Lo IESA oggi a Geel. Un'offerta differente e differenziata Bogaerts W.*

1Abstract

Un sistema di cura e assistenza quale lo IESA, caratterizzato come nessun altro modello dallo stretto coinvolgimento della comunità, non può che essere influenzato dai cambiamenti della comunità stessa. A Geel, ad esempio, dalle sue antiche origini ad oggi, lo IESA ha subito diverse trasformazioni. I cambiamenti sono avvenuti talvolta in maniera repentina e in altre fasi attraverso un processo graduale. Nonostante ciò, i principi alla base di questo modello sono rimasti inalterati nel tempo.

Recentemente il modello IESAdi Geel è stato sottoposto ad una riorganizzazione operativa, nel rispetto dell'unicità e specificità di questo strumento. I requisiti necessari per il buon funzionamento del servizio sono stati comunque mantenuti.

Col passare del tempo, nell'ambito della Salute Mentale, lo IESAè stato promosso per il trattamento di patologie psichiatriche, anche se in alcuni momenti è stato sottoutilizzato. Grazie alla riorganizzazione del sistema assistenziale sanitario Belga lo IESAoggi sta nuovamente trovando spazio per la sua applicazione.

Parole chiave: IESA per minori, Geel, psichiatria, riorganizzazione sistema assistenziale, adolescenti, bambini fragili, famiglie ospitanti.

Nella realtà belga lo IESA ha rappresentato per molto tempo l'unica valida alter- nativa alle “forme istituzionali di ricovero” per pazienti affetti da disagio psichico. Oggi è riconosciuto come forma di intervento all'interno del piano di azioni del Sistema di Salute Mentale per persone adulte e anziane, così come avviene per le comunità, gli alloggi supportati e le cliniche psichiatriche, poiché il lavoro in si- nergia con le famiglie ospitanti offre una concreta risposta ai bisogni di cura specifici.

Un progetto lanciato di recente, “kinderen in zorggezinnen” (IESA per minori), sta sperimentando pienamente questo, attraverso un'offerta flessibile per i minori in difficoltà in cui, oltre a un in2 tervento prospettico, viene anche messa in pra3 tica con successo una fase supportiva.

* Psicologo Referente Gezinsverpleging (Servizio IESA) Openbaar Psychiatrisch Zorgcentrum (Clinica e Centro Psichiatrico Pubblico di Geel).

1 Traduzione a cura di Elisabetta Latragna, GianfrancoAluffi.

2 Fornire e favorire un ambiente di vita con adeguato supporto psichiatrico (di solito un processo a lungo termine).

3 Sostenere il contesto di vita del minore.

Inserimento Eterofamiliare Supportato per Adulti.

L'organizzazione dello IESA completamente ridisegnata

4 Nel 2010 LUCAS, un importante istituto di ricerca dell'Università Cattolica di Leuven, ha pubblicato i dati di uno studio su “Il ruolo dello IESA nella futura politica delle cure in Salute Mentale”. La pubblicazione contiene inoltre una serie di raccomandazioni in tema di IESA. Le raccomandazioni sono state poi applicate sul territorio attraverso una profonda riorganizzazione.

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Lo IESAoggi: il metodo F-ACT

Le equipe IESA, composte da operatori con formazioni diverse in ambito socio-sanitario e coordinate da un medico psichiatra, operano sia con persone adulte (da 18 a 65 anni), sia con soggetti anziani (+65 anni). I gruppi di lavoro si ispirano 6 al modello F-ACT, una modalità di intervento che è stata sviluppata per il supporto di pazienti psichiatrici cronici. Secondo questo modello, ad ogni utente deve essere assegnato un tutor/referente del caso che, insieme al paziente, effettua un'analisi dei bisogni generali per avviare un intervento di supporto personalizzato. Nello IESA gran parte dell'attività di assistenza è fornita dalla famiglia ospitante. L'obiettivo principale è il miglioramento delle condizioni generali della persona ospitata, secondo le necessità di cura individuali. Gli operatori IESA sono sempre presenti e aggiornati in merito al percorso di accoglienza e, in caso di necessità, per affrontare eventuali criticità o problematiche, possono fare riferimento alla lavagna F-ACT. In un progetto IESA possono essere coinvolti più operatori per il raggiungimento degli obiettivi. Quando le esigenze di follow up diminuiscono viene chiusa la cartella F-ACT dell'utente e viene effettuata nuovamente la riassegnazione del caso. Un sistema di assistenza e reperibilità sulle 24 ore 7 giorni su 7 consente di gestire l'emergenza psichiatrica e di effettuare, se necessario, ricoveri in centri specializzati. L'F-ACT accresce sicuramente l'efficienza degli interventi sull'urgenza, la quali- tà dell'assistenza fornita e la continuità delle cure. Un aspetto sul quale si fonda questo approccio innovativo è la diretta e continuativa relazione tra operatore e paziente, anziché tra operatore e famiglia ospitante. L'operatore può infatti seguire un utente in tutto il suo percorso di accoglienza, anche rispetto a più inserimenti in famiglie diverse. Le famiglie ospitanti possono offrire accoglienza anche a due utenti contemporaneamente e pertanto fare riferimento a più operatori.

Prerequisiti per l'utilizzo dello IESA in ambito psichiatrico Indipendentemente da come sia organizzata l'Accoglienza Eterofamiliare Supportata, se facciamo riferimento agli elementi fondanti di questo modello, l'approccio è basato sulla collaborazione tra le famiglie ospitanti e gli operatori che si occupano del paziente durante il percorso di cura. La collaborazione tra ospitanti e operatori ad oggi è formalizzata attraverso un contratto per l'avvio della convivenza e la risposta di cura del paziente si realizza attraverso questo processo. Le famiglie ospitanti, che non devono necessariamente possedere delle competenze specifiche nel campo della psichiatria, scelgono di condividere parte della loro quotidianità con persone che soffrono di disagio psichico, una condizione in grado di minare fortemente l'autonomia e il benessere della persona. Le famiglie IESA offrono agli ospiti un ambiente di vita stabile e sicuro e il giusto supporto per il paziente. Nel determinare quali siano i domìni sui quali è necessario intervenire, l'ospite ha un ruolo attivo e partecipato e, a seconda dei bisogni e delle personali risorse, l'intervento di supporto può avere caratteristiche molto diverse. Un progetto IESApuò essere organizzato in modi differenti. Le raccomandazioni che arrivano da servizi analoghi di altre nazioni dimostrano che sono necessari alcuni prerequisiti per avviare un progetto di qualità. La mancata rispondenza di questi requisiti può influire sulla disponibilità di accoglienza da parte delle famiglie di volontari.

4 Ricerca commissionata dalla sanità pubblica federale, sicurezza della catena alimentare e ambiente. Direzione del progetto: Prof. Chantal VanAudenhove. Marzo 2010-Agosto 2010.

5 F-ACT è l'acronimo di Function Assertive Community Treatment. Sviluppato per il trattamento e la consulenza di persone con disturbi psichiatrici gravi in cui, oltre alle problematiche di carattere psichiatrico sono presenti anche fragilità in diversi ambiti di vita. La metodologia F-ACT è stata sviluppata nei Paesi Bassi, implementando ulteriormente il modello ACT elaborato negli Stati Uniti. Per maggiori informazioni si può fare riferimento al manuale F-ACT: Van Veldhuizen, R.; Polhuis D.; Van Os, J.; De Tijdstroom (2009). Handboek FACT. Utrecht.

6 Lavagna F-ACT: schema riassuntivo nel quale sono stati ammessi tutti i pazienti per i quali è possibile garantire il supporto dal gruppo di lavoro (dove ad es. diversi case manager / altri membri del team insieme forniscono un intervento più intensivo). Viene utilizzata una lavagna digitale aggiornata quotidianamente in modo tale da segnalare al gruppo di lavoro quali siano i casi da seguire con maggiore attenzione.

Prerequisiti per un Inserimento Eterofamiliare:

- Servizio presente 24 ore su 24 e 7 giorni su 7 per le famiglie ospitanti.

- Posto letto in clinica in caso di crisi: l'ammissione alla clinica deve essere garantita in qualsiasi momento.

- Equipe multidisciplinare.

- Continuità delle cure.

- Interventi di rete, formazione continua, iniziative di sensibilizzazione in collaborazione con altri enti locali e servizi per la cultura e per il lavoro, comuni e comunità.

La presenza di un supporto per le famiglie sulle 24 ore durante tutta la settimana è un requisito fondamentale per l'avvio di un progetto. Tutte le raccomandazioni sopra elencate sono state utilizzate come linee guida nella riorganizzazione dello IESAin Belgio.

Gli ospiti IESA

Attualmente a Geel e sul territorio circostante sono 200 i pazienti che vivono presso famiglie IESA sotto il monitoraggio della Clinica Psichiatrica di riferimento. Mentre in passato l'offerta era rivolta a persone provenienti da tutta 7 Europa, negli ultimi decenni l'utenza assistita è prevalentemente di origine fiamminga. Le patologie maggiormente trattate sono disturbi psichiatrici gravi o disabilità mentale.Attualmente i criteri di selezione sono strettamente correlati alle caratteristiche delle famiglie ospitanti e al tipo di assistenza che la famiglia è in grado di offrire. In particolare lo IESA può fornire una risposta adeguata ad una domanda di assistenza residenziale per pazienti psichiatrici in fase di compenso, con un discreto livello di autonomia e una certa capacità di adattamento sociale. Lo IESA non è infatti una soluzione adeguata per persone con gravi problematiche comportamentali che possono metter a rischio la sicurezza della famiglia ospitante e del paziente stesso. Anche nei casi di un eccessivo bisogno di supporto assistenziale l'inserimento eterofamiliare può non rappresentare la risposta più adeguata.

La popolazione di pazienti che usufruisce dello IESA è caratterizzata da una grande eterogeneità in termini di problematiche, storie di vita personale, risorse cognitive ecc.

La durata degli inserimenti varia in relazione agli obiettivi e ai bisogni dell'ospite. La maggior parte delle persone che utilizzano lo IESA sono alla ricerca di una soluzione abitativa che garantisca loro il giusto supporto, per cui il periodo di permanenza non è stabilito a priori ma viene valutato a seconda del caso. Per alcune persone questo significa abitare con la famiglia ospitante per decenni, a volte addirittura proseguire il progetto con le nuove generazioni della famiglia ospitante. In altri casi il paziente durante il percorso può essere inserito in famiglie diverse, pur mantenendo i legami relazionali e la rete sociale acquisita. Questo può avvenire con persone affette da disturbi della personalità, quando le condizioni del vivere in famiglia non sono più idonee. Un numero sempre maggiore, seppur ancora limitato, di casi è rappresentato da pazienti che sperimentano l'Inserimento Eterofamiliare come un passaggio intermedio volto al raggiungimento di una vita autonoma.

Famiglie ospitanti

Le famiglie ospitanti che si candidano presso la Clinica Psichiatrica Pubblica (OPZ) sono generalmente ben informate sullo strumento IESA. Quasi tutti gli aspiranti ospitanti conoscono il modello (in alcuni casi uno o entrambi i partner sono cresciuti in una famiglia che ha già ricoperto il ruolo di ospitante) o sono in contatto con altre famiglie del loro vicinato o del loro nucleo familiare che hanno sperimentato lo IESA. Quando una famiglia si propone come candidata è già piuttosto consapevole degli oneri che questo incarico comporterà. Tuttavia è importante ricordare che forme alternative di accoglienza possono essere introdotte soltanto attraverso un processo graduale. Infatti solo un'esigua parte di famiglie candidate è interessata a formule temporanee di accoglienza (maggiormente orientate all'emergenza o alla risocializzazione ecc.). Tra le famiglie che si candidano al ruolo di ospitante vi è una grande eterogeneità, anche se ad oggi sono pochi i nuclei di persone giovani che si propongono per questo ruolo. Attualmente le famiglie ospitanti hanno in genere un'età superiore ai cinquant'anni. Nel corso del tempo sono infatti cambiati i modelli familiari e le abitudini di vita (entrambi i partner lavorano, è diminuita la partecipazione alla comunità religiosa, sono cambiate le modalità di trascorrere il tempo libero ecc.) e le forme di accoglienza eterofamiliare devono essere adattate a questi cambiamenti. Purtroppo la mancanza di tutela e la bassa retribuzione per l'ospitalità rimangono questioni che mi- nano il reclutamento di nuove famiglie disponibili ad avviare un progetto IESA presso il proprio domicilio. Queste criticità sono state segnalate e presentate nello studio che si è occupato di revisionare gli aspetti organizzativi e normativi del modello, ma ad oggi non sono ancora state effettuate delle modifiche sostanziali.

Lo IESAper minori

La Clinica Psichiatrica OPZ ha spesso indagato su come ampliare la cooperazione con le famiglie ospitanti. Le discussioni relative alla differenziazione dello IESAincludevano tutti i tipi di formule: variazione della durata prevista del soggiorno (periodi più brevi, soggiorno determinato dal tempo, assistenza giornaliera, ecc.), obiettivo (ri-socializzazione, trattamento di followup, affido, ...), grado di inclusione nella famiglia (studio, alloggio protetto, ...), problemi, età, ecc. Una delle incertezze che si incontrano nel processo di selezione delle famiglie per minori è il rischio di non trovare candidati idonei per l'avvio di un progetto dalle caratteristiche differenti rispetto a quelli per cui le famiglie di Geel sono formate.

La progettazione di nuove formule di accoglienza a cui le famiglie possono aderire può essere un modo per incentivare l'avvio di nuovi progetti e per motivare le famiglie a candidarsi. La normativa vigente tuttavia non regolamenta forme di accoglienza flessibili, maggiormente rispondenti ai bisogni attuali e, come già affermato, il rimborso previsto per gli ospitanti non è purtroppo proporzionato all'assistenza che viene offerta. Le forme di accoglienza che riguardano interventi ad alta intensità assistenziale richiedono un adeguamento e l'avvio di processi di cura mirati. Nonostante i limiti ancora esistenti, i progetti IESA per minori hanno già dimostrato di rappresentare una buona risposta al trattamento di questa categoria di utenza e di avere buone prospettive di sviluppo a lungo termine. Sono buone le probabilità di trovare famiglie disposte ad accogliere ragazzi, ma è necessario rivedere l'organizzazione del modello per poter assolvere alle richieste.

I destinatari

I progetti IESA per minori interessano utenti affetti da problematiche differenti come disabilità intellettiva e patologie psichiatriche. Per poter garantire un intervento efficace e un modello di cura adeguato è stato valutato di formare un gruppo di bambini e adolescenti affetti da entrambi i disturbi sopra citati. A tale scopo è stata avviata una collaborazione con una struttura per minori con disabilità intellettiva.

Le famiglie ospitanti

Le famiglie da coinvolgere per l'avvio del progetto inizialmente sono state reperite pubblicizzando l'iniziativa attraverso i canali della Clinica Psichiatrica di Geel e della struttura con la quale è stata avviata la collaborazione. Per la pubblicizzazione è stato scelto il termine di Cura Familiare per esplicitare in maniera diretta il tipo di approccio specifico dello IESA, ma anche perché il termine “Affido Famigliare” rischiava di essere percepito come minaccioso e stigmatizzante per i genitori dei minori coinvolti. Con il termine “Cura Familiare” si fa riferimento ad un intervento di supporto strutturato attraverso l'avvio di progetti che coinvolgono le famiglie IESA, le quali assumono parte delle responsabilità genitoriali durante il percorso. Tra i volontari IESAci sono persone che possiedono competenze nell'ambito dell'assistenza.Anche le aziende agricole offrono un ambiente di cura adatto ai giovani. La maggior parte dei genitori ospitanti sono coppie con figli.

La descrizione del progetto: la flessibilità può rappresentare un vantaggio

La realizzazione del progetto IESA per minori è coordinata da un gruppo di lavoro formato da un'equipe multidisciplinare con esperienza in ambito psichiatrico, ortopedagogico, pedagogico, infermieristico, psicologico, sociale e amministrativo. Minore e famiglia possono fare riferimento al case manager. La frequenza degli incontri con il referente del caso varia a seconda delle esigenze che si sviluppano nel tempo: quotidianamente, se necessario, o una volta al mese. Il sostegno al genitore può essere uno dei compiti dell'operatore IESAresponsabile del caso o degli altri operatori coinvolti nel processo di cura. La Clinica Psichiatrica di Geel garantisce alle famiglie ospitanti un supporto sulle 24 ore e, in caso di situazioni di crisi, la possibilità di fare riferimento al Centro di Assistenza Psichiatrica dell'ospedale.

Strutturare un piano di gestione della crisi insieme alla famiglia ospitante consente di ottenere una visione d'insieme e un quadro dettagliato del- la problematica in atto. Il Servizio di supporto permanente e la possibilità di accedere ai centri di cura in maniera diretta è fondamentale per una presa in carico adeguata di bambini o giovani adulti con problematiche importanti. Queste garanzie consentono alle famiglie IESA di avviare un percorso di convivenza supportata in un clima di sicurezza e tutela. Per offrire un intervento personalizzato è necessaria la massima flessibilità e questo aspetto è già da tempo riconosciuto come elemento fondamentale per l'avvio di un percorso IESA. Ad oggi i progetti avviati prevedono interventi giornalieri (part-time) e progetti full- time (7 giorni su 7). È possibile passare da una tipologia di progetto a un'altra in caso di necessità. L'avvio di un progetto IESA può avere come obiettivo quello di ricercare per il ragazzo un ambiente terapeutico alternativo alle formule residenziali classiche, in altri casi è necessario potergli offrire una “seconda casa”. L'attenzione è rivolta non solo al minore, ma anche ai genitori e al contesto di vita. Il supporto di una famiglia IESAè utile per dare una risposta a una condizione complessa, per fornire sollievo alla famiglia e/o sbloccare una situazione di stallo. Lo IESA può pertanto essere utilizzato per finalità differenti e si configura come uno strumento flessibile in base al contesto e agli obiettivi.

Risultati

Lo IESA è un modello di trattamento applicabile in diversi ambiti, ma ancora poco utilizzato con i minori. Ad oggi sono stati attivati 45 progetti IESA per minori; di questi, quasi un terzo nella formula full-time e la restante parte part-time. Per questi progetti sono state abilitate circa 30 famiglie ospitanti. Vivere con una famiglia IESA e poter rimanere in un contesto familiare presenta dei vantaggi, tra i quali offrire un intervento mirato ai bisogni del minore attraverso l'esperienza di un modello e di un clima familiare che non possono non incidere sullo sviluppo del bambino stesso. L'esperienza delle famiglie ospitanti nell'interazione quotidiana con i minori può inoltre essere fondamentale durante le fasi del processo diagnostico e nella strutturazione del trattamento. La visione genuina e non professional di una famiglia IESAè in grado di offrire un punto di vista differente sulle problematiche del ragazzo e sulle possibilità di crescita e di sviluppo.

Per i giovani che si trovano a dover affrontare contemporaneamente problematiche diverse quali disturbi psichiatrici e disabilità intellettiva, la partecipazione alla vita familiare e alla quotidianità non è del tutto scontata. Il progetto IESA per minori mostra come le famiglie ospitanti, sufficientemente supportate e accompagnate nel percorso, possano migliorare la qualità della vita di questi ragazzi a partire dalla quotidianità. La collaborazione tra i professionisti dell'ambito e le famiglie IESA, attraverso la messa in campo delle loro specifiche competenze e risorse, possono sostenere il giovane nel percorso di cura rispettando i bisogni individuali in relazione al contesto. Lo IESA rappresenta quindi un ottimo strumento per stimolare lo sviluppo e migliorare la qualità della vita del giovane.

Gli effetti generati sull'ospite attraverso questo percorso sono difficili da oggettivare; tuttavia, in linea generale, è possibile affermare che l'inserimento in una famiglia IESA sia uno strumento utile per lo sviluppo del bambino. Uno degli aspetti vincenti di questo modello è la collocazione del minore in difficoltà in un ambiente di vita familiare e accogliente, favorito dall'approccio attento della famiglia ospitante. I case manager collaborano con le famiglie e dedicano molto tempo e cura a questi progetti.

La continuità delle cure è uno dei punti di forza per i giovani coinvolti.Alcuni ragazzi hanno raggiunto la maggiore età durante il percorso. Grazie ai servizi di assistenza pubblica vi è la possibilità di effettuare un passaggio fluido tra l'area minori e l'area adulti, in modo tale che i giovani adulti possano proseguire il loro percorso terapeutico, ma anche mantenere il progetto IESA in corso.

Il coordinamento del progetto IESAe del progetto terapeutico individuale viene, in questi casi, passato all'area adulti.

È inoltre importante sottolineare come l'attivazione dei progetti IESA nei diversi ambiti di applicazione garantisca un risparmio di spesa significativo. I progetti IESA rappresentano pertanto una soluzione economica ed efficace per rispondere alle richieste di supporto quotidiano, utilizzando un contesto alternativo alle strutture residenziali, e capace di rispondere ai bisogni di cura dell'assistito senza dover ricorrere a servizi costosi e istituzionalizzati.

Un progetto di risocializzazione per utenti psichiatrici autori di reato attraverso lo IESA part-time

G.*,

Abstract

In Italia la storia della gestione del folle reo, o reo folle, ha attraversato un iter parallelo all'evoluzione del trattamento dell'utente psichiatrico. Tra il 2010 ed il 2011 la Commissione parlamentare d'inchiesta sullo stato degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (O.P.G.) ha prodotto il disegno di legge n. 3036/2011 (poi foriero della successiva produzione normativa, culminata nel decreto legge 52/2014, convertito in legge 81/2014), nel quale, stante l'inadeguatezza delle modalità con cui sino ad allora erano stati gestiti i pazienti psichiatrici autori di reato, si prefiguravano le date del 1º febbraio e del 31 marzo 2012, rispettivamente, per il completamento del processo di superamento degli O.P.G. previsto dall'allegato C del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri (D.P.C.M.) del 2008, e per la decorrenza del termine a partire dal quale le misure di sicurezza detentive ex artt. 219 e 222 del Codice Penale non avrebbero più dovuto essere eseguite nei vetusti edifici psichiatrici. Per l'attuazione di tale riforma ci si sarebbe dovuti avvalere di istituti più idonei alle esigenze di trattamento, caratterizzati da una piena sanitarizzazione. Le R.E.M.S., aperte dal 2014 in quasi tutte le regioni italiane, con posti letto limitati e dedicati a pazienti psichiatrici autori di reato appartenenti al territorio, rappresentano la risposta (sicuramente una risposta importante, sebbene gravata da una serie di criticità) ad un bisogno di cura e a un'esigenza di sicurezza sociale. Gli utenti arrivati in R.E.M.S. vengono definiti “fuoriusciti” dagli O.P.G. e riemergono spesso nel mondo senza più la propria rete familiare e sociale, soli, senza ormai alcun contatto con “l'esterno”.

Il “Fermopostarems19” è un'intuizione ispirata ai principi dello I.E.S.A. nell'accezione relativa alla possibilità di offrire significati e significanti relazionali, e si sforza di assomigliarvi in una contingenza molto particolare, quale quella della R.E.M.S., con i suoi obiettivi di ricerca di una dimensione sociale e socializzante, attraverso un gruppo di volontari che dall'esterno, tramite un carteggio, pensi, segua, riaccolga e accolga il paziente psichiatrico.

Parole chiave: utente psichiatrico autore di reato, trauma, isolamento, stigma, autostigma, relazione, accudimento, risocializzazione, accoglienza, IESA, psichiatria forense, volontari, carteggio.

* Psicologo Psicoterapeuta, ASL BT.

** Medico Psichiatra, Responsabile Progetto IESA, Direttore CSM ASL BT.

*** Medico specializzato in Psichiatria, Responsabile U.O.V.D. R.E.M.S. Spinazzola.

**** Medico Specializzato in Psichiatria, Direttore DSM dell'ASL BT.

***** Psicologo Psicoterapeuta, Direttore U.O. Psicologia Clinica ASL BT.

****** Tecnico Riabilitazione Psichiatrica.

******* Tecnico della Riabilitazione Psichiatrica.

Isopralluoghi effettuati tra il 2010 ed il 2011 dalla Commissione Parlamentare d'inchiesta sullo stato degli O.P.G. sul territorio nazionale hanno portato definitivamente all'attenzione dell'opinione pubblica le precarie e fatiscenti condizioni di tali strutture, facendo apparire indifferibile una riforma in materia. In proposito la legge ha previsto, per il completo superamento degli O.P.G., che le Regioni realizzassero e gestissero nel proprio territorio, attraverso le A.S.L, strutture sanitarie residenziali destinate ad accogliere persone destinatarie della misura di sicurezza del ricovero in O.P.G. E così le R.E.M.S. (Residenze per l'Esecuzione delle Misure di Sicurezza), sono state introdotte dalla legge 81/2014 per ospitare soggetti affetti da disturbi mentali, autori di reato, cui siano state applicate dalla magistratura le misure di sicurezza detentiva del ricovero in ospedale psichiatrico giudiziario, ovvero l'assegnazione a casa di cura e custodia.

L'elemento caratterizzante il passaggio dagli Ospedali Psichiatrici Giudiziari alle Residenze per l'Esecuzione delle Misure di Sicurezza, consiste nella voluta attuazione del diritto di ogni persona, a prescindere dallo stato giuridico, di godere pienamente dei servizi sanitari offerti dalla comunità. La riforma ha reso, inoltre, residuale il ricorso alle misure di sicurezza detentive, aprendo scenari innovativi nell'ambito della collaborazione istituzionale tra sanità e magistratura e rendendo stringente la necessità di definire, in maniera funzionale ed interattiva, i percorsi di cura, nell'interesse della salute mentale del singolo ed anche della tutela della collettività. La gestione della residenza e delle sue attività è di esclusiva competenza degli operatori della Sanità, che si occupano della cura nelle R.E.M.S. e dei Servizi territoriali, cui è deputato l'onere della formulazione e della successiva gestione del programma terapeutico individuale, indispensabile per la dimissione dalla struttura.

L'obiettivo ideologico dell'apertura delle

R.E.M.S. in ogni regione italiana è stato curare, riabilitare e ricondurre gli utenti e le loro situazioni più strettamente a carico del territorio di appartenenza, relativamente sia ai servizi, che al tessuto sociale.

La R.E.M.S. di Spinazzola

Le R.E.M.S. in Puglia sono due, e di queste quella situata a Spinazzola (ASL BT) è a gestione pubblica e situata nell'abitato di un agglomerato cittadino di circa 6.000 abitanti.

Inizialmente le criticità di questa, come di ogni altra struttura di nuova istituzione, hanno riguardato procedure e criteri di gestione di pazienti fino ad allora abituati al trattamento delle loro problematiche improntato al custodialismo, più che alla cura, riabilitazione e rieducazione.

In passato, infatti, il custodialismo caratterizzava la gestione dei pazienti psichiatrici autori di reato ed era, oltretutto, attuato a distanza notevole dal territorio di appartenenza per la presenza, in ambito nazionale, di un numero limitato di O.P.G. L'intento e l'obiettivo erano la cura e la rieducazione, ma l'effetto concreto era l'esclusione dal contesto sociale di chi non era riuscito, in questo caso a causa della malattia, a rimanere nelle regole, a non trasgredirle. Ne conseguiva l'esilio sia fisico che mentale in un luogo lontano, da tutto e da tutti, che relegava materialmente e mentalmente l'individuo, il folle reo, in un altrove socialmente rassicurante. Nelle sue conseguenze reali siffatta gestione del malato psichiatrico autore di reato ne determinava la perdita di punti di riferimento, di legami, di relazioni, della rete sociale e familiare, dell'appartenenza.

Quando i primi utenti fuoriusciti dagli O.P.G. giungono alle R.E.M.S., infatti, le problematiche di rilievo, a fronte di percorsi di cura e riabilitazione da avviare e/o far proseguire, sono rappresentate dall'isolamento, dalla mancanza dei legami relazionali ed affettivi, dalla perdita del senso di appartenenza e dagli esiti gravissimi conseguenti in termini di vissuti.

Una parte degli utenti viene più facilmente raggiunta dagli operatori dei servizi e dai familiari, l'altra no.

Le famiglie, a volte multiproblematiche, segnate da altri tipi di difficoltà e provate dalla sofferenza e dalla gestione evidentemente fallita del congiunto con disagio psichico e della malattia che ha finito per produrre il reato, spesso sono molto diffidenti nei confronti della richiesta di contatti da parte del familiare in R.E.M.S. Per settimane, mesi, una parte degli utenti non sa chi contattare. Un'altra parte degli ospiti cerca di prendere contatti con i familiari, inutilmente. L'equipe prende atto delle caratteristiche e della tipologia di tali utenti, i quali, oltre che affetti da patologia psichiatrica, manifestano vissuti di profondo fallimento, di autostigma, di abbandono e di un pas- sato caratterizzato da esperienze durissime, traumatiche.

Esperienze traumatiche ed utenti psichiatrici autori di reato

I pazienti psichiatrici sono portatori di traumi plurimi, esperienze precoci avverse, quali esemplificativamente l'aver avuto relazioni primarie con genitori abusanti, trascuranti, psichiatrizzati ed altro. Lo stesso manifestarsi della malattia rappresenta, come per chiunque, una esperienza traumatica. Al pari dell'assunzione di sostanze che produce un'esperienza traumatica nella vita e nel cervello dei pazienti, la cura della malattia spesso determina un trauma in occasione dei trattamenti sanitari obbligatori o delle contenzioni di lunga durata. Oltre a ciò i pazienti psichiatrici, che siano anche autori di reato, impattano nei contesti devianti esperienze violente di ogni tipo e le loro naturali conseguenze: O.P.G. e celle carcerarie. Noi ci ritroviamo a verificare l'evidenza, sulla mente e sul fisico dei nostri utenti, di una sequela di vissuti traumatici: “i traumi producono modificazioni del cervello a lungo termine che influenzano aspetti che vanno al di là della consapevolezza … il trauma compromette aree del cervello che trasmettono la percezione fisico corporea dell'essere vivi” (Van der Kolk, 2015).

I traumi compromettono un attaccamento sicuro, l'esperienza del sé e la capacità di legarsi alla mente gruppale. Le storie traumatiche infantili sono cumulative, cioè tendono a ripetersi nel corso dello sviluppo di uno stesso individuo. Il trauma espone l'individuo a perpetrare su altri le violenze subite, suscitando reazioni simili nelle vittime e creando così un ciclo di violenza che può riverberarsi in senso intergenerazionale. C'è qualcosa, nel trauma, che frammenta e rende difficile pensare di essere nella mente dell'altro, ma esserci è fondamentale.

Essere nella mente di qualcuno risponde ad un imperativo biologico, che permette all'essere umano di avere obiettivi, quali l'esistenza stessa. Sapere di non essere pensati è devastante.

L'equipe prova a pensare e costruire un progetto in tal senso, pur nella consapevolezza che la storia troppo giovane delle strutture non consegni alcun modello.

Come nei presupposti del modello IESA, appare evidente la necessità vitale per i nostri utenti, come in genere per tutti i pazienti psichiatrici, di en- trare in connessione con il mondo circostante, di sentirsi ancorati al mondo, in un contatto sociale benefico, curativo, riabilitativo. Parliamo di un inserimento sociale… ma se non fisicamente, come? Proviamo a lavorare su un'idea di inserimento non fisico in contesti che sappiano di casa per utenti estraniati dalla realtà, quella vera, fatta di individui, di appartenenze, e di famiglie.

La riflessione iniziale: la relazione

La riflessione iniziale viene effettuata sull'importanza della relazione interpersonale nella consapevolezza nota secondo la quale gli utenti, anche se molto compromessi, mantengono una disposizione alle relazioni sociali e che il potere della relazione è tale da riuscire a trasformare le situazioni e ad essere quindi curativa. Nella struttura l'intervento coinvolge tutta l'equipe, i terapeuti e gli operatori dell'equipe come agenti terapeutici. Creare nuove esperienze positive di accudimento, intermediazione sociale, costruzione di un legame di fiducia, permette di co-regolare le emozioni negative ed attenuare lo stato di ipervigilanza, caratteristica questa presente in alcuni quadri sintomatologici. Daniel Siegel (2014) sostiene che le relazioni plasmino la nostra mente e che il comportamento degli altri regola il nostro cervello ed incide su di esso. Nel processo terapeutico hanno valore particolare, come veicolo di evoluzione e di cambiamento, i “momenti di incontro”, la cui matrice essenziale va ricercata nella dimensione relazionale implicita, cioè nello scambio emozionale, nella condivisione affettiva: ciò che ha reale capacità trasformativa è la capacità emozionale di “stare con” l'altro “nel momento presente” della relazione.

La sfida

Cercare, trovare e fornire un'occasione di legame e contatto ad utenti psichiatrici ed autori di reato, soli, isolati, che vivono l'abbandono. Offrire uno spazio sociale per chi, come recita la motivazione dei provvedimenti di chiusura degli O.P.G., ha diritto di recuperare la propria dignità di essere umano e di malato a livello sociale.

Il presupposto

Il trattamento dell'utente psichiatrico riguarda in un suo aspetto fondamentale l'ambito sociale. Non è possibile prescindere dal contatto con l'ambiente la cui influenza è determinante per la costruzione del benessere, la cura non può non considerare l'importanza dell'esperienza dell'accettazione da parte del contesto.

In questo il modello I.E.S.A. agevola terapeuticamente un cambiamento nelle relazioni del paziente che nel contatto con l'altro assume un carattere benefico e curativo. Il paziente stesso alimenta la relazione in prima persona, perciò diventando soggetto, fruitore attivo e creativo, insieme all'ambiente, anziché semplicemente destinatario del trattamento riabilitativo, implementa l'identità e le competenze sociali “familiarizzando” con il “fattore terapeutico ambientale (FTA)” di cui parlaAluffi (2014).

L'obiettivo

Avvicinare la realtà della R.E.M.S. al territorio e, viceversa, il territorio alla R.E.M.S., favorire la possibilità di contatti che gli utenti, costretti alla residenzialità in ragione dell'obbligo di dimorare presso la struttura, possano intrattenere con l'esterno.

L'ipotesi

L'ipotesi è quella di avviare una importante operazione di risocializzazione degli utenti della R.E.M.S. attraverso la comunicazione epistolare. Le ricerche indicano che le esperienze di discriminazione subite a causa della malattia, producono effetti nei comportamenti dei pazienti di “auto-discriminazione” o “discriminazione anticipata”, con evitamento e fuga dalle situazioni sociali vissute angosciosamente come occasioni di potenziale rifiuto da parte degli altri.

Altresì è comprovato che il contatto con l'esterno, da parte di soggetti che hanno l'obbligo di dimora presso strutture detentive, aiuta questi ultimi a non sentirsi esclusi socialmente e spesso a non ricadere in analoghi comportamenti di reato. Il confronto autentico con persone che stanno bene e vivono fuori restituisce un po' di normalità: in condizioni così particolari l'arrivo di una lettera significa che qualcuno scrive, si ricorda e ciò migliora i livelli di motivazione a resistere al senso di solitudine e all'assenza di speranza.

Il metodo e gli strumenti

Il progetto è stato organizzato per step:

-? primo step: verifica delle reali esigenze degli utenti. Il bisogno degli utenti di avere contat- ti con qualcuno all'esterno, laddove alcuni di essi non hanno neppure contatti con famiglie di appartenenza, si incontra con l'esigenza culturale, da parte della società, di conoscere queste persone, tutto questo in un'ottica di lotta allo stigma.

Gli utenti hanno composto individualmente un “message in the bottle”, una lettera scritta a qualcuno che sta fuori e che forse vorrà rispondere; -? secondo step: verifica delle possibilità presenti nel contesto sociale esterno.

Nell'ambito di un importante lavoro di formazione ed informazione rivolto al territorio in ordine alla realtà degli utenti ospitati presso la R.E.M.S. al fine di ridurre rischi di pregiudizio sociale, è stato verificato l'interesse e l'apertura sociale riguardo la possibilità di entrare in contatto epistolare con gli utenti. È stata, quindi, formulata richiesta scritta, da parte di persone esterne opportunamente selezionate, rivolta al Dipartimento di Salute Mentale, di avviare un contatto epistolare con gli utenti.

Avvio del progetto condiviso ed approvato dal responsabile della struttura, subordinato al parere favorevole del direttore del Dipartimento Salute Mentale, coordinato per gli aspetti terapeuticoriabilitativi dalla psicologa della struttura ed in supervisione dal direttore dell'UOPC;

- terzo step: avvio dello scambio epistolare. Lo scambio epistolare è stato avviato tramite missive in uscita ed in entrata, pervenute alla psicologa della struttura, delle quali è stato verificato il tenore congruo e terapeuticamente opportuno nelle argomentazioni.

All'esterno ci sono stati 9 corrispondenti: Franco, Maria, Saria, Grazia, Vito, Vincenza Maria, Franco, Chicca e Milù.

All'interno 9 interlocutori: Alberto, Michele, Remy, Cosimo, Ezio, Mario, Franco, Michele, Gionatan.

I vissuti iniziali degli utenti hanno riguardato la paura ed il pregiudizio dei corrispondenti esterni.

I vissuti iniziali dei corrispondenti esterni hanno riguardato il timore di non essere abbastanza interessanti.

In undici mesi oltre 130 lettere in partenza ed arrivo, “… chi sei? ... e tu come ti chiami? ... che stai facendo? ... E tu? ... non ti spaventare per il fatto che sto in R.E.M.S. … anche a te piacciono i fumetti? ...”.. e poi panettoni e pandoro e caramelle e ciambelle e crostate e dolci e polpette al sugo e

N° 02 2019 disegni industriali, un multimetro e libri, indumenti e lettere spedite alla Gilera ed alla Suzuki, perché un paziente era appassionato di disegni industriali di motori da corsa, e sentirsi pensati, e avere un posto nella testa di qualcuno.

La valutazione degli effetti

Il monitoraggio degli effetti e dei risultati del pro-

Tabella 1. Dati sociodemografici e psicopatologici

ETA’

(anni)

SCOLARITA’

DIAGNOSI getto in termini terapeutico-riabilitativi è stato effettuato con 9 degli utenti di sesso maschile della struttura che nel corso di 11 mesi, dal novembre 2016 all'ottobre 2017, hanno intrattenuto un rapporto epistolare con persone esterne alla R.E.M.S. All'inizio ed al termine del progetto agli utenti sono state somministrate le seguenti 12 scale di valutazione: V.A.D.O. e B.P.R.S. n. 8 licenza media inferiore n. 1 laurea n. 4 disturbo psicotico n. 1 disturbo dell’umore n. 4 disturbo di personalità tutti con precedente uso di sostanze

VADO FPS T° 379 T¹² 420; media T° 42.1 T¹² 46.6 BPRS T°495 T¹²406; media T°55 T¹²45.1

Il grafico mostra le modificazioni nei risultati relativi alla valutazione V.A.D.O. e B.P.R.S. all'inizio ed a distanza di un anno.

1 Il V.A.D.O. (Valutazione Attività Definizione Obiettivi) è un Test sviluppato per identificare e programmare un'attività riabilitativa per pazienti che, in seguito a disturbi mentali, presentano difficoltà sul piano relazionale e personale. Il Test indaga 4 aree principali: attività socialmente utili (inclusi scuola e lavoro); rapporti personali e sociali (inclusi i rapporti familiari); cura del sé e igiene personale; comportamenti disturbanti e aggressivi.

Riflessioni sui risultati

Il progetto, inserito nel più ampio programma terapeutico riabilitativo residenziale ha raggiunto, insieme ad altri interventi, una molteplicità di obiettivi: il miglioramento dei punteggi della Scala di Funzionamento Personale e Sociale (FPS) e la riduzione del punteggio alla scala BPRS, il recupero del senso di adeguatezza attraverso l'opportunità del confronto con “gli altri di fuori”, coloro cioè che conducono una vita quotidiana ordinaria, la restituzione agli utenti dell'idea di possedere parti buone sulle quali investire, il riconoscimento del bisogno di contatto con la realtà esterna, la possibilità di confrontarsi sulle ipotesi che riguardano il proprio futuro, la dignità che il rapporto con gli interlocutori ha offerto.

Conclusioni

Dal novembre 2016 gli utenti che hanno partecipato al progetto sono stati quasi tutti dimessi, ma il progetto “Fermopostarems19” continua ad essere stabile ed operativo con i nuovi arrivati. Gli attuali ospiti non provengono più dagli O.P.G., ma le loro problematicità nelle relazioni con le famiglie, con i territori, con la società, sono sempre presenti, ed ora come allora restano increduli quando ricevono una missiva.

Il “Fermopostarems19” si configura come un progetto di inserimento assistito ed emotivo nella vita di persone inizialmente estranee, che manca della sola parte “fisica” per poter essere iden-

Riferimenti bibliografici

tificato come un vero e proprio Inserimento Eterofamiliare Supportato diAdulti.

Il parallelismo possibile con il modello IESA, infatti, può sostanziarsi nella presenza dei medesimi presupposti, strumenti di cura e risultati. Il primo si definisce nel valore riabilitativo e terapeutico dato ad una relazione affettivamente significativa avviata nella dimensione della reciprocità tra il paziente e le persone con le quali entra in contatto emotivo. Lo strumento è rappresentato dal Fattore Terapeutico Ambientale, il percorso esperienziale, infatti, utilizza l'ambiente in veste di strumento terapeutico, in specie, l'accoglienza che i pazienti sperimentano entrando in contatto con i corrispondenti restituisce di poter meritare una attenzione, un posto nella mente di qualcuno, di poter meritare una possibilità di investimento affettivo.

Infine gli effetti, evidenziabili certo dai risultati delle valutazioni, emergono anche dalla rilevanza del più efficace funzionamento personale e sociale dei pazienti.

Per noi operatori che lavoriamo con utenti psichiatrici autori di reato l'intervento più difficoltoso si sostanzia nell'agevolarne la motivazione e nell'avvicinarli all'idea di una possibilità, quella di una qualità di vita che, compatibilmente con le condizioni di salute, possa dirsi accettabile, una esistenza che “valga la pena di essere vissuta”, ciò cui non si può tuttavia aspirare se non si senta di esistere per qualcun altro, se non si senta di esistere, di avere un posto, nella vita di qualcuno.

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