiaux pour atteindre tous ces objectifs. Les conseils au patient sont repris dans le 10 tableau .

Le dépistage et le traitement spécifique des comorbidités, dont les patients atteints de LED sont plus à risque de souffrir, font partie de la prise en charge générale. Il s’agit notamment de l’ostéoporose, de l’ostéonécrose, des maladies athérosclérotiques, du cancer du col de l’utérus, de l’hypertension pulmonaire, des infections et du syndrome des antiphospholipides20,21.

Mesures préventives et non pharmacologiques

CAS CLINIQUE 1/3 Mme CG, 35 ans, se plaint de fatigue généralisée et de douleurs aux articulations des genoux et des doigts depuis six mois. Depuis trois semaines, avec la venue de l’été, elle présente également un rash en forme de papillon au niveau du visage. Lors de son rendez-vous avec son rhumatologue, le diagnostic de LED avec atteinte au niveau cutané est établi.

La patiente se présente à la pharmacie avec l’ordonnance suivante : n

Hydroxychloroquine 400 mg PO DIE pour 1 mois. #30 comprimés. Ren: 12.

n

Naproxène 500 mg PO BID PRN. #30 comprimés. Ren: 3.

Les conseils sur les mesures non pharmacologiques et la maîtrise des facteurs de risque lors de la dispensation des médicaments sont essentiels pour optimiser les chances de succès du traitement du LED. Protection solaire

La photosensibilité fait partie des critères diagnostiques du LED, selon l’Association américaine de rhumatologie22. En effet, La patiente n’a pas d’allergies connues, elle n’est pas enceinte et n’allaite pas. Elle pèse 92 kg et 57 % à 73 % des patients atteints de LED mesure 1,70 m. (IMC : 31,8 kg/m2). Elle fume cinq cigarettes par jour. Elle aimerait que vous lui rapportent une photosensibilité23 (voir suggériez une crème solaire selon la recommandation de son médecin. figure I ). L’exposition aux rayons du 1) Quel type de crème solaire lui recommandez-vous ? soleil ultraviolets UVA et UVB peut 2) Quelles autres mesures préventives et/ou non pharmacologiques lui suggérez-vous ? entraîner non seulement l’apparition ou 3) Quels sont les conseils à donner et les suivis à effectuer pour l’hydroxychloroquine ? l’intensification des lésions cutanées, mais également des manifestations systémiques24. Ainsi, l’exposition solaire volontaire du corps entier, comme sur la plage ou dans les centres de bronzage, est à déconseiller. Il est également important de limiter la durée d’exposition au soleil entre 12 h et 16 h, soit lorsque le rayonnement UV est à son pic d’activité, et d’utiliser une crème solaire avec facteur de protection solaire (FPS) de 15 et plus et protégeant à la fois contre les rayons UVA et UVB10.

Cessation tabagique

En plus des risques importants sur la santé, le tabac augmente le risque d’exacerbation du LED10. De plus, une étude de cohorte a démontré l’association entre le tabagisme et les dommages au niveau cutané dans un contexte de LED25. Autant de données qui soulignent l’importance d’encourager la cessation tabagique chez les patients.

Vaccination

Les infections sont l’une des causes majeures de mortalité et de morbidité chez les patients atteints de LED dont le facteur le plus important est l’immunosuppression secondaire à la maladie et aux traitements utilisés26. Pour cette raison, le Protocole d’immunisation du Québec (PIQ) recommande la vaccination de base, la vaccination contre l’influenza, le pneumocoque, l’Hæmophilus influenza de type b (hib) et le

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méningocoque (Men-B et Men-C-ACWY)27. Cependant, il revient au pharmacien de s’assurer que, si un patient doit recevoir un vaccin vivant, ce sera au plus tard quatre semaines avant l’instauration d’un immunosuppresseur ou d’un glucocorticoïde à haute dose, puisque les vaccins vivants peuvent entraîner des infections28. Également, le PIQ recommande d’administrer les vaccins inactivés au moins 14 jours avant le début de la thérapie immunodépressive. Par contre, si les vaccins inactivés n’ont pas été administrés avant le début du traitement, il est possible de les administrer pendant le traitement. Lors d’un traitement immunodépresseur, plusieurs vaccins ont une immunogénicité moindre, mais en général, l’immunogénicité demeure possible27.

Prévention des événements cardiovasculaires

Le surpoids et l’hypertension artérielle sont les deux principaux prédicteurs des maladies cardiaques dans le LED. Selon une étude parue dans l’American Journal of Epidemiology, les femmes atteintes de lupus dans le groupe des 35 à 44 ans étaient plus de 50 fois plus susceptibles de faire un infarctus du myocarde que les femmes d’âge similaire non atteintes de lupus, et ce, indépendamment des facteurs de risque habituels29. La diminution du risque cardiovasculaire est donc très importante dans cette population. Les mesures non pharmacologiques (MNP), telles que le CONSEILS AUX PATIENTS maintien de l’indice de masse corporel (IMC) entre 18,5 kg/m2 et 24,9 kg/m2, un n Demander les objectifs du traitement établis avec le médecin en fonction des systèmes atteints. régime alimentaire faible en gras et n Renseigner les patients sur la maladie. l’exercice physique adapté sont à n Remettre un document informatif sur le LED (diriger le patient vers le site de la conseiller au patient30.

Société d’arthrite).

Approche pharmacologique Traitements topiques

n

Vérifier avec les patientes en âge de procréer si elles sont enceintes ou prévoient de l’être dans un proche avenir.

n

Expliquer les MNP.

Les traitements topiques sont indiqués n S’assurer du statut vaccinal à jour. pour les manifestations cutanées du LED, n Expliquer l’importance de l’observance du traitement (l’arrêt du traitement peut augmenter particulièrement pour l’érythème. Les le risque de rechute). corticostéroïdes topiques sont le n Mentionner le délai d’action des médicaments et le profil d’innocuité. traitement de première intention31. Ils ont n Fixer un suivi avec le patient. des propriétés anti-inflammatoires, n Avertir le patient que le pharmacien peut le soutenir dans sa thérapie et répondre antiprolifératives et immunosuppressives. à ses questions au besoin.

Il est recommandé d’utiliser un n Documenter les informations pertinentes dans le dossier pharmacologique. corticostéroïde de puissance modérée à élevée pour traiter les lésions cutanées du lupus31. La durée de traitement devrait être restreinte à quelques semaines consécutives pour limiter les effets indésirables, tels que l’atrophie cutanée, les télangiectasies et l’éruption acnéique.

Les inhibiteurs de la calcineurine, tels que le tacrolimus et le pimécrolimus, sont le traitement topique de deuxième intention pour les atteintes cutanées du LED32. Ils agissent en inhibant l’activation des lymphocytes T, présentent un début d’action plus lent et leur coût est plus élevé que celui des corticostéroïdes32. Par contre, ils ne causent pas d’atrophie cutanée. Ils sont ainsi plus sécuritaires pour les régions plus sensibles du corps, comme le visage. Le tacrolimus et le pimécrolimus sont généralement bien tolérés.

L’effet secondaire le plus fréquent est la sensation de brûlure transitoire à la suite de leur application.

Quelques rapports de cas ont montré l’efficacité des rétinoïdes topiques dans le traitement des lésions hypertrophiques réfractaires aux autres traitements topiques. Ils sont utilisés en troisième intention pour les lésions cutanées hypertrophiques du LED31.

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> Traitements systémiques Antipaludéens : hydroxychloroquine et chloroquine Bien que l’efficacité de cette classe médicamenteuse soit surtout établie chez les patients souffrant de LED avec des atteintes au niveau mucocutané ou musculosquelettique, il s’agit du traitement de première ligne chez tous les patients atteints de LED, quel que soit le degré de gravité de la maladie s’il n’y a pas de contre-indications à leur utilisation10,33.

Ceci est appuyé par l’algorithme de traitement du LED figurant dans les lignes directrices publiées en 2019 par l’European League Against Rheumatism (EULAR) sur la prise en charge de cette maladie19.

Les antipaludéens préviennent notamment les poussées de la maladie et augmentent la survie des patients à long terme. La protection contre l’atteinte d’organes irréversible, la diminution du risque de thrombose et de perte de masse osseuse font également partie des bénéfices potentiels des antipaludéens34. Ces bénéfices sont appuyés par une revue systématique de 95 articles, incluant cinq essais randomisés contrôlés, portant sur l’efficacité et l’innocuité des antipaludéens dans le traitement du LED34-36. Les propriétés anti-inflammatoires et immunomodulatrices sont à la base du mécanisme d’action des antipaludéens dans le LED37.

SUIVI ET SURVEILLANCE DE LA THÉRAPIE19,41,46,57,58,61,62,71,72 Traitement

Régime posologique

Effets indésirables principaux possibles (liste non exhaus

Hydroxychloroquine

Traitement d’induction : 200-400 mg PO die-BID Traitement de maintien : 200 à 400 mg die

n

Corticostéroïdes (Prednisone)

n

La dose est variable selon le degré d’atteinte et l’organe touché Les doses oscillent généralement entre 0,5 et 1 mg/kg/jour n La dose minimale efficace est visée en phase de maintien

n Insomnie

n

n

Méthotrexate

7,5-25 mg 1 fois par semaine

n Hépatoxicité

n Dyspepsie

n Néphrotoxicité

n

n

n

Toxicité au niveau rétinien Diarrhées, nausées, perte d’appétit, céphalées

Si utilisation chronique de hautes n n diabète n n hypertension artérielle n ostéoporose

Intolérance gastrique

Toxicité pulmonaire

Ulcères buccaux

Azathioprine

1-3 mg/kg die

n Intolérance

Mycophénolate mofétil

Traitement d’induction : 2 - 3 g PO die x 6 mois Traitement de maintien : 1-2 g PO die

n Diarrhées

gastro-intestinale

Effets indésirables plus rares mais pot n Myélosuppression n Hépatotoxicité n Augmentation du risque d’infecti

Plus rarem n pancr n pancy

n Myélosuppression n

Toxicité pulmonaire

n Hépatotoxicité n

Cyclophosphamide

Bélimumab

Protocole « low-dose » aussi appelé « protocole Euro-lupus » : 500 mg IV q 2 semaines x 6 doses Protocole « high-dose » : 500-1000 mg/m2 IV q mois x 6 doses

n

n Nausées

n

Toxicité au niveau des gonades Potentiel émétique important n Cystite hémorragique

n Fatigue

10 mg/kg IV q 2 semaines x 3 doses, puis 10 mg/kg IV q mois

n n

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Anémie (surtout chez les insuffisants rénaux)

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Nausée Diarrhées

n n

Infections des voies respiratoires Dépression

L’adhésion au traitement étant un enjeu important, le rôle de suivi du pharmacien l’est d’autant plus. Une étude randomisée contrôlée a démontré une incidence d’exacerbations 2,5 fois plus élevée chez les patients dont le traitement par HCQ a été discontinué, comparativement à ceux qui ont continué le traitement38. L’amélioration des manifestations cutanées du LED, par exemple, peut prendre jusqu’à quatre à six semaines de traitement par les agents AAP, et pour atteindre un effet optimal, il faut parfois attendre jusqu’à trois à six mois, d’où l’importance d’aviser le patient du délai d’action et de ne pas cesser le traitement sans suivi médical39.

L’HCQ est préféré à la chloroquine (CQ) dans le traitement du LED34. Une étude comparant le profil d’innocuité entre ces deux agents a démontré une incidence d’effets indésirables de 28,4 % chez les patients prenant la CQ, comparativement à 14,7 % chez ceux prenant l’HCQ (p = 0,001)40. La CQ constitue donc une option à considérer en cas d’inefficacité ou d’intolérance à l’HCQ39.

Il est recommandé d’amorcer le traitement avec une dose d’HCQ de 400 mg DIE à BID et ensuite de diminuer à la dose de maintien de 200 à 400 mg DIE41. Le profil d’innocuité de cet agent antipaludéen est relativement sécuritaire. Cependant, un examen ophtalmique de base est recommandé avant de commencer le traitement de >

stive)

s doses : infections glaucome

tentiellement graves :

ions

ment : réatite ytopénie fébrile

Commentaires n

Suivi ophtalmique de base et suivi annuel après 5 ans de traitement continu Suivi ophtalmique plus étroit si facteurs de risque de rétinopahtie n Évaluer le risque de torsades de pointe n Traitement à poursuivre en grossesse (si maladie bien maîtrisée) vu l’efficacité établie et un profil d’innocuité sécuritaire n Vérifier l’observance du traitement n

n

Vérifier si le patient prend des suppléments de calcium/vitamine D et une bisphosphonate (si dose de prednisone > 7,5 mg/kg/jour pour plus de trois mois) n Suivre les glycémies et la tension du patient n Avertir le patient de ne pas cesser le traitement brusquement n Si usage concomitant avec MTX, AZA ou cyclophosphamide, évaluer la nécessité d’une prophylaxie de Pneumocystis jirovecii n

Surveiller les signes d’infection et la formule sanguine complète Assurer prise de suppléments d’acide folique n Contre-indiqué en grossesse (doit être cessé au plus tard 3 mois avant la conception) n

n

Surveiller les signes d’infection et la formule sanguine complète Agent immunosuppresseur de choix en grossesse n Interaction azathioprine - Allopurinol : l’allopurinol augmente la toxicité de l’azathioprine par inhibition de la xanthine oxydase responsable du métabolisme du 6-mercaptopurine, le principal métabolite résultant de l’azathioprine n

n

Surveiller les signes d’infection et la formule sanguine complète Tératogène en grossesse (doit être cessé au plus tard 3 mois avant la conception) n Attention; 2 formes de mycophénolate existent : 1 g de mycophénolate mofétil équivaut à 720 mg d’acide mycophénolique n

n

Surveiller les signes d’infection et la formule sanguine complète Favoriser une hydratation adéquate en prévention des cystites hémorragiques n L’administration de médicaments antiémétiques avant l’injection IV réduit les nausées et les vomissements associés n

n

Surveiller les signes d’infection et la formule sanguine complète Il est recommandé de cesser temporairement le traitement par bélimumab si une infection se manifeste n Il est recommandé de ne pas administrer de vaccins vivants au moins 30 jours avant le début du traitement et pendant celui-ci n

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> longue durée chez tous les patients prenant l’HCQ, en raison d’une possible toxicité au niveau rétinien, complication la plus redoutée du traitement. L’examen ophtalmique annuel devrait faire partie du suivi associé à la prise d’HCQ après cinq ans de prise continue, à moins que le patient n’ait de graves facteurs de risque42. Selon la monographie du produit, le risque de cette toxicité augmente considérablement avec une dose supérieure à 6,5 mg/kg/jour, une durée de traitement de plus de cinq ans, une insuffisance rénale et l’utilisation concomitante de tamoxifène, ce qui pourrait nécessiter un suivi ophtalmique plus étroit41.

L’EULAR recommande d’ailleurs de limiter la dose à 5 mg/kg/jour chez les patients prenant l’HCQ à long terme, à partir d’une étude rétrospective qui s’est penchée sur le sujet43. Les autres effets indésirables sont les troubles gastro-intestinaux tels que les diarrhées, les nausées, les douleurs abdominales et la diminution de l’appétit (> 10 %), les céphalées (> 10 %) et une possible augmentation du risque de prolongation du QT chez les patients à risque41.

Il est également recommandé de continuer le traitement par l’HCQ durant la grossesse, si la maladie est bien maîtrisée par cette molécule, car l’arrêt de celle-ci a été associé à une augmentation du risque d’exacerbations. Les études sur l’innocuité de l’HCQ n’ont démontré aucune augmentation des effets indésirables ou du risque de malformations congénitales44,45,46.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les AINS sont habituellement utilisés pour traiter les symptômes musculosquelettiques et la sérosite associés au LED47. Malgré leur utilisation très répandue, il n’y a pas d’études randomisées contrôlées sur leur efficacité dans le traitement du LED48.

Généralement, ils sont utilisés à court terme dans la phase aiguë de la maladie, CAS CLINIQUE 2/3 car leur utilisation à long terme est limitée par leur toxicité au niveau rénal, 1. Vous recommandez à la patiente une crème solaire avec un FPS de 15 ou plus qui protège à gastro-intestinal et cardiovasculaire48. la fois contre les rayons UVA et UVB. Par ailleurs, les AINS doivent être évités 2. Vous recommandez également à la patiente d'adopter de saines habitudes de vie, incluant la chez les patients atteints de néphrite cessation tabagique, la perte de poids, l’exercice physique et une alimentation équilibrée. lupique.

Glucocorticoïdes

Les glucocorticoïdes ont un rôle central dans le traitement, car ils peuvent être utilisés pratiquement dans la totalité des manifestations du LED49. Ils sont utilisés lors des poussées aiguës de la maladie, également durant le maintien de la rémission. L’objectif est d’atteindre la rémission le plus rapidement possible et, par la suite, de la maintenir en utilisant la plus faible dose possible dans le but de minimiser les effets indésirables potentiels à long terme, tels que l’ostéoporose, le diabète, l’hypertension artérielle, les infections, le glaucome et autres19,50.

La dose de départ recommandée varie selon les différentes lignes directrices. Pour les manifestations légères et modérées de la maladie, les doses recommandées sont généralement plus petites ou égales à 0,5 mg/kg/jour d’équivalent de prednisone19,51. Pour les manifestations sévères, telles que l’atteinte rénale et l’atteinte neuropsychiatrique, de hautes doses de méthylprednisolone IV pulsée (250-1000 mg/jour) durant un à trois jours sont recommandées, suivies de GC per os à une dose de 0,5-1 mg/kg/jour d’équivalent de prednisone19,51. Certaines lignes directrices recommandent également l’utilisation de méthylprednisone IV pulsée à une dose plus petite ou égale à 250 mg/jour durant un à trois jours, suivie de GC per os pour les manifestations modérées de la maladie50. Lorsque la rémission est atteinte, il est recommandé de sevrer graduellement les glucocorticoïdes. La plupart des lignes directrices recommandent une dose de maintenance plus petite ou égale à 7,5 mg/kg/jour d’équivalent de prednisone50.

Les glucocorticoïdes diminuent la formation et augmentent la résorption osseuse, ce qui, à long terme, augmente le risque de fracture52. Pour cette raison, un apport adéquat en calcium et en vitamine D est recommandé chez les patients sous traitement par

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glucocorticoïdes pour une durée de trois mois ou plus52. De plus, Ostéoporose Canada recommande d’amorcer d’emblée un bisphosphonate chez les patients de plus de 50 ans qui reçoivent un traitement prolongé par glucocorticoïdes, soit trois mois consécutifs ou plus de traitement à une dose quotidienne équivalente à 7,5 mg ou plus de prednisone52.

Immunosuppresseurs

Les immunosuppresseurs sont généralement réservés aux patients qui souffrent de LED léger réfractaire aux traitements de première ligne, soit l’HCQ combiné ou non aux glucocorticoïdes, ainsi qu’aux patients atteints de LED modéré à sévère. Le choix du traitement immunosuppresseur dépend également du système atteint. Cette classe médicamenteuse permet de prévenir les exacerbations et à réduire les doses de glucocorticoïdes utilisées de façon concomitante19. Les particularités des agents abordés ci-dessous sont résumées dans le tableau I .

Le méthotrexate (MTX), inhibiteur de la dihydrofolate réductase, diminue la synthèse de l’acide folique, ce qui interfère avec la synthèse d’ADN et d’ARN et, ultimement, a un effet antiprolifératif sur les leucocytes impliqués dans la pathogenèse du LED53. Le MTX est généralement réservé aux patients ayant la forme de LED légère à modérée, sans atteinte importante au niveau des organes19,54. De plus, l’efficacité du MTX à des doses allant de 7,5 à 25 mg une fois par semaine est soutenue par la littérature médical,e surtout chez les patients qui présentent des atteintes au niveau mucocutané ou articulaire (arthrite)54,55. Les inconvénients du MTX sont notamment son profil de toxicité et sa contre-indication pendant la grossesse.

L’azathioprine (AZA), dérivé de la 6-mercaptopurine, inhibe la synthèse d’ADN, ce qui limite la prolifération des cellules immunitaires56. L’AZA est indiqué dans de multiples manifestations de LED. Son avantage principal est qu’il est l’agent immunosuppresseur de choix en grossesse, ce qui est important à considérer étant donné la prédominance des cas de LED chez les femmes en âge de procréer57. Les doses de cet agent varient selon le degré d’atteinte du LED. En général, les doses oscillent entre 1 et 2,5 mg/kg/jour dans la population générale58. Elles peuvent aller jusqu’à 3 mg/kg/jour, mais elles devraient toutefois être limitées à 2,5 mg/kg/jour en grossesse et dans le cas du traitement de maintien de la néphrite lupique46. À moins d’indications précises pour d’autres agents, l’AZA et le MTX sont généralement préférés en raison d’un profil d’innocuité relativement plus sécuritaire, comparativement aux autres immunosuppresseurs.

Le mycophénolate mofétil (MMF) agit de façon spécifique en diminuant la prolifération des lymphocytes B et T et la formation d’anticorps, ce qui permet de mieux maîtriser le LED59.

Depuis 2012, les nouvelles lignes directrices de l’American College of Rhumatology ont intégré le MMF dans le traitement de la néphrite lupique. L’acide mycophénolique, métabolite actif du MMF, a également été étudié dans le traitement de la néphrite lupique. L’équivalence des doses est la suivante : 1 g de MMF équivaut à 720 mg d’acide mycophénolique60. Le choix d’instaurer le traitement dépend du type de néphrite lupique dont le patient est atteint. Les traitements immunosuppresseurs sont généralement réservés aux classes III, IV et V (si cette dernière est combinée avec les classes III et IV) seulement61. Le régime thérapeutique recommandé est de 2 à 3 g par jour pour le traitement d’induction de six mois suivi par des doses de maintien variant entre 1 et 2 g par jour61. Cependant, tout comme le MTX, le MMF est tératogène; ces agents devraient donc être cessés respectivement au plus tard trois mois et six semaines avant la conception46. Dans le cas où le MMF serait l’unique option thérapeutique possible durant la grossesse, un suivi échographique étroit est nécessaire46.

Le cyclophosphamide est un agent alkylant qui interfère avec la synthèse de l’ADN et diminue la production d’anticorps par les lymphocytes B62. Il est utilisé pour les formes de LED présentant une menace pour la survie du patient ou pour les organes. L’efficacité du cyclophosphamide ne s’est pas montrée supérieure à celle du MMF dans la thérapie d’induction de la rémission rénale63. De plus, l’incidence d’alopécie et d’aménorrhée était significativement supérieure chez les patients prenant de la cyclophosphamide63. Deux schémas de traitement d’induction sont communément utilisés pour le > Québec Pharmacie

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> cyclophosphamide. Le premier est le « low-dose », plus communément appelé « protocole Euro-Lupus ». Il est constitué d’une dose de cyclophosphamide 500 mg IV toutes les deux semaines pour un total de six doses, alors que le deuxième est le « highdose », constitué d’une dose de cyclophosphamide de 500 à 1000 mg/m2 IV chaque mois, pour un total de six doses. Ces deux régimes posologiques sont généralement suivis d’un traitement de maintien par l’AZA ou le MMF. Le régime de cyclophosphamide « lowdose » a la préférence en raison d’une efficacité similaire et d’un risque diminué d’infections graves, sauf chez les patients de race noire qui répondent moins bien au régime « Euro-Lupus »64-66.

Agents biologiques Bélimumab

Une des causes potentielles du LED est le déséquilibre du système immunitaire médié par les lymphocytes B et lymphocytes T. Le bélimumab est un anticorps monoclonal humain qui se lie de façon spécifique au BLyS, une protéine requise pour la survie, la maturation et l’activation des lymphocytes B. Ainsi, en bloquant la liaison avec le BLyS, le bélimumab permettrait de diminuer la survie et la prolifération des lymphocytes B et, par le fait même, la quantité d’autoanticorps produits par l’organisme67.

Deux études randomisées contrôlées, BLISS-52 et BLISS-76, ont évalué l’utilisation du bélimumab comme traitement adjuvant au traitement standard du LED, par rapport à un groupe placébo. La population des deux groupes était positive pour la présence d’anticorps anti-ADN double brin. Dans le groupe traitement, le bélimumab était donné à la dose de 10 mg/kg/dose IV aux jours 0, 14 et 28 puis tous les 28 jours par CAS CLINIQUE 3/3 la suite. Après la durée complète du traitement de 52 semaines, il y a eu une Vous mentionnez à la patiente que l’HCQ est généralement très bien tolérée et lui suggérez de la amélioration cliniquement significative prendre en mangeant pour diminuer l’irritation gastro-intestinale. Les effets indésirables les plus chez 50,6 % des patients dans le groupe fréquents sont les nausées, les maux de tête et la diarrhée. Dans de rares cas, des lésions traitement, comparativement à 38,6 % rétiniennes peuvent survenir avec une utilisation à long terme. Il est important d’avoir un suivi dans le groupe placébo (p < 0,001)68. Le ophtalmique de base puis un suivi annuel après cinq ans de prise continue. Cela peut prendre bélimumab est indiqué comme quatre à six semaines avant de voir l’effet du médicament au niveau cutané et jusqu’à six mois traitement adjuvant du LED chez les pour ressentir l’effet maximal. patients avec présence d’autoanticorps qui n’ont pas une maîtrise adéquate de la maladie malgré le traitement standard constitué d’agents antipaludéens, de glucocorticoïdes ou d’autres immunosuppresseurs, et qui n’ont pas reçu de traitement d’induction récemment69. L’efficacité du bélimumab n’a pas été étudiée dans le cas d’atteinte du SNC70,71.

Conclusion

En conclusion, le LED est une maladie complexe et sa nature systémique nécessite une prise en charge multidisciplinaire. Son impact sur la qualité de vie du patient ne doit pas être négligé. Le rôle du pharmacien consiste tout d’abord à former le patient sur les divers traitements pharmacologiques du LED puis à veiller à son adhésion au traitement afin d’obtenir une maîtrise optimale du LED. Les nombreux bénéfices de l’HCQ, dont l’augmentation de la survie à long terme, justifient le rôle central de cet agent dans le traitement du LED. Enfin, des traitements novateurs tels que les agents biologiques offrent une option alternative intéressante lorsque les autres agents de première ligne ne suffisent pas à maîtriser adéquatement la maladie. n

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Références

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteurs.

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Répondez à ces questions en vous rendant sur ·ca Accréditation valide du 1er février 2021 au 28 février 2022

6.

Donne : 3 h 45 N° d’accréditation : 8390

7.

8.

9.

Concernant le traitement du LED, lequel parmi les énoncés suivants est faux ?

L’hydroxychloroquine constitue le traitement de première intention du LED. n Les traitements plus spécifiques de cette maladie, tels que les agents biologiques, varient selon l’organe atteint. n L’objectif principal du traitement consiste surtout à gérer la poussée active de la maladie. n Les mesures non pharmacologiques ainsi que la formation adéquate du patient sur la maladie sont indispensables à la prise en charge optimale du LED. n

Lequel parmi les suivis suivants concernant l’hydroxychloroquine n’est pas essentiel ?

Suivi ophtalmique de base puis suivi annuel après cinq ans d’utilisation n Tolérance du médicament au niveau digestif n Évaluation des facteurs de risque de torsades de pointe chez les patients vulnérables n Présence d’infections urinaires n

Parmi les facteurs suivants, lequel n’augmente pas le risque de présenter une toxicité ophtalmologique liée à l’utilisation de l’hydroxychloroquine ? n Insuffisance rénale n Utilisation concomitante de tamoxifène n Durée de traitement supérieure à six mois n Dose utilisée supérieure à 6,5 mg/kg/jour Parmi les mécanismes d’action des différents traitements du LED mentionnés ci-dessous, lequel est faux ? n Le méthotrexate inhibe la synthèse d’acide folique, ce qui diminue la prolifération des cellules immunitaires impliquées dans l’inflammation découlant du LED. n Le cyclophosphamide est un agent alkylant qui interfère avec la synthèse d’ARN. n Le bélimumab est un anticorps monoclonal se liant à la protéine BLys, ce qui réduit la production d’autoanticorps. n L’azathioprine inhibe la synthèse d’ADN, ce qui limite la prolifération des leucocytes.

10. Parmi les manifestations suivantes, laquelle n’est généralement pas attribuable au LED ?

11.

n Synovite

n Cellulite

n Hépatite

n Pancréatite

Concernant le rôle des agents antipaludéens dans le traitement du LED, quel énoncé parmi les suivants est vrai ? n L’hydroxychloroquine permet de réduire l’activité clinique du LED de plus de 50 %. n Leur efficacité a été établie surtout pour les manifestations gastro-intestinales et pulmonaires du LED. n Ces agents sont très peu efficaces pour traiter les exacerbations du LED. n L’hydroxychloroquine est un médicament tératogène devant être cessé pendant la grossesse chez les femmes atteintes de LED.

12. Lequel, parmi les immunosuppresseurs suivants, est privilégié pour le traitement du LED chez la femme enceinte ? n Azathioprine n Mycophénolate mofétil n Cyclophosphamide n Méthotrexate

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pharmacovigilance

Rédaction

Révision

Ivan Subotyak, Pharm. D., Pharmacie Nirvishi Jawaheer

Alice Mathieu-Bégin, Pharm. D., M. Sc., Hôpital du Sacré-cœur de Montréal. CIUSSS du Nord-de-l’Ile-de-Montreal

Neurotoxicité au valacyclovir

Responsable de cette chronique Nouzha El Ouazzani, B. Pharm., M. Sc.

Objectifs d’apprentissage 1. Réviser les principes de traitement du zona.

Texte original : 5 octobre 2020 Texte final : 30 octobre 2020

2. Connaître le profil d'innocuité des antiviraux et les symptômes suggérant une toxicité.

3. Dépister les patients à risque de présenter une neurotoxicité et connaître les mesures pour la prévenir.

Introduction

L’auteur et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Le zona se manifeste lors de la réactivation du virus varicelle-zona (VVZ) plusieurs années après la primo-infection qui cause la varicelle1. Trois antiviraux sont présentement approuvés par Santé Canada pour le traitement du zona, soit le valacyclovir, le famciclovir et l’acyclovir. Chacun des trois constitue le traitement de première intention pour cette maladie2.

Selon une étude randomisée contrôlée, le valacyclovir aurait un profil d’effets secondaires similaire à celui du famciclovir et serait aussi efficace que ce dernier dans le traitement du zona chez les patients immunocompétents3. Ces deux agents pourraient d’ailleurs être préférés à l’acyclovir en raison d’un régime posologique moins complexe (trois prises par jour comparativement à cinq pour l’acyclovir) et d’une biodisponibilité accrue4.

Selon la monographie du produit, les principaux effets indésirables du valacyclovir rapportés dans le zona sont les céphalées (11 %), les nausées (8 %) et les diarrhées (4 %)7.

Des rapports de cas ont également fait état d’effets indésirables rares mais plus graves concernant principalement la neurotoxicité et la néphrotoxicité de ce médicament12,20. > Québec Pharmacie

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> Nous présentons ici un cas rencontré en clinique, illustrant une possible neurotoxicité au valacyclovir (NAV).

Discussion Place du valacyclovir dans le traitement du zona

L’objectif principal du traitement de l’herpès zoster chez le patient immunocompétent est la réduction de la douleur associée aux lésions et la prévention de la douleur postherpétique, cette dernière étant la complication la plus commune du zona. La thérapie antivirale atténue non seulement l'intensité et la durée de la douleur liée à l'épiCAS CLINIQUE 1/3 sode aiguë mais semble également jouer un rôle dans la prévention des la douleur Une patiente de 93 ans (46 kg, 1,53 m) est conduite à l’urgence pour chute au sol et postherpétique (DPH). Pour les patients désorientation. Un diagnostic de délirium et d’insuffisance rénale aiguë est posé; elle est admise immunosupprimés, chez qui le risque de au service de néphrologie. Une consultation en neurologie est aussi demandée. Cette patiente dissémination du virus et des complicaest connue pour ostéoporose et a déjà subi une chirurgie de la cataracte à l’œil droit. Elle est tions est plus élevé, l’objectif de traiteégalement connue pour des allergies à la tétracycline et à la pénicilline. En ce qui concerne son ment consiste en l’arrêt de la réplication profil médicamenteux, de vitamines et de minéraux, elle ne prend que des suppléments de virale4. calcium et de vitamine D3 ainsi que des suppléments AREDS. À l’urgence, il s’avère toutefois Il est important de savoir que impossible de connaître précisément son histoire médicale en raison de son délirium. Les l’efficacité du traitement lors des essais données seront donc recueillies à l’aide du dossier médical et de celui de sa résidence. Jusqu’à cliniques a été établie seulement si ce son épisode de délirium, elle était autonome et se déplaçait avec un déambulateur. dernier était instauré dans les 72 heures On apprend ainsi que, quatre jours avant son arrivée à l’urgence, un zona a été diagnostiqué après l’apparition des symptômes5. et que les médicaments suivants ont été prescrits le même jour : valacyclovir 1000 mg PO q8H Les experts recommandent de traiter pour 7 jours, tramadol 50 mg PO q4-6H PRN et acétaminophène 1000 mg PO q6h PRN. par des antiviraux les patients qui ont le Trois jours après le début de la prise de ces médicaments, le personnel de la résidence rapporte plus de risques de faire des complications, qu’elle a commencé à être confuse et désorientée, et qu’elle a fait une chute un jour avant tels que les patients de plus de 50 ans, l’hospitalisation. À la suite de cet événement, le tramadol a été cessé par le médecin de la ceux qui présentent des symptômes résidence. Étant donné que le délirium était en progression, la patiente a été transférée à l’urgence. graves ou qui ont une atteinte au visage ou à l’œil, ainsi que les patients Le consentement écrit de la patiente a été obtenu pour la publication de cet article. immunosupprimés6.

Rappel de pharmacocinétique/théorie

Le mécanisme d’action des antiviraux I ÉVOLUTION DE LA FONCTION RÉNALE oraux repose sur l’arrêt de la réplication DURANT L’HOSPITALISATION du virus varicelle-zona (VZV) par l’inhibition compétitive de l’ADN Créatinine (umol/L) DFGe ajusté (CKD-EPI) ClCr (CG) mL/min polymérase. En ce qui concerne le valacyclovir, il est rapidement converti Arrivée à l’hôpital (J0) 180 17 13 en son métabolite actif, l’acyclovir, lors J1 143 22 16 du premier passage gastro-intestinal/ métabolisme hépatique. Un avantage du J2 131 25 17 valacyclovir par rapport à l’acyclovir, Congé (J3) 112 30 20 autre que son régime posologique plus simple, est sa biodisponibilité 19-12-2014 (dernière 57 62 40 supérieure (54 % pour le valacyclovir, valeur de créatinine disponible au DSQ) comparativement à 10 % - 20 % pour l’acyclovir)8.

Poids = 46 kg Taille = 1,53 m Le valacyclovir est excrété à 46 % par voie rénale, principalement sous forme d’acyclovir (contribution d’environ 89 %), d’où l’importance d’accorder une attention particulière à l’ajustement de la dose selon la fonction rénale. Le temps de demi-vie est d’environ 2,5 - 3,3 heures chez les sujets sains, alors qu’il peut aller jusqu’à 14 heures chez les patients insuffisants rénaux en phase terminale7.

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Neurotoxicité au valacyclovir et revue de la littérature médicale

Les effets indésirables toxiques pour le système nerveux central sont connus avec l’administration de l’acyclovir. Toutefois, de plus en plus de cas patients sont rapportés avec la NAV depuis un peu plus de deux décennies12. Plus de 100 résultats de recherche sont accessibles grâce à PubMed, avec les mots clés « acyclovir » et « neurotoxicité », alors qu’on dispose de 35 résultats avec les mots clés « valacyclovir » et « neurotoxicité ».

L’étude de 2009 sur le sujet a analysé 20 cas patients qui ont présenté une NAV. Les symptômes les plus fréquemment rapportés étaient l’altération de l’état de conscience (85 %) et les hallucinations (45 %). Tous les patients de l’étude étaient atteints d’insuffisance rénale (aiguë ou chronique) au moment de l’apparition de CAS CLINIQUE 2/3 la neurotoxicité. Selon la littérature scientifique, la NAV se manifeste Évolution de la patiente lors de l’hospitalisation généralement 72 heures après À son arrivée, la patiente est confuse et désorientée dans l’espace et le temps. Elle ne peut l’introduction du médicament et les remplir aucun questionnaire Elle présente un hématome au niveau occipital. Ses signes vitaux symptômes se résolvent dans les quatre démontrent une hypertension et une tachycardie (TA = 185/81 mmHg, FC = 128 bpm). Sa jours suivant le retrait de l’agent causal12. température corporelle de 36,9 ºC par voie buccale est de 37,8 ºC par voie rectale environ une Le mécanisme par lequel le heure après son arrivée à l’urgence. Les autres signes vitaux sont normaux. valacyclovir pourrait provoquer une Les valeurs de laboratoire, la formule sanguine complète et les électrolytes ne présentent neurotoxicité n’est pas complétement aucune particularité. Sa créatinine sérique est de 180 umol/L (valeurs normales = 53-88 umol/L). élucidé. Parmi les hypothèses théoriques La protéine C réactive est de 74 mg/L (valeurs normales = 0-10 mg/L). La troponine I et la actuelles, le métabolite actif du thyréotrophine (TSH) sont dans les valeurs normales à l’arrivée. Mais la troponine I augmentera à valacyclovir pourrait inhiber l’ADN 0,06 ug/L quelques heures après son arrivée et à 0,13 ug/L le lendemain. L’analyse urinaire polymérase mitochondrial, altérant ainsi qualitative montre la présence de sang dans l’urine. la synthèse d’ADN et le fonctionnement 9 À son admission à l’urgence, l’équipe traitante diminue la dose de valacyclovir à 500 mg PO cellulaire . Par ailleurs, il y aurait une q12h et prescrit de l’acétaminophène 1000 mg PO q6h PRN, de la quétiapine 12,5 mg PO qHS contribution possible d’un métabolite PRN si agitation et de l’amlodipine 5 mg PO STAT. Le lendemain, le traitement antiviral est inactif majeur d’acyclovir (< 15 %), formé complètement cessé. La patiente reçoit donc sa dernière dose le soir de son admission (J0). Une lors du premier passage intestinal : le réhydratation par voie intraveineuse est également débutée dès son arrivée. Une consultation CMMG-9 (9 carboxy méthoxyméthyl en neurologie est demandée afin d’exclure la possibilité d’encéphalite virale. Un scanner cérébral guanine)10. Selon Helldén et coll, les ne montre aucune lésion ischémique ni hémorragique en intracrânien, mais décèle un concentrations de CMMG-9 dans le hématome sous-cutané en pariéto-occipital gauche. Le diagnostic final de la neurologie le plus liquide cérébro-spinal ne seraient probable est un délirium d’origine multifactorielle (éléments ayant potentiellement contribué à détectables que chez les patients l’établir : insuffisance rénale, tramadol, valacyclovir, hospitalisation, NSTEMI de type 2, etc.), présentant les symptômes de l’encéphalite virale étant exclue. En comptant la dernière dose de valacyclovir (500 mg) neurotoxicité11. La mesure de la administrée à l’urgence, cinq jours de traitement ont été administrés. concentration sérique et/ou dans le liquide cérébro-spinal de ce métabolite La patiente est transférée de l’urgence, au département de néphrologie, pour des pourrait aider à diagnostiquer la investigations en lien avec l’augmentation de la créatinine sérique et de la présence de sang neurotoxicité due à l’administration de dans l’urine. Parmi les autres examens effectués, l’uroscan ne montre pas d’uropathie lithiasique valacyclovir/acyclovir12. et la culture d’urine est négative. Un diagnostic d’insuffisance rénale aiguë de cause Curieusement, une étude plus récente probablement prérénale en lien avec la déshydratation est posé. Toutefois, une nécrose sur le sujet a montré une augmentation de tubulaire aiguë et la contribution du valacyclovir n’ont pu être exclues. Quant au délirium, il est la concentration de CMMG-9, à la fois attribué à la toxicité du valacyclovir et du tramadol. sérique et dans le liquide cérébro-spinal, chez les patients insuffisants rénaux, sans nécessairement établir un lien direct entre cette augmentation et le développement de la neurotoxicité13. Le mécanisme par lequel la NAV se manifeste peut donc être d’origine multifactorielle et n’est pas encore entièrement compris.

Selon la monographie du produit, les effets indésirables sur le plan neurologique ont surtout été signalés après la commercialisation du produit. Dans la section « Mise en garde »7, il est suggéré d’utiliser le valacyclovir avec prudence chez les personnes âgées et d’ajuster les doses selon la fonction rénale afin d’éviter une neurotoxicité. La population la plus à risque de connaître une NAV comprend donc les patients âgés et insuffisants rénaux 20. > Québec Pharmacie

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II

AJUSTEMENT DU VALACYCLOVIR EN INSUFFISANCE RÉNALE

Clairance à la créatinine (mL/min)

Posologie du valacyclovir recommandée pour le traitement du zona

≥ 50

1000 mg PO TID pour 7 jours

30 – 50

1000 mg PO BID pour 7 jours

10 – 30

1000 mg PO DIE pour 7 jours

< 10

500 mg PO DIE pour 7 jours

III

ALGORITHME DE NARANJO

Algorithme d’imputabilité d’une réaction indésirable à un médicament Traduit de Narango, et coll, 1981. J.P. Grégoire, 1991 Question

Oui

Non

Ne sait pas

Score

Existe-t-il des rapports concluants en ce qui a trait à cette réaction ?

+1

0

0

0

L’événement indésirable est-il survenu après l’administration du médicament suspect ?

+2

0

0

0

Y-a-t-il eu amélioration de l’état du patient à l’arrêt du médicament ou lorsqu’un antagoniste spécifique a été administré ?

+1

0

0

1

La réaction indésirable s’est-elle reproduite lorsque le médicament a été réadministré ?

0

0

0

0

Existe-t-il d’autres causes possibles (pharmacologiques ou non) ?

-1

0

0

0

La réaction est-elle réapparue à la suite de l’administration d’un placébo ?

0

0

0

0

A-t-on retrouvé dans le sang (ou autres liquides) des concentrations toxiques du médicament ?

0

0

0

0

La réaction a-t-elle été plus grave à la suite d’une augmentation de la dose ou, au contraire, moins grave à la suite d’une diminution de la dose ?

0

0

0

0

Le patient a-t-il présenté une telle réaction à ce médicament ou à un médicament semblable lors d’une exposition antérieure ?

0

0

0

0

L’événement indésirable a-t-il pu être confirmé de manière objective ?

+1

0

0

0

≥ 9 = certain; 5 à 8 = probable; 1 à 4 = possible; 0 = douteux

Score total :

Ajustement de dose

Naranjo CA, Busto U, Sellus EM, et coll. A method for estimating the probability of adverse drug reaction. Clin Pharmacolo Ther. 1981; 30(2) : 74-80.

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Bien que l’objectif principal de cet > article soit de présenter la NAV, il est à noter que cet agent peut aussi être néphrotoxique, cette toxicité étant bien documentée dans la littérature scientifique. L’acyclovir, le métabolite actif du valacyclovir, peut précipiter et former des cristaux au niveau intratubulaire des néphrons en raison de sa faible solubilité dans l’urine, ce qui peut contribuer à une obstruction au niveau rénal. Même si cette toxicité est plus fréquente avec l’administration de hautes doses d’acyclovir par voie intraveineuse, une vigilance est de mise chez les patients présentant des facteurs de risque de toxicité : hypovolémie, insuffisance rénale de base, utilisation concomitante d’autres médicaments néphrotoxiques, etc. Une bonne hydratation, un ajustement adéquat selon la fonction rénale ainsi qu’un contrôle de la créatinine sérique sont des mesures suggérées pour prévenir la néphrotoxicité causée par l’acyclovir et le valacyclovir14,15,16.

4

Tel que mentionné ci-haut, l’accumulation des métabolites du valacyclovir (incluant le CMMG-9) chez les insuffisants rénaux joue probablement un rôle important dans l’apparition de la toxicité.

Les intervenants de première ligne devraient garder ce principe en tête, car un ajustement pourrait aider à prévenir la toxicité. Selon une revue de la littérature médicale sur la NAV, 57 % des patients ayant présenté une neurotoxicité avaient reçu une dose non ajustée à leur fonction rénale12.

Selon la fonction rénale de la patiente (Tableau I ), un ajustement de la dose de valacyclovir aurait dû être envisagé d’emblée chez cette patiente âgée, de 46 kg. Comme la dernière valeur de créatinine sérique disponible datait de 2014, il était en effet difficile d’estimer précisément la fonction rénale au moment de la prescription du valacyclovir. Par contre, une mesure de la créatinine aurait pu être demandée par le pharmacien étant donné l’âge avancé de la patiente qui la mettait fortement à risque d’une insuffisance rénale de base.

L’ajustement du médicament selon la monographie du fabricant est présenté dans le Tableau II 7.

Choix de traitement alternatif

Existe-t-il une solution alternative pour le traitement du zona chez les patients à risque de manifester une toxicité ? Tel que discuté ci-haut, la neurotoxicité est bien documentée dans la littérature médicale pour l’acyclovir et le valacyclovir. Le troisième antiviral approuvé pour le traitement du zona, le famciclovir, doit se transformer en son métabolite actif pour faire effet, tout comme le valacyclovir. Ce métabolite actif est le penciclovir. Malgré sa similitude chimique avec l’acyclovir, un seul article de cas patients ayant présenté de la confusion/bradykinésie à la suite de l’administration du famciclovir figure dans PubMed. Même si l’on manque d’études pour suggérer l’utilisation du famciclovir comme solution alternative aux autres agents de cette classe pour prévenir la neurotoxicité, il semble que cet agent soit moins susceptible d’avoir cette toxicité. La thérapie topique n’est pas indiquée pour traiter le zona2.

Dans le cas de la patiente, le traitement de sept jours n’a pas été complété, car les SUIVIS ET SURVEILLANCE DE LA THÉRAPIE risques d’aller jusqu’à terme à la suite d’une possible NAV ont été jugé n Au début du traitement : mettre à jour la fonction rénale au dossier, ajuster la dose de supérieurs aux bénéfices d’un traitement valacyclovir au besoin, demander au patient de bien s’hydrater durant le traitement (sauf si supplémentaire de deux jours. Au total, la restriction liquidienne), aviser les patients à risque des symptômes laissant entrevoir une patiente a bénéficié de cinq jours de possible neurotoxicité. traitement, mais une demi-vie prolongée n Trois jours après le début du traitement : suivi d’efficacité, d’innocuité et d’observance du médicament en insuffisance rénale a du traitement. sans doute contribué à l’accumulation du métabolite actif.

Traitement de la neurotoxicité

Le traitement de la toxicité « NAV » consiste principalement à discontinuer immédiatement l’agent causal. Une CAS CLINIQUE 3/3 hydratation intraveineuse adéquate ainsi que des séances de dialyse (l’hémodialyse Résolution des symptômes et fin de l’épisode est la mesure la plus étudiée; elle est aussi La patiente présente une amélioration très importante de son état cognitif ayant commencé plus efficace que la dialyse péritonéale) environ 24 heures après l’administration de la dernière dose de valacyclovir et son état continue font également partie de l’arsenal à s’améliorer dans les heures suivantes. Au Jour 2 (J2), elle est orientée dans le temps et l’espace, thérapeutique en cas d’intoxication et est capable de répondre aux questions du personnel hospitalier lors du suivi. Après avoir sévère. En effet, les séances d’hémodialyse passé une journée en néphrologie, la patiente reçoit son congé en raison d’une amélioration permettent de réduire significativement notable de son état clinique. les concentrations sériques du métabolite toxique CMMG-917,18. Chez les patients déjà dialysés, l’intensification du régime de dialyse peut être envisagée. Dans le cas de notre patiente, les séances de dialyse ne se sont pas avérées nécessaires compte tenu de son amélioration clinique importante et rapide.

Imputabilité/Score de Naranjo/Agents confondants

Certaines constatations nous permettent de porter un jugement clinique sur le lien entre le valacyclovir et la neurotoxicité telle que présentée par la patiente. Les symptômes neurologiques comme la confusion, le délirium et la chute se sont manifestés chez une patiente âgée dont la dose n’était pas adéquatement ajustée à la fonction rénale, et ce, environ trois jours après le début de la prise du médicament. Ce portrait clinique concorde avec celui des cas patients présentés dans la littérature scientifique. Une amélioration très importante a été notée dans les 24 à 36 heures suivant la prise de la dernière dose de valacyclovir après le retrait de l’agent causal et une hydratation > Québec Pharmacie

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> adéquate. Le score de Naranjo présenté ci-dessous est de quatre points dans ce cas, ce qui atteste la possibilité d’un lien entre l’effet indésirable et le médicament.

En plus de l’antiviral, d’autres causes auraient également pu contribuer aux symptômes neurologiques de la patiente.

Tout d’abord, le tramadol présente un risque d’accumulation de son métabolite M1 chez les patients âgés avec une fonction rénale réduite (le Regroupement des Unités de courte durée gériatriques et des services hospitaliers de gériatrie du Québec [RUSHGQ], recommande d’ajuster la dose de tramadol à libération immédiate à 75 mg PO BID chez les patients avec une ClCr < 30 mL/min)19. Bien que la patiente n’ait pas été en mesure de nous confirmer la façon exacte dont elle avait pris le tramadol, cet agent a possiblement contribué à son délirium étant donné qu’il n’était pas ajusté à sa fonction rénale (telle que calculée lors de son admission à l’hôpital).

De plus, la déshydratation, le séjour à l’hôpital, la douleur au coccyx dont elle se plaignait à la suite de sa chute et la douleur associée au zona ont possiblement joué un rôle dans la détérioration de son état mental.

Enfin, l’encéphalite virale est le diagnostic différentiel principal avec une NAV. Dans le cas de notre patiente, l’encéphalite virale a été exclue au terme d’une consultation en neurologie.

Conclusion

La NAV est un effet indésirable rare à surveiller, particulièrement chez les patients à risque (patients âgés et insuffisants rénaux). Ajuster l’antiviral à la fonction rénale et faire un suivi adéquat trois jours après le début du traitement sont des éléments essentiels pour le pharmacien afin d’éviter les complications liées au traitement. Les symptômes à surveiller, pouvant indiquer une possible neurotoxicité du traitement, sont entre autres la confusion, les hallucinations, le délirium et la somnolence. Le retrait de l’agent causal ainsi qu’une hydratation IV constituent le traitement principal de la NAV, et une amélioration de l’état clinique est généralement notée quelques jours après le retrait du médicament. Cet effet indésirable a été déclaré au Programme Canada Vigilance de Santé Canada. n

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Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteur.

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Répondez à ces questions en vous rendant sur ·ca Accréditation valide du 1er février 2021 au 28 février 2022

13. Il faut ajuster la dose de valacyclovir chez les patients avec une ClCr < 50 mL/min.

Vrai ou faux ?

n Vrai

Donne : 3 h 45 N° d’accréditation : 8390

n Faux

14. Les concentrations sériques supérieures à la normale d’acyclovir, métabolite actif du valacyclovir, sont toujours corrélées avec l’apparition d’une neurotoxicité et peuvent être utilisées pour confirmer le diagnostic de NAV. Vrai ou faux ? n Vrai n Faux

15. Quels sont les facteurs de risque de présenter une NAV les plus souvent rapportés dans la littérature médicale ? le sexe n l’âge n l’âge et l’insuffisance hépatique n l’âge avancé et l’insuffisance rénale n l’indication du traitement n

16. Quel traitement n'est pas approprié en cas de suspicion ou de confirmation de NAV ? n D/C de l’agent n Hydratation adéquate du patient n Séance d’hémodialyse n Administration d’antidote n Intensification du régime d’hémodialyse chez les patients déjà dialysés

17.

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Le pharmacien d’officine n’a un rôle à jouer que dans la prévention de la NAV, car le traitement de cette complication est surtout entrepris en milieu hospitalier.

Vrai ou faux ? n Vrai n Faux

intervenir

Rédaction

Révision

Paula Frengul, candidate au Pharm. D., et Claire Chabut, assistante de recherche

Jean-François Bussières, pharmacien

Le pharmacien au plus proche de nos aînés Objectifs d’apprentissage

Responsable de cette chronique Jean-François Bussières, B. Pharm., M. Sc., M.BA, F.C.S.H.P., F.O.P.Q., professeur titulaire de clinique, Faculté de pharmacie, Université de Montréal

1. Connaître les données de la documentation pharmaceutique.

2. Encourager les pharmaciens à se mettre en action afin d’explorer de nouveaux modèles de pratique et de nouveaux types d’intervention.

Texte original : 12 avril 2020 Texte final : 4 novembre 2020

Introduction

Les auteures et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

Statistique Canada rapporte qu’au 1er juillet 2020 le Canada comptait 6 835 866 personnes de 65 ans et plus, soit 17,5 % de la population1.

Dans un rapport sur les aînés du Québec publié en 2018, on précise que « le quart des Québécois seront âgés de 65 ans ou plus en 2031 et près du tiers, en 2061. Ce vieillissement démographique s’explique notamment par la forte dénatalité qui a succédé au baby-boom, ainsi que par une hausse de l’espérance de vie. Le vieillissement de la population est une préoccupation grandissante et fait l’objet de nombreux débats. De ce fait, il devient nécessaire de mieux connaître la population vieillissante du Québec2. » On ne vieillit pas toujours en bonne santé. Quand une personne âgée est en perte d’autonomie, elle doit considérer différentes options de prise en charge et de soins. >

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Au début, la personne ou ses proches peuvent contacter le Centre intégré de santé > et de services sociaux (CISSS) ou le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) de la région afin de définir les ressources disponibles en maintien à domicile (p. ex., aide à domicile incluant des soins d’hygiène et des soins infirmiers, possibilité de visite en centre de jour pour certains services, hébergement temporaire constituant un répit pour la personne âgée ou les proches)3.

Avec l’âge, plusieurs personnes âgées envisagent de quitter leur domicile et de déménager dans des résidences privées pour aînés (RPA) qui offrent une gamme variable de services de santé (p. ex., gestion et administration des médicaments, aide au bain, injections, pansements, prise de signes vitaux). Si l’autonomie et l’état de santé de la personne se détériorent davantage, elle peut être hospitalisée ponctuellement dans un Centre hospitalier de soins de courte durée, ou une Unité de gériatrie active ou encore une Unité de réadaptation fonctionnelle intensive (URFI) afin de se rétablir. Lorsque le retour à la maison n’est plus envisageable à la suite, ou non, d’une hospitalisation, la personne âgée peut être adressée à une ressource d’hébergement en soins de longue durée dans le réseau privé ou public du Québec (Centre hospitalier de soins de longue durée, ou CHSLD).

Afin de soutenir les aînés, le gouvernement du Québec a regroupé dans une page Web de son site gouvernemental les programmes et services qui leur sont offerts4.

En ce qui concerne la thérapie médicamenteuse, l’Institut canadien sur la santé s’est intéressé à l’utilisation des médicaments chez les personnes âgées5. Dans ce rapport publié en 2016, on note les constats suivants : n « Le nombre et les types de médicaments prescrits aux personnes âgées ont très peu changé de 2011 à 2016 (en 2016, les personnes âgées se sont vu prescrire en moyenne 6,9 catégories de médicaments différentes); n Les personnes âgées des quartiers à faible revenu et des régions rurales ou éloignées ont utilisé plus de médicaments; n Le nombre de médicaments prescrits aux personnes âgées était le principal facteur en cause dans les hospitalisations liées à des réactions indésirables aux médicaments (RIM); n Les personnes âgées vivant dans un établissement de soins de longue durée (SLD) se sont vu prescrire plus de médicaments que celles qui vivaient dans la collectivité, soit 9,9 catégories de médicaments différentes en moyenne, contre 6,7; n L’utilisation de médicaments potentiellement inappropriés a baissé ».

Tous ces constats mettent en évidence le besoin de services et de soins pharmaceutiques entourant la prise en charge des personnes aînées.

Dans cet article, nous abordons la revue systématique de Lee et coll. qui recense les données relatives au rôle du pharmacien et aux retombées de ses interventions dans les lieux de soins pour les personnes âgées (RPA, CHSLD). Nous présentons ici un résumé de cette étude, suivi d’une analyse commentée.

Que retenir de cette étude ?

Cette revue systématique met en évidence l’impact favorable de la présence du pharmacien dans les lieux de soins pour personnes aînés sur trois des enjeux retenus par l’équipe de recherche, soit les chutes, la pertinence des ordonnances et le nombre de médicaments pris par les résidents. La revue systématique n’est toutefois pas en mesure d’établir un impact favorable sur la mortalité, le recours à l’hospitalisation, le nombre d’événements indésirables, les coûts, la qualité de vie, la capacité d’effectuer des activités quotidiennes de la vie, la santé mentale et la dépression.

En ce qui concerne les chutes, le risque de chutes associé est divisé par deux (-0,5) en présence d’interventions pharmaceutiques. Ce résultat devrait être pris en considération dans un programme de prévention des chutes. Au Québec, des orientations sur la prévention des chutes ont été adoptées en 2004 et mises à jour en 20166. Ces orientations incluent notamment le Programme intégré d’équilibre dynamique (PIED) qui est offert aux personnes aînées à faible risque de chute vivant dans la communauté afin de les aider à maintenir la force musculaire et l’équilibre; il inclut l’intervention multifactorielle

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personnalisée (IMP) qui cible l’environnement domiciliaire et les médicaments. L’Institut national de santé publique note que « les chutes sont responsables de 15 761 décès survenus au Québec entre 2000 et 2016, ce qui correspond en moyenne à 927 décès par année. Les personnes âgées de 65 ans et plus représentent 90,9 % de ces décès6 ».

DESCRIPTION DE L’ÉTUDE Titre de l’article : Pharmacist services in nursing homes: A systematic review and meta-analysis Auteurs : Shaun Wen Huey Lee, Vivienne Sook Li Mak et Yee Woon Tang Référence : British Journal of Clinical Pharmacology 2019; 85: 2668-88. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31465121 Objectifs d’aprentissage Fournir un aperçu des données probantes sur les interventions dirigées par les pharmaciens pour améliorer la qualité de l’utilisation des médicaments dans les lieux de soins pour les personnes âgées et déterminer l’impact de ces interventions.

Description de l’étude n

La stratégie de recherche bibliographique a permis de recenser 8 713 articles en tant que bases de données et 15 manuellement.

n

Au total, 52 articles ont été considérés pour une analyse qualitative; 31 d’entre eux, pour une analyse quantitative.

n

Parmi les 52 articles retenus, 13 étaient des études randomisées contrôlées, 28 des études pré-post, 6 des études rétrospectives et 5 des études cas-témoins.

n

L’ensemble des interventions a été effectué en maison de soins, maison de retraite, centre d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD), et en hôpital universitaire.

n

La revue systématique incluait un total de 30 376 résidents.

n

L’âge médian des résidents était de 81 ans (min : 65 ans; max : 88 ans).

n

Dans 29 des études permettant le calcul, les résidents ont rapporté qu’ils prenaient en moyenne 7,9 médicaments au début de l’étude.

n

Les études choisies se concentraient sur l’intervention des pharmaciens dans la révision des traitements (n = 30), la formation de l’équipe médicale (n=17) et la participation à des réunions multidisciplinaires (n = 5).

n

La majorité des études évaluait l’impact de l’intervention pharmaceutique sur les enjeux suivants : chutes, mortalité, recours à l’hospitalisation, pertinence des ordonnances, nombre de médicaments pris par les résidents, nombre d’événements indésirables, analyse des coûts, taux d’acceptation des recommandations par les médecins, et autres.

n

Les études incluses comportaient des périodes d’étude variant entre 7 et 33 mois.

n

Les interventions pharmaceutiques étudiées ont eu lieu en milieu hospitalier (n = 12), en milieu communautaire (n =11) et dans d’autres structures de soins avec notamment des cliniques ou des centres de soins primaires (n = 13).

Méthode n

Revue de la littérature scientifique réalisée à partir de six bases de données, soit PubMed, EMBASE, CINALH, International Pharmaceutical Abstracts, AMED and CENTRAL, pour l’ensemble des données contenues dans chaque base de données jusqu’à novembre 2018

n

Les données ont été extraites de façon standardisée

n

La qualité des données des études a été évaluée selon le type d’études (Newcastle-Ottawa Quality Assesment Scale pour les études de type prépost, les études rétrospectives et les études cas-témoins, et Cochrane Risk of Bias tool pour les études randomisées contrôlées

n

De plus, les critères de l’échelle GRADE ont été utilisés pour évaluer le seuil de qualité des preuves associé à chaque enjeu

n

On a calculé l’effet sur le risque relatif de chaque enjeu

n

Principaux critères d’inclusion : Études de type transversal, pré-post et randomisées contrôlées incluses n Études incluant des services offerts par un pharmacien n Les interventions pharmaceutiques étaient réalisées en CHSLD, en maison de soins ou en maison de retraite n

n

Principaux critères d’exclusion : Études comprenant les interventions d’autres professionnels de la santé (médecins, infirmières, nutritionnistes) n Revues de la littérature médicale n

En ce qui concerne la pertinence des ordonnances, les interventions des pharmaciens étaient associées à une amélioration significative du Medication Appropriateness Index (MAI) de 2,2. Le MAI est un outil qui comporte 10 éléments permettant de calculer un score de 0 (totalement approprié) à 18 (totalement inapproprié)7,8. Ainsi, une hausse de 2,2 du score MAI correspond à un gain de 11,1 % sur l’échelle utilisée. Cette échelle > Québec Pharmacie

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> est une mesure adéquate pour évaluer la pertinence des ordonnances de médicaments prescrits en gériatrie.

En ce qui concerne le nombre moyen de médicaments pris par les résidents, il passe de 7,2 à 5,3. Toutefois, les auteurs ne rapportent pas d’analyse statistique sur cette réduction.

En outre, il s’agit de la plus récente revue systématique publiée sur le sujet.

PRINCIPAUX CONSTATS

Liens avec la pratique

La pandémie de COVID-19 a mis en évidence plusieurs lacunes dans les soins de Interventions longue durée. En août 2020, le gouverneLes auteurs ont défini trois types d’intervention pharmaceutique ment du Québec a donné à la nouvelle n Révision des traitements médicamenteux (clinical medication review), incluant : bilan comparatif Commissaire à la santé et au bien-être médicamenteux, identification et prise en charge de problèmes liés aux médicaments « le mandat d’évaluer la performance du n Participation à des réunions multidisciplinaires avec révision de la thérapie réseau de la santé, incluant les intervenmédicamenteuse (staff education). tions en matière de santé publique, spécifin Formation des autres professionnels de la santé sur divers sujets, tels que les chutes et quement pour la gestion des soins et de l’amélioration des pratiques de prescription de médicaments (multidisciplinary team meeting) l’hébergement des aînés dans le cadre de la COVID-19 ». De plus, une enquête a été Résultats principaux menée au CHSLD Herron où de nomn Chutes : trois études ont rapporté que l’intervention des pharmaciens était associée à une breuses personnes âgées sont décédées. Ce réduction significative du taux de chutes de -0,50 (IC 95 % : -0,79 à -0,21, p = 0,01) rapport d’enquête a mis en évidence de n Mortalité : huit études ont rapporté que l’effet combiné de l’intervention des nombreuses lacunes, dont des problèmes pharmaciens sur la mortalité était de 0,9 (IC 95 % : 0,63-1,27, p = 0,54) (non significatif) associés à la thérapie médicamenteuse9. n Recours à l’hospitalisation : trois études ont rapporté que les interventions des Afin de pallier ces problèmes, le rapport pharmaciens étaient associées à une réduction du risque relatif de 0,57 (IC 95 % : 0,28-1,16, note la nécessité de mettre en place une p = 0,13) (non significatif) « équipe de pharmaciens pour assurer la n Pertinence des ordonnances : quatre études ont rapporté que les interventions des logistique et la sécurité dans le circuit des pharmaciens étaient associées à une amélioration significative du Medication médicaments avec un meilleur schéma Appropriateness Index (MAI) de 2,2 (0,28-4,12, p = 0,02) thérapeutique pour les patients ». La pann Nombre de médicaments pris par les résidents : les études considérées ont démie de COVID-19 met en évidence la démontré une réduction médiane du nombre de médicaments pris par les résidents de 7,2 nécessité de revoir l’organisation des soins (intervalle de 2,1-13,5) à 5,3 (intervalle de 2,1-12,00) prodigués aux personnes âgées, dont les n Nombre d’événements indésirables : aucune étude n’a démontré une réduction du services et les soins pharmaceutiques. nombre d’événements indésirables Cela dit, bien avant la pandémie de n Analyse de coûts : aucune étude n’a mené une analyse des coûts détaillée COVID-19, le gouvernement du Québec n Taux d’acceptation des recommandations pharmaceutiques par les médecins : avait procédé à une réforme majeure du le taux moyen d’acceptation est de 69,8 % (IC95 % : 63,4 %-76,2 %) réseau de la santé en fusionnant de n Autres enjeux non significatifs : liés à la mesure de la qualité de vie, à la capacité nombreux établissements, leur nombre d’effectuer des activités quotidiennes, à la santé mentale et à la dépression passant de 184 à 34 au 1er avril 201510. En pharmacie, cette restructuration a mené à Conclusion la nomination de 34 chefs de département Les auteurs concluent que les pharmaciens contribuent de manière substantielle aux soins des qui ont désormais dans leur portfolio non patients dans les lieux de soins pour les personnes aînées, garantissant une utilisation de seulement les services et soins qualité des médicaments et une réduction du taux de chutes. Toutefois, les auteurs indiquent pharmaceutiques offerts aux patients en que d’autres études rigoureuses sont nécessaires pour mesurer l’impact des services des soins de courte durée dans leur centre pharmaciens sur les coûts et évaluer d’autres résultats pour la santé des patients. hospitalier, mais également de nouveaux services et soins à déployer pour les quatre autres missions (centres locaux de services communautaires, de centres jeunesse, de centres de réadaptation et de centres hospitaliers de soins de longue durée). Cette réforme du réseau de la santé a mené à une réflexion sur la mise en place d’une couverture publique de services et de soins pharmaceutiques aux patients de longue durée.

Parallèlement à cette restructuration, l’Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec (APES) a publié ses recommandations sur l’axe 1 de la pratique, soit les soins pharmaceutiques11. Ces lignes directrices comportent une

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quinzaine de recommandations, dont la recommandation numéro 4 qui porte sur l’offre de soins. On peut lire que « l’A.P.E.S. recommande, lors de l’élaboration structurée de leur offre de soins pharmaceutiques, que les départements de pharmacie prennent en considération les différents types de clientèles hospitalisées, hébergées et ambulatoires dans le but de couvrir les besoins en soins pharmaceutiques de l’ensemble des patients de l’établissement ». Le guide donne notamment des précisions sur les clientèles adultes et pédiatriques qui ont besoin de soins pharmaceutiques secondaires, surtout en cardiologie, chirurgie, gériatrie (courte et longue durée), infectiologie, médecine, santé mentale, soins palliatifs et urgence. Ainsi, les personnes âgées font partie des clientèles ciblées par ces recommandations.

Depuis 1985-1986, un groupe de pharmaciens hospitaliers sonde la pratique en établissement de santé. Dans le chapitre sur les soins pharmaceutiques de la dernière enquête publiée (2016-2017), on note la présence de pharmaciens hospitaliers dans les équipes de gériatrie à raison de 76 % au Canada, comparativement à 85 % au Québec12.

Toutefois, l’enquête ne comptabilise pas les effectifs ni la couverture des soins pharmaceutiques en soins de longue durée.

De plus, de nombreux projets de recherche ont mis en évidence les problèmes de bon usage des médicaments chez les personnes âgées. Les projets OPUS-AP et PEPS sont deux bons exemples d’initiatives pharmaceutiques québécoises qui ont contribué à ce bon usage13,14. L’APES soutient notamment un regroupement d’experts en gériatrie15.

Ainsi, toutes ces données, combinées à la revue systématique de Lee et coll., confirment l’importance d’assurer une couverture cohérente et suffisante en services et soins pharmaceutiques aux personnes aînées, indépendamment de leur état de santé et de leur lieu d’hébergement.

Que faire ? n n n n n n

Établir un plan d’effectifs structuré pour la couverture des soins pharmaceutiques en soins de longue durée au Québec Encourager la participation des pharmaciens au regroupement de pharmaciens experts en gériatrie Impliquer les médecins et les infirmières dans des projets de recherche structurants Intégrer davantage le concept de déprescription au curriculum de médecine, de pharmacie et de soins infirmiers Encourager les pharmaciens à réaliser et à documenter davantage d’activités réservées en soins de longue durée Reconnaître la spécialisation en pharmacie n

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Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteures.

Références 1. Statistique Canada. Statistiques sur les aînés et le vieillissement. [En ligne.] https://www.statcan.gc.ca/fra/sujetsdebut/aines_et_vieillissement et https://www.statcan.gc.ca/fra/sujets-debut/population_et_demographie (Site visité le 4 novembre 2020.)

2. Gouvernement du Québec. Les aînés du Québec. Quelques données récentes. 2e édition. [En ligne.] https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/ainee/aines-quebec-chiffres.pdf (Site visité le 4 novembre 2020.)

3. Référence d’une personne âgée.

4. Québec. Programmes et services pour les aînés. [En ligne.] https://www.quebec.ca/famille-et-soutien-auxpersonnes/pour-les-aines/ (Site visité le 4 novembre 2020.)

5. Institut canadien d’information sur la santé. Utilisation des médicaments chez les personnes âgées au Canada, 2016. [En ligne.] https://www.cihi.ca/sites/default/files/document/drug-use-among-seniors-2016-fr-web.pdf (Site visité le 4 novembre 2020.)

6. Institut national de santé publique. Chute chez les aînés. [En ligne.] https://www.inspq.qc.ca/securite-preventionde-la-violence-et-des-traumatismes/prevention-des-traumatismes-non-intentionnels/dossiers/chutes-chez-lesaines (Site visité le 4 novembre 2020.)

7. Samsa GP, Hanlon JT, Schmader KE, Weinberger M, Clipp EC, Uttech KM, Lewis IK, Landsman PB, Cohen HJ. A summated score for the medication appropriateness index: Development and assessment of clinimetric properties including content validity. J Clin Epidemiol. 1994; 47:891-6.

8. Global RxPH. Medication appropriateness index calculator. [En ligne.] https://globalrph.com/medcalcs/ medication-appropriateness-index-calculator/ (Site visité le 4 novembre 2020.)

9. Ministère de la santé et des services sociaux. Rapport d’enquête sur les événements survenus dans le cadre de la pandémie de la COVID-19 au CHSLD Herron. [En ligne.] https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/ fichiers/2020/20-834-04W.pdf (Site visité le 4 novembre 2020.)

10. Ministère de la santé et des services sociaux. Réforme du réseau de la santé et des services sociaux. Le patient au centre de nos décisions. 25 septembre 2014. [En ligne.] https://www.msss.gouv.qc.ca/ministere/salle-de-presse/ communique-809/ (Site visité le 4 novembre 2020.)

11. Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec. Recommandations sur la pratique de la pharmacie en établissement de santé. Axe 1 – soins pharmaceutiques. 2018. [En ligne.] https://www.apesquebec. org/sites/default/files/publications/ouvrages_specialises/20180424_publications_pubspec_projet1.pdf (Site visité le 4 novembre 2020.)

12. Bussières JF, Tanguay C, Bonnici A. Perspective québécoise et canadienne de la pratique pharmaceutique en établissement de santé pour 2016-2017. Pharmactuel 2018; 51(2); 105-42.

13. Gilbert S, Cossette B, Couturier Y, Boyer D, Ricard J, McDonald T, Labarre K, Déry V, Bruneau MA, Arcand M, Rodrigue C, Rhéaume AA, Moreault S, Pépin ME, Beauchet O. Optimiser les pratiques, les usages et les soins – antipsychotiques (OPUS-AP). Affiche. Congrès de l’Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec. 2019. [En ligne.] https://www.apesquebec.org/sites/default/files/evenements/2019/2019032829_GF_ affiches/20190329_EVE_GF_opus_BCossette_aff.pdf (Site visité le 4 novembre 2020.)

14. Rouleau R. Projet PEPS. CIUSSS de la Capitale-Nationale. Mai 2018. [En ligne.] https://www.msss.gouv.qc.ca/ professionnels/documents/forum-usagers-chsld-sad/6-PEPS.pdf (Site visité le 4 novembre 2020.)

15. Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec. Regroupement d’experts en gériatrie.

[En ligne.] https://www.apesquebec.org/lapes/comites-groupes-de-travail-et-regroupements-de-pharmaciensexperts/rpe-gs (Site visité le 4 novembre 2020.)

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Répondez à ces questions en vous rendant sur ·ca 18.

Parmi les énoncés suivants sur la revue systématique de Lee et coll., lequel est faux ? n Trois études ont rapporté que l’intervention des pharmaciens était associée à une réduction significative du taux de chutes de -0,50 (IC 95 % : -0,79 à -0,21, p = 0,01). n De nombreuses études ont démontré une réduction du nombre d’événements indésirables. n Le taux d’acceptation moyen des recommandations pharmaceutiques par les médecins est de 69,8 % (IC95 % : 63,4 %-76,2 %). n Selon quatre études sur la pertinence des ordonnances, les interventions des pharmaciens étaient associées à une amélioration significative du Medication Appropriateness Index (MAI) de 2,2 (0,28-4,12, p = 0,02). n Aucune étude n’a mené une analyse des coûts détaillée.

Accréditation valide du 1er février 2021 au 28 février 2022 Donne : 3 h 45 N° d’accréditation : 8390

19. Parmi les énoncés suivants sur la revue systématique de Lee et coll., lequel est faux ? n

L’Institut canadien sur la santé s’est intéressé à l’utilisation des médicaments chez les personnes âgées dans un rapport publié en 2016. n Statistique Canada rapporte que le Canada comptait au 1er juillet 2020 un total de 6 835 866 personnes de 65 ans et plus, soit 17,5 % de la population. n Les lignes directrices de l’APES comportent une quinzaine de recommandations, dont la recommandation numéro 4 qui porte sur l’offre de soins. n Le gouvernement du Québec a procédé à une réforme majeure du réseau de la santé en fusionnant de nombreux établissements à cause de la situation liée à la COVID-19.

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Québec Pharmacie La référence en formation continue

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