European Journal of Acne and Related Disease 1 2017

Volume 8, Number 1/2017

EUROPEAN JOURNAL OF ACNE AND RELATED DISEASES

Vamos!

Come già annunciato nel fascicolo precedente, EJA, nonostante l’eclissarsi dell’Italian Acne Board, continua e continuerà le sue uscite.

Questa sarà una fase di transizione, che tuttavia ci permetterà di Pietro Cazzola comporre un board editoriale di elevato livello, formato da professionisti desiderosi di collaborare fattivamente.

Edizioni Scripta Manent, che gestirà autonomamente la rivista, aprendo le porte anche ad Advisor di discipline differenti dalla Dermatologia, ha deciso questo radicale cambiamento facendo propria la visione olistica dell’individuo in cui la patologia cutanea (acne compresa) può rappresentare un epifenomeno della sofferenza di altri organi o apparati.

Il nostro obiettivo è far divenire in breve tempo EJA un punto di riferimento scientifico nel firmamento medico italiano e internazionale.

La passione, la determinazione e il coraggio non ci mancano! Vamos!

Oltre a coloro che hanno già aderito, chiunque altro volesse unirsi al team si senta libero di sottoporre la propria candidatura. L’unica prerogativa richiesta è quella di affrontare la sfida con il nostro impegno e con la nostra volontà.

Pietro Cazzola

European Journal of Acne and Related Diseases Volume 8, Number 1/2017

Volume 3,

EUROPEAN JOURNAL OF ACNE AND RELATED DISEASES

Editor-in-Chief Pietro Cazzola Milano

Co-Editors Gabriella Fabbrocini Napoli Giuseppe Micali Catania Giuseppe Monfrecola Napoli

Content Approccio cosmetico dell’acne volgare: meccanismo d’azione dei più efficaci principi attivi ed esempi formulativi

pag 5

Andrea Fratter

Lichen striatus

pag 17

Maria Pia De Padova

Manifestazioni cutanee di diabete mellito e pre-diabete

pag 21

Maria Perticone

Editorial Staff Direttore Responsabile: Pietro Cazzola Grafica e Impaginazione: Cinzia Levati Consulenza grafica: Piero Merlini Registr. Tribunale di Milano n. 296 del 01/06/2011.

Scripta Manent s.n.c. Via M. Gioia, 41/A - 20124 Milano Tel. 0266989411/0270608060 E-mail: scriman@tin.it Abbonamento annuale (3 numeri) Euro 50,00 Pagamento: conto corrente bancario IBAN IT23K0200801749000100472830 intestato a: Edizioni Scripta Manent s.n.c., via M. Gioia 41/A - 20124 Milano Stampa: Lalitotipo s.r.l., Settimo Milanese (MI)

Socio fondatore: Armando Mazzù†

Direttore Scientifico: Donatella Tedeschi Direttore Marketing: Antonio Di Maio Responsabile Amministrazione: Cristina Brambilla È vietata la riproduzione totale o parziale, con qualsiasi mezzo, di articoli, illustrazioni e fotografie senza l’autorizzazione scritta dell’Editore.

L’Editore non risponde dell’opinione espressa dagli Autori degli articoli.

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Via M. Gioia, 41/A - 20124 Milano

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Andrea Fratter Cosmetic and Nutraceutical Products Researcher - Head of the Research and Innovation Technology, Labomar Research, Istrana, Italy Clinical Pharmacology Post graduation Course Lecturer, Padova University

Approccio cosmetico dell’acne volgare: meccanismo d’azione dei piÚ efficaci principi attivi ed esempi formulativi

Andrea Fratter

SUMMARY Acne is a multifactorial, inflammatory based skin disease, widespread in the adolescents and young adults throughout the world. The main pathogenic pattern surrounding acne lesions foresees a first step of sebum hypersecretion in response to the androgenic stimulation of the sebaceous glands. A second, contextual step, involving hyper-keratinization of the follicle duct and the formation of a dense sebaceous-keratinaceous plug that partially or totally clog up the follicle. As main consequence, follicle space dilates and fills up with sebaceous material that produce the typical comedone lesions. If the follicle is not completely obstructed, the sebaceous material partially oxidizes taking place to an open blackhead. On the other side if the hair follicle is completely obstructed, the lesion occurring is a closed white comedone. After this not inflammatory and preliminary phase, bacterial colonization occurs into the follicle space with the contextual liberation of irritative short chain fatty acids produced by bacterial lipases and the consecutive activation of leucocytes delivering inflammatory cytokines. This inflammatory active phase of acne can further evolve, if not properly and timely manner treated with the proper pharmacologic and cosmetic treatments, to a worsened condition characterized by deep abscessual merging lesions denominated cystic acne. This severe condition can hesitate, if not promptly treated, in deforming scars. In this landscape, medical treatment foresees topical application of antibiotics belonging to the class of Macrolides, Tetracyclines, Clindamicine, Fusidic Acid, topical application of retinoids and benzoyl peroxide, often in association and for the most severe cases systemic administration of the aforementioned class of drugs. It is necessary to pay attention to the correct administration of antibiotics to reduce the risk of multi-resistance, phenomenon that is growing and assuming alarming outlines. Beside the piv-

otal role of medical treatment, necessary to reduce bacterial infection, inflammatory flare up and the worsening of the follicle obstruction leading to the cystic dermal manifestations, the cosmetic approach plays an important and complementary role. According to this status of art, the cosmetic approach represents an important milestone to improve skin quality of the patient during prone skin periods, during medical therapies and to improve the outcome of the treatment and the overall quality of the skin meanwhile. This final aspect is particularly important considering the young age of the patients and the relative psychological impact of this pathology in the social relations context. The most widespread and effective molecules employed in the cosmetic treatment of acne are đ?œś and β hydroxyacids, of which categories the most notorious molecules are respectively Glycolic acid (GA) and Salicylic Acid (SA), capable of reducing follicle obstruction, normalizing hyper-keratinization, normalizing sebaceous secretion and improving penetration of other cosmetic ingredients and drugs throughout the epidermis.

Molecules such as Nicotinamide (NA) and Azelaic acid (AZA) are able of reducing inflammation by modulating release of inflammatory cytokines and normalizing keratinization, bacterial infection and sebaceous hypersecretion and are frequently associated with antibiotics and retinoids based topical products to enhance the overall efficacy of the treatment reducing the risk of antibiotic resistance. For last Sodium Ascorbyl Phosphate (SAP), stable phosphoric ester of Ascorbic Acid, that has shown to reduce acne vulgaris inflammation and lesions outcome if applied at 5% in patients versus placebo.

Author will explain the main mechanisms of action of the aforementioned molecules under the light of the published papers and will propose a topical formulation containing the most interesting mentioned molecules for a correct and effective cosmetic approach of acne.

Key words: Acne, Antibiotics, Retinoids, Azelaic acid, Nicotinamide, Sodium Ascorbyl Phosphate, β-hydroxyacids, đ?œś-hydroxyacids.

Introduzione fisio-patologica L’acne è una patologia infiammatoria della cute di grande rilievo epidemiologico e di comune riscon-

tro nella popolazione adolescente e giovani adulti di ambo i sessi.

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Si tratta di una patologia cosiddetta multifattoriale dal momento che la sua eziologia riconosce numerose cause e manifestazioni cliniche di diversa gravità.

L’acne è una patologia del follicolo pilo-sebaceo, un’unità anatomo-funzionale della cute che annovera appunto il pelo, la ghiandola sebacea, il muscolo pilo-erettore e la ghiandola sudoripara apocrina.

La ghiandola sebacea produce il sebo tramite le sue cellule epiteliali secernenti di cui è rivestita e lo riversa nel lume del dotto follicolare pilifero poco al di sotto dello sbocco di questo sulla superficie cutanea dove viene riversato e costituisce la parte grassa e acida del film idro-acido-lipidico della pelle. Il sebo è una sostanza densa, cerosa, costituita per la maggior parte di Squalene (SQ), Gliceridi (GL) Cere, Colesterolo (COL), Esteri del Colesterolo (ECOL) e Trigliceridi (TG). In particolare questi ultimi, in seguito al riversamento sulla superficie cutanea e alla contestuale idrolisi subita da parte delle lipasi batteriche, liberano Acidi grassi Liberi (AGL) che concorrono a conferire il pH acido della cute: importante requisito per rendere la superficie cutanea un’efficace barriera contro lo sviluppo di microrganismi patogeni.

Le ghiandole sebacee, sotto l’azione degli ormoni androgeni secreti dalle gonadi e dalla ghiandole surrenali, la cui biosintesi e secrezione s’innalza bruscamente durante la pubertà sia nel sesso maschile che femminile, aumentano di volume e iniziano a produrre una maggior quantità di sebo che, se eccessivo e di eccessiva viscosità, può dare luogo al tipico aspetto untuoso della pelle (seborrea), specie a ridosso di alcune aree come la fronte, il mento, il dorso (aree seborroiche).

Perché l’acne si manifesti si devono verificare simultaneamente alcuni fenomeni: la seborrea o comunque l’aumento della sintesi di sebo da parte delle ghiandole sebacee che, come visto, è un reperto fisiologico nell’età pubere, la cheratinizzazione del follicolo pilo-sebaceo cioè l’eccessiva adesione delle cellule cheratiniche al fondo follicolare e la relativa difficoltosa loro esfoliazione che causa la formazione di “un tappo” sebo-cheratinico che ostruisce il follicolo stesso e ne impedisce od ostacola il drenaggio. Questo fenomeno, in particolare, risulta essenziale per lo sviluppo delle tipiche lesioni comunemente chiamate punti neri o

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bianchi, rispettivamente comedoni aperti e chiusi.

Da ultimo la proliferazione batterica a ridosso del dotto follicolare.

Il sebo, infatti, specie se iperviscoso, in presenza di un pavimento follicolare iper-cheratinizzato trova difficoltà a fuoriuscire: tale fenomeno innesca quindi un circolo vizioso che esita nell’infiammazione della ghiandola stessa con conseguente proliferazione dei batteri che comunemente risiedono sulla superficie cutanea come il Propionebacteryum acne e lo Staphilococcus Epidermidis che sostengono le successive evoluzioni della malattia con la formazione di papule, pustole e, nei casi più gravi, con la formazioni di cisti e ascessi profondi.

In particolare il ruolo dei batteri risulta centrale nel sostenere e far progredire le lesioni dal momento che nutrendosi dei grassi presenti nel sebo, grazie a specifiche lipasi, riversano nel dotto follicolare e quindi a ridosso della ghiandola sebacea sostanze chemio-tattiche e acidi grassi irritanti che innescano l’infiammazione e la migrazione di leucociti.

Cenni di terapia farmacologica dell’acne volgare La terapia dell’acne si avvale di numerosi mezzi farmacologici e cosmetologici, gli uni rivolti a intervenire sulle fasi dell’ipersecrezione sebacea su base ormonale, sul processo di cheratinizzazione e sull’arresto della crescita dei batteri responsabili delle lesioni e gli altri che intervengono sulla pulizia profonda della pelle e sul controllo della seborrea superficiale oltre che sul miglioramento estetico della cute acneica, aspetto particolarmente importante specie se si considera che tale patologia è solitamente particolarmente severa nell’età adolescenziale.

I farmaci più diffusamente impiegati per trattare l’acne anche se a dosaggi e modalità di assunzione diversi a seconda della gravità e numerosità delle lesioni sono gli antibiotici topici e sistemici, in particolare sotto forma di creme e lozioni Eritromicina, Clindamicina e Acido Fusidico e per via orale Azitromicina, Minociclina e Limeciclina in grado di arrestare la crescita batterica e di “sterilizzare” la cute, oltre che di esercitare un’azione specifica anti-lipasica e antinfiammatoria tramite

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la modulazione del rilascio di citochine (Minociclina) (1-3). Occorre stigmatizzare il rischio, sempre concreto, di sviluppare resistenze multiple a queste sostanze, specie nell’uso indiscriminato e auto-prescrittivo che espone al rischio di selezionare ceppi di Propionebacterium e Stafilococcus altamente resistenti e pertanto refrattari all’impiego degli stessi antibiotici sopra menzionati (4-6). Un altro caposaldo della terapia farmacologica dell’acne è rappresentato da derivati della Vitamina A (Acido trans-Retinoico) come la Tretinoina e l’Isotretinoina e l’Adapalene.

Queste molecole, che traslocano nel nucleo cellulare del cheratinocita grazie a specifici recettori di membrana, modulando la trascrizione genica nucleare (7, 8), agiscono aumentando il turn-over dei cheratinociti epidermici, accelerando lo svuotamento dei tappi cornei e del sebo intrappolato riprogrammando cosÏ il processo di cheratinizzazione e portando al miglioramento drammatico anche dei casi piÚ severi (drenaggio follicolare, acne cistica) (9, 10). Questi ultimi farmaci, disponibili sia in forma topica che sistemica, specie se assunti per via sistemica, manifestano un profilo di tossicità particolarmente pesante dal momento che possono determinare danni al parenchima epatico (epatite esotossica) (11) e che sono teratogeni (12-14): occorre pertanto informare molto scrupolosamente i pazienti (specie di sesso femminile) di adottare un’efficace protocollo anticoncezionale durante e per alcuni mesi oltre la sospensione della terapia.

Da ultimo bisogna ricordare il Perossido di Benzoile, sotto forma di topici in gel o emulsioni, anche in associazione ad antibiotici e retinoidi (15-17), che è in grado di bloccare efficacemente la proliferazione batterica senza indurre resistenza, fenomeno particolarmente importante quando si devono effettuare terapie lunghe o trattare recidive. Il meccanismo d’azione associato al perossido di benzoile sembra altresÏ coinvolgere la modulazione dei linfociti e la liberazione di citochine pro-infiammatorie (18).

Approccio cosmetologico dell’acne volgare In ambito cosmetico uno degli imperativi categorici per trattare la cute acneica e/o seborroica è la nor-

malizzazione della secrezione sebacea delle ghiandole che per diverse ragioni (ormonali, costituzionali, metaboliche) può essere aumentata e sfavorire l’eccessiva colonizzazione batterica che, come visto, sta alla base dello sviluppo delle tipiche lesioni acneiche (comedoni, papule, pustole, cisti).

L’intervento dovrà quindi mirare ad una delicata sebo-normalizzazione e pulizia della cute con sostanze in grado di eliminare le cellule morte, sebo e detriti cellulari dalla superficie cutanea e soprattutto in grado di penetrare lungo il dotto del follicolo pilo-sebaceo dove si determina l’ostruzione causata dall’adesione di cellule cheratiniche, sebo e batteri e con sostanze in grado di inibire la proliferazione microbica.

Gli đ?œś e β idrossiacidi hanno dimostrato di promuovere una buona sebo-normalizzazione dell’epidermide contribuendo al contempo a disostruire i pori di sbocco sebaceo in superficie e favorendo l’ammorbidimento e successiva esfoliazione dello strato corneo impedendo cosĂŹ la formazione di “tappiâ€? nel fondo del condotto pilo sebaceo (infundibulo).

Per il controllo dell’infiammazione, l’impiego della Vitamina PP, Nicotinamide (NA), riveste un ruolo importante dal momento che interviene nei meccanismi che portano alla liberazione d’istamina e di fattori chemiotattici riducendone l’espressione. Ăˆ una molecola sicura, fisiologica e risulta particolarmente efficace per via topica.

Da ultimo per limitare la crescita batterica è consigliabile l’impiego di sostanze antisettiche ad ampio spettro come i derivati ammonici quaternari o la Clorexidina, una sostanza biguanidica cationica in grado di interagire chimicamente con la membrana cellulare dei batteri disorganizzandola (19).

Ancora, l’impiego di Sodio Ascorbile Fosfato (SAP), sotto forma di sieri ed emulsioni, ha dimostrato efficacia in studi clinici randomizzati verso placebo nel favorire la risoluzione delle lesioni acneiche e diminuire l’infiammazione associata.

L’approccio farmacologico e cosmetologico dell’acne dovrebbe sempre rappresentare un binomio inscindibile per rendere massima l’efficacia del trattamento ed accelerare la guarigione oltre che per rendere piÚ accettabile l’aspetto estetico del paziente sino al momento della regressione delle lesioni.

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đ?œś e β idrossiacidi đ?œś Idrossiacidi

Gli đ?œś-idrossiacidi assumono questa denominazione per la presenza nella molecola di un gruppo idrossile in posizione alfa rispetto alla funzione carbossilica.

Acido glicolico (INCI: Glycolic acid)

I piÚ conosciuti e impiegati sono l’acido glicolico (AG), l’acido lattico (AL) e l’acido mandelico (AM).

Queste molecole sono impiegate da molti anni nei trattamenti dermo-cosmetici ed in particolare come agenti per peeling chimico a diverse concentrazioni.

L’AG, impiegato come peeling ormai da piÚ di 50 anni, è una molecola piccola (piÚ o meno le stesse dimensioni dell’aminoacido L-Glicina) in grado di insinuarsi agevolmente negli anfratti dello Strato Corneo (SC) e ivi agire come ammorbidente e umettante a concentrazioni basse (3-7% p/p), come cheratolitico e blando esfoliante a concentrazioni medie (10-20% p/p), come agente cheratolitico energico a concentrazioni medio alte (30-50% p/p) e come peeling chimico medio-superficiale a concentrazioni comprese tra il 50 e il 70% p/p.

La peculiarità di questa molecola è la grande facilità con cui riesce a penetrare lo strato corneo e interagire con i gruppi idrofili delle cheratine alterandone i legami e intercalando molecole d’acqua: tale fenomeno porta ad una drastica riduzione della coesione tra cellule cornee e una conseguente azione esfoliante (20-22).

Nell’applicazione peeling l’acido glicolico viene applicato in forma di gel al 50 o 70% da solo o in associazione con altri đ?œś-idrossiacidi o β-idrossiacidi: in particolare l’associazione tra đ?œś-idrossiacidi e β-idrossiacidi si è dimostrata particolarmente efficace nel trattamento di cheratosi attiniche, ipertrofia dello strato corneo, rughe sottili del volto, iperseborrea ed acne (23, 24) (Figura 1). Tale associazione, infatti, migliora l’efficacia cheratolitica

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del preparato, consente di ridurre le concentrazioni dei singoli acidi e risulta piĂš maneggevole e meglio tollerata dal paziente.

Il giĂ citato acido lattico e l’acido mandelico sono altri illustri esponenti della categoria degli đ?œś-idrossiacidi in grado di sostenere un’azione simile a quella descritta per l’AG ma con diversa potenza. Generalmente s’impiegano associazioni di queste sostanze proprio per ottenere preparati peeling con un buon profilo d’efficacia, modellabilitĂ e tollerabilitĂ da parte del paziente.

L’azione di queste sostanze sulla cute prevede step successivi che il medico può individuare interpretando il dermo-grafismo del paziente: la prima fase, pressochÊ immediata, consiste nella destrutturazione dello SC che immediatamente diventa meno coeso e resistente (interposizione di

a

b

L.C, 23 anni. a. Acne Giovanile (pre-trattamento). b. Trattamento con Maschera di Acido Glicolico. c. Dopo 90 giorni di trattamento.

c Figura 1.

Utilizzo di Acido Glicolico sotto forma di maschera bentonitica al 25% nel trattamento di quadri moderati di acne giovanile. Foto cliniche “Clinica Romulo Mene, Ipanema, Rio De Janeiro�.

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molecole d’acqua tra le cheratine cornee e rottura dei legami corneo-desmosomiali). La fase successiva prevede la penetrazione degli acidi in seno all’EP e successivamente il raggiungimento delle papille dermiche: questa fase è riconoscibile dal diffondersi di un eritema rosaceo prima puntiforme e poi diffuso sulla superficie cutanea dove il preparato è stato applicato (stimolazione del plesso vascolare papillare) al quale segue la comparsa di un frost* prima roseo (raggiungimento della membrana basale) e poi bianco (coinvolgimento delle proteine del derma papillare) (25, 26). *frost, dall’inglese, significa crosta e applicato al trattamento peeling è un termina che designa l’avvenuta coagulazione della componente proteica del tessuto connettivo cutaneo (perdita di solubilità in acqua) per azione diretta degli acidi applicati (è un po’ il fenomeno cui si assiste quando si cucina un uovo in camicia o quando si aggiunge del succo di limone a del latte).

β-Idrossiacidi A questa categoria appartengono sostanze caratterizzate, come gli đ?œś idrossiacidi, dall’avere una o piĂš funzioni carbossiliche ma da un gruppo idrossile in posizione beta e non alfa rispetto allo stesso gruppo carbossilico.

salicilico è un ottimo agente cheratolitico e impiegato a concentrazioni del 20-25% risulta un ottimo agente peeling soprattutto per trattare quadri seborroici e acneici, per rimuovere ispessimenti cornei e per disostruire i dotti pilo-sebacei (27, 28). Ăˆ un presidio maneggevole, sicuro, altamente controllabile e peraltro molto efficace nel risolvere i quadri cutanei sopra riportati. La forma d’applicazione piĂš comune e diffusa è una soluzione alcolica in cui l’AS risulta molto solubile: in questo caso il peeling si auto-tampona, dal momento che l’evaporazione dell’alcool in contatto con la superficie cutanea favorisce la deposizione dei cristalli di AS sulla superficie cutanea stessa prevenendo quindi un eccessivo assorbimento e penetrazione dello stesso. Esistono preparati in forma di gel idroalcolico altrettanto maneggevoli e in grado di aderire meglio alla superficie cutanea senza colare.

Diffuso impiego come peeling medio-superficiali trovano le miscele di đ?œś e β idrossiacidi come visto piĂš sopra. Alle concentrazioni del 3-5% l’AS viene impiegato come cheratolitico, decappante nelle ipercheratosi (psoriasi, ittiosi, cheratosi pilare) (Figura 2) e a concentrazioni inferiori (0,5-1%) come affinante la superficie cutanea e come coadiuvante nei trattamenti detergenti della pelle seborroica e acneica. a

Acido Salicilico (INCI: Salcylic acid)

C.R, 25 anni. a. Cheratori Pilare (pre-trattamento). b. Risultato immediato, post-trattamento con Alpha Beta Complex Gel.

b

Il piÚ importante di questa famiglia di acidi per l’impiego in dermo-cosmesi e medicina estetica è certamente l’acido salicilico, noto soprattutto per la sua forma acetilata da piÚ di un secolo impiegata come capostipite dei farmaci antinfiammatori non steroidei e ancora oggi di prima scelta per il trattamento di svariate patologie infiammatorie e del connettivo (Acido Acetil Salicilico, ASA). L’acido

Figura 2.

Utilizzo di gel a base di đ?œś e β idrossiacidi nel trattamento di cheratosi pilare. Foto cliniche “Clinica Romulo Mene, Ipanema, Rio De Janeiroâ€?.

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Acido Piruvico (INCI: Pyruvic acid)

Questa molecola è un β-chetoacido e presenta una funzione chetonica in posizione alfa rispetto al gruppo carbossilico. Questa molecola nota in biochimica per essere il prodotto finale della glicolisi e il primo substrato che entra nel ciclo di Krebbs per l’utlizzazione ossidativa dei substrati glucidici, dà luogo per idrogenazione all’acido lattico che, infatti, è un metabolita proprio della glicolisi in condizioni di prolungata anaerobiosi.

L’acido piruvico è un agente esfoliante piuttosto energico e s’impiega per realizzare peeling chimici medio-profondi. La marcata differenza di attività tra l’acido piruvico e l’acido lattico in termini di efficacia esfoliante pare essere collegata alla presenza del gruppo chetonico che, dal punto di vista chimico, risulta più attivo nell’instaurare legami idrogeno con i gruppi polari delle cheratine rispetto al gruppo idrossilico dell’accido lattico. Grazie alla maggior lipofilia che il gruppo chetonico conferisce alla molecola, l’acido piruvico manifesta un notevole profilo di penetrazione attraverso la cute ed in particolare una notevole affinità per i follicoli pilo-sebacei. Questa particolarità lo rende un agente di elezione nel trattamento di quadri acneico-seborroici anche con acne in fase attiva che riconosce come causa l’ipercheratinizzazione del follicolo (29, 30). Si utilizzano concentrazioni variabili tra il 40 e il 60 % p/p a seconda della profondità che si vuole raggiungere: un preparato a base di acido piruvico al 60% si può considerare un peeling medio-profondo in grado di indurre una completa epidermolisi e la comparsa di eritemi importanti e di frost bianco (coagulazione delle proteine dermiche). Per le sue caratteristiche il peeling a base di Acido Piruvico trova applicazione oltre che per il trattamento di vari quadri di acne, anche nel foto-invecchiamento e quadri iperpigmentari su base melanica (31). La neutraliz-

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zazione del peeling all’acido piruvico avviene con soluzioni acquose alcaline per sodio bicarbonato, anche se risulta preferibile l’impiego di agenti neutralizzanti con maggior capacità di penetrazione cutanea come la Trietanolamina.

Il decorso post-peeling prevede la comparsa di un eritema anche sostenuto (peeling medio-profondo) che tuttavia scompare dopo 1-2 giorni al termine dei quali interviene una fine desquamazione che può essere controllata efficacemente con formulazioni emollienti e idratanti.

Il peeling può essere ripetuto ogni 15-20 giorni o secondo le indicazioni e i risultati che s’intende ottenere.

Le controindicazioni sono le stesse previste per gli altri agenti peeling: recidive da Herpes simplex, infezioni cutanee in corso, malattie del collagene, ipersensibilità accertata verso uno dei componenti la formulazione.

Nicotinamide (INCI: Nicotinamide)

Derivato amidico dell’Acido Nicotinico (AN), noto anche come Vitamina PP. Il suo impiego in ambito dermatologico è ampio e consolidato.

Principalmente tale molecola agisce modulando la risposta infiammatoria in corso di patologie come l’acne volgare, l’acne rosacea e la couperose.

Il meccanismo d’azione più probabile alla base della sua attività antinfiammatoria prevede l’interazione con l’enzima cellulare poly-ADP-ribosepolymerase 1, step chiave nei processi di riparazione del DNA ed espressione delle citochine pro-infiammatorie (32). Proprio per questa sua attività modulante la liberazione di citochine proinfiammatorie, la NA svolge un ruolo chiave nella riduzione della fase infiammatoria dell’acne volgare, specie in sinergia con gli antibiotici con cui spesso viene associata in forme topiche (33-35).

La NA svolge un’azione vasculotropa, normaliz-

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zando la reattività vascolare, fenomeno coinvolto in manifestazioni dermo-infiammatorie quali l’acne rosacea e la couperose (36, 37).

Sono altresĂŹ ben caratterizzate in letteratura indicizzata le azioni depigmentanti melaniche della NA (38) il cui meccanismo sembra coinvolgere il trasferimento dei melanosomi nel cheratinocita (39).

Da ultimo la NA agisce stimolando la sintesi delle Ceramidi epidermiche (40), risultando quindi utile nella formulazione di prodotti cosmetici volti al ripristino della barriera cutanea in corso di dermatiti infiammatorie come la Dermatite Atopica (DA).

Le concentrazioni piÚ comunemente impiegate nelle forme topiche per il trattamento dell’acne volgare e rosacea sono il 4 e 5% in peso del preparato e generalmente in forma di idrogeli o emulgel vista la sua elevata idrofilia.

Dal punto di vista degli eventi avversi, è noto l’effetto “flushingâ€? riconducibile all’uso topico e sistemico dell’AN e NA come ipolipemizzanti o sotto forma di integratori alimentari a carico della cute e riconducibile al rilascio di Prostaglandine (PG) e Istamina (IS) da parte della Mast cells (MC) (41), effetto peraltro transitorio e con poche ripercussioni sulla compliance del trattamento. Isolati fenomeni di ipersensibilitĂ individuale di varia severitĂ sono comunque possibili anche se di facile risoluzione.

Acido Azelaico (INCI: Azelaic Acid, Potassium Azeloyl Diglycinate)

L’Acido Azelaico (AA) è un acido di carbossilico a nove acidi di carbocio prodotto in natura dal lievito Pityrosporum ovalis, responsabile nell'uomo della pityriasis versicolor, una patologia cutanea caratterizzata dalla comparsa di chiazze

discromiche dovuta all'azione depigmentante dell'AA. Il meccanismo d'azione depigmentante melanica si basa sull'inibizione competitiva dell'attività della tirosinasi, ma sembra altresÏ coinvolto nella modulazione della sintesi del DNA melanocitario e nell’attività biochimica dei mitocondri iperattivi dei melanociti (42, 43). L'AA manifesta la sua migliore azione depigmentante sulle cheratosi solari e senili pigmentate, ma anche nella terapia del melasma.

L’AA agisce come agente batteriostatico a basse dosi e battericida ad alte dosi nei confronti di Propionebacterium acne e di Staphyilococcus epidermidis (44): altera i normali processi biochimici di sintesi delle proteine delle cellule microbiche con un meccanismo non suscettibile di sviluppare resistenza batterica: per questa ragione il suo impiego in forme topiche nell’acne volgare e rosacea è di particolare rilievo clinico, specie se associato agli antibiotici (45, 46).

L’AA agisce altresĂŹ come agente sebo-regolatore tramite inibizione competitiva dose dipendente dell’enzima 5-đ?œś-riduttasi presente nel citoplasma delle cellule degli epiteli ghiandolari sebacei, deputato alla conversione del testosterone nella sua forma biologicamente attiva diidrotestosterone (47, 48) (Figura 3) che determina ipertrofia delle ghiandole pilosebacee con conseguente ipersecrezione di sebo e l’iper-cheratinizzazione del dotto.

Per queste ragioni l’AA viene diffusamente impiegato come agente topico per il trattamento di quadri acneici e seborroici, anche complessi, dove agisce con il triplice meccanismo di agente batteriostatico, agente sebo-regolatore e agente antinfiammatorio. Le sue principali applicazioni sono nel trattamento delle pigmentazioni post-infiammatorie e del melasma e nella terapia dell’acne volgare e rosacea a concentrazioni del 15 e 20% in peso del preparato finito.

L’acido azelaico è oggi anche disponibile sotto forma della sua diammide con Glicina (INCI: Dipotassium Azeloyl Diglycinate), forma nella quale risulta idro-dispersibile, vantaggio notevole ai fini di realizzare formulati di piÚ elevata compliance per il paziente e con migliore profilo di dermo-diffusione. Un volta diffusa nell’epidermide, tale sostanza rigenera l’AA per azione di

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Figura 3.

Inibizione della 5-đ?œś-Riduttasi da Acido Azelaico.

specifiche idrolasi. L’AA, infatti, è una molecola estremamente complessa da veicolare nelle forme topiche vista la sua scarsa solubilità sia nella fase grassa delle emulsioni sia nella fase acquosa: è pertanto necessario procedere a pre-dissolverlo in alcoli o glicoli sintetici ad elevata concentrazione, sostanze che possono provocare irritazioni e peggiorare lo stato dislipidico epicutaneo.

Sodio Ascorbile Fosfato (INCI: Sodium Ascorbyl Phosphate)

Il Sodio Ascorbile Fosfato (SAP) è un estere fosforico dell’acido L-ascorbico salificato con Sodio.

Questa sostanza trova svariate applicazioni in cosmetologia, vista la sua nota azione stimolante la funzionalizzazione del collagene, depigmentante melanica e dermo-trofica. Nella terapia dell’acne volgare, l’impiego di SAP sotto forma di sieri e lozioni al 5% in peso, ha raccolto evidenza clinica di efficacia sull’infiammazione associata all’acne in studi randomizzati in doppio cieco (49).

Anche l’associazione tra SAP e retinolo sembra confermare l’efficacia di SAP ulteriormente enfatizzata dall’effetto cheratolitico e di promotore di assorbimento del Retinolo (50).

Ulteriori studi hanno messo in evidenza che il SAP sia in grado di ridurre significativamente la secrezione sebacea in donne volontarie controplacebo (51).

MOLECOLE ELETTRICAMENTE STABILI

Figura 4. Azione riducente dell’Acido L-Ascorbico.

12

European Journal of Acne and Related Diseases Volume 8, n. 1, 2017

Visto l’elevato profilo di sicurezza, la sua nota azione dermo-trofica e antiossidante (Figura 4), questa sostanza, associata opportunamente alle altre precedentemente descritte, può rappresentare un valido presidio cosmetologico per il trattamento coadiuvante farmacologico dell'acne e come valido trattamento di mantenimento nelle fasi di flare down.

Da ultimo l’impiego di SAP può rappresentare un ulteriore efficace strumento cosmetologico per il recupero del trofismo cutaneo in corso di terapie antibiotiche e con sostanze in grado di produrre severe alterazioni dell’eutrofismo epidermico quali i retinoidi topici e sistemici.

La concentrazione efficace nel trattamento dell’acne volgare sembra essere del 5% in peso.

Metodo di allestimento Allestire la Fase A sciogliendo una alla volta e sotto agitazione meccanica (stirrer) nell’acqua a

disposizione, le sostanze idrosolubili iniziando dalla Niacinamide e continuando con SAP, Urea, Ammonio Lattato e Acido Glicolico.

Verificare che la fase sia limpida. Allestire la Fase B disperdendo nell’acqua a disposizione riscaldata a 50°C i polimeri pre-miscelati insieme verificando la completa gelificazione della soluzione acquosa.

A parte miscelare in 30 ml di acqua i componenti della fase B fino ad ottenere una miscela omogenea.

Unire le fasi A e B sotto agitazione.

Allestire la Fase C sciogliendo l’Acido Salicilico nel Plantacare 1200 (ottenere una fase traslucida e senza aggregati indisciolti) (fase C).

Unire la fase A alla fase B sotto agitazione moderata verificando la uniformità del sistema e la sua limpidezza.

Daultimo unire la la fase C alla fase A+B sotto agitazione.

Verificare che il pH sia compreso tra 3,5 e 4,0.

Schema del meccanismo d’azione dei principali attivi cosmetici nel trattamento dell’acne.

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European Journal of Acne and Related Diseases Volume 8, n. 1, 2017

Fase

Sostanza attiva

INCI

Quantità per 100 g (come g/100g)

A

Niacinamide (Vit. PP)

Nicotinamide

3,00

A

Azeloglicina

Dipotassium Azeloyl Diglycinate

10,0

A

Sodio Ascorbile Fosfato

Sodium Ascorbyl Phosphate

3,00

A

Ammonio Lattato

Ammonium Lactate

1,00

A

Acido Glicolico (sol. 70%) Glycolic Acid

10,0

A

Urea

Urea

2,00

A

Acqua

Aqua/Water

20,0

B

Sodio Jaluronato

Sodium Hyaluronate

0,40

B

Benecel

Hydroxypropylmethylcellulose

1,00

C

Plantacare 1200

Polyalkylglucoside

8,00

C

Acido Salicilico

Salicylic Acid

2,00

B

EDTA sale bisodico

Disodium EDTA

0,05

B

Potassio sorbato

Potassium Sorbate

0,20

B

Sodio Benzoato

Sodium Benzoate

0,20

B

Acqua

Aqua/Water

q.b. 100

Formulazione in idrogel per il trattamento coadiuvante cosmetico dell’acne volgare.

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European Journal of Acne and Related Diseases Volume 8, n. 1, 2017

Maria Pia De Padova Maria Pia De Padova

Ospedale Privato Nigrisoli – Bologna

Lichen striatus: A case report

Descrizione caso clinico Una ragazza di 17anni in buona salute, da circa 4-5 mesi manifestava, in regione periombelicale, un’eruzione cutanea, a disposizione lineare, di colorito roseo, leggermente pruriginosa.

All’esame obiettivo si osservano numerose papule eritematose, a superficie piana, con tendenza a confluire in formazioni lineari e parallele (Figura 1).

La paziente non presentava altre manifestazioni cutanee e mucose in atto.

Il quadro clinico non permetteva di porre una diagnosi certa, pertanto è stata eseguita una biopsia.

L’esame istologico rilevava una cute sede di ipercheratosi e cospicua flogosi cronica bandiforme nel derma superiore. Il quadro orientava verso un lichen striatus (LS) (Figura 3).

Figura 1.

Alla dermoscopia presentava un pattern di tipo vascolare (Figura 2).

Figura 3.

Discussione

Figura 2.

Il lichen striatus è una dermatosi lineare infiammatoria benigna, ad etiologia sconosciuta, autolimitante.

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European Journal of Acne and Related Diseases Volume 8, n. 1, 2017

Diverse eruzioni cutanee possono seguire le linee di Blaschko: nevo epidermico verrucoso infiammatorio (NEVIL), psoriasi lineare, morfea lineare, lupus eritematoso cutaneo lineare.

Le caratteristiche istologiche del LS sono piuttosto varie e non specifiche, ma sono significative per porre una diagnosi differenziale tra il LS e le altre dermatosi lineari.

La diagnosi differenziale va posta con le principali dermatosi lineari (Tabella 1).

Tabella 1. Diagnosi differenziale

Lichen ruber planus lineare Nel lichen ruber planus il colore delle lesioni è più violaceo e alla dermoscopia sono presenti le linee biancastre “strie di Wickham”.

Figura 4.

Colpisce generalmente i bambini tra 5 e 15 anni e si manifesta come papule piatte eritematose, di circa 1-4 mm di diametro, con superficie piana liscia o lievemente squamosa, che si raggruppano in formazioni lineari continue o interrotte: questo pattern corrisponde alla distribuzione delle linee di Blaschko (Figura 4). Le lesioni sono tipicamente solitarie ed unilaterali e si presentano più frequentemente agli arti. L’esordio è in genere improvviso con una progressione in giorni e settimane e successivamente regredisce lentamente spontaneamente in 6-12 mesi. Un’ipopigmentazione post-infiammatoria può persistere per mesi o anni.

Sulla base della sua distribuzione lungo le linee di Blaschko è stato ipotizzato che possa rappresentare un mosaicismo cutaneo su cui un agente trigger: un’infezione virale, o una vaccinazione o un trauma porterebbe alla comparsa delle lesioni.

Spesso sono pazienti atopici.

L’eziologia è tuttora sconosciuta ma l’ipotesi più largamente accettata è quella che considera una combinazione di fattori genetici ed ambientali.

Si ritiene che le linee di Blaschko indichino un mosaicismo somatico che riflette la distribuzione dei cloni di cheratinociti anomali durante lo sviluppo.

Molti studi hanno dimostrato che il LS è una patologia infiammatoria mediata dalle cellule T.

18

Psoriasi lineare Nella psoriasi lineare le lesioni sono più eritematose e più desquamanti e la manovra del grattamento metodico di Brocq è positiva.

Nervo epidermico infiammatorio lineare (NEVIL) Nel NEVIL le lesioni insorgono precocemente e l’aspetto è più ipercheratosico.

Fito-fotodermatosi Dermatite da contatto L’assenza di vescicole-bolle, la localizzazione esclusiva in sede non fotoesposte e la mancata esposizione a sostanze particolari escludevano una fitofotodermatite o una dermatite da contatto.

La terapia consigliata prevede emollienti e steroidi topici solo se è presente prurito. In letteratura è stata riportata una buona risposta terapeutica anche agli inibitori topici della calcineurina (tacrolimus).

La nostra paziente ha mostrato una buona risposta in poche settimane ad un trattamento topico cortisonico senza esiti ipopigmentari, molto frequenti in questa patologia.

Il caso descritto risulta peculiare per la sede e per la morfologia clinica, infatti le lesioni papulose, sempre lineari, hanno una distribuzione più a bande parallele. Le caratteristiche morfologiche suggeriscono la malattia, ma la difficoltà diagnos-

European Journal of Acne and Related Diseases Volume 8, n. 1, 2017

tiche a causa della localizzazione delle lesioni e l'etĂ della paziente sottolineano l'importanza della correlazione clinica ed istopatologica per la corretta classificazione della dermatosi acquisita che segue le linee di Blaschko.

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European Journal of Acne and Related Diseases Volume 8, n. 1, 2017

Maria Perticone University Magna Græcia of Catanzaro – Department of Experimental and Clinical Medicine.

Maria Perticone

Manifestazioni cutanee di diabete mellito e pre-diabete

SUMMARY Diabetes mellitus is the most common endocrine disorder, affecting 8.3% of the world population.

It is often associated with a variety of cutaneous manifestations, that are present in 79.2% of people with diabetes. Individuals with type 2 diabetes are more likely than those with type 1 diabetes to develop cutaneous manifestations. Skin lesions are often present in predia-

betic state, thus confirming their strong relationship with the hyperinsulinemic state. Knowledge of these skin conditions can aid physicians in the diagnosis of diabetes.

As the incidence and prevalence of diabetes increase, skin manifestations associated with diabetes will become more common. This review provides a brief overview of skin conditions that physician may encounter in diabetic patients.

Key words: Diabetes mellitus; Prediabetes; Insulin resistance; Skin lesions.

Il diabete mellito (DM) è una patologia la cui prevalenza è in forte aumento non solo nei Paesi industrializzati ma, a causa del diffondersi di abitudini alimentari occidentali anche nelle zone un tempo meno colpite da questa patologia, il DM sta assumendo proporzioni pandemiche a livello mondiale (1). Se in passato il DM era ritenuto un semplice squilibrio glicemico, negli ultimi decenni sta prendendo sempre più piede l’ipotesi del DM come malattia sistemica a tutti gli effetti, che colpisce numerosi organi e apparati, tra cui la cute.

In circa il 30-70% dei pazienti affetti da DM è possibile infatti riscontrare delle alterazioni cutanee che, in alcuni casi, compaiono ancor prima delle manifestazioni classiche della malattia diabetica (2-5).

Oltre ad essere dei marcatori di DM, in alcuni casi le manifestazioni cutanee possono contribuire ad una diagnosi precoce del DM stesso – che spesso non dà sintomi se non nelle fasi più avanzate di malattia –, in quanto spingono il paziente a recarsi dal medico (6, 7).

Di seguito sono descritte le principali alterazioni cutanee correlate con il DM.

Acanthosis nigricans L’acanthosis nigricans (AN) è stata descritta per la prima volta nel 1889. Inizialmente, l’AN fu considerata come manifestazione cutanea dell’obesità e del sovrappeso, ma fu ben presto chiaro come questa condizione fosse in realtà correlata all’insulino-resistenza (IR) e all’aumento dei livelli circolanti di insulina, che stimola i cheratociti e i fibroblasti dermici mediante l’azione dell’insulin growth factor (IGF) (7-9). Ciò comporta un’iperpigmentazione della cute, che assume un aspetto vellutato nelle pieghe cutanee, in particolare a livello del cavo ascellare e della nuca. L’AN è più facilmente riscontrabile nei soggetti con carnagione scura, mentre spesso nei soggetti con carnagione chiara questa condizione resta misconosciuta fino alla diagnosi di DM. La sua prevalenza è dello 0.5% nei soggetti bianchi, del 5% negli ispanici, e del 13% negli afroamericani. Nella maggior parte dei casi sono interessate la regione nucale e le pieghe cutanee, ma spesso risultano colpite anche le nocche e i gomiti.

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European Journal of Acne and Related Diseases Volume 8, n. 1, 2017

Poiché l’AN si osserva frequentemente in soggetti iperinsulinemici non diabetici, essa può essere considerata una manifestazione cutanea degli stati di prediabete (9, 10).

In letteratura l’AN è riportata più frequentemente nei soggetti di sesso femminile (10-13).

La riduzione dei livelli ematici di insulina – ottenuta mediante calo ponderale ed incremento dell’attività fisica – è in grado di indurre un miglioramento della condizione di AN (8, 14).

Il riscontro di AN avviene per mezzo di un accurato esame obiettivo, e pertanto lo screening per questa condizione non è affatto invasivo e andrebbe iniziato a partire dai 5 anni d’età e ripetuto ogni 2 anni nei soggetti con multipli fattori di rischio (anamnesi familiare positiva per DM2, etnia, e obesità) per AN. È inoltre importante ricordare che l’AN può essere una manifestazione cutanea di altre patologie, incluse le neoplasie (7, 8).

Sono i più comuni tumori fibroepiteliali della cute (16).

Sono lesioni benigne ma possono diventare sintomatiche in caso di abrasioni e necrosi.

Si manifestano in circa il 25% dei diabetici adulti e aumentano con l’età. L’iperinsulinemia stimola il recettore IGF-1, provocando un effetto di stimolazione tissutale in senso proliferativo che, a sua volta, risulta nella formazione di FP. A conferma di ciò, la maggior parte dei soggetti con FP mostra livelli di insulinemia e di emoglobina glicosilata (HbA1c) ai limiti superiori del range di normalità (17). Inoltre, sono stati registrati molti più casi di FP nella popolazione diabetica che negli individui normoglicemici (16).

I soggetti con FP hanno un indice di massa corporea (IMC) significativamente più elevato rispetto alla popolazione generale e presentano più fattori di rischio per DM (19, 20). Uno studio di Rasi et al. ha dimostrato una correlazione diretta tra il numero di FP e la glicemia media; in particolare, gli Autori hanno dimostrato che i soggetti con 30 e più FP hanno un rischio aumentato di sviluppare DM, e le donne con FP a livello del solco sottomammario hanno un rischio aggiuntivo di sviluppare DM (18). È stato addirittura postulato che i FP abbiano un valore prognostico superiore a quello dell’obesità nello sviluppo di DM (18).

Oltre al DM, anche altri fattori di rischio cardiovascolare quali l’ipertensione arteriosa, la dislipidemia, e l’aterosclerosi hanno una prevalenza maggiore nei soggetti con FP rispetto alla popolazione generale (17,19,20).

Figura 1.

Ispessimento ed iperpigmentazione cutanea di vaste aree del dorso e della nuca (acantosi nigricans famigliare) (commons.wikimedia.org).

Fibromi penduli La correlazione tra queste comuni lesioni cutanee e il DM è stata descritta per la prima volta nel 1951 (15). I fibromi penduli (FP), noti anche con il nome di acrocordoni, sono lesioni cutanee di piccole dimensioni, di consistenza soffice, localizzate frequentemente lungo la regione laterale del collo, sul dorso, sul tronco, nel cavo ascellare, e sul viso.

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Figura 2.

Fibroma pendulo palpebrale (de.wikipedia.org).

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Dermopatia diabetica La dermopatia diabetica (DD), caratterizzata dalla presenza di macchie scure – note anche con il nome di shin spots – in regione pretibiale, è la manifestazione cutanea più comune in corso di DM, tanto da essere quasi considerata patognomonica di questa malattia (21). È presente in circa il 55% dei pazienti con DM, soprattutto nei maschi. Si manifesta sotto forma di macchie asimmetriche, atrofiche ed iperpigmentate, circolari o ovali, a carico della regione pretibiale; le lesioni hanno un decorso recidivante con tendenza a una lenta guarigione senza esiti cicatriziali. Alcuni studi suggeriscono un’origine microangiopatica della DD (22).

Queste lesioni dovrebbero allertare il medico a ricercare altre complicanze microangiopatiche del DM, quali la retinopatia e la neuropatia.

Anche la neuropatia potrebbe essere una possibile causa eziologica della DD, in quanto i pazienti con neuropatia sono maggiormente predipsosti a microtraumi responsabili, a loro volta, dello sviluppo delle lesioni tipiche della DD (23).

Inoltre, la ridotta sensibilità cutanea caratteristica della neuropatia diabetica, potrebbe spiegare il perché questi pazienti spesso misconoscano la presenza di queste lesioni. Sebbene la DD sia consid-

Figura 3.

Shin-spot: macchie asimmetriche, atrofiche ed iperpigmentate in sede pre-tibiale, in corso di diabete mellito. (commons.wikimedia.org).

erata patognomonica di DM, bisogna ricordare che anche altre condizioni, quali l’assunzione prolungata di alcuni farmaci contenenti ferro, antimalarici, e chinolonici, possono provocare alterazioni cutanee simili a quelle della DD (22, 24).

Rubeosis faciei La rubeosis faciei (RF) – intenso rossore della cute del volto e del collo – è presente nel 3-5% o più dei soggetti con DM mal controllato, ed è particolarmente frequente fra i diabetici ebrei Ashkenazi (25).

Si tratta di una manifestazione cutanea correlata alla microangiopatia diabetica, e può essere esacerbata dalla concomitante presenza di ipertensione arteriosa. Il grado di RF riflette la gravità della microangiopatia. Passa spesso inosservata ma, se riconosciuta, dovrebbe allertare il medico alla diagnosi precoce di altre complicanze come la retinopatia.

Granuloma annulare

Figura 4.

Granuloma annulare disseminato, gamba sinistra. (commons.wikimedia.org).

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Il granuloma annulare (GA) può essere generalizzato o localizzato, anche se nei diabetici sembra prevalere la distribuzione generalizzata. Le lesioni cutanee del GA sono tipicamente simmetriche, distribuite lungo la regione distale delle estremità e delle aree fotoesposte (26). Queste eruzioni papulari gradualmente si espandono, assumendo una colorazione più scura dei bordi, e formando un cratere centrale. Presenta molte caratteristiche in comune con la necrobiosi lipoidica, ed è stato ipotizzato che il GA possa precedere quest’altra alterazione cutanea tipica del DM. Tuttavia, numerosi studi hanno fallito nel dimostrare un’associazione tra GA e DM (27-29). Nonostante ciò, si raccomanda lo screening per DM nei soggetti con GA (30).

Necrobiosi lipoidica La necrobiosi lipoidica (NL) è una rara (0.3-1.6%) manifestazione cutanea, a carattere infiammatorio, del DM1, più frequente nelle donne. Dall’11 al 65% dei pazienti con NL ha il DM1 al momento della diagnosi della lesione cutanea, e il 91% dei soggetti con NL che non hanno il DM, lo svilupperà nel corso del tempo (prevalentemente DM1) (31).

La lesione tipica della NL è una placca teleangiectasica ben delimitata, con un contenuto perlaceo di colore giallo-bruno. Le lesioni si localizzano elet-

Figura 5.

Necrobiosi lipoidica: lesioni simmetriche anterolaterali alle gambe, con aspetto a carta geografica (In: Veraldi S, Romanelli M, Farris A. et al: Atlante di Ulcere Cutanee. Edizioni Scripta Manent, 2005).

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tivamente lungo la superficie estensoria delle gambe o al dorso del piede, anche se la sede preferenziale è rappresentata dalla regione pretibiale.

La NL di difficile trattamento e il buon compenso glicemico è ininfluente sul decorso; i corticosteroidi, sia topici che sistemici, rappresentano la prima scelta terapeutica per questa condizione. Altri farmaci utilizzati per il trattamento sono la pentossifillina, la ciclosporina, l’inflixamb, e la talidomide.

La patogenesi della NL non è chiara, ma potrebbe dipendere da modifiche microangiopatiche e dall’ipossia (32-34), o potrebbe trattarsi di una vasculite anticorpo-mediata (35). Le lesioni presentano il fenomeno di Koebner (o dell’isomorfismo reattivo), e non sono dolenti sebbene alcuni pazienti riferiscano prurito o dolore, soprattutto se le lesioni sono ulcerate (36).

Scleredema diabeticorum Lo scleredema diabeticorum (SD) si manifesta nel 2.5-30% (37) dei soggetti con DM2, in particolare nei maschi obesi di mezza età. Si tratta di un edema duro, indolente, localizzato alla nuca e alle spalle con cute spesso eritematosa e un aspetto a buccia d’arancia. La regione cutanea interessata tipicamente presenta un deficit della sensibilità dolorifica e tattile. È direttamente correlato alla durata del DM e alla presenza di microangiopatia. Il controllo metabolico non influisce sul suo decorso. La patogenesi dello SD sembra dipendere dall’effetto tossico dell’iperglicemia sul collagene della cute. Una conseguenza di questo ispessimento cutaneo è la limitazione dei movimenti delle regioni interessate, soprattutto quindi della parte superiore del dorso, delle spalle, e della porzione posteriore del collo. In altri pazienti la localizzazione preferenziale è carico delle dita delle mani; in questi pazienti è visibile il “segno della preghiera”, cioè l’incapacità di congiungere le superfici palmari. È importante distinguere lo SD dallo scleredema di Buschke, una condizione post-infettiva autolimitantesi.

Dermatosi bollosa Si tratta di una rara dermatosi che colpisce circa lo 0.5% dei soggetti affetti da DM1, soprattutto

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uomini e con neuropatia di lunga durata (38-40).

Si caratterizza per la comparsa di lesioni spontanee, simmetriche, asintomatiche, quasi sempre localizzate alla superficie estensoria degli arti inferiori, talvolta alle mani e agli avambracci, simili a bolle secondarie ad un’ustione. Le lesioni della dermatosi bollosa (DB) solitamente compaiono durante la notte, le dimensioni delle bolle variano da 0.5 a 10 cm2, e hanno un contenuto sieroso sterile. Tendono a guarire spontaneamente nell’arco di 5-10 settimane, senza esiti cicatriziali ma con manifestazioni ipercromiche. Un buon compenso glicemico ne facilita la guarigione.

L’identificazione di questa condizione impone l’adozione di tutte le misure per evitare temibili complicanze, prime fra tutte le infezioni.

Xantoma eruttivo Lo xantoma eruttivo (XE) si caratterizza per la rapida comparsa di papule giallastre con base eritematosa a livello delle natiche, dei gomiti, e delle ginocchia. Lo XE è una manifestazione cutanea rara del DM, e si verifica principalmente nei soggetti con DM2 scarsamente controllato.

Queste lesioni spesso possono essere il primo segno di DM, e spingono il paziente a recarsi dal medico. La riduzione dell’attività della lipoprotein lipasi – che spesso si osserva in corso di DM - ed il conseguente accumulo di trigliceridi sembra essere il meccanismo fisiopatologico alla base di questa condizione. Infatti, quando i livelli di trigliceri – demia sono francamente elevati, i lipidi possono depositarsi a livello della cute (41).

Le lesioni dello XE tendono a scomparire spontaneamente nell’arco di alcune settimane. I soggetti con XE sono ad elevato rischio di coronaropatia precoce e pancreatite (41) a causa dell’ipertrigliceridemia severa.

Discussione I soggetti con DM spesso si presentano con lesioni cutanee di varia tipologia. In molti casi queste lesioni spingono il paziente a recarsi dal medico, quando ancora la diagnosi di DM non è stata posta.

Pertanto, il riconoscimento delle lesioni cutanee

più frequentemente associate a DM può aiutare nella diagnosi di DM stesso. Il raggiungimento degli obiettivi glicemici è oggi molto più semplice che in passato, grazie alla crescente attenzione dei medici alla malattia diabetica e al vasto armamentario terapeutico disponibile. Ciò implica una minore comparsa di complicanze, anche cutanee.

Tuttavia, l’osservazione da parte del medico di lesioni come quelle precedentemente descritte dovrebbe sempre suggerire una valutazione internistica più approfondita.

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