1. Artrita reumatoidă
Capitolul I - BOLI INFLAMATORII
ARTRITA (POLIARTRITA) REUMATOIDĂ Caracteristici Artrita reumatoidă (AR) este o boală inflamatorie cronică progresivă, având ca principală caracteristică sinovita articulară. Hipertrofia și proliferarea sinovialei și vascularizația crescută prin inflamație determină eroziuni osoase, distrucții ale cartilajelor, articulațiilor, deformări osteoarticulare, anchiloze și impotență funcțională. Interesarea articulațiilor mici, periferice de la mâini și picioare este caracteristică. Articulațiile metacarpofalangiene (MCF), interfalangiene proximale (IFP), radiocarpiene (RC) și metatarsofalangiene (MTF) sunt afectate în manieră simetrică. Progresia bolii duce și la interesarea articulațiilor mari: coate, umeri, glezne, genunchi. Femeile sunt mai afectate decât bărbații și debutul este în general la vârste tinere.
Clinic Debutul bolii se manifestă prin redoare matinală de 30-45 minute, dureri articulare, tumefacții și uneori roșeață a articulațiilor, noduli reumatoizi sau bursite. Redoarea este semnul clinic principal al inflamației articulare. Ulterior se instalează luxațiile (luxația dorsală a ulnei, subluxații MCF), deformările articulare (degete „în gât de lebădă”, „în zig-zag” sau „în butonieră”). Anchiloza apare tardiv, mai ales în porțiunea mijlocie a carpului. Manifestările sistemice pot fi febră, oboseală și scădere ponderală, iar cu timpul pot apărea afectări sistemice de tip pericardită, vasculite sau fibroză interstițială pulmonară. Biologic se înregistrează valori crescute ale VSH, CRP și fibrinogenului, iar factorul reumatoid și Ac anti-CCP sunt pozitivi.
Radiografia Radiografia rămâne prima explorare la care se recurge în suspiciunea clinică de AR, dar metoda, deși accesibilă, ieftină și reproductibilă, nu decelează modificările specifice în primele faze ale bolii. Primele manifestări clinice și radiologice sunt de cele mai multe ori la nivelul articulațiilor mici ale mâinii și acestea trebuie atent cercetate. Aspectele inițiale sunt osteoporoza peri(juxta) articulară și tumefierea părților moi adiacente articulațiilor (semn indirect de sinovită). În fazele avansate, osteoporoza devine difuză. Aspectul șters, estompat al lamei subcondrale vizibil pe fețele laterale
2
ale epifizelor este manifestarea radiologică din stadiul preeroziv [63]. Ulterior apar eroziunile osoase. Primele sunt eroziunile marginale la limita dintre periferia cartilajului articular și zona de inserție a capsulei articulare (așa-numitele „bare-areas”). Apoi devin vizibile și eroziunile centrale, precum și pensarea spațiilor articulare. Inițial spațiile pot fi aparent lărgite prin distensie fluidă. Unii autori recomandă utilizarea termenului de spațiu cartilaginos în loc de spațiu articular, întrucât lărgimea spațiului dintre două versante articulare osoase este dată mai ales de grosimea cartilajului [14]. Clasic, manifestările inițiale apar la articulațiile MCF II și III, la stiloida ulnară și la articulațiile MTF IV și V. Este cunoscută varianta de AR cu debut la articulațiile MTF, în care articulațiile pumnului și mâinii sunt la început normale. Stiloida ulnară poate prezenta eroziuni, probabil reactive la inflamația tendonului extensor ulnar al carpului situat tangent, dar poate avea și producții osoase, fiind singurul sediu cu leziuni productive în AR [4]. Pumnul poate fi de asemenea localizare inițială. Artritele IFP fac parte din tabloul bolii, în timp ce articulațiile IFD nu sunt niciodată interesate în AR. Tardiv apar distrucții articulare, deformări severe, subluxații, deviații axiale și uneori anchiloze. Anchiloza poate afecta pumnul și articulațiile mediotarsiene. Carpul suferă deformări prin subluxație volară sau disjuncție scafolunată, devine lărgit în sens transversal și își micșorează dimensiunea craniocaudală. Degetele se deformează prin deviații ulnare și subluxații la nivel MCF, aspect cunoscut ca degete „bătute de vânt”. Deformările în „gât de lebădă” apar prin hiperextensia IFP și hiperflexia IFD, iar cele „în butonieră” prin hiperflexia IFP și hiperextensia IFD. Degetul I se deformează specific și este cunoscut ca „degetul autostopistului”. În fazele avansate, după o evoluție de zeci de ani, uneori se produce scurtarea degetelor prin distrucții periarticulare extinse și prin luxații MCF, care conferă degetelor un aspect telescopat, „în lornietă” [4,14,16,19]. Artrita la genunchi este în general bilaterală, simetrică și determină îngustare uniformă a spațiului articular și eroziuni, inițial marginale, apoi centrale și cu aspect de chisturi subcondrale, care comunică sau nu cu spațiul articular [19]. Prezența colecției articulare destinde bursa suprapatelară și distorsionează grăsimea Hoffa. Chistul Baker este frecvent în AR și, în funcție de mărime, determină o opacitate omogenă, bine delimitată în spațiul popliteu. Afectarea sistemului capsuloligamentar are ca efect angulare în valg sau subluxație femurotibială.
Capitolul I - BOLI INFLAMATORII diagnosticul precoce al AR și în urmărirea eficacității tratamentului. Introducerea terapiilor noi, biologice, impune diagnosticarea cât mai precoce a bolii și ecografia are un rol esențial în acest demers.
Ultrasonografic, cu transductori cu frecvență mare (16-18 MHz) pentru articulațiile mici, cu frecvență mică (3-5 MHz) pentru articulațiile mari sau profunde și cu softuri dedicate, se pot Afectarea cotului duce la apariția poziției în decela modificările pre-erozive: colecțiile articulare, flexum, ceea ce face dificilă explorarea radiologică. proliferarea sinovială, afectarea cartilajului articular Revărsatul fluid articular dislocă bureletul adipos de și pensarea spațiului. Ecografic se poate cuantifica pe fața anterioară a cotului, iar bursita olecraniană, gradul de proliferare sinovială, se face distincția între frecventă, determină opacitate pe fața posterioară. colecții și sinovită, iar prin tehnica power Doppler Eroziunile sunt prezente pe toate suprafețele se apreciază gradul vascularizației. Aceste aspecte articulare, iar în fazele tardive se transformă în ecografice sunt foarte importante pentru diagnostic, dar nu sunt specifice AR, fiind manifestări comune distrucții masive. bolilor inflamatorii articulare. Scheletul axial este mult mai rar interesat. Specifică OMERACT (Outcome Measures in Rheumatoid este afectarea articulației C1-C2. Subluxația atlantoaxoidiană, uneori reprodusă numai în flexie, este Arthritis Clinical Trials) este un grup internațional decelată pe radiografia în incidență laterală prin de specialiști interesați de elaborarea unor definiții lărgirea spațiului între marginea posterioară a arcului ale aspectelor ecografice patologice comune bolilor anterior al atlasului și fața anterioară a procesului reumatologice. S-a stabilit astfel un consens al odontoid, care în mod normal este de maxim termenilor ecografici folosiți pentru caracterizarea 2,5-3 mm. Impactarea atlanto-axoidiană (subluxația patologiei inf lamatorii articulare. Conform verticală) se produce prin înfundarea C2 în C1 și a OMERACT, lichidul sinovial este un material vertebrei C1 înspre occiput. Astfel odontoida intră intraarticular anormal hipoecogen, anecogen sau în foramen magnum. Artritele interapofizare sunt uneori hiperecogen față de grăsimea subcutanată, care poate fi deplasabil sau compresibil, dar care mai dificil de evidențiat radiologic. nu prezintă semnal Doppler. Hipertrofia sinovială Șoldul este afectat tardiv în evoluția bolii, este definită de OMERACT ca fiind un material interesarea fiind bilaterală, simetrică. Inițial se intraarticular anormal hipoecogen, izoecogen sau remarcă osteoporoză și opacități pe topografia hiperecogen față de grăsimea subcutanată, care burselor iliopsoas, obturatorii sau fesiere. Apoi este nedeplasabil, puțin compresibil și care poate devin vizibile îngustarea spațiilor articulare și avea semnal Doppler. Tenosinovita este o îngroșare eroziunile circumferențiale cefalice și acetabulare. tisulară hipoecogenă sau anecogenă în teaca Spațiul articular este pensat uniform și este evidentă sinovială a tendonului, cu sau fără colecție fluidă, tendința la protruzie acetabulară. vizibilă în două incidențe perpendiculare, care poate Artritele piciorului sunt prezente mai ales avea semnal Doppler. Entezopatia este definită ca o la articulațiile MTF II, III, IV și V, unde inițial se îngroșare anormală hipoecogenă a unui tendon sau evidențiază aspect indistinct al cortexului lateral, ligament la locul de inserție osoasă, uneori cu imagini apoi apar eroziunile, mult timp cu spații articulare hiperecogene cu semnificație de calcificări, vizibilă normale. Deformările tardive au aspect de „toc în în două planuri perpendiculare, care poate prezenta călimară”, de degete „în ciocan” și se asociază cu semnal Doppler și/sau modificări osoase, precum subluxații sau hallux valgus. Pot fi prezente eroziuni entezofite, eroziuni sau neregularități. Definiția OMERACT pentru eroziune este o discontinuitate la nivelul tuberculului calcanean posterior. intraarticulară a suprafeței osoase, vizibilă în două Manifestările pleuropulmonare evidențiabile planuri perpendiculare [6,8,10,67]. radiografic sunt fibroza interstițială difuză, nodulii Clasificarea Szkudlarek pentru aprecierea reumatoizi, pleurezia reumatoidă și infecțiile. Atenție colecției și a sinovitei la articulațiile MCF cuprinde deosebită impune depistarea precoce a tuberculozei la instituirea sau pe parcursul tratamentului biologic patru grade: grad 0 (fără colecție sau sinovită), cu anti-TNF-α, știut fiind că acești pacienți sunt grad 1 (colecție minimă și sinovită minimă ce nu bombează capsula articulară și nu depășește foarte vulnerabili la infecții grave [64,65]. planul longitudinal al oaselor), grad 2 (sinovită ce Ecografia deformează capsula, depășind planul osos, dar fără extensie spre diafize) și grad 3 (sinovită ce depășește Ecografia, metodă ieftină și accesibilă, este planul tangent la oase și se extinde în recesurile actualmente o explorare indispensabilă în
1. Artrita reumatoidă
Umărul este frecvent afectat de procesul inflamator. Articulația acromioclaviculară prezintă eroziuni pe ambele versante, iar tardiv extremitatea laterală a claviculei devine efilată și ascuțită. Versantele articulației glenohumerale prezintă inițial eroziuni, iar în fazele avansate adevărate distrucții. Capul humeral subluxează superior prin ruptura tendoanelor coifului rotatorilor.
3
1. Artrita reumatoidă
Capitolul I - BOLI INFLAMATORII articulare spre diafizele oaselor componente ale articulației) [6,7,8,11]. Ecografia este o explorare foarte sensibilă în detectarea sinovitei, comparabilă sau chiar superioară IRM [69]. Cuantificarea vascularizației sinoviale prin power Doppler conform clasificării Backhaus cuprinde trei grade: grad 0 (fără semnal Doppler intraarticular), grad 1 (până la 3 semnale, puncte color sau 2 semnale punctate și un semnal de puncte confluente în aria articulară), grad 2 (≤ 50% din aria intraarticulară ocupată de semnal color) și grad 3 (≥ 50% din aria intraarticulară acoperită cu semnal color) [6,8,12]. Gradul de activitate al bolii este proporțional cu gradul vascularizației sinoviale [68].
Artritele articulațiilor mari (cot, genunchi, șold, gleznă, umăr) pot fi diagnosticate ecografic foarte precoce: mici colecții în articulații sau recesuri sau minimă proliferare sinovială. Eroziunile sunt de cele mai multe ori vizibile exclusiv ultrasonografic, abia tardiv în evoluția bolii devenind detectabile radiologic. Chistul Baker este frecvent în AR și poate fi complet caracterizat ecografic privind dimensiunea, grosimea și vascularizația peretelui sinovial, aspectul lichidului, al hipertrofiei sau proliferării sinoviale, eventuala prezență a calcificărilor condromatozice, eventualele complicații, migrarea sau ruptura. Puncționarea în scop evacuator a chistului Baker și infiltrațiile cu corticosteroizi sunt proceduri frecvente, care necesită reperaj și ghidaj ecografic.
Ecografia permite detectarea și a altor modificări patologice caracteristice bolii, ce nu sunt vizibile radiologic decât doar eventual indirect: tenosinovitele, rupturile tendinoase, nodulii reumatoizi, bursitele, având și avantajul explorării dinamice a structurilor examinate, prin mobilizarea acestora.
Aprecierea activității bolii și a răspunsului la terapie este posibilă ecografic prin măsurarea sinovialei în scală gri și mai ales prin cuantificarea gradului vascularizației power Doppler. Astfel s-au propus mai multe scoruri, rezultate din evaluarea unor articulații stabilite ca obligatoriu de examinat. Backaus et al. au sugerat să fie examinate articulațiile Tenosinovita este uneori modificarea de debut cele mai frecvent afectate clinic, adică RC, MCF și în AR și poate fi evaluată foarte precis ecografic. IFP II și III, precum și MTF II-IV [8,12]. Progresiv, se întâlnesc următoarele aspecte: Nodulii reumatoizi sunt manifestări extraîngroșarea tendonului, aspectul neomogen al articulare ale AR, sunt prezenți mai ales în fazele structurii sale, cu zone hipoecogene focale, apoi cronice ale bolii, în special pe fețele extensorii aspect global hipoecogen, rupturi fibrilare sau ale articulațiilor și apar ecografic ca formațiuni complete, precum și modificările de la nivelul tecii hipoecogene solide, relativ bine delimitate, cu (colecții recente sau vechi, proliferare sinovială). posibil semnal Doppler periferic [67]. Gradul vascularizației tendonului, care este considerat o structură anatomică nevascularizată IRM în mod normal, precum și al sinovitei din teaca Este metoda ideală de diagnostic în AR, întrucât tendinoasă, se apreciază prin power Doppler. AR poate debuta cu tenosinovita extensorului ulnar permite detectarea edemului osos, semnul cel mai al carpului sau a extensorului comun al degetelor precoce de manifestare a bolii. mâinii și recunoașterea ecografică a acestor leziuni CT poate stabili sau măcar suspecta diagnosticul în fază precoce. Este indicată în analiza modificărilor din Eroziunile osoase fine sunt detectate ecografic articulațiile complexe sau profunde (gleznă, mult mai precoce și mult mai fidel ca număr picior, temporomandibulară) sau pentru stabilirea decât radiografic. O eroziune devine perceptibilă planului operator în articulații cu distrucții masive ecografic dacă are o adâncime mai mare de 1 mm ce urmează a fi protezate. și o lărgime de minim 1,5 mm [70]. În plus, se pot Modificările de la nivelul șarnierei occipitoaprecia ca fiind active eroziunile în interiorul cărora cervicale sunt mai fidel evaluate CT decât radiografic. se decelează semnal Doppler. Sunt ușor detectabile Eroziunile și chisturile subcondrale sunt mai bine eroziunile de la nivelul apofizei stiloide ulnare, de pe vizualizate CT, atât cele laterale, cât și cele centrale fața radială a articulației MCF II, de pe fața ulnară a articulației MCF V, de pe fața radială a MCF I și de „în oglindă“ pe ambele versante articulare. pe fața laterală a articulației MTF V. Colecțiile sunt vizibile pe examinarea nativă, iar administrarea intravenoasă a substanței de contrast În cazul unei suspiciuni clinice de AR, se caută în principal modificările ce ar putea apărea la permite aprecierea iodofiliei peretelui sinovial. articulațiile mâinii, mai ales RC, MCF, în special II și III și IFP. Dar trebuie acordată atenție și altor articulații mici, cum sunt MTF II, III, IV și V, la care elementele de artrită pot fi semne de debut al AR.
4
Capitolul I - BOLI INFLAMATORII 1. Artrita reumatoidă - ATLAS
Img.I.1.1 Aspectul clinic al mâinilor într-un stadiu avansat de AR.
Img.I.1.2 Localizările predilecte ale inflamațiilor articulare în AR.
Img.I.1.3 Osteoporoză juxtaarticulară, manifestare radiologică la debut.
Img.I.1.4 Vagi transparențe în epifizele distale ale metatarsienelor II, III, IV și V în stadiul incipient.
Img.I.1.5A Afectare bilaterală, dar ușor asimetrică a pumnului și articulațiilor MCF.
Img.I.1.5B Aspect asimetric al artritelor MTF, mai evidente la antepiciorul drept.
5
1. Artrita reumatoidă - ATLAS
Capitolul I - BOLI INFLAMATORII
6
Img.I.1.6 Pe măsură ce boala progresează, osteoporoza devine difuză (subțierea corticalelor).
Img.I.1.7 Singurul sediu cu producții osoase de tip periostită în AR este la nivelul stiloidei ulnare.
Img.I.1.8 Articulația MCF II este afectată constant, adesea ca localizare de debut. Spațiul articular este pensat uniform și sunt prezente eroziuni marginale.
Img.I.1.9 AR cu interesare bilaterală, simetrică, dar exclusiv la pumn.
Img.I.1.10 Afectare tipică a articulațiilor MTF II, III, IV și V. Modificările sunt în special erozive, iar spațiul articular rămâne, de cele mai multe ori, normal sau este doar ușor pensat.
Img.I.1.11 Într-un stadiu avansat, degetele par „bătute de vânt” prin deviații ulnare, iar în articulațiile MCF se produc subluxații sau chiar luxații.
Capitolul I - BOLI INFLAMATORII 1. Artrita reumatoidă - ATLAS
Img.I.1.12 Eroziune marginală foarte mică pe fața radială a articulației MCF I, care păstrează încă spațiu cu lărgime normală.
Img.I.1.13 Anchiloză cvasicompletă a pumnului, cu modificarea arhitecturii osoase.
Img.I.1.14 Articulația MTF V este uneori prima și singura interesată de procesul inflamator.
Img.I.1.15 Police deformat specific prin artrite MCF și IF („degetul autostopistului”).
Img.I.1.16 Telescopări la nivelul articulațiilor MCF III și IV.
Img.I.1.17 Police deformat, scurtat prin telescopare la nivel MCF.
7
1. Artrita reumatoidă - ATLAS
Capitolul I - BOLI INFLAMATORII
8
Img.I.1.18 Tentativă chirurgicală ineficientă de reducere a luxațiilor MCF.
Img.I.1.19 Telescopări ale articulațiilor MCF bilateral și anchiloze intercarpiene și carpometacarpiene.
Img.I.1.20 Artrite severe IFP cu modificări erozive, subluxații și deviații axiale.
Img.I.1.21 Deformare în hallux valgus și artrite cu luxații la celelalte MTF.
Img.I.1.22 Aspect de „toc în călimară” al articulațiilor MTF IV și V.
Img.I.1.23 Modificări complexe din întregul spectru de leziuni radiologice în AR stadiul IV.
Capitolul I - BOLI INFLAMATORII 1. Artrita reumatoidă - ATLAS
Img.I.1.24 Deformări ireversibile în flexum ale degetelor prin artrite și rupturi tendinoase.
Img.I.1.25 Luxație MTF haluce ce determină dificultăți la mers.
Img.I.1.26 Artrite MTF cu luxații și efilări ale epifizelor distale ale metatarsienelor.
Img.I.1.27 Coxită bilaterală cu pensare uniformă a spațiului şi eroziuni pe ambele versante.
Img.I.1.28 Coxită bilaterală veche, avansată, cu leziuni de artroză secundară.
Img.I.1.29 Pensare uniformă a spațiilor femurotibiale și eroziuni. Modificările secundare de artroză (scleroza și osteofitele mici) se deosebesc de gonartroza primitivă, de cele mai multe ori, unicompartimentală.
9
1. Artrita reumatoidă - ATLAS
Capitolul I - BOLI INFLAMATORII
10
Img.I.1.30 Deformări axiale în valgus și varus și leziuni osteoarticulare complexe.
Img.I.1.31 Eroziuni marginale, mai ales în compartimentul medial, dar și femurotibiale centrale.
Img.I.1.32 Anchiloză femurotibială bilaterală cvasicompletă și osteoporoză severă.
Img.I.1.33 Artrită cot cu spații pensate, eroziuni și deformări ale suprafețelor osoase.
Img.I.1.34 Colecții articulare sub formă de opacități în părțile moi, eroziuni extinse și fragment osos detașat.
Img.I.1.35 Artrite cot bilateral cu eroziuni, subluxații, colecții și deformări articulare.
Capitolul I - BOLI INFLAMATORII 1. Artrita reumatoidă - ATLAS
Img.I.1.36A Artrită umăr cu colecție masivă pe fața laterală (bursa subacromiosubdeltoidiană) și leziuni complexe ale articulației glenohumerale.
Img.I.1.36B Imagine ecografică panoramică a artritei de umăr. Colecția este însoțită de proliferare sinovială.
Img.I.1.37 Efilări ale extremităților claviculare în cazul unor vechi artrite sternoclaviculare.
Img.I.1.38 Afectare severă a umărului în AR - deformări acromioclaviculare, acromiohumerale și artrită glenohumerală subluxantă.
Img.I.1.39 Subluxație atlantoaxoidiană - spațiul dintre procesul odontoid și arcul anterior C1 este de 9 mm, mult peste valoarea normală (maxim 3 mm).
Img.I.1.40 Plămân reumatoid, aspect radiologic modificări interstițiale bilaterale de fibroză, de tip reticulomicronodular.
11
1. Artrita reumatoidă - ATLAS
Capitolul I - BOLI INFLAMATORII
12
Img.I.1.41 Ecografie de înaltă rezoluție a unei artrite incipiente MCF, cu prezența unei colecții mici.
Img.I.1.42 Artrită MCF cu colecție în cantitate mică și hipertrofie sinovială ce depășește ușor planul osos longitudinal.
Img.I.1.43 Discontinuitate corticală cu semnificație de eroziune marginală MCF (leziune infraradiologică).
Img.I.1.44 MCF II cu colecție și sinovită gradul 3, extinsă spre diafize și vascularizație power Doppler gradul 3.
Img.I.1.45 Macroeroziune MCF vascularizată activ (soft pentru microvascularizație).
Img.I.1.46 Secțiune longitudinală MCF - eroziuni metacarpiene intraarticulare multiple.
Capitolul I - BOLI INFLAMATORII 1. Artrita reumatoidă - ATLAS
Img.I.1.47 Artrită MCF cu sinovită grad 3, vascularizată grad 3 și eroziuni active inflamator.
Img.I.1.48 Secțiune longitudinală pe fața dorsală a pumnului - material hipoecogen intraarticular (sinovită).
Img.I.1.49 Artrită pumn - sinovită cu vascularizație semnificativă la examenul power Doppler.
Img.I.1.50 Sinovită vascularizată (microcirculație) într-o artrită de pumn.
Img.I.1.51 Identificarea microvascularizației într-o artrită de pumn cu soft de substracție, care pune în evidență lumenele vasculare propriu-zise.
Img.I.1.52 Imagini 2D și color Doppler într-o artrită de pumn cu sinovită activă inflamator (secțiune longitudinală pe fața dorsală).
13
1. Artrita reumatoidă - ATLAS
Capitolul I - BOLI INFLAMATORII
14
Img.I.1.53 Artrită IFP cu sinovită grad 3 (secțiune longitudinală pe fața dorsală).
Img.I.1.54 Bursită exsudativ-proliferativă pe fața dorsală a cotului - colecție cu limite indistincte și noduli sinoviali.
Img.I.1.55 Artrită cot - colecție și proliferare sinovială nodulară ce destind capsula din compartimentul posterolateral.
Img.I.1.56 Cot - colecție veche cu aspect hiperecogen, distensie capsulară și eroziuni (compartiment humeroradial anterior).
Img.I.1.57 Interesare a nervului ulnar drept prin compresiune exercitată de sinoviala hipertrofiată din compartimentul posterior al cotului (comparație cu aria normală a nervului ulnar stâng).
Img.I.1.58 Imagine ecografică de ansamblu într-o artrită de genunchi - distincție dificilă a colecției hiperecogene față de sinovita hipertrofiată compact.
Capitolul I - BOLI INFLAMATORII 1. Artrita reumatoidă - ATLAS
Img.I.1.59 Artrită genunchi - colecție în bursa suprapatelară cu perete sinovial vascularizat.
Img.I.1.60 Chist Baker vechi cu conținut fluid redus și proliferare sinovială masivă.
Img.I.1.61 Artrită MTF III cu sinovită gradul 3 și eroziune pe versantul falangian.
Img.I.1.62 Artrită gleznă cu colecție limitată în articulația tibiotalară.
Img.I.1.63 Artrită acromioclaviculară - predomină hipertrofia sinovială masivă extinsă pe ambele versante osoase.
Img.I.1.64 Tenosinovite pe fața flexorie a pumnului tendoanele devin individualizate prin hipertrofia sinovialei din teci. Vascularizația este importantă.
15
1. Artrita reumatoidă - ATLAS
Capitolul I - BOLI INFLAMATORII
16
Img.I.1.65 Aceeași secțiune transversală în compartimentul tendoanelor flexorii pumn - în imaginea din dreapta se pot observa lumenele vaselor.
Img.I.1.66 O secțiune longitudinală a tendoanelor flexorii obiectivează multipli noduli de proliferare sinovială în tecile acestora.
Img.I.1.67 Tendoane flexorii la nivel palmar în secțiune transversală - vascularizația sinovitei este activă, intensă și este în concordanță cu durerea și sindromul inflamator.
Img.I.1.68 Tenosinovită cap lung biceps brahial (secțiune transversală) - hipertrofie sinovială circumferențială, mici noduli și colecție inflamatorie.
Img.I.1.69 Bursită subdeltoidiană - conținut fluid în cantitate medie și numeroși noduli sinoviali.
Img.I.1.70 Bursită adiacentă articulației MTF a halucelui, cu aspect vechi, organizat, nevascularizată, puțin dureroasă, dar fără răspuns la tratament.