Familias obligadas, terapeutas forzosos. La alianza terapéutica en Contextos Coercitivos

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Contenido

PREFACIO..................................................................................................................

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INTRODUCCIÓN .......................................................................................................

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CAPÍTULO PRIMERO: Clientes involuntarios y terapia familiar: Complejidad conceptual y de intervención...........................................................................

1.1. (In)Definición e Invisibilidad, 25.­—1.2. Los Clientes: ¿Familias involuntarias?, 29.—1.3. El Terapeuta: ¿Terapeutas involuntarios?, 31.—1.3.1. Dilemas éticos, 33.—1.4. La relación: La alianza terapéutica, 36.—1.4.1. Motivación, cambio y resultados en terapia, 39.

CAPÍTULO II: Clientes involuntarios en terapia familiar: Proceso y alianza terapéutica ...............................................................................................................

2.1. Objetivos y Modelos de Intervención, 44.—2.1.1. Terapia Centrada en las Soluciones, 46.—2.1.2. Terapia Multisistémica, 48.—2.1.3. Terapia Familiar Funcional, 49.—2.1.4. Terapia de la Curiosidad, 51.—2.2. La Alianza Terapéutica “Forzada”, 54.—2.2.1. Características y Desarrollo, 56.—2.2.2. Rupturas de la alianza, 70.

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CAPÍTULO III: Situaciones particulares ..................................................................

3.1. El caso de las familias con adolescentes, 89.—3.2. El caso de las familias obligadas a acudir a terapia, 101.

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BIBLIOGRAFÍA ..........................................................................................................

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Prefacio

La psicoterapia, definida por la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP) como un tratamiento científico, de naturaleza psicológica que, a partir de manifestaciones psíquicas o físicas del malestar humano, promueve el logro de cambios o modificaciones en el comportamiento, la salud física y psíquica, la integración de la identidad psicológica y el bienestar de las personas o grupos tales como la pareja o la familia1, es muy diversa.

A esa definición se acogen multitud de orientaciones cuyas técnicas, bases teóricas y desarrollos son muy diferentes entre sí. Ahora bien, todos los que las practican sostienen que funcionan y dan buen resultado. Esto podría ser simplemente la expresión del deseo de los psicoterapeutas, o la justificación de lo que saben hacer. Pero resulta que, cada vez que una orientación psicoterapéutica se ha validado científicamente, el resultado ha sido que, efectivamente, funcionan.

Este interesante hallazgo lleva desde hace tiempo intrigando a los investigadores, que en la segunda mitad del siglo XX se lanzaron a la búsqueda de “factores comunes” a las diferentes psicoterapias que pudieran explicar esta efectividad generalizada2. Los estudios de FRANK3 (1991) señalaron 4 factores comunes básicos: 1. Un contexto que favorezca la curación.

2. La creación de una buena relación terapéutica, basada en la confianza y con un componente emocional. http://www.feap.es/guia-del-usuario.php CAMPAGNE, D. (2014): “El terapeuta no nace, se hace”. Rev. De la Asoc. Esp. de Neuropsiq., 34 (121): págs. 74-95.

3 FRANK, J. D. (1991): Persuasion and Healing: A Comparative Study of Psychotherapy. Baltimore.

John Hopkins.

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3. Una base teórica que explique los problemas o síntomas presentados por el paciente y aplique una serie de técnicas para su solución.

4. Un procedimiento acordado entre paciente y terapeuta que consideren apropiado para la mejoría o curación.

Sobre esta base del trabajo de FRANK, LAMBERT4 propone también cuatro factores terapéuticos como aquellos que explicarían la mejoría o curación de los pacientes. Esta propuesta de LAMBERT ha tenido una extraordinaria repercusión por más que llaman la atención las proporciones tan redondas que propone.

Serían los siguientes:

•

•

• •

Factores relacionados con el contexto: cambios en la vida del paciente, situaciones afortunadas, mejoras laborales, una buena red social, mejora en las relaciones afectivas, etc. Serían responsables de hasta un 40% de la mejoría del paciente.

Factores relacionados con el terapeuta: creación de una buena alianza terapéutica, capacidad de empatía, no juzgar ni criticar, aceptación, etc.

Serían responsables hasta un 30% de la mejoría o curación del consultante.

Efecto placebo: creencia en la potencialidad de lo que se está haciendo, tanto por parte del cliente como del terapeuta: un 15% del cambio.

Factores relacionados con la técnica psicoterapéutica empleada: supondrían también un 15% del cambio.

Este esquema ha sido muy divulgado, y aparentemente poco criticado. Parece haber una aceptación generalizada, a pesar de que supone una dura afrenta para la autoestima de los psicoterapeutas, que deben aceptar que la mayor parte del cambio se debe a efectos que escapan a su intervención5.

Pero si aceptamos los factores, tendremos que ponernos manos a la obra para saber cómo mejorar nuestra efectividad como psicoterapeutas centrándonos en aquellos sobre los que podemos tener mayor influencia: básicamente el buen aprendizaje de la técnica y, sobre todo, los factores relacionados con el terapeuta.

Y aquí entramos en el debatido terreno de si las características del buen terapeuta son innatas, o pueden ser aprendidas. Como en cualquier profesión, unas características personales que favorezcan nuestro trabajo serán de gran utilidad, y nos ahorrará esfuerzo y dedicación. Pero no es imprescindible: se puede aprender.

4 LAMBERT, M. J. (1992): “Implications of outcome research for psychotherapy integration”. En NORCROSS, J. y GOLDFRIED, M. (eds.), Handbook of psychotherapy integration (94-129), Nueva York, Basic Books.

5 Esto no es exactamente así, ya que buena parte de los “efectos del contexto” pueden ser inducidos por la psicoterapia: la ampliación de la red social, la mejora de las relaciones, etc.

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Ese aprendizaje de cómo ser buen terapeuta incluirá, sin duda, el conocimiento personal, y las técnicas necesarias para crear buenas “alianzas terapéuticas”. En efecto, este último apartado es el que está recibiendo más atención en los últimos años. No es que se haya ignorado nunca la importancia de crear esa alianza dirigida a obtener la remisión de los síntomas o solución de los problemas presentados por nuestros clientes, lo que ocurre es que ahora se ha incrementado su valor como factor terapéutico modificable que puede tener una importancia decisiva en el éxito de la psicoterapia.

La creación de una buena alianza terapéutica es más sencilla de hacer en una terapia individual. En una terapia familiar, conforme aumenta el número de sus integrantes, la complicación aumenta en progresión geométrica.

Un único individuo tendrá un objetivo más claro, pero un grupo, como es una familia, puede que tengan objetivos diferentes, cuando no contrapuestos entre sí. Así que crear alianzas terapéuticas en Terapia Familiar es más complicado que hacerlo en Terapia Individual.

Pero si además hablamos de familias con hijos adolescentes, que quizá tengan claro lo que quieren pero a menudo les cuesta mucho expresarlo —o incluso lo hacen diciendo justo lo contrario— las cosas se complican más. Y si el paciente identificado es el adolescente, la complejidad aumenta.

Como resulta sencillo de entender la creación de la alianza terapéutica será más fácil si el cliente o la familia acuden voluntariamente al tratamiento que si lo hacen de manera involuntaria, presionados por el contexto en forma de autoridad de algún tipo. El terapeuta será, para ellos, una parte más de ese sistema que les impone algo que quizá no tengan ninguna gana de hacer, por lo que no se mostrarán muy colaboradores.

Y no digamos ya si el paciente o familia van no sólo presionados sino “obligados” a terapia, si se trata de una “terapia coercitiva” impuesta, por ejemplo, por un juez. Será entonces la situación de mayor dificultad para la creación de la alianza terapéutica.

Pues bien, de eso trata este libro. De cómo crear alianzas terapéuticas en terapias con familias que acuden de manera involuntaria un obligada a la terapia, y que generalmente tienen pacientes identificados adolescentes. Lo más difícil.

Dividido en una Introducción y tres capítulos, está conformado a partes casi iguales de reflexiones teóricas y planteamientos prácticos. Tras una exhaustiva revisión de los fundamentos teóricos y la bibliografía de la terapia con los pacientes involuntarios, las autoras se detienen en un aspecto muy querido para ellas, y que siempre despierta grandes debates: las cuestiones éticas relacionadas con las terapias involuntarias. No eluden el debate, que resuelven con gran elegancia antes de entrar en el gran tema de la Alianza Terapéutica, de su importancia para el éxito de la terapia, y de sus aspectos claves.

En el 2º capítulo presentan los principales modelos de intervención con pacientes involuntarios, para explicar después el que utilizan, la “Terapia de la ©

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Curiosidad”. Se trata de un modelo de Terapia Breve (en torno a las 7 sesiones), inspirada en el modelo del Grupo de Milán de su primera época (SELVINI, PRATA, CECCHIN y BÓSCOLO), con un encuadre clásico: co-terapia, sala con espejo unidireccional, equipo al otro lado del espejo, pausa y devolución. Ese es el encuadre en el que se habrá de desarrollar la alianza terapéutica “forzada” con las familias que acuden de manera involuntaria a la terapia, ya presionadas para que lo hagan, ya obligadas por alguna autoridad, generalmente judicial.

Se detienen en el interesante constructo desarrollado por FRIELANDER, ESCUDERO y HEATHERINGTON (2009)6, el “Sistema para la Observación de las alianzas en Terapia Familiar” (SOATIF), que van a utilizar en sus investigaciones.

Estas se hacen comparando la creación de la Alianza Terapéutica en familias involuntarias y familias que acuden voluntariamente a Terapia, midiendo su creación y evolución entre la 1ª y la 4ª sesión, describiéndola detalladamente con casos extraídos de su experiencia clínica.

Finalmente, nos hablan de situaciones concretas, particularmente de las familias con hijos adolescentes, y las terapias coercitivas, los casos más complicados para establecer la alianza.

Y el gran mérito del libro que tienes en tus manos, amable lector, es mostrar que esto se puede hacer, explicar cómo hacerlo, y demostrar que, si se hace bien, los resultados no varían entre una terapia voluntaria y otra involuntaria.

Este innegable mérito se debe al gran equipo de Terapeutas Familiares de la Facultad de Psicología y Ciencias de la Educación de la Universidad de Coimbra (FPCEUC), capitaneado por Ana Paula RELVAS, y magníficamente secundada por Luciana SOTERO. Los casos de los que habla el texto han sido tratados en el Centro de Prestación de servicios a la Comunidad de la FPCEUC, donde las autoras, junto con un grupo excepcional, desarrollan su trabajo clínico.

Hablemos ahora un poco de las autoras.

Ana Paula RELVAS, Psicóloga Clínica, Terapeuta familiar, Supervisora y ex Presidenta de la Sociedad Portuguesa de Terapia Familiar, es la autora más prolífica y mejor considerada de la Terapia Familiar en lengua portuguesa. Autora de numerosos textos canónicos en su país, entre ellos “Por detrás do espelho”, “Da Teoria à Terapia com a Familia”, “Enfrentar a Velhice e a Doença Crónica”, “Conversas com Famílias”, “O Ciclo Vital da Familia. Perspectiva Sistémica”, ha conseguido crear una escuela en torno a su trabajo académico y a la plasmación práctica de sus investigaciones en el trabajo desarrollado tanto en el Programa de Formación de Psicoterapeutas como en el Centro de Intervención Familiar de la Facultad de Psicología y Ciencias de la Educación de la Universidad de Coimbra.

Doctorada en Psicología Clínica, es Profesora Titular de la Facultad de Psicología y Ciencias de la Educación de la Universidad de Coimbra (FPCEUC), res6 FRIEDLANDER, M.; ESCUDERO, V. y HEATHERINGTON, L. (2009): La alianza terapéutica. Barcelona.

Paidós.

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ponsable del Master en Sistémica, Salud y Familia y coordinadora del Programa Inter-universitario de doctorado en Psicología Clínica, Psicología de la Familia e Intervenciones Familiares así como del Grupo de Coordinación de Investigaciones sobre la Familia, Salud y Justicia de la misma Universidad.

Bien conocida en el campo de la Terapia Familiar Europea, en donde impulsó de manera decisiva la presencia de la Sociedad Portuguesa de TF, bien acompañada por sus prestigiosas colegas Madalena ALARÇAO y Ana GOMES, que recogieron el testigo de quien durante años fuera la principal conexión de la TF portuguesa con el resto de Europa: José Manuel COSTA. De este último también recogió la idea de impulsar la conexión ibérica en TF, que ha dado sus frutos con la organización conjunta entre la SPTF y la Federación Española de Asociaciones de TF (Featf) de Congresos Ibéricos de TF, así como de compartir la revista de la Featf, Mosaico.

Luciana SOTERO, Psicología Clínica por la FPCEUC, es Doctoranda del Programa Inter-Universitario de Doctorado en Psicologia Clínica, área de especialización en Psicología de la Familia e Intervención Familiar, miembro efectivo de la Sociedad Portuguesa de Terapia Familiar, con varios Postgrados em Análisis e Intervención Familiar, Psicología de la Salud, y Protección de Menores. Además de cursar su doctorado, es terapeuta familiar del Centro Integrado de Apoyo Familiar de Coimbra (CEIFAC) y del Centro de Prestación de Servicios a la Comunidad de la FPCEUC. Ambas aúnan el rigor metodológico de excelentes académicas, con la inquietud investigadora, la experiencia clínica y una actitud vital abierta y flexible, que les permite estar atentas a lo que ocurre tanto en su país como en el resto del mundo, y participar en experiencias pioneras en el campo de La Terapia Familiar, como La formación sistêmica on-line en lengua portuguesa, la primera que se desarrolla en el mundo, impulsada por La Escuela Vasco-Navarra de Terapia Familiar con La colaboración de La Escola de TF del Hospital de San Pablo de Barcelona, y avalada por la Universidad de Coimbra.

Concluimos este Prefacio con una cita del texto, que en mi opinión resume muy bien este interesante libro: “Así concluyendo, en la Terapia Familiar la alianza con los adolescentes involuntarios empieza con el pie izquierdo, pero el curso de la terapia le hace cambiar de pie...”.

Roberto PEREIRA Bilbao, Abril de 2014

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Introducción

Pensando en la historia de la psicoterapia es fácil concluir que la mayoría de las teorías y modelos terapéuticos, tanto en sus fundamentos conceptuales como en sus prácticas, se basan en el presupuesto de que los clientes buscan ayuda terapéutica de modo libre y voluntario, o por lo menos, dependiente del libre arbitrio del sujeto. Bajo esa lógica, es también asumido que quien busca ayuda psicológica es consciente de su sufrimiento, y que será ese, al final, el leitmotiv de su búsqueda de ayuda. Este razonamiento globalizante olvida, muchas veces, que en terapia se encuentran niños, sujetos incapaces de tomar esa decisión de forma lúcida, familias o parejas donde no todos desean tal tipo de ayuda. En verdad, algunos modelos [Modelo Transteórico de las Etapas de Cambio (PROCHASKA, 1999), Entrevista Motivacional (MILLER y ROLLNICK, 2002), Terapia Familiar Funcional (SEXTON y ALEXANDER, 2003), han desarrollado respuestas particulares que plantean estas especificidades. Pero olvida, también, que muchas veces los individuos (bien individualmente, o bien como grupo) son enviados a terapia sin que les sea permitido tomar una decisión alternativa. A estos clientes en la literatura y de forma genérica se les llama involuntarios.

Podemos entonces concluir que existe una incoherencia entre lo que en estas situaciones se pide al terapeuta y las propuestas que le son ofrecidas por gran parte de los modelos de intervención, las cuales fueron pensadas para responder a peticiones de los adultos, responsables, cognitiva y emocionalmente capaces de decidir y optar por ese tipo de ayuda y de relación (terapéutica, evidentemente). Hay autores y modelos (por ejemplo la terapia centrada en el cliente) que colocan esta cuestión de forma radical concluyendo que, en los casos en que esas premisas no se dan, podrán ser utilizados enfoques educativos o directivos, pero no psicoterapéuticos, por lo que, siguiendo en ese razonamiento, afirman que el cliente involuntario no existe (PATTERSON, 1990). Obviamente no compartimos esa opinión pero, como veremos posteriormente, este tipo de posi©

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cionamiento abre, a pesar de todo, una vía de reflexión importante en la temática de los clientes involuntarios, que se traduce, en la práctica clínica, en la importancia de que el terapeuta co-construya con ellos una solicitud apropiada de ayuda, lo que de inmediato nos transporta a la relevancia de la alianza terapéutica y de la motivación de estos sujetos.

La asunción del principio de voluntariedad de la participación del cliente en terapia entronca con otra premisa: la de que los individuos desean y buscan libremente la asistencia de servicios sociales y humanos. También aquí, hay que admitir que no siempre es así y que aquella es, frecuentemente, impuesta, particularmente en los casos de “desvío” de la norma psicosocial vigente. No es por tanto difícil de admitir que, en un número significativo de veces, los técnicos de salud mental tienen delante de ellos individuos que no formularon una solicitud de ayuda, sino que, por el contrario, han sido derivados por servicios o instituciones públicas (tribunales, escuelas, servicios de protección de menores, hospitales, entidades patronales) o personas significativas (profesores, médicos, terapeutas). Para que la respuesta que se les ofrece sea adecuada es de interés estudiar en concreto estas situaciones, tratando de entender lo que las une, pero también lo que las diferencia de la situación opuesta, esto es, de los clientes voluntarios, tanto en términos comprensivos como de adecuación de la respuesta terapéutica.

Desde un punto de vista psicosocial y crítico, tal interés se ve reforzado en la medida en que se establece actualmente un importante debate, que problematiza el legitimado lugar de saber/poder del profesional de ayuda en la intervención con esos sujetos, cuestionando la componente ético-política de las acciones clínicas y psicológicas y exigiendo una reflexión sobre sus implicaciones más amplias en una multiplicidad de sentidos sociales, políticos e históricos (NASCIMENTO, MANZINI y BOCCO, 2006). El terapeuta (perito) es aquí entendido como agente político o de control social, representando un “poder disciplinar” y formando parte de un mecanismo ampliado de control y dominio social con vista al mantenimiento del status quo (MORAES y NASCIMENTO, 2002). Ya en 1984, CINGOLANI defendía que la intervención con clientes involuntarios es más un proceso político, de sanción y control social, que un proceso terapéutico, asumiendo la existencia de un conflicto de intereses entre el sujeto y el contexto social. Si en un sentido más amplio este conflicto es muchas veces implícito, otras veces se vuelve explícito cuando se considera la demanda concreta de la institución que señala al cliente. La autora consideraba, sin embargo, que la relación entre terapeutas y clientes es de una dimensión distinta, siendo necesario que los primeros se “liberen” y no hagan frente al comportamiento problemático como un acto político o social. Desde el punto de vista de las terapias sistémicas post-modernas o de segunda orden (RELVAS, 2003), al hacerlo el terapeuta no se transforma en un agente neutro, pero toma una decisión consciente. La deconstrucción del papel del psicólogo como especialista objetivo y apolítico (COIMBRA y NASCIMEN©

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Introducción

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TO, 2001) abre puertas al análisis crítico de las prácticas psicológicas y de sus efectos en la producción de “verdades” respecto a la intervención coercitiva, es decir, la intervención realizada por sentencia judicial o por imposición de una tercera parte, además de terapeutas y clientes. Este aspecto converge, de algún modo, con los dilemas éticos de estas intervenciones.

Sea como sea, ROONEY (1992) afirma que, en estos casos, la resistencia en el interior de la relación terapéutica es más la regla que la excepción y que los “técnicos involuntarios” son, a veces, tan reacios a trabajar con clientes involuntarios, como estos con ellos. TOHN y OSHLAG (1996), describen el proceso como complejo y frustrante. También desde el punto de vista clínico parece entonces pertinente reflexionar sobre estos pacientes, buscando clarificar de qué forma son identificados y caracterizados por los terapeutas, así como entender si la intervención a la que están sujetos es o no cualitativamente diferente de la que se realiza con clientes voluntarios.

Hasta aquí se centró la problemática relacionada con la intervención terapéutica con clientes involuntarios en general. Si nos centramos ahora en la familia que llega a la terapia de forma no voluntaria, se confirma que los aspectos anteriormente referidos se complican. Basta recordar lo referido al hecho de que, al comienzo, no está claro el grado de implicación, de participación voluntaria y motivacional, así como las demandas específicas, de cada uno de sus miembros. Como ya es sabido, en ese sentido, en la mayor parte de los casos no hay coincidencia, ni tan siquiera acuerdo o congruencia intrafamiliar. A parte de eso, cuando trabajamos terapéuticamente con familias, tratamos con diferentes niveles de desarrollo (jóvenes, niños, ancianos, etc.) y con diferentes niveles de poder (relacionados, por ejemplo, con las funciones desempeñadas por cada miembro dentro del sistema, o incluso con el género).

Por otro lado, muchas veces es a partir del comportamiento desviado de un miembro de la familia (o más de uno, pero casi siempre claramente identificados) que se hace la derivación que conduce a la imposición externa de la terapia. Es esperable, entonces, que esta situación suscite a nivel intrafamiliar un contexto de culpabilidad agravado en relación a ese miembro, asociado a coaliciones, lo que mina la posibilidad de implicación en la terapia de la familia como un todo, o bien que amplifica la dificultad de establecer objetivos familiares comunes para el proceso. Finalmente, un estudio reciente muestra que estas familias rechazan la intervención cuando la consideran innecesaria o ineficaz (ALARCÃO, 2005).

Queda por tanto clara la importancia clínica de estudiar las especificidades de la intervención con familias involuntarias, pues los aspectos que acabamos de señalar exigen, probablemente, respuestas diferenciadas de aquellas que los modelos de terapia familiar fueron desarrollando para las terapias familiares solicitadas de modo voluntario por uno (o más) de sus miembros. Finalmente, pero no menos importante, es destacar que la investigación sobre terapia con clientes ©

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involuntarios y coercitivos es relativamente escasa (DE JONG y BERG, 2001), particularmente en el caso de las terapias familiares.

Cuando una familia es remitida a terapia, después de haber sido derivada por una institución pública, significa que el contexto social la consideró incapaz de cumplir sus tareas y funciones, tales como el desempeño del rol parental cuando es enviada por un servicio de protección de menores. Así, hay una especie de prolongación de la sanción y del control social, que la intervención coercitiva contiene, tanto para un individuo como para todo el grupo familiar así como para su capacidad de funcionamiento. Por lo tanto, la importancia social y política, asociada a la problemática de los clientes involuntarios y a la que hicimos referencia anteriormente, se mantiene con agudeza en los casos de las familias.

Fue esta triple fuente de interés (clínica, teórica y psicosocial) la que motivó la aparición de este libro. Creemos que compartir nuestra experiencia de trabajo clínico con clientes (familias) involuntarios, así como la investigación que sistemáticamente, desde hace cuatro años, venimos realizando sobre las vicisitudes de estos procesos terapéuticos —concretamente en lo que se refiere al establecimiento de la alianza terapéutica (proceso) y a los resultados (eficacia)— podría constituir un aporte para la imprescindible reflexión y discusión en la temática.

Partiendo de estos presupuestos organizamos este libro en tres grandes capítulos. El primero, titulado Clientes Involuntarios y terapia familiar: complejidad conceptual y de intervención, se centra en la definición de clientes involuntarios, particularmente en terapia familiar, destacando su complejidad. Reflexionamos sobre este tema considerando cuatro aspectos específicos: 1) la dificultad del establecimiento de una clara definición y reconocimiento de estos clientes, tanto a nivel teórico como clínico y en investigación, lo que puede permitir, en muchos casos, la condición de involuntario sea invisible o incluso eludida ((In) Definición e invisibilidad); 2) intentando reflexionar un poco más sobre esta dificultad, en particular a nivel práctico, intentamos percibir y aclarar cuándo se vuelve legítimo hablar de familias involuntarias en terapia, sin olvidar que nuestro cliente es un grupo de individuos (Los clientes: ¿familias involuntarias?); 3) relacionada con esta cuestión surge otra no menos interesante e importante: en presencia de clientes involuntarios, hasta qué punto no se vuelven los terapeutas también terapeutas involuntarios, es decir, terapeutas “obligados” y presionados, no solamente porque tienen que “aceptarlos” como clientes, sino también porque estas familias vienen, muy probablemente, acompañadas de una demanda que les es externa, proveniente de la institución “designadora”1, que puede también no tener mucho sentido para el terapeuta, pero a la que tiene que con1 Mantenemos en este caso el nombre de “entidad designadora”, aunque en general la hemos traducido como “derivante”, para resaltar la idea de que la entidad que deriva los casos es también la que “designa” al “paciente identificado o problemática” y/o a la familia como incapaz o ineficaz.

(N. del T.)

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Introducción

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siderar en el proceso que va a iniciar (El terapeuta: ¿terapeutas involuntarios?).

Así, ¿no será que los propios terapeutas quedan condicionados y persiguen, de modo “involuntario”, determinados objetivos y vías terapéuticas? Ahora bien, desde nuestro punto de vista, el posicionamiento epistemológico del terapeuta es fundamental en la resolución o reencuadre de esta doble paradoja que, de algún modo, confronta la propia definición de lo que es ser terapeuta. Es en esta secuencia que los dilemas éticos que se le presentan al terapeuta merecen, para concluir esta sección, toda nuestra atención (dilemas éticos); 4) a partir de aquí se vuelve imprescindible descifrar las particularidades del establecimiento de una buena relación terapéutica con estos clientes (la relación: la alianza terapéutica), así como el papel que la articulación de factores motivacionales, de clientes y terapeutas juega en este proceso con las condiciones y potencialidades de cambio y obtención de resultados en terapia (motivación, cambio y resultados en la terapia).

Si en el Capítulo primero abordamos, grosso modo, el planteamiento epistemológico y conceptual, ético y psicosocial de la terapia, y de la terapia familiar en particular, con clientes involuntarios, en el segundo, titulado Clientes Involuntarios en terapia familiar: proceso y alianza terapéutica, nos centramos de una forma mucho más concreta en lo que sucede (o puede suceder) en la práctica clínica: el qué hacer, cómo hacerlo y cómo meta-reflexionar sobre lo que se hace. En este capítulo nos apoyamos de forma muy explícita en los resultados de nuestra investigación. Lo dividimos en dos secciones: 1) en la primera, presentamos críticamente los modelos de intervención que los terapeutas tienen a su disposición para conducir la terapia (Objetivos y modelos de intervención); 2) si a lo largo del proceso terapéutico el terapeuta procura utilizar adecuadamente las técnicas y posicionamientos inherentes a los modelos que lo orientan en la intervención y que fueron referidos anteriormente, si pretende conocer y ajustarse a las características específicas de los clientes, no podemos dejar de destacar, como nos indican las teorías y los estudios sobre los factores comunes en terapia (NORCROSS, 2010; SPRENKLE, DAVIS y LEBOW, 2009), que la relación terapéutica es la gran responsable del cambio que se pretende alcanzar. En este contexto, creemos poder afirmar que el establecimiento de la alianza terapéutica es uno de los factores determinantes en la definición de esa relación. La evidencia de la que disponemos muestra que, en psicoterapia en general, la alianza no solo predice los resultados terapéuticos, sino que también eso se constata después en las primeras sesiones (HORVATH y BEDI, 2002; HORVATH, DEL RE, FLÜCKIGER y SYMONDS, 2011). En el caso de clientes (y, eventualmente, de terapeutas) involuntarios, donde supuestamente el establecimiento y el desarrollo de la alianza terapéutica no fluye “naturalmente” a partir de un encuentro voluntario entre las dos partes, su estudio y análisis adquiere una mayor importancia (La alianza terapéutica “forzada”). En este aspecto, nos centraremos en nuestra investigación y en los datos de los que disponemos sobre la evolución de la alianza a lo largo ©

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del proceso terapéutico (de la 1ª a la 4ª sesión), analizando tanto los aportes de los clientes como de los terapeutas (SOTERO, CUNHA, SILVA, ESCUDERO y RELVAS, en prensa; SOTERO, MAJOR, ESCUDERO y RELVAS, en prensa). Es en base a estas conclusiones que presentamos algunas propuestas de estrategias que pueden ser utilizadas en la relación familia-cliente involuntario, con el objetivo de amplificar la fuerza de la alianza terapéutica (características y desarrollo; aportes del terapeuta y estrategias de construcción de la alianza). Concluimos este apartado con una reflexión sobre el fenómeno de la ruptura de la alianza, entendido como el deterioro de la calidad de las relaciones que puede ocurrir en un continuum que va desde la aparición de las tensiones mínimas, de las cuales terapeuta y cliente difícilmente se dan cuenta, hasta considerables interrupciones en la colaboración y comunicación entre terapeuta y cliente que, en último caso, pueden conducir al abandono de la terapia. En terapia familiar es descrita, en este sentido, una situación específica: la alianza escindida (MUÑIZ DE LA PEÑA, FRIEDLANDER y ESCUDERO, 2009) que tiene lugar cuando los miembros de la familia tienen percepciones muy discordantes sobre la relación emocional establecida con el terapeuta. Se trata, por lo tanto, de diferencias en las relaciones individuales establecidas entre los diversos miembros de la familia y el terapeuta. Buscamos, en esta sección, ejemplificar estas situaciones a través de la presentación de dos estudios cualitativos, señalar cuáles son sus implicaciones en la terapia y tener una perspectiva de los modos de sobrellevarlas, contribuyendo así a la evolución del proceso (rupturas y reparación de la alianza).

Finalmente, el Capítulo III, titulado Situaciones particulares, está dedicado a algunas situaciones que exigen abordajes específicos del terapeuta, ya sea técnica o conceptualmente, concretamente en términos del establecimiento de la relación y alianza terapéuticas. Fue dividido en dos apartados: 1) el primero se centra en el área de las familias con adolescentes. Se sabe que la presencia de adolescentes en terapia familiar requiere siempre, atendiendo a la etapa de desarrollo en la que se encuentran, una atención particular por parte del terapeuta. En un momento de lucha por la diferenciación y la autonomía con respecto al grupo familiar, no es raro que sean definidos por los propios terapeutas como “poco colaborativos” y “resistentes”. En un espacio compartido (y de intercambio), este aspecto obliga a una atención especial en el establecimiento de la alianza, que se expresa, a veces, en estrategias específicas de negociación y respeto por los diferentes subsistemas presentes en la sesión. Sin embargo, en el caso de las familias involuntarias, particularmente cuando el elemento que está en el origen de la designación es el adolescente, es de esperar la amplificación de estas particularidades (El caso de las familias con adolescentes); 2) otra particularidad que merece un estudio específico en este capítulo se refiere al trabajo con clientes obligados a acudir a terapia. Tal y como esperamos haber esclarecido en el Capítulo 1, los clientes involuntarios no pueden ser entendidos de modo lineal y mucho menos como un grupo homogéneo. Efectivamente, en el ©

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grupo de los llamados clientes “involuntarios” hay diversos grados de involuntariedad y diferentes posibilidades de optar por respuestas alternativas frente a la designación. En el caso específico de los clientes obligados a acudir a terapia, el terapeuta se encuentra ante familias que son derivadas a terapia por instituciones públicas, a través de mandatos con fundamento jurídico-legal y, en la mayor parte de las ocasiones, con objetivos de cambio definidos desde el comienzo por esas mismas instancias. Aquí, la presión y el control social alcanzan su nivel más riguroso, pues clientes y terapeutas se encuentran triangulados en varios aspectos con respecto a la entidad derivante, desde el sentido del cambio que tienen que aceptar, hasta las informaciones que les deben proporcionar (KIRACOFE y WELLS, 2007). Identificar algunas estrategias para regular y gestionar la comunicación en esta relación triangular, sin modificar las características o impedir el establecimiento de la relación terapéutica y el desarrollo del respectivo proceso, es uno de los objetivos de este apartado (El caso de las familias obligadas a acudir a terapia).

Escribimos este libro pensando en los terapeutas que trabajan en centros de apoyo psicosocial donde son frecuentemente enviadas familias-clientes involuntarios. En ese sentido, procuramos ejemplificar las ideas en él contenidas con algunos casos clínicos e implicaciones directamente relacionadas con la intervención. Pero creemos que también podrá ser útil para públicos diversos como otros técnicos de la salud mental o investigadores de la temática. Por eso, procuramos fundamentar nuestras propuestas a través de los resultados de los estudios que hemos venido realizando, pues desde nuestro punto de vista la conexión investigación-práctica clínica es algo de lo cual ninguno de los públicos puede prescindir. Intentamos hacerlo a través de una escritura simple y clarificadora de nuestras ideas, que siendo rigurosa sacrifica, algunas veces, el lenguaje técnico hermético para quien es ajeno a nuestra área. Finalmente, no olvidamos que este libro forma parte de una colección ibero-americana, por lo que lo entendemos como una oportunidad de establecer nuevos contactos con compañeros de otras latitudes, pero con una base cultural común que propicia el intercambio de ideas y entendimiento así como la aplicabilidad de los avances científicos y clínicos oriundos de ambos lados.

Queremos agradecer a aquellos que consideramos coautores de este libro: a todos los compañeros terapeutas familiares con los cuales compartimos experiencias, aprendizajes y que en algunos casos son terapeutas o coterapeutas de los ejemplos clínicos que presentamos; a todos los alumnos en supervisión de la Sociedad Portuguesa de Terapia Familiar que trabajaron especialmente con una de las autoras y que en gran medida le permitieron, en la práctica, despertar en lo que se refiere a la importancia de los clientes involuntarios en terapia familiar; a los estudiantes finalistas del Master Integrado en Psicología, área de Sistémica, ©

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Salud y Familia que eligieron estos temas como objeto de investigación de sus tesis; a todas las familias con las que a lo largo de los años nos fuimos cruzando en contextos terapéuticos o de investigación. Muchos otros nos ayudaron (por ejemplo, compañeros de metodología y análisis de datos, anónimos que criticaron nuestros trabajos en congresos, revisores científicos de publicaciones) y merecen ser mencionados aquí aunque sea de forma general.

Un reconocimiento especialísimo para las “meninas” del auto-denominado Grupo de Investigación y Evaluación Familiar (GAIF), en el cual nos incluimos, por ser un equipo en todos los momentos y proyectos; particularmente agradecemos a Alda que nos ayudó a hacer la revisión portuguesa del manuscrito. A nuestros amigos que hicieran la revisión técnica de la traducción en lengua española, Roberto Pereira y Belén López Macias, no tenemos palabras para expresar nuestra gratitud.

Gracias a la Editorial Morata, por confiar en nuestro trabajo.

En este agradecimiento van dos palabras especiales: una para Roberto Pereira que nos lanzó el desafío de construir este libro y que nos hace el honor de escribir el prefacio, y otra para Juan Luis Linares protagonista de la creación de redes de terapia familiar, en Europa y en el mundo ibero-americano, de los cuales nos sentimos parte con satisfacción y orgullo.

Nos falta desear que este libro pueda ser una lectura útil, especialmente para quienes no esperamos tener como lectores, es decir, para las familias involuntarias en terapia. ¿Por qué? Porque deseamos que su lectura pueda, fundamentalmente, inspirar nuevas preguntas con respecto a la realidad designada como intervención “coercitiva”, tantas veces poco reconocida como tal, tanto en términos conceptuales como clínicos.

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