Informe Contraloría SADSySS 0058 2016

CONTRALORÍA GENERAL DEL ESTADO

DIRECCIÓN DE AUDITORÍA DE DESARROLLO SECCIONAL Y SEGURIDAD SOCIAL

DIRECCION DEL SEGURO GENERAL DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMILIAR IESS

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

El examen especial en la Dirección del Seguro General de Salud Individual y Familiar IESS, se realizó de acuerdo al Plan Operativo de Control del año 2015, de la Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social, contenida a la orden de trabajo 0005-DADSySS-2015, de 27 de enero de 2015, suscrito por la Directora de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social.

DIRECCIÓN DE DESARROLLO SECCIONAL Y SEGURIDAD SOCIAL Quito - Ecuador

Siglas y abreviaturas

DSGSIF: Dirección del Seguro General de Salud Individual y Familiar HCAM: Hospital Carlos Andrade Marín IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social MSP: Ministerio de Salud Pública SSGSIF: Subdirección del Seguro General de Salud Individual y Familiar SDRSS: Subdirección de Regulación del Seguro de Salud SDCSS: Subdirección de Control del Seguro de Salud SDPSSP: Subdirección de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha RPIS: Red Pública Integral de Salud

ÍNDICE

CAPÍTULO 1................................................................................................................................ 2 INFORMACIÓN INTRODUCTORIA...................................................................................2 Motivo del exam en................................................................................................................ 2 Objetivos del exam en............................................................................................................2 Alcance del exam en.............................................................................................................. 2 Exclusión al alcance.............................................................................................................. 3 Base le g a l............................................................................................................................... 3 Estructura O rgánica.............................................................................................................. 4 Objetivo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad S o cia l..................................................8 Objetivo de la Dirección del Seguro General de Salud Individual y Fam iliar.............. 8 Monto de recursos exam inados......................................................................................... 8 Servidores relacionados....................................................................................................... 9 CAPÍTULO II.............................................................................................................................10 RESULTADOS DEL EXAM EN......................................................................................... 10 Seguimiento de recom endaciones...................................................................................10 Falta de oportunidad en la entrega de información afectó al tiempo de ejecución del presente exam en................................................................................................................ 15 Falta de convocatoria para la acreditación como prestadores privados de servicio de salud, no permitió ampliar la participación de más proveedores, que permitan mejorar la capacidad de cobertura del IE S S ..................................................................18 Falta de actualización del Manual de calificación/acreditación, no garantizó la calidad del servicio............................................................................................................................20 Falta de integración de equipos evaluadores para realizar el seguimiento a la prestación de los servicios de salud, ocasionó que no se controle el proceso de acreditación.......................................................................................................................... 23 Prestadores privados acreditados vía web con informe negativo, no fueron suspendidos......................................................................................................................... 29

Prestadores privados de servicios de salud sin acreditación y sin contrato, no garantizó la calidad del servicio........................................................................................ 36 Falta de sistematización interna de los procesos de derivación, no permitió mantener un control de la real necesidad de acudir a prestadores privados............................. 42 Médicos con relación laboral con el IESS, prestaron sus servicios en horario laboral a prestadores de la RED privada, sin autorización....................................................... 61 Prestadores de servicios de salud privados, reportaron liquidaciones por prestaciones de salud, al margen de las disposiciones legales establecidas..........67

Ref. Informe Aprobado:

Quito D.M., Señor Director General Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Presente.De mi consideración: La Contraloría General del Estado, en uso de sus atribuciones constitucionales y legales efectuó el examen especial a la contratación y pago a prestadores privados por servicios de salud para los afiliados y pensionistas de la Provincia de Pichincha en la Dirección del Seguro General de Salud Individual y Familiar IESS, por el período comprendido entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2014.

La acción de control se efectuó de acuerdo con las Normas Ecuatorianas de Auditoría Gubernamental emitidas por la Contraloría General del Estado. Estas normas requieren que el examen sea planificado y ejecutado para obtener certeza razonable de que la información y la documentación examinada no contienen exposiciones erróneas de carácter significativo, igualmente que las operaciones a las cuales corresponden, se hayan ejecutado de conformidad con las disposiciones legales y reglamentarias vigentes, políticas y demás normas aplicables.

Debido a la naturaleza de la acción de control efectuada, los resultados se encuentran expresados en los comentarios, conclusiones y recomendaciones que constan en el presente informe.

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 92 de la Ley Orgánica de la Contraloría General del Estado, las recomendaciones deben ser aplicadas de manera inmediata y con el carácter de obligatorio.

Atentamente, Dios, Patria y Libertad,

Ecun. Mineuu L_uuiii ounlOZa DIRECTOR DE AUDITORÍA DE DESARROLLO SECCIONAL Y SEGURIDAD SOCIAL

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y S eguridad Social

CAPÍTULO I

INFORMACIÓN INTRODUCTORIA

Motivo del examen

El examen especial en la Dirección del Seguro General de Salud Individual y Familiar IESS, se realizó de acuerdo al Plan Operativo de Control del año 2015, de la Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social, contenida a la orden de trabajo 0005-DADSySS-2015, de 27 de enero de 2015, suscrito por la Directora de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social.

Objetivos del examen

Determinar que el proceso de acreditación y contratación de prestadores privados de servicios de salud para afiliados y pensionistas de la provincia de Pichincha, se hayan realizado observando las disposiciones legales y reglamentarias vigentes.

Determinar la legalidad y pertinencia de los pagos realizados a prestadores privados de servicios de salud para afiliados y pensionistas de la provincia de Pichincha, por la compra de servicios; y se hayan ejecutado a base de las disposiciones legales y reglamentarias vigentes; además que se encuentren debidamente sustentadas con la documentación suficiente, competente y pertinente.

Alcance del examen

Se analizó los procesos de acreditación, contratación, derivación de atenciones médicas, liquidación económica y pagos de servicios de salud suministrados a los afiliados y pensionistas de la provincia de Pichincha, por los prestadores privados desde el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2014.

No

se

consideró

las

operaciones

comprendidas

en

el

año

2012,

ya

que

Superintendencia de Bancos y Seguros ejecutó las siguientes auditorías:

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

2

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

1) Al "...Cum plim iento de la Disposiciones Legales y Reglamentarias, referentes a los prestadores externos de salud y el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, con corte al 30 de noviembre de 2013” y, 2) “ .. .al Cumplimiento de la Disposiciones legales, reglamentarias y financieras del IESS, respecto de los servicios recibidos de parte de los Prestadores Externos y de Unidades Médicas a nivel nacional”, por el período 2011 y 2012”.

Exclusión al alcance

La presente acción de control, no consideró como parte de su análisis, los siguientes aspectos:

El proceso de calificación de los prestadores de salud externos, en lo que corresponde al contenido de los requisitos presentados y determinados por los equipos rnultidisciplinarios del IESS, ya que auditoría no dispuso del personal para evaluar los mencionados informes, que tienen relación con análisis de las infraestructuras físicas, niveles de equipamiento, disponibilidad de recurso humano especializado, entre otros.

-

Los resultados de la pertinencia médica realizada en el sistema SOAM; los cuales no fueron considerado en la muestra planificada para la presente acción de control, bajo criterios de materialidad e importancia relativa en relación a las atenciones registradas en el sistema PROSICK.

-

El

análisis

del

proceso

de

contratación

LIBS-IESS-007-2012,

para

la

"CONTRATACION DE LOS SERVICIOS DE ADMINISTRACION OPERATIVA Y APOYO

TECNICO

EN

LOS

PROCESOS

DE

EVALUACION

MEDICA

Y

LIQUIDACION DE PRESTADORES DE SALUD DE LA RED DEL IESS”.

Base legal

Con Decreto Supremo 18 de 8 de marzo de 1928, publicado en Registro Oficial 59 de 13 de marzo de 1928, se creó la Caja de Pensiones para el beneficio de una parte de la población ecuatoriana. Con la expedición de nuevas leyes, se modificó la personería jurídica y se amplió la cobertura a otros sectores. En el año 1963 se fusionó con la Caja de Previsión y desde el año 1970, con Decreto Supremo 40, fue creado el Instituto érneJ Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

3

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

Ecuatoriano de Seguridad Social, IESS, como una entidad autónoma, sin fines de lucro con fondos propios, distintos a los del fisco.

Una de las prestaciones del IESS a los afiliados y pensionistas, es el servicio de salud, en sus diferentes modalidades, administrados por la Dirección del Seguro General de Salud Individual y Familiar, entregados por las unidades médicas internas y externas, clasificadas por nivel de complejidad. Las externas, unas acreditadas y contratadas y otras, sin contrato ni convenio que prestan servicios de emergencia.

Estructura Orgánica

El IESS, en el periodo examinado mantuvo en vigencia dos estructuras orgánicas, las que se citan a continuación:

1. Con Resolución C.D. 21 de 13 de octubre de 2003, el Consejo Directivo aprobó el Reglamento Orgánico Funcional del IESS, con la siguiente estructura, vigente hasta el 7 de agosto de 2013:

Nivel De

Unidades Gobierno

Dirección Superior

y

Consejo Directivo; Dirección General; y, Subdirección General Dirección Provincial

De Dirección

Dirección del Seguro General de Salud Individual y

Especializada

Familiar; (SIF) (1) Dirección del Sistema de Pensiones; Dirección del Seguro General de Riesgos del Trabajo; y, Dirección del Seguro Social Campesino

De Reclamación

Comisión Nacional de Apelaciones; y,

Administrativa

Comisión Provincial de Prestaciones y Controversias.

Técnico Auxiliar

Dirección Actuarial; y, Comisión Técnica de Inversiones

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar 4

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

De Control Interno

Auditoría Interna

De Asistencia Técnica

Dirección Económica Financiera

y Administrativa

-

Subdirección de Administración Financiera

-

Subdirección de Administración de Inversiones Fondos de Terceros

Dirección de Servicios Corporativos -

Subdirección de Recursos Humanos

-

Subdirección de Bienes y Servicios Generales

Dirección de Desarrollo Institucional -

Subdirección de Servicios Informáticos

Secretaria General Procuraduría General

(1) La Dirección del Seguro General de Salud Individual y Familiar, contó con las siguientes dependencias

Como unidad provincial funcionó la Subdirección Provincial del Seguro de Salud Individual y Familiar de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas, conformada de hecho por la siguiente estructura:

-

Subdirección Provincial Secretaría

- , Acreditación y contratación de prestadores de salud Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar 5

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

Pertinencia Documental, (Recepción de documentos remitidos por Testadores) Evaluación de Pertinencia Médica (Auditoría Médica y liquidación) Responsabilidad Proceso financiero: Contabilidad Presupuesto Área informática Archivo de documentación de prestaciones

Sin embargo, con Resolución C.D. 457 de 8 de agosto de 2013, publicada en el R. O. 45 de 30 de agosto de 2013, se emitió el nuevo Reglamento Orgánico Funcional, el cual describe la siguiente estructura orgánica:

Nivel

Unidades

Consejo Directivo

Presidencia del Consejo Directivo Unidad Técnica de Asesoría Comisión Nacional de Apelaciones Dirección Actuarial y de Investigación -

Auditoría Interna Unidad

de

Servicios

de

Atención

a

Afiliados,

Beneficiarios y Empleadores Dirección General

Subdirección General -

Coordinación General de Prestaciones -

Dirección del Seguro General de Salud Individual y Familiar; Dirección del Sistema de Pensiones; Dirección del Seguro General de Riesgos del Trabajo; y, Dirección del Seguro Social Campesino

-

Coordinación de Aportes y Fondos de Reserva

-

Coordinación General de Gestión Estratégica

-

Coordinación General de Servicios Corporativos

-

Dirección Nacional de Gestión Documental

-

Dirección Nacional de Comunicación 'Social

-

Procuraduría General

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

6

Dirección de Auditoria de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

Dirección Provincial

-

Coordinación General de Territorio

-

Comisión Provincial de Prestaciones y Controversias

-

Subdirección Provincial de Prestaciones de Seguros de Salud

-

Subdirección Provincial del Seguro Social Campesino

-

Subdirección

Provincial

de

Prestaciones

de

Pensiones y Riesgos del Trabajo -

Subdirección

Provincial

de

Aportes,

Fondos

y

Reservas -

Subdirección

Provincial de Apoyo a la Gestión

Estratégica

Unidades

Médicas

y

Dispensarios

-

Subdirección Provincial de Servicios Corporativos

-

Unidad Provincial de Comunicación Social

-

Unidades Médicas del IESS

-

Unidades Médicas Anexas

-

Dispensarios

Comunitarios

del

Seguro

Social

Campesino

La Dirección del Seguro General de Salud Individual y Familiar, comprende la siguiente estructura:

La Subdirección Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud de Pichincha, depende de la Dirección Provincial. No tiene una estructura oficial. Su estructura de hecho comprende los siguientes procesos:

Subdirección Provincial

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar 7

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

Secretaría Acreditación de prestadores de salud Pertinencia Documental, (Recepción de documentos remitidos por restadores) Evaluación de Pertinencia Médica (Auditoría Médica) Liquidación de servicios de prestaciones de salud Proceso financiero: Presupuesto Planificación Servicios administrativos Soporte informático Archivo de documentación de prestaciones

Objetivo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social

El

Instituto

Ecuatoriano

de

Seguridad

Social,

IESS,

es

una

entidad

pública

descentralizada, de conformidad a la Constitución de la República del Ecuador, dotada de autonomía, normativa técnica, administrativa, financiera y presupuestaria, con personería jurídica y patrimonio propio, que tiene por objeto indelegable la prestación del Seguro General Obligatorio, en todo el territorio nacional según el artículo 16 de la Ley de Seguridad Social.

Objetivo de la Dirección del Seguro General de Salud Individual y Familiar

Garantizar la calidad, integralidad y continuidad de los servicios de salud que el Seguro de Salud Individual y Familiar (SGSIF) ofrece a la población afiliada, pensionista y beneficiaría, mediante el fortalecimiento de las intervenciones para el logro del equilibrio financiero del SGSIF y el desarrollo de recursos humanos satisfechos y dispuestos a brindar servicios de calidad.

Monto de recursos examinados

Los recursos considerados para la presente acción de control, corresponden a los utilizados por la Subdirección Provincial del Seguro General de Salud Individual y Familiar de Pichincha,

Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas,

actual

Subdirección Provincial de Prestaciones, para pagar las prestaciones por servicios de

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

Dirección de Auditoria de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

salud brindadas a los pacientes del IESS, por los prestadores privados de salud que se detallan a continuación, cuya documentación de soporte para el reconocimiento económico fue evaluada por la empresa R.DES SERVICIOS CORPORATIVOS Cía, Ltda., a través de la plataforma PROSICK:

TOTAL SOLICITADO

Prestador Externo

N°

PRESTADORES

TOTAL

TOTAL

OBJETADO PROSICK

ACEPTADO PROSICK

24.002.907,51

1.346.027,63

22.656.879,88

Hospital Vozandes

5.118.928,85

79.361,82

5.039.567,03

3

CENM EP (Clínica Pichincha)

3.842.708,73

331.465,59

3.511.243,14

4

Litotrifast

2.037.550,27

202.074,88

1.835.475,39

5

DANREM A

1

Hospital de los Valles

2

3.942.777,83

224.389,20

3.718.388,63

15.284.779,38

1.625.562,89

13.659.216,49

6

Hospital Inglés

7

Clínica la Merced

5.870.145,79

290.108,45

5.580.037,34

8

Clínica de Em ergencias San Francisco

1.653.566,16

100.331,17

1.553.234,99

9

Fundación Tierra Nueva

4.437.298,38

157.622,60

4.279.675,78

10

NO VACLÍNICA

6.090.838,87

467.234,35

5.623.604,52

11

DAME S.A.

6.461.455,01

659.722,03

5.801.732,98

12

Clínica Panam ericana

1.764.327,57

163.767,20

1.600.560,37

13

Clínica Pazm iño Narváez

2.137.921,75

69.649,48

2.068.272,27 4.463.387,17

14

CLINM EYD S.A. (NORTHOSPITAL)

5.030.139,45

566.752,28

15

Clínica San Francisco

2.196.736,47

194.752,31

2.001.984,16

16

Fundación Dr. Eduardo Mosquera

797.309,19

8.258,45

789.050,74

17

Instituto Psiquiátrico Sagrado Corazón

8.995.456,39

450.883,77

8.544.572,62

18

Clínica Nuestra Señora de Guadalupe

5.069.563,25

111.378,97

4.958.184,28

19

Centro de Reposo San Juan de Dios

2.474.794,68

86.824,53

2.387.970,15

20

Clínica Batan del Pozo S.A.

6.550.078,53

324.695,05

6.225.383,48

21

Hospital Pedro Vicente Maldonado

375.696,01

59.348,43

316.347,58

22

Clínica Cotocollao

938.104,49

222.683,58

715.420,91

23

Clínica de Especialidades María Auxiliadora

884.554,51

140.055,30

744.499,21

24

Clínica de Neurociencias TOTAL EN USD

1.851.773,25

44.398,42

1.807.374,83

117.809.412,32

7.927.348,38

109.882.063,94

Fuente: Base de datos, Sistema PROSICK

Servidores relacionados

Anexo 1

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

9

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

CAPÍTULO II

RESULTADOS DEL EXAMEN

Seguimiento de recomendaciones

De la evaluación al cumplimiento de las recomendaciones, constantes en el informe del examen especial realizado al proceso de acreditación, contratación y pago de servicios a prestadores de salud del Seguro General de Salud Individual y Familiar para las provincias de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas del IESS, por el período comprendido entre el 1 de enero de 2006 y el 30 de junio de 2009; DA4-00022011, aprobado el 22 de marzo de 2013, receptado en la Dirección General del IESS el 3 de abril de 2013, se determinó que de siete recomendaciones aplicables en esta acción de control, tres no se cumplieron y una se lo aplicó parcialmente; situación por la que las deficiencias que motivaron la formulación de estas recomendaciones, respecto a los procesos de acreditación, contratación y pago de servicios a los prestadores externos de salud, persistan, conforme se describe a continuación:

- No se realizaron convocatorias para la acreditación como prestadores de Servicios de Salud

“...A l Director del Seguro General de Salud Individual y Fam iliar del IESS 1. Convocará con una periodicidad no m enor de tres años, a las personas naturales y jurídicas, para que participen en los procesos de selección y acreditación como unidades médicas de salud, a nivel nacional, a fin de que presten servicios de salud externos, verificando cumplan con los requisitos establecidos, especialmente en lo que corresponde al formato de declaración juram entada notariada...’’.

Situación actual

Durante los años 2012, 2013 y 2014, período de análisis de esta acción de control, no se evidenció la realización de la convocatoria a los prestadores de servicios de salud a los asegurados del IESS, por lo que, con oficio 08-BN-DSGSIF-DADSySS2015 de 6 de febrero de 2015, auditoría requirió al Director General de Salud Individual y Familiar certifique la fecha de la última convocatoria realizada por esta Dirección, para iniciar el proceso de acreditación con los prestadores externos, de cpnformidad con el literal a) del artículo 11 de la Resolución C.D. 20 de 30 de ________________________________________________ Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

10

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

septiembre de 2013. Al respecto, la Directora del Seguro General de Salud Individual de Salud Individual y Familiar, mediante oficio IESS-DSGSIF-2015-0069-OF de 31 de marzo de 2015, indicó: . .la única Convocatoria en cumplimiento de esta Resolución es la realizada en EL COMERCIO, con fecha 27 de octubre de 2003, la posterior realizada el 7 de marzo de 2010 por el mismo medio, se refiere a la invitación a los consultorios médicos de Quito a form ar parte de la red de Salud IE S S ...”.

Lo expuesto ratifica lo determinado por auditoría.

-

Falta de controles periódicos a los prestadores de los servicios de salud externos

“...A la Subdirectora Provincial de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas del Seguro General de Salud Individual y Familiar 3. Elaborará indicadores de calidad y gestión que para realizar el monitoreo y evaluación de las unidades prestadores de salud del IESS, a base de las directrices establecidas p o r el Director del Seguro General de Salud Individual y Familiar, lo que permitirá controlar y evaluar periódicamente el cumplimiento de los servicios otorgados por los prestadores de servicio de salud externos.

Situación actual

La Coordinadora de la Unidad de Planificación y Procesos, con memorando 022 de 25 de abril de 2013, remitió al Subdirector Provincial de Salud Individual y Familiar Pichincha los indicadores de “Evaluación de Terreno de los Prestadores de Servicios de Salud”, diseñados por la Unidad de Planificación del SGSIF, mismos que son parte del Plan Anual de la Política institucional 2013 de esta Subdirección; no obstante, no existe evidencia de la aplicación de estos indicadores, a fin de mantener un parámetro de control y evaluación del cumplimiento de los servicios por parte de los prestadores externos.

-

Falta de control en los documentos presentados por los prestadores de salud

“....A l Director General del IESS 6. Solicitará a la Subdirectora Provincial de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas del Seguro General de Salud Individual y Familiar del IESS, al responsable de Recursos Humanos y al Procurador General los informes médicos; técnicos y legales, a fin de que con el personal disponible de esa unidad, <$)ortcZ Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

11

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

reestructuren y creen la Unidad de Auditoría Médica; quienes entre otras actividades, se encargarán de evaluar el cumplimiento contractual con los prestadores de servicios médicos externos, además, esta Subdirección supervisará la calidad de servicio in situ ...”.

Situación actual

A la fecha de corte de examen, existe una Unidad de Evaluación Médica; sin embargo no se evidenció la realización de visitas in situ, por parte de la Subdirección Provincial del SGSIF de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas, actual Subdirección Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha; como lo informó el Subdirector de esta dependencia, mediante oficio IESS-SDPSSP-0150037 de 18 de febrero de 2015: “...no constan registros de evaluaciones de calidad en cumplimiento a la Resolución CD 20, realizadas anteriormente al mes de Diciembre de 201 4...”.

El Coordinador General de la Subdirección Provincial de Salud de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas, con memorando 258-2013-CPPE de 9 de mayo de 2013, dirigido al Subdirector de este departamento, indicó que se han realizado reuniones para la consolidación y estandarización de criterios técnicos, sin embargo, no se evidenció que en los años 2012, 2013 y 2014, exista un programa de capacitación impartida a los médicos que ejecutan la pertinencia médica, a fin de que se les facilite su labor, amparados en las disposiciones legales emitidas por el Ministerio de Salud Pública.

El Director General, Subrogante, mediante oficios 12000000-CSS-340, 341 de 8 de abril de 2013, dirigidos al Director General de Salud individual y Familiar, Subdirector Provincial del Seguro General de Salud Individual y Familiar de Pichincha, encargado, dispuso la aplicación de las recomendaciones antes citadas, y además, solicitó la documentación que sustente el cumplimiento de estas acciones; a fin de mantener un seguimiento de las gestiones ejecutadas por estos servidores a fin de cumplir con lo dispuesto en el artículo 92 de la Ley Orgánica de la Contraloría General del Estado.

Por lo expuesto, los Directores del Seguro General de Salud Individual y Familiar y los Subdirectores Provinciales del Seguro General de Salud Individual y Familiar de Pichincha, que con la nueva estructura dispuesta por la Resolución CD 457 de 8 de __________________________________________________ ___________________ Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

12

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

agosto de 2013, su cargo fue Subdirectores Provinciales de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, inobservaron lo dispuesto en el artículo 92 de la Ley Orgánica de la Contraloría General del Estado, ocasionando que la entidad

mantenga las

mismas deficiencias, y no se mejore la gestión institucional.

Con oficios 371, 375, 377, 380, 384, 386, 387, 389-KSC-DSGSIF-DADSySS-2015 de 13 de mayo de 2015, se comunicaron los resultados provisionales a la Directora del Seguro General de Salud Individual y Familiar, Subdirectores Provinciales de Salud Individual y Familiar de Pichincha, Esmeraldas y Santo de Domingo de los Tsáchilas, Subdirectores Provinciales de Prestaciones del Seguro de Salud,

Pichincha y

Subdirectores de Control del Seguro de Salud, quienes en resumen expusieron lo siguiente:

El Director del SGSIF en funciones del 6 de octubre al 31 de diciembre de 2014, informó: “...Con memorandos (IESS-DSGIF)-2014-3339-M; 2014-0339; 2015-0195; 0256; 0261; 0338; 0386; 0475; 0505; 0515; 0519; 0523; 0537; 0545; 0547; 0548; 0262; 0051, se dispone el cumplimiento de las recomendaciones de Contraloría General del Estado y de la Superintendencia de Bancos y Seguros, y se informe sobre las acciones emprendidas para estos fines.

Al respecto, este servidor no adjuntó documento alguno, que sustente sus afirmaciones.

El Subdirector de Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, en funciones del 9 de septiembre al 31 de diciembre de 2014, con oficio IESS-SDPSSP2015-048 de 15 de junio de 2015 y comunicación de 20 de julio del año antes citado, informó que no se realizaron convocatorias para la acreditación de prestadores de salud; y, que el Director del SGSIF, con memorandos IESS-DSGSIF-0407-M de 27 de diciembre de 2013, IESS-DSGSIF-0436-M de 12 de febrero de 2014, dispuso la prórroga de las acreditaciones otorgadas por esa Dirección hasta el 31 de enero y 31 de marzo de 2014, respectivamente; posteriormente con memorando IESS-DSGSIF-0467-M de 31 de marzo de 2014, prorrogó una vez más las acreditaciones a prestadores externos hasta que se apruebe la nueva normativa que regiría este proceso.

La Directora del SGSIF, encargada, en relación a estas prorrogas, con memorando IESS-DSGSIF-2015-1669-M de 27 de mayo de 2015, dispuso a los Subdirectores Vetee Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

13

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

Provinciales de Prestaciones del Seguro de Salud, que a partir del 27 de mayo de 2015, se suspenda el proceso de acreditación, calificación de prestadores externos e internos hasta que la norma nacional vigente sea actualizada y emitida por el MSP, lo cual ratifica lo comentado por auditoría, respecto al incumplimiento de la recomendación número 1.

En relación a la falta de controles periódicos mediante visitas insitu y la documentación presentada por los prestadores de salud, así como la falta de capacitación para el personal que realiza la pertinencia médica, el Subdirector Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud, en el oficio IESS-SDPSSP-2015-048 de 15 de junio de 2015, indicó que a finales del año 2014, solicitó a la Subdirección de Regulación del Seguro de Salud, la elaboración del formato de control de calidad a prestadores externos y se realice un cronograma de evaluación de calidad; además, señaló las acciones tomadas para regularizar la presentación de los documentos por parte de los prestadores de salud, e informó de una capacitación realizada con empresa MAKROSE; lo cual ratifica lo comentado por auditoría; ocasionando que las deficiencias antes señalas persistan.

Conclusión En el informe DA4-0002-2011, aprobado el 22 de marzo de 2013, efectuado por la Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social, como resultado del examen especial al proceso de acreditación, contratación y pago de servicios a prestadores de salud del Seguro General de Salud Individual y Familiar para las provincias de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas del IESS, por el período comprendido entre el 1 de enero de 2006 al 30 de junio de 2009, se determinó que de las siete recomendaciones aplicables a esta acción de control, tres no han sido cumplidas

y una se cumplió parcialmente, por parte de los Directores del Seguro

General de Salud Individual y Familiar, Subdirectores Provinciales Seguro General de Salud Individual y Familiar de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas y Subdirectores Provinciales de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, lo cual permitió que las condiciones por las cuales se generaron las recomendaciones emitidas por el organismo de control persistan y no se mejore la gestión institucional.

Por los hechos expuestos, los servidores que se citan en el presente hallazgo de auditoría, incumplieron las disposiciones reveladas en el contenido de esta condición reportable.

Dirección GeneraI del Seguro de Salud Individual y Familiar

14

Dirección de Auditoria de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

Recomendación A los Directores General y del Seguro General de Salud Individual y Familiar 1.

Cumplirán y harán cumplir las recomendaciones emanadas por la entidad de Control, en todos los niveles administrativos y operativos de la entidad, a fin de mejorar la gestión institucional.

Falta de oportunidad en la entrega de información afectó al tiempo de ejecución del presente examen El equipo de auditoría para la ejecución del presente examen, solicitó información referente a: procesos de acreditación, detalles y justificaciones de las derivaciones, informes, copias de contratos, entre otros, a los Directores del Seguro General de Salud Individual y Familiar, Subdirector Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, Subdirector de Control del Seguro de Salud, Responsable del área de derivaciones de la Subdirección Provincial de Seguro General de Salud Individual y Familiar de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas, Jefe de la Unidad de Admisión, encargado del HCAM, Gerente General HCAM, Coordinador General de Talento Humano Hospital Carlos Andrade Marín, Coordinador General de Planificación y Estadística HCAM, Coordinador de Planificación y Administración de Talento Humano del HCAM, Director Técnico del HCAM, requerimientos, que tuvieron respuesta en algunos casos luego de 58 días contados desde su pedido original, y en forma parcial e inclusive en otras no se atendieron, como se describe en Anexo 2, condición que se mantuvo hasta la fecha de la elaboración del presente informe; por lo que los servidores antes citados, inobservaron lo que disponen los artículos 76 y 88 de la Ley Orgánica de la Contraloría General del Estado; y, 9 de la Ley Orgánica de Transparencia y Acceso a la Información.

El Coordinador General de Planificación y Estadísticas del HCAM, mediante oficio IESSHCAM-GG-CGPEST-2015-0003-0, de 18 de mayo de 2015, indicó: “...La demora en la entrega de la información se debió principalmente a que no se posee un archivo físico correctamente entregado a esta administración y se tuvo que buscar uno a uno los formularios, situación que a partir del 2014 se ha tomado m edidas...”

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

15

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

Esta situación se presentó debido a que las autoridades y servidores, antes descritos, no implementaron políticas de gestión organizacional que permita disponer de un archivo institucional debidamente estructurado y con servidores delegados para su custodia y administración por cada nivel administrativo.

Los hechos comentados, afectaron a los tiempos planificados para la ejecución del presente examen y la obtención de información para sustentar los análisis realizados.

Con oficios del 261-KSC-DSGSIF-DADSySS-2014 al 269-KSC-DSGSIF-DADSySS2014, y 274-KSC-DSGSIF-DADSySS-2014 de 8 de mayo de 2015, se comunicó los resultados provisionales al Subdirector Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, Subdirector de Control del Seguro de Salud, Directora del Seguro General de Salud Individual y Familiar, Director Técnico del HCAM, Gerente General del HCAM, Coordinador General de Talento Humano del HCAM, Coordinador de la Unidad de Planificación y Administración de Talento Humano del HCAM, Jefa de la Unidad de Admisión, encargada del HCAM, Responsable del Área de Derivaciones de la Subdirección Provincial del Seguro General de Salud Individual y Familiar y Coordinador General de Planificación y Estadística, quienes expusieron puntos de vista que se resumen a continuación:

El Subdirector de Control del seguro de Salud del IESS, mediante oficio IESS-SDCSS2015-0094-OF de 22 de mayo de 2015, señaló los oficios con los cuales fue entregada la información mas no el tiempo transcurrido desde su pedido, lo que no modifica lo comentado por auditoría por cuanto transcurrieron más de 10 días desde la recepción de las solicitudes lo que retrasó el trabajo de auditoría.

El Subdirector Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, en funciones del 9 de septiembre de 2014 al 31 de diciembre de 2014, mediante comunicaciones de 15 de junio y 20 de julio de 2015, informó que el archivo de la Subdirección a su cargo sufrió traslados físicos, y que el 9 de agosto de 2013, hubo un despido masivo de funcionarios de la Subdirección de Salud de Pichincha, ocasionando cambios de lugar del archivo y procedimientos distintos en su manejo; lo que indicó que en su administración tuvo inconvenientes en la entrega oportuna de la información. Lo expuesto si bien hace referencia a aspectos de orden administrativo, estos no se

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

16

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

consideran ya que no se ha evidenciado documentadamente lo expuesto, por lo que la condición de auditoría se mantiene.

Conclusión

Los Directores del Seguro General de Salud Individual y Familiar, Subdirector Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, Subdirector de Control del Seguro de Salud, Responsable del área de derivaciones de la Subdirección Provincial de Seguro General de Salud Individual y Familiar; Gerente General, Jefe de la Unidad de Admisión (e), Coordinador General de Talento Humano, Coordinador General de Planificación y Estadística, Coordinador de Planificación y Administración de Talento Humano y Director Técnico del Hospital Carlos Andrade Marín; no dieron respuesta oportuna a los requerimientos formulados por el equipo de auditoría, entregándose de manera parcial hasta en 58 días desde su petición, inclusive en otros casos no se atendieron, situación que afectó a los tiempos planificados para la ejecución del presente examen y la obtención

de información

que permita sustentar los análisis realizados a las

acreditaciones, derivaciones y pagos realizados a los prestadores, entre otros aspectos.

Por los hechos expuestos, los servidores que se citan en el presente hallazgo de auditoría, incumplieron las disposiciones reveladas en el contenido de esta condición reportable.

Recomendaciones

Al Director General del IESS

2.

Dispondrá a todos los niveles jerárquicos de las Unidades de Negocio del IESS; y, ellos a su vez a las dependencias a su cargo, proporcionen la información requerida por los auditores gubernamentales en relación a las actividades de control que estos realicen, procurando que ésta se canalice en un tiempo no mayor de 10 días.

3.

Ordenará al Director Nacional de Gestión Documental, emitir directrices claras sobre el manejo del archivo activo y pasivo de las Unidades de Negocio del IESS, con el fin de mantener la documentación en forma ordenada, lo que permitirá su fácil ubicación y acceso.

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

17

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

Falta de convocatoria para la acreditación como prestadores privados de servicio de salud, no permitió ampliar la participación de más proveedores, que permitan mejorar la capacidad de cobertura del IESS

Los Directores del Seguro General de Salud Individual y Familiar del IESS, en sus respectivos períodos de gestión, no convocaron a personas naturales o jurídicas para la acreditación como prestadores externos de servicios de salud, por más de cuatro años, situación que no permitió la participación de otros proveedores, no obstante que según lo establecido en el artículo 11, literal a) de la Resolución C.D. 20 emitida el 30 de septiembre de 2003, se establece:

“ ...Etapa 1: Convocatoria.- La Dirección de la Administradora del Seguro General de Salud Individual y Familiar convocará, con una periodicidad no m enor a tres años a las personas naturales o jurídicas, que quisieren ser acreditados como prestadores de servicios de salud a los asegurados del IESS...”.

Esta situación permitió que los prestadores continúen otorgando servicios de salud sin que existan renovaciones o actualizaciones de sus acreditaciones desde el año 2003, debido a la falta de convocatorias, lo cual limitó la participación de nuevos prestadores de servicios de salud que tengan la capacidad de brindar atención médica a los pacientes del IESS.

Por lo expuesto, los Directores del Seguro General de Salud Individual y Familiar, incumplieron lo dispuesto en los artículos: 22, literal b) de la Ley Orgánica de Servicio Público; 11, el literal a) de la Resolución C.D. 20 emitida el 30 de septiembre de 2003; e inobservaron la Norma de Control Interno 401-03 Supervisión.

Con oficios del 108 al 114-BN-DSGSIF-DADSySS-2015 de 23 de marzo de 2015, se comunicaron resultados provisionales a los Directores del Seguro General de Salud Individual y Familiar,

quienes expusieron

puntos de vista que se resumen a

continuación:

El Director del Seguro General de Salud Individual y Familiar, en funciones entre el 06 de octubre y el 31 de diciembre de 2014, mediante comunicación de 06 de abril de 2015, informó que: (f y f c ío c tf O

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

18

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

. .la única Convocatoria en cumplimiento de esta Resolución es la realizada en EL COMERCIO, con fecha 21 de octubre del 2013, la posterior (sic) realizada el 7 de marzo del 2010 p o r el mismo medio, se refiero (sic) a una invitación a los consultorios médicos de Quito a form ar parte de la red de Salud IESS....

El Director del Seguro General de Salud Individual y Familiar, en funciones del 1 de enero y el 7 de julio de 2012, mediante comunicación de 20 de abril de 2015, indicó que de acuerdo a la normativa vigente a esa fecha las convocatorias se encontraban a cargo de la Subdirección de Pichincha.

El Director del Seguro General de Salud Individual y Familiar, en funciones del 5 de julio de 2013 al 17 de abril de 2014, mediante comunicación de 15 de abril de 2015, indicó que no era de su competencia tramitar las acreditaciones, ni realizar las convocatorias a prestadores privados. No obstante lo indicado y conforme consta en la evaluación al cumplimiento

de

las

recomendaciones,

informó

que

con

oficio

21000000-103

TR 210714/32280 de 28 de enero de 2013, dispuso a los Subdirectores de Control y Aseguramiento y Subdirectores Provinciales del Seguro General de Salud Individual y Familiar, realizar las convocatorias a personas naturales y jurídicas para que participen en los procesos de selección y acreditación, sin adjuntar documento alguno que respalde su afirmación; además, mencionó que la última convocatoria realizada a consultorios médicos fue el 7 de marzo de 2010.

El Subdirector de Aseguramiento y Control de Prestaciones, en funciones del 1 de julio de 2013 y el 30 de enero de 2014, mediante comunicación de 22 de mayo de 2015, respecto a la convocatoria, indicó: . .El Subdirector de Salud.. .de Pichincha, con oficio 21301700-S-0494 de 29 de abril de 2013, que en la actualidad se atienden solicitudes de todos los niveles sin invitación, toda vez que la agenda de visitas supera la capacidad resolutiva de esta Subdirección, POR TANTO SI SE REALIZARÍA UNA CONVOCATORIA A NIVEL NACIONAL SE PRODUCIRIA UN CAOS EN EL ÁREA DE ACREDITACIONES por la gran demanda de solicitudes que se m anejan...”

Lo puntos de vista expuestos, ratifican la observación de auditoría, ya que no se justificó la razón de no haberse convocado a proveedores de los servicios de salud conforme lo estipulado en la Resolución C.D. 20 de 30 de septiembre de 2003, con lo cual se hubiese incorporado otras opciones que permitan ampliar la Red Complementaria de Salud, buscando mejorar las condiciones del servicio.

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

19

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

Conclusión

Los Directores del Seguro General de Salud Individual y Familiar, en sus respectivos períodos de gestión, no convocaron a personas naturales o jurídicas que prestan servicios de salud privada, para ser acreditados como prestadores externos, lo que no permitió dar oportunidad de participación de otros proveedores para que presten atenciones médicas y así satisfacer la demanda creciente de los afiliados y pensionistas del IESS, con lo cual se afectó el derecho de participación de los proveedores, a fin de mejorar la atención, cobertura y las condiciones de estos servicios.

Por los hechos expuestos, los servidores que se citan en el presente hallazgo de auditoría, incumplieron las disposiciones reveladas en el contenido de esta condición reportable.

Recomendación

Al Director General del IESS

4.

Dispondrá al Director del Seguro General de Salud Individual y Familiar, inicie los trámites pertinentes para convocar a las personas jurídicas y naturales que presten servicios de salud, de conformidad con las regulaciones vigentes, a fin de ampliar la cobertura en función de sus necesidades y así dar la oportunidad a nuevos prestadores que tengan la capacidad de prestar servicios de salud requeridos por el IESS.

Falta de actualización del Manual de calificación/acreditación, no garantizó la calidad del servicio

El Consejo Directivo del IESS mediante Resolución C.D 308 de 10 de marzo de 2010, aprobó el Reglamento para la Atención de Salud Integral y en Red de los Asegurados del IESS, cuya disposición transitoria tercera estableció: “ ...La Dirección del Seguro de Salud Individual y Fam iliar a través de la Dirección General, en el plazo de sesenta (60) días a partir de la expedición del presente Reglamento, presentará al Consejo Directivo la actualización del Manual de Calificación/Acreditación, sustitutiva de las Resoluciones números CD 020 y CD 040, u aplicación en los Prestadores de la Red Plural de Salud...”.

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

20

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

El Subdirector Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, respecto al cumplimiento de esta disposición transitoria, mediante oficio IESS-SDPSSP-2015-0012 de 27 de enero del 2015, informó que la base legal para la calificación y acreditación de los prestadores que rigió al 31 de diciembre de 2014, fecha de corte de examen, es la Resolución C.D. 020 de 30 de septiembre de 2003, por lo que la mencionada disposición transitoria, no se cumplió, ya que no se ha evidenciado haberse actualizado el Manual de Calificación /Acreditación.

Esta situación, se presentó debido a que los Directores del Seguro General de Salud Individual y Familiar, incumplieron la disposición transitoria tercera de la Resolución C.D 308 de 10 de marzo de 2010, lo cual ocasionó que no se hayan establecido normas para regular la acreditación de las prestación de los servicios realizados por proveedores privados a los afiliados y pensionistas del IEESS, en estos centros médicos y especializados como auxiliares de diagnóstico, internación domiciliaria, cuidados mínimos, entre otros, que fueron acreditados por él IESS.

Por lo expuesto, los Directores del Seguro General de Salud Individual y Familiar, incumplieron lo dispuesto en el artículo 22, literal b) de la LOSEP e inobservaron lo pre visto en el literal d) del numeral 2.2.1 del Reglamento Orgánico funcional del IESS, emitido con Resolución C.D. 457 de 8 de agosto de 2013; disposición transitoria tercera de la Resolución C.D. 308 de 10 de marzo de 2010; y, la Norma de Control Interna 10001 Control Interno.

Con oficios 108 al 114-BN-DSGSIF-DADSySS-2015 de 23 de marzo de 2015, respectivamente, se comunicaron los resultados provisionales a los Directores del Seguro General de Salud Individual y Familiar, quienes expusieron puntos de vista que se resumen a continuación:

La Subdirectora del Regulación del Seguro de Salud, en funciones a la fecha de su oficio IESS-SDRSS-2014-1438-M de 15 de julio de 2014, informó que entregó al Director General del IESS, el borrador del Manual de Procesos de Aseguramiento: Acreditación (Calificación) y Contratación de Prestadores de Servicios de Salud, para revisión y aprobación, gestión que no se evidenció haberse concretado, por parte de los Directores o General de Salud Individual y Familiar.

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

21

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

El Director del Seguro General de Salud Individual y Familiar, en funciones del 8 de mayo de 2012 y el 31 de mayo de 2013, mediante comunicación de 15 de abril de 2015, indicó que la Resolución C.D. 308 de 10 de marzo de 2010, se emitió 2 años antes de que asuma el cargo, por lo tanto, la responsabilidad recaería sobre la persona que se encontraba en funciones en ese momento.

Lo expuesto por los servidores citados, no modifica lo comentado por auditoría, debido a que al 31 de diciembre de 2014, fecha de corte de nuestro examen, no se evidenció que los Directores del SGSIF hayan presentado la actualización del Manual de Calificación y Acreditación, para la aprobación por parte del Consejo Directivo del IESS.

Conclusión

Los Directores del Seguro General de Salud Individual y Familiar, no actualizaron el Manual de Calificación/Acreditación, norma orientada a la calificación y acreditación de los prestadores privados de salud, debido a que no observaron la disposición transitoria tercera de la Resolución 308 de 10 de marzo de 2010, ocasionando que existan centros médicos y especializados como auxiliares de diagnóstico, internación domiciliaria, cuidados mínimos, entre otros, que prestaron sus servicios al IESS, sin que los documentos para su calificación y acreditación se hayan normado, por lo que no se ha asegurado la calidad de la prestación de estos servicios a través de regulaciones determinadas en un Manual.

Por los hechos expuestos, los servidores que se citan en el presente hallazgo de auditoría, incumplieron las disposiciones reveladas en el contenido de esta condición reportable.

Recomendación

Al Director General del Seguro General de Salud Individual y Familiar

5.

Dispondrá a los Subdirectores Nacionales de Aseguramiento del Seguro de Salud, Provisión de Servicios y de la Calidad de los Servicios del Seguro de Salud, coordinen y actualicen el Manual de Calificación/Acreditación, considerando las necesidades institucionales, de sus afiliados y pensionistas, que garantice la calidad

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar 22

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

de los servicios, documento que será presentado para el trámite pertinente ante el Consejo Directivo del IESS.

Falta de integración de equipos evaluadores para realizar el seguimiento a la prestación de los servicios de salud, ocasionó que no se controle el proceso de acreditación

Los Subdirectores Provinciales del Seguro General de Salud Individual de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas y los Subdirectores Provinciales de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, en funciones en el periodo examinado, no establecieron indicadores de calidad, ni conformaron Comisiones Técnicas y los equipos de evaluación, necesarios para realizar las visitas in situ a los prestadores privados de los servicios de salud.

Esta situación se presentó debido a que los referidos servidores,

siendo su

responsabilidad, no tomaron decisiones orientadas a determinar la calidad de los servicios de salud y hacer un seguimiento continuo a fin de verificar que las condiciones bajo las cuales se les acreditó, se mantuvieron, caso contrario tomar las acciones correctivas del caso, es decir implementar procesos de evaluación continua para garantizar la calidad del servicio, instalaciones adecuadas y equipamiento necesario; en base a lo cual determinar si el prestador debió continuar o suspender su relación con el IESS.

La falta de seguimiento, no permitió evidenciar que los servicios prestados por casas de salud privadas, cumplan con los estándares de calidad y seguridad para beneficios de los afiliados y pensionistas, determinándose los siguientes hechos reportables:

•

El 50,47% de los prestadores de los servicios de salud externos, contratados y autorizados por el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, cuentan con su acreditación caducada; sin embargo, continuaron prestando los servicios de salud hasta 31 de diciembre de 2014, fecha de corte de examen, afectando el control que el IESS debió ejercer para garantizar una óptima calidad de los servicios de salud a sus usuarios.

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

23

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

•

Acreditaciones provisionales y con recomendaciones en los años 2012 y 2013, como en los casos que se citan en los siguiente cuadro:

RUC

PRESTADOR

TIPO DE ACREDITACIÓN

NUMERO DE CERTIFICADO

TIPO DE ACREDITACIÓN

FECHA DE ACREDITACIÓN

1791284933001 FUNDACION PARA AT0JCION MEDICA POPULAR LENIN MOSQUERA

Hospital Nivel I

1701-0344

FYovisional

1792325781001 NANCYSBEL CLINICA ESPECIALIDADES SAN MATEO CIA. LTDA.

Hospital Nivel I

1701-0378

FVovisional

11/12/2012

1704909538001 MEDICVALLE

Hospital Nivel I

1701-0470

Con Recomendaciones

28/03/2013 09/10/2012

09/10/2012

1701981555001 CLINICA PANAMERICANA

Hospital Nivel II

1702-0343

FVovisional

)600876155001 CLINICA PAZMIÑO & NARVAEZ

Hospital Nivel II

1702-0501

FVovisional

30/05/2013

1791712633001 NORTHOSPITAL

Hospital Nivel II

1702-0503

Con Recomendaciones

30/05/2013

1792160316001 MEDRECREO S.A.

Centro De Atención Ambulatoria

1704-0478

Provisional

03/05/2013

3401217575001 PREVISALUD

Auxiliar de Diagnostico

1710-0395

Con Recomendaciones

11/12/2012

•

Acreditaciones

a

prestadores

que

no

se

encontraron

enmarcadas

en

las

resoluciones CD 020 y CD 040 de 30 de septiembre de 2003 y 20 de abril de 2004 respectivamente, con las cuales se reglamentó los procesos de calificación.

El Subdirector de Control del Seguro de Salud del IESS, en funciones del 1 de septiembre al 31 de diciembre de 2014, sobre estos hechos, mediante oficio IESSSDRSS-2015-0062-OF de 21 de julio de 2015, indicó que en esa Subdirección no existe registro alguno que evidencie requerimiento por parte de la Subdirección Provincial de Prestaciones de Salud, Pichincha, solicitando la inclusión de nuevos prestadores con el nivel, tipo y complejidad contemplados en las Resoluciones C.D. 20 y C.D. 40., lo cual ratifica la observación comentada.

Por lo que los Subdirectores Provinciales del Seguro General de Salud Individual de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas y los Subdirectores Provinciales de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, actuantes en el periodo examinado, incumplieron los artículos: 17 y 18 de la Resolución C.D. 020; 29 numerales 1, 2, 12, 22 y 31, de la Resolución CD.021; y, 27 de la Resolución C.D. 308, de 30 de septiembre de 2003, de 13 de octubre de 2003 y 10 de marzo de 2010, respectivamente; Normas Técnicas y Criterios para la calificación del nivel de complejidad en las Unidades médicas del IESS y acreditación de las Unidades médicas del IESS y demás prestadores de salud, de 30 de septiembre de 2003.

Con oficios del 108 al 114 y del 116 al 124-BN-DSGSIF-DADSySS-2015 de 23 de marzo de 2015, respectivamente, se comunicó los resultados provisionales a los Subdirectores

(£itki7r!¡cu/íf<o

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

24

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

Provinciales del Seguro General de Salud Individual de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas y Subdirectores Provinciales de Prestaciones del Seguro de Salud Pichincha, y a los Directores del Seguro General de Salud Individual y Familiar, quienes emitieron puntos de vista, que se resumen a continuación:

La Subdirectora Provincial de Salud Individual y Familiar de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas, en funciones del 1 de enero al 17 de mayo de 2012, mediante comunicación de 26 de marzo de 2015, indicó que los prestadores que se encuentran en el detalle no corresponden al período de su gestión; sin embargo, no adjuntó evidencias documentales de los controles realizados en su periodo de gestión.

El Subdirector Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud Pichincha, en funciones entre el 9 de septiembre al 31 de diciembre de 2014, con oficio IESS-SDPSSP-20150087 de 26 de marzo de 2015, indicó entre otros detalles que la Resolución C.D 20 solo detalla indicadores hospitalarios y que estos no pueden ser aplicados a todos los tipos de prestadores, por lo que a partir del mes de noviembre del año 2014, se inició con las acciones de planificación y posterior ejecución de visitas de calidad, a realizarse del 10 al 24 de diciembre de 2014, lo cual ratifica la observación de auditoría en el sentido de que no se realizaron seguimiento periódicos ni continuos a los servicios de salud de los prestadores privados.

El Subdirector Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud Pichincha, en funciones entre el 2 de septiembre de 2013 y el 20 de enero de 2014,mediante comunicación de 7 de abril de 2015, indicó que las acreditaciones analizadas no corresponden a su período de gestión y que además no contó con el personal suficiente para cumplir con todas las actividades inherentes a su cargo y que durante el tiempo de sus funciones las acreditaciones fueron suspendidas, acotando finalmente que la Subdirección de Control del Seguro de Salud también tenía la facultad para realizar éste tipo de controles a los que se hace referencia, lo cual no justifica la observación de auditoría.

El Subdirector Provincial del Seguro General Individual y Familiar de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas, en funciones entre el 11 de junio de 2012 y el 20 de agosto de 2013,con comunicación de 09 de abril de 2015, informó que las disposiciones transitorias tercera y cuarta, de la Resolución C.D. 308 de 10 de marzo de 2010, no se cumplieron, ya que por el volumen de los prestadores con los que

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

25

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

contaba el IESS al haber aumentado considerablemente era muy complicado poder realizar dichas visitas y que programó las inspecciones con las comisiones de acreditaciones correspondientes de acuerdo a la normativa que estaba vigente, incluyó 4 cuadros que muestran un detalle de prestadores para realizar visitas hasta el mes de diciembre 2012, sin embargo no se anexa documentación que sustente lo indicado, por lo que si bien se indica que gestionó el seguimiento, este no se evidenció haberse concretado.

La Subdirectora Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud Pichincha, en funciones del 2 de junio al 4 de julio de 2014, en su comunicación de 16 de abril de 2015, no justificó la observación de auditoría, ya que indicó que el corto tiempo de su gestión no le permitió hacerlo.

El Subdirector de Prestaciones del Seguro de Salud Pichincha del IESS, en funciones del 24 de enero y el 5 de febrero y del 16 al 30 de mayo de 2014, en comunicación de 8 de abril de 2015, indicó que no contaba con personal suficiente, ya que inclusive los tres cambios administrativos logrados, el personal no se incorporó; por lo que indicó que hizo lo material y físicamente imposible para realizar el control y verificación in situ de los indicadores de calidad, lo cual no evidenció haber cumplido.

La Subdirectora Provincial del Seguro de Prestaciones de Salud, en cargada, con oficio IESS-DNIE-2015-0037-OF de 13 de abril de 2015, en funciones del 6 de febrero al 15 de mayo de 2014, indicó que en el periodo de su gestión, el proceso de acreditación se encontraba suspendido por el Subdirector de Control del Seguro de Salud y no contaba con el personal necesario para realizar controles periódicos a los prestadores externos; que solicitó una auditoría técnica al proceso de acreditación del período comprendido entre enero de 2013 y enero del 2014; y que al encontrarse en proceso la reforma a la CD 20, no podía realizar los controles periódicos a los prestadores externos, lo cual ratifica la observación de auditoría, ya que no se ha evidenciado haberse realizado un seguimiento a los prestadores.

El Director del Seguro General de Salud Individual y Familiar, en funciones a la fecha de su comunicación, mediante comunicación de 06 de abril de 2015, informó que no se ha realizado ningún tipo de acreditación ni contratación a prestadores externos y que solicitó al Subdirector Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud Pichincha, el

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

26

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

listado de todos los prestadores externos acreditados en el cantón Quito, es decir sin evidenciar acciones concretas que justifiquen la observación de auditoría.

El Director General del Seguro de Salud Individual y Familiar, en funciones entre el 1 de julio de 2012 y el 31 de mayo de 2013, mediante comunicación de 15 de abril de 2015 indicó que

"... con fecha 20 de septiembre de 2012 el Procurador General del IESS mediante oficio 6400000-5053 TR143225 dirigido al Director General del IESS, en su criterio Jurídico emanado en la página No. 8, en el numeral “2. A cre d ita cio n e s a P restadores E x te rn o s ” (sic) manifiesta que “(...) Respecto a las acreditaciones que se encuentran vencidas, la Dirección del Seguro de Salud y Familiar ha venido recibiendo los servicios de los prestadores externos cuyas acreditaciones se encontraban en tal estado, lo que ha provocado que tácitamente se les haya extendido una extensión al plazo de duración de las mismas, plazo que deberá ser regulado según se anota. -/En reuniones mantenidas con el Director Del Seguro de Salud Individual y Familiar y los Subdirectores Provinciales de Salud Individual y Familiar de Guayas y Pichincha, estos ú ltim o s (sic) plantearon la posibilidad de que tal extensión alcance el período de 5 años. Tomando en consideración la normativa transcrita, esta Procuraduría General NO observa que tal planteamiento viole la disposición anotada...- En base a este criterio jurídico de la Procuraduría General del IESS el cual tiene carácter vinculante para las acciones administrativas, técnicas y jurídicas del IESS. A base de este pronunciamiento el Director General, mediante nota inserta DGSIYF:25 dispuso atender; por lo que el Director del Seguro General de Salud Individual y Familiar, con oficio 21000000-951 TR143225 de 21 de septiembre de 2012, dirigido a los Subdirectores Provinciales de Salud Individual y Familiar de Pichincha, Guayas, Azuay y a los Jefes Departamentales, dispuso que los contratos suscritos desde el año 2009 se encuentran vigentes y que las acreditaciones se encuentran extendidas hasta diciembre del 2013; finalmente se estableció que se inicie de inmediato el procedimiento para la re acreditación a prestadores externos; sin embargo, no se ha justificado la falta de seguimiento o las visitas que se debieron realizar a los prestadores por lo menos una vez al año.

El Subdirector Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, en funciones del 9 de septiembre al 31 de diciembre de 2014, mediante comunicaciones de 15 de junio y 20 de julio de 2015, indicó que las acreditaciones entregadas con anterioridad a los prestadores de salud, se extendieron hasta diciembre de 2013; y que la Subdirectora de Regulación del Seguro de Salud, con memorando IESS-SDRSS-2014-1017-M de 5 de julio de 2014, emitió el criterio respecto a la propuesta realizada por la Subdirectora

^V írñ íf'S tr/t

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

27

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

de Provincial de Prestaciones en relación a la suspensión del proceso de acreditación hasta tener organizada la información de los prestadores externos.

Los puntos de vista expuestos, evidencian que los Subdirectores del Seguro General del Salud Individual y Familiar de Pichincha, Esmeraldas, Santo Domingo de los Tsáchilas y Subdirectores provinciales de prestaciones del Seguro de salud Pichincha, no establecieron indicadores de calidad, ni conformaron Comisiones Técnicas, ni los equipos de evaluación para las visitas in situ que debieron realizarse por lo menos una vez al año, ni realizaron acreditaciones o contrataciones; ocasionando que se mantengan contratos con prestadores privado de salud cuyas acreditaciones se encontraban caducadas, lo que no permitió conocer si los mismos continuaron con las mismas condiciones de infraestructura, personal, equipo, entre otros, requeridos para una atención oportuna y de calidad;

por lo que lo comentado por auditoría no se

modifica.

Por los hechos expuestos, los servidores que se citan en el presente hallazgo de auditoría, incumplieron las disposiciones reveladas en el contenido de esta condición reportable.

Conclusión Los Subdirectores Provinciales del Seguro General de Salud Individual de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas y los Subdirectores Provinciales de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, en sus respectivos períodos de gestión, no establecieron indicadores de calidad; no conformaron Comisiones Técnicas, ni los equipos de evaluación, necesarios para realizar las visitas in situ a los prestadores privados de servicios de salud, siendo su obligación hacerlo, por lo que la condición de la acreditación otorgada a los prestadores no fue evaluada a fin de garantizar la calidad del servicio, instalaciones adecuadas y el equipamiento necesario; en base a lo cual se determine si el prestador está en capacidad de continuar prestando sus servicios o suspender su relación con el IESS; ocasionando que al 31 de diciembre de 2014, existan 9 prestadores con acreditación provisional y con recomendaciones en los año 2012 y 2013; y, que el 50,47% de los prestadores de servicios de salud estén con acreditación caducada.

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

28

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

Recomendaciones

Al Director General del IESS

6.

Dispondrá a los al Director del Seguro General de Salud Individual y Familiar para que en coordinación con los Subdirectores Nacionales de Aseguramiento del Seguro de Salud, Provisión de Servicios y de la Calidad de los Servicios del Seguro de Salud, establezcan procedimientos que permitan realizar una supervisión periódica a

las

actividades

que

deben

ejecutar

las

Subdirecciones

Provinciales

de

Prestaciones del Seguro de Salud, con la finalidad de detectar inobservancias en el cumplimiento de sus actividades de manera oportuna; y, que permita tomar las acciones correctivas del caso para asegurar la calidad y condiciones de los servicios de salud que se entregan a los afiliados y pensionista del IESS, por parte de los prestadores de salud privados.

7. Ordenará al Director del Seguro General de Salud Individual y Familiar, conformar un equipo técnico y establecer un cronograma para realizar las visitas in situ de todos los prestadores externos de salud que se encuentren en su jurisdicción con la finalidad de realizar los controles correspondientes y garantizar la calidad y las condiciones de los servicios de salud que se entregan a los afiliados y p en sion ista del IESS.

Prestadores privados acreditados vía web con informe negativo, no fueron suspendidos.

El IESS, otorgó servicios de salud a sus afiliados y jubilados, a través de prestadores privados y acreditados vía Web; acreditación que tenía la característica de ser condicionada y con una validez de 6 meses, situación por la cual el equipo evaluador de la Subdirección de Aseguramiento y Control, visitó las instalaciones de estos prestadores de servicios de salud, a fin de verificar que la información registrada en los formularios llenados vía web, sea validada y con ello concretar la acreditación y así continuar con la prestación de los servicios.

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

29

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

En relación a este procedimiento de validación, según los informes presentados por los miembros del equipo evaluador, se evidenció que se determinaron observaciones en la información registrada por los prestadores en los formularios que llenaron para su calificación vía web, como el caso de que las instalaciones físicas descritas no correspondieron a la realidad, lo cual dio lugar a la emisión de informes de no acreditación, los cuales fueron acogidos por la Comisión de Acreditación y comunicados a los Subdirectores de Aseguramiento y Control, quienes no se evidenció haber adoptado medidas correctivas a fin de garantizar la seguridad y calidad del servicio, ni se comunicaron a los prestadores para que subsanen las observaciones, mismos que se detallan en el cuadro siguiente:

RUC

1102791066001 1704434735001 0501516637001

Razón Social

CO RDO VA PALADINES KARINA CEC IBELL NO VO A ESPINEL FRANCISC O XAVIER PADILLA LOPEZ SO R A YA ELIZABETH

Fecha Informe

Resolución del Inform e de la Com isión de Acreditación

Núm ero de oficio con el que se rem itió el inform e

08/02/2012

No otorgar acreditación

213017008163-GC

No otorgar acreditación No otorgar acreditación

213017008133-GC 213017008131-GC 213017008675-GC TR. 109079 213017008689-GC TR. 111219 213017008129-GC

06/02/2012 06/02/2012

1706858113001

DIAZ ENRIQUEZ JAIM E M ARCELO

03/07/2012

No otorgar acreditación

1704683828001

PAEZ RECALDE CARLO S RAMIRO

03/07/2012

No otorgar acreditación

1708049828001

CO R D O VA G UERRA JUAN CARLOS

06/02/2012

No otorgar acreditación

Estado en el AS-400

Activo

Valor pagado período de examen

67 895,59

Activo

229 000,30

Activo

191 927,98

Activo

76 749,84

Activo

7 971,18

Activo

148 813,4

Fuente: S istem a A S-400; D etalle de boletines de pago

Esta situación se presentó debido a que los Subdirectores de Aseguramiento y Control de Prestaciones, Subdirectores Provincial de Salud Individual y Familiar de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas y Subdirectores Provinciales de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, Subdirectores de Control del Seguro de Salud; en funciones en el periodo examinado, siendo de su conocimiento los informes de no acreditación no adoptaron la decisiones que les competían en función de lo que dispone el artículo 2 de la Resolución 378 de 24 de agosto de 2011, que en su parte pertinente dispone:

“...La evaluación deberá realizarse en un periodo máximo de hasta seis (6) meses, contados a partir de la acreditación condicionada. En caso de no realizarse dicha evaluación, se considerará efectuada, bajo responsabilidad de los funcionaros correspondientes.- De encontrarse falsedad o alteración en la información contenida en losjorm ularios de autoevaluación, será suspendida la acreditación condicional y Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

30

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

se dará por terminado de manera unilateral el contrato con el prestador acreditado, para lo cual se emitirá un informe en el que constarán las firmas de los integrantes del equipo evaluador...”.

Lo expuesto, permitió que al 31 de diciembre de 2014, fecha de corte de examen, los prestadores antes descritos, continúen brindando servicios médicos y consten en estado activo dentro de la plataforma informática del IESS, AS-400.

Por los hechos antes expuestos, los Subdirectores de Aseguramiento y Control de Prestaciones, Subdirectores Provincial de Salud Individual y Familiar de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas y Subdirectores Provinciales de Prestaciones del Seguros de Salud, Pichincha, Subdirectores de Control del Seguro de Salud, incumplieron lo dispuesto en los artículos: 22, literal a) de la LOSEP; 2 literal f), “Etapa de Evaluación en sitio” de la Resolución CD. 378 de 24 de agosto de 2011; Norma de Control Interno 200-08 “Adhesión a las políticas institucionales” y 401-03 “Supervisión” .

Respecto a los informes negativos, los Subdirectores de Aseguramiento y Control del SGSIF, en sus respectivos períodos de gestión, mediante comunicaciones de 19, 20, 22, 29 de abril y 1 de mayo de 2015, indicaron entre otros aspectos, que no dispusieron de personal para adoptar las medidas correctivas, además de que sus periodo de gestión eran cortos; además, indicaron que los hechos comentados no correspondieron a sus periodos de gestión y que este proceso, fue responsabilidad de la Subdirección de Pichincha, quienes debieron informar sobre la utilización de los informes negativos de acreditación. Lo expuesto por estos servidores, no justifican lo comentado por auditoría, ya que no se han demostrado el control que debieron realizar sobre los prestadores.

Cuatro prestadores, sobre estos informes, en comunicaciones de 28 y 29 de abril de 2015, indicaron que en ningún momento fueron notificados por el IESS sobre los resultados negativos de su acreditación, y que cuando se les realizó la inspección, no se le mencionó inconvenientes para continuar con la prestación del servicio, tal es así, que el 3 de junio del 2012, lo contactaron telefónicamente para la firma de un nuevo contrata como prestador calificado, de lo expuesto, no adjuntó evidencia documental. (fru í <h Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

31

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

Los puntos de vista expuestos evidencia la falta de seguimiento y control de parte de las autoridades de la Dirección del Seguro General de Salud Individual y Familiar sobre la calificación y acreditación de los prestadores de salud privados.

Con oficios 278 al 297; del 338 al 343-KSC-DSGSIF-DADSySS-2015 de 8 de mayo de 2015, respectivamente; y, 11292 y 11293-DADSySS de 19 de mayo de 2015, se comunicaron los resultados provisionales a los Directores del Seguro General de Salud Individual y Familiar, Subdirectores de Aseguramiento y Control de Prestaciones, Subdirectores Provinciales de Salud Individual y Familiar de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas, Subdirectores Provinciales de Prestaciones del Seguro de Salud Pichincha ;y, Subdirectores de Control del Seguro de Salud, y a los prestadores privados de servicios de salud, quienes expusieron sus puntos de vista los que se resumen a continuación:

La Subdirectora Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, en funciones del 6 de febrero y el 15 de mayo de 2014, en comunicación de 18 de mayo de 2015, manifestó que con memorando IESS-SDCSS-2015-0566-M de 28 de abril de 2015, suscrito por el Subdirector de Control del Seguro de Salud del IESS, informó que los prestadores detallados en este oficio, estaban inactivos a partir del año 2012; sin embargo estos prestadores siguieron constando como activos en el sistema AS-400, por lo tanto siguieron atendiendo pacientes, lo que evidenció la falta de gestión en el control de estos prestadores.

El Subdirector Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, en funciones del 2 de septiembre de 2013 al 20 de enero de 2014, mediante comunicación de 20 de mayo de 2015, indicó que en el periodo de sus funciones, no contó con personal para cumplir con todas las actividades referentes a su cargo; así mismo indicó que el 17 de septiembre de 2013, el Subdirector de Control del Seguro de Salud suspendió las acreditaciones, contrataciones a prestadores externos y por ende su ingreso al AS-400; además indicó que un requisito para iniciar el proceso de pago fue la copia del contrato.

La Subdirectora de Prestaciones de Salud de Pichincha, (E), en funciones entre el 6 de febrero y 15 de mayo de 2014, mediante oficio IESS-DNIE-2015-0066-OF de 23 de

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

32

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

junio de 2015, indicó que en su período de gestión el sistema de acreditaciones se encontraba suspendido en los niveles II y III por el Subdirector de Control del Seguro de Salud; respecto a los prestadores acreditados vía web, señaló que estos tuvieron contratos web; y, que la Subdirección de Aseguramiento y Control de Prestaciones en funciones, a la fecha del contrato web, activo su agendamiento en el sistema AS-400, las fechas de estas acreditaciones corresponden al año 2011, y los informes de no acreditación son del año 2012, por lo que en su opinión, las autoridades de esas fechas debieron tomar las acciones correctivas, y al no ser notificados con la terminación de los contratos, estos fueron renovados automáticamente motivo por el cual se procedió a la autorización del pago de los servicios prestados, es decir “...que si realizamos en mi gestión los controles previos para la autorización de los pagos...”.

Los Directores del Seguro General de Salud Individual y Familiar en funciones del 1 de enero de 2012 al 31 de diciembre de 2014, el Subdirector de Aseguramiento y Control del SGSIF y también Subdirector de Control de Prestaciones, cargos cumplidos entre el 1 de julio de 2013 y 30 de enero de 2014, con comunicaciones de 18, 20 y 22 de mayo, 1 y 16 de junio de 2015, respectivamente, indicaron que los informes de no acreditación fueron del año 2012, por lo que no le corresponden al periodo de su actuación; los Directores de SGSIF, indicaron que no era de su responsabilidad realizar este tipo de controles ya que les correspondía a los Subdirectores de Control y Subdirectores Provinciales de Prestaciones.

El Subdirector Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud de Pichincha, en funciones del 9 de septiembre al 31 de diciembre de 2014, mediante comunicaciones de 15 de junio y 20 de julio de 2015, indicaron que estas acreditaciones no ocurrieron en su administración.

Cuatro prestadores privados medíante comunicaciones de 12 y 14 de mayo de 2015, manifestaron que una vez recibido el contrato consideró encontrarse acreditado, ya que nunca recibieron un informe de acreditación negativa y que el lugar donde atienden sus pacientes cuentan con todos los requerimientos de ley, por lo que continuaron recibiendo pacientes previamente agendados desde noviembre del 2011 hasta la fecha de las comunicaciones de resultados; inclusive uno de ellos manifestó que en <

de los seis meses de vigencia de esta acreditación vía web, se acercó a

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

33

Dirección de Auditoria de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

la Subdirección de Salud Individual y Familiar donde le informaron que no hay problema y que continúe trabajando.

Un prestador privado de servicios de salud, con comunicación de 14 de mayo de 2015, indicó:

“ ... nos permitimos exponer que el formato que se tomó en cuenta para realizar la acreditación vía web consta como: “facilidades de acceso (amplitud, movilización de discapacitados, e tc ...)”, sin especificar que se requieran rampas de acceso, el centro odontológico contaba con rampas de acceso móviles, que eran colocadas sólo cuando un paciente con esa exigencia lo requería, encontrándose el resto del tiempo almacenadas, cuando el comité realizó la inspección, en ningún momento nos preguntó, ni hizo comentario alguno, sobre las rampas de acceso, sin embargo en el centro médico odontológico, se construyeron rampas fijas... en ningún momento los señores de evaluación, me comunicaron sus inquietudes o puntos de vista. Hasta el momento no he recibido ninguna notificación por parte del IESS en ningún aspecto, ni notificación acerca de m i “no calificación”, p o r lo que no tengo conocimiento acerca de algún informe de acreditación negativo, tampoco se ha notificado, como lo dicta la norm ativa...”.

Un prestador privado de servicios de salud, con comunicación de 20 de mayo de 2015, señaló:

“...Fui acreditado para prestar mis servicios profesionales en el mes de Enero del 2012 en forma extraoficial, sin ningún contrato, pero no se me informó el tiempo de vigencia de la acreditación como tampoco se realizó una evaluación in situ de la ubicación y condiciones de funcionalidad de m i consultorio.- Se me entregaron las claves y password respectivo del sistema operativo ya activado en la plataforma AS400, para iniciar mis atenciones a los pacientes que vía internet eran asignados por tres veces a la sem ana...”

Los puntos de vista expuestos por los servidores del IESS y los prestadores privados de salud, ratifican lo comentado por auditoría, ya que no se validó la calificación realizada vía web, ni se evidenció que las autoridades de la Dirección del Seguro de Salud Individual y Familiar, hayan adoptado las medidas correctivas necesarias tendientes a garantizar la calidad del servicio prestado por casa de salud privadas, en conocimiento de la existencia de informes negativos de acreditación; y, contrariamente, se les otorgó contratos por los cuales continuaron prestado atenciones médicas hasta la fecha de

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

34

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

Por lo expuesto, los Directores del Seguro General de Salud Individual y Familiar, Subdirectores de Aseguramiento y Control del SGSIF, Subdirectores Provincial de Salud Individual y Familiar de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas; y, Subdirectores

Provinciales

de

Prestaciones

del

Seguro

de

Salud,

Pichincha,

Subdirectores de Control del Seguro de Salud; incumplieron los artículos 5 y 13 de la Resolución C.D. 20 de 30 de septiembre de 2003; numeral 13 del 32 y numeral 25 del 34 de la Resolución C.D. 21 de 13 de octubre de 2003; 4 y 9 de la Resolución C.D. 308 de 10 de marzo de 2010; literal f), del artículo 2 “Etapa de Autoevaluación y Calificación” y 2 “Etapa de Evaluación en sitio” de la Resolución C.D. 378 de 24 de agosto de 2011; artículo innumerado Responsabilidades del proceso de gestión y control de las prestaciones, numeral 3, del 3, de la Resolución C.D. 411 de 7 de marzo de 2012; numeral '3.2, literal e) y f) de la Resolución CD. 457 de 8 de agosto de 2013; e inobservaron la Disposición General G numeral 1 del Instructivo 001-2012 Para la Viabilidad de la Atención en Salud en Unidades de la Red Pública Integral de Salud y en la Red Privada (Complementaria) de Prestadores de Servicios de Salud; documento habilitante establecido en la cláusula segunda,

literal h) del Convenio

Marco

Interinstitucional firmado entre el Ministerio de Salud Pública, Ministerio del Interior, Ministerio de Defensa, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas e Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional y el Ministerio de Salud Pública para integrar la Red Pública Integral de Salud de 10 de abril de 2012; y, las Normas de Control Interno 400 “Actividades de Control” y 403-08 “Control previo al pago”.

Conclusión El IESSS, otorgó servicios de salud a sus afiliados y jubilados, a través de prestadores privados y acreditados vía Web; acreditación que tenía una validez de 6 meses, previo a lo cual debieron llenar sus datos en formularios previstos para este fin, lo cuales a ser evaluados por parte del equipo técnico de la Subdirección de Aseguramiento y control del SGSIF,

quienes

determinaron

observaciones,

emitiéndose

informes

de

no

acreditación,

mismos que fueron acogidos por la Comisión de Acreditación y

comunicados a los Subdirectores de Aseguramiento y Control; sin que se haya evidenciado haberse tomado acciones correctivas conforme las normas que determinan las acciones que debieron adoptarse en estos casos; situación que se ocasionó debido a que Iqs Subdirectores de Aseguramiento y Control del SGSIF, Subdirectores Provincial (ffe fiZ /n y n u c o Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

35

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

de Salud Individual y Familiar de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas; y, Subdirectores Provinciales de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, Subdirectores de Control del Seguro de Salud, no tomaron acciones orientadas a ejecutar políticas emitidas con este fin, lo que permitió que al 31 de diciembre de 2014, fecha de corte de examen, continúen prestando servicios de salud al IESS, al constar con estado activo dentro del sistema AS-400, autorizándose pagos sin que se haya exigido el respaldo de una acreditación debidamente avalada.

Por los hechos expuestos, los servidores que se citan en el presente hallazgo de auditoría, incumplieron las disposiciones reveladas en el contenido de esta condición reportable.

Recomendación

Al Director del Seguro General de Salud Individual y Familiar 8.

Dispondrá al Subdirector Nacional de Garantía de la Calidad de los Servicios del Seguro de Salud, que conjuntamente con el Subdirector Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, realicen controles sobre las acreditaciones realizadas vía web, con el fin de que estos prestadores culminen con el proceso de acreditación y que se deshabiliten del sistema AS-400 a los prestadores que no cumplan con los requisitos establecidos en la normativa vigente, en conocimiento del Director del Seguro General de Salud Individual y Familiar.

Prestadores privados de servicios de salud sin acreditación y sin contrato, no garantizó la calidad del servicio

El IESS, en el periodo examinado, contrató a 279 prestadores privados de salud, de los cuales 8 no fueron acreditados ni suscribieron contratos; sin embargo, dieron atención a pacientes derivados por e IESS, ellos son:

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

36

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

RAZÓN SOCIAL DUEÑAS VITERI LUIS EDUARDO CARRERA PAREDES LUIS IGNACIO JÁCOME JÁCOME ANGELA MERCEDES MIRANDA LARA RICARDO ANIBAL LOZA SANTILLÁN ANDREA SUSANA CRESPO CRESPO PABLO VICENTE LOPEZ MIÑO BEATRIZ ELENA CASCANTE CALDERÓN MARCELO GEOVANNY

ESTADO DENTRO DEL SOAM

ÚLTIMAS ATENCIONES (SOAM)

TOTAL PAGADO

FECHA DE CREACIÓN

6921,3

11/11/23

24028,53

11/12/01

O

6573,86

11/11/22

O

12323,82

11/12/02

6.278,82

6278,82

11/11/22

18176,47

12/01/16

VALOR (SUMA 2012, 2013,2014)

Inactiva

fe b -1 2

N /A

N /A

Inactiva

oct-12

dic-13

m ay-14

Inactiva

fe b -1 2

N /A

N /A

Inactivo

may-12

N /A

N /A

Inactiva

fe b -1 2

N /A

N /A

Inactiva

oct-12

dic-13

feb -14

9.134,33

5.939, ÍO

3.103,04

Activo

nov-12

dic-13

d i c-14

42.805,70

48.150,35

33.186,42

124142,47

11/10/31

Inactiva

nov-12

dic-13

ju n -1 4

25.547,70

20.772,13

25.892,61

72212,44

11/07/29

O

12.805,37

O

12.323,82

O

O

10.764,44

6.573,86

O

O

6921,3

458,72

Fuente: Sistem a A S-400; Sistem a SOAM; D etalle de boletines de pago

Es decir que se derivó pacientes del IESS a clínicas que no fueron evaluadas ni acreditadas, procedimiento que permite calificar a un prestador, a fin de garantizar la calidad del servicio a los afiliados y pensionistas.

Esta situación se presentó debido a que los Subdirectores de Aseguramiento y Control de Prestaciones, Subdirectores Provincial de Salud Individual y Familiar de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de ios Tsáchilas y Subdirectores de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, Subdirectores de Control del Seguro de Salud, no dispusieron a los niveles operativos para que se ejecuten controles periódicos de las acreditaciones, su vigencia, el cumplimiento de las condiciones contractuales y de los pagos autorizados a los prestadores privados de los servicios de salud, lo cual no les permitió a las autoridades del IESS, precautelar por la calidad de los servicios prestados.

Los Subdirectores de Aseguramiento y Control del SGSIF, que actuaron en el periodo examinado, sobre los hechos comentados, en comunicaciones de 19, 20, 22, 29 de abril y 1 de mayo de 2015, indicaron que no se realizó un seguimiento exhaustivo por falta de personal, por el corto tiempo de su gestión, que las observaciones no corresponde a sus periodos de gestión o que este proceso fue responsabilidad de la Subdirección de Pichincha, y como tal informar a los Directivos del IESS, de los informes negativos de

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

37

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

El Subdirector de Aseguramiento y Control de Prestaciones, en funciones entre el 1 de enero y el 16 de mayo de 2012, mediante comunicación de 1 de mayo de 2015, indicó que: “...S i hay profesionales cuyo examen de acreditación no les habilitó en 2012, resulta que pudieron haber aplicado después o a través del registro en línea y por eso se les permitió entrar al AS400. Durante m i período de responsabilidad estos profesionales no tienen acreditación y tampoco contrato, y eso queda demostrado con los informes que la misma CGE ha revisado en el examen especial; entonces les corresponde a los actuales funcionarios determinar desde cuándo empiezan a operar efectivamente como prestadores... ” Tres prestadores de servicios de salud mediante comunicaciones de 25 y 26 de mayo de 2015, indicaron que a pesar de haber cumplido con los requisitos exigidos por el IESS y suscrito los contratos, no se les proporcionó copia, por lo que no disponen de este instrumento para justificar la relación contractual con el IESS; y uno de ellos también manifestó se acreditó mediante la aplicación Web, por lo cual fue convocado a prestar sus servicios sin suscribirse un contrato, lo cual le acarreo dificultades por la prestación de sus servicios.

Los criterios expuestos, no modifican la observación de auditoría, por cuanto existen prestadores que prestaron servicios sin que se evidencie su acreditación ni la suscripción de un contrato que respalde sus obligaciones para con el IESS; además, no se ha demostrado haberse realizado controles previos al pago, y no han presentado documentación que sustente las acciones tomadas respecto a los prestadores que no cuentan con acreditación.

Los servidores encargados de este proceso y que se citan en los párrafos precedentes, en sus respectivos períodos de gestión, incumplieron lo dispuesto en los artículos: 22, literal b) de la LOSEP; 117, numeral 2 del Código Orgánico de Planificación y Finanzas Públicas; 4 y 9 de la Resolución C.D. 308 de 10 de marzo de 2010; 34, numerales 14 y 15 de la Resolución C.D. 21 de 13 de octubre de 2003; 2 y 3 de la Resolución C.D. 411 de 7 de marzo de 2012; numeral 3.2, literales e) y f) de la Resolución C.D. 457; la Disposición General G, numeral 8 del Instructivo 001-2012 Para la Viabilidad de la Atención en Salud en Unidades de la Red Pública Integral de Salud y en la Red Privada (Complementaria) de Prestadores de Servicios de Salud; y, Normas de Control Interno 400 “Actividades de Control” y 403-08 “Control previo al pago”.

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

38

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

Con oficios 278 al 297, 344 al 351-KSC-DSGSIF-DADSySS-2015 de 8 de mayo de 2015; y, 11292 y 11293-DADSySS de 19 de mayo de 2015, respectivamente, se comunicaron los resultados provisionales a los Directores del Seguro General de Salud Individual y Familiar, Subdirectores de Aseguramiento y Control de Prestaciones, Subdirectores Provincial de Salud Individual y Familiar de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas y Subdirectores de Prestaciones, Subdirectores de Control del Seguro de Salud, y a los prestadores privados de servicios de salud, quienes expusieron puntos de vista que se resumen a continuación:

Los Directores del Seguro General de Salud Individual y Familiar, el Subdirector de Aseguramiento y Control del SSIF, el Subdirector de Control de Prestaciones; y, el Subdirector de Aseguramiento y Control en sus respectivos períodos de gestión, con comunicaciones de 18, 20 y 22 de mayo, 1 y 16 de junio de 2015; así como la Subdirectora de Prestaciones de Salud de Pichincha (E), en funciones del 6 de febrero de 2014 al 15 de mayo de 2014, con oficio IESS-DNIE-2015-0066-OF de 23 de junio de 2015, respectivamente, indicaron, que los prestadores en esta condición se encontraron deshabilitados a partir del año 2012, y así lo informó también el Subdirector de Control del Seguro de Salud, en memorando IESS-SCDSS-2015-0566 de 28 de abril de 2015; sin embargo de lo manifestado, se evidenció que estos prestadores continuaron dando atenciones médicas, cuyos desembolsos se lo realizaron a base de acuerdos de pago. Ejemplo de lo expuesto, es el caso de una Odontóloga, que prestó sus servicios a base de un certificado de acreditación y no un contrato, por lo que sus servicios, se pagaron con convenios de pago.

El Subdirector Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, en funciones del 2 de septiembre de 203 al 20 de enero de 2014, mediante comunicaciones de 15 de junio y 20 de julio de 2015, indicó que de los 8 prestadores observados sin contrato y sin acreditación, 2 si disponen de un contrato, adjuntó copias simples de los mismos, 4 se les pagó con convenios de pago y un prestador que si consta registrado en el sistema AS 400 pero sin documentación de respaldo; esto ratifica lo observado por auditoría, ya que los servicio prestados por estos proveedores, se cancelaron sin que se les haya acreditado ni suscrito un contrato.

Una prestadora privada de servicios de salud, mediante comunicación de 13 de mayo de 2015, indicó que cuenta con acreditación No. 112-0188 como prestadora externa en

oPntf/v/o i

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

39

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

odontología; sin embargo recalcó que firmó un contrato, mismo que no le fue entregado por cuanto faltaba legalizarlo; además, señalo que le indicaron verbalmente en el IESS, que su contrato estaba extraviado por lo que continuó prestando sus servicios con el respaldo de la autorización antes citada.

Una prestadora, mediante comunicación de 20 de mayo de 2015, indicó que su acreditación la realizó vía web; sin embargo, no recibió ningún contrato por parte del IESS; y que en febrero del 2012, le fueron suspendidas las atenciones y que para el pago de los servicios prestados, suscribió un convenio de pago, por petición del Subdirector Provincial de Salud de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas.

Un prestador de servicios odontológicos mediante comunicación de 22 de mayo de 2015, proporcionó una copia de su acreditación y contrato de septiembre de 2010 y 3 de mayo de 2011 respectivamente, documentos que no evidenciaron haberse renovado.

Los puntos de vista expuestos, confirma las observaciones formuladas por auditoría, ya que no se ha desvirtuado que los pagos realizados a los prestadores, nacieron de una obligación legal y contractual que sustente los servicios brindados por los prestadores privados de salud, los que pese a estar inactivos, dieron atenciones a pacientes agendados; sin que los Directores del Seguro General de Salud Individual y Familiar, Subdirectores de Aseguramiento y Control de Prestaciones, Subdirectores Provincial de Salud Individual y Familiar de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas y Subdirectores de Prestaciones, Subdirectores de Control del Seguro de Salud, hayan adoptado procedimientos que les permita regularizar estas condiciones, a fin de que los prestadores

que

otorgaron

estos

servicios,

estén

debidamente

acreditados

y

contratados.

Conclusión

El IESS, para brindar los servicios de salud contrató a 279 prestadores externos, de los cuales, se determinó que 8, no contaron con la acreditación ni contrato; situación se presentó debido a que los Subdirectores de Aseguramiento y Control de Prestaciones, Subdirectores Provincial de Salud Individual y Familiar de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas y Subdirectores de Prestaciones, Subdirectores de

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

40

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

Control del Seguro de Salud, en sus respectivos períodos de gestión, no realizaron un control periódico de las acreditaciones y su vigencia, ni dispusieron realizar un seguimiento al cumplimiento de las condiciones contractuales; por lo que los pagos autorizados a los prestadores privados de los servicios de salud, se realizaron sin asegurar la calidad de los servicios prestados; los que inclusive al 31 de diciembre de 2014, dentro de la plataforma AS - 400, tengan un estado inactivo y no obstante de ello continuaron prestando sus servicios, por lo que los pagos se los realizaron a través de convenios. Esta situación afectó a la garantía de un servicio de calidad, que deben demostrar los proveedores para la prestación de los servicios de salud.

Por los hechos expuestos, los servidores que se citan en el presente hallazgo de auditoría, incumplieron las disposiciones reveladas en el contenido de esta condición reportable.

Recomendaciones

Al Director General del IESS

9.

Dispondrá al Director Nacional de Tecnologías de la Información genere un aplicativo informático para el registro, administración y control de las acreditaciones y contratos, con la finalidad de mantener un registro sistematizado que permita mantener una base de datos de todos los prestadores de salud privados que cumplen con los requerimientos de acreditación, este aplicativo deberá contar con alertas de culminación de plazos de acreditación y contractuales, esta labor se realizará con la asistencia de la Subdirección de Control de Prestaciones del Seguro de Salud, con la finalidad de tener un adecuado control de las acreditaciones y contratos de los prestadores de salud privados.

Al Subdirector Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud de Pichincha

10. Conformará un grupo de trabajo de entre los servidores de la Subdirección Provincial quienes se encargaran de depurar la base de datos de los prestadores de salud privados a fin de determinar con exactitud que prestadores están debidamente acreditados y contratados, de encontrarse prestadores de servicios de salud privado^ que no se encuentren en esta condición se procederá con el proceso de

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

41

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

acreditación y contratación con el fin de regularizar la condición de estos prestadores y garantizar la calidad de los servicios de salud entregados por estos prestadores; esta labor será puesta en conocimiento del Subdirector de Control de Prestaciones del Seguro de Salud quien supervisara el cumplimiento de esta labor.

Falta de sistematización interna de los procesos de derivación, no permitió mantener un control de la real necesidad de acudir a prestadores privados

El IESS, de conformidad con lo que disponen los artículos 96 y 102 de la Ley de Seguridad Social, tiene la obligación de prestar los servicios de salud, a sus afiliados y pensionistas, el cual se presta a través de las casa de salud que dispone a nivel nacional, así como de la Red pública y privada, en este último mediante procesos de derivación, del cual se determinaron las siguientes condiciones:

-

Derivaciones realizadas por la Subdirección del Seguro General de Salud Individual y Familiar de Pichincha, Esmeraldas v Santo Domingo de los Tsáchilas. Subdirección Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud

Durante el año 2012, el registro de las derivaciones de pacientes del IESS a prestadores privados de salud, se realizó en forma manual en hojas de Excel, ello implicó que la información sea vulnerable a amenazas en su integridad y seguridad, así como en su confidencialidad y disponibilidad; además, el procedimiento utilizado por parte de los encargados de realizar las derivaciones, según informó el Coordinador informático de la Subdirección Provincial de Prestaciones en el “INFORME DEL PROCESO DE DERIVACIÓN CI-IESS-INF-001-2014", de 18 de julio de 2014, se limitó a tachar el número consecutivo, sin registrar la información general del afiliado o el paciente, así como el motivo de la derivación, lo cual dificultó su verificación ya que no existen estos registros, como lo confirman los responsables del área de derivaciones, en comunicaciones de 8 y 10 de abril ; y, 5 de mayo de 2015, quienes informaron que no mantienen estos archivos, debido a los repentinos cambios de personal como de sus lugares de trabajo, por lo que esta información se quedó en los computadores utilizados en sus periodos de gestión, lo cual limitó el análisis de la pertinencia que justifica las derivaciones realizadas en el año 2012. yOOJ

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

42

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

La Subdirección Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, en el año 2013, implemento una herramienta de registro denominada Bitácora, la cual emitía códigos con los que se autorizó las derivaciones y se realizó el registro de los datos básicos del paciente; además, permitió la reserva de códigos de derivación; es decir solamente se extraían los secuenciales de los códigos pero no se registraban los datos de las derivaciones; estos códigos se reservaron debido a la gran demanda que existía en el año 2013, para atender solicitudes mediante correo electrónico; además, auditoría observó que los mismos fueron entregados al HCAM, para autorizar derivaciones de exámenes de imagen y laboratorio.

En los reportes de derivaciones extraídos del aplicativo Bitácora y del sistema ADASS, no se registraron los datos esenciales como son; nombre del solicitante ni motivo de la derivación (falta de espacio, de medicamentos, especialistas, entre otros), que constituyen la justificación y pertinencia de la transferencia del paciente a un prestador de servicios de salud privado, y su autorización; los códigos emitidos por estas herramientas solamente constituye un código alfa numérico, mismo que fue registrado en documentación física relacionada con las derivaciones, mismo que indicaba que la derivación se encontraba autorizada, la emisión de estos códigos no garantizó que las derivaciones fueran autorizadas por el servidor facultado para el caso; además se observó en algunos de estos documentos que llevaban un sello de responsabilidad y en otros no, a pesar de que en los sistemas de evaluación de la pertinencia médica existen los campos para el ingreso del código en mención, estos no fueron consignados; por lo que este código no constituyó un campo mandatorio para la realización de la evaluación médica de la documentación de soporte de las atenciones de salud brindadas por los prestadores privados, la falta de controles a la emisión de estos códigos, permitió

que se asignen los mismos códigos a varios

pacientes.

La

Coordinadora

de

Derivación

Médica,

de

la Subdirección

Provincial

del

Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, en memorando IESS-SDPSSP-20151414-M de 24 de febrero de 2015, dirigido al Subdirector Provincial de Prestaciones yMéI

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

43

Dirección de Auditoria de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

del Seguro de Salud, Pichincha, indicó que el responsable de emitir los códigos de derivación, emitió códigos repetidos, por lo que le solicitó: “...se emita usuario y contraseña a m i persona para el manejo de la bitácora, la misma que funcionaba en el departamento de derivación, misma que no permite errores de repetición de códigos...”

La

Coordinadora

de

Derivación

Médica,

de

la

Subdirección

Provincial del

Prestaciones del seguro de Salud, Pichincha, con oficio 36962-Derivación Médica, de 28 de abril de 2015, informó: . .El sistema informático ADASS en este poco tiempo que llevo de Coordinadora nos ha servido para derivar casi todo lo que diariamente llega a nuestras oficinas , pero cabe señalar que no todo se puede derivar a través de este sistema, ya que para poder derivar p o r este sistema se requiere que la cartera de servicios de los prestadores esté cargada en el sistema, ... Para poder derivar a los afiliados a la Red Pública nos vemos obligados a derivar a través de códigos m anuales...mism os que anteriormente el Ing... nos hacía llegar a través de correo electrónico para que cada módulo de atención derive de acuerdo a un serial...

Consecuentemente, las herramientas en mención tampoco dejaron evidencia de que para derivar a un paciente a los prestadores privados de salud, se haya agotado primero las opciones de la Red Pública, así como no se evidenció lo mencionado en la documentación física que respaldan las derivaciones, por lo que no se utilizó el formulario 053,

autorizándose las derivaciones en los pedidos realizados por los

pacientes o en las epicrisis con las que las unidades médicas derivaron al paciente.

Situación que se originó por la falta de control en el proceso de derivación de los pacientes, por parte de la/os Subdirectoras/es del Seguro General de Salud Individual y

Familiar de

Pichincha,

Esmeraldas

y Santo

Domingo

de

los Tsáchilas,

Subdirectores Provinciales de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha; y, Subdirectores de Aseguramiento y Control del SGSIF, en sus respectivos periodos de gestión, permitiendo que en los años 2012 y 2013, existan registros manuales en sistema de bitácora y posteriormente en el sistema ADAS, en los cuales no se establecieron controles en los registros de las derivaciones como: datos del paciente, motivo de la derivación, autorizador; además se entregó usuarios y códigos a varios prestadores, ocasionando que se realicen auto derivaciones, sin haber realizado una correcta evaluación de la capacidad resolutiva de las Unidades del IESS. /£>

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

44

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

-

Derivaciones autorizadas desde el Hospital Carlos Andrade Marín, no fueron debidamente sustentadas.

Los Jefes de los servicios de Emergencias y Trabajo Social del Hospital Carlos Andrade Marín, HCAM, autorizaron derivaciones a prestadores privados de salud durante el periodo 1 de enero de 2012 y el 30 de septiembre de 2014; posteriormente y al 31 de diciembre de 2014, fecha de corte de examen, esta responsabilidad, la tuvo la Jefatura de Calificación, por lo que asumió el registro y las autorizaciones de las derivaciones desde el HCAM.

Cabe señalar que los Jefes de esta Casa de salud, asumieron la función de autorizar las derivaciones, sin que se evidencie delegación expresa realizada por las autoridades de la Dirección del Seguro General de Salud Individual, Dirección General o del Consejo Directivo.

Esta situación ocasionó que la información proporcionada por el Director Técnico del HCAM, en oficio IESS-HCAM-GG-DTEC-2015-0019-0 de 17 de abril de 2015, sobre 7 506 derivaciones realizadas entre el 1 enero de 2012 y el 30 de septiembre 2014, se presente incompleta, ya que en los registros manuales no consta el motivo de la derivación, cédula de ciudadanía del paciente, datos de los médicos que solicitaron la derivación y si esta se autorizó o no; además, constan espacios vacíos, por lo que esta información no es integra ni confiable.

Las áreas que requirieron y los prestadores que mayor atención prestaron de las derivaciones autorizadas desde el HCAM, son:

Áreas requirentes de derivación: Urgencias

Pediatría

Neonatología

3 278 45,02%

2 891 39,70%

442 6,0 7%

Sala de Partos 244 3,35%

Psiquiatría 240 3,30%

Cirugía General 101 1,39%

Obstetricia 86 1,17%

TOTAL 7 282 100%

Fuente: D irección Técnica HCAM

Los prestadores privados que acogieron pacientes derivados del HCAM: Prestador

# Pacientes

% del Total

Prestador

# Pacientes

% del Total

HO SPITAL INGLÉS

824

11%

CLINCA PAZMIÑO NARVAEZ

191

3%

HOSP. UN CANTO A LA VIDA

530

7%

NO VACLINICA S.A

176

2%

(/PcWH'enf'i yU*Cú Dirección Generai del Seguro de Salud Individual y Familiar

45

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

# Pacientes

Prestador

% del Total

# Pacientes

Prestador FUNDACION M OSQ UERA

% del Total

169

2%

168

2%

139

2%

INSTITUTO PSIQ UIATRICO SAG RADO CORAZON

137

2%

5%

Clínica Zyma Salud

136

2%

325

4%

HO SPITAL VO ZANDES

132

2%

NO R THO SPITAL

300

4%

115

2%

C LINIC A GUADALUPE

266

4%

105

1%

SAN FRANCISCO DE QUITO

234

3%

CLINICA LA MERCED

80

1%

CLINICA EL BATAN

205

3%

CLINICA CO LO NIAL

79

1%

H. DE LOS VALLES

447

6%

CLINICA DAME

442

6%

CLIN IC A VILLAFLO R A

424

6%

H. SAN BARTO LO

423

6%

C LINIC A DE NEU RO CIENCIAS CIA. LTDA.

354

HO SPITAL DE CLINICAS PICHINCHA

SOLCA C LINICA SAN FR ANCISC O DE SANGOLQUI

CLINICA PANAM ERICANA C LÍN IC A SAN FRANCISCO

Fuente: Dirección Técnica dei HCAM oficio IESS-HCAM-GG-DTÉC-2015-0019-0 de 17 de abril de 2015

Respecto al periodo octubre a diciembre de 2014, el Jefe de Calificación del HCAM, en el período octubre - diciembre de 2014, informó que se derivó 1 020 pacientes, distribuidos de la siguiente manera:

PRESTADORES QUE ACOGIERON MAS DERIVACIONES # de Pacientes

% del Total

CLINICA PAZMIÑO NARVAEZ

126

12%

CLINICA NORTHOSPITAL

107

10%

CLINICA SAN FRANCISCO DE QUITO

85

8%

HOSPITAL INGLES

84

8%

CLINICA PANAMERICANA

65

6%

CLINICA DAME

63

6%

FUNDACION PADRE CAROLO

59

6%

CLINICA ZYM A SALUD

58

6%

CLINICA COLONIAL

44

4%

CLINICA GUADALUPE

40

4%

CLINICA GALENUS

39

4%

CLINICA NEUROCIENCIAS

36

4%

CLINICA LA MERCED

30

3%

CLINICA MARIA AUXILIADORA

29

3%

HOSPITAL DE LOS VALLES

24

2%

FUNDACION MOSQUERA

22

2%

CLINICA SAN FRANCISCO SANGOLQUI

19

2%

CLINICA COTOCOLLAO

13

1%

Prestador

Fuente: Dirección té c n ic a dei HCAM

¡//>

y sen

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

46

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

De las 7 506 pacientes derivados que informó el Director Técnico del HCAM, se determinó que de 144, no se identificó la casa de salud a la que ingresaron; y, según la información proporcionada por el Subdirector Provincial de Prestaciones de Pichincha mediante oficio IESS-SDPSSP-2015-0012 de 27 de enero de 2015, se verificó que entre enero de 2012 y septiembre de 2014, desde el HCAM, se derivó 765 pacientes a Clínicas no acreditadas ni contratadas, las que se detallan en el siguiente cuadro:

PACIENTES 424

CLÍNICA ZYMA SALUD

136

CLINICA COLONIAL CLINICA SAN GABRIEL CLINICA GALENUS CLINICA INGLATERRA CLINICA PASTEUR CLÍNICA SANTA CECILIA CLINICA GALERAS ICAZA BUSTAMANTE Total

79 54 44 21 3 2 1 1 765

% 55,42% 17,78% 10,33% 7,10% 5,75% 2,75% 0,39% 0,26% 0,13% i 0,13% ¡ O o

PRESTADOR CLINICA VILLAFLORA

Fuente: Dirección Técnica del HCAM

Estos datos revelados, muestran que las derivaciones autorizadas desde el HCAM, se concentraron en los servicios de urgencias y pediatría, de lo cual no se ha evidenciado acciones tendientes a minimizar estos impactos ni haberse informado a las autoridades de la Dirección del Seguro General de Salud Individual y familiar a fin de mejorar la capacidad operativa de este hospital. Respecto a la concentración de las derivaciones, no se ha demostrado haberse realizado a base de criterios técnicos relacionados con la capacidad resolutiva de estas casas de salud ni que su selección obedezca a criterios de igualdad de participación y control de sus acreditaciones; tampoco se ha evidenciado, haberse considerado la capacidad resolutiva de la Red pública, es decir criterios de priorización para la atención a los afiliados y pensionistas a través de medios externos al IESS, que garanticen seguridad, oportunidad e igualdad de acceso a estos medios de atención de los servicios de salud y que estos estén acordes a las regulaciones de la autoridad sanitaria nacional.

Esta situación permitió que en las derivaciones autorizadas, no se haya utilizado el formulario 053 de referencia, contra referencia y

derivación establecido por la

Autoridad Sanitaria del país y que en los documentos denominados epicrisis, el cual

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

47

Dirección de Auditoria de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

el médico registró en el sistema AS 400, constó sellos de las siglas “URG. H.C.A.M.” , de uno o varios médicos y descripciones manuales indicando a qué prestador de la red complementaria debía ser derivado el paciente, es decir sin dejar evidencias de haberse cumplido con todos los requerimientos legales y de priorización que evidencien la necesidad impostergable de derivar, como ejemplo se citan los siguientes casos:

Cédula de ciudadanía del paciente

Fecha derivación

Prestador al que fue derivado

1700399205

2013-02-10

ZYMA SALUD

1800402008

2012-09-12

ZYM A SALUD

1703834406

2013-02-22

ZYMA SALUD

1718993908

2013-05-16

GALENUS

Observaciones Clínica sin acreditación ni autorización de la SSGSIF, ni uso del formularlo 053. Emergencia que no fue atendida en el H Clínica sin acreditación ni autorización de la SSGSIF, ni uso del formulario 053.

Clínica sin acreditación ni autorización de la SSGSIF, ni uso del formulario 053.

Con autorización, sin formulario 053.

Fuente: Subdirección Provincial de Prestaciones Pichincha

Respecto a las razones por las que se derivó y de lo cual las autoridades del IESS, no han tomado decisiones tendientes a mejor la capacidad resolutiva del HCAM, se determinó que las principales motivaciones para las derivaciones entre octubre y diciembre de 2014, son: falta de espado físico, falta de insumos, falta de espacio quirúrgico y de especialistas, como se revelan en los datos que se exponen en el siguiente cuadro de una muestra de 1 399 pacientes:

Motivos de la Derivación Motivo

Cantidad

FALTA DE ESPACIO FISICO

866

INSUMOS AGOTADOS

135

FALTA DE ESPACIO QUIRURGICO

75

AGENDA COPADA

75

FALTA DE ESPECIALISTA

73

NO SE REALIZA EN EL HCAM

68

ESTANCIA PROLONGADA

38

EQUIPO DAÑADO

34

FALTA DE EQUIPO

23

EQUIPO SIN FUNCIONAMIENTO

4

FUNCIONAMIENTO DE EQUIPO

2

NO SE REALIZA ERCP

2

ESPERA PROLONGADA

1

MEDICO QUE REALIZA ESTA FUERA DEL PAIS

1

REALIZACION DE EXAMEN

1

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

48

Dirección de Auditoria de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

Motivos de la Derivación Motivo

Cantidad

RESOLUCION QUIRURGICA

1

Total general

1399

Fuente: Dirección Técnica del HCAM. tomado de ios dos archivos

En relación a las causas de las derivaciones, de una muestra de los servicios prestados por la RED complementaria, un caso de la Clínica Panamericana, registrado en el sistema de pertinencia médica “PROSICK”, se determinó que sus motivaciones tuvieron que ver con la falta de insumos y medicación, cuyos costos según el tarifario nacional de salud del año 2012, así como la disponibilidad o capacidad resolutiva del HCAM, por la cual se derivó a un paciente, según el registró del Médico Tratante de cirugía General constante en la epicrisis, se indicó que: “...al momento no se cuenta con insumos drenajes, analgésicos y antibióticos de amplio espectro, p o r lo que se realizara trámite para transferencia a institución de convenio...”.

Por esta derivación, el IESS pagó 4 412,36 USD, valor registrado en la reclamación 60521, los insumos y medicamentos, que a la fecha de la derivación no disponían en el HCAM y por los que fue necesarios la derivación, al paciente por patología emergente, fueron: Insumos Faltante en HCAM

NOMBRE FUNDAS DE ILESTOMIA DRENES DE JACKSON PRATT DUODERM GRANDE Subtotal

Relación del costo de la derivación

ANEXO 10 Valores referenciales de mercado En USD 0,78 21,10 25,84 47,72

1,08%

Fuente: Anexo 10 entregado por el IESS con listado de insumos aprobados.

NOMBRE

Medicam entos Faltantes en HCAM CASA COMERCIAL

AMPICILINA MAS SULBACTAM TAB 1.50 G GENTAMICINA LEVOFLOXACINA

PFIZER 80MG/2ML LIFE 160MG/2ML LIFE ACROMAX TABLETAS 750MG DIFARE S.A. INFUSION SANOFI AVENTIS

Subtotal TOTAL

VALOR UNITARIO en USD 7,00 0,83 0,83 3,18 14,75 43,39 69,98 117,70

1,59% 2,67%

Fuente: Cuadro Nacional de Medicamentos Básico 9na Edición

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

49

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccion al y S eguridad Social

Similar situación se encontró en las prestaciones entregadas por la Clínica Pazmiño, Clínica la Merced, Clínica NORTHOSPITAL, Hospital de Los Valles y Hospital Inglés a las

cuales

fueron

derivados

pacientes

por

atenciones

que

no

pudieron

ser

proporcionados por el HCAM, por falta de insumos o medicamentos como se indica a continuación:

CEDULA PACIENT E

17217578 45 17016536 83 80224572 0 90037697 1

PRESTADOR EXTERNO AL QUE FUE DERIVADO CLINICA LA MERCED CLINICA NORTHOSPI TAL CLINICA NORTHOSPI TAL HOSPITAL DE LOS VALLES

RECLAMACI ÓN

INSUMO O MEDICAMENTO NO DISPONIBLEA/A LOR REFERENCIAL

VALOR UNITAR IO

CASA COMERCIA L

55653

MEROPENEM

24.32

VITALIS

61177

ALBUMINA

80,59

COMERCIO SA

61138

MEROPENEM

24,32

VITALIS

48196

VALOR PAGAD O POR EL IES SEN USD

1.180,30

5.367,6 7

21,99%

605

5.324,8 8

11,36%

634,92

7.619,3 2

8,33%

NO SE EVIDENCIA QUE INSUMO ES EL AGOTADO

17239014 74

HOSPITAL INGLES

59184

Placa para Mandíbula + tornillos

17035464 97

HOSPITAL INGLES

64183

MEROPENEM METRONIDAZOL 500mg IV

17173659 67

CLINICA PAZMIÑO NARVÁEZ

TRAMADOL 100mg IV METAMIZOL 2.5 gr IV Fuente: Plataforma de PROSIK, empresa R.DES Cía. Ltda.

-

12.010, 92

TRAUMAM ED

1352,94

3.184,3 6

42,49%

24,32

VITALIS

3016,86

7.619,3 2

39,59%

5,76

DIFARE

32,45 3.103,4 9

1,40%

1.352,94

64799

RELACION % MEDICAMEN TO E INSUMO NO DISPONIBLE

VALOR PAGADO POR MEDICAMEN TO-INSUMOS

0,7 0,78

BAGO

2,72

GENFAR

8,25

Los resultados expuestos en los dos cuadros precedentes de los insumos y medicamentos que los servicios de salud del HCAM, no dispusieron a la fecha de derivación de los pacientes a la Red de salud complementaria, sin que para el efecto se haya evaluado la disponibilidad de la Red Pública, por no disponer de los medios de confirmación y verificación, considerando las condiciones de los pacientes al momento del requerimiento del servicio, evidenció que las derivaciones autorizadas de la muestra objeto del presente análisis, reflejan que por no disponer de un inventario flexible y acorde

a las necesidades

de

los servicios,

cuyos costos

no evidencian

ser

representativos para el IESS, teniendo la Aseguradora que cancelar costos adicionales en honorarios, servicios institucionales, medicamentos e insumos y procedimientos especiales, por prestaciones que pudieron ser brindadas por el HCAM, sin que las autoridades hayan tomado acciones tendientes a fortalecer la capacidad resolutiva de la casa de salud y de sus servicios. ('pcl'riOÚtrlfc

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

50

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

Los médicos relacionados con diferentes especialidades de los servicios con los que cuenta el HCAM, quienes solicitaron y autorizaron la derivación de pacientes a la red complementaria, indicaron que sus motivaciones fueron la falta de especialistas, así como la falta de estos en horarios nocturnos, insumos y equipos, falta de espacio físico, entre otros, mismos que constituyen las principales causas de derivación, conforme consta en (Anexo 3).

Respecto a las derivaciones autorizadas desde el servicio de Imagenología, y que de manera parcial informó el Director Técnico del HCAM con oficio IESS-HCAM-GG-DTEC2015-0019-0 de 17 de abril de 2015, se determinó que de las remitidas a prestadores externos entre julio y a octubre de 2014., las causas consolidadas fueron:

MOTIVO AGENDA COPADA

CANTIDAD 1444

FALTA DE INSUMOS

235

EQUIPO DAÑADO

144

NO HAY REACTIVOS

72

NO DISPONE DE SOFW ARE

40

HCAM NO DISPONE DE EQUIPO

19

NO SE REALIZA EN EL HOSPITAL

17

S/D

12

NO OCUPADOS

9

UTILICE EN LOS REPETIDOS Y LLAME A LOS PACIENTES AVISAR

4

CLAUSTROFOBIA

2

ECOCARDIOGRAMA

2

NO DISPONE EQUIPOS PARA MENORES DE EDAD

2

NO HAY MEDICO

2

NO SE ESTA REALIZANDO ESTE EXAMEN

2

NO ACEPTA CIRUGIA

1

Total

2 007

F uente: Dirección Técnica HCAM

El Jefe de la Unidad de Imagenología, sobre estos hechos mediante oficio IESSHCAM-JUTI-2015-0342-M de 13 de mayo de 2015, indicó que la problemática del área a su cargo y por la que se derivan a los pacientes, es porque esta unidad cuenta con 2 tomógrafos: 1 tomógrafo de 2 cortes adquirido hace 10 años aproximadamente; y, 1 tomógrafo de 64 cortes adquirido hace 7 años aproximadamente, los dos de marca SIEMENS; estos equipos, indica que trabajan las 24 horas del día, los 365

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

51

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

días del año, debido a la gran demanda por lo que su uso es continuado, situación que han ocasionado fallas en estos equipos; para dar protección a los equipos se cuenta con un contrato de mantenimiento Top; que incluye repuestos a excepción de los tubos de Rayos X, que por norma deben ser fabricados e importados solamente cuando se queme el tubo que se encuentra instalado en el equipo como se indica a continuación.

-

Del tomógrafo de 2 cortes, el Jefe de la Unidad de Imagenología indicó: “...Con Memorando Nro.lESS-D-CGA-2014.1826-M, de 21 de agosto de 2014, se solicita la compra de un tubo para el tomógrafo SIEMENS EMOTION DUO, sin que hasta la presente fecha se cuente con el tubo de Rayos X, al momento este equipo cuenta con más de 450.000 disparos (scans p o r segundo), y es el único que sigue operando. En este equipo no se pueden realizar los exámenes de alta complejidad como: Angiotomografías, Urogramas por Tac, Imágenes 3D, Navegaciones Virtuales, Coronariografías, Exámenes de Cuerpo total, por lo que se ha solicitado autorización para poder derivar pacientes que se encontraban en agenda así como los de demanda diaria generada desde Urgencia, Urgencias Pediátricas, Terapia Intensiva, Terapia Intensiva Pediátrica. Los exámenes que se están realizando con este equipo no tienen la definición adecuada por mal estado del tubo de Rayos X produciendo artefactos innecesarios en las im ágenes...”.

Respecto a las derivaciones del servicio de Rayos X, el referido servidor, informó que la unidad de Imagenología cuenta con 7 salas de Rayos X de las cuales, 3 se encuentran operativas, y de las demás, indicó lo siguiente:

-

Sala de Rayos X, servicio de Observación “...Sala que se encuentra cerrada aproximadamente dos años; Con Memorando Nro. IESS-HCAM-JUTI-2014- 0743-M, de 23 de octubre de 2014, se solicitó la compra de un nuevo equipo con la finalidad de realizar estudios a pacientes hospitalizados de toda el ala este del hospital así no se congestionan nuestras dos salas destinadas a Consulta Externa. A l momento se desmontó el equipo dando de baja. En su lugar se colocaron camas para pacientes del área de O bservación...”

-

Sala de Rayos X Gastroenteroloqía 2 equipos Sala 1 "... La misma se encuentra cerrada desde hace 2 años aproximadamente, debido a que el un equipo no cuenta con impresora, en esta sala se realizaban estudios baritados y la atención de toda el ala sur del hospital, el otro equipo fue dado de baja. Con Memorando Nro. IESS-HCAM-JUTI-2015-0743-M, de 23 de octubre de 2014 se solicitó la compra del equipo, el tramite (sic) se encuentra en Compras Públicas...”

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

52

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

Sala 2 “...Se encuentra cerrada hace aproximadamente 5 meses, debido a que se quemó el tubo de Rayos X, el mismo ya ha sido adquirido y se espera que la empresa pueda instalar luego de que cumpla con todos los trámites de desaduanisación (sic), para la importación de este tubo se debió gestionar con la SC IAN para la im portación...”

-

Ultrasonido “...Contamos con dos salas de ultrasonido, una en el área de emergencia y otra de m ayor capacidad en planta baja en esta Sala se cuentan con cuatro equipos de ultrasonografia en malas condiciones de operación, el m ejor opera en un 70 %.; Se atienden diariamente pacientes de hospitalización y Consulta Externa. Se cuenta con 4 médicos tratantes que se encargan de los pacientes de consulta externa, uno exclusivamente para emergencia, y contamos con el apoyo de médicos residentes de posgrado, los mismos se encuentran en fase de entrenamiento. Con Memorando Nro. IESS-HCAM-JUTI-2014-0749-M, de 06 de octubre de 2014, Se (sic) solicitó la compra urgente de 2 equipos nuevos para m ejorarla atención, no se tiene respuesta...”.

-

Resonancia Magnética . .se derivan únicamente cuando se nos agota el contraste y cuando se requiere estudios especiales como cardioresonancia, espectroscopia, debido a que no contamos con el softw are...”.

-

Anqioqrafía . .Se cuenta con un angiógrafo siemens, arco en C, y un médico tratante, que se encarga de todos los procedimientos de intervencionismo, debido a la gran demanda de pacientes, existe una gran lista de espera prologada (sic). Hay procedimientos complicados de neurointervencionismo que requieren anestesia general y contar con una cama en terapia intensiva. El servicio de Anestesiología nos proporciona un profesional un día a la semana y se tienen que gestionar con varios dias de antelación para conseguir una cama en el área de UTI. Contamos con equipos portátiles intensificadores de imagen, de los cuales el 50 % está en funcionamiento y el otro 50% fuera de servicio; se ha gestionado la compra de equipos portátiles e intensificadores.. .se espera respuesta...”.

Adicional a estos inconvenientes técnicos, mencionó que otra de las causas que originaron las derivaciones desde su área fue la falta de insumos, así: . .El trámite para la compra de insumos lleva tiempo debido a que debe pasar por varias instancias administrativas: Jefe de la Coordinación, Dirección Médica, Agotado de Bodega, Compras Públicas donde se elaboran los términos de referencia y se solicitan cotizaciones, Financiero, luego en un tiempo determinado sube al portal del SERCOP, luego pasa al Departamento Jurídico para la elaboración del contrato y una vez firmado el contrato se puede ingresar el insumo p o r bodega mientras tanto se debe derivar...”. lÚ jr f O t iW y>7ef/

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

53

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

Los hechos descritos, se presentaron debido a que los Gerentes Generales, Directores Técnicos y Administrativos del HCAM, en el periodo de análisis, no desarrollaron ni gestionaron ante las autoridades de la DGSIF, políticas orientadas a regularizar y sistematizar los procesos de derivación aplicados en esta casa de salud, situación que no les permitió disponer de un sistema de registro único que contenga información relevante relacionada con la razón de la derivación, la verificación de la capacidad resolutiva de la red pública, médico que lo derivó, motivo de la derivación, razón por la que se derivó a una determinada casa de salud, la cual debió ser registrada en el formulario 053, documento que es de aplicación obligatoria conforme lo estipulado en el instructivo 001-2012 Para la Viabilidad de la Atención en Salud en Unidades de la Red Pública Integral de Salud y en la Red Privada (Complementaria) de Prestadores de Servicios de Salud; documento habilitante establecido en la cláusula segunda, literal h del Convenio Marco Interinstitucional firmado entre las máximas autoridades de las entidades que integran la Red Pública Integral de Salud de 10 de abril de 2012, en las Unidades de Médicas del IESS; lo que dio lugar a que las derivaciones en varios casos se hayan legalizado con los sellos e instrucciones manuscritas de los médicos, a través de las cuales se disponía la derivación y la casa de salud a la que se realizó la transferencia del paciente, también constan firmas o sumillas del médico solicitante, de quien no se conoció si disponía de la autorización o delegación expresa para referir pacientes a la Red privada de salud, tampoco se evidenció quien es el servidor con esta facultades.

Situaciones que no fueron observadas por los Subdirectores de Aseguramiento y Control del SGSIF, y Subdirectores Provinciales del SGSIF de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de Tsáchilas y Subdirectores Provinciales de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, debido a que no realizaron un seguimiento de las derivaciones y sus causas realizadas desde sus Unidades Médicas en la provincia de Pichincha; tampoco, emitieron directrices a los Gerentes de las Unidades de atención médica para la aplicación del instructivo 001-2012; documento habilitante establecido en la cláusula segunda, literal h del Convenio Marco Interinstitucional firmado entre las máximas autoridades de las entidades que integran la Red Pública Integral de Salud el 10 de abril de 2012. Además, porque no tomaron las acciones correctivas que les permita solucionar la capacidad resolutiva del HCAM, considerando que las principales causas que dieron lugar a la transferencia de pacientes a la red complementaria privada, tuvo que ver con la falta de espacio físico y agendamiento copado o lista de espera ('ébii/uK* ^ f <“ '/!>& Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

54

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

prolongada, falta de insumos, reactivos, medicamentos, equipos dañados y falta de especialistas.

Respecto a la provisión de los insumos y medicamentos, el Jefe de la Unidad de Contratación Pública en oficio GPCHP-002-CGE-EECPPSS-2015 de 29 de mayo de 2015, manifestó que los procesos de compra en el caso del HCAM, están sujetos a varias autorizaciones, lo cual hace que los tiempos utilizados para que una adquisición se haga efectiva, sean extensos y no concuerden con la oportunidad de provisión que requieren los servicios médicos, causando necesidades por las que se tiene que derivar, de lo cual tampoco se han tomado las acciones correctivas pertinentes.

Todo lo expuesto ocasionó que las derivaciones autorizadas desde el HCAM, no estén debidamente sustentadas en base a la normativa expedida por el Ministerio de Salud, permitiendo que se desconozca la autoridad derivadora, así como la falta de información para la toma de acciones correctivas que permitan mejorar la capacidad resolutiva del HCAM, en beneficio de los afiliados y pensionistas.

Por lo expuesto, los Subdirectores de Aseguramiento y Control del SGSIF, y Subdirectores Provinciales del SGSIF de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de Tsáchilas; y, Subdirectores Provinciales de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, incumplieron lo dispuesto en los artículos 22, literal b) de la Ley Orgánica de Servicio Público; 30, numeral 13; 32, numerales 5 y 12; y, 34, numerales 1, 17, 18 y 20 del Reglamento Orgánico Funcional del IESS aprobado en Resolución CD 021 de 13 de octubre de 2003; 4 de la Resolución CD 308 de 10 de marzo de 2010; 3 de la Resolución CD 411 de 7 de marzo de 2012; y, el literal i) del numeral 2.2.1, literales b), c) e i) del numeral 3.2 de la Resolución CD 457 de 12 de agosto de 2013; 20 numerales 1 y 6 de la Resolución C.D. 233 de 11 de diciembre de 2008; así como, el numeral 5 “Proceso de Referencia, Derivación y Derivación Comunitaria” del Instructivo 001-2012 de 10 de abril de 2012.

Con oficios del 405 al 432-KSC-DSGSIF-DADSySS-2015 de 13 de mayo de 2015, 1292 y 1293-DADSySS de 19 de mayo de 2015, respectivamente, se comunicaron los resultados provisionales a los Directores del Seguro General de Salud Individual y Familiar, Subdirectores de Aseguramiento y Control de Prestaciones, Subdirectores Provinciales del Seguro General de Salud Individual y Familiar de Pichincha, y o/'neo Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

55

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas,

Subdirectores Provinciales de

Prestaciones del Seguro de Salud Pichincha, Subdirectores de Control del Seguro de Salud, Gerente General del HCAM y Directores Administrativos del Hospital Carlos Andrade Marín, quienes expusieron puntos de vista que en resumen se exponen a continuación:

Los Directores del Seguro General de Salud Individual y Familiar, los Subdirectores de Aseguramiento y Control del SSIF y Subdirector de Control de Prestaciones y

el

Subdirector de Aseguramiento y Control, que actuaron en sus respectivos períodos de gestión, en respuesta a la comunicación de resultados provisionales y conferencia final, con comunicaciones de 18, 20 y 22 de mayo, 1 y 16 de junio de 2015, indicaron: en el caso del Subdirector de Aseguramiento y Control (Subdirector de Control de Prestaciones), los mismos no contaron con recurso humano para el desenvolvimiento de su cargo gerencial; y, en referencia a las derivaciones no adjuntó documentación alguna; los Directores del SGSIF señalaron que la responsabilidad de aplicar los mecanismos de referencia y contra referencia y su articulación con la Red Pública de Salud y la compra de servicios, es de la Subdirección Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha.

El Director Administrativo del HCAM en funciones del 11 de abril del 2014 al 6 de junio del 2014, en respuesta a la comunicación de resultados provisionales y conferencia final, con oficios IESS-UC-2015-0038-OF de 22 de mayo e IESS-UC-2015-0042-OF de 1 de junio de 2015, indicó que la Administradora del Seguro de Salud Individual y Familiar, es el órgano responsable de la aplicación de las normas de acreditación de los diferentes prestadores de servicios; además la Dirección del SGSIF a través de las Subdirecciones de Prestaciones al momento de descentralizar la prestación de servicios a las Unidades Médicas del IESS y prestadores acreditados, debió garantizar el monitoreo, supervisión y control de los procesos de derivaciones a prestadores privados; así

como

garantizar y emitir

las

correspondientes

normas,

procedimientos

y

proporcionar los aplicativos informáticos a ser utilizados por el HCAM, a fin de salvaguardar los recursos institucionales. En relación a los motivos de derivaciones mencionó que el HCAM, sostuvo una situación crítica en el abastecimiento de insumos, reactivos y fármacos; y que: “...la compra corporativa de medicinas e insumos médicos, se limita a las Unidades Médicas a su adquisición conforme a su programación, por su parte del Seguro (ú, * / / o y 5x is Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

56

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

General de Salud Individual y Familiar, emite políticas de adquisiciones no sujetas a las verdaderas necesidades el Hospital autorizando adquirir en cantidades que no superan al 25% y 50% de las cantidades programadas y constantes en el PAC 2014, estas autorizaciones se encuentran en memorandos Nro. IESS-DSGSIF-2014-0097M; IESS-DSGSIF-2014-0018-M (sic) del 12 de enero y 21 de marzo de 2014; estos porcentajes de autorización fueron insuficientes...”.

Las observaciones de los problemas de abastecimiento fueron puestas en conocimiento del Director General y Director del SGSIF el 21 de marzo de 2014 a través del memorando

IESS-HCAM-DM-2014-1220-M

e

IESS-HCAM-DA-2014-0946-M

respectivamente, también indico que hasta la fecha de inicio de sus actividades no se iniciaron los procesos institucionales para los años 2014-2015, lo que generó que no se cuente con insumos, reactivos y fármacos necesarios para el funcionamiento del hospital, ocasionando la derivación de pacientes; así también señalo las gestiones realizadas por él en relación a la falta de personal, espacio físico y sobre el equipo médico, por ejemplo el caso del médico que realizaba las ERCP es el único profesional que realiza a nivel de Pichincha, este procedimiento fue contratado conforme oficio IESS-HCAM-DA-2014-1219-M de 23 de abril de 2014; además, conforme a la resolución 461 de 27 de diciembre de 2013, en su numeral 14.1 Adquisición de Bienes Muebles e Inmuebles, se estableció que para el caso de equipamiento de las Unidades Médicas, la Dirección del SGSIF remitirá a la Dirección de Planificación los informes que justifiquen tales adquisiciones, lo que en su período de gestión no se evidenció, lo comentado por este funcionario ratifica lo comentado por auditoría en relación a la falta de gestión en la supervisión de la autoridades de la Dirección del SGSIF sobre las actividades que se desarrollan en el HCAM, así como de sus necesidades reales a fin de optimizar sus recursos, capacidad resolutiva y disminuir las derivaciones

de

pacientes realizadas por esta casa de salud.

El Director Administrativo (e) del HCAM, mediante comunicación de 1 de junio de 2015, señaló que en su período de gestión comprendido entre el 3 de febrero y el 11 de abril de 2014, con memorando IESS-HCAM-DA-2014-565-M de 17 de febrero de 2014, dirigido al Director del Seguro General de Salud Individual y Familiar, informó sobre las reducciones a los presupuestos asignados para la compra de medicamentos, material de curación, laboratorio, Imagenología, banco de sangre, hemodiálisis, biomateriales odontológicos, prótesis odontológicas, endoprótesis músculo esquelético y prótesis de órganos de los sentidos, solicitando se asignen recursos, así también con memorando IESS-HCAM-DA-2014-0946-M de 21 de marzo de 2014, dirigido al Director General, informó agesta autoridad sobre la "... SITUACIÓN CRÍTICA EN EL ABASTECIMIENTO Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

57

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

DE INSUMOS, REACTIVOS Y FARMACOS DEL HOSPITAL...", también mencionó que con memorando IESS-DSGSIF-2014-0097-M, del 12 de enero de 2014, el Director del Seguro General de Salud Individual y Familiar, autorizó la compra del 25% de las cantidades programadas y constantes en el PAC 2014, hasta que se inicien los procesos de compra de insumos y medicamentos para el siguiente período; sin embargo, este porcentaje autorizado únicamente abastecería un mes de las necesidades del Hospital, además que las programaciones fueron ajustadas para el inicio de la compra de medicamentos e insumos para los años 2014 - 2015, esta decisión limito a que únicamente se generen procesos de compra de los ítems indicados por bodega, como críticos, al igual que parte de las nuevas inclusiones, según los requerimientos de enfermería o de los distintos servicios del HCAM, cumpliendo con la disposición impartida por el Director del Seguro General de Salud Individual y Familiar, la cual en base a los requerimientos y necesidades reales de la institución fue totalmente insuficiente, pues hasta el 21 de marzo de 2014, no se iniciaron los procesos de compra institucionales para los años 2014 y 2015, lo que generó una falta de insumos, reactivos y fármacos necesarios para el normal funcionamiento del hospital, ocasionando que se tengan que derivar a sus pacientes a clínicas de convenio.

La Directora Administrativa del HCAM, en funciones entre el 6 de enero de 2012 y el 6 de febrero de 2013, mediante comunicación de 5 de junio de 2015, no argumento justificación alguna por lo que lo comentado por el equipo de auditoría e mantiene.

La Directora Administrativa del Hospital Carlos Andrade Marín, en funcione del 19 de agosto de 2013 al 31 de enero de 2014, en respuesta al borrador de informe con comunicación de 2 de junio de 2015, señalo que en su período comprendido entre el 19 de agosto de 2013 y el 3 de febrero de 2014, mencionó: “...E l Art. 4 del Reglamento para Atención de Salud Integral y en Red de los Asegurado s, dispone. “La Dirección del Seguro General de Salud Individual y Familiar es el órgano ejecutivo encargado de la regulación, contratación, monitoreo y valuación/auditoría de los procesos de atención de salud, ofertados p o r las unidades de salud del IESS y los demás prestadores acreditados mediante convenios; procesos que se ejecutan a través de sus dependencias provinciales. La Dirección del Seguro General de Salud Individual y Familiar implementará los mecanismos administrativos, financieros y contables necesarios, para la formulación, evaluación médica y liquidación de los pagos por los servicios de salud prestados.

El Subdirector Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, en funciones entre el 9 de septiembre y 31 de diciembre de 2014, mediante comunicaciones de 15 de / «ae/A> Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

58

Dirección de Auditoria de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

junio y 20 de julio de 2015, en respuesta a la conferencia final, y respecto a los procesos de derivaciones señaló las gestiones realizadas, mismas que son posteriores al 31 de diciembre de 2014, fecha de corte del examen, lo que ratifica el comentario de auditoría respecto a la falta de control y supervisión por parte de la Autoridades del IESS y del HCAM con respecto a este procedimiento.

El servidor encargado de las Derivaciones, en funciones entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2014 mediante comunicación de 2 de junio de 2015, manifestó su total acuerdo con lo mencionado por el equipo de auditoría, en lo que corresponde al pago a prestadores externos y derivaciones en el período sujeto a examen, lo que ratifica lo comentado por auditoría.

Lo expuesto por estos servidores, no modifica lo comentado por auditoría, pues estos debieron realizar la regulación para la aplicación de la normativa dispuesta para el caso; así como realizar el control y monitoreo, y valuación de los motivos por los cuales se realizan las derivaciones y los costos que estas acarrean, así como tampoco dispusieron un procedimiento para el registro de esta información.

Conclusiones:

Los Subdirectores Generales de Salud Individual y Familiar de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas y Subdirectores de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, y Subdirectores de Aseguramiento y Control de Prestaciones, así como, por parte de la Gerente General y los Directores Administrativos y Técnicos del HCAM, que en sus respectivos períodos de gestión, no supervisaron ni emitieron directrices internas para el correcto funcionamiento de los sistemas de derivaciones, en cumplimento de la normativa establecida por el ente rector de la salud; y que permita mantener un registro y control adecuados de las derivaciones y su aprobación ocasionando que no se registre información necesaria para la toma de decisiones y no se utilice el formulario para el procesamiento y registro de las derivaciones establecido por la Autoridad Sanitaria; así como la falta de supervisión sobre el abastecimiento de fármacos e insumos del HCAM, que motivo las derivaciones a prestadores de salud privados, por parte de estos servidores, ocasionó que se realicen derivaciones de pacientes por no contar

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

59

Dirección de Auditoria de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

con fármacos, insumos o equipos médicos dentro del HCAM, elevando los costos por atención del servicio de salud.

La falta de gestión del Gerente General, Directores Administrativos y Técnicos del HCAM, al no desarrollar ni gestionar ante las autoridades de la DGSIF, políticas orientadas a regularizar y sistematizar los procesos de derivación aplicados en esta casa de salud, y al no disponer el registro que contenga información relevante relacionada con las condiciones de las derivaciones, en el formulario 053 dispuesto para el caso por la Autoridad Sanitaria del país; así como en un sistema único de registro, ocasionó el descontrol y falta de registro en este proceso, y que no se genere información para la toma de decisiones, permitiendo que las derivaciones en varios casos se hayan legalizado con los sellos e instrucciones manuscritas de los médicos, a través de las cuales se disponía la derivación y la casa de salud a la que se realizó la transferencia del paciente, también constan firmas o sumillas del médico solicitante, de quien no se conoció si disponía de la autorización o delegación expresa para referir pacientes a la Red privada de salud, tampoco se evidenció quien es el servidor con esta facultades, y si se agotó la instancia de la Red Pública.

Por los hechos expuestos, los servidores que se citan en el presente hallazgo de auditoría, incumplieron las disposiciones reveladas en el contenido de esta condición reportable.

Recomendaciones

Al Director General del IESS

11. Dispondrá al Director del Seguro General de Salud Individual y Familiar; que a través de las dependencias a su cargo realice el control sobre el abastecimiento y necesidades del HCAM y otras Unidades de Salud del IESS, con la finalidad de realizar una supervisión y generar información gerencial que servirá como insumo para las adquisiciones corporativas para que las mismas sean realizadas según las necesidades reales de las Unidades Médicas del IESS; situación que se coordinará con las Unidades Médicas a fin de que se disminuya las derivaciones por falta de entos e insumos necesarios para la atención a afiliados y pensionistas.

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

60

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

A la Directora del Seguro General de Salud Individual y Familiar

12. Dispondrá que conjuntamente con el Subdirector Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud de Pichincha, los Subdirectores Nacionales de Aseguramiento del Seguro de Salud, Provisión de Servicios y de la Calidad de los Servicios del Seguro de Salud, elaboren las directrices internas a seguir para la derivación de pacientes en concordancia de los procedimientos emitidos por el Ministerio de Salud, en estas directrices se establecerán los cargos de los funcionarios autorizados a derivar dentro de las casa de salud del IESS; así como el registro que deberán llevar del mismo que contendrá al menos lo siguiente: datos del paciente, datos del médico que solicita la derivación, datos del servidor que autoriza la derivación, motivo de la derivación, prestador de salud al que se derivó al paciente, fecha y hora, registro de que se agotaron las instancias de las Red Pública, con la finalidad de precautelar los recursos del IESS.

Al Gerente General del HCAM

13. Dispondrá el uso del formulario establecido por el ente rector de la salud, para el registro de las derivaciones de pacientes de las Unidades de salud del IESS a prestadores de servicios de salud públicos y privados.

14. Dispondrá a los Jefes de Servicio se realice un levantamiento de los equipos médicos que indique su funcionalidad y necesidades de reparación y cambio justificado, con la finalidad de que se considere la reparación y cambio de éstos a base de la capacidad presupuestaria de esta casa de salud, y reducir la derivación de pacientes por daño o falta de los equipos médicos mismos que son necesarios para la realización de exámenes diagnósticos y terapéuticos.

Médicos con relación laboral con el IESS, prestaron sus servicios en horario laboral a prestadores de la RED privada, sin autorización

En el período sujeto a examen, 7 médicos de los Centros de Atención Ambulatoria Sangolquí, Central Quito, y Hospital Carlos Andrade Marín, prestaron su contingente en prestadores privados de servicios de salud a pacientes con cobertura y sin cobertura del Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

61

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

IESS, en horarios en los que debieron prestar sus servicios en la Unidades Médicas del IESS, según certificación y reportes del reloj biométrico proporcionados por los Directores Administrativos, Coordinadores de Talento Humano, Responsables del Control de Talento Humano; y, conforme a las certificaciones y protocolos operatorios proporcionados por los Representantes Legales de los prestadores privados de servicios de salud. (Anexo 4), además se determinó que, 3 de los 7 médicos son accionistas, en los prestadores privados de servicios de salud en los cuales, atendieron.

Esta situación se presentó debido a que los profesionales en esta condición, no cumplieron con el horario laboral dispuesto por las autoridades de las Unidades de Salud del IESS, a las que pertenecen, a pesar de la existencia de un reloj biométrico, el cual registró la hora de entrada y salida de los servidores; lo que afectó la capacidad resolutiva de los Centros de Atención del IESS, en el momento que se encontraron ausentes; pues los pacientes atendidos en unos casos fueron derivados desde unidades de atención del IESS y en otros son pacientes propios de las casas de salud de la red privada, pero que fueron atendidos por estos profesionales en el horario asignado en las Unidades de Salud del IESS.

Por lo expuesto los médicos del IESS inobservaron los literales a), b), c), e) y f), del artículo 22, de la Ley Orgánica de Servicio Público, artículos 24 y 25 de su Reglamento, y artículo 3 de la Resolución MRL-2011-000033 de 2 de febrero de 2011, expedida por el Ministerio de Relaciones Laborales.

Con oficios del 405 al 432-KSC-DSGSIF-DADSySS-2015 de 13 de mayo de 2015, 1292 y 1293-DADSySS de 19 de mayo de 2015, se comunicó los resultados provisionales a los Directores del Seguro General de Salud Individual y Familiar, Subdirectores de Aseguramiento y Control de Prestaciones,

Subdirectores Provinciales del Seguro

General de Salud Individual y Familiar de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas, Subdirectores Provinciales de Prestaciones del Seguro de Salud Pichincha, Subdirectores de Control del Seguro de Salud, Gerente General del HCAM y Directores Administrativos del Hospital Carlos Andrade Marín; y, con oficios 275, 331, 335, 337 de 8 de mayo de 2015, y 510-KSC-DSGSIF-DADSySS-2015 de 03 de junio de 2015, a los médicos involucrados, quienes en resumen indicaron lo siguiente:

El Médico Urólogo del Centro de Atención Ambulatoria Central Quito, indicó: jflsrsr/sT* yW-> Dirección General del Seguro de Salud individual y Familiar

62

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

“.. .era de común conocimiento en ia institución que el reloj biométrico que registraba las entradas y las salidas del trabajo, tenía desperfectos en su funcionamiento, (en muchas ocasiones en el visor del reloj aparecía por ejemplo: “memoria baja” etc.) debido a varios factores totalmente independientes de cualquier responsabilidad de los trabajadores; así que con cierta frecuencia no registraba la entrada o la salida.

Evidentemente lo mismo sucedió el día 1 de agosto de 2013, en el cual el reloj biométrico no registró m i entrada sino solo m i salida, implicando que esta apareciera equivocadamente, para hacer referencia a la hora de entrada.- En cuanto al hecho del 29 de julio de 2013, en ese día en el Centro Quirúrgico de la Institución se efectuó una desinfección de los quirófanos, y consecuentemente no había atención de alguna naturaleza, ni clínica ni quirúrgica para quien suscribe.- De todas maneras yo estuve regularmente presente en m i lugar de trabajo hasta que recibí una llamada telefónica de la Novaclíníca...en vista de la imposibilidad, por las sobre expuestas razones, de prestar atención profesional en el Centro de Atención Ambulatorio Central de Quito, opté p o r la segunda solución y efectivamente, por descuido más no por mala fe, salí de la institución regresando sucesivamente, sin hacer constar m i salida y mi regreso...”.

La Anestesióloga, del Centro de Atención Ambulatoria de Sangolquí, mediante comunicación de 15 de mayo de 2015, indicó: “...manifiesto que salí del hospital a la Clínica Panamericana sin la correspondiente autorización para Supervisar la realización de procedimientos quirúrgicos realizados en dicha casa de salud; sin pensar que me encontraba infringiendo una falta reglamentaria... con lo cual manifiesto que m i intervención y abandono de m i lugar de trabajo lo realizaba luego de dar cumplimiento estricto a las cirugías establecidas en la programación del Hospital del IESS; razón p o r la cual pongo a su conocimiento m i informe y pido las correspondientes disculpas de estos hechos que no volveré a repetir... ” La Coordinadora de Talento Humano de este Centro Ambulatorio, mediante oficio IESSUTH-2015-079 de 20 de mayo de 2015, constan

certificaciones

adjuntó 71 fojas de respaldo entre las que

del área del quirófano

donde

labora

la anestesióloga,

información obtenida del sistema AS400, documentación en la que se demuestra que la profesional cumplió con las disposiciones de registrar su ingreso y salida dentro de la jornada efectiva de labores, que es de 07:00 a 15:00 de lunes a viernes; además mencionó que las tareas asignadas a la anestesióloga dentro de la jornada efectiva de labores son de su responsabilidad directa y están supervisadas por el Director Médico y Jefe de Cirugía, quienes son los encargados de programar las diversas cirugías en las que participaría esta profesional.

El Anestesiólogo del HCAM, mediante comunicación de 19 de mayo de 2015,

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

63

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y S eguridad Social

“... yo prestaba mis servicios profesionales a la Clínica Panamericana, y en el caso de los tres pacientes que señala en el cuadro, si bien yo inicie la cirugía que se llevó a cabo a dichos pacientes, a la hora indicada, sin embargo en los tres casos fui sustituido por otro médico anestesiólogo, toda vez que tenía que laborara (síc) en el H C A M ...”

El Cirujano Plástico del HCAM, mediante comunicación de 15 de mayo de 2015, indicó: “...para la atención de ...en el HDLV el viernes 30 de agosto de 2013, pedí permiso por la urgencia del caso y luego de ello retorné al HCAM para poder realizar un procedimiento que quedó pendiente por razones fuera de m i responsabilidad.-Por la atención del paciente... el jueves 20 de febrero de 2014, pedí permiso y retorné al HCAM enseguida, con el tiempo de sobra para atender m i consulta que inicia a las 11 del día.- Por último acudí a la atención del paciente... el martes 5 de agosto del 2014 p o r tratarse de una emergencia, para esto solicité permiso al Jefe de Servicio, inmediatamente luego de esto retorne al HCAM para terminar con mis obligaciones...”

El Cirujano Plástico Jefe de la Unidad Técnica de Cirugía Plástica, encargado, con oficio 111012214-UCPR-100 de 15 de mayo de 2015, indicó que su ingreso al HCAM fue el 8 de octubre de 2012, con una carga horaria de 8 horas mismas que rigen a partir de las 7h00 hasta las 15h00, de lunes a viernes, situación que comparada con la información proporcionada por el Presidente Ejecutivo del Hospital de Clínicas Pichincha, con oficio HCP-PE-2015-140 de 28 de mayo de 2015, se determinó que el cirujano en mención presto sus servicios dentro del horario en el cual debió prestar su contingente en el HCAM; estos resultados fueron comunicados con oficio 510-KSC-DSGSIF-DADSySS2015 de 3 de junio de 2015, sin obtenerse ninguna respuesta.

El Jefe de la Unidad Técnica de Cirugía Plástica, encargado, posterior a la conferencia final, mediante comunicación de 1 de julio de 2015, manifestó que el examen especial se debía realizar sobre los pacientes afiliados y pensionistas del IESS, atendidos en horario laboral en la RED privada; y, que durante el período de examen trabajó como médico tratante especialista del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados, con un horario de 8 horas, desde las 07h00 hasta las 15h00, además señaló que en muchas ocasiones ha excedido el horario señalado, atendiendo a beneficiarios de la prestación de salud, sin percibir ni exigir pago por las horas laboradas fuera del horario de trabajo, de lo cual adjuntó un certificado de no haber percibido pagos por horas extraordinarias o suplementarias; también indicó que por los pocos médicos especialistas en Cirugía Plástica y Reconstructiva; y, el limitado tiempo quirúrgico en los quirófanos del centro quirúrgico del HCAM, situación que llevó a los Jefes de Servicio anteriores, solicitar a los tratantes del servicio cubrir emergencias y urgencias en la tarde, noche y fines de (f's ? < r OUri $ J Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

64

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

semana, todo esto fuera del horario de trabajo, con un sistema de compensación por horas trabajadas si el tratante lo requería, sin causar perjuicio a los pacientes del hospital, de las atenciones observadas y como justificación adjuntó documentación, la cual únicamente la primera hoja de los anillados adjuntos se encontraba certificada; se evidenció documentación como protocolos operatorios y hojas de anestesia no certificadas y en muchos de los casos sin firmas y sin los sellos de los médicos tratantes con la identificación del número de matrícula del profesional que avale estos documentos y confirmen su veracidad y legalidad.

En lo que respecta a las atenciones brindadas a 7 de los pacientes detallados en la observación, este servidor, justificó su ausencia mediante permisos que adjunto a su respuesta; por lo que lo comentado por auditoría, no se modifica, debido a que, como manifestó

en su respuesta, su horario laborable es de 8 horas, tiempo que debió

permanecer físicamente en la Unidad que presta sus servicios, así como cumplir sus tareas asignadas, por las cuales percibe una remuneración del IESS.

El Director Administrativo del HCAM en funciones entre el 2 de febrero y el 19 de agosto de 2013, mediante comunicación de 1 de junio de 2015, indicó que de acuerdo a la Resolución IESS-DG-2014-0014-R de 21 de marzo de 2014, resolvió desconcentrar y Delegar los Procesos de la Gestión de Talento Humano del IESS, señalando que los responsables de la supervisión son los jefes inmediatos y que al respecto nunca recibió informes de ausencia alguno por parte del jefe de servicio para realizar el respectivo trámite, sin indicar haber realizado gestión alguna sobre el control del personal médico y el cumplimiento de su horario laboral.

El Director Administrativo (e), mediante comunicación de 20 de mayo de 2015, indicó que cada médico conforme su relación laboral tiene la obligación de dar cumplimiento a los horarios y actividades establecidas, lo que confirma el comentario de auditoría.

Lo comentado por los médicos del IESS, no modifica el comentario de auditoría, puesto que laboraron para prestadores de salud privados, en horarios laborables en los que debieron brindar atención en las casas de salud del IESS; debido a que algunos de ellos aducen que salieron de su lugar y en horario de trabajo por tratarse de emergencias, disminuyendo la capacidad resolutiva de la unidades de salud del IESS.

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

65

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

Conclusión

Siete médicos de los Centros de Atención Ambulatoria Sangolquí, Central Quito, y Hospital Carlos Andrade Marín, prestaron su contingente en prestadores privados de servicios de salud a pacientes con cobertura y sin cobertura del IESS, en horarios en los que debieron prestar sus servicios en la Unidades Médicas del IESS; además 3 de ellos son accionistas de los prestadores privados en los que brindaron la atención dentro del horario laborable del IESS, situación que se originó por la falta de cumplimiento del horario laboral establecido por las Unidades Médicas del IESS; ocasionando que se afecte a la capacidad resolutiva de las mismas.

Por los hechos expuestos, los servidores que se citan en el presente hallazgo de auditoría, incumplieron las disposiciones reveladas en el contenido de esta condición reportable.

Recomendaciones

Al Gerente General del HCAM

15. Dispondrá a la Coordinación General de Talento Humano, realizar los controles sorpresivos y aleatorios de asistencia de los médicos por servicio, las novedades de esta labor serán comunicadas al Gerente General y Director Administrativo, a fin de que se tomen las acciones correctivas del caso.

A los Jefes de Servicio

16. Supervisaran la asistencia del personal a su cargo de forma permanente, a fin de satisfacer la demanda de atención del servicio, y para que el mismo cuente con toda su capacidad resolutiva.

Al Director del Seguro General de Salud Individual y Familiar

17. Dispondrá a los Gerentes, Directores Administrativos y Médicos de las Unidades Médicas del IESS, realizar un seguimiento continuo del cumplimiento del horario laboral establecido para el personal que prestan servicios médicos, en los diferentes horarios y turnos rotativos, quienes garantizarán el cumplimiento de la jornada Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

66

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

laboral así como su producción diaria, en beneficio de la capacidad resolutiva del Hospital, de lo cual le presentarán reportes mensuales de las novedades determinadas, y en caso de incumplimientos tomaran las acciones previstas en las disposiciones legales vigentes.

Prestadores de servicios de salud privados,

reportaron

liquidaciones

por

prestaciones de salud, al margen de las disposiciones legales establecidas

Los representantes de los Ministerios de Salud Pública, Interior, Defensa; Institutos Ecuatoriano de Seguridad Social, Seguridad Social de las Fuerzas Armadas y Seguridad Social de la Policía Nacional, el 10 de abril de 2012, suscribieron el Convenio Marco Interinstitucional para formar la Red Pública Integral de Salud, a través del cual, las partes se comprometieron según lo estipulado en la cláusula cuarta “OBLIGACIONES DE LAS PARTES”, numerales 1 y 4, a: . .El Ministerio de Salud Pública, en su calidad de Autoridad Sanitaria Nacional, es el ente Rector en materia de salud, p o r lo que los Acuerdos Ministeriales y Resoluciones que de este emanen, serán aplicables, vinculantes, obligatorios y de inmediato cumplimiento para los MIEMBROS DE LA RED PÚBLICA INTEGRAL DE S A LU D ...”. “...Los MIEMBROS DE LA RED PÚBLICA INTEGRAL DE SALUD se obligan a aplicar el Tarifario para el Sistema Nacional de Salud expedido por la Autoridad Sanitaria Nacional.

El Presidente del Consejo Directivo del IESS, sobre este acuerdo, con oficios 11000000567-CD TR 78910 y 11000000-568-CD TR 78910, de 30 de agosto de 2012, informó al Director General del IESS, encargado, y a la Ministra de Salud Pública, que el Consejo Directivo, resolvió: "... 1 Disponer a través del Director General, la aplicación p o r parte del IESS del Tarifario de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud, para efectos del cumplimiento de las obligaciones contenidas en el Convenio Marco Interinstitucional que conforma la Red Pública Integral de Salud-RPIS...”.

Por lo que a partir de estas notificaciones, se implemento y aplicó el tarifario publicado en el R.O. 289 de 24 de mayo de 2012.

En razón de los compromisos adquiridos por las autoridades del IESS, el mencionado tarifario se volvió de aplicación obligatoria para el reconocimiento de las obligaciones generadas por los servicios de salud otorgados por prestadores privados contratados Z jP s£ T ftf/ojy s-t c.fe Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

67

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

por el IESS a nivel nacional; servicios que para ser planillados, debieron ajustarse a las condiciones establecidas en el instructivo 001-2012, documento que formó parte de convenio marco suscrito entre los representantes de la Red Pública Integral de Salud, que en su parte pertinente dice:

Coordinación de pagos y tarifas - Los pagos p o r las atenciones prestadas a los usuarios, se cancelarán según el Tarifario de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud vigente a la fecha de atención.- El pago de los gastos originados p o r la atención de salud que se brinde a los usuarios señalados en este Instructivo, se realizará luego de los respectivos procedimientos administrativos de evaluación de los documentos, auditoria/pertinencia médica, tarifas y la liquidación financiera; para tal fin los prestadores enviarán la información para el cobro de las atenciones brindadas, de la siguiente manera:- 1.- El pago de los servicios prestados por unidades de salud, se realizará contra presentación de las planillas individuales de gastos correspondientes, legalizados mediante firma por el usuario o su representante, en el que se haga constar:- a. El número de cédula de ciudadanía y de historia clínica.- b. El código CIE 10 de la enfermedad, c.- El código del procedimiento o procedimientos realizados a cada paciente, el valor unitario del procedimiento, la cantidad utilizada y el valor total.- d) El código de los insumos y suministros utilizados para atender al usuario, el valor unitario, la cantidad utilizada y el valor to ta l...”.

Con el fin de aplicar la pertinencia médica, a los reclamos (solicitudes de pago) presentados por los prestadores, el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, contrató los servicios de la empresa R.DES SERVICIOS CORPORATIVOS Cía. Ltda., RUC 1791941209001, misma que puso a disposición del IESS la plataforma informática PROSICK, a través de la cual a partir del mes de julio de 2013, se realizó la pertinencia médica de los requerimientos de pago generados para el reconocimiento económico de los servicios de salud otorgados por los prestadores privados, para lo cual de acuerdo a la metodología establecida, debieron registrar en la mencionada plataforma, los valores planillados por honorarios, procedimientos, ayudantías, insumos, oxígeno y medicamentos; además, debieron subir los documentos escaneados que respaldan los valores planillados; y, en base a ello aplicar la evaluación de la pertinencia médica conforme lo dispuesto en el Instructivo 001-2012, instrumento que en el título “Documentación a enviar para el pago”, indica que para el reclamo económico de los servicios de salud bridados a los pacientes de la Red Pública de Salud se presentará:

“...2,-Copía del ANEXO 01 en caso de referencia/contra referencia para hospitalización, o del pedido de examen si el paciente fue derivado a procedimiento ambulatorio.- 3. Copia de la autorización de derivación, transferencia o código de validación emitido por la institución responsable del paciente.-5. Copia de la epicrisis firmada por el médico tratante y el responsable del servicio. El contenido mínimo debe ser: datos generales del paciente, número de la historia clínica , ( p ir e 5 ? /

&

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

68

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

diagnóstico codificado según la CIE-10, plan de tratamiento, los procedimientos realizados al paciente, así como el detalle de los más importantes resultados de laboratorio e imagen de existir, así como el plan de tratamiento previsto post­ egreso.- 6. Copia del formulario 008, si el paciente fue atendido por emergencia en el que conste firma y sello del responsable del servicio.- 7. En casos de cirugías, copia protocolo operatorio y de protocolo anestésico con firma y sello del médico responsable...”.

Consecuentemente y en función de esta disposición legal, la documentación de respaldo al pago, constituye una copia de la historia clínica, notas de evolución, protocolos operatorios, etc., de los pacientes del IESS, los que forman parte de los archivos magnéticos que constan en la plataforma PROSICK, sobre los cuales auditoría determinó los resultados que se expresan en el presente informe.

En relación a la pertinencia médica, el servicio contratado con la empresa R.DES SERVICIOS CORPORATIVOS Cía. Ltda., según la cláusula cuarta “OBJETO DEL CONTRATO”, suscrito el 19 de febrero de 2013, su cobertura comprendió la: . .ADMINISTRACIÓN OPERATIVA Y APOYO TÉCNICO EN LOS PROCESOS DE EVALUACIÓN MÉDICA Y LIQUIDACIÓN DE TRÁMITES DE ATENCIONES DE HOSPITALIZACIÓN CLÍNICA Y QUIRÚRGICA, INCLUIDO UCI Y EMERGENCIAS BRINDADAS POR PRESTADORES DE SALUD EXTERNOS DE LA RED DEL IESS, cumpliendo el objeto del contrato constante en la página 6 de los pliegos del proceso, las características y especificaciones técnicas establecidas en el numeral 4.11.1 de los mismos pliegos, las preguntas, aclaraciones y respuestas realizadas dentro del proceso y las características, especificaciones técnicas y económicas detalladas en la oferta...”.

Respecto a esta condición, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 112 del Reglamento de la LOSNCP y las cláusulas 2.01, literal i); 2.02, literales g) y h) del contrato, forman parte de las obligaciones de este instrumento legal, lo previsto en la página seis de los pliegos, sección II, Objeto de la Contratación, que en su parte pertinente dice: “ .. .Este proceso tiene por objeto contratar un servicio de evaluación y liquidación de reclamos, que operativamente apoye a los Evaluadores Médicos del IESS en la revisión de la pertinencia de lo actuado a nivel asistenciaI para así emitir una orden de gasto para la red propia y la red complementaria en función de la normativa nacional: Contrato con prestadores, Guías de práctica clínica y protocolos oficiales, Resoluciones del IESS relacionadas a la prestación de servicios de salud, la Ley Orgánica de Salud, Ley de derechos y amparo al paciente, Ley del SOAT, Tarifario del IESS, Tarifario Nacional y la aplicación de la m ejor evidencia médica disponible...”,

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

69

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

Por lo que en consideración a las obligaciones contractuales, la empresa R.DES SERVICIOS CORPORATIVOS Cía.

Ltda., en el periodo examinado,

realizó la

pertinencia médica de los reclamos presentados por los prestadores privados de salud de los servicios brindados a los afiliados y pensionistas del IESS, cumplido este proceso de verificación y validación, les correspondió a los servidores del IESS, encargados del control previo y concurrente conforme lo dispuesto en los artículos 9, 10, 11 y 12 de la Ley Orgánica de la Contraloría General del Estado, validar los resultados presentados por la contratista y autorizar el gasto y el pago de las obligaciones, en base a su potestad de controlar el uso y destino de los recursos, conforme lo ordenado en el artículo 18 de la Ley de Seguridad Social que dispone: . Art. 1 8 .-PRINCIPIOS DE ORGANIZACIÓN.- El IESS estará sujeto a las normas del derecho público, y regirá su organización y funcionamiento p or los principios de autonomía, división de negocios, desconcentración geográfica, descentralización operativa, control interno descentralizado y jerárquico, rendición de cuentas p or los actos y hechos de sus autoridades, y garantía de buen gobierno, de conformidad con esta Ley y su Reglamento General”....- Control Interno Descentralizado y Jerárquico.- El control administrativo, financiero y presupuestario de los recursos administrados por el IESS se hará de manera previa y concurrente p or cada uno de los ordenadores de ingresos y egresos, y el control posterior a la realización de dichas transacciones se ejecutará a través de la unidad de Auditoría InternaRendición de Cuentas.- Los directivos, funcionarios, servidores y trabajadores del IESS están sujetos a las reglas de responsabilidad propias del sérvicio público, en lo relativo al manejo y la administración de los fondos, bienes y recursos confiados a su gestión, cualquiera sea la naturaleza jurídica de su relación de servicio...”.

Lo cual no se evidenció haberse cumplido, siendo competencia durante la vigencia del contrato suscrito con la empresa R.DES SERVICIOS CORPORATIVOS Cía. Ltda., del Subdirector Provincial del SGSIF de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas en funciones del 11 de junio de 2012 al 20 de agosto de 2013, de conformidad a lo establecido en el artículo 34 numerales 8, 9 y 10 del Reglamento Orgánico Funcional del IESS, emitido en Resolución del Consejo Directivo C.D. 021 de 13 de octubre de 2003; y de los Subdirectores Provinciales de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, en sus respectivos períodos de gestión, de conformidad con lo previsto en el numeral 3.2 “Subdirección Provincial de Prestaciones del Seguro de Salud” , literales c) y f) del Reglamento Orgánico Funcional del IESS, emitido con Resolución del Consejo Directivo del IESS C.D. 457 de 8 de agosto de 2013, publicada en el R.O. 45 de 30 de agosto de 2013; realizar el control previo y concurrente, antes de autorizar el gasto y el pago; por lo que no se evaluó y garantizó que los resultados de la pertinencia médica tengan márgenes de error que afecten a los recursos del IESS; y, que la documentación con la qu,e se respaldaron las prestaciones brindadas a los pacientes del IESS por parte Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

70

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

de prestadores privados de salud, sea competente, suficiente y pertinente, y que cumplan con los principios de legalidad, veracidad y propiedad.

En relación a estos hechos, del análisis efectuado por auditoría a una muestra de los resultados presentados por la empresa R.DES SERVICIOS CORPORATIVOS Cía.

Ltda., una vez aplicada la pertinencia médica de las atenciones brindadas por los prestadores de salud privados, se determinó que no obstante tener la obligación de cumplir con las disposiciones legales antes descritas en la prestación de sus servicios y en base a ello presentar el reclamo para los pago de los servicios brindados (atenciones médicas), se determinó que no cumplieron, conforme las obligaciones contempladas en las cláusulas del contrato que se refieren a: "... El Prestador se obliga para con el IESS, a PRESTAR los servicios y procedimientos del plan de beneficios de salud ofertados como institución de nivel de atención I, según el certificado de acreditación...”. “...E l PRESTADOR aplicará para el reconocimiento económico de los servicios prestados el Tarifario del Seguro General de Salud Individual y Familiar (SGSIF), vigente a la fecha de la prestación de servicios de salud. Las prestaciones no estipuladas en el Tarifario y en el presente Contrato, que hayan sido entregadas y prestadas al paciente sin la debida autorización del IESS, no podrán ser facturadas al Instituto y serán de exclusiva responsabilidad del Prestador...” “...El PRESTADOR expresa su conocimiento y aceptación de las disposiciones dictadas por el IESS respecto a las normas aplicables a la prestación de servicios de salud por parte de prestadores privados. De igual forma, de manera expresa, manifiesta su voluntad de someterse a las resoluciones que en el futuro expida el Consejo Directivo del IESS respecto a la prestación de los servicios de salud contratados...”.

Debido a que según los datos que constan en la plataforma PROSICK, se determinó que los prestadores de salud sujetos a análisis,

ingresaron reclamos para el

reconocimiento económico, en la referida plataforma, 117 809 412,32 USD, de los cuales la empresa evaluadora objetó 7 927 348,38 USD, por no ajustarse a las condiciones y precios estipulados en el Tarifario emitido por el Ministerio de Salud Pública, poniendo a consideración del IESS, para la aprobación del gasto y pago, 109 882 063,94 USD, conforme se presenta a continuación:

N°

Prestador Externo 1

Hospital de los Valles

2

Hospital Vozandes

TOTAL

TOTAL

SOLICITADO PRESTADORES

OBJETADO PROSICK

TOTAL ACEPTADO PROSICK

24.002.907,51

1.346.027,63

22.656.879,88

5.118.928,85

79.361,82

5.039.567,03

Dirección GeneraI del Seguro de Salud Individual y Familiar

71

Dirección de Auditoria de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

Prestador Externo

N°

TOTAL

TOTAL

TOTAL

SO LICITADO

O BJETADO PRO SICK

ACEPTADO PROSICK

PRESTADORES 3

CENM EP (Clínica Pichincha)

3.842.708,73

331.465,59

3.511.243,14

4

Litotrifast

2.037.550,27

202.074,88

1.835.475,39

5

DANREM A

3.942.777,83

224.389,20

3.718.388,63

6

Hospital Inglés

15.284.779,38

1.625.562,89

13.659.216,49

7

Clínica la Merced

5.870.145,79

290.108,45

5.580.037,34

8

Clínica de Em ergencias San Francisco

1.653.566,16

100.331,17

1.553.234,99

Fundación Tierra Nueva

4.437.298,38

157.622,60

4.279.675,78

10

N O VACLÍNICA

6.090.838,87

467.234,35

5.623.604,52

11

DAME S.A.

6.461.455,01

659.722,03

5.801.732,98

12

Clínica Panam ericana

1.764.327,57

163.767,20

1.600.560,37

13

Clínica Pazm iño Narváez

2.137.921,75

69.649,48

2.068.272,27

14

CLINM EYD S.A. (NO RTHO SPITAL)

5.030.139,45

566.752,28

4.463.387,17

15

Clínica San Francisco

2.196.736,47

194.752,31

2.001.984,16

16

Fundación Dr. Eduardo Mosquera

9

797.309,19

8.258,45

789.050,74 8.544.572,62

Instituto Psiquiátrico Sagrado Corazón

8.995.456,39

450.883,77

18

Clínica Nuestra Señora de Guadalupe

5.069.563,25

111.378,97

4.958.184,28

19

Centro de Reposo San Juan de Dios

2.474.794,68

86.824,53

2.387.970,15

20

Clínica Batan del Pozo S.A.

6.550.078,53

324.695,05

6.225.383,48

59.348,43

316.347,58 715.420,91

17

21

Hospital Pedro Vicente M aldonado

375.696,01

22

Clínica Cotocollao

938.104,49

222.683,58

23

Clínica de Especialidades María Auxiliadora

24

Clínica de Neurociencias TOTAL EN USD

884.554,51

140.055,30

744.499,21

1.851.773,25

44.398,42

1.807.374,83

117.809.412,32

7.927.348,38

109.882.063,94

Fuente: Base de datos PROSICK

Los motivos de las objeciones por las cuales se rechazó los valores planillados, fueron de conocimiento de los prestadores, puesto que todo ello se detalla en el sistema PROSICK, al cual tuvieron completo acceso; sin embargo, los mismos insistieron en el ingreso de planillas con deficiencias que R.DES SERVICIOS CORPORATIVOS Cía.

Ltda., ya había observado, ocasionando que varias de ellas hayan sido aceptadas por la empresa evaluadora, y puestas a consideración del IESS, para la aprobación del gasto y pago por parte del Subdirector Provincial del SGSIF de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas en funciones del 11 de junio de 2012 al 20 de agosto de 2013, y de los Subdirectores Provinciales de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, en sus respectivos períodos de gestión; sin que se hayan objetado las mismas y que tampoco sean observadas al momento de evaluar el cumplimiento de las obligaciones contractuales por los Administradores del Contrato suscrito entre el IESS y R.DES SERVICIOS CORPORATIVOS Cía. Ltda., pagos a los que los prestadores de salud privados no tenían derecho, por lo que a base del análisis a una muestra Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

72

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

seleccionada a continuación describimos los principales hechos reportables por honorarios, procedimiento, ayudantías, insumos, oxígeno y medicamentos, mismos que se describen a manera de ejemplo a continuación:

Honorarios, procedimientos y ayudantías

-

Honorarios, procedimientos y ayudantías se cancelaron sin observar condiciones y valores establecidos en el tarifario, pues según criterio médico del apoyo del equipo de auditoría, en lo que corresponde a honorarios por la presencia de dos cirujanos principales y ayudantías no se comprobó su necesidad en cirugías habituales, actos quirúrgicos no complicados, con estancias mínimas, sin hallazgos relevantes ni complicaciones

operatorias,

ni

post

operatorias,

como

es

el

caso

de:

colecistectomías, apendicetomías, cesáreas, desbridamientos, lavados, entre otras; así como en los honorarios de los segundos ayudantes y segundos cirujanos de los Niveles de atención II y III, que prestaron sus servicios en los diferentes procedimientos, en los que sus costos se registraron con valores superiores a los establecidas en la Sección “D”, Servicios Profesionales Médicos Normativa Específica, numeral 2.4 y 2.5, del tarifario, que dispone: "... 2.4 Ayudantías quirúrgicas.-Cuando los procedimientos quirúrgicos u obstétricos p o r su complejidad lo ameriten, la institución facturará los honorarios por médico en el rol de Ayudantía Médica.- Se reconocerá máximo el pago por dos médicos ayudantes quirúrgicos dependiendo de la complejidad del procedimiento en cuyo caso se reconocerá el 20% del honorario del cirujano por el prim er ayudante y el 10% por el segundo ayudante.- En caso de requerirse el concurso de otros ayudantes, se exigirá la debida justificación en el protocolo quirúrgico y epicrisis; y, se facturará con el 10% del honorario del cirujano principal...’’, Así mismo, en el pie de página número 2 se establece que: “ ... Auditoría/Evaluación Médica, de acuerdo a estándares basados en la evidencia y en el contexto del caso, definirá la pertinencia de dos cirujanos principales al procedimiento. En caso de no ser pertinente y debidamente justificado, se facturará solo el honorario del cirujano principal, del ayudante y del anestesiólogo.

Valores adicionales serán objetados y no reconocidos...”.

En lo que corresponde a los procedimientos los prestadores registraron en la plataforma PROSICK, valores superiores a los establecidos en el Tarifario de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud, para cada nivel de atención.

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

73

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

Las observaciones realizadas por auditoría de una muestra analizada y sobre estos aspectos ascienden a: 125 319,08 USD por honorarios de hospitales niveles II y III (Anexos 5 y 6); 38 540,03 USD procedimientos de hospitales niveles II y III (Anexos 7 y 8); en ayudantías respecto a segundos cirujanos y ayudantes se observó 8 090,10 USD y 1 515,01 USD (Anexos 9 y 10).

En el caso de LITOTRIFAST S.A., se presentó el siguiente caso a manera de ejemplo:

ATE N.

TIPO MEDICO

TOTAL APRO B.

CODIG O PROC ED

PROCEDIMIENTO NOMBRE

VALOR HONOR AR NIVEL 3

VAL. CALC. AUDITO RIA

C1 (TOTAL APROB/CA NT APR)

VALOR OBSERVA DO CGE

86,916

86.092,00

86.005,084

PRO STATECTO M IA 1074

PRIM ER AYUDANTE

, RETROPUBICA, 86092

55831

SUBTOTAL.

86,916

Fuente: PROSICK

Este prestador de servicios de salud planilló y facturó en contra de las condiciones establecidas en el tarifario, pues el honorario del cirujano principal fue de 434,58 USD, por lo que al primer ayudante le correspondía el 20% del honorario del cirujano principal, es decir 86,916 USD, pagándose en más a este prestador 86 005,084 USD.

Suministros médicos, insumos o materiales

Respecto a suministros médicos, insumos o materiales registrados en los protocolos de los procedimientos aplicados a los pacientes del IESS, se ingresaron a la plataforma PROSICK, por parte de los prestadores privados de salud, para la aplicación de la pertinencia médica y reconocimiento de los valores a ser pagados al prestador, sin considerar lo que se disponen en la sección A, Normas Generales, numeral 6 “MEDICAMENTOS, SUMINISTROS MÉDICOS, INSUMOS Y OTROS MATERIALES” , del Tarifario vigente en el periodo examinado para el Sistema Nacional de Salud; de acuerdo a esta normativa no tienen costo ya que forman parte del respectivo procedimiento médico, lo que fue corroborado por el criterio técnico del apoyo médico del equipo de auditoría y confirmado por la Directora Nacional de Articulación de la Red Pública y Complementaria de Salud, subrogante, en oficio MSP-DNARPCS-2015-0419-0 de 11 de agosto de 2015; por lo que en base a estas

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

74

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

disposiciones legales, el equipo de auditoría a manera de ejemplo observó 183 892,52 USD, constantes en (Anexo 11).

Oxígeno

En el caso de la administración de oxígeno, el apoyo técnico médico de auditoría, evidenció que las cuantías consignadas en la plataforma PROSICK, por parte de los prestadores privados de salud, por este medicamento, fueron superiores a los establecidos en el Tarifario para el Sistema Nacional de Salud, los mismos que luego de la aplicación de la pertinencia médica, fueron planillados y facturados sin considerar que fueron registrados con precios superiores, generándose valores a favor de los prestadores, situación que se presentó por cuanto los prestadores registraron precios por litro de oxígeno que no correspondían al constante en el tarifario mismo que es de 0,01 USD por litro de oxígeno; y, que no fueron detectados en la pertinencia médica realizada por R.DES Cía. LTDA.; de una muestra analizada auditoría observó 1 126 262,40 USD en este rubro (Anexo 12).

En el caso particular del Hospital de Especialidades San Bartolo, DANREMA S.A., y en relación a la administración de oxígeno se presentó lo siguiente:

IÓ N

VALOR U. OXIGENO/LI TRO

CANT. LITROS OXIGEN O APROBA DO

VALOR APROBADO PROSICK

15308

864

77 5

32317

2 16

25

ID D E RECLA M A C

VALOR UNITARIO TARIFARIO

CANT. LITROS SEGÚN HIST. CINICA

P O R A U D IT O R IA

DIFERENCI A PAGADA EN MÁS EN USD

6 6 9 6 0 0 ,0 0

0,01

432 000

4 3 2 0 ,0 0

6 6 5 2 8 0 ,0 0

5 2 9 9 ,2 0

0,01

432 000

4 3 2 0 ,0 0

TO TA L D E T E R M IN A D O

9 7 9 ,2 0

Fuente: PROSICK

En este caso DANREMA S.A., en la atención 160 e ID de reclamación 15308, en la cual el prestador registro 775 líneas de oxígeno con un valor unitario de 864,00 USD por litro, a pesar de que el Tarifario de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud, establece que el oxígeno se facturará por litros y dispone que su valor es de 0,01 USD, por litro de oxígeno, condición que no fue observada previo al pago por la empresa evaluadora, servidores del IESS y prestador de servicios de salud; ocasionando que el IESS por esta prestación haya cancelado 676 205.38 USD, de ye"* & Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

75

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

los cuales 669 600,00 USD, corresponde únicamente a oxígeno; según la historia clínica de esta atención se le administró al paciente 432 000 litros de oxígeno, por lo que se debió registrar y reconocer 4.320,00 USD por este medicamento; pagándose en exceso 665 280,00 USD, por concepto de oxígeno; los valores de esta prestación fueron reconocidos por el IESS en planilla 1264 de 1 de abril de 2014 y pagado el 2 de mayo de 2014, conforme la información constante en el sistema PROSICK.

MODULO P A O ) LIQUIDACIONES r o^o.

Pv-.tUá*Ar-,

.

»- O v"«C * DE = C " ‘ .Cha 19*9 r o o t DANPEM*

A hCSP.T*i

M'~í ««.«•o»*;

o

*■resudor o m k i m s .a HOSPITAL 06 €8PEOAU0ftB€S Sm BARTOLO

M¡.

-

GENERAL

«m -

ftíb i L!quMta«Mit

, . r » ~ UwmUc >en 2313 - a

2-M M m m m a í u m m u

* i

í IS» «Sfiona i*

E s p e c ia r a -x

>

íoUI

14

ApiOtMdO

697Í2S.6S

Ti

i ic h m N

i

i 1*9

Ure. «sa i»*

V? i** Fsc&íra

0

¡501503008312931 s m m o u

jiv V

nm m n

U M

Mto. i*n

f-'esha Pianito

Pianito

W M ftO U

Pag*

GS

» » :1

Fuente: Sistem a PROSICK

Al respecto la empresa R.DES. Cía. Ltda., a través del módulo de pagos en exceso que contiene la herramienta PROSICK, en liquidación financiera 12542 de 9 de diciembre de 2014, procedió a la reliquidación y descuento de los valores pagados en exceso, es decir que a partir del 2 de mayo de 2014, fecha de pago hasta el 9 de diciembre de 2014, fecha de reliquidación y descuento transcurrieron 221 días que el prestador mantuvo en su poder 665 280,00 USD.

Medicamentos

En el caso de medicamentos registrados en las Historias Clínicas, que fueron planillados

y facturados con precios superiores a los establecidos en el Cuadro

Nacional de Medicamentos establecido por el Consejo Nacional de Fijación y Revisión de Precios de Medicamentos, a la fecha de la atención médica, conforme las condiciones establecidas en el Tarifario de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud, que en su Sección A, cuarto párrafo, Normas Generales, numeral 6 Medicamentos, Suministros Médicos, Insumos y otros Materiales, establece:

“...Los medicamentos se prescribirán en genéricos y se facturarán al precio de compra de la farmacia institucional (institución prestadora) más el 10% sobre la base imponible (precio sin impuestos) por gastos de gestión, en ningún caso el precio será superior al precio de venta a farmacia establecido por el Consejo Nacional de Fijación y Revisión de Precios de Medicamentos de uso humano.

Dirección General del Seguro de Salud individual y Familiar

76

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

Adicionalmente, en varios casos las facturas de estos medicamentos no se encontraron ingresados en la plataforma PROSICK, como respaldo para su reconocimiento económico; sobre este aspecto de una muestra analizada auditoría observó 124 272,09 USD, que se detallan en (Anexo13).

Los hechos expuestos, se originaron debido a que los prestadores de salud privados, sin considerar las obligaciones contempladas en el contrato suscrito con el IESS, para la prestación de los servicios de salud y siendo de su conocimiento las condiciones estipuladas en el Tarifario de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud, aprobado por el Ministerio de Salud Pública, ingresaron reclamos para el reconocimiento económico de los servicios prestados en contra de norma expresa, al haber planillado por honorarios, procedimiento, ayudantías, insumos, oxígeno y medicamentos, con valores superiores a los establecidos en el tarifario del Ministerio de Salud Pública; situación que no fue determinada por el Subdirector Provincial del SGSIF de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas y Subdirectores Provinciales de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, al no realizar un control previo a la autorización del gasto y pago; y, Administradores del Contrato suscrito con la empresa R.DES SERVICIOS CORPORATIVOS Cía. Ltda., al no evaluar el cumplimiento de las obligaciones contractuales; los mencionados servidores no conformaron equipos que realicen la supervisión del funcionamiento de la herramienta y de la correcta evaluación médica, a través de la verificación aleatoria de la documentación de sustento de las atenciones médicas presentadas por los prestadores privados por servicios de salud, mismas que ascienden 117 809 412,32 USD, de los cuales se objetó para el pago la empresa evaluadora objetó 7 927 348,38 USD, aprobando finalmente 109 882 063,94 USD, sin que estos reclamos cuenten con la debida justificación técnica médica para su reconocimiento y pago situaciones que no permitieron controlar la calidad de los resultados e identificar falencias de esta herramienta y corregirlas oportunamente, detectando además, los errores recurrentes de los prestadores privados de salud para así tomar medidas correctivas en cautela de los intereses institucionales, debido a las deficiencias ejemplificadas por auditoria en los anexos del presente informe.

Con oficios 278, del 280 al 288, del 290 al 296-KSC-DSGSIF-DADSySS-2015 de 08 de rnayo de 2015; del 373 al 389-KSC-DGSIF-DADSySS-2015 de 13 de mayo de 2105, pkreftrtfa y = /? /£ Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

77

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

11292 y 11293-DADSySS de 19 de mayo de 2015, se comunicaron los resultados provisionales a los Directores del Seguro General de Salud Individual y Familiar, Subdirectores Provinciales de Salud Individual y Familiar de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas; Subdirectores Provinciales de Prestaciones del Seguro de Salud Pichincha, Subdirectores de Aseguramiento y Control de Prestaciones y Subdirectores de Control del Seguro de Salud; del 300 al 330, del 393 al 398-KSCDGSIF-DADSySS-2015 de 8 de mayo de 2015, dirigidos a los Prestadores Privados de Servicios de Salud; y, 299 y 391-KSC-DGSIF-DADASySS-2015 de 8 y 13 de mayo correspondientemente dirigidos al Representante Legal de la empresa R.DES, quienes expusieron puntos de vista que se resumen en anexo 14.

Los puntos de vista expuesto por los servidores y más relacionados, mismos que se presentan en anexo 14, no justificaron las observaciones realizadas por auditoría, por cuanto en el caso de los servidores del IESS relacionados con las novedades no evidenciaron que acciones tomaron a fin de subsanar estos sucesos a fin de resguardar los recursos institucionales, en el caso de los prestadores de salud, los mismo tampoco justificaron el ingreso de valores en más y en contra de las disposiciones legales pertinentes, pues estos ingresaron a la plataforma PROSICK, planillas con deficiencias en algún punto de la atención sea esta por honorarios, procedimientos, ayudantías, insumos, oxígeno y medicamentos; lo que también fue aceptado por la empresa R.DES. Cía. Ltda., al suscribir actas con los prestadores para la recuperación de los dineros cancelados en más por el IESS, a través del módulo de pagos en exceso con él cuenta la herramienta PROSICK.

Por los hechos descritos los servidores antes citados y personas relacionadas, incumplieron lo dispuesto en los artículos 9, 10 y 11 de la Ley Orgánica de la Contraloría General del Estado; 18 de la Ley de Seguridad Social; 70 de la Ley del Sistema Nacional de Contratación Pública y 121 de su Reglamento; 22, literales b) y e) de la Ley Orgánica del Servicio Público; la Coordinación de pagos y tarifas, primer párrafo y numeral 11, literales b) y d) del Instructivo 001-2012 Para la Viabilidad de la Atención en Salud en Unidades de la Red Pública Integral de Salud y en la Red Privada (Complementaria) de Prestadores de Servicios de Salud; documento habilitante establecido en la cláusula ¡

.............. h) del Convenio Marco Interinstitucional firmado entre el Ministerio de

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

78

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

Salud Pública, Ministerio del Interior, Ministerio de Defensa, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas e Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional para integrar la Red Pública Integral de Salud de 10 de abril de 2012; 34, numerales 8, 9 y 10 del Reglamento Orgánico Funcional

emitido en Resolución CD 021 de 13 de octubre de 2003; numeral 3.2,

literales c) d) y f) de la Resolución de Consejo Directivo del IESS C.D. 457 de 8 de agosto de 2013, vigente desde su publicación en el R.O 45 de 30 de Agosto de 2013; la cláusula vigésima primera del contrato 64000000-608-C suscrito el 19 de febrero de 2013 con la empresa R.DES SERVICIOS CORPORATIVOS CIA. LTDA; cláusulas 3.01, 4.01 y 5.06 del contrato suscrito entre los prestadores de salud privados y el IESS; y, las Normas de Control Interno 400 Actividades de Control, 408-17 Administración del contrato, literales a), b), c) y d); y 403-08 Control previo al pago.

Conclusión.

Los prestadores de servicios de salud privados,

ingresaron

reclamos para el

reconocimiento económico por los servicios de salud brindados a los pacientes del IESS, sin observar las condiciones y precios estipulados en el Tarifario de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud de manera reiterativa, lo cual fue observado por la empresa

R.DES

SERVICIOS

CORPORATIVOS,

Cía.

Ltda.;

sin

embargo,

los

prestadores insistieron en el ingreso de planillas con las deficiencias que R.DES ya objetó, lo que permitió que varias de ellas hayan sido aceptadas por la empresa evaluadora, en contra de norma expresa, por concepto de honorarios, procedimientos, ayudantías, insumos, oxígeno y medicamentos, pagos que se aprobaron, autorizaron y realizaron contrariando lo que dispone el Tarifario de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud, aprobado por el Ministerio de Salud Pública; por parte de los Subdirectores Provinciales del SGSIF de Pichincha, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas, actuales Subdirectores de Prestaciones del Seguro de Salud, Pichincha, al no realizar un control previo a la autorización del gasto y pago; y, Administradores del Contrato suscrito con la empresa R.DES SERVICIOS CORPORATIVOS Cía. Ltda., al no evaluar el cumplimiento de las obligaciones contractuales; ocasionando que se pague a los referidos prestadores 109 882.063,94 USD, sin que estos reclamos cuenten con la debida justificación técnica médica para su reconocimiento y pago, situaciones que no permitieron controlar la calidad de los resultados e identificar falencias de la

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

79

Dirección de Auditoría de Desarrollo Seccional y Seguridad Social

herramienta PROSICK y corregirlas oportunamente, para así tom ar medidas correctivas en cautela de los intereses institucionales, debido a las deficiencias ejemplificadas por auditoria.

Por los hechos expuestos, los servidores que se citan en el presente hallazgo de auditoría, incumplieron las disposiciones reveladas en el contenido de esta condición reportable.

Recomendaciones

A los Directores General y del Seguro General de Salud Individual y Familiar

18. Dispondrá a los Subdirectores Nacionales de: Aseguramiento del Seguro de Salud, Provisión de Servicios y de la Calidad de los Servicios del Seguro de Salud, supervisen y coordinen con los Subdirectores Provinciales de Prestaciones del Seguro de Salud, y Director Nacional de Tecnologías de la Información; se conformen equipos técnicos en cada Subdirección provincial, a fin de que bajo responsabilidad de los comisionados y los Subdirectores provinciales, se verifique y valide los resultados presentados por la empresa contratista del servicio de pertinencia médica, R.DES SERVICIOS CORPORATIVOS Cía. Ltda, en base a los cuales, las autoridades del IESS, reconocieron y pagaron los servicios planillados por los prestadores privados de salud, en las atenciones dadas a los afiliados y jubilados, formará parte de esta comisión la empresa contratista del servicio de pertinencia médica, y cada uno de los prestadores. Esta verificación y validación se la hará considerando las disposiciones legales vigentes relacionadas con los costos y condiciones de los servicios médicos contratados y prestados, así como las políticas generadas sobre esta materia por la autoridad sanitaria nacional, en base a lo cual determinarán el real derecho al cobro que les asistió a cada uno de los prestadores, mismos que estarán debidamente sustentados con

los documentos

legales pertinentes. Los resultados, ordenará dejar constancia un acta de trabajo, la cual incluirá conclusiones y recomendaciones, misma que exigirá ser puesta en su conocimiento, a fin de que adopte las acciones correctivas del caso así como el resarcimiento de valores que se hayan determinado a favor del IESS.

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

80

Dirección de Auditoría de Desarrollo S eccional y Seguridad Social

19. En futuros proceso de pertinencia médica, validados por un tercero, estos deberán contar con el aval de los servidores autorizados del IESS, previo a comprometer recursos institucionales, para lo cual se valdrá de los medios que sean necesarios en procura de cautelar los recursos de los afiliados y jubilados, cuya garantía de la veracidad y legalidad de los resultados, se exigirá al prestador de estos servicios, misma que de ser necesario previo el cumplimiento del debido proceso, le requerirá responder por la afectación de los recursos institucionales.

Econ. Alfredo Lucin Sornoza DIRECTOR DE AUDITORÍA DE DESARROLLO SECCIONAL Y SEGURIDAD SOCIAL

Dirección General del Seguro de Salud Individual y Familiar

81