Nelson Terapie antimicrobiana in pediatrie

Nelson Terapie antimicrobiană în pediatrie — 29

5. Terapia antimicrobiană la nou-născuți NOTE

• Dozele recomandate de antibiotic și intervalele de administrare sunt menționate în tabelele de la sfârșitul acestui capitol.

• Reacții medicamentoase adverse: Nu se va administra la nou-născuți ceftriaxonă (IV) concomitent cu produse IV cu conținut de calciu, inclusiv nutriție parenterală, pe aceeași linie venoasă sau pe linii diferite, deoarece au fost observate reacții fatale provocate de formarea de precipitate ceftriaxonă-calciu la nivel pulmonar și renal. Nu există informații cu privire la existența interacțiunilor dintre ceftriaxona IV și produsele care conțin calciu cu administrare PO sau dintre ceftriaxona administrată intramuscular și produsele de calciu administrate IV sau PO. Informații actualizate sunt disponibile pe pagina de internet a FDA.3 Cefotaximul este preferabil ceftriaxonei la nou-născuți.4 • Abrevieri: 3TC, lamivudină; ABLC, amfotericină în complex lipidic; ABR, potențiale evocate auditive; ALT, alanin transaminază; AmB, amfotericină B; AmB-D, AmB deoxicolat; amox/ clav, amoxicilină/clavulanat; AST, aspartat transaminază; AUC, aria de sub curbă; BI, boală infecțioasă; bid, de 2 ori pe zi; BPC, boală pulmonară cronică; CDC, Centrele de Control și Prevenție a Bolilor (Centers for Disease Control and Prevention); CMI, concentrația minimă inhibitorie; CMV, citomegalovirus; CT, tomografie computerizată; div, divizată; echo, ecocardiogramă; ECMO, oxigenare prin membrană extracorporală; ESBL, beta-lactamază cu spectru extins de acțiune; FDA, Administrația Alimentelor și Medicamentelor; GA, vârstă gestațională (gestational age); GBS, streptococ de grup B; G-CSF, factor de stimulare a coloniilor de granulocite; HIV, virusul imunodeficienței umane; HLG, hemoleucogramă; HSV, virusul herpes simplex; IAI, infecție intra-abdominală; IM, intramuscular; ITU, infecție de tract urinar; IUGR, restricție de creștere intrauterină; IV, intravenos; IVIG, imunoglobuline intravenoase; L-AmB, AmB lipozomală; LCR, lichid cefalorahidian; MRSA, Staphylococcus aureus rezistent la meticilină; MSSA, S aureus susceptibil la meticilină; NEC, enterocolită necrozantă; NICU, unitate de terapie intensivă neonatală; NVP, nevirapină; OMA, otită acută medie; PCR, reacție de polimerizare în lanț; pip/tazo, piperacilină/tazobactam; PMA, vârstă post-menstruație; PO, oral; RSV, virusul sincițial respirator; SNC, sistem nervos central; spp, specii; tid, de 3 ori pe zi; TIG, imunoglobulina tetanică; TMP/SMX, trimetoprim/ sulfametoxazol; UCSF, Universitatea din San Francisco, California; VCUG, cistouretrogramă de evacuare; VDRL, Venereal Disease Research Laboratories; ZDV, zidovudină.

Terapia antimicrobiană la nou-născuți

• Tot mai multe date obținute din studii prospective la nou-născuți devin disponibile, în mare parte datorită legislației federale a SUA (inclusiv datorită Actului de Siguranță și Inovație a Administrației Alimentelor și Medicamentelor a SUA din 2012 — [US Food și Drug Administration [FDA] Safety and Innovation Act of 2012] care autorizează studiile neonatale). 5 În situațiile în care datele disponibile nu sunt adecvate, dozele sugerate sunt bazate pe datele legate de eficacitatea, profilul de siguranță și profilul farmacologic valabile pentru copiii mai mari sau pentru adulți. Această extrapolare ar putea să nu ia în calcul efectul modificărilor de dezvoltare (efectul ontogeniei) asupra metabolismului medicamentului, modificări care survin la sugari și la nou-născuții prematuri și la termen.1 Aceste valori pot prezenta variații ample în special la nou-născutul prematur instabil. Tratamentul oral de convalescență în infecțiile neonatale nu a fost studiat suficient, dar poate fi folosit cu precauție în infecțiile fără risc vital la familiile compliante, cu acces rapid la servicii medicale.2

Azitromicină 10 mg/kg/zi PO, 1 zi, ulterior 5 mg/kg/ zi PO, 4 zile (AII) sau eritromicină etilsuccinat PO, 10–14 zile (AII)

Ceftriaxonă 25–50 mg/kg (max 125 mg) IV, IM o singură doză ȘI azitromicină 10 mg/kg PO o dată/zi timp de 5 zile (AIII)

Tratamentul topic este suficient pentru formele ușoare de infecții (AII). Pentru conjunctivitele medii și severe poate fi necesar tratamentul per os sau parenteral.

MSSA: oxacilină/nafcilină IV sau cefazolin (pentru infecțiile non-SNC) IM, IV 7 zile.

MRSA: vancomicină IV sau clindamicină IV, PO.

– Gonococică10-14

– Staphylococcus aureus15–17

Tratament (nivel de dovezi). A se vedea Tabelele 5B-D pentru dozaje la nou-născut

Neomicină sau eritromicină (BIII) picături sau unguent oftalmic.

Lipsesc datele prospective cu privire la conjunctivita cu MRSA (BIII).

Cefalexină PO pentru formele ușoare–moderate cu MSSA. Există o rezistență crescută a S aureus la preparatele oftalmice cu ciprofloxacin/ levofloxacin (AII)

Ceftriaxona nu mai este recomandată în monoterapie din cauza apariției rezistenței la cefalosporine; se recomandă asocierea cu azitromicină (nu există date legate de tratamentul la nou-născuți; doza administrată va fi cea recomandată pentru pertussis). Cefotaximul este agentul preferat la nounăscuții cu hiperbilirubinemie și la cei cu risc de interacțiuni medimentoase cu preparatele de calciu (a se vedea Tabelul 5B).

Irigare oculară cu soluție salină izotonă.

Evaluare pentru infecție cu Chlamydia.

Toți nou-născuții din mame cu infecție gonococică netratată (indiferent de simptomatologie) necesită tratament. Cefixime și ciprofloxacin nu mai sunt recomandate în tratamentul empiric matern.

Macrolidele PO sunt preferate tratamentului topic cu picături oftalmice pentru a preveni apariția pneumoniei; asociere între eritromicină și stenoză pilorică la nou-născuții mici.9 Alternativă: cură de 3 zile de azitromicină în doză mare de 10 mg/kg/doză o dată/zi, deși profilul de siguranță nu este clar definit la nou-născuți (CIII).

Sulfonamidele cu administrare orală pot fi folosite după perioada imediat postnatală la sugarii care nu tolerează eritromicina.

Comentarii

5

– Chlamydia5-8

Conjunctivita

Boală

A. TRATAMENTUL RECOMANDAT ÎN AFECȚIUNI NEONATALE SELECTATE

Terapia antimicrobiană la nou-născuți 30 — Capitolul 5. Terapia antimicrobiană la nou-născuți

– Congenital21–25

La nou-născuții cu sindrom de infecție congenitală și boală multisistemică, cu simptome moderate și severe: valganciclovir oral 16 mg/kg/doză PO bid 6 luni24 (AI); ganciclovir IV 6 mg/kg/ doză IV la 12 ore poate fi co-administrat o perioadă sau pe întreaga durată a primelor 6 săptămâni de tratament, dacă terapia orală nu este recomandată, dar acesta nu oferă niciun beneficiu suplimentar la valganciclovirul administrat PO (AII).

În formele ușoare, picături sau unguent oftalmic cu aminoglicozide sau polimixină B(AII).

Tratament sistemic pentru formele moderatesevere sau care nu răspund la tratamentul topic.

(AIII)

– Alți Gram-negativi

Citomegalovirus

Ceftazidim IM, IV ȘI tobramicină IM, IV 7–10 zile (alternative: meropenem, cefepime, pip/tazo) (BIII)

– Pseudomonas aeruginosa18–20

Terapia antimicrobiană la nou-născuți

Benefic pentru hipoacuzie și tulburări de dezvoltare neurologică (AI).

Tratament recomandat pentru nou-născuții cu boală CMV congenitală simptomatică moderată sau severă cu sau fără afectare SNC. Tratamentul nu este recomandat de rutină la nou-născuții “ușor simptomatici” infectați cu CMV congenital (ex. doar 1 sau poate 2 manifestări de mică gravitate de infecție congenitală CMV [ex. discretă IUGR, hepatomegalie ușoară] sau care este tranzitorie și are caracter ușor [80.000 de trombocite la o singură măsurătoare sau ALT de 130]) deoarece riscurile tratamentului pot să nu fie depășite de beneficii în formele ușoare de boală care frecvent este reversibilă fără sechele pe termen lung.25 Această situație include nou-născuții asimptomatici care prezintă doar hipoacuzie neurosenzitivă.

Nu este recomandat tratamentul nou-născuților cu infecție congenitală CMV asimptomatică. Neutropenia care apare la 20% (valganciclovir oral) până la 68% (ganciclovir IV) din nou-născuții cu tratament de lungă durată poate fi corectată prin administrarea de G-CSF sau prin întreruperea temporară a tratamentului.

Tratamentul pentru CMV congenital trebuie inițiat în prima lună după naștere.

CMV-IVIG nu este recomandat la sugari.

Durata tratamentului depinde de evoluția clinică, și uneori poate fi doar de 5 zile dacă se produce remisiunea clinică

Tratament adjuvant cu aminoglicozide sau polimixină-B picături sau unguent oftalmic

Nelson Terapie antimicrobiană în pediatrie — 31

5

Ganciclovir 12 mg/kg/zi IV div la 12 ore 14–21 zile (AIII)

– Dobândit perinatal sau postnatal23

– Candidoza26-34

Tratament AmB-D (1 mg/kg/zi) este tratamentul de elecție (AII).

Fluconazol (12 mg/kg/zi la 24 ore, după o încărcare cu 25 mg/kg/zi) reprezintă o alternativă dacă pacientul nu a primit profilaxie cu fluconazol (AII).26 Pentru tratamentul nou-născuților și al sugarilor mici (<120 zile) cu ECMO, doza de încărcare cu fluconazol este de 35 mg/kg în ziua 1 urmată de 12 mg/kg o dată/zi (BII).

AmB ca preparat lipidic este o alternativă, dar prezintă un risc teoretic de a avea o penetrabilitate mai redusă a tractului urinar în comparație cu AmB-D (CIII).

Nou-născuții prezintă un risc crescut de infecții urinare și ale SNC, un aspect problematic deoarece echinocandinele au o penetrabilitate redusă în aceste sisteme; de aceea AmB-D este agentul de elecție urmat de fluconazol, iar folosirea echinocandinelor este de evitat deși acestea posedă proprietăți fungicide importante.

Pacientul va fi evaluat pentru alte posibile locații ale infecției: analiza LCR, echo, ecografie abdominală cu includerea vezicii urinare, examinarea fundului de ochi.

Durata terapiei depinde de boală (BIII). De regulă 2 săptămâni după dispariția completă a patogenului.

Testarea susceptibilității la antifungice este recomandată în formele persistente de boală.

Candida krusei este inerent rezistentă la fluconazol; Candida parapsilosis poate avea o susceptibilitate redusă la echinocandine; Candida glabrata manifestă o rezistență în creștere la fluconazol și echinocandine.

Nu există un beneficiu dovedit al administrării terapei antifungice combinate în candidoză.

Tratamentul antiviral nu a fost studiat pentru acest grup de vârstă, dar poate fi avut în vedere la pacienții cu afectare organică acută severă de tipul pneumoniei, hepatitei, encefalitei, enterocolitei necrozante sau cu trombocitopenie persistentă. Dacă acești pacienți primesc tratament cu ganciclovir parenteral, o abordare rezonabilă ar fi inițierea unei cure de 2 săptămâni cu evaluarea ulterioară a răspunsului terapeutic.

Dacă datele clinice sugerează un efect benefic al tratamentului, acesta poate fi continuat încă o săptămână cu ganciclovir parenteral dacă nu există o remisiune completă a semnelor și simptomelor. Pacientul va fi supravegheat pentru posibile recidive după finalizarea tratamentului (AIII).

Comentarii

5

Infecții fungice (a se vedea și Capitolul 8)

Tratament (nivel de dovezi) a se vedea Tabelele 5B-D pentru dozaj la nou-născut

Boală

A. TRATAMENTUL RECOMANDAT ÎN AFECȚIUNI NEONATALE SELECTATE (continuare)

Terapia antimicrobiană la nou-născuți 32 — Capitolul 5. Terapia antimicrobiană la nou-născuți

Aceleași recomandări pentru toți sugarii cu greutatea la naștere <1500 g cu candidurie cu sau fără candidemie (AIII).

CT sau ultrasonografie de tract urinar, ficat, splină trebuie efectuate dacă hemoculturile sunt persistent pozitive (AIII).

Rata de apariție a meningoencefalitei este mai mare la nou-născuți decât la copiii mai mari și adulți.

Este recomandată îndepărtarea cateterului venos central.

Dispozitivele SNC infectate inclusiv drenurile de ventriculostomie și șunturile trebuie înlăturate dacă este posibil.

A se vedea paragraful Tegumente și țesuturi moi în continuarea acestui Tabel pentru informații legate de managementul candidozei cutanate congenitale.

Echinocandinele vor fi folosite cu precauție și în general rezervate terapiei de salvare sau situațiilor în care din criterii de toxicitate sau rezistență este împiedicată administrarea de AmB-D sau fluconazol (CIII).

Rolul flucitozinei la nou-născuții cu meningită este discutabil, aceasta nefiind recomandată de rutină din motive de toxicitate. Suplimentarea schemei terapeutice cu flucitozină (100 mg/kg/zi div la 6 ore) poate fi avută în vedere ca terapie de salvare la pacienții fără răspuns clinic la tratamentul inițial cu AmB, dar reacțiile adverse sunt frecvente (CIII).

Profilaxie În creșele cu rată crescută de apariție a candidozei (>10%)35 este recomandată profilaxia (AI) cu fluconazol IV sau PO (3–6 mg/kg de două ori/săptămână, 6 săptămâni) a nou-născuților cu risc mare (greutatea la naștere <1000 g). Administrarea PO de nistatină 100.000 unități x 3/zi timp de 6 săptămâni constituie o alternativă la fluconazol în cazul nou-născuților cu greutatea la naștere <1500 g dacă administrarea fluconazolului nu este posibile pe criterii de disponibilitate sau de rezistență (CII).

Nou-născuți sau copii cu ECMO: fluconazol 12 mg/kg în ziua 1, ulterior 6 mg/kg/zi (BII).

Terapia antimicrobiană la nou-născuți

Trecerea de la AmB sau fluconazol la echinocandine când culturile sunt persistent pozitive (BIII).

Deși a demonstrat o reducere a colonizării, profilaxia cu fluconazol nu a scăzut mortalitatea.29 Puncția lombară și examenul fundului de ochi sunt recomandate la nou-născuții cu hemoculturi pozitive pentru Candida spp (AIII).

Durata tratamentului în candidemia fără complicații metastatice evidente este de 2 săptămâni după dispariția documentată din circulație a patogenului și remisiunea simptomelor.

Nelson Terapie antimicrobiană în pediatrie — 33

5

Doza inițială de voriconazol este similară dozajului la copii ≥ 2 ani: doza de încărcare în prima zi este de 18 mg/kg/zi IV div la 12 ore, urmată de doza de menținere de 16 mg/ kg/zi IV div la12 ore. Dozajul continuu este ghidat de monitorizarea concentrațiilor serice minime (AII).

După stabilizarea pacientului se poate trece de la voriconazol IV la voriconazol PO 18 mg/kg/zi div în două doze zilnice (AII). Spre deosebire de adulți, biodisponibilitatea PO la copii este de doar 60%. Monitorizarea concentrațiilor serice minime este de maximă importanță după schimbarea tratamentului.23 Alternative ale terapiei primare atunci când voriconazolul nu poate fi administrat: L-AmB 5 mg/kg/zi (AII). ABLC este un alt agent alternativ posibil. Tratamentul primar cu echinocandine în monoterapie nu este recomandat în tratamentul aspergilozei invazive (CII). AmB-D trebuie folosită doar în condiții de resurse limitate, când nu este disponibil niciun alt agent alternativ (AII).

– Aspergiloza (de regulă infecție cutanată cu diseminare sistemică)

Tratament antifungic agresiv, debridare precoce a leziunilor cutanate (AIII).

Voriconazolul este agentul preferat în tratamentul antifungic primar în toate formele clinice de aspergiloză (AI). În cazul pacienților la care există motive întemeiate de a suspecta boala este importantă inițierea precoce a tratamentului, în paralel cu evaluarea diagnostică.

Menținerea concentrației serice minime de voriconazol în limitele terapeutice de 2–5 mg/L este importantă pentru asigurarea succesului. Monitorizarea concentrației serice minime este deosebit de importantă în ghidarea tratamentului datorită variabilității mari existente între pacienți.25 Nivelul scăzut de voriconazol constituie cea mai importantă cauză de eșec terapeutic.

Dozajul voriconazolului pentru nou-născuți și sugari nu este clar definit, dar dozele necesare atingerii nivelului minim terapeutic sunt în general mai mari decât la copiii > 2 ani (AIII).

Nu există experiență clinică în utilizarea posaconazolului sau isavuconazolului la nou-născuți.

Durata totală a tratamentului este de minim 6-12 săptămâni, în mare parte depinzând de gradul și durata imunosupresiei și de dovada ameliorării bolii.

Opțiunile de terapie antifungică de salvare după eșecul tratamentului inițial includ modificarea clasei de antifungice (alegerea L-AmB sau a unei echinocandine), trecerea la posaconazol (nivel plasmatic minim >0,7 μg/mL) sau administrarea unei combinații de antifungice.

Terapia combinată cu voriconazol și o echinocandină poate fi folosită în cazuri selectate.26 Studiile in vitro sugerează existența unei sinergii prin folosirea a 2 (dar nu și 3) medicamente antifungice: un azol + o echinocandină este combinația cel mai intens studiată. Dacă este necesară terapia combinată, aceasta va fi inițiată cel mai bine la început, atunci când concentrațiile minime ale voriconazolului nu sunt încă terapeutice.

Testarea de rutină a susceptibilității nu este recomandată, dar poate fi adecvată în cazul pacienților la care se suspectează o tulpină rezistentă la azoli sau care nu răspund la tratament.

Comentarii

5

24,36–38

Tratament (nivel de dovezi) a se vedea Tabelele 5B-D pentru dozaje la nou-născut

Boală

A. TRATAMENTUL RECOMANDAT ÎN AFECȚIUNI NEONATALE SELECTATE (continuare)

Terapia antimicrobiană la nou-născuți 34 — Capitolul 5. Terapia antimicrobiană la nou-născuți

Ampicilină IM, IV (pentru susceptibile) SAU cefotaxim IM, IV 7–10 zile (AII)

– Salmonella46

Afectare SNC și forma diseminată 47-49

Aciclovir 60 mg/kg/zi IV div la 8 ore 21zile (AII) (în caz de afectare oculară SE ADAUGĂ tratament topic cu trifluridină 1% sau 0,15% ganciclovir gel oftalmic) (AII).

Infecția cu Herpes simplex

Ampicilină IV ȘI gentamicină IM, IV ≥ 10 zile (All).

Alternative: pip/tazo ȘI gentamicină (All); ceftazidim/cefotaxim ȘI gentamicină ± metronidazol (Blll); SAU meropenem (Bl).

SE ADAUGĂ fluconazol în cazurile dovedite de colonizare gastrointestinală cu Candida (BIII).

– NEC sau peritonită secundară perforației intestinale40-45

Infecțiile gastrointestinale

Terapia antimicrobiană la nou-născuți

La copiii cu afectare SNC se va efectua HSV PCR din LCR spre sfârșitul curei de tratament de 21 zile și se va continua administrarea de aciclovir până la negativarea PCR. Monitorizarea AST/ALT poate fi utilă în identificarea precoce a infecției diseminate.

Foscarnet – în formele rezistente la aciclovir.

Terapie de supresie cu aciclovir PO (300 mg/m2/doză x 3/zi) timp de 6 luni este recomandată în continuarea tratamentului parenteral (AI). 50 Monitorizare pentru a depista la timp neutropenia ce poate să apară în timpul tratamentului supresiv.

Au fost citate dozaje diferite de cele trecute în Tabelul 5B, însă nu există informații provenite din studii la om în ceea ce privește profilul de siguranță și eficacitatea acestora care le-ar putea susține folosirea.50

Supraveghere pentru depistarea apariției complicațiilor (ex. meningită, artrită) (AIII).

Drenaj chirurgical (AII).

Tratament antibiotic definitiv bazat pe rezultatele culturilor (aerobi, anaerobi și fungi); meropenem sau cefepime dacă sunt evidențiați bacili Gram-negativi rezistenți la ceftazidim. Se va opta pentru vancomicină în locul ampicilinei dacă MRSA este prevalent.

Colonizarea cu Bacteroides poate surveni precoce, începând chiar cu prima săptămână post-natal (AIII).45 Durata tratamentului este ghidată de răspunsul clinic și prezența riscului de abces intraabdominal persistent (AIII).

Probioticele pot preveni apariția NEC la nou-născuții <1500 g, dar agentul specific, doza și profilul de siguranță al acestuia nu sunt complet stabilite. 42,45

Numărul de cazuri de Aspergillus fumigatus rezistent la azoli este în creștere. Dacă studiile epidemiologice locale sugerează o rezistență la azoli >10%, terapia empirică inițială va conține voriconazol + echinocandină SAU + L-AmB, iar tratamentul ulterior va fi bazat pe susceptibilitatea fungilor.39 Micafunginul are probabil o eficacitate egală cu caspofunginul în tratarea aspergilozei.27

Nelson Terapie antimicrobiană în pediatrie — 35

5

Tratament prezumtiv preventiv peripartum pentru nounăscuții expuși la HIV: ZDV în primele 6 săptămâni de viață (AI). Notă: dacă mama a beneficiat de tratament antiretroviral combinat pe durata sarcinii cu supresie virală completă, se recomandă tratament de prevenție neonatal de 4 săptămâni (BIII).

GA ≥35 săptămâni: ZDV 8 mg/kg/zi PO div în 2 doze zilnice SAU 6 mg/kg/zi IV div la 8 ore, 6 săptămâni.

GA 30–34 săptămâni: ZDV 4 mg/kg/zi PO (SAU 3 mg/kg/zi IV) div la 12 ore. La vârsta de 2 săptămâni doza va fi crescută la 6 mg/kg/zi PO (SAU 4,5 mg/kg/zi IV) div la 12 ore.

GA ≤ 29 săptămâni: ZDV 4 mg/kg/zi PO (SAU 3 mg/kg/zi IV) div la 12 ore. La vârsta de 4 săptămâni doza va fi crescută la 6 mg/kg/zi PO (SAU 4,56 mg/kg/zi IV) div la 12 ore.

Există un interes recent apărut în folosirea regimurilor antiretrovirale “de tratament” în cazul nou-născuților expuși cu risc crescut, într-o tentativă de obținere a remisiunii sau chiar a vindecării. Acest fenomen a fost inițiat de cazul unui copil din Mississippi: nounăscut cu risc crescut tratat în primele 2 zile post-natal și documentare ulterioară a infecției; tratament întrerupt la vârsta de 18 luni și viremie nedetectabilă până la vârsta de 4 ani, moment în care HIV a devenit detectabil.54 Există un studiu clinic în desfășurare, al cărui scop este studierea amănunțită a acestui fenomen, dar administrarea tratamentului cu dozaj complet la nou-născuții cu risc crescut nu este momentan recomandată, dată fiind lipsa datelor în ceea ce privește dozajul și profilul de siguranță dar și absența unei eficacități clar definite.

Infecția cu virusul imunodeficienței umane52,53

Pentru informații detaliate poate fi accesată adresa: https:// aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/3/perinatal-guidelines/0/# (accesată pe 2 octombrie 2017).

Centrul de Consultații al Clinicienilor UCSF (UCSF Clinician Consultation Center) (888/448-8765) oferă consultații clinice gratuite (SUA).

Tratamentul preventiv va fi inițiat cât mai prompt post-natal, efectul optim fiind atins dacă este început în primele 6-8 ore după naștere (AII).

HLG va fi monitorizată la naștere și la 4 săptămâni (AII).

Unii experți recomandă administrarea ZDV în combinație cu alte medicamente antiretrovirale în anumite cazuri particulare (ex. mame cu minimă intervenție prenatală, cu viremie mare și/sau cu tulpină virală rezistentă).

6 luni de supresie cu aciclovir PO (300 mg/m2/doză x 3/zi) sunt recomandate în continuarea tratamentului parenteral (AI).51 Monitorizare pentru depistarea neutropeniei care poate să apară în timpul tratamentului supresiv.

Au fost citate dozaje diferite de cele trecute în Tabelul 5B, dar nu există informații provenite din studii la om în ceea ce privește profilul de siguranță și eficacitatea acestora care le-ar putea susține folosirea.50

Aciclovir IV 60 mg/kg/zi div la 8 ore 14 zile (AII) (dacă există afectare oculară SE ADAUGĂ tratament topic cu trifluridină 1% sau 0,15% ganciclovir gel oftalmic) (AII).

Testare PCR din LCR pentru HSV pentru evaluarea infecției SNC.

– Afectare cutanată, oculară sau bucală47–49

Comentarii

Tratament (nivel de dovezi) a se vedea Tabelele 5B-D pentru dozaje la nou-născut

5

Boală

A. TRATAMENTUL RECOMANDAT ÎN AFECȚIUNI NEONATALE SELECTATE (continuare)

Terapia antimicrobiană la nou-născuți 36 — Capitolul 5. Terapia antimicrobiană la nou-născuți

Prematur < 38 săptămâni PMA: 1 mg/kg/doză PO x 2/zi Prematur 38–40 săptămâni PMA: 1,5 mg/kg/doză PO x 2/zi Prematur > 40 săptămâni PMA: 3 mg/kg/doză PO x 2/zi57 Naștere la termen, naștere–8 luni: 3 mg/kg/doză PO x 2/zi57,60

– Tratamentul empiric al omfalitei și funisitei necrotizante țintește bacilii coliformi, S aureus (a se lua în calcul MRSA) și anaerobii62–64

Cefotaxim SAU gentamicină ȘI clindamicină ≥ 10 zile (AII)

Omfalita și funisita (infecția cordonului ombilical)

Virusurile gripale A și B56-59

La nou-născuții ale căror mame NU au primit tratament antiretroviral antenatal se vor administra 3 doze de NVP (prima doză la 0–48 ore; a doua doză 48 ore mai târziu; a treia doză la 96 ore după doza a doua) suplimentar la tratamentul de 6 săptămâni cu ZDV (AI).

Doza de NVP (nu per kg): greutatea la naștere 1,5-2 kg: 8 mg/doză PO; greutatea la naștere >2 kg: 12 mg/doză PO (AI).55 Dozele de prevenție de ZDV descrise în acest paragraf pentru nou-născuți constituie de asemenea doze terapeutice pentru sugarii diagnosticați cu infecție HIV. De notat faptul că dozele de tratament antiretroviral pentru nou-născuți au fost stabilite doar pentru ZDV și 3TC (4 mg/kg/zi div la 12 ore). Tratamentul nou-născuților HIV-pozitivi va fi efectuat doar cu avizul specialistului.

Terapia antimicrobiană la nou-născuți

Tratamentul va fi ghidat de rezultatul culturilor.

Alternative cu acoperire pe coliformi dacă rezistența este probabilă: cefepime, meropenem.

Cazurile susptecte de MRSA: SE ADAUGĂ vancomicină.

Alternative care combină acoperirea pe MSSA și anaerobi: pip/tazo.

Managementul adecvat al plăgii în cazurile de cordon infectat sau cu prezență de material necrotic (AIII).

Cu excepția situațiilor considerate critice, chimioprofilaxia cu oseltamivir nu este recomandată la sugarii <3 luni dată fiind lipsa informațiilor legate de eficacitatea și profilul de siguranță al produsului la acest grup de vârstă.

Există studii complete care au evaluat tratamentul cu zanamivir parenteral la copii.61 Totuși, această formă de prezentare nu a fost încă aprobată pentru uz clinic în Statele Unite.

Este recomandabilă consultarea unui specialist în infecția HIV pediatrică (BIII).

Este recomandată efectuarea testelor PCR ADN sau ARN de HIV-1 la 14-21 zile, 1-2 luni și la 4-6 luni (A1).

La vârsta de 6 săptămâni va fi inițiat tratamentul profilactic pentru pneumonia cu Pneumocystis dacă infecția HIV nu a putut fi exclusă.

Dozajul și profilul de siguranță a NVP nu a putut fi stabilit pentru sugarii cu greutatea la naștere <1,5 kg.

Nelson Terapie antimicrobiană în pediatrie — 37

5

Penicilină G IV ≥ 7–14 zile (o durată mai scurtă a tratamentului pentru funisita superficială fără infecție invazivă) (AII)

MSSA: oxacilină/nafcilină IV, IM ≥ 5–7 zile (o durată mai scurtă a tratamentului pentru funisita superficială fără infecție invazivă) (AIII) MRSA: vancomicină (AIII)

Clindamicină SAU penicilină G IV ≥ 10 zile. Alți agenți vor fi aleși în funcție de rezultatul culturilor (AII).

– Streptococi de grup A sau B65

– S aureus64

– Clostridium spp66

Crepitații și celulită cu difuziune periombilicală rapidă.

Infecția mixtă cu alte bacterii Gram-pozitive și Gram-negative este obișnuită.

Evaluare pentru identificarea unei posibile bacteriemii și a altor focare infecțioase.

Alternative pentru MRSA: linezolid, clindamicină (dacă este susceptibil).

Streptococul de grup A produce de regulă fenomenul de “cordon ombilical ud” fără puroi și cu eritem minim; administrarea IM a unei singure doze de benzatin penicilină este suficientă. În cazul fasciitei necrozante este recomandată consultarea unui specialist în boli infecțioase pediatrice (AII)..

Comentarii

5

Nafcilină/oxacilină IV (sau vancomicină dacă este suspectat MRSA) ȘI cefotaxim sau gentamicină IV, IM (AIII)

Pentru E coli și Klebsiella: cefotaxim SAU gentamicină SAU ampicilină (dacă sunt susceptibile) (AIII).

Pentru Enterobacter, Serratia sau Citrobacter: se ADAUGĂ gentamicină IV, IM la tratamentul cu cefotaxim sau ceftriaxonă, SAU se administrează monoterapie cu cefepime sau meropenem (AIII).

– Tratament empiric

Bacterii coliforme (ex, Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp)

Meropenem pentru coliformii producători de ESBL (AIII).

Pip/tazo sau cefepime sunt alternative pentru bacilii susceptibili (BIII).

Osteomielita, artrita supurativă67–69 Recoltare probe pentru culturi (aerobi; fungi - pentru pacienții din NICU) din lichidul osos sau articular înaintea inițierii tratamentului antibiotic.

Durata tratamentului depinde de microorganismul incriminat și de normalizarea vitezei de sedimentare a hematiilor și a valorilor proteinei C reactive; minim 3 săptămâni pentru osteomielită și 2-3 săptămâni pentru artrită dacă nu poate fi identificat niciun microorganism (AIII).

Drenaj chirurgical al acumulării de puroi (AIII); poate fi necesară fizioterapia (BIII).

Tratament (nivel de dovezi) a se vedea Tabelele 5B-D pentru dozaje la nou-născut

Boală

A. TRATAMENTUL RECOMANDAT ÎN AFECȚIUNI NEONATALE SELECTATE (continuare)

Terapia antimicrobiană la nou-născuți 38 — Capitolul 5. Terapia antimicrobiană la nou-născuți

Pe lângă Pneumococcus și Haemophilus, coliformii și S aureus pot provoca și ei OMA neonatală (AIII).

Se începe cu administrare IV și se trece la terapie PO după stabilizarea clinică.

Amox/clav (AIII).

Ampicilină sau penicilină G IV (AII)

Ampicilină IV SAU cefotaxim IV, IM în cazurile rezistente la ampicilină

Lipsesc studiile controlate de tratament pentru nou-născuți; în cazurile refractare se recoltează lichid din urechea medie pentru culturi.

Oxacilină/nafcilină ȘI cefotaxim sau gentamicină

Cefotaxim SAU gentamicină

MSSA: oxacilină/nafcilină IV MRSA: vancomicină sau clindamicină IV (în cazurile susceptibile)

Penicilină G sau ampicilină IV, IM

Oxacilină/nafcilină IV ȘI gentamicină IV, IM, 10 zile; în cazurile suspecte de MRSA se va administra vancomicină (AIII).

– Streptococ de grup B

– Haemophilus influenzae

Otită medie70

– Tratament empiric71

– E coli (tratamentul altor coliformi va fi bazat pe testele de susceptibilitate)

– S aureus

Streptococci de grup A sau B

Parotidită supurativă72

Terapia antimicrobiană la nou-născuți

Etiologia este de regulă stafilococică, dar ocazional poate include coliformi.

Tratamentul antimicrobian fără incizie/drenaj este adecvat în > 75% din cazuri.

Se începe cu administrare IV și se trece la terapie PO după stabilizarea clinică.

Amoxicilină 30–40 mg/kg/zi PO div la 8 ore, 10 zile.

Se începe cu administrare IV și se trece la terapie PO după stabilizarea clinică.

MSSA: cefalexină PO 10 zile sau cloxacilin PO (AIII).

MRSA: linezolid PO sau clindamicină PO (BIII).

Se începe cu administrare IV și se trece la terapie PO după stabilizarea clinică. În cazul tulpinilor producătoare de ESBL se administrează meropenem (AII).

Amox/clav în cazurile susceptibile (AIII).

Se începe cu administrare IV și se trece la terapie PO după stabilizarea clinică.

Amox/clav PO SAU amoxicilină PO în cazurile susceptible (AIII).

Alternativă pentru MSSA: cefazolin (AIII) Alternativă pentru MRSA: linezolid, clindamicină (dacă este susceptibil) (BIII) Se adaugă rifampicină când culturile sunt persistent pozitive.

MSSA: oxacilină/nafcilină IV (AII) MRSA: vancomicină IV (AIII)

– S aureus

Ceftriaxona nu mai este recomandată în monoterapie datorită rezistenței în creștere la cefalosporine; de aceea se recomandă adăugarea de azitromicină (nu există date legate de utilizarea la nou-născut; doza de azitromicină este cea recomandată pentru pertussis). Cefotaximul este preferat la nou-născuții cu hiperbilirubinemie și la cei cu risc de interacțiuni între medicamente și produsele de calciu (a se vedea Tabelul 5B).

Ceftriaxonă IV, IM SAU cefotaxim IV ȘI azitromicină 10 mg/kg PO la 24 ore, 5 zile (AIII)

– Artrita și tenosinovita gonococică11–14

Nelson Terapie antimicrobiană în pediatrie — 39

5

Rolul în patogenia pneumoniei nu este bine definit și eficacitatea clinică este necunoscută; nu există asociere cu displazia bronhopulmonară (BIII).

Tratamentul cu eritromicină și azitromicină al sugarilor cu vârsta mai mică de 6 săptămâni este asociat cu stenoză pilorică.

Alternative: copil >1 lună, claritromicină, 7 zile; copil >2 luni, TMP/SMX, 14 zile.

Alternative: cefepime sau meropenem, SAU pip/tazo ȘI tobramicină Ribavirina (fiolă de 6 g și apă sterilă pentru obținerea unei soluții de 20 mg/ mL), administrată sub formă de aerosol 18–20 ore/zi 3–5 zile (BII), oferă puține beneficii terapeutice și trebuie folosită doar în infecția cu RSV cu risc vital. Administrarea dificilă, complicațiile determinate de reactivitatea bronșică și riscul de toxicitate pentru cadrele medicale împiedică folosirea de rutină a acestui agent.

Azitromicină PO, IV la 24 ore, 5 zile SAU eritromicină etilsuccinat PO, 14 zile (AII)

Clindamicină PO/ IV, 10 zile (microorganismele sunt rezistente la macrolide)

Azitromicină 10 mg/kg PO, IV la 24 ore, 5 zile SAU eritromicină etilsuccinat PO 14 zile (AII)

Ceftazidim IV, IM ȘI tobramicină IV, IM 10–14 zile (AIII)

Tratament: a se vedea Comentarii Profilaxie: palivizumab (Synagis, un anticorp monoclonal) 15 mg/kg IM lunar (maxim 5 doze) la acești sugari cu risc crescut (AI).

– Chlamydia trachomatis75

– Mycoplasma hominis77,78

– Pertussis79

– P aeruginosa80

– Virusul sincițial respirator81

Tratamentul cu eritromicină și azitromicină al sugarilor cu vârsta mai mică de 6 săptămâni este asociat cu stenoză pilorică76.

Pneumonia neonatală cu debut precoce poate indica aspirația de lichid amniotic, în special dacă acesta nu este steril.

Episoadele minore de aspirație pot să nu necesite tratament antibiotic.

Ampicilină IV, IM ȘI gentamicină IV, IM 7–10 zile (AIII)

– Pneumonia de aspirație74

Conform unor date limitate, la nou-născuții fără factori de risc suplimentari pentru infecția bacteriană (ex. corioamnionită maternă) și care (1) au hemoculturi negative, (2) nu necesită mai mult de 8 ore de oxigenoterapie și (3) sunt asimptomatici la 48 de ore de tratament, o durată a tratamentului de 4 zile poate fi suficientă.73

Comentarii

Ampicilină IV, IM ȘI gentamicină sau cefotaxim IV, IM, 10 zile; mulți neonatologi recomandă o durată de tratament ≤ 7 zile la nou-născuții cu risc scăzut (a se vedea Comentarii).

Tratament (nivel de dovezi) a se vedea Tabelele 5B-D pentru dozaje la nou-născut

5

– Tratamentul empiric al nou-născuților cu infiltrate pulmonare precoce (în primelele 48-72 ore după naștere)

Infecții pulmonare

Boală

A. TRATAMENTUL RECOMANDAT ÎN AFECȚIUNI NEONATALE SELECTATE (continuare)

Terapia antimicrobiană la nou-născuți 40 — Capitolul 5. Terapia antimicrobiană la nou-născuți