ご渡航者様情報
申込書の内容を航空券手配に使用する場合があり、間違えると航空券が手配できない場合がございます。
※航空券の都合により、下記日程開催日終了日の日付が前後する場合があります。 「 ● 」の項目はパスポート記載情報と相違ないか必ずご確認ください。
※燃油サーチャージ高騰等のやむを得ない理由により下記価格は変更になる場合がございます。
申込者氏名
氏名(ローマ字) ● SHIBUYA TARO
生年月日(年/月/日) ●
2008 年 10 月 5 日 （満 16 歳）
2025 Summer
＜ 日 程 ＞ 性別 ● □男 □女 国籍 ●
二重国籍の場合は 二か国とも記載
住所 〒 150-0002
東京都渋谷区渋谷 2-15-1 さくらマンション 201
本人携帯電話 080-1234-5678 自宅電話番号 03-1234-5678
本人メールアドレス shibuyataro_1234@efemail.com 在籍学校名 渋谷区立渋谷中学校
保護者連絡先情報 ※今後、ご渡航者様と併せてメールやお電話でご案内を差し上げます。
保護者氏名 SHIBUYA HANAKO 渡航者との続柄 母
緊急時電話番号 090-1234-5678
保護者メールアドレス shibuyahanako_1234@efemail.com
8/22(金) 8/24(日) 17 1,144,010
ニューヨーク 大阪 寮 2 7/27(日) 7/28(月) 8/8(金) 8/10(日) 17 942,750 □
ニューヨーク 大阪 寮 3 8/3(日) 8/4(月) 8/22(金) 8/24(日) 17
サンタバーバラ 東京 寮 2 7/20(日) 7/21(月) 8/1(金) 8/3(日) 17 918,970 □
サンタバーバラ 東京 寮 3 7/27(日) 7/28(月) 8/15(金) 8/17(日) 17 1,123,610 □ EFを知ったきっかけ
媒体
□インターネット □友人紹介（漢字フルネーム ） □学校紹介 □その他 （詳細 ）
バンクーバーアイランド 東京 寮 2 7/27(日) 7/28(月) 8/8(金) 8/10(日) 17 1,010,250 □
カナダ バンクーバーアイランド 東京 寮 3 7/27(日) 7/28(月) 8/15(金) 8/17(日) 17 1,223,930 □
イギリス ボーンマスサマー 東京 ホーム 3 7/19(土) 7/21(月) 8/8(金) 8/10(日) 17 985,800 □
イギリス クレアカレッジ 東京 寮 3 7/26(土) 7/28(月) 8/15(金) 8/17(日) 17 1,228,400 □ パスポート情報 ※コース終了予定日より6ヶ月以上の残存有効期間が必要です。 イギリス クレアカレッジ 大阪 寮 2 8/2(土) 8/4(月) 8/15(金) 8/17(日) 17 1,031,000 □
現在パスポートは 所持していますか？
□いいえ □申請中 □はい → 下記をご記入ください。顔写真のページを申込書と一緒に添付してご提出ください。
パスポート番号 ● MJ 1234567
発行年月日(年/月/日)● 2024 年 1 月 1 日 有効期限(年/月/日)● 2029 年 1 月 1 日
イギリス オックス・ブルックス 東京 寮 3 7/28(月) 7/30(水) 8/17(日) 8/19(火) 17 1,247,500 □
シンガポール シンガポール 東京 寮 2 7/20(日) 7/21(月) 8/1(金) 8/2(土) 17 773,990 □
シンガポール シンガポール 東京 寮 2 7/27(日) 7/28(月) 8/8(金) 8/9(土) 17 773,990 □
シンガポール シンガポール 大阪 寮 2 8/3(日) 8/4(月) 8/15(金) 8/16(土) 17 773,990 □
オーストラリア シドニー 東京 寮 2 7/19(土) 7/21(月) 8/1(金) 8/2(土) 17 821,800 □
オーストラリア シドニー 東京 寮 2 7/26(土) 7/28(月) 8/8(金) 8/9(土) 17 821,800 □
オーストラリア シドニー 大阪 寮 2 7/26(土) 7/28(月) 8/8(金) 8/9(土) 17 821,800 □ 健康状態 ※アレルギー、持病、既往症などがある場合は、診断書(英文)のご提出をお願いする場合がございます。
免責事項及び署名
□いいえ □はい（詳細 花粉、猫、りんご ） （あれば常用薬 アレグラ錠 ） 持病や既往症などは ありますか？ □いいえ □はい（詳細 喘息 ） （あれば常用薬 フルタイド50ディスカス ） 緊急の際はEFに医学上の必要な処置をゆだねます。本パンフレットに記載する諸条件を読みかつ理解いたしました。また、EFが私の個人情報を処理することに同意 いたします。下記法定代理人は生徒がEF校で開催されるアクティビティを含むすべてのプログラムに参加することを承認します。
本人署名 18歳未満は親権者を代表する法定代理人署名
署名日 年 月 日 署名日 年 月 日 アレルギーは ありますか？
マルタ スリーマ 東京 寮 3 7/29(火) 7/30(水) 8/17(日) 8/19(火) 17 1,227,300 □ アメリカ ソーンウッド 東京 寮 3 7/23(水) 7/24(木) 8/11(月) 8/13(水) 17 1,292,840 □
ゴールドコースト 東京 寮 2 7/19(土) 7/21(月) 8/1(金) 8/3(日) 17 818,000 □
ゴールドコースト 東京 寮 2 8/2(土) 8/4(月) 8/15(金) 8/17(日) 17 818,000