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ODONTOLOGÍA (PRIMERA PARTE)
Equinus es la revista oficial de la Asociación de Veterinarios Especialistas en Équidos de España
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EDITOR..................................................................................................... Julio Allué1 ADJUNTA A DIRECCIÓN........................................................... Ana Morcate1 COORDINADORA DE MEDIOS DE COMUNICACIÓN..... Sheila Riera1 REDACCIÓN....................................................................... M. Ángel Ordovás,
Natalia Sagarra1, Israel Salvador, Sara Palasí1, Alejandro Vicente1 Corresponsales Madrid: Raquel Sanz, Elena Manzano1 Colaboradora: Rosa Matas RESPONSABLE DE DISEÑO................................ Ana Belén Mombiela JEFA DE DISEÑO...................................................................... Teresa Gimeno DISEÑO Y MAQUETACIÓN........... Marian Izaguerri, Erica García, Marisa Lanuza Escriba a publicidad@grupoasis.com si desea anunciarse, y a suscripciones@grupoasis.com para altas, bajas o modificaciones en sus datos de contacto
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Licenciado/a en Veterinaria
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director científico
Juan Alberto Muñoz Morán Servicio de Cirugía de Grandes Animales de la Universidad Veterinaria de Pretoria (Sudáfrica) Diplomado por el Colegio Europeo de Cirujanos Veterinarios equipo que ha colaborado en esta monografía
(por orden alfabético) Cristina Álvarez San Martín José María Galafate Pica Carla Manso Alicia Martín-Sanz Manuel Novales Erik Renobell Chaler foto de portada
Imágenes de las páginas 11 y 63 (Propiedad de los autores)
indexada en:
• Bases de datos Bibliográficas del CSIC • Directorio de Revistas • Revistas de Ciencias y Tecnología • http://bddoc.csic.es:8080 EQUINUS is acepted by the ECEIM (European College of Equine Internal Medicine) Education and Credentials Committee with the journals’ review procedures and the quality of its scientific content from 2009.
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En este número / 6
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Artículos Generalidades de la boca del caballo: anatomía, nomenclatura y biomecánica / 8 José María Galafate Pica, Erik Renobell Chaler
Alteraciones de los incisivos y su tratamiento / 18 Carla Manso, Erik Renobell Chaler, Alicia Martín-Sanz, José María Galafate Pica, Manuel Novales
Estudio del canino, patologías y su clasificación / 34 Erik Renobell Chaler, Carla Manso, Alicia Martín-Sanz, Dra. Cristina Álvarez San Martín
Alteraciones de los premolares y molares y su tratamiento / 46 Carla Manso, Erik Renobell Chaler, Alicia Martín-Sanz, José María Galafate Pica y Manuel Novales
Generalidades de la enfermedad periodontal y endodóntica / 62 José María Galafate Pica
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EN ESTE NÚMERO
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l número 60 de Equinus es el primero de los dos monográficos que estará dedicado a la odontología equina. Los participantes que han colaborado en su elaboración poseen una vasta experiencia en la especialidad, son autores de publicaciones en revistas internacionales, instructores en cursos y con reconocido prestigio tanto a nivel nacional como internacional.
un estudio realizado por los autores a una muestra de 350 caballos. En el cuarto artículo, Carla Manso García, Erik Renobell Chaler, Alicia Martín Sanz y José María Galafate Pica describen las alteraciones y tratamientos de los premolares y molares. Merece resaltar la calidad de las imágenes incluidas y el valor práctico de la información contenida en el artículo.
En el primer artículo, José María Galafate Pica y Erik Renobell Chaler, presentan de manera didáctica y práctica los aspectos relevantes sobre la anatomía, nomenclatura y biomecánica de la boca del caballo.
En el quinto de los artículos, José María Galafate Pica nos expone la enfermedad periodontal y endodóntica. José María nos indica la importancia de un diagnóstico precoz en este tipo de patologías. Al mismo tiempo, recomienda el empleo de técnicas modernas con el fin de controlar estas lesiones, evitando así la extracción de piezas dentarias.
El segundo artículo, a cargo de Carla Manso García, Erik Renobell Chaler, Alicia Martín Sanz, José María Galafate Pica y el Dr. Manuel Novales, expone las alteraciones de los dientes incisivos y su tratamiento. Los autores desarrollan una revisión completa y detallada de las diferentes patologías que pueden afectar a esta región anatómica.
Para finalizar, quisiera agradecer su colaboración a todos los participantes por su ayuda en la elaboración de este monográfico, y en especial a Carla Manso García y José María Galafate Pica. Como en otras ocasiones, deseamos animar a todos los suscriptores de la revista para que con sus aportaciones contribuyan al contenido de Equinus.
En el tercero de los artículos, Erik Renobell Chaler, Carla Manso García, Alicia Martín Sanz y la Dra. Christina Álvarez San Martín muestran de manera ilustrada y esquemática la evaluación de los caninos y sus patologías. Detallan igualmente los resultados obtenidos en
Juan Alberto Muñoz Morán Director científico de Equinus
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ARTÍCULOS
GENERALIDADES DE LA BOCA DEL CABALLO: ANATOMÍA, NOMENCLATURA Y BIOMECÁNICA José María Galafate Pica, Erik Renobell LV, Especialista en odontología y cirugía maxilofacial veterinaria (UCM). Clínica privada en odontología veterinaria. Email: casosclinicosdeodontologia@gmail.com
RESUMEN
ABSTRACT
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GENERALITIES OF THE HORSE’S MOUTH: ANATOMY, NOMENCLATURE AND BIOMECHANICS
omando como base del conocimiento odontológico equino, las referencias, trabajos y estudios en profundidad de manera analítica y científica, en este artículo nos vamos a centrar en los aspectos básicos que todo profesional veterinario debería saber manejar al afrontar el tratamiento odontológico en cualquiera de sus niveles; esto es, la anatomía y la biomecánica enfocadas al sistema masticatorio así como la nomenclatura usada en dicha especialidad, lo que servirá, si cabe, para dar un cariz mucho más profesional a nuestro trabajo.
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his article presents the anatomy and biomechanics of the masticatory system and the proper nomenclature to be used in this specialty in order to professionalize our work. The full knowledge of the anatomy of all the tissues that are related to the equine dental apparatus, will make us capable not only to diagnose and reach a prognosis of dental pathologies, but also to prevent them happening. In this way and as in other specialties, preventive medicine should be the goal to reach when approaching and treat the equine mouth/teeth.
El conocimiento a fondo de la anatomía de todos los tejidos que están relacionados con el aparato dental de los équidos nos va a proporcionar una inmejorable capacidad, no solo de diagnosticar patologías dentarias y evaluar su pronóstico, sino de prever la aparición de futuros problemas, haciendo que, al igual que en otras especialidades, la medicina preventiva sea uno de nuestros principales objetivos al evaluar, proteger y tratar la boca de los équidos.
Keywords: occlusion, equine, teeth, anatomy.
Palabras clave: oclusión, equino, diente, anatomía. 8
2 º CUATRIMESTRE 2021 • Nº 60 • ODONTOLOGÍA (PRIMERA PARTE)
INTRODUCCIÓN
En general podemos dividir a las piezas dentarias según su eje longitudinal (Figura 1) en: • Corona clínica: La parte visible del diente en la cavidad oral. • Corona de reserva: Porción de las piezas alojada dentro del alvéolo dentario y que ira erupcionando en concordancia a la velocidad de desgaste por abrasión que se origina en la masticación de la corona clínica; esto es, va a proveer a la cavidad oral de tejido dentario para mantener una masticación eficiente. • Raíz: Parte más apical de las piezas dentarias por las que el diente recibe su alimentación. Es importante recordar que el diente, a pesar de su dureza, es una estructura viva.
La odontología equina, al igual que otras especialidades dentro de la clínica veterinaria de équidos, ha tenido en los últimos años un avance muy significativo en lo que a métodos de diagnóstico y tratamientos se refiere. Este avance ha ayudado al desarrollo de esta parte de la medicina equina para que, tanto los profesionales veterinarios como los propietarios de equinos, estén en una conexión mucho más fructífera de cara a identificar y tratar los problemas dentales. Actualmente, la revisión odontológica es una parte importante, estandarizada y protocolizada de los cuidados rutinarios que deben tener este tipo de animales. Esto no es sino una clara demostración de que este tipo de cuidados, afecta muy positivamente al desarrollo de todos nuestros equinos, independientemente de la actividad que realicen. Es también muy reseñable la mejora que se produce en équidos de rendimiento deportivo a cualquiera de sus niveles.
Es importante conocer las diferencias existentes entre piezas dentarias de équidos jóvenes y adultos. Las diferencias fundamentales son sus diferentes longitudes, muy aparentes en premolares y molares y menos en incisivos con el paso de los años a la vez que el mayor tamaño de sus cavidades pulpares en los animales jóvenes, respecto a los mayores. Por ello, estas piezas estarán mucho más expuestas a agresiones externas y a tratamientos demasiado traumáticos, resultando en problemas endodónticos (pulpares) a corto-medio plazo.
Que a un animal de estas características le sea costoso por alguna patología dental, el ingerir alimento, o ingerirlo de manera deficiente debe ser tomado como prioridad absoluta, ya que el principal encargado de llevar toda la fuente de energía, mediante la ingesta de alimento para el funcionamiento de todo el organismo, es el aparato masticatorio, y cualquier alteración del mismo, será el principio de una cascada de problemas que repercutirán en el resto de sistemas, creando una incapacidad en el correcto funcionamiento de los mismos.
Un conocimiento morfológico en los incisivos deciduos frente a los permanentes es necesario en tanto en cuanto, el desarrollo de incisivos retenidos es habitual en nuestra clínica diaria, y su identificación efectiva es necesaria para el abordaje de posibles actuaciones al respecto. En líneas generales, son de color más claro que sus sucesores permanentes, mas redondeados y
ANATOMÍA La primera idea que tenemos que considerar es que, al igual que otros tejidos en el cuerpo del equino, los dentales también van a sufrir cambios a lo largo de su vida, por lo que la adaptación, fundamentalmente, de la dieta debe ir en concordancia a la capacidad masticatoria del équido en cada ciclo de edad. El cambio principal que van a sufrir estas piezas son la variación en su longitud, por lo que, lógicamente, el soporte que van a tener durante su vida mediante el periodonto (tejidos de soporte de las piezas dentales y de unión al resto del organismo) va a ir decreciendo, teniendo que tomarse en cuenta este punto muy seriamente a la hora de nuestras actuaciones a nivel clínico.
Figura 1. Zonas anatómicas de las principales piezas dentarias, de izquierda a derecha: premolar mandibular, molar maxilar, incisivo superior.
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2 ARTÍCULOS • Generalidades de la boca del caballo: anatomía, nomenclatura y biomecÁnica
Figura 2. Incisivos permanentes y deciduos.
males. Para cuantificar esta circunstancia podemos decir que, con la boca cerrada, 1/3 de la superficie oclusal de las piezas maxilares está en contacto con 1/2 de la de los mandibulares (Figura 3). • Curvatura de Spee: Si observamos la línea de contacto/oclusión desde una vista lateral en la cabeza
con una superficie oclusal prácticamente plana ocupada fundamentalmente por un infundíbulo que aparece desde su aspecto más lingual. A su vez, la morfología de los incisivos permanentes va a variar con la edad. Inicialmente, los incisivos son más anchos en dirección medio-lateral que labio-lingual, confiriéndoles un aspecto más cuadrado en su observación frontal los primeros años de vida, lo cual variará a una apariencia más rectangular con el paso de los años. En relación a las angulaciones fisiológicas que poseen los premolares y molares, podemos decir que varían en un rango desde los 12,5º a los 30º, incrementándose dicha angulación desde rostral a caudal. De igual forma, el ángulo oclusal de los incisivos varía desde los 3,5º a los 6,8º (Figura 2). • Hipsodoncia: Describe la forma alargada (ratio corona-raíz) de los dientes de los equinos, en comparación con las piezas braquiodontas de los humanos, consecuencia de una adaptación a la dieta rica en fibra que se originó en el antecesor (Hyracoterium) del caballo moderno (Equus caballus) hace en torno a 50-55 millones de años. • Anisognatia: El espacio comprendido entre las hemiarcadas maxilares es más ancho (aproximadamente un 30 % más) que entre las hemiarcadas mandibulares, al igual que el tamaño de las piezas maxilares respecto a las mandibulares, lo que origina que la superficie de contacto oclusal entre piezas maxilares y mandibulares no sea del 100 % en estado de reposo. Debido a la masticación, y gracias a esta morfología, se desarrollan puntas de esmalte en las superficies bucales de piezas maxilares y linguales de mandibulares, en circunstancias nor-
Figura 3. Zona de contacto oclusal piezas maxilaresmandibulares.
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Figura 4. Línea oclusal maxilar.mandibular. Curvatura de Spee.
Las piezas SUPERNUMERARIAS son piezas “extra” que aparecen en algunos casos, tales como la existencia de últimos molares nombrados en la nomenclatura modificada Triadan (posteriormente reseñada) como 112, 212, 312 y 412, sin perjuicio de que pueda aparecer en alguna localización más.
del caballo, podemos ver con claridad que dicha línea forma una curvatura en la zona más caudal, haciéndose esta más acusada tanto en razas pequeñas como en caballos de raza árabe. Dicha línea de unión completamente fisiológica y de obligado conocimiento a la hora de efectuar cualquier actuación clínica es la denominada curvatura de Spee, cuyo diseño anatómico facilita una masticación efectiva (Figura 4).
TEJIDOS DENTARIOS
Esmalte Empezaremos dando un breve repaso de los tipos de piezas dentales que aparecen en la boca del caballo. Es importante señalar que pueden presentarse determinadas variaciones en el número y la aparición de algunas de ellas, aunque nos hemos ceñido a la generalidad y a lo que, en el mayor porcentaje de caballos, aparece. Los números corresponden a cada hemiarcada, tanto maxilar como mandibular, obviándose que ambas hemiarcadas son simétricas e iguales en lo que a aparición de piezas dentales se refiere (Tabla).
Es el tejido más duro de todo el cuerpo de los equinos, compuesto en un 96 % de minerales (mayoría de cristales de hidroxiapatita de calcio) y un 4 % de agua y proteínas. Esta composición es la que le provee de su extrema dureza pero, a la vez, lo hace quebradizo. Aunque el cemento que se encuentra en la periferia, le da cierta protección ante esta circunstancia. Casi translúcido, forma pliegues y crestas encargados de aumentar la superficie total de dicho esmalte en las superficies oclusales para favorecer una mejor masticación de los alimentos. En premolares y molares maxilares, se en-
El “diente de lobo” o primer premolar, tiene múltiples variaciones en lo que a su aparición, tamaño y localización se refiere. Como aspecto fundamental, remarcaremos que la posición más común suele ser maxilar, localizados rostralmente al segundo premolar. El tamaño de su corona clínica es muy variable y no correlacionado muchas veces con el de su raíz. Tanto este último punto como su orientación, deben ser tenidas en cuenta a la hora de evaluar su posible extracción. La aparición de los caninos es muy frecuente en machos y muy poco en hembras, caso de que aparezcan, serán de forma vestigial en la mayoría de las ocasiones.
Tabla de tipos de piezas dentales de los equidos. MAXILAR
MANDÍBULA
INCISIVOS (I)
3 (3)*
3 (3)*
CANINOS (C)
1 (0)*
1 (0)*
PREMOLARES (PM)
4 (3)*
3 (3)*
MOLARES (M)
3 (0)*
3 (0)*
*Dientes deciduos o dientes de leche.
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2 ARTÍCULOS • Generalidades de la boca del caballo: anatomía, nomenclatura y biomecÁnica
PUNTO DE INTERÉS Hipoplasia de cemento: La deposición de cemento que ocurre en los infundíbulos de las piezas maxilares, y que ocurre desde el suministro vascular en la cara oclusal de la pieza hasta su erupción y posteriormente desde la raíz de la misma, es en muchas ocasiones deficiente, lo que puede producir a lo largo del tiempo, las conocidas caries infundibulares. Estas caries originarán, en la mayoría de los casos, fracturas de las piezas e infecciones apicales, fundamentalmente del primer molar maxilar. Por este motivo la identificación y el conocimiento anatómico de las estructuras infundibulares, en piezas maxilares, es de vital importancia para el diagnóstico previo de la principal patología a este nivel como es la caries infundibular.
cuentran dos estructuras centrales en las que el esmalte se pliega y se hace presente en el centro del diente, los infundíbulos. Dichas estructuras se disponen en la pieza dentaria de manera longitudinal, alcanzando desde los 10 cm en caballos jóvenes hasta los 2 mm en mayores.
Dentina De consistencia más blanda que el esmalte, está compuesto de materia mineral en un 70 %, orgánica en un 30 %, y está íntimamente relacionada con la cavidad pulpar del diente, desde su desarrollo embrionario y a través de toda la vida de este. Es el componente mayoritario del relleno de la pieza dentaria. Presenta color amarillento. Con capacidad tanto elástica como regenerativa y de protección junto con el cemento, al esmalte que debido a su dureza es fácilmente quebradizo como decíamos anteriormente. A nivel microscópico, solo señalar que se diferencia en tres tipos: primaria, secundaria y terciaria.
MANDÍBULA, MAXILAR Y ARTICULACIÓN TEMPORO-MANDIBULAR La mandíbula es un hueso plano, móvil y simétrico formado por dos hemimandíbulas (derecha e izquierda) que se sitúa ventralmente en la cabeza del caballo y aloja los alvéolos dentarios de incisivos, caninos premolares y molares mandibulares. Rostralmente esta fusionado con su contralateral mediante la sínfisis mandibular. La parte horizontal se denomina cuerpo y la vertical, rama mandibular. Son de reseñar algunas estructuras como la escotadura de los vasos faciales, paso de dichos vasos sanguíneos y del conducto parotídeo y los forámenes mandibular, entrada del canal mandibular en la cara medial de la rama, y foramen bucal, fin de dicho canal en la porción rostral en su cara lateral (fácilmente identificable bajo las comisuras
Cemento Se encuentra en la periferia de las piezas dentarias y con una densidad muy parecida al hueso. Está íntimamente unido al alvéolo dentario, formando parte del periodonto y de la parte interior de los infundíbulos en piezas maxilares. Formado por un 45-50 % de materia mineral, su otra mitad está formada por fibras de colágeno y agua, lo que le confiere la menor dureza de los tres componentes tisulares de las piezas dentarias. El cemento situado en el exterior de las coronas de reserva de las piezas se denomina cemento periférico, actuando de protector del esmalte gracias a sus cualidades elásticas (Figura 5).
Figura 5. Disposición de los tejidos dentarios en pieza maxilar.
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gran porcentaje de équidos, se encuentran embebidos en dicho hueso maxilar, lugar a partir del cual vamos a encontrar las coronas de reserva y raíces en dirección caudal (mitad caudal del 4º PM, 1.er, 2º y 3.er molar), relacionadas con los senos paranasales (maxilar rostral y maxilar caudal), originándose variaciones según la edad del equino. En general podremos decir que en los primeros años los senos van a estar mayoritariamente ocupados por tejidos dentarios, los cuales irán erupcionando en la cavidad bucal, para dejar libre el espacio sinusal. Este dato es de suma importancia a la hora de planear cualquier actuación a este nivel y de evaluar patologías de dichas piezas. Es de reseñar que externamente en la zona de proyección de las raíces de los premolares maxilares, podremos observar abultamientos fisiológicos temporales como consecuencia del proceso de erupción dentaria entre los 2,5 y 3,5 años de edad aproximadamente, de la misma forma que aparecen en el aspecto ventral de la mandíbula.
labiales en ambos lados) que aloja y protege al nervio mandibular. Dorsal a la rama de la mandíbula se encuentra la apófisis coronoide y la articulación con el cráneo mediante la articulación temporo-mandibular, posteriormente descrita (Figura 6). Al igual que la mandíbula, el hueso maxilar, contiene los alvéolos de las piezas maxilares (Figura 7). A nivel práctico, debemos conocer que tanto el primer premolar (diente de lobo), como el segundo ,tercer premolar y la mitad rostral del cuarto premolar, en un
La articulación temporomandibular es sinovial condilar entre la base del proceso zigomático del hueso temporal y el proceso condilar de la mandíbula. Posee un disco bicóncavo fibrocartilaginoso más grueso en su porción exterior que en la interior, firmemente unido a la capsula articular reforzada por dos ligamentos, lateral y caudal. Dicho disco se encuentra cubierto de una membrana sinovial que separa la articulación en dos espacios articulares, dorsal y ventral. Dicha articulación permite un amplio movimiento latero-lateral de la mandíbula, haciendo que se pueda producir una
Figura 6. Rama y piezas mandibulares.
Figura 7. Hueso maxilar y piezas maxilares.
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2 ARTÍCULOS • Generalidades de la boca del caballo: anatomía, nomenclatura y biomecÁnica
masticación efectiva, permitiendo poner en contacto las superficies oclusales de las piezas dentarias en su totalidad, mandibulares y maxilares.
Son tres los pares de glándulas que originan la saliva. Las glándulas parótidas están situadas en el borde caudal de la rama mandibular desde el pabellón auricular dorsalmente hasta el tendón que origina ventralmente el musculo esternomandibular. Esta glándula se continúa con el conducto parotídeo medialmente, que se externaliza en la escotadura de los vasos faciales y desemboca en una papila en el interior de la cavidad bucal, a nivel del tercer premolar maxilar. En este punto es importante recordar la posibilidad de encontrar en su trayecto cálculos salivares, muy fáciles de identificar por su forma y localización, a la vez que será una estructura importante a tener en cuenta para evitar daños sobre él en cirugías dentales a este nivel. Las glándulas mandibulares y sublinguales, más pequeñas, tienen menos interés a la hora de ser tenidas en cuenta en relación a los problemas dentales (Figura 9).
A nivel práctico, es importante evaluar dicha zona ya que es el único punto de articulación de la mandíbula y principal actor de los movimientos masticatorios del equino. Es fundamental el buen manejo diagnostico mediante técnicas radiográficas y ecográficas para la detección de posibles alteraciones que redunden en dificultad a la hora de masticar (Figura 8).
MUSCULATURA Y GLÁNDULAS SALIVARES Los dos músculos que actúan principalmente en la masticación del equino son los maseteros y los pterigoideos mediales. La observación, tanto del tono como de posibles alteraciones del tamaño de los músculos maseteros, fácilmente evaluables desde el exterior por su situación, cubriendo la totalidad del aspecto lateral de ambas ramas mandibulares, nos pueden dar una idea de posibles problemas dentales, fundamentalmente los relacionados con la masticación, debido a que, aunque la situación ideal es que los movimientos masticatorios se efectúen a ambos lados, en realidad esto no suele ocurrir, por lo que la atrofia que puede acontecer con el tiempo, puede ser un signo de identificación a la hora de diagnosticar problemas odontológicos.
NOMENCLATURA Como parte muy importante a la hora de identificar las distintas piezas dentales para su localización y elaboración de informes dentales, pasamos a detallar el sistema reconocido y más extendido en odontología equina, el Sistema Triadan modificado para la nomenclatura dental. Dicha nomenclatura separa 4 cuadran-
Figura 8. Aspecto lateral de la articulación temporomandibular.
Figura 9. Zona de proyección de la glándula parótida.
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2 º CUATRIMESTRE 2021 • Nº 60 • ODONTOLOGÍA (PRIMERA PARTE)
tes asignando a cada uno de ellos un número del 1 al 4 por el que empezara la identificación individual de cada pieza dentaria.
Debemos resaltar que tan solo los incisivos y los premolares (salvo el diente de lobo) presentan dientes deciduos.
El primero de ellos (cuadrante 1) es su maxilar derecho, siguiendo el orden creciente en dirección a las agujas del reloj, esto es, cuadrante 2 (maxilar izquierdo), cuadrante 3 (mandibular izquierdo) y cuadrante 4 (mandibular derecho). Los dientes de cada cuadrante empezaran a enumerarse de rostral hacia caudal, comenzando por el incisivo central de cada uno de ellos al que correspondería el número 1 y terminando por el último molar, al que le correspondería por orden el número 11. Es por esto que para identificar una pieza, primero identificamos su cuadrante (1-4) después añadimos un 0 a excepción de los dos últimos molares (10 y 11), terminando con el número de orden que corresponde a cada pieza (1-11). Por ejemplo, el primer molar maxilar del lado derecho (109).
Otra forma más coloquial de referirse a las piezas dentales, es identificarlas por su nomenclatura similar a la de otras especies, esto es, incisivos, caninos, premolares y molares. En una hemiarcada, podemos referirnos al incisivo central, medio y lateral, al canino, al primer (diente de lobo), segundo, tercer o cuarto premolar, y al primer, segundo o tercer molar, siempre añadiendo si es maxilar o mandibular del lado correspondiente, por ejemplo: segundo molar mandibular del lado derecho es el 410 en la nomenclatura Triadan modificada (Figura 10).
BIOMECÁNICA Una correcta comprensión de los movimientos masticatorios fisiológicos en la boca del equino nos va a proporcionar una gran ayuda a la hora de evaluar posibles cambios en dicho mecanismo, y en la relación que pudiera tener con problemas dentales asociados. Es muy importante, en este punto, tomarnos el tiempo suficiente para la observación del animal y de su forma de comer, para lo que tendremos que evaluarlo haciéndole comer alimentos de diferentes texturas.
A la hora de nombrar los dientes deciduos, se sumará cuatro al número que indica cada cuadrante, esto es: Deciduos maxilar derecho:50 + número de pieza. Deciduos maxilar izquierdo:60 + número de pieza. Deciduos mandibular izquierdo:70 + número de pieza.
En nuestra experiencia, es bastante común el escuchar por parte del veterinario e incluso de los propietarios,
Deciduos mandibular derecho:80 + número de pieza.
Figura 10. Cuadrantes según la nomenclatura del Sistema Triadan modificado.
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2 ARTÍCULOS • Generalidades de la boca del caballo: anatomía, nomenclatura y biomecÁnica
cómo identifican que los concentrados son más fáciles de comer que la ración de fibra (por ejemplo heno o paja). Esto tiene mucha lógica ya que el esfuerzo que tiene que hacer el aparato masticatorio para destruir la fibra, es mayor del que tiene que hacer para ingerir alimentos concentrados. Es por esto que en muchas ocasiones encontramos síntomas que nos pueden hacer pensar en problemas a nivel dental tales como el incremento del tiempo que tardan en comer la ración de heno, la elaboración de bolas de heno insalivadas que caen de la boca, los movimientos anormales a la hora de intentar masticar o incluso situaciones tales como animales que depositan su comida en el agua para intentar reblandecerla y que sea más fácilmente masticable. Situaciones como estas, extendidas en el tiempo, nos ofrecerán síntomas a nivel general tales como pérdida de peso y mala calidad del pelo. Es importante resaltar, como decíamos antes, que con la observación, podremos en la mayoría de los casos, anticiparnos a estos síntomas a nivel general.
Figura 11. Esquema de los movimientos masticatorios en la boca del equino.
el cual van a empezar a separarse y a lateralizarse. Una vez llegado al punto máximo de lateralización, comenzará la última y fundamental fase en la que el alimento va a ser triturado, elevando la mandíbula para poner en contacto las superficies oclusales mandibulares y maxilares desde caudal a rostral. Mediante la unión progresiva de las superficies oclusales, el alimento que se encuentra entre ellas, va a ser triturado y situado en sus caras vestibulares para, llegado poco a poco hasta la zona más caudal, ser deglutido (Figura 11).
Debemos reseñar de manera contundente que los hábitos alimenticios que favorecen que los équidos en libertad o semilibertad tengan comida basada en fibra, durante una media de 14-16 horas al día, son menos propensos a sufrir enfermedad dental, debido a que su organismo está diseñado para mantener un equilibrio positivo entre la ingesta y el desgaste del aparato masticatorio.
Es de suma importancia valorar las características individuales que puedan estar aconteciendo en la boca de cada animal tales como la edad, que determinará el estado del aparato masticatorio (por ejemplo, caballos de edades comprendidas entre los 2,5 y 5 años, en pleno proceso de erupción de dientes permanentes). •
De manera descrita, la masticación de un équido comienza en un estado de reposo con la boca cerrada. En un primer momento, va a existir una ligera rostralización de la mandíbula respecto al maxilar, momento en
BIBLIOGRAFÍA 1. Padraic M. Dixon, The evolution of the horse and equine dentistry – any connections? Proceedings of the British Equine Veterinary Association Congress BEVA. Sep. 11 – 14, 2013 Manchester, United Kingdom , 37 (2003) 2. Debowes RM and Gaughan EM ,Dental embryology ,anatomy, development and aging ,Vet Clin N Am :Equine pract, 14:2, 240 (1998) 3. Laura Listmann et col.Occlusal angles of equine check teeth,Livestock Science,April 2016,P-78-84 4. Gordon J Baker & Jack Easley. Equine dentistry. Gross anatomy of equine teeth,2000:p 23 5. Padraic M Dixon, Nicole du toit, Carstern Stazyk ,A Fresh Look at the Anatomy and Physiology of Equine Mastication. Vet Clin North Am Equine Pract 2013 Aug;29(2):25772, v. doi: 10.1016/j.cveq.2013.04.006.
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ARTÍCULOS
ALTERACIONES DE LOS INCISIVOS Y SU TRATAMIENTO Carla Manso1, Erik Renobell2, Alicia Martín-Sanz2, José María Galafate3 y Manuel Novales4 Dipl.EVDC (Equine), EBVS Especialista europea en odontología equina 1, 2 www.vetodontoequina.com 1-4 Especialistas en odontología veterinaria y cirugía maxilofacial (UCM) 4 Hospital Clínico Veterinario Universidad de Córdoba Email: cpmanso@hotmail.com
1
RESUMEN
L
y tratarlas adecuadamente, y a pesar de ser los más fácilmente observables muchas veces no se diagnostican sus patologías.
os incisivos son dientes hypsodontos que tendrán la función de cortar la comida en los équidos, siendo por ello de gran importancia en su alimentación, especialmente en caballos en libertad, ya que si presentan dolor no podrán coger y/o cortar la comida adecuadamente. Pero también nos influirá en su rendimiento deportivo ya que sus alteraciones podrán dificultarnos la movilidad de la mandíbula, con todas las repercusiones biomecánicas que esto tendrá en la movilidad de todo el animal y como consecuencia en su adecuado rendimiento deportivo. Debido a su localización rostral son los dientes más expuestos a traumatismos por golpes. Por ello, será muy importante revisarlos detalladamente para diagnosticar las diferentes alteraciones que podremos encontrarnos
Dependiendo de la edad nos encontraremos diferentes patologías, siendo algunas características de animales jóvenes (retención de incisivos deciduos...), otras de animales geriátricos (EOTRH...) y otras las encontraremos en todas las edades (fracturas, prognatismo/braquignatismo...). En un estudio realizado por los autores en 2008 un 26 % de los caballos presentaban alguna alteración en los incisivos14. Palabras clave: incisivos, traumatismos, maloclusiones, infecciones. 18
2 º CUATRIMESTRE 2021 • Nº 60 • ODONTOLOGÍA (PRIMERA PARTE)
ABSTRACT INCISOR ALTERATIONS AND THEIR TREATMENT
be very important to review them in detail to diagnose the different alterations that we can find and treat them properly, and despite being the most easily observable many times their pathologies are not diagnosed. Depending on the age we will find different pathologies, being some characteristics of young animals (retention of deciduous incisors), others of geriatric animals (EOTRH) and others we will find them in all ages (fractures, prognathism / brachygnatism...). In a study conducted by the authors in 2008, 26 % of horses had some alteration in the incisors.
I
ncisors are hypsodont teeth that will have the function of cutting food in equids, being therefore of great importance in their diet, especially in horses in freedom, because if they present pain they will not be able to take and / or cut the food properly. But it will also influence its sporting performance as its alterations can hinder the mobility of the jaw, with all the biomechanical repercussions that this will have on the mobility of the whole animal and as a consequence of its proper sports performance. Due to their resurgent location, they are the teeth most exposed to shock trauma. Therefore, it will
Keywords: incisors, traumatism, malocclusions, infections
Los incisivos son dientes hypsodontos y por lo tanto tienen una erupción continua, erupcionando primero los incisivos deciduos (“de leche”) entre las 6 semanas y el año de vida, y posteriormente irán erupcionando los incisivos permanentes entre los 2 años y medio, y los 5 años. La forma y tamaño de los incisivos irá variando con la edad del caballo y por eso podremos saber la edad aproximada del caballo por los incisivos observando: si son incisivos deciduos o permanentes, el tamaño de los incisivos, la forma de unión, la forma de las superficies oclusales, la presencia de infundíbulo en la superficie oclusal (su forma y tamaño), la presencia de la dentina secundaria del canal pulpar en la superficie oclusal (su tamaño y localización), la presencia se surco de Galvayne (tamaño y localización); debiéndose tener siempre en cuenta las alteraciones específicas que pueda presentar el animal en los incisivos ya que el desgaste podrá variar en función de las alteraciones que presente, y si desgasta los dientes contra algo. Aunque la observación de los molares también nos será de utilidad, especialmente a ciertas edades.
necesario junto con una adecuada anestesia local: regional o del nervio, como se explicará en el artículo de protocolos anestésicos del próximo monográfico. Las alteraciones más frecuentes que podemos encontrar en los incisivos de los équidos son:
INCISIVOS DECIDUOS RETENIDOS Se trata de la presencia simultánea de uno o varios incisivos deciduos y los permanentes que deben erupcionar en su posición. Es muy importante diagnosticarlo y tratarlo en el momento adecuado ya que si extraemos el incisivo deciduo retenido cuando el permanente está erupcionando se desplazará a su correcta posición (si es posible por el espacio presente), pero si lo extremos cuando el permanente está totalmente erupcionado y el animal es más mayor ya no se desplazará. Será más frecuente en animales de entre 2,5 y 5 años que es cuando se produce la erupción de los permanentes, pero si no se trata a esta edad lo encontraremos en caballos más mayores, siendo en ellos el tratamiento más complicado. Por eso es muy importante revisar el cambio de dentición en potros. Será más frecuente en animales estabulados que en libertad, ya que en caballos que viven en libertad utilizan los incisivos para cortar comida durante más horas al día, y comen alimentos más duros siendo menos frecuente que queden retenidos.
Gracias a su posición rostral en la cabeza del caballo, serán los más fácilmente observables, y por ello serán remitidos frecuentemente al observar el veterinario de general o el propietario alteraciones en ellos. Para el adecuado diagnóstico y tratamiento de las patologías debemos conocer muy bien su anatomía y sus variaciones en función de la edad. Su posición también facilitará que casi todos los tratamientos que tengamos que realizar en los incisivos de los caballos los podamos hacer con una buena sedación y analgesia, si es
De forma fisiológica la raíz de los incisivos deciduos se reabsorbe cuando va erupcionando el permanente, 19
2 ARTÍCULOS • Alteraciones de los incisivos y su tratamiento
por la acción de los osteoclastos, pero en algunos casos erupcionará desplazado el incisivo permanente y no se reabsorberá la raíz del deciduo, y en estos casos la extracción es más compleja, debiéndose tener cuidado de extraer la raíz entera ya que sino el diente permanente no podrá desplazarse a su correcta posición. Cuando el permanente erupciona desplazado, producirá dolor, puede provocar fiebre, molestias al comer y ser montados, inflamación del paladar... y en algunos casos serán necesarias radiografías para evaluar las raíces de los incisivos.
el ligamento periodontal y extraerlo con cuidado para que la raíz se extraiga entera, teniendo muy presente la forma de la raíz al tirar parta evitar fracturas. Es recomendable realizar radiografías para ver el tamaño y la forma de las raíces de los incisivos deciduos a extraer cuando no se tiene mucha experiencia, y en caso de duda para asegurarnos de que no han quedado fragmentos. Lo normal es que los incisivos permanentes estén localizados en la cara lingual, pero cuando son los incisivos deciduos que tenemos que extraer están situados en la cara lingual su extracción será más complicada.
Para diferenciar los incisivos deciduos de los permanentes: los deciduos son más pequeños, suelen tener una coloración más clara, y el borde de la encía es más redondeada en el caso de los deciduos y más cuadrada en el caso de los incisivos permanentes.
Tras extraer los incisivos deciduos debemos valorar si el permanente tiene espacio suficiente para desplazarse a su posición normal, y en caso contrario se deberán recortar los incisivos adyacentes y/o el permanente a desplazarse para que pueda hacerlo. Tendremos que abrir los espacios interdentales con cuidado de no acercarnos a los canales pulpares pero dejando espacio suficiente para que el diente ocupe su posición normal.
Cuando nos encontramos con incisivos deciduos retenidos al plantearnos la extracción debemos valorar: si dificultan la erupción del incisivo permanente, si hay gingivitis y/o infección por quedar comida retenida, y si ha habido algún traumatismo. Siempre debemos plantearnos: ¿qué pasará si los extraigo?, teniendo en cuenta que la boca de los caballos es dinámica y los incisivos irán erupcionando.
Cuando lo encontramos en caballos mayores deberemos siempre valorar los beneficios de la extracción, ya que en muchos casos la extracción del incisivo deciduo retenido no dará lugar a que el permanente se desplace a su posición, y tendremos más problemas que beneficios ya que quedará un espacio que dará lugar a la formación de un sobrecrecimiento en el incisivo de la arcada contraria.
Para realizar la extracción si la raíz se ha reabsorbido será sencillo, es suficiente con elevar la encía y tirar con un fórceps de incisivos; pero en los casos en los que la raíz está sin reabsorber será casi igual que la de un incisivo permanente, debiéndose elevar la encía con cuidado con elevadores adecuados, movilizar el diente para romper
Según un estudio realizado por los autores en caballos menores de 5 años, un 29 % de ellos presentaba algún incisivo deciduo retenido14. En el próximo mono-
Figura 1. En esta imagen vemos cómo están presentes los incisivos deciduos 501 y 601, y en su cara palatal los permanentes 101 y 201. En este caso los incisivos 501 y 601 deberán ser extraídos.
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nen desplazados. Dependiendo del caso deberán ser extraídos o no, debiéndose valorar siempre cómo evolucionarán los incisivos si lo extraemos. Son recomendables las radiografías para ver el estado del diente, especialmente en casos de traumatismos, para ver si presentan fracturas el diente o en los huesos. En casos de traumatismos podremos encontrar fracturas en la
gráfico se hablará más detenidamente de los incisivos deciduos retenidos y su tratamiento en el capítulo de odontología en animales jóvenes (Figura 1).
PRESENCIA DE FRAGMENTOS DE INCISIVOS DECIDUOS Hay veces que los incisivos deciduos se rompen quedando fragmentos de ellos, que no dejarán que el permanente se coloque en su posición correcta. Frecuentemente acumularán comida entre los fragmentos del incisivo deciduo y el permanente que puede provocar enfermedad periodontal, llegando a dar lugar a infecciones en los incisivos permanentes. Cuando nos encontremos con estos fragmentos debemos extraerlos, elevando la encía primero, y luego tirando suavemente con fórceps adecuados teniendo en cuenta la forma de las raíces, con cuidado de no romperlos, ya que frecuentemente son largos y delgados. Si queda algún fragmento del incisivo deciduo el permanente no se situará en su correcta posición. Se deberán hacer radiografías si es necesario para asegurarnos de extraerlos enteros. Es frecuente encontrarnos simultáneamente incisivos deciduos retenidos enteros y fragmentos, como en esta imagen en las que tenemos retenidos 501 y 801, y fragmentos de 601 y 701 (Figura 2).
Figura 2. En esta imagen 3D de tomografía computarizada podemos ver bien cómo los fragmentos de los incisivos deciduos pueden ser largos y finos, por lo cual debemos tener mucho cuidado de extraerlos enteros.
PRESENCIA DE INCISIVOS DECIDUOS POR NO ERUPCIONAR EL PERMANENTE Nos podemos encontrar incisivos deciduos por una falta del incisivo permanente genética o por algún traumatismo. Al ser los incisivos deciduos más blandos que los permanentes desgastarán de forma desigual los incisivos, dando lugar a sobrecrecimientos que dificultarán la movilidad de la mandíbula. Debido al desigual desgaste de los incisivos darán lugar a maloclusiones (Figura 3).
LOCALIZACIÓN DESPLAZADA DE LOS INCISIVOS DECIDUOS O PERMANENTES Figura 3. En esta imagen podemos ver cómo los incisivos deciduos 501 y 601 están presentes, siendo evidente en este caso que ha sufrido un traumatismo el animal por el desplazamiento de los incisivos 301, 302 y 401; habiéndose formado sobrecrecimientos en ellos.
Lo podemos observar como consecuencia de: alteraciones genéticas, traumatismos o haber tenido retenidos los incisivos deciduos durante mucho tiempo habiendo provocado que los permanentes erupcio21
2 ARTÍCULOS • Alteraciones de los incisivos y su tratamiento
Figura 4a. Figura 4b.
lares o molares supernumerarios, su origen no está claro, habiéndose desarrollado diferentes teorías: una capacidad odontogénica aumentada, la división de un primordio dental, hereditario.
mandíbula o el maxilar. En la Figura 4a podemos ver como hay una fractura mandibular antigua que no se ha tratado, y como consecuencia de ello el incisivo permanente ha erupcionado desplazado de su posición normal. En la Figura 4b podemos observar un traumatismo antiguo que ha provocado una fractura con desplazamiento de los incisivos 201, 602 y 603 (que habían hecho una herida en la encía debajo de la lengua) dando lugar a que haya erupcionado el incisivo permanente 202 desplazado. La yegua al no poder masticar adecuadamente empezó a adelgazar y en ese momento se observó el traumatismo antiguo. En ambos casos se deberían haber tratado en el momento de las fracturas habiéndose podido salvar incisivos con un tratamiento con cerclajes.
Dependiendo de cómo sean y donde estén situados en algunos casos deberán ser extraídos, pero en otros no molestarán. En ambos casos al no coincidir el número de incisivos de ambas arcadas se formarán sobrecrecimientos en los incisivos que dificultarán la movilidad mandibular, fundamentalmente la movilidad lateral (a uno o ambos lados), aunque dependiendo de la localización de los incisivos también podrá verse afectada la anteroposterior. Al verse alterada la movilidad de la mandíbula la eficiencia masticatoria estará disminuida y también nos afectará al rendimiento deportivo del animal; por ello se deberán reducir los sobrecrecimientos formados en los incisivos. Al reducir incisivos debemos tener mucho cuidado de no llegar al canal pulpar, por lo que es muy importante conocer bien la anatomía. La edad del animal la deberemos tener muy presente ya que con ella nos variará la forma y tamaño del canal pulpar. Para prevenir la formación de estos sobrecrecimientos será recomendable la revisión frecuente del animal, cada 6-8 meses, reduciendo las zonas sin oposición de los incisivos.
ALTERACIONES EN EL NÚMERO DE INCISIVOS Puede producirse tanto en el caso de los incisivos deciduos como en los permanentes, siendo más frecuente en los permanentes, podrá deberse a causas genéticas o traumáticas. Si se trata de una alteración genética podemos encontrar menos incisivos de los que debería haber (anodoncia, oligodoncia, hipodoncia) o más dientes (polidoncia) presentando incisivos supernumerarios, que podrán ser normales (suplementarios) o presentar alteraciones de forma, estructura (haplodontos, tuderculados) y/o localización. Los incisivos supernumerarios en caballos son la mayoría suplementarios, no siendo fácil diferenciar a menudo cual es el incisivo supernumerario. Son más frecuentes que los premo-
En la Figura 5a podemos observar como en el maxilar tenemos solo 4 incisivos, habiéndose formado por ello sobrecrecimientos en los incisivos mandibulares en las zonas sin oclusión que dificultaban la movilidad lateral de la mandíbula y por ello había adelgazado el caballo. En la Figura 5b podemos observar cómo hay una 22
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Figura 5a. Figura 5b.
alteración genética en la que la mandíbula no tiene una forma normal y presenta solo dos incisivos mandibulares. El caballo lo ha presentado desde el nacimiento y piensan que pudo ser debido a algo que le pasara a la madre durante la gestación, pero no se sabe. A pesar de su falta de incisivos el caballo manteniéndose controlado come bastante bien.
BRAQUIGNATISMO O PROGNATISMO Aparece cuando hay diferencia entre la longitud de la mandíbula y del maxilar de origen genético, provocado por un desequilibrio en el ritmo de crecimiento de los huesos craneofaciales. Se ve en los incisivos, pero normalmente afecta también a los colmillos, premolares y molares, dando lugar a que las superficies oclusales tanto de incisivos como de premolares y molares no encajen, y a que los colmillos tampoco tengan una relación normal entre sus posiciones, pudiendo estar enfrentados o demasiado alejados. Al ser de origen genético lo observaremos desde el nacimiento del potro, no estando estudiada su heredabilidad. En los casos en los que la mandíbula es más corta que el maxilar los incisivos maxilares están delante de los mandibulares y se denomina braquignatismo mandibular o maloclusión tipo II (comúnmente llamado “picón”), y en los casos opuestos en los que la mandíbula es más larga que el maxilar se denomina prognatismo mandibular o maloclusión tipo III (comúnmente llamado “belfo”) (Figura 6). Son mucho más frecuentes los casos de caballos que presentan braquignatismo que prognatismo, de los casos en los que no encaja
Figura 6. En esta imagen vemos un caballo que presenta prognatismo mandibular.
según un estudio realizado por los autores14 un 80 % de los casos en los que hay una diferencia entre las longitudes es braquignatismo y un 20 % prognatismo; observándose una alteración en la longitud en un 9,3% de los caballos revisados14. Puede producirse en distintos grados, contactando los incisivos en parte o no contactando nada los incisivos maxilares y los mandibulares. Como consecuencia de que no encajen los incisivos, al producirse la erupción de ellos se formarán sobrecrecimientos que dificultarán la correcta movilidad de la mandíbula, llegando a impedirla. Al dificultar la movilidad de la mandíbula esto afectará a 23
2 ARTÍCULOS • Alteraciones de los incisivos y su tratamiento
OTRAS MALOCLUSIONES FRECUENTES EN INCISIVOS
la masticación y a la movilidad del caballo montado y como consecuencia a su rendimiento deportivo, afectando en mayor o menor grado dependiendo de la disciplina del animal si tiene uso deportivo (afectará más a los caballos de doma).
Además del prognatismo y el braquignatismo podemos encontrar otras maloclusiones que provocan que la forma de la unión de las superficies oclusales de los incisivos maxilares y mandibulares esté alterada.
Si se diagnostica siendo el animal muy joven se podrá intentar retrasar el crecimiento del hueso de mayor longitud mediante tratamientos con diferentes placas colocadas con cerclajes en los incisivos y sujetas a los premolares, dificultando así el crecimiento del hueso, pero son tratamientos quirúrgicos efectivos en casos en los que no haya mucha diferencia entre la longitud del maxilar y la mandíbula, y son necesarias varias cirugías para ir cambiándolo, adaptándolo al crecimiento del potro.
MANDÍBULA DESPLAZADA LATERALMENTE Lo podremos ver como consecuencia de alteraciones presentes en la boca del caballo que hacen que mastique prioritariamente de un lado, desplazándose la mandíbula como consecuencia de ello; o por alteraciones genéticas. Si el animal tiene dolor en una o varios premolares o molares masticará utilizando el otro lado de la boca para evitar el dolor, esto hará que los incisivos no desgasten de forma simétrica al contactar siempre los mismos incisivos, y los músculos masticatorios no se desarrollarán de forma simétrica; la consecuencia será ver que no coinciden la línea media de los incisivos maxilares y mandibulares, viéndose una línea de unión de los incisivos maxilares y mandibulares en diagonal.
En estos casos los incisivos al no desgastarse correctamente deberán reducirse progresivamente y durante toda su vida para que no impidan la movilidad mandibular, pero con mucho cuidado para no dejar expuesto el canal pulpar, teniendo muy en cuenta la edad del caballo. Si cuando se diagnostica hay que reducir mucho deberá hacerse poco a poco. En las dos imágenes de la Figura 7 vemos un caso en el que podemos observar cómo además de presentar un braquignatismo mandibular presenta también incisivos deciduos retenidos, algo frecuente en los casos en los que no contactan los incisivos. Por ello cuando veamos un potro que presente prognatismo o braquignatismo tendremos que estar muy pendientes de todo el cambio de dentición (de 2,5 a 5 años), tanto de incisivos como de premolares.
Cuando revisamos un caballo en el que observamos que la mandíbula está desplazada lateralmente deberemos examinar detalladamente el lado en el que no mastica en busca de patologías, observándose en estos casos asimetría en los ángulos de las superficies oclusales de los premolares y molares. En algunos casos llegarán a presentar ángulos muy marcados en una de las arcadas (con la que no mastican). También habrá que revisar los incisivos con los que no mastica por si
Figuras 7a y 7b.
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2 º CUATRIMESTRE 2021 • Nº 60 • ODONTOLOGÍA (PRIMERA PARTE)
Figura 8. En la imagen de la izquierda (radiografía) y derecha (imagen 3D gracias al estudio realizado con tomografía computarizada) la desviación presente en un potro con Campolorrhinus lateralis, y cómo en este caso los incisivos no contactan.
Figura 9.
el dolor está en los incisivos. La presencia de dolor en algún diente o de alguna patología que no permita el desplazamiento normal y simétrico de la mandíbula lateralmente (sobrecrecimientos, dientes supernumerarios, traumatismos…), podrá provocar que el animal no mastique de forma normal y simétrica. En estos casos habrá que tratar, si existe, las patologías que presenten los incisivos, premolares o molares.
quirúrgicamente en algunos casos con buenos resultados cuando son leves (Figura 8). En la Figura 9 vemos un caballo que presenta Campilorrhinus lateralis en un caso más leve, pero podemos ver como los incisivos maxilares y mandibulares no contactan correctamente al estar el maxilar desplazado hacia la izquierda del caballo. Al ser una alteración genética habrá que ir controlando los incisivos y reduciendo los que no contactan formándose sobrecrecimientos pero de forma suave ya que nunca tendrán una oclusión normal los incisivos.
También se deberán reducir los incisivos que están poco desgastados pero progresivamente, siempre que se traten también las otras patologías que presente para que el animal pueda masticar de los dos lados.
CURVATURAS DORSAL Y VENTRAL DE LA SUPERFICIE OCLUSAL Las más frecuente es la curvatura ventral (o boca en sonrisa). En ambos casos la movilidad lateral mandibular se verá disminuida o impedida, con las consecuencias que esto tendrá en la correcta masticación y en su rendimiento deportivo. Este tipo de oclusiones las encontraremos en casos en los que hay alteraciones en el número de incisivos como consecuencia de un traumatismo o con un origen genético. En estos casos se deberá ir igualando la forma poco a poco para permitir la movilidad lateral de la mandíbula, teniendo mucho cuidado de no llegar a los canales pulpares y no dejar falta de oclusión entre los incisivos.
También nos encontraremos los incisivos desplazados lateralmente en casos de malformaciones faciales (poco frecuentes en équidos), entre las cuales destaca en Campylorrhinus lateralis (o wry nose), en el cual presentará una desviación de los huesos de la cara y cavidad nasal. En este caso los incisivos maxilares estarán desplazados, contactando las superficies oclusales de los incisivos maxilares y mandibulares parcialmente o no contactando. Como consecuencia de ello el desgaste de los incisivos no será normal, y por tanto unos incisivos estarán más desgastados y otros poco desgastados. En estos casos se diagnosticarán visualmente, pero será recomendable realizar un estudio radiológico, y si es posible tomografía computarizada para ver el alcance de la desviación. Los casos de Campilorrhinus lateralis si son graves se suelen sacrificar por las complicaciones para mamar, respiratorias y para comer que tendrá el animal. Se han tratado
ALTERACIONES EN EL ÁNGULO DE UNIÓN Van asociadas normalmente a casos de prognatismo o braquignatismo y podrán dificultar la correcta movilidad mandibular 25
2 ARTÍCULOS • Alteraciones de los incisivos y su tratamiento
DESGASTE DE LOS INCISIVOS CONTRA SUPERFICIES Pueden dar lugar a diferentes formas dependiendo de lo que origine el desgaste, y de que sea simétrico o asimétrico. Es frecuente en el caso de caballos que tragan aire, comen de un suelo con poca comida o muerden barrotes, puerta, comedero, bebedero…. El desgaste podrá hacer que los incisivos no contacten y podrá llegar al canal pulpar dando lugar a que se puedan infectar uno o más incisivos y esto le produzca dolor al animal. Habrá caballos que a pesar del dolor mantendrán su comportamiento y seguirán desgastándolos, por eso es recomendable que se intente evitar que puedan seguir haciéndolo. Es necesario revisar detenidamente todos los incisivos y realizar radiografías en caso necesario. En el caso de animales que estén sueltos les afectará en no poder cortar la comida ya que el contacto de las superficies oclusales de los incisivos no será normal dificultando que puedan cortar con ellos.
mientos que en algunos casos se deben corregir. Si los canales pulpares están expuestos también se deberán tratar para evitar que se infecten (Figura 10).
FRACTURAS DENTALES Las fracturas dentales están causadas por traumatismos, pudiendo afectar a los incisivos deciduos o permanentes. Es algo que nos encontramos frecuentemente tanto en caballos estabulados que se golpean en el box, o en el caso de caballos sueltos por patadas entre ellos ya que la zona de la boca más expuesta son los incisivos. Puede estar el diente entero y que presente una línea de fractura o que falte un fragmento del incisivo. En muchos caballos, especialmente jóvenes, el canal pulpar de forma natural se sellará con dentina terciaria para evitar la infección, y el diente seguirá erupcionando de forma normal. La pulpa dental equina es más celular que en el caso de dientes braquiodontos, lo cual explica la capacidad de regeneración y capacidad de responder a los traumas de los dientes en los caballos.
Si desgastan solo los incisivos maxilares o mandibulares, o solo un lado, provocarán que la forma de los incisivos no sea la normal y se produzcan sobrecreci-
Es recomendable la realización de radiografías para ver si el canal pulpar está afectado y poder decidir cuál es el tratamiento más adecuado; y en caso de que lo esté puede producirse una infección en el diente por lo cual deberá tratarse lo antes posible para sellar el canal pulpar e impedir que se infecte. Dependiendo del tiempo que haya transcurrido, localización de la línea de fractura, si el canal pulpar está afectado por la fractura, edad del animal, imagen radiológica, si los huesos están afectados, etc., deberemos elegir el tratamiento más adecuado: • En los casos en los que hay fragmentos, pero el canal pulpar no está afectado: debemos extraer uno o varios fragmentos; para ello deberemos separarlo del resto del diente con elevadores adecuados dependiendo de la forma de la línea de fractura, y extraerlo con fórceps adecuados para fragmentos de incisivos; y redondear la parte que queda de incisivo para que no sea cortante y pueda lesionar la mucosa oral. • Cuando se diagnostiquen en el momento de la fractura (menos de 48/72 horas como mucho dependiendo de la edad) y vemos que el canal pulpar ha quedado expuesto, deberíamos realizar un tratamiento restaurador del canal pulpar para sellarlo y evitar la infección mientras se forma el puente de dentina terciaria (pulpotomía), este tratamiento se
Figura 10. En esta foto podemos ver un caballo que traga aire, pudiéndose observar como el desgaste de los incisivos maxilares y mandibulares es asimétrico, estando muy desgastados los incisivos maxilares. Podemos ver cómo debido al desgaste continuo de los incisivos maxilares contra la superficie, en este caso el comedero, al tragar aire, podemos observar la dentina secundaria del canal pulpar, presentando gingivitis; al igual que presenta bastante inflamación en el paladar.
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explicará en el próximo monográfico. Será recomendable dar antibióticos también. • Si el canal pulpar está afectado y han pasado más de 72 horas, pero ni la dentina ni el periodonto están afectados será recomendable realizar una endodoncia, para así evitar extraer el incisivo (tratamiento explicado igualmente en el próximo monográfico) • Cuando el canal pulpar está afectado por la infección y radiográficamente se observan signos de infección de la dentina, alteración en la estructura del incisivo, con presencia de granuloma apical, reabsorción de la raíz y estructuras periodontales afectadas, se debe extraer todo el incisivo al no ser vital el diente. Debemos elevar la encía con elevadores adecuados, movilizarlo con cuidado de no romper el incisivo, para romper el ligamento periodontal, y extraerlo con fórceps para incisivos teniendo siempre en cuenta la forma y dirección de la raíz en función de la edad. Si en las radiografías se han observado fracturas en los huesos que lo rodean hay que tener especial cuidado, y en algunos casos esperar a que cicatricen para realizar la extracción. Estas extracciones al ser zonas muy dolorosas para el animal por el traumatismo deberán hacerse con una buena sedación y analgesia y con anestesia local (como se explicará en el artículo de protocolos anestésicos del próximo monográfico).
en los incisivos opuestos que se deberán ir reduciendo, algo que también pasará en los casos en los que se extraiga un fragmento e igualmente se deberá ir reduciendo para que no dificulte la movilidad mandibular (Figuras 11a, 11b y 11c).
Siempre se debe intentar salvar el incisivo si es posible ya que si lo extraemos se formarán sobrecrecimientos
Los incisivos del caballo desarrollarán infección apical con menos frecuencia que los premolares y molares,
INFECCIONES APICALES DEL INCISIVO En caso de encontrarnos con infecciones en el diente, que pueden haberse originado en el infundíbulo por caries infundibular, el canal pulpar (como consecuencia de traumatismos frecuentemente), o en el periodonto como consecuencia de enfermedad periodontal; será necesaria la extracción del diente, a menos que pueda realizarse un tratamiento endodóntico para salvar el diente en los casos en los que el periodonto esté sano. Actualmente siempre se intenta salvar el diente para no extraerlo, ya que cuando se extraen al no encajar los incisivos se formarán sobrecrecimientos que dificultarán la movilidad mandibular, con sus consecuencias en la masticación y montados, por lo cual se tendrán que ir reduciendo periódicamente los sobrecrecimientos formados. Para saber el grado de infección y las partes del diente afectadas será necesario la realización de radiografías tal como se explicarán en al próximo monográfico.
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B
Figuras 11. En la Figura 11a podemos observar como el incisivo deciduo 601 presenta una línea de fractura con comida en medio que está provocando una gingivitis. Al presentar movilidad en ambos fragmentos era muy doloroso para el animal, por lo cual es recomendable extraer en este caso todo el diente al ser un incisivo deciduo, faltando pocos meses para erupcionar el permanente en el momento de tomar la fotografía. En la Figura 11b se vio a menos de 24 horas de producirse el traumatismo, ya que el propietario estaba presente. Al quedar expuestos los canales pulpares de 201 y 202 tras extraer los fragmentos móviles se realizó una pulpotomía sellando el canal pulpar de ambos incisivos; gracias a ellos los dientes han continuado erupcionando de forma normal sin presentar ninguna alteración pasados ya 5 años. Son casos que deberemos controlar periódicamente.
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2 ARTÍCULOS • Alteraciones de los incisivos y su tratamiento
y a menudo darán lugar a fístulas que aparecerán en la zona de la raíz del incisivo afectado la encía, por la que saldrá pus. También podremos observar un cambio de coloración en el diente y una retracción gingival del incisivo. Para realizar el diagnóstico las radiografías oclusales serán imprescindibles.
A
Dependiendo de la edad del caballo variará bastante el tamaño del incisivo, y también en función del grado de infección. Para extraer el incisivo infectado habrá que elevar la encía con elevadores que tengan ángulo, movilizarlo con cuidado para romper el ligamento periodontal y extraerlo haciendo la fuerza con fórceps adecuados siguiendo la forma del diente para que no se rompa la raíz. En los casos de infecciones especialmente deberemos tener mucho cuidado al hacer la fuerza para extraerlo ya que el diente estará más blando por la infección y será fácil de romper. En caso de que se nos rompa tendremos que extraer el fragmento que queda, elevando el fragmento con elevadores largos, si es posible por extracción oral y si no lo es mediante extracción quirúrgica tal como se explicará en el próximo monográfico en el capítulo de cirugías orales. Siempre debemos intentar no agrandar el orificio al realizar la extracción ya que cuanto más grande sea más tardará en cicatrizar. Antes de la extracción será recomendable además de una buena sedación y analgesia la anestesia
B
C
Figura 12. En esta imagen podemos observar como el incisivo 401 y el fragmento presente de 301 presentan un cambio de coloración evidente, retracción gingival y presentaban mucho dolor a la palpación. Radiológicamente se confirmó la presencia de infección en el incisivo, que no era vital estando afectado el periodonto; por lo cual en este caso fue necesario extraer tanto 401 como el fragmento de 301.
Figuras 13a, 13b, 13c. En estas imágenes vemos un caso en el que se produjo un traumatismo, pero lo vieron cuando ya habían transcurrido varios días, por lo cual se había formado tejido de granulación que impedía volver a poner los incisivos deciduos en su posición, y presentaba comida e infección local; por ello se decidió extraer los tres incisivos deciduos en este caso.
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local y del nervio. Tras la extracción es recomendable administrar antiinflamatorio y antibiótico, y la utilización de fibrina rica en plaquetas para el rellenado la herida ya que acelerará la cicatrización. Es muy importante mantener la herida limpia tras la extracción ya que la zona ha presentado infección y se podrá impactar fácilmente con comida. Para limpiar la herida son recomendables los lavados con Clorhexidina diluida (Figura 12).
para que no se formen sobrecrecimientos que dificulten o impidan la correcta movilidad mandibular del caballo. Para poder salvar los incisivos será muy importante tratar lo antes posible la lesión ya que cuanto más tiempo pase, se formará tejido que dificultará la correcta recolocación, y también podrán infectarse los incisivos.
ALTERACIONES GENÉTICAS DE LOS INCISIVOS
CARIES
Podremos encontrarnos alteraciones de la forma, tamaño o estructura que podrá afectar a los incisivos deciduos o permanentes, siendo menos frecuente en los incisivos deciduos. Son alteraciones genéticas que podrán afectar a uno o más incisivos. Dependiendo del tipo de alteración podrá producir que no encajen los incisivos de ambas arcadas dificultando la movilidad mandibular. Siempre que haya una alteración genética deberá controlarse los incisivos afectados y es recomendable realizar radiografías ya que si la forma o estructura no es normal se podrán infectar con mayor facilidad en algunos casos. Al ser alteraciones genéticas pueden ser heredables, pero no hay realizados estudios al respecto (Figura 14).
En la caries se produce una destrucción de los tejidos dentales calcificados como consecuencia de actividad bacteriana como iniciadora del proceso. Podrán ser infundibulares o periféricas al igual que en los premolares y molares, siendo poco frecuentes en los incisivos. Dependiendo de los componentes del diente afectados podrá estar afectado solo el cemento infundibular o periférico, también el esmalte infundibular o periférico, llegar a afectar la dentina, y en casos avanzados el periodonto. Será importante realizar radiografías para ver el alcance de la alteración y si hay infección. En caso de que no haya infección realizaremos un tratamiento restaurador tal como se explicará en el próximo monográfico para evitar que avance la caries limpiando el infundíbulo y rellenándolo. Si el incisivo presenta infección con el periodonto afectado será necesaria la extracción del incisivo tal como se ha explicado anteriormente.
EOTRH (EQUINE OSTHEOCLASTIC TOOTH RESORPTION AND HIPERCEMENTOSIS) Una alteración que se ha descubierto hace poco y cuyo origen todavía no está claramente determinado. En las raíces de los incisivos se producirá un proceso
AVULSIÓN DE UNO O VARIOS INCISIVOS Es frecuente en potros por traumatismos, pudiendo arrancarse el diente total o parcialmente, en algunos casos se podrán salvar los incisivos realizando un tratamiento adecuado (mediante cerclajes), pero en otros se deberán extraer. Si se trata de incisivos deciduos podrán verse afectados en el traumatismo los incisivos permanentes, viéndose desplazados los incisivos permanentes al erupcionar o faltando el incisivo permanente por perder el germen dental. Es necesario realizar un estudio radiológico para ver el nivel de afectación de los dientes y del hueso. Si se trata de incisivos deciduos, la radiografía permitirá, dependiendo de la edad del potro, evaluar la presencia del germen dentario del permanente. Frecuentemente al ser producido por un traumatismo encontraremos fracturas también de huesos que deberán ser tratadas en caso necesario. Si hay que extraer incisivos o han sido extraídos por el traumatismo deberán controlarse los incisivos periódicamente
Figura 14. En este caso el incisivo 302 presenta una alteración de la forma, el tamaño y la estructura normal del diente.
29
2 ARTÍCULOS • Alteraciones de los incisivos y su tratamiento
ver en qué fase del proceso está cada uno de los incisivos, ya que observaremos diferentes fases de reabsorción e hipercementosis en los diferentes incisivos, con diferentes grados de alteraciones en el periodonto. Los dientes se deberán extraer cuando produzcan dolor al caballo, aunque hay veterinarios que los extraen todos en cuanto empieza el proceso, actualmente hay diferentes opiniones al respecto. La extracción es como la de los incisivos infectados explicada anteriormente, teniendo cuidado en el caso de los incisivos que presentan osteoclastia ya que serán fáciles de romper durante la extracción. Es una alteración que observaremos en caballos geriátricos e irá avanzando con la edad, por lo cual se hablará más detenidamente de ella en el próximo monográfico en el capítulo de odontología en animales geriátricos (Figura 15).
Figura 15. En esta imagen podemos ver un caso en el que podemos observar la deformación presente en la forma de todos los incisivos maxilares.
SARRO de reabsorción osteoclástica con una posterior hipercementosis, por lo cual externamente se verá una deformación de las raíces de los incisivos cuando se presenta la hipercementosis. Los incisivos afectados llegará un momento en el que tendrán movilidad y sensibilidad, provocando dolor en el caballo al comer, principalmente al cortar con los incisivos. Será muy importante la realización de radiografías para
Es poco frecuente en caballos la presencia de sarro en los incisivos, siendo más frecuente en caballos geriátricos. Cuando hay mucho sarro podrá presentar enfermedad periodontal pudiendo llegar a infectar el incisivo en casos extremos. Suele aparecer en casos en los que también hay sarro en los colmillos, especialmente en los mandibulares. Se deberá quitar para que no
Figura 16. En esta foto podemos apreciar como la encía está afectada por la presencia del sarro tanto en los incisivos como en los colmillos.
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vaya aumentando el acúmulo afectando los dientes, se deberán limpiar las placas de sarro, manualmente y/o con ultrasonidos (Figura 16).
TUMORES Los tumores son poco frecuentes en los incisivos del caballo, siendo los más frecuentes los odontomas (más en el maxilar que en la mandíbula). Lo encontraremos con mayor frecuencia en animales jóvenes, siendo muy importante diagnosticarlo lo antes posible ya que crecen rápidamente siendo benignos pero muy invasivos. Deberá ser extraído lo antes posible por ser tan invasivo y doloroso para el animal, normalmente no tienen secuelas siempre que la extracción sea con un margen de seguridad. Cuando son pequeños se pueden quitar con el animal de pie con una buena sedación/analgesia y con bloqueo del nervio correspondiente. Si el tamaño es grande será necesario realizar una cirugía de mayor importancia. Normalmente hay uno o más incisivos implicados que deben ser extraídos por lo cual se deberán controlar los incisivos periódicamente tras la extracción para evitar que se formen sobrecrecimientos en los incisivos sin oclusión que dificulten la masticación y afecten igualmente el rendimiento deportivo del animal. Para diagnosticarlo será necesario un estudio radiológico y/o histológico (Figura 17).
Figura 17. En esta imagen vemos un odontoma que había crecido rápidamente y al operarse a tiempo solo hubo que extraer aparte de la masa tumoral el incisivo 101, y tras cicatrizar no volvió a tener secuelas.
Figura 18. En la imagen podemos observar un raro caso de ameloblastoma queratinizante en un potro.
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2 ARTÍCULOS • Alteraciones de los incisivos y su tratamiento
plicará en el próximo monográfico para poder diagnosticar y tratarlas lo antes posible, evitando así que avancen. Si el caballo presenta dolor y alteraciones en los incisivos, no podrá aprovechar bien la comida como consecuencia de su dificultad para cortarla debido al dolor o a la falta de contacto de los incisivos. Afectará también al aprovechamiento de la comida si tiene dificultada la movilidad mandibular ya que su eficacia masticatoria estará disminuida. Si las alteraciones presentes dificultan o impiden la movilidad mandibular afectará el rendimiento deportivo del caballo, ya que la movilidad mandibular es necesaria para la correcta movilidad de la cabeza, y si el caballo biomecánicamente no puede mover la cabeza de forma normal, como consecuencia de las alteraciones presentes en los incisivos, afectará al resto del cuerpo principalmente al cuello y al dorso. •
También podremos encontrarnos menos frecuentemente: osteomas, osteosarcoma, ameloblastoma y cementoma. Para poder diagnosticarlos será necesario un buen estudio radiológico y/o histológico. Dependiendo del tamaño y el tipo de tumor podrá ser operado o no, ya que en algunos casos debido a las estructuras afectadas será complicada la supervivencia del animal si se opera. Por desgracia no hay muchos estudios sobre ellos y su pronóstico (Figura 18).
CONCLUSIÓN Debido a la gran cantidad de patologías que nos podemos encontrar en los incisivos será muy importante realizar una buena inspección de ellos tal como se ex-
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ARTÍCULOS
ESTUDIO DEL CANINO, PATOLOGÍAS Y SU CLASIFICACIÓN Erik Renobell Chaler1, 2, Carla Manso2, Alicia Martín-Sanz2, Dra. Cristina Álvarez San Martín renobellerik@yahoo.es Veterinarios Especialistas en Odontología Equina Email: renobellerik@yahoo.es 1
2
RESUMEN
ABSTRACT
E
STUDY OF THE CANINE, PATHOLOGIES AND THEIR CLASSIFICATION
n este artículo se hará una revisión sobre las diferentes patologías que afectan al canino y su sistema de clasificación. Hasta la fecha, no hay ninguna publicación que determine específicamente una clasificación global ni que trate sobre todas las patologías que puedan afectar a este diente en particular. El objetivo de este trabajo es hacer una clasificación basada en nuestros datos de campo (estudio realizado en 350 caballos) y frecuencia de presentación clínica, haciendo hincapié en las patologías más relevantes. Como conclusión, la presentación de alteraciones en el diente canino de los équidos no se debe desestimar ya que es una pieza que presenta una elevada incidencia de patologías, derivadas de su estructura anatómica especial y su situación dentro de la boca del caballo.
I
n this article, a review will be made of the different pathologies that affect the canine and its classification system. To the authors’ best knowledge there is no publication that specifies a system of global classification or that deals with all types of pathologies that can affect this particular tooth. The objective of this work is to make a classification based on field data (study conducted on 350 horses) and frequency of clinical presentation, emphasizing the most relevant pathologies. In conclusion, the presentation of alterations in the canine tooth in horses should not be underestimated since it is a piece that presents a high incidence of pathologies, derived from its special anatomical structure and its location within the horse’s mouth.
Palabras clave: équidos, caninos, clasificación, patología, EOTRH.
Keywords: Equine, canines, classification, pathology, EOTRH. 34
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INTRODUCCIÓN
ANATOMÍA
Los caninos en los équidos se encuentran situados entre los incisivos y los premolares en el diastema de la boca. Aparece en los machos y en algunas hembras (aunque con una incidencia mucho menor). Es un diente largo y afilado, cuya principal función se asociaba, en caballos salvajes, a la de defensa. En caballos domésticos no tiene una función definida y tampoco intervienen en el proceso de masticación. Debido a su posición, y al no presentar oclusión con su antagonista, el canino favorece la aparición de determinadas patologías con mayor frecuencia que en el resto de los dientes1, 2. Las principales alteraciones presentadas, son el desarrollo de cálculos en los caninos inferiores, enfermedad periodontal y, en ocasiones, los desplazamientos del desarrollo y las fracturas traumáticas3.
El canino en equinos es un diente cuya naturaleza no está claramente determinada, ya que podría tratarse de un diente hipsodonto o braquiodonto, incluso algunos autores creen que pueda pertenecer a una categoría intermedia, ya que no se comporta como el resto de los dientes del caballo. Es un diente cuya erupción es mucho más lenta e irregular4 pudiendo presentar variación entre los distintos caballos. Como consecuencia de esta erupción, en caballos mayores se observan coronas clínicas largas (parte erupcionada) pero a su vez una corona de reserva muy desarrollada (parte no erupcionada). La erupción de los caninos se produce primero en los mandibulares entre 4-4,5 años y más tarde en los maxilares, ente 5-5,5 años, aunque estos márgenes de tiempo son muy laxos, pudiéndose ver caballos de 4 años con todos los caninos erupcionados y otros, que con 7 años aún no los tienen. La velocidad de erupción también puede ser variable entre los propios caninos del mismo animal.
En las Gráficas podemos observar la frecuencia de presentación en un estudio que realizamos en 350 caballos todos mayores de 4,5 años.
Avulsiones – 1 % Agenesia – 1 % Supranumerarios – 1 % EOTRH – 5 % Enfermedad periodontal – 52 % Hiperplasias gingival – 20 % Desplazamiento – 24 % Bordes cortantes – 22 %
Normal – 12 % Displasia – 4 % Lesión en lengua – 1 % Fracturas – 8 % Exceso de limado – 3 % No erupción – 6 % Presión en lengua – 1 % Caries – 3 % Quiste de erupción – 8 %
Supranumerario – 3,10 % No erupcionado – 9,30 % Quiste de erupción – 31,50 % Enfermedad periodontal – 34,30 %
Gráfica 1. Incidencia de presentación de patologías caninas en un estudio de campo que realizamos sobre 350 caballos.
Hiperplasia gingival – 18,75 % Bordes cortantes – 18,75 % Desplazamientos – 18,75 % Fracturas – 3,10 % Agenesia – 6,25 %
Gráfica 2. Incidencia de presentación de patologías caninas en machos de 4,5-8 años.
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2 ARTÍCULOS • Estudio del canino, patologías y su clasificación
Presión en lengua – 2 % Caries – 2 % Enfermedad periodontal – 76 % Hiperplasia gingival – 28 % Desplazamiento – 36 %
Bordes cortantes – 30 % Normal – 2 % Displasia – 8 % Lesión en lengua – 2 % Fracturas – 12 % Exceso de limado – 4 % No erupción – 2 %
Caries – 6 % Enfermedad periodontal – 61 % Hiperplasia gingival – 22 % Bordes cortantes – 17 %
EOTRH – 33 % Displasia – 6 % Fracturas – 11 % Exceso de limado – 11 % Avulsión – 6 %
Gráfica 3. Incidencia de presentación de patologías caninas en machos de 8-18 años.
Gráfica 4. Iincidencia de presentación de patologías caninas en machos >18 años.
Las yeguas no suelen tener caninos, sin embargo, la incidencia de presentación puede llegar a ser del 7,828 % de yeguas5 y 17-30 % en burras6. La mayoría de las veces son caninos más pequeños y con una corona de reserva casi inexistente, lo que conlleva una menor sujeción y consecuentemente mayor predis-
posición a determinadas patologías como fracturas y avulsiones. Además, presentan numerosas alteraciones en el desplazamiento de su posición y el ritmo de erupción es muy irregular, pudiéndose dilatar mucho en el tiempo. El canino tiene una longitud entre 5-7 cm de forma alargada y cóncava con una raíz curva en dirección caudal. La cara bucal es ligeramente convexa y la lingual cóncava. Su corona clínica representa el 10-20 % del total de la pieza, el resto lo constituyen la corona anatómica y la raíz7. Muchos autores describen la forma del canino como una estructura parecida a un iceberg8 (Figura 1). El canino se encuentra en el diastema entre los incisivos y los premolares según el Sistema Triadan ocupa la posición 4 (104, 204, 304 y 404), en caso de que hubiera deciduos sería 504, 604, 704 y 804. Los caninos maxilares se encuentran ligeramente desplazados caudalmente y los mandibulares desplazados oralmente respecto a los anteriores, No presentan oclusión entre sus superficies, lo que constituye un factor predisponente para la aparición de patologías.
Figura 1. Imagen radiográfica latero-lateral en la que se aprecia la posición, forma y características anatómicas del canino.
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ciones degenerativas de su estructura, debidas, por un lado, a la falta de oclusión y por otro, a la mayor longitud que pueden presentar.
El canino presenta una estructura simple, la parte externa del diente está formada por esmalte, sin crestas de esmalte en zona oclusal. Este esmalte recubre a la dentina. No hay infundíbulo ni cemento coronal. Tiene un canal pulpar ancho y largo situado en la parte central del diente, en los caballos jóvenes es más ancho y en su parte más caudal (ápex) está abierto. Con el paso de los años se va haciendo más estrecho, cerrándose por la zona radicular y alejándose de la cúspide oclusal. La distancia desde la cúspide oclusal al canal pulpar es de 0,5-1,5 cm, siendo menor y variable en los caballos jóvenes7, 8.
Fracturas y avulsiones El origen de estas lesiones puede ser por: • Traumatismo: son poco frecuentes y generalmente graves ya que la lesión del hueso alveolar es grande y suele asociarse a fracturas de mandíbula o de maxila. • Autolesiones: están muy influenciadas por factores externos que condicionan el comportamiento del caballo, como sistema de estabulación, manejo o estado anímico del caballo. • Alteraciones estructurales: Son patologías primarias que debilitan la estructura interna del canino y favorecen su factura o avulsión de forma casi espontánea: EORTH, hipoplasia de esmalte, piezas displásicas, caries de esmalte, infección pulpar.
Los colmillos deciduos son poco frecuentes, presentan un tamaño muy reducido (0,5-1 cm)7 y en la mayoría de los casos no llegan a erupcionar. Se pueden presentar en número de 1 a 4, observándose como pequeños engrosamientos bajo la mucosa.
PATOLOGÍAS QUE AFECTAN AL CANINO
La clasificación de las fracturas se muestra en la Tabla 2.
La frecuencia de presentación de las distintas patologías en machos, así como la frecuencia según grupos de edades quedan reflejadas en las Graficas 1, 2, 3 y 4.
TRATAMIENTO El tratamiento depende del grado de lesión del hueso alveolar, de la mucosa, del daño estructural y de los componentes afectados del canino. Se ha de ser lo más conservador posible intentando evitar la extracción de la pieza.
PATOLOGÍAS DEL CANINO Y/O TEJIDO DE SOPORTE Son las más frecuentes. La incidencia suele venir condicionada por la edad del caballo, ya que con el paso del tiempo estas piezas son más propensas a las altera-
Tabla 2. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS.
Tabla 1. CLASIFICACIÓN DE LAS PATOLOGÍAS QUE AFECTAN AL CANINO. PATOLOGIAS QUE AFECTAN AL CANINO
Patologías Estructurales que afectan al diente y/o tejido de soporte.
Fracturas y avulsiones Cariesv Tumores Enfermedad periodontal Cálculos dentales/sarro EOTRH
Alteraciones de erupción y desarrollo.
Displasia No erupción Agenesia Supernumerarios/deciduos Desplazamientos Vestigiales en yeguas
CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS*
CARACTERÍSTICAS
Infracción del esmalte (EI):
Fractura incompleta (grieta) del esmalte sin pérdida de sustancia dental.
Fractura del esmalte Fractura con pérdida de la sustancia (EF): de la corona adherida al esmalte. Fractura de corona no Fractura de la corona sin exposición complicada (UCF): de la pulpa.
Lesiones iatrogénicas. Quiste de erupción Lesiones producidas por Bordes cortantes/ ulceraciones el canino. Compresión de lengua
Fractura complicada de la corona (CCF):
Fractura de la corona con exposición de la pulpa.
Fractura sin complicaciones corona-raíz (UCRF):
Fractura de la corona y la raíz sin exposición de la pulpa.
Fractura complicada corona-raíz (CCRF):
Fractura de la corona y la raíz con exposición de la pulpa.
Fractura de la raíz (RF):
Una fractura que afecta la raíz.
* AVDC Nomenclature Commitee.American Veterinary dental college. Dental fracture Classification. 2009. P 6-16
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2 ARTÍCULOS • Estudio del canino, patologías y su clasificación
Tratamiento conservador y monitorización
Tratamientos endodónticos - para fracturas CCF, UCRF y caries infundibular con daño pulpar • Sellado pulpar: Tratamiento de emergencia para sellar el canal pulpar y proteger la dentina secundaria. • No hay inflamación ni infección zona pulpar. • Sólo es posible en actuaciones muy rápidas. • Requiere trabajar asépticamente. • Restauración de daño de estructuras externas de la pieza. • El tratamiento requiere ser controlado por un estudio radiográfico. • Desinfección de zona afectada y sellado. • Pulpectomía: Se realiza la eliminación parcial de la pulpa afectada y llenado y sellado de cavidad pulpar. • Lesión parcial de canal pulpar por inflamación. • Persistencia de zona pulpar sana. • Restauración de daño de estructuras externas de la pieza. • Controlado por radiografía. • Requiere medidas asépticas. • Pulpotomía: Eliminación completa del tejido pulpar hasta la raíz, con tratamiento de la cavidad para retirar la presencia de todo el tejido alterado por infección. Llenado y sellado de todo el canal. • Se recomienda el tratado preventivo del hueso alveolar para reducir el riesgo de osteomielitis. • Control radiológico. • Administración de antibióticos y antinflamatorios.
Se realiza en fracturas UCF y UCRF sin daño pulpar, sin afección grave a la corona y sin lesiones pulpares. También en fracturas cuya alteración de los márgenes tisulares es baja. Los pasos recomendados son: • Exodoncia parcial de fragmentos. • Radiografías – descarta lesiones más profundas y delimita la longitud de la lesión. • Estudio de la evolución del cuadro clínico en futuras revisiones. • Lavados locales con clorhexidina diluida. • Casos agudos puntuales puede ser recomendado administración de antibióticos y antinflamatorios. El pronóstico es muy bueno y la probabilidad de complicaciones es baja.
Técnicas de reparación del diente (endodoncia, reconstrucción) Indicado en Fracturas UCRF, CCF y caries infundibular sin alteración pulpar, con alteración de corona, dentina y exposición de pulpa (Figura 2): • Extracción de fragmentos. • Pruebas complementarias (radiografía, TAC, etc.) para determinar extensión de la lesiones (pulpitis/ periodontitis) y tipo de tratamiento. • Reconstrucción de defectos estructurales. • Restauración y sellado (composites) - para reconstruir defectos en la estructura dental (esmalte, dentina, infundíbulos), evitar formación de cavidades, acumulación comida, reforzar la estructura y reducir el riesgo de fracturas.
El pronóstico de este tipo de tratamiento dependerá de extensión de la fractura, tiempo que ha transcurrido, grado de lesión de estructuras adyacentes, experiencia del profesional, tipo de materiales y técnica elegida.
Extracción (exodoncia) La extracción de toda la pieza se tiene que realizar por: • Inestabilidad de toda la pieza. • Imposibilidad de aplicar técnicas reparadoras por el alto grado de destrucción del diente. • Graves daños a nivel de hueso alveolar y periodonto. • Fracturas. • Osteomielitis. La fragmentación del diente fracturado durante la exodoncia es más alta si hay alteraciones en la estructura dental. Es importante realizar un control radiológico al acabar el proceso para poder verificar que no queden restos dentales.
Figura 2. Fractura de la corona del canino 304 con exposición del canal pulpar.
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El pronóstico dependerá del daño realizado a las estructuras adyacentes debido a la técnica de extracción realizada, ya que en condiciones normales la capacidad de regeneración tisular en la boca es muy alta.
ENFERMEDAD PERIODONTAL Se puede definir como la inflamación e infección del periodonto que compromete la encía, ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar10.
Cuidados postratamiento: Cura mediante lavados locales con gasas y clorhexidina en gel o solución diluida (50 %). Control radiológico post tratamiento a los 1530-60 días, sobre todo en los casos que requieren de tratamientos endodónticos.
Este tipo de patología es muy frecuente en los caninos por su posición en el diastema11, 12, la falta de oclusión con su antagonista que evita que se produzca el efecto cepillo de las partículas de alimentos durante la masticación, la forma cóncava en la cara lingual, la convexa de la cara bucal y su reducida erupción. Existen numerosos estudios que indican la importante incidencia en los caballos11, 12. Aparece con mayor frecuencia en los colmillos mandibulares.
CARIES La caries consiste en la destrucción de los tejidos dentales calcificados por las bacterias. La fermentación de los carbohidratos reduce los ácidos y descalcifica los componentes inorgánicos del diente7. Las caries infundibulares, que son las más frecuentes en los dientes de los caballos, no se dan en los caninos. Solo presentan caries periféricas9. La incidencia en nuestra clínica de campo es muy baja con respecto a otras piezas.
El primer signo es la aparición de la gingivitis y se produce como respuesta del tejido a la presencia de bacterias patológicas periodontales. Estas bacterias se van acumulando en la placa dental de la superficie del diente. Las células inflamatorias y las bacterias producen sustancias (colagenasas, proteasas, endotoxinas...) que destruyen el tejido conectivo y el epitelio gingival.
TUMORES Son patologías muy poco frecuentes. Los de mayor incidencia en el canino son: • Tumores que pueden afectar a la propia pieza dentaria o a cualquiera de sus componentes y a su desarrollo, como: odontoma o cementoma (Figura 3). • Tumores que pueden afectar al periodonto (épulis, hiperplasia gingival benigna, osteoma, osteosarcoma, etc.
La gingivitis progresa hacia periodontitis y hacia la inflamación del resto de componentes del periodonto. Determinados factores pueden favorecer la aparición y gravedad de la enfermedad periodontal (edad, enfermedades sistémicas, estrés, dieta, cuidados dentales, desplazamientos o alteraciones estructurales de las piezas). Los signos clínicos más frecuentes son: Inflamación gingival, fístulas gingivales, aumento de bolsas periodontales, retracción de encía, perdida de hueso alveolar, formación de cálculos subgingivales, degradación de la papila dental y acumulación de comida entre diente y encía (Figura 4).
El diagnóstico es similar al resto de tumores que afectan a la cavidad oral y el tratamiento vendrá determinado por la extensión, tipo, localización y grado de desarrollo.
La clasificación viene reflejada en la Tabla 313.
Tratamiento El tratamiento ha de intentar corregir el daño reversible de las estructuras del periodonto lesionado siempre que sea posible o eliminarlo para poder favorecer su recuperación, intentando evitar la extracción del canino. Los tratamientos preventivos y rutinarios son muy importantes. Se debe hacer un tratamiento local con la eliminación de cálculos y restos de comida, hay que evaluar la unión del canino con la encía y medir los surcos
Figura 3. Cementoma.
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2 ARTÍCULOS • Estudio del canino, patologías y su clasificación
Tabla 3. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL ADAPTADA PARA ANATOMÍA EQUINA. CLASIFICACION
CARACTERÍSTICAS
0
Normal
1
Gingivitis local con hiperemia y edema: sin pérdida asociada (profundidad del surco <5mm.
2
Enfermedad periodontal temprana (<25% pérdida asociada)
3
Enfermedad periodontal moderada (<50% pérdida asociada o pérdida de hueso)
4
Enfermedad periodontal avanzada (>50% pérdida asociada o pérdida de hueso)
Son más frecuentes con la edad, pero también hay factores externos predisponentes (dieta, composición del agua, y elementos que afectan a la producción de saliva. Los caballos que ingieren menor cantidad de fibra son más propensos.
Figura 4. Enfermedad periodontal en canino 304 con retracción gingival, gingivitis y afección de hueso alveolar.
Su incidencia es mayor en los caninos mandibulares3 (Figura 6). Aunque esta patología es frecuente, no generan problemas graves, pero pueden favorecer y facilitar la progresión de otro tipo de patologías como la enfermedad periodontal10, 11.
gingivales (sonda periodontal) (Figura 5) buscando la formación de bolsas periodontales. Estos surcos gingivales deben medir entre 3-5 mm14. El objetivo de estos tratamientos es reconocer la enfermedad en fases iniciales para evitar su progresión. Cuando se produce la formación de bolsas periodontales, lesiones del ligamento periodontal o alteraciones de hueso alveolar, hemos de realizar tratamientos más complejos que requieren varios pasos: • Lavado a presión de la encía con clorhexidina 0,12 %. • Eliminación de comida, cálculos y tejido dañado o necrótico. • Lavado a presión con bicarbonato ALO3. • Limpiado con aire a a presión. • Administración de antibióticos locales en pasta (doxiclinas /tetracilcinas). • Utilización de material de regeneración (hueso, factores de crecimiento…). • Administración de antibióticos y antiinflamatorios sistémicos. • Revisiones periódicas hasta solucionar el problema.
FORMACIÓN DE CÁLCULOS DENTALES Y SARRO Se producen por la calcificación de la placa dental orgánica15 debido al efecto de la saliva. Su composición es de un 70-90 % de minerales principalmente hidroxiapatita de calcio7.
Figura 5. Sonda periodontal para medir la profundidad del surco gingival y evaluar formación de bolsa periodontal.
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2 º CUATRIMESTRE 2021 • Nº 60 • ODONTOLOGÍA (PRIMERA PARTE)
• Presentación en la que predomina la hipercementosis (Figura 8). • Combinación de las anteriores. La etiología se cree que es multifactorial20, 21, las causas pueden ser por enfermedades inmunomediadas, genéticas o endocrinas, infecciones bacterianas (Treponema, Tornerella spp)19, enfermedad periodontal o necrosis isquémica. Los síntomas pueden ser desde asintomáticos a muy graves: dolor, fracturas y avulsiones22, enfermedad periodontal, hipersalivación, head shaking, halitosis, problemas con embocadura, etc.
Figura 6. Cálculo dental en canino 404 e inicio de formación de sarro en 104.
El cuadro clínico es muy extenso y variado, dependerá del grado de gravedad: gingivitis y edema, hiperplasia gingival, pérdida y retracción de encía, presencia de cálculos dentales, acúmulo de comida, exposición de pul-
Tratamiento Consiste en su eliminación por completo, se recomienda el uso de pequeños fórceps, elevadores, limas, escaladores dentales etc. Hay que ser lo más conservador posible para no dañar la estructura del canino ya que podría favorecer la presentación de fracturas dentales y la reaparición del sarro. Al eliminar los cálculos dentales hay que preservar al máximo la línea de la encía porque su lesión facilitará la aparición de la enfermedad periodontal. Grandes acumulaciones de cálculos dentales pueden tapar importantes daños estructurales en el canino como caries, fracturas, caries o EORTH, por eso hemos de retirarlo de forma progresiva.
EOTRH (EQUINE ODONTOCLASTIC TOOTH RESORPTION AND HYPERCEMENTOSIS) Es una patología que se conoce desde el 2004, suele aparecer en caballos mayores de 15 años16, aunque se han diagnosticado casos en caballos de 11 a 13 años mediante estudios radiológicos17. No hay una diferencia entre sexos y no se conocen factores predisponentes18. El EORTH comienza con un proceso de resorción interno y externo de la corona del diente, consiguientemente, se va produciendo una destrucción de la estructura dental por los odontoclastos, puede combinarse con otro proceso en el que el diente contrarresta la fase resortiva con una reacción del cemento que produce una excesiva deposición (hipercementosis)16,19.
Figura 7. EOTRH con lesión resortiva con pérdida de la corona clínica y defecto relleno de mucosa oral en 104 y 404.
Hay tres formas de presentación16, 18 y no siempre se dan todas ni a la misma velocidad: • Presentación resortiva: lesión resortiva por acción de los odontoclastos (Figura 7).
Figura 8. EOTRH con hipercementosis y enfermedad periodontal en 304.
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2 ARTÍCULOS • Estudio del canino, patologías y su clasificación
Tratamiento
pa, enfermedad periodontal, alteración de hueso alveolar, fístulas en mucosa, inestabilidad del canino, fracturas, desplazamiento, pérdida del canino, caries, deformación del hueso alveolar por la hipercementosis, cambios de coloración del esmalte (manchas), presencia de tejido de granulación dentro de la estructura dental.
Se recomienda la extracción de los caninos afectados22 para evitar el proceso degenerativo y doloroso. El proceso es irreversible pero aún queda por determinar la velocidad de su evolución. Nosotros preferimos un tratamiento más conservador en fases iniciales.
Se puede clasificar según el grado de resorción según se muestra en la Tabla 4.
ALTERACIONES DE LA ERUPCIÓN Y DESARROLLO
El estudio radiológico tiene mucha importancia ya que es un elemento fundamental para el diagnóstico, determinar el grado de gravedad y pronóstico. Las lesiones que pueden presentar son: • Lesión resortiva en corona (clínica y de reserva). • Lesiones en hueso alveolar. • Hipercementosis. • Expansión de hueso alveolar. • Aumento del espacio que ocupa el ligamento periodontal. • Lisis de hueso alveolar • Áreas de osteítis periapical. • Fracturas. • Esclerosis alveolar.
Son todas aquellas patologías que presentan un componente genético. En la mayoría de los casos no se observan hasta que aparece su erupción (4-6 años). La gravedad depende del grado de alteración de la estructura de la pieza y consecuencias en estructuras cercanas (lengua, mucosa, etc.) Se recomienda tratamiento conservador si no ocasiona problemas, y en caso de gravedad, la exodoncia. En los caninos desplazados hay que valorar las lesiones que produce en lengua y mucosa oral además de controlar si hubiera oclusión con el canino antagonista o incisivos. En caso de que sea necesario, se recomienda la odontoplastia moderada o leve.
El grado de dolor es difícil de evaluar ya que depende del umbral de dolor de cada animal y no necesariamente va asociado a la gravedad de la patología ni a los cambios radiológicos22.
Las alteraciones de la erupción y desarrollo son: • Displasia. • No erupción. • Agenesia. • Suprenumerarios/deciduos. • Desplazamientos. • Vestigiales en yeguas.
Tabla 4. CLASIFICACIÓN DEL EOTRH SEGÚN EL GRADO DE RESORCIÓN. TIPO DE EVOLUCION*
CARACTERÍSTICAS
ESTADO 1
Pérdida leve de tejido (cemento y esmalte)
ESTADO 2
Pérdida moderada de tejido pudiendo llegar a la dentina, sin afección del canal pulpar
ESTADO 3
Pérdida profunda de tejido dental, cemento, cemento/esmalte, dentina y lesión de canal pulpar, pero no afecta a la mayoría del diente.
ESTADO 4
Lesión extensa de todos los tejidos, con posible perdida de integridad del diente ESTADO 4A: corona y raíz afectadas por igual ESTADO 4B: corona más afectada que raíz ESTADO 4C: raíz más afectada que corona
ESTADO 5
Pérdida de estructura del diente, solo queda una pequeña estructura dental recubierta de mucosa
LESIONES IATROGÉNICAS Durante mucho tiempo se recomendaba la odontoplastia (limado) de los colmillos de forma agresiva porque de esta forma se favorecía el trabajo del veterinario dentro de la cavidad oral y se reducía la presión sobre la lengua, así como los cortes y úlceras consecuencia de sus bordes cortantes (Figura 9). Este procedimiento es erróneo ya que la corta distancia de la pulpa a la cúspide oclusal del colmillo (0,5-1 mm y aún menor en caballos jóvenes) favorece la aparición de pulpitis por exposición e infección del canal pulpar. El limado se debe realizar sólo cuando sea necesario, y ha de ser muy moderado y progresivo, realizándose en varias veces y no en un único tratamiento.
Veterinary Dental Nomenclature -Home American Veterinary Dental College. P.11
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2 º CUATRIMESTRE 2021 • Nº 60 • ODONTOLOGÍA (PRIMERA PARTE)
LESIONES PRODUCIDAS POR EL CANINO QUISTES DE ERUPCIÓN El proceso de erupción de los caninos se produce entre los 4 y 6 años, pero puede oscilar ya que los caninos no salen a la misma velocidad, por ello puede tener cuatro procesos de erupción espaciados en el tiempo. El cuadro clínico en el caballo puede ser muy variable, desde totalmente asintomático a muy doloroso, incluso hay casos en los que el animal deja de comer. Depende mucho de la sensibilidad y umbral de dolor. El dolor se produce porque no hay una pieza decidua inicial, por lo que no existe un canal de erupción establecido8 a través del hueso alveolar y mucosa oral como sucede en otros dientes. Por ello, el canino tiene que ir presionando y abriéndose paso a través del hueso alveolar y mucosa oral hasta su ruptura, produciendo dolor. En la mucosa se puede apreciar inflamación del paladar.
Figura 9. Caninos 304 y 404 cortados a nivel de encía. Se aprecia exposición del canal pulpar.
El tratamiento, en caso necesario, puede ser la administración de analgésicos locales y sistémicos de forma puntual. En ocasiones se puede realizar una resección de la mucosa oral para facilitar su erupción, liberar la tensión y bajar la inflamación local, pero este procedimiento sólo se debe realizar cuando esté a punto de erupcionar. El proceso de erupción puede provocar conductas anómalas durante la monta, sobre todo debidas al roce/presión de la embocadura. Figura 10. Canino 304 presionando y ulcerando la lengua.
BORDES CORTANTES/ULCERACIONES Los caninos por sus características anatómicas específicas (cara lingual cóncava y la bucal convexa, forma triangular y cúspide oclusal puntiaguda), pueden tener sus bordes cortantes y por ello lesionar mucosa oral y la lengua (Figura 10).
COMPRESIÓN DE LA LENGUA La presión que ejercen los cuatro caninos sobre la lengua no debe de ser excesiva. Para valorarlo hay que revisar la presencia de lesiones en la lengua (Figura 10). Diversas alteraciones anatómicas de los colmillos pueden favorecer esta patología como desplazamientos, displasias o supranumerarios.
Durante el examen odontológico de la boca del caballo se debe evaluar para determinar si es necesario o no su limado, en cualquier caso, la odontoplastia de estos bordes debe de ser muy leve, lo suficiente como para que no corte, pero sin modificar su tamaño a menos que sea necesario, sobre todo en la zona más proximal. Este tipo de procedimiento es rutinario y se ha de hacer con cuidado, además es molesto para los caballos.
El tratamiento dependerá de las consecuencias patológicas que produzca en la lengua. Normalmente se realiza la reducción de los caninos de forma moderada y, si es necesario, en varios tratamientos, en algún caso puede ser necesaria la exodoncia. • 43
2 ARTÍCULOS • Estudio del canino, patologías y su clasificación
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ARTÍCULOS
ALTERACIONES DE LOS PREMOLARES Y MOLARES Y SU TRATAMIENTO Carla Manso1, Erik Renobell2, Alicia Martín-Sanz2, José María Galafate3 y Manuel Novales4 Dipl.EVDC (Equine), EBVS Especialista europea en odontología equina 1, 2 www.vetodontoequina.com 1-4 Especialistas en odontología veterinaria y cirugía maxilofacial (UCM) 4 Hospital Clínico Veterinario Universidad de Córdoba Email: cpmanso@hotmail.com
1
RESUMEN
ABSTRACT
D
ALTERATIONS OF THE PREMOLARS AND MOLARS AND THEIR TREATMENT
entro de los premolares de los équidos hay uno que tiene características muy diferentes al resto por ser braquiodonto y vestigial, el primer premolar (Triadan 5), también llamado “diente de lobo”. Los otros tres premolares (Triadan 6 a 8) y los tres molares (Triadan 9 a 11) son hypsodontos, tienen forma y anatomía similar, actuando como una unidad cuya función es la de masticar la comida. Podremos encontrar gran variedad de alteraciones en los premolares y molares, por lo cual será muy importante su adecuado diagnóstico, ya que serán de vital importancia para la alimentación del caballo y para su máximo rendimiento deportivo. Para poder realizar un correcto diagnóstico es imprescindible un buen conocimiento de la anatomía de los dientes, el periodonto y toda la boca; teniendo siempre presente que los dientes y el periodonto sufren continuos cambios a lo largo de la vida del animal.
W
ithin the premolars of equids there is one that has very different characteristics to the rest because it is brachydont and vestigial, the first premolar (Triadan 5), also called “wolf tooth”. The other three premolars (Triadan 6 to 8) and the three molars (Triadan 9 to 11) are hypsodonts, they have similar shape and anatomy, acting as a unit whose function is to chew food. We will be able to find a wide variety of alterations in the premolars and molars, so it will be very important its proper diagnosis, since they will be of vital importance for the feeding of the horse and for its proper sports performance. In order to make an adequate diagnosis, a good knowledge of the anatomy of the teeth, periodontium and the whole mouth is essential, always keeping in mind that teeth and periodontium undergo continuous changes throughout the life of the animal.
Palabras clave: premolares, molares.
Keywords: premolars, molars. 46
2 º CUATRIMESTRE 2021 • Nº 60 • ODONTOLOGÍA (PRIMERA PARTE)
PRIMER PREMOLAR
El primer premolar presenta gran variación de tamaño y forma tanto de la corona como de la raíz, algo que podemos observar en la Figura 2 con algunos primeros premolares de muestra. En el mismo animal puede variar la forma y tamaño de los primeros premolares que presente, incluso variando entre los maxilares y mandibulares como en el caso de la Figura 3 en el que los primeros premolares situados a la derecha de la moneda eran maxilares y el de la izquierda de mayor tamaño mandibular. Cuando están dentro de la encía sin terminar de erupcionar serán más frecuentes en el maxilar que en la mandíbula, siendo su extracción más complicada como veremos a continuación.
En caballos prehistóricos su tamaño era mayor y ha ido disminuyendo con la evolución. No está presente en todos los caballos y variará dependiendo de la raza, pero no del sexo, lo encontraremos tanto en machos como en hembras. Erupcionarán en la mitad de los caballos más o menos y en el Pura Sangre Inglés lo veremos en el 90 % de los animales aproximadamente. Normalmente erupcionan a partir de los 6 meses, pero podrá erupcionar en cualquier momento de la vida del animal. En ocasiones no termina de erupcionar y lo encontramos dentro de la encía, llamado “diente de lobo ciego”, por lo cual es muy importante realizar una buena inspección al revisar un caballo, palpando detenidamente toda la encía. Es más frecuente en el maxilar que en la mandíbula pudiéndose encontrar más de uno en el maxilar simultáneamente, o que erupcione uno y tiempo después otro, que normalmente está desplazado y a menudo ciego. Si tenemos dudas se deberán realizar radiografías. El primer premolar podrá estar localizado entre el segundo premolar (Triadan 6) y el colmillo (Triadan 4); aunque la localización más frecuente es justo delante del segundo premolar. También podrá estar desplazado hacia la cara palatal del segundo premolar, y excepcionalmente hacia la cara labial (Figura 1).
El primer premolar en caballos que se montan con embocadura puede causar dolor y hacer que el caballo haga movimientos anormales de la cabeza y/o vaya diferente a un lado que al otro, por ello en caballos que se montan históricamente siempre se ha realizado su extracción. Actualmente hay controversia sobre la necesidad de extraerlos ya que no hay estudios científicos al respecto y sería complejo de realizarlos. Hay
Figura 2.
Figura 1. En esta foto podemos ver como en el lado derecho del caballo el primer premolar (105) está situado justo delante del segundo premolar (localización más frecuente), pero el del lado izquierdo (205) está desplazado rostralmente; ambos señalizados con flechas.
Figura 3.
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2 ARTÍCULOS • Alteraciones de los premolares y molares y su tratamiento
limpiada y la cicatrización deberá ser monitorizada. Si al revisar el caballo nos encontremos un fragmento del diente deberemos elevar más la encía ya que no tendremos de donde sujetarlo para movilizarlo y extraerlo. Durante las extracciones debemos tener presente donde está la arteria palatina ya que se localiza en proximidad del primer premolar. En el caso de que la lesionemos durante la extracción será difícil parar la hemorragia, pudiendo provocar en algunos casos extremos la muerte del animal. En los casos en los que el primer premolar está desplazado palatalmente deberemos estar especialmente pendientes ya que la arteria estará aún más cerca del diente.
veterinarios que los retiran únicamente cuando resultan muy dolorosos para el animal y el jinete reconocerá que es una causa de dolor en función de su sensibilidad. Es importante que la extracción la realice un buen profesional y que extraiga el diente entero, dejando una herida del menor tamaño posible para que no haya problemas con su cicatrización. Para extraerlos siempre deberemos tener paciencia para evitar fracturarlos y habrá que: • Administrar al caballo vía IV sedación y analgesia • En caso necesario inyectar anestesia local en la zona y/o el nervio infraorbitario tal como se explicará en el capítulo de bloqueos anestésicos. • Elevar la encía que rodea la corona del primer premolar con elevadores gingivales adecuados dependiendo del tamaño y la forma del diente (se deben tener distintos elevadores con diferentes tamaños y ángulos). • Movilizarlo con cuidado (nunca retorciéndolos) para romper el ligamento periodontal, provocando así, además de la rotura del ligamento para facilitar la extracción, la salida de sangre de los capilares que ayudarán a la extracción. • Extraerlo tirando cuidadosamente con fórceps adecuados siguiendo la forma de la raíz al para no romperlo.
Para extraer primeros premolares que no han erupcionado y están dentro de la encía será necesario hacer un orificio en esta, intentando siempre que sea lo más pequeño posible para que cicatrice mejor y más rápido. En estos casos es recomendable hacer radiografías para estar seguros de la forma y tamaño del diente ya que puede haber grandes variaciones (Figura 4). Antes de hacer el orificio en la punta del diente debemos poner anestesia local y si se trata de un primer premolar maxilar se podrá anestesiar el nervio infraorbitario. Luego habrá que elevar la encía igualmente con elevadores adaptados a la forma y tamaño del diente, movilizarlo y extraerlo con cuidado para no agrandar el orificio.
Tras extraerlo debemos revisar el diente para asegurarnos de que está entero y palpar el alvéolo para verificar que no haya fragmentos dentro. El objetivo debe ser extraer el diente entero. Si se complica la extracción y se produce una fractura, se deberá extraer el fragmento, ya que en el caso contrario puede ser una causa de dolor en el animal. Si tenemos dudas del tamaño o forma del diente o si se ha dejado un fragmento, es recomendable la realización de radiografías. En caso de retrasarse la cicatrización, si no ha quedado ningún fragmento, normalmente es debido a la presencia de comida en la herida. En este caso la herida debe ser
Es recomendable tras la extracción de un primer premolar de tamaño considerable, que el caballo esté unos 2 y 5 días sin montar con embocadura para que pueda cicatrizar bien. Y en los casos en los que el diente estuviera dentro de encía y hayamos tenido que hacer un orificio, será muy importante que se mantenga limpio y se controle la cicatrización, ya que tienen más complicaciones. En caso de que el diente fuera grande y se meta comida en la herida es recomendable dar antibióticos para evitar infecciones.
Figura 4. Imagen radiográfica de un primer premolar maxilar ciego, y tras su extracción.
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2 º CUATRIMESTRE 2021 • Nº 60 • ODONTOLOGÍA (PRIMERA PARTE)
SEGUNDO A CUARTO PREMOLARES Y MOLARES
Igualmente pueden realizar movimientos anormales al masticar, comerán demasiado lento o rápido, mojarán la comida y tendrán cólicos u otros problemas digestivos. La presencia de estas heridas en la mucosa oral también afectará el rendimiento deportivo del animal ya que presentará molestia al mover la cabeza (independientemente del uso no de embocadura). Dependiendo de la localización de las heridas y de las otras patologías que pueda presentar el caballo, afectarán a la movilidad mandibular y con ello a la movilidad de todo el caballo, con las consecuencias biomecánicas que esto tendrá en su rendimiento deportivo (Figura 6).
Los restantes premolares y los molares funcionarán como una unidad para masticar la comida una vez cortada por los incisivos. Erupcionarán primero los premolares deciduos, y luego a partir del año irán erupcionando los molares permanentes intercalándose con la erupción de los premolares deciduos. La dentición del caballo está sometida a cambios morfológicos continuos debido al desgaste de la superficie oclusal (debido a la masticación) y a la erupción necesaria de los dientes de los herbívoros para compensarlo. Por ello, la anatomía normal de la boca del caballo presenta una amplia gama de variaciones. Se ha visto en los últimos estudios anatómicos que ciertas presentaciones que se consideraban alteraciones son variaciones anatómicas.
Será necesario redondear las puntas para que el caballo esté más cómodo, independientemente de que se monte. Los diferentes tratamientos a realizar dependen de: la edad, que se monte o no, uso (dependiendo de la disciplina hay que equilibrar la boca de forma específica debido a los diferentes movimientos de cabeza y embocaduras que se usan) y patologías específicas presentes. En los caballos que se montan con embocadura debemos redondear los segundos premolares para que la mucosa oral no se lesione. La unión de ambos segundos premolares debe quedar en una superficie continua, pero sin quitar el contacto y teniendo especial cuidado de no dejar expuestos los sextos canales pulpares. Antiguamente se redondeaban en exceso provocando falta de contacto entre los segundos premo-
Del 2º al 4º premolar y en los molares encontraremos, de forma fisiológica, puntas en las crestas de la cara labial de los maxilares y en los pliegues del esmalte en la cara lingual de los mandibulares, pudiendo encontrarse también en las otras caras pero con menor tamaño. Se llaman frecuentemente puntas de esmalte, pero este término no es correcto ya que la forma de punta que sobresale bucal y lingualmente está compuesta no solo de esmalte sino también de cemento y dentina. Esto no es una patología (como se pensaba antiguamente) sino una forma fisiológica que encontraremos en todos los caballos como consecuencia de: la forma de las muelas, la anisognatia (diferencia de tamaño entre los maxilares y mandibulares), la erupción continua de los dientes de entre 2 a 8mm al año y el desgaste como consecuencia de los movimientos masticatorios. Habrá variaciones de forma, tamaño y simetría dependiendo de: forma genética de los dientes, la alimentación, patologías presentes que alteren la masticación y como consecuencia el desgaste de los dientes (Figura 5). Estas puntas provocarán heridas en la mucosa oral que pueden llegar a ser de gran tamaño y profundidad. Como consecuencia de estas heridas el animal presentará dolor al masticar, no realizará los movimientos de masticación de manera efectiva y no aprovechará la comida. Al no masticar adecuadamente (debido a las puntas y otras patologías que pueda presentar), la comida no será triturada y mezclada correctamente con la saliva (primeras encimas de la digestión), provocando que los alimentos no sean bien digeridos. Esta mala masticación provocará que el animal ingiera más comida de la necesaria, no engordará como debería y dejará de comer en casos extremos por el dolor al masticar.
Figura 5. En esta imagen 3D de tomografía computerizada podemos observar la anisognatia presente en caballos, y las puntas que se forman en la cara labial de premolares y molares maxilares y en la cara lingual de los mandibulares.
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2 ARTÍCULOS • Alteraciones de los premolares y molares y su tratamiento
Figura 6. En estas fotos podemos ver los dos lados del mismo caballo en el que las puntas en sus premolares han provocado cortes profundos en la mucosa oral provocando dolor al montarse.
montado, pudiendo provocar dolor al caballo cada vez que coma y se monte.
lares (en ocasiones también los terceros) y exposición del sexto canal pulpar. Se podrá utilizar instrumental manual o motorizado, existiendo actualmente gran variedad de ambos y lo importante no es lo que se utilice sino la formación que tenga el operador. Es recomendable trabajar combinando los dos materiales dependiendo del caso. Si utilizamos instrumental motorizado deberemos tener especial cuidado de no exponer los canales pulpares y de no alterarlos como consecuencia del calor producido lo cual podrá generar pulpitis que afectará la deposición de dentina secundaria en los canales pulpares (especialmente en animales jóvenes), también puede dar lugar a sensibilidad del ligamento periodontal por la vibración producida.
En los premolares y molares podemos encontrar diferentes patologías:
PREMOLARES DECIDUOS RETENIDOS Son premolares que no se caen de forma fisiológica al erupcionar el premolar permanente, ocasionando dolor al comer y al ser montado (Figura 7). Su presencia provocará: • Gingivitis en la encía que lo rodea, pudiendo llegar a dar lugar a enfermedad periodontal. • Presión en la mandíbula o el maxilar dando lugar a deformaciones que observaremos externamente, que harán presión también en los nervios mandibular e infraorbitario, siendo doloroso para el animal. • Darán lugar a heridas en la mucosa que pueden llegar a ser de gran tamaño.
Es importante hacer cada lado con un brazo, de lo contrario, será imposible dejar los dos lados simétricos ya que realizaremos fuerza con diferentes músculos y en distinto ángulo. Aparte de dejar los dos lados simétricos es muy importante equilibrar toda la boca. Al terminar debemos palpar que estén los dos lados iguales y las puntas reducidas en todos los premolares y molares. También es importante tener claro dónde están los canales pulpares en cada diente y de no limar demasiado para no dejar los canales pulpares expuestos, en cuyo caso se podrá infectar el diente.
Son frecuentes en potros de 2,5 y 4 años (momento en el que los premolares permanentes erupcionarán), especialmente en los que están estabulados ya que en caballos que viven en libertad al comer alimentos más duros se caerán de forma normal más fácilmente. Cuando es el segundo premolar el que está retenido afectará más al caballo montado que cuando son el tercero o el cuarto premolar. Afectará la alimentación por comer peor debido al dolor, pudiendo incluso dejar de comer y presentar fiebre. Esto afectará más a los caballos de carreras ya que durante el periodo del cambio de dentición es cuando tienen su mayor rendimiento deportivo, necesitando para ello aprovechar bien la comida y no tener molestias al ser montados. Pueden dar lugar a erupción desplazada del permanente, pudiendo observarse la presencia del premolar deciduo ya que el permanente ha erupcionado desplazado (Figura 8).
En cada animal habrá que primero hacer un buen diagnóstico de todas las patologías que pueda presentar y luego plantearnos el tratamiento específico para el animal en concreto ya que cada boca es diferente y nunca hay dos iguales. Si se realiza bien podremos ayudar al animal a masticar con la mejor eficacia y a que su rendimiento deportivo sea máximo; pero siempre debe realizarlo un buen profesional ya que si no se hace correctamente el caballo empeorará tanto en su eficacia masticatoria como en su comportamiento 50
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En el momento en el que el permanente se pueda palpar y/o veamos que hay gingivitis, comida retenida, dolor a la palpación, deformaciones marcadas, dolor a la palpación de los nervios o alteraciones respiratorias por las deformaciones, los premolares deciduos deberán extraerse con un fórceps de premolares. En el caso de los premolares maxilares debemos tener cuidado al extraerlos por si hay zonas no reabsorbidas del premolar deciduo que puedan lesionar la arteria palatina. No se deben extraer antes de tiempo ya que si el premolar permanente no está terminado de formar podremos provocar alteraciones en el mismo, principalmente hipoplasia de cemento infundibular (que favorecerá que se produzca caries infundibular) y la entrada de bacterias por el canal pulpar si no está cerrado, dando lugar a infección en el premolar permanente.
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FRAGMENTOS DE PREMOLARES DECIDUOS RETENIDOS En ocasiones los premolares deciduos se pueden romper, quedando un fragmento de mayor o menor tamaño. Estos fragmentos pueden provocar heridas en la mucosa, acumulo de comida entre el deciduo y el permanente, enfermedad periodontal y dificultar la erupción del permanente, generando dolor al animal. Según un estudio realizado por los autores en los PSI de carreras en los que se encontraron premolares deciduos retenidos, en un 27 % de los casos eran fragmentos; de los cuales en un 26 % de los casos era el fragmento caudal del premolar deciduo y en un 1 % el fragmento rostral. Los fragmentos retenidos se deberán extraer, dependiendo de la forma y el tamaño con fórceps adecuados para ello, separándolos primero del premolar permanente en los casos que sea necesario (Figura 9). Tanto de los premolares deciduos retenidos como de sus fragmentos se hablará más detenidamente en el próximo monográfico.
de la longitud de la mandíbula o el maxilar: prognatismo o braquignatismo mandibular. Erupción desplazada de algún diente que da lugar a que las superficies oclusales de las muelas maxilares y mandibulares no tengan el mismo tamaño y/o forma. Alteración en el número de premolares y/o molares de origen genético, o por falta de algún diente por infección, traumatismo y/o edad. Alteración genética en el tamaño de algún diente que da lugar a que no encajen las muelas maxilares y mandibulares. Presencia de diastemas, formándose sobrecrecimientos en las superficies oclusales opuestas a ellos. Estos sobrecrecimientos son responsables del acúmulo de comida en los diastemas dando lugar a enfermedad periodontal.
Figura 7. En esta imagen de tomografía computarizada podemos ver cómo están situados los premolares deciduos, en este caso los cuartos, encima de los premolares permanentes. Y como los cuartos premolares permanentes hacen presión tanto en la mandíbula como en el maxilar, dando lugar a deformaciones en ellos.
SOBRECRECIMIENTOS Son áreas donde la erupción normal del diente no se compensará con el desgaste de la superficie oclusal, que se produce como consecuencia de los movimientos masticatorios normales, contra otro diente situado en la arcada opuesta. Los podemos encontrar en los premolares deciduos también, pero serán mucho menos frecuentes. Son más frecuentes en los segundos premolares maxilares y los terceros molares mandibulares, pero los podemos encontrar en cualquier premolar o molar como consecuencia de: • Erupción desplazada de todos los premolares y molares como consecuencia de una alteración genética
Figura 8. En esta foto vemos un caso en el que el segundo premolar permanente 206 ha erupcionado rotado, presentando también 606 que no se ha caído y presenta alteraciones.
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das) en la mucosa oral que molestarán al masticar y al ser montado (Figuras 10 y 11).
Puede haber gran variación de forma, tamaño y simetría en los sobrecrecimientos. Afectarán al caballo dificultando la movilidad mandibular lateral, el movimiento de apertura o el anteroposterior, con la repercusión que esto tendrá en la masticación y además en el rendimiento deportivo. Los sobrecrecimientos podrán dar lugar a heridas (pueden ser de gran tamaño y profun-
Los sobrecrecimientos deben ser reducidos sin exponer los canales pulpares que estarán en su interior. Debemos conocer bien la anatomía de las muelas para realizar correctamente este tipo de tratamiento. Se ha
Figura 9. En estas fotos vemos la boca de un potro que presentaba mucho dolor montado y comía mal; podemos observar que están retenidos: 706,806, y fragmentos de 506 y 606. Podemos ver las heridas que presentaba en la mucosa oral.
Figura 10. En estas fotos vemos tres casos de sobrecrecimientos en 106 y 206. Podemos ver como hay variedad de formas y tamaños. En el caso de la izquierda ha provocado una herida a pesar de su pequeño tamaño y en los otros dos casos casos deformaciones en la mandíbula. En el caso de la derecha ha provocado una herida de gran tamaño en la lengua.
Figura 11. En esta imagen vemos un caso que presenta sobrecrecimientos de gran tamaño y cortantes en 306 y 406. Podemos ver el corte provocado por los sobrecrecimientos en el paladar.
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2 ARTÍCULOS • Alteraciones de los premolares y molares y su tratamiento
que podrá ser simétrica o no. Estas variaciones en la forma pueden presentarse en diferentes grados, siendo las más frecuentes: • “Boca ondulada” (wave mouth): Ondulación en la forma de la superficie oclusal, mayor de la fisiológica que presentarán los molares (Figura 12). • “Boca escalonada” (step mouth): Presencia de sobrecrecimientos que forman escalones, no siendo los que encontraremos de forma fisiológica cuando están erupcionando los premolares permanentes. • “Boca en tijera” (shear mouth): Cuando el ángulo de unión de las superficies oclusales de los premolares y molares mandibulares y maxilares es mayor del fisiológico. El ángulo normal de la superficie oclusal de las muelas ha ido variando en los diferentes estudios realizados: 10-15º, 15-40º, y los estudios más recientes dan una variación de 12,5 a 30º. Actualmente es considerado “boca en tijera” cuando el ángulo es mayor de 30º. Puede presentarse en un lado (que es más frecuente) o en ambos. Se podrá originar por alteraciones genéticas, o cuando es unilateral suele ser secundario a una patología dolorosa de algún diente. Estos caballos solo mastican del lado que no tienen dolor, desplazando la mandíbula hacia ese lado y dando lugar a un desgaste asimétrico de incisivos y muelas. Como posible causa se ha publicado recientemente un caso secundario a una osteoartropatía del temporohioides. Si es leve y originado por dolor en un diente, tratando primero la causa se podrá ir equilibrando progresivamente; pero si es muy avanzado el tratamiento será complicado (Figura 13). Cualquiera de estas alteraciones dará lugar a que el animal no coma correctamente, con las consecuencias que esto tendrá, y tampoco podrá mover correctamente la mandíbula montado, dando lugar a alteraciones biomecánicas que afectarán al comportamiento mon-
Figura 12. Ejemplo de Boca ondulada.
documentado en estudios que en los sobrecrecimientos la distancia entre la superficie oclusal y la pulpa en el canal pulpar es similar a la de los dientes sin sobrecrecimientos en los premolares y molares mandibulares, y hay poca diferencia en los maxilares. El 58 % de los casos presentará al menos un canal pulpar abierto por encima de la altura normal del diente, por lo que quedarían expuestos si se redujeran drásticamente estos sobrecrecimientos. Por ello y si son de gran tamaño, deberemos reducirlos periódicamente para evitar exponer los canales pulpares. Intentaremos que la movilidad de la mandíbula sea adecuada para que pueda realizar el movimiento masticatorio normal y tener un rendimiento deportivo correcto.
ALTERACIONES DE LA FORMA DE LA SUPERFICIE OCLUSAL Podemos encontrar diferentes variaciones de la forma de la superficie oclusal de los premolares y molares,
Figura 13. En estas fotos vemos dos casos en los que el ángulo de la superficie oclusal de las arcadas izquierdas del animal (2/3) presentan un ángulo mucho mayor del normal. En ambos casos presentaban otras patologías concomitantes.
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tado. Cuando encontremos estas alteraciones deberemos ir equilibrando la forma de las muelas, pero con mucho cuidado y progresivamente ya que como en el resto de las reducciones de dientes si llegamos al canal pulpar podremos provocar infecciones. También deberemos tener cuidado de no reducir el contacto de las muelas y se deberán revisar los incisivos, ya que si el animal no mastica normalmente el desgaste de estos tampoco será normal.
Pérdida fisiológica en caballos geriátricos Perdida por infección Extracción previa Traumatismo que ha dado lugar a la pérdida de una o más premolares o molares
Independientemente de la causa, al no encajar las superficies oclusales se producirán sobrecrecimientos que podrán llegar a lesionar la encía y el hueso donde falta la muela. Al desplazarse el resto de los premolares y molares por faltar alguno se producirán sobrecrecimientos en diferentes dientes. Estos sobrecrecimientos dificultarán los movimientos de la mandíbula tanto para la masticación como al ser montado, por lo cual deberemos reducirlos paulatinamente y con cuidado. Al reducir sobrecrecimientos debemos tener especial cuidado en: animales jóvenes (por que los canales pulpares serán más grandes y cercanos a la superficie oclusal), animales viejos (por que los dientes serán más frágiles), dientes sin otro en oposición (por que el ligamento periodontal estará más laxo) y en premolares o molares con alteraciones en los que los canales pulpares puedan estar alterados (Figura 14).
En cualquier corrección que realicemos de los premolares y molares debemos intentar: • Que el animal recupere (en la medida que sea posible) la movilidad mandibular normal en los casos en los que la movilidad lateral, de apertura y/o anteroposterior estuviera dificultada o impedida. • Que sea posible el flujo normal del alimento para que la eficacia masticatoria sea máxima y pueda aprovechar el alimento. • Que el contacto de las muelas sea el máximo posible para que pueda triturar el alimento al masticar.
FALTA DE UNO O MÁS PREMOLARES Y/O MOLARES Nos podemos encontrarnos la falta de algún premolar o molar originado por: • Genética: Presencia de menos dientes: hypodoncia, o falta absoluta de dientes: anodoncia. Si faltan genéticamente premolares permanentes podrá tener el premolar deciduo presente por no haber erupcionado el permanente.
PREMOLARES O MOLARES SUPERNUMERARIOS Será más frecuente que la falta de dientes, pudiendo estar presentes en una o varias arcadas, en premolares o molares y teniendo una forma y estructura normal o alterada. Son poco comunes, pero si los encontramos suelen estar caudales a los molares maxilares o mandibulares, denominándose Triadan 12, siendo esta
Figura 14. En esta foto podemos ver un caso en el que 408 no está presente y ha formado un Sobrecrecimiento en 108, así como otros de menor tamaño en 106 y 111. El caballo comía mal y se quejaba mucho montado ya que la movilidad mandibular estaba impedida.
Figura 15. En esta foto vemos un caso en el que presenta dos segundos premolares supernumerarios hacia el paladar, habiendo erupcionado uno de ellos desplazando al segundo premolar 106, y el otro localizado en oblicuo formando un abultamiento en el paladar del caballo. Ambos premolares supernumerarios están marcados con estrellas.
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dos que alteran las estructuras calcificadas del diente. Se ha aplicado un sistema de clasificación adaptado del que se utiliza en humanos basándonos en el número de tejidos calcificados (cemento, esmalte y dentina) implicados en la lesión y el efecto de la lesión en la integridad estructural del diente. Se clasifican utilizando el sistema de Homma modificado en: • Grado 0: Diente normal, sin ninguna caries visible macroscópicamente. • Grado 1: • Clase 1: Solo el cemento está afectado, aparece como pequeñas manchas en el cemento o falta de este, pero todavía queda cemento sano • Clase 2: Solo el cemento está afectado pero las lesiones son mayores • Grado 2: El cemento y el esmalte están afectados • Grado 3: Están afectados el cemento, el esmalte y la dentina. • Grado 4: La integridad el diente está afectado, frecuentemente con una fractura presente (Figura 17).
localización la más común en otras especies también. Siempre que encontremos un diente supernumerario deberemos valorar si es mejor la extracción o ir reduciéndolo ya que no encajarán las muelas. Debemos tener en cuenta la posible presencia de enfermedad periodontal secundaria al acumulo de comida debido a que no encajan correctamente el premolar o molar supernumerario con el resto. Es recomendable la realización de radiografías, y si es posible tomografía computarizada para poder valorarlo bien (Figura 15).
POSICIÓN DESPLAZADA DE ALGÚN PREMOLAR O MOLAR Puede ser debida a una alteración genética, secundario a alguna patología o que los premolares deciduos estén retenidos dando lugar a una erupción desplazada de los permanentes (Figura 16). CARIES Podrán ser infundibulares o periféricas. Se han propuesto diferentes teorías sobre la etiología de la caries dental, aceptándose generalmente que es causada principalmente por microoorganismos acidogénicos que convierten los carbohidratos fermentables en áci-
La caries infundibular se ha relacionado con los casos de hipoplasia de cemento infundibular, pero los estudios anatómicos recientes han concluido que solo del
Figura 16. En estas fotos vemos un caso en el que dos premolares mandibulares estaban desplazados dando lugar a heridas en la mucosa oral profundas, pudiéndose observarse externamente el bulto.
Figura 17. En estas fotos podemos ver un caso de caries infundibular de grado 4 que presenta una fractura dental como consecuencia de ello, estando los dos fragmentos desplazados. Por la falta de desgaste del diente afectado podemos ver que llevaba tiempo así; el animal no comía bien y había adelgazado.
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10 al 11.7 % de los infundíbulos de los caballos están totalmente rellenos de cemento, por lo cual, la hipoplasia de esmalte se debe considerar una variación anatómica en lugar de una patología.
del estado de la muela y su localización, podremos hacer una extracción oral, o técnicas de extracción mínimamente invasivas o quirúrgicas que se explicarán en el próximo monográfico.
INFECCIONES Podrán originarse por: caries (infundibular o periférica), pulpitis que haya dado lugar a infecciones presentes en el canal pulpar, enfermedad periodontal, fracturas dentales que han dejado expuestos canales pulpares, etc. Dependiendo del grado de infección podremos encontrar infección apical, que podrá dar lugar a fístulas, o en el caso del cuarto premolar y los molares maxilares a sinusitis debido a su cercanía con los senos.
Para realizar una extracción oral es muy importante conocer bien la anatomía, aunque a veces nos encontraremos casos en los que la forma del diente no es normal y la extracción es más complicada (Figura 18). En las extracciones será muy importante realizar una buena sedación, analgesia y anestesia local de los nervios correspondientes. Una vez anestesiada la zona deberemos: • Elevar la encía tanto de la cara labial como de la palatal o lingual con cuidado de no lesionar las estructuras cercanas. • Separar el premolar o molar a extraer de los otros dos dientes adyacentes con separadores y/o elevadores adecuados. • Movilizarlo para romper el ligamento periodontal, con suavidad para no romper el diente. • Extraerlo suavemente una vez movilizado, haciendo la fuerza teniendo en cuenta la forma de la raíz. Siendo necesario en algunos casos el uso de fulcrum para ayudarse al hacer fuerza para extraerlo.
Para valorar el nivel de infección deberemos realizar radiografías, y si podemos tomografía computarizada o resonancia magnética. Si es posible siempre debemos intentar salvar la muela, dependiendo del origen de la infección: con tratamientos de los canales pulpares y/o infundíbulos si el origen está en ellos (tal como se explicará en el próximo monográfico), limpieza en el caso de diastemas o tratamiento con antibiótico. Si al valorar el estado del diente vemos que no es posible salvarlo deberemos extraerlo, avisando siempre al dueño de que el caballo deberá estar controlado odontológicamente ya que, como se ha explicado con anterioridad, al faltar una muela se formarán sobrecrecimientos que afectarán a la masticación y el rendimiento deportivo del caballo.
Para realizar extracciones es importante contar con un buen instrumental que se pueda adaptar a cada diente en función del tamaño y la forma y tener mucha paciencia. Si intentamos hacer una extracción con prisa podremos romper el diente. Debemos asegurarnos siempre de que el premolar o molar se haya extraído entero, haciendo radiografías en caso de duda. Si se nos rompe al intentar extraerlo deberemos extraer el resto de la muela con cuidado (Figura 19). Una vez extraído podrán utili-
Es muy importante realizar un correcto diagnóstico de las alteraciones presentes en el infundíbulo y en los canales pulpares, por lo cual la inspección de la boca del caballo debe ser meticulosa, ayudándonos de una buena iluminación, espejos dentales, sondas, y endoscopio en caso necesario. Para extraerlo, dependiendo
Figura 18. Ejemplo de molar con formal anormal.
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2 ARTÍCULOS • Alteraciones de los premolares y molares y su tratamiento
Figura 19. En estas fotos podemos ver el corte de un molar 209 que estaba provocando una sinusitis. Al cortarlo pudimos observar como los canales pulpares 1 y 3 estaban alterados, eran de mayor tamaño (especialmente el primer canal pulpar) y estaba lleno de materia infectada.
zarse o no distintos materiales para ocupar el espacio, siendo muy controvertida su utilidad ya que depende de cada uno y del caso. Hay diferentes estudios sobre su uso con resultados muy variados dependiendo del autor. Pueden utilizarse diferentes materiales de impresión, también gasas impregnadas en diferentes materiales, diferentes tipos de esponjas de colágeno, factores de crecimiento en diferentes forma, etc. Dependiendo del caso se deberá valorar que es más adecuado. Siempre será importante mantener la zona limpia ya que si se acumula comida podrá infectarse fácilmente. Posteriormente a la extracción habrá que dar antibiótico y antiinflamatorios, siendo recomendable realizar previamente un antibiograma, especialmente en casos de sinusitis y fístulas ya que suelen crónicas y resistentes a algunos antibióticos.
necesario para ello una buena inspección del animal y realizar radiografías y/o una tomografía computarizada para ver el estado de cada canal pulpar. En algunos casos habrá que extraer todo el diente en fragmentos, y en otros, si parte del diente está bien y no hay infección, esta podrá dejarse, pero siempre manteniéndolo controlado. Si hay que extraer fragmentos habrá que elevar la encía con diferentes elevadores dependiendo de la forma del fragmento, movilizarlo y extraerlo con fórceps específicos. Al igual que en las extracciones del diente entero será importante la sedación, analgesia, anestesia local, y dependiendo de la existencia de infección y del tamaño la administración de antibióticos. Tanto si extraemos un fragmento como el diente entero se formarán sobrecrecimientos que deberemos controlar (Figura 20).
FRACTURAS DENTALES Podremos encontrarnos el premolar o molar con una fractura o que falte una parte del diente. Podrán producirse por: • Caries infundibular que da lugar a una fractura por unirse los dos infundíbulos afectados (Figura 19). • Infección de los canales pulpares que debilitará el diente dando lugar a la fractura. • Traumatismos.
DIASTEMAS Son espacios presentes entre premolares y/o molares en los que se acumula comida que podrá dar lugar a enfermedad periodontal. Provocará la formación de sobrecrecimientos en el diente opuesto que favorecerá
En los estudios realizados sobre las fracturas dentales de premolares y molares maxilares se ha observado que las más frecuentes son las originadas en los canales pulpares primero y segundo, seguidas de las originadas entre los dos infundíbulos y por último las originadas entre los canales pulpares 3º-5º-4º. En los premolares y molares mandibulares las más frecuentes son las originadas entre los canales pulpares 1º y 2º. Dependiendo del estudio la prevalencia es de entre un 0,07 y un 5,9 %. El primer molar maxilar es el diente donde con mayor frecuencia lo encontraremos. Hay que valorar si la fractura ha afectado los canales pulpares y la presencia de infección. Es
Figura 20. En esta foto podemos ver cómo 209 está fracturado y el fragmento que queda se ha desplazado clavándose hacia la cara labial en la mucosa oral.
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car una deformación de la zona del maxilar (Figura 22). También podremos encontrar odontomas, osteomas, cementomas o ameloblastomas pero con menos frecuentemente que el carcinoma de células escamosas.
la acumulación de comida en el espacio. Los solemos observar en animales geriátricos. Podremos encontrar diastemas abiertos (con espacio entre los dientes que no contactan) o cerrados (contactando en la superficie oclusal). Dependiendo de la forma y de presencia de enfermedad periodontal podrán abrirse para evitar que la comida quede acumulada y agrave la enfermedad periodontal la cual puede llegar a infectar el diente. Es una técnica que debe realizar un buen profesional ya que tendremos los canales pulpares muy cerca. Se deberá realizar con una fresa del menor diámetro posible y con mucho cuidado de no dejar canales pulpares expuestos. En algunos casos se ha usado diferentes materiales (generalmente materiales de impresión) para ocupar el espacio entre los dos dientes. Actualmente hay diferentes opiniones al respecto, con estudios con diferentes resultados. Lo complicado del uso de estos materiales es que al erupcionar las muelas se desplazarán y atraparán comida dando lugar a infección, por lo cual serán necesarios tratamientos repetidos (Figura 21).
OTRAS PATOLOGÍAS PRESENTES EN LA BOCA DEL CABALLO LESIONES EN LAS RAMAS MANDIBULARES EN EL ESPACIO INTERDENTAL Suelen estar producidas por la embocadura o el chiffney. Pueden ser lesiones superficiales o profundas llegando a lesionar el hueso. Por su posible presencia será importante palpar y observar detenidamente todo el espacio interdental al revisar la boca del caballo. En ocasiones podremos encontrarnos fragmentos óseos de la mandíbula secundarios a fracturas. Estos fragmentos deberán ser extraídos, la cicatrización posterior controlada y se realizarán radiografías para verificar el estado de ambas ramas mandibulares. Si estas lesiones no cicatrizan bien el caballo podrá estar molesto montado por lo cual es necesario que no se ponga nada en la boca hasta que cicatrice.
SARRO Es muy raro encontrarlo en los premolares y molares. Podremos encontrarlo con mayor frecuencia en la cara labial de los premolares maxilares, pudiendo dar lugar a enfermedad periodontal. TUMORES Es raro encontrar tumores en los premolares y molares del caballo. El tumor más frecuente es el carcinoma de células escamosas, que es muy invasivo y aumentará de tamaño rápidamente. A pesar de ser un tumor que no afecta a los dientes directamente afectará a todo el periodonto, dejando los premolares y molares móviles, siendo muy doloroso para el caballo al comer. En ocasiones lo observaremos externamente por provo-
Figura 22. En esta foto podemos ver un caballo de 39 años que había adelgazado. Como consecuencia del carcinoma de células escamosas ya había perdido los molares 110 y 111, y el 109 estaba móvil y muy doloroso a la palpación. El tumor era de gran tamaño, observándose externamente una deformación de la cabeza, y en la tomografía computerizada se pudo observar como ya había afectado todo el septo nasal llegando al otro lado de la cabeza.
Figura 21. En esta foto podemos ver cómo la comida presente en el diastema ha producido enfermedad periodontal.
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2 ARTÍCULOS • Alteraciones de los premolares y molares y su tratamiento
CONCLUSIÓN
LESIONES EN LA LENGUA Por desgracia son más frecuentes de lo que deberían y suelen ser producidas por: la embocadura o chiffney al ser usados con demasiada fuerza, traumatismos con elementos cortantes del box, del prado, etc. En algunos caballos podrán pasar inadvertidas por no demostrar dolor, pero frecuentemente observaremos que comen mal o que se quejan montados.
Debido a la gran cantidad de patologías que hemos visto que podremos encontrar en la boca de un caballo será muy importante para su salud y rendimiento deportivo la revisión periódica de ella, con un correcto diagnóstico y tratamiento. Cada boca es diferente y por eso el tratamiento debe ser acorde a las patologías y el uso del caballo. Como mínimo deberán revisarse una vez al año, siendo recomendable en caballos de competición cada 6-8 meses; pero variará en función de: la edad, el uso del caballo, la alimentación y las patologías presentes en cada caballo. •
CUERPOS EXTRAÑOS EN LA BOCA Pueden ser palos, alambres, etc, pudiendo dar lugar a infecciones y a que el animal demuestre dolor al comer.
Figura 23. Ejemplos de lesiones en el espacio interdental, lengua y presencia de cuerpo extraño (palo).
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ARTÍCULOS
GENERALIDADES DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Y ENDODÓNTICA José María Galafate Pica LV, Especialista en odontología y cirugía maxilofacial veterinaria (UCM), clínico privado. Email: casosclinicosdeodontologia@gmail.com
RESUMEN
ABSTRACT
E
BASICS IN PERIODONTAL AND ENDODONTIC DISEASE
l acercamiento del clínico de campo a la observación y diagnóstico de problemas periodontales y endodónticos, e incluirlos de manera protocolaria en los exámenes odontológicos, harán mucho más efectivas de nuestras actuaciones a este nivel. Tener la capacidad de diagnosticar este tipo de lesiones permitirá en muchos casos evitar tratamientos traumáticos como las extracciones. También evitará la persistencia en el tiempo de infecciones que redunden en patologías asociadas como por ejemplo las sinusitis secundarias a problemas dentales. La adaptación de tratamientos basados en odontología humana, han hecho, entre otros, que la odontología de los équidos sea capaz de dar respuesta eficaz a muchas patologías, que antes incluso pasaban desapercibidas hasta sus últimos estadios. Para esto, nuestra relación con el conocimiento de la anatomía y fisiología de estos sistemas, es de vital importancia.
A
systematic approach of dental problems from field veterinarians will lead to successful treatments and outcomes. Diagnosing these types of lesions will avoid traumatic treatments such as extractions or long term infections that eventually may cause secondary sinusitis. Human odontology has helped equine odontology in understanding many pathologies that otherwise went unnoticed or were diagnosed in late stages. Keywords: Periodontum, endodontic system, horse, odontology.
Palabras clave: Periodonto, sistema endodontico, caballo, odontología. 62
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INTRODUCCIÓN
EXPLORACIÓN ORAL
Las periodontales y endodónticas en la boca de los equinos son actualmente en nuestro entorno laboral una de las principales patologías que suelen pasar desapercibidas en sus primeras fases. Posteriormente, estas patologías son palpables en forma de problemas graves que suelen requerir tratamientos como por ejemplo las extracciones de piezas ya inviables. La realidad nos indica que en muchas ocasiones es la falta de conocimientos al respecto lo que nos lleva a estas situaciones. Un conocimiento profundo de la anatomía del periodonto y del sistema endodóntico en las piezas dentarias del equino y la identificación de la situación de estructuras como la encía y la movilidad de las piezas, permitirá realizar diagnósticos precoces y actuar en consecuencia o al menos, ser capaces de evaluar el futuro de la patología detectada a corto-medio plazo.
Posiblemente la parte más importante de cualquier visita dental rutinaria, es la observación. Se hace imprescindible la instauración protocolaria de sistemas que nos permitan visualizar la cavidad oral del equino y de todos sus elementos en nuestras revisiones periódicas odontológicas. Los materiales empleados van desde la simpleza de una linterna y espejos orales, hasta equipos oroscópicos que nos proporcionan una mejor observación y por tanto, mayor capacidad de diagnóstico. Existen en el mercado numerosas opciones de equipamiento al respecto aunque considero que el clínico de campo debería disponer al menos de una luz adaptada y de espejos orales para evaluar las estructuras bucales. Para las zonas de más difícil observación, fundamentalmente las caras oclusales de los premolares y molares, es imprescindible que el especialista en odontología pueda completar dichas observaciones con un equipo más avanzado (Figura
Es importante también señalar que al estar aumentando progresivamente la esperanza de vida en los équidos, el periodonto va perdiendo capacidad de sujeción de las piezas, por lo que aumentan considerablemente la aparición de problemas fundamentalmente periodontales. La instauración de dietas adaptadas a los rangos de edad de cada animal, se hace necesaria para compensar dicho desgaste, fundamentalmente en los animales considerados geriátricos, cada vez más frecuentemente, actores de nuestra clínica diaria.
A
“
Un conocimiento profundo de la anatomía del periodonto y del sistema endodóntico permitirá realizar diagnósticos precoces y actuar en consecuencia.
B
Figura 1A. Realización de una oroscopia con el caballo en estación (Hospital de Referencia la Equina). Figura 1B. Equipo de oroscopia.
63
2 ARTÍCULOS • Generalidades de la enfermedad periodontal y endodóntica
1). En este caso, la elección por ejemplo de laparoscopios, de al menos 30 cm de longitud, 0,5 cm de sección y con óptica de entre 45 y 70º al que se adaptará una videocámara es suficiente para poder evaluar todas las estructuras.
solo identificar sino valorar y evaluar el pronóstico de cada caso concreto. Para ello, vamos a definir brevemente los puntos más importantes a tener en cuenta en nuestra observación:
La observación reglada y tranquila es imprescindible en la visita odontológica al paciente. Si bien una buena parte de los problemas dentales van a poder ser solucionados de manera eficiente con los conocimientos y equipamientos básicos, para alcanzar la excelencia en nuestro trabajo se hace necesario dar un paso más en el diagnóstico y tratamiento de las patologías dentales. Con un buen manejo de la sedación y métodos de contención, siendo protocolarios, se deben observar todas las estructuras orales, esto es, mucosa oral, lengua, encías, paladar y piezas dentales. Es recomendable también el uso de una sonda periodontal, para valorar la profundidad de los surcos gingivales, valores de extremada importancia a la hora de evaluar si existe enfermedad periodontal en estadios tempranos.
GINGIVITIS Inflamación focal o generalizada de la encía. Fácilmente observable en incisivos y cara medial de los premolares y molares maxilares. Es más difícil su observación en las caras laterales maxilares y mandibulares, para lo que es necesario el uso de sistemas como el anteriormente descrito. Debemos valorar su tamaño, coloración y estado del surco gingival mediante la exploración con sonda periodontal. Profundidades de hasta 3 mm en incisivos, caninos y segundos premolares y de hasta 5 mm para el resto de piezas dentarias, son tomadas como normales. PÉRDIDA ÓSEA Es necesario el diagnostico por la imagen (Rx, TAC, tomosíntesis) para poder calibrar la pérdida ósea, y si bien es necesaria cierta habilidad y experiencia para su evaluación, el poder comparar con estructuras similares sanas en la boca del caballo nos hace tener un patrón normal para poder cotejar el posible estado patológico frente al normal.
“
Para alcanzar la excelencia en nuestro trabajo se hace necesario dar un paso más en el diagnótico y tratamiento de las patologías dentales.
MOVIMIENTO DE PIEZAS, PRESENCIA DE PLACA Y/O CÁLCULOS DENTALES Y SANGRADO Fácilmente realizable mediante observación y palpación.
Según estudios realizados, en una población de 300 caballos en los que se realizó una oroscopia en estación de los premolares y molares maxilares y mandibulares, un 96,3 % presentaba puntas de esmalte cortantes, un 64,3 % sobrecrecimientos focales de alguna pieza, un 54,3 % fracturas/fisuras, un 24,3 % diastematas y un 48.3 % caries o hioplasia infundibular. Es de reseñar que un mayor número de caries infundibulares fueron diagnosticadas en las piezas 109/209 (Nomenclatura modificada de Triadan) y por ello, la importancia de la observación directa de los infundíbulos, ya que de otra forma, una buena parte de estas patologías habrían pasado desapercibidas.
PERIODONTO El periodonto del equino es la estructura que provee de estanqueidad y soporte a las piezas dentarias. Pone en íntima relación a cada pieza dentaria con los alveolos que las alojan tanto mandibulares como maxilares. Además de la encía (elemento más superficial que protege a la porción más externa del alveolo dentario llamada cresta alveolar), se encuentra el ligamento periodontal, intrínsecamente unido a la totalidad de las piezas embutidas en los alveolos y que está conformada por tejido conectivo, cemento y periostio alveolar. La denominada lámina dura, es una estructura identificable mediante técnicas como radiografía, TAC y tomosíntesis. Se observa como una delgada línea radiodensa (se debe tomar en cuenta la distinta orientación de las piezas dentales a la hora
Como protocolo de identificación a la hora de calibrar la salud oral, tomamos como base en lo que a periodonto se refiere, los índices periodontales, descritos en las tablas adjuntas. Dichos índices nos van a permitir no 64
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Cualquier cambio que pueda surgir en dichas piezas, afectará de manera general a las demás, produciéndose alteraciones que repercutirán no solo en la capacidad masticatoria sino en el estado y en el futuro de las demás piezas dentarias, sobre todo en las más cercanas a dichas modificaciones. Es muy común, observar como tras una extracción de una pieza dentaria, las piezas adyacentes variarán su posición, debiendo tenerse en cuenta a la hora de elaborar un pronóstico (Figuras 2 y 3).
de reconocerla) y no será visible en varias piezas a la vez en la misma proyección. La inclusión de fibras de colágeno desde el diente hasta el alveolo, denominadas, Fibras de Sharpey, conforman este sistema a nivel microscópico. Llegados a este punto es necesario incidir en las fuerzas que se producen en el sistema masticatorio equino. Dichas presiones están fisiológicamente repartidas por todas las piezas dentarias actuando como una unidad.
TABLAS DE ÍNDICES PERIODONTALES (OBTENIDA DE: EQUINE PERIODONTAL DISEASE: EVIDENCE AND OPINION. AAEP 2013). ENFERMEDAD PERIODONTAL (PD)
PD 0
Normal
PD 1
Gingivitis, sin pérdida ósea
PD 2
Enfermedad periodontal temprana. <25% de pérdida ósea
PD 3
Enfermedad periodontal moderads. 25-50% de pérdida ósea
PD 4
Enfermedad periodontal avanzada. > 50% de pérdida ósea ÍNDICE DE MOBILIDAD DENTAL (MI)
MI 0
Leve, normal.
MI 1
Representa el primer signo de movimiento distinguible mayor de lo normal
MI 2
Movimiento moderado, aproximadamente 3 mm
MI 3
Movimiento intenso, en cualquier dirección y/o depresible. ÍNDICE GINGIVAL (GI)
GI 0
Encía normal
GI 1
Inflamación leve, ligero cambio de color, ligero edema. No sangra a la inspección con sonda periodontal
GI 2
Inflamación moderada: enrojecimiento, edema, aspecto vidrioso
GI 3
Edema grave ÍNDICE DE PLACA DENTAL (PI)
PI 0
Sin placa
PI 1
Fina capa a lo largo del margen gingival
PI 2
Acumulación moderada
PI 3
Abundante material blando en el surco gingival ÍNDICE DE CALCULOS DENTALES(CI)
CI 0
Sin cálculos
CI 1
Cálculos supragimgivales, extendiéndose solo levemente bajo el margen libre de la encía
CI 2
Moderada cantidad de cálculos supra y subgingivales o solo cálculos subgingivales.
CI 3
Abundantes cálculos supra y subgingivales ÍNDICE DE SANGRADO GINGIVAL (SBI)
SBI 0
Apariencia sana. Sin sangrado a la exploración con la sonda
SBI 1
Aparentemente sana. Sangrado leve a la exploración con la sonda
SBI 2
Sangrado a la exploración con la sonda, cambio de color debido a la inflamación, sin hinchazón ni edema
SBI 3
Sangrado a la exploración con sonda, cambio de color, ligero edema
SBI 4
Sangrado a la exploración con sonda, cambio de color, hinchazón obvia
SBI 5
Sangrado espontaneo a la exploración con sonda
65
2 ARTÍCULOS • Generalidades de la enfermedad periodontal y endodóntica
ENFERMEDAD PERIODONTAL
ción de esta patología. De manera similar a lo señalado en el primer artículo de este número, los équidos que se encuentran en libertad o semilibertad con acceso a pastar entre 14-16 horas diaria, tienen una menor incidencia de enfermedad periodontal que animales estabulados con otras rutinas alimenticias.
En general, todas las causas que conlleven al acumulo extendido en el tiempo de comida en la zona dentaria, van a provocar dicha patología, aunque en diferentes grados, lo que determinará su evolución.
Una vez que la encía se encuentre afectada, la comida acumulada en esa zona va a producir una serie de mecanismos que van a llevar a una respuesta inflamatoria local que continuará con una proliferación de bacterias patógenas. Esto, ayudado de la putrefacción de la comida, va a ir progresivamente destruyendo el periodonto, hasta desembocar en una pérdida de la calidad del sistema periodontal, con la consecuente disminución y/o pérdida de la estabilidad de la pieza dentaria. Dichos patógenos acumulados en el periodonto, pueden llegar hasta la zona apical de la pieza, produciendo consecuentemente la desestabilización de la misma. En muchos casos, la detección de una sinusitis secundaria a una enfermedad dental, en este caso producida por una periodontitis, es un síntoma tardío que acarreará mayores problemas a la hora de tratarla ya que la infección habrá llegado hasta la zona sinusal, con los riesgos y complicaciones que esto comporta.
En edades adultas existe una correlación directa entre las malas oclusiones y la aparición de problemas periodontales. No debemos confundir el proceso fisiológico normal de recambio de piezas deciduas por permanentes, en caballos de edades comprendidas entre 2,5 y 5 años aproximadamente, en el que se produce una inflamación periodontal, con un estado patológico. Aunque sí que debemos estar muy atentos, pues un mal desarrollo de este proceso, puede ser el principio de un futuro problema periodontal. Una gran parte de los problemas periodontales en el equino viene determinada por la aparición de espacios entre las piezas dentarias (diastemata). En estos casos, se deposita comida que no puede fluir de manera fisiológica hasta ser deglutida, produciendo infecciones locales que atacan al periodonto. Poco a poco el periodonto perderá estanqueidad y capacidad de soporte de la pieza dental. Esta anomalía aparece en mayor medida en la mandíbula. Los hábitos alimenticios que no favorecen el trabajo continuo para el que está diseñado el sistema masticatorio equino son también determinantes para la apari-
Figura 2. Apariencia de la lámina dura en imagen radiográfica (flechas), pérdida de la integridad de la lámina dura (círculo).
Figura 3. Interior de alveolo dentario de molar maxilar.
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dar a prevenir su aparición en gran medida. De manera esquemática y en líneas generales, en primer lugar habrá que retirar la comida acumulada en las inmediaciones del periodonto. Una vez expuesta la zona a tratar, la eliminación del sarro mecánicamente (manualmente o por medio de ultrasonidos y posterior curetaje en profundidad) ayudará a retirar todos los restos que favorecen el avance de la enfermedad periodontal. El uso posterior de antibióticos/antisépticos de forma local como la doxiciclina y clorhexidina está indicado. Debido a la dificultad del uso periódico de antibióticos/antisépticos de forma local, en mi opinión, será más eficaz el instaurar lavados regulares de la zona e incluso taponar en lo posible la zona con materiales de impresión dental.
La sintomatología que produce la enfermedad periodontal es básicamente la misma que aparece en cualquier problema dental. Podemos observar cambios a nivel del comportamiento y/o de manera más específica: • Alteración en el tiempo de la ingesta. • Pérdida de peso y/o mala calidad del pelo. • Movimientos anormales de la cabeza al masticar. • Pérdida del apetito. • Selección de la comida. • Halitosis. • Descarga nasal unilateral sero-mucosa o muco-purulenta. • Inflamaciones localizadas en maxilar o mandíbula. • Aparición de fístulas con descarga de contenido purulento.
En el caso de la aparición de diastemas interdentales, se debe favorecer el flujo de entrada y salida de la comida para evitar su acumulo, por lo que agrandar el espacio mediante medios mecánicos y/o rellenar los espacios con material de impresión dental y/o relleno periodontal (Coe-Pak®) o “moldear” la pieza para favorecer la salida de la comida, son mecanismos que podrán, según el estado de la enfermedad, llegar a curar o al menos enlentecer el progreso de la misma. Es necesario resaltar que la actuación con medios mecánicos en el diente, como son los actuales equipos motorizados, conlleva un riesgo al poder dañar la pulpa dentaria. Por ello se recomienda, además de un conocimiento anatómico en profundidad del sistema endodóntico, realizarlo bajo observación directa, ya sea visual u oroscópica.
Las fístulas con descarga de contenido purulento deben ser evaluadas en profundidad. Las localizadas en la zona ventral de la mandíbula suelen estar directamente relacionadas con un enfermedad del diente, sea por un problema periodontal y/o endodóntico. El uso de radiografía con guías metálicas para definir su dirección, es de gran ayuda diagnóstica. Dichas fístulas son comúnmente confundidas con heridas traumáticas a nivel local, lo que se suele retardar el diagnóstico final de existencia de enfermedad dental. Respecto al tratamiento de la enfermedad periodontal, son varios los puntos en los que podemos actuar. Tenemos que tener en cuenta que el mantener una buena salud oral permitirá, mediante los limados dentales, ayu-
Figura 4. Perdida de hueso alveolar por enfermedad periodontal.
67
2 ARTÍCULOS • Generalidades de la enfermedad periodontal y endodóntica
mejor forma de obtener buenos resultados contra la enfermedad periodontal.
SISTEMA ENDODÓNTICO El diente es una estructura viva, y como tal, posee mecanismos, que al igual que cualquier órgano en el cuerpo, se ocupan de alimentar, proteger, restaurar y dar sensibilidad. Las cavidades pulpares en las piezas dentarias de los equinos albergan un intrincado mapa de ramificaciones que se encargan de lo anteriormente citado. La capacidad de la pulpa dentaria de producir dentina secundaria, provee al diente de un sistema de protección ante agresiones externas. La entrada de todo este sistema se realiza en las porciones apicales o raíces de las piezas dentarias. Si se origina la exposición de cualquiera de estas cavidades pulpares al exterior, habrá un serio riesgo de aparición de infección dentro de la pieza. La presencia de infección conllevará a un fallo orgánico y podrá generar las denominadas infecciones apicales. En estadios avanzados y al igual que en la enfermedad periodontal, las infecciones apicales podrán generar fistulas externas como internas y sinusitis secundarias. En general, dichas cámaras, presentan distintas morfologías según la edad e incluso a nivel individual. Como idea global, podemos decir que los animales jóvenes presentan cavidades pulpares más anchas y más interconectadas entre si. Por esta razón, debemos prestar especial cuidado al realizar cualquier tratamiento dental traumático en animales de estas edades ya que serán más propensos a sufrir una exposición e infección pulpar. Todas las
Figura 5. Enfermedad periodontal en segundo premolar maxilar lado izquierdo (206).
La realidad nos demuestra que esta patología, además de pasar desapercibida en muchos casos para el clínico, es difícilmente asumible por los propietarios debido a la necesidad de realizar visitas periódicas. Por estas razones, en gran parte de los casos la extracción va a ser el escenario final en muchas de estas piezas. Hacer un diagnóstico precoz y contar con la colaboración de los propietarios de nuestros equinos, es la
Figura 6. Identificación de cámaras pulpares (flechas) e infundíbulos (I) en pieza 108 (Triadan modificada).
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2 º CUATRIMESTRE 2021 • Nº 60 • ODONTOLOGÍA (PRIMERA PARTE)
cámaras pulpares son fácilmente identificables debidos a la coloración marronácea de la dentina secundaria. Es necesario en este punto valorar los tratamientos de “limados dentales” y la capacidad que tienen, al hacerse con los equipos motorizados disponibles en el mercado, de sobrepasar los límites adecuados. Empleados inadecuadamente podrán producir un desgaste excesivo de la superficie dental, alterando la normal fisiología del diente y dañando su estructura. La exposición iatrogénica de las cavidades pulpares por limado excesivo generará una infección pulpar (pulpitis), desencadenando lo que llegará a ser una infección apical, con la posibilidad de requerir la extracción dental. El cuidado extremo y el conocimiento anatómico de dicha zona, debe ser tomado como la regla principal a la hora de afrontar este tipo de actuaciones clínicas.
Figura 7. Pulpa dentaria en pieza 307 de animal de 4 años.
Dicho aparato endodóntico, termina en las raíces dentarias, cuya arquitectura en la actualidad está completamente descrita de manera precisa. En términos generales podemos describir las raíces dentales como la parte final o apical de la pieza dentaria, única en incisivos y caninos, con una raíz rostral y otra caudal en piezas mandibulares y con 3 raíces (2 hacia el aspecto bucal y una hacia el palatal) en las piezas maxilares.
Gracias al vasto conocimiento de la morfología del aparato endodóntico, los tratamiento usados en la medicina humana han sido en los últimos tiempos, usados en la odontología equina. Si bien tratamientos como las apicectomías (radiculectomias) y los curetajes periapicales fueron el principio de actuación frente a la infección pul-
DENOMINACIÓN DEL SISTEMA ENDODÓNTICO EQUINO INCLUYENDO LOS CANALES PULPARES Y RAÍCES DENTARIAS
Triadan 06
Triadan 07-10
Rostral
I
II 1
3
2 5
4
I1 I2 Rostral
3
2
8
4
3 5
III IV Palatal
IV III
7
Caudal
Bucal 2
1
Distal
4
5
II
1
2
3
III IV
I
II
1 Mesial
CT Mandibular
6
Figura 8. Esquema de la identificación de los canales pulpares y raíces dentarias en Pm y M maxilares y mandibulares.
Bucal
CT Maxilar I1 I2 6
Triadan 11
1 5
4
3 Mesial
II
I1 I2
1
2 5
4 II
3 Distal
I1 I2
2 5
4 II
7 III Caudal
Lingual
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Denominación de los canales pulpares y raíces dentarias para los dientes maxilar (arriba) y mandibular (abajo), adaptado de Du Toit et al. (2008). Los contornos de la raíz están dispuestos esquemáticamente adyacentes a las superficies oclusales. Las posiciones de los canales pulpares están indicadas con números arábigos (1 al 8) y las posiciones de las raíces dentarias están indicadas con números romanos (I al IV).
2 ARTÍCULOS • Generalidades de la enfermedad periodontal y endodóntica
par, las pulpotomias, pulpectomias, los rellenos de las cavidades pulpares y/o tratamientos combinados entre estos, son en la actualidad el presente en muchos países de nuestro entorno y la tendencia natural en el nuestro. Dentro de esta parte, es necesario hacer especial hincapié en las cavidades infundibulares de incisivos, premolares y molares maxilares. Es de destacar la poca profundidad que estos presentan en los incisivos (usados para la determinación de la edad), mientras que en los premolares y molares maxilares (uno mesial y otro distal), abarcan las piezas casi en el total de su longitud. Si bien no son parte de lo que se denomina sistema endodóntico, son invaginaciones del esmalte, repletas de
Figura 10. Sección de una pieza maxilar mostrando afección de un infundíbulo.
cemento y dentina que son susceptibles de sufrir patologías como son las caries infundibulares e hipoplasia de cemento que acaben por lo general, y en particular en los primeros molares maxilares, con fracturas sagitales en un gran porcentaje de los casos. El tratamiento de estos casos, diagnosticados de manera precoz, se ha demostrado como un método muy valioso para evitar la fractura de dichas piezas dentales. Al igual que en el diagnóstico de la enfermedad periodontal, se ha descrito un sistema de graduación del tipo de caries infundibulares según su extensión y gravedad: • Grado 1: Caries exclusivamente del cemento infundibular. • Grado 2: Caries del cemento y esmalte infundibular. • Grado 3: Caries del cemento, esmalte y dentina infundibulares. • Grado 4: Grado 3 en infundíbulo rostral y caudal, lesiones fusionadas. • Grado 5: Caries avanzada resultando en absceso apical, fractura o perdida de la pieza. •
Figura 9. Afección de dos cámaras pulpares.
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