Cirugía sin sangrado

Medicina pediátrica en pequeños animales

Dosier de

La cirugía en imágenes, paso a paso

Cirugía sin sangrado Cirugía

en la clínica de pequeños animales

presentación Cirugía

en la clínica de pequeños animales José Rodríguez (Director y coordinador) Guillermo Couto Jorge Llinás

Hemostasia Anticoagulación Técnicas quirúrgicas Electrocirugía Cirugía láser Coagulación electrotérmica bipolar Criocirugía Diagnóstico por imagen

La cirugía en imágenes, paso a paso

Cirugía sin sangrado Casos clínicos

José Rodríguez, junto a Guillermo Couto y Jorge Llinás, vuelve a sorprendernos con un nuevo volumen de Cirugía en la clínica de pequeños animales, aunque en esta ocasión se centra en la aplicación de la cirugía sin sangrado. Los autores utilizan toda su experiencia para demostrar al lector la importancia de la aplicación de una hemostasia correcta en las intervenciones quirúrgicas.

La cirugía en imágenes, paso a paso

Desde los fundamentos básicos hasta su aplicación práctica en diferentes casos clínicos, pasando por las diferentes técnicas que existen. La información se complementa con innumerables imágenes que ayudan al clínico en la práctica de la hemostasia (realización de nudos paso a paso, procedimientos quirúrgicos mostrados en secuencias fotográficas…).

En esta ocasión, la obra destaca porque la versión digital incorpora vídeos de gran calidad e interés didáctico con los que el lector podrá conseguir una formación de gran valor.

en la clínica de pequeños animales

Cirugía en la clínica de pequeños animales

Cirugía sin sangrado Cirugía

Cirugía sin sangrado

Cirugía

en la clínica de pequeños animales José Rodríguez (Director y coordinador) Guillermo Couto Jorge Llinás

Hemostasia Anticoagulación Técnicas quirúrgicas Electrocirugía Cirugía láser Coagulación electrotérmica bipolar Criocirugía Diagnóstico por imagen

La cirugía en imágenes, paso a paso

Cirugía sin sangrado Casos clínicos

P37280_tapa_cirugia_sin_sangrado_SERVET.indd 1

15/09/14 15:42

Autores: José Rodríguez, Guillermo Couto,

Jorge Llinás y cols.

Formato: 23 x 29,7 cm.

Número de páginas: 288.

Número de imágenes: 500.

Encuadernación: tapa dura.

p.v.p.

90 €

José Rodríguez, junto a Guillermo Couto y Jorge Llinás, vuelve a Incluye

versión

digital

sorprendernos con un nuevo volumen de Cirugía en la clínica de pequeños

animales, aunque en esta ocasión se centra en la aplicación de la cirugía sin sangrado. La obra incluye desde los fundamentos básicos de la hemostasia hasta su aplicación práctica en diferentes casos clínicos, pasando por las diferentes técnicas que existen. La información se complementa con innumerables imágenes que ayudan al clínico en la práctica de la hemostasia (realización de nudos paso a paso, procedimientos quirúrgicos mostrados en secuencias fotográficas…).

En esta ocasión, la obra destaca porque la versión digital incorpora vídeos de gran calidad e interés didáctico con los que el lector podrá conseguir una formación de gran valor.

Presentación de la obra “Si quieres conseguir resultados diferentes no hagas siempre lo mismo” Albert Einstein (1879-1955).

Durante una intervención quirúrgica se debe mantener un correcto aporte sanguíneo a los tejidos para garantizar su correcta nutrición y oxigenación, pero al mismo tiempo el equipo quirúrgico debe evitar el excesivo sangrado intraoperatorio que inevitablemente se va a producir al seccionar y disecar los tejidos. Se debe llegar al equilibrio entre vascularización y hemostasia para llevar a cabo sin complicaciones la operación y conseguir la recuperación favorable y rápida tanto del tejido intervenido como del paciente.

El éxito de cualquier intervención quirúrgica depende de la capacidad y habilidad del cirujano y de su equipo para identificar, controlar y manejar con precisión, eficiencia y eficacia el sangrado antes, durante y después de la intervención quirúrgica.

Cualquier cirujano debe conocer el proceso normal de la coagulación y por qué se altera, así como los métodos y técnicas para conseguir y mantener la hemostasia durante una intervención quirúrgica y durante el posoperatorio. Debe conocer los fármacos que favorecen la coagulación, los métodos mecánicos, químicos, térmicos y quirúrgicos que puede emplear para controlar el sangrado, así como identificar y actuar ante problemas de coagulación y sangrado posquirúrgico.

En este libro hemos recopilado la información necesaria para plantear y realizar cualquier intervención quirúrgica con el mínimo sangrado posible o controlando y minimizando esta complicación. Se repasará el proceso normal de la coagulación, la implicación clínica cuando este proceso se altera, cómo detectar esta complicación y cómo actuar ante ella. Se valorará el papel de la anestesia y los fármacos en la modificación de la hemostasia y en el control del sangrado. Se presentarán métodos novedosos y técnicas más comunes, eficaces y actuales para el control de la hemorragia quirúrgica.

Somos conscientes de que muchos temas tratados ya son conocidos por el lector pero creemos que nunca está de más echar un vistazo y refrescarlos. Pero también esperamos aportar información novedosa y útil, así como nuestra experiencia en el control y manejo de la hemorragia. El objetivo es conseguir que la cirugía sea más sencilla y que discurra con mínimas complicaciones, para reducir el estrés que supone tanto para el cirujano como para el paciente y que la recuperación sea más rápida y mejor.

Esperamos que los próximos capítulos sean de su interés y que le puedan servir para incrementar la pasión por la cirugía.

José Rodríguez Guillermo Couto Jorge Llinás

Cirugía sin sangrado

Autores José Rodríguez, LV, DV Director y coordinador Licenciado y Doctor en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid.

Profesor Titular del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.

Guillermo Couto, LV Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Buenos Aires.

Diplomado americano en Medicina Interna y Oncología.

Profesor del Departamento de Ciencias Clínicas de la Facultad de Medicina Veterinaria.

Servicio de Oncología/Hematología de la Ohio State University (Ohio, EE UU).

Jorge Llinás, LV Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza.

Especialista Universitario en Cirugía Maxilofacial.

Director y fundador del Hospital Veterinario Valencia Sur (Valencia, España).

Presidente de la Sociedad Española de Láser y Electrocirugía Veterinaria.

Colaboradores Sheila Aznar, LV. Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza.

Centro Veterinario Huellas (Jaca, España).

Beatriz Belda, LV. Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Valencia.

María Borobia, LV. Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza.

Profesora Asociada del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.

Cristina Bonastre, LV, DV. Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza.

Doctora en Veterinaria por la Universidad de Cáceres. Profesora Asociada del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.

Fausto Brandäo, DVM, MSc., Cert. Spec. EaMIS. Licenciado en Veterinaria por la Universidad Técnica de Lisboa. MSc. Master Universitario en Laser de CO2.

Consultor Internacional Especialista Veterinario para Karl Storz GmbH & Co. KG (Tuttlingen, Alemania).

Roberto Bussadori, LV, DMV. Licenciado y Doctor en Veterinaria por la Universidad de Milán. Doctorado europeo en Veterinaria. Director de la Clínica Veterinaria Gran Sasso (Milán, Italia).

Gabriel Carbonell, LV. Licenciado en Veterinaria por la Universidad Cardenal Herrera-CEU de Valencia.

Vicente Cervera, LV, Dipl. ACVR, Dipl. ECVDI. Licenciado en Veterinaria por la Universidad Cardenal Herrera-CEU de Valencia. Diplomado americano y europeo en Diagnóstico por Imagen Responsable del Área de Diagnóstico por Imagen del Hospital Veterinario Valencia Sur. Miguel Ángel de Gregorio, LM, DM. Licenciado y Doctor en Medicina por la Universidad de Zaragoza. Catedrático de Radiología y Medicina Física de la Universidad de Zaragoza. Jefe de la Unidad de Cirugía Mínimamente Invasiva Guiada por Imagen del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.

Amaya de Torre, LV. Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza.

Directora de la Clínica Veterinaria Hispanidad (Zaragoza, España). Profesora Asociada del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.

Gabriele Di Salvo, LV. Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Messina. Clínica Veterinaria Gran Sasso (Milán, Italia).

Cirugía sin sangrado

Azucena Gálvez, LV, DV. Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Directora de la Clínica Veterinaria Torrero (Zaragoza, España). Profesora Asociada del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.

Luis García, LV. Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Director de la Clínica Veterinaria Ejea (Zaragoza, España). Vicepresidente de la Sociedad Española de Láser y Electrocirugía Veterinaria.

Olivia Gironés, LV, DV. Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Profesora Titular del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.

Mª Cristina Iazbik, LV. Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Buenos Aires.

Directora de Operaciones del Banco de Sangre, Veterinary Medical Center, The Ohio State University (Ohio, EE. UU.).

Manuel Jiménez, LV, Dipl. MRCVS. Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Córdoba. Diplomado europeo del College Veterinary Surgery. Hospital Veterinario Valencia Sur (Valencia, España).

Alicia Laborda, LV, DV. Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Profesora Ayudante Doctor del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.

Clara Lonjedo, LV. Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza.

Clínica Veterinaria Silla (Valencia, España). Ángel Ortillés, LV. Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza.

Becario de formación de profesorado universitario en la Universidad de Zaragoza.

David Osuna, LV. Licenciado en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid.

Director del Servicio de Cirugía Móvil Veterinaria Carolina Serrano, LV, DV. Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Profesora Ayudante Doctor del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.

Pedro Suay, LV. Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza.

Clínica Veterinaria Silla (Valencia, España).

Ana Whyte, LV, DV. Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza.

Profesora Titular del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.

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Presentación del autor.

Visualización y descarga de pdf compatible con dispositivos móviles.

Comunicación en medios Anuncio. 1 Entrevista al autor. 1 Nota de prensa.

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1

Consultar condiciones.

Cirugía

en la clínica de pequeños animales José Rodríguez (Director y coordinador) Guillermo Couto Jorge Llinás

Hemostasia Anticoagulación Técnicas quirúrgicas Electrocirugía Cirugía láser Coagulación electrotérmica bipolar Criocirugía Diagnóstico por imagen

La cirugía en imágenes, paso a paso

Cirugía sin sangrado Casos clínicos

Índice de contenidos 1. Introducción 2. Hemostasia y trastornos hemostáticos Fisiología de la hemostasia para el clínico Manifestaciones clínicas en los síndromes hemorrágicos Técnicas de evaluación de la hemostasia Recuento de plaquetas Tiempo de sangrado de membranas mucosas Pruebas de laboratorio Evaluación hemostática prequirúrgica

Manejo del paciente con coagulopatías o hemorragias preoperatorias Coagulopatías comunes en la clínica veterinaria Trastornos hemostáticos primarios

4. Principios de la transfusión sanguínea Introducción Indicaciones Grupos sanguíneos Tipificación de los grupos sanguíneos

Administración de sangre Complicaciones de la terapia de transfusión

Prueba de reacción cruzada (crossmatch)

5. Anestesia y sangrado perioperatorio Introducción Factores implicados Posicionamiento del paciente Ventilación mecánica Cambios en la ventilación del paciente

Efectos de los fármacos anestésicos

Trastornos hemostáticos secundarios

Fenotiacinas

Trastornos hemostáticos mixtos

Benzodiacepinas Agonistas α2

3. Anticoagulación y fibrinólisis Introducción

Opioides Ketamina Propofol

Enfermedades tromboembólicas

Alfaxalona

Fármacos antiagregantes, anticoagulantes y fibrinolíticos

Tiopental sódico Etomidato

Antiagregantes

Anestésicos inhalatorios

Anticoagulantes

Anticolinérgicos

Fibrinolíticos

Cirugía sin sangrado

Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes Antiinflamatorios no esteroideos

Fluidoterapia

Tratamientos hemostáticos complementarios Acupuntura Homeopatía

Cristaloides Coloides

Anestesia local y regional Infiltración local con anestésicos locales y/o adrenalina Anestesia epidural Anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier)

Hipotermia Comportamiento de los agentes anestésicos en situaciones de hipotermia

Acidosis Técnicas anestésicas que minimizan el sangrado Hipotensión controlada Hipotensión permisiva o resucitación hipotensiva Hemodilución normovolémica aguda Hemodilución hipervolémica aguda

7. Técnicas de hemostasia intraoperatoria Técnicas para minimizar la pérdida de sangre durante la intervención quirúrgica Hemostasia preventiva Hidrodisección Ligaduras

Clamps vasculares y torniquete de Rumel Clips hemostáticos. Grapadoras quirúrgicas

Aplicaciones clínicas en cirugía hepática, esplénica y pulmonar Hemostasia definitiva Hemostasia por compresión Agentes hemostáticos tópicos

Técnicas quirúrgicas de hemostasia Pinzas hemostáticas Ligaduras

6. Técnicas de hemostasia prequirúrgica Fármacos prohemostáticos sistémicos Análogos de la lisina Etamsilato Otros tratamientos

Técnica Suturas

Estimación de la pérdida intraoperatoria de sangre Método subjetivo Método gravimétrico Otros métodos

8. Equipos e instrumentos quirúrgicos de alta energía Introducción Electrocirugía

9. Crioterapia y criocirugía Hipotermia local. Crioterapia Criocirugía Ventajas y desventajas de la criocirugía

Conceptos básicos sobre electricidad

Agentes criogénicos

Características de las corrientes que genera la unidad electroquirúrgica

Nitrógeno líquido

Cómo responde el tejido al paso de la electricidad

Dimetiléter y propano

Seguridad en electrocirugía Equipos electroquirúrgicos y electrodos

Láser quirúrgico Principios físicos básicos

Láser en cirugía veterinaria

Óxido nitroso

Técnicas de aplicación del agente criogénico Aplicación mediante pulverización Aplicación con sonda (terminal de contacto) Aplicación con torundas

Advertencias y cuidados posoperatorios

Elementos básicos de los láseres Modo temporal de salida Elección del láser

10. Hemorragia posquirúrgica

Interacción del láser sobre los tejidos

Introducción

Claves para optimizar el uso del láser en cirugía

Causas del sangrado

Otros equipos Coagulación electrotérmica bipolar

Protección del personal Humo Riesgos y precauciones con un láser quirúrgico

Evaluación de la gravedad del sangrado Tratamiento Tratamiento inicial

Evolución del sangrado posquirúrgico Diagnóstico y seguimiento ecográfico del sangrado posquirúrgico

11. Aplicaciones y casos clínicos en la cirugía Cirugía maxilofacial Caso clínico / Premaxilectomía

Cirugía oftalmológica Caso clínico / Blefaroplastia de Hotz-Celsus con láser de CO2

Cirugía auricular Caso clínico / Ablación del conducto auditivo externo

Cirugía del pene Caso clínico / Amputación parcial del pene

Cirugía hepática Caso clínico / Lobectomía hepática

Cirugía de glándulas adrenales Caso clínico / Adrenalectomía Adrenalectomía en hurones

Cirugía cardiovascular Caso clínico / Pericardiectomía toracoscópica Caso clínico / Tetralogía de Fallot

Fístulas perianales Caso clínico / Tratamiento con láser de CO2

Síndrome braquicefálico Ampliación de los ollares Palatoplastia Escisión de los sáculos laríngeos

12. Bibliografía

Cirugía sin sangrado

Introducción

28

Alicia Laborda, José Rodríguez, Miguel Ángel de Gregorio

Dado que las enfermedades cardiovasculares en la especie humana son, a día de hoy, la primera causa de muerte en el mundo (cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular ostentan el primer y segundo puesto, respectivamente), los antiagregantes y anticoagulantes son posiblemente el grupo de fármacos de uso profiláctico más frecuente en medicina humana. De hecho, se utilizan comúnmente como profilaxis primaria, para prevenir un potencial evento cuando existen suficientes factores de riesgo.

En medicina veterinaria, debido a las diferencias fisiológicas de los carnívoros, el uso de estos fármacos es residual y se utilizan siempre como prevención secundaria, es decir, como profilaxis de un nuevo evento tromboembólico cuando ya se ha producido alguno o cuando se dan varios factores de riesgo concomitantes (p. ej.: hiperadrenocorticismo y sepsis).

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En primer lugar, es importante distinguir entre los conceptos de trombosis y tromboembolismo.

La trombosis es la formación de un coágulo (trombo) en el interior de un vaso sanguíneo que obstruye el flujo de la sangre a través de este vaso. Un ejemplo de trombosis sería la trombosis de la vena porta que se puede producir en animales afectados de neoplasia hepática.

Un tromboembolismo es la obstrucción de un vaso sanguíneo a causa de un trombo que se ha producido en una parte diferente del organismo, y que viaja vehiculado por el torrente sanguíneo hasta un vaso distal. Un ejemplo de esto es el tromboembolismo de la bifurcación aórtica (trombo en silla de montar) en el que el trombo se produce habitualmente en el corazón izquierdo, para luego desprenderse y quedar atrapado en la bifurcación aórtica, produciendo la isquemia de las extremidades posteriores.

Tradicionalmente, se citan tres factores predisponentes para la formación de trombos en el organismo, que se conocen como la tríada de Virchow: hipercoagulación, daño endotelial y estasis sanguíneo (fig. 1).

Es importante destacar que los factores principales que se observan en medicina humana, no son los mismos que encontramos en veterinaria.

Si dos de estos tres puntos están alterados, entonces se asume que existe una predisposición a la trombosis. En la tabla I podemos observar los factores de riesgo más importantes en la clínica veterinaria.

Hipercoagulación

Véase Hemostasia y trastornos hemostáticos

pág. 8

TROMBOSIS estasis sanguíneo

Daño enDotelial

Fig. 1. Tríada de Virchow.

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Anticoagulación y fibrinólisis / Introducción

Los sistemas de coagulación y fibrinólisis se encuentran en un constante equilibrio en el organismo, autorregulándose mutuamente. Cuando existe un fallo de regulación en uno u otro sentido, aparecen las alteraciones de la coagulación. En la tabla II puede verse cómo puede desviarse esta balanza.

Este capítulo se centrará específicamente en las distintas terapias con anticoagulantes, antiagregantes y fibrinolíticos, para lo cual debemos comprender que la trombosis puede ocurrir en el sistema venoso o en el sistema arterial y sus características no son las mismas.

Tabla I. Tríada de Virchow y su correspondencia patológica Estasis sanguíneo

Hipercoagulabilidad

Daño endotelial

■■ Hipovolemia

■■ Anemia hemolítica autoinmune

■■ Presencia de catéteres intravasculares

■■ Alteraciones vasculares

■■ Nefropatía perdedora de proteínas

■■ Marcapasos y válvulas cardiacas

■■ Cardiomiopatía

■■ Hiperadrenocorticismo

■■ Cirugía o traumatismo

■■ Arritmias

■■ Enfermedad hepatobiliar

■■ Quimioterapia

■■ Hiperviscosidad de la sangre

■■ Enfermedades relacionadas con inflamación sistémica

■■ Obstrucción venosa por neoplasias

(sepsis, pancreatitis, etc.)

■■ Parálisis o inmovilidad

Tabla II. Balance coagulación-fibrinólisis Coagulación

Anticoagulantes endógenos

Aumento de la actividad y agregación plaquetaria

Reducción de la proteína C

Activación anómala de factores de coagulación

Reducción de la proteína S

Aumento de procoagulantes (fibrinógeno)

Reducción de la antitrombina

Fibrinólisis Reducción de la fibrinólisis

29

Activación de la vía extrínseca (daño endotelial)

En el sistema arterial, debido a la elevada presión sanguínea y al flujo de la sangre, condiciones como la inmovilización del paciente no afectan significativamente a la formación de trombos y la hipercoagulabilidad juega un papel menor. En cambio, las turbulencias, la interrupción del flujo laminar y las alteraciones de cizallamiento (shear stress) hacen que la presencia de plaquetas sea muy alta en los trombos arteriales. Por tanto, las estrategias para inhibir la trombogénesis arterial deben centrarse en la terapia antiagregante.

La clínica del tromboembolismo arterial suele ser aguda, sus consecuencias muy graves (isquemia del área irrigada) y el tratamiento debe ser urgente.

Por otro lado, el sistema venoso sí se ve muy afectado por el estasis sanguíneo, la inmovilidad del paciente y las condiciones de hipercoagulabilidad. Los trombos venosos maduros contienen un número de plaquetas muy inferior. Las estrategias para limitar la trombosis venosa deben enfocarse principalmente a la anticoagulación, aunque también se complementan con terapia antiagregante.

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Las trombosis venosas son significativamente menos frecuentes en los animales en comparación con la especie humana. En veterinaria no se dan los factores de riesgo asociados a la bipedestación, como la presencia de venas varicosas o la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores.

A diferencia de las arteriales, las trombosis venosas habitualmente no presentan un riesgo vital para el animal. Para su tratamiento se recomienda instaurar una terapia conservadora con anticoagulantes. No existen indicios de que la eliminación temprana del trombo por medios quirúrgicos o una terapia trombolítica aporte algún beneficio a largo plazo, con el inconveniente de que puede producirse una hemorragia secundaria al tratamiento.

Las causas más frecuentes de tromboembolismos arteriales y venosos son diferentes en medicina veterinaria y en medicina humana.

18/09/14 11

Cirugía sin sangrado José Rodríguez, Amaya de Torre, Carolina Serrano, Cristina Bonastre, Ángel Ortillés

Técnicas quirúrgicas de hemostasia Las técnicas quirúrgicas hemostáticas son aquellas que el cirujano lleva a cabo durante la intervención, para evitar el sangrado, aplicando instrumental y material específico, como pinzas de forcipresión, clips vasculares o empleando hilos quirúrgicos para realizar ligaduras o suturar los vasos.

Se recomienda emplear pinzas hemostáticas curvas para facilitar la visualización de su colocación y que estas pinzas solo se empleen para realizar hemostasia. Si se utilizan para otros cometidos, se pueden deformar perdiendo su precisión y eficiencia.

+

La hemostasia quirúrgica agrupa todos los procedimientos técnicos que el cirujano puede emplear para controlar la hemorragia que se produce durante la intervención quirúrgica.

Ver vídeo en la versión digital Aplicación de una pinza hemostática sobre un vaso superficial y hemostasia definitiva realizada por torsión del vaso.

Pinzas hemostáticas

122

Las pinzas hemostáticas actúan por dos mecanismos complementarios, por un lado ocluyen el vaso para evitar la pérdida de sangre y por otro, lesionan su pared favoreciendo la formación del coágulo.

Dependiendo del diámetro vascular y de la presión sanguínea, la hemostasia conseguida mediante pinzamiento será definitiva o temporal. Si el calibre vascular es pequeño, la hemostasia se conseguirá en unos minutos y la pinza se podrá retirar con seguridad.

Si el vaso es de mayor calibre y la presión sanguínea expulsa el trombo formado, habrá que completar la hemostasia con la ligadura o coagulación del vaso.

Hay una gran variedad de pinzas hemostáticas, entre ellas los autores prefieren las pinzas mosquito Halsted y las Rochester-Pean (fig. 1).

Recomendaciones para el uso correcto de las pinzas hemostáticas: ■■ Utilizar

la pinza hemostática del menor tamaño posible.

■■ Las

pinzas curvas son preferibles a las rectas para que la mano del cirujano no se interponga en la visión del vaso sangrante.

■■ Sujetar la pinza con la mano dominante para asegurar su correcta

manipulación (fig. 2).

■■ La

pinza debe atrapar solamente el vaso lesionado o la menor cantidad de tejido circundante.

■■ Para

la oclusión de vasos superficiales:

■■ Si

el vaso se identifica claramente, pinzarlo directamente con la punta del instrumento (fig. 3).

■■ Si

se observa el punto de sangrado pero no el vaso, pinzar la menor cantidad posible de tejido adyacente al vaso con la parte convexa del extremo de la pinza (fig. 4)

■■ Para

la oclusión de vasos profundos e importantes, así como pedículos vasculares:

A

■■ Colocar la pinza perpendicularmente al vaso con la parte convexa

dirigida hacia el paciente así se facilita el deslizamiento de la sutura y la realización de la ligadura posterior (fig. 5).

■■ Utilizar

principalmente las ramas de la pinza más que la punta.

■■ Asegurarse

B

de que no se han incluido estructuras adyacentes.

La hemostasia por pinzamiento de vasos sanguíneos de baja presión se consigue tras varios minutos de espera. Para lograr una hemostasia definitiva de vasos pequeños también se puede emplear la técnica de torsión. Esta consiste en pinzar el vaso y hacer girar la pinza que lo sujeta sobre su eje varias veces, hasta que se rompe por la torsión realizada. Este método tiene la ventaja de que no deja hilos de sutura en el paciente, y puede ser efectivo en vasos de calibre inferior a 0,5 mm.

Fig. 1. Pinzas hemostáticas: A. Rochester-Pean B. Mosquito Halsted

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18/09/14 11:29

Hemostasia intraoperatoria / Hemostasia definitiva A

B

Fig. 2A. La pinza se debe sujetar con la mano dominante, siguiendo su

Fig. 2B. El cierre y la apertura se realizan con los dedos pulgar y anular, sin

curvatura, para conseguir la correcta visualización del vaso y la mayor precisión posible en su colocación.

introducirlos en las anillas. Los dedos índice y corazón se apoyan en las ramas de la pinza para controlar el temblor y la precisión en su colocación.

123

Fig. 3. El cierre de los vasos sanguíneos superficiales se debe realizar con la punta de la pinza hemostática.

Fig. 4. Cuando no se observa con claridad el punto hemorrágico, se puede pinzar el tejido que rodea al vaso con las ramas del instrumento. Siempre debe afectar al mínimo tejido perivascular y ser lo menos traumático posible.

Ligaduras Anteriormente se expuso cómo realizar y emplear ligaduras como técnicas profilácticas para evitar el sangrado intraoperatorio. En este capítulo se abordará cómo realizar la ligadura alrededor de una pinza hemostática.

Independientemente de cómo se pinzó el vaso sanguíneo, se debe posicionar la pinza de forma que se simplifique el deslizamiento y la colocación de la ligadura correspondiente.

La pinza hemostática debe colocarse con su borde convexo dirigido hacia el paciente para facilitar el deslizamiento del hilo de sutura.

Fig. 5. Para la oclusión de pedículos vasculares profundos, la punta de la pinza hemostática debe dirigirse hacia el cirujano. De esta forma es fácil deslizar por su parte convexa, que está dirigida hacia el paciente, un hilo de sutura para realizar la ligadura correspondiente.

07.2_hemostasia.indd 123

Véase Ligaduras

pág. 86

18/09/14 11:3

Cirugía sin sangrado

Pedículo vascular amplio En el caso de un pedículo vascular amplio, existe una fuerza expansiva que dificulta la realización de la ligadura y su estabilidad.

■■ Se

coloca el hilo de sutura alrededor del pedículo vascular, y se hace la primera lazada del nudo. En este caso se suelen realizar dos o tres vueltas para aumentar la fricción del hilo y dificultar el deslizamiento retrógrado (fig. 10).

■■ Al mismo tiempo que el cirujano aprieta la primera lazada, un ayu-

dante abre un poco la pinza hemostática, sin retirarla, para permitir la compresión del tejido (fig. 11).

■■ El

ayudante vuelve a cerrar la pinza para facilitar la realización de las siguientes lazadas y controlar un posible sangrado si la ligadura no se realizó correctamente

Se afloja la presión de la pinza hemostática para permitir que el tejido se frunza al mismo tiempo que se aprieta la primera lazada de la ligadura. La pinza no debe retirarse del todo hasta que no haya finalizado la ligadura.

+

Ver vídeo en la versión digital Realización del nudo de Miller modificado para la ligadura de un pedículo vascular amplio.

126

Fig. 10. Se coloca el hilo de sutura alrededor del

pedículo vascular a cierta distancia de la pinza para evitar su deslizamiento posterior.

Para ligar pedículos amplios se recomienda realizar el nudo de Miller.

Fig. 11. Al apretar la primera lazada se afloja

la pinza hemostática para permitir que la ligadura se cierre sin tensión.

07.2_hemostasia.indd 126

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Hemostasia intraoperatoria / Hemostasia definitiva

Pedículo vascular oculto Si no se identifica el vaso sangrante y no se puede pinzar, se puede cohibir la hemorragia realizando un punto en masa amplio que englobe el tejido alrededor del foco sangrante (fig. 12).

Suturas En general, las suturas ponen en contacto los tejidos y favorecen la hemostasia de los mismos, pero existen patrones de sutura que cohíben aún más el sangrado del tejido suturado.

La sutura festoneada de Reverdin o entrelazada de Ford coapta mejor los bordes de la herida que una sutura continua simple y es más hemostática (fig. 13).

Sutura entrelazada de Ford

Fig. 12. Realización de un punto de sutura simple en masa. Con esta técnica se

pueden cerrar vasos sanguíneos que no se pueden identificar o que son muy difíciles de ocluir con una pinza hemostática, como ocurre en este caso.

Con la sutura entrelazada de Ford se consigue una mayor fuerza de afrontamiento de los bordes de la herida y una mejor hemostasia de la misma.

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Fig. 13. La sutura entrelazada de Ford es una modificación de la sutura continua simple en la que, después de realizar cada punto, se pasa el hilo con la aguja por dentro de la lazada anterior. De esta forma se consigue una mejor coaptación de los bordes de la herida y una mayor hemostasia, como se puede observar en este caso en el que se ha utilizado esta técnica para suturar la mucosa uretral a la piel, tras la realización de una uretrostomía escrotal.

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18/09/14 11:3

Cirugía sin sangrado Caso clínico / Adrenalectomía

José Rodríguez, Amaya de Torre, Carolina Serrano, Cristina Bonastre, Ángel Ortillés

Este caso corresponde a un paciente que sufría un síndrome de Cushing como consecuencia de una neoplasia de la glándula adrenal izquierda.

Es una cirugía muy delicada que se debe realizar con mucha meticulosidad.

238

Se realiza una laparotomía supraumbilical y se exploran el hígado y los ganglios linfáticos regionales para detectar metástasis tumorales.

A continuación, se retiran las asas intestinales y se aísla la zona adrenal con compresas y gasas humedecidas (fig. 1).

Se realiza la disección delicada y precisa de la zona periglandular, evitando lesionar grandes vasos sanguíneos próximos como la vena cava o los vasos renales (fig. 2).

Se localiza, diseca y liga la vena frenicoabdominal, que atraviesa la glándula adrenal. El objetivo es evitar que las sustancias vasoactivas que se liberan al manipular la glándula puedan llegar al torrente circulatorio (figs. 3 y 4).

La hemostasia preventiva de la vena frenicoabdominal se realiza con ligaduras de material sintético absorbible a largo plazo o con clips vasculares.

Fig. 1. Preparación del campo quirúrgico retirando las asas intestinales y los lóbulos hepáticos próximos a la glándula tumoral. Es muy importante la estabilidad de esta preparación para simplificar la técnica quirúrgica y controlar lo mejor posible las maniobras de disección, sección y hemostasia.

Fig. 2. La disección del tejido periglandular debe ser muy meticulosa y delicada para no lesionar vasos sanguíneos importantes que se encuentran próximos, como la vena renal izquierda, cuando la glándula afectada es la de este lado, o la vena cava, cuando la glándula tumoral es la derecha.

Fig. 3. En este caso la glándula estaba muy adherida a la vena renal izquierda (flecha). Tras su liberación se diseca y liga la vena frenicoabdominal para evitar el paso de sustancias vasoactivas o células tumorales a la circulación sistémica.

11.1_Casos_clinicos.indd 238

18/09/14 11:19

Aplicaciones y casos clínicos en cirugía / Cirugía de glándulas adrenales

Fig. 4. La hemostasia preventiva de la vena frenicoabdominal se realiza fácilmente con clips vasculares como se observa en esta imagen.

Se disecan y coagulan con pinzas bipolares todos los pequeños vasos que se encuentran alrededor de la glándula para evitar su sangrado (fig. 5).

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Fig. 5. La glándula adrenal tiene un gran número de vasos nutricios periféricos a su alrededor. Se debe ir realizando hemostasia preventiva con pinzas bipolares antes de seccionarlos.

Tras la extirpación de la neoplasia y antes de reponer los órganos abdominales en su sitio y cerrar el abdomen se debe confirmar la correcta hemostasia de la zona intervenida (fig. 6).

Fig. 6. Antes de concluir la intervención se debe comprobar la correcta hemostasia realizada durante la cirugía. En esta imagen se pueden observar los clips vasculares empleados para el cierre de la vena frenicoabdominal (flechas blancas) y los numerosos vasos arteriales coagulados (flechas azules).

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Cirugía sin sangrado

En algún caso se puede identificar un trombo tumoral en el interior de la vena cava (fig. 7). En esta situación se puede realizar el pinzamiento de la vena cava para llevar a cabo un venotomía para eliminar el trombo.

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La mortalidad intraoperatoria o en el posoperatorio inmediato puede ser elevada debido a hemorragia no controlada, tromboembolismo, peritonitis, fallo renal, infección y pancreatitis. Por este motivo, la técnica quirúrgica debe ser impecable y se debe evitar el tromboembolismo.

Ver vídeo en la versión digital Adrenalectomía de la glándula derecha en un paciente con hiperadrenocorticismo secundario a la neoplasia de esta glándula.

+ En estos pacientes se recomienda el cierre de la cavidad abdominal con material no absorbible.

Ver vídeo en la versión digital Adrenalectomía complicada por las adherencias y la gran cantidad de grasa del espacio retroperitoneal.

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Fig. 7. Cuando la neoplasia de la glándula adrenal invade la vena cava se puede observar el trombo tumoral por trasparencia (flecha) a través de la pared venosa.

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