MODELO DE JAMES REASON

MODELO DE JAMES REASON

Modelo del Queso Suizo, Detección de Fallas

Latentes y Generación de Defensas

OMI 3.11 CURSO MODELO

UNIDAD UNIDAD 3

Análisis y bases de datos

MODELO DE JAMES REASON

El psicólogo James Reason propuso en 1990 el modelo del queso suizo. En este modelo, cada sistema tiene distintas barreras que separan la exposición del desenlace, los riesgos de las pérdidas. Este gráfico proporcionó un medio para comprender cómo la aviación (o cualquier otro sistema de producción) funciona con éxito o se dirige al fracaso

Cada barrera tiene fallos, “agujeros”, cuya posición varía aleatoriamente, de modo que el accidente ocurre cuando se alinean estos agujeros.

En el concepto presentado por el modelo de Reason, todos los accidentes comprenden una combinación de condiciones:

ACTIVAS

Las fallas activas son acciones u omisiones, incluyendo errores y violaciones, que tienen consecuencias adversas inmediatas. En general y en retrospectiva se les considera actos inseguros.

Se relacionan generalmente con el personal de primera línea.

CONDICIONES LATENTES

Son condiciones presentes en el sistema mucho antes de que se experimente un resultado perjudicial y que llegan a ser evidentes cuando actúan factores de activación locales.

Generalmente no se perciben como perjudicial, puesto que en primer lugar, no se perciben como fallas.

Estas condiciones son creadas generalmente por personas que están muy lejos. En tiempo y espacio, del accidente.

Seguridad Operacional

AGENTES PATOGENOS

En la siguiente Figura se muestra el modelo de Reason que ayuda a comprender la interrelación de los factores de organización y de gestión (es decir, factores sistémicos) en la causalidad de los accidentes.

Este modelo muestra que, si bien los factores de organización, incluyendo las decisiones de la administración, pueden crear condiciones latentes que podrían conducir a un quiebre en las defensas del sistema, estos factores también contribuyen a la solidez de dichas defensas.

La forma más apropiada de prevenir esos problemas es limitar la incidencia de errores peligrosos y crear sistemas más capaces de tolerar esos errores y detener sus efectos dañinos

ACCIDENTE DE ORGANIZACION

La noción de accidente de organización en que se basa el modelo de Reason puede comprenderse mejor mediante un enfoque de elementos básicos integrado por cinco bloques

PROCESOS DE ORGANIZACIÓN

Condiciones del lugar de trabajo

Fallas activas

Condiciones latentes

Defensas

El modelo del queso suizo de Reason subraya la importancia del sistema en vez del individuo, y de la aleatoriedad en vez de la acción deliberada.

Categorias de Actos Inseguros cometidos por los Operadores

Errores de Decisión

ACTOS INSEGUROS

Violaciones Errores

Errores de Habilidad

Errores de Percepción

Rutinarias

Excepcionales

Errores de Decisión

Procedimiento incorrecto

Emergencia mal diagnosticada

Respuesta incorrecta a emergencia

Capacidad excedida

Maniobra inapropiada

Decisión deficiente

Errores de Percepción

Interrupción rastreo visual

No priorizar en la atención

Uso imprevisto de controles de vuelo

Paso omitido en procedimiento

Elemento omitido de la lista de verificación

Técnica deficiente

Sobrecontrol de la aeronave

Violaciones

Errores de Habilidad

Distancia/Altitud/Velocidad determinada incorrectamente

Desorientación espacial Ilusión visual

Una violación/adaptación es la salida deliberada de normas o procedimientos establecidos. que pueden ser identificados como tres tipos:

Rutinarias Excepcionales

Los operadores rutinariamente no siguen reglas / procedimientos debido a las prácticas laborales aceptadas, generalmente de bajo riesgo y conocido por la gerencia

Las reglas o procedimientos implican un mayor riesgo o impiden la finalización de la tarea

No se ciñó a las instrucciones

Aproximación no autorizada

Violó normas de entrenamiento

Maniobra demasiado agresiva

No se preparó bien para la maniobra

Instrucciones no autorizadas

No calificado para la maniobra

Excedió intencionalmente los límites