00_CO 2/17/2017 3:05 PM Page I
Manual de chirurgie orală
Anatomie, patologie și tehnici chirurgicale
Coordonator știinţific
Adrian-Mihail NISTOR
Medic primar Chirurgie BMF Medic specialist Medicină Dentară Doctor în Științe Medicale Cadru Didactic Universitar *
Alexandru DIACONEASA-MAIER Medic dentist – competență implantologie Practică privată
Ionel JULEA
Medic primar Chirurgie BMF Practică privată
Tudor NICOLAIE
Medic primar Medicină Internă Medic primar Gastroenterologie Doctor în Științe Medicale Cadru Didactic Universitar ** * Universitatea „Dunărea de Jos”, Facultatea de Medicină și Farmacie, Galați. ** Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, Facultatea de Medicină, București.
00_CO 2/17/2017 3:05 PM Page IV
CUPRINS CAPITOLUL 1. Anatomia chirurgicală a cavității bucale
Introducere .......................................................................1 1.1. Regiunea mandibulară posterioară ............................2 1.1.1. Versantul vestibular ........................................2 1.1.2. Marginea inferioară a mandibulei ..................3 1.1.3. Trigonul retromolar și ramura ascendentă a mandibulei .................................................6 1.1.4. Versantul lingual ............................................7 1.1.5. Marginea superioară a mandibulei .................9 1.1.6. Corpul mandibular – planul osos ...................9 1.2. Regiunea mandibulară anterioară ............................11 1.2.1. Versantul vestibular ......................................11 1.2.2. Marginea inferioară a regiunii mandibulare anterioare...............................13 1.2.3. Versantul lingual ..........................................13 1.2.4. Marginea superioară ....................................14 1.2.5. Planul osos al arcului anterior mandibular ..14
1.3. Planșeul bucal și limba ............................................16 1.3.1. Planșeul bucal...............................................16 1.3.2. Limba ...........................................................19 1.4. Regiunea anterioară a maxilarului ..........................21 1.4.1. Regiunea vestibulară a maxilarului..............21 1.4.2. Planul osos ...................................................23 1.4.3. Marginea inferioară a maxilarului................24 1.5. Zona posterioară a maxilarului ................................25 1.5.1. Versantul vestibular ......................................26 1.5.2. Planul osos maxilar ......................................29 1.5.3. Marginea inferioară a maxilarului superior..31 1.6. Bolta palatină ...........................................................31 1.7. Obrazul ....................................................................36 1.8. Buza superioară și buza inferioară...........................38 Bibliografie .....................................................................40
CAPITOLUL 2. Principii biologice ale proceselor de vindecare osoasă (Biologia vindecării oaselor maxilare) Introducere .....................................................................41 2.1. Anatomia, fiziologia și histologia osoasă ................41 2.1.1. Caracteristici macroscopice .........................41 2.1.2. Caracteristici microscopice ..........................44 2.2. Celulele osoase ........................................................47 2.3. Dinamica procesului de vindecare osoasă ...............51
2.3.1. Fenomenele fiziologice inițiale ....................51 2.3.2. Hemostaza fiziologică..................................52 2.3.3. Formarea țesutului de granulație..................52 2.3.4. Fenomenul de osteoconducție ......................53 2.3.5. Formarea osului............................................54 Bibliografie .....................................................................57
CAPITOLUL 3. Examenul clinic și pregătirea unei intervenții de chirurgie dento-alveolară (orală) 3.1. Examenul clinic și paraclinic în chirurgia dento-alveolară (orală) ............................................59 3.1.1. Etapele întocmirii Fișei stomatologice ........61 3.1.2. Istoricul medical general ..............................67 3.1.3. Istoricul afecțiunii chirurgicale orale ...........68 3.1.4. Examenul clinic endobucal ..........................68 3.1.5. Examene paraclinice ....................................68 3.2. Aspecte medico-legale în chirurgia dento-alveolară (orală) ............................................70 3.2.1. Obținerea consimțământului informat al pacientului ..............................................70 3.2.2. Lipsa consimțământului informat al pacientului ..............................................71 3.3. Pregătirea unei intervenții de chirurgie orală...........72 3.3.1. Scurt istoric ..................................................72 3.3.2. Pregătirea intervenției de chirurgie dento-alveolară (orală) ...............................74
IV
3.3.3 Norme igienico-sanitare cu privire la intervențiile de chirurgie orală în cabinetul stomatologic ...........................75 3.4. Conduita terapeutică în afecțiuni ascociate ............85 3.4.1. Afecțiunile cardiovasculare .........................85 3.4.2. Afecțiunile hepatice .....................................87 3.4.3. Afecțiunile neurologice și psihice ...............88 3.4.4. Afecțiunile aparatului respirator ..................88 3.4.5. Afecțiunile endocrino-metabolice ...............89 3.4.6. Afecțiunile renale ........................................91 3.4.7. Disfuncțiile imunitare ..................................91 3.4.8. Osteonecroza maxilarelor indusă medicamentos.............................................92 3.4.9. Afecțiuni oncologice ....................................94 3.4.10. Sarcina și tratamentele stomatologice........96 3.4.11. Pacientul în vârstă ......................................97 Bibliografie .....................................................................99
00_CO 2/17/2017 3:05 PM Page V
CAPITOLUL 4. Extracția dentară
Introducere ....................................................................103 4.1. Indicațiile extracției dentare ..................................103 4.1.1. Indicațiile extracției dinților permanenți....103 4.1.2. Indicațiile extracției dinților temporari ......107 4.2. Contraindicații ale extracției dentare ....................108 4.2.1. Contraindicații absolute .............................108 4.2.2. Contraindicații relative...............................108 4.3. Instrumentarul chirurgical .....................................108 4.4. Extracția dentară simplă ........................................120 4.4.1. Anestezia ....................................................120 4.4.2. Sindesmotomia...........................................120 4.4.3. Extracția dentară cu clești și elevatoare dentare ......................................................120 4.5. Extracția dinților maxilari......................................121 4.5.1. Extracția dinților frontali............................121 4.5.2. Extracția dinților laterali ...........................122 4.6. Extracția dinților mandibulari ...............................126 4.6.1. Extracția dinților frontali............................126 4.6.2. Extracția dinților laterali ............................126 4.6.3. Extracția molarilor 3 mandibulari (dinți erupți complet pe arcada dentară)...129 4.7. Extracția resturilor radiculare dentare ...................130 4.7.1. Extracția resturilor radiculare cu cleștele...130 4.7.2. Extracția resturilor radiculare cu elevatoarele dentare .............................131 4.8. Extracția dinților temporari....................................133 4.9. Finalizarea extracției dentare .................................134 4.10. Atitudinea față de plaga post-extracțională..........134 4.10.1. Atitudinea față de plaga post-extracțională normală .......................134
4.10.2. Recomandări și îngrijiri după finalizarea extracției dentare .....................................135 4.10.3. Atitudinea față de plaga post-extracțională infectată ......................135 4.10.4. Atitudinea față de plaga post-extracțională zdrobită .......................135 4.10.5. Sutura plăgii post-extracționale................135 4.11. Extracția dentară prin procedee speciale..............135 4.11.1. Extracția cu separarea rădăcinilor ............135 4.11.2. Extracția prin alveolotomie ......................139 4.11.3. Extracția alveoloplastică .........................140 4.11.4. Plastia alveolară reconstructivă postextracțională imediată (PARPI)................142 4.12. Accidente și complicații ale extracției dentare ....143 4.12.1. Accidente ale extracției dentare. Diagnostic și tratament.............................143 4.12.2. Complicații ale extracției dentare. Diagnostic și tratament ............................154 Bibliografie ...................................................................157 4.13. Sinuzita maxilară odontogenă..............................158 4.13.1. Introducere. Noțiuni de anatomie clinică .......................................................158 4.13.2. Etiopatogenia sinuzitei maxilare odontogene ...............................................161 4.13.3. Forme clinice și anatomo-patologice .......164 4.13.4. Posibilități de investigație. Diagnosticul pozitiv și diferențial ............165 4.13.5. Tratamentul sinuzitei maxilare acute și cronice ..................................................167 Bibliografie ...................................................................170
CAPITOLUL 5. Lambouri de acces în chirurgia dento-alveolară (orală). Tehnici de sutură
Introducere ....................................................................171 5.1. Caracteristici și cerințe ale unui lambou în chirurgia orală....................................................171 5.2. Tipuri de incizii utilizate în chirurgia orală ...........173 5.2.1. Inciziile orizontale .....................................173 5.2.2. Incizii verticale – de eliberare (degajare) ..174 5.3. Tipuri de lambouri în chirurgia orală.....................175 5.3.1. Lamboul plic ..............................................175 5.3.2. Lamboul triunghiular ................................176 5.3.3. Lamboul trapezoidal ..................................178 5.3.4. Lamboul semilunar.....................................178 5.3.5. Lamboul în „Y” și „dublu Y”.....................180 5.4. Crearea lambourilor în chirurgia orală...................180 5.4.1. Lambouri cu grosime totală (toată grosimea) .......................................180 5.4.2. Lambouri cu grosime parțială ....................180
5.5. Inciziile periostale..................................................181 5.6. Decolarea lamboului ..............................................182 5.6.1. Decolarea subperiostală .............................182 5.6.2. Decolarea supraperiostală ..........................182 5.7. Proiectarea lambourilor în chirurgia orală .............183 5.8. Tehnici de sutură ....................................................183 5.8.1. Firele de sutură...........................................184 5.8.2. Proprietățile firelor de sutură .....................184 5.8.2.1. Proprietăți fizice:.....................................184 5.8.2.2. Proprietăți biologice:...............................184 5.8.2.3. Lungimea și diametrul firelor de sutură ..185 5.8.3. Clasificarea firelor de sutură ......................185 5.8.3.1. Fire de sutură resorbabile: naturale și sintetice.................................................185 5.8.3.2. Fire de sutură neresorbabile ....................186 5.9. Acele de sutură ......................................................187
V
00_CO 2/17/2017 3:05 PM Page VI
5.10. Suturile în chirurgia orală ....................................188 5.10.1. Efectuarea suturii ....................................188 5.10.1.1. Sutura întreruptă....................................189 5.10.1.2. Suturile suspendate................................194
5.10.1.3. Sutura continuă......................................199 5.10.2. Efectuarea nodului chirurgical ................200 Bibliografie ...................................................................202
CAPITOLUL 6. Chirurgia endodontică. Intervenții chirurgicale ajutătoare tratamentului endodontic
Introducere ....................................................................203 6.1. Diagnosticul leziunilor periapicale ........................203 6.2. Etiopatogenia leziunilor periapicale ......................204 6.3. Clasificarea leziunilor osoase periapicale..............205 6.3.1. Clasificarea după von Arx..........................205 6.3.2. Clasificarea Oberli .....................................210 6.4. Protocolul operator general în chirurgia endodontică............................................................210 6.4.1. Alegerea și pregătirea instrumentarului ....210 6.4.2. Crearea lamboului de acces .......................211 6.4.2.1. Lamboul triunghiular...............................211 6.4.2.2. Lamboul dreptunghiular (trapezoidal) ....211 6.4.2.3. Conservarea papilei interdentare în cazul utilizării lambourilor triunghiulare și dreptunghiulare (trapezoidale)..............211 6.4.2.4. Lamboul trapezoidal paramarginal (Ochsenbein-Luebke) ...............................212 6.4.2.5. Lamboul semilunar..................................213
6.4.2.6. Lamboul gingival palatinal sau “în plic” 213 6.4.3. Decolarea și depărtarea lamboului .............213 6.4.4. Crearea osteotomiei de acces .....................216 6.4.5. Îndepărtarea leziunii periapicale ................216 6.4.6. Rezecția apexului .......................................216 6.4.7. Controlul sângerării intraoperatorii............217 6.4.8. Pregătirea canalului/canalelor radiculare ...218 6.4.9. Obturația canalului radicular (directă și retrogradă) ................................................218 6.4.10. Sutura plăgii postoperatorii ......................227 6.5. Evaluarea procesului de vindecare în chirurgia endodontică............................................................227 6.6. Principalele procedee de chirurgie endodontică ...227 6.6.1. Chiuretajul periapical ................................227 6.6.2. Rezecția apicală .........................................228 6.6.3. Amputația radiculară .................................232 6.6.4. Replantarea dentară....................................234 Bibliografie ...................................................................235
CAPITOLUL 7. Incluzia dentară. Diagnostic și tratament chirurgical
7.1. Incluzia dentară......................................................237 7.1.1. Etiopatogenia incluziei ..............................237 7.1.2. Examenul clinic .........................................239 7.1.3. Investigații radiologice...............................239 7.1.4. Indicaţii și contraindicaţii ale tratamentului chirurgical.................................................240 7.1.5 Factori care condiționează extracţia dinţilor incluși ..........................................243 7.1.6. Instrumentarul chirurgical ..........................244 7.2. Incluzia molarului 3 maxilar și mandibular...........244 7.2.1. Germectomia molarilor 3 ...........................244 7.2.2. Extracţia chirurgicală a molarului 3 inclus .250 7.2.2.1. Extracţia molarilor 3 mandibulari ...........250
CAPITOLUL 8. Chisturile oaselor maxilare
8.1. Date despre formarea dinţilor (odontogeneza) ......285 8.1.1. Dentinogeneza și amelogeneza ..................286 8.1.2. Formarea rădăcinii și a ligamentelor parodontale ...............................................286 8.2. Etiopatogenia chisturilor maxilare.........................286 8.3. Clasificarea chisturilor maxilare. Forme clinice....288
VI
7.2.2.2. Extracţia molarilor 3 maxilari ................260 7.3. Incluzia caninului maxilar și mandibular...............264 7.3.1. Introducere. Etiologie.................................264 7.3.2. Diagnostic clinic și radiologic....................264 7.3.3. Tratament....................................................267 7.3.3.1. Redresarea chirurgical-ortodontică .........268 7.3.3.2. Extracţia chirurgicală a caninului maxilar inclus ........................................................272 7.4. Incluzia premolarilor. Diagnostic și tratament.......279 7.5. Incluzia altor dinţi..................................................281 7.6. Complicaţii postoperatorii .....................................283 Bibliografie ...................................................................284
8.3.1. Chisturi de origine disembriogenetică .......289 8.3.1.1. Chisturile odontogene .............................289 8.3.1.1.1. Chistul gingival al nou-născutului (perlele Epstein) ......................................290 8.3.1.1.2. Chistul gingival al adultului .................290
00_CO 2/17/2017 3:05 PM Page VII
8.3.1.1.3. Chistul dentiger (pericoronar sau folicular) ...................................................290 8.3.1.1.4. Chisturile de erupţie .............................293 8.3.1.1.5. Chistul parodontal lateral .....................293 8.3.1.1.6. Chistul glandular odontogen (chistul sialo-odontogen)......................294 8.3.1.2. Chisturi neodontogene ............................294 8.3.1.2.1. Chistul canalului nazo-palatin (canalul incisiv).................................................294 8.3.1.2.2. Chistul nazo-labial (chistul nazo-alveolar)...........................................294 8.3.2. Chisturi inflamatorii ...................................295 8.3.2.1. Chistul radicular (apical sau lateral) .......295 8.3.2.2. Chistul rezidual .......................................297 8.3.2.3. Chistul radicular (paradentar) lateral ......299 8.3.3. Chisturi neoplazice. Tumora cheratochistică odontogenă.........300
8.3.4. Pseudochisturi ............................................302 8.3.4.1. Chistul osos solitar (traumatic, hemoragic)................................................302 8.3.4.2. Chistul anevrismal...................................303 8.3.4.3. Chistul (lacuna) Stafne ...........................303 8.4. Diagnosticul și tratamentul chirurgical al chisturilor oaselor maxilare.....................................................303 8.4.1. Examenul clinic extra- și intraoral .............303 8.4.2. Examenul radiologic ..................................304 8.4.3. Biopsia prin aspiraţie, biopsia incizională și excizională ............................................305 8.4.4. Tratamentul chirurgical ..............................306 8.4.4.1. Chistectomia (Partsch II).........................306 8.4.4.2. Marsupializarea (chistostomia Partsch I)...................................................311 8.4.4.3. Tehnica combinată...................................311 Bibliografie ...................................................................312
CAPITOLUL 9. Tratamentul chirurgical preprotetic
9.1. Modelarea preprotetică a părților moi endobucale .............................................................313 9.1.1. Alungirea coroanei clinice..........................313 9.1.1.1. Aspecte anatomice...................................315 9.1.1.2. Tratamentul chirurgical ...........................316 9.1.2. Procedee de chirurgie muco-gingivală.......324 9.1.2.1. Corectarea frenurilor și bridelor anormale (frenotomia, frenectomia și frenoplastia).........................................324 9.1.2.2. Hiperplaziile muco-gingivale (creasta balantă)........................................332 9.1.2.3. Hiperplaziile muco-gingivale vestibulare ................................................332 9.1.2.4. Hiperplaziile fibromucoasei palatine ......332 9.1.2.5. Fibromatoza perituberozitară ..................332 9.1.2.6. Plastia șanțurilor periosoase maxilare și mandibulare ..........................................333
9.1.3. Procedee speciale pentru corectarea defectelor crestale ....................................334 9.1.4. Modelarea estetică a conturului gingival (chirurgia surâsului) .................................346 9.2. Modelarea preprotetică a substratului osos al maxilarelor .............................................................352 9.2.1. Date despre câmpul protetic osos maxilar și mandibular...............................352 9.2.2. Diagnosticul și planul de tratament............355 9.2.3. Hipertrofia substratului osos al câmpului protetic..................................359 9.2.4. Atrofia substratului osos al câmpului protetic......................................................360 9.2.4.1. Bazele biologice ale integrării grefelor osoase orale ..............................................360 9.2.4.2. Tehnica chirurgicală de utilizare a grefelor osoase „în bloc” .......................362 Bibliografie ...................................................................370
CAPITOLUL 10. Proceduri tehnice speciale în chirurgia dento-alveolară (orală)
10.1. Tehnica piezoelectrică în chirurgia orală .............371 10.1.1. Introducere, istoric ...................................371 10.1.2. Caracteristici principale ale instrumentelor ultrasonice ........................373 10.1.3. Aplicații ale tehnicilor ultrasonice ...........375 10.1.3.1. Utilizarea instrumentarului ultrasonic în extracția dentară ...............375 10.1.3.2. Inserarea implanturilor prin tehnica ultrasonică .............................................379 10.1.3.3. Utilizarea ultrasunetelor în reconstrucția alveolară ......................381 10.1.3.4. Elevarea mucoasei sinusului maxilar prin tehnica ultrasonică .........................385
10.1.3.5. Prelevarea grefelor osoase prin tehnica ultrasonică.................................388 10.2. Utilizarea laserului în chirurgia orală ..................393 10.2.1. Introducere. Interacțiunea luminii laser cu țesuturile biologice ..............................393 10.2.1.1. Proprietățile optice ale țesuturilor ........395 10.2.1.2. Efectele biologice ale razei laser: fototermoliza selectivă ..........................396 10.2.2. Laserul în chirurgia dento-alveolară (orală) .......................................................397 10.2.2.1. Laserul Nd:YAG ...................................398 10.2.2.2. Laserul cu diodă ....................................398 10.2.2.3. Laserul cu CO2 ....................................398
VII
00_CO 2/17/2017 3:05 PM Page VIII
10.2.2.4. Laserul Er:YAG.....................................398 10.2.3. Laserul în patologia mucoasei bucale ......399 10.2.3.1. Biopsia mucoasei bucale ......................399 10.2.3.2. Leziunile infecțioase ............................400 10.2.3.3. Leziunile hipercheratozice (leucoplazii și hipercheratoze) ..............402 10.2.3.4. Hiperplaziile conjunctive reactive.........404
10.2.3.5. Leziuni vasculare ..................................410 10.2.4. Terapia laser în tratamentul osteonecrozei maxilarelor indusă medicamentos (ONMIM) .................................................413 10.2.5. Laserul în chirurgia endodontică..............417 10.2.6. Laserul în chirurgia parodontală ..............417 Bibliografie ..................................................................419
CAPITOLUL 11. Chirurgia regenerativă a oaselor maxilare
11.1. Principii biologice ale regenerării osoase ............421 11.2. Regenerarea osoasă ghidată (ROG) .....................422 11.3. Conservarea post-extracțională a volumului osos alveolar (CPA) .............................................424 11.3.1. Protocolul operator pentru conservarea crestei alveolare........................................428 11.3.2. Avantajele conservării post-extracționale a volumului osos alveolar.........................433 11.4. Elevarea membranei sinusului maxilar................434 11.4.1. Scurt istoric ..............................................434 11.4.2. Indicații și contraindicații pentru sinus-lifting...............................................435 11.4.3. Etape de tratament....................................436 11.4.4. Protocolul operator...................................437 11.4.5. Tratamentul medicamentos postoperator .448
CAPITOLUL 12. Traumatismele dento-alveolare
Introducere, clasificare..................................................459 12.1. Fracturi dentare orizontale ...................................460 12.1.1. Fracturi coronare orizontale ....................460 12.1.2. Fracturi radiculare orizontale ..................462 12.2. Fracturi dentare verticale (longitudinale) ............462 12.2.1. Fisuri superficiale (craze lines) ................462 12.2.2. Fracturi cuspidiene ...................................462 12.2.3. Fracturi coronare incomplete (cracked tooth) .........................................463
CAPITOLUL 13. Infecțiile oro-maxilare
Introducere, clasificare..................................................477 13.1. Infecțiile periosoase .............................................478 13.1.1 Abcesul vestibular .....................................479 13.1.2 Abcesul palatinal .......................................482 13.1.3. Abcesul perimandibular extern (peribazilar, al spațiului corpului mandibular) .............483 13.2. Infecțiile spațiilor (lojilor) fasciale ......................484 13.2.1.Infecții primare maxilare...........................484 13.2.1.1. Abcesul spațiului genian (bucal) ...........484
VIII
11.4.6. Complicații ale ridicării mucoasei planșeului sinusului maxilar (complicații ale sinuslifting).......................................................448 11.4.6.1. Complicații imediate .............................448 11.4.6.2. Complicații tardive................................450 11.5. Utilizarea celulelor stem adulte și a biomaterialelor individualizate ......................451 11.5.1. Clasificarea și proprietățile celulelor stem ..........................................................451 11.5.2. Recoltarea celulelor stem .........................451 11.5.3. Izolarea celulelor stem .............................452 11.5.4. Utilizarea substratului solid (scaffold) .....452 11.5.5. Biomateriale individualizate (custom made) ..........................................454 Bibliografie ...................................................................458
12.2.4. Fractura verticală corono-radiculară completă (split tooth) ...............................463 12.2.5. Fractura radiculară verticală.....................463 12.3. Luxațiile dentare .................................................471 12.4. Avulsiile dentare .................................................473 12.5. Traumatismele osului alveolar ............................474 Bibliografie ..................................................................475
13.2.1.2. Abcesul spațiului canin ........................485 13.2.1.3. Abcesul spațiului infratemporal ...........485 13.2.2. Infecții primare mandibulare....................486 13.2.2.1. Abcesul spațiului bucal .........................486 13.2.2.2. Abcesul spațiului sublingual ................487 13.2.2.3. Abcesul spațiului submentonier ...........488 13.2.2.4. Abcesul spațiului submandibular .........489 Bibliografie ..................................................................490
05_CO 2/8/2017 11:38 AM Page 171
Lambouri de acces în chirurgia dento-alveolară (orală) Tehnici de sutură
CAPITOLUL
5
CUPRINSUL CAPITOLULUI Introducere .......................................................................171 5.1. Caracteristici și cerințe ale unui lambou în chirurgia orală..............................................................171 5.2. Tipuri de incizii utilizate în chirurgia orală ..............173 5.2.1. Inciziile orizontale .......................................173 5.2.2. Incizii verticale – de eliberare (degajare) ....174 5.3. Tipuri de lambouri în chirurgia orală........................175 5.3.1. Lamboul plic ...............................................175 5.3.2. Lamboul triunghiular ..................................176 5.3.3. Lamboul trapezoidal ...................................178 5.3.4. Lamboul semilunar .....................................178 5.3.5. Lamboul în „Y” și „dublu Y”........................180 5.4. Crearea lambourilor în chirurgia orală .....................180 5.4.1. Lambouri cu grosime totală (toată grosimea) .......................................180 5.4.2. Lambouri cu grosime parțială .....................180 5.5. Inciziile periostale .....................................................181 5.6. Decolarea lamboului .................................................182 5.6.1. Decolarea subperiostală ..............................182 5.6.2. Decolarea supraperiostală ...........................182
Introducere
Proiectarea, incizia și decolarea unui lambou chirurgical reprezintă faze fundamentale ale unei intervenții în chirurgia orală. Cunoașterea detailată a tipologiei lambourilor și a tehnicii de efectuare permit clinicianului să respecte țesuturile și structurile anatomice de vecinătate, o execuție curată, clară, ce asigură o vindecare prin cicatrizare normală, iar în final o recuperare optimă funcțională și estetică din zona pe care s-a intervenit.
5.7. Proiectarea lambourilor în chirurgia orală...............183 5.8. Tehnici de sutură .......................................................183 5.8.1. Firele de sutură............................................184 5.8.2. Proprietățile firelor de sutură.......................184 5.8.2.1. Proprietăți fizice: ......................................184 5.8.2.2. Proprietăți biologice: ................................184 5.8.2.3. Lungimea și diametrul firelor de sutură ...................................................185 5.8.3. Clasificarea firelor de sutură........................185 5.8.3.1. Fire de sutură resorbabile: naturale și sintetice ...................................185 5.8.3.2. Fire de sutură neresorbabile.....................186 5.9. Acele de sutură .........................................................187 5.10. Suturile în chirurgia orală .......................................188 5.10.1. Efectuarea suturii .....................................188 5.10.1.1. Sutura întreruptă ....................................189 5.10.1.2. Suturile suspendate................................194 5.10.1.3. Sutura continuă......................................199 5.10.2. Efectuarea nodului chirurgical ..................200 Bibliografie .......................................................................202
și elongarea inutilă a acestora. De aceea este necesară o evaluare atentă a poziției leziunii asupra căreia se va interveni, a obstacolelor ce stau între medicul operator și obiectivul chirurgical, a instrumentarului disponibil, deschiderea cavității bucale și elasticitatea țesuturilor pacientului (Fig. 5.1).
5.1. Caracteristici și cerințe ale unui lambou în chirurgia orală
Când se proiectează un lambou chirurgical în chirurgia orală este esențial să se cunoască cerințele de bază ce determină arhitectura și scopul acestuia. Dintre cerințele fundamentale enumerăm: − Să permită un acces favorabil asupra zonei ce urmează a fi operată, atât vizual cât și al instrumentelor chirurgicale. O vizibilitate endobucală inadecvată poate obliga operatorul la decolări extinse ulterioare ale țesuturilor, ce pot fi evitate prin utilizarea inițială a unui acces chirurgical optim. Prin alungirea traiectului de incizie, uneori cu câțiva mm, este evitată traumatizarea intraoperatorie a țesuturilor
Fig. 5.1 Lambou vestibular larg ce permite un acces corespunzător la nivelul caninilor incluși 33 și 43 pentru aplicarea unei tracțiuni ortodontice. (După SICOI “Manuale di Chirurgia
Orale”, Ed. EDRA, 2013, p 215, reproducere cu permisiune)
05_CO 2/8/2017 11:38 AM Page 172
172
Manual de chirurgie orală, anatomie, patologie și tehnici chirurgicale − Lamboul va avea o vascularizație adecvată. Întotdeauna baza lamboului va fi mai largă în raport cu marginea liberă a acestuia pentru a evita un raport nefavorabil între lungime și lățime. Aceste considerații clinice permit crearea unor lambouri cu un aport vascular adecvat și deci cu un risc mai mic de apariție a complicațiilor. Se va lua în considerare faptul că vascularizația lambourilor utilizate în chirurgia orală este rareori critică deoarece patul vascular al țesuturilor orale este orientat plexiform, cu capacitate excelentă de recuperare a circulației colaterale. În unele cazuri (de ex. lambourile palatinale) vascularizația este de tip terminal (arboriform) cu posibilitatea ulterioară de ischemie dacă acestea nu conțin ramura vasculară principală (tributară) a zonei. În cazul lambourilor triunghiulare, pediculul vascular ce provine din zona distală este mai bine conservat decât lamboul trapezoidal și prin urmare vascularizația acestuia este mai bună și vindecarea mai rapidă cu mai puține complicații (Fig. 5.2).
− Traiectul inciziei va evita țesuturile ce contribuie la vindecarea să ulterioară. Incizia țesuturilor se va efectua cu o mișcare fermă, continuă, fără întreruperi, cu forță egală și bine dozată, perfect gradată și fără a reveni în zonele deja incizate (Fig. 5.4). − Incizia să poată fi extinsă pentru a crește vizibilitatea câmpului chirurgical. Unele modele de lambouri permit modificarea încă din faza inițială dacă leziunea chirurgicală prezintă dimensiuni crescute. − Lamboul chirurgical trebuie manevrat cu grijă și îndepărtat fără tensiune pentru a evita tensionarea și traumatizarea acestuia. Aplicarea cu forță a unui depărtător sau o compresiune exercitată prin intermediul instrumentelor chirurgicale pot compromite vitalitatea lamboului. Nu trebuie subestimat efectul traumatic exercitat de către aspiratorul chirurgical ce poate determina, prin folosirea sa improprie, o dilacerare a țesuturilor lamboului. − Traiectul lamboului chirurgical trebuie să evite intersectarea unor structuri anatomice învecinate. Vor fi evitate zonele de emergență ale vaselor palatine din zona găurii palatine posterioare, fascicolul vasculonervos mentonier, nervul lingual și canalul nazo-palatin. De asemenea, se va evita lezarea prin expunere inadecvată a unor structuri anatomice, prin decolarea intempestivă sau prin elongarea exagerată cu ajutorul depărtătoarelor.
Fig. 5.2 Aspect clinic ilustrativ cu arhitectonica unui lambou trapezoidal vestibular (12-21) – baza lamboului (negru) va fi mai mare față de marginea gingivală (albastru). (După SICOI,
Manuale di Chirurgia Orale, Ed. EDRA, 2013, p 215, reproducere cu permisiune)
− Suprafața lamboului va fi mai mare față de leziunea chirurgicală ce urmează a fi operată astfel încât, după reaplicarea lamboului pe zona donatoare, suturile să fie în contact cu țesuturile subiacente sănătoase. „Sutura în boltă”, deasupra hematomului ce umple o cavitate restantă postoperator, crește riscul unei dehiscențe (Fig. 5.3).
Fig. 5.3 Lambou vestibular pentru accesul către un chist folicular 13. Dimensiunile lamboului depășesc suprafața chistică. (Ibidem,
p 215, reproducere cu permisiune)
Fig. 5.4 Lambou vestibular decolat care permite evidențierea n. mentonier și protecția ulterioară a acestuia. (Ibidem, p 215, reproducere cu permisiune)
− Traiectul lamboului chirurgical nu trebuie să determine tulburări estetice prin cicatrizarea acestuia. De exemplu, o incizie paramarginală în regiunea frontală maxilară sau incorect plasată va determina leziuni parodontale cu consecințe ulterioare negative în cazul protezării. − Lamboul chirurgical trebuie să permită o repoziționare corectă, execuția unor suturi precise și ușor de efectuat. − Lamboul chirurgical trebuie să poată fi executat ușor, rapid, să se poată modifica în funcție de necesitățile ce pot apărea intraoperator și bineînțeles să se poată sutura cu ușurință.
05_CO 2/8/2017 11:38 AM Page 173
CAPITOLUL 5 Lambouri de acces în chirurgia dento-alveolară (orală) Tehnici de sutură
5.2. Tipuri de incizii utilizate în chirurgia orală
Inciziile utilizate în chirurgia orală se pot clasifica în două grupe: 5.2.1. Inciziile orizontale: a. Incizia marginală (crestală sau de-a lungul zonelor edentate) b. Incizia paramarginală (paracrestală) c. Incizia mucozală 5.2.2. Incizii verticale.
5.2.1. Inciziile orizontale
a. Incizia marginală (de-a lungul marginii gingivale – incizia intrasulcală (Fig 5.5) sau incizia crestală (Fig 5.6) este cea mai utilizată deoarece asigură o bună vascularizare a lamboului și este ușor de suturat. Este ușor de realizat, dar predispune la apariția unor dehiscențe dacă este suturată în tensiune. Incizia marginală se poate efectua în continuarea spațiilor interdentare cu un aspect fenestrat (Fig 5.7) sau poate fi trasată pe o linie ce unește suprafețele proeminente ale parabolelor gingivale pe un traiect rectiliniu. Traiectul rectiliniu se utilizează mai ales pe suprafețele palatinale și linguale unde dinții limitează accesul și este mai greu de urmat festonul gingival natural
cu lama bisturiului. Acest tip de incizie se va efectua numai în cazul unui parodonțiu sănătos, pentru a evita apariția unor retracții ale țesuturilor moi parodontale.
b. Incizia paramarginală (în apropierea marginii gingivale, Fig 5.9) se va executa la nivelul mucoasei masticatorii, la nivelul fundului de sac vestibular. Nu se va efectua la marginea alveolară deoarece țesuturile incizate suferă o retracție marginală prin vindecare cu efecte secundare inadecvate mai ales în zonele estetice. Dimpotrivă, acest efect este urmărit în parodontologie când se execută o gingivectomie cu gingivoplastie (Fig 5.10). Acest tip de incizie este utilizat tocmai pentru a evita retracțiile postoperatorii mai ales când lamboul este plasat în zone vizibile sau în zone cu lucrări protetice fixe. În cazul în care aportul gingival marginal nu este suficient, riscul apariției unei retracții este chiar mai mare în cazul inciziei intrasulcale. Incizia paramarginală se efectuează și cu un traiect festonat pentru a facilita sutura și a împiedica apariția unei dehiscențe a plăgii. Avantaje: − traiectul festonat permite utilizarea în totalitate a suprafeței gingivale aderente dintre spațiile interdentare acolo unde, în zona papilelor interdentare, poziția papilei este cea mai ridicată. De
Fig. 5.5 Incizie marginală intrasulcală festonată, cu conservarea papilelor interdentare. (ibidem, p 217, reproducere cu permisiune)
Fig. 5.6 Incizie marginală crestală rectilinie.
Fig. 5.7 Orientarea lamei bisturiului în timpul inciziei marginale intrasulcale. (ibidem, p 217, reproducere cu permisiune)
Fig. 5.8 Incizie rectilinie orizontală pe versantul lingual al proceselor alveolare cu conservarea papilelor interdentare.
reproducere cu permisiune)
(ibidem, p 217, reproducere cu permisiune)
(ibidem, p 217,
173
05_CO 2/8/2017 11:38 AM Page 174
174
Manual de chirurgie orală, anatomie, patologie și tehnici chirurgicale
Fig. 5.9 Incizie paramarginală la nivelul mucoasei gingivale fixe. (ibidem,
aceea lamboul este mai ușor de suturat deoarece cantitatea de țesut ce poate fi încărcată pe acul de sutură este mai mare; − sutura se poate efectua prin puncte separate, în spațiile interdentare și nu este necesară sutura la nivelul papilelor interdentare unde mucoasa gingivală este mai groasă; − incizia paramarginală festonată este utilizată în parodontologie pentru crearea unui lambou ce va fi repoziționat ca în cazul procedurilor chirurgicale însoțite de rezecții osoase, atât pe versantul vestibular, palatinal cât și lingual (Fig 5.11). c. Incizia mucozală. Incizia plasată la nivelul mucoasei alveolare este puțin utilizată. Indicația sa principală o constituie abordarea leziunilor situate la depărtare de creasta alveolară.
p 218, reproducere cu permisiune)
De exemplu se poate utiliza în cazul unei rezecții apicale pentru o leziune periapicală de mici dimensiuni de la nivelul unui canin sau pentru prelevarea unui grefon osos mentonier.
5.2.2. Incizii verticale – de eliberare (degajare)
Cu excepția lambourilor-plic delimitate exclusiv printr-o incizie orizontală, lambourile din chirurgia orală rezultă în urma combinării unei incizii orizontale cu una sau două incizii verticale (de eliberare, de relaxare). Inciziile de eliberare se extind către papila interdentară și nu de-a lungul suprafeței vestibulare sau linguale a dintelui. Această caracteristică asigură integritatea fibromucoasei gingivale și evită contracția cicatricială cu expunerea ulterioară a zonei cervicale a dintelui. Linia de incizie trebuie să se termine de-a lungul marginii gingivale la 90º cu un traiect curbat („în crosă de hockey”)
a
b
a
b
Fig. 5.10 Incizie a marginii gingivale libere pentru gingivectomie (a) şi gingivoplastie (b). (ibidem,
p 219, reproducere cu permisiune)
Fig. 5.11 Incizie vestibulară paramarginală festonată (a) şi incizie palatinală festonată (b) - utilizate în parodontologie. (ibidem, reproducere cu permisiune)
p 219,
05_CO 2/8/2017 11:38 AM Page 175
CAPITOLUL 5 Lambouri de acces în chirurgia dento-alveolară (orală) Tehnici de sutură
Fig. 5.12 Incizie verticală de degajare în „crosă de hochei”. (ibidem, p 220, reproducere cu permisiune)
Fig. 5.13 Incizie verticală de degajare în „crosă de hochei” între 12-13. (ibidem, p
220, reproducere cu permisiune)
Fig. 5.14 Incizie vestibulară de degajare în „crosă de hochei” plasată în regiunea molarului 1. (ibidem, p 220, reproducere cu permisiune)
5.3. Tipuri de lambouri în chirurgia orală
Lambourile utilizate în chirurgia orală sunt clasificate în funcție de numărul și tipul de incizii realizate (orizontale și verticale). Cele mai utilizate sunt: − Lamboul plic; − Lamboul triunghiular; − Lamboul trapezoidal; − Lamboul semilunar; − Lamboul în „Y” și „dublu Y”.
5.3.1. Lamboul plic
(Fig. 5.12). Orientarea curbată terminală reduce zona de țesut mai puțin vascularizată de-a lungul liniei de incizie. Pentru a o executa, trebuie trasată o linie imaginară ce separă papila interdentară în două părți. De-a lungul acestei linii se trasează cu bisturiul incizia verticală ușor depărtată, iar la nivelul liniei ce unește cele două parabole ale marginii gingivale se împarte ipotetic la nivelul papilei în 3 părți pornind de la nivelul punctului de contact interdentar. La aproximativ 2/3 din înălțimea marginii gingivale bisturiul se încurbează la 90º perpendicular pe marginea gingivală (Fig 5.13-4). Inciziile de eliberare (relaxare) sunt denumite și incizii verticale chiar dacă acestea sunt proiectate ușor oblic (Fig. 5.14) pentru a forma un unghi deschis cu incizia orizontală cu scopul asigurării unei baze mai largi a lamboului și astfel un ax de rotație mai larg decât baza. Inciziile de relaxare trebuie proiectate și executate la distanță față de structurile anatomice cu risc, de exemplu n. mentonier, n. lingual, canalul Wharton, canalul Stenon.
Este delimitat de o singură incizie orizontală plasată în general marginal la nivelul șanțului gingival sau la nivelul crestei edentate (Fig 5.16-7). Cu acest tip de lambou se poate obține un acces relativ mare în cazul în care creasta este curbă chiar pe partea sa concavă. Acest tip de lambou este indicat la nivelul bolții palatine și în zona linguală unde arcul de cerc al arcadei este mai mic decât pe exterior, iar
lamboul se poate deschide ca un plic și astfel poate permite accesul dinspre ocluzal către versantul osos fără tensiuni excesive (Fig. 5.18). Dacă zona intervenției este situată pe o porțiune relativ dreaptă, cum ar fi regiunea premolarmolar, incizia se va extinde anterior către linia mediană pentru a permite o deschidere suficientă a „plicului”. Lamboul-plic permite un acces bun chiar și în zonele edentate, când este posibilă prelungirea inciziei în spatele dinților adiacenți. Poate fi suturat rapid și relativ ușor și de aceea este frecvent utilizat în vederea expunerii caninilor maxilari incluși în poziție palatinală. Avantaje: − evită efectuarea unor incizii verticale de relaxare; − permite repoziționarea ușoară după efectuarea intervenției chirurgicale; − permite extinderea inciziei atât mezial cât și distal chiar și în timpul intervenției în cazuri neprevăzute; − de regulă sutura este ușor de efectuat.
175
05_CO 2/8/2017 11:38 AM Page 176
176
Manual de chirurgie orală, anatomie, patologie și tehnici chirurgicale
Fig. 5.15 Lambou plic poziţionat palatinal bilateral. Cu verde sunt indicate zonele de acces palatinal – canin inclus bilateral. Cu albastru este indicată incizia marginală orizontală. Linia neagră întreruptă sugerează axul de rotaţie medială a lambourilor.
Fig. 5.16 Lambou plic iniţial cu poziţie crestală şi incizii intrasulcale la nivelul dinţilor adiacenţi.
Fig. 5.17 Lambou plic palatinal cu conservarea papilei incisive (canini incluşi bilateral în palatopoziție – tracţiune chirurgicalortodontică).
Fig. 5.18 Lamboul palatinal reaplicat şi suturat cu fire separate.
Dezavantaje: − decolarea lamboului este dificilă în special palatinal. Ţesutul poate fi supus unei tensiuni crescute ce poate determina dilacerări marginale; − vizibilitatea este limitată.
După efectuarea inciziei de relaxare, ce delimitează anterior lamboul, nu mai este posibilă alungirea mezială. Prin urmare, atunci când este necesară abordarea unei leziuni posterioare, trebuie ca incizia de relaxare să fie plasată mezial cel puțin la un dinte distanță față de poziția leziunii pentru a facilita desfășurarea următorilor timpi chirurgicali. O situație de excepție o reprezintă abordarea chirurgicală a molarilor 3 mandibulari, în care se plasează o incizie mezială de relaxare la nivelul molarului 1 mandibular care va avea un traiect descendent spre fundul de sac vestibular și va continua distal și vestibular pe un traiect superior spre mucoasa jugală. Astfel, accesul vizual și al instrumentelor chirurgicale către zona molară de interes precum și sutura se vor realiza fără dificultăți și fără riscul afectării nervului lingual (Fig. 5.24). Avantaje: − prezintă o bună vascularizație; − daca este decolat corect, oferă o bună vizibilitate asupra câmpului operator; − este ușor de reaplicat pe zona donatoare; − se poate modifica ușor printr-o mică incizie de relaxare sau se poate alungi cu o mică incizie orizontală.
5.3.2. Lamboul triunghiular
Este format dintr-o incizie orizontală și una verticală – de relaxare (Fig. 5.19-20). De obicei incizia orizontală este plasată la nivelul crestei edentate (Fig. 5.21) sau intrasulcal marginal (Fig. 5.22). Incizia de relaxare pornește de obicei de la capătul mezial al inciziei orizontale pentru a favoriza vascularizația lamboului și a facilita sutura. A treia latură a triunghiului este aceea prin care lamboul este decolat și de obicei este menționată drept axul de rotație de-a lungul căruia este ridicat lamboul. Accesul obținut prin lamboul triunghiular este foarte larg (Fig. 5.23) și poate fi mărit după necesități în timpul intervenției prin prelungirea distală a inciziei orizontale, sau se poate transforma într-un lambou trapezoidal prin adăugarea unei alte incizii de relaxare plasată distal. Această modificare se efectuează în cazul prezenței unei leziuni chirurgicale extinsă mai mult spre apical.
(Fig 5.15-16 ibidem, p 222, reproducere cu permisiune)
(Fig 5.17-18 ibidem, p 222, reproducere cu permisiune)
05_CO 2/8/2017 11:38 AM Page 177
CAPITOLUL 5 Lambouri de acces în chirurgia dento-alveolară (orală) Tehnici de sutură
Fig. 5.19 Schemă cu arhitectonica unui lambou triunghiular. Cercul verde marchează zona intervenţiei chirurgicale – canin inclus vestibular. Liniile albastre marchează traiectul inciziilor verticală şi orizontală, iar linia neagră întreruptă arată axul de rotaţie a lamboului.
a
Fig. 5.20 Lamboul triunghiular efectuat cu ramul orizontal intrasulcal şi incizia de degajare între dinții 11 şi 12. (Fig 5.19-20
ibidem, p 224, reproducere cu permisiune)
b
Fig. 5.21 (a) Schemă cu realizarea unui lambou triunghiular (b). Lambou triunghiular de acces pentru abordarea planşeului sinusului maxilar. Incizia orizontală este plasată crestal, pe zona edentată (cu albastru). Diagonala (cu linie neagră întreruptă) indică axul de rotaţie a lamboului. Lamboul este deplasat şi menţinut cu ajutorul unui depărtător (colțul stâng superior). (ibidem, p 224, reproducere cu
permisiune)
a
Fig. 5.22 Realizarea schematică a unui lambou triunghiular între dinții 21 şi 24 (a). Lamboul triunghiular realizat şi decolat pentru abordul dintelui 23 – în incluzie vestibulară. Cu albastru sunt reprezentate incizia orizontală şi incizia de degajare. Linia neagră întreruptă (cu negru) ilustrează axul de rotaţie a lamboului. (ibidem, p 224, reproducere cu permisiune)
177
05_CO 2/8/2017 11:38 AM Page 180
180
Manual de chirurgie orală, anatomie, patologie și tehnici chirurgicale
5.3.5. Lamboul în „Y” și „dublu Y”
Acest tip de lambou este rezultatul unei incizii în „Y” simple sau duble. Se utilizează în special pentru îndepărtarea exostozelor palatine (torus palatin). Incizia în „Y” se efectuează de-a lungul liniei medio-palatine și este prevăzută cu două incizii de degajare cu forma literei „Y”. Dacă leziunea medio-palatină este mai extinsă, se vor folosi 2 incizii de degajare plasate la ambele capete (Fig. 5.30).
Fig. 5.30 Schemă de realizare a unui lambou în „dublu Y” (cu roşu). Cercul negru indică torusul palatin. (ibidem, p 228, reproducere cu permisiune)
5.4. Crearea lambourilor în chirurgia orală
Lambourile chirurgicale se pot împărți în funcție de grosimea acestora în 2 tipuri: − lambouri cu grosime totală (toată grosimea) ce includ mucoasa și periostul; − lambouri cu grosime parțială, ce includ doar mucoasa bucală.
5.4.1. Lambouri cu grosime totală (toată grosimea)
Se utilizează pentru a accede la planul osos subiacent, de exemplu: − în descoperirea chirurgicală a dinților incluși; − în extracțiile chirurgicale ale dinților incluși; − în intervențiile de chirurgie endodontică; − în enuclearea formațiunilor chistice maxilare. La acest tip de lambou, mucoasa și periostul subiacent sunt decolate împreună de pe planul osos. Caracteristici: − incizia se realizează până la planul osos; − se incizează împreună mucoasa și periostul; − lama bisturiului este în contact permanent cu osul până la finalizarea inciziei; − incizia se va efectua lent, cu viteză uniformă, în condiții de siguranță și fără schimbări bruște ale traseului, cu o singură mișcare; − se va executa întâi incizia verticală și apoi cea orizontală cu mișcare unică, fără a se reveni de mai multe ori pe traiect, astfel încât să rezulte o tăietură netă. Dacă după prima trecere nu se ajunge la planul osos, inciziile succesive sunt dificil de plasat exact pe același traiect și vor forma linii vecine paralele care vor avea drept rezultat o serie de benzi mucozale ce vor suferi în perioada postoperatorie. Din această cauză, lama bisturiului va atinge din primul moment planul osos și va păstra contactul cu osul până la finalizarea inciziei; − efectuarea unei incizii corecte determină și o bună efectuare a suturii prin crearea unor margini precise de aceeași grosime și deci mai ușor de suturat. Lama bisturiului se va menține strict perpendicular pe
Fig. 5.31 Lambou muco-periostal vestibular – toată grosimea – cu expunerea planului osos şi decolarea completă a periostului. (ibidem, p 229, reproducere cu permisiune)
planul osos. Dacă incizia se creează printr-un abord oblic – incizia în bizou – se va modifica ulterior aspectul țesuturilor prin apariția unor cicatrici care trebuie evitate mai ales în zonele estetice. Aceeași recomandare este valabilă și în cazul inciziilor verticale de relaxare plasate în zone vizibile. În cazul unei incizii intrasulcale (în șanțul gingival), bisturiul nu este plasat în poziție perpendiculară pe planul osos vestibular (oral sau lingual), dar este perpendicular pe creasta osoasă (Fig. 5.31).
5.4.2. Lambouri cu grosime parțială
Includ doar o porțiune din mucoasa bucală și se utilizează în: − chirurgia parodontală pentru repoziționarea marginii gingivale; − în intervenții de alungire a coroanei clinice; − în chirurgia muco-gingivală sau în unele tehnici implantologice de augmentare osoasă (Edentulous Ridge Expansion). Acest procedeu tehnic presupune menajarea periostului care acoperă planul osos și nu este decolat împreună cu lamboul. Arhitectonica lamboului cu grosime parțială se realizează în etape, spre deosebire de lamboul cu grosime
05_CO 2/8/2017 11:38 AM Page 185
CAPITOLUL 5 Lambouri de acces în chirurgia dento-alveolară (orală) Tehnici de sutură
Monofilament
Pseudo-monofilament
Polifilament întrețesut
Fig. 5.40 Diverse tipuri de fire de sutură. (ibidem, p 241, reproducere cu permisiune)
tip pseudo-monofilament obliterează fisurile dintre filamente, reduce fenomenele de capilaritate și concomitent acumularea de placă bacteriană. Totuși firele de sutură tip pseudo-monofilament sunt mai traumatizante în comparație cu firele tip monofilament; − capacitatea de resorbție – este definită ca abilitatea firului de sutură de a fi resorbit și în final de a dispare în țesutul în care a fost introdus. Acest proces se desfășoară într-un interval cuprins între câteva săptămâni și câteva luni de la efectuarea operației.
5.8.2.3. Lungimea și diametrul firelor de sutură
În general, firele de sutură ce se prezintă în plicuri sterile sigilate au o lungime medie de 50 cm (30–90 cm) iar diametrul este variabil. Există o codificare internațională actuală a diametrelor firelor de sutură exprimată prin cifra zero (0) care prevede o creștere a diametrului odată cu scăderea numărului de 0-uri. De exemplu, firul de 0,3 mm = 3/0, firul de 0,2 mm = 4/0 (Fig. 5.41). Un fir de sutură subțire are avantajul de a prezenta o suprafață de contaminare mai mică și deci de a determina o cicatrice postoperatorie mai mică. Cu toate acestea prezintă dezavantajul de a avea o rezistență mai mică la tracțiune și este mai susceptibil la rupere.
Polifilament întrețesut acoperit
Polifilament răsucit
timpului de resorbție – catgut-ul cromat este tratat în acest scop cu săruri de crom.
B. Fire de sutură sintetice: Acid poliglicolic, Polyglactin 910 (Rapid), Polydioxanone, Poligliconat, Poliglecaprone 25. Firele de sutură sintetice se confecționează ca monofilamente, polifilamente întrețesute și pseudomonofilamente acoperite ce prezintă o toleranță biologică optimă. Procesul de resorbție prin hidroliză începe după 10– 15 zile și se finalizează în 90–180 zile. Firele sintetice sunt foarte durabile și prezintă o stabilitate bună a nodului. Principalele substanțe din care se confecționează sunt: − Acidul poliglicolic – denumiri comerciale: PGA, PGA FA – fast absorbtion – (Hu-Friedy, SUA); Dexon, Dexon Plus, Dexon II (Covidien); Safil (B. Braun, Melsungen Germania); Gore Resolut (W. L. Gore & Associates, Inc, Newark, DE, SUA); Darvin (Ergon Sutramed); Clinimono Q, Clini Sorb (Clinisut Product); Assorb (SKD Sutures); Assufil (Assut Europe, Italia).
5.8.3. Clasificarea firelor de sutură − fire de sutură resorbabile; − fire de sutură neresorbabile.
5.8.3.1. Firele de sutură resorbabile: naturale și sintetice
A. Fire de sutură naturale: catgut, catgut cromat Catgut-ul este un fir de sutură resorbabil natural, alcătuit dintr-un polifilament obținut din fâșii subțiri din submucoasa intestinului de oaie sau din stratul seros al intestinului bovin. Rămâne nealterat în țesuturi pentru o perioadă de aproximativ 8 zile și apoi este degradat în 30 de zile prin digestie enzimatică sub acțiunea limfocitelor și macrofagelor. Se manevrează excelent, ligatura este stabilă și are o capilaritate ridicată. Poate fi tratat pentru creșterea
Fig. 5.41 Fire de sutură - tipuri. 1 - mătase 3/0; 2 – mătase 4/0; 3 – propilenă 4/0; 4 – PTFE 5/0; 5 – polyglactin 910 5/0; 6 – polipropilenă 6/0. (ibidem, p 243, reproducere cu permisiune)
185
05_CO 2/8/2017 11:38 AM Page 186
186
Manual de chirurgie orală, anatomie, patologie și tehnici chirurgicale Firele de sutură polifilament întrețesute se pot prezenta sub formă neacoperită – Dexon (Covidien) și acoperită – Dexon Plus (Covidien), Safil (B. Braun, Melsungen Germania), Gore Resolut (Gore), Darvin (Ergon Sutramed). La Dexon II și Clinimono Q firul este tratat cu o substanță hidrofobă (capronolactonă și glicolidă) care crește stabilitatea firului și reduce riscul de desfacere a nodului. La Safil (B. Braun) firul este acoperit cu e-caprolactonă și trimetilen carbonat, la Gore Resolut cu policaprolat sau cu stearat de calciu. Acoperirea asigură o structură pseudomonofilamentoasă care favorizează alunecarea, reduce capilaritatea, dar în același timp facilitează resorbția nodului. Timpul de resorbție este de aprox. 90 de zile și se produce prin scindarea hidrolitică a lanțurilor polimerice și începe cu pierderea rezistenței la tracțiune (aprox 60% după 14 zile) fiind urmată de pierderea în greutate.
− Polyglactin 910, Polyglactin 910 Rapid – denumiri comerciale: Vicryl, Vicryl Rapid (Ethicon – Johnson&Johnson, SUA). Fir de sutură polifilament resorbabil acoperit cu stearat de calciu și fabricat din acid glicolic 90% și acid lactic 10%. Rezistența firului se reduce semnificativ în primele 20 de zile și se anulează complet în 90 de zile. Din cauza resorbției lente necesită îndepărtarea după cicatrizarea plăgii; − Polydioxanone – denumiri comerciale: PDS (Eticon), Assufil Monofilament. Fir de sutură monofilament resorbabil derivat din acid glicolic – Poli (L-lactide co-caprolactone) prin substituirea atomului de oxigen legat la al doilea atom de carbon cu 2 atomi de hidrogen (poli-p-dioxanone). Această caracteristică face ca materialul să fie extrem de flexibil. Prezintă ușurință în utilizare, o rezistență mare la tracțiune (pierde jumătate din rezistență la 3 săptămâni, iar resorbția completă se produce după 80 de zile. Fiind un monofilament prezintă capilaritate și adeziune bacteriană redusă; − Poligliconat – denumiri comerciale: Maxon, Monosyn. Fir de sutură monofilament sintetic, resorbabil, alcătuit din acid poliglicolic 67,5% și carbonat de trimetilenă 32,5%. Resorbția completă apare în aprox. 8 luni prin hidroliza produsă de macrofage. Prezintă o bună flexibilitate, elasticitate, rezistență la tracțiune și stabilitate a nodului; − Poliglecaprone 25 – denumire comercială: Monocryl. Fir de sutură monofilament sintetic cu resorbție medie (aprox. 3–4 luni) prin hidroliză, compus dintr-un copolimer de glicolidă și e-caprolactonă. Pierde circa 40% din rezistența la tracțiune în 7–14 zile și 50–60% în 3–4 săptămâni. Prezintă capilaritate, adeziune bacteriană și o reacție tisulară reduse.
5.8.3.2. Fire de sutură neresorbabile
A. Fire de sutură naturale de origine vegetală: − Firele din mătase sunt fire naturale polifilament împletite (întrețesute) sau răsucite. Firul este acoperit cu o ceară sau silicon pentru a reduce capilaritatea (pseudopolifilament). Acoperirea se pierde după o perioadă scurtă iar firul devine liber, fapt ce favorizează adeziunea unor germeni patogeni și iritarea țesuturilor înconjurătoare. Dotat cu ușurință în manevrare, stabilitate a nodului, flexibilitate, este
materialul de sutură cel mai utilizat în chirurgia orală. Este puțin rezistent la întindere, puțin elastic și puțin alunecos; − Firele din lână – produs natural obținut din fibre vegetale. Material de sutură iritant dar foarte robust, neresorbabil. Nu se utilizează în chirurgia orală.
B. Firele de sutură de origine minerală: oțelul și tantalul – sunt fire mono- sau polifilament răsucite, cele mai puțin iritante pentru țesuturi. Ductilitatea scăzută și instabilitatea nodurilor le-au făcut să fie utilizate în circumstanțe determinate, dar nu în chirurgia orală.
Firele de sutură sintetice se confecționează din următorii compuși chimici: − Poliamide – denumire comercială: Ethilon (Ethicon), Nylon (Mani), Mono, Monoplait (SKD Sutures), Clini-Ny (Clinisut Product), Supramid (B. Braun), Resolon (Resorba), Assumid (Assut Europe), Polinid (Sweden&Martina S.p.A. Padova, Italia). Sunt fire compuse din polimeri sintetici neresorbabili ce se obțin din fibre de nylon. Formele comerciale de prezentare sunt: fir monofilament (Supramid, Resolon-Resorba) sau polifilament întrețesut și răsucit – Supramid (B. Braun), Assumid (Assut Europe), Polimid (Sweden&Martina). Firele de sutură tip monofilament alunecă destul de bine prin țesuturi pe care le traumatizează puțin, nu prezintă capilaritate și au calibru uniform. Spre deosebire de acestea, firele tip polifilament împletite sunt acoperite cu silicon, iar cele răsucite prezintă un înveliș de nylon. Principala problemă prezentată de acest tip de fire de sutură este dificultatea de a obține un nod stabil datorită memoriei elastice a materialului ce are tendința de a se desface; − Poliesteri – denumiri comerciale: Poliestere (HuFriedy); Novafil, Monolene, Ti. Cron (Covidien); Sinthofil (B.Braun); Ethibond (Ethicon); Astralen (Assut Europa). Sunt fire sintetice neresorbabile comercializate ca monofilament sau polifilament întrețesut, netratate sau acoperite, nu au memorie elastică, au rezistență înaltă la tracțiune. Firele tip monofilament nu permit acumularea de germeni patogeni ai suturilor și sunt puțin traumatizante pentru țesuturi. Firele tip polifilament netratate prezintă o suprafață aspră ce traumatizează țesutul și favorizează acumularea de germeni. Din acest motiv sunt preferate firele tip polifilament acoperite – cu silicon Ti. Crom, Terylene, Clini-Ester, Poly, Astralen; cu teflon, polietilenă, acetat de vinil Syntofil; acoperit cu polibutilat – Ethibond Extra. Acoperirea cu aceste substanțe ameliorează ușurința în utilizare, înnodare și rezistența mecanică a suturii; − Poliesteri uretanici – denumire comercială: Assuplus (Assut Europe). Monofilament sintetic neresorbabil dotat cu o bună rezistență, manevrabilitate și stabilitate a nodului. − Polipropilena – denumiri comerciale: Polipropilene (Hu-Friedy); Prolene (Ethicon); Premilene (B.Braun); Clini-Lene (Clinisut Product). Fir de tip monofilament sintetic neresorbabil obținut prin polimerizarea polipropilenei. Mai elastic dar mai puțin durabil față de nylon, bună stabilitate a nodului fără a favoriza acumularea de germeni;
05_CO 2/8/2017 11:38 AM Page 187
CAPITOLUL 5 Lambouri de acces în chirurgia dento-alveolară (orală) Tehnici de sutură − Politetrafluoretilena expandată (e-PTFE) – denumire comercială – Gore Tex (Gore). Monofilament sintetic neresorbabil cu o structură chimică ce conferă firului manevrabilitate, fără însă a fi rigid. Prezintă o suprafață netedă și o bună stabilitate a nodului.
5.9. Acele de sutură
Definiție: Instrument utilizat pentru introducerea firului de sutură în țesuturi, ce permite astfel realizarea unei suturi chirurgicale. Acționează ca un ghid și de aceea trebuie să fie suficient de ascuțit pentru a permite străpungerea țesuturilor cu efort minim fără a le dilacera, suficient de rigid pentru a nu se îndoi, dar suficient de flexibil înainte de rupere. Caracteristicile acului de sutură: − să se prezinte steril înainte de utilizare; − să ghideze firul de sutură în țesuturi cu un traumatism minor; − suficient de ascuțit pentru a străbate țesuturile cu efort minim; − suficient de rigid pentru a nu se îndoi în timpul utilizării;
− suficient de flexibil înainte de a se rupe. Acele de sutură utilizate în chirurgia dento-alveolară (orală) sunt confecționate din oțel inoxidabil și au un diametru proporțional cu firul de sutură. Acul este format din trei părți: − vârful, care permite pătrunderea acului în țesuturi; − corpul, cu lungime variabilă; − coada, element de conexiune cu firul de sutură (Fig. 5.42-43). În practica chirurgicală se utilizează doar ace atraumatice (fără gaură pentru introducerea firului), care spre deosebire de acele tradiționale permit continuitatea calibrului între ac și fir, diminuând traumatismul țesuturilor și dilacerarea acestora în timpul trecerii firului. Vârful acului și corpul prezintă forme diferite care determină tipul acului (Fig 5.44). Curbura poate fi mai mult sau mai puțin accentuată – în sector de cerc – ¼, 3/8, ½, 5/8 (Fig 5.45). O curbură accentuată ușurează sutura țesuturilor moi, iar o curbură redusă este adecvată în cazul unei suturi interdentare.
Firul de sutură
Vârful acului Diametrul acului Zonă de conexiune Raza de curbură a acului
Corpul acului Curbura acului
Fig. 5.42 Părţile componente ale acului de sutură. (ibidem, p 247, reproducere cu permisiune)
Fig. 5.43 Detaliu al unui ac atraumatic cu fir.
reproducere cu permisiune)
Vârf triunghiular cu marginea internă
Vârf ascuțit și margini tăioase (long cutting edge)
Vârf triunghiular cu marginea externă
Vârf ascuțit și secțiune rotundă (taper cutting)
Vârf în formă de spatulă
Vârf ascuțit și secțiune cilindrică
Vârf în formă de spatulă - variantă
Vârf rotunjit
(ibidem, p 247,
Fig. 5.44 Forme diferite ale părții active pentru acele de sutură. (ibidem, p 248, reproducere cu permisiune)
187
05_CO 2/8/2017 11:38 AM Page 188
188
Manual de chirurgie orală, anatomie, patologie și tehnici chirurgicale
1/4 de cerc
3/8 de cerc
½ de cerc
5/8 de cerc
Fig. 5.45 Dimensiuni diferite ale curburii acelor de sutură. (ibidem, p 248, reproducere cu permisiune)
Fig. 5.46 Port-acul va bloca acul de sutură în zona terminală la aprox ¼ din lungimea acestuia. Port-acul nu se va fixa la mijlocul curburii acului şi nici în zona de inserţie a firului. (ibidem,
p 250, reproducere cu permisiune)
5.10. Suturile în chirurgia orală
Sutura unei plăgi în chirurgia orală se efectuează în doi timpi: − Efectuarea suturii – trecerea firului prin țesuturi (etapă ce caracterizează tipul de sutură); − Efectuarea nodului chirurgical.
5.10.1. Efectuarea suturii
În chirurgia orală se folosesc două tipuri de sutură: − Sutură întreruptă sau cu fire separate caracterizată prin puncte de sutură singulare; − Sutură continuă la care firul rămâne integru în trecerea de la un punct de sutură la altul. Tehnica de sutură întreruptă (cu fire separate) este cea
Fig. 5.47 Tehnica de efectuare a unei suturi cu fire separate (schemă).(ibidem, p
252, reproducere cu permisiune)
Fig. 5.48 Tehnica de efectuare a unei suturi cu fire separate interdentare (schemă). (ibidem, p 252, reproducere cu permisiune)
05_CO 2/8/2017 11:38 AM Page 189
CAPITOLUL 5 Lambouri de acces în chirurgia dento-alveolară (orală) Tehnici de sutură
Fig. 5.49 Sutură cu fire separate a unui lambou trapezoidal. (ibidem, p 252, reproducere cu permisiune)
mai frecvent utilizată deoarece se realizează ușor (chiar dacă realizarea sa durează mai mult) și permite un control mai bun al poziționării marginilor lamboului. De asemenea prezintă o stabilitate mai bună în cazul slăbirii tensiunii nodului chirurgical și nu compromite poziția întregii suturi (Fig. 5.46).
5.10.1.1. Sutura întreruptă
A. Este cea mai utilizată în chirurgia orală și se folosește în cazul în care lambourile sunt alcătuite din țesuturi sănătoase, bine vascularizate, la care sutura ermetică este importantă dar nu indispensabilă. Prima utilizare este în exodonție și mai ales după extracția dentară simplă. Avantajul principal este ușurința și rapiditatea în execuție. În comparație cu sutura continuă, permite o vindecare corespunzătoare chiar și în cazul desfacerii unuia sau mai multor puncte de sutură (Fig. 5.47-8). Tehnica: 1. Acul traversează lamboul mobil dinspre exterior spre interior; 2. Acul traversează al doilea lambou dinspre interior spre exterior. Este necesară păstrarea unei distanțe egale între punctele de pătrundere pentru a evita asimetria dintre marginile lamboului; 3. Se închide plaga cu nodul chirurgical poziționat lateral de linia de incizie și nu la nivelul acesteia (Fig 5.49).
B. Sutura „în saltea”. Acest tip poate fi sutuă orizontală sau verticală, internă sau externă și este utilă în toate intervențiile din chirurgia orală de la exodonție la chirurgia implantologică și chiar în chirurgia parodontală. Sutura în saltea contribuie în mod activ la poziționarea lamboului și permite repoziționarea acestuia în sens apical, coronar, plierea internă sau externă a marginilor. Avantajul principal este că marginile plăgii sunt în contact direct și nu prin intermediul firelor de sutură, astfel că plaga este mai
ermetic închisă, vindecarea este mai bună și rapidă. Problema comună a tuturor tipurilor de sutură în saltea o reprezintă distanța coronală dintre marginile lamboului ce necesită o închidere printr-o sutură ulterioară. Un dezavantaj este dat de dificultatea de îndepărtare a firelor de sutură în raport cu alte tipuri din cauza traiectului intratisular mai lung. C. Sutura orizontală „în saltea” (Fig. 5.50-1)
Tehnica: 1. Acul pătrunde prin suprafața exterioară a primului lambou și cu o mișcare de rotație iese orizontal la o distanță de 4–5 mm prin același lambou. 2. Acul pătrunde în cel de-al doilea lambou cu aceeași mișcare, iar firele se încrucișează în zona centrală a suturii. Dacă sutura se efectuează între doi dinți, încrucișarea firelor se poziționează interdentar (Fig. 5.52). 3. Firul de sutură este apoi înnodat.
D. Sutura verticală „în saltea” Se realizează în același mod ca și sutura orizontală „în saltea” cu diferența că acul iese din lambou într-un punct vertical. O utilizare specială a acestui tip de sutură este pentru intervențiile de alungire a coroanei clinice și în rezecțiile osoase marginale. Acest tip de sutură permite repoziționarea lamboului cu grosime parțială coronal sau mai apical doar prin tracționarea capetelor firului vestibular ce este ancorat la periost. După efectuarea nodului chirurgical, lamboul va fi blocat în poziția dorită. Dacă suprafața lamboului palatinal (lingual) este mai redusă, sutura verticală „în saltea” poate fi completată cu o sutură „în saltea” orizontală (Fig. 5.53-4). Dezavantajul acestui tip de sutură este dat de traiectul subperiostal (cu îndepărtarea dureroasă a firului) și o cantitate mare de fir extratisular cu posibilitatea de acumulare a plăcii bacteriene între dinți.
189