59 Tab 3: Resuscitarea Cardiacă Avansată [ACLS (Advanced Cardiac Life Support)] În urgențele cardiovasculare și în stopul cardiorespirator cadrele sanitare trebuie să acționeze prompt și competent. Presiunea psihologică asociată acestui tip de intervenție poate provoaca un grad de anxietate cadrului sanitar. Cunoștințele necesare interpretării ritmului ECG, noțiunile de farmacologie și cunoașterea manevrelor de urgență constituie fundamentul Resuscitării Cardiace Avansate (RCA) și conferă încredere și competență practicianului în gestionarea urgențelor.
Abordarea sistematică Obiectivul imediat al resuscitării este restabilirea circulației spontane (RCS). Scopul principal este supraviețuirea victimei în condițiile păstrării unei funcții neurologice intacte prin asigurarea unei oxigenări, ventilații și circulații eficiente. Abordarea sistematică presupune respectarea suportului vital de bază (Basic Life Support, BLS) și a ACLS. Un rol deosebit are RCP de înaltă calitate și defibrilarea precoce (pentru FV și TV fără puls). În prezența unei urgențe cardiopulmonare/stop cardiorespirator (SCR), înainte de a iniția BLS și ACLS se vor lua în primul rând toate măsurile pentru ca zona de intervenție să fie fără pericole.
Evaluarea din BLS ■ Evaluați starea de conștiență a pacientului. Dacă pacientul este conștient, inițiați direct evaluarea ACLS. ■ Alertați sistemul serviciilor medicale de urgență și obțineți un DAE. ■ C-A-B ■ C - Circulație: Verificați pulsul (5-10 sec). Dacă acesta nu poate fi decelat, inițiați manevrele RCP începând cu efectuarea compresiilor toracice (30 compresii:2 ventilații). ■ A - căi Aeriene: Deschideți căile aeriene. ■ B (Breathing) - Respirație: Administrați două ventilații. ■ Defibrilare ■ Dacă ritmul este șocabil, administrați rapid un șoc electric și reluați RCP la mai puțin de 10 secunde după administrarea șocului, începând cu compresiile toracice.
ACLS
ACLS
Evaluarea din ACLS ■ A - căi Aeriene ■ Deschideți căile aeriene. ■ Mențineți poziția adecvată a capului. ■ Asigurați protezarea (pipa) orofaringiană sau (pipa) nazofaringiană, dacă este necesar. ■ Asigurați protezarea avansată a căilor aeriene, dacă este necesară [masca laringiană (LMA), tubul laringian, tubul esotraheal, tubul endotraheal (sonda IOT)]. ■ B - (Breathing) – Respirație ■ Efectuați ventilația cu balon și mască. ■ Administrați oxigen suplimentar. ■ Monitorizați calitatea ventilației și oxigenării. • Asigurați o expansiune adecvată a cutiei toracice. • Utilizați senzorul de CO2 sau capnografia cantitativă cu undă. • Măsurați saturația în oxigen. • Evitați ventilația excesivă. ■ C - Circulație ■ Asigurați efectuarea unei RCP de înaltă calitate. ■ Monitorizați ritmul cardiac. ■ Inițiați defibrilarea/ conversia electrică promptă atunci când este cazul. ■ Asigurați accesul vascular IV/IO. ■ Administrați agenți farmacologici, când este necesar. ■ Efectuați resuscitare volemică atunci când este necesar. ■ Evaluați periodic pacientul în vederea RCS. ■ D - Diagnostic diferențial ■ Identificați și tratați potențialele cauze reversibile. Evaluați H-urile și T-urile (a se studia algoritmii din Stopul Cardiac): • Hipokaliemia/hiperkaliemia: – Hipokaliemia trebuie suspectată la pacienții care urmează tratament diuretic, la cei cu episoade recente de vomă sau diaree și la pacienții subnutriți (în special la vârstnici și la consumatorii de alcool). Traseul ECG pune în evidență aplatizarea undelor T și prezența undelor U proeminente (acestea din urmă fiind cel mai bine vizibile în derivațiile V2–V3), subdenivelarea segmentului ST, prelungirea intervalului QT și lărgirea complexelor QRS. Poate apărea o creștere a ectopiilor ventriculare: contracții ventriculare premature, tahicardie ventriculară nesusținută. Tratamentul de urgență, atunci când potasemia atinge valori mai mici de 2,5 mEq/L sau apar ectopii ventriculare semnificative, include repleția intravenoasă cu clorură de potasiu cu un debit care nu va depăși 20 mEq/oră administrată pe un cateter venos central, respectiv nu va depăși 10 mEq/oră, dacă este administrată pe un cateter venos periferic. În stopul cardiac nu se va administra potasiu în bolus intravenos pentru o repleție mai rapidă. Se recomandă administrarea concomitentă de magneziu intravenos,
60
61 deoarece hipokaliemia este frecvent asociată cu hipomagneziemia. Magneziul este necesar pentru influxul și efluxul celular de potasiu și stabilizează membrana celulară. Se recomandă corectarea inițială a hipomagneziemiei înainte de restabilirea nivelului normal de potasiu. – Hiperkaliemia trebuie suspectată la pacienții cu istoric de insuficiență renală, diabet cu hiperglicemie, dializă recentă, acidoză metabolică, sau tratament cu medicamente care conservă potasiul cum ar fi spironolactona, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau blocanții receptorilor de angiotensină. La acești pacienți traseul ECG evidențiază unde T înalte și ascuțite, unde P hipovoltate sau absente, și lărgirea complexului QRS. Acești pacienți au un risc mai mare de a dezvolta aritmii fatale. În hiperkaliemia severă, pacienții pot intra în stop cardiac, cu un aspect electrocardiografic sinusoidal (unda P dispare, iar complexul QRS și unda T fuzionează într-un model oscilant). Tratamentul de urgență constă în administrarea intravenoasă de clorură de calciu pentru stabilizarea membranei miocitului cardiac și administrarea intravenoasă de bicarbonat de sodiu pentru a deplasa potasiul din spațiul vascular în celule, cu scăderea potasemiei. În absența stopului cardiac, alte tratamente includ administrarea intravenoasă de insulină și glucoză sau nebulizarea de salbutamol pentru a favoriza influxul intracelular de potasiu, administrarea intravenoasă de furosemid, polistiren sulfonat de sodiu (Kayexalate), sau dializa pentru creșterea excreției de potasiu. – Hipovolemia: Hipovolemia trebuie suspectată la pacienții care primesc tratament diuretic sau au un istoric recent de diaree, vomă, hemoragie gastrointestinală (GI) sau cu altă sursă internă, hemoragie posttraumatică, sarcină ectopică ruptă, placenta previa sau abruptio placentae, arsuri importante, extravazare a fluidelor cu edeme periferice (migrare în spațiul III) și deshidratare vasculară. Semnele clinice includ: colabarea venelor gâtului, tahicardie, paloare, scăderea presiunii pulsului, tegumente reci și umede și, în final, hipotensiune. Aspectul ECG poate fi normal cu excepția unei frecvențe cardiace crescute. Tratamentul de urgență constă în administrarea rapidă de fluide intravenoase. În cazurile de hemoragie externă se aplică compresie directă la locul de sângerare. În stopul cardiac, hipovolemia trebuie considerată ca o potențială cauză, rapid și ușor reversibilă. Măsurile de resuscitare în stopul cardiac sunt ineficiente dacă hipovolemia nu este corectată rapid. – Hipoxia: Hipoxia (scăderea presiunii oxigenului arterial și tisular) trebuie suspectată la pacienții cu istoric de astm, BPOC sau ICC. Cauzele de hipoxie includ obstrucția căilor aeriene, embolia pulmonară, edemul pulmonar, pleurezia masivă, pneumotoraxul, hemotoraxul, crizele severe de astm, exacerbările de BPOC și infecțiile respiratorii. Pacienții se prezintă cu suferință respiratorie acută. Examenul clinic poate decela tahipnee, dispnee, tahicardie, bradicardie, cianoză (nu apare la pacienții anemici). Pulsoximetria va pune în evidență o saturație scăzută în oxigen. Gazometria arterială va confirma scăderea PaO2, a concentrației în oxigen și a saturației în oxigen. Tratamentul de urgență constă în menținerea căilor aeriene libere (prin protezarea căilor aeriene, dacă este
ACLS
ACLS tamponada cardiacă vor fi probabil ineficiente dacă aceasta nu este identificată și tratată prompt. Tratamentul de urgență constă în administrarea rapidă de fluide IV pentru a ameliora umplerea ventriculară până când se poate efectua procedura de pericardocenteză. După efectuarea pericardocentezei se poate insera un tub intrapericardic atașat la un drenaj sub acțiunea gravitației. • Toxine: Supradozajul medicamentos și intoxicațiile pot destabiliza masiv organismul uman, favorizând instalarea SCR. Agenții frecvent implicați sunt reprezentați de antidepresivele triciclice, benzodiazepinele, opioidele, cocaina, sedativele, amfetaminele, substanțele antihistaminice, agenții anticolinergici, beta-blocantele, blocantele canalelor de calciu, digoxinul, cianurile. Semnele, simptomele, elementele examenului clinic și modificările ECG variază în funcție de clasa de substanțe incriminate. Supradozajul medicamentos trebuie suspectat atunci când tabloul clinic sau anamneza sunt sugestive (tulburări de vedere, confuzie, amnezie, dezorientare, tulburări psihice, abuz de substanțe, ideație suicidară), când sunt prezente cutii goale de medicamente la locul evenimentului, când există prescripții medicale cu medicamentele incriminate, sau când informațiile oferite de martorii evenimentului indică acest lucru. Atunci când pacientul poate oferi informații legate de denumirea, cantitatea, calea de administrare și timpul trecut de la expunerea/ingestia de substanță (substanțe), aceste informații sunt foarte utile. Intervenția inițială se concentrează pe menținerea căilor aeriene libere, asigurarea oxigenării, ventilării, suportului hemodinamic și evaluarea neurologică a acestor pacienți. Acești pacienți vor necesita probabil intubație endotraheală. Dacă survin tulburări convulsive, acestea vor fi tratate prompt. Cunoașterea toxidroamelor (sindroamelor toxice) uzuale și a antidoturilor specifice sunt indispensabile unei terapii eficiente. Pacienții intoxicați aduși în stop cardiac constituie o provocare terapeutică, în special atunci când agentul cauzator este necunoscut. Manevrele RCP pot fi ineficiente în absența administrării antidotului sau când nu există un antidot cunoscut.
Îmbunătățirea șanselor de resuscitare Cel mai important obiectiv în resuscitare este supraviețuirea pacienților cu menținerea unei funcții neurologice intacte. Creșterea șanselor de resuscitare în urgențele cardiopulmonare necesită o bună integrare și coordonare a echipelor de intervenție rapidă și a procedurilor de urgență.
Proceduri
■ RCP: Inițierea rapidă a manevrelor RCP de înaltă calitate este esențială pentru supraviețuire. (A se revedea Tab 2: RCP.)
66
67 ■ ACLS eficientă: Implementarea algoritmilor corecți se bazează pe identificarea ritmului cardiac și a particularităților tabloului clinic al pacientului, după cum se va detalia ulterior. ■ Transportul rapid către o unitate medicală de urgență (pentru evenimente care au loc în afara spitalului) sau în secția de terapie intensivă (pentru evenimentele din cadrul spitalului) asigură inițierea la timp și menținerea tratamentului adecvat complet. ■ Serviciul de îngrijiri integrate post-stop cardiac: Crearea unui plan amănunțit de îngrijiri crește șansele de supraviețuire până la externare a pacienților, cu menținerea unei funcții neurologice intacte.
Echipe
■ Echipa de Intervenție Rapidă [Rapid-Response Team (RRT)] sau Echipa Medicală de Urgență [Medical Emergency Team (MET)]. ■ Identificarea și tratarea pacienților cu semne clinice precoce de instabilitate, cu scopul de a preveni instalarea stopului cardiac. Poate fi alertată de o asistentă medicală, medic, pacient sau de un vizitator venit la pacient și care este îngrijorat de starea clinică a acestuia. ■ Sunt formate din cadre medicale care dețin cunoștințe, tehnici și experiență în furnizarea serviciilor medicale de urgență sau de terapie intensivă. Efectuează evaluarea rapidă și stabilește strategiile de tratament pentru a stabiliza pacientul și a preveni instalarea stopului cardiac. ■ Echipa de resuscitare [Pentru mai multe detalii consultați Tab 7: Scenarii didactice de resuscitare (Megacod)] ■ Personal sanitar instruit în efectuarea ACLS, desemnat pentru a interveni în caz de stop cardiac (cod albastru). ■ Formată din: • Conducătorul echipei (de obicei un paramedic pentru evenimentele din afara spitalului; un medic pentru evenimentele din spital) care este responsabil de coordonarea intervenției. • Membrii echipei, 3-5 persoane desemnate pentru efectuarea următoarelor sarcini: – Efectuarea compresiilor toracice – Operarea monitor-defibrilatorului – Menținerea căilor aeriene libere, ventilare și oxigenare – Administrarea IV/IO a medicației specifice – Observare/înregistrare
Algoritmi ACLS Pacienții în stop cardiac, în stop respirator, sau care se prezintă cu alte urgențe cardiovasculare necesită o evaluare rapidă și sistematică. Algoritmii ACLS oferă protocoale pas-cu-pas pentru gestionarea acestor situații.
ACLS
ACLS
Stopul cardiac: fibrilație ventriculară – RCP și DAE Tablou clinic
■ Pacientul nu reacționează la stimuli ■ Absența respirației sau respirații agonice ■ Absența pulsului
Gestionare caz
1. Evaluați reactivitatea pacientului: ■ Absența respirației sau respirații agonice și absența pulsului 2. Alertați serviciul medical de urgență și obțineți un DAE sau cereți unui alt salvator să efectueze aceste sarcini. 3. C-A-B: Compresii, căi Aeriene, Respirație: ■ Verificați pulsul: absent ■ Inițiați manevrele RCP, începând cu compresiile toracice. 4. Defibrilare ■ În momentul în care devine disponibil un DAE, încărcați-l și urmați-i comenzile. ■ Atașați padelele DAE pe toracele pacientului. ■ Întrerupeți manevrele RCP când DAE analizează ritmul și recomandă administrarea șocului. ■ Depărtați-vă de pacient și administrați șocul conform recomandărilor DAE. 5. Reluați imediat manevrele RCP, începând cu compresiile toracice. ■ Efectuați 5 cicluri (2 min) de RCP neîntreruptă. 6. Opriți manevrele RCP atunci când DAE solicită acest lucru pentru analiza ritmului. ■ Defibrilare: Dacă DAE recomandă administrarea șocului, repetați defibrilarea și reluați manevrele RCP. ■ Atunci când DAE nu recomandă administrarea șocului, reevaluați rapid pacientul pentru a identifica eventualele semne de RCS. În absența semnelor de RCS, reluați manevrele RCP. ■ Atunci când sunt prezente semne de restabilire a circulației spontane, monitorizați și reevaluați pacientul. Inițiați demersurile necesare transportării pacientului spre un spital/unitate de terapie intensivă. Acești pacienți vor necesita un plan amănunțit de tratament. (Vezi algoritmul de îngrijiri medicale imediate post-stop cardiac). ♥ Indiciu clinic: Nu întârziați defibrilarea. Atunci când sunt disponibili doi sau mai mulți salvatori, efectuați manevre RCP în timp ce al doilea salvator pornește DAE și aplică padelele aparatului pe toracele pacientului.
68
69
♥ Indiciu clinic: Este esențială efectuarea unor manevre RCP de înaltă calitate, care să asigure o frecvență și o amplitudine adecvată a compresiilor toracice, și să permită revenirea completă a toracelui în poziția inițială după fiecare compresie, reducând la minim întreruperea compresiilor toracice (maxim 10 sec atunci când este neapărat necesar) și evitând hiperventilarea pacientului. Alternați la fiecare 2 minute membrii echipei desemnați în efectuarea compresiilor, pentru a preveni epuizarea fizică.
Stop cardiac: fibrilație ventriculară (FV) sau tahicardie ventriculară (TV) fără puls Tablou clinic
■ Pacientul nu reacționează la stimuli ■ Absența respirației, absența pulsului, TA nedecelabilă
Gestionare caz
1. Evaluați reactivitatea pacientului: pacientul nu reacționează la stimuli, absența respirației, absența pulsului. Strigați după ajutor. 2. Inițiați manevrele RCP, începând cu compresiile toracice, administrați oxigen și atașați un DAE sau un monitor-defibrilator manual la toracele pacientului, fără a întrerupe manevrele RCP. 3. După ce padelele dispozitivului sunt atașate, întrerupeți compresiile toracice pentru analiza ritmului. Dacă utilizați un DAE și este recomandată administrarea șocului, defibrilați conform comenzilor vocale/vizuale ale dispozitivului. Dacă utilizați un defibrilator manual bifazic și ritmul este FV sau TV fără puls, defibrilați cu o energie de 120-200 J (respectați, atunci când sunt cunoscute, recomandările producătorului dispozitivului referitoare la nivelul de energie necesar, sau administrați 200 J dacă nu sunt cunoscute), iar dacă utilizați un defibrilator manual monofazic, defibrilați cu o energie de 360 J. 4. Reluați imediat manevrele RCP, începând cu compresiile toracice. Efectuați 5 cicluri (2 min) de RCP neîntreruptă. Pe durata manevrelor RCP asigurați o cale de acces IV sau IO. Pregătiți medicația vasopresoare (adrenalină sau vasopresină). 5. Analizați ritmul cardiac. Dacă ritmul este șocabil, urmați comenzile vocale/vizuale ale DAE sau defibrilați cu aceeași energie sau mai mare în cazul dispozitivului bifazic, respectiv 360 J pentru dispozitivele monofazice. 6. Reluați imediat manevrele RCP, începând cu compresiile toracice și efectuați 5 cicluri din 30 de compresii toracice:2 respirații.
ACLS
ACLS
Scala Glasgow de comă Observație
Deschiderea ochilor
Răspuns verbal
Răspuns motor
Răspuns
• Spontan
• La comandă verbală
3
• La stimuli dureroși
2
• Nu deschide
1
• Conștient și orientat
5
• Dezorientat, dar capabil să vorbească • Rostește cuvinte nepotrivite
4
• Scoate sunete nearticulate
2
• Nu răspunde
1
• Reacționează la comandă verbală
6
• Reacționează la stimul dureros localizat
5
• Retrage la durere
4
• Flexie anormală
3
• Extensie anormală
2
3
1
• Areactiv Scor total
Scor 4
15
Normal
Valoarea scorului poate varia de la 3 (funcție neurologică profund deteriorată) până la 15 (funcție neurologică normală). Scor 14-15: Disfuncție neurologică ușoară Scor 11-13: Disfuncție neurologică moderată-severă Scor ≤ 10: Disfuncție neurologică severă
Sindromul coronarian acut Obiectivul tratamentului pentru pacienții cu sindrom coronarian acut (SCA) este salvarea viabilității miocardului: limitarea necrozei miocardice, menținerea funcției ventriculare stângi, prevenirea insuficienței cardiace și limitarea altor complicații cardiovasculare.
Tablou clinic
■ Istoric de cardiopatie ischemică, angină sau infarct miocardic acut [IM] (sau actuala prezentare poate fi primul eveniment patologic) ■ Durere toracică sau disconfort ■ Durere cu iradiere la baza gâtului, în mandibulă, umeri, brațe sau partea superioară a toracelui posterior
84
85
■ Instalarea bruscă și inexplicabilă a dificultăților de respirație, slăbiciunii sau fatigabilității, asociate sau nu cu disconfort/durere toracică ■ Uneori poate apărea greață, vomă, diaforeză, amețeală, lipotimie sau sincopă
Gestionare
Este esențială recunoașterea rapidă a unui potențial sindrom coronarian acut și alertarea promptă a SMU pentru stabilirea diagnosticului și instituirea rapidă a tratamentului.
Intervenția SMU
1. Evaluați reactivitatea pacientului. 2. Efectuați evaluarea primară A-B-C-D. 3. Evaluați semnele vitale, inclusiv saturația în oxigen. 4. Administrați oxigen dacă saturația în oxigen scade sub 94%. Titrați debitul de oxigen în funcție de efect. 5. Administrați aspirină 160-325 mg oral (PO) dacă nu există antecedente alergice la aspirină. De obicei se administrează 4 comprimate de aspirină de 81 mg. Solicitați pacientului să mestece comprimatele; acestea trebuie să fie non-gastrorezistente pentru un efect antiagregant mai rapid. Aspirina va fi administrată în primele minute de la apariția simptomelor. 6. Stabiliți o cale de acces IV și conectați pacientul la un monitor ECG. Înregistrați un traseu ECG în 12 derivații. 7. Dacă ECG în 12 derivații sugerează IM cu supradenivelare de ST, informați imediat medicul coordonator. Inițiați pregătirea pentru tromboliză. Dacă este posibil, transportați rapid pacientul către cel mai apropiat centru medical cu facilități de angioplastie percutanată (PCI). 8. Administrați nitroglicerină de 0,3-0,4 mg (1 comprimat) sublingual, repetați doza la fiecare 3-5 min, dacă este necesar, dar nu depășți trei doze într-un interval de 15 min, sau administrați aerosol pulverizat - pulverizați 0,5-1,0 sec (asigură 0,4 mg/doză), repetați doza la 3-5 min, dacă este necesar, dar nu depășiți trei pulverizări într-un interval de 15 min. Nitroglicerina va fi administrată doar dacă TA sistolică este ≥ 90 mmHg. 9. Repetați administrarea de nitroglicerină (conform punctului 8) până când durerea toracică dispare, TA sistolică scade sub 90 mmHg, sau semnele de ischemie sau infarct se remit. 10. Dacă durerea toracică nu este ameliorată de nitroglicerină, administrați morfină 2-4 mg IV (timp de 1-5 min). Dacă simptomele persistă și pacientul este stabil hemodinamic, se va administra morfină 2-8 mg la fiecare 5-15 min. Nu se va administra morfină dacă TA sistolică este < 90 mmHg. ♥ Indiciu clinic: Se vor lua toate măsurile pentru a nu amâna transportul urgent spre cel mai apropiat centru cu capabilități de angioplastie. Evaluați în mai puțin de 30 min indicațiile de inițiere a trombolizei la pacienții cu IM cu supradenivelare de ST la care transportul spre un astfel de centru ar dura ≥ 30 min. ♥ Indiciu clinic: Nu se recomandă administrarea nitroglicerinei la pacienții care au urmat tratament cu sildenafil (Viagra) sau vardenafil (Levitra) în ultimele 24 de ore sau tadalafil (Cialis) în ultimele 48 de ore. Interacțiunea acestor medicamente cu nitroglicerina poate cauza hipotensiune ireversibilă. ♥ Indiciu clinic: Se recomandă prudență deosebită în administrarea nitroglicerinei la pacienții cu IM inferior cu posibilă interesare a ventriculului drept. Este contraindicată administrarea nitroglicerinei în IM de ventricul drept, în tahiaritmii care nu asociază insuficiență cardiacă, și în bradicardia cu frecvența cardiacă < 50 bpm.
ACLS
87 10. Pacienții cu IM fără supradenivelare de ST (NSTEMI), angină instabilă sau cu IM cu prezentare tardivă (≥ 12ore) trebuie transportați urgent către un serviciu capabil să efectueze angioplastie dacă: ■ Prezintă disconfort toracic ischemic refractar. ■ Prezintă denivelare recurentă sau persistentă a segmentului ST. ■ Dezvoltă tulburări semnificative de ritm: TV sau FV. ■ Au semne de insuficiență cardiacă. ■ Sunt instabili hemodinamic. ■ Au inițiat terapia adjuvantă conform indicațiilor de mai sus. 11. Pacienții cu traseu ECG normal sau cu modificări nespecifice de segment ST și undă T pe ECG repetate, la care IM poate fi infirmat prin prezența unor rezultate repetat negative ale troponinei serice: ■ Vor fi supuși testului non-invaziv de efort pentru evaluarea ischemiei. ■ Dacă ischemia cardiacă este prezentă, va fi inițiată terapia medicamentoasă adjuvantă, iar atunci când este necesar și posibil, vor beneficia de cateterism cardiac și angioplastie coronariană. ■ Pacienții la care este exclusă ischemia cardiacă pot fi externați primind recomandări medicale și de urmărire corespunzătoare. 12. Pacienții vor fi internați în secții cu posibilități de monitorizare. 13. Efectuați ecografie cardiacă la pacienții cu IM confirmat pentru evaluarea funcției ventriculare stângi și a aparatului valvular. 14. Continuați terapia medicamentoasă adjuvantă, iar la pacienții stabili hemodinamic cu disfuncție ventriculară stângă inițiați tratamentul cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau cu un blocant al receptorilor angiotensinei. ♥ Indiciu clinic: Pacienții diabetici, vârstnici și femeile au frecvent simptomatologie atipică (slăbiciune, oboseală, acuze de indigestie, dispnee). ♥ Indiciu clinic: BRGE sau antecedentele de hemoragie digestivă cauzate de aspirină reprezintă intoleranță la aspirină și nu alergie. Pacienții cu acest tip de istoric medical trebuie să primească tratamentul cu aspirină. Doar pacienților cu reacții alergice veritabile la aspirină (erupție cutanată severă, anafilaxie) nu li se va administra aspirină. ♥ Indiciu clinic: Se vor lua toate măsurile pentru a nu amâna transportul urgent spre cel mai apropiat centru cu capabilități de angioplastie. Evaluați în mai puțin de 30 min indicațiile de inițiere a trombolizei la pacienții cu IM cu supradenivelare de ST la care transportul spre un astfel de centru ar dura ≥ 30 min. ♥ Indiciu clinic: Nu se recomandă administrarea nitroglicerinei la pacienții care au urmat tratament cu sildenafil (Viagra) sau vardenafil (Levitra) în ultimele 24 de ore sau tadalafil (Cialis) în ultimele 48 de ore. Interacțiunea acestor medicamente cu nitroglicerina poate cauza hipotensiune ireversibilă. ♥ Indiciu clinic: Se recomandă prudență deosebită în administrarea nitroglicerinei la pacienții cu IM inferior cu posibilă interesare a ventriculului drept. Este contraindicată administrarea nitroglicerinei în IM de ventricul drept, în tahiaritmii care nu asociază insuficiență cardiacă, și în bradicardia cu frecvența cardiacă < 50 bpm.
ACLS