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SOBRE A ORGANIZADORA

Luana Friedrich Nutricionista. Doutora em Ciências da Nutrição pela Escola Paulista de Medicina (EPM)/ Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Os transtornos alimentares são condições complexas e multifatoriais que impactam profundamente a vida de pacientes e familiares. Mesmo diante desse cenário grave, tais transtornos permanecem frequentemente subdiagnosticados ou silenciados em diversos contextos. Transtornos Alimentares – Teoria e Prática surge como uma resposta urgente a essa realidade, reunindo a expertise de proﬁssionais especializados para oferecer uma visão ampliada, integrada e baseada em evidências.

Mestre em Ciências da Nutrição pela EPM/Unifesp. Pós-graduação em Comportamento Alimentar pelo Instituto de Pesquisa e Gestão em Saúde (IPGS). Certiﬁcação Internacional de Educadora Parental em Disciplina

A obra estabelece uma ponte sólida entre a fundamentação científica e o manejo clínico diário. Seus capítulos cobrem desde os aspectos históricos, definições, etiologia e ferramentas diagnósticas até a atuação prática da equipe multidisciplinar e os critérios para internação. Há também um olhar sensível e aprofundado sobre a infância e a adolescência, abordando a seletividade alimentar e como os estilos parentais influenciam a relação com a comida desde a introdução alimentar.

Positiva – Positive Discipline Association (PDA). Pós-graduação em Educação Parental e Neurociência pelo Instituto Eduque Bem (IEB). Capacitação em Comunicação Não Violenta (CNV) pelo Instituto CNV Brasil.

Para além do suporte técnico a acadêmicos e profissionais de saúde, este livro propõe uma reflexão crítica sobre o contexto sociocultural contemporâneo. Ao debater a influência das mídias sociais, as distorções da imagem corporal e a ocorrência dessas condições entre os próprios profissionais da área, a obra convida o leitor a reavaliar padrões transgeracionais. Trata-se de um guia indispensável para quem busca humanizar o atendimento e promover relações mais saudáveis com o corpo e a comida. Áreas de interesse

Cirurgias Bariátricas e Metabólicas – Tópicos de Psicologia e Psiquiatria Adriano Segal Débora Kinoshita Kussunoki Cristina Cardoso Freira Condutas no Comportamento Alimentar Luana Friedrich Leonardo Domingos Biagio Nutrição, Microbiota e Saúde Mental – Evidências Baseadas na Psiquiatria Nutricional Thaís Bessa Maria Paula J. Gonçalves Nutrição para Crianças no Transtorno do Espectro Autista – Uma Abordagem Comportamental Tessa Cristine Alves Aline de Piano Ganen Fernanda Ferreira Corrêa Obesidade – Da Evidência Cientíﬁca à Prática Clínica Eliane Lopes Rosado Fernanda Mattos Louise Crovesy Psicobiologia do Comportamento Alimentar, 2a Ed. Sebastião de Sousa Almeida Telma Maria Braga Costa Maria Fernanda Laus

Nutrição Psicologia

Seletividade Alimentar – Da Deﬁnição ao Tratamento Mariana Catta-Preta 9 788584 11157 2

Friedrich - Transtornos Alimentares 1ed.indd 1

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www.rubio.com.br

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Organizadora

Luana Friedrich

Nutricionista. Doutora em Ciências da Nutrição pela Escola Paulista de Medicina (EPM)/Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Mestre em Ciências da Nutrição pela EPM/Unifesp. Pós-graduação em Comportamento Alimentar pelo Instituto de Pesquisa e Gestão em Saúde (IPGS). Certificação Internacional de Educadora Parental em Disciplina Positiva – Positive Discipline Association (PDA). Pós-graduação em Educação Parental e Neurociência pelo Instituto Eduque Bem (IEB). Capacitação em Comunicação Não Violenta (CNV) pelo Instituto CNV Brasil.

Transtornos Alimentares – Teoria e Prática Copyright © 2027 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-157-2 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Capa Bruno Sales Imagens de capa Bruno Sales Diagramação IO Design

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ T696 Transtornos alimentares : teoria e prática / organização Luana Friedrich. 1. ed. - Rio de Janeiro : Rubio, 2026. 240 p. : il. ; 24 cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-8411-157-2 1. Distúrbios alimentares. I. Título. 26-107157.0

CDD: 616.8526 CDU: 616.89-008.441.42

Carla Rosa Martins Gonçalves - Bibliotecária - CRB-7/4782

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 – Centro 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefone: 55(21) 2262-3779 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

Colaboradores

Anelise Noronha-Nascimento Nutricionista pelas Faculdades Integradas de São Paulo (FISP/UniFMU). Doutora e Mestre em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Pós-graduanda (Lato Sensu) em Neurociência em Comportamento Alimentar pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas) + pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR). Pós-graduanda (Lato Sensu) em Nutrição Clínica e Esportiva pela Faculdade Líbano (Líbano). Pós-graduanda (Lato Sensu) em Direito Notarial e Registral pela Faculdade Líbano (Líbano). Especialização em Desenho Instrucional pela Faculdade de Administração, Humanas e Exatas (FAHE). Especialização em Gestão Estratégica de Negócios pelo Instituto Nacional de Pós-graduação (INPG). Especialização em Alimentos Funcionais: Prevenção, Terapia Nutricional e Marketing pelo Instituto Racine de Educação Superior (Racine). Licenciatura em Biologia pelo Centro Universitário Senac (Senac).

Bruna Basso Boaretto Médica Psiquiatra. Aprimorada em Transtornos Alimentares pelo Programa de Tratamento de Transtornos Alimentares (Ambulim/Instituto de Psiquiatria [IPq] do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo [HC-FMUSP]).

Formada em Terapia do Esquema pelo Instituto Wainer. Professora de Psicofarmacologia na Pós-graduação de Neuropsicologia da FAE-PR. Idealizadora e Coordenadora Técnica do Centro Especializado em Transtornos Alumentares (Ceta). Membro da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) e da Academy for Eating Disorders (AED).

César Henrique de Carvalho Moraes Graduado em Nutrição pela Universidade de São Paulo (USP). Doutor em Ciências pela Faculdade de Saúde Pública (FSP) da USP. Mestre em Ciências – Interunidades em Nutrição Humana Aplicada pela USP. Especializacão em Nutrição Aplicada ao Exercício pela Escola de Educação Física e Esportes – USP. Docente das disciplinas de Psicologia do Comportamento Alimentar, Nutrição Clínica, Ambulatorial e Hospitalar da Universidade São Francisco, SP.

Eric Slywitch Médico. Mestre e Doutor em Ciências da Nutrição pela Escola Paulista de Medicina (EPM)/Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran). Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen).

Pós-graduado em Endocrinologia pelo Instituto Superior de Medicina (ISMD). Pós-graduado em Nutrição Clínica pelo Grupo de Nutrição Humana (GANEP). Aperfeiçoamento em Teoria Psicanalítica com Foco em Conflito e Sintoma (Sedes). Diretor do Departamento de Medicina e Nutrição da União Vegetariana Internacional.

Gustavo Padovani do Carmo Graduação em Nutrição pelo Centro Universitário Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), SP. Mestre em Nutrição (PPG Nutrição) pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialização em Neurociências pela Unifesp. Especialização em Aprimoramento em Transtornos Alimentares pelo Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (Ambulim) da Universidade de São Paulo (USP). Especialização em Nutrição e Atividade Física na Saúde e na Doença pela Unifesp. Especialização em Fisiologia do Exercício pela Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Isadora Rossi dos Santos Médica Pediátrica. Graduada em Medicina e Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Pós-graduação em Nutrição Materno-infantil pela Plenitude Educação. Certificação em Educação Positiva pela Escola da Educação Positiva.

Leonardo Domingos Biagio Mestre em Ciências pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Especialista em Nutrição Clínica em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC). Pós-graduado em Comportamento Alimentar pelo Instituto de Pesquisas Gestão em Saúde (IPGS). Nutricionista Clínico do IDPC. Preceptor e Docente do Programa de Residência e Especialização em Saúde Cardiovascular do IDPC.

Marcelle Spina Donadio Alves Silva Nutricionista pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Coordenadora do Setor de Nutrição do Proata (Núcleo de Atendimentos aos Transtornos Alimentares) – Infância e Adolescência. Aprimorada em Transtornos Alimentares pelo Proata/Unifesp e Ambulim/USP. Colaboradora do Proata desde 2017.

Natália Guimarães Vignoli Mestre em Nutrição pelo Centro Universitário São Camilo. Pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional pela Valéria Paschoal (VP). Aprimorada em Transtornos Alimentares pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) como intuitive eating counselor. Psicanalista pelo Centro de Estudos Psicanalíticos (CEP).

Rodrigo Daniel Sanches Graduado em Comunicação Social (Publicidade e Propaganda) pelo Centro Universitário IberoAmericano. Investigador Colaborador junto ao Laboratório de Investigação Aplicada em Comunicação e Media (LIACOM), da Escola Superior de Comunicação Social (ESCS) – Instituto Politécnico de Lisboa (IPL). Pós-doutor em Comunicação pela Faculdade Cásper Líbero (FCL), SP. Doutor em Psicologia pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FFCLRP/USP), onde desenvolveu pesquisa na interface da Comunicação com a Publicidade e a Psicologia. Mestre em Comunicação e Semiótica pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP).

Sophia Braga Fidelis Campos Médica pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Médica Psiquiatra pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Psiquiatra da Infância e Adolescência pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Supervisora do Programa de Psiquiatria da Infância e Adolescência da Unifesp (ambulatórios de autismo e transtornos alimentares).

Vanessa Tomasini

Vera Lúcia Moraes Antonio de Salvo

Psicóloga clínica, aprimorada pelo Programa de Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria (IPq) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Especialista em Terapia Comportamental Dialética pela Terapia Comportamental Dialética (DBT)Brasil/ CTC Veda, com treinamento intensivo em DBT pela BTech (EUA) e treinamento em DBT-PTSD com o Prof. Dr. Martin Bohus. Coordenadora do Programa de DBT para Transtornos Alimentares na Leve.si DBT, onde também desenvolve pesquisa sobre a adaptação do programa DBT para o comer emocional e compulsivo para a população brasileira. Docente na pós-graduação do CTC Veda/DBT Brasil e membro da DBT Antirracista. Possui formações complementares em Comer Intuitivo (Dra. Evelyn Tribole), Novo Modelo Maudsley, Good Psychiatric Management (GPM), GPM para Adolescentes (GPM-A), RO-DBT (Thomas Lynch) e Family Connections (FC Brasil).

Pós-doutora em Mindfulness e Mindful Eating. Mestre em Epidemiologia e Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialização em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo e em Teorias e Técnicas para Cuidados Integrativos pelo Departamento de Neurologia da Unifesp. Primeira Nutricionista Brasileira Qualificada no Protocolo Mindfulness Based Eating Awareness Training (MB-EAT), Califórnia. Instrutora de Mindfulness pela Unifesp. Instrutora de Desenvolvimento da compaixão baseada em Mindfulness (Instituto Cultivo – México). Coordenadora e Idealizadora da peimria Formação Profissional e do primeiro Protocolo Brasileiro em Mindful Eating para a Saúde no Centro de Promoção de Mindfulness (CPM). Coordenadora da Pós-graduação em Nutrição em Saúde Mental e Comportamento Alimentar da Faculdade VP. Co-orientadora do Projeto Nacional de Mindful Eating com Profissionais de Saúde no Departamento de Psicobiologia da Unifesp.

Sumário

Aspectos Históricos dos Transtornos Alimentares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Transtornos Alimentares: Definição, Etiologia e Prevalência . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diagnóstico dos Transtornos Alimentares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Atendimento Clínico: Olhar Crítico, Sensível e Habilidoso para Identificação dos Transtornos Alimentares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Anelise Noronha-Nascimento Gustavo Padovani do Carmo Bruna Basso Boaretto Bruna Basso Boaretto

Bruna Basso Boaretto

Outros Padrões Contemporâneos do Comportamento Alimentar. . . . . . . . . . . . . . .

Ferramentas de Avaliações Utilizadas nos Transtornos Alimentares . . . . . . . . . . .

Intervenção e Manejo da Equipe Multidisciplinar nos Transtornos Alimentares Segundo Nível de Assistência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Quando a Internação se Faz Necessária. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Transtornos Alimentares em Crianças e Adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Seletividade Alimentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Parentalidade e Prevenção de Transtornos Alimentares na Infância e Adolescência: Impactos e Reflexos desde a Introdução Alimentar. . . . . . . . . . . . .

César Henrique de Carvalho Moraes Bruna Basso Boaretto Bruna Basso Boaretto

Marcelle Spina Donadio Alves Silva Sophia Braga Fidelis Campos Bruna Basso Boaretto

Luana Friedrich Natália Guimarães Vignoli Isadora Rossi dos Santos

Luana Friedrich

Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtornos Alimentares. . . . . . . . . . . . .

Imagem Corporal nos Transtornos Alimentares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mídias Sociais e Transtornos Alimentares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Estudantes da Área da Saúde e Risco para Transtornos Alimentares. . . . . . . . . . . 109

Vegetarianismo e Transtornos Alimentares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Transtornos Alimentares e Inteligência Artificial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Anorexia Atípica: do Estigma do Peso a Invisibilidade Diagnóstica. . . . . . . . . . . . . 141

Tratamento dos Transtornos Alimentares: Necessidades do Paciente e Competências do Profissional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Vanessa Tomasini

Luana Friedrich Vanessa Tomasini César Henrique de Carvalho Moraes Rodrigo Daniel Sanches Luana Friedrich Vanessa Tomasini Rodrigo Daniel Sanches César Henrique de Carvalho Moraes César Henrique de Carvalho Moraes Luana Friedrich Rodrigo Daniel Sanches Vanessa Tomasini Eric Slywitch

César Henrique de Carvalho Moraes Anelise Noronha-Nascimento César Henrique de Carvalho Moraes

Vanessa Tomasini

Emoção como Percursora de Comportamentos Alimentares Desadaptativos. . . . 159

Tomada de Decisão e Escolha Alimentar nos Transtornos Alimentares: Vieses Cognitivos e Mecanismos de Reforço. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

Vanessa Tomasini

César Henrique de Carvalho Moraes

Fat Talk: Comportamento e Transtornos Alimentares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Comer Intuitivo e os Transtornos Alimentares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

Transtorno Alimentar e Intervenções Baseadas em Mindfulness e Compaixão . . 195

Da Pergunta à Evidência: Como Realizar Buscas Bibliográficas Eficazes em Bases de Dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

Natália Guimarães Vignoli

Leonardo Domingos Biagio

Vera Lúcia Morais Antonio de Salvo

Anelise Noronha-Nascimento Gustavo Padovani do Carmo

Índice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

Terapia CognitivoComportamental para Transtornos Alimentares

INTRODUÇÃO A terapia cognitivo-comportamental aprimorada (TCC-A) é reconhecida como tratamento psicológico de primeira linha para a bulimia nervosa (BN) e o transtorno de compulsão alimentar (TCA) em adultos, conforme as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence.1 Trata-se de uma abordagem estruturada que parte de um modelo transdiagnóstico, ou seja, em vez de tratar cada diagnóstico de forma isolada, o modelo identifica mecanismos psicológicos comuns a diferentes transtornos alimentares (TA), tornando possível uma compreensão mais ampla e individualizada de cada caso.2 Esse deslocamento do foco diagnóstico para os processos que mantêm o sofrimento do paciente é o que diferencia a TCC-A de abordagens mais tradicionais. Nesse contexto, o tratamento é estruturado a partir de uma formulação clínica individualizada – uma representação colaborativa e estruturada dos fatores que sustentam o TA naquele indivíduo específico, funcionando como um mapa que guia todas as decisões terapêuticas. Essa formulação costuma ser construída conjuntamente entre terapeuta e paciente e revisada ao longo do processo. Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5-TR),3 os TA são caracterizados por perturbações persistentes no comportamento ou na alimentação, que resultam em alterações no consumo ou na absorção de alimentos, comprometendo significativamente

Vanessa Tomasini

o funcionamento psicossocial e a saúde física do indivíduo. No Capítulo 2, Transtornos Alimentares: Definição, Etiologia e Prevalência, esses quadros são descritos em detalhes, com critérios diagnósticos, manifestações clínicas e impactos psicossociais. O presente capítulo concentra-se na compreensão do modelo transdiagnóstico da TCC-A, inicialmente proposto por Fairburn et al. (2003)4 e posteriormente sistematizado em manual clínico estruturado,5 o qual reformulou a maneira de conceituar e tratar os TA. A concepção transdiagnóstica sustenta que diferentes apresentações dos TA compartilham um núcleo psicopatológico comum, ou seja, um conjunto central de crenças e comportamentos disfuncionais que sustentam o transtorno. Esse núcleo organiza padrões como restrição alimentar, compulsão, comportamentos compensatórios e evitação corporal, todos articulados em torno da superavaliação da forma corporal, do peso e da capacidade de controlá-los: a tendência a julgar o próprio valor pessoal quase exclusivamente com base nesses aspectos. Além disso, a migração diagnóstica observada na prática clínica – quando pacientes transitam entre diferentes diagnósticos ao longo do tempo – reforça a limitada utilidade de abordagens rigidamente categóricas e sustenta a necessidade de modelos que priorizem os processos mantenedores em vez dos rótulos diagnósticos.

Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtornos Alimentares

comportamentos alimentares estão organizados e quais processos os mantêm ativos. Ao elaborar essa formulação de maneira colaborativa, o terapeuta individualiza o tratamento e realiza uma psicoeducação aprofundada sobre os mecanismos que sustentam o transtorno. Para tornar esse modelo mais compreensível, a Figura 12.1 apresenta, de forma esquemática, o modelo transdiagnóstico dos TA. No topo do diagrama, encontra-se a psicopatologia central: a superavaliação da forma corporal, do peso e da capacidade de controlá-los, ou seja, a tendência a organizar a autoavaliação quase exclusivamente em torno desses aspectos, de modo que variações no peso ou na aparência corporal determinam de forma desproporcional como a pessoa se sente em relação a si mesma. Esse núcleo cognitivo organiza e sustenta os demais comportamentos observados nos diferentes TA. A partir da superavaliação da forma e do peso, emergem estratégias rígidas de controle, como a restrição alimentar e outros comportamentos compensatórios. A restrição alimentar rígida – compreendida tanto como comportamento concreto (não comer determinados alimentos) quanto como

restrição cognitiva (o conjunto de regras mentais rígidas sobre o que é “permitido” comer, independentemente de quanto se come na prática) – é um dos principais mecanismos mantenedores da psicopatologia alimentar. Períodos prolongados de restrição aumentam a vulnerabilidade fisiológica e cognitiva à compulsão alimentar e reforçam a necessidade percebida de controle sobre peso e forma corporal. Nos casos em que ocorrem episódios de compulsão alimentar – caracterizados pela ingestão de uma quantidade de alimento claramente maior do que a maioria das pessoas consumiria em circunstâncias semelhantes, acompanhada de sensação de perda de controle –, estes podem ser seguidos pela adoção de comportamentos compensatórios, como vômitos autoinduzidos, uso indevido de laxantes, diuréticos ou medicações para perda de peso, além de exercício físico excessivo, o que configura o ciclo autoperpetuante observado na BN. Quando não há comportamentos compensatórios, a compulsão tende a ser seguida por sentimentos intensos de culpa e vergonha, frequentemente levando ao retorno da restrição alimentar, ciclo característico do TCA.

Eventos e alterações de humor associadas

Supervalorização do controle sobre a alimentação, a forma corporal ou o peso

Dieta rigorosa; comportamento de controle de peso não compensatório

Compulsão alimentar

Características de ingestão insuficiente baixo peso

Vômitos compensatórios/uso indevido de laxantes

Figura 12.1 Modelo cognitivo-comportamental transdiagnóstico dos transtornos alimentares, ilustrando os mecanismos de manutenção do comportamento alimentar disfuncional Fonte: adaptada de Fairburn, 2008.2

Tomada de Decisão e Escolha Alimentar nos Transtornos Alimentares: Vieses Cognitivos e Mecanismos de Reforço

INTRODUÇÃO A escolha alimentar humana constitui um fenômeno comportamental complexo que emerge da interação entre processos biológicos, cognitivos, emocionais e sociais. Comer não representa apenas uma resposta fisiológica à necessidade energética, mas um comportamento que se desenvolve ao longo da vida e que é continuamente modulado por experiências, contexto social e ambiente alimentar. Assim, compreender por que as pessoas escolhem determinados alimentos exige considerar múltiplos níveis de análise, incluindo processos individuais de avaliação e decisão e influências contextuais e culturais mais amplas.1,2 Do ponto de vista comportamental, a alimentação pode ser compreendida como parte de um repertório de respostas que se desenvolve por meio da interação entre eventos antecedentes, respostas comportamentais e suas consequências. Essas relações podem ser analisadas tanto em um nível imediato, focalizando a relação entre respostas e reforços presentes, quanto em um nível mais amplo, considerando padrões de comportamento que se desenvolvem ao longo do tempo e refletem a história de aprendizagem do indivíduo. A análise integrada dessas perspectivas possibilita compreender o comportamento alimentar como um fenômeno multicausal, influenciado simultaneamente por processos proximais e distais.3 Nesse contexto, processos de julgamento, decisão e escolha desempenham papel central na organização do comportamento alimentar. Julgamentos

César Henrique de Carvalho Moraes

correspondem às estimativas subjetivas que os indivíduos fazem sobre situações ou probabilidades associadas a determinados comportamentos; decisões envolvem a seleção entre alternativas disponíveis no ambiente; e escolhas correspondem às respostas comportamentais efetivamente emitidas no ambiente. Esses processos são interdependentes e constituem diferentes dimensões de um mesmo evento comportamental, sendo continuamente influenciados por experiências passadas, expectativas futuras e consequências associadas às ações.4-7 Entretanto, os seres humanos frequentemente tomam decisões em contextos de incerteza e com recursos cognitivos limitados. Nessas circunstâncias, julgamentos e decisões podem ser estimulados por heurísticas e vieses cognitivos que simplificam o processamento de informações, mas também podem levar a erros sistemáticos de avaliação. Esses vieses são particularmente relevantes no domínio alimentar, no qual fatores como recompensas imediatas, normas sociais e experiências anteriores interferem na avaliação de alimentos e na forma como os indivíduos ponderam consequências imediatas e futuras de suas escolhas.3,8-10 No campo da alimentação, evidências indicam que decisões alimentares podem ser compreendidas dentro de modelos de tomada de decisão baseados em valor (value-based decision making), nos quais diferentes atributos dos alimentos, como sabor, valor nutricional, contexto social e expectativas de recompensa, são integrados para orientar o comportamento alimentar. Esses modelos também

Tomada de Decisão e Escolha Alimentar nos Transtornos Alimentares: Vieses Cognitivos e Mecanismos de Reforço

TABELA 21.1 Principais modelos teóricos aplicados à tomada de decisão alimentar Contribuição para compreensão do comportamento alimentar

Abordagem teórica

Elementos centrais

Modelos sociocognitivos

Sistemas pessoais, cursos de ação e contextos de escolha

Destacam a influência de valores individuais, normas sociais e experiências de vida na organização das escolhas alimentares

Economia comportamental e psicologia do consumidor

Processos automáticos, heurísticas e pistas ambientais

Evidenciam como características do ambiente alimentar podem influenciar decisões mesmo na presença de intenções conscientes

Aprendizagem por reforço

Experiências passadas, atualização de valor, reforçamento e punição

Explicam como experiências repetidas com alimentos moldam preferências e padrões alimentares ao longo do tempo

Fonte: elaborada pelo autor.

PROCESSOS COGNITIVOS E VIESES NA TOMADA DE DECISÃO ALIMENTAR A tomada de decisão alimentar envolve uma interação complexa entre processos cognitivos, emocionais e motivacionais que orientam a avaliação de diferentes opções em contextos cotidianos. Evidências da Psicologia Cognitiva e da Neurociência indicam que essas decisões frequentemente se afastam de modelos estritamente racionais, sendo estimuladas por vieses cognitivos, padrões de aprendizagem e variações em funções executivas que modulam a maneira como recompensas e riscos são percebidos no contexto alimentar. Nesse sentido, compreender o funcionamento e a função desses processos no comportamento torna-se fundamental, permitindo superar dicotomias simplificadoras, como escolhas “boas” ou “ruins”, “racionais” ou “irracionais”, e avançar na compreensão do comportamento alimentar em sua complexidade.3,22 Nos TA, esses processos decisórios podem assumir padrões particulares, caracterizados por maior rigidez cognitiva,* distorções na avaliação de risco e recompensa e alterações nos sistemas de controle inibitório.** Esses padrões contribuem para a *Refere-se à incapacidade de adaptar o pensamento e o comportamento diante de novas situações ou regras.23 **Habilidade cognitiva que nos permite suprimir impulsos, ignorar distrações e interromper comportamentos automáticos em favor de ações mais adequadas ou planejadas. É, essencialmente, o “freio mental” do cérebro.24

manutenção de comportamento alimentar persistente, mesmo diante de consequências prejudiciais para a saúde física e mental. Entre os processos cognitivos mais investigados nesse contexto, estão alterações na flexibilidade cognitiva, na capacidade de adaptação comportamental e na atualização de estratégias diante de novas informações do ambiente. Destaca-se que dificuldades nesses processos podem levar à manutenção de padrões alimentares rígidos e prejudiciais, uma vez que os indivíduos com TA apresentam maior dificuldade em revisar decisões previamente estabelecidas ou em considerar alternativas alimentares quando confrontados com novas demandas contextuais.15,25 Especialmente na anorexia nervosa, os déficits em flexibilidade cognitiva têm sido associados à manutenção de padrões alimentares altamente restritivos e à dificuldade em modificar regras rígidas relacionadas à alimentação, ao peso corporal e à composição nutricional dos alimentos. Esses padrões podem favorecer a persistência de comportamentos alimentares prejudiciais mesmo quando os indivíduos são confrontados com evidências contrárias ou orientações terapêuticas.25 Outro aspecto relevante diz respeito às alterações na avaliação de risco e recompensa, que podem influenciar a forma como indivíduos ponderam as consequências imediatas e futuras de suas escolhas alimentares. Pesquisas em Neuropsiquiatria

171

Índice

A Abordagens exclusivamente comportamentais, limites de, 156 Acrônimos, 207 - PICO, 207 Adolescência como período crítico, 151 Agonistas de peptídeo 1 semelhante ao glucagon, 155 Alfabetização midiática, 105 Alimentação - regular, 88 - responsiva, 79 Alterações hemodinâmicas, 45 Ambiente alimentar, 4 Análise funcional do comportamento, 152 Anorexia - nervosa, 10, 15, 60, 65, 120, 174 - - atípica, 141, 154 - - - construção diagnóstica da, 141 - - - curso clínico, 147 - - - diferenças diagnósticas, 143 - - - implicações terapêuticas, 147 - - - semelhanças clínicas, 143 Apoio diagnóstico, 23 Apreciação corporal, 99 Aprendizagem por reforço, 169 Assistente social, 47, 49 Atenção plena, 164 Atendimento clínico, 21 Atitudes alimentares, 160 Atualização e documentação da estratégia de busca, 215 Ausência de modelagem parental positiva, 74 Autoeficácia corporal, 106 Autoimagem corporal, 14

Automonitoramento, 89 Avaliação - clínica, 22 - de risco, 23 - inicial da criança que não come, 72 B Bases de dados, 205 - bibliográficas, 215 - e ferramentas utilizadas na busca científica, 215 Binge Eating Scale/Escala de Compulsão Alimentar Periódica, 40 Bulimia - nervosa, 4, 10, 15, 62, 65, 175 - - e sofrimento psicológico, 5 - Test, 40 Bulimic Investigatory Test, 40 Busca bibliográfica científica, 205 C Cálcio, 119 Ciclos de dieta, 6 Comer - emocional, 161, 164 - intuitivo, 187 - - aplicabilidade nos transtornos alimentares, 190 - - aplicação no tratamento de transtornos alimentares, 189 - - conceitos, princípios e pilares do, 187 - - evidências científicas nos transtornos alimentares, 190 - - fases da reabilitação nutricional e o, 189 - - papel mediador do, 188

218

Transtornos Alimentares – Teoria e Prática

- restritivo, 28 - transtornado, 31 Compaixão, 195, 196, 198 Comparação social, 104 Competências - do profissional, 151 - multidimensional, 156 Comportamento(s) - alimentar(es), 31, 33 - - de risco, 97 - - desadaptativos, 159, 163 - - determinantes culturais e intergeracionais do, 156 - - intervenções clínicas no contexto das mídias sociais e, 104 - - outras apresentações clínicas do, 34 - - problemático, 104 - digital, 133 Composição - corporal, 120 - geral da alimentação, 119 Compulsão alimentar, 4 - e a formalização do “transtorno”, 5 Comunicação de diagnóstico, 24 Comunidade, 24 Consciência interoceptiva, 188 Consolidação da mudança terapêutica, 91 Construção da aliança terapêutica, 22 Controle, 208 Cuidado, 200 - integrado, 24 Cuidador, 25, 111 Cultura dietética, 4 D Decisão entre modelo padrão ou o modelo ampliado, 90 Desafios emocionais do profissional, 25 Descritores controlados, 209 Desenho do estudo, 208 Desfechos, 208 Dieta(s) - enterais, 46 - vegana, 116 Dimensão ontogenética, 151 Disfunções renais ou hepáticas, 46 Doenças - endócrinas, 17

- gastrintestinais, 17 - neurológicas e sistêmicas, 17 E Eating - Attitudes Test (EAT-40 e EAT-26), 39 - Disorder - - Assessment, 41 - - Examination, 41 - - - Questionário, 40 - - Inventory, 40 Economia comportamental, 169 Educação parental, 77 Emoção, 159 - função adaptativa, 160 Enfermeiro(a), 47 Entrevistas clínicas, 41 Equipe multidisciplinar, 45 Estigma do peso, 141, 146 Estilo(s) parental(is), 74, 80 - autoritário, 80 - autoritativo, 80 - controlador, 75 - indulgente (ou permissivo), 75, 81 - negligente (ou passivo), 75, 81 - responsivo, 75 Estimulantes de apetite, 78 Estratégia(s) - comportamentais, 76 - de busca, 208 Estudos transdiagnósticos, 176 Exame físico, 23 F Família, 24 Fat talk, 179 - e adolescência, 180 - e ambiente familiar, 181 - origem dos estudos sobre, 181 - panorama - - de prevenção, 183 - - histórico do, 179 Ferramentas - de avaliações, 39 - de triagem de estudos, 215 Ferro, 119 Filtros, 209, 210 FINER, 206

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Flexibilização - cognitiva, 105 - da restrição alimentar cognitiva, 90 Flexitariano, 116 Fluxo de avaliação psicométrica dos transtornos alimentares, 43 Fonoaudiólogo, 73 Formulação - da pergunta de pesquisa, 206 - de caso, 86 Frameworks, 207 G Gerenciamento de referências, 210, 215 Governança do risco, 137 H Heterogeneidade clínica, 5 Histórico de dificuldades alimentares no primeiro ano de vida, 74 I Iatrogenia do elogio, 154 Ideal corporal, 96 Identidade profissional, 111 Identificação - de barreiras, 89 - de sinais precoces de recaída, 92 - e normalização dos sinais de saciedade, 189 Imagem corporal, 95, 131 - especificidades diagnósticas e o papel da, 98 - estratégias clínicas para o tratamento do transtorno de, 100 - interseccionalidade e vulnerabilidades específicas, 98 - nas mídias sociais, perspectiva sociocultural da, 103 - positiva, 99 Indicadores de prontidão e implementação do comer intuitivo, 189 Ingestão energética extremamente reduzida, 46 Insatisfação corporal, 97, 104 Instrumentos - autoaplicáveis, 39 - de automonitoramento, 43 - de rastreio, 23 - - breve na atenção primária e populações gerais, 42

Inteligência artificial, 127 - conversacional, 131 - exemplo do uso, 211 - generativa, 133 - impactos esperados para o cuidado dos pacientes, 138 - interação psicológica com, 133, 134 - no comportamento alimentar e nos transtornos alimentares, 129 - uso na busca científica, 210 Internação hospitalar, 46 - alta, 52 - aspectos ético-legais, 53 - como espaço terapêutico estruturado, 52 - continuidade do cuidado, 52 - critérios - - clínicos para a, 51 - - psiquiátricos para a, 51 - involuntária, 53 - tempo de permanência, 52 Interocepção, 154 Interseccionalidade, 153 Intervenção(ões), 208 - baseadas em mindfulness e compaixão, 195 - da forma ampla da TCC-A, 91 - na regulação emocional, 106 Invalidação emocional, 111 Inventário de Desordem Alimentar, 40 Invisibilidade diagnóstica, 141, 146 L Lactovegetariano, 115 Letramento em IA, 137 Limites - da categoria nosológica, 141 - do peso atual como marcador clínico, 144 Linguagem, 133 Lógica da pureza alimentar, 30 M Macrobiótica, 116 Manejo da ambivalência, 24 Manutenção transdiagnóstica, 6 Mecanismos - de reforço, 167 - - na escolha alimentar, 172 Medicalização do peso, 155 Médico clínico, 49

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Transtornos Alimentares – Teoria e Prática

Metas realistas, 25 Mídias sociais, 103 Mindful eating nos transtornos alimentares, 199 Mindfulness, 164, 195-197 Modelo(s) - baseados em aprendizagem por reforço, 169 - da economia comportamental e psicologia do consumidor, 169 - sociocognitivos, 168 - teóricos de tomada de decisão aplicados à escolha alimentar, 168 - transdiagnóstico, 86 Modernidade tardia, 4 Moralização do corpo, 4 N Necessidades do paciente, 151 Negligência alimentar, 81 Neofobia alimentar, 74 Nutricionista, 47, 49, 73 O Operadores booleanos e especiais, 209 Orientação familiar, 76 Ortorexia, 30 - nervosa, 121 Ovolactovegetariano, 115 Ovovegetariano, 115 P Padrão(ões) - contemporâneos do comportamento alimentar, 27, 28 - desadaptativo, 161 Paradoxo do autocontrole, 4 Parentalidade, 79 Pediatra/Nutrologista, 47, 49, 73 Perfeccionismo, 112 Pescovegetariano, 116 Pesquisa científica, 137 Pica, 16 Picafagia, 57 Planejamento terapêutico, 25 Plano individualizado de prevenção de recaídas, 92 Plant-based diet (dieta baseada em plantas), 116 Polovegetariano, 116

População, 208 - adolescente LGBTQIAPN+, 64 Postura ética, 24 Potencial de dano, 133 Prática(s) - clínica sensível às experiências adversas, 155 - parentais inadequadas, 74 PRESS, 206 Prevenção à iatrogenia, 154 Privilégio corporal, 154 Proteção da centralidade do cuidado humano, 137 Proteína, 119 Psicoeducação, 24, 88, 105 Psicologia do consumidor, 169 Psicólogo(a), 47, 49, 73 Psicoterapeuta, 49 Psicoterapia, 77 Psiquiatra, 47, 49 Punição, 200 Q Questionário Sobre Padrões de Alimentação e Peso – Revisado (QEWP-R), 41 R Reabilitação nutricional e a contraindicação do comer intuitivo, 189 Reconhecimento precoce, 152 Recordatório alimentar, 43 Rede de apoio, 24 Reducitariano, 116 Reforçamento do comportamento alimentar desadaptativo, 162 Regulação - da vergonha e da autocrítica, 198 - emocional, 5, 112 Relação terapêutica, 153 Residente de psiquiatria, 49 Resposta adaptativa, 161 Restrição cognitiva, 6 Revisão - colaborativa do progresso, 89 - e refinamento da formulação, 89 S SCOFF-BR, 42 Seletividade alimentar, 71

Índice

- abordagens terapêuticas especializadas, 77 - causas e prevenção da, 74 - educação parental, 77 - estilos parentais e, 74 - estimulantes de apetite, 78 - estratégias comportamentais, 76 - na infância, 72 - orientação familiar, 76 - psicoterapia, 77 - sinais de alerta e investigação de causas orgânicas, 75 - suplementação de micronutrientes, 77 - tratamento, 76 Semivegetariano, 116 Sensibilidade sensorial, 74 Síndrome - de realimentação, 46 - do comer noturno, 35 Sintoma como estratégia de regulação emocional, 152 Sistemas de recompensa, 172 Structured - Clinical Interview for DSM-5, 42 - Interview for Anorexic and Bulimic Disorders, 42 Superavaliação da forma, do peso e do controle alimentar, 90 Suplementação de micronutrientes, 77 T Temperamento difícil, 74 Tempo, 208 Terapeuta - como variável clínica, 155 - ocupacional, 47, 49, 73 Terapia - cognitivo-comportamental, 85, 161 - - consolidação dos ganhos e prevenção de recaídas, 91 - - estrutura e estágios do tratamento em, 86 - - fase de estabilização e engajamento, 86 - - intervenção nos mecanismos mantenedores, 90 - - revisão do progresso e planejamento do tratamento, 89 - comportamental dialética, 161 - - adaptada, 163 - - módulos de habilidades, 164 Tolerância ao mal-estar, 164

Tomada de decisão alimentar - e escolha nos transtornos alimentares, 167 - experimentos na, 173 - processos cognitivos e vieses na, 171 Trabalho em equipe, 24 Trajetória de peso, 144 Transtorno(s) - alimentar(es) - - apoio diagnóstico, 23 - - aspectos históricos dos, 1 - - avaliação - - - clínica, 22 - - - de risco, 23 - - categorias diagnósticas, 2 - - classificação, 13 - - - segundo a CID-11, 14 - - - segundo o DSM-5, 14 - - comer intuitivo e, 187 - - como construções clínicas modernas, 2 - - comparação entre DSM-5 e CID-11, 14 - - contexto sociocultural e vulnerabilidades, 21 - - cuidador, risco para, 111 - - dados epidemiológicos, 10 - - definição, 9 - - delimitação histórica e epistemológica dos, 2 - - desafios - - - da identificação dos, 21 - - - específicos, 11 - - diagnóstico, 1, 13 - - - diferencial, 17 - - dimensões, distúrbio e distorção nos, 95 - - e autoimagem corporal, 14 - - e inteligência artificial, 127 - - - aplicações e desafios, 130 - - - implicações clínicas e profissionais, 137 - - em crianças e adolescentes, 55 - - estereótipos no contexto do ensino da nutrição, 110 - - estudantes da área da saúde e risco para, 109 - - etiologia dos, 9 - - evolução histórico-analítica dos, 3 - - exame físico, 23 - - ferramentas de avaliações, 39 - - história, 1 - - imagem corporal nos, 95 - - impacto biopsicossocial dos, 10 - - instrumentos de rastreio, 23

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- - justificativa histórica, 2 - - mídias sociais e, 103 - - mindful eating nos, 199 - - na infância e adolescência, parentalidade e prevenção de, 79 - - não especificado, 16 - - população(ões) - - - adolescente LGBTQIAPN+ e os, 64 - - - especiais, 17 - - - - crianças e adolescentes, 17 - - - - homens, 18 - - - - pacientes com sobrepeso e obesidade, 18 - - práticas corporais, 2 - - prevalência, 10 - - primeiro contato e a construção da aliança terapêutica, 22 - - psicopatologia sob a lente da autocrítica e da ameaça, 199 - - restritivo-evitativo, 16, 55, 65 - - seletividade alimentar e, 71 - - situação brasileira, 11 - - terapia cognitivo-comportamental para, 85 - - tomada de decisão, 174 - - - e escolha alimentar nos, 167 - - tratamento dos, 151 - - vegetarianismo e, 115 - - vulnerabilidade, 133 - - - de estudantes da área da saúde aos, 109 - de ansiedade, 17 - de humor, 17 - por uso de substâncias, 17 - psiquiátricos, 17 - de compulsão alimentar, 10, 16, 63, 65, 176 - de ruminação, 16, 59

- purgativo, 34 Tratamento - ambulatorial, 48 - - equipe, 49 - hospitalar, 45 - - equipe, 47 Triagem dimensional, 152 V Vegano, 115 Vegetarianismo - cuidados nutricionais, 118 - definições, 115 - dicas práticas para o profissional de saúde abordar, 123 - e distúrbios alimentares, 120 - ética, 117 - meio ambiente e sustentabilidade, 117 - motivos e embasamentos para a adoção do, 117 - saúde, 118 Vegetariano estrito, 115 Vergonha, 5 Vício alimentar, 29 Vieses cognitivos, 167 Vigorexia, 33 Violência - física, 81 - invisível na alimentação, 81 - psicológica (ou emocional), 81 Vitamina B12, 118 Vocabulários controlados (tesauros), 215 Vulnerabilidade em transtornos alimentares, 133

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SOBRE A ORGANIZADORA

Luana Friedrich Nutricionista. Doutora em Ciências da Nutrição pela Escola Paulista de Medicina (EPM)/ Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Nutrição Psicologia

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Transtornos Alimentares – Teoria & Prática