Заявка на вивезення відпрацьованих хімічних джерел струму Назва установи Адреса (фактичне місце знаходження контейнера) Відповідальна особа Контактна інформація відповідальної особи (номер мобільного телефону) Приблизна маса зібраних відпрацьованих хімічних джерел струму Дата подання заявки на облаштування пункту відпрацьованих хімічних джерел струму Дата вивезення зібраних відпрацьованих хімічних джерел струму