Interview Gernot Walder / Langfassung

„ENTWEDER HABEN WIR EIN ROBUSTES SYSTEM ODER EIN BILLIGES. BEIDES GEHT NICHT.“ Gernot Walder ist Arzt und Wissenschaftler aus Leidenschaft. Im Gespräch nennt er das Kind schonungslos beim Namen und appelliert dafür, Zusammenarbeit zuzulassen, Zentralisierungstendenzen aufzuhalten und das Papier an die Realität anzupassen und nicht umgekehrt. INTERVIEW: MARIAN KRÖLL

ECO.NOVA: Sie sind Landarzt, Facharzt für Hygiene und Mikrobiologie, Infektiologie und Tropenmedizin, angesehener Virologe und nicht zuletzt Notarzt und arbeiten daher an unterschiedlichen Punkten innerhalb des Gesundheitssystems. Wo sehen Sie die größten Baustellen? GERNOT WALDER: Ich sehe zwei große Baustellen. Wir benötigen einmal eine wohnortnahe, praktikable medizinische Versorgung für die Menschen außerhalb der Ballungsräume. Das zweite Thema betrifft unseren Umgang mit Infektionskrankheiten. Wir hatten nun zwei Jahre eine Pandemie, die das Gesundheitssystem und das öffentliche Leben weitgehend lahmgelegt und erhebliche Folgeschäden nach sich gezogen hat, aber niemand investiert einen Groschen in Prävention und Hygiene. Notabene: Das Bundesheer wurde nach dem Ukrainekrieg aufgerüstet. Zu Recht. Würden wir militärisch agieren wie im Bereich Hygiene und Infektionsdiagnostik, läge die Landesverteidigung in den Händen der Justizwache und im Einsatzfall einer Söldnermiliz. Das ist bemerkenswert, wenn nicht fahrlässig.

Muss man angesichts Ihrer Diagnose diesem System bis zu einem gewissen Grad die Lernfähigkeit absprechen? Das Problem ist, dass wir komplett die falschen Anreize setzen. Interessanterweise gibt es in vielen Gebieten Österreichs heute mehr Ärzte als noch vor 20 Jahren. Trotzdem fühlen sich die Patienten schlechter versorgt und es wird die ganze Zeit über Engpässe gejammert. Es gibt heute sogar mehr Ärzte als zu der Zeit, als noch von einer „Ärzteschwemme“ die Rede war. Das ist doch paradox. Ja, und gleichzeitig monieren viele zu Recht oder gefühlt Mängel in der Versorgung. Aber das kann ich einfach erklären. Im niedergelassenen Bereich setzen wir durch die Krankenkassen einen guten Anreiz, dass die Patienten schnell flüchtig angeschaut und gleich weitergeschickt werden. Eine vernünftige Abklärung und Diagnose wird derzeit in der Praxis nicht gezahlt.

Woran liegt das? An der Höhe der Honorare? Auch, aber nicht primär. Es gibt bei uns eine Art Konsens, dass Medizin nichts kosten darf. Das ist entscheidend. Ob sie ihren Zweck erfüllt – herauszufinden, was dem Patienten fehlt, und dann gezielt zu therapieren –, ist vollkommen sekundär. Die Krankenkasse entlohnt die niedergelassenen Ärzte dann optimal, wenn sie den Patienten kurz anschauen und weiterschicken. Bei Halsweh zum HNO-Arzt, bei Hüftschmerzen zum Orthopäden oder in die Krankenhausambulanz. Die wiederum fährt auch am besten, wenn sie den Patienten schnell anschaut und eventuell mit einer symptomatischen Therapie gleich wieder zurückschickt. Das ist wie im Buddhismus: Ein quälendes Rad von Wiedergeburten, und eine Erlösung ist nicht in Sicht. Irgendwann fällt ein Patient dann aber doch aus diesem Rad heraus und kommt zu einem Wahlarzt, der Zeit für ihn hat, aber dort kostet es etwas. Dann bekommt der Patient hoffentlich endlich die richtige Diagnose und eine nachhaltige Therapie. Grundsätzlich würden die meisten gerne gut abklären und zielgerichtet therapieren, aber das Gesundheitssystem legt die Schiene derzeit so, dass wir uns gegenseitig beschäftigen. Das ist hochgradig ineffizient und nur auf ersten Blick billig: Spätestens nach der

„Es gibt bei uns eine Art Konsens, dass Medizin nichts kosten darf. Das ist entscheidend. Ob sie ihren Zweck erfüllt – herauszufinden, was dem Patienten fehlt, und dann gezielt zu therapieren –, ist vollkommen sekundär.“

dritten, vierten Runde wird es teurer, von den Komplikationen und Folgeproblemen rede ich da noch gar nicht. Kommt heute ein Patient zu mir und bekommt eine Regelordination, bekomme ich dafür heiße vier bis fünf Euro. Das ist nicht der Gewinn, sondern der Umsatz. Viel Zeit bleibt da nicht zum Abklären. Eigentlich dürfte ich für jeden Patienten nicht länger als drei Minuten brauchen. Wir nehmen uns aber Zeit, genauso wie viele, viele andere Kollegen.

Das leuchtet ein. Uns mangelt es aus vielen Gründen in der Praxis an den diagnostischen Möglichkeiten, die wir am Papier eigentlich haben sollten. Die Leute sind das schon gewohnt. Wenn ich frage, was ihnen fehlt, heißt es oft: „Ich brauche ein Antibiotikum und eine Krankmeldung.“ Ich habe aber nicht gefragt, was der Patient braucht, sondern möchte wissen, was ihm fehlt. Das ist ein Unterschied! Natürlich ist die Versuchung groß, ein Antibiotikum zu verschreiben, wenn ein Patient heute mit Halsschmerzen und Fieber zu mir kommt. Es ist ja sogar die Bestimmung des CRP limitiert, das immerhin eine gewisse Unterscheidung

zwischen viraler und bakterieller Genese ermöglicht. Von einer kausalen Abklärung, wenigstens bei ausgewählten Fällen, was uns einen Überblick und ein Gespür für die epidemiologische Wetterlage gäbe, reden wir ja gar nicht, das geht nicht einmal im Altersheim. Ein Antibiotikum bringt aber sehr oft nichts, ist schlecht für die Darmflora und wenn wir dann ein Resistenzproblem haben, sind wir völlig von den Socken, wo doch alles so super war. Das ist aber dann nicht mehr das Problem des Hausarztes, sondern des Krankenhauses. Und zwar ein richtig teures und mit etwas Pech ein richtig gefährliches. Aber auch an den therapeutischen Möglichkeiten mangelt es: Wenn ich jemandem ein Medikament gegen einen Typ-2-Diabetes verschreibe, zum Beispiel einen SGLT-2-Inhibitor, kostet die Packung 40 oder 50 Euro. Nicht billig, aber auch nicht sauteuer. Das muss ein Kontrollarzt genehmigen, der den Patienten nie gesehen hat. Wie soll der das besser beurteilen können als der Hausarzt? Hat der Patient einen hohen HbA1c-Wert bzw. Langzeitzucker, wird das Medikament genehmigt. Es wirkt, der HbA1c-Wert sinkt, und damit die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen. Dann kann es passieren, dass das Medikament genau wegen einem zu guten Langzeitzucker nicht mehr genehmigt wird. Und dann fragen wir uns ernsthaft, warum wir in Österreich EU-weit bei den Komplikationen bei Diabetikern schlecht liegen? Ich habe den leichten Verdacht, dass es da einen Zusammenhang geben könnte. Wir setzen im Augenblick keinen Anreiz, dass der Patient versorgt wird. Für eine gute Diagnose und anschließende Therapie werden Ärzte nicht belohnt. Und in vielen Fällen kann der Arzt das gar nicht machen, weil ihm die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten nicht zur Verfügung stehen. Vieles, was heute eigentlich internationaler Standard wäre, wird bei uns nicht bezahlt oder durch bürokratische Hürden verunmöglicht. Heißt das, dass der Leistungskatalog der Kassen nicht auf der Höhe der Zeit ist? Die Krankenkasse ist da profund unehrlich, weil sie offiziell fast alles bezahlt, die Praxis aber so gestaltet, dass das möglichst nicht schlagend wird.

Können Sie uns ein Beispiel dafür nennen? Ultraschall beim niedergelassenen Arzt. Wird selbstverständlich bezahlt. Aber nur, wenn der Arzt 500 Untersuchungen unter Supervision nachgewiesen hat. Im Turnus ist das nur in seltenen Ausnahmefällen integriert, wie das neben der Arbeit gehen soll, weiß keiner. Ich habe dafür über zehn Jahre gebraucht und viele junge Kollegen tun sich das gar nicht an. Das heißt: Entweder es wird gratis gemacht oder gar nicht! Oder Röntgen: Wird selbstverständlich von der Kasse gezahlt, und – Hurra! – dafür brauche ich keinen Zusatzkurs. Warum röntgt dann außer uns fast kein niedergelassener Arzt mehr in ganz Osttirol? Bei den derzeitigen Kassentarifen müsste ich 800 Aufnahmen pro Jahr machen, damit sich die Anlage auszahlt. Wir machen das als Service für die Patienten. Rechnen tut sich das nicht. Früher wurde das an solchen Stützpunkten, wie wir sie haben, mit Privatpatienten finanziert, die es auf der Skipiste zerlegt hat. Das geht heute nicht mehr, weil nach EU-Schema abgerechnet wird. Eine ganz spezielle Situation haben wir in der Infektionsdiagnostik, wenn sie über die klassische bakterielle Kultur hinauswollen. Moderne Tests mit hoher und rascher Aufklärungsrate werden nicht bezahlt, der größte Teil der Diagnostik wird fachfremd erledigt, die Wartezeiten aufs Ergebnis sind lang. Entsprechend haben wir bei Infektionen der Atemwege oder Gastroenteritis im niedergelassenen Bereich eine Aufklärungsquote von unter zehn Prozent. Da liegt die Polizei in einigen Städten sogar beim Fahrraddiebstahl besser. Welche Erreger aktuell zirkulieren, wissen wir nicht. Ist wirklich ein neuer oder hochvirulenter Keim dabei, finden wir das erst heraus, wenn die ersten Patienten auf der Intensivstation liegen. Das ist aber verflucht spät! Alle großen pandemischen Ausbrüche der letzten zehn Jahre sind passiert, weil man den Erreger zu lange nicht erkannt hat – nicht, weil es so schwierig gewesen wäre, sondern deshalb, weil man einfach nicht gesucht hat. Das hat ja auch Norditalien im Frühjahr 2020 so hineingerissen: Patient mit Husten und Fieber? Was wird‘s denn groß sein außer der Grippe? Die geimpften Kollegen haben sich sicher gefühlt und die Patienten teilweise ohne Schutzausrüstung behandelt und sich natürlich infiziert. Nachgeforscht, was die Patienten wirklich haben, hat man nicht. Zumindest nicht solange, bis die ersten gestorben sind. Dann war es aber zu spät! Derzeit ist der Leistungskatalog so, dass die Arbeit ins Krankenhaus verlagert wird. Diese Baustelle ist bekannt, aber anstatt sie zu beheben, spielen wir das Spiel „Wer ist schuld?“. Politik, Ärztekammer, Krankenhaus, praktischer Arzt schieben sich gegenseitig den Schwarzen Peter zu. Alle haben bis zu einem gewissen Grad recht. Faktum ist: Die Krankenkasse zahlt nicht alles. Sie zahlt verschiedene Dinge unter bestimmten Bedingungen mit bestimmten Limitierungen. Meistens so, dass es in der Praxis nicht wirksam wird, weil nur dann ist es billig. Liest man das Kleingedruckte, ist die Situation folglich anders, als sie sich vordergründig darstellt? Ja, wie in den meisten Verträgen. Es geht in erster Linie darum, dass es möglichst wenig kostet. Ist es nicht auffällig, wie das ganze Wording ist? Das Gesundheitssystem wird andauernd als defizitär dargestellt. Hat man aber schon einmal etwas von einer defizitären Bezirkshauptmannschaft, einer defizitären Polizeidienststelle, einer defizitären Wildbach- und Lawinen-

verbauung, einer defizitären Feuerwehr, einem defizitären Bundesheer gehört? Nie! Wie kommen wir auf die Idee, mit der Gesundheit oder Krankheit der Leute Geld verdienen zu müssen? Wir haben die Kerneinstellung, Gesundheit darf nichts kosten, sind dann aber auch dabei noch inkonsequent: Ich bin froh um jeden Patienten, der regelmäßig Skitouren geht. Die Wahrscheinlichkeit, dass der durch einen Schlaganfall ein Dauerpflegefall wird oder einen Herzinfarkt erleidet, der eine teure Therapie erforderlich macht, ist gering. Verletzt sich ein Tourengeher oder Bergsteiger, dann gibt es einen Aufschrei, die Verunfallten mögen die Folgen gefälligst selbst bezahlen. Es kommt aber niemand auf die Idee, zu sagen, man möge sich seinen Schlaganfall oder seine Dauerpflege oder die sechs Monate auf der Intensivstation selbst bezahlen, die deshalb nötig werden, weil der Patient dauernd vor dem Fernseher gesessen ist, Chips in sich hineingestopft und sich nicht bewegt hat. Was braucht das Gesundheitssystem? Ich wünsche mir im Gesundheitssystem Wert-Schätzung. Die Arbeit, die hier geleistet wird, hat einen Wert und soll geschätzt werden. Macht die niedergelassenen Ärzte wirkmächtig, gebt ihnen ein organisatorisches Umfeld, in dem sie gemeinsam eine gute Leistung erbringen können. Und ja, das kostet: Ich wünsche mir für den niedergelassenen Bereich eine ähnliche Erhöhung der Budgetmittel, wie sie dem Bundesheer zugestanden wird. Es ist vollkommen klar, dass das Bundesheer neues Gerät braucht. Vielleicht braucht der niedergelassene Bereich auch eine flächendeckende Ausstattung mit Ultraschall und eine vernünftige Versorgung mit Röntgenapparaten. Zahlt diese Leistungen so, dass sie sich auszahlen, und bildet die Leute so

„Ich wünsche mir im Gesundheitssystem Wert-Schätzung. Die Arbeit, die hier geleistet wird, hat einen Wert und soll geschätzt werden. Macht die niedergelassenen Ärzte wirkmächtig, gebt ihnen ein organisatorisches Umfeld, in dem sie gemeinsam eine gute Leistung erbringen können.“

aus, dass sie eine gute Leistung damit liefern können. Wenn heute hier ein Eishockeytraining wäre, würde garantiert jemand daherkommen, weil er beispielsweise den Puck auf die Hand bekommen hat. Das muss abgeklärt werden. Angenommen ich hätte kein Gerät hier, müsste jemand mit dem Patienten 40 Kilometer ins Krankenhaus fahren, um dort nach drei Stunden in der Ambulanz zu erfahren, dass es im Optimalfall „eh nichts ist“. Das kann ich aber hier in der Praxis auch herausfinden. Gibt es eine Remuneration, dass ich mir das Röntgen leisten könnte? Nein.

Wie lässt sich dieser von Ihnen beklagte Zustand beheben? Ich habe dazu schon einiges gesagt, noch einmal: Medizin muss Wertschätzung erfahren. Das ist tatsächlich ein Paradigmenwechsel. Nur ein Beispiel: Wenn ich sage, es braucht eine großzügigere Hausapothekenregelung, bedeutet das für mich, dass ich bei Bedarf sofort mit einer medikamentösen Therapie beginnen kann. Ansonsten geschieht das oft mit Verzögerung, weil gerade ältere Menschen in abgelegenen Gebieten oft nicht mobil sind und auf Dritte angewiesen sind. Dem Gesundheitsminister fällt dazu nur ein, dass er „nicht das Einkommen der niedergelassenen Ärzte optimieren möchte“. Der Minister hat offensichtlich das Problem nicht verstanden. Noch ein anderes Beispiel: Wir können nicht impfen, weil wir keinen Impfstoff geliefert bekommen, und plötzlich heißt es, in den Apotheken soll geimpft werden, weil die Ärzte das nicht auf die Reihe bekommen würden. Das nenne ich eine fundierte Problemanalyse. Eines muss uns bewusst sein: Der niedergelassene Arzt, der in den hintersten Tälern arbeitet, ist für die Menschen in der Region der Begleiter an den Toren und Schlüsselstellen des Lebens. Der soll, nein muss daher auch wirkmächtig sein. Damit er das ist und auch die Notfälle abfangen kann, muss man ehrlicherweise zwei Dinge sagen: Erstens braucht es eine 24-Stunden-Präsenz, ich bin nicht in 15 Minuten in einem Krankenhaus und es kann nicht die Lösung sein, dass jeder mit einem medizinischen Problem 144 wählt und von der Rettung eine Stunde zur Erstuntersuchung in eine aus diesem Grund überlastete Krankenhausambulanz gefahren wird. Das wird einer allein nicht bewältigen können. Jeder, von der Ärztekammer über die Krankenkasse, hängt dem rührenden Ideal des alten Hausarztes nach, der fünf Jahrzehnte lang 365 Tage rund um die Uhr in der Praxis gesessen ist, und die Frau hat womöglich noch die Sprechstunde gemacht. Das tut sich heute niemand mehr an, das geht auch nicht mehr bei dem Druck und den Möglichkeiten, die man heute hat. Ich koordiniere drei Stützpunkte, die allesamt 24 Stunden besetzt sind, und brauche pro Stützpunkt mindestens fünf, besser noch sechs Ärzte.

Warum ist man nicht in der Lage, für die Peripherie eine vernünftige, teambasierte Organisationsform aufzustellen, die dem Rechnung trägt? Ich brauche keinen geteilten Vertrag, ich brauche ein größeres Team. Und ich brauche Allgemeinmediziner, die Notärzte sind, ich muss ihnen eine Endversorgungskompetenz zugestehen. Wir haben in den 1950er- bis 1980er-Jahren deshalb in den Tälern Praxen gegründet, damit schnell ein Arzt vor Ort ist, wenn es wirklich brennt. Für den Verkehrsunfall, für den Herzinfarkt, für den Schlaganfall, nicht in erster Linie, um dem Kind bei Fieber in den Hals zu schauen. Das auch, aber wenn man heute am Land einen Herzinfarkt hat, soll man die gleiche Überlebenschance haben wie jemand, der in der Stadt einen Infarkt hat. Der Bauer, den es mit dem Traktor überschlägt, der Feuerwehrler, der sich beim Einsatz schwer verletzt, sollen die gleichen Chancen haben. Dafür muss man Notarzt sein, das müssen wir den Jungen auch sagen, weil es nichts bringt, wenn der Arzt vor Ort nur Händchen halten kann, bis irgendwer mit dem Hubschrauber daherkommt. Notfallmedizin ist die ureigenste Aufgabe der Allgemeinmedizin und kein Erdapfel mit Heiligenschein. Notfallmedizin geht aber nicht nebenher und nicht gratis. Damit man als Patient diese Chance hat, braucht der Notarzt Equipment, das teuer ist.

„Ich brauche Allgemeinmediziner, die Notärzte sind, ich muss ihnen eine Endversorgungskompetenz zugestehen. Wenn man heute am Land einen Herzinfarkt hat, soll man die gleiche Überlebenschance haben wie jemand, der in der Stadt einen Infarkt hat. Der Bauer, den es mit dem Traktor überschlägt, der Feuerwehrler, der sich beim Einsatz schwer verletzt, sollen die gleichen Chancen haben. Dafür muss man Notarzt sein, das müssen wir den Jungen auch sagen, weil es nichts bringt, wenn der Arzt vor Ort nur Händchen halten kann, bis irgendwer mit dem Hubschrauber daherkommt. Notfallmedizin ist die ureigenste Aufgabe der Allgemeinmedizin und kein Erdapfel mit Heiligenschein.“

Sie können mit Ihrer mobilen Ausrüstung also Notfallmedizin am Puls der Zeit machen? Das hoffe ich. Der Auftrag an den Landarzt in unseren Tälern, an den Notarzt, der er auch ist und sein muss, lautet, schwere Notfälle schnell und zielsicher zu erkennen und nach dem Stand der Technik zu versorgen, Patienten nach guten diagnostischen Kriterien herauszufiltern, die akut ins Krankenhaus eingewiesen werden müssen, und alle anderen Fälle – Routine- und Bagatellfälle – zu behandeln und/oder einer zeitversetzten elektiven Abklärung zuzuführen. Das müssen Arzt und Ausrüstung leisten können. Und das sind zwei getrennte Schienen, die ich zusammenführen muss: Den Notarzt mit einer mobilen, robusten, für den schweren Fall ausgelegten Ausrüstung und die allgemeinmedizinische Praxis mit einer breiten Möglichkeit der Endversorgung. Das ist wie Hotel und Restaurant. Da war das Land Tirol weitblickend und hat in diesen Tälern genau eine solche Regelung durch spezielle Notarztverträge ermöglicht. Das ist gar nicht hoch genug einzuschätzen, das war eine echte Innovation. Der Patient weiß nicht, ob er jetzt den Notarzt braucht oder den Allgemeinmediziner. Insofern ist es gut, wenn in der Peripherie Ärzte arbeiten, die alles abdecken können. Ich werde aber nicht herausfinden, ob die Kreuzschmerzen eines Patienten, zu dem ich gerufen werde, von der Wirbelsäule oder vom Herzen ausgehen, ohne ein EKG und ein Röntgen zu machen. Die guten Leute brauchen wir hier! Glauben Sie, man bekommt dazu genug Ärzte in die Täler? Ich denke schon. Wir müssen dem Ganzen allerdings ein anderes Image geben. Das Image des Landarztes ist vom Bergdoktor geprägt – den finde ich super, weil der seit zehn Jahren ordiniert und noch nie ein Problem mit der Krankenkasse, der Ärztekammer und der Politik hatte –, dem Gott in Weiß, zum Deppen im Windstopper mutiert. Wenn man gute junge Ärzte für diesen Job begeistern will, braucht er ein anderes Image. In der Peripherie braucht es die Besten, die handeln und behandeln und nicht nur überweisen. Es ist unehrlich zu sagen, dass man hier bestehen kann, ohne Notarzt zu sein. Man muss nicht gut sein, wenn man hier anfängt, aber die Bereitschaft haben, gut zu werden. Wenn man solche Stützpunkte, wie ich sie führe, besetzt, dann muss man das in einer Art machen, dass die Leute dabei nicht ausbrennen. Genaugenommen betreiben

wir hier seit Jahren Primärversorgung 24/7, 365 Tage im Jahr, offiziell genehmigt ist das nicht. Und jeder bedauert das, aber es heißt: Es braucht drei Kassenstellen, das Einzugsgebiet ist zu klein, es sind zu wenige Patienten … Ich habe alle Ausreden schon einmal gehört. Moderne Medizin ist, entnehme ich Ihren Ausführungen, heutzutage Teamwork? Die Landärzte sind heute nicht mehr die klassischen Einzelkämpfer, sie können nur im Team versorgen.

Warum schafft man nicht mehr Anreize zur Kooperation? Die gibt es ja, aber für die städtischen Räume. Dort passen die Bedingungen für Gruppenpraxen. Manchmal hat man den Verdacht, es geht nur um die Versorgung der Zentralräume, nicht der Peripherie. Als wir diese Praxis in St. Jakob im Defereggental gerettet haben, war man beleidigt auf mich.

Wieso? Ganz ehrlich: Ich glaube, weil man diese Praxen lieber sterben lässt. Dann heißt es von offizieller Seite eben, es hat sich leider niemand beworben. Es ist egal, wie es um die Versorgung am Land bestellt ist. Wichtig ist nur, dass niemand Schuld hat.

Wie sehen Sie das Nebeneinander von Kassen- und Wahlärzten in Österreich? Seien wir froh, dass wir den Wahlarzt haben. Sonst würde es gar nicht mehr funktionieren. Die Diskussion um die Abschaffung der Wahlärzte ist so, wie wenn man, weil das kranke Ross den Karren nicht mehr ziehen kann, das gesunde erschießt, damit das kranke besser aussieht. Es wird darüber geredet, wie man den Wahlarzt unattraktiv macht, und nicht darüber, wie man den Kassenarzt attraktiver bzw. versorgungswirksam macht. Heute werden Quaddeln und Pendeln noch gezahlt, gleichzeitig gibt es große Hürden für den Ultraschall – Gelenkultraschall darf gar nicht verrechnet werden – und auch eine Kardioversion nicht, obwohl ich sie als Notarzt draußen sogar machen muss.

„Seien wir froh, dass wir den Wahlarzt haben. Sonst würde es gar nicht mehr funktionieren. Die Diskussion um die Abschaffung der Wahlärzte ist so, wie wenn man, weil das kranke Ross den Karren nicht mehr ziehen kann, das gesunde erschießt, damit das kranke besser aussieht. Es wird darüber geredet, wie man den Wahlarzt unattraktiv macht, und nicht darüber, wie man den Kassenarzt attraktiver bzw. versorgungswirksam macht.“

Warum darf das nicht verrechnet werden? Die Kasse zahlt alles, setzt die Bedingungen aber so, dass es nicht praktikabel ist.

Wenn Sie von Versorgungswirksamkeit sprechen, dann impliziert das auch eine gewisse Resilienz? Gerade hier in Osttirol haben wir es öfter mit Naturereignissen zu tun, die eine normale medizinische Versorgung beeinträchtigen und sogar unmöglich machen können. Deshalb ist es sinnvoll, sich mit dem Konzept „Care under Destruction“ zu beschäftigen, also medizinische Versorgung, wenn die zivile Infrastruktur zusammenbricht. Damit haben wir in Osttirol viel Erfahrung. „Care under Destruction“ ist mehr als Blackout, da brechen auch Versorgungswege weg. Wenn ich hier in der Praxis von der Außenwelt abgeschnitten bin, muss ich trotzdem noch versorgungswirksam sein. Das hat man eine Zeitlang belächelt, seit Corona und dem russischen Angriffskrieg in der Ukraine ist das plötzlich nicht mehr so exotisch. Corona war so eine Lage, bei der die zivile Infrastruktur zwar intakt blieb, wir uns aber nicht mehr im Territorium bewegen konnten. Allen Szenarien ist gemein, dass es in der Breite eine adäquate Vorbereitung darauf braucht. Bei Starkregen- oder Starkschnee-Ereignissen kann man den Hubschrauber vergessen. Der kommt nicht, das ist Jägerwetter. In solchen Fällen gibt es hohe Anforderungen an Mensch und Material. Eines muss uns völlig klar sein: Entweder habe ich ein robustes System oder ein billiges. Beides geht nicht. Es braucht eine Versorgung, die möglichst autark funktioniert und möglichst dezentral ist. Und das ist ein Widerspruch zu Zentralisierungstendenzen. Als Tiroler sollten wir genau wissen, dass uns das im Ernstfall in Schwierigkeiten bringt. Wir

müssen die Fähigkeit erhalten, Ausfälle kompensieren zu können. Und das kann man nur durch Improvisation. Da zitiere ich gerne den großen Otto Schenk: „Nichts muss so gut vorbereitet sein wie eine Improvisation.“ Was wir hier versuchen, ist, eine gute basismedizinische und eine gute, dezentrale notfallmedizinische Versorgung aufzuziehen, alles unter Schonung der personellen Ressourcen. Alles, was wir in den Tälern Osttirols machen, zielt darauf ab, möglichst gut versorgen zu können. Die drei goldenen Rs lauten: robust, redundant, regional. Billig, zentralisiert und global wird im Ernstfall nicht funktionieren. Wie haben Sie sich strukturell in Osttirol aufgestellt, um Ihren eigenen Erwartungen gerecht werden zu können? Wir haben hier in allen drei Talschaften einen integrierten Bereitschaftsdienst, der das erfüllt. Das ist sozusagen unsere eierlegende Wollmilchsau.

Wenn Ihr Modell die eierlegende Wollmilchsau sein soll, warum wird es dann nicht nur nicht forciert, sondern – wie in der jüngeren Vergangenheit zu beobachten war – sogar hintertrieben? Es ist ein Konzept für die Endstrombahnen, nicht die Zentralräume. Und der Rest sind ein bisschen Neid, eine Prise Eitelkeit und die Unsicherheit, dass man eingespart werden könnte.

Verschiedentlich ist zu hören, dass in diesem System viele Player ihre Pfründe verteidigen würden. Das ist die Schuld der Politik, weil sie jedem Player sagt: „Du bist wichtig, weil du der Einzige bist, der’s kann!“ Ein Zusammenwirken der Kräfte wird politisch nicht forciert, weil man insgeheim immer noch hofft, da und dort einsparen zu können. Den Hubschrauber wegen des Notarztsystems, das Notarztsystem wegen des Hubschraubers, den Doktor wegen des First Responders und diesen vielleicht, wenn man überall ein zentrales NEF hinschicken würde. Die Politik sorgt dafür, dass sich keiner sicher fühlt. Man nimmt an, das steigere die Leistung, aber in Wirklichkeit arbeitet man dann gegeneinander. Das ist gar nicht in erster Linie die Schuld der handelnden Akteure, sondern die eines politisch geschaffenen Umfelds, in dem so etwas geht. Das ist aber verheerend, denn wir sind nur im Verbund stark, wenn jeder nach seinen Fähigkeiten zur gemeinsamen Versorgung beiträgt. Ich schätze einen First Responder sehr als qualifizierte Unterstützung am Patienten – niemand kegelt gerne allein eine Schulter ein. Auch schätzen viele First Responder, dass ein Arzt die Versorgung übernimmt. Es ist doch so: Das Krankenhaus braucht ein NEF als vorgelagerten Arm der Ambulanz im Zentralraum und den Hubschrauber als vorgelagerten Arm für eine Wirksamkeit weit draußen, und in den Sprengeln braucht es einen integrierten Bereitschaftsdienst, der den Notarztdienst macht und eine allgemeine medizinische Versorgung, die jederzeit unterbrochen werden kann. Dieser integrierte Bereitschaftsdienst kann von First Respondern unterstützt, aber nicht ersetzt werden. Alle haben ihren klaren Platz und ihre Funktion und können zusammenarbeiten. Die Politik soll endlich das Zusammenwirken der Kräfte forcieren und sie nicht gegeneinander ausspielen! Die Aufgabe der Leitstelle als Empfänger von Notfallmeldungen ist es nicht, den Patienten am ärztlichen Bereitschaftsdienst vorbei ins Krankenhaus zu schleusen, sondern die Ressourcen sinnvoll einzusetzen. Was in der Praxis behandelt werden kann, muss nicht im Krankenhaus gemacht werden. Dazu braucht es eine (not-) ärztliche Diagnose vor Ort. Könnte man einen Herzinfarkt über das Telefon diagnostizieren, wären wir ja alle blöd, die mit einem EKG herumfahren. Wir haben hier gute Generalisten. Natürlich fallen im Rettungsdienst dann einige Transportkilometer weg, aber ist das ein Nachteil? Der Gesundheitsökonom Ernest Pichlbauer hat gemeint, das System sei dazu da, Patienten zu generieren. Teilen Sie diese Auffassung? Das System ist derzeit dazu da, die Patienten permanent im System zu halten.

Braucht das System allgemein große Reformen oder kann man innerhalb dessen Grenzen arbeiten? Da gibt es einen relativ wichtigen Satz von Konrad Adenauer, den man jedem Politiker – vor allem Gesundheitspolitikern – ins Stammbuch schreiben kann: „Meine Herren, es ist leichter, das Papier an die Realität anzupassen als die Realität an das Papier.“ Genau das müssen wir im Gesundheitswesen machen. Viele Lösungen sind schon da, die Tiroler sind sehr gute Improvisateure, wenn man sie nur lässt. Passt das Papier an die Realität an! Und vor allem, bremst nicht Initiativen aus der Basis! Macht die Gruppen wirkmächtig, die schon da sind! Lasst Doppelfunktionen zu. Ich arbeite als niedergelassener Arzt und als Facharzt und viele meiner Kollegen auch. Lasst Teams zu, die sich abwechseln und gegenseitig stützen können. Allgemein bin ich sehr für integrierte Konzepte, die Strukturen fördern, die gut und intelligent zusammenwirken. Strukturen, die es ermöglichen, dass sich alle ihrer Stärken besinnen können. Es gibt noch motivierte Ärzte bei uns im Land, bei denen wir darauf achten müssen, dass sie nicht ausbrennen und zynisch werden. Wir wollen die Fackel weitergeben, ohne sie zu verbrennen.