Issuu

www.dental-tribune.com, www.dental-tribune.net

Специализирано приложение на в. Dental Tribune

Преразглеждане на минерал триоксид агрегата: цимент за всички сезони Статията на д-р Гари Гласман ще ви покаже революционния за денталната медицина минерал триоксид агрегат с неговите многобройни приложения, най-новото от които е лечението на невитални зъби с незавършено кореново развитие чрез реваскуларизация.

Д-р Мaрга Рий в България! Информация за дългоочакваната среща на българските специалисти с найдобрата жена ендодонтист, която ще се проведе през април тази година, можете да откриете в специалното каре в броя, където можете да се запознаете с програмата на събитието.

стр. 4

стр. 9

януари 2014 г./бр. 1

Клинични случаи България отдавна е част от световната ендодонтия. Опитахме да докажем това с клинични случаи на български ендодонтисти, които поместваме на страниците на ENDO TRIBUNE.

стр. 8

Повишаване на критериите за ендодонтски успех: къде бяхме, къде се намираме и накъде отиваме Д-р Гари Гласман, Канада

инс Ломбарди заяви така красноречиво преди време: „Практиката не ви прави перфектни. Само перфектната практика ви прави перфектни“. С други думи можем да извършваме дадена процедура отново и отново и да не постигаме желания успешен резултат. Трябва постоянно да се развиваме във всички направления на денталната медицина, за да предоставяме на нашите пациенти възможно най-предвидимите лечебни подходи, разбирайки това,

че най-голямата променлива, която стои по пътя ни, е човешкият фактор. Повишаването на стандартите на ендодонтската грижа е неумолимо свързано с важните нововъведения в медицинското ни оборудване48, 50. Целта на ендодонтската терапия е една и съща, откакто се провежда кореново лечение – превенцията или лечението на апикалния периодонтит, така че да има пълно оздравяване и липса на инфекция1. В същото време цялостната дългосрочна прогноза е

поставянето на постоянно, клинично успешно възстановяване и запазване на зъба. В крайна сметка главната цел в денталната медицина е да запази това, което природата е създала! От 1985 г. до около 1995 г. вероятно развитието в клиничната ендодонтия беше по-голямо, отколкото в предишните 100 години. В тези 10 години клиничната ендодонтия се промени завинаги с появата на четири наистина важни технологии – денталния микроскоп, ултразвука, никел-

Уважаеми български ендодонтисти,

В ръцете ви е първото специализирано приложение за ендодонтия – ENDO TRIBUNE, издавано от „Дентал Трибюн България“ ЕООД. ENDO TRIBUNE е международно издание на издателската група DTI с десетгодишни традиции, но за пър-

ви път става факт българското му издание. През 2014 г. ще излезе веднъж годишно, като амбицията на издателството е през 2015 г. да се преобрази в нещо посериозно. Поздравления към нашия български издател за смелостта му в кризисни времена да инициира създаването на нов продукт, при това – интелектуален. В качеството ми на председател на Българското ендодонтско общество (БЕО) преди всичко бих искал да благодаря на „Дентал Трибюн България“ за предоставената ми възможност да участвам в редакционното списване на Endo Tribune, и то в зората на неговото създаване. В броя ще намерите клинични случаи на български ендодонтисти, част от които са членове на БЕО. Идеята ни беше да покажем, че България много отдавна е част от световните ендодонтски процеси, и смятам, че успяхме.

Ако трябва да представя Българското ендодонтско общество, може би трябва да започна с въпроса, защо го създадохме. Всеки от нас би могъл да се развива и самостоятелно в любимата си област – ендодонтията. Със или без БЕО, ендодонтията в България е представена в пълния си блясък. Но това, което ни обединява и вече толкова години ни кара да бъдем заедно, е силното желание да сме част от общността на ендомислещите хора. Ние имаме нужда да се събираме, да обсъждаме сложни случаи и казуси, да се похвалим с постиженията си пред съмишленици, да споделим и негативния си опит. Много млади колеги израснаха пред очите ми, насърчени от споделения опит на по-възрастните. Обсъждаме и новостите, които световните производители предлагат – много по-ценно е да получиш информация от колега, който вече е натрупал опит и съответни изводи. БЕО подпо-

титаниевите ротиращи системи за обработка и минерал триоксид агрегата (МТА)2, 3, 50.

Къде бяхме Денталният микроскоп Усъвършенстваната видимост стана възможна с интегрирането на денталния микроскоп. В диагностично отношение микроскопът оказва незаменима помощ в откриването на пукнатини и проследяването на зъби с вер-

тикални фрактури2,4. Той позволява по-добър изглед към разклоненията на кореновите канали, което дава възможност на оператора по-ефективно да изследва, почисти и оформи сложната анатомия5. стр. 2

могна финансово и издаването на новия учебник на наш член – доц. Топалова. Това вече е доказателство и за друг тип мислене и подкрепа в областта на ендодонтията. Провеждайки срещите си на различни места в България, ние правим съпричастни към ендодонтската кауза и колегите от съответните региони. Виждам как ни приемат колегите – с разтворени сърца и интерес. Да си член на БЕО, означава и че си член на Европейското общество на ендодонтистите – още един аспект от нашата дейност. Тя не носи преки ползи за колегите, но им създава едно допълнително усещане, че са част от световното семейство на колеги с обща амбиция за развитие в избраната област.

И в заключение, ще споделя най-важното преимущество на БЕО – там ние от колеги станахме приятели! Така че очаквам нови симпатизанти през 2014 година да се присъединят към нас. Защото ендодонтията наистина е любов за цял живот. Пожелавам успех на Endo Tribune и весели празници на всички вас! Д-р Иван Йовчев, председател на БЕО

За всеки иригационен протокол

стр. 5

ЕТ2

Endo Tribune Bulgarian Edition

януари, 2014 г.

Повишаване на критериите за ендодонтски успех... Д-р Гари Гласман, Канада стр. 1 Денталният микроскоп предоставя отлична резолюция, с което помага в отстраняването или заобикалянето на сепарирани инструменти6. Той дава възможност за подобрена хирургична техника при малки по обем остеотомии, локализация на истмуси и други особености на каналната система7, позволявайки безпрецедентен процент на успех до 96.8%8. Денталният микроскоп значително повишава възможността за локализиране на втори медиовестибуларен канал при горночелюстните молари. Балдассари–Круз и колектив9 показват, че вторият медиовестибуларен канал се открива при 90% от максиларните молари при работа с микроскоп в сравнение със само 52% с невъоръжено око50. Ултразвукът Пиезоелектричната ултразвукова енергия в комбинация с денталния микроскоп подпомогнаха микрозвуковите (звукови и ултразвукови) техники на инструментиране, които са минимално инвазивни, ефективни и прецизни2. С тяхна помощ може да се подготви усъвършенстван ендодонтски достъп по контролиран и предсказуем начин. Също така могат да се локализират калцифицирани канали с намален риск от перфорация, могат да се отстраняват дентикли, вътреканални обструкции (сепарирани инструменти, радикуларни щифтове, сребърни щифтове), размазан слой, биофилм и отпилки. Това са само някои от многото приложения на микрозвуковите системи2, 10, 11. В ендодонтската хирургия се използват специално разработени връхчета под ъгъл за ретроградна кавитетна препарация. Това позволява минимално отнемане на коренова структура в по-

сока достъп до канала без необходимост от скосяване за осъществяване на достъп. Това съответно намалява броя на изложените дентинови тубули и минимализира апикалното просмукване10, 50. Никел-титаниевите инструменти Процедурите по оформяне на каналите станаха по-предвидими с появата на никел-титаниевите (Ni–Ti) пили2. Тази изключително еластична сплав има памет за формата, позволявайки по-добро придържане към оригиналната канална анатомия. Тези пили предизвикват по-малка екструзия на отпилки, позволяват по-добра ефикасност при почистването и намаляват значително времето за оформяне на каналите в сравнение със стоманените пили. Те са биосъвместиви, антикорозивни и не отслабват при стерилизация12, 13. Въпреки че ротиращите системи са били главната част от никел-титаниевите инструменти години наред, моторите с реципрочно движение изведнъж завладяха пазара, позволявайки още по-малка екструзия на отпилки, по-бързо прохождане до апекса и по-малка умора на пилата. Минерал триоксид агрегатът Това десетилетие на изключителни промени завърши с въвеждането на минерал триоксид агрегата (МТА)2. Този забележителен и биосъвместим материал за възстановяване се превърна в стандарт при директното покритие и е спасил безброй зъби, преди смятани за безнадеждни2. По отношение на употребата на МТА за директно покритие при запазване на виталитета на зъбите проучванията показват, че при зоните на приложение липсва възпаление и при всички случаи е налично формиране на калцифициран мост пет месеца по-късно49. МТА се е доказал като идеално-

Ендодонтски книги от издателство Elsevier Cohen's Pathways of the Pulp: Expert Consult 294 лв.

Problem Solving in Endodontics – Prevention, Identification and Management 246 лв.

02/ 416 71 73 | 0897 958 321 | office@dental-tribune.net

Фиг. 1. Денталният микроскоп се превърна в незаменим помощник в сферата на ендодонтията. то средство при пулпотомия по отношение на формиране на дентинов мост, запазващо нормалната пулпна архитектура49. МТА води до благоприятни резултати, когато е използван като материал за запълване на апикалната част на кореновия канал49. Той е използван за поправка както на латерални перфорации, така и на перфорации във фуркационната зона с относително висок процент на успех, а също така и за запечатване на дефекти от вътрешна или външна коренова резорбция чрез ортограден или ретрограден достъп49. Лечението на зъби с незавършено кореново развитие и некротична пулпа винаги е било предизвикателство за денталния специалист. МТА може ефективно да бъде използван като апикална бариера при такива зъби49, 50.

Къде се намираме Ириганти и системи за иригация Вероятно най-голямото международно внимание в последните години е фокусирано върху методите за подобряване на ендодонтската дезинфекция в кореново-каналната система2. Оптималните средства за канална иригация включват възможността им да разтварят некротични и пулпни тъкани, да осъществяват бактериална деконтаминация с широк антимикробен спектър, да имат възможност да проникват дълбоко в дентиновите тубули, да не са токсични, да бъдат биосъвместими, да могат да разтварят неорганичната материя и да премахват размазания пласт, да бъдат лесни за употреба и на приемлива цена. Комбинацията от натриев хипохлорит и ЕДТА се използва по цял свят за антисептика на кореново-каналната система15. Натриевият хипохлорит има уникалната способност да разтваря некротичните тъкани и органичните компоненти на размазания пласт16-18. Той също така убива неподвижно прикрепените патогени, организирани в биофилм19, 20. Няма друг канален иригант, който може да изпълни всички тези изисквания дори при активиране с температура21-25 или чрез доба-

вяне на сърфактанти за повишаване на омокряемостта на ириганта26, 27. Ето защо се препоръчват деминерализиращи агенти като ЕДТА като подпомагащи ендодонското лечение в комбинация с натриевия хипохлорит20, 28, тъй като те разграждат неорганичните съставки на дентина и подпомагат отстраняването на размазания пласт по време на инструментиране29. Много е съществено да се отбележи, че докато натриевият хипохлорит има уникалните свойства да задоволява повечето изисквания за един канален иригант, той все пак има тъканна токсичност, резултат от която може да бъде увреждане на околните тъкани по време на иригация15. Важно е, че системите за иригация се използват не само за да позволят обемния обмен на ириганта до самия апекс, но също така и за да осигуряват безопасното и ефективно прилагане на промиващия разтвор без риск от екструзия. Начините за иригация могат да бъдат разделени на две категории – ръчни и машинни системи за иригация11. Ръчната иригация включва иригацията с положително налягане, която най-често се извършва с помощта на спринцовка и игла със странични отвори. Машинно асистираните иригационни техники включват звуково и ултразвуково активиране, а също така и нови системи, като EndoVac (SybronEndo, USA), които работят с апикално негативно налягане (АНП)30, пластичната ротационна F–пила (Plastic Endo, Lincolnshire, IL, USA)31,32, Vibringe (Vibringe BV, The Netherlands)33, RinsEndo (Air Techniques Inc., USA)9, и Endo–Activator (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties, USA). От всички изброени техники само за Endo Vac има нееднократни данни за разрушаване на апикалната газова запушалка (колона от отделен газ, образувана в апикалните 3 мм на кореновия канал, получена при хидролизата на органичната тъкан от натриевия хипохлорит) за образуване на поток от ириганта, за премахване на отпилките и за осигуряване на достатъчен обем иригант до апекса без риск от апикална екструзия15, 50.

Лазери Интегрирането на лазерите е приложимо допълнение към ендодонското оборудване и има потенциала да преодолее някои от предизвикателствата за осъществяване на успешно кореново лечение51. От особена полза е възможността да се избегне болката от натиск дори при трудни за анестезиране зъби и триизмерното отстраняване на остатъчни пулпни тъкани, бактерии, размазан слой и дентин от каналните стени благодарение на лазерната енергия и хидрофотонната активност. От голямо значение е възможността лазерът да прониква на дълбочина 1000 микрона в дентиновите каналчета52. Докладите сочат, че бактериалната инфилтрация в дентиновите тубули е около 400 микрона, а химичните ириганти проникват на дълбочина само 100 микрона54. Това има значение за запечатването на бактерии и микропросмукването. С помощта на лазерите получената дезинфекция и намаляването на микробното число са значително по-добри и така се стига до безпрецедентни нива на ендодонтски успех50. Дигитални рентгенографии Дигиталната образна диагностика значително съкрати времето за ендодонтско лечение със значително по-малка обща йонизираща доза в сравнение с тази при конвенционалните рентгенографии. Дигиталните изображения с висока резолюция се генерират мигновено и лесно се обработват при нужда. Дигиталното съхранение на изображенията е просто и позволява бърз трансфер и комуникация между специалисти34, 35, 50. Конично-лъчева компютърна томография (CBCT) Това, което дигиталните рентгени ни дават като възможност за изобразяване в настоящето, CBCT (конично-лъчевата компютърна томография) ще ни даде в бъдещето. CBCT технологията е на разположение от 80-те години. Едва наскоро обаче тя се превърна в приложима възможност за ендодонтската практика36. Конично-лъчевата технология използва радиационен лъч с конична форма за получаване на обемна информация чрез единично завъртане на 360 градуса, сходно с това при панорамните рентгенографии36. Тя има предимства пред конвенционалната компютърна томография, сред които са повишената точност, по-добрата резолюция, намаленото време за сканиране и намалената доза36. Ендодонтските приложения включват, но не се ограничават само с диагностиката на одонтогенни и неодонтогенни кисти, диференциране на кисти от грануломи37, локализиране на неоткрити канали и диагностиката на определени коренови фрактури. Степента на вътрешна, външна и цервикална резорбция може да бъде точно определена. Също така може прехирургично да бъде оценено наличието на анатомични особености36, 50.

Регенеративна ендодонтия Регенеративната ендодонтия се превърна във вълнуваща възможност, която позволява стволовите клетки, намиращи се в зъбната пулпа, да регенерират и да заместят заболялата тъкан със здрава тъкан и да ревитализират зъба38. Васкуларизацията на некротични зъби с незавършено кореново развитие може да бъде истинско предизвикателство за клинициста. В миналото лечебните процедури са позволявали продължаването на процеса по удължаване на корените, но получените стени се изграждали прекалено тънки, което представлява риск от бъдещи фрактури. Реваскуларизационните техники дават на такива зъби възможността не само да завършат своето развитие на дължина, но също така и да образуват по-плътен слой коренов дентин. Това в крайна сметка би позволило запазването на естествения зъб, избягвайки екстрахирането и поставянето на имплантат39. Техниката на изпълнение не е сложна и е лесна за усвояване. Чрез употребата на специална тройна антибиотична смес предизвиканото кървене и съответно получаването на кръвен съсирек и неговото коронарно запечатване с МТА вече могат да се запазят много некротични зъби с незавършено кореново развитие, които иначе биха били екстрахирани40,50. Ендодонтията срещу имплантологията С развитието на имплантологията много пациенти вече можеха да възстановят своята оклузия във функционалните зони, където им липсват зъби. За съжаление имплантатите се използват също така за заместване на надеждни зъби41. Ако един зъб е стабилен от гледна точка на пародонталната и възстановителната прогноза, ендодонтското лечение трябва да бъде метод на избор. Ако един зъб е компрометиран от възстановителна или пародонтална гледна точка, тогава вече може да се помисли за поставяне на имплантат42. Кореновото лечение и ортоградното релечение трябва да бъдат първата и втората линия на интервенция и са по-рентабилни в сравнение с имплантологичното лечение. То се смята за трета линия на интервенция43. Приемането на съвременните постижения на науката и изкуството ендодонтия с отворени обятия е задължително, ако искаме да продължаваме да подобряваме своите резултати и успехи. Множество проучвания подкрепят отличните клинични резултати от ендодонтското лечение44. Ким и Икбал правят преглед на относителния успех от ендодонтското и имплантологичното лечение. Литературният преглед показва еднакъв процент на успех при единичните имплантати и ендодонтски лекуваните зъби. И двата подхода имат общ успех при 94% от случаите, предоставяйки предвидим резул-

ЕТ3

Endo Tribune Bulgarian Edition

януари, 2014 г.

тат45, 46. Имплантатите обаче имат средно по-дълъг период на функциониране, но и по-голяма честота на постоперативни усложнения, изискващи допълнителни лечебни интервенции47, 50.

Накъде отиваме Науката и проучванията ще преведат специалността ендодонтия до полагащото ѝ се по право водещо място48. Крайъгълният камък в интегрирането и практическото приложение на нашата специалност трябва да се гради на здравата връзка меж-

ду многобройните клинични проучвания и доказателствено базираната ендодонтия48. Бъдещето на ендодонтията е светло, тъй като ние продължаваме да развиваме нови техники и технологии, които ще ни позволят да извършваме безболезнени и предсказуеми ендодонтски процедури, задоволявайки една от главните цели в денталната медицина, а именно това да запазим естественото съзъбие14, 50. Редакционна бележка: Пълен списък на източниците е на разположение при издателя.

Информация за авторa: Д-р Гари Гласман завършва Факултета по дентална медицина към Университета на Торонто през 1984 година. Награден е със стипендията James B. Willmott, стипендията на Mosby и ендодонтската стипендия George Hare за постижения в сферата на ендодонтията. Завършва ендодонтската програма на Temple University през 1987 година и получава наградата на научния клуб Louis I. Grossman за академични и клинични постижения в сферата на ендодонтията. Автор на многобройни публикации, д-р Гласман е част от Факултета по дентална медицина на Университета на Торонто в специализантската програма по ендодонтия. Той е асоцииран професор по дентална медицина и ръководи ендодонтската програма към UTech в KIngston, Ямайка. Д-р Гари Гласман работи в частната си практика в Торонто. www.rootcanals.ca

ЕТ4

Endo Tribune Bulgarian Edition

януари, 2014 г.

Преразглеждане на минерал триоксид агрегата: цимент за всички сезони Д-р Гари Гласман

улпната и перирадикуларната патология се развиват, когато зъбната пулпа и тъканите около апекса са изложени на различни микроорганизми. В експериментални стерилни условия не се развива заболяване и свързаните с него лезии1,2. Изводът е, че микроорганизмите са главните дразнители за зъбната пулпа и периодонциума и запечатването на пътищата на комуникация между кореново-

каналната система и перирадикуларните тъкани е задължително, ако искаме да попречим на бактериалното разпространение. Идеалният ортограден или ретрограден обтурационен материал, който запечатва пътищата на комуникация между кореново-каналната система и околните тъкани, трябва да бъде нетоксичен, неканцерогенен, биосъвместим, неразтворим в тъканни течности и

обемно стабилен3,4. Нещо повече, присъствието на влага не трябва да въздейства на запечатващата способност; трябва да е лесен за употреба и рентгеноконтрастен за установяване на рентгенови снимки4. Поради това, че днес съществуващите възстановителни материали, използвани в ендодонтията, не притежават идеалните характеристики4, минерал триоксид агрегатът (МТА) бе въведен поначало като материал за запечатване на края на кореновия канал, а по-късно започна да се използва за директно пулпно покритие, пулпотомия, апексгенезис, апексфикацио, поправка на коренови перфорации и в последно време – за случаи на реваскуларизация. МТА се смята и за биоактивен материал5,6. МТА е въведен за запечатване на тези пътища, значително намалявайки бактериалната миграция7. Той се състои от фини хидрофилни частици, които се втвърдяват в присъствието на вода, и се състои от трикалциев силикат, дикалциев силикат, трикалциев алуминат, тетракалциев алуминоферат, калциев сулфат дихидрат (гипс) и бисмутов оксид, който всъщност дава рентгеноконтрастността8. Портландовият цимент е най-често срещаният тип цимент за обща употреба по целия свят. Той се използва като основна съставка в бетона, хоросана, гипсовата мазилка и повечето варови разтвори. Получава се най-вече от варовик. МТА се предлага като сив МТА и бял МТА. Кристалинната структура и химичният състав на сивия и белия МТА са подобни с изключение на наличието на желязо в сивия МТА. И двата вида съдържат бисмутов оксид и калциево-силикатен оксид. Портланд циментът се състои главно от калциево-силикатен оксид, не съдържа бисмутов оксид, но съдържа калий. Калциевият оксид е добавен както в сивия, така и в белия МТА (Angelus, Londrina, Brazil) за намаляване времето на втвърдяване, което е твърде дълго при вариантите на МТА от други марки (фиг. 1). МТА има подобен механизъм на действие като този на калциевия хидроксид, което се изразява в това, че главният компонент на материала, калциевият оксид, в контакт с влажна среда образува калциев хидроксид10. Резултат от това е високото pH, около 12.5, което прави околната среда негостоприемна за бактериален растеж и осъществява антибактериален ефект за дълъг период от

1 Фиг. 1 MTA Angelus (Angelus, Londrina, Brazil) се предлага във флакони, годни за повторно запечатване. (Снимките са предоставени от д-р Гари Гласман)

2 Фиг. 2 Рентгенова снимка на некротичен долен ляв втори премолар с голяма перирадикуларна рентгенопрозрачност и незавършено кореново развитие както по отношение на дължината, така и латерално.

време. За разлика от калциевохидроксидни продукти като Dycal® (DENTSPLY, York, Pa.), MTA Angelus (Angelus, Londrina, Brazil) има много ниска разтворимост и така поддържа твърдо и отлично маргинално запечатване. Не на последно място, за разлика от повечето дентални материали, МТА всъщност се нуждае от влага, за да втвърди, т.е. той заяква във влажна среда. От предлаганите на пазара продукти МТА Angelus е найподходящ за повечето от показаните ендодонтски процедури благодарение на времето си на втвърдяване от 10 минути в сравнение с четиричасовото време на втвърдяване на останалите предлагани варианти МТА. Той е опакован в херметично затворени бутилки, позволяващи на практикуващия да използва само колкото е нужно, без да се допуска нежелана влага в опаковката и без излишно хабене на материал11.

Ендодонтска реваскуларизация Лечението на невитални зъби с незавършено кореново развитие и апикална патология поставя няколко предизвикател-

ства пред практикуващия. Механичното почистване при оформяне на каналите на такъв зъб е трудно, ако не невъзможно, да се постигне предвидим резултат. Тънките, чупливи латерални дентинни стенички могат лесно да се фрактурират по време на механичното обтуриране, а голямото количество некротични отпилки, които се съдържат в един широк коренов канал, е трудно да бъдат напълно дезинфекцирани12. Новата техника представлява реваскуларизация на постоянни зъби с незавършено кореново развитие и апикален периодонтит. Каналът се дезинфекцира чрез обилна иригация и тройна антибиотична комбинация. След завършване на дезинфекционния протокол апексът бива механично дразнен за провокиране на кървене в канала и образуване на кръвен съсирек до нивото на емайло-циментовата граница. След това се извършва двойно запечатване на коронарния достъп – първо с МТА върху кръвния съсирек и след това с адхезивно свързан композит. Комбинацията от дезинфекция на канала, матрица, според която но-

вите тъкани могат да се организират, и ефективното коронарно запечатване, изглежда, е успешна в създаването на условия за успешна реваскуларизация13. Развиването на нормална, стерилна гранулационна тъкан вътре в кореновия канал се смята за подпомагащо реваскуларизацията и стимулиращо циментобластите и недиференцираните мезенхимни клетки, разположени в периапекса, което води до депозиция на калцифициран материал в апикалната зона, а също така и встрани по дентиновите стенички12.

Случай на сгрешена идентичност 15-годишно момиче от азиатски произход бе препратено към частната ендодонтска клиника на автора за преглед на долния ѝ ляв втори премолар. Младата пациентка беше здрава, без особености в медицинската си история, с оплакване от подуване в долната челюст отляво и дискомфорт при директен натиск върху зъба. При клиничното изследване пациентката беше без симптоми, а зъбът изглеждаше интактен, без кариозни изменения. Присъствието на емайлова перла на зъб 45 ни накара да предположим, че е възможно тя да бъде фрактурирана по време на функция, като резултат от което да се е получила микрокомуникация и некроза на пулпата. Зъбът беше с отворен апекс, свързан с голямо просветляване на рентгенова снимка (фиг. 2). При пародонталното изследване в долния ляв квадрант не се установиха патологични изменения. При термодиагностика и електроодонтодиагностика също не се установиха патологични находки; имаше слаба чувствителност при перкусия и палпация. Поради наличието на канал с повече от 4 мм отворен апекс и тънки дентинови стенички с вероятност от последващо фрактуриране14 сметнахме, че е удачно да направим опит за регенерация на пулпата посредством техника, подобна на описаната от Rule, Winter15,

ЕТ5

Endo Tribune Bulgarian Edition

януари, 2014 г.

Фиг. 3 След поставяне на тройна антибиотична паста в кореновия канал бе поставена временна обтурация. Фиг. 4 След формиране на кръвния съсирек върху него в кореновия канал беше поставен MTA Angelus (Angelus, Londrina, Brazil) и след това зъбът беше възстановен адхезивно с композиционен материал. Фиг. 5 Посещението три месеца след проведеното лечение показва отлично кореново развитие по дължина и латерално. Фиг. 6 Посещението една година по-късно показва, че дефинитивното ендодонтско лечение е завършено от новия зъболекар на пациента.

Iwaya и колектив16. Беше оформен ендодонтският достъп, при което се освободи гнойно-кръвенист ексудат и се разкри некротичната пулпна тъкан. Кореновият канал беше промит бавно с 20 мл от 5.25% натриев хипохлорит за 15 минути. Промивката беше извършена с главния накрайник и макроканюлата на системата за апикално негативно налягане Endo Vac (Axis/SybronEndo, Coppel, Texas) (фиг. 3). Каналът беше подсушен с хартиени щифтове и паста, приготвена ex tempore от ципрофлоксацин, метронидазол и миноциклин според предписание на Хошино и колектив17. Пастата беше приготвена в кремообразна консистенция и бе въведена с помощта на лентуло на дълбочина 8 мм в канала. Ендодонтският кавитет беше затворен със стерилен памучен тупфер в пулпната камера и материала Cosmecore (Cosmedent, Chicago) (фиг. 4). Пациентът дойде отново след три седмици без оплаквания и симптоми. Отново открихме ендодонтския достъп и промихме с 20 мл 5.25% натриев хипохлорит за 15 минути. Промивката беше извършена по същия начин като при първото посещение в помощта на Endovac. Каналът изглеждаше чист и сух без наличие на възпалителен ексудат. Въведохме К-пила №30 в канала, докато не усетихме витална тъкан на дълбочина от 10 мм. Тя беше използвана за нежно дразнене на тъканите с цел провокиране на кървене в кореновия канал. Кървенето беше спряно на ниво 5 мм под емайлоциментовата граница, като зъбът беше оставен така за 30 минути, за да може да се формира кръвен съсирек. След 30 минути беше установено наличието на кръвен съсирек на 5 мм под нивото на емайло-циментовата граница. Внимателно беше поставен бял минерал триоксид агрегат MTA Angelus върху кръвния съсирек и беше оставен да втвърдява около 20 минути. След като се уверихме, че циментът е втвър-

дил, поставихме адхезивно свързан композит, а на пациента записахме час за проследяване на лечението след три месеца. За съжаление МТА беше поставен по-апикално, отколкото ни се искаше (фиг. 5).

На посещението след три месеца пациентът беше напълно асимптоматичен, а рентгеновата снимка показваше пълно елиминиране на рентгенопрозрачността, затваряне на апекса и уплътняване на дентинови-

те стени. Електроодонтодиагностиката не беше надеждна и убедителна (фиг. 6). На контролното посещение след една година рентгеновата снимка показа, че на зъба е било извършено лечение от зъболекар, различен от онзи, който препрати пациента при нас. Новият зъболекар очевидно не е бил наясно с това, че е извършвана реваскуларизационна терапия, и открил ендодонтското пространство, почистил го е и го е обтурирал с гутаперка и силър. За щастие лечението беше успешно (фиг. 7).

Заключение Бъдещето на ендодонтията е блестящо, тъй като ние продължаваме да развиваме нови техники и технологии, които ще ни позволят да извършваме безболезнено и предвидимо лечение и да продължим да преследваме една от главните цели на денталната медицина – да поддържаме естественото съзъбие винаги когато това е практически възможно. Пълен списък с източниците е на разположение при издателя.

ЕТ6

Endo Tribune Bulgarian Edition

януари, 2014 г.

Инциденти при употреба на натриев хипохлорит в ендодонтията – поведение и превенция Д-р милен димитров, дентална практика д-р иван димитров

атриевият хипохлорит е най-широкоизползваният иригант при рутинното ендодонтско лечение. Това се дължи на две важни негови свойства: 1. притежава способност да разтваря органичната материя (пулпни остатъци и предентин); 2. има изразени антибактериални свойства поради блокиране на ензимните системи на бактериите чрез окисление и хидролиза и директното му разрушително действие върху мембраните.

Тези свойства имат пряко приложение в ендодонтията – хипохлоритът подпомага и осигурява ефективното почистване на кореново-каналната система от органичното съдържимо при виталните неинфектирани случаи и осигурява изразено антибактериално действие при инфектираните случаи. Антибактериалните свойства са добре известни отдавна. Още през Първата световна война е използван разреден до 0.5% хипохлорит за промивка на рани на меките тъкани1.

Честота Повечето автори приемат, че инцидентите с натриев хипохлорит са редки предвид неголемия брой описани в литературата случаи и много широката употреба на медикамента2, 3. Найчесто се засягат зъби на горната челюст – съотношение 7:1, като зъбите с некротични промени в пулпата и перирадикуларни промени по-често участват в инциденти. Посоченото изследване показва, че по-малко от половината от интервюираните ендодонтисти са имали някога един

или повече инциденти при работа с хипохлорит. По-често се засягат зъби на горната челюст и пациенти от женски пол, което се свързва с особеностите на строежа на максилата и по-грацилните кости при жените2.

Патогенеза Свойствата на натриевия хипохлорит да разтваря органичната материя, да блокира ензимните системи чрез окисление и хидролиза и да извлича течности от тъканите водят до остро възпаление, некроза и пови-

шен пермеабилитет на тъканите, когато попадне в тях4. Осмотичното действие, повишеният пермеабилитет, отделянето на вазоактивни субстанции и директното разрушаване на съдовете води до едем на меките тъкани и хематоми, които описват характерната клинична картина на инцидента с хипохлорит. Въпреки че прякото действие на хипохлорита върху виталните тъкани е известно и добре документирано5, 6, точният механизъм, по който възниква инцидентът и се разпрос-

Д-р Мaрга Рий в България! Коя е д-р Марга Рий?

12 април 2014 г. (събота) София, Интер Експо Център, зала „Витоша“

8.00–9.00 ч. – Регистрация 9.00–10.30 ч. – Лечение на зъби, компрометирани вследствие на ендодонтско лечение. Мениджмънт на ятрогенните събития. (Management of iatrogenic events) Методи за отстраняване на сепарирани инструменти. Клинична процедура за коригиране на перфорация и фактори, определящи нейната прогноза. Предимства и недостатъци на МТА и биокерамичните материали. 10.30–11.00 ч. – Почивка 11.00–12.30 ч. – Диагноза и справяне с кореновите резорбции (Diagnosis and management of root resorption) Етиология и патогенеза на вътрешната и

външната коренова резорбция. Ползите от компютърната томография (СВСТ ) при диагностициране на резорбциите. Как да идентифицираме възможностите за ендодонтско и възстановително лечение при вътрешна и външна цервикална резорбция? 12.30–13.30 ч. – Обедна почивка 13.30–15.00 ч. – В търсене на скритите канали (Searching for hidden canals.) Клинична процедура за откриване местоположението на скритите канали. Калцифицираните канали. Да спра или да продължа? Клинична работа и избор на инструменти. Вникнете в честотата на кореново-каналните разклонения, стеснявания, анастомози и анормални канални конфигурации.

Д-р Иван Йовчев, председател на БЕО

Цена за участие Специални отстъпки! Ранно записване – до 15 март 2014 г.: Такса за лекари по дентална медицина – 150 лв. (след 15 март – 216 лв.)

Такса за специализанти – 72 лв. (след 15 март – 120 лв.) Такса за студенти – 36 лв. (след 15 март – 60 лв.) Всички цени са с ДДС

Заявете участието си на тел.: 02/958 16 17, 958 10 48, 0885 043 767 или онлайн www.mbevents.eu

Такси се заплащат: в офиса на „МБ КОНСУЛТ“, София 1680, ул. „Смърч“ 27, ет.1 тел.: 02/958 16 17, 958 10 48, 0885 043 767;

ълги години участвах в международния форум Roots и там имах възможност да се докосна до знанията и професионализма на много колеги от цял свят. Едно име обаче ме накара да следя внимателно всички нейни случаи и да се възхищавам на невероятните ѝ умения, превъзходната документация и всеобхватните ѝ познания. Става дума за д-р Марга Рий – страхотен презентатор, изключителен професионалист и невероятен клиницист. Изключително щастлив съм, че най-после и нашата публика ще има възможност да преживее един невероятен ден с едно от най-големите имена в областта на ендодонтията.

по банков път: „МБ КОНСУЛТ 2000“ ЕООД, IBAN: BG53 UNCR 7000 1520 2968 97, BIC: UNCRBGSF

Д-р Марга Рий от Холандия е безспорно една от световноизвестните топлектори в областта на ендодонтията. Призната в денталния свят с изключителните си ендодонтски познания, прекрасните презентаторски умения и първокласния клиницизъм. Не пропускайте възможността да се запишете за нейния курс. Това ще ви обогати с уникално преживяване! Д-р Ян Бергманс, Белгия

е заместена от преходна или трайна анестезия. 8. Възникване на инфекция или разпространение на съществуваща такава.

Поведение

траняват мекотъканните промени, все още остава неизяснен. Wan–chun Zhuet al7 предполагат пряко попадане (инжектиране) на хипохлорита в неколабиращи съдове в костта и последващото разпространение по кръвен път чрез vena facialis в меките тъкани. Тази хипотеза е изведена от анализ на публикуваните случаи до момента по отношение на разпространението на отока и хематомите в меките тъкани на лицето. По отношение на попадането на разтвора извън кореновия канал повечето автори са единодушни, че най-честата причина е комбинация от затягане на иглата за промиване, прекалено налягане върху спринцовката и широк апекс или перфорация. Klein et al. допуска хипотезата за по-голяма роля на анатомичните особености – отворен апекс и близкостоящи отворени венозни съдове с по-ниско налягане, в които разтворът навлиза и без упражняване на прекалено налягане от страна на оператора – т.е. невинаги се касае за грешка на зъболекаря3. Kleier et al. изследват хипотезата, че освен факторите, свързани с начина на приложение на хипохлорита, значение имат и анатомични и патологични особености – попадане на разтвора в меките тъкани, а не само в периапикалното пространство. Може да се предположи, че бактериалната инфекция по-често се асоциира с резорбция на кореновия връх и разрушаване на апикалното стеснение, както и с костни лезии с фенестрации на компактата и пряк досег с меките тъкани на лицето2. Този въпрос остава и се нуждае от допълнително изследване3.

Класификация 1. Неправилно боравене с разтвора: – увреждане на дрехите на пациента;

ЕТ7

Endo Tribune Bulgarian Edition

януари, 2014 г.

В настоящата статия ще разгледаме поведението и превенцията при инцидентите от втората група, първата подгрупа, които най-често са свързани с поизразена морбидност и по-дълги срокове за възстановяване5.

1. З апазете спокойствие и информирайте пациента за причината и характера на усложнението. 2. Веднага промийте с физиологичен разтвор, което ще подпомогне разреждането на хипохлорита. 3. Не правете опити да спрете кървенето от кореновия канал, тъй като така се отстранява част от хипохлорита и се намалява неговата концентрация. 4. Препоръчват се студени компреси през първите 24 часа, след което топли компреси през следващите 24 часа. 5. Контрол на болката: – проводна анестезия – повторете анестезията, ако е необходимо, и преди да освободите пациента; – обезболяващи на базата на парацетамола (избягват се НСПВС, за да се намали кървенето в тъканите). 6. Профилактично антибиотик за 7–10 дни. 7. Кортикостероидна терапия (метилпреднизолон) за 2–3 дни. 8. Ежедневни контролни прегледи. Уведомете пациента за протрахираното протичане на процеса.

Диагностика

Превенция

1. О стра болка – възниква веднага независимо от предварителната анестезия5. 2. Оток на околните тъкани – развива се непосредствено, още на стола, и нараства през следващите няколко дни. 3. Развитие на отока на големи площи – бузи, периорбитална област, устни. 4. Екхимози и хематоми на кожата и лигавиците поради вътрешно кървене – хематомите се развиват до няколко часа и персистират по-дълго време. Характерни са периорбиталните и периоралните хематоми5 5. Профузно кървене от кореновия канал – не може да се овладее по обичайните методи. 6. Вкус и мирис на хлор (белина) при попадане в синуса. 7. Острата първоначална болка

1. П равилно определяне на работната дължина. Използвайте няколко методики: a) апекслокатор – апекслокаторите от последно поколение дават много добра представа за работната дължина независимо от съдържанието на канала; b) р ентгенографски – въпреки ограниченията на метода той остава основното средство за потвърждаване на измерената работна дължина; c) хартиен щифт и кървяща точка – допълнителен метод; d) дактилен метод – несигурен; e) средни стойности на дължината на кореновите канали на зъбите – несигурен. Определената работна дължина фиксирайте на иглата за про-

– увреждане на кожата; – увреждане на лигавицата; – увреждане на очите. 2. Въвеждане на хипохлорит в тъканите: – през кореновия канал на зъба; – през апикалния форамен или през недиагностицирани перфорации, фрактури5; – погрешно инжектиране на хипохлорит2, 8

Диагностика и поведение

Макроканюла

мивка! НИКОГА не въвеждайте иглата за промивка на пълна работна дължина! 2. Използвайте игли, предназначени за промивка – със странични отвори. 3. Иглата никога да не се затяга в канала, най-добре е непрекъснато да се движи по време на въвеждането на ириганта. 4. Упражнявайте ниско налягане на въвеждане на разтвора, използвайте малки спринцовки 2–5 мл. 5. При проява на болка веднага преустановете промиването и установете причината за болката. Инцидентите с извеждане на хипохлорит извън кореново-каналната система обикновено се случват след разширяването на каналите или при първично широки канали4. Това налага при такива случаи да се обръща допълнително внимание. Един сигурен начин за избягване на подобни инциденти е използването на обратно налягане в областта на апикалното стеснение. Много автори изтъкват предимствата на този подход9, 10, 11. За целта е разработена нова система за промиване на кореновите канали – системата EndoVAC на фирма SybronEndo. Философията на тази нова система се състои в аспириране на разтвора от дъното на кореновия канал (апикалното стеснение). Така не се създава положително налягане в областта на периапикалните тъкани и е невъзможно излизането на хипохлорит или отпилки отвъд апикалното стеснение (фиг. 1). EndoVAC се състои от два размера аспирационни канюли, адаптор за свързване към аспирационната уредба на денталния юнит и адаптор с игла за спринцовката с разтвора (фиг. 2). Малката канюла е изработена от никел-титанова сплав игла със затворен заоблен връх и няколко странични отвора (фиг. 3). Размерът на върха е 0.32 мм и няма коничност. Протокол на работа: 1 етап – предварително разширяване с ръчни инструменти и създаване на път на плъзгане. По време на този етап се използват малки по размер ръчни инструменти. В този етап разтворът се намира само в пулпна-

та камера. Там се доставя чрез спринцовката с адаптора или чрез обикновена игла. През него преминават ръчните инструменти. Когато не използваме EndoVаc, в тази фаза е абсолютно противопоказно да се въвежда разтвор в неразширения канал поради големия риск от затягане на иглата. 2 етап – коронарно разширение. В този етап се генерират основното количество отпилки. Поради тази причина се използва по-голямата канюла. Разтворът отново се доставя в пулпната камера посредством спринцовката с master delivery tip, след което се създава обратно налягане в канала (аспирира се) и целият разтвор от пулната камера преминава през разширената част на канала, упражнявайки там своето действие. Създава се постоянен поток промиващ агент. 3 етап – апикално разширение. В този етап отново се използва голямата канюла, докато се достигне до размер на канала по ISO №35 и коничност 6. Това позволява да се премине към последния етап. 4 етап – финална иригация. Разширението на канала ни позволява да въведем на пълна работна дължина малката канюла, която, създавайки обратно налягане в областта на апикалното стеснение, предизвиква непрекъснат поток от иригант по цялата дължина на канала. Библиографията е на разположение при поискване

Информация за авторa: Д-р Милен Димитров Дипломира се във Факултета по дентална медицина през 2003 година. От 2005 година е преподавател в Катедра „Орална и лицево-челюстна хирургия“ в същия факултет. От 2005 година е и лекар ординатор в Университетската специализирана болница по лицево-челюстна хирургия. Ендодонтията му става страст след множество срещи с д-р Ян Бергманс. Обогатява познанията си по ендодонтия под ръководството и на проф. Филип Слейман, д-р Ричард Маунс, проф. Гамбарини и д-р Гари Гласман. През 2008 г. е избран между хиляди кандидати за презентатор и oppinion leader на водещата компания в ендодонтията SybronEndo. Изнася курсове по съвременна ендодонтия в България и чужбина.

Микроканюла Диаметърът на микроканюлата е 1 мм

Главен накрайник за подаване на ириганта

Сравняване на размера на микро канюлата с монета

Апикално негативно налягане

Фиг. 1

Фиг. 2

Фиг. 3

ЕТ8

Endo Tribune Bulgarian Edition

януари, 2014 г.

Подход при хоризонтална фрактура на централен резец д-р иван йовчев

Фиг.1 и 2 Веднага след шинирането (1 седмица след инцидента). Няма видими белези от травмата; Фиг.3 Рентгеновата снимка веднага след инцидента; Фиг.4 Изследване на виталитета при хоризонтална фрактура на корена.

Информация за авторa:

ациент на 30 г., участвал в битов инцидент. Една седмица след инцидента търси помощ от зъболекар. При клиничния преглед установихме, че външно няма никакви признаци от травмата. Меките тъкани и лигавицата са с нормална консистенция и цвят (сн. 1 и 2). Рентгенологично се наблюдава фрактурна линия на зъб 21, разположена апикално на 6–8 мм от апекса (сн. 3 ). Прогнозата беше добра благодарение на факта, че фрактурата е разположена апикално. Изследванията показват, че при тези случаи в голям процент пулпата остава жива (сн. 4 ). Тук бих искал да благодаря на д-р Марга Рий, от която съм научил много, благодарение на това, че тя споделяше дълги години своя опит в международния форум „Рутс“. Решението беше да шинираме неподвижно засегнатия зъб за един месец (4 седмици). Пациентът искаше обаче шината да остане по-дълго и затова тя не беше свалена след посочения срок. Три месеца след инцидента зъбът реагираше на термични дразнители (студено) и показваше витални стойности при ЕОД. Проверката се правеше всеки месец, като пациентът беше предупреден да следи зъба

Фиг.5, 6, 7 Рентгенологичен и клиничен вид на засегнатия зъб 5 месеца след инцидента.

Д-р Иван Йовчев завършва Факултета по стоматология към ВМИ– София през 1990 година. През периода 1991– 2011 година посещава множество конгреси, семинари и курсове на тема ендодонтия при водещи имена в областта на ендодонтията. През 2000 година започва сам да води курсове в сферата на ендодонтията, което прави и до днес. Д-р Йовчев води обучения за работа с машинни инструменти BioRace на FKG, а от 2011 година и курсове за работа с иновативната система SAF. От началото на 2005 година лимитира практиката си само в областта на ендодонтията. От началото на същата година въвежда в практиката си използването на оперативен хирургичен микроскоп. Д-р Йовчев е един от основателите на Българското ендодонтско общество и в момента е председател на организацията.

10 Фиг.8, 9, 10 Две години след инцидента. Започнал е процес на облитерация на пулпата. Фиг.11 и 12 Пет години след инцидента. Наблюдава се пълна облитерация на пулпата. Естетическият дефект за момента не притеснява пациента.

за промени на цвета и появата на оплаквания. При евентуални данни за трайно възпаление на пулпата ще се направи кореново лечение до нивото на фрактурата. Фрагментът след фрактурата не трябва да се обработва, защото световният опит е доказал, че там пулпата остава жива. Случаят е проследен в продължение на 5 години, като последните рентгенологични данни са,

че има наличие на пълна облитерация на каналното пространство. Зъбът е с нормален цвят в основата си и променен цвят в областта на инцизивния ръб. Този естетически недостатък засега не смущава пациента и той не желае да се прави каквото и да е в тази посока. Нашата основна цел е да направим това, което е най-добре за пациентите и да запазим естествените им зъби.

ЕТ9

Endo Tribune Bulgarian Edition

януари, 2014 г.

Ендодонтско лечение на долни молари Д-р Емил Димитров

Пациентка на 38 г. – С.В. Клинична картина: зъби 46 и 47 са асимптоматични, на рентгеновата снимка не се вижда ясно, но във вестибуло-медиалния канал на зъб 47 се откри сепариран пълнител. WL#47 – MV = 18,5 # 10 Protaper F2 ML = 18,5 # 10 Protaper F2

D = 18,5 # 10 Protaper F2 WL#46 – MV = 16 # 08 Protaper F1 ML = 18,5 # 08 Protaper F1 D = 17 # 10 Protaper F3 Иригационен протокол – NaOCl и Smear Clear. След лечението беше изработено директно адхезивно възстановяване.

Информация за авторa: Д-р Емил Димитров Завършва стоматология през 1990 г. Интересите му са в областта на естетиката – директен композитен бондинг, и ендодонтията. Специализирал е в областта на директната естетика в Geneva Smile Center при д-р Дидие Диечи в Швейцария и в Украйна – мастер курс при д-р Сергей Радлинский. Преминал е ендодонтско обучение при д-р Ян Бергманс. През 2006 г. участва в основаването на Българското ендодонтско общество. Две години по-късно (от 2008 г.) след закупуването на микроскоп Zeiss ендодонтията и директната естетика под микроскоп се превръщат в негово хоби, страст и съдба.

Ендодонтско лечение на долен молар с 5 канала Д-р Илия Попов

Информация за авторa:

Д-р Илия Попов завършва Факултета по дентална медицина към Медицинския университет–София през 1998 г. Работи в гр. Петрич в собствена практика, която от 2007 г. е насочена в областта на ендодонтията и директните композитни възстановявания. Д-р Илия Попов е член на Българското ендодонтско общество. Победител е в категория „Композитни възстановявания“ в Националния конкурс „Усмивка на годината 2009“. Лектор и клиничен демонстратор на Sofia Dental Meeting 2010 и 2011 г.

ациентка на 39 г. с оплаквания от натиск и перкусия от зъб 36 и отрицателен резултат при термични тестове. Зъбът е девитализиран преди около 10 години. На първоначалната рентгенография се виждат два корена с апикални лезии и четири канала. Пациентката се съгласи да се проведе ендодонтско релечение и евентуално пародонтално лечение на зъба. След поставяне на анестезия зъбът бе почистен от зъбен камък и изолиран с кофердам. За удобство временно бе запазена част от старата обтурация. При почистването на пода на пулпната камера под микроскоп в медиалния корен бе открит още един канал. След обработката на петте канала в тях бе поставен калциево-хидроксиден препарат за две седмици, след което каналите бяха промити отново с натриев хипохлорит с ултразвукова активация и Smear Clear и обтурирани със System A и AH Plus. Диагноза: Periodontits chronica granulomatosa localisata 36 MV -> WL = 19mm -> KF#10 (R.p. ML.Tub.) -> K3 #45/6% ML -> WL = 19mm -> KF#10 (R.p. MV.Tub.) -> K3 #45/6% MM -> WL = 19mm -> KF#10 (R.p. ML.Tub.) -> K3 #45/6% DV -> WL = 18,5 mm -> KF#10 (R.p. DV.Tub.) -> K3 #45/6% DL -> WL = 18,5 mm -> KF#10 (R.p. DV.Tub.) -> K3 #45/6%

ЕТ10

Endo Tribune Bulgarian Edition

януари, 2014 г.

7-годишно проследяване на екстензивен периапикален процес след релечение Д-р Росен Венелинов

рез 2006 г. в нашето студио дойде пациентът М.Х. (на 28 години) с молба за консултация по повод на обширен периапикален процес в областта на долен премолар – зъб 45. Тя обясни, че преди месец е била на преглед при своя зъболекар по повод дискомфорт и слаба болезненост при натиск в тялото на долна челюст отдясно – в областта на премоларите. При направената рентгенова снимка е установено наличието на екстензивен периапикален процес на зъб 45 и не толкова голям на зъб 47. Пациентката е изпратена на хирург, който е препоръчал екстракция на двата зъба. Пациентката е отказала поради факта, че на тази възраст вече има един липсващ зъб в тази област (#46), и отива самостоятелно на консултация при още двама колеги, които препоръчват екстракция на зъбите. В крайна сметка дойде в при нас с молба за консултация и евентуално решение. При

анамнезата тя обясни, че допреди месец не е имала никакви оплаквания. Зъбът е бил умъртвен преди повече от 7 години. В деня, в който дойде при мен, също нямаше никакви оплаквания. При прегледа установих наличие на металокерамичен (МК) мост върху 45–47 и стара композитна обтурация на зъб 44, който беше и с променен цвят (червено-кафяв). При сондирането установих пародонтален джоб с дълбочина средно 4 мм, а на 47 дистално се напипваше ръбът на зъба, който излизаше извън контурите на мостоносителя. Нямаше оплаквания при перкусията. На направената рентгенова снимка установих наличие на екстензивен периапикален процес без ясно ограничени граници и с еднороден строеж на зъб 45 и по-малко на зъб 47 (снимка 1). Установих недобро запълване на кореновите канали на 47 и празен канал, запълнен само с много по-тесен гутащифт в зъб 45.

За по-точна диагностика назначих CBCT, за да установим по-точно размера и консистенцията на лезията (снимка 2). На нея се вижда хомогенност на дефекта, който в най-широкия си диаметър беше 9 мм. След отстраняването на моста с цел установяване състоянието на коронарната част, скрита под металокерамичните мостоносители, и оценка на възстановителната прогноза обсъдихме проблема с пациентката и взехме решение да лекуваме зъбите консервативно. На първото посещение след поставяне на анестезия и изолация с кофердам отворих зъба, отстраних гутащифта с помощта на ръчни инструменти и след провеждането на Dr. V-ендо-

донтския протокол за механична обработка и обилното промиване с хипохлорид (6% по 2–4 мл и пасивна активация с ултразвук след всяка пила) затворих кореновите канали с Са(ОН)2 за 4 седмици. Пациентката беше предупредена, че ако започне подуване или силна болка, ще се наложи изписване на антибиотична терапия. След 4 седмици изолирах с кофердам, отворих зъба и отстраних Са(ОН)2 от кореновите канали. Беше проведен финален иригационен протокол с продължителност 45 мин. Запълних зъба с топла гутаперка и сийлър. В следващите няколко посещения временният мост, който беше изработен още в самото начало, беше сменен с постоянен,

а пациентката беше посъветвана да се появява регулярно на контроли с рентгенови снимки. През следващите няколко години бяха направени няколко контролни рентгенови снимки.

Информация за авторa: Д-р Росен Венелинов Завършва стоматология през 2000 г. в МУ–Пловдив. Член и учредител на Българското ендодонтско общество от 2006 г. Признат лектор по ендодонтия и козметична стоматология, участващ в множество български и международни дентални форуми в страната и чужбина от 2006 г. Статии на д-р Венелинов са публикувани в множество български, руски и международни издания.

ЕТ11

Endo Tribune Bulgarian Edition

януари, 2014 г.

Реваскуларизация – клиничен случай Д-р Йордан Търпоманов

ри нас дойде пациентка на 13 години от Русе с двукратно повтарящи се в разстояние на няколко седмици силни болки и подувания в областта на долния пети зъб, който беше ротиран и абсолютно интактен (снимка 1 и 2). Пародонтално сондиране – б.о. На предварителната рентгенография се установи, че зъб 45 е с незавършено кореново развитие, с тънки коренови стени и широк апикален отвор (снимки 3 и 4). Първото посещение се проведе без анестезия. Оформяйки ендокавитета, се натъкнах на кариозна лезия (снимка 5) и на кръвенистогноен ексудат (снимка 6) в кореновия канал. Нямаше болки от страна на пациента. Последваха иригации с хипохлорит, активиран с помощта на ултразвук, и поставяне на двойна антибиотична паста (Cirpofloxacin i Metronidazol) в канала за три седмици. По време на следващото посещение индуцирах кръвен съсирек с Кпила номер 20 (снимка 7) и аплицирах МТА директно върху получения съсирек (снимка 8). Назначих контролна рентгенография (снимка 9). На следващия ден възстанових зъба дефинитивно чрез директно композитно възстановяване (снимки 10 и 11). На рентгенографията след една година се наблюдава значително задебеляване и удължаване на кореновите стени (снимка 12). На рентгенографията, назначена две години след лечението, се установява, че коренът е достигнал до окончателната дължина и дебелина (снимка 13). Благодарение на ортодонтското лечение е коригирана неправилната позиция на зъба (снимка 14). Отсъстват оплаквания от страна на пациента.

Информация за авторa: Д-р Йордан Търпоманов е роден в град Пловдив. Завършва Факултета по дентална медицина–София през 2005 година. От 2007 година е редовен асистент към катедра „Детска дентална медицина“, ФДМ–Пловдив. Научните интереси на д-р Търпоманов са свързани с ендодонтското лечение на постоянни детски зъби с незавършено кореново развитие, с реализирани научни участия и публикации по тази тематика.

Релечение на зъб 37 със сепариран инструмент Д-р Венцислав Стаменов

Изследване Млад мъж бе насочен към нашата практика за екстракция на зъб 37 (и евентуално 36) и кистектомия. При прегледа се установи видима лицева асиметрия. Тя бе резултат от колатералния оток, свързан с обострена хронична лезия от ендодонтски произход на зъб 37. Интраорално се установи оток във вестибулума в областта на зъби 36 и 37. Зъб 36 беше с първа степен подвижност, а зъб 37 – с втора. Вестибуларната компакта в тази зона поддаваше при натиск. На рентгенографията се наблюдаваше слаба сянка с неясни граници, обхващаща двата молара. В медиалния корен на 37 се вижда силна метална сянка от сепарирано лентуло. При ЕОД зъб 36 реагираше в норма, зъб 37 не реагираше.

Лечение Променихме назначената антибиотична терапия. След стихване

на острата симптоматика бе извършена механична и химична обработка на зъб 37, отстраняване на сепарираното лентуло и вложка от калциев хидрооксид за 3 седмици. По време на следващото посещение поради липса на оплаквания от страна на пациента, както и на ексудация и миризма от ка-

налите се пристъпи към тяхното

Фиг.1 Предоперативна графия; Фиг. 2 Интраоперативна графия за потвърждаване отстраняването на ленулото; Фиг. 3 Контрола след обтуриране на каналите

обтуриране. Медиалните канали

бяха обтурирани с биокерамичен

Информация за авторa:

сийлър (IrootSp) и single cone техника по методиката за капилярна кондензация на д-р Деян Косев. Дисталният канал поради много широкия си апикален форамен (МАФ–80) бе обтуриран на две части: down pack с биокерамичен root-repair материал (BioAggregatte), също по методиката за капилярна кондензация на д-р Деян Косев; back–fill с биокерамичен сийлър (IrootSp) и single cone техника, отново по методи-

ката за капилярна кондензация на

Фиг.4 Контрола 11 месеца

д-р Деян Косев.

5 Фиг. 5 Контрола 2 години

Д-р Венцислав Стаменов е роден през 1983 г. През 2008 г. се дипломира като магистър по дентална медицина към Факултета по дентална медицина на МУ–София. От 2008 г. практикува като ендодонтист в Дентална клиника „Стаменови“. От същата година работи с биокерамично базирани сийлъри. От 2011 г. работи микроскопски асистирана ендодонтия. Посещава множество курсове за следдипломно обучение в областта на ендодонтията. Провежда лекции и курсове с ендодонтска насоченост.

ЕТ12

Endo Tribune Bulgarian Edition

януари, 2014 г.

Ендодонтско лечение на хроничен улцерозен пулпит

Д-р Божидар Кафелов

ациентка на 34 години дойде в клиниката със силна болка от студено, която продължаваше няколко минути след като е премахнат дразнителят. След направена предоперативна рентгенография (фиг. 1) се видя обширен кариозен дефект на зъб 26, който рентгенографски ангажира пулпната камера. Друга рентгенографска находка е наличният дентикъл, който заема почти изцяло пулпната камера. Поставената диагноза беше хроничен улцерозен пулпит. След разкриване на ендодонтски достъп с цилиндричен диамантен борер беше освободен дентикълът (фиг. 2), след което беше изваден с помощта на сонда (фиг. 3). Орифициумите бяха релоцирани, използвайки Sx инструмента от ProTaper Universal системата (Dentsply Maillefer, Switzerland). След измерване на работната дължина с апекслокатор, каналите бяха обработени с никел-титановите инструменти ProTaper NEXT и обтурирани със Squirting техника (фиг. 4 и 5). Върху орифициумите беше поставена бариера от лилав течен композит (PermaFlo Purple, Ultradent, USA), за да могат да бъдат идентифицирани орифициумите при необходимост от релечение. Видео от ендодонтското лечение може да видите на http://youtu.be/ F8_bfQyVihY.

Информация за авторa: Д-р Божидар Кафелов се дипломира във Факултета по дентална медицина към МУ–София през 2009 година. Завършва редица курсове по продължаващо обучение в сферата на ендодонтията. Публикува първия си клиничен случай в списание Roots през 2011 година (Roots, брой 1/2011). През 2012 година публикува статия за преендодонтското изграждане на зъба в Oral Health Journal, Канада. От 2009 година практикува като ендодонтист в дентална клиника Svedent. Член е на Българската асоциация по естетична дентална медицина и е сертифициран лектор на компанията Dentsply Maillefer.