Tarascon Ghid clinic de medicină de urgență a adultului

108 Imunizări&Expuneri: Expunerea la HIV

IMUNIZĂRI & EXPUNERI EXPUNEREA NON-OCUPAȚIONALĂ LA VIRUSUL IMUNODEFICIENȚEI UMANE (HIV) Algoritm de Management – Pacient expus și Test Rapid este Negativ (www.cdc.gov) Risc de expunere substanțial

→

→

→

→

Decizia va fi luată în funcție de caz

Risc Substanțial de Expunere la HIV Expunerea vaginului, rectului, ochiului, cavității bucale sau a altei membrane mucoase, tegument non-intact sau contactul percutanat Cu sânge, lichid seminal, secreții vaginale/ rectale, lapte matern sau orice fluid biologic cu urme vizibile de sânge Atunci când sursa este cunoscută a fi HIV-pozitivă

→

Status – HIV necunoscut al sursei

→

→ nPPE este recomandată (a se studia Profilaxia Post-Expunere)

> 72 ore de la expunere

→ → → → →

→

→ ≤ 72 ore de la expunere

Sursă HIV – pozitivă

Risc de expunere neglijabil

Nu se recomandă nPPE

Risc Neglijabil de Expunere la HIV Expunerea vaginului, rectului, ochiului, cavității bucale sau a altei membrane mucoase, tegument non-intact sau contactul percutanat Cu urină, secreții nazale, salivă, transpirație, lacrimi ÎN ABSENȚA urmelor vizibile de sânge Indiferent de statusul HIV al sursei

Sursa va fi testată pentru HIV, boli cu transmitere sexuală (BTS), hepatită B/C, încărcătură virală, rezistența virală a HIV, titrul de CD4. Tratamentul va fi precedat de recoltarea de la pacientul expus de analize pentru: test sarcină, HLG, teste de funcție hepatică+renală, teste pentru BTS, hepatită B/C, +test HIV rapid. Funcția renală/hepatică și HLG necesită monitorizare continuă. Va fi evitată sarcina+ înlocuirea contracepției orale cu contracepția de barieră.

Informații suplimentare: (1) Informații legate de tratament: http://aidsinfo.nih.gov/; (2) PEPline pe www.ucsf.edu/hivcntr/Hotlines/PEPline 888-448-4911; (3) CDC: 800-893-0485; (4) Registrul Medicației Antiretrovirale la Gravidele HIV – pozitive – www.apregistry.com/index.htm; 800-258-4263.

Centrele de Prevenție și Control al Bolilor. Profilaxia antiretrovirală în SUA post-expunere HIV pe cale sexuală, prin seringi-injectare droguri sau alte modalități non-ocupaționale: recomandări ale Ministerului Sănătății SUA. MMWR 2005;54(No. RR-2):p. 8 (fgure 1). La adresa: http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5402.p

Imunizări & Expuneri: Expunerea la HIV 109

PROFILAXIA POST-EXPUNERE (PEP) HIV A PERSONALULUI SANITAR – INIȚIERE CÂT MAI REPEDE POSIBIL (ORE ȘI NU ZILE) – POTENȚIAL PÂNĂ LA 72 ORE DUPĂ EXPUNERE

Recomandări pentru expunerea percutanată (P) și a membranei mucoase/ tegumente non-intacte (MN) Expunere cu severitate redusă – ac solid, leziune superficială. Expunere cu severitate crescută – ac gol, puncție profundă, sânge vizibil, inserția acului într-o arteră sau venă.

Constituie motive de îngrijorare: sângele, lichidul seminal, secrețiile vaginale, LCR, lichidul sinovial, pleural, peritoneal, pericardic, amniotic sau următoarele doar atunci când conțin urme vizibile de sânge: materiile fecale, secrețiile nazale, saliva, sputa, transpirația, lacrimile, urina, voma. (Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34:875–892) Atitudine • Analize: HIV, HLG, teste de funcție hepatică + renală, βhCG ± testare expunere la hepatite.

• Repetare HLG, teste de funcție hepatică + renală la 2 săptămâni, HIV la 6 și 12 săptămâni, + 12 luni.

• Administrare tratament timp de 28 zile sau până când sursa este verificată ca fiind HIVnegativă.

Dozaj Medicație Antiretrovirală PEP1 dolutegravir (Tivicay) – 50 mg PO 1/zi raltegravir (Isentress) – 400 mg PO x 2/zi tenofovir DF 300 mg + emtricitabine 200 mg (Truvuda), 1/zi PO Profilaxia Post - Expunere PEP (expunerile ocupaționale) sau nPEP (expunerile non-ocupaționale): Truvada (tenofovir 300 mg + emtricitabine 200 mg) – 1/zi PO, PLUS raltegravir (Isentress) 400 mg PO X 2/zi SAU dolutegravir (Tivicay) 50 mg PO 1 /zi Dozajul și alegerea medicamentului sunt bazate pe tipul expunerii, riscul de rezistență, complianță și estimarea toxicității.

Este recomandată contactarea experților locali sau naționali (1-888-448-4911) pentru sfat în vederea luării deciziei atunci când >24–36 ore (dar < 72 ore) de la expunere, sursă necunoscută, sarcină/alăptare, rezistența sursei sau toxicitate a regimului PEP inițial.

Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34:875–892 În consultație cu experții pot fi abordate multiple regimuri alternative. Date de contact: (1) Informații legate de schemele de tratament: http://aidsinfo.nih.gov/; (2) PEPline pe adresa: www.ucsf.edu/hivcntr/Hotlines/PEPline 888-448-4911; (3) CDC: 800-893-0485; (4) ) Registrul Medicației Antiretrovirale la Gravidele HIV-pozitive: www.apregistry.com/index.htm; 800-258-4263.

1

110 Imunizări & Expuneri: Tetanos

EXPUNEREA LA HEPATITA B (HB) Sursa Expunerii Persoană expusă

Antigen (Ag) HB de Suprafață (HBs) Pozitiv

Antigen (Ag) HB de Suprafață (HBs) Negativ

Sursă Necunoscută sau Indisponibilă

Nevaccinată

HBIG1 X 1 și seriile de vaccinare HB

Inițierea seriilor1 de vaccinare HB

Inițierea seriilor1 de vaccinare HB

Vaccinată: R. cunoscut

Fără tratament

Fără tratament

Fără tratament

Vaccinată: R. Non-cunoscut

HBIG1 X 2 sau HBIG1 X1 și inițierea revaccinării

Fără tratament

Dacă sursa este de risc înalt, tratamentul va fi efectuat similar surselor cu Ag HBs pozitiv.

Vaccinată: Răspuns necunoscut

Persoana expusă va fi testată pentru anticorpi antiHBs2. (1) Dacă titrul de anticorpi este adecvat – fără tratament. (2) Dacă nu este adecvat – HBIG X 1 plus un rapel de vaccin.

Fără tratament

Persoana expusă va fi testată pentru anticorpi anti-HBs2.

Dacă titrul nu este adecvat – rapel de vaccin HB și reevaluare titru în 1– 2 luni.

Doza HBIG – 0,06 mL/kg IM; Vaccin HB – 1 mL IM deltoid, repetare la 1&6 luni.

Responder R. cunoscut – titru anticorpi anti-HBS = ≥ 10 mLU/mL. Hepatita A: ISG 0,02 mL/kg IM pentru expunerile mai recente de 2 săptămâni prin contact personal, angajați la azilele vârstnici/persoane cu dizabilități, alimente contaminate. Hepatita C: Nu se efectuează profilaxie post-expunere.

1 2

IMUNIZAREA ANTITETANOS Prima serie completă?

Plagă cu risc de contaminare cu tetanos

Plagă fără risc de contaminare cu tetanos3

Incert sau < 3

dT1, TIG2

dT1

3 sau mai mult

dT1 dacă > 5 ani de la ultima doză

dT1 dacă > 10 ani de la ultima doză

Se va administra vaccinul DTP pentru prima doză dacă pacientul nu a mai primit DTP și are 18–64 ani. Vaccinul dT este preferabil în sarcină, dar nici DTP nu este contraindicat. Atunci când este necesară administrarea, se va efectua preferabil în trimestrul 2 sau 3.

2 Imunoglobulină antitetanos. Dozaj TIG – 250 unități IM injectat în altă parte decât dT sau DTP 3 Plagă minoră curată 1

Imunizări & Expuneri: Tetanos 111

Profilaxia Antirabică Post-Expunere (Ann Emerg Med 1999; 33: 590.)

Profilaxia antirabică este indicată doar în mușcăturile sau expunerea la saliva liliecilor (expunerea inhalatorie va fi tratată, de ex. liliac găsit în dormitor) sau a mamiferelor carnivore. Nu este necesară profilaxia atunci când expunerea nu a implicat salivă sau în cazul păsărilor, reptilelor, mamiferelor ierbivore (iepuri, cerbi) sau rozătoare (veveriță, hamster, șoarece, șobolan). Pentru informații suplimentare legate de profilaxie, atunci când serviciile locale de sănătate publică nu sunt disponibile, poate fi apelat CDC la 404-639-1050 (ziua) și 404-639-2888 (noaptea și în zilele de odihnă). (1) Vaccinul antirabic – 1 mL IM în zilele 0,3,7 &14; a 5-a doză în ziua 28 nu conferă, cu excepția pacienților imunocompromiși , un beneficiu suplimentar. Administrarea se face în mușchiul deltoid și nu în cel fesier. PLUS (2) RIG (imunoglobulina antirabică) – 20 IU în infiltrare SC în jurul plăgii (dacă este posibil) iar restul IM distal de locul administrării vaccinului.

Animalul a fost capturat?

NU, a evadat

Animalul este Câine, Pisică sau Dihor

Animalul Nu este Câine, Pisică sau Dihor

Administrare RIG și vaccin doar dacă există un risc de rabie în zonă pentru aceste specii

Tratare cu RIG și serie completă de vaccinare

DA, a fost Observare animal timp capturat de 10 zile. Dacă prezintă comportament anormal, animalul va fi sacrificat, iar pacientul va fi tratat cu RIG și vaccin. Tratamentul va fi oprit dacă examenul anatomopatologic al animalului este negativ pentru rabie.

Sacrificare animal și tratare pacient cu RIG și vaccin Tratamentul va fi oprit dacă examenul anatomopatologic al animalului este negativ pentru rabie.

112 Boli Infecțioase: Febra și Neutropenia

BOLI INFECȚIOASE BOLI CARDIACE CARE NECESITĂ PROFILAXIA ENDOCARDITEI INFECȚIOASE (EI)1,2,3

Antecedente de Endocardită Infecțioasă sau prezența Oricărei Proteze Valvulare Boala cardiacă congenitală (BCC) – doar categoriile de BCC enumerate mai jos necesită profilaxie.

• BCC nereparate inclusiv cele care au necesitat șunturi pentru paliație • BCC reparate cu defecte reziduale la nivelul sau adiacente aparatului protetic • În decursul primelor 6 luni postoperator: Defecte congenitale complet reparate cu grefe sau dispozitive protetice.

Post-transplant cardiac dacă pacientul dezvoltă valvulopatie.

Profilaxia este necesară doar premergător (1) intervențiilor stomatologice care implică manipulare gingivală, regiunea dentară retroapicală sau perforarea mucoasei orale; (2) intervențiilor invazive ale tractului respirator care implică incizia sau biopsia (ex. tonsilectomia); sau (3) intervenția chirurgicală pe tegumente, structuri tegumentare sau musculoscheletale infectate.

2 Profilaxia nu mai este recomandată înaintea procedurilor tractului GU sau digestiv.

3 La pagina 106 sunt detaliate regimurile de tratament antibiotic Sursă: Circulation 2007; 116; 1736 1

FEBRA ȘI NEUTROPENIA

Febra - temperatură ≥ 38,3°C (101°F) la o singură măsurare orală sau ≥ 38,3 °C (100,4°F) ≥ 1oră.

Neutropenia – < 500 neutrofile (NF)/mm3 sau < 1000 NF/mm3 + predicția de ↓ la < 500 NF/ mm3 Identificarea Pacienților Neutropenici cu Risc Înalt vs. Risc Scăzut Risc Înalt (oricare dintre factorii de mai jos este prezent) • La momentul apariției febrei pacientul este internat • Patologie asociată importantă • Neutropenie anticipată îndelungată și severă (≤ 100 celule/μL ≥ 7 zile) • Hepatopatie (testele de funcție hepatică ≥5 X normal) • Nefropatie (CrCl < 30 mL/min) • Cancer necontrolat/progresiv • Pneumonie/infecții complexe • Tratament cu alemtuzumab • Mucozită grad 3 – 4 • Indice de risc MASCC < 21 (mai jos)

Risc Scăzut (Absența riscului înalt și majoritatea de mai jos) • Pacientul nu este internat la momentul apariției febrei • Absența comorbidităților care necesită internare • Neutropenie anticipată de durată scurtă (≤ 100 celule/μL < 7 zile) • Status de performanță bun (ECOG 0 – 1 = pacient complet activ ca performanță premergătoare bolii sau cu restricții în ceea ce privește activitatea fizică intensă dar apt să se mobilizeze + capabil să desfășoare muncă ușoară sau sedentară) • Absența insuficienței hepatice sau renale • MASCC ≥ 21 (mai jos)

Sursă: NCCN. Prevenția și tratamentul infecțiilor asociate cancerului. Versiune 2.2016. https://www.nccn.org/ professionals/physician_gls/pdf/infections.pdf. Publicat 2016.

Boli Infecțioase: Febra și Neutropenia 113

Indicele de Risc MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) Caracteristică

Punctaj

Povara bolii

Caracteristică

Punctaj

Tumoră solidă sau hematologică

Asimptomatic sau simptome ușoare

5

Absența antecedentelor de boală fungică

4

Simptome moderate

3

Absența deshidratării

3

Absența hipotensiunii (TAS > 90)

5

Pacient neinternat

3

Absența BPOC

4

Vârsta < 60 ani

2

Risc MASCC < 21 – risc înalt; MASCC ≥ 21 – risc scăzut de febră neutropenică.

Informații preluate din MASCC. Identificarea pacienților cu risc scăzut de complicații ale neutropeniei febrile: dezvoltarea și validarea Indicelui de Risc MASCC. MASCC.org. http://www.mascc.org/index.php?option=com_ content&view=article&id=407:mascc-fn-risk-index-score&catid=32:research-highlights&Itemid=271.

Evaluarea Inițială & Managementul Pacienților cu Febră Neutropenică Istoric

• Pe lângă informațiile legate de istoricul medical prezent și trecut vor fi solicitate informații cu privire la: ultima cură de chimioterapie, antecedentele infecțioase, statusul HIV, tratament curent, expuneri infecțioase (ex. TBC), administrare recentă de produse de sânge, animale, istoricul călătoriilor.

Examen fizic

• Pe lângă examenul fizic complet, va fi examinată suplimentar regiunea inghinală, perivaginală și perianală pentru a nu omite semnele unei infecții oculte.

Analize laborator & Rx

• HLG, trombocite, teste ale funcției hepatice și renale, electroliți, sumar de urină și urocultură, oximetrie, Rx pulmonară (în special dacă asociază orice simptome respiratorii), hemoculturi X 2 (periferic și/ sau cateter); în prezența unor simptome sau simptome sugestive vor fi recoltate probe pentru culturi virale (din nazofaringe pentru gripă sau din vezicule pentru virusul herpes simplex), coprocultură/test pentru C.difficile/examen coproparazitologic. Alte examene de laborator pot fi necesare în funcție de semne și simptome.

• În caz de durere abdominală, pelviană sau perirectală – de regulă este necesară CT. • În prezența simptomelor neurologice – se va efectua CT, IRM sau puncție lombară.

• În prezența unei patologii sinusale/nazale este recomandată CT/ IRM orbite/sinusuri, evaluare ORL.

Tratament Opțiuni de monoterapie: cefepim 2 g/8 ore IV [a se vedea precauțiile Antibiotic Empiric administrării cefepim la pagina 100.] SAU imipenem 500 mg/6 ore IV SAU meropenem 1 g/8 ore IV (2 g/8 ore IV în meningită) SAU Zosyn 4,5 g/6 ore IV SAU ceftazidim 2 g/8 ore IV

114 Boli Infecțioase: Febra și Neutropenia

În caz de pneumonie a se urma recomandările de la rubrica Pneumonia & Terapia Adjuvantă de mai jos

Opțiuni de combinații antibiotice: (1) aminoglicozidă [dozaj pagina 122] + penicilină cu efect anti-pseudomonas în asociere cu un inhibitor de β-lactamază [Zosyn 4,5 g/6 ore IV sau Timentin 3,1 g/4–6 ore IV] sau cefepim sau ceftazidim 2 g/8 ore IV SAU (2) ciprofloxacin 400 mg/ 8–12 ore IV + penicilina anti-pseudomonas menționată anterior.

Vor fi discutate cu medicul oncolog opțiunile de tratament ambulator.

Medicație cu spectru anti-Staphylococcus aureus: Este recomandată doar în următoarele condiții: suspectată infecție cu MRSA, infecție importantă de cateter manifestă clinic, bacterii gram-pozitive prezente în hemoculturi, colonizare cunoscută cu MRSA sau pneumococi rezistenți, hipotensiune, șoc, infecție de țesuturi moi (inclusiv celulita periorbitală), factori de risc pentru strept.viridans (bacteriemie, mucozită severă, istoric de tratament profilactic cu chinolone sau trimetoprim/sulfametoxazol [Septra/Bactrim]): vancomicină 15 mg/kg/12 ore IV SAU linezolid 600 mg/12 ore IV/PO SAU daptomicină 4–6 mg/kg/24 ore IV SAU Synercid 7,5 mg/8 ore IV. Pneumonie: SUPLIMENTAREA regimurilor de mai sus cu Zithromax sau Avelox sau Levaquin. În cazurile de risc intermediar/înalt poate fi luat în considerare tratamentul antifungic, antiviral (oseltamivir pentru infecțiile gripale), Septra/Bactrim pentru pneumocystis sau anti-MRSA. Antivirale/Antifungice/Antiparazitare: Informații pe www.nccn.org Tratament ambulator pentru pacienții cu risc scăzut (pagina precedentă) & bine îngrijiți – A NU administra acest regim dacă s-a efectuat profilaxie cu chinolone: (1) Cipro 500 mg X 3/zi PO (a se nota faptul că frecvența de administrare este mai mare decât de obicei) ȘI (2) Augmentin 500 mg X 3/zi PO sau clindamicină 150–450 mg X 4/zi PO

Terapia Adjuvantă Va fi decisă împreună cu medicul oncolog

• G-CSF (filgrastim/[Neupogen])/GM-CSF (sargramostim [Leukine]): Poate fi administrată în pneumonii, infecții fungice invazive, infecție progresivă.

• Transfuzia de granulocite poate fi benefică în infecțiile fungice invazive, infecțiile cu bacili gram negativi rezistente la antibiotice.

• Imunoglobulină IV administrată în combinație cu (1) ganciclovir pentru pneumonia CMV sau (2) la pacienții cu hipogamaglobulinemie severă.

Date preluate din: National Comprehensive Cancer Network, Practice Guidelines in Oncology. www.nccn.org

Boli infecțioase: Febra și erupția cutanată 115

FEBRA ȘI ERUPȚIA CUTANATĂ

Cauze de erupție cutanată peteșială și febră Infecțioase

Neinfecțioase

Endocardită

Enterovirus

Alergii, trombocitopenia

Meningococemie

Virusuri hemoragice

Scorbutul, lupusul

Gonococemie

Hepatita B

Purpura Henoch-Schönlein

Alte bacterii patogene

Rubeola, Epstein-Barr

Vasculita de hipersensibilitate

(ex. bacterii enterice gramnegative)

Febra mușcăturii de șobolan

Febra reumatică

Rickettsia (RMSF)

Tifosul exantematic

Amiloidoza

Cauze de erupție cutanată maculopapulară și febră Infecțioase

Neinfecțioase

Febra tifoidă/tifosul

Boala a cincea/parvovirusul B19

Alergii, boala serului

Sifilis secundar, boala Lyme

Virusul herpetic uman 6

Eritemul multiform

Meningococemia

Rujeola/Rubeola/ Arbovirusuri

Eritemul marginat

Mycoplasma, psittacoza

Virusul Epstein-Barr

Lupusul, dermatomiozita

Rickettsia, leptospiroza

Adenovirusuri, HIV primar

Sindromul Sweet

Ehrlichioza, enterovirusurile

Streptobacillus moniliformis

Acroderm. Enteropathica

Cauze de erupție cutanată veziculo-buloasă și febră Infecțioase Stafilococemia Gonococemia, Rickettsia Herpes/Varicela Vibrio vulnificans

Foliculitele (Staf, Candida, Pseudomonas) Enterovirus, boala a cincea Parvovirusul B19, HIV

Neinfecțioase Alergie, dermatite provocate de plante Eczema vaccinatum Eritemul multiform bulos

Cauze de erupție cutanată eritematoasă și febră Infecțioase Infecția cu staf/strep (șoc toxic, scarlatina) Ehrlichioza Strep. viridans

Clostridium haemolyticum Boala Kawasaki Enterovirusurile

Neinfecțioase Alergii, vasodilatații, eczemă, psoriazis, limfoame, Pityriasis rubra, sindromul Sezary

116 Boli Infecțioase: HIV

Cauze de erupție cutanată urticariană și febră Infecțioase Micoplasma Boala Lyme Enterovirusuri HIV, hepatita B

Adenovirusuri, Epstein-Barr Strongyloides, Trichineloza Schistosomiaza Oncocercoza, Loiaza

Neinfecțioase Alergii Vasculite Boli maligne Idiopatice

VIRUSUL IMUNODEFICIENȚEI UMANE

Corelarea bolii asociate HIV și titrul de CD4 CD4

Infecție sau altă complicație

> 500 celule/ mm3

Sindrom retroviral acut, limfadenopatie generalizată, vaginită cu Candida, Guillain-Barre, meningită aseptică

200–500

Sinuzită, pneumonie bacteriană (pneumococcus), TBC pulmonar (până la 40% – aspect RX pulmonar normal), herpes simplex/zoster, esofagită și infecție bucală cu Candida, boala Kaposi, cryptosporidiază, limfomul cu celule B, neoplasm & cancer de col uterin, anemie, mononevrita multiplex, purpura trombocitopenică idiopatică, boala Hodgkin, pneumonită interstițială

< 200

Pneumonie cu Pneumocystis jiroveci, herpes diseminat, toxoplasmoză, Cryptococcus, histoplasmoză, coccidioidomicoză, microsporidioză, TBC (extrapulmonar și miliar), demență HIV, cardiomiopatie, limfom nonHodgkin, mielopatie vacuolară, neuropatie periferică.

< 100

Infecție diseminată cu herpes simplex, toxoplasmoză, criptosporidioză, microsporidioză, formă viscerală și pulmonară de boală Kaposi.

< 50

CMV & Mycobacterium avium diseminat, limfoame SNC

Titrul CD4 indică starea de sănătate a sistemului imun și riscul de apariție al anumitor boli, în timp ce încărcătura virală denotă cât de activ este HIV în organismul pacientului. Date din Acta Clinica Belgica 2002;57.

Evalarea Diagnostică a Febrei Acute din HIV

• În cazul semnelor și simptomelor localizate – evaluarea și tratarea sursei.

• Pacientul cu linie centrală, neutropenie, sepsis, droguri IV – tratament antibiotic empiric IV. • Semne și simptome locale absente – obținerea următoarelor investigații (și management conform cazului) – RX pulmonară/gazometrie (dacă + tratament pentru Pneumocystis, TBC sau fungi), sumar de urină, coprocultură, examen coproparazitologic, identificare C. difficile în materiile fecale, HLG, teste ale funcției hepatice (dacă + se recomandă ECO sau CT abdominal și poate fi luată în considerare biopsia hepatică), LDH (dacă + simptome pulmonare – tratare de Pneumocystis chiar dacă RX pulmonară este negativă), prezența serică a antigenului cryptococic/IgG/IgM de Toxoplasma, hemoculturi (culturi pentru Mycobacterii și fungi), VDRL seric.

• Atunci când criteriile menționate mai sus nu sunt întrunite & CD4 < 200 pot fi luate în considerare următoarele: (1) febră medicamentoasă, (2) spută/ urină pentru TBC, (3) CT pentru a exclude un limfom, (4) sinuzită asimptomatică – CT, (5) etiologie dentară, (6) puncție lombară (evaluare bacteriană, fungică, virală, parazitară), (7) hemocultură pentru mycobacterii, (8) puncție medulară

SEPSISUL

Boli Infecțioase: Sepsisul 117

Criterii Diagnostice pentru Sepsis Infecție documentată sau suspectată și câteva din următoarele: • Variabile generale ▪▪ Febră (> 38,3°C) ▪▪ Hipotermie (temperatură centrală < 36°C) ▪▪ Frecvență cardiacă > 90/min sau mai mult de două DS peste valoarea normală vârstei ▪▪ Tahipnee ▪▪ Alterarea stării de conștiență ▪▪ Edem important sau bilanț hidric pozitiv (> 20 mL/kg în 24 ore) ▪▪ Hiperglicemie (glicemie > 140 mg/dL sau 7,7 mmol/L) în absența diabetului • Variabile inflamatorii ▪▪ Leucocitoză (Leu > 12.000/μL) ▪▪ Leucopenie (Leu < 4000/μL) ▪▪ Număr normal de leucocite + >10% forme imature ▪▪ Proteina C reactivă plasmatică cu cel puțin 2 DS peste valoarea normală ▪▪ Procalcitonina plasmatică cu cel puțin 2 DS peste valoarea normală • Variabile hemodinamice ▪▪ Hipotensiune arterială (TAS < 90 mm Hg, TAM < 70 mm Hg sau o scădere a TAS cu peste valoarea de 40 mm Hg la adult sau TAS cu cel puțin 2 DS sub valoarea normală conform vârstei) • Variabile de disfuncție de organ ▪▪ Hipoxemie arterială (PaO2/FiO2 < 300) ▪▪ Oligurie acută (diureză < 0,5 mL/kg/oră timp de cel puțin 2 ore în ciuda resuscitării volemice adecvate) ▪▪ Creșterea creatininei > 0,5 mg/dL sau 44,2 μmol/L ▪▪ Tulburări de coagulare (INR > 1,5 sau aPTT > 60 sec) ▪▪ Ileus (absența sunetelor intestinale) ▪▪ Trombocitopenie (trombocite < 100.000/ μL) ▪▪ Hiperbilirubinemie (bilirubina totală plasmatică > 4 mg/dL sau 70 μmol/L) • V ariabile de perfuzie tisulară ▪▪ Hiperlactatemie (> 1 mmol/L) ▪▪ Scăderea timpului de reumplere capilară sau apariția marmorării Definiția sepsisului sever este hipoperfuzia tisulară sau disfuncția de organ induse de sepsis (oricare dintre următoarele considerate a fi secundare infecției) ipotensiunea indusă de sepsis • H • L actat peste valorile maxime de referință ale laboratorului • D iureză < 0,5 mL/kg/oră timp de cel puțin 2 ore în ciuda resuscitării volemice adecvate eziunea pulmonară acută cu PaO2/FiO2 < 250 în absența pneumoniei ca sursă de • L infecție • Leziunea pulmonară acută cu PaO2/FiO2 < 200 atunci când pneumonia este sursa infecției • Creatinină > 2,0 mg/dL (176,8 μmol/L) • Bilirubină > 2 mg/dL (34,2 μmol/L) • Trombocite < 100.000/ μL • Coagulopatie (INR> 1,5)

118 Boli Infecțioase: Sepsisul

Șocul septic se definește ca hipotensiune indusă de sepsis care persistă în ciuda resuscitării volemice adecvate. Hipoperfuzia tisulară indusă de șoc se definește ca hipotensiune indusă de infecție, creștere a lactatului sau oligurie.

Reprodus din Delllinger et al. Surviving Sepsis campaign: ghiduri internaționale de management al sepsisului sever și al șocului septic: Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637. doi: 10.1097/ CCM.0b013e31827e83af Obiective la 3 ore (completate în 3 ore de la momentul triajului) 1. Măsurarea lactatului 2. Obținerea de hemoculturi înaintea inițierii tratamentului antibiotic 3. Administrare antibiotice cu spectru larg 4. Administrare 30 mL/kg soluții cristaloide în caz de hipotensiune sau lactat ≥ 4 mmol/L. Obiective la 6 ore 5. Inițiere tratament vasopresor (pentru hipotensiune refractară la resuscitarea volemică inițială) cu scopul menținerii tensiunii arteriale medii (TAM) ≥ 65 mm Hg (tabel 1) 6. Dacă persistă hipotensiunea după administrarea inițială de fluide (TAM ≤ 65 mm Hg) sau dacă lactatul inițial era ≥ 4 mmol/L, se va efectua reevaluarea statusului volemic și a perfuziei tisulare cu documentarea valorilor conform Tabelului 2.

7. Măsurarea repetată a lactatului dacă valoarea inițială este crescută (http://www. survivingsepsis.org/sitecollectiondocuments/ssc_bundle.pdf) Tabel 1 Substanțe Vasopresoare 1. Terapia vasopresoare inițială va ținti o tensiune arterială medie (TAM) de 65 mm Hg (grad 1C) 2. Noradrenalina este agentul vasopresor de primă intenție (grad 1B) 3. Adrenalina (asociată la noradrenalină și potențial înlocuind-o pe aceasta) atunci când este necesară adăugarea unui alt agent vasopresor pentru menținerea unei TA adecvate (grad 2B) 4. Vasopresina în doză de 0,03 unități/min poate fi asociată tratamentului cu noradrenalină (NA) fie pentru a crește TAM sau pentru a reduce doza de NA (nu are grad) 5. Administrarea de vasopresină în doze mici nu este recomandată ca monoterapie vasopresoare în tratamentul hipotensiunii induse de sepsis iar dozele de vasopresină mai mari de 0,03–0,04 unități/min trebuie rezervate terapiei de salvare (atunci când ceilalți agenți vasopresori eșuează să mențină o TAM adecvată) (nu are grad).

6. Dopamina poate fi folosită ca agent vasopresor alternativ noradrenalinei doar în cazurile atent selecționate (ex. pacienții cu risc scăzut de tahiaritmii și cu bradicardie absolută sau relativă) (grad 2C) 7. Fenilefrina nu este recomandată în tratamentul șocului septic cu excepția circumstanțelor când: • N oradrenalina este asociată cu aritmii severe.

• D ebitul cardiac este crescut iar tensiunea arterială este persistent scăzută.

• C a terapie de salvare atunci când asocierea de agenți inotropi/vasopresori și vasopresină în doze mici nu a reușit sa atingă valoarea țintă a TAM (grad 1C) 8. Dopamina în doză mică nu trebuie folosită în scop reno-protector (grad 1A).