Київський міський конкурс «Здай лампу – збережи планету» Інформація про автора Прізвище __________________________________________________________ Ім’я _______________________________________________________________ По батькові ________________________________________________________ Школа, клас _______________________________________________________ Місце роботи, посада ________________________________________________ Номінація _________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Назва роботи _______________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Поштова адреса ____________________________________________________ (вулиця, будинок, квартира, місто, район, область, поштовий індекс,) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Електронна адреса __________________________________________________ Контактний телефон ________________________________________________
Дата _______________
Підпис _____________