Endocrinologia Clínica no Dia a Dia – 2ª edição

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Outros títulos de interesse Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Abordagem Multiprofissional Andrea Pereira Cristina Cardoso Freire Eudes Paiva de Godoy Fabio Viegas João Caetano Dallegrave Marchesini Maria Teresa Zanella

Contagem de Carboidratos no Diabetes Melito – Abordagem Teórica e Prática, 2a ed.

Débora Lopes Souto Eliane Lopes Rosado

Diabetes Gestacional Alberto K. Arbex Daniela da Maia Fernandes Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá Mirella Hansen de Almeida Renata Maksoud Bussuan

Diabetes Melito

Rodrigo de Azeredo Siqueira

Emergências Endócrinas e Metabólicas Rodrigo de Azeredo Siqueira

Endocrinologia Feminina

Alberto K. Arbex Daniela da Maia Fernandes Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá Mirella Hansen de Almeida Renata Maksoud Bussuan

Manual Prático de Saúde do Homem – Indo Além da Testosterona Ricardo de Andrade Oliveira Fábio Moura Rui de Teófilo e Figueiredo Filho Conrado Alvarenga Helce Ribeiro Julio Junior Renato Galvão Redorat Érico Higino de Carvalho

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas.

Entretanto, por ser a Medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas – inclusive documentos oficiais –, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas neste livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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Organizador

Alberto K. Arbex Médico Endocrinologista.

Professor Coordenador Nacional da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia do Instituto de Pesquisa e Ensino Médico (Ipemed) AFYA – Belo Horizonte, MG. Professor Convidado da Harvard T.H. Chan School of Public Health da Universidade de Harvard, Boston – EUA. Mestre em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Doutor em Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ. Médico Convidado Malteser Hospital Franziskus Krankenhaus, Flensburg – Alemanha.

Diretor Clínico da Grossenwiehe Medical Center, Schleswig-Holstein – Alemanha.

Revisoras Técnicas

Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá Professora da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia da Faculdade Ipemed de Ciências Médicas/AFYA, Unidade São Paulo.

Preceptora da Residência Médica de Endocrinologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE).

Mestre em Endocrinologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Paola Almeida S. Soares Título de Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Professora de Endocrinologia da Faculdade Ipemed de Ciências Médicas/AFYA.

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Endocrinologia Clínica no Dia a Dia, 2a edição Copyright © 2023 Editora Rubio Ltda.

ISBN 978-65-88340-40-0 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora.

Produção Equipe Rubio Capa Bruno Sales Imagens de capa ©iStock.com/alex-mit/Mohammed Haneefa Nizamudeen/MARHARYTA MARKO/PALMIHELP Diagramação Estúdio Castellani

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ A694e

Arbex, Alberto Krayyem

Endocrinologia clínica no dia a dia /Alberto Krayyem Arbex. – 2. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2023.

392 p. : il.; 16cm.

Inclui bibliografia ISBN 978-65-88340-40-0 1. Endocrinologia. 2. Sistema endócrino. I. Título.

17-44746 CDD: 616.

CDU: 616.4

Editora Rubio Ltda.

Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Centro 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefone: +55(21) 2262-3779 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Colaboradores

Alessandra Peres de Melo Endocrinologista Titulada pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Presidente da Sbem – Regional AM (Biênio 2019-2020).

Preceptora da Residência de Clínica Médica da Fundação Hospital Adriano Jorge, AM.

Carlos Roberto Moraes de Andrade Junior Residência médica em Endocrinologia e Metabolismo pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).

Título de Especialista em Endocrinologia.

Médico da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Daniel Barreto Kendler Coordenador Adjunto do Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá (Unesa), Campus Presidente Vargas, RJ. Professor de Clínica Médica do Curso de Medicina da Unesa, Campus Presidente Vargas.

Doutor em Endocrinologia e Metabologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestre em Endocrinologia e Metabologia pela UFRJ.

Daniela da Maia Fernandes Residência em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Residência em Endocrinologia pelo Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (Iede).

Especialista em Endocrinologia.

Debora M. Nazato Professora do Instituto de Pesquisa e Ensino Médico (Ipemed), RJ. Mestre em Endocrinologia pelo Departamento de Neuroendocrinologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Médica Especialista em Endocrinologia e Metabologia.

Denise Rosso T. W. Rocha Professora da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia do Instituto de Pesquisa e Ensino Médico (Ipemed), RJ. Mestre em Clínica Médica (Nutrologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Diana Aristotelis Rocha de Sá Docente do Curso de Medicina da Escola Superior em Ciências da Saúde (ESCS), Brasília-DF. Mestrado Profissional em Saúde do Adulto pela Escola Superior em Ciências da Saúde (ESCS).

Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Everlayny Fiorot Costalonga Professora Adjunta II de Endocrinologia da Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes).

Doutora em Ciências (Programa de Endocrinologia) pela Universidade de São Paulo (USP).

Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

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Certificado de Atuação em Endocrinologia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (Sbem/SBP).

Fernando Valente Professor Afiliado de Endocrinologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), SP. Editor-chefe dos Podcasts da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).

Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Flávia Regina Pinho Barbosa Graduada pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestre e Doutora em Endocrinologia pela UFRJ. Professora na UFRJ. Coordenadora da Residência Médica em Endocrinologia e da Pós-graduação de Ginecologia Endócrina na Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio).

Giovanna Aparecida Balarini Lima Graduada em Medicina pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (Uerj).

Residência Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestre em Medicina (Endocrinologia) pela UFRJ. Doutora em Medicina (Endocrinologia) pela UFRJ. Professora Associada de Endocrinologia da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Hamilton Junqueira Júnior Médico-assistente da Clínica de Endocrinologia e Metabologia do Hospital Universitário São José de Belo Horizonte, MG. Membro-titular da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Membro da Sociedade Latino-americana de Tireoide (LATS).

Julio Cesar Salles Santos Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande (FURG), RS. Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Pós-graduado em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).

Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá Professora da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia da Faculdade Ipemed de Ciências Médicas/ AFYA, Unidade São Paulo.

Preceptora da Residência Médica de Endocrinologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE).

Mestre em Endocrinologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Larissa Simões Nazareno Professora da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia do Instituto de Pesquisa e Ensino Médico (Ipemed Brasília).

Especialista em Clínica Médica.

Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (UFG).

Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Residência em Endocrinologia na Universidade de Brasília (UnB), DF.

Luciana Valadares Ferreira Preceptora do Ambulatório da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia do Instituto de Pesquisa e Ensino Médico (Ipemed), BH. Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Residência Médica em Endocrinologia no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM).

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Márcia Helena Soares Costa Professora Adjunta da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio).

Médica do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (Iede), RJ. Médica do Grupo Fleury Medicina Diagnóstica, RJ.

Maria Deolinda Figueiredo Neves Mestre em Endocrinologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Michele Drehmer Professora Adjunta Nível III do Departamento de Nutrição e do Programa de Pós-graduação em Epidemiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Pós-doutora em Epidemiologia Nutricional pela School of Public Health, Division of Epidemiology & Community Health, da Universidade de Minnesota, EUA. Doutora em Epidemiologia pela UFRGS. Nutricionista pela UFRGS.

Michelle Elka Grossman Brodskyn Membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Pós-graduanda de Endocrinologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Endocrinologista.

Mirella Hansen de Almeida Preceptora da Residência Médica de Endocrinologia do Hospital Central da Aeronáutica (HCA), RJ. Professora da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia do Instituto de Pesquisa e Ensino Médio (Ipemed), RJ. Membro da Sociedade Americana de Endocrinologia, EUA. Médica Visitante do Joslin Diabetes Center da Harvard Medical School de Boston, EUA. Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Embriologia (Sbem).

Mestre em Diabetes pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Endocrinologista pela UFRJ.

Pedro Weslley Rosário Professor Permanente do Curso de Pós-graduação Stricto Sensu da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, MG. Doutor em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, MG. Chefe do Serviço de Endocrinologia da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, MG.

Rafael Machado Mantovani Especialista em Pediatria, com atuação em Endocrinologia Pediátrica em Minas Gerais.

Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Endocrinologista Pediátrico do Hospital das Clínicas da UFMG.

Ramiro Barcos Nunes Doutor e Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

Especialista em Fisiologia do Exercício pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Educador Físico pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Renata Costa Fortes Pós-doutora em Psicologia pela Universidad de Flores, Argentina.

Doutora e Mestre em Nutrição Humana pela Universidade de Brasília (UnB), DF. Docente do Mestrado Profissional em Ciências para a Saúde da Escola Superior de Ciências da Saúde/ Fundação de Ensino e Pesquisas em Ciências da Saúde/Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (ESCS/FEPECS/SES-DF).

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Renata Maksoud Bussuan Professora da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia do Instituto de Pesquisa e Ensino Médico (Ipemed).

Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Rodrigo Mendes de Carvalho Especialista em Pediatria pelo Instituto Fernandes Figueira, da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ. Especialista em Endocrinologia e Metabologia pelo Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (Iede), RJ.

Vagner Rosa Bizarro Membro Associado da Sociedade Americana de Endocrinologia, EUA. Membro Internacional da Sociedade Americana de Endocrinologistas Clínicos, EUA. Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

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Dedicatória

Esta obra é dedicada a todos os que compreendem a necessidade de atualização em sua área de trabalho.

Não há profissional pronto e completo. A excelência é um caminho; não um ponto de chegada.

A cada aluno e aluna; a cada colega que traz uma nova pergunta: este livro é para ser utilizado no dia a dia de quem lida com a Endocrinologia Clínica, ramo complexo e dinâmico.

O conhecimento não pertence a ninguém. Ele só tem valor quando é dividido e repassado.

O Organizador

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Agradecimentos

Nesta segunda edição, gostaríamos de agradecer aos nossos colegas médicos e médicas, que sempre acreditaram neste projeto, e no ensino médico de qualidade, focado no aprendizado clínico. À Endocrinologia, especialidade fascinante, que permeia todo o conhecimento médico.

Aos meus familiares, que compreendem a necessidade de dedicação ampla ao estudo da Medicina.

A todos os que nos apoiaram neste projeto de ensino e de crescimento profissional.

Sigamos buscando a excelência profissional.

O Organizador

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Apresentação

Este trabalho nasceu de uma demanda crescente de alunos e colegas da Endocrinologia por atualização clínica. “Queremos um guia prático, professor!” – é o que sempre ouvimos nas salas de aula e nos ambulatórios de atendimento clínico.

O formato deste livro é para a aplicação no dia a dia. É adequado para o aprendizado e funciona muito bem para quem necessita de um suporte rápido e preciso na tomada de decisão clínica em qualquer canto do país.

O objetivo é ser um manual de consultas rápidas para dúvidas clínicas, nossas companheiras da rotina de atendimento. “Qual exame pedir agora?”, “Como examinar?”, “Quais são as condutas terapêuticas disponíveis?”.

Esta segunda edição, de 2022/2023, está atualizada com as novas condutas médicas segundo os estudos clínicos mais recentes, mediante uma revisão dinâmica e competente. O prefácio foi escrito pelo mundialmente reconhecido professor de Medicina da Harvard Medical School, Doutor James Hennessey, nosso querido amigo e colega endocrinologista, que avaliza este projeto. Tal suporte dá pertinência ao trabalho realizado.

Nesta nova edição, a obra ganha mais maturidade e aplicabilidade à rotina clínica.

A Endocrinologia é muito dinâmica e humana, exigindo estudo e atualização constantes.

Que esta obra seja uma fonte prática de consultas às suas dúvidas diárias!

Bons estudos e boa prática clínica!

O Organizador

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Prefácio da 1a edição

Sinto-me honrado por escrever o prefácio deste este livro, intitulado Endocrinologia Clínica no Dia a Dia. Este trabalho é bastante abrangente e cobre temas como diabetes melito tipos 1 e 2, dislipidemia, tratamento da obesidade, doenças da tireoide (hipotireoidismo, hipertireoidismo, nódulos e câncer) e disfunções das adrenais, além de temas de Endocrinologia masculina e feminina. Além disso, há informações sobre a avaliação e o tratamento de Neuroendocrinologia, doenças ósseas, Pediatria e Endocrinologia Gestacional. São descritas as abordagens das emergências endócrinas, bem como esclarecimentos amplos sobre as provas funcionais de todo o sistema endócrino. Este manual tem um conteúdo relevante para o clínico que atua atendendo a casos de Endocrinologia, uma vez que utiliza as melhores diretrizes baseadas em evidências, advindas de sociedades de Endocrinologia mundialmente reconhecidas, a conduta de professores que são as referências em ensino e práticas clínicas na Endocrinologia, para construir um conteúdo adequado de orientações.

Estou especialmente entusiasmado com este trabalho, pela Coordenação a cargo do meu colega Alberto K. Arbex, com quem trabalhei em vários projetos de educação médica ao longo dos últimos anos aqui na Harvard Medical School (Faculdade de Medicina de Harvard). O professor Arbex tem defendido os melhores programas educacionais em Endocrinologia para os médicos brasileiros, moldando o currículo e garantindo pessoalmente a qualidade dessas excelentes experiências. Reconheço o zelo com que ele exerce sua missão de trazer as mais recentes informações e condutas sobre todos os temas da Endocrinologia para a comunidade médica brasileira. Sua dedicação em elaborar este livro para todos vocês é admirável e certamente resultará em um recurso valioso para todos os seus leitores.

Parabéns, Alberto, tal esforço trará grandes resultados na elevação dos níveis de atendimento clínico disponível para os pacientes brasileiros.

James V. Hennessey, M.D. Director, Clinical Endocrinology Division of Endocrinology Beth Israel Deaconess Medical Center Associate Professor of Medicine Harvard Medical School

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Sumário

P a rt e

I

Simplificando o Diabetes

1 Classificação do Diabetes Melito. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

2 Diabetes Melito – Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5

3 Abordagem do Pré‑diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

4 Guia de Insulinização do Diabetes Melito Tipo 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10

5 Alterações Cardiovasculares no Diabetes Melito. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

6 Doença Renal Diabética. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22

7 Neuropatia Diabética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

30

8 Cetoacidose Diabética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

39

Diana Aristotelis Rocha de Sá Vagner Rosa Bizarro

Diana Aristotelis Rocha de Sá

Denise Rosso T. W. Rocha  Diana Aristotelis Rocha de Sá Luciana Valadares Ferreira

Maria Deolinda Figueiredo Neves Julio Cesar Salles Santos

Maria Deolinda Figueiredo Neves

P a rt e

II

Tratamento do Diabetes Melito Tipo 2

9 Tratamento do Diabetes Melito Tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

51

10 Tratamento Cirúrgico do Diabetes Melito Tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

66

11 Exercícios Físicos na Prevenção e no Tratamento do Diabetes Melito. . . . . . . . . . . . . . . . .

77

Fernando Valente  Debora M. Nazato

Renata Costa Fortes  Diana Aristótelis Rocha de Sá Ramiro Barcos Nunes

P a rt e

III

Obesidade

12 Obesidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

83

13 Tratamento Farmacológico da Obesidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

85

Mirella Hansen de Almeida  Alberto K. Arbex

Mirella Hansen de Almeida  Alberto K. Arbex  Diana Aristotelis Rocha de Sá

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14 Tratamento Cirúrgico da Obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

91

15 Síndrome Metabólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

96

Daniel Barreto Kendler

Carlos Roberto Moraes de Andrade Junior

P a rt e

IV

Dislipidemia

16 Classificação das Dislipidemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Daniel Barreto Kendler

17 Tratamento das Dislipidemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Daniel Barreto Kendler

18 Dislipidemias e Vírus da Imunodeficiência Humana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Daniel Barreto Kendler

P a rt e

V

Tireoide

19 Hipotireoidismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Pedro Weslley Rosário

20 Hipertireoidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Luciana Valadares Ferreira

21 Tireoidites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Hamilton Junqueira Júnior  Luciana Valadares Ferreira

22 Nódulo Tireoidiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Pedro Weslley Rosário

23 Câncer Diferenciado de Tireoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Hamilton Junqueira Júnior  Luciana Valadares Ferreira

P a rt e

VI

Doenças Ósseas

24 Diagnóstico de Osteopenia e Osteoporose e Medidas de Massa Óssea . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Mirella Hansen de Almeida

25 Tratamento da Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Alessandra Peres de Melo

26 Indicações da Vitamina D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Mirella Hansen de Almeida

27 Doença de Paget Óssea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Alessandra Peres de Melo

P a rt e

VII

Adrenais

28 Incidentalomas Adrenais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá

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29 Hiperaldosteronismo Primário. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá

30 Feocromocitomas e Paragangliomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Hamilton Junqueira Júnior  Luciana Valadares Ferreira

31 Síndrome de Cushing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Vagner Rosa Bizarro

32 Insuficiência Adrenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Michelle Elka Grossman Brodskyn

P a rt e

VIII

Endocrinologia Masculina

33 Hipogonadismo Masculino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Hamilton Junqueira Júnior

34 Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Masculino ou “Andropausa” . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Hamilton Junqueira Júnior

P a rt e

IX

Endocrinologia Feminina

35 Amenorreia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Larissa Simões Nazareno

36 Síndrome dos Ovários Policísticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Renata Maksoud Bussuan

37 Hirsutismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Hamilton Junqueira Júnior

38 Menopausa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Daniela da Maia Fernandes

P a rt e

X

Endocrinologia Pediátrica

39 Baixa Estatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Rafael Machado Mantovani  Everlayny Fiorot Costalonga

40 Puberdade Precoce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Everlayny Fiorot Costalonga  Rodrigo Mendes de Carvalho

41 Puberdade Atrasada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Rodrigo Mendes de Carvalho  Everlayny Fiorot Costalonga

42 Ginecomastia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Rodrigo Mendes de Carvalho  Everlayny Fiorot Costalonga

43 Hiperplasia Adrenal Congênita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 Everlayny Fiorot Costalonga  Rafael Machado Mantovani

Capítulo

44 Idade Óssea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 Diana Aristotelis Rocha de Sá

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P a rt e

XI

Neuroendocrinologia

45 Hiperprolactinemias e Prolactinomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 Flávia Regina Pinho Barbosa

46 Incidentalomas Hipofisários. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Flávia Regina Pinho Barbosa

47 Adenomas Hipofisários Clinicamente Não Funcionantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Giovanna Aparecida Balarini Lima

48 Acromegalia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Giovanna Aparecida Balarini Lima

49 Diabetes Insípido e Secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético. . . . . . . . . . . . . . . . 315 Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá

50 Tireotropinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Giovanna Aparecida Balarini Lima

51 Hipopituitarismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá

P a rt e

XII

Endocrinologia da Gestação

52 Abordagem Nutricional no Diabetes Melito Gestacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Michele Drehmer

53 Exercícios Físicos na Gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Ramiro Barcos Nunes

54 Diabetes Melito Gestacional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Mirella Hansen de Almeida

55 Alterações Tireoidianas na Gestação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 Mirella Hansen de Almeida

P a rt e

XIII

Emergências Endócrinas

56 Hipoglicemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Luciana Valadares Ferreira

57 Crise Tireotóxica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Michelle Elka Grossman Brodskyn

58 Crise Adrenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 Márcia Helena Soares Costa

P a rt e

XIV

Provas Funcionais

59 Miscelânea de Provas Funcionais na Endocrinologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Mirella Hansen de Almeida

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I

Simplificando o Diabetes

Simplificando o Diabetes

P ar te

C A P ÍTULOS

1 2 3 4 5 6 7 8

Classificação do Diabetes Melito, 3 Diabetes Melito – Diagnóstico, 5 Abordagem do Pré‑diabetes, 6 Guia de Insulinização do Diabetes Melito Tipo 1, 10 Alterações Cardiovasculares no Diabetes Melito, 17 Doença Renal Diabética, 22 Neuropatia Diabética, 30 Cetoacidose Diabética, 39

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Capítu lo

1

Classificação do Diabetes Melito Diana Aristotelis Rocha de Sá

Classificação A classificação atual do diabetes melito (DM) baseia‑se na etiopatogenia e não no tipo de tratamento.

Desse modo, não são mais utilizados os antigos termos “DM insulinodependente” e “DM não insulinode‑ pendente”, que são imprecisos e causam confusão na terapêutica.

Segundo recomendação da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), pessoas adultas com diabetes e anticorpos positivos, as quais não necessitam de insulina por, pelo menos, seis meses após o diagnóstico, devem ser classificadas como tendo diabetes autoimune latente do adulto (LADA; do inglês, latent au‑ toimmune diabetes in adults [LADA]), Classe I Nível C. A SBD também recomenda que, em caso de dúvida diagnóstica quanto à classificação do DM com autoanticorpos negativos, pode ser dosado, quando disponível, peptídio C randômico. Se menor que 0,6ng/dL, em pacientes com cinco anos ou mais de duração de DM, a classificação deverá ser DM tipo 1B; se >0,6ng/dL, diabetes melito tipo 2 (DM2) ou diabetes familiar com idade de diagnóstico precoce (MODY; do inglês, maturity‑ onset diabetes of the young), devem ser considerados Classe I Nível C. É recomendado pela SBD que casos de pacientes com DM, anticorpos negativos e outras doenças pancreáticas, evidentes em testes de função pancreática e/ou exames de imagens compatíveis, sejam classificados como DM secundário a doenças pancreáticas Classe I Nível C. Na Tabela 1.1, apresenta-se a classificação atual do DM. Tabela 1.1 Classificação do diabetes melito Diabetes melito tipo 1 (DM1) Diabetes melito tipo 2 (DM2) Diabetes melito gestacional (DMG) Outros tipos específicos de DM Outros tipos específicos de DM Defeitos genéticos na função das células beta

MODY 1 (defeitos no gene HNF4A) MODY 2 (defeitos no gene GCK) MODY 3 (defeitos no gene HNF1A) MODY 4 (defeitos no gene IPF1) MODY 5 (defeitos no gene HNF1B) MODY 6 (defeitos no gene NEUROD1) Diabetes neonatal transitório Diabetes neonatal permanente DM mitocondrial Outros Doenças do pâncreas exócrino

Pancreatite Pancreatectomia ou traumatismo Neoplasia Fibrose cística Pancreatopatia fibrocalculosa Outros

Induzido por medicamentos ou agentes químicos

Determinadas toxinas Pentamidina Ácido nicotínico Glicocorticosteroides Hormônio tireoidiano Diazóxido Agonistas beta‑adrenérgicos Tiazídicos Interferon Outros Defeitos genéticos na ação da insulina

Resistência à insulina do tipo A Leprechaunismo Síndrome de Rabson‑Mendenhall DM lipoatrófico Outros (continua)

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Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

Tabela 1.1 Classificação do diabetes melito (continuação) Formas incomuns de DM autoimune

Síndrome de Stiff-Person Anticorpos antirreceptores de insulina Outros Endocrinopatias

Acromegalia Síndrome de Cushing Endocrinopatias Glucagonoma Feocromocitoma Somatostinoma Aldosteronoma Outros

Infecções

Rubéola congênita Citomegalovírus Outros Outras síndromes genéticas por vezes associadas a DM

Síndrome de Down Síndrome de Klinefelter Síndrome de Turner Síndrome de Wolfram Ataxia de Friedreich Coreia de Huntington Síndrome de Laurence‑Moon‑Biedl Distrofia miotônica Síndrome de Prader‑Willi Outros

MODY: diabetes familiar com idade de diagnóstico precoce (do inglês, maturity‑onset diabetes of the young).

Bibliografia Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes – 2021. São Paulo; 2021.

4

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Capítu lo

7

Neuropatia Diabética Julio Cesar Salles Santos

Introdução Define‑se neuropatia diabética (ND) como dano neurológico em pacientes com diabetes melito (DM) após exclusão de outras causas. Ela representa a complicação mais prevalente, afetando 30% a 50% dos pacientes com DM. O acometimento do sistema nervoso periférico pode ser focal ou difuso, sensório e/ou motor e anatômico.

Manifestações clínicas Polineuropatia sensoriomotora distal.

Mononeuropatia focal/mononeurite múltipla.

Radiculopatia/plexopatia.

Neuropatia autonômica.

Observe as manifestações clínicas da ND apresentadas na Figura 7.1.

Tipos

Polineuropatia sensoriomotora distal Forma mais frequente.

Os sintomas podem ser positivos (ardor, queimação, pontadas, cãibras, choques, dormência, alodínia ou hiperalgesia) ou negativos (sensação de pé frio ou perda de sensibilidade).

Frequentemente, pioram à noite e melhoram com atividade física, podendo ser transitórios.

Mononeuropatia focal/mononeurite múltipla Forma menos frequente.

Acomete mais idosos.

Manifestações sensoriomotoras na distribuição de um nervo craniano ou periférico.

Início agudo e doloroso.

Autolimitado.

Resolução do quadro entre seis e oito semanas.

A mais frequente é a do nervo mediano acarretando síndrome do túnel do carpo.

Outros nervos periféricos: ulnar, radial, peroneal comum, femoral lateral cutâneo e, raramente, sural e isquiático. Os pares cranianos mais comuns são III, IV, VI e VII.

Radicular/plexopatia Contempla as neuropatias com acometimento de raiz ou plexo nervoso.

Dor intensa, podendo associar‑se a paresias e plegias.

Uni‑ ou bilaterais.

Comuns em idosos, acompanhadas de anorexia e perda de peso.

A amiotrofia é decorrente do comprometimento plexo‑radicular lombossacro (dor abrupta ou gradual, intensa, nas coxas, nádegas e quadril, com evolução para os membros inferiores). Início unilateral e evolução para ambos os lados.

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Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

sensória e proprioceptiva crônicas, o paciente pode desenvolver a artropatia de Charcot (caracterizada pela desestruturação articular e pela deformidade do pé, em razão de lesões traumáticas repetitivas, se‑ cundárias à diminuição da sensibilidade e às mudanças das áreas de pressão dos pés). Tais pacientes têm risco alto de ulceração de repetição e eventual amputação.

A Figura 7.3 ilustra algumas manifestações clínicas de deformidades nos pés que ocorrem na ND. Para auxiliar no diagnóstico e no seguimento dos pacientes com relação ao sintoma dor, pode‑se utili‑ zar uma escala visual analógica (EVA) para dor (Figura 7.4) tanto para avaliação da gravidade do sintoma quanto para a resposta aos tratamentos propostos. Nas consultas, devem ser abordados a qualidade do sono do paciente e o impacto da dor nas suas atividades diárias.

Diagnóstico diferencial Doenças do sistema imunológico (gamapatias e mieloma).

Doenças endócrinas e metabólicas (uremia, amiloidose e hipotireoidismo).

Infecções (herpes‑zóster, vírus da imunodeficiência humana [HIV], sífilis e hanseníase).

Carências nutricionais (deficiências de vitamina B12 e do completo B, alcoolismo).

A B

C Figura 7.3 (A a C) Exemplos de manifestações de deformidades nos pés por neuropatia diabética. Dedo em martelo (A). Sobreposição de dedos (B). Artropatia de Charcot (C)

Sem dor

Pior dor possível

0

34

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Figura 7.4 Escala visual analógica para dor, frente e verso

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P ar te

Tratamento do Diabetes Melito Tipo 2

II

Tratamento do Diabetes Melito Tipo 2

C A P ÍTULOS

9 10 11

Tratamento do Diabetes Melito Tipo 2, 51 Tratamento Cirúrgico do Diabetes Melito Tipo 2, 66 Exercícios Físicos na Prevenção e no Tratamento do Diabetes Melito, 77

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Capítu lo

9

Tratamento do Diabetes Melito Tipo 2 Fernando Valente  Debora M. Nazato

Introdução O tratamento do diabetes melito tipo 2 (DM2) visa ao bem‑estar e ao alcance de valores de glicemia e hemo‑ globina glicada (HbA1c) próximos aos normais (Tabela 9.1). Nesse sentido, objetivando‑se retardar a evolução para complicações e prolongar a vida da pessoa com diabetes, é de fundamental importância individualizarmos as metas de glicemia e de HbA1c, levando‑se em conta diversas características do indivíduo, assim como metas de tempo no alvo (TIR, do inglês; time in range) e tempo abaixo do alvo (TBR; do inglês, time below range) obtidas por meio da monitoração contínua de glicose (CGM) (Figura 9.1).

De maneira geral, o tratamento do DM2 deve englobar a mudança de estilo de vida e a introdução de metformina (MTF) já ao diagnóstico (Figura 9.2), ajustando‑se a dose de MTF até 2g (ou até a dose máxima tolerada). A prescrição imediata de outros antidiabéticos (AD) em associação à MTF dependerá da HbA1c inicial e da presença ou não de sintomas. Quando a HbA1c inicial for ≥7,5%, recomenda‑se prescrever MTF em associação a outro AD, que seria preferencialmente uma terapia injetável (agonista do peptídio semelhante a glucagon 1 [aGLP‑1] ou insulina) se a HbA1c inicial for >9% em indivíduo assintomático e insulina no caso de sintomas catabólicos, com ou sem MTF. Não havendo o alcance de metas glicêmicas de HbA1c com um ou mais AD em três meses, faz‑se necessário adicionar um novo fármaco em terapia dupla ou tripla, que poderá ser uma sulfonilureia (SU), uma glinida, a pioglitazona (Pio), um inibidor de dipeptidil peptidase‑4 (iDPP‑4), um inibidor do cotransportador renal de sódio‑glicose tipo 2 (iSGLT‑2), a acarbose, um agonista do peptídio semelhante a glucagon 1 (GLP‑1 RA) ou a insulina (Figuras 9.2 e 9.3).

A escolha de determinada medicação ocorrerá levando‑se em conta a HbA1c inicial (Figura 9.4), a potên‑ cia em reduzir a HbA1c de cada medicamento (Tabela 9.2), o principal mecanismo fisiopatológico do DM do indivíduo (Figura 9.5) – como se há predomínio de resistência à insulina ou de falência pancreática – e as vantagens e desvantagens de cada classe de antidiabéticos (Tabelas 9.3 e 9.4), além de considerar a presença de doença cardiovascular (DCV) (Figura 9.6), insuficiência cardíaca (IC) (Figura 9.7) ou doença renal crônica (DRC) (Figuras 9.8 e 9.9). Não havendo alcance de metas, a terapia pode evoluir para quá‑ drupla ou progredir para o esquema de insulina basal/bolus ou para a combinação aGLP‑1 e insulina.

Tabela 9.1 Metas glicêmicas para a maioria dos adultos com diabetes melito tipo 2 Parâmetros

Laboratório

Metas

Hemoglobina glicada Glicemia

Monitoração contínua de glicose (CGM)

<7% Pré‑prandial

80 a 130 mg/dL

2h pós‑prandial

<180mg/dL

TIR (tempo no alvo, entre 70 e 180mg/dL)

>70%

Tempo abaixo do alvo (TBR)

Tempo <70mg/dL

<4%

Tempo <54mg/dL

<1%

Coeficiente de variação (CV)

≤36%

Fonte: adaptada de American Diabetes Association, 2022.

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Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

Rigor maior

<6,5

<7,0

<7,5

Rigor menor

<8

Atitude do paciente Motivado, aderente, bom autocuidado Baixo

Pouco motivado/aderente

Risco de hipoglicemia

Alto

Duração da doença

Recém-diagnosticada

Longa

Longa

Expectativa de vida

Curta

Comorbidades importantes

Ausentes

Graves

Complicações vasculares estabelecidas

Ausentes

Graves

Recursos e sistema de apoio

Prontamente disponíveis

Limitados

Figura 9.1 Meta de hemoglobina glicada

DM2 sem complicações cardiovasculares ou renais Tratamento inicial: HbA1c <7,5%

paciente assintomático

HbA1c 7,5% a 9,0%

HbA1c >9,0%

HbA1c >9,0%

Terapia baseada em insulina (com ou sem metformina)

Monoterapia: Metformina

Se, após 3 meses, HbA1c >7%

paciente sintomático

Terapia dupla: Metformina +AD

Terapia dupla: Metformina +AD ou terapia baseada em insulina

Quando clinicamente estável, terapia dupla com MET+AD, deve ser coonsiderada

Se HbA1c, após 3 meses, acima da meta: Intensificação Terapia tripla: Metformina +AD ou terapia baseada em insulina Se HbA1c, após 3 meses, acima da meta: Intensificação Terapia quádrupla: Metformina +3 AD ou terapia baseada em insulina

Figura 9.2 Tratamento da pessoa com diabetes melito tipo 2 sem complicações cardiovasculares ou renais

52

HbA1c: hemoglobina glicada; AD: antidiabético.

Fonte: adaptada de Bertoluci et al., 2020.

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Capítu lo

11

Exercícios Físicos na Prevenção e no Tratamento do Diabetes Melito Ramiro Barcos Nunes

Introdução A prática regular de exercícios físicos é imprescindível e deve ser adotada como intervenção terapêuti‑ ca inicial na prevenção e no tratamento do diabetes melito (DM). Essa conduta, quando bem orientada, promove uma série de adaptações fisiológicas importantes para a melhora do controle glicêmico, da composição corporal, do perfil lipídico, do perfil inflamatório, da função endotelial e do condiciona‑ mento cardiorrespiratório e musculoesquelético. Isso otimiza, sobremaneira, o estado clínico e a qua‑ lidade de vida do paciente com DM. No entanto, a elaboração do programa de exercícios físicos deve ser organizada de modo que contemple as necessidades do paciente, levando em consideração o nível de condicionamento físico prévio e as limitações do indivíduo.

Os benefícios obtidos com a prática de exercícios físicos dependem exclusivamente da regularidade dos estímulos. Também estão diretamente relacionados com o tipo de exercício, a intensidade com que é realizado, a frequência semanal das sessões e o tempo de duração de cada sessão de exercício.

De maneira geral, os exercícios físicos são classificados em dois grandes grupos: 1. Exercícios aeróbios.

2. Exercícios anaeróbios.

Cada um deles tem diferentes objetivos e promove diferentes adaptações fisiológicas, mas com igual importância para a saúde global do indivíduo (Tabela 11.1).

Avaliação antes do início do programa de exercícios De modo geral, todo indivíduo que inicia um programa de exercícios físicos deve realizar exame médico, incluindo, impreterivelmente, o eletrocardiograma (ECG) de esforço, para que se conheça o nível de apti‑ dão física do paciente. Isso possibilita uma adequada e segura prescrição de exercícios físicos.

Para o paciente com DM, segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), conforme Diretriz de 2015, a realização do exame é indicada nas condições apresentadas conforme a Tabela 11.2.

Na ausência de contraindicação, o teste de exercício pode ser realizado em todos os indivíduos com DM para a obtenção da frequência cardíaca máxima (FCmáx) e da capacidade funcional e para a orienta‑ ção do exercício.

Prescrição de exercícios e cuidados especiais com o paciente diabético A prescrição de exercícios deve ser individualizada, respeitando‑se a capacidade física do indivíduo e um período mínimo de adaptação (duas semanas). A sobrecarga (intensidade/duração da sessão de exercício) deve ser progressiva. Além disso, é fundamental que o programa de exercícios contemple os dois tipos de estímulos: exercícios aeróbios e anaeróbios.

Para os exercícios aeróbios, é recomendada a prática de pelo menos 150min semanais de exercícios de moderada intensidade (50% a 70% da FCmáx) ou 75min semanais de exercícios de alta intensidade (>70% da FCmáx) ou a combinação de ambos, divididos em três a cinco dias durante a semana. Para os exercícios resistidos, recomenda‑se a prática de duas a três vezes por semana, exercitando os principais grupos mus‑ culares, por meio de duas a três séries de 8 a 10 repetições, com carga ideal para a execução de apenas o número de séries e repetições estipuladas.

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Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

Tabela 11.1 Tipos de exercícios, objetivos e adaptações fisiológicas Exercícios aeróbios Tipos de exercícios

Exercícios de caminhada, trote, corrida, bicicleta ergométrica, elíptico, natação e dança

Objetivos

Condicionamento cardiorrespiratório Aumento do gasto calórico Melhora do controle glicêmico e da saúde cardiovascular Maior oxidação de gordura durante o exercício

Principais adaptações fisiológicas

Melhora da função cardíaca, da função endotelial e da produção de óxido nítrico Aumento da capilarização e do maquinário oxidativo celular Aumento da sensibilidade à insulina Aumento da resistência aeróbia Redução do tônus simpático

Exercícios anaeróbios Tipos de exercícios

Exercícios resistidos (musculação, pilates, TRX, treinamento funcional com pesos, crossfit) Exercícios de tiro (velocidade de corrida de alta intensidade <2min)

Objetivos

Ganho de resistência e força muscular Aumento da densidade mineral óssea Fortalecimento e estabilidade articular Melhor postura Melhor controle glicêmico Maior oxidação de gordura pós‑exercício

Principais adaptações fisiológicas

Aumento da força muscular e área de seção transversa da fibra muscular (hipertrofia) Fortalecimento das estruturas osteoarticulares Aumento do metabolismo basal Redução de gordura visceral Aumento da sensibilidade à insulina

TRX: total‑body resistence exercise.

Tabela 11.2 Avaliação do paciente com diabetes melito antes do início do programa de exercícios Recomendações para teste de esforço em diabetes melito (DM)

Idade >35 anos Idade >25 anos e diabetes melito tipo 1 (DM1) há mais de 10 anos ou diabetes melito tipo 2 (DM2) há mais de 15 anos Presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS), tabagismo ou dislipidemia Suspeita de doenças arterial coronariana (DAC), cerebrovascular e/ou arterial periférica Neuropatia autonômica Nefropatia grave, retinopatia Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2015.

Alguns cuidados devem ser tomados antes, durante e após o exercício: Para iniciar uma sessão de exercícios com segurança, é indicado que o paciente apresente glicemia entre 100 a 200mg/dL. Sempre que o exercício tiver duração superior a 60min, deve‑se fazer uso de carboidrato (CHO) adi‑ cional (Tabela 11.3).

Elaboração de programas de treinamento físico para pacientes com diabetes melito Nos últimos anos, um número considerável de evidências tem sugerido a inclusão de exercícios aeróbios de alta intensidade e curta duração, como o treinamento intervalado, também conhecido como treinamento intervalado de alta intensidade (high intensity interval training [HIIT]). Este treinamento baseia‑se na alter‑ nância de intensidades e tem mostrado melhores resultados na melhora do controle glicêmico, no ganho de capacidade cardiorrespiratória e nos parâmetros bioquímicos em pacientes com DM.

Exemplos práticos de treinamento intervalado de alta intensidade Duração da sessão: 20min.

Modo de execução: 2min de caminhada (a 60% da FCmáx) intercalados com 2min corrida (a 90% da FCmáx).

Indivíduos iniciantes e com baixo condicionamento físico podem começar com protocolos adaptados, como nos exemplos a seguir: 3min de caminhada intercalados com 1min de corrida.

2min de caminhada intercalados com 30s de corrida.

78

Este tipo de atividade pode ser realizado também em bicicletas ergométricas e elípticos (Transport®).

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P ar te

III

Obesidade

12 13 14 15

Obesidade, 83 Tratamento Farmacológico da Obesidade, 85 Tratamento Cirúrgico da Obesidade, 91

Obesidade

C A P ÍTULOS

Síndrome Metabólica, 96

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15/08/2022 21:00:07

Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 82

15/08/2022 21:00:07

Capítu lo

12

Obesidade Mirella Hansen de Almeida  Alberto K. Arbex

Introdução O diagnóstico da obesidade é clínico, feito por meio do índice de massa corporal (IMC) (índice para diag‑ nóstico e classificação e medida simples para análises comparativas populacionais e para uso ambulato‑ rial). No entanto, ele necessita de interpretação clínica individual. Pode se tornar impreciso nos casos de: Baixa estatura falsa (p. ex., cifose).

Falso aumento de peso (p. ex., edema).

Massa muscular versus massa gorda.

O IMC = peso (kg)/altura (m²) também é utilizado para a classificação do peso corporal de acordo com a Tabela 12.1.

Importância da circunferência abdominal A circunferência abdominal é a medida do abdome em centímetros, feita no ponto médio entre a crista ilíaca anterior e o rebordo costal, ao final de uma expiração normal. É o índice antropométrico mais representativo da gordura abdominal e da resistência à insulina em um paciente.

A gordura visceral intra‑abdominal avaliada por tomografia computadorizada (TC) em estudos tem relação com a medida da circunferência abdominal.

Trata‑se de uma medida simples que pode ser usada como preditor de risco cardiovascular (RCV).

O ponto de corte utilizado para a medida da circ­un­ferência abdominal deve levar em conta a etnia do paciente.

Para a nossa população, de acordo com a classificação da International Diabetes Federation (IDF), consi‑ dera‑se RCV aumentado se a circunferência abdominal for ≥94cm para homens e ≥80cm para mulheres.

Avaliação clínica do paciente com obesidade No ambulatório, existem pontos fundamentais a serem avaliados em um paciente obeso. Veja o passo a passo de acordo com a Tabela 12.2.

Observe a seguir a Tabela 12.3, que lista as causas secundárias de obesidade.

Tabela 12.1 Classificação do peso corporal com base no índice de massa corporal Classificação

Nível de IMC (kg/altura [m2])

Baixo peso

<18,5

Peso normal

18,5 a 24,9

Sobrepeso

25 a 29,9

Obesidade grau 1

30 a 34,9

Obesidade grau 2

35 a 39,9

Obesidade grau 3 (ou obesidade grave)

40 a 49,9

Superobesidade

>50

IMC: índice de massa corporal.

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Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

Tabela 12.2 Passo a passo na avaliação clínica do paciente com obesidade Primeiro passo – história clínica

Segundo passo – exame físico

História do ganho de peso/padrões alimentares Padrões de atividade física/ etilismo/ tabagismo Comorbidades Tratamentos já realizados História familiar Uso de medicamentos

Cálculo do IMC Medida da cintura Relação cintura/quadril Pressão arterial – braçadeira adequada Sinais de resistência à insulina (acantose nigricans) Sinais de dislipidemia (xantomas, xantelasmas) Sinais de causas secundárias (bócio, estrias, abdome, pletora, gordura supraclavicular)

Terceiro passo – fatores etiológicos

Excluir causa primária Causa secundária Obesidade monogenética Síndromes genéticas Causas neurológicas, endócrinas e psicológicas Induzidas por drogas

Último passo – avaliação laboratorial para rastreamento de comorbidades e exclusão de causas secundárias

Glicemia jejum/TOTG/HbA1c Colesterol total e frações Ácido úrico, TSH Hepatograma, função renal Hemograma completo Cortisol: salivar às 0h/ cortisol livre urinário/cortisol após 1mg de dexametasona/Liddle 1 (PTN ligadora cortisol) Testosterona total, LH/FSH, prolactina, 17‑OHP, SHBG

IMC: índice de massa corporal: TOTG: teste oral de tolerância à glicose; HbA1c: hemoglobina glicada; TSH: hormônio estimulador da tireoide; PTN: proteína; LH: hormônio luteinizante; FSH: hormônio foliculoestimulante; 17‑OHP: 17‑hidroxiprogesterona; SHBG: globulina ligadora dos hormônios sexuais.

Tabela 12.3 Causas secundárias de obesidade Obesidade monogenética

Deficiência de leptina Deficiência de pró‑opiomelanocortina Mutação no receptor da melanocortina 4

Síndromes genéticas

Prader‑Willi Bardet‑Biedl Alström

Neurológicas

Traumatismo craniano Tumor cerebral Obesidade hipotalâmica Histórico de irradiação cerebral

Endócrinas

Hipotireoidismo Síndrome de Cushing Deficiência de hormônio do crescimento Pseudo‑hipoparatireoidismo

Psicológicas

Depressão Transtorno obsessivo‑compulsivo

Induzidas por fármacos

Antidepressivos tricíclicos Contraceptivo oral Antipsicóticos Anticonvulsivantes Glicocorticoides

Bibliografia Alberti KGMM, Eckel RH, Grundy SM et al. Harmonizing the metabolic syndrome. Circulation. 2009; 120:1640-5 Holly R. Wyatt. Update on treatment strategies for obesity. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98(4):1299‑306.

Kassi E, Pervanidou P, Kaltsas G et al. Metabolic syndrome: definitions and controversies. BMC Medicine. 2011; 9:48 Witkamp RF. Current and future drug targets in weight mana­gement. Pharm Res. 2011; 28:1792‑818.

84

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Capítu lo

15

Síndrome Metabólica Carlos Roberto Moraes de Andrade Junior

Introdução A síndrome metabólica é uma síndrome caracterizada pela presença de diferentes fatores ateroscleróticos de risco cardiovascular (RCV).

Identifica indivíduos com elevado RCV. Tem origem multifatorial.

A Figura 15.1 traz um fluxograma de conduta na síndrome metabólica.

A obesidade central e a resistência à insulina (RI) são peças‑chave no surgimento da síndrome meta‑ bólica. O sedentarismo e a alimentação rica em gordura saturada e colesterol também contribuem para o seu surgimento.

Diagnóstico de síndrome metabólica

Avaliar presença de DM e estimar RCV em 10 anos: ferramenta ACC/AHA 2013 e escore de Framingham

Mudança de estilo de vida

Alimentação saudável, hipocalórica, permitindo perda de

peso (de 7% a 10% do peso inicial) Atividade física regular (150min semanais em 3 a 5 sessões) Incentivar abandono do tabagismo/programas antitabaco

Tratamento medicamentoso: Objetivar prevenção ou tratamento do diabetes Tratamento medicamentoso do LDL-c e HAS conforme meta

para cada patologia de acordo com a presença de diabetes e categoria do RCV em 10 anos Considerar antiagregantes plaquetários: AAS, clopidogrel Conforme indicação clínica, considerar cirurgia bariátrica

Figura 15.1 Conduta na síndrome metabólica DM: diabetes melito; RCV: risco cardiovascular; ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association; LDL‑c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade; HAS: hipertensão arterial sistêmica; AAS: ácido acetilsalicílico.

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Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

Tabela 15.2 Valores de normalidade para circunferência abdominal de acordo com a etnia/origem da

população

Limites dos valores de referência da CA para definição de obesidade abdominal População

Entidade (referência)

Homens

Mulheres

Origem europeia

IDF

≥94cm

≥80cm

Caucasianos, risco elevado

OMS

≥94cm (risco elevado)

≥80cm (risco elevado)

Caucasianos, risco muito elevado

EUA

≥102cm (risco muito elevado)

≥88cm (risco muito elevado)

EUA

AHA/NHLBI (ATP III)

≥102cm

≥88cm

Canadá

Sistema de Saúde do Canadá

≥102cm

≥88cm

Europeu

Sociedades cardiovasculares europeias

≥102cm

≥88cm

Ásia (incluindo japoneses)

IDF

≥90cm

≥80cm

Ásia

OMS

≥90cm

≥80cm

Japão

Sociedade Japonesa de Obesidade

≥85cm

≥90cm

China

Cooperative Task Force

≥85cm

≥80cm

Oriente Médio e Mediterrâneo

IDF

≥94cm

≥80cm

África Subsaariana

IDF

≥94cm

≥80cm

Etnias da América Central e do Sul

IDF

≥90cm

≥80cm

CA: circunferência abdominal, IDF: International Diabetes Federation; OMS: Organização Mundial da Saúde; EUA: Estados Unidos da América, AHA/NHLBI (ATP III): American Heart Association/National Heart, Lung and Blood Institute (Adult Treatment Panel III).

Fonte: Alberti et al., 2009.

Bibliografia Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation.

2009; 120(16):1640‑5.

Carr DB, Utzchneider KM, Hull RL et al. Intra‑abdominal fat is a major determinant of the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III criteria for the metabolic syndrome. Diabetes. 2004; 53(8):2087‑94.

D’Agostino RB Sr., Vasan RS, Pencina MJ et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study.

Circulation. 2008;117(6):743‑53.

Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/ National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005; 112(17):2735‑52.

Lemieux I, Pascot A, Couillard C et al. Hypertriglyceridemic waist: a marker of the atherogenic metabolic triad (hyperinsulinemia; hyperapolipoprotein B; small, dense LDL) in men? Circulation. 2000; 102(2):179‑84.

Park YW, Zhu S, Palaniappan L et al. The metabolic syndrome: prevalence and associated risk factor findings in the US population from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988‑1994. Arch Intern Med. 2003; 163(4):427‑36.

Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014; 129(25 Suppl 2):S1‑45.

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P ar te

IV

Dislipidemia

C A P ÍTULOS

Classificação das Dislipidemias, 101 Tratamento das Dislipidemias, 106 Dislipidemias e Vírus da Imunodeficiência Humana, 109

Dislipidemia

16 17 18

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Capítu lo

16

Classificação das Dislipidemias Daniel Barreto Kendler

Conceito Dislipidemia significa altos níveis de colesterol e triglicerídios no organismo.

Apresentação laboratorial das dislipidemias A apresentação laboratorial das dislipidemias se resume a quatro situações: 1. Valores aumentados do colesterol total (CT) ou hipercolesterolemia isolada.

2. Valores aumentados dos triglicerídios (TG) ou hipertrigliceridemia isolada.

3. Valores aumentados do CT e dos TG ou hiperlipidemia mista.

4. Valores diminuídos do colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL‑c) isoladamente ou em as‑ sociação a alterações do colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL‑c) e/ou dos TG.

Classificação A Tabela 16.1 mostra a classificação das hiperlipidemias, de acordo com Fredrickson & Lees (1965).

Classificação etiológica das dislipidemias Primárias: se consequentes a uma causa hereditária reconhecida ou não.

Secundária: se consequentes à doença de base ou ao uso de medicamentos.

A Tabela 16.2 esclarece os principais tipos de hiperlipidemias primárias.

A Tabela 16.3 indica as alterações laboratoriais que ocorrem secundariamente ao uso de medicamentos.

A Tabela 16.4 lista as dislipidemias que ocorrem secundariamente a doenças.

Tabela 16.1 Classificação fenotípica das hiperlipidemias Fenótipo

Lipoproteínas (principal alteração) Qm

VLDL

IDL

LDL

Lipídios plasmáticos (valores mais comuns) Aparência do plasma ou soro CT (mg/dL) TG (mg/dL)

I

↑↑

–

–

–

160 a 140

1.500 a 5.000

Sobrenadante cremoso

IIa

–

–

–

↑ a ↑↑

>240

<200

Transparente

IIb

–

↑ a ↑↑

↑ a ↑↑↑

240 a 500

200 a 500

Turvo

III

–

300 a 600

300 a 600

Turvo

IV

–

↑ a ↑↑↑

–

<240

300 a 1.000

Turvo

V

↑ a ↑↑↑

↑ a ↑↑↑

–

160 a 400

1.500 a 5.000

Camada superior cremosa, inferior turva

↑↑ a ↑↑↑ –

–

Qm: quilomícron; VLDL: lipoproteína de muito baixa densidade; IDL: lipoproteína de densidade intermédia; LDL: lipoproteína de baixa densidade; CT: colesterol total; TG: triglicerídios.

Fonte: Fredrickson & Lees, 1965.

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Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

Tabela 16.2 Principais tipos de hiperlipidemias primárias Doença

Fenótipo

Causa primária

Hipercolesterolemia comum

IIa

Poligênica: múltiplos fatores genéticos e ambientais

Hipercolesterolemia familiar: homozigótica e heterozigótica

IIa, IIb

Ausência total ou parcial dos receptores de LDL; mutações que impedem a função do receptor de LDL

Hipertrigliceridemia comum

IV

Poligênica: múltiplos fatores genéticos e ambientais

Hipertrigliceridemia familiar

IV, V

Desconhecida

Hiperlipidemia familiar combinada

IIa, IIb, IV

Aumento da síntese de apo‑B‑100

Disbetalipoproteinemia

III

Expressão genética modificada de apo‑E – alteração genética ou adquirida do metabolismo das VLDL/LDL

Síndrome de quilomicronemia

I, V

Deficiência de LLP ou de seu cofator apo‑C‑II

Hiperalfalipoproteinemia

–

Desconhecida

LDL: lipoproteína de baixa densidade; VLDL: lipoproteína de muito baixa densidade; LLP: lipase‑lipoproteína.

Tabela 16.3 Dislipidemias secundárias consequentes ao uso de medicamentos (efeitos adversos) Medicamento

Alterações laboratoriais lipídicas

Diuréticos

Aumento dos TG e diminuição do HDL‑c

Betabloqueadores destituídos de ASI

Aumento dos TG e diminuição do HDL‑c

Anticontraceptivos

Aumento dos TG

Corticosteroides

Aumento do CT e dos TG

Anabolizantes

Aumento do CT e diminuição do HDL‑c

Nota: o uso de estrógenos, como na reposição em mulheres na fase pós‑menopausa, associa‑se a diminuição de LDL‑c e aumento de VLDL‑c e HDL‑c. Tal efeito não é indesejável em seu conjunto.

TG: triglicerídios; HDL‑c: colesterol da lipoproteína de alta densidade; CT: colesterol total; AST: atividade simpaticomimética intrínseca.

Tabela 16.4 Dislipidemias secundárias consequentes à doença Doença

Alterações laboratoriais lipídicas

Hipotireoidismo

Aumento do CT e, às vezes, dos TG; diminuição de HDL‑c

Síndrome nefrótica

Aumento do CT; aumento dos TG e diminuição do HDL‑c nas formas, mas graves

Insuficiência renal crônica

Aumento do CT e dos TG; diminuição do HDL‑c

Diabetes melito

Aumento dos TG

Obesidade

Aumento dos TG; diminuição do HDL‑c

Icterícia obstrutiva

Aumento acentuado do CT; acúmulo de LP‑X

Alcoolismo

Aumento dos TG e, às vezes, dos Qm; aumento do HDL‑c; nível variável de LDL‑c

Nota 1: os aumentos de CT correspondem aos de LDL‑c.

Nota 2: a LP‑X é uma lipoproteína, na faixa de densidade da LDL, constituída de colesterol livre e de fosfolipídios, que se acumulam em portadores de icterícia obstrutiva.

CT: colesterol total; TG: triglicerídios: HDL‑c: colesterol da lipoproteína de alta densidade; LP‑X: lipoproteína X; Qm: quilomícrons LDL‑c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade.

Principais dados clínicos

102

Manifestações de doença arterial coronariana (DAC): mais frequentes nos tipos IIa, IIb, III e em alguns pacientes que apresentam o tipo IV. Do ponto de vista genotípico, correspondem às hiperco‑ lesterolemias (comum, familiar, combinada familiar), à disbetalipoproteinemia e à hipertrigliceridemia familiar. A síndrome de quilomicronemia não está associada a tais manifestações clínicas; a frequência de DAC correlaciona‑se positivamente com a diminuição de HDL‑c.

Xantomas: os xantomas de pálpebras (xantelasma) e xantomas tedinosos podem estar presentes nos portadores de tipo II. Os xantomas tuberosos e tuberoeruptivos manifestam‑se, principalmente, no tipo III. Em caso de hipertrigliceridemia acentuada, podem surgir xantomas eruptivos. Os xantomas localizados na palma das mãos, de cor alaranjada, são peculiares ao tipo III.

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Capítu lo

18

Dislipidemias e Vírus da Imunodeficiência Humana Daniel Barreto Kendler

Introdução Pacientes com vírus da imunodeficiência humana (HIV), usando ou não terapia antirretroviral (TARV), de‑ vem ser submetidos à triagem do perfil lipídico. Esta deve ser solicitada no diagnóstico, e anualmente se ainda não houver iniciado a TARV, sempre antes de iniciar a TARV, dentro de um a três meses após come‑ çar TARV, e depois a cada 6 a 12 meses.

A Tabela 18.1 mostra os efeitos dos antirretrovirais (ARV) sobe os lipídios.

Terapia antirretroviral e dislipidemia Nas fases iniciais da infecção, os pacientes que ainda não receberam TARV tendem a ter diminuição do colesterol total (CT) e da lipoproteína de alta densidade (HDL) e aumento dos triglicerídios (TG).

Algumas evidências apontam para uma ação direta do vírus causando tais alterações.

A TARV ocasiona aumento do CT, da lipoproteína de baixa densidade (LDL) e do TG, enquanto o HDL permanece baixo. Além disso, as moléculas de LDL tornam‑se menores e mais densas, sendo mais aterogênicas.

Os inibidores de protease (IP), principalmente o ritonavir, podem causar hipercolesterolemia e, de forma mais grave, hipertrigliceridemia. As novas combinações que usam doses menores de ritonavir tendem a ser menos deletérias.

As combinações que parecem aumentar menos TG e LDL são atazanavir‑ritonavir e darunavir‑ritonavir.

Os inibidores da transcriptase reversa não nucleotídios (ITRNN) estão associados a um aumento de colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL‑c) e CT, que é, pelo menos parcialmente, contrabalanceado por aumento no colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL‑c). Dessa classe de medicamentos, a nevirapina e a rilpivirina têm um perfil lipídico melhor quando compa‑ radas com efavirenz.

Os inibidores da transcriptase reversa nucleosídios são a primeira escolha, como tenofovir e entricitabina, não apresentam efeitos adversos no perfil lipídico.

Os inibidores de integrase, como raltegravir, estão associados a um perfil lipídico favorável.

Existem poucos dados com relação a alterações lipídicas com o uso dos antagonistas do receptor cemocina tipo 5 (CCR5). No entanto, eles parecem ter um perfil de segurança melhor que o efavirenz.

Tabela 18.1 Dislipidemia e o vírus da imunodeficiência humana Antirretroviral

Efeito sobre os lipídios

Ritonavir

↑ Colesterol total e ↑ LDL, ↑↑ TG

Nevirapina e rilpivirina

↑↑ Colesterol total e ↑ LDL

Efavirenz

↑ Colesterol total e ↑ LDL

Tenofovir e entricitabina

Sem efeito deletério

Raltegravir

Efeito favorável

LDL: lipoproteína de baixa densidade; TG: triglicerídios.

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Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

Tratamento da dislipidemia no paciente portador de HIV A Tabela 18.2 a seguir resume o tratamento da dislipidemia no paciente infectado pelo HIV. As indicações de tratamento para as alterações lipídicas no paciente HIV positivo são as mesmas da população sem a doença.

As estatinas são os fármacos de escolha para a diminuição de colesterol nos pacientes não infectados pelo HIV. Vários estudos demonstram a capacidade de diminuição dos eventos cardiovasculares (ECV) nesta população.

Nas pessoas infectadas pelo HIV, entretanto, os dados são mais escassos. As estatinas continuam, todavia, como o principal fármaco hipolipemiante.

A escolha de qual tipo de estatina deve ser usada tem de levar em conta as possíveis interações com a TARV. Atorvastatina, rosuvastatina e pitavastatina são escolhas aceitáveis.

Para pacientes em uso de ritonavir, a pitavastatina, na dose inicial de 4mg, parece ser a melhor escolha.

Para pacientes que não estejam usando ritonavir, atorvastatina, na dose inicial de 10mg, é o fármaco inicial, tanto por sua alta eficácia quanto por maior experiência clínica neste tipo de população.

A rosuvastatina tem alta potência para a redução de LDL‑c e pouca interação com os ARV, além estar associada a outros efeitos metabólicos benéficos. Seu potencial para exacerbar a resistência à insulina, entretanto, é uma preocupação nestes pacientes. Por isso, todos os que a usarem devem monitorar o metabolismo glicídico.

A pravastatina, por não ter metabolização pelo sistema CYP3A4, é uma alternativa aos demais fármacos.

Tem, porém, baixa eficácia na redução do LDL‑c. Ela tem dose inicial de 20mg.

Todas as estatinas devem ser iniciadas na menor dose possível e ser aumentadas conforme a necessidade.

Todas as estatinas, exceto a pravastatina, tem metabolização pelo citocromo P450 (CP450). Os inibidores IP inibem a atividade do CP450, fazendo aumentar os níveis plasmáticos das estatinas, o que favorece as chances de efeitos colaterais, como rabdomiólise.

Por isso, a sinvastatina e a lovastatina, que têm alta metabolização pelo CP450, são contraindicadas em associação a IP. O efavirenz diminuiu os níveis séricos de pravastatina, sinvastatina e atorvastatina.

A interação entre estatinas e inibidores de integrase não foi relatada e não esperada.

Após o início do uso de estatinas, um lipidograma deverá ser solicitado em até três meses. Não há necessidade de acompanhamento com enzimas hepáticas ou musculares, na ausência de sinais.

O controle da hipertrigliceridemia no paciente HIV positivo é igual ao do paciente não infectado. Baseia‑se em diminuição da ingestão de carboidratos e uso de fibratos. Não se conhecem evidências da interação dos fibratos com a TARV. A genfibrozila e o fenofibrato são boas opções.

Em caso de necessidade, podem ser associados estatinas e fibratos, com controle rigoroso da ocorrência de miosite.

A niacina pode diminuir o LDL‑c e o TG, além de aumentar o HDL‑c. Os dados com relação ao seu uso no paciente HIV positivo são escassos.

O ezetimibe ajuda a diminuir os níveis de LDL‑c, mas é incerta a sua capacidade de diminuir a ocorrência de eventos clínicos. Consiste em uma opção nos pacientes HIV positivo, quando a estatina não é tolerada.

As resinas de sequestro biliar são contraindicadas, pelo temor de diminuir a absorção dos ARV.

Tabela 18.2 Tratamento da dislipidemia no paciente infectado pelo vírus da imunodeficiência humana

110

Fármaco

Características

Atorvastatina (10mg a 80mg)

Primeira escolha, pela alta eficácia e pela maior experiência clínica

Rosuvastatina (5 a 20mg)

Alta eficácia, porém risco de alterar metabolismo da glicose

Pitavastatina (1 a 4mg)

Melhor escolha para associar a ritonavir

Pravastatina (20 a 40mg)

Baixa eficácia na redução do LDL‑c

Sinvastatina e lovastatina

Contraindicada sua associação a inibidores de protease (CP450)

Genfibrozila e fenofibrato

Usados no ↑ TG

LDL‑c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade; TG: triglicerídios.

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P ar te

V

Tireoide

C A P ÍTULOS

Hipotireoidismo, 115 Hipertireoidismo, 119 Tireoidites, 123 Nódulo Tireoidiano, 127 Câncer Diferenciado de Tireoide, 129

Tireoide

19 20 21 22 23

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Capítu lo

20

Hipertireoidismo Luciana Valadares Ferreira

Introdução

Definição e quadro clínico O hipertireoidismo é a hiperatividade da glândula tireoide. A tireotoxicose consiste no excesso circulante de hormônio tireoidiano, consequência dessa hiperatividade ou causada por outros mecanismos (Tabela 20.1).

Etiologia As causas de tireotoxicose estão listadas na Tabela 20.2.

Abordagem para diagnóstico diferencial Na abordagem para o diagnóstico diferencial, ver Tabela 20.3.

Para o diagnóstico diferencial das principais causas de tireotoxicose, ver Tabela 20.4.

Tabela 20.1 Quadro clínico do hipertireoidismo Sintomas

Nervosismo Sudorese Intolerância ao calor Palpitações Fadiga Perda de peso Dispneia Fraqueza Edema de MMII Hiperdefecação Diarreia Alterações menstruais

Sinais

Taquicardia Bócio Tremor Pele quente e úmida Sopro tireoidiano Alterações oftalmológicas: olhar vívido, lid‑lag, inflamação ou proptose

MMII: membros inferiores.

Tabela 20.2 Causas de tireotoxicose Hipertireoidismo (aumento da produção de hormônio tireoidiano) Autoimune: doença de Graves Produção autônoma (adenoma tóxico [doença de Plummer]; bócio multinodular tóxico [BMNT] e carcinoma folicular) Medicamentoso (amiodarona e interferon) Efeito Jod‑Basedow (excesso de iodo) Estimulação por HCG (mola hidatiforme, coriocarcinoma, hiperêmese gravídica, 1o trimestre de gestação) Excesso de TSH (tireotropinoma e resistência ao hormônio tireoidiano) Liberação aumentada de hormônio previamente produzido: tireoidites Produção ectópica: struma ovarii, metástase funcionante de carcinoma folicular Uso exógeno: intencional ou não (termogênicos, fórmulas para emagrecer, acidental) HCG: gonadotrofina coriônica humana; TSH: hormônio tireoestimulante.

Fonte: adaptada de Freitas et al., 2013; Maia et al., 2013; Bahn et al., 2011.

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Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

Tratamento O tratamento deve ser instituído de acordo com a etiologia da tireotoxicose.

Os betabloqueadores são utilizados para reduzir os sintomas adrenérgicos presentes (Tabela 20.5). Em caso de contraindicação: utilizar como alternativa os bloqueadores do canal de cálcio.

Tratamento do hipertireoidismo Opção de acordo com a etiologia e as individualidades de cada caso: Fármacos antitireoidianos (Tabela 20.6).

Iodo radioativo (IR) (Tabela 20.7).

Tireoidectomia (Tabela 20.8).

Tabela 20.3 Abordagem para diagnóstico diferencial* Dados da história clínica

Idade Sexo Início e duração dos sintomas Dados de exame físico

Bócio (tamanho e regularidade da superfície) Nódulo palpável Alterações oftalmológicas: yy Inflamação yy Proptose Exames laboratoriais

TSH (hormônio tireoestimulante) T4L (tiroxina livre) T3 (tri‑iodotironina) total: se houver suspeita de T3 toxicose Tireoglobulina: se houver suspeita de tireoidite ou doença factícia Antitireoperoxidase (anti‑TPO) Antirreceptor do TSH (TRAb): em casos duvidosos Exames de imagem

Cintilografia (RAIU) Ultrassonografia com Doppler: se nódulos *É importante sempre olhar o TSH na época da cintilografia (uma captação aumentada – ou mesmo normal – com TSH zero quer dizer funcionamento autônomo).

RAIU: captação do iodo radioativo pela tireoide.

Tabela 20.4 Diagnóstico diferencial das principais causas de tireotoxicose TSH

Doença de Graves

↓

Bócio multinodular tóxico (BMNT)

T4L

T3t

RAIU

Tireoglobulina

↑

↑

↑ – captação homogênea

Normal

↑

↑ ou normal

↑ – captação heterogênea

Normal ou ↑

↑

↑ ou normal

↑ – captação heterogênea focal Normal

Adenoma tóxico (Plummer)

↓

T3 toxicose

↓

Normal

↑

↑ – captação homogênea

Normal

Tireoidites

↓

↑

↑

Muito baixa

↑

Tireotoxicose factícia (por T4)

↓

↑

↑

Muito baixa

Baixa

TSH: hormônio tireoestimulante; T4L: tiroxina livre; T3t: tri‑iodotironina total; RAIU: captação do iodo radioativo pela tireoide.

Tabela 20.5 Medicações para controle dos sintomas da tireotoxicose

120

Betabloqueadores na tireotoxicose

Dose

Propranolol

80 a 120mg, divididos em 2 a 3 doses

Atenolol

50 a 100mg ao dia

Diltiazem (se o betabloqueador for contraindicado)

240 a 360mg ao dia

Fonte: adaptada de Freitas et al., 2013; Bahn et al., 2011.

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Capítu lo

21

Tireoidites Hamilton Junqueira Júnior  Luciana Valadares Ferreira

Glândula tireoide: considerações gerais A palavra tireoide significa escudo.

O istmo localiza‑se na metade do caminho entre a cartilagem tireóidea e a fúrcula esternal.

O crescimento posterior e descendente não é impedido.

Peso estimado de 10 a 20g. Único órgão que utiliza o iodo. Única glândula endócrina palpável na mulher.

Tem origem endodérmica.

Desenvolve‑se a partir da terceira semana de gestação.

Secreta hormônios a partir da 12a semana de gestação.

Origina‑se do epitélio de revestimento do assoalho da faringe.

Mesma origem embrionária da língua.

Durante a migração embrionária, originarão as paratireoides superiores e inferiores.

Tireoidites: considerações gerais Principais causas de disfunção tireoidiana.

Podem preceder tanto hipotireoidismos quanto tireotoxicoses.

Processos geralmente autoimunes, inflamatórios, virais e infecciosos.

Classificados de acordo com sua evolução clínica em tireoidites agudas, subagudas ou crônicas.

Tireoidite aguda Também chamada de tireoidite supurativa ou tireoidite piogênica. É patologia rara, mas vem aumentando em pacientes imunodeprimidos.

Fatores de proteção à tireoidite aguda Abundante irrigação sanguínea e drenagem linfática.

A tireoide é revestida por cápsula que a protege de infecções a partir de tecidos adjacentes.

A concentração elevada de iodo cria ambiente desfavorável à infecção.

Etiologia Teoricamente, qualquer bactéria pode infectar a tireoide. As mais comuns são: Staphylococcus aureus (S. aureus), Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) e Streptococcus pyogenes (S. pyogenes).

Anaeróbios Gram‑negativos e meningococos.

Fungos e Pneumocistis jirovecii (P. jirovecii) em imunodeprimidos.

Sífilis, tuberculose e parasitoses também podem ser causadores.

Manifestações clínicas Início súbito.

Acometimento assimétrico.

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Infecciosa: invasão direta por fístulas ou disseminação hematogênica

Dor e edema cervical, febre, calafrios

Diagnóstico confirmado por PAAF → bacterioscopia e cultura

Normal, tireotoxicose ou hipotireoidismo (acompanhar)

Antibioticoterapia guiada por bacterioscopia e cultura

Fisiopatologia

Quadro clínico

Diagnóstico

Função tireoidiana

Tratamento

Anti‑inflamatórios não hormonais e/ou corticosteroides

Padrão clássico (quatro fases): 1. Tireotoxicose 2. Transitória 3. Eutireoidismo 4. Hipotireoidismo e restauração do eutireoidismo

Normal ou hipotireoidismo

Tratamento cirúrgico, radioterapia

Reposição de levotiroxina, se necessário Controle de sintomas e reavaliação periódica – reposição de levotiroxina, se necessário

Anatomopatológico

Sintomas compressivos

Normal ou hipotireoidismo crônico

Anti‑TPO positivo, alterações ultrassonográficas crônicas (parênquima heterogêneo, com travas fibróticas)

Assintomático ou de acordo com a função tireoidiana

Substituição fibrótica progressiva da tireoide com aderência e infiltração das estruturas adjacentes, além de sintomas compressivos locais Causa desconhecida

Rara

Doença tireoidiana mais frequente Incidência maior em mulheres Outras doenças autoimunes Autoimune

Riedel

Hashimoto (linfocítica crônica)

Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

Tireotoxicose seguida de hipotireoidismo e recuperação ou apenas tireotoxicose ou apenas hipotireoidismo

Altos títulos de anti‑TPO

Assintomático ou de acordo com a função tireoidiana

Dor cervical + bócio Quadro clínico e VHS >50mm/h

Autoimune

Até um ano após o parto (ou aborto), é chamada de pós‑parto Incidência maior em mulheres Outras doenças autoimunes

Tireoidite silenciosa (linfocítica subaguda, indolor ou pós‑parto)

Infecciosa: viral

Indivíduos entre 30 e 50 anos de idade Incidência maior em mulheres Infecção do trato respiratório superior prévio

Tireoidite subaguda dolorosa, de De Quervain ou granulomatosa

PAAF: punção aspirativa por agulha fina; VHS: velocidade de hemossedimentação; anti‑TPO: antitireoperoxidase.

Rara (imunodeprimidos)

Aguda, bacteriana ou supurativa

Epidemiologia

Tabela 21.1 Tireoidites

126

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P ar te

VI

Doenças Ósseas

C A P ÍTULOS

24

Diagnóstico de Osteopenia e Osteoporose e Medidas de Massa Óssea, 137

25 26 27

Tratamento da Osteoporose, 142 Indicações da Vitamina D, 147

Doenças Ósseas

Doença de Paget Óssea, 152

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Capítu lo

25

Tratamento da Osteoporose Alessandra Peres de Melo

Introdução Os principais objetivos no tratamento da osteoporose são: Reverter os processos de elevada reabsorção e insuficiente formação ósseas.

Garantir fornecimento de minerais para a recuperação óssea.

Medidas não medicamentosas Dietas ricas em cálcio e vitamina D. Exposição solar adequada para a síntese de vitamina D. Prática de atividade física (exercícios aeróbicos e treinos de resistência), com o objetivo de alcançar maior pico de massa óssea na infância e na adolescência e, no indivíduo adulto, regularizar a força muscular para a manutenção da massa óssea conquistada.

Suspensão do álcool e do tabagismo.

Evitar imobilização prolongada.

Tratamento farmacológico São indicados para o tratamento farmacológico as mulheres pós‑menopausa e os homens com 50 anos de idade ou mais velhos que apresentam os sintomas a seguir: Fratura de quadril ou fratura vertebral (clinicamente aparente ou encontrada na imagem vertebral); o T‑score não é tão importante quanto a possibilidade de uma nova fratura.

T‑score ≤–2,5 no colo do fêmur, fêmur total ou coluna lombar.

Baixa massa óssea (T‑score entre –1 e –2,5 no colo do fêmur ou coluna lombar) e probabilidade de uma fratura de quadril em 10 anos ≥3% ou probabilidade de uma grande fratura relacionada com a osteoporose em 10 anos ≥20% com base no algoritmo FRAX. O resumo das indicações para o tratamento farmacológico está esquematizado na Figura 25.1.

Cálcio e vitamina D O aporte de cálcio e vitamina D deve vir, preferencialmente, da dieta do paciente. A Tabela 25.1 exempli‑ fica a quantidade de cálcio e vitamina D em alguns alimentos.

A dose diária recomendada destes elementos baseia‑se na faixa etária do indivíduo, conforme mos‑ tra a Tabela 25.2.

Devem ser usados comprimidos de cálcio para suplementar as necessidades diárias, não alcançadas com a dieta. A Tabela 25.3 mostra os principais tipos de sais de cálcio disponíveis e a quantidade de cál‑ cio elementar em cada uma das diferentes formulações.

Efeitos adversos com a reposição de cálcio e vitamina D Hipercalcemia e hipercalciúria com o aumento no risco de desenvolvimento de cálculos renais.

Define‑se hipercalciúria como a excreção renal de cálcio superior a 4mg/kg/24h ou 250mg/dia na mulher e 275 a 300mg/dia no homem. Pode ser decorrente de aumento da absorção intestinal ou da taxa de excreção renal.

Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 142

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Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

Embora rara como complicação do tratamento com cálcio, a hipercalcemia deve ser investigada, pois pode decorrer de intoxicação concomitante com vitamina D, insuficiência renal, malignidade, hiperpa‑ ratireoidismo ou uso concomitante de outras medicações.

Bisfosfonatos São os fármacos mais utilizados no tratamento da osteoporose. Agem principalmente na redução da osteo‑ clastogênese e no aumento da apoptose de osteoclastos, sendo classificados como fármacos antirreabsortivos Devem ser administrados em jejum, 30 a 40min (alendronato e risedronato) e uma hora (ibandro‑ nato) antes do café da manhã. O paciente deve permanecer na posição ereta durante esse período para minimizar sintomas dispépticos.

A Tabela 25.4 resume os principais bisfosfonatos utilizados no tratamento da osteoporose.

Efeitos adversos com o uso dos bisfosfonatos Efeitos colaterais gastrintestinais (esofagite, refluxo e úlceras gastresofágicas). Não devem ser utilizados em pacientes portadores de esôfago de Barret, doença dispéptica moderada a grave e doenças infla‑ matórias intestinais.

Sintomas flu‑like, como cefaleia, artralgia, dores no corpo e febre. Ocorrem, principalmente, com os bisfosfonatos de uso endovenoso e nas primeiras aplicações, tendendo a melhorar com o tempo.

A osteonecrose de mandíbula é a complicação mais temida. Está relacionada com o tempo de uso, a potência dos bisfosfonatos e a via de administração.

Hipocalcemia: pode ser evitada mantendo‑se a ingestão e/ou a suplementação de cálcio e vitamina D adequadas.

Disfunção renal: não devem ser utilizados em pacientes com clearance de creatinina abaixo de 30mL/min.

Efeitos colaterais oculares: dor, visão turva, esclerite, uveíte, hemorragia conjuntival.

Pode ocorrer fibrilação atrial com bisfosfonatos venosos.

As fraturas atípicas de fêmur estão relacionadas com o uso prolongado, podendo levar à presença de “osso congelado” (frozen bone) após três a cinco anos de uso do bisfosfonato. Após este período, deve‑se considerar uma pausa (drug holliday) no uso da medicação, visando reduzir o risco desta complicação.

Teriparatida A teriparatida – hormônio da paratireoide (PTH) recombinante – é o mais potente agente anabólico disponível. É capaz de estimular a formação óssea, particularmente nos sítios com maior componente de osso trabecular durante o período de uso: 18 a 24 meses.

Aprovada pela Food and Drug Administration (FDA), dos EUA, para uso na osteoporose pós‑menopausa, na osteoporose induzida pelo uso de glicocorticoides e em homens com osteoporose.

Nome comercial: Forteo® 250µg/mL – caneta descartável semelhante à caneta de insulina.

Usado sob a forma de injeções subcutâneas: 20µg/dia.

Deve‑se excluir litíase renal e corrigir a deficiência de vitamina D/hiperparatireoidismo secundário à hipovitaminose D antes de ser iniciado o tratamento com esta medicação.

Tabela 25.4 Bisfosfonatos utilizados no tratamento da osteoporose Fármaco

144

Nome comercial ®

Dose

Ácido zoledrônico

Aclasta (5mg) Zometa® (4mg) Zolibbs® (4mg)

Uma ampola diluída em 100mL SF 0,9% ao longo de 15min EV, a cada 12 a 18 meses

Ibandronato

Bonviva® Osteoban® Osteotec®

150mg/mês, VO 3mg de 3/3 meses, EV

Risedronato

Actonel® Osteotrat® Risedross®

35mg/semana, VO 150mg comprimido mensal

Alendronato

Endrox® Fosamax® 2.800UI vitamina D3 Fosamax D® 5.600UI vitamina D3 Osteoform®

70mg/semana, VO

SF: soro fisiológico; EV endovenosa; VO; via oral; UI: unidades internacionais.

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Capítu lo

27

Doença de Paget Óssea Alessandra Peres de Melo

Introdução A doença de Paget, também chamada de osteíte deformante, é um distúrbio crônico do metabolismo ósseo caracterizado por aumento da atividade osteoclástica, seguido de reparo ósseo osteoblástico desor‑ ganizado, culminando em alterações da arquitetura e da formação de osso não lamelar, frequentemente aumentado de tamanho, mais vascularizado e menos compacto que o normal. A Tabela 27.1 resume as principais características clínicas da doença de Paget.

Quando suspeitar Dor óssea: geralmente localizada, profunda, constante e que piora com repouso.

Laboratório: aumento da fosfatase alcalina (FA) em pacientes sem doenças hepatobiliares ou outras doenças ósseas.

Deformidades ósseas: abaulamento e espessamento das extremidades, com elevação da temperatura da pele sobre as áreas afetadas; protrusão frontal.

Radiografias: áreas de osteoporose circunscritas na calota craniana. yy Alterações em vértebras e ossos da pelve. yy Lesões mistas em forma de chama de vela em ossos longos. yy Lesões escleróticas com espessamento cortical e ossos aumentados de tamanho.

A maioria dos pacientes é assintomática.

Diagnóstico

Diagnóstico por imagem Radiografia: aumento da espessura da cortical (hiperostose), desorganização e espessamento das trabéculas (osteoesclerose), abaulamento, áreas circunscritas de osteoporose.

Cintilografia: aumento da captação nas áreas afetadas, principalmente com metileno difosfonato com tecnécio‑99m (MDP‑Tc99).

Tabela 27.1 Características clínicas da doença de Paget Estrutura óssea

Apresentação: Monostótica Poliostótica

Desorganizada Frágil Propensa a deformidades e fraturas Envolvimento de apenas um osso ou parte dele Dois ou mais ossos afetados

Assimétrica

Ossos mais acometidos

Crânio, vértebras, pelve e ossos longos dos MMII

Etiologia

Controversa (fatores ambientais e genéticos podem estar implicados)

Prevalência

Mundial, maior frequência na Europa Ocidental, na America do Norte, Austrália e Nova Zelândia em pessoas >55 anos de idade

MMII: membros inferiores.

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Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

Compressão nervosa.

Impressão basilar.

Hipercalcemia (por imobilização prolongada ou fratura).

Insuficiência cardíaca (envolvimento ósseo grave).

Osteossarcoma.

Tabela 27.3 Bisfosfonatos utilizados no tratamento da doença de Paget Fármaco

Nome comercial

Dose

Duração

5mg, EV

Infusão única

150mg/mês, VO

6 meses

Aredia® Fauldpami®

30mg/dia, EV

3 dias

Risedronato

Actonel® Osteotrat® Risedross®

30mg/dia, VO

2 a 3 meses

Alendronato

Endrox® Fosamax® Osteoform®

40mg/dia, VO

6 meses

Etidronato

Didronel®

400mg/dia, VO

6 meses

Tiludronato

Skelid®

400mg/dia, VO

3 meses

Ácido zoledrônico

Aclasta® Zometa® Zolibbs®

Ibandronato

Bonviva® Osteoban® Osteotec®

Pamidronato

EV: endovenosa; VO: via oral.

Monitoração de atividade da doença de Paget FA: deve ser realizada após os três a seis meses de tratamento, para avaliar a resposta inicial, seguida por duas medições anuais.

Normalização: associada à remissão bioquímica.

Redução de 75% do valor inicial da FA, com remissão parcial.

Caso os níveis da FA voltem a subir ou se houver um aumento de 25% no caso de remissão parcial, com progressão radiológica da doença ou dor recorrente, há indicação de retratamento, nas mesmas doses feitas anteriormente, mantendo‑se o acompanhamento a cada três a seis meses.

Nos pacientes com doença estável, o acompanhamento pode ser espaçado para 6 a 12 meses.

Bibliografia Bandeira F. Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes. São Paulo: AC Farmacêutica; 2015. p. 272‑5.

Bandeira F, Mancini M, Graf H et al. Endocrinologia e diabetes. 3. ed. Rio de Janeiro: MedBook; 2015. p. 527‑33.

Brasil. Ministério da Saúde. CONITEC – Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Doença de Paget – Osteíte deformante.

Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2019. Maeda SS, Silva DMW. Guia prático em osteometabolismo. ABEM; 2014. p. 291‑9.

Reid IR, Lyles K, Su G et al. A single infusion of zoledronic acid produces sustained remissions in Paget disease: Data to 6.5 years.

J Bone Miner Res. 2011; 26(9):2261‑70. Singer FR, Bone HG, Hosking DJ III et al. Paget’s disease of bone: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99:4408‑22.

Vilar L; Endocrinologia clínica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2016. p. 965‑75.

154

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P ar te

VII

Adrenais

C A P ÍTULOS

Incidentalomas Adrenais, 157 Hiperaldosteronismo Primário, 160 Feocromocitomas e Paragangliomas, 163 Síndrome de Cushing, 168 Insuficiência Adrenal, 173

Adrenais

28 29 30 31 32

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Capítu lo

29

Hiperaldosteronismo Primário Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá

Introdução O hiperaldosteronismo primário (HAP) é uma síndrome ocasionada pelo excesso de aldosterona, com su‑ pressão da atividade plasmática de renina. É a causa mais comum de hipertensão secundária.

Clínica: yy Hipertensão arterial sistêmica (HAS). yy Hipocalemia (9% a 37%). yy Alcalose.

Causas A Tabela 29.1 aponta as causas de HAP.

Diagnóstico O diagnóstico do HAP é feito em três etapas (Figura 29.1): 1. Rastreamento.

2. Confirmação.

3. Distinção de subtipos.

Quem deve ser investigado?

Pacientes com HAS mantida >150/100mmHg em três ocasiões diferentes.

Pacientes com HAS resistente (pressão arterial [PA] >140/90), em uso de pelo menos três anti‑hiper‑ tensivos.

Pacientes com HAS controlada (<140/90) com quatro ou mais anti‑hipertensivos.

Paciente com HAS mais hipocalemia espontânea ou induzida por diuréticos.

Paciente com HAS e história familiar de HAS ou acidente vascular encefálico (AVE) em idade <40 anos.

Paciente com HAS e apneia obstrutiva do sono.

Paciente com HAS com parentes de 1o grau com HAP. Pacientes com incidentaloma adrenal associado a HAS e/ou hipocalemia.

Tabela 29.1 Causas de hiperaldosteronismo primário Adenoma produtor de aldosterona (APA) Não responsivo à angiotensina Responsivo à angiotensina Hiperplasia adrenal bilateral Hiperaldosteronismo idiopático (HAI) Hiperplasia adrenal primária Hiperaldosteronismo supressível por dexametasona Carcinoma

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Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

2. Infusão salina:

yy 2.500mL de solução fisiológica em 2h. yy Aldosterona pré‑ e pós. yy Aldosterona pós >10ng/dL – confirma; <5 – exclui; 5 a 10 – indeterminado.

3. Teste da fludrocortisona: yy Florinef®: 0,1mg de fludrocortisona 6/6h por quatro dias. yy Suplemento de K+ (6/6h, k = 4) e Na+ (3×/dia). yy Aldosterona e APR no quarto dia às 10h, com o paciente sentado, e cortisol plasmático às 7 e às 10h. yy Aldosterona >6ng/dL – confirma hiperaldosteronismo, com APR <1 e cortisol das 10h maior que o das 7h.

4. Teste do captopril: yy Sentado ou em pé por 1h. yy 25 a 50mg de captopril. yy Aldosterona, APR e cortisol antes e 1h após. yy HAS essencial: redução aldosterona >30%. yy Hiperaldosteronismo: aldosterona elevada e APR suprimida.

5. Teste da furosemida: yy Furosemida 40mg endovenosa no tempo 0. yy Paciente deve ficar na posição supina por 2h. yy Coleta de aldosterona, APR e potássio nos tempos 0 e 2h. yy APR <2ng/mL/h confirma o diagnóstico de HAP.

Distinção de subtipos – etiologia Localização do adenoma Solicitar TC de abdome total, com protocolo para glândula adrenal.

Teste da postura ereta Coleta de aldosterona basal (40min deitado) e após 2h em pé.

Adenoma (APA): sem resposta ou queda dos valores de aldosterona.

HAI: aumento da aldosterona.

Cateterismo de veias adrenais É indicado: Quando exames sugerem APA, sem definição por TC ou outro exame de imagem ou hiperaldosteronismo com massas adrenais bilaterais.

Realizar quando cirurgia é considerada para tratamento (para evitar cirurgia desnecessária em adenoma não funcionante ou em hiperplasia nodular).

Tratamento Adenoma: adrenalectomia unilateral.

HAI: tratamento clínico (ver Figura 29.1).

Espironolactona: Aldactone® (comprimidos de 25, 50 e 100mg). yy Dose: 100 a 400mg/dia.

Bibliografia Farinelli DG, Kater CE. Hiperaldosteronismo primário. In: Vilar L (ed.) Endocrinologia clínica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2021. p. 537‑51.

Funder JW, Carey RM, Mantero F et al. The management of primary aldosteronism: case detection, diagnosis, and treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101(5):1889‑916.

Vilela LAP, Almeida MQ. Diagnosis and management of primary aldosteronism. Arch Endocrinol Metab. 2017; 61(3):305‑12.

Young WF Jr. Endocrine hypertension. In: Melmed S, Auchus RJ, Goldfine AB, Koening RJ, Rosen CJ (eds.). Williams – textbook of endocrinology. 14. ed. Philadelphia: Elsevier; 2020. p. 559‑70.

162

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Capítu lo

31

Síndrome de Cushing Vagner Rosa Bizarro

Introdução A síndrome de Cushing é o estado clínico resultante da exposição prolongada e inapropriada à excessiva quantidade de glicocorticoides livres circulantes (hipercortisolismo). Resulta tanto da exposição a glicocor‑ ticoides exógenos (mais frequentemente) quanto de sua excessiva produção endógena.

Seu quadro clínico pode ser de apresentação bastante variada, desde mínimos achados em alguns casos até um quadro bastante característico em outros (Tabelas 31.1 e 31.2). Vale lembrar sempre que o hipercortisolismo não é doença, e sim um marcador bioquímico presente na síndrome de Cushing.

Etiologia A produção excessiva de corticosteroide na síndrome de Cushing endógena pode ocorrer pelo excesso da secreção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) (dependente de ACTH) ou pela produção adrenal de cortisol (independente de ACTH) (Tabelas 31.3 e 31.4).

Tabela 31.1 Quadro clínico do hipercortisolismo Sintomas

Depressão Fadiga Ganho de peso Dor nas costas Alteração no apetite Diminuição da concentração Diminuição da libido Diminuição da memória (especialmente de curto prazo) Insônia Irritabilidade Irregularidade menstrual

Sinais

Equimoses espontâneas ou aos mínimos traumatismos* Pletora facial* Miopatia proximal* Estrias (violáceas ou purpúricas >1cm de largura)* Em crianças, ganho de peso com diminuição da velocidade do crescimento* “Giba de búfalo” Fácies arredondada (de lua cheia) Obesidade central Pele fina Edema periférico Dificuldade para cicatrização Em crianças: virilização, baixa estatura, pseudopuberdade precoce ou retardo puberal

*Achados mais característicos, porém com baixa sensibilidade.

Fonte: adaptada de Nieman et al., 2008.

Tabela 31.2 Condições associadas ao quadro clínico da síndrome de Cushing Hipertensão arterial sistêmica Incidentaloma adrenal Osteoporose vertebral Síndrome dos ovários policísticos

Diabetes melito tipo 2 (DM2) Hipocalemia Cálculo renal Suscetibilidade a infecções

Fonte: adaptada de Nieman et al., 2008.

Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 168

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Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

Suspeita de síndrome de Cushing (excluída exposição exógena)

Rastreamento* (um dos seguintes):

Se o teste de rastreamento der alterado, realizar pelo menos outro teste

Cortisol livre urinário (ao menos 2 medições)

Cortisol salivar no fim da noite (2 medições)

Supressão noturna com 1mg de dexametasona

Supressão com mg de

dexametasona (0,5mg 6/6h durante 2 dias)

Cortisol livre urinário

abaixo do limite superior de referência Cortisol salivar noturno <145ng/dL Cortisol sérico após supressão <1,8 g/dL

Síndrome de Cushing pouco provável

Dúvida diagnóstica/testes discordantes com os seguintes: Cortisol livre urinário entre o limite superior e <4 vezes o seu valor Cortisol salivar entre 145 e 350ng/dL Cortisol sérico após supressão >1,8 g/dL

Caso não tenha sido realizado, proceder ao teste de supressão com 2mg de dexametasona (0,5mg 6/6h durante 2 dias) (Liddle 1)

<1,8 g/dL (com outro teste discordante/alterado ou forte suspeita clínica)

Dois dos seguintes:**

Cortisol livre urinário >4 vezes o limite superior

Cortisol salivar >350ng/dL

Cortisol sérico após

supressão >1,8 g/dL

Hipercortisolismo

>1,8 g/dL hipercortisolismo

Liddle 1, seguido de CRH (1µg/kg EV 2 horas após última dose de dexametasona e cortisol sérico dosado 15min depois)***

<1,4 g/dL síndrome de Cushing pouco provável

>1,4 g/dL Hipercortisolismo

Figura 31.1 Diagnóstico de hipercortisolismo

170

*Populações especiais: CRH: hormônio liberador de corticotrofina.

1. Gestantes: recomendado o uso do cortisol livre urinário e não recomendado o uso de testes de supressão.

2. Epilepsia: não são recomendados testes de supressão se o paciente estiver em uso de fármacos que sabidamente interferem no metabolismo da dexametasona.

3. Insuficiência renal: recomendado o teste de supressão com 1mg à meia-noite de dexametasona.

4. Síndrome de cushing cíclica: sugeridos o cortisol livre urinário ou o cortisol salivar noturno.

5. Incidentaloma adrenal: sugerido o cortisol sérico após 1mg à meia-noite de dexametasona ou cortisol sérico noturno. ** Para a exclusão do diagnóstico da síndrome de Cushing, é necessária a realização de, no mínimo, dois testes em momentos diferentes. Para a realização do diagnóstico de hipercortisolismo, é necessária a presença de dois ou mais testes alterados. ***Alternativamente ou de forma complementar, em situações especiais, pode ser utilizada a dosagem do cortisol sérico à meia‑noite.

São seus pontos de corte: dormindo >1,8µg/dL e acordado >7,5µg/dL. Fonte: adaptada de Vilar, 2013; Nieman et al., 2008; Costenaro et al., 2012.

Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 170

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VIII

Endocrinologia Masculina

Endocrinologia Masculina

P ar te

C A P ÍTULOS

33 34

Hipogonadismo Masculino, 185 Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Masculino ou “Andropausa”, 189

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15/08/2022 21:06:27

Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 184

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Capítu lo

33

Hipogonadismo Masculino Hamilton Junqueira Júnior

Introdução Pode ser definido como a ausência ou o decréscimo da função gonadal manifestada por deficiência da gametogênese ou na secreção dos hormônios gonadais. Tem ocorrência em todas as fases da vida do homem, desde a fase intrauterina até a senilidade.

O hipogonadismo acarreta quadro clínico que costuma ser exuberante e, dependendo da época de apa‑ recimento, pode causar alterações sistêmicas graves e debilitantes. Entre elas, alterações e malformações de genitália, deficiência de crescimento, alterações osteometabólicas e doenças cardiovasculares (DCV).

As principais causas para a deficiência de secreção e/ou gametogênese inadequada são: Alterações da própria gônada.

Lesão em algum ponto do eixo hipotálamo‑hipófise‑gonadal (HHG).

Incapacidade da ação periférica da testosterona.

Classificação

Hipogonadismo primário – hipogonadismo hipergonadotrófico Síndrome de Klinefelter.

Homem XX. Disgenesia gonadal mista.

Síndrome de Ullrich‑Noonan.

Síndrome de Sertoli (Del Castilo).

Castração funcional pré‑puberal.

Deficiência de 5‑alfarredutase.

Testículos resistentes ao hormônio luteinizante (LH).

Pseudo‑hermafroditismo masculino.

Orquite da caxumba.

Criptorquidia.

Irradiação testicular.

Falência testicular autoimune.

Quimioterapia.

Hipogonadismo secundário – hipogonadismo hipogonadotrófico Síndrome de Kallmann.

Deficiência adquirida de gonadotrofinas.

Deficiência isolada de hormônio foliculoestimulante (FSH) ou de LH. Tumores secretores de prolactina.

Macroadenomas hipofisários.

Tumores e disfunções hipotalâmicas.

Doenças sistêmicas graves: yy Síndrome da imunodeficiência humana (AIDS). yy Câncer. yy Uremia yy Hemocromatose.

Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 185

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Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

Causas

Causas congênitas Síndrome de Klinefelter.

Mutações do receptor de FSH. Criptorquidismo.

Varicocele.

Alterações enzimáticas na biossíntese androgênica.

Distrofia miotônica.

Causas adquiridas AIDS. Caxumba.

Hanseníase.

Irradiação testicular.

Uso de imunossupressores e antineoplásicos.

Torção testicular.

Traumatismo.

Cirrose hepática.

Doenças autoimunes.

Insuficiência renal crônica. Álcool, maconha.

Pesticidas agrícolas.

Compostos com metais pesados.

Quadro clínico

Na vida intrauterina Indiferenciação da genitália.

Ausência da própria gônada.

Ausência de virilização.

Micropênis ao nascimento.

Malformações ósseas.

Na puberdade Testículos pequenos.

Falo pequeno.

Próstata pequena.

Pelos pubianos e axilares escassos e finos.

Ausência de pelos faciais.

Pouca massa muscular e até hipotrofia.

Atraso na idade óssea.

Ginecomastia.

Proporções eunucoides.

Tom agudo do voz.

Cognição e aprendizado.

Na fase adulta

186

Atrofia muscular.

Queda de pelos corporais.

Perda da libido.

Disfunção erétil.

Oligospermia.

Volume testicular abaixo de 15mL.

Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 186

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Capítu lo

34

Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Masculino ou “Andropausa” Hamilton Junqueira Júnior

Introdução O distúrbio androgênico do envelhecimento masculino (DAEM), ou andropausa, é um progressivo declínio das funções fisiológicas associado à disfunção androgênica (Figuras 34.1 e 34.2).

Diminuição das ereções e da libido.

Problemas com sono.

Perda de vitalidade.

Diminuição de massa e força musculares.

Alterações do eixo hipotálamo‑hipófise‑gonadal (HHG).

Aumento da prevalência de doenças crônicas Hipertensão arterial sistêmica (HAS).

Diabetes melito (DM).

Dislipidemia.

Sinais e sintomas Os sinais e sintomas sugestivos de deficiência androgênica (Figura 34.3) são: Diminuição da libido.

Disfunção erétil.

Diminuição de massa e força musculares.

Osteopenia e osteoporose (fraturas).

Diminuição de volume testicular.

Diminuição de pelos (axilares e púbicos).

Sinais e sintomas menos específicos Fadiga, diminuição da motivação.

Baixa concentração e problemas de memória.

Perda do desempenho físico.

Transtornos de sono e insônia.

Depressão.

Aumento da gordura corporal e do índice de massa corporal (IMC).

Regulação: eixo hipotálamo‑hipófise‑gonadal O hipotálamo controla a função gonadal via hipófise: Libera hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH).

O GnRH é liberado em pulsos regulares a cada 90 a 120min.

A hipófise, por estímulo do GnRH, promove a produção de hormônio foliculoestimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH).

Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 189

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Percentual (%)

Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

100 90

Testosterona total baixa

80

Índice de testosterona livre baixa

70 60 50 40 30 20 10 0 20 a 29

30 a 39

40 a 49

50 a 59 60 a 69 Idade (anos)

70 a 79

80

Testosterona ↓1% a 2% ao ano De 19% entre 60 e 69 anos e quase 50% acima de 80 anos de idade Figura 34.1 Distúrbio androgênico do envelhecimento masculino (DAEM) – prevalência de hipogonadismo Fonte: adaptada de Harman et al., 2001.

30,0

22,8

Prevalência

22,5

15,0 12,3

11,5

7,1 7,5

0

Geral

48 a 59

60 a 69

70 a 79

Idade (anos)

Figura 34.2 Prevalência geral e idade específica da deficiência androgênica Fonte: adaptada de Araújo et al., 2004.

Biossíntese de testosterona

190

A biossíntese de testosterona (Figuras 34.4 e 34.5) acontece nas células de Leydig.

O colesterol é o substrato para a produção da testosterona.

O LH é mobilizado para clivar a cadeia lateral do colesterol.

Síntese de 5 a 7mg diários de testosterona no homem adulto.

98% da testosterona está ligada a proteínas transportadoras; 60%, a globulina ligadora dos hor‑ mônios sexuais (SHBG); e 38%, a albumina.

2% da testosterona está na forma livre.

A SHBG é sintetizada pelo fígado.

Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 190

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P ar te

Endocrinologia Feminina Endocrinologia Feminina

IX

C A P ÍTULOS

35 36 37 38

Amenorreia, 199 Síndrome dos Ovários Policísticos, 203 Hirsutismo, 207 Menopausa, 211

Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 197

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Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 198

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Capítu lo

35

Amenorreia Larissa Simões Nazareno

Introdução Amenorreia é a ausência prolongada da menstruação em período fisiologicamente esperado para a ocor‑ rência dos ciclos menstruais. Consiste em um sintoma de diversas doenças endócrinas e não endócrinas e pode ser classificada em primária ou secundária, conforme sistematizado na Figura 35.1.

Causas de amenorreia O primeiro passo para estabelecer a causa da ausência menstrual é excluir causas fisiológicas: Gravidez.

Lactação.

Menopausa.

Após essa exclusão, as etiologias podem ser divididas em quatro grandes grupos: 1. Alterações anatômicas do trato reprodutivo.

2. Insuficiência ovariana primária.

3. Anovulação crônica.

4. Causas centrais (Tabela 35.1).

Diagnóstico

Amenorreia primária Verificar na história e no exame físico: Antecedentes clinicocirúrgicos.

Dor pélvica cíclica.

Cefaleia.

Problemas de visão.

Hirsurtismo.

Desenvolvimento de caracteres sexuais secundários, presença de anosmia/hiposmia.

Amenorreia

Primária

Secundária

Ausência de menarca até os 13 anos de idade (meninas sem desenvolvimento puberal) ou até os 15 anos, com ou sem caracteres sexuais secundários

Ausência de menstruação por, no mínimo, 3 meses consecutivos em uma mulher que já tenha menstruado previamente

Criptomenorreia “falsa amenorreia” Não exteriorização do fluxo menstrual após a menarca, com acúmulo deste sangramento no aparelho genital interno

Figura 35.1 Classificação da amenorreia

Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 199

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Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

Tabela 35.1 Principais causas de amenorreia Alterações anatômicas

Insuficiência ovariana primária (hipogonadismo hipergonadotrófico)

Anovulação crônica com estrógeno presente

Causas centrais – hipotalâmicas ou hipofisárias (hipogonadismo hipogonadotrófico)

Fusão labial, hímen imperfurado

Agenesia ou disgenesia gonadal (p. ex., síndrome de Turner)

Síndrome dos ovários policísticos/tumores ovarianos

Tumores e seu tratamento (cirurgia ou radioterapia)

Hipoplasia ou aplasia endometrial congênita

Hiperplasia adrenal congênita (deficiência da 17‑alfa‑hidroxilase ou 17,20‑liase)

Síndrome de Cushing/ hiperplasia adrenal congênita/tumores virilizantes adrenais

Anorexia nervosa/bulimia/ estresse/desnutrição/exercício físico intenso

Sinéquia uterina (síndrome de Asherman)

Falência ovariana prematura (<40 anos de idade)

Insensibilidade aos andrógenos

Síndrome de Kallmann

Agenesia vaginal ou mülleriana (síndrome de Mayer‑Rokitansky‑ Kuster‑Hauser)

Autoimune

Hipo‑ ou hipertiroidismo

Síndrome de Sheehan, apoplexia hipofisária, hipofisite linfocítica

Septo vaginal transverso Fonte: adaptada de Vilar, 2013.

Exames Ver Figura 35.2.

Amenorreia secundária Sempre descartar gravidez.

História e exame clínico detalhados, assim como na amenorreia primária.

No exame físico, atentar para: yy Hirsurtismo e/ou outros sinais de virilização. yy Galactorreia. yy Massa abdominal palpável.

Exames Ver Figura 35.3.

Amenorreia primária Características sexuais secundárias presentes?

Sim Ultrassonografia para avaliar útero

200

Não Dosar FSH e LH

Útero presente

Útero ausente ou anormal

FHS e LH <5UI/L

FSH >20UI/L e LH >40UI/L

Obstrução do trato de saída?

Cariótipo

Hipogonadismo hipogonadotrófico

Hipogonadismo hipogonadotrófico

Sim

Não

46, XX

46, XY

Hímen imperfurado/ septo transverso

Avaliar amenorreia secundária (Figura 35.3)

Agenesia mülleriana

Síndrome da insensibilidade androgênica

Cariótipo

46, XX

46, X0 ou mosaicos

Falência ovariana prematura

Síndrome de Turner

Figura 35.2 Investigação diagnóstica da amenorreia primária FSH: hormônio foliculoestimulante; LH: hormônio luteinizante.

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Capítu lo

37

Hirsutismo Hamilton Junqueira Júnior

Introdução O hirsutismo é uma condição clínica causada pelo excesso de pelos terminais em regiões dependentes de andrógeno em uma paciente.

O surgimento desta manifestação depende de um ou mais dos seguintes fatores: Disfunções endócrinas.

Níveis reduzidos de globulina ligadora de hormônio sexual (SHBG).

Disfunções adrenais ou ovarianas.

Características raciais.

Iatrogênicas e idiopáticas (sem causa detectada).

Características clínicas As características clínicas são: A prevalência é de 5% nas mulheres.

Em 95% dos casos, o hirsutismo é benigno.

Apesar disso, é uma condição clínica que traz grande transtorno emocional e incômodo para as mulheres.

Pode aparecer isoladamente ou em associação a acne e alopecia androgenética. É importante o diagnóstico diferencial entre lanugem, hipertricose e hirsutismo.

Lanugem: crescimento ou aparecimento de pelos velares dependentes de andrógeno em crianças.

Hipertricose: pelo fino, pouco pigmentado, liso e localizado em áreas não dependentes de andrógeno, cha‑ mado de pelo de vellus ou pelos velares. As principais causas de hipertricose estão resumidas na Tabela 37.1.

Hirsutismo: pelo grosso, hiperpigmentado, tortuoso e localizado somente em áreas andrógeno‑depen‑ dentes, chamado de pelo terminal. As principais causas de hirsutismo estão resumidas na Tabela 37.2.

Tabela 37.1 Causas de hipertricose Familiar Hipertricose lanuginosa Hipotireoidismo Fármacos: ciclosporina, diazóxido, minoxidil, fenitoína, metronidazol, penicilina Desnutrição Lipodistrofias e mucopolissacaridoses Síndromes associadas a retardo mental Dermatomiosites Tabela 37.2 Causas de hirsutismo Hiperandrogenismo de origem glandular: SOP, tumores ovarianos, hiperplasia adrenal congênita, tumores adrenais virilizantes, síndrome de Cushing Hiperprolactinemia Menopausa Fármacos: androgênios, anabolizantes, glicocorticosteroides, danazol, gestrinona, tamoxifeno, progestágenos derivados da 19‑nortestosterona, metirapona e valproato Anorexia nervosa Acromegalia Idiopática SOP: síndrome dos ovários policísticos.

Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 207

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Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

208

Classificação A Figura 37.1 mostra a tabela de classificação de hirsutismo segundo Ferriman & Gallway (1961). Considera‑se hirsutismo um escore maior ou igual a oito, na soma da situação clínica de hirsutismo da paciente.

A Figura 37.2 sugere um fluxograma para a abordagem do hirsutismo.

Figura 37.1 Tabela de classificação do hirsutismo segundo Ferriman & Gallway Fonte: Ferriman & Gallway, 1961.

Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 208

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P ar te

X

Endocrinologia Pediátrica

39 40 41 42 43 44

Baixa Estatura, 223 Puberdade Precoce, 241 Puberdade Atrasada, 257

Endocrinologia Pediátrica

C A P ÍTULOS

Ginecomastia, 264 Hiperplasia Adrenal Congênita, 270 Idade Óssea, 281

Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 221

15/08/2022 21:09:00

Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 222

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Capítu lo

43

Hiperplasia Adrenal Congênita Everlayny Fiorot Costalonga  Rafael Machado Mantovani

Introdução As hiperplasias adrenais congênitas (HAC) são doenças endócrinas complexas, que envolvem aspectos fisiopatológicos, clínicos, moleculares, cirúrgicos e psicológicos importantes a serem discutidos. Conside‑ rando‑se que o objetivo deste livro é oferecer uma abordagem prática diária para o endocrinologista já familiarizado com o tema, será focada a discussão nos aspectos relacionados com o diagnóstico e o trata‑ mento clínico da deficiência de 21‑hidroxilase, que é, de longe, a HAC mais comum. Dessa maneira, reco‑ mendamos que, para um primeiro contato com o assunto, assim como para a obtenção de detalhes rela‑ cionados com a fisiopatologia, aspectos moleculares e cirúrgicos e revisões mais extensas em livros‑texto e/ou artigos sejam consultados.

Definição A HAC refere‑se ao grupo de erros inatos causados por mutações, de herança autossômica recessiva, em genes codificadores de enzimas envolvidas na esteroidogênese adrenal. A perda total ou parcial da função de uma ou mais enzimas envolvidas na cascata de produção do cortisol (Figura 43.1) oca‑ siona comprometimento do mecanismo de feedback negativo sobre hipófise e hipotálamo, com con‑ sequente hipersecreção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e hiperestímulo sobre as adrenais.

Colesterol StAR/SCC

S

17,20

Pregnenolona

17OH

17-OH-pregnenolona 3β

3β Progesterona

17OH

21OH 11-desoxicorticosterona

17-OH-progesterona 21OH 11-desoxicortisol

AS (CYP11B2) 18-OH-corticosterona

SDHEA

17β

Androstenediol

17,20 Androstenediona

17β

A Estrona

3β Testosterona

5aR

DHEA

A 17β

Estradiol

11β(CYP11B1)

AS (CYP11B2) Corticosterona

DHEA

Cortisol 11βHSD1

11βHSD2

Cortisona

AS (CYP11B2) Aldosterona

21-desoxicortisol

Figura 43.1 Representação esquemática da esteroidogênese adrenal e gonadal StAR: proteína de regulação aguda da esteroidogênese; SCC: enzima de clivagem da cadeia lateral; DHEA: desidroepiandrosterona; SDHEA: sulfato de desidroepiandrosterona; AS: aldosterona sintase = CYP11B2; 17β: 17β-hidroxiesteroide desidrogenase = HSD17B (tipo 3 em gônadas, tipo 5 em adrenais); A: P450 aromatase = CYP19A1 ; S: SULT2A1 = sulfotransferase 2A1; 5bR: 5a redutase = SRD5A2; elipses azuis: POR = P450 oxirredutase (doadora de elétrons para enzimas microssomais tipo II); círculos vermelhos: citocromo b5 = cofator da POR; 11‑ desoxicorticosterona: DOCA; 11‑desoxicortisol: “composto S”.

Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 270

15/08/2022 21:09:30

<2%

1% a 5%

P450C11 = CYP11B1

HSD3B2

P450C17 = CYP17A1

StAR

11‑beta‑hidroxilase (11‑beta)

3‑beta‑hidroxiesteroide Desidrogenase‑2 (3‑beta)

17‑alfa‑hidroxilase/ 17,20‑liase (17‑alfa‑OH)

StAR

<1%

5% a 8%

90% a 95%

P45021 = CYP21A2

21‑hidroxilase (21OH)

Frequência relativa

Gene

Enzima deficiente

–

Pregnenolona Progesterona DOCA Corticosterona

Pregnenolona 17 OH‑pregnenolona SDHEA

“Composto S” DOCA

17‑OH‑progesterona Androstenediona

Principais precursores acumulados

Virilização

Virilização

DDS 46 XY (feminilizada)

DDS 46 XY (feminilizada)

Hipogonadismo hipergonadotró– fico

Hipogonadismo hipergonadotrófico Ausência de pubarca

↓ /desidratação

β

↓ /desidratação*

β

↓ /Desidratação*

Pressão arterial

Principais manifestações clínicas Caracteres sexuais no período pós‑natal

DDS 46 XX (virilização leve) Hipogonadismo DDS 46 XY (submasculinização) hipergonadotrófico

DDS 46 XX (masculinizada)

DDS 46 XX (masculinizada)

Genitália externa ao nascer

β

↓

β

↓

β

K

β

↓

β

↓

β

APR

Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

*Formas perdedoras de sal.

StAR: proteína de regulação aguda da esteroidogênese; DOCA: 11‑desoxicorticosterona; “Composto S”: 11‑desoxicortisol ; DDS 46 XX: distúrbio da diferenciação sexual em feto XX (genitália externa masculinizada); DDS 46 XY: distúrbio da diferenciação sexual em feto XY (genitália externa feminilizada); K: potássio; APR: atividade plasmática de renina; SDHEA: sulfato de desidroepiandrosterona.

Não virilizantes

Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 272

Virilizantes

Tabela 43.1 Principais formas de hiperplasia adrenal congênita

272

15/08/2022 21:09:31

Capítu lo

44

Idade Óssea Diana Aristotelis Rocha de Sá

Homens

9 meses

1 ano

1 ano e 6 meses

2 anos

2 anos e 6 meses

3 anos

Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 281

15/08/2022 21:09:32

Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

3 anos e 6 meses

4 anos

4 anos e 6 meses

5 anos

5 anos e 6 meses

6 anos

7 anos

8 anos

9 anos

282

Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 282

15/08/2022 21:09:33

P ar te

XI

Neuroendocrinologia

C A P ÍTULOS

45 46 47 48 49

Hiperprolactinemias e Prolactinomas, 289

50 51

Tireotropinoma, 322

Incidentalomas Hipofisários, 297 Adenomas Hipofisários Clinicamente Não Funcionantes, 302 Diabetes Insípido e Secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético, 315 Hipopituitarismo, 326

Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 287

Neuroendocrinologia

Acromegalia, 308

15/08/2022 21:10:08

Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 288

15/08/2022 21:10:08

Capítu lo

45

Hiperprolactinemias e Prolactinomas Flávia Regina Pinho Barbosa

Introdução A hiperprolactinemia, definida como elevação persistente dos níveis séricos de prolactina (PRL), é o distúr‑ bio endócrino mais comum do eixo hipotálamo‑hipofisário, ocorrendo mais frequentemente nas mulhe‑ res. Sua prevalência varia de 0,4% em uma população adulta não selecionada, chegando até 9% a 17% em mulheres com distúrbios reprodutivos.

A PRL é um hormônio bastante heterogêneo e apresenta três principais formas circulantes: Little PRL (monômero de 23KDa).

Big PRL (dímero de 45KDa).

Big big PRL ou macroprolactina (polimérica e geralmente formada pelo complexo PRL monomérica e imunoglobulina G [IgG], com peso molecular de 150 a 170KDa).

Em indivíduos normais, as duas últimas formas encontram‑se na circulação em geral em concentrações inferiores a 10% da PRL circulante, predominando a forma monomérica (>90% PRL). O prolactinoma, adenoma hipofisário secretor de PRL, é o subtipo mais frequente dos adenomas hipofisários, correspon‑ dendo a aproximadamente 40% de todos os casos. A prevalência estimada na população adulta é de 130 casos por 100 mil. Ocorre predominantemente no sexo feminino, entre 20 e 50 anos de idade, sen‑ do mais comuns tumores pequenos denominados microprolactinomas (tumores >1cm). Após a quinta década de vida, a frequência é semelhante em ambos os sexos. Na infância e na adolescência, são raros, apesar de representarem metade dos casos de adenomas hipofisários.

Em pacientes do sexo masculino, os macroprolactinomas (tumores >1cm) são mais frequentes. O atraso no diagnóstico, que pode chegar a 10 anos, e o aumento de marcadores de proliferação celular seriam as principais razões para esta diferença entre os sexos. O prolactinoma pode se manifestar de for‑ ma esporádica ou como parte da neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM‑1), parecendo apresentar um comportamento mais agressivo quando encontrado nestas síndromes familiares.

Etiologia As causas de hiperprolactinemia podem ser fisiológicas, patológicas ou idiopáticas (Tabela 45.1). A gravi‑ dez e a amamentação são as causas mais frequentes de hiperprolactinemia. O estrogênio aumenta a sín‑ tese de PRL por meio da secreção de polipeptídio intestinal vasoativo (VIP) pelo hipotálamo e também age diretamente na hipófise nas células lactotróficas, estimulando a liberação de PRL. Os medicamentos são a causa mais frequente de hiperprolactinemia não fisiológica (Tabela 45.2). Es‑ tes podem atuar na: Via dopaminérgica como antagonistas do receptor de dopamina (antipsicóticos, antieméticos, labetalol).

Diminuição da síntese de dopamina (verapamil, opioides, estrogênio, inibidores da descarboxilase) e inibidores da liberação de dopamina (antagonistas dos receptores H2, reserpina).

Via serotoninérgica por meio do aumento da síntese e da liberação de serotonina (fenfluramina, tripto‑ fano), agonista do receptor de serotonina (fenfluramina) e do aumento da inibição da recaptação de serotonina (antidepressivos).

Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 289

15/08/2022 21:10:39

Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

Tabela 45.1 Diagnóstico diferencial da hiperprolactinemia Causas fisiológicas: gravidez, lactação, período neonatal, sono, coito, estimulação mamária, estresse físico ou emocional Doenças hipotalâmicas: tumores (craniofaringioma, meningioma, germinoma, gliomas, mestástases), doenças infiltrativas (sarcoidose, tuberculose, granulomatose de células de Langerhans), granuloma eosinofílico, radioterapia craniana Doenças hipofisárias: prolactinomas, adenomas clinicamente não funcionantes (ACNF), somatotropinomas, TSHomas, adenomas cossecretores, doença de Cushing, síndrome de Nelson, sela vazia, hipofisite, metástases Doenças da haste: traumatismo craniano, secção cirúrgica, hastite Doenças da região selar: cisto da bolsa de Rathke, aneurisma de carótida, paraganglioma produtor de prolactina (PRL) Doenças sistêmicas: hipotireoidismo primário, doença de Addison, síndrome dos ovários policísticos (SOP), insuficiência renal crônica (IRC), cirrose, anorexia nervosa, lúpus eritematoso sistêmico (LES), pseudociese Neurogênicas: lesões de parede torácica (queimadura, herpes‑zóster, prótese mamária, mastectomia, toracotomia, piercing no mamilo), lesões do cordão medular, crise convulsiva Produção ectópica de PRL: teratoma ovariano, gonadoblastoma, carcinoma broncogênico, hipernefroma Fármacos (ver Tabela 45.2) Macroprolactinemia Hiperprolactinemia idiopática Tabela 45.2 Causas de hiperprolactinemia farmacológica Estrógenos:

yy Anti‑hipertensivos: atenolol, labetalol, verapamila, metildopa, reserpina yy Antagonistas do receptor H2: cimetidina, ranitidina, famotidina yy Antieméticos: metoclopramida, domperidona Antidepressivos:

yy Tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina, imipramina, maprotilina, clomipramina, desipramina, amoxapina yy Inibidores seletivos da recaptação de serotonina: fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram Benzodiazepínicos: alprazolam Antipsicóticos:

yy Típicos: haloperidol, clorpromazina, tioridazina, tiotixeno, molindona, pimozida yy Atípicos: risperidona, amisulprida, zotepina Estabilizador do humor: lítio Inibidores da monoamina oxidase (IMAO): pargilina, clorgilina Inibidores da descarboxilase: carbidopa, benserazida Opioides: codeína, morfina, cocaína, metadona, heroína Outros fármacos: álcool, inibidores de protease, fenfluramina, arecolina, fisostigmina, triptofano, isoniazida

Quadro clínico

290

As manifestações clínicas da hiperprolactinemia envolvem, na maioria dos casos, o sistema reprodutivo tanto por ação direta da PRL no tecido‑alvo quanto por ação indireta da diminuição da secreção pulsátil do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH). As consequências da hiperprolactinemia crônica são: Disfunção reprodutiva: anovulação, irregularidade menstrual, diminuição da fertilidade e dos níveis séricos de estrogênio e testosterona.

Disfunção sexual: diminuição da libido e orgasmo, disfunção erétil, ejaculação dolorosa ou retrógrada e impotência.

Doenças na mama: aumento do volume mamário, displasia e risco potencial de neoplasia de mama.

Anormalidades associadas a hipogonadismo crônico: diminuição da densidade mineral óssea, sobretudo em osso trabecular; osteoporose e aumento do risco cardiovascular.

Alterações no humor: ansiedade, depressão, déficit de memória e psicose.

Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 290

15/08/2022 21:10:39

Capítu lo

48

Acromegalia Giovanna Aparecida Balarini Lima

Introdução A acromegalia é uma doença multissistêmica, decorrente do excesso de secreção de hormônio do cresci‑ mento (GH) e da consequente elevação dos níveis séricos do fator de crescimento semelhante à insulina tipo I (IGF‑1). O adenoma hipofisário secretor de GH (somatotropinoma) constitui sua causa mais comum.

Quando a doença acontece antes do fechamento da cartilagem de crescimento, ocorre o quadro de gi‑ gantismo hipofisário. Apesar de ser uma doença rara, a acromegalia é uma doença sistêmica crônica com várias complicações e está associada com aumento da mortalidade quando não adequadamente tratada.

Dados recentes confirmam que a mortalidade na acromegalia reverte para aquela da população geral com o tratamento adequado alcançando níveis seguros de GH e IGF‑I normal para a idade.

Manifestações clínicas A acromegalia apresenta manifestações clínicas que decorrem do excesso do GH e/ou do IGF‑1 nos te‑ cidos periféricos e do efeito de massa do adenoma sobre as estruturas nobres adjacentes à sela túrcica (Tabelas 48.1 e 48.2).

Tabela 48.1 Efeitos da hipersecreção do hormônio do crescimento e do fator de crescimento semelhante

à insulina tipo 1 (GH/IGF‑1)

Efeitos

Sinais e sintomas

Aumento de partes moles

Aumento de extremidades e espessura da pele: dedos em “salsicha”, aumento do número do calçado Alterações craniofaciais: protrusão da fronte, acentuação dos malares, aumento do nariz e lábios, acentuação dos sulcos nasolabiais e prognatismo Papilomas cutâneos (skin tags): marcadores da presença de pólipos colônicos

Alterações cardiovasculares

Hipertrofia ventricular ou excêntrica Disfunção diastólica de repouso Disfunção sistólica de esforço Insuficiência cardíaca diastólica Arritmias, hipertensão arterial sistêmica (HAS) Doença arterial coronariana (DAC)

Alterações metabólicas

Intolerância à glicose Diabetes melito (DM) Resistência à insulina (RI) Aumento dos triglicerídios

Alterações respiratórias

Apneia do sono: roncos noturnos e sonolência diurna

Ossos e articulações

Artropatia/osteoartrite

Outras consequências endócrinas

Bócio multinodular Hipercalciúria

Miscelânea

Hiper‑hidrose Síndrome do túnel do carpo Visceromegalia

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Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

Diferentemente do GH, o IGF‑1 não apresenta flutuação circadiana nem secreção pulsátil, o que o torna uma ferramenta mais robusta para caracterizar a atividade de doença. No Brasil, existem valores de referên‑ cia para IGF‑1 para diferentes faixas etárias. São causas de resultados falso‑positivos na dosagem de IGF‑1 a puberdade, a gravidez e o hipertireoidismo; e de falso‑negativos a desnutrição, a anorexia nervosa, o hipo‑ tireoidismo, o diabetes melito (DM) descompensado, a doença hepática e renal e a estrogenioterapia oral.

Nos pacientes em que o diagnóstico não pode ser afastado com as dosagens basais, indica‑se o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com a administração de 75g de glicose anidra e dosagens subsequen‑ tes de GH a cada 30min por 2h. O GH deve suprimir para valor inferior a 0,4ng/mL em qualquer um dos tempos (nadir de GH) durante o TOTG para que se exclua o diagnóstico de doença ativa. São causas de resultados falso‑positivos no TOTG o DM descompensado, a doença renal ou hepática, o hipertireoidis‑ mo, a anorexia nervosa, a desnutrição e a adolescência. Pacientes com diagnóstico de DM não devem ser submetidos ao TOTG. Após a confirmação clinicolaboratorial da doença, indica‑se a realização de estudo de imagem da hipófise, preferencialmente com ressonância magnética (RM) de sela túrcica para a iden‑ tificação e a caracterização do tumor.

Tratamento Os objetivos gerais do tratamento (Figura 48.2) são: Normalização bioquímica.

Redução da mortalidade.

Atenuação de sintomas.

Ressecção ou controle da massa tumoral.

Manutenção da função hipofisária.

Micro- ou macroadenoma intrasselar ou comprometimento visual

Macroadenoma com baixa chance de cura cirúrgica ou contraindicação à cirurgia

Cirurgia transesfenoidal

Tratamento medicamentoso: GH e IGF-1 moderadamente ou muito elevados: AS GH e IGF-1 pouco elevados: CAB

GH-TOTG após 1 mês IGF-1 após 3 meses RM de sela túrcica após 3 meses

Critérios de cura?

(GH <0,4ng/mL durante TOTG; IGF-1 normal; ausência de tumor na RM)

Não GH basal 3/3 meses IGF-1 de jejum 3/3 meses RM de sela túrcica 6/6 meses

Sim

Não

Sim Avaliação laboratorial de 6/6 meses no 1o ano e, depois, anual RM de sela túrcica anual

Critérios de controle? (tumor estável, GH basal <1ng/mL e IGF-1 normal)

Associar CAB+análogos da somastatina Sim

Critérios de controle?

Não

Sem efeito de massa tumoral: PEG ± análogos da somatostatina

Com efeito de massa tumoral: PEG + RT

Figura 48.2 Fluxograma de tratamento da acromegalia

310

GH: hormônio do crescimento; TOTG: teste oral de tolerância à glicose; IGF‑1: fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1; RM: ressonância magnética; AS: análogos da somatostatina; CAB: cabergolina; PEG: pegvisomanto; RT: radioterapia.

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P ar te

XII

Endocrinologia da Gestação

C A P ÍTULOS

Abordagem Nutricional no Diabetes Melito Gestacional, 333 Exercícios Físicos na Gestação, 339 Diabetes Melito Gestacional, 341 Alterações Tireoidianas na Gestação, 344

Endocrinologia da Gestação

52 53 54 55

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Capítu lo

53

Exercícios Físicos na Gestação Ramiro Barcos Nunes

Introdução A prática regular de exercícios físicos durante a gestação traz inúmeros benefícios para a gestante, prin‑ cipalmente pela redução dos fatores de risco associados ao desenvolvimento de diabetes melito gesta‑ cional (DMG), hipertensão arterial sistêmica (HAS) e sintomas de ansiedade e depressão. Além disso, tal prática contribui para rápida recuperação no pós‑parto e influencia positivamente no desenvolvimento e na saúde do bebê.

De modo geral, todas as diretrizes vigentes em vários países da Europa e das Américas acerca deste tema recomendam que todas as gestantes, sedentárias ou não, devem realizar exercícios físicos durante a gestação. Exercícios aeróbios, exercícios de força e flexibilidade devem ser desenvolvidos de acordo com o nível de aptidão física da gestante. É importante: Incentivar a futura gestante a iniciar um programa de exercícios preferencialmente antes da gestação.

Este deve ser mantido durante todo o período, o que não impede o início dos exercícios em qualquer momento. Da mesma maneira, o programa de exercícios físicos deve ser mantido após o período de recuperação pós‑parto.

Mesmo que a gestante tenha um histórico de sedentarismo, o programa de exercícios pode ser realizado, desde que esteja adequado ao nível de condicionamento físico individual.

Recomendações e contraindicações A Tabela 53.1 resume as principais recomendações e cuidados para a prática segura de exercícios físicos.

Já a Tabela 53.2 apresenta as principais contraindicações para a realização de exercícios físicos na gestação.

Considerações finais De modo geral, as gestantes podem e devem praticar exercícios físicos, tanto aeróbios quanto exercícios resistidos, regularmente. Essa prática regular, quando combinada com dieta, auxilia na manutenção de uma composição corporal adequada, evitando ganho de peso excessivo.

Além disso, o treinamento resistido promove melhora da força e estabilidade articular, evitando o surgimento de dor lombar e fadiga muscular precoce e permitindo maior facilidade na execução das atividades da vida diária.

A musculação, o pilates e os exercícios com pesos são práticas comuns e bastante seguras quando realizadas com orientação e supervisão de profissional capacitado. Os exercícios podem ser conduzidos até o fim da gestação, desde que a gravidez seja saudável e a gestante sinta‑se confortável durante a realização deles.

A hidroginástica também é uma opção. Os exercícios realizados na água são confortáveis, mas a in‑ tensidade dos exercícios deve ser igualmente controlada e supervisionada por profissional capacitado.

Exercícios de alongamento e flexibilidade também são permitidos e podem ser realizados sempre que a gestante sentir‑se confortável para a prática.

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Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

Tabela 53.1 Recomendações e cuidados para a prática segura de exercícios físicos Tipos de exercícios

Recomendações

Cuidados

Exercícios aeróbios

Exercícios de caminhada, trote, bicicleta ergométrica, elíptico, natação e dança

Frequência: três a cinco dias por semana (totalizando 150min/semana) Intensidade: moderada (60% a 75% FCmáx) ou nível 12 a 14 da escala de Borg A FC não deve ultrapassar 140 a 150bpm Duração da sessão: 20 a 60min

Respeitar o nível atual de aptidão física e aumentar progressivamente a frequência, intensidade e duração Evitar esportes de contato para evitar impactos e quedas Evitar ambientes abafados e exposição ao calor excessivo Estado nutricional adequado para a realização da sessão de exercício

Frequência: dois a três dias por semana Séries e repetições: duas a quatro séries de 10 a 15 repetições para cada exercício Intensidade: carga moderada e adequada para realizar o número de séries e repetições sugeridas Grupos musculares: exercitar os principais grupos musculares das porções superior e inferior do corpo Duração da sessão: 20 a 60min

Respeitar o nível atual de aptidão física e aumentar progressivamente a frequência, intensidade e duração Evitar isometria Evitar ficar por tempo prolongado em posição supina Ao realizar exercícios abdominais (enquanto for confortável), repousar em decúbito lateral entre as séries Estado nutricional adequado para a realização da sessão de exercício

Exercícios anaeróbios

Exercícios resistidos (musculação, pilates, TRX, treinamento funcional com pesos)

FC: frequência cardíaca; TRX: total‑body resistence exercise.

Tabela 53.2 Contraindicações relativas e absolutas para realização de exercícios físicos na gestação Contraindicações absolutas

Doença cardíaca grave Doença pulmonar restritiva Cérvice incompetente Gestação múltipla com risco de parto prematuro Sangramento persistente no segundo ou terceiro trimestre Placenta prévia após 26 semanas

Contraindicações relativas

Anemia grave Arritmia cardíaca Bronquite crônica DM1 não controlado Obesidade mórbida Baixo peso extremo (IMC <12) Hipertensão não controlada/ pré‑eclâmpsia Limitações ortopédicas

Sinais de alerta

Sangramento vaginal Dispneia antes do esforço Tontura Cefaleia Dor no peito Fraqueza muscular Redução do movimento fetal Tromboflebite Trabalho de parto prematuro Perda de líquido amniótico

DM1: diabetes melito tipo 1; IMC: índice de massa corporal.

Bibliografia Colberg SR, Castorino K, Jovanovic L. Prescribing physical activity to prevent and manage gestational diabetes. World J Diabetes.

2013; 4(6):256‑62.

Downs DS. Physical activity and pregnancy: past and present evidence and future recommendations. Res Q Exerc Sport.

83(4):485‑502.

Evenson KR, Barakat R, Brown WJ et al. Guidelines for physical activity during pregnancy: comparisons from around the world. Am J Lifestyle Med. 2014; 8(2):102‑21.

Golbidi S, Laher I. Potential mechanisms of exercise in gestational diabetes. J Nutr Metabol. 2013; 2013:285948.

Moyer C, Livingston J, Fang X et al. Influence of exercise mode on pregnancy outcomes: enhanced by Mom project. BMC Pregnancy Childbirth. 2015; 15:133.

Surita FG, Do Nascimento SL, Pinto e Silva JL. Exercício físico e gestação. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014; 36(12):531‑4.

340

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Capítu lo

54

Diabetes Melito Gestacional Mirella Hansen de Almeida

Introdução Define‑se diabetes melito gestacional (DMG) como qualquer grau de redução da tolerância à glicose, cujos início ou detecção ocorrem durante a gravidez. Sua prevalência é variável, dependendo dos critérios diagnósticos empregados e da população estudada. No Brasil, em torno de 7% das gestações são com‑ plicadas pela hiperglicemia gestacional.

O diagnóstico realizado por busca ativa, com testes provocativos – sobrecarga de glicose –, é realizado a partir do segundo trimestre. Recomenda‑se a triagem precoce de gestantes de alto risco na primeira consulta pré‑natal, o que possibilita identificar casos de diabetes preexistentes e que não devem, portan‑ to, ser rotulados como diabetes gestacional.

Riscos materno‑fetais As complicações mais frequentes são: Mãe: yy Cesariana. yy Pré‑eclâmpsia. yy Maior risco de diabetes melito (DM) futuro.

Feto: yy Prematuridade. yy Macrossomia. yy Distocia de ombro. yy Hipoglicemia. yy Morte perinatal.

Critérios diagnósticos Os testes diagnósticos devem ser realizados, preferencialmente, entre 24 e 28 semanas de gestação. Duas diferentes abordagens podem ser utilizadas, de acordo com as diferentes sociedades. Os testes diagnós‑ ticos estão descritos na Tabela 54.1.

Alvos glicêmicos na gravidez O tratamento inicial do DMG consiste em dieta e atividade física.

Gestantes que não alcançarem os alvos glicêmicos preconizados após duas semanas de modificação do estilo de vida deverão iniciar tratamento medicamentoso.

A glicemia capilar deve ser monitorada antes e 1h após as três principais refeições (café, almoço e jantar), ou seja, no mínimo seis vezes por dia.

Os alvos glicêmicos durante a gestação estão descritos na Tabela 54.2, tanto para as pacientes com DMG quanto para aquelas com DM prévio à gestação (tipo 1 ou tipo 2).

Recomenda‑se hemoglobina glicada (HbA1c): 6% a 6,5%, mas, dependendo do risco de hipoglicemia, este alvo pode ser mais ou menos rigoroso.

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Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

Tabela 54.1 Testes diagnósticos para diabetes melito gestacional Estratégia em um passo (one‑step)

Teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75g após jejum mínimo de 8h, medindo a glicemia de jejum, 1 e 2h após 75g de glicose O diagnóstico é feito se um dos pontos for igual ou maior do que os seguintes critérios:

yy Jejum: 92mg/dL yy 1h: 180mg/dL yy 2h: 153mg/dL

Estratégia em dois passos (two‑step)

Passo 1: TOTG com 50g (sem jejum), medindo a glicemia 1h após 50g de glicose

yy Caso haja glicemia 1h após sobrecarga ≥140mg/dL,* prossegue‑se para o teste com 100g de glicose

Passo 2: TOTG com 100g em jejum medindo a glicemia de jejum e após 1, 2 e 3h da sobrecarga com 100g de glicose yy O diagnóstico é feito se ao menos duas das medições encontradas forem iguais ou maiores do que os pontos de corte propostos Critérios de Carpenter/Coustan ou Critérios NDDG: Critérios de Carpenter/Coustan

Critérios NDDG

Jejum: 95mg/dL

Jejum: 105mg/dL

1h: 180mg/dL

1h: 190mg/dL

2h: 155mg/dL

2h: 165mg/dL

2h: 155mg/dL

3h: 145mg/dL

*O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda 135mg/dL para grupos étnicos de risco e outros autores recomendam 130mg/dL. NDDG: National Diabetes Data Group.

A HbA1c pode ser útil, porém deve ser usada com medida secundária, após a automonitoração da glicemia capilar.

Em decorrência das alterações na cinética das hemácias durante a gestação e às mudanças fisiológicas nos parâmetros glicêmicos, pode ser necessária a monitoração mais frequente dos níveis de HbA1c do que o habitual.

Tratamento medicamentoso A insulina é o fármaco de escolha para o tratamento medicamentoso do DMG. Insulinas humanas: protamina neutra Hagedorn (NPH) e regular.

Insulinas análogas: Detemir (Levemir®), Lispro (Humalog®), Aspart (Novorapid®).

Alguns estudos clínicos sugerem a eficácia no controle glicêmico com o uso da glibenclamida (categoria B) e da metformina (categoria B).

As medicações preferidas no DMG são insulina e metformina. A glibenclamida pode ser usada, mas tem maior taxa de hipoglicemia neonatal e macrossomia que a insulina e a metformina.

A insulina é o agente preferido para o manejo do diabetes pré‑gestacional tipo 1 e tipo 2 que não está adequadamente controlado com dieta, exercício e metformina.

Tabela 54.2 Alvos glicêmicos na gravidez Alvos da glicemia capilar no DMG:*

Pré‑prandial: ≤95mg/dL 1h: ≤140mg/dL 2h: ≤120mg/dL

342

Diabetes pré‑gestacional (tipos 1 ou 2) – recomendações da ACOG:

Pré‑prandial: ≤90mg/dL 1h: ≤130 a 140mg/dL 2h: ≤120mg/dL

*Se não for possível alcançar tais alvos sem hipoglicemias significantes, a American Diabetes Association (ADA) recomenda busca de alvos menos rigorosos.

DMG: diabetes melito gestacional.

Fonte: ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists; ADA – American Diabetes Association.

Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 342

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P ar te

XIII

Emergências Endócrinas

C A P ÍTULOS

Hipoglicemia, 351 Crise Tireotóxica, 357 Crise Adrenal, 363

Emergências Endócrinas

56 57 58

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Capítu lo

56

Hipoglicemia Luciana Valadares Ferreira

Introdução Hipoglicemia é a complicação aguda mais comum do diabetes melito (DM) – mais frequente que a ceto‑ acidose ou o estado hiperosmolar. Por outro lado, é bastante rara nos pacientes não diabéticos.

Para a definição de hipoglicemia, convém haver a tríade de Whipple. É importante que a tríade seja do‑ cumentada, principalmente nos pacientes sem DM, para evitar investigação propedêutica desnecessária.

A tríade de Whipple consiste nos itens apresentados na Tabela 56.1 a seguir.

Quadro clínico Os sintomas decorrentes da hipoglicemia (Tabela 56.2) são classificados em: Autonômicos (ou adrenérgicos): os primeiros a surgir (geralmente com glicemia <55mg/dL).

Neuroglicopênicos: aparecem com a evolução do quadro (geralmente com glicemia <50mg/dL).

Os sintomas autonômicos podem ser suprimidos na vigência de quadros de hipoglicemia recorrentes ou em pacientes com neuropatia diabética autonômica. Em pacientes diabéticos com mau controle, po‑ dem aparecer com glicemias normais.

Etiologia Para avaliar a etiologia da hipoglicemia, convém classificar primeiramente os pacientes em: Diabéticos versus não diabéticos.

Aparentemente doentes versus aparentemente saudáveis.

Tabela 56.1 Tríade de Whipple Sintomas e/ou sinais compatíveis com hipoglicemia Hipoglicemia laboratorial (<55mg/dL) Resolução dos sintomas após elevação da glicemia Tabela 56.2 Sinais e sintomas de hipoglicemia Autonômicos ou adrenérgicos

Neuroglicopênicos

Tremores

Cefaleia

Palpitações

Alteração comportamental

Agitação

Sonolência

Ansiedade

Fadiga

Sudorese

Confusão mental

Parestesias

Ataxia

Fome

Déficit neurológico focal Convulsões Coma

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Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

Etiologia no paciente diabético No paciente diabético, devem ser identificados fatores predisponentes (Tabela 56.3), e o esquema tera‑ pêutico deve ser revisto e adaptado, caso necessário.

Etiologia no paciente não diabético A etiologia da hipoglicemia no paciente não diabético está resumida na Tabela 56.4.

No paciente aparentemente enfermo, a doença de base ou suas complicações, ou ainda as medicações em uso, geralmente nos apontam a etiologia da hipoglicemia. Em tais casos, a presença de hipoglicemia é um fator que indica gravidade e mau prognóstico.

Já no paciente aparentemente saudável, o diagnóstico diferencial muitas vezes se torna um desafio.

Assim, é necessário propedêutica específica. A história clínica (duração e frequência dos sintomas, fato‑ res de melhora ou piora, outras manifestações associadas) é de importância fundamental. Pacientes com apenas sintomas autonômicos ou adrenérgicos, sem hipoglicemia documentada, não precisam ser inves‑ tigados para hipoglicemia. Já aqueles com sinais e sintomas neuroglicopênicos (mesmo que seja apenas um episódio) devem sempre ser investigados.

Os principais diagnósticos diferenciais no paciente não diabético e aparentemente saudável são: Uso de substâncias: as mais frequentes são insulina, álcool, sulfonilureias, glinidas, pentamidina e salicilatos (em doses elevadas).

Tabela 56.3 Fatores de risco para hipoglicemia em diabéticos Omissão ou atraso de refeição Dose errada de insulina ou secretagogo Ingestão excessiva de álcool Absorção errática de insulina subcutânea Exercício prolongado ou extenuante Defeito da contrarregulação Fármacos que prejudicam o reconhecimento da hipoglicemia (betabloqueadores) Fármacos que induzem hipoglicemia Insuficiência renal Insuficiência adrenal Hipotireoidismo Síndrome de má absorção Fonte: adaptada de Lima et al., 2013.

Tabela 56.4 Etiologia da hipoglicemia no paciente não diabético Paciente aparentemente doente

Jejum – paciente aparentemente saudável

Pós‑prandial

Medicações

Medicações

Esvaziamento gástrico acelerado

Sepse

Factícia

Idiopática

Malária

Insulinoma

Ingestão de álcool

Desnutrição grave

Nesidioblastose

Galactosemia

Insuficiência hepática

Autoimune

Intolerância à frutose

Insuficiência renal

Neoplasias não célula beta (produção de IGF‑2)

Hipoglicemia pancreatógena não insulinoma pós‑gastroplastia

Insuficiência adrenal Neoplasias não célula beta (produção de IGF‑2) Pós‑operatório de feocromocitoma

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IGF‑2: fator de crescimento semelhante à insulina tipo 2.

Fonte: adaptada de Martins et al., 2007.

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Capítu lo

58

Crise Adrenal Márcia Helena Soares Costa

Introdução e epidemiologia A insuficiência adrenal é uma condição com risco de morte que pode resultar de uma doença adrenal pri‑ mária ou de uma falência adrenal secundária decorrente de alteração no eixo hipotálamo‑hipófise. Suas manifestações clínicas advêm da produção ou ação deficiente de glicocorticoide com ou sem deficiência de mineralocorticoide ou andrógenos adrenais.

A principal causa de insuficiência adrenal primária (doença de Addison) é autoimune, presente em até 82% dos casos. Dez por cento dos quadros ocorrem por tuberculose e cerca de 8% devem‑se a outras causas. Nas crianças, a hiperplasia adrenal congênita corresponde a principal causa (72%) (Tabela 58.1).

A insuficiência adrenal secundária é mais comum que a primária e pode resultar de qualquer lesão no eixo hipotalâmico‑hipófise – traumatismos, cirurgias, irradiação, tumores etc. (Tabela 58.2).

A crise adrenal é uma situação emergencial que contribui para grande mortalidade em pacientes com insuficiência adrenal. Estima‑se ocorrência de 5 a 10 crises para cada 100 pacientes/ano em terapia de reposição crônica. A mortalidade associada a estes eventos também é alta: 0,5 paciente/ano.

Ainda não existe consenso quanto à definição de crise adrenal, mas a opinião de alguns autores é de que ela causa um profundo comprometimento do estado geral do paciente em consequência de, pelo menos, duas das seguintes condições: hipotensão (pressão arterial sistólica [PAS] <100mmHg), náuseas ou vômitos, fadiga grave, hiponatremia, hipoglicemia (mais comum em crianças) e hipercalemia, que me‑ lhoram com a administração parenteral de corticosteroide (Tabela 58.3).

Quadro clínico Os pacientes com crise adrenal tipicamente apresentam‑se com hipotensão grave e evidências clínicas de hipovolemia. Os indivíduos geralmente têm aparência de exaustão e depressão, além de fadiga, profunda falta de energia associada a anorexia, náuseas e/ou vômitos, o que pode ser erroneamente interpretado como uma doença gastrintestinal. A presença de dor abdominal sugestiva de peritonite pode complicar o diagnóstico. Pode‑se observar febre quando a crise adrenal é provocada por infeção. No entanto, pode haver febre de origem desconhecida. Em estágios mais avançados, os pacientes podem apresentar‑se com comprometimento da cognição, sonolentos e até comatosos.

Fisiopatologia A fisiopatologia da crise adrenal permanece parcialmente compreendida. A hipotensão pode ser explicada pela falta da ação do glicocorticosteroide nos receptores adrenérgicos e por uma depleção de volume causa‑ da pelo fato de não haver retenção de sódio e fluidos em virtude da deficiência de mineralocorticosteroide.

Em pessoas normais, os níveis circulantes de cortisol elevam‑se em resposta a febre, infecção etc. As‑ sim, recomenda‑se o aumento da dose de corticosteroide em pacientes com diagnóstico de insuficiência adrenal de modo a tentar mimetizar o que acontece normalmente nessas situações. Durante uma infec‑ ção, ocorre liberação de citocinas, como interleucina‑1 (IL‑1), fator de necrose tumoral‑alfa (TNF‑alfa) e inteleucina‑6 (IL‑6), as quais estimulam a ativação do eixo hipotálamo‑hipófise‑adrenal, acarretando au‑ mento das concentrações séricas de cortisol. O aumento do cortisol resulta em diminuição da liberação das citocinas com detrimento de seus efeitos deletérios. Em modelos animais, em situações de deficiência

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Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

Tabela 58.1 Causas de insuficiência adrenocortical primária (doença de Addison) Adrenalite autoimune Adrenalite infecciosa:

yy Tuberculose (TB) yy Vírus da imunodeficiência humana (HIV) yy Hanseníase yy Citomegalovírus (CMV) yy Histoplasmose yy Criptococose yy Paracoccidioidomicose yy Blastomicose yy Coccidioidomicose yy Sífilis Doenças infiltrativas:

yy Hemocromatose yy Amiloidose yy Sarcoidose yy Linfomas yy Mestástases (mama, pulmões etc.)

Fármacos:

yy Cetoconazol yy Fluconazol yy Etomidato yy Mitotano yy Aminoglutetimida yy Trilostano yy Rifampicina yy Fenobarbital yy Fenitoína Hemorragia:

yy Anticoagulantes yy Inibidores da tirosina cinase (Sunitinibe) yy Sepse yy Síndrome do anticorpo antifosfolipídio yy Traumatismo Adrenalectomia bilateral Desordens genéticas:

yy Hiperplasia adrenal congênita yy Adrenoleucodistrofia yy Deficiência familiar de glicocorticosteroide Tabela 58.2 Causas de insuficiência adrenocortical secundária Uso crônico de glicocorticosteroide Tumores:

yy Cistos yy Adenomas hipofisários yy Craniofaringiomas yy Menigiomas yy Metástases etc.

Infecção ou processos infiltrativos:

yy Hipofisite linfocítica yy Hemocromatose yy Tuberculose (TB) yy Meningite yy Sarcoidose yy Histiocitose X yy Granulomatose de Wegener Apoplexia hipofisária Síndrome de Sheehan Causas genéticas:

yy Deficiência isolada de ACTH (mutações no gene TPIT) yy Pan‑hipopituitarismo congênito (mutações nos genes HESX1, LHX3, LHX4, PROP1, POUF1‑Pit‑1)

364

ACTH: hormônio adrenocorticotrófico.

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P ar te

XIV

Provas Funcionais

C A P ÍTULO

Miscelânea de Provas Funcionais na Endocrinologia, 371

Provas Funcionais

59

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Colecao Dia a Dia_Endocrinologia Clinica_BOOK.indb 370

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Capítu lo

59

Miscelânea de Provas Funcionais na Endocrinologia Mirella Hansen de Almeida

Introdução Este capítulo apresenta as provas funcionais mais importantes na endocrinologia e sua interpretação para: Avaliação do hipocortisolismo: yy Teste de estimulação rápida com hormônio adrenocorticotrófico (ACTH): teste da cortrosina. yy Teste de tolerância à insulina (ITT) com hipoglicemia induzida: ITT cortisol.

Avaliação do hipercortisolismo: yy Liddle 1: teste de supressão com 1mg de dexametasona. yy Liddle 2: teste de supressão com dexametasona – dose alta – 8mg/2 dias.

Avaliação da célula betapancreática: yy Dosagem do peptídio C. yy Teste de refeição padrão. yy Teste do glucagon.

Avaliação da deficiência de hormônio do crescimento (GH): yy ITT com hipoglicemia induzida: ITT GH. yy Teste do glucagon. yy Teste da clonidina.

Testes para avaliação do hipocortisolismo

Teste de estimulação rápida com hormônio adrenocorticotrófico teste da cortrosina 250mg intramuscular (IM) ou endovenoso (EV) (Synacthen® – 1 ampola = 250mg).

Interpretação Cortisol acima de 20mg/dL: exclui insuficiência adrenal primária (IAP) e insuficiência adrenal secun‑ dária (IAS) com atrofia adrenal.

Cortisol máximo de 20mg/dL: insuficiência adrenal (IA).

Teste de tolerância à insulina com hipoglicemia induzida – ITT cortisol 0,05 a 0,1UI/kg de insulina regular EV. Medidas da glicemia e GH nos tempos basal, 15, 30, 45, 60, 90min.

Interpretação Resposta do cortisol normal (incremento acima de 8mg/dL e/ou pico superior a18mg/dL): exclui IA. Contraindicações: crianças menores do que 20kg, cardiopatas e idosos.

Risco em potencial: convulsões.

Testes para avaliação do hipercortisolismo

Considerações gerais Para a confirmação do hipercortisolismo: diagnóstico da síndrome de Cushing: yy Teste de supressão com baixa dose de dexametasona.

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Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

yy Ritmo circadiano: cortisol à meia‑noite (sérico ou salivar). yy Cortisol livre urinário.

Para confirmação da causa do hipercortisolismo: yy ACTH basal. yy Teste do hormônio liberador de corticotrofina (CRH) ou desmopressina (DDAVP). yy Teste de supressão com altas doses de dexametasona. yy Imagem radiológica. yy Cateterismo de seio petroso inferior.

Causas: yy Doença de Cushing. yy ACTH ectópico. yy Tumor adrenal. yy Pseudo‑Cushing.

Teste de supressão com 1mg de dexametasona – Liddle 1 Indicação: diagnóstico de síndrome de Cushing.

Protocolo: yy Jejum de 8h: administração de 1mg de dexametasona às 23h do dia anterior à coleta da amostra (crianças: 10mg/kg). yy Coleta de sangue para dosagem de cortisol (7 às 8h da manhã seguinte). yy Interpretação. yy Resposta normal: cortisol inferior a 1,8mg/dL. yy Falso‑negativo: 3%. yy Falso‑positivo: 30% (obeso, depressão, alcoolismo).

Interferentes: yy Fenitoína, barbitúricos, carbamazepina, rifampicina e outros indutores de enzimas microssomais hepáticas que acelerem o metabolismo da dexametasona. yy Situações de globulina transportadora do cortisol (CBG): gravidez, uso de contraceptivos orais, hipertireoidismo. yy Insuficiência renal: ↓ depuração do cortisol.

Variante do cortisol sérico após 1mg de dexametasona: cortisol salivar após 1mg de dexameta‑ sona; ponto de corte: <230ng/dL.

Teste de supressão com dexametasona – dose baixa – 2mg/2 dias Indicação: diagnóstico de síndrome de Cushing.

Protocolo: jejum de 8h – administração de 0,5mg de dexametasona de 6/6h a partir das 12h do primeiro dia do teste até as 6h do terceiro dia (criança: 20mg/kg/dia) – coleta de amostra às 8h do terceiro dia (2h após a última dose de dexametasona).

Interpretação: yy Resposta normal: cortisol <1,8mg/dL. yy Liddle, 1965: <5mg/dL. yy Newell‑Price, 1998: <1,8mg/dL. Interferentes: yy Fenitoína, barbitúricos, carbamazepina, rifampicina e outros indutores de enzimas microssomais hepáticas que acelerem o metabolismo da dexametasona. yy Situações de CBG: gravidez, uso de contraceptivos orais, hipertireoidismo. yy Insuficiência renal: ↓ depuração do cortisol.

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Observação: A dexametasona é um glicocorticosteroide capaz de suprimir a liberação hipofisária de ACTH e, consequen‑ temente, a secreção de cortisol. Na síndrome de Cushing, entretanto, existe uma produção autônoma de cortisol que não é inibida por esse mecanismo de feedback negativo.

Além da síndrome de Cushing, existem algumas situações nas quais também pode haver respostas anor‑ mais, como depressão, alcoolismo, estresse crônico, doença aguda, uremia, elevação de estrógeno e gravidez.

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