MODELO DE JAMES REASON

Vigilada Mineducación/ SNIES ENAP 9105 Res. MEN No. 11893 del 20 de octubre de 1977.

Acreditación Institucional en Alta Calidad Res. MEN No. 24403 del 10 de noviembre de 2017

MODELO DE JAMES REASON Modelo del Queso Suizo, Detección de Fallas Latentes y Generación de Defensas

CURSO MODELO

OMI 3.11 UNIDAD UNIDAD

3

Análisis y bases de datos

MODELO DE JAMES REASON El psicólogo James Reason propuso en 1990 el modelo del queso suizo. En este modelo, cada sistema tiene distintas barreras que separan la exposición del desenlace, los riesgos de las pérdidas. Este gráfico proporcionó un medio para comprender cómo la aviación (o cualquier otro sistema de producción) funciona con éxito o se dirige al fracaso

Cada barrera tiene fallos, “agujeros”, cuya posición varía aleatoriamente, de modo que el accidente ocurre cuando se alinean estos agujeros.

En el concepto presentado por el modelo de Reason, todos los accidentes comprenden una combinación de condiciones:

ACTIVAS Las fallas activas son acciones u omisiones, incluyendo errores y violaciones, que tienen consecuencias adversas inmediatas. En general y en retrospectiva se les considera actos inseguros.

Se relacionan generalmente con el personal de primera línea.

CONDICIONES LATENTES Son condiciones presentes en el sistema mucho antes de que se experimente un resultado perjudicial y que llegan a ser evidentes cuando actúan factores de activación locales.

Generalmente no se perciben como perjudicial, puesto que en primer lugar, no se perciben como fallas.

Estas condiciones son creadas generalmente por personas que están muy lejos. En tiempo y espacio, del accidente.

Seguridad Operacional

AGENTES PATOGENOS En la siguiente Figura se muestra el modelo de Reason que ayuda a comprender la interrelación de los factores de organización y de gestión (es decir, factores sistémicos) en la causalidad de los accidentes.

Este modelo muestra que, si bien los factores de organización, incluyendo las decisiones de la administración, pueden crear condiciones latentes que podrían conducir a un quiebre en las defensas del sistema, estos factores también contribuyen a la solidez de dichas defensas.

La forma más apropiada de prevenir esos problemas es limitar la incidencia de errores peligrosos y crear sistemas más capaces de tolerar esos errores y detener sus efectos dañinos

ACCIDENTE DE ORGANIZACION La noción de accidente de organización en que se basa el modelo de Reason puede comprenderse mejor mediante un enfoque de elementos básicos integrado por cinco bloques

PROCESOS DE ORGANIZACIÓN

Condiciones del lugar de trabajo

Condiciones latentes

Fallas activas

Defensas

El modelo del queso suizo de Reason subraya la importancia del sistema en vez del individuo, y de la aleatoriedad en vez de la acción deliberada.

Categorias de Actos Inseguros cometidos por los Operadores

ACTOS INSEGUROS

Violaciones

Errores de Decisión

Errores

Errores de Habilidad

Errores de Percepción

Rutinarias

Excepcionales

Errores Errores de Decisión

Errores de Percepción

Procedimiento incorrecto

Interrupción rastreo visual

Emergencia mal diagnosticada

No priorizar en la atención

Respuesta incorrecta a emergencia Capacidad excedida Maniobra inapropiada Decisión deficiente

Uso imprevisto de controles de vuelo

Errores de Habilidad

Distancia/Altitud/Velocidad determinada incorrectamente Desorientación espacial Ilusión visual

Paso omitido en procedimiento Elemento omitido de la lista de verificación Técnica deficiente Sobrecontrol de la aeronave

Violaciones Una violación/adaptación es la salida deliberada de normas o procedimientos establecidos. que pueden ser identificados como tres tipos:

Rutinarias

Excepcionales

No se ciñó a las instrucciones Aproximación no autorizada

Los operadores rutinariamente no siguen reglas / procedimientos debido a las prácticas laborales aceptadas, generalmente de bajo riesgo y conocido por la gerencia

Las reglas o procedimientos implican un mayor riesgo o impiden la finalización de la tarea

Violó normas de entrenamiento Maniobra demasiado agresiva No se preparó bien para la maniobra Instrucciones no autorizadas No calificado para la maniobra Excedió intencionalmente los límites