Argos 212

Nº 212 - Octubre 2019

INFORMATIVO VETERINARIO

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Ver página 26

HEMATOLOGÍA E INMUNOLOGÍA FELINA

UBM

en oftalmología

Oncología

Megaesófago

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“Cada centro debe buscar su nicho de mercado y perseguirlo: esa es la verdadera especialización”.

Sumario ARGOS 212

Autoempleo

“Klorexivet presenta una innovadora tecnología de vehiculización”.

Entrevista a Jordi Flores (Bioibérica)....................................................................................... 4

Ya está disponible el último informe de CEVE sobre la situación socioeconómica y laboral del sector de los centros sanitarios veterinarios.

Este estudio independiente —realizado a partir de datos del INE—, confirma en su edición de este año la existencia de “una brecha notable entre las remuneraciones que reciben los veterinarios de mayor edad y los pertenecientes a los segmentos más jóvenes”. Aunque en este último grupo la mayoría son mujeres, el propio informe nos advierte de que el origen de esta diferencia no parece estar relacionado con el género, sino con el mero hecho de que las condiciones laborales y salariales son peores entre los jóvenes que entre los veteranos. No hay, por tanto, brecha de género, aunque sí brecha generacional.

Cabe destacar que el 98,07% de las empresas del sector tienen menos de 10 empleados, y que estas clínicas son responsables del 80,25% de la cifra total de negocio. Esto deja patente la gran atomización que existe en el ámbito clínico veterinario español, algo que se relaciona con la precarización del empleo y la reducción de la calidad del servicio.

Por otro lado, el número de empresas existente al final del ejercicio 2017 era un 33,36% más que en 2009. Eso son 2.591 clínicas más en funcionamiento, ni más ni menos.

Detrás de este incremento existe un factor muy importante, como apunta el informe: el autoempleo. De hecho, en 2017 el 57,62% de las empresas con actividad veterinaria estaba formada por una única persona.

Sabemos que el autoempleo es tan frecuente porque suele ser la “solución” ante la disconformidad de muchos clínicos con las condiciones de su trabajo como asalariados. Por desgracia, a menudo estas mismas condiciones laborales terminan reproduciéndose en el nuevo centro, de forma que en realidad lo único que le pasa al problema es que se transfiere de unos a otros y, como cada vez hay más veterinarios, se extiende como la pólvora.

La estrategia de la huida del centro para abrir otro nuevo será lícita, no lo niega nadie, pero desde luego no soluciona nada. Como casi ninguna huida, en realidad.

“Sé que me enfrento a los grandes, pero siempre hay espacio para la simplicidad”. Entrevista a Jesper Graff (My Best Friend)......... 10 “Los GPAdvCert son programas muy exclusivos en los que la experiencia de aprendizaje es única”. Entrevista a Heber Alves (Improve).................................... 12 “Unavets surge de la necesidad de mejorar la atención veterinaria e impulsar el desarrollo de las clínicas y de los profesionales”.

Entrevista a Jaime Díaz (Unavets)........................................................................................ 16

38

Oncología

“Cada centro debe buscar su nicho de mercado y perseguirlo: esa es la verdadera especialización”.

Entrevista a Ignacio Mérida Isla (Alquimia)........................................................................ 18 “El alimento húmedo desempeña un papel fundamental en el sector por ser uno de los motores de crecimiento”. Entrevista a Héctor Noriega (Covetrus)......... 22 “Ofrecemos una terapia no invasiva, segura e indolora que permite la recuperación de la actividad física y la calidad de vida de las mascotas”.

Entrevista a Marina Rodríguez Alonso, DVM (Indiba).................................................... 24 “Las intervenciones en laringe pueden significar la vida o la muerte según cómo se realicen”. Entrevista a José Rodríguez Gómez................................. 53

54

Abordaje clínico del megaesófago: causas, diagnóstico y tratamiento

MARKETING Y GESTIÓN EN LA CLÍNICA ESPACIO AGESVET / El neuromarketing y el arte de la persuasión........................ 30

EN PORTADA / ONCOLOGÍA Revisión del hemangiosarcoma esplénico a través de un caso clínico.... 38 Terapia metronómica en veterinaria............................................................................ 42 Citología en el diagnóstico oncológico...................................................................... 44

62

La UBM en oftalmología veterinaria

Linfoma alimentario de células T en un perro....................................................... 48

FORMACIÓN CONTINUA Abordaje clínico del megaesófago: causas, diagnóstico y tratamiento.................... 54 La UBM en oftalmología veterinaria..................................................................................... 62 Hernia peritoneo-pericardio diafragmática y cardiomiopatía concomitante en un gato de 13 años con disnea (I)......................... 66

SECCIONES Agenda.............................................................................................................................................. 4

EN PORTADA / PRÓXIMOS NÚMEROS

Tablón de anuncios....................................................................................................................... 4 Agenda de Asís Formación..................................................................................................... 26

•• Cardiología •• Patología endocrina

GUÍ@VET..................................................................................................................................... 26

•• Dermatología

Novedades comerciales................................................................................................ 32 y 34

•• Analgesia

Noticias........................................................................................................................ 35, 36 y 37

•• Oftalmología

Si desea publicar un artículo sobre estos u otros temas, escríbanos a argos@grupoasis. com.

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ACTUALIDAD PROFESIONAL

“Sustain es un probiótico dual único que combina prebióticos e inmunoestimulantes para mantener la salud gastrointestinal y fortalecer el sistema inmunitario”. Entrevista a Flora Correderas (VetPlus)............ 6

EN PORTADA

COLUMNA DE OPINIÓN

Sheila Riera Veterinaria Coordinadora Medios de Comunicación s.riera@grupoasis.com

Agenda........................................................................................................................................... 52 Guía de servicios........................................................................................................................ 70

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ACTUALIDAD PROFESIONAL

“Klorexivet presenta una innovadora tecnología de vehiculización” El nuevo producto de Bioiberica, indicado para el tratamiento tópico, contiene clorhexidina digluconato 2%, etanol, mentol y timol. la zona aplicada. De este modo, Klorexivet higieniza y protege heridas en animales de compañía gracias a su acción antiséptica, y genera el ambiente adecuado para evitar el sobrecrecimiento microbiano en la herida. ¿Cuáles son sus componentes?

Klorexivet contiene clorhexidina digluconato 2%, etanol, mentol y timol. El etanol proporciona un efecto antiséptico adicional a la clorhexidina, de corta duración; el mentol aporta frescor y alivio además de efecto analgésico; y el timol proporciona una acción antiséptica.

JORDI FLORES Marketing Manager Companion Animal Health Bioiberica

¿Para qué está indicado Klorexivet Spray?

Los productos tópicos son una buena opción para el manejo de problemas cutáneos, ya que reducen el riesgo de efectos secundarios sistémicos y facilitan el cumplimiento de la administración por parte del propietario de la mascota.

Sin embargo, la mayoría de los productos disponibles hasta ahora presentaban importantes limitaciones de tipo galénico.

Klorexivet presenta una innovadora tecnología de vehiculización y forma una película bioadhesiva con alta permanencia en

“Klorexivet higieniza y protege heridas en animales de compañía gracias a su acción antiséptica, y genera el ambiente adecuado para evitar el sobrecrecimiento microbiano en la herida”.

¿Cuánto dura su acción?

La duración de Klorexivet una vez aplicado está entre las 3 y las 6 horas, según el movimiento de la mascota. Además, su sabor amargo las disuade de lamer la herida, lo que contribuye a una mayor permanencia. ¿Tiene alguna contraindicación?

Klorexivet no presenta contraindicaciones; únicamente se recomienda cesar su aplicación una vez cesada la fase de cicatrización, como con cualquier producto que contenga clorhexidina.

“Klorexivet es de utilidad en pequeños animales con lesiones superficiales, debido a dermatitis, infecciones de la piel o heridas, incluidas quemaduras. También ofrece protección en caso de aplicación de catéteres, ostomías, incisiones quirúrgicas o politraumatismos”.

La fórmula que contiene genera una película bioadhesiva. ¿Qué ventajas conlleva?

Klorexivet cuenta con una innovadora galénica que favorece la formación de una película encima de la zona afectada, que actúa de barrera protectora y ayuda a una mejor actividad de la clorhexidina. Esto permite utilizar menores cantidades de productos, y proteger la zona de la herida mediante la película bioadhesiva. ¿Cómo se aplica?

Se pulveriza el producto generosamente (de 2 a 3 veces por cada 5 cm de herida), a una distancia de 10-12 cm sobre el área afectada, 2 o 3 veces al día.

A continuación se deja actuar al menos 2 minutos para que se forme la película bioadhesiva. Puede pulverizarse en mucosas y oído externo.

¿Qué formatos existen?

Klorexivet se presenta en cómodos envases pulverizadores de 30 y 100 ml, que facilitan la aplicación por parte de propietarios y veterinarios. ¿En qué especies puede utilizarse?

Klorexivet es de utilidad en pequeños animales con lesiones superficiales, debido a dermatitis, infecciones de la piel o heridas, incluidas quemaduras. También ofrece protección en caso de aplicación de catéteres, ostomías, incisiones quirúrgicas o politraumatismos.

Sheila Riera Argos argos@grupoasis.com Imágenes cedidas por Bioiberica

Uso recomendado de Klorexivet Spray 1. Dermatitis •• Furunculosis interdigital (quistes).

•• Pododermatitis: inflamación de la piel que puede afectar a espacios interdigitales, almohadillas y uñas.

•• Dermatitis perivulvar.

•• Dermatitis perianal.

•• Dermatitis periprepucial.

2. Infecciones de la piel •• Piodermas: principalmente. Interesante para las abdominales.

•• Infecciones de uñas.

•• intertrigo.

3. Heridas •• Grietas / escaras: común en los codos, por ejemplo.

•• Almohadillas: cortes; vasculitis, leishmaniosis, quemaduras.

•• Quemaduras: mientras no ha saltado la piel en los primeros estadios (3-5 días).

•• Cirugías: heridas quirúrgicas no abiertas.

•• Traumatismos.

4. Protección •• Aplicación en catéteres, ostomías.

•• Animales UCI. Incisiones quirúrgicas. Heridas cerradas.

•• Politraumatismos: poner en heridas hasta que se puedan tratar.

•• Piel alrededor de la herida: evitar que se agrande.

TABLÓN DE ANUNCIOS

AGENDA

PUBLIQUE SU ANUNCIO GRATUITAMENTE

XV Congreso Andaluz de Veterinarios “Especialistas en Animales de Compañía”

II Congreso Asturiano de Ecografía Abdominal en Pequeños Animales

XX Congreso Internacional de Medicina y Cirugía Equina

■■ Fecha: 26 y 27 de noviembre

■■ Fecha: 22 y 23 de noviembre

■■ Lugar: EXE Oviedo Centro Hotel, calle Pepe

■■ Lugar:

■■ Fecha: 25 y 26 de octubre

Cosmen, 1, Oviedo ■■ Organiza: Ecovetpets

Palacio de Exposiciones y Congresos de Sevilla (FIBES I) ■■ Organiza: Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Veterinarios e Ilustre Colegio Oficial de Veterinarios de Sevilla ■■ Ponentes: Bruce Blandon, María Eugenia Cadario, Màrina Matas y Ceri Sherlock

■■ Lugar: Fibes-Palacio de

Para más información: ecovetpets@gmail.com

5th World Feline Veterinary Conference of AAFP 2019 ■■ Fecha: del 31 de octubre al 3 de noviembre ■■ Lugar: San Francisco, EE. UU.

Para más información: American Association of Feline Practitioners – catvets.com/education/conference

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Para más información: Tel.: +34 954 215 900 https://congresoequino.com/

Congresos y Exposiciones, Sevilla ■■ Ponentes:

J. Alberto Montoya-Alonso, José Rodríguez, Juan Miguel Ramírez, Albert Lloret, Elena Carretón, Mark Rishniw, etc.

■■ Organiza: Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Veterinarios Para más información: secretaria@congresoveterinario.es Tel.: +34 954 215 900 https://congresoveterinario.es

Traspasos y ventas traspasa por jubilación clínica en El Molar (Madrid), con tienda y peluquería. Totalmente equipada; abierta al público. Sala de espera con tienda, consulta, quirófano, sala de rayos X y revelado, baño y peluquería. Amplia cartera de clientes. Contacto: 918 410 419.

■■ Se traspasa por baja laboral, clínica en funcionamiento en L’Hospitalet de Llobregat: 95 m2 aprox., tienda con escaparate, sala de espera, consulta y revelado, quirófano y rayos X, peluquería y cuarto de baño. Bien comunicada por transporte público. Zona muy comercial. Contacto: 933 332 065.

■■ Se

Si quiere publicar algún anuncio, escríbanos a argos@grupoasis.com.

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ACTUALIDAD PROFESIONAL

“Sustain es un probiótico dual único que combina prebióticos e inmunoestimulantes para mantener la salud gastrointestinal y fortalecer el sistema inmunitario” VetPlus presenta este producto que conecta de un modo innovador los beneficios de Enterococcus faecium y Bacillus subtilis para favorecer el óptimo estado sanitario del perro. funciones metabólicas, produce ácidos grasos volátiles (AGV) por fermentación, sintetiza vitaminas (biotina y folato, por ejemplo) y controla la proliferación de enterocitos.

FLORA CORREDERAS Spanish Country Manager de VetPlus

¿Cuáles son las funciones de la microbiota intestinal?

Como barrera protectora que es, la microbiota intestinal compite por el espacio y los nutrientes con los patógenos y se ocupa de la producción de factores antimicrobianos (ácido láctico, bacteriocinas, etc.) Además, estimula el desarrollo del sistema inmunitario y la producción de IgA a través de la interacción con linfocitos B presentes en el GALT. También estimula los linfocitos T reguladores. En cuanto a sus funciones estructurales, aumenta la producción de moco por las células caliciformes y mejora la unión de las células epiteliales. Por su parte, enmarcado en sus

“Sustain se comercializa en dos formatos: Raza Grande y Raza Mediana y Pequeña.

Cada caja contiene 30 sobres de 2,7 g, en el formato de raza pequeña/mediana; y de 5,4 g en el de grande”.

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¿Cómo actúan los probióticos y los prebióticos?

Los probióticos son microorganismos vivos que, cuando se ingieren en cantidad suficiente, aportan beneficios para la salud. Cada especie tiene mecanismos de acción diferentes. Su misión es producir péptidos antimicrobianos (generan moléculas contra otras bacterias) y secretar ácido láctico que baja el pH en el tracto (dificultando el crecimiento de patógenos). Entre sus misiones destacan su competición con los patógenos por los nutrientes y el espacio y la inducción de los linfocitos T reguladores, que modulan la respuesta inmunitaria. Los probióticos también están involucrados en la produc-

diarreas provocadas por el uso de antibióticos. Es apto antes y después de cirugías intestinales y es compatible con los tratamientos antibióticos. También está indicado en épocas de estrés o durante la convalecencia y en casos de dermatitis atópica. Además, su uso es idóneo en residencias, centros de adopción, durante un cambio de residencia, viajes, etc. Es compatible con la vacunación en cachorros y tiene otros usos potenciales como ante alergias, enfermedades autoinmunitarias, modulación del comportamiento, salud oral, etc. ¿Cuáles son sus compuestos y aditivos?

Sustain contiene probióticos (Enterococcus faecium y Bacillus subtilis), β-glucanos (inmunostimulante), inulina (prebiótico), L-Treonina (amino ácido), vitaminas del grupo B (B5, B6, B9 y B12) y cinc (mineral).

“Sustain es compatible con la vacunación en cachorros y tiene usos potenciales ante alergias, enfermedades autoinmunitarias, modulación del comportamiento o salud oral”. ción de vitaminas, enzimas y ácidos grasos de cadena corta.

Hay evidencias científicas que sugieren que los probióticos con más de una especie de bacterias son más eficaces. Los probióticos se usan para tratar enfermedades intestinales, como diarrea infecciosa, colitis y síndrome del intestino irritable, o enfermedades no intestinales, como dermatitis atópica y alergia. Además, la adición de probióticos a la dieta puede incrementar la resistencia frente a una infección y ayudar a una correcta digestión.

¿Cómo actúa Enterococcus faecium?

Forma parte de la microbiota normal del intestino, y por eso es considerado un suplemento probiótico natural. Enterococcus faecium tiene múltiples beneficios, como competir por los nutrientes y receptores (espacio al que adherirse) frente a los patógenos, y secreta ácido láctico y bacteriocinas. Tiene una rápida multiplicación que le permite colonizar rápidamente el intestino. La cepa específica usada en Sustain está registrada en la UE: DSM 10663 NCIMB 10415.

¿Qué es Sustain y para qué está indicado?

Sustain es un probiótico dual único, que combina prebióticos e inmunoestimulantes para mantener una óptima salud gastrointestinal y fortalecer el sistema inmunitario. De la misma manera que la microbiota tiene un amplio número de acciones dentro el tracto gastrointestinal y del sistema inmunitario, Sustain tiene muchas aplicaciones potenciales.

Además, su facilidad de administración y palatabilidad hacen que sea ideal para el tratamiento a largo plazo. A cualquier perro cuyo sistema inmunitario requiera apoyo o que padezca problemas gastrointestinales crónicos, Sustain le proporcionará beneficios útiles como parte de un tratamiento multimodal.

Sustain es de ayuda en casos de patologías intestinales inflamatorias (IBD, colitis, etc.), diarrea crónica/recurrente o

¿Qué ventaja tiene la inclusión de Bacillus subtilis?

En perros, Bacillus subtilis ha demostrado tener un efecto visible en los indicadores de la salud gastrointestinal, como por ejemplo en textura, consistencia y olor fecal. La suplementación en perros (0,01 % w/w, % peso de la dieta) da como resultado un aumento de la materia seca fecal, más consistencia y menos amonio (esto último es signo de buena digestión) comparado con los controles. En este sentido, 100 ppm (partes por millón) de suplemento han demostrado mejorar significativamente el olor fecal, reducir la flatulencia y la fermentación fecal y mejorar la calidad del pelo en perros. La suplementación de cachorros con 1x109 CFU/kg en la dieta se asoció con marcadores de la inflamación más bajos (CRP), comparado con el grupo control.

“La combinación única de MacroGard (β-glucanos) e inulina estimula el sistema inmunitario del animal y protege frente a infecciones bacterianas”.

Su modo de acción principal en el intestino es la creación de un ambiente anaerobio (sin oxígeno), que es óptimo para el crecimiento de microbiota beneficiosa (Lactobacilli). Produce ácido láctico y promueve la producción de ácido láctico del resto de bacterias también, creando un medio ácido que impide el crecimiento de patógenos. Bacillus subtilis incrementa la expresión de los genes en las células caliciformes, haciendo que produzcan más mucina. La cepa específica usada en Sustain está registrada en la UE: C-3102 (DSM 15544) Entre sus componentes figura MacroGard. ¿En qué consiste?

La combinación única de MacroGard (β-glucanos) e inulina estimula el sistema inmunitario y protege frente a infecciones bacterianas. ¿Qué función cumplen la inulina y la L-treonina?

La inulina es un prebiótico que la microbiota fermenta a ácidos grasos volátiles y tiene también efectos antiinflamatorios.

Por su parte, la deficiencia de L-treonina (aminoácido) se ha asociado con una reducción de la síntesis de mucina, que es un componente esencial de la barrera intestinal. La treonina aumenta la secreción de las defensas locales (IgA). Hay estudios que reflejan, por ejemplo, que su deficiencia en cerdos está asociada con un incremento de la diarrea y con una mucosa intestinal más pobre. ¿Cómo es la palatabilidad del producto?

Es buena. No se han dado casos reseñables de animales que lo rechacen. ¿Qué presentaciones existen?

Sustain se comercializa en dos formatos: Raza Grande y Raza Mediana y Pequeña. Cada caja contiene 30 sobres de 2,7 g, en el formato de raza pequeña/ mediana; y de 5,4 g en el de grande. La posología es de medio sobre por cada 10 kg de peso.

Argos argos@grupoasis.com Imágenes cedidas por VetPlus

PUBLIRREPORTAJE

El poder del microbioma El nuevo Hill’s Prescription Diet Gastrointestinal Biome revoluciona la manera de manejar los trastornos gastrointestinales que responden a la fibra. sorción de los nutrientes, y se ha asociado no solo con diversos trastornos gastrointestinales agudos y crónicos, también con enfermedades como la atopia, la obesidad o la enfermedad hepática. Por el contrario, el mantenimiento de un equilibrio microbiano intestinal normal es uno de los indicadores que se asocian con el mantenimiento de un buen estado de salud.

El microbioma intestinal puede modificarse por muchos factores, incluyendo factores ambientales y tratamientos farmacológicos, en especial antibióticos, pero la investigación científica tanto en personas como en mascotas, considera que la dieta es el principal factor que influye sobre la composición y las características funcionales del microbioma intestinal, afectándole tanto a corto como a largo plazo. La composición en macronutrientes de la dieta, y especialmente la cantidad y tipo de fibra del alimento, tienen una influencia directa sobre la composición y el metabolismo de las bacterias intestinales. La cantidad y tipo de nutrientes de la dieta también influyen directamente en el nivel y tipo de compuestos posbióticos que van a encontrarse en el intestino. Estos posbióticos son metabolitos producidos y liberados en el intestino como consecuencia de la fermentación bacteriana de los nutrientes del alimento, y pueden ser sustancias beneficiosas (por ejemplo vitaminas, ácidos grasos de cadena corta-AGCC- o polifenoles antioxidantes y antiinflamatorios) o potencialmente perjudiciales para el hospedador (por ejemplo amoniaco, fenoles, indoles y otras sustancias con efectos potencialmente tóxicos).

Desde el punto de vista de los macronutrientes de la dieta, un reciente estudio1 demuestra que el ratio de proteína y carbohidratos del alimento influye en el tipo de posbióticos que se forman en el intestino. Así, comparadas con las heces de perros que consumían dietas con menores cantidades de proteína, en las heces de los perros alimentados con altos niveles de proteína y bajos niveles de carbohidratos se encontraron niveles significativamente menores de AGCC beneficiosos y niveles significativamente mayores de toxinas urémicas e indol sulfato. Este estudio indica que es ne-

El estudio de los microorganismos que nivel local los microorganismos intestinahabitan en el tracto gastrointestinal de los les llevan a cabo funciones de síntesis de animales ha sido objeto de estudio durannutrientes, metabólicas, energéticas, cote décadas, especialmente en los rumianlaboran en el desarrollo y la actividad del tes, pero solo recientemente y gracias al sistema inmunitario, favorecen el manteavance de las técnicas de identificación nimiento de la barrera mucosa intestinal y molecular y de ADN se ha puesto de maprotegen frente a la colonización por minifiesto la importancia que el microbiocroorganismos perjudiciales. A nivel sistégastrointestinal (el UTILIZA ecosistemaEL que micoDEL existePROPIO una creciente evidencia cienPOR FIN: UNAmaNUTRICIÓN QUE PODER forman los millones de microorganismos tífica que apunta a que tienen un papel MICROBIOMA DE LA MASCOTA que habitan en el tracto digestivo) tiene central en el eje intestino-riñón, intestinoparaNUTRICIÓN la salud de personas, perros y gatos. cerebro y en el desarrollo y mantenimienPOR FIN: UNA QUE UTILIZA EL PODER DEL PROPIO Nuevo Hill’s Prescription Diet Gastrointestinal deliciosa e innovadora Así, las investigaciones científicasBiome: más re-una to de patologías como la nutrición obesidad.

MICROBIOMA DE LAyMASCOTA que ha demostrado nutrir activar el microbioma intestinal mantener el bienestar y la del cientes otorgan al microbioma intestinal un Depara hecho la disbiosis, la alteración papel crucial 1,2no solo para el mantenimiento equilibrio de las poblaciones bacterianas salud del aparato digestivo.

Nuevo Hill’s Prescription Diet Gastrointestinal Biome: deliciosa e se innovadora de la salud digestiva, sino de la salud de los unaintestinales, manifiestanutrición con alteraciones animales a un nivel mucho más global.

A clínicas como anorexia, diarrea yylamalabque ha demostrado nutrir y activar el microbioma intestinal para mantener el bienestar

salud del aparato digestivo.1,2

FORMULADO EXCLUSIVAMENTE PARA:

HA PROBADO EN UN ESTUDIO CLÍNICO QUE:

Detiene la diarrea en tan solo Reduce futuros episodios en el Favorecer la regularidad y la

HA PROBADO EN UN ESTUDIO CLÍNICO DE QUE: LOS SALUDFORMULADO 24 HORAS 100% DE PARA: EXCLUSIVAMENTE y promueve unas heces sanas y regulares Detiene la diarrea en tan soloPERROS Reduce futuros episodios en el LAS FavorecerHECES la regularidad y la 24 HORAS 100% DE LOS También SALUD DE disponible en un y promueve unas heces PERROS LAS HECES sanas y regulares DELICIOSO ESTOFADO 3

3

3

3

CALIDAD DE LAS HECES EN LA COLITIS CANINA

CALIDAD DE LAS HECES EN LA COLITIS CANINA

3,0 5,0

2,0

1,0

También disponible en un DELICIOSO ESTOFADO

HECES SANAS

4,0

PUNTUACIÓN DE LAS HECES

PUNTUACIÓN DE LAS HECES

5,0

DIARREA HECES SANAS

4,0

3,0 24 HORAS

DÍA 56

Datos de archivo. Hill’s Pet Nutrition, Inc. Estudio clínico de dos meses de duración para la evaluación de perros con diarrea crónica.

3

DIARREA

2,0

1,0 DÍA 56

24 HORAS

Absorbidos

Efecto directo sobre las Absorbidos células del NUEVOS COMPUESTOS BENEFICIOSOS colon

PARTÍCULAS DE FIBRA DE ACTIVBIOME+

ActivBiome+ es una combinación patentada de fibras activas que actúan sinérgicamente para nutrir el microbioma de la mascota.

ActivBiome+intestinal es una combinación patentada fibras activas que Las bacteriasdedeseables fermentan actúan para nutrir el las fibrassinérgicamente y producen compuestos microbioma la mascota. que nutren elintestinal intestino.de Asimismo, Las bacterias deseables fermentan secretan y activan polifenoles las fibras y producen antioxidantes y antiinflcompuestos amatorios. que nutren el intestino.

Asimismo, Estos postbióticos son benefi ciosos secretan y activan para el intestino, asípolifenoles como para otros antioxidantes y antiinflamatorios. órganos y tejidos.

Estos postbióticos son beneficiosos para el intestino, así como para otros órganos y tejidos.

ÁCIDOS GRASOS DE CADENA CORTA

Efecto directo PARTÍCULAS sobre las DE FIBRA DE BACTERIAS células del NUEVOS COMPUESTOS ACTIVBIOME+ ENTAN FERMcolon BENEFICIOSOS NUT ÁCIDOS GRASOS DE CADENA REN CORTA

NUT REN

L TRA IBERAN NSF BACTERIAS ORMY N FEARM N ENTA L TRA IBERANPOLIFENOLES NSF ANTIOXIDANTES Y ORMY AN ANTIINFLAMATORIOS

=

POSTBIÓTICOS

=

POSTBIÓTICOS

Efecto directo sobre POLIFENOLES las células ANTIOXIDANTES Y del colon ANTIINFLAMATORIOS Absorbidos Efecto directo sobre las células del colon Absorbidos

cesario optimizar los niveles de proteína y otros macronutrientes en la dieta para garantizar un adecuado equilibrio del microbioma y una adecuada producción de posbióticos.

El nivel y tipo de fibra dietética incluida en el alimento es posiblemente el parámetro dietético más estudiado en cuanto a su influencia sobre el microbioma, conociéndose como fibra prebiótica a aquellos carbohidratos complejos que llegan al colon sin digerir y son utilizados por las bacterias intestinales como fuente de alimento. La fibra prebiótica se caracteriza por estimular el crecimiento y la actividad de la microbiota intestinal comensal del intestino y por dar lugar tras su fermentación bacteriana a metabolitos posbióticos que pueden tener efectos beneficiosos para el hospedador.

En Hill’s hemos dedicado la última década al estudio del microbioma de perros y gatos, caracterizando sus poblaciones bacterianas, estudiando su metabolismo y sus funciones y cómo los distintos nutrientes del alimento, y en concreto la fibra prebiótica, pueden influir sobre él.

Fruto de estas investigaciones hemos desarrollado la tecnología de la fibra ActivBiome+, una combinación patentada de fibras prebióticas que actúan de forma sinérgica nutriendo a las bacterias presentes en el intestino grueso de cada mascota, promoviendo el crecimiento y la actividad de las bacterias beneficiosas y estimulando la producción de posbióticos beneficiosos tanto para el intestino como para otros órganos y tejidos.

Los estudios llevados a cabo en el Pet Nutrition Center de Hill’s demuestran que la incorporación de esta tecnología al alimento de perros y gatos da lugar a una mejora de la calidad de las heces y de los marcadores de salud del microbioma intestinal. En un estudio llevado a cabo con perros sanos (n=16) y perros con gastroenteritis o enteritis crónica (n=16)2 en el que se añadió la tecnología de la fibra ActivBiome+ a dos tipos de alimentos distintos (un alimento a base de carne hidrolizada y un alimento rico en cereales) se demostró cómo, tras 56 días de alimentación, todos los perros (incluyendo los perros con gastroenteritis y enteritis crónica) mostraron mejoras significativas en la calidad de las heces,

La tecnología ActivBiome+ mejoró la calidad de las heces de todos los perros Alimento A Fig. 1

Sanos

30

Gastroenteritis o enteritis crónicas

Fig. 2

Sanos

30

Alimento A Alimento A + ActivBiome+

25 20 15 10 5

Gastroenteritis o enteritis crónicas

Alimento B Alimento B + ActivBiome+

25 Heces (n)

Heces (n)

Alimento B

20 15 10 5

1

2

3

4

Puntuación de las heces

5

1

2

3

4

Puntuación de las heces

5

1

2

3

4

Puntuación de las heces

5

1

2

3

4

5

Puntuación de las heces

Las Figuras 1 y 2 ilustran los cambios en la calidad de las heces observados en todos los perros que consumieron esta combinación de fibras. Al cabo de cuatro semanas, la puntuación obtenida respecto a la calidad de las heces de los perros con gastroenteritis o enteritis crónicas mejoró hasta el punto de dejar de ser significativamente diferente a la de los perros sanos.

Fig. 3 La Tecnología ActivBiome+ hace que el

equilibrio del microbioma sea más saludable

Alimento A Género

Alimento B

% Cambio con ActivBiome+

p =

% Cambio con ActivBiome+

p =

Lachnospira

330

0.001

285

0.001

Desulfovibrio

86

0.03

30

0.03

•

Bacterias sacarolíticas y bacterias implicadas en el catabolismo de los polifenoles

•

Algunas bacterias proteolíticas perjudiciales o bacterias implicadas en la actividad inflamatoria

independientemente del alimento base consumido (figuras 1 y 2).

Asimismo en todos los perros se observó un aumento significativo de los taxones de bacterias beneficiosas (ej. Lachnos-

pira sp.) y una reducción de los taxones de bacterias consideradas perjudiciales (ej. Desulfovibrio sp., figura 3). Por último, en el estudio también se detectó un aumento de la producción de posbióticos

beneficiosos, detectándose incrementos significativos de los niveles fecales de determinados ácidos grasos de cadena corta y polifenoles.

En Hill’s hemos incorporado esta revolucionaria tecnología ActivBiome+ en nuestro nuevo alimento Hill’s Prescription Diet Gastrointestinal Biome, un alimento que supone un nuevo enfoque en el cuidado gastrointestinal de perros y gatos, ya que combina fuentes de fibra que ayudan a controlar el equilibrio hídrico y favorecen la regularidad y la calidad de las heces con una innovadora combinación de fibras activas que nutren y activan el microbioma intestinal para restablecer y mantener el equilibrio del ecosistema intestinal.

Los estudios internos llevados a cabo en el Pet Nutrition Center de Hill’s3,4,5,6 muestran como el consumo de la tecnología de la fibra ActivBiome+ da lugar a un cambio significativo en el microbioma intestinal de los perros y gatos, presentando las mascotas un aumento en las bacterias intestinales sacarolíticas beneficiosas, un incremento de los posbióticos derivados de la fermentación de los carbohidratos, una reducción de los derivados de la putrefacción proteica y un aumento en la producción de determinados ácidos gra-

sos de cadena corta, todos ellos cambios que pueden proporcionar beneficios para la salud gastrointestinal de las mascotas.

Finalmente Hill’s Pet Nutrition Gastrointestinal Biome ha sido probado en un estudio clínico multicéntrico, prospectivo y ciego7 en el que perros que presentaban colitis crónica fueron alimentados con Gastrointestinal Biome durante dos meses. En este estudio los perros con colitis crónica experimentaron una mejora significativa de la calidad de las heces en tan solo 24 horas, manteniéndose la mejora de las heces durante los dos meses de duración del estudio sin que ninguno de los perros mostrase una recurrencia de la diarrea.

Con este nuevo alimento Hill’s se posiciona a la vanguardia del cuidado digestivo, innovando en el manejo de las enfermedades que responden a la fibra (colitis, diarrea que responde a antibióticos, estreñimiento o megacolon) con un alimento que utiliza el poder del propio microbioma de la mascota. De esta manera Hill’s Prescription Diet Gastrointestinal Biome no solo ayuda a manejar estos trastornos gastrointestinales a corto plazo, también favorece el mantenimiento de un microbioma saludable para promover el bienestar y la salud del aparato digestivo a largo plazo.

Referencias 1. Ephraim, E. and Jewell, D. (2019) Long term consumption of high protein disrupts dog gut microbiome and metabolites. Microbiome & Probiotics Series: Europe, Rotterdam, May 20-22 2. Matthew I. Jackson & Dennis E. Jewell (2018) Balance of saccharolysis and proteolysis underpins improvements in stool quality induced by adding a fiber bundle containing bound polyphenols to either hydrolyzed meat or grain-rich foods, Gut Microbes, https://doi.org/10.1080/19490976.2018.1526580 3. Fritsch DA, Wernimont SM, Jackson MI, et al. Select dietary fibers alter GI microbiome composition & promote fermentative metabolism in the lower gastrointestinal tract of healthy adult dogs. Current Developments in Nutrition, Volume 3, Issue Supplement_1, June 2019, nzz040.P20-044-19, https:// doi.org/10.1093/cdn/nzz040.P20-044-19

4. Fritsch DA, Wernimont SM, Jackson MI, et al. Select dietary fiber sources improve stool parameters, decrease fecal putrefactive metabolites, and deliver antioxidant and anti-inflammatory plant polyphenols to the lower gastrointestinal tract of adult dogs. The FASEB Journal 2019;33:587.581-587.581, https://www.fasebj.org/doi/abs/10.1096/fasebj.2019.33.1_supplement.587.1 5. Wernimont SM, Fritsch DA, Jackson MI, et al. Specialized dietary fibers alter microbiome composition & promote fermentative metabolism in the lower gastrointestinal tract of healthy adult cats. Current Developments in Nutrition, Volume 3, Issue Supplement_1, June 2019, nzz040.P20-045-19, https:// doi.org/10.1093/cdn/nzz040.P20-045-19

6. Wernimont SM, Fritsch DA, Jackson MI, et al. Specialized dietary fiber sources improved stool parameters, increased fecal saccharolytic and fermentative metabolites, & delivered antioxidant & antiinflammatory polyphenols to the lower gastrointestinal tract of healthy adult cats. The FASEB Journal 2019;33:587.582-587.582, https://www.fasebj.org/doi/abs/10.1096/fasebj.2019.33.1_supplement.

723.3?ai=1gvoi&mi=3ricys&af=R 7. Datos de archivo. Hill’s Pet Nutrition, Inc. Estudio clínico de dos meses de duración para la evaluación de perros con diarrea crónica.

10 ACTUALIDAD PROFESIONAL

“Sé que me enfrento a los grandes, pero siempre hay espacio para la simplicidad” Con más de 20 años de experiencia en el sector, Jesper Graff inicia una nueva etapa en el sector con su empresa de alimentación para mascotas My Best Friend Company y su línea VetSimplicity, que se distribuye exclusivamente a través del canal veterinario.

JESPER GRAFF CEO My Best Friend Company

En primer lugar, ¿podría hacer una presentación de su empresa, My Best Friend Company?

Después de 20 años en España y de estar al frente de una de las empresas más exitosas en este sector, decidí crear mi propia empresa, My Best Friend Company. Nunca había tenido ese sueño pero llegó la oportunidad y la aproveché. Actualmente represento a algunas compañías extranjeras, hago mis propios productos OTC únicos, y últimamente he lanzado mi propia gama dietética bajo el concepto de “Simplicity”. Ir por mi cuenta, no tener que redactar informes y controlar mi trabajo diario es agradable, pero trabajar solo, motivarme y tomar decisiones puede ser difícil, y echo mucho de menos a mi equipo profesional. Como responsable de una empresa es importante contar con personas que sean mejores que tú en cada área y que puedan brindarte los mejores consejos antes de tomar la decisión final. Echo de menos ambas cosas.

Uno de sus productos es la línea VetSimplicity. ¿Cuáles son sus características?

He estado vendiendo pienso para animales durante 28 años y la idea detrás de VetSimplicity no ha sido desarrollar una nueva gama, sino simplemente mejorarlo todo un poco y hacer la vida más fácil para el veterinario y el distribuidor.

Todas las recetas están actualizadas con formulaciones únicas e innovadoras creadas en Dinamarca. La producción se lleva a cabo en Holanda y el envase elegido es probablemente el más avanzado en el mercado en este momento, con una parte inferior plana que permite mantenerlo de pie y un novedoso cierre de velcro que el perro reconoce cuando el propietario lo abre. Es un pienso que tiene el mejor sonido.

“La idea no ha sido desarrollar una nueva gama, sino simplemente mejorarlo todo un poco y hacer la vida más fácil al veterinario y el distribuidor”.

Lo más importante es el concepto de simplicidad: el formato de 12 kg viene en una caja con 4x3 kg, que la clínica puede vender como 3, 6, 9 o 12 kg, según cuatro necesidades distintas del cliente. Si la clínica compra una bolsa de 12 kg de otra marca, solo puede venderla a un cliente y necesitará tener también en stock paquetes de 2,5 y 8 kg. En cuanto a logística, es más fácil de controlar y tener siempre stock.

Para el usuario final, si compra cuatro bolsas y abre una, le quedan todavía tres cerradas y frescas. Además, es ideal para tener en dos hogares al mismo tiempo. Por todo ello, VetSimplicity es flexible para el dueño del perro o gato, y más cómodo de transportar.

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¿Para qué necesidades y para qué animales está indicada la línea VetSimplicity?

La gama consta solo de 10 productos, suficiente para atender el 87 % de la demanda diaria en una clínica: •• seis productos para perros: Puppy, Adulto, Reducción, Intestinal, Renal y Derma.

•• cuatro productos para gatos: Gatito, Adulto, Reducción y Estruvita.

mera bolsa. Igualmente, cada caja lleva impreso un código de seguimiento, por lo que será fácil encontrar quién vendió esa caja a ese cliente a través de Internet, y una vez detectado esto perderá la distribución. Además, el concepto de simplicidad ayudará al veterinario a tener siempre existencias para cualquier cliente. El precio es muy competitivo y al comprar 12 kg y venderlo como sacos de 3 kg, el margen es extremadamente superior. Nos hemos centrado en la frescura del producto ya que este es otro beneficio: todos los productos se producen con antioxidantes naturales y bajo atmósfera modificada, lo que mantiene el producto fresco durante 24 meses. ¿Qué otros productos ofrecen a los veterinarios?

•• Easy Pill: es un snack para administrar de forma fácil cápsulas a perros o gatos.

•• Churpi Vet: un hueso de larga duración hecho de leche de las vacas de yak en Himalaya. Es un número uno de ventas en Estados Unidos y Japón.

“La gama VetSimplicity solo se vende a través de veterinarios. No estará disponible en Internet, y controlaremos la distribución a través únicamente de ocho distribuidores en España y uno en Portugal”. ¿Qué particularidades tiene el formato en el que se presenta la gama?

Con solo 10 referencias y siempre dentro del concepto de simplicidad, la logística para la clínica es mucho más conveniente, ocupa menos espacio, reduce la caducidad y la importancia de tener siempre en stock.

Y además, el propietario no tiene que volver al día siguiente cuando llega el pedido.

Los productos siempre vienen en una caja, con lo que el daño durante el transporte es cero. Esto es algo muy importante.

También hemos hecho la caja más atractiva, haciendo hincapié en la información al consumidor de los beneficios de Vetsimplicity. ¿Cómo ayudan sus productos a aumentar las ventas en clínicas veterinarias?

En primer lugar, la gama se llama VetSimplicity, que indica que solo se vende a través de veterinarios. No estará disponible en Internet, ya que estamos controlando la distribución a través de solo ocho distribuidores en España y uno en Portugal. No se planificarán acciones para esos megadistribuidores de Internet que solo se están aprovechando del trabajo del veterinario que prescribe la pri-

•• Petmed: ropa posquirúrgica con tecnología seca fabricada en Portugal en las plantas de producción de Nike y Adidas.

•• Avieuro: una gama de 11 productos para aves creadas en Brasil con extractos de frutas tropicales. ¿Va a hacer alguna acción para darse a conocer mejor en el mercado español?

Tengo que poner en marcha todo como hace 20 años y estar mucho más tiempo en la calle visitando clínicas y organizando la distribución en todas las provincias, producto por producto.

Usaré todos los medios posibles para hacer ruido en el mercado ya que este es mi trabajo, mis ideas y mis resultados.

Incluso después de 20 años, todavía hay cosas que aprender, cosas que hacer y cosas que cambiar. y si tiene sentido. por supuesto que lo haré.

Argos argos@grupoasis.com Imágenes cedidas por My Best Friend Company

12 ACTUALIDAD PROFESIONAL

Entrevista a Heber Alves

“Los GPAdvCert son programas muy exclusivos en los que la experiencia de aprendizaje es única” Con los posgrados avanzados de Medicina de Pequeños Animales y Medicina Felina, Improve International amplía su oferta formativa de especialización. ¿Son sinónimo de excelencia?

La ESVPS ha desarrollado el Certificado Avanzado (GPAdvCert) en colaboración con los más prestigiosos especialistas para crear los mejores programas de posgrado disponibles para veterinarios en Europa.

Hemos buscado garantizar que los objetivos de aprendizaje de estos programas sean lo más relevantes, avanzados y actuales posible. Como en todos los posgrados de Improve International las clases prácticas son de altísima calidad, pero en estos cursos hemos ido un paso más adelante garantizando una proporción muy baja entre ponentes y alumnos.

HEBER ALVES Head of Companion Animals – Knowledge Services Division, Benchmark PLC Director de Improve International

¿Qué son los certificados de posgrado avanzados General Practitioner Advanced Certificates (GPAdvCert)?

Los GPAdvCert son el paso siguiente para los veterinarios que han obtenido un GPCert o alguna calificación similar y que quieren seguir un camino de especialización en una disciplina concreta. Estos programas de posgrado fueron desarrollados pensando en aquellos veterinarios que tienen mucha experiencia y no cuentan con la disponibilidad o el tiempo para hacer una especialización de un colegio europeo, por ejemplo, pero que quieren diferenciarse y convertirse en expertos en una determinada disciplina.

“Nuestro objetivo es que el nombre Improve International siempre sea reconocido como sinónimo de calidad y vanguardia”.

“Hemos buscado garantizar que los objetivos de aprendizaje de estos programas sean lo más relevantes, avanzados y actuales posible”.

Estos programas se destinan a profesionales con comprobada experiencia o que ya tengan un GPCert. Eso permite que el nivel se mantenga muy alto en todas las clases, que es exactamente lo que estos profesionales buscan. Son programas muy exclusivos en los que la experiencia de aprendizaje es única. Todos los ponentes son especialistas muy reconocidos. ¿Cuál es el balance de los primeros certificados de posgrado avanzados, el de Ortopedia y Tejidos Blandos y el de Diagnóstico por Imagen?

Hemos lanzado los primeros GPAdvCert en 2017 en Ortopedia, una edición PanEuropea y otra en España. Las ediciones Pan-Europeas tienen un nuevo concepto, se realizan en tres ciudades de Europa, una semana de formación repartida de tres en tres meses. Este nuevo tipo de formación ha tenido un gran éxito: el primer curso se repartió entre Madrid, Sheffield (UK) y Cremona (Italia). La edición española también ha ido muy bien y el feedback de los alumnos fue óptimo.

El de Tejidos Blandos (GPAdvCert STS) concluirá en septiembre y el de Imagen (GPAdvCert DI) ya finalizó. El balance fue muy positivo y ya estamos planteando nuevas ediciones para 2020.

Los nuevos cursos que han incorporado al catálogo son Medicina de Pequeños Animales y Medicina Felina. ¿Cuáles son sus objetivos? ¿A quién van dirigidos?

En el caso de los cursos avanzados en Medicina de Pequeños Animales y Medicina Felina, incorporamos módulos prácticos, lo que ya era una exigencia de los alumnos. Además, los programas se cen-

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¿Qué distingue a Improve International de otros cursos de formación?

Nuestros parámetros de altísima calidad, que se extienden a todos los componentes del curso: ponentes, materiales e instalaciones. Solo trabajamos con nombres reconocidos y nos esforzamos por proporcionar a nuestros alumnos las mejores condiciones de aprendizaje. Somos una empresa creada por veterinarios para veterinarios: nos damos cuenta de las necesidades de estos profesionales porque las sentimos también. Además, tenemos 21 años de experiencia y una alianza ya establecida con la ESVPS, lo que permite a nuestros estudiantes acceder al título General Practitioner, reconocido en varios países europeos.

tran en temas más avanzados y complejos. El objetivo es discutir casos clínicos más difíciles y controvertidos y analizar los nuevos descubrimientos científicos en cada una de estas áreas.

y discutir casos reales. Además, como favorecemos el componente práctico, los veterinarios pueden aplicar las diferentes técnicas. Esto permite que los alumnos sean más productivos en sus clínicas y

“Los programas siempre están diseñados para promover la interacción entre los participantes y los ponentes, para que los alumnos puedan aclarar todas las dudas y discutir casos reales”. ¿Qué criterio siguen a la hora de introducir cursos nuevos?

Nuestro criterio principal es la opinión y demanda de nuestros alumnos. Buscamos estar un paso por delante y responder a lo que percibimos como las demandas del sector veterinario. Prestamos atención a todas las opiniones que nos envían y comparamos esta información cuando empezamos a preparar nuestra oferta anual. Y esto es así no solo para la introducción de nuevos cursos, sino también para la actualización de los ya existentes.

Por ejemplo, hace poco renovamos nuestro curso de Cirugía de Pequeños Animales y aumentamos su parte práctica para responder a la voluntad expresada por los alumnos. ¿Cómo valoran los alumnos la formación recibida?

Nuestros cursos son sumamente prácticos, algo que es evidente desde el inicio.

Los programas siempre están diseñados para promover la interacción entre los participantes y los ponentes, para que los alumnos puedan aclarar todas las dudas

que progresen con una base de conocimientos consolidada. La certificación ESVPS, que ya mencioné, es también un gran valor añadido, ya que reconoce los conocimientos adquiridos y certifica que el profesional tiene un nivel mayor de conocimientos en esa área. ¿Cuáles son sus objetivos a largo plazo?

Nuestro principal objetivo es establecer definitivamente el nombre de Improve como el proveedor de formación continua veterinaria más grande del mundo. Queremos continuar ampliando nuestra oferta y sentar las bases de una educación de calidad y estandarizada. Además, vamos a mantener el foco en las formaciones de nivel avanzado e invertir más en la formación a distancia. Nuestro objetivo es que el nombre Improve International siempre sea reconocido como sinónimo de calidad y vanguardia.

María Villagrasa Argos - argos@grupoasis.com Imágenes cedidas por Improve International

PUBLIRREPORTAJE

Caso clínico: manejo clínico de hemoplasmosis felina Para prevenir esta enfermedad se recomienda administrar mensualmente antiparasitarios externos eficaces contra pulgas y garrapatas.

Valentina Aybar Rodríguez y Juanjo Vega Guerrero Hospital Felino Madrid hfm@hospitalfelinomadrid.com Imágenes cedidas por los autores

Se presenta en el hospital una gata de 6 años, hembra esterilizada, con disminución de apetito y decaimiento. La paciente, que tiene acceso al exterior, ha bajado de peso y desde hace 2 semanas parece menos activa. Ha sido vacunada de cachorra y desparasitada, aunque sus propietarios no pueden especificar la fecha de la última desparasitación externa ni interna. Han ido registrando su temperatura rectal, que ha aumentado de forma intermitente y ha rondado los 38,9 °C y 39,4 °C. En la exploración física presenta palidez de mucosas, ictericia, taquicardia, taquipnea, se ausculta un soplo cardiaco irradiado en todo el tórax, la palpación abdominal no es dolorosa, los riñones son simétricos y no se detectan masas.

El peso es de 3,1 kg (los registrados anteriormente eran de 4,1 kg) y su condición corporal, de 2/5 (figuras 1 y 2).

Pruebas complementarias

El hemograma y la bioquímica sanguínea muestran anemia grave regenerativa macrocítica hipocrómica, que relacionamos con el soplo cardiaco. Se realiza frotis y se observan aglutinación y pilas de moneda (figura 3).

Se lleva a cabo un test ELISA de detección de proteína P27 para el diagnóstico del virus de la leucemia felina (FeLV), que da negativo, así como el test de anticuerpos frente al virus de inmunodeficiencia felina (FIV). El análisis bioquí-

mico sanguíneo muestra bilirrubinemia y aumento de enzimas hepáticas (ALT).

La orina tiene una densidad mayor de 1.050 y hay bilirrubinuria (figura 4).

La ecografía abdominal, así como las radiografías de tórax y abdomen, no muestran hallazgos significativos.

La gata presenta anemia hemolítica con leve ictericia y fiebre.

Diagnóstico diferencial

Aunque el diagnóstico diferencial de fiebre de origen desconocido en gatos es amplio (ver tabla), las causas infecciosas son las más probables. La peritonitis infecciosa felina (PIF) es la más grave, pero en este caso el ratio albúmina:globulina (A:G) en suero es mayor de 0,8 y esto hace poco probable que se trate de PIF, igual que la edad de la gata. La anemia en caso de PIF suele ser de leve a moderada, normocítica, normocrómica. Incluso suele presentar microcitosis sin anemia. En cambio, bilirrubinemia, más frecuente en PIF efusivos y sin elevación de enzimas hepáticas (en este caso no hay efusión y elevación de enzimas hepáticas) y ligera ictericia sí podrían ser compatibles con el diagnóstico de PIF. Se realiza serología de coronavirus felino, que da negativo.

Puede tratarse de anemia hemolítica inmunomediada (AHIM) primaria, o bien AHIM secundaria a fármacos, neoplasias o infecciones por retrovirus, babesiosis, hemoplasmosis, hemólisis asociadas a cuerpos de Heinz, hipofosfatemia y trastornos asociados a déficit de piruvato cinasa.

La gata se encuentra inestable y sin diagnóstico, y se propone a los cuidadores hospitalizarla y realizar una transfusión sanguínea mientras se obtienen resultados.

Diagnóstico diferencial de fiebre en gatos Origen

Causas

Infeccioso

Víricas: FeLV, FIV, PIF, virus respiratorios, panleucopenia felina.

Bacterianas: discoespondilosis, meningitis, colangitis, celulitis de tejidos blandos, abscesos viscerales, peritonitis, piometra, piotórax, neumonía, pielonefritis, pioderma, artritis séptica, osteomielitis, endocarditis, bartonellosis, ricketsiosis, hemoplasmosis, salmonelosis.

Fúngicas: histoplasmosis, criptococosis, sporotricosis, aspergilosis, coccidiomicosis.

Protozoos: babesisosis, leishmaniosis, toxoplasmosis, hepatozoonosis, cytauzoonosis.

Inmunomediado

Poliartritis, lupus eritematoso sistémico, fármacos.

Neoplásico

Leucemia, linfoma, mieloma múltiple, carcinoma, sarcoma.

Inflamatorio

Pancreatitis

Aunque las causas de fiebre en los gatos son numerosas, hay que asociarla a la prevalencia de las enfermedades de cada zona. En opinión de los autores, las más frecuentes son PIF y panleucopenia infecciosa felina.

Se realiza PCR de hemoplasma, que da positivo frente a Mycoplasma haemofelis. Este es el más patógeno de los tres hemoplasmas que afectan al gato. Candidatus Mycoplasma haemomunutum y Candidatus Mycoplasma turicensis son los otros dos, pero la infección aguda ocasionada por ellos, que sí puede causar reducción de parámetros de hematocrito, no da lugar a anemia salvo en animales con comorbilidad o inmunodeprimidos.

La vía de transmisión de la infección natural de hemoplasmas no está completamente clara, aunque se cree que están implicados vectores como pulgas y garrapatas. Otra vía de transmisión es a través de transfusiones, por lo que se recomienda realizar PCR de hemoplasma a los gatos donantes de sangre.

En este caso la hiperbilirrubinemia está ocasionada por la hemólisis, y la hipoxia ha ocasionado daño hepático, que provoca un aumento de enzimas hepáticas.

El frotis sanguíneo no indicó presencia de hemoplasma, pero es un método de diagnóstico poco sensible e inespecífico.

Figura 1. Ictericia en mucosa ocular.

Figura 2. Ictericia en zona periauricular.

Tratamiento

Se plantean tres opciones.

específico para tratar 1Antibiótico la infección por Hemoplasma

Se debe considerar el tratamiento en los gatos con signos clínicos asociados a hemoplasmosis, especialmente en los gatos con test PCR positivo a M. haemofelis. La doxiciclina es el antibiótico de primera línea durante 2-4 semanas, pero puede no eliminar la infección. Las fluoroquinolonas son los antibióticos de segunda línea, y un estudio reciente sugiere la siguiente pauta de tratamiento: • Doxiciclina durante 4 semanas.

• Repetir PCR de hemoplasma, si se mantiene positivo.

• Marbofloxacina o pradofloxacina durante 14 días.

En este caso administramos doxiciclina 10 mg/kg/cada 24 horas durante 4 semanas. La PCR se repitió a las 4 semanas de tratamiento y dio positivo a Hemoplasma, por lo que se administró pradofloxacina en dosis de 5 mg/ kg/24 h, durante 2 semanas más y se repitió PCR, con resultado negativo para M. haemofelis.

Figura 3. Observación de autoaglutinación macroscópica.

Figura 4. La bilirrubinuria en gatos es siempre patológica y es previa a la ictericia.

2Corticoides

En algunos casos los corticoides se usan para manejar el componente inmunomediado de la anemia, aunque su eficacia no ha sido demostrada con estudios. En nuestra experiencia, cuando existe diagnóstico específico de

Figura 5. Extracción de sangre para realizar una transfusión sanguínea.

la causa de la AHIM no recomendamos administrarlos, porque existe una buena respuesta clínica con antibióticos. Además, dosis inmunosupresoras de corticoides pueden agravar la infección por hemoplasma.

3Tratamiento de soporte

Se debe corregir la deshidratación con fluidos y transfusión sanguínea. Con respecto a esta última, el protocolo es el siguiente:

Recolección de sangre • Sedación del receptor con un pro-

•

• • •

tocolo que no cause hipotensión ni vasoconstricción.

Dos jeringas de 20 ml, anticoaguladas, con 3 ml cada una de citrato-fosfato extraído de una bolsa de donación convencional.

Preparación aséptica de la yugular (figura 5).

Extracción (40-45 ml). Homogeneizar.

Administración de cristaloides para evitar hipovolemia: de media, el doble de ml que sangre extraída.

Administración de sangre en receptor • Infundir 10-20 ml/kg PV (figura 6).

• Se pasa la sangre a una botella vacía de suero y se le acopla un gotero con filtro para evitar que se transfundan coágulos. Se puede poner una llave de tres vías para mezclar con suero salino con el fin de evitar alta densidad en la vena del receptor. Se puede resuspender en la misma botella hasta una proporción de 50/50 como máximo, para evitar alteraciones.

• La vía de administración es la cefálica. Si no podemos acceder a ella, por ejemplo, por tratarse de un animal muy pequeño, podemos hacerlo a través de una vía intraósea o vía central.

• Se calienta la sangre suavemente hasta alcanzar los 27-30 °C al baño maría, para no producir hemólisis y coágulos.

• Se comienza la infusión a un ritmo lento (0,5-1 ml/kg/h durante 10-15 minutos) mientras se observa al paciente. Se va subiendo el ritmo a velocidad de infusión normal de forma gradual.

Evolución

La evolución fue muy favorable: a las dos semanas de iniciar el tratamiento con doxiciclina el paciente mostró una

Figura 6. Administración de sangre entera con sistema de filtro.

mejoría de los signos clínicos y se normalizaron los parámetros hematológicos y bioquímicos.

Existen casos publicados sobre hemoplasmosis en personas. Aunque no es frecuente, puede considerarse una zoonosis potencial.

Para prevenir esta enfermedad se recomienda administrar antiparasitarios externos eficaces contra pulgas y garrapatas mensualmente. Estudios recientes indican la posibilidad de una vacunación contra hemoplasmosis.

Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis. com/bibliografias/hemoplasmosis212.doc

Puntos clave • M. haemofelis es el más patógeno de las tres especies de Hemoplasma.

• Candidatus Mycoplasma haemomunutum y Candidatum Mycoplasma turicensis son menos patógenos, pero pueden causar enfermedad en gatos inmunodeprimidos.

• Se desconoce el mecanismo natural de transmisión, aunque los vectores como pulgas y garrapatas tienen un papel en su transmisión, por lo que se recomienda realizar desparasitación externa efectiva.

• Se recomienda realizar test de hemoplasma a los donantes de sangre.

• La técnica de elección para el diagnóstico de hemoplasmas es PCR. • Puede haber portadores asintomáticos de las tres especies de hemoplasmas.

• La doxiciclina, administrada durante 2-4 semanas, puede ser efectiva para controlar signos de enfermedad, pero puede no eliminar completamente la infección por hemoplasma. Se recomienda repetir test PCR y administrar marbofloxacina o proadofloxacina durante dos semanas más.

16 ACTUALIDAD PROFESIONAL

“Unavets surge de la necesidad de mejorar la atención veterinaria e impulsar el desarrollo de las clínicas y de los profesionales” Unavets es una nueva agrupación de centros veterinarios perteneciente a Marconi Capital, un grupo inversor financiero independiente. Actualmente su objetivo son los centros que practiquen medicina de calidad, bien establecidos en su entorno y con posibilidades de crecimiento. de los análisis de los centros veterinarios, se trabaja con empresas independientes españolas que garantizan la objetividad e imparcialidad de los datos.

JAIME DÍAZ Responsable de Marketing y Alianzas

¿Qué es, y con qué objetivo ha nacido Unavets?

Unavets quiere ser el mejor grupo de clínicas veterinarias independientes con un interés común: la medicina de calidad, la excelencia en el servicio y el desarrollo de las personas de una manera rentable. El grupo surge de la necesidad de mejorar la atención veterinaria e impulsar el desarrollo de las clínicas y de los profesionales que en ella trabajan.

¿Quién forma el equipo Unavets en España?

Actualmente nuestro equipo está formado por tres personas. Manuel Amador es el responsable de Operaciones. Cuenta con más de 30 años de experiencia en puestos de grandes cuentas y consultoría de Pfizer y Zoetis y como adjunto a la dirección de VETSIA. Por su parte, Miguel Casado es el responsable de Desarrollo de Plataforma.

Durante dos décadas ha desarrollado labores comerciales y de dirección en 3M, Royal Canin y Scil.

Y, por último, yo me ocupo del área de Marketing y Alianzas. Dispongo de una dilatada trayectoria en puestos de marketing, formación y consultoría de negocio en Pfizer y Zoetis y recientemente en la gerencia de AMVAC. Unavets pertenece al grupo internacional Marconi. ¿Qué puede comentarnos de él?

Marconi Capital es un grupo inversor financiero independiente con presencia en Londres, Hong Kong, Los Ángeles, Nueva York, Hamburgo y Madrid que identifica, impulsa y promueve oportunidades de

“Unavets quiere ser el mejor grupo de clínicas veterinarias independientes con un interés común: la medicina de calidad, la excelencia en el servicio y el desarrollo de las personas de una manera rentable”. ¿Cuáles diría que son sus puntos fuertes?

En primer lugar, nuestras experiencia y conocimiento del sector: la estructura está formada por profesionales con casi cien años de experiencia y buena reputación en la industria farmacéutica, consultoría, distribución, nutrición y equipamiento, de clínicas veterinarias que conocen desde dentro de la clínica cuáles son las necesidades de los veterinarios y las tendencias del mercado.

En segundo lugar, la independencia de los centros del grupo en cuanto a su imagen, nombre y personal, que además cuenta con un alto grado de autonomía.

Por otro lado, la garantía económica que ofrece la pertenencia a un grupo con solvencia financiera para abordar los retos.

Y, por último, la colaboración con firmas independientes, ya que para certificar el valor financiero, legal e inmobiliario 212

crecimiento. Está formado por consultores estratégicos, ex-profesionales de la banca financiera, ejecutivos de diferentes sectores de la industria, etc. Crean un equipo de desarrollo y conectan con inversores que participan en los diferentes proyectos. En este proyecto contamos además con una de las socias que es veterinaria certificada y la asesoría de un experto veterinario con experiencia internacional en la formación de grupos de clínicas.

Además, el sentido de pertenencia a un grupo le confiere la sensación de no estar solo, y la seguridad por la continuidad de los trabajadores del centro. ¿Y el resto de trabajadores del centro? ¿En qué aspectos notarán el cambio?

Externamente el centro permanece con su mismo nombre e imagen. El personal también continúa en la clínica, y los servicios centrales les proveen del soporte

“Entrar a formar parte del grupo le permite al propietario focalizarse en la medicina de calidad, descargarse de las tareas menos gratas como la gestión, la comunicación, las campañas publicitarias y de marketing, la gestión de recursos humanos, etc”. ¿Qué ventajas reporta al propietario de una clínica veterinaria entrar a formar parte del grupo?

Entrar a formar parte del grupo le permite focalizarse en la medicina de calidad, descargarse de las tareas menos gratas como la gestión, la comunicación, las campañas publicitarias y de marketing, la gestión de recursos humanos, etc.

Además, es una forma de poner en valor su centro y hace posible que obtenga un rendimiento económico por el esfuerzo realizado durante años.

También podrá compartir su experiencia o especialidad con el resto del grupo, y mejorar su desarrollo profesional, ya que unos centros dan servicio a otros colaborando con su experiencia y conocimientos.

El grupo ofrece apoyo al crecimiento del centro con inversión en equipos diagnósticos, y el centro puede participar del crecimiento del grupo.

necesario y la formación para mejorar su rendimiento y su desarrollo profesional.

Por tanto, obtienen un plan de carrera, formación avanzada, la posibilidad de promoción dentro del grupo, seguridad de pertenecer a un gran grupo, etc. ¿Qué requisitos deben cumplir los centros para entrar a formar parte del grupo?

El criterio es amplio, aunque en un principio deben ser centros en los que trabajen al menos tres veterinarios, que practiquen medicina de calidad, bien establecidos en su entorno y con posibilidades de crecimiento. Tanto las clínicas de mediano tamaño, como los hospitales y centros de referencia son objetivos del grupo.

En su opinión, y dado el escenario actual en nuestro sector, ¿qué futuro espera a los centros independientes?

La cada vez mayor exigencia de los clientes en cuanto a los servicios veterinarios y la evolución del sector hacia una mayor profesionalización va a exigir de las clínicas independientes una mejora en la gestión de su negocio y en la comunicación al cliente, y un esfuerzo de diferenciación para sobresalir de la oferta existente. ¿Dónde pueden obtener más información aquellos que estén interesados?

Pueden contactar con nosotros en el correo electrónico info@unavets.com, o bien llamando al teléfono 662 393 595.

También pueden consultar nuestra página web: www.unavets.com.

Sheila Riera De izquierda a derecha: Miguel Casado, Manuel Amador y Jaime Díaz.

Argos - argos@grupoasis.com Imágenes cedidas por Unavets

18 ACTUALIDAD PROFESIONAL

“Cada centro debe buscar su nicho de mercado y perseguirlo: esa es la verdadera especialización” Nacho Mérida y J. Hilario Martín han iniciado el proyecto Alquimia, cuyo objetivo es colaborar en la gestión estratégica de los centros veterinarios a largo plazo para ayudarles a alcanzar sus objetivos.

IGNACIO MÉRIDA ISLA Director de Alquimia Soluciones de Gestión

En su opinión, ¿cuáles son los puntos de mejora más habituales en el ámbito de la gestión en las clínicas independientes españolas?

La veterinaria de pequeños animales ha alcanzado su madurez y por ello le han salido pretendientes. Ya no es un mercado de veterinarios compitiendo entre sí, sino que existen inversores externos que buscan la rentabilidad de los centros.

Para mejorar en cualquier cosa lo primero es querer hacerlo. Sé que suena a tópico pero, si algo no te interesa, es poco probable que lo hagas bien.

Además, igual que sucede con los pacientes, los centros necesitan diagnósticos correctos. Se habla mucho de soluciones muy específicas en las distintas áreas de gestión, como puedan ser los recursos humanos o el marketing; pero la mayo-

intentar otras cosas, y eso era compatible con una gestión menos profesional.

Igual que la medicina, la gestión tiene unas herramientas disponibles excelentes y muchos veterinarios hacen un gran uso de ellas. Por otro lado, sigue existiendo miedo a que alguien venga a ayudarte, ya no con el día a día, sino con las decisiones importantes. Los dueños de los centros están tan preocupados por satisfacer al siguiente cliente, que no tienen tiempo de pararse a pensar si ese cliente es bueno para el centro. A eso se le unen: la crisis de personal que existe y seguirá existiendo mientras no se acabe con ciertas prácticas, la entrada de grupos de gestión profesionales que ya no ven la clínica veterinaria de manera romántica, sino como una fuente de dividendos para sus inversores, y los cambios de la sociedad moderna (mayor acceso a la información, mayor oferta de ocio que compite por los mismos recursos, etc.).

Como dice Philip Kotler: “Si en cinco años sigues en el mismo negocio en el que estás ahora, estarás fuera del negocio”. ¿Cómo está viviendo la reciente aparición de nuevas agrupaciones de centros veterinarios en nuestro país?

Como algo natural, es un síntoma de madurez de un mercado. Es una oportunidad extraordinaria para esos veterinarios que después de una vida dedicada a sus centros buscan capitalizar todo su esfuerzo, aunque siempre recomiendo que se informen bien antes de aceptar.

Yo he vivido el mismo proceso en el Reino Unido, pero mucho más rápido y mucho más agresivo. Las consecuencias no se verán en unos años, pero ahora mismo

“Si una cosa me ha quedado clara es que un centro independiente sigue siendo una grandísima opción (incluso la mejor si se hace bien)”. ría de los centros carecen de un análisis de situación o de un plan de acción por escrito para los próximos tres años. Es muy díficil, por citar algo, que el neuromarketing sea capaz de solucionar un problema de pobre diseño de estrategia comercial.

Primero piensa “qué” vendes, luego decide “por qué”, “a quién”, “por cuánto” y al final es cuando se decide el “cómo”.

A pesar de que la carencia formativa en esta materia sigue siendo habitual, ¿diría que en general los gerentes de las clínicas han mejorado en los últimos tiempos?

Más de la mitad de los centros tienen un veterinario (que además está en régimen de autónomo). Es una forma de autoempleo. Hasta ahora, eso no era ningún problema, puesto que era la norma del mercado. Algunos veterinarios se animaban a tener hospitales más grandes y a 212

solo hay que echar una ojeada a las revistas de economía (no de veterinaria) para ver, por ejemplo, los cierres de muchos centros en masa para mantener el beneficio, los problemas legales de los franquiciados con su franquicia al cambiarles las reglas del juego, la falta de inversión crónica en los centros de algunos grupos, los problemas salariales (caída en los salarios, brecha salarial, etc.). Y no solo a nivel empresarial, se habla de aumento de los precios de los servicios veterinarios por encima de lo que muchos clientes o seguros pueden pagar, lo que afecta al bienestar animal.

También se nombran mucho los problemas mentales de los profesionales de la veterinaria en el Reino Unido, como si no tuvieran nada que ver con las condiciones

beneficio para su dueño, debe aprender a usar las mismas herramientas de gestión que los grupos. Debe tener un plan de negocio basado en su situación actual y en sus posibilidades reales. Debe generar una experiencia verdaderamente diferenciada.

En un estudio que presentaremos en breve comprobamos que el 95 % de las clínicas tiene una valoración en Google por encima de 4,1 estrellas. Si todo el mundo cree que sus veterinarios dan ese gran servicio, no es un problema de calidad percibida, es un problema de ser diferente y ahora mismo la mayoría de los centros no lo son. Cada centro debe buscar su nicho de mercado y perseguirlo: esa es la verdadera especialización, no la médica, sino la de servicio al cliente.

“Ya sea para mejorar la rentabilidad de un centro o para obtener el mayor beneficio a la hora de vender, en Alquimia buscamos ayudar a los veterinarios a llevarlo a cabo”. laborales (trabajos de lunes a domingo con poca remuneración proporcional).

Creo que habría que aprender de los errores cometidos por otros para intentar no repetirlos. Creo que los grupos son necesarios, porque pueden ayudar a mejorar la imagen de la profesión, pero algunos modelos pueden ser dañinos a medio y largo plazo.

En este contexto, seguir siendo un centro independiente es una opción perfectamente válida. ¿Qué aspectos cree que deben potenciarse para ello?

Si una cosa me ha quedado clara es que un centro independiente sigue siendo una grandísima opción (incluso la mejor si se hace bien). Independiente no significa aislado o solo. Para que un centro independiente ofrezca un salario digno a sus empleados, tenga unos clientes contentos y unos pacientes felices y proporcione un

¿Qué puede decirnos sobre Alquimia?

Alquimia es un nuevo proyecto que he comenzado con J. Hilario Martín y más gente que se va uniendo poco a poco.

Como bien he dicho antes, la gestión no gusta y para lo que no gusta no se tiene tiempo. Mi experiencia con los centros es que se busca una solución estándar que funcione fácilmente y no requiera mucho tiempo. Por eso estamos haciendo un equipo de profesionales de la gestión comprometidos con la excelencia, cuya misión es colaborar en la gestión estratégica de los centros durante un periodo de tiempo más largo. Ya sea para mejorar la rentabilidad de un centro o para obtener el mayor beneficio a la hora de vender, en Alquimia buscamos ayudar a los veterinarios a llevarlo a cabo.

Uno de sus servicios es el programa Diamond 360º. ¿En qué consiste?

Se trata de un programa integral de gestión estratégica. Esto simplemente significa que, después de analizar los resultados del centro, realizamos un informe de situación que nos permite saber hacia dónde dirigir los esfuerzos. Con esa idea se genera una hoja de ruta para desarrollar durante los siguientes 12 meses donde ayudamos a los centros que lo deseen a alcanzar los objetivos marcados, ya sea para mejorar la productividad y rentabilidad o con el objetivo de capitalizar el esfuerzo de muchos años. ¿Dónde pueden solicitar información los interesados en conocer sus servicios?

En nuestra página web, www.alquimiavet.com, pueden encontrar todo lo que buscan. Además, pueden estar al día en mi canal de Youtube: Nachomerida77.

Sheila Riera Argos - argos@grupoasis.com

PUBLIRREPORTAJE

Tratamiento y prevención de la leishmaniosis canina a través de un caso clínico Para prevenir la infección por este parásito, que se manifiesta frecuentemente a través de lesiones cutáneas, es fundamental aplicar un tratamiento repelente que evite la picadura del vector.

David Sanmiguel Poveda Fénix Hospital Veterinario, Elche Clínica Veterinaria De Carreres, Sant Joan d’Alacant Imágenes cedidas por el autor

Historia clínica y anamnesis

Acude a nuestro servicio de dermatología una perra de raza Galgo español de 9 años, esterilizada y 23,8 kg de peso. El motivo de la consulta es que desde hace unas semanas tiene problemas dermatológicos, con zonas alopécicas y “heridas”, tiene las patas ulceradas y se le han caído varias uñas. La adoptaron de un albergue de animales hace dos años, sin que mostrara sintomatología en ese momento. Ahora vive en una casa con jardín, pasa la mayor parte del tiempo en el exterior de la vivienda, y no convive con más animales. Toma un alimento comercial de gama media, presenta buen apetito y sus heces son normales. No la desparasitan interna ni externamente de forma regular. No ha recibido tratamientos previamente a la visita a la clínica.

Exploración general y dermatológica

La perra presenta una buena condición corporal y se encuentra alerta. A la palpación detectamos una leve linfadenomegalia bilateral a nivel poplíteo. La auscultación cardiopulmonar no presenta alteraciones aparentes y la temperatura rectal es de 38,9 °C. En la exploración dermatológica observamos áreas alopécicas multifocales repartidas por el tronco con descamación asociada. Además, encontramos lesiones de tipo erosivo-ulcerativo a nivel de ambos carpos, extremo distal de la cola, pabellón auricular izquierdo, porción distal del tercer y cuarto dedo de la extremidad anterior derecha y del cuarto dedo de la extremidad anterior izquierda, con pérdida de las uñas (onicomadesis) en los dedos afectados (figura 1). También hay presencia de hiperpigmentación a nivel de abdomen y

cara interna de los muslos. No se observa prurito asociado a las lesiones.

Patrón cutáneo y diagnóstico diferencial

En este paciente nos encontramos ante un patrón erosivo-ulcerativo con presencia de alopecia multifocal y descamación, para el que proponemos el siguiente diagnóstico diferencial: ➤ Leishmaniosis. ➤ Vasculopatía (vasculitis). ➤ Pioderma superficial. ➤ Linfoma cutáneo epiteliotropo. ➤ Complejo lupus eritematoso cutáneo.

Pruebas diagnósticas

Para aproximarnos al diagnóstico, realizamos en primer lugar una citología por impresión de las lesiones. Tras teñirla con la tinción Diff-Quick, observamos una población bacteriana mixta formada por formas bacilares y cocoides, junto con neutrófilos degenerados. Puesto que la citología por impresión no es muy fiable en este tipo de lesiones, ya que se trata de superficies altamente contaminadas con microorganismos ambientales, realizamos una punción-aspiración con aguja fina de una de estas lesiones a nivel de los dedos. Tras la tinción observamos numerosos macrófagos que contienen en su citoplasma formas celulares compatibles con amastigotes de Leishmania.

La dermatitis exfoliativa es la manifestación cutánea más común de la leishmaniosis canina.

Posteriormente, realizamos una analítica sanguínea, con proteinograma y serología, que muestra un descenso en los niveles de albúmina (2,1 g/dl) y un cociente Alb/Glob de 0,5. La gamma globulina se encuentra dentro del rango normal. La serología es

Figura 2. Las lesiones de tipo erosivo-ulcerativo de los dedos y de la cola han desaparecido. positiva a Leishmania con niveles de anticuerpos de 1/320 mediante la prueba de IFI (punto de corte 1/80). Tanto el hemograma como la bioquímica no presentan alteraciones reseñables, aunque existe una leve proteinuria con un cociente proteína/creatinina (UPC) de 0,3.

Por lo tanto, el diagnóstico definitivo es leishmaniosis canina, que se manifiesta clínicamente como dermatitis erosivaulcerativa y dermatitis exfoliativa-alopécica.

Evolución

Tratamiento

La leishmaniosis canina es una enfermedad parasitaria de transmisión vectorial causada por el protozoo Leishmania infantum y transmitida por el insecto Phlebothomus perniciosus. Es una enfermedad endémica en el área mediterránea y con potencial zoonótico. Presenta una amplia variedad de signos clínicos, y el más común y el principal motivo de visita al veterinario son las lesiones cutáneas. Estas lesiones pueden presentar formas diversas, incluso en el mismo paciente, y se manifiestan clínicamente como dermatitis exfoliativa aprurítica con o sin alopecia, dermatitis erosiva-ulcerativa, dermatitis nodular, dermatitis papular, dermatitis pustular estéril y onicogriposis.

En el caso expuesto, la paciente padece una leishmaniosis que se manifiesta principalmente como una dermatitis erosivaulcerativa junto con una dermatitis exfoliativa con alopecia multifocal. La dermatitis exfoliativa es la manifestación cutánea más común de la leishmaniosis canina (5373 % de los perros). Puede ser localizada o generalizada y presentar descamación pitiriasiforme (con escamas pequeñas), como sucede en nuestro caso, o psoriasiforme (con escamas de gran tamaño y formando placas). En nuestra paciente consideramos que predomina el patrón erosivo-ulcerativo, cuya presentación clínica es la segunda más frecuente en la leishmaniosis canina (15-40 % de los casos).

Se manifiesta en forma de lesiones que pueden ser solitarias o múltiples, dolorosas

Proponemos un tratamiento a dos niveles; por un lado, la reducción de la carga parasitaria y, por otro, la mejora de la condición cutánea mediante champuterapia. ➤ Para la reducción de la carga parasitaria iniciamos un tratamiento con miltefosina a una dosis de 2 mg/kg al día, por vía oral durante 28 días y alopurinol a una dosis de 10,5 mg/kg dos veces al día durante al menos 6 meses. ➤ Para mejorar la condición cutánea y reducir la contaminación bacteriana en las lesiones usamos un champú con clorhexidina al 3 % y fitoesfingosina (Douxo Pyo Shampoo® Ceva), de dos a tres veces por semana.

Figura 1. Lesiones de tipo erosivo-ulcerativo en carpos, extremo distal de la cola, porción distal de los dedos 3 y 4 de la extremidad anterior derecha y onicomadesis.

Revisamos a la paciente a las 4 semanas del inicio del tratamiento. Las lesiones de tipo erosivo-ulcerativo de los dedos y de la cola han desaparecido y hay recrecimiento del pelo. No observamos apenas descamación a nivel del tronco (figura 2). Tras revisar la orina y no detectar cristales de xantina, continuamos el tratamiento con alopurinol a 10 mg/kg cada 12 horas.

Discusión

Vectra® 3D presenta una protección rápida y eficiente durante 4 semanas frente a las picaduras de P. perniciosus. y/o pruriginosas y pueden presentar infecciones secundarias. Se suelen localizar en la punta o en la cara interna del pabellón auricular, plano nasal, uniones mucocutáneas, puntos de presión y almohadillas plantares. El diagnóstico diferencial es amplio e incluye, además de la leishmaniosis, pioderma superficial (y mucocutánea), dermatitis por picadura de mosca, pénfigo y dermatosis bullosas subepidérmicas, lupus eritematoso cutáneo y sistémico, necrosis trombovascular de la punta de las orejas, arteritis proliferativa del surco nasolabial nasal, reacciones adversas a medicamentos, dermatomiositis, úlceras de presión, linfoma cutáneo epiteliotropo, dermatosis que responden al zinc y dermatitis necrolítica superficial. En nuestro caso, debido a la historia clínica y a la edad del animal, consideramos incluir en nuestro diferencial la leishmaniosis, la pioderma superficial, la vasculitis, el lupus eritematoso y el linfoma cutáneo epiteliotropo. El diagnostico definitivo se establece gracias a la observación de amastigotes de Leishmania intracitoplasmáticos en algunos macrófagos. Posteriormente, complementamos el diagnóstico con la realización de un hemograma, bioquímica sanguínea, serología, proteinograma y análisis de orina.

De acuerdo a los hallazgos laboratoriales, la serología y los signos clínicos, podríamos encuadrar a la paciente en un estadio II de enfermedad (guías Leishvet).

El tratamiento más adecuado en este estadio es la combinación de alopurinol junto con antimoniato de meglumina o miltefosina. El pronóstico de los animales en este estadio suele ser de bueno a reservado. En nuestro caso, a pesar de que el antimoniato de meglumina se establece como leishmanicida de primera elección, decidimos tratar con miltefosina ya que, al administrarse por vía oral, hace más fiable el cumplimiento terapéutico, puesto que los propietarios no veían factible cumplir con un tratamiento inyectable como el que requiere el antimoniato. La miltefosina inhibe la biosíntesis del receptor del glicosilfosfatidilinositol (GPI), que es la molécula clave para la supervivencia intracelular de la Leishmania. También interfiere con la síntesis de fosfolipasa y proteína quinasa C (PKC), las cuales son específicas del parásito, por lo que altera la biosíntesis de glicolípidos y glicoproteínas de membrana del parásito y causa apoptosis. Varios estudios han demostrado que la miltefosina combinada con alopurinol tiene una efectividad clínica y parasitológica comparable a la combinación de antimoniales con alopurinol y, además, mejora el cumplimiento gracias a la facilidad de su administración oral.

Sin embargo, otros estudios han concluido que, aunque inicialmente la efectividad de ambos tratamientos es similar, a largo plazo las recidivas son más frecuentes con la combinación miltefosina y alopurinol.

La importancia de la prevención

En la anamnesis realizada a nuestra paciente, destaca que no se realiza un correcto control parasitológico. En una zona endémica para la leishmaniosis como la mediterránea, es necesario extremar las

medidas de prevención. Estas medidas deberían incluir la vacunación contra Leishmania infantum, asociada a la aplicación de repelentes tópicos contra los Phlebotomus spp., como los piretroides sintéticos, la permetrina o la deltametrina. Dentro de estos tratamientos antiparasitarios, se considera que los productos que contienen una combinación de varios productos, como acaricidas, insecticidas y reguladores del crecimiento de los insectos (IGR), proveen al animal de una mayor protección frente a ectoparásitos. Se ha reportado que la asociación de piriproxifeno,

permetrina y dinotefuran (Vectra® 3D, Ceva) presenta una rápida y eficiente protección contra las picaduras del Phlebotomus perniciosus y una mayor duración de la capacidad insecticida y repelente respecto al uso de permetrina sola, que resulta en un tratamiento seguro hasta las 4 semanas de la aplicación. Es importante destacar que previniendo las picaduras de P. perniciosus no solo protegemos a los perros frente a la leishmaniosis, sino que además estamos reduciendo el riesgo de infección en los humanos, dando valor al concepto One Health.

Bibliografía Saridomichelakis, M. N. and Koutinas, A. F. (2014), Cutaneous involvement in canine leishmaniosis due to Leishmania infantum (syn. L. chagasi). Vet Dermatol, 25: 61-e22.

Pennisi, M. G., Cardoso, L., Baneth, G., Bourdeau, P., Koutinas, A., Miró, G., SolanoGallego, L. (2015). LeishVet update and recommendations on feline leishmaniosis.

Parasites & vectors, 8, 302.

Saridomichelakis, M. N. (2009), Advances in the pathogens is of canine leishmaniosis: epidemiologic and diagnostic implications. Veterinary Dermatology, 20: 471-489.

Miró, G., Oliva, G., Cruz, I., Cañavate, C., Mortarino, M., Vischer, C. and Bianciardi, P. (2009), Multicentric, controlled clinical study to evaluate effectiveness and safety of miltefosine and allopurinol for canine leishmaniosis. Veterinary Dermatology, 20: 397-404.

Liénard, E., Bouhsira, E., Jacquiet, P., Warin, S., Kaltsatos, V., &Franc, M. (2013). Efficacy of dinotefuran, permethrin and pyriproxyfen combination spot-on on dogs against Phlebotomus perniciosus and Ctenocephalides canis. Parasitology research, 112 (11), 3799–3805.

22 ACTUALIDAD PROFESIONAL

“El alimento húmedo desempeña un papel fundamental en el sector por ser uno de los motores de crecimiento” Farmina lanza la línea Natural & Delicious para perros y gatos, con ingredientes para aportar todo los nutrientes que la mascota necesita y un proceso de cocinado al vapor lento que mantiene sus características organolépticas.

HÉCTOR NORIEGA Farmina Team Leader en Covetrus Iberia

Recientemente lanzaron Vet Life húmedo para perros y gatos. Ahora siguen en esa línea de alimento húmedo con Natural & Delicious. ¿Por qué esa apuesta por el alimento húmedo?

En España uno de cada dos hogares hay una mascota. Según la Asociación Española de la Industria y el Comercio del Sector del Animal de Compañía (AEDPAC) estamos ante un negocio de 1.000 millones de euros; es decir, somos el quinto país de la Unión Europea en cuanto a gasto en el sector. El negocio de las mascotas en la UE supone 30.000 millones de euros, de los cuales el 50 % es alimentación. Dentro de este entorno el alimento húmedo desempeña un papel fundamental. ¿Cuál es la razón de esa importancia del alimento húmedo dentro del sector de la alimentación para animales de compañía?

El alimento húmedo desempeña un papel fundamental en el sector por ser uno de los motores de crecimiento. Todas las marcas, incluida Farmina, están apostando por un producto que supone una alta rentabilidad para el negocio tanto de la clínica veterinaria como de la tienda especializada.

A esto se une que el tamaño de nuestras mascotas es menor, y que tanto en perros pequeños como en gatos el consumo de húmedo es más elevado en comparación con perros de gran tamaño o medianos. ¿Qué proceso de producción siguen en Farmina?

Solo en Europa tenemos dos fábricas, una para alimento seco en Nola (Italia) y otra para alimento húmedo en Indjija (Serbia).

Poseemos distintos sistemas que aseguran la magnífica calidad de nuestros productos. Nuestro extrusor es de doble tornillo, y esto permite aumentar hasta en un 25 % la digestibilidad de nuestros nutrientes. La planta se encuentra dividida en compartimentos estancos para cada fase de producción, para prevenir cualquier tipo de contaminación cruzada de las materias primas y el producto final. Utilizamos además tecnología multifiltro, que nos permite dosificar cualquier ingrediente independientemente y con gran precisión. ¿Qué ingredientes utilizan en sus productos? ¿Y respecto a conservantes y otros aditivos?

Los ingredientes en crudo son cocinados al vapor una sola vez, a diferencia de todos nuestros competidores. El proceso de cocinado al vapor lento, con una esterilización actual del alimento, permite mantener las características organolépticas de los ingredientes. El resultado es un alimento genuino mínimamente procesado en la comodidad de una lata.

“Una dieta mixta de seco y húmedo asegura que el gato tenga las necesidades de agua cubiertas independientemente de la cantidad que beba diariamente”.

El producto, a diferencia de muchos de sus competidores se fabrica en ausencia de gomas guar o aglutinantes: el espesor del producto se obtiene por la gelatinización del almidón de la quinoa. En cuestión de los ingredientes que Farmina selecciona para aportar los nutrientes que la mascota necesita, se encuentran algunos como calabaza, quinoa, jabalí, venado, pato, bacalao, trucha, lubina, arenque, guisante, granada, arándano, y algunos cereales ancestrales como la espelta y la avena Para proteger el bienestar de las mascotas y el principio natural de los productos N&D, nuestras latas no contienen BPA (Bisfenol A), un ompuesto fenólico cuyo efecto es el de mimetizarse con receptores

de estrógenos. Esto a largo plazo puede alterar el sistema endocrino y provocar, entre otros, cambios en el comportamiento, disfunción del sistema inmune y la disminución de antioxidantes enzimáticos. Farmina, de la mano de Covetrus, es el único fabricante en alimentos para mascotas en veterinaria que no lleva BPA en sus latas . Además, son totalmente reciclables y las etiquetas están fabricadas con papel FSC certificado, completamente respetuosas con el medio ambiente y a favor de la prevención de la deforestación.

A nivel de conservantes, Farmina produce el alimento en lata microbiológicamente estéril, por lo que no necesita de ningún conservante artificial. ¿Cuáles son las ventajas nutricionales del alimento húmedo?

•• Proporciona soporte e hidratación en animales que beben poca agua en el caso de los perros, pero es fundamental en la dieta de un gato.

•• Mejora la palatabilidad de la comida tanto en perros como en gatos.

•• Cubrir las necesidades de los clientes que quieren variedad de sabores y texturas a la hora de dar alimento a su mascota.

Además, reducir la cantidad de alimento masticable en ocasiones puede resultar beneficioso.

La fisiología de los gatos hace que esas ventajas sean todavía mayores. ¿En qué sentido?

El gato es un animal de origen desértico y como tal cubría sus necesidades de agua a través de la caza de pequeñas presas. Estas le aportaban la denominada “agua metabólica”. Por tanto, la forma más correcta de alimentar a nuestro gato es a través de una dieta mixta (aporte de seco y húmedo). Esto nos asegura que el gato tenga las necesidades de agua cubiertas independientemente de la cantidad que beba diariamente. Otra de las características importantes de nuestros gatos es que, a diferencia del perro, crean fijeza en texturas, olores y sabores del alimento que toman diariamente. Esto puede dificultar la incorporación de una nueva dieta; por ejemplo, cuando nuestro gato tenga una enfermedad, ya que si ha tomado un mismo ali-

mento seco durante mucho tiempo nos va a dificultar la transición con la nueva dieta en este caso. Por este motivo es recomendable darle variedad, y el alimento húmedo nos proporciona dicha variedad.

“Todas las marcas, incluida Farmina, estamos apostando por un producto que supone una alta rentabilidad para el negocio de la clínica veterinaria”.

Ustedes diferencian entre alimento completo y alimento complementario. ¿Podría explicar esas diferencias?

La FEDIAF (Federación europea de fabricantes para alimentos de animales de compañía) define alimento completo y complementario de la siguiente forma: •• Alimento complementario: alimento para mascotas que tiene alto contenido en determinadas sustancias pero que, debido a su composición, es insuficiente para una ración diaria, a no ser que se use en combinación con otros alimentos para mascotas.

•• Alimento completo: alimento para mascotas que, debido a su composición, es suficiente para una ración diaria.

Por ello, podríamos decir que un alimento completo es: •• Más saludable: la mayoría de los competidores ofrecen alimentos simples o complementarios, es decir, alimentos que, de usarse exclusivamente, pueden causar déficits o desequilibrios potencialmente dañinos para la salud del animal.

•• Más seguro: las deficiencias de un alimento complementario no se comunican por los productores. La integración sin supervisión veterinaria podría conducir a dietas desequilibradas o incompletas. Un alimento completo, sin embargo, ofrece todo lo que el animal necesita.

•• Menos costoso: el uso de alimentos complementarios enlatados requiere la compra de suplementos u otros alimentos que compensen las deficiencias nutricionales de una dieta incompleta. Un alimento completo proporciona todos los nutrientes y no requiere ningún coste adicional. ¿En qué formatos se presenta esta gama?

Covetrus comercializa en España latas de 285 g para perro, y de 80 g para gato.

Argos – argos@grupoasis.com Imágenes cedidas por Covetrus

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24 ACTUALIDAD PROFESIONAL

“Ofrecemos una terapia no invasiva, segura e indolora que permite la recuperación de la actividad física y la calidad de vida de las mascotas” Indiba Animal Health aprovecha su larga trayectoria en el campo de la radiofrecuencia para desarrollar equipos para la fisioterapia y rehabilitación animal.

La radiofrecuencia Indiba consiste en una corriente monopolar capacitiva/ resistiva, es decir, que trabaja en circuito cerrado, que genera aumento de la temperatura en la zona tratada, aumento del flujo sanguíneo, drenaje de sustancias de desecho y bioestimulación celular. Esto último es gracias a que trabaja a la frecuencia fija específica de 448 kHz.

MARINA RODRÍGUEZ ALONSO, DVM Sales & Marketing Manager. Indiba Animal Health

Háblenos en primer lugar de Indiba, y de cómo surge Indiba Animal Health.

Indiba, SA es una empresa española fundada en 1983 y que se dedica exclusivamente al desarrollo y perfeccionamiento de equipos médicos de radiofrecuencia, así como su fabricación y distribución, para su uso en estética, fisioterapia y rehabilitación y, más recientemente, en fisioterapia y rehabilitación animal. Indiba es ya ampliamente conocida en el mercado español por las marcas que engloba: Indiba Deep Beauty, Indiba Deep Care, Indiba Activ.

Indiba Animal Health nace de la necesidad de ofrecer un equipo con una terapia más integral y segura para los animales.

La industria veterinaria está cada vez más especializada y la fisioterapia se ha estado abriendo camino durante los últimos años como una nueva especialidad que no solo era necesaria, sino que además permite abrir una nueva línea de tratamiento para mascotas y animales atletas. ¿Qué tipo de tecnología desarrollan?

La tecnología de Indiba es la radiofrecuencia, un tipo de electroterapia cuyos efectos la empresa se ha dedicado a estudiar durante estos 30 años, ampliando así sus indicaciones, lo cual le ha otorgado patentes y premios en el uso de esta tecnología.

¿Por qué una frecuencia fija de 448 kHz? Las radiofrecuencias convencionales fluctúan entre < 1 MHz y varios MHz, lo cual induce efectos biológicos de incremento térmico en los tejidos. En estudios realizados por el Dr. Alejandro Úbeda del Instituto Ramón y Cajal en Madrid*, se determinó que la frecuencia específica de 448 kHz era la única frecuencia con evidencia científica que genera un efecto estimulador a nivel celular independiente de los efectos térmicos. Esto quería decir que trabajando con muy poca potencia (muy poca generación de calor o subtermia), ya se obtenían beneficios a nivel celular. Esto, entonces, ampliaba los usos de nuestra radiofrecuencia y potenciaba sus resultados. Desde entonces, todos

“Somos un servicio especializado y novedoso para los veterinarios que quieran ofrecer una terapia diferente para hacerles más competitivos en el mercado”. nuestros equipos, sean de uso humano o animal, trabajan a la frecuencia fija de 448 kHz. ¿Qué novedades introduce en el terreno de la fisioterapia?

En primer lugar, Indiba es una herramienta que permite tratar tejidos en profundidad, algo que no se podía realizar hasta ahora con otras tecnologías. Adicionalmente, puede trabajar bien con la generación de hipertermia para las lesiones crónicas, o bien sin generación de calor perceptible (o subtermia) para el tratamiento de lesiones en estadio agudo o en situaciones en las que el uso del calor no está recomendado.

En segundo lugar, es una tecnología muy versátil, que se puede utilizar como única herramienta terapéutica o combinada con otras técnicas cómo la terapia manual, la hidroterapia, ejercicios, etc., abarcando todo el cuerpo en una sola sesión si fuese necesario. ¿Para qué tipo de afecciones están indicados sus productos?

Indiba está indicada para afecciones del sistema musculoesquelético. Puede utilizarse en lesiones agudas o crónicas, afecciones que interesen músculos, liga-

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mentos, articulaciones y huesos así como, previo y/o posterior a una cirugía. Puede aplicarse en presencia de tejido inflamado (utilizando la subtermia) o en presencia de implantes de osteosíntesis sin ningún tipo de problema. La versatilidad de Indiba además permite el mantenimiento físico adecuado en animales atletas, por lo que puede ser utilizado para la mejora del rendimiento y la prevención de lesiones.

¿Cuáles son los beneficios que ofrecen sus productos desde el punto de vista sanitario, para los pacientes?

Los resultados del tratamiento con Indiba son la disminución del dolor, aumento de la flexibilidad de los tejidos y recuperación acelerada de las lesiones.

Esto es especialmente importante en animales con enfermedades degenerativas que disminuyen la movilidad y que causan dolor crónico, como por ejemplo la artrosis u osteoartritis, displasias de cadera o codo, hernias discales, etc.

En estos pacientes las únicas alternativas son tratamientos paliativos para intentar ralentizar la progresión de la enfermedad y aliviar el dolor. Esto último requiere del uso de analgésicos, muchas veces de por vida, que pueden causar efectos secundarios que empeoran aun más la calidad de vida de la mascota. Es aquí donde Indiba ofrece sus máximos beneficios, ya que es una terapia no invasiva, segura e indolora que permite disminuir significativamente el dolor, reduce la inflamación y mejora la elasticidad de los tejidos, con la consecuente recuperación de la actividad física y la calidad de vida de las mascotas, que es al final nuestro mayor objetivo como profesionales de la veterinaria.

Además de la tecnología, ¿qué otros servicios ofrecen a los veterinarios?

En Indiba no solo desarrollamos y comercializamos equipos médicos. También nos aseguramos de que nuestros usuarios estén formados correctamente y se mantengan al día con el uso de nuestra tecnología. Para ello ofrecemos sesiones de formación inicial, en la que el nuevo usuario aprende cómo utilizar el equipo a un nivel básico. Posteriormente, tenemos en nuestra empresa la Indiba Academy, un servicio de formación continuada en el que los usuarios más avanzados aprenden a sacar mejor partido de sus tratamientos.

Además de ello, en Animal Health contamos con un equipo técnico formado por veterinarios y especialistas en fisioterapia que trabajan junto con ingenieros, médicos especialistas en electroterapia para dar el mejor soporte técnico posible. ¿Cómo pueden favorecer sus productos a marcar la diferencia con la competencia?

El mercado veterinario, especialmente en España, es un mundo muy competitivo y que está cada vez más saturado. La especialización de los profesionales y la oferta de servicios únicos es la manera de marcar la diferencia. Indiba es un servicio especializado y novedoso para los veterinarios que quieran ofrecer una terapia diferente que no solo les hace más competitivos en el mercado, sino que además atiende a una necesidad hasta ahora poco cubierta como es el manejo efectivo de enfermedades crónicas en mascotas mayores.

Hernández-Bule ML, Paino CL, Trillo MA, Ubeda A. Electric Stimulation at 448 Khz Promotes Proliferation of Human Mesenchymal Stem Cells. Cell Physiol Biochem.

2014;34(5): 1741-55. *

Argos – argos@grupoasis.com Imágenes cedidas por Indiba Animal Health

26 ACTUALIDAD PROFESIONAL AGENDA DE ASÍS FORMACIÓN

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30 MARKETING Y GESTIÓN EN LA CLÍNICA

ESPACIO AGESVET /

El neuromarketing y

el arte de la persuasión Definir quiénes somos como veterinarios y qué queremos aportar a la sociedad son los primeros pasos para ofrecer una imagen coherente al cliente, algo básico en cualquier proceso de negociación.

Secretaria AGESVET

A todos nos gusta agradar y conseguir nuestros objetivos. Los centros del placer se encienden no solo en el cerebro del que compra, sino también en el del que vende: por eso los grandes vendedores afirman que, para ellos, su trabajo es placentero.

El comercio en sí es un arte que existe desde que el hombre es hombre. En los homínidos, la necesidad de vivir en sociedad y de llegar a acuerdos hace que el arte de la persuasión sea realmente inherente al desarrollo del cerebro. Igualmente, la comunicación, la aparición del lenguaje, estuvo ligada a la necesidad de asociarnos y de conseguir acuerdos con los demás.

De hecho, el no conseguir acuerdos lleva, no solo a la discrepancia, sino en muchos casos a la violencia y al caos, característica muy marcada en los sapiens frente a otros homínidos.

sonas: por qué en ocasiones quizá sea mejor echar mano del sentido del humor que del miedo para cerrar una venta, o al revés; de qué forma podemos buscar en el interior de la mente de la otra persona, aprendiendo a leer sus gestos para inclinar la balanza a nuestro favor en un proceso negociador.

Autenticidad y coherencia De la misma manera que en otras facetas de la vida, debemos aprender a dar nuestra mejor versión en la clínica veterinaria. Pero no solo hablamos de un envoltorio, de un maquillaje o del desempeño de un determinado rol, porque existe algo más allá de todo esto, que es la autenticidad.

La autenticidad y la coherencia deben estar patentes en todos los aspectos de nuestras empresas. Esto implica un nivel de autoconocimiento no solo de nosotros mismos como personas, sino de saber qué

En los homínidos, la necesidad de vivir en sociedad y de llegar a acuerdos realmente hace que el arte de la persuasión sea inherente al desarrollo del cerebro.

Técnicas exitosas La importancia del neuromarketing radica en que permite poner sobre la mesa el uso de algunas técnicas que estadísticamente pueden ser más exitosas que otras en un proceso de negociación, así como en poder explicar qué partes del cerebro debemos encender en otras per-

es nuestra empresa, cuáles son sus valores, qué nivel de medicina da, cuál es su plan en los próximos años, cuál es la relación con sus empleados y en qué forma los fidelizará, y de qué manera vamos a proyectar esto ante la sociedad.

Por otro lado, debemos cuidar la coherencia en los comportamientos que desarrollamos frente a nuestros compañeros y

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Inmaculada Pérez

empleados, así como frente al público que tenemos en sala de espera.

De igual forma, debemos cuidar la comunicación que se hace en las redes sociales, ya que la coherencia es un parámetro que será juzgado por el consumidor de una forma integral, es decir, en 360º.Esto significa que un pequeño traspié o caída en lo que los expertos llaman “cadena de valor” puede llevar al fracaso en el proceso. Son los eslabones frágiles de la cadena los responsables de la calidad percibida, y en esos puntos críticos debemos aprender a actuar.

Neuromarketing de procesos Con el tiempo, en nuestras empresas no hablaremos de neuromarketing de forma individual, sino de neuromarke-

ting de procesos, precisamente porque buscaremos la imagen coherente frente al consumidor. Redes, comportamientos, imagen corporativa, indumentaria y vocabulario, en conjunto, darán una valoración al veterinario y al sector que nos situará en una escala de valores frente al cliente.

Para ello quizá lo más importante sea empezar por el principio: definir quiénes somos como veterinarios y qué queremos aportar a la sociedad y de qué manera vamos a comunicar nuestro mejor yo. Y frente a esta imagen, ha de ser el consumidor el que, con su valoración, nos diga si llevamos o no el camino correcto. Las medidas económicas serán el resultado de un trabajo bien hecho.

La coherencia en los comportamientos ha de ser muy cuidada frente a nuestros compañeros y empleados y frente a un público que tenemos en sala de espera.

Para esto y mucho más aparecen asociaciones como AGESVET, donde intentamos dar respuestas integrales y formativas como sector a las demandas de la sociedad veterinaria. Para más información visítanos y contacta con nosotros en www.gestionclinicasveterinarias.es.

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Para más información AGESVET info@agesvet.com www.agesvet.com

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Agesvet respeta las opiniones de todos sus socios. La responsabilidad de todo lo expuesto en el presente artículo recae sobre su autor.

32 NOVEDADES COMERCIALES

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Calibra Joy Dog Multipack Mini Mix

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más información: Covetrus – www.covetrus.es

Labiana presenta Equipromazina 5 mg/ml solución inyectable

Japag-Distribuciones ha cerrado un acuerdo de colaboración con la empresa austriaca Micromed para comercializar su completa gama de cosmética. Se trata de una compañía especializada en productos con plata coloidal, muy efectiva frente a enfermedades infecciosas y patógenas, que ayudan a reducir la inflamación y promueven y estimulan la regeneración de los tejidos dañados. Además, fortalecen las defensas naturales del organismo. Micromed ofrece el Agua con plata coloidal+MSM, que adicionalmente ayuda ante dolores musculares y problemas óseos. Está disponible en envases de 100, 200, 500 y 1.000 ml.

Labiana lanza al mercado Equipromazina (acepromazina maleato 5 mg/ ml solución inyectable) en formato de 25 ml. Equipromazina está indicado en equino como tranquilizante para la manipulación de animales difíciles y ante situaciones estresantes para el animal, como la premedicación antes de la anestesia, y también como coadyuvante en el tratamiento del cólico espasmódico del caballo. En su posología tiene indicada la administración intramuscular e intravenosa, siendo esta segunda vía de aplicación exclusiva por el profesional veterinario.

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Japag-Distribuciones – Tel.: 961 047 000 comercial@japag-distribuciones.com www.japag-distribuciones.com

Royal Canin presenta su nueva gama de dietas dermatológicas Royal Canin presenta su nueva gama dermatológica, una combinación de respuestas precisas para un manejo nutricional a largo plazo para prevenir posibles problemas de piel en gatos y perros. Incluye distintas dietas específicas en función del tipo de afección e incorpora el nuevo Skin & Coat para gato, que contiene un complejo de nutrientes específicamente formulado para reducir la pérdida de agua a través de la piel para reforzar su función de barrera.

Las dietas ayudan frente a reacciones adversas al alimento y dermatitis atópica ambiental o dermatitis por parásitos.

Dialix B, de VetNova, ahora es Dialix Bladder Control VetNova continúa con la renovación de su línea urológica-renal Dialix con el nuevo Bladder Control. El cambio de imagen, ya iniciado con Oxalate y UT Forte, pretende adaptarse a las necesidades de un entorno clínico cada vez más técnico y especializado, a la vez que facilitar la identificación de los productos con sus indicaciones. Por ello, Dialix B, el suplemento nutracéutico para perros en chews de alta palatabilidad rico en fitoestrógenos para reforzar el tono muscular y el esfínter de la vejiga urinaria, evoluciona a Dialix Bladder Control.

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más información: VetNova – Tel.: 918 440 273 vetnova@vetnova.net – www.vetnova.net

Omniotic 120 ml presenta un nuevo embalaje En el marco de la renovación de los envases de la línea Omni, Hifarmax ha rediseñado ahora el embalaje de Omniotic 120 ml, presentado en bote multidosis. Su nueva caja de cartón representa una protección adicional para el aplicador flexible, que se inserta en el canal auditivo de la mascota cómodamente, proporcionando una limpieza efectiva. Además de la facilidad de administración, el aplicador transparente permite que el propietario pueda controlar fácilmente la dosificación del producto, que tiene un ligero color azulado y un olor agradable.

■■ Para más información: Hifarmax – www.hifarmax.com/es 212

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Royal Canin – www.royalcanin.es

Barritas Superfood, de Natures Menu New Global presenta en España las nuevas barritas Superfood Country Hunter, elaboradas por Natures Menu. Naturalmente suave en la digestión, la gama Country Hunter es apta para perros con alergias o sensibilidades alimentarias.

Con alto contenido de proteínas, las barritas solo incluyen ingredientes naturales cocinados suavemente para mantener sus propiedades nutritivas y apetecible textura. Superfood se comercializa en cinco sabores: ternera con espinaca y quinoa; pollo con coco y semillas de chía; salmón y pescado blanco con arándanos y algas; pato con zanahorias y semillas de calabaza; y pavo con arándanos y calabaza.

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más información: Labiana – www.labiana.com

Ceva Salud Animal lanza el nuevo envase clínico de 12 pipetas de Vectra 3D Ceva Salud Animal presenta el nuevo envase clínico de 12 pipetas de Vectra 3D, el antiparasitario tópico de última generación y de amplio espectro. Este nuevo envase clínico está especialmente pensado para su uso y administración en las clínicas veterinarias, y está disponible en las cinco presentaciones del producto: de 1,5 a 4 kg, de 4 a 10 kg, de 10 a 25 kg, de 25 a 40 kg y + de 40 kg. A este nuevo envase clínico se le suma el formato ya existente de tres pipetas.

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más información: Ceva Salud Animal – www.ceva.com

Laboratorios Karizoo lanza al mercado Diazedor 5 mg/ml

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Covetrus comercializa Joy Dog Multipack Mini Mix, un alimento complementario para perros de razas de tamaño pequeño y entusiastas del entretenimiento. La gama está compuesta por combinaciones muy sabrosas elaboradas con excelente carne de pollo, pato, bacalao y salmón que ayudan a enriquecer aún más el menú de los animales de compañía.

Calibra Joy Dog Multipack Mini Mix se presenta en forma de cubitos de pato y bacalao; sándwich de pollo y bacalao; sándwich de pato y bacalao; y cubitos de salmón. El uso de este alimento está recomendado como recompensa, ya que ofrece una solución muy nutritiva y equilibrada para las mascotas.

Esta completa gama de Calibra se ajusta a los gustos particulares de cada animal de compañía, por lo que ofrece al propietario la posibilidad de seleccionar la referencia que mejor se adapte a la hora de premiar el esfuerzo de su perro durante el juego o el entrenamiento. Su cuidada combinación de ingredientes y formatos le convierte en una gama irresistible para cualquier mascota.

Calibra Joy Dog Multipack Mini Mix se comercializa en pack de cuatro sabores de 50 g.

Micromed Agua con plata coloidal

Laboratorios Karizoo presenta su nueva solución inyectable Diazedor 5 mg/ml, cuyo principio activo es diazepam, benzodiacepina ampliamente usada en animales de compañía. Está indicado para su uso en perros y gatos para el tratamiento a corto plazo de trastornos convulsivos y espasmos musculoesqueléticos de origen central y periférico. Junto a Epityl (fenobarbital) Karizoo ofrece un tratamiento completo para la epilepsia. Diazedor también está indicado como parte de un protocolo preanestésico o de sedación. Se presenta en envases con 10 ampollas de cristal de 2 ml.

Además, Karizoo comunica a los clínicos veterinarios que ya está disponible Insistor (metadona). Al tratarse de un estupefaciente, Insistor se puede encontrar en las oficinas de farmacia. Se presenta en viales multidosis de 10 ml.

Con Diazedor e Insistor, Karizoo presenta un porfolio muy completo en la especialidad de anestésicos y analgésicos, adaptándose con sus productos a la mayor parte de los protocolos de analgesia multimodal y anestesia balanceada.

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más información: Laboratorios Karizoo Tel.: 938 654 148 – pets@karizoo.com – www.karizoo.com

VetNova presenta Cutania Total Care 450 ml VetNova lanza la nueva presentación de 450 ml de su conocido Cutania Total Care (antes Cutania Hair Control Total Care), que cubre las necesidades dermatológicas de animales grandes, colectividades o para su uso prolongado. El envase de 450 ml se une al de 120 ml de este suplemento dermatológico de alta potencia y palatabilidad que ayuda a fortalecer piel, pelo y uñas.

Su fórmula completa y sinérgica (biotina, cinc, L-cisteína, ácidos omega-3, omega-6 y vitaminas) aporta los principales nutrientes para reforzar las estructuras cutáneas.

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más información: VetNova – Tel.: 918 440 273 vetnova@vetnova.net – www.vetnova.net

Nota de Redacción ■■ Para

más información: New Global clientes@newglobalpet.com www.newglobalpet.com/es

Las “Novedades comerciales” publicadas en Argos deben tener como máximo 100 palabras y contar con un único elemento gráfico (fotografía o logotipo). Si desea publicar una novedad comercial, remítala al correo electrónico notasdeprensa@grupoasis.com.

34 NOVEDADES COMERCIALES

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DivetPol acelera el tratamiento frente a la alergia

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más información: Diavet Tel.: 971 147 803 – www.diavet.es

Dinbeat lanza el primer arnés multiparamétrico para uso veterinario Dinbeat Uno es el primer dispositivo de uso profesional veterinario que posibilita la monitorización continua de salud en pacientes no sedados. Este arnés, que pretende convertirse en una herramienta esencial en clínicas veterinarias punteras en el uso de tecnología, ya puede adquirirse en España, tanto online como a través de la distribuidora Everest. Dinbeat Uno monitoriza en tiempo real y sin cables los siguientes parámetros de salud en perros hospitalizados, en consulta o incluso a domicilio: electrocardiograma, frecuencia cardiaca, respiración por minuto y temperatura. Además, proporciona información sobre actividad, decúbito y ladrido.

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más información: Dinbeat – www.dinbeat.com

Descanso térmico ThermoSwitch Japag-Distribuciones presenta una novedad mundial: la gama de camas ThermoSwitch. Las camas y cunas ThermoSwitch aumentan el confort del animal y ofrecen una solución ideal para todo el año, tanto en los meses fríos como en la época calurosa. Gracias a su tecnológica de termorreflexión, ThermoSwitch siempre ofrece la mejor temperatura para el animal. El exterior se convierte en el interior y el interior en el exterior simplemente dando la vuelta a la cama dependiendo de la función deseada: mantener el calor o dar frescor. La gama incluye camas, cunas y una colchoneta.

Royal Canin presenta Hematuria Detection by Blücare, un producto específico para detectar microhematuria en gatos, el primero de la marca que no es un alimento y un gran avance en la monitorización y detección precoz de posibles recidivas de enfermedad del tracto urinario inferior. Los gránulos se esparcen sobre la caja de arena y permiten detectarla de forma sencilla: cuando entran en contacto con la orina, si hay hematuria, toman un color azul. Esto indicará al propietario que su gato tiene un problema urinario y que debe consultar a su veterinario.

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Textil-r presenta el nuevo catálogo de Dickies Medical Textil-r, empresa de referencia dentro del sector del vestuario profesional, presenta en España el nuevo catálogo de Dickies Medical, en cuya innovadora colección se pueden apreciar las razones por las cuales es referente mundial. Incluye más de 200 estilos, una gama de más de 30 colores y estampados exclusivos y tallas de XXS a 5XL. Con más de 16 tipos de tejido distinto, destaca especialmente el multi-stretch, con tratamiento de absorción de humedad y retención del color que aumentan la durabilidad de las prendas.

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más información: Japag-Distribuciones

Tel.: 961 047 000 – comercial@japag-distribuciones.com www.japag-distribuciones.com 212

más información: Textil-R

Tel.: 918 504 393 pedidos@textil-r.com www.textil-r.com/es

Nuevo pack Endure Refill&Go!, de VetNova VetNova lanza el nuevo pack de Endure Refill&Go! y Endure 1,5 l, que refuerza esta gama con envases más ergonómicos y cómodos. Endure Refill&Go! es un envase ligero de formato viaje (200 ml) que ocupa poco espacio e idóneo en viajes, concursos, romerías, excursiones, etc. El formato de 1,5 l es un envase de recarga menos pesado que el de 3,8 l, incluye asa de fácil uso y es ideal para rellenar envases más pequeños.

Su caño es a prueba de derrames y no requiere embudo para verterlo.

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Royal Canin www.royalcanin.es

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VetNova – Tel.: 918 440 273 vetnova@vetnova.net www.vetnova.net

Nuevos Dental Sticks para perros, de Arquivet El cuidado de la higiene dental es un aspecto básico en la salud de las mascotas. Ahora, Arquivet presenta dos nuevos productos imprescindibles: Dental Sticks y Fresh Dental Sticks (con aroma a menta), en envases de siete unidades, de 170 y 140 g, respectivamente. Un stick al día ayuda al perro a mantener dientes y encías sanos, gracias al efecto que produce al masticarlo, previniendo el sarro dental y reduciendo el mal aliento. Es una gama de gran palatabilidad altamente recomendada.

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más información: Arquivet S.L. – Tel.: 938 402 066 info@arquivet.com – www.arquivet.com

Karizoo cambia la presentación de Enrotab 150 mg Karizoo anuncia al sector veterinario el cambio de presentación de Enrotab 150 mg, que hasta el momento se comercializaba en cajas de 100 comprimidos. A partir de ahora, la compañía ofrecerá estos comprimidos para perros en una presentación de cajas de 20. Cada comprimido está ranurado y se puede dividir en dos mitades para una óptima administración. Enrotab 150 mg (enrofloxacino) está indicado para el tratamiento de infecciones de las vías urinarias y de pioderma superficial y profundo.

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más información: Laboratorios Karizoo – Tel.: 938 654 148 pets@karizoo.com – www.karizoo.com

Veterinary Instrumentation ofrece una amplia gama para profesionales zurdos

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Diavet presenta al sector veterinario su innovadora marca DivetPol, un medicamento biológico individualizado para perros y gatos que modula la respuesta inmunitaria del paciente frente a una enfermedad compleja como la alergia. DivetPol ofrece un tratamiento etiológico que reduce la sintomatología alérgica rápidamente con una sola dosis mensual y efecto prolongado.

El proceso de polimerización con glutaraldehído de DivetPol permite modificar los extractos de los alérgenos, confiriendo a los productos comercializados propiedades únicas, entre ellas destaca prescindir del hidróxido de aluminio. Esto permite que la vacuna DivetPol Gatos pueda evitar el riesgo de provocar fibrosarcoma en la especie felina.

Los extractos polimerizados DivetPol disponen de un excelente perfil de seguridad. Gracias a ello, es posible iniciar los tratamientos con la dosis máxima mensual y acortar así el tiempo de respuesta al tratamiento, siendo entre seis y ocho meses más rápido que otros tratamientos.

Las propiedades únicas del alergoide de DivetPol, y la ausencia de hidróxido de aluminio, minimizan al máximo las posibles reacciones adversas e inciden directamente sobre la causa de la alergia, modulando el sistema inmunitario de manera duradera.

Royal Canin presenta Hematuria Detection

by Blücare

La profesión veterinaria vive en continuo desarrollo y especialización, demandando prácticas cada vez más exigentes que ponen a prueba la destreza de los veterinarios. Respondiendo a estas necesidades cada vez más diversas, Veterinary Instrumentation (VI) dispone de la gama más completa de instrumentos, implantes y equipos. En este sentido, y para satisfacer las demandas de todos los veterinarios, VI ha elaborado un instrumental especialmente diseñado para que los veterinarios zurdos puedan llevar a cabo sus actuaciones con la mayor comodidad, seguridad y precisión posibles.

Al igual que el resto de materiales de la gama, los productos para zurdos están elaborados en el acero alemán de mayor calidad y cumplen con los estándares de seguridad y calidad en instrumental quirúrgico más elevados. La compañía ha elaborado una amplia variedad de instrumental, con kit, tijeras, portagujas, pinzas, etc. que cubren las necesidades particulares de todos los veterinarios, garantizando siempre el compromiso de VI y de Covetrus por comercializar sus referencias pensando en ofrecer la mayor satisfacción al profesional, así como asegurar la máxima calidad y seguridad en los requerimientos de sus clientes.

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más información: Covetrus – www.covetrus.es

Otoxolan, las gotas óticas en suspensión para perros de LabianaPets La gama de productos para mascotas de LabianaPets suma con un nuevo producto: Otoxolan, gotas óticas en suspensión para perros. Marbofloxacino, clotrimazol y acetato de dexametasona son los tres principios activos que lo componen. Otoxolan está indicado para el tratamiento de otitis externas de origen bacteriano y fúngico, producidas respectivamente por bacterias sensibles al marbofloxacino y hongos, especialmente Malassezia pachydermatis, sensibles a clotrimazol. Está disponible en viales de 10 ml, acompañados de un gotero largo y blando para una aplicación suave. Su aplicación es muy sencilla: 1 vez al día.

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más información: Labiana – www.labiana.com

NOTICIAS

Calier sigue trabajando en su nuevo proyecto de Responsabilidad Social Empresarial (RSE) “Calier Amigo”, con el que trata de mejorar la salud de las mascotas y el bienestar de sus propietarios y familias a través de la tenencia responsable. La compañía colabora con protectoras y clínicas veterinarias de su entorno en Les Franqueses del Vallès (Barcelona), a las que ofrece su apoyo y dona productos como Adolac, un limpiador para los oídos de perros y gatos, o Kawu Malta, un complemento dietético indicado para gatos que favorece su digestión

y evita que se les formen bolas de pelo en el intestino.

De esta manera, Calier, además de ofrecer soluciones innovadoras, contribuye a la concienciación de los propietarios. En este sentido, a través de este proyecto obsequia a todas las personas que adoptan un perro o un gato con productos de la línea de animales de compañía, así como con información detallada sobre la tenencia responsable.

Además, amplía su línea con su nuevo collar antiparasitario para perros Merlin, inodoro y sin efecto sistémico que actúa como barrera

protectora de parásitos externos. La liberación gradual de deltametrina, un piretroide sintético de amplio espectro insecticida y acaricida, protege frente a flebótomos, pulgas y garrapatas.

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“Calier Amigo” trabaja por la tenencia responsable de las mascotas

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Frontline, Marca del Año en los World Branding Awards La marca de antiparasitarios Frontline, de Boehringer Ingelheim, fue nombrada Marca del Año 20192020 en los World Branding Awards, entregados el 3 de julio en Viena (Austria) por la World Branding Forum. Estos galardones de renombre internacional reconocen y rinden homenaje a algunas de las mejores marcas por su trabajo y sus logros en distintos ámbitos y sectores. Los ganadores son evaluados en función de tres aspectos: valoración de la marca, investigación del mercado de consumo y votación pública online.

“Estamos absolutamente encantados de haber ganado un premio que reconoce a nuestros equipos, que trabajan incansablemente para garantizar que el conocimiento de la marca sea alto y para que la gente sepa lo que representa en la industria”, remarcó Damien Martin, director global Pet Health Care de Boehringer Ingelheim.

Feliway patrocina el programa de RTVE +Cotas Feliway, la solución de Ceva Salud Animal para mejorar el bienestar de los gatos y prevenir de un modo excelente los comportamientos indeseados de los gatos en casa, como puede ser el marcaje con orina, ha repetido experiencia televisiva. La compañía patrocinó el pasado mes de septiembre el magacín de actualidad de Radio Televisión Española (RTVE) +Cotas, que se emite los sábados por la mañana. La iniciativa estuvo acompañada de una potente campaña de comunicación en las principales cadenas de televisión digital, redes sociales y YouTube. El objetivo de Ceva Salud Animal es apoyar la presencia de Feliway en el canal especializado y potenciar las ventas en los establecimientos donde está presente.

Nota de Redacción En el artículo “Extracción de médula para el diagnóstico de Leishmania infantum en gatos ferales con método CES”, publicado en Argos 211, se omitió por error en el apartado de autores a Ana Victoria Ibarra y de Carmen Chicharro, ambas de la unidad de Leishmania y Chagas del Instituto de Salud Carlos III, que participaron en la elaboración de la información.

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36 NOTICIAS

Zoetis, en línea con el PRAN, informa sobre uso responsable de antibióticos

Ceva Salud Animal destaca en el Congreso ISFM Ceva Salud Animal tuvo una destacada presencia en el Congreso de la International Society of Feline Medicine (ISFM), celebrado en Cavtat (Croacia).

La empresa organizó dos simposios sobre uso responsable de antibióticos y manejo de la hipertensión en gatos, que contaron con la presencia de más 300 veterinarios especialistas en medicina felina. La doctora Sarah Caney presentó un caso clínico sobre infecciones del tracto urinario apoyándose en la Guía GRAM, y que sirvió para ejemplificar la importancia del uso responsable de antibióticos. Por su parte, también se presentó el estudio Mercury Challenge, iniciativa de Ceva en la que se anima a los veterinarios a medir la presión arterial y construir una base de datos europea (actualmente cuenta con más de 6.500 registros de 15 países).

Bayer organiza encuentros para veterinarios con expertos en leishmaniosis Bayer ha organizado este año una serie de encuentros para veterinarios sobre leishmaniosis con los reconocidos expertos Xavier Roura y Lluís Ferrer.

Las primeras sesiones se celebraron en Barcelona, Sevilla, Orense y Madrid. Málaga y Alicante albergarán las siguientes antes de finalizar el año. Los doctores Roura y Ferrer, que se van alternando en los encuentros, abordan la leishmaniosis desde diferentes enfoques: cuadro clínico y diagnóstico, vacunación, desarrollo de la enfermedad, uso de insecticidas repelentes y prevención. Las sesiones se desarrollan con un número reducido de veterinarios, lo que permite un ambiente distendido y el fomento del debate entre asistentes. Los encuentros están siendo muy bien acogidos por los profesionales, que los están valorando con un 9,5 sobre 10 de media.

AniCura Abros Hospital Veterinario es “Cat Friendly Oro” AniCura Abros Hospital Veterinario ha recibido la certificación “Cat Friendly Oro”, que reconoce la alta calidad asistencial de un servicio veterinario adaptado a las necesidades de los gatos. Este certificado internacional, otorgado por la Sociedad Internacional de Medicina Felina (ISFM), refleja la adaptación del centro a un espacio cuidado y pensado para la salud y el bienestar de estas mascotas. En un hospital “Cat Friendly Oro” todo el personal se involucra para hacer que la experiencia veterinaria de los gatos sea más cómoda y placentera. Estas clínicas cuentan con la figura de un “Cat Advocate”, que se encarga de asegurar que se cumplen los estándares y se muestra siempre dispuesto a hablar con los propietarios.

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La división de salud animal de Boehringer Ingelheim en España ha presentado su nueva web corporativa: www.boehringer-ingelheim.es/salud-animal/ sobre-salud-animal. Después de su fusión con Merial, Boehringer Ingelheim España ha integrado todos sus contenidos web en un mismo portal, que ahora aúna salud humana y animal.

Dirigida a propietarios y profesionales, cuenta con distintas áreas: Animales de Compañía, Porcino, Rumiantes y Avicultura, correspondientes a las secciones de negocio de la compañía. En esta nueva etapa, que culmina esta web integrada para todo Boehringer Ingelheim en España, la división de salud animal incide en su posicionamiento como pionero en prevención. Boehringer Ingelheim Salud Animal es actualmente el segundo negocio de salud animal más grande del mundo y destaca en vacunas y productos farmacológicos, siendo también los segundos mayores proveedores mundiales.

Cirugía de pequeños animales: programa renovado con más prácticas

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Zoetis está plenamente comprometido con el uso responsable de antibióticos para preservar la eficacia de estos medicamentos en el futuro, recursos muy valiosos para la salud animal y humana, y frenar el avance de las resistencias bacterianas. Con este objetivo, colabora con la formación de los veterinarios facilitando la información que representantes del Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN) están transmitiendo mediante el lanzamiento de www.zoetis.es/videosusoresponsableantibioticos. Este nuevo sitio web también explica en qué consiste el PRAN y sus líneas estratégicas, y recoge los cómicos monólogos de Sara Sacristán, también de la AEMPS y miembro del PRAN, en los que aborda de una manera gráfica y divertida la problemática que suponen las denominadas superbacterias y las resistencias antimicrobianas.

Boehringer Ingelheim Salud Animal España estrena nueva web

Improve International, una de las marcas más conocidas en el campo de la educación continua para veterinarios, ha lanzado un renovado programa de cirugía de pequeños animales.

El nuevo curso, que comienza en noviembre de 2019 en Madrid, tiene sus 22 módulos habituales y una gran novedad: el componente práctico ocupa el 50 % del plan de estudios.

La formación se divide en dos partes: una dedicada a la cirugía de tejidos blandos y otra a traumatología y neurocirugía. En total, 11 de las sesiones son totalmente prácticas, lo que permitirá a los estudiantes mejorar sus técnicas quirúrgicas en procedimientos como fijación de fracturas externas e internas, cirugía torácica y ablación tumoral. Además, el programa incluye discusión y análisis de los temas más actuales y los últimos descubrimientos en estas áreas.

Según Heber Alves, director de Improve International, este cambio se debe a la necesidad de renovar el curso y satisfacer las solicitudes de los veterinarios: “Tomamos en cuenta los comentarios y consideramos que mejorar aún más el componente práctico del entrenamiento quirúrgico era esencial. Este es un valor agregado fundamental para la práctica clínica y uno de los aspectos que los profesionales más buscan en este tipo de formaciones”.

Grupo Forges analiza la medicina felina con Marisa Palmero y Manu Bárcena La división veterinaria de Grupo Forges organiza el 26 de octubre en Valencia su curso de Medicina Felina, que contará con la colaboración de las especialistas Marisa Palmero (Gattos Centro Clínico Felino) y Manu Bárcena (HV Molins). Durante la formación, los asistentes podrán analizar áreas de interés como las alteraciones de la coagulación, el abordaje terapéutico del paciente felino politraumatizado, el hipertiroidismo o la diabetes en gatos. Durante el curso se incidirá, entre otras cuestiones relevantes, en las últimas novedades en pruebas diagnósticas y terapéuticas y en las consideraciones especiales que se deben tener con el gato hipertiroideo. Más información e inscripciones en el teléfono 649 261 062 o a través del correo electrónico grupoforges@hotmail.com.

Improve International lanza su canal de YouTube Improve International acaba de abrir un canal de YouTube para el mercado español. En esta plataforma, los usuarios encontrarán testimonios de oradores y estudiantes, entrevistas cortas, imágenes exclusivas de algunos de los programas de formación e información institucional. El canal está organizado por diferentes temas y pronto puede incluir nuevas pestañas en áreas como el programa Embajador y también una parte pedagógica con tutoriales breves. Daniela Castro, gerente de marketing de Improve, asegura que este fue “un paso planeado desde hace mucho tiempo” y cree que el nuevo canal servirá como “una puerta abierta para todos los profesionales”.

Los veterinarios municipales y Zoetis se unen para concienciar sobre el abandono La Asociación Española de Veterinarios Municipales (AVEM) y Zoetis han iniciado una campaña para concienciar sobre tenencia responsable, dada la elevada cifra de abandono de perros y gatos en España. Así, la iniciativa contempla, entre otras acciones, talleres a propietarios y en colegios sobre tenencia responsable y fomento de las adopciones. Según Juan Carlos Ortiz, presidente de AVEM, “de los cerca de 140.000 perros abandonados, tan solo el 15 % consigue regresar con sus propietarios a su hogar, mientras que los cerca de 115.000 restantes se consideran abandonados y son recogidos, en el mejor de los casos, por los centros de protección animal, dependientes de los ayuntamientos, a cargo de veterinarios municipales, o por protectoras animales”.

Las clínicas veterinarias se unen a la era digital con Autografus Los beneficios que se pueden obtener con la implantación de una firma digital biométrica como Autografus en la clínica son muchos. Una de las ventajas de esta digitalización es la apuesta que hacen los centros veterinarios por la conservación del medio ambiente, y es que con herramientas como Autografus se ahorra casi un 90 %, en papel y se acorta también los procesos entre clínica y cliente. Además, cubre ante cualquier proceso jurídico, ya que tiene absoluta validez legal y cumple con las leyes de protección de datos de personas físicas y el tratamiento de los mismos. Más información sobre este servicio en www.autografus.com o en el teléfono 911 812 590.

Dinbeat y Everest cierran un acuerdo para distribuir Dinbeat Uno, el primer arnés multiparamétrico Dinbeat, empresa fabricante de productos tecnológicos para animales de compañía, ha cerrado un acuerdo con la distribuidora Everest para comercializar Dinbeat Uno, el primer arnés multiparamétrico del mercado, a nivel nacional.

Este dispositivo, de uso veterinario, permite a los profesionales mejorar la calidad de sus servicios y la recuperación de sus pacientes, posibilitando la monitorización continua de salud en animales no sedados, toda una innovación para el sector.

Dinbeat Uno no solo permite ahorrar en costes relacionados con monitorización de pacientes, sino que además abre una nueva vía de ingresos para las clínicas.

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Nuevo consenso del ACVIM sobre la enfermedad valvular mitral Germán Santamarina Pernas1 y José Gómez García2 1 Hospital Veterinario Universitario Rof Codina-Facultad Veterinaria Lugo 2 Boehringer Ingelheim Animal Health Spain

La reciente publicación del nuevo Consenso para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad valvular mitral (EVM) por parte del ACVIM (American College of Veterinary Internal Medicine) es el hecho reciente más relevante en cardiología en lo que respecta a la actualización de las directrices para el manejo de la principal enfermedad cardiaca que afecta al perro.

Este nuevo consenso es una actualización del publicado en el año 2009, en el que se ha realizado un exhaustivo metanálisis de las evidencias científicas publicadas y aceptadas por la comunidad científica en estos últimos años, así como una nueva revisión de aquellas ya recogidas en aquel.

Resultado de todo ello es esta nueva guía en la que se establecen las pautas de actuación más adecuadas para el paciente valvular de una manera estratificada, lo que permite al clínico discriminar de manera sencilla la potencia que soporta dichas recomendaciones, empleando un doble criterio basado en el balance riesgo/ beneficio y las evidencias en que se sustenta dicha recomendación (ver tabla 1).

Basándose en estas premisas este grupo de 10 cardiólogos de referencia mundial encabezados por el Dr. Keene, en una breve introducción, realizan una serie de consideraciones generales sobre esta enfermedad, que presenta en EE. UU. una incidencia en torno al 10 % de la población canina controlada en clínica y una prevalencia del 75 % del total de las enfermedades cardiacas, 1,5 veces más en machos y afecta principalmente a perros de menos de 20 kg. En cuanto a la patogenia, la enferme-

dad de la válvula mitral se produce por un desorden celular y de la matriz, que afecta de manera especial al colágeno. Se considera que hay un componente genético por desvelar, especialmente en cuanto a la gravedad de la evolución y, aunque la mayoría de las veces afecta solo a la válvula mitral, hay un 30 % de casos con afectación también de la tricúspide.

A continuación han trabajado sobre los tres aspectos fundamentales de la enfermedad valvular mitral: clasificación, diagnóstico y tratamiento.

Clasificación Es importante distinguir en este punto entre enfermedad (lesión de la válvula mitral) e insuficiencia cardiaca (compromiso de la función cardiaca que produce fallo cardiaco congestivo, retrógrado o anterógrado). Para describir el recorrido de la enfermedad, desde el riesgo de sufrirla hasta su estadio terminal, se mantiene en el sistema de clasificación ABCD de 2009, con una serie de consideraciones, especialmente en el estadio B2.

•• Estadio A: animales sin lesión valvular pero pertenecientes a algún grupo de riesgo (razas predispuestas).

•• Estadio B: animales con lesión valvular evidente, pero que nunca han presentado signos de fallo cardiaco. Es decir, presentan enfermedad pero no insuficiencia cardiaca.

En esta fase encontramos las principales novedades del nuevo consenso debido a las conclusiones del estudio EPIC*.

•• Estadio B1: animales con lesión valvular y regurgitación pero sin remodelación cardiaca. En el nuevo consenso se incluyen como B1 también aquellos animales que, aun evidenciando remodelación, esta no es grave (aún no alcanza los criterios EPIC).

•• Estadio B2: animales con lesión valvular y remodelación del atrio y ventrículo izquier-

dos, como consecuencia de una regurgitación mitral más avanzada (alcanza los criterios EPIC).

•• Estadio C: animales con lesión valvular y remodelación del atrio y ventrículo izquierdos que presentan o han presentado signos de fallo cardiaco congestivo.

Debido al diferente abordaje terapéutico en los cuadros agudo y crónico, se diferencian estas fases.

•• Estadio D: pacientes en fase terminal, refractarios al tratamiento convencional que requieren medidas avanzadas para mantener la calidad de vida. Al igual que en el estadio C, se distinguen las fases aguda y crónica.

Clase Refleja el beneficio de la recomendación para el paciente

Nivel Refleja la potencia científica de la recomendación

• Alto grado de recomendación y consenso.

• Claro beneficio en su implementación.

Clase II

• Moderada recomendación.

• Beneficio no demostrado.

Radiografía Permite una evaluación de las principales estructuras presentes en la cavidad torácica: •• Árbol bronquial y pulmones: la presencia de malacias bronquiales no es infrecuente y ayuda a diferenciar procesos respirato-

Estadio B2: animales con lesión valvular y remodelación del atrio y ventrículo izquierdos que alcanzan los criterios EPIC. Diagnóstico A continuación se enumeran las herramientas básicas para una correcta identificación y seguimiento de la evolución de la enfermedad.

Herramientas de diagnóstico Auscultación Prueba básica elemental de la que parte todo con la detección del soplo. Es conveniente recordar en este punto los 6 grados de intensidad, que se pueden agrupar en tres bloques: •• 1/2. Débil: se requiere auscultación detenida para ser detectado.

•• 3/4. Moderado: el soplo es perfectamente audible en una auscultación general.

•• 5/6. Intenso: soplo grave acompañado de frémito costal en el choque de punta.

Del mismo modo, el ritmo y la frecuencia cardiacas son de gran ayuda:

Tabla 1. Clasificación de las recomendaciones y niveles de evidencia.

Clase I

•• Arritmia sinusal respiratoria y frecuencias bajas: hacen muy improbable que el paciente se halle en la fase clínica de la enfermedad (insuficiencia cardiaca).

•• Frecuencias elevadas y presencia de arritmogenia: son factores pronósticos negativos. (Recomendación clase I; opinión de expertos).

Clase IIa

El potencial beneficio compensa el posible riesgo.

Clase IIb

Débil recomendación. En algunos pacientes el potencial beneficio compensa el riesgo.

Clase III

• Evaluación cuidadosa del riesgo/beneficio.

• Uso limitado a circunstancias muy concretas.

Clase IV

• El potencial daño supera el posible beneficio.

• Contraindicación de uso en la mayoría de casos.

Fuerte

Evidencia disponible del máximo nivel

Al menos un estudio prospectivo aleatorio control corroborado por estudios observacionales de máxima calidad que generan resultados concluyentes.

Moderado

Evidencia disponible de nivel inferior.

Al menos un estudio, aunque no aleatorio, bien diseñado y desarrollado, estudios observaciones, de registro, de laboratorio retrospectivos.

Débil

Evidencia disponible de nivel básico.

Estudios observacionales o de registro con limitaciones de diseño y/o desarrollo, series de casos clínicos o estudios en otras especies.

Opinión de expertos

No hay evidencia contrastable.

Experiencia clínica, sentido común o razonamiento fisiopatológico.

rios de origen no cardiaco. Así mismo es importante para confirmar la presencia de edemas típicos de la fase clínica (C/D) y controlar su evolución. (Recomendación clase I; opinión de expertos).

•• Silueta cardiaca (tomando los índices vertebrales cardiaco y del atrio izquierdo) sirviendo como base de referencia para futuros controles. Es especialmente interesante en aquellos casos en los que no sea posible la realización de ecocardiografía y para realizar un adecuado y sencillo control entre dos evaluaciones ecocardiográficas. El tamaño cardiaco y, sobre todo, la velocidad de remodelación son factores pronósticos de gran ayuda y de fácil evaluación. (Recomendación clase I; evidencia moderada).

Ecocardiografía Se considera la prueba de referencia ideal puesto que determina de manera precisa y en tiempo real el estado del corazón.

•• Válvula mitral: permite la visualización directa y la evaluación de su estado.

•• Cámaras cardiacas: proporciona una medida exacta del tamaño tanto de aurícula como de ventrículo que permite confirmar de manera rigurosa si el paciente se encuentra en fase B1 o B2, así como vigilar la velocidad de evolución de las mismas.

•• Parámetros hemodinámicos y funcionales: la ecografía permite evaluar multitud de parámetros que ayudan a evaluar el estado real del corazón y emitir un pronóstico preciso. (Recomendación clase I; evidencia fuerte).

Tensión Confirmar o descartar la presencia de hipertensión arterial (HTA), la posible causa (si hay alguna identificable), así como establecer una presión sistólica de referencia para futuros controles, se considera de gran ayuda en el control de la EVM. (Recomendación clase I; opinión de expertos).

PUBLIRREPORTAJE

Estadio A

Analítica básica

Estadio B

Estadio C

Hematología, bioquímica (proteínas totales, urea, creatinina, electrolitos) y densidad urinaria. (Recomendación clase I; opinión de expertos).

La determinación de esta fase viene determinada por la auscultación de un soplo sin sintomatología clínica asociada. En este momento se aconseja el inicio de pruebas complementarias (radiografía/ecografía) para subclasificar correctamente esta fase. La nueva determinación se basa en los datos aportados por el estudio EPIC respecto al grado de soplo, silueta cardiaca y tamaños atrial y ventricular izquierdos: •• B1. El animal presenta soplo sin remodelación cardiaca o esta no alcanza los criterios EPIC. (Recomendación clase I; opinión de expertos).

•• B2. El animal presenta soplo y remodelación cardiaca evidentes: 1) Soplo≥3/6; VHS>10,5; LA:Ao>1,6/ LVIDDN>1,7.

2) VHS>11,5 o aumento del mismo en radiografías sucesivas (si la ecografía no es viable).

3) Se pueden utilizar nuevos ratios ecocardiográficos en el eje largo (LA/Ao; LV/ Ao; LV/LA) y nuevo índice radiográfico de agrandamiento de atrio izquierdo (VLAS). (Recomendación clase I; evidencia fuerte).

El animal con soplo y remodelación presenta los signos típicos de fallo cardiaco congestivo izquierdo: •• Pérdida de arritmia sinusal/aumento de la frecuencia cardiaca.

•• Taquipnea/disnea.

•• Tos: requiere diagnóstico diferencial de causas respiratorias si esta aparece.

•• Ecografía: regurgitación y aumento de cámaras cardiacas graves así como alteración de parámetros hemodinámicos.

(Recomendación clase I; opinión de expertos).

•• NT ProBNP: unos niveles normales o casi normales sugieren que los signos observados difícilmente son debidos a insuficiencia cardiaca. (Recomendación clase I; evidencia moderada)

Biomarcadores Actualmente el NT Pro BNP tiene una utilidad limitada en el manejo de la enfermedad valvular mitral, principalmente para diferenciar sintomatología de origen no cardiaco. (Recomendación clase I; evidencia moderada).

Diagnóstico de las etapas de EVM Utilizando todas o algunas de las pruebas antes citadas, podremos diagnosticar las diferentes etapas de la enfermedad valvular mitral:

Estadio A Se recomienda la realización de controles periódicos (auscultación) como parte del chequeo de salud rutinario en aquellas razas predispuestas y realizar test específicos en las razas de alto riesgo (Cavalier King Charles por ejemplo). (Recomendación clase I; opinión de expertos).

Por otro lado es importante confirmar el estado del animal: •• Descompensado: animal inestable que requiere tratamiento de rescate urgente. Es necesaria la hospitalización y monitorización estrecha.

•• Compensado: animal estable que puede ser tratado y monitorizado de manera ambulatoria.

Estadio D El animal es refractario al tratamiento convencional y precisa medidas de soporte vital avanzado: •• Todos los signos clínicos encontrados en la fase C se hallan presentes pero agravados y sin control con la terapia habitual.

•• Arritmias: la fibrilación atrial y las arritmias supraventriculares no son infrecuentes en estadios avanzados y terminales.

•• Hipertensión pulmonar: también es relativamente habitual en estas fases avanzadas y terminales.

Tratamiento El tratamiento de la enfermedad valvular mitral presenta algunas novedades.

Tabla 2. Clasificación, sintomatología y manejo de la enfermedad valvular mitral.

No hay cambios con respecto al consenso de 2009.

•• No hay que realizar tratamiento médico ni dietético. (Recomendación clase I; opinión de expertos) •• Vigilar la potencial aparición de soplo entre los 6 y 8 años, para retirar esos animales como reproductores. (Recomendación clase I; evidencia moderada).

Estadio B1 No hay cambios con respecto al consenso de 2009.

•• No hay que realizar tratamiento médico ni dietético. (Recomendación clase I; opinión de expertos).

•• Vigilar la evolución del tamaño cardiaco en 6-12 meses (dependiendo de la evaluación inicial). (Recomendación clase I; opinión de expertos).

Estadio B2 Los cambios vienen determinados por los resultados del estudio EPIC: •• Pimobendán: es el único tratamiento de consenso en esta fase en dosis de 0,250,30 mg/kg/12 h vía oral (VO). (Recomendación clase I; evidencia fuerte).

•• Reparación valvular: los animales en B2 podrían beneficiarse de la cirugía reconstructiva. Restringido a centros con la tecnología adecuada. (Recomendación clase IIa; evidencia moderada).

•• Dieta e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): no gozan de consenso como tratamiento en esta fase. (Recomendación clase IIa; evidencia débil).

•• Antitusígenos: algunos miembros del panel consideran útil el uso de antitusígenos en estadios B2 avanzados, si se sospecha que la tos tiene relación con la cardiomegalia. (Recomendación clase IIa; opinión de expertos).

•• Espironolactona: no se recomienda como tratamiento en esta fase en ausencia de estudios. (Recomendación clase IIb; opinión de expertos).

•• β bloqueantes y amlodipino: puede considerarse su uso bajo determinadas circunstancias. (Recomendación clase III; opinión de expertos).

Estadio

Soplo

Remodelación

Sintomatología

Tratamiento base (Recomendación clase I)

A

Ausente

Ausente

Ausente

Sin tratamiento

Estadio C descompensado

B1

Leve (<3/6)

Ausente/leve1

Ausente

Sin tratamiento

B2

Moderado (>3/6)

Avanzada2

Ausente

Pimobendán

Cc3

Intenso

Grave

Ausente/presente (leve /compensada)

Pimobendán+furosemida+IECA+espironolactona+dieta

Ca4

Intenso

Grave

Presente (descompensada)

Da4

Muy intenso

Muy grave

Presente (descompensada)

Dc5

Muy intenso

Muy grave

Presente (estabilizada)

Son animales con sintomatología de fallo cardiaco congestivo que requieren rescate urgente y monitorización estrecha (hospitalización).

•• Furosemida: 2 mg/kg IV/IM como dosis inicial que puede repetirse cada hora hasta conseguir mejora de los signos respiratorios, con un máximo de 4 administraciones (8 mg/kg). Los pacientes deben tener acceso libre a agua una vez comienza la diuresis. (Recomendación clase I; opinión de expertos).

-- Otra estrategia puede ser administrar furosemida en infusión continua (0,66-1 mg/ kg/h) tras el bolo inicial de 2 mg/kg en pacientes con serio compromiso respiratorio (riesgo vital). (Recomendación clase IIa; evidencia débil).

•• Pimobendán: 0,25-0,30 mg/kg/12 h VO o IV en países donde está disponible. (Recomendación clase I; evidencia débil).

•• Sedación: para tratar el distrés respiratorio por ansiedad: butorfanol a 0,2-0,25 mg/kg IM/IV buprenorfina + acepromacina (0,00750,1+0,01-0,03 mg/kg IM/IV/SC). (Recomendación clase I; opinión de expertos).

B

C

Pimobendán+furosemida±sedación±oxígenoterapia Dobutamina+/-nitroprusiato si se precisa soporte vital avanzado

D

Pimobendán+furosemida+IECA+espironolactona (a dosis máximas toleradas)+dieta+medidas de soporte avanzado

Medidas de soporte avanzado5 (Recomendaciones clase II/III) Inotropismo

Poscarga

Arritmias

Derrames

Tos

Hipertensión pulmonar

Dobutamina

Amlodipino/ hidralacina/ nitroprusiato

Diltiazem/ Digoxina

Centesis/ hidroclorotiazida

Antitusígenos/ broncodilatadores

Sildenafilo

1. Remodelación que no alcanza los criterios EPIC. 2. Remodelación que alcanza los criterios EPIC. 3. Enfermedad crónica (paciente estable con control ambulatorio de signos).

4. Insuficiencia cardiaca aguda (paciente inestable que requiere hospitalización). 5. Tratamiento de apoyo si el paciente es refractario al tratamiento estándar.

•• Oxigenoterapia/entorno adecuado: cámara de oxígeno o cánula en ambiente controlado de humedad y temperatura. (Recomendación clase I; opinión de expertos).

•• Soporte adicional: en adición al tratamiento anterior en determinados casos: -- Dobutamina: si se precisa soporte inótropo adicional. Infusión IV continua comenzando a 2,5 µg/kg/min (pudiendo llegar hasta 10 µg/kg/min). Se recomienda control ECG continuo (potencialmente arritmogénica). (Recomendación clase I; opinión de expertos).

-- Nitroprusiato: si se precisa reducción de poscarga. Infusión IV continua 1-15 µg/ kg/min. En casos de edema grave refractario con compromiso vital. (Recomendación clase I; evidencia débil).

•• IECA/nitroglicerina: el potencial beneficio de uso en esta fase no está claro. (Recomendación clase IIb; evidencia débil).

Paciente con sintomatología de insuficiencia cardiaca congestiva estabilizada o asintomático con antecedentes de signos de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) que puede ser controlado ambulatoriamente: •• Pimobendán: 0,25-0,30 mg/kg/12 h VO. (Recomendación clase I; evidencia fuerte).

•• Furosemida: 2 mg/kg/12 h VO, con ajuste de dosis en función de la evolución (si el paciente precisa ≥8 mg/kg/día, descartadas causas extracardiacas, se considera que hay progresión a fase D).

En el estadio D el animal es refractario al tratamiento convencional y precisa medidas avanzadas de soporte vital.

•• Torasemida: 0,1-0,3 mg/kg/24 h VO. Alternativa a la administración de furosemida. (Recomendación clase I; evidencia moderada).

•• IECA: enalaprilo/benaceprilo 0,5 mg/ kg/12 h VO (u otro registrado en dosis equivalente). (Se recomienda control de urea, creatinina y electrolitos en 3-14 días tras el inicio de la terapia diurética y/o IECA).

(Recomendación clase I; evidencia débil).

•• Espironolactona: 2 mg/kg/12-24 h VO. (Recomendación clase I; evidencia moderada).

•• Dieta: mantener la condición corporal y el consumo calórico: -- Proteína: mantener un adecuado aporte proteico, evitando dietas renales salvo en enfermedad renal establecida. (Recomendación clase I; evidencia moderada).

-- Ácidos grasos omega-3: suplementar, especialmente en animales con pérdida de peso, de apetito o arrítmicos. (Recomendación clase I; evidencia moderada).

-- Electrolitos: restringir moderadamente el aporte de sodio y controlar los niveles de potasio para una eventual suplementación (hipopotasemia) o ajuste de dosis de IECA/espironolactona (hiperpotasemia).

Vigilar los niveles de magnesio. (Recomendación clase I; opinión de expertos).

•• Reparación valvular: estos pacientes se beneficiarían de la cirugía reconstructiva.

Restringido a centros con la tecnología adecuada. (Recomendación clase I; evidencia moderada).

•• Terapia antiarrítmica: la fibrilación atrial es una posible complicación en esta fase.

-- Diltiazem: para controlar el ritmo ventricular. El objetivo es alcanzar una frecuencia <125 LPM. (Recomendación clase I; evidencia moderada).

Anna Tronova/shutterstock.com

Estadio C compensado

-- Digoxina: 0,0025-0,005 mg/kg/12 h en combinación con diltiazem si no hay respuesta a este solo. Vigilar los posibles efectos adversos. (Recomendación clase IIb; evidencia moderada).

•• Antitusígenos/broncodilatadores: algunos miembros del panel los consideran útiles si se precisa su uso: -- Antitusígenos. (Recomendación clase IIa; opinión de expertos).

-- Broncodilatadores.

(Recomendación clase IIb; opinión de expertos).

•• β bloqueantes: se desaconseja iniciar tratamiento en presencia de signos clínicos de ICC. (Recomendación clase IV; evidencia débil).

-- En pacientes en tratamiento previo, continuar o reducir la dosis de estos medicamentos en función del estado del animal (bajo gasto, hipotermia, bradicardia).

(Recomendación clase IIb; opinión de expertos).

•• Nitroglicerina: ningún miembro del panel emplea nitroglicerina en esta fase. (Recomendación clase III; opinión de expertos).

Estadio D descompensado Los animales son refractarios al tratamiento de rescate reflejado en el estadio C, lo que requiere añadir a las recomendaciones realizadas en el mismo el uso de dosis máximas y medidas de soporte adicional si el animal puede soportarlo.

•• Pimobendán: 0,25-0,30 mg/kg vía oral o IV en países donde está disponible. (Recomendación clase I; evidencia débil).

-- Evaluar el incremento del régimen a 0,3 mg/kg/8 h. Este régimen terapéutico está fuera del registro del medicamento.

(Recomendación clase IIa; opinión de expertos).

•• IECA: mantener su administración.

•• Furosemida: en ausencia de compromiso renal (crea<3 mg/DL) administrar un bolo adicional de 2 mg/kg IV-IM seguido de infusión continua (0,66-1 mg/kg/h) hasta conseguir la mejora de los signos respiratorios, con un máximo de 4 horas.

•• Torasemida: en ausencia de respuesta a la furosemida. 0,1-0,2 mg/kg/12/24 h (o 5-10 % de la dosis equivalente de furosemida).

•• Centesis: torácica o abdominal, si hay líquido libre cavital. (Recomendación clase I; opinión de expertos).

•• Ventilación mecánica: en adición a la oxigenoterapia, para dar tiempo a que haga efecto la medicación. (Recomendación clase I; evidencia débil).

•• Reducción de la poscarga: si el paciente puede tolerarlo.

-- Amlodipino: 0,05-0,1 mg/kg VO. Tarda unas 3 horas en hacer efecto.

-- Hidralazina: 0,5 hasta un máximo de 2 mg/kg VO. Requiere monitorización estrecha de la tensión. (Recomendación clase I; opinión de expertos).

•• Reducción de la poscarga: si el paciente puede tolerarlo. Puede mejorar la condición hemodinámica y reducir la frecuencia de la tos: -- Amlodipino: 0,05-0,1 mg/kg VO. Tarda unas 3 h en hacer efecto.

-- Hidralazina: 0,5 hasta un máximo de 2 mg/ kg VO. Requiere monitorización estrecha de la tensión y función renal. (Recomendación clase I; opinión de expertos).

•• Sildenafilo: 1-2 mg/kg/8 h en pacientes con cuadro de hipertensión pulmonar. (Recomendación clase IIa; evidencia débil).

•• Dieta: se mantienen las recomendaciones de la fase C, aumentando la restricción de

Pimobendán (0,25-0,30 mg/Kg BID) es el tratamiento de consenso para iniciar la terapia en la fase B2.

-- Nitroprusiato±dobutamina en infusión continua: empezando por 1 µg/kg/min hasta un máximo de 15 µg/kg/min bajo estrecha monitorización de tensión y ECG (cada 15-30 min). Mantener un máximo de 48 h. (Recomendación clase IIa; evidencia débil). (Se debe monitorizar la función renal cada 24-48 horas tras el inicio de la administración de estas drogas).

•• Sildenafilo:1-2 mg/kg/8 horas. Si se confirma la presencia de hipertensión pulmonar. (Recomendación clase I; evidencia moderada).

Estadio D compensado Mantener el tratamiento del estadio C con medidas reforzadas: •• Furosemida/torasemida: utilizar la dosis máxima tolerada por el paciente para controlar edemas y derrames. (Recomendación clase I; evidencia moderada).

•• IECA: administrar dosis máxima tolerada.

•• Espironolactona: mantener el tratamiento de estadio C o iniciarlo si no se ha hecho aún.

(Recomendación clase I; evidencia moderada) •• Pimobendán: incrementar dosis a 0,3/mg/ kg/8 h. Este régimen terapéutico está fuera del registro del medicamento. (Recomendación clase IIa; opinión de expertos).

Na en presencia de edemas si esta no afecta a la palatabilidad.

•• Hidroclorotiazida: como refuerzo del tratamiento con furosemida/torasemida. Vigilar estrechamente la función renal y los electrolitos. (Recomendación clase IIb; opinión de expertos).

•• Digoxina: administrar en presencia de fibrilación atrial como se ha descrito en estadio C o administrar a la misma dosis (0,00250,005 mg/kg/12 h) de manera rutinaria a los pacientes en estadio D para reducir la frecuencia cardiaca. (Recomendación clase IIb; opinión de expertos).

•• β bloqueantes: en general no se recomienda empezar tratamiento en esta fase.

(Recomendación clase IV; opinión de expertos).

-- Si venían siendo tratados desde la fase C, pueden mantenerse como parte del tratamiento antiarrítmico, pero monitorizando estrechamente para ajustar la dosis si hay signos de hipotensión o bradicardia. (Recomendación clase IIb; opinión de expertos).

•• Antitusígenos/broncodilatadores: se mantienen las recomendaciones de la fase C. *Boswood A, Häggström J et al. Effect of pimobendan in dogs with preclinical myxomatous mitral valve disease and cardiomegaly: the EPIC Study—a randomized clinical trial. J Vet Intern Med. 2016;30(6):1765–1779.

NOTICIAS

El software veterinario WinVet (www. winvet.es) eleva la gestión veterinaria del centro y se adapta para seguir siendo un referente en el sector. Esta herramienta, que lleva ya en el mercado 24 años, sigue apostando por los productos digitales y ofrece a las clínicas y hospitales del sector un servicio cada vez mayor y más digitalizado, amoldándose a las nuevas generaciones y cambios en la sociedad. “Hemos creado soluciones digitales asociando nuestros productos para una gestión integral de los centros

veterinarios españoles”, explica Luis Garcés, veterinario y gerente de la compañía digital Quality Compusoft que da vida y forma a WinVet. Tras analizar el sector y ver el día a día de las clínicas veterinarias, “nos damos cuenta de que estas herramientas digitales complementan a los softwares y van más dirigidas a los propietarios de los animales de compañía”, que van pasando por los centros: “Notamos que las clínicas veterinarias necesitaban, además de ser clínicos, incorporar otras

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El software WinVet eleva la gestión veterinaria del centro

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capacidades como la integración de planes de marketing en la vida diaria de los centros. Así, les damos las herramientas para combatir a una competencia cada vez más fuerte”, termina Garcés.

Diavet organiza mesas redondas sobre alergias y alternativas a los antibióticos Diavet invita a los veterinarios a participar en la serie de mesas redondas que viene organizando sobre dos temas de interés: las alergias y las alternativas al uso de antibióticos. Las sesiones se desarrollan en grupos reducidos para favorecer una formación cercana y personal mediante el análisis de casos clínicos. Las temáticas sobre alergias incluyen las bases del diagnóstico de la atopía, la evaluación de la sensibilización mediante ensayos IgE o las características de la inmunoterapia con alergoides DivetPol. Por su parte, la nueva legislación europea en materia de reducción de antibióticos y el uso de autovacunas centran el interés en las sesiones sobre enfermedades infecciosas.

Más información en www.diavet.es o en el teléfono 917 147 803.

Cinesa y Fundación Affinity organizan una petfriendly sesión de cine Cinesa y Fundación Affinity organizaron el 9 de agosto en Madrid una sesión cinematográfica petfriendly en Madrid con motivo del estreno de la película Mascotas 2. Más de 30 animales de compañía de diferentes razas, tamaños y edades fueron acomodados en butacas y pasillos para disfrutar de la proyección con sus familias. Fundación Affinity veló por la seguridad, el control y el bienestar de los perros durante la acción, enmarcada en el programa #SomosFamilia de Cinesa. Un equipo de profesionales cualificados en adiestramiento se aseguró de que las condiciones de los animales fuesen óptimas en todo momento y asesoró al personal del cine en cuestiones como iluminación o sonido para crear el ambiente más agradable para espectadores y mascotas.

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38 EN PORTADA / Oncología

Revisión del hemangiosarcoma esplénico a través de un caso clínico El tratamiento de esta neoplasia, que a menudo se diagnostica tras una intervención de urgencia, incluye diferentes protocolos de quimioterapia que permiten aumentar la supervivencia del paciente.

Ricardo Ruano Barneda1 y Noemí del Castillo Magán2 H.V. Mediterráneo. Madrid. Acreditado oncología AVEPA. Presidente de GEVONC-AVEPA 2 CV Surbatan. HCV Universidad Alfonso X el Sabio. Oncopets.

Secretaria GEVONC-AVEPA Imágenes cedidas por los autores 1

En portada

Oncología •

Hemangiosarcoma esplénico

•

Terapia metronómica

•

Citología en oncología

•

Linfoma alimentario

El hemangiosarcoma (HSA) es una neoplasia maligna que deriva de las células del endotelio vascular. Representa el 7 % de los tumores caninos en general, y el 5 % de las neoplasias no cutáneas.

La edad media de presentación es de 10 años, y existe predisposición en el Boxer, el Pastor Alemán, el Golden Retriever y el Labrador Retriever.

La mayoría de las lesiones con efecto masa del bazo son de origen tumoral, entre las que destaca el HSA. En un estudio de Eberle et al. en el año 2012 con 249 casos, el 53 % de las masas esplénicas resultaron ser neoplásicas, de las cuales el 73,5 % fueron HSA. Esta neoplasia suele caracterizarse por su fragilidad, lo que favorece la rotura espontánea y el consecuente hemoperitoneo. En un estudio de Cleveland y Casale del año 2016, con 105 pacientes con masas esplénicas íntegras identificadas incidentalmente, solo 18 resultaron ser HSA. Mallinckrodt y Grottfried, en un estudio de 65 casos publicado en 2011, concluyeron que las lesiones no tumorales alcanzaban un mayor tamaño que las lesiones neoplásicas, ya que estas últimas son más frágiles y se rompen antes.

Caso clínico A continuación se presenta un caso clínico que representa el protocolo habitual de diagnóstico y tratamiento del HSA esplénico canino.

Reseña y exploración física Se presenta en el servicio de urgencias un perro de raza Boxer macho entero, de

capa blanca y 7 años de edad, sin antecedentes clínicos importantes, que acude porque desde hace unas horas está apático y apenas puede moverse.

En la exploración se aprecia postración, palidez de mucosas, tiempo de relleno capilar (TRC) aumentado, taquicardia y abdomen distendido.

Pruebas diagnósticas Las pruebas diagnósticas básicas que deben realizarse en un paciente con sospecha de HSA son pruebas laboratoriales, ecografía abdominal y cardiaca y radiografías torácicas.

Pruebas laboratoriales Algunos de los hallazgos laboratoriales habituales en los pacientes con HSA son: •• Anemia de moderada a grave si existe hemoperitoneo secundario a HSA esplénico, que puede ser regenerativa o no en el momento del análisis.

•• Neutrofilia y trombocitopenia.

•• Eritrocitos nucleados, acantocitos y esquistocitos en el estudio del frotis (figura 1).

Ecografía abdominal El objetivo de esta prueba es visualizar la masa e identificar la presencia de líquido libre. Además, permite la toma de muestras tanto del bazo como del líquido, así como de otras posibles lesiones que puedan identificarse durante el procedimiento. La eficacia de la ecografía abdominal para identificar la presencia de metástasis intraabdominales es muy limitada, ya que en muchas ocasiones estas metástasis son de muy pequeño tamaño.

La vía de diseminación del HSA es hematógena o por implantación secundaria al sangrado (figura 2).

Esta neoplasia suele caracterizarse por su fragilidad, lo que favorece la rotura espontánea y el consecuente hemoperitoneo.

Las características del hemograma tienen factor pronóstico, como se describe en un estudio de factores de riesgo perioperatorio publicado en 2014 por Wendelburg et al., que incluía a 539 pacientes en los que se realizó una esplenectomía por la presencia de masas en el bazo. En él se observó que los pacientes con anemia grave (hematocrito inferior al 30 %) tenían el doble de riesgo de muerte perioperatoria, y aumentaba un 6 % por cada descenso de 10.000 plaquetas por debajo del recuento normal. Además, el hecho de que el paciente padezca arritmias ventriculares intraoperatorias, hallazgo frecuente en estos pacientes, también multiplica por dos dicho riesgo. Por otra

Figura 1. Frotis sanguíneo de un perro con hemangiosarcoma esplénico en el que se aprecian numerosos esquistocitos. Imagen cedida por Onkos.

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parte, es importante recordar que hasta el 50 % de los perros con HSA esplénico pueden desarrollar coagulación intravascular diseminada (CID).

Los resultados de la bioquímica suelen encontrarse dentro de la normalidad.

Este paciente presentaba anemia regenerativa grave, con un hematocrito del 20 %, neutrofilia (22.000 neutrófilos/µL) y trombocitopenia grave (30.000 plaquetas/µL).

En este caso, la ecografía revela la presencia de una masa cavitada en el bazo junto con líquido libre de origen hemorrágico.

Radiografías torácicas El principal punto de metástasis del HSA es el pulmón, junto con el hígado y el peritoneo, por lo que se requiere el estudio radiográfico con tres proyecciones (laterolateral derecha, izquierda y dorsoventral o ventrodorsal) de la cavidad torácica. Cabe destacar que en muchas ocasiones las metástasis no tienen aspecto nodular sino miliar. Además, la radiografía ayuda a evaluar la silueta cardiaca, de forma que si aparece aumentada y globosa puede hacer sospechar de la presencia de derrame pericárdico.

Figura 2. Múltiples metástasis intraabdominales en un perro con hemangiosarcoma esplénico.

40 EN PORTADA / Oncología

Figura 3. Bazo preparado con cortes paralelos para la penetración del formol.

En el caso de este paciente, el estudio radiográfico no muestra ninguna alteración, ni en el parénquima pulmonar ni en el corazón.

Ecografía cardiaca La realización de una ecografía cardiaca es necesaria para valorar la presencia de lesiones en la aurícula derecha o de derrame pericárdico. Es bastante habitual que se identifique la presentación

Figura 4. Bazo con una masa rota que resultó ser un hemangiosarcoma.

concomitante en el bazo y la aurícula derecha, que según Waters et al. en el año 1988 llegaba al 25 % de los casos.

Posteriormente, en el año 2011, Boston et al. redujeron la estimación a un 8,7 %.

En ningún caso se ha podido discernir si son casos de presentación múltiple o de lesiones metastásicas.

En este paciente no se aprecia ningún tipo de lesión en el corazón.

Tratamiento

Tumor primario (T)

El tratamiento de esta neoplasia incluye la extirpación quirúrgica del tumor mediante esplenectomía y la administración de quimioterapia.

T0

No hay evidencia de tumor

Quirúrgico

T1

Tumor <5 cm de diámetro y en la localización primaria

T2

Tumor ≥ 5 cm o roto, invade tejido subcutáneo

T3

Tumor que invade estructuras adyacentes, incluido el músculo

Estadiaje clínico del hemangiosarcoma canino no cutáneo.

Ganglios linfáticos regionales (N)

En este caso, se informa a los propietarios de la gravedad del cuadro y se realiza una laparotomía exploratoria con esplenectomía por la presencia de una masa cavitada y rota en el bazo (figura 4). El resto de la exploración del abdomen no revela la presencia de masas o lesiones compatibles con metástasis. Durante la cirugía se requiere la transfusión de concentrado eritrocítico. La evolución posoperatoria es óptima.

El resultado del estudio anatomopatológico del bazo reveló la presencia de un HSA esplénico, con un índice mitótico (IM) de 6/10 campos 40x.

Quimioterapia Este tipo de tumores son, habitualmente, una excepción a las normas habituales de abordaje de las lesiones oncológicas, ya que muchas veces el diagnóstico se realiza después del tratamiento quirúrgico debido a dos razones: la dificultad de poder realizar un diagnóstico citológico (es habitual que las citologías solo revelen la presencia de sangre) y a que en muchas ocasiones los pacientes se presentan con cuadros de urgencia que requieren cirugía para conseguir su estabilización.

El estadio clínico se considera el único factor pronóstico asociado a la supervivencia (ver cuadro) según Weldemburg et al. en 2015, tras el estudio de 208 casos.

Por otro lado, Moore et al. en 2017 postularon, tras el análisis de 30 perros con HSA en estadio II tratados con esplenectomía y quimioterapia (doxorrubicina y lomustina), que el IM es el único factor pronóstico histológico con valor predictivo, de forma que un IM menor a 11 mitosis/10 campos 40x se correlaciona con una mayor supervivencia.

N0

No invade ganglios linfáticos regionales

N1

Invade ganglios linfáticos regionales

N2

Invade ganglios linfáticos distantes

La realización de una ecografía cardiaca es necesaria para valorar la

Metástasis a distancia (M)

presencia de lesiones en la aurícula derecha o de derrame pericárdico.

M0

No hay evidencia de metástasis a distancia

M1

Presencia de metástasis a distancia Estadio

I

T0 o T1, N0, M0

II

T1 o T2, N0 o N1, M0

III

T2 o T3, N0, N1 o N2, M1

Adaptado de Withrow & MacEwen’s, Small Animal Clinical Oncology, 5ª Edición.

Hay que señalar que, debido a la naturaleza necrótica y hemorrágica de estos tumores, si se remiten al laboratorio fragmentos de la lesión se puede cometer el error de enviar muestras no representativas, con el consecuente diagnóstico de hematoma. Por tanto, es aconsejable enviar al laboratorio la pieza completa, en contenedores adecuados y con la proporción de formol adecuada (1:10). Para optimizar la penetración del formol, es necesario realizar cortes paralelos a la pieza hasta la mitad de su grosor (figura 3).

Como se ha descrito anteriormente, esta neoplasia tiene una tasa de metástasis muy elevada, de forma que la cirugía se considera paliativa con el objetivo de, por un lado, controlar los signos clínicos asociados (efecto masa, hemorragias, etc.) y, por otro, conseguir la citorreducción.

Los HSA son tumores muy quimiosensibles a protocolos quimioterápicos basados en doxorrubicina. Batschinki et al. publicaron en 2018 un estudio en el que comparaban la supervivencia en pacientes tratados solo con cirugía y pacientes trata-

dos con cirugía y doxorrubicina, y se obtuvieron tiempos de supervivencia mucho más elevados en los pacientes que recibieron quimioterapia.

Históricamente destacan tres modalidades terapéuticas: •• Protocolo con doxorrubicina en monoterapia.

•• Protocolo AC: doxorrubicina (A) combinada con ciclofosfamida (C).

•• Protocolo VAC: doxorrubicina en combinación con vincristina (V) y ciclofosfamida.

El protocolo VAC, según un estudio de Albares et al. publicado en 2013, aporta tiempos de supervivencia de 195 días en perros con HSA esplénico en estadio III, frente a los 87 días de supervivencia en los perros tratados con el protocolo AC.

Es aconsejable enviar al laboratorio la pieza completa, en contenedores adecuados y con la proporción de formol adecuada (1:10).

En un estudio reciente, Finotello et al.

(2015) señalaron que la combinación de dacarbacina y doxorrubicina daba lugar a un tiempo de supervivencia superior a 550 días, aunque son necesarios más estudios que corroboren tales datos.

Este paciente presenta un estadio II y, como se ha señalado anteriormente, la biopsia aporta un IM de 6/10 campos 40x. Se informa a los propietarios de las opciones terapéuticas y se decide comenzar con un protocolo VAC. Se administran un total de seis ciclos, que no producen problemas de tolerancia importantes.

Terapia metronómica En la actualidad existe controversia sobre el uso de terapias metronómicas en veterinaria. Estudios como el de Lana et al. del año 2007, Wendelburg et al. del año 2015 o el más reciente de Finotello et al. del 2017, sugieren que se produce un beneficio al aplicar terapias metronómicas de mantenimiento en pacientes con HSA. Por el contrario, Matsuyama et al. en 2017, y C.K. Alexander et al. en 2019, publicaron amplios artículos que afirmaban que estas terapias no ofrecían beneficio alguno en pacientes con HSA. En el caso de este paciente, tras finalizar el protocolo de quimioterapia convencional se comenta a los propietarios la posibilidad de aplicar un protocolo de terapia metronómica de mantenimiento, a lo que acceden.

Se prescribe firocoxib en dosis de 5 mg/kg/día y ciclofosfamida en dosis de 15 mg/m²/día durante un total de 27 meses

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hasta el fallecimiento del paciente debido al desarrollo de metástasis pulmonar.

Durante ese tiempo, se realizan revisiones bimensuales que incluyen análisis sanguíneos, ecografía abdominal y cardiaca, y radiología del tórax. La única complicación reseñable durante este periodo es el desarrollo de anemia leve por sangrado digestivo que se corrige con reposo terapéutico y sucralfato. Además, a los 20 meses aparece una lesión pulmonar nodular única de 1 cm de diámetro en la revisión radiográfica. A los 23 meses aparece un nódulo cutáneo ulcerado y de crecimiento rápido en el escroto que, tras el estudio citológico, resulta compatible con un adenocarcinoma de glándulas perianales que se maneja con tratamiento quirúrgico. A los 26 meses desde el diagnóstico se aprecia una metástasis pulmonar generalizada (figura 5) y, un mes más tarde, debido a la disminución drástica de su calidad de vida, el paciente se somete a eutanasia.

La supervivencia total del paciente fue de 33 meses.

puede justificar la mayor supervivencia de este paciente es la prescripción de terapia metronómica con ciclofosfamida tras la quimioterapia tradicional.

Bibliografía • Alvarez FJ, Hosoya K, et al. VAC protocol fortreatment of dogs with stage III hemangiosarcoma.

J Am AnimHospAssoc. 2013 Nov-Dec;49(6):370-7.

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• Boston SE, Higginson G, Monteith G. Concurrent splenic and right atrial mass at presentation in dogs with HSA: a retrospective study. J Am Anim Hosp Assoc. 2011 Sep-Oct; 47(5):336-41.

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cidentally detected non ruptured splenic nodules or masses: 105 cases (2009-2013).J Am Vet Med Assoc.

2016 Jun 1;248(11):1267-73.

• Eberle N, von Babo V, et al. Splenicmasses in dogs.

Part 1: Epidemiologic, clinical characteristics as well as histopathologic diagnosis in 249 cases (20002011). Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere.

2012; 40(4):250-60.

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2011 Nov 15; 239(10):1325-7 • Moore AS, Rassnick KM, Frimberger AE. Evaluation of clinical and histologic factors associated with survival time in dogs with stage II splenic hemangiosarcoma treated by splenectomy and adjuvant chemotherapy: 30 cases (2011-2014). J Am Vet Med Assoc. 2017 Sep 1; 251(5):559-565 • Wendelburg KM, O’Toole TE, et al. Risk factorsfor perioperative death in dogs undergoing splenectomy for splenic masses: 539 cases (2001-2012).J Am Vet Med Assoc. 2014 Dec 15; 245(12):1382-90.

• Wendelburg KM, Price LL et al. Survival time ofdogs with splenic hemangiosarcoma treated by splenectomy with or without adjuvant chemotherapy: 208 cases (2001-2012). J Am Vet Med Assoc. 2015 Aug 15; 247(4):393-403.

Conclusión El caso de este paciente es la presentación más habitual de HSA esplénico en la clínica diaria: un paciente atendido de urgencia por un shock hipovolémico secundario a una hemorragia abdominal.

La cirugía se considera paliativa con el objetivo de, por un lado, controlar los signos clínicos asociados y, por otro, conseguir la citorreducción.

En estos pacientes no se cumplen los principios básicos de procedimiento de trabajo en oncología, sino que, en muchas ocasiones, es necesario el tratamiento quirúrgico urgente sin tener un diagnóstico definitivo para evitar la muerte del paciente. Esta característica, unida a la tasa muy alta de metástasis que tiene esta neoplasia, tanto por vía hematógena como por implantación debido a los sangrados, hace que la cirugía tenga un carácter puramente paliativo.

No obstante, el HSA suele ser muy quimiosensible a protocolos con doxorrubicina, con una supervivencia media de 195 días en el caso de utilizar el protocolo VAC En este caso, se alcanzó una supervivencia cercana a los 1.000 días y el fallecimiento fue consecuencia de una metástasis pulmonar que podría ser achacable al HSA o a otra neoplasia maligna que desarrolló posteriormente (adenocarcinoma de glándulas perianales), ya que no se hizo necropsia tras el fallecimiento.

La única diferencia entre este caso y la mayoría de publicaciones consultadas que

Figura 5. Radiografía en proyección laterolateral del paciente en la que se aprecian múltiples nódulos pulmonares compatibles con metástasis.

212

42 EN PORTADA / Oncología

Terapia metronómica en veterinaria La revisión bibliográfica de los artículos publicados sobre esta técnica pone de manifiesto los diferentes mecanismos de acción que se asocian a la quimioterapia metronómica, así como las modalidades de uso descritas.

Pablo Cigüenza del Ojo ONKOS - Servicios oncológicos veterinarios infoonkos@gmail.com

En medicina humana se comprobó que los fármacos citotóxicos empleados en la dosis máxima tolerada, durante la quimioterapia convencional, dejaban de funcionar debido al desarrollo de resistencia. Sin embargo, cuando se administraban en dosis bajas (normalmente a un tercio de las dosis máximas) y de manera continua, afectaban de algún modo al tumor, supuestamente por mecanismos de acción diferentes a los de la quimioterapia convencional.

Como se verá más adelante, habitualmente los productos utilizados en quimioterapia metronómica se combinaban con otros fármacos, fundamentalmente antiinflamatorios no esteroideos, pero también corticoesteroides. Inicialmente se recurría a ellos cuando la terapia convencional dejaba de funcionar pero, a medida que se han ido conociendo nuevos mecanismos de acción, se han empezado a utilizar en combinación con la quimioterapia o con terapia dirigida, entre otras.

rios; las probabilidades de que se generen resistencias son mucho menores, y se puede combinar con otras terapias.

Efectos Actualmente las funciones que se le atribuyen a la quimioterapia metronómica son diferentes, o más amplias que las que se consideraban inicialmente (uso antiangiogénico, fundamentalmente).

Desde un punto de vista amplio, podemos dividir estas funciones en cuatro grupos: efectos en la neovascularización, sobre el sistema inmunitario, sobre las células tumorales y las células madre tumorales, y sobre la actividad tumoral.

En la neovascularización Los términos “neovascularización” y “angiogénesis” no son sinónimos: •• La neovascularización es la formación de nuevos vasos sanguíneos a partir de capilares ya existentes, un proceso que implica a los pericitos, los endoteliocitos y las células precursoras derivadas de la médula ósea, así como a factores de crecimiento. Se da sobre lesiones preinvasivas microscópicas, al contrario de lo que se pensaba inicialmente, cuando se

La terapia metronómica afecta directamente a las células de los nuevos vasos sanguíneos, que son mucho más sensibles a estos fármacos que las células endoteliales de los vasos no tumorales.

En medicina veterinaria se ha utilizado fundamentalmente un agente alquilante (ciclofosfamida fundamentalmente) en combinación con un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) con efecto anticiclooxigenasa-2 (COX-2) (firocoxib, cimicoxib, piroxicam).

El uso de esta terapia tiene varias ventajas, ya que suele ser muy bien tolerada por los pacientes, lo que reduce la necesidad de dar tratamiento de soporte; el precio es más asumible por parte de los propieta-

creía que se desarrollaba en la fase de crecimiento inicial del tumor.

•• Por su parte, la angiogénesis se lleva a cabo a partir de células endoteliales progenitoras, que son las encargadas de la repoblación de células tumorales en los periodos de descanso de la quimioterapia convencional.

La terapia metronómica afecta directamente a las células de los nuevos vasos sanguíneos, que son mucho más sensibles a estos fármacos que las células

endoteliales de los vasos no tumorales.

Además, afecta a todos los factores que intervienen en la neoformación, ya que estimulan los factores antiangiogénicos (trombospondina o TSP-1, fundamentalmente) e inhibien los proangiogénicos (VEGF o factor de crecimiento del endotelio vascular y el bFGF o factor de crecimiento fibroblástico).

Como se detallará más adelante, la ciclofosfamida es uno de los fármacos más estudiados para esta modalidad. Clásicamente se asocia con un AINE con efecto anti COX-2 que, en su relación con la prostaglandina E2, es capaz de favorecer, cuando se sobreexpresa, carcinogénesis, angiogénesis y síntesis de factores proangiogénicos, así como de aumentar la motilidad de las células endoteliales y la permeabilidad de los vasos sanguíneos. A este respecto, es eficaz cualquier AINE anti COX-2 como el cimicoxib, el firocoxib o el meloxicam.

Sobre el sistema inmunitario El efecto que tiene esta terapia sobre el sistema inmunitario ha cobrado gran relevancia desde hace unos años.

Por todos es conocido el concepto de microambiente tumoral, y cómo el tumor es capaz de modular el sistema inmunitario para favorecer su crecimiento y evitar ser destruido por este. En este punto, los linfocitos T reguladores o supresores son de vital importancia, ya que tienen la capacidad de impedir la activación del sistema inmunitario para evitar que actúe frente a autoantígenos. Entre este tipo de linfocitos T hay, a su vez, dos subtipos: los naturales, que derivan de linfocitos T reguladores del timo, y los inducibles o adaptativos.

Las células tumorales son capaces de activar a los dos a través de la producción de interleuquinas y TGF-β (factor de crecimiento transformante beta), provocando tolerancia hacia las células cancerosas.

La terapia metronómica es capaz de revertir la inmunotolerancia a través de la inhibición selectiva de los linfocitos reguladores, así como de la estimulación de

los efectores antitumorales no específicos (como los NK o natural killers).

El mecanismo por el cual ocurre es el descenso selectivo de los niveles de ATP en los linfocitos reguladores (mientras se mantienen en los efectores), lo que compromete su capacidad para detoxicar la ciclofosfamida. Más recientemente se ha evidenciado que estos linfocitos se ven afectados porque también disminuyen los niveles de GITR (un receptor del factor de necrosis tumoral inducida por glucocorticoides), así como del FoxP3, que es un factor regulador de la transcripción que participa directamente en la función de las células reguladoras T CD4+ (se ha definido como el gen maestro que controla el desarrollo y función de las células reguladoras).

La terapia metronómica es capaz de revertir la inmunotolerancia a través de la inhibición selectiva de los linfocitos reguladores, así como de la estimulación de los efectores antitumorales no específicos (como los NK).

Sobre las células tumorales y las células madre tumorales Otro de los efectos de esta terapia se da sobre las células tumorales y las células madre tumorales. Estas últimas pueden actuar como células madre propiamente dichas, es decir, pueden ser capaces de iniciar el crecimiento tumoral. Además, se ha descrito su capacidad de reparar daño en el ADN y sintetizar grandes niveles de VEGF, incluso en condiciones de hipoxia (gran capacidad antiangiogénica).

La forma en que la terapia metronómica actúa en este grupo de células es controvertida, ya que al usar una dosis mucho más baja que la que se usaría del fármaco en una quimioterapia convencional, el efecto citotóxico sobre ellas sería muy bajo o inexistente. No obstante, teniendo en cuenta su capacidad para disminuir los niveles del VEGF, debe existir un efecto indirecto sobre ellas, aunque todavía no se haya cuantificado y esclarecido.

Sobre la inactividad tumoral El término “inactividad tumoral” se refiere a un arresto del ciclo celular o a un equilibrio entre la renovación de células tumorales y la apoptosis de ellas. Ocurre en las fases iniciales del tumor, antes de que las condiciones sean ideales para su progresión, así como durante la fase de remisión tras un protocolo de inducción.

La inactividad, a través de la relación entre el tumor y su microambiente, se da en tres niveles determinados: angiogénicos, celular e inmunomodulador. Al tener efecto sobre estos tres niveles, se cree que la terapia metronómica es capaz de inducir esta inactividad tumoral.

Indicaciones Dados sus mecanismos de acción, la terapia metronómica puede tener diferentes modalidades terapéuticas: 212

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•• Como primera línea de acción, principalmente en aquellos pacientes con enfermedad en últimos estadios o sin posibilidad de alcanzar curación, dada la toxicidad que tendría la quimioterapia convencional.

•• Con el objetivo de consolidar los efectos obtenidos por la quimioterapia convencional usada como terapia adyuvante o neoadyuvante, o mediante cirugía o radioterapia.

•• Como mantenimiento mediante su uso temporal antes de administrar protocolos quimioterápicos en dosis altas (ej., en periodos de descanso entre ciclos, como mantenimiento hasta que la enfermedad recidive). En este punto es importante hablar del concepto “cambio de régimen quimioterapéutico” (del inglés “quemo switch regimen”), en donde se pasa a metronómica tras finalizar el tratamiento con la quimioterapia convencional. Se basa en estudios que sugieren, no solo un efecto sinérgico entre ambas modalidades, sino también que la alternancia entre ambas puede inhibir la angiogénesis y la diseminación de las células madre tumorales.

Bibliografía: • Andreza A et al.; Results of a Randomized, Prospective Clinical Trial Evaluating Metronomic Chemotherapy in Nonmetastatic Patients With High-Grade, Operable Osteosarcomas of the Extremities: A Report From the Latin American Group ofOsteosarcoma Treatment; CANCER; 2017; EE.UU • C.D. Tripp et al. Tolerability of Metronomic Administration of Lomustine in Dogs with Cancer; Journal of Veterinary internal medicine, 2011, EE.UU • G. Polton et al. Survival analysis of dogs with advanced primary lung carcinoma treated by metronomic cyclophosphamide,piroxicam and thalidomide; Journal of Veterinarinary and comparative oncology, 2018, EE.UU • L. Michael Glode et al.; Metronomic Therapy with Cyclophosphamide and Dexamethasone for Prostate Carcinoma; CANCER; 2011; EE.UU • L. Setyo et al.; Furosemide for prevention of cyclophosphamide-associated sterile haemorrhagic cystitis in dogs receiving metronomic low-dose oral cyclophosphamide; Journal of Veterinary and comparative oncology, 2017, EE.UU • M. Günther et al.; crolein: unwanted side product or contribution to antiangiogenic properties of metronomic cyclophosphamide therapy? Foundation for Cellular and Molecular Medicine, 2008, EE.UU • M. R. Custea et al.; Retrospective comparison of three doses ofmetronomic chlorambucil for tolerability and efficacy in dogs with spontaneous cancer; Journal of Veterinary and comparative oncology, 2016, EE.UU

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Fármacos utilizados El principal fármaco empleado en terapia metronómica es la ciclofosfamida. Inicialmente se administraba a una dosis de 10 mg por metro cuadrado, aunque más tarde se vio que dosis de 15 mg por metro cuadrado provocaban un descenso de las células endoteliales progenitoras. Actualmente se están realizando estudios para evaluar este efecto a 12,5 mg por metro cuadrado, para reducir la probabilidad de desarrollar una cistitis hemorrágica estéril. Una buena opción para minimizar el riesgo de desarrollar este efecto es emplear furosemida.

Se sabe que los mediadores inflamatorios son fundamentales para la iniciación y mantenimiento de las células tumorales. La COX-2, al contrario de lo que ocurre con la COX-1, no se encuentra de manera regular en las células sanas, y solo se detecta en las inflamatorias y las tumorales. Se han detectado niveles altos de COX-2 en multitud de tumores, por lo que se emplean AINE anti COX-2: cimicoxib, firocoxib, etc.

Otros fármacos que se han evaluado son la lomustina y la temozolamida.

Hay múltiples estudios sobre la seguridad de la utilización de estos fármacos a las dosis preestablecidas, pero no hay estudios aleatorios en fase III con poblaciones suficientemente representativas que permitan comparar esta terapia con la quimioterapia convencional.

Conclusiones El inconveniente de la terapia metronómica es la falta de estudios que determinen la dosis que se debe emplear, el tiempo durante el que se tiene que mantener el tratamiento y sobre qué tumores debe utilizarse.

Hay múltiples estudios sobre la seguridad de la utilización de estos fármacos a las dosis preestablecidas, pero no hay estudios aleatorios en fase III con poblaciones suficientemente representativas que permitan comparar esta terapia con la quimioterapia convencional.

Por esta razón no se recomienda emplear como única terapia, sino en combinación con otras de eficacia contrastada.

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44 EN PORTADA / Oncología

Citología en el diagnóstico oncológico La utilización de la citología en oncología persigue varios objetivos, entre los que se encuentran la diferenciación entre inflamación y tumor, así como entre las masas benignas y las malignas, y la definición de la estirpe celular.

Pablo Cigüenza del Ojo LV, GPCert (Oncology) Director de Onkos Director y editor de Citos Imágenes cedidas por el autor

La citología se define como el estudio de células; y la citopatología es la rama que se encarga de estudiar las “enfermedades” celulares y los cambios que sufren para después orientar el diagnóstico de la patología que tenga el paciente, y que pueda estar provocando dichas alteraciones celulares.

Es una prueba que, por su capacidad de aportar una gran información con escasas complicaciones en el paciente y un bajo coste para el clínico, se ha convertido en rutinaria dentro los protocolos de las clínicas veterinarias.

Para poder sacar el máximo rendimiento a la prueba es necesario tener claro los objetivos que persigue esta, así como sus limitaciones.

Objetivos de la citología La citología tiene tres objetivos fundamentales, y un cuarto que se debe intentar alcanzar, pero si no, no se puede considerar un fracaso de la prueba: •• Inflamación o tumor: es el comienzo de cualquier estudio citológico, como veremos más adelante, una vez hecha la distinción, dentro de cada una tendremos que especificar el tipo del cual se trata en caso de ser inflamación (supurativa, piogranulomatosa, granulomatosa, eosinofílica y linfoplasmocitaria) (figura 1).

Inflamación o tumor En este paso hay que distinguir las células inflamatorias de las tisulares, e intentar decir si es inflamación, tumor o tumor con inflamación asociada. Este objetivo es relativamente sencillo, ya que el clínico suele estar familiarizado con las células inflamatorias (neutrófilos, eosinófilos, linfocitos, macrófagos).

En función del tipo celular que predomine, las inflamaciones se clasifican como: •• Purulentas o supurativas: cuando al menos un 85 % de las células sean neutrófilos. En este caso es importante ver si las células presentan signos degenerativos y carga fagocitaria para distinguirlas de supurativa séptica o no séptica. Entre las principales causas se encuentran infecciones bacterianas y cuerpos extraños.

•• Granulomatosas: al contrario de lo que ocurre con la anterior, el tipo de células predominante es el macrófago.

Son células que cuando se encuentran en reposo presentan una morfología redonda, con un interior escaso, basófilo y un núcleo paracéntrico, y a medida que se activan van aumentando su tamaño, el citoplasma se vacuoliza y se invierte el ratio núcleo:citoplasma (ratio N:C en adelante). Estas células pueden agruparse, denominándose epitelioides, o fusionarse y formar las denominadas células gigantes multinucleadas. Este tipo de inflamación suelen ser el resultado de daños crónicos, cuerpos extraños, micobacterias, etc.

•• Mixtas o piogranulomatosas: en las extensiones se visualiza una mezcla de los tipos

En los tumores eosinofílicos al menos un 10 % de las células presentes son eosinófilos que pueden ir o no acompañados de mastocitos.

•• Tumor benigno o maligno: para lo cual se aplicarán criterios a nivel de población, de célula y de citoplasma, y por último en el núcleo.

•• Estirpe celular; es decir, estirpe redonda (linfoma, histiocitoma, mastocitoma, plasmocitoma, venéreo transmisible), conjuntiva (los sarcomas) o epitelial (carcinomas, adenomas, adenocarcinomas).

•• Dar un diagnóstico, fundamentalmente de tipo diferencial, sobre las posibles patologías que puedan provocar las alteraciones celulares que se hayan descrito.

celulares anteriores (neutrófilos y macrófagos), y en mucha menor medida podremos ver linfocitos y plasmáticas.

•• Eosinofílicas: al menos un 10 % de las células presentes son eosinófilos que pueden ir o no acompañados de mastocitos. Se pueden originar por reacciones alérgicas, de manera secundaria por mastocitomas, parásitos, complejo eosinofílico felino, etc.

•• Linfoplasmocitarias: fundamentalmente hay linfocitos y células plasmáticas.

Con respecto a estas últimas es impor-

Figura 2. Imagen de un aspirado de una masa en la cavidad nasal (40x). Se observa la presencia de células con displasias celulares como pleomorfismo celular y nuclear, anisocariosis, anisocitosis, moldeamiento nuclear y nucléolos prominentes. Se superan los criterios para poder afirmar que es maligna.

Figura 3. Imagen de un aspirado de una masa en interescapular en un gato de 13 años (40x). Se observa la presencia de células gigantes multinucleadas, las cuales forman parte de un sarcoma asociado al punto de inoculación (SAPI).

tante evaluar su grado de activación; en reposo son pequeñas, ovaladas, con un ratio N:C elevado, interior basófilo con efecto Golgi y núcleo excéntrico, pero a medida que se activan ganan citoplasma y el ratio N:C se invierte, el interior se torna gris y pueden aparecer vesículas hasta ocupar su interior completamente.

Son las llamadas células de Mott, e indican un fuerte estímulo antigénico. Entre las principales causas están Leishmania y Erhlichia.

Benigno o maligno Si se ha llegado a la conclusión de que es un tumor, el siguiente paso es discernir si su naturaleza es maligna o benigna.

Normalmente, en citología rige la regla del 3, 4 y 5; es decir que, si se reúnen, al menos, 3 criterios nucleares o 4 celulares/ poblacionales, o en el caso de muestras provenientes de líquidos, 5 criterios generales, se puede asumir que se trata de una neoplasia maligna (figura 2).

Así pues, a continuación, se exponen los criterios más utilizados en citología, tanto a nivel nuclear como celular y poblacional.

Criterios de población

Figura 1. Imagen de un aspirado de próstata (40x). Se observa la presencia de células epiteliales con inflamación supurativa y fagocitosis de bacterias bacilares. La imagen se corresponde con una prostatitis supurativa con infección bacteriana.

212

•• Número elevado de células: este es un criterio que estrictamente solo se puede aplicar a la estirpe conjuntiva, ya que, en condiciones normales, las células se encuentran embebidas en una matriz extracelular, lo que provoca

que exfolien en bajo número (1 o 2 por campo de 10 x), al contrario de lo que ocurre con el resto de las estirpes (epitelial y redonda), que exfolian en mucho mayor número.

•• Pérdida de organización: estrictamente para la estirpe epitelial, ya que es la única que se dispone a modo de grupos verdaderos, por lo que cuando se vean grupos de epiteliales en donde no se pueda establecer la distribución de las células que lo componen, se puede considerar un criterio de malignidad.

En las inflamaciones purulentas al menos un 85 % de las células son neutrófilos.

•• Heterotipia/atipia: este término hace referencia a cómo de diferente es la célula observada con respecto a cómo es esa misma célula en condiciones normales; por ejemplo, si se está analizando una muestra de hígado, hay que ver lo diferente que es este hepatocito de uno normal. Si presenta displasias, pero se puede reconocer su naturaleza, la célula presentará heterotipia, la cual podrá ser leve, moderada o marcada. Si no se puede reconocer la célula que se está observando, esta será anaplásica.

•• Índice mitótico: es un criterio histológico, y la citología no es un método válido para establecerlo (número de mitosis

46 EN PORTADA / Oncología

en 10 campos de grandes aumentos), lo que sí se puede establecer es el tipo de mitosis que se observan; es decir, si son típicas o atípicas.

Criterios de células •• Pleomorfismo: es la presencia de formas diferentes entre las células de un mismo tipo. Este se puede aplicar a cualquier estirpe y podrá ser leve, moderado o grave.

•• Anisocitosis: este término se refiere al tamaño de la célula, independientemente de su forma. Se aplica también a todas las estirpes y podrá ser leve, moderada o severa (el término citomegalia se usa para describir células gigantes, cuyo diámetro supere los 10 eritrocitos, y suele asociarse a un grado alto de malignidad).

•• Anisocariosis: es decir, diferencias en el tamaño nuclear, independientemente de la morfología de este. Se aplica a las tres estirpes, y podrá ser leve, moderado o grave (la cariomegalia o núcleo gigante es el grado más grave de este criterio; se produce cuando el núcleo supera el diámetro de cuatro eritrocitos, como la citomegalia, y se asocia a gran malignidad).

•• Multinucleaciones: esto se aplica a cualquier estirpe, además, si esta es impar, se considera un criterio de malignidad más (figura 3).

•• Moldeamiento nuclear o molding: este término se refiere a cuando dos núcleos se deforman al entrar en contacto entre sí.

•• Patrón de cromatina irregular: cuando se evidencian espacios en blanco dentro del núcleo.

Figura 6. Invasión de un seminoma a ganglio linfático en un paciente con testículo inguinal.

En la emperipolesis se dan fenómenos de fagocitosis en células que, en condiciones normales, no tienen capacidad de hacerla.

•• Emperipolesis: falsa fagocitosis o canibalismo celular; es decir, que se dan fenómenos de fagocitosis en células que, en condiciones normales, no tienen capacidad de hacerla. Se puede aplicar a cualquier estirpe, y cobra mucha relevancia en los carcinomas de células escamosas.

•• Pérdida de granulación: fundamentalmente en los mastocitomas y melanomas.

Criterios nucleares •• Pleomorfismo nuclear: o diferencias en la morfología del núcleo, que puede ser redondo en epiteliales y redondas, y ovalado en las conjuntivas. Se aplica a cualquier estirpe y puede ser leve, moderado y grave (para el grado máximo de pleomorfismo nuclear se emplea el término convoluto).

•• Distribución marginal de la cromatina.

•• Nucléolos prominentes e hipernumerarios: hay que tener en cuenta que en la estirpe epitelial y en la redonda ver un nucléolo puede ser normal, y no se debería considerar un criterio de malignidad. No pasa así en las conjuntivas.

Aquí, además, se ha de incluir el criterio de nucléolo gigante (mayor que un eritrocito), que, como la citomegalia y la cariomegalia, se asocia a gran malignidad, independientemente de la estirpe.

Estirpe Conjuntiva •• Debido al medio en el que se encuentran, matriz extracelular, se obtendrán muy pocas células, y la mayoría de manera individual.

Figura 7. Aspirado de una masa en la cavidad oral de un gato que se corresponde con un carcinoma de células escamosas.

•• Las células tienen forma estirada, lineal, de longitud variable en función del tejido de origen (las de músculo liso son mucho más largas). Tienen prolongaciones citoplasmáticas que se alejan del núcleo (entre una y dos).

•• De tamaño pequeño a medio, de forma general son más pequeñas que las epiteliales.

En la estirpe conjuntiva las células tienen forma estirada, lineal, de longitud variable en función del tejido de origen.

Figura 4. Imagen de un aspirado de una masa en parte cartilaginosa (40x). Se observa la presencia de células mesenquimatosas en torno a una matriz eosinófila (cartílago). La imagen se corresponde con un condrosarcoma.

•• Sus límites citoplasmáticos suelen estar mal definidos y su citoplasma carece de gránulos y vacuolas. El núcleo es central, redondo/ovalado y de cromatina fina, que en condiciones normales no deja ver nucléolos.

En los llamados sarcomas, cuanto mayor sea la displasia mayor celularidad exfoliará, las células alcanzan un mayor tamaño, anisocitosis y anisocariosis variable, existen posibles multinucleaciones, mitosis, nucléolos más o menos evidentes y son de tamaños dispares (figura 4).

La citología no permite dar un grado de malignidad a estos tumores, y en la mayoría de los casos tampoco se puede dar con el tipo exacto de sarcoma.

Redonda •• Presentan una distribución individual.

•• Al no encontrarse adheridas a una matriz extracelular suelen exfoliar en un alto número de células, sin formar grupos.

•• Su forma va desde redonda a ovalada, pero pueden existir casos en los que se vea una forma irregular.

•• El núcleo, salvo en las neoplasias histiocíticas, es redondo-ovalado. En la excepción mencionada los núcleos suelen tener indentaciones.

•• El citoplasma es la parte más importante en las células de este grupo, ya que, en función de su contenido, seremos capaces de distinguir el tipo celular (gránulos basófilos en los mastocitomas, vacuolas pequeñas en los histiocitomas, vacuolas alineadas en la cara interna del citoplasma en los venéreos transmisibles, etc.).

El comportamiento biológico puede ser muy variable, y la citología no es suficiente, per se, para dar el grado definitivo.

Se necesita la anatomía patológica.

El objetivo en este caso es comprobar el tipo de célula afectada (mastocitoma, histiocitoma, plasmocitoma, linfoma, TVT, etc.) (figura 5).

Epitelial •• Exfolian una gran cantidad de células, con una distribución en grupos. Las células tienen uniones intercelulares.

•• Presentan unos límites citoplasmáticos evidentes.

•• Su citoplasma es basófilo, con o sin vacuolas, en este último caso su presencia indicaría base secretora.

•• El núcleo es redondo, en posición central, cromatina fina, regular y un nucléolo prominente.

Los objetivos del estudio citológico son dar la estirpe, la posible malignidad y si es glandular o no (figuras 6 y 7).

Bibliografía

Figura 5. Imagen a 40x de un aspirado de ganglio en un paciente canino con linfadenomegalia generalizada. Se observan las células redondas de gran tamaño (linfoblastos), relativamente homogéneas, con numerosos nucléolos prominentes. Es un linfoma linfoblástico polimórfico centroblástico.

212

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48 EN PORTADA / Oncología

Linfoma alimentario de células T en un perro A través de un caso clínico, se describe la presentación clínica de este tipo de neoplasia, los métodos de diagnóstico disponibles y una opción de tratamiento favorable en este paciente.

Del Castillo N1,2,3, Rayón N1 y de la Riva C2,3 CV Surbatán. C/ Cebreros,101.

Madrid. cvsurbatan@gmail.com 2 HCV Universidad Alfonso X el Sabio. Avda Universidad s/n.

Villanueva de la Cañada. Madrid. oncologiahcvuax@uax.es 3 Oncopets. Oncología y telemedicina. oncopetsmad@gmail.com Imágenes cedidas por los autores 1

El linfoma es la neoplasia hematopoyética diagnosticada con más frecuencia en medicina veterinaria, y en el perro oscila entre el 7 y el 24 % del total de tumores. Se calcula una incidencia anual de 13 a 24 de cada 100.000 perros.

El linfoma se origina normalmente en tejidos linfoides, como los ganglios linfáticos y el bazo; pero puede surgir en casi cualquier parte del cuerpo.

Su clasificación se basa en la localización anatómica, los criterios histológicos y el inmunofenotipo.

Existe cierta predisposición en perros medianos y grandes (como el Boxer, el Bullmastiff, el Rottweiler y el Scottish Terrier).

La etiología es multifactorial y, actualmente, desconocida. Se han descrito factores genéticos y moleculares asociados, infecciosos, ambientales e inmunológicos.

El pronóstico varía en función del fenotipo, la presentación clínica y la respuesta al tratamiento. Junto con el estadio clínico y el subestadio, el fenotipo T es el factor pronóstico más importante.

La incidencia del linfoma de células T (TCL; T cell lymphoma) se estima en torno al 13-39 % de los linfomas en el perro.

Su pronóstico, en relación con el linfoma de células B (BCL; B cell lymphoma), es pobre, sobre todo si se emplea el mismo protocolo terapéutico para el tratamiento de ambos tipos de linfomas.

Las razas con predisposición al desarrollo del TCL son el Husky, el Shar Pei, el Airedale Terrier, el Yorkshire Terrier, el Pastor Australiano, el Boxer, el Cavalier King Charles Spaniel, el Golden Retriever y el Shih Tzu. Es el inmunofenotipo más frecuente en animales jóvenes (menores de tres años).

Se ha descrito relación entre la presentación anatómica mediastínica, en el TCL y el pronóstico. Así, los perros con TCL y afectación mediastínica presentan una supervivencia menor (3,4 meses) en comparación con los TCL sin linfadenopatía del mediastino (6,4 meses).

La hipercalcemia es un hallazgo más frecuente en el TCL que en el BCL.

Linfoma de células T Se distinguen tres tipos de TCL: •• TCL de alto grado (HGTCL; high grade T cell lymphoma): presentación multicéntrica de curso agresivo y con un porcentaje de respuesta al tratamiento del 40 % cuando se emplean protocolos de tipo CHOP. 212

•• TCL indolente (TZL; T zone lymphoma): curso clínico lento que no siempre requiere tratamiento inmediato.

•• Linfoma alimentario y linfoma cutáneo canino: habitualmente de células T.

Linfoma alimentario El linfoma alimentario es la segunda presentación más frecuente (5-7 %) del linfoma en el perro. Afecta normalmente al duodeno de forma difusa y se disemina a los ganglios linfáticos mesentéricos, al hígado y al bazo. Cursa con engrosamiento de la pared intestinal, estrechamiento de la luz y ulceración de la mucosa. En ocasiones se puede presentar como una masa abdominal, con origen en el tracto digestivo, que puede producir perforación intestinal y/u obstrucción. Se cree que, si además de la infiltración del tracto gastrointestinal (GI), existe linfadenopatía mesentérica, es menos probable alcanzar la remisión completa (RC) y, por lo tanto, el pronóstico es más reservado.

diagnósticas avanzadas. La citología de los ganglios linfáticos afectados, normalmente permite emitir un diagnóstico pero, si no es diagnóstica, puede ser necesario recurrir a técnicas avanzadas (citometría de flujo, PARR). La prueba ideal para llegar al diagnóstico definitivo es la toma de una muestra para biopsia; ya sea mediante endoscopia digestiva (proceso menos invasivo, pero con limitaciones diagnós-

ticas) o laparotomía exploratoria (obtención de biopsia de grosor completo). El inmunofenotipo, que permite determinar el pronóstico y el tratamiento, se obtiene mediante pruebas de inmunohistoquímica (IHQ), citometría de flujo o PARR.

Tratamiento El tratamiento de elección es la quimioterapia, ya que se trata de una enferme-

La prueba ideal para llegar al diagnóstico definitivo es la toma de una muestra para biopsia, ya sea mediante endoscopia digestiva o laparotomía exploratoria.

Tabla 1. Hemograma del paciente.

Serie roja

Resultado

Referencia

Hematíes

6,82 millones/μl

5,39 – 8,7

Hematocrito

49,4 %

38,3 – 56,5

Hemoglobina (hgb)

16,3 g/dl

13,4 – 20,7

Volumen corpuscular medio (VCM)

72,4 fl

59 – 76

Hemoglobina corpuscular media (HCM)

23,9 pg

21,9 – 26,1

Conc. corpuscular media de hgb (CMHC)

33,0 g/dl

32,6 – 39,2

Índice distribución hematíes (RDW)

17,1 %

13,2 – 19,1

Reticulocitos

64.790 céls./μl

10.000 – 110.000

diferenciar entre una

Serie blanca

Resultado

Referencia

enteropatía y un linfoma.

Leucocitos

* 20,68 miles/μl

4,9 - 17,6

Normalmente, el curso clínico es rápido y progresivo (linfoma linfoblástico), y cursa, de mayor a menor frecuencia, con vómitos, diarrea, pérdida de peso (50 %), anorexia y letargo. La exploración física incluye ascitis (si existe hipoalbuminemia), condición corporal pobre, palpación de masas abdominales y/o engrosamiento de asas intestinales e, incluso, dolor abdominal. Al contrario que en el gato, el linfoma alimentario linfocítico es poco frecuente.

La mayoría de los linfomas alimentarios son de células T.

Neutrófilos núcleo en cayado

0,2 %

-

Neutrófilos segmentados

72,5 %

-

Linfocitos

19,2 %

-

Monocitos

6,9 %

-

Eosinófilos

1,2 %

-

Basófilos

0%

-

Neutrófilos núcleo en cayado

41 céls./μl

0 – 170

Neutrófilos segmentados

* 14.993 céls./μl

2.940 – 12.670

Linfocitos

3.971 céls./μl

1.060 – 4.950

Monocitos

* 1.427 céls./μl

130 – 1.150

Eosinófilos

248 céls./μl

70 – 1.490

Basófilos

0 céls./μl

0 – 100

Serie plaquetar

Resultado

Referencia

Plaquetas

* 562 miles/μl

143 – 448

Volumen plaquetar medio (VPM)

10,6 fl

8,4 – 13,2

Cuadro clínico La sintomatología del linfoma alimentario es gastrointestinal inespecífica (vómitos, diarrea, anorexia) y/o pérdida de peso. En ocasiones puede ser parte de la presentación de un linfoma multicéntrico (28 % de los casos), pero lo habitual es que esté confinado al tracto GI (72 % de los casos).

El estudio citológico e histológico permite

Diagnóstico La alteración analítica más común es la presencia de hipoalbuminemia (61-80 % de los perros), mientras que la hipercalcemia es poco frecuente. Es necesario realizar un estadio clínico completo, que incluya analítica de sangre (hemograma y bioquímica) y de orina. Las técnicas complementarias son de gran utilidad; en especial la ecografía abdominal (menos invasiva) y/o la endoscopia. El estudio citológico e histológico permite normalmente diferenciar entre una enteropatía y un linfoma. Sin embargo, en ocasiones, además de tener una sintomatología clínica similar pueden presentar pruebas de imagen y laboratoriales comunes que no permitan su diferenciación sin técnicas

*: Valores fuera del rango de referencia.

50 EN PORTADA / Oncología

dad sistémica. El tratamiento quirúrgico se reduce a los casos de perforación intestinal o de riesgo de obstrucción por crecimiento hacia la luz. Aunque se han investigado diferentes protocolos terapéuticos en los últimos 40 años, aún no se ha establecido el tratamiento de elección para el TCL. El uso de corticoides en monoterapia permite alcanzar remisiones, normalmente parciales, y mejoría de la calidad de vida durante un corto plazo de tiempo (1-2 meses).

Los protocolos empleados para el tratamiento de los BCL (bien en monoterapia bien en politerapia) no resultan ser especialmente efectivos en los TCL (protocolos tipo CHOP, doxorrubicina en monoterapia); con medianas de supervivencia (MST, median survival time) de 120-237 días y tiempos de progresión de la enfermedad (PFS, progression free survival) de 104200 días. Por este motivo, se han llevado a cabo diversas investigaciones con el fin de establecer un tratamiento de elección para el TCL.

Caso clínico Acude a consulta un Yorkshire Terrier, macho entero de 11 años, por sintomatología digestiva (diarrea con moco y sangre fresca) de cuatro días de evolución, sin respuesta al tratamiento sintomático con dieta casera. El estado general del paciente es bueno, por lo que se instaura el tratamiento médico de diarrea hemorrágica inespecífica (metronidazol 15 mg/kg/12 h y dieta de fácil digestión), gracias al cual mejora clínicamente. Tras retirar el tratamiento reaparece la sintomatología.

Diagnóstico Con motivo del empeoramiento clínico, se inicia el procedimiento diagnóstico de diarrea crónica en el perro, que incluye: •• Analítica sanguínea completa: -- Hemograma: sin alteraciones significativas. Leve neutrofilia con monocitosis discreta (tabla 1).

-- Bioquímica: hipoalbuminemia grave (0,9 g/dl), hipocalcemia (7,6 mg/dl) y pérdida de globulinas, compatibles con enteropatía perdedora de proteínas (tabla 2).

•• Ecografía abdominal: imagen compatible con enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) junto con linfangiectasia en el tramo duodenal, reacción peritoneal asociada y pancreatitis.

Dado el estado del paciente, se hospitaliza para realizarle una transfusión de albúmina humana junto con el tratamiento médico de soporte (fluidoterapia IV, prednisolona 1 mg/kg/día con pauta de reducción semanal, metronidazol, maropitant y ranitidina).

La evolución durante el mes de tratamiento es favorable hasta que se retira la prednisolona y empeora drásticamente (vómitos, decaimiento, anorexia y diarreas mixtas).

Debido a la inadecuada evolución del paciente, se realiza una nueva ecografía abdominal en la que se observa un empeoramiento generalizado del proceso digestivo. Ante la evolución clínica y ecográfica, se recomienda la toma de biopsias mediante laparotomía exploratoria de los segmentos digestivos afectados y citología de los ganglios linfáticos mesentéricos, debido a la firme sospecha de la presencia de un linfoma alimentario. Ya que el estado del paciente es grave, y nuevamente se evidencia hipoalbuminemia, es necesaria una nueva transfusión de albúmina humana para su estabilización y toma de muestras.

Aunque se han investigado diferentes protocolos terapéuticos en los últimos 40 años, aún no se ha establecido el tratamiento de elección para el TCL.

Figura 1. Biopsia digestiva en la que se aprecia un intenso infiltrado linfocitario de linfocitos tumorales en la lámina propia de la mucosa intestinal duodenal. Imagen cedida por David Sardón, Anatomía Patológica HCV UAX.

La biopsia confirma el diagnóstico de linfoma digestivo de células pequeñas asociado a enteropatía digestiva (EAT I) de intenso grado (figura 1). Debido a los resultados, se solicitan pruebas de inmunohistoquímica (IHQ) para planificar el tratamiento y determinar de forma más precisa el pronóstico del proceso; el resultado de la prueba es compatible con TCL alimentario (figura 2).

Tratamiento

Figura 2. Intensa positividad al marcador CD3 en los linfocitos tumorales que infiltran la lámina propia, que confirma la existencia de un TCL alimentario. Imagen cedida por David Sardón, Anatomía Patológica HCV UAX.

212

Debido al mal estado general del paciente (anorexia, pobre condición corporal, vómitos, diarrea), se decide comenzar con la administración de vincristina (0,7 mg/m² IV). Pese a manifestar una mejoría parcial, el paciente presenta mala tolerancia al fármaco (vómitos y diarreas durante las 48 horas posteriores a la administración). A la espera de los resultados de la IHQ, y frente a la presencia de un linfoma de células pequeñas (poco frecuente en el perro) y enteropatía asociada, se decide modificar el tratamiento y comenzar con la administración de clorambucilo (20 mg/m² cada 2 semanas, siguiendo el protocolo del tratamiento del linfoma linfocítico en el gato). Sin embargo, el paciente vuelve a manifestar toxicidad digestiva grave asociada a la quimioterapia.

Por ello, se decide cambiar de protocolo y emplear lomustina (60 mg/m²/4 semanas) junto con prednisolona. Aunque se ha descrito el uso del protocolo LOPP modificado, debido a los graves efectos secundarios

observados en este paciente tras la administración de vincristina (anorexia grave, diarrea), junto con la imposibilidad de administrar procarbacina, se decide reducir el tratamiento a la combinación de lomustina y prednisolona junto con una dieta de fácil digestión, comenzando con una dieta baja en grasas (por la presencia de EPP) y, una vez estabilizado, una dieta de fácil digestión como alimento de mantenimiento.

A partir de ese momento, la evolución del paciente es muy favorable, gana peso hasta recuperar su condición corporal habitual, no hay intolerancia digestiva, el estado de ánimo es bueno y las revisiones analíticas y ecográficas son correctas, por lo que se decide retirar el tratamiento después de 10 sesiones de lomustina (figura 3).

Tras cuatro meses sin tratamiento, la sintomatología clínica reaparece y se inicia el mismo protocolo anteriormente descrito.

En un análisis univariable en el que se comparaba la evolución del TCL en el Boxer y sus cruces en relación con perros no Boxer, la localización (multicéntrico o no) y el alcance o no de RC se relacionó con el tiempo de progresión, mientras que la edad, el sexo, el estadio, el subtipo y la presencia de hipercalcemia no influyeron. En el análisis multivariable, solo se relacionó la raza con la supervivencia, de forma que el Boxer y sus cruces presentaron seis veces más probabilidad de enfermedad progresiva que otras razas. La localización casi alcanzó la significación estadística, de forma que la enfermedad progresiva fue más frecuente en cualquier localización diferente a la multicéntrica.

En el caso de perros con TCL multicéntrico, la RC fue más frecuente en esta presentación que en los perros con TCL en otras localizaciones.

La respuesta a la reintroducción del tratamiento de inducción es excelente por lo que, en la actualidad, el paciente recibe lomustina cada cuatro semanas y se mantiene con una dosis de prednisolona de mantenimiento.

La respuesta a la reintroducción del tratamiento de inducción es excelente por lo que, en la actualidad, el paciente recibe lomustina cada cuatro semanas y se mantiene con una dosis de prednisolona de mantenimiento de 0,5 mg/kg/72 horas.

Discusión La quimioterapia es el tratamiento de elección del linfoma alimentario. La ratio de respuesta con protocolos polimodales es del 59 % (vincristina, L-asparaginasa, ciclofosfamida, doxorrubicina, prednisona, lomustina y procarbacina). En los animales que presentan respuesta, el PFS es de 86 días, con una MST de 117 días, según la mayoría de las publicaciones. Los perros que no presentan respuesta suelen tener una supervivencia menor a 2 semanas. La existencia de linfadenopatía mesentérica y/o diarrea son factores pronósticos negativos. El tratamiento en monoterapia del TCL alimentario con doxorrubicina ofrece una ratio de respuesta del 50 %.

Tabla 2. Bioquímica del paciente.

Prueba

Resultado

Referencia

ALB

* 0,9 g/dl

2,2 – 4,4

ATP

21 U/l

20 – 150

ALT

30 U/l

10 – 118

AMY

1.105 U/l

200 – 1.200

TBIL

0,3 mg/dl

0,1 – 0,6

BUN

19 mg/dl

7 – 25

Ca

* 7,6 mg/dl

8,6 – 11,8

FOS

* 2,8 mg/dl

2,9 – 6,6

CREA

0,9 mg/dl

0,3 – 1,5

GLUC

88 mg/dl

60 – 110

Na

* 136 mmol/l

138 – 160

K

4,5 mmol/l

3,7 – 5,8

PT

* 3,0 g/dl

5,4 – 8,2

GLOB

* 0,0 g/dl

2,3 – 5,2

*: Valores fuera del rango de referencia.

Las últimas publicaciones sugieren el tratamiento de primera línea con agentes alquilantes, como la lomustina, sola o combinada (protocolo LOPP, VELCAPTSC), que ofrecen una ratio de respuesta del 73-93 %, con un PFS de 175-431 días y una MST de 237-507 días. En concreto, para el protocolo LOPP modificado se ha descrito un PFS de 431 días (69 % 6 meses, 54 % 1 año, 29 % 2 años), con una MST de 507 días (n=35). Según otro estudio con 31 perros, el PFS con el protocolo LOPP modificado fue de 176 días y la MST de 323 días (51-1.758 días) (tabla 3).

En relación con el protocolo VELCAPTSC como primera línea de tratamiento para el TCL, el PFS es de 175 días con una MST de 237 días. En este protocolo la incidencia de efectos adversos es más elevada que con el protocolo LOPP modificado (90 % de los perros presentaron neutropenia y 41 % necesitaron hospitalización).

También se ha descrito el uso de L-asparaginasa combinada con el protocolo MOPP en 50 perros, que aporta un tiempo

A

B

Figura 3. A: El paciente en el momento del diagnóstico de TCL alimentario. Se aprecia baja condición corporal y mala calidad del pelo. B: Tras 10 meses de tratamiento, se evidencia la mejoría de la condición corporal, el pelaje y la actitud del paciente.

52 EN PORTADA / Oncología

AGENDA

Tabla 3. Ciclo del protocolo LOPP modificado.

Fármaco

Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 Día 8 Día 9

Vincristina 0,7 mg/m2 IV

x

Lomustina 60 mg/m2 PO

x

Día 10

Día 11

Día 12

Día 13

Día 14

Día 15

Día 29

x

x x

Procarbacina 50 mg/m2 PO

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Prednisona 30 mg/m2 PO

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Fuente: Morgan et al., 2018. IV: Intravenoso; PO: Oral.

medio de progresión de 189 días y una MST de 250 días. Con este protocolo, la toxicidad hematológica fue del 76 % y la toxicidad GI del 78 % (tabla 4).

Apenas existe información acerca del tratamiento del linfoma T alimentario de células pequeñas en el perro. Según una publicación en la que se analizaron las características de 17 perros con linfoma de células pequeñas de forma retrospectiva, se concluyó que el 69 % de los perros presentaban hipoalbuminemia e hipocalcemia. Además, la pérdida de peso (41 % de los perros) en el momento del diagnóstico y la presencia de anemia (36 % de los casos) se relacionaron con un pronóstico negativo, no así la hipoalbuminemia (probablemente por el escaso número de pacientes incluidos en el estudio). La administración de un tratamiento quimioterápico basado en agentes alquilantes se relaciona de forma significativa con un mejor pronóstico (MST de 628 días).

comenzar con el tratamiento quimioterápico adecuado al tipo de linfoma. Por esto, es necesario adaptar cada protocolo a cada paciente con el objetivo de obtener la mejor calidad de vida y, además, un buen control de la enfermedad y supervivencia.

Como se ha descrito, existe la sospecha de que la administración de lomustina como primera línea de tratamiento (en mono o politerapia) en el TCL permite obtener mejores PFS y MST que si se emplean protocolos de tipo CHOP o que no contengan lomustina. Así, de los tres protocolos descritos (LOPP modificado, VETCALP-TSC, L-MOPP), el que aporta mejores resultados y menor toxicidad es el protocolo LOPP modificado.

Existe poca información sobre el TCL alimentario de células pequeñas en el perro, por lo que se extrapola el manejo y la supervivencia del gato y se hipotetiza sobre una mejor respuesta al tratamiento y supervivencia si se emplean agentes alquilantes.

En este caso, la mala tolerancia a la vincristina y al clorambucilo (toxicidad digestiva), junto con la imposibilidad de administrar procarbacina, obligó a la administración de lomustina en combinación con prednisolona.

En la actualidad, el paciente presenta una supervivencia de 23 meses (aproximadamente 700 días).

Esta supervivencia es ligeramente superior a la descrita para linfomas de carac-

Conclusión Uno de los factores limitantes más importantes a la hora de elegir un tratamiento quimioterápico es la tolerancia a los fármacos. Es de vital importancia, especialmente si previamente existe sintomatología digestiva grave secundaria a la infiltración neoplásica, saber valorar el cuadro digestivo asociado, instaurar el tratamiento sintomático correcto que permita la estabilización del paciente y

Tabla 4. Comparación de diferentes protocolos de primera línea en el manejo del TCL canino.

VELCALPTSC

L-MOPP

CHOPP

Número de perros

70

50

24

% Respuesta completa

64

78

88

MST (días)

237

278

234

% Supervivencia al año

31

56

14

% Supervivencia a los 2 años

20,2

> 25

5

Fuente: Moore, 2016. MST: Tiempo medio de supervivencia.

212

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terísticas similares (628 días) y claramente superior a la MST de los TCL alimentarios en el perro. El correcto manejo quimioterápico, junto con un adecuado control de la dieta (se confirmó la presencia de enteropatía, IBD, asociada) y las revisiones pertinentes (análisis sanguíneos cada 1-2 meses junto con controles ecográficos trimestrales) han permitido obtener estos buenos resultados.

En definitiva, aunque todavía son necesarios más estudios, el uso de lomustina como agente quimioterápico de elección en el manejo del TCL alimentario canino parece una opción más que razonable en este tipo de linfomas.

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Programa avanzado en Medicina de pequeños animales ■■ Fecha de inicio: 25 de enero ■■ Lugar: Madrid Programa avanzado en Medicina felina ■■ Fecha de inicio: 8 de febrero ■■ Lugar: Madrid Programa avanzado en Diagnóstico por Imagen ■■ Fecha de inicio: 13 de febrero ■■ Lugar: Madrid Programa avanzado en Cirugía de Tejidos Blandos ■■ Fecha de inicio: 7 de marzo ■■ Lugar: Madrid Para más información: Improve International Tel.: 911 881 568 Info.es@improveinternational.com www.improveinternational.com

III Congreso Provincial de Centros de Veterinaria de Alicante (AEVA) ■■ Fecha: 29 y 30 de noviembre ■■ Lugar: Institución Ferial Alicantina

(IFA), Elche, Alicante ■■ Ponentes: Loli Tabar, Xavier

Roura, José Rodríguez, Miguel Ángel Díaz, Javier Engel, etc.

Para más información: AEVA administracion@aeva.org.es aeva.org.es/

XXV Congreso Nacional y XVI Congreso Iberoamericano de Historia de la Veterinaria ■■ Fecha: del 15 al 17 de noviembre ■■ Lugar: Paraninfo y Campus

de la Fábrica de Armas de la Universidad de Castilla la Mancha, Toledo Para más información: secretariaxxvcongresohistoria@ colveto.org – www.colveto.org/web/

XI Congreso de la Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional ■■ Fecha: del 28 al 30 de octubre ■■ Lugar: Centro de Exposiciones

y Congresos Lienzo Norte, Av. de Madrid, 102, Ávila ■■ Organiza: Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional (SEMTSI) Para más información: SEMTSI congreso@semtsi.org www.semtsi.org

ACTUALIDAD PROFESIONAL

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José Rodríguez, autor de La cirugía en imágenes paso a paso. Cuello y cabeza (vol. II)

“Las intervenciones en laringe pueden significar la vida o la muerte según cómo se realicen” Los libros de la colección “La cirugía en imágenes paso a paso” destacan por su carácter práctico. ¿Qué nuevos contenidos ofrece este segundo tomo?, ¿destacaría algún capítulo en concreto?

La segunda parte de la región cuello y cabeza que ahora se publica recopila las técnicas quirúrgicas que se centran, principalmente, en la cabeza y que no se pudieron incluir en el tomo anterior; desde la laringe a los ojos pasando por las glándulas salivales, los labios, la lengua, los dientes, las encías y el paladar.

Hay que destacar el capítulo específico que hemos dedicado al síndrome braquicefálico debido al gran número de pacientes que se atienden y la importancia que tienen las alteraciones anatómicas

La obra completa los contenidos que se ofrecen en el primer volumen con material de gran calidad gráfica y numerosos vídeos de intervenciones quirúrgicas.

que sufren y que tienen una repercusión directa en su vida normal, no solo a nivel respiratorio sino digestivo también. ¿Qué dificultades o riesgos suponen el cuello y la cabeza para los cirujanos?

Posiblemente la mayor complicación intraoperatoria que se pueden encontrar los cirujanos en esta región sea el sangrado, ya que tanto la lengua como las encías, el paladar, los labios o los párpados son estructuras muy vascularizadas. Esta circunstancia hace que la cicatrización sea rápida y que la incidencia de infecciones sea baja, pero por contra la intervención es sangrante lo que dificulta su realización. También hay que destacar que la cirugía que se realiza en la boca se puede complicar por la humedad y el roce constante de la lengua, circunstancias que se deben considerar en el caso de que fuese necesaria la colocación de un tubo de alimentación forzada para evitar el paso por la boca del alimento y la bebida.

¿De todas las intervenciones que describe, ¿cuál considera la más compleja?

En este sentido destacaría dos tipos de intervenciones. La cirugía reparadora de la boca, principalmente la que afecta al paladar, por la estrechez y profundidad del campo quirúrgico, así como por la delicadeza y precisión en su ejecución para preservar la vascularización de la zona y reducir al mínimo la tensión en las líneas de sutura. Y también hay que destacar las intervenciones que se realizan sobre la laringe, ya que posiblemente signifiquen la vida o la muerte del paciente según cómo se realicen y las complicaciones que puedan aparecer, que sea dicho de paso, hay que conocer y saber cómo resolver.

En este sentido, ¿cuáles son las precauciones que se deben tomar durante el posoperatorio en estas intervenciones?

La cirugía oral suele ser bastante hemorrágica, por lo que se debe evitar que la sangre

JOSÉ RODRÍGUEZ GÓMEZ Lcdo. y Dr. en Veterinaria por la U.C.M. Dipl. en Patología y Cirugía Oftalmológica por la U.A.B. Profesor Titular de la Universidad de Zaragoza en el Área de Medicina y Cirugía Animal.

pase al aparato respiratorio, hecho que se consigue aspirando el fondo de la faringe antes de la desintubación traqueal o incluso realizando esta maniobra con el neumotaponamiento inflado para arrastrar los coágulos que hayan entrado en la tráquea.

Más importante es la recuperación anestésica de los pacientes con patología laríngea. Durante este periodo se deben vigilar constantemente hasta que recuperen completamente la consciencia y respiren con normalidad.

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Cirugía en la clínica de pequeños animales La cirugía en imágenes, paso a paso

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54 FORMACIÓN CONTINUA

Abordaje clínico del megaesófago: causas, diagnóstico y tratamiento Las múltiples causas que pueden dar lugar a esta patología obligan a seguir un riguroso protocolo diagnóstico que determinará el tratamiento posterior que se debe seguir.

Katia Sánchez González1, Christian Maeso Ordás2 e Ignacio Mesa Sánchez3 LV, Interna del Servicio de Medicina Interna del Hospital Veterinario Valencia Sur 2 LV, Residente Europeo del Servicio de Neurología y Neurocirugía del Hospital Ars Veterinaria 3 LV, PhD, Diplomado ECVIM. Responsable del Servicio de Medicina Interna del Hospital Veterinario Valencia Sur Imágenes cedidas por los autores 1

El esófago es un órgano de compleja inervación y motilidad que comunica la faringe con el estómago. Se divide en segmento cervical, torácico y abdominal, y se compone de cuatro capas: fibrosa, muscular, submucosa y mucosa. En perros, la musculatura del esófago es completamente estriada desde el músculo cricofaríngeo a la unión gastroesofágica. Por el contrario, en gatos, la musculatura estriada es reemplazada por musculatura lisa en el tercio más distal, aproximadamente1.

En el mecanismo de deglución participan 31 pares de músculos estriados y cinco nervios craneales, cuyos núcleos se encuentran en el tronco del encéfalo (fibras motoras y sensitivas de los nervios trigémino, facial, glosofaríngeo y vago, y fibras motoras del nervio hipogloso), así como el centro de deglución situado en la formación reticular del tronco del encéfalo.

El megaesófago adquirido puede ser secundario a cualquier patología que ocasione la inhibición del peristaltismo esofágico, por interrupción de las vías neuronales o disfunción muscular.

El reflejo de deglución se desarrolla en cuatro fases2: •• Preparatoria oral: fase voluntaria en la que se produce la masticación y lubricación del alimento.

•• Oral: paso del bolo alimenticio a la faringe facilitado por la lengua, la mandíbula y el movimiento del músculo hioideo.

•• Faríngea: el bolo llega a las tonsilas, se produce la elevación del paladar blando, movimientos de elevación y avance de la laringe e hioides, retroflexión de la epiglotis y cierre de los pliegues vocales que ocluyen la entrada a la laringe.

Durante esta fase, se desencadena una contracción sincronizada del músculo constrictor medio e inferior de la faringe, junto con la relajación del músculo cricofaríngeo, que forma gran parte del esfínter esofágico superior, que permite el paso del bolo alimenticio al esófago.

•• Esofágica: comienza con la relajación del esfínter esofágico superior y el paso del bolo al esófago. El peristaltismo primario es inducido por la propia deglución y el secundario ocurre en respuesta a la distensión esofágica que produce el bolo 212

en la luz esofágica. Finalmente, la relajación del esfínter esofágico inferior permite el paso del alimento al estómago.

Definición de megaesófago Es una patología que se caracteriza por la disminución o ausencia de motilidad esofágica que da como resultado una dilatación difusa o focal del esófago. Puede aparecer como un desorden congénito, adquirido (secundario a otras enfermedades) o idiopático.

Etiología La presencia de esta patología puede deberse a multitud de causas que a continuación se describen de forma detallada.

Megaesófago congénito Se denomina de esta manera en los pacientes que lo presentan desde el nacimiento.

Idiopático •• Edad de presentación: los signos clínicos aparecen generalmente antes de los tres meses, especialmente tras el destete, ya que se inicia la ingestión de comida sólida. No obstante, en pacientes con enfermedad leve, los signos clínicos podrían evidenciarse incluso tras el año de edad.

•• Raza: se cree que existe predisposición familiar, con posible base hereditaria, en algunas razas de perros (Gran Danés, Pastor Alemán, Setter Irlandés, Labrador Retriever, Schnauzer Miniatura, Terranova, Shar Pei y Fox Terrier) (figuras 1 y 2). En gatos, se ha observado mayor incidencia en el Siamés.

No se conoce con exactitud su patogenia, pero se sospecha que está asociado a un defecto en la inervación vagal eferente del esófago que da lugar a hipomotilidad y dilatación esofágica. Otros estudios confirman que la inervación eferente vagal en perros afectados es normal, sin embargo, la función motora esofágica se encuentra disminuida de forma secundaria a una alteración de las propiedades biomecánicas del músculo esofágico3,4.

El megaesófago también puede ser focal, secundario a diferentes patologías congénitas. Se describen a continuación las tres más comunes que aparecen en el ámbito clínico.

Anomalía del anillo vascular

Megaesófago adquirido

•• Edad de presentación: esta alteración ocurre en cachorros.

•• Raza: en el perro se ha observado base hereditaria en el Pastor Alemán y el Setter Irlandés. En el gato no se ha descrito ninguna predisposición racial.

Las anomalías de los anillos vasculares son malformaciones congénitas de las grandes arterias del corazón que atrapan el esófago intratorácico provocando su obstrucción. La persistencia del arco aórtico derecho es la anomalía vascular congénita más común en perros y gatos.

Ocurre cuando en lugar del cuarto arco aórtico izquierdo, es el derecho el que se convierte en la aorta funcional, produciendo junto con el ligamento arterioso, el tronco pulmonar y la base del corazón, la compresión circular del esófago. Otras anomalías vasculares menos comunes son: persistencia de la arteria subclavia derecha o izquierda, doble arco aórtico, aorta dorsal derecha persistente, arco aórtico izquierdo con ligamento arterioso derecho y arterias intercostales aberrantes.

El megaesófago adquirido puede ser secundario a cualquier patología que ocasione la inhibición del peristaltismo esofágico, por interrupción de las vías neuronales o disfunción muscular. Numerosas neuropatías periféricas, enfermedades de la unión neuromuscular y miopatías pueden causar megaesófago5,6 (cuadro 1). Sin

Divertículo esofágico •• Edad de presentación: tanto en cachorros como en adultos.

•• Raza: cualquier raza puede estar predispuesta, aunque se ha descrito previamente en Caniche Enano y Cairn Terrier.

El divertículo esofágico puede ser congénito o adquirido. El congénito se produce por alteraciones en el desarrollo embrionario que permiten la hernia de la mucosa esofágica debido a un defecto en la capa muscular. El cúmulo de alimento en el divertículo puede desencadenar esofagitis, obstrucción mecánica y dismotilidad esofágica.

Hernia de hiato •• Edad de presentación: tanto en cachorros como en adultos.

•• Razas: se ha documentado con mayor frecuencia en razas braquicéfalas como Shar Pei, Chow Chow, Bulldog Inglés, Bulldog Francés, Carlino y Boston Terrier.

La hernia de hiato es una protrusión de contenido abdominal, generalmente estómago, en la cavidad torácica a través del hiato esofágico del diafragma, sin afectar al ligamento frenoesofágico. Esta protrusión puede ser congénita o adquirida y, en ambos casos, puede ocasionar dilatación esofágica y esofagitis secundaria.

Figura 1. Golden Retriever de tres meses con megaesófago congénito idiopático.

Cuadro 1. Causas de megaesófago.

Sistema nervioso central •• Moquillo •• Inestabilidad vertebral cervical con leucomalacia •• Lesiones en el tronco del encéfalo •• Neoplasias •• Traumatismos

Musculatura esofágica •• Esofagitis •• Lupus eritematoso sistémico •• Enfermedad del almacenamiento del glucógeno •• Polimiositis •• Dermatomiositis •• Caquexia •• Tripanosomiasis •• Hipoadrenocorticismo •• Hipotiroidismo

Neuropatías periféricas •• •• •• •• ••

Polineuritis Polirradiculoneuritis Gangliorradiculitis Disautonomía Neuropatía de células axonales gigantes •• Atrofia muscular espinal •• Toxicidad: talio, plomo, acrilamida •• Daño vagal bilateral

Miscelánea •• •• •• ••

Anomalía del anillo vascular Divertículo esofágico Hernia de hiato Estenosis pilórica

Unión neuromuscular •• •• •• ••

Miastenia gravis Botulismo Tétanos Toxicidad anticolinesterasa por organofosforados

Figura 2. Pastor Alemán de dos meses con megaesófago congénito idiopático.

56 FORMACIÓN CONTINUA

embargo, muchas de ellas son infrecuentes, por lo que se explicarán únicamente las principales.

Miastenia gravis •• Edad: la miastenia gravis (MG) congénita afecta a un grupo de edad comprendido entre el mes y medio y los tres meses, mientras que la MG adquirida se manifiesta en edades bifásicas, menores de cuatro años y mayores de nueve.

•• Razas: la forma congénita se ha observado en múltiples razas como Teckel, Jack Rusell Terrier, Labrador Retriever o Golden Retriever7, mientras que la adquirida se ha descrito en Akita Inu, Braco Alemán de pelo corto, Chihuahua, Pastor Alemán y Terranova8. En gatos se ha observado predisposición racial en Abisinio y Somalí9,10.

La forma congénita, aunque puede producir megaesófago, es mucho menos frecuente que la adquirida, la cual representa el 25-30 % de los pacientes con megaesófago adquirido secundario.

La MG adquirida se trata de un desorden autoinmunitario que disminuye el número de receptores disponibles para la transmisión neuromuscular por la producción de autoanticuerpos contra receptores nicotínicos de acetilcolina, lo que debilita el músculo esquelético11,12. Por otro lado, la MG de origen congénito se debe a un déficit hereditario en el desarrollo de dichos receptores.

Se han identificado tres formas de MG adquirida: focal, generalizada y fulminante.

La forma focal afecta a los músculos esofágicos, faríngeos y faciales, mientras que la generalizada, además del esófago, involucra a los músculos periféricos y habitualmente se asocia a debilidad muscular generalizada tras el ejercicio8,13.

meses y los 12 años. La media en el momento del diagnóstico es de 3-4 años.

•• Raza: se ha demostrado una base hereditaria en el Caniche, Perro de Aguas Portugués, Retriever de Nueva Escocia y Border Collie, así como en el Gran Danés, West Highland Terrier, Rottweiler y San Bernardo.

El megaesófago es un hallazgo poco frecuente en animales con hipoadrenocorticismo y se desconoce con exactitud el mecanismo por el cual se desarrolla. La deficiencia de glucocorticoides y la disminución de la actividad de las catecolaminas podrían ocasionar una alteración del metabolismo de los carbohidratos musculares y el agotamiento de las reservas de glucógeno muscular, produciendo megaesófago de manera secundaria 14-16.

Se ha demostrado que el megaesófago puede resolverse tras la administración de prednisona en pacientes con hipoadrenocorticismo que presentan únicamente deficiencia de glucocorticoides17.

Hipotiroidismo •• Edad de presentación: amplio rango que abarca desde los seis meses a los 15 años, con una media de siete años en el momento del diagnóstico.

•• Raza: se ha observado una mayor predisposición en Setter Inglés, Rhodesian Ridgeback, Gran Danés, Beagle, Cocker Spaniel, Boxer, Doberman, Pinscher y Schnauzer Gigante.

Históricamente, megaesófago e hipotiroidismo han ido de la mano, sin embargo, hasta el momento no se ha demostrado dicha asociación y no se ha visto mejoría o resolución en los pacientes hipotiroideos tratados con hormona tiroidea18,19,20.

•• Edad de presentación: el rango es amplio, puede afectar a pacientes entre los dos

Cuadro 2. Ejemplo de anamnesis.

Idiopático

Figura 3. Golden Retriever de 14 años con megaesófago adquirido asociado a polineuropatía periférica.

212

Diagnóstico Las principales pruebas que se realizan de forma rutinaria en la clínica permiten orientar el diagnóstico, no obstante, son necesarias pruebas más específicas para su confirmación.

Pruebas generales de laboratorio No existen alteraciones analíticas características de megaesófago, pero los resultados de estas pruebas pueden reflejar una enfermedad primaria subyacente.

•• Hemograma: puede aparecer linfocitosis (hipoadrenocorticismo), leucocitosis (neumonía) o anemia (intoxicación por plomo).

•• Perfil bioquímico: es importante incluir parámetros como creatina quinasa (enfermedad muscular) y electrolitos

Se ha demostrado que el megaesófago puede resolverse tras la administración de prednisona en pacientes con hipoadrenocorticismo que presentan únicamente deficiencia de glucocorticoides.

Hipoadrenocorticismo

•• ¿Cuál fue la edad de aparición de los síntomas?

•• ¿Presenta vómito o regurgitación?

•• ¿Los episodios ocurren con alimento sólido, líquido o ambos?

•• ¿Se ha realizado alguna anestesia general reciente?

•• ¿Nota episodios de debilidad o cansancio tras el ejercicio?

•• ¿Ha observado algún otro signo gastrointestinal?

•• ¿Ha recibido alguna medicación?

•• ¿Tiene acceso a tóxicos?

•• ¿Echa de menos algún objeto o juguete que haya podido ingerir?

•• ¿Presenta tos, estornudo o secreción nasal?

en ocasiones, dilatación esofágica en la entrada torácica tras la ingestión del alimento, como ocurre en los animales con anomalía del anillo vascular.

Los pacientes también pueden presentar tos, secreción nasal y disnea secundarios a neumonía por aspiración. Otros signos clínicos asociados incluyen tialismo, halitosis, vómito o manifestaciones clínicas de la enfermedad subyacente, como dolor muscular y marcha rígida (polimiositis), debilidad generalizada e intolerancia al ejercicio (enfermedad neuromuscular) o signos gastrointestinales (intoxicación por plomo o hipoadrenorcorticismo).

Por ello, es importante realizar una correcta anamnesis (cuadro 2), así como un examen físico y neurológico completo que nos permita discernir entre las diferentes etiologías.

•• Edad de presentación: desde los cinco hasta los 12 años.

•• Raza: no se ha descrito predisposición.

Hasta la fecha, su etiología es desconocida, por lo que su diagnóstico se realiza por exclusión de otras patologías (cuadro 1). Se cree que puede estar asociado a una alteración neurológica más que miogénica21.

Signos clínicos La regurgitación, evacuación pasiva de líquido, moco y alimentos no digeridos del esófago, es el signo clínico más común.

Dependiendo de la duración y gravedad de la enfermedad, los animales pueden presentar una condición corporal baja y,

(hiperpotasemia e hiponatremia en hipoadrenocorticismo típico).

•• Urianálisis: la proteinuria puede hacer sospechar de lupus eritematoso sistémico.

•• Examen de heces: permite detectar parásitos que pueden ocasionar alteraciones esofágicas, como Spirocerca lupi.

Pruebas de imagen La radiología, la fluoroscopia y la esofagoscopia pueden ayudar a confirmar o descartar esta patología.

Radiología La realización de radiografías de cuello y tórax es el método de elección para el diagnóstico de megaesófago en la mayoría de los casos (figuras 3-5). La utilización de contraste debe limitarse solamente a aquellos

Figura 4. West Highland White Terrier con un cuerpo extraño esofágico.

casos donde la radiografía simple no es suficiente para confirmar la presencia de dilatación esofágica, ya que supone un alto riesgo de neumonía por aspiración22. Además, puede ser de utilidad cuando la dilatación es focal, como ocurre en el caso de masas, estenosis, presencia de cuerpos extraños o anomalías del anillo vascular (sin permitir diferenciar entre los diferentes tipos)23.

El tipo de contraste que hay que utilizar dependerá del tipo de lesión de la que se sospeche. El contraste de bario líquido es el más utilizado para definir alteraciones en el esófago y su dosis está relacionada con el peso corporal del animal. De este modo, los perros pequeños y medianos deberán recibir aproximadamente 15 ml, mientras que los grandes, entre 20 y 30 ml22. Ante la sospecha de perforación esofágica, el contraste de bario debe ser sustituido por un agente iodado no iónico24.

La regurgitación, evacuación pasiva de líquido, moco y alimentos no digeridos del esófago, es el signo clínico más común.

Fluoroscopia La fluoroscopia es un método excelente para identificar cualquier alteración de la motilidad esofágica no visible mediante radiografía25, ya que permite la visualización dinámica de la deglución tras la administración de contraste de bario. Puede ayudar a la detección de estenosis, hernia de hiato o divertículo esofágico. Otras pruebas diagnósticas como la manometría y la gammagrafía proporcionan mediciones cuantitativas de la motilidad esofágica.

Esofagoscopia Se trata de una técnica poco empleada para el diagnóstico de megaesófago, sin embargo podría estar indicada en caso de sospecha de obstrucción por cuerpo extraño, estenosis, hernia de hiato, esofagitis o masa esofágica (figuras 6-8).

Diagnóstico de enfermedad de la unión neuromuscular Como se describe a continuación, existen pruebas mucho más específicas para detectar alteraciones de la unión neuromuscular.

Anticuerpos contra los receptores de acetilcolina (Ac-RAch) La técnica de elección para el diagnóstico de MG adquirida consiste en demostrar la presencia de anticuerpos circulantes contra receptores de acetilcolina (Ac-RAch) en suero. Esta medición debe realizarse incluso en ausencia de debilidad muscular generalizada, ya que puede manifestarse únicamente de forma focal, y

Figura 5. Radiografía con contraste en un Pastor Alemán de dos meses con megaesófago congénito idiopático.

58 FORMACIÓN CONTINUA

Biopsia muscular En casos de MG, la biopsia muscular generalmente no muestra alteraciones.

Pero en ocasiones, permite la detección de inmunocomplejos en la unión neuromuscular que sugieren la presencia de MG27.

Biopsia de nervio Puede aportar información cuando la sospecha inicial es una polineuropatía.

Pruebas para el diagnóstico de endocrinopatías Ya que pueden ser causantes de megaesófago, resulta fundamental realizar un correcto diagnóstico de las endocrinopatías que pueda presentar el paciente.

Figura 6. Esofagitis. Imagen cedida por Juan Ramón Arrazola. Servicio de Cirugía del Hospital Veterinario Valencia Sur.

Cortisol basal Con un valor de cortisol basal superior a 2 µg/dl, el hipoadrenocorticismo se considera poco probable. Si es menor de 2 µg/ dl, no es suficiente para emitir un diagnóstico28, por lo que se debe realizar una estimulación con ACTH para confirmar la enfermedad.

La fluoroscopia es un método excelente para identificar cualquier alteración de la motilidad esofágica no visible mediante radiografía.

Figura 7. Divertículo esofágico. Imagen cedida por Juan Ramón Arrazola. Servicio de Cirugía del Hospital Veterinario Valencia Sur.

Estimulación con ACTH Se considera la prueba de elección para el diagnóstico del hipoadrenocorticismo.

La presencia de niveles bajos de cortisol tras la estimulación con ACTH confirma la enfermedad.

Pruebas tiroideas

Figura 8. Estenosis esofágica. Imagen cedida por Juan Ramón Arrazola. Servicio de Cirugía del Hospital Veterinario Valencia Sur.

antes de utilizar glucocorticoides, ya que pueden disminuir la respuesta inmunitaria y dar falsos negativos26.

La prueba debe repetirse entre cuatro y ocho semanas después en aquellos pacientes con un título inicial en la “zona gris” (0,3-0,6 nmol/l), y principalmente en aquellos casos de aparición aguda, puesto que es posible una seroconversión posterior.

Prueba de edrofonio (test de tensilón o anticude) Este test puede ayudar a confirmar la presencia de una alteración en la transmisión neuromuscular al utilizar un inhibidor de la acetilcolinesterasa de acción ultracorta (cloruro de edrofonio o bromuro de edrofonio). Un resultado positivo es sugestivo de MG, pero no específico de la enfermedad.

Electrofisiología La electrofisiología evalúa la actividad eléctrica muscular y puede ser útil para confirmar o excluir la existencia de otros trastornos neuromusculares que pueden mimetizar el cuadro clínico observado en estas patologías, como la MG27.

212

Como se menciona anteriormente, hasta la fecha no se ha demostrado asociación clara entre megaesófago e hipotiroidismo. La medición aislada de la hormona estimulante tiroidea (TSH), y en especial de la T4 total, podría verse afectada por el síndrome eutiroideo enfermo, en el que se observa baja concentración de T4 total29 y alta concentración de TSH (en especial durante la fase de recuperación). Por todo ello, el diagnóstico de hipotiroidismo se debe realizar midiendo las concentraciones de T4 libre y TSH30.

Pruebas para el diagnóstico de tóxicos Se deben tener en cuenta en el diagnóstico diferencial las intoxicaciones producidas por distintas sustancias como organofosforados y plomo.

•• Actividad colinesterasa en sangre: útil para confirmar la intoxicación por organofosforados.

•• Concentración de plomo en sangre: ayuda a confirmar o descartar la intoxicación por plomo.

Tratamiento El objetivo del tratamiento se basa en: •• Tratar la etiología primaria en caso de ser identificada.

•• Disminuir la frecuencia de regurgitación.

•• Prevenir la sobredistensión esofágica.

•• Evitar y tratar las complicaciones secundarias (como neumonía por aspiración y esofagitis).

Tratamiento nutricional El alimento administrado se debe adaptar a las necesidades de cada paciente y, en general, se recomiendan dietas hipercalóricas. Las dietas líquidas tienden a fluir, por efecto de la gravedad, más fácilmente que los alimentos sólidos, pero producen una menor estimulación del peristaltismo esofá-

gico por lo que el riesgo de neumonía por aspiración es mayor. Independientemente de su consistencia, el alimento se debe administrar en pequeñas tomas repartidas varias veces al día con el animal en posición vertical, manteniendo dicha postura durante los 20-30 minutos siguientes.

Se debe evaluar la colocación de un tubo de gastrotomía en aquellos pacientes que no toleren la vía oral, presenten esofagitis secundaria grave o debilidad grave.

Por el contrario, los tubos de esofagostomía pueden exacerbar la regurgitación por lo que no se deben utilizar.

antagonistas de los receptores de histamina tipo 2 (H2RA), como la ranitidina o la famotidina36.

Antagonistas de los receptores de histamina tipo 2 Como se ha mencionado anteriormente, su uso no resulta eficaz. Además, no existen evidencias de que la administración de antagonistas de los receptores de histamina tipo 2 (H2RA) junto con IBP aporte beneficios, al contrario, esta combinación puede disminuir a efectividad de estos últimos36.

Agentes citoprotectores (sucralfato) Tratamiento farmacológico Multitud de fármacos han sido probados y, pese a que existen algunos muy eficaces, otros se encuentran todavía en estudio (tabla 1).

Agonistas de receptores serotoninérgicos 5-HT4 y antagonistas de los receptores 5-HT3 Actualmente no está demostrado su beneficio para el manejo del megaesófago.

La metoclopramida (también antagonista de los receptores dopaminérgicos D2) y la cisaprida, son agentes procinéticos de la musculatura lisa sin efecto sobre la estriada, por lo que no tendrían el efecto deseado en perros, ya que su musculatura esofágica es completamente estriada31. Sin embargo, la cisaprida puede ser un agente procinético útil en gatos con trastorno de la motilidad esofágica distal, donde la musculatura es lisa32,33.

Un estudio reciente de medicina humana ha demostrado que el prucalopride, otro agonista de los receptores 5-HT4, reduce la exposición de ácido en el esófago, promueve el vaciado gástrico y el peristaltismo esofágico secundario a través de diferentes mecanorreceptores presentes en el esófago, por lo que podría ser una buena alternativa en veterinaria para el tratamiento del megaesófago idiopático34.

Existen pocas evidencias sobre el uso del sucralfato para prevenir o tratar lesiones esofágicas. Su eficacia se ha evaluado en seres humanos y animales de experimentación y no existen datos que demuestren beneficio o interacción al administrase junto con IBP o H2RA. En caso de ser utilizado, se recomienda la forma líquida y no en comprimidos para lograr un efecto mayor36.

Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 Un estudio realizado en perros sugiere la utilización del sildenafilo para el manejo del megaesófago congénito idiopático, ya que disminuye el tono del esfínter esofágico inferior y, por tanto, podría facilitar el vaciado del contenido esofágico. Sin embargo, no carece de efectos secundarios y son necesarios más estudios para su aprobación35.

Antibióticos La neumonía por aspiración junto con la esofagitis son las principales complicaciones asociadas al megaesófago. El cultivo y antibiograma de las secreciones obtenidas del lavado broncoalveolar se consideran claves en la elección del antibiótico.

Sin embargo, este procedimiento no está exento de riesgos y, de no realizarse, se debe instaurar un tratamiento con antibióticos de amplio espectro37.

La técnica de elección para el diagnóstico de MG adquirida consiste en demostrar la presencia de anticuerpos circulantes contra receptores de acetilcolina (Ac-RAch) en suero.

Inhibidores de la bomba de protones

Tratamiento quirúrgico

Hasta la fecha, no existe evidencia empírica sobre el uso de antiácidos para la prevención de la esofagitis secundaria al reflujo gastroesofágico en perros y gatos. Si se tienen en cuenta los estudios de medicina humana, el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) como el omeprazol, pantoprazol, etc., podría ser beneficioso para prevenir el daño esofágico al incrementar el pH del reflujo.

En el último consenso sobre protectores gástricos, se expuso que la tasa de recuperación de la esofagitis erosiva es mayor cuando se trata con IBP en lugar de con

No se han observado claros beneficios en el tratamiento quirúrgico del megaesófago idiopático, ya sea congénito o adquirido. La miotomía del esfínter esofágico inferior y las técnicas de plicatura o resección del esófago redundante pueden empeorar los signos clínicos. Si en la evaluación radiográfica del paciente se observa un fallo en la apertura del esfínter esofágico inferior, y los estudios manométricos confirman elevada presión del esfínter, que no se relaja en respuesta al consumo de alimento, la miotomía de Heller modificada podría estar indicada.

Tabla 1. Tratamiento farmacológico general.

Fármaco

Agonistas 5-HT4 y antagonistas 5-HT3:

Dosis

Cisaprida Prucalopride

Perros y gatos: 0,1-0,5 mg/kg/SID/TID No se ha descrito

Inhibidores bomba protones:

Perros y gatos: 1-1,3 mg/kg/VO/IV/BID

Citoprotectores: Sucralfato

Perros: 0,5-1 g/perro/VO/TID Gatos: 0,25-0,5 g/gato/VO/BID/TID

Inhibidores de la fosfodiesterasa 5:

Perros: 1 mg/kg/VO/BID

Omeprazol

Sildenafilo

VO: vía oral; SC: vía subcutánea; IM: vía intramuscular; IV: vía intravenosa; SID: una vez al día; BID: dos veces al día; TID: tres veces al día.

60 FORMACIÓN CONTINUA

En el megaesófago congénito idiopático, está descrita una técnica quirúrgica denominada cardioplastia esofagodiafragmática (figura 9) que facilita el vaciado esofágico aprovechando la actividad contráctil del diafragma durante los ciclos respiratorios. Pero, hasta la fecha, no existe una técnica quirúrgica que garantice su resolución38.

Tratamiento específico Su objetivo es tratar la causa primaria subyacente. Los tratamientos de las principales causas de megaesófago se resumen en la tabla 2.

Pronóstico Los pacientes deben ser reevaluados cada uno o dos meses mediante radiografías torácicas para evaluar la dilatación esofágica y descartar o confirmar la presencia de neumonía por aspiración.

El pronóstico varía dependiendo de la etiología subyacente y las posibles complicaciones secundarias, como neumonía por aspiración, deshidratación y malnutrición, que empeoran el pronóstico37.

En animales con megaesógafo congénito idiopático puede observarse mejoría durante meses con la correcta terapia de apoyo.

La tasa de recuperación varía entre el 20-46 %38, e incrementa cuanto antes se diagnostique la dilatación esofágica e inicie la terapia nutricional.

En el megaesófago congénito asociado a la persistencia del arco aórtico, puede observarse una mejoría significativa en el 90 % de los casos, aunque la hipomotilidad esofágica y la regurgitación pueden persistir, y en particular, cuanto más tarde se realice la cirugía39.

En general, el pronóstico del megaesófago adquirido idiopático es desfavorable por la alta recurrencia de los episodios de neumonía por aspiración, en cambio, los de tipo secundario pueden presentar mejoría o incluso resolución completa con el correcto tratamiento de la causa subyacente.

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38. Johnson, loc.cit.

39. Stanley, loc.cit.

Tabla 2. Tratamiento farmacológico específico.

Enfermedad neuromuscular Etiología

Tratamiento

Miastenia grave

Piridostigmina 1-3 mg/kg/VO/BID

Lupus eritematoso sistémico

Prednisona 1-2 mg/kg/VO,SC/BID

Polimiopatía

Prednisona 1-2 mg/kg/VO,SC/BID Ciclosporina 5 mg/kg/VO/SID,BID

Enfermedad almacenamiento glucógeno (tipo II) Dermatomiositis

Terapia de soporte Prednisona 2 mg/kg/VO,SC/BID

Disautonomía

Terapia de soporte

Moquillo

Terapia de soporte

Tétanos

Terapia de soporte

Obstrucción esofágica Etiología

Tratamiento

Neoplasia

Resección quirúrgica, quimioterapia

Anomalía anillo vascular Estenosis Cuerpo extraño

Cirugía Dilatación con balón, triamcinolona tópica Eliminación mediante endoscopia, cirugía en caso necesario

Tóxicos Etiología

Tratamiento

Plomo

Quelación con EDTA cálcico

Organofosforados

Lavado gástrico Atropina 0,2 mg/kg/SC/SID Pralidoxima 10-15 mg/kg/IV Terapia de soporte

Enfermedad endocrina Etiología Hipoadrenocorticismo Hipotiroidismo

Tratamiento Prednisona 0,1 mg/kg/VO/BID Fludrocortisona 0,01 mg/kg/VO/BID Pivalato de desoxicorticosterona 2 mg/kg inicialmente Levotiroxina 0,01-0,02 mg/kg/VO/SID,BID

Miscelánea Etiología Hernia de hiato

Figura 9. Cardioplastia esofagodiafragmática en un Pastor Alemán con megaesófago congénito idiopático.

Imagen cedida por José Rodríguez. Servicio de Cirugía del Hospital Veterinario Valencia Sur.

212

Tratamiento Resolución quirúrgica, tratamiento médico

Esofagitis

Tratamiento médico

Timoma

Resección quirúrgica

Dilatación vólvulo gástrico

Tratamiento quirúrgico

VO: vía oral; IV: vía intravenosa; SC: vía subcutánea; SID: una vez al día; BID: dos veces al día.

62 FORMACIÓN CONTINUA

La UBM en oftalmología veterinaria La biomicroscopía ultrasónica (UBM) permite conseguir imágenes con una resolución micrométrica y hace posible llevar a cabo un análisis específico del segmento anterior.

Carlos Muñoz Rubio, Eva Santolaya Meca, Adrián Santo Vilches, Alberto Baro Lorenzo, Cristina Martín de Santiago, Javier Esteban Martín.

A

Oftalmología Veterinaria Ocaña Madrid Calle Ocaña, 201. Tel.: 917 193 598 www.oftalmologiaveterinaria-ocaña.es Imágenes cedidas por los autores

La incorporación de los diferentes equipos utilizados en medicina humana a la oftalmología veterinaria es cada vez mayor: desde el facoemulsificador empleado en la cirugía de cataratas hasta los implantes valvulados usados en la cirugía de glaucoma, pasando por el desarrollo de nuevas técnicas de diagnóstico por imagen más precisas y menos invasivas, como la tomografía de coherencia óptica, la reflectografía infrarroja o la biomicroscopía ultrasónica.

La biomicroscopía ultrasónica, o UBM por sus siglas en inglés (ultrasound biomicroscopy), es una técnica de diagnóstico por imagen basada en ultrasonidos que, a diferencia de la ecografía ocular convencional, se sirve de frecuencias de onda más elevadas (35 - 100 MHz)1. Como consecuencia, permite obtener una penetración de pocos milímetros en el tejido sometido a estudio (2-5 mm) y, con ello, conseguir imágenes con una resolución micrométrica (20 – 60 µm)2. Debido a estas características de frecuencia y resolución, también se conoce a este procedimiento como ecografía de alta frecuencia o de alta resolución.

Desarrollada inicialmente por Charles J. Pavling en 19913, ha sido ampliamente utilizada en oftalmología humana y se ha extendido cada vez más en oftalmología veterinaria. Su empleo permite, con independencia de la transparencia de medios, un análisis específico del segmento anterior, lo que hace posible lograr imágenes que se aproximan en resolución al modelo histológico obtenido con un microscopio óptico de bajos aumentos4. Esto propicia el estudio cualitativo y cuantitativo preciso de las diferentes estructuras que componen la sección anterior del ojo3. Mediante la ecografía de alta frecuencia se podrá

B

Figura 2. Paciente canino con epiescleritis nodular granulomatosa. A) Granuloma localizado en el espesor escleral, que se infiltra a su vez en limbo y córnea adyacentes. B) Mismo paciente tras tratamiento del cuadro con antiinflamatorios e inmunomoduladores, se observa una total remisión del proceso. Nótese el leve adelgazamiento de la córnea afectada debido a la fibrosis secundaria a la inflamación.

evaluar al detalle la córnea, el limbo, la esclera, la cámara anterior, el ángulo iridocorneal, la hendidura ciliar, el iris, la sección anterior del cristalino y el cuerpo ciliar. Por tanto, facilita el diagnóstico minucioso de las diferentes enfermedades o alteraciones que puedan presentarse en dichas estructuras4.

UBM en procesos patológicos La biomicroscopía ultrasónica tiene varias aplicaciones clínicas en las estructuras oculares.

Esclera Cuando existe una lesión o alteración del tejido escleral/epiescleral, esta técnica posibilita la evaluación del grosor y extensión del proceso. En situaciones de ectasia

A

permite evaluar el riesgo de rotura ocular completa y la necesidad, o no, de llevar a cabo una cirugía reconstructiva.

En el caso de las neoplasias, la ecografía de alta frecuencia es de utilidad para analizar con detalle el alcance y grado de infiltración del tumor. La información que aporta es muy útil de cara a la planificación quirúrgica para realizar la exéresis del tumor.

En fenómenos de tipo inflamatorio, como la epiescleritis nodular granulomatosa (figura 2), permite efectuar un estudio cuantitativo de la evolución de la enfermedad y su respuesta al tratamiento médico.

Córnea A día de hoy existen métodos, como la lámpara de hendidura o la tomografía de coherencia óptica (OCT), que permiten un

B

C Figura 1. A) Esquema de las diferentes estructuras del segmento anterior que pueden examinarse empleando la ecografía de alta frecuencia. B) Imagen obtenida mediante un corte axial central (perpendicular al iris) posicionando la sonda hacia las 12 horarias. C) Sección ecográfica generada a través de un corte longitudinal colocando la sonda sobre la región del limbo esclero-corneal. Este tipo de proyección es de gran utilidad para el estudio del sistema ángulo iridocorneal-hendidura ciliar.

Córnea (1), cámara anterior (2), iris (3), cuerpo ciliar (4), cristalino (5), limbo esclero-corneal (6), esclera (7), ángulo iridocorneal (8) y hendidura ciliar (9).

212

estudio y análisis exhaustivo de la córnea.

No obstante, en circunstancias de opacidad corneal o desorganización estromal grave, la UBM proporciona una evaluación fiable de la córnea en todo su espesor (figuras 3 y 4).

Mediante la ecografía de alta resolución se puede realizar un estudio cuantitativo y cualitativo del espesor corneal y de sus estratos en situaciones tales como: lesiones ulcerativas, perforaciones oculares, cuerpos extraños, quistes dermoides, secuestros corneales, etc. Por tanto, propicia una adecuada evaluación del alcance de la lesión, si existe una necesidad quirúrgica y el tipo de maniobra más adecuada. De igual modo, en pacientes con edema corneal marcado hace posible el examen del segmento anterior, así como la detección de bullas o cavidades intraestromales sus-

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64 FORMACIÓN CONTINUA

A

B

A

B

1

2

Figura 3. Laceración corneal causada por arañazo de gato. Por medio de la UBM se puede evaluar el grado de afección corneal de cara a una posible resolución quirúrgica.

A

B

Figura 4. Reacción corneal a tricomas de procesionaria. El paciente presenta una uveítis que se acompaña de una queratopatía bullosa. La ecografía de alta frecuencia revela el grado de afectación por parte de la bulla estromal (1), así como una imagen compatible con un desprendimiento de la membrana de Descemet (2).

A

Figura 5. En la exploración con lámpara de hendidura se aprecia una estructura que genera un relieve sobre la cara anterior del iris, asociada a una opacidad lenticular focal. Empleando la UBM se evidencia la naturaleza quística de la lesión iridiana y una ruptura capsular anterior subyacente.

B

Figura 6. Examen del cuerpo ciliar y sus procesos mediante un corte oblicuo. De arriba abajo: conjuntiva, esclera, hendidura ciliar, cuerpo ciliar y procesos ciliares. A) Procesos con un aspecto fisiológico, ofreciendo una imagen en empalizada. B) Discontinuidad en los procesos ciliares, con aumento de grosor de los mismos y presencia de quistes uveales intercalados. El paciente presentaba una uveítis anterior.

A

Figura 7. Sección histológica de un ángulo iridocorneal fisiológico.

El triángulo representa la hendidura ciliar, comprendida entre el ligamento pectinado, el cuerpo ciliar y la esclera. Nótense las fibras trabeculares de tejido conectivo en su interior. La numeración se corresponde con: iris (1), cuerpo ciliar (2), ligamento pectinado (3), esclera (4), limbo corneo-escleral (5) y cámara anterior (6). Imagen cedida por cortesía de la doctora Carolina Naranjo Freixa.

A

Figura 8. Estudio ecográfico comparativo entre una hendidura ciliar con una conformación fisiológica (A) y una hendidura con marcada estenosis (B). El paciente de la figura 8B presenta mayor predisposición a desarrollar un glaucoma que el de la imagen 8A. Asimismo en la figura 8B se pueden apreciar, en el espesor escleral, las secciones transversales de los vasos pertenecientes al plexo venoso intraescleral (flecha).

ceptibles de ruptura, que puedan conducir a un cuadro clínico de mayor gravedad.

uveales y sinequias posteriores entre otras alteraciones (figuras 5 y 6).

Iris y cuerpo ciliar

Ángulo iridocorneal – hendidura ciliar

Gracias a su resolución micrométrica, la UBM muestra una gran sensibilidad frente a neoplasias de pequeño tamaño. Permite, por tanto, el diagnóstico precoz de enfermedades tumorales, sobre todo aquellas que comprometen la cara posterior del iris y el cuerpo ciliar, estructuras que por su ubicación resultan de difícil acceso para su evaluación.

De igual manera, facilita el examen anatómico y morfológico, poniendo de manifiesto procesos inflamatorios, quistes

B

El glaucoma es una entidad con cada vez mayor presencia en la oftalmología veterinaria. Se trata de una enfermedad de difícil manejo, en la que el objetivo es alargar lo máximo posible la función visual.

Para ello es fundamental el diagnóstico precoz, así como la identificación de aquellos pacientes con predisposición a desarrollar el proceso5.

Es en este punto donde la ecografía de alta resolución revela su interés (figura 8),

B

ya que posibilita un estudio transversal del ángulo iridocorneal y una evaluación completa de la hendidura ciliar del paciente.

La hendidura ciliar es una estructura ubicada en la región anterior del cuerpo ciliar y forma parte de la ruta de drenaje del humor acuoso6. Se encuentra limitada en su sección frontal por las fibras primarias del ligamento pectinado del ángulo iridocorneal y en su sección posterior, por las fibras del músculo liso del cuerpo ciliar.

Al igual que en el caso de la gonioscopia, su examen y posterior análisis proporciona información de gran relevancia para establecer el riesgo de presentación de un glaucoma. La existencia de hendiduras ciliares estrechas o cerradas supon-

drá un incremento en las probabilidades de desarrollar procesos de hipertensión ocular, incluso si el ángulo iridocorneal del paciente se clasifica como abierto7.

Conclusión La biomicroscopía ultrasónica, gracias a su carácter no invasivo y a la gran resolución de las imágenes obtenidas, se revela como una herramienta de diagnóstico por imagen de gran utilidad con innumerables aplicaciones clínicas.

Asimismo, con el paso del tiempo y los avances tecnológicos que se vayan produciendo, irán surgiendo equipos más avanzados, que mejorarán aún más la definición y la comodidad a la hora de realizar el procedimiento.

Bibliografía:

Figura 9. A) Se evidencia una hendidura ciliar alterada como consecuencia de la inflamación en los tejidos circundantes (iridociclitis). El paciente presentaba un cuadro de hipertensión ocular secundario al proceso inflamatorio. B) Se observa una hendidura ciliar dentro de la normalidad, no obstante el ángulo iridocorneal se encuentra totalmente afectado por una displasia del ligamento pectinado. A pesar de la conformación fisiológica de la hendidura, el paciente está predispuesto al desarrollo de glaucoma.

212

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66 FORMACIÓN CONTINUA

Hernia peritoneo-pericardio diafragmática y cardiomiopatía concomitante en un gato de 13 años con disnea (I) En la primera parte de este artículo se describen los hallazgos clínicos del paciente y las pruebas que se realizaron para llegar al diagnóstico. Óscar Monge Utrilla1, Inés Romaniega Maeso2, Lorena Millán Varela3 e Inmaculada Diez Prieto4 DVM, Gp Cert Cardiology. Coromoto, diagnóstico por imagen. Sinergia, Madrid 2 DVM. Hospital Madrid Este, Torrejón de Ardoz, Madrid 3 PhD, Acreditación AVEPA en diagnóstico por imagen. Hospital Veterinario Universidad de León, responsable área Diagnóstico por imagen 4 PhD, Acreditación AVEPA en cardiología. Facultad de Veterinaria, Universidad de León. Profesora titular departamento medicina y cirugía animal. Responsable área Cardiología.

Imágenes cedidas por los autores.

1

Las causas más frecuentes de disnea respiratoria de evolución aguda o subaguda causados por la acumulación de líquido en el tórax en gatos son los problemas cardiacos, que provocan una insuficiencia cardiaca congestiva izquierda o derecha; o los problemas respiratorios (Smith et al., 2015). La enfermedad cardiaca más frecuente que causa fallo cardiaco congestivo en gatos es la cardiomiopatía hipertrófica (2/3 de los gatos con cardiomiopatía presentan esta enfermedad), aunque también pueden aparecer otras enfermedades

Tabla 1. Prevalencia de enfermedades cardiacas congénitas en gatos.

como la cardiomiopatía restrictiva, la cardiomiopatía dilatada, la cardiomiopatía arritmogénica derecha y un grupo heterogéneo en el que se incluyen las cardiomiopatías felinas no clasificadas (Ferasin, 2009). Además, cabe destacar la presencia de numerosas enfermedades cardiacas congénitas en gatos, como las comunicaciones intracamerales o la hernia peri-

toneo-pericardio diafragmática (tabla 1) (Scansen et al., 2015).

La hernia peritoneo-pericardio diafragmática es una malformación congénita poco frecuente en gatos (Scansen et al., 2015), que consiste en la presencia de vísceras abdominales en el saco pericárdico debido a un fallo en la fusión del septum transversum del diafragma

La hernia peritoneo-pericardio diafragmática es una malformación congénita poco frecuente en gatos que consiste en la presencia de vísceras abdominales en el saco pericárdico.

durante el desarrollo embrionario (Evans et al., 1980).

Anamnesis y examen físico Acude a consulta de urgencia al hospital veterinario de la ULE una gata de raza Persa, de 13 años de edad y 2 kg de peso.

El animal presenta dificultad respiratoria desde hace dos días y deciden acudir al veterinario debido al esfuerzo inspiratorio que realiza el animal. Además, lleva dos días sin comer. No tiene acceso al exterior y se encuentra correctamente vacunada y desparasitada.

Tabla 3. Frecuencia respiratoria del animal (rpm) durante las primeras 24 horas de hospitalización.

Hora

FR (rpm)

Hallazgos en la exploración física

12:30

65

13:00

60

•• •• •• •• •• •• •• ••

13:30

40

14:00

36

14:30

39

15:00

40

15:30

39

16:00

40

16:30

43

17:00

40

17:30

40

Derrame pleural Edema pulmonar Disnea respiratoria grave mixta Taquipnea Atenuación sonidos cardiacos Pulso femoral débil Anorexia Pérdida de peso La presencia de líquido o vísceras abdominales en la cavidad torácica explica la atenuación de los sonidos cardiacos y, a su vez, el distrés respiratorio explica la anorexia y pérdida de peso del animal.

Figura 1. Radiografía dorsoventral, previa a la estabilización del animal, por lo que no se forzó la colocación del mismo. Se observa presencia de material densidad tejido blando/líquido en el espacio pleural, que permite ver la separación entre los lóbulos pulmonares, aumento de la densidad del tejido pulmonar con patrón intersticial, compatible con edema pulmonar, y pérdida de definición de la silueta cardiaca.

Malformación congénita

Prevalencia

Defecto del septo interventricular

18,4 %

Conducto arterioso persistente

11,3 %

Displasia tricúspide

10,8 %

Parámetro

Resultado

18:00

39

Displasia mitral

10,1 %

Peso

2 kg

19:00

39

Defecto pared auriculoventricular

9,7 %

Condición corporal

4/9

20:00

40

Estenosis aórtica

7,1 %

Temperatura

38,2 °C

21:00

38

Tetralogía de Fallot

6,9 %

Estado mental

Alerta

22:00

38

Defecto septo interatrial

6,0 %

Tiempo rellenado capilar

<2 segundos

23:00

37

Arco aórtico derecho persistente

5,3 %

Tiempo retorno pliegue cutáneo

<1,5 segundos

00:00

37

Fibroelastosis endocárdica

4,8 %

Frecuencia cardiaca

140 latidos por minuto

2:00

36

Estenosis pulmonar

3,9 %

Sonidos cardiacos

Atenuación ruidos cardiacos, no se ausculta soplo

4:00

36

Otras*

2,5 %

Pulso femoral

Débil, simétrico, sincrónico, 140 pulsaciones por minuto

6:00

38

Ventrículo de doble cámara

1,6 %

Frecuencia respiratoria

65 rpm

8:00

39

Cor triatrum sinester

1,6 %

Ganglios linfáticos

Sin linfadenomegalias

10:00

40

Palpación abdominal

No dolorosa

12:00

40

Adaptado de Scansen et al., 2015. *: La hernia peritoneopericardio diafragmática se encuentra dentro de este grupo.

212

Tabla 2. Resultados de la exploración física del animal.

67

•• Cardiomiopatía no clasificada •• Enfermedad cardiaca congénita (comunicaciones intracamerales, conducto arterioso persistente, tetralogía de Fallot, hernia peritoneo-pericardio diafragmática, etc.)

•• Miocarditis •• Enfermedad del tracto respiratorio inferior •• Peritonitis infecciosa felina •• Neoplasia mediastínica

Pruebas diagnósticas Debido a que es un animal con disnea respiratoria grave, todas las pruebas se deben realizar bajo el mínimo estrés, por Figura 2. Radiografía laterolateral en decúbito lateral derecho, una vez estabilizado el animal.

Se observa presencia de material de densidad tejido blando o líquido en el espacio pleural (sobre todo en zona craneal del tórax), pérdida de definición de la silueta cardiaca (sobre todo en zona caudal) y pérdida de continuidad del diafragma.

La gata presenta un aumento de la frecuencia respiratoria (FR), 65 respiraciones por minuto (rpm) con refuerzo abdominal, y una atenuación de los sonidos cardiacos en la auscultación que no permite auscultar soplo cardiaco. También se observa pulso femoral débil a la palpación y pérdida de condición corporal (índice de condición corporal 4 sobre 9). El resto de la exploración física es normal (tabla 2). La exploración física se hizo en dos partes, previa a la estabilización (FR, frecuencia cardiaca, peso y estado mental) y después de estabilizar al animal (resto de los parámetros), para evitar provocar estrés y empeorar el estado del paciente.

Diagnóstico diferencial •• Cardiomiopatía hipertrófica •• Cardiomiopatía restrictiva •• Hernia diafragmática •• Cardiomiopatía dilatada

Debido a que es un animal con disnea respiratoria grave, todas las pruebas se deben realizar bajo el mínimo estrés.

lo que se realiza una sedación leve con butorfanol 10 mg/ml intramuscular, en dosis de 0,4 mg/kg, y suplementación de oxígeno.

Antes de la estabilización del paciente Se realizan radiografías de tórax antes de la estabilización del animal en proyección dorsoventral, en la posición en la que se colocó el propio animal al dejarlo en la mesa. En la figura 1 se observa acumulación de líquido en la pleura visceral y ligero patrón intersticial pulmonar, además de un aumento de la silueta cardiaca con pérdida de definición de los bordes.

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DIGITAL Figura 3. Radiografía dorsoventral, después de la estabilización del animal. Se observa presencia de material de densidad tejido blando o líquido en el espacio pleural que permite ver la separación entre los lóbulos pulmonares y pérdida de definición de la silueta cardiaca y del diafragma.

INFORMACIÓN ÓN Y SUSCRIPCIONES SUSCRIPCIONES: Tel.: 976 461 480

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68 FORMACIÓN CONTINUA

Posteriormente se realiza un examen T-FAST con el animal en decúbito esternal (Lisciandro, 2013), en el que se observa la presencia de líneas B (compatibles con edema de pulmón o consolidación del parénquima pulmonar) y acumulación de líquido en la zona pleural. En el cuadrante cardiaco del examen T-FAST se observa un marcado aumento de ambas aurículas, por lo que, antes de continuar con más pruebas, se decide iniciar el tratamiento para el derrame pleural y el edema pulmonar de origen cardiogénico: furosemida 20 mg/2 ml por vía subcutánea en dosis de 2 mg/kg cada 2 horas hasta la estabilización y posteriormente cada 4 horas, oxigenoterapia y medición de la frecuencia respiratoria cada 30 min (tabla 3). Cabe recordar que el valor normal de FR en un gato sano dormido es de 30-35 rpm y, en este caso, son mediciones con el gato despierto, fuera de su hábitat natural y con enfermedad cardiaca.

Tras la estabilización del paciente Tras la estabilización del animal se continúa con la realización de pruebas complementarias: •• Radiografías torácicas: se realizan dos vistas ortogonales, una laterolateral

A

B

Figura 6. A: Corte paraesternal derecho transversal a la altura de los músculos papilares, modo-M. En la imagen de modo 2D se observa el desplazamiento provocado por el lóbulo hepático (estrella) sobre el corazón (círculo). Al realizar la medición del ventrículo derecho e izquierdo se observa disminución de la fracción de acortamiento (FA, 14 %) (disfunción sistólica) y un ligero aumento del grosor de la pared interventricular en diástole (SIVd, 7,5 mm, límite máximo normal 6 mm). B: Corte paraesternal izquierdo apical de 4 cámaras. Doppler continuo, volumen de muestra por encima de la zona de apertura de las valvas mitrales. Debido a la alta frecuencia cardiaca aparecen fusionados las ondas E y A. Velocidad máxima onda E: 1,07 m/s. Compatible con patrón transmitral restrictivo.

en decúbito lateral derecho (figura 2) y otra en proyección dorsoventral (figura 3). En las radiografías se evidencia la presencia de derrame pleural leve que define la separación entre los lóbulos pulmonares y patrón intersticial pulmonar. Estos dos hallazgos

son algo menos marcados en comparación con la radiografía previa al tratamiento médico. Se observa, además, un aumento de la silueta cardiaca, que adquiere forma globosa, y pérdida de la definición del borde caudal de la silueta cardiaca.

Tabla 4. Medidas ecocardiográficas del paciente comparadas con los rangos de referencia.

Medidas ecocardiográficas del paciente

Rango de referencia

Diámetro interno ventrículo derecho en diástole (DVDd)

6,5

0,0 - 8,3 mm2

Espesor septo interventricular en diástole (SIVd)

7,5

2,5 - 4,3 mm1

Diámetro interno ventrículo izquierdo en diástole (DVId)

15,3

10,2 - 16 mm1

Espesor pared libre ventrículo izquierdo en diástole (PPd)

3,1

2,4 - 4,1 mm1

Espesor septo interventricular en sístole (SIVs)

7,0

3,7 - 7,2 mm1

Diámetro interno ventrículo izquierdo en sístole (DVIs)

13,2

4,6 - 10,5 mm1

Espesor pared libre ventrículo izquierdo en sístole (PPs)

3,9

3,9 - 7,1 mm1

Fracción de acortamiento (FA)

14

28 - 62 %1

Separación punto respecto al septo interventricular (EPSS)

2,8

0,0 - 2,0 mm2

Relación atrio izquierdo/ aorta (AI/Ao)

2,39

0,85 - 1,42

Velocidad máxima punto E del patrón transmitral (Vmáx punto E)

1,04

< 1 m/s3

Adaptado de 1Häggström et al., 2016, 2Sisson et al., 1991 y 3Schober et al., 2015.

A

I

aVR

II aVL

Figura 4. Electrocardiograma realizado en decúbito lateral derecho. Taquicardia sinusal con presencia de complejos prematuros ventriculares de tipo bloqueo de rama derecha (flechas). Las derivaciones I,II y III (A) no se obtienen de forma simultánea a las derivaciones aVR, aVL y aVF (B).

aVF

A

212

B

En las radiografías se evidencia la presencia de derrame pleural leve que define la separación entre los lóbulos pulmonares y patrón intersticial pulmonar.

•• Analítica sanguínea: se realiza un análisis sanguíneo de los valores hematológicos y bioquímicos (tabla 5) en los que la única alteración reseñable es un aumento del nitrógeno ureico en sangre (BUN); la anorexia es uno de los diagnósticos diferenciales del aumento de este valor.

B

III

•• Electrocardiograma: en la figura 4 se observa taquicardia sinusal (260 lpm) regular con presencia de complejos prematuros ventriculares (CPV) morfología tipo bloqueo de rama derecha (CPV ventricular izquierdo). El resto de ondas y segmentos son normales. Eje eléctrico medio del QRS dentro del rango de normalidad.

•• Ecocardiografía: en la tabla 4 aparecen las medidas ecocardiográficas del paciente y su comparación con los intervalos de referencia. Durante la prueba se observa la presencia de un lóbulo hepático dentro del saco pericárdico, aumento de tamaño de ambos atrios, zonas miocárdicas hiperecogénicas y presencia de una comunicación interatrial a la altura del foramen oval (figura 5). La fracción de acortamiento (FA) se encuentra disminuida (15 %) y existe un patrón transmitral restrictivo (velocidad máxima punto E >1 m/s) (figura 6). Además, existe regurgitación mitral con una velocidad de 4,8 m/s (figura 7).

Diagnóstico A partir los resultados de la ecocardiografía y las radiografías torácicas se concluye que el animal presenta una hernia peritoneo-pericardio diafragmática congénita. Esta se complica con la aparición de una cardiomiopatía adquirida de

C

Figura 5. A: Corte paraesternal derecho eje largo de 4 cámaras en el que se observa tejido hepático (estrella) entre el corazón y el diafragma, un defecto en la pared interatrial (flecha) y aumento de tamaño de la aurícula izquierda y derecha. B: Detalle del flujo a través de la comunicación interatrial que confirma la existencia de la comunicación anómala. C: Corte paraesternal derecho de eje largo de 4 cámaras en el que se observa tejido hepático y vesícula biliar entre el corazón y la pared pericárdica.

69

Tabla 5. Análisis bioquímico y hematológico simplificado.

Parámetro

Resultado

Rango de referencia

Albúmina

3,3

2,5-4,6 g/dl

Proteínas totales

6,8

5,7-8,9 g/dl

Glucosa

117

53-150 mg/ dl

Fosfatasa alcalina

46

0-111 U/l

Alaninaaminotransferasa

37

0-116 U/l

Bilirrubina total

0,4

0-0,9 mg/dl

Amilasa

801

500-1600 U/l

Nitrógeno ureico

44,1

13-37 mg/dl

Creatinina

1,8

0,7-2,0 mg/ dl

Calcio

8,8

8,0-12,0 mg/ dl

Fósforo

7,4

3,1-7,5 mg/dl

Sodio

161

142162 mmol/l

Potasio

4,8

3,55,8 mmol/l

Glóbulos blancos totales

10,8

5,5-19,5 x 109/l

Linfocitos

1,9

0,8-7,0 x 109/l

Mastocitos

0,6

0,0-1,9 x 109/l

Granulocitos

8,3

2,1-15,0 x 109/l

Glóbulos rojos totales

9,01

4,60-10,0 x 1012/l

Hemoglobina

128

93-153 g/l

Hematocrito

35,9

28,0-49,0 %

Plaquetas

249

100-514 x 109/l

A

B

Figura 7. A: Corte paraesternal izquierdo apical de 4 cámaras en el que se observa insuficiencia mitral leve. B: Corte paraesternal izquierdo apical de 4 cámaras. En el doppler continuo el cursor indica el jet de insuficiencia mitral. La velocidad de regurgitación mitral es de 4,8 m/s.

tipo restrictiva que, al descompensarse, causa una insuficiencia cardiaca congestiva izquierda. La insuficiencia provocó la acumulación de líquido en la cavidad pleural y edema pulmonar que, a su vez, causó la disnea respiratoria y la anorexia del animal. Al evaluar las imágenes obtenidas por ecocardiografía se determina que se trata de una cardiomiopatía restrictiva (complicada con la presencia del lóbulo hepático dentro del saco pericárdico, debido a la hernia peritoneopericardio diafragmática) y disfunción sistólica, debido al diagnóstico en una fase tardía. Además, existe una comunicación interatrial compatible con persistencia del foramen oval. El pronóstico del paciente es reservado.

Bibliografía • Smith, F.W., Tilley, L.P., Oyama, M. & Sleeper, M.M. (2015). La historia y la exploración física. Capítulo 1 en Manual de cardiología canina y felina, 5.ª edición, (Josep Pastor, editor) Multimédica ediciones veterinarias, pp. 1-22.

• Ferasin, L. (2009). Feline myocardial disease: 1: classification, pathophysiology and clinical presentation, Journal of feline medicine and surgery, 11 (1),3-13.

• Scansen, B.A., Schneider, M. & Bonagura, J.D. (2015), Sequential segmental classification of feline congenital heart disease, Journal of Veterinary Cardiology, 17 (S1) S10-S52.

• Evans, S.M. & Biery, D.N. (1980). Congenital peritoneopericardial diaphragmatic hernia in the dog and cat: a literature review and 17 additional case histories, Veterinary Radiology & Ultrasound, 21 (3), 108-116.

• Lisciandro, G.R. (2013). The thoracic FAST3 (TFAST3). Capítulo 9 en Exam Focused ultrasound techniques for the small animal practitioner, 1.ª edición (Gregory R. Lisciandro, editor) John Wiley & Sons, pp. 140-165.

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70 GUÍA DE SERVICIOS

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Teléfono 981 913 299 644 030 557 934 330 620 932 136 813 937 211 916 932 672 660 934 516 643 934 482 521 935 040 126 935 820 203 956 110 026 957 276 351 958 292 345 958 042 121 900 701 128 914 134 472 916 376 317 902 190 942 913 838 493 913 613 314 914 966 013 952 664 819 986 437 400 986 858 313 963 532 377 963 485 931 946 744 251 944 913 912 922 353 158 976 306 495 976 598 653 976 694 525

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Histología Hematología Análisis clínicos Análisis clínicos Inmunología Histología Endocrinología Exóticos Hematología Análisis clínicos Microbiología

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1

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Francisco Monné (Col. de Veterinarios de Barcelona).

Luis Javier Yus Cantín (Gerente del Col. de Veterinarios de Zaragoza).

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