Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Endovascular, 2ª ed. | Sergio Belczak

Outros títulos de interesse Angiologia para Clínicos – Diagnóstico e Condutas Práticas em Angiologia, Cirurgia Vascular e Angiorradiologia

Fundamentos da Física Radiológica

Abdo Farret Neto

Formação e Otimização de Imagens Radiológicas

BIZU Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Vascular

Materiais Endovasculares

Cleusa Ema Quilici Belczak | Sergio Quilici Belczak | Igor Rafael Sincos

Acessos, Anatomia Aplicada e Bases Técnicas

Cirurgia Endovascular e Angiorradiologia Sergio Quilici Belczak

Meios de Contraste

Sobre o Autor Sergio Quilici Belczak Pós-doutorado pelo Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

Doutor pelo Departamento de Cirurgia do HCFMUSP. Diretor do Instituto Belczak de Cirurgia Vascular e Endovascular.

Diretor do Instituto de Ultrassonografia Vascular de São Paulo.

Coordenador do Serviço de Residência de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Carapicuíba – São Camilo, SP. Coordenador do Instituto de Aprimoramento e Pesquisa em Angiorradiolocia e Cirurgia Endovascular (Iapace).

Docente da disciplina de cirurgia vascular do curso de medicina do Centro Universitário São Camilo, SP.

Angiografias – Acessos e Técnicas

Fisiopatologia dos Sintomas e dos Sinais das Doenças Vasculares

Procedimentos Endovasculares no Território Aortoilíaco

Fundamento de Flebologia – Clínica e Cirúrgica

Ney de Almeida Mello

João Batista Thomaz

Procedimentos Endovasculares Arteriais no Território Infrainguinal

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular

Procedimentos Endovasculares em Artérias Viscerais

Tratado de Flebologia e Linfologia

Felipe Coelho Neto

João Batista Thomaz | Cleusa Ema Quilici Belczak

Procedimentos Endovasculares em Troncos Supraaórticos

Embolizações Vasculares Sergio Quilici Belczak | Altino Ono Moraes | Walter Jr. Boim de Araujo | Álvaro Razuk Filho | Gustavo Paludetto | Ronald Fidelis | Mateus Picada Corrêa | Leonardo Aguiar Lucas

Tratamento Endovascular de Doenças da Aorta Procedimentos Endovasculares no Território Venoso

BIZU Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Ecogra a Vascular

Embolizações

Felipe Coelho Neto | Walter Jr. Boim de Araujo | Sergio Quilici Belczak

Complicações Endovasculares

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site:

9 788584 110957

Sergio Quilici Belczak

Áreas de Interesse Cirurgia Vascular Angiologia

www.rubio.com.br

2a Edição Revisada e Ampliada

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Comentadas de

Cirurgia Endovascular Sergio Quilici Belczak

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Perguntas e Respostas

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Abrangendo diversas áreas do conhecimento, a Série Bizu Comentado destaca-se por apresentar questões criteriosamente selecionadas, comentadas por especialistas e complementadas por ilustrações e esquemas que tornam o estudo dos temas mais didático e agradável.

A Série Bizu Comentado foi concebida com a finalidade de auxiliar estudantes de graduação e profissionais que atuam em diversas áreas a se prepararem para concursos públicos e avaliar os conhecimentos adquiridos.

O(s) autor(es), o editor e os revisores empenham-se para que o texto chegue às mãos do leitor sem incorreções ou dúvidas. Nem sempre, porém, tal objetivo é alcançado.

Se você, leitor, tiver correções ou sugestões, referentes ao teor desta obra, solicitamos que o faça pelo e-mail bizu@rubio.com.br.

A interação com o leitor é bem-vinda e serve de base para que, em futuras edições, aproximemo-nos da almejada excelência.

A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informa­ ções precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuida­ dosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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Comentadas de

Cirurgia Endovascular Sergio Quilici Belczak

2a Edição Revisada e Ampliada

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Perguntas e Respostas

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Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Endovascular, 2a edição – Revisada e Ampliada Copyright © 2018 by Editora Rubio Ltda.

ISBN 978-85-8411-095-7 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução deste livro, no seu todo ou em parte, por quaisquer meios, sem o consentimento por escrito da Editora.

Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica Edel Imagem de capa @iStock.com/adventtr CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

B286p Belczak, Sergio Quilici Perguntas e Respostas comentadas de cirurgia vascular / Sergio Quilici Belczak. – 2. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2018.

288p. : il.; 24cm.

Inclui bibliografia ISBN 978-85-8411-095-7 1. Cirurgia vascular – Problemas, questões, exercícios. 2. Serviço Público – Brasil – Concursos I. Título. II. Série 13-04419

CDD: 617.413

CDU: 616.13/14-089

Editora Rubio Ltda.

Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55 (21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Sergio Quilici Belczak Pós-doutorado pelo Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

Doutor pelo Departamento de Cirurgia do HCFMUSP. Diretor do Instituto Belczak de Cirurgia Vascular e Endovascular.

Diretor do Instituto de Ultrassonografia Vascular de São Paulo.

Coordenador do Serviço de Residência de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Carapicuíba – São Camilo, SP. Coordenador do Instituto de Aprimoramento e Pesquisa em Angiorradiolocia e Cirurgia Endovascular (Iapace).

Docente da disciplina de cirurgia vascular do curso de medicina do Centro Universitário São Camilo, SP.

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Autor

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À minha querida esposa, Emanuele Lima Villela Belczak, motivo de orgulho, incentivo e inspiração.

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Dedicatória

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Editar este livro, tema de meu maior interesse profissional, é motivo de grande satisfação. Sou grato à Editora Rubio pela oportunidade de viabilizar este projeto, aos pacientes que solicitamente me permitiram aprender com suas enfermidades e, principalmente, aos meus mestres médicos pelos ensinamentos aqui compilados em forma de perguntas e respostas comentadas.

De modo especial, gostaria de agradecer à minha mãe, professora doutora Cleusa Ema Quilici Belc­zak, pelo exemplo de dedicação profissional e inte­gridade pessoal, sempre disposta a me ajudar em tudo. Ser seu filho é, para mim, um privilégio.

Agradeço saudosamente ao meu pai, Dr. João Belczak Neto, cirurgião vascular competente no exercício da especialidade que tanto amou. Pai amoroso e esposo exemplar, deixou a lembrança marcante de um ho­ mem cujo caráter e cuja dignidade serão sempre motivo de orgulho para quem com ele conviveu.

Também agradeço aos dignos professores e colegas do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital das Clí­ nicas de São Paulo, por todo o desvelo e toda a competência profissionais que sempre me demonstraram e pelos inestimáveis ensinamentos que pacientemente me passaram durante os anos de convivência.

De modo especial, reitero minha gratidão aos professores doutores Pedro Puech-Leão e Nelson De Luccia, chefes do Serviço e líderes do serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital das Clínicas da Faculda­ de de Medicina da Universidade de São Paulo pelas excelentes oportunidades concedidas.

Sou e serei sempre muito grato pela orientação em minha tese de doutorado e pós-doutorado, pelo exemplo e pela amizade, ao professor doutor Erasmo Simão da Silva.

Ao professor doutor Ricardo Aun, por ter sido mestre incansável, modelo de capacidade profissional.

Ao professor doutor Denis Szejnfeld, pela amizade e pelos ensinamentos de conceitos de cirurgia endo­ vascular, fundamentais em minha formação. À minha instrumentadora, Sra. Amanda Michele Bonfim, pela assistência precisa nas cirurgias e pelo cari­ nho para com meus pacientes. De igual importância, agradeço sua organização na administração do Instituto Belczak de Cirurgia Vascular e Endovascular.

Agradeço também a todos os funcionários do Instituto Belczak de Cirurgia Vascular e Endovascular, Ste­ fany Vicente Moreira e Yasmin Vicente Moreira, Marco Augusto Wiermann, Bruno Sanches Freire e Elisa Ana de Araujo pela competência e pela simpatia ao realizar os serviços desta clínica.

Aos meus amigos, doutor Janio Henrique Segregio, doutor Amir Nassar Filho e doutora Denise Okuyama, pelas oportunidades e pelo companheirismo no início da minha profissão.

Ao doutor Luiz Lanziotti, pelo incentivo e pelo apoio na realização do meu pós-doutorado.

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Agradecimentos

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Sou grato também aos médicos cirurgiões vasculares do Instituto Belczak de Cirurgia Vascular e En­ dovascular, doutor Rodrigo Marcondes de Jesus, doutora Nathassia Pádua Domingues, doutor Mar­ celo Soeiro Santos, doutora Nathalia Cardoso, doutor Will Fernandes, doutor Marcelo Stacanelli, doutor Luiz Guilherme Barbarisi Gomes Júnior, doutora Laís Terem, doutor Gustavo Barbosa Bosquê Pires e doutora Beatriz Sant’Ana da Rocha Salvetti Teixeira, pela seriedade do trabalho e pela atenção dada aos pacientes da clínica.

Gostaria de agradecer imensamente ao meu sogro, o senhor José Villela, por toda sua ajuda imprescindí­ vel na construção da nossa nova clínica. Algo que nunca vou me esquecer.

Valho-me desta oportunidade para expressar gratidão aos meus familiares e à minha querida esposa, Emanuele Lima Villela Belczak, e meus filhos, João Villela Belczak e Sofia Villela Belczak, pela compreensão e pela tolerância com relação ao tempo abstraído do convívio doméstico durante a realização de um trabalho deste porte.

Por fim, reitero minha satisfação para com a conceituada Editora Rubio, pela confiança, e agradeço a todos que de alguma maneira me auxiliaram na elaboração desta obra.

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Este livro que ora apresentamos, Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Endovascular, 2a edição, produção do doutor Sergio Quilici Belczak, prepara os candidatos que prestarão provas para o título de es­ pecialistas na área de atuação de Cirurgia Endovascular.

Trata-se de questões bem formuladas e com respostas comentadas, que denotam uma valorização não só do conhecimento clínico, mas também do aprendizado dos conteúdos e suas variações.

Os capítulos contemplam temas referentes a bases técnicas e princípios de Física Radiológica, que difi­ cilmente o candidato encontrará em outros textos. As questões são distribuídas por tópicos e por territórios anatômicos. Novas técnicas também são privilegiadas.

Trata-se, enfim, de uma obra completa que prepara plenamente o candidato ao título de Especialista em Cirurgia Endovascular.

Boa leitura e boa sorte!

Ricardo Aun Cirurgião Vascular do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Supervisor do Instituto de Aprimoramento e Pesquisa em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular (Iapace).

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Apresentação

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Uma frase repetida frequentemente entre os educadores é: “você não vai encontrar as respostas se não souber quais são as perguntas”. De fato, conhecer as perguntas é um passo importante no aprendizado.

Muitos já ensinaram através de perguntas; Sócrates foi apenas o primeiro. A pergunta estimula a curiosi­ dade e aumenta o desejo de saber a resposta. Ao contrário do que muitos pensam, as perguntas nem sempre nascem espontaneamente na nossa razão; com frequência precisam ser sugeridas ou expressas por outros. É o crescimento da dúvida: quanto mais ouvimos as perguntas dos outros, mais perguntas nascem em nós.

Quanto mais sabemos, mais perguntas temos a fazer.

Por essa razão, este livro de Sergio Belczak traz algo mais do que os chamados livros-texto, que, em geral, trazem apenas as respostas. Neste estão as perguntas, cuidadosamente preparadas e formuladas pelo autor em um trabalho que demonstra brilhantismo e vontade de ensinar. Não se trata de um manual preparatório para exames de revalidação ou para concursos – embora possa ser muito útil nessas situações –, mas sim de uma maneira de ensinar que semeia a dúvida para estimular o aluno a encontrar o caminho. Um formato leve, interessante e atual que, estou certo, vai alcançar o objetivo de levar conhecimento a quem o procura.

Pedro Puech-Leão Professor titular de Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

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Prefácio 1 da Primeira Edição

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O desenvolvimento das técnicas endovasculares para o tratamento da doença arterial e venosa mudou pro­ fundamente a abordagem terapêutica de pacientes vasculares. Viáveis por via percutânea sob anestesia local, esses tratamentos são menos invasivos e podem ser fornecidos a um maior número de indivíduos, inclusive os mais vulneráveis. Todos os aspectos da doença vascular oclusiva ou aneurismática podem ser abordados, nos membros inferiores, na aorta abdominal ou torácica e nas artérias carotídeas ou viscerais. No entanto, tal como ocorre em outras disciplinas, o fato de ser uma técnica menos invasiva não significa maior facilidade para o cirurgião. O sucesso dessas ações depende do domínio da informação, do conhecimento do material que está em constante evolução e da capacidade técnica para execução de maneira adequada e eficaz.

Assim, o livro do Dr. Sergio Belczak traz um toque original aos tratados já existentes. O formato de pergunta/resposta possibilita ao médico verificar sua experiência e buscar informações úteis e necessárias.

Sem dúvida, este livro é uma contribuição importante para todos os cirurgiões vasculares, não só no Brasil como no resto do mundo. Recomendo a leitura e a consulta diante de um caso a ser tratado. Afinal, são os pacientes vasculares os beneficiados.

Jean-Pierre Becquemin Cirurgião Vascular.

Chefe do Departamento Cardiovascular do Hospital Henri Mondor.

Professor de Cirurgia Vascular, Universidade de Paris XII, Créteil I, França.

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Prefácio 2 da Primeira Edição

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A realização intelectual é, hoje, um desafio. Conseguir forças além da rotina diária para a compilação de uma obra escrita e transformar a virtualidade da ideia na concretude das páginas escritas são atitudes que têm sempre o mérito inerente da mobilização. Sem dúvida, a edição e a publicação de um livro envolvem mecanismos de avaliação próprios e distintos daqueles de artigos científicos.

A revisão e a aceitação de um artigo científico em um periódico passam pelo escrutínio de indivíduos de igual experiência no tema, os quais, por meio de exame e da averiguação exata e diligente formam juízo sobre o assunto. O livro, não. A publicação deste depende de outros fatores, desde a própria perspectiva dos editores quanto à aceitação e à circulação comercial da obra até o reconhecimento dos autores como detentores de conhecimento específico sobre o assunto.

Nessas circunstâncias, prefaciar um livro tem um significado simbólico. Implica atestar conivência com a obra e, de certo modo, ratificar o reconhecimento aos autores. É difícil exercer essa função de maneira isenta.

O conhecimento do autor da obra como indivíduo confunde-se com a informação nela veiculada.

De um lado, Sergio Belczak representa o entusiasmo e o vigor da juventude que adentra a vida acadêmi­ ca. Tendo completado com eficiência a residência e o doutorado no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP, parte agora para outro rumo, que é o da publicação de textos educativos na área de Cirurgia Vascular. A informação é vasta e fragmentada. Em formato de questões com respostas comentadas, amplamente ilustradas, tem o intuito de atender a prestadores de concursos específicos, atualmente uma necessidade imposta nos processos de credenciamento dos especialistas.

Se, por um lado, o livro traz informações úteis e que cumprem o objetivo almejado, por outro mostra al­ guns exageros do ponto de vista didático e pedagógico, como a inclusão de questões com excesso de epôni­ mos. O balanço final da obra é positivo, pela veiculação de informações úteis e que, filtradas, compatibilizam ao objetivo proposto. Ficam aqui os cumprimentos pela iniciativa e o incentivo para obras futuras.

Nelson De Luccia Professor titular de Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

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Prefácio 3 da Primeira Edição

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O ensejo do lançamento deste excelente livro Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Endovascular, agora em sua segunda edição, ofereceu-nos a honrosa incumbência de prefaciá-lo.

Passaram-se aproximadamente cinco anos do lançamento da primeira edição, a qual foi acolhida com grande interesse pela comunidade dos cirurgiões vasculares e residentes de nossa especialidade.

Neste período, em nosso país e no exterior, desenvolveram-se inúmeros novos conceitos, técnicas e pro­ dutos para a cirurgia vascular e endovascular, assim como o espectro das doenças para as quais o procedi­ mento vascular/endovascular constitui-se em indicação ideal. Vários recursos propedêuticos sustentaram as diferentes aplicações dos diversos procedimentos, o que levou a um extraordinário volume de experiência com esta modalidade cirúrgica.

Hoje em dia, cada vez mais, há a necessidade de o cirurgião que fez residência credenciada pelo MEC ou estágio reconhecido pela SBACV na especialidade de cirurgia vascular ter o título de especialista em cirurgia vascular, bem como obter o título na área de atuação em angiorradiologia e cirurgia endovascular. A necessi­ dade de livros especializados na preparação dos candidatos para obter tais títulos é fundamental.

A obra em sua atual versão, constituída por 14 capítulos, aproximadamente com 300 páginas abrange aproximadamente 310 perguntas e respostas comentadas de tópicos relevantes. Para resolver as questões, os estudantes devem ter conhecimento aprofundado e detalhado, a fim de alcançar seu objetivo final; a conquista do tão sonhado título de especialista em cirurgia vascular, assim como o da área de atuação em angiorradiologia e cirurgia endovascular. É justo destacar-se a permanente dedicação por todos estes anos do autor deste livro, Dr. Sergio Quilici Belczak e de sua equipe, que coordenam com admirável afã o ensino continuado.

Armando de Carvalho Lobato Diretor do Instituto de Cirurgia Vascular e Endovascular de São Paulo (ICVE-SP).

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B e l c z a k .

B i z uC o me n t a d o–P e r g u n t a seR e s p o s t a sC o me n t a d a sd eC i r u r g i aE n d o v a s c u l a r , 2 ª e d .

Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

Prefácio 1 da Segunda Edição

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Quando Charles Dotter, em 1964, realizou a primeira angioplastia transluminal percutânea, iniciou-se uma revolução nos métodos de imagens vasculares. Eles passaram de métodos apenas diagnósticos para, tam­ bém, terapêuticos.

A partir daí, alguns procedimentos que necessitavam de cirurgias e de grandes incisões foram substituí­ dos por procedimentos percutâneos endovasculares. No entanto, foi na década de 1990, com o tratamento endovascular dos aneurismas de aorta, que os cirurgiões vasculares mais desenvolveram tais técnicas.

Neste grupo de procedimentos, estão as embolizações vasculares, as angioplastias e o tratamento de aneurismas, entre inúmeros outros. Por meio de cateteres e microcateteres, e com vários agentes embolizan­ tes, podemos tratar lesões em todas as partes do corpo humano. Lesões ateroscleróticas obstrutivas antes ditas intransponíveis, hoje, são vencidas com o desenvolvimento de novos materiais. Da mesma maneira, aneurismas aórticos antes desafiadores, atualmente, são tratados com baixo índice de complicações.

Este livro foi concebido para aprimorar os profissionais e estudantes que já se dedicam aos procedimentos endovasculares. E, também, dar base àqueles que estão iniciando na jornada ou preparando-se para prestar concursos.

Nas questões desta obra, são abordados detalhes técnicos e de atualizações com o que há de mais mo­ derno. Isso torna o livro uma referência para a revisão de diversos temas em cirurgia endovascular. Álvaro Razuk Filho Mestre e Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP).

Professor-assistente da disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular da FCMSCSP.

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Prefácio 2 da Segunda Edição

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Capítulo 1 Fundamentos da Física Radiológica.............................................................

1

Respostas...................................... 7 Capítulo 2 Formação e Otimização de Imagens Radiológicas....................................... 21 Respostas...................................... 25 Capítulo 3 Materiais Endovasculares............................................................................ 33 Respostas...................................... 43 Capítulo 4 Acessos, Anatomia Aplicada e Bases Técnicas da Cirurgia Endovascular............................................................................................... 65 Respostas...................................... 73 Capítulo 5 Meios de Contraste..................................................................................... 87 Respostas...................................... 91 Capítulo 6 Angiografias – Acessos e Técnicas............................................................... 97 Respostas...................................... 101 Capítulo 7 Procedimentos Endovasculares no Território Aortoilíaco............................. 115 Respostas...................................... 119 Capítulo 8 Procedimentos Endovasculares Arteriais no Território Infrainguinal ........... 131 Respostas...................................... 137

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Sumário

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Capítulo 9 Procedimentos Endovasculares em Artérias Viscerais.................................. 149 Respostas...................................... 153 Capítulo 10 Procedimentos Endovasculares em Troncos Supra-aórticos......................... 165 Respostas...................................... 171 Capítulo 11 Tratamento Endovascular de Doenças da Aorta.......................................... 183 Respostas...................................... 191 Capítulo 12 Procedimentos Endovasculares no Território Venoso................................... 211 Respostas...................................... 215 Capítulo 13 Embolizações.............................................................................................. 231 Respostas...................................... 237 Capítulo 14 Complicações Endovasculares..................................................................... 249

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Respostas...................................... 253

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Fundamentos da Física Radiológica

1. Em 1895, Wilhelm Conrad Röntgen descobriu os raios X, utilizando o tubo de Crookes. Compreen­ der seu funcionamento é fundamental para enten­ der como se formam os raios X. Com relação ao tubo de Crookes, é correto afirmar, exceto:

( ) Considera a sensibilidade do tecido afetado à ra­ diação.

Assinale a alternativa que define a sequência cor­ reta:

A. É composto de um tubo de vidro lacrado de tal maneira que se forma vácuo em seu interior

A. 1, 2, 3

B. Em seu interior, o feixe de elétrons migra da pla­ ca negativa (catodo) em direção à placa positiva (anodo)

C. 2, 1, 3

C. A placa do anodo costuma ser formada por ma­ terial de baixo número atômico, para suportar baixas temperaturas D. A diferença de potencial gerado entre o anodo e o catodo é medida em quilovolts (kV)

B. 3, 2, 1 D. 2, 3, 1 E. 1, 3, 2

3. Entre as grandezas das radiações a seguir, as­ sinale a que utiliza como unidade de medida o bec­ querel (Bq): A. Dose efetiva

E. A quantidade de corrente gerada pelo feixe de elétrons é medida em miliampères (mA)

B. Dose equivalente

2. A respeito das grandezas das radiações ioni­

D. Atividade

zantes e seus conceitos, correlacione as unidades de medida da radiação ionizante na Coluna 1 as suas definições na Coluna 2 e assinale a alternativa em que a ordem das associações está correta:

Coluna 1 (1) Exposição.

(2) Atividade.

(3) Dose efetiva.

1

C. Exposição E. Dose absorvida

4. Com relação aos tipos de radiação, é correto afirmar que: A. A radiação alfa é composta somente por energia eletromagnética B. A radiação gama tem maior massa que a radia­ ção beta

Coluna 2

C. A radiação gama é composta por dois prótons e dois nêutrons

( ) Montante de desintegração nuclear de uma substância por unidade de tempo.

D. A radiação beta é constituída somente por fó­ tons

( ) Capacidade de a radiação eletromagnética cau­ sar ionização em determinado material.

E. A radiação beta pode ter carga positiva ou nega­ tiva

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Capítulo 1 ■ Fundamentos da Física Radiológica

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BIZU Comentado de Cirurgia Endovascular

5. Avaliando a Figura 1.5, considerando apenas o parâmetro de distância, quantas vezes o observador B recebe menos radiação que o observador A?

7. Qual das alternativas a seguir se refere, respec­ tivamente, a um efeito estocástico e a um efeito de­ terminístico da radiação?

A. Desenvolvimento de leucemia mieloide crônica; desenvolvimento de catarata

A

B

cm

200 0cm

5

B. Desenvolvimento de diarreia; surgimento de ne­ crose dérmica C. Desenvolvimento de câncer de próstata; desen­ volvimento de neoplasia de mama D. Desaparecimento de pelos em alguma região da pele permanentemente; desenvolvimento de neo­ plasia óssea E. Desenvolvimento de esterilidade temporária; eri­ tema e descamação seca da pele

Figura 1.5 Observadores a diferentes distâncias da fonte radiadora

A. 2 vezes B. 4 vezes C. 6 vezes D. 8 vezes E. 16 vezes

6. A Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) definiu diversos princípios de radioproteção para trabalhadores que se expõem à radiação, ado­ tados por meio de Portaria do Ministério da Saúde.

A respeito disso, assinale a alternativa incorreta: A. Todos os trabalhadores devem ter a dose de ra­ diação recebida monitorada mensalmente por meio de dosímetros individuais B. O limite anual de dose efetiva para os traba­ lhadores é de 50mSv e, para os pacientes, de 1mSv C. O dosímetro deve ser colocado na altura do tórax, abaixo da vestimenta plumbífera, para captar a radiação que atravessa a vestimenta e atinge o operador D. Para a proteção das pessoas vizinhas à sala ra­ diológica, é obrigatória a realização de levanta­ mento radiométrico por profissional especializa­ do dessas áreas E. O limite anual de dose equivalente determinado para o cristalino é menor que o limite anual de dose equivalente determinado para a pele

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8. Qual dos equipamentos a seguir diminui a ex­ posição do cirurgião endovascular à radiação e me­ lhora a qualidade da imagem obtida?

A. Grades B. Colimador C. Cortina de chumbo D. Vestimenta e óculos plumbíferos E. Utilização do dosímetro

9. Assinale a alternativa que caracteriza em or­ dem decrescente o poder de penetração das radia­ ções ionizantes: A. Radiação alfa > radiação beta > radiação gama B. Radiação beta > radiação gama > radiação alfa C. Radiação gama > radiação beta > radiação alfa D. Radiação beta > radiação alfa > radiação gama E. Radiação gama > radiação alfa > radiação beta

10. A respeito da interação das radiações eletro­ magnéticas com a matéria, assinale a alternativa incorreta: A. Na excitação, a energia transferida pela radiação para os elétrons não é capaz de retirá-los de seus átomos B. A excitação é mais lesiva ao ser humano que a ionização C. São exemplos de excitação a fluorescência e a fosforescência D. Na fluorescência, há emissão imediata de luz por uma matéria após seus elétrons terem sido exci­ tados E. São exemplos de ionização o efeito fotoelétrico, o efeito Compton e a produção de pares de ani­ quilação

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11. A Tabela 1.11 caracteriza uma estimativa de blindagem para raios X, com valores de camadas semirredutora e decirredutora de chumbo e de con­ creto. Com base na Tabela 1.11, assinale a espessu­ ra de blindagem de chumbo necessária para reduzir em quatro vezes a intensidade de um feixe de raios X de 150kVp? A. 0,6mm

D. Glândula tireoide E. Fígado

14. Os níveis de referência para radiação servem para nortear a necessidade de possíveis intervenções quando os valores de exposição à radiação impõem risco elevado à saúde humana. Quanto a isso, é cor­ reto afirmar que: A. No nível de referência de registro, sempre deve haver ação para cessar o uso inadequado de ra­ diação

B. 1,2mm C. 0,3mm D. 0,9mm E. 1,98mm

12. Com relação aos princípios da radioproteção, assinale a alternativa incorreta: A. Realizar um exame de angiografia em vez de um exame de ultrassonografia com Doppler como triagem para estenose carotídea é agir contra o princípio da justificação B. A utilização de fluoroscopia contínua durante todo o procedimento em vez de utilizar fluoros­ copia pulsada e reservar a contínua em momen­ tos pertinentes significa agir contra o princípio da otimização C. São preceitos importantes da limitação de dose: a distância da fonte radiadora, a blindagem e a redução do tempo de exposição D. Há um limiar seguro de exposição à radiação para o desenvolvimento de efeitos estocásticos da radiação E. Há efeitos da radiação que podem ser transmiti­ dos hereditariamente

13. Qual dos órgãos a seguir é mais sensível à ra­ diação?

B. No nível de referência de investigação, apenas se anotam as informações obtidas referentes à exposição à radiação C. No nível de intervenção, há implementação de diversas medidas de proteção à exposição à ra­ diação D. A abrigagem e a evacuação não são intervenções reconhecidas para proteção contra a exposição à radiação E. No nível de referência de registro, a monitoração fornece um resultado de exposição à radiação elevado, o que justifica mais investigações

15. Considerando-se os efeitos determinísticos em diferentes órgãos e tecidos, é correto afirmar, exceto: A. A irradiação dos testículos pode gerar esterilida­ de temporária ou permanente B. A redução da hematopoese pode ser consequên­ cia de exposição da medula óssea a doses eleva­ das de radiação C. A principal lesão ocular causada por exposição à radiação é o surgimento de glaucoma D. Na radiodermite crônica, há perda de glândulas sebáceas e dos folículos pilosos

A. Pele B. Medula óssea

E. As células germinativas do ovário são mais sensí­ veis às radiações do que as testiculares

C. Mama

Tabela 1.11 Valores de camadas semirredutora e decirredutora Raios X quilovolt-pico (kVp)

Chumbo Camada semirredutora (mm)

Camada decirredutora (mm)

Concreto Camada semirredutora (mm)

Camada decirredutora (mm)

50

0,06

0,17

4,3

15

100

0,27

0,88

16

53

150

0,30

0,99

22,4

74

200

0,52

1,7

25

84

250

0,88

2,9

28

94

300

1,47

4,8

31

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Capítulo 1 ■ Fundamentos da Física Radiológica

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BIZU Comentado de Cirurgia Endovascular

16. Assinale a alternativa a seguir que caracteriza o tipo de neoplasia secundária à exposição radiológica crônica mais comum: A. Teratoma B. Leucemia C. Neoplasia de mama D. Neoplasia óssea E. Câncer de pele

17. Qual é a dose equivalente efetiva limite auto­ rizada pela Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) para exposição anual de um indivíduo do público à radiação?

D. Alta voltagem (kV), corrente (mA) baixa e contí­ nua E. Baixa voltagem (kV), corrente (mA) alta e contí­ nua

20. Entre as alternativas a seguir, qual posição do arco predispõe o cirurgião endovascular, que está à direita do paciente, a receber a maior quantidade de radiação secundária?

A. Anteroposterior B. Oblíqua direita a 45º C. Cranial a 45º D. Oblíqua esquerda a 45º

A. 50mSv

E. Caudal a 45º

B. 20mSv

21. A penetração dos feixes de raios X depende da espessura do corpo em estudo e de sua com­ posição. Diferenças na espessura e na composição de um corpo em estudo podem ser compensadas mudando-se a quilovoltagem (kVp). Entre as alter­ nativas a seguir, qual é o kVp estimado necessário para um corpo de 20cm de espessura?

C. 10mSv D. 5mSv E. 1mSv

18. A dose equivalente é utilizada para quantificar a energia depositada em um órgão ou tecido, de acordo com o dano biológico causado, dependendo do tipo de radiação incidente. Para se obter a dose equivalente, multiplica-se a dose absorvida por um fator de ponderação da radiação (WR), caracterizado pelo potencial que determinada radiação tem de ser lesiva para o organismo. De acordo com esta infor­ mação, qual dos tipos de radiação listados a seguir apresenta o maior fator de ponderação da radiação (WR)?

A. Radiação gama B. Radiação alfa C. Radiação beta

A. 1.000kV B. 5.000kV C. 90kV D. 850kV E. 8kV

22. Observe a Tabela 1.22, considerando que to­ dos os procedimentos realizados utilizaram kVp de 80kV: Tabela 1.22 Procedimentos utilizando kVp de 80kV e parâmetros utilizados

D. Raios X

19. A energia elétrica da rede pública necessita ser transformada em uma forma de energia mais ade­ quada para a produção de raios X. Uma das funções do gerador dos aparelhos de raios X é realizar essa transformação. Assinale a alternativa que evidencia as características, com relação à rede pública, da energia a ser utilizada nos tubos de raios X: A. Baixa voltagem (kV), corrente (mA) alta e alter­ nada B. Baixa voltagem (kV), corrente (mA) baixa e alter­ nada C. Alta voltagem (kV), corrente (mA) alta e contí­ nua

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Corrente (mA)

Procedimento

E. Nêutrons térmicos

Tempo de exposição (s)

I

500

0,5

II

200

0,2

III

100

0,5

IV

500

0,2

V

200

0,5

Assinale a alternativa em que o procedimento ge­ rou quantidade maior de raios X: A. Procedimento I B. Procedimento II C. Procedimento III D. Procedimento IV E. Procedimento V

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Respostas

1. Resposta C Incidentalmente, em 1895, Wilhelm Conrad Rönt­ gen (Figura 1.1A) descobriu os raios X, o que lhe valeu o Prêmio Nobel de Física em 1901 (Figuras 1.1B e 1.1C). Ele fez essa descoberta investigando um tubo de vidro com vácuo em seu interior e duas placas metálicas em polos opostos (Figura 1.1D).

Nesse tubo, criava-se um campo magnético potente quando se aplicava corrente elétrica entre as placas, tornando uma delas positiva, o anodo, e a outra negativa, o catodo. Há migração de elétrons do ca­ todo para o anodo que, ao se chocarem contra a placa, geram liberação de energia. A diferença entre

A

o potencial gerado pelos polos positivo e negativo é medida em quilovolt (kV); e a corrente contínua de feixe de elétrons que atravessam o tubo, em mi­ liampère (mA).

A maior parte da energia formada pelo choque de elétrons no anodo, aproximadamente 99%, é gerada em forma de calor e uma pequena parte, menos de 1%, em forma de raios X. Dessa maneira, o anodo precisa ser feito de material resistente ao calor, para suportar altas temperaturas (3.000ºC). Atualmente, o tungstênio é um dos materiais mais utilizados, e ainda apresenta a vantagem de ter número atômico eleva­ do, o que gera produção de radiação mais eficaz.1,2

B

C

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Figura 1.1 (A a C) Wilhelm Conrad Röntgen (A).

Um dos primeiros aparelhos de raios X desenvolvido a partir da utilização do tubo de Crookes por Wilhelm Conrad Röntgen (B). Fotografia do laboratório original de Röntgen preservado para a exposição em Würzburg, na Alemanha (C)

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Fundamentos da Física Radiológica

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BIZU Comentado de Cirurgia Endovascular

Catodo (–)

Ampola

Raios catódicos (elétrons)

Anodo (+)

Bomba de vácuo

Gerador

D

Figura 1.1D Tubo de Crookes

2. Resposta C A Tabela 1.2 apresenta as unidades de medida de radiação ionizante mais utilizadas.3 Tabela 1.2 Grandezas das radiações Atividade

Mede a quantidade de desintegração nuclear por unidade de tempo de um material radioativo

Exposição

Capacidade de a radiação eletromagnética causar ionização em determinado material

Dose absorvida

Dose de radiação realmente depositada em determinada matéria. Utilizada para avaliar a quantidade de radiação liberada para o ar pelos aparelhos diagnósticos

Dose equivalente

Considera a natureza da radiação à qual a matéria foi exposta. O dano biológico causado varia de acordo com o tipo de radiação; por exemplo, a radiação gama causa menor dano que a radiação alfa, considerando-se a mesma dose absorvida

Dose efetiva

Leva em consideração o tecido irradiado, uma vez que a sensibilidade dos tecidos à radiação é variável

3. Resposta D A Tabela 1.3 apresenta as unidades de medida das grandezas da radioatividade:3 4. Resposta E As principais radiações nucleares são a alfa, a beta, a gama e os nêutrons. A Tabela 1.4 apresenta as características desses tipos de radiação.1

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Tabela 1.3 Unidades de medida das grandezas da radioatividade Atividade

Becquerel (Bq) – número de desintegrações por segundo

Exposição

Coulomb (C) – carga elétrica dos íons por quilo (kg) de ar seco e puro (C/kg)

Dose absorvida

Gray (Gy) – 1 Gy = 100rad = 1J/kg

Dose equivalente

Sievert (Sv) – 1Sv = 100rem (röntgen equivalent in man)

Dose efetiva

Sievert (Sv) – 1Sv = 100rem

Tabela 1.4 Tipos de radiação Radiação

Características

Alfa

Constituída de dois prótons e dois nêutrons que o núcleo perde ao emiti-la. Apresenta baixo poder de penetração em decorrência de sua massa e, por isso, seu maior risco exposicional é inerente à inalação ou à ingestão

Beta

Constituída ou por um elétron (carga negativa) ou por um pósitron (carga positiva). Uma vez emitida, tem tempo de vida curto, pois, quando um elétron encontra um pósitron, estes desaparecem emitindo dois fótons (processo de aniquilação).

Apresenta poder de penetração na pele, sendo necessário utilizar blindagem frente à manipulação de um material emissor beta

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Tabela 1.4 Tipos de radiação (continuação) Radiação

Características

Gama

Constituída de fótons emitidos pelo núcleo de um átomo durante uma transição, após o núcleo emitir uma partícula (radiação alfa, beta etc.).

Assim, não tem massa; trata-se de energia eletromagnética e, portanto, tem poder de penetração. Da mesma maneira, os raios X também são fótons. Entretanto, estes se originam na eletrosfera de um átomo

Nêutrons

Emitidos pelo núcleo de um átomo, têm grande poder de penetração, pois não possuem carga elétrica. São altamente danosos à saúde e de uso ainda restrito na área médica

5. Resposta E Para saber a intensidade de radiação que está sendo recebida por um observador, é necessário saber a potência da radiação e a área de abrangência da radiação. Considerando que a área de abrangência é circular e a do círculo calculada pela fórmula 4πr2, chegamos à seguinte fórmula: Intensidade de radiação =

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utilizar avental de chumbo, luvas plumbíferas, pro­ tetor de glândula tireoide e, sabendo-se da alta sensibilidade do cristalino à radiação, óculos plum­ bíferos (Figura 1.6). Atualmente, também são aco­ plados aos equipamentos vidros plumbíferos (1mm de espessura). A cortina de chumbo é fixada à mesa para proteger os membros inferiores do operador (Figura 1.6).3-6

Óculos plumbíferos

Protetor de glândula tireoide Dosímetro

Avental de chumbo Cortina de chumbo

P (potência da radiação) 4 πr2

Dessa maneira, concluímos que o distanciamento entre o observador e a fonte radiadora reduz imen­ samente a intensidade de radiação recebida, pois esta é inversamente proporcional ao quadrado da distância entre os dois. Assim, na Figura 1.5, no enunciado da questão 5, uma vez que a distância do observador B é 4 vezes maior com relação à fonte radiadora que a distância do observador A, consi­ deramos que a intensidade de raios recebidos pelo observador B mostra-se 16 vezes menor.3

Figura 1.6 Equipamentos de proteção contra radiação e correta localização do dosímetro

Tabela 1.6 Limites primários de dose equivalente anual do trabalhador exposto à radiação de acordo com as Diretrizes Básicas de Radioproteção NN-3, de 1 de novembro de 2005 Dose equivalente

Limite primário anual para o trabalhador

6. Resposta C Com base na International Commission on Radiolo­ gical Protection (ICRP), para proteger os trabalhado­ res que se expõem à radiação, a Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) definiu os limites primá­ rios de dose equivalente anual (Tabela 1.6). Todo tra­ balhador deve ter a dose monitorada por períodos de um mês por meio de dosímetros individuais, na altura do tórax e sobre a vestimenta plumbífera (Fi­ gura 1.6).

Dose equivalente efetiva

20mSV (média ocupacional em cinco anos, não devendo exceder em nenhum ano 50mSv)

Dose equivalente para apenas um órgão ou tecido

500mSv

Dose equivalente para a pele

500mSv

Dose equivalente para o cristalino

150mSv

Durante procedimentos intervencionistas, em que o tempo de exposição é prolongado, aconselha-se

Dose equivalente para extremidades

500mSv

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Respostas ■ Fundamentos da Física Radiológica

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BIZU Comentado de Cirurgia Endovascular

7. Resposta A Os efeitos estocásticos são aqueles que não depen­ dem da dose utilizada. Ou seja, uma exposição única é capaz de causar uma lesão que pode se transfor­ mar em sintoma definitivo. O desenvolvimento de neoplasias é um exemplo de efeito estocástico.

Os efeitos determinísticos são aqueles dependentes da dose de radiação utilizada, gerando dano tissular que pode surgir imediatamente ou após a radiação.

A Tabela 1.7 apresenta alguns efeitos determinísti­ cos esperados para intervalos de doses absorvidas por um indivíduo adulto.3 Tabela 1.7 Efeitos determinísticos esperados da radioexposição de corpo inteiro em adultos Forma

Dose absorvida (gray)

Sintomatologia

Infraclínica

<1Gy

Ausência de sintomas na maioria dos adultos

Reações gerais leves

1 a 2Gy

Astenia, náuseas, vômitos

Hematopoética 2 a 4Gy leve

Função medular atingida: linfopenia, leucopenia, trombopenia, anemia.

Recuperação em 6 meses

Hematopoética 4 a 6Gy grave

Função medular gravemente atingida

Gastrintestinal

6 a 7Gy

Diarreia, vômitos. Morte em 5 a 6 dias

Pulmonar

8 a 9Gy

Insuficiência respiratória, coma. Morte em 14 a 36 horas

Cerebral

>10Gy

Colapso da parte central do sistema nervoso.

Morte em poucas horas

8. Resposta B Coloca-se a grade entre o corpo do paciente e o re­ ceptor (Figura 1.8A). É constituída de materiais com alto poder de absorção de raios X, como o chumbo.

A maioria das grades é formada de tiras anguladas e alinhadas com o feixe de raios X. Assim, são chama­ das de grades focadas. No espaço entre essas tiras, estão materiais não absorvedores de raios X, como carbono ou alumínio, com a finalidade de dar su­ porte estrutural à grade.

Como os feixes de raios X estão alinhados com a grade, grande parte da radiação primária emitida passa pelas tiras sem ser bloqueada. A radiação se­ cundária que emerge do paciente sai em diferentes direções do feixe primário e é absorvida pelas tiras

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da grade, melhorando o contraste. Assim, a grade melhora a qualidade da imagem, mas não protege o cirurgião endovascular da radiação.

Os colimadores são anteparos móveis, presentes junto à fonte emissora de radiação, os quais dimi­ nuem o campo da imagem, pois bloqueiam a emis­ são de radiação para regiões que não interessam ao estudo. Diminuindo o tamanho do campo, reduz-se a quantidade de radiação espalhada e, com menor quantidade de radiação espalhada, melhora-se a qualidade da imagem e minimiza-se a exposição do cirurgião endovascular à radiação (Figura 1.8B).

Os dosímetros servem para se monitorar a quantida­ de de radiação que atinge o cirurgião endovascular.

Vestimenta, óculos plumbíferos e cortina de chum­ bo servem para a proteção contra a radiação, sem interferirem na qualidade da imagem.6 9. Resposta C A partícula alfa é altamente lesiva, mas seu poder de penetração mostra-se muito baixo em virtude de sua alta massa, já que consiste em dois prótons e dois nêutrons. Uma simples folha de papel é capaz de bloqueá-la (Figura 1.9).

A partícula beta apresenta poder de penetração maior que o da partícula alfa, uma vez que apresen­ ta massa menor, formada somente por um elétron.

Uma fina folha de cobre consegue bloqueá-la (Figu­ ra 1.9). Na pele humana, é capaz de atravessar cerca de 3 a 5mm.

A radiação gama não é formada por partículas, mas apenas por energia eletromagnética. Por isso, seu alcance é bem maior que o da radiação beta e, consequentemente, da alfa. Para bloqueá-la, faz-se necessário o uso de blindagem com materiais como chumbo (Figura 1.9). Os raios X comportam-se como radiação gama.1 10. Resposta B Quando interagem com a matéria, as radiações transferem energia para seus átomos, e essa inte­ ração pode causar excitação atômico-molecular e ionização.

Na excitação, a energia transferida para os elétrons da matéria não é suficiente para retirá-los do áto­ mo. Esses elétrons, contendo mais energia, passam de uma camada eletrônica próxima do núcleo para uma mais distante. Após um tempo, tais elétrons perdem a energia produzindo um fóton, que pode ser de luz na faixa visível (cintilação) ou na faixa dos raios X (raios X característicos).

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Fonte radiadora Ponto focal Fonte da radiadora grade Ponto focal da grade Fonte espalhadora Fonte espalhadora Paciente

Paciente Grade alinhada com os feixes de raios X

A

Grade alinhada com os feixes de raios X

A

Grade bloqueando radiação espalhada Penetração da radiação primária

Penetração da radiação espalhada

Penetração da radiação primária

Fonte radiadora Penetração da radiação espalhada

Grade bloqueando radiação espalhada

Fonte radiadora

Colimadores

Colimadores

Radiação espalhada Radiação espalhada Paciente

Paciente

Paciente

Paciente

B

Receptor

B

Receptor

Figura 1.8 (A e B) Absorção seletiva da radiação espalhada pela grade (A). Diminuição da radiação espalhada com a utilização de colimação (B)

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BIZU Comentado de Cirurgia Endovascular Fonte radiadora

Folha de papel

 

Chumbo



Fina folha de cobre

Figura 1.9 Poder de penetração das radiações ionizantes

São exemplos de excitação a fluorescência e a fosfo­ rescência. Na fluorescência, há emissão imediata de luz de uma matéria que teve seus elétrons excitados.

Na fosforescência, há emissão de luz (em um com­ primento de onda maior) após um tempo longo da excitação dos elétrons.

Na ionização, as radiações interagem com a matéria arrancando de seus átomos alguns elétrons. Esses

elementos ficam ávidos por reagir com outros ele­ mentos, o que pode alterar suas moléculas. A io­ nização é bem mais nociva aos seres humanos do que a excitação. Os raios X e gama podem penetrar profundamente na matéria e interagir com seus ele­ mentos. São três os principais processos de intera­ ção que retiram fótons de um feixe de raios X ou gama: o efeito fotoelétrico, o efeito Compton e a produção de pares e aniquilação (Figura 1.10A).

No efeito fotoelétrico, um fóton transfere toda a sua energia, desaparecendo e fazendo surgir um elétron. No efeito Compton, um fóton cede parte de sua energia para um elétron de um alvo e este sai de sua órbita e surge outro fóton de energia mais baixa, propagando-se em outra direção do material.

Tal efeito contribui para o aumento da radiação es­ palhada pelo corpo do paciente, que pode atingir o cirurgião endovascular ou o filme radiográfico.

No efeito de produção de pares, um fóton com alta energia desaparece, dando origem a um par elétronpósitron. Na aniquilação, ocorre o contrário: um pósitron e um elétron encontram-se e aniquilam-se, fazendo surgir dois fótons. Esse efeito tem aplicação médica na realização de tomografia por emissão de pósitrons (Figura 1.10B).1

Efeito fotoelétrico

Efeito Compton

Fotoelétron Radiação característica

Fóton incidente

Elétron ejetado 

Fóton incidente

Fóton espalhado

Efeito de produção de pares e de aniquilação

Elétron

e+

Pósitron Aniquilação

Fóton

A

Raios gama Pósitron

e–

Raios gama Elétron

Figura 1.10A Principais processos de ionização

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B Figura 1.10B Imagem de tomografia por emissão de pósitrons. A área brilhante evidencia neoplasia na região superior do tórax

11. Resposta A A capacidade de blindagem de um feixe de raios X é determinada pela intensidade e pela energia dos fótons incidentes e pelo material e pela espessura da blindagem. A atenuação de um feixe de raios X ocor­ re exponencialmente em função da distância per­ corrida dentro do material absorvedor. Há equações para determinar a quantidade de raios X bloqueados em um determinado material. No entanto, é possível obter-se uma estimativa de blindagem com base em tabelas que caracterizam as camadas semirredutora e decirredutora de certo material. Com referência à pergunta do enunciado, a camada semirredutora de chumbo para um feixe de raios X de 150kVp é de 0,3mm, o que reduziria a intensi­dade de seu feixe à metade. Para reduzir sua intensidade em quatro vezes, são necessárias duas camadas semirreduto­ ras; portanto, 0,6mm de espessura.1 12. Resposta D Os princípios da radioproteção objetivam prevenir ou minimizar os efeitos somáticos das radiações e a redução da deterioração genética dos seres hu­ manos. As radiações ionizantes causam danos ce­ lulares, e não há um limite de dose de radiação seguro. Qualquer exposição em um tecido envolve

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risco carcinogênico (estocástico). Os danos celula­ res causados pelas radiações envolvem alterações no material genético. Quando estas ocorrem nos gametas, as alterações causadas podem ser trans­ mitidas hereditariamente. Os princípios da radiopro­ teção baseiam-se na justificação, na otimização e na limitação da dose.

A justificação define que qualquer procedimento envolvendo radiação deve ser esclarecido com re­ lação a métodos alternativos disponíveis, gerando benefícios com sua utilização.

A otimização define que a exposição à radiação deve ser reduzida ao mínimo possível. Ou seja, convém evitar exposições desnecessárias.

A limitação da dose individual baseia-se nas doses estabelecidas pela Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN), define limites seguros para radio­ exposição e é norteada pelos princípios da redução do tempo de exposição, blindagem da radiação e distanciamento da fonte emissora de radiação.3 13. Resposta B A dose equivalente efetiva considera, além do tipo de radiação que deposita energia no corpo humano, a parcela de contribuição de cada órgão irradiado

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BIZU Comentado de Cirurgia Endovascular

no efeito somático da radiação. Cada órgão apre­ senta radiossensibilidade diferente, acarretando um fator de peso que se multiplica à dose equivalente absorvida para se chegar à dose equivalente efetiva final. A Tabela 1.13 mostra o fator de peso dos di­ ferentes órgãos e tecidos com base na International Commission on Radiological Protection (ICRP 60).3

A Tabela 1.15 apresenta os efeitos determinísticos em diversos órgãos e sistemas:3 Tabela 1.15 Efeitos determinísticos da radiação ionizante em diversos órgãos e sistemas Tecido/órgão Sistema genital

Testículos: a exposição à radiação pode provocar esterilidade temporária com aproximadamente 3Sv (Sievert).

Pode ocorrer esterilidade permanente com doses acima de 6Sv Ovários: as células germinativas dos ovários são mais radiossensíveis que as testiculares. Pode ocorrer esterilidade temporária com doses de 1,7Sv e esterilidade permanente com doses de 3Sv

Tecidos hematopoéticos

Pode haver redução da produção de glóbulos brancos e vermelhos por ação da radiação em única dose a partir de 0,5Sv. Doses maiores podem acarretar aplasia de medula. Para pessoas que trabalham com radiação, faz-se necessário exame de sangue periódico. A presença de leucopenia pode caracterizar exposição excessiva à radiação

Sistema circulatório

A exposição a doses de radiação elevadas pode causar lesões nos vasos sanguíneos, predispondo ao surgimento de hemorragias.

A exposição crônica pode acarretar lesões estenóticas ou obstruções

Sistema gastrintestinal

A exposição a doses elevadas de radiação pode induzir perda das pregas intestinais e consequente descamação do epitélio e ruptura da túnica mucosa, resultando em ulcerações. Estas alterações podem resultar em dor abdominal, diarreia, náuseas e vômitos, que surgem poucas horas após a exposição a altas doses

Olho

O cristalino é tipicamente afetado frente à exposição à radiação. Doses equivalentes a partir de 0,5 a 2,0Sv já causam opacidade detectável no cristalino. Doses maiores que 5,0Sv podem resultar em catarata

Tabela 1.13 Fatores de peso para órgãos ou tecidos Tecido/órgão humano

Fator de peso (ICRP 60)

Gônadas

0,20

Medula óssea

0,12

Estômago

0,12

Colo

0,12

Pulmão

0,12

Glândula tireoide

0,05

Mama

0,05

Fígado

0,05

Bexiga urinária

0,05

Esôfago

0,05

Pele

0,01

Superfície óssea

0,01

14. Resposta C Os níveis de referência proporcionam critérios para realizar ações de proteção e intervenção frente a ex­ posições elevadas à radiação. Os principais níveis de referência utilizados para monitoração de radiação são: Nível de registro: é a simples anotação da in­ formação. Os níveis de radiação são tão baixos que não necessitam de qualquer investigação.

Nível de investigação: valor equivalente de dose ou de entrada de material radioativo no corpo, cujo resultado é elevado, o que justifica mais investigações.

Nível de intervenção: os resultados justificam a realização de intervenções, que podem repre­ sentar a interferência na operação normal ou até mesmo nas instalações do local. A abrigagem e a evacuação são intervenções protetoras para a exposição à radiação.3 15. Resposta C Os efeitos determinísticos dependem da dose equi­ valente recebida pelos diferentes órgãos e tecidos.

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Efeito determinístico

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Tabela 1.15 Efeitos determinísticos da radiação ionizante em diversos órgãos e sistemas (continuação) Tecido/órgão Pele

Efeito determinístico Com exposição a altas doses de radiação, há destruição de células, resultando, depois de uma fase eritematosa e inflamatória, em ulceração superficial (radiodermite exsudativa). Se houver lesão da derme, caracteriza-se radiodermite profunda.

Cronicamente, a radiodermite é constituída de epiderme atrófica, em que há diminuição do número de camadas de queratinócitos, com áreas irregulares de acantose, surgimento de telangiectasias e perda dos folículos pilosos e de glândulas sebáceas

16. Resposta B Mesmo quando os níveis de exposição aos raios X forem baixos, a exposição crônica pode levar ao desenvolvimento de neoplasias malignas. Para os diferentes tipos de doença maligna que a radiação pode acarretar, os riscos seguem padrões de tempo diferentes, sendo que a leucemia parece ter um ris­ co relativo constante no tempo, principalmente se o profissional estiver constantemente exposto à fluo­ roscopia. Para tumores sólidos, como os cânceres de pulmão, mama, glândula tireoide, estômago e colo, o risco relativo diminui após cerca de 10 a 20 anos de exposição. A leucemia é o tipo de neoplasia secundária à exposição radiológica mais comum, se­ guida pelos tumores gastrintestinais, de mama, pul­ mão e glândula tireoide. A leucemia, por ser a prin­ cipal doença maligna que ocorre devido a exposição crônica à radiação, torna obrigatória a realização de exame de sangue periódico como um dos controles médicos ocupacionais.5 17. Resposta E São diferentes os limites primários de equivalente de dose anual de radiação para o trabalhador e para indivíduos do público. A dose equivalente efetiva de indivíduos do público, conforme a Comissão Nacio­ nal de Energia Nuclear (CNEN), não deve ultrapas­ sar o limite primário de dose anual de 1mSv, assim como, para estes, o limite anual de equivalente de dose para a pele, o cristalino e as extremidades é de 50mSv.3

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15

18. Resposta B A dose equivalente é utilizada para se quantificar o dano biológico causado por cada tipo específico de radiação. Quantidades iguais de dose absorvida em um determinado órgão, considerando-se os di­ ferentes tipos de radiação, causarão efeitos biológi­ cos diferentes. Assim, obtém-se a dose equivalente multiplicando-se a dose absorvida por um fator de ponderação da radiação (WR). Este será maior quan­ to mais lesiva for a radiação para o órgão atingido.

A Tabela 1.18 caracteriza os fatores de ponderação da radiação (WR) para as radiações mais comuns.3 Tabela 1.18 Fatores de ponderação (WR) para os diferentes tipos de radiação Tipo de radiação

Fator de ponderação da radiação (WR)

Raios X

1

Raios gama

1

Raios beta

1

Nêutrons

5

Raios alfa

20

19. Resposta D A função do gerador dos aparelhos de raios X é converter a energia elétrica da rede pública em uma forma mais adequada para a produção de raios X. Assim, possibilita-se que o operador controle a qui­ lovoltagem (kV), a miliamperagem (mA) e o tempo de exposição. A energia elétrica da rede pública tem tensão de 110 volts ou 220 volts. Entretanto, para produzir feixes de raios X com capacidade de pene­ tração necessária aos procedimentos de radiodiag­ nóstico, faz-se necessária uma tensão na faixa de 25.000 a 120.000 volts.

Um gerador típico aumenta a voltagem da rede elé­ trica (produzindo alta tensão) e diminui a corrente elétrica (mA), convertendo-a de alternada em con­ tínua. A Figura 1.19 apresenta as principais funções do gerador típico de um aparelho de raios X.6 20. Resposta D Quando um objeto é atingido por raios X, libera uma nova radiação do tipo raios X, a chamada ra­ diação secundária. A radiação secundária formada é liberada do corpo irradiado para todas as direções – efeito chamado espalhamento. Parte dela afeta o filme radiográfico ou o intensificador, diminuin­ do a qualidade da imagem. Parte afeta o cirurgião endovascular. Se o arco estiver na posição oblíqua

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Respostas ■ Fundamentos da Física Radiológica

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BIZU Comentado de Cirurgia Endovascular Controles do operador kV

Energia da rede pública

mA

Tempo

Energia para o tubo de raios X

Aumenta

Alta voltagem

Alta corrente

Diminui

Baixa corrente

Corrente alternada

Retifica

Corrente contínua

Baixa voltagem

Figura 1.19 Funções do gerador do aparelho de raios X

esquerda e o cirurgião endovascular à direita do pa­ ciente, há alta exposição deste para o recebimento de radiação secundária (Figura 1.20).2,4,6

Radiação secundária

Figura 1.20 Posição do arco em oblíqua esquerda e exposição do cirurgião endovascular à radiação secundária

21. Resposta C Há uma regra prática para se obter uma relação aproximada do kVp necessário ao exame em função da espessura de um corpo em centímetros (X): kVp = 50 + 2X Dessa maneira, faz-se necessário um kVp de 90kV para o corpo em estudo da questão. Evidentemente, há outras condições que podem alterar o poder de penetração dos raios X e requerem ajustes das con­ dições de exposição. Pacientes muito musculosos, por exemplo, requerem o aumento dos parâmetros que controlam a exposição. Quanto aos miliamperes

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por segundo (mAs), também existe uma regra práti­ ca. Para cada 5cm de aumento da espessura do ob­ jeto com relação aos valores da tabela de referência do equipamento, duplica-se o mA.6 22. Resposta A Há diferença ente o miliampère (mA) e o miliampère por segundo (mAs). O mA é definido pelo número de elétrons que incidem no anodo a cada segun­ do. Define-se o mAs pelo número total de elétrons que partem do catodo e incidem no anodo. Desse modo, o mAs é obtido pelo produto do mA pelo tempo de exposição em segundos. Assim, entre os procedimentos listados, o que tem maior mAs e, consequentemente, gera mais radiação é o procedi­ mento A, com 250mAs.6 23. Resposta E Com o objetivo de reduzir a exposição do cirurgião endovascular, de seus auxiliares e do paciente à ra­ diação, é importante: Aumentar a distância entre o paciente e a fonte de emissão de raios X. Diminuir a distância entre o paciente e o receptor de imagens.

Distanciar o máximo possível o cirurgião endo­ vascular e sua equipe da fonte de emissão de raios X. Realizar colimação da área de estudo.

Após realizar colimação, utilizar o maior campo de visualização do detector compatível com as neces­ sidades clínicas (os sistemas de controle automá­ tico de exposição geralmente aumentam a dose conforme o campo de visualização é reduzido;

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Acessos, Anatomia Aplicada e Bases Técnicas da Cirurgia Endovascular

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1. Avaliando o procedimento apresentado na Fi­ gura 4.1 e considerando que houve progressão da guia pela artéria fibular, responda: qual artéria está sendo submetida a angioplastia?

A

D B

C

Figura 4.2 Corte axial de angiotomografia cervical

A. A – artéria carótida interna direita; B – artéria carótida externa direita; C – veia jugular interna direita e D – artéria vertebral esquerda Figura 4.1 Imagem fluoroscópica de angioplastia arterial em membro inferior

A. Artéria arqueada B. Artéria perfurante anterior C. Artéria plantar medial D. Artéria tarsal lateral E. Artéria comunicante posterior

2. Avaliando o corte axial de angiotomografia (Figura 4.2), assinale a alternativa em que todos os vasos estão corretamente indicados:

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B. A – artéria carótida externa direita, B – artéria carótida interna direita, C – veia jugular interna direita e D – artéria vertebral esquerda C. A – artéria carótida externa direita; B – veia ju­ gular interna direita; C – artéria carótida interna direita e D – artéria vertebral esquerda D. A – artéria carótida externa direita; B – veia ju­ gular interna direita; C – artéria carótida interna direita e D – artéria basilar esquerda E. A – artéria carótida interna direita; B – artéria carótida externa direita; C – artéria vertebral es­ querda e D – veia jugular interna esquerda

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Capítulo 4 ■ Acessos, Anatomia Aplicada e Bases Técnicas da Cirurgia Endovascular

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BIZU Comentado de Cirurgia Endovascular

3. A avaliação do tipo de arco da aorta é funda­ mental para o adequado planejamento do trata­ mento da doença obstrutiva das artérias carótidas.

Com relação aos tipos de arco da aorta, assinale a alternativa correta: A. No caso de tronco bovino e doença carotídea es­ querda, a via de acesso preferencial é a braquial esquerda

A

B

B. No arco tipo I, a artéria subclávia esquerda emer­ ge em altura superior ao tronco braquiocefálico C. No arco tipo III, a artéria subclávia esquerda emer­ ge em altura inferior ao tronco braquiocefálico D. No arco tipo II, a artéria subclávia esquerda emer­ ge em altura inferior ao tronco braquiocefálico E. No arco tipo I, todos os ramos originam-se pra­ ticamente na mesma altura

4. O local de punção para acesso arterial mais utilizado em procedimentos endovasculares é o fe­ moral. A respeito do local de punção femoral, é incorreto afirmar que: A. É um acesso de baixa incidência de complicações e de fácil compressão B. A referência anatômica preferencialmente utili­ zada é a prega inguinal, e não o ligamento in­ guinal C. Utilizando a fluoroscopia para realizar a punção, o ponto ideal é o terço medial ou inferior da ca­ beça do fêmur D. Na punção retrógrada, a agulha deve ter angu­ lação de aproximadamente 45º com relação à pele e em sentido ligeiramente medial

Figura 4.5 Arteriografia do sistema arterial femoral direito por acesso contralateral

6. Para a realização de embolização dos miomas uterinos, é necessário conhecer a irrigação do útero, principalmente artéria uterina. Desse modo, assinale a alternativa que corresponde corretamente à ori­ gem mais comum dessa artéria: A. Ramo direto da parte abdominal da aorta B. Ramo direto da artéria ilíaca comum C. Ramo do tronco posterior da artéria ilíaca interna D. Ramo do tronco anterior da artéria ilíaca interna E. Ramo da artéria pudenda interna

7. Qual é a incidência estimada da alteração ana­ tômica ilustrada na arteriografia da Figura 4.7?

E. A punção anterógrada deve ser feita, aproxima­ damente, 2cm acima do ligamento inguinal

5. A Figura 4.5 ilustra a arteriografia do sistema arterial femoral direito por acesso contralateral. As­ sinale a alternativa que indica as artérias menciona­ das na Figura 4.5: A. A – artéria circunflexa femoral lateral e B – arté­ ria circunflexa femoral descendente B. A – artéria pudenda externa profunda e B – arté­ ria descendente do joelho C. A – artéria circunflexa femoral lateral e B – ramo perfurante da artéria femoral profunda D. A – artéria obturatória e B – ramo perfurante da artéria femoral profunda E. A – ramo circunflexo ilíaco profundo e B – artéria descendente do joelho

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Figura 4.7 Arteriografia de arco da aorta

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A. 1% B. 6% C. 25% D. 13% E. 40%

8. O conhecimento anatômico da linha de Blais­ dell é importante para a realização de procedimen­ tos endovasculares no território carotídeo. Entre as alternativas a seguir, assinale a que identifica a loca­ lização da linha de Blaisdell: A. Da apófise transversa de C2 ao hioide

A

C B

B. Da articulação esternoclavicular à cartilagem ti­ reóidea C. Do ângulo da mandíbula à apófise mastoide D. Do seio petroso ao côndilo occipital E. Da apófise transversa de C1 à lâmina crivosa do etmoide

9. Qual das alternativas a seguir apresenta a inci­ dência da alteração anatômica evidenciada na Figu­ ra 4.9?

Figura 4.10 Arteriografia de tronco celíaco

A. A – artéria hepática comum; B – artéria gastro­ duodenal e C – artéria hepática própria B. A – artéria gástrica esquerda; B – artéria gastro­ duodenal e C – artéria hepática comum C. A – artéria hepática própria; B – artéria pancreá­ tica dorsal e C – artéria hepática comum D. A – artéria hepática direita; B – artéria hepática esquerda e C – artéria hepática própria E. A – artéria hepática própria; B – artéria gastro­ duodenal e C – artéria hepática comum

11. Qual é a variação anatômica evidenciada na arteriografia da Figura 4.11?

Figura 4.9 Arteriografia de arco da aorta

A. 1% B. 3% C. 9% D. 22% E. 40%

10. Assinale a alternativa em que as artérias da ar­ teriografia (Figura 4.10) foram corretamente identi­ ficadas:

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Figura 4.11 Arteriografia pélvica

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Capítulo 4 ■ Acessos, Anatomia Aplicada e Bases Técnicas da Cirurgia Endovascular

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A. Artéria arqueada glútea vicariante B. Artéria piriforme originando-se da artéria ilíaca comum C. Artéria femoral profunda dominante D. Artéria isquiática persistente E. Artéria obturatória originando-se da artéria ilía­ ca externa

13. Para a realização de quimioembolização de tu­ mores hepáticos, é imprescindível o conhecimento das diversas variações anatômicas desse território, pois se encontra a anatomia considerada normal somente em cerca de 55% dos casos. Diante disso, qual é a incidência da alteração anatômica eviden­ ciada na arteriografia da Figura 4.13?

12. Assinale a alternativa em que as artérias da ar­ teriografia da Figura 4.12 foram corretamente iden­ tificadas:

A B

C D

Figura 4.13 Arteriografia abdominal

A. 1% B. 5% C. 11% D. 22% E. 35%

A. A – artéria mesentérica inferior; B – artéria cólica esquerda; C – artérias sigmóideas e D – artéria retal superior

14. A Figura 4.14 representa a reconstrução angio­ tomográfica de paciente com oclusão aortoilíaca. Es­ tão assinalados nessa figura os caminhos principais de circulação colateral desenvolvidos por pacientes conforme o examinado. As circulações colaterais as­ sinaladas como A e B são, respectivamente:

B. A – artéria mesentérica superior; B – artéria cóli­ ca esquerda; C – artérias sigmóideas e D – artéria retal média

A. A – artéria intercostal com artéria pudenda ex­ terna e B – artéria sacral mediana com artéria sacral lateral

C. A – artéria mesentérica inferior; B – artéria cólica média; C – artéria cólica esquerda e D – artéria retal superior

B. A – artéria epigástrica superior com artéria epi­ gástrica inferior e B – artéria intercostal com ar­ téria glútea inferior

D. A – artéria mesentérica inferior; B – artéria cólica esquerda; C – artéria cólica média e D – artéria retal média

C. A – artéria epigástrica superior com artéria epi­ gástrica inferior e B – artéria intercostal com ramo circunflexo ilíaco superficial

E. A – artéria mesentérica superior; B – artéria cóli­ ca média; C – artéria cólica esquerda e D – arté­ ria retal superior

D. A – artéria intercostal com ramo circunflexo ilíaco profundo e B – artéria epigástrica superior com artéria epigástrica inferior

Figura 4.12 Arteriografia mesentérica

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Respostas

1. Resposta B A artéria fibular, na maioria das vezes, termina bifur­ cando-se em duas artérias: a artéria perfurante an­ terior e a artéria perfurante posterior (Figura 4.1A).

Estas se dirigem, respectivamente, de modo direto ou por meio de ramos, às artérias tibial anterior e tibial posterior (Figura 4.1B).1 2. Resposta C Com o desenvolvimento da tomografia computa­ dorizada, cada vez mais este exame vem substituin­ do os procedimentos angiográficos invasivos para o diagnóstico de doenças obstrutivas do território cerebrovascular. Desse modo, é fundamental a in­ terpretação das imagens tomográficas cervicais. A Figura 4.2A evidencia as artérias assinaladas; e a Fi­ gura 4.2B, uma reconstrução tridimensional caracte­ rizando o local do corte axial utilizado.2

3. Resposta E Em caso de tronco bovino, quando a artéria carótida comum esquerda se origina diretamente do tronco braquiocefálico, o acesso braquial direito torna-se uma excelente escolha para o tratamento de doença caro­ tídea esquerda, facilitando seu cateterismo seletivo. A classificação anatômica dos tipos de arco baseia-se em sua dificuldade de cateterização, sendo o tipo I o mais fácil e o tipo III o mais difícil (Figura 4.3). Baseia-se no nivelamento da altura da origem entre o tronco braquiocefálico e a artéria subclávia esquerda. O pa­ râmetro que pode ser usado para essa mensuração é o diâmetro do tronco braquiocefálico. No arco tipo I, todos os ramos originam-se na mesma altura, não ha­ vendo desnivelamento. No arco tipo II, a diferença do desnível entre a artéria subclávia esquerda e o tronco braquiocefálico é duas vezes menor que o diâmetro do tronco braquiocefálico. No arco tipo III, o desnive­ lamento é duas vezes maior que essa medida.3

Artéria fibular

Artéria perfurante posterior

Artéria perfurante anterior

Artéria tibial anterior

Artéria fibular Artéria dorsal do pé

Artéria tarsal lateral Artéria arqueada

A

Artéria tibial posterior

Artéria perfurante anterior Artéria plantar medial

B

Figura 4.1 (A e B) Arteriografia ilustrando os ramos terminais da artéria fibular (A). Ilustração esquemática da circulação do tornozelo e do pé (B)

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Artéria carótida Artéria carótida externa direita externa direita Artéria vertebral Artéria vertebral esquerda esquerda

Veia jugular Veia jugular interna direita interna direita Artéria carótida Artéria carótida interna direita interna direita

A A

Artéria Artéria carótida carótida interna interna direita direita Linha ilustrativa Linha ilustrativa do corte axial do corte axial tomográfico tomográfico

Artéria carótida Artéria carótida externa direita externa direita

Artéria Artéria vertebral vertebral esquerda esquerda

Veia jugular Veia jugular interna direita interna direita

B B

Figura 4.2 (A e B) Corte tomográfico evidenciando os vasos cervicais assinalados (A). Reconstrução angiotomográfica tridimensional ilustrando a região do corte axial (linha tracejada) e os vasos cervicais (B)

D

X=0

Arco tipo I

X

X<2D

Arco tipo II

X

D

X>2D

Arco tipo III

Figura 4.3 Ilustração esquemática dos tipos de arco da aorta

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4. Resposta B O local de punção para acesso arterial mais utiliza­ do em procedimentos endovasculares é o femoral, pois possibilita um acesso seguro, de fácil palpação, de baixa mobilidade durante a punção, com baixa incidência de complicações e de fácil compressão após o procedimento. A referência anatômica prefe­ rencialmente utilizada é o ligamento inguinal, e não a prega inguinal, pois mesmo em pacientes idosos e obesos o ligamento inguinal apresenta posição relativamente fixa com relação ao local de punção femoral. Na punção retrógrada, o acesso deve ser realizado cerca de 2cm abaixo do ligamento ingui­ nal (Figura 4.4), com a agulha em angulação apro­ ximada de 45º e apontada ligeiramente no sentido medial. Na punção anterógrada, tal acesso deve ser realizado aproximadamente 2cm acima do ligamen­ to inguinal (Figura 4.4) para diminuir a chance de se acessar o ramo femoral profundo.

5. Resposta C A artéria femoral comum situa-se na região central en­ tre a espinha ilíaca anterossuperior e o tubérculo pú­ bico. Comumente, os ramos dessa artéria são: o ramo circunflexo da artéria ilíaca, a epigástrica superficial,

Prega inguinal

a pudenda externa superficial e a pudenda externa profunda. As artérias circunflexa femoral lateral e circunflexa femoral medial podem originar-se des­ ta ou diretamente da artéria femoral profunda. A artéria femoral profunda geralmente emite ramos perfurantes em número de 3, sendo que sua ter­ minação é designada como a quarta perfurante. As Figuras 4.5A e B evidenciam as principais artérias do sistema femoral.1 6. Resposta D A irrigação uterina é prioritariamente realizada pelas artérias uterinas, normalmente originadas do tronco anterior da artéria ilíaca interna, junto com os ramos umbilical, vesical e obturatório (Figura 4.6).5 7. Resposta D A angiografia evidencia artéria carótida comum es­ querda originando-se do tronco braquiocefálico.

Essa alteração é denominada tronco bovino e ocorre em até 13% dos casos. Em 9% dos casos, pode ha­ ver um tronco comum que se trifurca mais cranial­ mente em subclávia direita, carótida comum direita e carótida comum esquerda.3

Prega inguinal

Ligamento inguinal

2cm

2cm

Ligamento inguinal Punção femoral retrógrada

Punção femoral anterógrada

Figura 4.4 Ilustração do local ideal de punção femoral nos sentidos anterógrado e retrógrado. Utilizando-se a fluoroscopia para a localização da artéria femoral comum, a punção deve ser realizada no terço medial ou inferior da cabeça do fêmur, o que facilita a compressão ao final do procedimento4

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Ramo ascendente da artéria circunflexa femoral lateral

Ramos perfurantes da artéria femoral profunda

Artéria circunflexa femoral lateral Artéria femoral comum

Artéria femoral profunda

Artéria femoral superficial

A

Artéria ilíaca externa Ramo circunflexo ilíaco profundo Ramo circunflexo ilíaco superficial Artéria femoral comum Ramo ascendente da artéria circunflexa femoral lateral Artéria circunflexa femoral lateral

Ramos perfurantes da artéria femoral profunda

B

Artéria epigástrica inferior

Ligamento inguinal

Artéria pudenda externa Artéria femoral profunda Artéria circunflexa femoral medial Artéria femoral superficial

Artéria do joelho descendente

Figura 4.5 (A e B) Arteriografia evidenciando a anatomia do sistema arterial femoral (A). Ilustração evidenciando a anatomia do sistema arterial femoral (B)

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Ilíaca comum Ilíaca interna Tronco posterior Ilíaca externa

Tronco anterior

Glútea inferior Pudenda interna

Obturatória Umbilical

Uterina

Retal média

Vesical superior

Figura 4.6 Ilustração caracterizando o tronco anterior da artéria ilíaca interna e seus ramos

8. Resposta C A linha de Blaisdell é uma linha imaginária do ân­ gulo da mandíbula à apófise mastoide e serve de parâmetro para realização de procedimentos endo­ vasculares no território carotídeo (Figura 4.8).

Linha de Blaisdell

Figura 4.8 Arteriografia de artéria carótida esquerda evidenciando a linha de Blaisdell

Para o tratamento endovascular da doença carotí­ dea, inicialmente utilizavam-se stents balão-expan­ síveis de aço inoxidável. Entretanto, quando esses stents eram implantados atravessando a linha de Blaisdell, em alguns casos eles foram danificados, pois, como não têm elasticidade, podem ser defor­ mados por compressão extrínseca, o que acarreta

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trombose local. Além desse fato, os stents balão-ex­ pansíveis têm limitada adaptabilidade às diferenças de calibre entre a artéria carótida interna e a artéria carótida comum. Entretanto, são de boa aplicação em segmentos carotídeos mais distais e de trajeto retilíneo não sujeitos a compressões externas.

Convém considerar também o posicionamento do filtro de proteção, que geralmente deve ficar acima da linha de Blaidsell em segmento retificado da ca­ rótida para seu adequado funcionamento.3 9. Resposta B A angiografia evidencia artéria vertebral esquerda ori­ginando-se diretamente do arco da aorta. Essa alteração ocorre em 3% dos casos, e a artéria verte­ bral origina-se entre as artérias carótida e subclávia esquerdas.3 10. Resposta E O conhecimento da anatomia do tronco celíaco e da artéria hepática comum e seus ramos é de fun­ damental importância para a realização de quimio­ embolizações de tumores hepáticos. A Figura 4.10 ilustra essa anatomia.6,7 11. Resposta D A artéria isquiática persistente (AIP) é uma anomalia vascular congênita rara, com prevalência de 0,01% a 0,05% na população. Foi descrita inicialmente por Green em 1832 e demonstrada pela primeira vez em uma arteriografia em 1960 por Cowie.

Essa artéria anômala é uma continuação atípica da artéria ilíaca interna e responsável pelo principal suprimento sanguíneo dos membros inferiores em 63% dos casos. Nessa situação, torna-se a principal artéria dos membros inferiores; e a artéria femoral superficial é hipoplásica ou ausente.

A AIP é predisposta à formação de aneurismas, o que ocorre em 42% dos casos, dos quais aproximada­ mente metade evolui com complicações. Em 12% a 32% das vezes, os aneurismas são bilaterais. Tal ano­ malia também predispõe a degeneração ateromato­ sa precoce, tromboembolia distal e oclusão arterial.8 12. Resposta A A artéria mesentérica inferior é o último ramo ante­ rior da aorta abdominal e responsável pela irrigação do colo esquerdo, do sigmoide e da parte superior do reto, por intermédio de seus ramos principais: a artéria cólica esquerda, as artérias sigmóideas e a ar­ téria retal superior (Figura 4.12). Mais de 75% dos tumores malignos e pólipos do colo são nutridos pela artéria mesentérica inferior.

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BIZU Comentado de Cirurgia Endovascular

Artéria gástrica esquerda

Artéria hepática esquerda Artéria hepática direita

Tronco celíaco

Artéria hepática própria

Artéria esplênica

Artéria gastroduodenal Artéria hepática comum

Figura 4.10 Tronco celíaco e seus principais ramos

Artéria cólica esquerda Artéria mesentérica inferior

Artéria retal superior

Artéria cólica esquerda

Artéria mesentérica inferior

Artérias sigmóideas Artéria retal superior Artéria retal média

A

B

Artérias sigmóideas

Artéria retal inferior

Figura 4.12 (A e B) Arteriografia evidenciando a artéria mesentérica inferior e seus principais ramos (A). Anatomia da artéria mesentérica inferior e seus principais ramos (B)

A irrigação do reto é fornecida por quatro artérias: artéria sacral mediana e artérias retais superior, mé­ dia e inferior. A primeira é um ramo direto da aorta; a segunda, como já foi descrito, é ramo da artéria mesentérica inferior; a terceira, da artéria pudenda interna; e a quarta, da artéria pudenda externa.7,9

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13. Resposta C A anatomia da artéria hepática é considerada nor­ mal quando a artéria hepática comum origina-se no tronco celíaco, após a emergência da artéria gastro­ duodenal, denominando-se artéria hepática própria e bifurcando-se em artéria hepática direita e artéria

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hepática esquerda na altura do hilo hepático. Entre­ tanto, essa anatomia apenas é encontrada em 55% dos casos. Assim, variações anatômicas são extrema­ mente comuns, como na arteriografia evidenciada.

Nesta, há uma variação anatômica encontrada em, aproximadamente, 11% dos casos: a artéria hepá­ tica direita emerge da artéria mesentérica superior.

Esse conhecimento é fundamental para a realização de quimioembolização de tumores hepáticos (Figu­ ra 4.13). A Tabela 4.13 lista a anatomia da artéria hepática e suas variações, de acordo com Michels (1966).10

Tabela 4.13 Variações na anatomia da artéria hepática de acordo com Michels10 Tipo

C Figura 4.13 (A a C) Sequência de angiografias ilustrando a realização de quimioembolização de tumor hepático em paciente cuja artéria hepática direita se origina da artéria mesentérica superior

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Descrição

%

I

Normal

55

II

Artéria hepática esquerda emergindo da artéria gástrica esquerda

10

III

Artéria hepática direita emergindo da artéria mesentérica superior

11

IV

Artéria hepática direita emergindo da artéria mesentérica superior e artéria hepática esquerda emergindo da artéria gástrica esquerda

1

V

Artéria hepática esquerda acessória emergindo da artéria gástrica esquerda

8

VI

Artéria hepática direita acessória emergindo da artéria mesentérica superior

7

VII

Artéria hepática direita acessória emergindo da artéria mesentérica superior e artéria hepática esquerda acessória emergindo da artéria gástrica esquerda

1

VIII

Artéria hepática direita emergindo da artéria mesentérica superior e artéria hepática esquerda acessória emergindo da artéria gástrica esquerda ou artéria hepática esquerda emergindo da artéria gástrica esquerda e artéria hepática direita acessória emergindo da artéria mesentérica superior

2

IX

Artéria hepática comum emergindo da artéria mesentérica superior

2,5

X

Artéria hepática comum emergindo da artéria gástrica esquerda

0,5

A

B

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14. Resposta C A Figura 4.14 ilustra os principais caminhos de cir­ culação colateral desenvolvidos em pacientes por­ tadores de doença arterial obstrutiva no segmento aortoilíaco.11 15. Resposta B A artéria axilar é acompanhada pelo plexo braquial e pela veia axilar, o que justifica uma punção cuida­ dosa. O local preferencial para a punção da artéria axilar é onde ela tem trajeto mais superficial e de fá­ cil palpação, em seu terço distal, abaixo da margem inferior do músculo peitoral menor (Figura 4.15).12 16. Resposta E A Tabela 4.16 lista diversas variações anatômicas encontradas no território arterial e suas incidências estimadas.13

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Respostas ■ Acessos, Anatomia Aplicada e Bases Técnicas da Cirurgia Endovascular

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Procedimentos Endovasculares em Troncos Supra-aórticos

1. Há muita discussão com relação às indicações do tratamento endovascular para a doença cere­ brovascular aterosclerótica. Atualmente, há evidên­ cias de que, em algumas situações, o tratamento endovascular é superior à endarterectomia carotí­ dea. Qual das alternativas a seguir não caracteriza uma indicação com evidência de superioridade da técnica endovascular sobre a endarterectomia ca­ rotídea?

Assinale a alternativa correta: A. As afirmativas II e III estão corretas B. As afirmativas I, III e IV estão corretas C. As afirmativas III e IV estão corretas D. As afirmativas I e III estão corretas E. As afirmativas II e IV estão corretas

B. Paciente com reestenose de carótida previamen­ te endarterectomizada

3. O maior problema da realização de angioplas­ tia carotídea é a embolização cerebral. Há vários mo­ mentos críticos no procedimento que predispõem a embolização cerebral e, consequentemente, aciden­ te vascular encefálico (AVE). Diante disso, observe as alternativas a seguir e assinale aquela que apresenta o maior potencial emboligênico:

C. Paciente com estenose maior que 90% de uma carótida e oclusão da carótida contralateral

A. Posicionamento da bainha longa da femoral à carótida comum

D. Paciente com lesão de nervo craniano contrala­ teral à carótida a ser tratada

B. Passagem inicial da lesão com o filtro de proteção

E. Paciente com estenose carotídea grave e extensa distalmente, com bifurcação da carótida alta

D. Pós-dilatação com balão

2. Entre os métodos terapêuticos para tratamento de doença carotídea listados a seguir, quais são os preferíveis para um paciente com oclusão da caróti­ da contralateral e polígono de Willis (círculo arterial do cérebro) incompleto?

4. Assinale a alternativa em que estão assinala­

A. Paciente submetido a radioterapia cervical pré­ via para tratamento de neoplasia da glândula ti­reoide

I. Endarterectomia carotídea sem utilização de shunt II. Endarterectomia carotídea com utilização de shunt III. Angioplastia carotídea com filtro distal na artéria carótida interna IV. Angioplastia com bloqueio de fluxo proximal por oclusão da artéria carótida comum e artéria ca­ rótida externa

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C. Implante do stent E. Retirada do filtro dos, em ordem decrescente, os locais mais frequen­ tes de lesão que podem acarretar AVE de origem aterosclerótica:

A. Artéria vertebral; artéria carótida comum; artéria subclávia; bifurcação carotídea B. Bifurcação carotídea; artéria vertebral; artéria ca­ rótida comum; artéria subclávia C. Bifurcação carotídea; artéria carótida comum; artéria vertebral; artéria subclávia D. Bifurcação carotídea; artéria carótida comum; artéria subclávia; artéria vertebral E. Artéria subclávia; artéria vertebral; artéria caróti­ da comum; bifurcação carotídea

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Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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Capítulo 10 ■ Procedimentos Endovasculares em Troncos Supra-aórticos 165

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166 BIZU Comentado de Cirurgia Endovascular

5. Com relação às limitações dos métodos de pro­ teção cerebral, assinale a alternativa correta:

Solicitou-se arteriografia, que confirmou estenose local de 90%. Qual é a melhor conduta nesse caso?

A. O sistema de oclusão distal tem boa aplicação para pacientes que não apresentam polígono de Willis (círculo arterial do cérebro) pérvio

A. Conduta clínica com antiagregação plaquetária com ácido acetilsalicílico (AAS)

B. Os filtros distais de artéria carótida interna estão contraindicados para pacientes com oclusão de artéria carótida contralateral C. Os sistemas de fluxo reverso da artéria carótida interna têm boa aplicação para pacientes que apresentam oclusão de carótida contralateral D. O sistema de proteção cerebral por oclusão das artérias carótidas comum e externa são mal to­ lerados por pacientes com oclusão de carótida interna contralateral E. Os filtros distais de artéria carótida interna estão contraindicados para pacientes que apresentam polígono de Willis (círculo arterial do cérebro) incompleto

6. Um paciente retorna assintomático para con­ sulta de acompanhamento de pós-operatório de en­ darterectomia carotídea, trazendo ultrassonografia Doppler evidenciando estenose local de 80% a 90%.

Avaliando-se o prontuário, verificou-se que o proce­ dimento fora realizado havia dois anos, utilizando-se patch de veia jugular anterior para fechamento da carótida endarterectomizada (Figura 10.6).

B. Conduta cirúrgica com nova endarterectomia carotídea C. Conduta cirúrgica com angioplastia carotídea sem sistema de proteção antiembólica D. Conduta cirúrgica com angioplastia carotídea com sistema de proteção antiembólica E. Conduta cirúrgica com realização de enxerto subclaviocarotídeo

7. Um residente de cirurgia vascular do Hospital Geral de Carapicuíba, ávido por aprender as diferen­ tes modalidades terapêuticas para doença carotídea, traz três casos de pacientes com estenose carotídea que necessitam ser submetidos a correção cirúrgica, listados a seguir: Paciente A: 75 anos de idade, sintomático, com histórico de acidente vascular encefálico (AVE), estenose de carótida direita maior que 80% e contraindicação para utilização de qualquer tipo de antiagregante plaquetário por histórico de hemorragia intensa de úlcera duodenal.

Paciente B: 81 anos de idade, assintomático, com estenose carotídea direita de 90%, oclusão de carótida contralateral e histórico de radioterapia cervical prévia para tratamento de neoplasia.

Paciente C: 65 anos de idade, sintomático, com histórico de acidente isquêmico transitório (AIT) de repetição e estenose da carótida comum di­ reita proximal de 95%.

Entre as alternativas a seguir, assinale aquela que indica as melhores opções terapêuticas para esses pacientes: A. A – Angioplastia com utilização de dispositivo com oclusão proximal, B – Angioplastia com uti­ lização de filtro e C – Endarterectomia carotídea B. A – Endarterectomia carotídea, B – Angioplastia com utilização de filtro e C – Endarterectomia carotídea C. A – Angioplastia com utilização de dispositivo com oclusão proximal, B – Endarterectomia ca­ rotídea e C – Endarterectomia carotídea

Figura 10.6 Arteriorrafia de carótida com patch de veia jugular anterior

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D. A – Endarterectomia carotídea, B – Angioplastia com utilização de dispositivo com oclusão proxi­ mal e C – Angioplastia com utilização de filtro

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E. A – Endarterectomia carotídea, B – Angioplastia com utilização de filtro e C – Angioplastia com utilização de filtro

E. Por estímulo parassimpático podem ocorrer bra­ dicardia ou assistolia e a conduta é utilização de epinefrina

8. O balonamento do seio carótico traz reper­

9. Observe a Figura 10.9 e gradue sequencial­

cussões hemodinâmicas no paciente submetido a angioplastia carotídea. O cirurgião endovascu­ lar e o anestesiologista devem ter conhecimento desta fisiopatologia e tomar medidas para evitar possíveis complicações. Quais são a fisiopatologia, a repercussão hemodinâmica e a conduta diante das alterações hemodinâmicas do balonamento ca­rotídeo?

mente, em ordem crescente, a dificuldade para cateterização percutânea transfemoral da carótida comum esquerda desses pacientes: A. A, B e C B. C, B e A C. A, C e B

A. Por estímulo parassimpático, podem ocorrer ta­ quicardia ou taquiarritmias e a conduta é a utili­ zação de atropina

D. B, C e A

B. Por estímulo parassimpático, podem ocorrer bradicardia/assistolia e a conduta é utilização de atropina

10. Uma paciente de 54 anos de idade vem para

C. Por estímulo simpático, podem ocorrer taquicar­ dia ou taquiarritmias e a conduta é utilização de epinefrina D. Por estímulo simpático, podem ocorrer bradi­ cardia ou assistolia e a conduta é utilização de atropina

A

C

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E. B, A e C

consulta com queixa de ter apresentado um episó­ dio súbito de vertigem há duas semanas, que durou 1 hora. Atualmente, apresenta-se sem quais­quer déficits neurológicos. Traz consigo exame de res­ sonância magnética que não evidencia alte­rações isquêmicas encefálicas. Traz também arte­riografia que caracteriza dissecção de artéria vertebral e nor­ malidade das demais artérias supra-aórticas. Frente

B

Figura 10.9 (A a C) Imagens de arteriografias de arco da aorta

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Capítulo 10 ■ Procedimentos Endovasculares em Troncos Supra-aórticos 167

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168 BIZU Comentado de Cirurgia Endovascular

ao quadro clínico apresentado, assi­nale, entre as alternativas a seguir, qual é a me­lhor conduta:

C. Ocorrem principalmente entre a quarta e a sexta década de vida

A. Angioplastia com stent autoexpansível e utiliza­ ção de filtro de proteção

D. Acometem mais frequentemente pacientes do sexo masculino

B. Angioplastia com stent autoexpansível sem a utilização de filtro de proteção

E. Localizam-se, preferencialmente, nas bifurcações das principais artérias cerebrais

C. Angioplastia com stent-balão expansível e utili­ zação de filtro de proteção

14. Para um paciente com histórico de acidente vascular isquêmico cerebelar em vigência de antia­ gregação plaquetária adequada, quadro clínico de hemianopsia e nistagmo, estenose de artéria verte­ bral esquerda de 85% em sua origem e perviedade dos demais troncos supra-aórticos, qual é a melhor opção de tratamento?

D. Angioplastia com stent-balão expansível sem a utilização de filtro de proteção E. Tratamento clínico com anticoagulação

11. Todas as alternativas a seguir são indicações de angioplastia de artéria subclávia, exceto: A. Paciente no pós-operatório de revascularização miocárdica com artéria mamária, estenose de subclávia e quadro de angina recorrente B. Paciente com estenose de artéria subclávia, síndrome vertebrobasilar e acidente isquêmico transitório cerebelar C. Paciente com dor no membro superior esquerdo ao datilografar por 5 minutos e estenose de ar­ téria subclávia esquerda em sua origem D. Paciente com dor em repouso do membro infe­ rior direito e estenose de artéria subclávia proxi­ mal a enxerto axilofemoral direito E. Paciente com episódios de síncope e verti­ gens ao espremer laranjas e descascar batatas e esteno­se crítica de artéria subclávia em sua origem

12. Quanto aos segmentos anatômicos da artéria vertebral, qual o segmento mais acometido por doen­ça aterosclerótica e qual o segmento mais aco­ metido por dissecção, respectivamente?

A. V1 e V3 B. V1 e V2 C. V2 e V3 D. V3 e V4 E. V1 e V4

13. Assinale a alternativa incorreta a respeito dos aneurismas cerebrais: A. Quanto à morfologia, podem ser classificados como saculares, fusiformes ou dissectantes B. A localização mais comum é na base do crânio sob o espaço subaracnóideo

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A. Angioplastia simples com balão B. Conduta expectante com antiagregação plaque­ tária C. Angioplastia com stent balão-expansível D. Angioplastia com stent autoexpansível E. Enxerto carotídeo-vertebral

15. Para o tratamento endovascular dos aneuris­ mas cerebrais, é essencial saber o tamanho e a re­ lação entre o diâmetro do saco aneurismático e o diâmetro do colo do aneurisma, sua localização e o diâmetro do colo como fator isolado. Estes fatores influem na escolha do material e no índice de su­ cesso do procedimento. A respeito do tratamento endovascular dos aneurismas cerebrais, identifique a alternativa correta: A. A existência de colo estreito é considerada um fator de risco para recanalização e insucesso do procedimento B. A relação entre o diâmetro do saco e o do colo do aneurisma maior que 1,5 apresenta taxa ele­ vada de recanalização e insucesso do procedi­ mento C. A cateterização seletiva da artéria acometida pelo aneurisma deve ser realizada sem solução fisiológica sob pressão, pois esta dificulta a pro­ gressão adequada do cateter D. Nos casos em que se opte pela utilização de mo­ las e stents, é obrigatório posicionar o cateter para deposição das molas antes da liberação do stent E. Nos casos de utilização de Onyx®, é fundamen­ tal certificar-se de que o balão de remodelagem oclua todo o colo do aneurisma durante sua li­ beração

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Respostas

1. Resposta C Após os resultados de inúmeros estudos, ainda é estabelecido que a endarterectomia carotídea con­ tinua sendo o tratamento cirúrgico padrão para as estenoses ateroscleróticas carotídeas. Atualmente, a terapia endovascular está indicada nas situações em que o indivíduo apresenta comorbidades clínicas/ cirúrgicas ou anatômicas de alto risco para uma en­ darterectomia carotídea. Dessa maneira, na Tabela 10.1 são apresentados critérios que indicam pacien­ tes candidatos ao tratamento endovascular.1 2. Resposta A Um paciente com oclusão da carótida contralate­ ral e polígono de Willis (círculo arterial do cérebro) incompleto tende a não suportar qualquer tipo de tratamento que oclua a carótida para correção de sua lesão. Dessa maneira, entre os procedimentos listados, os únicos que possibilitam continuar ha­ vendo fluxo cerebral durante a correção da lesão carotídea, seja convencional ou endovascular, são a endarterectomia carotídea com a utilização de shunt (Figura 10.2A) e a angioplastia carotídea com a colocação de filtro distal na artéria carótida interna (Figura 10.2B a E).1,2 3. Resposta C O maior temor dos cirurgiões endovasculares na re­ alização de angioplastia carotídea é a embolização distal durante a realização do procedimento (Figu­ ra 10.3A e B). Um estudo realizado por Jordan et al. (apud Ristow et al., 2015) com a realização de Doppler transcraniano durante o procedimento de tratamento convencional ou endovascular carotídeo evidenciou taxa média de embolização de 8,8 êm­ bolos durante a endarterectomia carotídea e de 74 êmbolos no grupo submetido a angioplastia (estudo realizado antes do desenvolvimento de dispositivos de proteção cerebral).

Há vários momentos durante o tratamento endovas­ cular de estenose carotídea passíveis de acarretar mi­ croembolização distal: o posicionamento da bainha longa da femoral à carótida comum, o cruzamento

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Tabela 10.1 Indicações atuais de tratamento endovascular da doença carotídea Comorbidades clínicas ou cirúrgicas Fração de ejeção ventricular esquerda <30% Insuficiência cardíaca congestiva classe III/IV da New York Heart Association Doença pulmonar obstrutiva crônica com VEF1 <30% do previsto ou PO2 de repouso <60mmHg ou Ht basal >50% ou dependente de oxigenoterapia Insuficiência renal crônica dialítica Diabetes melito descontrolado Doença arterial coronariana com presença de ≥2 vasos com estenose ≥70% Infarto agudo do miocárdio recente (<30 dias) Angina instável Oclusão carotídea contralateral Insuficiência hepática com tempo de protrombina alargado Participante de lista de transplante de órgãos (coração, pulmão, fígado, rins etc.) ou sendo avaliado para entrar na lista Pacientes nos quais antiagregantes tienopiridínicos não podem ser suspensos (clopidogrel, ticlopidina, ticagrelor etc.)

Comorbidades anatômicas Reestenose pós-endarterectomia carotídea Estenose carotídea em pacientes com pescoço hostil: pós-radioterapia cervical, pós-cirurgia radical do pescoço, presença de traqueostomia ou laringectomia Lesões cirúrgicas inacessíveis (lesões altas na artéria carótida interna [ACI] cervical ou abaixo da clavícula na artéria carótida comum [ACC]) Imobilidade da coluna cervical Paralisia contralateral do nervo laríngeo recorrente Tratamento em múltiplos territórios Ht: hematócrito.

da lesão aterosclerótica, a pré-dilatação com balão, o implante do stent, a pós-dilatação com balão e a retirada do filtro. Segundo o estudo de Al-Murabak, a maioria dos episódios de microembolização ocorre durante os períodos de angioplastia, principalmente durante o implante do stent (Figura 10.3C).1

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Procedimentos Endovasculares em Troncos Supra-aórticos

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172 BIZU Comentado de Cirurgia Endovascular

Figura 10.2A Cirurgia de endarterectomia carotídea com a utilização de shunt

A

B

C

D

E

Figura 10.2 (B a E) Realização de angioplastia carotídea com a utilização de filtro (setas) na artéria carótida interna distal

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A

B

Aproximadamente 90% das lesões obstrutivas das artérias carótidas responsáveis pela doença cerebro­ vascular de origem extracraniana são decorrentes de aterosclerose.1

80 70 60 50 40

5. Resposta D A Tabela 10.5 lista as aplicações e limitações dos métodos de proteção cerebral (Figura 10.5).1,2

30 20

C

Pós-dilatação

Implante – stent

Pré-dilatação

0

Cruzamento – fio-guia

10

Implante – bainha

Média de sinais de microembolia ao DTC

Figura 10.3 (A e B) Imagens de arteriografia pré- e pós-angioplastia de carótida evidenciando oclusão de artéria cerebral anterior em paciente que apresentou acidente vascular encefálico irreversível após a realização de angioplastia carotídea com sistema de proteção cerebral

Figura 10.3C Média de sinais de microembolia com a utilização de Doppler transcraniano durante a angioplastia carotídea

4. Resposta D O acidente vascular encefálico (AVE) de origem ate­ rosclerótica extracraniana tem como locais mais fre­ quentes de lesão: 1o 2o 3o 4o

Bifurcação carotídea; Artéria carótida comum; Artéria subclávia; Artéria vertebral.

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6. Resposta D Indica-se nova intervenção cirúrgica nos casos de re­ estenose carotídea se o paciente for sintomático ou se houver estenose maior que 80%. Há evidências de superioridade da angioplastia com relação à en­ darterectomia nos casos de reestenose de carótida previamente endarterectomizada, o que constitui indicação atual de tratamento endovascular da do­ ença carotídea. Mesmo nesses casos, há evidências da necessidade do uso de dispositivo de proteção antiembólica.

A reestenose carotídea após angioplastia (Figura 10.6) é uma complicação mais frequente que na endarterectomia e também só deve ser tratada se for sintomática ou se obstruir mais de 80% do lú­ men do vaso. Nesses casos, o cutting balloon pode ser utilizado, seguido de angioplastia. Também se recomenda a utilização de dispositivo de proteção antiembólica nessas circunstâncias.1

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Respostas ■ Procedimentos Endovasculares em Troncos Supra-aórticos 173

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174 BIZU Comentado de Cirurgia Endovascular

Tabela 10.5 Aplicações e limitações dos métodos de proteção cerebral Dispositivo de proteção cerebral

Limitações do método

Oclusão distal da artéria carótida interna

Método mal tolerado por pacientes que não apresentam polígono de Willis (círculo arterial do cérebro) pérvio e/ou oclusão da artéria carótida contralateral. Possibilita embolização retrógrada por meio de comunicação da artéria carótida externa patente com a artéria occipital e o sistema vertebral ou se não ocluir totalmente o lúmen arterial

Oclusão proximal de artéria carótida comum

Possibilita embolização retrógrada por meio de comunicação de artéria carótida externa patente com a artéria occipital e o sistema vertebral

Oclusão proximal da artéria carótida comum e distal da carótida externa (MOMA® Invatec)

Método mal tolerado por pacientes com formação incompleta do polígono de Willis (círculo arterial do cérebro) e/ou oclusão da artéria carótida interna contralateral.

Requer o uso de sistema de introdutor calibroso (8 ou 9Fr)

Fluxo reverso de artéria carótida interna (PAES® – Parodi anti-embolization system)

Método mal tolerado por pacientes com formação incompleta do polígono de Willis (círculo arterial do cérebro) e/ou oclusão da artéria carótida interna contralateral.

Requer o uso de sistema de introdutor calibroso (10 a 11Fr)

Filtro distal de artéria carótida interna

Pode provocar espasmos ou embolização aterosclerótica durante sua passagem pela placa ou se estiver mal posicionado

Filtro distal de carótida interna

Oclusão de carótida comum e externa

Oclusão distal de carótida interna

Oclusão proximal de carótida comum

Inversão do fluxo com oclusão de carótida comum e externa e shunt sanguíneo na veia

Shunt AV

Figura 10.5 Sistemas de proteção cerebral

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plicações, preconiza-se o tratamento endovascular.

No caso apresentado, como há oclusão da carótida contralateral, é preferível utilizar o filtro para pro­ teção cerebral (sistema de proteção cerebral distal – Figura 10.7A), em vez de dispositivos de oclusão proximal (sistema de proteção cerebral proximal – Figura 10.7B). O tratamento da doença estenótica da carótida comum proximal tem alta taxa de su­ cesso com a terapêutica endovascular e morbidade bem menor do que com a cirurgia aberta. A maioria dos autores preconiza a utilização de dispositivo de proteção cerebral. No caso apresentado, prefere-se o filtro, uma vez que a oclusão está na carótida co­ mum proximal.1,2

Figura 10.6 Angiografia evidenciando reestenose em paciente submetido previamente a angioplastia carotídea

7. Resposta E É contraindicada a realização de tratamento endo­ vascular da doença carotídea em pacientes que não possam utilizar antiagregantes plaquetários. Nos casos de histórico de radioterapia prévia, em virtu­ de da dificuldade de dissecção e potenciais com­

8. Resposta B No momento da insuflação do cateter-balão, há es­ tímulo do seio carótideo, que pode acarretar estí­ mulo parassimpático e, consequentemente, causar bradicardia e até assistolia. O cirurgião endovascu­ lar deve avisar o anestesiologista nesse momento, devendo-se administrar 0,75 a 1mg de atropina 3 a 5 minutos antes da dilatação.

A aplicação de atropina pode causar taquicardia e hipertensão. A hipertensão deve ser controlada com a administração de nitroglicerina endovenosa.1,2

Sistema de proteção cerebral distal Filtro – vantagens e desvantagens Filtro Vantagens  De fácil utilização, preferido dos intervencionistas  Preservação do fluxo anterógrado

ACI

ACE

 Visualização da lesão durante o procedimento  Pode ser utilizado com oclusão da carótida externa ipsolateral ou da carótida interna contralateral

P

Desvantagens  Proteção incompleta que permite a passagem de partículas antes e durante o implante do stent e ao retirar o dispositivo  Dificuldade para atravessar lesões muito graves

ACC

 O filtro pode interromper o fluxo arterógrado por: trombose ou por excesso de partículas na cesta  Complicações locais: espasmo-dissecções

A Figura 10.7A Esquema ilustrativo representando o dispositivo de proteção cerebral distal por filtro, que necessita atravessar a lesão (P) para começar a funcionar ACC: artéria carótida comum; ACI: artéria carótida interna; ACE: artéria carótida externa; P: placa.

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Respostas ■ Procedimentos Endovasculares em Troncos Supra-aórticos 175

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176 BIZU Comentado de Cirurgia Endovascular

Sistema de proteção cerebral proximal Interrupção de fluxo – vantagens e desvantagens

ACE

Balão

Vantagens

 Proteção completa antes de interagir com a lesão  Captura partículas de todos os tamanhos

 Pode tratar lesões graves em segmentos tortuosos  Pode utilizar o fio-guia 0,014 de eleição do operador

ACI

P

Desvantagens

 Interrompe o fluxo arterógrado pela ACI  Intolerância à interrupção do fluxo

 A oclusão total da artéria carótida externa contraindica sua utilização  Complicações locais: espasmo-dissecções na artéria carótida comum ou na artéria carótida externa

ACC Balão

B Figura 10.7B Esquema ilustrativo representando o sistema de proteção cerebral proximal por dispositivo oclusor, que não necessita atravessar a lesão (P) para começar a funcionar ACC: artéria carótida comum; ACI: artéria carótida interna; ACE: artéria carótida externa; P: placa.

9. Resposta C Trata-se, respectivamente, de arcos da aorta tipos I, III e II. A classificação dos arcos baseia-se no ní­ vel da origem dos grandes vasos. No tipo I (Figura 10.9A, no enunciado da questão), em que todos os grandes vasos se originam praticamente no mes­ mo nível, a cateterização carotídea por via femoral é mais fácil. O grau de dificuldade aumenta no tipo II (Figura 10.9C, no enunciado da questão), em que já há elevação do nível de origem da subclávia es­ querda com relação ao tronco braquiocefálico. Essa elevação é bem superior nos arcos tipo III (Figura 10.9B, no enunciado da questão), tornando o aces­ so percutâneo transfemoral carotídeo bem mais complexo.1,2 10. Resposta E As dissecções de artéria vertebral, diferentemen­ te das estenoses graves desta artéria, devem ser prioritariamente tratadas com anticoagulação ou antiagregação plaquetária. Não há evidências que justifiquem a realização de tratamento endovascu­ lar. Somente em casos extremos, para tratar risco de morte e acidente isquêmico encefálico grave, uma angioplastia em caráter emergencial pode restaurar a perfusão encefálica se não houver lesões irreversi­ velmente instaladas.3

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11. Resposta C As indicações para angioplastia são as mesmas da cirurgia de revascularização aberta. Assim, claudi­ cação intermitente de membro não é indicação de intervenção. Entretanto, quando indicada, a angio­ plastia é o tratamento de escolha em decorrência de sua menor morbidade. São consideradas indicações para angioplastia de artéria subclávia:3 Isquemia de membro superior grave: claudicação limitante, dor em repouso ou embolização distal.

Síndrome do roubo coronário-subclávio com an­ gina recorrente.

Sintomas vertebrobasilares (p. ex., síncope, ata­ xia, visão borrada, vertigem) ou sinais neuroló­ gicos (acidente vascular encefálico ou acidente isquêmico transitório).

Isquemia do membro inferior secundária a este­ nose proximal em enxerto axilofemoral.

Síndrome do roubo da subclávia: sintomas ver­ tebrobasilares na realização de exercícios com o membro superior.

12. Resposta A A artéria vertebral, primeiro ramo da artéria subclá­ via, é dividida em quatro segmentos (Figura 10.12): V1: de sua origem até a entrada no forame trans­ versário de C6.

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V4 – da membrana atlantoccipital até a formação do tronco basilar

V3 – saída do forame transversário de C2 até a membrana atlantoccipital

V2 – intratransversário

V1 – da origem até a entrada no forame transversário

Figura 10.12 Segmentos anatômicos da artéria vertebral

V2: do forame transversário de C6 até o forame transversário de C2.

V3: da saída do forame transversário de C2 até o forame magno.

V4: parte intracraniana, do forame magno até a artéria basilar.

O local mais comum de acometimento de doença aterosclerótica é o segmento V1, em sua origem, como extensão de placa de ateroma presente na ar­ téria subclávia.

As dissecções da artéria vertebral são responsáveis por, aproximadamente, 1% das causas de acidente vascular encefálico (AVE). Em 65% dos casos, ocor­ rem no nível V3; 12%, no V4; e 10% no V1. As dis­ secções bilaterais podem ocorrer e estar associadas a dissecções concomitantes de artérias carótidas.3 13. Resposta D Os aneurismas cerebrais localizam-se, preferencial­ mente, nas bifurcações das principais artérias cere­ brais, no espaço subaracnóideo, na base do crânio.

Acometem com maior frequência mulheres, sobre­ tudo entre a quarta e a sexta década de vida, e são responsáveis por aproximadamente 5% das mortes por acidente vascular encefálico (AVE).

Os aneurismas cerebrais podem ser classificados quanto a etiologia, tamanho e morfologia. A clas­

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sificação etiológica define-os como traumáticos, in­ fecciosos ou de causas indefinidas. Com relação à morfologia, podem ser classificados como saculares, fusiformes e dissecantes.

Quanto à classificação por tamanho, esta leva em consideração o maior diâmetro do aneurisma, ca­ racterizando-o como pequeno (<7mm), médio (7 a 12mm), grande (13 a 24mm) e gigante (>25mm).2 14. Resposta C Como regra geral, indica-se angioplastia de lesões ateroscleróticas obstrutivas da artéria vertebral quando o paciente apresenta sintomas vertebroba­ silares associados a estenose na origem da artéria vertebral maior que 50%, apesar do tratamento clí­ nico otimizado. O acesso mais utilizado é o femoral, seguido do braquial e, mais recentemente, o radial.

A angioplastia simples com balão é utilizada somen­ te para pré-dilatação de estenoses críticas e calcifica­ das. Preconiza-se a utilização de stents balão-expan­ síveis em decorrência de sua precisão de liberação e sua força radial (Figura 10.14). O stent deve ter o diâmetro da artéria vertebral sadia, imediatamente distal à lesão. Além disso, seu comprimento deve ser calculado de modo que fique com 1 a 2mm para o interior da subclávia e, pelo menos, 3mm distalmen­ te na artéria vertebral.3,4

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Respostas ■ Procedimentos Endovasculares em Troncos Supra-aórticos 177

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178 BIZU Comentado de Cirurgia Endovascular

15. Resposta E Para o tratamento endovascular dos aneurismas cere­ brais (Figura 10.15A e B), é essencial saber o tamanho e a relação entre o diâmetro do saco aneurismático e o diâmetro do colo do aneurisma, sua localização e o diâmetro do colo como fator isolado. Sabe-se que a presença de colo largo tem sido considerada importante fator de risco para a recanalização e o in­ sucesso do procedimento. Colos com mais de 4mm de diâmetro têm o dobro do risco de recanalização, mesmo que este seja um fator isolado. Outra carac­ terística importante é a relação entre o diâmetro do saco e o do colo do aneurisma. Trata-se de uma rela­ ção direta entre as medidas de linhas paralelas entre o diâmetro do colo e o do saco do aneurisma. Essa relação tem estreita ligação com o índice de recana­ lização após a embolização. Quando essa relação é

A

C

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maior que 1,5, o índice de recanalização é baixo, em torno de 3%. Já quando é menor que 1,5, o índice de recanalização é de, aproximadamente, 50%.

A cateterização seletiva da artéria pela qual se terá acesso ao aneurisma deve ser sempre realizada com solução fisiológica sob pressão, para que se evite a formação de trombos ou entrem bolhas de ar no cateter. Nos casos em que se opte pela utilização de Onyx®, durante sua liberação é imprescindível certi­ ficar-se de que o balão de remodelagem oclua todo o colo do aneurisma. Assim, evita-se que o líquido embolizante extravase (Figura 10.15C). Há casos, dependendo dessas características do aneurisma e de seu colo, em que se faz necessária somente a utilização de molas. Em outros, deve-se optar pelo uso concomitante de molas e stent. Nesses, pode-se posicionar o cateter para deposição das molas antes

B

Figura 10.14 (A a C) Imagens fluoroscópicas de angioplastia de artéria vertebral com stent balãoexpansível. Angiografia inicial evidenciando estenose importante em artéria vertebral (seta amarela) (A).

Implante de stent balão-expansível no local (seta verde) (B). Angiografia de controle (C)

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Complicações Endovasculares

1. Entre as alternativas a seguir, assinale qual indica a complicação mais comum da punção e da cateterização da artéria femoral: A. Desenvolvimento de pseudoaneurisma B. Infecção local C. Formação de hematoma inguinal D. Formação de fístula arteriovenosa E. Embolização distal

2. Entre as alternativas a seguir, assinale qual indica a complicação mais comum da punção e da cateterização venosa: A. Dano arterial adjacente B. Pneumotórax C. Embolia gasosa D. Trombose sintomática no sítio da punção E. Perfuração da veia

3. A manipulação de cateteres e fios-guia no interior de artérias pode provocar vasospasmos intensos, prejudicando o andamento dos procedimentos endovasculares. Esses podem ser resolvidos de maneira expectante na maioria das vezes, com a retirada do fio-guia ou cateter. Nos casos de persistência, é necessário utilizar agentes vasodilatadores. Com relação aos agentes vasodilatadores utilizados nos procedimentos endovasculares, é correto afirmar que: A. O tempo de meia-vida da papaverina é longo, maior que 24h B. O mecanismo de ação da nitroglicerina é o bloqueio dos canais de cálcio C. O tempo de meia-vida da nitroglicerina é curto, de aproximadamente 5min

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D. O mecanismo de ação do verapamil é o bloqueio dos receptores alfa E. São exemplos de vasodilatadores: talazolina, papaverina e epinefrina

4. Duas horas após realizar angiografia cerebral, mediante a utilização de introdutor 5F na região inguinal à direita, o paciente queixa-se de dor intensa e parestesia de todo o membro inferior direito. Ao exame físico, apresenta frialdade e cianose não fixa do pé e da perna. Há pulso femoral e ausência de pulsos poplíteo e distais no membro, que antes do procedimento estavam presentes. Qual é o diagnóstico mais provável?

A. Vasospasmo provocado pelo introdutor ou por seu implante B. Dissecção e oclusão da artéria ilíaca provocadas pela manipulação dos cateteres C. Embolização de placas de aterosclerose para o membro acometido D. Oclusão da artéria femoral comum por lesão provocada pelo introdutor ou por seu implante E. Embolização de trombos e oclusão da artéria fibular

5. Um paciente foi submetido com sucesso à correção endovascular de aneurisma de aorta infrarrenal. Entretanto, no acompanhamento pós-operatório, foi submetido a angiotomografia que evidenciou reenchimento do saco aneurismático por artéria polar remanescente e aumento do tamanho do aneurisma. Foi, então, submetido à ligadura dessa artéria polar, conforme evidencia a Figura 14.5, apresentando boa evolução clínica e nas angiotomografias de controle. Com relação ao caso apresentado, pergunta-se: trata-se de qual tipo de endoleak?

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Capítulo 14 ■ Complicações Endovasculares 249

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250 BIZU Comentado de Cirurgia Endovascular

C. Aneurisma de aorta toracoabdominal tipo III D. Aneurisma de aorta toracoabdominal tipo IV E. Aneurisma de aorta toracoabdominal tipo V

8. Em quais dos endoleaks há necessidade de tratamento em caráter de urgência?

A. Endoleaks tipos II e V B. Endoleaks tipos II e IV C. Endoleaks tipos I e III D. Endoleaks tipos IV e V E. Em todos os tipos de endoleak

9. São fatores de risco que predispõem a paraplegia no pós-operatório de tratamento endovascular de aneurisma de aorta toracoabdominal, exceto: A. Cobertura da aorta entre T6 e T12 B. Cirurgia prévia na aorta abdominal C. Cobertura da artéria subclávia esquerda D. Hipertensão arterial sistêmica no peroperatório Figura 14.5 Fotografia intraoperatória de ligadura de artéria polar

A. Endoleak tipo I B. Endoleak tipo II C. Endoleak tipo III D. Endoleak tipo IV E. Endoleak tipo V

6. Sobre a utilização da tomografia computadorizada para a detecção de endoleaks, assinale a alternativa correta: A. A fase arterial é boa para detectar endoleaks de baixo fluxo B. A reconstrução 3D é a mais sensível C. A fase tardia é boa para detectar endoleaks de baixo fluxo D. A fase arterial é boa para a diferenciação de calcificações de possíveis endoleaks E. A fase sem contraste tem muito valor para detectar endoleaks

7. Em qual dos tipos de aneurisma toracoabdominal a seguir há maior risco de paraplegia com o tratamento endovascular?

A. Aneurisma de aorta toracoabdominal tipo I B. Aneurisma de aorta toracoabdominal tipo II

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E. Cobertura de artéria ilíaca interna bilateral

10. Com relação à trombose venosa profunda induzida pelo calor nos pacientes submetidos à ablação com laser das varizes dos membros inferiores, assinale a alternativa que associa corretamente a classificação à sua característica e à conduta: A. III: oclusão da veia femoral – anticoagulação e acompanhamento ultrassonográfico B. I: extensão do trombo para dentro do lúmen da veia femoral maior que 50% – antiagregação plaquetária e acompanhamento ultrassonográfico C. IV: trombose no nível da junção safenofemoral – anticoagulação e acompanhamento ultrassonográfico D. III: extensão do trombo para dentro da veia femoral maior que 50% – anticoagulação e acompanhamento ultrassonográfico E. II: oclusão da veia femoral – anticoagulação e acompanhamento ultrassonográfico

11. A punção da artéria braquial é acompanhada de um índice considerável de complicações neurológicas, em virtude de a artéria braquial apresentar bainha neurovascular justa. Esta mantém proximidade com o nervo e, assim, predispõe à lesão do próprio nervo pela punção com a agulha ou pela formação de hematoma com efeito compressivo local. De acordo com esta informação, assinale quais são o nervo citado e o déficit neurológico, ou seja,

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Respostas

1. Resposta C A complicação mais frequente da punção e da cateterização da artéria femoral é a formação de hematoma local (Figura 14.1A). Normalmente, consiste em uma complicação autolimitada, e raramente exige intervenção cirúrgica. A Tabela 14.1 lista as complicações da punção e da cateterização da artéria femoral.1,2 A Figura 14.1B a G ilustra o esquema passo a passo da punção femoral retrógrada.

2. Resposta D Os acessos venosos percutâneos são muito utilizados atualmente em procedimentos vasculares diagnósticos e terapêuticos. O acesso venoso percutâneo da veia safena magna, por exemplo, é muito utilizado hoje em dia para a realização de terapias ablativas dessas veias no tratamento de pacientes portadores de insuficiência venosa crônica. Geralmente, é guiado por ultrassom (Figura 14.2) e apresenta baixo índice de complicações, em decorrência da superficialidade da veia safena magna.

A punção venosa tem menores riscos de sangramento e hematoma que a punção arterial, pois tipicamente há menor pressão ou mesmo negativa no sistema venoso, podendo acomodar dispositivos calibrosos. Preconiza-se a utilização de ultrassonografia para realizar punções venosas e assim minimizar complicações. A punção da veia femoral comum é geralmente simples, um pouco mais caudal e medial em relação ao sítio de punção da artéria femoral.

As complicações mais comuns das punções venosas estão listadas na Tabela 14.2.1,2 3. Resposta C A Tabela 14.3 ilustra os vasodilatadores mais comumente utilizados em procedimentos endovasculares e suas características.3 4. Resposta D O vasospasmo pode ser responsável por certa frialdade de um membro após procedimentos em que haja manipulação arterial com cateteres, mas não

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A Figura 14.1A Hematoma extenso na região inguinal após procedimento com cateterização de artéria femoral

Tabela 14.1 Complicações da punção e da cateterização da artéria femoral Complicação

Frequência (%)

Sangramento menor ou hematoma

6 a 10

Sangramento ou hematoma maiores (necessidade de transfusão, cirurgia ou alta tardia)

1 a 2,4

Formação de pseudoaneurisma (Figura 14.1H e I e 14.1J)

0,5 a5

Desenvolvimento de fístula arteriovenosa (Figura 14.1K a M)

0,01 a 0,1

Oclusão (trombose ou dissecção)

0,3 a 1

Perfuração

<0,5

Embolização distal

<0,5

Infecção

<0,1

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Complicações Endovasculares

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254 BIZU Comentado de Cirurgia Endovascular

B

C

D

E

F

G

Figura 14.1 (B a G) Esquema passo a passo da punção femoral retrógrada. Após assepsia, antissepsia e colocação de campos estéreis, realiza-se anestesia local com lidocaína a 1% a 2% sem vasoconstritor (B). Incisão cutânea com lâmina 11 (C). Punção da artéria femoral comum, evidenciada pela saída de fluxo sanguíneo pela agulha de punção (D). Passagem do fio-guia pela agulha para o interior da artéria femoral (E). Introdução da bainha pelo fio-guia após a retirada da agulha (F). Implante do introdutor com retirada do fio-guia e do dilatador (G)

H

J

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I

Figura 14.1 (H a J) Pseudoaneurisma de artéria braquial (H) pós-procedimento endovascular tratado com implante de stent revestido (I). Fotografia intraoperatória de cirurgia para correção de extenso pseudoaneurisma de artéria femoral (J)

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K

L

M

Figura 14.1 (K a M) Fístula arteriovenosa (seta vermelha) de artéria femoral superficial pós-procedimento endovascular (K) tratada com implante de stent revestido (seta azul) (L e M)

ocorreria o grau de isquemia como no caso apre­ sentado na questão. Da mesma maneira, a embolização e a oclusão da artéria fibular não acarretariam os sintomas apresentados e os pulsos estariam presentes.

Dissecção e oclusão da artéria ilíaca, provocadas pelo instrumental endovascular, acarretariam ausência de pulso femoral. A embolização de placa de aterosclerose tipicamente produziria locais circunscritos de cianose com os pulsos distais presentes.

Figura 14.2 Acesso por punção ecoguiada da veia safena magna

Tabela 14.2 Complicações mais comuns das punções e cateterizações venosas Trombose sintomática no sítio de punção

<4%

Hemotórax

<2%

Pneumotórax

<2%

Embolia gasosa

<2%

Perfuração da veia

<2%

Dano arterial adjacente

<1%

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Assim, a causa mais provável da isquemia do membro apresentada é lesão provocada pelo introdutor ou seu implante na artéria femoral comum. Sem intervenção em tempo hábil, haverá propagação de trombose secundária para a artéria ilíaca externa, assim como a isquemia poderá se tornar irreversível.1,2,4,5 5. Resposta B Os endoleaks, vazamentos após a liberação de endopróteses (Figura 14.5A), podem resultar de várias condições: fechamento incompleto nas extremidades do enxerto, entre este e a parede do vaso (endoleak tipo I – Figura 14.5B); laceração da parede da prótese ou entre conexões (endoleak tipo III); refluxo de vasos reenchendo o aneurisma como fluxo retrógrado de ramo lombar da artéria iliomlombar, de artéria polar ou mesentérica inferior pérvias (endoleak tipo II); e do próprio material do

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Respostas ■ Complicações Endovasculares 255

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256 BIZU Comentado de Cirurgia Endovascular

Tabela 14.3 Agentes vasodilatadores utilizados em procedimentos endovasculares Fármaco

Dose

Mecanismo de ação

Tempo de meia-vida

Verapamil

2,5mg, em bólus endovenoso

Bloqueador do canal de cálcio

2 a 5h

Papaverina

30 a 80mg em bólus intra-arterial

Relaxante direto da musculatura lisa

30 a 120min

Talazolina

25 a 50mg em bólus intra-arterial

Alfabloqueador

3 a 12h

Nitroglicerina

100 a 250mg, em bólus intra-arterial

Vasodilatador direto

4 a 6min

enxerto, por porosidade (endoleak tipo IV – Figura 14.5C). Dessa maneira, uma vez que o endoleak tipo III é o vazamento entre próteses, o aumento no número de extensões de próteses eleva o número de conexões e, assim, o risco de sua ocorrência. As características do colo proximal são importantes para a correta fixação da endoprótese proximalmente, evitando a migração e o endoleak tipo I, o qual pode ser corrigido com o uso de extensões cobrindo a área de vazamento, se factível. Já o endoleak tipo II, quando identificado no intraoperatório, pode não ser corrigido, pois a maioria deles se resolve espontaneamente. No caso apresentado na questão, este não se resolveu e acarretou crescimento do aneurisma, justificando seu tratamento. Esse tipo de aneurisma pode ser tratado por injeção transabdominal ou translombar de trombina no saco aneurismático.

Caso esta conduta não seja suficiente ou apropriada, preconiza-se a embolização intra-arterial seletiva dos vasos que o alimentam com microcateteres (Figura 14.5D), Onyx®, trombina ou micromolas. Cirurgias abertas para ligadura arterial, como no caso apresentado, são condutas de exceção.

Atualmente, considera-se a existência do endoleak tipo V, também conhecido como endotensão. O endoleak tipo V está associado à expansão progressiva do aneurisma na ausência de vazamento confirmado. Nesses casos, não se observam vazamentos nos exames de imagem, mas a pressão dentro do saco aneurismático é elevada e próxima da pressão arterial sistêmica, como ocorre nos vazamentos visíveis.6,7 6. Resposta C A angiotomografia é o exame de escolha para a avaliação do tratamento endovascular de aneurismas aórticos, apresentando acurácia superior à ultrassonografia e à angiografia convencional na detecção de endoleaks, mostrando-se também menos suscetível a artefatos e não apresentando problemas de compatibilidade com o material da endoprótese,

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como na ressonância magnética (algumas endopróteses, principalmente antigas, têm muito aço). O protocolo padronizado de angiotomografia inclui uma fase sem contraste, com extensão entre os limites superior e inferior da prótese, com a intenção de detectar calcificação no interior do saco aneurismático que possa ser confundida com endoleak. A seguir, realiza-se a fase contrastada arterial, adquirindo imagens durante o pico do realce aórtico, e uma fase mais tardia, com 90 segundos de retardo, para a detecção de endoleak com fluxo lento não notado na fase arterial.8 7. Resposta B O risco do de paraplegia no pós-operatório de tratamento endovascular de aneurisma de aorta toracoabdominal é diretamente proporcional à extensão da área coberta pela endoprótese. Dessa maneira, espera-se maior incidência de paraplegia nos pacientes com aneurisma de maior extensão, ou seja, nos do tipo II. Nestes, há relatos de aproximadamente 19% de paraplegia, seguidos do tipo I com 10% e do tipo III com 5%. No tipo IV, a incidência é inferior a 4%.9 8. Resposta C Não se faz rotineiramente a embolização preventiva de ramos aórticos para evitar endoleaks tipo II. Inclusive, o tratamento destes só é necessário quando estiverem associados à expansão do saco aneurismático. Da mesma maneira, os endoleaks tipo IV fecham-se espontaneamente na maioria das vezes, não havendo necessidade de tratamento ativo. Nos endoleaks tipo V, ainda não foi determinada a melhor estratégia. É obrigatório o acompanhamento contínuo, clínico e de imagem.

Os endoleaks tipos I e III requerem tratamento urgente, pois, se não forem tratados, acarretam graves complicações. Identificados no intraoperatório, podem ser tratados com o simples balonamento para melhor acomodação da prótese com a parede

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Endoleak tipo IV

Endoleak tipo II

A

C

Endoleak tipo I

Endoleak tipo III

B

D

Figura 14.5 (A a D) Tipos de endoleak (A). Imagem de angiografia peroperatória caracterizando endoleak tipo I (B).

Imagem de angiografia intraoperatória caracterizando endoleak tipo IV (C). Imagem de angiografia com utilização de microcateter em ramo da artéria ilíaca interna esquerda caracterizando endoleak tipo II (D)

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Respostas ■ Complicações Endovasculares 257

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258 BIZU Comentado de Cirurgia Endovascular

da aorta ou das conexões das próteses (Figura 14.8).

Caso seja necessário, o tratamento é realizado com o implante de novas endopróteses ou extensões para o selamento do local do vazamento.6,7 9. Resposta D São fatores que predispõem a maior risco de paraplegia no pós-operatório de tratamento endovascular de aneurisma de aorta toracoabdominal:9,10 Cobertura da aorta entre T6 e T12.

Ausência de revascularização das artérias subclávia e vertebral esquerda.

Cobertura de uma ou ambas as artérias ilíacas internas.

Cobertura da artéria radicular anterior (artéria de Adamkiewicz).

Ausência de drenagem liquórica.

Hipotensão arterial sistêmica no peroperatório.

Cirurgia prévia de aorta abdominal.

10. Resposta D No pós-operatório precoce (3 dias), pode-se detectar a extensão do trombo da junção safenofemoral para o interior da veia femoral, decorrente de trombose induzida pelo calor (TICE). Estima-se que a TICE ocorra em 0% a 16% dos casos e ainda não há consenso com relação a seu manejo. A Tabela 14.10 evidencia a classificação deste tipo de trombose e a conduta mais aceita atualmente.11

B

A

Figura 14.8 (A e B) Imagens fluoroscópicas de endoleak tipo III e seu tratamento por balonamento das conexões entre as endopróteses

Tabela 14.10 Classificação da trombose induzida pelo calor, características e conduta Classificação

Característica

Conduta

I

Trombose no nível da junção safenofemoral

Antiagregação plaquetária e acompanhamento ultrassonográfico

II

Extensão do trombo para dentro do lúmen da veia femoral, menor que 50%

Antiagregação plaquetária ou anticoagulação e acompanhamento ultrassonográfico (suspender anticoagulação se regredir para TICE I)

III

Extensão do trombo para dentro do lúmen da veia femoral, maior que 50%

Anticoagulação e acompanhamento ultrassonográfico

IV

Oclusão da veia femoral

Anticoagulação e acompanhamento ultrassonográfico

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11. Resposta A A artéria braquial, em sua região habitual de punção, apresenta estreita relação com o nervo mediano (Figura 14.11A). Por isso, este é o nervo acometido na maioria das vezes em que há lesões neurológicas decorrentes de procedimentos na artéria braquial.

A função motora desse nervo, entre outras, é realizar aposição dos dedos polegar e anular (Figura 14.11B).12 12. Resposta B A síndrome pós-implante pode ocorrer após o tratamento endovascular de aneurismas e configura um conjunto de fenômenos de resposta inflamatória secundário ao implante da endoprótese. Com sintomatologia variável, geralmente se caracteriza por febre e elevação de proteína C-reativa e leucócitos, na ausência de infecção. Como regra geral, é autolimitada, dura de 2 a 10 dias e responde à administração de anti-inflamatórios não esteroides.

Supõe-se que haja resposta inflamatória significativa resultante da ativação do endotélio pelo contato com o material da endoprótese.6 13. Resposta A Os mecanismos possíveis para a infecção desses dispositivos são contaminação da endoprótese no intraoperatório, bacteriemia e multiplicação de colônias bacterianas na endoprótese e/ou erosão do

Nervo mediano Epicôndilo medial do úmero

enxerto para dentro de estruturas pélvicas adjacentes. Estima-se incidência mínima dessa compli­ cação.

Ducasse et al. (2004),13 em revisão da literatura, encontraram 65 casos de infecção de endopróteses aórticas. O agente etiológico identificado em 55% das infecções nesse estudo foi o Staphylococcus aureus.

A maioria dos autores preconiza a retirada da endoprótese e de quaisquer vestígios de infecção, além de confecção de enxerto. No estudo retrospectivo realizado por Ducasse et al. (2004),13 houve evidências quanto à superioridade da reconstrução in situ com relação às pontes extra-anatômicas.14 14. Resposta D As fístulas da aorta com o trato gastrintestinal são classificadas como primárias ou secundárias. As primárias são aquelas que ocorrem concomitantemente à doença aneurismática, geralmente como complicação de aneurisma roto de aorta abdominal, ingestão de corpo estranho, erosão biliar ou neoplasia intra-abdominal invasiva. São extremamente raras, com incidência estimada de 0,04% a 0,07%.

As secundárias são aquelas que ocorrem após procedimentos na aorta com próteses vasculares, mais comumente em reparos abertos do que em procedimentos endovasculares, sobretudo na reconstrução do setor aortoilíaco, principalmente no nível da linha

Músculo bíceps braquial Artéria braquial

Artéria ulnar Artéria radial Músculo pronador redondo Músculo flexor superficial dos dedos

Nervo ulnar Ramo palmar do nervo mediano

A

B

Figura 14.11 (A e B) Artérias e nervos da região antebraquial anterior evidenciando a estreita relação entre artéria braquial e nervo mediano (A). Função motora do nervo mediano: aposição dos dedos polegar e anular (B)

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Respostas ■ Complicações Endovasculares 259

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Outros títulos de interesse Angiologia para Clínicos – Diagnóstico e Condutas Práticas em Angiologia, Cirurgia Vascular e Angiorradiologia

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Cirurgia Endovascular e Angiorradiologia Sergio Quilici Belczak

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Sobre o Autor Sergio Quilici Belczak Pós-doutorado pelo Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

Doutor pelo Departamento de Cirurgia do HCFMUSP. Diretor do Instituto Belczak de Cirurgia Vascular e Endovascular.

Diretor do Instituto de Ultrassonografia Vascular de São Paulo.

Coordenador do Serviço de Residência de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Carapicuíba – São Camilo, SP. Coordenador do Instituto de Aprimoramento e Pesquisa em Angiorradiolocia e Cirurgia Endovascular (Iapace).

Docente da disciplina de cirurgia vascular do curso de medicina do Centro Universitário São Camilo, SP.

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