Cuida tu sistema endocrino

domingo, 20 de mayo de 2018

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SPED

E COMPROMISO MENSAJE DEL PRESIDENTE

Suministrada

CON LA EDUCACIÓN

s para mí un honor presidir la Sociedad de Endocrinología y Diabetología (SPED) y dirigirme a ustedes por medio de este suplemento de El Nuevo Día que coincide con nuestra Asamblea Semianual dedicada a nuestro socio fundador, el Dr. Ismael Rodríguez.

En sus más de 40 años, la Sociedad se ha distinguido por proveer educación a nuestros colegas y pacientes mediante conferencias y artículos escritos por nuestros miembros. En este suplemento hay temas variados como insuficiencia cardiaca en el paciente diabético, hipo e hipertiroidismo, uso de insulinas, cuidado de la mujer en la menopausia y disfunción sexual femenina.

Además, incluimos el concepto de la mochila del paciente diabético en tiempos de desastre, pues todavía estamos sufriendo los estragos de los huracanes Irma y María y ya se avecina la temporada de huracanes.

Aunque digan que estamos preparados: no lo estamos. También presentamos nuestra posición científica en cuanto al uso indiscriminado de los famosos y lucrativos (para algunos) pellets de testosterona y otras hormonas en la mujer; y el listado de los endocrinólogos del país por regiones tanto de adultos como de niños.

La Sociedad siempre se ha distinguido por estimular a los recién graduados de nuestros programas de entrenamiento a quedarse en nuestra isla y proveer el tan merecido y necesario servicio a nuestra población. Así que los invito a leer tan interesantes artículos y guardar el listado de nuestros endocrinólogos.

Dr. Luis Raúl Ruiz Rivera, FACE Presidente de SPED

Posición de SPED ante el reemplazo de testosterona en la mujer (2018) LOS ANDRÓGENOS EN LA MUJER disminuyen progresivamente al pasar la etapa reproductiva, incluyendo la hormona sexual testosterona. Al presente, no se pueden definir cuáles son los niveles de testosterona en la mujer que se consideran subóptimos y que ameriten el reemplazo de esta hormona (testosterona).

Hasta hoy, entidades como The Endocrine Society, American Association of Clinical Endocrinologists y American College of Obstetritians and Gynecologists no endosan el diagnóstico clínico de un síndrome de deficiencia de andrógenos en la mujer por falta de datos científicos.

La Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED), organización comprometida con la educación en el diagnóstico y manejo de desórdenes hormonales en la isla, manifiesta su posición en contra del uso de hormonas bioidénticas y testosterona como terapia de reemplazo en la mujer.

Los proveedores de salud y pacientes que deseen información adicional sobre este importante tema de salud pueden consultar las referencias ofrecidas en este escrito o en nuestro portal spedpr.com.

Dr. Luis Raúl Ruiz Presidente de SPED

Suministrada

Referencias:

Junta SPED 2018-2019

Dr. Francis P. Baco, Dra. Leticia Hernández, Dr. Ángel Comulada, Dr. Luis Raúl Ruiz, Dra. Yanira Marrero, Dr. Edgar Torres y Dr. José García Mateo.

Editora: Jannette Hernández ● Reportera: Shakira Vargas Subdirector de Diseño: Orlando Campero Coronado ● Subeditor de Diseño: Gustavo R. Rivera ● Diseño Gráfico: Rafael A. Quiñones Coordinadora de Suplementos y Publicaciones Especiales: Sharian Maldonado ● Coordinadora de Ventas: Lourdes Rivera

1. Wierman M, Arlt W, Basson R, et al. Androgen Therapy in Women: A Reappraisal: En Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. Oct 2014, 99(10):3489-3510.

2. Cobin R. Goodman N. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Position Statement on Menopause2017. Update. Endoc Pract, July 2017, 23(7):869-880.

3. Committee Opinion. Number 532, August 2012 (Reaffirmed 2016). American College of Obstetricians and Gynecologists and American Society for Reproductive Medicine Practice Committee. Publ. online: acog.org.

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SPED

SUPLEMENTOS DE EL NUEVO DÍA domingo, 20 de mayo de 2018

FRIDAY, MAY 25, 2018

Moderator: Francis P. Baco, MD

4:00 p.m. - 6:00 p.m. - Registration 5:00 p.m. - Introduction 5:05 p.m. - From carcinoma to neoplasm is not enough ● Karen Torres, endocrinology fellow Hospital Municipal de San Juan 5:20 p.m. - Q&A 5:25 p.m. - An unusual case of concurrent somatotroph and corticotroph producing pituitary adenomas ● Naomi Collazo-Gutiérrez, MD; María Villamil-Jarauta, MD; Milliette Alvarado, MD; Loida González, MD; Margarita Ramírez, MD; Orlando De Jesús, MD; Víctor J. Carlo-Chévere, MD. 5:40 p.m. - Q&A 5:45 p.m. - Oral Supervised Levothyroxine Administration Once Weekly As An Option For Poorly Compliant Patients ● Ernesto J. Sola Sánchez, MD, Endocrinology, Diabetes and Metabolism Fellow 6:00 p.m. - Q&A 6:05 p.m. - Combined treatment with Growth Hormone and Anastrozole in a pubertal male with Growth Hormone Deficiency and Low Bone Density Due To Chronic Steroids Use ● Marielly Sierra, MD; Lillian Haddock, MD; Milliette Alvarado, MD; Margarita Ramírez, MD; Loida González, MD; Francisco Nieves, MD; Anette Garcés MD 6:20 p.m. - Q&A 6:25 p.m. - Thyroid Disease After Immune Checkpoint Inhibitor Therapy ● María Villamil, MD; Marielly Sierra, MD; Margarita Ramírez, MD; Loida González, MD; Milliette Alvarado, MD 6:40 p.m. - Q&A 6:45 p.m. - Session Evaluation General Q&A

PROGRAMA

DE ACTIVIDADES ENDOCRINE SYSTEM FAILURE ALERT SEMIANNUAL CONVENTION 2018 FRIDAY, MAY 25, - MONDAY, MAY 28, 2018 PONCE HILTON HOTEL, PONCE, PR

9:30 a.m. - 10:30 a.m. - Prevention, Management and Diagnosis in Diabetes * ● José Montalvo, MD 10:30 a.m. - 11:15 a.m. - Visit to Exhibit Hall 11:15 a.m. - 12:00 p.m. - Pharmacologic Agents that Reduce Cardiovascular Events in People with Diabetes ● César Trabanco, MD 12:00 p.m. - 12:45 p.m. - Pharmacological Interventions to Reach Target in Persons with Hyperglycemia ● Ramón Ortiz Carrasquillo, MD 12:45 p.m. - 1:30 p.m. - The Year in Diabetes ● Jorge De Jesús, MD 1:30 p.m. - 1:45 p.m. - Q&A 1:45 p.m. - 2:30 p.m. - Lunch *Mandatory credit by the Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica

7:00 p.m. - midnight Poster discussions Networking cocktail

SATURDAY, MAY 26, 2018

Moderator: Carlos Leyva Jordán, MD

7:00 a.m. -11:00 a.m. - Registration 8:00 a.m. - 8:30 a.m. - Check and Balance Regulation of the Pituitary Gland ● Loida González, MD 8:30 a.m. - 9:15 a.m. - Human Growth Hormone Deficiency and Replacement ● Francisco Nieves, MD 9:15 a.m. - 10:00 a.m. - Challenges in the Interpretation of Discordant Thyroid Function Tests ● Michelle Mangual, MD 10:15 a.m. - Q&A 10:15 a.m. - 11:00 a.m. - Visit to

Exhibit Hall 11:00 a.m. - 11:45 a.m. - Adrenal Fatigue, Insufficiency and Crisis ● Edgar Torres, MD 11:45 a.m. - 12:15 p.m. - Diabetes Insipidus in 21st Century ● Loida González, MD 12:15 p.m. - 12:45 p.m. - Parathyroid Hormone Deficiency ● Ángel Comulada, MD 12:45 p.m. - 1:00 p.m. - Q&A 1:00 p.m. - 2:00 p.m. - Lunch

SUNDAY MAY 27, 2018

Moderator: Harry Jiménez, MD

7:30 a.m. - 11:30 a.m. - Registration 8:30 a.m. - 9:30 a.m. - Prevention, Management and Diagnosis of Cardiovascular Disease and Hypertension * ● Efraín Rodríguez Vigil, MD

CREDIT DESIGNATION

The Ponce Medical School Foundation submitted this educational activity for a maximum of 14 credits AMA PRA Category 1 Credits TM for physicians, subject to approval. The health care professionals should claim only the credits commensurate with the extent of their participation in the activity.

INFORMATION & REGISTRATION 787-646-0780

REGISTRATION FEES:

MONDAY MAY 28, 2018

Moderator: Luis Raúl Ruiz, MD

7:30 a.m. - 10:00 a.m. - Registration 8:30 a.m. - 9:15 a.m. - Pitfalls in the Management of Hypogonadism Alejandro Martinó, MD 9:15 a.m. - 10:00 a.m. - Sexual Dysfunction in Females, Role of Pellets and Bioidentical Hormones ● Paola Mansilla, MD 10:00 a.m. - 10:45 a.m. - Visit to Exhibit Hall 10:45 a.m. - 11:30 a.m. - New Insights in Infertility ● Nabal J. Bracero, MD 11:30 a.m. - 12:15 p.m. - Hormonal Treatment of Transgender Patient ● Milliette Alvarado, MD 12:15 p.m. - 12:30 p.m. - Q&A 12:30 p.m. - 1:00 p.m. - Lunch

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●

SPED Member with membership up-to-date (Member and partner)

No Charge ●

MD, OD, PharmD, RN, Dietitian, CDE NON SPEC Member Scientific sessions, meals and snacks during lectures.

$250.00 ●

●

One Day: MD, OD, PharmD, RN, Dietitian, CDE NON SPEC Member $125.00 Endocrinology Fellow or Internal Medicine or Pediatric Resident.

In a PR ACGME accredited program with proof supplied at registration.

$50.00

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05 SUPLEMENTOS | domingo, 20 de mayo de 2018

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SPED

SUPLEMENTOS DE EL NUEVO DÍA domingo, 20 de mayo de 2018

Disfunción

sexual

femenina ● Se

manifiesta cuando la mujer está incómoda o descontenta con su bienestar sexual

Por José García Mateo, MD Especial para Suplementos

M

uchas mujeres experimentan un libido bajo o problemas para alcanzar el orgasmo. La mujer tiene disfunción sexual femenina cuando está incómoda o descontenta con su bienestar sexual. Esto puede ser permanente o temporero. Puede presentarse todo el tiempo, solo con una pareja determinada o en determinados momentos, como después del embarazo.

Los estudios demuestran que, aproximadamente, 33 por ciento de las mujeres estadounidenses reportan libido bajo. De ellas, aproximadamente una de cada tres, está incómoda con este problema. Esto es cerca de un 10 por ciento de todas las mujeres en Estados Unidos.

A corto plazo, el reemplazo con testosterona ha demostrado eficacia en algunos estudios pero en otros no. Los resultados son inconclusos. El uso de testosterona en un parcho transdermal o la presentación de gel tópico de testosterona, equivalente a entre 100 y 300 microgramos diarios, por 3 a 6 meses, ha demostrado una mejoría en el libido, aunque los resultados han sido variados. Si en seis meses no hay mejoría en los síntomas, la terapia debe ser descontinuada. En los casos que se demuestra mejoría, el tratamiento puede mantenerse pero solo hasta por dos años por razones de seguridad, según lo establecen las

de la Endocrine Society. Esta terapia debe ser monitoreada con niveles de testosterona para evitar que se acumulen niveles altos [de tesosterona] y surjan síntomas como hirsutismo o virilización.

Al momento no existe disponibilidad en el mercado de productos aprobados por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) para reemplazo de testosterona en la mujer.

El reemplazo de compuestos por vía oral, transdermal (cremas y parchos) y, recientemente, por inserción subcutánea de un gránulo o pellet que contienen testosterona o una combinación de estrógeno, progesterona y testosterona, no tiene documentación por estudios clínicos. Pueden existir personas que alegan sentirse mejor o con más energía, pero estos reportes son anecdóticos y carecen del rigor de los estudios científicos que validen estas alegaciones.

En la más reciente revisión sobre su posición ante el tratamiento de menopausia, el Colegio Americano de Endocrinólogos Clínicos (AACE, en inglés) afirma que está en contra de esta práctica por falta de evidencia sobre la seguridad y eficacia de estos productos. Además, expresa que hay falta de consistencia en el contenido de los productos en estas formulaciones que pueden llevar a cantidades exageradas o subóptimas de hormonas biológicas activas en el usuario.

La AACE recomienda que tanto

los proveedores de salud como los pacientes deben estar al tanto sobre el testimonio publicado por la FDA sobre hormonas bioidénticas el 19 de abril del 2007. En este, la agencia federal expresó su preocupación sobre las alegaciones no probadas sobre la seguridad y eficacia de estos productos y que los materiales promocionales no expresan responsablemente los potenciales riesgos de este reemplazo.

La utilización mas popular al momento son los gránulos o pellets que contienen una concentración desconocida no evaluada por la FDA de andrógenos o una combinación de andrógenos con estrógeno y, en algunos casos, añaden progesterona.

La principal razón por la cual el paciente acude a este tipo de terapia es la disminución en el deseo sexual, función cognitiva y otros cambios emocionales asociados a la menopausia, además de las féminas premenopaúsicas con disfunción sexual. Otros alegados beneficios son la mejoría en el estado de la piel, reduciendo los cambios asociados al envejecimiento llevando resultados positivos en el aspecto físico y estético del paciente. Además, recientemente, se ha extendido la propaganda a hombres para beneficios en virilidad y aspectos cosméticos. Todas estas alegaciones no están fundamentadas con datos de estudios clínicos.

El riesgo de hirsutismo, virilización, cambios en el estado de ánimo (agresividad e hipersexualidad), está presente y es muy difícil de prevenirlos y monitorearlos, ya que la concentración de hormonas bioactivas en estos compuestos bioidénticos es desconocida.

Referencias

1. Wierman M, Arlt W, Basson R, et al.

Androgen Therapy in Women: A Reappraisal: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline . J Clin Endocrinol Metab, October 2014, 99(10):3489 –3510.

2.Cobin R, Goodman N. American Association of Clinical Endocrinologist and American College of Endocrinology Position Statement on Menopause–2017 Update. Endoc Pract, July 2017, 23(7): 869-880.

3.Committee Opinion. Number 532, August 2012 (Reaffirmed 2016). American College of Obstetricians and Gynecologists and American Society for Reproductive Medicine Practice Committee. Published online: acog.org

El autor es endocrinólogo y presidente entrante de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología.

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CUIDADO DE LA MUJER

EN LA MENOPAUSIA Por Myriam Z. Allende Vigo, MD, MBA, FACP, FACE Especial para Suplementos

CON LA LLEGADA DE LA MENOPAUSIA, a las mujeres les aumenta el riesgo de sufrir de enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, hipotiroidismo y osteoporosis. La mujer menopáusica puede sufrir, además, de trastornos de depresión, disminución de libido e inestabilidad en el estado de ánimo, síntomas vasomotores, aumento en el peso y en la distribución de grasa abdominal, resistencia a la insulina, alteración en los patrones de sueño y de memoria y resequedad vaginal.

La terapia de reemplazo hormonal puede ayudar a reducir los calores y sofocones.

También, esta terapia se asocia a una mayor densidad ósea, menor índice de fracturas óseas, menor cáncer colorrectal y menos enfermedad cardiovascular (en mujeres en el grupo entre 50 y 59 años que utilizaron solo estrógeno).

También, la terapia de reemplazo hormonal disminuye los síntomas de resequedad vaginal, el ardor al orinar y el dolor durante las relaciones sexuales. Las mujeres que no pueden o no quieren utilizar las hormonas tienen varias opciones terapéuticas que inclu-

yen: cremas lubricantes de ácido hialurónico, tomar moduladores del receptor de estrógeno o el uso de cremas de sulfato de dehidroepiandrosterona. La terapia de hormonas tales como pellets de testosterona y los compuestos de hormonas bioidénticas no gozan de los estudios clínicos que avalen su eficacia y seguridad. La menopausia es distinta en presentación, duración y manifestaciones en las féminas. No hay dos mujeres que tengan presentación similar. El cuidado óptimo de la mujer en la menopausia debe atender los signos y síntomas por deficiencia de estrógeno, además de disminuir el riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus y osteoporosis.

Las mujeres vamos a pasar un tercio de nuestras vidas en esos años dorados. Es fundamental una alimentación saludable, actividad física y evaluaciones para detectar y tratar todas las condiciones médicas que puedan disminuir nuestra calidad de vida.

La autora es profesora de medicina de la UPR-RCM y presidenta del Capítulo de Puerto Rico del American Association of Clinical Endocrinologists. Su práctica privada es en Humacao.

domingo, 20 de mayo de 2018 | SUPLEMENTOS

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HIPOTIROIDISMO

SUBCLÍNICO VS HIPOTIROIDISMO

FRANCO ● El

tratamiento con levotiroxina depende del nivel de THS en sangre Por Ana M. Lúgaro, MD Especial para Suplementos

E

s mucho lo que se escucha o se lee sobre la glándula tiroides y no es por casualidad. Es una de las glándulas más importantes del cuerpo porque regula la función de metabólica de todo nuestro organismo.

El diagnóstico de hipotiroidismo se hace tomando en consideración que no se esté pasando o que recientemente se haya pasado por una enfermedad severa. La condición puede ser subclínica cuando el TSH está sobre el límite superior normal (4.1mIU/L de acuerdo con la Asociación de Endocrinólogos Clínicos Americana), pero el paciente no tiene síntomas.

La causa más común a nivel mundial es la deficiencia de yodo en la dieta. En Puerto Rico donde tenemos suficiente exposición e ingesta de yodo, la causa más común es la tiroiditis crónica autoinmune o de Hashimoto. La incidencia es 5 a 10 veces mayor en mujeres que en hombres, aumenta con la edad, es mayor en personas con otras condiciones autoinmunes y en individuos con historial familiar.

La controversia radica en si se da tratamiento a los pacientes con hipotiroidismo subclínico. En los pacientes con hipotiroidismo franco que tienen un TSH >10 mi/L, la recomendación es tratar con levotiroxina, aquí no hay duda. Cuando el TSH fluctúa entre 5-10mIU/L y la re-

comendación para tratar (hipotiroidismo subclínico) es que el paciente tenga síntomas asociados, anticuerpos positivos, glándula agrandada, mujeres con problemas de infertilidad, embarazadas o planificando embarazo.

La dosis de levotiroxina es calculada a base del peso. En personas en un rango de edad entre 50 a 60 años o más, se recomienda comenzar una dosis baja, y también a quienes tengan historial de enfermedad cardiovascular.

Siempre se debe utilizar levotiroxina manufacturada por la misma casa farmacéutica. Si utilizamos versiones genéricas pueden haber variaciones en las concentraciones de la hormona entre unas y otras. Lo que se considera genérico no es lo mismo que bioequivalente.

Por eso se prefiere utilizar medicamentos de marca y siempre la misma marca. Si es una versión genérica, siempre debe utilizarse el mismo manufacturero. Las combinaciones de T3 y T4 no han probado científicamente que sean mejores a la levotiroxina sódica (T4). Hay una proliferación de hormonas biosimilares o bioidénticas que no tienen estudios científicos sobre su eficacia, es por esta razón que no gozan de la aprobación de las autoridades académicas que dictan pautas sobre tratamiento.

La autora es endocrinóloga.

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domingo, 20 de mayo de 2018 | SUPLEMENTOS 10

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SUPLEMENTOS DE EL NUEVO DÍA domingo, 20 de mayo de 2018

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Realidades del

cáncer de

tiroides ● Tiene

la incidencia de más rápido crecimiento de todos los cánceres según los NIH Por Edgar Torres García, MD Especial para Suplementos

E

l cáncer de tiroides es una enfermedad en la que se forman células malignas (cancerosas) en los tejidos de la glándula.

Tiene la incidencia de más rápido crecimiento de todos los cánceres en la base de datos del Instituto Nacional de Cáncer (NIH).

La detección de un cáncer del tiroides puede ser incidental durante un examen médico de rutina, en donde se encuentre una masa (nódulo) en la glándula.

Los nódulos de tiroides son muy comunes y se detectan mayormente por un sonograma de cuello y tiroides. En el sonograma, el médico busca características como el tamaño (entre más grande el nódulo mayor probabilidad de cáncer) y la configuración del nódulo, que levanten sospechas sobre la posibilidad de una malignidad.

La mayoría de los pacientes no tienen síntomas, pero pudieran causar: ronquera, tos y problemas al tragado. No es común que causen dolor. Los nódulos tiroideos son sólidos o están llenos de líquido (quistes) y a veces se pueden ver mixtos (sólidos con componentes líquidos). Aunque la gran mayoría son benignos (no cancerosos), una pequeña proporción de estos nódulos sí contienen cáncer de tiroides (malignos).

En Puerto Rico, según un estudio realizado por la Sección de Endocrinología del Departamento de Medicina del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR en 2011, la incidencia del cáncer del tiroides subió de tres casos por 100,000 habitantes (1985) a siete casos por 100,000 habitantes en 2004; y todo parece indicar que la tendencia sigue subiendo. Esto representa un incremento de más del doble en los casos diagnosticados con esta malignidad. Las muertes por cáncer de tiroides siguen siendo bajas. La edad (más común entre 25 y 65 años), el sexo, el historial familiar, la genética y estar expuesto a la radiación (en cabeza/cuello o ataques nucleares/desastres plantas energía nuclear) afectan el riesgo de presentar cáncer de tiroides. Es más común en las mujeres y ocupa el quinto lugar de todas las malignidades diagnosticadas en féminas puertorriqueñas.

La biopsia por aspiración con aguja fina de la tiroides dirigida por el sonograma es el método con el que se diagnostica la mayoría de las malignidades de tiroides.

Hay cuatro tipos principales de malignidades del tiroides: cáncer de tiroides papilar (el más común), cáncer de tiroides folicular, cáncer de tiroides medular y cáncer de tiroides anaplásico.

La malignidad más común es el carcinoma papilar del tiroides,

que tiene un excelente pronóstico y una baja mortalidad.

Cuando se confirma malignidad (cáncer), el tratamiento incluye cirugía (tiroidectomía, que es extirpar el tiroides) y, de ser necesario, administrar yodo radiactivo (solo en aquellos casos meritorios). Todo paciente con posible diagnóstico de cáncer de tiroides debe ser referido rápidamente a un endocrinólogo.

Los exámenes de seguimiento periódicos son esen-

ciales para todos los pacientes con cáncer de tiroides porque este cáncer puede recurrir (en ocasiones, después de muchos años del tratamiento inicial aparentemente exitoso).

El seguimiento incluye: un historial y examen físico cuidadoso, con especial atención al área del cuello, estudios de imagen (ej. sonograma) y exámenes de sangre para determinar si se necesita algún cambio en la dosis de levotiroxina

(cuando se remueve la glándula es necesario administrar hormona tiroidea por vida en forma de levotiroxina).

El pronóstico (probabilidad de recuperación) depende de los siguientes: edad del paciente, tipo de cáncer, etapa del cáncer, cirugía y estado general del paciente. El pronóstico del cáncer de tiroides es muy bueno. En general, es mejor en pacientes jóvenes que en aquellos mayores de 40

años. Los pacientes con cáncer papilar de tiroides tienen el mejor escenario. El pronóstico no es tan bueno en pacientes mayores de 40 años con tumores mayores de 4 centímetros de diámetro y aquellos con tumores anaplásticos.

Para información, visita la página web spedpr.com o en Facebook.

El autor es endocrinólogo.

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Aumenta la identificación temprana E del hiperparatiroidismo

Por Efraín Rodríguez Vigil, MD, FACP, FACE Especial para Suplementos

● La

condición puede ser tratada quirúrgicamente con procedimientos mínimamente invasivos o cirugía exploratoria del cuello

Vista anatómica de la región frontal del cuello.

l hiperparatiroidismo es una condición endocrina en la cual las glándulas paratiroideas producen un exceso de hormona paratiroidea. Cuando esto ocurre, aumenta el nivel del calcio en la sangre. Un aumento sostenido del exceso en la producción de la hormona paratiroidea puede provocar osteoporosis y enfermedad renal por depósito de calcio en el parénquima renal.

El hiperparatiroidismo debe siempre ser descartado cuando se encuentren niveles elevados de calcio en la sangre, osteoporosis sin causa aparente, aunque puede existir sin que se encuentre un calcio elevado. El calcio elevado en sangre puede ser encontrado cuando hay cáncer de las mamas con metástasis, tumores malignos del riñón y los pulmones, tumores linfáticos, leucemia, etc. También se puede observar cuando hay una ingesta excesiva de vitaminas D y A. Se están identificando los casos de hiperparatiroidismo más temprano gracias a las pruebas de laboratorio.

Sin embargo, los síntomas de esta enfermedad no son específicos por lo que, ante la presencia de calcio elevado en sangre, se deben realizar pruebas para llegar al diagnóstico correcto. Es necesario que, además de la medida de la vitamina D, se realice un análisis de la cantidad de calcio y fósforo presentes en una colección de orina de 24 horas. En los pacientes con hiperparatiroidismo los niveles de calcio en 24 horas son superiores a 400 mg/DL. También es necesario medir el fósforo en la sangre, dado que niveles elevados del mismo suelen ser observados en los pacientes con enfermedad renal crónica.

Una densitometría ósea permite determinar si hay pérdida en la masa ósea. Cuando esta condición está presente se clasifica como osteoporosis secundaria a hiperparatiroidismo.

Aunque no es muy diferente a la osteoporosis que ocurre en las mujeres en el periodo posmenopáusico, su tratamiento requiere consideraciones diferentes. Mediante la den-

sitometría ósea, se hace una evaluación del riesgo de fractura vertebral.

De ser necesario, se realiza una sonografía de los riñones para descartar la presencia de nefrocalcinosis.

Muchas veces se indaga sobre la producción de la hormona paratiroidea cuando se hace una evaluación que se presenta con la recurrencia de piedras excretadas por la orina (nefrolitiasis). El hiperparatiroidismo es una de las causas de la producción y excreción de piedras compuestas por calcio. Por esta razón es necesario hacer también un análisis de la composición química de las piedras excretadas por el riñón.

Aunque en la mayoría de los casos de hiperparatiroidismo primario encontramos un calcio elevado junto a niveles elevados de hormona paratiroidea hay sus excepciones. Estos casos representan un reto para el médico que evalúa al paciente y deben ser seguidos anualmente.

Una vez tenemos la certeza de que nos encontramos frente a un caso de hiperparatiroidismo primario procedemos a realizar un examen del cuello para determinar donde se encuentra la glándula agrandada o adenoma paratiroideo. El hiperparatiroidismo es tratado quirúrgicamente. Entre las indicaciones para la cirugía se encuentran: calcio sérico 1 mg/dL mayor sobre el rango mayor de la prueba; edad menor de 50 años; una densitometría ósea con valor de T mayor a -2.5 (osteoporosis) o una disminución significativa de la densidad mineral ósea; presencia de fractura ósea; depuración de creatinina menor a 60 min/ml; excreción urinaria de calcio mayor a 400 mg/día, y nefrocalcinosis o la presencia repetida de piedras en los riñones. En el caso de que se realice una cirugía, debemos seleccionar un buen cirujano de cuello. Esta es quizás la parte más difícil dado la complejidad del área a ser operada. Se pueden realizar procedimientos mínimamente invasivos o cirugía exploratoria del cuello. Durante el procedimiento se requiere una medida de la hormona paratiroidea en sangre una vez se ha extirpado la glándula sospechosa.

Referencias:

1-Bilezikian JP, Eastell et al. Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014, 99(10) 3561-3569.

2-Scott M, MD, Tracy S. Wang et al. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Definitive Management of Primary Hyperparathyroidism. JAMA Surgery 2016; 151(10) 959-968.

El autor es endocrinólogo.

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SUPLEMENTOS DE EL NUEVO DÍA domingo, 20 de mayo de 2018

Mitos y realidades EL DIABÉTICO EN

TIEMPOS DE DESASTRES Por Jorge De Jesús, MD, FACE Especial para Suplementos

EN PUERTO RICO hay una alta prevalencia de diabetes. Nuestra isla está localizada en un área de alta incidencia de actividad sísmica y del paso de huracanes.

Todos estamos expuestos a las inclemencias que la naturaleza nos trae, pero el paciente diabético, en especial los niños y envejecientes, son más susceptibles a las consecuencias que cualquiera de estos eventos puedan traer.

Una catástrofe nos afecta a todos, pero el diabético tiene unas peculiaridades en utilización de medicamentos, requerimientos nutricionales, insulinas y agentes inyectables que deben mantenerse a una particular temperatura, el panorama se les complica y les puede costar la vida.

Es por esta razón que se hacen recomendaciones para que el paciente con diabetes o sus familiares estén preparados en caso de que el “día menos pensado” nos madrugue sin estar preparados, como ocurrió recientemente. La situación de nuestro pueblo es patética, algo jamás imaginado.

Siempre podemos ayudar si aprendemos unos técnicas para sobrevivir a tal situación. Adjunto recomendaciones que la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología ha distribuido para poder educar a la población y estar mejor preparados.

TEN UN PLAN DE ENCUENTRO CON TU FAMILIA O AMIGOS. EN UNA MOCHILA DEBES TENER: ● Identificación ● Listado de tus enfermedades, medicamentos, alergias y vacunaciones ● Listado de tus proveedores de salud (médicos y farmacias) con el teléfono ● Listado de tus familiares más cercanos con sus teléfonos ● Copias de los laboratorios más recientes ● Suplido para 30 días de tus medicinas y espejuelos que todavía te sirvan ● Agua para al menos tres días (1 galón por día por persona) ● Fuente de hidratos de carbono o azúcar (jugo, barra nutricional, pastillas, glucose gel, etc.) ● Comida no perecedera para tres días con un abrelatas ● Toallitas húmedas para aseo personal ● Metro de medir glucosa con baterías ● Papel, lápiz o bolígrafo ● Botella plásticas para botas las jeringuillas y lancetas ● Linterna con baterías adicionales ● Pito, soga, cuchillo y radio con baterías ● Kit de emergencia con vendajes, esparadrapo, crema antibiótica, curitas, etc. ● Teléfono celular con batería, cargador y, de ser posible, cargador solar ● Zapatos cómodos ● Ropa fresca, holgadas y cómoda, incluyendo ropa interior El autor es endocrinólogo.

sobre el uso de insulina ● Este

va a la par con un proceso educativo al paciente para que se pueda administrar de forma segura Por Jorge De Jesús, MD, FACE Especial para Suplementos

L

a insulina es una hormona que se produce en el páncreas y permite que mantengamos niveles adecuados de glucosa en nuestro organismo.

En el paciente diabético tipo 1 en donde no se produce insulina, siempre se va a necesitar administrar insulina para controlar al paciente.

Eventualmente, muchos de los diabéticos tipo 2 van a utilizar insulina por el deterioro progresivo que se observa como parte de la historia natural de la enfermedad.

El uso de insulina siempre es temido por muchos pacientes: piensan que inyectarse es un evento trágico y lleno de malas consecuencias: "me deja ciego", "me daña los riñones" y "puedo volverme adicto", entre otras. En ocasiones, el temor al uso de insulina lo creamos los mismos médicos: “si no sigues dieta te voy a tener que inyectar”. De esta manera, se da la impresión de que es un castigo “por no portarse bien”.

Sabemos que en nuestro sistema de salud el uso de insulina se ha convertido en un artículo de lujo por sus altos y abusivos costos. Esto es una realidad que afecta a una gran parte de la

población más vulnerable, especialmente, a nuestros niños y envejecientes.

Para dar un ejemplo, insulinas que en el pasado costaban algunos $30 ahora pueden costar hasta $200. Los planes médicos tienen un tope en cubierta de medicamentos, y luego los costos del medicamento tienen que ser sufragados por el paciente y la gran mayoría no tiene dinero para comprarla.

El uso de insulina va a la par con un proceso educativo al paciente para que se pueda administrar de forma segura y evitar el efecto secundario más temido que es la hipoglucemia.

Siempre es importante que el paciente que utiliza insulina tenga un glucómetro para medir con regularidad los niveles de glucosa en sangre y llegar a las metas deseadas de control. Estas metas son individualizadas y pueden variar de acuerdo con la condición del paciente. Tiene que haber compromiso y disciplina. Las jeringuillas no deben intercambiarse entre pacientes. Cada preparación de insulina tiene un modo de almacenaje y un tiempo de uso que puede variar entre 28 días a 42 días dependiendo de la preparación.

Hay muchos tipos de insulina: corta acción, larga acción, acción intermedia e insulinas premezcladas. El paciente tiene que estar familiarizado con el tipo de insulina

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que utiliza. Si utiliza más de un tipo, debe ser cauteloso de no confundir una con otra.

Para aquellos que piensan que inyectarse es un “horror”, peor es la consecuencia de no utilizarla cuando es necesaria.

La insulina viene ya en presentaciones convenientes en forma de bolígrafos. Estas son bien discretas y no necesitan refrigeración mientras se están utilizando (siempre que la temperatura de ambiente no pase los 86 grados F.).

El uso de insulina tiene que parearse con la nutrición y contaje de carbohidratos. Es importante la intervención de una nutricionista y educadora en diabetes en este aspecto del tratamiento.

En el Puerto Rico de hoy tenemos que unirnos para vencer barreras. El miedo es nuestro peor enemigo.

Un paciente educado en su condición ayuda grandemente a vencer los miedos y a buscar el bienestar que todos merecemos para lograr una mejor calidad de vida.

Ahora en tiempos de desastre es importante saber cómo preservar tu insulina porque estos productos deben estar a una temperatura de menos de 86 grados F. Un buen método es utilizar envases pequeños que aíslen el calor (“termos”), se enjuagan con un poco de agua, se escurren y guardan su frasco de insulina y eso la mantiene en temperaturas más frescas.

Hay otros productos inyectables para la diabetes que tienen sus instrucciones de cómo almacenarlos en ausencia de energía eléctrica. Hay farmacias que pueden guardar la insulina como un servicio en beneficio del paciente que carece del servicio eléctrico.

Nunca congeles las insulinas ni los productos inyectables para tratamiento de diabetes.

Hay tipos de insulina que pueden utilizarse por más de un mes si están en la temperatura adecuada. Habla con tu médico o busca información con tu farmacéutico, o la hoja de empaque del producto que utilizas. Cada producto tienen particularidades que pueden cambiar.

Tu mejor aliado es tu médico. Tu mejor arma es la educación sobre tu condición.

El autor es endocrinólogo.

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SPED

● Hoy

día una persona con diabetes tipo 1 que se cuida, puede vivir una vida completa Por Carlos A. Leyva Jordán, MD Especial para Suplementos

H

ace casi cien años fue descubierta la insulina.

Previo a esto, toda persona con diabetes tipo 1 moría en poco tiempo. En las últimas décadas se ha avanzado increíblemente y cientos de descubrimientos nos están llevando más cerca a esa cura que todos anhelamos, pero aún hay mucho por hacer.

Hoy día una persona con diabetes tipo 1 que se cuida, puede vivir una vida completa y puede hacer la mayor parte de las cosas que una persona sin diabetes puede hacer. La diabetes no nos debe limitar.

La esperanza de un futuro mejor debe ser la motivación para quienes tienen diabetes. Hay miles de científicos a través de todo el mundo que están trabajando juntos, colaborando y compartiendo ideas para que se encuentre su cura.

En lo que llegamos a esa meta, debemos seguir optimizando los tratamientos para poder llegar a ese momento que se descubra la cura sin complicaciones.

Los tratamientos más avanzados contra la

diabetes tipo 1 Estos son algunos de los tratamientos para diabetes tipo 1 que recientemente se han aprobado o que están bajo investigación:

PROYECTO DEL PÁNCREAS ARTIFICIAL/ BOMBA DE INSULINA HÍBRIDA

Este proyecto, coordinado por Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF, en inglés), consiste en crear un equipo mecánico automatizado el cual asimila la función de un páncreas. No es un páncreas de

“mentira” que se pondría dentro del cuerpo del paciente, sino que es un mecanismo que utiliza la tecnología, específicamente una bomba de insulina y un monitor continuo de glucosa.

Estos se comunican el uno con el otro y automáticamente los dos equipos regulan la infusión de insulina que recibe el paciente dependiendo de los niveles de azúcar, sin que este tenga que entrar alguna información a la bomba.

Su desarrollo depende de unos “algoritmos” o cálculos matemáticos que se han ido

desarrollando. Actualmente, se ha logrado que el equipo reconozca si la azúcar está subiendo o bajando, y automáticamente aumente o disminuya la infusión de insulina.

Esto es la bomba de insulina híbrida.

INSULINAS ULTRARRÁPIDAS

Fiasp de Novo Nordisk (insulina aspart) es una insulina de acción ultrarrápida que fue aprobada por la FDA a finales del 2017 para el tratamiento de adultos con diabetes tipo 1 y tipo 2. Se puede administrar justo antes de comenzar a comer o hasta dentro de los primeros 20 minutos luego de haber comenzado a ingerir los alimentos.

Fiasp, es una nueva formulación de NovoLog, a la cual le agregaron niacinamida, también conocida como vitamina B3, que acelera la absorción.

La insulina Fiasp tiene un inicio de aparición en la sangre de aproximadamente 2.5 minutos.

Se espera que esto ayude a alcanzar una mejor meta de glucosa en sangre, especialmente después de las comidas (postprandiales), ya que la intención de la terapia de insulina de acción ultrarrápida es imitar, tanto como sea posible, la res-

puesta fisiológica de la insulina endógena que ocurre después de las comidas. Estudios clínicos han demostrado una mejoría en la hemoglobina A1c de los pacientes utilizando esta insulina.

AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP-1

La diabetes tipo 1 (DM1) es una condición que se caracteriza por la destrucción autoinmune de las células beta del páncreas. Además de la deficiencia de insulina, los pacientes con DM1 no pueden suprimir el glucagón adecuadamente durante las comidas, lo que contribuye a la hiperglucemia posprandial y esto se puede mejorar con terapia de agonistas del receptor GLP-1.

GLP-1 es una hormona secretada por las células L del intestino delgado distal y el colon.

Pertenece al grupo de péptidos incretinos y estimula la insulina e inhibe la secreción de glucagón.

Los agonistas del receptor GLP-1 están aprobados para el tratamiento de la diabetes tipo 2.

Sin embargo, todavía no están aprobados para su uso en DM1.

Existen estudios clínicos que han demostrado reducciones significativas en la hemoglobina A1c, el peso corporal y en las dosis de insulina cuando se administraron a pacientes con DM1 que ya recibían tratamiento con insulina.

Los efectos adversos fueron, en su mayoría, de naturaleza gastrointestinal, pero leves y transitorios.

INHIBIDORES DE SGLT-2

Los inhibidores de SGLT2 reducen la reabsorción de glucosa de los túbulos renales proximales y disminuyen el umbral renal para la glucosa, lo que aumenta la excreción uri-

naria de glucosa y disminuye las concentraciones de glucosa en sangre. Estos podrían ser potencialmente efectivos en pacientes con diabetes tipo 1 debido a su mecanismo independiente de la insulina y la pérdida de peso asociada.

Hasta ahora, los estudios clínicos han demostrado la efectividad de los inhibidores de SGLT2 como terapia adjunta para promover la pérdida de peso y mejorar el control glucémico en comparación con la monoterapia con insulina en DM1. Sin embargo, hubo 19 casos de cetoacidosis diabética en el grupo de pacientes utilizando inhibidores de SGLT2 versus en el grupo placebo. Aunque se informó que todos los casos eran independientes del tratamiento con inhibidores de SGLT2, esto sigue siendo motivo de preocupación. A pesar de esto, los resultados favorables observados con los inhibidores SGLT2 son prometedores.

Referencias: 1. Popovic DS, Stokic E, Popovic SL; GLP-1 Receptor Agonists and Type 1 Diabetes-Where Do We Stand? Current Pharmaceutical Design. 2015; 21(36):5292-8.

2. Harris KB, Boland CL; Adjunctive Role of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists in the Management of Type 1 Diabetes Mellitus. Pharmacotherapy. 2016 Sep:36 (9):1011-20.

3. Ahmed-Sarwar N, Nagel AK, Leistman S, Heacock K. SGLT-2 Inhibitors: Is There a Role in Type 1 Diabetes Mellitus Management? The Annals of Pharmacotherapy. 2017 Sep:51(9):791-796.

El autor es endocrinólogo pediátrico.

SPED

SUPLEMENTOS DE EL NUEVO DÍA domingo, 20 de mayo de 2018

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Insuficiencia cardíaca en diabetes mellitus ● Es

la segunda presentación más común de enfermedad cardiovascular en pacientes Por Meliza Martínez Rodríguez, MD Especial para Suplementos

LA DIABETES MELLITUS se asocia comúnmente a enfermedades como la aterosclerosis coronaria y la hipertensión que pueden afectar el rendimiento del miocardio. El papel causal de la diabetes mellitus en el desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva se delineó de manera más concluyente en el Framingham Heart Study. En este estudio prospectivo de 5,000 individuos durante un período de seguimiento de 18 años, los hombres con diabetes tenían más del doble de frecuencia de insuficiencia cardíaca congestiva que aquellos sin diabetes, mientras que las mujeres con diabetes tuvieron un riesgo cinco veces mayor.

La existencia del término cardiomiopatía diabética fue sugerida por primera vez en 1972 por el doctor Rubler. El término cardiomiopatía diabética se utilizó basado en los hallazgos post mortem de cuatro adultos (uno de ellos fue el de una puertorriqueña) con diabetes que sufrieron in-

suficiencia cardíaca congestiva en ausencia de enfermedad cardíaca aterosclerótica, valvular, congénita, hipertensiva o alcohólica.

La miocardiopatía diabética se ha definido como la disfunción ventricular que ocurre en pacientes diabéticos independientemente de una causa reconocida (ejemplo enfermedad coronaria, hipertensión). Una variedad de trastornos pueden contribuir a la disfunción ventricular en tales pacientes.

MEDICAMENTOS PARA LA DIABETES EN INSUFICIENCIA CARDIACA

Las tiazolidindionas (TZD) son fármacos hipoglucemiantes orales que tienen contraindicación relativa o absoluta en pacientes con insuficiencia cardíaca. Las tiazolidindionas pueden causar retención de líquidos. Como resultado, no se recomiendan en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática y están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardiaca clase III o IV de la Asociación Cardíaca de Nueva York. La metformina está contraindicada en la insuficiencia cardíaca debido al riesgo de acidosis láctica. Sin embargo, el riesgo de acidosis láctica en el contexto de la metformina es extremadamente bajo y, si la insuficiencia cardíaca aumenta, este riesgo es discutible.

Los inhibidores del cotransportador de sodio glucosa tipo 2 en el túbulo renal (SGLT2), que incluyen empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina, están disponibles en Europa y Estados Unidos para el tratamiento de la diabetes. Estos

medicamentos reducen la glucemia al aumentar la excreción renal de glucosa. Los efectos adicionales de estos agentes incluyen un efecto diurético que resulta en una pérdida modesta de peso y una reducción de la presión sanguínea.

Ensayos clínicos con estos agentes han resultado en disminución en las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca bien significativa. Como los efectos favorables en insuficiencia cardiaca presumiblemente ocurren independientemente del efecto de disminución de glucosa, se explora el uso potencial de los inhibidores del cotransportador de sodio glucosa tipo 2 en pacientes sin diabetes tipo 2 que tienen insuficiencia cardiaca o que están a riesgo de la misma.

El mecanismo responsable para el efecto cardioprotector reportado con algunos inhibidores del cotransportador de sodio glucosa tipo 2 no se entiende por completo. La inhibición de este cotransportador promueve una pérdida de sodio y líquido llevando a una contracción del volumen del

plasma reduciendo la carga al corazón de manera favorable.

De esta manera. mejora el flujo de sangre en los pacientes con insuficiencia cardiaca.

Los inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa tipo 4, saxagliptina y alogliptina, pero no sitagliptina, se han asociado a un aumento en el riesgo por hospitalización por insuficiencia cardiaca. El mecanismo responsable para esto no se sabe en estos momentos.

TERAPIA

Los pacientes con diabetes e insuficiencia cardíaca se tratan de la misma manera que los pacientes con insuficiencia cardiaca que no tienen diabetes. Los datos que respaldan este enfoque están dis-

ponibles tanto para los bloqueadores beta como para los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Un control glucémico más estricto se asocia con un menor riesgo de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, no se ha establecido una relación causal entre el control glucémico y la insuficiencia cardiaca.

La insuficiencia cardiaca es la segunda presentación más común de enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 (14.1 %). Tenemos suficiente evidencia para confirmar que la cardiomiopatía diabética existe como una entidad independiente de la aterosclerosis coronaria en esta población de pacien-

tes. La cardiomiopatía diabética está presente antes de que pueda manifestarse en estudios de imagen o en la clínica del paciente y precede el desarrollo de una insuficiencia cardiaca sintomática.

Terapias innovadoras podrían ayudar con la patofisiología de esta condición y mejorar el riesgo residual que queda luego de utilizar el estándar de cuidado existente.

La autora es catedrática auxiliar en la Escuela de Medicina, Recinto de Ciencias Médicas, UPR, especialista en medicina interna, endocrinología clínica y diabetes, y diplomada del American Board of Internal Medicine y el American Board of Clinical Lipidology.

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ADULTOS AGUADILLA

Dr. Osvaldo Cardona Hospital Comunitario Buen Samaritano Ave. Severiano Cuevas K1411 787-882-4946 Dra. Carmen E. González Urb. Cristal #72 787-819-0347

ARECIBO

Dra. Myrna L. López Medical Plaza Suite #102 787-879-4811 Dra. Mariela Nieves Metro Pavia Clinic Carr. 129 Zona Industrial Víctor Rojas II 787-650-0020 Ext. 277 Dra. Ana María Lúgaro Calle Ana Lens #11 787-817-0000

BAYAMÓN

Dra. Aurora Alcántara TT Calle 37 Santa Juanita 787-787-0933 Dra. Milliette Alvarado Bayamón Health Center Calle Manuel F. Rossy Esq. Isabel II 2.o Piso 787-269-6590 Exts. 2200/2203 787-451-1363 Dr. Ángel L. Comulada Bayamón Health Center Calle Manuel F. Rossy Esq. Isabel II 2.o Piso 787-269-6590 Exts. 2200/2203 787-451-1363 Dr. Rafael González Metro Medical Center Oficina A-610 Torre II Km 12.3 787-780-5903 Dra. Madeleine Gutiérrez Asistencia Dorada E-7 Santa Rosa 787-516-5583 Dr. Jorge Martínez Bayamón Medical Plaza #704 787-798-9540 Dra. María de Lourdes Miranda Urb. Covadonga, Ave. Don Pelayo AA3 787-251-1414 Dr. Luis M. Reyes Hosp. Universitario Dr. Ramón Ruiz Arnau Ave. Laurel #100 Urb. Santa Juanita 787-740-4295 Hospital Regional de Bayamón 787-787-5151 Dr. José L. Riestra Torre San Pablo Oficina 904 787-780-5369 Dra. Carmen Rivera Anaya Carr. 167 Km 14.8 Barrio Buena Vista 787-244-2778 Dr. Oscar Luis Ruiz Bayamón Health Center Calle Manuel F. Rossy Esq. Isabel II 2.o Piso 787-269-6590 Exts. 2200/2203 787-451-1363

CABO ROJO

Dra. Denise Caro San José Plaza Oficina 108 787-362-3774

CAGUAS

DIRECTORIO DE MÉDICOS

SPED

Dra. Anette Garcés Ave. Bairoa BS-4 787-746-7066

Dra. Madeleine Gutiérrez Redes Caguas Plaza Santiago R. Palmer Calle Betances 787-719-7888 Dra. Edna G. Meléndez Ave. Muñoz Marín Mariolga Y-26 787-286-9055 Dr. Juan Otero Consolidated Mall Oficina C-28 787-746-7057 Dr. Ángelo Rosado Ave. Muñoz Marín Mariolga Y-26 787-744-1833 Dr. Edgar Torres Metro Pavia Clinic Ave. Gautier Benítez Consolidate Mall C8 787-746-2606 Redes Caguas Plaza Santiago R. Palmer Calle Betances 787-719-7888

CAROLINA

Dra. Leticia Hernández Metro Pavía Clinic 640 Marginal del Parque 787-463-0661 Dra. Jessica Rosa Urb. Villa Carolina Ave. Roberto Clemente Calle 76 Blq. 114 #3 787-294-5128/5129 Dr. Efraín Rodríguez Vigil Urb. Villa Fontana Ave. Sánchez Osorio Oficina 5A3 787-762-2380

CAYEY

Dra. Marielba Agosto Agosto Diabetes Thyroid and Endocrinology Ave. José de Diego 109 787-635-4374 Dr. Luis Raúl Ruiz Calle Baldorioty #67 787-400-4545 Dr. Oscar Luis Ruiz Calle Baldorioty #67 787-400-4545

CIDRA

Dra. Nixzaliz Rodríguez Hospital Menonita Oficina 107 787-284-7266

FAJARDO

Dr. Manuel Alegre Calle Unión #19 Este 205 787-860-3115

GUAYAMA

Dr. José García Mateo Plaza Guayama Mall 2.o nivel Oficina 1 787-864-0505

GUAYNABO

Dra. Horidel Febo MaRaMar Plaza Suite 1220 101 San Patricio, Ave. Guaynabo 787-763-6201 Dra. Loida A. González Clínica Salus/CLAG, Carr. 177 Km 2.0 Bo. Los Filtros 1 Ave. Norte 787-789-1996 Dra. Mónica Vega Clínica Salus/CLAG Carr. 177 Km 2.0 Bo. Los Filtros 1 Ave. Norte 787-789-1996

HATO REY

Dra. Gildred Colón Urb. Floral Park 62 Calle José Martí (Esq. Salvador Brau) 787-721-5424 Dra. Yanira Marrero Clínica Las Américas Oficina 408 787-751-8739 787-765-1919 Ext. 408 Dra. Meliza Martínez Plaza Las Américas Piso 7, Suite 711 787-764-8880 Dra. Mirlia Polanco Ave. Ponce de León 716, Suite 203 787-767-6455 Dra. Lydia Rodríguez Ortiz Ave. Hostos 505 787-758-5635 Dra. Gloria Rodríguez Mayagüez #33 Urb. Pérez Morris Suite C 787-753-6938 / 787-510-7772 Dra. Mónica Vega 422 Marginal Calle Agüeybana Ave. Luis Muñoz Rivera 787-943-6983

HUMACAO Dra. Myriam Allende 18 J. Franceschi Urbanización Pereyó 787-852-5313 Dr. Carlos Figueroa Hospital Oriente Ave. Font Martelo #3 787-852-0505 Ext. 3350 Dr. Luis Reyes Ortiz HIMA Humacao Ave. Font Martelo #3 787-656-2424 Exts. 2720, 2721 Dr. Eladio Santos Aponte Hospital Ryder Memorial 787-852-0768 Dr. Edgar Torres Redes Preferidas de Salud Facilidades Médicas Asociadas Ave. Font Martelo #126 787-850-1858/787-285-4060 Dr. Víctor Vergara Hospital Ryder Memorial 787-852-0768 MANATÍ

Dra. Mirna Maldonado Urb. Villa María Calle 1 D-3 787-884-2980 Dr. Ramón Ortiz Carrasquillo Marginal Doctor’s Center Hospital Carr. #2 Km 47.7 Anexo Doctor’s Cancer Center 787-854-1779 / 787-690-0096

MAYAGÜEZ

Dra. Denise Caro Yagüez Medical Plaza Calle de la Candelaria 114 Oeste Oficina 208 787-805-5435 Dr. Carlos M. Martínez 27 Perea St., Dr. Center Suite 204 787-805-0595 Dra. Viviana Ortiz Puerto Rico Renal Health & Research, Inc. Edif. Office Park IV Building Street Road 349 Ave. Hostos Suite 201 Carr. 2 Km 156.5 787-710-2532 Ext. 8501 Dr. Carlos Santiago Cond. Centro Plaza, Suite 1B Méndez Vigo #63E 787-834-2429

NARANJITO

Dra. Carmen Rivera Anaya Salud Integral en la Montaña Carr. 164 Sector El Desvío 787-869-1290

PONCE

Dr. José M. García Mateo Parra Medical Institute Suite 809 Ponce By Pass 787-284-5299 Dr. José A. Montalvo Torre San Cristóbal, Suite 308 787-844-5177 Dra. Viviana Ortiz Metro Pavía Clinic-Ponce Calle Marina 38 787-651-2858 Dr. Ismael Rodríguez Cotto Laurell 8129 Condominio Concordia Suite 601 787-840-8686 Ext. 7557 787-843-6320 Dra. Nixzaliz Rodríguez Urb. San Antonio Calle Doncella 1646 Esquina Eduardo Ruberté y Ave. Las Américas 787-284-7256 787-422-6700 Dr. Luis Raúl Ruiz Calle Mayor Esquina Jobos 787-840-8293 Dra. Alejandra Santiago Paseo del Sur Plaza, Suite 9 787-259-5119/5129 Dr. César Trabanco Edif. Parra-Ponce By Pass Suite 1006, 787-841-7168

RÍO PIEDRAS

Dr. Manuel Alegre Calle 42 SE Reparto Metropolitano 787-766-1087 Dra. Milliette Alvarado Hospital Universitario/ Sección de Endocrinología 787-758-7910 Dr. Jorge de Jesús Ave. De Diego #572, Esq. Milán 787-754-9589/9586 Dra. Melba Feliciano Villa Nevárez Professional Center Oficina 204 787-373-7079 Hospital Universitario/ Sección de Endocrinología 787-758-7910/787-528-1483 Dra. Martha Gómez Carr. 21 U3-19 Sector Las Lomas (cerca del Hospital Metropolitano) 787-484-2757/787-775-0100 Dra. Loida González Hospital Universitario/ Sección de Endocrinología 787-758-7910 Dr. Rafael González Hospital Universitario/ Sección de Endocrinología 787-758-7910 Dra. Michelle Mangual Hospital Municipal de San Juan/ Sección de Endocrinología 787-480-2762 Dra. Paola Mansilla Sein Medical Plaza Ave. De Diego 126, 3.er Piso 787-400-0333 Dra. Edna G. Meléndez Torre San Francisco, Suite 307 369 Calle de Diego, Río Piedras 787-763-3383

Dra. Margarita Ramírez Hospital Universitario/ Sección de Endocrinología 787-758-7910 Dr. Jorge Rohena Ave. Winston Churchill #200 Oficina 401 787-765-3954 Dr. Ángel Rosado Pérez Torre San Francisco Oficina 307 369 Calle de Diego Río Piedras 787-764-6124 Dr. Alfredo Sánchez Torre Hospital Metropolitano Oficina 202, 1789 Calle 21 787-998-8938 Dra. Viviana Sánchez Centro de Diabetes para PR Edif. Decanato de Estudiantes Recinto de Ciencias Médicas 787-773-8283 Exts. 221, 222 Dra. Sharon Vélez Maymí Ave. San Patricio #652 787-405-0577

SAN GERMÁN

Dr. Obed Pérez Plaza Metropolitana Suite 207 Calle Hernan Álvarez #100 787-892-0944 Dr. Carlos Santiago Calle Luna #143 787-892-2195 Dra. Suzette Toro Calle Luna #18 Suite 1 787-892-4585

SAN SEBASTIÁN

Dr. Osvaldo Cardona El Pepino Health Group Oficina 239 787-882-4946

SANTA ISABEL

Dra. Nixzaliz Rodríguez Profesional Building, Carr. PR 153 Esq. PR2 787-422-6700

SANTURCE

Dr. Efraín González Arroyo Santurce Medical Mall Suite 308 787-726-1100 Dra. Dilia Diaz Ashford Medical Center 29 Washington St. #307 787-545-5889 Dr. Efraín Meléndez Doctors Medical Center, Suite #102 800 Hipódromo Pda. 20 787-723-2753 Dra. Dalitza M. Álvarez Edificio Chinea Pavía 655 Oficina 201 787-727-8295 Dra. Marielsa Rabelo Ashford Medical Center 29 Washington St. #403 787-722-6350 Dr. Claudio Renjifo Cond. De Diego #359, Oficina #401, Ave. De Diego 787-724-2491 Dra. Carmen Rivera Anaya Torre Médica del San Jorge Children’s Hospital, Suite 205 787-728-4988, 787-727-1000 Exts. 4436, 4901 Dr. Alfredo Sánchez Ashford Medical Center 29 Washington St. #607 787-721-2740/2742 Dra. Viviana Sánchez 564 A Calle Juan J. Jiménez 787-545-6112/6113

Dra. Elisabeth Soto 1452 Ave. Ashford, Cond. Ada Ligia Suite 3 787-268-2808 Dr. Rafael Trinidad San Juan Health Centre Ave. De Diego #150, Suite 505 787-729-7777

VEGA ALTA

Dr. Luis R. Hernández Caribe Medical Plaza Suite 201, Marginal Santa Rita 787-615-5643/787-270-1333

YABUCOA

Dra. Adanette Wiscovitch Hospital Auxilio Mutuo Oficina Subespecialistas Pediátricos 787-758-2000 Ext. 1391

HUMACAO

Dra. Miriam Alicea Ave. Muñoz Marín Esq. Miguel Casillas #50 bajos 787-850-7950

MANATÍ

Dr. Carlos A Leyva Jordán Manatí Medical Center, Suite 204 787-621-3270

Dr. Víctor Vergara Centro Profesional de Endocrinología del Este C.S.P. Luis Muñoz Rivera #104 787-266-0907

PONCE

YAUCO

RÍO PIEDRAS

Dr. César Trabanco Almacego Shopping Center 787-267-5536

PEDIÁTRICOS AGUADILLA

Dra. Michelle Gómez Carr. # 2 Km 141.1 Hosp. Buen Samaritano, Ave. Severiano Cuevas 787-882-6879 Edificio Western Medical Plaza #4 y 5 787-975-9458

ARECIBO

Dr. Luis Font Arecibo Medical Mall 787-817-2300

BAYAMÓN

Dr. Luis Font Oficina Subespecialistas Pediátricos, Puerto Rico Childrens Hospital 787-474-3282 Ext. 4888 Dr. Francisco Nieves Bayamón Medical Plaza Oficina 805 787-780-8034 787-376-3179 Dr. Fermin Sánchez Hospital Regional de Bayamón 787-787-5151 Exts. 2116, 2498 Dr. Ángel L. Solla Vélez Torre San Pablo, Suite #503 787-780-5627

CAGUAS

Dra. Adanette Wiscovitch Hospital HIMA Plaza, Oficina 302 San Pablo, CEPA 787-653-2224

CAYEY

Dra. Carmen Ana Sáenz Hospital Menonita, Oficinas Profesionales Suite 309 787-263-1001 Ext. 1509

FAJARDO

Dr. Ángel M. Solla Calle General Valero 303 Suite 103 787-863-3737

HATO REY

Dr. Fermin Sánchez 1028 Roosevelt, Puerto Nuevo 787-781-8316 Dr. Luis Font Hospital Auxilio Mutuo Oficina Subespecialistas Pediátricos 787-758-2000

Dra. Lydia Irizarry Edif. A, Porrata Pila #2431, Suite 304 Ave. Las Américas 787-844-4141 Dr. Carlos A Leyva Jordán Torre San Francisco Suite 209 369 Calle de Diego Río Piedras 787-767-5100 Ext. 4194 Dr. Francisco Nieves Hospital Pediátrico Centro Medico 787-777-3243

SANTURCE

Dr. Carlos Bourdony Torre Médica del San Jorge Children’s Hospital, Suite 215 787-433-7334, 787-728-4988 Dr. Luis Font Torre Médica del San Jorge Children’s Hospital 787-999-9450 Dra. Marina Ruiz Torre Médica del San Jorge Children’s Hospital, Oficina 205 787-727-1000 Ext. 4436, 787-728-4988 Dra. Yanira Pagán Condominio Ada Ligia Suite 402, 1452 Ave. Ashford Condado 787-688-4866 Dr. Adolfo Pérez Comas 1452 Ave. Ashford Suite 310 787-723-4728 Dra. Rebecca Sáenz San Jorge Children’sHospital 787-268-1274

OTROS MIEMBROS DE SPED Dr. Francis P. Baco Dr. Amílcar Cintrón Dr. José Gándara Dra. Lillian González de Pijem Dra. Lillian Haddock Dr. Harry Jiménez Dra. Eloína León Dr. José A. Martínez Dr. José H. Martinez Dr. Alejandro Martinó Dra. Coromoto Palermo Dr. Mildred G. Pérez Dra. Vilma Rabell Dr. José Rabelo Dr. Rafael Rivera Dra. Aymar Rodríguez Dra. Nibia Rodríguez Dra. Carmen E. Sánchez Dr. Julian Vázquez Plard Dr. Luis A. Vega Dra. Gloria Vega