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Co p y r i g h t©2019Ed i t o r aRu b i oL t d a .Ame n d o l ae ta l .Te r a p i aI n t e n s i v ae mOn c o l o g i a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a Medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas – inclusive documentos oficiais –, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas neste livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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Cristina Prata Amendola Título de Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Chefe do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital de Câncer de Barretos/Fundação Pio Xll, SP. Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), SP. Vice-coordenadora Geral da Pós-graduação da Faculdade de Ciências da Saúde de Barretos (Facisb), SP. Presidente do Comitê Paciente Crítico Oncológico da AMIB.

Rodrigo Alves dos Santos Título de Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Médico do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Professor do Curso de Medicina da Faculdade de Ciências da Saúde de Barretos Dr. Paulo Prata (Facisb), SP. Presidente do Núcleo Regional São José do Rio Preto da Sociedade Paulista de Terapia Intensiva (Sopati). Membro da Câmara Temática Interdisciplinar de Cuidados Paliativos do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp).

Ulysses Vasconcellos de Andrade e Silva Título de Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Médico Intensivista do Hospital de Câncer de Barretos. MBA Executivo em Gestão Estratégica de Hospitais pela Fundação Getúlio Vargas (FGV).

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ORGANIZADORES

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Terapia Intensiva em Oncologia Copyright © 2019 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-100-8 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Jaqueline Santos Equipe Rubio Capa Thaissa Fonseca Imagem de capa ©iStock.com / juststock Editoração Eletrônica Elza Ramos CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ P124 Terapia intensiva em oncologia/organização Cristina Prata, Rodrigo Santos, Ulysses Vasconcellos Andrade e Silva. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2019. 696 p.: il.; 24 cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-8411-100-8 1. Câncer. 2. Câncer - Pacientes - Cuidado e tratamento. 3. Oncologia. I. Prata, Cristina. II. Santos, Rodrigo. III. Silva, Ulysses Vasconcellos Andrade e. 18-53126

CDD: 616.994 CDU: 616-006-052

Leandra Felix da Cruz - Bibliotecária - CRB-7/6135

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Aaron Froede Santos Oncologista Clínico e Membro Titular da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC). Residência Médica em Clínica Médica pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Residência Médica em Cancerologia Clínica pelo Hospital de Câncer de Barretos, SP.

Adriana Cristina de Souza Neurointensivista (diarista) da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês, SP.

Alessandra Carbinatto Paz Médica do Serviço de Oncologia Clínica do Hospital Amaral Carvalho, SP. Residência em Oncologia Clínica pelo Hospital de Câncer de Barretos, SP. Residência em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp). Médica pela Universidade Federal de São Carlos (UFSC), SP.

Alessandra Degrande Petta Título de Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH). Hemoterapêuta do Hemonúcleo do Hospital de Câncer de Barretos, SP.

Alexandre de Almeida Candolo Médico Assistente do Departamento de Transplante de Medula Óssea do Hospital de Base de São José do Rio Preto, SP. Médico Assistente do Departamento de Transplante de Medula Óssea do Hospital de Câncer de Barretos. Especialista em Hematologia, Hemoterapia e Transplante de Medula Óssea pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP).

Alexandre Marini Ísola Médico Gerente do Departamento de Educação Continuada do Imed Group Brasil.

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Especialista em Pneumologia e Clínica Médica pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp) e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

Aline Rinaldi Nutricionista Clínica do Hospital Unimed Ribeirão Preto – UTI/UTCA/Terapia Nutricional Oral, Enteral e Parenteral. Especialista em Terapia Nutricional pela Universidade de Franca (Unifran), SP. Aperfeiçoamento em Nutrição Intra-hospitalar pela Faculdade de Medicina de Riberão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP).

Alison Wagner Azevedo Barroso Residente em Oncologia Clínica (2016-2019). Residência em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Médico pela UFRN.

Allison Bruno Barcelos Borges Radio-oncologista do Departamento de Radioterapia do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Residência Médica em Radioterapia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico pela Universidade de Uberaba, MG.

Amanda Maria Ribas Rosa de Oliveira Coordenadora da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) da Santa Casa de Misericórdia de Barretos, SP. Especialista em UTI pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Especialista em Nutrição Clínica pelo Ganep.

Amanda Menezes de Carvalho Nutricionista Clínica do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Especialista em Nutrição na Saúde e Qualidade de Vida pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp).

Ana Beatriz Maringolo Pioltini Residência Médica em Clínica Médica pela Universidade Estadual de São Paulo (Unesp). Residência Médica em Oncologia Clínica pelo Hospital de Câncer de Barretos, SP.

Colaboradores

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Oncologista no Hospital do Câncer de Ourinhos, SP. Médica pela Unesp.

Ana Carolina Puin da Silva Enfermeira do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar/ Infectologia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo. Mestranda do Programa de Pós-graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

Camila da Silva Bicalho Médica do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar/Infectologia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo. Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Carlos Afonso Clara

Nutricionista Clínica no Hospital de Câncer de Barretos, SP. Especialista em Nutrição Clínica.

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Neurocirurgião Chefe do Departamento de Neurocirurgia do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Ana Luiza Ribeiro de Oliveira Avi

Carlos Maciel da Silva

Cirurgiã-dentista do Departamento de Odontologia do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Mestre em Periodontia pela Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos (Unifeb). Especialista em Periodontia pela Unifeb. Habilitação em Odontologia Hospitalar pela Conselho Regional de Odontologia de São Paulo (CROSP). Cirurgiã-dentista pela Unifeb.

Médico do Departamento de Oncologia Torácica do Hospital de Câncer de Barretos, SP.

Ana Carolina Tiago Queiroz Pôrto

André Luiz Tosello Penteado Intensivista (diarista) na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Especialista em Medicina Intensiva pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp).

Andrea Aparecida Garcia Guimarães Residência em Clínica Médica e Hematologia/Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Médica pela FMRP/USP.

Bruno Franco Mazza Gerente Nacional das Unidades de Terapia Intensiva (UTI) da Américas Serviços Médicos/United Health Group. Médico da UTI da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Médico da UTI Respiratória do Instituto do Coração da Universidade de São Paulo (Incor/USP).

Caio Augusto Dantas Pereira Especialista em Clínica Médica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Especialista em Oncologia Clínica pelo Hospital das Clínicas da FMRP/USP. Médico pela FMRP/USP.

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Carlos Roberto de Almeida Junior Neurocirurgião do Departamento de Neurocirurgia do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Professor do Curso de Medicina da Faculdade de Ciências da Saúde de Barretos (Facisb), SP. Mestre em Neurociência e Comportamento pela Universidade de São Paulo (USP).

Carmen Silvia Valente Barbas Pnemologista e Intensivista da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de adultos do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Livre-docente da Disciplina Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutora em Ciências/Pneumologia pela FMUSP. Especialista em Medicina Intensiva e Pneumologia pela FMUSP.

Carolina Bernardes Fuentes Aprimoramento em Fisioterapia Hospitalar pelo Hospital Sírio-Libanês, SP. Fisioterapeuta pela Universidade Metodista de Piracicaba, SP. Coordenadora do Departamento de Fisioterapia da Santa Casa de Misericórdia de Barretos, SP.

Cesar Biselli Ferreira Mestre e Especialista em Cuidados Paliativos pelo Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa, SP. Especialista em Medicina Intensiva pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

César Maurício Da Silva Coordenador Médico do Pronto-socorro da Santa Casa de Misericórdia de Barretos, SP. Título de Especialista em Terapia Intensiva e Clínica Médica. Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

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Médica Assistente da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Doutora e Mestre pelo Departamento de Clínica Médica da FMRP/USP. Residência Médica em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da (FMRP/USP).

Daniel Neves Forte Médico Intensivista e Paliativista. Pós-doutorando em Bioética e Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenador do Programa de Assistência, Ensino e Pesquisa em Cuidados Paliativos do Hospital Sírio-Libanês, SP. Presidente da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (2017-2019).

Danilo Nascimento Salviano Gomes Residência Médica pelo Departamento de Radioterapia do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Médico pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP).

Deny Munari Trevisani Cirurgião-dentista do Departamento de Odontologia (Unidade de Cuidados Paliativos) do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Professor de Microbiologia e Imunologia do Curso de Odontologia e Farmácia do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos e Professor de Clínica Integrada do Curso de Odontologia do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos. PhD in Microbiology of Department of Medical Microbiology and Immunology, University of California at Davis, California, EUA. Mestre em Microbiologia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp).

Diogo Oliveira Toledo Coordenador da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital São Luiz Itaim, SP. Nutrólogo do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

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Presidente da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen). Mestre em Ciências pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (IAMSP).

Edson Abdala Professor-associado do Departamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenador do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar/Infectologia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo.

Eduardo Cintra Abib Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Fellow em Neurocirurgia Oncológica pelo Hospital de Câncer de Barretos, SP. Médico pela Faculdade de Medicina de Jundiaí, SP.

Eduardo J.A. Paton Fellowship em Transplante de Células Hematopoéticas pelo Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Fellowship em Grèffe de Möelle et Therapie Cellulaire na Université de Paris, Sorbonne. Médico Visitante do Long Term Follow up Program do Seattle Cancer Care Center da Washington University. Médico Visitante do Cord Blood Transplant Program do Minnesota University Hospital da Minesotta University. Fundador da Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea (SBTMO). Mestre em Clínica Médica pelo Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Título de Especialista em Hematologia pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH). Membro da ABHH.

Elaine Toledo Delagostini Ferreira Fisioterapeuta Titular da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do adulto do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória pela Santa Casa de Passos, MG. Pós-graduanda em Fisioterapia Urgência e Emergência pela Faculdade de Ciências da Saúde Dr. Paulo Prata (Facisb), SP.

Eliana Fazuoli Chubaci Coordenadora dos Cursos de Pós-graduação da Faculdade de Ciências da Saúde de Barretos Dr. Paulo Prat (Facisb). Professor de Fisioterapia da Centro Universitário Unifafibe. Mestre em Ciências da Saúde Aplicadas ao Aparelho Locomotor pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP).

Cinara Silva Feliciano

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Especialista em Gestão Estratégica de Hospitais pela Fundação Getúlio Vargas (FGV).

Eliana Lourenço Borges Pneumologista do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Doutora em Onco-pneumologia pela Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp). Residência de Pneumologia pela EPM/Unifesp. Residência de Clínica Médica pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM).

Fábio Santana Machado Professor e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Neurointensivismo do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-Libanês, SP. Professor de Medicina de Urgência do Centro Universitário São Camilo, SP. Médico da Unidade de Terapia Intensiva (UTI-Neuro) do Hospital Sírio-Libanês, SP. Doutor em Patologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica.

Felipe Campos Ferreira Fisioterapeuta Coordenador da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do adulto na Santa Casa de Misericórdia de Barretos, SP. Fisioterapeuta Titular na UTI Oncológica no Hospital de Câncer de Barretos. Especialista Profissional em Fisioterapia em Terapia Intensiva do adulto pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva/ Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Assobrafir/Coffito).

Fernanda Oliveira Lemos Cirurgiã-dentista do Departamento de Odontologia do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Mestre em Educação pelo Centro Universitário Moura Lacerda (CUML), SP. Cirurgiã-dentista pelo Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos (Unifeb).

Franciellen Katiuccy Notaro Moretto Pós-graduada em Cuidados Paliativos pelo Instituto Pallium e Universidade de Oxford da Argentina. Enfermeira pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Residência em Enfermagem Oncológica pelo Hospital Erasto Gaertner de Curitiba, PR.

George Maurício Navarro de Barros Coordenador do Departamento de Transplante de Medula Óssea (TMO) do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Mestre em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP).

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Residência Médica em Hematologia/Hemoterapia/Transplante de Medula Óssea pelo Hospital das Clínicas da USP, Ribeirão Preto. Médico pela Universidade do Estado do Pará (UEPA).

Gilberto Gambero Gaspar Médico Assistente do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP) e Membro Consultor da FAG – Consultoria em Controle de Infecção Hospitalar. Pós-doutorado em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP/USP). Doutor e Mestre em Clínica Médica pela FMRP/USP.

Gustavo Larsen Ciorlia Médico (diarista) da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do adulto do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Especialista em Terapia Intensiva Adulto pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Médico pela Faculdade de Medicina do ABC.

Gustavo Sanches Faria Pinto Médico pela Faculdade de Medicina de Catanduva, SP. Pós-graduado em Medicina de Família pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp); Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Catanduva, SP; Oncologia Clínica pelo Hospital de Câncer de Barretos, SP. Integrante do Corpo Clínico do Departamento de Oncologia Clínica do Hospital de Câncer de Barretos.

Hélio Massaiochi Tanimoto Responsável pelo Departamento de Odontologia do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Doutor em Estomatologia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp), campus Araçatuba. Professor de Odontologia no Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos (Unifeb).

Henrique Tadashi Katayama Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual, SP.

Itajiba Sabbag Fonseca Diretor do Serviço de Anestesiologia, Medicina Perioperatória, Dor e Terapia Intensiva (Sammedi) do Hospital do Servidor Público Estadual, SP. Anestesiologista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Ivan Leonardo Avelino França e Silva Infectologista Coordenador do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) do AC Camargo Cancer Center. Médico da Unidade de Terapia intensiva (UTI) do Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Chefe de Equipe de Retaguarda de Infectologia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

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João Soares Nunes

Ivens Augusto Oliveira de Souza

Jonathas José da Silva

Médico da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do Hospital Sírio-Libanês, SP. Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE/Braspen). Médico pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).

Jenna Kadja Neves Valente

Oncologista Clínico do Hospital Erasto Gaertner, Instituto de Oncologia do Paraná, PR.

Fisioterapeuta Titular e Coordenador Adjunto do Departamento de Fisioterapia da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e Enfermarias do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Mestre em Ciências da Saúde (Oncologia) pelo Hospital de Câncer de Barretos. Especialista em Fisioterapia Oncológica pela Residência Multiprofissional do Hospital de Câncer de Barretos.

Jorge Ibrain Figueira Salluh

Residente em Oncologia Clínica do Hospital de Câncer de Barretos, SP.

Pesquisador do Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino e do Programa de Pós-graduação de Clínica Médica da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Jerusa Marcia Toloi

Jorge Luis dos Santos Valiatti

Nutricionista Responsável pela Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE/Braspen). Especialista em Cuidados Intensivos pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Terapia Nutricional pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).

Professor do Curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (Unifipa). Pós-doutorado pela Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp), campus Botucatu. Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Mestre em Medicina pela EPM/Unifesp. Especialista em Medicina Intensiva Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Médico pela Faculdade de Medicina de Catanduva, SP.

João Manoel da Silva Jr. Doutor em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina de São Paulo (FMUSP). Diretor do Serviço de Anestesiologia do Hospital do Servidor Público Estadual, SP. Médico Intensivista da Divisão de Anestesiologia do Instituto Central do Hospitais das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICHCFMUSP) e Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

José Elias Abrão Miziara Médico do Departamento de Oncologia Torácica do Hospital de Câncer de Barretos, SP.

José Luiz Raposeiras Alvarez Mestre em Ciências Médicas. Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual, SP.

João Neif Antonio Júnior

José Marconi Almeida de Sousa

Oncologista Clínico e Pesquisador do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Residência em Clínica Médica e Oncologia Clínica pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Médico pela EPM/Unifesp.

Preceptor da Residência Médica em Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Público Estadual, SP. Médico Assistente da Hemodinâmica/Cardiologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Doutor e Mestre em Cardiologia pela Unifesp.

João Paulo Von Pinto Botelho Nutricionista. Especialista em Nutrição Humana e Saúde pela Universidade Federal de Lavras (UFLA), MG.

João Roberto Sala Domingues Médico das Unidades de Terapia Intensiva (UTI) Neurológicas dos Hospitais Samaritano e Santa Paula. Pós-graduado em Neurointensivismo e em Neurovascular.

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Joseph L. Nates Professor, Deputy Chair and ICUs Medical Director of Department of Critical Care of the Division of Anesthesiology and Critical Care of the University of Texas at the M. D. Anderson Cancer Center. Anesthesiology and Critical Care Medicine, Hebrew University School of Medicine, Jerusalem, Israel. Doctorate from the Universidad del Norte, Barranquilla Colombia; Master in Business Administration, CPU, California, USA.

Doutor em Ciências Médicas pela Universidade de São Paulo (USP). Residência Médica pelo Instituto de Infectologia Emílio Ribas.

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Hebrew University School of Medicine, Jerusalem, Israel and The University of Texas Health Science Center, Houston, Texas. Medical Degree from the Universidad del Norte, Barranquilla Colombia.

Lucas Lousada Ferreira

Juliana Aparecida Soares

Professor-assistente da Disciplina de Clínica Médica das Faculdades Integradas Aparício Carvalho (FIMCA).

Coordenadora de Relacionamento Médico do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Cardiologista do Corpo Clínico do Hospital Israelita Albert Einstein. Member of Cardiooncology Society. Cardiologista pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Médica pela Unifesp.

Keite Maiara da Rosa Especialista em Oncologia (Fonoaudiologia) pelo Hospital de Hospital de Câncer de Barretos, SP. Fonoaudióloga pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas).

Leandro Junior Lucca Doutor e Mestre em Nefrologia/Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Especialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) e Distúrbio Mineral e Ósseo da Doença Renal Crônica (DMO-DRC). Onco-nefrologista do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Coordenador da Unidade de DMO-DRC do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/ USP.2

Lia Conrado Galvão Especialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Onco-nefrologista do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Médica pela Faculdade Barão de Mauá, SP.

Liane Brescovici Nunes de Matos Médica Nutróloga do Hospital São Luiz Itaim e Hospital da Luz. Médica Intensivista da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital AC Camargo Cancer Center. Especialista em Nutrologia e Terapia Intensiva.

Lorena Bedotti Ribeiro Médica do Departamento de Transplante de Medula Óssea (TMO) do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Residência de Hematologia/Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Residência de Transplante de Medula Óssea pelo Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP). Médica pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas).

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Oncologista Clínico Assistente e Coordenador do Programa de Residência em Cancerologia Clínica do Hospital de Câncer de Barretos da Amazônia.

Luciana Coelho Sanches Médica (diarista) da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital de Câncer de Barretos/Fundação Pio Xll, SP. Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Título de Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

Luciana Correa Oliveira de Oliveira Residência em Clinica Médica e Hematologia/Hemoterapia no Hospital das Clínicas da da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/ USP). Médica pela (FMRP/USP).

Luciano Cesar Pontes Azevedo Professor Livre-docente da Universidade de São Paulo (USP). Médico Coordenador de Pesquisa em Áreas Críticas do Hospital Sírio-Libanês. Presidente do Instituto Latino-Americano de Sepse (20162019).

Luis Eduardo Rosa Zucca Mestre em Oncologia Clínica.

Luis Fernando Rodrigues Médico Titular da Unidade de Cuidados Paliativos do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Membro Fundador da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP). Mestre em Cuidados Paliativos pela Universidade de Lancaster, Inglaterra.

Luis Gustavo Capochin Romagnolo Titular da Sociedade de Coloproctologia. Cirurgião-geral. Médico Assistente do Grupo de Cirurgia Oncológica Colorretal do Hospital de Câncer de Barretos, SP.

Luís Henrique Simões Covello Médico Intensivista (diarista) do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Título de Especialista em Clínica Médica. Título de Especialista em Medicina Intensiva Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

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Fonoaudióloga do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Mestre em Promoção de Saúde pela Universidade de Franca, SP. Especialista em Motricidade Oral pela Universidade de Franca.

Marcio Soares Pesquisador do Departamento de Medicina Intensiva e Professor do Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas do Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino. Professor do Programa de Pós-graduação em Clínica Médica da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

Marcos Daniel de Deus Santos Professor-assistente de Hematologia do Departamento de Clinica Médica da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Coordenador do Serviço de Hematologia do Hospital Evangélico de Vila Velha, ES. Residência Médica em Clínica Médica pela UFES. Residência Médica em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital Felicio Rocho, MG. Mestre pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Médico pela UFES.

Residência Médica em Infectologia pelo Hospital Regional de Presidente Prudente. Pós-graduada em Prevenção e Controle de Infecções Associadas à Assistência à Saúde pela Universidade Federal de São Paulo (USP). Médica pela Universidade do Oeste Paulista (Unoeste).

Mariana Paschoal Martins Psicóloga Especialista em Psicologia Hospitalar do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Coordenadora do Serviço de Psicologia do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Coordenadora do Serviço de Psicologia da Santa Casa de Misericórdia de Barretos.

Mauricio Henrique Claro dos Santos Médico da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Sírio Libanês, SP. Médico da UTI do Hospital BP Mirante. Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

Maximiliano Cadamuro Neto Cirurgião Oncológico do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Coordenador da Residência de Cirurgia Oncológica do Hospital de Câncer de Barretos.

Marcos Rodrigues Alves

Melina Gouveia Castro

Especialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Médico em Onco-nefrologia no Hospital de Câncer de Barretos, SP. Médico pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP).

Doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE/Braspen). Médica Nutróloga pela Faculdade de Medicina da USP. Médica pela Faculdade de Medicina do ABC, SP.

Maria Candida Moreno Penna

Miguel Córdoba Pinto

Título de Especialista em Medicina Intensiva pela Faculdade de Medicina da Universidade São Francisco. Título de Especialista pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Residência Médica em Medicina Intensiva na Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), SP. Residência Médica em Cardiologia no Instituto Domingo Braile, SP.

Mariana Gabriela Raphael Galvão Ribeiro Preceptora na Residência de Clínica Médica na Santa Casa Misericórdia de Barretos, SP. Integrante do Corpo Clínico da Santa Casa Misericórdia de Barretos. Integrante do Corpo de Plantonistas da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital de Câncer de Barretos. Especialista em Infectologista pela Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI).

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Médico do Departamento de Oncologia Torácica do Hospital de Câncer de Barretos, SP.

Mikael Vieira da Silva Fellowship Uro-oncologia e Cirurgia Minimamente Invasiva do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (TiSBU). Residência Médica em Urologia pelo Hospital Santa Marcelina, SP.

Mirian Gomes Barcelos Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual, SP. Instrutora do Programa de Residência em Anestesiologia do Hospital do Servidor Público Estadual, SP.

Nelson Siqueira de Castro Mestre em Farmacologia pela Universidade de São Paulo (USP).

Magda Rodrigues Simões

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Residência Médica pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Residência Médica em Hematologia pela FCMSCSP. Médica pela FCMSCSP.

Neusa Tsuguie Onari Anestesiologista do Hospital de Câncer de Barretos, SP.

Patrícia Dorotéia de Resende Especialista em Terapia Intensiva Oncológica (Fonoaudiologia) pelo Hospital de Câncer de Barretos. Fonoaudióloga pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas).

Paula Marques de Vidal Infectologista do AC Camargo Cancer Center. Mestre em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Universidade de São Paulo (USP). Residência Médica pelo Instituto de Infectologia Emílio Ribas.

Paulo de Tarso Oliveira e Castro Diretor Clínico do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Médico Infectologista Coordenador da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)/Infectologia do Hospital de Câncer de Barretos. Mestre em Epidemiologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP).

Pedro Caruso Diretor Médico da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do AC Camargo Cancer Center. Médico da UTI Respiratória do Instituto do Coração da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Doutor em Pneumologia pela Faculdade de Medicina da USP.

Pedro De Marchi Oncologista Clínico do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Mestre em Oncologia pelo Hospital de Câncer de Barretos. Coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Câncer de Barretos.

Priscila Ferreira Rosa Mingardi Fisioterapeuta Titular da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Especialista em Fisioterapia Respiratória pela Santa Casa de Misericórdia de Passos, MG.

Rafael Richieiri Coelho Fisioterapeuta Titular da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Especialista em Fisioterapia Oncológica pelo Hospital de Câncer de Barretos. Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).

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Raphael Oliveira e Siva Cirurgião Oncológico do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Cirurgião-geral pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Médico pela UFPR.

Renata Rego Lins Fumis Psicóloga Especialista em Psico-oncologia pelo AC Camargo Cancer Center. Doutora e Mestre pelo AC Camargo Cancer Center. Pós-doutorado pela Faculdade de Medicina do ABC e pelo Hospital Sírio-Libanês, SP. Pesquisadora Clínica das Unidades Críticas do Hospital Sírio-Libanês. Professora da Pós-graduação do Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa.

Renata Souza Nóvoa Nutricionista Clínica do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Especialista em Nutrição Clínica pelo Ganep Nutrição Humana. Especialista em Nutrição nas Doenças Crônicas não Transmissíveis pelo Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein, SP. Pós-graduada em Nutrição Clínica Funcional pela VP.

Ricardo André Sales Pereira Guedes Residência em Clínica Médica e Terapia Intensiva pelo Hospital São Rafael, BA. Título de Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

Rita de Cássia Moreira Simões Enfermeira da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Mestre em Ciências Ambientais e Saúde pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-Goiás). Especialista em Unidade de Terapia Intensiva pelo Centro de Estudos de Enfermagem e Nutrição (CEEN/PUCGoiás). Especialista em Controle de Infecção Hospitalar pelo CEEN/ PUC-Goiás.

Roberto Lodero Muller Médico do Centro de Pesquisas Oncológicas (CEPON) em Florianópolis, SC. Pós-doutorado Research Fellow em Uro-oncologia pela Duke University, Durham, Carolina do Norte, EUA. Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS. Especialista em Uro-oncologia e Cirurgia Minimamente Invasiva pelo Hospital de Câncer de Barretos, SP Médico pela UFRGS.

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Samantha Longhi Simões de Almeida

Título de Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Médico do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Professor do Curso de Medicina da Faculdade de Ciências da Saúde de Barretos Dr. Paulo Prata (Facisb), SP. Presidente do Núcleo Regional São José do Rio Preto da Sociedade Paulista de Terapia Intensiva (Sopati). Membro da Câmara Temática Interdisciplinar de Cuidados Paliativos do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp).

Coordenadora das Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do adulto (ala oeste e neurológica) do Hospital Samaritano Higienópolis, SP. Coordenadora Médica da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN). Médica Especialista em Terapia Intensiva e Terapia Nutricional Enteral e Parenteral. Pós-graduada em Gestão em Saúde pela Fundação Getúlio Vargas (FGV).

Rodrigo Castanho Campos Leite

Médico Estagiário em Pesquisa em Medicina Intensiva do MD Anderson Care Center, Universidade do Texas, EUA.

Residência Médica em Cirurgia-geral na Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Residência Médica em Cancerologia Cirúrgica no Hospital de Câncer de Barretos, SP. Fellow de Videocirurgia Colorretal no Hospital de Câncer de Barretos. Médico pela UFTM.

Rodrigo Costa Gonçalves Nutrólogo das Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital de Urgências de Goiânia (HUGO) e do Hospital de Urgências Governador Otavio Lage de Siqueira (HUGOL). Título de Especialista em Nefrologia e Terapia Intensiva e Nutrologia.

Rodrigo Enokibara Beltrame Especialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Médico em Onco-nefrologia no Hospital de Câncer de Barretos, SP. Especialista em Intensivismo pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP.

Rogério Baldan Fisioterapeuta da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Fisioterapeuta da Santa Casa de Misericórdia de Barretos. Especialista em Fisioterapia Hospitalar (Internação e UTI) pela Universidade de Araraquara (Uniara), SP. Fisioterapeuta pela Centro Universitário da Santa Fé do Sul (Funec). Farmacêutica e Bioquímica pela Universidade Paulista (UNIP). Dentista pelo Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos (Unifeb).

Rosana Ducatti Souza Almeida Médica Intensivista da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Mestre em Educação pelo Centro Universitário Moura Lacerda, SP.

195 – Paciente Oncologico Critico - cap-00.indd 13

Sampath Yerramsetti

Sérgio de Vasconcellos Baldisserotto Professor adjunto do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) e de Clínica Médica na Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Coordenador Técnico da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Geral do Hospital São Lucas da PUCRS. Médico Intensivista da UTI 2 do Hospital Nossa Senhora da Conceição do Grupo Hospitalar Conceição. Doutor em Ciências Pneumológicas pela UFRGS. Especialista em Pneumologia do Pavilhão Pereira Filho da Irmandade de Santa Casa de Porto Alegre e do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP).

Thaisa de Assis Nutricionista no Hospital Universitário da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Cuidados Intensivos de Adultos pelo Programa de Residência Multiprofissional pela Unifesp. Nutricionista pela Universidade Estadual Júlio de Mesquita Filho (Unesp).

Thaysa Machado Menezes Nutricionista Clínica do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Mestranda em Oncologia pelo Programa de Pós-graduação do Hospital de Câncer de Barretos. Aprimoramento em Nutrição Clínica pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP).

Tiago Barra Cosentino Coordenador da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Professor de Medicina da Universidade Nove de Julho (Uninove). Médico Intensivista do Hospital Sírio-Libanês, SP.

Ulysses Vasconcellos de Andrade e Silva Título de Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Médico Intensivista do Hospital de Câncer de Barretos, SP. MBA Executivo em Gestão Estratégica de Hospitais pela Fundação Getúlio Vargas (FGV).

Rodrigo Alves dos Santos

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Vanessa Almeida Pádua Título de Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH). Hemoterapêuta do Hemonúcleo do Hospital de Câncer de Barretos, SP.

Vanessa Araújo Dias Nutricionista pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Nutrição em Cuidados Intensivos de Adultos.

Veridiana Schulz Casalechi

Pós-graduado em Cuidados Paliativos pelo Instituto SírioLibanês de Ensino e Pesquisa, SP. Médico pela Faculdade de Medicina de Marília, SP.

Viviane Bogado Leite Torres Médica Coordenadora do Centro de Terapia Intensiva da Santa Casa de Angra dos Reis, RJ. Médica Rotina da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital da Praia Brava, Angra dos Reis, RJ. Mestre em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

Médica Especialista em Terapia Intensiva e Cuidados Paliativos e plantonista nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Sírio Libanês, Hospital 9 de Julho e Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Assistente da Equipe de Cuidados Paliativos do Instituto Câncer de São Paulo (ICESP).

Wilson Massayuki Imanishi

Vitor Schlittler Abreu

Yenny R. Cardenas

Especialista em Clínica Médica e Medicina Intensiva pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Médica Intensivista da Fundação Santa Fé de Bogotá, Colômbia. Estagiária de Pesquisa em Medicina Intensiva do MD Anderson Cancer Center, Universidade do Texas, EUA.

195 – Paciente Oncologico Critico - cap-00.indd 14

Médico Hospitalista e Intensivista do Hospital de Câncer de Barretos, SP. Título de Especialista em Medicina Interna pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM) e Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

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Aos meus avós, Paulo e Scylla, pelo exemplo profissional; ao meu marido, Martin Diego, pelo companheirismo; e aos meus filhos, Luca Francisco e Beatriz. Com todos tenho aprendido os diferentes sentidos de amar e cuidar. Cristina Prata Amendola À Carolina, minha esposa, que me inspira diariamente a ser uma pessoa melhor, e ao meu filho, Lucas, com quem aprendo que as maiores riquezas da vida não estão nas coisas que o dinheiro pode comprar. Rodrigo Alves dos Santos À minha querida esposa, Maria Carmelita, pelo amor com que ilumina minha vida. Graças a ela e a Gabriela, Filipe, Débora, Rafael, Otávio e Isadora, todos tão queridos, brotou o estímulo para a realização deste livro. Ulysses Vasconcellos de Andrade e Silva

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Dedicatória

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Nossos agradecimentos ao Professor Martins Fideles dos Santos Neto, presente nesta obra desde a orientação inicial até as últimas revisões dos capítulos; e ao incansável Rafael Adelino da Silva Machado, por sua solicitude, dedicação e atenção no processo de elaboração deste livro. Os Organizadores

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Agradecimentos

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195 – Paciente Oncologico Critico - cap-00.indd 18

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As doenças graves não escolhem idade, sexo, etnia, religião, classe social ou qualquer outra característica que possa nos diferenciar; assim também faz o câncer. Infelizmente, em muitas partes do mundo, por falta de recursos, práticas locais ou falta de recursos, muitos pacientes gravemente acometidos pelo câncer ainda recebem tratamento fora do ambiente de terapia intensiva, sendo-lhes negada a prática de cuidados especializados. À medida que a população mundial com câncer aumenta, crescem igualmente a demanda por cuidados críticos e o desafio a ser enfrentado pelos intensivistas. Embora apresentem complicações muito específicas, que poderiam ter melhores resultados se prevenidas ou tratadas precocemente, pessoas com câncer também passam por muitas situações complexas semelhantes às de pacientes sem câncer. Entretanto, ainda não conseguimos extrapolar devidamente os resultados de alguns tratamentos disponíveis, baseados em evidências, desenvolvidos para outros grupos. Pacientes com câncer avançado têm sido excluídos de estudos clínicos devido aos seus possíveis piores desfechos, associados a quimioterapia, coagulopatias, imunossupressão, terapia com esteroides etc.

*Traduzido por Ulysses Vasconcellos de Andrade e Silva.

195 – Paciente Oncologico Critico - cap-00.indd 19

Felizmente, no entanto, cada vez mais pesquisadores estão voltando sua atenção para esse tema. A indústria de cuidados de saúde também está reagindo, e os centros especializados em câncer estão proliferando pelo mundo. Organizações profissionais latino-americanas, como a Sociedad de Lucha Contra el Cáncer del Ecuador (SOLCA) e as Sociedades Chilena e Argentina de Terapia Intensiva, realizaram encontros cooperativos internacionais de cuidados intensivos oncológicos, sob a liderança da Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Mas ainda há muito a se fazer. Este livro é um passo na direção certa e responde a um chamado à ação, emitido por muitos de nós ao longo de anos de dedicação aos cuidados a pacientes com câncer. Os autores o criaram como fonte de informação para médicos com menos experiência no tratamento de pacientes oncológicos. Esta obra também preenche uma lacuna nesta área de conhecimento, uma vez que não há publicação semelhante em língua portuguesa. Trata-se de uma grande realização, pela qual os autores devem ser parabenizados. Joseph L. Nates, MD, MBA Professor, Deputy Chair and ICUs Medical Director of Department of Critical Care of the Division of Anesthesiology and Critical Care of the University of Texas at the M. D. Anderson Cancer Center.

Prefácio*

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5-FU 5-HT3 AABB AACE

5-fluoruracila antagonista dos receptores de serotonina American Association of Blood Banks American Association of Clinical Endocrinologists

excesso de base

BNP

peptídio natriurético cerebral

CAM-ICU

Confusion Assessment Method for the ICU (método de avaliação da confusão mental na UTI)

ACC ACCP ACE-27 ACG ACP AD ADA ADAMTS13

CAN

contagem absoluta de neutrófilos

CAP

cateter de artéria pulmonar

CCCN

Canadian Critical Care Nutrition Group

CCPG

Canadian Clinical Practice Guideline

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

ADH ADP AE

American College of Cardiology American College of Chest Physicians Adult Comorbidity Evaluation American College of Gastroenterology American College of Physicians átrio direito American Diabetes Association a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif member 13 hormônio antidiurético difosfato de adenosina átrio esquerdo

anion gap

AHA AINE AMIB Anvisa APACHE ASA ASBMT

American Heart Association anti-inflamatórios não esteroides Associação de Medicina Intensiva Brasileira Agência Nacional de Vigilância Sanitária Acute Physiology and Chronic Health Evaluation American Society of Anesthesiologists American Society for Blood and Marrow Transplantation American Society of Clinical Oncology American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

ASCO ASPEN AT

antitrombina

ATB ATM ATP ATR AVE BAV

antibiótico antimicrobiano trifosfato de adenosina acidose tubular renal acidente vascular encefálico bloqueio atrioventricular

195 – Paciente Oncologico Critico - cap-00.indd 21

CIM

concentração inibitória mínima

CIVD

coagulação intravascular disseminada

ClCr

clearance de creatinina

CMV

citomegalovírus

CPAP

pressão aérea positiva contínua

CPPO

complicações pulmonares pós-operatórias

CTCAE

Common Terminology Criteria for Adverse Events

CVC

cateter venoso central

CVE-SP

Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo

DAMP

padrões moleculares associados a danos

débito cardíaco

DCL

diálise contínua lenta

DDE

diálise diária estendida

DECH

doença do enxerto contra o hospedeiro

DHL

desidrogenase lática

DITEN

Diretrizes Brasileiras em Terapia Nutricional

DNA

ácido desoxirribonucleico

DO2

oferta de oxigênio

desvio padrão/diálise peritoneal

DPAV

diálise peritoneal de alto volume

DPFC

diálise peritoneal de fluxo contínuo

DPOC

doença pulmonar obstrutiva crônica

DTC

Doppler transcraniano

DVE

derivação ventricular externa

Lista de Siglas e Abreviaturas

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EAP

edema agudo de pulmão

IDSA

Infectious Disease Society of America

EBV

vírus Epstein-Barr

IFN-γ

interferon gama

ECG

eletrocardiograma/escala de coma de Glasgow

imunoglobulina

EEG

eletroencefalograma

IgA

imunoglobulina A

EPaNIC

Impactof Early Parenteral Nutrition Completing Enteral Nutrition in Adult Critically Ill Patients

IgG

imunoglobulina G

ESBL

betalactamase de espectro estendido

IgH

imunoglobulina humana

ESPEN

European Society for Parenteral and Enteral Nutrition

IgM

imunoglobulina M

IHI

Institute for Healthcare Improvement

EWGSOP

European Working Group on Sarcopenia in Older People

interleucina

ILAE

Internacional League Against Epilepsy

frequência cardíaca

via intramuscular

FDA

Food and Drug Administration

FEVE

fração de ejeção de ventrículo esquerdo

FiO2

fração inspirada de oxigênio

frequência respiratória

FvW

fator de von Willebrand

GABA

ácido gama aminobutírico

G-CSF

fator estimulante de colônias de granulócitos

GM-CSF

fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos

HAD

hemorragia alveolar difusa

hemoglobina

HBV

vírus da hepatite B

HCV

vírus da hepatite C

HDAVC

hemodiálise arteriovenosa contínua

HDI

hemodiálise intermitente

HHV-6

herpes-vírus humano tipo 6

HIC

hipertensão intracraniana

HIV

vírus da imunodeficiência humana

HSV

vírus do herpes simples

hematócrito

IAM

infarto agudo do miocárdio

IARC

International Agency for Research on Cancer

IASP IBRANUTRI

IMC

índice de massa corporal

INCA

Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva

IRA

insuficiência renal aguda

IRp

insuficiência respiratória

IRpA

insuficiência respiratória aguda

ISTH

International Society on Thrombosis and Haemostasis

via intravenosa

IVS

índice de volume sistólico

IWGEBMT

International Working Group of European Group for Blood and Marrow Transplantation

KDIGO

Kidney Disease Improving Global Outcomes

LBA

lavado broncoalveolar

LCR

líquido cefalorraquidiano

LMA

leucemia mieloide aguda

LMC

leucemia mieloide crônica

LNH

linfoma não Hodgkin

LODS

Logistic Organ Dysfunction System

LPS

lipossacarídeo

LSN

limite superior da normalidade

MASCC

Multinational Association for Supportive Care in Cancer

International Association for the Study of Pain

MDSC

células supressoras derivadas de mieloides

Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar

mieloma múltiplo

índice cardíaco/índice de colonização

MPM

Mortality Prediction Model

ICC

insuficiência cardíaca congestiva

MRC

Medical Research Council

ICDSC

Intensive Care Delirium Screening Checklist

MRSA

Staphylococcus aureus resistente à oxacilina (meticilina)

ICESP

Instituto do Câncer do Estado de São Paulo

macroglobulinemia de Waldenstrom

ICG

International Consensual Group

NCCN

National Comprehensive Cancer Network

ICS

infecções de corrente sanguínea

nutrição enteral

195 – Paciente Oncologico Critico - cap-00.indd 22

23-10-2018 10:11:24

neutropenia febril

NF-κB

fator nuclear kappa B

PTLD-EBV

doença linfoproliferativa associada ao vírus Epstein-Barr

NHSN

National Healthcare Safety Network

PTT

púrpura trombocitopênica trombótica

NICE-SUGAR

The Normoglycemia in Intensive Care EvaluationSurvival Using Glicose Algorithm Regulation

PVC

pressão venosa central

QALE

quality-adjusted life expectancy

NMDA

N-metil-D-aspartato

RASS

escala de agitação e sedação de Richmond

nutrição parenteral

ressonância magnética

NTA

necrose tubular aguda

RNI

razão normalizada internacional

NUTRIC

risco nutricional em pacientes críticos

ROS

espécies reativas de oxigênio

OMS

Organização Mundial da Saúde

RVS

resistência vascular sistêmica

pressão arterial

SaO2

saturação arterial de oxigênio

PaCO2

pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial

SAPS

Simplified Acute Physiology Score

PAM

pressão arterial média

SARA

síndrome da angústia respiratória aguda

PAMP

padrões moleculares associados a patógenos

SAS

escala de agitação e sedação

PaO2

pressão parcial de oxigênio no sangue arterial

via subcutânea

PAP

pressão da artéria pulmonar

PAPO

pressão de oclusão da artéria pulmonar

PAR4

protease-activated receptor 4

PAS

ácido periódico de Schiff/pressão arterial sistólica

PAV

pneumonia associada a ventilação mecânica

pCO2

pressão parcial de dióxido de carbono

PC-R

proteína C reativa

PCR

reação em cadeia da polimerase

PCV

ventilação controlada por pressão

PEEP

pressão expiratória final positiva

PET-TC

tomografia por emissão de pósitrons

PFC

plasma fresco congelado

PFIT-s

Physical Function in Intensive Care Test Scored

PIC

pressão intracraniana

PICARD

Program to Improve Care in Acute Renal Disease

PoAP

pressão de oclusão da artéria pulmonar

POC

point-of-care

POEMS

polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, gamopatia monoclonal e alterações cutâneas [skin]), amiloidose, doencas autoimunes e transplantes alogênicos de baixa intensidade

PPC

pressão de perfusão tecidual cerebral

PPI

pressão de pico inspiratório

Pplat

pressão de platô

PSV

ventilação com pressão de suporte

PTH PTHrP

SCCM

Society of Critical Care Medicine

SCIH

Serviço de Controle de Infecção Hospitalar

SCM

síndrome de compressão medular

SCN

Staphylococcus coagulase-negativo

SCUF

ultrafiltração contínua lenta

ScvO2

saturação venosa central de oxigênio

SDMO

síndrome de disfunção de múltiplos órgãos

SDRA

síndrome do desconforto respiratório agudo

síndrome da enxertia

soro fisiológico

soro glicosado

SIRS

síndrome da resposta inflamatória sistêmica

SLED

hemodiálise de baixa eficiência sustentada

SLT

síndrome de lise tumoral

SMD

síndrome mielodisplásica

SMX-TMP

sulfametoxazol-trimetoprima

SNC

sistema nervoso central

SOAP

Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients

SOFA

Sequential Organ Failure Assessment

SOS

síndrome de obstrução sinusoidal

SPI

síndrome da pneumonia idiopática

SpO2

saturação de pulso de oxigênio no sangue arterial

SRAA

sistema renina-angiotensina-aldosterona

SUS

Sistema Único de Saúde

paratormônio

SvcO2

saturação venosa central de oxigênio

proteína relacionada ao hormônio paratormônio

TAP

tempo de atividade da protrombina

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TBI

total body irradiation

volume corrente

tomografia computadorizada

VCI

veia cava inferior

TCE

traumatismo cranioencefálico

VCS

veia cava superior

TCTH

transplante de células-tronco hematopoiéticas

VCV

ventilação controlada a volume

TEO2

taxa de extração de oxigênio

ventrículo direito

TEP

tromboembolismo pulmonar

ventrículo esquerdo

TEV

tromboembolismo venoso

VEF1

volume expiratório forçado no primeiro segundo

TFG

taxa de filtração glomerular

VEGF

fator de crescimento endotelial vascular

TGI

trato gastrintestinal

VEGFA

fator de crescimento endotelial vascular A

TIH

trombocitopenia induzida pela heparina

ventilação mecânica

TISS

Therapeutic Intervention Scoring System

VMI

ventilação mecânica invasiva

TMO

transplante de medula óssea

VNI

ventilação mecânica não invasiva

terapia nutricional

VNIPP

ventilação não invasiva com pressão positiva

TNE

terapia nutricional enteral

via oral

TNF

fator de necrose tumoral

VOD

doença hepática veno-oclusiva

TNF-α

fator de necrose tumoral alfa

VPP

variação de pressão de pulso

TRALI

lesão pulmonar aguda associada a transfusão

volume sistólico

TRSC

terapia renal de substituição contínua

VSR

vírus sincicial respiratório

TTPA

tempo de tromboplastina parcial ativada

VTI

integral tempo-velocidade

TVP

trombose venosa profunda

venovenosa

UFC

unidades formadoras de colônia

VVS

variação de volume sistólico

ultrassonografia

VZV

vírus da varicela-zóster

UTI

unidade de terapia intensiva

ZGQ

quimiorreceptora

V/Q

relação ventilação/perfusão

ZGR

zona de gatilho receptora

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PARTE 1

O Paciente Oncológico e a UTI

1 Câncer | Importância do Tema no Contexto da

Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ......................3

13 Prognóstico em Pacientes Oncológicos

Submetidos à Ventilação Mecânica .................134

Yenny R. Cardenas • Sampath Yerramsetti • Joseph L. Nates • Ulysses Vasconcellos de Andrade e Silva

Ulysses Vasconcellos de Andrade e Silva

2 Critérios de Internação em UTI ............................5 Luciano Cesar Pontes Azevedo

3 Escores Prognósticos .........................................11 Ulysses Vasconcellos de Andrade e Silva

4 Impacto na Sobrevida Após a Internação

em UTI ...............................................................34

Viviane Bogado Leite Torres • Jorge Ibrain Figueira Salluh • Marcio Soares

5 Resposta Inﬂamatória ao Câncer .......................42 Ricardo André Sales Pereira Guedes

PARTE 4

Cardiologia

14 Dor Torácica no Paciente Oncológico |

Diagnóstico Diferencial ....................................145

Carlos Maciel da Silva • José Elias Abrão Miziara • Miguel Córdoba Pinto

15 Doença Arterial Coronariana no

Paciente Oncológico ........................................163

Juliana Aparecida Soares • José Marconi Almeida de Sousa • Luís Henrique Simões Covello

16 Cardiotoxicidade da Quimioterapia e da

Radioterapia ....................................................166

PARTE 2

Hemodinâmica

6 Monitoramento Hemodinâmico em UTI.............51 Henrique Tadashi Katayama • Mirian Gomes Barcelos • João Manoel da Silva Jr.

7 Ecocardiograma em UTI.....................................64 Maurício Henrique Claro dos Santos

Maria Candida Moreno Penna • Luis Eduardo Rosa Zucca • Aaron Froede Santos

PARTE 5

Neurologia

17 Alteração do Estado Mental no Paciente

Neurocrítico .....................................................183

Carlos Roberto de Almeida Jr. • Gustavo Larsen Ciorlia

18 Monitoramento Multimodal no Paciente

Neurocrítico Oncológico ..................................188

PARTE 3

Pneumologia

8 Insuficiência Respiratória | Diagnóstico

Diferencial .........................................................77

Pedro Caruso

9 Insuficiência Respiratória | Manejo Clínico ........83 Alexandre Marini Ísola • Carmen Sílvia Valente Barbas

10 Fisioterapia Respiratória | Avaliação e

Planejamento Terapêutico ...............................101

Priscila Ferreira Rosa Mingardi • Rafael Richieiri Coelho • Rogerio Baldan • Jonathas José da Silva

11 Ventilação Mecânica Não Invasiva ..................110 Eliana Fazuoli Chubaci • Felipe Campos Ferreira • Elaine Toledo Delagostini Ferreira

12 Ventilação Mecânica Invasiva ..........................123 Jorge Luis dos Santos Valiatti • Sérgio de Vasconcellos Baldisserotto

195 – Paciente Oncologico Critico - cap-00.indd 25

Samantha Longhi Simões de Almeida • João Roberto Sala Domingues • Bruno Franco Mazza

19 Hipertensão Intracraniana ...............................206 Carlos Afonso Clara • Eduardo Cintra Abib

20 Estado de Mal Epiléptico .................................214 Adriana Cristina de Souza • Fábio Santana Machado

21 Delirium ...........................................................221 Veridiana Schulz Casalechi • Tiago Barra Cosentino

PARTE 6

Nefrologia

22 Insuficiência Renal Aguda................................237 Cristina Prata Amendola • Ana Beatriz Maringolo Pioltini • Gustavo Sanches Faria Pinto • João Neif Antonio Júnior • Leandro Junior Lucca

Sumário

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23 Métodos Dialíticos na UTI | Contínuo versus

Intermitente......................................................245 Leandro Junior Lucca • Lia Conrado Galvão • Rodrigo Enokibara Beltrame

24 Distúrbios do Equilíbrio Acidobásico.................257 Marcos Rodrigues Alves • Lia Conrado Galvão • Rodrigo Enokibara Beltrame

25 Distúrbios Hidreletrolíticos em Oncologia.........270 Rodrigo Enokibara Beltrame • Marcos Rodrigues Alves • Leandro Junior Lucca

38 Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica....400 Ivan Leonardo Avelino França e Silva • Paula Marques de Vidal • Paulo de Tarso Oliveira e Castro

39 Infecção da Corrente Sanguínea Associada

a Cateter Venoso Central..................................406

Ana Carolina Puin da Silva • Camila da Silva Bicalho • Edson Abdala

40 Infecção do Trato Urinário................................420 Roberto Lodero Muller • Mikael Vieira da Silva • Paulo de Tarso Oliveira e Castro

PARTE 7

Hematologia e Transplante de Medula Óssea

26 Cuidados com o Paciente Imunodeprimido

Pós-transplantes de Células-tronco Hematopoéticas................................................297

Eduardo J.A. Paton • George Maurício Navarro de Barros • Lorena Bedotti Ribeiro

27 Síndrome da Enxertia.......................................315 Alexandre de Almeida Candolo

28 Doença Hepática Veno-oclusiva........................317 Alexandre de Almeida Candolo

29 Complicações Não Infecciosas Precoces

Pós-transplante de Medula Óssea | Microangiopatia Trombótica Associada ao Transplante e Síndrome de Liberação Capilar...........................................321

George Maurício Navarro de Barros

30 Síndrome da Pneumonia Idiopática..................326 Alexandre de Almeida Candolo

31 Hemorragia Alveolar Difusa..............................328 Alexandre de Almeida Candolo

32 Cistite Hemorrágica..........................................330 George Maurício Navarro de Barros

33 Hemostasia e Distúrbios da Coagulação...........334 Andrea Aparecida Garcia Guimarães • Luciana Correa Oliveira de Oliveira

34 Suporte Hemoterápico......................................347 Alessandra Degrande Petta • Vanessa Almeida Pádua

41 Sepse Abdominal..............................................428 Rodrigo Castanho Campos Leite • Raphael Oliveira e Siva • Maximiliano Cadamuro Neto • Luis Gustavo Capochin Romagnolo

42 Candidemia......................................................433 Paulo de Tarso Oliveira e Castro

PARTE 9

Nutrologia, Metabolismo e Reabilitação

43 Avaliação Nutricional.......................................443 Thaysa Machado Menezes • Aline Rinaldi • Renata Souza Nóvoa

44 Suporte Nutricional...........................................447 Diogo Oliveira Toledo • Amanda Maria Ribas Rosa de Oliveira • Rodrigo Costa Gonçalves • Jerusa Marcia Toloi

45 Imunonutrição no Pós-operatório.....................451 Thaisa de Assis • Diogo Oliveira Toledo • João Paulo Von Pinho Botelho

46 Terapia Nutricional Parenteral na UTI...............457 Melina Golveia Castro • Ivens Augusto Oliveira de Souza • Diogo Oliveira Toledo

47 Abordagem do Paciente com Diarreia na UTI...464 Jerusa Marcia Toloi • Ana Carolina Tiago Queiroz Pôrto • Amanda Menezes de Carvalho • Liane Brescovici Nunes de Matos • Diogo Oliveira Toledo

48 Sarcopenia | Reconhecimento e Planejamento

Terapêutico.......................................................469

Diogo Oliveira Toledo • Amanda Maria Ribas Rosa de Oliveira

49 Fisioterapia Motora | Importância da

Mobilização Precoce.........................................474

Carolina Bernardes Fuentes

PARTE 8

Infectologia e Sepse

50 Controle Glicêmico na UTI................................482 Vanessa Araújo Dias • Diogo Oliveira Toledo • Rosana Ducatti Souza Almeida

35 Sepse e Choque Séptico....................................355 André Luiz Tosello Penteado • Mariana Gabriela Raphael Galvão Ribeiro

36 Manejo da Neutropenia Febril..........................368 Aaron Froede Santos • Alessandra Carbinatto Paz • Alison Wagner Azevedo Barroso • Marcos Daniel de Deus Santos • Paulo de Tarso Oliveira e Castro

37 Pneumonia Adquirida na Comunidade.............393 Gilberto Gambero Gaspar • Cinara Feliciano • Paulo de Tarso Oliveira e Castro

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PARTE 10

Cirurgia

51 Avaliação Pré-operatória e Estratificação

de Risco............................................................487

Itajiba Sabbag Fonseca • José Luiz Raposeiras Alvarez • João Manoel Silva Jr.

52 Otimização Hemodinâmica Peroperatória........494 Neusa Tsuguie Onari • Luciana Coelho Sanches

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Eliana Lourenço Borges

54 Transfusão de Hemocomponentes em

Pacientes Cirúrgicos..........................................524

César Maurício Da Silva

55 Cuidados de Enfermagem.................................535 Rita de Cássia Moreira Simões

PARTE 12

Controle de Sintomas e Cuidados Paliativos

62 Controle de Dor na UTI.....................................583 Franciellen Katiuccy Notaro Moretto • Rodrigo Alves dos Santos

63 Controle de Náuseas e Vômitos........................594 Luis Fernando Rodrigues • Rodrigo Alves dos Santos

64 Cuidados Odontológicos...................................603 PARTE 11

Emergência

56 Tromboembolismo Venoso................................543 Wilson Massayuki Imanishi

57 Síndrome de Lise Tumoral.................................547 Caio Augusto Dantas Pereira • Jenna Kadja Neves Valente • Lucas Lousada Ferreira

58 Hipercalcemia...................................................551 João Soares Nunes

59 Síndrome da Veia Cava Superior.......................560 Pedro De Marchi • Jenna Kadja Neves Valente • Lucas Lousada Ferreira

60 Síndrome de Hiperviscosidade..........................563 Nelson Siqueira de Castro

61 Síndrome de Compressão Medular...................570 Danilo Nascimento Salviano Gomes • Allison Bruno Barcelos Borges

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Ana Luiza Ribeiro de Oliveira Avi • Deny Munari Trevisani • Fernanda Oliveira Lemos • Hélio Massaiochi Tanimoto

65 Atuação Fonoaudiológica em uma UTI

Oncológica.......................................................619

Keite Maiara da Rosa • Magda Rodrigues Simões • Patrícia Dorotéia de Resende

66 Cuidados Paliativos e Limitação de Suporte

de Vida em UTI.................................................625

Rodrigo Alves dos Santos

67 Estratégias de Comunicação em UTI................635 Cesar Biselli Ferreira • Daniel Neves Forte • Vitor Schlittler Abreu

68 Papel do Psicólogo na UTI................................642 Mariana Paschoal Martins

69 Necessidades das Famílias................................647 Renata Rego Lins Fumis

Índice ...............................................................653

53 Complicações Pulmonares Pós-operatórias......519

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PA R T E

O Paciente Oncológico e a UTI

1 Câncer | Importância do Tema no Contexto da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), 3 2 Critérios de Internação em UTI, 5 3 Escores Prognósticos, 11 4 Impacto na Sobrevida Após a Internação em UTI, 34 5 Resposta Inflamatória ao Câncer, 42

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Co p y r i g h t©2019Ed i t o r aRu b i oL t d a .Ame n d o l ae ta l .Te r a p i aI n t e n s i v ae mOn c o l o g i a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o . 2 Parte 1 • O Paciente Oncológico e a UTI

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Câncer | Importância do Tema no Contexto da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Ulysses Vasconcellos de Andrade e Silva

CONSIDERAÇÕES GERAIS

■ Para 2010, o custo estimado para tratamento

A Organização Mundial de Saúde (OMS) (World Health Organization – WHO), por meio do World Cancer Report 2014 (Relatório Mundial de Câncer – 2014),1 informou que a incidência de câncer está em crescimento no mundo. A OMS mantém a International Agency for Research on Cancer (IARC) – Agência Internacional para Pesquisa em Câncer, que, entre outras atividades, publica periodicamente relatórios sobre câncer, como o já citado World Cancer Report 2014, do qual destacamos as seguintes informações:1 ■ No ano de 2012, o câncer foi uma das principais causas de morbimortalidade no mundo. Em 2008, a incidência foi de 12,7 milhões de casos, com expectativa de aumento para mais de 14 milhões de casos novos em 2012, com a sombria previsão de que a doença cause mais de 8 milhões de óbitos no mesmo ano. Não fazem parte de tal estimativa os casos de câncer de pele que não sejam melanomas.1 ■ Para os próximos 20 anos, há expectativa de aumento em 70% da incidência de novos casos, devendo chegar a mais de 20 milhões de casos em 2030.1 ■ Há expectativa de que mais de 60% dos novos casos ocorram nos países em desenvolvimento ou subdesenvolvidos (na África, na Ásia, nas Américas Central e do Sul), com expectativa de mortalidade de 70% destes casos.1

Para o Brasil, de acordo com o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA/Ministério da Saúde), a incidência prevista de novos casos de câncer para 2018 e 2019 é de de 420 mil casos para cada ano (já excluídos os casos de câncer de pele não melanoma).2 Outro aspecto muito importante a ser destacado se refere à prevalência do câncer para 2012, visto que os dados da literatura indicam que mais de 8 milhões de pessoas vivem com câncer diagnosticado há 1 ano;1 22 milhões convivem com o câncer há 3 anos1 e mais de 32 milhões têm câncer há 5 anos.1,3 Portanto, milhões de pessoas vivem com câncer, com a observação de que a sobrevivência de 5 anos é considerada, de maneira geral, como indicativa de cura (exceção feita aos casos de câncer de mama).3 Além da incidência crescente de câncer prevista para os próximos anos, especialmente nos países em desenvolvimento ou subdesenvolvidos (com previsão de elevada mortalidade),1 há número elevado de pessoas sofrendo por esse tipo de patologia, necessitando de alguma modalidade de tratamento. Embora a incidência de novos casos de câncer esteja aumentando, os tratamentos

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médico dos casos novos de câncer foi maior que 160 bilhões de dólares.1

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Parte 1 • O Paciente Oncológico e a UTI

oncológicos (cirurgia, radioterapia, quimioterapia) têm apresentado resultados favoráveis de forma que os pacientes podem apresentar sobrevidas maiores, inclusive com possibilidade de cura, em especial nos países mais desenvolvidos.3 As principais formas de tratamento estão associadas ou não, conforme os diversos protocolos,3 sendo que, de modo geral, o tratamento do câncer é de custo elevado.1,3 Considera-se que a cirurgia pode levar à cura em 49% dos casos; a radioterapia alcança esse resultado em 40% e, por sua vez, a quimioterapia pode curar 11% dos casos.3 A imunoterapia está em franco processo de desenvolvimento, o que é uma notícia das mais alentadoras.4 Os melhores resultados dos tratamentos oncológicos têm sido observados nos países mais desenvolvidos, com diminuição da mortalidade.3 Portanto, assim como podemos esperar consequente aumento do número de pacientes que necessitem de tratamentos clínicos e cirúrgicos, podemos esperar também que os cuidados médicos em unidade de terapia intensiva (UTI) sejam indicados para esses pacientes em algum momento, por problemas relacionados às neoplasias ou aos seus tratamentos.5-7 Um ponto crucial a ser destacado no tratamento intensivo dos pacientes criticamente doentes com câncer é a necessidade de que o intensivista, o oncologista e/ou o hematologista atendam os pacientes de maneira cooperativa, como um time, dirigidos para o mesmo objetivo.5,7 O Censo de Unidades de Terapia Intensiva da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), 2015, com base de dados a partir do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), revisados pela AMIB, indicou que há 2.342 unidades com 25.367 leitos.8 Desses, 70,6% referem-se a UTI para adultos (quase 18 mil leitos). No referido Censo, não observamos

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menção a UTI especificamente associadas a serviços oncológicos, com relação tanto ao número das mesmas quanto ao de leitos. Estudos brasileiros das populações de pacientes criticamente doentes em UTI têm informado que os pacientes com câncer representam até 20% do total,7,9 o que indica que, diariamente, milhares de pacientes com esse tipo de patologia estão internados em UTI. Trata-se de uma informação bastante relevante, que recomenda que os serviços de UTI estejam atentos e preparados para o atendimento a esse tipo de paciente.

REFERÊNCIAS 1. International Agency of Research on Cancer; 2014 (IARC). World Cancer Report. [Internet] Lyon: IARC; 2014. Disponível em: http://publications. iarc.fr/Non-Series-Publications/World-Cancer-Reports/World-CancerReport-2014. 2. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Estimativa 2018: Incidência de câncer no Brasil. [Internet] Rio de Janeiro: INCA; 2015. Disponível em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2018/ introducao.asp 3. American Cancer Society (ACS). The Cancer Atlas. [Internet] Atlanta: American Cancer Society; 2014. Disponível em: http://canceratlas.cancer.org/assets/uploads/2015/04/The-Cancer-Atlas-Second-Edition-inPortuguese.pdf 4. Farkona S, Diamandis EP, Blasutig IM. Cancer immunotherapy: the beginning of the end of cancer? BMC Med. 2016; 14:73. 5. Azoulay E, Soares M, Darmon M et al. Intensive care of the cancer patient: recent achievements and remaining challenges. Ann Intensive Care. 2011; 1(1):5. 6. Puxty K, McLoone P, Quasim T et al. Survival in solid cancer patients following intensive care unit admission. Intensive Care Med. 2014; 40(10):1409-28. 7. Soares M, Silva UV, Homena WS Jr. et al. Family care, visiting policies, ICU performance, and efficiency in resource use: insights from the ORCHESTRA study. Intensive Care Med. 2016. 8. Associação de Medicina Intensiva Brasileira AMIB. Censo AMIB [Internet] São Paulo: AMIB; 2010. Disponível em: http://www.amib.org.br/ fileadmin/CensoAMIB2010.pdf.http://www.amib.org.br/fileadmin/ user_upload/amib/2018/abril/23/CensoAMIB2010.pdf 9. Soares M, Caruso P, Silva E et al. Characteristics and outcomes of patients with cancer requiring admission to intensive care units: a prospective multicenter study. Crit Care Med. 2010; 38(1):9-15.

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Hemodinâmica

6 Monitoramento Hemodinâmico em UTI, 51 7 Ecocardiograma em UTI, 64

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Pneumologia

8 Insuficiência Respiratória | Diagnóstico Diferencial, 77 9 Insuficiência Respiratória | Manejo Clínico, 83 10 Fisioterapia Respiratória | Avaliação e Planejamento Terapêutico, 101 11 Ventilação Mecânica Não Invasiva, 110 12 Ventilação Mecânica Invasiva, 123 13 Prognóstico em Pacientes Oncológicos Submetidos à Ventilação Mecânica, 134

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PA R T E

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Fisioterapia Respiratória | Avaliação e Planejamento Terapêutico Priscila Ferreira Rosa Mingardi • Rafael Richieiri Coelho • Rogerio Baldan • Jonathas José da Silva

INTRODUÇÃO Os avanços da medicina com programas de rastreamento e diagnóstico precoce do câncer, bem como o tratamento oncológico, proporcionam aumento da sobrevida dos pacientes diagnosticados com neoplasias malignas. No entanto, há também aumento das comorbidades relacionadas a esses tratamentos,1,2 tornando tais pacientes mais vulneráveis às complicações metabólicas, respiratórias e motoras, o que leva à necessidade maior de internação em unidades de terapia intensiva (UTI).3 Os cuidados intensivos têm mostrado contribuir para a redução da mortalidade desses pacientes, inclusive em indivíduos de maior risco, submetidos à ventilação mecânica (VM) e que desenvolvem sepse.2,4 A fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes oncológicos em UTI. Sua atuação é extensa e se faz presente em vários segmentos do tratamento intensivo desde a prevenção, manutenção e também na reabilitação do paciente crítico oncológico.5 Pacientes internados em UTI frequentemente apresentam disfunções respiratórias e motoras ocasionadas por fatores físicos, mecânicos e relacionados ao próprio tratamento intensivo e, em associação ao tratamento oncológico, ficam mais suscetíveis a desenvolver

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quadros que acentuam seus déficits motores e respiratórios. Quando instaladas, essas disfunções aumentam o tempo de internação na UTI e hospitalar,6 causando gastos mais altos e, consequentemente, dificultando a reabilitação a longo prazo.4,5 A necessidade da utilização de suporte ventilatório invasivo é um dos fatores de risco que aumentam os índices de mortalidade de pacientes oncológicos, e também está correlacionada ao aparecimento de fraqueza muscular adquirida na UTI (FMAU) de 25% a 60%, principalmente quando se trata de suporte ventilatório prolongado.6 Desse modo, é necessário que haja avaliação fisioterapêutica adequada e minuciosa, seguida de planejamento terapêutico individualizado, visando direcionar e otimizar o atendimento ao paciente crítico oncológico, objetivando independência motora e respiratória, além de proporcionar melhora na qualidade de vida após UTI. Para desenvolver um plano de tratamento e melhores condutas fisioterapêuticas para o paciente, o fisioterapeuta deve fazer a avaliação adequadamente, definindo os problemas, pesando os riscos e benefícios sempre presentes em pacientes críticos oncológicos. Essa análise deve ser contínua para identificar possíveis alterações, a fim de manter o acompanhamento da evolução terapêutica e verificar se os objetivos traçados estão sendo alcançados.6

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102 Parte 3 • Pneumologia AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA

Anamnese A anamnese é realizada com intuito de verificar e analisar todos os antecedentes prévios relacionados ao paciente, a curto e a longo prazo. Estes devem ser extraídos tanto do prontuário médico quanto a partir de uma coleta de dados com o paciente e/ou sua família, e podem ser definidos em alguns tópicos,6-8 tais como: ■■ Dados pessoais: nome, idade, endereço, registro do hospital, encaminhamento médico e diagnóstico clínico. ■■ História da doença atual (HDA): problemas atuais do paciente que o levaram à internação na UTI. ■■ História da doença pregressa (HDP): patologias prévias ao evento agudo que poderão influenciar os cuidados intensivos, assim como cirurgias e outras modalidades terapêuticas como a radioterapia. ■■ Uso de medicamentos: lista de medicamentos em uso crônico, alergias, além de esquemas de quimioterapia e corticoterapia que poderão influenciar o quadro clínico do paciente. ■■ História familiar: qualquer doença sofrida por familiares próximos refletidos diretamente no paciente. ■■ História social: hábitos de vida que poderão influenciar a tomada de decisões, como tabagismo, alcoolismo, exposição ao sol, ocupação passada e atual. Tudo isso poderá predizer fatores que influenciarão o tratamento fisioterapêutico, além de poder conduzir ao diagnóstico.7

Inspeção Por meio de um exame visual, deve-se observar principalmente tipo de respiração, padrão respiratório, sinais de desconforto respiratório, tipo de tórax, lesões cutâneas, traumas físicos, assimetrias, dentre outros fatores.8

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Durante a avaliação, é necessário considerar sinais clínicos como a frequência respiratória (FR), a expansibilidade torácica e o ritmo respiratório.8

Frequência e padrão respiratórios A FR é um sinal vital, obtida pela contagem das incursões realizadas em cada minuto (ipm), que pode inferir distúrbios físicos como dor e ansiedade, hipertermia, febre e disfunções metabólicas como acidoses e alcaloses. Dentro do padrão de normalidade, a FR varia de 12 a 20ipm, no qual o paciente é considerado eupneico. Com a variação deste padrão, podemos ter indivíduos:7,9 ■■ Taquipneicos: FR >20ipm, encontrada em doenças respiratórias, ansiedade, dor, casos de acidose, entre outros. ■■ Bradipneicos: FR <12ipm, encontrada em depressão do sistema nervoso central por uso de medicações ou trauma, entre outros. Durante a respiração normal, ocorre elevação torácica e abdominal. Ao avaliarmos as áreas pulmonares com maior ou menor expansão teremos:8,9 ■■ Padrão respiratório apical: ventilação predominante da parte superior do tórax; geralmente encontrada em aumento do trabalho ventilatório e uso de musculatura acessória. ■■ Padrão respiratório diafragmático: predomínio da elevação do abdome durante a inspiração. ■■ Padrão respiratório misto: não há predomínio – tanto tórax quanto abdome elevam-se com a mesma amplitude. ■■ Respiração paradoxal: assincronia entre tórax e abdome – enquanto um eleva, o outro retrai; é encontrada em fadiga muscular. ■■ Expiração prolongada: quando há obstrução ao fluxo expiratório; encontrada em doença pulmonar obstrutiva. ■■ Apneia: ausência de incursões respiratórias por mais de 20s.

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Ritmo respiratório Fisiologicamente, a inspiração é ativa enquanto a expiração deve ser passiva, com frequência regular de 12 a 20ipm, e relação inspiração:expiração de aproximadamente 1:2. Fora desse padrão fisiológico, são considerados os seguintes ritmos patológicos descritos.1,4,7 Ritmos patológicos. Tais ritmos estão ilustrados

na Figura 10.1, subdividida em A, B e C, conforme as classificações:8 ■■ Cheyne-Stokes (Figura 10.1A): apneia seguida de frequência respiratória e volume corrente que aumentam gradativamente, depois vem decrescendo até uma nova apneia. Frequentemente encontrada em pacientes onconeurológicos. ■■ Biot (Figura 10.1B): também descrita por alguns autores como respiração atáxica e é caracterizada por apneia seguida de inspirações e expirações irregulares quanto ao ritmo e à amplitude. Encontrado acometimento de bulbo, nos casos de meningite, hipertensão intracraniana, neoplasias encefálicas e em estados comatosos. ■■ Kussmaul (Figura 10.1C): caracterizada por ventilação rápida e profunda, seguida de A

apneias. Encontrada em cetoacidose diabética. ■■ Apnêustica: inspiração prolongada, produzindo hiperventilação persistente. Padrão relacionado com lesões de ponte. ■■ Gasping: ventilação irregular com altas amplitudes, de curta duração e períodos de apneia. Costuma indicar mau prognóstico, podendo ser decorrente de lesões do bulbo.

Dispneia Diferentemente da taquipneia, a dispneia é um sinal clínico subjetivo ao paciente ao qual se refere a percepção de falta de ar, classificada em:6,10 ■■ Dispneia de repouso: aparece em repouso. ■■ Dispneia aos pequenos esforços: aparece em atividades de rotina (p. ex., tomar banho). ■■ Dispneia aos médios esforços: aparece em atividades antes realizadas sem esforços (p. ex., subir escadas). ■■ Dispneia aos grandes esforços: aparece em atividades não habituais (p. ex., correr). ■■ Ortopneia: dispneia em decúbito dorsal. ■■ Trepopneia: dispneia em decúbito lateral, podendo ser ocasionada como consequência de derrame pleural ou de uma massa tuCheyneStokes moral em pulmões, entre outros.

Cheyne-Stokes

Biot

Kussmaul

Figura 10.1 Ritmos patológicos: Cheyne-Stokes (A), Biot (B) e Kussmaul (C) C

Kussmaul

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Fisioterapia Respiratória | Avaliação e Planejamento Terapêutico 103

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104 Parte 3 • Pneumologia

Deformidades torácicas As deformidades torácicas podem ser de etiologia primária (descrita a seguir), ou secundária ao tratamento oncológico, como em toracectomia por tumores de pulmão, costelas e/ou músculos torácicos e também como recíproca da radiação, pela radioterapia.11-13 ■■ Tórax em tonel: o diâmetro anteroposterior é aumentado. É encontrado em pacientes com obstrução crônica das vias aéreas, redução da elasticidade e hiperinsuflação pulmonar. ■■ Pectum carinatum: observa-se a proeminência do esterno, causando também aumento do diâmetro anteroposterior do tórax. ■■ Pectum excavatum: também conhecido como peito de sapateiro, no qual há redução do diâmetro anteroposterior do tórax. ■■ Tórax hipercifótico e escoliótico: aumento da cifose torácica (hipercifótico) e desvio lateral do tórax associado à rotação de vértebras (escoliótico). Nos casos graves, leva à diminuição da expansibilidade dos pulmões, podendo causar atelectasias e infecções de repetição.

Palpação torácica Visando avaliar de maneira precisa lesões superficiais e profundas, é necessário que se complementem os demais itens já citados. Desse modo, é necessário avaliar pela palpação tanto dor provocada quanto espontânea,

sensibilidade superficial e profunda, trofismo e tonicidade dos músculos ou qualquer outra alteração do tórax.7,8 Enfisema subcutâneo. Facilmente notado à palpação torácica. Tem característica de crepitações sob a pele pela presença de ar nos tecidos subcutâneos do tórax. Deve-se avaliar também pescoço e face. Isso pode ocorrer por pneumotórax hipertensivo ou pneumomediastino, e o ar se direciona para o tecido subcutâneo. Expansibilidade torácica. Em geral, o tórax se ex-

pande de maneira uniforme e simetricamente ao realizar inspiração profunda. Diminuição da expansibilidade pulmonar leva, consequentemente, à redução da expansibilidade torácica, como nos casos do doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), tecidos neoplásicos (uni ou bilateral) e doenças restritivas de modo geral, além de casos de intubação seletiva. Expansibilidade

apical. É avaliada por meio do teste de Ruault (Figura 10.2), enquanto a basal é avaliada com o teste de Lasègue (Figura 10.3).

Músculos da respiração O diafragma, suprido pelo nervo frênico (C3, C4, C5), é o principal músculo da inspiração relaxada. Durante sua contração, ele se move para baixo, aumentando o diâmetro da caixa torácica. Também ajudam na inspiração os intercostais externos, que elevam as costelas e aumentam

Figura 10.2 (A a C) Teste de Ruault – avalia-se expansibilidade apical

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Cardiologia

14 Dor Torácica no Paciente Oncológico | Diagnóstico Diferencial, 145 15 Doença Arterial Coronariana no Paciente Oncológico, 163 16 Cardiotoxicidade da Quimioterapia e da Radioterapia, 166

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PA R T E

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Dor Torácica no Paciente Oncológico | Diagnóstico Diferencial Carlos Maciel da Silva • José Elias Abrão Miziara • Miguel Córdoba Pinto

INTRODUÇÃO A dor é uma sensação de alerta para lesão real ou iminente de algum tecido.1 A dor torácica é um sintoma extremamente comum, mas ameaçador, ocorrendo em diversas situações, seja no paciente que se apresente em um serviço de emergência ou até mesmo no paciente portador de enfermidade crônica que, dentre suas queixas, apresente a dor torácica. Para a maioria dos indivíduos o aparecimento de dor torácica aguda provoca medo de ataque cardíaco e morte súbita. Quando crônica, é associada ao temor a alguma condição incapacitante, seja por doença cardíaca, neoplasia pulmonar ou outra enfermidade grave.1 Em virtude dessa reação emocional carregada, mesmo quando diagnosticada uma condição benigna, alguns pacientes não se tranquilizam facilmente.1 Os médicos também são, de início, prontamente forçados a considerar, entre tantas causas, a doença coronariana como condição comum e com potencial risco de desfecho desfavorável, levando-os a excluir em muitas situações a possibilidade de dor anginosa para depois considerar outras probabilidades. Em qualquer experiência dolorosa há um componente emocional. A interpretação e a tolerância à dor apresentam grande variação individual. Alguns pacientes podem suportar muito bem o estímulo doloroso, enquanto outros reagem excessivamente, permitindo

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uma interpretação mais ou menos dramática. A avaliação da dor não é uma tarefa fácil. Não há como mensurá-la objetivamente. O médico precisará considerar as descrições subjetivas da dor, sua condição incapacitante, os achados de exame físico, os dados de exames complementares e até mesmo as alterações psicológicas que a acompanham. A questão é que, se houver grande variedade de causas para a dor torácica, não há um algoritmo para propor o diagnóstico diferencial, pois pode variar desde etiologias benignas como dores musculoesqueléticas até doenças cardíacas com iminente ameaça à vida,2 sendo possível desencadear uma infinidade de exames – desde os mais simples, como um eletrocardiograma, até exames mais complexos e invasivos e nem sempre determinantes da causa da dor. Assim como em muitas outras situações médicas o raciocínio clínico é imperativo para determinar a gravidade, as possíveis causas e a conduta a ser tomada diante da hipótese firmada. Há um contraste importante na dor torácica, pois, ao mesmo tempo que pode representar uma situação ameaçadora à vida, na maioria dos casos, é de etiologia benigna. Considerando que a dor torácica é um sintoma e não uma doença, será necessário esclarecer sua origem. Há dois grupos distintos: o primeiro se refere à dor torácica de origem cardíaca, com alta prevalência e gravidade, que será abordada no Capítulo 15, Doença Arterial

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146 Parte 4 • Cardiologia Coronariana no Paciente Oncológico; o segundo se refere à dor torácica não cardíaca, que é essencialmente um diagnóstico de exclusão, podendo ocorrer em grande variedade de situações.3 Os dados epidemiológicos disponíveis referentes à dor torácica não cardíaca são conflitantes, e os poucos dados disponíveis com base em estudos populacionais ou de base hospitalar estimam em cerca de 25% a prevalência de dor torácica não cardíaca.3 Contudo, é necessário discernir sobre a dor torácica no paciente oncológico, o que seria uma informação adicional, pois se trata de um paciente portador de neoplasia com sintoma de dor torácica. Em outras palavras, todos os fatos mencionados anteriormente podem ser potencializados, uma vez que o paciente já se encontra fragilizado pelo diagnóstico de base. A dor tem grande impacto no paciente oncológico, o que significa agravamento do prognóstico ou morte próxima, diminuição da autonomia, limitação do bem-estar e qualidade de vida, ameaça de aumento do sofrimento físico e desafio à dignidade.4,5 Estima-se que 35% a 45% dos pacientes oncológicos sintam dor na data do diagnóstico ou em uma fase precoce da doença. Cerca de 70% a 80% apresentam dor na fase avançada e quase todos têm dor na fase terminal da doença. No paciente oncológico, a dor está relacionada com a neoplasia em 60% a 90% dos casos em decorrência de invasão ou compressão de estruturas anatômicas; em 5% a 20% dos casos, está relacionada com o tratamento como radioterapia, fibrose, neuropatia pós-quimioterapia ou pós-operatória; e em 3% a 10%, a dor não tem relação com a doença neoplásica.4,6 A incidência de câncer no mundo é de 6 a 7 milhões de pacientes por ano, e a metade ocorre nos países em desenvolvimento. A cada ano, aproximadamente 4,5 milhões de pacientes morrem em decorrência da doença e em torno de 3,5 milhões sofrem de dor oncológica.7

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Caso a dor seja um sintoma muito frequente no paciente oncológico e a dor torácica um desafio ao diagnóstico, no paciente com diagnóstico de câncer, o raciocínio poderá ser mais direcionado para esclarecer a origem do sintoma, sempre com a atenção para a possibilidade de um novo problema de agravo à saúde, não obrigatoriamente relacionado diretamente com o diagnóstico oncológico. Um paciente com diagnóstico de câncer pode apresentar uma diversidade de sintomas, sendo inicialmente sintomas relacionados à doença aos quais se somam novos sintomas ou substituição de alguns devido aos efeitos do tratamento, incluindo os indesejáveis. Outros sintomas surgem ou alguns pioram se houver progressão da doença ou acometimento de outros órgãos. Esses indivíduos são suscetíveis a qualquer outra doença que possa acometer a população em geral. Qualquer sintoma em um paciente oncológico, incluindo a dor torácica, nem sempre estará relacionado ao câncer. Procuramos abordar aqui somente as possíveis causas de dor torácica relacionadas à doença oncológica nos casos de neoplasia torácica ou não. O diagnóstico diferencial da dor torácica será menos complexo se for possível visualizar de maneira setorizada o tórax e considerar assim as estruturas implicadas no processo álgico. Neste capítulo, procuramos orientar o raciocínio clínico, considerando: ■■ Dor torácica oriunda das estruturas intratorácicas: •• Coração. •• Aorta e vasos da base. •• Pulmão. •• Pleura e espaço pleural. •• Esôfago. ■■ Dor originada da parede torácica: •• Músculo. •• Ossos. •• Nervos. ■■ Dor pós-toracotomia. ■■ Dor psicogênica.

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DOR TORÁCICA ORIUNDA DAS ESTRUTURAS INTRATORÁCICAS

Coração O coração raramente é acometido por neoplasias (primárias ou secundárias) (Figura 14.1). A dor torácica de etiologia cardiovascular será discutida no Capítulo 15. É importante lembrar que os pacientes submetidos a tratamento quimioterápico podem apresentar cardiotoxicidade relacionada ao método. Além disso, a evolução dos fármacos para tratamentos sistêmicos como advento das terapias de alvo molecular, particularmente para o carcinoma pulmonar de não pequenas células, tem prolongado a sobrevida desses pacientes em relação ao câncer, consequentemente, permitindo a ocorrência de doenças coronarianas ou cardíacas. Apesar de não haver um consenso, estima-se que pacientes oncológicos submetidos a tratamento com fármacos citotóxicos possam ter até duas vezes mais dores de origem cardíaca em comparação com a população geral.8 Nos casos da apresentação de dor aguda retroesternal, uma caracterização da dor em seus diversos aspectos é de grande ajuda para

caracterização da dor de origem cardíaca, complementada, em geral, com um traçado do eletrocardiograma e a dosagem de enzimas para definição dos passos seguintes no diagnóstico.

Aorta e vasos da base O aneurisma dissecante da aorta não é frequente, mas é importante devido à alta letalidade para cerca de um terço dos pacientes nas primeiras 48h9 (Figura 14.2). A constelação de características clínica, radiológica e laboratorial torna o diagnóstico relativamente fácil; contudo, casos de evolução lenta podem tornar o diagnóstico falho em até um terço dos casos.9 A causa da dor é tanto pela dissecção da túnica média da aorta pela coluna de sangue sob pressão quanto pelas complicações vasculares e neurológicas advindas daí. A dor torácica ou nas costas ocorre em cerca de 86% dos pacientes com aneurisma dissecante da aorta e é de aparecimento agudo em 89% dos casos.10 A doença acomete mais frequentemente indivíduos acima dos 60 anos de idade, ocorrendo mais precocemente nos portadores da síndrome de Marfan.9,11

Figura 14.1 Tomografia computadorizada de tórax mostrando crescimento tumoral intracardíaco ocupando a veia cava superior e o átrio direito. A. Corte transversal. B. Corte Sagital. C. Corte coronal

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148 Parte 4 • Cardiologia

Figura 14.2 Tomografia computadorizada de tórax. A a C. Cortes transversais em três níveis mostrando aneurisma da crossa da aorta (setas). D. Scout da tomografia mostrando alargamento do arco aórtico

Outros fatores de risco são hipertensão, aterosclerose e tabagismo. A dor surge agudamente sem sinais prévios, como é comum nas crises anginosas, costuma ser intensa, descrita como lancinante ou com sensação de dilaceração, e pode irradiar-se para a região retroesternal, mandíbula, dorso e abdome superior, dependendo do segmento envolvido, capaz de simular até mesmo quadro de abdome agudo.12 Na maioria das vezes, o quadro clínico é característico. No entanto, as manifestações podem ser as complicações da dissecção. Cerca de 75% dos pacientes com aneurisma dissecante da aorta padecendo de dor torácica têm hipertensão arterial sistêmica no momento do exame. Quase todos estão com aspecto de enfermos agudos, pálidos, cobertos de suor e, por vezes, bradicárdicos.9 A evidência de obstrução arterial como diferenças dos pulsos

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homólogos dos membros ou sua ausência é encontrada em quase metade dos pacientes. Pulsos absolutamente normais não afastam o diagnóstico. A distensão das jugulares é sugestiva de tamponamento. O sopro de regurgitação aórtica é audível em cerca de um terço dos pacientes.9 O exame radiológico do tórax com radiografia simples mostra alargamento progressivo do mediastino. Outros achados que devem ser considerados para o diagnóstico da dissecção da aorta incluem, em ordem decrescente de incidência:13 ■■ Insuficiência cardíaca congestiva. ■■ Déficit neurológico incluindo paraplegia, acidente vascular encefálico ou rebaixamento do nível de consciência. ■■ Síncope, tamponamento cardíaco, e morte súbita por rotura da aorta.

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■■ Choque, hemotórax e exsanguinação devido à possibilidade de hemorragia para o espaço pleural. ■■ Isquemia aguda dos membros inferiores por dissecção das artérias ilíacas.

No departamento de tumores torácicos, do Hospital de Câncer de Barretos, não presenciamos nenhum caso de dissecção clássica da aorta relacionado à doença oncológica, porém tivemos um caso de dissecção resultante de lesão da parede da aorta por material metálico no pós-operatório de cirurgia da coluna vertebral (Figura 14.3). Tumores envolvendo artérias como aorta ou os ramos da crossa podem causar dor pelo encarceramento do vaso e limitar sua amplitude normal. Pacientes com tumores fibrosos, mesmo que pequenos, podem manifestar queixa de dor latejante e contínua de difícil controle com analgésico e até mesmo opioides. Esse tipo de apresentação é visto nos timomas invasivos, particularmente no carcinoma tímico (Figura 14.4) e em alguns linfomas do mediastino (Figura 14.5), em que muitas vezes a

primeira manifestação é de dor torácica retroesternal persistente e contínua.14 Outra eventualidade, embora rara, é a existência de tumores originários da parede da artéria. Tivemos em nosso serviço um caso de leiomiossarcoma primário da parede da aorta torácica, cuja apresentação era somente a presença de dor torácica posterior de difícil controle (Figura 14.6). No entanto, a maioria das massas mediastinais, como linfomas, tumores germinativos, teratomas, tumores de tireoide e neuroblastomas, entre outras, benignas ou não, é geralmente de diagnóstico incidental. Alguns pacientes podem apresentar-se ao diagnóstico com massas volumosas, mas praticamente assintomáticos (Figura 14.7). A dor pode estar presente em alguns pacientes, mas, antes que isso ocorra, são muito mais frequentes sintomas decorrentes da compressão de estruturas adjacentes, desconforto respiratório, disfagia ou desconforto devido à compressão de estruturas vasculares. Outros pacientes desenvolvem sintomas sistêmicos antes mesmo de manifestações locais (p. ex., na miastenia).15

Figura 14.3 Tomografia computadorizada do tórax mostrando aneurisma da aorta torácica por mau posicionamento de cage metálico na coluna. A. Corte transversal mostrando a formação aneurismática com duplo lúmen da aorta. B. Corte transversal mostrando a relação do cage metálico com o aneurisma. C. Corte coronal mostrando aorta, aneurisma e a relação com o cage. 1, aorta; 2, aneurisma; 3, Cage metálico

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150 Parte 4 • Cardiologia

Figura 14.4 Tomografia computadorizada de tórax com imagem de timoma (seta) anterior aos vasos da base

Aorta

Figura 14.6 Tomografia computadorizada de tórax mostrando tumor envolvendo a aorta torácica (leiomiossarcoma da parede da artéria)

Pulmão Câncer de pulmão É pouco frequente que o pulmão por si só cause dor.16-18 Quando existe a manifestação de dor nos pacientes portadores de neoplasia pulmonar, não é incomum a ocorrência de invasão da parede torácica, da pleura parietal e/ou do mediastino (Figura 14.8). Em geral, a dor é acompanhada ou precedida de outros sintomas, tais como tosse, hemoptise, perda de peso e/ou dispneia, sendo, portanto, manifestação mais tardia da doença. Além disso, pode ocorrer dor de origem pulmonar devido a complicações tumorais como

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Figura 14.5 Tomografia computadorizada de tórax mostrando linfoma no mediastino anterior (seta)

o envolvimento das vias aéreas mais calibrosas como traqueia e brônquios principais e lobares, causando ou não atelectasia, pelo envolvimento das artérias pulmonares mais calibrosas com consequente hipertensão da artéria pulmonar, por complicações da lesão propriamente dita como sangramento intralesional, necrose ou formação de abscessos (Figura 14.9). Assim, as lesões expansivas intrapulmonares podem ser silenciosas e, em algumas situações, alcançar grandes dimensões sem que haja manifestação clínica significativa (Figura 14.10). A apresentação da dor associada ao câncer de pulmão como manifestação inicial da doença, antecedendo outros sintomas mais frequentes, pode ser evidenciada no tumor de Pancoast. Este tumor, também designado como tumor do sulco superior, consiste em tumores que surgem na goteira costovertebral junto à coluna vertebral e limitados superiormente pelo arco da primeira costela19,20 (Figura 14.11). Devido a sua localização, a dor costuma ser o sintoma inicial, estando localizada no ápice do tórax e até mesmo no ombro ou no braço, e pode estar presente em 44% a 96% dos pacientes.21 Não é incomum que a visualização da lesão passe despercebida na radiografia de tórax (Figura 14.12) ou até mesmo na tomografia de tórax.22

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Figura 14.26 Radiografia de tórax mostrando alterações da parede torácica esquerda após toracectomia (elipse)

maltratada com repercussões desastrosas na qualidade de vida desses pacientes.

DOR PSICOGÊNICA A expressão “dor psicogênica” é usada para descrever dor ocasionada por fatores predominantemente psicológicos, ou seja, quando não se encontra subsídio orgânico para explicar o fenômeno doloroso. É um diagnóstico de exceção e só deve ser postulado quando todos os esforços feitos para esclarecer a causa da dor tenham sido esgotados e uma avaliação psiquiátrica se faz necessária. A dor psicogênica mostra ser um evento raro nos pacientes com câncer.53

ABORDAGEM AO PACIENTE ONCOLÓGICO COM DOR TORÁCICA Quando um paciente com diagnóstico de câncer se apresenta com dor torácica, certamente deve-se partir do princípio que a dor estará relacionada à neoplasia, principalmente se acometer estruturas torácicas. Por outro lado, sempre levar em consideração a possibilidade da

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ocorrência de patologias distintas sobrepondose. Uma anamnese dirigida, um exame físico bem direcionado e exames complementares apropriados permitem o diagnóstico na maioria dos casos. Pacientes que apresentam o primeiro episódio de dor torácica têm risco potencialmente maior de doença grave em comparação com aqueles com episódios recorrentes. A angústia do paciente durante um quadro de dor torácica aguda pode refletir a gravidade da etiologia da dor torácica. Nesses casos a investigação deverá ser intensa e rápida, inicialmente dirigida para estabelecer ou excluir doença que cause risco à vida, tais como como infarto agudo do miocárdio, embolia pulmonar, aneurisma dissecante da aorta, ruptura esofágica por esforço, úlcera péptica perfurada e pneumotórax hipertensivo.27 A dor não precisará ser intensa para traduzir eventos potencialmente fatais como um infarto agudo do miocárdio. Pacientes com episódios repetidos de dor podem ser investigados com mais detalhes e cuidado. A descrição da dor em todos os seus detalhes – como tempo de aparecimento e duração, tipo de dor, intensidade, fatores concomitantes e fatores de melhora ou piora – será importante para o raciocínio clínico. O exame físico pode adicionar elementos que facilitem o diagnóstico e orientem os exames complementares e estes, interpretados com as considerações clínicas referentes ao quadro, permitindo hipótese diagnóstica coerente.

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Neurologia

17 Alteração do Estado Mental no Paciente Neurocrítico, 183 18 Monitoramento Multimodal no Paciente Neurocrítico Oncológico, 188 19 Hipertensão Intracraniana, 206 20 Estado de Mal Epiléptico, 214 21 Delirium, 221

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PA R T E

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Delirium Veridiana Schulz Casalechi • Tiago Barra Cosentino

INTRODUÇÃO Delirium foi primeiramente descrito na Grécia Antiga por Celsus, no primeiro século depois de Cristo. Ele observou alteração de comportamento, atenção e cognição nos pacientes com febre e traumatismo craniano. Delirium é um distúrbio da consciência, subjacente a uma condição médica como disfunções orgânicas, infecções, uso ou retirada de fármacos etc. Caracteriza-se por apresentar início agudo e curso flutuante de desatenção, acompanhados por qualquer mudança na cognição ou de perturbação da percepção, de modo que a capacidade do paciente para receber, processar, armazenar e recuperar informações fique prejudicada. Delirium se desenvolve ao longo de um curto período (horas ou dias), sendo potencialmente reversível. Evidenciase como uma complicação séria e ameaçadora à vida na unidade de terapia intensiva (UTI). Ocorre frequentemente em pacientes em cuidados paliativos e particularmente em pacientes com câncer avançado, dos quais a maioria o experienciará na fase terminal da doença. Delirium mostra-se como preditor de aumento de mortalidade, tempo na UTI, tempo de ventilação mecânica, custo, reintubação, disfunção cognitiva a longo prazo e cuidados de paciente crítico crônico.

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A versão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V) inclui a classificação de delirium subsindromático.1 Diagnosticado nessa classificação, o delirium é a maneira mais comum de disfunção cerebral aguda em UTI, afetando até 80% dos pacientes sob ventilação mecânica,2,3 sendo, ainda, frequentemente desvalorizado e não reconhecido do mesmo modo que outra disfunção de órgão. A prevalência obtida em estudos multicêntricos varia entre 32,3% e 77%, e a incidência pode variar entre 45% e 87%. Essa grande amplitude depende da composição do grupo de estudo e da escala utilizada para a avaliação (Tabela 21.1).4

CLASSIFICAÇÃO Existem três tipos de delirium: hiperativo, hipoativo e misto (Tabela 21.2): ■ Delirium hiperativo: caracteriza-se por agitação, inquietação e tentativas de remover tubos, sondas e cateteres. ■ Delirium hipoativo: caracteriza-se por afastamento, apatia, letargia e diminuição da capacidade de resposta; corresponde a 44% a 68% dos casos. ■ Delirium misto: quando o paciente flutua entre os dois, sendo observado em 31% a 55% dos pacientes.

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222 Parte 5 • Neurologia Tabela 21.1

Comparação entre diferentes estudos de prevalência de delirium em unidades de cuidados intensivos

Autor

Local

Salluh et al. (2010)2

América do 104 UTI (estudo Norte e do Sul DECCA) (11 países); Espanha

Dubois et al. Montrèal, (2001)5 Canadá

Tipo de UTI

Tempo de internamento (dias)* (D versus SD)

Escala utilizada

Prevalência (%) UTI

CAM-ICU

32,2

2 (11 a 40) versus 7 (4 a 18) (p < 0,0001)

9,3 ± 12 versus 7 ± 7,9 (p = 0,14)

‒

7 (4 a 15,5) versus 5 (2 a 7) (p = 0,009)

21 (12 a 25) 34 versus 15 versus 11 (7 a (p = 0,008) 14) (p < 0,001) Mortalidade aos 6 meses

Médico-cirúrgica ICDSC

CAM-ICU

Hospital ‒

Mortalidade (%) (D versus SD) 20 versus 5,7 (p = 0,002) – UTI 24 versus 8,3 (p = 0,0017) ‒ hospital 15 versus 13,6 (p = 0,82) ‒ UTI

Ely et al. (2004)6

Tennesse, EUA Médica e coronária

Ouimet et al. (2007)7

Montrèal, Canadá

Médico-cirúrgica ICDSC

35,2

10,8 ± 11,3 versus 2,5 ± 2,1 (p < 0,0001)

36,4 ± 28,9 versus 31,6 ± 46,5 (p < 0,0001)

15,9 versus 2,4 (p < 0001) – UTI 41,6 versus 20,8 (p < 0,0001) ‒ Hospital

Ouimet et al. (2007)8

Montrèal, Canadá

Médico-cirúrgica ICDSC

31,8

11,5 ± 11,5 versus 4,4 ± 3,9 (p ≤ 0,005)

18,2 ± 15,7 versus 13,2 ± 19 (p ≤ 0,005)

20 versus 10 (p < 005) – UTI 31 versus 24 (p < 0,005) – Hospital

van der Boogard et al. (2012)9

Nijmegen, Países baixos

Polivalente

6 (2 a 13) versus 1 (1 a 2) (p < 0,0001)

20 (10 a 20) 18 versus 3 versus 7 (5 a 14) (p < 0,0001) – (p < 0,0001) Hospital

CAM-ICU

*Intervalo de confiança 95%. D: delirium; SD: sem delirium; DECCA: delirium epidemiology in critical care; UTI: unidade de terapia intensiva; CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the ICU; ICDSC: Intensive Care Delirium Screening Checklist. Fonte: adaptada de Faria e Moreno, 2013.4

Menos de 5% dos enfermos de UTI apresentam delirium hiperativo puro. Frequentemente, encontramos pacientes com delirium misto e hipoativo. No entanto, o delirium hipoativo é pouco diagnosticado ou demora mais tempo para ser notado. O paciente tranquilo e apático não recebe tanta atenção quanto o paciente agitado e, portanto, prolonga-se a duração dos sintomas. Já o delirium hiperativo costuma ser diagnosticado precocemente, os fatores precipitantes são abordados mais rapidamente e a duração é curta. Robinson et al. observaram que pacientes acima de 65 anos apresentam mais delirium hipoativo do que pacientes jovens (41% versus 22%; p <0,001) e ninguém no grupo de idosos apresentou delirium hiperativo puro.10,11

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FISIOPATOLOGIA A fisiopatologia do delirium é multifatorial (Figura 21.1). Existem algumas hipóteses que explicam por que alguns pacientes são mais propensos a desenvolver algum tipo de delirium. Sedativos e analgésicos atualmente representam os principais fatores de risco modificáveis iatrogênicos para delirium na UTI. Pandharipande et al. (2006)13-15 demostraram que benzodiazepínicos são um fator independente para delirium em pacientes vítimas de trauma e pósoperatórios. Dubois et al. (2001)16 apresentaram que os narcóticos (morfina e meperidina) estão associados a delirium nas UTI clínicas e cirúrgicas. Inouye et al. (1999)17 concluíram que

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Tabela 21.2

Classificação dos tipos de delirium

Delirium hiperativo

Delirium hipoativo Delirium misto

Atividades intensas

Diminuição da quantidade de atividade

Aceleração das atividades

Diminuição da velocidade das ações

Pelo menos uma característica encontrada no delirium hipoativo e hiperativo

Perda de controle das Consciência atividades reduzida do ambiente Agitação

Fala reduzida

Aumento da velocidade da fala

Diminuição do volume da fala

Hiperalerta

Apatia/desatenção

Medo

Diminuição da vigilância/ afastamento

Falta de cooperação Atitude combativa *Pelo menos uma de qualquer diminuição da quantidade de atividade motora ou a velocidade das ações está presente. Fonte: adaptada de Meagher et al., 2008.12

benzodiazepínicos, narcóticos e outras substâncias psicoativas estão associados com aumento de delirium. Inicialmente, acreditava-se que, para estimar a exposição, calculava-se o total do fármaco infundido. Nos dias atuais, sabemos que cada fármaco apresenta uma variabilidade interindividual associada a interações genética, ambiental, idade e fatores de modulação da substância, como distribuição no cérebro e demais órgãos. A hipótese de neuroinflamação justifica que um quadro de inflamação sistêmica promove liberação de citocinas cerebrais pró-inflamatórias que causam disfunção cerebral. A teoria do estresse oxidativo defende que a hipoperfusão tecidual leva a acúmulo de radicais livres. Esses radicais tóxicos, se não forem adequadamente clareados, podem levar a uma cascata de inflamações locais e, posteriormente, sistêmica, desencadeando as citocinas cerebrais pró-inflamatórias. Considera-se também a hipótese de que substâncias que causem quebra na

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homeostasia das substâncias inibitórias ou excitatórias no cérebro podem levar ao delirium por interações inter-relacionadas com neurotransmissores específicos. Outra hipótese é relacionada ao sistema neuroendócrino. O estresse agudo leva à produção de glicocorticoides (incluindo o cortisol), que reduzem a sobrevivência dos neurônios. O estresse estimula o hipotálamo, que estimula a glândula pituitária a produzir hormônio adrenocorticotrófico. Este, por sua vez, estimula a glândula adrenal a produzir glicocorticosteroides que, em grandes quantidades e por períodos prolongados, podem resultar em disfunção neuronal. Em virtude da preocupação de quadros de delirium não reversíveis, pesquisadores tentam correlacionar a presença de alguns biomarcadores com o quadro confusional. Marcadores como enolase, proteína Tau, S-100 beta, triptofano, fenilalanina, melatonina urinária e LNAA (large neutral amino acids) foram inconsistentes na correlação de morte celular neuronal e disfunções cognitivas.18,19

DIAGNÓSTICO Para realização do diagnóstico, é necessária avaliação diária da equipe dos seus pacientes para risco de delirium. A etiologia é multifatorial e existe interação complexa entre o estado de saúde do paciente antes da admissão na UTI com a gravidade do estado de saúde somado aos estressores encontrados no ambiente da UTI. Além das ferramentas de screening, deve-se realizar exames complementares no intuito de descobrir a causa. Alguns exames a serem pesquisados são: sódio, potássio, ureia, creatinina, cálcio, glicemia, hemograma, urina I e urocultura, radiografia de tórax e eletrocardiograma, gasometria arterial e demais exames específicos para cada situação em que se julgue necessário. Uma compreensão dos fatores de risco de cada paciente para delirium permitirá que a equipe multidisciplinar identifique os pacientes

Delirium 223

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224 Parte 5 • Neurologia Medicações Abstinência alcoólica

Medicação Doenças clínicas Doenças cirúrgicas

Medicações AVE

Benzodiazepínicos Abstinência alcoólica Ativação colinérgica

Inibição colinérgica

Ativação dopaminérgica

Redução de atividade GABA

Excesso de citocinas

Ativação GABA

Ativação serotoninérgica

Delirium Deficiência de serotonina

Medicações Abstinência de substâncias

Benzodiazepínicos insuficiência hepática

Ativação glutamato Excesso de cortisol

Depleção de triptofano Elevação de fenilanina

Doenças clínicas Doenças cirúrgicas

Glicocorticosteroide Síndrome de Cushing Cirurgia AVE

Insuficiência hepática Abstinência alcoólica

Figura 21.1 Múltiplos mecanismos de delirium AVE: acidente vascular encefálico; GABA: ácido gama-aminobutírico. Fonte: adaptada de Flacker e Lipsitz, 1999.20

com maior risco. O próximo passo essencial para o monitoramento do delirium é uma avaliação cuidadosa da dor, sendo de extrema importância na UTI, uma vez que representa um dos sintomas mais prevalentes, variando de 50% a 80%. Dor mal controlada é um gatilho para o desenvolvimento do delirium e interfere no monitoramento, podendo atrasar o diagnóstico do delirium. The American Association of CriticalCare Nurses e Society of Critical Care Medicine recomendam o uso de escalas de validades para acessar a dor dos pacientes (escala comportamental de dor [BPS]21 e ferramenta observacional de dor em pacientes críticos [CPOT]).22 Se inadequadamente tratada, a dor não só resulta em sofrimento do paciente, mas também aumenta o risco de delirium. Uma vez que a dor é avaliada e tratada, o médico deverá instituir estratégias de controle de sedação. Sedação inadequada ou inapropriada leva a aumento do sofrimento do paciente e do risco de delirium. Para avaliar e monitorar a segurança do paciente crítico corretamente, a equipe multi-

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disciplinar deve utilizar ferramentas de avaliação validadas e não apenas confiar em observações clínicas e julgamento, as quais serão apresentadas a seguir (Figura 21.2). Van den Boogard et al. (2012; 2014)24,25 desenvolveram uma ferramenta preditora de delirium chamada de PRE-DELIRIC, com acurácia de 77% a 87% na premonição de delirium. É composta por dez fatores de risco avaliados nas primeiras 24h da admissão (idade, evolução de doença aguda e crônica, escore APACHE II, coma, infecção, acidose metabólica, uso de sedativos e morfina, uremia, admissão de urgência) (Tabela 21.3). A avaliação do delirium é parte da avaliação global da consciência. A melhor maneira de se avaliar o nível de consciência é utilizar de uma escala validada, sendo a escala de agitação e sedação de Richmond (RASS) a mais utilizada nas UTI (Tabela 21.4). Na sequência, deve-se avaliar o conteúdo, cuja escala mais utilizada é a ferramenta CAMICU28 (Figura 21.3).

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Avaliação de dor BPS CPOT

Fatores de risco PRE-DELIRIC

Delirium Delirium CAM-ICU ICDSC

Nível de consciência RASS SAS

Figura 21.2 Processo de avaliação do delirium BPS: escala comportamental de dor; CAM-ICU: Confusion Assessment Method of the ICU; CPOT: ferramenta observacional de dor em pacientes críticos; ICDSC: Intensive Care Delirium Screening Checklist; PRE-DELIRIC: predição de delirium na UTI; RASS: escala de agitação e sedação de Richmond; SAS: escala de agitação e sedação. Fonte: adaptada de Haymore, 2016.23

Tabela 21.3

Fatores de risco para delirium

Fatores predisponentes Características do paciente: ■■ Idade ■■ Demência ■■ Depressão ■■ Disfunção neurológica ■■ Funcionalmente dependente ■■ Alteração da acuidade visual ■■ Alteração da acuidade auditiva

■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Uso abusivo de álcool Tabagismo Uso de drogas psicoativas Polifarmácia Doenças crônicas: hipertensão arterial sistêmica, desnutrição, desidratação etc. ■■ Síndrome do imobilismo

Fatores precipitantes (triggers) ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Doença aguda Gravidade da doença Hipóxia Hipotensão Hiperglicemia e hipoglicemia Uremia Acidose metabólica Imobilidade Coma Longa permanência na UTI (>5 dias)

UTI: unidade de terapia intensiva. Fonte: adaptada de Van den Boogard et al., 2012;24 Holly et al., 2012;26 Zaal et al., 2015.27

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■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Sonda vesical de demora Admissão proveniente do pronto-socorro Admissão proveniente da enfermaria Trauma Procedimentos invasivos Dor Cirurgia Isolamento Ausência ou pouca iluminação solar Contenção física

Delirium 225

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Nefrologia

22 Insuficiência Renal Aguda, 237 23 Métodos Dialíticos na UTI | Contínuo versus Intermitente, 245 24 Distúrbios do Equilíbrio Acidobásico, 257 25 Distúrbios Hidreletrolíticos em Oncologia, 270

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Hematologia e Transplante de Medula Óssea 26 Cuidados com o Paciente Imunodeprimido Pós-transplantes de Células-tronco Hematopoéticas, 297 27 Síndrome da Enxertia, 315 28 Doença Hepática Veno-oclusiva, 317 29 Complicações Não Infecciosas Precoces Pós-transplante de Medula Óssea | Microangiopatia Trombótica Associada ao Transplante e Síndrome de Liberação Capilar, 321 30 Síndrome da Pneumonia Idiopática, 326 31 Hemorragia Alveolar Difusa, 328 32 Cistite Hemorrágica, 330 33 Hemostasia e Distúrbios da Coagulação, 334 34 Suporte Hemoterápico, 347

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33 Hemostasia e Distúrbios da Coagulação Andrea Aparecida Garcia Guimarães • Luciana Correa Oliveira de Oliveira

INTRODUÇÃO Os pacientes com neoplasias apresentam grande possibilidade de desenvolver complicações hemorrágicas ou trombóticas ao longo da sua evolução clínica, principalmente durante os tratamentos quimioterápico e radioterápico. Os quadros graves de sangramento e trombose são frequentemente conduzidos em uma unidade de terapia intensiva (UTI), sendo muitas vezes necessária uma tomada rápida de decisão por parte do intensivista. Assim, é importante ter o conhecimento da fisiologia da coagulação e das modificações causadas pelo câncer no sistema hemostático, uma vez que o tratamento poderá ser mais complexo nesse grupo de pacientes do que na população geral, com respostas mais lentas e muitas vezes inesperadas. Este capítulo tem o objetivo de rever a fisiologia da coagulação, apontar as alterações encontradas no sistema hemostático no câncer, além de discutir a fisiopatologia e o tratamento de algumas complicações hemorrágicas e trombóticas no paciente com câncer que se encontra em estado crítico, necessitando de cuidados de terapia intensiva.

FISIOLOGIA DA COAGULAÇÃO O sistema hemostático, com seus mais de cem componentes, apresenta diversas funções, tais como: manter o sangue fluido, cessar sangramento após lesão vascular com a formação de

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trombo, controlar o tamanho do trombo e participar da cicatrização e do sistema imune inato. No início da formação do trombo, simultaneamente, ocorrem a ativação plaquetária e a formação de fibrina. As plaquetas podem ser ativadas por duas vias. A primeira é a do fator tecidual (FT), que, após ser ativado por isomerização, forma um complexo com o fator VII (FVII) da coagulação e gera trombina, que, por sua vez, se liga a um receptor de membrana da plaqueta, o protease-activated receptor 4 (PAR4), ativando-a.1 A segunda via é a do colágeno do subendotélio, que é exposto após lesão vascular e que se liga à plaqueta por meio do fator de von Willebrand (FvW). As plaquetas ativadas liberam difosfato de adenosina (ADP) para o meio, o que ativa mais plaquetas e provoca a agregação no sítio vascular lesionado. A formação de fibrina, por sua vez, se divide em três fases: iniciação, amplificação e propagação (Figura 33.1). Na iniciação, o FT se liga ao FVII ativado, e este complexo ativa fatores IX e X da coagulação. O FX ativado é capaz de ativar protrombina (fator II) em trombina. Na amplificação, a trombina formada na fase anterior é capaz de ativar fatores XI, VIII, V, além de ativar plaquetas, como descrito anteriormente. Na amplificação, o FIX ativado se liga ao FVIII ativado, formando o complexo tenase, que ativa o FX. O FX ativado se liga ao FV ativado, formando complexo protrombinase, que converte protrombina em trombina. Nesta fase, a trombina, formada em grande quantidade, cliva o fibrinogênio em fibrina. O fator XIII da coagulação,

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Subendotélio Plaquetas

Endotélio

Va IXa Xa

IXa

XIIa

VIIIa

IIa IIa

Xa Va

VIIIa

XIa Poli P

Fibrina IIa

Poli P IIa

VIIa

IXa

Subendotélio

Figura 33.1 Fases da coagulação sanguínea

também ativado pela trombina, torna a fibrina mais estável, fortalecendo o trombo. O FXI ativado pela trombina, na fase de amplificação, é capaz de ativar o FIX e, consequentemente, mais complexo tenase é formado.2 A partir do momento que se tem a formação de fibrina, entra em cena o sistema fibrinolítico para o controle do tamanho do trombo, delimitando a área de lesão, sem risco de oclusão do lúmen do vaso. O processo de fibrinólise se inicia com a ligação à fibrina do ativador do plasminogênio do tipo tecidual (t-PA, tissue-type plasminogen activator), que transforma plasminogênio em plasmina. Por sua vez, a plasmina cliva a fibrina, dando origem aos dímeros D. Os anticoagulantes naturais – compostos por proteína S (PS), proteína C (PC) e antitrombina (AT) – também controlam a formação da fibrina. A PC se liga ao seu receptor na membrana da célula endotelial (EPCR, endotelial protein C receptor) e é ativada pela trombina, que neste momento se encontra ligada à trombomodulina. A PC ativada cliva FVIII e FV ativados. A PS atua como cofator enzimático da PC, acelerando sua atividade, além de auxiliar o fator inibidor da via do FT (TFPI, tissue factor pathway inhibitor) na clivagem do FX ativado e de se ligar ao complexo protrombinase, competindo pelo sítio de ligação

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com a protrombina e, consequentemente, diminuir a formação de trombina. O TFPI também apresenta a função de inibir ou desfazer a ligação entre FT e FVII ativado (Figura 33.2).

SISTEMA HEMOSTÁTICO E CÂNCER Várias moléculas pró-coagulantes estão presentes na superfície das células do câncer, como FT e proteína pró-coagulante do câncer (CP, cancer procoagulant), uma protease, localizada na superfície da célula cancerígena, que ativa diretamente o FX. A presença de micropartículas, derivadas de células tumorais e ricas em FT na superfície, também potencializa o processo de ativação da coagulação. O estado pró-inflamatório presente nas neoplasias estimula a liberação de citocinas, como o fator de necrose tumoral (TNF, tumor necrosis factor) e interleucina 1b (IL-1b), que aumentam a expressão de TF nas células endoteliais, monócitos e macrófagos. As citocinas pró-inflamatórias também provocam redução da expressão da trombomodulina (com consequente redução de PC ativada) e aumento do inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1, plasminogen activator inhibitor-1), com redução da fibrinólise.3

Hemostasia e Distúrbios da Coagulação 335

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336 Parte 7 • Hematologia e Transplante de Medula Óssea

IXa

VIIIa

PCa Prot S

AT TFPI FT TFPI

Prot C

IIa

Xa IIa EPCR

VIIa Xa

Prot S

Endotélio Subendotélio

Figura 33.2 Sistema de anticoagulantes naturais AT: antitrombina; EPCR: receptor da proteína C endotelial; Prot: proteína; TFPI: inibidor da via do fator tecidual; TM: trombomodulina.

TROMBOCITOPENIA A trombocitopenia é a mais frequente coagulopatia encontrada em pacientes com câncer, ocorrendo em mais de 10% dos casos, mesmo antes da quimioterapia. Três mecanismos podem estar envolvidos na fisiopatologia da trombocitopenia: aumento da destruição ou do consumo, diminuição da produção e aumento do sequestro esplênico. Para melhor diferenciação entre esses mecanismos, é necessária a obtenção de detalhada história clínica, contendo tempo de início da trombocitopenia, extensão do sangramento, comorbidades e uso de medicamentos. A avaliação do esfregaço de sangue periférico pode auxiliar a descartar a formação de grumos plaquetários, satelitismo plaquetário, presença de macroplaquetas ou plaquetas com alterações no formato. A presença de esquizócitos (hemácias fragmentadas) ou microesferócitos demonstra possível processo trombótico na microcirculação. Em pacientes com câncer, a diminuição da produção de plaquetas pode estar relacionada à infiltração da medula óssea pelo tecido neoplásico ou à quimioterapia, uma vez que provocam diminuição do tecido hematopoético. A destruição de

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plaquetas ocorre mediada por fármacos, septicemia, coagulação intravascular disseminada ou púrpura trombocitopênica trombótica/síndrome hemolítico-urêmica. Em casos em que o sangramento é clinicamente relevante, muito provavelmente a trombocitopenia é resultante da diminuição da produção em vez do aumento da destruição periférica por mecanismos imunológicos. Os sangramentos mais comuns são os mucocutâneos – petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia – e os dos tratos gastrintestinal e urinário – melena, enterorragia e hematúria. Os sangramentos espontâneos são mais comuns quando o número de plaquetas é menor que 10.000/μL. Nos pacientes que serão submetidos a cirurgias ou procedimentos invasivos maiores, o objetivo da transfusão de plaquetas é alcançar número superior a 50.000/μL. Em pequenos procedimentos (p. ex., punção arterial), por sua vez, o nível desejado é de 20.000/μL, e compressão local deverá ser realizada até completa hemostasia. Em sangramentos mucocutâneos, o nível desejado de plaquetas é de 50.000/μL, enquanto em sistema nervoso central, o nível deve ser superior a 100.000/μL. O incremento no número de plaquetas deve ser pesquisado 1

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Infectologia e Sepse

35 36 37 38 39

Sepse e Choque Séptico, 355 Manejo da Neutropenia Febril, 368 Pneumonia Adquirida na Comunidade, 393 Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica, 400 Infecção da Corrente Sanguínea Associada a Cateter Venoso Central, 406

40 Infecção do Trato Urinário, 420 41 Sepse Abdominal, 428 42 Candidemia, 433

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Nutrologia, Metabolismo e Reabilitação 43 44 45 46 47 48

Avaliação Nutricional, 443 Suporte Nutricional, 447 Imunonutrição no Pós-operatório, 451 Terapia Nutricional Parenteral na UTI, 457 Abordagem do Paciente com Diarreia na UTI, 464 Sarcopenia | Reconhecimento e Planejamento Terapêutico, 469

49 Fisioterapia Motora | Importância da Mobilização Precoce, 474 50 Controle Glicêmico na UTI, 482

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Cirurgia

51 Avaliação Pré-operatória e Estratificação de Risco, 487 52 Otimização Hemodinâmica Peroperatória, 494 53 Complicações Pulmonares Pós-operatórias, 519 54 Transfusão de Hemocomponentes em Pacientes Cirúrgicos, 524 55 Cuidados de Enfermagem, 535

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Emergência

56 57 58 59 60 61

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Tromboembolismo Venoso, 543 Síndrome de Lise Tumoral, 547 Hipercalcemia, 551 Síndrome da Veia Cava Superior, 560 Síndrome de Hiperviscosidade, 563 Síndrome de Compressão Medular, 570

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Controle de Sintomas e Cuidados Paliativos 62 63 64 65

Controle de Dor na UTI, 583 Controle de Náuseas e Vômitos, 594 Cuidados Odontológicos, 603 Atuação Fonoaudiológica em uma UTI Oncológica, 619

66 Cuidados Paliativos e Limitação de Suporte de Vida em UTI, 625 67 Estratégias de Comunicação em UTI, 635 68 Papel do Psicólogo na UTI, 642 69 Necessidades das Famílias, 647

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Cuidados Odontológicos Ana Luiza Ribeiro de Oliveira Avi • Deny Munari Trevisani • Fernanda Oliveira Lemos • Hélio Massaiochi Tanimoto

INTRODUÇÃO Atualmente, com a evolução do conhecimento e do aprimoramento das pesquisas científicas na área da saúde, é consenso estabelecer que a condição bucal apresenta potencial para afetar a saúde sistêmica do indivíduo, principalmente em se tratando de pacientes gravemente enfermos de uma unidade de terapia intensiva (UTI).1 No Brasil, grande número de pacientes admitidos em uma UTI apresenta condição bucal precária e com suas defesas criticamente comprometidas, expostos a diversos procedimentos invasivos e com nível de consciência rebaixado, sendo considerados, assim, de alto risco para aquisição de infecções.2 Esses pacientes, muitas vezes, estão totalmente debilitados e dependentes de cuidados, impossibilitados de exercerem higiene bucal, necessitando do suporte de profissionais da área da saúde para realização de tais procedimentos. A manutenção da saúde bucal visa ao tratamento global do paciente, visto que a cavidade bucal é a principal porta de entrada para os microrganismos patogênicos respiratórios que podem causar infecções sistêmicas.3 Dentre as doenças sistêmicas que podem ser adquiridas a partir da microbiota bucal, as de maior incidência são as doenças respiratórias, como a pneumonia. Quanto à classificação, as pneumonias podem ser diferenciadas quando adquiridas na comunidade ou em unidades hospitalares, também denominadas

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pneumonias nosocomiais, que podem se manifestar após 48h de internação hospitalar. Entre as pneumonias nosocomiais, pode-se caracterizar as pneumonias associadas à ventilação mecânica (PAVM), que ocorrem de 48 a 72h após a intubação orotraqueal e instituição de ventilação mecânica invasiva (VMI). Essas PAVM são ainda classificadas como precoces (quando ocorrem até o quarto dia de intubação) e tardias (quando ocorrem após o quinto dia).4 Os microrganismos causadores da pneumonia nosocomial podem chegar aos pulmões por meio da aspiração de secreção presente na orofaringe, por inalação de aerossóis contaminados ou via hematogênica, oriundos de um foco infeccioso a distância, como a doença periodontal.5 Durante o período de internação do paciente na UTI, pode ser observada deterioração da condição bucal relacionada ao rebaixamento no estado de consciência do indivíduo, que frequentemente permanece com a cavidade bucal aberta, principalmente pela intubação orotraqueal, o que pode dificultar o controle de biofilme bucal, saburra lingual e o processo de deglutição. Também pode ocorrer a mudança na quantidade e na qualidade da saliva, que promove desidratação da mucosa bucal e diminuição do fluxo salivar, o que faz com que ocorra o shift microbiano. Trata-se da mudança da microbiota da cavidade bucal e que induz a maior colonização de diferentes tipos microbianos, aumentando a predisposição a doenças periodontais e outros possíveis focos de infecção.6

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604 Parte 12 • Controle de Sintomas e Cuidados Paliativos A incorporação do cirurgião-dentista à equipe hospitalar contribui para o bem-estar e a dignidade do paciente, prevenindo infecções, diminuindo o tempo de internação e o uso de medicamentos.7 O Projeto de Lei no 2776/08, que estabelece a presença obrigatória de cirurgiõesdentistas em todas as UTI de hospitais públicos e privados, representa impacto positivo à saúde da população brasileira e foi aprovado por unanimidade na Comissão de Constituição e Justiça e de Cidadania (CCJC) da Câmara dos Deputados sob a denominação Projeto de Lei da Câmara (PLC) 34/2013 e, posteriormente, também aprovado em 04/05/2016 na Comissão de Assuntos Sociais (CAS) do Senado. A proposta aprovada na forma de substitutivo da relatora, senadora Ana Amélia, aguarda a deliberação do Plenário do Senado. Se aprovado em Plenário, o texto voltará ao exame da Câmara dos Deputados, em face das mudanças do Senado. A alteração feita no projeto original (PL 2.776/08), do ex-deputado Neilton Mulim, tornava obrigatória a oferta de assistência odontológica a todos os pacientes com doenças crônicas, internados ou não. Ana Amélia retirou essa exigência, com a justificativa de que nem todas as doenças crônicas são graves a ponto de impedir o deslocamento do paciente para um ambulatório ou consultório odontológico. A proposta inicial também restringia a obrigatoriedade da prestação do serviço a hospitais públicos e privados de médio e grande portes. O substitutivo passou a abranger todos os pacientes internados em qualquer unidade de saúde.8 Em 2010, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) publicou, no Diário Oficial da União, a Resolução da Diretoria Colegiada no 7, em que garante a assistência odontológica na UTI. A partir dessa regulamentação, a Anvisa exige que o cirurgião-dentista seja integrante do corpo clínico multiprofissional das UTI em qualquer hospital, público ou privado.9 A multidisciplinaridade presente em UTI não se faz completa sem a presença do cirurgiãodentista, visto que a maioria dos profissionais

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da área da saúde, que fazem parte do corpo clínico de UTI, não dispõe do conhecimento necessário para o diagnóstico e o tratamento de algumas condições anormais da cavidade bucal.10 Estudos comprovam que, além de propor protocolos clínicos de conduta, os cirurgiões-dentistas devem estar presentes e capacitados para atuar em UTI, visto que a essência da multidisciplinaridade em cuidados intensivos não está nos ambientes ou nos equipamentos especiais, mas no processo de tomada de decisões com base na sólida compreensão das condições fisiopatológicas dos pacientes e novas terapias.11

CONDIÇÕES MICROBIOLÓGICA E CLÍNICA DA CAVIDADE BUCAL DE PACIENTE INTERNADO EM UTI As características da cavidade bucal permitem considerá-la um incubador microbiano ideal. São várias espécies de bactérias, fungos e vírus residindo em um ecossistema denominado biofilme, encontrado em praticamente todos os nichos da cavidade bucal, sendo o dorso da língua e as superfícies dos dentes suas principais localizações. A formação do biofilme inicia-se com o depósito de uma camada orgânica (película adquirida) por todas as superfícies da boca, que em poucas horas se liga seletivamente a determinadas espécies de bactérias. Após a fixação inicial dessas bactérias à película, outras espécies bacterianas rapidamente se acumulam, ocorrendo transição do meio ambiente aeróbio, caracterizado por espécies gram-positivas facultativas, para um meio altamente privado de oxigênio com predomínio de microrganismos anaeróbios.12 O desenvolvimento do biofilme bucal é um processo natural. Contudo, dados intrínsecos do paciente como idade e fatores comportamentais e ambientais, como tabagismo, alcoolismo, estado nutricional, higiene bucal, antibioticoterapia, corticoterapia e permanência em

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ambiente hospitalar, dentre outros, interferem significativamente na sua composição, resultando no aumento da quantidade e da complexidade desse biofilme.13 Patógenos respiratórios e microrganismos originados em ambiente hospitalar são pouco frequentes na microbiota bucal de pacientes saudáveis. Em pacientes imunodeprimidos, esses patógenos podem colonizar as superfícies dos dentes, próteses, mucosa bucal e biofilme.14,15 Vários estudos recentes mostraram que a quantidade de biofilme bucal em pacientes internados em UTI eleva o tempo de internação, e também ocorre aumento de patógenos respiratórios que o colonizam.16,17 Os patógenos respiratórios, que se estabelecem no biofilme, são mais difíceis de serem eliminados, pois o biofilme propicia uma proteção a essas bactérias respiratórias, tornando-as mais resistentes aos antibióticos, quando comparadas às bactérias que formam o biofilme.17,18 O paciente com alteração do nível de consciência, condição comum em UTI, aspira maior quantidade de secreção da cavidade bucal com maior frequência em comparação com os pacientes que não estão internados em uma UTI, facilitando os processos de broncoaspiração e levando, assim, à aquisição de quadros de pneumonias.16,19 A literatura demonstra que a PAVM é a infecção hospitalar que mais comumente acomete pacientes internados em UTI. O risco de ocorrência é de 1% a 3% para cada dia de permanência em ventilação mecânica (VM). Quando comparada a outras infecções nosocomiais, como as do trato urinário e as da pele, em que a mortalidade está entre 1% e 4%, a PAVM torna-se um importante preditor de mortalidade, visto que varia entre 24% e 50%, podendo chegar a mais de 70% quando causada por microrganismo multirresistente.20 A colonização da orofaringe por microrganismos gram-negativos de pacientes intubados ocorre nas primeiras 48 a 72h após a

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admissão na UTI, e alcança os pulmões por intermédio das secreções bucais, mesmo em pacientes desdentados, pois o tubo funciona como base para a formação de biofilme, o que justifica o fato de 60% dos pacientes desdentados apresentarem focos de pneumonias como comorbidades.21,22 Considerando que os pacientes internados em UTI podem apresentar alterações bucais patológicas anteriores à internação, o risco clínico torna-se ainda maior. De acordo com estudos, doença periodontal, biofilme, cálculo dental, lesões de cárie, raízes residuais, necrose pulpar e traumas provocados por próteses fixas ou removíveis podem trazer para o paciente repercussões em sua condição sistêmica.23 Em concorde, a literatura demonstra que a avaliação de dados bucais coletados em inspeções pré-cirúrgicas de pacientes internados constatou que 13% dos pacientes tinham dentes cariados; 21%, abscessos; 21%, doenças gengivais e 46%, presença de próteses e ferimentos3 (Figura 64.1). Das infecções bucais, a doença periodontal se destaca como a mais frequente e mais relacionada a doenças sistêmicas. Está entre as doenças microbianas mais prevalentes da humanidade, porém, na maioria das vezes, trata-se de uma doença assintomática. Assim,

Figura 64.1 Condição bucal insatisfatória anterior à internação. Observa-se presença de grande quantidade de biofilme, doença periodontal severa, cálculo dental, sangramento gengival, doença cárie e raízes residuais

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606 Parte 12 • Controle de Sintomas e Cuidados Paliativos muitos indivíduos ignoram o fato de serem portadores dessa patologia e, muitas vezes, passam por perdas dentárias desconhecendo o real motivo. Causada por bactérias gram-negativas e anaeróbias, como Porphyromonas gingivalis e Actinobacillus actinomycetemcomitans, a periodontite afeta 44% a 57% dos adultos em sua forma moderada; em países desenvolvidos, 10% deles apresentam periodontite na sua forma avançada.24,25 A literatura mostra associação entre doença periodontal e incidência de doenças respiratórias, principalmente da PAVM em pacientes críticos, imunocomprometidos ou institucionalizados.26-28 Após a internação, as condições bucais são agravadas consideravelmente, pois a microbiota aumenta em número e patogenicidade, predominando a proliferação de microrganismos anaeróbios e gram-negativos, como exposto anteriormente. Além disso, os fatores que contribuem para que a condição bucal pós-internação seja cada vez mais patogênica são: acúmulo de biofilme em dentes, mucosa e língua; incapacidade na realização da higiene bucal; diminuição da limpeza natural da boca pelo tipo de dieta, hipossalivação causada pela polifarmácia, intubação, estado nutricional, sedação, coma, ansiedade e estresse; e permanência constante da boca aberta em decorrência da intubação orotraqueal.29 Tal condição bucal pode levar ao desenvolvimento de infecções oportunistas como candidose bucal, herpes bucal e herpes-zóster, reações liquenoides e, em alguns casos, mucosite bucal. O sangramento bucal também pode acontecer, pois esses pacientes podem apresentar coagulopatias, podendo induzir a sangramentos. As úlceras traumáticas podem estar presentes devido a diversos fatores, como mordedura involuntária e atrito constante do tubo orotraqueal30 (Figura 64.2). Infecções fúngicas causadas por Candida albicans são comuns devido a alguns fatores como diabetes, imunossupressão, higiene bucal insatisfatória, antibioticoterapia e corti-

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Figura 64.2 Paciente proveniente de outra instituição de saúde, onde estava internado há 1 mês sem os cuidados bucais. Observa-se o acúmulo de biofilme em dentes, mucosa e língua devido à incapacidade na realização da higiene bucal e diminuição da limpeza natural da boca pelo tipo de dieta, hipossalivação causada por polifarmácia e estresse que contribuem para que a condição bucal pós-internação seja cada vez mais patogênica

coterapia, condições comuns em pacientes de UTI. Dependendo da gravidade, a infecção fúngica deixa de ser local e estende-se a esôfago e pulmões e, em casos graves, produz sepse generalizada pela disseminação hematogênica31,32 (Figura 64.3). Também não raro, os pacientes imunossuprimidos desenvolvem infecções virais pelo herpes-vírus simples (HSV-1) ou herpes-zóster. O HSV-1 encontra-se latente no gânglio trigeminal após o contato primário, muitas vezes assintomático. Diante de estímulos facilmente encontrados nos pacientes de UTI, como imunossupressão, alterações hormonais, estresse, entre outros, o vírus é reativado e, consequentemente, desencadeia o aparecimento de lesões que acometem qualquer parte da boca ou lábios, podendo estar acompanhado de febre e linfadenopatia.32,33 Basicamente, o diagnóstico é clínico, mas é possível realizar alguns exames complementares para sua confirmação, utilizando recursos laboratoriais como o método citológico de Tzanck, cultura para vírus e por meio de biologia molecular por reação em cadeia da polimerase (PCR).34 Quanto ao

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bucal.56 Quando utilizado o método químico, o antisséptico de eleição é a clorexidina a 0,12%, devido ao seu amplo espectro de ação que permite a retenção de mais de 30% da clorexidina nos tecidos moles, estendendo o período de

atividade antimicrobiana quando utilizada a cada 12h57 (Figura 64.8). Pesquisadores constataram que clorexidina 0,12%, 2 vezes ao dia, foi significantemente eficaz na prevenção de PAVM, e concluíram que o

Figura 64.8 Higienização bucal com associação do método mecânico com o agente químico. A. Escova dental imersa em solução de clorexidina 0,12% sem álcool. B. Realização da higiene bucal em paciente intubado. C. Gaze embebida em solução de clorexidina 0,12% sem álcool. D. Higiene da mucosa bucal em pacientes intubados e não intubados. E. Escova e dentifrício. F. Higiene bucal mecânica com escova e dentifrício em paciente não intubado

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616 Parte 12 • Controle de Sintomas e Cuidados Paliativos Tabela 64.1

Protocolo de higiene bucal para pacientes de UTI

Condição oral

Procedimentos de higiene

Dentado ou ausência parcial

■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Dentado ou ausência parcial intubado

■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Edentulismo

■■ ■■ ■■ ■■

Umidificação da cavidade bucal

■■ Aplicação de gazes molhadas nas gengivas, língua e palato ■■ Aspiração de secreções e excesso de água ■■ Hidratação dos lábios com loção de ácidos graxos

Próteses

■■ Escovação com clorexidina 2%, em água corrente ■■ Se VMI por TOT ou TQT – retirar, identificar, notificar as próteses e entregar para os familiares

Escovação dentária com creme dental Escovação da língua Lavagem com água filtrada Aspiração do excesso de líquidos Aplicação de gaze, embebida em solução de gliconato de clorexidina a 0,12%, sobre toda a mucosa bucal, gengivas, dentes, língua e palato ■■ Aspiração do excesso sem enxaguar Escovação dentária com solução de gluconato de clorexidina a 0,12% Escovação da língua Lavagem com água filtrada Aspiração do excesso de líquidos Aplicação de gaze, embebida em solução de gliconato de clorexidina a 0,12%, sobre toda a mucosa bucal, gengivas, dentes, língua e palato ■■ Aspiração do excesso sem enxaguar Escovação da língua Lavagem com água filtrada Aspiração do excesso de líquidos Aplicação de gaze, embebida em solução de gliconato de clorexidina a 0,12%, sobre toda a mucosa bucal, rebordos desdentados, língua e palato ■■ Aspiração do excesso sem enxaguar

VMI: ventilação mecânica invasiva; TOT: tubo orotraqueal; TQT: traqueostomia.

cirurgião-dentista pode atuar em várias frentes dentro do ambiente hospitalar, contribuindo para melhores condições de saúde e de qualidade de vida do paciente; ou seja, o cirurgião-dentista deve atuar em equipe, de maneira que a prevenção seja tão importante quanto a cura, para que seja prezado o bem-estar geral de um paciente em cuidados intensivos, assegurando assim a promoção, a prevenção e a proteção da sua saúde.

REFERÊNCIAS 1. Morais T, Silva A, Knobel E et al. Pacientes em unidades de terapia intensiva: atuação conjunta dos médicos e dos cirurgiões-dentistas. In: Serrano Jr. CV, Lotufo RF, Morais TM et al. (coords.). Cardiologia e odontologia: uma visão integrada. São Paulo: Santos; 2007. p. 249-70. 2. Araújo RJGD, Vinagre NPDL, Sampaio JMS. Avaliação sobre a participação de cirurgiões-dentistas em equipes de assistência ao paciente. Acta Sci Health Sci. 2009; 31(2):153-7.

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3. Kahn S, Garcia CH, Galan Júnior J et al. Avaliação da existência de controle de infecção oral nos pacientes internados em hospitais do estado do Rio de Janeiro. Ciênc Saúde Coletiva. 2008; 13(6):1825-31. 4. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes Brasileiras para Tratamento das Pneumonias Adquiridas no Hospital e das Associadas à Ventilação Mecânica 2007. J Bras Pneumol. 2007; 33(Suppl 1):s1-s30. 5. Nascimento E, Trentini M. O cuidado de enfermagem na unidade de terapia intensiva (UTI): teoria de Paterson e Zderad. Rev Latino-Am Enf. 2004; 10(12):250-7. 6. Santos PSDS, Mello WRD, Wakim RCS, Paschoal MAG. Uso de solução bucal com sistema enzimático em pacientes totalmente dependentes de cuidados em unidade de terapia intensiva. Revista brasileira de terapia intensiva. 2010; 20(2):154-9. 7. Meira S, Oliveira C, Ramos I. A importância da participação do cirurgiãodentista na equipe multiprofissional hospitalar. Trabalho vencedor na 9º edição do prêmio SINOG de Odontologia. 2010. 8. Brasil. Senado Federal. Projeto e atividades legislativas. Projetos e matérias legislativas. Acompanhamento de matéria. Disponível em: www. senado.gov.br/atividade/materia/detalhes.aps?pcodmate=112975. Acesso em: 30 jul 2016. 9. Brasil. Ministério da Saúde. Anvisa. Resolução RDC no 7, de 24 de Fevereiro de 2010. Dispõe sobre os requisitos mínimos para o funcionamento de unidades de terapia intensiva e dá outras providências Brasília. 2010.

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Necessidades das Famílias Renata Rego Lins Fumis

O mundo do rio não é o mundo da ponte Guimarães Rosa

INTRODUÇÃO Nas últimas décadas, cresce a preocupação da equipe multiprofissional que trabalha em unidade de terapia intensiva (UTI) em atender às necessidades dos familiares de pacientes críticos.1-4 Não por acaso, a política de visita das UTI vem se reformulando com o passar do tempo. Atualmente, já é consenso de que separar o paciente de sua família e deixá-lo isolado na UTI com horário reduzido de visitas causam maior sofrimento para ambos.5-7 Em UTI com política de visita aberta para a família, a tendência é aumentar a satisfação e diminuir o estresse. Recentemente, foi observada uma interação das horas de visita com a satisfação e o escore de sintomas de ansiedade e depressão, ou seja, à medida que aumentam as horas de visita da família, diminuem os sintomas de ansiedade e depressão e aumenta a satisfação.7 Entretanto, devido a vários fatores, como, por exemplo, a arquitetura da UTI, o mais comum é tornar o horário de visita mais flexível para que a família fique o mais presente possível, principalmente em se tratando de pacientes mais graves, quando o óbito é esperado.8 Tendo em vista a realidade brasileira, na qual a maioria dos leitos de UTI não tem capacidade para abrigar a família, a flexibilidade do horário de visita é uma grande conquista, fazendo com que a família se sinta prestigiada e bem

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atendida, e se faz tão importante quanto a presença 24h na UTI. O estudo pioneiro de Molter, datado de 1979, no qual identificou as necessidades dos familiares de pacientes críticos, mostra que estar perto do paciente é necessidade prioritária (Tabela 69.1). Entre as outras necessidades, observa-se que 50% das dez principais necessidades dos familiares referiam-se à importância de receber uma comunicação efetiva, ou seja, receber informações em termos claros e compreensíveis, obter notícias ao menos uma vez ao dia e saber o prognóstico. Trabalhos mais recentes mostram o quanto as informações são necessárias para suprir as angústias desses familiares que precisam compreender o que acontece

Tabela 69.1

As dez maiores necessidades de familiares de pacientes internados na UTI

1. Sentir que há esperança 2. Sentir que a equipe cuida do paciente 3. Ter uma sala de espera perto do paciente 4. Ser chamado se alguma mudança ocorrer na condição do paciente 5. Saber o prognóstico 6. Ter questões respondidas honestamente 7. Receber informações sobre o paciente pelo menos uma vez ao dia 8. Saber de fatos específicos relativos ao progresso do paciente 9. Receber informações claras e compreensíveis 10. Ver o paciente frequentemente Fonte: adaptada de Molter, 1979.1

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648 Parte 12 • Controle de Sintomas e Cuidados Paliativos com seu ente querido, entender o diagnóstico, o propósito dos tratamentos e ter reais expectativas.9

IMPORTÂNCIA DA COMUNICAÇÃO EFETIVA A comunicação efetiva é o pilar básico na relação médico-família e paciente e é de suma importância que a família compreenda o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico. Entretanto, a literatura mostra que as falhas na compreensão desses fatores chegam a 50%, sendo o prognóstico o fator de mais difícil compreensão.4,10 É uma questão de suma importância preencher esta lacuna existente para que as famílias recebam comunicação adequada e tenham suas necessidades atendidas, principalmente quando a UTI tiver restrição de visitas, para que o seu familiar sofra menos. Sabe-se que a informação recebida, quando incompleta, insuficiente ou em termos incompreensíveis, é fator de risco para insatisfação e estresse pós-traumático.11-13 Portanto, é necessário que, logo nos primeiros dias de internação na UTI, a equipe possa abrir um espaço para a realização de conferências familiares, de caráter multiprofissional, para que a família entenda o funcionamento da unidade, o estado do paciente, as possíveis situações, as opções de tratamento e o prognóstico. Sem dúvida, é o espaço para tomada de decisões e, para tanto, é fundamental que a equipe esteja alinhada em seu discurso, para evitar divergências e mostrar segurança para os familiares.14-16 O American College of Chest Physicians sugere uma abordagem baseada na regra mnemônica (VALUE em inglês)15 citada anteriormente no Capítulo 67, Estratégias de Comunicação em UTI: ■■ V: value family statements (valorizar o que a família diz). ■■ A: acknowledge family emotions (reconhecer as emoções dos familiares, tais como negação, raiva, culpa).

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■■ L: listen to the family (ouvir a família). ■■ U: understand the patient as a person (entender o paciente como pessoa, ou seja, seus desejos, crenças, valores etc.). ■■ E: elicit family questions (perguntar ativamente, tentando esclarecer dúvidas). Manter escuta bem ativa da equipe – checar a compreensão da família para poder identificar as lacunas no conhecimento – é sempre uma boa estratégia entre as sugestões para uma boa conferência familiar.9,14,15 A comunicação empática, na qual percebe-se o outro “como se estivesse no seu lugar”, possibilita observar o outro por inteiro, o não verbal, suas angústias, seu estado emocional, sendo essencial para fortalecer o vínculo, melhorar a compreensão, aumentar a satisfação e, comprovadamente, diminuir a ansiedade, a depressão e o estresse pós-traumático do familiar (Tabela 69.2).15

Sintomas de ansiedade, depressão e estresse pós-traumático Os sintomas de ansiedade e depressão, a boa compreensão e a satisfação do familiar são o termômetro para medir a qualidade das informações dadas na UTI.3,4 Quando a família sente o médico acessível e recebe informação clara e completa, principalmente sobre as consequências da doença, a satisfação aumenta muito.11 Há medidas simples como a entrega de folheto informativo, contendo informações gerais sobre a UTI, os termos mais utilizados e os nomes dos aparelhos que podem ajudar a melhorar a compreensão.17 Outra medida é providenciar uma sala de espera para o familiar poder estar mais perto. Tal sala é um dos itens de maior importância listados pelos familiares, e também ajuda a diminuir sintomas de ansiedade, depressão e estresse pós-traumático.1,12 Identificar precocemente esses sintomas é de suma importância, tendo em vista sua alta incidência. Sabe-se que a presença de ansiedade e depressão na UTI é grande fator de risco

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A Abscessos - epidurais, 578 - subdurais, 578 Acidose - metabólica, 260, 261 - respiratória, 268 Adenovírus no transplante de células-tronco, 309 Ado-trastuzumabe entansina, 172 Afasia, 622 Alcalose - metabólica, 260, 267 - respiratória, 269 Alteração do nível de consciência na UTI, 183 - abordagem geral e neurológica do paciente, 185 - diagnóstico diferencial, 185 - ferramentas diagnósticas auxiliares, 186 - fisiopatologia, 184 - neuroimagem, 186 Analgésicos não opioides, 588 Análise - contorno de pulso, 57 - fluxos transvalvares com o uso do Doppler pulsátil, 66 Anemias, 108, 347, 489, 524 Anestésico local, 590 Aneurisma dissecante da aorta, 147 Ansiedade, 648 Anti-inflamatório não esteroide, 588 Anticonvulsivante, 589 Antidepressivo, 589 Antifibrinolíticos, 530 Antraciclinas, 168 APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), 15 - II - 1985, 17 - III - 1991, 18 - IV - 2006, 18 Apraxia, 622 Arginina, 454 Asma, ventilação mecânica - invasiva, 130 - não invasiva, 113 Aumento da pressão intracraniana, 194 Ausculta pulmonar, 105

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- atrito pleural, 106 - estertores - - crepitantes, 106 - - subcrepitantes, 106 - estridor, 106 - murmúrio vesicular ou respiratório, 105 - ronco, 106 - sibilo, 106 - som traqueal no tórax, 195 Autonomia, 640 Avaliação nutricional, 443 - bioimpedância, 444 - contração muscular do adutor, 444 - índice de massa corporal, 444 - músculo adutor do polegar, 444 - parâmetros bioquímicos do paciente crítico, 445 - pregas cutâneas, 444 - risco nutricional em pacientes críticos, 446 - subjetiva global, 443

B Bevacizumabe, 242 Bifosfonatos, 242 Bioimpedância, 60, 444 Bisfosfonatos, 555

C Cálcio, distúrbios, 274 - hipercalcemia, 275 - hipocalcemia, 274 Calcitonina, 556 Câncer, 134 - dor torácica no paciente oncológico, 145 - - abordagem do paciente, 161 - - aorta e vasos da base, 147 - - coração, 147 - - esôfago, 155 - - nervos periféricos, 159 - - parede torácica, 155 - - pós-toracotomia, 160 - - psicogênica, 161 - - pulmão, 150 - escores prognósticos, 22 - insuficiência respiratória, 136

Índice

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654 Índice - - mortalidade a curto prazo, 140 - - severidade da doença, 137 - - UTI, admissão, 137 - - ventilação mecânica, 138 - resposta inflamatória, 42 - - considerações, 46 - - imunoedição do câncer, 42 - - inflamassomas, 45 - UTI, importância do tema no contexto da Unidade, 3 Candidemia, 433 - diagnóstico, 435 - epidemiologia, 433 - patogenia, 434 - quadro clínico, 434 - tratamento, 437 Caquexia, 469 Carboidratos, 460 Cardiotoxicidade da quimioterapia e da radioterapia, 166 - antraciclinas, 168 - considerações, 178 - ErbB2, 171 - fluoropirimidinas, 173 - induzida por radioterapia, 176 - mostardas fosforamidas, 174 - patogênese da insuficiência cardíaca associada a terapias oncológicas, 167 - terapia intensiva, considerações, 178 - trastuzumabe, 171 Cateter - artéria pulmonar, 55, 537 - central de inserção periférica, 537 - venoso central, infecção da corrente sanguínea associada, 406 - - definições, 406 - - diagnóstico, 408 - - epidemiologia, 406 - - fisiopatologia, 407 - - microbiologia, 408 - - prevenção, medidas, 416 - - quadro clínico, 407 - - tratamento, 410 - - vigilância epidemiológica, 414 - venosos de longa permanência, 535 Cativeiro, 184 Cavidade bucal, condições microbiológica e clínica, 604 Celulite associada ao acesso vascular central no transplante de células-tronco, 304 Cetamina, 588 Cetoacidose, 265 Choque - circulatório, 53 - séptico, 355 Cinacalcete, 557 Cirurgia - intraoperatório, aspectos, 490

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- pré-operatório, avaliação, 487 - - distúrbios do sistema nervoso central, 490 - - distúrbios gastrintestinais, 488 - - estado cardiovascular, 488 - - estado respiratório, 488 - - função hematopoética, 489 - - função renal, 489 - predição de risco, 490 Cisplatina, 240 Cistite hemorrágica, 330 - apresentação clínica, 331 - definição, 330 - diagnóstico, 331 - etiologia, 330 - incidência, 330 - profilaxia, 332 - transplante de células-tronco, 305, 311 - tratamento, 331 Citomegalovírus no transplante de célula-tronco, 305 Clostridium difficile - diarreia, 467 - transplante de célula-tronco, 309 Coagulação, 334 - fisiologia, 334 - intravascular disseminada, 338 Coagulopatia, 199 Codeína, 588 Coma, 184 Compressão das câmaras cardíacas durante parte do ciclo cardíaco, 65 Concentrado de hemácias, 524 Consciência, 183 Contração muscular do adutor, 444 Controle - dor na UTI, 583 - glicêmico, 449 Convulsões, 192 - eletroencefalograma, 193 - monitoramento, 193 Cor pulmonale agudo, 67 - dilatação do ventrículo direito, 68 - movimento paradoxal do septo interventricular, 68 Coração, dor torácica, 147 Corticosteroides, 556 Crioprecipitado, 527 Cuidados odontológicos, 603

D Débito cardíaco, cálculo, 70 Deformidades torácicas, 104 Delirium, 184 - definição, 221 - diagnóstico, 223 - fisiopatologia, 222 - hiperativo, 221

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- hipoativo, 221 - manejo clínico, 229 - misto, 221 - monitoramento, 203 - prognóstico, 231 - terapêutica, 227 Denosumabe, 557 Depressão, 648 Dermatites no transplante de células-tronco, 313 Derrame - pericárdico, 65 - pleural, 67 Desnutrição, 457 Dexmedetomidina, 590 Diabetes insípido central ou nefrogênico, 287 Diálise - baixa eficiência sustentada, 248 - contínua lenta, 248 - diária estendida, 248 - peritoneal, 250, 254 - - com alto volume, 250 - - contínua, 250 - - equilíbrio contínuo, 248 - - fluxo contínuo, 248 - - intermitente, 250 - - modalidades, 250 - princípios, 247 Diarreia - induzida por quimioterapia, 467 - paciente oncológico, 464 - transplante de célula-tronco, 303, 309 - UTI, 464 Dilatação do ventrículo direito, 68 Dipirona, 588 Disartria, 622 Disfagia do paciente crítico, avaliação, 620 Disfunções orgânicas - escore para análise, 27 - pulmonar, 109 Dispneia, 103 - esforços, 103 - repouso, 103 Distúrbios - coagulação, 334 - equilíbrio acidobásico, 257 - - acidose - - - metabólica, 260, 261 - - - respiratória, 268 - - alcalose - - - metabólica, 260, 267 - - - respiratória, 269 - - diagnósticos, 259 - - fisiopatologia, 258 - - tratamentos, 259 - hidreletrolíticos em oncologia, 79, 270

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- - cálcio, 274 - - emergências metabólicas, 289 - - fósforo, 279 - - magnésio, 278 - - potássio, 270 - - sódio, 282 - sistema nervoso central, 490 Diurético de alça, 555 Doença - arterial coronariana no paciente oncológico, 163 - - fatores de risco, 163 - - síndrome coronariana aguda na neoplasia hematológica, 165 - - tratamento, 164 - enxerto contra o hospedeiro aguda, 97 - - transplante de células-tronco, 309 - hepática, 317, 341 - - achados clínicos, 317 - - diagnóstico, 318 - - fatores de risco, 317 - - incidência, 317 - - patogênese, 317 - - profilaxia, 319 - - tratamento, 319 - pulmonar obstrutiva crônica, 104, 519 - - ventilação mecânica - - - invasiva, 130 - - - não invasiva, 111 - renal, 340 Doppler transcraniano, 198 Dor - crônica oncológica, 590 - fisiopatologia, 583 - na UTI, 583 - - avaliação, 584 - - tratamento, 584 - - - analgésicos não opioides, 588 - - - codeína, 588 - - - fentanila, 586 - - - metadona, 587 - - - morfina, 586 - - - opioide agonista-antagonista, 588 - - - oxicodona, 588 - - - patient-controlled analgesia, 590 - - - petidina, 587 - - - remifentanila, 587 - - - tramadol, 588 - torácica no paciente oncológico, 145 - - abordagem ao paciente, 161 - - aorta e vasos da base, 147 - - coração, 147 - - esôfago, 155 - - muscular, 155 - - nervos periféricos, 159 - - ossos, 156 - - parede torácica, 155

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656 Índice - - pleura e espaço pleural, 153 - - pós-toracotomia, 160 - - psicogênica, 161 - - pulmão, 150 Drenagem torácica, 538 Dreno de derivação ventricular externa, 538

E Ecocardiograma - na UTI, 64 - - avaliação da função sistólica do ventrículo esquerdo, 69 - - avaliação da responsividade volêmica, 70 - - considerações, 74 - - cor pulmonale agudo, 67 - - tamponamento cardíaco, 65 - transesofágico, 56 Edema, 283 - encefálico peritumoral, 191 - - diagnóstico, 192 - - fisiopatologia, 191 - - monitoramento, 192 - - sinais e sintomas, 192 - - tratamento, 192 - pulmonar, 96 - - ventilação mecânica não invasiva, 112 Eletroencefalograma, 186 - convulsões, 193 Eletrólitos, 461 - anormalidades, 200 Embolia pulmonar aguda, dor, 152 Emergências metabólicas em oncologia, 289 Encefalites no transplante de células-tronco, 311 Encefalopatia, 184 - associada à sepse, 186 Enfermagem, cuidados, 535 - cateteres - - artéria pulmonar ou de Swan-Ganz, 537 - - central de inserção periférica, 537 - - venosos de longa permanência, 535 - drenagem torácica, 538 - dreno de derivação ventricular externa, 538 - feridas, 539 Enfisema pulmonar subcutâneo, 104 Escores prognósticos, 11 - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE), 15-19 - análise de múltiplas disfunções orgânicas, 27 - aspectos históricos, 11 - câncer, 22 - considerações, 31 - desenvolvimento, 12 - Mortality Prediction Model (MPM), 21 - Simplified Acute Physiology Score (SAPS), 19 - Therapeutic Intervention Scoring System (TISS), 14

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Esofagite, 155 Esôfago, câncer (dor), 155 Espaço pleural, dor, 153 Espiritualidade, 649 Estado - mal epiléptico, 214 - - classificação, 214 - - definição, 214 - - diagnóstico, 216 - - etiologia, 215 - - fisiopatologia, 215 - - particularidades dos pacientes oncológicos, 216 - - prognóstico, 220 - - tratamento, 217 - mental, alteração no paciente neurocrítico, 183 Estertores - crepitantes, 106 - subcrepitantes, 106 Estresse pós-traumático, 648 Estridor, 106 Estupor, 183 Expansibilidade torácica, 104 Expiração, 105 Extubação, ventilação mecânica não invasiva após extubação, 115

F Famílias, necessidades, 647 - comunicação efetiva, importância, 648 Febre, 201 Fentanila, 586 Ferida(s), 539 - operatória, 539 Fisiologia respiratória, 83 Fisioterapia - motora, 474 - - especificidade do paciente oncológico, 479 - - identificação da fraqueza muscular, 475 - - mobilização precoce, 477 - respiratória - - avaliação respiratória, 102 - - - anamnese, 102 - - - ausculta pulmonar, 105 - - - deformidades torácicas, 104 - - - inspeção, 102 - - - músculos da respiração, 104 - - - palpação torácica, 104 - - - tosse, 106 - - planejamento terapêutico, 101, 107 Fluoropirimidinas, 173 Fonoaudiologia em UTI oncológica, 619 - alterações, 620 - comunicação e linguagem, 622 - disfagia do paciente crítico, 620 Fósforo, 279

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- distúrbios, 279 - - hiperfosfatemia, 282 - - hipofosfatemia, 279 Fraqueza - adquirida na UTI, 469 - muscular, 79 - - associada à UTI - - - diagnóstico, 476 - - - fisiopatogenia, 476 - - - identificação, 475 Frequência respiratória, 102

G Gasometria arterial, 90 Gencitabina, 241 Glicemia, monitoramento, 203 Glutamina, 453

H Hemácias, transfusão, 347 Hematomas, 194 - epidurais ou subdurais, 577 Hemodiafiltração, 248 Hemodiálise - baixa eficiência estendida, 250 - intermitente, 249 Hemodinâmica - ecocardiograma em UTI, 64 - - avaliação da responsividade volêmica, 70 - - avaliação da função sistólica do ventrículo esquerdo, 69 - - considerações, 74 - - cor pulmonale agudo, 67 - - tamponamento cardíaco, 65 - monitoramento em UTI, 51 - - análise do contorno de pulso, 57 - - avaliação laboratorial, 61 - - bioimpedância elétrica, 60 - - cateter de artéria pulmonar, 55 - - choque circulatório, 53 - - considerações, 61 - - ecocardiograma transesofágico (TEE), 56 - - fisiologia da oferta de oxigênio para os órgãos e tecidos, 51 - - métodos diagnósticos de desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio, 54 - - perfusão tecidual e otimização hemodinâmica, 53 - - pressão arterial invasiva, 55 - - pressão venosa central, 55 - - reinalação parcial de gás carbônico, 60 - - ultrassonografia Doppler aórtica transesofágica, 57 Hemofiltração, 248 Hemorragia alveolar difusa, 97, 328 - achados clínicos, 328 - definição, 328 - diagnóstico, 328

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- fatores de risco, 328 - incidência, 328 - patogênese, 328 - prognóstico, 329 - tratamento, 329 Hemostasia, 334 Hepatites no transplante de células-tronco, 304, 309 Hidrocefalia aguda, 195 Hipercalcemia, 275, 551 - classificação, 554 - definição, 551 - diagnóstico, 552 - metabolismo do cálcio, 551 - relacionada com a malignidade, 275 - tratamento, 276, 554 - - bisfosfonatos, 555 - - calcitonina, 556 - - cinacalcete, 557 - - corticosteroides, 556 - - denosumabe, 557 - - diurético de alça, 555 - - expansão volêmica, 554 - - nitrato de gálio, 557 - - plicamicina, 557 Hipercalemia, 271 - tratamento, 273 Hipercoagulabilidade, 489 Hiperfosfatemia, 282 Hiperglicemia, 449, 482 Hipermagnesemia, 279 Hipernatremia, 283 - tratamento, 288 Hipertensão intracraniana, 194, 206 - definição, 206 - exames complementares, 210 - fisiopatologia, 206 - manifestações clínicas, 208 - medidas de pressão intracraniana, 209 - oncologia, 209 - tratamento, 211 Hiperviscosidade, 563 Hipocalcemia, 274 - tratamento, 275 Hipocalemia, 270 - tratamento, 271 Hipofosfatemia, 279 Hipoglicemia, 482 Hipomagnesemia, 279 Hiponatremia, 283 Hipovolemia, 283 Hipóxia - anêmica, 87 - circulatória, 87 - citopática, 87 - hipóxica, 87

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658 Índice I Ifosfamida, 241 Imatinibe, 174 Imunodeprimidos, ventilação mecânica não invasiva, 114 Imunoedição do câncer, 42 Imunonutrição no pós-operatório, 451 Índice de massa corporal, 444 Infarto cerebral, 195 Infecções - corrente sanguínea associada a cateter venoso central, 406 - - diagnóstico, 408 - - epidemiologia, 406 - - fisiopatologia, 407 - - medidas de prevenção, 416 - - microbiologia, 408 - - quadro clínico, 407 - - tratamento, 410 - - vigilância epidemiológica, 414 - intra-abdominal, 428 - respiratórias, 78 - - etiologia, 94 - transplante de células-tronco hematopoéticas, 297 - - período em que ocorrem as infecções, 300 - - - pós-enxertia, 305, 311 - - - pré-enxertia, 302 - - riscos, 298 - trato urinário, 420 - - anormalidades estruturais, 421 - - defesas urinárias e vesicais, 421 - - diagnóstico, 424 - - epidemiologia, 422 - - fatores de urovirulência, 420 - - fatores genéticos, 421 - - imunidade celular e humoral, 421 - - manifestações clínicas, 423 - - patogênese, 420 - - rotas de disseminação, 420 - - tratamento, 424 Infecções de corrente sanguínea no transplante de célula-tronco, 304 Inflamação, 358 - câncer, 42 - - promovendo o tumor, 42 Inflamassomas no câncer induzido pela inflamação, 45 Inflitrados pulmonares difusos no transplante de células-tronco, 308 Insuficiência - renal aguda, 237 - - agentes quimioterápicos causadores, 240 - - - bevacizumabe, 242 - - - bifosfonatos, 242 - - - cisplatina, 240 - - - gencitabina, 241

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- - - ifosfamida, 241 - - - interleucina-2, 241 - - - metotrexato, 241 - - - mitomicina C, 241 - - causas, 237 - - pacientes com câncer, 242 - respiratória, 77 - - aguda (IRpA), 134 - - - epidemiologia, 134 - - - fatores de risco, 135 - - - mortalidade, 135 - - - preditores de má evolução, 136 - - causas, 78, 91 - - complicações pulmonares pós-transplante de células-tronco hematopoiéticas, 95 - - considerações, 98 - - definição, 77 - - diagnóstico - - - diferencial, 77 - - - etiológico, 79 - - - gasometria arterial, 90 - - distúrbios hidreletrolíticos, 79 - - epidemiologia, 77 - - fisiologia respiratória, 83 - - fraqueza muscular, 79 - - hipoxêmica, ventilação mecânica não invasiva, 113 - - infecção respiratória, 78, 94 - - invasão tumoral, 79 - - lesão pulmonar induzida pela radioterapia, 92 - - manejo clínico, 83 - - paciente oncológico, 123, 136 - - pacientes submetidos à cirurgia pulmonar para ressecção de tumores pulmonares e/ou metastáticos, 92 - - particularidades, 91 - - pneumonia de hipersensibilidade aos fármacos quimioterápicos, 93 - - progressão do tumor, 98 - - suporte geral, 98 - - toxicidade pulmonar, 78 Interleucina-2, 241 Internação de pacientes oncológicos na UTI - critérios, 5-10 - - políticas, 7 - - possíveis modelos de admissão, 9 - - teste de UTI (ICU trial), 8 - - tratamento pleno, 7 - - triagem, 6 - sobrevida, impacto, 34 Intraoperatório, estratégia, 522 Invasão tumoral, 79

L Lactato sérico, 61 Lapatinibe, 172

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Lesão(ões) - nodulares pulmonares no transplante de células-tronco, 308 - por isquemia, agentes que induzem, 173 - pulmonar induzida pela radioterapia, 92 Letargia, 183 Lipídios, 461 Líquido cefalorraquidiano, coleta, 186 LODS (Logistic Organ Dysfunction System), 28

M Magnésio, 278 - distúrbios, 278 - - hipermagnesemia, 279 - - hipomagnesemia, 279 Malformações arteriovenosas, 577 Máscaras nasais na ventilação mecânica não invasiva, 117 - capacete, 118 - facial total, 117 - oronasais ou faciais, 117 Medidas de pressão intracraniana, 209 Medula espinal, 570 - anatomia, 570 Metabolismo cerebral, 198 Metadona, 587 Metástases, 109 - para medula espinal, 490 Metotrexato, 241 Miastenia gravis, 490 Microangiopatia trombótica, 343 - associada ao transplante, 321 - - definições, 321 - - diagnóstico, 323 - - fisiopatogenia, 322 - - incidência, 321 - - manifestações clínicas, 323 - - tratamento, 324 Microdiálise, 198 Mielite transversa aguda, 578 Mieloma, rim, 239 Mínimo estado consciente, 184 Mitomicina C, 241 Mitracina, 557 MODS (Multiple Organ Dysfunction Score), 27 Monitoramento - hemodinâmico em UTI, 51 - - análise do contorno de pulso, 57 - - avaliação laboratorial, 61 - - bioimpedância elétrica, 60 - - cateter de artéria pulmonar, 55 - - choque circulatório, 53 - - considerações, 61 - - ecocardiograma transesofágico, 56 - - fisiologia da oferta de oxigênio para os órgãos e tecidos, 51 - - invasivo, 55

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- - métodos diagnósticos do desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio, 54 - - minimamente invasivo, 56 - - perfusão tecidual e otimização hemodinâmica, 53 - - pressão arterial invasiva, 55 - - pressão venosa central, 55 - - reinalação parcial de gás carbônico, 60 - - ultrassonografia Doppler aórtica transesofágica, 57 - multimodal no paciente neurocrítico oncológico, 188 - - anormalidades de fluidos e eletrólitos, 200 - - aumento da pressão intracraniana, 194 - - coagulopatia, 195 - - convulsões, 193 - - delirium, 203 - - edema encefálico peritumoral, 191 - - febre, 201 - - glicemia, 203 - - hematomas, 194 - - hidrocefalia aguda, 195 - - infarto cerebral, 195 - - metabolismo cerebral, 198 - - nutrição, 203 - - oxigenação sistêmica e tissular, 197 - - pneumoencéfalo hipertensivo, 195 - - posicionamento (elevação da cabeceira a trinta graus), 199 - - sedação, 203 - - tromboembolismo pulmonar, 200 - - trombose venosa profunda, 200 - - ventilação mecânica, 202 Morfina, 586 Mostardas fosforamidas, 174 MPM (Mortality Prediction Model), 21 - II (1993), 21 - III (2007), 22 Mucosite no transplante de células-tronco, 303 Murmúrio vesicular, 105 Músculos da respiração, 104 - acessórios da inspiração, 105 - - escalenos, 105 - - esternocleidomastóideo, 105 - - serrátil, 105 - - trapézio, 105 - expiração, 105 - - abdominais, 105 - - intercostais internos, 105

N Náuseas e vômitos, 594 - anatomia, 594 - causas, 595 - fármacos antieméticos, 595 - fisiopatologia, 594 - métodos alternativos, 600 - pós-operatório, 598 - quimioterapia, 600

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660 Índice Necessidades calórico-proteicas, 449 Nervos do tórax, neoplasia (dor), 159 Neuroanatomia, 184 Neuroimagem, 186 Neuropatia, 490 Neutropenia febril, 368 - antibioticoterapia profilática, 379 - avaliação inicial, 370 - considerações, 389 - definição, 368 - diagnóstico, 386 - epidemiologia, 368 - exame - - físico, 370 - - laboratorial, 371 - história clínica, 370 - manejo das infecções associadas a cateter, 386 - prevenção, 387 - transplante de célula-tronco, 303 - tratamento(s), 372 - - antifúngicos, 380 - - empírico, 380 - - infecções virais, 384 - - preemptivo, 380 Nitrato de gálio, 557 Nível de consciência, 106 - alteração, 183 - - abordagem neurológica e geral, 185 - - diagnóstico diferencial, 185 - - ferramentas diagnósticas auxiliares, 186 Nutrição - avaliação, 443 - - bioimpedância, 444 - - contração muscular do adutor, 444 - - índice de massa corporal, 444 - - músculo adutor do polegar, 444 - - parâmetros bioquímicos na avaliação nutricional do paciente crítico, 445 - - pregas cutâneas, 444 - - risco nutricional em pacientes críticos, 446 - - subjetiva global, 443 - imunomoduladora, 451 - - arginina, 454 - - glutamina, 453 - - ômega 3, 454 - monitoramento, 203 - suporte nutricional, 447

O Obnubilação, 183 Odontologia, cuidados, 603 - condições microbiológica e clínica da cavidade bucal de paciente na UTI, 604 Oligoelementos, 461 Ômega 3, 454

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Opioide agonista-antagonista, 588 Ortopneia, 103 Ossos, câncer (dor), 156 Otimização hemodinâmica peroperatória, 494 Oxicodona, 588 Oxigenação - sistêmica e tissular, 197 - tecidual, 86

P Palpação torácica, 104 Paracetamol, 588 Parede torácica, dor, 155 Patient-controlled analgesia, 590 Pectum - carinatum, 104 - excavatum, 104 Perfusão tecidual, avaliação, 499 - excesso de base, 505 - lactato, 501 - obtenção de boa perfusão, 507 - oferta de oxigênio, 499 - saturação venosa de oxigênio, 502 Peritonite, 428 Pertuzumabe, 172 Petidina, 587 Plaquetas, 526 - transfusão, 349 Plaquetopenias, 108 Plasma fresco congelado, 527 Pleura, dor, 153 Plicamicina, 557 Pneumoencéfalo hipertensivo, 195 Pneumoencefalografia, 210 Pneumologia - fisioterapia respiratória, 101-109 - insuficiência respiratória, 77-98 - ventilação mecânica, 110-140 Pneumonia - adquirida na comunidade, 393 - - diagnóstico, 395-397 - - epidemiologia, 393 - - fisiopatologia, 394 - - quadro clínico, 395 - - tratamento, 398 - associada à ventilação mecânica, 400 - - diagnóstico, 401 - - epidemiologia, 401 - - fatores de risco, 401 - - medidas de prevenção, 404 - - patogênese, 401 - - tratamento, 403 - comunitária, ventilação mecânica não invasiva, 113 - dor, 153 - hipersensibilidade aos fármacos quimioterápicos, 93

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- hospitalar, 400 - transplante de células-tronco, 304, 307 Pneumotórax, 154 Políticas de internação de pacientes oncológicos na UTI, 7 Pós-operatório - complicações pulmonares, 519 - ventilação mecânica não invasiva, 114 Potássio, 270 - distúrbios, 270 - - hipercalemia, 271 - - hipocalemia, 270 Pré-operatório, avaliação, 487, 495 - anestesiologista, 495 - cardiologista, 496 - cirurgia de alto risco, 497 - distúrbios - - do sistema nervoso central, 490 - - gastrintestinais, 488 - estado cardiovascular, 488 - estado respiratório, 488 - estratégias, 520 - fatores de risco, 519 - função hematopoética, 489 - perfusão tecidual como meta, 497 - pneumologista, 496 Pregas cutâneas, 444 Pressão - arterial invasiva, 55 - intracraniana - - aumento, 194 - - medidas, 209 - venosa central, 55 Proteínas, 460 Pseudo-hiperfosfatemia, 282 Psicólogos na UTI, 642 Pulmão, câncer (dor), 150 Punção lombar, 186

Q Quimioterapia, diarreia induzida, 467 Quimioterápicos - cardiotoxicidade, 166 - - antraciclinas, 168 - - fluoropirimidinas, 173 - - mostardas fosforamidas, 174 - - trastuzumabe, 171 - insuficiência renal induzida, 240 - - bevacizumabe, 242 - - bifosfonatos, 242 - - cisplatina, 240 - - gencitabina, 241 - - ifosfamida, 241 - - interleucina-2, 241 - - metotrexato, 241 - - mitomicina C, 241

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R Radioterapia, cardiotoxicidade induzida, 176 Reinalação parcial de gás carbônico, 60 Religiosidade, 649 Remifentanila, 587 Respiração, avaliação, 102 - anamnese, 102 - ausculta pulmonar, 105 - deformidades torácicas, 104 - dispneia, 103 - frequência e padrão respiratórios, 102 - inspeção, 102 - músculos, 104 - palpação torácica, 104 - ritmo respiratório, 103 - tosse, 106 Responsividade volêmica, avaliação, 70 Resposta inflamatória ao câncer, 42 - considerações, 46 - imunoedição do câncer, 42 - inflamassomas, 45 Rim, 283 Ritmo respiratório, 103 - apnêustica, 103 - Biot, 103 - Cheyne-Stokes, 103 - gasping, 103 - Kussmaul, 103 Ronco, 106

S SAPS (Simplified Acute Physiology Score), 19 - II (1993), 19 - 3 (2005), 20 Sarcopenia, 469 Saturação venosa cerebral, 198 Sedação, monitoramento, 203 Sepse, 355 - abdominal, 428 - - definição, 428 - - diagnóstico, 429 - - fisiopatologia, 429 - - tratamento, 430 - fisiopatologia, 357 - intra-abdominal, 428 - tratamento, 359 - - antimicrobianos, 361 - - controle glicêmico, 365 - - corticosteroides, 365 - - hemoderivados, 364 - - inotrópicos, 364 - - manejo inicial, 360 - - reanimação volêmica, 361 - - terapia renal de substituição, 366 - - vasopressores, 364

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662 Índice - - ventilação mecânica, 365 Septo interventricular, movimento paradoxal, 68 Sibilo, 106 Síndrome(s) - angústia respiratória aguda, 67, 79, 92 - - ventilação mecânica - - - invasiva, 129 - - - não invasiva, 113 - compressão medular, 570 - - causas não oncológicas, 577 - - epidemiologia, 571 - - fisiopatologia, 571 - - morbidades associadas, 577 - - prognóstico, 577 - - propedêutica e exames de imagem, 573 - - quadro clínico, 572 - - tratamento, 574 - coronariana aguda, 165 - desconforto respiratório perienxerto, 97 - despertar não responsivo, 184 - enxertia, 315 - - achados clínicos, 315 - - critérios diagnósticos, 315 - - fatores de risco, 315 - - incidência, 315 - - patogênese, 315 - - prognóstico, 316 - - tratamento, 316 - hemolítico-urêmica relacionada ao câncer, 238 - hiperviscosidade, 563 - - achados laboratoriais, 567 - - componentes celulares, 563 - - considerações reológicas, 563 - - plasmática, 565 - - quadro clínico, 566 - - tratamento, 567 - liberação capilar, 321 - - definição, 321 - - diagnóstico, 323 - - fisiopatogenia, 322 - - incidência, 321 - - manifestações clínicas, 323 - - tratamento, 324 - lise tumoral, 238, 289, 547 - - diagnóstico, 548 - - fatores de risco, 547 - - fisiopatologia, 547 - - prevenção, 291 - - tratamento, 291, 549 - - - alcalinização urinária, 549 - - - diuréticos, 549 - - - expansão volêmica, 549 - - - hemodiálise, 550 - - - hipercalemia, 549 - - - hiperfosfatemia, 549 - - - hiperuricemia, 550

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- - - hipocalcemia, 550 - - - rasburicase, 550 - neurológicas hereditárias, 578 - perdedora de sal cerebral, 287 - pneumonia idiopática, 96, 326 - - achados clínicos, 326 - - diagnóstico, 326 - - fatores de risco, 326 - - incidência, 326 - - patogênese, 326 - - prognóstico, 327 - - tratamento, 327 - resposta inflamatória sistêmica, 355 - secreção inapropriada de hormônio antidiurético, 285 - - tratamento, 286 - veia cava superior, 560 - - diagnóstico, 560 - - tratamento, 561 Sistema hemostático e câncer, 335 Sódio, 282 - distúrbios, 282 - - hipernatremia, 287 - - hiponatremia, 284 SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment), 28 Som traqueal no tórax, 106 Sonolência, 183 Succinilcolina, 490 Sunitinibe, 175 Suporte - hemoterápico, 347 - nutricional, 447 - vida em UTI, cuidados paliativos e limitação, 625

T Tamponamento cardíaco, 65 - análise dos fluxos transvalvares com o uso do Doppler pulsátil, 66 - avaliação da presença de derrame pleural, 67 - compressão das câmaras cardíacas durante parte do ciclo cardíaco, 65 - dilatação e ausência de variação dos diâmetros da veia cava inferior durante ciclo respiratório, 67 - identificação de derrame pericárdico, 65 Terapia - nutricional, 447 - - controle glicêmico, 449, 483 - - diretrizes gerais, 447 - - enteral, 448 - - necessidades calórico-proteicas, 449 - - paciente crítico crônico e em recuperação nutricional, 449 - - parenteral na UTI, 457 - - - cálculo, 461 - - - composição, 460 - - - escolha da via, 457

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- - - suplementar, 459 - - parenteral, 448 - - situação de fim de vida, 450 - renal de suporte, 245 - - descontinuação, 255 - - diálise peritoneal, 250 - - escolha da modalidade, 247 - - hemodiálise - - - baixa eficiência estendida, 250 - - - intermitente, 249 - - indicações, 245 - - substituição contínua, 247 - - - benefícios, 249 - - - desvantagens, 249 - - - indicações, 248 - - - terminologia, 247 - - tempo ideal para início, 246 Teste de UTI (ICU trial), 8 TISS (Therapeutic Intervention Scoring System), 14 Toracotomia, dor, 160 Tórax - deformidades, 104 - - em tonel, 104 - - escoliótico, 104 - - hipercifótico, 104 - - pectum carinatum, 104 - - pectum excavatum, 104 - palpação, 104 Tosse, 106 - eficaz, 106 - ineficaz, 106 - produtiva, 106 - seca, 106 Toxicidade pulmonar, 78 Tramadol, 588 Transfusão de sangue, 347 - hemácias, 347 - - pacientes cardiopatas, 349 - - pacientes com doenças ou traumas neurológicos, 349 - - pacientes com sepse, 348 - - pacientes críticos e hemodinamicamente estáveis, 348 - hemocomponentes em pacientes cirúrgicos, 524 - - alternativas, 530 - - antifibrinolíticos, 530 - - concentrado de hemácias, 524 - - crioprecipitado, 527 - - plaquetas, 526 - - plasma fresco congelado, 527 - - tecnologia point-of-care, 529 - maciça, 528 - plaquetas, 349 - - procedimentos em unidade de terapia intensiva, 351 - - profilática, 351 - - sangramento ativo, 350 Transplante de células-tronco hematopoiéticas, 95

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- complicações pulmonares pós-transplante, 95 - cuidados com o paciente imunodeprimido pós-transplante, 297 - - período em que ocorrem as infecções, 300 - - risco de infecção, 298 - definição, 297 Transporte de oxigênio, 87 Trastuzumabe, 171 Trato urinário, infecção, 420 - anormalidades estruturais, 421 - defesas urinárias e vesicais, 421 - diagnóstico, 424 - epidemiologia, 422 - fatores de urovirulência, 420 - fatores genéticos, 421 - imunidade celular e humoral, 421 - manifestações clínicas, 423 - patogênese, 420 - rotas de disseminação, 420 - tratamento, 424 Trepopneia, 103 Triagem para internação de pacientes oncológicos na UTI, 6 Trombocitopenia, 336 - induzida por heparina, 337, 351 Tromboembolismo - pulmonar, 200 - venoso, 342, 543 - - avaliação, 544 - - diagnóstico, 544 - - no mundo, 543 - - paciente com câncer, 544 - - paciente crítico, 543, 545 Trombose venosa profunda, 200

U Úlcera por pressão, 539 Ultrafiltração contínua lenta, 248 Ultrassonografia Doppler aórtica transesofágica, 57 Urina, defesas, 421 UTI (Unidade de Terapia Intensiva) na oncologia - atuação odontológica, 609 - avaliação de composição corporal, 470 - - tomografia computadorizada, 471 - - ultrassonografia, 471 - câncer/importância do tema no contexto da Unidade, 3 - comunicação, estratégia, 635 - controle glicêmico, 482 - critérios de internação, 5-10 - - considerações, 9 - - políticas de internação, 7 - - triagem, 6 - fonoaudiologia, atuação, 619 - métodos dialíticos, 245 - monitoramento hemodinâmico, 51

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664 Índice - psicólogos, papel, 642 - sobrevida após internação, impacto, 34 - - continuidade do tratamento oncológico e disfunções orgânicas residuais, 39 - - curto prazo, 34 - - fatores prognósticos, 36 - - longo prazo, 34 - - médio prazo, 34 - - pacientes oncológicos específicos, 36 - suporte de vida, cuidados paliativos e limitação, 625

V Veia cava inferior - dilatação e ausência de variação dos diâmetros no ciclo respiratório, 67 - variabilidade dos diâmetros, 73 Ventilação mecânica - câncer, 138 - invasiva, 123 - - ajustes do ventilador, 128 - - asma, 130 - - ciclo ventilatório e mecânica pulmonar, 125 - - com pressão de suporte, 127 - - considerações, 131 - - controlada a volume, 126 - - controlada por pressão, 126 - - doença pulmonar obstrutiva crônica, 130 - - indicações, 124 - - mandatória intermitente sincronizada, 128 - - pacientes neurológicos, 130 - - síndrome da angústia respiratória aguda, 129 - monitoramento, 202 - não invasiva, 110 - - após extubação, 115 - - asma, 113 - - considerações, 119 - - contraindicações, 111 - - cuidados paliativos, 115

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- - edema agudo do pulmão, 112 - - efeitos fisiológicos, 111 - - equipamentos, 118 - - exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica, 111 - - imunodeprimidos, 114 - - indicações, 111 - - insuficiência respiratória hipoxêmica, 113 - - interfaces, 116 - - máscaras nasais, 117 - - modalidades, 116 - - monitoramento e cuidados de manutenção pós-procedimento, 118 - - pneumonia comunitária, 113 - - pós-operatório, 114 - - síndrome da angústia respiratória aguda, 113 - prognóstico em pacientes submetidos, 134 Ventilador mecânico, 118 Ventrículo - direito, dilatação, 68 - esquerdo, avaliação da função sistólica, 69 Vírus no transplante de célula-tronco - adenovírus, 307 - Epstein-Barr, 306 - herpes simples, 306 - herpes-vírus tipo 6, 307 - influenza, 307 - poliomavírus, 307 - sincicial respiratório, 307 - varicela-zóster, 306 Vitaminas, 461

W Withdrawing, 628 Withholding, 628

X Xerostomia, 614

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Organizadores

Cristina Prata Amendola Rodrigo Alves dos santos Ulysses vasconcellos de Andrade e silva

o câncer é uma das causas mais comuns de óbito na população brasileira, superado apenas pelas doenças do aparelho circulatório. no contexto da terapia intensiva, o número de pacientes com câncer admitidos nas UTI é considerável, o que tem inspirado recente interesse dos pesquisadores em prol da melhora da qualidade de vida desses indivíduos, sobretudo quanto à capacitação de equipes multiproﬁssionais. Idealizado pela equipe do Hospital de câncer de Barretos e contando com a colaboração de proﬁssionais de diversas instituições, Terapia Intensiva em Oncologia trata de modo prático e conciso os conhecimentos necessários tanto para o médico com menos experiência no tratamento de pacientes oncológicos, quanto para o intensivista que queira se atualizar com as novas diretrizes. são 69 capítulos didaticamente divididos em 12 partes, que oferecem ao leitor um guia de fácil consulta para sua prática diária. os temas vão desde os critérios de internação, escores prognósticos, monitoramento hemodinâmico, cardiotoxicidade da quimioterapia e da radioterapia até aos cuidados paliativos. Assim contemplam-se: » o Paciente oncológico e a UTI » Hemodinâmica » Pneumologia » cardiologia » neurologia » nefrologia » Hematologia e Transplante de Medula Óssea » Infectologia e sepse » nutrologia, Metabolismo e Reabilitação » cirurgia » Emergência » controle de sintomas e cuidados Paliativos

Organizadores

Cristina Prata Amendola | Rodrigo Alves dos santos Ulysses vasconcellos de Andrade e silva Áreas de interesse Terapia Intensiva Oncologia

9 788584 111008

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