Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Gastrenterologia e Hepatologia

Outros Títulos de Interesse Esôfago

Intestino Grosso Doenças Anorretais Pâncreas e Vias Biliares Sobre os Organizadores

Fígado Urgências

Gerson Domingues

Gastrenterologia e Hepatologia

Professor Adjunto de Gastroenterologia do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).

Perguntas e Respostas

Intestino Delgado

Comentadas de

Estômago e Duodeno

Responsável pela Unidade de Esôfago do Hospital Universitário Pedro Ernesto – UERJ. Pós-Doutorado em Gastroenterologia pela UERJ. Doutor em Medicina pela Universidade de Aachen (Alemanha) / Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Carlos Terra Professor Adjunto de Gastroenterologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Doutor em Medicina pela Universidade de Barcelona.

Presidente do Grupo de Fígado do Rio de Janeiro no biênio 2013–2015.

Perguntas e Respostas

Comentadas de

Gastrenterologia e Hepatologia

Antimicrobianos em Gastrenterologia – Guia Prático 2012/2013 Rodrigo Siqueira-Batista / Andréia Patrícia Gomes / José Galvão-Alves / Alessandro Lisboa da Silva

Atlas de Endoscopia Digestiva, 2a ed.

Angelo P. Ferrari Jr.

Cirurgia do Aparelho Digestório Cirilo P. M. Muraro

Doenças Inflamatórias Intestinais Dídia Bismara Cury / Alan Colm Moss

Emergências em Gastrenterologia, 2a ed.

José Galvão-Alves

Esôfago Gerson Domingues

Fisiologia Anorretal

Gerson Domingues | Carlos Terra

Lucia Camara Castro Oliveira

Gastrostomia Endoscópica Percutânea – Técnicas e Aplicações Gustavo Mello / Gilberto Mansur

Hepatites

Henrique Sérgio Moraes Coelho / Jorge André Segadas Soares / Carlos Eduardo BrandãoMello / Letícia Cancella Nabuco

Obstrução Intestinal

Renato Rocha Passos / Paulo Villar do Valle / Augusto Paulino Netto

Técnicas em Endoscopia Digestiva Angelo P. Ferrari Jr.

Tratado de Hepatologia (SBH)

Angelo Alves de Mattos / Esther Buzaglo Dantas-Corrêa (Sociedade Brasileira de Hepatologia)

Tratado de Metabolismo Humano Francisco Juarez Karkow Gerson Domingues Áreas de interesse Gastrenterologia Hepatologia

Carlos Terra

Tratado de Nutrição e Metabolismo em Cirurgia Antonio Carlos L. Campos

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br 9 788564 956209

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Abrangendo diversas áreas do conhecimento, a Série Bizu Comentado destaca-se por apresentar questões criteriosamente selecionadas, comentadas por especialistas e complementadas por ilustrações e esquemas que tornam o estudo dos temas mais didático e agradável.

A Série Bizu Comentado foi concebida com a finalidade de auxiliar estudantes de graduação e profissionais que atuam em diversas áreas a se prepararem para concursos públicos e avaliar os conhecimentos adquiridos.

O(s) autor(es), o editor e os revisores se empenham para que o texto chegue às mãos do leitor sem incorreções ou dúvidas. Nem sempre, porém, esse objetivo é alcançado.

Se você, leitor, tiver correções ou sugestões a fazer, referentes ao teor desta obra, solicitamos que o faça pelo e-mail bizu@rubio.com.br.

Essa interação com o leitor é bem-vinda, e servirá de base para que, em futuras edições, nos aproximemos da almejada Excelência.

A Editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a Medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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SÉRIE BIZU COMENTADO

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Copyright © 2013 by Editora Rubio Ltda.

ISBN 978-85-64956-20-9 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução deste livro, no seu todo ou em parte, por quaisquer meios, sem o consentimento por escrito da Editora.

Produção e Capa Equipe Rubio Editoração eletrônica Edel

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ D718p

Domingues, Gerson

Perguntas e respostas comentadas de gastrenterologia e hepatologia / Gerson Domingues, Carlos Terra. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2013.

580 p. : il. ; 25cm.

(Bizu comentado)

Inclui bibliografia ISBN 978-85-64956-20-9

1. Aparelho digestivo – Problemas, questões, exercícios. I. Terra, Carlos.

II. Título. III. Série.

13-03284

Editora Rubio Ltda.

Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55 (21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Gastrenterologia e Hepatologia

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Gerson Domingues Professor Adjunto de Gastroenterologia do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).

Responsável pela Unidade de Esôfago do Hospital Universitário Pedro Ernesto – UERJ. Pós-Doutorado em Gastroenterologia pela UERJ. Doutor em Medicina pela Universidade de Aachen (Alemanha) / Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Carlos Terra Professor Adjunto de Gastroenterologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Doutor em Medicina pela Universidade de Barcelona.

Presidente do Grupo de Fígado do Rio de Janeiro no biênio 2013–2015.

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Organizadores

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Aline Gonçalves Leite Domingues Especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

Ana Lúcia Scarsi Médica-Residente em Medicina Interna no Hospital São Vicente de Paulo, RJ. Ana Paula Ferreira Formada em Gastroenterologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED).

Ana Valéria Santos Pereira de Almeida Médica Gastroenterologista do Centro de Hemoterapia do Piauí (HemoPI).

Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI).

Residência Médica em Clínica Médica e Gastroenterologia no Hospital Universitário da UFPI. Ângelo Zambam de Mattos Médico Gastroenterologista do Serviço de Gastroenterologia Clínica e Cirúrgica da Irmandade Santa Casa de Misericórdia e do Hospital Nossa Senhora da Conceição de Porto Alegre.

Mestre em Hepatologia pelo Programa de Pós-Graduação em Hepatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

Daniel Lustoza Médico-Residente em Cirurgia Endovascular e Angiorradiologia do Hospital Federal da Lagoa, RJ. Sócio Aspirante da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Delta Madureira Filho (revisor do Capítulo 8, Urgências) Professor Titular da Escola Médica de Pós-Graduação da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio).

Professor Associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Membro Titular da Academia Nacional de Medicina.

Chefe da Enfermaria 13 da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.

Décio Chinzon (revisor do Capítulo 2, Estômago e Duodeno) Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Professor do Curso de Pós-Graduação em Gastroenterologia pela FMUSP.

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Colaboradores

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Mestre em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Médico do Serviço de Endoscopia do Hospital Federal de Bonsucesso, RJ. Elio da Cunha Especialista em Gastroenterologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Mestrando em Ciências Médicas pela UERJ. Eponina Maria de Oliveira Lemme (revisora do Capítulo 1, Esôfago e do Capítulo 2, Estômago e Duodeno) Professora Associada Aposentada do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Professora Colaboradora Voluntária do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFRJ. Chefe da Unidade de Esôfago do Serviço de Gastroenterologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ. Fábio Madureira Professor da Faculdade de Medicina Souza Marques e da Pós-Graduação em Cirurgia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio).

Especialista em Cirurgia Digestiva e Oncológica pela Associação Médica Brasileira (AMB).

Especialista em Cirurgia Robótica, Laparoscópica Avançada e Visceral Digestiva pela Universidade de Paris 5, 6 e 11. Paris, França.

Fernando Athayde Madureira Professor-Assistente de Cirurgia Geral da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio).

Professor-Assistente da Pós-Graduação em Cirurgia Geral da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio).

Fernando Fornari Professor Adjunto de Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio).

Professor Adjunto da Pós-Graduação em Cirurgia Geral da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio).

Mestre e Doutor em Cirurgia Geral pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Flávia Boff Médica-Residente do Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas de Porto Alegre (HCPA/POA).

Gilberto de Almeida Silva Junior Especialista em Gastroenterologia pelo Hospital Central da Aeronáutica (HCA), RJ. Médico do Ambulatório de Hepatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE/UERJ).

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Eduardo Madeira

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Hugo Perazzo Médico-Pesquisador do Departamento de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Pitié-Salpêtrière (Assistance Publique-Hôpitaux de Paris), França.

Mestre em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Doutorando pela Universidade Pierre et Marie Curie (UPMC-Paris 6), França.

Humberto Oliva Galizzi Especialista em Gastroenterologia e Hepatologia pelo Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG. Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

Membro do Serviço Hepscan-Elastografia Hepática, Belo Horizonte, MG. Joaquim Prado P. Moraes-Filho (revisor do Capítulo 1, Esôfago e do Capítulo 2, Estômago e Duodeno) Professor Livre-Docente do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Presidente da Sociedade de Gastroenterologia de São Paulo (SGSP), de 2010 a 2012.

José Antonio Dias da Cunha e Silva Graduado em Medicina pela Universidade Estácio de Sá, RJ. Médico-Residente em Cirurgia Geral pelo Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio).

Cirurgião Geral da Equipe de Cirurgia do Hospital Niterói D’Or e do Hospital Israelita Albert Sabin.

Cirurgião Geral do Município do Rio de Janeiro.

José Miguel Luz Parente Professor Assistente de Gastroenterologia da Universidade Federal do Piauí (UFPI).

Supervisor da Residência Médica em Gastroenterologia do Hospital Universitário da UFPI. Mestre em Ciências Médicas pela Universidade de Campinas (Unicamp), SP. Karla Cimino Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).

Residência Médica em Gastroenterologia pelo Hospital Universitário da UFJF. Residência em Endoscopia Digestiva no Hospital Universitário/Centro de Atenção à Saúde da UFJF (HU/CAS UFJF).

Luciana Dias Moretzsohn (revisora do Capítulo 1, Esôfago) Professora Adjunta Doutora do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

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Helio Rzetelna Mestre em Gastroenterologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Professor de Clínica Médica da Escola de Medicina Souza Marques e do Centro Universitário de Volta Redonda (UniFOA).

Médico da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.

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Professora Adjunta e Chefe do Setor de Motilidade Digestiva da Disciplina Gastroenterologia do Departamento de Medicina, Unifesp-EPM, SP. Luis Fernando Freitas Areco Especialista em Clínica Médica pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).

Especialista em Gastroenterologia pela UERJ. Mestre em Ciências Médicas pela UERJ. Luiz João Abrahão Professor Titular de Gastroenterologia da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Fellow of the American College of Gastroenterology.

Ex-Presidente da Associação de Gastroenterologia do Rio de Janeiro.

Luiz João Abrahão Jr. Médico da Unidade de Esôfago do Serviço de Gastroenterologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCCF-UFRJ).

Presidente Eleito da Associação de Gastroenterologia do Rio de Janeiro (Socgastro), de 2015 a 2016.

Membro da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG), da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED) e da American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE).

Marcos Zerôncio Coordenador do Ambulatório de Doenças Inflamatórias Intestinais da Faculdade de Medicina da Universidade Potiguar (UnP).

Membro Titular do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (GEDIIB), da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED).

Marcus Túlio Haddad (revisor do Capítulo 3, Intestino Delgado) Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestrado em Gastroenterologia pela UFRJ. Membro Titular da Academia Nacional de Medicina (ANM).

Mariana Cabral Especialista em Gastroenterologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Mário Kirzner Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Especialização (Residência Médica) em Gastroenterologia pela UFRJ. Mestrado em Medicina (Gastroenterologia) pela UFRJ. Professor de Clínica Médica da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques, RJ.

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Luciana Camacho Lobato

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Graduada em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG).

Mestre em Medicina (Gastroenterologia) pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Médica da UFMG. Professora da Universidade José do Rosário Vellano (UNIFENAS).

Preceptora em Residência Médica do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte.

Professora-Assistente da FCMMG. Mírian Perpétua Palha Dias Parente Professora Assistente de Epidemiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual do Piauí (UESPI).

Diretora do Centro de Ciências Médicas da UESPI. Mestrado em Saúde Pública pela Universidade Federal do Ceará (UFC).

Raquel Al-Cici Protógenes Guimarães Médica do Serviço de Gastroenterologia, Endoscopia Digestiva e Hepatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto, RJ. Título de Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED).

Ricardo Viebig (revisor do Capítulo 8, Urgências) Mestre em Gastroenterologia pelo Instituto Brasileiro de Estudos e Pesquisas de Gastroenterologia e Outras Especialidades (IBEPEGE).

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).

Editor Executivo da revista Arquivos de Gastroenterologia.

Ronaldo Carneiro dos Santos Pós-Graduado em Gastroenterologia na 18a Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Serviço do Professor José Galvão Alves (2004-2006).

Professor de Graduação do curso de Medicina pela Universidade do Grande Rio (UniGranRio).

Mestrando em Ciências Médicas pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Sérgio Gabriel Silva de Barros Professor Associado do Departamento de Medicina Interna da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Serviço de Gastroenterologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Coordenador do Núcleo Gaúcho da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva (SBMD).

Tatiana Pombo Frazão Costa Pós-Graduação em Gastroenterologia pela Universidade Gama Filho (UGF).

Especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

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Marisa Fonseca Magalhães

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Fellow de Oncologia Torácica do Instituto Nacional do Câncer (INCA).

Oncologista Clínica do Grupo COI e Membro do Núcleo de Oncologia Torácica (NOT).

Tomás Navarro Rodriguez (Revisor do Capítulo 1, Esôfago e do Capítulo 2, Estômago e Duodeno) Livre-Docente em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Professor de Pós-Graduação na área de Gastroenterologia Clínica da FMUSP. Chefe do Grupo de Doenças do Esôfago e Motilidade Digestiva do Serviço de Gastroenterologia Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

Vera Lúcia Ângelo Andrade Graduada pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Gastroenterologista, especialista em Motilidade e Doenças Funcionais.

Mestre e Doutora em Ciências, área de concentração Patologia, pela UFMG. Viviane Fittipaldi Formada em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Residência em Clínica Médica pela UFRJ. Residência Médica em Gastroenterologia pela Universidade de Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Wellington Monteiro Machado (revisor do Capítulo 1, Esôfago e do Capítulo 2, Estômago e Duodeno) Professor-Assistente Doutor da Faculdade de Medicina de Botucatu, da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP).

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Tatiane C. Montella

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A todos aqueles que contribuem para a educação médica continuada neste país.

Os Autores

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Dedicatória

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Dando sequência à Série Bizu Comentado, louvável iniciativa da Editora Rubio, apresentamos este volume dedicado a Gastrenterologia e Hepatologia. Esperamos com esta iniciativa facilitar os estudos de candidatos em concursos públicos vinculados a essas especialidades. Foi nosso objetivo selecionar meticulosamente os tópicos considerados mais relevantes e que com frequência são abordados em diferentes provas e concursos. Solicitamos a colaboração de vários profissionais com sólida formação nas especialidades em questão, oriundos de diferentes regiões do território nacional. Com isso acreditamos que o trabalho tenha sido bem distribuído e que o dinamismo necessário ao bom desenvolvimento da obra tenha prevalecido. Sem prejuízo ao conceito de que uma sólida formação médica depende de muitos outros aspectos, esperamos poder ajudar no treinamento e na preparação de todos aqueles que pretendam iniciar-se nos caminhos da Gastrenterologia e da Hepatologia. Sucesso a todos!

Os Autores

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Apresentação

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Os Professores Gerson Domingues e Carlos Terra são profissionais de sólida formação acadêmica, com produção científica contínua e experiência docente na Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Estes professores são os organizadores desta obra e a ela conferem a credibilidade merecida. Mostram também grande liderança ao reunirem grande número de jovens colaboradores para o desenvolvimento do projeto que resultou na produção deste instrumento da didática. É matéria controversa em educação a construção de obras de perguntas e respostas. Cabe então contextualizar esta obra no complexo processo de ensino-aprendizagem. Para que serve um livro de perguntas e respostas? Que papel uma obra desta natureza pode ter na aquisição do conhecimento?

Começamos dizendo para quê este livro não serve. Este livro não serve para o desenvolvimento da competência médica. Também não serve para a aquisição cognitiva dos conteúdos relativos às doenças sobre as quais são feitas perguntas. Menos ainda se presta a preparar o discente para processos seletivos. Para estas demandas, a aquisição de conteúdos deve ser feita em livros-texto que associem a informação científica à reflexão sobre ela existente.

Como, então, este instrumento da didática deve ser usado?

Após a leitura dos textos médicos clássicos, o sistema de perguntas e respostas serve para avaliação da compreensão e retenção das informações pertinentes. É um sistema de imediato retorno da melhor aquisição dos conteúdos sobre as questões levantadas. A isso chamamos feedback, com o qual o discente retorna aos textos clássicos e faz as aquisições complementares que lhe possibilitem o domínio completo da questão abordada e a melhor resposta à mesma.

Em que este livro se destaca dos demais assemelhados? No próprio sistema de perguntas e respostas, ao indicar a resposta correta e contextualizar a propriedade da opção indicada e as imperfeições das demais alternativas. De posse desse comentário, caberá ao discente, com consciência, fazer a melhor leitura do conteúdo científico pertinente e expandir os limites do seu conhecimento técnico.

Assim, por princípio, não é o instrumento que é bom ou ruim, mas o uso que se faz desse instrumento que o qualifica. Apresentamos, pois, uma ferramenta valiosa da didática para apoio aos discentes, que permite que a aquisição de conteúdos seja prontamente avaliada e corrigida, aumentando a eficácia do processo de ensino-aprendizagem.

Paulo Pinho Professor-Associado da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).

Médico do Serviço de Gastroenterologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/UERJ).

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Do mi n g u e s / T e r r a .

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Prefácio

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Esôfago................................................................................................................................. 1 Respostas........................................ 25 Estômago e Duodeno.......................................................................................................... 81 Respostas........................................ 91 Intestino Delgado.............................................................................................................. 115 Respostas...................................... 131 Intestino Grosso................................................................................................................ 167 Respostas...................................... 183 Doenças Anorretais........................................................................................................... 219 Respostas...................................... 223 Pâncreas e Vias Biliares...................................................................................................... 227 Respostas...................................... 243 Fígado............................................................................................................................... 281 Respostas...................................... 369 Urgências.......................................................................................................................... 491 Respostas...................................... 515

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Sumário

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Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

Vera Angelo | Karla Cimino | Luiz João Abrahão Jr. | Luiz João Abrahão | Tatiana Pombo Frazão Costa | Aline Gonçalves Leite Domingues | Luciana Dias Moretzsohn | Marisa Fonseca Magalhães | Ana Paula Ferreira | Elio da Cunha | Mariana Cabral | Ana Lúcia Scarsi | Flávia Boff | Fernando Fornari

Leia o caso clínico a seguir e responda às questões 1 e 2.

Um paciente de 82 anos de idade, lavrador, apresentou perda ponderal progressiva de 12kg nos últimos quatro meses. Descreve disfagia intensa, alimentando-se, atualmente, apenas com alimentos liquidificados. Exame físico mostrou linfonodo endurecido supraclavicular.

1. Sobre o caso descrito no enunciado, pode-se afirmar que o diagnóstico mais provável é de: A. Acalasia esofágica B. Doença de Chagas C. Estenose péptica

A. Espasmo esofágico difuso → nitrato, bloqueadores do canal de cálcio → Dilatações seriadas ou miotomia longitudinal B. Acalasia → Alimentos macios, bloqueadores do canal de cálcio → Dilatação, injeções de toxina botulínica, miotomia à Heller C. Esclerodermia → Medidas antirrefluxo, tratamento clínico sistêmico → Em geral, nenhum D. Divertículo faringoesofágico → Nenhum → Nenhum E. Anel de Schatzki → Alimentos macios → Dilatação

2. Entre os exames complementares listados a seguir, o que confirmaria o diagnóstico para o caso descrito no enunciado é o:

4. Uma paciente de 45 anos de idade, do lar, consultou gastroenterologista devido a disfagia intermitente. Sabidamente portadora de anemia sideropênica. Endoscopia diges­ tiva alta (EDA) mostrou anéis esofágicos. Sobre este caso clínico, pode-se afirmar que o diagnós­tico é:

A. Estudo radiográfico do esôfago

A. Anel de Schatzki

B. Endoscopia digestória alta

B. Divertículo de Zenker

C. Exame contrastado do esôfago

C. Malformações de Arnold-Chiari

D. Exame histopatológico do esôfago

D. Síndrome de Plummer-Vinson

E. Sorologia para doença de Chagas

E. Tuberculose mediastinal

3. A seguir, estão listadas alternativas de condutas para a disfagia esofágica que podem ser consideradas corretas segundo a seguinte relação: condição → tratamento conservador → tratamento invasivo. Qual das correlações a seguir não é adequada?

5. Um paciente de 42 anos de idade, obeso, consultou-se com o gastroenterologista devido a pirose persistente e refluxo noturno.

Atualmente com disfagia intermitente. Qual dos mecanismos mais provavelmente associa o refluxo gastroesofágico à disfagia?

D. Neoplasia esofágica E. Histoplasmose

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Esôfago

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BIZU Comentado de Gastrenterologia e Hepatologia

A. Anel de Schatzki

A. Fibrose pós-radiação

B. Barra cricofaríngea

B. Hipersalivação

C. Esofagite edematosa

C. Miosite pós-radiação

D. Síndrome de Eaton-Lambert

D. Recidiva tumoral

E. Distrofia muscular

E. Xerostomia

6. Um paciente de 21 anos de idade foi atendido devido a disfagia progressiva. Portador de esquizofrenia e em uso de clozapina há um ano.

Sem outras queixas ou comorbidades. Endoscopia digestória alta não mostrou alterações. Estudo radiológico sugeriu acalasia. Manometria esofágica confirmou o diagnóstico de acalasia.

Sobre este caso clínico pode-se afirmar que:

9. Um paciente de 32 anos de idade, advogado, previamente hígido, foi atendido no serviço de endoscopia de urgência por disfagia aguda devido a impactação de carne. O diagnóstico mais provável para este caso é:

A. A aperistalse esofágica é induzida por medicação

C. Esôfago em quebra-nozes

B. A disfagia está relacionada com o quadro esquizofrênico

E. Estenose péptica

A. Acalasia chagásica B. Acalasia idiopática D. Esofagite eosinofílica (EE)

C. A retirada da substância clozapina não melhorará a disfagia

10. São lesões neuropáticas descritas em associação à acalasia, exceto:

D. O diagnóstico mais provável é acalasia chagásica

A. Alterações degenerativas do nervo vago

E. O diagnóstico mais provável é acalasia idiopática 7. A disfagia pode ser secundária à esofagite induzida por fármacos, decorrente do contato prolongado do medicamento com a mucosa ou de alterações das condições locais da mucosa esofágica. Todas as substâncias a seguir podem estar correlacionadas a esofagite medicamentosa, exceto: A. Alendronato de sódio B. Ácido acetilsalicílico (AAS) C. Quinidina D. Anti-inflamatórios esteroides E. Tetraciclina 8. Um paciente de 72 anos de idade foi atendido com queixa de disfagia. Revela ter tido tumor na região do pescoço, que foi ressecado e, posteriormente, irradiado. Todas as causas de disfagia a seguir listadas devem ser consideradas para este paciente, exceto:

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B. Aumento de vesículas nas pequenas fibras nervosas C. Corpos de Lewy no núcleo motor dorsal do vago D. Perda de células ganglionares no plexo mioentérico E. Redução acentuada de pequenas fibras ner­ vosas intramusculares 11. O termo disfagia pode se referir tanto à dificuldade de iniciar a deglutição (disfagia orofaríngea) quanto à sensação de que alimentos sólidos e/ou líquidos estão retidos na passagem da boca para o estômago (disfagia esofágica).

Todas as causas a seguir podem estar correlacionadas a disfagia orofaríngea, exceto: A. Acidente vascular encefálico (AVE) B. Doença de Parkinson C. Divertículo de Zenker D. Esclerodermia E. Miastenia grave

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José Miguel Luz Parente | Ana Valéria Santos Pereira de Almeida | Mírian Perpétua Palha Dias Parente | Luciana Dias Moretzsohn | Marisa Fonseca Magalhães | Luiz João Abrahão Jr. | Luiz João Abrahão | Vera Angelo | Ana Paula Ferreira | Elio da Cunha | Mariana Cabral

1. Entre as alternativas a seguir, qual não é causa de úlcera péptica?

A. Anti-inflamatórios não esteroides (AINE) B. Síndrome de Zollinger-Ellison C. Doença de Crohn D. Helicobacter pylori E. Hábitos alimentares 2. Paciente do sexo masculino de 18 anos de idade, com queixa de epigastralgia há cerca de dois anos, com ritmo, periodicidade e caráter recorrente. Realizou endoscopia digestiva alta que mostrou gastrite moderada de antro e lesão ulcerada ativa no bulbo duodenal, classificada como A2 de Sakita. Foi prescrito ao enfermo tratamento com inibidor da bomba de prótons (IBP) por dois meses. Após três anos, o paciente retorna ao serviço queixando-se de dor epigástrica recorrente e perda ponderal de início recente.

Nova endoscopia digestiva alta foi realizada, demonstrando lesões ulceradas no esôfago distal e no duodeno. Dosagem de gastrina em jejum: 1.800pg/mL (valor de referência: 115pg/mL).

Qual é a principal hipótese diagnóstica?

C. Bismuto D. Inibidor da bomba de prótons E. Bloqueadores dos receptores H2 4. Paciente de 35 anos de idade apresentou úlcera duodenal ativa, classificação A2 de Sakita, com pesquisa de Helicobacter pylori positiva pelo teste da urease. Qual é a conduta nesse momento?

A. Inibidor da bomba de prótons (IBP) B. IBP + amoxicilina + metronidazol C. IBP + amoxicilina + claritromicina D. IBP + amoxicilina + levofloxacino + bismuto E. IBP + amoxicilina + levofloxacino + furazolidona 5. Qual é a conduta mais apropriada frente a uma paciente jovem com artrite reumatoide, cujo tratamento exigirá a introdução de antiinflamatórios não esteroides (AINE) por tempo prolongado, e apresenta teste respiratório (13Cureia) positivo para Helicobacter pylori?

B. Gastrinoma

A. Indicar a erradicação do Helicobacter pylori, seguida de inibidores da bomba de prótons (IBP) durante a utilização de AINE

C. Mastocitose sistêmica

B. Associar IBP por tempo prolongado

D. Carcinoma

C. Associar sucralfato durante a utilização de AINE

A. Doença de Crohn gastroduodenal

E. Sarcoidose 3. Qual é a melhor alternativa para cicatrização de úlcera péptica?

A. Antiácidos B. Sucralfato

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D. Associar bloqueadores dos receptores H2 enquanto durar o tratamento com AINE E. Uso concomitante de misoprostol como medicamento protetor da mucosa gastroduodenal

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Estômago e Duodeno

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BIZU Comentado de Gastrenterologia e Hepatologia

6. Qual das condições a seguir não é uma com­­plicação de doença ulcerosa péptica (DUP)?

A. Sangramento gastrintestinal B. Penetração para órgãos adjacentes C. Câncer gástrico D. Perfuração E. Síndrome obstrutiva 7. Qual a situação em que não está indicado o tratamento hemostático de úlcera péptica em paciente que apresentou hemorragia digestória alta?

A. Sangramento em jato B. Sangramento contínuo do tipo “babando” C. Vaso visível escuro na base da úlcera D. Coágulo plano na base da úlcera E. Coágulo escuro e volumoso aderido na base da úlcera 8. Como deve ser o manuseio de um paciente que apresentou melena, encontra-se normotenso, com frequência cardíaca de 90 batimentos/min, hematócrito normal, cuja endoscopia digestiva alta mostrou lesão ulcerada na parede anterior do bulbo duodenal medindo 0,8cm de diâmetro e com discretas manchas acastanhadas aderidas ao fundo?

9. Qual método hemostático endoscópico não está indicado para o tratamento das lesões ulceradas sangrantes gastroduodenais?

A. Balão de Sengstaken-Blakemore B. Escleroterapia com solução salina-adrenalina C. Métodos mecânicos (banda elástica e Hemoclip) D. Termocoagulação (heat probe, laser e coagulação bipolar) E. Escleroterapia com etanolamina ou álcool 10. Quando deve ser indicado tratamento cirúrgico em paciente com doença ulcerosa péptica (DUP)?

A. Síndrome de estenose pilórica B. Perfuração gastroduodenal C. Penetração D. Sangramento cataclísmico E. Todas as alternativas anteriores estão cor­ retas 11. Qual é a forma mais prevalente das gas­ trites?

A. Gastrites úlcero-hemorrágicas associadas ao uso de fármacos gastrotóxicos (anti-inflamatórios não esteroides, aspirina e esteroides) e pacientes gravemente enfermos

A. Internação hospitalar em unidade intermediária para controle hemodinâmico

B. Gastrites associadas à infecção por Helicobacter pylori

B. Alta hospitalar para controle ambulatorial e prescrição de inibidor da bomba de prótons (IBP) por via oral

C. Gastrite autoimune

C. Manter IBP endovenoso e dieta oral zero por 72h e depois indicar alta hospitalar para controle ambulatorial, utilizando IBP oral

E. Gastrites idiopáticas

D. Indicar terapia hemostática endoscópica e manter o paciente internado em enfermaria ou quarto para observar recorrência hemorrágica E. Alta hospitalar para controle ambulatorial e prescrição de bloqueador do receptor H2 (BH2) por via oral

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D. Gastrites granulomatosas

12. São considerados fatores de risco para desenvolvimento de adenocarcinoma gástrico, exceto: A. Evolução de doença ulcerosa péptica gástrica para câncer gástrico B. Gastrite crônica atrófica relacionada com infecção por Helicobacter pylori C. Metaplasia intestinal

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D. Gastrite autoimune

A. Inibidores da bomba de prótons (IBP)

E. Gastrite crônica com displasia

B. Corticosteroides

13. Sobre gastrite autoimune é incorreto afirmar:

C. Anti-histamínicos D. Sucralfato

A. Acomete corpo e fundo gástricos

E. Antagonistas do receptor H2

B. Nas formas avançadas há atrofia da mucosa gástrica

17. São causas de gastrite aguda, exceto:

C. Há formação de anticorpos anticélula parietal e antifator intrínseco D. Causa anemia microcítica e hipoproteinemia E. Anemia perniciosa é um aspecto importante para o diagnóstico 14. Gastrite crônica autoimune pode estar associada a outras doenças, a seguir relacionadas, exceto: A. Doença de Graves B. Tireoidite de Hashimoto C. Doença de Whipple D. Doença de Addison E. Vitiligo 15. Um paciente de 65 anos de idade apresenta-se no ambulatório com queixa de dor epigástrica, náuseas, vômitos e plenitude pósprandial. Negava uso de medicamentos, etilismo e tabagismo. O exame físico estava normal. No hemograma havia anemia discreta e pronunciada eosinofilia periférica. Foi indicada a realização de endoscopia digestiva alta que revelou pregas mucosas no antro gástrico bem salientes e irregulares, como também algumas erosões pequenas e esparsas. Qual é a principal hipótese diagnóstica?

A. Doença de Ménétrier

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A. Gastrite linfocítica B. Parasitos como Strongyloides stercoralis e Cryptosporidium C. Gastrite úlcero-hemorrágica associada a estresse agudo intenso em pacientes gravemente enfermos D. Ingestão alcoólica E. Anti-inflamatórios não esteroides (AINE) 18. Qual é a gastropatia benigna que se apresenta com pregas mucosas hipertróficas no corpo e fundo gástricos?

A. Gastrite associada à infecção por Helicobacter pylori B. Gastrite autoimune C. Doença de Ménétrier D. Gastrites agudas E. Síndrome de Zollinger-Ellison 19. São causas de gastrite aguda em pacientes imunossuprimidos, exceto?

A. Citomegalovírus (CMV) B. Mycobacterium tuberculosis C. Herpes-vírus D. Gastrite aguda supurativa (flegmonosa) E. Doença de Ménétrier

B. Gastrite crônica por Helicobacter pylori

20. São causas de gastrite granulomatosa, exceto:

C. Síndrome de Zollinger-Ellison

A. Doença de Crohn

D. Lesão aguda de mucosa gastroduodenal

B. Sarcoidose

E. Gastrite eosinofílica

C. Corpo estranho no estômago

16. Qual é o tratamento preconizado para gastrite eosinofílica?

D. Helicobacter pylori

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E. Infecções parasitárias

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Estômago e Duodeno

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Marcos Zerôncio | Helio Rzetelna | Mário Kirzner | José Miguel Luz Parente | Ana Valéria Santos Pereira de Almeida | Mirian Perpétua Palha Dias Parente | Luiz João Abrahão | Luiz João Abrahão Jr. | Ana Paula Ferreira | Élio da Cunha | Mariana Cabral | Karla Cimino | Tatiana Pombo Frazão Costa

1. Excluindo-se as afecções primárias do intestino delgado, indique a causa mais comum de diarreia por má absorção de ácidos biliares: A. Colecistectomia B. Pancreatite crônica C. Vagotomia D. Fibrose cística E. Cirrose hepática 2. O principal mecanismo envolvido na origem da diarreia crônica por supercrescimento bacteriano no diabético é: A. Hiperglicemia

C. Enterocolite necrotizante D. Peutz-Jeghers E. Enterite actínica 5. Um paciente com síndrome de má absorção e hiper-homocisteinemia apresenta risco elevado para as seguintes complicações, exceto: A. Infarto agudo do miocárdio (IAM) B. Infecções oportunistas C. Osteoporose D. Demência E. Acidente vascular encefálico (AVE)

D. Neuropatia autonômica visceral

6. Dentre as causas de má absorção intestinal apontadas a seguir, qual delas apresenta macrófagos na lâmina própria com material PAS (ácido periódico-Schiff)-positivo?

E. Deficiência de IgA

A. Linfangiectasia intestinal

B. Insuficiência pancreática exócrina C. Acloridria

3. Qual é o método de escolha para o diagnóstico da intolerância à lactose?

B. Amiloidose C. Enterite eosinofílica

A. Teste genético

D. Linfoma

B. Biópsia da mucosa do intestino delgado

E. Doença de Whipple

C. Teste oral de tolerância à lactose D. Teste respiratório para H2 expirado E. pH fecal 4. Dentre as afecções a seguir, assinale a que não se correlaciona a síndrome do intestino curto do adulto:

7. Qual dos seguintes achados não se correlaciona à síndrome de má absorção secundária a gastroenterite eosinofílica?

A. Obstrução intestinal B. Ascite C. Anafilaxia

A. Doença de Crohn

D. Eosinofilia periférica

B. Isquemia

E. Elevação de IgE

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Intestino Delgado

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BIZU Comentado de Gastrenterologia e Hepatologia

8. Qual neoplasia maligna é mais frequente em pacientes com doença celíaca?

A. Linfoma não Hodgkin B. Adenocarcinoma C. Tumor estromal D. Melanoma E. Colangiocarcinoma

B. Aveia C. Centeio D. Cevada E. Milho 13. Qual condição autoimune a seguir é mais frequente em pacientes celíacos?

A. Lúpus eritematoso sistêmico

9. O achado histopatológico da mucosa do intestino delgado que é considerado padrão ouro na doença celíaca é:

B. Esclerodermia

A. Linfocitose intraepitelial

D. Diabetes melito tipo I

B. Hiperplasia de criptas

E. Pancreatite autoimune

C. Atrofia vilositária

14. A doença celíaca é a causa mais comum de esteatorreia em pacientes acima dos 50 anos de idade. O principal diagnóstico diferencial nestes casos é:

D. Eosinofilia E. Plasmocitose basal 10. Quanto ao diagnóstico sorológico na doen­ ça celíaca, os exames mais indicados na atua­ lidade são:

C. Vitiligo

A. Enterocolite eosinofílica B. Insuficiência pancreática exócrina

A. Anticorpos antitransglutaminase tecidual e antigliadina

C. Colite colágena

B. Anticorpos antitransglutaminase tecidual e antiglutenina

E. Enteropatia induzida por medicamento

C. Anticorpos antiendomísio e antiglutenina

15. Contribuem para o diagnóstico de espru tropical, com exceção de:

D. Anticorpos antiendomísio e antitransglutaminase tecidual E. Anticorpos antigliadina e antiglutenina 11. A complicação neurológica mais frequente na doença celíaca é:

D. Retocolite ulcerativa

A. Diarreia crônica B. Deficiência vitamínica C. Coprocultura D. Atrofia vilositária no intestino delgado

A. Demência

E. Esteatorreia

B. Neuropatia periférica C. Neurite óptica

16. Quais são os antimicrobianos mais indicados para o tratamento do espru tropical?

D. Convulsão

A. Tetraciclina e doxiciclina

E. Oftalmoplegia

B. Amoxicilina e ampicilina

12. Qual dos nutrientes a seguir não contém glúten?

A. Trigo

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C. Norfloxacino e ciprofloxacina D. Gentamicina e neomicina E. Cefalexina e cefazolina

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Ângelo Zambam de Mattos | Humberto Oliva Galizzi | Gilberto de Almeida Silva Junior | Hugo Perazzo | Eduardo Madeira | Luis Fernando Areco | Gilberto de Almeida Silva Junior | Fernando Athayde Madureira | José Antonio Dias da Cunha e Silva | Raquel Al-Cici | Ronaldo Carneiro dos Santos

1. A frequente coinfecção entre o vírus da imu­ nodeficiência humana (HIV) e o vírus da he­ patite B (HBV) deve-se ao fato de os agentes compartilharem os mesmos meios de trans­ missão. Homens que fazem sexo com homens, usuários de narcóticos injetáveis e hemofílicos apresentam a coinfecção em até cerca de 70% a 90% dos casos. Segundo o CDC (Centers for Disease Control and Prevention), qual o per­ centual de pacientes HIV positivos também in­ fectados pelo HBV?

I. Pacientes com CD4>500 células/mm3 de­ vem ser tratados somente para o HBV. II. Pacientes com CD4<350 células/mm3 de­ vem ser tratados para as duas infecções.

III. Pacientes com CD4 entre 350 e 500 células/ mm3 podem ser tratados para as duas in­ fecções.

A. Somente a afirmativa I está correta B. Somente a afirmativa II está correta

A. 1%

C. Somente a afirmativa III está correta

B. 5%

D. Somente as afirmativas I e II estão corretas

C. 10%

E. Todas as afirmativas estão corretas

D. 40% E. 50% 2. Em pacientes coinfectados com vírus da hepatite B (HBV) e vírus da imunodeficiência humana (HIV), com indicação de tratamento da hepatite, mas sem indicação de tratamen­ to da infecção pelo HIV, qual das alternativas a seguir seria a melhor opção?

A. Lamivudina B. Tenofovir C. Entricitabina

4. Paciente do sexo masculino, 30 anos de idade, coinfectado por vírus da hepatite B (HBV) e vírus da imunodeficiência humana (HIV), CD4 = 530 células/mm3, sem doenças oportunistas identificadas, HBeAg-positivo, carga viral do HBV = 1.000UI/mL, aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) persis­ tentemente ao redor de 20U/L, ultrassonogra­ fia abdominal com fígado de tamanho preser­ vado, bordos regulares e textura homogênea, com baço de 12cm. Neste momento, a melhor conduta de seu médico é:

D. Adefovir

A. Monitorar o paciente do ponto de vista cli­ nicolaboratorial

E. Entecavir

B. Iniciar interferon peguilado

3. Em pacientes coinfectados com vírus da hepatite B (HBV) e vírus da imunodeficiência humana (HIV) e com indicação de tratamento da hepatite, analise as afirmativas a seguir e assinale a alternativa correta:

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C. Iniciar adefovir D. Iniciar terapia antirretroviral de alta ativida­ de (HAART) E. Iniciar HAART, incluindo tenofovir e lamivu­ dina

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Fígado

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BIZU Comentado de Gastrenterologia e Hepatologia

5. Quanto à história natural da coinfecção por vírus da hepatite C (HCV) e vírus da imu­ nodeficiência humana (HIV), pode-se afirmar que: A. Pacientes com HIV, mesmo que com con­ tagem de CD4 adequada, sempre têm pro­ gressão mais acelerada da hepatite crônica C para a cirrose B. Pacientes imunodeprimidos costumam ter maior carga viral do HCV e progressão mais rápida da hepatopatia crônica pelo HCV C. Pacientes imunodeprimidos costumam ter maior carga viral do HCV, mas não progres­ são mais rápida da hepatopatia crônica pelo HCV D. Pacientes imunodeprimidos costumam ter progressão mais rápida da hepatopatia crô­ nica pelo HCV, mas não têm maior carga viral do HCV E. Não se reconhece interferência da infecção pelo HIV sobre a hepatite crônica pelo HCV 6. A prevalência da coinfecção entre vírus da hepatite C (HCV) e vírus da imunodeficiência humana (HIV) é de cerca de: A. 3% B. 10% C. 30% D. 50% E. 60% 7. Paciente do sexo masculino de 40 anos de idade, coinfectado por vírus da hepatite C (HCV) e vírus da imunodeficiência humana (HIV), CD4 = 170 células/mm3, HCV genótipo 1, carga viral do HCV = 200.000UI/mL, aspar­ tato aminotransferase (AST) e alanina amin­ transferase (ALT) persistentemente ao redor de 60U/L, biópsia hepática com Metavir F2A2.

Neste momento, a melhor conduta de seu mé­ dico é: A. Monitorar o paciente do ponto de vista cli­ nicolaboratorial

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B. Iniciar interferon convencional e ribavirina C. Iniciar interferon peguilado e ribavirina D. Iniciar interferon peguilado, ribavirina, tera­ pia antirretroviral de alta atividade (HAART) e sulfametoxazol-trimetoprima E. Iniciar HAART e sulfametoxazol-trimetoprima 8. Paciente coinfectado por vírus da hepati­ te C (HCV) e vírus da imunodeficiência huma­ na (HIV), contagem CD4 de 540 células/mm3, HCV genótipo 3, biópsia hepática com Meta­ vir F2A2. De acordo com a portaria ministerial brasileira vigente, o paciente: A. Deverá ser observado clinicolaboratorial­ mente B. Deverá ser tratado com HAART C. Deverá ser tratado com HAART, interferon e ribavirina D. Deverá ser tratado com interferon conven­ cional e ribavirina E. Deverá ser tratado com interferon peguila­ do e ribavirina 9. Sobre o tratamento de pacientes coinfecta­ dos por vírus da hepatite C (HCV) vírus da imu­ nodeficiência humana (HIV), analise as afirma­ tivas a seguir e assinale a alternativa correta: I. A zidovudina deve ser evitada em pacientes que vão usar ribavirina pelo maior risco de anemia.

II. O uso conjunto de ribavirina e didanosina pode aumentar o risco de pancreatite.

III. O uso conjunto de ribavirina e didanosina pode aumentar o risco de acidose láctica.

A. Somente a afirmativa I está correta B. Somente a afirmativa II está correta C. Somente a afirmativa III está correta D. Somente as afirmativas I e III estão corretas E. Todas as afirmativas estão corretas

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10. Em relação à hepatite A, assinale a alter­ nativa correta:

13. Em relação à hepatite A, assinale a alter­ nativa correta:

A. Tem maior incidência nas regiões geográ­ ficas socioeconomicamente menos favo­ recidas

A. O teste de escolha para hepatite A aguda é o anti-HBc IgM

B. Sua principal via de transmissão é a paren­ teral C. A prevalência do anticorpo imunoglobulina G antivírus da hepatite A (anti-HAV IgG) é maior nos países desenvolvidos em relação àqueles em desenvolvimento D. Nas regiões de alta incidência, o contato com o vírus da hepatite A ocorre, na maio­ ria das vezes, na idade adulta E. A taxa de mortalidade geral por hepatite A é alta 11. Em relação à hepatite A, assinale a alter­ nativa incorreta:

B. As aminotransferases começam a se elevar durante o período prodrômico C. O quadro clínico da hepatite A é altamente específico para o diagnóstico da doença D. O anti-HBc IgG reflete infecção aguda pelo vírus da hepatite A E. A biópsia hepática está indicada para o diagnóstico de hepatite A 14. Em relação à hepatite A, assinale a alter­ nativa correta: A. Imunoglobulina G antivírus da hepatite A (anti-HAV IgG) é o exame de escolha para o diagnóstico de hepatite A aguda

B. Pode apresentar-se sob a forma recidivante

B. Confirmado o diagnóstico de hepatite A aguda, deve-se considerar o início imediato de um análogo de nucleotídeo

C. Os sintomas prodrômicos normalmente de­ saparecem com o surgimento da icterícia

C. Após a recuperação do paciente, não mais se detecta o anti-HAV IgG em seu sangue

D. Quando ocorre em gestantes, é associada a elevada mortalidade

D. Na prática, o exame de escolha para o diag­ nóstico de hepatite A aguda é a detecção do vírus nas fezes, por microscopia eletrônica

A. Não se cronifica

E. Pode se manifestar sem icterícia 12. Em relação à hepatite A todas as alternati­ vas estão corretas, exceto: A. Existe uma forma colestática da doença, em que a icterícia pode durar mais de 10 semanas B. A ocorrência de manifestações clínicas é tanto mais frequente quanto maior for a idade do indivíduo C. Em crianças é comum a evolução para a forma fulminante D. Na maioria das vezes, o contato com o vírus da hepatite A é assintomático ou ocasiona apenas sintomas gerais inespecíficos E. Existem relatos de desencadeamento de hepatite autoimune por hepatite A

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E. O anti-HAV IgM persiste por até quatro me­ ses na maioria dos pacientes 15. Indica-se a vacinação contra hepatite A nas seguintes situações, exceto: A. Para habitantes de países desenvolvidos que frequentemente viajam para áreas en­ dêmicas B. Para portadores de hepatopatia crônica, mas somente se esta for causada pelo vírus da hepatite B (HBV) ou pelo vírus da hepa­ tite C (HCV) C. Para homossexuais do sexo masculino D. Para portadores do vírus da imunodeficiên­ cia humana (HIV) E. Para crianças moradoras de áreas endêmicas

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Fígado

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Fernando Athayde Madureira | José Antonio Dias da Cunha e Silva | Fábio Madureira | Ana Paula Ferreira | Elio da Cunha | Mariana Cabral | Karla Cimino | Aline Gonçalves Leite Domingues | Daniel Lustoza | Helio Rzetelna | Mário Kirzner

1. O sinal clínico no qual o paciente suspende abruptamente seu esforço inspiratório em função da dor, quando o examinador realiza palpação profunda sob o ponto cístico, é: A. Sinal de Giordano B. Sinal de Kher C. Sinal de Murphy D. Sinal de Cullen

por mais de 15 dias; evolui com dor abdominal em hipocôndrio direito, leucocitose e icterícia leve. Qual é a principal hipótese diagnóstica?

A. Úlcera duodenal perfurada B. Colecistite aguda C. Pancreatite D. Hepatite E. Pneumonia de lobo inferior direito

E. Sinal de Lenander 2. Dentre os achados a seguir qual se afasta mais do diagnóstico de colecistite aguda?

5. A antibioticoterapia tem por objetivo com­ bater a infecção por qual microrganismo mais comumente envolvido na colecistite aguda?

A. Dor no hipocôndrio direito

A. Escherichia coli

B. Bilirrubina sérica = 5mg/dL

B. Clostridium welchii

C. Leucocitose = 14.000 células/mm³

C. Streptococcus pneumoniae

D. Bilirrubina direta = 12mg/dL

D. Pseudomonas aeruginosa

E. Temperatura axilar = 38,1ºC

E. Staphylococcus aureus

3. Qual exame de imagem inicial é mais indicado no diagnóstico de colecistite aguda?

6. Um paciente de 62 anos de idade dá entrada no serviço de emergência com dor abdominal em hipocôndrio direito, temperatura axilar = 37,8ºC, frequência cardíaca (FC) = 90bpm; hemograma revela leucometria = 13.100 células/mm3. Realiza ultrassonografia (US) abdominal que indica espessamento da parede da vesícula, cálculo impactado no infundíbulo e Murphy ultrassonográfico positivo. Qual seria a melhor conduta neste caso?

A. Colecistografia oral B. Radiografia simples de abdome C. Cintilografia biliar D. Tomografia computadorizada E. Ultrassonografia 4. Uma paciente de 65 anos de idade em pós-operatório de cirurgia bariátrica complicada com internação prolongada em unidade de terapia intensiva (UTI), em antibioticoterapia de amplo espectro e nutrição parenteral total (NPT)

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A. Colecistectomia aberta com incisão subcostal de Kocher B. Cefalexina 500mg endovenosa de 6 em 6h por 14 dias

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Urgências

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BIZU Comentado de Gastrenterologia e Hepatologia

C. Hidratação endovenosa, analgesia, antibioticoterapia com ciprofloxacino e metronidazol e programar a colecistectomia aberta em dois ou três dias D. Hidratação endovenosa, analgesia, antibioticoterapia com ciprofloxacino e metronidazol e programar a colecistectomia vídeo­ laparoscópica em dois ou três dias E. Hidratação endovenosa, analgesia, antibioticoterapia com ciprofloxacino e metronidazol e programar a colecistectomia vídeo­ laparoscópica em sete ou oito dias 7. Durante uma colecistectomia videolaparoscópica, o cirurgião identifica um ducto de Luschka. Qual deve ser a conduta adotada pelo profissional?

A. O ducto deve ser ligado B. Converter a cirurgia para colecistectomia aberta C. Iniciar antibioticoterapia com ciprofloxacino e metronidazol D. O ducto deve ser seccionado E. O ducto deve ser ressecado 8. Durante uma colecistectomia, seja ela aberta ou videolaparoscópica, é de suma importância a correta indentificação das estruturas anatômicas a fim de evitar iatrogenia.

Quais são os limites anatômicos do triângulo de Callot (trígono cisto-hepático) e qual o seu conteúdo?

A. Limites: ducto cístico, ducto hepático comum e borda inferior do fígado. Conteúdo: artéria cística B. Limites: ducto cístico, ducto hepático comum e borda inferior do fígado. Conteúdo: ducto de Luschka C. Limites: linfonodo do ducto cístico, artéria cística e ducto cístico. Conteúdo: colédoco D. Limites: ducto cístico, ducto colédoco e borda inferior do lobo hepático esquerdo.

Conteúdo: artéria cística

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E. Limites: ducto cístico, ducto hepático comum e borda inferior do fígado. Conteúdo: veia cística 9. Nos EUA são realizadas em torno de 700.000 colecistectomias por videolaparoscopia ao ano. Das patologias a seguir, qual a que não representa nenhum tipo de contraindicação ao uso de colecistectomia por videolaparoscopia?

A. Coagulopatia B. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave C. Doença hepática em estágio terminal D. Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) E. Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) 10. Uma paciente de 40 anos de idade, com índice de massa corporal (IMC) de 35kg/altura2 (m), mãe de cinco filhos, dá entrada no serviço de emergências com dor em hipocôndrio direito (HCD), que se iniciou após alimentação gordurosa, associada vômitos. Relata início dos sintomas há cinco dias. Ao exame apresenta-se anictérica, sinal de Murphy positivo. O profissional, sem muitos recursos, solicita uma rotina radiológica de abdome agudo e, para sua surpresa, observa aerobilia. Qual é o diagnóstico mais provável?

A. Esquistossomose B. Colangite aguda C. Pancreatite crônica D. Cólica biliar E. Colecistite enfisematosa 11. A colangite é uma infecção bacteriana ascendente do sistema ductal biliar. Dentre as causas de obstrução nesse tipo de infecção assinale a mais comum: A. Estenose benigna B. Estenose de anastomose biliodigestória C. Colangiocarcinoma

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D. Coledocolitíase E. Tumor de cabeça de pâncreas 12. Durante o plantão em uma unidade de terapia intensiva (UTI) o médico do serviço de emergência solicita vaga para um paciente de 59 anos de idade, com quadro de confusão mental e pressão arterial (PA) de 90 × 60mmHg. Sabendo que o paciente já estava internado no andar há três dias, você pega o prontuário e observa que o paciente deu entrada no hospital com queixa de dor no hipocôndrio direito.

Os exames laboratoriais revelam bilirrubina total = 9,4mg/dL e bilirrubina direta = 6,6mg/dL; a temperatura era de 38,5oC. Diante disso, qual deve ser o exame mais útil no diagnóstico e até mesmo tratamento de sua condição?

A. Ressonância magnética (RM) B. Tomografia computadorizada (TC) de alta resolução C. Octreoscan

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A. Colecistectomia vídeolaparoscópica de urgência B. Ampliar o espectro antibiótico C. Anastomose biliodigestória D. Colecistectomia convencional de urgência E. Descompressão do colédoco com um tubo em T 15. Um paciente de 68 anos de idade dá entrada no serviço de emergência do hospital com quadro de dor abdominal, temperatura de 37,8ºC, frio intenso, e relata que seus olhos vêm ficando gradativamente amarelos. O profissional, interessado na história pregressa do paciente, pede seu prontuário e observa que há três anos ele fora submetido a uma duodenopancreatectomia com reconstrução em alça dupla devido a um tumor de cabeça do pâncreas. Qual seria a melhor conduta para este paciente?

D. Enteroscopia

A. Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com papilotomia

E. Colangiopancreatografia retrógrada endos­ cópica (CPRE)

B. Colecistectomia

13. Qual é o tratamento inicial para uma paciente que apresente cólica biliar e colangite?

D. Ácido ursodesoxicólico

A. Laparotomia exploradora B. Coledocostomia à Kehr C. Ácido ursodesoxicólico 300mg, dose de ataque D. Ciprofloxacino, metronidazol e hidratação venosa E. Colangiografia trans-hepática percutânea de urgência 14. O tratamento inicial realizado em um paciente com quadro de cólica biliar e colangite não apresenta efeito e ele rapidamente evolui com rebaixamento do nível de consciência, hipotensão e diurese drasticamente diminuída.

O profissional se encontra em um hospital que não dispõe de muitos recursos. Qual seria a conduta mais indicada?

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C. Drenagem biliar por via trans-hepática

E. Colangiorressonância 16. Uma paciente de 54 anos de idade, já sabiamente portadora de colelitíase, relata que há oito meses vem apresentando períodos em que seus olhos ficam amarelos e sua urina fica bem escura, mas que depois de um tempo tudo volta ao normal, até que desta vez está ocorrendo demora para que seus olhos voltem à coloração normal e suas fezes estão descoloridas. Qual seria a melhor conduta inicial?

A. Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com papilotomia B. Colecistectomia C. Drenagem biliar via trans-hepática D. Ácido ursodesoxicólico E. Colangiorressonância

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Urgências

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BIZU Comentado de Gastrenterologia e Hepatologia

17. Um paciente de 75 anos de idade, tabagista e etilista de longa data, encontra-se internado na enfermaria há 18 dias com quadro de dor abdominal em hipocôndrio direito, associada a febre persistente, calafrios e icterícia (++/4++).

Apresenta ultrassonografia abdominal da admissão com imagem de nódulo em cabeça de pâncreas de 2,8×3,2cm e dosagem de CA 19-9 de 225U/mL. Lê-se no prontuário que ele mantém pico febril diário e que já realizou uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), estando no 12o dia de esquema antibiótico com ampicilina, ciprofloxacino e metronidazol. Qual é o provável diagnóstico?

A. Coledocolitíase B. Colangite esclerosante primária C. Tumor de cabeça de pâncreas e abscesso hepático D. Pancreatite crônica E. Síndrome da artéria mesentérica superior 18. Um paciente de 20 anos de idade apresenta-se no serviço de emergência com quadro de 8h de evolução de dor vaga em região inferior de abdome, associada a náuseas. Na admissão, relata alteração da localização da dor abdominal que passa a se concentrar em quadrante inferior direito do abdome. Em relação ao quadro clínico descrito, assinale a alternativa correta: A. Colecistite aguda é a hipótese diagnóstica mais provável deste paciente B. A dor em quadrante inferior direito de abdome é secundária a irritação do peritônio parietal C. Considerando-se o possível diagnóstico de apendicite aguda, a dor vaga em região inferior de abdome é de origem somática D. O quadro clínico descrito é atípico para o diagnóstico de apendicite aguda E. A modificação espontânea do padrão de dor antes do início da administração de medicações analgésicas sugere melhora ou involução do quadro inflamatório em questão

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19. A sensibilidade da tomografia computadorizada (TC) no diagnóstico de apendicite aguda é de aproximadamente: A. 60% B. 30% C. 95% D. 80% E. 50% 20. Em relação ao diagnóstico de apendicite aguda pode-se dizer que: A. Evolutivamente, a dor se localiza na fossa ilíaca direita, independentemente da posição do apêndice B. O diagnóstico desta condição em mulheres jovens magras é mais simples, comparado ao seu diagnóstico em indivíduos do sexo masculino C. Nos quadros iniciais, o início precoce de analgesia e antibioticoterapia favorecem o diagnóstico desta condição D. Irritação peritoneal é um sintoma frequente nos quadros de apendicites retrocecais E. Febre baixa, leucocitose ou desvio à esquerda frequentemente podem estar ausentes no quadro clínico de pacientes idosos com apendicite aguda 21. Em relação ao diagnóstico diferencial de apendicite aguda é incorreto afirmar que: A. Em mulheres jovens a ruptura de folículo ovariano pode simular um quadro de apendicite aguda. Neste caso, o período do ciclo menstrual pode auxiliar na definição diagnóstica B. Em crianças, a linfoadenite mesentérica po­ de mimetizar o quadro de apendicite agu­da.

Neste caso, frequentemente se encontram edema do mesentério na região do íleo proximal, além de gânglios tumefeitos e congestos nesta região

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C. Gastroenterite pode simular o quadro de apen­dicite aguda, particularmente quando o apêndice apresenta-se em posição pélvica D. Diante da constatação de apêndice normal durante a exploração cirúrgica na suspeita diagnóstica inicial de apendicite aguda, a inspeção do íleo terminal é mandatória E. Pielonefrite pode mimetizar o diagnóstico de apendicite aguda apesar de febre alta e piúria serem mais prevalentes na primeira condição 22. Em relação ao tratamento da apendicite aguda, assinale a alternativa incorreta: A. Todo paciente com apendicite aguda, assim que possível, deve ser encaminhado ao centro cirúrgico para tratamento cirúrgico de urgência B. Em alguns casos, a exploração cirúrgica pode ser diagnóstica C. Em relação à eficácia no tratamento da apen­ dicite aguda não complicada, não existem evidências definitivas sobre a superioridade da via de acesso cirúrgica laparoscópica sobre a laparotômica D. Para o tratamento adequado de um paciente com quadro de apendicite aguda complicada pode ser necessário realizar uma hemicolectomia direita E. O início precoce de tratamento com analgésicos e antibióticos específicos ao diagnóstico, seguidos do procedimento cirúrgico definitivo após 48h do início das medicações, exemplificam a abordagem terapêutica inadequada 23. Em relação às complicações relacionadas com o tratamento de pacientes com apendicite aguda, assinale a alternativa incorreta: A. A mortalidade de pacientes nos extremos etários difere daquela da faixa etária intermediária B. A complicação cirúrgica mais frequente nas apendicites perfuradas é a infecção de ferida cirúrgica

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C. Nas apendicites agudas edematosas uma complicação pós-operatória frequente é a ocorrência de abscessos intraperitoneais pós-operatórios D. Uma complicação relacionada com a via de acesso laparoscópica é a lesão da artéria epigástrica superficial esquerda E. Uma complicação grave relacionada com o tratamento cirúrgico laparoscópico de pacientes com apendicites supuradas bloqueadas e pseudotumorais é a lesão dos vasos ilíacos direitos 24. Em relação ao diagnóstico de apendicite aguda na gestante, assinale a alternativa incorreta: A. No primeiro trimestre de gestação o quadro clínico pouco difere daquele da paciente não gestante B. Na gravidez avançada, a vigência de desconforto em fossa ilíaca, leucocitose, hipotensão e hipertermia discreta são pouco relevantes para o diagnóstico de apendicite aguda C. No primeiro trimestre, caso a ultrassonogra­ fia (US) seja pouco conclusiva e seja necessária a complementação diagnóstica com exame de imagem, a tomografia computadorizada (TC) pode ser realizada D. Em substituição à TC, deve-se sempre preferir a ressonância magnética (RM), quando disponível, considerando-se a conhecida segurança do método em relação ao desenvolvimento do feto E. Devido a maior dificuldade diagnóstica, é comum certa negligência quanto a determinados sintomas e retardo diagnóstico 25. Em relação ao tratamento da gestante com apendicite aguda, assinale a alternativa incorreta: A. Devido aos riscos à gestante ou ao feto, a via de acesso laparoscópica tem indicação excepcional no segundo trimestre B. O primeiro trimestre de gestação é o período mais arriscado em relação ao desenvol-

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Urgências

22/7/2013 12:41:14

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Intestino Grosso Doenças Anorretais Pâncreas e Vias Biliares Sobre os Organizadores

Fígado Urgências

Gerson Domingues

Gastrenterologia e Hepatologia

Professor Adjunto de Gastroenterologia do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).

Perguntas e Respostas

Intestino Delgado

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Estômago e Duodeno

Responsável pela Unidade de Esôfago do Hospital Universitário Pedro Ernesto – UERJ. Pós-Doutorado em Gastroenterologia pela UERJ. Doutor em Medicina pela Universidade de Aachen (Alemanha) / Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Carlos Terra Professor Adjunto de Gastroenterologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Doutor em Medicina pela Universidade de Barcelona.

Presidente do Grupo de Fígado do Rio de Janeiro no biênio 2013–2015.

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Tratado de Nutrição e Metabolismo em Cirurgia Antonio Carlos L. Campos

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