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Revisão cientíﬁca

Sérgio Rocha Piedade

Assim, esta edição brasileira tem por objetivo preencher uma lacuna existente no campo da literatura nacional quanto à abordagem cirúrgica das lesões osteoligamentares do joelho. Ao mesmo tempo, fortalece firmemente o elo científico franco-brasileiro.

Philippe Neyret | Guillaume Demey

O livro compreende 40 capítulos que contemplam diversos aspectos da atividade cirúrgico-ortopédica. Redigido de maneira didática, conta com várias imagens de cirurgias e de técnicas, apresentadas ao longo de três partes principais que abordam as patologias esportivas, degenerativas e da patela e do aparelho extensor.

Elvire Servien | Sébastien Lustig

Tratado de Cirurgia do Joelho convida o jovem cirurgião do joelho, bem como o mais experiente, a revisitar diversos procedimentos cirúrgicos. Além disso, leva ao detalhamento e ao rigor técnico característico da Escola Lyonesa, tradicional instituição da França.

tratado de

Ortopedia

Cirurgia do Joelho

Áreas de interesse

tratado de

Cirurgia do Joelho Organizadores

Philippe Neyret | Guillaume Demey Elvire Servien | Sébastien Lustig

Revisão cientíﬁca

Sérgio Rocha Piedade 9 788584 110582

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C o p y r i g h t ©2 0 1 6E d i t o r aR u b i oL t d a . Ne y r e t e t a l . T r a t a d od eC i r u r g i ad oJ o e l h o . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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Philippe Neyret Professor universitário, cirurgião-chefe – Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Centro Albert Trillat, do Hospital da Cruz Vermelha, Lyon, França. Presidente do International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine (Isakos) 2015-2017.

Guillaume Demey Médico – Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Centro Albert Trillat, do Hospital da Cruz Vermelha, Lyon, França. Elvire Servien Professora universitária – Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Centro Albert Trillat, do Hospital da Cruz Vermelha, Lyon, França. Sébastien Lustig Professor universitário – Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Centro Albert Trillat, do Hospital da Cruz Vermelha, Lyon, França.

Revisão científica Sérgio Rocha Piedade Professor Livre-docente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp), SP. Coordenador de Medicina do Exercício e do Esporte da FCM/Unicamp, SP. Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FCM/Unicamp 2013-2016. Pós-doutor pela Universidade Claude Bernard, Lyon, França.

Prefácio de Philippe Neyret e Werner Müller

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Organizadores

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Traduzido de: Traité de chirurgie du genou ISBN 978-2-294-71133-6 Publicado em acordo com a Elsevier Masson SAS © Elsevier Masson SAS Todos os direitos reservados Imagens de miolo Sandrine Marchand e Annaïck Péron Figuras 4.5 a 4.11 gentilmente cedidas por Elsevier Masson SAS de EMC Tecniques chirurgicales – Orthopédie et traumatologie. Produção e capa Equipe Rubio Editoração eletrônica EDEL

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ T698 Tratado de cirurgia do joelho / Philippe Neyret e Guillaume Demey [et al.]; Tradução: Sérgio Rocha Piedade - 1. ed. - Rio de Janeiro: Rubio, 2016. 344 p. : il. ; 28 cm. Tradução de: Traité de chirurgie du genou ISBN 978-85-8411-058-2 1. Joelhos - Cirurgia. 2. Ortopedia. I. Neyret, Philippe. II. Demey, Guillaume. 16-31659

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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CDD: 617.582059 CDU: 617.583

Tratado de Cirurgia do Joelho

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Na cirurgia do joelho, o conceito de savoir-faire (êxito) reflete perfeitamente a história da Escola Lyonesa de Cirurgia do Joelho. Isso porque há o respeito estrito à aplicação da técnica construída mediante conhecimento aprofundado, processo investigativo e, principalmente, experiência dos cirurgiões que edificaram tal instituição. Mediante tal ideia, Philippe Neyret – professor universitário, cirurgião-chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Centro Albert Trillat e atual presidente da International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine (Isakos) – e Guillaume Demey – cirurgião ortopedista membro da Escola Lyonesa de Cirurgia do Joelho –, conceberam e organizaram a presente obra. Esta publicação convida o jovem cirurgião do joelho, assim como o mais experiente, a revisitar diversos procedimentos cirúrgicos e a apreciar o detalhamento e rigor técnico característico da Escola Lyonesa. O livro compreende 40 capítulos que contemplam muitos aspectos da nossa atividade cirúrgica. Redigido de maneira didática, com inúmeras imagens de cirurgias e de técnicas, são apresentadas três partes principais que abordam as patologias esportiva, degenerativa e a da patela e do aparelho extensor. Assim, a edição brasileira do Tratado de Cirurgia do Joelho vem preencher uma lacuna existente no campo da literatura nacional relacionado com a abordagem cirúrgica das lesões osteoligamentares do joelho. Ao mesmo tempo fortalece o elo científico franco-brasileiro. Sérgio Rocha Piedade Professor Livre-docente da FCM/Unicamp. Pós-doutor pela Universidade Claude Bernard, Lyon, França.

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Prefácio à edição brasileira

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Decidimos atualizar e comentar a primeira edição do My knee pratice. Inicialmente, optamos por dois tomos consecutivos: My knee pratice e My challenging knee. O primeiro compreende as dez intervenções mais frequentes no joelho; o segundo, as menos comuns. Assim, My knee challenging é a sequência do My knee practice. Finalmente, respeitando uma lógica de apresentação, a coerência dos temas abordados, foram definidos três componentes principais: as patologias esportivas; as degenerativas; e as do aparelho extensor do joelho. Se esta nova apresentação possibilita uma transição entre os diferentes capítulos, guardamos o espírito da mensagem inicial do livro. Desse modo, o chefe de equipe clínica ou o cirurgião mais experiente irão encontrar aqui material para discussão nos novos capítulos. O sumário e a primeira página de cada parte mostram claramente a natureza corrente (temas da primeira edição) e não da cirurgia descrita. É com precisão cirúrgica que desejamos descrever detalhadamente as técnicas mais utilizadas na cirurgia de primeira intenção, além daquelas mais raras e das reintervenções. Muitos profissionais da área concordam em dizer que se aprende cirurgia com o professor, o qual transmite todo o seu saber. É o contato com nossos mestres que orienta, modela dia a dia os nossos procedimentos cirúrgicos, influencia nosso comportamento. Isso é, sem dúvida, permanente. Conscientemente ou não, as qualidades e os defeitos dos mais experientes vão condicionar o futuro dos jovens cirurgiões. Cada qual pode se regozijar ou se preocupar. Não é todo mundo que tem a chance de ser embalado pelo entusiasmo e brio de Albert Trillat e se formar na escola do seu trio mágico: Henri Dejour, Gilles Bousquet e Jean-Luc Lerat. O primeiro conselho de Albert Trillat foi: “Absorva o melhor de cada um e ignore os seus defeitos”. E é esse um conselho que desejamos transmitir aos que estão à nossa volta. Aqueles que lerem este livro minuciosamente encontram, com certeza, fortuna crítica, mas também o essencial das opções técnicas, as quais poderão ser acomodadas de acordo com suas atividades. Eu gostaria de alertar o leitor sobre dois pontos: o primeiro consiste em reproduzir uma técnica sem avaliar o resultado nos seus pacientes. O segundo é extrair um tempo operatório do seu contexto. Cada etapa tem um significado. Isso deve ser enxergado sob a lógica cirúrgica mediante a pena de se interferir na coerência da intervenção. Foi Henry Dejour quem me ofereceu esta receita: “Faça exatamente como eu nos próximos três anos e depois você fará evoluir as coisas”. A tentação de romper com o passado é

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Prefácio

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Professor Philippe Neyret Cirurgião-chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Centro Albert Trillat, do Hospital da Cruz Vermelha, Lyon, França. Presidente da Isakos 2015-2017.

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grande para um jovem cirurgião moldado que deixa o hospital, com talento e imaginação... Mas, aí, são desperdiçados tempo e energia. Cada vez mais, o cirurgião ortopedista terá limitações de tempo: por isso, ele deve saber equacionar seu programa cirúrgico e as intervenções cirúrgicas, além de saber desenvolver, desvencilhar-se e codificar vários itens rapidamente. Além disso, deve saber desacelerar nos momentos mais críticos. Isto se adquire com a prática e a experiência, mas também com o rigor. Realizar um programa cirúrgico não se resume a uma intervenção, mas, sim, a uma série de três, quatro, oito ou dez procedimentos. Assim, um programa cirúrgico deve ser coordenado. Antes mesmo de começar a primeira intervenção, tudo foi pensado a fim de limitar tanto quanto possível os imprevistos. A sequência das intervenções deve ser cuidadosamente planejada na véspera da intervenção (ou o quanto antes), tantas são as variáveis integradas (lado, tipo de anestesia, cirurgia ambulatorial, instrumentais e equipe disponíveis, paciente séptico, cirurgia protética etc.). Um programa cirúrgico compõe-se prioritariamente de intervenções clássicas, sem surpresas, com duração relativamente constante. Às vezes, durante uma intervenção complexa, difícil, que demanda investimento específico, o trabalho com várias equipes vai modificar completamente a rotina. Temos por regra introduzir uma intervenção desta natureza no programa cirúrgico, nada além disso. A esta nova edição, acrescentamos as descrições de algumas das diversas técnicas a que recorremos para tratar de problemas complexos. As situações são variáveis; a experiência, limitada; e as técnicas, suscetíveis de mudar radicalmente. O cirurgião, às vezes com dúvidas, encontrará aqui talvez as opções ou soluções ao desafio técnico apresentado a ele. Também incluímos as intervenções tecnicamente codificadas (como a reconstrução do ligamento cruzado anterior, a prótese assistida, a revisão da prótese total do joelho etc.) mais frequentemente adotadas pelos cirurgiões do joelho. Muitas das técnicas foram introduzidas pelos cirurgiões da Escola Lyonesa. Evidentemente, elas mudam, mas, apesar das revoluções genéticas, biológicas e tecnológicas esperadas, as de hoje e as desenvolvidas posteriormente constituirão uma sólida base para as inovações futuras. Aproveito ainda este preâmbulo para agradecer à minha equipe, que muito contribuiu para a redação desta obra, a qual G. Demey e eu coordenamos.

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Para mim, é um prazer escrever o prefácio deste tratado de cirurgia do joelho. Atualmente, a grande quantidade de livros e os vários congressos alimentam e enriquecem o conhecimento sobre a cirurgia do esporte e da artrose do joelho no mundo. A indústria contribuiu significativamente para a avalanche de informações e de recomendações teóricas ou técnicas. Assim, este livro surge num momento muito importante, seguindo a tradição estrita e impressionante da Escola Lyonesa de Cirurgia do Joelho, por meio de Philippe Neyret e Guillaume Demey. Isso porque ela resume o espírito crítico e revolucionário de Albert Trillat e de Henry Dejour, sem esquecer Gilles Bousquet e Jean-Luc Lerat, com a experiência de mais de 40 anos de cirurgia do joelho. Tal experiência se constrói passo a passo sobre bases tradicionais, mantendo os elementos positivos e descartando aqueles que não resistiram à prova do tempo. Esta publicação compreende não apenas a anatomia funcional dos eixos mecânicos, mas também a biomecânica dos ligamentos e tendões e da fisiopatologia dos tecidos moles. Apresenta ainda os valores importantes que os grandes mestres nos deixaram ao longo do tempo. Philippe Neyret e sua equipe detalham as intervenções acerca do joelho que representam 99% dos procedimentos de rotina. Elas se destinam à patologia esportiva, à patologia degenerativa e, por fim, à patologia do aparelho extensor. Na descrição das cirurgias, indicam-se os exames, as indicações, as complicações e a reabilitação, mas o principal continua sendo a descrição minuciosa do procedimento, tanto com cirurgia aberta quanto com abordagem artroscópica. Assim, há a apresentação de imagens cirúrgicas com ilustrações das intervenções passo a passo. Com este livro, o cirurgião ortopedista pode escolher bem um direcionamento de modo a conduzi-lo a resultados bem-sucedidos. Tudo validado por uma reconhecida escola europeia de cirurgia do joelho, que tem por princípio adotar as melhores condutas para o paciente operado. Werner Müller Professor da Universidade de Basel, Suíça.

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Prefácio

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À Isabelle, minha esposa, e Laure, Thibaud, Nicolas, Aurélie, meus filhos. A meus colaboradores e alunos. À minha equipe. Ao ALRM e ao seu presidente, David Dejour. A Gérard Gacon, fundador do Centro Albert Trillat. A meus mestres.

“Depois de todo o treinamento, o que importa é analisar seus próprios fracassos – base de todo o progresso.” Albert Trillat, professor da Universidade de Lyon (1910-1988).

“Se não soubermos julgar nosso trabalho sem complacência, os outros farão isso por nós, sem dó.” Henri Dejour, professor da Universidade de Lyon (1930-1998).

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Agradecimentos

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T. Aït Si Selmi, cirurgião ortopedista do Centro Ortopédico Santy, Lyon, França. M.-Al Saati, cirurgião ortopedista do Saati Medical Center, Arábia Saudita.

G. Mezzadri, cirurgião ortopedista, Ghent, Bélgica. S. Lustig, médico do Centro Albert Trillat, Lyon, França. M. Ozturk, cirurgião ortopedista do Centro Albert Trillat, Lyon, França.

I. Albouchi, cirurgião ortopedista do Centro Albert Trillat, Lyon, França.

J.-L. Paillot, cirurgião ortopedista da Clínica Herbert, AixLes-Bains, França.

R. Badet, cirurgião ortopedista do Centro Albert Trillat, Lyon, França.

J. Pernin, cirurgião ortopedista da Clínica Saint-Léonard, Trelaze, França.

J. Bruderer, cirurgião ortopedista do Bruderholz, Suíça.

A. Pinaroli, cirurgião ortopedista da Clínica Médipole de Savoie, Challes-Les-Eaux, França.

C. Bussière, cirurgião ortopedista do Centro Ortopédico, Dracy-Le-Fort, França. A. Daher, cirurgião ortopedista do Centro Albert Trillat, Lyon., França R. Debarge, cirurgião ortopedista do Colombiers, França.

R. Kancelski Prado, cirurgião ortopedista do Centro Albert Trillat, Lyon, França. F. Trouillet, clínico do Centro Albert Trillat, Lyon, França. P. Vansintjan, cirurgião ortopedista, Ghent, Bélgica.

G. Demey, médico do Centro Albert Trillat, Lyon, França.

P. Verdonk, professor de Cirurgia Ortopédica, Ghent, Bélgica.

R. Desmarchelier, médico do Centro Hospitalar de Lyon Sud, Lyon, França.

R. Verdonk, professor de Cirurgia Ortopédica, Ghent, Lyon, França.

L. N. Favarro Francisco, cirurgião ortopedista do Centro Albert Trillat, Lyon, França.

E. Servien, professora universitária, Centro Albert Trillat, Lyon, França.

R. Magnussen, Centro Médico da Universidade de Ohio, Columbia, Estados Unidos.

P. Winnock de Grave, cirurgião ortopedista, Ghent, Bélgica.

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Colaboradores

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PARTE I – PATOLOGIAS ESPORTIVAS 1 Princípios gerais de instalação, 3 G. Demey

2 Artroscopia do joelho, 5 L.N. Favarro Francisco e R.K. Prado Generalidades, 5 ^^ Preparação e posicionamento, 5 ^^ Material, 6 ^^ Vias de acesso, 7 ^^ Tempos artroscópicos, 9 ^^ Pós-operatório, 14 ^^ Complicações, 14 ^^

3 MenisceCtomia, 15 L.N. Favarro Francisco e R.K. Prado Meniscectomia medial, 15 ^^ Meniscectomia lateral, 17 ^^ Cisto meniscal, 17 ^^

4 Suturas meniscais, 19 R. Desmarchellier e G. Demey Introdução, 19 ^^ Classificação, 19 ^^ Indicações, 19 ^^ Método tudo dentro com o auxílio do ^^ implante Fast-Fix®, 20

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^^ Técnica de dentro para fora com trocartes canelados (Henning), 23 Técnica tudo dentro com a alça (Warren), 23 ^^ Pós-operatório, 24 ^^

5 Transplante de aloenxerto meniscal, 25 P. Verdonk, P. Winnock de Grave, P. Vansintjan e R. Verdonk Introdução, 25 ^^ História, 25 ^^ Princípio biológico, 25 ^^ Indicações, 26 ^^ Contraindicações, 26 ^^ Técnica cirúrgica do enxerto, 26 ^^

6 Reconstrução do ligamento cruzado anterior: técnica cirúrgica, 31 I. Albouchi e M. Ozturk Introdução, 31 ^^ Técnica cirúrgica, 31 ^^ Variante do KJ: o KJT, 42 ^^ Enxerto do ligamento cruzado anterior associado ^^ à osteotomia de valgização, 45 Plastia extra-articular segundo Lemaire, 47 ^^ Pós-operatório, 50 ^^

Sumário

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G. Demey Introdução, 51 ^^ Causas de falha, 51 ^^ Análise das causas de falha, 53 ^^ Técnica cirúrgica, 54 ^^ Conclusão, 61 ^^

8 Técnica cirúrgica da reconstrução do ligamento cruzado posterior, 63 E. Servien e G. Demey Introdução, 63 ^^ Indicação cirúrgica, 63 ^^ Técnica cirúrgica, 63 ^^ Pós-operatório, 71 ^^

9 Reconstrução do ligamento colateral lateral e do ponto do ângulo posterolateral, 73 E. Servien Introdução, 73 ^^ Instalação, 73 ^^ Via de acesso, 73 ^^ Ligamento colateral lateral, 74 ^^ Tendão poplíteo, 76 ^^ Pós-operatório e recomendações, 77 ^^

10 Pentadas, luxações e lesões bicruzadas, 79 S. Lustig Introdução, 79 ^^

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Diagnóstico da lesão, 79 ^^ Retardo operatório, 79 ^^ Posicionamento, 80 ^^ Reconstrução do pivô central, 80 ^^ Sequência de reconstrução, 80 ^^ Reconstrução do plano periférico lateral, 80 ^^ Reconstrução do plano medial, 83 ^^ Reconstrução do ligamento cruzado anterior, 84 ^^

11 Sinovectomias do joelho, 85 A. Pinaroli Indicações , 85 ^^ Avaliação pré-operatória, 85 ^^ Técnicas cirúrgicas de sinovectomia, 86 ^^ Pós-operatório, 93 ^^ Casos particulares, 93 ^^

12 Tratamento das lesões condrais, 95 T. Aït Si Selmi e Ch. Bussière Princípios, 95 ^^ Técnicas, 95 ^^ Gestos associados, 100 ^^ Técnicas conservadoras, 100 ^^ Recomendações, 101 ^^

13 Síndrome da bandeleta iliotibial, 103 G. Mezzadri Indicação cirúrgica, 103 ^^ Técnica cirúrgica, 104 ^^ Pós-operatório, 104 ^^

7 Revisão cirúrgica das rupturas do ligamento cruzado anterior, 51

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14 Indicações cirúrgicas na artrose do joelho, 109 J.-L. Paillot

20 Técnica cirúrgica de osteotomia dupla no caso de valgo ou varo excessivo, 145

Introdução, 109 ^^

P. Verdonk e E. Servien

Expectativa e informação para o paciente, 109 ^^

Introdução, 145 ^^ Princípios, 145 ^^ Técnica cirúrgica, 148 ^^ Pós-operatório, 149 ^^

Indicações, 111 ^^ Avaliação radiológica, 113 ^^

15 Osteotomias: tipos e localização, 115 J.-L. Paillot Introdução, 115 ^^ Tipo de artrose, 115 ^^ Critérios clínicos e radiológicos, 116 ^^ Expectativa do paciente, 117 ^^

16 Osteotomia de varização no fêmur distal, 119 P. Verdonk Introdução, 119 ^^ Avaliação radiológica, 119 ^^ Técnica cirúrgica, 120 ^^ Pós-operatório, 123 ^^

17 Osteotomia tibial de valgização, 125 R. Debarge e F. Trouillet Introdução, 125 ^^ Avaliação radiológica, 125 ^^ Técnica cirúrgica da OTV de subtração, 125 ^^ Técnica cirúrgica de OTV por adição, 128 ^^ Pós-operatório, 134 ^^ Perspectivas futuras, 134 ^^

18 Osteotomia tibial de varização, 135 R. Debarge Introdução, 135 ^^ Avaliação radiológica, 135 ^^ Técnica cirúrgica de OTVr por fechamento ^^ Medial, 135 Pós-operatório, 138 ^^ Perspectivas futuras, 139 ^^

19 Osteotomia antirrecurvatória e tibial anterior, 141

21 Osteotomia tibial de varização por abertura externa, 151 S. Lustig, M. Al Saati e R. Magnussen Introdução, 151 ^^ Técnica cirúrgica, 151 ^^ Pós-operatório, 156 ^^

22 Artrose femoropatelar e patelectomia vertical, 157 L.N. Favarro Francisco Introdução, 157 ^^ Avaliação clínica, 157 ^^ Estudos de imagem, 157 ^^ Tratamento, 158 ^^ Patelectomia vertical lateral ou facetectomia ^^ lateral, 159 Técnica cirúrgica, 159 ^^ Pós-operatório, 161 ^^ Complicações, 161 ^^

23 Prótese unicompartimental, 163 A. Daher Introdução, 163 ^^ Avaliação radiológica, 164 ^^ Técnica cirúrgica da prótese unicompartimental ^^ medial, 164 Pós-operatório, 169 ^^ Particularidades da prótese unicompartimental ^^ lateral, 169 Complicações, 171 ^^

24 Prótese unicompartimental após prótese unicompartimental no lado oposto, 173

R. Debarge

S. Lustig

Introdução, 141 ^^

Introdução, 173 ^^ Seleção do paciente, 173 ^^ Técnica cirúrgica, 175 ^^ Pós-operatório, 177 ^^

Exames radiológicos, 141 ^^ Osteotomia de abertura anterior, 141 ^^ Pós-operatório, 144 ^^

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PARTE II – PATOLOGIAS DEGENERATIVAS

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G. Demey e J. Pernin Planejamento pré-operatório, 179 ^^ Avaliação radiológica, 179 ^^ Técnica cirúrgica, 179 ^^ Pontos técnicos particulares, 188 ^^ Pós-operatório, 192 ^^ Reabilitação, 192 ^^ Orientações futuras, 193 ^^

26 Particularidades técnicas na implantação da prótese total do joelho no caso de artrose femorotibial lateral, 195 J. Perinin Via de acesso, 195 ^^ Osteotomia da TTA, 195 ^^ Cortes ósseos, 196 ^^ Procedimentos de liberação lateral, 197 ^^ Sequência cirúrgica, 199 ^^

27 Prótese total do joelho assistida por computador, 201 S. Lustig e R. Badet Introdução, 201 ^^ Posicionamento, 202 ^^ Via de acesso, 202 ^^ Colocação dos captores, 202 ^^ Aquisição, 202 ^^ Corte Tibial, 204 ^^ Equilíbrio, 205 ^^ Corte femoral, 206 ^^ Testes, 206 ^^ Colocação dos implantes definitivos, 206 ^^ Fechamento, 206 ^^

28 Prótese total do joelho após osteotomia de valgização, 209

^^ Técnica operatória, 210 Via de acesso, 210 ^^ Exposição, 210 ^^ Corte Tibial, 211 ^^ ^^ Corte femoral, 212 Equilíbrio ligamentar, 212 ^^ Pós-operatório, 213 ^^

29 Revisão da prótese unicompartimental, 215 G. Demey Introdução, 215 ^^ Troca de prótese unicompartimental ^^ para prótese total do joelho, 215 Artroscopia na prótese ^^ unicompartimental, 224 Mudança da prótese unicompartimental ^^ para PUC , 225

30 Revisão da prótese total do joelho: planejamento e princípios técnicos, 227 S. Lustig Planejamento, 227 ^^ Princípios técnicos, 228 ^^ Caso particular de sepse, 235 ^^ Pós-operatório após implantação, 235 ^^

31 Considerações sobre o seguimento pós-operatório, 239 G. Demey Introdução, 239 ^^ Anticoagulantes, 239 ^^ Embolia, 240 ^^ Dores pós-operatórias, 240 ^^

G. Demey

Complicações sépticas, 240 ^^

Introdução, 209 ^^

Complicações cutâneas, 240 ^^

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25 Técnica de implantação da prótese total do joelho na artrose femorotibial medial, 179

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32 Luxação episódica da patela, 245

37 Fratura da patela, 293

E. Servien

G. Demey

Introdução, 245 ^^ Anomalias anatômicas, 245 ^^ Fator fundamental, 245 ^^ Fatores principais, 246 ^^ Fatores secundários, 246 ^^ Exame clínico, 246 ^^ Imagem, 246 ^^ Tratamento, 249 ^^ Pós-operatório, 258 ^^ Complicações, 259 ^^

^^ Introdução, 293

33 Trocleoplastia de cavamento ou aprofundamento por subtração femoral, 261 E. Servien Introdução, 261 ^^ Técnica, 261 ^^ Pós-operatório, 263 ^^ Reflexões gerais sobre a trocleoplastia de cavamento e ^^ perspectivas, 264

34 Encurtamento do tendão patelar, 265

^^ Indicação, 293 ^^ Tratamento ortopédico, 294 ^^ Técnica cirúrgica, 294 ^^ Patelectomia, 296

38 Tratamento da rigidez do joelho, 299 R. Debarge ^^ Introdução, 299 ^^ Rigidez segundo a etiologia, 300 ^^ Rigidez segundo a natureza (exceto para as condições específicas relacionadas às próteses), 300 ^^ Rigidez segundo as estruturas anatômicas envolvidas, 301 ^^ Rigidez segundo o grau de limitação, 301 ^^ Mobilização com anestesia gera, 301 ^^ Artrólise artroscópica, 302 ^^ Artrólise cirúrgica a céu aberto, 303 ^^ Liberação segundo Judet, 304 ^^ Rigidez e ligamento cruzado anterior, 304

E. Servien

^^ Rigidez na prótese total do joelho, 305

Introdução, 265 ^^ Via de acesso, 265 ^^ Preparação do tendão, 265 ^^ Encurtamento, 266 ^^ Pós-operatório, 267 ^^

^^ Tratamentos adjuvantes e instruções pós-operatórias comuns, 305

35 Ruptura crônica do aparelho extensor, 269 G. Demey Introdução, 269 ^^ Ruptura crônica do tendão quadricipital, 270 ^^ Ruptura crônica do tendão patelar, 274 ^^

36 Ruptura recente do aparelho extensor, 283 G. Demey Introdução, 283 ^^ Ruptura recente do tendão quadricipital, 283 ^^ Ruptura recente do tendão patelar, 288 ^^

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39 Alongamento do tendão patelar, 307 G. Demey ^^ Patella baja ou patelas baixas, 307 ^^ Técnica de alongamento do tendão patelar, 307 ^^ Casos de patela baixa complicando uma prótese total do joelho, 311

40 Rigidez do joelho: liberação segundo Judet, 313 J. Bruderer e G. Demey ^^ Introdução, 313 ^^ Grande liberação do quadríceps segundo Judet, 313 ^^ Algoritmo de Lobenhöffer, 316

Índice REMISSIVO, 317

PARTE III – PATOLOGIAS DA PATELA E DO APARELHO EXTENSOR, 243

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Patologias Esportivas

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Princípios gerais de instalação Artroscopia do joelho Meniscectomia Suturas meniscais Transplante de aloenxerto meniscal Reconstrução do ligamento cruzado anterior: técnica cirúrgica Revisão cirúrgica das rupturas do ligamento cruzado anterior Técnica cirúrgica da reconstrução do ligamento cruzado posterior Reconstrução do ligamento colateral lateral e do ponto do ângulo posterolateral

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Pentadas, luxações e lesões bicruzadas Sinovectomias do joelho Tratamento das lesões condrais Síndrome da bandeleta iliotibial

Parte

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Princípios Gerais de Instalação

G. Demey

Nesta obra, descrevemos diversas técnicas cirúrgicas que, muitas vezes, exigem bastante atenção. Os procedimentos são variados, mas a instalação do paciente é sempre a mesma. A intervenção ocorre com anestesia geral ou raquianestesia. Recomendamos efetuar o condicionamento do paciente em sala exclusiva (extra) para não desviar o foco da sala de operação da sua função principal. A preparação local deve ser feita pouco tempo antes da cirurgia ou terá que ser repetida. A tricotomia substitui a raspagem, o que evita a abrasão ou a lesão cutânea pela navalha. É posicionado na extremidade da mesa um suporte distal que permite flexionar o joelho em 90° até o calcanhar ficar apoiado sobre o apoio para o pé. Isso possibilita uma flexão de 110°, com os artelhos apoiados. O cirurgião pode, então, passar facilmente da posição de extensão à posição de flexão. No caso de uma ruptura crônica do aparelho extensor, a flexão pode ser ajustada a 60°. Um suporte lateral (contra-apoio externo) mantém o joelho na posição, e repousa-se a coxa sobre esse suporte com uma pequena rotação externa do quadril (Figuras 1.1 e 1.2). O garrote pneumático é colocado na raiz da coxa e insuflado sistematicamente a 300mmHg, mantendo-se o membro elevado no momento da antissepsia. A utilização da banda elástica não é necessária. Nos casos de antecedentes vasculares do membro inferior, o garrote é posicionado e não insuflado. Se for necessário um gesto proximal sobre o sistema extensor, o garrote não será instalado (técnica de Judet).

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Figura 1.1 Os suportes laterais permitem manter o joelho em uma flexão de 90° (visão lateral)

Figura 1.2 Visão frontal. Note a discreta rotação externa do quadril antes de insuflar o garrote

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Tratado de Cirurgia do Joelho

A preparação do membro é realizada segundo o protoco-

lo betadina (betadina alcoolizada). A colocação dos campos começa pela colocação de um tamanho 9. Coloca-se uma malha tubular até o ganote e, depois, posiciona-se o campo da extremidade. (Figuras 1.3 e 1.4). A malha tubular é aberta com tesoura. Os desenhos da futura cicatriz e de cicatrizes de intervenções prece-

Figura 1.3 Extensão do joelho (visão lateral)

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dentes são marcados com caneta cirúrgica. É aplicado o campo colante antisséptico do tipo Ioban® betadina, deixando a possibilidade de aumentar a ferida operatória proximalmente ou distalmente. O checklist deve ser uma prática sistemática antes de qualquer procedi mento, permitindo, entre outras, a verificação do posicionamento.

Figura 1.4 Colocação dos campos operatórios

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Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior: Técnica Cirúrgica

I. Albouch e M. Ozturk

SUMÁRIO ^^ Introdução, 31 ^^ Técnica cirúrgica, 31 ^^ Variante do KJ: o KJT, 42 ^^ Enxerto do ligamento cruzado anterior associado à osteotomia de valgização, 45

^^ Plastia extra-articular segundo Lemaire, 47 ^^ Pós-operatório, 50

^^ Introdução

Tabela 6.1 Classificação das instabilidades anteriores crônicas (IAC)

A reconstrução do LCA é o método escolhido para o tratamento da estabilidade anterior crônica do joelho. A técnica cirúrgica, a escolha do enxerto, seu posicionamento e seu meio de fixação variam de acordo com as escolas. Optamos pela reconstrução do LCA pelo terço central livre do tendão patelar. Inicialmente descrita por Lamda, em 1937, essa técnica foi popularizada por Kenneth Jones nos anos 1960. Ele, porém, deixava o enxerto inserido na tuberosidade tibial anterior (TTA). Franke, e depois Dejour e Clancy, foram os precursores no uso do enxerto livre. Às vezes, essa conduta isoladamente pode se mostrar insuficiente, sobretudo no caso de frouxidão importante ou na presença de lesão associada meniscal ou osteocondral. Para guiar nossa escolha terapêutica, utilizamos a classificação desenvolvida no seio da escola de Henri Dejour, que leva em consideração as lesões associadas. Ela considera também o tempo de evolução da instabilidade (Tabela 6.1). A reabilitação após o enxerto do LCA obedece a regras estritas e essenciais para se obter um bom resultado. Explicá-las não é um dos objetivos deste livro.

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acidente

Instabilidade isolada Completa Parcial

⇒ evolução

IAC préartrose

⇒ Artrose

por IAC

Instabilidade anterolateral: retroligamentar (25 – 35 anos)

^^ Técnica cirúrgica Por hábito, continuamos a chamar de KJ a técnica que uti liza um importante enxerto livre captado do terço central do tendão patelar, mesmo que a terminologia possa parecer imprópria. A técnica descrita inspira-se naquela proposta por P. Chambat.

Posicionamento e exame do paciente Utilizamos o mesmo posicionamento (Capítulo 1, Princípios gerais de posicionamento) para toda cirurgia do joelho (Figura 6.1). Uma vez que os campos são colocados, antes

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Tratado de Cirurgia do Joelho

Delimitação da parte tendinosa A captação começa pela parte tendinosa com o bisturi de duas lâminas (Figura 6.3). A largura do enxerto é de 10 a 11mm. A incisão é feita no sentido das fibras (Figura 6.4) e concluída em cima e embaixo com bisturi lâmina 23 até as extremidades ósseas, dissecando as fibras com auxílio da borda cortante da lâmina. O bisturi permite realizar e delimitar os contornos dos futuros blocos ósseos incisando o periósteo.

Figura 6.1 Posicionamento do paciente

Figura 6.3 Bisturi de duas lâminas

do garrote ser insuflado, procedemos ao teste com anestesia geral e realizamos a manobra de Lachman-Trillat em busca do ressalto.

Captação do enxerto A captação do enxerto patelar precede o tempo artroscópico, a fim de evitar a infiltração do líquido de lavagem nas partes moles. A incisão é de 6 a 8cm na vertical ao longo da borda interna do tendão patelar. Ela se estende do ponto inferior da patela à TTA, que a ultrapassa em 2cm (Figura 6.2). Os dois bordos da ferida são reclinados. A bainha peritendínea é cuidadosamente incisada verticalmente no centro do tendão patelar e rebatida de uma parte a outra até ser possível visualizar perfeitamente os bordos internos e externos do tendão. O tendão deve ser exposto, bem como suas inserções sobre a TTA e sobre o polo patelar. O terço central é, então, reparado. Figura 6.4 Delimitação da parte tendinosa do tendão patelar

Perfuração dos blocos ósseos Os furos permitem receber os fios de tração feitos com broca número 2 antes do corte das pastilhas ósseas (Figura 6.5). São efetuados dois furos sobre o baguete de origem patelar e um furo central no baguete de origem tibial.

Corte dos baguetes ósseos As duas incisões longitudinais do tendão patelar são mantidas abertas por um afastador de Farabeuf para facilitar o corte dos blocos ósseos com o auxílio de uma serra angulada (Figura 6.6).

Bloco ósseo tibial Figura 6.2 Reparo da incisão cutânea

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O córtex anterior é cortado sobre a tíbia seguindo a incisão periosteal anteriormente efetuada (Figura 6.6). No corte transversal, é necessário inclinar a serra para limitar o risco

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Figura 6.22 Emersão do fio-guia

Figura 6.24 Túnel femoral. Visão artroscópica

Figura 6.23 Perfuração femoral à broca número 6

Figura 6.25 Controle artroscopico externo do túnel femoral

fragilizar ou enfraquecer). Uma segunda broca de 10mm de diâmetro possibilita aumentar o túnel da mesma maneira. A broca é retirada e os debris do túnel são aspirados cuidadosamente (Figura 6.24). Há duas vantagens em utilizar duas brocas: Permite uma progressão mais suave das brocas. Possibilita uma adaptação da junção articular da broca no túnel pelo jogo da cureta furada após a utilização com a broca de 6mm.

o bordo anterior do túnel intra-articular sobre o qual pode erodir o enxerto no momento de sua progressão futura. Uma rolha é colocada provisoriamente.

Procedemos, então, à aspiração dos debris (se o cirurgião se esquecer do tempo, terá a infeliz surpresa de observar os debris ósseos na parte posterior dos côndilos nas radiografias pós-operatórias) e, em seguida, ao controle artroscópico do túnel pela via lateral sobre o fêmur (verificar a presença de osso esponjoso sobre o percurso do túnel) (Figura 6.25). A cureta permite sempre regularizar (suavizar)

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Perfuração do túnel tibial O guia tibial (Figura 6.26) é introduzido pelo portal anteromedial, situado ao limite da cartilagem do platô medial e à frente do LCP, atrás do corno posterior do menisco medial e dentro do corno anterior do menisco lateral (Figura 6.27). Esse ponto é totalmente alinhado no plano dos dois côndilos do joelho a 90° de flexão. De fato, tal zona corresponde à inserção das fibras restantes do LCA. O guia é, em seguida, inclinado aproximadamente 45°, de forma que o trocarte desbloqueado da broca se situe justamente sobre a beira da metáfise tibial medial de dentro da tuberosidade tibial medial. O objetivo do fio-guia é controlar a articulação (Figura 6.28). Depois o guia é retirado.

PARTE I • Patologias Esportivas

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Tratado de Cirurgia do Joelho

Figura 6.26 Guia tibial

Coloca-se o joelho em extensão para verificar-se a ausência de conflito com a chanfradura. Um espaço de 3mm aproximadamente deve separar o fio-guia da chanfradura a fim de evitar qualquer conflito entre a chanfradura e o futuro enxerto. É o clearance descrito por R. Jakob. Uma vez essa verificação sendo efetuada, a cureta é transpassada pelo fio-guia, e as brocas de 6mm (Figura 6.29) e depois de 9 mm permitem realizar o túnel tibial. É importante respeitar a sequência (6mm e depois 9mm), porque a perfuração direta pela broca de 9mm pode deslocar a parte maciça das espinhas. Por outro lado, a progressão das brocas permite um ajuste eventual de 2mm no posicionamento do túnel definitivo. Os debris do túnel tibial (Figura 6.30) são aspirados e o percurso do orifício intra-articular é cuidadosamente limpo (pequena raspa ou pinça do tipo basket) para não impedir (atrapalhar) a progressão futura do enxerto. Essas fases de limpeza não são as mais fáceis, devido à falta de instrumentos adaptados.

Figura 6.27 Reparo do túnel tibial

Figura 6.29 Perfuração do túnel tibial com a broca número 6

Figura 6.28 Objetivo do fio-guia

Figura 6.30 Túnel tibial

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Figura 6.46 Enxerto patelar. Orifício de 4,5mm de diâmetro sobre o baguete tibial

Figura 6.48 Portal de acesso lateral

Figura 6.47 Enxerto patelar com tendão do semitendinoso

Preparação do trajeto da plastia anterolateral Ela é realizada, de fato, após a captação dos enxertos patelar e isquiotibial ter sido realizada, antes mesmo do tempo artroscópico. O tempo artroscópico intervém uma vez na entrada lateral do futuro túnel femoral reparado. A incisão lateral mede de 5 a 7cm (Figura 6.48). Ela segue o grande eixo da borda lateral da coxa, começando na parte posterior do côndilo lateral e terminando no tubérculo de Gerdy. A fáscia lata é, em seguida, incisada no seu comprimento (incisão um pouco mais oblíqua em direção para baixo da orientação das fibras) até o tubérculo de Gerdy, tomando o cuidado de respeitar o LCL, que cruza o trajeto da incisão (à face profunda do músculo fáscia lata). As garras permitem afastar as bordas do fáscia lata. O LCL é facilmente reparado palpando-se os bordos com o auxílio de uma tesoura de dissecção. Reparamos logo atrás do gastrocnêmico lateral e da cápsula posterolateral. Esta e a inserção femoral do LCL descrevem um ângulo diedro. Disseca-se a face profunda do LCL tomando-se o cuidado de permanecer extra-articular, o que não é sempre fácil. Assim, preferimos não realizar esta etapa até que o tempo intra-articular termine, para evitar as eventuais perdas de líquido articular. O corpo do diedro é reparado. E logo acima deste ponto, posiciona-se o guia femoral. A escolha deste ponto de entrada é feita em respeito à isometria da

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Figura 6.49 Abertura do músculo fáscia lata

plastia lateral. Por consequência, é realizado um túnel um pouco mais horizontal do que no caso de enxerto isolado (Figura 6.49). Quanto à realização do enxerto do LCA, há túneis femoral, tibial e passagem do enxerto articular estritamente idênticos à descrição feita no parágrafo sobre enxerto isolado do LCA.

Fixação da plastia lateral A fixação óssea proximal é assegurada automaticamente pela impactação do baguete femoral que é preso em press-fit no tendão passado no orifício do baguete (Figura 6.50). As duas extremidades tendinosas são passadas sob o LCL. A fixação distal efetua-se através de um túnel feito com o furador de um lado a outro do tubérculo de Gerdy (Figura 6.51). Convém desinserir a aponeurose do tibial anterior alguns centímetros sob o tubérculo de Gerdy. O braço (a extremidade) proximal e superior de cima para baixo do túnel. O braço inferior é passado de baixo para cima nesse mesmo túnel após ter deslizado sobre uma pequena abertura na parte inferior do músculo fáscia lata

PARTE I • Patologias Esportivas

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Tratado de Cirurgia do Joelho

(Figuras 6.52 a 6.55). As extremidades do tendão assim cruzadas são suturadas e fixadas na saída do túnel, permitindo uma amarração intraóssea sólida (Figura 6.56). O tensionamento efetua-se com o joelho flexionado a 30° em rotação neutra, após a fixação do transplante intra-articular. O fechamento lateral efetua-se de forma simples, sobre um dreno de aspiração, e consiste na sutura do fáscia lata (Figura 6.57) por pontos separados com fio número 5, de tecido subcutâneo, e depois da pele.

Figura 6.50 Fixação proximal em press-fit

Figura 6.53 Passagem da plastia lateral II

Figura 6.51 Túnel tibial lateral no tubérculo de Gerdy

Figura 6.54 Passagem da plastia lateral III

Figura 6.52 Passagem da plastia lateral I

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Figura 6.55 Passagem da plastia lateral IV

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Patologias Degenerativas

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Indicações cirúrgicas na artrose do joelho Osteotomias: tipos e localização Osteotomia de varização no fêmur distal Osteotomia tibial de valgização Osteotomia tibial de varização Osteotomia antirrecurvatória e tibial anterior Técnica cirúrgica de osteotomia dupla no caso de valgo ou varo excessivo

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Osteotomia tibial de varização por abertura externa Artrose femoropatelar e patelectomia vertical Prótese unicompartimental Prótese unicompartimental após prótese unicompartimental no lado oposto

Técnica de implantação da prótese total do joelho na artrose femorotibial medial

Particularidades técnicas na implantação da prótese total do joelho no caso da artrose femorotibial lateral

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Prótese total do joelho assistida por computador Prótese total do joelho após osteotomia de valgização Revisão da prótese unicompartimental Revisão da prótese total do joelho: planejamento e princípios técnicos

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Considerações sobre o seguimento pós-operatório

Parte

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Ca pí t u l o

Osteotomia Tibial de Valgização

R. Debarge, F. Trouillet

SUMÁRIO ^^ Introdução, 125 ^^ Avaliação radiológica, 125 ^^ Técnica cirúrgica da OTV de subtração, 125

^^ Técnica cirúrgica de OTV por adição, 128 ^^ Pós-operatório, 134 ^^ Perspectivas futuras, 134

^^ Introdução

Os resultados são mais consistentes nos pacientes sem sobrepeso ponderal. Orientações sobre a alimentação (mudança do estilo de vida) podem ser dadas para se obter uma perda de peso pré-operatória. Quanto mais o paciente for esportivo, mais indicada é osteotomia em relação à artroplastia.

A osteotomia tibial de valgização (OTV) permanece uma intervenção para tratar a uma artrose femorotibial medial sobre morfotipo de geno varo. Ela garante um resultado duradouro, com mais de 70% de bons resultados em 10 anos, de modo que podemos obter uma correção angular frontal entre 3º e 6º de valgo (simpósio da Sofcot, 1991). As falhas das osteotomias geralmente se devem à recidiva do varo (em especial se existe uma hipocorreção inicial), ou há uma hipercorreção com degradação do compartimento lateral. Mais raramente há o desenvolvimento de uma artrose femoropatelar. Embora haja uma degradação progressiva dos resultados com o tempo, essa intervenção continua indicada, sobretudo no adulto jovem. Ela guarda seu lugar face à cirurgia protética do joelho (artroplastia unicompartimental ou total do joelho). Existem classicamente duas técnicas cirúrgicas à nossa disposição. De um lado, a adição medial associada sistematicamente por nós a um enxerto corticoesponjoso captado à custa da crista ilíaca anterior homolateral. De outro, a subtração lateral com osteotomia do colo da fíbula.

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^^ Avaliação radiológica Ver Capítulo 14, Indicações cirúrgicas na artrose do joelho. A espessura da adição, a fim de obter um valgo pós-operatório de 3º a 6º, é calculada em função da largura da tíbia no nível da osteotomia e da angulação desejada (Figura 17.1).

^^ Técnica cirúrgica da OTV de subtração Posicionamento do paciente A intervenção é realizada no paciente em decúbito dorsal, com garrote pneumático. Utilizamos um campo de extremidade (Figura 17.2). Instala-se um amplificador de imagem.

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PARTE II • Patologias Degenerativas

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Tratado de Cirurgia do Joelho

Figura 17.3 Incisão cutânea

Figura 17.1 Ângulo femorotibial mecânico de 174º – correção média de (6º + 3º) 9º na osteotomia

Figura 17.2 Posicionamento do paciente

Incisão cutânea Feita na face anterolateral da tíbia, ela é oblíqua e começa 1cm acima da tuberosidade tibial anterior para terminar 1cm abaixo da cabeça da fíbula (Figura 17.3). Abrimos a aponeurose da perna deixando uma “saia” superior inserida sobre a epífise acima; depois desinserimos com uma rugina o tibial anterior e o extensor comum dos dedos, obtendo acesso à metáfise tibial (Figuras 17.4 e 17.5).

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Figuras 17.4 e 17.5 “Rebate” do músculo tibial anterior e o extensor comum dos dedos e exposição óssea da tíbia proximal

Osteotomia do colo fibular O colo fibular é limpo sempre protegendo o nervo fibular comum (CPE) com o auxílio de uma rugina deixada no lugar. (Figura 17.6). Realizamos 3 furos com broca 3,2mm sobre o colo da fibula. Com o auxílio da lâmina de Lambotte, realizamos a osteotomia. O fragmento da fíbula é retirado com uma pinça óssea. A fíbula é mobilizada.

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É preciso verificar se o nervo fibular comum (CPE) está preso ao foco da osteotomia. Proteção do CPE (ciático poplíteo externo) É preciso ruginar o músculo tibial anterior para baixo. Limpamos o colo da fíbula introduzindo a rugina sobre a face interna e

depois sobre a face externa, onde a deixamos no lugar. Realizamos quatro furos com broca no colo da fíbula.

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Utilizamos o material HTO Lyon Tornier® (placa Intrasoft), que nos permite realizar um fechamento (ou subtração) preciso e uma montagem estável (Figura 17.8). O conjunto da placa-cabeça do parafuso foi estudado para ser ajustado no interior do osso. A saliência subcutânea da placa é mínima. Diferentes comprimentos de placa de parafuso estão disponíveis para se adaptar aos tamanhos de tíbia encontrados na prática corrente.

Fragilizamos inicialmente a parte inferior com lâmina de Lambotte. Depois, fragilizamos sua parte superior. Podemos, então, retirar o fragmento com uma pinça.

Figura 17.7 Esquema da OTV por fechamento (ou subtração) lateral

Figura 17.6 Proteção do NFC

Osteotomia da tíbia A osteotomia e a fixação são mais bem realizadas com o auxílio de um instrumental específico. Contudo, antes vamos recordar os princípios da ostetomia, destacando que outro tipo de fixação (grampos, placas etc.) pode ser utilizado pelo cirurgião. Princípios da osteotomia tibial de fechamento (ou subtração)

O traço da osteotomia é supratuberositário e ascendente no plano oblíquo. É inútil fazer o controle radioscópico se não respeitarmos as regras seguintes: Começar lateralmente e acima da articulação fíbulotibial e passar logo acima da TTA. Seguindo esta direção, a osteotomia é segura para o platô tibial. Os cortes da serra devem ser realizados conforme apresentado na Figura 17.7. Cuidado para não fragilizar o tendão patelar. Sempre fazer um controle intraoperatório.

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Figura 17.8 Placa HTO Lyon Tornier®

Colocação de fio-guia paralelo à interlinha (Figura 17.9) Para isso, introduzimos um fio na interlinha articular (referência articular), e depois no centro da haste do guia de alinhamento sobre a diáfise tibial. Em seguida, posicionamos uma broca-guia com auxílio de um instrumental que será automaticamente posicionado 1cm abaixo do nível da interlinha.

Impacção do cinzel da placa Deslizando o cinzel da placa sobre o fio e parando aproximadamente a 1cm do córtex medial (Figuras 17.10 e 17.11), podemos ler o comprimento da placa sobre a graduação do osteotomo.

PARTE II • Patologias Degenerativas

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Tratado de Cirurgia do Joelho

Preparação do alojamento da cabeça da placa Deslizamos o guia de perfuração sobre a broca e o impactamos. Então, realizamos os furos com o auxílio de uma broca com 6mm de diâmetro (Figura 17.12).

Colocação da placa HTO Deslizamos a placa de comprimento apropriado sobre o fio e impactamos até a cabeça da placa se adaptar ao osso. (Figuras 17.13 e 17.14).

Corte inferior da osteotomia Certos cirurgiões colocam um fio-guia que materializará o corte (traço) da osteotomia inferior. Acreditamos que essa etapa não é necessária (Figuras 17.15 e 17.16). Utilizamos uma serra oscilante respeitando a tuberosidade tibial anterior e a articulação fibulotibial superior. Uma rugina é introduzida para proteger a artéria poplítea. Figura 17.9 Colocação do fio-guia paralelo à interlinha

Corte superior da osteotomia O relator (guia de referência) de corte do ângulo é introduzido e orienta o corte (traço) da osteotomia. É preciso impactar até o contato do córtex posteromedial. A osteotomia é realizada com serra oscilante (Figura 17.17) e retiramos a cunha óssea (Figura 17.18).

Redução da osteotomia e controle do alinhamento Um parafuso provisório é colocado no fragmento distal a aproximadamente 1cm da linha de osteotomia, que servirá de apoio à pinça de redução. Reduzimos com o auxílio de uma pinça de redução (Figuras 17.19 e 17.20). Um controle radioscópico é realizado para garantir a boa correção com auxílio de uma haste de alinhamento telescópico, como para as aberturas (adições) mediais. (Figuras 17.21 e 17.22)

Fixação da osteotomia Os dois parafusos colocados através da pTca mantêm a redução com o auxílio de uma pinça. Os parafusos devem ser bicorticais. (Figuras 17.23 e 17.24). O fechamento é feito fazendo-se sutura do grupo muscular anterolateral sobre a placa. Coloca-se um dreno de aspiração.

^^ Técnica cirúrgica de OTV por adição Posicionamento do paciente Figura 17.10 e 17.11 Impacção da lâmina do cinzel

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A intervenção é realizada com o paciente em decúbito dorsal, sem garrote pneumático. Utilizamos um campo de extremidade e um campo quadrado sobre a crista ilíaca homolateral. Um coxim pode ser colocado sobre a nádega do paciente para melhor acesso à crista ilíaca.

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Osteossíntese Deve ser rígida para evitar qualquer perda de correção pós-operatória. Utilizamos atualmente uma placa bloqueada Synthes Tomofix® (Figura 17.34). O preenchimento da abertura é realizado por um autoenxerto corticoesponjoso captado na tábua interna da crista ilíaca anterior. No caso de uma pequena adição (inferior a 10º), é possível dispensar o enxerto devido à solidez da osteossíntese (Figura 17.5). Existem substitutos ósseos (trifosfato de cálcio) que podem ser utilizados no lugar do enxerto ósseo. Um dreno aspirativo é colocado na loja anteromedial da perna.

Figuras 17.31 e 17.32 Controle radioscópico intraoperatório

Figura 17.33 Eixo mecânico passando lateralmente à espinha tibial lateral

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Figura 17.34 Colocação da placa Tomofix®

Figura 17.35 Preenchimento do foco de osteotomia por enxerto ilíaco

PARTE II • Patologias Degenerativas

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Ca pí t u l o

Prótese Unicompartimental

A. Daher

SUMÁRIO ^^ Introdução, 163 ^^ Avaliação radiológica, 164 ^^ Técnica cirúrgica da prótese unicompartimental medial, 164

^^ Pós-operatório, 169 ^^ Particularidades da prótese unicompartimental lateral, 169 ^^ Complicações, 171

^^ Introdução A prótese unicompartimental (PUC) é uma opção a ser discutida no caso de artrose femorotibial limitada a um compartimento. Os critérios de seleção dos pacientes que aplicamos há 20 anos tem levado aos bons resultados que temos registrado. Os aspectos técnicos também são outros itens que contribuem para a qualidade do resultado da prótese unicompartimental. Descreveremos então em detalhes todas as etapas da colocação da prótese unicompartimental medial. Além disso, a técnica da colocação da PUC lateral é bem próxima da técnica para a PUC medial. Esclareceremos os pontos específicos na realização da PUC lateral. É uma intervenção exigente, que não costuma ser considerada desafiadora (como a PTJ), nem restritiva (como a osteotomia). Não descreveremos as chamadas PUC “a corte”, como a U-Kneetec®, que evitam o abaixamento da interlinha femorotibial e que se justificam somente no lado medial. Ainda estamos em uma fase de teste, mas sem dúvida elas ocuparão um espaço maior nos próximos anos. A evolução da PUC nos permitiu obter excelentes resultados nas últimas duas décadas e chegar a esta técnica de implantação que descreveremos (Figura 23.1).

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Figura 23.1 Prótese U-Kneetec®

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PARTE II • Patologias Degenerativas

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Tratado de Cirurgia do Joelho

^^ Avaliação radiológica Ver Capítulo 14, Indicações cirúrgicas na artrose do joelho (Figuras 23.2 A e B, 23.3 e 23.4).

A incidência com redução (da deformidade) é, aos nossos olhos, o resultado a se obter. Esse resultado prefigura a radiografia de controle pós-operatório. A deformidade deve ser redutível, mas sem hipercorreção; é a incidência essencial (Figura 23.5). Na nossa experiência, hesitamos em propor uma PUC medial quando o varo pré-operatório ultrapassar 9° e uma PUC lateral para uma deformidade em valgo que exceda 41°.

Figura 23.2 Apoio monopodal de frente e perfil a 30° de flexão (A, B)

Figura 23.5 Uma translação tibial anterior em apoio monopodal é o sinal de artrose com frouxidão anterior. Pode levar a uma falha da PUC

^^ Técnica cirúrgica da prótese unicompartimental medial Figura 23.3 A artrose femorotibial aparece mais notadamente na incidência em apoio a 45° de flexão (Schuss)

Posicionamento do paciente Sem

particularidades, como na PTJ. na coxa. Suporte de sustentação lateral apoiado sobre o garrote; o outro possibilita o apoio do pé quando o joelho está flexionado a 90°. Garrote

Portal de acesso

Figura 23.4 Incidência em varo forçado (A). Incidência em valgo forçado à esquerda (B). Clichê em redução (da deformidade) (C)

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A incisão cutânea é paramediana medial, de 8 a 10cm, e estende-se do polo superior da patela ao bordo medial da TTA (Figura 23.6). O bordo inferior do músculo vasto medial e o bordo medial do tendão patelar são reparados. A artrotomia (Figura 23.7) é conduzida entre essas duas referências anatômicas. Ela incisa o corno anterior do menisco medial, expondo o platô tibial anterior. Com a tesoura de Metzenbaum, incisamos à maneira de Engh o vasto medial em “midavasto” sobre 15mm. Os afastadores são colocados no joelho. A avaliação articular confirma a topografia das lesões cartilaginosas e confere a integridade do LCA. Um retalho capsulomeniscal anteromedial é, então, rebatido a partir do platô medial em triângulo. A rugina de Trillat permite limpar a parte superior do platô. Nenhum procedimento de liberação ligamentar é realizado. Por fim, colocase a rugina montada sobre a interlinha femorotibial.

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à tíbia por um fio mediano, aproximadamente 5mm abaixo da interlinha. Este fio está paralelo no plano sagital ao fio introduzido na interlinha. A inclinação tibial é, assim, auto maticamente determinada. Vale lembrar que existe uma inclinação tibial de 5° entre a haste extramedular e o guia de corte tibial. Ela está orientada na direção do centro do tornozelo, uma orientação que é ajustável. Para conservar a deformidade óssea extra-articular, preferimos o artifício também simples que consiste em deslocar o alvo em relação ao centro do tornozelo (Figura 23.8). Em todos os casos, é preciso procurar se dirigir um pouco menos para dentro que na realização de uma artroplastia total do joelho (segundo espaço metatarsiano em vez do primeiro espaço). A haste extramedular fixada é conveniente para realizar o corte tibial.

Figura 23.6 A incisão cutânea paramediana medial

Figura 23.7 Após a artrotomia e a dissecção do vasto medial sobre 2cm, o plano sinovial é incisado sob o vasto medial na direção do fundo de saco sinovial subquadricipital. É, então, fácil de reclinar a patela

Com a lâmina de shaver do artroscópio, realizamos um avivamento da cartilagem condiliana. O osso subcondral condiliano servirá de referência.

Tempo tibial Posicionamento do gabarito Um fio é introduzido através do guia de corte tibial na interlinha femorotibial. Por um lado, ele orienta a inclinação tibial e, por outro, entra em contato com a cartilagem condiliana desgastada. Só então, o guia de corte tibial é fixado

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Figura 23.8 Posiciona-se o instrumental tibial de maneira a respeitar a deformidade constitucional. Normalmente, a haste tibial extramedular é centrada sobre o segundo espaço metatarsiano. Uma alternativa é ajustar o varo tibial sobre o instrumental. Isso só é possível com um instrumental específico

Corte tibial O guia de corte tibial deve ser bem aplicado contra o côndilo femoral medial desgastado. Um fio colocado através do guia de corte tibial ajuda a fixar o nível no plano frontal e a orientação no plano sagital. O joelho é, então, colocado em valgo (Figura 23.9), de maneira a reduzir a deformidade. A interlinha medial, então, boceja. O guia de corte ti-

PARTE II • Patologias Degenerativas

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Tratado de Cirurgia do Joelho

intervenção, preferimos reduzir incompletamente a deformidade em valgo, o que nos leva a cortar um pouco mais na tíbia (Figura 23.20).

o joelho é colocado em posição de Cabot (varo e flexão) para exportar o compartimento lateral e facilitar a meniscectomia. Com os instrumentais modernos, a colocação da PUC lateral não é mais difícil (Figura 23.21) que a da PUC medial. Além disso, a tolerância é grande, porque as restrições do lado lateral são ponderadas pela ação do momento varizante extrínseco. Assim, é possível propor uma indicação de PUC lateral mesmo quando a deformidade pré-operatória alcança 12° a 14°. Contrariamente, haverá uma hipercorreção acompanhada de uma alteração do compartimento medial. A vista axial a 45° permite analisar a ausência de convergência dos implantes ou a divergência dos implantes femorotibiais.

Procedimentos associados Figura 23.20 Redução incompleta da deformidade em valgo, o que leva a cortar um pouco mais da tíbia (restrições do valgo não forçado)

Em alguns casos, é desejável associar uma facetectomia lateral, notadamente quando existe uma artrose femoropatelar lateral concomitante (Figura 23.23).

Tempo femoral Contrariamente a uma ideia muito difundida, não é preciso procurar inclinar o componente femoral para cobrir o côndilo lateral. Ao contrário, segundo P. Cartier, procuramos colocar esse componente perpendicular ao corte tibial como sugere o instrumental, apoiando, se necessário, sua parte superior e anterior sobre o osteófito lateral condilianotroclear. O posicionamento do implante deve ser o mais lateralizado possível, para evitar o conflito com o maciço das espinhas durante a flexão. O risco de hipercorreção é maior que na colocação da PUC medial, porque existe um jogo lateral natural (chamado por alguns de frouxidão lateral fisiológica) que convém preservar. Após ter realizado o corte tibial,

Figura 23.21 Colocação de cimento sobre os componentes definitivos

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Figura 23.22 Vista axial a 45°

Figura 23.23 Facetectomia lateral no caso de artrose femoropatelar lateral associada

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Comentários Até 1996, utilizávamos o método de osteotomia da TTA para obter um posicionamento correto da PUC lateral. Podemos demonstrar a confiabilidade da PUC lateral com um posicionamento correto. Atualmente estamos convencidos de que a osteotomia da tuberosidade não é um procedimento indispensável para posicionar corretamente os implantes (Figura 23.24) com um instrumental confiável e pouco compacto. Abandonamos tal artifício técnico em 1996.

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Hipercorreção

na prótese unicopartimental lateral, que é particularmente temida porque existe um jogo articular lateral (chamado por alguns de frouxidão lateral fisiológica) que convém ser respeitado.

^^ Complicações As complicações gerais são muito mais raras que para a PTJ: a embolia gordurosa é praticamente ausente ou, pelo menos, subclínica. As complicações sépticas são raras e excepcionais. Defeito do eixo: a hipercorreção é a complicação normalmente registrada de acordo com nossa experiência. É preciso, sobretudo, desconfiar de: Corte tibial medial excessivo (e não somente a hipercorreção) na prótese unicompartimental medial (interna).

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Figura 23.24 A evolução da PUC HLS Tornier, com platô em polietileno

PARTE II • Patologias Degenerativas

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Ca pí t u l o

Prótese Total do Joelho Assistida por Computador

S. Lustig e R. Badet

SUMÁRIO ^^ Introdução, 201 ^^ Posicionamento, 202 ^^ Via de acesso, 202 ^^ Colocação dos captores, 202 ^^ Aquisição, 202 ^^ Corte tibial, 204

^^ Equilíbrio, 205 ^^ Corte femoral, 206 ^^ Testes, 206 ^^ Colocação dos implantes definitivos, 206 ^^ Fechamento, 206

^^ Introdução Os aspectos técnicos foram abordados ao final do Capítulo 25 e agora vamos considerar neste as aplicações práticas mencionadas anteriormente. A realização da PTJ com o auxílio de um instrumental convencional mecânico foi descrita anteriormente. A cirurgia assistida por computador desenvolveu-se nos últimos dez anos, e a primeira intervenção cirúrgica protética do joelho no homem aconteceu sob a direção de D. Saragaglia. Ela tem por objetivo tornar a cirurgia mais precisa (com a possibilidade de passar a qualquer momento ao instrumental mecânico). Utilizamos o sistema Pleos (Figura 27.1), que permite utilizar três estratégias cirúrgicas, seja realizando cortes: Independentes. Dependentes. Femorais distais e posteriores (o corte tibial sendo rea lizado).

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Figura 27.1 Sistema de navegação Pleos

PARTE II • Patologias Degenerativas

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Tratado de Cirurgia do Joelho

^^ Posicionamento O posicionamento é o mesmo que para uma prótese de joelho convencional.

FÊMUR

POINTER

Cabeça femoral

^^ Via de acesso Não difere do utilizado habitualmente. Realizamos um portal anteromedial transquadricipital no caso de varo e um portal anterolateral também transquadricipital no caso de valgo. Como procuramos colocar as brocas femorais na incisão, ela é estendida 2cm acima. Os ligamentos cruzados são ressecados e a tíbia é luxada à frente, com o auxílio de um afastador de Hohmann. Esta manobra é necessária para a aquisição dos pontos de interesse, notadamente a zona de inserção do LCP.

^^ Colocação dos captores Dois captores são fixos, um à tíbia, outro ao fêmur. As fichas percutâneas do captor tibial são posicionadas 10cm sob a incisão cutânea de maneira a não incomodar a manipulação do guia de corte tibial. Os dois pinos rosqueados tibiais são introduzidos com motor sobre a face medial da tíbia, com um espaçamento correspondente ao captor que unirá, em seguida, essas duas fichas. Os pinos femorais percutâneos (ou bem introduzidos 10cm acima da incisão cutânea) são posicionados deixando uma distância de, ao menos, 8cm em relação à interlinha para não entrar em conflito nos tempos futuros, notadamente com o guia de corte femoral. O mesmo é feito com a tíbia: os dois pinos rosqueados são fixados com motor sobre a face anterior do fêmur, com um espaçamento correspondente ao captor que fixamos, em seguida, sobre estes dois pinos. Controlamos, então, o posicionamento do computador e da antena de recepção. Os captores tibiais e femorais devem estar perfeitamente visíveis em extensão e flexão máximas.

^^ Aquisição Fêmur Começamos por identificar o centro da cabeça femoral, efetuando, com o joelho em extensão, um movimento de circundução lenta e repetida de todo o membro inferior. É preciso limitar os movimentos da bacia neste estágio, conforme tínhamos demonstrado (Figura 27.2). O resto dos pontos é adquirido com o auxílio de um palpador comportando os reparos ópticos. Reparamos inicialmente três pontos, correspondendo ao córtex anterior do fêmur, especialmente sua parte anterolateral, a fim de não se situar numa depressão que poderia causar um entalhe anterior durante o corte femoral (Figura 27.3). Em seguida, a linha de Whiteside é reparada com o auxílio de três pontos adquiridos com a ajuda do palpador (Figura 27.4).

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Figura 27.2 Aquisição do centro do quadril. É preciso realizar pequenos movimentos rotatórios no sentido horário

FÊMUR

POINTER

Fêmur: cortex anterior

Figura 27.3 Aquisição dos pontos femorais anteriores

FÊMUR

POINTER

Fêmur: linha de Whiteside

Figura 27.4 Aquisição da linha no fundo da tróclea (linha de Whiteside)

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Tíbia

O centro do joelho é identificado, aproximadamente 5mm acima da inserção femoral do LCP (Figura 27.5). A parte mais distal dos côndilos medial e lateral é registrada, rabiscando as zonas correspondentes (Figura 27.6). Elas nos fornecerão a referência para a altura de corte Os côndilos posteriores são reparados com o auxílio de um instrumental específico comportando duas pernas posteriores que se aplicam atrás dos côndilos e uma zona de apoio distal que se aplica contra o fêmur. Inserimos o apontador nesse instrumental e o computador indica o posicionamento em flexum ou recurvatum do instrumental. Posiciona-se a 0° (ou 3°, segundo a escolha do cirurgião) para validar a zona palpada sobre os côndilos posteriores.

Identificamos inicialmente a zona de inserção do LCA entre as espinhas tibiais (Figura 27.7). Reparamos em seguida: A zona mais profunda do platô tibial medial e a mais proeminente do platô lateral, rabiscando as zonas correspondentes. Elas nos fornecerão a referência para os níveis de corte (Figura 27.8); A zona de inserção do LCP atrás da espinha tibial posterior e o terço interno da TTA à frente da tíbia (Figura 27.9). A reta une LCP e TTA quanto à orientação do platô tibial. Um melhor reparo para determinar o posicionamento em rotação do componente tibial poderá ser uma reta passando pelo meio de cada platô medial e lateral.

POINTER

FÊMUR

Tíbia: ponto de entrada mecânica

Fêmur: ponto de entrada mecânica

Figura 27.5 Aquisição do centro femoral, 5mm acima da inserção femoral do LCP

FÊMUR

Figura 27.7 Aquisição da zona de inserção do LCA na tíbia

POINTER

FÊMUR

Fêmur: ponto distal medial dos côndilos

POINTER

Fêmur: ponto distal lateral dos côndilos

Figura 27.6 Aquisição da parte distal dos côndilos femorais (a: medial; b: lateral)

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TIBIA

PARTE II • Patologias Degenerativas

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Tratado de Cirurgia do Joelho

maléolos medial e lateral do tornozelo como auxílio da ponta do palpador (Figura 27.10).

Eixo e ligamentos O eixo global do membro inferior é medido pelo navegador a um ângulo próximo de 0° de extensão (Figura 27.11). Avaliamos, em seguida, a frouxidão em varo e valgo em extensão. Mede-se isso colocando restrição em varo e valgo máximo, o navegador mantendo o valor máximo em graus. A mesma medida da frouxidão é feita a 90° de flexão. Enfim, registra-se a flexão máxima.

^^ Corte tibial O joelho está a 90° de flexão, a tíbia luxada à frente. Um afastador de Homans é posicionado atrás da tíbia enquanto um outro, no bordo lateral do platô tibial lateral, mantém a patela evertida ou reclinada.

POINTER

O instrumental tibial é fixado por um punção que introduz o centro da epífise tibial, na inserção do LCA. Controlamos o bom posicionamento deste instrumental graças a um objetivo sobre a tela (Figura 27.12). O centro do alvo corresponde ao bom posicionamento em varo/valgo e uma inclinação fixada pelo cirurgião (0° nos planos frontal e sagital). Ajustamos, em seguida, a altura do corte tibial desejado (o mais frequente 9mm em relação ao platô tibial lateral no caso de varo e 6mm em relação ao platô tibial no caso de valgo) (Figura 27.13). Uma vez os parâmetros estipulados, dois fios permitem memorizar a posição do guia de corte tibial que é, então, retirado. Os fios permitem a colocação do joker (peça) de corte tibial. Efetuamos, em seguida, o corte tibial sobre a fenda do joker, seja sobre o fio (nossa escolha). Verificamos, então, que o corte efetuado é conforme a nossa previsão cirúrgica, posicionando um captor específico sobre o corte tibial realizado (Figura 27.14).

TIBIA

POINTER

Tíbia: platô medial

TIBIA

Tíbia: platô lateral

Figura 27.8 Aquisição dos platôs tibiais (a: medial, b: lateral)

POINTER Tíbia : inserção do LCP

Figura 27.9 Aquisição da zona de inserção tibial do LCP

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POINTER

TIBIA

Maléolos

Figura 27.10 Aquisição dos maléolos medial e lateral

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III

Patologias da patela do aparelho extensor

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Luxação episódica da patela Trocleoplastia de cavamento ou aprofundamento por subtração femoral Encurtamento do tendão patelar Ruptura crônica do aparelho extensor Ruptura recente do aparelho extensor Fratura da patela Tratamento da rigidez do joelho Alongamento do tendão patelar Rigidez do joelho: liberação segundo Judet

Parte

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Ca pí t u l o

Rupturas Crônicas do Aparelho Extensor

G. Demey

SUMÁRIO ^^ Introdução, 269 ^^ Ruptura crônica do tendão quadricipital, 270

^^ Ruptura crônica do tendão patelar, 274

^^ Introdução Frequentemente, o quadro funcional leva a bastante instabilidade. Às vezes, ele pode ser discreto, com uma sensação de joelho fraco. O exame clínico encontra um déficit de extensão ativo, levando a uma perda de força em extensão ativa até o joelho flexo ativo e às vezes a uma depressão suprapatelar. Procuramos observar clinicamente a mobilidade patelar: a ausência de mobilização proximal é testemunha de uma retração do tendão patelar. A RM permitirá confirmar o diagnóstico e também avaliar a viabilidade da cirurgia, medindo o tamanho do espaço e buscando uma degeneração do tecido muscular quando a ruptura é muito antiga (Figura 35.1). Devido à fibrose e à retração de tecidos, a cirurgia necessita de procedimentos mais invasivos, incluindo os reforços. No caso de patela baixa, identificada nas radiografias comparativas de perfil em apoio monopodal a 30° de flexão, o tendão patelar está retraído e é necessário ter de recorrer à montagem protetora da sutura. Essa técnica de sutura protegida por um quadro metálico foi proposta por Pierre Chambat. O aloenxerto do sistema extensor é uma variante que também descreveremos. Ele é, contudo, mais adaptado às rupturas crônicas do tendão patelar.

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Figura 35.1 RM de uma ruptura crônica do tendão quadricipital, que permite apreciar a retração tendinosa e a degeneração do tecido muscular

PARTE III • Patologias da patela do aparelho extensor

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Tratado de Cirurgia do Joelho

^^ Ruptura crônica do tendão quadricipital

Técnica de sutura protegida pelo quadro metálico Como a ruptura aguda do tendão quadricipital, a ruptura crônica pode acontecer em todo o corpo do tendão quadricipital ou ser osteoperiostal (deslocamento quadricipital). Esta técnica demonstrou-se especialmente interessante quando a ruptura era antiga e a diástase, importante e de difícil acesso.

Instalação Um garrote pneumático é colocado na raiz da coxa do membro, mas não, insuflado. De fato, insuflado ele poderá impedir o abaixamento do músculo quadricipital. O joelho é posicionado a 60° de flexão com o auxílio de um suporte no final da mesa e de um contra-apoio lateral. No caso de ruptura crônica com retração tendinosa, pode ser em vão a tentativa de obter uma flexão superior a 90° durante a intervenção.

Via de acesso A incisão cutânea é anteromedial vertical, começando no polo inferior da patela e terminando 10cm acima de seu polo superior (Figura 35.2).

xação transmuscular robusta, possibilitando um abaixamento fácil do músculo. Contrariamente à ideia estabelecida, ele não tem o efeito de “faca de cortar a manteiga”. Um segundo fio transpatelar de 20/10 é colocado transversalmente no polo proximal da patela (Figura 35.4). Dois fios metálicos são, em seguida, passados de um lado a outro do fio de Kirshner (esta montagem é preferível a uma montagem em quadro ou em 8 com fio único). Fechar progressivamente os fios permite afrontar o coto quadricipital ao polo inferior da patela do joelho em extensão (Figura 35.5). No caso de deslocamento ou desinserção quadriciptal, o tendão é em seguida suturado à patela por pontos transósseos em “U” com auxílio de um fio não reabsorvível tipo FiberWire®. No caso de uma ruptura no corpo, um quadrado de amarragem é realizado em cada coto com fio reabsorvível Vicryl® de tamanho 2 dando várias voltas ligando os pontos dos bordos (aproximadamente 2cm). O tendão é suturado por três pontos em “U”, em direções opostas, com fio não reabsorvível FireWire® de tamanho 2. A sutura é, em seguida, feita fibra a fibra sobre toda sua largura por múltiplos pontos separados de fio não reabsorvível e fio de Vicryl® de tamanho 0. É preciso testar a flexão a 60° e 90°. O tecido subcutâneo é suturado sobre um dreno de aspiração com o auxílio de um fio reabsorvível n° 2/0 e a pele é fechada por grampos (Figura 35.6).

Técnica de sutura com reforço do semitendinoso e do tendão patelar Esta técnica é mais adaptada a lesões situadas próximas da base da patela e permite abaixar o coto superior e reduzir a diástase. O reforço pode ser realizado com as duas estruturas, mas é possível optar por um único reforço. Indica-se em caso de ruptura iterativa em que os tecidos tendinosos são de péssima qualidade. Assim, uma sutura direta representa um risco elevado de nova falha. Já o reforço possibilita aportar tecido de boa qualidade, facilitando a cicatrização da lesão.

Via de acesso Figura 35.2 A incisão cutânea é anteromedial vertical

Delimitação das partes tendinosas Após a dissecção do plano subcutâneo, o polo superior da patela é reparado como os cotos tendinosos. A fibrose é excisada ao mínimo para expor os cotos musculares dos vastos medial e lateral, procurando preservar o máximo de tecido saudável. Em geral, não é necessário realizar uma artrólise do fundo de saco nem uma secção das retináculas (Figura 35.3).

Abaixamento do coto quadricipital Um fio de Kirshner de 20/10 é introduzido transversalmente na porção distal do quadricipital. Tal artifício permite uma fi-

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A incisão cutânea é vertical e anteromedial, começando no bordo medial da TTA. Ela termina 10cm acima do polo superior da patela.

Delimitação das partes tendinosas Após dissecção do plano subcutâneo, os cotos tendinosos são reparados. A fibrose é excisada de maneira econômica para expor o polo superior da patela, como os cotos musculares dos vastos medial e lateral (Figura 35.7). O sartório é reclinado para baixo (Figura 35.8). O tendão do semitendinoso é facilmente reparado, um pouco antes de sua terminação conjunta, sob o tendão do grácil. Sua inserção tibial é desinserida progressivamente, procurandose obter o máximo comprimento. Ele é seccionado e sua extremidade, alinhavada por um fio de tração (Figura 35.9).

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Figura 35.3 Abordagem do polo superior da patela e medida da diástase. Habitualmente, a artrólise do fundo de saco e a secção das retináculas não são necessárias (A e B)

Figura 35.4 Colocação dos fios de Kirshner transversais

Figura 35.6 Radiografia pós-operatória

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Figura 35.5 Aspecto após o fechamento do quadro metálico

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PARTE III • Patologias da patela do aparelho extensor

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Tratado de Cirurgia do Joelho

Suas conexões com o gastrocnêmio medial e sua inserção acessória inferior, presentes em dois terços dos casos, são liberadas (Figura 35.10). Um extrator fechado possibilita desinserir sua parte proximal, aponeurótica, do corpo muscular. Obtemos, assim, um enxerto de aproximadamente 25 a 30cm de comprimento (Figura 35.11). Vale observar que um extrator aberto possibilita conservar a inserção tibial. Em seguida, concentramos sobre o tendão patelar. O peritendão pré-patelar é incisado longitudinalmente. O terço mediano do tendão patelar é preparado por duas incisões verticais separadas em 1cm. A inserção distal da bandeleta mediana, assim identificada, é desinserida da TTA. Para obter um comprimento suficiente, o periósteo pode ser captado. A bandeleta é, em seguida, destacada da sua parte anterior da patela com lâmina fria, tendo o cuidado de deixá-la inserida sobre a metade de sua altura. É preciso encontrar o bom termo entre amarragem suficiente sobre a patela e obtenção de um bom comprimento do enxerto. A bandeleta, em seguida, retorna (Figura 35.12).

Figura 35.9 Chuleio (alinhavamento) da extremidade tendinosa

Figura 35.7 Exposição da área de ruptura

Figuras 35.10 e 35.11 Captação do tendão semitendinoso

Figura 35.8 Incisão da aponeurose do sartório e acesso à pata de ganso

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No quadro de desinserção quadricipital ou de uma ruptura muito distal, pontos transósseos são realizados no polo superior da patela com broca 2,7mm de diâmetro, o que possibilita abrir três túneis transósseos (Figura 35.13). Um túnel horizontal é aberto com broca 4,5mm de diâmetro no terço superior da patela. Convém tomar cuidado para haver uma boa direção do túnel, a fim de evitar qualquer fragilização da patela (Figura 35.14). O tendão quadri-

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Figura 35.18 Preparação dos dois joelhos no campo operatório

Delimitação do transplante O tendão quadricipital é exposto sobre 6 a 8cm, ruginando as fibras mais distais do músculo reto anterior. O tendão é, em seguida, incisado no eixo das fibras sobre 5 a 6cm de comprimento; somente os dois folhetos mais superficiais são incisados para evitar uma efração articular. O comprimento do enxerto é 12 a 14mm na sua base e 10mm na sua extremidade distal (Figura 35.20). A incisão prolonga-se sobre o periósteo em forma de “cauda de pomba”, ou seja, um trapézio com base inferior de 14mm e 10mm de topo. A captação continua, em seguida, sobre o terço médio do tendão patelar, com uma largura de 10 a 12mm (Figura 35.21). O periósteo tibial é, em seguida, incisado para realizar um baguete ósseo de 10mm de largura na sua parte proximal, 12mm na base distal (em arco de círculo invertido com a parte mediana mais larga) e

Figura 35.20 Captação do tendão quadricipital (A e B)

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Figura 35.19 Abordagem do local doador para captação do enxerto

35mm de comprimento (Figura 35.22). Observamos que os blocos ósseos devem ter uma forma trapezoidal invertida para evitar a migração dos enxertos. Realizamos atualmente uma variante, com os baguetes ósseos em forma de arco de círculo invertido com uma parte mediana mais estreita (aproximadamente 10mm de largura), uma base e um topo mais largos (12 a 14mm). Tal variante possibilita um enxerto de tendão patelar mais largo tendo uma forma evitando a migração do enxerto.

Corte dos baguetes ósseos Os baguetes ósseos tibial e patelar são então cortados com serra, seguindo um traço realizado previamente (Figura 35.23). Após o corte do bloco tibial distal, a serra é inclinada para evitar o risco de fratura. O baguete é, em seguida, destacado com o auxílio de um formão bem aberto.

PARTE III • Patologias da patela do aparelho extensor

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Tratado de Cirurgia do Joelho

Veremos, assim, que tal técnica pode ser útil para reforçar o sistema extensor no caso de alongamento do sistema extensor e proteger o tendão patelar.

Aloenxerto do aparelho extensor As vantagens são a economia do tempo cirúrgico e a ausência de lesões iatrogênicas sobre o joelho contralateral associadas à captação. É, portanto, útil em circunstâncias particulares, como uma doença do colágeno ou um antecedente sobre o joelho contralateral (Figura 35.34). Apesar dos controles realizados pelo banco de tecidos, o risco de contaminação viral permanece de 1/200.000, segundo nossos colegas, e o paciente deve ser informado claramente. Ainda que a qualidade do tecido possa parecer às vezes pior que no caso do aloenxerto, é preciso enfatizar a possi-

bilidade de captar enxertos mais largos. O comprimento do tendão patelar e da patela deve, contudo, ser adaptado ao paciente no caso de aloenxerto, e medidas precisas devem ser tomadas neste sentido. A técnica cirúrgica é muito semelhante à descrita anteriormente. A preparação do aloenxerto é, contudo, de tamanho superior, dada a ausência da morbidade do local doador. O enxerto utilizado é um aparelho extensor completo, com TTA, tendão patelar, patela e tendão quadricipital (Figura 35.35). O baguete patelar será mais largo e cortado com bordos côncavos, permitindo captações de enxertos tendíneos de largura maiores (Figura 35.36). A fixação é idêntica. Utilizamos um fio metálico apoiado sobre um parafuso de cabeça chata, associado a grampos para o baguete tibial (Figura 35.37), como os fios metálicos

Figura 35.31 Fixação adicional por grampos Orthomed® e aspecto na final da intervenção

Figura 35.32 Radiografia pós-operatória de perfil e visão axial da patela (A e B)

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Figura 35.35 Aloenxerto do aparelho extensor com tuberosidade tibial, tendão patelar, patela e tendão quadricipital

Figura 35.33 Enxerto do aparelho extensor composto

Figura 35.36 Aspecto do transplante no caso do aloenxerto. A patela pode ser cortada com os bordos côncavos, o que permite captações tendinosas mais largas sem fragilizar a patela

Figura 35.34 Ruptura do aparelho extensor no paciente portador de uma PTJ bilateral

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Figura 35.37 Fixação do baguete tibial

PARTE III • Patologias da patela do aparelho extensor

03/05/2016 20:27:18

Tratado de Cirurgia do Joelho

sobre a patela (Figura 35.38). A sutura tendinosa é realizada com fio reabsorvível e, às vezes, com FiberWire®, conforme a qualidade dos tecidos. Uma bandeleta de PDS é agrafada distalmente e suturada em todo o comprimento do aparelho extensor, com o joelho flexionado a 90°. Isso permite proteger o aloenxerto de estresse durante a flexão (Figura 35.39). A reabilitação é progressiva (conforme protocolo citado adiante). O trabalho das amplitudes articulares em flexão é particularmente cauteloso e gradual, dado o retardo de consolidação dos baguetes ósseos no caso do aloenxerto. As radiografias sucessivas possibilitam acompanhar a consolidação e uma flexão mais significativa (Fi gura 35.40).

Figura 35.39 Aspecto final após a colocação da bandeleta de PDS

Figura 35.38 Fixação do baguete patelar

35 - Tratado de Cirurgia do Joelho.indd 282

Figura 35.40 Exame clínico com 1 ano de reconstrução do aparelho extensor após a ausência de déficit de extensão ativa. Flexão próxima a 130°

282

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293

Ca pí t u l o

Fratura da Patela

G. Demey

SUMÁRIO ^^ Introdução, 293 ^^ Indicação, 293 ^^ Tratamento ortopédico, 294

^^ Técnica cirúrgica, 294 ^^ Patelectomia, 296

^^ Introdução

Fratura

O tratamento da fratura da patela requer alguns procedimentos: Restabelecer a continuidade do aparelho extensor. Limitar a desvascularização da patela. Realizar uma síntese suficientemente estável a fim de possibilitar uma reabilitação precoce. Furtar, conforme preconizado por J. Insall e H. Dejour, a patelectomia total.

resultando em ruptura do sistema extensor (Figura 37.1). alteração da superfície articular (marcha de escada > 1 mm). Fratura osteocondral. Fratura aberta.

^^ Indicação O tratamento ortopédico é indicado nos casos a seguir: congruente e estável. Fratura longitudinal com desvio intrafragmentar inferior a 1 mm. Fratura transversal sem repercussão articular (diástase e marcha de escada < 1mm). Fratura

O tratamento cirúrgico é o mais frequentemente escolhido, pois possibilita tratar as seguintes condições:

37 - Tratado de Cirurgia do Joelho.indd 293

Figura 37.1 Fratura da patela com ruptura do aparelho ex tensor (A e B)

PARTE III • Patologias da Patela do Aparelho Extensor

03/05/2016 20:30:46

Tratado de Cirurgia do Joelho

^^ Tratamento ortopédico Uma hemartrose importante deve ser puncionada. Esta punção tem um efeito antálgico. Além disso, o derrame articular terá um efeito ruim sobre a cartilagem. As forças aplicadas sobre a patela são pouco importantes em extensão e aumentam ao mesmo tempo em flexão. O protocolo de reabilitação deve levar em conta essas observações. A reabilitação é precoce. Ela começa pela mobilização suave, cuidadosa e protegida da patela, a recuperação do quadríceps e a prevenção mecânica da flebite. A flexão começa após a fase hiperálgica, no terceiro ou no quarto dias. Ela é realizada à mão ou sobre tala motorizada e não excede 45° durante três semanas e depois 90º até o 45º dia. Levantar com apoio é permitido com a proteção de uma tala em extensão ou uma goteira posterior em resina. O apoio é completo. Uma segunda tala, chamada tala de repouso removível a velcro, é confeccionada a 30° de flexão. Essa tala de repouso possibilita aplicar uma tensão discreta sobre o aparelho extensor e a ocorrência da patela baixa. A radiografia assegura a ausência de deslocamento e será repetida no 10°, no 21° e no 45° dias. No 45° dia, a consolidação costuma ser alcançada. O apoio em flexão continuará sendo feito de modo cuidadoso por, pelo menos, três meses.

possibilita manter a redução, que deve ser anatômica no momento da síntese (Figura 37.4). As retináculas patelares serão suturadas se estiverem rompidas.

Método de osteossíntese A cerclagem é preconizada nos casos de fratura por reversão com uma impossibilidade de redução anatômica. Está situada antes da face anterior da patela, colocada em tensão durante a flexão do joelho. Ela impede a diástase anterior e supõe ausência de defeito da face posterior articular: um bom “muro posterior” articular, uma vez que a fratura é reduzida. A osteossíntese por fio metálico em “8” combinada a uma ostessíntese por fios está indicada se for possível uma redução perfeita (Figura 37.5). Mantém-se redução por dois fios (20/10) verticais e paralelos. O fio metálico passa atrás dos fios e, à frente, a patela mantém a redução: ela impede o deslizamento do fragmento ósseo ao longo dos fios que será a origem da diástase. O fio metálico é, então, posicionado na proximidade da emergência dos fios contra os bordos superior e inferior da patela (Figuras 37.6 e 37.7).

^^ Técnica cirúrgica Portal de acesso O portal de acesso é a mediana ou a paramediana medial. Às vezes, ele é imposto por uma abertura cutânea associada (Figura 37.2). A artrotomia é geralmente medial, mesmo que a articulação seja visível pelo foco de fratura. O foco de fratura é limpo e o tecido fibroso pré-patelar, discretamente rebatido de um lado ao outro do foco de fratura com bisturi pequeno (Figura 37.3). O fórceps de redução (ou pinça de redução)

Figura 37.3 Inventário articular

Figura 37.2 Acesso anteromedial centrado sobre a fratura

Figura 37.4 Redução dos fragmentos com pinça de redução

37 - Tratado de Cirurgia do Joelho.indd 294

294

03/05/2016 20:30:48

313

Ca pí t u l o

Rigidez do Joelho: Liberação Segundo Judet

J. Brudere e G. Demey

SUMÁRIO ^^ Introdução, 313 ^^ Grande liberação do quadríceps segundo Judet, 313

^^ Algoritmo de Lobenhöffer, 316

^^ Introdução

Nosso objetivo não é reproduzir fielmente a técnica descrita por Robert e Jean Judet, mas expor a conduta que adotamos nos casos de rigidez grave do joelho após uma fratura da extremidade inferior do fêmur. A rigidez do joelho limita as amplitudes articulares. A ausência de evolução favorável espontânea é característica. Diversos fatores possibilitam caracterizar a rigidez: O grau e a tolerância da limitação. Subir escadas necessita de uma flexão mínima de 90° (primeiro objetivo esperado na PTJ); 120° satisfazem a maior parte das atitudes da vida cotidiana. A evolução no tempo. A etiologia (cirurgia ligamentar, protética, fratura articular). As estruturas anatômicas envolvidas.

A liberação do aparelho extensor é uma intervenção cada vez menos praticada, porque a rigidez é mais eficientemente desmembrada. Indica-se essa liberação nos casos de rigidez de origem extra-articular. Contudo, ela deve ser contemplada nos quadros de rigidez grave associada a sequela de fratura do fêmur ou a quadríceps curto (luxação permanente da patela). A artrólise segundo Loabenhöffer é uma alternativa. Não revisitaremos os outros procedimentos descritos anteriormente.

O conjunto de elementos a seguir possibilita definir a conduta a ser tomada: A abstenção. A mobilização sob anestesia. A artrólise por artroscopia. A artrólise por artrotomia (anterior e posterior).

40 - Tratado de Cirurgia do Joelho.indd 313

artrólise segundo Judet. artrólise segundo Lobenhöffer.

^^ Grande liberação do quadríceps segundo Judet Indicação A principal indicação é uma rigidez grave em flexão, que costuma ser pós-traumática (osteossíntese de fratura distal do fêmur). Dois mecanismos participam da rigidez: Articular: pode ser capsular ou intracapsular. Extra-articular: aderências aos pinos do fixador, aderência do quadríceps ao fêmur e aponeurose, retração muscular pela fibrose cicatricial e aderência cutânea ao plano profundo.

PARTE III • Patologias da Patela do Aparelho Extensor

03/05/2016 20:34:14

Tratado de Cirurgia do Joelho

A técnica operatória comporta dois tempos fundamentais: artrólise. A desinserção quadricipital. A

A segunda indicação é a luxação permanente da patela, que está sempre associada a um quadríceps curto. Esse procedimento possibilita alongar o aparelho extensor, libera a rotação do músculo e recentra a patela.

Riscos Trata-se de uma intervenção pesada e dolorosa. Uma reabilitação prolongada no pós-operatório é necessária. O paciente deve ser informado. É preciso garantir uma boa consolidação do fêmur, assim como a ausência de processo infeccioso. No caso de infecção, recomendamos postergar ao menos um ano após a cura. O material de osteossíntese na metáfise inferior pode ser retirado no mesmo tempo da liberação ao final da intervenção. A haste intramedular, ao contrário, é deixada sistematicamente devido à devascularização associada à liberação. Assim, convém proteger o apoio e evitar todo traumatismo ou esporte violento suscetível de gerar uma fratura sobre o fêmur fragilizado. Enfim, não se pode negligenciar o estado cutâneo ou de partes moles antes de considerar um procedimento de liberação.

alcançar uma flexão do joelho contra a gravidade de 100° a 120°, com o quadril flexionado. Duas vias de acesso são necessárias. Elas levam em conta as vias de acesso anteriores. O princípio técnico é realizar a desinserção muscular pela via lateral, o que permite também liberar a rampa condiliana lateral. O portal de acesso medial, porém, é indispensável para se ter acesso à rampa condiliana medial e o fundo de saco, além de eventualmente liberar o vasto medial. A via de acesso medial começa pela incisão partindo do platô tibial medial, passando pelo bordo medial da patela e terminando 3cm acima de sua base, para seguir a borda medial do vasto medial. A incisão mede, em média, 10cm. A via de acesso lateral estende-se do tubérculo de Gerdy em direção ao trato iliotibial. A incisão é prolongada até o grande trocanter, seguindo a direção do fáscia lata. A via de acesso anterior do quadril, sob a espinha ilíaca anterossuperior, centrada sobre o espaço entre os músculos sartório e fáscia lata, é feita por uma secção do reto anterior. Ele é seccionado mediante controle visual.

Artrólise

O paciente está em decúbito dorsal. Um suporte lateral e um suporte para o pé mantêm o joelho flexionado a 60° (na prática, flexão máxima possível). A intervenção é realizada sem garrote. A perna e o quadril são liberados até a crista ilíaca (Figura 40.1).

A artrotomia medial precede a artrotomia lateral. Procedemos, em seguida, à liberação das aderências do fundo de saco subquadricipital e das bolachas côndilianas femorais. O recesso condiliano é liberado com bisturi, respeitando-se as inserções anatômicas até a obtenção de bolachas condilianas femorais livres da aderência (conforme A. Trillat). O ligamento adiposo é ressecado. As sinéquias da patela à tróclea são liberadas com bisturi ou tesoura. Os procedimentos de artrólise permitem, às vezes, obter uma flexão entre 100° e 120°. Em função dos objetivos estabelecidos com o paciente, procedemos à desinserção do quadríceps.

Via de acesso

Desinserção quadricipital

A liberação é realizada seguindo várias etapas. A cada etapa, a eficácia do procedimento é verificada. Se a flexão continua insuficiente, a sequência é continuada. O objetivo é

Realizamos uma liberação entre o fáscia lata e a pele, ficando o mais próximo possível do fáscia lata. Incisamos a borda anterior do fáscia lata sobre todo o seu comprimento até a

Técnica

Figura 40.1 Incisões cutâneas na face anterolateral do joelho, observando-se o tendão direto do reto femoral (A e B)

40 - Tratado de Cirurgia do Joelho.indd 314

314

03/05/2016 20:34:16

A Algoritmo de Lobenhöffer, 316 Aloenxerto(s)

do aparelho extensor, 280

meniscal, 25

osteocondrais, 98

Alongamento do tendão patelar, 307

casos de patela baixa complicando uma PTJ, 311

patella baja ou patelas baixas, 307

técnica, 307

Altura patelar, 246, 248 Análise da báscula segundo Maldague e Malghem, 249 Ângulo de Merchant, 249

artroscópica, 302

cirúrgica a céu aberto, 303

posterior, 304

Artroscopia do joelho, 5

complicações, 14

material, 6, 7

portais anteromediais, 8

pós-operatório, 14

preparação e posicionamento, 5

tempos artroscópicos, 9

vias de acesso (portais), 7

Artroscopia na prótese unicompartimental, 224 Artrose

do joelho, indicações cirúrgicas na, 109

Anticoagulantes, 239

avaliação radiológica, 113

Aprofundamento por subtração femoral, 261

expectativa e informação para o paciente, 109

pós-operatório, 263

técnica, 261

avaliação clínica, 157

Arrancameno da cabeça da fíbula, 80

complicações, 161

Artrólise

estudos de imagem, 157

facetectomia lateral, 159

anterior, 304

41 - Tratado de Cirurgia do Joelho.indd 317

femoropatelar e patelectomia vertical, 157

Índice remissivo

03/05/2016 20:37:09

Tratado de Cirurgia do Joelho

patelectomia vertical lateral, 159

Captação do semitendinoso, 256

pós-operatório, 161

Cavamento, 262

técnica cirúrgica, 159

Cintilografia, 174

tratamento, 158

Cirurgia por artroscopia, transplante de aloenxerto meniscal, 28

femorotibial lateral (AFTL), 116

prótese total do joelho no caso de, 195

Cisto meniscal, 17 Compartimento

cortes ósseos, 196

femoropatelar, 9

gestos de liberação lateral, 197

tibiofemoral

osteotomia da tta, 195

lateral, 11

portal de acesso, 195

medial, 10

sequência cirúrgica, 199

femorotibial medial, 115

técnica de implantação da prótese total do joelho na, 179

Complicações

cutâneas, 240

sépticas, 240

Comprimento do tendão patelar, 249

avaliação radiológica, 179

orientações futuras, 193

planejamento pré-operatório, 179

Déficit

pontos técnicos particulares, 188

de extensão, 306

pós-operatório, 192

de flexão, 306

reabilitação, 192

técnica cirúrgica, 179

secundária à ruptura do LCA, 117

Avivamento do osso subcondral, 95

Desinserção quadricipital, 314 Displasia troclear, 245, 246 Dores pós-operatórias, 240

Avulsão femoral, 80

E B

Embolia, 240

Baguetes ósseos, 32, 33

Encurtamento do tendão patelar, 265

Balanço ligamentar

encurtamento, 266

em extensão e corte femoral distal, 185

pós-operatório, 267

em flexão, 184

preparação do tendão, 265

via de acesso, 265

Biópsias sinoviais, 229 Bloco(s) ósseo(s), 32

tibial, 32

Enxerto(s)

Botão

de condrócitos, 98

fibroso anterior, 304

ostecondrais em mosaico, 95

patelar, 231

patelar, 34

colocação do, 39

fixação do, 40

Calo vicioso com distúrbio de torção, 145

Espaço intercondilar, 12

Canto posteromedial, 60

Exploração articular, 54

41 - Tratado de Cirurgia do Joelho.indd 318

318

03/05/2016 20:37:09

princípios, 95

Facetectomia lateral, 149

técnicas, 95

Fáscia lata, 47

Liberação segundo Judet, 304

Flebite pós-operatória, 239

Ligamento poplíteofibular, 77

Fratura da patela, 293

Luxação episódica da patela, 245

indicação, 293

anomalias anatômicas, 245

patelectomia, 296

complicações, 259

técnica cirúrgica, 294

exame clínico, 246

tratamento ortopédico, 294

fator fundamental, 245

fatores principais, 246

fatores secundários, 246

imagem, 246

pós-operatório, 258

tratamento, 249

G Geno

valgo, 147

varo, 145

Gonartrose lateralizada secundária a um “calo vicioso” femoral, 145

Grande liberação do quadríceps segundo Judet, 313

Medialização da tuberosidade, 252 Meniscectomia lateral, 17

Meniscos, 19

Hematoma, 239

Menisicectomia medial, 15

Hiperextensão do joelho, 141

Método tudo dentro com auxílio do implante Fast-Fix®, 20

I Imagem por ressonância magnética (IRM), 54 Implantação de condrócitos autólogos (ICA), 98 Incisão condiliana, 257 Inclinação (báscula) patelar, 246, 248 Índice de Caton-Deschamps, 248 Instalação do paciente, 3, 4

Mosaicoplastia, 96

O (Osteo) condromatose primitiva, 93 Osteossíntese, 133, 138, 156

Osteotomia(s), 111

J Joelho recurvatum, 141

de uma avulsão osteoligamentar, 83

antirrecurvatória e tibial anterior, 141

exames radiológicos, 141

osteotomia de abertura (ou adição) anterior, 141

pós-operatório, 144

condiliana de Burdin, 197

critérios clínicos e radiológicos, 116

Lesões condrais, tratamento das, 95

da tíbia, 127

da TTA, 195

gestos associados, 100

41 - Tratado de Cirurgia do Joelho.indd 319

319

Índice remissivo

03/05/2016 20:37:09

Tratado de Cirurgia do Joelho

da tuberosidade tibial anterior

nas revisões, 236

de abertura (ou adição), 115

de rotação no caso de distúrbio de derrotação femoral, 148

de subtração (ou fechamento), 116

no caso de geno varo, 148

P Patelas baixas, 307 Patelectomia

parcial, 296

total, 297

vertical lateral, 149

de valgização e enxerto do LCA, 57

Pentadas, 79

de varização no fêmur distal, 119

diagnóstico da lesão, 79

avaliação radiológica, 119

posicionamento, 80

pós-operatório, 123

reconstrução

técnica cirúrgica, 120

do LCA, 84

do colo da fíbula, 126, 152

do pivô central, 80

do fêmur distal e da tíbia proximal, 145

do plano medial, 83

dupla no caso de valgo ou varo excessivo, 145

do plano periférico lateral, 80

pós-operatório, 149

retardo operatório, 79

princípios, 145

sequência de reconstrução, 80

técnica cirúrgica, 148

Perfuração do túnel

expectativa do paciente, 117

femoral, 36

femoral de varização, 116

tibial, 37

tibial, 131, 136, 154

Pie crust do fáscia lata, 199

de fechamento anterior (de deflexão ou extensão) e enxerto do LCA, 59

Plastia

de valgização, 125

anterolateral, 27, 43

anteromedial inferior, 8

com tendão da pata de ganso, 83

associada ao enxerto do LCA, 45

da chanfradura, 35

avaliação radiológica, 125

extra-articular do músculo fáscia lata, 47

pós-operatório, 134

lateral, 43, 49

técnica cirúrgica da OT V

parapatelar lateral de patel, 9

de subtração, 125

posterolateral, 9

por adição, 128

posteromedial, 8

de varização (OTVr), 116, 135

superolateral, 8 superomedial, 8

avaliação radiológica, 135

por abertura (ou adição) externa, 151

Preparação da chanfradura, 34

pós-operatório, 156

Profundidade da troclea, 246

técnica cirúrgica, 151

Prótese

pós-operatório, 138

técnica cirúrgica de OTVr por fechamento (ou subtração) medial, 135

femoropatelar, 159

total do joelho, 113, 92

após osteotomia de valgização, 209

aquisição, 202

tipo de artrose, 115

balanço (equilíbrio), 205

unipolar, 145

colocação dos captores, 202

41 - Tratado de Cirurgia do Joelho.indd 320

320

03/05/2016 20:37:09

colocação dos implantes definitivos, 206

corte femoral, 206

para PTJ, 215

corte tibial, 204

fechamento, 206

medial, 164

portal de acesso, 202

posicionamento, 202

testes, 206

na artrose femorotibial medial, técnica de implantação da, 179

troca de prótese unicompartimental

técnica cirúrgica da prótese unicompartimental

R Reabilitação, transplante de aloenxerto meniscal, 29 Reconstrução

avaliação radiológica, 179

orientações futuras, 193

planejamento pré-operatório, 179

do ligamento colateral lateral e do ponto do ângulo posterolateral, 73

pontos técnicos particulares, 188

pós-operatório, 192

reabilitação, 192

técnica cirúrgica, 179

no caso de artrose femorotibial lateral, 195

cortes ósseos, 196

gestos de liberação lateral, 197

osteotomia da TTA, 195

portal de acesso, 195

sequência cirúrgica, 199

U-Kneetec®, 163

unicompartimental, 112, 163

após prótese unicompartimental no lado oposto, 173

pós-operatório, 177

seleção do paciente, 173

técnica cirúrgica, 175

avaliação radiológica, 164

complicações, 171

lateral após uma prótese unicompartimental

medial, 177

medial após prótese unicompartimental lateral, 175

particularidades da prótese unicompartimental

da plataforma tibial, 232

instalação, 73

portal de acesso, 73

pós-operatório, 77

tendão poplíteo, 76

do ligamento cruzado anterior, 31

enxerto do LCA associado à osteotomia de vagilzação, 45

plastia extra-articular segundo Lemaire, 47

pós-operatório, 50

técnica cirúrgica, 31

variante do KJ, 42

do ligamento patelofemoral, 256

do pivô central, 80

do plano periférico lateral, 80

femoral, 232

Reparo do canto posteromedial, 60 Ressecção do músculo vasto intermédio segundo Thompson, 316 Revisão

cirúrgica das rupturas do ligamento cruzado

anterior, 51

causas de falha, 51

análise das, 53

lateral, 169

técnica cirúrgica, 54

pós-operatório, 169

revisão da, 215

caso particular de sepse, 235

da prótese total do joelho, 227

artroscopia na prótese unicompartimental, 224

planejamento, 227

mudança da prótese unicompartimental para

pós-operatório após implantação, 235

princípios técnicos, 228

PUC, 225

41 - Tratado de Cirurgia do Joelho.indd 321

321

Índice remissivo

03/05/2016 20:37:09

Tratado de Cirurgia do Joelho

da prótese unicompartimental, 215

dores pós-operatórias, 240 embolia, 240

artroscopia na, 224

mudança para PUC, 225

Sepse, 235

troca para PTJ, 215

Sinal do cruzamento, 246

Rigidez do joelho

algoritmo de Lobenhöffer, 316

grande liberação do quadríceps segundo Judet, 313

tratamento da, 299

Síndrome

da bandeleta iliotibial, 103

indicação cirúrgica, 103

pós-operatório, 104

técnica cirúrgica, 104

artrólise artroscópica, 302

de “limpador de para-brisa”, 103

artrólise cirúrgica a céu aberto, 303

de fricção da banda iliotibial de Maissiat, 103

e LCA, 304

do ciclope ocorrendo após reconstrução do LCA, 304

estruturas anatômicas envolvidas, 301

Sinovectomia(s)

etiologia, 300

a céu aberto (com artrotomia), 87

grau de limitação, 301

artroscópica, 86

instruções pós-operatórias comuns, 305

chamada “total”, 87

liberação segundo Judet, 304

localizada, 86

mobilização com anestesia geral (AG), 301

na PTJ, 305

natureza, 300

tratamentos adjuvantes, 305

Ruptura

crônica do aparelho extensor, 269

do joelho, 85

avaliação pré-operatória, 85

casos particulares, 93

indicações, 85

pós-operatório, 93

técnicas cirúrgicas de sinovectomia, 86

Sutura e reforço

do tendão quadricipital, 270

com bandeleta de PDS®, 289

do tendão patelar, 274

pelo quadro tendinoso, 289

intersticial, 82, 83

Suturas meniscais, 19

recente do aparelho extensor, 283

classificação, 19 indicações, 19

do tendão quadricipital, 283

do tendão patelar, 288

método tudo dentro com auxílio do implante Fast-Fix®, 20

traumática do enxerto, 52

pós-operatório, 24

técnica de dentro para fora com trocartes canelados (Henning), 23

S Saliência da troclea, 246

técnica tudo dentro com a alça (Warren), 23

Seguimento pós-operatório, 239

anticoagulantes, 239

complicações

Técnica cirúrgica

cutâneas, 240

sépticas, 240

41 - Tratado de Cirurgia do Joelho.indd 322

da reconstrução do ligamento cruzado posterior, 63 indicação cirúrgica, 63

322

03/05/2016 20:37:09

técnica cirúrgica, 63

Tenodese

de alongamento do tendão patelar, 307

do tendão patelar, 252

de Britttberg, 98

extra-articular, 61

de Cartpatch®, 99

Tomodensitometria, 174

de dentro para fora com trocartes canelados

Tomografia com reconstrução em 3D, 53

(Henning), 23

Transplante

de implantação da prótese total do joelho na artrose

femorotibial medial, 179

artroscópico do aloenxerto meniscal

lateral, 28

avaliação radiológica, 179

medial, 28

orientações futuras, 193

planejamento pré-operatório, 179

cirurgia por artroscopia, 28

pontos técnicos particulares, 188

contraindicações, 26

pós-operatório, 192

história, 25

reabilitação, 192

indicações, 26

técnica cirúrgica, 179

principio biológico, 25

reabilitação, 29 técnica cirúrgica do enxerto, 26

de sutura

de aloenxerto meniscal, 25

da ruptura tendinosa, 284

descolamento (ou escalpelamento), 285

Trocleoplastia de cavamento, 261, 262

pós-operatório, 263

Meniscal, 26

técnica, 261

tuberosidade tibial anterior, 250

do enxerto, Transplante de Aloenxerto tudo dentro com a alça (Warren), 23

Tempos artoscópicos, 34

Túnel(is)

Tendão

distais, 76

patelar, 42

femoral, 36, 48, 75, 76

poplíteo, 76

fibular, 74

quadricipital, 64

patelares, 256

semitendinoso, 42

tibial, 37, 49

41 - Tratado de Cirurgia do Joelho.indd 323

323

Índice remissivo

03/05/2016 20:37:09

Organizadores

Revisão cientíﬁca

Sérgio Rocha Piedade

Philippe Neyret | Guillaume Demey

Elvire Servien | Sébastien Lustig

tratado de

Ortopedia

Cirurgia do Joelho

Áreas de interesse

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Cirurgia do Joelho Organizadores

Philippe Neyret | Guillaume Demey Elvire Servien | Sébastien Lustig

Revisão cientíﬁca

Sérgio Rocha Piedade 9 788584 110582

Tratado de Cirurgia do Joelho | Philippe Neyret, Guillaume Demey, Elvire Servien e Sébastien Lustig