Secțiunea 4
Ihtiozele ■ Un grup de boli ereditare caracterizate prin acumulare în exces de scuame la nivel cutanat; boala poate fi asimptomatică sau cu manifestări care variază de la ușoare până la potenţial fatale. ■ Există un număr relativ mare de ihtioze ereditare; majoritatea sunt foarte rare și apar în cadrul unor sindroame complexe. Aici se discută despre cele mai frecvente patru forme, iar totodată este inclusă și o prezentare a două sindroame cu ihtioză și a ihtiozei care afectează nou-născutul.
afecţiunilor endocrine, bolilor autoimune, infecţiei HIV, sau a altor infecţii. ■ Există grupuri de suport precum Fundaţia pentru Ihtioză și Tipuri Cutanate Similare (FIRST = Foundation for Ichtyosis and Related Skin Types). Pentru o prezentare detaliată a ihtiozelor recomandăm lucrarea P Fleckman, JJ DiGiovanna în L Goldsmith et al (editori): Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 8th ed. New York, McGraw-Hill, pp 507-538, 2012.
■ Ihtioza dobândită poate fi o manifestare a bolilor sistemice, tumorilor maligne, medicamentelor,
Clasificare Ihtioză vulgară cu transmitere dominantă (DIV) Ihtioză X-linkată (XLI)
autozomal
Ihtioză lamelară (LI) Hipercheratoză epidermolitică (EH)
Ihtioza vulgară (DIV) ICD-9: 701.1 ° ICD-10: Q 80.0
● ➔ ◐
■ Caracterizată prin xeroză ușoară generalizată asociată cu formare de scuame, manifestările fiind mai accentuate la membrele inferioare; în formele severe apar scuame extinse cu aspect cadrilat.
Epidemiologie Vârstă la debut. Între 3 și 12 luni. Sex. Incidenţă egală la bărbaţi și Transmitere autozomal dominantă. Incidenţă. Afecţiune frecventă (1/250).
■ Hipercheratoză perifoliculară (cheratoză pilară), de obicei pe membre. ■ Asociată frecvent cu atopie.
normal dar cu retenţie de cheratină, ceea ce determină îngroșarea stratului cornos. femei.
Patogeneză Etiologie necunoscută. Reducere sau absenţă completă a filagrinei. Epidermul proliferează
72
■ Accentuarea liniilor cutanate palmo-plantare.
Manifestări clinice Asociată foarte frecvent cu atopie. Creează probleme estetice pentru mulţi pacienţi, mai ales când hipercheratoza este severă. Leziuni cutanate. Xeroză (piele uscată) cu scuame subţiri prăfoase; uneori apar scuame mari și puternic aderente cu aspect de solzi (Figurile
73
Secțiunea 4 Ihtiozele
Figura 4-1. Ihtioză vulgară pe torace Hipercheratoză în regiunea pectorală, cu scuame subţiri având aspect de solzi. Este o formă ușoară de ihtioză vulgară.
4-1 și 4-2). Afectare generalizată difuză, mai accentuată pe gambe, braţe, spate, fese și în partea laterală a coapselor; nu se formează leziuni în axile și în fosele antecubitale și poplitee (Figurile 4-2 și 4-4); faţa de obicei nu este afectată, însă uneori apar leziuni pe obraji și frunte. Cheratoza pilară este o formă de hipercheratoză perifoliculară caracterizată prin papule foliculare hipercheratozice având culoarea tegumentului normal și distribuţie grupată sau diseminată, localizate predominant pe suprafeţele de extensie ale extremităţilor (Fig. 4-3); în copilărie astfel de leziuni apar și pe obraji. Mâinile și picioarele rămân neafectate, dar liniile palmo-plantare apar accentuate (aspect hiperliniar). Boli asociate. Peste 50% din indivizii cu DIV au dermatită atopică; rareori există asociere cu cheratopatii.
Diagnostic diferenţial Xeroză/Hipercheratoză. Xeroză; ihtioze dobândite, toate celelalte forme de ihtioză.
Investigaţii de laborator Dermatopatologie. Hipercheratoză compactă; reducerea sau absenţa stratului granular; microscopia electronică evidenţiază granule de cheratohialin mici și incomplet formate; aplatizarea stratului germinativ.
Diagnostic Bazat pe manifestările clinice; microscopia electronică evidenţiază granule anormale de cheratohialin.
Evoluţie și prognostic Ameliorare vara, în zonele cu climă umedă, precum și la vârsta adultă. Cheratoza pilară apărută pe obraji în copilărie se ameliorează de obicei odată cu avansarea în vârstă.
74
Partea I Afecţiuni cu manifestări la nivelul tegumentului și mucoaselor
Figura 4-2. Ihtioză vulgară pe membrele inferioare Scuame strâns aderente de culoare gri și
Figura 4-3. Ihtioză vulgară. Cheratoză pilară pe braţ O formă ușoară de ihtioză vulgară, manifestată
Tratament
care se aplică și se acoperă cu folie de plastic (atenţie la intoxicaţia cu salicilat). Alfa-hidroxi acizi (acid lactic sau acid glicolic) pentru controlul scuamelor. Sunt eficace cremele și loţiunile care conţin uree (2-10%). Retinoizi sistemici. Isotretinoinul și acitretinul sunt foarte eficace, dar în cursul tratamentului este obligatorie monitorizarea atentă pentru a identifica semnele de toxicitate. Se administrează intermitent și doar în cazurile severe.
cu aspect cadrilat. Este evidentă asemănarea cu solzii peștilor sau cu tegumentul amfibienilor. Se observă absenţa leziunilor în fosele poplitee. Aceasta este o formă severă de ihtioză vulgară.
Hidratarea stratului cornos. Se realizează cel mai bine prin imersie în lichid, după care se aplică petrolatum. Cremele cu uree reţin apa în stratul cornos. Agenţi cheratolitici. Mixturi cu propilen-glicol, glicerină și acid lactic. Propilen-glicol (44-60% în apă); acid salicilic 6% în propilen-glicol și alcool,
prin mici spini cornoși foliculari; leziunile sunt localizate predominant pe umeri, braţe și coapse. Descuamarea din ariile cutanate non-foliculare produce apariţia unor pete hipomelanotice (mai puţin pigmentate) similare cu leziunile de pitiriazis alb (a se compara cu Fig. 3-18).
75
Secțiunea 4 Ihtiozele
Cheratoză pilară
Figura 4-4. Distribuţia leziunilor de ihtioză vulgară Punctele indică zone de cheratoză
pilară.
Ihtioză X-linkată (XLI) ICD-9: 701.1 ° ICD-10: Q 80.1 ■ Apare la bărbaţi și are transmitere X-linkată recesivă – locusul genetic Xp22.32. ■ Deficit de steroid-sulfatază. Acumularea de colesterolsulfat conduce la hipercheratoză de retenţie asociată cu proliferare normală a epidermului. ■ Incidenţă 1:2000 – 1:6000. Debut la scurt timp după naștere. ■ Pe gât, extremităţi, trunchi și fese apar scuame mari de culoare cafeniu-murdar (Fig. 4-5). ■ Este afectat și tegumentul din zonele de flexie (Fig. 4-6). ■ Nu afectează palmele și plantele. ■ La 50% din pacienţii adulţi apar opacităţi corneene stromale în formă de virgulă (asimptomatice). Aceste leziuni sunt prezente și la unele femei purtătoare.
◧ ◐
■ Investigaţii de laborator: creșterea nivelului de colesterol-sulfat; creșterea mobilităţii electroforetice a β-lipoproteinelor. Steroid-sulfataza se găsește la concentraţii scăzute sau este absentă. Dermatopatologie: hipercheratoză și prezenţa stratului granular. ■ Diagnostic prenatal: amniocenteză, nivel scăzut de steroid-sulfatază în eșantioanele de vilozităţi coriale. ■ Evoluţie: nu se ameliorează cu vârsta. Severitate mai mare în zonele cu climă temperată și în timpul iernii. ■ Tratament: constă în hidratarea stratului cornos și folosirea de agenţi cheratolitici, la fel ca pentru ihtioza vulgară. Ameliorare marcată după administrarea sistemică de retinoizi (acitretin și isotretinoin) – tratamentul se face intermitent, monitorizând pentru a identifica semnele de toxicitate.
76
Partea I Afecţiuni cu manifestări la nivelul tegumentului și mucoaselor Figura 4-5. Ihtioză X-linkată: trunchi, fese și braţe Hipercheratoza
întunecată cu scuame cadrilate îi conferă un aspect murdar acestui băiat african de 12 ani.
Figura 4-6. Distribuţia leziunilor de ihtioză X-linkată.
77
Secțiunea 4 Ihtiozele
Ihtioză lamelară (LI) ICD-9: 701.1 ° ICD-10: Q 80.2 ■ Debutează la naștere, de obicei sub forma bebelușului “collodion” (vezi Fig. 4-12). ■ Afectează în mod egal ambele sexe; incidenţă ≤1:300.000. ■ Transmitere autozomal recesivă. Există trei tipuri: (1) mutaţie a genei care codifică transglutaminaza 1; (2) mutaţie a genei pentru caseta de legare a ATP-ului, subfamilia A, numărul 12; și (3) mutaţie a genei care codifică arahidonat-lipooxigenaza. ■ La scurt timp după naștere membrana “collodion” este eliminată și rămân scuame mari, rugoase, cadrilate care acoperă întregul corp (Figurile 4-7 și 4-9). Scuamele sunt groase, cafenii, mai numeroase pe membrele inferioare și prezente inclusiv în zonele de flexie (Fig. 4-9). ■ Afectarea mâinilor și picioarelor este variabilă; se constată accentuarea șanţurilor palmare și a celor plantare.
■ ◐
■ Ochi: ectropion (Fig. 4-7) și eclabium. ■ Scalp: firele de păr apar incluse în scuame; alopecie din cauza cicatricelor (Fig. 4-8). ■ Mucoasele nu sunt afectate. Unghii: uneori apare distrofie secundară inflamaţiei pliului unghial. ■ Intoleranţă la căldură; obstrucţia glandelor eccrine împiedică sudoraţia. ■ Investigaţii de laborator: acantoză, hipercheratoză, strat granular prezent. În subtipul cu deficit de transglutaminază se observă scăderea nivelului acestei enzime. ■ Evoluţie: boala persistă pe toată durata vieţii, fără a se ameliora cu vârsta. ■ Tratament. Nou-născut: a se vedea tratamentul pentru bebelușul “collodion”, p. 81. Adulţi: emolienţi, cheratolitice, retinoizi sistemici (precum în DIV și XLI); pacienţii trebuie informaţi despre riscul de a se supraîncălzi.
Alopecie
Figura 4-7. Ihtioză lamelară La acest băiat arab de 6 ani hipercheratoza în pergament lasă impresia că tegumentul de pe faţă este prea întins. Se observă hipercheratoză cu scuame lamelare, ectropion pronunţat și alopecie incipientă.
Figura 4-8. Distribuţia leziunilor de ihtioză lamelară.
78
Partea I Afecţiuni cu manifestări la nivelul tegumentului și mucoaselor
Figura 4-9. Ihtioză lamelară Hipercheratoza cu aspect cadrilat induce un aspect reptilian la nivelul umărului și spatelui. Întregul corp era afectat și pacientul prezenta ectropion.
Hipercheratoză epidermolitică (EH) ICD-10: Q 80.8 ■ Boală cu transmitere autozomal dominantă. Cauzată de mutaţii ale genelor care codifică cheratinele 1 și 10 (cu rol în diferenţierea epidermului). ■ Se manifestă la naștere sau imediat după naștere, prin vezicule cu distribuţie generalizată sau localizată. ■ Odată cu trecerea timpului leziunile devin cheratozice și verucoase (Fig. 4-10), dar prezenţa veziculelor continuă (Fig. 4-10). ■ Descuamarea formaţiunilor hipercheratozice conduce la apariţia unor arii circumscrise de tegument aparent normal. ■ Este afectată pielea din regiunile de flexie și din zonele palmo-plantare (Fig. 4-11).
■ ◐ ■ Prezenţa unui miros neplăcut (de unt rânced). ■ Infecţii piogene secundare. ■ Dermatopatologie: granule grosiere gigantice de cheratohialin, vacuolizarea stratului granular → vezicule subcornoase. ■ Tratament: α-hidroxi acizi topici, acitretin sistemic, sau isotretinoin – iniţial se constată accentuarea formării de vezicule, dar ulterior aspectul tegumentului se ameliorează puternic. Dozele trebuie stabilite cu prudenţă; se recomandă monitorizarea pentru depistarea efectelor secundare și atenţie pentru a identifica eventualele contraindicaţii.
Secțiunea 4 Ihtiozele
79
Figura 4-10. Hipercheratoză epidermolitică: braţe și mâini Hipercheratoză cu aspect de lanţuri muntoase pe faţa
dorsală a mâinilor, cu vezicule care evoluează spre eroziuni și descuamarea unor straturi ample de cheratină.
Figura 4-11. Distribuţia leziunilor de hipercheratoză epidermolitică.
80
Partea I Afecţiuni cu manifestări la nivelul tegumentului și mucoaselor
Ihtioza la nou-născut Eritrodermie ihtioziformă buloasă (bebelușul “collodion”) ICD-9: 701.1 ° ICD-10: Q 80.2 ■ Includerea întregului corp într-o membrană cu aspect de pergament (Fig. 4-12A) interferă cu respiraţia și alăptarea. ■ Fisurarea și descuamarea membranei “collodion” conduce iniţial la dificultăţi de termoreglare și la creșterea riscului de infecţie. ■ Tegumentul este roșu-aprins și umed (Fig. 4-12A). După vindecare pielea capătă aspect normal pentru un timp, după care apar semnele de ihtioză. ■ Bebelușul “collodion” poate fi prima manifestare a ihtiozei lamelare sau a unor forme mai rare de ihtioză despre care nu se discută aici.
■ ◐
■ Bebelușul “collodion” poate totodată fi o afecţiune care după descuamarea membranei și vindecarea eritemului evoluează spre normalizare a tegumentului care va persista tot restul vieţii (Fig. 4-12B). ■ Tratament: nou-născutul trebuie ţinut la incubator monitorizând temperatura și fluidele, concomitent cu asigurarea unui aport nutritiv adecvat. Infecţiile cutanate și pulmonare trebuie tratate agresiv cu antibiotice.
Figura 4-12. Ihtioză la nou-născut (A) Bebeluș “collodion” la scurt timp după naștere, observându-se o membrană ca un pergament care acoperea întregul corp. În unele regiuni membrana este ruptă și desprinsă, lăsând la vedere piele care supurează și are aspect opărit. (B) La 8 luni același sugar a devenit un bebeluș frumos, cu reducerea la minim a scuamelor și un grad foarte scăzut de eritem.
81
Secțiunea 4 Ihtiozele
Fătul “arlechin” ICD-9: 757.1 ° ICD-10: Q 80.4 ■ Fătul “arlechin” este o afecţiune extrem de rară în care copilul se naște cu plăci foarte groase în stratul cornos, separate prin crăpături și fisuri profunde. ■ Eclabium, ectropion și absenţa urechilor (sau urechi rudimentare) conferă un aspect grotesc.
■ ○
supravieţuire de la câteva săptămâni până la câteva luni. ■ Această boală este diferită de bebelușul “collodion” și de alte forme de ihtioză prin prezenţa unei proteine fibroase neobișnuite la nivelul epidermului.
■ Acești bebeluși de obicei mor la scurt timp după naștere, însă au fost raportate cazuri cu
Figura 4-13. Făt „arlechin” Stratul cornos este compus din plăci groase separate prin crăpături profunde (prin amabilitatea lui Benjamin Solky, MD).
82
Partea I Afecţiuni cu manifestări la nivelul tegumentului și mucoaselor
Sindroame cu ihtioză ICD-9: 701.1 ° ICD-10: Q 80.9 ■ Există mai multe sindroame rare cu ihtioză în cazul cărora modificările ihtiozice ale pielii sunt asociate cu anomalii metabolice și/sau structurale și funcţionale. ■ Pentru informaţii despre eritrodermie variabilă (Fig. 4-14), sindromul cheratită-ihtioză-surditate (KID)
■ ◐ ➔ ○
(Fig. 4-15), sindromul Child și sindromul Netherton (Fig. 4-16), a se vedea P Fleckman, JJ DiGiovanna, în L Goldsmith et al: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, ediţia a 8-a. New York, McGraw-Hill, pp 507-538, 2012.
Figura 4-14. Eritrocheratodermie variabilă Se observă plăci hipercheratozice pe faţă, asociate cu eritem migrator pe gât (săgeata).
Secțiunea 4 Ihtiozele Figura 4-15. Sindrom cheratită-ihtioză-surditate (KID) Hipercheratoza pe obraji
și vârful nasului și pilozitatea redusă sunt caracteristice pentru acest sindrom, la fel ca hipercheratoza care afectează pliurile de flexie și faţa dorsală a mâinilor. În plus, pacienţii prezintă cheratită și pierderea auzului.
Figura 4-16. Sindrom Netherton Ihtioză liniară
circumflexă manifestată prin eriteme psoriaziforme serpiginoase cu scuame și asociată cu tricorexie nodoasă (părul de bambus).
83
84
Partea I Afecţiuni cu manifestări la nivelul tegumentului și mucoaselor
Ihtioze dobândite ICD-9: 701.1 ° ICD-10: L 85.0
■ ◐ ➔ ○
■ Apar la adulţi.
■ Asociate cu boală grefă-contra-gazdă.
■ Asociate cu afecţiuni maligne (boală Hodgkin, dar și limfoame non-Hodgkin sau alte tumori maligne).
■ Asociate cu medicamente (acid nicotinic, triparanol, butirofenonă, dixirazină, nafoxidină).
■ Asociate cu SIDA.
■ Apar la băutorii de Kava: dermopatie Kava.
■ Asociate cu sarcoidoză. ■ Asociate cu lupus eritematos sistemic, dermatomiozită, boală mixtă de ţesut conjunctiv și fasciită eozinofilică.
Cheratodermii ereditare palmo-plantare ICD-10: Q 82.2
■ ◐ ➔ ○
■ Cheratodermiile palmo-plantare (PPK) reprezintă tulburări de cheratinizare rare și variabile.
■ Distincţia între PPK epidermolitice și PPK nonepidermolitice se realizează pe criterii histologice.
■ Există peste 20 tipuri diferite de PKK, acestea afectează doar palmele și plantele, produc concomitent leziuni (similare) și în alte regiuni ale corpului, sau sunt componente ale unor sindroame mai complexe.
■ Simptomele variază de la inconvenienţă minoră până la impotenţă funcţională. Atât durerea plantară cât și hiperhidroza pot fi invalidante.
■ Baza genetică a majorităţii PPK este reprezentată de mutaţii ale genelor care codifică cheratine sau a genelor pentru conexină sau proteine desmozomale. ■ Clasificarea clinică diferenţiază mai multe forme de PPK: difuză (Fig. 4-17), punctată (Fig. 4-18), striată (Fig. 4-19) și focală (leziuni hipercheratozice circumscrise cu aspect de calozităţi).
■ PPK nu se ameliorează cu vârsta și persistă pe toată durata vieţii. ■ Tratament: debridarea fizică, aplicarea topică de agenţi cheratolitici, tratamentul sistemic cu acitretin, sau administrarea de isotretinoin pot fi asociate cu sensibilitate crescută și dificultăţi la muncă și mers, mai ales în formele epidermolitice de PKK.
85
Secțiunea 4 Ihtiozele
Figura 4-17. Cheratodermie plantară difuză Hipercheratoză difuză cu aspect galben-ceros la nivel plantar bilateral.
Figura 4-18. Cheratodermie plantară punctată Numeroase leziuni cheratozice
discrete de forma unor picături, similare cu veruci plantare. Leziunile au apărut în ultima parte a copilăriei și s-au agravat progresiv, mai ales în zonele de presiune.
86
Partea I Afecțiuni cu manifestări la nivelul tegumentului și mucoaselor
Figura 4-19. Cheratodermie palmară striată Se observă leziuni de hipercheratoză verucoasă liniară extinse de la
palme până la degete. Lucrul manual agravează aceste leziuni, determinând apariţia fisurilor și a durerii. Cheratodermia palmară și plantară focală se caracterizează prin arii hipercheratozice extinse localizate în zonele de presiune palmoplantare; aceste leziuni pot deveni foarte dureroase.