DOSIS ALTA DE VASOPRESORES EN PACIENTES CRÍTICOS Dr. Samuel Arias-Mamani

DOSIS ALTA DE VASOPRESORES EN PACIENTES CRÍTICOS

Referencia: arias87samo@gmail.com Dr. Samuel Arias-Mamani Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Hospital General San Juan de Dios de Oruro.

INTRODUCCIÓN El choque séptico es considerado una emergencia médica, actualmente una emergencia circulatoria potencialmente mortal, con déficit de aporte de oxígeno en la circulación periférica, conllevando a un metabolismo anaerobio, secundario a una respuesta desregulada a un proceso infeccioso, caracterizado por vasodilatación mediado por una respuesta inflamatoria sistémica. Como tratamiento inicial se usa cristaloides y vasopresores que aumentan la presión arterial media (PAM) principalmente por vasoconstricción y en ocasiones por un modesto aumento del gasto cardíaco, alcanzar la PAM recomendada de 65 mmHg (con dosis que pueden ser variables hasta lograr la presión arterial objetivo), Basados en antecedentes previos de estudios realizados con vasopresores de forma individual y/o asociados con resultados beneficiosos; como en estudios previos se decide aplicar dicha estrategia para el presente estudio1,2,6

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo analítico de 20 pacientes con diagnóstico de choque séptico refractario, internados en la Terapia Intensiva Hospital General San Juan de Dios y Hospital Oruro Corea, en periodos de 01 de enero a 30 de diciembre de la gestión 2019, en el estudio se incluyen a pacientes con dosis altas de noradrenalina mayor a 0.5 ug/kg/min, en todos los pacientes el vasopresor inicial fue la noradrenalina, en pacientes que no se alcanzó el objetivo de presión arterial media mayor a 65 mmHg con el vasopresor inicial, se combinó con adrenalina o dopamina para un efecto alfa de forma sinérgica, las dosis usuales (noradrenalina como mono fármaco y combinado fue de 0.5 a 2 ug/kg/ min, adrenalina 0.2 a 0.5ug/kg/min, dopamina 5 a 20ug/ kg/min), las dosis supra terapéuticas (noradrenalina: > 2 ug/kg/min, adrenalina: > 0.5 ug/kg/min, dopamina > 20 ug/kh/min). El estudio fue aprobado por el comité científico del Hospital, registramos datos de; puntaje de APACHE II, mortalidad, e incremento de lactato en las primeras 72 horas mediante formulario diseñado para el estudio. RESULTADOS Los datos del estudio se resumen en el siguiente en el cuadro 1. (siguiente página) El 60% corresponden a edades de 20 a 49, de ellos un 55% del sexo masculino, el promedio de APACHE al ingreso es de 22 que varía de 16 a 32 puntos, un 55% de los pacientes usaron noradrenalina como único vasopresor, mientras que el 45% de pacientes usaron de forma combinada,

RESUMEN Objetivo: El objetivo del estudio fue relacionar la mortalidad con dosis alta de vasopresores. Materiales y métodos: Realizamos un estudio retrospectivo de 20 pacientes críticos, en el Hospital General San Juan de Dios Oruro y Hospital Oruro Corea, con diagnóstico de choque séptico refractario. En el estudio se incluyo a pacientes que recibieron dosis altas de noradrenalina mayor a 0.5 ug/kg/min en caso de no alcanzar una presión arterial media objetivo se combinó con adrenalina o dopamina. Resultados: El promedio de APACHE al ingreso fue de 22, el 85% de los pacientes del estudio no sobrevivieron en los primeros 72 horas, en el 90% de los pacientes se evidencio el incremento de lactato. Conclusión: La reanimación debe ser guiada por marcadores de perfusión tisular y no así por presión arterial media. Palabra clave: Dosis alta de vasopresores. ABSTRACT Objective: The objective of the study was to relate mortality with high dose of vasopressors.

Materials and methods: We carried out a retrospective study of 20 critical patients, at the San Juan de Dios Oruro General Hospital and Oruro Corea Hospital, with a diagnosis of refractory septic shock. The study included patients who received high doses of norepinephrine greater than 0.5 ug / kg / min in case of not reaching a target mean arterial pressure combined with epinephrine or dopamine. Results: The average APACHE at admission was 22, 85% of the study patients did not survive in the first 72 hours, in 90% of the patients an increase in lactate was evidenced.

Conclusion: Resuscitation should be guided by tissue perfusion markers and not by mean arterial pressure. Key word: High dose vasopressors.

además de la noradrenalina el 15% se combinó con dopamina, 30% se combinó con adrenalina. La mortalidad total fue de 85% en las primeras 72 horas, el incremento de lactato se presentó en 90% de los pacientes del estudio. DISCUSIÓN En nuestro trabajo se evidencia el uso de dosis alta de vasopresores para un objetivo de PAM de 65 mmHg, el mismo puede conducir a complicaciones relacionadas con la administración excesiva de líquidos o terapia vasopresor a dosis altas. 1 El 85% de los pacientes que usaros dosis altas fallecieron en los primeros 72 horas, la misma relacionada con complicaciones por el uso a dosis altas, como reporta el estudio de Vincent y col. En una cohorte de 5347 pacientes con shock distributivo que reciben vasopresores, la mortalidad aumentó de 15% a 0.02 μg/kg/min, mientras que incremento a 61% entre 2.0 y 2.5 μg/kg/min.2 Otro estudio de Martin y col. Reporta en 324 pacientes en shock séptico la mortalidad fue del 90% con una dosis máxima de noradrenalina 1μg/kg/min.3 Para disminuir el requerimiento de vasopresores se debe iniciar de forma temprana, como reporta el estudio de Permpikul y col. En 310 pacientes con choque séptico se asoció con una menor incidencia de enfermedad pulmonar cardiogénica, y arritmias de nueva aparición, la mortalidad fue menor 15.5% vs 21,9%.4 Se evidencia en nuestro estudio un incremento de lactato en un 90% de los pacientes, el mismo se atribuye a la reanimación guiada por PAM y no por marcadores de perfusión tisular, se tomó en cuenta tal aspecto por ser los parámetros de PAM inferiores a los dentro del target, para mejorar la perfusión tisular.5 Se ha demostrado que el uso de dobutamina mejora la microcirculación y reducir los niveles de lactato, mejorar el llenado capilar, temperatura periférica de la piel, lo cual permite una perfusión óptima con PAM menores al objetivo.6 El estudio de Hernández y col. aleatorizado 424 pacientes en shock séptico, la estrategia guiada por el tiempo de llenado capilar se asoció con menos administración de líquidos dentro de las primeras 8 h, niveles más bajos de lactato a las 48 y 72 h, y menos disfunción orgánica a las 72 h. La mortalidad a los 28 días fue también más baja (34.9% vs 43.4%).7 Se debe tolerar PAM más bajas de 65 mmHg, guiado por

perfusión tisular o los niveles de lactato, como reporta el estudio de Dunser y col. Proponen PAM inferior al objetivo, para estar ligeramente por encima del límite inferior de autorregulación cerebral y coronaria (es decir, 45 a 50 mmHg), se observó estabilidad hemodinámica con un PAM entre 45 y 55 mmHg, recuperándose sin secuelas.8 al parecer que PAM menores a las recomendados son seguras, por lo que la reanimación debe ser en base a marcadores de perfusión y no así por PAM. CONCLUSIÓN Usando dosis altas y combinadas de vasopresores para un mayor efecto alfa, todo para una PAM de 65mmHg, se relaciona con incremento de lactato y mayor mortalidad en las primeras 72 horas, la reanimación debe ser guiada por marcadores de perfusión tisular, como llenado capilar, temperatura periférica de la piel, lactato sérico, ritmo diurético y no así solo por presión arterial media. Sin embargo, se requieren mayores estudios.

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